Рациональный выбор муколитической терапии в лечении болезней органов дыхания у детей | Зайцева О.В.
Болезни органов дыхания являются одной из наиболее важных проблем в педиатрии, поскольку до настоящего времени, несмотря на достигнутые успехи, по данным официальной статистики, они занимают одно из первых мест в структуре детской заболеваемости. Одним из основных факторов патогенеза респираторных заболеваний является нарушение механизма мукоцилиарного транспорта, что связано чаще всего с избыточным образованием и/или повышением вязкости бронхиального секрета. Застой бронхиального содержимого приводит к нарушению вентиляционно–респираторной функции легких, а неизбежное инфицирование – к развитию эндобронхиального или бронхолегочного воспаления. Кроме того, у больных с острыми и хроническими болезнями органов дыхания продуцируемый вязкий секрет, помимо угнетения цилиарной активности, может вызвать бронхиальную обструкцию вследствие скопления слизи в дыхательных путях. В тяжелых случаях вентиляционные нарушения сопровождаются развитием ателектазов.
Следовательно, мукоцилиарный транспорт является важнейшим механизмом, обеспечивающим санацию дыхательных путей, одним из основных механизмов системы местной защиты органов дыхания и обеспечивает необходимый потенциал барьерной, иммунной и очистительной функций респираторного тракта. Очищение дыхательных путей от чужеродных частиц и микроорганизмов происходит благодаря оседанию их на слизистых оболочках и последующему выведению вместе с трахеобронхиальной слизью, которая в нормальных условиях обладает бактерицидным эффектом, т.к. содержит иммуноглобулины и неспецифические факторы защиты (лизоцим, трансферрин, опсонины и др.). Повышение вязкости слизи не только нарушает дренажную функцию бронхов, но и снижает местную защиту дыхательных путей. Было показано, что при увеличении вязкости секрета в нем снижается содержание секреторного Ig А и других иммуноглобулинов.Следует подчеркнуть, что у детей, особенно раннего возраста, непродуктивный кашель чаще обусловлен повышенной вязкостью бронхиального секрета, нарушением «скольжения» мокроты по бронхиальному дереву, недостаточной активностью мерцательного эпителия бронхов и сокращения бронхиол. Поэтому целью назначения противокашлевой терапии в подобных случаях является прежде всего разжижение мокроты, снижение ее адгезивных свойств и усиление тем самым эффективности кашля, то есть усиление кашля при условии перевода его из сухого, непродуктивного во влажный, продуктивный.
Средства, стимулирующие отхаркивание, предназначены для увеличения объема бронхиального секрета. К этой группе относятся препараты растительного происхождения (термопсис, алтей, солодка и др.) и препараты резорбтивного действия (натрия гидрокарбонат, йодиды и др.). Использование отхаркивающих средств рефлекторного действия наиболее эффективно при острых воспалительных процессах в дыхательных путях, когда еще нет выраженных изменений в бокаловидных клетках и мерцательном эпителии, при наличии сухого малопродуктивного кашля. Весьма эффективно их сочетание с муколитиками. Однако препараты данной группы не рекомендуется сочетать с антигистаминными и седативными средствами, а также применять у детей с бронхообструктивным синдромом.
Муколитические (или секретолитические) препараты в подавляющем большинстве случаев являются оптимальными при лечении болезней органов дыхания у детей. К муколитикам относятся производные цистеина: N–ацетилцистеин (АЦЦ, флуимуцил, Н–АЦ–ратиофарм), карбоцистеин; производные бензиламина: бромгексин, амброксол, а также дорназе, протеолитические ферменты (дезоксирибонуклеаза) и др. Необходимо отметить, что упоминание протеолитических ферментов имеет, скорее, историческое значение, в настоящее время они не используются, т.к. могут спровоцировать бронхоспазм, кровохарканье, аллергические реакции. Исключение составляет рекомбинантная а–ДНК–аза (дорназе), которую в последние годы назначают больным с муковисцидозом.
Ацетилцистеин (АЦЦ и др.) является одним из наиболее активных и часто используемых муколитических препаратов. Механизм действия его основан на эффекте разрыва дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты. Это приводит к деполяризации мукопротеинов, способствует уменьшению вязкости слизи, ее разжижению и облегчению выведения из бронхиальных путей, существенно не увеличивая объема мокроты. Освобождение бронхиальных путей, восстанавливая нормальные параметры мукоцилиарного клиренса, способствует уменьшению воспаления в слизистой бронхов. Муколитический эффект ацетилцистеина выраженный и быстрый, препарат хорошо разжижает вязкую густую мокроту, облегчает ее отхождение с кашлем. Причем ацетилцистеин активен в отношении любого вида мокроты, в т.ч. и гнойной, так как в отличие от других муколитиков обладает способностью разжижать гной.
Ацетилцистеин обладает способностью ингибировать адгезию бактерий на эпителии верхних дыхательных путей, достоверно уменьшая частоту инфекционных осложнений ОРВИ у детей, т.к. снижает колонизацию бактериями и вирусами слизистых оболочек, тем самым предотвращая их инфицирование. Препарат также стимулирует синтез секрета мукозных клеток, лизирующих фибрин и кровяные сгустки, что, безусловно, повышает его эффективность при инфекционном воспалении в дыхательных путях.
Высокая эффективность ацетилцистеина обусловлена его уникальным тройным действием: муколитическим, антиоксидантным и антитоксическим. Антиоксидантное действие связано с наличием у ацетилцистеина нуклеофильной тиоловой SH–группы, которая легко отдает водород, нейтрализуя окислительные радикалы. Препарат способствует синтезу глутатиона – главной антиокислительной системы организма, что повышает защиту клеток от повреждающего воздействия свободно–радикального окисления, свойственного интенсивной воспалительной реакции. Как результат, уменьшается воспаление бронхов, выраженность клинических симптомов, повышается эффективность лечения воспалительных заболеваний бронхолегочной системы. С другой стороны, прямое антиоксидантное действие ацетилцистеина оказывает существенный протективный эффект в отношении агрессивных агентов, поступающих в организм с дыханием: табачного дыма, городского смога, токсических дымов и прочих загрязнителей воздуха. Антиоксидантные свойства ацетилцистеина обеспечивают дополнительную защиту органов дыхания от повреждающего воздействия свободных радикалов, эндо– и экзотоксинов, образующихся при воспалительных заболеваниях респираторного тракта.
Ацетилцистеин обладает выраженной неспецифической антитоксической активностью – препарат эффективен при отравлении различными органическими и неорганическими соединениями. Детоксикационные свойства ацетилцистеина используются при лечении отравлений. Ацетилцистеин – основной антидот при передозировке парацетамола. I. Ziment описал предотвращение повреждений печени не только при передозировке парацетамола, но и при геморрагических циститах, вызванных алкилирующими веществами (в частности, циклофосфамидом).
Имеются литературные данные о иммуномодулирующих [Droge W.] и антимутагенных [De Flora S.] свойствах ацетилцистеина, а также результаты пока еще немногочисленных экспериментов, свидетельствующих о его противоопухолевой активности [Остроумова М.Н. и соавт.]. В этой связи высказываются предположения, что ацетилцистеин представляется наиболее перспективным при лечении не только острых и хронических бронхолегочных заболеваний, но также для предупреждения неблагоприятных воздействий ксенобиотиков, промышленной пыли, курения [Moldeus P.]. Отмечают, что потенциально важными являются свойства ацетилцистеина, связанные с его способностью влиять на некоторые метаболические процессы, включая утилизацию глюкозы [Ammon H.P.], перекисное окисление липидов [Van Surell C.] и стимулировать фагоцитоз [Ohman J.].
Ацетилцистеин оказывается эффективным при приеме внутрь, парентерально, при эндобронхиальном и при сочетанном введении. Действие препарата начинается через 30–60 мин. и продолжается в течение 4–6 ч. Очевидно, что использование ацетилцистеина показано в первую очередь в случаях непродуктивного кашля, обусловленного вязкой, густой и трудноотделяемой мокротой. Особенно препарат эффективен в терапии острых респираторных заболеваний у жителей больших городов, курильщиков и др., т.е. в случае высокого риска развития осложнений или хронизации воспаления органов дыхания. В отоларингологии также широко используют выраженное муколитическое действие препарата при гнойных синуситах для улучшения оттока содержимого пазух носа.
Показанием к применению ацетилцистеина являются острые, рецидивирующие и хронические заболевания респираторного тракта, сопровождающиеся образованием вязкой мокроты. Это острые и хронические бронхиты с малопродуктивным кашлем, в т.ч. бронхиты курильщика. Применение ацетилцистеина необходимо пациентам, постоянно подвергающимся воздействию неблагоприятных факторов: работающим на вредных производствах, живущим в крупных городах, рядом с промышленными предприятиями, курильщикам. Также ацетилцистеин назначают при проведении интратрахеального наркоза с целью профилактики осложнений со стороны дыхательных путей.
Высокая безопасность ацетилцистеина связана с его составом – препарат является производным аминокислоты. Было показано, что у больных с заболеваниями дыхательных путей частота побочных эффектов, требующих прекращения терапии, не превышает таковую при приеме плацебо [4].
В литературе имеются указания, что ацетилцистеин рекомендуют с осторожностью использовать у больных бронхиальной астмой, т.к. некоторые авторы иногда отмечали усиление бронхоспазма у взрослых астматиков. Однако у детей усиление бронхоспазма при приеме ацетилцистеина не отмечено. Установлено, что бронхоспазм при применении ацетилцистеина возможен только при гиперактивности бронхов и в единичных случаях (это отмечено в инструкции). При этом бронхоспазм может иметь место в основном при ингаляционном введении препарата, что говорит не о свойствах самого ацетилцистеина, а о способе его введения. Данные многочисленных клинических исследований и наш собственный опыт свидетельствуют, что ацетилцистеин успешно применяется при лечении бронхиальной астмы.
Муколитики, в том числе и ацетилцистеин, не вызывают синдрома «заболачивания легких», поскольку эти препараты не увеличивают объем бронхиального секрета, а делают его менее вязким, тем самым улучшая эвакуацию. Исключение составляют лишь дети первых месяцев жизни: при ингаляционном введении препарата достаточно редко, но может наблюдаться увеличение объема мокроты. Не рекомендуется применение любых муколитиков в сочетании с лекарствами, угнетающими кашлевой рефлекс (кодеин, окселадин, преноксдиазин и другие): это может привести к застою в легких большого количества мокроты (феномен «заболачивания легких»). Поэтому совместное применение таких препаратов противопоказано. Особенно внимательно надо использовать препараты этого класса у детей первого года жизни, имеющих несовершенный кашлевой рефлекс, и у склонных к быстрому ухудшению мукоцилиарного клиренса. Следует отметить, что «заболачивание легких» при применении муколитиков является крайне редким явлением. Однако этот феномен может развиться при нарушении у пациента мукоцилиарного транспорта, слабом кашлевом рефлексе, при нерациональном использовании отхаркивающих препаратов.
В многолетней клинической практике, как у взрослых, так и у детей, хорошо зарекомендовал себя и широко используется препарат ацетилцистеина – АЦЦ. Показанием к его применению являются острые, рецидивирующие и хронические заболевания респираторного тракта, сопровождающиеся образованием вязкой мокроты. Это острые и хронические бронхиты с малопродуктивным кашлем, в т.ч. бронхиты курильщика. Применение АЦЦ необходимо пациентам, постоянно подвергающимся воздействию неблагоприятных факторов: работающим на вредных производствах, живущим в крупных городах, рядом с промышленными предприятиями, курильщикам. По сравнению с другими муколитиками (в т.ч. амброксолом) секретолитическое действие АЦЦ развивается быстрее, что делает выбор препарата предпочтительнее при острых респираторных инфекциях, особенно у городских жителей. Кроме того, терапевтический эффект усиливают и антиоксидантные свойства АЦЦ. Оптимальным является назначение АЦЦ и пациентам со слизисто–гнойной или гнойной мокротой.
АЦЦ можно применять у детей с 2–летнего возраста без рецепта, а у младенцев до 2 лет – только по рекомендации врача (рецептурно). АЦЦ выпускается в гранулах и шипучих таблетках для приготовления напитка, в т.ч. горячего, в дозировках 100, 200 и 600 мг и применяется 2–3 раза/сут. Дозы зависят от возраста больного. Обычно рекомендуют детям от 2 до 5 лет 100 мг препарата на прием, старше 5 лет – по 200 мг, обязательно после еды. АЦЦ 600 (Лонг) назначают 1 раз/сут., но только детям старше 12 лет. Длительность курса зависит от характера и течения заболевания и составляет при острых бронхитах и трахеобронхитах от 3 до 14 дней, при хронических заболеваниях – 2–3 недели. При необходимости курсы лечения могут быть повторены. Инъекционные формы АЦЦ могут быть использованы для внутривенного, внутримышечного, ингаляционного и эндобронхиального введения. Длительность курса зависит от характера и течения заболевания и составляет при острых бронхитах и трахеобронхитах от 3 до 14 дней, при хронических заболеваниях – 2–3 недели. При необходимости курсы лечения могут быть повторены.
Хорошо известно, что методы доставки, органолептические свойства и даже внешний вид лекарственного средства в педиатрии не менее важны, чем само лекарство. Именно от метода доставки во многом зависит эффективность препарата. Препараты ацетилцистеина для приема внутрь ранее были представлены только в форме шипучих таблеток и гранул для приготовления раствора, что не совсем подходило для лечения детей младшего возраста и поэтому ограничивало применение этих высокоэффективных муколитиков. Поэтому появление новой безрецептурной формы ацетилцистеина в наиболее востребованной в педиатрии лекарственной форме АЦЦ (гранулы для приготовления сиропа: 100 мг ацетилцистеина в расчете на 5 мл сиропа) представляет несомненный интерес.
Преимущества новой формы АЦЦ очевидны: препарат не содержит сахара и спирта, его отличают приятные органолептические свойства, имеется возможность дозирования АЦЦ для детей младше 2 лет. Практичная упаковка рассчитана на полный курс лечения.
Способ применения и дозировка АЦЦ: в лекарственной форме гранулы для приготовления сиропа. Применять после еды. Детям в возрасте менее 2 лет рекомендован прием 2–3 раза/сут. по 2,5 мл (1/2 мерной ложки), детям в возрасте 2–5 лет – 2–3 раза/сут. по 5 мл (1 мерная ложка), детям в возрасте 6–14 лет – 3–4 раза/сут. по 5 мл (1 мерная ложка).
Обсуждая вопрос рационального применения муколитиков необходимо отметить, что наиболее широкое применение в педиатрической практике имеют препараты на основе ацетилцистеина и амброксола. Сравнительные клинические исследования эффективности и безопасности муколитических препаратов свидетельствуют о бесспорном преимуществе ацетилцистеина и амброксола по сравнению с бромгексином как при острых, так и при хронических бронхолегочных заболеваниях [K.J. Weissman, P. Careddu, G. Zavattini].
Амброксол относится к муколитическим препаратам нового поколения, является метаболитом бромгексина и дает более выраженный отхаркивающий эффект. В педиатрической практике в комплексной терапии органов дыхания предпочтительнее использовать препараты амброксола, имеющие несколько лекарственных форм: таблетки, сироп, растворы для ингаляций, для приема внутрь, для инъекций и эндобронхиального введения.
Амброксол оказывает влияние на синтез бронхиального секрета, выделяемого клетками слизистой оболочки бронхов. Секрет разжижается путем расщепления кислых мукополисахаридов и дезоксирибонуклеиновых кислот, одновременно улучшается выделение секрета. Важной особенностью амброксола является его способность увеличивать содержание сурфактанта в легких, блокируя распад и усиливая синтез и секрецию сурфактанта в альвеолярных пневмоцитах 2 типа. Имеются указания на стимуляцию синтеза сурфактанта у плода, если амброксол принимает мать.
Амброксол не провоцирует бронхообструкцию. Более того, K.J. Weissman и соавт. [5]. показали статистически достоверное улучшение показателей функций внешнего дыхания у больных с бронхообструкцией и уменьшение гипоксемии на фоне приема амброксола. Сочетание амброксола с антибиотиками безусловно имеет преимущество перед использованием одного антибиотика. Амброксол способствует повышению концентрации антибиотика в альвеолах и слизистой оболочке бронхов, что улучшало течение заболевания при бактериальных инфекциях легких [6–8].
Применяют амброксол при острых и хронических болезнях органов дыхания, включая бронхиальную астму, бронхоэктатическую болезнь, респираторный дистресс–синдром у новорожденных. Можно использовать препарат у детей любого возраста, даже у недоношенных. Возможно применение у беременных женщин во 2 и 3 триместрах беременности.
При изучении эффективности амброксола и ацетилцистеина при хронических заболеваниях легких было показано некоторое преимущество амброксола, особенно при необходимости ингаляционного введения препарата, однако про остром инфекционном процессе более высокая эффективность АЦЦ была очевидна (прежде всего за счет более быстрого муколитического действия и наличия у препарата антиоксидантных и антитоксических свойств).
При каких случаях предпочтительно назначать АЦЦ детям и, в частности, АЦЦ в форме сиропа? Во–первых, если необходимо быстро добиться эффекта разжижения и соответственно выведения мокроты из дыхательных путей. Именно АЦЦ благодаря своему прямому действию на реологические свойства мокроты действует быстро и эффективно. Амброксол, обладая в основном мукорегулирующим действием, воздействует на реологические свойства мокроты в сторону уменьшения ее вязкости через более продолжительное время. Во–вторых, АЦЦ обладает способностью расщеплять гнойную мокроту, что не является свойством амброксола, а это очень важно при бактериальных инфекциях, когда необходимо достаточно быстро помочь эвакуации гнойной мокроты из дыхательных путей и предотвратить распространение инфекции. Поэтому при назначении антибиотиков при бактериальных инфекциях респираторного тракта в качестве препарата для лечения кашля рационально выбрать АЦЦ.
С целью оценить безопасность и эффективность муколитиков, в том числе с разными методами доставки, нами в течение 3 лет проводилось сравнительное исследование некоторых отхаркивающих и муколитических препаратов у детей различных возрастных групп, страдающих острыми и хроническими бронхолегочными заболеваниям [3]. Работа осуществлялась под руководством сотрудников кафедры детских болезней РГМУ на трех клинических базах г. Москвы: ДКБ № 38 ФУ МЕДБИОЭКСТРЕМ, Морозовской ГДКБ, родильного дома при ГКБ №15.
Всего в исследование были включены 259 детей с острой и хронической бронхолегочной патологией в возрасте с первых дней жизни до 15 лет. Из них 92 ребенка получали ацетилцистеин–гранулят (торговое название АЦЦ–100, 200), 117 детей – амброксол в виде таблеток, сиропа, ингаляционно и инъекционно, 50 пациентов составили группу сравнения (из них 30 больным был назначен бромгексин, 20 – мукалтин). Методы введения препаратов зависели от характера респираторной патологии и возраста ребенка. Препараты использовали в обычных терапевтических дозировках, длительность терапии составила от 5 до 15 дней. Оценивали сроки появления продуктивного кашля, уменьшение его интенсивности и сроки выздоровления. Кроме того, оценивалась вязкость мокроты.
Критерием исключения из исследования являлось применение других муколитиков, отхаркивающих или противокашлевых препаратов менее чем за 14 дней до начала исследования.
В результате проведенных наблюдений было установлено, что наилучший клинический эффект у детей с острым бронхитом был получен при применении ацетилцистеина. Так, на 2–е сутки после назначения АЦЦ кашель несколько усиливался, но становился более продуктивным, на 3–й день лечения отмечалось ослабление кашля и его исчезновение на 4–5–й день применения препарата. При назначении амброксола у половины детей интенсивность кашля значительно уменьшалась на 4–е сутки терапии, на 5–6–е сутки, как правило, ребенок выздоравливал. Бромгексин в нашем исследовании продемонстрировал неплохой муколитический эффект, однако способствовал улучшению реологических свойств мокроты и уменьшению интенсивности кашля в среднем на 1–2 суток позже амброксола и на 2–3 суток позже ацетилцистеина. При назначении мукалтина кашель был достаточно выраженным 6–8 дней и выздоровление наступало к 8–10–му дню от начала заболевания. Нежелательных эффектов и побочных реакций в нашей работе выявлено не было.
Таким образом, в результате проведенного исследования было установлено, что у детей с острым бронхитом наилучший клинический эффект был достигнут при использовании АЦЦ. При назначении бромгексина и амброксола также отмечался выраженный муколитический эффект, но в более поздние, чем у ацетилцистеина, сроки от начала лечения. Наименьшей клинической эффективностью обладал мукалтин.
Одной из групп наблюдения в нашем исследовании стали больные с бронхиальной астмой (БА) в возрасте от 3 до 15 лет. В приступном периоде БА при назначении АЦЦ в комплексной терапии наилучший эффект был достигнут у детей младшей возрастной группы. В то же время назначение АЦЦ детям в постприступном периоде бронхиальной астмы при развитии бронхита, осложненного бактериальной инфекцией, безусловно, способствовало скорейшему разрешению заболевания у всех наблюдаемых пациентов. Усиления бронхообструктивного синдрома у детей с БА мы не отмечали.
В результате проведенного исследования было установлено, что у детей первых трех лет жизни, имеющих бронхолегочные заболевания, наилучший клинический эффект был достигнут при использовании ацетилцистеина. При назначении бромгексина и амброксола также отмечался выраженный муколитический эффект, но в более поздние, чем у ацетилцистеина, сроки от начала лечения. Наименьшей клинической эффективностью обладал мукалтин.
У детей старшего возраста при наличии бронхоспазма наилучший клинический эффект был получен при назначении амброксола или бромгексина в сочетании с b2–адреномиметиками. Оптимальным явилось сочетание ингаляционного и перорального приемов амброксола. Назначение ацетилцистеина не было столь эффективно в терапии бронхообструктивных заболеваний. В тоже время у детей старшей возрастной группы, страдающих респираторной патологией, протекающей без бронхообструктивного синдрома, ацетилцистеин имел наилучший клинический эффект.
При изучении эффективности амброксола и ацетилцистеина при хронических заболеваниях легких было показано некоторое преимущество амброксола, особенно при необходимости ингаляционного и/или эндобронхиального введения препарата.
Таким образом, в комплексной терапии болезней органов дыхания у детей наиболее часто используемыми являются муколитические препараты, однако их выбор должен быть строго индивидуальным и необходимо учитывать механизм фармакологического действия лекарственного средства, характер патологического процесса, преморбидный фон и возраст ребенка. Препараты ацетилцистеина и амброксола широко используются в педиатрической практике во всем мире. Опыт клинического применения ацетилцистеина при лечении детей продемонстрировал его эффективность при острых респираторных заболеваниях, а также при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся накоплением слизистого или слизисто–гнойного секрета в дыхательных путях. Однако в педиатрической практике, особенно у детей раннего возраста, при острых респираторных заболеваниях предпочтительнее АЦЦ в лекарственной форме гранулы для приготовления сиропа, высокая эффективность которого, хорошие органолептические свойства и удобство упаковки увеличивают комплайенс терапии. Можно рекомендовать более широко использовать АЦЦ в форме сиропа в терапии бронхолегочных заболеваний у детей.
Литература
1. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания у детей. Руководство для врачей. Москва, 1996, 176 с.
2. Коровина Н.А. и соавт. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в практике врача–педиатра: рациональный выбор и тактика применения. Пособие для врачей. М., 2002, 40 с.
3. Самсыгина Г.А., Зайцева О.В. Бронхиты у детей. Отхаркивающая и муколитическая терапия. Пособие для врачей. М., 1999, 36 с.
4. Балясинская Г.Л., Богомильский М.Р., Люманова С.Р., Волков И.К. Применение Флуимуцила® (N–ацетилцистеина) при заболеваниях легких // Педиатрия. 2005. № 6.
5. Weissman K., Niemeyer K. Arzneim. Forsch./Drug Res. 28(1), Heft 1, 5a (1978).
6. Bianchi et al. Ambroxol inhibits interleukin 1 and tumor necrosis factor prodaction in human mononuclear cells. Agents and Actions, vol.31. 3/4 (1990) p.275–279.
7. Carredu P., Zavattini G. Ambroxol in der Padiatrie Kontrollierte klinishe stadie gegen Acetylcystein. Asthma, Bronchitis, Emphysema 4 (1984), p.23–26.
8. Disse K. The pharmacology of ambroxol – review and new resalts. Eur.J.Resp.Dis.(1987) 71, Suppl. 153, 255–262.
.
МУКОЛИТИКИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: ФОКУС НА БЕЗОПАСНОСТЬ
Статті06/04/2015
Продолжение. Начало в журнале «Фармацевт Практик» № 2, 2015: Муколитики в лечении болезней органов дыхания: фокус на безопасность
Муколитики и мукорегуляторы являются наиболее востребованными при лечении продуктивного кашля, сходны по фармакологическим свойствам и показаниям к применению, но в то же время имеют некоторые особенности
К муколитикам относятся препараты, которые разжижают мокроту, практически без увеличения ее объема, и облегчают ее выведение из легких.
Амброксол обладает секретолитическим и секретокинетическим действием, восстанавливает мукоцилиарный транспорт (МЦТ), увеличивает проникновение антибиотиков в легочную ткань. Он стимулирует образование трахеобронхиального секрета пониженной вязкости. Амброксол восстанавливает МЦТ путем стимуляции двигательной активности ресничек мерцательного эпителия. Отличительной особенностью амброксола и его производных является способность увеличивать продукцию сурфактанта за счет повышения его синтеза, секреции и торможения распада. Являясь одним из компонентов системы местной защиты легких, сурфактант препятствует проникновению в клетки эпителия патогенных микроорганизмов, а также усиливает активность ресничек мерцательного эпителия, что в сочетании с улучшением реологических свойств бронхиального секрета спрособствует достижению выраженного отхаркивающего эффекта [1].
Амброксол не рекомендовано применять в І триместре беременности и в период кормления грудью. При применении амброксола побочные явления наблюдаются редко и проявляются в виде растройств желудочно-кишечного тракта (изжоги, диспепсии, тошноты, рвоты, поноса, аллергических реакций, сухости во рту и носоглотке). Препарат не следует применять совместно с противокашлевыми средствами, так как это приводит к накоплению бронхиального секрета в дыхательных путях.
Бромгексин при приеме внутрь превращается в активный метаболит — амброксол. Действие его аналогично таковому амброксола, хотя и менее выражено. Бромгексин применяют внутрь в суточной дозе 32–48 мг, разделенной на 2–3 приема. В отличие от амброксола, при тяжелой печеночной недостаточности клиренс бромгексина снижается, так как он является пролекарством, поэтому необходима коррекция дозы и режима дозирования. Препарат при многократном применении может кумулировать. Его не следует принимать в I триместр беременности [1].
Ацетилцистеин характеризуется прямым действием на молекулярную структуру слизи. К разжижению мокроты приводит также стимуляция мукозных клеток, секрет которых обладает способностью лизировать фибрин и кровяные сгустки. Препарат эффективен как при гнойной, так и при слизистой мокроте. Данные о влиянии ацетилцистеина на МЦТ противоречивы [2, 3]. Важное свойство ацетилцистеина — влияние на процессы детоксикации [1]. Он способствует повышению синтеза глутатиона — важного фактора химической детоксикации. Эта особенность ацетилцистеина дает возможность эффективно применять его при отравлениях парацетамолом и другими токсическими веществами (альдегидами, фенолами и др.). Cущественным преимуществом ацетицилстеина является его антиоксидантная активность, которая реализуется различными путями. Препарат препятствует действию окислителей и оказывает прямое действие на свободные радикалы. Ацетилцистеин обладает определенными защитными свойствами в отношении реактивных кислородных метаболитов и свободных радикалов, ответственных за развитие воспаления в воздухоносных путях, что особенно важно для заядлых курильщиков и больных пожилого возраста, у которых активируются окислительные процессы и снижается антиоксидантная активность сыворотки крови [2–4].
Ацетилцистеин назначают внутрь по 200 мг 3 раза в сутки (максимальная суточная доза — 1200 мг) в течение 5–7 дней, при хронических заболеваниях возможно увеличение продолжительности его применения до 6 мес. Ацетилцистеин можно также использовать в виде внутрибронхиальных инстилляций по 1 мл 10% раствора и промывания бронхов во время проведения лечебной бронхоскопии. Имеются данные о том, что длительное применение ацетилцистеина при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) приводит к снижению частоты, тяжести и уменьшению длительности обострений [5]. Однако применение ацетилцистеина в высоких дозах и продолжительный его прием могут уменьшать продукцию секреторного IgА (sIgA) и лизоцима, а также подавлять деятельность реснитчатых клеток, что приводит к нарушению МЦТ. Нежелательным в ряде случаев является избыточное разжижение мокроты, способное вызвать синдром «затопления» легких и требующее в этом случае применения отсоса [1]. Рекомендовано с осторожностью принимать ацетилцистеин больным с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, а также пациентам с бронхиальной астмой из-за возможности развития бронхоспазма. Больным с заболеваниями печени и почек ацетилцистеин также следует назначать с осторожностью для избежания накопления азотсодержащих веществ в организме.
Мукорегуляторы — лекарственные препараты, увеличивающие синтез сиаломуцинов (мукорегулирующий эффект) и изменяющие вязкость бронхиального секрета (муколитический эффект). Представителем мукорегуляторов является карбоцистеин. Он обладает одновременно как муколитическим, так и мукорегулирующим эффектом. Карбоцистеин стимулирует активность сиалилтрансферазы, увеличивает синтез сиаломуцинов, оптимизируя баланс сиаломуцинов и фукомуцинов [7], восстанавливает эластичные (вязкоупругие) свойства слизи [8]. Карбоцистеин не действует непосредственно на структуру слизи, в отличие от прямого муколитика ацетилцистеина. Карбоцистеин обладает не только муколитическим эффектом, но и восстанавливает нормальную активность секреторных (бокаловидных) клеток слизистой оболочки дыхательных путей, повышает продукцию sIgA [9–11], что особенно важно у детей с рецидивирующими респираторными инфекциями. Это позволяет отнести карбоцистеин к наиболее современным и перспективным мукоактивным лекарственным средством [12, 5]. Кроме мукорегулирующего действия, карбоцистеин оказывает противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект [10, 13]. В доклинических и клинических исследованиях доказано, что карбоцистеин уменьшает инфильтрацию нейтрофильных гранулоцитов в просвет дыхательных путей [14], снижает уровень интерлейкина (ИЛ)-8, ИЛ-6, уровень цитокинов и 8-изопростана при ХОБЛ [15]. Кроме того, карбоцистеин ингибирует адгезию бактерий и вирусов на ресничках эпителиальных клеток [16, 17]. Уменьшая эндосомное окисление в эпителиальных клетках дыхательных путей, карбоцистеин оказывает также антиоксидантный эффект и обеспечивает защитное действие на клетки респираторного тракта человека во время окислительного стресса [18].
В числе побочных эффектов очень редко можно выделить нарушения пищеварения, тошноту, рвоту, боль в желудке, в единичных случаях могут возникнуть аллергические реакции.
Нецелесообразно одновременно применять препараты, подавляющие секреторную функцию бронхов, и средства от кашля. Препараты карбоцистеина в форме сиропа не следует назначать больным сахарным диабетом, так как они содержат сахарозу.
Карбоцистеин противопоказан в І триместре беременности.
Препараты карбоцистеина выпускаются только для приема внутрь. Наиболее комплаентными препаратами карбоцистеина являются лекарственные средства в форме сиропа, выпускаемые в двух дозировках: для взрослых — 5% и детей — 2%. Таким препаратом на фармрынке Украины является Флюдитек. Среднесуточная доза для взрослых — по 750 мг 3 раза в сутки. Как правило, продолжительность лечения составляет 8–10 дней [19].
Результаты недавно проведенных исследований свидетельствуют о потенциальных свойствах карбоцистеина предотвращать патологические процессы в бронхиальных эпителиальных клетках, вызванных воздействием табачного дыма [20–22].
По данным систематического обзора по исследованию эффективности карбоцистеина у детей с инфекционными заболеваниями верхних и нижних отделов дыхательных путей без хронических бронхолегочных заболеваний была доказана способность карбоцистеина уменьшать выраженность кашля. При этом отмечена хорошая переносимость препарата [23]. Кроме того, карбоцистеин оказался эффективным и безопасным при лечении пациентов с ХОБЛ, что доказано в ряде рандомизированных клинических испытаний [2, 24–27]. Препарат снижает частоту обострений и улучшает качество жизни пациентов. Также была установлена способность карбоцистеина ингибировать окислительный стресс и воспаление при хронических заболеваниях, как самостоятельно, так и в сочетании с другими антиоксидантными препаратами [28–30].
Продолжение следует
Анна Зайченко д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой,
Оксана Мищенко, д-р фарм. наук, профессор,
Кафедра клинической фармакологии Института повышения квалификации специалистов фармации, Национальный фармацевтический университет
Список литературы находится в редакции
Референтный препарат карбоцистеина в Украине Флюдитек («Иннотек Интернасиональ», Франция) занимает сегодня
лидирующие позиции по назначениям врачей и рекомендациям фармацевтов. Препарат разрешен к безрецептурному отпуску и включен в протоколы провизоров (фармацевтов) [31]. С целью повышения комплаентности Флюдитек выпускается в 2 формах: сироп 2% — для детей и 5% — для взрослых, по 125 мл во флаконе. Успешный 20-летний опыт клинического применения свидетельствует о эффективности, безопасности и хорошей переносимости препарата Флюдитек. Этот мукорегулятор широко используют у пациентов разных возрастных групп в комплексной терапии воспалительных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Флюдитек можно применять у детей старше 2 лет при респираторных заболеваниях, сопровождающихся нарушением бронхиальной секреции и выведения мокроты из дыхательных путей, особенно при острых бронхолегочных заболеваниях (остром бронхите, обострении хронических заболеваний дыхательной системы)
Для детей от 2 до 15 лет применяют 2% сироп в дозе: 2–5 лет — по 5 мл 2 раза в сутки; 5–15 лет — по 5 мл 3 раза в сутки. Детям старше 15 лет и взрослым назначают 5% сироп в дозе 15 мл 3 раза в сутки, при достижении терапевтического эффекта дозу снижают до 10 мл 3 раза в сутки. Курс лечения составляет 8–10 дней [19]
Информация для специалистов в сфере здравоохранения. Полная информация содержится в инструкции по применению препарата.
Р.С. МЗ Украины № UA/8082/02 от 12.07.2013 № 593. Инструкция по медицинскому применению препарата Флюдитек 2%, сироп, и Флюдитек 5%, сироп
“Фармацевт Практик” #03′ 2015
Поділіться цим з друзями!
Вам також буде цікаво це:
Простые ответы на сложные вопросы о муколитиках для детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»
Обмен опытом
DOI: 10.15690/vsp.v14.i4.1391 О.И. Симонова1, 2
1 Научный центр здоровья детей, Москва, Российская Федерация
2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, Moscow, Российская Федерация
Простые ответы на сложные вопросы о муколитиках для детей
Контактная информация:
Симонова Ольга Игоревна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением пульмонологии и аллергологии НЦЗД Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр. 1, тел.: +7 (499) 134-93-31, e-mail: [email protected] Статья поступила: 16.07.2015 г., принята к печати: 28.08.2015 г.
Статья посвящена применению N-ацетилцистеина в педиатрической практике. Рассмотрены различные клинические эффекты ацетилцистеина, в т. ч. при острых респираторных инфекциях у детей, особенности его применения. Отдельно проанализированы причины, которые вызывают у детей феномен «заболачивания» легких на фоне терапии мукоактивными средствами, предложены меры по его профилактике. Приведены результаты многоцентровых исследований и данные систематических обзоров, демонстрирующие высокую терапевтическую эффективность и безопасность ацетилцистеина при инфекциях верхних и нижних дыхательных путей, как острых, так хронических. Препарат способен изменять реологические свойства трахеобронхиального секрета, снижая его вязкость, ускоряя процессы выведения из бронхиального тракта и в результате приводя к более быстрому выздоровлению больного. Ключевые слова: дети, ацетилцистеин, острые респираторные инфекции, кашель, мокрота, муколитики. (Для цитирования: Симонова О. И. Простые ответы на сложные вопросы о муколитиках для детей. Вопросы современной педиатрии. 2015; 14 (4): 509-513. doi: 10.15690/vsp.v14.i4.1391)
509
ВВЕДЕНИЕ
Муколитическая терапия широко используется при острых и хронических респираторных заболеваниях у детей, сопровождающихся мукостазом и кашлем. Это обусловлено тем, что большинство заболеваний, протекающих с кашлем, связано с воспалением слизистой оболочки респираторного тракта. Воспалительный процесс дыхательных путей ведет к изменению реологических свойств трахеобронхиального секрета и развитию мукостаза (застоя вязкого секрета в бронхиальном дереве), следствием чего является возникновение кашля.
Муколитики, в отличие от других мукоактивных препаратов, способны изменять реологические свойства биологических жидкостей — адгезию, вязкость и эластичность. Особенностью их является также и то, что они не увеличивают объем секретируемой жидкости [1]. Все многообразие муколитиков, представленное современ-
ной фармацевтической сферой, сводится к двум группам лекарственных средств — ферментным (дорназа альфа) и неферментным муколитикам (Ы-ацетилцистеин, амброксола гидрохлорид, карбоцистеин). Из неферментных муколитиков у детей и взрослых широко применяется ацетилцистеин. Действие лекарственного средства наступает быстро, что позволяет относить его к препаратам выбора при острых респираторных инфекциях (ОРИ). Кроме того, ацетилцистеин оказывает анти-оксидантный и противовоспалительный эффект [2].
Особый интерес в педиатрической практике вызывает применение различных лекарственных форм ацетилцистеина. Имеются сотни научных публикаций зарубежных и отечественных авторов, в которых приведены результаты успешного использования ацетилцистеина по новым показаниям у детей различного возраста. Однако настороженность в этом вопросе сохраняется. В данной статье приводятся аргументированные ответы
O.I. Simonova1′ 2
1 Scientific Center of Children’s Health, Moscow, Russian Federation
2 Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federation
Simple Answers to Complex Questions about Mucolytics for Children
The article discusses the use of N-acetylcysteine in pediatric practice and examines various clinical effects of acetylcysteine, including in acute respiratory infections in children, and peculiarities of its application. The causes for the phenomenon of «lung bogging» in the course of treatment with mucoactive means are analyzed separately and the measures for its prevention are proposed. The article contains the results of multicenter studies and data of systematic reviews that show high therapeutic efficacy and safety of acetylcysteine in treating both acute and chronic infections of the upper and lower respiratory tracts. The drug can modify the rheological properties of the tracheobronchial secretion reducing its viscosity and accelerating the discharge processes from the bronchial tract, which results in a more rapid recovery of the patient.
Key words: children, acetylcysteine, acute respiratory infections, cough, phlegm, mucolytics.
(For citation: Simonova O. I. Simple Answers to Complex Questions about Mucolytics for Children. Voprosy sovremennoi pediatrii — Current Pediatrics. 2015; 14 (4): 509-513.аце-тилцистеина от других неферментных муколитиков (ам-броксола гидрохлорида и карбоцистеина) является его способность оказывать прямое воздействие на реологические свойства биологических жидкостей, в частности разжижать мокроту. Это происходит потому, что в его составе имеется сульфгидрильная группа, которая, вступая в химическую реакцию, быстро теряет атом водорода. В результате молекула ацетилцистеина становится биполярно заряженной, что позволяет ей взаимодействовать со свободными радикалами и другими молекулами. Именно эта реакция обусловливает реализацию не только прямого муколитического, но и антиоксидант-ного, а также противовоспалительного эффекта [3].
Во время респираторного эпизода происходит испарение водной фракции мокроты, изменяется не только гелевый слой, но истончается и золь, в котором располагаются реснички дыхательного эпителия, поэтому работа их парализуется, что нарушает цилиарный транспорт. В отличие от других муколитиков, которые действуют опосредованно через бокаловидные клетки, ацетилци-стеин напрямую разжижает вязкую мокроту, освобождая реснички мерцательного эпителия, увеличивает скорость их движения, что приводит к быстрой и эффективной эвакуации мокроты из дыхательных путей. Следует добавить, что у ацетилцистеина есть еще несколько важных характеристик: препарат способен разжижать кровяные сгустки и фибрин, стимулируя синтез мукозных клеток, снижать колонизацию бактерий и вирусов в слизистой оболочке дыхательных путей, ингибируя их адгезию, оказывая таким образом вторичный противовоспалительный эффект.
В сравнительных исследованиях по эффективности и безопасности ацетилцистеина, амброксола и бромгек-сина у детей с острым бронхитом показано, что именно ацетилцистеин обладал самым быстрым клиническим эффектом, регистрируемым уже на 2-е сут от начала заболевания [4].
ПРИ КАКИХ КЛИНИЧЕСКИХ СИМПТОМАХ
И В КАКИЕ СРОКИ ОСТРОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
ЦЕЛЕСООБРАЗНО НАЗНАЧАТЬ АЦЕТИЛЦИСТЕИН?
С какого дня следует назначать муколитики при ОРИ и остром бронхите у детей? Нужно ли применять ацетил-цистеин при сухом кашле, ведь ацетилцистеин является муколитиком и должен разжижать мокроту, которой в первые дни болезни пока еще нет? Следует ли назначать ацетилцистеин только при влажном кашле с мокротой? Может ли ацетилцистеин быть стартовым муколити-ком при ОРИ?
Отвечая на эти вопросы, следует иметь в виду, что препараты ацетилцистеина являются антиоксидантами и будут полезны в первые дни течения вирусной инфекции (особенно при гриппе). Быстро нормализуя мукоци-лиарный транспорт, ацетилцистеин способствует санации и восстановлению системы местной защиты (барьерной и иммунной функции) респираторного тракта, повышению содержания секреторного иммуноглобулина А, других классов иммуноглобулинов. Назначая препарат при появлении первых симптомов заболевания, можно
предотвратить развитие мукостаза и все патологические явления, связанные с ним.
Известно, что на стенках бронха при полном здоровье обязательно в небольшом количестве должна присутствовать слизь, выполняющая защитную функцию, очищающая дыхательные пути от инородных частиц, вирусов, бактерий, которые в течение дня в огромном количестве оседают на поверхности трахеобронхиального дерева. Защитный слой слизи невелик. С одной стороны, он не мешает движению воздуха при дыхании, с другой — его вполне достаточно для работы ресничек мерцательного эпителия.
Патофизиологическая реакция при инфицировании начинается практически сразу, как только бактерии или вирусы попадут на слизистую оболочку бронхиального тракта. Увеличивается гелевый слой жидкости, золь уменьшается. Это приводит к нарушению работы цили-арного эпителия. Изменяются реологические свойства слизи (вязкость и адгезия). На всем протяжении бронхиального дерева (от крупных бронхов до терминальных) увеличивается число бокаловидных клеток, и уже с первых минут ослабевает противовирусная и антимикробная функция слизистой оболочки, поскольку существенно и быстро изменяется состав секретов: снижается содержание интерферонов, лактоферрина и лизоцима, а также секреторного иммуноглобулина А [5, 6].
Симптоматика быстро прогрессирует, нарастает муко-стаз, усиливается бронхообструктивный синдром. Следует добавить, что застойный секрет всегда служит хорошей питательной средой для бактерий и других микроорганизмов, особенно на фоне высокой адгезии клеток к слизистой оболочке дыхательных путей.
Количество мокроты в дыхательных путях в первые сутки уже увеличено, но она еще не отделяется, поэтому ребенок не может откашляться. Клинически это выражается непродуктивным кашлем, который субъективно воспринимается как сухой. Именно поэтому в первые часы целесообразно назначать ацетилцистеин с целью уменьшения адгезии вирусов и бактерий к слизистой оболочке бронхов, быстрого разжижения мокроты, улучшения ее реологических свойств, облегчения удаления мокроты из бронхиального дерева. «Быстро перевести сухой непродуктивный кашель во влажный и продуктивный» — это смысл раннего назначения ацетилцистеина [7].
Клиническая симптоматика в виде влажного малопродуктивного кашля с трудноотделяемой мокротой появляется к 4-м сут болезни, когда из-за выраженного мукостаза практически блокирован мукоцилиарный клиренс, и эвакуация слизи невозможна. Понятно, почему целесообразность применения ацетилцистеина в первые дни заболевания оправдана с целью профилактики развития мукостаза, осложнений в виде бронхиальной обструкции. Кроме того, раннее назначение ацетилци-стеина препятствует развитию оксидантного стресса и интоксикации.
КАКОВЫ ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
АЦЕТИЛЦИСТЕИНА?
Ацетилцистеин имеет прямые показания к назначению при острых и хронических заболеваниях органов дыхания, которые сопровождаются развитием мукостаза. Ацетилцистеин широко используют в стационарах и в амбулаторных условиях. Применяют препарат коротким курсом при острой ситуации и пожизненно — при хронических бронхитах на фоне пороков развития бронхов при муковисцидозе и синдроме Картагенера [8].
510
Мукостаз в течение эпизода респираторного заболевания играет крайне неблагоприятную роль, т. к. он:
• нарушает бронхиальную проходимость;
• является одной из ведущих причин бронхообструктив-ного синдрома;
• способствует развитию ателектазов;
• удлиняет сроки разрешения бронхолегочного процесса;
• нарушает газообмен;
• снижает легочную вентиляцию;
• вызывает гипоксию;
• способствует размножению микробной флоры в очаге поражения;
• препятствует эрадикации микроорганизмов из дыхательных путей;
• способствует хронизации бронхолегочного процесса;
• снижает эффективность воздействия медикаментов на слизистую оболочку дыхательных путей. Ацетилцистеин позволяет в значительной мере устранить эти явления.
Если говорить об ОРИ, ацетилцистеин способен контролировать воспаление в 1-е сут заболевания, поскольку повышает содержание глутатиона в дыхательных путях, который, в свою очередь, подавляет выработку медиаторов воспаления и препятствует прямому повреждению легочной ткани свободными радикалами [9].
С КАКОГО ВОЗРАСТА ВОЗМОЖНО НАЗНАЧЕНИЕ АЦЕТИЛЦИСТЕИНА?
У детей всегда актуальна проблема эффективного дренажа, прежде всего из-за несовершенного каш-левого рефлекса. Полноценно он формируется только к 5-6 годам. Практически любой респираторный эпизод у ребенка наряду с повышенной гиперсекрецией слизи сопровождается неэффективным малопродуктивным кашлем [10, 11]. Усугубляют ситуацию и такие анато-мо-физиологические особенности детского организма, как узкие и короткие дыхательные пути, неполноценная коллатеральная вентиляция, маленький объем гладкой мускулатуры, гиперплазия железистой ткани. В связи с этим важно отметить, что ацетилцистеин разрешен к применению у детей с двухлетнего возраста. В исследованиях подтверждена эффективность и безопасность препарата в этом возрастном периоде [12, 13].
ДЕЙСТВИТЕЛЬНО ЛИ МУКОЛИТИКИ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ ВЫЗЫВАЮТ ЭФФЕКТ «ЗАБОЛАЧИВАНИЯ» ЛЕГКИХ?
Муколитики выгодно отличаются от противокашлевых и отхаркивающих средств тем, что они не увеличивают объем бронхиального секрета, но при этом разжижают мокроту. Это очень важно в педиатрической практике, т. к. при слабом кашлевом рефлексе может развиться феномен «заболачивания» легких, когда в легких ребенка скапливается большое количества мокроты в результате затруднения ее эвакуации [14]. Важно учитывать, что применение любых муколитиков не должно сочетаться с приемом лекарственных средств, угнетающих кашле-вой рефлекс (кодеин, окселадин, преноксдиазин и др.), поскольку именно это может привести к застою в легких большого количества мокроты. Совместное применение таких препаратов противопоказано.
Ситуация, когда ребенок не в состоянии откашлять мокроту, может возникнуть при приеме любого мукоак-тивного лекарственного средства, особенно при неправильной его дозировке, или нерациональном приеме препарата, или нарушении правил кинезитерапии (дыхательная гимнастика, дренаж, откашливание мокроты).
Для того чтобы муколитическая терапия была эффективной, необходимо объяснять родителям целесообразность применения муколитика, его эффекты, правила откашливания мокроты и дренирования.
Особую осторожность при муколитической терапии следует соблюдать у маленьких детей. Как показал наш опыт, ацетилцистеин действует быстро и легко; разжижающий эффект наступает практически через 30-45 мин после приема внутрь, поэтому обязательно после этого следует провести вибрационный массаж грудной клетки и хорошо откашляться. Развития осложнений при выполнении этих несложных рекомендаций не происходит, а эффективность муколитического средства усиливается, что способствует более быстрому выздоровлению.
КАКОЙ РЕЖИМ ПРИЕМА МУКОЛИТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ НЕОБХОДИМО СОБЛЮДАТЬ ПАЦИЕНТАМ?
Как показывают наши наблюдения, к сожалению, нередко врачи, пациенты и их родители не придают значения правилам приема муколитиков, из-за чего снижается клиническая эффективность препаратов. «Золотым» правилом муколитической терапии является одновременное выполнение элементов кинезитерапии. Это означает, что разжиженную мокроту обязательно нужно эвакуировать с помощью специальных дыхательных упражнений, массажа и откашливания [15].
Ошибкой считается прием муколитика перед сном, т. к. положение лежа является, по своей сути, дренажным и после приема муколитика мокрота начнет активно отходить с помощью кашля. В итоге вместо ночного отдыха у ребенка будет беспокойный сон и, как следствие, плохое самочувствие. Все муколитики рекомендуется принять за 3-4 ч до сна (ориентировочно до 18:00), чтобы перед сном успеть эвакуировать мокроту. Для усиления муколитического эффекта следует выпивать большое количество жидкости, например негазированной минеральной воды.
Чтобы оценить эффективность муколитической терапии, необходимо обратить внимание на следующие признаки:
• динамику и характеристику кашля (особенно продолжительность), скорость трансформации сухого кашля в продуктивный;
• аускультативные изменения в легких — исчезновение хрипов;
• частоту бактериальных осложнений;
• продолжительность периода болезни, сроки исчезновения мукостаза и бронхообструкции.
НАСКОЛЬКО БЕЗОПАСНО ПРИМЕНЕНИЕ АЦЕТИЛЦИСТЕИНА У ДЕТЕЙ?
Как уже отмечалось, муколитический эффект ацетилцистеина может быть охарактеризован как выраженный и быстрый. Однако именно высокая скорость наступления клинического эффекта часто вызывает опасения у педиатров.
Высокий уровень безопасности ацетилцистеина был показан во многих исследованиях [16-18]. Побочные эффекты отмечали с такой же частотой, как и при приеме плацебо, и они не требовали отмены препарата. Привлекательным является тот факт, что ацетилцистеин как производное аминокислоты (цистеина) содержится в природе в животных белках, например в мясе птицы, рыбе, яйцах, молочных продуктах и даже в соевых бобах. К тому же он как предшественник восстановленного глутатиона является эндогенным антиоксидантом.
Побочные эффекты обычно выражаются дисфункцией желудочно-кишечного тракта (изжога, тошнота,
и
LO И
о
CN
Q.
S
ч
ш
ш Q. Ш О
U
и о
Q. С
О Ей
511
г о
щ
S V0
о
диспепсия, диарея, редко рвота). Эндоскопические и гистологические исследования показали, что прием аце-тилцистеина внутрь больными с заполненным желудком не приводит к каким-либо патологическим изменениям [19], поэтому рекомендуется применение препарата после еды.
Систематический обзор, в который было включено более 20 клинических исследований с участием более 1000 детей, также показал безопасность ацетилцистеина у детей старше 2 лет. Высокая клиническая безопасность препарата была подтверждена на основании результатов анализа крови, функции печени, почек и легких, рентгенологических исследований. Хорошая переносимость препарата при пероральном его приеме была показана в большинстве исследований, при этом не отмечено случаев возникновения бронхоспазма или «заболачивания» легких [12].
НУЖНО ЛИ СОВМЕСТНО С АЦЕТИЛЦИСТЕИНОМ
ПРИНИМАТЬ ДРУГИЕ МУКОЛИТИКИ
ДЛЯ ВЫВЕДЕНИЯ МОКРОТЫ,
КОТОРУЮ ОН РАЗЖИЖАЕТ?
Неферментные муколитики имеют в своей основе 3 различные химические формулы (Ы-ацетилцистеин, амброксола гидрохлорид и карбоцистеин), а значит, и 3 различных механизма действия, однако, одинаково направленных на разжижение и эвакуацию мокроты. Так, к примеру, амброксол, стимулируя работу ресничек мерцательного эпителия, восстанавливает мукоцилиар-ный транспорт. Карбоцистеин способствует синтезу нормальной физиологичной слизи, которая начинает хорошо эвакуироваться из дыхательных путей.
Ацетилцистеин не только делает секрет разжиженным и легким для эвакуации, но и, увеличивая количество золя, восстанавливает работу мерцательного эпителия. Он способен самостоятельно выводить слизь из дыхательных путей, поэтому нет необходимости усиливать муколитический эффект дополнительным приемом амброксола или карбоцистеина. Наоборот, такое усиление муколитической терапии может вызвать чрезмерное разжижение мокроты и увеличение ее объема, что затруднит эвакуацию мокроты из бронхиального дерева.
У пациентов с хроническими заболеваниями легких, особенно с выраженным мукостазом (как при муко-висцидозе), сочетание ацетилцистеина и разных муко-литиков возможно и довольно часто применяется [10], но в рутинной практике у детей с ОРИ и острыми бронхитами оно нецелесообразно.
ОБЛАДАЕТ ЛИ АЦЕТИЛЦИСТЕИН КАКИМИ-ЛИБО
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМИ ЭФФЕКТАМИ,
ПОМИМО МУКОЛИТИТИЧЕСКОГО?
Активная молекула ацетилцистеина обусловливает ряд важных клинических эффектов, свойственных прямым муколитикам.
Муколитический эффект. Ацетилцистеин уменьшает вязкость слизи за счет прямого муколитического действия, обусловленного способностью разрывать дисуль-фидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, поэтому его эффект наступает быстро. Кроме того, аце-тилцистеин стимулирует синтез секрета бокаловидными клетками и тормозит полимеризацию мукопротеидов, что также способствует уменьшению вязкости мокроты [20].
Антиоксидантное действие. Уже 30 лет широко используются антиоксидантные свойства ацетилцисте-ина. Они обусловлены как прямым (за счет наличия свободной БН-группы), так и непрямым (за счет того, что
он является предшественником глутатиона) механизмом действия [2]. Антиоксидантное действие ацетилцистеина способствует улучшению защиты клеток от повреждающего действия свободных радикалов и уменьшению интенсивности воспалительной реакции.
«Антимикробное» действие. Ацетилцистеин оказывает влияние на бактериальные биопленки, поскольку благодаря снижению вязкости мокроты и увеличению мукоцилиарного транспорта он уменьшает способность бактерий к адгезии и колонизации на слизистой оболочке дыхательных путей. Это еще один важный аргумент в пользу назначения ацетилцистеина в начале заболевания в качестве стартовой муколитической терапии. Кроме того, благодаря этому свойству ацетилцистеин способствует повышению эффективности антибактериальной терапии при инфекционно-воспалительных болезнях органов дыхания в случае необходимости назначения антибиотиков [21-23].
Эффект детоксикации. Ацетилцистеин является единственным антидотом при отравлении парацетамолом [2].
Иммуностимулирующее действие. Ацетилцистеин обладает иммуномодулирующим свойством, так же как молекула амброксола [24, 25]. В частности, у больных ВИЧ-инфекцией он блокирует экспрессию NF-kB и стимулирует образование колоний Т клеток.
ВОЗМОЖНО ЛИ ОДНОВРЕМЕННОЕ НАЗНАЧЕНИЕ
АЦЕТИЛЦИСТЕИНА И АНТИБИОТИКОВ?
В некоторых клинических ситуациях приходится назначать антибиотики и муколитики одновременно. В этом плане для ацетилцистеина не существует противопоказаний. Действительно, взаимодействие антибиотиков для перорального применения с тиоловой группой ацетилцистеина возможно. Если непосредственно смешивать эти средства, то инактивацию антибиотиков можно наблюдать только при исследовании in vitro.
Чтобы избежать снижения антибактериальной активности, необходимо соблюдать режим приема: антибиотики и ацетилцистеин следует разносить по времени приема с интервалом 2 ч. При этом ацетилцистеин усиливает действие антибиотика, т. к. мокрота быстро разжижается и эвакуируется, и антибиотик проникает в орган-мишень — слизистую оболочку бронхиального дерева.
Показано, что SH-группа молекулы ацетилцистеина способна не только разрушать биопленки бактерий, но и предотвращать их образование. В этом отношении данная молекула более активна, чем молекулы амброксола или карбоцистеина. Так, уменьшение интенсивности синтеза матрикса биопленок золотистого стафилококка у ацетилцистеина составляет 72%, тогда как у амброксола — 20% [21, 22]. Положительный эффект от совместного назначения ацетилцистеина и антибиотиков был подтвержден клинически: комбинация препаратов приводила к достоверному уменьшению длительности заболевания инфекциями дыхательных путей у детей на 3-и сут [23].
СОВМЕСТИМ ЛИ АЦЕТИЛЦИСТЕИН
С ЖАРОПОНИЖАЮЩИМИ СРЕДСТВАМИ?
Сочетание ацетилцистеина и жаропонижающих средств, например парацетамола и ибупрофена, не противопоказано. Более того, обладая сильным антиокси-дантным действием, ацетилцистеин в моменты высокой температуры при респираторной инфекции снижает интоксикацию и уменьшает оксидативный стресс.
Этот вопрос врачей связан с тем, что ацетилцистеин при передозировке парацетамолом действует как
512
специфическим антидот. Однако здесь важно отметить, что речь идет именно о передозировке, и в таких случаях его вводят парентерально, в дозах, значительно превышающих обычные терапевтические. Дело в том, что в норме при приеме терапевтических доз парацетамола его метаболит ацетил-бензохинонимин обезвреживается глутатионом и не оказывает токсического эффекта. При недостатке глутатиона или в случае передозировки парацетамола накопление метаболитов происходит быстрее, чем восстановление запасов глутатиона, что может блокировать ферментные системы клеток печени и вызывать их некроз [2]. Ацетилцистеин, легко проникая внутрь клетки, метаболизируется до 1-цистеина и далее до глутатиона. Таким образом, ацетилцистеин опосредованно влияет на детоксикацию метаболитов парацетамола, способствуя повышению интенсивности синтеза внутриклеточного глутатиона и предупреждая истощение его запасов.
ЧЕМ ОБУСЛОВЛЕНО ПРИМЕНЕНИЕ
АЦЕТИЛЦИСТЕИНА ПРИ СИНУСИТАХ?
Верхние и нижние дыхательные пути объединяет наличие общего эпителия, который имеет одинаковое строение на всем своем протяжении — от полости носа до альвеол. Сходные механизмы воспаления слизистой
оболочки верхних и нижних дыхательных путем при развитии инфекции приводят к продукции вязкого трудно-отделяемого секрета в пазухах носа, что требует срочного назначения муколитиков [26]. При ОРИ вязкость, адгезия и эластичность слизи, выстилающей околоносовые пазухи, резко изменяются, слизь становится более густой. Снижение вязкости слизи с помощью муколитиков позволяет восстановить нарушенную функцию ресничек и реактивировать мукоцилиарное очищение. После применения муколитика через 30-45 мин необходимо тщательно эвакуировать слизь из носа (хорошо промыть нос с помощью назального душа и высморкаться).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Ацетилцистеин, являясь прямым муколитиком, обладает значительной клинической эффективностью и имеет высокий уровень безопасности у детей в возрасте старше 2 лет. Наличие в составе молекулы препараты БН-группы обеспечивает несколько терапевтических эффектов: мощный муколитический, антоксидантный, противоспа-лительный и др. Для быстрого выздоровления, купирования мукостаза и кашля ацетилцистеин целесообразно назначать в первые сутки заболевания. Соблюдение правильного режима эвакуации мокроты дополняет клиническую эффективность препарата.
513
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
О. И. Симонова — получение гонорара за выступление в качестве спикера от фармацевтической компании ЗАО «Сандоз».
и
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Симонова О. И. Муколитики в педиатрической практике: рациональный выбор, лечебные эффекты и особенности терапии. Вопросы современной педиатрии. 2013; 12 (4): 136-141.
2. Зайцева О. В. Особенности терапии кашля у детей. Вопросы практической педиатрии. 2015; 10 (1): 68-74.
3. Деньгин В. В. Перспективные направления клинического применения N-ацетилцистеина. Фарматека. 2008; 4: 48-52.
4. Зайцева О. В. Рациональный выбор муколитической терапии в лечении болезней органов дыхания у детей. РМЖ. 2009; 19: 1217-1222.
5. Маев И. В., Бусарова Г. А. Муколитические средства в хронической обструктивной болезни легких. Лечащий врач. 2003; 1: 41-47.
6. Мукоактивная терапия. Под ред. А. Г. Чучалина, А. С. Белев-ского. М.:Атмосфера. 2006.127 с.
7. Симонова О. И. Муколитики для детей: сложные вопросы, важные ответы. Вопросы современной педиатрии. 2014; 13 (1): 26-32.
8. Муковисцидоз. Современные достижения и актуальные проблемы. Методические рекомендации. 4-е изд., перераб. и доп. Под ред. Н. И. Капранова, Н. Ю. Каширской. М.: МГНЦ. 2011. 124 с.
9. Behr J., Maier K., Degenkolb B., Krombach F., Vogelmeier C. Antioxidative and clinical effects of high-dose N-acetylcysteine in fibrosing alveolitis: adjunctive therapy to maintenance immunosuppression. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997; 156: 1897-1901.
10. Сорока Н. Д. Муколитическая терапия затяжных вариантов течения заболеваний органов дыхания у детей. Вопросы современной педиатрии. 2008; 7 (4): 111-114.
11. Клячкина И. Л. Еще раз о муколитиках. Consilium medicum. 2008; 10 (3): 124-128.
12. Chalumeau M., Duijvestijn Y. C. M., Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease. Cochr. Database Syst. Rev. 2013; Issue 5: CD003124. DOI: 10.1002/14651858.CD003124.pub4.
13. Локшина Э. Э., Зайцева С. В., Зайцева О. В. Новые возможности муколитической терапии у детей с острыми респираторными заболеваниями. Вопросы практической педиатрии. 2011; 6 (1): 67-72.
14. Беседина М. В. Ацетилцистеин — новый «старый знакомый». Практика педиатра. 2007; 5: 64-66.
15. Симонова О. И. Особенности применения и эффективность N-ацетилцистеина при респираторной патологии у детей. Врач. 2010; 2: 56-61.
16. Demedts M., Behr J., Buhl R., Costabel U., Dekhuijzen R., Jansen H., MacNee W., Thomeer M., Wallaert B., Laurent F. et al. High-dose acetylcysteine in idiopathic pulmonary fibrosis. N. Engl. J. Med. 2005; 353: 2229-2242.
17. Hodson M. E., Mearns M. B., Batten J. C. Meconium ileus equivalent in adults with cystitis fibrosis of pancreas. A report of six cases. Brit. Med. J. 1976; 2: 790-791.
18. Chodosh S. Safety of acetylcysteine. Eur. J. Respir. Dis. 1980; 61 (Suppl. 111): 169.
19. Marini U., Visconti G., Spotti D., Geniram A. Controlled endoscopic study on gastroduodenal safety of acetylcysteine after oral administration. Eur. J. Respir. Dis. 1980; 61 (Suppl. 111): 147-150.
20. Свистушкин В. М., Никифорова Г. Н. Муколитики прямого действия: комплексное влияние на инфекционный процесс. ЛОР-практика. 2011; 2: 1-5.
21. Roveta A., Debbia E., Schito G., Marchese A. Comparison of the activity of N-acetylcysteine, ambroxol, bromexine and sobrerol on Staphylococcus aureus biofilms. GIMMOC. 2004; 8: 1-12.
22. Davis S. S., Deverell L. C. Rheological factors in mucociliary clearance: the assessment of mucotropic agents using in vitro model. Mod. Prob. Paediatric. 1977; 19: 207-232.
23. Bellomo G., Giudice S. Controlled study on the efficacy of a combination «thiamphenicol-acetylcysteine» in oral administration in respiratory infections in pediatrics. Clin. Pediatr. 1972; 54: 30-51.
24. Samuni Y., Goldstein S., Dean О., Berk М. The chemistry and biological activities of N-acetylcysteine. Biochimica et Biophysica Acta. 2013; 1830: 4117-4129.
25. Kupczyk M., Kuna P. Mucolytics in acute and chronic respiratory tract disorders. II. Use for treatment and antioxidant properties. Pol. Merkuriusz. Lek. 2002; 12 (69): 248-252.
26. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов: Методические рекомендации. Сост. С. В. Рязанцев. СПб.: Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи. 2013. 40 с.
5 1 0 2
Р ТРА
Ч Е
Е Р
Ш
О
С
Ы С О Р П О
Ей
«Карбоцистеин» или «Ацетилцистеин»? – meds.is
Сравнение эффективности Карбоцистеина и Ацетилцистеина
Эффективность у Карбоцистеина достотаточно схожа с Ацетилцистеином – это означает, что способность лекарственного вещества оказывать максимально возможное действие схоже.
Например, если терапевтический эффект у Карбоцистеина более выраженный, то при применении Ацетилцистеина даже в больших дозах не получится добиться данного эффекта.
Также скорость терапии – показатель быстроты терапевтического действия у Карбоцистеина и Ацетилцистеина примерно одинаковы. А биодоступность, то есть количество лекарственного вещества, доходящее до места его действия в организме, схожа. Чем выше биодоступность, тем меньше его потерь будет при усвоении и использовании организмом.
Сравнение безопасности Карбоцистеина и Ацетилцистеина
Безопасность препарата включает множество факторов.
При этом у Карбоцистеина она достаточно схожа с Ацетилцистеином. Важно, где метаболизируется препарат: лекарственные вещества выделяются из организма либо в неизмененном виде, либо в виде продуктов их биохимических превращений. Метаболизм протекает спонтанно, но чаще всего задействует основные органы, такие как печень, почки, лёгкие, кожу, мозг и другие. При оценивании метаболизма у Карбоцистеина, также как и у Ацетилцистеина мы смотрим, какой орган является метаболизирующим и наколько критично действие на него.
Соотношение риска к пользе – это когда назначение лекарственного препарата нежелательно, но оправдано при определенных условиях и обстоятельствах, с обязательным соблюдением осторожности применения. При этом у Карбоцистеина нет никаих рисков при применении, также как и у Ацетилцистеина.
Также при рассчете безопасности учитывается проявляются ли только аллергические реакции или же возможная дисфункция основных органов. В прочем как и обратимость последствий от использования Карбоцистеина и Ацетилцистеина.
Сравнение противопоказаний Карбоцистеина и Ацетилцистеина
Исходя из инструкции. Количество противопоказаний у Карбоцистеина достаточно схоже с Ацетилцистеином и составляет малое количество. Это и перечень симптомов с синдромами, и заболевания, различные внешних и внутренние условия, при которых применение Карбоцистеина и Ацетилцистеина может быть нежелательным или недопустимым.
Сравнение привыкания у Карбоцистеина и Ацетилцистеина
Как и безопасность, привыкание тоже включает множество факторов, которые необходимо учитывать при оценивании препарат.
Так совокупность значения таких параметров, как «cиндром отмены» и «развитие резистентности», у Карбоцистеина достаточно схоже со аналогичными значения у Ацетилцистеина. Синдром отмены – это патологическое состояние, возникающее после прекращения поступления в организм веществ, вызывающих привыкание или зависимость. А под резистентностью понимают изначальную невосприимчивость к препарату, этим она отличается от привыкания, когда невосприимчивость к препарату развивается в течение определенного периода времени. Наличие резистентности можно констатировать лишь в том случае, если была сделана попытка увеличить дозу препарата до максимально возможной. При этом у Карбоцистеина значения «синдрома отмены» и «резистентности» достотачно малое, впрочем также как и у Ацетилцистеина.
Сравнение побочек Карбоцистеина и Ацетилцистеина
Побочки или нежелательные явления – это любое неблагоприятное с медицинской точки зрения событие, возникшее у субъекта, после введения препарата.
У Карбоцистеина состояния нежелательных явлений почти такое же, как и у Ацетилцистеина. У них у обоих количество побочных эффектов малое. Это подразумевает, что частота их проявления низкая, то есть показатель сколько случаев проявления нежелательного эффекта от лечения возможно и зарегистрировано – низкий. Нежелательное влияние на организм, сила влияния и токсическое действие у Карбоцистеина схоже с Ацетилцистеином: как быстро организм восстановиться после приема и восстановиться ли вообще.
Сравнение удобства применения Карбоцистеина и Ацетилцистеина
Это и подбор дозы с учетом различных условий, и кратность приемов. При этом важно не забывать и про форму выпуска препарата, ее тоже важно учитывать при составлении оценки.
Удобство применения у Карбоцистеина примерно одинаковое с Ацетилцистеином. При этом они не являются достаточно удобными для применения.
Рейтинг препаратов составлен опытными фармацевтами, изучающий международные исследования. Отчет сгенерирован автоматически.
Дата последнего обновления: 2021-01-27 08:00:34
АЦЦ® О кашле. Что такое кашель – сухой, влажный, мокрота и как лечить. Муколитики и отхаркивающие – амброксол, карбоцистеин, бромгексин. Кашель при ОРЗ (ОРВИ), бронхите, пневмония, синусит, ларинготрахеит, бронхиолит, ХОБЛ, отите.
Кашель — это защитный рефлекс организма, который позволяет освободить дыхательные пути от слизи, пыли и инородных тел. Каждый день в клетках, выстилающих дыхательные пути, образуется небольшое количество слизи. Эта слизь увлажняет дыхательные пути и поглощает мелкие частицы, вдыхаемые с воздухом, чтобы они не попали в легкие. Кашель нужен организму, ведь он удаляет скопление слизи и помогает очистить дыхательные пути.
Вместе с тем кашель — основной симптом, сопровождающий различные инфекции дыхательной системы, такие как ОРВИ («простуда») и грипп. При воспалительных заболеваниях дыхательных путей характерно изменение вязкости бронхиальной слизи (вязкая слизь называется мокротой).
Можно условно выделить следующие стадии развития кашля при заболеваниях нижних дыхательных путей:
Непродуктивный или малопродуктивный кашель (ощущается как «сухой» и мокрота еще не откашливается).
Непродуктивный или малопродуктивный кашель, как правило, возникает в самом начале острых респираторных инфекций. Отделение мокроты при этом еще не происходит, т.к. она очень густая и вязкая, её трудно откашлять.
Для того, чтобы помочь избавиться от мокроты и от кашля при ОРИ рекомендовано применение муколитиков – например, АЦЦ®. Это позволит перевести непродуктивный кашель в продуктивный, и тем самым, поможет выздоровлению11.
Течение многих респираторных заболеваний предполагает переход от непродуктивного или малопродуктивного кашля к продуктивному кашлю с отхождением мокроты.
Важно! Малопродуктивный кашель при простуде не рекомендуется лечить противокашлевыми средствами, это может только усугубить болезнь, из-за застоя мокроты в бронхах.
Продуктивный кашель (ощущается как «влажный», с отхождением мокроты).
В отличие от непродуктивного, этот кашель характеризуется отделением мокроты и обычно возникает на более поздних стадиях заболевания. Как правило, он безболезненный, более частый, иногда с хрипами. Продуктивный кашель помогает очистить бронхи и легкие от скопившейся мокроты.11 Муколитический препарат АЦЦ® помогает разжижать и выводить мокроту.
Непродуктивный кашель (мокрота есть, но не отделяется)
Малопродуктивный кашель (мокроты мало, отделяется плохо)
Продуктивный кашель (мокрота отделяется)
Продолжайте принимать АЦЦ®
Выздоровление
Важно помнить, что продуктивность кашля зависит как от фазы воспалительного процесса, так и от характера заболевания. При заболеваниях верхних дыхательных путей мокрота может не образовываться, и кашель может остаться сухим.
Данная рекомендация не заменяет консультацию специалиста.
Лечение кашля
Целью лечения кашля с мокротой является, прежде всего, разжижение мокроты. Чтобы превратить «сухой» непродуктивный кашель в «мокрый» продуктивный, рекомендуется начать прием муколитиков, которые уменьшают вязкость слизи и облегчают ее выведение из дыхательных путей.
Активное вещество препарата АЦЦ® – ацетилцистеин – разжижает вязкую мокроту и повышает эффективность кашля12, способствуя выздоровлению. При простудных заболеваниях, сопровождающихся образованием вязкой мокроты, прием муколитиков рекомендуется начинать в самом начале появления непродуктивного кашля, когда образующуюся мокроту трудно самостоятельно откашлять12.
Какие препараты могут облегчить течение болезни: Общество: Россия: Lenta.ru
При легком течении простудных и вирусных заболеваний врачи обычно выписывают противовирусные, жаропонижающие и иммуностимулирующие препараты, а также лекарства, которые назначаются симптоматически. Например, при кашле или насморке. О том, насколько эффективны некоторые препараты при заболевании коронавирусом, — в материале «Ленты.ру».
Пока медицинские данные свидетельствуют о том, что универсальной схемы лечения болезни не существует. Предсказать течение заболевания непросто, а развитие осложнений зависит от иммунитета и сопутствующих заболеваний. К сожалению, не застрахованы от этого даже, на первый взгляд, здоровые люди. Поэтому в случае подозрений на пневмонию или COVID, медики рекомендуют обязательно сделать компьютерную томографию (КТ) органов дыхания. Существует даже отдельный перечень симптомов, когда при коронавирусе и подозрении на него нужно идти на КТ.
Главное помнить, что все диагностические процедуры и лечение должен назначать только врач, учитывая симптомы заболевания и анамнез. И ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, поскольку оно может оказаться опасным, а все препараты и их дозировка должны назначаться индивидуально.
При легком течении коронавируса назначают, как правило, жаропонижающее («Парацетамол», «Ибупрофен», «Ибуклин» или, например, «Нимесулид»), какие-нибудь сосудосуживающие капли для носа, физраствор для увлажнения его слизистой и средства от кашля. Несмотря на то что у многих кашель не сопровождается выделением мокроты, в ряде случаев ощущения облегчают муколитики (препараты, разжижающие мокроту), произведенные на основе ацетилцистеина, амброксола или каброцистеина. Один из таких препаратов — итальянский «Флуифорт». Производится он в форме сиропа для детей и в виде гранул — для взрослых.
Действующее вещество в составе «Флуифорта» — карбоцистеина лизиновая соль. Она одновременно воздействует на множество процессов в организме: регулирует вязкость и объем мокроты на этапе ее образования, запускает естественную очистку дыхательных путей, снимает воспаление и не дает мокроте скопиться в дыхательных путях, тем самым предотвращая риск развития осложнений, а также уменьшает хрипы и облегчает дыхание.
Фото: Владимир Мельников / Russian Look / Globallookpress.com
«Это крайне интересный и перспективный препарат с точки зрения клинической практики», — говорит доцент кафедры детской оториноларингологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России Денис Тулупов. «У него имеется доказательная база, он удобно применяется, хорошо переносится. И у него интересный механизм действия, особенно при лечении хронических заболеваний. В нашей практике я и мои коллеги используем его. Удобная схема применения, что важно для пациентов, хорошо переносится большинством пациентов», — отмечает эксперт.
«Препарат — достаточно хорошо известный. Это, собственно говоря, карбоцистеин, который себя достаточно хорошо уже зарекомендовал», — говорит профессор кафедры фтизиатрии и пульмонологии Уральского государственного медицинского университета Игорь Лещенко. «Он применяется, как препарат муколитический, является отхаркивающим средством, разжижающим мокроту и способствующий ее эвакуации из бронхов при кашле, но также обладает целым рядом других не менее важных свойств. Прежде всего, антиоксидантными свойствами — препарат снижает уровень так называемого окислительного стресса, то есть косвенно снижает уровень воспаления», — подчеркивает Игорь Лещенко. Кроме того, проведенные исследования показали, что «Флуифорт» тормозит репликацию вируса.
Отсюда следует, что если у пациента имеется вирусная инфекция, то препарат притормаживает его размножение, особенно если инфекция сопровождается развитием острого вирусного бронхита, связанного с воздействием на клетки бронхиального эпителия. Поэтому, препарат показан тем больным, у которых есть проявления в виде кашля, отделения мокроты на фоне вирусной инфекции или после ее перенесения (имеются противопоказания, следует применять строго по назначению врача — прим. «Ленты.ру»).
Кроме того, «Флуифорт» может снижать возможность развития бактериальной инфекции. Вирус способен активировать бактерии, «Флуифорт» в свою очередь, являясь производным карбоцистеина, помимо снижения вирусной репликации, еще и снижает бактериальную адгезию, то есть прилипание бактерий к эпителиальным клеткам дыхательных путей, снижая бактериальную нагрузку у пациентов с гнойной мокротой.
Фото: Илья Питалев / РИА Новости
Косвенно препарат может купировать и симптомы коронавируса, так как он обладает муколитическим действием и снижает активность вирусов. Здесь следует отметить, что «Флуифорт» может использоваться не при лечении самого коронавируса, а при лечении возможных проявлений вирусной инфекции. Например, если коронавирусная инфекция сопровождается клиникой острого бронхита. Но доказанных исследований о воздействии препарата при лечении коронавирусных больных, пока не существует. «При профилактике обычных форм вирусных инфекций есть данные исследований, что он уменьшает риск заболевания», — отмечает Денис Тулупов.
У больных, перенесших коронавирусную инфекцию, нередко остаются изменения в легочной ткани, которые носят, как правило, обратимый характер. То есть легочная ткань восстанавливается. Но изменения могут наблюдаться довольно продолжительное время, причем, не только у пациентов, перенесших тяжелую форму (75-80-процентное поражение легких), но и легкую (например, 25–30-процентное поражение объема легких). В этом случае нужна так называемая респираторная реабилитация. «Это специально разработанные немедикаментозные методы воздействия, например, дыхательные упражнения, дыхательная гимнастика, постепенная физическая активность», — отмечает Игорь Лещенко. «Вместе с тем описанные свойства некоторых препаратов, в том числе карбоцистеина, который обладает косвенным противовоспалительным эффектом, тоже способствуют восстановлению функций легких», — говорит эксперт. Конечно, нужны научные многоцентровые сравнительные исследования, доказывающие данный эффект.
В свою очередь Денис Тулупов также отметил, что у «Флуифорта» есть форма выпуска для детей, что особенно важно. Для маленьких пациентов существует дефицит разрешенных лекарственных средств, которые хорошо переносятся. Поэтому «каждый препарат, если он имеет эффект и безопасен для пациентов, это ценная вещь для педиатрической практики», — подчеркнул эксперт.
Быстрая доставка новостей — в «Ленте дня» в Telegram
Ни следа от болезни. Как пережить зиму в Башкирии здоровым и активным | ЗДОРОВЬЕ: Медицина | ЗДОРОВЬЕ
В уходящем 2020 году список респираторных заболеваний и уже привычного гриппа пополнился новым инфекционным COVID-19. Его сложнее лечить, а последствия инфицирования этим коронавирусом для организма серьезнее. UFA.AUF.RU обратился к врачам за советом, какие препараты помогут встретить наступающий год без лишних хлопот о здоровье.
Дыхание – это жизньБороться с обычными симптомами простуды врачи научились давно, температура легко сбивается парацетомолом или ибупрофеном, против насморка есть спреи. Сложнее дела обстоят с кашлем. По статистике, каждый пятый пациент на приеме у терапевта жалуется именно на этот симптом, и примерно у 15% заболевших кашель остается хроническим на протяжении более двух месяцев. Конечно, самолечение может привести к еще более тяжким последствиям, принимать следует только те препараты, которые назначает лечащий врач.
Для избавления от кашля доктора применяют муколитики (препараты, разжижающие мокроту, – прим.ред.). Из последних разработок фармацевтов внимания достойны амброксол, ацетилцистеин и, с недавнего времени, карбоцистеин, входящий в состав популярного лекарственного препарата итальянского производства «Флуифорт» (выпускается в гранулах для взрослых и в виде сиропа – для детей).«Это перспективный препарат с точки зрения клинической практики, – считает доцент кафедры детской оториноларингологии Российской медицинской академии непрерывного профобразования Минздрава России Денис Тулупов. – У карбоцистеина имеется доказательная база, он хорошо переносится пациентами. У препарата интересный механизм действия, особенно при лечении хронических заболеваний».
Восстановительный эффектКарбоцистеин не просто делает мокроту менее вязкой, но активирует защитные ресурсы организма, помогая устранять воспалительные процессы. То есть способствует естественной очистке органов дыхания и снижает риск развития осложнений.
По словам Тулупова, «Флуифорт» препятствует проникновению вируса в клетки организма человека, что важно при таких осложнениях как острый вирусный бронхит. Кроме того, препарат снижает вероятность развития бактериальной инфекции за счет уменьшения адгезии бактерий к эпителию дыхательных путей.
«Флуифорт» неспроста выписывают не только на стадии заболевания, но и в период восстановления организма после перенесенной вирусной инфекции. Карбоцистеин, по словам профессора кафедры фтизиатрии и пульмонологии Уральского государственного медицинского университета Игоря Лещенко, обладает противовоспалительным эффектом, то есть способствует восстановлению легких – орган, наиболее подверженный разрушению при коронавирусе.
«Препарат „Флуифорт“ дополнительно обладает антиоксидантными свойствами, то есть снижает уровень так называемого окислительного стресса», – объяснил Лещенко.
Напомним, что при любом заболевании правильный препарат может выбрать только лечащий врач. При этом следует строго следовать инструкции доктора, ведь каждый организм имеет свои индивидуальные особенности, которые зависят в том числе и от возраста.
КомментарийЗаслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор Андрей Зайцев:
«Приём карбоцистеина сопровождается не только улучшением с точки зрения уменьшения мокроты, но регенеративным действием слизистой бронхов. Кроме того, для карбоцистеина зарегистрировано антиоксидантное действие. Всё это позволяет использовать препараты с этим действующим веществом при таких патологиях, как хронический бронхит и хроническая обструктивная болезнь лёгких, а также в ситуациях, когда у пациентов наблюдается постоянный продуктивный кашель, приводящий к частым обострениям».
Эффективность эрдостеина, карбоцистеина и N-ацетилцистеина при ХОБЛ: сравнительный анализ
Реферат
Предпосылки: Хотя муколитики полезны для лечения ХОБЛ, данных, сравнивающих эффективность различных муколитиков при ХОБЛ, недостаточно. снижение риска обострения ХОБЛ (AECOPD).
Цели и задачи: Сравнить объединенные данные испытаний муколитиков для оценки профиля их эффективности при ХОБЛ.
Методы: Был проведен попарный и сетевой метаанализ для оценки влияния эрдостеина 600 мг / день по сравнению с карбоцистеином 1500 мг / день и N-ацетилцистеином (NAC) 1200 мг / день и плацебо на AECOPD и госпитализацию ( PROSPERO (регистрационный: CRD42016053762).
Результаты: Данные, полученные от 2753 пациентов с ХОБЛ, были извлечены из 7 рандомизированных контролируемых исследований, опубликованных в период с 2004 по 2017 год. Попарный метаанализ показал, что эрдостеин, карбоцистеин и NAC снижают риск AECOPD (общий относительный риск 0.61 95% ДИ 0,51–0,73, P <0,001 по сравнению с плацебо). Только эрдостеин снижает риск развития по крайней мере одного AECOPD (относительный риск 0,82 95% ДИ 0,70–0,95, P <0,01 по сравнению с плацебо) и риск госпитализации из-за AECOPD (относительный риск 0,56 95% CI 0,33–0,94, P < 0,01 по сравнению с плацебо). Эрдостеин и NAC снижали продолжительность AECOPD (средняя разница дней: -2,04 95% ДИ -3,51 - -0,57, -3,56 95% ДИ -5,46 - -1,66, соответственно; оба P <0,01 по сравнению с плацебо). Сетевой метаанализ показал следующий уровень эффективности в отношении риска AECOPD: эрдостеин> карбоцистеин> NAC >> плацебо.
Выводы: Эрдостеин является эффективным средством для лечения ХОБЛ с профилем эффективности выше, чем у карбоцистеина и NAC.
Сноски
Цитируйте эту статью как: European Respiratory Journal 2019; 54: Дополнение. 63, PA729.
Это тезисы Международного конгресса ERS. Полнотекстовая версия недоступна. Дополнительные материалы, сопровождающие этот тезис, могут быть доступны на сайте www.ers-education.org (только для членов ERS).
- Авторские права © авторы 2019
Справедливо их описывать так же, как мукоактивные?
Clin Med Insights Ear Nose Throat. 2019; 12: 1179550618821930.
Francesco Scaglione
1 Отделение онкологии и онкогематологии, Миланский университет, Милан, Италия
Орландо Петрини
2 Pole Pharma Consulting, отделение Бреганцона, Швейцария
онкологии и онкогематологии, Миланский университет, Милан, Италия2 Pole Pharma Consulting, Бреганцона, Швейцария
Франческо Скаглионе, Отделение онкологии и онкогематологии, Миланский университет, Via Vanvitelli 32, 20129 Милан, Италия .Электронная почта: [email protected]Поступила в редакцию 15 ноября 2018 г .; Принято 21 ноября 2018 г.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.Реферат
Справочная информация:
Инфекции верхних и нижних дыхательных путей являются распространенными состояниями, при которых обращаются за медицинской помощью, и их лечение зависит от использования рецептурных и безрецептурных лекарств. Амброксол, бромгексин, карбоцистеин, эрдостеин, N, -ацетилцистеин (NAC) и собреол являются мукоактивными агентами, в отношении которых были проведены клинические испытания, получили признанный статус регулирующими органами и доступны как безрецептурные препараты, так и по рецепту. .
Цель:
Кратко рассмотреть доказательную эффективность и безопасность этих веществ при лечении инфекций верхних дыхательных путей.
Методы:
Мы провели поиск в MEDLINE и других базах данных клинических испытаний и обзоров, посвященных эффективности и безопасности амброксола, бромгексина, карбоцистеина, эрдостеина, NAC и соберола.
Результаты:
Клинические испытания показали, что эти муколитики играют важную роль в облегчении симптомов кашля, облегчая вывод слизи.Все препараты продемонстрировали сопоставимую эффективность при симптоматическом лечении продуктивного кашля с некоторыми общими характеристиками и некоторыми специфическими особенностями.
Выводы и актуальность:
Все рассмотренные муколитики имеют хороший профиль безопасности, хотя при использовании амброксола и бромгексина следует соблюдать некоторые меры предосторожности, а применение NAC и карбоцистеина следует контролировать в особых группах пациентов. Однако в целом имеющиеся данные рандомизированных, контролируемых и наблюдательных исследований, а также практический практический опыт позволяют предположить, что эти продукты полезны при лечении инфекций верхних дыхательных путей, включая бронхит, синусит и риносинусит.
Ключевые слова: Амброксол, бромгексин, карбоцистеин, эрдостеин, отхаркивающие средства, мукокинетики, муколитики, N -ацетилцистеин, собреол
Общие сведения
Заболевания дыхательных путей поражают большое количество людей в странах Европейского Союза ), например, 7% госпитализаций связаны с респираторными заболеваниями, на которые приходится примерно 12% смертей от всех причин. 1
Инфекции верхних и нижних дыхательных путей (ИРО) являются распространенными заболеваниями, при которых регулярно обращаются за медицинской помощью, и их лечение зависит от использования рецептурных и безрецептурных лекарств. 2 С экономической точки зрения лечение ИРТ связано со значительными расходами: в 2011 г. хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и астма в ЕС напрямую вызвали 42,8 млрд евро (первичная медико-санитарная помощь, амбулаторная и стационарная помощь в больницах, лекарства, и кислород) затраты; косвенные затраты (производственные потери, включая отсутствие работы и досрочный выход на пенсию) составили 39,5 млрд евро. 3
Мукоактивные препараты регулярно используются в качестве терапевтического средства для лечения изменений слизи, включая гиперсекрецию.Разжижающие слизь (муколитики), вызывающие кашель (отхаркивающие средства) и средства, способствующие переносу кашля (мукокинетики), были доступны для клинического использования для облегчения очищения дыхательных путей при различных показаниях, таких как бронхоэктазия, ХОБЛ, острый и хронический бронхит, или просто для облегчения симптомы острого кашля, вызванного ИРО. 4 Действие этих препаратов при лечении различных острых и хронических воспалительных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей было изучено в большом количестве клинических исследований, которые, однако, были разработаны и проведены задолго до появления принципов надлежащей клинической практики.Многие испытания были открытыми и неконтролируемыми, и только относительно небольшое количество рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) доступно для каждого отдельного препарата по каждому показанию. Однако для эрдостеина и N -ацетилцистеина (NAC) хорошо спланированные слепые плацебо-контролируемые исследования недавно показали снижение частоты и продолжительности обострений у пациентов с ХОБЛ. 5 — 10
В последние годы был опубликован ряд систематических обзоров по использованию мукоактивных агентов при хроническом бронхите или ХОБЛ, 11 бронхоэктазы , 12 острый кашель, 13 или как дополнение к антибиотикам при острой пневмонии. 14 Почти все они пришли к выводу, что муколитики и мукокинетики имеют лишь слабую доказательную поддержку. Подход, использованный в этих обзорах, является научно обоснованным и строгим, но он отражает только доказательства, предоставленные РКИ, которые были отобраны на основе очень строгих критериев. Не учитывались результаты других РКИ, открытых, проспективных или ретроспективных исследований, а также самооценка и оценка врачом эффективности. Кроме того, все обзоры основаны на очень ограниченном количестве исследований и совокупных результатах испытаний, проведенных с различными препаратами. 11 — 14
Амброксол, бромгексин, карбоцистеин, эрдостеин, НАК и собреол получили признанный статус регулирующими органами и доступны как безрецептурные препараты, так и по рецепту для отдельных показаний. Эта работа направлена на оценку доказательной эффективности и безопасности этих веществ в терапии инфекций верхних дыхательных путей, что было обеспечено не только РКИ, но и обсервационными исследованиями.
Методы
Мы провели поиск в MEDLINE и других базах данных (поисковые запросы: противокашлевой *, кашель, продуктивный кашель, отхаркивающее средство, муколитик, амброксол, бромгексин, карбоцистеин, эрдостеин, N -ацетилцистеин, собреол) на предмет клинических испытаний и отзывы об эффективности и безопасности этих веществ. Срок поиска не установлен.
Мы включили в наши оценочные РКИ, а также открытые, контролируемые и неконтролируемые испытания с целью оценить сообщаемую эффективность и безопасность этих муколитиков без каких-либо ограничений на дизайн испытаний.Что касается продуктов, для которых были опубликованы недавние анализы, мы рассмотрели все исследования, обсуждаемые в обзорах, но для краткости мы не перечисляем и не даем конкретных комментариев по отдельным испытаниям, если это не требуется. Мы не ограничивали анализ долей выздоровевших участников, но мы учитывали также субъективные и объективные конечные точки.
Амброксол
Амброксол оказывает стимулирующее действие на мукоцилиарный клиренс и повышает эффективность кашля за счет мукокинетических свойств и стимуляции секреции сурфактанта. 4 Он доступен на рынке в течение почти 50 лет в нескольких галеновых формах, включая ампулы для парентерального применения для лечения респираторного дистресс-синдрома у младенцев.
Физиологически было показано, что амброксол оказывает секретолитическое, антиоксидантное и анестезирующее действие. 15 Это объясняет его полезность в профилактике 16 и лечении верхних ИРО (ИВП), связанных с аномальной секрецией слизи или нарушением транспорта слизи.Его эффективность была продемонстрирована в более чем 100 клинических наблюдательных, неконтролируемых или рандомизированных, контролируемых, двойных слепых исследованиях на более чем 15 000 взрослых и педиатрических пациентов с различными формами острых и хронических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. 15 Исследования на животных и людях показали, что амброксол, вводимый одновременно с амоксициллином или ампициллином и эритромицином, увеличивает уровни антибиотиков в легких. 17 — 20
Продукт безопасен, 15 , хотя Комитет по оценке рисков фармаконадзора (PRAC) Европейского агентства по лекарственным средствам (EMA) рекомендовал обновить информацию о продукте амброксола. за счет включения риска аллергических реакций и серьезных кожных побочных реакций. 21 Недавно также сообщалось о случае фокального эпилептического припадка, вызванного амброксолом, у пациента с эпилепсией. 22
Насколько нам известно, до сих пор не было продемонстрировано взаимодействия амброксола с другими лекарствами. Не рекомендуется применять амброксол детям младше 2 лет.
Бромгексин
Бромгексин, как и амброксол, доступен в нескольких галеновых составах. Исследования на животных и людях показывают, что бромгексин влияет на выработку слизи, качество и количество мокроты, активность ресничек, а также тяжесть и частоту кашля. 23 Занаси и др. 23 провели оценку около 40 клинических исследований, проведенных у пациентов с ХОБЛ, хроническим или острым бронхитом, ИВДП и нижними ИРО, а также бронхоэктазами. Дизайн исследований варьировался от наблюдательных, неконтролируемых, до рандомизированных, контролируемых, двойных слепых испытаний и включал как взрослых, так и детей. В целом бромгексин показал умеренную эффективность, но его использование было связано с клинически стойким и субъективно воспринимаемым улучшением очищения от слизи. 23
Как и в случае с амброксолом, проникновение антибиотиков, по-видимому, увеличивается при одновременном применении бромгексина. 24 — 26
Безопасность бромгексина была продемонстрирована клиническими исследованиями и долгосрочным использованием, но рекомендации PRAC, выпущенные для амброксола, применимы и к бромгексину. 21 Бромгексин не следует применять детям младше 2 лет.
Карбоцистеин и NAC
N -ацетилцистеин и, в меньшей степени, карбоцистеин ( S -карбоксиметил-1-цистеин) обычно назначаются в качестве муколитиков при лечении ХОБЛ и бронхита и доступны в виде различных галеновых препаратов. составы. N -ацетилцистеин также используется при передозировке парацетамола. 27
Было показано, что производные цистеина in vitro разрушают дисульфидные мостики между макромолекулами, присутствующими в слизи, что приводит к снижению вязкости слизи. 28 Они также обладают антиоксидантной активностью, которая, например, связана с их благотворным действием при фармакологическом лечении ХОБЛ. 29 — 32 У взрослых пациентов с ХОБЛ или хроническим бронхитом оба препарата вызывают небольшое снижение частоты обострений; 5 , 10 , 33 , 34 2 исследования показали положительное влияние карбоцистеина на качество жизни пациентов с ХОБЛ. 35 , 36 N -ацетилцистеин, по-видимому, бесполезен при муковисцидозе. 37 Согласно обзору Шена и др., 10 длительное лечение высокими дозами НАК может снизить частоту обострений у пациентов с ХОБЛ.
Что касается педиатрических пациентов с острым бронхолегочным заболеванием, недавний Кокрановский обзор описал эффективность обоих препаратов как ограниченную. 38
N -ацетилцистеин и карбоцистеин обычно считаются безопасными для взрослых и детей, но были сообщения о респираторных парадоксальных побочных реакциях на лекарства, связанных с их системным применением у педиатрических пациентов. 39 В двух описаниях клинических случаев было высказано предположение, что карбоцистеин может вызывать пневмонию у предрасположенных пациентов. 40 , 41 Это может поставить под сомнение соотношение риск / польза этих препаратов у детей и в отдельных группах пациентов.
Эрдостеин
Эрдостеин — производное тиола с муколитической 42 и антиоксидантной активностью. 43 На рынке более 20 лет для лечения хронического обструктивного бронхита, включая острое инфекционное обострение хронического бронхита и ХОБЛ. 42 , 44 В клинических испытаниях эрдостеин снижал частоту и тяжесть кашля и вязкость мокроты более эффективно, чем плацебо, и более эффективно уменьшал адгезию мокроты, чем амброксол. 44 С этим препаратом было проведено меньше (примерно 30) испытаний, чем с другими обсуждаемыми муколитиками, 45 , но в недавних хорошо спланированных, слепых, плацебо-контролируемых испытаниях эрдостеин показал снижение частота и продолжительность обострений у пациентов с ХОБЛ, 6 — 9 и, при одновременном назначении со стандартным лечением, улучшение симптомов и уменьшение обострения хронического бронхита / ХОБЛ, связанное с уменьшением частоты частота госпитализаций и улучшение качества жизни. 42 , 44 , 45
Данных об использовании эрдостеина по другим показаниям, кроме ХОБЛ, очень мало. Тем не менее, 2 исследования показали положительный эффект комбинации эрдостеин / амоксициллин при лечении педиатрических пациентов с острым ИРО. 46 , 47 Однако один эрдостеин не оказывал воздействия на педиатрических пациентов с риносинуситом. 48
Профиль безопасности эрдостеина в целом довольно хороший, наиболее частым побочным эффектом является изжога.Специфических взаимодействий с другими препаратами не описано.
Sobrerol
Sobrerol уже почти 50 лет присутствует на рынке преимущественно европейских стран. Было показано, что in vivo он увеличивает выработку слизи и подвижность ресничек, таким образом улучшая мукоцилиарный клиренс, 49 и снижает вязкость трахеобронхиальной слизи, не вызывая каких-либо изменений альвеолярных сурфактантов. 50 Также сообщалось о деятельности по удалению радикалов. 51
Хотя в последнее время существуют специальные обзоры для амброксола, 15 бромгексина, 23 NAC и карбоцистеина, 38 , 52 , 53 и эрдостеина 44 , 45 , 54 , 55 sobrerol не получил особого внимания, вероятно, потому, что большинство исследований были опубликованы на итальянском языке и часто в труднодоступных журналах. На данный момент опубликован только 1 старый устаревший обзор собрерола. 49 По этой причине мы решили составить табличное представление всех доступных исследований, проведенных с этим соединением (). Было опубликовано в общей сложности 10 двойных слепых и 15 открытых (контролируемых и неконтролируемых) исследований, проведенных с участием взрослых и детей, охватывающих острые и хронические заболевания дыхательных путей. 56 , 58–70,72–80,82, 83 Доказано, что собреол безопасен и эффективен также у педиатрических пациентов и младенцев. 56 , 66–68, 77 , 80 , 83 Одно исследование, проведенное на педиатрических пациентах с коклюшем 83 , предполагает синергетический эффект соберола с антибиотиками, аналогичный тому, который наблюдается для других муколитиков. ; отрицательных взаимодействий не наблюдалось. 63 , 77 , 78
Таблица 1.
Сводка клинических исследований, проведенных с собреролом.
| Показания / ссылки | Дизайн исследования | Основные конечные точки | Дозировка / компаратор / продолжительность лечения | Субъекты (SOB / компаратор) Возраст | Результат | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Двойное слепое исследование | ||||||||
| Острые заболевания дыхательных путей 56 | Двойной слепой, рандомизированный, контролируемый | Кашель, одышка, реологическое исследование мокроты, лабораторные параметры | Гранулы SOB 100 мг перорально 3 раза в день Гранулы NAC 100 мг перорально 3 раза в день 7 дней | 40 (педиатрический; 20/20) 3-12 лет | Оба лечения были эффективными и сопоставимыми.SOB был статистически значимо более активен, чем NAC в отношении реологических значений мокроты. Никаких серьезных побочных эффектов при любом лечении не сообщалось | |||
| Жаропонижающая активность у пациентов с ИРТ 57 | Двойной слепой, рандомизированный, контролируемый | Клинический симптомы, лихорадка | Комбинированные таблетки (парацетамол 300 мг и SOB 150 мг) перорально 2-4 раза в день или суппозитории (500 и 200 мг) два раза в день Таблетки парацетамола отдельно, перорально (500 мг 3-4 раза в день) или свечи ( 1000 мг 2–3 раза в день) 5 дней | 287 (148/139) Возраст четко не определен, в основном от 20 до 59 лет | Эффективность комбинации выше, чем только парацетамол, в отношении кашля и отхаркивания; более быстрое разрешение лихорадки с помощью комбинации Серьезных НЯ не наблюдалось | |||
| Хронический и острый бронхит 58 | Двойной слепой, сравнительный | Муколитическая активность | SOB перорально Домиодол перорально | Субъективное показатели легкости отхаркивания, тяжести кашля и консистенции мокроты Нежелательные явления не зарегистрированы | ||||
| Хронический бронхит 59 , 60 , 61 | Двойной слепой рандомизированный перекрестный | Субъективные симптомы, параметры легочной функции, характеристики мокроты | SOB 100 мг перорально 4 раза в день Плацебо 14 дней с промывкой в течение 1 недели | 30 (23 завершают исследование) 64.5 y | Нет эффекта отхаркивающего средства SOB. Семь пациентов в группе плацебо выбыли из исследования. Серьезных побочных эффектов не наблюдалось. пациентов с SOB 2 с легкими побочными эффектами. Плацебо 6 пациентов с легкими НЯ | |||
| Хронический бронхит 62 | Двойной слепой, рандомизированный, контролируемый | Параметры легочной функции, альвеолярно-артериальные O 2 и CO 2 градиенты | SOB 800 мг перорально ежедневно Плацебо 7 дней | 20 (10/10) | Уменьшение бронхиальной обструкции после лечения СОБ Незначительное изменение легочных функций | |||
| Хронический бронхит 63 | Двойной слепой, рандомизированный, плацебо-контролируемый | Частота обострений и показатели респираторной функции | SOB 300 мг перорально два раза в день Плацебо 3 мес | 707, 673 завершивших (334/339) Средний возраст: SOB 55.6, плацебо 57,5 лет | Отсутствие обострений у 76% пациентов в группе SOB по сравнению с 58% в группе плацебо. Показатели респираторной функции значительно выше в группе SOB. О серьезных побочных эффектах не сообщалось. СОБ: 53 пациента с побочными эффектами. Плацебо: 66 пациентов с побочными эффектами | |||
| Хронический катаральный риносинусит 64 | Двойной слепой, рандомизированный, плацебо-контролируемый | Фронтальная головная боль и ринорея | Гранулы SOB, перорально 476 900 мг / день 9047 9047 До 10 дней | 40 (20/20) Средний возраст: SOB 40.6, плацебо 43,9 года | Значительное уменьшение лобной головной боли и ринореи Серьезных или тяжелых НЯ не сообщалось | |||
| ХОБЛ 65 | Двойной слепой, плацебо-контролируемый | Реологические параметры слизи | Комбинация 375 мг + SOB 260 мг) перорально (суточная доза не указана) Плацебо 10 дней | 32 (16/16) | Комбинация положительно повлияла на наиболее важные реологические параметры слизи, включая прядь.Улучшение наиболее важных показателей респираторной функции Нежелательных явлений не сообщалось | |||
| Острые или хронические ИРО верхнего и нижнего звена 66 | Двойной слепой, рандомизированный, контролируемый | Реологические параметры слизи, показатели дыхательной функции | Комбинация карбоцистеин 375 мг + SOB 260 мг) перорально 4 раза в день Плацебо Сироп: 21 день Капсулы: 14 дней | 100 (50/50) от 12 до 74 лет | Значительное улучшение объективных и субъективных симптомов и показателей дыхательной функции по сравнению с плацебо.62 мг / кг / сут + SOB 3,6 мг / кг / сут) Плацебо 15 дней | 30 (педиатрический; 15/15) От 10 месяцев до 12 лет | Быстрое улучшение симптомов и параметров дыхательной функции (в 60% для кашель при SOB, 20% в PL) НЯ не наблюдалось | |
| Открытые исследования (контролируемые и неконтролируемые) | ||||||||
| Острый, астматический и рецидивирующий бронхит 68 | Открытая, рандомизированная, параллельная группа | Показатели улучшения | SOB от 50 до 100 мг перорально два раза в день BRH от 2 до 4 мг перорально 3 раза в день 2 недели | 40 (педиатрический) <5 лет | Оба лечения эффективны, с аналогичными показателями улучшения (SOB: 90%; BRH: 80%) О серьезных НЯ не сообщалось.СОБ: 2 пациента с НЯ легкой степени. BRH: 3 пациента с легкими НЯ | |||
| Острый, хронический и рецидивирующий бронхит, инфекционный бронхит, пневмония, бронхоэктазы 69 | Открытый, обсервационный | Вязкость слизи и улучшение симптомов | 120490 SOB внутримышечно два раза в день ежедневно 55 (34 F, 21 M) от 15 до 87 лет | Снижение вязкости слизи и улучшение симптомов Нежелательных явлений не сообщалось | ||||
| Бронхит, бронхоэктазы 70 , 71 | Открытый, серия случаев | Кашель, отхаркивание, одышка | Суппозитории SOB (200 мг) и / или парентерально (60 мг) два раза в день (60 случаев) или небулайзер (2000 мг / 100 мл H 2 O) один раз в день или два раза в день (30 случаев) 3–6 дней | 90 Возраст не определен | В большинстве случаев улучшение симптомов.Уменьшение одышки, облегчение отхаркивания. Улучшения менее выражены при использовании небулайзера Нет сообщений о НЯ | |||
| Хронический бронхит и эмфизема 72 | Открытые, сравнительные (без лечения в качестве контроля) | Индексы дыхательной функции, реологические параметры слизи | SOB476 (небулайзер) SOB внутримышечно 15 дней | 84 (50 небулайзеров, 12 внутримышечных, 22 без лечения) 43-69 лет | Улучшение респираторных показателей, уменьшение слизи через 4-5 дней, изменение реологических параметров НЯ не сообщалось | |||
| Хронический бронхит 73 | Открытые, сравнительные, наблюдательные | Клинические признаки, параметры дыхательной функции | Аэрозольный SOB 80 мг / день и теофиллин 600 мг / день перорально Теофиллин 600 мг / день перорально 15 дней 9048 | 20 (10/10) от 44 до 70 ярдов | Вязкость слизи и параметры дыхательной функции лучше в комбинации по группе.Тяжелых НЯ не наблюдалось | |||
| Хронический бронхит 74 | Неслепой, сравнительный | Реология слизи и характеристики отхаркивания, кашель | Комбинация (карбоцистеин 375 мг + SOB 60 мг) перорально 3 раза в день SOB мг перорально 3 раза в день 10 дней | 36 37-73 (среднее: 60) y | Более быстрое улучшение отхаркивания, клинических симптомов и респираторных функций при комбинации, отсутствие различий между двумя видами лечения по реологии слизи и общему исходу Нет Наблюдаемые НЯ | |||
| Хронический бронхит 75 | Открытые, сравнительные (без лечения в качестве контроля) | Частота обострений | Комбинация (карбоцистеин 375 мг + SOB 160 мг перорально 3 раза в день 690 мес. | (116/51) Значительно меньшее количество эпизодов обострения в группе лечения. Значительные положительные изменения реологии бронхиального секрета Нежелательные явления не зарегистрированы | ||||
| Хронический обструктивный бронхит 76 | Открытый, обсервационный, многоцентровый | Клинические параметры, показатели респираторной функции | Комбинация мг) перорально 3 раза в день 10 дней | 348 Средний возраст: 61 год.6 лет | Улучшение симптомов кашля, отхаркивания и одышки, а также показателей респираторной функции Тяжелых или серьезных НЯ не наблюдалось | |||
| Хронический ИРТ верхних отделов 77 | Открытый, ретроспективный, сравнительный | Тяжесть, частота и продолжительность продуктивного кашля | Сравнение между лечением антибиотиками и лечением муколитическими препаратами (SOB или NAC) | 59 (педиатрический) (29/15/15) 3-14 (среднее: 9) y | Антимикробная терапия не повлиял на разрешение кашля.Симптоматическая терапия улучшила кашель во время лечения | |||
| Хронический верхний ИРТ 78 | Открытый, наблюдательный, проспективный | Тяжесть, частота и продолжительность продуктивного кашля (дневники пациентов) | SOB перорально Антибактериальная терапия + SOB перорально Только антибиотикотерапия 28 дней | 150 (50/50/50) (144 завершивших) Средний возраст: 48 лет | Лечение муколитиками улучшило субъективные симптомы лучше, чем только антибиотиками, без разницы между только SOB и SOB + антибиотиками .Наблюдался положительный эффект SOB в уменьшении и разрешении кашля. Серьезных побочных эффектов не было. | SOB перорально (гранулят) Нелтенексин перорально (гранулят) 20 дней | 30 (15/15) Средний возраст: SOB 70,2, нелтенексин 65,1 года от 29 до 82 лет | Оба препарата имели одинаковую эффективность, без статистической значимости различия во всех измеренных параметрах в конце лечения Нелтенексин не сообщил о побочных эффектах.СОБ: 2 пациента с НЯ средней степени тяжести |
| Средний отит 80 | Открытый, обсервационный | Обструкция носа, боль в ухе и глухота | СОБ один раз в сутки, 40 мг / 3 мл в сутки 10 дней | 30 (педиатрический) От 5 до 10 лет | Значительное уменьшение носовой обструкции, боли в ухе и глухоты О серьезных НЯ не сообщалось. Два пациента с вероятно связанным приступом астмы средней степени тяжести, разрешились при снижении дозы на 50% | |||
| Безопасность, жаропонижающая активность 81 | Открытый, наблюдательный, многоцентровый | Клинические параметры | Парацетамол и суппозитории SOB (56%) или перорально (44%) (дозировка недоступна) 1-2 дня: 5%, 3-4 дня: 69%,> 4 дней: 26% | 3501 (1916 год, получавший ассоциацию парацетамол-SOB) Возраст не определен определено | Комбинация парацетамол-SOB была более эффективной, чем другие методы лечения, в снижении температуры Серьезных побочных эффектов не наблюдалось.Частота НЯ в группе парацетамола-СОБ значительно ниже, чем в других группах лечения | |||
| Верхние и нижние острые или хронические ИРО 82 | Открытые, обсервационные | Реологические параметры слизи, показатели респираторной функции | Комбинированные ( карбоцистеин 375 мг + SOB 60 мг) перорально 4 раза в день 14 дней | 50 от 20 до 70 (среднее: 42) y | Улучшение текучести мокроты и благоприятное изменение параметров дыхательной функции Нежелательные явления не наблюдались | |||
| Коклюш кашель 83 | Открытый, наблюдательный | Время до исчезновения симптомов | SOB перорально или суппозитории Сальбутамол 0.От 30 до 0,50 мг / кг / день, перорально, 4 раза в день Эритромицин 40 мг / кг / день, перорально 3 раза в день Лечение: до исчезновения симптомов (эритромицин 6-8 дней) | 20 (педиатрический) 6 мес. до 2 лет | Результат лечения превзошел исторический контроль (использование антибиотика отдельно или в сочетании с гипериммунными гамма-глобулинами и / или седативными средствами) Нежелательных явлений не зарегистрировано | |||
В 2 исследованиях одновременное применение собреола и парацетамола привело к Лучшее жаропонижающее действие, чем использование одного парацетамола. 57 , 81
Ни в одном клиническом исследовании не сообщалось о каких-либо заметных побочных эффектах собреола; наиболее частые нежелательные явления (желудочно-кишечные проблемы и аллергические реакции) были в основном легкой степени.
Обсуждение и выводы
Наблюдательные исследования и практическое использование показали, что муколитики играют важную роль в облегчении симптомов со стороны верхних дыхательных путей, облегчая удаление слизи, даже несмотря на то, что опубликованная литература относительно их эффективности была определена как противоречивая . 84 Все рассмотренные препараты продемонстрировали сопоставимую эффективность в симптоматическом лечении продуктивного кашля с некоторыми общими характеристиками и некоторыми более специфическими особенностями ().
Таблица 2.
Основные характеристики рассмотренных муколитических препаратов.
| Амброксол | Бромгексин | Карбоцистеин | N -ацетилцистеин | Эрдостеин | Собрерол | BE, BR, CF, COPD, (IRDS) a , RTI | BR, COPD, RTI | BR, COPD, RTI | BR, COPD, RTI | BE, BR, CF, COPD, O, R, RTI, W |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Безопасность b | Аллергические кожные реакции | Аллергические кожные реакции | Парадоксальные НЯ у детей | Парадоксальные НЯ у детей | п.k. | н.у. | ||||
| Детское использование c | NR2 | NR2 | NR2 | NR2 | NR2 | NR2 | ||||
| уровней 904 | нк | н.у. | н.у. | Повышает уровень | ||||||
| Жаропонижающие (парацетамол) | н.к. | п.k. | н.у. | н.у. | Повышает эффективность | |||||
| Другое | n.k. | н.у. | н.у. | н.у. | н.у. | н.у. | ||||
Текущие руководства и обзоры небактериальных ИРО рекомендуют только симптоматическое лечение кашля. 85 — 87 Основная цель лечения продуктивного кашля — поддержать отхаркивание и тем самым косвенно уменьшить кашель.Для улучшения общего состояния пациента лечение также должно быть направлено на быстрое избавление от вторичных по отношению к кашлю симптомов, таких как нарушение сна, ухудшение самочувствия, одышка и боль в груди. 87
Все рассмотренные здесь муколитики обеспечивают облегчение симптомов кашля и, возможно, сокращают продолжительность симптомов. Они также наделены дополнительными фармакологическими свойствами, которые могут способствовать их клинической пользе при лечении респираторных заболеваний, таких как бронхит и ХОБЛ.Противоречивые клинические данные, упомянутые в недавних обзорах 11 — 14 , 33 , 88 , вероятно, являются следствием нескольких факторов, таких как используемый дизайн исследования, самоограничивающий характер болезнь, а также отсутствие четко определенных стандартов исследования. Также нет четкого консенсуса в отношении конечных точек, которые следует использовать в исследованиях клинической эффективности муколитиков; например, корреляция между некоторыми конечными точками эффективности очень слабая, острые или долгосрочные эффекты мукоактивной терапии невозможно надежно измерить, а вариабельность внутри и между пациентами может быть очень высокой. 84
Галеновая форма также может влиять на эффективность муколитического препарата, но сравнительных данных с этим классом препаратов собрано мало. В одном испытании с хорошо продуманным прямым сравнением изучались распыленные продукты, содержащие амброксол, NAC или собрерол, и были выявлены существенные различия между 3 внешне идентичными галеновыми формами, причем концентрация соберола в аэрозольной форме была больше, чем концентрация собреола в аэрозольной форме. амброксол или НАК. 89 Это может указывать, например, на то, что более короткое распыление соберола может дать те же результаты, что и при более длительном распылении амброксолом или NAC.
Сообщалось о положительном взаимодействии с антибиотиками для амброксола, 17 — 20 бромгексина, 24 — 26 и собреола. 83 Однако в контексте показаний, по которым используются муколитики, это свойство имеет ограниченную полезность.
Однако 2 исследования сообщают о положительном взаимодействии соберола с жаропонижающими средствами. 57 , 81 Этот синергетический эффект требует дальнейшего изучения. Пациенты с симптомами простуды часто применяют парацетамол для снижения температуры, и если одновременное лечение обоими препаратами приводит к лучшему жаропонижающему действию парацетамола, чем прием одного парацетамола, дозу парацетамола можно уменьшить без потери эффективности и, возможно, с повышением температуры тела. снижение потенциальных НЯ. 57
Все муколитики, обсуждаемые в этом обзоре, имеют хороший профиль безопасности, хотя при использовании амброксола и бромгексина следует соблюдать некоторые меры предосторожности. 21 , 39 — 41
Амброксол, бромгексин, карбоцистеин, эрдостеин, NAC и собреол могут изменять объем секрета или их состав; следовательно, они могут эффективно облегчить симптомы заболеваний дыхательных путей, такие как продуктивный кашель.Их муколитические, противовоспалительные и антиоксидантные свойства способствуют их клиническому преимуществу. У пациентов с ХОБЛ они могут помочь снизить частоту и продолжительность обострений. ИРТ верхних отделов позвоночника — многогранное заболевание, поэтому лечение должно основываться на одновременном лечении всех симптомов. Кроме того, общий успех лечения зависит от ряда дополнительных факторов. Например, при таких показаниях, как ХОБЛ или хронический бронхит, соблюдение режима лечения и одновременное нацеливание на различные патологические механизмы имеют решающее значение для достижения разрешения симптомов.В целом, имеющиеся данные рандомизированных, контролируемых и наблюдательных исследований, а также практический практический опыт позволяют предположить, что эти муколитики, принимаемые в рекомендуемых дозах, полезны при лечении заболеваний нижних дыхательных путей, таких как ХОБЛ и бронхоэктазы. а также при инфекциях верхних дыхательных путей, включая бронхит, синусит и риносинусит.
Сноски
Финансирование: Автор (ы) раскрыл получение следующей финансовой поддержки для исследования, авторства и / или публикации этой статьи: Подготовка этой статьи была возможна благодаря неограниченному гранту со стороны Pharmaidea s.r.l., Травальято, Италия.
Заявление о конфликте интересов: Автор (ы) заявили об отсутствии потенциальных конфликтов интересов в отношении исследования, авторства и / или публикации этой статьи.
ПредоставилВклад авторов: Оба автора внесли равный вклад в разработку, подготовку и написание этого обзора.
Идентификатор ORCID: Орландо Петрини https://orcid.org/0000-0002-1234-7832
Ссылки
2.Hamoen M, Broekhuizen BD, Little P, et al. Использование лекарств у европейских пациентов первичной медико-санитарной помощи с инфекциями нижних дыхательных путей: обсервационное исследование. Br J Gen Pract. 2014; 64: e81 – e91. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Роджерс Д.Ф. Мукоактивные агенты при гиперсекреторных заболеваниях слизи дыхательных путей. Respir Care. 2007; 52: 1176–1193; обсуждение 1193–1197. [PubMed] [Google Scholar] 5. Цзэн З., Ян Д., Хуан Х, Сяо З. Влияние карбоцистеина на пациентов с ХОБЛ: систематический обзор и метаанализ.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017; 12: 2277–2283. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Dal Negro RW, Wedzicha JA, Iversen M, et al. Влияние эрдостеина на частоту и продолжительность обострений ХОБЛ: исследование RESTORE. Eur Respir J. 2017; 50: 1700711. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Даль Негро RW, Висконти М. Эрдостеин снижает окислительный стресс, вызванный физической нагрузкой, у пациентов с тяжелой ХОБЛ: результаты плацебо-контролируемого исследования. Pulm Pharmacol Ther. 2016; 41: 48–51.[PubMed] [Google Scholar] 8. Моретти М., Фаньяни С. Эрдостеин снижает воспаление и уменьшает время до первого обострения после выписки у госпитализированных пациентов с AECOPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015; 10: 2319–2325. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Даль Негро RW, Висконти М, Турко П. Эффективность эрдостеина 900 по сравнению с 600 мг / день в снижении окислительного стресса у пациентов с обострениями ХОБЛ: результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Pulm Pharmacol Ther. 2015; 33: 47–51.[PubMed] [Google Scholar] 10. Шен Й, Цай В., Лей С., Чжан З. Влияние высоких / низких доз N-ацетилцистеина на хроническую обструктивную болезнь легких: систематический обзор и метаанализ. ХОБЛ. 2014; 11: 351–358. [PubMed] [Google Scholar] 11. Пул П., Чонг Дж., Кейтс Си-Джей. Муколитические агенты в сравнении с плацебо при хроническом бронхите или хронической обструктивной болезни легких. Кокрановская база данных Syst Rev 2015; 7: CD001287. [PubMed] [Google Scholar] 12. Валлийский EJ, Эванс DJ, Фаулер SJ, Спенсер С. Вмешательства при бронхоэктазии: обзор Кокрановских систематических обзоров.Кокрановская база данных Syst Rev 2015; 7: CD010337. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Смит С.М., Шредер К., Фейи Т. Безрецептурные препараты для лечения острого кашля у детей и взрослых в общественных местах. Кокрановская база данных Syst Rev 2014; 11: CD001831. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Чанг CC, Ченг AC, Чанг AB. Безрецептурные препараты для уменьшения кашля в качестве дополнения к антибиотикам при острой пневмонии у детей и взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev 2014; 3: CD006088.[PubMed] [Google Scholar] 15. Малерба М., Раньоли Б. Амброксол в 21 веке: фармакологические и клинические обновления. Мнение эксперта Drug Metab Toxicol. 2008; 4: 1119–1129. [PubMed] [Google Scholar] 16. Нобата К., Фудзимура М., Ишиура Ю., Мё С., Накао С. Амброксол для профилактики острых респираторных заболеваний верхних дыхательных путей. Clin Exp Med. 2006; 6: 79–83. [PubMed] [Google Scholar] 17. Gene R, Poderoso JJ, Corazza C и др. Влияние амброксола на уровень амоксициллина в жидкости бронхоальвеолярного лаважа. Arzneimittelforschung.1987. 37: 967–968. [PubMed] [Google Scholar] 18. Принципи Н., Заваттини Дж., Даниотти С. Возможность взаимодействия антибиотиков и муколитиков у детей. Int J Clin Pharmacol Res. 1986; 6: 369–372. [PubMed] [Google Scholar] 19. Спатола Дж., Подеросо Дж. Дж., Вимейер Дж. К., Фернандес М., Геррейро РБ, Корацца К. Влияние амброксола на проникновение амоксициллина в легочную ткань. Arzneimittelforschung. 1987. 37: 965–966. [PubMed] [Google Scholar] 20. Wiemeyer JC. Влияние амброксола на бронхолегочный уровень антибиотиков.Arzneimittelforschung. 1981; 31: 974–976. [PubMed] [Google Scholar] 22. Лапента Л., Морано А., Фаттуш Дж. И др. Фокальный эпилептический припадок, вызванный амброксолом. Clin Neuropharmacol. 2014; 37: 84–87. [PubMed] [Google Scholar] 23. Занаси А., Маццолини М., Кантар А. Переоценка мукоактивной активности и клинической эффективности бромгексина. Многопрофильный Respir Med. 2017; 12: 7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Бергонь-Березин Э, Пьер Ж, Дорново П. Экспериментальное изучение возможного влияния разжижающего агента (бромгексина) на проникновение эритромицина в бронхиальный секрет (пер.). Терапия. 1979; 34: 705–711. [PubMed] [Google Scholar] 25. Martin GP, Loveday BE, Marriott C. Бромгексин плюс окситетрациклин: влияние комбинированного введения на реологические свойства слизи мини-свиньи. J Pharm Pharmacol. 1993; 45: 126–130. [PubMed] [Google Scholar] 26. Роа СС младший, Дантес РБ. Клиническая эффективность комбинации бромгексина и амоксициллина при инфекциях нижних дыхательных путей. Рандомизированное контролируемое исследование. Arzneimittelforschung. 1995. 45: 267–272. [PubMed] [Google Scholar] 27.Козер Э., Корен Г. Управление передозировкой парацетамола: текущие разногласия. Drug Saf. 2001; 24: 503–512. [PubMed] [Google Scholar] 28. Медичи, Радилович П. Влияние препаратов на гликопротеины слизи и воду в бронхиальном секрете. J Int Med Res. 1979; 7: 434–442. [PubMed] [Google Scholar] 30. Рахман I, Адкок И.М. Окислительный стресс и окислительно-восстановительная регуляция воспаления легких при ХОБЛ. Eur Respir J. 2006; 28: 219–242. [PubMed] [Google Scholar] 31. Рахман I, Килти И. Антиоксидантные терапевтические мишени при ХОБЛ.Curr Drug Targets. 2006. 7: 707–720. [PubMed] [Google Scholar] 33. Пул П., Блэк П.Н., Кейтс СиДжей. Муколитические средства при хроническом бронхите или хронической обструктивной болезни легких. Кокрановская база данных Syst Rev 2012; 8: CD001287. [PubMed] [Google Scholar] 34. Пул ПиДжей, Блэк ПН. Пероральные муколитические препараты при обострениях хронической обструктивной болезни легких: систематический обзор. BMJ. 2001; 322: 1271–1274. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Тацуми К., Фукути Ю. Карбоцистеин улучшает качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.J Am Geriatr Soc. 2007; 55: 1884–1886. [PubMed] [Google Scholar] 36. Ясуда Х., Ямая М., Сасаки Т. и др. Карбоцистеин снижает частоту простудных заболеваний и обострений у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. J Am Geriatr Soc. 2006. 54: 378–380. [PubMed] [Google Scholar] 37. Duijvestijn YC, Торговая марка PL. Систематический обзор N-ацетилцистеина при муковисцидозе. Acta Paediatr. 1999; 88: 38–41. [PubMed] [Google Scholar] 38. Chalumeau M, Duijvestijn YCM. Ацетилцистеин и карбоцистеин при острых инфекциях верхних и нижних дыхательных путей у педиатрических пациентов без хронической бронхо-легочной болезни.Кокрановская база данных Syst Rev.2013; 5: CD003124. [PubMed] [Google Scholar] 39. Маллет П., Мурди Н., Дубус Дж. С. и др. Респираторные парадоксальные побочные реакции на лекарства, связанные с системным использованием ацетилцистеина и карбоцистеина у педиатрических пациентов: национальное исследование. PLoS ONE. 2011; 6: e22792. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Кореэда Й., Тануэ А., Кумамото Т. и др. Возможный случай лекарственной пневмонии, вызванной L-карбоцистеином. Нихон Кокюки Гаккай Засши. 2007. 45: 609–614. [PubMed] [Google Scholar] 41.Кудо К., Итихара Э, Хисамото А. и др. Определенный случай пневмонии, вызванной (L) -карбоцистеином, с синдромом CATCh32. Intern Med. 2013; 52: 97–100. [PubMed] [Google Scholar] 42. Моретти М. Эрдостеин: его значение в лечении ХОБЛ. Мнение эксперта Drug Metab Toxicol. 2009. 5: 333–343. [PubMed] [Google Scholar] 43. Хиллас Г., Николакопулу С., Хуссейн С., Василакопулос Т. Антиоксиданты и муколитики в лечении ХОБЛ: когда (если вообще) и у кого? Curr Drug Targets. 2013; 14: 225–234. [PubMed] [Google Scholar] 44.Dechant KL, Благородный S. Erdosteine. Наркотики. 1996; 52: 875–881; обсуждение 882. [PubMed] [Google Scholar] 45. Каццола М., Флориани И., стр. CP. Терапевтическая эффективность эрдостеина при лечении хронического обструктивного бронхита: метаанализ индивидуальных данных пациентов. Pulm Pharmacol Ther. 2010. 23: 135–144. [PubMed] [Google Scholar] 46. Балли Ф., Бергамини Б., Калистру П. и др. Клинические эффекты эрдостеина при лечении острых заболеваний дыхательных путей у детей. Int J Clin Pharmacol Ther.2007; 45: 16–22. [PubMed] [Google Scholar] 47. Titti G, Lizzio A, Termini C, Negri P, Fazzio S, Mancini C. Контролируемое многоцентровое педиатрическое исследование по лечению острых заболеваний дыхательных путей с помощью нового специфического соединения, эрдостеина (IPSE, итальянское педиатрическое исследование Erdosteine). Int J Clin Pharmacol Ther. 2000; 38: 402–407. [PubMed] [Google Scholar] 48. Унувар Э., Тамай З., Йылдыз И. и др. Эффективность эрдостеина, муколитического агента второго поколения, у детей с острым риносинуситом: рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое клиническое исследование.Acta Paediatr. 2010. 99: 585–589. [PubMed] [Google Scholar] 49. Braga PC, Allegra L, Bossi R, Scuri R, Castiglioni CL, Romandini S. Обзор собрерола как мукомодифицирующего препарата: экспериментальные данные и клинические данные при гиперсекреторных бронхолегочных заболеваниях. Int J Clin Pharmacol Res. 1987. 7: 381–400. [PubMed] [Google Scholar] 50. Далла Валле В. L impiego in terapie del dl-sobrerolo. Болл Чим Ферма. 1970; 109: 761–765. [PubMed] [Google Scholar] 51. Braga PC, Culici M, Dal Sasso M, Falch M, Spallino A.Антирадикальную активность соберола исследовали методом электронного парамагнитного резонанса (ЭПР). Giorn It Mal Tor. 2009. 63: 263–267. [Google Scholar] 52. Duijvestijn YC, Mourdi N, Smucny J, Pons G, Chalumeau M. Ацетилцистеин и карбоцистеин при острых инфекциях верхних и нижних дыхательных путей у педиатрических пациентов без хронической бронхо-легочной болезни. Кокрановская база данных Syst Rev 2009; 1: CD003124. [PubMed] [Google Scholar] 53. Минов Ю., Карадзинская-Бислимовская Ю., Петрова Т. и др. Карбоцистеин в лечении стабильной ХОБЛ: являются ли его антиоксидантные и противовоспалительные свойства клинически значимыми? Юго-Восток Eur J Immunol.2017; 2017: 1–7. [Google Scholar] 55. Даль Негро RW. Эрдостеин: противокашлевое и противовоспалительное действие. Легкое. 2008; 186: S70 – S73. [PubMed] [Google Scholar] 56. Сейдита Ф, Дейана М, Каредду П. Острые заболевания бронхов в педиатрии: подход к лечению гранулами соберола. G Ital Mal Torace. 1984; 38: 191–194. [Google Scholar] 57. Маркиони К.Ф., Грамолини С., Герцони П., Корона М., Коррадини М. Эффективность и переносимость комбинации парацетамол-собрерол у пациентов с гиперпирексией. Clin Ter. 1990; 135: 105–113.[PubMed] [Google Scholar] 58. Финигерра М., Де Мартини С., Негри Л., Симонелли А. Клинические и функциональные эффекты домиодола и соберола при гиперсекреторных бронхопневмониях. Minerva Med. 1981; 72: 1353–1360. [PubMed] [Google Scholar] 59. Медичи Т.С., Шан Х., Гросгурин П., Берг П., Акерманн Р., Верли Р. Отсутствие очевидного эффекта собрерола в качестве отхаркивающего средства у пациентов со стабильными хроническими заболеваниями бронхов. Bull Eur Physiopathol Respir. 1985; 21: 477–483. [PubMed] [Google Scholar] 60. Мейер-Шан Х, Гросгурин П., Медичи ТК.Собрерол как отхаркивающее средство у пациентов со стабильными хроническими заболеваниями дыхательных путей: контролируемое исследование. Пракс Клин Пневмол. 1983; 37: 936–938. [PubMed] [Google Scholar] 61. Шан Х., Гросгурин П., Медичи ТЦ. Собрерол как отхаркивающее средство у пациентов со стабильными хроническими инфекциями дыхательных путей. Контролируемое исследование. Schweiz Med Wochenschr. 1982; 112: 1846–1848. [PubMed] [Google Scholar] 62. Пулера Н., Сантоличандро А., Бернар П., Сольфанелли С., Джунтини К. Монодисперсный меченый аэрозоль для визуализации перераспределения воздушного потока в легких после мукокинетического препарата.J Nucl Med Allied Sci. 1989. 33: 258–263. [PubMed] [Google Scholar] 63. Кастильони С.Л., Грамолини К. Влияние длительного лечения собреролом на обострения хронического бронхита. Дыхание. 1986; 50: 202-217. [PubMed] [Google Scholar] 64. Беллусси Л., Манини Дж., Бучелла М.Г., Какки Р. Оценка эффективности и безопасности гранул соберола у пациентов, страдающих хроническим риносинуситом. J Int Med Res. 1990; 18: 454–459. [PubMed] [Google Scholar] 65. Distefano SM, Palermo F, Crimi N, Mistretta A, Pamparana F, Messa A.Оценка действия комбинации карбоцистеин-собрерол на вращаемость слизи. Int J Clin Pharmacol Res. 1988; 8: 31–35. [PubMed] [Google Scholar] 66. Мильвио С., Ди Томмазо Дж., Мадер Р. Traitement des hypersécretions bronchiques dans les bronchopneumopathies aiguës et chroniques — этюд по борьбе с новым композитором и муколитическим действием. Acta Ther. 1981; 7: 243–260. [Google Scholar] 67. Miraglia del Giudice M, Capristo AF, Mirra G, Maiello N, Coppola T. Контролируемое двойное слепое исследование эффективности клофеданол-собрерола в лечении коклюша у детей.Минерва Педиатр. 1984; 36: 1199–1206. [PubMed] [Google Scholar] 68. Azzollini E, Bosi M, Mantegazza M, Piceci E, Careddu P. Собрерол (Sobrepim) вводили по каплям детям с острым гиперсекреторным бронхолегочным заболеванием — контролируемое испытание против бромгексина. Клинические испытания J. 1990; 27: 241–249. [Google Scholar] 69. Бальзано Э., Де Гаэтани Дж. D1-собрерол в лечении острых и хронических бронхолегочных флогозов. Minerva Med. 1973; 64: 1995–2002. [PubMed] [Google Scholar] 70. Monzali G, Marchioni CF.Utilità di una nuova sostanza, il sobrerolo, nella terapia delle sequele della tubercolosi polmonare. Рив Пат Клин Туберц. 1970; 43: 562–563. [Google Scholar] 71. Маркиони CF, Монзали Г. Sperimentazione di un nuovo fluidificante e analettico di sintesi: il sobrerolo. Sua utilità nelle broncopneumopatie flogistiche. Clin Ter. 1972; 60: 135–142. [PubMed] [Google Scholar] 72. Дотта Ф., Бьянки А. Il sobrerolo nel trattamento delle broncopneumopatie croniche ostruttive [Собрерол для лечения хронических обструктивных бронхопневмопатий (клинические и функциональные наблюдения)].Policlin Med. 1971; 78: 82–90. [PubMed] [Google Scholar] 73. Морандини Дж., Финигерра М., Конти П., Бернокки Д., Манини Дж. Лечение хронического бронхита — комбинированная терапия теофиллином с замедленным высвобождением (Теонова) и мукоактивным препаратом собрерол (Собрепин). Клинические испытания J. 1989; 26: 163–174. [Google Scholar] 74. Morandini GC, Finiguerra M, Messa A, Pamparana F. L’associazione carbocisteina-sobrerolo nel trattamento della patologia cronico-ostruttiva dell’apparato респираторно. Мин. Пневм. 1986; 25: 127–133.[Google Scholar] 75. Катена Э, Маркатили С., Чачча А. и др. L’associazione carbocisteina-sobrerolo — длительная клиника-студия для лечения бронхита. Med Toracica. 1989; 11: 83–100. [Google Scholar] 76. Грамиччони Э., Пампарана Ф., Месса А. Муколитические агенты. Полицентрическое исследование комбинации карбоцистеин-собрерол. Арка Мональди Мал Тораче. 1989; 44: 791–793. [PubMed] [Google Scholar] 77. Занаси А, Каззато С., Априле А, Маццолини М., Зенезини С., Пандольфи П. Эффективны ли антибиотики при лечении детей с острым влажным кашлем? ретроспективное исследование против симптоматической терапии.Многопрофильный Respir Med. 2012; 7: 1–5. [Google Scholar] 78. Занаси А., Лекки М., Маццолини М., Мастроберто М., Нарди Э., Морселли-Лабате А. Обсервационное проспективное исследование, сравнивающее лечение мукоактивными препаратами и антибиотиками при лечении острого кашля, вызванного инфекциями верхних дыхательных путей. Minerva Med. 2015; 106: 239–246. [PubMed] [Google Scholar] 79. Фадда Г. Нелтенексин для перорального применения у пациентов с обструктивными заболеваниями дыхательных путей: открытое рандомизированное контролируемое сравнение с собреролом. Minerva Med. 2001. 92: 269–275.[PubMed] [Google Scholar] 80. Беллусси Л., Бернокки Д., Чиферри Г., Манини Дж., Пассали Д. Собрерол в лечении секреторного среднего отита в детском возрасте. J Int Med Res. 1989. 17: 277–286. [PubMed] [Google Scholar] 81. Грамолини С, Манини Дж. Фармакологический надзор за жаропонижающими средствами. Оценка соотношения пользы и риска комбинации парацетамола и соберола. Наблюдение за 3501 амбулаторным больным. Clin Ter. 1990; 132: 151–166. [PubMed] [Google Scholar] 82. Мильдер Х., Массари М. Étude Clinique d’un nouveau composé à activité mucolytique dans les bronchopneumopathies aiguës et chroniques.Acta Ther. 1981; 7: 391–408. [Google Scholar] 83. Кроска В., Аджелло А., Кроска С., Миннити А. Сальбутамол в сочетании с эритромицином и собреролом в терапии коклюша. Arch Sci Med (Турин). 1982; 139: 247–250. [PubMed] [Google Scholar] 84. Рубин Б.К. Муколитики, отхаркивающие и мукокинетические препараты. Respir Care. 2007. 52: 859–865. [PubMed] [Google Scholar] 87. Кардос П., Берк Х, Фукс К. Х. и др. Рекомендации Немецкого респираторного общества по диагностике и лечению взрослых, страдающих острым или хроническим кашлем.Пневмология. 2010; 64: 701–711. [PubMed] [Google Scholar] 88. Уилкинсон М., Сугумар К., Милан С.Дж., Харт А., Крокетт А., Кроссингем И. Муколитики при бронхоэктазиях. Кокрановская база данных Syst Rev 2014; 5: CD001289. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 89. Занаси А., Катрера Р., Каззато С., Алеманни М. Farmaci mucoattivi nebulizzati: различные характеристики аэрозольных эффектов и комбинации с бронкодилататорами и кортизонами. Милан, Италия: Sinergie edizioni scientifiche; 2014. [Google Scholar]Справедливо будет описывать их как мукоактивные?
Clin Med Insights Ear Nose Throat.2019; 12: 1179550618821930.
Francesco Scaglione
1 Отделение онкологии и онкогематологии, Миланский университет, Милан, Италия
Орландо Петрини
2 Pole Pharma Consulting, отделение Бреганцона, Швейцария
онкологии и онкогематологии, Миланский университет, Милан, Италия2 Pole Pharma Consulting, Бреганцона, Швейцария
Франческо Скаглионе, Отделение онкологии и онкогематологии, Миланский университет, Via Vanvitelli 32, 20129 Милан, Италия .Электронная почта: [email protected]Поступила в редакцию 15 ноября 2018 г .; Принято 21 ноября 2018 г.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.Реферат
Справочная информация:
Инфекции верхних и нижних дыхательных путей являются распространенными состояниями, при которых обращаются за медицинской помощью, и их лечение зависит от использования рецептурных и безрецептурных лекарств. Амброксол, бромгексин, карбоцистеин, эрдостеин, N, -ацетилцистеин (NAC) и собреол являются мукоактивными агентами, в отношении которых были проведены клинические испытания, получили признанный статус регулирующими органами и доступны как безрецептурные препараты, так и по рецепту. .
Цель:
Кратко рассмотреть доказательную эффективность и безопасность этих веществ при лечении инфекций верхних дыхательных путей.
Методы:
Мы провели поиск в MEDLINE и других базах данных клинических испытаний и обзоров, посвященных эффективности и безопасности амброксола, бромгексина, карбоцистеина, эрдостеина, NAC и соберола.
Результаты:
Клинические испытания показали, что эти муколитики играют важную роль в облегчении симптомов кашля, облегчая вывод слизи.Все препараты продемонстрировали сопоставимую эффективность при симптоматическом лечении продуктивного кашля с некоторыми общими характеристиками и некоторыми специфическими особенностями.
Выводы и актуальность:
Все рассмотренные муколитики имеют хороший профиль безопасности, хотя при использовании амброксола и бромгексина следует соблюдать некоторые меры предосторожности, а применение NAC и карбоцистеина следует контролировать в особых группах пациентов. Однако в целом имеющиеся данные рандомизированных, контролируемых и наблюдательных исследований, а также практический практический опыт позволяют предположить, что эти продукты полезны при лечении инфекций верхних дыхательных путей, включая бронхит, синусит и риносинусит.
Ключевые слова: Амброксол, бромгексин, карбоцистеин, эрдостеин, отхаркивающие средства, мукокинетики, муколитики, N -ацетилцистеин, собреол
Общие сведения
Заболевания дыхательных путей поражают большое количество людей в странах Европейского Союза ), например, 7% госпитализаций связаны с респираторными заболеваниями, на которые приходится примерно 12% смертей от всех причин. 1
Инфекции верхних и нижних дыхательных путей (ИРО) являются распространенными заболеваниями, при которых регулярно обращаются за медицинской помощью, и их лечение зависит от использования рецептурных и безрецептурных лекарств. 2 С экономической точки зрения лечение ИРТ связано со значительными расходами: в 2011 г. хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и астма в ЕС напрямую вызвали 42,8 млрд евро (первичная медико-санитарная помощь, амбулаторная и стационарная помощь в больницах, лекарства, и кислород) затраты; косвенные затраты (производственные потери, включая отсутствие работы и досрочный выход на пенсию) составили 39,5 млрд евро. 3
Мукоактивные препараты регулярно используются в качестве терапевтического средства для лечения изменений слизи, включая гиперсекрецию.Разжижающие слизь (муколитики), вызывающие кашель (отхаркивающие средства) и средства, способствующие переносу кашля (мукокинетики), были доступны для клинического использования для облегчения очищения дыхательных путей при различных показаниях, таких как бронхоэктазия, ХОБЛ, острый и хронический бронхит, или просто для облегчения симптомы острого кашля, вызванного ИРО. 4 Действие этих препаратов при лечении различных острых и хронических воспалительных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей было изучено в большом количестве клинических исследований, которые, однако, были разработаны и проведены задолго до появления принципов надлежащей клинической практики.Многие испытания были открытыми и неконтролируемыми, и только относительно небольшое количество рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) доступно для каждого отдельного препарата по каждому показанию. Однако для эрдостеина и N -ацетилцистеина (NAC) хорошо спланированные слепые плацебо-контролируемые исследования недавно показали снижение частоты и продолжительности обострений у пациентов с ХОБЛ. 5 — 10
В последние годы был опубликован ряд систематических обзоров по использованию мукоактивных агентов при хроническом бронхите или ХОБЛ, 11 бронхоэктазы , 12 острый кашель, 13 или как дополнение к антибиотикам при острой пневмонии. 14 Почти все они пришли к выводу, что муколитики и мукокинетики имеют лишь слабую доказательную поддержку. Подход, использованный в этих обзорах, является научно обоснованным и строгим, но он отражает только доказательства, предоставленные РКИ, которые были отобраны на основе очень строгих критериев. Не учитывались результаты других РКИ, открытых, проспективных или ретроспективных исследований, а также самооценка и оценка врачом эффективности. Кроме того, все обзоры основаны на очень ограниченном количестве исследований и совокупных результатах испытаний, проведенных с различными препаратами. 11 — 14
Амброксол, бромгексин, карбоцистеин, эрдостеин, НАК и собреол получили признанный статус регулирующими органами и доступны как безрецептурные препараты, так и по рецепту для отдельных показаний. Эта работа направлена на оценку доказательной эффективности и безопасности этих веществ в терапии инфекций верхних дыхательных путей, что было обеспечено не только РКИ, но и обсервационными исследованиями.
Методы
Мы провели поиск в MEDLINE и других базах данных (поисковые запросы: противокашлевой *, кашель, продуктивный кашель, отхаркивающее средство, муколитик, амброксол, бромгексин, карбоцистеин, эрдостеин, N -ацетилцистеин, собреол) на предмет клинических испытаний и отзывы об эффективности и безопасности этих веществ. Срок поиска не установлен.
Мы включили в наши оценочные РКИ, а также открытые, контролируемые и неконтролируемые испытания с целью оценить сообщаемую эффективность и безопасность этих муколитиков без каких-либо ограничений на дизайн испытаний.Что касается продуктов, для которых были опубликованы недавние анализы, мы рассмотрели все исследования, обсуждаемые в обзорах, но для краткости мы не перечисляем и не даем конкретных комментариев по отдельным испытаниям, если это не требуется. Мы не ограничивали анализ долей выздоровевших участников, но мы учитывали также субъективные и объективные конечные точки.
Амброксол
Амброксол оказывает стимулирующее действие на мукоцилиарный клиренс и повышает эффективность кашля за счет мукокинетических свойств и стимуляции секреции сурфактанта. 4 Он доступен на рынке в течение почти 50 лет в нескольких галеновых формах, включая ампулы для парентерального применения для лечения респираторного дистресс-синдрома у младенцев.
Физиологически было показано, что амброксол оказывает секретолитическое, антиоксидантное и анестезирующее действие. 15 Это объясняет его полезность в профилактике 16 и лечении верхних ИРО (ИВП), связанных с аномальной секрецией слизи или нарушением транспорта слизи.Его эффективность была продемонстрирована в более чем 100 клинических наблюдательных, неконтролируемых или рандомизированных, контролируемых, двойных слепых исследованиях на более чем 15 000 взрослых и педиатрических пациентов с различными формами острых и хронических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. 15 Исследования на животных и людях показали, что амброксол, вводимый одновременно с амоксициллином или ампициллином и эритромицином, увеличивает уровни антибиотиков в легких. 17 — 20
Продукт безопасен, 15 , хотя Комитет по оценке рисков фармаконадзора (PRAC) Европейского агентства по лекарственным средствам (EMA) рекомендовал обновить информацию о продукте амброксола. за счет включения риска аллергических реакций и серьезных кожных побочных реакций. 21 Недавно также сообщалось о случае фокального эпилептического припадка, вызванного амброксолом, у пациента с эпилепсией. 22
Насколько нам известно, до сих пор не было продемонстрировано взаимодействия амброксола с другими лекарствами. Не рекомендуется применять амброксол детям младше 2 лет.
Бромгексин
Бромгексин, как и амброксол, доступен в нескольких галеновых составах. Исследования на животных и людях показывают, что бромгексин влияет на выработку слизи, качество и количество мокроты, активность ресничек, а также тяжесть и частоту кашля. 23 Занаси и др. 23 провели оценку около 40 клинических исследований, проведенных у пациентов с ХОБЛ, хроническим или острым бронхитом, ИВДП и нижними ИРО, а также бронхоэктазами. Дизайн исследований варьировался от наблюдательных, неконтролируемых, до рандомизированных, контролируемых, двойных слепых испытаний и включал как взрослых, так и детей. В целом бромгексин показал умеренную эффективность, но его использование было связано с клинически стойким и субъективно воспринимаемым улучшением очищения от слизи. 23
Как и в случае с амброксолом, проникновение антибиотиков, по-видимому, увеличивается при одновременном применении бромгексина. 24 — 26
Безопасность бромгексина была продемонстрирована клиническими исследованиями и долгосрочным использованием, но рекомендации PRAC, выпущенные для амброксола, применимы и к бромгексину. 21 Бромгексин не следует применять детям младше 2 лет.
Карбоцистеин и NAC
N -ацетилцистеин и, в меньшей степени, карбоцистеин ( S -карбоксиметил-1-цистеин) обычно назначаются в качестве муколитиков при лечении ХОБЛ и бронхита и доступны в виде различных галеновых препаратов. составы. N -ацетилцистеин также используется при передозировке парацетамола. 27
Было показано, что производные цистеина in vitro разрушают дисульфидные мостики между макромолекулами, присутствующими в слизи, что приводит к снижению вязкости слизи. 28 Они также обладают антиоксидантной активностью, которая, например, связана с их благотворным действием при фармакологическом лечении ХОБЛ. 29 — 32 У взрослых пациентов с ХОБЛ или хроническим бронхитом оба препарата вызывают небольшое снижение частоты обострений; 5 , 10 , 33 , 34 2 исследования показали положительное влияние карбоцистеина на качество жизни пациентов с ХОБЛ. 35 , 36 N -ацетилцистеин, по-видимому, бесполезен при муковисцидозе. 37 Согласно обзору Шена и др., 10 длительное лечение высокими дозами НАК может снизить частоту обострений у пациентов с ХОБЛ.
Что касается педиатрических пациентов с острым бронхолегочным заболеванием, недавний Кокрановский обзор описал эффективность обоих препаратов как ограниченную. 38
N -ацетилцистеин и карбоцистеин обычно считаются безопасными для взрослых и детей, но были сообщения о респираторных парадоксальных побочных реакциях на лекарства, связанных с их системным применением у педиатрических пациентов. 39 В двух описаниях клинических случаев было высказано предположение, что карбоцистеин может вызывать пневмонию у предрасположенных пациентов. 40 , 41 Это может поставить под сомнение соотношение риск / польза этих препаратов у детей и в отдельных группах пациентов.
Эрдостеин
Эрдостеин — производное тиола с муколитической 42 и антиоксидантной активностью. 43 На рынке более 20 лет для лечения хронического обструктивного бронхита, включая острое инфекционное обострение хронического бронхита и ХОБЛ. 42 , 44 В клинических испытаниях эрдостеин снижал частоту и тяжесть кашля и вязкость мокроты более эффективно, чем плацебо, и более эффективно уменьшал адгезию мокроты, чем амброксол. 44 С этим препаратом было проведено меньше (примерно 30) испытаний, чем с другими обсуждаемыми муколитиками, 45 , но в недавних хорошо спланированных, слепых, плацебо-контролируемых испытаниях эрдостеин показал снижение частота и продолжительность обострений у пациентов с ХОБЛ, 6 — 9 и, при одновременном назначении со стандартным лечением, улучшение симптомов и уменьшение обострения хронического бронхита / ХОБЛ, связанное с уменьшением частоты частота госпитализаций и улучшение качества жизни. 42 , 44 , 45
Данных об использовании эрдостеина по другим показаниям, кроме ХОБЛ, очень мало. Тем не менее, 2 исследования показали положительный эффект комбинации эрдостеин / амоксициллин при лечении педиатрических пациентов с острым ИРО. 46 , 47 Однако один эрдостеин не оказывал воздействия на педиатрических пациентов с риносинуситом. 48
Профиль безопасности эрдостеина в целом довольно хороший, наиболее частым побочным эффектом является изжога.Специфических взаимодействий с другими препаратами не описано.
Sobrerol
Sobrerol уже почти 50 лет присутствует на рынке преимущественно европейских стран. Было показано, что in vivo он увеличивает выработку слизи и подвижность ресничек, таким образом улучшая мукоцилиарный клиренс, 49 и снижает вязкость трахеобронхиальной слизи, не вызывая каких-либо изменений альвеолярных сурфактантов. 50 Также сообщалось о деятельности по удалению радикалов. 51
Хотя в последнее время существуют специальные обзоры для амброксола, 15 бромгексина, 23 NAC и карбоцистеина, 38 , 52 , 53 и эрдостеина 44 , 45 , 54 , 55 sobrerol не получил особого внимания, вероятно, потому, что большинство исследований были опубликованы на итальянском языке и часто в труднодоступных журналах. На данный момент опубликован только 1 старый устаревший обзор собрерола. 49 По этой причине мы решили составить табличное представление всех доступных исследований, проведенных с этим соединением (). Было опубликовано в общей сложности 10 двойных слепых и 15 открытых (контролируемых и неконтролируемых) исследований, проведенных с участием взрослых и детей, охватывающих острые и хронические заболевания дыхательных путей. 56 , 58–70,72–80,82, 83 Доказано, что собреол безопасен и эффективен также у педиатрических пациентов и младенцев. 56 , 66–68, 77 , 80 , 83 Одно исследование, проведенное на педиатрических пациентах с коклюшем 83 , предполагает синергетический эффект соберола с антибиотиками, аналогичный тому, который наблюдается для других муколитиков. ; отрицательных взаимодействий не наблюдалось. 63 , 77 , 78
Таблица 1.
Сводка клинических исследований, проведенных с собреролом.
| Показания / ссылки | Дизайн исследования | Основные конечные точки | Дозировка / компаратор / продолжительность лечения | Субъекты (SOB / компаратор) Возраст | Результат | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Двойное слепое исследование | ||||||||
| Острые заболевания дыхательных путей 56 | Двойной слепой, рандомизированный, контролируемый | Кашель, одышка, реологическое исследование мокроты, лабораторные параметры | Гранулы SOB 100 мг перорально 3 раза в день Гранулы NAC 100 мг перорально 3 раза в день 7 дней | 40 (педиатрический; 20/20) 3-12 лет | Оба лечения были эффективными и сопоставимыми.SOB был статистически значимо более активен, чем NAC в отношении реологических значений мокроты. Никаких серьезных побочных эффектов при любом лечении не сообщалось | |||
| Жаропонижающая активность у пациентов с ИРТ 57 | Двойной слепой, рандомизированный, контролируемый | Клинический симптомы, лихорадка | Комбинированные таблетки (парацетамол 300 мг и SOB 150 мг) перорально 2-4 раза в день или суппозитории (500 и 200 мг) два раза в день Таблетки парацетамола отдельно, перорально (500 мг 3-4 раза в день) или свечи ( 1000 мг 2–3 раза в день) 5 дней | 287 (148/139) Возраст четко не определен, в основном от 20 до 59 лет | Эффективность комбинации выше, чем только парацетамол, в отношении кашля и отхаркивания; более быстрое разрешение лихорадки с помощью комбинации Серьезных НЯ не наблюдалось | |||
| Хронический и острый бронхит 58 | Двойной слепой, сравнительный | Муколитическая активность | SOB перорально Домиодол перорально | Субъективное показатели легкости отхаркивания, тяжести кашля и консистенции мокроты Нежелательные явления не зарегистрированы | ||||
| Хронический бронхит 59 , 60 , 61 | Двойной слепой рандомизированный перекрестный | Субъективные симптомы, параметры легочной функции, характеристики мокроты | SOB 100 мг перорально 4 раза в день Плацебо 14 дней с промывкой в течение 1 недели | 30 (23 завершают исследование) 64.5 y | Нет эффекта отхаркивающего средства SOB. Семь пациентов в группе плацебо выбыли из исследования. Серьезных побочных эффектов не наблюдалось. пациентов с SOB 2 с легкими побочными эффектами. Плацебо 6 пациентов с легкими НЯ | |||
| Хронический бронхит 62 | Двойной слепой, рандомизированный, контролируемый | Параметры легочной функции, альвеолярно-артериальные O 2 и CO 2 градиенты | SOB 800 мг перорально ежедневно Плацебо 7 дней | 20 (10/10) | Уменьшение бронхиальной обструкции после лечения СОБ Незначительное изменение легочных функций | |||
| Хронический бронхит 63 | Двойной слепой, рандомизированный, плацебо-контролируемый | Частота обострений и показатели респираторной функции | SOB 300 мг перорально два раза в день Плацебо 3 мес | 707, 673 завершивших (334/339) Средний возраст: SOB 55.6, плацебо 57,5 лет | Отсутствие обострений у 76% пациентов в группе SOB по сравнению с 58% в группе плацебо. Показатели респираторной функции значительно выше в группе SOB. О серьезных побочных эффектах не сообщалось. СОБ: 53 пациента с побочными эффектами. Плацебо: 66 пациентов с побочными эффектами | |||
| Хронический катаральный риносинусит 64 | Двойной слепой, рандомизированный, плацебо-контролируемый | Фронтальная головная боль и ринорея | Гранулы SOB, перорально 476 900 мг / день 9047 9047 До 10 дней | 40 (20/20) Средний возраст: SOB 40.6, плацебо 43,9 года | Значительное уменьшение лобной головной боли и ринореи Серьезных или тяжелых НЯ не сообщалось | |||
| ХОБЛ 65 | Двойной слепой, плацебо-контролируемый | Реологические параметры слизи | Комбинация 375 мг + SOB 260 мг) перорально (суточная доза не указана) Плацебо 10 дней | 32 (16/16) | Комбинация положительно повлияла на наиболее важные реологические параметры слизи, включая прядь.Улучшение наиболее важных показателей респираторной функции Нежелательных явлений не сообщалось | |||
| Острые или хронические ИРО верхнего и нижнего звена 66 | Двойной слепой, рандомизированный, контролируемый | Реологические параметры слизи, показатели дыхательной функции | Комбинация карбоцистеин 375 мг + SOB 260 мг) перорально 4 раза в день Плацебо Сироп: 21 день Капсулы: 14 дней | 100 (50/50) от 12 до 74 лет | Значительное улучшение объективных и субъективных симптомов и показателей дыхательной функции по сравнению с плацебо.62 мг / кг / сут + SOB 3,6 мг / кг / сут) Плацебо 15 дней | 30 (педиатрический; 15/15) От 10 месяцев до 12 лет | Быстрое улучшение симптомов и параметров дыхательной функции (в 60% для кашель при SOB, 20% в PL) НЯ не наблюдалось | |
| Открытые исследования (контролируемые и неконтролируемые) | ||||||||
| Острый, астматический и рецидивирующий бронхит 68 | Открытая, рандомизированная, параллельная группа | Показатели улучшения | SOB от 50 до 100 мг перорально два раза в день BRH от 2 до 4 мг перорально 3 раза в день 2 недели | 40 (педиатрический) <5 лет | Оба лечения эффективны, с аналогичными показателями улучшения (SOB: 90%; BRH: 80%) О серьезных НЯ не сообщалось.СОБ: 2 пациента с НЯ легкой степени. BRH: 3 пациента с легкими НЯ | |||
| Острый, хронический и рецидивирующий бронхит, инфекционный бронхит, пневмония, бронхоэктазы 69 | Открытый, обсервационный | Вязкость слизи и улучшение симптомов | 120490 SOB внутримышечно два раза в день ежедневно 55 (34 F, 21 M) от 15 до 87 лет | Снижение вязкости слизи и улучшение симптомов Нежелательных явлений не сообщалось | ||||
| Бронхит, бронхоэктазы 70 , 71 | Открытый, серия случаев | Кашель, отхаркивание, одышка | Суппозитории SOB (200 мг) и / или парентерально (60 мг) два раза в день (60 случаев) или небулайзер (2000 мг / 100 мл H 2 O) один раз в день или два раза в день (30 случаев) 3–6 дней | 90 Возраст не определен | В большинстве случаев улучшение симптомов.Уменьшение одышки, облегчение отхаркивания. Улучшения менее выражены при использовании небулайзера Нет сообщений о НЯ | |||
| Хронический бронхит и эмфизема 72 | Открытые, сравнительные (без лечения в качестве контроля) | Индексы дыхательной функции, реологические параметры слизи | SOB476 (небулайзер) SOB внутримышечно 15 дней | 84 (50 небулайзеров, 12 внутримышечных, 22 без лечения) 43-69 лет | Улучшение респираторных показателей, уменьшение слизи через 4-5 дней, изменение реологических параметров НЯ не сообщалось | |||
| Хронический бронхит 73 | Открытые, сравнительные, наблюдательные | Клинические признаки, параметры дыхательной функции | Аэрозольный SOB 80 мг / день и теофиллин 600 мг / день перорально Теофиллин 600 мг / день перорально 15 дней 9048 | 20 (10/10) от 44 до 70 ярдов | Вязкость слизи и параметры дыхательной функции лучше в комбинации по группе.Тяжелых НЯ не наблюдалось | |||
| Хронический бронхит 74 | Неслепой, сравнительный | Реология слизи и характеристики отхаркивания, кашель | Комбинация (карбоцистеин 375 мг + SOB 60 мг) перорально 3 раза в день SOB мг перорально 3 раза в день 10 дней | 36 37-73 (среднее: 60) y | Более быстрое улучшение отхаркивания, клинических симптомов и респираторных функций при комбинации, отсутствие различий между двумя видами лечения по реологии слизи и общему исходу Нет Наблюдаемые НЯ | |||
| Хронический бронхит 75 | Открытые, сравнительные (без лечения в качестве контроля) | Частота обострений | Комбинация (карбоцистеин 375 мг + SOB 160 мг перорально 3 раза в день 690 мес. | (116/51) Значительно меньшее количество эпизодов обострения в группе лечения. Значительные положительные изменения реологии бронхиального секрета Нежелательные явления не зарегистрированы | ||||
| Хронический обструктивный бронхит 76 | Открытый, обсервационный, многоцентровый | Клинические параметры, показатели респираторной функции | Комбинация мг) перорально 3 раза в день 10 дней | 348 Средний возраст: 61 год.6 лет | Улучшение симптомов кашля, отхаркивания и одышки, а также показателей респираторной функции Тяжелых или серьезных НЯ не наблюдалось | |||
| Хронический ИРТ верхних отделов 77 | Открытый, ретроспективный, сравнительный | Тяжесть, частота и продолжительность продуктивного кашля | Сравнение между лечением антибиотиками и лечением муколитическими препаратами (SOB или NAC) | 59 (педиатрический) (29/15/15) 3-14 (среднее: 9) y | Антимикробная терапия не повлиял на разрешение кашля.Симптоматическая терапия улучшила кашель во время лечения | |||
| Хронический верхний ИРТ 78 | Открытый, наблюдательный, проспективный | Тяжесть, частота и продолжительность продуктивного кашля (дневники пациентов) | SOB перорально Антибактериальная терапия + SOB перорально Только антибиотикотерапия 28 дней | 150 (50/50/50) (144 завершивших) Средний возраст: 48 лет | Лечение муколитиками улучшило субъективные симптомы лучше, чем только антибиотиками, без разницы между только SOB и SOB + антибиотиками .Наблюдался положительный эффект SOB в уменьшении и разрешении кашля. Серьезных побочных эффектов не было. | SOB перорально (гранулят) Нелтенексин перорально (гранулят) 20 дней | 30 (15/15) Средний возраст: SOB 70,2, нелтенексин 65,1 года от 29 до 82 лет | Оба препарата имели одинаковую эффективность, без статистической значимости различия во всех измеренных параметрах в конце лечения Нелтенексин не сообщил о побочных эффектах.СОБ: 2 пациента с НЯ средней степени тяжести |
| Средний отит 80 | Открытый, обсервационный | Обструкция носа, боль в ухе и глухота | СОБ один раз в сутки, 40 мг / 3 мл в сутки 10 дней | 30 (педиатрический) От 5 до 10 лет | Значительное уменьшение носовой обструкции, боли в ухе и глухоты О серьезных НЯ не сообщалось. Два пациента с вероятно связанным приступом астмы средней степени тяжести, разрешились при снижении дозы на 50% | |||
| Безопасность, жаропонижающая активность 81 | Открытый, наблюдательный, многоцентровый | Клинические параметры | Парацетамол и суппозитории SOB (56%) или перорально (44%) (дозировка недоступна) 1-2 дня: 5%, 3-4 дня: 69%,> 4 дней: 26% | 3501 (1916 год, получавший ассоциацию парацетамол-SOB) Возраст не определен определено | Комбинация парацетамол-SOB была более эффективной, чем другие методы лечения, в снижении температуры Серьезных побочных эффектов не наблюдалось.Частота НЯ в группе парацетамола-СОБ значительно ниже, чем в других группах лечения | |||
| Верхние и нижние острые или хронические ИРО 82 | Открытые, обсервационные | Реологические параметры слизи, показатели респираторной функции | Комбинированные ( карбоцистеин 375 мг + SOB 60 мг) перорально 4 раза в день 14 дней | 50 от 20 до 70 (среднее: 42) y | Улучшение текучести мокроты и благоприятное изменение параметров дыхательной функции Нежелательные явления не наблюдались | |||
| Коклюш кашель 83 | Открытый, наблюдательный | Время до исчезновения симптомов | SOB перорально или суппозитории Сальбутамол 0.От 30 до 0,50 мг / кг / день, перорально, 4 раза в день Эритромицин 40 мг / кг / день, перорально 3 раза в день Лечение: до исчезновения симптомов (эритромицин 6-8 дней) | 20 (педиатрический) 6 мес. до 2 лет | Результат лечения превзошел исторический контроль (использование антибиотика отдельно или в сочетании с гипериммунными гамма-глобулинами и / или седативными средствами) Нежелательных явлений не зарегистрировано | |||
В 2 исследованиях одновременное применение собреола и парацетамола привело к Лучшее жаропонижающее действие, чем использование одного парацетамола. 57 , 81
Ни в одном клиническом исследовании не сообщалось о каких-либо заметных побочных эффектах собреола; наиболее частые нежелательные явления (желудочно-кишечные проблемы и аллергические реакции) были в основном легкой степени.
Обсуждение и выводы
Наблюдательные исследования и практическое использование показали, что муколитики играют важную роль в облегчении симптомов со стороны верхних дыхательных путей, облегчая удаление слизи, даже несмотря на то, что опубликованная литература относительно их эффективности была определена как противоречивая . 84 Все рассмотренные препараты продемонстрировали сопоставимую эффективность в симптоматическом лечении продуктивного кашля с некоторыми общими характеристиками и некоторыми более специфическими особенностями ().
Таблица 2.
Основные характеристики рассмотренных муколитических препаратов.
| Амброксол | Бромгексин | Карбоцистеин | N -ацетилцистеин | Эрдостеин | Собрерол | BE, BR, CF, COPD, (IRDS) a , RTI | BR, COPD, RTI | BR, COPD, RTI | BR, COPD, RTI | BE, BR, CF, COPD, O, R, RTI, W |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Безопасность b | Аллергические кожные реакции | Аллергические кожные реакции | Парадоксальные НЯ у детей | Парадоксальные НЯ у детей | п.k. | н.у. | ||||
| Детское использование c | NR2 | NR2 | NR2 | NR2 | NR2 | NR2 | ||||
| уровней 904 | нк | н.у. | н.у. | Повышает уровень | ||||||
| Жаропонижающие (парацетамол) | н.к. | п.k. | н.у. | н.у. | Повышает эффективность | |||||
| Другое | n.k. | н.у. | н.у. | н.у. | н.у. | н.у. | ||||
Текущие руководства и обзоры небактериальных ИРО рекомендуют только симптоматическое лечение кашля. 85 — 87 Основная цель лечения продуктивного кашля — поддержать отхаркивание и тем самым косвенно уменьшить кашель.Для улучшения общего состояния пациента лечение также должно быть направлено на быстрое избавление от вторичных по отношению к кашлю симптомов, таких как нарушение сна, ухудшение самочувствия, одышка и боль в груди. 87
Все рассмотренные здесь муколитики обеспечивают облегчение симптомов кашля и, возможно, сокращают продолжительность симптомов. Они также наделены дополнительными фармакологическими свойствами, которые могут способствовать их клинической пользе при лечении респираторных заболеваний, таких как бронхит и ХОБЛ.Противоречивые клинические данные, упомянутые в недавних обзорах 11 — 14 , 33 , 88 , вероятно, являются следствием нескольких факторов, таких как используемый дизайн исследования, самоограничивающий характер болезнь, а также отсутствие четко определенных стандартов исследования. Также нет четкого консенсуса в отношении конечных точек, которые следует использовать в исследованиях клинической эффективности муколитиков; например, корреляция между некоторыми конечными точками эффективности очень слабая, острые или долгосрочные эффекты мукоактивной терапии невозможно надежно измерить, а вариабельность внутри и между пациентами может быть очень высокой. 84
Галеновая форма также может влиять на эффективность муколитического препарата, но сравнительных данных с этим классом препаратов собрано мало. В одном испытании с хорошо продуманным прямым сравнением изучались распыленные продукты, содержащие амброксол, NAC или собрерол, и были выявлены существенные различия между 3 внешне идентичными галеновыми формами, причем концентрация соберола в аэрозольной форме была больше, чем концентрация собреола в аэрозольной форме. амброксол или НАК. 89 Это может указывать, например, на то, что более короткое распыление соберола может дать те же результаты, что и при более длительном распылении амброксолом или NAC.
Сообщалось о положительном взаимодействии с антибиотиками для амброксола, 17 — 20 бромгексина, 24 — 26 и собреола. 83 Однако в контексте показаний, по которым используются муколитики, это свойство имеет ограниченную полезность.
Однако 2 исследования сообщают о положительном взаимодействии соберола с жаропонижающими средствами. 57 , 81 Этот синергетический эффект требует дальнейшего изучения. Пациенты с симптомами простуды часто применяют парацетамол для снижения температуры, и если одновременное лечение обоими препаратами приводит к лучшему жаропонижающему действию парацетамола, чем прием одного парацетамола, дозу парацетамола можно уменьшить без потери эффективности и, возможно, с повышением температуры тела. снижение потенциальных НЯ. 57
Все муколитики, обсуждаемые в этом обзоре, имеют хороший профиль безопасности, хотя при использовании амброксола и бромгексина следует соблюдать некоторые меры предосторожности. 21 , 39 — 41
Амброксол, бромгексин, карбоцистеин, эрдостеин, NAC и собреол могут изменять объем секрета или их состав; следовательно, они могут эффективно облегчить симптомы заболеваний дыхательных путей, такие как продуктивный кашель.Их муколитические, противовоспалительные и антиоксидантные свойства способствуют их клиническому преимуществу. У пациентов с ХОБЛ они могут помочь снизить частоту и продолжительность обострений. ИРТ верхних отделов позвоночника — многогранное заболевание, поэтому лечение должно основываться на одновременном лечении всех симптомов. Кроме того, общий успех лечения зависит от ряда дополнительных факторов. Например, при таких показаниях, как ХОБЛ или хронический бронхит, соблюдение режима лечения и одновременное нацеливание на различные патологические механизмы имеют решающее значение для достижения разрешения симптомов.В целом, имеющиеся данные рандомизированных, контролируемых и наблюдательных исследований, а также практический практический опыт позволяют предположить, что эти муколитики, принимаемые в рекомендуемых дозах, полезны при лечении заболеваний нижних дыхательных путей, таких как ХОБЛ и бронхоэктазы. а также при инфекциях верхних дыхательных путей, включая бронхит, синусит и риносинусит.
Сноски
Финансирование: Автор (ы) раскрыл получение следующей финансовой поддержки для исследования, авторства и / или публикации этой статьи: Подготовка этой статьи была возможна благодаря неограниченному гранту со стороны Pharmaidea s.r.l., Травальято, Италия.
Заявление о конфликте интересов: Автор (ы) заявили об отсутствии потенциальных конфликтов интересов в отношении исследования, авторства и / или публикации этой статьи.
ПредоставилВклад авторов: Оба автора внесли равный вклад в разработку, подготовку и написание этого обзора.
Идентификатор ORCID: Орландо Петрини https://orcid.org/0000-0002-1234-7832
Ссылки
2.Hamoen M, Broekhuizen BD, Little P, et al. Использование лекарств у европейских пациентов первичной медико-санитарной помощи с инфекциями нижних дыхательных путей: обсервационное исследование. Br J Gen Pract. 2014; 64: e81 – e91. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Роджерс Д.Ф. Мукоактивные агенты при гиперсекреторных заболеваниях слизи дыхательных путей. Respir Care. 2007; 52: 1176–1193; обсуждение 1193–1197. [PubMed] [Google Scholar] 5. Цзэн З., Ян Д., Хуан Х, Сяо З. Влияние карбоцистеина на пациентов с ХОБЛ: систематический обзор и метаанализ.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017; 12: 2277–2283. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Dal Negro RW, Wedzicha JA, Iversen M, et al. Влияние эрдостеина на частоту и продолжительность обострений ХОБЛ: исследование RESTORE. Eur Respir J. 2017; 50: 1700711. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Даль Негро RW, Висконти М. Эрдостеин снижает окислительный стресс, вызванный физической нагрузкой, у пациентов с тяжелой ХОБЛ: результаты плацебо-контролируемого исследования. Pulm Pharmacol Ther. 2016; 41: 48–51.[PubMed] [Google Scholar] 8. Моретти М., Фаньяни С. Эрдостеин снижает воспаление и уменьшает время до первого обострения после выписки у госпитализированных пациентов с AECOPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015; 10: 2319–2325. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Даль Негро RW, Висконти М, Турко П. Эффективность эрдостеина 900 по сравнению с 600 мг / день в снижении окислительного стресса у пациентов с обострениями ХОБЛ: результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Pulm Pharmacol Ther. 2015; 33: 47–51.[PubMed] [Google Scholar] 10. Шен Й, Цай В., Лей С., Чжан З. Влияние высоких / низких доз N-ацетилцистеина на хроническую обструктивную болезнь легких: систематический обзор и метаанализ. ХОБЛ. 2014; 11: 351–358. [PubMed] [Google Scholar] 11. Пул П., Чонг Дж., Кейтс Си-Джей. Муколитические агенты в сравнении с плацебо при хроническом бронхите или хронической обструктивной болезни легких. Кокрановская база данных Syst Rev 2015; 7: CD001287. [PubMed] [Google Scholar] 12. Валлийский EJ, Эванс DJ, Фаулер SJ, Спенсер С. Вмешательства при бронхоэктазии: обзор Кокрановских систематических обзоров.Кокрановская база данных Syst Rev 2015; 7: CD010337. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Смит С.М., Шредер К., Фейи Т. Безрецептурные препараты для лечения острого кашля у детей и взрослых в общественных местах. Кокрановская база данных Syst Rev 2014; 11: CD001831. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Чанг CC, Ченг AC, Чанг AB. Безрецептурные препараты для уменьшения кашля в качестве дополнения к антибиотикам при острой пневмонии у детей и взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev 2014; 3: CD006088.[PubMed] [Google Scholar] 15. Малерба М., Раньоли Б. Амброксол в 21 веке: фармакологические и клинические обновления. Мнение эксперта Drug Metab Toxicol. 2008; 4: 1119–1129. [PubMed] [Google Scholar] 16. Нобата К., Фудзимура М., Ишиура Ю., Мё С., Накао С. Амброксол для профилактики острых респираторных заболеваний верхних дыхательных путей. Clin Exp Med. 2006; 6: 79–83. [PubMed] [Google Scholar] 17. Gene R, Poderoso JJ, Corazza C и др. Влияние амброксола на уровень амоксициллина в жидкости бронхоальвеолярного лаважа. Arzneimittelforschung.1987. 37: 967–968. [PubMed] [Google Scholar] 18. Принципи Н., Заваттини Дж., Даниотти С. Возможность взаимодействия антибиотиков и муколитиков у детей. Int J Clin Pharmacol Res. 1986; 6: 369–372. [PubMed] [Google Scholar] 19. Спатола Дж., Подеросо Дж. Дж., Вимейер Дж. К., Фернандес М., Геррейро РБ, Корацца К. Влияние амброксола на проникновение амоксициллина в легочную ткань. Arzneimittelforschung. 1987. 37: 965–966. [PubMed] [Google Scholar] 20. Wiemeyer JC. Влияние амброксола на бронхолегочный уровень антибиотиков.Arzneimittelforschung. 1981; 31: 974–976. [PubMed] [Google Scholar] 22. Лапента Л., Морано А., Фаттуш Дж. И др. Фокальный эпилептический припадок, вызванный амброксолом. Clin Neuropharmacol. 2014; 37: 84–87. [PubMed] [Google Scholar] 23. Занаси А., Маццолини М., Кантар А. Переоценка мукоактивной активности и клинической эффективности бромгексина. Многопрофильный Respir Med. 2017; 12: 7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Бергонь-Березин Э, Пьер Ж, Дорново П. Экспериментальное изучение возможного влияния разжижающего агента (бромгексина) на проникновение эритромицина в бронхиальный секрет (пер.). Терапия. 1979; 34: 705–711. [PubMed] [Google Scholar] 25. Martin GP, Loveday BE, Marriott C. Бромгексин плюс окситетрациклин: влияние комбинированного введения на реологические свойства слизи мини-свиньи. J Pharm Pharmacol. 1993; 45: 126–130. [PubMed] [Google Scholar] 26. Роа СС младший, Дантес РБ. Клиническая эффективность комбинации бромгексина и амоксициллина при инфекциях нижних дыхательных путей. Рандомизированное контролируемое исследование. Arzneimittelforschung. 1995. 45: 267–272. [PubMed] [Google Scholar] 27.Козер Э., Корен Г. Управление передозировкой парацетамола: текущие разногласия. Drug Saf. 2001; 24: 503–512. [PubMed] [Google Scholar] 28. Медичи, Радилович П. Влияние препаратов на гликопротеины слизи и воду в бронхиальном секрете. J Int Med Res. 1979; 7: 434–442. [PubMed] [Google Scholar] 30. Рахман I, Адкок И.М. Окислительный стресс и окислительно-восстановительная регуляция воспаления легких при ХОБЛ. Eur Respir J. 2006; 28: 219–242. [PubMed] [Google Scholar] 31. Рахман I, Килти И. Антиоксидантные терапевтические мишени при ХОБЛ.Curr Drug Targets. 2006. 7: 707–720. [PubMed] [Google Scholar] 33. Пул П., Блэк П.Н., Кейтс СиДжей. Муколитические средства при хроническом бронхите или хронической обструктивной болезни легких. Кокрановская база данных Syst Rev 2012; 8: CD001287. [PubMed] [Google Scholar] 34. Пул ПиДжей, Блэк ПН. Пероральные муколитические препараты при обострениях хронической обструктивной болезни легких: систематический обзор. BMJ. 2001; 322: 1271–1274. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Тацуми К., Фукути Ю. Карбоцистеин улучшает качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.J Am Geriatr Soc. 2007; 55: 1884–1886. [PubMed] [Google Scholar] 36. Ясуда Х., Ямая М., Сасаки Т. и др. Карбоцистеин снижает частоту простудных заболеваний и обострений у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. J Am Geriatr Soc. 2006. 54: 378–380. [PubMed] [Google Scholar] 37. Duijvestijn YC, Торговая марка PL. Систематический обзор N-ацетилцистеина при муковисцидозе. Acta Paediatr. 1999; 88: 38–41. [PubMed] [Google Scholar] 38. Chalumeau M, Duijvestijn YCM. Ацетилцистеин и карбоцистеин при острых инфекциях верхних и нижних дыхательных путей у педиатрических пациентов без хронической бронхо-легочной болезни.Кокрановская база данных Syst Rev.2013; 5: CD003124. [PubMed] [Google Scholar] 39. Маллет П., Мурди Н., Дубус Дж. С. и др. Респираторные парадоксальные побочные реакции на лекарства, связанные с системным использованием ацетилцистеина и карбоцистеина у педиатрических пациентов: национальное исследование. PLoS ONE. 2011; 6: e22792. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Кореэда Й., Тануэ А., Кумамото Т. и др. Возможный случай лекарственной пневмонии, вызванной L-карбоцистеином. Нихон Кокюки Гаккай Засши. 2007. 45: 609–614. [PubMed] [Google Scholar] 41.Кудо К., Итихара Э, Хисамото А. и др. Определенный случай пневмонии, вызванной (L) -карбоцистеином, с синдромом CATCh32. Intern Med. 2013; 52: 97–100. [PubMed] [Google Scholar] 42. Моретти М. Эрдостеин: его значение в лечении ХОБЛ. Мнение эксперта Drug Metab Toxicol. 2009. 5: 333–343. [PubMed] [Google Scholar] 43. Хиллас Г., Николакопулу С., Хуссейн С., Василакопулос Т. Антиоксиданты и муколитики в лечении ХОБЛ: когда (если вообще) и у кого? Curr Drug Targets. 2013; 14: 225–234. [PubMed] [Google Scholar] 44.Dechant KL, Благородный S. Erdosteine. Наркотики. 1996; 52: 875–881; обсуждение 882. [PubMed] [Google Scholar] 45. Каццола М., Флориани И., стр. CP. Терапевтическая эффективность эрдостеина при лечении хронического обструктивного бронхита: метаанализ индивидуальных данных пациентов. Pulm Pharmacol Ther. 2010. 23: 135–144. [PubMed] [Google Scholar] 46. Балли Ф., Бергамини Б., Калистру П. и др. Клинические эффекты эрдостеина при лечении острых заболеваний дыхательных путей у детей. Int J Clin Pharmacol Ther.2007; 45: 16–22. [PubMed] [Google Scholar] 47. Titti G, Lizzio A, Termini C, Negri P, Fazzio S, Mancini C. Контролируемое многоцентровое педиатрическое исследование по лечению острых заболеваний дыхательных путей с помощью нового специфического соединения, эрдостеина (IPSE, итальянское педиатрическое исследование Erdosteine). Int J Clin Pharmacol Ther. 2000; 38: 402–407. [PubMed] [Google Scholar] 48. Унувар Э., Тамай З., Йылдыз И. и др. Эффективность эрдостеина, муколитического агента второго поколения, у детей с острым риносинуситом: рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое клиническое исследование.Acta Paediatr. 2010. 99: 585–589. [PubMed] [Google Scholar] 49. Braga PC, Allegra L, Bossi R, Scuri R, Castiglioni CL, Romandini S. Обзор собрерола как мукомодифицирующего препарата: экспериментальные данные и клинические данные при гиперсекреторных бронхолегочных заболеваниях. Int J Clin Pharmacol Res. 1987. 7: 381–400. [PubMed] [Google Scholar] 50. Далла Валле В. L impiego in terapie del dl-sobrerolo. Болл Чим Ферма. 1970; 109: 761–765. [PubMed] [Google Scholar] 51. Braga PC, Culici M, Dal Sasso M, Falch M, Spallino A.Антирадикальную активность соберола исследовали методом электронного парамагнитного резонанса (ЭПР). Giorn It Mal Tor. 2009. 63: 263–267. [Google Scholar] 52. Duijvestijn YC, Mourdi N, Smucny J, Pons G, Chalumeau M. Ацетилцистеин и карбоцистеин при острых инфекциях верхних и нижних дыхательных путей у педиатрических пациентов без хронической бронхо-легочной болезни. Кокрановская база данных Syst Rev 2009; 1: CD003124. [PubMed] [Google Scholar] 53. Минов Ю., Карадзинская-Бислимовская Ю., Петрова Т. и др. Карбоцистеин в лечении стабильной ХОБЛ: являются ли его антиоксидантные и противовоспалительные свойства клинически значимыми? Юго-Восток Eur J Immunol.2017; 2017: 1–7. [Google Scholar] 55. Даль Негро RW. Эрдостеин: противокашлевое и противовоспалительное действие. Легкое. 2008; 186: S70 – S73. [PubMed] [Google Scholar] 56. Сейдита Ф, Дейана М, Каредду П. Острые заболевания бронхов в педиатрии: подход к лечению гранулами соберола. G Ital Mal Torace. 1984; 38: 191–194. [Google Scholar] 57. Маркиони К.Ф., Грамолини С., Герцони П., Корона М., Коррадини М. Эффективность и переносимость комбинации парацетамол-собрерол у пациентов с гиперпирексией. Clin Ter. 1990; 135: 105–113.[PubMed] [Google Scholar] 58. Финигерра М., Де Мартини С., Негри Л., Симонелли А. Клинические и функциональные эффекты домиодола и соберола при гиперсекреторных бронхопневмониях. Minerva Med. 1981; 72: 1353–1360. [PubMed] [Google Scholar] 59. Медичи Т.С., Шан Х., Гросгурин П., Берг П., Акерманн Р., Верли Р. Отсутствие очевидного эффекта собрерола в качестве отхаркивающего средства у пациентов со стабильными хроническими заболеваниями бронхов. Bull Eur Physiopathol Respir. 1985; 21: 477–483. [PubMed] [Google Scholar] 60. Мейер-Шан Х, Гросгурин П., Медичи ТК.Собрерол как отхаркивающее средство у пациентов со стабильными хроническими заболеваниями дыхательных путей: контролируемое исследование. Пракс Клин Пневмол. 1983; 37: 936–938. [PubMed] [Google Scholar] 61. Шан Х., Гросгурин П., Медичи ТЦ. Собрерол как отхаркивающее средство у пациентов со стабильными хроническими инфекциями дыхательных путей. Контролируемое исследование. Schweiz Med Wochenschr. 1982; 112: 1846–1848. [PubMed] [Google Scholar] 62. Пулера Н., Сантоличандро А., Бернар П., Сольфанелли С., Джунтини К. Монодисперсный меченый аэрозоль для визуализации перераспределения воздушного потока в легких после мукокинетического препарата.J Nucl Med Allied Sci. 1989. 33: 258–263. [PubMed] [Google Scholar] 63. Кастильони С.Л., Грамолини К. Влияние длительного лечения собреролом на обострения хронического бронхита. Дыхание. 1986; 50: 202-217. [PubMed] [Google Scholar] 64. Беллусси Л., Манини Дж., Бучелла М.Г., Какки Р. Оценка эффективности и безопасности гранул соберола у пациентов, страдающих хроническим риносинуситом. J Int Med Res. 1990; 18: 454–459. [PubMed] [Google Scholar] 65. Distefano SM, Palermo F, Crimi N, Mistretta A, Pamparana F, Messa A.Оценка действия комбинации карбоцистеин-собрерол на вращаемость слизи. Int J Clin Pharmacol Res. 1988; 8: 31–35. [PubMed] [Google Scholar] 66. Мильвио С., Ди Томмазо Дж., Мадер Р. Traitement des hypersécretions bronchiques dans les bronchopneumopathies aiguës et chroniques — этюд по борьбе с новым композитором и муколитическим действием. Acta Ther. 1981; 7: 243–260. [Google Scholar] 67. Miraglia del Giudice M, Capristo AF, Mirra G, Maiello N, Coppola T. Контролируемое двойное слепое исследование эффективности клофеданол-собрерола в лечении коклюша у детей.Минерва Педиатр. 1984; 36: 1199–1206. [PubMed] [Google Scholar] 68. Azzollini E, Bosi M, Mantegazza M, Piceci E, Careddu P. Собрерол (Sobrepim) вводили по каплям детям с острым гиперсекреторным бронхолегочным заболеванием — контролируемое испытание против бромгексина. Клинические испытания J. 1990; 27: 241–249. [Google Scholar] 69. Бальзано Э., Де Гаэтани Дж. D1-собрерол в лечении острых и хронических бронхолегочных флогозов. Minerva Med. 1973; 64: 1995–2002. [PubMed] [Google Scholar] 70. Monzali G, Marchioni CF.Utilità di una nuova sostanza, il sobrerolo, nella terapia delle sequele della tubercolosi polmonare. Рив Пат Клин Туберц. 1970; 43: 562–563. [Google Scholar] 71. Маркиони CF, Монзали Г. Sperimentazione di un nuovo fluidificante e analettico di sintesi: il sobrerolo. Sua utilità nelle broncopneumopatie flogistiche. Clin Ter. 1972; 60: 135–142. [PubMed] [Google Scholar] 72. Дотта Ф., Бьянки А. Il sobrerolo nel trattamento delle broncopneumopatie croniche ostruttive [Собрерол для лечения хронических обструктивных бронхопневмопатий (клинические и функциональные наблюдения)].Policlin Med. 1971; 78: 82–90. [PubMed] [Google Scholar] 73. Морандини Дж., Финигерра М., Конти П., Бернокки Д., Манини Дж. Лечение хронического бронхита — комбинированная терапия теофиллином с замедленным высвобождением (Теонова) и мукоактивным препаратом собрерол (Собрепин). Клинические испытания J. 1989; 26: 163–174. [Google Scholar] 74. Morandini GC, Finiguerra M, Messa A, Pamparana F. L’associazione carbocisteina-sobrerolo nel trattamento della patologia cronico-ostruttiva dell’apparato респираторно. Мин. Пневм. 1986; 25: 127–133.[Google Scholar] 75. Катена Э, Маркатили С., Чачча А. и др. L’associazione carbocisteina-sobrerolo — длительная клиника-студия для лечения бронхита. Med Toracica. 1989; 11: 83–100. [Google Scholar] 76. Грамиччони Э., Пампарана Ф., Месса А. Муколитические агенты. Полицентрическое исследование комбинации карбоцистеин-собрерол. Арка Мональди Мал Тораче. 1989; 44: 791–793. [PubMed] [Google Scholar] 77. Занаси А, Каззато С., Априле А, Маццолини М., Зенезини С., Пандольфи П. Эффективны ли антибиотики при лечении детей с острым влажным кашлем? ретроспективное исследование против симптоматической терапии.Многопрофильный Respir Med. 2012; 7: 1–5. [Google Scholar] 78. Занаси А., Лекки М., Маццолини М., Мастроберто М., Нарди Э., Морселли-Лабате А. Обсервационное проспективное исследование, сравнивающее лечение мукоактивными препаратами и антибиотиками при лечении острого кашля, вызванного инфекциями верхних дыхательных путей. Minerva Med. 2015; 106: 239–246. [PubMed] [Google Scholar] 79. Фадда Г. Нелтенексин для перорального применения у пациентов с обструктивными заболеваниями дыхательных путей: открытое рандомизированное контролируемое сравнение с собреролом. Minerva Med. 2001. 92: 269–275.[PubMed] [Google Scholar] 80. Беллусси Л., Бернокки Д., Чиферри Г., Манини Дж., Пассали Д. Собрерол в лечении секреторного среднего отита в детском возрасте. J Int Med Res. 1989. 17: 277–286. [PubMed] [Google Scholar] 81. Грамолини С, Манини Дж. Фармакологический надзор за жаропонижающими средствами. Оценка соотношения пользы и риска комбинации парацетамола и соберола. Наблюдение за 3501 амбулаторным больным. Clin Ter. 1990; 132: 151–166. [PubMed] [Google Scholar] 82. Мильдер Х., Массари М. Étude Clinique d’un nouveau composé à activité mucolytique dans les bronchopneumopathies aiguës et chroniques.Acta Ther. 1981; 7: 391–408. [Google Scholar] 83. Кроска В., Аджелло А., Кроска С., Миннити А. Сальбутамол в сочетании с эритромицином и собреролом в терапии коклюша. Arch Sci Med (Турин). 1982; 139: 247–250. [PubMed] [Google Scholar] 84. Рубин Б.К. Муколитики, отхаркивающие и мукокинетические препараты. Respir Care. 2007. 52: 859–865. [PubMed] [Google Scholar] 87. Кардос П., Берк Х, Фукс К. Х. и др. Рекомендации Немецкого респираторного общества по диагностике и лечению взрослых, страдающих острым или хроническим кашлем.Пневмология. 2010; 64: 701–711. [PubMed] [Google Scholar] 88. Уилкинсон М., Сугумар К., Милан С.Дж., Харт А., Крокетт А., Кроссингем И. Муколитики при бронхоэктазиях. Кокрановская база данных Syst Rev 2014; 5: CD001289. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 89. Занаси А., Катрера Р., Каззато С., Алеманни М. Farmaci mucoattivi nebulizzati: различные характеристики аэрозольных эффектов и комбинации с бронкодилататорами и кортизонами. Милан, Италия: Sinergie edizioni scientifiche; 2014. [Google Scholar]Справедливо будет описывать их как мукоактивные?
Clin Med Insights Ear Nose Throat.2019; 12: 1179550618821930.
Francesco Scaglione
1 Отделение онкологии и онкогематологии, Миланский университет, Милан, Италия
Орландо Петрини
2 Pole Pharma Consulting, отделение Бреганцона, Швейцария
онкологии и онкогематологии, Миланский университет, Милан, Италия2 Pole Pharma Consulting, Бреганцона, Швейцария
Франческо Скаглионе, Отделение онкологии и онкогематологии, Миланский университет, Via Vanvitelli 32, 20129 Милан, Италия .Электронная почта: [email protected]Поступила в редакцию 15 ноября 2018 г .; Принято 21 ноября 2018 г.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.Реферат
Справочная информация:
Инфекции верхних и нижних дыхательных путей являются распространенными состояниями, при которых обращаются за медицинской помощью, и их лечение зависит от использования рецептурных и безрецептурных лекарств. Амброксол, бромгексин, карбоцистеин, эрдостеин, N, -ацетилцистеин (NAC) и собреол являются мукоактивными агентами, в отношении которых были проведены клинические испытания, получили признанный статус регулирующими органами и доступны как безрецептурные препараты, так и по рецепту. .
Цель:
Кратко рассмотреть доказательную эффективность и безопасность этих веществ при лечении инфекций верхних дыхательных путей.
Методы:
Мы провели поиск в MEDLINE и других базах данных клинических испытаний и обзоров, посвященных эффективности и безопасности амброксола, бромгексина, карбоцистеина, эрдостеина, NAC и соберола.
Результаты:
Клинические испытания показали, что эти муколитики играют важную роль в облегчении симптомов кашля, облегчая вывод слизи.Все препараты продемонстрировали сопоставимую эффективность при симптоматическом лечении продуктивного кашля с некоторыми общими характеристиками и некоторыми специфическими особенностями.
Выводы и актуальность:
Все рассмотренные муколитики имеют хороший профиль безопасности, хотя при использовании амброксола и бромгексина следует соблюдать некоторые меры предосторожности, а применение NAC и карбоцистеина следует контролировать в особых группах пациентов. Однако в целом имеющиеся данные рандомизированных, контролируемых и наблюдательных исследований, а также практический практический опыт позволяют предположить, что эти продукты полезны при лечении инфекций верхних дыхательных путей, включая бронхит, синусит и риносинусит.
Ключевые слова: Амброксол, бромгексин, карбоцистеин, эрдостеин, отхаркивающие средства, мукокинетики, муколитики, N -ацетилцистеин, собреол
Общие сведения
Заболевания дыхательных путей поражают большое количество людей в странах Европейского Союза ), например, 7% госпитализаций связаны с респираторными заболеваниями, на которые приходится примерно 12% смертей от всех причин. 1
Инфекции верхних и нижних дыхательных путей (ИРО) являются распространенными заболеваниями, при которых регулярно обращаются за медицинской помощью, и их лечение зависит от использования рецептурных и безрецептурных лекарств. 2 С экономической точки зрения лечение ИРТ связано со значительными расходами: в 2011 г. хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и астма в ЕС напрямую вызвали 42,8 млрд евро (первичная медико-санитарная помощь, амбулаторная и стационарная помощь в больницах, лекарства, и кислород) затраты; косвенные затраты (производственные потери, включая отсутствие работы и досрочный выход на пенсию) составили 39,5 млрд евро. 3
Мукоактивные препараты регулярно используются в качестве терапевтического средства для лечения изменений слизи, включая гиперсекрецию.Разжижающие слизь (муколитики), вызывающие кашель (отхаркивающие средства) и средства, способствующие переносу кашля (мукокинетики), были доступны для клинического использования для облегчения очищения дыхательных путей при различных показаниях, таких как бронхоэктазия, ХОБЛ, острый и хронический бронхит, или просто для облегчения симптомы острого кашля, вызванного ИРО. 4 Действие этих препаратов при лечении различных острых и хронических воспалительных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей было изучено в большом количестве клинических исследований, которые, однако, были разработаны и проведены задолго до появления принципов надлежащей клинической практики.Многие испытания были открытыми и неконтролируемыми, и только относительно небольшое количество рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) доступно для каждого отдельного препарата по каждому показанию. Однако для эрдостеина и N -ацетилцистеина (NAC) хорошо спланированные слепые плацебо-контролируемые исследования недавно показали снижение частоты и продолжительности обострений у пациентов с ХОБЛ. 5 — 10
В последние годы был опубликован ряд систематических обзоров по использованию мукоактивных агентов при хроническом бронхите или ХОБЛ, 11 бронхоэктазы , 12 острый кашель, 13 или как дополнение к антибиотикам при острой пневмонии. 14 Почти все они пришли к выводу, что муколитики и мукокинетики имеют лишь слабую доказательную поддержку. Подход, использованный в этих обзорах, является научно обоснованным и строгим, но он отражает только доказательства, предоставленные РКИ, которые были отобраны на основе очень строгих критериев. Не учитывались результаты других РКИ, открытых, проспективных или ретроспективных исследований, а также самооценка и оценка врачом эффективности. Кроме того, все обзоры основаны на очень ограниченном количестве исследований и совокупных результатах испытаний, проведенных с различными препаратами. 11 — 14
Амброксол, бромгексин, карбоцистеин, эрдостеин, НАК и собреол получили признанный статус регулирующими органами и доступны как безрецептурные препараты, так и по рецепту для отдельных показаний. Эта работа направлена на оценку доказательной эффективности и безопасности этих веществ в терапии инфекций верхних дыхательных путей, что было обеспечено не только РКИ, но и обсервационными исследованиями.
Методы
Мы провели поиск в MEDLINE и других базах данных (поисковые запросы: противокашлевой *, кашель, продуктивный кашель, отхаркивающее средство, муколитик, амброксол, бромгексин, карбоцистеин, эрдостеин, N -ацетилцистеин, собреол) на предмет клинических испытаний и отзывы об эффективности и безопасности этих веществ. Срок поиска не установлен.
Мы включили в наши оценочные РКИ, а также открытые, контролируемые и неконтролируемые испытания с целью оценить сообщаемую эффективность и безопасность этих муколитиков без каких-либо ограничений на дизайн испытаний.Что касается продуктов, для которых были опубликованы недавние анализы, мы рассмотрели все исследования, обсуждаемые в обзорах, но для краткости мы не перечисляем и не даем конкретных комментариев по отдельным испытаниям, если это не требуется. Мы не ограничивали анализ долей выздоровевших участников, но мы учитывали также субъективные и объективные конечные точки.
Амброксол
Амброксол оказывает стимулирующее действие на мукоцилиарный клиренс и повышает эффективность кашля за счет мукокинетических свойств и стимуляции секреции сурфактанта. 4 Он доступен на рынке в течение почти 50 лет в нескольких галеновых формах, включая ампулы для парентерального применения для лечения респираторного дистресс-синдрома у младенцев.
Физиологически было показано, что амброксол оказывает секретолитическое, антиоксидантное и анестезирующее действие. 15 Это объясняет его полезность в профилактике 16 и лечении верхних ИРО (ИВП), связанных с аномальной секрецией слизи или нарушением транспорта слизи.Его эффективность была продемонстрирована в более чем 100 клинических наблюдательных, неконтролируемых или рандомизированных, контролируемых, двойных слепых исследованиях на более чем 15 000 взрослых и педиатрических пациентов с различными формами острых и хронических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. 15 Исследования на животных и людях показали, что амброксол, вводимый одновременно с амоксициллином или ампициллином и эритромицином, увеличивает уровни антибиотиков в легких. 17 — 20
Продукт безопасен, 15 , хотя Комитет по оценке рисков фармаконадзора (PRAC) Европейского агентства по лекарственным средствам (EMA) рекомендовал обновить информацию о продукте амброксола. за счет включения риска аллергических реакций и серьезных кожных побочных реакций. 21 Недавно также сообщалось о случае фокального эпилептического припадка, вызванного амброксолом, у пациента с эпилепсией. 22
Насколько нам известно, до сих пор не было продемонстрировано взаимодействия амброксола с другими лекарствами. Не рекомендуется применять амброксол детям младше 2 лет.
Бромгексин
Бромгексин, как и амброксол, доступен в нескольких галеновых составах. Исследования на животных и людях показывают, что бромгексин влияет на выработку слизи, качество и количество мокроты, активность ресничек, а также тяжесть и частоту кашля. 23 Занаси и др. 23 провели оценку около 40 клинических исследований, проведенных у пациентов с ХОБЛ, хроническим или острым бронхитом, ИВДП и нижними ИРО, а также бронхоэктазами. Дизайн исследований варьировался от наблюдательных, неконтролируемых, до рандомизированных, контролируемых, двойных слепых испытаний и включал как взрослых, так и детей. В целом бромгексин показал умеренную эффективность, но его использование было связано с клинически стойким и субъективно воспринимаемым улучшением очищения от слизи. 23
Как и в случае с амброксолом, проникновение антибиотиков, по-видимому, увеличивается при одновременном применении бромгексина. 24 — 26
Безопасность бромгексина была продемонстрирована клиническими исследованиями и долгосрочным использованием, но рекомендации PRAC, выпущенные для амброксола, применимы и к бромгексину. 21 Бромгексин не следует применять детям младше 2 лет.
Карбоцистеин и NAC
N -ацетилцистеин и, в меньшей степени, карбоцистеин ( S -карбоксиметил-1-цистеин) обычно назначаются в качестве муколитиков при лечении ХОБЛ и бронхита и доступны в виде различных галеновых препаратов. составы. N -ацетилцистеин также используется при передозировке парацетамола. 27
Было показано, что производные цистеина in vitro разрушают дисульфидные мостики между макромолекулами, присутствующими в слизи, что приводит к снижению вязкости слизи. 28 Они также обладают антиоксидантной активностью, которая, например, связана с их благотворным действием при фармакологическом лечении ХОБЛ. 29 — 32 У взрослых пациентов с ХОБЛ или хроническим бронхитом оба препарата вызывают небольшое снижение частоты обострений; 5 , 10 , 33 , 34 2 исследования показали положительное влияние карбоцистеина на качество жизни пациентов с ХОБЛ. 35 , 36 N -ацетилцистеин, по-видимому, бесполезен при муковисцидозе. 37 Согласно обзору Шена и др., 10 длительное лечение высокими дозами НАК может снизить частоту обострений у пациентов с ХОБЛ.
Что касается педиатрических пациентов с острым бронхолегочным заболеванием, недавний Кокрановский обзор описал эффективность обоих препаратов как ограниченную. 38
N -ацетилцистеин и карбоцистеин обычно считаются безопасными для взрослых и детей, но были сообщения о респираторных парадоксальных побочных реакциях на лекарства, связанных с их системным применением у педиатрических пациентов. 39 В двух описаниях клинических случаев было высказано предположение, что карбоцистеин может вызывать пневмонию у предрасположенных пациентов. 40 , 41 Это может поставить под сомнение соотношение риск / польза этих препаратов у детей и в отдельных группах пациентов.
Эрдостеин
Эрдостеин — производное тиола с муколитической 42 и антиоксидантной активностью. 43 На рынке более 20 лет для лечения хронического обструктивного бронхита, включая острое инфекционное обострение хронического бронхита и ХОБЛ. 42 , 44 В клинических испытаниях эрдостеин снижал частоту и тяжесть кашля и вязкость мокроты более эффективно, чем плацебо, и более эффективно уменьшал адгезию мокроты, чем амброксол. 44 С этим препаратом было проведено меньше (примерно 30) испытаний, чем с другими обсуждаемыми муколитиками, 45 , но в недавних хорошо спланированных, слепых, плацебо-контролируемых испытаниях эрдостеин показал снижение частота и продолжительность обострений у пациентов с ХОБЛ, 6 — 9 и, при одновременном назначении со стандартным лечением, улучшение симптомов и уменьшение обострения хронического бронхита / ХОБЛ, связанное с уменьшением частоты частота госпитализаций и улучшение качества жизни. 42 , 44 , 45
Данных об использовании эрдостеина по другим показаниям, кроме ХОБЛ, очень мало. Тем не менее, 2 исследования показали положительный эффект комбинации эрдостеин / амоксициллин при лечении педиатрических пациентов с острым ИРО. 46 , 47 Однако один эрдостеин не оказывал воздействия на педиатрических пациентов с риносинуситом. 48
Профиль безопасности эрдостеина в целом довольно хороший, наиболее частым побочным эффектом является изжога.Специфических взаимодействий с другими препаратами не описано.
Sobrerol
Sobrerol уже почти 50 лет присутствует на рынке преимущественно европейских стран. Было показано, что in vivo он увеличивает выработку слизи и подвижность ресничек, таким образом улучшая мукоцилиарный клиренс, 49 и снижает вязкость трахеобронхиальной слизи, не вызывая каких-либо изменений альвеолярных сурфактантов. 50 Также сообщалось о деятельности по удалению радикалов. 51
Хотя в последнее время существуют специальные обзоры для амброксола, 15 бромгексина, 23 NAC и карбоцистеина, 38 , 52 , 53 и эрдостеина 44 , 45 , 54 , 55 sobrerol не получил особого внимания, вероятно, потому, что большинство исследований были опубликованы на итальянском языке и часто в труднодоступных журналах. На данный момент опубликован только 1 старый устаревший обзор собрерола. 49 По этой причине мы решили составить табличное представление всех доступных исследований, проведенных с этим соединением (). Было опубликовано в общей сложности 10 двойных слепых и 15 открытых (контролируемых и неконтролируемых) исследований, проведенных с участием взрослых и детей, охватывающих острые и хронические заболевания дыхательных путей. 56 , 58–70,72–80,82, 83 Доказано, что собреол безопасен и эффективен также у педиатрических пациентов и младенцев. 56 , 66–68, 77 , 80 , 83 Одно исследование, проведенное на педиатрических пациентах с коклюшем 83 , предполагает синергетический эффект соберола с антибиотиками, аналогичный тому, который наблюдается для других муколитиков. ; отрицательных взаимодействий не наблюдалось. 63 , 77 , 78
Таблица 1.
Сводка клинических исследований, проведенных с собреролом.
| Показания / ссылки | Дизайн исследования | Основные конечные точки | Дозировка / компаратор / продолжительность лечения | Субъекты (SOB / компаратор) Возраст | Результат | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Двойное слепое исследование | ||||||||
| Острые заболевания дыхательных путей 56 | Двойной слепой, рандомизированный, контролируемый | Кашель, одышка, реологическое исследование мокроты, лабораторные параметры | Гранулы SOB 100 мг перорально 3 раза в день Гранулы NAC 100 мг перорально 3 раза в день 7 дней | 40 (педиатрический; 20/20) 3-12 лет | Оба лечения были эффективными и сопоставимыми.SOB был статистически значимо более активен, чем NAC в отношении реологических значений мокроты. Никаких серьезных побочных эффектов при любом лечении не сообщалось | |||
| Жаропонижающая активность у пациентов с ИРТ 57 | Двойной слепой, рандомизированный, контролируемый | Клинический симптомы, лихорадка | Комбинированные таблетки (парацетамол 300 мг и SOB 150 мг) перорально 2-4 раза в день или суппозитории (500 и 200 мг) два раза в день Таблетки парацетамола отдельно, перорально (500 мг 3-4 раза в день) или свечи ( 1000 мг 2–3 раза в день) 5 дней | 287 (148/139) Возраст четко не определен, в основном от 20 до 59 лет | Эффективность комбинации выше, чем только парацетамол, в отношении кашля и отхаркивания; более быстрое разрешение лихорадки с помощью комбинации Серьезных НЯ не наблюдалось | |||
| Хронический и острый бронхит 58 | Двойной слепой, сравнительный | Муколитическая активность | SOB перорально Домиодол перорально | Субъективное показатели легкости отхаркивания, тяжести кашля и консистенции мокроты Нежелательные явления не зарегистрированы | ||||
| Хронический бронхит 59 , 60 , 61 | Двойной слепой рандомизированный перекрестный | Субъективные симптомы, параметры легочной функции, характеристики мокроты | SOB 100 мг перорально 4 раза в день Плацебо 14 дней с промывкой в течение 1 недели | 30 (23 завершают исследование) 64.5 y | Нет эффекта отхаркивающего средства SOB. Семь пациентов в группе плацебо выбыли из исследования. Серьезных побочных эффектов не наблюдалось. пациентов с SOB 2 с легкими побочными эффектами. Плацебо 6 пациентов с легкими НЯ | |||
| Хронический бронхит 62 | Двойной слепой, рандомизированный, контролируемый | Параметры легочной функции, альвеолярно-артериальные O 2 и CO 2 градиенты | SOB 800 мг перорально ежедневно Плацебо 7 дней | 20 (10/10) | Уменьшение бронхиальной обструкции после лечения СОБ Незначительное изменение легочных функций | |||
| Хронический бронхит 63 | Двойной слепой, рандомизированный, плацебо-контролируемый | Частота обострений и показатели респираторной функции | SOB 300 мг перорально два раза в день Плацебо 3 мес | 707, 673 завершивших (334/339) Средний возраст: SOB 55.6, плацебо 57,5 лет | Отсутствие обострений у 76% пациентов в группе SOB по сравнению с 58% в группе плацебо. Показатели респираторной функции значительно выше в группе SOB. О серьезных побочных эффектах не сообщалось. СОБ: 53 пациента с побочными эффектами. Плацебо: 66 пациентов с побочными эффектами | |||
| Хронический катаральный риносинусит 64 | Двойной слепой, рандомизированный, плацебо-контролируемый | Фронтальная головная боль и ринорея | Гранулы SOB, перорально 476 900 мг / день 9047 9047 До 10 дней | 40 (20/20) Средний возраст: SOB 40.6, плацебо 43,9 года | Значительное уменьшение лобной головной боли и ринореи Серьезных или тяжелых НЯ не сообщалось | |||
| ХОБЛ 65 | Двойной слепой, плацебо-контролируемый | Реологические параметры слизи | Комбинация 375 мг + SOB 260 мг) перорально (суточная доза не указана) Плацебо 10 дней | 32 (16/16) | Комбинация положительно повлияла на наиболее важные реологические параметры слизи, включая прядь.Улучшение наиболее важных показателей респираторной функции Нежелательных явлений не сообщалось | |||
| Острые или хронические ИРО верхнего и нижнего звена 66 | Двойной слепой, рандомизированный, контролируемый | Реологические параметры слизи, показатели дыхательной функции | Комбинация карбоцистеин 375 мг + SOB 260 мг) перорально 4 раза в день Плацебо Сироп: 21 день Капсулы: 14 дней | 100 (50/50) от 12 до 74 лет | Значительное улучшение объективных и субъективных симптомов и показателей дыхательной функции по сравнению с плацебо.62 мг / кг / сут + SOB 3,6 мг / кг / сут) Плацебо 15 дней | 30 (педиатрический; 15/15) От 10 месяцев до 12 лет | Быстрое улучшение симптомов и параметров дыхательной функции (в 60% для кашель при SOB, 20% в PL) НЯ не наблюдалось | |
| Открытые исследования (контролируемые и неконтролируемые) | ||||||||
| Острый, астматический и рецидивирующий бронхит 68 | Открытая, рандомизированная, параллельная группа | Показатели улучшения | SOB от 50 до 100 мг перорально два раза в день BRH от 2 до 4 мг перорально 3 раза в день 2 недели | 40 (педиатрический) <5 лет | Оба лечения эффективны, с аналогичными показателями улучшения (SOB: 90%; BRH: 80%) О серьезных НЯ не сообщалось.СОБ: 2 пациента с НЯ легкой степени. BRH: 3 пациента с легкими НЯ | |||
| Острый, хронический и рецидивирующий бронхит, инфекционный бронхит, пневмония, бронхоэктазы 69 | Открытый, обсервационный | Вязкость слизи и улучшение симптомов | 120490 SOB внутримышечно два раза в день ежедневно 55 (34 F, 21 M) от 15 до 87 лет | Снижение вязкости слизи и улучшение симптомов Нежелательных явлений не сообщалось | ||||
| Бронхит, бронхоэктазы 70 , 71 | Открытый, серия случаев | Кашель, отхаркивание, одышка | Суппозитории SOB (200 мг) и / или парентерально (60 мг) два раза в день (60 случаев) или небулайзер (2000 мг / 100 мл H 2 O) один раз в день или два раза в день (30 случаев) 3–6 дней | 90 Возраст не определен | В большинстве случаев улучшение симптомов.Уменьшение одышки, облегчение отхаркивания. Улучшения менее выражены при использовании небулайзера Нет сообщений о НЯ | |||
| Хронический бронхит и эмфизема 72 | Открытые, сравнительные (без лечения в качестве контроля) | Индексы дыхательной функции, реологические параметры слизи | SOB476 (небулайзер) SOB внутримышечно 15 дней | 84 (50 небулайзеров, 12 внутримышечных, 22 без лечения) 43-69 лет | Улучшение респираторных показателей, уменьшение слизи через 4-5 дней, изменение реологических параметров НЯ не сообщалось | |||
| Хронический бронхит 73 | Открытые, сравнительные, наблюдательные | Клинические признаки, параметры дыхательной функции | Аэрозольный SOB 80 мг / день и теофиллин 600 мг / день перорально Теофиллин 600 мг / день перорально 15 дней 9048 | 20 (10/10) от 44 до 70 ярдов | Вязкость слизи и параметры дыхательной функции лучше в комбинации по группе.Тяжелых НЯ не наблюдалось | |||
| Хронический бронхит 74 | Неслепой, сравнительный | Реология слизи и характеристики отхаркивания, кашель | Комбинация (карбоцистеин 375 мг + SOB 60 мг) перорально 3 раза в день SOB мг перорально 3 раза в день 10 дней | 36 37-73 (среднее: 60) y | Более быстрое улучшение отхаркивания, клинических симптомов и респираторных функций при комбинации, отсутствие различий между двумя видами лечения по реологии слизи и общему исходу Нет Наблюдаемые НЯ | |||
| Хронический бронхит 75 | Открытые, сравнительные (без лечения в качестве контроля) | Частота обострений | Комбинация (карбоцистеин 375 мг + SOB 160 мг перорально 3 раза в день 690 мес. | (116/51) Значительно меньшее количество эпизодов обострения в группе лечения. Значительные положительные изменения реологии бронхиального секрета Нежелательные явления не зарегистрированы | ||||
| Хронический обструктивный бронхит 76 | Открытый, обсервационный, многоцентровый | Клинические параметры, показатели респираторной функции | Комбинация мг) перорально 3 раза в день 10 дней | 348 Средний возраст: 61 год.6 лет | Улучшение симптомов кашля, отхаркивания и одышки, а также показателей респираторной функции Тяжелых или серьезных НЯ не наблюдалось | |||
| Хронический ИРТ верхних отделов 77 | Открытый, ретроспективный, сравнительный | Тяжесть, частота и продолжительность продуктивного кашля | Сравнение между лечением антибиотиками и лечением муколитическими препаратами (SOB или NAC) | 59 (педиатрический) (29/15/15) 3-14 (среднее: 9) y | Антимикробная терапия не повлиял на разрешение кашля.Симптоматическая терапия улучшила кашель во время лечения | |||
| Хронический верхний ИРТ 78 | Открытый, наблюдательный, проспективный | Тяжесть, частота и продолжительность продуктивного кашля (дневники пациентов) | SOB перорально Антибактериальная терапия + SOB перорально Только антибиотикотерапия 28 дней | 150 (50/50/50) (144 завершивших) Средний возраст: 48 лет | Лечение муколитиками улучшило субъективные симптомы лучше, чем только антибиотиками, без разницы между только SOB и SOB + антибиотиками .Наблюдался положительный эффект SOB в уменьшении и разрешении кашля. Серьезных побочных эффектов не было. | SOB перорально (гранулят) Нелтенексин перорально (гранулят) 20 дней | 30 (15/15) Средний возраст: SOB 70,2, нелтенексин 65,1 года от 29 до 82 лет | Оба препарата имели одинаковую эффективность, без статистической значимости различия во всех измеренных параметрах в конце лечения Нелтенексин не сообщил о побочных эффектах.СОБ: 2 пациента с НЯ средней степени тяжести |
| Средний отит 80 | Открытый, обсервационный | Обструкция носа, боль в ухе и глухота | СОБ один раз в сутки, 40 мг / 3 мл в сутки 10 дней | 30 (педиатрический) От 5 до 10 лет | Значительное уменьшение носовой обструкции, боли в ухе и глухоты О серьезных НЯ не сообщалось. Два пациента с вероятно связанным приступом астмы средней степени тяжести, разрешились при снижении дозы на 50% | |||
| Безопасность, жаропонижающая активность 81 | Открытый, наблюдательный, многоцентровый | Клинические параметры | Парацетамол и суппозитории SOB (56%) или перорально (44%) (дозировка недоступна) 1-2 дня: 5%, 3-4 дня: 69%,> 4 дней: 26% | 3501 (1916 год, получавший ассоциацию парацетамол-SOB) Возраст не определен определено | Комбинация парацетамол-SOB была более эффективной, чем другие методы лечения, в снижении температуры Серьезных побочных эффектов не наблюдалось.Частота НЯ в группе парацетамола-СОБ значительно ниже, чем в других группах лечения | |||
| Верхние и нижние острые или хронические ИРО 82 | Открытые, обсервационные | Реологические параметры слизи, показатели респираторной функции | Комбинированные ( карбоцистеин 375 мг + SOB 60 мг) перорально 4 раза в день 14 дней | 50 от 20 до 70 (среднее: 42) y | Улучшение текучести мокроты и благоприятное изменение параметров дыхательной функции Нежелательные явления не наблюдались | |||
| Коклюш кашель 83 | Открытый, наблюдательный | Время до исчезновения симптомов | SOB перорально или суппозитории Сальбутамол 0.От 30 до 0,50 мг / кг / день, перорально, 4 раза в день Эритромицин 40 мг / кг / день, перорально 3 раза в день Лечение: до исчезновения симптомов (эритромицин 6-8 дней) | 20 (педиатрический) 6 мес. до 2 лет | Результат лечения превзошел исторический контроль (использование антибиотика отдельно или в сочетании с гипериммунными гамма-глобулинами и / или седативными средствами) Нежелательных явлений не зарегистрировано | |||
В 2 исследованиях одновременное применение собреола и парацетамола привело к Лучшее жаропонижающее действие, чем использование одного парацетамола. 57 , 81
Ни в одном клиническом исследовании не сообщалось о каких-либо заметных побочных эффектах собреола; наиболее частые нежелательные явления (желудочно-кишечные проблемы и аллергические реакции) были в основном легкой степени.
Обсуждение и выводы
Наблюдательные исследования и практическое использование показали, что муколитики играют важную роль в облегчении симптомов со стороны верхних дыхательных путей, облегчая удаление слизи, даже несмотря на то, что опубликованная литература относительно их эффективности была определена как противоречивая . 84 Все рассмотренные препараты продемонстрировали сопоставимую эффективность в симптоматическом лечении продуктивного кашля с некоторыми общими характеристиками и некоторыми более специфическими особенностями ().
Таблица 2.
Основные характеристики рассмотренных муколитических препаратов.
| Амброксол | Бромгексин | Карбоцистеин | N -ацетилцистеин | Эрдостеин | Собрерол | BE, BR, CF, COPD, (IRDS) a , RTI | BR, COPD, RTI | BR, COPD, RTI | BR, COPD, RTI | BE, BR, CF, COPD, O, R, RTI, W |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Безопасность b | Аллергические кожные реакции | Аллергические кожные реакции | Парадоксальные НЯ у детей | Парадоксальные НЯ у детей | п.k. | н.у. | ||||
| Детское использование c | NR2 | NR2 | NR2 | NR2 | NR2 | NR2 | ||||
| уровней 904 | нк | н.у. | н.у. | Повышает уровень | ||||||
| Жаропонижающие (парацетамол) | н.к. | п.k. | н.у. | н.у. | Повышает эффективность | |||||
| Другое | n.k. | н.у. | н.у. | н.у. | н.у. | н.у. | ||||
Текущие руководства и обзоры небактериальных ИРО рекомендуют только симптоматическое лечение кашля. 85 — 87 Основная цель лечения продуктивного кашля — поддержать отхаркивание и тем самым косвенно уменьшить кашель.Для улучшения общего состояния пациента лечение также должно быть направлено на быстрое избавление от вторичных по отношению к кашлю симптомов, таких как нарушение сна, ухудшение самочувствия, одышка и боль в груди. 87
Все рассмотренные здесь муколитики обеспечивают облегчение симптомов кашля и, возможно, сокращают продолжительность симптомов. Они также наделены дополнительными фармакологическими свойствами, которые могут способствовать их клинической пользе при лечении респираторных заболеваний, таких как бронхит и ХОБЛ.Противоречивые клинические данные, упомянутые в недавних обзорах 11 — 14 , 33 , 88 , вероятно, являются следствием нескольких факторов, таких как используемый дизайн исследования, самоограничивающий характер болезнь, а также отсутствие четко определенных стандартов исследования. Также нет четкого консенсуса в отношении конечных точек, которые следует использовать в исследованиях клинической эффективности муколитиков; например, корреляция между некоторыми конечными точками эффективности очень слабая, острые или долгосрочные эффекты мукоактивной терапии невозможно надежно измерить, а вариабельность внутри и между пациентами может быть очень высокой. 84
Галеновая форма также может влиять на эффективность муколитического препарата, но сравнительных данных с этим классом препаратов собрано мало. В одном испытании с хорошо продуманным прямым сравнением изучались распыленные продукты, содержащие амброксол, NAC или собрерол, и были выявлены существенные различия между 3 внешне идентичными галеновыми формами, причем концентрация соберола в аэрозольной форме была больше, чем концентрация собреола в аэрозольной форме. амброксол или НАК. 89 Это может указывать, например, на то, что более короткое распыление соберола может дать те же результаты, что и при более длительном распылении амброксолом или NAC.
Сообщалось о положительном взаимодействии с антибиотиками для амброксола, 17 — 20 бромгексина, 24 — 26 и собреола. 83 Однако в контексте показаний, по которым используются муколитики, это свойство имеет ограниченную полезность.
Однако 2 исследования сообщают о положительном взаимодействии соберола с жаропонижающими средствами. 57 , 81 Этот синергетический эффект требует дальнейшего изучения. Пациенты с симптомами простуды часто применяют парацетамол для снижения температуры, и если одновременное лечение обоими препаратами приводит к лучшему жаропонижающему действию парацетамола, чем прием одного парацетамола, дозу парацетамола можно уменьшить без потери эффективности и, возможно, с повышением температуры тела. снижение потенциальных НЯ. 57
Все муколитики, обсуждаемые в этом обзоре, имеют хороший профиль безопасности, хотя при использовании амброксола и бромгексина следует соблюдать некоторые меры предосторожности. 21 , 39 — 41
Амброксол, бромгексин, карбоцистеин, эрдостеин, NAC и собреол могут изменять объем секрета или их состав; следовательно, они могут эффективно облегчить симптомы заболеваний дыхательных путей, такие как продуктивный кашель.Их муколитические, противовоспалительные и антиоксидантные свойства способствуют их клиническому преимуществу. У пациентов с ХОБЛ они могут помочь снизить частоту и продолжительность обострений. ИРТ верхних отделов позвоночника — многогранное заболевание, поэтому лечение должно основываться на одновременном лечении всех симптомов. Кроме того, общий успех лечения зависит от ряда дополнительных факторов. Например, при таких показаниях, как ХОБЛ или хронический бронхит, соблюдение режима лечения и одновременное нацеливание на различные патологические механизмы имеют решающее значение для достижения разрешения симптомов.В целом, имеющиеся данные рандомизированных, контролируемых и наблюдательных исследований, а также практический практический опыт позволяют предположить, что эти муколитики, принимаемые в рекомендуемых дозах, полезны при лечении заболеваний нижних дыхательных путей, таких как ХОБЛ и бронхоэктазы. а также при инфекциях верхних дыхательных путей, включая бронхит, синусит и риносинусит.
Сноски
Финансирование: Автор (ы) раскрыл получение следующей финансовой поддержки для исследования, авторства и / или публикации этой статьи: Подготовка этой статьи была возможна благодаря неограниченному гранту со стороны Pharmaidea s.r.l., Травальято, Италия.
Заявление о конфликте интересов: Автор (ы) заявили об отсутствии потенциальных конфликтов интересов в отношении исследования, авторства и / или публикации этой статьи.
ПредоставилВклад авторов: Оба автора внесли равный вклад в разработку, подготовку и написание этого обзора.
Идентификатор ORCID: Орландо Петрини https://orcid.org/0000-0002-1234-7832
Ссылки
2.Hamoen M, Broekhuizen BD, Little P, et al. Использование лекарств у европейских пациентов первичной медико-санитарной помощи с инфекциями нижних дыхательных путей: обсервационное исследование. Br J Gen Pract. 2014; 64: e81 – e91. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Роджерс Д.Ф. Мукоактивные агенты при гиперсекреторных заболеваниях слизи дыхательных путей. Respir Care. 2007; 52: 1176–1193; обсуждение 1193–1197. [PubMed] [Google Scholar] 5. Цзэн З., Ян Д., Хуан Х, Сяо З. Влияние карбоцистеина на пациентов с ХОБЛ: систематический обзор и метаанализ.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017; 12: 2277–2283. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Dal Negro RW, Wedzicha JA, Iversen M, et al. Влияние эрдостеина на частоту и продолжительность обострений ХОБЛ: исследование RESTORE. Eur Respir J. 2017; 50: 1700711. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Даль Негро RW, Висконти М. Эрдостеин снижает окислительный стресс, вызванный физической нагрузкой, у пациентов с тяжелой ХОБЛ: результаты плацебо-контролируемого исследования. Pulm Pharmacol Ther. 2016; 41: 48–51.[PubMed] [Google Scholar] 8. Моретти М., Фаньяни С. Эрдостеин снижает воспаление и уменьшает время до первого обострения после выписки у госпитализированных пациентов с AECOPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015; 10: 2319–2325. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Даль Негро RW, Висконти М, Турко П. Эффективность эрдостеина 900 по сравнению с 600 мг / день в снижении окислительного стресса у пациентов с обострениями ХОБЛ: результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Pulm Pharmacol Ther. 2015; 33: 47–51.[PubMed] [Google Scholar] 10. Шен Й, Цай В., Лей С., Чжан З. Влияние высоких / низких доз N-ацетилцистеина на хроническую обструктивную болезнь легких: систематический обзор и метаанализ. ХОБЛ. 2014; 11: 351–358. [PubMed] [Google Scholar] 11. Пул П., Чонг Дж., Кейтс Си-Джей. Муколитические агенты в сравнении с плацебо при хроническом бронхите или хронической обструктивной болезни легких. Кокрановская база данных Syst Rev 2015; 7: CD001287. [PubMed] [Google Scholar] 12. Валлийский EJ, Эванс DJ, Фаулер SJ, Спенсер С. Вмешательства при бронхоэктазии: обзор Кокрановских систематических обзоров.Кокрановская база данных Syst Rev 2015; 7: CD010337. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Смит С.М., Шредер К., Фейи Т. Безрецептурные препараты для лечения острого кашля у детей и взрослых в общественных местах. Кокрановская база данных Syst Rev 2014; 11: CD001831. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Чанг CC, Ченг AC, Чанг AB. Безрецептурные препараты для уменьшения кашля в качестве дополнения к антибиотикам при острой пневмонии у детей и взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev 2014; 3: CD006088.[PubMed] [Google Scholar] 15. Малерба М., Раньоли Б. Амброксол в 21 веке: фармакологические и клинические обновления. Мнение эксперта Drug Metab Toxicol. 2008; 4: 1119–1129. [PubMed] [Google Scholar] 16. Нобата К., Фудзимура М., Ишиура Ю., Мё С., Накао С. Амброксол для профилактики острых респираторных заболеваний верхних дыхательных путей. Clin Exp Med. 2006; 6: 79–83. [PubMed] [Google Scholar] 17. Gene R, Poderoso JJ, Corazza C и др. Влияние амброксола на уровень амоксициллина в жидкости бронхоальвеолярного лаважа. Arzneimittelforschung.1987. 37: 967–968. [PubMed] [Google Scholar] 18. Принципи Н., Заваттини Дж., Даниотти С. Возможность взаимодействия антибиотиков и муколитиков у детей. Int J Clin Pharmacol Res. 1986; 6: 369–372. [PubMed] [Google Scholar] 19. Спатола Дж., Подеросо Дж. Дж., Вимейер Дж. К., Фернандес М., Геррейро РБ, Корацца К. Влияние амброксола на проникновение амоксициллина в легочную ткань. Arzneimittelforschung. 1987. 37: 965–966. [PubMed] [Google Scholar] 20. Wiemeyer JC. Влияние амброксола на бронхолегочный уровень антибиотиков.Arzneimittelforschung. 1981; 31: 974–976. [PubMed] [Google Scholar] 22. Лапента Л., Морано А., Фаттуш Дж. И др. Фокальный эпилептический припадок, вызванный амброксолом. Clin Neuropharmacol. 2014; 37: 84–87. [PubMed] [Google Scholar] 23. Занаси А., Маццолини М., Кантар А. Переоценка мукоактивной активности и клинической эффективности бромгексина. Многопрофильный Respir Med. 2017; 12: 7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Бергонь-Березин Э, Пьер Ж, Дорново П. Экспериментальное изучение возможного влияния разжижающего агента (бромгексина) на проникновение эритромицина в бронхиальный секрет (пер.). Терапия. 1979; 34: 705–711. [PubMed] [Google Scholar] 25. Martin GP, Loveday BE, Marriott C. Бромгексин плюс окситетрациклин: влияние комбинированного введения на реологические свойства слизи мини-свиньи. J Pharm Pharmacol. 1993; 45: 126–130. [PubMed] [Google Scholar] 26. Роа СС младший, Дантес РБ. Клиническая эффективность комбинации бромгексина и амоксициллина при инфекциях нижних дыхательных путей. Рандомизированное контролируемое исследование. Arzneimittelforschung. 1995. 45: 267–272. [PubMed] [Google Scholar] 27.Козер Э., Корен Г. Управление передозировкой парацетамола: текущие разногласия. Drug Saf. 2001; 24: 503–512. [PubMed] [Google Scholar] 28. Медичи, Радилович П. Влияние препаратов на гликопротеины слизи и воду в бронхиальном секрете. J Int Med Res. 1979; 7: 434–442. [PubMed] [Google Scholar] 30. Рахман I, Адкок И.М. Окислительный стресс и окислительно-восстановительная регуляция воспаления легких при ХОБЛ. Eur Respir J. 2006; 28: 219–242. [PubMed] [Google Scholar] 31. Рахман I, Килти И. Антиоксидантные терапевтические мишени при ХОБЛ.Curr Drug Targets. 2006. 7: 707–720. [PubMed] [Google Scholar] 33. Пул П., Блэк П.Н., Кейтс СиДжей. Муколитические средства при хроническом бронхите или хронической обструктивной болезни легких. Кокрановская база данных Syst Rev 2012; 8: CD001287. [PubMed] [Google Scholar] 34. Пул ПиДжей, Блэк ПН. Пероральные муколитические препараты при обострениях хронической обструктивной болезни легких: систематический обзор. BMJ. 2001; 322: 1271–1274. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Тацуми К., Фукути Ю. Карбоцистеин улучшает качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.J Am Geriatr Soc. 2007; 55: 1884–1886. [PubMed] [Google Scholar] 36. Ясуда Х., Ямая М., Сасаки Т. и др. Карбоцистеин снижает частоту простудных заболеваний и обострений у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. J Am Geriatr Soc. 2006. 54: 378–380. [PubMed] [Google Scholar] 37. Duijvestijn YC, Торговая марка PL. Систематический обзор N-ацетилцистеина при муковисцидозе. Acta Paediatr. 1999; 88: 38–41. [PubMed] [Google Scholar] 38. Chalumeau M, Duijvestijn YCM. Ацетилцистеин и карбоцистеин при острых инфекциях верхних и нижних дыхательных путей у педиатрических пациентов без хронической бронхо-легочной болезни.Кокрановская база данных Syst Rev.2013; 5: CD003124. [PubMed] [Google Scholar] 39. Маллет П., Мурди Н., Дубус Дж. С. и др. Респираторные парадоксальные побочные реакции на лекарства, связанные с системным использованием ацетилцистеина и карбоцистеина у педиатрических пациентов: национальное исследование. PLoS ONE. 2011; 6: e22792. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Кореэда Й., Тануэ А., Кумамото Т. и др. Возможный случай лекарственной пневмонии, вызванной L-карбоцистеином. Нихон Кокюки Гаккай Засши. 2007. 45: 609–614. [PubMed] [Google Scholar] 41.Кудо К., Итихара Э, Хисамото А. и др. Определенный случай пневмонии, вызванной (L) -карбоцистеином, с синдромом CATCh32. Intern Med. 2013; 52: 97–100. [PubMed] [Google Scholar] 42. Моретти М. Эрдостеин: его значение в лечении ХОБЛ. Мнение эксперта Drug Metab Toxicol. 2009. 5: 333–343. [PubMed] [Google Scholar] 43. Хиллас Г., Николакопулу С., Хуссейн С., Василакопулос Т. Антиоксиданты и муколитики в лечении ХОБЛ: когда (если вообще) и у кого? Curr Drug Targets. 2013; 14: 225–234. [PubMed] [Google Scholar] 44.Dechant KL, Благородный S. Erdosteine. Наркотики. 1996; 52: 875–881; обсуждение 882. [PubMed] [Google Scholar] 45. Каццола М., Флориани И., стр. CP. Терапевтическая эффективность эрдостеина при лечении хронического обструктивного бронхита: метаанализ индивидуальных данных пациентов. Pulm Pharmacol Ther. 2010. 23: 135–144. [PubMed] [Google Scholar] 46. Балли Ф., Бергамини Б., Калистру П. и др. Клинические эффекты эрдостеина при лечении острых заболеваний дыхательных путей у детей. Int J Clin Pharmacol Ther.2007; 45: 16–22. [PubMed] [Google Scholar] 47. Titti G, Lizzio A, Termini C, Negri P, Fazzio S, Mancini C. Контролируемое многоцентровое педиатрическое исследование по лечению острых заболеваний дыхательных путей с помощью нового специфического соединения, эрдостеина (IPSE, итальянское педиатрическое исследование Erdosteine). Int J Clin Pharmacol Ther. 2000; 38: 402–407. [PubMed] [Google Scholar] 48. Унувар Э., Тамай З., Йылдыз И. и др. Эффективность эрдостеина, муколитического агента второго поколения, у детей с острым риносинуситом: рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое клиническое исследование.Acta Paediatr. 2010. 99: 585–589. [PubMed] [Google Scholar] 49. Braga PC, Allegra L, Bossi R, Scuri R, Castiglioni CL, Romandini S. Обзор собрерола как мукомодифицирующего препарата: экспериментальные данные и клинические данные при гиперсекреторных бронхолегочных заболеваниях. Int J Clin Pharmacol Res. 1987. 7: 381–400. [PubMed] [Google Scholar] 50. Далла Валле В. L impiego in terapie del dl-sobrerolo. Болл Чим Ферма. 1970; 109: 761–765. [PubMed] [Google Scholar] 51. Braga PC, Culici M, Dal Sasso M, Falch M, Spallino A.Антирадикальную активность соберола исследовали методом электронного парамагнитного резонанса (ЭПР). Giorn It Mal Tor. 2009. 63: 263–267. [Google Scholar] 52. Duijvestijn YC, Mourdi N, Smucny J, Pons G, Chalumeau M. Ацетилцистеин и карбоцистеин при острых инфекциях верхних и нижних дыхательных путей у педиатрических пациентов без хронической бронхо-легочной болезни. Кокрановская база данных Syst Rev 2009; 1: CD003124. [PubMed] [Google Scholar] 53. Минов Ю., Карадзинская-Бислимовская Ю., Петрова Т. и др. Карбоцистеин в лечении стабильной ХОБЛ: являются ли его антиоксидантные и противовоспалительные свойства клинически значимыми? Юго-Восток Eur J Immunol.2017; 2017: 1–7. [Google Scholar] 55. Даль Негро RW. Эрдостеин: противокашлевое и противовоспалительное действие. Легкое. 2008; 186: S70 – S73. [PubMed] [Google Scholar] 56. Сейдита Ф, Дейана М, Каредду П. Острые заболевания бронхов в педиатрии: подход к лечению гранулами соберола. G Ital Mal Torace. 1984; 38: 191–194. [Google Scholar] 57. Маркиони К.Ф., Грамолини С., Герцони П., Корона М., Коррадини М. Эффективность и переносимость комбинации парацетамол-собрерол у пациентов с гиперпирексией. Clin Ter. 1990; 135: 105–113.[PubMed] [Google Scholar] 58. Финигерра М., Де Мартини С., Негри Л., Симонелли А. Клинические и функциональные эффекты домиодола и соберола при гиперсекреторных бронхопневмониях. Minerva Med. 1981; 72: 1353–1360. [PubMed] [Google Scholar] 59. Медичи Т.С., Шан Х., Гросгурин П., Берг П., Акерманн Р., Верли Р. Отсутствие очевидного эффекта собрерола в качестве отхаркивающего средства у пациентов со стабильными хроническими заболеваниями бронхов. Bull Eur Physiopathol Respir. 1985; 21: 477–483. [PubMed] [Google Scholar] 60. Мейер-Шан Х, Гросгурин П., Медичи ТК.Собрерол как отхаркивающее средство у пациентов со стабильными хроническими заболеваниями дыхательных путей: контролируемое исследование. Пракс Клин Пневмол. 1983; 37: 936–938. [PubMed] [Google Scholar] 61. Шан Х., Гросгурин П., Медичи ТЦ. Собрерол как отхаркивающее средство у пациентов со стабильными хроническими инфекциями дыхательных путей. Контролируемое исследование. Schweiz Med Wochenschr. 1982; 112: 1846–1848. [PubMed] [Google Scholar] 62. Пулера Н., Сантоличандро А., Бернар П., Сольфанелли С., Джунтини К. Монодисперсный меченый аэрозоль для визуализации перераспределения воздушного потока в легких после мукокинетического препарата.J Nucl Med Allied Sci. 1989. 33: 258–263. [PubMed] [Google Scholar] 63. Кастильони С.Л., Грамолини К. Влияние длительного лечения собреролом на обострения хронического бронхита. Дыхание. 1986; 50: 202-217. [PubMed] [Google Scholar] 64. Беллусси Л., Манини Дж., Бучелла М.Г., Какки Р. Оценка эффективности и безопасности гранул соберола у пациентов, страдающих хроническим риносинуситом. J Int Med Res. 1990; 18: 454–459. [PubMed] [Google Scholar] 65. Distefano SM, Palermo F, Crimi N, Mistretta A, Pamparana F, Messa A.Оценка действия комбинации карбоцистеин-собрерол на вращаемость слизи. Int J Clin Pharmacol Res. 1988; 8: 31–35. [PubMed] [Google Scholar] 66. Мильвио С., Ди Томмазо Дж., Мадер Р. Traitement des hypersécretions bronchiques dans les bronchopneumopathies aiguës et chroniques — этюд по борьбе с новым композитором и муколитическим действием. Acta Ther. 1981; 7: 243–260. [Google Scholar] 67. Miraglia del Giudice M, Capristo AF, Mirra G, Maiello N, Coppola T. Контролируемое двойное слепое исследование эффективности клофеданол-собрерола в лечении коклюша у детей.Минерва Педиатр. 1984; 36: 1199–1206. [PubMed] [Google Scholar] 68. Azzollini E, Bosi M, Mantegazza M, Piceci E, Careddu P. Собрерол (Sobrepim) вводили по каплям детям с острым гиперсекреторным бронхолегочным заболеванием — контролируемое испытание против бромгексина. Клинические испытания J. 1990; 27: 241–249. [Google Scholar] 69. Бальзано Э., Де Гаэтани Дж. D1-собрерол в лечении острых и хронических бронхолегочных флогозов. Minerva Med. 1973; 64: 1995–2002. [PubMed] [Google Scholar] 70. Monzali G, Marchioni CF.Utilità di una nuova sostanza, il sobrerolo, nella terapia delle sequele della tubercolosi polmonare. Рив Пат Клин Туберц. 1970; 43: 562–563. [Google Scholar] 71. Маркиони CF, Монзали Г. Sperimentazione di un nuovo fluidificante e analettico di sintesi: il sobrerolo. Sua utilità nelle broncopneumopatie flogistiche. Clin Ter. 1972; 60: 135–142. [PubMed] [Google Scholar] 72. Дотта Ф., Бьянки А. Il sobrerolo nel trattamento delle broncopneumopatie croniche ostruttive [Собрерол для лечения хронических обструктивных бронхопневмопатий (клинические и функциональные наблюдения)].Policlin Med. 1971; 78: 82–90. [PubMed] [Google Scholar] 73. Морандини Дж., Финигерра М., Конти П., Бернокки Д., Манини Дж. Лечение хронического бронхита — комбинированная терапия теофиллином с замедленным высвобождением (Теонова) и мукоактивным препаратом собрерол (Собрепин). Клинические испытания J. 1989; 26: 163–174. [Google Scholar] 74. Morandini GC, Finiguerra M, Messa A, Pamparana F. L’associazione carbocisteina-sobrerolo nel trattamento della patologia cronico-ostruttiva dell’apparato респираторно. Мин. Пневм. 1986; 25: 127–133.[Google Scholar] 75. Катена Э, Маркатили С., Чачча А. и др. L’associazione carbocisteina-sobrerolo — длительная клиника-студия для лечения бронхита. Med Toracica. 1989; 11: 83–100. [Google Scholar] 76. Грамиччони Э., Пампарана Ф., Месса А. Муколитические агенты. Полицентрическое исследование комбинации карбоцистеин-собрерол. Арка Мональди Мал Тораче. 1989; 44: 791–793. [PubMed] [Google Scholar] 77. Занаси А, Каззато С., Априле А, Маццолини М., Зенезини С., Пандольфи П. Эффективны ли антибиотики при лечении детей с острым влажным кашлем? ретроспективное исследование против симптоматической терапии.Многопрофильный Respir Med. 2012; 7: 1–5. [Google Scholar] 78. Занаси А., Лекки М., Маццолини М., Мастроберто М., Нарди Э., Морселли-Лабате А. Обсервационное проспективное исследование, сравнивающее лечение мукоактивными препаратами и антибиотиками при лечении острого кашля, вызванного инфекциями верхних дыхательных путей. Minerva Med. 2015; 106: 239–246. [PubMed] [Google Scholar] 79. Фадда Г. Нелтенексин для перорального применения у пациентов с обструктивными заболеваниями дыхательных путей: открытое рандомизированное контролируемое сравнение с собреролом. Minerva Med. 2001. 92: 269–275.[PubMed] [Google Scholar] 80. Беллусси Л., Бернокки Д., Чиферри Г., Манини Дж., Пассали Д. Собрерол в лечении секреторного среднего отита в детском возрасте. J Int Med Res. 1989. 17: 277–286. [PubMed] [Google Scholar] 81. Грамолини С, Манини Дж. Фармакологический надзор за жаропонижающими средствами. Оценка соотношения пользы и риска комбинации парацетамола и соберола. Наблюдение за 3501 амбулаторным больным. Clin Ter. 1990; 132: 151–166. [PubMed] [Google Scholar] 82. Мильдер Х., Массари М. Étude Clinique d’un nouveau composé à activité mucolytique dans les bronchopneumopathies aiguës et chroniques.Acta Ther. 1981; 7: 391–408. [Google Scholar] 83. Кроска В., Аджелло А., Кроска С., Миннити А. Сальбутамол в сочетании с эритромицином и собреролом в терапии коклюша. Arch Sci Med (Турин). 1982; 139: 247–250. [PubMed] [Google Scholar] 84. Рубин Б.К. Муколитики, отхаркивающие и мукокинетические препараты. Respir Care. 2007. 52: 859–865. [PubMed] [Google Scholar] 87. Кардос П., Берк Х, Фукс К. Х. и др. Рекомендации Немецкого респираторного общества по диагностике и лечению взрослых, страдающих острым или хроническим кашлем.Пневмология. 2010; 64: 701–711. [PubMed] [Google Scholar] 88. Уилкинсон М., Сугумар К., Милан С.Дж., Харт А., Крокетт А., Кроссингем И. Муколитики при бронхоэктазиях. Кокрановская база данных Syst Rev 2014; 5: CD001289. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 89. Занаси А., Катрера Р., Каззато С., Алеманни М. Farmaci mucoattivi nebulizzati: различные характеристики аэрозольных эффектов и комбинации с бронкодилататорами и кортизонами. Милан, Италия: Sinergie edizioni scientifiche; 2014. [Google Scholar]Справедливо будет описывать их как мукоактивные?
Clin Med Insights Ear Nose Throat.2019; 12: 1179550618821930.
Francesco Scaglione
1 Отделение онкологии и онкогематологии, Миланский университет, Милан, Италия
Орландо Петрини
2 Pole Pharma Consulting, отделение Бреганцона, Швейцария
онкологии и онкогематологии, Миланский университет, Милан, Италия2 Pole Pharma Consulting, Бреганцона, Швейцария
Франческо Скаглионе, Отделение онкологии и онкогематологии, Миланский университет, Via Vanvitelli 32, 20129 Милан, Италия .Электронная почта: [email protected]Поступила в редакцию 15 ноября 2018 г .; Принято 21 ноября 2018 г.
Эта статья цитируется в других статьях в PMC.Реферат
Справочная информация:
Инфекции верхних и нижних дыхательных путей являются распространенными состояниями, при которых обращаются за медицинской помощью, и их лечение зависит от использования рецептурных и безрецептурных лекарств. Амброксол, бромгексин, карбоцистеин, эрдостеин, N, -ацетилцистеин (NAC) и собреол являются мукоактивными агентами, в отношении которых были проведены клинические испытания, получили признанный статус регулирующими органами и доступны как безрецептурные препараты, так и по рецепту. .
Цель:
Кратко рассмотреть доказательную эффективность и безопасность этих веществ при лечении инфекций верхних дыхательных путей.
Методы:
Мы провели поиск в MEDLINE и других базах данных клинических испытаний и обзоров, посвященных эффективности и безопасности амброксола, бромгексина, карбоцистеина, эрдостеина, NAC и соберола.
Результаты:
Клинические испытания показали, что эти муколитики играют важную роль в облегчении симптомов кашля, облегчая вывод слизи.Все препараты продемонстрировали сопоставимую эффективность при симптоматическом лечении продуктивного кашля с некоторыми общими характеристиками и некоторыми специфическими особенностями.
Выводы и актуальность:
Все рассмотренные муколитики имеют хороший профиль безопасности, хотя при использовании амброксола и бромгексина следует соблюдать некоторые меры предосторожности, а применение NAC и карбоцистеина следует контролировать в особых группах пациентов. Однако в целом имеющиеся данные рандомизированных, контролируемых и наблюдательных исследований, а также практический практический опыт позволяют предположить, что эти продукты полезны при лечении инфекций верхних дыхательных путей, включая бронхит, синусит и риносинусит.
Ключевые слова: Амброксол, бромгексин, карбоцистеин, эрдостеин, отхаркивающие средства, мукокинетики, муколитики, N -ацетилцистеин, собреол
Общие сведения
Заболевания дыхательных путей поражают большое количество людей в странах Европейского Союза ), например, 7% госпитализаций связаны с респираторными заболеваниями, на которые приходится примерно 12% смертей от всех причин. 1
Инфекции верхних и нижних дыхательных путей (ИРО) являются распространенными заболеваниями, при которых регулярно обращаются за медицинской помощью, и их лечение зависит от использования рецептурных и безрецептурных лекарств. 2 С экономической точки зрения лечение ИРТ связано со значительными расходами: в 2011 г. хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и астма в ЕС напрямую вызвали 42,8 млрд евро (первичная медико-санитарная помощь, амбулаторная и стационарная помощь в больницах, лекарства, и кислород) затраты; косвенные затраты (производственные потери, включая отсутствие работы и досрочный выход на пенсию) составили 39,5 млрд евро. 3
Мукоактивные препараты регулярно используются в качестве терапевтического средства для лечения изменений слизи, включая гиперсекрецию.Разжижающие слизь (муколитики), вызывающие кашель (отхаркивающие средства) и средства, способствующие переносу кашля (мукокинетики), были доступны для клинического использования для облегчения очищения дыхательных путей при различных показаниях, таких как бронхоэктазия, ХОБЛ, острый и хронический бронхит, или просто для облегчения симптомы острого кашля, вызванного ИРО. 4 Действие этих препаратов при лечении различных острых и хронических воспалительных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей было изучено в большом количестве клинических исследований, которые, однако, были разработаны и проведены задолго до появления принципов надлежащей клинической практики.Многие испытания были открытыми и неконтролируемыми, и только относительно небольшое количество рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) доступно для каждого отдельного препарата по каждому показанию. Однако для эрдостеина и N -ацетилцистеина (NAC) хорошо спланированные слепые плацебо-контролируемые исследования недавно показали снижение частоты и продолжительности обострений у пациентов с ХОБЛ. 5 — 10
В последние годы был опубликован ряд систематических обзоров по использованию мукоактивных агентов при хроническом бронхите или ХОБЛ, 11 бронхоэктазы , 12 острый кашель, 13 или как дополнение к антибиотикам при острой пневмонии. 14 Почти все они пришли к выводу, что муколитики и мукокинетики имеют лишь слабую доказательную поддержку. Подход, использованный в этих обзорах, является научно обоснованным и строгим, но он отражает только доказательства, предоставленные РКИ, которые были отобраны на основе очень строгих критериев. Не учитывались результаты других РКИ, открытых, проспективных или ретроспективных исследований, а также самооценка и оценка врачом эффективности. Кроме того, все обзоры основаны на очень ограниченном количестве исследований и совокупных результатах испытаний, проведенных с различными препаратами. 11 — 14
Амброксол, бромгексин, карбоцистеин, эрдостеин, НАК и собреол получили признанный статус регулирующими органами и доступны как безрецептурные препараты, так и по рецепту для отдельных показаний. Эта работа направлена на оценку доказательной эффективности и безопасности этих веществ в терапии инфекций верхних дыхательных путей, что было обеспечено не только РКИ, но и обсервационными исследованиями.
Методы
Мы провели поиск в MEDLINE и других базах данных (поисковые запросы: противокашлевой *, кашель, продуктивный кашель, отхаркивающее средство, муколитик, амброксол, бромгексин, карбоцистеин, эрдостеин, N -ацетилцистеин, собреол) на предмет клинических испытаний и отзывы об эффективности и безопасности этих веществ. Срок поиска не установлен.
Мы включили в наши оценочные РКИ, а также открытые, контролируемые и неконтролируемые испытания с целью оценить сообщаемую эффективность и безопасность этих муколитиков без каких-либо ограничений на дизайн испытаний.Что касается продуктов, для которых были опубликованы недавние анализы, мы рассмотрели все исследования, обсуждаемые в обзорах, но для краткости мы не перечисляем и не даем конкретных комментариев по отдельным испытаниям, если это не требуется. Мы не ограничивали анализ долей выздоровевших участников, но мы учитывали также субъективные и объективные конечные точки.
Амброксол
Амброксол оказывает стимулирующее действие на мукоцилиарный клиренс и повышает эффективность кашля за счет мукокинетических свойств и стимуляции секреции сурфактанта. 4 Он доступен на рынке в течение почти 50 лет в нескольких галеновых формах, включая ампулы для парентерального применения для лечения респираторного дистресс-синдрома у младенцев.
Физиологически было показано, что амброксол оказывает секретолитическое, антиоксидантное и анестезирующее действие. 15 Это объясняет его полезность в профилактике 16 и лечении верхних ИРО (ИВП), связанных с аномальной секрецией слизи или нарушением транспорта слизи.Его эффективность была продемонстрирована в более чем 100 клинических наблюдательных, неконтролируемых или рандомизированных, контролируемых, двойных слепых исследованиях на более чем 15 000 взрослых и педиатрических пациентов с различными формами острых и хронических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. 15 Исследования на животных и людях показали, что амброксол, вводимый одновременно с амоксициллином или ампициллином и эритромицином, увеличивает уровни антибиотиков в легких. 17 — 20
Продукт безопасен, 15 , хотя Комитет по оценке рисков фармаконадзора (PRAC) Европейского агентства по лекарственным средствам (EMA) рекомендовал обновить информацию о продукте амброксола. за счет включения риска аллергических реакций и серьезных кожных побочных реакций. 21 Недавно также сообщалось о случае фокального эпилептического припадка, вызванного амброксолом, у пациента с эпилепсией. 22
Насколько нам известно, до сих пор не было продемонстрировано взаимодействия амброксола с другими лекарствами. Не рекомендуется применять амброксол детям младше 2 лет.
Бромгексин
Бромгексин, как и амброксол, доступен в нескольких галеновых составах. Исследования на животных и людях показывают, что бромгексин влияет на выработку слизи, качество и количество мокроты, активность ресничек, а также тяжесть и частоту кашля. 23 Занаси и др. 23 провели оценку около 40 клинических исследований, проведенных у пациентов с ХОБЛ, хроническим или острым бронхитом, ИВДП и нижними ИРО, а также бронхоэктазами. Дизайн исследований варьировался от наблюдательных, неконтролируемых, до рандомизированных, контролируемых, двойных слепых испытаний и включал как взрослых, так и детей. В целом бромгексин показал умеренную эффективность, но его использование было связано с клинически стойким и субъективно воспринимаемым улучшением очищения от слизи. 23
Как и в случае с амброксолом, проникновение антибиотиков, по-видимому, увеличивается при одновременном применении бромгексина. 24 — 26
Безопасность бромгексина была продемонстрирована клиническими исследованиями и долгосрочным использованием, но рекомендации PRAC, выпущенные для амброксола, применимы и к бромгексину. 21 Бромгексин не следует применять детям младше 2 лет.
Карбоцистеин и NAC
N -ацетилцистеин и, в меньшей степени, карбоцистеин ( S -карбоксиметил-1-цистеин) обычно назначаются в качестве муколитиков при лечении ХОБЛ и бронхита и доступны в виде различных галеновых препаратов. составы. N -ацетилцистеин также используется при передозировке парацетамола. 27
Было показано, что производные цистеина in vitro разрушают дисульфидные мостики между макромолекулами, присутствующими в слизи, что приводит к снижению вязкости слизи. 28 Они также обладают антиоксидантной активностью, которая, например, связана с их благотворным действием при фармакологическом лечении ХОБЛ. 29 — 32 У взрослых пациентов с ХОБЛ или хроническим бронхитом оба препарата вызывают небольшое снижение частоты обострений; 5 , 10 , 33 , 34 2 исследования показали положительное влияние карбоцистеина на качество жизни пациентов с ХОБЛ. 35 , 36 N -ацетилцистеин, по-видимому, бесполезен при муковисцидозе. 37 Согласно обзору Шена и др., 10 длительное лечение высокими дозами НАК может снизить частоту обострений у пациентов с ХОБЛ.
Что касается педиатрических пациентов с острым бронхолегочным заболеванием, недавний Кокрановский обзор описал эффективность обоих препаратов как ограниченную. 38
N -ацетилцистеин и карбоцистеин обычно считаются безопасными для взрослых и детей, но были сообщения о респираторных парадоксальных побочных реакциях на лекарства, связанных с их системным применением у педиатрических пациентов. 39 В двух описаниях клинических случаев было высказано предположение, что карбоцистеин может вызывать пневмонию у предрасположенных пациентов. 40 , 41 Это может поставить под сомнение соотношение риск / польза этих препаратов у детей и в отдельных группах пациентов.
Эрдостеин
Эрдостеин — производное тиола с муколитической 42 и антиоксидантной активностью. 43 На рынке более 20 лет для лечения хронического обструктивного бронхита, включая острое инфекционное обострение хронического бронхита и ХОБЛ. 42 , 44 В клинических испытаниях эрдостеин снижал частоту и тяжесть кашля и вязкость мокроты более эффективно, чем плацебо, и более эффективно уменьшал адгезию мокроты, чем амброксол. 44 С этим препаратом было проведено меньше (примерно 30) испытаний, чем с другими обсуждаемыми муколитиками, 45 , но в недавних хорошо спланированных, слепых, плацебо-контролируемых испытаниях эрдостеин показал снижение частота и продолжительность обострений у пациентов с ХОБЛ, 6 — 9 и, при одновременном назначении со стандартным лечением, улучшение симптомов и уменьшение обострения хронического бронхита / ХОБЛ, связанное с уменьшением частоты частота госпитализаций и улучшение качества жизни. 42 , 44 , 45
Данных об использовании эрдостеина по другим показаниям, кроме ХОБЛ, очень мало. Тем не менее, 2 исследования показали положительный эффект комбинации эрдостеин / амоксициллин при лечении педиатрических пациентов с острым ИРО. 46 , 47 Однако один эрдостеин не оказывал воздействия на педиатрических пациентов с риносинуситом. 48
Профиль безопасности эрдостеина в целом довольно хороший, наиболее частым побочным эффектом является изжога.Специфических взаимодействий с другими препаратами не описано.
Sobrerol
Sobrerol уже почти 50 лет присутствует на рынке преимущественно европейских стран. Было показано, что in vivo он увеличивает выработку слизи и подвижность ресничек, таким образом улучшая мукоцилиарный клиренс, 49 и снижает вязкость трахеобронхиальной слизи, не вызывая каких-либо изменений альвеолярных сурфактантов. 50 Также сообщалось о деятельности по удалению радикалов. 51
Хотя в последнее время существуют специальные обзоры для амброксола, 15 бромгексина, 23 NAC и карбоцистеина, 38 , 52 , 53 и эрдостеина 44 , 45 , 54 , 55 sobrerol не получил особого внимания, вероятно, потому, что большинство исследований были опубликованы на итальянском языке и часто в труднодоступных журналах. На данный момент опубликован только 1 старый устаревший обзор собрерола. 49 По этой причине мы решили составить табличное представление всех доступных исследований, проведенных с этим соединением (). Было опубликовано в общей сложности 10 двойных слепых и 15 открытых (контролируемых и неконтролируемых) исследований, проведенных с участием взрослых и детей, охватывающих острые и хронические заболевания дыхательных путей. 56 , 58–70,72–80,82, 83 Доказано, что собреол безопасен и эффективен также у педиатрических пациентов и младенцев. 56 , 66–68, 77 , 80 , 83 Одно исследование, проведенное на педиатрических пациентах с коклюшем 83 , предполагает синергетический эффект соберола с антибиотиками, аналогичный тому, который наблюдается для других муколитиков. ; отрицательных взаимодействий не наблюдалось. 63 , 77 , 78
Таблица 1.
Сводка клинических исследований, проведенных с собреролом.
| Показания / ссылки | Дизайн исследования | Основные конечные точки | Дозировка / компаратор / продолжительность лечения | Субъекты (SOB / компаратор) Возраст | Результат | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Двойное слепое исследование | ||||||||
| Острые заболевания дыхательных путей 56 | Двойной слепой, рандомизированный, контролируемый | Кашель, одышка, реологическое исследование мокроты, лабораторные параметры | Гранулы SOB 100 мг перорально 3 раза в день Гранулы NAC 100 мг перорально 3 раза в день 7 дней | 40 (педиатрический; 20/20) 3-12 лет | Оба лечения были эффективными и сопоставимыми.SOB был статистически значимо более активен, чем NAC в отношении реологических значений мокроты. Никаких серьезных побочных эффектов при любом лечении не сообщалось | |||
| Жаропонижающая активность у пациентов с ИРТ 57 | Двойной слепой, рандомизированный, контролируемый | Клинический симптомы, лихорадка | Комбинированные таблетки (парацетамол 300 мг и SOB 150 мг) перорально 2-4 раза в день или суппозитории (500 и 200 мг) два раза в день Таблетки парацетамола отдельно, перорально (500 мг 3-4 раза в день) или свечи ( 1000 мг 2–3 раза в день) 5 дней | 287 (148/139) Возраст четко не определен, в основном от 20 до 59 лет | Эффективность комбинации выше, чем только парацетамол, в отношении кашля и отхаркивания; более быстрое разрешение лихорадки с помощью комбинации Серьезных НЯ не наблюдалось | |||
| Хронический и острый бронхит 58 | Двойной слепой, сравнительный | Муколитическая активность | SOB перорально Домиодол перорально | Субъективное показатели легкости отхаркивания, тяжести кашля и консистенции мокроты Нежелательные явления не зарегистрированы | ||||
| Хронический бронхит 59 , 60 , 61 | Двойной слепой рандомизированный перекрестный | Субъективные симптомы, параметры легочной функции, характеристики мокроты | SOB 100 мг перорально 4 раза в день Плацебо 14 дней с промывкой в течение 1 недели | 30 (23 завершают исследование) 64.5 y | Нет эффекта отхаркивающего средства SOB. Семь пациентов в группе плацебо выбыли из исследования. Серьезных побочных эффектов не наблюдалось. пациентов с SOB 2 с легкими побочными эффектами. Плацебо 6 пациентов с легкими НЯ | |||
| Хронический бронхит 62 | Двойной слепой, рандомизированный, контролируемый | Параметры легочной функции, альвеолярно-артериальные O 2 и CO 2 градиенты | SOB 800 мг перорально ежедневно Плацебо 7 дней | 20 (10/10) | Уменьшение бронхиальной обструкции после лечения СОБ Незначительное изменение легочных функций | |||
| Хронический бронхит 63 | Двойной слепой, рандомизированный, плацебо-контролируемый | Частота обострений и показатели респираторной функции | SOB 300 мг перорально два раза в день Плацебо 3 мес | 707, 673 завершивших (334/339) Средний возраст: SOB 55.6, плацебо 57,5 лет | Отсутствие обострений у 76% пациентов в группе SOB по сравнению с 58% в группе плацебо. Показатели респираторной функции значительно выше в группе SOB. О серьезных побочных эффектах не сообщалось. СОБ: 53 пациента с побочными эффектами. Плацебо: 66 пациентов с побочными эффектами | |||
| Хронический катаральный риносинусит 64 | Двойной слепой, рандомизированный, плацебо-контролируемый | Фронтальная головная боль и ринорея | Гранулы SOB, перорально 476 900 мг / день 9047 9047 До 10 дней | 40 (20/20) Средний возраст: SOB 40.6, плацебо 43,9 года | Значительное уменьшение лобной головной боли и ринореи Серьезных или тяжелых НЯ не сообщалось | |||
| ХОБЛ 65 | Двойной слепой, плацебо-контролируемый | Реологические параметры слизи | Комбинация 375 мг + SOB 260 мг) перорально (суточная доза не указана) Плацебо 10 дней | 32 (16/16) | Комбинация положительно повлияла на наиболее важные реологические параметры слизи, включая прядь.Улучшение наиболее важных показателей респираторной функции Нежелательных явлений не сообщалось | |||
| Острые или хронические ИРО верхнего и нижнего звена 66 | Двойной слепой, рандомизированный, контролируемый | Реологические параметры слизи, показатели дыхательной функции | Комбинация карбоцистеин 375 мг + SOB 260 мг) перорально 4 раза в день Плацебо Сироп: 21 день Капсулы: 14 дней | 100 (50/50) от 12 до 74 лет | Значительное улучшение объективных и субъективных симптомов и показателей дыхательной функции по сравнению с плацебо.62 мг / кг / сут + SOB 3,6 мг / кг / сут) Плацебо 15 дней | 30 (педиатрический; 15/15) От 10 месяцев до 12 лет | Быстрое улучшение симптомов и параметров дыхательной функции (в 60% для кашель при SOB, 20% в PL) НЯ не наблюдалось | |
| Открытые исследования (контролируемые и неконтролируемые) | ||||||||
| Острый, астматический и рецидивирующий бронхит 68 | Открытая, рандомизированная, параллельная группа | Показатели улучшения | SOB от 50 до 100 мг перорально два раза в день BRH от 2 до 4 мг перорально 3 раза в день 2 недели | 40 (педиатрический) <5 лет | Оба лечения эффективны, с аналогичными показателями улучшения (SOB: 90%; BRH: 80%) О серьезных НЯ не сообщалось.СОБ: 2 пациента с НЯ легкой степени. BRH: 3 пациента с легкими НЯ | |||
| Острый, хронический и рецидивирующий бронхит, инфекционный бронхит, пневмония, бронхоэктазы 69 | Открытый, обсервационный | Вязкость слизи и улучшение симптомов | 120490 SOB внутримышечно два раза в день ежедневно 55 (34 F, 21 M) от 15 до 87 лет | Снижение вязкости слизи и улучшение симптомов Нежелательных явлений не сообщалось | ||||
| Бронхит, бронхоэктазы 70 , 71 | Открытый, серия случаев | Кашель, отхаркивание, одышка | Суппозитории SOB (200 мг) и / или парентерально (60 мг) два раза в день (60 случаев) или небулайзер (2000 мг / 100 мл H 2 O) один раз в день или два раза в день (30 случаев) 3–6 дней | 90 Возраст не определен | В большинстве случаев улучшение симптомов.Уменьшение одышки, облегчение отхаркивания. Улучшения менее выражены при использовании небулайзера Нет сообщений о НЯ | |||
| Хронический бронхит и эмфизема 72 | Открытые, сравнительные (без лечения в качестве контроля) | Индексы дыхательной функции, реологические параметры слизи | SOB476 (небулайзер) SOB внутримышечно 15 дней | 84 (50 небулайзеров, 12 внутримышечных, 22 без лечения) 43-69 лет | Улучшение респираторных показателей, уменьшение слизи через 4-5 дней, изменение реологических параметров НЯ не сообщалось | |||
| Хронический бронхит 73 | Открытые, сравнительные, наблюдательные | Клинические признаки, параметры дыхательной функции | Аэрозольный SOB 80 мг / день и теофиллин 600 мг / день перорально Теофиллин 600 мг / день перорально 15 дней 9048 | 20 (10/10) от 44 до 70 ярдов | Вязкость слизи и параметры дыхательной функции лучше в комбинации по группе.Тяжелых НЯ не наблюдалось | |||
| Хронический бронхит 74 | Неслепой, сравнительный | Реология слизи и характеристики отхаркивания, кашель | Комбинация (карбоцистеин 375 мг + SOB 60 мг) перорально 3 раза в день SOB мг перорально 3 раза в день 10 дней | 36 37-73 (среднее: 60) y | Более быстрое улучшение отхаркивания, клинических симптомов и респираторных функций при комбинации, отсутствие различий между двумя видами лечения по реологии слизи и общему исходу Нет Наблюдаемые НЯ | |||
| Хронический бронхит 75 | Открытые, сравнительные (без лечения в качестве контроля) | Частота обострений | Комбинация (карбоцистеин 375 мг + SOB 160 мг перорально 3 раза в день 690 мес. | (116/51) Значительно меньшее количество эпизодов обострения в группе лечения. Значительные положительные изменения реологии бронхиального секрета Нежелательные явления не зарегистрированы | ||||
| Хронический обструктивный бронхит 76 | Открытый, обсервационный, многоцентровый | Клинические параметры, показатели респираторной функции | Комбинация мг) перорально 3 раза в день 10 дней | 348 Средний возраст: 61 год.6 лет | Улучшение симптомов кашля, отхаркивания и одышки, а также показателей респираторной функции Тяжелых или серьезных НЯ не наблюдалось | |||
| Хронический ИРТ верхних отделов 77 | Открытый, ретроспективный, сравнительный | Тяжесть, частота и продолжительность продуктивного кашля | Сравнение между лечением антибиотиками и лечением муколитическими препаратами (SOB или NAC) | 59 (педиатрический) (29/15/15) 3-14 (среднее: 9) y | Антимикробная терапия не повлиял на разрешение кашля.Симптоматическая терапия улучшила кашель во время лечения | |||
| Хронический верхний ИРТ 78 | Открытый, наблюдательный, проспективный | Тяжесть, частота и продолжительность продуктивного кашля (дневники пациентов) | SOB перорально Антибактериальная терапия + SOB перорально Только антибиотикотерапия 28 дней | 150 (50/50/50) (144 завершивших) Средний возраст: 48 лет | Лечение муколитиками улучшило субъективные симптомы лучше, чем только антибиотиками, без разницы между только SOB и SOB + антибиотиками .Наблюдался положительный эффект SOB в уменьшении и разрешении кашля. Серьезных побочных эффектов не было. | SOB перорально (гранулят) Нелтенексин перорально (гранулят) 20 дней | 30 (15/15) Средний возраст: SOB 70,2, нелтенексин 65,1 года от 29 до 82 лет | Оба препарата имели одинаковую эффективность, без статистической значимости различия во всех измеренных параметрах в конце лечения Нелтенексин не сообщил о побочных эффектах.СОБ: 2 пациента с НЯ средней степени тяжести |
| Средний отит 80 | Открытый, обсервационный | Обструкция носа, боль в ухе и глухота | СОБ один раз в сутки, 40 мг / 3 мл в сутки 10 дней | 30 (педиатрический) От 5 до 10 лет | Значительное уменьшение носовой обструкции, боли в ухе и глухоты О серьезных НЯ не сообщалось. Два пациента с вероятно связанным приступом астмы средней степени тяжести, разрешились при снижении дозы на 50% | |||
| Безопасность, жаропонижающая активность 81 | Открытый, наблюдательный, многоцентровый | Клинические параметры | Парацетамол и суппозитории SOB (56%) или перорально (44%) (дозировка недоступна) 1-2 дня: 5%, 3-4 дня: 69%,> 4 дней: 26% | 3501 (1916 год, получавший ассоциацию парацетамол-SOB) Возраст не определен определено | Комбинация парацетамол-SOB была более эффективной, чем другие методы лечения, в снижении температуры Серьезных побочных эффектов не наблюдалось.Частота НЯ в группе парацетамола-СОБ значительно ниже, чем в других группах лечения | |||
| Верхние и нижние острые или хронические ИРО 82 | Открытые, обсервационные | Реологические параметры слизи, показатели респираторной функции | Комбинированные ( карбоцистеин 375 мг + SOB 60 мг) перорально 4 раза в день 14 дней | 50 от 20 до 70 (среднее: 42) y | Улучшение текучести мокроты и благоприятное изменение параметров дыхательной функции Нежелательные явления не наблюдались | |||
| Коклюш кашель 83 | Открытый, наблюдательный | Время до исчезновения симптомов | SOB перорально или суппозитории Сальбутамол 0.От 30 до 0,50 мг / кг / день, перорально, 4 раза в день Эритромицин 40 мг / кг / день, перорально 3 раза в день Лечение: до исчезновения симптомов (эритромицин 6-8 дней) | 20 (педиатрический) 6 мес. до 2 лет | Результат лечения превзошел исторический контроль (использование антибиотика отдельно или в сочетании с гипериммунными гамма-глобулинами и / или седативными средствами) Нежелательных явлений не зарегистрировано | |||
В 2 исследованиях одновременное применение собреола и парацетамола привело к Лучшее жаропонижающее действие, чем использование одного парацетамола. 57 , 81
Ни в одном клиническом исследовании не сообщалось о каких-либо заметных побочных эффектах собреола; наиболее частые нежелательные явления (желудочно-кишечные проблемы и аллергические реакции) были в основном легкой степени.
Обсуждение и выводы
Наблюдательные исследования и практическое использование показали, что муколитики играют важную роль в облегчении симптомов со стороны верхних дыхательных путей, облегчая удаление слизи, даже несмотря на то, что опубликованная литература относительно их эффективности была определена как противоречивая . 84 Все рассмотренные препараты продемонстрировали сопоставимую эффективность в симптоматическом лечении продуктивного кашля с некоторыми общими характеристиками и некоторыми более специфическими особенностями ().
Таблица 2.
Основные характеристики рассмотренных муколитических препаратов.
| Амброксол | Бромгексин | Карбоцистеин | N -ацетилцистеин | Эрдостеин | Собрерол | BE, BR, CF, COPD, (IRDS) a , RTI | BR, COPD, RTI | BR, COPD, RTI | BR, COPD, RTI | BE, BR, CF, COPD, O, R, RTI, W |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Безопасность b | Аллергические кожные реакции | Аллергические кожные реакции | Парадоксальные НЯ у детей | Парадоксальные НЯ у детей | п.k. | н.у. | ||||
| Детское использование c | NR2 | NR2 | NR2 | NR2 | NR2 | NR2 | ||||
| уровней 904 | нк | н.у. | н.у. | Повышает уровень | ||||||
| Жаропонижающие (парацетамол) | н.к. | п.k. | н.у. | н.у. | Повышает эффективность | |||||
| Другое | n.k. | н.у. | н.у. | н.у. | н.у. | н.у. | ||||
Текущие руководства и обзоры небактериальных ИРО рекомендуют только симптоматическое лечение кашля. 85 — 87 Основная цель лечения продуктивного кашля — поддержать отхаркивание и тем самым косвенно уменьшить кашель.Для улучшения общего состояния пациента лечение также должно быть направлено на быстрое избавление от вторичных по отношению к кашлю симптомов, таких как нарушение сна, ухудшение самочувствия, одышка и боль в груди. 87
Все рассмотренные здесь муколитики обеспечивают облегчение симптомов кашля и, возможно, сокращают продолжительность симптомов. Они также наделены дополнительными фармакологическими свойствами, которые могут способствовать их клинической пользе при лечении респираторных заболеваний, таких как бронхит и ХОБЛ.Противоречивые клинические данные, упомянутые в недавних обзорах 11 — 14 , 33 , 88 , вероятно, являются следствием нескольких факторов, таких как используемый дизайн исследования, самоограничивающий характер болезнь, а также отсутствие четко определенных стандартов исследования. Также нет четкого консенсуса в отношении конечных точек, которые следует использовать в исследованиях клинической эффективности муколитиков; например, корреляция между некоторыми конечными точками эффективности очень слабая, острые или долгосрочные эффекты мукоактивной терапии невозможно надежно измерить, а вариабельность внутри и между пациентами может быть очень высокой. 84
Галеновая форма также может влиять на эффективность муколитического препарата, но сравнительных данных с этим классом препаратов собрано мало. В одном испытании с хорошо продуманным прямым сравнением изучались распыленные продукты, содержащие амброксол, NAC или собрерол, и были выявлены существенные различия между 3 внешне идентичными галеновыми формами, причем концентрация соберола в аэрозольной форме была больше, чем концентрация собреола в аэрозольной форме. амброксол или НАК. 89 Это может указывать, например, на то, что более короткое распыление соберола может дать те же результаты, что и при более длительном распылении амброксолом или NAC.
Сообщалось о положительном взаимодействии с антибиотиками для амброксола, 17 — 20 бромгексина, 24 — 26 и собреола. 83 Однако в контексте показаний, по которым используются муколитики, это свойство имеет ограниченную полезность.
Однако 2 исследования сообщают о положительном взаимодействии соберола с жаропонижающими средствами. 57 , 81 Этот синергетический эффект требует дальнейшего изучения. Пациенты с симптомами простуды часто применяют парацетамол для снижения температуры, и если одновременное лечение обоими препаратами приводит к лучшему жаропонижающему действию парацетамола, чем прием одного парацетамола, дозу парацетамола можно уменьшить без потери эффективности и, возможно, с повышением температуры тела. снижение потенциальных НЯ. 57
Все муколитики, обсуждаемые в этом обзоре, имеют хороший профиль безопасности, хотя при использовании амброксола и бромгексина следует соблюдать некоторые меры предосторожности. 21 , 39 — 41
Амброксол, бромгексин, карбоцистеин, эрдостеин, NAC и собреол могут изменять объем секрета или их состав; следовательно, они могут эффективно облегчить симптомы заболеваний дыхательных путей, такие как продуктивный кашель.Их муколитические, противовоспалительные и антиоксидантные свойства способствуют их клиническому преимуществу. У пациентов с ХОБЛ они могут помочь снизить частоту и продолжительность обострений. ИРТ верхних отделов позвоночника — многогранное заболевание, поэтому лечение должно основываться на одновременном лечении всех симптомов. Кроме того, общий успех лечения зависит от ряда дополнительных факторов. Например, при таких показаниях, как ХОБЛ или хронический бронхит, соблюдение режима лечения и одновременное нацеливание на различные патологические механизмы имеют решающее значение для достижения разрешения симптомов.В целом, имеющиеся данные рандомизированных, контролируемых и наблюдательных исследований, а также практический практический опыт позволяют предположить, что эти муколитики, принимаемые в рекомендуемых дозах, полезны при лечении заболеваний нижних дыхательных путей, таких как ХОБЛ и бронхоэктазы. а также при инфекциях верхних дыхательных путей, включая бронхит, синусит и риносинусит.
Сноски
Финансирование: Автор (ы) раскрыл получение следующей финансовой поддержки для исследования, авторства и / или публикации этой статьи: Подготовка этой статьи была возможна благодаря неограниченному гранту со стороны Pharmaidea s.r.l., Травальято, Италия.
Заявление о конфликте интересов: Автор (ы) заявили об отсутствии потенциальных конфликтов интересов в отношении исследования, авторства и / или публикации этой статьи.
ПредоставилВклад авторов: Оба автора внесли равный вклад в разработку, подготовку и написание этого обзора.
Идентификатор ORCID: Орландо Петрини https://orcid.org/0000-0002-1234-7832
Ссылки
2.Hamoen M, Broekhuizen BD, Little P, et al. Использование лекарств у европейских пациентов первичной медико-санитарной помощи с инфекциями нижних дыхательных путей: обсервационное исследование. Br J Gen Pract. 2014; 64: e81 – e91. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Роджерс Д.Ф. Мукоактивные агенты при гиперсекреторных заболеваниях слизи дыхательных путей. Respir Care. 2007; 52: 1176–1193; обсуждение 1193–1197. [PubMed] [Google Scholar] 5. Цзэн З., Ян Д., Хуан Х, Сяо З. Влияние карбоцистеина на пациентов с ХОБЛ: систематический обзор и метаанализ.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017; 12: 2277–2283. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Dal Negro RW, Wedzicha JA, Iversen M, et al. Влияние эрдостеина на частоту и продолжительность обострений ХОБЛ: исследование RESTORE. Eur Respir J. 2017; 50: 1700711. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 7. Даль Негро RW, Висконти М. Эрдостеин снижает окислительный стресс, вызванный физической нагрузкой, у пациентов с тяжелой ХОБЛ: результаты плацебо-контролируемого исследования. Pulm Pharmacol Ther. 2016; 41: 48–51.[PubMed] [Google Scholar] 8. Моретти М., Фаньяни С. Эрдостеин снижает воспаление и уменьшает время до первого обострения после выписки у госпитализированных пациентов с AECOPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015; 10: 2319–2325. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 9. Даль Негро RW, Висконти М, Турко П. Эффективность эрдостеина 900 по сравнению с 600 мг / день в снижении окислительного стресса у пациентов с обострениями ХОБЛ: результаты двойного слепого плацебо-контролируемого исследования. Pulm Pharmacol Ther. 2015; 33: 47–51.[PubMed] [Google Scholar] 10. Шен Й, Цай В., Лей С., Чжан З. Влияние высоких / низких доз N-ацетилцистеина на хроническую обструктивную болезнь легких: систематический обзор и метаанализ. ХОБЛ. 2014; 11: 351–358. [PubMed] [Google Scholar] 11. Пул П., Чонг Дж., Кейтс Си-Джей. Муколитические агенты в сравнении с плацебо при хроническом бронхите или хронической обструктивной болезни легких. Кокрановская база данных Syst Rev 2015; 7: CD001287. [PubMed] [Google Scholar] 12. Валлийский EJ, Эванс DJ, Фаулер SJ, Спенсер С. Вмешательства при бронхоэктазии: обзор Кокрановских систематических обзоров.Кокрановская база данных Syst Rev 2015; 7: CD010337. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 13. Смит С.М., Шредер К., Фейи Т. Безрецептурные препараты для лечения острого кашля у детей и взрослых в общественных местах. Кокрановская база данных Syst Rev 2014; 11: CD001831. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Чанг CC, Ченг AC, Чанг AB. Безрецептурные препараты для уменьшения кашля в качестве дополнения к антибиотикам при острой пневмонии у детей и взрослых. Кокрановская база данных Syst Rev 2014; 3: CD006088.[PubMed] [Google Scholar] 15. Малерба М., Раньоли Б. Амброксол в 21 веке: фармакологические и клинические обновления. Мнение эксперта Drug Metab Toxicol. 2008; 4: 1119–1129. [PubMed] [Google Scholar] 16. Нобата К., Фудзимура М., Ишиура Ю., Мё С., Накао С. Амброксол для профилактики острых респираторных заболеваний верхних дыхательных путей. Clin Exp Med. 2006; 6: 79–83. [PubMed] [Google Scholar] 17. Gene R, Poderoso JJ, Corazza C и др. Влияние амброксола на уровень амоксициллина в жидкости бронхоальвеолярного лаважа. Arzneimittelforschung.1987. 37: 967–968. [PubMed] [Google Scholar] 18. Принципи Н., Заваттини Дж., Даниотти С. Возможность взаимодействия антибиотиков и муколитиков у детей. Int J Clin Pharmacol Res. 1986; 6: 369–372. [PubMed] [Google Scholar] 19. Спатола Дж., Подеросо Дж. Дж., Вимейер Дж. К., Фернандес М., Геррейро РБ, Корацца К. Влияние амброксола на проникновение амоксициллина в легочную ткань. Arzneimittelforschung. 1987. 37: 965–966. [PubMed] [Google Scholar] 20. Wiemeyer JC. Влияние амброксола на бронхолегочный уровень антибиотиков.Arzneimittelforschung. 1981; 31: 974–976. [PubMed] [Google Scholar] 22. Лапента Л., Морано А., Фаттуш Дж. И др. Фокальный эпилептический припадок, вызванный амброксолом. Clin Neuropharmacol. 2014; 37: 84–87. [PubMed] [Google Scholar] 23. Занаси А., Маццолини М., Кантар А. Переоценка мукоактивной активности и клинической эффективности бромгексина. Многопрофильный Respir Med. 2017; 12: 7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 24. Бергонь-Березин Э, Пьер Ж, Дорново П. Экспериментальное изучение возможного влияния разжижающего агента (бромгексина) на проникновение эритромицина в бронхиальный секрет (пер.). Терапия. 1979; 34: 705–711. [PubMed] [Google Scholar] 25. Martin GP, Loveday BE, Marriott C. Бромгексин плюс окситетрациклин: влияние комбинированного введения на реологические свойства слизи мини-свиньи. J Pharm Pharmacol. 1993; 45: 126–130. [PubMed] [Google Scholar] 26. Роа СС младший, Дантес РБ. Клиническая эффективность комбинации бромгексина и амоксициллина при инфекциях нижних дыхательных путей. Рандомизированное контролируемое исследование. Arzneimittelforschung. 1995. 45: 267–272. [PubMed] [Google Scholar] 27.Козер Э., Корен Г. Управление передозировкой парацетамола: текущие разногласия. Drug Saf. 2001; 24: 503–512. [PubMed] [Google Scholar] 28. Медичи, Радилович П. Влияние препаратов на гликопротеины слизи и воду в бронхиальном секрете. J Int Med Res. 1979; 7: 434–442. [PubMed] [Google Scholar] 30. Рахман I, Адкок И.М. Окислительный стресс и окислительно-восстановительная регуляция воспаления легких при ХОБЛ. Eur Respir J. 2006; 28: 219–242. [PubMed] [Google Scholar] 31. Рахман I, Килти И. Антиоксидантные терапевтические мишени при ХОБЛ.Curr Drug Targets. 2006. 7: 707–720. [PubMed] [Google Scholar] 33. Пул П., Блэк П.Н., Кейтс СиДжей. Муколитические средства при хроническом бронхите или хронической обструктивной болезни легких. Кокрановская база данных Syst Rev 2012; 8: CD001287. [PubMed] [Google Scholar] 34. Пул ПиДжей, Блэк ПН. Пероральные муколитические препараты при обострениях хронической обструктивной болезни легких: систематический обзор. BMJ. 2001; 322: 1271–1274. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 35. Тацуми К., Фукути Ю. Карбоцистеин улучшает качество жизни пациентов с хронической обструктивной болезнью легких.J Am Geriatr Soc. 2007; 55: 1884–1886. [PubMed] [Google Scholar] 36. Ясуда Х., Ямая М., Сасаки Т. и др. Карбоцистеин снижает частоту простудных заболеваний и обострений у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. J Am Geriatr Soc. 2006. 54: 378–380. [PubMed] [Google Scholar] 37. Duijvestijn YC, Торговая марка PL. Систематический обзор N-ацетилцистеина при муковисцидозе. Acta Paediatr. 1999; 88: 38–41. [PubMed] [Google Scholar] 38. Chalumeau M, Duijvestijn YCM. Ацетилцистеин и карбоцистеин при острых инфекциях верхних и нижних дыхательных путей у педиатрических пациентов без хронической бронхо-легочной болезни.Кокрановская база данных Syst Rev.2013; 5: CD003124. [PubMed] [Google Scholar] 39. Маллет П., Мурди Н., Дубус Дж. С. и др. Респираторные парадоксальные побочные реакции на лекарства, связанные с системным использованием ацетилцистеина и карбоцистеина у педиатрических пациентов: национальное исследование. PLoS ONE. 2011; 6: e22792. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Кореэда Й., Тануэ А., Кумамото Т. и др. Возможный случай лекарственной пневмонии, вызванной L-карбоцистеином. Нихон Кокюки Гаккай Засши. 2007. 45: 609–614. [PubMed] [Google Scholar] 41.Кудо К., Итихара Э, Хисамото А. и др. Определенный случай пневмонии, вызванной (L) -карбоцистеином, с синдромом CATCh32. Intern Med. 2013; 52: 97–100. [PubMed] [Google Scholar] 42. Моретти М. Эрдостеин: его значение в лечении ХОБЛ. Мнение эксперта Drug Metab Toxicol. 2009. 5: 333–343. [PubMed] [Google Scholar] 43. Хиллас Г., Николакопулу С., Хуссейн С., Василакопулос Т. Антиоксиданты и муколитики в лечении ХОБЛ: когда (если вообще) и у кого? Curr Drug Targets. 2013; 14: 225–234. [PubMed] [Google Scholar] 44.Dechant KL, Благородный S. Erdosteine. Наркотики. 1996; 52: 875–881; обсуждение 882. [PubMed] [Google Scholar] 45. Каццола М., Флориани И., стр. CP. Терапевтическая эффективность эрдостеина при лечении хронического обструктивного бронхита: метаанализ индивидуальных данных пациентов. Pulm Pharmacol Ther. 2010. 23: 135–144. [PubMed] [Google Scholar] 46. Балли Ф., Бергамини Б., Калистру П. и др. Клинические эффекты эрдостеина при лечении острых заболеваний дыхательных путей у детей. Int J Clin Pharmacol Ther.2007; 45: 16–22. [PubMed] [Google Scholar] 47. Titti G, Lizzio A, Termini C, Negri P, Fazzio S, Mancini C. Контролируемое многоцентровое педиатрическое исследование по лечению острых заболеваний дыхательных путей с помощью нового специфического соединения, эрдостеина (IPSE, итальянское педиатрическое исследование Erdosteine). Int J Clin Pharmacol Ther. 2000; 38: 402–407. [PubMed] [Google Scholar] 48. Унувар Э., Тамай З., Йылдыз И. и др. Эффективность эрдостеина, муколитического агента второго поколения, у детей с острым риносинуситом: рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое клиническое исследование.Acta Paediatr. 2010. 99: 585–589. [PubMed] [Google Scholar] 49. Braga PC, Allegra L, Bossi R, Scuri R, Castiglioni CL, Romandini S. Обзор собрерола как мукомодифицирующего препарата: экспериментальные данные и клинические данные при гиперсекреторных бронхолегочных заболеваниях. Int J Clin Pharmacol Res. 1987. 7: 381–400. [PubMed] [Google Scholar] 50. Далла Валле В. L impiego in terapie del dl-sobrerolo. Болл Чим Ферма. 1970; 109: 761–765. [PubMed] [Google Scholar] 51. Braga PC, Culici M, Dal Sasso M, Falch M, Spallino A.Антирадикальную активность соберола исследовали методом электронного парамагнитного резонанса (ЭПР). Giorn It Mal Tor. 2009. 63: 263–267. [Google Scholar] 52. Duijvestijn YC, Mourdi N, Smucny J, Pons G, Chalumeau M. Ацетилцистеин и карбоцистеин при острых инфекциях верхних и нижних дыхательных путей у педиатрических пациентов без хронической бронхо-легочной болезни. Кокрановская база данных Syst Rev 2009; 1: CD003124. [PubMed] [Google Scholar] 53. Минов Ю., Карадзинская-Бислимовская Ю., Петрова Т. и др. Карбоцистеин в лечении стабильной ХОБЛ: являются ли его антиоксидантные и противовоспалительные свойства клинически значимыми? Юго-Восток Eur J Immunol.2017; 2017: 1–7. [Google Scholar] 55. Даль Негро RW. Эрдостеин: противокашлевое и противовоспалительное действие. Легкое. 2008; 186: S70 – S73. [PubMed] [Google Scholar] 56. Сейдита Ф, Дейана М, Каредду П. Острые заболевания бронхов в педиатрии: подход к лечению гранулами соберола. G Ital Mal Torace. 1984; 38: 191–194. [Google Scholar] 57. Маркиони К.Ф., Грамолини С., Герцони П., Корона М., Коррадини М. Эффективность и переносимость комбинации парацетамол-собрерол у пациентов с гиперпирексией. Clin Ter. 1990; 135: 105–113.[PubMed] [Google Scholar] 58. Финигерра М., Де Мартини С., Негри Л., Симонелли А. Клинические и функциональные эффекты домиодола и соберола при гиперсекреторных бронхопневмониях. Minerva Med. 1981; 72: 1353–1360. [PubMed] [Google Scholar] 59. Медичи Т.С., Шан Х., Гросгурин П., Берг П., Акерманн Р., Верли Р. Отсутствие очевидного эффекта собрерола в качестве отхаркивающего средства у пациентов со стабильными хроническими заболеваниями бронхов. Bull Eur Physiopathol Respir. 1985; 21: 477–483. [PubMed] [Google Scholar] 60. Мейер-Шан Х, Гросгурин П., Медичи ТК.Собрерол как отхаркивающее средство у пациентов со стабильными хроническими заболеваниями дыхательных путей: контролируемое исследование. Пракс Клин Пневмол. 1983; 37: 936–938. [PubMed] [Google Scholar] 61. Шан Х., Гросгурин П., Медичи ТЦ. Собрерол как отхаркивающее средство у пациентов со стабильными хроническими инфекциями дыхательных путей. Контролируемое исследование. Schweiz Med Wochenschr. 1982; 112: 1846–1848. [PubMed] [Google Scholar] 62. Пулера Н., Сантоличандро А., Бернар П., Сольфанелли С., Джунтини К. Монодисперсный меченый аэрозоль для визуализации перераспределения воздушного потока в легких после мукокинетического препарата.J Nucl Med Allied Sci. 1989. 33: 258–263. [PubMed] [Google Scholar] 63. Кастильони С.Л., Грамолини К. Влияние длительного лечения собреролом на обострения хронического бронхита. Дыхание. 1986; 50: 202-217. [PubMed] [Google Scholar] 64. Беллусси Л., Манини Дж., Бучелла М.Г., Какки Р. Оценка эффективности и безопасности гранул соберола у пациентов, страдающих хроническим риносинуситом. J Int Med Res. 1990; 18: 454–459. [PubMed] [Google Scholar] 65. Distefano SM, Palermo F, Crimi N, Mistretta A, Pamparana F, Messa A.Оценка действия комбинации карбоцистеин-собрерол на вращаемость слизи. Int J Clin Pharmacol Res. 1988; 8: 31–35. [PubMed] [Google Scholar] 66. Мильвио С., Ди Томмазо Дж., Мадер Р. Traitement des hypersécretions bronchiques dans les bronchopneumopathies aiguës et chroniques — этюд по борьбе с новым композитором и муколитическим действием. Acta Ther. 1981; 7: 243–260. [Google Scholar] 67. Miraglia del Giudice M, Capristo AF, Mirra G, Maiello N, Coppola T. Контролируемое двойное слепое исследование эффективности клофеданол-собрерола в лечении коклюша у детей.Минерва Педиатр. 1984; 36: 1199–1206. [PubMed] [Google Scholar] 68. Azzollini E, Bosi M, Mantegazza M, Piceci E, Careddu P. Собрерол (Sobrepim) вводили по каплям детям с острым гиперсекреторным бронхолегочным заболеванием — контролируемое испытание против бромгексина. Клинические испытания J. 1990; 27: 241–249. [Google Scholar] 69. Бальзано Э., Де Гаэтани Дж. D1-собрерол в лечении острых и хронических бронхолегочных флогозов. Minerva Med. 1973; 64: 1995–2002. [PubMed] [Google Scholar] 70. Monzali G, Marchioni CF.Utilità di una nuova sostanza, il sobrerolo, nella terapia delle sequele della tubercolosi polmonare. Рив Пат Клин Туберц. 1970; 43: 562–563. [Google Scholar] 71. Маркиони CF, Монзали Г. Sperimentazione di un nuovo fluidificante e analettico di sintesi: il sobrerolo. Sua utilità nelle broncopneumopatie flogistiche. Clin Ter. 1972; 60: 135–142. [PubMed] [Google Scholar] 72. Дотта Ф., Бьянки А. Il sobrerolo nel trattamento delle broncopneumopatie croniche ostruttive [Собрерол для лечения хронических обструктивных бронхопневмопатий (клинические и функциональные наблюдения)].Policlin Med. 1971; 78: 82–90. [PubMed] [Google Scholar] 73. Морандини Дж., Финигерра М., Конти П., Бернокки Д., Манини Дж. Лечение хронического бронхита — комбинированная терапия теофиллином с замедленным высвобождением (Теонова) и мукоактивным препаратом собрерол (Собрепин). Клинические испытания J. 1989; 26: 163–174. [Google Scholar] 74. Morandini GC, Finiguerra M, Messa A, Pamparana F. L’associazione carbocisteina-sobrerolo nel trattamento della patologia cronico-ostruttiva dell’apparato респираторно. Мин. Пневм. 1986; 25: 127–133.[Google Scholar] 75. Катена Э, Маркатили С., Чачча А. и др. L’associazione carbocisteina-sobrerolo — длительная клиника-студия для лечения бронхита. Med Toracica. 1989; 11: 83–100. [Google Scholar] 76. Грамиччони Э., Пампарана Ф., Месса А. Муколитические агенты. Полицентрическое исследование комбинации карбоцистеин-собрерол. Арка Мональди Мал Тораче. 1989; 44: 791–793. [PubMed] [Google Scholar] 77. Занаси А, Каззато С., Априле А, Маццолини М., Зенезини С., Пандольфи П. Эффективны ли антибиотики при лечении детей с острым влажным кашлем? ретроспективное исследование против симптоматической терапии.Многопрофильный Respir Med. 2012; 7: 1–5. [Google Scholar] 78. Занаси А., Лекки М., Маццолини М., Мастроберто М., Нарди Э., Морселли-Лабате А. Обсервационное проспективное исследование, сравнивающее лечение мукоактивными препаратами и антибиотиками при лечении острого кашля, вызванного инфекциями верхних дыхательных путей. Minerva Med. 2015; 106: 239–246. [PubMed] [Google Scholar] 79. Фадда Г. Нелтенексин для перорального применения у пациентов с обструктивными заболеваниями дыхательных путей: открытое рандомизированное контролируемое сравнение с собреролом. Minerva Med. 2001. 92: 269–275.[PubMed] [Google Scholar] 80. Беллусси Л., Бернокки Д., Чиферри Г., Манини Дж., Пассали Д. Собрерол в лечении секреторного среднего отита в детском возрасте. J Int Med Res. 1989. 17: 277–286. [PubMed] [Google Scholar] 81. Грамолини С, Манини Дж. Фармакологический надзор за жаропонижающими средствами. Оценка соотношения пользы и риска комбинации парацетамола и соберола. Наблюдение за 3501 амбулаторным больным. Clin Ter. 1990; 132: 151–166. [PubMed] [Google Scholar] 82. Мильдер Х., Массари М. Étude Clinique d’un nouveau composé à activité mucolytique dans les bronchopneumopathies aiguës et chroniques.Acta Ther. 1981; 7: 391–408. [Google Scholar] 83. Кроска В., Аджелло А., Кроска С., Миннити А. Сальбутамол в сочетании с эритромицином и собреролом в терапии коклюша. Arch Sci Med (Турин). 1982; 139: 247–250. [PubMed] [Google Scholar] 84. Рубин Б.К. Муколитики, отхаркивающие и мукокинетические препараты. Respir Care. 2007. 52: 859–865. [PubMed] [Google Scholar] 87. Кардос П., Берк Х, Фукс К. Х. и др. Рекомендации Немецкого респираторного общества по диагностике и лечению взрослых, страдающих острым или хроническим кашлем.Пневмология. 2010; 64: 701–711. [PubMed] [Google Scholar] 88. Уилкинсон М., Сугумар К., Милан С.Дж., Харт А., Крокетт А., Кроссингем И. Муколитики при бронхоэктазиях. Кокрановская база данных Syst Rev 2014; 5: CD001289. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 89. Занаси А., Катрера Р., Каззато С., Алеманни М. Farmaci mucoattivi nebulizzati: различные характеристики аэрозольных эффектов и комбинации с бронкодилататорами и кортизонами. Милан, Италия: Sinergie edizioni scientifiche; 2014. [Google Scholar]Карбоцистеин — обзор | Темы ScienceDirect
7.7 Антиоксидантные терапевтические подходы для лечения ХОБЛ
Глюкокортикоиды являются основным вариантом лечения астмы на основе противовоспалительных средств, применяемым в настоящее время, и относительно неэффективным лечением ХОБЛ (Barnes, 2011). Глюкокортикоиды — это класс кортикостероидов, подавляющих воспаление (Barnes, 2011, Rhen and Cidlowski, 2005). В EBC у астматиков наблюдалось снижение количества эозинофилов, Т-лимфоцитов, тучных клеток и дендритных клеток, а также снижение уровней H 2 O 2 после лечения ингаляционными глюкокортикоидами (Харитонов и др., 2001а, б). Однако из-за различий в природе воспаления между астмой и ХОБЛ даже высокие дозы не уменьшают воспаление при ХОБЛ (Ferriera et al., 2001, Verhoeven et al., 2000), а некоторые исследования показывают устойчивость к глюкокортикоидам у астматиков (Corrigan and Loke, 2007., Loke et al., 2005). Это привело к исследованиям, направленным на открытие терапевтических стратегий для преодоления устойчивости к глюкокортикоидам при ХОБЛ и астме.
На основании участия окислительного стресса в патогенезе COAD антиоксидантная терапия, как считается, восстанавливает окислительно-восстановительный дисбаланс.Сообщалось о двух терапевтических подходах к COAD, основанных на антиоксидантах; они включают ограничение высвобождения свободных радикалов и повышение антиоксидантной активности для детоксикации АФК. Первый предполагает использование неферментативных антиоксидантов, таких как спиновые ловушки или тиолы, тогда как второй использует ферментные антиоксидантные миметики в качестве потенциальных терапевтических стратегий при легочных заболеваниях (Rahman, 2008, 2012a, b, Cazzola et al., 2010).
7.7.1 Неферментные антиоксиданты
Удаление антиоксидантов может быть усилено добавлением антиоксидантов с пищей, особенно витаминов, микроэлементов и определенных аминокислот, которые обладают антиоксидантным действием и являются предшественниками или кофакторами антиоксидантных ферментов (Villegas et al., 2014). У пациентов в критическом состоянии наблюдалась нехватка нескольких антиоксидантных витаминов и аминокислот: аскорбиновой кислоты (витамин С), моносахаридного окислительно-восстановительного катализатора; и токоферолы / токотриенолы (витамин E), жирорастворимый витамин, защищающий мембраны от радикалов перекисного окисления липидов. Было показано, что антиоксидантный витамин Е снижает окислительный стресс у пациентов с ХОБЛ (Steinberg and Chait, 1998). Усиленный респираторный выброс лейкоцитов курильщика, полученных как из крови, так и из воздушного пространства, может быть уменьшен путем приема смеси витаминов E, C, 13-каротина и селена.Однако добавление витамина Е само по себе не смогло снизить высвобождение супероксида из макрофагов курильщика (Brennan et al., 2000).
Спиновые ловушки
Спиновые ловушки — это химические вещества, которые могут подавлять свободные радикалы с образованием измеримых стабильных конечных продуктов. Они используются для изучения реакций с участием свободных радикалов (Biswas et al., 2013) и были разработаны как средства для изучения химических и биологических реакций образования свободных радикалов (Kirkham and Rahman, 2006). Спиновые ловушки улавливают свободный синглетный электрон и образуют стабильный продукт, который может быть измерен, и имеют молекулу, содержащую нитрон или нитроксид, которая, как было продемонстрировано, напрямую реагирует с ROS / RNS в месте воспаления при терапевтическом введении (Chabrier et al., 1999). Первоначальный недостаток, связанный с очень коротким периодом полураспада и образованием гидроксильного радикала, был преодолен за счет использования органических молекул с электроноакцепторными свойствами вокруг основного пирролинового кольца (Shi et al., 2005). Хотя спиновые ловушки использовались в качестве терапевтических антиоксидантов при таких заболеваниях, как инсульт, болезнь Альцгеймера и Паркинсона, их еще предстоит изучить при ХОБЛ и астме.
Тиолы
Тиолы представляют собой группу органических соединений, которые содержат сульфгидрильную группу и являются важными антиоксидантными компонентами.N-ацетил-L-цистеин (NAC) представляет собой ацетильное производное аминокислоты цистеина и является сильным восстанавливающим агентом. NAC может играть терапевтическую роль в лечении ХОБЛ из-за его способности увеличивать внутриклеточный GSH. NAC также может напрямую взаимодействовать с оксидантами и используется в качестве муколитического агента для снижения вязкости слизи и улучшения мукоцилиарного клиренса. Длительное применение НАК (600 мг два раза в день) у пациентов с ХОБЛ средней и тяжелой степени предотвращает обострения (Zheng et al., 2014). Клиническое испытание перорального приема НАК (600 г.i.d в течение 2 месяцев) снижали нагрузку оксидантами в дыхательных путях стабильных пациентов с ХОБЛ (DeBenedetto et al., 2005). Хотя есть некоторые свидетельства того, что введение NAC приносит пользу пациентам с ХОБЛ, его использование в качестве поддерживающей терапии является спорным (Decramer et al., 2001). N-ацистелин представляет собой лизиновую соль NAC, обладает антиоксидантными свойствами и может снижать уровни ROS и воспалительные явления, опосредованные ROS. Он увеличивает уровень GSH в два раза эффективнее, чем NAC, и имеет нейтральный pH в отличие от NAC, который является кислым (Gillisen et al., 1997), и не вызывает побочных эффектов при непосредственном введении в легкие в виде аэрозолей у здоровых добровольцев.
Эрдостеин, фудостеин и карбоцистеин — три тиола, которые обладают как антиоксидантными, так и муколитическими свойствами и снижают бактериальную адгезивность. У пациентов, получавших эрдостеин, было значительно меньше обострений ХОБЛ и меньше времени на госпитализацию по сравнению с группой плацебо (Moretti and Fagnani, 2015). Фудостеин — мукоактивный агент (Komatsu et al., 2005), соединение-донор цистеина, которое увеличивает уровни цистеина в клетках и имеет большую биодоступность, чем NAC. Он также подавляет выработку муцина, вызванную муцином 5AC (MUC5AC), и может быть полезным для контроля секреции слизи, связанной со стрессом, у пациентов с ХОБЛ (Rhee et al., 2008). Предотвращение гиперчувствительности дыхательных путей, накопление лимфоцитов в дыхательных путях и уменьшение гиперплазии бокаловидных клеток, субэпителиальная коллагенизация и утолщение базальной мембраны наблюдались у мышей, получавших фудостеин после провокации овальбумином (Ueno-lio et al., 2013). Карбоцистеин — еще один мукоактивный препарат, обладающий in vitro улавливанием свободных радикалов и противовоспалительными свойствами. Он улучшает очищение дыхательных путей и обладает противовоспалительным действием, включая антиоксидантные свойства. Карбоцистеин клинически применялся для лечения пациентов с ХОБЛ и показал, что длительное применение снижает частоту обострений у пациентов с ХОБЛ, но не при кратковременном применении (Zheng et al., 2008).
7.7.2 Ферментные антиоксидантные миметики
Восстановление измененной активности антиоксидантного фермента может быть достигнуто с помощью небольших молекул, обладающих каталитическими свойствами, также известными как миметики ферментов, которые имитируют активность более крупных молекул на основе ферментов.Эти новые антиоксиданты представляют собой альтернативный подход к уменьшению повреждения легких, вызванного окислителями, in vivo. Они легче распределяются по тканям, достигают более высоких концентраций во внутриклеточных доменах и позволяют избежать проблемы антигенности.
Миметики SOD
Существует три типа миметиков SOD на основе марганца, а именно макроциклические лиганды, металлопорфирины и салены. Сообщается, что салены обладают каталазоподобной активностью и, следовательно, могут нейтрализовать H 2 O 2 в клетках вместе с их способностью разлагать токсичный ONOO — (Sharpe et al., 2002). Значительное снижение уровней маркеров окислительного стресса в легких и подавление развития эмфиземы наблюдались в ответ на M40419 (макроциклический лиганд) на животных моделях заболеваний легких (Tuder et al., 2003). Было обнаружено, что AEOL10113 (металлопорфирин) ингибирует как воспаление дыхательных путей, так и гиперреактивность дыхательных путей в модели воспаления дыхательных путей, зараженной овальбумином (Chang and Crapo, 2002). Кроме того, было продемонстрировано, что AEOL10150 (металлопорфирины) ингибирует вызванное сигаретным дымом воспаление легких и снижает перекисное окисление липидов и образование ONOO — после воздействия сигаретного дыма на моделях крыс (Smith et al., 2002). Саленс защищает крыс от окислительного стресса, вызванного сигаретным дымом (Luchese et al., 2007).
GPx Mimetics
Ebselen — это органический комплекс на основе селена, который может имитировать активность GPx (Rahman, 2012a, b). Это сильный антиоксидант, который увеличивает эффективность глутатиона и оказывает сильное нейтрализующее действие против радикалов пероксинитрита. Эбселен предотвращает вызванное липополисахаридом воспаление дыхательных путей (Haddad et al., 2002, Zhang et al., 2002) и воспаление, вызванное сигаретным дымом (Duong et al., 2010) in vivo. BXT-51072 и BXT-51077 представляют собой низкомолекулярные перорально активные миметики селеноселена GPx. BXT-51072 и BXT-51077 увеличивают скорость метаболизма перекиси, подавляют воспаление и окислительное повреждение, предотвращая активацию медиаторов воспаления (Moutet et al., 1998).
Подводя итог, хорошо задокументировано, что дисбаланс оксидантов является ключевой особенностью патогенеза и прогрессирования COAD, таких как астма и ХОБЛ. Окислительный стресс и провоспалительный ответ дополняют друг друга в патогенезе COAD.Генетическая предрасположенность, такая как вариации и измененная регуляция антиоксидантных генов и окислительно-восстановительных факторов транскрипции, также может сделать восприимчивым к COAD. Диетические добавки, в частности неферментативные антиоксиданты, такие как витамины E и C, рекомендуются в качестве профилактических мер для развития COAD. Тиолы и миметики антиоксидантов, такие как спиновые ловушки, также исследуются в качестве потенциальных терапевтических вариантов для COAD. Дальнейшие исследования с особым вниманием к влиянию окислительного стресса на развитие легких могут дать новое понимание патогенеза COAD.
Лекарственные взаимодействия ацетилцистеина и карбоцистеина
В этом отчете показаны возможные лекарственные взаимодействия для следующих 2 препаратов:
- ацетилцистеин
- карбоцистеин
Редактировать список (добавлять / удалять препараты)
Взаимодействие между вашими лекарствами
Не было обнаружено взаимодействий между ацетилцистеином и карбоцистеином. Это не обязательно означает, что никаких взаимодействий не существует.Всегда консультируйтесь со своим врачом.
ацетилцистеин
Всего 3 препарата известны взаимодействием с ацетилцистеин.
- Ацетилцистеин относится к следующим классам препаратов: антидоты, муколитики.
- Ацетилцистеин используется для лечения следующих состояний:
карбоцистеин
Всего 0 наркотиков известны взаимодействием с карбоцистеин.
Взаимодействие с лекарствами и пищевыми продуктами
Взаимодействий обнаружено не было. Это не обязательно означает, что никаких взаимодействий не существует. Всегда консультируйтесь со своим врачом.
Предупреждения о терапевтическом дублировании
Для выбранных вами препаратов предупреждений не обнаружено.
Предупреждения о терапевтическом дублировании возвращаются только тогда, когда количество препаратов в одной группе превышает рекомендованный максимум терапевтического дублирования.
Классификация лекарственного взаимодействия
| Майор | Очень клинически значимо. Избегайте комбинаций; риск взаимодействия перевешивает пользу. |
|---|---|
| Умеренная | Умеренно клинически значимо.Обычно избегают комбинаций; используйте его только в особых случаях. |
| Незначительное | Минимально клинически значимое. Минимизировать риск; оценить риск и рассмотреть альтернативный препарат, предпринять шаги, чтобы избежать риска взаимодействия и / или разработать план мониторинга. |
| Неизвестно | Информация о взаимодействии отсутствует. |
Дополнительная информация
Всегда консультируйтесь со своим врачом, чтобы убедиться, что информация, отображаемая на этой странице, применима к вашим личным обстоятельствам.
Заявление об отказе от ответственности за медицинское обслуживание
.