Азитромицин дозировка при пневмонии: Азитромицин при лечении бронхолегочных инфекций | Константинова Т.Д., Ноников В.Е., Макарова О.В., Воробьева М.Г.

Азитромицин при лечении бронхолегочных инфекций | Константинова Т.Д., Ноников В.Е., Макарова О.В., Воробьева М.Г.

Эпидемиологическая ситуация в последние годы характеризуется [1,2,6] возросшей этиологической значимостью таких возбудителей, как микоплазма, легионеллы, хламидии, распространенной сенсибилизацией населения к производным пенициллина и сульфаниламидам, значительным ростом резистентности многих микроорганизмов к наиболее часто применяющимся антибиотикам. В немалой степени возрастание резистентности явилось следствием многолетнего шаблонного применения в амбулаторной практике ко–тримоксазола и полусинтетических тетрациклинов. В последние годы в поликлиниках шире стали применяться фторхинолоны – результатом стало формирование штаммов, устойчивых к этим препаратам.

Первый из макролидов – эритромицин был создан в 1952 г., и препараты этого ряда обычно применялись в качестве альтернативных средств при аллергии к пенициллинам. Настоящее второе рождение этих антибиотиков состоялось в 80–е годы ХХ века – после драматической вспышки легионеллезных пневмоний, сопровождающейся 30%–ной летальностью. Было быстро установлено, что макролиды являются оптимальными препаратами для лечения инфекций, вызываемых внутриклеточными инфекционными агентами: легионеллой, микоплазмой, хламидиями. Это привело к широкому применению макролидов, т.к. микоплазменные пневмонии весьма распространены (особенно в годы эпидемиологического неблагополучия), а легионеллезные пневмонии отличаются высокой летальностью. Исследовательскими центрами фарминдустрии был создан ряд новых препаратов для перорального и парентерального применения, различающихся по показателям фармакокинетики и фармакодинамики.

Основу химической структуры макролидов [5] составляет макроциклическое лактонное кольцо. В зависимости от числа атомов углерода в лактонном кольце выделяют 14–членные (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин), 15–членные (азитромицин) и 16–членные (джозамицин, мидекамицин, спирамицин) макролиды.

Азитромицин относится к подклассу азалидов, потому что один атом углерода в его кольце заменен атомом азота. Структурные особенности отдельных препаратов определяют различия в фармакокинетических характеристиках, переносимости, возможности лекарственных взаимодействий, а также некоторые особенности антимикробной активности. Азитромицин характеризуется уникальной клеточной кинетикой, быстрым и интенсивным проникновением в клетки и интерстициальные ткани, высокими уровнями распределения антибиотика в тканях и относительно низкими в крови.
Азитромицин хорошо подавляет (табл. 1) грамположительные (пневмококки, стрептококки, стафилококки) и грамотрицательные (моракселла, гемофильные палочки) микроорганизмы и внутриклеточные агенты (хламидии, микоплазму, легионеллу, уреаплазму). Другие макролиды (кроме кларитромицина) менее активны в отношении гемофильных палочек [5,6]. Если учесть, что в этиологической структуре внебольничных пневмоний лидирующие позиции занимают пневмококки, гемофильные палочки, микоплазма, хламидии, а обострения хронического бронхита (хронической обструктивной болезни легких), как правило, вызваны пневмококками, гемофильными палочками, моракселлой (реже – микоплазмой и хламидиями), становится ясно, что азитромицин нередко является предпочтительным антибиотиком для лечения пульмонологических больных.

В странах Западной и Южной Европы широкое применение макролидов привело к росту (до 30%) резистентности к ним пневмококков. Сооветствующие показатели резистентности в нашей стране [5], по различным оценкам, не превышают 4–8%. Особенности азитромицина определяются не только спектром действия, но и созданием высоких концентраций в легочной паренхиме и альвеолярных макрофагах. Сравнение концентраций, создаваемых в различных биосредах, показывает, что концентрации азитромицина в легочной паренхиме в 8–10 раз, а в альвеолярных макрофагах в 800 раз выше, чем в сыворотке крови. Таким образом, этот препарат должен быть наиболее эффективен именно при лечении легочной патологии.
Азитромицин сохраняется в очаге инфекции в течение 4–5 и более дней в зависимости от дозы и тканевой структуры. Благодаря освобождению антибиотика из фагоцитов при их деструкции концентрация в очаге инфекции быстро возрастает [5]. Высокое внутриклеточное проникновение и накопление в клетках и инфицированных тканях обусловливает эффективность азитромицина, превышающую действие других антибиотиков, при инфекциях, вызываемых внутриклеточными патогенами, в том числе возбудителями опасных инфекционных заболеваний (бруцеллез, туляремия и др.
).
Особенностью фармакодинамики макролидов является длительный постантибиотический эффект, вследствие которого при использовании антибиотика в минимальных ингибирующих концентрациях после его отмены действие антибиотика продолжается. В отношении азитромицина считается доказанным постантибиотический эффект продолжительностью до 90 часов, и это позволяет сократить продолжительность антибактериального лечения.
Аллергическая сенсибилизация к макролидам сравнительно редка. Среди побочных эффектов преобладают желудочно–кишечные проявления и, возможно, часть из них обусловлена способностью макролидов усиливать моторику кишечника. Побочные эффекты более часты при использовании эритромицина. Токсические и аллергические побочные эффекты при использовании азитромицина редки [5,6].
Азитромицин разрешен к клиническому применению в России для перорального приема в таблетках (500 мг) и капсулах (250 мг), а также во флаконах (500 мг) для внутривенного введения.
Изучение практики антибактериальной терапии в многопрофильной больнице за 2004 г. показало, что макролиды находятся на 4–м месте, уступая первые места b–лактамным антибиотикам, фторхинолонам и аминогликозидам. При лечении пульмонологических больных макролиды применяются значительно шире и частота их назначения уступает лишь b–лактамным антибиотикам. При назначении макролидов в Центральной клинической больнице чаще всего (80%) врачи отдавали предпочтение азитромицину.
Показаниями для назначения азитромицина являются [4,5,6] инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллофарингит, острый средний отит, синусит), а также бронхиты и внебольничные пневмонии. Так называемые «атипичные» пневмонии [1,3,4] вызываются внутриклеточными агентами – вирусами, микоплазмой (50% всех случаев), хламидиями, легионеллой, и азитромицин является наилучшим антибиотиком для лечения большинства из них. Краткие отличия атипичных пневмоний [7] приведены в таблице 2. Инфекция часто передается от человека к человеку (в последние годы пришлось наблюдать несколько семейных и служебных вспышек микоплазменных и хламидийных пневмоний).
Заболевание обычно начинается с продрома в виде ОРВИ по типу ларинготрахеита, обычно не отмечаются лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, кашель, как правило, сухой или с отделением скудной слизистой мокроты, иногда коклюшеподобный, бактериологические исследования неинформативны. При рентгенологическом исследовании чаще, чем обычно при пневмониях, отмечаются интерстициальные изменения, иногда сочетающиеся с лимфоаденопатией средостения. Окончательный диагноз возможен путем серотипирования, которое обычно длится до 2–х недель (исследование парных сывороток). Существует экспресс–диагностика «болезни легионеров» методом определения антигена легионеллы в моче, но в нашей стране это исследование пока не получило широкого распространения.
При установлении диагноза пневмонии врач должен принять решение о назначении антибактериальной терапии, и выбор антибиотика первого ряда практически всегда является эмпирическим [2,4,6]. Важны знания, практический опыт врача и оценка им клинических ситуаций.

Если внебольничная пневмония развилась у молодого пациента, а вероятные возбудители – пневмококки, микоплазма и хламидии, то препаратом выбора могут быть макролиды. Современные программы [6] лечения пневмоний легкого течения как амбулаторно, так и в условиях стационара предусматривают возможность перорального назначения макролидов, и в первую очередь азитромицина или кларитромицина.
Особенности фармакокинетики позволяют применять азитромицин один раз в сутки. Естественно, что препараты, применяемые один–два раза в сутки, обладают большей комплаентностью и охотно используются больными. Существуют различные схемы перорального применения азитромицина. Наиболее распространенной при лечении легочных заболеваний является дозировка 500 мг в первые сутки лечения и 250 мг каждые 24 часа в последующие 4 дня. При такой схеме длительность лечения пневмонии – 5 дней. Продолжительность лечения пневмоний, вызванных микоплазмой и хламидиями – 14 дней, а легионеллезных пневмоний – 21 день.
Сроки лечения пневмоний, вызванных обычными бактериальными агентами (пневмококки, стрептококки, гемофильные палочки и пр. ), могут быть сокращены до трех дней, если ежесуточная доза составляет 500 мг.
Собственный опыт применения азитромицина на протяжении 12 лет основан на лечении этим антибиотиком более 1400 больных пневмониями, причем с высокой эффективностью применялись все описанные схемы пероральной терапии, ступенчатая терапия, лечение азитромицином в сочетании с b–лактамными антибиотиками. Можно подтвердить эффективность трехдневной терапии (курсовая доза 1500 мг) азитромицином пневмоний легкого течения.
Кроме монотерапии азитромицином, этот антибиотик нередко назначается в сочетании с b–лактамными препаратами. Если пациент госпитализируется по поводу пневмонии средней тяжести или тяжелого течения, часто практикуется [2,6] тактика деэскалации, подразумевающая использование для исходной терапии сочетания антибиотиков, и обычно это сочетание b–лактамного препарата (аминопенициллины, цефалоспорины, карбапенемы) с макролидом, который назначается исходя из возможности легионеллезной или хламидийной инфекции. В последующем, после уточнения диагноза, один из препаратов отменяется.
Несколько лет назад в наше отделение был госпитализирован пациент Н., 44 лет, с диагнозом: многодолевая (три доли) пневмония тяжелого течения, осложненная дыхательной недостаточностью и нестабильной гемодинамикой. Исходная антибактериальная терапия была сочетанной: меропенем 2,0 г, каждые 12 часов внутривенно и азитромицин 1,0 г /24 часа в первые сутки и 0,5 г/24 часа в последующие дни. На фоне проводимого лечения состояние больного быстро улучшалось. По данным серотипирования пневмония на 4–й день лечения расшифрована, как легионеллезная. На 5–й день лечения меропенем отменен и продолжена монотерапия азитромицином. Исход – выздоровление. Можно обоснованно полагать, что исход заболевания у наблюдавшегося пациента был бы сомнителен, если бы исходная эмпирическая антибактериальная терапия ограничивалась лишь меропенемом, а азитромицин назначен только после установления легионеллезной природы пневмонии.
Это наблюдение побудило нас проводить деэскалационную антибактериальную терапию (b–лактамный антибиотик + макролид) почти у половины больных пневмониями и во всех случаях лечения пневмоний тяжелого течения.
При тяжелом течении пневмонии антибиотики применяются внутривенно. При внутривенном использовании азитромицин дозируется по 500 мг каждые 24 часа.
Следует считаться с затратами на антибактериальную терапию, которые могут быть весьма значительными. В последние годы успешно применяется [2,3,6] так называемая ступенчатая терапия. При использовании азитромицина по этой методике лечение начинается с внутривенного применения антибиотика по 500 мг каждые 24 часа. По достижении клинического эффекта (обычно через 2–3 дня), когда антибактериальная терапия обеспечила улучшение состояния больного, сопровождающееся снижением или нормализацией температуры тела, уменьшением лейкоцитоза, возможен переход на пероральное применение азитромицина (если предполагается хорошая всасываемость) по 0,25–0,5/24 часа. При высокой эффективности подобной методики она отличается меньшей стоимостью не только вследствие различия цен на парентеральные и таблетированные препараты, но и за счет уменьшения расхода шприцев, капельниц, стерильных растворов. Такая терапия легче переносится пациентами и реже сопровождается побочными эффектами.
Внутривенное и ступенчатое применение азитромицина обычно используется при лечении пневмоний тяжелого течения. При лечении других бронхолегочных инфекций, как правило, можно ограничиться пероральной терапией.
Острый бронхит чаще всего вызывают вирусы гриппа, парагриппа, респираторно–синцитиальные вирусы, риновирусы и коронавирусы. Такие бронхиты обычно лечат симптоматически, так как пока не существует универсальных противовирусных препаратов. Возбудителями острых бронхитов, поддающимися антибактериальной терапии, являются микоплазма, хламидия, пневмококки, гемофильные палочки, моракселла. Для их лечения можно применять доксициклин (не назначается лицам моложе 17 лет и беременным), макролиды (предпочтительны азитромицин и кларитромицин, подавляющие гемофильные палочки и моракселлу), респираторные фторхинолоны.
Наиболее частыми агентами, вызывающими обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), являются пневмококки, гемофильные палочки, моракселла. До 10% обострений ХОБЛ обусловлено каждым из таких внутриклеточных агентов, как микоплазма, хламидии, вирусы. Патогенетически ХОБЛ начинается с хронического бронхита [6], чем и объясняется единообразие пусковых факторов болезни и микроорганизмов, ответственных за развитие инфекционных обострений. Краеугольными камнями лечения обострения ХОБЛ являются: назначение антибиотика, увеличение дозировок бронхолитиков, системное применение глюкокортикостероидов, оксигенотерапия. Показанием для назначения антибактериальной терапии при обострении ХОБЛ являются признанные во всем мире критерии для антибактериальной терапии обострений хронического бронхита – увеличение количества отделяемой мокроты и/или появление гнойной мокроты и усиление одышки. В амбулаторной практике оптимальным будет пероральный антибиотик, с наибольшей вероятностью подавляющий инфекционный агент. Это могут быть b–лактамные антибиотики, но спектр их активности не распространяется на внутриклеточные агенты. Поэтому предпочтительны макролиды, подавляющие гемофильные палочки (азитромицин или кларитромицин) или респираторные фторхинолоны.
Приведенные данные и собственный многолетний опыт свидетельствуют о том, что в настоящее время азитромицин занимают одну из основных позиций в лечении бронхо–легочных инфекций.

Литература
1. Ноников В.Е. Атипичные пневмонии: второе рождение макролидов //Новый медицинский журнал.–1995.–№ 1.–с.5–7
2. Ноников В.Е. Тактика антибактериальной химиотерапии пневмоний //РМЖ.–1997.–Том 5.–№ 24,– с.1568–1578
3. Ноников В.Е. Диагностика и лечение атипичных пневмоний//Consilium medicum.–2001.–Том 3.– №3.–с.138–141
4. Ноников В.Е. Антибиотики–макролиды в пульмоноло гической практике // Атмосфера: пульмонология и аллергология.–2004.– № 2 (13).– с.24–26
5. Страчунский Л.С., Козлов С.Р. Макролиды в современной клинической практике//1998.–Смоленск.–Русич.–303 с.
6. Bartlett J. Management of Respiratory Tract Infections //Lippincott Williams & Wilkins.–2001.– 277p.
7. Zackom H. Pulmonary Differential Diagnosis //W.B.Saunders.– 2000.– 885 p

Азитромицин при лечении инфекций нижних отделов дыхательных путей | Ноников В.

Е., Константинова Т.Д., Макарова О.В., Евдокимова С.А.

Эпидемиологическая ситуация в последние годы характеризуется возросшей этиологической значимостью таких возбудителей, как микоплазма и хламидии, распространенной сенсибилизацией населения к производным пенициллина и сульфаниламидам, значительным ростом резистентности многих микроорганизмов к наиболее часто применяющимся антибиотикам [1,2,5,6]. В немалой степени возрастание резистентности явилось следствием многолетнего шаблонного применения в амбулаторной практике ко–тримоксазола и полусинтетических тетрациклинов. В последние годы в поликлиниках шире стали применяться фторхинолоны – результатом стало формирование штаммов, устойчивых к этим препаратам.

Первый из макролидов – эритромицин был создан в 1952 г., но препараты этого ряда применялись редко до драматической вспышки легионеллезных пневмоний (80–е годы ХХ века), сопровождающейся 30% летальностью. Довольно быстро было установлено, что макролиды являются оптимальными препаратами для лечения инфекций, вызываемых внутриклеточными инфекционными агентами (легионеллой, микоплазмой, хламидиями), и это привело к широкому применению этой группы антибиотиков. Был создан ряд новых препаратов для перорального и парентерального применения, различающихся по показателям фармакокинетики и фармакодинамики.
Основу химической структуры макролидов [1,5] составляет макроциклическое лактонное кольцо. В зависимости от числа атомов углерода в лактонном кольце выделяют 14–членные (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин), 15–членные (азитромицин) и 16–членные (джозамицин, мидекамицин, спирамицин) макролиды.
Азитромицин относится к подклассу азалидов, потому что один атом углерода в его кольце заменен атомом азота. Структурные особенности отдельных препаратов определяют различия в фармакокинетических характеристиках, переносимости, возможности лекарственных взаимодействий, а также некоторые особенности антимикробной активности. Азитромицин характеризуется уникальной клеточной кинетикой, быстрым и интенсивным проникновением в клетки и интерстициальные ткани, высокими уровнями распределения антибиотика в тканях и относительно низкими в крови.
Азитромицин хорошо подавляет (табл. 1) грамположительные (пневмококки, стрептококки, стафилококки) и грамотрицательные (моракселла, гемофильные па­лочки) микроорганизмы и внутриклеточные агенты (хламидии, микоплазму, легионеллу, уреаплазму). Другие макролиды (кроме кларитромицина), менее активны в отношении гемофильных палочек [5,6]. Если учесть, что в этиологической структуре внебольничных пневмоний лидирующие позиции занимают пневмококки, гемофильные палочки, микоплазма, хламидии, а обострения хронического бронхита (хронической обструктивной болезни легких), как правило, вызваны пневмококками, гемофильными палочками, моракселлой (реже – микоплазмой и хламидиями), становится ясно, что азитромицин нередко является предпочтительным антибиотиком для лечения пульмонологических больных.
В странах Западной и Южной Европы широкое применение макролидов привело к росту (до 30%) резистентности к ним пневмококков. Соответствующие показатели резистентности в нашей стране [1] по различным оценкам не превышают 4–8%. Особенности ази­тромицина определяются не только спектром действия, но и созданием высоких концентраций в легочной паренхиме и альвеолярных макрофагах. Сравнение концентраций, создаваемых в различных биосредах, показывает, что концентрации азитромицина в легочной паренхиме в 8–10 раз, а в альвеолярных макрофагах в 800 раз выше, чем в сыворотке крови. Таким образом, этот препарат должен быть высокоэффективен именно при лечении легочной патологии.
Азитромицин сохраняется в очаге инфекции в течение 4–5 и более дней в зависимости от дозы и тканевой структуры. Благодаря освобождению антибиотика из фагоцитов при их деструкции концентрация в очаге инфекции быстро возрастает [1,5]. Высокое внутриклеточное проникновение и накопление в клетках и инфицированных тканях обусловливает эффективность ази­тромицина, превышающую действие других антибиотиков, при инфекциях, вызываемых внутриклеточными патогенами, в том числе возбудителями опасных ин­фекционных заболеваний (бруцеллез, туляремия и др. ).
Особенностью фармакодинамики макролидов яв­ляется длительный постантибиотический эффект, вследствие которого при использовании антибиотика в минимальных ингибирующих концентрациях после его отмены действие антибиотика продолжается. В отношении азитромицина считается доказанным постантибиотический эффект продолжительностью до 90 часов, и это позволяет сократить продолжительность антибактериального лечения.
Аллергическая сенсибилизация к макролидам сравнительно редка. Среди побочных эффектов преобладают желудочно–кишечные проявления и, возможно, часть из них обусловлена способностью макролидов усиливать моторику кишечника. Побочные эффекты более часты при использовании эритромицина. Токси­ческие и аллергические побочные эффекты при использовании азитромицина редки [1,4,5].
Азитромицин разрешен к медицинскому применению в нашей стране в нескольких лекарственных формах: капсулы по 0,25 г, таблетки по 0,5 г, порошок для суспензии 2,0 г, порошок для иньекций по 0,5 г. Таким образом, антибиотик может применяться перорально, внутривенно и в режиме ступенчатой терапии. Препарат удобен по режиму дозирования (вводится один раз в сутки). С учетом длительного постантибиотического эффекта азитромицина этот антибиотик часто применялся (и применяется) короткими 3–5 дневными курсами. Лекарственная форма – порошок для приготовления суспензии (2,0 г азитромицина) подразумевает лечение однократным приемом антибиотика.
Особенности фармакокинетики позволяют применять азитромицин один раз в сутки. Естественно, что препараты, применяемые один–два раза в сутки обладают большей комплаентностью и охотно используются больными. Существуют различные схемы перорального применения азитромицина. Наиболее распространенной при лечении легочных заболеваний является дозировка 500 мг в первые сутки лечения и 250 мг каждые 24 часа в последующие 4 дня. При такой схеме длительность лечения пневмонии 5 дней. Сроки лечения пневмоний, вызванных обычными бактериальными агентами (пневмококки, стрептококки, гемофильные палочки и др. ), могут быть сокращены до трех дней, если ежесуточная доза составляет 500 мг. Продолжительность лечения пневмоний, вызванных микоплазмой и хламидиями – 14 дней, а легионеллезных пневмоний – 21 день.
Собственный опыт применения азитромицина на протяжении 15 лет основан на лечении этим антибиотиком более 1500 больных пневмониями, причем с высокой эффективностью применялись все описанные схемы пероральной терапии, ступенчатая терапия, лечение азитромицином в сочетании с b–лактам­ными антибиотиками.
По данным отделения пульмонологии Центральной клинической больницы в 1984 г. макролиды (применялся только эритромицин) составляли лишь 9% в структуре применявшихся антибиотиков. В 2004 г. частота их применения утроилась (27,3%), уступая только b–лак­тамным антибиотикам. Использовались 5 пе­роральных препаратов, из которых чаще всего (80%) применялся азитромицин. Значительная частота наз­начения макролидов объясняется подъемом заболеваемости хламидийной и микоплазменной инфекциями, а также широким использованием сочетаний макролидов с b–лак­тамными антибиотиками при невозможности этиологической расшифровки.
По данным микробиологических исследований мокроты в качестве ведущего этиологического агента инфекций органов дыхания по–прежнему доминирует (52,1%) пневмококк. Кроме пневмококка, из мокроты выделялись культуры зеленящего стрептококка, гемофильных палочек. Редко выявлялись грамотри­ца­тель­ные микроорганизмы и стафилококки. В последние годы значительно возросла частота микоплазменных и хламидийных инфекций, причем внутриклеточные агенты нередко являются причиной эпидемических очагов в семьях и коллективах.
Показаниями для назначения азитромицина яв­ляются [1,5] инфекции верхних дыхательных путей (тонзиллофарингит, острый средний отит, синусит), а также бронхиты и внебольничные пневмонии. Так называемые атипичные пневмонии [2–5] вызываются внутриклеточными агентами–вирусами, микоплазмой (50% всех случаев), хламидиями, легионеллой. Азитромицин является наилучшим антибиотиком для лечения большинства из них. Краткие отличия атипичных пневмоний [6] приведены в таблице 2. Инфекция часто передается от человека к человеку (в последние годы пришлось наблюдать несколько семейных и служебных вспышек микоплазменных и хламидийных пневмоний). Этиоло­гический диагноз возможен путем выявления специфических антител класса IgM в сыворотке крови или сероконверсии (при исследовании парных сывороток).
Изучение клинических проявлений микоплазменных пневмоний показало, что характерен продромальный период в виде недомогания и респираторного синдрома, проявляющегося ринофарингитом, трахеобронхитом [2,3,6], реже отитом. Развитие пневмонии быстрое, иногда постепенное с появлением лихорадки или субфебрилитета [2,6]. Ознобы и одышка не характерны. Кашель, часто непродуктивный или с отделением слизистой мокроты, является доминирующим симптомом. У 30–50% больных типичным является пароксизмальный, непродуктивный, мучительный, коклюшеподобный кашель низкого тембра, иногда сопровождающийся затруднением вдоха [3]. Эти пароксизмы кашля нередко обусловлены развитием феномена трахео–бронхи­альной дискинезии, при которой значительно возрастает подвижность pars membranacea трахеи и крупных бронхов. При аускультации выслушиваются сухие и/или локальные влажные хрипы. Крепитация и признаки уплотнения легочной ткани отсутствуют. Плевральный выпот развивается редко. Нередки внелегочные симптомы: миалгии (обычно боли в мышцах спины и бедер), обильная потливость, мышечная слабость, артралгии, поражения кожи и слизистых, желудочно–кишечные нарушения, головные боли, иногда бессонница.
При рентгенологическом исследовании выявляют типичную пневмоническую инфильтрацию легочной паренхимы (чаще очагового и многоочагового характера), однако у 20–25% больных определяются лишь интерстициальные изменения, а изредка на стандартных рентгенограммах (особенно выполненных в жестком режиме) патологии не отмечается. Поэтому в случаях, когда клинически пневмония не вызывает сомнений, а результаты рентгенографии не доказательны – может использоваться компьютерная рентгеновская томография, обеспечивающая подтверждение диагноза благодаря просмотру изображения в различных режимах и отсутствию для метода скрытых зон.
Феномен трахео–бронхиальной дискинезии выяв­ляется при выполнении форсированных экспираторных легочных проб. Характерным является появление дополнительных «ступеней» на спирографической кривой. Более точно наличие этого синдрома может быть доказано при рентгеноскопии трахеи с кашлевой пробой.
Лейкоцитарная формула периферической крови обычно не изменена. Возможен небольшой лейкоцитоз или лейкопения. Изредка отмечают немотивированную анемию. Посевы крови стерильны, а мокроты неинформативны.
Для микоплазменных пневмоний характерна диссоциация некоторых клинических признаков: высокая лихорадка в сочетании с нормальной лейкоцитарной формулой и слизистой мокротой; низкий субфебрилитет с проливными потами и тяжелой астенизацией. Таким образом, микоплазменная пневмония имеет определенные клинические особенности, сопоставление которых с эпидемиологической ситуацией позволяет принять правильное решение о выборе антибактериального препарата.
При хламидийной инфекции [3,6] развитию пневмонии нередко предшествует респираторный синдром в виде недомогания и фарингита, протекающего с сухим кашлем при нормальной или субфебрильной температуре тела. Развитие пневмонии подострое с появлением ознобов и лихорадки. Кашель быстро становится продуктивным с отделением гнойной мокроты. При аускультации в ранние сроки выслушивают крепитацию, более стабильным признаком являются локальные влажные хрипы. При долевых пневмониях определяют укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии. Хламидийные пневмонии могут осложняться плевритом, который проявляется характерными плевральными болями, шумом трения плевры. При плевральном выпоте перкуторно определяется тупость, а при выслушивании – резкое ослабление дыхания. Некоторые больные переносят высокую лихорадку относительно легко. У детей описано коклюшеподобное течение хламидийных пневмоний, что связано с нередким развитием трахеобронхиальной дискинезии, являющейся характерным признаком и при легочном хламидиозе у взрослых. Из внелегочных проявлений чаще (5%) встречаются синуситы, значительно реже – миокардиты и эндокардиты. Рентгенологические находки чрезвычайно вариабельны. Выявляют инфильтративные изменения в объеме одной и более долей, нередко инфильтрация носит интерстициальный характер. В типичных случаях лейкоцитарная формула не изменена, однако нередко отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом

Больная Х., 15 лет, госпитализирована в отделение пульмонологии на 7–й день болезни. В школе вспышка острой респираторной инфекции. В классе у 5 из 25 учеников диагностирована пневмония. У пациентки диагноз пневмонии установлен на 2–й день болезни. Начата терапия амоксициллином/кла­вуланатом по 2,0 г/сут. Лечение в течение 5 дней без эффекта. Все дни сохранялась лихорадка до 38–38,5°С. При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 38,5°С. Кли­нические и рентгенологические данные соответствуют правосторонней нижнедолевой пневмонии. В анализе крови умеренный лейкоцитоз без нейтрофильного сдвига в лейкоцитарной формуле. Назначен азитромицин перорально по 500 мг/сут. Через несколько часов после первого приема антибиотика температура тела нормализовалась. При обследовании в сыворотке крови обнаружены в высоких титрах антитела к хламидиям класса IgM. Азитромицин применялся 12 дней. Исход – выздоровление.
В данном клиническом наблюдении основой для правильной клинической оценки и выбора эффективного антибиотика (азитромицин) явились характерный эпидемиологический анамнез и отсутствие эффекта от 5–дневной терапии усиленным b–лактамным антибиотиком в эффективной дозе.
Кроме монотерапии азитромицином, этот антибиотик нередко назначается в сочетании с b–лактам­ными препаратами. Если пациент госпитализируется по поводу пневмонии средней тяжести или тяжелого течения, часто практикуется [1,3,5] тактика деэскалации, подразумевающая использование для исходной терапии сочетания антибиотиков и обычно это сочетание b–лактамного препарата (аминопенициллины, цефалоспорины, карбапенемы) с макролидом, который назначается исходя из возможности легионеллезной или хламидийной инфекции. В последующем, после уточнения диагноза один из препаратов отменяется.

Несколько лет назад на 4–й день болезни в наше отделение был госпитализирован пациент Н., 42 лет. При поступлении состояние тяжелое: температура тела 39,0°С, нестабильная гемодинамика, ЧД – 36 в 1 мин. Клинически и рентгенологически – двусторонняя многодолевая (инфильтрация 3–х долей) пневмония. Лейкоцитоз 22,0 с палочкоядерным сдвигом 30%. Назначена антибактериальная терапия: меропенем 4,0 г/сут. внутривенно в сочетании с азитромицином 500 мг/сут. перорально. Применены прессорные амины и глюкокортикостероиды внутривенно, использована оксигенотерапия. Показатели гемодинамики удалось стабилизировать в течение 4 часов и дальнейшее применение стероидов и прессорных аминов прекращено. Этиологически пневмония расшифрована, как легионеллезная (в сыворотке крови обнаружены антитела к легионелле в титре 1:1024). Длительность лечения азитромицином – 18 дней, меропенемом – 4 суток (препарат отменен после установления диагноза легионеллеза). Оксигенотерапия использовалась 7 дней. Исход – выздоровление.
Можно обоснованно полагать, что исход заболевания у наблюдавшегося пациента представлялся бы сомнительным, если бы эмпирическая антибактериальная терапия проводилась лишь меропенемом, а азитромицин назначался только после установления легионеллезной природы пневмонии.
Это наблюдение побудило нас проводить деэскалационную антибактериальную терапию (b–лактамный антибиотик + макролид) почти у половины больных пневмониями и во всех случаях лечения пневмоний тяжелого течения.
При тяжелом течении пневмонии антибиотики применяются внутривенно. При внутривенном использовании азитромицин дозируется по 500 мг каждые 24 часа.
Следует считаться с затратами на антибактериальную терапию, которые могут быть весьма значительными. В последние годы успешно применяется [1,3–5] так называемая ступенчатая терапия. При использовании азитромицина по этой методике лечение начинается с внутривенного применения антибиотика по 500 мг каждые 24 часа. По достижении клинического эффекта (обычно через 2–3 дня), когда антибактериальная терапия обеспечила улучшение состояния больного, сопровождающееся снижением или нормализацией температуры тела, уменьшением лейкоцитоза, возможен переход на пероральное применение азитромицина (если предполагается хорошая всасываемость) по 0,25–0,5/24 часа. При высокой эффективности подобной методики она отличается меньшей стоимостью не только вследствие различия цен на парентеральные и таблетированные препараты, но и за счет уменьшения расхода шприцев, капельниц, стерильных растворов. Такая терапия легче переносится пациентами и реже сопровождается побочными эффектами.
Внутривенное и ступенчатое применение азитромицина обычно используется при лечении пневмоний тяжелого течения. При лечении других бронхолегочных инфекций, как правило, можно ограничиться пероральной терапией.
Приведенные данные и собственный многолетний опыт свидетельствуют о том, что в настоящее время азитромицин занимает одну из основных позиций в лечении бронхолегочных инфекций.

Литература
1. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии (Под ред. Л.С.Страчунского, Ю.Б.Белоусова, С.Н.Козлова) // Смоленск, МАКМАХ, 2007.– 464 с.
2. Ноников В.Е. Атипичные пневмонии: второе рождение макролидов //Новый медицинский журнал. –1995.–№ 1.–с.5–7
3. Ноников В.Е. Тактика антибактериальной химиотерапии пневмоний //РМЖ.–1997.–Том 5.–№ 24,– с.1568–1578
4. Ноников В.Е. Антибиотики–макролиды в пульмонологической практике // Атмосфера: пульмонология и аллергология.–2004.– № 2 (13).– с.24–26
5. Bartlett J. Pocket Book of Infectious Diseases Therapy //Lippincott Williams & Wilkins.–2005–6.– 349p.
6. Zackom H. Pulmonary Differential Diagnosis //W.B.Saunders.– 2000.– 885 p

Лечение атипичной пневмонии азитромицином: сравнение 5-дневного и 3-дневного курса

Сохранить цитату в файл

Формат: Резюме (текст)PubMedPMIDAbstract (текст)CSV

Добавить в коллекции

  • Создать новую коллекцию
  • Добавить в существующую коллекцию

Назовите свою коллекцию:

Имя должно содержать менее 100 символов

Выберите коллекцию:

Не удалось загрузить вашу коллекцию из-за ошибки
Повторите попытку

Добавить в мою библиографию

  • Моя библиография

Не удалось загрузить делегатов из-за ошибки
Повторите попытку

Ваш сохраненный поиск

Название сохраненного поиска:

Условия поиска:

Тестовые условия поиска

Электронная почта: (изменить)

Который день? Первое воскресеньеПервый понедельникПервый вторникПервая средаПервый четвергПервая пятницаПервая субботаПервый деньПервый рабочий день

Который день? ВоскресеньеПонедельникВторникСредаЧетвергПятницаСуббота

Формат отчета: SummarySummary (text)AbstractAbstract (text)PubMed

Отправить максимум: 1 шт. 5 шт. 10 шт. 20 шт. 50 шт. 100 шт. 200 шт.

Отправить, даже если нет новых результатов

Необязательный текст в электронном письме:

Создайте файл для внешнего программного обеспечения для управления цитированием

Полнотекстовые ссылки

Тейлор и Фрэнсис

Полнотекстовые ссылки

Сравнительное исследование

. 1998 февраля; 10 (1): 64-8.

doi: 10.1179/joc.1998.10.1.64.

М Сокан 1

принадлежность

  • 1 Отделение инфекционных болезней Университетского медицинского центра, Любляна, Словения.
  • PMID: 9531077
  • DOI: 10.1179/joc.1998.10.1.64

Сравнительное исследование

M Сокан. Джей Чемотер. 1998 фев.

. 1998 февраля; 10 (1): 64-8.

дои: 10.1179/joc.1998.10.1.64.

Автор

М Сокан 1

принадлежность

  • 1 Отделение инфекционных болезней Университетского медицинского центра, Любляна, Словения.
  • PMID: 9531077
  • DOI: 10. 1179/joc.1998.10.1.64

Абстрактный

Эффективность 5-дневного режима, состоящего из 500 мг однократно в первый день, а затем 250 мг один раз в день в течение 4 дней подряд, сравнивали с эффективностью 3-дневного курса азитромицина, назначаемого в однократной суточной дозе 500 мг. для лечения атипичной пневмонии. Взрослые пациенты, госпитализированные с атипичной пневмонией в 19 лет90 по 1993 год изучались ретроспективно. Для каждого пациента были проанализированы история болезни, лабораторные данные, результаты серологических тестов, рентгенограммы органов грудной клетки и результаты лечения. Из 148 больных с атипичной пневмонией 40 получали азитромицин в течение 5 дней (1-я группа) и 41 — 3 дня (2-я группа). Успех в 1-й группе составил 80% (32 пациента). Восемь пациентов не ответили на лечение: у 5 были обнаружены значительные титры комплементсвязывающих антител к аденовирусу, а у 3 этиология была неизвестна. Успех во 2-й группе составил 88% (36 пациентов). Азитромицин был неэффективен у всех 3 больных с аденовирусной пневмонией, у 1 больного с Ку-лихорадкой и у 1 больного с неустановленным возбудителем. Азитромицин одинаково эффективен при лечении атипичной пневмонии у взрослых пациентов, если его применять в течение 3 или 5 дней в той же общей дозе.

Похожие статьи

  • Итальянский опыт последовательного внутривенного и перорального введения азитромицина плюс внутривенного введения ампициллина/сульбактама у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией.

    Тодиско Т., Даль Фарра Ф., Чилиберти Г., Пирина П., Гуэльфи Р., Серра Г., Пэрис Р., Манкузо И., Чеппаруло М. Тодиско Т. и др. Джей Чемотер. 2008 апр; 20 (2): 225-32. дои: 10.1179/joc.2008.20.2.225. Джей Чемотер. 2008. PMID: 18467250 Клиническое испытание.

  • Сравнительное рандомизированное исследование азитромицина по сравнению с эритромицином и амоксициллином для лечения внебольничной пневмонии у детей.

    Коган Р., Мартинес М.А., Рубилар Л., Пайя Э., Кеведо И., Пуппо Х., Хирарди Г., Кастро-Родригес Х.А. Коган Р. и соавт. Педиатр Пульмонол. 2003 Февраль; 35 (2): 91-8. doi: 10.1002/ppul.10180. Педиатр Пульмонол. 2003. PMID: 12526069 Клиническое испытание.

  • Эффективность и безопасность азитромицина в дозе 1 г 1 раз в сутки в течение 3 дней при лечении внебольничной пневмонии: открытое рандомизированное сравнение с амоксициллином-клавуланатом 875/125 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней.

    Paris R, Confalonieri M, Dal Negro R, Ligia GP, Mos L, Todisco T, Rastelli V, Perna G, Cepparulo M. Пэрис Р. и др. Джей Чемотер. 2008 фев; 20 (1): 77-86. дои: 10.1179/joc.2008.20.1.77. Джей Чемотер. 2008. PMID: 18343748 Клиническое испытание.

  • Значение краткосрочной антимикробной терапии при внебольничной пневмонии.

    Блази Ф., Тарсия П. Блази Ф. и др. Противомикробные агенты Int J. 2005 Декабрь; 26 Приложение 3: S148-55. doi: 10.1016/s0924-8579(05)80321-8. Противомикробные агенты Int J. 2005. PMID: 16543076 Обзор.

  • Однократная доза азитромицина при инфекциях дыхательных путей.

    Закон С, Амсден GW. Лоу С и др. Энн Фармакотер. 2004 март; 38 (3): 433-9. doi: 10.1345/aph.1D001. Epub 2004, 23 января. Энн Фармакотер. 2004. PMID: 14970367 Обзор.

Посмотреть все похожие статьи

Цитируется

  • Азитромицин: первый терапевтический препарат широкого спектра действия.

    Ферт А, Пратхапан П. Ферт А и др. Eur J Med Chem. 2020 1 декабря; 207:112739. doi: 10.1016/j.ejmech.2020.112739. Epub 2020 19 августа. Eur J Med Chem. 2020. PMID: 32871342 Бесплатная статья ЧВК. Обзор.

  • Азитромицин: первый терапевтический препарат широкого спектра действия.

    Крюгер Д., Пратхапан П. Крюгер Д. и соавт. J Transl Аутоиммун. 2020 Авг 20:100062. doi: 10.1016/j.jtauto.2020.100062. Онлайн перед печатью. J Transl Аутоиммун. 2020. PMID: 32839756 Бесплатная статья ЧВК. Обзор.

  • Короткий курс против длительного курса лечения одним и тем же антибиотиком при внебольничной пневмонии у подростков и взрослых амбулаторно.

    Лопес-Алькальде Х., Родригес-Барриентос Р., Редондо-Санчес Х., Муньос-Гутьеррес Х., Молеро Гарсия Х.М., Родригес-Фернандес С., Эрас-Мостейро Х., Марин-Каньяда Х., Казанова-Коломинас Х., Аскоага-Лоренцо А., Эрнандес Сантьяго В., Гомес-Гарсия М. Лопес-Алькальде Дж. и др. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Sep 6;9(9):CD009070. doi: 10.1002/14651858.CD009070.pub2. Кокрановская система баз данных, ред. 2018 г. PMID: 30188565 Бесплатная статья ЧВК. Обзор.

  • Клиническое применение микросфер азитромицина при инфекциях дыхательных путей.

    Блази Ф. , Алиберти С., Тарсия П. Блази Ф. и др. Int J Наномедицина. 2007;2(4):551-9. Int J Наномедицина. 2007. PMID: 18203423 Бесплатная статья ЧВК. Обзор.

  • Обзор макролидов и кетолидов: в центре внимания инфекции дыхательных путей.

    Жанель Г.Г., Дуек М., Хобан Д.Дж., Веркейн Л.М., Эмбил Дж.М., Джин А.С., Карловски Дж.А. Жанель Г.Г. и соавт. Наркотики. 2001;61(4):443-98. doi: 10.2165/00003495-200161040-00003. Наркотики. 2001. PMID: 11324679 Обзор.

Просмотреть все статьи «Цитируется по»

Типы публикаций

термины MeSH

вещества

Полнотекстовые ссылки

Тейлор и Фрэнсис

Укажите

Формат: ААД АПА МДА НЛМ

Отправить по телефону

Азитромицин для лечения пневмонии у детей

РИЧАРД САДОВСКИЙ, доктор медицины

Семейный врач. 1999;59(5):1302-1310

Эритромицин обычно используется для лечения пневмонии у детей. Однако фармакокинетические свойства азитромицина, в том числе его длительный период полувыведения из сыворотки от 11 до 14 часов, устойчивые концентрации в тканях, пролонгированные концентрации в сыворотке после завершения терапии и высокие внутриклеточные концентрации делают его подходящей альтернативой. Эти свойства позволяют принимать его один раз в день и лечить пневмонию всего пять дней по сравнению с эритромицином, который обычно назначают три-четыре раза в день в течение 10 дней. Внутриклеточные концентрации азитромицина остаются выше средней ингибирующей концентрации для многих распространенных респираторных патогенов в течение более семи дней после прекращения приема препарата. Harris и коллеги провели многоцентровое двойное слепое исследование для сравнения безопасности и эффективности пятидневного курса азитромицина с 10-дневным курсом амоксициллина или эритромицина при лечении внебольничной пневмонии у детей.

Дети в возрасте от шести месяцев до 16 лет с рентгенологическими признаками острого инфильтрата и наличием тахипноэ, сопровождаемого либо лихорадкой, либо повышенным количеством лейкоцитов, имели право на получение одного из исследуемых препаратов. Пациенты в группе азитромицина получали 10 мг/кг препарата в первый день, затем 5 мг/кг со 2-го по 5-й дни. В зависимости от возраста пациенты в группе традиционной терапии получали пероральную суспензию амоксициллина или эритромицина в дозировка 40 мг на кг в сутки в три приема. Пациенты оценивались исходно, один раз в дни со 2 по 5 периода исследования, один раз в дни с 15 по 19.периода исследования и один раз через четыре-шесть недель после терапии. Тестирование культуры или полимеразной цепной реакции проводилось исходно и на 15-19 день для бактерий, Chlamydia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae . Серологию для C. pneumoniae и M. pneumoniae проводили на исходном уровне и через четыре-шесть недель после терапии.

Были оценены данные 420 пациентов. В группе, получавшей азитромицин, было 285 пациентов, а в группе, получавшей традиционное лечение, — 135 пациентов. Клиническая картина пневмонии была одинаковой в обеих группах в начале исследования. Клинический успех (определяемый как процент пациентов, у которых наблюдалось клиническое улучшение или излечение) при первичной оценке (с 15 по 19 день).) и через четыре-шесть недель после терапии также были одинаковыми в разных группах. Неудачи лечения были самыми высокими среди детей в возрасте до пяти лет. Этот результат не зависел от группы лечения. Побочные эффекты, связанные с лечением, возникали значительно реже в группе, получавшей азитромицин. Рвота и диарея были наиболее распространенными побочными эффектами, за которыми следовала сыпь у детей младше пяти лет и боль в животе у детей старше пяти лет.

Авторы заключают, что пятидневный курс азитромицина столь же эффективен при лечении внебольничной пневмонии у детей, как и обычный 10-дневный курс амоксициллина или эритромицина.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *