Разное

Дюфалак при лактозной недостаточности у грудничка: Применение лактулозы в педиатрической практике | Бабаян М.Л.

alexxlab alexxlab

Применение лактулозы в педиатрической практике | Бабаян М.Л.

Лактулоза (Дюфалак®) была впервые описана в 1929 г. Montgomery и Hudson под названием «лактокетоза» [13]. В 1959 г. Mayerhofer and Petuely показали ее пригодность для лечения запора у детей [12]. В 1966 г. Bircher впервые сообщил об успешном лечении печеночной энцефалопатии при помощи препарата Дюфалак® [4], а в 1975 г. Hoffmann опубликовал первые результаты применения этого препарата в качестве терапевтического средства у хронических носителей сальмонелл [9]. Эти первые публикации, посвященные возможности клинического применения лактулозы, впоследствии были дополнены многочисленными исследованиями, подтвердившими эффективность лактулозы при ее использовании по указанным направлениям. Кроме того, авторы постоянно обращали внимание на очень низкую частоту побочных эффектов при применении Дюфалака®. Поэтому длительное применение этого препарата, весьма часто необходимое (прежде всего при хроническом запоре), не сопровождается такими нежелательными явлениями, как потеря электролитов или развитие толерантности, которые наблюдаются при лечении другими слабительными средствами.

Несмотря на то, что Дюфалак® является синтетическим соединением, доказано, что он представляет собой высокофизиологическое вещество, которое можно рассматривать, как химически созданную клетчатку, подобную по действию на организм пищевой клетчатке.

Лактулоза (Дюфалак®) – это синтетический дисахарид (синтезируется посредством химической изомеризации из лактозы), не встречающийся в природе, в котором каждая молекула галактозы связана β–1,4–связью с молекулой фруктозы. Эта связь и является той причиной, по которой лактулоза не разрушается ферментами человека или животных.
Достаточно широко в педиатрической практике Дюфалак® применяется в качестве слабительного средства при запорах у детей. При этом у детей нарушения моторики чаще всего носят функциональный характер.

Известно, что все слабительные средства классифицируются по механизму их действия [1]:
• увеличивающие объем кишечного содержимого (отруби, семена, синтетические вещества),
• вещества, размягчающие каловые массы (вазелиновое масло, жидкий парафин),
• раздражающие или контактные слабительные (антрахиноны, дифенолы, касторовое масло),
• осмотические слабительные (соли магния, макрогол),
• слабоабсорбируемые ди– и полисахариды, имеющие свойства пребиотиков (лактулоза имеет также осмотические свойства).

Почему же мы чаще всего выбираем лактулозу (Дюфалак®)? Следует отметить, что при лечении хронических запоров у детей не рекомендуется применение слабительных препаратов, усиливающих моторику кишки и тормозящих абсорбцию воды и солей из кишечника (антрагликозиды, производные фенолфталеина, касторовое масло, солевые слабительные) из–за большого количества побочных действий и осложнений. Длитель­ное использование этих препаратов приводит к привыканию и, как следствие, необходимости постоянного повышения дозы. Препараты, содержащие антрагликозиды, при длительном применении вызывают сначала повреждение слизистой оболочки, а затем и мышечного слоя толстой кишки с возможной его атрофией, что усугубляет течение запоров. Солевые и масляные слабительные при длительном применении снижают всасывание жирорастворимых витаминов А, D, К, Е, вызывают нарушения водно–электролитного обмена.
Что касается лактулозы (Дюфалака®), то она не метаболизируется и не всасывается в тонкой кишке и поступает в толстую кишку в неизмененном виде, оказывая умеренный осмотический эффект. Под влиянием дисахаридаз сахаролитических бактерий (бифидо– и лактобактерий) лактулоза гидролизуется до моносахаров и в конечном итоге – до короткоцепочечных жирных кислот (уксусной, пропионовой и масляной). Бактериальный метаболизм лактулозы способствует нормализации кишечной микрофлоры, увеличению биомассы, снижает значение pH в просвете толстой кишки, что, в свою очередь, стимулирует перистальтику толстой кишки, оказывая слабительный эффект.
Уже в 1959 г. Mayerhofer и Petuely [12] опубликовали первое сообщение о применении препарата Дюфалак® для лечения запора и, подобно другим исследователям, особенно рекомендовали его в качестве безопасного лекарственного средства для лечения детей. С тех пор было проведено большое количество клинических испытаний с целью изучения эффективности препарата Дюфалак® при запорах.
В отчетах клинических исследований, посвященных изучению препарата Дюфалак® у детей, особо подчеркивается его хорошая переносимость [7,14,17]. В заключительном разделе своей статьи о препарате Дюфалак® Petuely [12] делает вывод о том, что дети младшего возраста особенно хорошо переносят это лекарственное средство. Достаточно сказать, что доза, переносимая детьми, в 5 раз превышает дозу, переносимую взрослыми (1,5 против 0,3 г/кг массы тела). Поскольку нет жесткой зависимости дозы от возраста и массы тела, рекомендуется индивидуальный подбор дозы препарата.
Эффективность и безопасность Дюфалака® при лечении детей с запорами была показана и в центре патологии органов пищеварения Московского научно–исследовательского института педиатрии и детской хирургии. В нашем отделении наблюдалось 57 детей в возрасте от 2 до 14 лет с хроническими запорами. Всем детям наряду с другими исследованиями проводилась аноректальная манометрия. У 43 детей с хроническими запорами был установлен функциональный их характер (функциональный запор или синдром раздраженного кишечника с запором). В зависимости от клинических данных и данных аноректальной манометрии все дети с функциональными запорами были разделены на три группы: 1 группа – 16 детей с компенсированными запорами; 2 группа – 12 детей с субкомпенсированными запорами; 3 группа – 15 детей с субкомпенсированными смешанными запорами.
Детям первой группы был назначен Дюфалак® в качестве монотерапии на 1 месяц в индивидуально подобранной дозе с постепенной отменой его в течение 2 недель. Детям второй группы был назначен макрогол на 14 дней, затем Дюфалак® на 1 месяц в индивидуально подобранной дозе с постепенной его отменой в течение 2 недель. Дети третьей группы получали Дюфалак® в течение месяца в индивидуально подобранной дозе с постепенной его отменой в течение 2 недель в комплексе с микроклизмами и/или свечами. Все дети достаточно хорошо отвечали на терапию. При этом терапия отличалась хорошей переносимостью.
Другой точкой приложения лактулозы (Дюфалака®) является ее применение в качестве пребиотика. Известно, что к пребиотикам относятся неперевариваемые ингредиенты пищи, которые способствуют улучшению здоровья за счет избирательной стимуляции роста и/или метаболической активности одной или нескольких групп бактерий, обитающих в толстой кишке.
Пребиотики в качестве компонента смесей для грудного вскармливания уже в течение 20 лет используются в Японии, где 90% смесей грудного молока содержат пребиотики [8], в том числе лактулозу [2,16].
В Европе введение пребиотиков в смеси грудного вскармливания произошло позднее, в 2000–2001 году [8]. На сегодняшний день роль пребиотиков в составе смесей для грудного вcкармливания хорошо обоснована и не вызывает сомнений.
Kontula в своих контролируемых исследованиях (in vivo и in vitro) показала, что применение лактулозы способствует росту Lactobacillus rhamnosus. In vitro наблюдалось также уменьшение Bacteroides, аммиака, b–глюкуронидазы и снижение рН [11].
В другом исследовании (Battle) было показано увеличение Lactobacillus acidophylus и уменьшение колибактерий (эшерихий) и бактероидов под воздействием лактулозы [3].
В рандомизированном двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании Bouhnik и др. изучали влияние длительного приема низких доз препарата Дюфалак® на уровень бифидобактерий [5,6]. В течение шести недель 16 добровольцев принимали лактулозу в дозе 5 г 2 раза в сутки. Прием препарата Дюфалак® приводил к значительному увеличению Bifidobac­teri­um в кале, тогда как в группе, принимавшей плацебо, изменения не были статистически достоверны.
Кроме того, уровень бифидобактерий был значительно выше в группе, принимавшей лактулозу (рис. 1). Таким образом, автор заключил, что Дюфалак® удовлетворяет всем требованиям, предъявляемым к пребиотикам.
Целью использования лактулозы (Дюфалак®) в качестве пребиотика является стабилизация или восстановление уровня нормальной кишечной микрофлоры и ее функций. Обладая пребиотическими свойствами, Дюфалак® способствует восстановлению баланса микрофлоры кишечника и играет важную роль в комплексном лечении заболеваний, сопровождающихся дисбиотическими нарушениями. В первую очередь Дюфалак® применяется в качестве профилактического и терапевтического средства при инфекциях желудочно–кишечного тракта, а также при функциональных и органических заболеваних органов пищеварения, сопровождающихся дисбиозом кишечника.
Лактулоза также может быть использована в диагностических целях, например, при проведении водородного дыхательного теста. Основан данный тест на том, что в результате разложения углеводов под действием кишечных бактерий образуется водород, который всасывается в кровь, а затем определяется в выдыхаемом воздухе.

Синдром мальабсорбции углеводов и, особенно, непереносимость лактозы могут быть идентифицированы при помощи данного теста. Для этого после проведения дыхательного теста с лактулозой, проводят тест с лактозой (в другой день). При лактазной недостаточности после приема лактозы концентрация водорода в выдыхаемом воздухе достигает своего максимума почти в то же время, что и после приема лактулозы. Другим вариантом использования лактулозы в диагностических целях является диагностика синдрома избыточного бактериального роста. В данном случае большое количество лактулозы метаболизируется в тонкой кишке, что зависит от распространенности бактериального роста. При положительном результате наблюдается более раннее определение максимальной концентрации водорода в выдыхаемом воздухе, тогда как в норме пик выдыхаемого водорода определяется после поступления субстрата в толстую кишку. Pimentel и др. установили, что водородный дыхательный тест с лактулозой является более достоверным методом для диагностики синдрома избыточного бактериального роста, чем изу­чение состава микрофлоры тонкой кишки, которое ранее считалось «золотым стандартом» в диагностике данного состояния [15].
В последние годы также разработаны схемы подготовки детей к эндоскопическому исследованию толстой кишки (колоноскопии) с помощью лактулозы (Дюфала­ка®).
Таким образом, Дюфалак является препаратом, который достаточно успешно применяется не только в терапевтических, но и в диагностических целях.

Литература
1. Потапов А.С., Полякова С.И.. Возможности применения лактулозы в терапии хронического запора у детей.// Вопросы современной педиатрии. – 2003. – т.2. – N2.
2. Aggett PJ, Agostoni C, Axelsson I, Edwards CA, Goulet O, Hernell O, Koletzko B, Lafeber HN, Micheli JL, Michaelsen KF, Rigo J, Szajewska H, Weaver LT: Nondigestible carbohydrates in the diets of infants and young children: A commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition 2003; 36(3): 329–37.
3. Battle M, Martin T, Fulton J: Lactulose may help prevent urinary tract infections. BMJ 2001; 323(7318): 936.
4. Bircher J, Mьller J, Guggenheim P, Haemmerli UP: Treatment of chronic portal systemic encephalopathy with lactulose. Lancet 1966; 1: 890–892.
5. Bouhnik Y, Attar A, Joly FA, Riottot M, Dyard F, Flourie B: Lactulose ingestion increases faecal bifidobacterial counts: A randomised double–blind study in healthy humans. Eur J Clin Nutr 2004;58(3): 462–6.
6. Bouhnik Y, Attar A, Telotte A et al.: Lactulose ingestion increases fecal bifidobacterial counts in healthy humans. Gastroenterology 1999; 116(4, Part 2): G2376.
7. Bush RT: Lactulose: An ideal laxative for children. NZ Med J 1970; 71: 364–365.
8. Ghisolfi J: Dietary fibre and prebiotics in infant formulas. The Proceedings of the Nutrition Society 2003; 62(1): 183–5.
9. Hoffmann K: Behandlung von gesunden Salmonellen–Ausscheidern mit Lactulose. Dtsch Med Wochenschr 1975; 100: 1429–1431.
10. Kennedy RJ, Kirk SJ, Gardiner KR: Promotion of a Favorable Gut Flora in Inflammatory Bowel Disease. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 2000; 24: 189–95.
11. Kontula P: In vitro and in vivo characterisation of potential probiotic lactic acid bacteria and prebiotic carbohydrates. PhD Dissertation. Department of Food Technology. University of Helsinki. Finnish Journal of Dairy Science 1999; 54(1):1–142.
12. Mayerhofer F, Petuely F: Untersuchungen zur Regulation der Darmtrдgheit des Erwachsenen mit Hilfe der Lactulose (Bifidus–Faktor). Wien Klin Wochenschr 1959; 71: 865–869.
13. Montgomery E, Hudson CS: Transformation of lactose to a new disaccharide, lactoketose. Science 1929; 69: 556–557.
14. Mьller M, Jaquenoud–Sirot E: Behandlung der chronischen Obstipation bei Kindern mit Lactulose. Ars Medici 1994; 84: 568–7
15. Pimentel M, Chow EJ, Lin HC: Eradication of small intestinal bacterial owergrowth reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2000; 95: 3503–6.
16. Schumann C: Medical, nutritional and technological properties of lactulose. An update. Eur J Nutr 2002; 41(Suppl.1): I/17–I/25.
17. Von Klinggrдff C: Zur Therapie der Obstipation bei Kleinkindern, Kindern und Jugendlichen. Kinderarzt 1981; 6: 1–3.

Консультация специалистов центра | Детский Клинико Диагностический центр в Домодедово

Савич Александр Валерьевич Генеральный директор

Харитонова Марина Алексеевна Главный врач, врач-педиатр, член Союза педиатров России

Бадамшина Лилия Михайловна Врач-рентгенолог высшей категории, врач ультразвуковой диагностики высшей категории, доктор медицинских наук

Тарасова Ирина Викторовна Кандидат медицинских наук, доцент
Врач-аллерголог-иммунолог

Лалетин Евгений Викторович Врач-педиатр

Никольский Григорий Николаевич Врач-отоларинголог

Крылова Татьяна Юрьевна Врач-офтальмолог

Карпов Андрей Валерьевич Хирург-ортопед, врач высшей категории

Стрельникова Мария Владимировна Врач-офтальмолог

Казанцева Марина Анатольевна Кандидат медицинских наук, врач ультразвуковой диагностики

Поздняков Борис Александрович Хирург-ортопед

Котова Анастасия Сергеевна Врач-дерматолог

Данилычева Любовь Ивановна Детский эндокринолог, врач-педиатр

Слесарева Ольга Валериановна Детский массажист

Шубин Владимир Геннадьевич Врач-вертеброневролог, мануальный терапевт

Силенко Оксана Николаевна Врач детский гинеколог, кандидат медицинских наук

Ермолаев Сергей Сергеевич Кандидат медицинских наук, невролог, врач функциональной диагностики

Продан (Степанчикова) Ольга Викторовна Врач-невролог

Киселева Людмила Ивановна Врач-педиатр, врач функциональной диагностики

Салимова Кристина Салимовна Врач-офтальмолог

Усова Ольга Юрьевна Медицинский (клинический) психолог

Лазебная Елена Васильевна Врач — детский кардиолог, врач УЗ диагностики

Крылова Ольга Юрьевна Врач-невролог

Гусева Анна Андреевна Старший администратор, куратор по контрактам

Унанов Андрей Александрович Врач-педиатр, нефролог

Голиков Владимир Алексеевич Врач-дерматолог

Мамонтова Елена Васильевна Врач — детский кардиолог

Архипова Ирина Витальевна Врач-отоларинголог

Багиров Эльчин Сафаилевич Врач-педиатр

Азбукина Ольга Александровна Врач невролог-эпилептолог

Данилюк Наталья Витальевна Медицинская сестра

Локтева Юлия Васильевна Медицинская сестра

Ишханян Лусине Валерьевна Медицинская сестра

Багрова Эльвира Алексеевна Медицинская сестра

Савосина Елена Алексеевна Медицинская сестра

Кюркчю Александра Агеевна Медицинская сестра

Кувшинова Светлана Владимировна Администратор

Калмыкова Мария Андреевна Администратор

Шибаева Елена Владимировна Администратор

Ольшанская Марина Николаевна Администратор

Двойникова Гюзаль Фяйязовна Администратор

Катюхина Юлия Виталиевна Администратор

Лутовинова Анна Игоревна Администратор

Можно ли ребенку лактулозу?

Автор Philippa Murphy

Кажется, что родители все чаще рекомендуют использовать лактулозу при запорах у их ребенка или младенца. В этой статье я просто хочу дать обзор того, что такое лактулоза, что она делает и как она влияет на ребенка или младенца, чтобы вы могли принять обоснованное решение. Однако сначала давайте определим, что такое запор у ребенка 0-1 года.

Когда у младенца или младенца запор?

Существует много противоречивых советов о том, что считается «нормальной» здоровой частотой дефекации у новорожденных и младенцев. Некоторые специалисты в области здравоохранения скажут вам, что ребенку нормально не какать в течение десяти дней, особенно если он находится на грудном вскармливании. Другие, как и я, знают, что эта рекомендация несколько нелогична с биологической точки зрения, и рекомендуют опорожнение кишечника в течение 48 часов, при этом некоторые новорожденные все еще чувствуют себя комфортно на этом этапе, но уже к трем дням проявляют признаки потребности в опорожнении кишечника.

Получите необходимую помощь

 
Эта книга по самопомощи, которую родители и специалисты в области постнатального ухода провозглашают новаторским решением, спасающим жизнь и которую необходимо прочитать родителям и специалистам в области послеродового ухода, действительно содержит ответы, которые ЕСТЕСТВЕННЫМ образом предотвращают и излечивают симптомы колик, рефлюкса, тихого рефлюкса, колдовского часа и перегрузка лактозой и молочными продуктами — так называемая перегрузка пищеварительного тракта, истинная причина этих симптомов.
 

Купить

  • заботьтесь о пищеварительной системе вашего ребенка
  • Отрыгивайте ребенка, чтобы утешить
  • Поймите их Six-Wind-Cues
  • Успокоить ребенка с помощью методов, которые работают

УЗНАТЬ, КАК

  • заботьтесь о пищеварительной системе вашего ребенка
  • Отрыгивайте ребенка, чтобы утешить
  • Поймите их Six-Wind-Cues
  • Успокоить ребенка с помощью методов, которые работают

Еще один аспект, который часто упускается из виду, когда ребенок или младенец не имеет регулярного стула, заключается в том, что это происходит из-за голода. Если ребенок находится на грудном вскармливании, необходимо также определить, действительно ли ребенок получает достаточно пищи и действительно ли дефекация замедлилась из-за нарушения кормления. Регулярные взвешивания помогут вам следить за этой возможностью, равно как и следить за соотношением сосания и глотания вашего ребенка во время кормления, его влажными подгузниками и чувством наполненности груди перед кормлением.

Каковы признаки запора?

  • отсутствие стула в течение 2-3 дней
  • ножки для педалирования
  • выгибаясь назад
  • плохой сон или продолжительный сон
  • плач или крик после кормления и пробуждения ото сна, причем это медленно усиливается, чем дольше отсутствует дефекация
  • не хочет быть усыпленным
  • мечется вокруг
  • хочет сосать больше, чтобы успокоиться из-за дискомфорта, который иногда принимают за голод

Что такое лактулоза?

Лактулоза состоит из невсасывающихся сахаров 1 и является осмотическим слабительным. Это означает, что он увеличивает содержание воды в кишечнике, что, в свою очередь, стимулирует перистальтику толстой кишки 1 — больше движения, чтобы протолкнуть испражнение. Конечно, увеличение количества воды также делает продукты жизнедеятельности более мягкими, в результате чего опорожнение кишечника происходит обычно через 8-12 часов, но это может занять и больше времени. 2

Безопасна ли лактулоза?

Несмотря на наличие доступной литературы, в которой утверждается, что лактулоза не противопоказана при грудном вскармливании или в возрасте новорожденного и старше, суть в том, что Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) не считает ее безопасной для 0 -18 лет. Заявление «Безопасность и эффективность у педиатрических пациентов не установлены». 3  

Общие побочные эффекты

К сожалению для наших новорожденных, описанные ниже побочные эффекты часто прогнозируются как «легкие», и некоторые не считают их серьезной проблемой. Однако, когда речь идет о развивающемся ребенке в первый год жизни, особенно о том, кто только начинает понимать, как все это движение ощущается в его теле, эти распространенные побочные эффекты могут иметь острое влияние на его повседневное физическое и психическое здоровье. Сон, кормление и общее удобство могут быть серьезно нарушены, что приводит к высокому уровню стресса для развивающегося ребенка, как для его пищеварительной системы, так и для его мозга. Для них эти распространенные побочные эффекты кажутся чем угодно, только не легкими…

  • Спазмы в животе
  • Отрыжка
  • Метеоризм
  • Бурчит в животе
  • Судороги в любом месте тела
  • Тошнота
  • Диарея

Серьезные побочные эффекты

Если вы решите дать лактулозу своему ребенку, могут возникнуть следующие серьезные побочные эффекты. Обратитесь за медицинской помощью, если это произойдет:

  • Тяжелая диарея
  • Рвота
  • Боли в пищеварительном тракте

Зная эти факты о лактулозе, вы можете отказаться от ее использования. Если да, то следующий вопрос, конечно, становится, что мне делать, чтобы облегчить запоры вашего ребенка? Я был бы более чем счастлив рассказать о конкретных причинах вашего ребенка на консультации.

  1. Берарди М., Титце К.Дж., Шимп Л.А., Роллинз С.Дж., Попвич Н.Г. (2006) Справочник безрецептурных препаратов (15 th ) Вашингтон, округ Колумбия. : Американская фармацевтическая ассоциация
  2. Хелмс, Р.А., (2006) Учебник по терапии: лечение лекарств и болезней (8-е изд.) Филадельфия, Пенсильвания (UA): Lippincott Willaims & Wilkinds. стр. 1310.
  3. https://edkb.fda.gov/webstart/arraytrack/PDFfile/LTKB_BD/lactulose.pdf

 

Последнее обновление: 30 августа 2018 г.

Диета при аллергии на молоко | Johns Hopkins Medicine

Ключом к диете без аллергии является отказ от продуктов или продуктов, содержащих продукты, на которые у вас аллергия. Предметы, на которые у вас аллергия, называются аллергенами. Аллергия на молоко наиболее распространена среди младенцев и детей младшего возраста. Очевидными формами молока являются сливки, сыр, масло, мороженое и йогурт. Молоко и молочные продукты также могут использоваться в качестве ингредиентов во многих других пищевых продуктах. Чтобы избегать продуктов, содержащих молоко и молочные продукты, необходимо читать этикетки на продуктах.

Продукты питания Разрешено Не допускается
Напитки
  • Вода
  • Газированные напитки
  • Кофе
  • Чай
  • Молочные смеси на основе сои или миндаля
  • Фруктовые напитки
  • Все молоко и молочные продукты (цельное, нежирное, обезжиренное, пахта, сгущенное, сгущенное, сухое, горячее какао)
  • Йогурт, эг-моголь, молочные коктейли, солод
Хлеб
  • Безмолочный хлеб
  • Французский хлеб
  • Пшеничный, белый, ржаной, кукурузный, безмолочный, глютеновый и соевый хлеб без молока или молочных продуктов
  • Крекер Грэма или рисовые вафли
  • Пшеничный, белый или ржаной хлеб
  • Печенье, пончики, кексы, блины, вафли, цукаты, крекеры, солонины, сухари
  • Большинство хлеба и булочек промышленного производства содержат молоко или молочные продукты
  • Французские тосты с молоком
Хлопья
  • Любые каши без молока или молочных продуктов
  • Каши с высоким содержанием белка
  • Готовые и предварительно приготовленные каши с сухим молоком, казеином или другими молочными продуктами
Десерты
  • Безе, желатин, фруктовое мороженое, фруктовый лед, фруктовый венчик, бисквитный пирог
  • Торты, печенье и корочки для пирогов, приготовленные без молока или молочных продуктов
  • Торты, печенье, заварной крем, пудинг, кремовые десерты или щербет, содержащие молочные продукты
  • Мороженое, кремовый пирог
  • Пирожные с молоком
яйца
  • Все приготовлено без молока
  • Яйца-болтуны с молоком, яйца со взбитыми сливками, заменители яиц
Жиры
  • Масло растительное, жир мясной, сало, бекон, шортенинг, соус безмолочный
  • Арахисовое масло (приготовленное без сухих веществ молока)
  • Маргарин без сухих веществ молока
  • Кошерный маргарин
  • Сливочное масло, сливки, маргарин
  • Салатная заправка или майонез, содержащие молоко, сухое молоко или молочные продукты
  • Некоторые заменители масла и немолочные сливки
Фрукты
  • Все свежие, замороженные или консервированные фрукты и соки
  • Фрукты, подаваемые с молоком, маслом или сливками
Мясо, рыба, птица и сыр