Норма субарахноидальное пространство у грудничка: Нейросонография — «спасательный круг» неонатологов

Методы инструментальной диагностики гидроцефалии у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Методы инструментальной диагностики гидроцефалии у детей

Е. И.Степакина, Л.М.Кузенкова, О.И.Маслова, В.М.Студеникин

Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

■ Гидроцефалия, или водянка головного мозга, является одной из важнейших проблем детской неврологии и нейрохирургии. Частота этой формы церебральной патологии составляет от 0,28 до 3,0 на 1000 новорожденных, а к возрасту одного года увеличивается до 1%. Высокий удельный вес врожденной гидроцефалии в структуре заболеваемости и смертности детей требует особого внимания к ее клинической и инструментальной диагностике. В статье представлены основные и вспомогательные методы инструментальной диагностики гидроцефалии у детей. Рассмотрены качественные и количественные диагностические критерии различных форм водянки головного мозга по данным нейровизуализирующих методов исследования.

Ключевые слова: гидроцефалия, диагностика, исследование, методы, дети

Methods of instrumental diagnostics of childhood hydrocephalus

E. I.Stepakina, L.M.Kuzenkova, O.l.Maslova, V.M.Studenikin

Scientific Center of Children’s Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

Hydrocephalus, or hydrocephaly, is one of the most important problems of pediatric neurology and neurosurgery. The incidence

I of this form of cerebral pathology is from 0.28 to 3.0 per 1000 neonates, and it increases up to 1% by one year of age. The high percentage of congenital HDC in the structure of morbidity and mortality of children requires a special attention to its clinical and instrumental diagnostics. The article presents the basic and supplementary methods of instrumental diagnostics of hydrocephalus in children. Qualitative and quantitative diagnostic criteria of different forms of hydrocephalus based on the findings of neurovisualizing methods of investigation are discussed.

Key words: hydrocephalus, diagnostics, investigation, methods, children

Основные задачи обследования больных с гидроцефалией заключаются в установлении характера, особенностей возникновения и развития проявлений водянки мозга, а также в анализе их динамики в процессе лечения.

На современном этапе развития медицины наиболее результативным является комплексное применение качественных и количественных методов оценки различных сторон патологического процесса [1-3].

В настоящее время для диагностики гидроцефалии используется широкий спектр инструментальных методов исследования. Традиционной считается рентгенокраниогра-фия. Рентгенологические изменения в костях черепа, связанные с гидроцефалией, хорошо изучены и подробно освещены в литературе.

Краниографическими признаками гипертензионной гидроцефалии считаются: расхождение черепных швов, истончение костей черепа, усиление рисунка пальцевых вдавле-ний, увеличение размеров турецкого седла и остеопороз его спинки, уплощение основания черепа, нарастание степени пневматизации пазух основной кости, превалирование размеров мозгового черепа над лицевым [1, 4]. Необходимо от-

Длякорреспонденции:

Кузенкова Людмила Михайловна, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН

Адрес. 119991, Москва, Ломоносовский пр-т, 2/62 Телефон: (095)

Статья поступила 15.03.2004 г., принята к печати 06.08.2004 г.

метить, что при открытых формах водянки деформация черепа более или менее равномерна, а при окклюзионных формах она зависит от уровня обструкции ликворопроводя-щих путей. Так, при окклюзии водопровода мозга, III желудочка, отверстия Монро чаще расходится коронарный шов и смещаются борозды поперечного синуса в каудальном направлении. В случаях окклюзии отверстий Мажанди и Люш-ка отмечается преимущественное расхождение лямбдовидного шва и смещение борозды поперечного синуса вверх [4].

В целях визуализации ликворосодержащих полостей применяются рентгеноконтрастные исследования: вентрикулография и пневмоэнцефалография. В качестве контрастного вещества используется воздух, кислород, закись азота (негативное контрастирование), а также майодил, омнипак (позитивное контрастирование) [5, 6].

При пневмоэнцефалографии контрастирование ликвор-ной системы обеспечивается введением в люмбальную полость воздуха, кислорода или закиси азота без выведения ликвора (направленная пневмоэнцефалография) или с парциальным его выведением по Линдгрену-Берштейну. Пневмоэнцефалография дает возможность определить состояние желудочковой системы, субарахноидальных ликворных полостей и ликворопроводящих путей. Для количественной оценки выраженности гидроцефалии используются кефало-вентрикулярные коэффициенты [2, 7].

Вентрикулография — исследование, при котором контрастное вещество вводится в ликворную систему путем катетеризации или пункции боковых желудочков. Методика

оценки выраженности гидроцефалии аналогична таковой ipn пневмоэнцефалографии. По транспорту контрастного зещества через ликворные пути определяется уровень их экклюзии. С помощью вентрикулографии возможно установление деформации ликворной системы и одновременное обнаружение объемных образований [8. 9].

Ангиографические исследования позволяют выявить особенности кровоснабжения мозга и косвенно судить о состоянии ликворосодержащих систем. Так, при вентрикуломега-лии выпрямляется ход сосудов, уменьшается степень извитости хориоидальных артерий, смещается к своду черепа перикаллезная артерия (на боковых ангиограммах) и увеличивается расстояние между передней и средней мозговыми артериями (прямые ангиограммы). На основании данных ангиографии можно установить выраженность гидроцефалии, определив положение перикаллезной артерии по отношению к месту деления внутренней сонной артерии и к внутренней поверхности конвекситальной части черепа в области bregma. Ангиография позволяет определить состояние крупных вен и синусов твердой мозговой оболочки, т.е. их проходимость, деформацию, доминантность [4, 6, 10, 11].

Изучение особенностей кровообращения в синусах твердой мозговой оболочки делает возможным определение состояния венозного кровообращения, что косвенно позволяет судить о ликворорезорбции в целом. Визуализация синусов осуществляется в ходе ангиографии и чрескожной синусо-графии [2].

Наиболее доступными и малотравматичными методами для оценки состояния ликворосодержащих систем являются ультразвуковые исследования (эхоэнцефалография, сонография). С их помощью удается получить объемное изображение ликворосодержащих систем и вещества мозга. Ультразвуковая допплерография дает возможность исследовать характеристики мозгового кровотока. Чрезвычайная популярность ультразвуковых исследований (УЗИ) в детском возрасте, в отличие от большинства методов нейровизуализации, обусловлена отсутствием необходимости в абсолютной обездвиженности пациентов. Информативность УЗИ обеспечивается проведением исследования только при открытом родничке и ограничивается возрастом пациента.

В настоящее время компьютерная томография (КТ) занимает доминирующее положение среди методов диагностики гидроцефалии. Она позволяет визуализировать мозговое вещество, ликворосодержащие полости, определить форму и выраженность гидроцефалии, характер деформации ликворосодержащих систем, степень декомпенсации ликворо-обращения и причины расстройства циркуляции спинномозговой жидкости. Создается возможность детального анализа признаков диффузного, локального и асимметричного расширения желудочковой системы, проявлений атрофии мозга. Особое внимание уделяется взаимоотношению объемного образования с ликворосодержащими и ликворопро-водящими системами. Определяется форма, локализация, размеры порэнцефалических и внутримозговых кист. КТ позволяет отчетливо определить градиент плотности мозговой ткани в зависимости от размеров ликворных полостей, что способствует выявлению участков пониженной плотности вокруг желудочков мозга (лейкоареоз). С помощью этого метода оценивается состояние борозд, извилин мозга, поло-

жение серповидного отростка и намета мозжечка; хорошо визуализируются также асимметрия сильвиевых борозд, кистозные изменения субарахноидальных пространств, мик-рогирия, сужения субарахноидальных и субдуральных пространств.

Результаты КТ-исследований подвергаются качественной (визуальной) и количественной оценке.

Основной компьютерно-диагностический признак сообщающейся гидроцефалии — увеличение всех отделов желудочковой системы: III, IV желудочков, водопровода мозга и боковых желудочков с визуализацией связи IV желудочка и большой цистерны мозга. Нижний отдел III желудочка опускается и определяется на уровне супраселлярной цистерны. Боковые желудочки у новорожденных и детей первых месяцев жизни иногда настолько расширены, что их стенки почти соприкасаются с внутренней пластинкой свода черепа. При быстром прогрессировании гидроцефалии в проекции передних рогов боковых желудочков определяются зоны пониженной плотности, обусловленные отеком белого вещества мозга. Межножковая цистерна и цистерны моста хорошо дифференцируются. При быстром прогрессировании гидроцефалии охватывающая цистерна суживается, при медленном остается стабильной. При нарастании внутренней гидроцефалии субарахноидальные пространства поверхности головного мозга обычно не визуализируются, при нарастании наружной — на томограмме выявляются значительные расширения субарахноидального пространства и (обычно незначительное) желудочковой системы [12].

На окклюзионную гидроцефалию указывает выраженное увеличение желудочковой системы выше места окклюзии. При этом резко сужены большая цистерна мозга, цистерны моста и охватывающая цистерна. Из-за увеличения объема желудочков сужается конвекситальное субарахноидальное пространство. Окклюзионная гидроцефалия всегда сопровождается перивентрикулярным отеком, проявляющимся на томограмме в виде понижения плотности мозгового вещества. Последнее является одним из важных признаков прогрессирующего течения гидроцефалии. Судить о длительности процесса позволяет оценка площади распространения перивентрикулярного понижения плотности, ширины ее зоны, отграниченности от мозгового вещества. По данным КТ можно выделить 4 стадии развития перивентрикулярного отека:

• I — отек выявляется только у верхненаружных углов передних рогов боковых желудочков, в основном, в виде неровности, размытости их контуров или (при бурном течении процесса) четким отграничением каймы понижения плотности;

• II — зона понижения плотности определяется у передних и задних рогов боковых желудочков;

• III — отек по всему периметру боковых желудочков;

• IV стадия — фестончатость контуров боковых желудочков, видимая обычно в области и тел и задних рогов, в то время как передние их рога практически вплотную прилежат к костям свода черепа. Эту стадию можно рассматривать как декомпенсацию, так как плащ мозга резко истончен, а толщина его минимальна.

Чаще всего окклюзия определяется на уровне водопровода мозга. IV желудочек при этом в большинстве случаев

сужен, III и боковые желудочки расширены. Блокада выхода из IV желудочка (отверстия Мажанди и Люшки) вызывает расширение всей желудочковой системы. Окклюзия отверстий Монро приводит к расширению боковых желудочков мозга [12].

Наиболее перспективным методом исследования на сегодняшний день является магнитно-резонансная томография (МРТ). Высокая разрешающая способность, возможность получения изображений в различных плоскостях, при отсутствии источника ионизирующего излучения, делают этот метод наиболее информативным в плане выявления патологического процесса, явившегося первопричиной расстройства ликворообращения. Определяемые, по данным МРТ, форма и выраженность гидроцефалии, уровень окклюзии ликворо-проводящих путей, характер деформации желудочковой системы и субарахноидальных пространств, степень декомпенсации ликворообращения, являются незаменимыми для уточнения этиологии заболевания. В частности, результаты исследования позволяют выявить причину окклюзии водопровода мозга, III и IV желудочков мозга. По МРТ определяются краниовентрикулярные коэффициенты, ширина субарахноидальных щелей, толщина мозгового плаща, степень деформации и дислокации ликворосодержащих систем.

Количественное определение выраженности расширения и деформации ликворных полостей сводится к вычислению кефаловентрикулярных коэффициентов и краниовентрику-лярных индексов. Последние имеют линейное и планиметрическое выражение [2, 13-18]. В практической медицине наиболее широко применяется определение линейных размеров и индексов: индекс передних (Эванса) и задних рогов, центральных отделов боковых желудочков, индексы III (Шла-тенбрандта-Нюрнбергера) и IV желудочков, ширина левого и правого передних рогов в области средних и задних отделов головки хвостатого ядра и соответствующие им бикау-дальные индексы; минимальная ширина тел боковых желудочков в области медиального углубления; максимальная ширина III и высота IV желудочков.

Индексы передних и задних рогов боковых и III желудочков определяются по отношению максимального расстояния между их наружными стенками к наибольшему внутреннему диаметру черепа, умноженному на 100. Индекс центральных отделов боковых желудочков определяется по отношению расстояния между медиальными углублениями их наружных стенок к максимальному внутреннему поперечному диаметру черепа, умноженному на 100. Индекс IV желудочка — это отношение максимального расстояния между его наружными стенками к максимальному поперечному размеру задней черепной ямки, умноженному на 100.

Наиболее часто используется индекс передних рогов боковых желудочков (индекс Эванса). Нормальное значение этого индекса у детей в возрасте до 5 лет не превышает 24,6-30,0%, его увеличение до 31,0-39,0% трактуется как слабое расширение желудочковой системы, от 40,0 до 46,0% — как умеренное и более 47,0% — как значительное. Индекс центральных отделов боковых желудочков в норме у детей в возрасте до 5 лет составляет в среднем 18,2. Ширина передних рогов боковых желудочков составляет 3,3 мм; центральных — 6,0 мм и III желудочка от 2,6 до 4,8 мм [19-22].

В основе планиметрического метода лежит подсчет пло-

щади выбранных отделов желудочковой системы на одном из срезов, с последующим делением на площадь мозга на заданном уровне. Данный метод наиболее информативен при широких кистовидных желудочках, а также при асимметричной и локальной гидроцефалии [5, 23, 24].

При умеренной и незначительной деформации ликворосодержащих систем применяется индекс Акимова-Комисса-ренко, который определяется как суммарный кефаловентри-кулярный коэффициент по формуле Q = 4d/a+b+c+c1, где d -внутренний диаметр мозгового черепа в передней проекции; а — расстояние между верхненаружными углами боковых желудочков; b — ширина передних отделов передних рогов; с — расстояние от верхневнутреннего угла правого бокового желудочка до ближайшей точки на его наружном контуре; с1 — то же расстояние, измеренное на левом желудочке. О гидроцефалии свидетельствует показатель коэффициента Q ниже 5,2. Его значение от 5,2 до 4,8 указывает на легкую (незначительную) степень гидроцефалии, от 4,8 до 4,4 -на среднюю, менее 4,4 — на выраженную. Значение коэффициента более 5,8 свидетельствует о микровентрикулии. Степень расширения III желудочка определяется по формуле: Q2 = d/e, где е — ширина III желудочка. За нормативное принимается значение коэффициента Q2 от 30 до 50. Снижение величины Q2 до 20 свидетельствует о легкой степени расширения III желудочка [5, 24].

Недавнее исследование В.А.Хачатряна и соавторов (1998 г.), посвященное информативности КТ и МРТ при исследовании головного мозга у 369 детей с врожденной гидроцефалией, выявило у части из них расширение ликворосодержащих систем значительной (66 чел.) и умеренной (3 чел.) выраженности. В основном данные КТ и МРТ совпадали. Последние были более информативны при стволовых новообразованиях. МРТ позволяла более точно характеризовать патологический процесс и уточнить степень проходимости ликворопроводящих путей. В 6 наблюдениях выявлена опухоль продолговатого мозга, среднего мозга, подкорковых узлов при отсутствии таких данных на КТ. Таким образом, MPT-исследование оказалось более информативным при определении природы патологического процесса и уточнении первопричины расстройств ликворообращения.

В 80-е годы, к ставшим уже традиционными компьютерно-томографическому исследованию и магнитно-резонансной томографии прибавляются позитронно-эмиссионная и однофотонно-эмиссионная томографии, способные выявлять структурные и метаболические изменения даже при нормальных результатах структурной визуализации головного мозга [25]. Эти методы основаны на регистрации нарушенного (повышенного или пониженного) метаболизма пораженных тканей из-за патологических свойств молекул, помеченных специальными радиоактивными изотопами. Инкорпорированные радиоактивные изотопы генерируют фотоны, которые могут отображаться на рентгеновской пленке, но обычно подсчитываются гамма-камерой. иен-

лег-

4,4-

£фи-

Сте-

луле:

при-

ение

рас-

оров и ис-гид-юро-нной эвпа-овых гери-<оди-чвле-эрко-эбра-зным уточ-

этер-нанс-ая и

1ЫЯВ-

при

)ЛОВ-

(ару-î no-1, по-Ин-фо-!НКе, РУе-

!ДСТ-

а на ко в езо-‘КСИ-

Методы инструментальной диагностики гидроцефалии у детей

глюкозы, который транспортируется в ткани теми же специфичными для транспорта глюкозы медиаторными механизмами. Фокус деструкции мозговой ткани характеризуется либо очаговым повышением метаболизма (так называемые «горячие» очаги в случае неопластических образований с активным ростом или очагов нейроинфекции), либо его понижением («холодные» очаги в случае функционально инак-тивных изменений). К другим разновидностям аналогичного исследования относится, например, ПЭТ с меченым метионином, которая признается более эффективной по сравнению с ФДГ-ПЭТ для точной идентификации границ внутри-мозговой опухоли.

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) также является функциональным радиологическим методом и основана на принципах, аналогичных ПЭТ. Для ОФЭКТ мозга специфичными являются технеций» или йод123, которые способны связываться с нейрорецепторами. Следует отметить, что метод ОФЭКТ является значительно менее дорогостоящим по сравнению с ПЭТ, так как там не используются дорогие ультракороткоживущие изотопы.

Согласно работе W. R.Theodore (1990), посвященной анализу сравнительной информативности нейрорадиологичес-ких методов, ПЭТ и ОФЭКТ занимают особое место, в силу того, что они наиболее эффективны только при использовании их в качестве завершения исследования, после КТ и МРТ, так как позволяют реально оценить функциональную активность выявленных структурных очагов, или же локализовать фокус патологической активности при отсутствии каких-либо структурных изменений.

Проводя анализ последних исследований, посвященных сравнительной эффективности нейровизулизирующих методов у детей с неврологическими нарушениям, следует отметить работу V.Donaghue и соавторов (1996), которые сравнивали результаты ОФЭКТ, КТ и МРТ у 53 пациентов. Полученный авторами вывод: ОФЭКТ следует применять при отсутствии или невозможности проведения МРТ, а также при негативных результатах МРТ и сопутствующих тому четких фокальных изменениях на ЭЭГ [27].

Таким образом в настоящее время в распоряжении педиатров, детских неврологов и нейрохирургов имеется широкий спектр современных высокоинформативных методов исследования центральной нервной системы, позволяющих своевременно диагностировать гидроцефалию, определять ее этиологические факторы, форму и степень выраженности, а также контролировать результаты лечения.

Литература

1. Арендт A.A. Гидроцефалия и ее хирургическое лечение. М., 1948; 200.

2. Хачатрян В.А., Берсенев В.П.. Сафин Ш.М. и др. Гидроцефалия. Патогенез. Диагностика, хирургическое лечение. СПб., 1998; 230.

3. Lee S.T., Lui T.N., Chang C.IM., Chang IM.C. J IMeurosurg 1990; 73: 541-4.

4. Симерницкий Б.П. Лечение гидроцефалии у детей при помощи специальных дренажных систем: Автореф. дисс…. докт. мед. наук. М., 1989; 36.

5. Ким Вон Ги. Гидроцефалия при супртенториальных опухолях головного мозга: Автореф. дисс … канд. мед. наук. СПб., 1996; 26.

6. Парайц Э., Сенаши И. Неврологические и нейрохиругические исследования в грудном и детском возрасте. Будапешт: Изд. Академии наук Венгрии, 1980; 302.

7. Барон М.А., Майорова Н.А. Функциональная стереоморфология мозговых оболочек: Атлас. М.: Медицина, 1982.

8. Хачатрян В.А. Патогенез и хирургическое лечение гипертензионной гидроцефалии: Автореф. дисс…. докт. мед. наук. СПб., 1991; 35.

9. Хачатрян В.А., Севастьянов Т.В. Очерки по патологии нервной системы. СПб., 1996; 229-41.

10. Сресели М.А., Большаков О.П. Клинико-физиологические аспекты морфологии синусов твердой мозговой оболочки. П.: Медицина, 1977; 174.

11. Хачатрян В.А. Фаткуллин В.Н. Ишемия мозга. СПб., 1997; 271-3.

12. Володин Н.Н., Медведев М.И., Горбунов А.В. Компьютерная томография головного мозга у новорожденных и детей раннего возраста. М.. ГЭОТАР-МЕД, 2002; 119.

13. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Озерова В.И., Пронин И.Н. Нейрорентгенология детского возраста. М.: Антидор, 2001; 436.

14. Корниенко В.Н., Озерова В.И. Детская нейрорентгенология. М.. Медицина, 1993; 443.

15. Корниенко В.Н., Озерова В.И., Пронин И.Н. Нейрорентгенология детского возраста. CD-ROM, ООО «ПО Видар» 2002.

16. Холин А.В. Магнитно-резонансная томография при заболеваниях центральной нервной системы. СПб.: Гиппократ, 2000; 192.

17. Naidich Т.Р. Hydrocephalus. In: Computed tomography, ultrasound and X-ray: an integrated approach. Editor by A.A.Moss. Academic Press. 1080; 509-30.

18. Synek V., Reyben J., Boulay G. Comparing Even’s index and computerized axial tomography in assosslng relationship of ventricular sise to brain slse. Neurology 1976; 26(3): 231-4.

19. Вавилов С.Б. Компьютерная томография головного мозга: возрастная изменчивость личейных параметров желудочковой системы. Вопросы цереброваскулярной патологии. Саратов, 1983; 23-6.

20. Вавилов С.Б. Компьютерная томография головного мозга в психиатрии: метод морфометрии. Сб. мат. международного симпозиума: компьютерная томография и другие современные методы диагностики, возможности и перспективы. М., 1989; 60-7.

21. Кузенкова Л.М. Врожденная гидроцефалия у детей раннего возраста. Автореф. дисс…. канд. мед. наук. М., 1991; 19.

22. Lee S.H., Rao К.С. Cranial computed tomography and MRI. NY: Me. Crow-Hill Book Company, 1987; 858.

23. Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Всеволожская H.M. Руководство по неврологии раннего детского возраста. Киев: Здоровья, 1980; 528.

24. Хайдер А. Ликворошунтирующие операции при патологически измененном составе спинно-мозговой жидкости. Автореф. дисс…. канд. мед. наук. СПб., 1996; 24.

25. Chagani Н.Т., Mazziotta J.S., Engel J., et al. The Lennox-Gastaut syndrome: metabolic subtypes determined by 2-deoxy2 (fluoro-d-glucose positron emission tomography). Ann Neurol 1987; 21: 4-13.

26. Аббасова A.A. Нейровизуализация в диагностике врожденных аномалий мозга у детей. Автореф. дисс…. канд. мед. наук. М., 2000; 32.

27. Donaghue V., Asenbauer В., King М., et al. Comprasion of Interictal 99m Tc

HMPAO brain SPECT, MRT, CT end EEG findings in children with epilepsy fnd hemiplegia. Pediatr Radiol 1996; 6: 75. ■«

Строение головного мозга у недоношенного ребенка

Головной мозг недоношенного ребенка значительно отличается от данного органа у доношенного малыша. Несмотря на то, что нервная трубка закладывается на первых неделях внутриутробного  развития, сам мозг своего развития достигает значительно позже после рождения. Некоторые умудряются прожить всю жизнь так и не развив его до конца (лирическое отступление:))

На рисунке ниже приведено развитие мозга ребенка по неделям. У недоношенного малыша наблюдается не только дефицит объема белого и серого вещества, но и структурные различия.  

Для головного мозга недоношенного малыша характерно меньшее количество борозд и извилин, наличие герминального матрикса, вентрикуломегалия, широкое субарахноидальное пространство. На МРТ ниже приведено сравнение головного мозга доношенного (верхний снимок) и недоношенного (нижний снимок) малышей.

О роли герминального матрикса мы говорили ранее в посте о причинах возникновения внутрижелудочковых кровоизлияний, поэтому повторятся не будем. Сегодня мне особенно хотелось бы подчеркнуть физиологичность, то есть нормальность, вентрикуломегалии и широкого субарахноидального пространства для данных малышей. Очень часто неврологи принимают это за гидроцефалию внутреннюю или наружную и назначают длительный прием диуретиков с целью уменьшения объема. Месяцы лечения не приводят к ожидаемым результатам, но и не должны. 

Стоит отметить, что авторы данного исследования в работу включили относительно здоровых недоношенных малышей без внутрижелудочковых кровоизлияний. При кровоизлияниях в герминальный матрикс происходит разрушение его и содержащихся в нем клеток головного мозга, что в последующем приводит к нарушению их миграции (перемещению) и созреванию.

Доброкачественное увеличение субарахноидальных пространств в младенчестве

J Pediatr Neurosci. 2014 май-август; 9 (2): 129–131.

Лину Чериан Курувилла

Отделение радиологии, Институт медицинских наук Пондичерри, Пудучерри, Индия

Отделение радиологии, Институт медицинских наук Пондичерри, Пудучерри, Индия

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение в на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Abstract

Доброкачественное увеличение субарахноидальных пространств (BESS) — одна из причин макроцефалии у младенцев.Это самоограничивающееся состояние, которое не требует активного медицинского или хирургического лечения. Мы сообщаем о случае ребенка в возрасте 4 месяцев, который был направлен на магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, поскольку окружность головы ребенка быстро увеличилась с 50 ^-го -го процентиля за 3 ^-й -й месяц до более чем 95 ^-й -й процентиль в возрасте 4 ^-го месяцев. МРТ показала увеличенные передние субарахноидальные пространства и небольшую выпуклость всех желудочков.Возможность BESS подозревалась, так как ребенок был нормальным в психическом развитии. Контрольная МРТ, сделанная в возрасте 18 месяцев, показала уменьшение размера субарахноидальных пространств с желудочками нормального размера.

Ключевые слова: Макроцефалия, магнитно-резонансная томография, субарахноидальные пространства, ультразвук

Введение

Доброкачественное увеличение субарахноидальных пространств (BESS) в литературе описано под разными другими названиями, такими как вневелудочковая обструктивная гидроцефалия, наружная гидроцефалия, доброкачественное увеличение субарахноидального пространства, доброкачественные экстрааксиальные скопления или субдуральные излияния в младенчестве.Это самоограничивающее состояние. Здесь мы сообщаем о случае младенца с макроцефалией, которому был поставлен диагноз BESS на магнитно-резонансной томографии (МРТ). Клиницисты должны знать об этом доброкачественном образовании, чтобы не принять его за зловещую патологию.

История болезни

Младенец мужского пола в возрасте 4 месяцев был направлен из местной клиники в педиатрическое отделение нашего института по поводу быстрого увеличения окружности головы с 50 ^-го перцентиля (40 см) в возрасте 3 месяцев до выше 95 ^-го процентиля (45 см) в возрасте 4 месяцев.Эти процентили были измерены в соответствии с графиками роста Индийской академии педиатрии. Передний родничок мягкий, натяжения нормальный. Остальная часть клинического обследования не выявила значительных отклонений от нормы. Ребенок был нормальным в психическом развитии, вехи были нормальными. Ребенок родился на 40 неделе беременности путем нормальных вагинальных родов и заплакал сразу после рождения.

Было проведено ультразвуковое исследование черепа, которое выявило легкую выпуклость всех желудочков, что указывает на легкую сообщающуюся гидроцефалию. Для дальнейшей оценки была проведена МРТ головного мозга. МРТ показала умеренную выпуклость всех желудочков с увеличенными субарахноидальными пространствами вдоль передней поверхности мозга [Рисунки и]. Субарахноидальные пространства в задней части мозга в норме. Базальные цистерны также были увеличены []. Было увеличено переднее межполушарное расстояние (наибольшее расстояние между обоими полушариями головного мозга) и передняя краниокортикальная ширина (наибольшее расстояние по вертикали между внутренним столом черепа и корой паренхимы головного мозга вдоль передней поверхности).

Аксиальное Т2-взвешенное изображение магнитно-резонансной томографии головного мозга показывает умеренное выступание обоих боковых желудочков (черные стрелки). Переднее межполушарное расстояние увеличено (зеленая стрелка)

Осевое Т2-взвешенное изображение магнитно-резонансной томографии головного мозга показывает увеличенные субарахноидальные пространства вдоль передней поверхности мозга (черные стрелки). Тело двусторонних боковых желудочков выглядит выступающим (зеленые стрелки). Переднее краниокортикальное расстояние (черные стрелки) увеличено

Осевое Т2-взвешенное изображение магнитно-резонансной томографии головного мозга показывает увеличенные базальные цистерны (черная стрелка) и четвертый желудочек (белая стрелка)

Возможность BESS рассматривалась с тех пор, как ребенок был нормальным с точки зрения развития нервной системы, поэтому было рекомендовано последующее обследование.

Каждые 2 месяца за ребенком постоянно наблюдали на предмет измерения окружности головы и выявления каких-либо аномалий развития нервной системы. Контрольная МРТ в возрасте 18 месяцев показала уменьшение размеров субарахноидальных пространств с желудочками нормального размера. Однако окружность головы у ребенка по-прежнему превышала 95 ^-й перцентиль.

Обсуждение

Доброкачественное увеличение субарахноидальных пространств является самоограничивающейся [1] доброкачественной причиной макроцефалии у младенцев. В литературе было несколько сообщений о случаях заболевания этой сущностью. Обычно он проявляется у младенцев к 3-4-месячному возрасту. Две трети младенцев — мальчики. [2] Некоторые исследования показали положительный семейный анамнез макроцефалии у таких младенцев. [3] Было высказано множество возможных причин этого состояния. Наиболее вероятная причина — незрелость паутинных ворсинок, ответственных за абсорбцию спинномозговой жидкости (CSF). [4] Позже этот избыток спинномозговой жидкости реабсорбируется по мере созревания паутинных ворсинок.Эти младенцы обычно нормальны с точки зрения нервного развития и имеют отличный прогноз. Единственным отклонением от нормы при клиническом обследовании является быстрое увеличение окружности головы с широко открытым передним родничком или без него. Признаков и симптомов повышенного внутричерепного давления [5], таких как раздражительность, летаргия, рвота или напряжение, выбухание переднего родничка, нет.

Визуализирующие исследования, такие как УЗИ или МРТ, необходимы этим младенцам для исключения других причин макроцефалии, таких как гидроцефалия, субдуральные или экстрадуральные скопления и объемные образования в головном мозге. Ультразвук обычно является первоначальным методом визуализации, поскольку он обеспечивает хорошее окно для визуализации желудочков через открытый передний родничок. Ультразвук показывает нормальное или умеренное выступание всех желудочков с увеличенными субарахноидальными пространствами вдоль передней поверхности головного мозга.

Магнитно-резонансная томография — лучший метод визуализации для таких случаев, поскольку можно выполнить точное измерение увеличенных субарахноидальных пространств, чтобы иметь базовые измерения для будущего наблюдения.МРТ обычно выявляет нормальное или умеренное выступание всех желудочков (легкая сообщающаяся гидроцефалия) с увеличенными, обычно симметричными, субарахноидальными пространствами вдоль передней поверхности мозга. Субарахноидальные пространства вдоль задней части мозга обычно нормальны. Увеличиваются переднее межполушарное и переднее краниокортикальное расстояние. Однако паренхима головного мозга обычно нормальна и не показывает аномальной интенсивности сигнала или повреждений внутри.

Увеличенные субарахноидальные пространства можно отличить от субдуральной гигромы на МРТ по признаку «корковая вена».[6] Кортикальные вены обычно видны в увеличенных субарахноидальных пространствах (положительный признак корковых вен). Наличие этих корковых вен можно также увидеть при ультразвуковом допплеровском исследовании черепа. Субдуральная гигрома вызывает сжатие субарахноидальных пространств и вен внутри этих субарахноидальных пространств, и, следовательно, в субдуральной гигроме не видны корковые вены.

Окружность головы может по-прежнему превышать 95 ^-й процентиль при регулярном последующем клиническом обследовании.Однако последующие изображения, такие как МРТ, в возрасте от 18 месяцев до 2 лет показывают уменьшение размера субарахноидальных пространств с желудочками нормального размера.

Было несколько сообщений о том, что дети с BESS имеют повышенный риск развития субдуральных гематом [7,8] либо спонтанно, либо из-за незначительной травмы. Считается, что увеличенное субарахноидальное пространство вызывает растяжение мостиковых вен в субдуральном пространстве, тем самым делая их более восприимчивыми к кровотечению. Субдуральные гематомы у детей с BESS следует дифференцировать от гематом, вызванных неслучайной травмой (NAT).NAT обычно ассоциируется с множественными субдуральными гематомами разного возраста с ушибами головного мозга или без них. Однако субдуральные гематомы у детей с БЭСС обычно изолированы.

Прогноз для этих детей отличный, и в долгосрочной перспективе не наблюдается серьезных проблем с нервным развитием. Несмотря на то, что BESS является самоограничивающимся состоянием, оно требует дальнейшего обследования, если увеличенные субарахноидальные пространства не вернутся к норме к 2 годам или если у ребенка развиваются некоторые проблемы с нервным развитием.[9]

Заключение

Доброкачественное увеличение субарахноидальных пространств — доброкачественная, самоограничивающаяся причина макроцефалии у младенцев. Клиницисты должны знать об этом заболевании, так как оно имеет очень хороший прогноз, и у большинства этих младенцев нет задержки в развитии нервной системы. Знание этого состояния среди клиницистов поможет уменьшить беспокойство обеспокоенных родителей и избежать ненужных дальнейших обследований и лечения, поскольку это состояние требует только последующей визуализации, такой как МРТ, в возрасте 18-24 месяцев и не требует каких-либо активных медицинских или хирургических вмешательств. лечение.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не объявлен.

Ссылки

Доброкачественное увеличение субарахноидальных пространств: причина субдурального кровотечения у малышей

Описание

Семимесячный ребенок мужского пола (пациент 1) был направлен на КТ головного мозга для оценки макроцефалии .Окружность головы составляла 48 см (> 95 центиля). В остальном он был нормальным, и его этапы развития были нормальными для возраста. КТ показала увеличенные субарахноидальные пространства в лобных и височных долях (рисунок 1). Было отмечено хроническое субдуральное кровоизлияние (SDH) в правой лобной доле (рисунок 1).

(A) Осевой разрез КТ головного мозга, показывающий расширенные субарахноидальные пространства в лобных и височных долях (белые стрелки). (B) Осевой разрез КТ головного мозга, показывающий хроническое субдуральное кровоизлияние в правой лобной доле, распространяющееся в межполушарную щель (красная стрелка).Также видны расширенные субарахноидальные пространства в височных долях (белые стрелки).

Двухмесячный ребенок мужского пола (пациент 2) был направлен на КТ головного мозга после падения. КТ показала острый СДГ в левой лобной доле (рис. 2). Также были отмечены увеличенные субарахноидальные пространства в лобных и височных долях (рис. 2). У этого пациента окружность головы была нормальной для возраста. Как и у пациента 1, его этапы развития были нормальными.

(A) Осевой разрез КТ головного мозга, показывающий острое субдуральное кровоизлияние в левой лобной доле (красная стрелка) с расширенными субарахноидальными пространствами в лобных долях (белые стрелки).(B) Осевой разрез КТ головного мозга, показывающий расширенные субарахноидальные пространства в височных долях (белые стрелки).

На основании анамнеза, обследования и результатов компьютерной томографии обоим младенцам был поставлен диагноз доброкачественного увеличения субарахноидальных пространств (BESS).

BESS — не редкость у здоровых младенцев1. У детей обычно наблюдается макроцефалия или быстро увеличивающаяся окружность головы, что приводит к окружности головы> 95-го центиля для возраста. Однако отсутствие макроцефалии не исключает диагноза BESS.2 Типичные рентгенологические данные включают расширение субарахноидальных пространств в лобных и височных долях и отсутствие значительной вентрикуломегалии. 2 Эти пациенты обычно показывают нормальное развитие, хотя могут наблюдаться временные отсроченные вехи. Состояние обычно разрешается спонтанно к 2 годам. Причина увеличения субарахноидальных пространств у этих детей неизвестна, хотя в качестве возможного механизма предлагается задержка созревания паутинных ворсинок.2

Диагностика BESS может быть затруднена. обнаружением SDH.3 Основная теория заключается в том, что растяжение соединительных субдуральных вен из-за увеличения пространств спинномозговой жидкости (CSF) предрасполагает к развитию SDH.4 SDH у детей с BESS может возникать спонтанно или в результате незначительной травмы. однако у детей младше 2 лет также повышает вероятность неслучайных травм (NAI). Это различие важно проводить по социальным и юридическим причинам. Отсутствие других признаков NAI, таких как переломы скелета, ушибы головного мозга и в целом доброкачественное клиническое течение, указывает на диагноз BESS, а не NAI.3

Еще одна сущность, имитирующая BESS, — это глутаровая ацидурия 1 типа, которая при визуализации может показывать расширенные субарахноидальные пространства и SDH.5 Другие находки, наблюдаемые при глутаровой ацидурии, — это изменения сигналов белого вещества и базальных ганглиев. Кроме того, у детей с глутаровой ацидурией наблюдаются симптомы (задержка развития, дистония, энцефалопатия), в отличие от детей с BESS.5

Важно знать клиническую картину и особенности визуализации, чтобы отличить BESS от « доброкачественных » причин субарахноидального пространства. расширение, такое как NAI и глутаровая ацидурия 1 типа.

Очки обучения

• Доброкачественное увеличение субарахноидальных пространств (BESS) — частая причина макроцефалии.

• Дети с BESS обычно протекают бессимптомно, в отличие от глутаровой ацидурии и неслучайных травм (NAI), которые на изображениях имитируют BESS.

• BESS может быть связан с субдуральным кровотечением. Важно отличать это от NAI, поскольку последнее имеет социальные и юридические последствия.

Субдуральные гематомы у младенцев с доброкачественным увеличением субарахноидальных пространств не являются патогномоничными для жестокого обращения с детьми

Abstract

ИСТОРИЯ И ЦЕЛЬ: Пациенты с доброкачественным увеличением субарахноидальных пространств давно подозреваются в наличии повышенная склонность к субдуральным гематомам спонтанно или в результате случайной травмы.Субдуральные гематомы у младенцев часто приравнивают к неслучайной травме (NAT). Лучшее понимание клинических и визуальных характеристик субдуральных гематом, которые возникают спонтанно или в результате случайной травмы, может помочь отличить эту группу пациентов от тех, кто страдает субдуральными гематомами в результате NAT. Цель этого исследования — описать клинические и визуальные характеристики субдуральных гематом, которые возникают либо спонтанно, либо в результате случайной травмы у младенцев с BESS.

МЕТОДЫ: Мы провели ретроспективный обзор всех пациентов с BESS, осложненным субдуральными гематомами, которые оценивались в одном учреждении с 1998 по 2004 год. Описаны данные, касающиеся клинической картины пациента, физических данных, визуализации и ведения.

РЕЗУЛЬТАТЫ: За исследуемый период выявлено 7 пациентов с БЭСС, осложненной субдуральной гематомой. Их средний возраст на момент выявления субдуральной гематомы составлял 7,4 месяца.В 5 случаях до выявления субдуральной гематомы не было выявлено травм. В 3 случаях была доступна исходная компьютерная томография или МРТ, на которых были видны выступающие субарахноидальные пространства без каких-либо признаков субдурального кровоизлияния.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Субдуральные гематомы, хотя и подозрительные для NAT, могут возникать у детей спонтанно или в результате случайной травмы. Следует проявлять осторожность при исследовании NAT, основанном только на наличии субдуральных гематом, особенно у детей, которые в остальном здоровы и имеют BESS.

Доброкачественное увеличение субарахноидальных пространств (BESS) часто обнаруживается при визуализации у здоровых младенцев. ^{1, 2} Эти пациенты часто имеют макроцефалию, ¹ , хотя это не является предпосылкой для постановки диагноза. ³ Как правило, это состояние является самоограничивающим и не требует специального вмешательства. BESS также упоминается в литературе как внешняя гидроцефалия, экстравентрикулярная обструктивная гидроцефалия, доброкачественные экстрааксиальные скопления в младенчестве и доброкачественные субдуральные излияния в младенчестве. ³ Уже давно подозревали, что наличие BESS увеличивает риск субдуральной гематомы из-за незначительной, случайной травмы головы, и некоторые исследования показали то же самое. ^3–9 Напротив, широко распространено мнение, что наличие субдуральной гематомы у младенца подозрительно для неслучайной травмы (NAT), особенно когда кровоизлияние обнаруживается в парафальциновой области, а также когда при визуализации обнаруживается кровоизлияние разного возраста. исследования. ^10–14

Хотя предполагается, что BESS у младенцев предрасполагает к субдуральным гематомам, эта взаимосвязь никогда не была четко доказана.Лучшее понимание клинических и визуальных характеристик субдуральных гематом, которые возникают либо спонтанно, либо в результате случайной травмы у пациентов с BESS, может помочь отличить эту группу пациентов от тех, кто страдает субдуральными гематомами от NAT. Цель этого исследования — описать клинические и визуальные характеристики субдуральных гематом у пациентов с BESS. NAT был исключен во всех случаях.

Методы

Мы провели ретроспективный обзор пациентов моложе 18 месяцев, обследованных в Детской больнице Монреаля в период с 1998 по 2004 год, у которых при визуализирующих исследованиях было обнаружено BESS и сопутствующее субдуральное кровоизлияние.Сонографические исследования субарахноидального пространства у младенцев показали, что 95-й процентиль ширины черепа на коронарных изображениях на уровне отверстия Монро составляет 4 мм. ¹⁵ Для целей данного исследования BESS был определен как минимальное расстояние 5 мм между поверхностью мозга и внутренней пластиной черепа. Пациенты, у которых было выявлено поражение NAT, были исключены. Также были исключены пациенты с основным кровоточащим диатезом. Были собраны данные относительно возраста пациента на момент постановки диагноза субдуральной гематомы, пола, наличия симптомов и физических данных, а также результатов визуализации.Также была записана информация о типе перенесенной травмы (если она известна), клиническом течении болезни и лечении. Специалисты больницы по борьбе с жестоким обращением с детьми провели всесторонний анализ истории каждого случая, а также подробное расследование и собеседование, чтобы исключить возможность NAT. Исследование глазного дна также проводилось в каждом случае в рамках исследования NAT. За исключением случая 7 (перенесшего обширную травму) ни у одного из пациентов не было кровоизлияний в сетчатку.

Результаты

За исследуемый период выявлено 7 детей (из них 5 мальчиков) с БЭСС, осложненной субдуральным кровоизлиянием. Возраст пациентов составил от 3,6 до 17,8 месяцев. Случайную травму можно было идентифицировать в 2 из этих случаев: 1 пациент попал в автомобильную аварию и 1 пациент упал с собственного роста, что привело к линейному перелому правой теменной кости со смещением. В 3 случаях была доступна базовая визуализация в виде компьютерной томографии или МРТ, которая показывала заметные перицеребральные жидкостные пространства, но не субдуральное кровоизлияние.Макроцефалия присутствовала в 3 из 7 случаев. Хирургические вмешательства выполнены в 3 из 7 случаев. Один из пациентов, у которого в результате автомобильной аварии развилась субдуральная гематома, испытал припадки, которые легко купируются противосудорожными препаратами. Подробные сведения о клинической картине, рентгенологических исследованиях, лечении и наблюдении для всех 7 случаев можно найти в Таблице 1.

Клинические характеристики и визуализация пациентов ^*

Иллюстративные случаи

Случай 1.

Пациентка поступила в нашу больницу в возрасте 5 месяцев с 3-дневной историей лихорадки и симптомами инфекции верхних дыхательных путей. Раньше она была здорова. В день поступления у нее были судороги, вялость и снижение уровня сознания. Она была тщательно исследована; В рамках ее обследования была выполнена МРТ. Первоначальная МРТ (рис. 1) показала гипоплазию мозолистого тела и выступающих субарахноидальных пространств без каких-либо признаков субдурального кровоизлияния.Во время госпитализации у нее развился несахарный диабет. Для выяснения причины несахарного диабета была запрошена повторная МРТ с фокусировкой гипофиза. На этой контрольной МРТ (рис. 2), сделанной 19 дней спустя (когда она все еще была госпитализирована), были выявлены эктопия заднего гипофиза, а также новая субдуральная гематома левой лобной части размером 8 мм максимальной толщины. Что касается субдуральной гематомы, то у нее не было симптомов, и было решено провести серию снимков.При офтальмологическом обследовании не выявлено кровоизлияний в сетчатку. Команда по борьбе с жестоким обращением с детьми исключила любую отдаленную возможность NAT дома или в больнице. Наконец, через месяц после госпитализации ее выписали. Контрольная компьютерная томография была сделана через 1 неделю и не показала прогрессирования субдуральных скоплений. В отношении субдуральной гематомы симптомы отсутствуют.

МРТ-изображение восстановления с инверсией, ослабленной аксиальной жидкостью, демонстрирующее выраженные субарахноидальные пространства, эквивалентные CSF, в обеих лобных областях.Субдурального кровоизлияния не отмечается.

МРТ восстановления осевой жидкости с инверсией того же пациента, что и на Рис. 1, выполненная 19 дней спустя (пациент оставался в больнице), теперь показывает изоинтенсивную область в левом субдуральном пространстве, соответствующую гематоме. Субарахноидальное пространство спинномозговой жидкости четко видно отдельно от вышележащего субдурального пространства, содержащего гематому.

Случай 2.

Пациентка родилась на 29 неделе гестации и в раннем возрасте страдала мекониевым перитонитом, а также респираторным дистресс-синдромом.За ним наблюдали с помощью серийного УЗИ черепа, потому что было обнаружено увеличение экстрааксиальной жидкости без признаков внутрижелудочкового кровоизлияния. Прогресс на контрольной сонографии с увеличением окружности головы побудил к нейрохирургу в возрасте 3 месяцев. В это время окружность его головы составляла 42 см (выше 98-го процентиля для этого возраста с поправкой на его недоношенность). Он развивался нормально для своего скорректированного возраста и на момент первичной консультации не имел проблем со здоровьем.КТ головы показала превышение СМЖ над выпуклостью полушарий головного мозга, но не показала наличие каких-либо продуктов геморрагии (рис. 3). МРТ, сделанная через 3 недели, показала, что в субдуральном отделе с обеих сторон было кровоизлияние с максимальным диаметром 5 мм (рис. 4 и 5). Осмотр глазного дна в норме. Профиль коагуляции, включая уровень тромбоцитов, протромбиновое время (PT) и частичное тромбопластиновое время (PTT), был нормальным. Повторная МРТ в возрасте 11 месяцев показала сохранение очень больших субарахноидальных пространств без наличия кровоизлияний в субдуральное пространство.Окружность его головы осталась выше 98-го процентиля. Пациент остался без хирургического вмешательства в клиническом и психическом развитии в возрасте 14 месяцев.

Осевая компьютерная томография, показывающая выступающие субарахноидальные пространства в обеих лобных областях.

МР-последовательность аксиального восстановления с инверсией, ослабленная жидкостью, демонстрирующая тонкие двусторонние субдуральные гематомы, которые видны отдельно от подлежащего субарахноидального пространства.

Аксиальное Т2-взвешенное МРТ-изображение также показывает тонкие двусторонние субдуральные гематомы.

Обсуждение

В прошлом многие исследования утверждали, что жестокое обращение с детьми является причиной субдуральных гематом у большинства детей младше 2 лет. В 1946 г. Caffey ¹⁶ сообщил о 6 пациентах, которые страдали сочетанием субдуральных гематом и переломов длинных костей в результате NAT. С момента этого раннего описания связь между субдуральной гематомой и NAT была сделана в нескольких публикациях. ^{9, 12, 14, 17–21} У пациентов, подвергшихся жестокому обращению с детьми, прогноз обычно плохой с высокой частотой летальных исходов и неврологических последствий.

Однако все шире признается, что кровоизлияния в сетчатку и субдуральные гематомы у младенцев не вызываются исключительно NAT. ^22–25 Недавно появилось несколько сообщений о наличии субдуральных гематом у пациентов с BESS. ^4–8 Субдуральные гематомы протекают бессимптомно и случайно обнаруживаются при визуализации.Azais et al., ⁴ в своем исследовании 41 пациента с BESS, показали, что у 3 из детей были случайные находки субдуральных гематом. У двоих младенцев изначально была легкая гипотония, но все они имели нормальное неврологическое обследование и развитие во время последующего наблюдения. Точно так же Ravid и Maytal ⁸ сообщили о случайных субдуральных гематомах у 3 детей с BESS. У 2 из этих детей гематома полностью рассосалась, и младенцы остались неврологически интактными и продемонстрировали нормальные этапы развития в течение 1 года наблюдения.У третьего пациента симптомы отсутствовали, но он был направлен на консультацию к нейрохирургу и подвергся дренированию коллекции. У этого пациента не наблюдалось неблагоприятных неврологических последствий.

Предполагается, что пациенты с БЭСС имеют повышенную предрасположенность к развитию субдуральных гематом. ^{4–8, 24} Текущая гипотеза состоит в том, что растяжение мостиковых вен в субдуральном пространстве из-за увеличения пространств спинномозговой жидкости может привести к предрасположенности к развитию субдуральных гематом.Фактически, Papasian и Frim, ⁶ в математической модели свода черепа, показали взаимосвязь между растяжением вен и шириной внеаксиальных пространств, тем самым заключив, что очень незначительные травмы могут предрасполагать пациентов с BESS к развитию. субдуральные кровоизлияния.

Внеаксиальный забор крови может происходить в субарахноидальном или субдуральном пространстве. Исследования изображений (таких как МРТ) показали, что они способны различать субдуральные гематомы и BESS. ²⁶ Цветной допплер помогает идентифицировать кортикальные вены в субарахноидальном пространстве, а также было показано, что он одинаково полезен для различения BESS и субдуральных скоплений. ²⁷

В нашем исследовании мы сообщаем о 7 пациентах младше 18 месяцев с основным BESS, у которых были обнаружены субдуральные гематомы, возникшие спонтанно или в результате случайной травмы. У 3 из этих пациентов были доступны базовые исследования КТ или МРТ, демонстрирующие наличие БЭСС без субдурального кровоизлияния.У оставшихся 4 пациентов одновременно с субдуральной гематомой были выявлены увеличенные пространства спинномозговой жидкости. Эти пациенты не получили признанной травмы, не имели аномалий свертывания крови и не были жертвами жестокого обращения. Картина субдурального кровоизлияния на изображениях имитировала наличие хронических субдуральных гематом, иногда наблюдаемых в результате NAT. Не было никаких связанных внутрипаренхиматозных изменений изображения, таких как ушибы, в отличие от того, что иногда наблюдается в случаях причиненной травмы. Хирургическая эвакуация была сочтена необходимой лечащим хирургом в 3 случаях.

Пациенты в нашем исследовании имели в целом доброкачественное клиническое течение, которое заметно контрастирует с сериями, в которых нанесенная травма была причиной субдуральной гематомы младенца. ^{11, 13, 14} Высокий уровень смертности и неврологических заболеваний обычно отмечается у молодых пациентов, страдающих субдуральной гематомой в результате NAT.

Заключение

На основании наших наблюдений мы полагаем, что субдуральные гематомы могут возникать либо спонтанно, либо в результате незначительной или нераспознанной травмы у пациентов с BESS.Врачи должны помнить о возможном жестоком обращении с детьми при оценке маленьких пациентов, пострадавших от травм. Однако следует проявлять осторожность при обследовании пациентов с БЭСС, у которых обнаружена изолированная субдуральная гематома. Когда другие стигматы NAT отсутствуют, отдельная субдуральная гематома не может использоваться в качестве предполагаемого доказательства NAT.

Ссылки

1. ↵

   Hamza M, Bodensteiner JB, Noorani PA, et al. Доброкачественные скопления экстрацеребральной жидкости: причина макрокранизации в младенчестве. Pediatr Neurol 1987; 3: 218–21

2. ↵

   Робертсон В.С. младший, Чун Р.В., Оррисон В.В. и др. Доброкачественные субдуральные коллекции младенчества. J Pediatr 1979; 94: 382–86

3. ↵

   Баркович А.Ю. Педиатрическая нейровизуализация, 3-е изд. Нью-Йорк: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2000.

4. ↵

   Azais A, Echenne B. Идиопатическое увеличение субарахноидального пространства (доброкачественная наружная гидроцефалия) у младенцев. Ann Pediatr 1992; 39: 550–58

5. Pittman T. Значение субдуральной гематомы у ребенка с наружной гидроцефалией. Pediatr Neurosurg 2003; 39: 57–59

6. ↵

   Papasian NC, Frim DM. Теоретическая модель доброкачественной наружной гидроцефалии, которая прогнозирует предрасположенность к экстрааксиальному кровоизлиянию после незначительной травмы головы. Pediatr Neurosurg 2000; 33: 188–93

7. Мори К., Сакамото Т., Нисимура К. и др. Сбор субарахноидальной жидкости у младенцев, осложненных субдуральной гематомой. Childs Nerv Syst 1993; 9: 282–84

8. ↵

   Ravid S, Maytal J. Наружная гидроцефалия: вероятная причина субдуральной гематомы в младенчестве. Pediatr Neurol 2003; 28: 139–41

9. ↵

   Kleinman PK. Диагностическая визуализация жестокого обращения с детьми. 2-е изд. Торонто: Мосби; 1998.

10. ↵

    Циуми Д., Оутс РК. Субдуральные гематомы у детей до 2 лет. Случайное или нанесенное? 10-летний опыт работы. Abuse Child Negl 1998; 22: 1105–12

11. ↵

    Duhaime AC, Alario AJ, Lewander WJ, et al. Травма головы у детей младшего возраста: механизмы, виды травм и офтальмологические данные у 100 госпитализированных пациентов в возрасте до 2 лет. Pediatrics 1992; 90: 179–85

12. ↵

    Billmire ME, Myers PA. Серьезная травма головы у младенцев: несчастный случай или жестокое обращение? Pediatrics 1985; 75: 340–42

13. ↵

    Хоскоте А., Ричардс П., Анслоу П. и др. Субдуральная гематома и неслучайная травма головы у детей. Childs Nerv Syst 2002; 18: 311–17

14. ↵

    Jayawant S, Rawlinson A, Gibbon F, et al. Субдуральные кровотечения у младенцев: популяционное исследование. BMJ 1998; 317: 1558–61

15. ↵

    Libicher M, Troger J. Измерение субарахноидального пространства у младенцев в США: нормальные значения. Радиология 1992; 184: 749–51

16. ↵

    Caffey J. Множественные переломы длинных костей у младенцев, страдающих субдуральной гематомой. Am J Roentgenol 1946; 56: 163–73

17. ↵

    Caffey J. О теории и практике встряхивания младенцев. Его потенциальные остаточные эффекты в виде необратимого повреждения мозга и умственной отсталости. Am J Dis Child 1972; 124: 161–69

18. Caffey J. Синдром хлыстового сотрясения младенца: ручное сотрясение конечностями с внутричерепными и внутриглазными кровотечениями, вызванными хлыстовой травмой, связанное с остаточным постоянным повреждением головного мозга и психическим заболеванием. замедление. Pediatrics 1974; 54: 396–403

19. Hadley MN, Sonntag VK, Rekate HL, et al. Синдром хлыстовой травмы у младенцев: клиническое и патологическое исследование. Neurosurgery 1989; 24: 536–40

20. Kempe CH, Silverman FN, Steele BF, et al. Синдром избитого ребенка. JAMA 1962; 181: 17–24

21. ↵

    Duhaime AC, Christian CW, Rorke LB, et al. Неслучайная травма головы у младенцев — «синдром тряски младенца».” N Engl J Med 1998; 338: 1822–29

22. ↵

    Fung EL, Sung RY, Nelson EA, et al. Необъяснимая субдуральная гематома у маленьких детей: всегда ли это жестокое обращение с детьми? Pediatr Int, 2002; 44: 37–42

23. Lantz PE, Sinal SH, Stanton CA, et al. Перимакулярные складки сетчатки после травмы головы в детстве. BMJ 2004; 328: 754–56

24. ↵
25. ↵

    Аоки Н., Масудзава Х. Острая субдуральная гематома у младенцев.Клинический анализ 26 случаев. J Neurosurg 1984; 61: 273–80

26. ↵

    Wilms G, Vanderschueren G, Demaerel PH, et al. КТ и МРТ у младенцев с перицеребральными коллекциями и макроцефалией: доброкачественное увеличение субарахноидальных пространств по сравнению с субдуральными коллекциями. AJNR Am J Neuroradiol 1993; 14: 855–60

27. ↵

    Chen CY, Chou T.Y, Zimmerman RA и др. Сбор перицеребральной жидкости: дифференциация увеличенных субарахноидальных пространств от субдуральных скоплений с помощью цветного допплеровского УЗИ. Radiology 1996; 201: 389–92

• Получено 21 апреля 2005 г.
• Принято после пересмотра 20 декабря 2005 г.

• Copyright © Американское общество нейрорадиологов

Увеличенное субарахноидальное пространство на черепе у недоношенных новорожденных: влияние на развитие нервной системы

12.

Индер, Т. Е., Андерсон, Н. Дж., Спенсер, К., Уэллс, С. и Вольпе, Дж. Дж. Повреждение белого вещества у недоношенного ребенка: сравнение серийных данных сонографии черепа и результатов МРТ в срок. Am. J. Neuroradiol. 24 , 805–809 (2003).

PubMed Google ученый

Какие клинические признаки могут быть связаны с доброкачественной наружной гидроцефалией?

Представление пациента
Шестимесячная девочка была осмотрена педиатром по поводу макроцефалии. У родителей была нормальная окружность головы. Скорость окружности головы увеличивалась, поэтому исследование магнитно-резонансной томографии головы было завершено и прошло нормально.Младенец вел себя нормально, и не было зарегистрировано никаких задержек в развитии, за исключением того, что у него было больше проблем с принятием сидячего положения или удержанием в нем из-за равновесия с головой. Родители сказали, что ребенок не болел и не принимал никаких лекарств или добавок, кроме обычного кормления грудью и овсяных хлопьев. Семейный анамнез не имел никаких неврологических проблем, проблем развития или роста.

Соответствующий медицинский осмотр показал, что ребенок-смайлик имеет вес 50%, длину 75% и окружность головы> 95% и растет со скоростью 2 см / месяц.Жизненно важные функции были в норме, включая нормальную температуру. Передний родничок был открыт, выпирал при пальпации в сидячем положении без пульсации и поддавался голосованию. Неврологическое обследование было нормальным.

Диагноз — макроцефалия у здорового младенца с нормальным изображением, но с выпуклым родничком. Педиатр был обеспокоен выпуклостью родничка и спросил коллегу, что можно порекомендовать в дальнейшем. Его успокоило, когда другой педиатр почувствовал, что, поскольку ребенок не выглядит больным, спинномозговая пункция по поводу менингоэнцефалита в настоящее время не показана.«Я думаю, что из-за повышенного давления родничок будет выпирать, поскольку это отрывной клапан для жидкости. Можно просто поговорить с нейрохирургом, но обычно, если у ребенка нет проблем, он, конечно, не собирается делать никаких процедур. Вы можете внимательно следить за ребенком, когда родитель еженедельно обследует окружность головы и присылает его вам, и таким образом вы можете внимательно следить за ребенком, а также можете поговорить с родителем о развитии ребенка », — предложил коллега.На следующей неделе педиатр поговорил с коллегой и сказал, что нейрохирург согласился с тем, что будет полезно тщательное наблюдение, чтобы убедиться, что нет никаких проблем, но что они не будут делать никаких процедур в это время.

Обсуждение
Гидроцефалия — аномальное скопление спинномозговой жидкости (ЦСЖ) в желудочках и / или субарахноидальных пространствах. Наружная гидроцефалия представляет собой сообщающуюся гидроцефалию, которую часто определяют как пациента, у которого быстро увеличивается окружность головы (HC) и субарахноидальные пространства, особенно над лобными долями, с нормальными или умеренно увеличенными желудочками. Доброкачественная наружная гидроцефалия (BEH) — это самоограничивающаяся наружная гидроцефалия, которая возникает в младенчестве и проходит самопроизвольно в детстве, обычно к 2 годам, что не вызывает серьезных проблем. Впервые он был описан W.E. Dandy 1947, и для описания этой сущности использовались и другие термины, указывающие на дальнейшее понимание сущности и предполагаемой патофизиологии.

Недавнее исследование, проведенное в Норвегии, показало, что заболеваемость составляет 0,4 на 1000 живорождений.Некоторые пациенты имеют генетическую предрасположенность к БЭГ.

Причина BEH обсуждается, но чаще всего считается, что это незрелые паутинные ворсинки. Арахноидальные грануляции становятся видимыми между 6-18 месяцами, а затем постепенно увеличиваются в размерах с годами. Считается, что созревание этого процесса происходит с задержкой, когда ворсинки не могут реабсорбировать производимый спинномозговой жидкости, таким образом, спинномозговая жидкость накапливается извне в субарахноидальных пространствах.

Обследование на макроцефалию — частая причина, по которой у ребенка есть нейровизуализация, которая может включать трансфонтанальное ультразвуковое исследование, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ).Церебральную атрофию и скопление субдуральной жидкости следует дифференцировать от наружной гидроцефалии. «Признак корковой вены», когда корковые вены визуализируются в скоплениях жидкости в выпуклостях головного мозга, предполагает, что жидкость не вызвана субдуральными скоплениями жидкости, которые сжимают субарахноидальное пространство и вены внутри него. Измерения внутричерепного давления показывают нормальное или слегка повышенное давление (6-16 мм рт. Ст.), А анализ жидкости — нормальный или с небольшой ксантохромией или небольшим повышенным содержанием белка.

Обычно считается, что у BEH «благоприятный» прогноз, но могут быть проблемы. Наружная гидроцефалия имеет повышенный риск субдуральных гематом после минимальной травмы головы или без нее. Задержки развития, особенно двигательные, часто наблюдаются в течение некоторого времени в младенчестве и раннем детстве. Есть несколько долгосрочных исследований, и они обычно показывают, что в целом у детей все хорошо, но могут быть некоторые незначительные изменения. Недавнее исследование по крайней мере 7-летнего наблюдения за детьми с BEH показало незаметные долгосрочные нейрокогнитивные проблемы.Это было верно для обоих детей, которым выполняли шунтирование или лечили консервативно. Авторы признают, что может иметь место систематическая ошибка отбора, поскольку группа происходила из нейрохирургической популяции. Авторы обнаружили, что даже у неоперированных детей у детей значительно хуже наблюдается концентрация внимания, скорость психомоторного движения и управляющие функции. Лечение БЭГ обычно консервативное с наблюдением за состоянием или применением ацетазоламида. Вмешательство с помощью пункционной аспирации или шунтирования обычно проводится пациентам с клиническими признаками и симптомами повышенного внутричерепного давления.

Дифференциальный диагноз выпячивания переднего родничка можно найти здесь.

Learning Point
Согласно всестороннему обзору литературы, клинических признаков и симптомов BEH включают:

«Большая или увеличивающаяся голова кажется неотличимой от тех, которые наблюдаются при других случаях гидроцефалии (…). Относительно частый признак — напряженный передний родничок (…). Время от времени также сообщалось о других ранних симптомах и признаках: расширенные вены на коже черепа (…), выступающий лоб (необычно выступающий лоб) (…), раздражительность (…), гипотония (…), рвота (…), крупная моторная задержка (… ), атаксия (…), плохой контроль головы (…), судороги (…), лихорадка (…) и умственная отсталость (…).Мы не нашли ни одной статьи о взгляде на закат ».

Вопросы для дальнейшего обсуждения
1. Каковы показания для установки вентрикулоперитонеального или аналогичного неврологического шунта?
2. Что вызывает макроцефалию?
3. Когда следует закрывать передний родничок? Узнайте больше здесь.

Связанные дела

Чтобы узнать больше
Чтобы просмотреть педиатрические обзорные статьи по этой теме за последний год, посетите PubMed.

Информацию о доказательной медицине по этой теме можно найти на сайте SearchingPediatrics.com, Национальный информационный центр по рекомендациям и Кокрановская база данных систематических обзоров.

Информационные рецепты для пациентов можно найти в MedlinePlus по этой теме: Hydrocephalus

Чтобы просмотреть текущие новостные статьи по этой теме, проверьте Новости Google.

Чтобы просмотреть изображения, относящиеся к этой теме, проверьте Google Images.

Чтобы просмотреть видео, относящиеся к этой теме, посетите YouTube Videos.

Zahl SM, Egge A, Helseth E, Wester K.
Доброкачественная наружная гидроцефалия: обзор с упором на лечение.Neurosurg Rev.2011, октябрь; 34 (4): 417-32.

Марино М.А., Морабито Р., Винчи С. и др. Доброкачественная наружная гидроцефалия у младенцев. Единый центр опыта и обзор литературы. Нейрорадиол Ж. 2014 Апрель; 27 (2): 245-50.

Миккельсен Р., Родеванд Л.Н., Wiig US и др. Нейрокогнитивные и психосоциальные функции у детей с доброкачественной наружной гидроцефалией (BEH) — долгосрочное катамнестическое исследование. Childs Nerv Syst. 2017 Янв; 33 (1): 91-99.

Wiig US, Zahl SM, Egge A, Helseth E, Wester K.Эпидемиология доброкачественной наружной гидроцефалии в Норвегии — популяционное исследование. Pediatr Neurol. 2017 Авг; 73: 36-41.

Автор
Донна М. Д’Алессандро, доктор медицины
Профессор педиатрии, Университет Айовы

«Обзор с акцентом на диагностику»

13

Иран J Child Neurol. Осень 2018 г. 12 № 4

Доброкачественное увеличение субарахноидального пространства в младенчестве: «Обзор с акцентом на диагностику»

7.Нельсон С.Л., Джонстон М.В. Внецеребральные

скопления жидкости у младенцев. Med Link

Neurology 2016.

8. Альварес Л.А., Майтал Дж., Шиннар С.

Идиопатическая наружная гидроцефалия: естественная

история болезни и связь с доброкачественной семейной макроцефалией

. Pediatircs 1986; 77: 901-7.

9. Hamza M, Bodensteiner JB, Noorani PA,

Barnes PD. Доброкачественная экстрацеребральная жидкость

коллекций: причина макрокраниума в

младенчестве.Pediatr Neurol 1987; 3 (4): 218-21.

10. Альпер Дж., Экинджи Дж., Йилмаз Й., Арикан С.,

Телер Дж., Эрзен К. Магнитно-резонансные характеристики

визуализации доброкачественной макроцефалии

у детей. J Child Neurol

1999; 14 (10): 678-6.

11. Castro-Gago M, Perez-Gomez C, Novo-

Rodriguez MI, Blanco-Barca O, Alonso-

Martin A, Eiris-Punal J. Доброкачественная идиопатическая

наружная гидроцефалия (доброкачественная субдуральная

коллекция ) у 39 детей: естествознание

и связь с семейной макроцефалией.

Rev Neurol 2005; 40 (9): 513-7.

12. Каримзаде П., Тонекабони С.Х.,

Шариатмадари Ф. Доброкачественная наружная

гидроцефалия и ее связь с семейной

мегалэнцефалией: анализ 20 случаев.

Pediatr Neurol 2009; 7 (2): 157-63.

13. Hellbusch LC. Доброкачественная экстрацеребральная жидкость

сбора в младенчестве: клиническая картина

и отдаленное наблюдение. Журнал Neurosurg

2007; 107 (2): 119-25.

14. Wiig US, Zahl SM, Egge A, Helseth

E, Wester K. Эпидемиология доброкачественной инфекции

Внешняя гидроцефалия в Норвегии-A

населения. Педиатр Neurol

2017; 73: 36-41.

15. Asch AJ, Myers GJ. Доброкачественная семейная

макроцефалия: отчет семьи и обзор литературы

. Педиатрия 1976; 57: 535-9.

16. Арбор Л., Уоттерс Г. В., Холл Дж. Г., Фрейзер

ФК. Многофакторное наследование синдромной макроцефалии, отличной от

.Clin Genet

1996; 50-62.

17. Гупта С.Н., Белей Б. Внутричерепное происшествие

находки на МРТ головного мозга в педиатрической практике

неврология: ретроспективное исследование. J

Neurol Sci 2008; 264: 34-7.

18. Mikkelsen R, Rodevand LN, Wiig US,

Zahl SM, Berntsen T, Skarbo AB, et

al. Нейрокогнитивные и психосоциальные функции

у детей с доброкачественной наружной гидроцефалией

(BEH) — долгосрочное катамнестическое исследование —

.Childs Nerv Syst 2017; 33 (1) 91-

99.

19. Андерссон Х., Эльфверсон Дж., Свендсен П.

Наружная гидроцефалия у младенцев. Чайлдс

Мозг 1984; 11: 398-402.

20. Гускенс Р.Х., Виллемсе Дж., Фабер

Дж. А., Вердонк А.Ф. Макроцефалии — это дифференцированный подход

. Нейропедиатрия

1989; 20: 164-9.

21. Лаубшер Б., Деонна Т., Уске А., Мелле

G. Примитивная мегалэнцефалия у детей:

естественное течение, среднесрочный прогноз с

особой ссылкой на внешнюю гидроцефалию.

Eur J Pediatr 1990; 149: 502-7.

22. Мент Л.Р., Дункан С.К., Гир Р. Бенин

увеличение субарахноидальных пространств в

PRIME PubMed | [Ультразвуковая дифференциация между доброкачественным увеличением субарахноидального пространства и атрофией головного мозга]

Цитата

Хадзагич-Катибусич, Фериха и др. «[Ультразвуковая дифференциация между доброкачественным увеличением субарахноидального пространства и атрофией мозга]». Медицинский архив, т. 56, нет.3 Приложение 1, 2002 г., стр. 11-3.

Хадзагич-Катибусич Ф., Гавранович М., Зубцевич С. Ультразвуковая дифференциация между доброкачественным увеличением субарахноидального пространства и атрофией головного мозга. Мед Арх. . 2002; 56 (3 Приложение 1): 11-3.

Хадзагич-Катибусич, Ф., Гавранович, М., и Зубцевич, С. (2002). [Ультразвуковая дифференциация между доброкачественным увеличением субарахноидального пространства и атрофией головного мозга]. Медицинский архив , 56 (3 Приложение 1), 11-3.

Хадзагич-Катибусич Ф, Гавранович М, Зубцевич С.[Ультразвуковая дифференциация между доброкачественным увеличением субарахноидального пространства и атрофией мозга]. Med Arh. 2002; 56 (3 Дополнение 1): 11-3. PubMed PMID: 12762235.

TY — JOUR T1 — [Ультразвуковая дифференциация между доброкачественным увеличением субарахноидального пространства и атрофией мозга]. AU — Хадзагич-Катибусич, Фериха, AU — Гавранович, Мухамед, AU — Зубцевич, Смаил, PY — 2003/5/24 / pubmed PY — 2003/7/3 / medline PY — 2003/5/24 / entrez СП — 11 EP — 3 JF — Медицинский архив JO — Мед Арх ВЛ — 56 IS — 3 Приложение 1 N2 — скопления жидкости, окружающей мозг (скопления перицеребральной жидкости) у младенцев, могут быть вызваны целым рядом состояний: доброкачественным увеличением субарахноидального пространства, пассивным расширением субарахноидального пространства из-за атрофии мозга, субдуральной гигромой и субдуральным выпотом в результате менингит или субдуральная гематома.Увеличенное лобное субарахноидальное пространство и нормальный или минимально увеличенный размер желудочка с нормальной или увеличенной окружностью головы — относительно частая находка в младенчестве. Без связанных аномалий головного мозга это открытие предсказывает нормальное развитие ребенка. В нашем исследовании мы проследили психомоторное развитие 22 детей с увеличенными диаметрами субарахноидальных пространств, выявленными при ультразвуковом исследовании головного мозга, без ассоциированных аномалий головного мозга. Критерием включения в исследование было увеличенное субарахноидальное пространство, измеренное на обычном коронковом срезе на уровне межжелудочкового отверстия.Верхние пределы каждого измерения составляли: 3 мм для синокортикальной ширины, 4 мм для краниокортикальной ширины и 6 мм для межполостной ширины. Пациенты наблюдались до 24 месяцев. У каждого из них было нормальное развитие. У 16 из них окружность головы была нормальной. У 6 из них окружность головы была выше 97-го процентиля, и их измерения окружности головы были нанесены на график в течение следующих 6 месяцев после постановки диагноза, чтобы убедиться, что рост идет параллельно нормальной кривой.Важно отличать доброкачественное увеличение субарахноидального пространства от атрофии головного мозга, что является достаточно «серьезным» диагнозом с плохим прогнозом нервного развития. Атрофия головного мозга также проявлялась пассивной дилатацией субарахноидального пространства и вентрикуломегалией. В случае доброкачественного увеличения субарахноидального пространства нормальный или минимально увеличенный размер желудочков. Для правильной интерпретации этого ультразвукового исследования необходимо сопоставление с окружностью головы. Мы рекомендуем приложить таблицу процентилей окружности головы к каждому результату сонографии головного мозга.Алгоритм дальнейшего неврологического обследования существенно отличается при доброкачественном увеличении субарахноидального пространства и атрофии головного мозга. В случае доброкачественного увеличения субарахноидального пространства дальнейшие нейровизуализационные процедуры не требуются (в нашем исследовании это было сделано 6 пациентам). При подозрении на атрофию головного мозга необходимо дальнейшее полное неврологическое обследование.