После туберкулеза беременность: Материнство и туберкулёз | ГБУЗ «Самарский областной клинический противотуберкулезный диспансер имени Н.В.Постникова»

Материнство и туберкулёз | ГБУЗ «Самарский областной клинический противотуберкулезный диспансер имени Н.В.Постникова»

Общие сведения

 

Вплоть до XIX века считалось, что беременность благоприятно влияет на течение туберкулеза – эту точку зрения отстаивал еще Гиппократ.

Однако в XIX веке появились первые систематические научные исследования, которые выявили, что все происходит с точностью до наоборот – исход легочного процесса у беременных намного хуже, чем в отсутствие беременности. В начале прошлого века большинство специалистов считало, что беременности оказывают крайне отрицательное влияние на течение туберкулеза, и появилась знаменитая триада: «Больной туберкулезом девушке не следует выходить замуж, больной замужней женщине – беременеть, а беременной – рожать». И действительно, исходы у бере менных в доантибактериальную эру (впрочем, как и у всех больных в то время) благополучными не назовешь – у 15% процесс прогрессировал, у 76% был стабилен, и только у 9% изменения в легких уменьшались. После появления туберкулостатических препаратов прогноз для больных туберкулезом стал благоприятным. На сегодняшний день ситуация в мире по отношению к туберкулезной инфекции изменилась.  Но, к сожалению, появились антибиотикорезистентные формы туберкулёза– беременность у таких больных, которые без анти биотиков просто не доживали до первой годовщины установления диагноза. И именно эта группа больных – самая сложная. Помимо тяжелого легочного процесса у больных всегда имеется хроническая никотиновая интоксикация и злоупотребление алкоголем. Эти женщины имеют дефицит веса и нарушение питания как по микро-, так и по макронутриентам.

 

Несмотря на внедрение современных методов экспресс-диагностики и успехи комплексной медикаментозной терапии, туберкулезная инфекция остается одной из наиболее распространенных в мире. Заболеваемость туберкулезом в России стабилизировалась и даже начала снижаться, однако частота поражения инфекционным процессом беременных женщин продолжает в 1,5-2 раза превышать аналогичный показатель в общей женской популяции. Максимально подвержены заболеванию туберкулёзом молодые: 70% больных — это лица 20–40 лет. Сочетание туберкулёза и беременности составляет 3–7 случаев на 10 000 родов.

 

Туберкулез может развиться в любой период беременности, но чаще проявляется в первые 6 мес после родов.

Туберкулез, возникший у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, обычно протекает тяжелее, чем выявленный до беременности.

 

У беременных:

• обычно обнаруживают одностороннее поражение; двусторонний туберкулёз наблюдают в 22% случаев;

• инфильтративная форма туберкулёза преобладает над очаговой и встречается в 58% случаев;

• нередко регистрируют случаи туберкулёза на стадии распада (18%), а в 64% случаев беременные оказываются выделителями микобактерий;

• внелёгочные формы туберкулёза казуистичны.

Туберкулёз часто сочетается с другими специфическими инфекциями: ВИЧ-инфекцией (15%), сифилисом (10%) и вирусными гепатитами (4%).

 

Причины

 

Возбудителями инфекционно-воспалительного процесса являются микроорганизмы из семейства микобактерий. У большинства пациенток высеивается (палочка Коха). Намного реже заболевание вызывают другие представители микобактерийного туберкулезного комплекса, часть из которых поражает некоторых животных (крупный и мелкий рогатый скот, ластоногих, птиц, грызунов). 

В большинстве случаев туберкулез передается воздушно-капельным путем, иногда заражение является алиментарным (при употреблении непастеризованного молока от туберкулезных коров).

 

По результатам наблюдений большинства исследователей в сфере фтизиатрии, беременность неблагоприятно влияет на течение инфекционного процесса, вызывая его развитие или обострение. 

У беременных возможно как первичное возникновение заболевания в результате контактов с выделителем микобактерий, так и активация существующего туберкулезного очага. 

Наиболее часто предпосылками к началу патологического процесса становятся асоциальное окружение, низкий материальный уровень, недостаточное питание, злоупотребление спиртным, неспецифические болезни органов дыхания, обусловленные курением. Однако ряд физиологических изменений, происходящих при беременности и после родов, способствует развитию туберкулеза у социально благополучных женщин.

Основными из провоцирующих факторов являются:

• Изменение клеточного иммунитета. Иммунные процессы, происходящие в организме беременной, направлены не только на защиту ребенка и женщины от возможного инфицирования, но и на предотвращение отторжения плода как чужеродного тела. При гестации существенно снижается функциональная активность Т-лимфоцитов, обеспечивающих элиминацию микобактерий.

 

• Активный расход кальция. Этот микроэлемент в больших количествах требуется для построения костной системы плода, что приводит к его усиленному вымыванию из тканей пациентки. В результате старые кальцинированные очаги туберкулеза размягчаются, что потенцирует реактивацию или обострение патологического процесса у ранее инфицированных больных.

 

• Послеродовая абдоминальная декомпрессия. Временное улучшение состояния в 3 триместре, вызванное высоким стоянием диафрагмы, после родов сменяется быстрым бронхогенным обсеменением легких. Этому способствует деструкция очагов туберкулеза при резком снижении внутрибрюшного давления с аспирацией казеозных масс в ранее здоровые отделы легких.

 

• Грудное вскармливание. Секреция молока сопровождается высоким расходом белка, жиров, витаминов. Дефицит питательных веществ снижает резистентность к туберкулезу. Одновременно с этим могут активироваться старые очаги из-за вымывания кальция. Особо значимыми эти факторы становятся при пребывании родильницы в плохой социально-эпидемиологической обстановке.

 

По мнению специалистов в сфере акушерства, дополнительными предпосылками к развитию заболевания являются мобилизация всех систем у беременных, гормональная перестройка за счет функционирования плаценты. Группу риска составляют пациентки с впервые диагностированным виражом проб на туберкулин, имеющие контакт с бактериовыделителем, страдающие тяжелой экстрагенитальной патологией (сахарным диабетом, ХОБЛ, неспецифическим пиелонефритом, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки). Вероятность возникновения туберкулеза повышается при длительном приеме кортикостероидов, цитостатиков, иммунодепрессантов, наличии вторичных иммунодефицитных состояний, в том числе ВИЧ-инфекции.

 

Симптомы туберкулеза у беременных

 

Клинические проявления заболевания, возникшего или рецидивировавшего на фоне беременности, неспецифичны.

Слабость, недомогание, ухудшение аппетита, снижение веса, субфебрилитет, потливость и другие характерные признаки туберкулезной инфекции в I триместре беременности зачастую расцениваются как физиологические изменения или ранний токсикоз. Высокое стояние диафрагмы в III триместре вызывает лечебный эффект, подобный возникающему при пневмоперитонеуме. В результате типичная симптоматика даже распространенных инфильтративных и казеозно-деструктивных форм туберкулеза практически не проявляется. Наличие инфекции можно заподозрить на основании жалоб на длительный (более 3 недель) кашель с мокротой или без нее, кровохарканье, одышку, боли в грудной клетке.

 

Осложнения

 

У 54% беременных с туберкулезом течение беременности является осложненным.

На фоне интоксикации, влияющей на секреторную функцию надпочечников, увеличивается частота анемий, ранних токсикозов, поздних гестозов. Нарушение легочной вентиляции и оксигенации крови сопровождается фетоплацентарной недостаточностью с возможной задержкой развития плода. Снижение прочности плодных оболочек, связанное с инфекционным воздействием, приводит к преждевременному излитию околоплодных вод.

Микобактерии могут передаваться плоду через пуповину или амниотическую жидкость.В первом случае первичные туберкулезные очаги формируются в печени, во втором — в различных органах.

У части пациенток отмечается бурная родовая деятельность. Натуживание и усиленное дыхание в период изгнания увеличивают риск возникновения спонтанного пневмоторакса и легочного кровотечения.

Хотя у большинства женщин с туберкулезной инфекцией послеродовый период протекает без осложнений, абдоминальная декомпрессия, обессиливание и кровопотеря в родах могут обострить инфекционный процесс с развитием милиарного туберкулеза, туберкулезного менингита.

 

 Несвоевременная диагностика и отсутствие адекватного лечения повышает смертность от заболевания на первом году после родов до 15-18%.

 12% новорожденных от матерей с туберкулезом легких имеют признаки гипотрофии и хуже набирают массу тела после рождения. В результате гипоксического поражения мозга у них чаще наблюдаются дыхательные расстройства, изменения со стороны ЦНС

 

Диагностика

 

СКРИНИНГ

Важную роль в диагностике туберкулёза при беременности играет флюорография членов семьи. Туберкулиновые пробы широко используют при массовых обследованиях на инфицированность микобактериями. В диагностике активных форм туберкулёза они неэффективны в связи с низкой чувствительностью и специфичностью.

 

Сложность своевременного диагностирования туберкулеза у беременных обусловлена неспецифичностью клинической картины, скудностью данных физикального обследования, ограниченным применением традиционного рентгенологического скрининга во время гестации.

   

Рекомендованными методами исследований при подозрении на наличие у пациентки туберкулезной инфекции являются:

• Кожная туберкулиновая проба. Методика считается безопасной и информативной. Показана всем больным из группы риска при отсутствии сведений о недавнем проведении исследования и его результатах. Индурация более 10 мм в месте внутрикожного введения препарата или вираж пробы подтверждает заражение туберкулезом.

• Микробиологическое исследование. Для выявления микобактерий в мокроте, промывных водах бронхов применяют микроскопию и культуральный посев. Забор материала с последующим бактериоскопическим и бактериологическим анализом выполняется три дня подряд. При возможном туберкулезе почек изучается моча.

• ПЦР-исследование мокроты. Высокочувствительный и специфичный метод диагностики дает возможность обнаружить в биологическом материале единичные клетки и фрагменты ДНК возбудителя заболевания. При необходимости исследуются промывные воды бронхов, биоптаты, другие среды, в которых могут содержаться микобактерии.

• Иммунологические тесты крови. Факт наличия в организме скрытой или активной тубинфекции возможно подтвердить с помощью современных иммуноферментных анализов: интерферонового теста и теста Т-спот. Однако осуществить топическую диагностику инфекционного процесса с помощью этих методов нельзя.

• Рентгенография легких.

Подозрение на туберкулёз лёгких возникает при обнаружении изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки. При подозрении на активный туберкулёз лёгких необходимо проведение рентгенологического исследования независимо от срока беременности. При рентгенографии у беременных используют средства, которые сводят к минимуму возможность лучевого повреждения плода.

Рентгенологическое исследование беременной выполняется в прямой проекции, что позволяет снизить возможную лучевую нагрузку на плод в 10 раз. Еще более безопасным считается обследование с использованием прорезиненного защитного фартука или выполненное на цифровых малодозных установках.

 

Лечение туберкулеза у беременных

 

Дородовое сопровождение пациентки обеспечивают акушер-гинеколог и фтизиатр.  

 

Первой задачей после диагностики туберкулезной инфекции является решение вопроса о возможности  сохранения беременности.

 

Прерывание беременности при туберкулезе

Абсолютные показания

В обязательном порядке рекомендуется прерывание беременности при следующих формах туберкулез и состояниях:

• Фиброзно – кавернозный, кавернозный, диссеминированный туберкулез (прогрессирующее течение),

• Дыхательная недостаточность и легочное сердце у больных туберкулезом органов дыхания,

• Сочетание туберкулеза легких с тяжело протекающими при беременности  заболеваниями (обострением бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, сердечно – сосудистыми заболеваниями),

• Операция по поводу тяжелого туберкулеза легких менее 6 месяцев ко времени беременности.

 

Относительные показания

При следующих состояниях решение о прерывании беременности будет сделано с учетом состояния женщины и тяжести болезни:

• Туберкулезный менингит,

• Милиарный туберкулез,

• Лекарственно – устойчивые формы туберкулеза,

• Казеозная пневмония.

 

В случае согласия больной туберкулезом женщины на проведение искусственного прерывания беременности, врачебная комиссия противотуберкулезного учреждения выносит соответствующее заключение, которое является основанием для проведения операции по прерыванию беременности.

Данная операция проводится – до 12 недель  беременности в гинекологических отделениях акушерских стационаров, до 20 недель беременности – в обсервационных отделениях родильных домов.  Размещение  пациенток производится в боксированные или отдельные палаты.

 

Прерывание беременности согласовывают с женщиной, учитывая все возможные показания к этому, в том числе наличие у женщины здоровых детей и желание иметь еще, а также срока настоящей беременности, переносимости противотуберкулезной терапии и многих других факторов, которые могут быть индивидуальными.

В период подготовки к прерыванию беременности и после ее прерывания необходимо усилить противотуберкулезную терапию.

Повторная беременность рекомендуется не раньше, чем через 2—3 года.

 

Беременные, решившие вынашивать ребенка, трижды планово госпитализируются в стационар (до 12 недели, на 30-36 неделях и за 1-4 недели до родов), а в остальное время наблюдаются и лечатся в туберкулезном диспансере. 

 

Основными задачами терапии являются купирование активного инфекционного процесса, прекращение бактериовыделения, предупреждение легочных кровотечений, дыхательной недостаточности, акушерских осложнений. 

Медикаментозное лечение проводится в 2 этапа — бактерицидный, длящийся 2 месяца, и 4-месячный стерилизующий. Выбор препаратов для химиотерапии туберкулеза ограничен лекарственными средствами, оказывающими минимальное воздействие на плод. 

 

Оценка эффективности лечения

Лечение туберкулёза лёгких может продолжаться не только в течение всего периода беременности, но и во время лактации. В том случае, если терапия была начата своевременно и проведена рационально, то к моменту родов и в послеродовом периоде, как правило, наблюдают положительную клиникорентгенологическую динамику течения заболевания.

 

Сроки и методы родоразрешения

Роды стараются вести через естественные родовые пути. Показанием к кесареву сечению считают тяжёлую акушерскую патологию 

 

Прогноз и профилактика

Еще недавно туберкулез принадлежал к числу наиболее частых медицинских показаний к прерыванию беременности. В наши дни своевременное выявление, систематическое наблюдение, комплексное лечение позволяют большинству женщин с диагностированным мелкоочаговым, ограниченным фиброзно-очаговым, гематогенно-диссеминированным легочным туберкулезом без риска выносить здорового ребенка. Профилактика предполагает планирование беременности пациентками, ранее перенесшими туберкулезную инфекцию, обязательный скрининг заболевания у родственников беременных. 

 

Среди беременных к группам высокого риска относят:

• пациенток с недавно перенесённым туберкулёзом — менее одного года после окончания лечения;

• пациенток моложе 20 лет и старше 35 лет с туберкулёзом любой локализации;

• беременных с распространённым туберкулёзным процессом независимо от его фазы;

• беременных, имеющих контакты с больными туберкулёзом;

• беременных с впервые установленным виражом, гиперэргической или нарастающей туберкулиновойчувствительностью (по пробе Манту с 2 ТЕ).

Рекомендовано рациональное питание с достаточным количеством белковых продуктов, отказ от курения и злоупотребления спиртным, ограничение тяжелых физических нагрузок и стрессов. Пациенткам показано оздоровление в профильных санаториях, фитотерапия

 

Последствия для плода

Если беременная женщина своевременно получит необходимую медикаментозную помощь, то инфекция практически не передается ребенку. В 85% случаев дети рождаются здоровыми. В некоторых случаях у них может наблюдаться замедленный рост и недостаток массы тела. Дефицит массы тела и роста у новорожденных хорошо корригируется в течение первых месяцев жизни. В дальнейшем такие дети не слишком отличаются от своих сверстников и быстро догоняют их в развитии.

Врожденный туберкулез у ребенка встречается редко. Выявляют такую патологию в первые месяцы жизни грудничка. Заражается он через плаценту во время внутриутробного развития. Кроме того, ребенок может инфицироваться во время прохождения по родовым путям, если мать болеет гeнитaльным туберкулезом.

Врожденная форма заболевания имеет различные симптомы. Если инфицирование произошло на раннем сроке беременности, чаще всего случается выкидыш. На поздних сроках у плода поражаются внутренние органы, что приводит к его гибели. Если женщина смогла сохранить беременность, то ребенок может родиться раньше срока с выраженной внутриутробной гипоксией.

Но такая ситуация – довольно редкое явление. Диагностируется воспалительный процесс уже на 3-6 неделе жизни ребёнка. 

 

ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЁЗА У НОВОРОЖДЁННЫХ

Новорождённых от матерей с активным туберкулёзом необходимо изолировать сразу после первичной обработки в родовом зале.

Новорожденных от больных туберкулезом матерей вакцинируют в зависимости от их состояния вакцинами БЦЖ или БЦЖ-М. Сроки вакцинации устанавливают совместно врач-неонатолог и врач-фтизиатр. После вакцинации мать с активной формой туберкулёза  и ребенка разобщают на 6 нед, т. е. на срок формирования у ребенка противотуберкулезного иммунитета. При наличии противопоказаний к вакцинации или невозможности разобщения ребенку проводят химиопрофилактику.

Родильнице через 1—2 сут после родов производят рентгенологическое исследование легких и с учетом бактериологических данных определяют дальнейшую тактику в отношении возможностей грудного вскармливания и необходимого лечения.

Вопрос о возможности вскармливания новорождённых родильницами, у которых прекратилось выделение микобактерий, решает консилиум с участием фтизиатра, акушера-гинеколога и педиатра. Грудное вскармливание новорожденных разрешают только матерям с неактивным туберкулезом, не выделяющим МБТ.  Соблюдаются все меры, направленные на предотвращение заражения ребенка: использование стерильной маски или марлевой повязки в 5-6 слоев и косынки на голову, тщательно мытье рук.

Мать в это время не должна принимать противотуберкулезные препараты, чтобы не влиять на формирование иммунитета после вакцинации ребенка  БЦЖ.

До выписки из родильного дома окружающим ребенка лицам проводят контрольные рентгенологические исследования.

После выписки из родильного дома женщина и новорождённый должны находиться под наблюдением в туберкулёзном диспансере, женской и детской консультациях.

 

ПРОГНОЗ

Ранняя диагностика и раннее начало лечения туберкулёза во время беременности и после родов позволяют излечить большинство женщин и добиться рождения здорового ре-бенка.

 Не следует пренебрегать здоровьем отца будущего ребенка. Регулярное посещение кабинета флюорографии будет только на пользу ему и всей семье. 

 

Туберкулез и беременность | Симптомы туберкулеза у беременных

При наличии туберкулеза у беременной , особенно если он несвоевременно выявлен, возможно инфицирование и ребенка. Принимая во внимание наличие современных и эффективных антибактериальных препаратов расширились возможности вынашивания и пролонгирования беременности у женщин с туберкулезом легких.

Заболевание туберкулезом легких выявляется почти в 2 раза чаще в первой половине беременности, чем во второй. Патологический процесс во время беременности, как правило, начинается остро и протекает менее благоприятно по сравнению с таковым, выявленным вне беременности. В целом ряде случаев имеют место тяжелые формы заболевания с распадом легочной ткани и выделением туберкулезной палочки, что нередко сочетается с поражением структур, окружающих легкие, а также трахеи, гортани, бронхов. Однако в основном туберкулез у большинства женщин выявляется в виде ограниченных форм. Процесс с поражением одной доли легкого наблюдается у 70-75% больных.

Обострение туберкулезного процесса в легких во время беременности может про­исходить в результате нерационального лечения заболевания или вообще при его отсутствии. Определенное влияние на течение заболевания оказывают и изменения в организме, которые происходят во время беременности: снижение иммунологической защиты организма, изменения функции нервной, дыхательной, сер­дечно-сосудистой систем, почек, гормональная перестройка организма жен­щины в связи с функционированием фетоплацентарного комплекса.

Кроме того, вследствие повышенных потребностей в кальции во время беременности этот элемент может выводиться из обизвествленных очагов туберкулеза, которые при этом размягчаются, что является причиной нового прогрессирования патологического процесса.

Обострение туберкулеза легких в послеродовом периоде часто бывает обусловлено как неэффективным лечением или его отсутствием во время беременности, так и тем, что роды вызывают быструю перестройку всех основных функций организ­ма, а грудное вскармливание ребенка сопровождается повышением ежедневного расхода организмом женщины белков и жиров. Кроме того, после родов из-за опускания диафрагмы может происходить попадание инфекции из патологических очагов легких в их непораженные отделы. Течение беременности у женщин с туберкулезом легких также носит, соответственно, осложненный характер. Повышенная частота развития раннего токсикоза бывает связана с туберкулезной интоксикацией, ведущей к недостаточной функции коры надпочечников и к нарушению электролитного обмена.

Более высокая частота анемии вызвана туберкулезной интоксикацией и расходом железа, необходимого для развития плода. Возникновение бывает обусловлено изменением равновесия между системой перекисного окисления липидов и системой антиоксидантной защиты, а также нарушениями центральной гемодинамики, которые имеют место у абсолютного большинства больных туберкулезом легких. При активной форме туберкулеза частота осложнений беременности выше, чем при неактивной.

Из-за недостаточного насыщения крови кислородом и гипоксии у беременных с туберкулезным процессом вследствие легочно-сердечной недостаточности возникает фетоплацентарная недостаточность , происходят преждевременные роды. Туберкулезная интоксикация усиливает эти процессы.

Одним из наиболее частых осложнений в родах является несвоевременное излитие околоплодных вод, что обусловлено инфицированием плодных оболочках и уменьшением их прочности. Общая продолжитель­ность родов при туберкулезе легких меньше, чем у здоровых женщин.

В настоящее время клиническая картина течения обострений туберкулезного процесса легких и вновь возникших очагов инфекции при беременности имеет весьма стертый характер и может маскироваться токсикозами беременности или респира­торными заболеваниями.

Наиболее часто туберкулез легких выявляется у беременных при их обраще­нии к врачу с жалобами на слабость, кашель, повышение температуры тела.

Группа риска

• Пациентки с недавно перенесенным туберкулезом — менее 1 года после окончания лечения.
• Пациентки моложе 20 лет и старше 35 лет с туберкулезом любой локализации.
• Беременные с распространенным туберкулезным процессом независимо от его фазы.
• Беременные, имеющие контакты с лицами, у которых установлен туберкулез с выделением или без выделения туберкулезной палочки.
• Беременные с впервые установленным виражом, гиперэргической или нарастающей туберкулиновой чувствительностью (по пробе Манту с 2 ТЕ).
• Беременные, имеющие такие сопутствующие заболевания, как: сахарный диабет , хронические неспецифические заболевания органов дыхания, почек, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; употребляющие алкоголь, никотин и наркотические вещества, ведущие асоциальный образ жизни.

Симптомы и диагностика туберкулеза легких у беременных

Подозрение на наличие туберкулеза легких при обследовании беременной обычно вызывают такие жалобы, как: кашель с мокротой или без нее, кровохарканье, боль в грудной клетке , одышка . Другими не менее важными симптомами заболевания являются слабость, потливость, потеря аппетита, отсутствие нарастания или снижение массы тела, дли­тельное повышение температуры до субфебрильных цифр в вечернее время, раздражительность. В подобной ситуации следует уточнить данные о возможном перенесенном туберкулезе в прошлом или о возможном контакте с туберкулезны­ми больными, случаях заболевания туберкулезом в семье, наличии сопутству­ющей патологии.

При подозрении на активный туберкулез легких необходимо проведение рентгенологического исследования независимо от срока беременности. Боязнь применения этого метода у беременных может привести к запоздалой диагностике далеко зашедшего туберкулезного процесса. В процессе рентгенологического исследования грудной клетки у беременных используются специальные методики и защитные средства, которые сводят к минимуму возможность рентгенологического повреждения плода.

У больных, выделяющих бактерии туберкулеза до начала терапии заболевания, в процессе лечения необходимо ежемесячно контролировать динамику их выделения путем микроскопического исследования мокроты и ее посева на питательные среды. Динамику состояния очагов инфекции в легких можно проследить по результатам рентгенологического исследования органов грудной клетки, про­водимого всем женщинам в течение 1-3 суток после родоразрешения.

Лечение туберкулеза легких во время беременности

В настоящее время для лечения туберкулеза легких во время беременности применяют изониазид, рифампицин, пиразинамид этамбутол. Как показывают проведенные исследования, перечисленные препараты не относятся к группе субстанций, вызывающих уродства у плода. Тем не менее, их не следует применять в ранние сроки беременности в период органогенеза (с 3-й по 12-ю недели).

Продолжительность лечения туберкулеза легких может затрагивать не только весь период беременности и продолжаться во время лактации. Особенно это касается тех пациенток, у которых заболевание выявлено во время беременности. В том случае, если проведено соответствующее своевременно начатое рациональное лечение, то к сроку родов и в послеродовом периоде, как правило, наблюдается положительная клинико- рентгенологическая динамика течения заболевания. При этом отмечается прекращение бактериовыделения, закрытие патологических очагов в легких, рассасывание инфильтратов и исчезновение патологического скопления жидкости при плеврите.

Дети, которые рождены от матерей, больных туберкулезом легких, рождаются, как правило, с малой массой тела, что бывает обусловлено как фетоплацентарной недостаточностью во время беременности, которая сопровождается задержкой развития плода, так и большой частотой преждевременных родов .

У таких новорожденных наблюдаются нарушения периода адаптации в первые дни после рождения, что сопровождается изменениями со стороны центральной нервной системы, развитием дыхательных расстройств, большой первоначальной потерей массы тела и поздним ее восстановлением. Эти явления, в первую очередь, бывают обусловлены туберкулезной интоксикаци­ей матери, дефицитом массы тела при рождении, недостаточным количеством высасываемого молока. В раннем периоде после рождения у этих детей чаще наблюдаются нарушения со стороны центральной нервной системы гипоксического происхождения, повышение уровня билирубина, аспирационный синдром, нарушение кровообращения, кровоизлияния и отечный синдром.

Новорожденные от матерей с активным туберкулезом должны быть изолированы сразу после первичной обработки. Грудное вскармливание ново­рожденных разрешается всем родильницам с неактивным туберкулезом. Вопрос о возможности вскармливания новорожденных родильницами, у которых имеется активный ту­беркулезный процесс, но прекратилось выделение возбудителей заболевания, решается индивидуально консилиумом врачей с обязательным участием фтизиатра, акушера-гинеколога и педиатра. В том случае, если принято положительное решение о кормлении новорожден­ного грудью, то на протяжении всего периода вскармливания проводится анти­бактериальная терапия одним или двумя препаратами. Соблюдаются все меры, направленные на предотвращение заражения ребенка: использование стерильной маски или марлевой повязки в 5-6 слоев и косынки на голову, тщательно мытье рук.

Внутриутробное заражение плода туберкулезом происходит редко. Однако такие случаи имеют место при заносе возбудителей заболевания от матери к плоду. Возникновение врожденного туберкулеза чаще происходит у новорожденных, матери которых заболели впервые во время беременности и не получали соответствующего лечения.

Женщины, больные туберкулезом легких, должны наблюдаться с ранних роков беременности совместно акушером-гинекологом и фтизиатром и должны быть госпитализированы при возникновении осложнений.

Запись к специалистам по телефону единого колл-центра: +7(495)636-29-46 (м. «Щукинская» и «Улица 1905 года»). Вы можете также записаться к врачу на нашем сайте, мы Вам перезвоним!

CDC | ТБ | Информационные бюллетени

Введение

Невылеченный туберкулез (ТБ) представляет большую опасность для беременной женщины и ее плода, чем его лечение. Лечение беременных женщин следует начинать всякий раз, когда вероятность ТБ находится в диапазоне от умеренной до высокой. Младенцы, рожденные женщинами с нелеченым ТБ, могут иметь меньшую массу тела при рождении, чем дети, рожденные женщинами без ТБ, и в редких случаях младенец может родиться с ТБ. Хотя препараты, используемые в начальной схеме лечения туберкулеза, проникают через плаценту, они не оказывают вредного воздействия на плод.

Тестирование

Туберкулиновая кожная проба считается допустимой и безопасной для использования на протяжении всей беременности. Анализ крови на ТБ безопасен для использования во время беременности, но он не оценивался для диагностики инфекции M. tuberculosis у беременных женщин. Другие тесты необходимы, чтобы показать, есть ли у человека заболевание туберкулезом.

Лечение

Латентная туберкулезная инфекция (ЛТИ) – Изониазид (INH) вводят ежедневно или два раза в неделю в течение 9месяцев является стандартной схемой лечения ЛТИ у беременных. Женщинам, принимающим изониазид, следует также дополнительно принимать пиридоксин (витамин В6). Схема из 12 доз изониазида и рифапентина (РПТ) не рекомендуется беременным женщинам или женщинам, которые планируют забеременеть в ближайшие 3 месяца.

ТБ Болезнь – Беременным женщинам следует начинать лечение сразу же при подозрении на ТБ. Предпочтительным начальным режимом лечения является изониазид, рифампицин (РИФ) и этамбутол (ЭМБ) ежедневно в течение 2 месяцев, затем изониазид и рифампицин ежедневно или два раза в неделю в течение 7 месяцев (всего 9месяцев лечения). Стрептомицин не следует использовать, поскольку было показано, что он оказывает вредное воздействие на плод. В большинстве случаев пиразинамид (ПЗА) применять не рекомендуется, поскольку его влияние на плод неизвестно.

ВИЧ-инфекция – ВИЧ-инфицированные беременные женщины с подозрением на туберкулез должны лечиться безотлагательно. Схемы лечения туберкулеза для ВИЧ-инфицированных беременных женщин должны включать рифамицин. Хотя рутинное использование ПЗА во время беременности в Соединенных Штатах не рекомендуется, преимущества схемы лечения туберкулеза, включающей ПЗА для ВИЧ-инфицированных беременных женщин, могут перевешивать неопределенные потенциальные риски для плода.

Противопоказания

Следующие противотуберкулезные препараты противопоказаны беременным женщинам:

• Стрептомицин
• Канамицин
• Амикацин
• Капреомицин
• Фторхинолоны

Женщины, проходящие лечение от лекарственно-устойчивого ТБ, должны получить консультацию относительно риска для плода в связи с известными и неизвестными рисками противотуберкулезных препаратов второго ряда.

Грудное вскармливание

Грудное вскармливание не следует препятствовать женщинам, получающим противотуберкулезные препараты первого ряда, поскольку концентрации этих препаратов в грудном молоке слишком малы, чтобы вызвать токсичность у грудного новорожденного. По той же причине введение лекарств в грудное молоко не является эффективным средством лечения туберкулеза или ЛТБИ у грудного ребенка. Кормящие женщины, принимающие изониазид, также должны дополнительно принимать пиридоксин (витамин В6).

Для получения дополнительной информации

• ЦКЗ. Лечение туберкулеза. ММВР 2003; 52 (№ РР–11).
• Ошибки
• Американское торакальное общество/CDC. Целевое туберкулиновое тестирование и лечение латентной туберкулезной инфекции. (PDF) MMWR 2000: 49 (№ RR–6).
• ЦКЗ. Руководство по использованию теста QuantiFERON ^® -TB Gold для выявления инфекции Mycobacterium tuberculosis , США. (PDF) MMWR 2005; 54 (№ РР-15).
• CDC. Рекомендации по применению схемы изониазид-рифапентин под непосредственным наблюдением для лечения латентной инфекции Mycobacterium tuberculosis . MMWR 2011;60:1650–1653.
• Целевое тестирование на туберкулез (ТБ) и лечение латентной туберкулезной инфекции (набор слайдов)

Женщина с диссеминированным туберкулезом перенесла преждевременные роды, беременность через маточную трубу и успешно родила после экстракорпорального оплодотворения: клинический случай | BMC Беременность и роды

• История болезни
• Открытый доступ
• Опубликовано: 07 января 2021

• Мин Ченг ¹ ,
• Тао Юань ¹ и
• Ин Лю ORCID: orcid. org/0000-0002-8951-2648 ¹  

BMC Беременность и роды том 21 , Номер статьи: 27 (2021) Процитировать эту статью

• 1793 доступа

• 2 Цитаты

• 1 Альтметрический

• Сведения о показателях

Реферат

История вопроса

Диссеминированный туберкулез (ТБ) — смертельное заболевание, возникающее в результате гематогенной диссеминации Mycobacterium tuberculosis . Частота спонтанных беременностей у женщин с туберкулезом низкая; кроме того, живорождение, самопроизвольный аборт или внематочная беременность могут быть исходами, даже если беременность наступила.

Описание случая

Мы сообщаем о случае женщины с диссеминированным туберкулезом, у которой был ряд осложнений, включая преждевременные роды с врожденным туберкулезом и младенческую смерть от легочного туберкулеза, маточную трубную беременность. Ее лечили с помощью экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО-ЭТ), и она родила здорового ребенка.

Заключение

Диссеминированный туберкулез оказывает значительное влияние на женскую фертильность. Мы должны активнее работать над своевременной диагностикой и лечением этого заболевания. Кроме того, лечение ЭКО является возможным подходом для бесплодной женщины после туберкулеза.

Отчеты экспертной оценки

История вопроса

Диссеминированный туберкулез (ТБ) — смертельное заболевание, возникающее в результате гематогенной диссеминации Mycobacterium tuberculosis . Диагноз затруднен из-за неспецифичности клинических особенностей, что является одной из инфекционных причин заболеваемости и смертности женщин детородного возраста [1,2,3]. К сожалению, частота спонтанных беременностей невелика, а в случае наступления беременности исходами у женщин с туберкулезом малого таза могут быть живорождение, самопроизвольный аборт или внематочная беременность [4, 5]. С развитием вспомогательных репродуктивных технологий все большее число пациенток с бесплодием предпочитают проходить лечение бесплодия путем экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [6].

В данном клиническом случае мы описываем успешное лечение женщины с диссеминированным туберкулезом путем экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО-ЭТ) после ряда осложнений, связанных с туберкулезом, включая преждевременные роды, младенческую смерть, маточную трубную беременность. Множественные точечные казеозные поражения спаяны с брюшно-тазовой полостью, которые также можно было увидеть на поверхности билатеральных маточных труб. Мы считаем этот случай важным как из-за необычной клинической картины диссеминированного ТБ во время беременности, так и из-за гистологически доказанного ТБ, диссеминированного в фаллопиевы трубы, ЭКО-ЭТ также может быть выбором для женщины с диссеминированным ТБ.

Насколько нам известно, после ЭКО сообщалось о редких случаях диссеминированного туберкулеза. До сих пор нет описания преждевременных родов, маточной трубной беременности и ЭКО, произошедших у одной пациентки.

Описание клинического случая

31-летняя женщина, беременность 3, пара 1, аборт 2, с 2-летним анамнезом вторичного бесплодия из-за диссеминированного туберкулеза обратилась к ЭКО для лечения бесплодия. Согласно ее прошлой медицинской документации, у нее однажды был диагностирован гематогенно-диссеминированный туберкулез, и у нее были преждевременные роды и дважды лапароскопическая сальпингэктомия из-за беременности в фаллопиевых трубах.

В марте 2012 г. на 28-й неделе гестации у нее появились кровянистые выделения из влагалища, появились гриппоподобные симптомы с перемежающейся субфебрильной температурой. Она была госпитализирована из-за сокращений матки с последующим самопроизвольным разрывом плодных оболочек, затем она родила младенца мужского пола в результате самопроизвольных родов через естественные родовые пути. У недоношенного новорожденного был врожденный туберкулез, и он умер от «туберкулеза легких» через 3 мес. После преждевременных родов лихорадка не спала. Лихорадка сохранялась, несмотря на внутривенное введение антибиотиков в течение 1 месяца. У пациентки в прошлом были близкие родственники, контактировавшие с туберкулезом, ее отец был инфицирован туберкулезом, а ее брату был поставлен диагноз туберкулезный менингит. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки указывало на туберкулез (рис. 1), после чего компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки подтвердила гематогенный диссеминированный туберкулез с милиарными узелковыми тенями по всей двусторонней легочной паренхиме и левым плевральным выпотом (рис. 2). После преждевременных родов жаловалась на тошноту, рвоту, сильную головную боль. Магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) показала двусторонний полуовальный центр и множественные небольшие бляшки в лобной доле, что соответствовало атипичной инфекции, такой как туберкулез (рис. 3). Туберкулиновая кожная проба с очищенным белковым производным (PPD) была заметно положительной на 9-й неделе жизни.× 11 мм. В дальнейшем больная продолжала регулярное противотуберкулезное лечение в течение 2 лет.

Рис. 1

Заднепередняя рентгенограмма грудной клетки, показывающая милиарные тени в обоих легочных полях

Полноразмерное изображение

Рис. 2

Репрезентативные изображения компьютерной томографии грудной клетки, на которых видны множественные милиарные узелки одинаковой плотности, размера и распределения

900 06 Полноразмерное изображение

Рис. 3

МРТ черепа: двусторонний полуовальный центр и множественные небольшие бляшки в лобной доле

Увеличить

В июле 2015 г. пациентка была госпитализирована в отделение неотложной помощи и выполнена лапароскопическая сальпингостомия в связи с «беременностью левой ампулярной фаллопиевой трубы». Во время операции множественные точечные казеозные поражения пертинентно спаяны с брюшно-тазовой полостью, которые не поддаются отделению, а также их можно было увидеть на поверхности левой трубно-ампулярной области. Ей был проведен тазовый адгезиолиз. Выполнена биопсия эндометрия и ампулы левой маточной трубы. В патологических препаратах соскоба содержимого полости матки выявлены интерстициально-децидуальные изменения гиперсекреторной реакции эндометрия, А-S-признак железы положительный (рис. 4). Левая фаллопиева труба показала коагуляцию, ткань ворсинок была приблизительно 1 см в диаметре, и можно было увидеть микроэмбриональную ткань. После операции больной был поставлен диагноз «туберкулез малого таза» без противотуберкулезного лечения.

Рис. 4

Патологические препараты соскоба содержимого полости матки с интерстициально-децидуальными изменениями гиперсекреторной реакции эндометрия, с положительным A-S-признаком железы (HE × 10) пациентка была госпитализирована и выполнена экстренная лапароскопическая сальпингостомия в связи с «беременностью правой фаллопиевой трубы». Также была выполнена биопсия бахромки правой фаллопиевой трубы, показывающая ткань ворсинок размером 0,5 см (рис. 5).

Рис. 5

Биопсия бахромки правой фаллопиевой трубы, показывающая ткань ворсинок

Изображение в полный размер

При поступлении в нашу клинику гормональный уровень пациентки был нормальным, а записи УЗИ в В-режиме свидетельствовали о регулярной овуляции. Анализ спермы ее мужа был в норме. Менархе у пациентки наступило, когда ей было 12 лет, и ее менструации повторялись каждый месяц и продолжались от 5 до 6 дней. Набор фолликулов был достигнут с использованием протокола антагониста ГнРГ. Она получала гонал-ф в дозе 150 МЕ/сутки с 3-го по 4-й день менструации, и доза была скорректирована в соответствии с фолликулярной реакцией. Количество Гонала-Ф было увеличено до 225 МЕ/сут с 5-го по 11-й день менструации, 0,25 мг/сутки цетротида применяли с 8-го по 12-й день и 75 МЕ/сут менопаузального гонадотропина человека (ЧМГ). ) был добавлен для улучшения роста фолликулов с 10-го по 11-й день. Было обнаружено, что трехслойный эндометрий имеет толщину 10 мм и два доминантных фолликула диаметром более 17–18 мм в день ХГЧ. У пациентки был выдающийся ответ на эстрадиол, и 22 ооцита были извлечены через 36 часов после инъекции ХГЧ трансвагинальным доступом под ультразвуковым контролем и осеменены спермой мужа. Через 6 дней 8 бластоцист были заморожены во избежание синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ). Через два месяца после овуляции из естественного менструального цикла в матку были перенесены 2 эмбриона. После переноса эмбрионов пациентка получала лютеиновую поддержку прогестероном, которая включала пероральные капсулы прогестерона и вагинальное введение прогестеронового вагинального геля с замедленным высвобождением. Затем пациентка забеременела, и УЗИ выявило одноплодную беременность по наличию одного плодного яйца с живым эмбрионом. Во время беременности у больной не было признаков рецидива туберкулеза. В итоге в январе 2020 года пациентка родила здоровую девочку естественным путем после 36 недель беременности.

Обсуждение и выводы

Гематогенно-диссеминированный ТБ легко возникает и распространяется среди женщин репродуктивного возраста, поскольку беременность и роды являются важными факторами, которые могут усугубить потенциальное течение ТБ. Бациллы Mycobacterium tuberculosis могут проникать и атаковать половые пути гематогенным путем и диссеминировать в очаги вне легких. В большинстве случаев беременность наступала, когда терапия проводилась сразу после обнаружения туберкулеза женских половых органов и когда не было очевидных необратимых анатомических патологий. Однако успешная маточная беременность встречается редко, а риск внематочной беременности высок. При маточной трубной беременности именно из-за недостаточности тканей и недостаточного кровоснабжения для плацентации большинство беременностей прерывается в первые дни. Кроме того, из-за ограниченной растяжимости и трофобластической инвазии в стенке трубы чрезвычайно часты разрывы, которые могут быть опасными для жизни.

Многокомпонентное противотуберкулезное лечение является основой терапии, но показатели зачатия среди бесплодных женщин с генитальным ТБ не идеальны даже после многокомпонентного противотуберкулезного лечения. Калискан [7] и соавт. проанализировали влияние сальпингэктомии и противотуберкулезного лечения на результаты фертильности у больных генитальным туберкулезом. Их результаты предоставили доказательства того, что сальпингэктомия является вариантом терапии для пациентов с диагнозом туберкулез и бесплодие из-за улучшения как показателей клинической беременности, так и показателей рождения детей на дому. Между тем, хотя это и не является статистически значимым, пациенты должны получать противотуберкулезную терапию более 6 месяцев, а в идеале продолжать ее в течение 12 месяцев. Следовательно, для постановки диагноза важно, чтобы клиницисты в какой-то степени имели высокий клинический индекс подозрения и собирали подробный анамнез. Между тем, пусть пациенты проходят систематические осмотры и серию тестов для документирования M. tuberculosis, а также методы визуализации для характерных структурных изменений [8]. Пациенты с подозрением на ТБ должны пройти диагностическое обследование, такое как общее клиническое обследование, ультразвуковое исследование и использование других диагностических методов, чтобы избежать задержки диагностики. Таким образом, для оптимального исхода необходима ранняя диагностика с последующей своевременной противотуберкулезной терапией, что зачастую все еще связано с неблагоприятным прогнозом в отношении репродуктивных исходов [9].].

Женщины, больные туберкулезом, могут передавать микобактерии туберкулеза через гематогенный плацентарный путь к плоду, а плод может заглатывать инфицированные околоплодные воды или напрямую контактировать с половыми органами матери во время родов. Первый образует основной комплекс в печени младенца, а второй — основной очаг в легких или желудочно-кишечном тракте [10]. Кроме того, возможность постнатальной передачи может существовать, если мать младенца не была изолирована сразу с младенцем после родов. Согласно Сильвии [11] и соавт. В популяционном ретроспективном когортном исследовании дети, рожденные от матерей с ТБ, имели такую ​​же вероятность преждевременных родов, как и дети, рожденные от матерей без ТБ. После приведения состояния женщин к одинаковым, вероятность преждевременных родов снизилась, но осталась одинаковой между младенцами, рожденными от матерей с туберкулезом и без него, что указывает на отсутствие связи с недоношенностью.

Туберкулез может влиять на функцию репродуктивных органов, которые в основном поражают фаллопиевы трубы, затем эндометрий и яичники, и поэтому вызывают бесплодие [12]. ЭКО стало эффективным методом лечения бесплодной женщины после туберкулеза. Скорость роста эмбриона и клиническая частота наступления беременности в основном зависят от рецептивности эндометрия, которая является следствием взаимной координации стероидных гормонов яичников, особенно прогестерона и эстрадиола [13]. Для этого пациента мы разработали протокол антагонистов ГнРГ, который может индуцировать барьер рецептора ГнРГ с быстрым снижением ЛГ и ФСГ, предотвращая несвоевременный всплеск ЛГ и обеспечивая правильное развитие ведущего фолликула. Этот протокол имеет более короткую продолжительность терапии и меньшее использование гонадотропинов, что может быть реальной альтернативой в цикле ЭКО для женщины с бесплодием после регулярного противотуберкулезного лечения.

Таким образом, диссеминированный туберкулез оказывает значительное влияние на женскую фертильность, но его диагностика затруднена из-за его неспецифических клинических проявлений и невозможности легко обнаружить милиарные изменения при простой рентгенографии грудной клетки. Осведомленность об определенных факторах риска, таких как уязвимость к воздействию, которые могут повлиять на женщин репродуктивного возраста, имеет важное значение. Необходимы более активные усилия по диагностике и лечению этого заболевания. Более того, лечение ЭКО становится возможным для бесплодной женщины после перенесенного туберкулеза.

Наличие данных и материалов

Все соответствующие данные включены в историю болезни. Обоснованный запрос любых дополнительных данных может связаться с соответствующим автором.

Сокращения

ТБ:

Туберкулез

ЭКО:

Экстракорпоральное оплодотворение

ЭКО-ЭТ:

Экстракорпоральное оплодотворение-перенос эмбрионов

КТ:

Компьютерная томография

МРТ:

Магнитно-резонансная томография

PPD:

Очищенное белковое производное

крупнокалиберный пулемет:

Менопаузальный гонадотропин человека

OHSS:

Синдром гиперстимуляции яичников

Ссылки

1. «>

   Getahun H, Sculier D, Sismanidis C, et al. Профилактика, диагностика и лечение туберкулеза у детей и матерей: фактические данные для действий служб охраны здоровья матерей, новорожденных и детей. J заразить дис. 2012;205(прил.2):S216–27.

   Артикул пабмед Google Scholar

2. Матхад Дж. С., Гупта А. Туберкулез у беременных и родильниц: эпидемиология, лечение и пробелы в исследованиях. Клин Инфекция Дис. 2012;55(11):1532–49.

   Артикул пабмед ПабМед Центральный Google Scholar

3. Хан Ф.Ю. Обзор литературы по диссеминированному туберкулезу с упором на целенаправленную диагностическую работу. J Family Commun Med. 2019;29(2):83–91.

   Google Scholar

4. Кулшреста В., Криплани А., Агарвал Н. и др. Генитальный туберкулез у женщин с бесплодием и исход фертильности после противотуберкулезной терапии. Int J Gynaecol Obstet. 2011;113(3):229–34.

   Артикул пабмед Google Scholar

5. Нареди Н., Талвар П., Нараян Н. и др. Спонтанное зачатие после противотуберкулезного лечения у субфертильных женщин с множественными визуализирующими маркерами, указывающими на генитальный туберкулез. Fertil SciRes. 2014;1(1):44–9.

   Google Scholar

6. Liu H, Zhao L. Милиарный туберкулез после экстракорпорального оплодотворения и трансплантации эмбрионов. Afr Health Sci. 2015;15(2):701–4.

   Артикул Google Scholar

7. Калискан Э., Чакироглу Ю., Софуоглу К. и др. Влияние сальпингэктомии и противотуберкулезного лечения на результаты фертильности у больных генитальным туберкулезом. J Obstet Gynaecol Res. 2014;40(10):2104–9.

   Артикул пабмед Google Scholar

8. «>

   Бозе М. Туберкулез женских половых органов: как долго он будет ускользать от диагностики? Индийская J Med Res. 2011;134(1):13–4.

   ПабМед ПабМед Центральный Google Scholar

9. Абульфалах А., Фахир Б., Бенкаддур Ю.А. и др. Клинико-анатомические особенности туберкулеза женских половых органов у 28 больных. Int J Gynaecol Obstet. 2012;117(1):85–6.

   Артикул пабмед Google Scholar

10. Cantwell MF, Shehab ZM, Sands L, et al. Краткий отчет: врожденный туберкулез. N Engl J Med. 1994;330(15):1051–4.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

11. LaCourse SM, Greene SA, Dawson-Hahn EE, et al. Риск неблагоприятных исходов у младенцев, связанный с туберкулезом матери в условиях низкого бремени: ретроспективное когортное исследование на основе популяции. Infect Dis Obstet Gynecol. 2016;2016:1–8.

    Артикул Google Scholar

12. Tripathy SN, Tripathy SN. Бесплодие и исход беременности при туберкулёзе женских половых органов. Int J Gynaecol Obstet. 2002;76(2):159–63.

    Артикул пабмед Google Scholar

13. Дей С.К., Лим Х., Дас С.К. и др. Молекулярные сигналы к имплантации. Endocr Rev. 2004;25(3):341–73.

    Артикул КАС пабмед Google Scholar

Скачать ссылки

Благодарности

Мы благодарим доктора Лихуэй Ни, Дуо Ли, Яньпин Ху и Ли Луоф Пекинскую грудную больницу Столичного медицинского университета за предоставление истории болезни и изображений.

Финансирование

Ни из каких источников не было финансирования для этого отчета о болезни.

Информация об авторе

Авторы и организации

1. Отделение репродуктивной медицины, Пекинская больница акушерства и гинекологии, Столичный медицинский университет, Пекин, 100026, Китай

   Ming Cheng, Tao Yuan & Ying Liu

Авторы

1. Ming Cheng

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

2. Tao Yuan

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Scholar

3. Ying Liu

   Просмотр публикаций автора

   Вы также можете искать этого автора в PubMed Google Академия

Пожертвования

MC: Получены данные, составлена ​​первая версия статьи. TY: Полученные данные, интерпретация данных и критическая оценка статьи. YL: Существенный вклад в концепцию или дизайн статьи, вклад в сбор и интерпретацию данных, критически переработанный и завершенный документ. Все авторы одобрили версию для публикации. Авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.

Автор, ответственный за переписку

Соответствие Ин Лю.

Декларация этики

Одобрение этики и согласие на участие

Неприменимо.

Согласие на публикацию

От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию данного отчета о клиническом случае и любых сопутствующих рисунков или изображений. Копия письменного согласия доступна для ознакомления.

Конкурирующие интересы

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансового или иного.

Дополнительная информация

Примечание издателя

Springer Nature остается нейтральной в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и ​​институциональной принадлежности.

Права и разрешения

Открытый доступ Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 International License, которая разрешает использование, совместное использование, адаптацию, распространение и воспроизведение на любом носителе или в любом формате, при условии, что вы укажете соответствующую ссылку на оригинальный автор(ы) и источник, предоставьте ссылку на лицензию Creative Commons и укажите, были ли внесены изменения. Изображения или другие сторонние материалы в этой статье включены в лицензию Creative Commons на статью, если иное не указано в кредитной строке материала. Если материал не включен в лицензию Creative Commons статьи, а ваше предполагаемое использование не разрешено законом или выходит за рамки разрешенного использования, вам необходимо получить разрешение непосредственно от правообладателя. Чтобы просмотреть копию этой лицензии, посетите http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. Отказ от права Creative Commons Public Domain Dedication (http://creativecommons.