Рак почки с метастазами в легкие: Рак почки с метастазами в легкие, печень, кости. Лечение, прогноз, сколько живут?

симптомы, диагностика, лечение и химиотерапия в клинике «Евроонко»

Метастазы — это вторичные очаги опухолевого роста, которые возникли в результате распространения раковых клеток в различные органы из первичного очага. Если у пациента с раком почки обнаружены метастазы, врач диагностирует четвертую стадию онкологического заболевания. Но не всякий рак почки IV стадии имеет метастазы.

Раковые клетки из почек могут распространяться в другие органы разными путями:

• Опухоль может прорасти непосредственно в соседние ткани, например, в надпочечники — небольшие железы, которые находятся над верхней частью почки.
• При лимфогенном пути распространения раковые клетки мигрируют с током лимфы через лимфатические сосуды.
• При гематогенном распространении раковые клетки проникают в кровеносные сосуды и разносятся с током крови по всему организму, оседают в некоторых органах и формируют вторичные очаги.

Чаще всего рак почки метастазирует в легкие, печень, кости, головной мозг, надпочечники.

Симптомы

Клиническая картина складывается из симптомов, вызванных первичной опухолью в почке и метастазами:

• Боль в области поясницы, обычно с одной стороны.
• Примесь крови в моче.
• Повышенная утомляемость, слабость.
• Потеря веса.
• Повышение температуры тела более 38°C.
• Потливость по ночам.
• Отек в области лодыжек.

При метастазировании в легкие беспокоит упорный кашель.

Метастазы в костях проявляются в виде сильных мучительных болей, которые зачастую удается снять только сильными наркотическими анальгетиками.

При метастазах в печени

сильно снижается аппетит, беспокоит тошнота и рвота, тупые боли под правым ребром, возникает желтуха, кожный зуд.

Метастазы в головном мозге проявляются в виде головных болей, тошноты, приступов судорог, напоминающих эпилепсию, различных неврологических расстройств.

Методы диагностики

На начальном этапе заподозрить заболевание помогают некоторые лабораторные исследования. В общем анализе мочи можно выявить гематурию — повышенное количество эритроцитов. Это говорит о том, что в моче есть примесь крови. Также в моче можно обнаружить опухолевые клетки. В общем анализе крови обычно снижено количество эритроцитов

(анемия), но иногда оно, напротив, бывает повышенным из-за того, что опухоль производит много гормона эритропоэтина.

Биохимический анализ крови помогает оценить состояние печени (уровни некоторых ферментов), костей (уровень кальция).

Написать врачу-онкологу

Для обнаружения первичной опухоли и метастатических очагов используют некоторые методы визуализации:

• Компьютерная томография помогает определить размеры, положение, форму опухоли, обнаружить метастазы в лимфоузлах и различных органах.
• Магнитно-резонансная томография применяется реже. Обычно ее применяют, если не может быть проведена КТ. Этот метод диагностики хорошо помогает оценить состояние сосудов брюшной полости, выявить метастазы в головном мозге.
• Позитронно-эмиссионная томография — исследование, во время которого в организм вводят безопасный радиоактивный сахар. Так как опухолевые клетки быстро размножаются, и им нужно много энергии, они усваивают этот сахар наиболее активно и, благодаря этому, становятся видны на специальных снимках. ПЭТ не дает такого четкого изображения, как КТ или МРТ, но она идеально подходит для поиска метастазов, когда врач не знает, в каком органе они могут находиться.
• Рентгенография костей и грудной клетки помогает обнаружить метастазы в легких, костях.

Лечение рака почки с метастазами

С любым метастатическим раком бороться очень сложно. Тем не менее, эффективные методы лечения существуют. Тактика, которую изберет врач, будет зависеть от того, насколько сильно опухоль распространилась за пределами почки, от общего состояния пациента.

Редко встречаются ситуации, когда первичная опухоль операбельна, при этом имеются единичные метастазы, которые тоже можно удалить. Если пациент может перенести операцию, проводят хирургическое лечение. Если пациента нельзя оперировать из-за плохого состояния здоровья, назначают таргетную терапию.

Бывает так, что рак почки операбелен, но метастазов очень много, и их удалить не получится. В таких случаях целесообразно удаление первичной опухоли: это поможет улучшить состояние пациента и продлить его жизнь. Затем назначают таргетные препараты или иммунопрепараты.

Если рак неоперабельный, таргетная терапия и иммунотерапия становятся основными методами лечения.

С небольшими метастазами в головном мозге помогает бороться гамма-нож, в печени — радиочастотная абляция (введение в опухоль иглы и подача на нее радиоволн высокой частоты), эмболизация (введение в сосуд, питающий опухоль, специальных микросфер, которые перекрывают его просвет). В качестве меры паллиативного лечения применяют лучевую терапию.

Применяют ли при раке почек химиопрепараты?

Рак почки очень плохо реагирует на химиотерапию. Есть химиопрепараты, которые эффективны у некоторых пациентов: гемцитабин, капецитабин, 5-фторурацил, флоксуридин, винбластин. Но даже их применяют не так часто, обычно после того, как уже были попытки лечить пациента тергетными препаратами и иммунопрепаратами.

Таргетная терапия

Таргетные препараты — современная группа противораковых средств, они были созданы на основе новых знаний о молекулярно-генетических характеристиках злокачественных опухолей.

Клетки становятся злокачественными не сами по себе — в основе всегда лежат те или иные молекулярно-генетические механизмы. В генах происходят мутации, благодаря которым клетка начинает вырабатывать вещества, помогающие ей бесконтрольно размножаться, выживать, защищаться от иммунной системы. Зная, какое вещество играет важную роль в жизнедеятельности опухоли, можно создать таргетный препарат, который его заблокирует.

При раке почек применяют разные таргетные препараты: сорафениб, сунитиниб, темсиролимус, эверолимус, бевацизумаб, пазопаниб, акситиниб, кабозантиниб, ленватиниб. Их назначают после хирургического вмешательства для борьбы с оставшимися в организме раковыми клетками, а если операция противопоказана — в качестве основного метода лечения.

Составить программу лечения

Иммунотерапия

Иммунитет обладает способностью распознавать и уничтожать раковые клетки, но при онкологических заболеваниях по тем или иным причинам не делает этого. Иммунотерапия — направление в лечении рака, которое активирует иммунную систему и заставляет ее бороться с опухолью.

При раке почек с метастазами применяют препараты из группы цитокинов: интерлейкин-2 (ИЛ-2) и интерферон-альфа. ИЛ-2 — более мощный препарат, он эффективен при длительном применении, но может вызывать серьезные побочные эффекты и помогает лишь небольшому количеству пациентов. Его применяют только в специализированных центрах, с осторожностью.

Каков прогноз? Сколько живут пациенты, у которых рак почек с метастазами?

Пятилетняя выживаемость (процент пациентов, оставшихся в живых спустя 5 лет после установки диагноза) при раке почки с метастазами составляет 8%. Однако, медицина не стоит на месте. Ученые постоянно работают над созданием новых эффективных препаратов. Периодически проходят клинические испытания — в них могут принять участие пациенты, которым не помогают стандартные методы лечения.

Запись на консультацию круглосуточно

+7 (495) 668-82-28

Урология » Оперативное лечение метастазов рака почки в легкие

Ретроспективно проанализированы истории болезни 60 больных, которым была выполнена операция с целью удаления метастазов рака почки Т1–4N0–2 в легкие. Возраст больных варьировался от 31 года до 70 лет. Синхронные метастазы в легкие диагностированы в 20 (33,3%) наблюдениях, метахронные – в 40 (66,7%). У 53 (88,3%) пациентов было поражено одно легкое, у 7 (11,7%) – оба. Солитарные метастазы имели место у 41 (68,3%) больного, множественные – у 19 (31,7%). В 69,4% случаев размер легочных метастазов превышал 2 см. Метастазы других локализаций на момент оперативного вмешательства на легких имелись у 1 пациента (поражение надключичных лимфоузлов). Первичная опухоль удалена у 56 (93,3%) из 60 пациентов. Всем 60 пациентам выполнено удаление метастазов из легких (радикально – 53 [88,3%]). Одному больному произведена радикальная надключичная лимфаденэктомия. Все опухолевые очаги удалены 50 (83,3%) больным. Медиана наблюдения составила 20 (3–155) мес. Частота периоперационных осложнений соответствовала 6,6%, летальные исходы, обусловленные осложнениями лечения, не зарегистрированы. Гистологически во всех удаленных из легких очагах верифицированы метастазы почечно-клеточного рака, у 3 (5%) пациентов выявлены метастазы в лимфоузлах средостения. Пяти- и 10-летняя общая, специфическая и безрецидивная выживаемость составили 36,3 и 19,1%; 38,9 и 27,2%; 20,4 и 11,7% соответственно. В однофакторном анализе продемонстрировано неблагоприятное влияние на специфическую выживаемость категории рN+, двустороннего легочного поражения, наличия метастазов в медиастинальные лимфоузлы и нерадикального удаления опухолевых очагов из легких. В многофакторном анализе подтверждено достоверное влияние на выживаемость радикальности оперативного вмешательства.

Введение. Почечно-клеточный рак обладает колоссальным метастатическим потенциалом. На момент
установления диагноза метастазы обнаруживаются у 25% больных. В 30–50% наблюдений после радикальной нефрэктомии по поводу локализованного или местно-распространенного рака почки происходит диссеминация опухолевого процесса [1, 2]. Наиболее распространенной локализацией метастазов почечной аденокарциномы являются легкие [3].

Несмотря на появление таргетной терапии, оперативное удаление метастазов пока остается наиболее
эффективным методом лечения диссеминированного рака почки. По данным нескольких серий наблюдений, включивших от 50 до 191 больного, оперативное вмешательство при поражении легких позволяет значительно повышать показатели выживаемости [4–10]. Настоящее исследование предпринято с целью анализа собственных результатов лечения рака почки с метастазами в легкие и выявления факторов прогноза у данного контингента больных.

Материалы и методы. Ретроспективно проанализированы результаты лечения 60 больных, прооперированных по поводу метастазов рака почки в легкие за период с 1975 по 2010 г. Медиана возраста пациентов составила 55 (31–70) лет (младше 60 лет – 64,4% больных, 60 лет и старше — 35,6%). Соотношение мужчин и женщин было 2,3:1,0. Рак правой почки диагностирован у 33 (55%) больных, левой – у 26 (43,3%), двустороннее поражение имело место у 1 (1,7%) пациента. Определение стадии процесса осуществлено на основании клинических данных (у пациентов, у которых не удаляли первичную опухоль) или результатов гистологического исследования (у больных, подвергнутых оперативному лечению опухоли почки). В 6 (10%) наблюдениях процесс соответствовал категории Т1, в 12 (20%) – Т2, в 11 (18,3%) – Т3, в 1 (1,7%) – Т4, в 30 (50%) – Тx. Категория N0 диагностирована у 28 (46,7%) больных, N1 – у 1 (1,7%), N2 – у 4 (6,7%), Nx – у 33 (55%). Все пациенты страдали метастазами в легкие. Медиана времени от выявления рака почки до появления легочных метастазов составила 10,9 (0–191) мес. Поражение легких диагностировано синхронно (до 6 мес.) с новообразованием почки у 20 (33,3%) больных, метахронно (спустя 6 и более месяцев) – у 40
(66,7%). В 17 (28,3%) наблюдениях метастазы развились через 24 мес. и более после выявления первичной опухоли. У 53 (88,3%) пациентов было поражено одно (у 34 [56,7%] – правое, у 19 [1,6%] – левое) легкое, у 7 (11,7%) – оба легких. Солитарные метастазы имели место у 41 (68,3%) пациента, единичные (2–3 очага) – у 13 (21,7%), множественные (4–10) – у 6 (10%). Чаще всего диагностировали метастазы в верхние доли легких – 31 (51,7%) больной. В 9 (15%) наблюдениях опухолевым процессом было поражено более одной доли легкого (табл. 1). Размер метастатических очагов в легких колебался от 0,1 до 15 см (медиана – 2±2,6 см).

В 69,4% наблюдений размер легочных метастазов превышал 2 см. Метастазы других локализаций на момент оперативного вмешательства на легких имел один пациент (поражение надключичных лимфоузлов).

Первичная опухоль удалена у 56 (93,3%) из 60 пациентов. Нефрэктомия выполнена 54 (89,9%) больным (в 1 наблюдении в сочетании с удалением опухолевого тромба из нижней полой вены и правого предсердия). Одному (1,7%) больному произведена экстракорпоральная резекция единственной почки. Пациенту с синхронным раком обеих почек выполнены нефрэктомия с одной стороны и экстракорпоральная резекция – с другой. Во всех наблюдениях операция выполнена радикально. Четырем (6,7%) больным пораженную почку не удаляли (в 3 наблюдениях – в связи со значительной распространенностью опухолевого процесса, в 1 – из-за дыхательной недостаточности III степени после билобэктомии справа).

Таблица 1. Локализация удаленных легочных метастазов рака почки.

Всем 60 пациентам удалены метастазы из легких. В 55 (91,6%) наблюдениях операция выполнена с
целью полного излечения, в 3 (5%) – с целью уменьшения объема опухоли перед проведением системной терапии, в 1 (1,7%) – для верификации диагноза, в 1 (1,7%) – с паллиативной целью больной с кровохарканьем. Торакальное вмешательство произведено до операции по поводу первичной опухоли 2 (3,3%) больным, симультанно – 3 (5%), после – 51 (85%). В 45 (75%) наблюдениях применен торакотомный доступ (к 3 пациентам последовательно с обеих сторон), в 12 (20%) — торакоскопический. Трем (5%) пациентам произведена трансдиафрагмальная резекция легкого симультанно с нефрэктомией. В 58 (96,7%) наблюдениях выполнены органосохраняющие опе-
рации, в 2 (3,3%) – в связи с наличием массивных метастатических очагов, вовлекших корень легкого,
потребовалось выполнение пневмонэктомии. При наличии увеличенных лимфоузлов средостения в
6 (10%) наблюдениях осуществлена медиастинальная лимфодиссекция (табл. 2).

Таблица 2. Объем вмешательства при удалении метастазов рака почки в легкие.

Одному больному с множественными двусторонними метастазами в легкие и поражением надключич-
ных лимфоузлов слева произведена супраклавикулярная лимфаденэктомия с циторедуктивной целью.

До торакальной операции 20 (33,3%) из 60 больных получали терапию интерфероном-α. В 1 (5%) наблюдении отмечен частичный регресс множественных метастазов в легкие, что позволило полностью удалить 2 резидуальных опухолевых очага. После оперативного вмешательства иммунотерапию интерфероном-α получил 31 (51,7%) пациент.

Медиана наблюдения за больными составила 20 (3 – 155) мес. Продолжительность жизни оценивали со
дня удаления легочных метастазов рака почки до последнего дня наблюдения или смерти. Общую и специфическую выживаемость рассчитывали по методу

Каплана–Мейера, различия выживаемости в группах определяли с помощью log-rank-теста. Для выявления прогностически значимых для выживаемости факторов использован одно- и многофакторный регрессионный анализ Сох.

Результаты. Не выявлено зависимости времени возникновения, количества и размеров легочных метастазов, а также стороны поражения легких от характеристик первичной опухоли (категории Т и N; р>0,05 для всех).

Длительность торакальной операции (медиана – 120±37,2 [70–80] мин) и объем кровопотери (медиана – 300±352,4 [0–1300] мл) значительно варьировались в зависимости объема операции. Интраоперационных осложнений не отмечено. Послеоперационные осложнения развились у 4 (6,6%) больных: пневмония – 3 (5%) пациента, дыхательная недостаточность III степени – 1 (1,7%). Летальных исходов, обусловленных осложнениями лечения, не зарегистрировано.

Первичная опухоль радикально удалена всем 56 оперированным пациентам. Радикально выполнено
53 (88,3%) из 60 операций на легких. Нерадикальность 7 (11,7%) вмешательств обусловлена значительной распространенностью опухолевого процесса (множественные метастазы в легких ([2/7] или в легких и лимфоузлах средостения [5/7]). Гистологически во всех удаленных из легких очагах верифицированы метастазы почечно-клеточного рака, у 3 (5%) пациентов выявлены метастазы в лимфоузлах средостения. Полный эффект оперативного лечения достигнут у 50 (83,3%) из 60 больных. Послеоперационная цитокиновая терапия 10 (16,7%) нерадикально оперированных пациентов оказалась неэффективной.

Рецидивы рака почки зарегистрированы у 38 (76%) из 50 больных с полным лечебным эффектом: местный рецидив в ложе удаленной почки – 3 (6%), метастазы различных локализаций (легкие, кости, надпочечники, головной мозг, мягкие ткани) – 35 (70%). Появления рецидивов в зоне предшествующей торакальной операции не отмечено. Медиана времени до прогрессирования заболевания составила 9,4 (3–138) мес.

Рисунок. Специфическая выживаемость больных раком почки в зависимости от количества пораженных легких (а), поражения медиастинальных лимфоузлов (б) и радикальности удаления легочных метастазов (в).

Большинство (31/38) больных с рецидивами получили системное лечение цитокинами. Семи пациентам повторно удалены метастазы из легких, в среднем через 34,5 (3 – 119) мес. после предыдущей операции. У 5 из 7 больных в среднем через 18 (12 4) мес. после повторных операций на легких отмечено прогрессирование заболевания. Один из 5 пациентов получил цитокиновую терапию, на фоне которой отмечена стабилизация опухолевого процесса; больной умер от прогрессирования спустя 24 мес. после второй резекции легкого. В 1 из 5 наблюдений через 2 года после второй резекции легкого вновь зарегистрирован солитарный легочный метастаз, радикально удаленный;
больной жив без признаков заболевания (срок наблюдения – 38 мес. ). В 3 из 5 случаев выполнено радикальное удаление солитарных метастазов других локализаций (адреналэктомия – 2, паротидэктомия – 1). Спустя 4 года после адреналэктомии появился солитарный метастаз в печень одной пациентки, который также радикально удален. Все больные, подвергнутые удалению метастазов экстрапульмональных локализаций, живы; метастазов не обнаружено (срок наблюдения – 12–36 мес.).

При медиане наблюдения 20 мес. 29 (48,3%) из 60 больных живы (17 [28,3%] – без метастазов, 12 [20%] – с метастазами), 31 пациент умер (29 [8,9%] от прогрессирования опухолевого процесса, 2 [3,3%] – от других причин без метастазов).

Пяти- и 10-летняя общая и специфическая выживаемость всех 60 пациентов составила 36,3 и 19,1%
(медиана – 38,5±13,9 мес.), 38,9 и 27,2% (медиана – 45,8±13,8 мес.) соответственно. Пятилетняя и
10-летняя безрецидивная выживаемость 50 больных, у которых был достигнут полный эффект, равна 20,4 и 11,7% соответственно (медиана – 21,2±6,6 мес.).

В однофакторном анализе продемонстрировано неблагоприятное влияние на специфическую выживаемость категории рN+, двустороннего легочного поражения, наличия метастазов в медиастинальные лимфоузлы и нерадикального удаления опухолевых очагов из легких (см. рисунок). В многофакторном анализе подтверждено достоверное влияние на выживаемость радикальности оперативного вмешательства (табл. 3). Не получено данных о влиянии на выживаемость радикально оперированных больных степени распространенности первичной опухоли, характеристик легочных метастазов, а также дополнительного лекарственного лечения.

Таблица 3. Факторы прогноза специфической выживаемости больных раком почки, подвергнутых удалению метастазов из легких.

Обсуждение. Практически у 50% больных раком почки на момент нефрэктомии или после удаления
первичной опухоли развиваются метастазы в легкие [2]. У данной категории пациентов объективный ответ на цитокиновую терапию регистрируется в 20% наблюдений при частоте полных эффектов
около 2%. Таргетная терапия, недавно ставшая стандартом лекарственного лечения диссеминированного почечно-клеточного рака, практически не позволяет добиваться полных регрессов [1, 2]. В связи с этим наиболее эффективным подходом к лечению данной категории пациентов остается оперативный.

В литературе представлен довольно большой опыт удаления легочных метастазов рака почки с удовлетворительными результатами. Операционная летальность низка и варьируется от 0 до 2,1% [4, 7, 9, 10]. Частота осложнений составляет в среднем 10% [4, 8, 10], в некоторых сериях достигнув 1,5% [5]. Полученные нами результаты согласуются с данными других клиник: частота осложнений в нашей серии наблюдений составила 5%, летальных исходов после операции не зарегистрировано.

Пятилетняя выживаемость оперированных больных, по данным разных авторов, колеблется от 31 до
40% [4–10]. В нашем исследовании данный показатель составил 38,9%. Единственным фактором прогноза, значимость которого мы подтвердили в многофакторном анализе, являлась радикальность оперативного вмешательства, что согласуется с результатами большинства исследователей [5, 7–11].

В многофакторном анализе нам не удалось выявить других признаков, значимых для выживаемости. Тем
не менее, по данным однофакторного анализа, обращают на себя внимание некоторые факторы, неблагоприятно влияющие на специфическую выживаемость. Несмотря на то что признаки первичной опухоли (категории T и N) не коррелировали со степенью интраторакальной распространенности метастатического процесса, мы отметили недостоверное снижение 5-летней выживаемости оперированных больных с местно-распространенными опухолями почки (с 54,9 до 26,7%) и тенденцию к уменьшению данного показателя у пациентов с метастазами в регионарные лимфоузлы (от 39,3% до 0). Это закономерно отражает неблагоприятное влияние значительной распространенности первичной опухоли на прогноз.

Короткий безрецидивный период, по некоторым данным, является фактором неблагоприятного прогноза [4, 6, 7, 9, 11]. Однако не все исследователи придерживаются этого мнения [5]. Мы не выявили достоверных различий выживаемости пациентов с синхронными и метахронными метастазами (с различными сроками возникновения) при небольшом преимуществе в последней группе (32,2 и 38,9%). Нельзя исключить, что при радикальном удалении всех определяемых опухолевых очагов длительность безрецидивного периода теряет свою прогностическую значимость и является лишь косвенным признаком степени агрессивности опухоли. В связи с этим синхронное появление легочных метастазов не стоит расценивать как противопоказание к оперативному
вмешательству [10, 12].

В ряде работ отмечается прогностическая значимость степени распространенности опухоли в легочной паренхиме [4, 6–10], что не подтверждено в других сериях исследований [5]. Мы отметили лишь недостоверное снижение 5-летней специфической выживаемости больных с множественными метастазами, поражением более одной доли легкого и двусторонними метастазами, а также при размерах опухолевых очагах 2 см и более. Необходимо подчеркнуть, что все эти признаки коррелируют с технической возможностью полного удаления метастазов. S. Murthy и соавт. [10] показали, что при наличии менее 3 метастазов, выявленных с помощью компьютерной томографии (КТ) до операции, риск нерадикального вмешательства составляет 20%, а при наличии 6 и более очагов – 80%. Можно предположить, что ухудшение прогноза для пациентов с большей интрапульмонарной распространенностью опухоли в ряде исследований связано с нерадикальным удалением легочных метастазов.

Истинная частота поражения интраторакальных лимфоузлов и его влияние на выживаемость больных
с метастазами рака почки в легкие изучены недостаточно. В большинство опубликованных работ вошли данные о пациентах без признаков дооперационного поражения лимфатических коллекторов, у которых рутинная лимфодиссекция во время удаления легочных метастазов рака почки не выполнялась. По данным J. Assouad и соавт. [12], выполнивших лимфаденэктомию 44 из 65 оперированных пациентов, частота метастазов в интраторакальные лимфоузлы при поражении легких составила 29,5% (13/44). J. Pfannschmidt и соавт. [7] произвели лимфаденэктомию 191 больному с метастазами рака почки в легкие и выявили поражение лимфоузлов в 29,8% случаев (к сожалению, авторы не указывают, какова частота поражения визуально не увеличенных лимфоузлов). Метастазы в интраторакальные лимфоузлы достоверно снижали 3-летнюю выживаемость пациентов с 55,4
до 31,4% [7]. В исследовании [12] ни один больной с интраторакальными лимфогенными метастазами
не пережил 5 лет. Различий прогноза заболевания в зависимости от локализации поражения – воротные или медиастинальные лимфоузлы – не выявлено [7]. В работах хирургов, не выполнявших рутинной лимфодиссекции, подобных закономерностей не отмечено [4, 11]. Мы заметили тенденцию к снижению 5-летней специфической выживаемости 6 больных с метастазами в интраторакальные лимфоузлы с 41,3 до 27,5%.

Таким образом, наиболее значимым фактором прогноза выживаемости больных с метастазами рака
почки в легкие является радикальность операции. В связи с этим весьма актуален вопрос отбора кандидатов для оперативного вмешательства. Степень интраторакального распространения опухолевого процесса должна тщательно оцениваться до операции – желательно с помощью спиральной КТ с высокой степенью разрешения. В связи со снижением вероятности полного удаления всех отсевов при множественных метастазах предпочтение должно отдаваться пациентам с ограниченным количеством опухолевых очагов [10]. В разных исследованиях понятие “ограниченное
число” предусматривает от 3 и менее очагов [10] до 6 и менее очагов [9]. С учетом последних данных о высокой частоте поражения интраторакальных лимфоузлов при метастазах рака почки в легкие (30%) следует производить дооперационную оценку их состояния как при раке легкого. Представляется целесообразным рутинное выполнение медиастиноскопии и лимфаденэктомии всем больным. Неудовлетворительные результаты удаления метастазов из легких пациентов с поражением средостенных лимфоузлов (несмотря на их радикальное удаление) ставят под сомнение необходимость оперативного лечения данной категории больных [5, 7, 13].

Операционный доступ и объем вмешательства определяются размерами и локализацией метастатических очагов. Некоторые авторы полагают, что предпочтение следует отдавать торакотомному доступу или стернотомии (в случае наличия двусторонних субплевральных метастазов), резервируя торакоскопический доступ для диагностических процедур. Открытое вмешательство дает возможность тщательной пальпации легкого для выявления не диагностированных до операции очагов поражения [7, 13]. Тем не менее в связи с высокой диагностической эффективностью КТ считаем допустимым применение видеоэндоскопии для удаления метастазов из легких больных с солитарными метастазами. В нашей серии наблюдений не выявлено неблагоприятного влияния
мини-инвазивного доступа на результаты лечения.

Удаляя метастазы, мы стремились к максимально допустимому сохранению паренхимы легкого. По показаниям (интрапаренхиматозные, массивные, множественные и двусторонние метастазы, поражение прикорневых отделов легкого), объем вмешательства может быть расширен до лоб-, билоб- и пульмонэктомии. При одномоментном удалении первичной опухоли и метастазов в легкие соответствующей локализации целесообразно использовать трансдиафрагмальный доступ. При ограниченном числе опухолевых очагов в обоих легких допустимо выполнение двусторонней резекции (в один или два этапа) [7, 14].

По нашим данным, иммунотерапия в предоперационном и послеоперационном периодах не улучшала
выживаемость, что согласуется с результатами других исследователей [7].

В 76% наблюдений в течение года после удаления метастазов рака почки из легких наблюдалось прогрессирование заболевания, как правило проявлявшееся множественными метастазами различных локализаций, включая легочную паренхиму за пределами зоны предшествующего вмешательства. Тем не менее у 18,4% (7/38) наших больных рецидивы рака почки представляли собой солитарные метастазы в легкие, что позволило нам выполнить повторное удаление метастатических очагов (в одном наблюдении два раза) с удовлетворительными результатами. Шесть из 7 пациентов живы при сроках наблюдения от 12 до 36 мес. Целесообразность повторного оперативного лечения метастазов в легкие подтверждается другими исследователями. R. Kanzaki и соавт. [11] сообщают, что при медиане наблюдения 39 мес. 2 из 8 повторно оперированных больных живы и не имеют признаков болезни. В серии наблюдений P. Fourquier 5-летняя выживаемость 12 больных, которым были удалены рецидивные легочные метастазы, составила 42%, что не отличалось от результатов лечения пациентов, подвергнутых однократному вмешательству [5].

Предшествующая резекция легкого не является противопоказанием к дальнейшему оперативному
лечению метастатической болезни при раке почки. Аналогичного мнения придерживаются другие исследователи [5,10].

Заключение. В настоящее время системная терапия не позволяет добиваться полного излечения большинства больных диссеминированным раком почки. При поражении легких удаление метастазов является безопасным и эффективным методом лечения. Наиболее подходящими кандидатами для оперативного вмешательства являются пациенты с ограниченным интраторакальным опухолевым процессом, позволяющим рассчитывать на полное удаление всех метастатических очагов. Оперативное лечение рецидивных метастазов в легкие, а также солитарных экстраторакальных метастазов оправданно. При метастатическом поражении легких больных раком почки радикальное оперативное вмешательство позволяет добиваться 5-летней специфической выживаемости, достигающей 39,5%.

1. Linechan S.H., Shipley W. U., Parkinson D.R. Cancer of the kidney and ureter. In: De Vita V.T. Ir., Ed. Cancer: principles and practice of oncology, 4th ed., Philadelphia: J.B. Lippincot, 1993.
2. Droz J.P. Prognostic factors in metastatic renal cell carcinoma.
In: Klein EA, Bukowski R.M., Finke J.H., editors. Renal cell carcinoma. New York: Dekker, 1993:11–24.
3. Saitoh H. Distant metastasis of renal adenocarcinoma Cancer 1981;48:1487–1491.
4. Cerfolio R.J., Allen M.S., Deschamps C. et al. Pulmonary resection of metastatic renal cell carcinoma Ann. Thorac. Surg. 1994;57:339–344.
5. Fourquier P., Regnard J.F., Rea S. et al. Lung metastases of renal cell carcinoma: results of surgical resection Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997;11:17–21.
6. Friedel G., Hurtgen M., Penzestadler M. et al. Resection of pulmonary metastases from renal cell carcinoma. Anticancer Res. 1999;19:1593–1596.
7. Pfannschmidt J., Hoffmann H., Muley T. et al. Prognostic factors for survival after pulmonary resection of metastatic renal cell carcinoma Ann. Thorac. Surg. 2002;74:1653–1657.
8. Piltz S., Meimarakis G., Wichmann MW. et al. Long-term results after pulmonary resection of renal cell carcinoma metastases. Ann. Thorac. Surg. 2002;73:1082–1087.
9. Hofmann H.S., Neef H., Krohe K. et al. Prognostic factors and survival after pulmonary resection of metastatic renal cell carcinoma. Eur. J. Urol. 2005;48:77–82.
10. Murthy S.C., Kim K., Rice T.W., et al. Can we predict long term survival after pulmonary metastasectomy for renal cell carcinoma? Ann. Thorac. Surg. 2005;79:996–1003.
11. Kanzakia R., Higashiyamaa M., Fujiwaraa A. et al. Long-term results of surgical resection for pulmonary metastasis from renal cell carcinoma: a 25-year single-institution experience. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2011;39:167–172.
12. Assouad J., Petkova B., Berna P. et al. Renal Cell Carcinoma Lung Metastases Surgery: Pathologic Findings and Prognostic Factors. Ann. Thorac. Surg. 2007;84:1114–1120.
13. Dowling R.D., Landrenau R.J., Miller D. L. Video-assisted thoracoscopic surgery for resection of lung metastases. Chest 1998;113(Suppl. 1):2S–5S.
14. Jauch K.W., Koebe H.G., Piltz S. et al. Surgery of metastases: can surgery of metastases be radical? Zentralbl. Chir. 1993;118:508–515.

Метастазэктомия легких после опухолей почки: исходы и прогностические факторы из одноцентрового опыта

1. Pantuck AJ, Zisman A, Belldegrun AS. Изменение естественного течения почечно-клеточного рака. Дж. Урол 2001; 166:1611-23. 10.1016/S0022-5347(05)65640-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

2. Kattan MW, Reuter V, Motzer RJ, et al. Послеоперационная прогностическая номограмма почечно-клеточного рака. Дж. Урол 2001;166:63-7. 10.1016/S0022-5347(05)66077-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

3. Рууту М., Боно П., Таари К. Резекция метастазов почечно-клеточного рака: где мы находимся в 2008 году? Евр Урол Suppl 2008;7:436-42. 10.1016/j.eursup.2008.01.005 [CrossRef] [Google Scholar]

4. Chen F, Fujinaga T, Shoji T, et al. Резекция легкого по поводу метастазов почечно-клеточного рака. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2008;7:825-8. 10.1510/icvts.2008.181065 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

5. Rosenberg SA, Lotze MT, Yang JC, et al. Комбинированная терапия интерлейкином-2 и альфа-интерфероном для лечения больных с распространенным раком. Джей Клин Онкол 1989;7:1863-74. 10.1200/JCO.1989.7.12.1863 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

6. Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, et al. Общая выживаемость и обновленные результаты для сунитиниба по сравнению с альфа-интерфероном у пациентов с метастатическим почечно-клеточным раком. Джей Клин Онкол 2009;27:3584-90. 10.1200/JCO.2008.20.1293 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

7. Motzer RJ, Barrios CH, Kim TM, et al. Рандомизированное исследование фазы II, сравнивающее последовательное назначение эверолимуса первого ряда и сунитиниба второго ряда с сунитинибом первого ряда и эверолимусом второго ряда у пациентов с метастатическим почечно-клеточным раком. Джей Клин Онкол 2014;32:2765-72. 10.1200/JCO.2013.54.6911 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

8. Sella A, Logothetis CJ, Fitz K, et al. Исследование фазы II интерферона-альфа и химиотерапии (5-фторурацил и митомицин С) при метастатическом почечно-клеточном раке. Дж. Урол 1992;147:573-7. 10.1016/S0022-5347(17)37309-3 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

9. Hofmann HS, Neef H, Krohe K, et al. Факторы прогноза и выживаемость после резекции легкого метастатического почечно-клеточного рака. Евр Урол 2005;48:77-81; обсуждение 81-2. 10.1016/j.eururo.2005.03.004 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

10. Барни Дж.Д., Черчилль Э.Дж. Аденокарцинома почки с метастазами в легкое. Дж. Урол 1939;42:269-76. 10.1016/S0022-5347(17)71516-9 [CrossRef] [Google Scholar]

11. Ljungberg B, Cowan NC, Hanbury DC, et al. Рекомендации ЕАУ по почечно-клеточному раку: обновление 2010 г. Евр Урол 2010;58:398-406. 10.1016/j.eururo.2010.06.032 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

12. Амиралиев А., Пикин О., Алексеев Б. и др. Тактика лечения больных с метастазами почечно-клеточного рака в легкие. Interact CardioVasc Thorac Surg 2012;15 приложение 1:SXIII-F068.

13. Heng DY, Xie W, Regan MM, et al. Внешняя проверка и сравнение с другими моделями прогностической модели Международного консорциума базы данных метастатической почечно-клеточной карциномы: популяционное исследование. Ланцет Онкол 2013;14:141-8. 10.1016/S1470-2045(12)70559-4 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

14. Ljungberg B, Bensalah K, Canfield S, et al. Рекомендации ЕАУ по почечно-клеточному раку: обновление 2014 г. Евр Урол 2015;67:913-24. 10.1016/j.eururo.2015.01.005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

15. Friedel G, Hürtgen M, Penzenstadler M, et al. Резекция легочных метастазов почечно-клеточного рака. Противораковый Рез 1999;19:1593-6. [PubMed] [Google Scholar]

16. Дерневик Л., Берггрен Х., Ларссон С. и соавт. Хирургическое удаление метастазов почечно-клеточного рака в легкие.

Scand J Urol Нефрол 1985; 19:133–137. 10.3109/00365598509180241 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

17. Cerfolio RJ, Allen MS, Deschamps C, et al. Легочная резекция метастатического почечно-клеточного рака. Энн Торак Сург 1994;57:339-44. 10.1016/0003-4975(94)90994-6 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

18. Pogrebniak HW, Haas G, Linehan WM, et al. Почечно-клеточный рак: резекция одиночных и множественных метастазов. Энн Торак Сург 1992;54:33-8. 10.1016/0003-4975(92)91136-W [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

19. Piltz S, Meimarakis G, Wichmann MW, et al. Отдаленные результаты резекции легкого по поводу метастазов почечно-клеточного рака. Энн Торак Сург 2002;73:1082-7. 10.1016/S0003-4975(01)03602-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

20. Dineen MK, Pastore RD, Emrich LJ, et al. Результаты хирургического лечения почечно-клеточного рака с солитарным метастазированием. Дж. Урол 1988; 140:277-9. 10.1016/S0022-5347(17)41582-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

21. Fourquier P, Regnard JF, Rea S, et al. Метастазы почечно-клеточного рака в легкие: результаты хирургической резекции. Eur J Cardiothorac Surg 1997;11:17-21. 10.1016/S1010-7940(96)01013-5 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

22. Kavolius JP, Mastorakos DP, Pavlovich C, et al. Резекция метастатического почечно-клеточного рака. Джей Клин Онкол 1998;16:2261-6. 10.1200/JCO.1998.16.6.2261 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

23. Murthy SC, Kim K, Rice TW, et al. Можем ли мы предсказать долгосрочную выживаемость после легочной метастазэктомии почечно-клеточного рака? Энн Торак Сург 2005;79:996-1003. 10.1016/j.athoracsur.2004.08.034 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

24. Kawashima A, Nakayama M, Oka D, et al. Легочная метастазэктомия у пациентов с почечно-клеточным раком: опыт одного учреждения. Int J Clin Oncol 2011;16:660-5. 10.1007/s10147-011-0244-0 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

25. Канзаки Р., Хигасияма М., Фудзивара А. и др. Отдаленные результаты хирургической резекции легочных метастазов почечно-клеточного рака: 25-летний опыт работы в одном учреждении. Eur J Cardiothorac Surg 2011;39:167-72. 10.1016/j.ejcts.2010.05.021 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

26. Assouad J, Petkova B, Berna P, et al. Хирургия метастазов почечно-клеточного рака в легкие: патологоанатомические данные и прогностические факторы. Энн Торак Сург 2007;84:1114-20. 10.1016/j.athoracsur.2007.04.118 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

27. Marulli G, Sartori F, Bassi PF, et al. Отдаленные результаты хирургического лечения легочных метастазов почечно-клеточного рака. Грудной сердечно-сосудистый хирург 2006;54:544-7. 10.1055/s-2006-924414 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

28. Mineo TC, Ambrogi V, Tonini G, et al. Легочная метастазэктомия: может ли тип резекции повлиять на выживаемость? Дж. Сург Онкол 2001;76:47-52. 10.1002/1096-9098(200101)76:1<47::AID-JSO1008>3.0.CO;2-V [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

29. Pfannschmidt J, Hoffmann H, Muley T, et al. Прогностические факторы выживаемости после резекции легких по поводу метастатического почечно-клеточного рака. Энн Торак Сург 2002;74:1653-7. 10.1016/S0003-4975(02)03803-1 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

30. Meimarakis G, Angele M, Staehler M, et al. Оценка новой прогностической шкалы (Мюнхенская шкала) для прогнозирования долгосрочной выживаемости после резекции метастазов легочной почечно-клеточной карциномы. Ам Джей Сург 2011;202:158-67. 10.1016/j.amjsurg.2010.06.029[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

31. Kierney PC, Van Heerden JA, Segura JW, et al. Роль хирурга в лечении одиночных метастазов почечно-клеточного рака, возникающих после первоначальной лечебной нефрэктомии: институциональный обзор. Энн Сург Онкол 1994; 1:345-52. 10.1007/BF02303572 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

32. Dabestani S, Marconi L, Hofmann F, et al. Местное лечение метастазов почечно-клеточного рака: систематический обзор. Ланцет Онкол 2014;15:e549-61. 10.1016/S1470-2045(14)70235-9 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Чего ожидать от прогрессирующего рака почки

Автор Уильям Мур

• Как распространяется рак почки?
• Что я буду чувствовать?
• Что я могу сделать?

Когда вы узнаете, что у вас метастатическая почечно-клеточная карцинома, это может быть очень важно. Это может помочь вам узнать больше о состоянии, чтобы вы знали, чего ожидать.

Почечно-клеточная карцинома является наиболее распространенным типом рака почки. Обычно это начинается как опухоль в одной из ваших почек. И, как и другие виды рака, он может распространиться на другие части тела. Вот когда врачи называют это метастатическим. Вы также можете услышать, что это называется раком почки IV стадии.

Иногда врачи могут это вылечить. Однако чаще лечение заключается в замедлении течения болезни и управлении симптомами, чтобы вы чувствовали себя как можно лучше.

По мере роста опухоли она распространяется на жировую ткань или крупные кровеносные сосуды вокруг почки. Он также может проникнуть в надпочечник, который находится прямо над органом.

Оттуда он может распространиться дальше через вашу:

• Кровь . Раковые клетки, попавшие в кровеносный сосуд, могут попасть во многие части тела через вены и артерии.
• Лимфатическая система. Это сеть, которая проходит по всему телу, подобно кровеносным сосудам. Это помогает бороться с болезнью. Но раковые клетки, попавшие в лимфатические узлы, могут попасть в другие органы.

Рак почки чаще всего распространяется на легкие и кости, но также может поражать мозг, печень, яичники и яички.

Поскольку на ранней стадии у него нет симптомов, он может распространиться еще до того, как вы узнаете, что он у вас есть. Если вы обнаружите его на ранней стадии, но лечение не избавит от всех раковых клеток, он может вернуться в вашу почку или где-то еще.

Симптомы рака почки различны для каждого человека. В большинстве случаев вы увидите кровь в моче. Вы можете чувствовать себя больным, уставшим, и вам может казаться, что вы не хотите много есть. И у вас может быть:

• Лихорадка, которая приходит и уходит
• Шишка в животе
• Ночная потливость, такая сильная, что вам нужно сменить одежду или простыни
• Боль в спине или боку, которая не проходит далеко
• Потеря веса без причины

Вы также можете получить симптомы, когда рак распространяется. Если это в одной из ваших костей, вы можете почувствовать боль там. В легких это может вызвать кашель или затрудненное дыхание.

Во-первых, посоветуйтесь со своим врачом, чтобы выяснить, как лучше всего это лечить. Даже если это невозможно вылечить, вы можете замедлить его и справиться с симптомами с помощью хирургии, лекарств и других методов лечения.

Вы также можете сделать многое самостоятельно, чтобы чувствовать себя лучше физически и эмоционально:

Поддерживайте свой темп. Рак и даже некоторые его методы лечения могут уничтожить вас. Старайтесь, чтобы ваши дни были простыми, и экономьте энергию для важных дел. И не стесняйтесь отдыхать, когда вам это нужно.

Расскажите о своих симптомах . Ваш врач может помочь со всеми видами распространенных проблем, связанных с раком и его лечением, таких как запор, расстройство желудка и боль. Но только в том случае, если вы что-то о них скажете. Часто посещайте своего врача, чтобы получить необходимую помощь.

Будьте активны. Упражнения поднимают вашу энергию и помогают бороться с беспокойством, депрессией и стрессом. Спросите своего врача, что вам безопасно делать.

Заботься о своем теле. Наряду с регулярными физическими упражнениями старайтесь придерживаться здоровой диеты и получать необходимый отдых. Если вам не хочется есть много, диетолог может помочь.

Найдите способы расслабиться . Это поднимет вам настроение и энергию. Найдите время, чтобы прочитать книгу, сходить на прогулку, позвонить другу, сходить на массаж или попробовать медитацию. Или все, что выше. Идите с тем, что лучше всего подходит для вас.

Оставайтесь на связи. Ваша семья и друзья могут помочь вам справиться со смесью чувств, которые может вызвать рак. Они также могут выполнять поручения, составлять вам компанию и поднимать настроение. Вы также можете попробовать пойти к психотерапевту или присоединиться к группе поддержки.