!Для взрослыхДля детейНа ваши вопросы отвечают ведущие врачи медицинских учреждений Челябинска. Всего вопросов 635 показывается по 5 10 15 25 12.04.2014 Добрый день! У меня ребенку сделали МРТ, и в заключении написано, что у нее множественные расширенные перваскулярные пространства Робина-Вирхова, мелкие ликворные кисты левой гемисферы головного мозга. Ей 1 год 2 мес. Чем нам это грозит, и что делать? Спасибо. Ольга Здравствуйте. Картина МРТ говорит о перенесённой гипоксии или внутриутробной инфекции. Может ничем не проявляться. Если есть какие-либо жалобы, необходимость лечения зависит от наличия клинической картины. 11. Добрый день! У моей дочери (11 лет) смещение шейного позвонка на 2,7 мм. Есть ли при этом какие-либо противопоказания для уроков физкультуры (например, можно ли отжиматься или какие-нибудь упражнения категорически нельзя делать)? Спасибо. Ирина Здравствуйте. Не рекомендуются кувырки, упражнения типа «берёзка». 31.03.2014 Добрый день! Родила сына 01.02.2014. В месяц сделали УЗИ головного мозга. Диагноз: церебральная ишемия, ВЖК 3 степени. Подскажите, каковы прогнозы при данном диагнозе? Прошли лечение: массаж 10, электрофорез 10, кортексин 10, глицерин 1 ч.л. утром натощак — оротат калия 1/6 2 р. (5 дн. пить, 5 перерыв, 3 курса), кавинтон 1/6 3 р. Ксения Здравствуйте. Не видя ребёнка, прогноз сделать сложно. Многое зависит от реабилитационных способностей самого ребёнка. В любом случае ребёнок должен регулярно осматриваться неврологом и проходить курс лечения в зависимости от наличия клинической картины. 24.02.2014 Здравствуйте, подскажите, к кому обратиться из специалистов, если ребенок (1.8) с утра проснулся и перестал наступать на правую ногу (волочет за собой), прощупали все суставы, у ребенка боли нет, ни синяков, ни ушибов нет, не падал, не ударялся. Ходить начали в 1.6 г., с февраля пошли в садик. Заранее спасибо. Анна Здравствуйте. Срочно к неврологу. 18.02.2014 Здравствуйте! Моему сыну 7 (почти 8 лет). Очень слабый иммунитет (с детства оперирован по кишечной части). Последнее время очень часто жалуется на головную боль. Она разная и в разное время, бывает и с утра. В январе переболел пневмонией, и после больницы голова болит практичести каждый день. Есть проблемы с лор-стороны, дышит чаще ртом (удалили аденоиды). У лора были — все более или менее в порядке. Были ушибы головы. Очень часто подвержен стрессу из-за частых походов по больницам и процедур. Сделали ЭХО — вентрикуломегалии. Все остальное написано — нет. Г-кровоток достаточен по всем сосудистым артериям. Тонус сосудов в норме. Врач назначила пантогам на месяц. А что дальше так и не сказала. Вроде как, само пройдет. Ребенок мучается. С болями в школу ходит. Что делать, как обследовать? Насколько эффективно МРТ, нужно ли его делать и какое именно? Елена Здравствуйте. Головная боль у вашего ребёнка, скорее всего, является сочетанной (т.е это и последствие перенесённой инфекции, и хроническая гипоксия, и всё это на фоне эмоциональной лабильности), поэтому, вряд ли, будет выявлена серьёзная структурная патология. В срочном МРТ нет необходимости, всё-таки это достаточно серьёзное обследование. Вы не уточнили какое время принимаете пантогам (эффект возникает не сразу). Если головная боль очень интенсивная, повторно обратитесь к неврологу для коррекции лечения. 13.02.2014 Здравствуйте. Моему малышу 5 месяцев 10 дней. На плановом приеме педиатр обратила мое внимание на пульсирующий родничок, и отправила на прием к неврологу. Невролог сразу же назначила лечение не проведя никакого обследования. Лечение: Диакарб и аспаркам 3 через 1 в течение 2 недель, затем — магне Б6. В процессе лечения сделать УЗИ родничка (НСГ). Мы сходили на прием окулиста. Глазное дно: ДЗН четкие, бледно-розовые, калибр сосудов не изменен. НСГ: Паренхима мозга. Эхогенность: не изменена. Рисунок извилин и борозд отчетливый. Межполушарная щель — 3,7 мм. Субарахноидальные пространства — 4,8 мм. Желудочковая система. Боковые желудочки (БЖ): Глубина передних рогов справа — 2 мм, слева — 2 мм. Глубина тел справа — 3,5 мм, слева — 3,5 мм. Височные рога не определяются. Затылочные рога не определяются. Третий желудочек в сечении через тела боковых желудочков — 2 мм. Четвертый желудочек в сагиттальной плоскости треугольной формы, не деформирован. Сосудистые сплетения: справа — ширина 10 мм, контуры ровные, структура однородная; слева — ширина 10 мм, контуры ровные, структура однородная. Перивентикулярная область: Эхогенность справа и слева не изменена. Псевдокисты справа и слева не выявлены. Срединные структуры. Полость прозрачной перегородки – не определяется. Полость Верге – не определяется. Межжелудочковое отверстие – не определяется. Водопровод мозга – не определяется. Цистерны мозга: Большая цистерна в сагиттальной плоскости — 2 мм. Таламус и подкорковые ядра. Эхогенность не изменена. Эхоструктура – однородная. Изменения в области таламо-каудальной вырезки – нет. Псевдокисты справа/слева – нет. Стволовые структуры: Эхогенность не изменена. Мозжечок: без особенностей. Заключение: УЗ признаки начальной наружной гидроцефалии. Стоит ли начинать лечение данными препаратами или, быть может, есть более щадящий способ? Насколько опасен пульсирующий родничок? Чем это грозит? Родились и живем на крайнем севере (дефицит опытных специалистов). Беременность и роды без осложнений, родился в срок 3080 кг. Родничок 4*4 см (принимаем витамин Д), не выпирает, не впадает, пульсирует постоянно даже во сне. Малыш развивается нормально, спокойный, спит хорошо. Крутится в одну строну, уверенно хватает игрушки, когда держишь за ручки – подтягивается, пытается сесть. Лежа на животе опирается на вытянутые ручки. Недавно стала замечать, что один зрачок больше другого – не постоянно, когда подносишь к окну зрачки становятся маленькими и одинакового размера. Ксения Здравствуйте. Вам дополнительно необходимо сделать ДЭГ. Постоянно пульсирующий родничок + разные зрачки могут говорить о наличии внутричерепного давления, что и заподозрил Ваш доктор. 07.02.2014 Здрпавствуйте. Здравствуйте. У моего сына, ему 8 лет, не сжимаются пальцы правой руки в кулак. И в обратную сторону пальцы тоже не отгибаются. Ходили на прием к хирургу, он нас направил к неврологу. Она сказала, что нужно делать обследование. Предварительный диагноз — правосторонний неврит срединного нерва. Но дополнительно направила на МРТ в Челябинск. Хотела бы узнать, так как мы иногородние, где лучше пройти МРТ и электронейромиографию ребенку? Сколько стоит данное обследование? И вообще, как лучше поступить в данной ситуации. Дело в том, что по результатам рентгена в руке никаких дефектов не обнаружено. А вот в шейных позвонках обнаружена врожденная аномалия развития шейных позвонков. Прошу ответить, может ли такая аномалия вызвать такие симптомы? Врач реобилитолог мне сказала, что маловероятно, и в интернете я ничего подобного не нашла. Эльза Здравствуйте. Если у ребёнка нет сгибания и разгибания всех пальцев кисти, наблюдается поражение не только срединного, но и локтевого нерва. Необходимо сделать ЭНМГ. Если вы из области — по направлению обследования делаются в областной больнице бесплатно. 26.01.2014 Здравствуйте! Ребенку 7 месяцев, результаты НСГ: небольшое расширение лобных рогов боковых желудочков (глубина лобных рогов в сечении через желудочковое отверстие справа — 4,7 мм, слева — 4,8), персистенция полости Верге (размеры 18*13*15,5), гипорезистентный тип мозговой гемодинамики. Ребенок довольно подвижен, ползает, сидит, правда еще не уверенно, но будто ей некогда сидеть, сразу переворачивается и ползти начинает. Сон нормальный. Аппетит не очень. Есть ли повод для беспокойства? Людмила Здравствуйте. Картина НСГ показывает наличие синдрома внутренней гидроцефалии и незрелости. Ребёнок должен наблюдаться у невролога. Изменения на НСГ не являются поводом для лечения, все клинические проявления соотносят с исследованиями инструментальными, и если ребенок развивается нормально, то только осмотр доктора решит стоит ли беспокоиться по поводу изменения на УЗИ. Т.е. другими словами, Вы не дали достаточной информации (заключения специалистов, историю развития и т.д.) о том, чтобы 100% сказать, что все хорошо…, но по имеющимся данным, наверное, все должно быть нормально. Для более точного ответа необходима объективная информация о ребенке. 17.01.2014 Здравствуйте! Сыночку 1 годик, нам поставили диагноз R47,8(+), насколько это страшно, и как это лечить? Заранее спасибо. Катерина Здравствуйте. Это означает, что речевое развитие ребёнка немного отстает. Вопрос о необходимости медикаментозного лечения на данном этапе решает невролог. 15.01.2014 Моему ребенку сейчас год, а в полгода у него проявился приступ. Приступ происходил, когда ему говорили (это нельзя), а так же от уколов, когда болели. Приступ происходил так: начинал закатываться, терял сознание, дышать прекращал, и цвет кожи становился черным. По какой причине у ребенка проявились приступ? Подскажите, что делать? Пожалуйста. Снежана Здравствуйте. Скорее всего, у ребёнка происходят аффективно-респираторные приступы. Данные приступы всегда связаны с отрицательными эмоциями. Необходима консультация кардиолога и ЭЭГ. 07.01.2014 Моему внуку 3 месяца. Родился с огромной гематомой. Следствие — супраселярная киста! Сделали УЗИ, томографию. Врачи сказали ничего не делать, просто наблюдать! Сейчас у него набух родничок, увеличивается голова, закладываются глазки вниз! Записались к неврологу в Челябинск, но боюсь, как бы не поздно было. Посоветовали пока подавать бруснивер. И ещё мы стали давать витамин Д, он не повлиял? Оксана Здравствуйте. Витамин Д не повлиял. Вы описываете картину гипертензионного синдрома- осмотр невролога необходим в ближайшее время. Проконсультируйтесь с нейрохирургом, но перед этим необходимы новые данные допплерографии сосудов головного мозга, интерпретация данных томограммы на предмет определения тактики лечения (невролога или нейрохирурга), и необходимо определить клинические симптомы болезни, т.е. какую проблему у ребенка вызывает болезнь (паралич, задержку развития и т.д.), если конечно действительно имеется проблема. 10.12.2013 Здравствуйте. Моему ребенку 2 года 4 месяца. Уже несколько дней он просыпается ночью с истерикой, отталкивает меня, если пытаюсь взять его на руки, плачет, выгибается, через какое-то время успокаивается и засыпает. Такое может повторяться 1-2 раза за ночь. Такое у нас было в 2 года, когда отняли от груди, потому что я месяц лежала в больнице, потом прошло, и он спал спокойно. С чем это может быть связано? Могло ли на это повлиять то, что он во сне упал и сильно ударился? Ирина Здравствуйте. Повлиять могло. Данные жалобы могут возникнуть как реакция на стресс, а вообще если был удар головой обязательно необходим осмотр невролога. 28.11.2013 Добрый день. Подскажите, есть ли повод для беспокойства? Наш сын (3 года 6 месяцев) заболел ОРВИ. Помимо обычных признаков: кашель, сопли, температура, ребенка еще и рвало целый день. До года мы наблюдались (в 5 месяцев ребенку ставили возможную гидроцефалию, так доктор исключила все эти подозрения). В год было последнее посещение — здоров на момент осмотра. Сегодня педиатр порекомендовала показать ребенка неврологу, сказав, что рвота при ОРВИ бывает, но редко. И, может, это как-то связано с нашими проблемами по неврологии. Меня еще тревожит, что сын стал плохо спать, кричать по ночам, плакать, ворочается. Спасибо. Екатерина Здравствуйте. Показаться неврологу нужно. Но если при высокой температуре продолжается многократная рвота, вызывайте 03. Уважаемая Екатерина, под ОРВИ подразумевают целый ряд инфекционных болезней, которые могут протекать и с поражением желудочно-кишечного тракта, вызывая рвоту и нарушение со стулом. В то же время, вашему ребенку наверное проводили исследование головного мозга, хотя бы ультразвуковое, и исследование не показало нарушений. Если не проводили данных исследований, то после осмотра невролога и педиатра, и повторении описанных вами симптомов, при подозрении на проблему с мозгом рекомендуют КТ головного мозга, УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, ну и конечно же необходимо уточнить дообследование, если оно вообще необходимо, после очного осмотра врача. Возможно, ваше ОРВИ — это одна проблема, а беспокойство по ночам — другая. Необходимости в дообследовании (КТ и УЗИ) может и не быть. 26.11.2013 Елена Борисовна, здравствуйте! Я задавала вопрос чуть ниже. Спасибо за ответ. Сходили проверить глазное дно. Офтальмолог написал — ангиопатия сетчатки. Сказала устно, что изменения незначительные. Сегодня, 27.11.2013г., сделали УЗИ шеи с допплером. На УЗИ шеи: Нестабильность в С2-С3-С4. На УЗИ сосудов шеи: Гемодинамически значимых изменений кровотока в экстракраниальных отделах сонных артерий не выявлено. Признаки экстравазальной компрессии позвоночных артерий в костном канале. Незначимая асимметрия кровотока в сегменте V3 позвоночных артерий с относительным снижением слева. Подскажите, пожалуйста, нужно ли лечение? Что это? Возможны ли занятия спортом? Ребёнку 4,5 года. Елена Здравствуйте. Насколько выражена нестабильность в ШОП? Возможно, нужен остеопат, уточните цифры. Учитывая все исследования, можно провести курс физиотерапии и ЛФК. Остальное, не видя ребёнка, рекомендовать не могу. 25.11.2013 Здравствуйте! Моей дочери 4 года 11 месяцев. С 20.11.2013 г. находится в отделении интенсивной терапии на аппарате ИВЛ, диагноз по клиническим симптомам, анализам и обследованиям (ЭЭГ, пункция спинного мозга). Энцефаломиелит полирадикулоневрит, синдром Гийена-Барре, обездвижены верхние и нижние конечности, нарушен дыхательный рефлекс. Возможна ли диагностика, лечение и реабилитация по данному заболеванию в г.Челябинске? Заранее спасибо за ответ. Светлана Здравствуйте. Думать о реабилитации можно только, когда ребёнок перестанет нуждаться в ИВЛ. Пока к сожалению, прогноз очень неблагоприятный. Скорее всего, транспортировка пациента в тяжелом состоянии будет проблематична, но вы не написали своего места жительства. Болезнь тяжелая и требует серьезного лечения в условиях реанимационного отделения или отделения интенсивной терапии. Вашим лечащим врачам стоит связаться с Обл. больницей г.Челябинска и попробовать решить проблему тактики лечения. 22.11.2013 Здравствуйте! Сыну 4,5 года. Стал жаловаться на головные боли. Сходили на УЗИ головного мозга с допплерографией сосудов ГМ. Заключение: Эхо-признаков структурной паталогии не выявлено. Дистония крупных артерий основания головного мозга с преобладанием гипертонуса без дефицита кровотока по СМА, ПМА, ЗМА. Елена Здравствуйте. Необходимо ещё посмотреть глазное дно. 15.11.2013 Здравствуйте! 26-го числа нам будет два месяца, родились 2820 грамм 51 см. В 1 месяц набрали ровно 1 кг и выросли на 6 см. Когда сходили к неврологу, нам прописали элькар, микстуру, которая включает в себя успокоительное и дибазол в порошкообразном виде. На вопрос, от чего и для чего эти лекарства, я так и не услышала вразумительного ответа. Поняла только то, что у нас тонус, мы маловесные и подбородок трясется. Элькар нам прописали три раза в день по три капли в 8-00; 12-00 и 17-00. Пьем уже третий день. Ребенок стал капризным, и высыпало на правой щечке ближе к уху. И понять не могу — это действие элькара или чего-то еще? И у меня вопрос: для чего нам нужен этот элькар? Аппетит у нас хороший, набрали нормально, единственное — бывает срыгивает малышка. Может ли это лекарство вредить ребенку? Чисто случайно получалось так, что вечером не давала его, и только сейчас узнала, что желательно его пить до 14-00. Ума Здравствуйте. Действительно, элькар лучше принимать до 14-00. При его приёме редко, но бывает аллергическая реакция в виде сыпи и может быть перевозбуждение. Прекратите приём препарата на несколько дней и посмотрите на реакцию, если ребёнок станет спокойней, значит, у него индивидуальная чувствительность к препарату, тогда лучше прекратить приём. По поводу срыгиваний — проконсультируйтесь с педиатром, возможен банальный перекорм. Кроме того, можете сделать НСГ + ДЭГ. 02.11.2013 Здравствуйте, мне 34 года, моему сыну — 1 месяц (рожала сама в 40 недель, головное предлежание). Сегодня на УЗИ нам сделали заключение — гиперрезистентный тип кровотока в бассейне передних мозговых и базиллярной артерий, нарушение венозного оттока (высокоскоростной тип). Подскажите, какого лечения ожидать от врачей, а то до визита к неврологу долго ждать. Кровоток в ПМА: ПСС 70 см/с, КДС 14см/с,RI 0,80. Кровоток в базилярной артерии: ПСС 78см/с, КДС 18см/с,RI 0,77. Кровоток во внутренних мозговых венах ЛСК 11см/с, индекс венозной пульсации 0,18. Нейросонография — норма. Заранее спасибо. Наталья Здравствуйте. Возможно, назначат курс сосудистых препаратов, всё будет зависеть от клинической картины. 01.11.2013 Добрый день, помогите, пожалуйста. Родила в 25 второго ребенка посредством кесарева. При рождении делали узи головного мозга, в заключении написали: умеренно гиперрезистентный тип мозгового кровообращения. Огранич. патологий не выявлено. На приеме у невролога врач сказла, что все прекрасно и узи тоже. Был большой родничок (2 на 2 см). Сказала показаться через месяц. Пришли через месяц, она сказала, что ей все уже не нравится, послала к окулисту и на УЗИ. У окулиста все хорошо. А на узи вот что вышло: структура головного мозга сформирована. Соотношение внутричерепных образований не нарушено. Смещения срединных структур нет, паренхима мозга: эхогенность средняя. Рисунок борозд и извилин отчетливый. Межполушарная щель в сечении через лобные доли — 3.2 мм в сечении через тела боковых желудочков — 3.0 мм. Субарахноидальное пространство в области лобных долей — 3.2 мм по конвекситальным поверхностям — 3.0 мм, эхогенность перивентикулярной области не изменена, желудочковая система мозга: глубина передних рогов в сечении через желудочковое отверстие: справа — 3.6 мм, слева — 3.6 мм. Ширина тел в аксиальном сечении: справа — 8.9 мм, слева — 8.9 мм, третий желудочек в сечении через тела боковых желудочков — 2.3 мм, четвертый желудочек в сагиттальной плоскости треугольной формы. Сосудистые сплетения: контуры: справа — ровные, слева — ровные. Структура: справа — однородная, слева — однородная. Размеры в сечении через тела боковых желудочков: справа — 4.8 мм, слева — 4.8 мм. Срединные структуры: полость прозрачной перегородки не расширена. Полость Верге, межжелудочковое отверстие не определяются. Цистерны мозга: большая цистерна в сагиттальной плоскости — 4.4 мм, дополнительные цистерны не определяются. Таламус и подкорковые ядра: эхогенность средняя, структура однородная, область каудо-таламической вырезки без изменений. Мозжечок: червь и оба полушария — эхогенность не изменена, намет мозжечка: симметрия сохранена. Доплерометрия: Индекс резистентности в передней мозговой артерии — 0.71 мм, в средней мозговой артерии — 0.75 мм. Заключение: начальные признаки субарахноидального пространства. Умеренно гиперрезистентный тип мозгового кровообращения. Прописали нам пантогам и винпоцетин. Ребенок не закатывается, спит хорошо. Не трясется подбородок, на ножки опирается, не срыгивает. Голова на один см больше груди. Но у нас по папе она большая, у них в роду у мужчин головы большие были. Стоит ли принимать эти лекарства или лучше обратиться к более квалифицированному врачу? Ольга Здравствуйте. Вмешиваться в лечение с моей стороны было бы некорректно, тем более при назначении лечения врач чаще опирается на клиническую картину. По результатам НСГ — ничего сверхстрашного не наблюдается, всё коррегируется. 25.10.2013 Добрый день. Мои сынишки-двойняшки родились семимесячными. Сейчас им по 4,5 месяца. Сделали нейросонографию. Заключения следующие: 1) Расширение субарахноидальных пространств легкой степени. Вентрикуломегалия боковых желудочков легкой степени. Гиперрезистентный тип кровотока в бассейне передних мозговых и базилярной артерий. Нарушение венозного оттока (высокоскоростной тип кровотока). 2) Расширение субарахноидальных пространств легкой степени. Вентрикуломегалия боковых желудочков легкой степени. Субэпендимальная псевдокиста слева (ПВК 3 степени). Кровоток в бассейне передних мозговых артерий не нарушен, норморезистентный. Гиперрезистентный тип кровотока в бассейне базилярной артерии. Нарушение венозного оттока (высокоскоростной тип кровотока). Подскажите, пожалуйста, насколько серьезные изменения и какое требуется лечение? Ольга Такие данные НСГ встречаются у недоношенных детей довольно часто. Объём лечения зависит от клинической картины. Обычно к году всё нормализуется, но регулярный осмотр невролога необходим. 08.10.2013 Здравствуйте! Моему сыну 2 месяца. При прохождении комиссии нас направили на УЗИ шейного позвоночника, где выявили заключение: умеренный антелистез ШОП в С2-С3. Подскажте, пожалуйста, что это, чем грозит и требует ли лечения? Дарья Здравствуйте. Уточните цифры антелистеза, до 2.2 мм норма. 15.07.2013 Добрый день! Моему сыну 3 года, с возраста 1 год 10 месяцев он начал сосать нижнюю губу, после двух месяцев сосания я отучила его, но он перешел на сосание языка, а через три месяца стал сосать губу вновь. Сейчас он продолжает сосать, все мои усилия отучить ни к чему не приводят, при виде сосания тут же отдергиваем всей семьей, отвлекаем, мажем губу. Сосет днем, усиливается в процессе засыпания и сна. Из-за сосания появилась щель между нижними резцами, начал меняться прикус. Не знаю, что и делать. На грудном вскармливании находился до 1г.2 м., пустышку не сосал. Подскажите, пожалуйста, может это какое-то отклонение и требует лечения. Вероника Здравствуйте. У ребёнка, скорее всего, моторные тики, сделайте ЭЭГ и на приём к неврологу. 09.07.2013 Здравствуйте, нам невролог при осмотре в 1 мес. поставил диагноз — дистония мышечного тонуса. Повторный осмотр у невролога был в 4 мес. — и диагноз повторили. Прописали Элькар по 3 капли 3 раза в день в течение 60-90 дней и гимнастику, у ребенка и так был хороший аппетит, так ещё и повышенная возбудимость стала. Плохо спал ребенок. Подскажите, какое лечение при данном диагнозе необходимо? Возможности ходить на ЛФК нет. Мила Здравствуйте. Чтобы не было возбуждения, Элькар лучше принимать 2 раза в день и не позже 14.00. Но может быть и индивидуальная непереносимость препарата, в таких случаях его отменяют. А для улучшения мышечного тонуса применяют ЛФК, физиотерапию и коррекционный массаж. 04.07.2013 Здравствуйте! Ребенку 8 лет, за 2012 и 2013 гг. у него случилось три приступа судороги, при этом температура тела нормальная, а вот давление падает, наши врачи ставят диагноз «Симпоматическая эпилепсия с генерализованными тоникоклоническими приступами». Подскажите, пожалуйста, какие могут быть последствия, и как лучше провести лечение? Спасибо заранее! Айнур Здравствуйте. Подбирается противосудорожная терапия, в противном случае приступы могут участиться. Чем чаще приступы, тем быстрее могут быть когнитивные нарушения (ухудшение памяти, внимания), возникают трудности в учёбе. Возможно ухудшение интеллекта. 26.06.2013 -Здравствуйте. Моему ребенку 4 года 9 месяцев. Диагноз ДЦП гиперкинетическая форма. На обследовании МРТ: признаки умеренного локального расширения височного рога правого бокового желудочка. После этого обследования наш врач сказал, что вылечить ребенка нельзя, можно лишь облегчить состояние. Так ли это? Сейчас после занятий Войта терапией в течении почти года сын стал иногда переворачиватся на живот, на бок. По моей просьбе поднимает ногу — одну и другую. На животе подбирает ноги, как бы ползти, но руками не работает. Еще была родовая травма ШОП. Вот заключение КТ — зубовидный отросток смещен влево, расстояние до латеральных масс справа до 7,5 мм слева 3,6. Поперечная связка атланта справа утолщена, крыловидная связка без особенностей. Заключение — КТ признаки смещения зуба С 2 влево. Последствия натальной цервикальной травмы шейного отдела позвоночника. Что Вы посоветуете? Видит и слышит ребенок хорошо. Можно ли вылечить ребенка хотя бы до состояния самообслуживания? -«Здравствуйте. Обратитесь к остеопату по поводу родовой травмы ШОП.» -Добрый день! У остеопата мы были после него у ребенка усилились гиперкинезы. Светлана Сейчас вы должны получать массаж, ЛФК, препараты для коррекции мышечного тонуса и гиперкинезов. |
04.2014расширение субарахноидального пространства — 25 рекомендаций на Babyblog.ru
В 11,5 месяцев пошли на плановое обследование к невропатологу, так как у нас родничок еще большеват. Она направила нас на НСГ. Результаты:
Расположение структур головного мозга — симметричное,
Рисунок извилин и борозд дифференцирован, эхоструктура-однородная,
Субарахноидальное пространство справа — 3,9 мм, слева — 4,1 мм
Межполушарная щель — 5,7 мм
Передний рог бокового желудочка — справа — 6,8 мм, слева — 6,9 мм,
Задний рог бокового желудочка — справа — 12 мм, слева — 12,2 мм,
Сосудистые сплетения боковых желудочков — 4 мм, 4,1 мм, нечеткие, неровные,
Неоднородные, мелкие гипоэхогенные включения
Третий желудочек 4 мм,
Большая цистерна мозга 3,8 мм
Перивентрикулярная область — б/о
Сильвиевы борозды симметричны
Зрительные бугры, базальные ядра — б/о
Церебральная гемодинамика — б/о
Пульсовой индекс резистентности в передней мозговой артерии — 0,89 — повышен
Заключение: Расширение САП, Расширение м/п щели, ПВК-1, Постгипоксические изменения.
Затем отправились с результатами к невропатологу. Она поставила нам диагноз — Гипертензионно-гидроцефальный синдром, перинатальное поражение ЦНС.
Направила нас на УЗИ шейного отдела. Сделали. Результаты —
Тела всех позвонков расположены на одном уровне в покое.
Межпозвоночные диски: Высота и структура дисков соответствуют норме на уровнях.
Позвоночный канал — интактен
Сегмент С1-С2 — соотношение костных структур не изменено
Сгибательная проба — антелистез С» на 2,6 мм
Кивательные мышцы симметричны
УЗ признаки — Нестабильность в сегменте С2-С3.
Итог:
Назначили нам
Диакарб — по полтаблетки утром,
Аспаркам — по полтаблетки через день в теч. 2 недель, затем через 2 дня в теч. 2 недель, затем 2 раза в неделю, затем раз в неделю.
Ноофен — по 0,5 порошка 2 раза в день в течение 1,5 месяцев,
Пантокальцин — по 1/3 таб 3 раза в день в теч. 1 мес.
Плюс массаж, вытяжку и иглоукалывание, для начала 10 сеансов.
Расширение межполушарной щели у грудничка: причины, последствия, что делать?
Залогом здоровья и правильной адаптации малыша в дальнейшем является правильное развитие у него всех органов. Именно поэтому в самом раннем детстве очень важно своевременно выявить все проблемы со здоровьем ребенка и немедленно заняться их устранением. Из данной статьи вы узнаете, чем опасно расширение межполушарной щели у грудничка, что это такое и почему эта патология возникает у маленьких детей.
Причины
Во время обследования головного мозга ребенка врачи выявляют различные патологии, а также обращают внимание на то, какого размера межполушарная щель. Расстояние является анатомической особенностью новорожденного, его могут считать допустимым, только если оно менее 3 мм. Норма расширения межполушарной щели у грудничка зависит от его возраста. От рождения и до полугода она должна составлять от трех до четырех миллиметров. Если отклонение почти незаметное, то необходимо периодически проводить диагностику. Ну а если расширение межполушарной щели у грудничка 7-4 мм и больше, то необходимо срочное лечение.
По каким причинам щель может увеличиться
Если у новорожденного была выявлена расширенная щель, размер которой превышает допустимую норму, то, возможно, это проявление наследственной особенности, которая передалась малышу от его родителей или самых близких родственников. Еще выделяют следующие причины ее возникновения:
- Гипоксия плода в период беременности.
- Накапливание жидкости между мозговыми полушариями.
- Травмы, к примеру, при кесаревом сечении.
Признаки
Практически во всех случаях, когда у новорожденного выявляют расширение щели, родители задаются вопросом о том, как это лечить. Однако, если расширение щели наблюдается в малой степени, то никакого лечения не нужно. Также терапию проводить не обязательно, если у малыша не выявлено других, беспокоящих его, признаков. Если же будет выявлена симптоматика, которая сопутствует клинической картине определенной болезни, то будут назначены необходимые медикаменты. К примеру, если у новорожденного отмечают признаки рахита, и он проживает в климатической области, где наблюдается недостаток света, то будет назначен прием необходимых витаминных комплексов.
Если выявлены симптомы, которые указывают на развитие внутричерепного давления, то будут назначены необходимые мочегонные средства. Также параллельно нужно употреблять препараты калия, тогда это предотвратит развитие гипокалиемии и гипомагниемии.
Также специалист может назначить определенные сосудистые препараты, которые призваны улучшить мозговое кровообращение, и средства с успокаивающим эффектом перед сном. Все это необходимо только в том случае, если присутствуют тревожные симптомы, которые говорят о неврологических проблемах.
Главное — режим
Стоит отметить, что проблемы со сном у новорожденного лечить нужно не посредством употребления медикаментов, а только с помощью нормализации режима дня. Необходимо, чтобы каждый день новорожденный был на свежем воздухе, а его комнату всегда следует проветривать, в детской должно быть немного прохладно и свежо, а не жарко и душно. Нужно изучить насколько в вашем доме спокойная обстановка: нет ли постоянных криков, громкой музыки и пр. Ведь эти факторы могут оказать отрицательное влияние на детскую психику, поэтому их быть не должно.
Диагностика
Как правило, именно от условий развития ребенка в самые первые годы жизни и будет зависеть его дальнейшая жизнь. Дальнейшее развитие целиком и полностью зависит от того, насколько сильно будут развиты у подрастающего человека органы чувств: зрение, обоняние, осязание и слух.
Межполушарная щель образуется у всех грудничков. Она является следствием особого строения человеческого тела. В медицинской практике она может быть естественной (физиологичной) и не требовать повышенного внимания, а также с отклонениями, что свидетельствует о скоплении между полушариями головного мозга жидкости.
Залогом более качественного лечения любой болезни является ее своевременная диагностика. Так, для определения патологий и нарушений в работе головного мозга у грудного ребенка врачи проводят целый ряд диагностических исследований, способных установить текущую картину всего происходящего в маленьком организме.
Нейросонография — это что?
Самым лучшим методом диагностики расширения межполушарных костей является нейросонография. Этот процесс представляет то же самое ультразвуковое исследование (УЗИ), но только точечное и больше направленное на исследование структур головного мозга и всего, что с ним связано. Оно предоставляет уникальную возможность заняться исследованием внутреннего пространства черепной коробки младенца, установив степень расхождения его костей головы.
Суть в том, что ультразвук позволяет сделать выводы касательно наличия в черепе малыша тех или иных патологий, связанных с расхождением костей на темечке. К нарушениям, выявляемым с помощью УЗИ, относят даже те, что были получены в самом начале жизни ребенка, еще в утробе матери.
Что же необходимо предпринять в данной ситуации и каково будет лечение?
Доктор Комаровский о расширение межполушарной щели у грудничка говорит следующее: если размер расширения незначителен, то лечение в данном случае не обязательно, так как велика вероятность, что оно самостоятельно исчезнет с возрастом. Также терапия не требуется, если расширение межполушарной щели представляет собой единственный фактор для беспокойства. Тем не менее, время от времени будет необходимо проводить осмотр у врача.
Лекарственные средства назначают при появлении дополнительных симптомов, которые характерны для того или иного заболевания. Так, если ребенок проживает в суровых климатических условиях с недостатком солнечного света климате, или у него присутствуют признаки рахита, назначают прием витамина D. Если симптомы свидетельствуют о развитии у ребенка внутричерепного давления, врач прописывает мочегонные средства, вызывающие отток лишней жидкости из мозга. Вместе с этим назначают прием препаратов, содержащих калий и магний.
Эффективность медикаментозного лечения
Если у грудничка присутствуют признаки неврологических нарушений, врач может прописать сосудистые препараты, действие которых направлено на улучшение мозгового кровообращения, а также успокаивающие лекарства для хорошего ночного сна ребенка. Но прежде чем приступать к лечению тревожного сна ребенка препаратами, сначала необходимо проанализировать общую атмосферу, в которой он проживает, причины сбоев. Проблема может быть решена и без помощи лекарств, нормализацией режима дня ребенка и исключением раздражителей.
Если увеличение межполушарной щели грудничка произошло в результате проникновения инфекции, то в этом случае врач прописывает курс лечения антибиотиками. Таким образом, заключение о расширении межполушарной щели у ребенка после прохождения УЗИ — просто констатация факта, если показатель лишь немного превышает норму.
Последствия расширения межполушарной щели у грудничка достаточно разные. В большей части случаев оно приводит к задержке развития. Поэтому так важно как можно скорее начать лечение, если оно необходимо. Его назначают на основании конкретного диагноза, поставленного не только по результатам нейросонографии, но и на основании определенных жалоб, перемен в поведении ребенка.
| Главная
/
Вопрос — Ответ
/
Здравствуйте, узи головного мозга ребенка 1,5 месяца выявило межполушарная щель 1,5-3 мм, глубина- 11 мм. субарахноидальное пространство по конвексу 1-3 мм. боковые желудочки не расширены, слева 3-4-4мм, справа 2-4-3 мм. третий желудочек не расширен 2,5 мм. ткань мозга структурная, рисунок борозд и извилин удовлетворительный. очаговых изменений не выявлено. перивентрикулярная область без видимых изменений. заключение- структурно- очаговой патологии головного мозга не выявлено. невропатолог по осмотру ребенка и узи ставит ППЦНС с признаками НСК нашейном уровне синдром вегето-висцеральных дисфункций. подразумевает ли это гидроцефалию? надо ли лечить что-то по имеющемуся диагнозу и в какие сроки? или пройти доп обследование? На Ваш вопрос отвечает врач детский невролог высшей категории Знаменская Галина Леонидовна: 12.01.2012 23.01.2012, 2283 просмотра. |
Строение головного мозга у недоношенного ребенка
Головной мозг недоношенного ребенка значительно отличается от данного органа у доношенного малыша. Несмотря на то, что нервная трубка закладывается на первых неделях внутриутробного развития, сам мозг своего развития достигает значительно позже после рождения. Некоторые умудряются прожить всю жизнь так и не развив его до конца (лирическое отступление:))
На рисунке ниже приведено развитие мозга ребенка по неделям. У недоношенного малыша наблюдается не только дефицит объема белого и серого вещества, но и структурные различия.
Для головного мозга недоношенного малыша характерно меньшее количество борозд и извилин, наличие герминального матрикса, вентрикуломегалия, широкое субарахноидальное пространство. На МРТ ниже приведено сравнение головного мозга доношенного (верхний снимок) и недоношенного (нижний снимок) малышей.
О роли герминального матрикса мы говорили ранее в посте о причинах возникновения внутрижелудочковых кровоизлияний, поэтому повторятся не будем. Сегодня мне особенно хотелось бы подчеркнуть физиологичность, то есть нормальность, вентрикуломегалии и широкого субарахноидального пространства для данных малышей. Очень часто неврологи принимают это за гидроцефалию внутреннюю или наружную и назначают длительный прием диуретиков с целью уменьшения объема. Месяцы лечения не приводят к ожидаемым результатам, но и не должны.
Самый занимательный вопрос с точки зрения разумного доктора как будет происходить развитие мозга после рождения недоношенного и будет ли оно происходить. По данному вопросу проведено множество исследований. Пик пришелся на момент внедрения МРТ в клиническую практику. Однозначного ответа на вопрос не выявила. Интересным мне показалось данное исследование (http://www.health-news-blog.com/blogs/permalinks/8-2006/abnormal-cortical-development-after-premature-birth.html), где авторы провели МРТ исследование 113 младенцам, которые родились на 22-29 неделях гестационного развития. Далее они смогли повторно исследовать 63 ребенка из этой группы в возрасте 2 лет и сопоставить полученные данные с неврологическим развитием. Авторами было выявлено, что объем головного мозга отстает в развитии от роста коры после рождения недоношенного ребенка в дальнейшем, а также зависимость наличия неврологических нарушений от диспропорции коры к объему. На рисунке ниже привожу диаграмму из данного научного труда: треугольник обозначает объем вещества головного мозга, круг — поверхность коры, по шкале х отложены недели.Стоит отметить, что авторы данного исследования в работу включили относительно здоровых недоношенных малышей без внутрижелудочковых кровоизлияний. При кровоизлияниях в герминальный матрикс происходит разрушение его и содержащихся в нем клеток головного мозга, что в последующем приводит к нарушению их миграции (перемещению) и созреванию.
Вопросы Неврологу клиники «Андреевские больницы – НЕБОЛИТ»
01.07.2021
Добрый день. Меня беспокоют головокружения, довольно продолжительное время( около 3 месяцев). Также есть боль в уша и в позвоночнике. Обратилась к Лору, она сказала, что уши здоровы. Терапевт прописал мильгамму. Но головокружения и боль в спине не перестают. Терапевт не посчитал нужным направить меня к неврологу. Вопрос: стоит ли с такими симптомами обращался к неврологу? И почему головокр…
На ваш вопрос отвечает: Невролог Ответ…19.06.2021
Добрый день! Мне поставили диагноз «субарахноидальное кровоизлияние», но когда проводили ангиографию аневризму не выявили. Может такое быть?
На ваш вопрос отвечает: Врач невролог Кукушкина Ольга Сергеевна Ответ…30.05.2021
здравствуйте. у меня была алкогольная эпилепсия с сильного похмелья. мне 31 год. после 2 месяца не пил и в результате расставания с девушкой ушел в запой на 3 недели. был момент проснулся после пьянки на полу на теле синяки были но почему-то они ни болели. ни знаю может она опять была. ЭЭГ ни чего ни показало..сейчас не пью 4 месяца . прописали иногда пить диазепекс в таблетках. скажите если я дол…
На ваш вопрос отвечает: Попова Е.С., врач-невролог Ответ…29.05.2021
может ли из-за грыжи в пояснице клинить в колене?
На ваш вопрос отвечает: Зорина С.А., к.м.н., врач-невролог Ответ…26.05.2021
Здравствуйте! Мне 54 года. Я семь лет работала оператором на телефоне .Меня беспокоит такая проблема, которая появилась больше года назад.После сна у меня появилось сильное головокружение,шум , гул в правом ухе и еще болезненность,небольшая тошнота. И шум в голове.,иногда пульсирующий. После посещения сурдолага и невролога ,был поставлен диагн…
На ваш вопрос отвечает: Попова Е.С., врач-невролог Ответ…14.05.2021
Добрий день. Мене турбує, те що в мене 5 днів важко вдихати, але не больно, і важкість по середині в грудях не дає вдихнути на повні легені, можливо перенервнічав, можливо ви мені щось посовітуєте попити?? Таблетки
На ваш вопрос отвечает: Попова Е.С., врач-невролог Ответ…11.05.2021
Нужно ли отменять препарат эглонил, если начались выделения из груди, хотелось бы пройти курс приёма эглонила
На ваш вопрос отвечает: Зорина С.А., к.м.н., врач-невролог Ответ…10.05.2021
Здравствуйте доктор,мне 26 при опускании плеч обеих сторон,боль в плечах клбчиуах и груди,иногда жжение в позвонке примерно между лопаток.К врачу ближайшее время не попасть,как быть?
На ваш вопрос отвечает: Попова Е.С., врач-невролог Ответ…07.05.2021
Уже неделе болит правый весле и отдаёт иногда в глаз, невролог сдав правое плечо, сказал на госпитализацию, не объяснив причин, что это может быть?
На ваш вопрос отвечает: Попова Е.С., врач-невролог Ответ…05.05.2021
У меня шейная мигрень, стало плохо слышать левое ухо, и шум в голове. Что делать
На ваш вопрос отвечает: Попова Е.С., врач-невролог Ответ…22.04.2021
Сегодня делали блокаду грудного отдела позвоночника. После блокады болит голова. Почему? Это побочное действие?
Ответ…09.04.2021
Заключение :МРТ картина дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника осложнённый образование диска L4 L5 с признаками компрессии спинных Корешков.Подскажите чем лечить?
На ваш вопрос отвечает: помощник Директора Ответ…14.02.2021
Здравствуйте, у ребенка в 1 год наблюдается задержка темпов моторного развития (не ходит, сел и встал на четвереньки в 9 месяцев, встал у опоры в 10 месяцев) и предречевого развития (произносит звуки и слоги, нет ни одного слова, нет реакции на простые просьбы). Скажите, пожалуйста, может ли это быть связано с ассиметрией боковых желудочков – правый желудочек: передний р…
На ваш вопрос отвечает: Врач детский невролог Мамедова Лала Сабировна Ответ…14.02.2021
Здравствуйте!Чуть больше года побаливает левая часть грудного отдела(лопатка,рука,плечо,под ключицей,грудь).Болит при сильном вдохе,чихании,поворотах,будто тянет от плеча под ключицу.Бывает обостряется на 2-3 дня боль.Так же присутствует субфебрильная температура.Обошла кучу врачей,проверяла лёгкие,грудь,сердце,кучу анализов , рентгенов,УЗИ и так далее,все отправляют к психотерапевту.Страд…
На ваш вопрос отвечает: Зорина С.А., к.м.н., врач-невролог Ответ…12.02.2021
Добрый день! Моей дочери 6 лет,когда она улыбается опускается правый нижний угол рта. На боль не жалуется. Речь четкая. Саливации нет. Так было с рождения. Что мне делать? Сказали со временем пройдет. Но ничего не прошло.
На ваш вопрос отвечает: Парфенов А.К., детский врач-невролог Ответ…23.01.2021
Здравствуйте. У меня на протяжении 3 месяцев нехватка воздуха, не могу сделать глубокий вдох и скованное чувство в грудной клетке. Очень боюсь что задохнусь. Ещё боли в грудной клетке по середине и между лопатками, в поясничной зоне. Чувство ломоты в теле, как при простуде. Иногда подымается температура до 37,3. Постоянное чувство усталости и болят все мышцы, даже после сна. Иногда проявляются суд…
На ваш вопрос отвечает: Зорина С.А., к.м.н., врач-невролог Ответ…20.01.2021
Эхо- признаки постгипоксические изменения головного мозга в виде повышения эхогенности паренхимы мозга, расширения межполушарной щели и субарахноидального пространства
На ваш вопрос отвечает: Парфенов А.К., детский врач-невролог Ответ…20.01.2021
Здравствуйте!
Помогите расшифровать нейросоноскопию!
Расширение Межполушарной щели( в передних отделах-5,4мм: на всем протяжении 4,6мм)
Скопление жидкости по конвекситальной поверхности мозга.
Незначительная вентрикуломегалия с дилатацией БМЖ на уровне передних рогов и тел.
Киста правого хориоидального сплетения( справа неоднородная за счёт анэхогенного …
14.12.2020
Уже около недели возникает сильная острая но кратковременные боль в левой груди при изменении положения: встать, лёжа перевернуться. В покое не болит, на улице при движении или дома при домашних работах не болит, Никаких других отрицательных симптомов нет.
На ваш вопрос отвечает: врач Невролог Евстропов А.А. Ответ…26.11.2020
Добрый день! Моей дочке 4 года. Хорошо разговаривает, умная девочка. Но стали замечать, что она не может запомнить, что говорили ей уже много раз. Обратились к неврологу, сделали ЭЭГ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ : Биоэлектрическая активность головного мозга дезорганизована , не соответствует возрасту, с умеренными диффузными изменениями , с умеренной дисфункцией срединных неспецифический структур.
Это…
24.11.2020
Здравствуйте. Есть у вас в клинике неврологи занимающиеся психосоматикой?
Ответ…21.11.2020
Доброго времени суток! Подскажите, после падения у моей мамы оказался сломан малец на руке и нос, в травмпункте наложили гипс и отправили в больницу на скорой, что бы сделать КТ головного мозга (подтвердить/исключить сотрясение). Ожидать долго она не стала, ложиться в больницу наотрез отказалась, ибо Covid-19 гуляет. Затащить в платную клинику на обследование — нереально. Прошла уже неделя…
Ответ…17.11.2020
Здравствуйте.
Возможно ли восстановление лицевого нерва если не лечили его более 10-ти лет
26.10.2020
Доброе утро!!Cуществует ли возможность предотвратить кровоизлияние в мозг(разрыв сосудов) после 70 лет(наследственность)?Что для этого нужно делать?Пoмогает ли MRT?
На ваш вопрос отвечает: Зорина С.А., к.м.н., врач-невролог Ответ…12.10.2020
Беспокоят боли в голове (затылок), давит в ушах. Болит шея на стыке с головой. На РЭГ написали неустойчивый тонус артерии с умеренным затруднением венозного оттока. При повороте головы влево и запрокидывание назад вертеброгенное влияние на левую ПА. Как лечить? К неврологу в ближайшее время не попасть
На ваш вопрос отвечает: Зорина С.А., к.м.н., врач-невролог Ответ…10.10.2020
Прописали нейродар и нейротропин внутримышечно. Какой промежуток между уколами должен быть?
На ваш вопрос отвечает: Зорина С.А., к.м.н., врач-невролог Ответ…04.10.2020
Добрый день. Извините за беспокойство. Напишите пожалуйста какой препарат можно дать ребенку от глистов если мы начали принимать фенибут и смарт омегу?
На ваш вопрос отвечает: Шакарян К.А. врач-педиатр, к.м.н. Ответ…20.08.2020
Здравствуйте.
На протяжении нескольких лет мучают частые головные боли, преимущественно в затылочной области или с правой стороны. Высокая метеочувствительность. Боли чаще сопровождаются неприятными ощущениями в верхней части шеи (ощущение похоже на напряжение, сдавленность или пульсацию). Исходя из прочитанного мной, возможна проблема …
20.08.2020
Моєму синові майже три роки. Він почав заікатися. Ми з ним говоримо голосні і приголосні букви, співаємо. Можна йому давати препарат Габа?
На ваш вопрос отвечает: Парфенов А.К., детский врач-невролог Ответ…19.08.2020
Здравствуйте. Подскажите пожалуйста, можно ли смешивать кортексин и магнезию (магнию сульфат) в одном шприце, в одну инъекцию? Невролог прописал, но в сети нет информации о взаиможействит двух препаратов. Спасибо.
Ответ… Вопросы 1 — 30 из 63
Начало | Пред. | 1 2
3
| След. |
Конец
Особенности динамики нейросонографических изменений пери-интравентрикулярных кровоизлияний в восстановительном периоде гипоксического поражения головного мозга у детей
Сучкова Т.И., Сухоносова О.Ю.*, Сальникова В.В.
Городская неврологическая больница №5
Центр реабилитации детей с органическим поражением ЦНС, Харьков
Харьковская медицинская академия последипломного образования*
Вступление. По данным ВОЗ до 80% детей, выживших после тяжелой гипоксии, имеют серьезные осложнения, 10-20% — среднетяжелые, менее 10% развиваются без осложнений. Выживание ранее некурабельных детей привело к росту детской неврологической заболеваемости и инвалидизации, что представляет серьезную медико-социальную проблему.
Наблюдаются следующие фазы развития патологического процесса при гипоксическом поражении головного мозга: I фаза – острая — до 1 месяца жизни, ишемический инфаркт, нейрональные потери, появление новых очагов; II фаза – мнимого благополучия — улучшение состояния, 2-3 месяц жизни; III фаза – спастических явлений, 3-6 месяц жизни, прогрессирующая дегенерация; IV фаза – завершение, 6-9 месяц жизни, выздоровление или органические поражения.
Закономерным последствием кислородной недостаточности является церебральная атрофия вледствие апоптоза, механизмы которого включаются через 6-24 часа после повреждения и длятся многие дни-недели.
Нейросонографическими признаками церебральной атрофии служат расширение межполушарной щели, субарахноидальных пространств, наличие внутренней вентрикулодилятации, а также расширение мозговых борозд. На этом этапе важно не допустить гипердиагностику внутричерепной гипертензии, когда на фоне расширения ликворных пространств наблюдаются симптом Грефе, пульсирующий большой родничок, запрокидывание головы во сне. Все вышеперечисленные симптомы не свидетельствуют о внутричерепной гипертензии и нуждаются в детальном уточнении причин. Безусловными симптомами внутричерепной гипертензии и острой гидроцефалии являются резкое беспокойство или резкая вялость ребенка, выбухание родничка, расхождение швов черепа, патологическое увеличение размеров головы, экзофтальм, симптом Грефе, изменение мышечного тонуса, «мозговая» рвота, эписиндром. Расширение желудочковой системы может быть транзиторным, персистирующим или прогрессирующим с развитием внутренней гидроцефалии — вот почему важно динамическое нейросонографическое наблюдение Нейросонография позволяет косвенно определить уровень обстукции по расширению вышележащих отделов ликворной системы.
Материалы и методы исследования. За период 2005-2011г. нами проведено 4000 исследований детей, перенесших гипоксичекие поражения головного мозга. Все исследования заносились в базу данных для динамического сравнения. Исследования проводились на аппарате MEDISON SA 600 и TOSHIBA NEMIO XG с допплерографией.
Цель работы. Выявление особенностей динамики пери-интравентрикулярных кровоизлияний у детей, перенесших церебральную гипоксию.
Результаты исследований и их обсуждение. У 525 детей (21%) выявлены пери-интравентрикулярные кровоизлияния I степени. Они проявлялись овальной зоной гиперэхогенности менее 1 см., чаще всего в области головки хвостатого ядра и каудоталамической вырезки. В дальнейшем размеры гиперэхогенности уменьшались и у 48% исчезли полностью, а у 52% образовались субэпендимальные псевдокисты, которые редуцировали к 6-10 месяцам. II степень кровоизлияния наблюдалась у 400 детей (16%), проявлялась гиперэхогенностью более 1 см и деформацией контура сосудистого сплетения. Ввиду эхонегативности свежей крови данная стадия кровоизлияния диагностировалась в стадии образования сгустка. III степень кровоизлияния обнаружена у 280 детей (11,2%). Визуализировался тромб в просвете желудочка с расширением его антральной части или на всем протяжении. Вентрикулодилятация достигала максимальных размеров на 2–3-й неделе жизни. С IV степенью пери-интравентрикулярного кровоизлияния было 3 ребенка (0,12%). Все кровоизлиния были односторонние. По окончании острого периода на месте перивентрикулярной гиперэхогенности образовывались порэнцефалические кисты, которые сомкнулись в 2 случаях в поздний восстановительный период. В 54% пери-интравентрикулярное кровоизлияние III степени осложнилось острой постгеморрагической гидроцефалией за счет обструкции ликворооттока. Субкомпенсировенная гидроцефалия наблюдалась у 48 детей, перенесших ПИВК III ст. После ПИВК II ст. в 38% случаев наблюдалось умеренное персистирующее расширение желудочков за счет тел и задних рогов.
Выводы. Правильная интерпретация данных нейросонографии помогает объективно оценивать функциональное состояние ЦНС и правильно проводить реабилитацию.
Увеличенное субарахноидальное пространство на УЗИ черепа у недоношенных детей: влияние на развитие нервной системы
Дивакар Р. К. и Хурана О. Сонография черепа у недоношенных детей с кратким обзором литературы. J. Pediatr. Neurosci. 13 , 141–149 (2018).
Артикул Google Scholar
Инохоса-Родригес, М. и др. . Клиническая нейровизуализация у недоношенных детей: диагностика и прогноз. Neuroimage Clin. 16 , 355–368 (2017).
Артикул Google Scholar
Ролантс-ван Рейн, А. М. и др. . Паренхиматозное повреждение головного мозга у недоношенного ребенка: сравнение результатов ультразвукового исследования черепа, МРТ и результатов нервного развития. Нейропедиатрия 32 , 80–89 (2001).
CAS Статья Google Scholar
де Врис, Л. С., Бендерс, М. Дж. И Грюнендал, Ф. Прогресс в неонатальной неврологии с особым вниманием к нейровизуализации недоношенных детей. Нейропедиатрия 46 , 234–241 (2015).
Артикул Google Scholar
Бендерс, М. Дж., Керсберген, К. Дж. И де Врис, Л. С. Нейровизуализация повреждений белого вещества, внутрижелудочковых и мозжечковых кровоизлияний. Clin. Перинатол. 41 , 69–82 (2014).
Артикул Google Scholar
Volpe, J. J. Энцефалопатия недоношенных включает нейрональные аномалии. Педиатрия 116 , 221–225 (2005).
Артикул Google Scholar
Вудворд, Л. Дж., Андерсон, П. Дж., Остин, Н. К., Ховард, К. и Индер, Т. Е. МРТ новорожденных для прогнозирования исходов развития нервной системы у недоношенных детей. N. Engl. J. Med. 355 , 685–694 (2006).
CAS Статья Google Scholar
Индер, Т. Э., Варфилд, С. К., Ван, Х., Хуппи, П. С. и Вольпе, Дж. Дж. У недоношенных новорожденных при доношенных сроках присутствует аномальная структура мозга. Педиатрия 115 , 286–294 (2005).
Артикул Google Scholar
Leijser, L.М. и др. . Сравнение белого вещества мозга при последовательном УЗИ черепа и МРТ у очень недоношенных детей. Нейрорадиол. 50 , 799–811 (2008).
Артикул Google Scholar
Си, Л. Т. и др. . Ранние признаки МРТ гипоксически-ишемического повреждения головного мозга у новорожденных с перивентрикулярной плотностью на сонограммах. г. J. Neuroradiol. 21 , 852–861 (2000).
CAS PubMed Google Scholar
Graca, A. M., Cardoso, K., Costa, J. & Cowan, F. Стойкая перивентрикулярная эхогенность у недоношенных не связана с меньшим размером мозга в возрасте, эквивалентном доношенному. Неонатология 106 , 42–48 (2014).
Артикул Google Scholar
Индер, Т. Э., Андерсон, Н. Дж., Спенсер, К., Уэллс, С. и Вольпе, Дж. Дж. Повреждение белого вещества у недоношенного ребенка: сравнение результатов серийной черепной сонографии и МРТ в срок. г. J. Neuroradiol. 24 , 805–809 (2003).
PubMed Google Scholar
Ciambra, G. et al. . Точность транскраниального УЗИ при обнаружении легких поражений белого вещества у новорожденных. Нейрорадиол. J. 26 , 284–289 (2013).
CAS Статья Google Scholar
Horsch, S., Muentjes, C., Franz, A. & Roll, C. Ультразвуковая диагностика атрофии головного мозга связана с исходом развития нервной системы у недоношенных детей. Acta Paediatri. 94 , 1815–1821 (2005).
Артикул Google Scholar
Goldstein, R. B., Filly, R. A., Hecht, S. & Davis, S. Некистозная «повышенная» перивентрикулярная эхогенность и другие легкие черепные сонографические аномалии: предикторы исхода у младенцев с низкой массой тела при рождении. J. Clin. Ультразвук 17 , 553–562 (1989).
CAS Статья Google Scholar
Chen, C. C., Huang, C. B., Chung, M. Y., Huang, L. T. и Yang, C. Y. Перивентрикулярная эхогенность связана с задержкой нервного развития недоношенных детей. г. J. Perinatol. 21 , 483–489 (2004).
Артикул Google Scholar
Андерсон, Н. Г. и др. . Ограниченный диапазон измерений 2-D УЗИ коррелирует с объемами головного мозга 3-D MRI у недоношенного ребенка. Ultrasound Med. Биол. 30 , 11–18 (2004).
Артикул Google Scholar
Армстронг, Д. Л., Багналл, К., Хардинг, Дж. Э. и Тил, Р. Л. Измерение субарахноидального пространства с помощью ультразвука у недоношенных детей. Arch. Дис. Ребенок.Fetal Neonatal Ed. 86 , F124–126 (2002).
CAS Статья Google Scholar
Курувилла, Л. К. Доброкачественное увеличение субарахноидальных пространств в младенчестве. J. Pediatr. Neurosci. 9 , 129–131 (2014).
Артикул Google Scholar
Суара Р. О., Траут А. Дж. И Коллинз М. Доброкачественное увеличение субарахноидального пространства в младенчестве. J. Natl. Med. Доц. 93 , 70–73 (2001).
CAS PubMed PubMed Central Google Scholar
Hadzagic-Catibusic, F., Gavranovic, M. & Zubcevic, S. Ультразвуковая дифференциация между доброкачественным увеличением субарахноидального пространства и атрофией головного мозга. Med. Arh. 56 , 11–13 (2002).
PubMed Google Scholar
Walsh, M.C. & Kliegman, R.M. Некротический энтероколит: лечение на основе критериев стадии. Педиатр. Clin. North Am. 33 , 179–201 (1986).
CAS Статья Google Scholar
Джоб, А. Х. и Банкалари, Э. Бронхолегочная дисплазия. г. J. Respir. Крит. Care Med. 163 , 1723–1729 (2001).
CAS Статья Google Scholar
Ли, Дж. и др. . Исследование измерений роста корейских новорожденных в разном гестационном возрасте: обзор и статистика. J. Korean Soc. Неонатол. 13 , 47–57 (2006).
Google Scholar
Ким, Дж. Х. и др. . Национальные таблицы роста детей и подростков Кореи за 2017 год: развитие, улучшение и перспективы. Korean J. Pediatr. 61 , 135–149 (2018).
Артикул Google Scholar
Папил, Л. А., Бурштейн, Дж., Бурштейн, Р. и Коффлер, Х. Частота и развитие субэпендимальных и внутрижелудочковых кровоизлияний: исследование младенцев с массой тела при рождении менее 1500 г. J. Pediatr. 92 , 529–534 (1978).
CAS Статья Google Scholar
Маллер В. В. и Коэн Х.L. Нейросонография: оценка недоношенных детей. Педиатр. Радиол. 47 , 1031–1045 (2017).
Артикул Google Scholar
Либичер М. и Трогер Дж. Измерение субарахноидального пространства у младенцев в США: нормальные значения. Радиология 184 , 749–751 (1992).
CAS Статья Google Scholar
Йим, К.Х., Ким, Г. Х. и Ын, Б. Л. Полезность корейского скринингового теста на развитие младенцев и детей для оценки задержки развития у корейских младенцев и детей: одноцентровое исследование. Korean J. Pediatr. 60 , 312–319 (2017).
Артикул Google Scholar
Чанг, Х. Дж. и др. . Действительность корейских вопросников по возрасту и этапам (K-ASQ) у корейских младенцев и детей. J. Korean Child Neurol. Soc. 22 , 1–11 (2014).
CAS Статья Google Scholar
Моррис К. и Бартлетт Д. Система классификации общей двигательной функции: влияние и полезность. Dev. Med. Детский Neurol. 46 , 60–65 (2004).
Артикул Google Scholar
Лам, В. У., Ай, В. Х., Вонг, В. и Леонг, Л.L. Ультрасонографическое измерение субарахноидального пространства у здоровых младенцев и детей. Педиатр. Neurol. 25 , 380–384 (2001).
CAS Статья Google Scholar
Hellbusch, L.C. Доброкачественные скопления экстрацеребральной жидкости в младенчестве: клинические проявления и долгосрочное наблюдение. J. Neurosurg. 107 , 119–125 (2007).
PubMed Google Scholar
Захл, С. М., Эгге, А., Хелсет, Э. и Вестер, К. Доброкачественная наружная гидроцефалия: обзор с акцентом на ведение больных. Нейрохирург. Ред. 34 , 417–432 (2011).
Артикул Google Scholar
Альварес, Л. А., Майтал, Дж. И Шиннар, С. Идиопатическая наружная гидроцефалия: естественное течение и связь с доброкачественной семейной макроцефалией. Педиатрия 77 , 901–907 (1986).
CAS PubMed Google Scholar
Steggerda, S. J. et al. . Небольшое кровоизлияние в мозжечок у недоношенных детей: перинатальные и постнатальные факторы и исходы. Мозжечок 12 , 794–801 (2013).
Артикул Google Scholar
Parodi, A. et al. . Точность ультразвука при оценке мозжечковых кровоизлияний у детей с очень низкой массой тела при рождении. Arch. Дис. Ребенок. Fetal Neonatal Ed. 100 , F289 – F292 (2015).
Артикул Google Scholar
Экстрааксиальные пространства спинномозговой жидкости у детей с доброкачественной наружной гидроцефалией: исследование случай-контроль
Neuroradiol J. 2017 Oct; 30 (5): 410–417.
, 1 , 2 и 3Заамин Б. Хуссейн
1 Школа клинической медицины, Кембриджский университет, Великобритания
Амани Б. Хуссейн
998, больница Нью-Йорка Фриман 2 , UK
Patrick Mitchell
3 Отделение нейрохирургии, Больница Royal Victoria, Великобритания
1 Школа клинической медицины, Кембриджский университет, Великобритания
2 Госпиталь Freeman, Ньюкасл, Великобритания
Отделение нейрохирургии, Royal Victoria Infirmary, UK
Автор, ответственный за переписку.Заамин Хуссейн, Колледж Иисуса, Кембриджский университет, Кембридж, CB5 8BL, Великобритания. Электронная почта: ku.ca.mac@22hbzЭту статью цитируют другие статьи в PMC.Abstract
Предпосылки
Различие между нормальным и патологическим экстрааксиальным пространством спинномозговой жидкости (CSF) неясно, а термин «доброкачественная наружная гидроцефалия» (BEH) не имеет четкого определения в клинической практике. Это исследование было направлено на установление распределения показателей субарахноидального пространства в популяции детей с нормальным диагнозом и изучение клинического использования термина BEH.
Методы
Ретроспективное исследование методом случай-контроль по сканированию магнитно-резонансных изображений было проведено у 150 детей с нормальным диагнозом и у 10 детей с диагнозом BEH. Измерения проводились в аксиальной плоскости для ширины CSF (CSFW) и межполушарной ширины (IHW).
Результаты
Нормальный контроль имел средний возраст 11,1 ± 7,6 месяцев (78 мужчин, 72 женщины), а выборка BEH имела средний возраст 10,6 ± 7,8 месяцев (шесть мужчин, четыре женщины). Среднее значение CSFW составило 7,96 ± 4,79 мм в образце BEH по сравнению с 4.58 ± 2,25 мм в нормальном образце ( p <0,05). Среднее значение IHW составляло 6,30 ± 2,79 мм в образце BEH по сравнению с 3,89 ± 1,83 мм в нормальном образце ( p <0,05). Однако было обнаружено существенное совпадение между двумя распределениями CSFW, при этом 50% пациентов с BEH находились в пределах одного стандартного отклонения от среднего значения нормальных людей.
Заключение
Отсутствие диагностических критериев для BEH означает, что отчетность переменчива. Пациенты с диагнозом BEH, у которых нет других клинических дефектов, могут представлять крайнюю часть нормальной популяции, а не отдельную клиническую сущность.
Ключевые слова: Гидроцефалия, доброкачественная наружная гидроцефалия, субарахноидальное увеличение, доброкачественное увеличение субарахноидальных пространств, доброкачественная макроцефалия, доброкачественное увеличение экстрааксиального пространства
Введение
Наружные субарахноидальные пространства у детей изучены недостаточно. Несколько исследований пытались количественно оценить нормальный диапазон ширины субарахноидального пространства у детей, но в настоящее время нет единого мнения. 1 Исследования с использованием ультразвука, компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) показали переменные верхние пределы нормальной ширины черепа в диапазоне от 3.От 3 до 5 мм у новорожденных 2–4 и от 4 до 10 мм у младенцев. 5–9 В крайнем случае доброкачественная наружная гидроцефалия (BEH), также известная как доброкачественное увеличение субарахноидального пространства в младенчестве (BESS или BESSI), определяется как большая или быстро увеличивающаяся окружность головы у детей в сочетании с увеличенной субарахноидальной оболочкой. пространства с нормальными или слегка увеличенными желудочками, как видно на нейровизуализации. 10 Было показано, что это субарахноидальное увеличение постепенно разрешается спонтанно с возрастом, 11–13 часто без каких-либо очевидных клинически обнаруживаемых нарушений у многих людей, но, как сообщается, в некоторых случаях оно связано с задержкой развития. 10,13–15 Таким образом, может быть важно регулярно измерять размеры субарахноидального пространства для стратификации риска развития неврологического дефицита.
Различные исследования качественно исследовали увеличенное субарахноидальное пространство в BEH, 13,14,16–21 , но лишь немногие из них провели количественный анализ. 12,22,23 Низкое качество сканирования ограничивало точность результатов предыдущих исследований, а использование несовместимых параметров измерения между исследованиями означало, что сравнения были затруднены. 23 МРТ головного мозга стала рутинной процедурой при оценке пациентов с неврологическими признаками или симптомами в развитых странах и предлагает беспрецедентный уровень точности и точности для преодоления этих препятствий. Однако остается неясным, когда диагностировать БЭГ над нормальным субарахноидальным пространством.
Целью этого исследования было измерить метрики пространства спинномозговой жидкости с помощью МРТ в выборке детей с нормальным диагнозом, чтобы создать распределение показателей, а затем наблюдать, где случаи, помеченные как BEH, появляются в этих распределениях.Мы предположили, что пациенты с диагнозом BEH не попадают в нормальный контроль. Результаты этого исследования могут иметь клиническую ценность для использования термина BEH.
Метод и материалы
Контроли
Все пациенты в возрасте до 25 месяцев, прошедшие МРТ головного мозга в период 2008–2013 гг. В одном центре, которые были признаны «нормальными» тремя опытными нейрорадиологами, прошедшими стажировку, были включены в это ретроспективное исследование, в котором участвовало 1100 детей.Диагноз «нормальный» не был основан на каких-либо заранее определенных формальных критериях, а скорее на отсутствии каких-либо патологических результатов, основанных на их суждениях на собственном опыте. Лица с нормальным диагнозом, но у которых в анамнезе или показаниях сканирования для состояния, которое, как сообщалось, ранее вызывало изменение лобного субарахноидального пространства, были исключены, включая внутрижелудочковое или субарахноидальное кровоизлияние, 20,22,24 недоношенность, 14, 20 генетических синдромов, включая митохондриальные нарушения, 12,21,25,26 менингит, 12,21,24 стероидная терапия, 27 химиотерапия, 28 нейрохирургия, 29 травма, 24 субдуральных скоплений и церебральная атрофия. 12,30 После исключения 150 детей составили нашу «нормальную» контрольную популяцию.
Были изучены дети в возрасте до 25 месяцев с одинаковым количеством пациентов в каждой возрастной группе (). Тест Пирсона χ 2 не выявил различий в гендерном распределении для возрастных групп, показанных в ( p > 0,05). Этническая принадлежность нормального населения была: 93% европеоидов, 6% стран Юго-Восточной Азии, 1% латиноамериканцев.
Таблица 1.
Распределение по полу и возрасту среди детей с нормальным диагнозом.
| Возрастная группа / мес. | Пол | Всего | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Женский | Мужской | ||||||
| 0 ≤ x <4 | 17 | 5 | x <8 | 10 | 19 | 29 | |
| 8 ≤ x <12 | 9 | 10 | 19 | ||||
| 12 ≤ x <16 | 11 | 10 | |||||
| 16 ≤ x <20 | 9 | 11 | 20 | ||||
| 20 ≤ x <25 | 16 | 10 | 26 | ||||
| Всего | 72 | ||||||
BEH выборка
Выборочная совокупность детей с диагнозом BEH была собрана путем поиска по текстовому полю во всех отчетах и переписке в центре в течение 2008–2013 гг. «анальная гидроцефалия», «экстрааксиальная гидроцефалия» или «экстрааксиальная гидроцефалия».В результате была получена выборка из 10 детей с МРТ-сканированием, которым в период с 2008 по 2013 год был поставлен диагноз BEH одними и теми же нейрорадиологами. Не было никаких доказательств того, что использовались формальные диагностические критерии, за исключением того, что BEH был дифференцирован от субдуральных гигром и скоплений, наблюдая непрерывную интенсивность CSF, без визуализации каких-либо мембран. Отчеты из историй болезни пациентов показали, что все дети поступали в клинику детской неврологии с окружностью головы в самом высоком центиле.Распределение по этнической принадлежности, возрасту и полу существенно не отличалось от нормального населения ( p > 0,05).
Получение МРТ
Т2-взвешенные изображения использовались для обеспечения наивысшего контраста для спинномозговой жидкости и позволяли различать увеличение субарахноидальных пространств и субдуральный выпот на основе интенсивности сигнала наблюдаемой жидкости. 30 Данные изображений с 2010 по 2013 год были собраны с помощью восьмиканальной головной катушки на сканере Verio Magnetom Verio 3 Tesla (Siemens Medical Solutions).Последовательность турбо спинового эха, взвешенная по T2, была выполнена в поперечной плоскости со следующими параметрами: время повторения, 6490 мс; время эха 111 мс; матрица, 336 × 448; поле зрения 200 мм. Толщина секции составляла 4 мм, с зазором между секциями 0,4 мм. Данные изображений с 2008 по 2010 год были собраны с помощью одноканальной катушки на головке на 1,5-тесловом сканере Phillips Intera (Philips Healthcare). Последовательность турбо спинового эха, взвешенная по T2, выполнялась в поперечной плоскости со следующими параметрами: время повторения, наименьшее; время эха 110 мс; матрица, 288 × 512; поле зрения 200 мм.Толщина секции составляла 4 мм, с зазором между секциями 0,8 мм. Не было существенной разницы в измерениях ЦСЖ, проведенных каждым сканером, по сравнению с контрольной группой ( p > 0,05). Во время процедуры визуализации использовалась седация, чтобы ограничить артефакты движения.
Анализ сканирования
Все отсканированные изображения были проанализированы с использованием системы обмена изображениями и архивированием (PACS), где были выполнены подробные измерения нескольких параметров, обсуждаемых ниже. Использовался двухмерный (2D) измерительный инструмент с точностью до 0.01 мм. Все измерения были выполнены на одном срезе одним рецензентом (ZBH). И контрольная, и выборочная группы изучались по идентичной методике. Все измерения были выполнены трижды справа, а затем повторены слева, прежде чем было определено среднее значение.
Сбор данных
Все измерения проводились в поперечной аксиальной плоскости (и ()). В этом исследовании ширина черепа (CCW) была определена как максимальное расстояние от внешней стороны черепа до извилистой вершины коры.Были приняты меры, чтобы не допустить попадания в борозды. Ширина спинномозговой жидкости (CSFW) определялась как максимальная ширина спинномозговой жидкости от внутренней части черепа до извилистой вершины коры. Измерения CCW и CSFW проводились в одной и той же точке на передней части черепа, на или очень близко к тому сечению, где продольный диаметр черепа наибольший. Следовательно, можно было определить ширину кости как разницу между CCW и CSFW. Диаметр сильвиевой щели (SFD) определялся как максимальное расстояние между лобной и височной долями между щелью.Межполушарная ширина (IHW) определялась как максимальное расстояние во фронтальной межполушарной щели между извилинами. Также были измерены максимальный поперечный диаметр черепа (TCD) и продольный диаметр черепа (LCD). CSFW был разделен на сумму TCD и LCD, чтобы получить отношения, которые связывают размер субарахноидальных пространств с размером черепа. 23
Магнитно-резонансное изображение T2 пациента с диагнозом доброкачественная наружная гидроцефалия с наибольшим пространством спинномозговой жидкости (CSF) в нашем исследовании.(а) Разрез в сагиттальной плоскости. (б) Разрез в корональной плоскости; измерения в аксиальной плоскости. (A) Ширина черепа (CCW). (B) Ширина спинномозговой жидкости (CSFW). (C) Межполушарная ширина (IHW). (D) Поперечный диаметр черепа (TCD). (E) Продольный диаметр черепа (ЖКД). (d) Измерения, сделанные в нижнем осевом сечении. (F) Диаметр сильвиевой трещины (SFD). Белые шкалы обозначают расстояние 10 см.
Подобные измерения были сделаны в коронарной плоскости с помощью ультразвука и, как полагают, меняются в зависимости от возраста, 7 , и поэтому данное исследование направлено на определение важности возраста в поперечной плоскости.Пол не принимался во внимание, поскольку уже было установлено, что нормальные пространства в спинномозговой жидкости относительно размера головы не различаются между полами. 9
Статистический анализ
Коэффициенты корреляции Пирсона между возрастом и параметрами были взяты для проверки корреляции. Среднее (± стандартное отклонение (SD)) и медиана были определены для CSFW, CSF / (LCD + TCD), ширины кости и IHW в каждой группе и непарных тестах учащихся t (один хвост, неравная дисперсия) и один Для сравнения данных между группами использовались тесты Вилкоксона Манна-Уитни (WMW).Данные были сгруппированы по каждому параметру, и гистограммы были построены в зависимости от частоты.
Результаты
Средний возраст нормальных контролей составлял 11,1 ± 7,6 месяцев (78 мужчин, 72 женщины), а выборка BEH — 10,6 ± 7,8 месяцев (шесть мужчин, четыре женщины). SFD не был включен в оставшуюся часть анализа, так как было обнаружено, что он значительно различается в зависимости от участка, из которого были взяты измерения. Коэффициенты корреляции Пирсона между возрастом и параметрами () не выявили корреляции между CSFW ( R 2 = 0.0161), ширину кости ( R 2 = 0,0026), IHW ( R 2 = 0,0254) и соотношение между CSFW и суммой TCD и LCD ( R 2 = 0,0766). Таким образом, возраст не был включен в анализ при сравнении параметров как в нормальной выборке, так и в выборке BEH по возрастным группам.
Точечный график, показывающий переменные у нормальных детей в зависимости от возраста. (а) Ширина спинномозговой жидкости (CSFW). (b) CSFW, нормализованный для размера головы. (c) Ширина кости.(d) Межполушарная ширина (IHW). Все графики не показывают значимой корреляции с возрастом, что позволяет исключить вариации с возрастом из анализа.
Результаты проведенных измерений суммированы в, демонстрируя, что среднее и медианное значения были значительно выше в группе BEH для CSFW, CSFW / (LCD + TCD) и IHW, но не было продемонстрировано значительной разницы в ширине кости.
Таблица 2.
Сравнение нормальных измерений и измерений BEH. Было обнаружено, что как средние, так и медианные значения из группы BEH были значительно больше для ширины спинномозговой жидкости (CSFW), CSFW, деленной на сумму поперечного диаметра черепа и продольного диаметра черепа (CSFW / (LCD + TCD)) и межполушарной ширины. (IHW).Между обеими группами не было существенной разницы в ширине кости.
| Нормальный | BEH | p значение | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Среднее (± SD) | Медиана | Среднее (± SD) | 5 | Среднее (± SD) | 905 905 905 905 905 9054,58 (2,25) | 4,41 | 7,96 (4,79) | 5,97 | <0,05 |
| CSFW / (LCD + TCD) | 0.017 (0,0083) | 0,016 | 0,027 (0,015) | 0,020 | <0,05 | ||||
| IHW / мм | 3,89 (1,83) | 3,43 | 6,30 (2,7948) | 0,056,30 (2,7948) | 0,05|||||
| Ширина кости / мм | 3,08 (0,93) | 3,00 | 2,98 (1,21) | 2,82 | 0,4 | ||||
Наложение гистограмм обеих сравнительных групп показано в параметрах. Все переменные в нормальной популяции показывают ограниченное нормальное распределение с положительным перекосом.Следует отметить, что между двумя распределениями существует значительное совпадение. Для CSFW пять человек (50%) находятся в пределах одного стандартного отклонения от среднего значения нормальной группы. Тот же результат был обнаружен при нормализации по окружности головы. Для IHW было обнаружено, что три человека (30%) находятся в пределах одного стандартного отклонения от среднего значения нормальной группы. Следует отметить, что у шести человек с нормальным диагнозом CSFW был больше или равен 10 мм.
Гистограммы, сравнивающие нормальных детей с доброкачественной наружной гидроцефалией.(а) Ширина спинномозговой жидкости (CSFW). (b) CSFW, нормализованный для размера головы. (c) Межполушарная ширина (IHW). Между двумя популяциями наблюдается значительное совпадение, что позволяет предположить, что некоторые случаи, у которых в нашем центре диагностирована доброкачественная наружная гидроцефалия, без каких-либо других клинических признаков, можно рассматривать как нормальные варианты.
Обсуждение
Результаты
Ключевыми выводами этого исследования были значительные различия, обнаруженные между измерениями, взятыми из контрольной группы и группы BEH, но значительное совпадение между двумя распределениями.
Не наблюдалось значительных изменений параметров в зависимости от возраста (), поэтому они не были включены в анализ. Это открытие контрастирует с предыдущими литературными данными, выполненными в коронарной плоскости с использованием КТ и ультразвука, которые предполагают, что ширина нормальных субарахноидальных пространств увеличивается от рождения до примерно 7-месячного возраста, после чего наблюдается постепенное уменьшение. 7 Другие исследования подтвердили это уменьшение объема жидкости, поскольку нормальные субарахноидальные пространства меньше в возрасте от 1 до 2 лет, 6 и практически отсутствуют после этого возраста. 31 Тем не менее, различия в модальности сканирования, вариация плоскости, в которой проводятся измерения, низкие размеры выборки и отсутствие количественной оценки пространств спинномозговой жидкости, 31 могут объяснить разницу между результатами предыдущих исследований и представленными в данном исследовании. изучение.
В исследованиях сообщается о широком диапазоне верхних пределов нормальной ширины черепа: от 3,3 до 5 мм у новорожденных 2–4 и от 4 до 10 мм у младенцев. 5–9 Среднее значение в нашей нормальной группе было 4.58 мм, что кажется подходящим; однако наибольшая ширина черепа у ребенка с диагнозом «нормальный» в нашей группе составляла 14,81 мм. Это могло означать либо явное несоответствие с предыдущей литературой, возможно, из-за несовершенной методологии, либо отсутствие формальных диагностических критериев означало, что этому пациенту, возможно, не был поставлен диагноз BEH.
Результаты нашей группы BEH, похоже, согласуются с современной литературой. Prassopoulos et al. 23 с помощью КТ обнаружила, что ширина лобного субарахноидального пространства у детей с BEH колеблется от 6 до 23 мм у детей в возрасте до 27 месяцев.Настоящее исследование обнаружило аналогичный диапазон 4,50–19,64 мм. Используя МРТ, Alper et al. 22 сообщили о средней ширине субарахноидального пространства во фронтальных выпуклостях 8 мм у детей с доброкачественной макроцефалией, получающих лечение у пациентов с увеличением субарахноидального пространства или мегалэнцефалией. Настоящее исследование показало аналогичный результат со средним значением 7,96 мм.
Существенное совпадение двух распределений может привести нас к мысли, что BEH не является отдельным объектом, а скорее является частью контрольного распределения.Отдельная клиническая сущность будет иметь тенденцию проявляться как отдельное распределение со значением пиковой частоты, крайним правым от нормального распределения и охватывающим обе стороны. Однако для CSFW 50% значений BEH находятся в пределах одного стандартного отклонения от среднего значения нормальной группы. Аналогичная картина отображается для CSFW, когда нормализована по размеру головы, и для IHW, но степень не столь значительна для последнего.
Эти данные заставляют нас пересмотреть то, как нейрорадиологи диагностируют БЭГ в этом центре, а также то, как выбираются «нормальные» пространства спинномозговой жидкости.Очевидно, что отсутствие формальных диагностических критериев означает, что пациент с пространством спинномозговой жидкости, превышающим среднее значение для нормальной группы, может попасть в любую группу, поскольку различие между нашими двумя выборками нечеткое. Кроме того, небольшой размер выборки BEH означает, что это распределение, в частности, подвержено значительному случайному шуму.
Хотя нейрорадиологи могут установить произвольное значение для определения BEH, например, для включения наивысших процентилей пространств CSF, неясно, будет ли это служить какой-либо клинической цели.Наше исследование предполагает, что до тех пор, пока пациенты с измерениями пространств спинномозговой жидкости на верхнем конце распределения остаются без клинических признаков, эти пациенты все равно должны считаться находящимися в «нормальном» распределении.
История болезни
В одном значительном выбросе CSFW был измерен на уровне 19,64 мм, что почти на 5 мм больше, чем у любого другого ребенка в исследовании (). Сканирование этого ребенка показано на нем и демонстрирует очень значительное лобное субарахноидальное пространство с желудочками нормального размера и без других структурных аномалий.Однако у этого пациента наблюдалась серьезная задержка в развитии, трудности с речью, плагиоцефалия и рецидивирующие инфекции уха. Ранее сообщалось, что BEH ассоциируется с задержкой в развитии и задержкой речи или языка, которые могут улучшаться, а могут и не улучшаться со временем. 13,14,32 Действительно, Mikkelsen et al. 15 недавно сообщили, что у детей с BEH наблюдаются долгосрочные тонкие нейрокогнитивные трудности. Эти симптомы могут быть частью нераспознанного генетического синдрома, связанный с увеличением субарахноидального пространства.Поэтому этому пациенту следует пройти генетическое тестирование. Этот пациент клинически отличается от других пациентов в группе BEH, у остальных из которых не было клинических проявлений, за исключением увеличения окружности головы, хотя они не наблюдались в течение длительного времени.
Клинические последствия
Это исследование определяет распределение показателей объема спинномозговой жидкости у контрольных лиц на МРТ. В нашем исследовании 50% случаев с диагнозом BEH соответствовали одному стандартному отклонению этого распределения, что позволяет предположить некоторую путаницу при диагностике BEH; действительно, вероятно, что многие диагностированные пациенты, у которых нет других дефектов, могут представлять крайнюю часть нормальной популяции, а не отдельную клиническую сущность.Следовательно, нейрорадиологические показатели, включая размер субарахноидального пространства, ширину межполушарной щели и наличие вентрикуломегалии, следует оценивать в контексте любых отклонений от нормы, таких как задержка развития. Мы предполагаем, что в нашем центре требуется смена культуры для регулярного измерения пространств спинномозговой жидкости и наблюдения за пациентами на верхнем пределе распределения, так как риск задержки развития и других патологий может быть повышен в этой когорте. Когда они действительно существуют, особенно когда CSFW значительно превышает этот предел, как в одном из наших случаев, мы предлагаем называть это состояние «внешней гидроцефалией», а не BEH.Хотя это опыт одного центра, мы ожидаем, что наши выводы о диагностической неопределенности у этой популяции пациентов будут встречены где-то еще. Для подтверждения наших результатов необходимы дополнительные доказательства, но мы предлагаем пациентам с CSFW более 9 мм (верхние 5% нашей когорты) проводить мониторинг на наличие сопутствующих патологий. В этой области требуются дополнительные исследования, чтобы узнать, разрешится ли задержка развития в этих крайних случаях со временем.
Ограничения
Это исследование было проведено ретроспективно в одном центре с относительно небольшой выборкой пациентов с диагнозом BEH.Однако, поскольку это редкий и плохо изученный диагноз, трудно найти большой размер выборки пациентов, которым был поставлен диагноз этого состояния. Во время отбора случаев для нормальной популяции исследование было подвержено систематической ошибке отбора, хотя были приняты все возможные меры для исключения пациентов, у которых могли быть патологически измененные субарахноидальные пространства. Опытные нейрорадиологи не использовали формальные критерии для диагностики пациентов с BEH, так как их не существует, и мы исследовали то, как этот термин используется в клинической практике.Наконец, данные были собраны одним рецензентом, поэтому оценка надежности между экспертами была невозможна. Однако повторные измерения и использование высокоточного инструмента для измерения между четко определенными границами, вероятно, будут иметь ограниченную систематическую ошибку.
Выводы
Группа BEH продемонстрировала значительно большие внешние пространства CSF, чем нормальная группа, но было обнаружено значительное совпадение между двумя распределениями, при этом 50% пациентов с диагнозом BEH лежали в пределах одного стандартного отклонения от среднего значения диагностированных лиц как обычно.Отсутствие диагностических критериев означает, что диагностика БЭГ является непостоянной и сложной задачей. Вероятно, что пациенты, которым поставлен диагноз BEH без клинических дефектов, представляют собой крайнюю часть нормальной популяции, а не отдельную клиническую сущность. Мы предлагаем наблюдать за пациентами, находящимися в верхней части диапазона, на предмет развития осложнений. Необходимы дополнительные доказательства для изучения естественного течения симптоматических пациентов с увеличенными субарахноидальными пространствами.
Благодарности
Мы хотели бы поблагодарить доктора Брайана МакКейба с факультета зоологии Кембриджского университета за его статистическую помощь.Мы также хотели бы поблагодарить Фонд NHS больниц Ньюкасла-апон-Тайна за предоставленную нам возможность изучить случаи.
Вклад авторов в исследование и подготовку рукописи включает следующее. Концепция и дизайн: PM. Сбор данных: ZBH. Анализ и интерпретация данных: все авторы. Составление статьи: ZBH. Рецензирование представленной версии рукописи: все авторы. Утверждение окончательной версии рукописи от имени всех авторов: ZBH. Статистический анализ: ZBH и ABH.Кураторство: лич.
Финансирование
Это исследование не получало специального гранта от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.
Конфликт интересов
Авторы заявили об отсутствии потенциальных конфликтов интересов в отношении исследования, авторства и / или публикации этой статьи.
Ссылки
1. Марино М.А., Морабито Р., Винчи С. и др. Доброкачественная наружная гидроцефалия у младенцев. Единый центр опыта и обзор литературы.Нейрорадиол J 2014; 27: 245–250. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 2. Франкель Д.А., Фесселл Д.П., Вольфсон В.П. Сонографическое определение с высоким разрешением нормальных размеров внутричерепного экстрааксиального отсека у новорожденного. J Ультразвук Med 1998; 17: 411–415. викторина 417–418. [PubMed] [Google Scholar] 3. McArdle CB, Richardson CJ, Николас Д.А. и др. Особенности развития головного мозга новорожденных: МРТ. Часть II. Размер желудочка и внемозговое пространство. Радиол 1987; 162: 230–234.[PubMed] [Google Scholar] 4. Нарли Н., Союпак С., Йылдыздаш Х. Ю. и др. Ультрасонографическое измерение субарахноидального пространства у доношенных новорожденных. Eur J Radiol 2006; 58: 110–112. [PubMed] [Google Scholar] 5. Фесселл Д.П., Франкель Д.А., Вольфсон В.П. Сонография экстрааксиальной жидкости у неврологически нормальных младенцев с окружностью головы больше или равной 95-му перцентилю для возраста. J Ультразвук Med 2000; 19: 443–447. [PubMed] [Google Scholar] 6. Фукуяма Ю., Мияо М., Исидзу Т. и др. Изменения развития нормальных размеров черепа по данным компьютерной томографии.Dev Med Child Neurol 1979; 21: 425–432. [PubMed] [Google Scholar] 7. Лам У.В., Ай В.Х., Вонг В. и др. Ультрасонографическое измерение субарахноидального пространства у здоровых младенцев и детей. Педиатр Нейрол 2001; 25: 380–384. [PubMed] [Google Scholar] 8. Либичер М., Трогер Дж. УЗИ субарахноидального пространства у младенцев: нормальные значения. Радиол 1992; 184: 749–751. [PubMed] [Google Scholar] 9. Прассопулос П., Кавурас Д. КТ-оценка нормальных пространств спинномозговой жидкости у детей: зависимость от возраста, пола и размера черепа.Eur J Radiol 1994; 18: 22–25. [PubMed] [Google Scholar] 10. Альварес Л.А., Майтал Дж., Шиннар С. Идиопатическая наружная гидроцефалия: естественное течение и связь с доброкачественной семейной макроцефалией. Педиатрия 1986; 77: 901–907. [PubMed] [Google Scholar] 11. Кумар Р. Наружная гидроцефалия у маленьких детей. Чайлдс Нерв Syst 2006; 22: 1237–1241. [PubMed] [Google Scholar] 12. Майтал Дж., Альварес Л.А., Элькин С.М. и др. Наружная гидроцефалия: рентгенологический спектр и дифференциация от церебральной атрофии. AJR Am J Roentgenol 1987; 148: 1223–1230.[PubMed] [Google Scholar] 13. Мюнхбергер Х., Ассад Н., Джой П. и др. Идиопатическая макроцефалия у младенцев: отдаленные неврологические и нейропсихологические результаты. Чайлдс Нерв Syst 2006; 22: 1242–1248. [PubMed] [Google Scholar] 14. Никель RE, Галленштейн JS. Прогноз развития младенцев с доброкачественным увеличением субарахноидальных пространств. Dev Med Child Neurol 1987; 29: 181–186. [PubMed] [Google Scholar] 15. Миккельсен Р., Рёдеванд Л.Н., Wiig US и др. Нейрокогнитивные и психосоциальные функции у детей с доброкачественной наружной гидроцефалией (BEH) — долгосрочное катамнестическое исследование.Чайлдс Нерв Syst 2017; 33: 91–99. [PubMed] [Google Scholar] 16. Андерссон Х., Эльфверсон Дж., Свендсен П. Наружная гидроцефалия у младенцев. Чайлдс Мозг 1984; 11: 398–402. [PubMed] [Google Scholar] 17. Барлоу CF. Динамика ликвора при гидроцефалии — с особым вниманием к наружной гидроцефалии. Brain Dev 1984; 6: 119–127. [PubMed] [Google Scholar] 18. Кэролан П.Л., Маклаурин Р.Л., Таубин Р.Б. и др. Доброкачественные экстрааксиальные коллекции младенчества. Педиатр Neurosci 1985; 12: 140–144. [PubMed] [Google Scholar] 19. Кастро-Гаго М., Перес-Гомес С., Ново-Родригес М.И. и др.Доброкачественная идиопатическая наружная гидроцефалия (доброкачественное субдуральное скопление) у 39 детей: его естественное течение и связь с семейной макроцефалией [статья на испанском языке]. Rev Neurol 2005; 40: 513–517. [PubMed] [Google Scholar] 20. Мент Л. Р., Дункан С. К., Гир Р. Доброкачественное увеличение субарахноидальных пространств у младенца. J Neurosurg 1981; 54: 504–508. [PubMed] [Google Scholar] 21. Odita JC. Расширенное лобное субарахноидальное пространство. Сравнительное исследование компьютерной томографии новорожденных и детей с макроцефалией, микроцефалией и нормоцефалией.Чайлдс Нерв Syst 1992; 8: 36–39. [PubMed] [Google Scholar] 22. Альпер Дж., Экинчи Дж., Йилмаз Й и др. Характеристики доброкачественной макроцефалии у детей с помощью магнитно-резонансной томографии. J Child Neurol 1999; 14: 678–682. [PubMed] [Google Scholar] 23. Прассопулос П., Кавурас Д., Гольфинопулос С. и др. Размер внутри- и экстравентрикулярных отделов спинномозговой жидкости у детей с идиопатическим доброкачественным расширением лобного субарахноидального пространства. Нейрорадиол 1995; 37: 418–421. [PubMed] [Google Scholar] 24.Кендалл Б., Голландия И. Доброкачественная сообщающаяся гидроцефалия у детей. Нейрорадиол 1981; 21: 93–96. [PubMed] [Google Scholar] 25. Капила А., Трайс Дж., Спайс В.Г. и др. Увеличенные пространства спинномозговой жидкости у младенцев с субдуральными гематомами. Радиол 1982; 142: 669–672. [PubMed] [Google Scholar] 26. Ямада Х., Накамура С., Тадзима М. и др. Неврологические проявления ахондроплазии у детей. J Neurosurg 1981; 54: 49–57. [PubMed] [Google Scholar] 27. Гордон Н. Явная церебральная атрофия у пациентов, принимающих стероиды.Dev Med Child Neurol 1980; 22: 502–506. [PubMed] [Google Scholar] 28. Энцманн Д.Р., переулок Б. Увеличение субарахноидальных пространств и боковых желудочков у детей, получающих химиотерапию. J Педиатр 1978; 92: 535–539. [PubMed] [Google Scholar] 29. Hoppe-Hirsch E, Sainte Rose C, Renier D и др. Перицеребральные сборы после шунтирования. Чайлдс Нерв Syst 1987; 3: 97–102. [PubMed] [Google Scholar] 30. Аоки Н. Сборы экстрацеребральной жидкости в младенчестве: роль магнитно-резонансной томографии в дифференциации субдурального выпота и увеличения субарахноидального пространства.J Neurosurg 1994; 81: 20–23. [PubMed] [Google Scholar] 31. Клейнман П.К., Зито Дж. Л., Дэвидсон Р. И. и др. Субарахноидальные пространства у детей: нормальные различия в размерах. Радиол 1983; 147: 455–457. [PubMed] [Google Scholar] 32. Заль С.М., Эгге А., Хелсет Э. и др. Доброкачественная наружная гидроцефалия: обзор с упором на лечение. Нейрохирург Рев 2011; 34: 417–432. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar](PDF) Увеличенное субарахноидальное пространство на УЗИ черепа у недоношенных новорожденных: влияние на развитие нервной системы
9
НАУЧНЫЕ ОТЧЕТЫ | (2019) 9: 19072 | https: // doi.org / 10.1038 / s41598-019-55604-x
www.nature.com/scientificreports
www.nature.com/scientificreports/
15. Гольдштейн,. Б., Фили, . A., Hecht, S. & Davis, S. Некистозная «повышенная» перивентрикулярная эхогенность и другие легкие краниальные
сонографические аномалии: предикторы исхода у младенцев с низкой массой тела при рождении. J. Clin. Ультразвук 17, 553–562 (1989).
16. Chen, C. C., Huang, C. B., Chung, M. Y., Huang, L. T. и Yang, C. Y. Перивентрикулярная эхогенность связана с отсроченным
нейроразвитием недоношенных детей.Являюсь. J. Perinatol. 21. С. 483–489 (2004).
17. Андерсон, Н. Г. и др. Ограниченный диапазон измерений 2-D УЗИ коррелирует с объемами головного мозга 3-D MI у недоношенного ребенка
в срок. Ultrasound Med. Биол. 30, 11–18 (2004).
18. Армстронг, Д. Л., Багналл, К., Хардинг, Дж. Э. и Тил,. L. Измерение субарахноидального пространства у недоношенных новорожденных с помощью ультразвука.
Arch. Дис. Ребенок. Fetal Neonatal Ed. 86, F124–126 (2002).
19. uruvilla, L.В. Доброкачественное увеличение субарахноидальных пространств в младенчестве. J. Pediatr. Neurosci. 2014. Т. 9. С. 129–131.
20. Суара, . О., Траут, А. Дж. И Коллинз, М. Доброкачественное увеличение субарахноидального пространства в младенчестве. J. Natl. Med. Доц. 93, 70–73 (2001).
21. Hadzagic-Catibusic, F., Gavranovic, M. & Zubcevic, S. Ультразвуковая дифференциация между доброкачественным увеличением субарахноидального пространства
и атрофией головного мозга. Med. Arh. 56, 11–13 (2002).
22. Уолш, М. К.& liegman, . М. Некротический энтероколит: лечение по критериям стадии. Педиатр. Clin. North Am. 33, 179–201
(1986).
23. Джоб, А. Х. и Банкалари, Э. Бронхолегочная дисплазия. Являюсь. J. Respir. Крит. Care Med. 163, 1723–1729 (2001).
24. Lee, J. et al. E Study of Growth Measurement in DGestational Age of orean Newborn the Survey and Statistics. J. Korean
Soc. Неонатол. 13. С. 47–57 (2006).
25. im, J.H. et al. E 2017 orean National Growth Charts for Children and Подростки: развитие, улучшение и перспективы.
Korean J. Pediatr. 61, 135–149 (2018).
26. Папиле, Л. А., Бурштейн, Дж., Бурштейн,. & Oer, H. Заболеваемость и развитие субэпендимальных и внутрижелудочковых кровоизлияний: исследование
младенцев с массой тела при рождении менее 1500 г. J. Pe diat r. 92, 529–534 (1978).
27. Маллер В. В. и Коэн Х. Л. Нейросонография: оценка недоношенных детей.Педиатр. Радиол. 47, 1031–1045 (2017).
28. Либичер М. и Трогер Дж. Измерение субарахноидального пространства у младенцев в США: нормальные значения. Радиология 184, 749–751 (1992).
29. Йим, К. Х., Чим, Г. Х. и Ын, Б. Л. Полезность скринингового теста на развитие Торея для младенцев и детей для оценки задержки развития детей раннего возраста
: одноцентровое исследование. Корейский J. Pediatr. 60, 312–319 (2017).
30. Чанг, Х.J. et al. Действительность анкеты корейского возраста и стадии (-ASQ) у младенцев и детей корейского возраста. J. Korean Child
Neurol. Soc. 22, 1–11 (2014).
31. Моррис, К. и Бартлетт, Д. Система общей классификации двигательной функции: влияние и полезность. Dev. Med. Детский Neurol. 46, 60–65 (2004).
32. Лам, В. В., Ай, В. Х., Вонг, В. и Леонг, Л. Л. Ультрасонографические измерения субарахноидального пространства у здоровых младенцев и
детей. Педиатр. Neurol. 25, 380–384 (2001).
33. Hellbusch, L.C. Доброкачественные скопления экстрацеребральных жидкостей в младенчестве: клинические проявления и долгосрочное наблюдение. J. Neurosurg. 107,
119–125 (2007).
34. Захл, С. М., Эгге, А., Хелсет, Э. и Вестер,. Доброкачественная наружная гидроцефалия: обзор с акцентом на ведение больных. Нейрохирургия.
Ред. 34, 417–432 (2011).
35. Альварес, Л. А., Майтал, Дж. И Шиннар, С. Идиопатическая наружная гидроцефалия: естественное течение и связь с доброкачественной семейной макроцефалией
.Педиатрия 77, 901–907 (1986).
36. Steggerda, S.J. et al. Небольшое кровоизлияние в мозжечок у недоношенных детей: перинатальные и постнатальные факторы и исходы. Cerebellum 12,
794–801 (2013).
37. Parodi, A. et al. Точность ультразвука при оценке мозжечковых кровоизлияний у детей с очень низкой массой тела при рождении. Arch. Дис. Ребенок. Fetal
Neonatal Ed. 100, F289 – F292 (2015).
Вклад авторов
S.K. Yum и S.A. Im концептуализировали и разработали исследование.С.К. Ням, Ю.М. Seo и S.A. Im собрали данные. С.К.
Yum написал первый драфт. И.К. Сун и С.А.Им критически отредактировали рукопись. Все авторы прочитали и утвердили
окончательную версию рукописи.
Конкурирующие интересы
Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.
Дополнительная информация
Переписку и запросы материалов следует направлять в S.A.I.
Информация о перепечатках и разрешениях доступна на сайте www.nature.com/reprints.
Примечание издателя Springer Nature остается нейтральным в отношении юрисдикционных претензий на опубликованных картах и
институциональных связей.
Открытый доступ Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 International
License, которая разрешает использование, совместное использование, адаптацию, распространение и воспроизведение на любом носителе или в формате
при условии, что вы укажете соответствующую ссылку на оригинального автора ( s) и источник, дайте ссылку на лицензию Cre-
ative Commons и укажите, были ли внесены изменения.Изображения или другие материалы третьих лиц в этой статье
включены в лицензию Creative Commons для статьи, если иное не указано в кредитной линии для материала
. Если материал не включен в лицензию Creative Commons для статьи и ваше предполагаемое использование не разрешено законодательством или превышает разрешенное использование, вам необходимо получить разрешение непосредственно от правообладателя
. Чтобы просмотреть копию этой лицензии, посетите http: // creativecommons.org / licenses / by / 4.0 /.
© Автор (ы) 2019
Содержимое любезно предоставлено Springer Nature, применяются условия использования. Права защищены
Нормально или ненормально, вот в чем вопрос.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) детского мозга дала нам возможность лучше понять процессы созревания, которые происходят после рождения. Однако для того, чтобы мы могли извлечь пользу из предоставленной нам информации, нам необходимо сначала установить нормальность.Это чрезвычайно сложно, особенно в первые 2 года жизни, поскольку внешний вид нормального мозга меняется в зависимости от стадии развития. В этой статье описаны изменения в нормальном внешнем виде, подсказки о том, как отличить их от истинных патологий, а также их клиническое значение. Подчеркивается несколько проблемных моментов, которые обычно возникают при просмотре МР-изображений головного мозга у детей, в том числе 1) Какова нормальная интенсивность сигналов в головном мозге? Когда мы ставим диагноз ГИЭ или перивентрикулярная лейкомаляция? 2) Вентрикуломегалия: это доброкачественная наружная гидроцефалия, дилатация желудочков вне вакуума или сообщающаяся гидроцефалия? 3) Мозолистое тело: больше, чем просто еще одна структура средней линии.Когда называть это ненормальным, каковы общие связанные с этим аномалии и как использовать это для оценки времени оскорбления? 4) Утолщение коры головного мозга: пороки развития коры головного мозга (MCD) и «псевдотолщение» коры. 5) Синдром Денди Уокера, гипоплазия нижней червей, стойкая киста мешочка Блейка или большая цистерна мегацистерны?
Понимание нормального процесса миелинизации имеет решающее значение для точной диагностики аномалий сигналов в головном мозге детей.Внедрение клинической МРТ в 1980-х годах [1] позволяет нам оценить этот сложный, но важный процесс.
T1-взвешенных изображений полезны на ранних стадиях миелинизации, когда повышение уровней холестерина и галактоцереброзидов в клеточных мембранах приводит к увеличению сигнала T1 [2]. На более продвинутых стадиях, когда наблюдается уменьшение свободной воды в мозге, изображения, взвешенные по Т2, считаются более полезными, показывая снижение сигнала Т2 [1,3]. В возрасте одного года контрастная картина Т1 будет аналогична таковой у взрослого, хотя процесс миелинизации все еще продолжается.Следовательно, изображения, взвешенные по T1, не имеют особой ценности после первого года.
Ядра таламуса и бледный шар начнут миелинизироваться на 24-25 неделе беременности, в то время как кортико-спинномозговые тракты будут миелинизироваться к 36 неделе, что лучше всего оценивается вдоль перироландической коры и задней конечности внутренних капсул (Рисунок 1 a — г). Следовательно, отсутствие гиперинтенсивного сигнала Т1 и гипоинтенсивного сигнала Т2 в вентролатеральном таламусе и задней части задней конечности внутренней капсулы у доношенного новорожденного было бы ненормальным [4].
Рис. 1. Миелинизированные структуры головного мозга доношенного ребенка при рождении. Осевые Т1-взвешенные изображения демонстрируют нормальный гиперинтенсивный сигнал Т1 в пределах (а) задней конечности внутренней капсулы, (б) зрительных трактов, (в) оптического излучения, (г) перироландической коры, (д) верхних ножек мозжечка и ( е) дорсальный ствол мозга. (g) Осевое T2-взвешенное изображение показывает нормальный гипоинтенсивный сигнал в задней части задней конечности внутренних капсул.Слабый гипоинтенсивный сигнал Т2 также ощущается в пределах вентролатерального таламуса и дальней латеральной задней скорлупы. Эти гипоинтенсивные ориентиры будут потеряны в структуре базальных ганглиев и таламуса ГИЭ.
Гипоксическая ишемическая энцефалопатия (ГИЭ) является ключевой этиологией неонатальной заболеваемости и смертности. Поэтому радиологам важно быть знакомыми с его тонкими находками. Проблемой при реализации нейрозащитных мер является узкое временное окно для начала терапии [5,6,7], что делает раннее выявление критически важным.Двумя основными паттернами ГИЭ являются паттерн пограничной зоны и паттерн базальные ганглии-таламус [8,9,10,11] (рис. 2 a-b).
Рис. 2. (a) Осевое T1-взвешенное изображение на уровне базальных ганглиев здорового доношенного новорожденного. Как правило, бледный шар (∆) и задняя конечность внутренних капсул (длинные белые стрелки) должны быть более гиперинтенсивными, чем заднебоковая скорлупа (P). Обратите внимание на нормальный гиперинтенсивный сигнал T1 в вентролатеральных ядрах таламуса (белые короткие сплошные стрелки), обычно меньший, чем у задней конечности внутренних капсул (b).Т1-взвешенное изображение мозга доношенного новорожденного с гипоксическим ишемическим повреждением головного мозга показывает аномальный гиперинтенсивный сигнал Т1 в заднебоковой скорлупе (P) и вентролатеральных ядрах таламуса (белые короткие сплошные стрелки). Задние конечности внутренних капсул визуализируются плохо. Это известно как признак отсутствия задней конечности. Обратите внимание, что заднебоковая скорлупа демонстрирует более высокий сигнал по сравнению с бледным шаром (∆), что является признаком патологии
Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) — это разновидность ГИЭ, которая возникает в основном у недоношенных детей из-за вентрикулопетального сосудистого паттерна.Это приводит к образованию сосудистой пограничной зоны вокруг треугольников и задних рогов боковых желудочков. Некоторые полагали, что ПВЛ является результатом избирательной уязвимости клеток линии олигодендроцитов к гипоксически-ишемическому инсульту [12,13].
При обследовании ребенка с возможным гипоксически-ишемическим поражением необходимо учитывать несколько основных принципов:
- Во-первых, ложноотрицательный результат диффузно-взвешенной визуализации (DWI) может произойти в первые несколько часов после травмы [14,15].Некоторые травмы могут проявиться только через несколько дней после инсульта из-за замедленного апоптоза [16,17]. Аномалии сигналов на диффузно-взвешенных изображениях могут быть очень незначительными из-за высокого уровня сигнала Т2 головного мозга новорожденного. Следовательно, соответствующая карта АЦП всегда должна быть тщательно изучена [18,19].
- Во-вторых, на обычных T1- и T2-взвешенных изображениях в первые 2-3 дня часто нет аномалий сигнала [20].
- В-третьих, следует знать о наличии терминальных зон миелинизации в перитригональных областях.Их не следует принимать за перивентрикулярную лейкомаляцию [21]. Тонкий ободок нормально миелинизированного Т2 гипоинтенсивного белого вещества можно увидеть между эпендимальной поверхностью и конечной зоной миелинизации, полезный ключ для поиска [22]. Высокий сигнал Т2, относящийся к терминальной зоне миелинизации, также почти всегда ограничен надзадними аспектами задних рогов [23,24]. Другой полезный ключ к разгадке — треугольная конфигурация терминальных зон миелинизации на изображениях коронки с вершиной треугольника, направленной вверх [25] (рис. 3 a-c).
- В-четвертых, необходимо знать факторы, которые могут повлиять на результаты визуализации, такие как состояние зрелости мозга, продолжительность и тяжесть инсульта, а также время проведения визуализационных исследований.
- Двусторонние аномалии сигналов в головном мозге новорожденного без клинических доказательств гипоксически-ишемического инсульта должны вызывать подозрения в лежащих в основе врожденных нарушениях метаболизма, таких как синдром Ли (Рисунок 4), болезнь Александера (Рисунок 5) и метахроматическая лейкодистрофия (Рисунок 6).
Рис. 3. (a) Осевое T2-взвешенное и (b) корональное изображение FLAIR показывают нормальную терминальную зону миелинизации, позади и выше затылочных рогов. Обратите внимание на треугольную конфигурацию терминальных зон миелинизации на корональном изображении с вершиной треугольника, направленной вверх. (c) Осевое T2-взвешенное изображение показывает аномальный перивентрикулярный гиперинтенсивный сигнал T2, распространяющийся вперед вокруг тел боковых желудочков у ребенка с перивентрикулярной лейкомаляцией.
Рисунок 4 . Синдром Ли. (a) Двусторонние аномалии сигнала видны внутри скорлупы (белые стрелки) и хвостатых головок (черные стрелки) на T2-взвешенном аксиальном изображении (b) Нечетко выраженный аномальный сигнал T2 также присутствует в церебральных ножках, еще одном распространенном месте поражения при синдроме Ли.
Рис. 5. Болезнь Александера (a) Осевое T2-взвешенное изображение демонстрирует сливающиеся и симметричные аномалии сигнала в белом веществе головного мозга, преимущественно затрагивающие лобные доли (*).Вовлеченность подкорковых U-волокон видна в лобных долях. Аномально высокий сигнал также отмечается в скорлупе и хвостатой головке. (b) Аксиальное Т1-взвешенное постконтрастное изображение показывает усиление обода вокруг областей аномалий сигнала в пределах хвостатого и чечевицеобразного ядер.
Рисунок 6. Метахроматическая лейкодистрофия. Осевое T2-взвешенное изображение демонстрирует сливающиеся и симметричные аномалии сигнала в перивентрикулярном и глубоком белом веществе.Обратите внимание на щадящие подкорковые U-волокна.
Доброкачественная наружная гидроцефалия характеризуется быстрым увеличением окружности головы вместе с увеличенными субарахноидальными пространствами (преимущественно вдоль лобных выпуклостей). Желудочки могут быть нормального размера или слегка увеличены [26]. Увеличение окружности головы часто происходит примерно в возрасте 6 месяцев [27] и стабилизируется примерно в 18 месяцев [28,29,30]. Радиологу часто бывает сложно определить границу между нормальным и увеличенным субарахноидальным пространством.Однако краниокортикальная ширина более 10 мм обычно считается патологической [31,32]. Большинство считает, что это состояние является результатом незрелых паутинных ворсинок, которые не могут поддерживать скорость производства спинномозговой жидкости [33]. Созревание паутинных ворсинок часто завершается к 18 месяцам, что соответствует времени стабилизации увеличения окружности головы. Увеличение лобных субарахноидальных пространств уменьшается в размерах и полностью разрешается в возрасте 2–3 лет [34,35].
Положительный «признак корковой вены», определяемый как визуализация мостиковых кортикальных вен в увеличенных субарахноидальных пространствах, помогает радиологу отличить наружную гидроцефалию от скопления субдуральной жидкости [37] (рис. 7,8). Церебральную атрофию с вентрикуломегалией ex-vacuo можно отличить от наружной гидроцефалии, поскольку часто наблюдается глобальное увеличение субарахноидальных пространств, в отличие от лобного преобладания при наружной гидроцефалии. Также отсутствует макроцефалия.Сообщающаяся гидроцефалия будет демонстрировать клинические признаки повышенного внутричерепного давления [38] и часто связана с сглаживанием борозды, а не с увеличением субарахноидального пространства (рис. 9). Важно отличать сообщающуюся гидроцефалию от дилатации желудочков вне вакуума, поскольку предшествующая может нанести ущерб развивающемуся мозгу. Решение о терапевтическом вмешательстве часто основывается на демонстрации прогрессивного увеличения размеров желудочков на серийных изображениях [39]. Следует знать, что как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных в течение первой недели и жизни часто наблюдается небольшое прогрессирующее увеличение размера переднего рога, и это физиологическое изменение не следует интерпретировать как прогрессирующую вентрикуломегалию [40,41,42,43 ].
Рисунок 7. Доброкачественная наружная гидроцефалия. (а) Осевое Т2-взвешенное изображение показывает увеличение субарахноидальных пространств вдоль лобных выпуклостей и передней межполушарной ямки. Обратите внимание на наличие положительного «признака корковой вены» (черные стрелки). Также отмечается легкая вентрикуломегалия (*). У этого ребенка была макроцефалия без клинических проявлений повышенного внутричерепного давления.
Рис. 8. Двусторонние скопления субдуральной жидкости с отрицательным знаком кортикальной вены.Корковые вены смещены к поверхности мозга (черные стрелки).
Рисунок 9 . Осевое Т2-взвешенное изображение показывает выраженную вентрикуломегалию без увеличения субарахноидального пространства у пациента с сообщающейся гидроцефалией. У этого ребенка при физикальном осмотре проявляются признаки повышенного внутричерепного давления.
Мозолистое тело состоит из 4 основных сегментов; головотрубка, колено, тело и пластинка (рис. 10).Ожидается, что к 20 неделе все компоненты мозолистого тела будут присутствовать по средней линии. С этого момента мозолистое тело будет продолжать увеличиваться в длине и толщине. Он станет взрослым примерно к 9-10 месяцам [44]. Следует также знать, что рост мозолистого тела у недоношенных детей обычно медленнее, чем у детей того же гестационного возраста [45].
Рис. 10. Четыре основных сегмента мозолистого тела; головотрубка (R), колено (G), тело (B) и звездочка (S).Два меньших межполушарных комиссуральных тракта белого вещества — это передняя комиссура (короткая синяя стрелка) и гиппокампальная комиссура (длинная синяя стрелка).
При рождении мозолистое тело остается равномерно тонким без нормальных луковичных увеличений, наблюдаемых на коленке и селезенке у взрослых и детей старшего возраста [46] (Рисунок 11). Этот вид не следует ошибочно принимать за гипоплазию мозолистого тела, особенно когда не обнаруживается никаких других внутричерепных аномалий. Очаговое истончение мозолистого тела на стыке тела и селезенки, если рассматривать его изолированно, вероятно, является нормальным вариантом, известным как перешеек (рис. 12).Этот нормальный вариант наблюдается примерно у 22% людей [47], и его не следует принимать за очаговую гипоплазию. Первичная полная или частичная агенезия мозолистого тела часто является результатом травм, произошедших до 20 недель беременности. С другой стороны, полное, но гипопластическое мозолистое тело будет обозначать инсульт после 20 недель беременности (рис. 13).
Рисунок 11 . (a) Срединное сагиттальное T1-взвешенное изображение мозга нормального двухмесячного ребенка показывает диффузно тонкое мозолистое тело (белые стрелки), которое является изоинтенсивным сигналом корковому серому веществу (b) Срединное сагиттальное T1-взвешенное изображение мозга у нормального 12-месячного младенца видно мозолистое тело с выпуклыми увеличениями на коленке и селезенке.Мозолистое тело приобрело взрослый вид и теперь гиперинтенсивно по сравнению с корковым серым веществом. Перешеек мозолистого тела (тонкая белая стрелка) виден как очаговое истончение между задней частью тела и селезенкой.
Рис. 12. Диффузная гипоплазия мозолистого тела у 2-летнего ребенка (a) Сагиттальное T1-взвешенное изображение показывает, что мозолистое тело полностью сформировано, но имеет диффузно тонкий калибр (белые стрелки) с потерей нормальной луковичной формы. увеличение на голени и коленке.(b) Осевое T2-взвешенное изображение демонстрирует заметно уменьшенный объем экстракаллозального белого вещества в двусторонних полушариях головного мозга, причем серое вещество коры головного мозга почти примыкает к поверхности эпендимы.
Рисунок 13 . Вторичная частичная дисгенезия мозолистого тела (a) Сагиттальное T1-взвешенное изображение показывает отсутствие рострума, колена и передней части мозолистого тела, вероятно, из-за вторичного разрушения. Это основано на знании того, что развитие мозолистого тела начинается от колена и прогрессирует спереди назад.Трибуна — это последняя часть, которую нужно сформировать. Следовательно, колено мозолистого тела часто присутствует в случаях первичной частичной агенезии мозолистого тела. (b) Осевое Т2-взвешенное изображение подтверждает наличие энцефаломаляции на двусторонних территориях СМА (*) и дилатацию боковых желудочков вне вакуума. Отсутствие связок Пробста свидетельствует о вторичной деструкции мозолистого тела
Наличие дисгенезии мозолистого тела должно побудить рентгенолога искать дополнительные внутричерепные аномалии.Нарушения задней ямки и борозды-гирации чаще всего встречаются в связи с дисгенезией мозолистой оболочки [48,49]. Высокая частота аномалий сулькальной гирации у пациентов с дисгенезией мозолистой оболочки может быть объяснена теорией Ван Эссена о складчатости коры [50]. Экстракаллозная потеря объема белого вещества также наблюдается у пациентов с каллозальной дисгенезией, возможно, связанной с первичной дисплазией или вторичной регрессией [51].
При первичной каллозальной агенезии тракты белого вещества, которые обычно пересекают срединную линию, образуя мозолистое тело, теперь располагаются вдоль суперомедиальной стенки боковых желудочков, давая начало мозолистым пучкам Пробста.Следовательно, наличие пучков Пробста является убедительным доказательством первичного агенеза мозолистой оболочки (рис. 14 а-с).
Рисунок 14. Полная первичная агенезия мозолистого тела. Осевое Т2-взвешенное изображение показывает кольпоцефалию (*) и наличие пучков пробста (белые стрелки) вдоль медиальных краев широко разнесенных боковых желудочков.
На T1-взвешенных изображениях немиелинизированное белое вещество является гипоинтенсивным по сравнению с корковым серым веществом, обеспечивая хороший контраст между корковым серым веществом и подкорковым белым веществом.Однако в возрасте от 4 до 8 месяцев серое вещество и неполностью миелинизированное подкорковое белое вещество почти равны по интенсивности сигнала, что приводит к размытию соединения серого и белого вещества, а также к псевдо-утолщению коры головного мозга. Не следует путать это с MCD. В этот период кортикальная лента лучше отображается на Т2-взвешенных изображениях (рис. 15 а, б).
Рисунок 15. Псевдоутолщение коры головного мозга. (а) Осевое T1-взвешенное изображение показывает размытие соединения серого и белого вещества у 6-месячного ребенка.В возрасте от 4 до 8 месяцев серое вещество и не полностью миелинизированное подкорковое белое вещество почти равны по интенсивности сигнала, что приводит к размытию соединения серого и белого вещества, а также к псевдо-утолщению коры головного мозга. (b) Осевое T2-взвешенное изображение лучше показывает переход серого и белого вещества в эту возрастную группу.
MCD — это широкий спектр гетерогенных заболеваний с различными визуальными проявлениями, в зависимости от того, какая стадия коркового развития прервана.Пролиферация предшественников нейронов происходит в желудочковой и субвентрикулярной зонах [52]. Миграция нейронов происходит между 3-м и 5-м месяцами беременности, и движение этих мигрирующих нейронов необходимо останавливать, как только они достигают своего подходящего ламинарного положения. В своем подходящем ламинарном положении эти нейроны подвергаются корковой организации [53,54].
Микролисэнцефалия, гемимегалэнцефалия и фокальная корковая дисплазия (FCD) (рис. 16 a, b) являются результатом нарушений пролиферации нейронов [55,56].В этих условиях можно увидеть утолщение коры и размытое соединение серо-белого вещества. Дифференцировать FCD от глиомы низкой степени злокачественности часто бывает непросто. Расположение лобной доли будет способствовать FCD, в то время как глиома низкой степени злокачественности чаще встречается в височной доле. Гиперинтенсивный сигнал Т2, наблюдаемый в глиоме низкой степени злокачественности, также часто лучше ограничен по сравнению с нечетким гиперинтенсивным сигналом Т2, наблюдаемым при FCD [57]. Если процесс миграции остановлен, это приведет либо к гетеротопии серого вещества, либо к лиссэнцефалии типа 1 (классической).С другой стороны, нарушение корковой организации приведет либо к полимикрогирии (PMG) (рис. 17), либо к шизэнцефалии.
Рисунок 16. Правая лобная фокальная кортикальная дисплазия (FCD). Осевое Т2-взвешенное изображение демонстрирует область утолщения коры и размытие соединения серого и белого вещества (белые стрелки) в правой лобной доле.
Рисунок 17. Левая лобно-теменная пахигирия-полимикрогирия. Осевое Т2-взвешенное изображение показывает паттерн гирально-бороздчатой формы и утолщение коры в левых лобно-теменных долях.Также наблюдается размытие перехода серого и белого вещества.
Кистообразные уродства задней черепной ямки включают широкий спектр аномалий развития, от большой большой цистерны до классической деформации Денди Уокера.
Оценка задней черепной ямки включает оценку объема задней ямки, морфологии червя мозжечка, а также четвертого желудочка и ствола мозга. Червь мозжечка разделен на 3 основные части первичной и препирамидальной трещинами (рис. 18).Фастигиум четвертого желудочка должен располагаться чуть ниже середины вентрального моста в сагиттальной плоскости, а задний край ствола мозга должен быть прямой линией [58].
Рис. 18. Нормальная анатомия червя мозжечка и 4 -го желудочка. (a) Сагиттальное Т1-взвешенное изображение средней линии задней черепной ямки показывает нормальное разделение червя мозжечка на 3 основные части первичной (длинная белая стрелка) и препирамидальной (короткая белая стрелка) трещинами.Фастигиум четвертого желудочка (черная стрелка) должен располагаться чуть ниже середины вентрального моста в сагиттальной плоскости.
Подход к кистовидному уродству в пределах задней черепной ямки представлен на рисунке 19. Если червь в норме, кистообразный урод может быть либо большой цистерной, либо стойкой кистой мешка Блейка. Если кистозная структура не сообщается с желудочком 4 -го , следует диагностировать большую большую цистерну (рис. 20).Большая большая цистерна определяется как увеличенная большая цистерна размером ≥10 мм в средней сагиттальной плоскости [59,60,61]. Предполагается, что большая цистерна мегацистерны является следствием отсроченной фенестрации мешочка Блейка, в то время как отсутствие фенестрации приводит к кисте мешочка Блейка [62]. Наличие аномального сообщения с желудочком 4 -го помогает дифференцировать стойкую кисту мешочка Блейка (рис. 21) от большой цистерны [63]. Часто необходимо отведение спинномозговой жидкости, и при отсутствии осложнений, связанных с шунтированием, неврологический исход кисты мешка Блейка чрезвычайно благоприятен.
Рис. 19. Доступ к кистовидному уродству задней черепной ямки
Рис. 20. Mega cisterna magna. Сагиттальное Т1-взвешенное изображение средней линии демонстрирует кистообразную структуру в задней ямке с нормальным червем и желудочком 4 -го .
Рисунок 21. Стойкая киста мешочка Блейка. Сагиттальное Т1-взвешенное изображение средней линии демонстрирует кистообразную структуру в задней ямке с аномальным сообщением с желудочком 4 -го .Червь нормальный, с наличием фастигиума (F), первичных (толстая стрелка) и препирамидальных (тонкая стрелка) трещин. Отмечается вентрикуломегалия, вероятно, из-за нарушения циркуляции спинномозговой жидкости.
Если червь мозжечка сильно гипопластичен, с увеличенной задней ямкой и надтенториальной гидроцефалией, можно поставить диагноз классической мальформации Денди-Уокера. Обычно сильно гипоплазированный червь поворачивается вверх, а торкулярные и поперечные пазухи смещаются краниально, что приводит к торкулярно-лямбдовидной инверсии [64].Уродство Денди Уокера обычно проявляется в младенчестве макроцефалией и признаками повышенного внутричерепного давления. Если червь мозжечка гипопластичен только в нижнем отделе с задней ямкой нормального размера и без гидроцефалии, то имеется гипоплазия нижнего червя (рис. 22). Этот диагноз можно поставить только после 20 недель беременности. До этого рост нижнего червя неполный и может имитировать гипоплазию нижнего червя [65].
Рисунок 22. Гипоплазия нижнего червя. Сагиттальное Т1-взвешенное изображение средней линии показывает кистообразную структуру в задней ямке. Дольчатость червя неполная, препирамидная трещина отсутствует. Червь повернут вверх с расширением тегменто-вермиевого угла
.Точная интерпретация МРТ-исследований головного мозга у детей является чрезвычайно сложной задачей, особенно в первые 2 года жизни, поскольку внешний вид нормального мозга меняется в зависимости от стадии развития.Эта статья подчеркивает изменения в нормальном внешнем виде, подсказывает, как отличить их от истинных патологий, а также их клиническое значение. Также отмечены некоторые недоразумения, которые обычно возникают при просмотре МРТ-изображений головного мозга у детей.
- Holland BA, Haas DK, Norman D, Brant-Zawadzki M, Newton TH (1986) МРТ нормального созревания мозга. AJNR Am J Neuroradiol 7: 201-208. [Crossref]
- Кухарчик В., Макдональд П.М., Станиш Г.Дж., Хенкельман Р.М. (1994) Релаксация и перенос намагниченности липидов белого вещества при МРТ: важность цереброзидов и pH. Радиология 192: 521-529. [Crossref]
- Ruggieri PM (1997) Метаболические и нейродегенеративные расстройства и нарушения с аномальной миелинизацией. В: Ball WS, Ed. Детская нейрорадиология. Филадельфия: Липпинкотт-Рэйвен, 175–237
- Баркович А.Ю. (1998) МРТ нормального неонатального мозга: оценка глубоких структур. AJNR Am J Neuroradiol 19: 1397-1403. [Crossref]
- Эдвардс А.Д., Броклхерст П., Ганн А.Дж., Халлидей Х., Ющак Э. и др.(2010) Неврологические исходы в возрасте 18 месяцев после умеренной гипотермии по поводу перинатальной гипоксической ишемической энцефалопатии: синтез и метаанализ данных исследования. BMJ 340: c363. [Crossref]
- Резерфорд М., Раменги Л.А., Эдвардс А.Д., Броклхерст П., Холлидей Н. и др. (2010) Оценка повреждения ткани головного мозга после умеренной гипотермии у новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией: вложенное подисследование рандомизированного контролируемого исследования. Ланцет Neurol 9: 39-45.[Crossref]
- Vannucci RC, Vannucci SJ (2005) Перинатальное гипоксически-ишемическое повреждение головного мозга: эволюция модели на животных. Dev Neurosci 27: 81-86. [Crossref]
- Избудак И., Грант П.Е. (2011) МРТ доношенных и недоношенных новорожденных с диффузной травмой головного мозга. Magn Reson Imaging Clin N Am 19: 709-731. [Crossref]
- Баркович А.Ю. (1992) МРТ и КТ-оценка глубокой неонатальной и детской асфиксии. AJNR Am J Neuroradiol 13: 959-972. [Crossref]
- Chao CP, Zaleski CG, Patton AC (2006) Неонатальная гипоксически-ишемическая энцефалопатия: результаты мультимодальной визуализации. RadioGraphics 26: S159-S172.
- Баркович А.Дж., Сарджент С.К. (1995) Глубокая асфиксия у недоношенного ребенка: результаты визуализации. AJNR Am J Neuroradiol 16: 1837-1846. [Crossref]
- McQuillen PS, Ferriero DM (2004) Избирательная уязвимость в развивающейся центральной нервной системе. Pediatr Neurol 30: 227-235. [Crossref]
- Back SA, Han BH, Luo NL, Chricton CA, Xanthoudakis S, et al. (2002) Избирательная уязвимость предшественников поздних олигодендроцитов к гипоксии-ишемии. J Neurosci 22: 455-463. [Crossref]
- Баркович А.Дж., Вестмарк К.Д., Беди Х.С., Партридж Дж.С., Ферриеро Д.М. и др. (2001) Протонная спектроскопия и диффузионная визуализация в первый день жизни после перинатальной асфиксии: предварительный отчет. AJNR Am J Neuroradiol 22: 1786-1794. [Crossref]
- Forbes KP, Pipe JG, Bird R (2000) Гипоксицишемическая энцефалопатия новорожденных: обнаружение с помощью диффузионно-взвешенной МРТ. AJNR Am J Neuroradiol 21: 1490-1496. [Crossref]
- Джонстон М.В., Трешер В.М., Исида А., Накадзима В. (2001) Нейробиология гипоксически-ишемического повреждения в развивающемся головном мозге. Педиатр Res 49: 735-741. [Crossref]
- McQuillen PS, Ferriero DM (2004) Избирательная уязвимость в развивающейся центральной нервной системе. Pediatr Neurol 30: 227-235. [Crossref]
- Баркович А.Дж., Вестмарк К., Партридж С., Сола А., Ферриеро Д.М. (1995) Перинатальная асфиксия: результаты МРТ в первые 10 дней. AJNR Am J Neuroradiol 16: 427-438. [Crossref]
- Баркович А.Дж., Миллер С.П., Барта А., Ньютон Н., Хамрик С.Е. и др. (2006) МРТ, МР-спектроскопия и диффузионно-тензорная визуализация последовательных исследований у новорожденных с энцефалопатией. AJNR Am J Neuroradiol 27: 533-547.[Crossref]
- Heinz ER, Provenzale JM (2009) Результаты визуализации при неонатальной гипоксии: практический обзор. AJR Am J Roentgenol 192: 41-47. [Crossref]
- Баркович А.Дж., Кьос Б.О., Джексон Д.Е.-младший, Норман Д. (1988) Нормальное созревание головного мозга новорожденных и младенцев: МРТ при 1,5 T. Радиология 166: 173-180. [Crossref]
- Бейкер Л.Л., Стивенсон Д.К., Энцманн Д.Р. (1988) Терминальная перивентрикулярная лейкомаляция: оценка МРТ. Радиология 168: 809-815. [Crossref]
- Баркович А.Дж., Мукерджи П. (2011) Нормальное развитие мозга, черепа и позвоночника новорожденных и младенцев. В: Баркович AJ, Raybaud C, ред. Детская нейровизуализация. 5-е изд. Филадельфия: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins 20-80.
- Inder TE, Anderson NJ, Spencer C, Wells S, Volpe JJ (2003) Повреждение белого вещества у недоношенного ребенка: сравнение серийных результатов сонографии черепа и результатов МРТ в срок. AJNR Am J Neuroradiol 24: 805-809. [Crossref]
- Parazzini C, Baldoli C, Scotti G, Triulzi F (2002) Терминальные зоны миелинизации: оценка MR детей в возрасте 20-40 месяцев. AJNR Am J Neuroradiol 23: 1669-1673. [Crossref]
- Maytal J, Alvarez LA, Elkin CM, Shinnar S (1987) Наружная гидроцефалия: радиологический спектр и дифференциация от церебральной атрофии. AJR Am J Roentgenol 148: 1223-1230.[Crossref]
- Sahar A (1978) Псевдогидроцефалия – мегалоцефалия, повышенное внутричерепное давление и расширенное субарахноидальное пространство. Neuropadiatrie 9: 131-139. [Crossref]
- Carolan PL, McLaurin RL, Towbin RB, Towbin JA, Egelhoff JC (1985) Доброкачественные экстрааксиальные коллекции младенчества. Pediatr Neurosci 12: 140-144. [Crossref]
- Альпер Г., Экинчи Г., Йилмаз Ю., Арикан С., Теляр Г. и др.(1999) Характеристики доброкачественной макроцефалии у детей с помощью магнитно-резонансной томографии. J Детский нейрол 14: 678-682
- Fessell DP, Frankel DA, Wolfson WP (2000) Сонография экстрааксиальной жидкости у неврологически нормальных младенцев с окружностью головы больше или равной 95-му перцентилю для возраста. J Ultrasound Med 19: 443-447. [Crossref]
- Франкель Д.А., Фесселл Д.П., Вольфсон В.П. (1998) Сонографическое определение с высоким разрешением нормальных размеров внутричерепного экстрааксиального компартмента у новорожденного. J Ultrasound Med 17: 411-415. [Crossref]
- McArdle CB, Richardson CJ, Nicholas DA, Mirfakhraee M, Hayden CK и др. (1987) Особенности развития головного мозга новорожденных: МРТ. Часть II. Размер желудочка и внемозговое пространство. Радиология 162: 230-234. [Crossref]
- Barlow CF (1984) Динамика спинномозговой жидкости при гидроцефалии — с особым вниманием к внешней гидроцефалии. Brain Dev 6: 119-127. [Crossref]
- Muenchberger H, Assaad N, Joy P, Brunsdon R, Shores EA (2006) Идиопатическая макроцефалия у младенцев: долгосрочные неврологические и нейропсихологические результаты. Childs Nerv Syst 22: 1242-1248. [Crossref]
- Wilms G, Vanderschueren G, Demaerel PH, Smet MH, Van CF, et al. (1993) КТ и МРТ у младенцев с перицеребральными скоплениями и макроцефалией: доброкачественное увеличение субарахноидальных пространств по сравнению с субдуральными скоплениями. AJNR Am J Neuroradiol 14: 855-860. [Crossref]
- Nogueira GJ, Zaglul HF (1991) Гиподензивные экстрацеребральные изображения на компьютерной томографии у детей.«Наружная гидроцефалия»: неправильное название? Childs Nerv Syst 7: 336-341. [Crossref]
- Кузьма Б.Б., Гудман Дж. М. (1998) Дифференциация наружной гидроцефалии от хронической субдуральной гематомы. Surg Neurol 50: 86-88. [Crossref]
- Eide PK, Due-Tonnessen B, Helseth E, Lundar T (2002) Различия в количественных характеристиках внутричерепного давления у детей с гидроцефалией, леченных хирургически или консервативно. Педиатр нейрохирург 36: 304-313.[Crossref]
- Soul JS, Eichenwald E, Walter G, Volpe JJ, du Plessis AJ (2004) Удаление спинномозговой жидкости при постгеморрагической гидроцефалии у младенцев приводит к значительному улучшению церебральной гемодинамики. Pediatr Res 55: 872-876. [Crossref]
- Итихаши К., Иино М., Эгути Ю., Учида А., Хонма Ю. и др. (2002) Разница между размерами левого и правого бокового желудочка у новорожденных. Early Hum Dev 68: 55-64. [Crossref]
- Nelson MD Jr, Tavaré CJ, Petrus L, Kim P, Gilles FH (2003) Изменения размера боковых желудочков у доношенных новорожденных после естественных родов. Pediatr Radiol 33: 831-835. [Crossref]
- Brann BS 4th, Qualls C, Wells L, Papile L (1991) Асимметричный рост бокового желудочка мозга у младенцев с постгеморрагической дилатацией желудочков. J Pediatr 118: 108-112. [Crossref]
- Брауэр М.Дж., де Фрис Л.С., Грюнендал Ф., Купман С., Писториус Л.Р. и др. (2012) Новые эталонные значения для желудочков головного мозга новорожденных. Радиология 262: 224-233.[Crossref]
- Ракич П., Яковлев П.И. (1968) Развитие мозолистого тела и перегородки полого тела у человека. J Comp Neurol 132: 45-72. [Crossref]
- Андерсон Н.Г., Лорен И., Кук Н., Вудворд Л., Индер Т.Е. (2005) Скорость роста мозолистого тела у очень недоношенных детей. Am J Neuroradiol 26: 2685-2690. [Crossref]
- Баркович А.Дж., Кьос Б.О. (1988) Нормальное постнатальное развитие мозолистого тела, как показано на МРТ. AJNR Am J Neuroradiol 9: 487-491. [Crossref]
- McLeod NA, Williams JP Machen B, Lum GB (1987) Нормальная и аномальная морфология мозолистого тела. Неврология 37: 1240-1242. [Crossref]
- Тан Ф., Барта А. И., Нортон М. Е., Баркович А. Дж., Шер Э. Х. и др. (2009) Агенезия мозолистого тела: анализ МРТ ассоциированных аномалий в плоде. AJNR 30: 257-263. [Crossref]
- Hetts SW, Sherr EH, Chao S, Gobuty S, Barkovich AJ (2006) Аномалии мозолистого тела: МРТ-анализ фенотипического спектра ассоциированных пороков развития. AJR Am J Roentgenology 187: 1343-1348. [Crossref]
- Ван Эссен Д. (1997) Теория морфогенеза, основанная на атонии, и компактная проводка в центральной нервной системе. Природа 385: 313-318. [Crossref]
- Hetts SW (1998) Умереть или не умирать: обзор апоптоза и его роли в заболевании. JAMA 279: 300-307. [Crossref]
- Андерсон С.А., Эйзенстат Д.Д., Ши Л., Рубенштейн Дж. Л. (1997) Миграция интернейронов из базального переднего мозга в неокортекс: зависимость от генов Dlx. Наука 278: 474-476. [Crossref]
- Баркович А.Ю., Кузнецкий Р.И., Добинс В.Б., Джексон Г.Д., Беккер Л.Е. и др. (1996) Схема классификации пороков развития коры головного мозга. Нейропедиатрия 27: 59-63. [Crossref]
- Hansen PE, Ballesteros MC, Soila K, Garcia L, Howard JM (1993) МРТ развивающегося человеческого мозга. Радиография 13: 21-36. [Crossref]
- Баркович AJ, Raybaud CA (2004) Нейровизуализация при нарушениях коркового развития. Neuroimaging Clin N Am 14: 231-254, viii. [Crossref]
- Баркович А.Ю., Кузнецкий Р.И., Джексон Г.Д., Геррини Р., Добинс В.Б. (2005) Онтогенетическая и генетическая классификация пороков развития коры головного мозга. Неврология 65: 1873-1887. [Crossref]
- Colombo N, Tassi L, Galli C, Citterio A, Lo Russo G (2003) Фокальные корковые дисплазии: МРТ, гистопатологические и клинические корреляции у хирургически пролеченных пациентов с эпилепсией. AJNR Am J Neuroradiol 24: 724-733. [Crossref]
- Доэрти Д., Миллен К.Дж., Баркович А.Дж. (2013) Пороки развития среднего и заднего мозга: достижения в клинической диагностике, визуализации и генетике. Ланцет Neurol 12: 381-393. [Crossref]
- Тортори-Донати П., Фонделли М.П., Росси А., Карини С. (1996) Кистозные мальформации задней черепной ямки, возникающие из-за дефекта задней перепончатой области: большая цистерна большой цистерны и сохраняющийся мешок Блейка — два отдельных объекта. Childs Nerv Syst 12: 303-308. [Crossref]
- Баркович А.Дж., Кьос Б.О., Норман Д., Эдвардс М.С. (1989) Пересмотренная классификация кист задней черепной ямки и кистообразных пороков развития на основе результатов мультипланарной МРТ. AJR Am J Roentgenol 153: 1289-1300. [Crossref]
- Yildiz H, Yazici Z, Hakyemez B, Erdogan C, Parlak M (2006) Оценка моделей потока спинномозговой жидкости кистозных мальформаций задней черепной ямки с использованием МРТ потока спинномозговой жидкости. Нейрорадиология 48: 595-605. [Crossref]
- Nelson MD Jr, Maher K, Gilles FH (2004) Другой подход к кистам задней черепной ямки. Pediatr Radiol 34: 720-732. [Crossref]
- Cornips EM, Overvliet GM, Weber JW, Postma AA, Hoeberigs CM, et al. (2010) Клинический спектр карманной кисты Блейка: отчет о шести показательных случаях. Childs Nerv Syst 26: 1057-1064. [Crossref]
- Parisi MA, Dobyns WB (2003) Пороки развития среднего и заднего мозга человека: обзор и предлагаемая схема классификации. Mol Genet Metab 80: 36-53. [Crossref]
- Estroff JA, Scott MR, Benacerraf BR (1992) Вариант Денди-Уокера: пренатальные сонографические особенности и клинический результат. Радиология 185: 755-758. [Crossref]
Роль МРТ и МРТ в диагностике не гидроцефальных макрокраниев в младенчестве и раннем детстве
Abstract
Целью этого исследования было определение основных результатов МРТ при различных заболеваниях, вызывающих макрокранию в раннем детстве, которые помогут в раннем детстве. обнаружение и диагностика.
Пациенты и методы
Исследование проводилось на 20 пациентах (возраст от 3,5 месяцев до 5 лет), поступивших в рентгенодиагностическое отделение в период с февраля 2013 г. по июнь 2014 г. Всем пациентам была проведена традиционная МРТ. MRS была проведена в 8 случаях с использованием многомодовой визуализации химического сдвига PRESS 3D.
Результаты
Пациенты разделены на 7 групп. МРТ с глутаровой ацидурией 1 типа (40%) показала признак широкой крышки; MRS, проведенная у 4 пациентов, показала повышенный уровень холина с сохранением пика NAA.Доброкачественная макрокрания младенчества (15%) и МРТ показали увеличенные краниокортикальные и межполушарные субарахноидальные пространства более 5 мм, умеренно расширенные желудочки. Болезнь Ван дер Кнаапа (15%) показала двустороннюю симметричную сливную дисмиелинизацию белого вещества с двусторонними лобно-височными подкорковыми кистозными изменениями. МРС, проведенная у 2 пациентов, показала увеличение отношения Cho / NAA. Мукополисахаридоз (10%) показал расширенные пространства Вирхова-Робина. MRS, проведенная у одного пациента, показала снижение NAA и повышение соотношения холин / креатин.При болезни Канавана (10%) МРТ показала двустороннюю симметричную обширную дисмиелинизацию белого вещества. MRS показал заметно повышенную NAA. Болезнь Александера (5%) показала двустороннюю симметричную дисмиелинизацию белого вещества с фронтальной предрасположенностью. MRS выявила увеличение NAA / Cr, увеличение мио-инозитола / Cr и дуплет лактата. При ганглиозидозе (5%) МРТ показала двустороннюю симметричную скорлупу Т2 и гиперинтенсивную скорлупу FLAIR. КТ показала двустороннюю симметричную гиперплотность таламуса.
Заключение
МРТ может диагностировать различные причины негидроцефальной макрокрании.MRS помогает дифференцировать доброкачественную макрокранию у младенцев от дисмиелинизирующих заболеваний и специфична для болезни Канавана.
Ключевые слова
MRI
MRS
Негидроцефальный макрокраниум
Дисмиелинизирующий
Глутаровая ацидурия
Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)
Copyright © 2015 Авторы. Производство и хостинг Elsevier B.V.
Рекомендуемые статьи
Ссылки на статьи
Доброкачественное увеличение субарахноидального пространства в младенчестве (BESS)
Доброкачественное увеличение субарахноидальных пространств в младенчестве (BESS) — одна из частых причин макроцефалии у младенцев.Созревание паутинных ворсинок обычно происходит примерно в 18-месячном возрасте. Из-за задержки созревания паутинных ворсинок он не может непрерывно поглощать ликвор, что приводит к увеличению субарахноидального пространства. Это также связано с множественными метаболическими состояниями, такими как глутаровая ацидурия I типа, мукополисахаридоз, ахондроплазия и синдром Сотоса [1, 2].
Ультразвук — это первый метод оценки, поскольку это быстрый, безопасный и недорогой инструмент для сканирования головного мозга у младенцев.Это помогает идентифицировать и оценивать внутричерепные структуры, размер желудочков, а также экстрацеребральную жидкость. Для оценки субарахноидальных пространств были предложены три измерительных инструмента. Это краниокортикальная ширина (ширина CC), синокортикальная ширина (ширина SC) и межполушарная ширина (ширина IH). Нормальные верхние пределы измерения: CC: 4 мм, SC: 3 мм и IH: 6 мм. Однако Нахид и др. Упомянули более гибкий диапазон измерения этих параметров: IH: от 6 до 8,5 мм, SCW: от 2 до 10 мм и CC: от 4 до 10 мм.Если измерения превышают указанные верхние пределы, субарахноидальное пространство считается увеличенным [3, 4]. Ультразвуковое допплеровское исследование также важно для дифференциации субдурального скопления и увеличенного субарахноидального пространства. Мостовидные вены проходят в увеличенных субарахноидальных пространствах, и эти несмещенные вены видны в цветном допплеровском исследовании. Но в случаях субдурального скопления эти корковые вены смещаются от свода черепа вместе с корковой поверхностью мозга при допплеровском исследовании из-за внутреннего смещения паутинных оболочек [5].
КТ и МРТ — следующие методы детальной оценки структурных аномалий глубокой паренхимы головного мозга. Результаты визуализации показывают симметричное увеличение субарахноидальных пространств в двусторонних лобно-теменных долях и межполушарной борозде. Присутствует легкая вентрикуломегалия и в выступающих субарахноидальных пространствах отмечаются переходные вены. Эти соединительные вены лучше всего рассматривать как удлиненные пустоты потока в T2WI. Следовательно, дифференциацию с субдуральным выпотом лучше проводить с помощью МРТ [1].Была проведена КТ с низкой дозой, поскольку МРТ не проводилась. Мы представляем случай, чтобы думать об этой сущности всякий раз, когда у младенца появляется макроцефалия.
BESS можно отличить от атрофии головного мозга, когда имеется выраженное субарахноидальное пространство в лобных, теменных, височных, а также затылочных долях симметрично и расширение борозды мозга без увеличения окружности головы. Объем мозга кажется меньше по сравнению с младенцами того же возраста.Субдуральный сбор может быть дифференцирован с помощью УЗИ и КТ / МРТ, показывающих несмещенные мостиковые вены в субарахноидальном пространстве на цветном допплеровском исследовании и пустоты потока на УЗИ и МРТ соответственно. Точно так же гидроцефалию можно отличить от BESS без значительного расширения желудочков, а также без признаков обструкции и перивентрикулярной гиподности. Другие метаболические причины, такие как глутаровая ацидурия I типа, можно отличить от BESS по результатам визуализации аномального T2 и высокой интенсивности сигнала FLAIR в двусторонних базальных ганглиях / бледном глобусе, черной субстанции и зубчатых ядрах, связанных с субдуральным выпотом и макроцефалией [6].Болезнь Канавана и болезнь Александера можно дифференцировать на основании аномального T2 и высокой интенсивности сигнала FLAIR в белом веществе с макроцефалией без признаков излияний [7].
% PDF-1.3 % 9 0 объект >>> / Подтип / Форма / BBox [0 0 603.36 783.36] / Матрица [1 0 0 1 0 0] / Длина 190 / Тип формы 1 / Фильтр / FlateDecode >> поток xAn0E> _ ¢ Z / `$ 94N8,4zzst: [: e`aafv771oE ‘
14Kka $ n> aSO28lOS ߶ B) 6 [] ͮL, C phƙO% *!} P8 $ oj_Y 蟜 zD = конечный поток эндобдж 10 0 obj >>> / Подтип / Форма / BBox [0 0 603.36 783.36] / Матрица [1 0 0 1 0 0] / Длина 190 / Тип формы 1 / Фильтр / FlateDecode >> поток xAn0E> _ ¢ Z / `$ 94N8,4zzst: [: e`aafv771oE ‘
14Kka $ n> aSO28lOS ߶ B) 6 [] ͮL, C phƙO% *!} P8 $ oj_Y 蟜 zD = конечный поток эндобдж 7 0 объект >>> / Подтип / Форма / BBox [0 0 603.36 783.36] / Матрица [1 0 0 1 0 0] / Длина 190 / Тип формы 1 / Фильтр / FlateDecode >> поток xAn0E> _ ¢ Z / `$ 94N8,4zzst: [: e`aafv771oE ‘
14Kka $ n> aSO28lOS ߶ B) 6 [] ͮL, C phƙO% *!} P8 $ oj_Y 蟜 zD = конечный поток эндобдж 5 0 obj >>> / Подтип / Форма / BBox [0 0 603.36 783.36] / Матрица [1 0 0 1 0 0] / Длина 190 / Тип формы 1 / Фильтр / FlateDecode >> поток xAn0E> _ ¢ Z / `$ 94N8,4zzst: [: e`aafv771oE ‘
14Kka $ n> aSO28lOS ߶ B) 6 [] ͮL, C phƙO% *!} P8 $ oj_Y 蟜 zD = конечный поток эндобдж 3 0 obj >>> / Подтип / Форма / BBox [0 0 603.36 783.36] / Матрица [1 0 0 1 0 0] / Длина 190 / Тип формы 1 / Фильтр / FlateDecode >> поток xAn0E> _ ¢ Z / `$ 94N8,4zzst: [: e`aafv771oE ‘
14Kka $ n> aSO28lOS ߶ B) 6 [] ͮL, C phƙO% *!} P8 $ oj_Y 蟜 zD = конечный поток эндобдж 1 0 объект >>> / Подтип / Форма / BBox [0 0 603.36 783.36] / Матрица [1 0 0 1 0 0] / Длина 190 / Тип формы 1 / Фильтр / FlateDecode >> поток xAn0E> _ ¢ Z / `$ 94N8,4zzst: [: e`aafv771oE ‘
14Kka $ n> aSO28lOS ߶ B) 6 [] ͮL, C phƙO% *!} P8 $ oj_Y 蟜 zD = конечный поток эндобдж 8 0 объект >>> / Подтип / Форма / BBox [0 0 603.36 783.36] / Матрица [1 0 0 1 0 0] / Длина 190 / Тип формы 1 / Фильтр / FlateDecode >> поток xAn0E> _ ¢ Z / `$ 94N8,4zzst: [: e`aafv771oE ‘
14Kka $ n> aSO28lOS ߶ B) 6 [] ͮL, C phƙO% *!} P8 $ oj_Y 蟜 zD = конечный поток эндобдж 4 0 obj >>> / Подтип / Форма / BBox [0 0 603.36 783.36] / Матрица [1 0 0 1 0 0] / Длина 190 / Тип формы 1 / Фильтр / FlateDecode >> поток xAn0E> _ ¢ Z / `$ 94N8,4zzst: [: e`aafv771oE ‘
14Kka $ n> aSO28lOS ߶ B) 6 [] ͮL, C phƙO% *!} P8 $ oj_Y 蟜 zD = конечный поток эндобдж 6 0 obj >>> / Подтип / Форма / BBox [0 0 603.36 783.36] / Матрица [1 0 0 1 0 0] / Длина 190 / Тип формы 1 / Фильтр / FlateDecode >> поток xAn0E> _ ¢ Z / `$ 94N8,4zzst: [: e`aafv771oE ‘
14Kka $ n> aSO28lOS ߶ B) 6 [] ͮL, C phƙO% *!} P8 $ oj_Y 蟜 zD = конечный поток эндобдж 12 0 объект > поток 2015-04-14T09: 20: 41-04: 002015-04-30T07: 50: 49-07: 002015-04-30T07: 50: 49-07: 00 Adobe InDesign CC 2014 (Windows) uuid: db4767c0-9255-4451 -8ea0-0cd19e988505adobe: docid: indd: 8de892b0-240c-11e0-94fe-b945b27efd78xmp.Идентификатор: 028df2ba-2ad0-8946-80a5-5e344e98695eproof: pdfxmp.iid: 1da38585-5768-1042-a835-48e16ff077c9xmp.did: 817BD8091707E2118376E0348E3346EE14adobeddocdocs-940b0doc-doc-doc-docd в приложение / pdf Adobe InDesign CC 2014 (Windows) / 2015-04-14T09: 20: 41-04: 00 application / pdf Adobe PDF Library 11.0; изменен с помощью iText 4.2.0 на 1T3XTFalse конечный поток эндобдж 13 0 объект > поток х +
.