Туберкулез почек диагностика: причины, симптомы и лечение в статье уролога Лелявин К. Б.

7. Туберкулез почки | 2. Полезная информация | ВАЖНОЕ О ТУБЕРКУЛЕЗЕ

7. Туберкулез почки

Туберкулез почки

Туберкулез мочеполовой системы, а именно туберкулез почки, — наиболее распространенная форма внелегочного туберкулеза (15-20% случаев туберкулеза, не считая туберкулеза легких). У 4-8% людей с туберкулезом легких поражается мочеполовая система.
Палочка Коха – возбудитель туберкулеза почки
Микобактерия туберкулеза – палочка. Попадает в организм человека при дыхании. При сниженном иммунитете развивается туберкулез, при хорошем иммунитете возбудитель переходит в латентное состояние.
Как развивается туберкулез почки?

Туберкулез почки развивается в результате гематогенного (с кровью) распространения микобактерий. В корковом слое обеих почек около клубочков формируются небольшие кортикальные гранулемы. У людей с хорошим иммунитетом размножение бактерий подавляется, и патологический процесс не распространяется далее кортикального слоя почек, а сформированные гранулемы долгое время могут оставаться дремлющими, т.

е. латентными. При снижении иммунитета, происходит реактивация дремлющей инфекции, сопровождающаяся увеличением размеров гранулем и их слиянием между собой. При этом происходит повреждение капилляров с распространением инфекции в мозговой слой почек и развитием папиллита и папиллярного некроза.
При прогрессировании процесса поочередно происходит формирование гранулем больших размеров, казеозного некроза, а после – полостей (каверн). В результате может происходить разрушение всей почки. Кроме того, нисходящим путем инфекция может распространяться на чашечно-лоханочную систему (ЧЛС) почки, мочеточники, мочевой пузырь, половые органы. В исходе процесса формируются фиброз и кальцификация паренхимы почки, стриктуры в чашечно-лоханочной системе и мочеточниках, которые ведут к развитию почечной недостаточности. Несмотря на то, что обсеменение почек микобактерией туберкулеза двустороннее, клинически болезнь развивается с одной стороны.

Более чем в 50 % случаев у мужчин туберкулез мочеполовой системы затрагивает поражение половых органов: туберкулез простаты, туберкулез яичек, туберкулез придатков яичек. У женщин поражение половых органов встречается гораздо реже: 5-10 %.
Симптомы туберкулеза почки
•Нарушения мочеиспускания являются типичными симптомами туберкулеза почки. У 80% пациентов наблюдается учащение мочеиспускания с 3-5 до 10-20 раз в сутки. Это происходит из-за того, что бактерии туберкулеза раздражают слизистую оболочку мочевого пузыря, вызывают воспаление и даже формирование изъязвлений слизистой мочевого пузыря.
•Гематурия (кровь в моче) является важным симптомом туберкулеза почки, наблюдающимся у 70% пациентов. Она, как правило, сопровождает вышеописанные симптомы дизурии. Кровь в моче появляется в результате повреждения мочевого пузыря, но может быть и результатом повреждения почечной паренхимы. Тяжесть гематурии может варьировать в разных пределах, наиболее характерна скрытая (микрогематурия) или слабовыраженная гематурия. У 3% пациентов очевидная гематурия — первый и единственный симптом туберкулеза почки.Как правило, гематурия является терминальной, т. е. кровь появляется в конце мочеиспускания. Это объясняется туберкулезным воспалением и язвой стенки мочевого пузыря. Но если кровь в моче наблюдается в процессе всего мочеиспускания, это говорит о повреждении почечной паренхимы.
•Пиурия при туберкулезе почки и туберкулезе мочевого пузыря встречается в 20% случаев. В анализе мочи обнаруживается большое количество клеток гноя (лейкоцитов), что делает мочу мутной.
•У 10% людей с туберкулезом почки наблюдаются боли в поясничной области или спине. В начале заболевания боли не характерны, они появляются, когда развивается пиелонефрит. Боли могут появляться и при формировании у пациента гидронефроза. У небольшой части людей развиваются приступы почечной колики, если сгусток крови или гноя проходит через мочеточник.
•Общие симптомы туберкулеза почки включают:
•Потерю аппетита, вплоть до анорексии;
•Потерю веса, вплоть до истощения;
•Слабость и быструю утомляемость;
•Ночную потливость;
•Анемию;
•Артериальная гипертензия является результатом стеноза почечной артерии. При этом запускается сложная цепочка реакций, связанная с ренин-ангиотензиновой системой, что клинически проявляется подъемом артериального давления.
Диагностика туберкулеза почки
Туберкулиновая проба проводится всем пациентам с подозрением на туберкулез почки. Положительный результат наблюдается у 90% пациентов, однако это может говорить лишь об инфицированности организма микобактерией туберкулеза, а не об активном процессе.
Культуральный метод для определения кислотоустойчивых бактерий (в случае туберкулеза почки проводится трехкратный посев утренней мочи) до сих пор является стандартом для постановки диагноза туберкулеза почки. Чувствительность данного метода – 65%, специфичность – 100%. Анализ рекомендуется проводить до начала антибактериальной терапии. Микобактерия туберкулеза высевается у 85-95% больных туберкулезом почки.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) обладает высокой чувствительностью (более 90%), специфичностью (более 95%) и быстра в выполнении. Результат может быть получен уже через 6 часов после взятия пробы.
Также в диагностике используют люминисцентную и флюоресцентную микроскопию мазков.
Рентгенологическое исследование
При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (ОГК) могут обнаруживаться туберкулезные очаги (активный процесс или перенесенный туберкулез). У 50% пациентов рентгенологическое исследование ОГК не выявляет никакой патологии. При обзорной рентгенографии органов забрюшинного пространства у 50% пациентов обнаруживаются различной величины кальцификаты в паренхиме почки. Кроме того на обзорной рентгенограмме могут визуализироваться увеличенные мезентериальные лимфоузлы и кальцификаты в надпочечниках, что может помогать в постановке диагноза туберкулеза почки.
Внутривенная урография — обязательно назначаемая при туберкулезе почки. Чувствительность метода — 88-95%. Данные методики позволяют установить тяжесть и распространенность патологического процесса. Наиболее ранние изменения, выявляемые при проведении данных исследований: наличие полостных структур (каверн), которые распространяются вплоть до сосочков и чашечно-лоханочной системы почки, вызывая их разрушение; стенозы и стриктуры мочеточников. Поздние изменения включают кортикальные некрозы, кальцификацию, полости с фиброзной стенкой, стриктуры, иногда формируются абсцессы. У некоторых пациентов обнаруживается гидронефроз.
Компьютерная томография помогает определить распространенность патологического процесса и косвенно оценить функциональное состояние поврежденной почки по сравнению со здоровой.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) также может быть полезна для определения распространенности патологического процесса.
При УЗИ органов забрюшинного пространства могут выявляться полостные образования почки, кальцификаты, кортикальный фиброз, гидронефроз, увеличенные
Лечение туберкулеза почки
Цели лечения туберкулеза почки:
•Максимально сохранить функцию поврежденной почки;
•Нивелировать инфекцию из организма;
•Лечение сопутствующих заболеваний и патологических состояний.
Медикаментозное лечение туберкулеза почки
Лечение больных туберкулезом почек производится в лечебном стационаре, и может быть консервативным или оперативным (на запущенных стадиях заболевания).
Хирургическое лечение туберкулеза почки
Последние двадцать лет хирургические операции по поводу туберкулеза мочеполовой системы составляют 0,5% от всех урологических оперативных вмешательств.
Показания для хирургического лечения туберкулеза почки:
•Дренирование гидронефроза;
•Дренирование абсцесса;
•Частичная нефрэктомия или кавернотомия при ограниченных полостях в почке;
•Нефрэктомия нефункционирующей почки;
•Различные виды пластики ЧЛС и мочеточников (уретеро-каликостомия, постановка стентов, реимплантация мочеточников и др.) при стриктурах мочеточника с нарушением функции почки.

Прогноз
Прогноз заболевания зависит от распространенности и тяжести патологического процесса. Вероятность положительного эффекта от терапии выше у пациентов с хорошей приверженностью к лечению.

При подозрении на туберкулез почек Ваш доктор может направить Вас на консультацию к фтизиоурологу в КОКПТД, где Вам будет проведено углубленное обследование на нефротуберкулез.

Кировский областной клинический противотуберкулезный диспансер

Распологается по адресу:
город Киров, проспект Строителей, дом 25.
Телефон регистратуры:
8(8332)62-26-28

При направлении на консультацию к фтизиоурологу необходимо иметь:

Направление врача
Результаты ФГ легких сроком не более 3 месяцев
Результаты общего анализа крови, мочи
Результаты УЗИ почек, мочевого пузыря
При подозрении на туберкулез мужских половых органов: УЗИ (ТРУЗИ) простаты, органов мошонки
Амбулаторную карту

Кировское областное государственное казённое учреждение здравоохранения

Кировский областной клинический противотуберкулёзный диспансер

ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧКИ

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ И ПАЦИЕНТОВ

Слайд 1Реализация национальных проектов Здравоохранение и Демография на территории Кировской области. Презентация Министерства здравоохранения Кировской области. Июль 2019

Слайд 2Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Цель — снижение смертности от болезней системы кровообращения на 100 тыс. населения с 698,4 до 550,0

Слайд 3Борьба с онкологическими заболеваниями. Цель — снижение смертности от новообразований, в том числе от злокачественных, на 100 тыс. населения с 236,5 до 220,0

Слайд 4Программа развития детского здравоохранения. Цель — снижение младенческой смертности, на 1 тыс. родившихся детей с 4,2 до 3,8

Слайд 5Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения Кировской области квалифицированными кадрами. Цель — укомплектованность кадрами подразделений, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, врачами — до 95%, средним медперсоналом — до 95%

Слайд 6Экспорт медицинских услуг

Слайд 7Развитие первичной медико-санитарной помощи. Цель — обеспечение оптимальной доступности для населения, оптимизация работы медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, охват проектом создания Новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь — на 100%

Слайд 8Создание единого цифрового контура на основе единой государственной информационной системы здравоохранения

Слайд 9Национальный проект Демография. Старшее поколение. Цель — увеличение ожидаемой продолжительности здоровой жизни граждан старше трудоспособного возраста в 2024 году до 67 лет

Слайд 10Национальный проект Демография. Укрепление общественного здоровья

Туберкулез почек, диагностика туберкулеза почек, лечение в СПб — DM Clinic

В почку микобактерии туберкулеза попадают гематогенным путем. Иногда туберкулез почки может быть проявлением диссеминированного туберкулеза.

Патогенез. Для возникновения туберкулезного процесса в почке, кроме проникновения микобактерий, необходимы благоприятные для них условия, особое иммунопатологическое состояние организма и почечной ткани. Распространение патологического процесса на мочевые пути происходит по лимфатическим путям. Патологоанатомической картине свойственно разнообразие: от специфической экссудации и пролиферации, от появления специфических бугорков до образования каверн и изъязвлений сосочков почки и мочевых путей. Вокруг очага туберкулезного поражения развивается не специфическое воспаление интерстициальной ткани.

Симптомы, течение. В начале болезни нет каких-либо характерных признаков. Жалобы на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру, сочетающиеся с тупыми и неопределенными болями в поясничной области, заставляют внимательно исследовать мочу. Хроническая пиурия — наиболее частое проявление туберкулеза почек, но и микрогематурия может быть ранним симптомом заболевания. Моча почти всегда кислой реакции, содержит много лейкоцитов, а протеинурия выражена мало. При посеве мочи на обычные среды он остается стерильным, так как микобактерий вытесняют другую флору, а сами на обычных средах не растут. Пиурия редко заставляет больного обратиться к врачу, чаще его тревожат примесь крови в моче или приступ почечной колики. Распространение патологического процесса на мочевые пути сопровождается усилением болей в поясничной области и мучительной дизурией. Иногда при поздней диагностике болезни в процесс вовлекаются уретра, предстательная железа и яички с придатками.

Диагноз туберкулеза почки ставят на основании данных урологического исследования, но раннее распознавание возможно, если помнить, что под маской хронического пиелонефрита нередко протекает туберкулез почки, что асептическая пиурия может быть при наличии микобактерий туберкулеза в моче, что одной из причин хронического цистита является туберкулез. Не только пиурия, но и микрогематурия, если причина их с точностью не установлена, служат поводом для повторного исследования мочи на микобактерий туберкулеза (посев на специальные среды, заражение морской свинки). Обнаружение микобактерий туберкулеза в моче подтверждает диагноз. Достоверным признаком туберкулеза мочевой системы является также обнаружение туберкулезных бугорков на слизистой оболочке мочевого пузыря и признаков каверн на пиелограмме. При подозрении на туберкулез почки больному показано урологическое исследование.

Лечение. Консервативное лечение требует применения специфических противотуберкулезных средств (изониазид по 300 мг 1 раз в день или рифамицин по 300 мг 2 раза в сутки в сочетании с этамбутолом по 400 мг 3 раза в сутки) и мероприятий, повышающих сопротивляемость организма. Лечение обычно проводят в противотуберкулезном диспансере или в специальных больницах и санаториях (особенно в осенний и весенний периоды). Поликавернозный процесс требует хирургического лечения.

Прогноз при ранней диагностике и своевременном лечении благоприятный.

Туберкулез почек

Туберкулез почек является второй по распространенности внелегочной формой туберкулеза. Микобактерия туберкулеза может вызывать поражение почечной паренхимы, собирательной системы (чашечек, лоханки), мочеточника, мочевого пузыря и мочевыводящего канала с различной клинической и диагностической картиной. Данная публикация в основном посвящена поражению почечной паренхимы.

Клиническая картина

Основные клинические проявления включают:

• микро- и макрогематурию
• образование камней
• частые позывы к мочеиспусканию, дизурию
• стерильную пиурию
• болевой синдром
• конституциональные признаки туберкулеза

Диагноз может быть установлен при посеве мочи или при гистологическом исследовании материала после биопсии или хирургического вмешательства [4].

Патология

Туберкулез почек развивается в результате гематогенного распространения инфекции из первичного очага и приводит к формированию множественных микроабсцессов в результате распространения микобактерий из перигломеруллярных капилляров. У носителей с адекватным иммунным ответом, способным побороть инфекцию, формирубися неактивные гранулемы. В большинстве случаев, между первичным инфицированием и развитием клинически выраженных симптомов (за счет ухудшения иммунного ответа) проходит значительное время. В таких случаях “молчащие” гранулемы могут реактивироваться, увеличиваться в размерах и прорываться в чашечки вызывая нисходящее инфицирование.

Диагностика

Поражаются как почечная паренхима так и верхние отделы собирательной системы почек (чашечки и лоханка). Инфекционный процесс ограниченный почечной паренхимой морфологически проявляется следующим образом [4]:

1. пиелонефрит
   • проявления схожи с проявлениями при пиелонефрите вызванном другими инфекционными агентами
   • гипопефузия и отек всей почки или локального участка почечной паренхимы
2. псевдоопухолевый тип

Собирательная система поражается или изолированно или в сочетании с поражением паренхимы, проявления зависят от стадии течения заболевания [4].

• ранняя стадия
  • папиллярный (сосочковый) некроз (единичный или множественный) приводящий к каликоэктазии 
• прогрессирующая стадия
  • множественные стриктуры и гидронефроз
  • утолщение стенок и их контрастное усиление
• конечная стадия
  • прогрессирующий гидронефроз с истончением паренхимы
  • дистрофическая кальцификация

Рентгенография

В ~35% случаев (варьирует от 25 до 45%) при рентгенографии выявляются кальцинаты, форма которых зависит от стадии заболевания:

• треугольной формы при папиллярном (сосочковом) некрозе
• локальные или аморфные: омелотворение (обызвествление / putty kidney) почки

Скопическое исследование

Традиционная рентгенологическая пиелография с внутривенным контрастированием является достаточно чувствительным методом, только у 10% пациентов с туберкулезом почки имеется нормальная рентгенологическая картина, в остальных случаях встречаются:

• паренхиматозные рубцы в 50% случаев
• края сосочка смазанны, как бы «изъеденны молью»: ранние изменения
• неравномерная каликоэктазия
• фантомные чашечки
• гидронефроз

Признаки туберкулеза  нижних отделов мочевой системы включают:

• перегиб лоханки (изгиб Керра / Kerr kink) [3]
• мочеточник в форме “зубьев пилы”
• мочеточник в форме “курительной трубки”
• мочеточник  имеет штопорообразный ход или напоминает нитку бус (четки)
• мочевой пузырь уменьшается и приобретает характерную неправильную форму (“пузырь-наперс­ток”, “песочные часы”)

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковые проявления неспецифические и варьируют в зависиомости от стадии заболевания.

• ранняя стадия
  • неизмененная почки или мелкие кортикальные фокусы, слабо отграниченные от неизмененной паренхимы 
  • +/- кальцинаты
• прогрессирующая стадия
  • деструкция сосочков с эхогенными образованиями в области чашечек
  • нарушение почечной архитектуры
  • неровные гипоэогенные образования связанные с собирательной системой; отсутствует расширение лоханки
  • утолщение слизистой +/- поражение мочеточников и мочевого пузыря
  •  мочевой пузырь уменьшен в размерах, имеет утолщенные стенки
  • эхогенные фокусы или кальцинаты (гранулемы) в стенках мочевого пузыря в области устьев мочеточников
  • локализованный или генерализованный пионефроз
• конечная стадия
  • маленькая, сморщенная почка, кортикальный слой истончен, плотные дистрофические кальцинаты в собирательной системе
  • может напоминать изменения при хронических заболеваниях почки

Ультразвуковое исследование имеет чем компьютерная томография меньшую чувствительность к выявлению:

• патологии чашечек, лоханки и мочеточника
• изоэхогенных образований паренхимы
• мелких кальцинатов
• мелких полостей связанных с собирательной системой

Компьютерная томография

КТ является наиболее чувствительной модальностью для визуализации почечных кальцинатов, а исследование с внутривенным введением контраста наиболее чувствительно для выявления всех проявлений туберкулеза почки [4].

• ранние проявления
  • папиллярный (сосочковый) некроз приводящий к неравномерной каликоэктазии 
• прогрессирующая стадия
  • многофокусные стриктуры в любой части собирательной системы
  • генерализованный или локальный гидронефроз
  • утолщение и контрастное усиление стенок
  • слабое усиление почечной паренхимы, непосредственно за счет поражения или за счет гидронефроза
• конечная стадия
  • прогрессирующий гидронефроз приводящий к выраженному истончению паренхимы и напоминающий множественные тонкостенные кисты
  • аморфная дистрофическая кальцинация распространяющаяся на всю почку, так тазываемое омелотворение (обызвествление / анг. putty kidney) почки

Дифференциальная диагностика

Сравнительный анализ хирургического лечения туберкулёза почек открытым и лапароскопическим доступами | Холтобин

Введение

Туберкулёз остаётся глобальной проблемой современности, особенно в слаборазвитых странах. До сих пор туберкулёз является наиболее частой причиной смерти от инфекционных заболеваний среди взрослых [1][2]. Хотя туберкулёз — преимущественно заболевание дыхательной системы, возможна любая другая локализация инфекции. Наряду с наиболее распространённым туберкулёзом центральной нервной системы, мочеполовой системы, костей и суставов, периферических лимфатических узлов регистрируют туберкулёз кожи, глаз, нёбных миндалин, слюнной, щитовидной, поджелудочной желез, абдоминальных органов и т.д. [3].

В течение долгого периода в России урогенитальный туберкулёз (УГТ) был ведущей локализацией в структуре заболеваемости внелёгочными формами, однако с 2008 года на лидирующие позиции вышел костно-суставной туберкулёз [4][5]. Мы полагаем, есть два объяснения этому феномену: совершенствование лучевой диагностики, позволяющей выявить туберкулёз костей и суставов на ранних стадиях, и широкое применение фторхинолонов, затушевывающих клинические и микробиологические проявления УГТ и препятствующих его ранней диагностике.

В так называемую «доантибактериальную эру» — до создания противотуберкулёзных препаратов (первый из них — стрептомицин, впервые был применён в практике фтизиатрии в 1946 году) — туберкулёз почек был преимущественно хирургическим заболеванием: «видишь точку — убираешь почку». До 50% всех пациентов урологических стационаров были больные УГТ [6].

Введение в практику полихимиотерапии резко сократило потребность в хирургическом вмешательстве у этой категории пациентов, но появившаяся вскоре множественная и широкая лекарственная устойчивость M. tuberculosis сузила пределы терапевтических возможностей и вновь актуализировала оперативное лечение при нефротуберкулёзе. Туберкулёз почек, особенно осложнённый туберкулёзом мочевыводящих путей, при несвоевременной диагностике или неадекватной терапии становится хирургическим заболеванием [7][8][9].

При туберкулёзе почек (ТП) описаны следующие виды операций [10]:

Кавернотомия. В настоящее время применяется редко. Показана при напряженной субкортикальной каверне, протекающей по типу карбункула почки.

Кавернэктомия — иссечение очагового кальцинированного образования почки со стенками в пределах здоровых тканей.

Резекция почки; в англоязычной литературе — partial nephrectomy. Показана при ограниченном поражении паренхимы почки.

Нефрэктомия показана при отсутствии функции почки, при наличии множественных каверн, упорной пиурии и микобактериурии, при присоединении вторичной инфекции. Может выполняться открыто или лапароскопически, ретро- перитонеоскопически. Мочеточник подлежит обязательному удалению при наличии рефлюкса или при подозрении на уротелиальный рак, в остальных случаях уретерэктомия не даёт дополнительных преимуществ.

Обызвествлённая вследствие имбибирования казеоза солями кальция почка является относительным показанием к нефрэктомии; такую почку называют «аутоампутированной».

Тем не менее, существует некоторый риск реактивации, и при отсутствии противопоказаний такую почку лучше удалить [11]. У 65% пациентов после операции нормализуется артериальное давление [9].

Хирургическому вмешательству должна предшествовать неоадъювантная противотуберкулезная полихимиотерапия в течение по крайней мере месяца, но нет необходимости добиваться нормализации анализов мочи и улучшения/восстановления функции почки [10]. Впрочем, некоторые авторы отвергают идею неоадъювантной химиотерапии [11]. Безусловно, сочетание рака и туберкулёза почки является показанием к не- фрэктомии [12].

Туберкулёзу почки сопутствует выраженный педункулит и фиброз окружающих тканей, что делает открытую операцию более сложной технически [13]. Многие авторы считают, что лапароскопическая нефрэктомия при туберкулёзе чревата большей кровопотерей, большей продолжительностью операции, более сложным анестезиологическим пособием и часто завершается конверсией в открытую операцию [14]. Ре- троперитонеоскопические операции выполнять легче [15]. Описана серия из 51 такой операции, причём конверсия была выполнена лишь в одном случае [16].

Материалы и методы

Проведён анализ историй болезни 93-х пациентов, последовательно поступивших в Новосибирский НИИ туберкулёза, которым выполнили органоуносящие и органосохраняющие операции на почках. 51-му пациенту были выполнены открытые операции, а 42-м — лапароскопические. Проанализированы и сопоставлены результаты лечения и частота осложнений в обеих группах.

До 2010 года операции выполнялись открыто, начиная с 2010 года операции осуществляются преимущественно лапароскопически. Конверсия в открытую операцию предпринималась при возникновении интраоперационных осложнений.

Хирургическая техника. Открытую операцию выполняли стандартно посредством люмботомии. При проведении лапароскопической нефрэктомии пациента укладывали на бок, противоположный оперируемому органу; нижнюю ногу сгибали в колене, оставляя верхнюю прямой; эту конечность укладывали на специальную подставку и отводили максимально к голове. В большинстве случаев использовали стандартную расстановку троакаров. При операциях на левой почке первый оптический троакар устанавливали латерально и на 1 — 2 см каудальнее пупка. Для лучшей визуализации верхнего полюса почки оптический троакар располагали выше пупка, а у худых пациентов — в области пупка. Рабочие троакары устанавливали следующим образом: троакар 5 мм по среднеключичной линии на 1 см ниже края рёберной дуги, троакар 10 мм в подвздошной области по передне-подмышечной линии на 2 см выше и медиальнее передней верхней ости подвздошной кости, троакар 5 мм устанавливали по передне-подмышечной линии в мезогастрии. При операциях на правой почке троакар устанавливали в эпигастральной области; через него проводили зажим с кремальерой, который фиксировали к диафрагме и использовали для отведения края печени вверх.

Для наложения пневмоперитонеума троакар вводили открыто через поперечный разрез кожи длиной 2 — 3 см на 3 — 4 см латерально от пупка и на 2 — 3 см каудально; иглу Вереша перед установкой оптического троакара не использовали. Кожу и подкожную жировую клетчатку рассекали под визуальным контролем. Апоневроз, мышцы и брюшину преодолевали под тактильным контролем послойным разведением тканей с помощью ножниц. В полученный таким способом раневой канал вводили троакар 10 мм без стилета, производили герметизацию раны при помощи одного шва на кожу, которым также фиксировали троакар. Создавали карбоксиперитонеум с рабочим давлением в брюшной полости 14 мм рт. ст. При операциях использовали 10 мм 30-градусную оптику, после введения которой в брюшную полость выполняли визуальный осмотр брюшной полости, оценивали состояние доступных для осмотра органов, наличие или отсутствие спаечного процесса.

При отсутствии спаек выполняли расстановку рабочих троакаров в типичных точках. При наличии выраженного спаечного процесса, затрудняющего безопасную установку рабочих троакаров в стандартные позиции, устанавливали троакар в произвольное нетипичное место под визуальным контролем, затем при помощи холодных ножниц или ультразвукового диссектора выполняли рассечение спаек.

При выполнении лапароскопической нефрэктомии мы придерживались следующего плана операции: доступ, выделение почечных сосудов, их лигирование (клипирование) и пересечение, мобилизация почки, лигирование мочеточника, создание доступа для извлечения макропрепарата, извлечение макропрепарата и ушивание раны.

Извлечение макропрепарата выполняли инструментом для эвакуации органов и тканей (с системой доставки, 15 мм), в специальном экстракционном мешке, который предотвращал инфицирование раны, позволял уменьшить длину разреза и снизить травматичность доступа.

В отличие от лапароскопической радикальной нефрэктомии при раке, при УГТ не удаляли ипсилатеральный надпочечник и региональные лимфатические узлы. Сохранение целостности фасции Герота облегчало выделение почки, поэтому производили мобилизацию ободочной кишки, мочеточника и нижнего полюса почки за её пределами. При помощи зажима отводили нижний полюс латерально и вверх, ориентируясь на поясничную мышцу и крупные сосуды (аорту и нижнюю полую вену), выделяли и пересекали почечные сосуды. Выше ворот почки рассекали фасцию Герота и мобилизовывали верхний полюс почки до поясничной мышцы. В зависимости от степени воспалительной инфильтрации в области почечной ножки производили раздельное выделение почечной артерии и вены с их клипированием клипсами Hem-0-Lok vascular clip XL или клипирование почечной артерии и прошивание и пересечение почечной вены при помощи сшивающего аппарата с сосудистой кассетой. При выраженной инфильтрации пересечение и лигирование почечной артерии и вены осуществляли единым блоком при помощи сшивающего аппарата Endo GIA™ с сосудистым картриджем, длиной 60 мм. После пересечения почечной ножки проводили визуальный контроль почечных сосудов. При просачивании крови через степлерный шов накладывали дополнительную металлическую клипсу. Выполняли мобилизацию почки в пределах фасции Герота при помощи ультразвукового диссектора. Дополнительно клипировали и пересекали гонадные вены. Мочеточник также клипировали и пересекали между клипсами. Расширяли разрез в области расположения 10 мм троакара в подвздошной области, производили расширение раневого канала, вводили устройство для экстракции органа EndoCatch 15 мм и погружали почку в контейнер. Выполняли визуальный контроль гемостаза в области операции, устанавливался дренаж 19 Fr в ложе почки через троакар 5 мм по передне-подмышечной линии. Затем удаляли зажим, при помощи которого производилась ретракция печени, извлекали оставшиеся рабочие и оптический троакары. Через разрез в подвздошной области извлекали макропрепарат. При наличии рубцов на передней брюшной стенки после ранее выполненных операций (аппендэктомия, гинекологические операции и т.д.) извлечение макропрепарата производили через разрез по старому послеоперационному рубцу. Рану ушивали послойно непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью из полидиоксанона PDS II. Рану кожи ушивали кожным степлером. На кожу в области троакара 10 мм накладывали шов, кожу в области троакара 5 мм не ушивали. Накладывали асептические повязки в области ран. Пациент находился под наблюдением до утра следующего дня; приём пищи разрешали через 2 часа после операции. Активизация пациента проводилась в день операции.

Статистическая обработка данных. Полученные результаты статистически обработаны с помощью пакета прикладных программ «Microsoft Office 2007», Biostat 2009. Различия считали статистически значимыми при р <0,05.

Результаты

Все пациенты на момент госпитализации имели установленный диагноз и завершили курс интенсивной противотуберкулёзной химиотерапии по поводу УГТ. Возраст пациентов колебался от 23 до 75 лет, в среднем составив 50,9 ± 6,7 лет. Распределение по полу почти равномерное, с некоторым преобладанием женщин (соответственно 45 мужчин и 48 женщин). Поражение левой почки было в 41 случае, правой — в 52 случаях.

Показанием к выполнению нефрэктомии служил поликавернозный туберкулёз почки с отсутствием функции в 74 случаях, при этом в 11 случаях поликавернозный туберкулёз осложнялся туберкулёзом мочевого пузыря 4-й стадии. В 9-и случаях нефрэктомию выполнили одномо-

ментно с цистэктомией (в 4-х случаях открытым доступом, в 5-и случаях выполнили лапароскопическую нефрэктомию, при этом макропрепарат извлекали через нижне-срединный доступ. Этап цистэктомии / цистпростатэктомии у мужчин выполняли открыто). В 2-х случаях при выраженном нарушении функции почки цистэктомию при микроцистисе не выполняли, предпочтя ей лапароскопическую нефрэктомию с кишечной деривацией мочи (формирование уретерокута-неостомы по Брикеру).

У одного пациента потребовался многоэтапный подход. Вначале была выполнена открытая нефуретерэктомия через срединную лапаротомию. Через 6 недель была произведена попытка выполнить цистэктомию, однако из-за выраженного спаечного процесса операция была прервана, рана ушита. Через 6 месяцев, после стабилизации пациента, цистэктомия все же была выполнена. В одном случае после нефрэктомии функция мочевого пузыря улучшилась и цистэктомия не потребовалась.

Кавернозный туберкулёз был в 19-и случаях, при этом у 4-х было подозрение на злокачественное новообразование почки. Структура операций представлена в таблице 1.

Таблица 1. Структура операций при нефротуберкулёзе при открытом и лапароскопическом доступах
Table 1. The spectrum of operations for kidney tuberculosis in open and laparoscopic accesses

Во всех случаях цель открытых и лапароскопических нефрэктомий была достигнута. Сложность оперативного лечения при УГТ демонстрирует клиническое наблюдение.

Клиническое наблюдение. Пациентка О., 40 лет, госпитализирована в октябре 2019 года с жалобами на наличие свища в поясничной области справа после перенесённых операций.

Около 10 лет назад появилась боль в поясничной области справа, пиурия, повышенное СОЭ. Установлен диагноз «хронический пиелонефрит», назначена антибактериальная терапия фторхинолонами. Эффект от медикаментозной терапии был незначительный, неоднократно меняли антибиотики. Через пять лет, не видя эффекта от лечения, пациентка перестала обращаться к врачам, лечилась народными методами. В 2016 году состояние ухудшилось, появился дискомфорт в поясничной области справа, чувство инородного тела в правой подрёберной области. Больной выполнили УЗИ почек, радиоизотопную нефросцинтиграфию, МСКТ почек. Поскольку правая почка не функционировала, в ноябре 2018 года предприняли попытку нефрэктомии, однако из-за выраженного склерозирующего паранефрита почку удалить не удалось. В послеоперационном периоде образовался свищ в поясничной области. В январе 2019 года выполнена резекция околопочечных рубцов, иссечение свища. В марте 2019 года образовался новый свищ в области кожного рубца. Был заподозрен УГТ и пациентку направили в противотуберкулёзный диспансер, где подтвердили диагноз и назначили противотуберкулёзную полихимиотерапию. По завершении фазы терапии определили показания для выполнения хирургического лечения. Получен положительный результат на M. tuberculosis в соскобе из свища. Установлен клинический диагноз: поликавернозный туберкулёз правой почки с исходом во вторично-сморщенную правую почку, отсутствие функции правой почки, туберкулёзный паранефрит, свищ поясничной области. МБТ (+). 1А гр ДУ. Внешний вид поясничной области представлен на рисунке 1.

Рисунок 1. Свищ поясничной области у больной поликавернозным нефротуберкулёзом
Figure 1. Lumbar fistula in a patient with polycavernous kidney tuberculosis

В ноябре 2019 года выполнены лапароскопия, конверсия, лапаротомия, нефрэктомия справа. Из особенностей операции: в стандартных точках установлен оптический и рабочие троакары. В брюшной полости умеренный спаечный процесс, спайки рассечены при помощи ультразвукового диссектора. Восходящая ободочная кишка плотно фиксирована к забрюшинному пространству. Произведена мобилизация ободочной кишки медиально тупым и острым путём. Нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки плотно фиксирован к переднему листку фасции Герота. В процессе выделения органа произошло рассечение кишки на 1/2 окружности. Произведена попытка мобилизации почки, ориентируясь на нижнюю полую вену, однако вена была окружена плотной фиброзно изменённой клетчаткой, разделение хирургических слоев оказалось невозможным. Больная переведена в положение на спине, выполнена срединная лапаротомия, установлен ретрактор. Отведён ранее мобилизованный отдел двенадцатиперстной кишки медиально. Ушит дефект в двенадцатиперстной кишке в поперечном направлении одиночными серозномышечными швами викрилом 3/0. Окружающая почку клетчатка вместе с почкой и мочеточником плотно фиксированы к поясничной мышце. Магистральные сосуды (нижняя полая вена, аорта, почечные сосуды) визуально не идентифицируются, окружающая их клетчатка фиброзно изменена. Традиционные для нефрэктомии ориентиры не определяются. Продолжено выделение почки в фиброзных тканях, избегая приближения и контакта с крупными сосудами, мобилизацию осуществляли с электролигированием порций фиброзно-изменённой жировой клетчатки. После мобилизации всей почки сверху, снизу, латерально, сзади и спереди на проекцию сосудистой ножки был наложен зажим, почка была отсечена, удалена, а сосудистая ножка лигирована с прошиванием викрилом. Брюшную полость дренировали, ушили лапаротомную рану. Течение послеоперационного периода было гладким. Макропрепарат представлен на рисунке 2.

Рисунок 2. Поликавернозный нефротуберкулёз с выраженной фиброзной трансформацией
Figure 2. Polycavernous kidney tuberculosis with a pronounced fibrous transformation

Клиническое наблюдение иллюстрирует сложность и нестандартность выполнения операции при мочеполовом туберкулёзе.

Были фиксированы и оценены интраоперационные осложнения открытых и лапароскопических операций, результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2. Структура осложнений при открытом и лапароскопическом доступах
Table 2. The spectrum of complication in open and laparoscopic approaches

Примечание: * — p <0,05.
Note: * — p <0,05.

Таким образом, при выполнении открытых операций на почках в 2-х случаях (4,0%) развились осложнения в ходе операции или в раннем послеоперационном периоде, в том числе одно фатальное; в отдалённом послеоперационном периоде у одного пациента (2,0%) сформировалась спаечная болезнь. При выполнении нефрэктомии по поводу нефротуберкулёза возможно истечение жидкого содержимого казеозных полостей при нарушении целостности. Мы наблюдали данное интаоперационное осложнение, которое, по сути, осложнением не является, у 3-х пациентов во время лапароскопической нефрэктомии и у 5-и — во время открытой операции. Содержимое было эвакуировано, в послеоперационном периоде продолжена противотуберкулёзная химиотерапия. Ни в одном случае не наблюдалось осложнение в виде туберкулёза брюшной полости или диссеминированного туберкулёза.

При лапароскопических операциях технические трудности, обусловленные течением заболевания, привели к послеоперационным осложнениям у двух пациентов (4,8%). Таким образом, лапароскопическая нефрэктомия не является более опасной операцией при нефротуберкулёзе, чем операция, выполненная открытым доступом.

После лапароскопических операций пациент быстрее активизируется, что предотвращает развитие таких осложнений, как парез кишечника, тромбозы, в том числе тромбоэмболия лёгочной артерии. Сравнение послеоперационного периода представлено в таблице 3.

Таким образом, как следует из таблиц 2 и 3, лапароскопические операции на почке при УГТ имеют несомненные преимущества.

Таблица 3. Сопоставление характеристик послеоперационного периода при разных доступах к операции на почке при урогенитальном туберкулёзе
Table 3. Postoperative period characteristics` comparison in different approaches to kidney surgery in case of urogenital tuberculosis

Примечание: * — p <0,05.
Note: * — p <0,05.

Обсуждение

Лапароскопический подход к нефрэктомии при раке почки продемонстрировал свои преимущества [17]. При нефротуберкулёзе выполнение операций открытым способом диктуется выраженным спаечным процессом [18, 19]. Однако по мере накопления опыта и совершенствования техники, все чаще удаётся успешно провести нефрэктомию больному урогенитальным туберкулёзом лапароскопически или ретроперинеоскопически [14, 20, 21, 22].

Мы считаем, что оставление культи мочеточника при выполнении лапароскопической нефрэктомии / нефруретерэктомии не приводит к развитию осложнений, но сокращает объём и травматичность вмешательства. Противопоказанием к оставлению культи мочеточника является наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса на стороне поражения, подозрение на уротелиальный раклоханки или мочеточника.

Принципиальным отличием лапароскопической нефрэктомии от открытой операции является мобилизация почки: при лапароскопии её осуществляют по задней поверхности и латеральному краю только после лигирования и пересечения почечных сосудов. В противном случае подвижная почка затруднит выделение сосудов.

Заключение

В силу особенностей патогенеза УГТ сопровождается локальным развитием грубых деформирующих рубцов, что существенно затрудняет выполнение оперативного пособия — как открытым, так и лапароскопическим доступом. Тем не менее, современная техника позволяет выполнить больным УГТ весь спектр операций лапароскопически, при этом частота осложнений в 2,3 раза ниже, чем при открытых операциях. Ранняя активизация пациента, меньшая потребность в анальгетиках также являются положительными факторами малоинвазивной хирургии при УГТ.

В данной статье мы представляем обзор наиболее актуальных и значимых публикаций, посвящённых вопросу мужского бесплодия. Основными критериями отбора считали практическую значимость статьи для текущей работы врача (по 5-бальной шкале), а также импакт-фактор журнала, в котором она была опубликована, по данным SCImago Journal Rank (SJR). В результате сформирован список из 10 работ, вышедших в III квартале (июль — сентябрь) 2020 года.

1. Global tuberculosis report 2019. France; 2019. Accessed September 08, 2020. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/329368/9789241565714-eng.pdf?ua=1

2. Кульчавеня Е.В., Жукова И.И. Внелегочный туберкулез -вопросов больше, чем ответов. Туберкулез и болезни легких. 2017;95(2):59-63. https://doi.org/10.21292/2075-1230-2017-95-2-59-63

3. Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В., Хомяков В.Т. Туберкулез экстраторакальных локализаций в Сибири и на Дальнем Востоке. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2005;82(6):23-26. eLIBRARY ID: 26461956

4. Кульчавеня Е.В., Брижатюк Е.В., Ковешникова Е.Ю., Свешникова Н.Н. Новые тенденции в эпидемической ситуации по туберкулезу экстраторакальных локализаций в Сибири и на Дальнем Востоке. Туберкулез и болезни легких. 2009;86(10):27-31. eLIBRARY ID: 16261974

5. Кульчавеня Е.В. Контроль внелегочного туберкулеза в Сибири и на Дальнем Востоке. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2008;85(9):16-19. eLIBRARY ID: 15268639

6. Марион Г. Руководство по урологии. МЕДГИЗ; Москва-Ленинград, 1931.

7. Carl P, Stark L. Indications for surgical management of genitourinary tuberculosis. World J Surg. 1997;21(5):505-10. https://doi.org/10.1007/pl00012277

8. Rizzo M, Ponchietti R, Di Loro F, Scelzi S, Bongini A, Mondaini N. Twenty-years experience on genitourinary tuberculosis. Arch Ital Urol Androl. 2004;76(2):83-7. PMID: 15270420

9. Gupta R, Dorairajan LN, Muruganandham K, Manikandan R, Kumar A, Kumar S. Laparoscopic ablative and reconstructive surgeries in genitourinary tuberculosis. JSLS. 2014;18(3):e2014.00203. https://doi.org/10.4293/JSLS.2014.00203

10. Kulchavenya E. Urogenital tuberculosis: definition and classification. Ther Adv Infect Dis. 2014;2(5-6):117-22. https://doi.org/10.1177/2049936115572064

11. Krishnamoorthy S, Gopalakrishnan G. Surgical management of renal tuberculosis. Indian J Urol. 2008;24(3):369-75. https://doi.org/10.4103/0970-1591.42620

12. Lee JY, Park HY, Park SY, Lee SW, Moon HS, Kim YT, Lee TY, Park HY. Clinical Characteristics of Genitourinary Tuberculosis during a Recent 10-Year Period in One Center. Korean J Urol. 2011;52(3):200-5. https://doi.org/10.4111/kju.2011.52.3.200

13. Bansal P, Figueiredo A. Surgical treatment of urogenital tuberculosis. Version: 2020-08-12. In: Bjerklund Johansen TE, Wagenlehner FME, Matsumoto T, Cho YH, Krieger JN, Shoskes D, Naber KG, editors. Urogenital Infections and Inflammations. Berlin: German Medical Science GMS Publishing House; 2017. https://doi.org/10.5680/lhuii000051

14. Hemal AK, Gupta NP, Kumar R. Comparison of retroperitoneoscopic nephrectomy with open surgery for tuberculous nonfunctioning kidneys. J Urol. 2000;164(1):32-5. PMID: 10840418

15. Журавлев В.Н., Баженов И.В., Зырянов А.В., Журавлев O.В., Истокский К.Н., Бурцев С.А. Открытые малоинвазивные ретроперитонеоскопические операции в урологии. Уральский медицинский журнал.2007;(9):7-9. eLIBRARY ID: 12937651

16. Chang AH, Blackburn BG, Hsieh MH. Tuberculosis and parasitic infections of the genitourinary tract. In: Wein AJ, Ka-voussi LR, Partin AW, Peters CA, editors. Campbell-Walsh Urology. 11th ed. Philadelphia: Elsevier; 2016.

17. Eskicorapci SY, Teber D, Schulze M, Ates M, Stock C, Rass-weiler JJ. Laparoscopic radical nephrectomy: the new gold standard surgical treatment for localized renal cell carcinoma. ScientificWorldJournal. 2007;7:825-36. https://doi.org/10.1100/tsw.2007.153

18. Rassweiler J, Fornara P, Weber M, Janetschek G, Fahlenkamp D, Henkel T, Beer M, Stackl W, Boeckmann W, Recker F, Lampel A, Fischer C, Humke U, Miller K. Laparoscopic nephrectomy: the experience of the laparoscopy working group of the German Urologic Association. J Urol. 1998;160(1):18-21. https://doi.org/10.1016/s0022-5347(01)63015-5

19. Figueiredo AA, Lucon AM, Srougi M. Urogenital Tuberculosis. Microbiol Spectr. 2017;5(1). https://doi.org/10.1128/microbiolspec.TNMI7-0015-2016

20. Lee KS, Kim HH, Byun SS, Kwak C, Park K, Ahn H. Laparoscopic nephrectomy for tuberculous nonfunctioning kidney: comparison with laparoscopic simple nephrectomy for other diseases. Urology. 2002;60(3):411-4. https://doi.org/10.1016/s0090-4295(02)01759-4

21. Zhang X, Zheng T, Ma X, Li HZ, Li LC, Wang SG, Wu ZQ, Pan TJ, Ye ZQ. Comparison of retroperitoneoscopic nephrectomy versus open approaches to nonfunctioning tuberculous kidneys: a report of 44 cases. J Urol. 2005;173(5):1586-9. https://doi.org/10.1097/01.ju.0000154624.44403.b9

22. Nagaraj HK, Kishore TA, Nagalakshmi S. Laparoscopic nephrectomy for renal tuberculosis. Indian J Urol. 2006;22(4):329-31. https://doi.org/10.4103/0970-1591.29116

Лабораторная диагностика туберкулеза — сдать анализы в СЗЦДМ

Туберкулез — инфекционная болезнь, возбудителем которой является микобактерия. Чаще всего поражает дыхательную системы, однако может распространяться и в другие ткани и органы. Наиболее распространенный путь передачи — воздушно-капельный. Для того чтобы развилась активная форма болезни, необходимы благоприятные условия, например, сниженный иммунитет. 

Патология проявляется длительным кашлем, субфебрильной температурой, которая может удерживаться в течении нескольких месяцев, ночным потоотделением, лимфаденопатией. Современные схемы лечения позволяют избавиться от болезни. Однако, для этого необходима своевременная постановка диагноза. Первое время туберкулез может не вызывать клиническую симптоматику, поэтому диагностика должна быть профилактической и регулярной. Ранняя терапия позволяет избавиться от осложнений, среди которых выраженные структурные нарушения дыхательной системы и вторичное распространение инфекции.

Современные методы диагностики туберкулеза

Различают следующие методы диагностики патологии:

• бактериологический анализ мочи;

• общий анализ мочи;

• биохимическое исследование крови;

• T-SPOT.TB;

• микробиологические методы диагностики;

• исследование свертывающей системы;

• микроскопический анализ мокроты;

• лучевые методы диагностики.

Перейти к анализам

Рассмотрим эти методы подробнее.

Бактериологический анализ мочи

Показан при внелегочной форме туберкулеза. Этот метод диагностики крайне важен, ведь туберкулез мочеполовой системы часто вызывает осложнения и долгое время не вызывает симптомов. Именно туберкулез может долго маскироваться под воспалительный процесс или мочекаменную болезнь. Поэтому, длительная патология данных органов, которая сложно поддается лечению, является показанием к диагностике. Также, анализ мочи показан при туберкулезе для исключения вовлечения в процесс мочеполовой системы.

Для того, чтобы определить наличие возбудителя в моче, проводится бактериоскопия или посев на среду.

Для обнаружения микобактерии проводится специальное окрашивание, при котором возбудитель приобретает другой оттенок, отличный от здоровых клеток.

Другой метод заключается в посеве образца мочи на питательную среду. Если наблюдается рост культуры микобактерий, это говорит о наличии в организме возбудителя.

Общий анализ мочи

В общем анализе мочи наблюдаются характерные изменения при туберкулезе. Это появление капель гноя, наличие или следы белка и более кислая реакция. Также появляются видоизмененные лейкоциты, бактерии, эритроциты.

Биохимический анализ крови

На некоторых стадиях болезни выявляются изменения в биохимическом исследовании крови. При неактивной форме никаких изменений в данных анализах нет, хотя они могут появляться при сопутствующей патологии.

Острая форма туберкулеза приводит к снижению альбумино-глобулинового коэффициента. Если патология привела к осложнениям в виде поражения печени, повышается уровень трансаминаз, разных фракций билирубина. Эти показатели входят в обязательное обследование пациента с туберкулезом. Пациент сдает этот анализ в динамике, для оценки состояния.

Ухудшение работы почек может отражаться в повышении креатинина, изменениях скорости клубочковой фильтрации.

Биохимический анализ крови не имеет специфической диагностической ценности, однако является важным компонентом оценки качества лечения и состояния пациента.

К иммунологическим методам диагностики относится методика T-SPOT.TB.  Основа способа заключается в изучении реакции Т-лимфоцитов. Процедура имеет высокую чувствительность и довольно информативен. Ложные результаты исключены даже тогда, когда остальные методики нечувствительны к результату. Метод применяется в сомнительных случаях, например после прививок, у пациентов с аутоиммунной патологией, у медработников. Данный способ позволяет оценить наличие возбудителя количественно, но не дает информации о фазе процесса.

Особое место данная диагностика занимает у носителей ВИЧ. Дело в том, что вирус поражает именно лимфоциты. Несмотря на это диагностика по методу T-SPOT.TB дает точные результаты.

Высокая точность теста объясняется также тем, что тест-система чувствительна к компонентам возбудителя, но именно к тем, которых нет ни в вакцине БЦЖ, ни в других микроорганизмах, которые имеют сходные компоненты. Суть метода заключается в количественном определении в крови эффекторных Т-клеток (CD4 и CD8), вырабатывающих ИФН-ɣ (гамма-интерферон), который продуцируется в ответ на стимуляцию специально подобранными антигенами ESAT-6 и CFP10. Речь идет об одном из фрагментов генома микобактерии. Примечательно, что высокая специфичность наблюдается и в латентную, и в активную фазу.

Особенной подготовки к сдаче анализов не требуется — достаточно ограничить прием пищи за два часа до процедуры. Проводится забор венозной крови. Это необходимо проводить в соответствующих условиях, с соблюдением правил асептики и антисептики.

Положительный результат теста говорит о том, что в организме присутствует микобактерия, а отрицательный — об обратном.

Микробиологические методы диагностики

Применяются для прямого обнаружения возбудителя туберкулеза в биологических тканях организма. Применяются различные методики.

Окраска по Цилю-Нельсену заключается в том, что мазок с препаратом обрабатывается специфическим красителем. Микобактерии приобретают характерный оттенок, что говорит о том, что реакция произошла. Так можно подтвердить или исключить наличие возбудителя в материале. Метод экономичный и сравнительно быстрый. Однако, он чувствителен только при высокой концентрации микроорганизмов в образце.

Люминесцентная микроскопия дает более высокое разрешение и улучшает методику окраски. Требуется применение флуорохромов — специфических веществ, которые “подсвечивают” микобактерии и делают их более видимыми под микроскопом.

Полимеразно-цепная реакция позволяет осуществить воспроизведение ДНК бактерии из её фрагментов, которые содержатся в тканях. Это быстрый и информативный метод диагностики, который имеет высокую специфичность и чувствительность.

Культуральный метод заключается в выращивании культуры из микобактерий. Для этого берется фрагмент биоматериала и сеется на питательную среду. Потом оценивается штамм, который вырос на среде и подтверждается или исключается диагноз. Используется специфическая среда, на которой с большей вероятностью вырастет необходимая среда. Выращенные колонии можно использовать для определения чувствительности к антибиотикам.

ВАСТЕС460 — это современный метод диагностики, в ходе которого используется радиометрическая система и меченый СО2. Бактерия поглощает элемент-индикатор и её можно обнаружить в исследуемом материале.

Исследование свертывающей системы крови

Коагулограмма часто используется в фтизиатрии, так как у пациентов с туберкулезом постепенно возникает кровохаркание или легочные кровотечения. Это приводит к изменению показателей гемостаза. Анализ может меняться и после хирургического лечения болезни.

Контроль коагулограммы основан на анализе таких показателей, как АЧТВ, фибриноген, время кровотечения, время свертывания. Эти показатели могут колебаться в разные стороны, в зависимости от объема кровопотери. Если она незначительна — коагуляционная система стимулируется и показатели повышаются. Потеря большого объема крови приводит к снижению в организме факторов свертывания и соответствующим изменениям коагулограммы.

Микроскопический анализ мокроты

Анализ мокроты — обязательное исследование при туберкулезе. При этой патологии мокроты выделяется в небольшом количестве, имеет вкрапления крови, гноя, слизи. На ранних стадиях, кровь может не появляться. Кавернозная форма болезни приводит к появлению в материале так называемых рисовых телец. Также, наблюдаются вкрапления кристаллов, эластичных волокон, холестерина. Повышается белок в общем составе мокроты. Если произошел распад — мокрота содержит кальций, волокна различного происхождения, холестерин и, собственно, туберкулезные микобактерии.

Проводится также бактериология мокроты. Применяется специфический метод окраски, который позволяет определить наличие микобактерии. Посевы на питательные среды также имеют диагностическую ценность.

Бактериоскопия мокроты подразумевает её изучение под необходимым увеличением микроскопа. При высокой концентрации микроорганизмов методика довольно специфична и чувствительна. Мокрота изучается 3 раза для того, чтобы получить наиболее точный результат.

Лучевые методы диагностики

Лучевые методы позволяют визуализировать изменения в организме, к которым привела микобактерия. Это и скрининговый метод диагностики, и способ оценки тяжести и степени патологии. Также, лучевая диагностика — метод динамической оценки пациента. Различают такие лучевые методики в диагностике туберкулеза:

• флюорография;
• рентгенография;
• томография;
• рентгеноконтрастные исследования.

Флюорография используется для скрининговой диагностики, которая требует подтверждения при подозрительных результатах. Неспецифический метод, который используется для профилактического осмотра. Цифровая методика позволяет оценивать изображение на экране с использованием увеличения и приближения картинки. Метод прост, быстрый и экономичный.

Рентгенография является более точной методикой и позволяет полноценно обследовать структуры грудной клетки. на снимке можно обнаружить признаки функциональной недостаточности различных органов, проследить топография новообразования, диагностировать каверну, ателектаз, абсцесс или нарушение целостности плевральной полости. Выполняется в двух проекциях для более точных результатов. Иногда используется прицельное проведение диагностики.

Томография является наиболее точной методикой визуализации структур грудной клетки. Это формирование послойных изображений органов и структур. Можно определить распространение и локализацию очага болезни, увидеть, какие ткани он поразил и насколько глубоко проник.

Методики с использованием контраста применяются для получения изображения бронхиального дерева (бронхография). Можно обнаружить полостные изменения, нарушения дренажной функции, структурные изменения и наличие фистул. также применяется ангиопульмонография. контраст вводится в сосудистое русло и позволяет оценить легочной кровоток. особенно это важно при кровохарканьи и кровотечениях.

Применяются радионуклидные методы, сцинтиграфия. Они применяются для оценки функциональной активности или нарушений.

Ультразвуковая методика применяется для оценки деятельности сердца, диагностики состояния плевральных синусов, лимфатических узлов.

Сбор материала и подготовка к исследованиям

Для анализа мочи на туберкулез применяется утренняя порция. необходимо провести туалет наружных половых органов и не касаться ими резервуара для сбора материала. Контейнер должен быть стерильным и сухим. Собранный биоматериал необходимо как можно скорее доставить в лабораторию, не допускать его высыхания и нагревания. За сутки до сдачи анализа необходимо отказаться от таких продуктов, как черника, морковь, свекла и других ярких овощей и фруктов. Также следует ограничить прием диуретиков, витаминов, ацетилсалициловой кислоты. Женщинам следует помнить, что анализы мочи не сдают во время менструаций. Сдается средняя, промежуточная порция мочи.

Сдача крови происходит натощак, так как прием пищи может исказить результаты исследования. Стоит проконсультироваться с лечащим врачом на предмет отмены некоторых препаратов. Накануне не следует употреьоять кофе, алкоголь, табак. Сбор крови происходит в стерильных условиях, с соблюдением правил забора материала. Для некоторых исследований необходима капиллярная, а для некоторых — венозная кровь.

Мокрота собирается натощак, с соблюдением основных правил. Материал необходимо откашлять, чтобы в посуду не попала слизь изо рта или носоглотки. Используется специальная плевательница из темного стекла, с плотной крышкой. Мокрота не должна обветриваться или высыхать.

К инструментальным методам исследования не требуется особая подготовка. Исключение — применение контрастного вещества. Перед его использованием необходимо оценить функцию почек. Большинство рентгеноконтрастных веществ выводится именно эти органом и врач должен быть уверен в том, что выделительная система выдержит эту нагрузку.

Нормы и выявляемые отклонения

В норме, в организме не должно быть микобактерий. Их наличие расценивается как положительный результат диагностики туберкулеза. Негативный результат говорит о том, что у пациента нет данной патологии. Некоторые методы неспецифичны и не обладают высокой диагностической ценностью. Они используются для оценки общего состояния. Бактериологические методики более специфичны и их положительные результаты можно считать подтверждением диагноза. Отрицательный результат является поводом для повторных анализов, если есть клинические признаки болезни.

Сроки готовности результатов диагностики туберкулеза

Общий и биохимический анализ крови, мокроты и мочи может быть готов в течении нескольких часов. Как правило, результаты сообщаются на следующий день.

Бактериологический метод с окраской занимает около 24 часов.

Посевы занимают больше времени — до нескольких недель.

Результат лучевых методов диагностики зависит от скорости описания снимка. Чаще всего, это занимает около суток.

Туберкулез почки: бомба в рюкзаке

Туберкулез почки — страшное заболевание, ВСЕГДА приводящее к инвалидизации человека. К сожалению, диагностика рака почки — одна из самых тяжелых проблем медицины. Далеко не всегда туберкулез легких (диагностируемый достаточно хорошо) имеет осложнение в виде туберкулеза почки. Зачастую крайне тяжелое заболевание начинается самостоятельно, до возникновения процесса в легких. Диагностика туберкулеза почки — симбиоз везения у пациента и наличия современных технологий в медицинской организации. Единственный реальный вариант диагностики туберкулеза почки — ежегодное обследование почек с помощью соответствующих анализов и УЗИ-исследования. Надо признать, что туберкулез почек не лечится медикаментозно, а купируется исключительно с помощью оперативного вмешательства.

В начале болезни нет каких-либо характерных признаков. Жалобы на слабость, утомляемость, субфебрильную температуру, сочетающиеся с тупыми и неопределенными болями в поясничной области, заставляют внимательно исследовать мочу. Моча почти всегда кислой реакции, содержит много лейкоцитов, а протеинурия выражена мало. При посеве мочи на обычные среды он остается стерильным, так как микобактерии вытесняют другую флору, а сами на обычных средах не растут. Пиурия редко заставляет больного обратиться к врачу, чаще его тревожат примесь крови в моче или приступы почечной колики. Распространение патологического процесса на мочевые пути сопровождается усилением болей в поясничной области и мучительной дизурией. Иногда при поздней диагностике болезни в процесс вовлекаются уретра, предстательная железа и яички с придатками.

Диагноз ставят на основании данных урологического исследования, но раннее распознавание возможно, если помнить, что под маской хронического пиелонефрита нередко протекает туберкулез почки, что асептическая пиурия может быть при наличии микобактерии туберкулеза в моче, что одной из причин хронического цистита является туберкулез. Не только пиурия, но и микрогематурия, если причина их с точностью не установлена, служат поводом для повторного исследования мочи на микобактерии туберкулеза. Обнаружение микобактерии туберкулеза в моче подтверждает диагноз. Достоверным признаком туберкулеза мочевой системы является также обнаружение туберкулезных бугорков на слизистой оболочке мочевого пузыря и признаков каверн на пиелограмме. При подозрении на туберкулез почки больному показано урологическое исследование.

Лечение

Практический опыт показывает, что лечение туберкулеза почки — прерогатива исключительно хирургических методик

Возможна попытка применения лекарственных препаратов, хотя практика показывает, что они малоэффективны. Практический совет — один раз в год делать УЗИ почек, потому что бомба может лежать в животе каждого. Не рискуйте!

Туберкулёз почек — диагностика и лечение в Москве

Данное заболевание способно поражать практически все органы и ткани. К одной из самых распространённых форм внелёгочной инфекции относится туберкулёз почек. Пациентам с подобным диагнозом требуется помощь квалифицированного уролога.

Причины возникновения

Приблизительно треть населения мира инфицированы микобактериями туберкулёза без клинических, рентгенологических и бактериологических проявлений. Они не больны и не могут заразить окружающих. Процесс прогрессирования заболевания запускается под влиянием ряда негативных факторов, среди которых:

• неблагоприятная экология и плохие условия жизни;
• нарушения в работе эндокринной системы;
• хронические очаги инфекционных заболеваний, особенно в мочеполовой сфере;
• снижение иммунитета;
• вредные привычки.

Симптомы

Заболевание прогрессирует медленно, и коварство туберкулёза почек в том, что он выявляется только через несколько лет после инфицирования. На развитие патологии может указывать:

• периодически возникающее общее недомогание,
• повышение температуры;
• боли в пояснице,
• снижение массы тела;
• изменение артериального давления.

Вначале поражается вся почка, затем мочеточник и мочевой пузырь. Распространение патологического процесса приводит к интоксикации, проявляющейся острыми болями в пояснице, почечными коликами, болезненным мочеиспусканием. В моче появляются примеси крови и гноя, наблюдается уменьшение дневного диуреза на фоне частых позывов к мочеиспусканию. Могут поражаться половые железы и репродуктивные органы, сосуды.

Диагностика и лечение

Врач проводит обследование и выясняет историю развития заболевания. Устанавливается, общался ли пациент с людьми, болеющими туберкулёзом, переносил ли сам это заболевание. В рамках диагностики назначают:

• общеклинические анализы крови и мочи;
• бактериологическое исследование, туберкулинодиагностику, провокационные пробы – проба Коха и лазерная провокация;
• УЗИ почек;
• уретрографию;
• ретроградную уретропиелографию;
• КТ или МРТ;
• радиоизотопную нефросцинтиграфию;
• экскреторную урографию;
• инструментальные исследования – цистоскопию, уретропиелоскопию, уретроскопию.

Приоритетная цель лечения – сохранение функции почек и устранение осложнений, снижение риска инфицирования туберкулёзом окружающих. При распространённом процессе используется комбинированная терапия – наряду с медикаментозным, применяется и хирургическое лечение, направленное на ликвидацию очага туберкулёзного процесса. В частности:

• при застое мочи устанавливается мочеточниковый стент либо формируется искусственный канал с внешним выводом на поверхность тела;
• при далеко зашедшем туберкулёзном процессе, в зависимости от места и степени поражения почек, врач может назначить частичную резекцию почки – кавернэктомию, кавернотомию или полное удаление почки – нефрэктомию.

Пройти диагностику состояния мочевыделительной системы и получить помощь в борьбе с туберкулезом почек вы можете в медицинском центре «Эммаклиник». Запись на прием производится по телефону или через форму заявки на сайте.

Запись на прием (доступна видеоконсультация)

Ваше сообщение отправлено

Благодарим за обращение в Многопрофильный медицинский центр «Эммаклиник»!

Ваше сообщение будет обработано в ближайшее время и мы свяжемся с вами для уточнения деталей.

Будьте здоровы!

Присединяйтесь к нам в социальных сетях!
Актуальные новости, акции, полезная информация.

Туберкулез почек — обзор

Туберкулез почек и гениталий

Туберкулез почек обычно поражает взрослых молодого и среднего возраста. Большинство случаев почечного туберкулеза возникает в результате вторичного гематогенного распространения бацилл в кору почек из легочных поражений либо во время первичного инфицирования туберкулезом, либо из-за позднего разрушения старого казеозного очага. Из-за высокого почечного кровотока некоторые почечные посевы, вероятно, возникают почти у всех людей во время первичной инфекции. Эти небольшие поражения почек останавливаются после развития эффективного клеточного иммунитета, но могут реактивироваться, вызывая заболевание спустя годы или десятилетия.

Почечный туберкулез характеризуется казеозными поражениями, которые могут некроз и разрушить функционирующую паренхиму почек. Поражения заживают за счет рубцевания, сокращения и фиброза. Фиброз мочеточника может привести к стриктурам или гидронефрозу и обструктивной уропатии. Почечный туберкулез также может проявляться как интерстициальный нефрит.

Любая часть нижних мочеполовых путей может быть вторично поражена антеградной инфекцией из инфицированной мочи. ¹⁵ Часто встречается двустороннее заболевание. Острая или хроническая почечная недостаточность — нечастое проявление, но может возникать при серьезном разрушении обеих почек или двусторонней обструкции мочеточника.Наиболее частыми симптомами являются дизурия (34%), гематурия (27%) и боль в животе или в боку (10%). ¹⁶ Лихорадка, потеря веса, ночная потливость и другие системные симптомы возникают редко. Поражение мочевого пузыря проявляется дизурией, никтурией или стерильным циститом. Почечный туберкулез также может протекать бессимптомно и обнаруживаться случайно во время оценки патологического обычного анализа мочи, показывающего стерильную пиурию или микроскопическую гематурию.

Анализ мочи был ненормальным у 93% пациентов в одной большой серии, с гематурией у 12% и гематурией и пиурией у 34%. ¹⁷ Мазки на КУБ в моче положительны в 50–70% случаев, а посев на M. tuberculosis положителен у 25–95% пациентов. ¹⁸ Почти все пациенты проходят реактивную туберкулиновую кожную пробу (ТКП). Примерно у трех четвертей пациентов с туберкулезом почек наблюдаются аномальные снимки грудной клетки, соответствующие активному или отдаленному туберкулезу. Внутривенная пиелография (IVP) является стандартным режимом визуализации и позволяет хорошо визуализировать верхние и нижние мочеполовые пути. IVP имеет отклонения от нормы у более чем 90% пациентов, при этом классические данные, указывающие на туберкулез почек, присутствуют примерно у половины.Характерные аномалии включают кортикальные рубцы, папиллярный некроз, кальцификаты, расширение чашечек и стриктуры собирательной системы. Мочеточники могут быть укороченными и расширенными («трубчатый стержень») или иметь одиночные или множественные («бусинчатые») стриктуры. Стриктуры могут развиться, пока пациенты проходят противотуберкулезное лечение. В недавнем южноафриканском исследовании, сравнивающем рентгенологические данные между пациентами с подтвержденным (положительным посевом или гистопатологическим) урогенитальным туберкулезом (UGTB) и другой группой с подозреваемым (но не подтвержденным) UGTB, наличие боли в боку, почечной кавитации, мочекаменной болезни и стриктуры мочеточника. образования были значительно реже в группе с подтвержденным UGTB, чем в группе с подозрением на UGTB. ¹⁹

Основным методом лечения туберкулеза почек является краткосрочный курс химиотерапии. Некоторые рекомендуют сопутствующее лечение кортикостероидами для предотвращения стриктур мочеточника, но контролируемых клинических испытаний не проводилось. Когда-то хирургическое лечение широко использовалось для удаления инфицированной некротической ткани, но теперь оно используется для лечения осложнений. По возможности следует отложить хирургическое лечение до завершения 4–6 недель противотуберкулезной химиотерапии перед операцией.Для удаления разрушенных почек или лечения рецидивирующего цистита может потребоваться частичная или полная нефрэктомия. Для лечения стриктур мочеточника могут потребоваться дилатация мочеточника и реконструктивные процедуры.

Наиболее частыми участками поражения женских половых путей являются маточные трубы, эндометрий и яичники. ²⁰ ТБ женских половых путей обычно возникает из-за гематогенного распространения на пораженные органы и в этом отношении отличается от туберкулеза мочеполовых органов у мужчин.Мочевыводящие пути часто не поражаются. У женщин с туберкулезом мочеполовых органов обычно наблюдаются меноррагия, боль в области таза, выделения из влагалища или бесплодие. Средний возраст начала заболевания — пятое десятилетие жизни. Большинство пациентов нерожавшие. Общий физический осмотр часто ничем не примечателен. ТБ женских мочеполовых путей можно диагностировать с помощью биопсии эндометрия, выскабливания или посева менструальной крови в течение первых 2 дней кровотечения.

Почти у всех мужчин с генитальным туберкулезом имеется массовое поражение (обычно безболезненное) придатка яичка, предстательной железы и, реже, яичек; ²¹ 90% имеют сопутствующий активный туберкулез почек.Диагноз можно установить с помощью биопсии очага поражения.

Туберкулез и почки | Американское общество нефрологов

Туберкулез почек и мочевыводящих путей, как и другие формы заболевания, вызывается членами комплекса Mycobacterium tuberculosis . Безусловно, наиболее распространенным возбудителем является туберкулезная палочка человека, M. tuberculosis , но иногда причиной может быть туберкулезная палочка крупного рогатого скота, M. bovis .Штамм вакцины, Bacille Calmette-Guérin (BCG), также был причиной поражения почек как осложнение внутрипузырной инстилляции BCG для лечения поверхностного рака мочевого пузыря.

Члены комплекса M. tuberculosis являются облигатными патогенами и вместе с M. leprae отличаются от многих других видов рода Mycobacterium , которые являются свободноживущими сапрофитами окружающей среды и обычно встречаются в воде. , в том числе водопровод.Некоторые из этих так называемых микобактерий окружающей среды иногда вызывают заболевания человека, особенно у людей с ослабленным иммунитетом, включая реципиентов почечных трансплантатов (1). Почки могут быть вовлечены, когда микобактерии окружающей среды вызывают диссеминированное заболевание, например, вызванное M. avium у больных СПИДом. Заболевания почек, вызванные микобактериями окружающей среды, у людей без иммуносупрессии чрезвычайно редки (2). Однако, поскольку они встречаются в воде, микобактерии окружающей среды легко загрязняют нижнюю уретру и наружные гениталии и, таким образом, часто выделяются из образцов мочи.

Во всем мире туберкулез является распространенным заболеванием, с 8-10 миллионами новых случаев ежегодно и с растущей заболеваемостью, особенно в регионах с высокой заболеваемостью ВИЧ-инфекцией. Чаще всего поражаются легкие, но после лимфаденопатии наиболее распространенной формой нелегочного туберкулеза является мочеполовое заболевание, на которое, по данным нескольких исследований в США, Канаде и США, приходится 27% (от 14 до 41%) нелегочных случаев. Королевство (3).

В развитых странах нелегочный туберкулез относительно чаще встречается у пациентов из групп этнических меньшинств, за исключением туберкулеза мочеполовой системы, который редко встречается в этих группах.В Соединенном Королевстве на последнюю приходится 5% случаев нелегочного туберкулеза среди этнических меньшинств, в основном лиц этнического происхождения с Индийского субконтинента, по сравнению с 27% таких случаев среди европейского (белого) населения. В некоторой степени это связано с возрастом: когда пациенты белого цвета и этнического происхождения с Индийского субконтинента были стратифицированы по возрасту, заболеваемость туберкулезом мочеполовой системы была одинаковой в двух группах в каждой возрастной группе (4).

Туберкулез, вызванный M.bovis в настоящее время редко встречается в промышленно развитых странах, на него приходится менее 1% всех случаев туберкулеза. Обычно это происходит из-за реактивации старого, дремлющего заболевания, хотя случаи заболевания имели место и у более молодых, ВИЧ-инфицированных пациентов (5). Примерно в 25% случаев, вызванных реактивацией у пожилых людей, поражается мочеполовая система (6). Такое заболевание имеет довольно странное значение для ветеринарного здравоохранения, поскольку некоторые фермеры заразили скот, мочившись на сено в коровниках (7).

Клинические особенности

Классический туберкулез почек

Туберкулез мочевыводящих путей легко не заметить. У многих пациентов наблюдаются симптомы нижнего мочеиспускания, типичные для «обычного» бактериального цистита, и подозрение на туберкулез возникает только тогда, когда нет ответа на обычные антибактериальные средства или когда анализ мочи выявляет пиурию при отсутствии положительного посева на обычных средах. Другие симптомы, которые иногда возникают, включают боль в спине, боках и надлобковой области; гематурия; частота; и никтурия; это также может указывать на обычную бактериальную инфекцию мочевыводящих путей.Почечная колика встречается редко и встречается менее чем у 10% пациентов, и такие конституциональные симптомы, как лихорадка, потеря веса и ночная потливость, также необычны. Только одна треть пациентов имеет ненормальный рентген грудной клетки.

В одном исследовании 18 из 25 врачей с туберкулезом почек обратились за помощью только после развития кавитационной болезни (8). Действительно, диагноз иногда ставится впервые при операции или вскрытие .

Диагноз туберкулеза мочевыводящих путей основывается на обнаружении пиурии при отсутствии инфекции по результатам посева на обычные среды.На ранних стадиях заболевания при внутривенной урографии часто можно обнаружить изменения в одной чашечке (рис. 1) с признаками паренхиматозного некроза, и, как правило, на гладкой пленке имеется кальциноз. При более запущенной стадии заболевания урография покажет деформацию чашечки, стриктуры мочеточника (рис. 2) и фиброз мочевого пузыря. Ультразвуковое исследование мочевыводящих путей может выявить расширение чашечек почек и более явные признаки обструкции.

Фигура 1.

(A) Обычная пленка, показывающая обызвествление в нижнем полюсе правой почки.(B) Пятиминутный фильм, показывающий аномальную чашечку с некоторой потерей почечного вещества. Была стерильная пиурия, из мочи выделено Mycobacterium tuberculosis .

Фигура 2.

(A) Обычная пленка, показывающая кальцификацию почек. (B) Двадцатиминутный фильм, показывающий расширение и стриктуру мочеточника, а также неровную стенку мочевого пузыря. M. tuberculosis был выделен из мочи.

В конечном итоге туберкулезная почка может кальцинироваться и перестать функционировать.Неудивительно, что если грубое анатомическое искажение будет развитым и двусторонним, СКФ будет падать, а у некоторых пациентов будет прогрессировать до терминальной стадии почечной недостаточности.

Туберкулезный интерстициальный нефрит

Теперь ясно, что туберкулез может более коварно поражать почки. В одном сообщении были описаны три пациента с почечной недостаточностью на поздней стадии, у которых визуализация показала гладкие почки одинакового размера (9). Ни у одного из них в моче не было обнаружено туберкулезных микобактерий.Гистология почек выявила хронический тубулоинтерстициальный нефрит с образованием гранулемы у всех трех пациентов и казеозом у двух. В двух случаях кислотоустойчивые бациллы были идентифицированы с помощью соответствующих красителей. Двое из трех пациентов имели признаки туберкулеза на рентгенограмме грудной клетки, а у одного был туберкулезный перитонит.

Впоследствии появились дополнительные сообщения об этой атипичной форме туберкулеза, которая в Соединенном Королевстве, по-видимому, чаще встречается у людей с Индийского субконтинента.Когда диагноз был поставлен при сохранении полезной функции почек, иногда удавалось остановить снижение СКФ (рис. 3) или даже добиться улучшения. У некоторых из этих пациентов наблюдается пиурия, у других — нет.

Рисунок 3.

График реципрокного креатинина (мг / дл) в зависимости от времени у одного пациента для иллюстрации остановки снижения функции почек после лечения туберкулеза почек. Столбик указывает на лечение противотуберкулезными препаратами и преднизолоном в течение 6 мес.

Туберкулез и гломерулярная болезнь

Хронический туберкулез иногда осложняется амилоидозом, который в Индии является важной причиной почечной недостаточности (10). Имеется ряд сообщений о случаях туберкулеза, связанного с различными формами гломерулонефрита, но устойчивых ассоциаций не установлено. Также имеется сообщение о случае милиарного туберкулеза, осложненного очаговым пролиферативным гломерулонефритом: иммунные отложения присутствовали, но не было гранулем (11).

Терминальная стадия почечной недостаточности

Туберкулез, хотя и нечастая причина прогрессирующей почечной недостаточности, очень важен, поскольку, в отличие от многих почечных заболеваний, его можно предотвратить и легко лечить. Доказательств того, что туберкулез является причиной терминальной почечной недостаточности во всем мире, мало. В то время как большая часть туберкулеза в мире приходится на развивающиеся страны, регистры пациентов с терминальной почечной недостаточностью находятся в основном в развитых странах, как и диагностические методы для постановки диагноза почек.По этим причинам имеется мало информации о том, какой вклад туберкулез вносит в бремя болезней почек.

В 1991 г. данные, полученные из реестра Европейской ассоциации диализа и трансплантологии, показали, что 195 из 30 064 новых пациентов (0,65%) имели почечную недостаточность, вызванную туберкулезом почек, что соответствует уровню заболеваемости в предыдущие годы (12). Страной с самой высокой заболеваемостью была Греция (4,51% новых пациентов), другими важными поставщиками были Португалия, Бельгия, Испания, Италия и Югославия.В Соединенном Королевстве туберкулез очень редко встречается в качестве первичного диагноза почек; в апреле 2001 г. национальная база данных содержала 25 338 пациентов, 60 из которых (0,24%) имели почечный диагноз (D. Ansell, личное сообщение, апрель 2001 г.). Из опубликованных данных по первичной диагностике почек из США, Европы и Австралазии (13) ясно, что туберкулез чаще встречается в Европе в качестве первичного диагноза почек (2247 случаев [0,7%]), чем в любом из Соединенных Штатов ( 0.004%) или Австралазии (0,16%).

Гемодиализ и перитонеальный диализ

Имеется ряд сообщений о развитии туберкулеза у пациентов, находящихся на регулярном гемодиализе. Обычно у пациента наблюдается лихорадка, анорексия и потеря веса, и обычно известно, что он болен легочной или другой формой туберкулеза, или принадлежит к этнической или социальной группе высокого риска. Часто обострение носит внелегочный характер, поэтому вполне вероятно, что в большинстве случаев заболевание вызвано реактивацией перенесенного заболевания, а не первичной инфекцией.В исследовании более 300 пациентов, находящихся на гемодиализе в Сент-Луисе, штат Миссури, было обнаружено, что 48 из 307 протестированных пациентов имели положительный туберкулиновый кожный тест. Были сделаны рентгенограммы грудной клетки, но новых случаев туберкулеза не обнаружено (14).

Сообщений о туберкулезе у пациентов с хроническим амбулаторным перитонеальным диализом (CAPD) меньше, но нет оснований подозревать, что этот риск отличается от риска у пациентов, находящихся на гемодиализе. Имеется ряд сообщений о туберкулезном перитоните (15, 16), который легче обнаружить у пациентов, получающих CAPD, чем у пациентов, находящихся на гемодиализе.В Турции, регионе с высокой заболеваемостью туберкулезом, 4 из 70 детей, получающих CAPD, заболели туберкулезом, поражая легкие у 3 и кости у 1 (17).

Заболевание, вызываемое микобактериями окружающей среды, также встречается у пациентов, находящихся на гемодиализе; это обычно проявляется как легочное или диссеминированное заболевание, а иногда и как поражение кожи. Некоторые инфекции произошли в результате заражения диализного аппарата микобактериями окружающей среды. У пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, были сообщения о перитоните; такая возможность обычно требует удаления катетера и перевода пациента на гемодиализ.

Пациенты, перенесшие трансплантацию

Туберкулез является серьезным осложняющим фактором при трансплантации почек и других формах трансплантации с частотой встречаемости, в зависимости от географического региона, от 0,35 до 15,0% (18). В большинстве случаев заболевание поражает легкие, но в одной трети случаев заболевание является диссеминированным. Пациенты, перенесшие туберкулез на диализе, подвергаются повышенному риску, и следует помнить, что иммуносупрессия может скрыть диагноз, давая ложноотрицательные туберкулиновые тесты (14).

В Саудовской Аравии среди 403 пациентов, перенесших трансплантацию почки, развилось 14 случаев туберкулеза, что примерно в 50 раз выше, чем среди населения этой страны в целом (1). Инфекции, вызванные микобактериями окружающей среды, также встречаются у пациентов с трансплантатами, что составляет 29% пациентов с микобактериальными заболеваниями в одной серии обзоров (1). Поскольку симптомы часто маскируются иммуносупрессией, диагноз может быть отложен, а смертность высока: примерно 30%.

Многие отделения по пересадке почек проводят профилактику изониазидом в течение 1 года для пациентов, которые, как считается, имеют особенно высокий риск развития активного туберкулеза. Следуя этой политике, можно предотвратить повторную активацию туберкулеза. В серии из 633 пациентов с трансплантацией почки не было случаев туберкулеза среди пациентов, получавших химиотерапию, но было 6 случаев среди 27 пациентов с высоким риском, которые не получали химиотерапию (19).

Ретроспективное исследование 520 пациентов с трансплантатом почки из Турции добавляет веса этой политике (20).Туберкулез был диагностирован у 22 пациентов, в среднем через 44,4 мес после трансплантации. Плевропульмональная форма была наиболее распространенной (54%). Несмотря на лечение, шесть пациентов умерли, один из которых был отравлен изониазидом. Напротив, 23 пациентам с риском развития туберкулеза давали профилактику изониазидом в течение 1 года. Ни у кого из 23 не развился туберкулез, и ни у одного не было замечено токсичности.

В нашем отделении мы даем изониазид в течение 1 года пациентам, которые подвержены риску развития туберкулеза, но, безусловно, необходимо учитывать разные риски.С одной стороны, можно было бы прекратить химиопрофилактику у пациентов, у которых иммуносупрессия снижена рано, но, с другой стороны, продолжить прием изониазида дольше, если высокие уровни иммуносупрессии необходимы более 1 года.

Генитальный туберкулез

У мужчин чаще всего поражается придаток яичка, за которым следует простата. Поражение яичек встречается реже и обычно является результатом прямой инвазии из придатка яичка.

Обычно считается, что туберкулезный простатит возникает в результате антеградной инфекции мочевыводящих путей; Однако эпидидимит, вероятно, является результатом инфекции, передающейся с кровью, поскольку часто бывает изолированной находкой без поражения мочевыводящих путей (21, 22).

Важно знать, что большая часть, возможно, от 50 до 75% мужчин с генитальным туберкулезом имеет радиологические аномалии мочевыводящих путей, поэтому мочевыводящие пути всех таких пациентов должны быть исследованы.У женщин нет тесной связи между туберкулезом мочевыводящих путей и генитальным туберкулезом; действительно, туберкулез почек сопровождает поражения репродуктивного тракта менее чем в 5% случаев.

Гиперкальциемия у диализных пациентов

Имеется ряд сообщений о связи между диссеминированным и мочеполовым туберкулезом и гиперкальциемией у пациентов, получающих хронический гемодиализ (23,24,25). В одном случае гиперкальциемия не наблюдалась до тех пор, пока пациент не находился на диализе в течение 8 месяцев, и это совпало с развитием стойкой лихорадки (23).Уровни кальцитриола были повышены, а циркулирующие уровни паратиреоидного гормона — нет. У пациента обнаружен широко распространенный туберкулез. Сообщалось также о гиперкальциемии у пациента с CAPD с туберкулезным перитонитом (26).

Гиперкальциемия широко известна у пациентов с диссеминированным туберкулезом и без почечной недостаточности или поражения почек. Известно, что у таких пациентов уровни кальцитриола (1,25- (OH) ₂ D ₃ ) повышены, предположительно в результате повышенного синтеза этой активной формы витамина D активированными макрофагами в гранулемах ( 27).

Лабораторная диагностика

Микробиологический диагноз туберкулеза обычно ставится путем выделения возбудителя из мочи или биопсийного материала на обычных твердых средах или с помощью автоматизированной системы, такой как радиометрия. Кислотоустойчивые бациллы можно увидеть при микроскопии центрифугированной мочи, но следует соблюдать осторожность, когда обнаруживается очень мало бацилл, поскольку это могут быть микобактерии окружающей среды, которые заражают нижнюю уретру. Полная техническая информация представлена ​​Collins et al. (28).

В последние годы методы амплификации нуклеиновых кислот, такие как ПЦР, были тщательно исследованы для обнаружения M. tuberculosis и других микобактерий в клинических образцах, особенно в мокроте. Относительно небольшое количество исследований специально оценивали ПЦР для выявления туберкулеза мочеполовых органов, и они показывают, что метод является чувствительным и специфичным, хотя некоторые образцы мочи содержат ингибирующие вещества (29, 30). Кроме того, ПЦР использовалась для обнаружения ДНК микобактерий в моче в случаях диссеминированного туберкулеза, связанного с ВИЧ (31).

Патология

Туберкулез может поражать почки как часть генерализованной диссеминированной инфекции или как локализованное заболевание мочеполовой системы. Морфология поражений зависит от места заражения, вирулентности организма и иммунного статуса пациента.

Поражение почек как часть распространенной инфекции

Почка часто поражается милиарным («сепсисом») туберкулезом, когда переносимые кровью милиарные бугорки видны по всему почечному веществу, наиболее заметно в коре головного мозга.Поражения достигают 3 мм в диаметре и обычно бледные или белые. Гистологически они состоят из эпителиоидных гранулем с казеацией или без нее и часто содержат гигантские клетки типа Лангханса. Микроорганизмы обычно можно обнаружить под микроскопом в пределах этих поражений, но иногда их бывает трудно найти. У таких пациентов функция почек обычно не нарушена.

Когда у пациента подавлен иммунитет, гранулемы могут быть менее хорошо сформированы, и организмы могут быть более легко обнаружены.Казеозный некроз встречается реже. При тяжелой иммуносупрессии и в случаях, когда инфекционный организм является одним из микобактерий окружающей среды, таких как M. avium-intracellulare (32), поражения могут быть более диффузными и плохо сформированными, чем обычные милиарные поражения; гранулематозный ответ состоит из гистиоцитарных клеток с обильной бледной цитоплазмой, заполненной организмами («мультибациллярный гистиоцитоз»). Казеозный некроз не является признаком.

У некоторых пациентов с легочным или диссеминированным туберкулезом есть признаки почечной недостаточности без типичного милиарного поражения или локализованных поражений мочеполовой системы.В этих случаях (см. Раздел Туберкулезный интерстициальный нефрит) биопсия выявила интерстициальный нефрит, обычно, но не во всех случаях, с гранулемами. Доказательством того, что нарушение функции почек является результатом сочетания инфекции и иммунологического поражения почек, является остановка снижения или даже улучшение функции при сочетании противотуберкулезного лечения и кортикостероидов (рис. 3).

Локальный туберкулез мочевыводящих путей

Почка обычно инфицируется гематогенным путем распространения бацилл из очага инфекции в легком.В большинстве случаев на момент обращения нет признаков активного легочного заболевания, хотя могут быть клинические или радиологические свидетельства перенесенной инфекции, предполагающие, что поражение почек происходит в результате реактивации после периода покоя (33, 34) . Клинически туберкулез почек обычно протекает односторонне, но патологоанатомических исследований , проведенных в первой половине 20 века, показывают, что заболевание часто бывает двусторонним (35, 36).

Если туберкулезное поражение в легком попадает в сосудистую систему в результате эрозии стенки сосуда, обычно вены, то содержащиеся в эмболах организмы могут распространяться по всему телу.Однако бациллы предъявляют строгие требования к росту и обычно имеют тенденцию к размножению только в небольшом количестве участков, включая почки, придаток яичка, маточную трубу, костный мозг и головной мозг, особенно задний мозг. В почках предпочтительным участком является мозговое вещество почек, где образующиеся поражения представляют собой сливающиеся эпителиоидные гранулемы с казеозным некрозом, ведущие к местному разрушению ткани. Инфекция может вызвать сосудистую недостаточность сосочков из-за повреждения сосудов, что может привести к папиллярному некрозу (рис. 4).Распространение на почечную лоханку вызывает туберкулезный пиелонефрит, который может даже прогрессировать до пионефрозоподобного поражения, также известного как «цементная» или «замазанная» почка (рис. 5). В пределах почечной лоханки развивается рубцевание с кальцификацией в 24% случаев, идентифицируемых как почечные или мочеточниковые камни в 19% случаев (37). Инфекция часто распространяется вниз по мочеточникам в мочевой пузырь, вызывая гранулематозные поражения слизистой оболочки и стенок, связанные с рубцеванием. Клинические последствия обширного поражения почек включают аутонефрэктомию.Деструктивные поражения почек могут распространяться за пределы почечной капсулы и вызывать массовое поражение, которое может имитировать новообразование (38). Поражение мочеточника также может вызывать нерегулярные стриктуры мочеточника и сегментарную дилатацию, что приводит к обструкции и / или рефлюксу. Признание того, что обструкция мочеточника и рефлюкс иногда могут быть вызваны туберкулезом, может предотвратить ненужную нефрэктомию, если активное лечение, включая снятие обструкции, может быть начато на ранней стадии (33, 39). Часто встречается вторичная бактериальная инфекция мочевыводящих путей.Кератинизирующая плоскоклеточная метаплазия может развиться как позднее осложнение хронического воспаления и инфекции почечной лоханки и может сохраняться даже после лечения активного туберкулезного поражения (40). Это потенциальный фактор риска развития плоскоклеточного рака в хронических случаях.

Рисунок 4.

Туберкулезная инфекция с поражением почечных сосочков с ассоциированным папиллярным некрозом. Обратите внимание также на расширение и неровность мочеточника, что также имеет место.

Рисунок 5.

Туберкулезный «пионефроз» с обширным казеозным некрозом и деструкцией паренхимы почек.

До трех четвертей случаев туберкулезной инфекции мочевого пузыря связаны с почечной инфекцией, хотя в некоторых случаях считается, что туберкулезный цистит распространяется из придатка яичка.

Острый микобактериальный цистит обычно вызывается местной инстилляцией БЦЖ для лечения уротелиальной карциномы in situ и поверхностного рака мочевого пузыря.Обычно это вызывает только самоограничивающийся поверхностный цистит легкой степени тяжести, но иногда воспалительная реакция бывает более серьезной. Зарегистрированы случаи диссеминированной инфекции, а поражение мочеточника с обструкцией мочеточника наблюдалось в 0,3% случаев в большой серии (41). Поражение почек было обнаружено у 0,1% из 2602 пациентов в этой серии, предположительно в результате восходящей инфекции, а не гематогенного распространения. Гистологически поражения, вызванные БЦЖ, неотличимы от поражений, наблюдаемых при классическом туберкулезе, и может присутствовать казеоз.Микроорганизмы могут быть продемонстрированы стандартными методами, такими как окрашивание по Цилю-Нильсену.

Туберкулез мочеполовой системы и иммунодефицит

ВИЧ-инфицированных

Примерно 10% всех случаев туберкулеза во всем мире в 1999 г. были связаны с ВИЧ, но в странах Африки к югу от Сахары этот процент был намного выше, достигая 60% в некоторых регионах. Ожидается, что заболеваемость вырастет в Африке, а также в Азии. Туберкулез стал причиной смерти примерно 30% из 3 миллионов пациентов, умиравших от СПИДа в 1999 году.У тех, кто слабо ослаблен иммунитетом, болезнь напоминает болезнь ВИЧ-отрицательных людей. У лиц с более сильной иммуносупрессией, особенно с числом CD4 + Т-клеток 50 / куб. Мм или ниже, высокой вирусной нагрузкой и отрицательным туберкулиновым тестом, заболевание часто является диссеминированным, и почки случайно поражаются различными патологическими проявлениями. включая гранулематозный интерстициальный нефрит. Частота поражения почек может быть выше, чем принято считать. В исследовании вскрытия трупа, проведенном в Индии, 24 из 35 почек пациентов, умерших от СПИДа, показали признаки инфекции, в том числе 17 случаев туберкулеза (42).В аналогичном исследовании, проведенном в Мехико, заболевание почек было продемонстрировано в 87 из 138 (63%) вскрытий больных СПИДом: инфекция была причиной заболевания почек в 36 случаях, из которых 19 были вызваны M. tuberculosis (43). .

Туберкулез и дефицит витамина D

Имеются убедительные доказательства того, что снижение уровня 25-ОН-витамина D в сыворотке крови ставит под угрозу клеточную иммунную защиту и приводит к активации латентного туберкулеза (27,44). В преимущественно вегетарианском населении азиатов гуджаратского происхождения, проживающих в Западном Лондоне, у людей с неопределяемым уровнем 25-ОН-витамина D в сыворотке крови риск активного туберкулеза был почти в 10 раз выше (45).Связь между уровнями 25-ОН-витамина D и риском мочеполового туберкулеза в этой группе населения неясна, поскольку эта форма туберкулеза относительно редка в этой группе.

Лечение туберкулеза

Современные краткосрочные схемы лечения противотуберкулезными препаратами эффективны при всех формах туберкулеза. Они основаны на начальной двухмесячной интенсивной фазе лечения, во время которой обычно вводятся четыре препарата — рифампицин, изониазид, пиразинамид и этамбутол (или стрептомицин), которые уничтожают почти все туберкулезные палочки.За этим следует 4-месячная фаза продолжения, в течение которой вводятся только рифампицин и изониазид с целью уничтожения нескольких оставшихся почти бездействующих, персистирующих бацилл. Для достижения успеха необходимо принимать все дозы, и поскольку несоблюдение режима терапии является основной причиной неудач лечения, Всемирная организация здравоохранения подчеркнула важность прямого наблюдения за терапией. Чтобы облегчить такое наблюдение как для пациента, так и для супервизора, препараты можно назначать дважды или трижды в неделю в течение фазы продолжения.Подробную информацию о терапии можно получить во Всемирной организации здравоохранения (46).

В последние годы наблюдается тревожный рост заболеваемости туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, который, по определению, вызывается бациллами, устойчивыми к рифампицину и изониазиду, с устойчивостью к другим лекарствам или без них (47). Терапия требует использования как минимум четырех препаратов, выбранных на основе тестов на лекарственную чувствительность, из этионамида, протионамида, хинолонов (, например, , офлоксацин), новых макролидов ( e.грамм. , кларитромицин), циклосерин, канамицин, виомицин, капреомицин, тиацетазон и пара-аминосалициловая кислота. Они менее эффективны и часто более токсичны и / или дороги, чем препараты первого ряда. Продолжительность терапии зависит от бактериологического ответа, но может составлять 18 месяцев и более (48).

Особые рекомендации относятся к лечению туберкулеза у пациентов с нарушением функции почек. Рифампицин, изониазид, пиразинамид, этионамид и протионамид можно назначать в обычных дозах, поскольку они либо выводятся с желчью, либо расщепляются на метаболиты, которые не выводятся почками.Напротив, при использовании стрептомицина, других аминогликозидов и этамбутола требуется осторожность, поскольку они полностью выводятся через почки. Этамбутол вызывает неврит зрительного нерва, который может быть необратимым, поэтому следует назначать сниженные дозы в соответствии со СКФ: 25 мг три раза в неделю, если СКФ составляет от 50 до 100 мл / мин, и два раза в неделю, если она составляет от 30 до 50 мл / мин. . Стрептомицин и другие аминогликозиды ототоксичны и нефротоксичны, и их следует по возможности избегать у пациентов с нарушением функции почек, особенно у пациентов, принимающих циклоспорин, поскольку они имеют высокий риск нефротоксичности.

Энцефалопатия — необычное осложнение терапии изониазидом, которое обычно можно предотвратить назначением пиридоксина (от 25 до 50 мг / сут). У нескольких пациентов, находящихся на гемодиализе, развилась энцефалопатия, вызванная изониазидом, которая не реагировала на пиридоксин, но состояние разрешилось после отмены изониазида. Рифампицин увеличивает скорость метаболизма широкого спектра лекарств, включая кортикостероиды, циклоспорин и такролимус, которые часто назначают пациентам после трансплантации.У таких пациентов рекомендуется регулярное измерение концентрации циклоспорина и такролимуса в крови.

Дополнительное осложнение встречается у ВИЧ-инфицированных пациентов, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию, поскольку эти препараты отрицательно взаимодействуют с рифампицином. В настоящее время рекомендуется назначать рифабутин вместо рифампицина и увеличить продолжительность терапии до 9 месяцев (49). Рекомендации могут измениться, поэтому следует обращаться к последним руководствам, выпущенным Центрами по контролю и профилактике заболеваний (Атланта, Джорджия).

Хирургическое вмешательство показано в случаях запущенного одностороннего заболевания, осложненного болью или кровотечением, а также для увеличения мочевого пузыря. Хирургическое удаление нефункционирующих почек или обширных поражений частично функционирующих почек является спорным вопросом. Снятие обструкции мочеточника стентированием или чрескожной нефростомией может способствовать функциональному восстановлению, особенно у пациентов с хорошей толщиной кортикального слоя почек, ограниченным поражением почек и СКФ более 15 мл / мин (39).

Лечение заболеваний, вызываемых микобактериями окружающей среды, зависит от чувствительности организма к лекарствам in vitro и .За рекомендациями экспертов следует обращаться в национальные справочные центры по микобактериям.

Выводы

Туберкулез — распространенное заболевание во всем мире и, как показано выше, имеет множество последствий для нефролога. В развитых странах туберкулез встречается относительно редко, но риск заражения повышен у лиц с ослабленным иммунитетом, включая пациентов на диализе и реципиентов трансплантатов почек. Признаки и симптомы туберкулеза почек имитируют симптомы других инфекций почек, поэтому диагностическая осведомленность может предотвратить ненужные заболевания.Диагностировать нелегко, но развитие бактериологических тестов на основе нуклеиновых кислот является очень многообещающим.

Благодарности

Спасибо доктору Сандре Гибсон за фотографии образцов почек из Музея патологии больницы Святого Георгия.

• © 2001 Американское общество нефрологии

Ссылки

1. ↵

   Куниби Вайоминг, Аль-Сибай М.Б., Тахер С., Хардер Э.Дж., де Вол Э, Аль Фурайх О., Джинн Х.Э .: Микобактериальная инфекция после трансплантации почки — отчет о 14 случаях и обзор литературы.Q J Med77: 1039-1060,1990

2. ↵

   Иствуд Дж. Б., Дилли С. А., Грейндж Дж. М.: Туберкулез, проказа и другие микобактериальные заболевания. В: Инфекции почек и мочевыводящих путей, под редакцией Cattell WR, Oxford, Oxford University Press, 1996, стр. 291-318

   .
3. ↵

   Кеннеди DH: внелегочный туберкулез. В: Биология микобактерий, т. III, отредактированный Рэтледжем С., Стэнфорд Дж. Л., Грейндж Дж. М., Нью-Йорк, Academic Press, 1989, стр. 245-284

4. ↵

   Grange JM, Yates MD, Ormerod LP: Факторы, определяющие этнические различия в заболеваемости бактериологически подтвержденным туберкулезом мочеполовой системы в Юго-Восточной Англии.J Infect30: 37-40,1995

5. ↵

   Dankner WM, Waecker NJ, Essey MA, Moser K, Thompson M, Davis CE: Инфекции Mycobacterium bovis в Сан-Диего: клинико-эпидемиологическое исследование 73 пациентов и исторический обзор забытого патогена. Медицина72: 11-37,1993

6. ↵

   Grange JM: Человеческие аспекты инфекции Mycobacterium bovis . В: Mycobacterium bovis Infection in Humans and Animals, под редакцией Thoen CO, Steele JH, Ames, Iowa State University Press, 1995, стр. 29-46

7. ↵

   Schliesser T: Die Bekämpfung der Rindertuberkulose — Tiervesuch der Vergangenheit.Prax Pneumol 28 [Suppl]: 870-874, 1974

8. ↵

   Латтимер JK: Туберкулез почек. N Engl J Med 273: 208-211,1965

9. ↵

   Маллинсон В.Дж., Фуллер Р.В., Левисон Д.А., Бейкер LRI, Кеттелл В.Р.: Диффузный интерстициальный туберкулез почек — необычная причина почечной недостаточности. Q J Med 50: 137-148, 1981

10. ↵

    Chugh KS: Модель почечного амилоидоза у индийских пациентов.Postgrad Med J 57:31 -35, 1981

11. ↵

    Шрибман Дж. Х., Иствуд Дж. Б., Уфф Дж. С.: Иммунный комплексный нефрит, осложняющий милиарный туберкулез. Br Med J287: 1593-1594,1983

12. ↵

    Иствуд Дж. Б., Заиди М., Максвелл Дж. Д., Винг А. Дж., Пазианас М.: Туберкулез как первичный почечный диагноз при терминальной стадии уремии. Дж. Нефрол 7: 290-293, 1994

13. ↵

    Maisonneuve P, Agodoa L, Gellert R, Stewart JH, Buccianti G, Lowenfels AB, Wolfe RA, Jones E, Disney APS, Briggs D, McCredie M, Boyle P: Распределение первичных почечных заболеваний, приводящих к терминальной почечной недостаточности в США, Европе и Австралии / Новой Зеландии: результаты международного сравнительного исследования.Am J Kidney Dis35: 157-165,2000

14. ↵

    Woeltje KF, Mathew A, Rothstein M, Seiler S, Fraser VJ: Инфекция туберкулеза и анергия у пациентов, находящихся на гемодиализе. Am J Kidney Dis 31: 848-852, 1998

15. ↵

    Cheng IK, Chan PC, Chan MK: Туберкулезный перитонит, осложняющий длительный перитонеальный диализ. Am J Kidney Dis9: 155-161,1989

16. ↵

    Ong AC, Scoble JE, Baillod RA, Fernando ON, Sweny P, Moorhead JF: Туберкулезный перитонит, осложняющий перитонеальный диализ: случай ранней диагностической лапаротомии.Трансплантация циферблата нефрола 7: 443-446,1992

17. ↵

    Эким М., Тумер Н., Баккалоглу С. Туберкулез у детей, находящихся на постоянном амбулаторном перитонеальном диализе. Педиатр Нефрол 13: 577 -579, 1999

18. ↵

    Сингх Н., Патерсон DL: Mycobacterium tuberculosis Инфекция у реципиентов трансплантата твердых органов: влияние и последствия для лечения. Clin Infect Dis 27: 1266-1277, 1998

19. ↵

    Хиггинс Р.М., Кан А.П., Портер Д., Ричардсон А.Дж., Митчелл Р.Г., Хопкин Дж.М., Моррис П.Дж .: Микобактериальные инфекции после трансплантации почки.Q J Med 78: 145-153, 1991

20. ↵

    Йылдыз А., Север М.С., Туркмен А., Экдер Т., Бесисик Ф, Табак Л., Ече Т., Киликарслан I, Арк Е.: Туберкулез после трансплантации почки: опыт одного турецкого центра. Трансплантация циферблата нефрола 13: 1872-1875,1998

21. ↵

    Gorse GJ, Belshe RB: Туберкулез мужских половых органов: обзор литературы с поучительными описаниями случаев. Rev Infect Dis 7: 511-524,1985

22. ↵

    Петерсен Л., Моммзен С., Паллисгаард Г.: Мужской мочеполовой туберкулез.Отчет о 12 случаях и обзор литературы. Сканд Дж. Урол Нефрол 27: 425-428, 1993

23. ↵

    Felsenfeld AJ, Drezner MK, Llach F: Гиперкальциемия и повышенный уровень кальцитриола у пациента с туберкулезом на поддерживающем диализе. Arch Intern Med 146: 1941-1945, 1986

24. ↵

    Peces R, Alvarez J: Гиперкальциемия и повышенные уровни 1,25 (OH) ₂ D ₃ у диализного пациента с диссеминированным туберкулезом.Нефрон 46: 377-379,1987

25. ↵

    Peces R, de la Torre M, Alcazar F, Gago E: Туберкулез мочеполовой системы как причина необъяснимой гиперкальциемии у пациента с почечной недостаточностью до конечной стадии. Трансплантация циферблата нефрола 13: 488-490,1998

26. ↵

    Lye WC, Lee EJ: Туберкулезный перитонит при CAPD — причина гиперкальциемии. Перит Циферблат Int10: 307-308,1990

27. ↵

    Rook GAW: роль витамина D при туберкулезе.Am Rev Respir Dis 138: 768-770, 1988

28. ↵

    Коллинз Ч., Грейндж Дж. М., Йейтс, доктор медицины: Бактериология туберкулеза. Организация и практика, 2-е изд., Oxford, Butterworth Heinemann, 1997

29. ↵

    Sechi LA, Pinna MP, Sanna A, Pirina P, Ginesu F, Saba F, Aceti A, Turrini F, Zanetti S, Fadda G: Обнаружение Mycobacterium tuberculosis с помощью ПЦР-анализа мочи и других клинических образцов от СПИДа и СПИДа. пациенты, не инфицированные ВИЧ.Зонды Mol Cell 11: 281-285,1997

30. ↵

    van Vollenhoven P, Heyns CF, de Beer PM, Whitaker P, van Helden PD, Victor T: Полимеразная цепная реакция в диагностике туберкулеза мочевыводящих путей. Урол Рес 24: 107-111, 1996

31. ↵

    Aceti A, Zanetti S, Mura MS, Sechi LA, Turrini F, Saba F, Babudieri S, Mannu F, Fadda G: Идентификация пациентов с ВИЧ с активным туберкулезом легких с использованием анализа полимеразной цепной реакции на основе мочи.Грудь 54: 145-146, 1999

32. ↵

    Horsburgh CR: Комплексная инфекция Mycobacterium avium при синдроме приобретенного иммунодефицита. N Engl J Med 324: 1332-1338,1991

33. ↵

    Christensen WI: Мочеполовой туберкулез: обзор 102 случаев. Медицина 53: 377-390, 1974

34. ↵

    Нараяна А.С.: Обзор туберкулеза почек.Урология 19: 231-237, 1982

35. ↵

    Kretschmer HL: Туберкулез почек, критический обзор, основанный на серии из 221 случая. N Engl J Med202: 660-671,1930

36. ↵

    Гринбергер М.Э., Вершуб Л.П., Ауэрбах О.: Заболеваемость туберкулезом почек при пятистах вскрытиях туберкулеза легких и внелегочного туберкулеза. JAMA 104: 726-730, 1935

37. ↵

    Росс Дж. К.: Кальцификация при туберкулезе мочеполовой системы.Бр. Ж. Урол 42: 656-660, 1970

38. ↵

    Njeh M, Jemni M, Abid R, Karray MS, El Ouakdi M, Ayed M: La tuberculose renale — это форма псевдотуморала. Дж. Урол (Париж) 99: 150-152, 1993

39. ↵

    Раманатан Р., Кумар А., Капур Р., Бхандари М.: Облегчение обструкции мочевыводящих путей при туберкулезе для улучшения функции почек. Анализ прогностических факторов. Br J Urol81: 199-205,1998

40. ↵

    Берд Р.Б., Винер Н.А., Омелл Г.А., Ствол G: лейкоплакия, связанная с туберкулезом почек в химиотерапевтическую эпоху.Br J Urol 48: 377-381,1976

41. ↵

    Ламм DL: Осложнения иммунотерапии бациллой Кальметта-Герена. Урол Клин Норт Ам 19: 565-572, 1992

42. ↵

    Lanjewar DN, Ansari MA, Shetty CR, Maheshwary MB, Jain P: Поражения почек, связанные со СПИДом — исследование вскрытия. Индийский журнал J Pathol Microbiol 42:63-68, 1999

43. ↵

    Сориано-Росас Дж., Авила-Касадо М.С., Каррера-Гонсалес Э., Чавес-Меркадо Л., Крус-Ортис Х., Рохо Дж .: СПИД-ассоциированная нефропатия: 5-летний ретроспективный морфологический анализ 87 случаев.Патол Рес Прак 194: 567-570, 1998

44. ↵

    ЗОП Дэвиса: Витамин D и туберкулез. Am Rev Respir Dis 139: 1571,1989

45. ↵

    Wilkinson RJ, Llewelym M, Toossi Z, Patel P, Pasvol G, Lalvani A, Wright D, Latif M, Davidson RN: Влияние дефицита витамина D и полиморфизма рецепторов витамина D на туберкулез среди гуджаратских азиатов в западном Лондоне: случай -контрольное исследование. Lancet355: 618-621,2000

46. ↵

    Всемирная организация здравоохранения: Лечение туберкулеза: Руководство для национальных программ, 2-е изд., Женева, Всемирная организация здравоохранения, 1997

47. ↵

    Фермер П., Байона Дж., Бесерра М., Фурин Дж., Генри С., Хиатт Х, Ким Дж. Ю., Митник С., Нарделл Е., Шин С.: Дилемма МЛУ-ТБ в глобальную эпоху. Int J Tuberc Lung Dis 2: 869-876, 1999

48. ↵

    Всемирная организация здравоохранения: туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (MDRTB). Основа для разработки научно обоснованной стратегии ведения случаев МЛУ в рамках стратегии ДОТС ВОЗ, Женева, Инфекционные болезни Всемирной организации здравоохранения, 1999 г.

49. ↵

    Центры по контролю и профилактике заболеваний: Профилактика и лечение туберкулеза среди пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека: Принципы терапии и пересмотренные рекомендации.MMWR Morb Mortal Wkly Rep 47 (RR-20): 1-58, 1998

Туберкулез почек — причины, симптомы, осложнения, диагностика и лечение

Туберкулез почек может поражать одну или обе почки. Обычно поражается внутренняя часть почки, называемая мозговым веществом, хотя инфекция обычно начинается с коры головного мозга, которая является внешней частью. Туберкулез почек иногда является частью туберкулеза, поражающего все мочеполовые пути. На туберкулез мочеполовой системы приходится около 15-20% всех случаев внелегочного туберкулеза.

Туберкулез почек вызывается Mycobacterium tuberculosis , которая является частой причиной респираторных инфекций, особенно в бедных социально-экономических регионах слаборазвитых и развивающихся стран . Это также может быть вызвано другими вариантами, включая Mycobacterium bovis .

Почки могут инфицироваться при распространении инфекции из других частей тела, особенно в легкие через кровь. Инфекция почек возникает в любое время от пяти до двадцати лет после легочной инфекции.Этот тип инфекции почек, которая распространяется из других участков тела, которые уже поражены, называется вторичным туберкулезом.

Первичный туберкулез почек также вызывается микобактериями вакцины БЦЖ, когда вакцина вводится непосредственно в мочевой пузырь. Вакцину БЦЖ обычно вводят младенцам для защиты от туберкулеза. В последнее время вакцина используется для лечения поверхностного рака мочевого пузыря, когда вакцину вводят в мочевой пузырь.Такой подход стал причиной некоторых случаев туберкулеза почек.

Пониженный иммунитет, как у людей с ВИЧ, больных диабетом и пациентов, принимающих иммунодепрессанты после трансплантации органов, увеличивает риск развития туберкулеза почек.

Пациенты с туберкулезом почек могут не иметь никаких симптомов. Клинические признаки могут включать следующее:

• Наличие белка или гноя в моче при анализе
• Отсутствие бактерий при анализе мочи
• Наличие крови в моче
• Отсутствие реакции на антибиотики
• Снижение функции почек
• Повышенная частота мочеиспускания, чувство жжения при мочеиспускании и частое вставание ночью для мочеиспускания, когда также поражены нижние мочевыводящие пути
• Могут также присутствовать симптомы туберкулеза легких, которые включают лихорадку, ночную потливость и продуктивный кашель 2 ^✔ )

Риски и осложнения туберкулеза почек включают следующее:

• Отложения кальция в почках, что указывает на прогрессирующее ухудшение функции почек
• Гипертония
• Развитие клеточных изменений, называемых кератинизирующей плоскоклеточной метаплазией предрасполагает к типу рака, называемому плоскоклеточным карцинома
• Образование абсцесса, распространяющееся вокруг почки
• Распространение туберкулеза на мочеточники, трубки, по которым моча из почки попадает в мочевой пузырь.Инфекция может привести к изъязвлению и сужению трубки, что затрудняет отток мочи в мочевой пузырь.
• Распространение туберкулеза на мочевой пузырь. Мочевой пузырь может стать маленьким и сокращаться, это называется наперсточным пузырем , . Однако туберкулезная инфекция чаще распространяется на мочевой пузырь из придатка яичка у мужчин или когда вакцина БЦЖ вводится в мочевой пузырь
• Набухание почки, называемое гидронефрозом
• Конечная стадия почечной недостаточности (3 ^✔ )

Туберкулез почек трудно диагностировать, так как не многие врачи заподозрят это заболевание.Однако важно диагностировать это, так как пациент может полностью выздороветь при правильном лечении.

Тесты, используемые для диагностики туберкулеза почек, включают следующее:

Анализы крови :

Анализы крови, которые необходимо сделать, включают следующее:

• Полный анализ крови и СОЭ (скорость оседания эритроцитов), которые могут указывать на наличие инфекции. СОЭ следует повторять ежемесячно после начала лечения для проверки реакции на лечение
• Тесты функции почек, которые включают измерение мочевины в крови, мочевой кислоты и креатинина для проверки функционирования почек
• Тесты для оценки кальция метаболизм при отложении кальция в почках

Туберкулиновая кожная проба :

В этом тесте небольшое количество туберкулезного белка вводится в кожу внутренней части предплечья.Плотная красная шишка (уплотнение) появляется через 2–3 дня, если человек ранее был инфицирован туберкулезом M. Тест дает положительный результат примерно в 80% случаев туберкулеза почек.

Анализы мочи :

Следующие анализы мочи могут быть выполнены для диагностики туберкулеза почек:

• Обычное исследование мочи, которое может показать наличие гнойных клеток и эритроцитов
• Посев мочи на определенных средах, способствующих развитию рост микобактерий.Это следует делать на трех-пяти образцах утренней мочи. Для получения результатов требуется от 4 до 8 недель
• Посев можно проводить на специальной жидкой среде, которая, как и полимеразная цепная реакция (ПЦР), дает более быстрые результаты, что приводит к раннему обнаружению инфекции (4 ^✔ )

Визуализирующие тесты :

Визуализирующие тесты мочевыделительной системы, которые могут использоваться для диагностики туберкулеза почек, включают следующее:

• Внутривенная пиелограмма / Внутривенная урограмма — В этом визуализирующем тесте вводится краситель. в кровь, которая фильтруется почками, проходит через мочевыводящие пути и очерчивает их.Он может обнаруживать структурные и функциональные проблемы, вызванные туберкулезом мочевыводящих путей. Тест следует повторить через три-четыре месяца после начала лечения, чтобы проверить, требуется ли какое-либо хирургическое лечение.
• Компьютерная томография, которая полезна для оценки запущенного заболевания почек.
• Рентгеновский снимок, который может показать наличие отложений кальция.
• Ультразвук для контроля реакции на лечение (5 ^✔ )

Лечение туберкулеза почек проводится противотуберкулезными препаратами.Лекарства вводятся в комбинации, а не по отдельности, поскольку у микобактерий может развиться резистентность.

В Индии проводится следующее лечение:

• Пациенты сначала проходят курс лечения четырьмя препаратами, изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 2 месяцев, чтобы убить большую часть бактерий. Затем следует лечение двумя препаратами, изониазидом и рифампицином, в течение еще 4 месяцев для уничтожения устойчивых бактерий.

• Лечение под непосредственным наблюдением (DOT), , когда лекарство принимается в присутствии медицинского работника, рекомендуется для обеспечения того, чтобы пациенты регулярно принимали лекарства
• Пациенты с множественной лекарственной устойчивостью получают лечение препаратами второго ряда в течение более длительного периода, обычно с начальной фазой 8 месяцев, за которой следует поддерживающая фаза около 12 месяцев
• У пациентов со сниженной функцией почек дозу этионамида, если она используется, следует уменьшить.Стрептомицин не следует применять у таких пациентов
• Пациентам с ВИЧ вместо рифампицина назначают рифабутин, поскольку рифампицин имеет высокий риск побочных эффектов. Лечение также продлевается на 9 месяцев

При осложнениях туберкулеза мочевыводящих путей может потребоваться хирургическое вмешательство. Используемые хирургические процедуры включают:

• Частичная или полная нефрэктомия, при которой удаляется поврежденная или нефункциональная почка.
• Процедуры по восстановлению суженных мочеточников или поврежденного мочевого пузыря.Суженный мочеточник может быть расширен, и для устранения обструкции может быть установлен стент. Сильное рубцевание мочеточников или мочевого пузыря может потребовать таких процедур, как замена или реимплантация мочеточника, процедуры отведения мочи и увеличивающая цистопластика (процедура увеличения мочевого пузыря) (6 ^✔ )

Основы практики, патофизиология и этиология, эпидемиология

Автор

Клаус-Дитер Лесснау, доктор медицины, FCCP Бывший клинический адъюнкт-профессор медицины Школы медицины Нью-Йоркского университета; Медицинский директор лаборатории легочной физиологии, директор по исследованиям в области легочной медицины, медицинское отделение, отделение легочной медицины, больница Ленокс Хилл

Клаус-Дитер Лесснау, доктор медицины, FCCP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж грудных врачей , Американский колледж врачей, Американская медицинская ассоциация, Американское торакальное общество, Общество интенсивной терапии

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Соавтор (ы)

Джейсон Р. Байланд, доктор медицины Доцент кафедры хирургии, отделение урологии, Медицинский колледж Университета Кентукки

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Леви А. Детерс, MD Лечащий врач, Spokane Urology

Раскрытие: Ничего не говорится.

Vernon M. Pais, младший, доктор медицины Доцент, отделение хирургии, отделение урологии, медицинская школа Geisel в Дартмуте

Vernon M. Pais, младший, доктор медицины является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, American Ассоциация урологов, Эндоурологическое общество, Сигма Си, Общество чести научных исследований

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Мохамед С. Солиман, доктор медицины Консультант, Integral Healthcare of Cheraw

Мохамед С. Солиман, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа грудных врачей, Американского торакального общества

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Эндрю А. Вагнер, доктор медицины Доцент кафедры хирургии и урологии Гарвардской медицинской школы

Эндрю А. Вагнер, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская урологическая ассоциация

Раскрытие информации: не раскрывать.

Маркус Фридрих, доктор медицины, магистр делового администрирования, FACP Медицинский директор Отдел качества и безопасности пациентов Департамента здравоохранения штата Нью-Йорк; Доцент медицинского факультета Hofstra North Shore-LIJ при университете Hofstra

Маркус Фридрих, доктор медицины, магистр делового администрирования, FACP является членом следующих медицинских обществ: Американской академии семейных врачей, Американского колледжа врачей, Американской медицинской ассоциации

Раскрытие информации : Ничего не раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу.для: Medscape.

Ричард А. Сантуччи, доктор медицины, FACS , главный специалист отделения урологии Детройтского медицинского центра; Заведующий урологом Детройтской приемной больницы; Директор Центра урологической реконструкции; Клинический профессор урологии Медицинского колледжа Мичиганского государственного университета

Ричард Сантуччи, доктор медицинских наук, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Международного общества урологов, Американской урологической ассоциации

Раскрытие информации: не раскрывать.

Главный редактор

Эдвард Дэвид Ким, доктор медицины, FACS Профессор хирургии, отделение урологии, Высшая школа медицины Университета Теннесси; Консультант, Медицинский центр Университета Теннесси

Эдвард Дэвид Ким, доктор медицины, FACS является членом следующих медицинских обществ: Американского общества репродуктивной медицины, Американской ассоциации урологов, Общества сексуальной медицины Северной Америки, Общества мужской репродукции и урологии, Общество изучения мужской репродукции, Медицинская ассоциация Теннесси

Раскрытие информации: выступать (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Endo.

Дополнительные участники

Аллен Дональд Сефтел, доктор медицины Профессор урологии, Университет медицины и стоматологии Нью-Джерси — Медицинская школа Роберта Вуда Джонсона; Заведующий отделением урологии, директор программы ординатуры по урологии, Госпиталь Университета Купера

Аллен Дональд Сефтел, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская урологическая ассоциация

Раскрытие информации: Получил гонорар от lilly за консультацию; Получен гонорар от компании abbott за консультацию; Получено консультационное вознаграждение от вспомогательного учреждения за консультацию; Получено консультационное вознаграждение от агента за консультацию; Получал гонорары от урологического журнала за членство в совете директоров; Получил гонорар от эндо за консультацию.

J Стюарт Вольф, младший, доктор медицинских наук, FACS Дэвид А. Блум, профессор урологии, доцент кафедры урологической хирургии, директор отделения эндоурологии и каменной болезни, отделение урологии, Медицинская школа Мичиганского университета

J Стюарт Вольф, Младший, доктор медицинских наук, FACS является членом следующих медицинских обществ: Католическая медицинская ассоциация, Эндоурологическое общество, Инженерное и урологическое общество, Общество лапароэндоскопических хирургов, Общество университетских урологов, Общество урологической онкологии, Американский колледж хирургов, Американская урологическая ассоциация

.

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Благодарности

Авторы и редакторы Medscape Reference выражают признательность предыдущему автору Шломо Разу, доктору медицины, за вклад в разработку и написание исходной статьи.

Многодетекторная компьютерная томография при туберкулезе почек

Диагностика туберкулеза почек может быть отложена или пропущена, поскольку болезнь может не вызывать симптомов на ранних стадиях или может быть клинически неправильно диагностирована для других заболеваний почек, вызывающих аналогичные симптомы.Следовательно, радиологические исследования играют важную роль в постановке диагноза. Ранее внутривенная пиелография играла важную роль в диагностике степени заболевания, однако мультидетекторный компьютерный томограф текущего поколения с коротким временем сканирования и минимальной толщиной среза обеспечивает высокую диагностическую точность с хорошим разрешением, отличной сагиттальной и коронарной реформацией и минимальным количеством артефактов.

CT помогает определить экстраренальное распространение туберкулезного заболевания, а также оценить его тяжесть с точки зрения потери функции почек [9, 10 ∙].Это наиболее чувствительный метод выявления кальцификатов почек, которые встречаются почти в 50% случаев почечного туберкулеза [9]. КТ также является лучшим методом для демонстрации степени, характера и распределения кальциноза в аномальной почке [10 ∙]. КТ, в целом, показывает больше деталей патологической анатомии из-за доступности аксиальных изображений для обзора и превосходит ретроградную пиелографию (RGP), IVU и USG в обнаружении множественных небольших уротелиальных поражений [10 ∙]. КТ урография обычно проводится для оценки патологий почек.

Мы выполняем КТ урографию с 75 мл 300 мг% неионного контрастного вещества с последующей инъекцией физиологического раствора. Обычно берутся четыре фазы, которые включают неулучшенное сканирование, за которым следует кортикомедуллярная фаза, нефрографическая и пиелографическая, то есть экскреторная фаза. КТ без усиления выполняется от верхнего полюса почек до лобкового сочленения. Он используется для оценки кальцификации, жира и исходных значений масс Хаунсфилда, так что сопоставимое усиление поражений может быть выполнено при сканировании с контрастным усилением.Кортикомедуллярная фаза не используется некоторыми группами, поскольку информация об артериальной фазе обычно не требуется [11 ∙].

КТ признаки почечного ТБ разнообразны и зависят от стадии заболевания. Они возникают в результате сочетания некроза сосочков и разрушения паренхимы. Как правило, сначала поражаются сосочки, а затем кортикального слоя. Связь с собирательной системой приводит к утолщению, изъязвлению и фиброзу, часто с образованием стриктуры [10 ∙, 12, 13] и, как следствие, обструкции.Наиболее ценным признаком туберкулеза почек является множество патологий [5, 12–14]. Долевой характер казеоза, возникающий в результате ассимиляции чашечек в казеозную паренхиму каждой разрушенной доли, фактически является диагностическим признаком туберкулеза почек.

Характеристики визуализации можно разделить на изменения паренхимы почек и изменения лоханочно-чешуйчатой ​​системы. Туберкулез почек также можно классифицировать по проявлению как обширная кавитация (открытая или обширная форма) или фибросклероз (закрытые формы) [11 ∙]

Паренхиматозные изменения почек

Ранние изменения при ТБ почек включают гранулемы размером ≤3 мм и папиллярные некроз.Для этого необходимо тщательно оценить как кортикомедуллярную, так и нефрографическую фазы. Гранулема ТБ представляет собой твердую массу с небольшим или минимальным усилением после введения контраста [14] (рис. 1) и обычно сопровождается изменениями собирательной системы [14]. В редких случаях могут быть одиночные или множественные паренхиматозные узелки без вовлечения собирательной системы [15]. Узелки представляют собой четко выраженные паренхиматозные поражения различного размера на изображениях поперечного сечения и могут имитировать новообразования почек, что может привести к ненужному хирургическому вмешательству; поэтому они обозначены как «псевдоопухолевые» [15–17].

Рис. 1

Множественные гиподенсные поражения обеих почек, селезенки и печени с / о гранулемы

Локализованный отек тканей и сужение сосудов, вызванные активным воспалением, приводят к очаговой гипоперфузии, как видно на нефрографической фазе КТ урографии, что аналогично тому, которое наблюдается при остром пиелонефрите, вызванном другими организмами [18] (рис. 2a, b). Слитные корковые гранулемы, содержащие казеозный или кальцифицированный материал, легко идентифицируются при КТ [9].Большинство обнаруживает признаки периферического усиления [19]. Образовавшиеся таким образом почечные абсцессы могут вырастать до больших размеров и обнаруживать воздушные очаги внутри, особенно если возникает вторичная инфекция. Эти абсцессы могут разорваться и распространиться в околопочечное пространство и за его пределы. Туберкулезные абсцессы почек представляют собой гиподензивные области размером 10-40 HU с умеренным периферическим усилением (рис. 3a, b). Кавитация в паренхиме почек может рассматриваться как нерегулярные скопления контрастного вещества, если существует связь чашечек [20].Могут быть продемонстрированы очаговые, сегментарные и полярные поражения. Воспалительные гранулематозные и казеозные образования усиливаются [21].

Фиг.2

a Нефрографическая фаза выявляет гипоплотность с потерей кортико-медуллярной дифференцировки ( стрелка ) с вовлечением левой почки имитирует лобарную нефронию, b коронарный MPR выявляет множественные гиподензивные поражения s / o гранулемы в печени, показаны обе почки тонких стрел .Также обратите внимание на области очаговой гипоперфузии правой почки , представленные толстыми стрелками

Фиг.3

a Неусиление абсцесса левой почки, b периферическое усиливающее гиподенсное поражение левой почки с / о абсцесс

В серии из 50 пациентов Lu et al. [22] чаще всего (68%) обнаруживалась одна или несколько полостей, прилегающих к чашечке, с истончением прилегающей коры (рис.4). Истончение коры — частая находка при КТ, которая может быть как очаговой, так и глобальной (рис. 4, 5). Рубцы паренхимы легко заметны на КТ [9]. Очаговые или диффузные корковые рубцы и нефункционирование — это другие признаки запущенного заболевания (рис. 6) [23]. Кальцификации в почечной паренхиме являются обычным явлением (встречаются в 37–71% случаев; рис. 6) и имеют различный характер. Кальцификации могут быть аморфными, зернистыми, долевыми или криволинейными и часто выходят за пределы почки (например, поясничной мышцы) [11 ∙].

Фиг.4

a , b Корональные изображения MPR и аксиальная нефрографическая фаза выявляют калиэктаз с истончением кортикального слоя (толстая стрелка , ) и паренхиматозными рубцами ( наконечник стрелки ) левой почки. Также обратите внимание на кальцификаты селезенки (тонкая стрелка , ). Кальцинированный брыжеечный узел (, стрелка ) на аксиальном срезе

Рис. 5

Неравномерный патологический очаг с истончением паренхимы правой почки

Фиг.6

Виден атрофический рубец правой почки с гидронефрозом. Также отмечены кальцификаты паренхимы

Кальцификации почек также были описаны при атипичных микобактериальных инфекциях, а именно, Mycobacterium avium-intracellulare [24], о которых сообщалось у 5,5% пациентов со СПИДом. Обычно они имеют форму мелкой точечной кальцификации и, как редкое исключение из обычного правила микобактериальной кальцификации, возникают в острой, а не в хронической стадии заболевания.Обычно необходим высокий уровень подозрительности, и образцы биопсии необходимо регулярно окрашивать на кислотоустойчивые бациллы и культивировать на M. avium-intracellulare [10 ∙].

Вовлечение тазово-чешуйчатой ​​системы (PCS)

Эти кортикальные гранулемы могут образовываться, образовывать полость, формируя почечный абсцесс, как описано ранее, или они могут разрываться / сообщаться с собирательной системой, что приводит к распространению туберкулезных бацилл в почечную лоханку, мочеточники, мочевой пузырь и т. Д. добавочные половые органы.Существует три возможных пути развития заболевания: обширная кавитация, фибросклероз с последующими не сообщающимися полостями и рецидивирующий «пуссеез» [11 ∙] (что означает обострение). Реакция фиброзирования приводит к образованию стриктуры, обструктивному гидронефрозу, в то время как обширная кавитация вызывает казеоз почек.

Lang [25] обследовал 86 пациентов с микроскопической гематурией и отрицательными ВВУ на многофазной МДКТ; папиллярный и медуллярный некроз был положительно идентифицирован у 25 (29%) этих пациентов.Папиллярный некроз — это ишемический некроз, который может быть очаговым или диффузным. На ишемической стадии папиллярный некроз рассматривается как плохо очерченная область пониженного усиления на вершине костномозговой пирамиды, видимая на кортикомедуллярной, а также нефрографической фазах; хотя лучше всего изображается на нефрографической фазе (рис. 7) [26]. Результаты ранней стадии ишемии отображаются на мультидетекторной компьютерной томографии и не видны на внутривенной пиелографии. Еще одна передовая находка при визуализации — костномозговая щель, которая берет начало от сводов и распространяется на костномозговые пирамиды и сосочки, вызывая их слущивание.Некроз сосочков приводит к образованию заполненных контрастом полостей, наблюдаемых в выделительной фазе (Рис. 8) [26], сами отшелушенные сосочки могут рассматриваться как дефект наполнения. Папиллярный некроз наблюдается в трех формах; медуллярный (центрально расположенный), сосочковый (периферический) и некроз in situ. Таким образом, КТ экскреторной фазы позволяет диагностировать папиллярный некроз почек, хотя ее чувствительность для выявления этого состояния еще не определена [27, 28]. На последней стадии, когда сосочки заживают и эпителизируют, наблюдается притупление чашечек.Также отмечаются изменения контура почек с атрофией паренхимы и рубцеванием.

Рис. 7

Кортикомедуллярная фаза с увеличением Корональная MPR выявляет нечеткие области пониженного усиления, доходящие до медуллярной пирамиды с / о некроза

Фиг.8

a , b Экскреторная фаза МДКТ выявляет затемнение полости контрастом. Также обратите внимание на кальцификацию селезенки

.

Папиллярный некроз, хотя и рассматривается как ранняя находка при почечном туберкулезе, он не специфичен, поскольку он наблюдается при многих других состояниях, таких как обструктивная уропатия, диабет, злоупотребление или чрезмерное употребление анальгетиков, серповидноклеточная анемия, пиелонефрит.

Наиболее характерной находкой, наблюдаемой при почечном туберкулезе, является неравномерная каллиэктазия (рис. 5, 9) [15, 16, 20], вызванная различной степенью фиброза и обструкции в разных местах [18]. На КТ можно увидеть различные модели гидронефроза в зависимости от места стриктуры; к ним относятся очаговая каллиэктазия, каллиэктазия без расширения таза [12] и генерализованный гидронефроз (рис. 10). Фиброзные стриктуры воронок и почечной лоханки можно увидеть на КЭКТ [9]. Калиэктатическая болезнь, которая не обнаруживается с помощью ВВУ из-за плохой функции почек, может быть хорошо определена с помощью КТ.У расширенных и заполненных жидкостью чаши затухание составляет от 0 до 10 HU; обломки и казеаты — от 10 до 30 HU; кальциноз, похожий на замазку, от 50 до 120 HU; и исчисления более 120 HU [9]. Развитие инфундибулярных, тазовых или мочеточниковых стриктур (рис. 10) почти патогномонично для туберкулеза почек [11 ∙, 29]

Рис. 9

a — c Обычная аксиальная КТ выявляет неравномерную каллиэктазию с утолщением уротелия ( стрелки ) таза, вызывающим стриктуру

Фиг.10

Кальциноз левого мочеточника ( тонкая стрелка ) с генерализованным гидронефрозом ( толстая стрелка ) правой почки

КТ не так чувствительна, как экскреторная урография, при обнаружении ранних изменений слизистой оболочки уротелия [9]. Многодетекторная компьютерная томография нового поколения полезна в обнаружении утолщения уротелия, поскольку ему присуще отличное разрешение (рис. 9b, c), показывающее утолщение уротелия. Кенни [29] заявил, что, хотя тазово-инфундибулярные стриктуры, папиллярный некроз, кортикальные образования с низкой аттенуирующей способностью, рубцы и кальциноз могут наблюдаться при других состояниях, сочетание трех или более из этих результатов весьма наводит на мысль о туберкулезе, даже в отсутствие документально подтвержденного легочного заболевания.В одном исследовании у 35% пациентов было четыре таких результата, а у 40% — три [30]. Долевой паттерн казеоза, возникающий в результате ассимиляции чашечек в казеозную паренхиму каждой разрушенной доли, фактически является диагностическим признаком туберкулеза почек (рис. 11a, b).

Фиг.11

a , b Обычная CT Корональная MPR выявляет долевую казеацию (тонкая стрелка , ) с аморфно-кальцинированным материалом (толстая стрелка , ) в лоханочно-чешуйчатой ​​системе.Видно истончение коры, рубцевание паренхимы левой почки. Обратите внимание на отсутствие расширения таза

По мере прогрессирования инфекции и крупозной казеации образуется замазка почки; вся расширенная собирающая система заполнена кальцинированным и толстым материалом (Рис. 12) [11 ∙]. При аутонефрэктомии почка становится маленькой, покрытой рубцами и плотно кальцинированной [14].

Рис.12

Простая коронковая MPR показывает левую замазочную почку

Фиг.13

Постконтрастный коронарный ( a ) и аксиальный ( b ) и CT ( c ). Абсцесс предстательной железы (, толстая стрелка ), сальниковое утолщение, образование сальниковой лепешки (, тонкая стрелка ) и асцит (, звезда )

Отдельные признаки КТ могут не указывать на ТБ почек, поскольку каждая функция КТ почек является «отличным имитатором» [11 ∙] других патологий. Однако множественные визуальные данные, такие как казеоз, стриктуры лоханки, кальцификаты, рубцы паренхимы, помогают в диагностике.Результаты компьютерной томографии туберкулеза в других частях тела, например, признаки туберкулеза брюшной полости, такие как асцит (особенно с перегородками), инфильтрация сальника (рис. некроз), спленомегалия и очаговые поражения селезенки или печени также указывают на возможность того, что поражение мочевыводящих путей имеет туберкулезное происхождение [31].

Рис. 14

Постконтрастный аксиальный ( a ) и сагиттальный MPR ( b ).КТ выявляет левый абсцесс почки, который разорвался в околопочечном пространстве (тонкая стрелка , ) и в абсцесс поясничной мышцы (толстая стрелка , ). Примечание: b абсцесс поясничной мышцы смещает почку сверху

Почечный ТБ у пациентов с ослабленным иммунитетом

У значительного числа пациентов с ослабленным иммунитетом обнаруживается преимущественно паренхиматозное поражение почек (87,5 против 6,2%) [32]. У таких людей гранулемы могут быть менее хорошо сформированы, а казеозный некроз встречается реже [33].Когда иммунная супрессия является серьезной и в тех случаях, когда инфекционный организм является одним из микобактерий окружающей среды, например, M. avium — intracellulare , поражения могут быть более диффузными и плохо сформированными, а также могут возникать обычные милиарные поражения и казеоз. не быть заметной особенностью [33]. У ВИЧ-положительных пациентов отмечена более низкая частота стеноза собирательной системы (12,5 против 93,8%) и сокращенного мочевого пузыря (12,5 против 65,3%) [32]. Диссеминированное поражение туберкулеза наблюдается у пациентов с низким уровнем CD4, особенно у тех, у кого меньше 50 / куб. Мм или ниже, при этом почки случайно поражаются патологическим состоянием, таким как гранулематозный интерстициальный нефрит [2].

В исследовании вскрытия трупа, проведенном в Индии [2, 34], 24 из 35 почек пациентов, умерших от СПИДа, показали признаки инфекции, включая 17 случаев туберкулеза. В аналогичном исследовании, проведенном в Мехико, заболевание почек было продемонстрировано в 87 из 138 (63%) вскрытий больных СПИДом: инфекция была причиной заболевания почек в 36 случаях, 19 из которых были вызваны M. tuberculosis [2, 35].

Связь между туберкулезом и неходжкинской лимфомой наблюдалась у лиц с иммунодефицитом [36].

Туберкулез и дефицит витамина D

Было обнаружено, что снижение уровня 25-ОН-витамина D в сыворотке крови снижает клеточную иммунную защиту и приводит к активации латентного туберкулеза [2, 37]. В преимущественно вегетарианском населении азиатов гуджаратского происхождения, проживающих в Западном Лондоне, у людей с неопределяемым уровнем 25-ОН-витамина D в сыворотке крови риск активного туберкулеза был почти в десять раз выше [2, 38].

Пациенты, перенесшие трансплантацию

Туберкулез — один из серьезных осложняющих факторов при почечной и других формах трансплантации, с частотой, в зависимости от географического региона, равной 0.35–15,0% [39]. Пациенты после трансплантации имеют низкий иммунитет из-за иммуносупрессивных препаратов и, следовательно, более подвержены различным видам инфекций. Такие люди становятся более предрасположенными к туберкулезным инфекциям или реактивации скрытой инфекции; обычно поражает легкие, однако в одной трети случаев заболевание может распространяться [2]. Ложноотрицательные туберкулиновые тесты наблюдаются у лиц с ослабленным иммунитетом, поэтому пациенты после трансплантации, а также пациенты, находящиеся на диализе, которые болеют или болели туберкулезом, подвергаются повышенному риску не диагностирования [2, 40], что приводит к дальнейшей отсрочке лечения.

Осложнения почечного ТБ

Экстрапочечное распространение

Туберкулезный процесс может распространяться на околопочечные и забрюшинные области. КТ адекватно отображает распространение на перинефрические, паранефрические пространства [12, 14, 41]. Распространение на перинефральное пространство и забрюшинные области, например поражение поясничной мышцы [41], обычно наблюдается при диссеминированном туберкулезе. На рис. 14 показано формирование поясничной мышцы и околопочечных абсцессов. Вовлечение надпочечников; забрюшинные коллекции; подкожные коллекции; забрюшинный фиброз; поражение предстательной железы, семенных пузырьков и позвоночника очень хорошо оценивается с помощью КТ [41, 42].

Можно увидеть свищи , которые простираются даже за эти забрюшинные пределы, включая желудочно-кишечный тракт, кожу, лимфатические сосуды и грудную полость (плевру, бронх) [43]. Сообщалось о почечном туберкулезе, вызывающем абсцесс печени [44].

Амилоидоз

Вторичный амилоидоз связан с хронической инфекцией или воспалением. Хронический туберкулез — важная и наиболее частая причина в Индии, которая редко может быть осложнена амилоидозом, вызывающим заболевание почек [45].Вторичный амилоидоз приводит к почечной недостаточности. Своевременное лечение основного очага ТБ может предотвратить прогрессирование почечной недостаточности до конечной стадии. В последнее время наблюдается снижение заболеваемости амилоидозом почек, вызванным туберкулезом, благодаря доступности эффективных противотуберкулезных препаратов.

Плоская метаплазия

Хроническое воспаление и инфекция почечной лоханки могут приводить к кератинизирующей плоской метаплазии как осложнению и могут сохраняться даже после лечения активного туберкулезного поражения [2, 46].Это потенциальный фактор риска развития плоскоклеточного рака в хронических случаях.

Терминальная стадия почечной недостаточности

Терминальная стадия почечного туберкулеза может возникать из-за обструктивной уропатии в результате множественных стриктур, особенно в области лоханки. Другой причиной является вторичный амилоидоз или облитерирующий эндартериит внутрипочечных сосудов [47]. Диссеминированный туберкулез, обычно наблюдаемый у лиц с ослабленным иммунитетом, может поражать почки, приводя к гранулематозному интерстициальному нефриту, что в конечном итоге приводит к почечной недостаточности [2].

Определенные биохимические отклонения наблюдаются при почечном туберкулезе в терминальной стадии почечной недостаточности; гиперкальциемия является одним из них. Гиперкальциемия является вторичной по отношению к аномальному / повышенному производству кальцитриола гранулематозной тканью [2, 47].

Туберкулез — редкая причина почечной недостаточности, которая поддается лечению и потенциально предотвратима. Общая частота почечной недостаточности, связанной с туберкулезом, по данным литературы, составляет 24% [47].

Острый интерстициальный нефрит. , как следует из этого термина, включает почечные канальцы и / или интерстиций, сохраняющие клубочки.Гистопатологически он характеризуется воспалением и отеком почечного интерстиция [48]. Острый интерстициальный нефрит (ОИН) возникает из-за клеточного повреждения, вызванного вирусными, грибковыми или бактериальными инфекциями, или как реакция гиперчувствительности на лекарства или иммунологические состояния. АИН быстро и внезапно вызывает почечную недостаточность [47, 48].

Гранулематозный интерстициальный нефрит ( GIN ) — необычная форма острого интерстициального нефрита [48]; туберкулез является редкой причиной.Патология представляет собой образование гранулемы с гигантскими эпителиоидными клетками, обычно обнаруживаемыми при ОИН, вторичных по отношению к туберкулезу, саркоидозу или гранулематозу Вегенера [48]. AIN также может быть вызван препаратом РИФАМПИЦИН, который используется для лечения туберкулеза [47]. Биопсия почек является окончательным методом диагностики ОИН [48, 49].

Поскольку канальцы обладают регенеративной способностью, функция почек при ОИН может быть обратимой / или поддерживаться, если диагноз поставлен до полного ухудшения функции почек с использованием комбинации противотуберкулезного лечения и кортикостероидов [2].

Туберкулез почек, имитирующий почечно-клеточную карциному: клинический случай | Журнал медицинских историй болезни

Урогенитальный туберкулез диагностируется в 1,1–1,5% всех случаев туберкулеза и в 5–6% случаев внелегочного туберкулеза [2]. Эта инфекция обычно является следствием локальной реактивации после гематогенного распространения Mycobacterium tuberculosis в кору почек во время первичной легочной инфекции. Кора почек также часто поражается милиарным туберкулезом, когда присутствуют множественные гранулемы.Высокое напряжение кислорода коркового вещества почек благоприятно для почечной локализации [3]. Клиническая картина урогенитального туберкулеза состоит в основном из неспецифических симптомов, таких как частое мочеиспускание, пиурия, дизурия, боль в боку, лихорадка и потеря веса [4]. Посев почек после гематогенного распространения из первичного очага инфекции сопровождается образованием небольших неактивных гранулем, которые вызывают активный туберкулез после длительного латентного периода, и поэтому пациенты обычно обращаются в течение второго-четвертого десятилетия своей жизни [4].Внутривенная пиелограмма традиционно была стандартным методом визуализации, но теперь предпочтение отдается компьютерной томографии (КТ) [3]. Характерным ранним признаком является эрозия почечной чашечки; впоследствии эрозии прогрессируют до папиллярного некроза, гидронефроза, почечной паренхиматозной кавитации и расширенных чашечек. Утолщенная стенка и структуры мочеточника характеризуют туберкулез мочеточника. Поражения чаще всего встречаются в дистальной трети мочеточника. Туберкулез мочевого пузыря может проявляться уменьшением объема мочевого пузыря с утолщением его стенок, изъязвлением и дефектами наполнения в результате гранулематозного поражения.Результаты компьютерной томографии включают очаговую калиэктазию, гидронефроз, кальцификаты, истончение кортикального слоя и образования мягких тканей [1]. Обычно увеличение массы почек вызывается почечно-клеточной карциномой, метастазами, лимфомой или абсцессом [1, 5]. Урогенитальный туберкулез редко проявляется псевдоопухолями, которые обычно возникают из-за гипертрофированного столбика Бертина, почечного дисморфизма или необычной формы почки [1, 6]. В редких случаях урогенитальный туберкулез проявляется как единичными, так и множественными паренхиматозными узелками без поражения мочевыводящих путей.Пациенты с этой формой, известной как псевдотуморальный тип, имеют паренхиматозные узелки разного размера, но четко очерченные на изображениях поперечного сечения [1]. Поражение может имитировать почечную эхинококковую кисту или псевдотуморальный ксантогранулематозный пиелонефрит. Однако в крайне редких случаях туберкулез мочеполовой системы может проявляться в виде четко выраженных паренхиматозных узелков различного размера с сохранением собирающей системы в так называемом псевдотуморальном типе. Клинические и радиологические данные свидетельствуют о почечно-клеточной карциноме, поэтому пациенту проводят хирургическое удаление пораженной почки, гистопатологическое исследование которой неожиданно устанавливает диагноз туберкулеза [3].Диагноз подтверждается ростом Mycobacterium tuberculosis в моче или культуре тканей. Лечение урогенитального туберкулеза аналогично лечению внелегочного туберкулеза в других местах. Первоначальная схема лечения состоит из четырех препаратов (изониазид, рифампин, пиразинамид и этамбутол) в течение 2 месяцев, затем два препарата (изониазид, рифампин) в течение 4 месяцев, если изолят чувствителен к терапии первой линии.

Осложненный туберкулез мочевыводящих путей у 13-летнего подростка с хронической болезнью почек и гепатотоксичностью, вызванной приемом противотуберкулезных препаратов.

Туберкулез мочевыводящих путей (ТБ) — редкое внелегочное проявление ТБ у детей.Заболевание потенциально недооценивается, поскольку клинически напоминает другие инфекции мочевыводящих путей. 13-летняя девочка-подросток жаловалась на боль, затрудненное мочеиспускание и макрогематурию в течение почти двух лет перед госпитализацией, а также боль в боку у нее с год назад и значительную потерю массы тела во время болезни. Близким контактом с туберкулезом была ее бабушка, лечившаяся от туберкулеза. Кислотоустойчивые бациллы дали положительный результат, проба Манту — положительная (17 мм), моча GeneXpert MTB / Rif — положительная; туберкулема была идентифицирована при гистопатологическом исследовании почек, а ренограмма диуретиков показала, что нескорректированная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) правой и левой почки составляет 32.5 мл / мин / 1,73 м ² и 5 мл / мин / 1,73 м ² соответственно. Во время лечения у пациента возникла гепатотоксичность, вызванная пероральными противотуберкулезными препаратами (ADIH). Эта проблема была решена с помощью лечения в соответствии с рекомендациями Британского торакального общества (BTS). Скрининг туберкулеза у детей очень важен для достижения лучшего результата. Если дети жалуются на какую-либо осложненную инфекцию мочевыводящих путей, следует заподозрить туберкулез. Оптимальное лечение детей с туберкулезом мочевыводящих путей, пребывающим в тяжелой форме с ADIH и CKD, является очень сложной задачей.

1. Введение

Согласно докладу Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) туберкулез (ТБ) по-прежнему является бременем социального здоровья в мире. Индонезия находится на второй позиции в списке больных туберкулезом в мире. В Глобальном отчете Всемирной организации здравоохранения за 2017 год указано, что на внелегочный туберкулез приходится 15% всех случаев туберкулеза в мире. Туберкулез мочевыводящих путей у детей встречается редко, составляет менее 5% от внелегочного туберкулеза у детей [1, 2]. Туберкулез у детей младшего возраста представляет собой наиболее серьезную проблему, особенно в странах с ограниченными ресурсами и высокой эндемичностью, такими как наша.Туберкулез мочевыводящих путей потенциально недооценивается из-за неспецифических симптомов мочевыводящих путей, таких как стриктура уретры, сокращение мочевого пузыря и даже хроническая болезнь почек [3–6]. ТБ мочевыводящих путей имеет широкий спектр симптомов, но наиболее частыми из них являются боль при мочеиспускании и гематурия [2]. Золотой стандарт диагностики туберкулеза мочевыводящих путей устанавливается путем выделения и посева Mycobacterium tuberculosis [1]. Ранняя диагностика ТБ мочевыводящих путей может предотвратить такие последствия, как почечная недостаточность [1, 3–5].В этом отчете мы также оценили низкорослую школьницу, которая жаловалась на мочеиспускание.

2. История болезни

13-летняя девочка из отдаленной деревни Бандунг обратилась в нашу больницу с неотложной урологией с макрогематурией и затрудненным и болезненным мочеиспусканием за 2 года до госпитализации. Еще год назад у нее были боли в боку. В анамнезе не было кашля, ночной потливости, недомогания или опухания живота или конечностей. За месяц пациентка похудела примерно на 2 кг.Ранее у ее бабушки не было туберкулеза, но у ее бабушки был диагностирован туберкулез легких, и она лечилась от туберкулеза.

Физикальное обследование показало недоедание, массу тела 27 кг (от –2 до –3SD) и рост 137 см (от –2 до –3SD). При осмотре ее общий вид был средней степени тяжести, артериальное давление было в пределах нормы, температуры не было. Боль в левом боку. Микроскопия мочи показала лейкоцитурию, гематурию и положительные кислотоустойчивые бациллы, а также M.tuberculosis был обнаружен в молекулярном экспресс-тесте (ген Xpert). Лабораторные данные показали: креатинин сыворотки 0,80 мг / дл, мочевина 12,0 мг / дл в сыворотке, натрий в сыворотке 142 мг-экв / л, калий в сыворотке 4,5 мг-экв / л, кальций в сыворотке 5,61 мг / дл, Hb 10,6 г / дл, гематокрит 33,9%, лейкоциты 11800 / мм3, количество тромбоцитов 663000 / мм3, дифференциальное количество 0/2/0/73/19/6 и количественный CRP 1,2 мг / дл, а также антитела к ВИЧ, анти-HCV и HbsAg были отрицательными. Ультразвуковое исследование почек-мочеточников показало двустороннюю почечную лоханку, а диуретическая ренограмма выявила важные различия в функции почек, т.е.е. нескорректированная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) правой почки и левой почки составляла 32,5 мл / мин / 1,73 м ² и 5 мл / мин / 1,73 м ² , соответственно. Рентгенограмма грудной клетки показала активный туберкулез легких; Проба Манту дала положительный результат (уплотнение 17 мм). На основании этих данных мы диагностировали осложненную инфекцию мочевыводящих путей, стеноз левого мочеточника, двусторонний гидронефроз и хроническую болезнь почек (ХБП) 3 стадии. Детский уролог выполнил нефрэктомию левой почки и увеличение мочевого пузыря, а затем анатомическим результатом был туберкулезный пиелонефрит (туберкулема).

Пациентка лечилась четырьмя противотуберкулезными препаратами в интенсивной фазе, которую она завершила, а затем продолжила лечение двумя противотуберкулезными препаратами в фазе продолжения. У нее возникла гепатотоксичность, вызванная противотуберкулезными препаратами (ADIH), после двух месяцев противотуберкулезного лечения (ATT). Мы диагностировали у пациента осложненный туберкулез мочевыводящих путей, хроническую болезнь почек (ХБП) 3 стадии и ДГБ. Пациенту давали этамбутол и стрептомицин с корректирующей дозой в соответствии с СКФ, а также перорально давали карбонат кальция, фолиевую кислоту и витамин D.За это время ребенок набрал 2,5 кг, и ее состояние значительно улучшилось (рис. 1).

Больной выписан в хорошем состоянии, без гипертонии и других симптомов хронического заболевания почек; СКФ составляла 29,5 мл / мин / 1,73 м ² , а емкость мочевого пузыря составляла 250–300 мл после увеличения мочевого пузыря. Качество ее жизни постепенно улучшалось в соответствии с контрольным списком педиатрических симптомов для оценки качества жизни (Peds-QL) пациентки в возрасте 13–18 лет, и она могла хорошо выполнять некоторые повседневные действия без каких-либо физических и психологических нарушений.

3. Обсуждение

Осложненный ТБ мочевыводящих путей — редкое заболевание с необычными симптомами у детей; Жалобы нашего пациента включали болезненное и затрудненное мочеиспускание, макрогематурию, боль в левом боку и потерю веса при тесном контакте с туберкулезом. Жалобы, согласно другим сообщениям, заключались в боли в животе и запоре, с жестко-эластичным левым животом. Этот пациент ощущал симптомы туберкулеза в течение двух лет, и, согласно расписанию Валлгрена, туберкулез мочевых путей возникает после пяти лет заражения туберкулезом [7, 8].У этого пациента были симптомы, клинически похожие на другие осложненные инфекции мочевыводящих путей, подтвержденные стенозом левого мочеточника по результатам ультразвукового исследования, что сильно указывает на врожденную аномалию почек и мочевыводящих путей (CAKUT). CAKUT обычно становится прогрессирующим хроническим заболеванием почек в течение десятилетия [9, 10].

Диагноз был предложен как осложнение из-за E. coli из-за ее возраста. Результатом посева мочи было Enterobacter cloacae с количеством бактерий более 10 ⁵ КОЕ / hpf.Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) левой почки по ренограмме была очень низкой; Затем мы решили выполнить нефрэктомию левой почки и проанализировать гистопатологию почки, и в результате была получена туберкулема. Мы провели исследование мочи GeneXpert, и результат был положительным, что означает, что мочевой пузырь инфицирован Mycobacterium tuberculosis . Мы предполагаем, что инфекция туберкулеза началась с мочевого пузыря, а затем поднялась до мочеточника и почки. Воспаление мочевого пузыря вызвало изменение давления в мочевом пузыре, что привело к пузырно-мочеточниковому рефлюксу.Этот процесс происходил задолго до возникновения гидронефроза.

Это заболевание составляет менее 5% случаев внелегочного туберкулеза у детей. Заболевание представляет собой позднюю реактивацию или осложнение туберкулеза легких, чаще всего проявляющееся через 20–40 лет [1]. Исследования, проведенные Wise et al. сообщили, что средний возраст больных туберкулезом составляет 40,7 года с диапазоном от 5 до 90 лет. Длительный латентный период в возрасте 4–10 лет вызывает поражение мочевыводящих путей редко в детском возрасте.Нерли и др. провели исследование в Индии 17 детей с диагнозом туберкулез мочевыводящих путей, при этом возраст 17 детей находился в диапазоне 7–13 лет [3–5, 7, 11–13].

Arora et al. сообщили о трех случаях заболевания в Индии, в одном из которых симптомы и признаки напоминают нашего пациента. Пациент был 13-летним мальчиком с лихорадкой, гематурией, жгучим мочеиспусканием, массивной протеинурией и шейной лимфаденопатией. Проба Манту была сильно положительной. Рентгенограмма грудной клетки показала лимфаденопатию правых корней, а ультразвуковое исследование показало признаки острого пиелонефрита.Результат тонкоигольной аспирационной цитологии (FNAC) установил туберкулезный лимфаденит, и он ответил на ATT. Контрольный анализ мочи и УЗИ были нормальными [13, 14].

Этот случай имеет более ранний возраст, чем предыдущие сообщения, и симптомы напоминают другие осложненные инфекции мочевыводящих путей, поэтому было очень трудно поставить диагноз туберкулеза мочевыводящих путей без гистопатологического исследования.

Примерно 25% случаев туберкулеза могут поражать внелегочные органы через гематогенное и лимфатическое распространение [1].Туберкулез мочевыводящих путей — одно из редких проявлений инфекции, вызываемой Mycobacterium tuberculosis (MTB) [1]. Заболеваемость составляет менее 5% от всех проявлений туберкулеза [3]. Общие симптомы — боль в животе, пояснице и пояснице или затрудненное мочеиспускание [3]. Системные симптомы, такие как лихорадка, потеря веса и снижение аппетита, жалуются редко [3]. Симптомом у этих пациентов было затрудненное и болезненное мочеиспускание, которое ощущалось за два года до госпитализации [15–19].

Анализ мочи может показать гематурию и пиурию с результатами посева стерильной мочи. Кислотоустойчивые бациллы (КУБ) также могут быть обнаружены в 80–90% случаев туберкулеза мочевыводящих путей. Исследование посева мочи обычно занимает много времени, около 6–8 недель, а вероятность ложноотрицательных результатов составляет 10–20% [19].

Туберкулез мочевыводящих путей в результате гематогенного распространения начинается с формирования первичного очага туберкулеза [1, 3, 4, 20]. Mycobacterium tuberculosis обладает высокой устойчивостью к процессу разрушения, так что бактерии дублируются в макрофагах, а затем переносятся в лимфатический и гематогенный поток, разнося макрофаги, содержащие бактерии, по всему телу, пока они не попадают в почки [1].Селективный иммунитет будет формировать и подавлять размножение бактерий и удерживать их в макрофагах, образуя микроскопические гранулемы [21–26].

Гранулемы уничтожают или задерживают бактерии в течение нескольких лет при хорошем состоянии иммунитета. Иными словами, в состоянии с ослабленным иммунитетом они могут реактивироваться или повторно инфицироваться, а один или два бугорка могут увеличиваться после нескольких лет бездействия [1]. Этот период бездействия может длиться от 5 до 40 лет [1]. Mycobacterium tuberculosis , которая заблокирована в перигломерулярных капиллярах почки, превратилась в макроскопическую гранулему [1].Некоторые гранулемы затем стали увеличиваться и объединяться, при этом внутренняя туберкулезная палочка заполняет нефрон и достигает небольшой части петли Генле, образуя очаг инфекции внутри пирамиды почек [1]. Эти сосочковые образования сливаются и образуют «язвенно-кавернозное» поражение, которое заканчивается в тазовой системе [1, 3, 4]. Развивается обширный папиллярный некроз, образует полость, а затем разрушает паренхиму почки [1]. На поздней стадии заболевание вызывает образование рубцов на коре почек, что приводит к стриктуре инфундибулярного и тазово-мочеточникового переходов, что может привести к снижению функции из-за обширного кальцификации, охватывающего всю почку [1, 3, 4].Молодой возраст и недоедание нашего пациента являются предрасполагающими факторами к реактивации туберкулеза [6, 20, 21, 24].

Исследование кислотоустойчивых бацилл (КУБ) в моче с окрашиванием по Цилю – Нильсену следует проверять 3 раза подряд, но его чувствительность очень низкая (40%), хотя его специфичность высока (96,7%), при положительном результате результат только при 5 000–10 000 бактерий / мл мочи. У этих пациентов анализ мочи при первом обследовании дал положительные результаты.Посев образцов является золотым стандартом диагностики туберкулеза с высокой чувствительностью и специфичностью, 94,3% и 85,7% соответственно. Посев дает положительные результаты, когда в моче содержится ≥10 бактерий / мл. Эти пациенты были подвергнуты посеву без роста микроорганизмов [19]. Положительными параклиническими данными у этого пациента были аномалии почек, выявленные при ультразвуковом исследовании и внутривенной пиелографии, такие как двусторонняя тазобедренная резекция, сокращение мочевого пузыря и стеноз левого мочеточника, которые являются частыми изменениями, наблюдаемыми при туберкулезе мочевыводящих путей.Патологические анатомические данные выявили образование бугорков, состоящее из казеозного некроза, пролиферации эпителиоидов и многоядерных гигантских клеток (клетки datia langhans). Мы предполагаем, что туберкулезная инфекция началась и вызвала воспалительный процесс из мочевого пузыря, а затем поднялся в мочеточник и почки.

Есть два варианта лечения туберкулеза мочевыводящих путей: лечение и оперативное вмешательство. Туберкулез почек — это тяжелый туберкулез в весовой категории, и ведение противотуберкулезного лечения включено в категорию I, с применением не менее 4 видов лекарств в первые 2 месяца изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид. (Z) и этамбутол (E) или (2HRZE), за которыми следуют 2 вида наркотиков (4HR).Лечение в течение 6 месяцев рекомендуется при туберкулезе с поражением всех внелегочных органов, за исключением тех, которые затрагивают мозговые оболочки, требующие лечения в течение 9–12 месяцев. Следует также рассмотреть возможность продления лечения пациентам с внелегочным ТБ с медленным ответом [6, 9, 27, 28].

Если пациенты страдают нарушением функции почек, безопасными противотуберкулезными препаратами являются изониазид, рифампицин и пиразинамид. Эти препараты можно вводить в обычных дозах, поскольку они выводятся с желчью и не выводятся почками.Стрептомицин, этамбутол и аминогликозиды нефротоксичны; однако стрептомицин и этамбутол все еще можно было вводить, корректируя дозу в зависимости от скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [21].

Большинство препаратов первого ряда — изониазид, рифампицин и пиразинамид, которые имеют высокую частоту гепатотоксичности. Лечение необходимо для устранения туберкулеза, но это действие еще больше повысит вероятность токсического воздействия на печень. Когда ADIH возникает у пациента, это снижает эффективность препаратов первого ряда, тем самым увеличивая продолжительность лечения и повышая риск неудачи лечения [23].Лечение туберкулеза с почечной недостаточностью (ХБП) и заболеванием печени (ADIH) является очень сложной задачей. Пациентка находилась в тяжелом состоянии, потому что ее нельзя было лечить должным образом, так как у нее был ДГГ. Мы меняем АТТ на этамбутол и стрептомицин с дозой, скорректированной с учетом ее СКФ. Лечение ADIH — это немедленное прекращение приема противотуберкулезных препаратов и поддерживающая терапия. Ранее следует обследовать детей, получающих противотуберкулезное лечение, для оценки успеха лечения, приверженности и мониторинга побочных эффектов лекарств.При повышении уровня трансаминаз в ≥2 раза по сравнению с нормальным значением требуется мониторинг аспартат-сывороточной трансаминазы (AST) каждую неделю в течение 2 недель, а затем каждые 2 недели, пока он не вернется к норме [16, 20, 24].

В нескольких странах есть свои собственные руководства по борьбе с заболеваниями ADIH, такие как ATS, Центры по контролю за заболеваниями (CDC) и BTS, которые выпустили рекомендации для взрослых по мониторингу и оценке лечения ADIH, например, исследования функции печени во время противотуберкулеза. введение, диагностика и то, как противотуберкулезные препараты возвращаются в ADIH.Чтобы найти подходящий график мониторинга для пациентов с ADIH, они провели исследование и пришли к выводу о важности данных аудита функции печени до начала противотуберкулезного лечения [20, 23–25].

Помимо медицинского обслуживания, мы также выполняли хирургическое вмешательство. Мы выполнили нефрэктомию левой почки и увеличение мочевого пузыря, поскольку туберкулез мочевого пузыря обычно приводит к пятнистому циститу из-за воспаления уроэпителия туберкулезной палочкой. Возникающее в результате гранулематозное воспаление, казеальный некроз и окончательное заживление фиброзом могут привести к выраженной контрактуре мочевого пузыря в течение года.В туберкулезном пузыре есть два типа поражений: один (наиболее частая форма), когда объем мочевого пузыря уменьшился примерно на 150–200 мл. Другой тип — структурная контрактура мочевого пузыря, при которой мочевой пузырь безвозвратно утратил свою емкость и не имеет ценности как резервуар для мочевого пузыря или не имеет его вообще [29].

No related posts.