В легких инородное тело: последствия инородного тела в бронхе

Инородные тела верхних дыхательных путей — ГБУЗ «Армавирский центр медпрофилактики»

Дыхательная система человека состоит из верхних дыхательных путей(носовая полость, глотка) и нижних путей (гортань, трахея, бронхи и легкие).

 

В месте расположения голосовых связок канал гортани наиболее узок, что является естественным барьером для прохождения инородных тел дальше в трахею. Поэтому чаще всего встречаются случаи попадания инородных тел именно в гортани.

Инородным телом могут стать кусочки пиши при ее приеме, всевозможные мелкие предметы, которые при вдохе с потоком воздуха увлекаются в верхние пути.

Признаки:

• Резкий и частый кашель;
•  Затрудненный вдох или вообще невозможность сделать его, нехватка воздуха и удушье;
•  Сложность голосовой речи, глазное слезотечение;
•  Покраснение кожи лица и шеи, в тяжелых случаях до синюшного цвета;
•  Частичная или полная потеря сознания.

Если подобная ситуация произошла с вами или в ситуацию попал другой человек, необходимо срочно принять меры и оказать первую помощь при попадании инородного тела в дыхательные пути.

Помните, что, если в этой ситуации человек вызывает смех у окружающих своими нелепыми движениями и кашлем, ему вовсе не до смеха. Он уже нуждается в вашей экстренной помощи. Промедление смерти подобно.

 

Первая помощь при попадании инородного тела в дыхательные пути взрослого человека

Это случилось с вами:

Постарайтесь медленно вдохнуть как можно больше воздуха, наклонитесь вниз и резким усилием выдохните его (кашель сам вам поможет), одновременно с усилием постукивая по центру груди полусогнутым кулаком, заставляя предмет оторваться от стенки гортани и с потоком воздуха выйти наружу. Если не получилось с первого раза, повторяйте многократно. Если вы не один и помочь себе не получается, подайте сигнал о том, что вам плохо и требуется срочная посторонняя помощь.

Это случилось с другим человеком:

1. Первое, что нужно сделать – наклонить его вниз головой и на его резком выдохе постучать по спине в центре грудного отдела полусогнутым кулаком (в форме лодочки). Объясните ему, что не следует говорить. При попытке заговорить он будет вынужден резко и глубоко вдыхать воздух, тем самым все дальше проталкивая попавший предмет до трахеи, бронхов и легких.
2. Второе, если первая мера не привела к облегчению. Встать со спины, обхватить обеими руками грудь пострадавшего, замкнув руки в замочек или за запястья. Заставьте попавшего в беду человека осторожно набрать больше воздуха и по вашей команде резко выдохнуть. Ваша задача на выдохе быстро давить грудь руками, одновременно его наклоняя. Иногда достаточно одного раза чтобы освободить гортань от предмета, в противном случае сделайте это несколько раз до достижения полного эффекта.

Если принятые меры не улучшают состояния, а пострадавший потерял сознание, срочно и немедленно вызывайте скорую помощь. При полном отсутствии дыхания нужно без промедления проводить искусственное дыхание, не прерывая его до приезда врачей. В бессознательном расслабленном состоянии человека и стенки гортани расслаблены, это позволит проходить воздуху при принудительном дыхании в легкие.

А опытная бригада медиков примет самые экстренные и профессиональные меры. Правильное поведение и первая помощь при подобных ситуациях могут спасти кому-то жизнь.

Инородные тела дыхательных путей у детей

 

Чаще всего (примерно 95-98%всех случаев) инородные тела дыхательных путей встречаются у детей в возрасте 1,5 до 3 лет. Именно в этом возрасте ребенок тянет в рот все, что попало в пределы его досягаемости. Плохо еще то, что ребенок не всегда может сказать, что именно ним произошло. 

Много детей стали инвалидами многие перенесли тяжелейшие манипуляции и операции из-за оплошности и невнимательности их родителей. Инородные тела верхних дыхательных путей могут находиться где угодно – в носовых ходах, гортани, трахее, бронхах, в ткани самого легкого, в плевральной полости. По локализации самое опасное место – гортань и трахея. Инородные тела в этой области могут полностью перекрыть доступ воздуха. Если не оказать немедленную помощь, то смерть наступить через 1-2 минуты.

Клинические проявления инородного тела дыхательных путей

 

Обычно родители четко связывают появление симптомов удушья с едой или игрой мелкими игрушками. Но иногда, особенно когда ребенок остается без присмотра, этой можно и не установить.Иногда инородные тела дыхательных путей могут вообще никак себя не проявлять до определенного времени, пока не появляются осложнения.

При попадании инородного тела в трахею и бронхи наблюдается приступообразный кашель, который особенно усиливается по ночам, когда ребенок беспокоится. Раздражение рефлексогенных зон гортани препятствует выкашливанию инородного тела за счет быстрого смыкания голосовых связок, что и способствует баллотированию его в трахее. При беспокойстве, плаче, смехе и кашле хлопающий звук, похожий на тот, который возникает при откупоривании бутылки с газированной водой. Баллотирование инородного тела еще лучше путем прикладывания ладоней к передней поверхности шеи. Инородного тела мелких бронхов могут вообще никак себя не проявлять в первое время.

Они не вызывают выраженных дыхательных расстройств и никаких не влияют на самочувствие ребенка. Но спустя некоторое время(дни, недели, а иногда – и месяцы и годы) в этом месте развивается гнойный процесс, ведущий к образованию различных осложнений. Все эти осложнения лечатся только оперативно.

Инородное тело в носу. Маленькие дети иногда засовывают крошечные предметы, подобно бусинка или комкам бумаги, внос, а затем могут вытащить их обратно. Иногда предмет можно удалить, успокоив ребенка настолько, что удается высморкать нос. Если такой способ не поможет, надо вызвать врача. Вытаскивать предмет опасно, так как в результате его можно еще глубже затолкать в нос.

Иногда родители могут даже не знать о том, что у ребенка инородное тело в носу. Выделения из одной ноздри в течение нескольких дней должны вызвать беспокойство у родителей и заставить их обратиться к врачу.

Неотложные мероприятия

При оказании помощи маленьким детям можно перевернуть из вверх ногами.

Однако это допустимо не всегда: нужно соизмерять свои силы с поведением, ростом и весом ребенка. Недопустима также тряска  удерживаемого вниз головой ребенка за ноги.

При внезапном приступе асфиксии следует незамедлительно энергично поколачивать ладонью между лопатками; может помочь прием Хеймлика:

  Пострадавшего охватывают сзади руками так, чтобы правая кисть, сжатая в кулак, находилась на уровне между пупком и мечевидным отростком грудины, а левая кисть – поверх нее, в этом положении делают четыре резких толчка по направлению внутрь – вверх, вызывая искусственный кашель. Попытаться удалить инородное тело пинцетом (пальцами).

При попадании инородного тела в дыхательные пути ребенка необходима срочная госпитализация в специализированный стационар для оказания квалифицированной помощи. Транспортировку детей с инородными телами дыхательных путей лучше осуществлять в положении сидя, чтобы не вызывать смещения инородного тела ивозможности удушья. Обязательно обратитесь к врачу, даже если вам удалось быстро удалить инородное тело из дыхательных путей малыша.

Родители, задумайтесь! Стоит ли так рисковать своим ребенком? Запомните одно правило:

  НЕЛЬЗЯ ДАВАТЬ ДЕТЯМ МОЛОЖЕ 3-7 ЛЕТ МЕЛКИЕ ИГРУШКИ И ПРОДУКТЫ ПИТАНИЯ (ОРЕХИ, ГОРОХ, СЕМЕЧКИ И Т.П., КОТОРЫЕ ОНИ МОГЛИ БЫ ВДОХНУТЬ.

Поверьте, ваш ребенок прекрасно проживет без них. И избежит, таким образом, многих неприятностей. Будьте осторожны! Не рискуйте жизнью и здоровьем собственных детей!

 

 

Заведующий отделением медицинской профилактики

ГБУЗ «Армавирский центр медицинской профилактики» С.Х. Солодовникова

 

Инородный тела трахеи и бронхов.

 

Проникновение инородного тела в дыхательные пути — явление довольно частое, для этого необходимо, чтобы это инородное тело «обмануло бдительность» запирательного механизма гортани и «застало врасплох» широко открытый вход в гортань во время глубокого вдоха, предшествующего смеху, чиханью, внезапному вскрикиванию.

Инородное тело дыхательных путей столь же разнообразны и аналогичны по происхождению, что и инородное тело пищевода, и могут быть неорганическими и органическими — от гвоздей, иголок и семечек плодов до живых организмов (пиявок, червей, мух, ос и т. п.). По частоте отношение инородных тел дыхательных путей к инородных тел пищевода составляет 1:(3-4).

У детей от 2 до 15 лет частота инородных тел дыхательных путей составляет более чем 80% от числа всех инородных тел. Чаще всего это мелкие разнообразные предметы, с которыми дети играют, берут в рот и в это же время смеются или плачут, вскрикивают или глубоко зевают.

По данным разных авторов, частота проникновения в различные отделы дыхательных путей следующая: инородные тела гортани — 12%, инородные тела трахеи — 18%, инородные тела бронхов — 70%. Инородные тела трахеи большей частью подвижные, так называемые баллотирующие инородные тела. инородные тела бронхов, если их размер меньше просвета бронха, могут мигрировать из бронха в бронх. Если инородное тело вклинивается в главный бронх, то оно вызывает раздражение слизистой оболочки и нарушение дыхания. Такие инородные тела вызывают воспалительные изменения слизистой оболочки и стенки бронха — от катарального воспаления и отека до изъязвления и прободения стенки бронха, ведущего к эмфиземе средостения.

Наиболее агрессивны в отношении вызываемых расстройств и нарушений функции являются органические инородные тела, которые при длительном нахождении в бронхе разлагаются, разбухают (например, фасоль, боб, горох) и закупоривают его просвет, раздвигая стенки и нарушая их целость.

Симптомы и клиническое течение инородных тел трахеи и бронхов. Проникновение инородного тела в дыхательные пути сопровождается весьма драматичной картиной (фаза дебюта): у пострадавшего среди полного здоровья, возникает внезапное удушье, вызывающее у него страшное чувство гибели, он начинает метаться, искать путь к спасению, бросается к крану, к окну, к окружающим его людям за помощью. Такая картина характерна больше для внезапной полной обструкции гортани или трахеи при полном перекрытии дыхательного пути. Обычно, если не удается каким-либо образом удалить это инородное тело, а чаще всего так и бывает, больной очень быстро теряет сознание и погибает от паралича дыхательного центра и остановки сердца. Если обструкция трахеи неполная или инородное тело проникло в один из главных бронхов и далее, то наступает вторая фаза — фаза относительной компенсации дыхательной функции, соответствующая фиксации инородного тела на определенном уровне.

Баллотирующее инородные тела чаще всего наблюдается в трахее и чаще всего у маленьких детей, которые во время игры аспирируют бусины, бобовые или другие небольшие предметы, свободно размещающиеся в просвете трахеи. Это может оставаться незамеченным со стороны взрослых и проявляется лишь при внезапно ущемлении инородного тела в подсвязочном пространстве: ребенок «синеет», теряет сознание, падает и некоторое время (несколько десятков секунд) остается неподвижным. В это время наступает релаксация спазмированных мышц, инородное тело освобождается и вновь проваливается в просвет трахеи, сознание и нормальное дыхание возвращаются, и ребенок продолжает прерванную игру. Такие приступы у маленьких детей нередко непросвещенные родители принимают за «падучую», другие — как приступ эпилепсии или спазмофилии. Однако истинная причина остается нераспознанной до тех пор, пока этого ребенка не приведут к врачу. И здесь даже при тщательном физикальном обследовании не всегда удается установить истинную причину указанных припадков. Помочь диагностике может аускультация, при которой над грудиной выслушивается характерный шум, производимый движениями инородного тела во время форсированного дыхания, или трахеобронхоскопия, при которой и удаляют это инородное тело. Помочь диагностике или хотя бы предположить наличие баллотирующего инородного тела может тщательный расспрос очевидцев приступа, которые могут заметить, что такие приступы возникают именно тогда, когда ребенок ложиться навзничь, стоит на голове или кувыркается, одним словом, во время подвижной игры.

Вклинившиеся (неподвижные) инородные тела чаще всего наблюдаются в бронхах, а их присутствие там переносится пострадавшим достаточно легко. Патологические признаки возникают лишь при вторичном инфицировании бронха и возникновении болей в груди, кашля, слизисто-гнойной мокроты, нередко с примесью крови, т. е. когда наступает третья, поздняя стадия инородных тел нижних дыхательных путей. Для этой стадии характерными признаками являются сильный кашель, обильная слизисто-гнойная мокрота, повышение температуры тела, диспноэ, воспалительные изменения крови. Эти признаки свидетельствуют о возникновении вторичного воспаления окружающих инородных тел тканей. Они отечны, инфильтрированы, инородные тела окружают разрастания грануляционной ткани. Эти явления нередко затрудняют эндоскопическую диагностику инородного тела, а при наличии малоконтрастных тел — и рентгенологическую диагностику.

Диагностика не вызывает затруднений при инородных телах трахеи. Более затруднительна она при инородных телах главных бронхов. По мере снижения калибра легких распознавание инородных тел усложняется. Основными диагностическими средствами являются трахеобронхоскопия и рентгенография.

Лечение инородных тел бронхов заключается в удалении инородных тел, однако, как уже было замечено выше, оно не всегда удается с первого раза и даже не всегда удается вообще. Последнее относится к мелким инородным телам органического происхождения, застрявших в мелком бронхе. Чаще всего такое инородное тело распадается, разжижается и самоликвидируется, при этом возможны описанные выше осложнения воспалительного характера. Обычно попытки удаления инородного тела трахеи и бронхов осуществляют при помощи трахеобронхоскопии. Время удаления инородного тела определяется тяжестью клинического течения. При отсутствии выраженного нарушения дыхания, когда обстоятельства и состояние больного допускают некоторой отсрочки, удаление инородного тела может быть отложено на 24-48 ч, особенно если больной утомлен или требуется некоторая коррекция общего состояния, сердечной деятельности и иное медицинское пособие.

После удаления инородных тел некоторые больные нуждаются в реабилитационных мероприятиях, а после удаления осложненных инородных тел — и в профилактическом применении противомикробных средств.

Прогноз во многом зависит от возраста больного. Наиболее серьезен он для грудных детей и детей первых лет жизни.

 

Зав.отделением Рыбалка Е.Л.

Инородное тело бронха, симулирующее центральный рак легкого

Инородные тела трахеи и бронхов встречаются нередко, чаще у детей. Инородными телами могут быть любые мелкие предметы: косточки плодов, зерна, монеты, мелкие части игрушек, кнопки, булавки и т. д. У взрослых инородные тела попадают в дыхательные пути чаще при алкогольном опьянении. Возможно попадание в дыхательные пути зубных протезов, кусочков пищи, рвотных масс и др. [1, 2].

В ряде случаев инородное тело может либо внедриться в стенку трахеи, либо флотировать в ее просвете. При вдохе инородное тело проникает глубже и проходит в основном в правый главный бронх, так как он шире левого и является практически продолжением трахеи [7].

Клиническая картина зависит от уровня внедрения, степени обтурации дыхательных путей и характера инородного тела. Мелкие предметы могут проникать в бронхи, вызывая их обструкцию, которая может быть трех видов: сквозная, вентильная, полная. При сквозном виде посторонний предмет частично заполняет просвет бронха и не вызывает выраженных нарушений дыхания. При вентильной закупорке воздух может попадать в легкое при вдохе, однако при выдохе просвет бронха несколько суживается и инородное тело плотно обтурирует дыхательный путь. В результате клапанного механизма обструкции может развиваться эмфизема легкого. При полной закупорке дыхательного пути наступает ателектаз сегмента или доли легкого [5, 6]. Острые, тонкие инородные тела могут вклиниться в стенку гортани, трахеи или бронхов, вызывая кашель и выраженную боль при глотании. В дальнейшем в месте внедрения инородного тела может развиться воспалительный процесс, в редких случаях — инкапсуляция инородного тела [3].

При наличии инородного тела в трахее и бронхах показано удаление его через естественные пути — проводится трахеобронхоскопия под общей анестезией. На первом этапе для удаления давно аспирированного инородного тела могут быть использованы Nd: YAG-лазерная деструкция, электрокоагуляция, криотерапия, аргоноплазменная коагуляция, применяемые с целью деструкции окружающих инородное тело грануляций и фиброзной ткани. Затем инородное тело извлекается с использованием эндоскопических щипцов или петли. При глубоком залегании и длительном пребывании инородного тела, выраженном нарушении внешнего дыхания, а также в случае неудачных попыток его удаления при бронхоскопии производят срочную трахеотомию. Дальнейшие попытки эндоскопического удаления постороннего предмета производят через трахеотомическое отверстие, т. е. при нижней трахеобронхоскопии [4].

Приводим клиническое наблюдение наличия инородного тела в просвете сегментарного бронха нижней доли правого легкого.

Пациент К., 19 лет, студент, житель Московской области, обратился 22.06.16 в МНИОИ им. П.А. Герцена с жалобами на приступообразный кашель при интенсивной физической нагрузке, временами сопровождающийся кровохарканьем.

Считает себя больным с 11.05.16, когда при интенсивной физической нагрузке (пациент занимается бегом) возник приступ кашля, который сопровождался появлением алой крови в мокроте. Ранее подобных эпизодов не отмечено. Приступ кашля самостоятельно купировался через несколько минут. Пациент обратился к районному терапевту, который направил его на госпитализацию в МГКБ им. С.П. Боткина с предварительным диагнозом: правосторонняя нижнедолевая бронхопневмония, кровохарканье.

При обследовании в МГКБ им. С.П. Боткина: общее состояние пациента удовлетворительное, по данным общего и клинического анализов крови воспалительной патологии не выявлено, гипертермия отсутствовала.

Проведены инструментальные методы обследования: мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), видеобронхоскопия и ангиопульмонография. По данным МСКТ органов грудной клетки (от 12.05.16): в области B8 и B9 нижней доли правого легкого выявлена зона снижения пневматизации по типу «матового стекла» с множественными мелкими очагами. Бронхи не расширены, проходимы. Сосуды в этой зоне прослеживаются в виде расширенных линейных структур. В остальных отделах с двух сторон легочные поля прозрачны, легочный рисунок не изменен. Трахея без особенностей. Бронхи проходимы, не деформированы. Средостение не расширено, не смещено. Лимфатические узлы средостения не увеличены. Заключение: бронхопневмония передне- и наружнобазальных сегментов (В8 и В9) нижней доли правого легкого (рис. 1). Рис 1. МСКТ органов грудной клетки (от 12.05.16): признаки бронхопневмонии передне- и наружнобазальных сегментов (В8 и В9) нижней доли правого легкого. а — режим «мягкотканного окна»; б — режим «легочного окна».

При ангиопульмонографии (от 14.05.16) выявлены диффузные изменения вдоль переднего и наружного сегментарных бронхов нижней доли правого легкого. Выявленные изменения не контрастируются, сосудистой мальформации не отмечено. Заключение: картина подозрительна на наличие ретенционных кист нижней доли правого легкого.

При видеобронхоскопии (от 15. 05.16) патологии бронхиального дерева не выявлено.

Больной в течение 1 нед находился в терапевтическом отделении МГКБ им. С.П. Боткина, где получал гемостатическую терапию (дицинон 2 мл внутривенно 2 раза в день). Состояние оставалось удовлетворительным, повторных эпизодов кровохарканья не было, пациент выписан 16.05.16.

Однако через несколько дней после выписки из стационара пациент вновь при физической нагрузке отметил возникновение дискомфорта в правой половине грудной клетки, сопровождавшегося приступообразным кашлем и появлением мокроты с примесью алой крови. Пациент обратился к пульмонологу в РНЦХ им. Б.В. Петровского, где ему было рекомендовано пройти дообследование у фтизиатра и онколога. Больной консультирован фтизиатром (03.06.16), активный туберкулезный процесс не выявлен. Дальнейшее дообследование проводилось по онкологической программе в связи с подозрением на центральный рак нижней доли правого легкого.

Пациент самостоятельно обратился в МНИОИ им. П.А. Герцена в июне 2016 г., где по данным КТ (от 16.06.16) в S_VIII—IX нижней доли правого легкого выявлено объемное образование с полостью распада.

Видеобронхоскопия от 22.06.16: гортань подвижна, не изменена, просвет трахеи и бронхов слева до 5—6-го порядка проходим, без особенностей. Справа: главный бронх проходим. Бронхи верхней и средней доли свободны. В области устья сегментарного бронха B9 нижней доли определяется инородное тело (колосок травы, соцветие) длиной до 1,5 см, коричневого цвета, с острыми шипами, расположенными под углом, которые впиваются в стенки бронха и создают эффект вклинения (рис. 2). Рис. 2. Инородное тело в сегментарном бронхе B9 нижней доли правого легкого. а — видеобронхоскопия: проксимальный край инородного тела; б — видеобронхоскопия: полное восстановление проcвета бронха после удаления инородного тела; в — общий вид инородного тела; г — природа инородного тела — тимофеевка луговая, или аржанец (лат. Phleum).

Решено выполнить эндоскопическое удаление инородного тела. При помощи биопсийных щипцов произведено его извлечение, проходимость сегментарного бронха B9 восстановлена. Непосредственно после удаления инородного тела из дистальных отделов сегментарного бронха поступило умеренное количество слизисто-гнойного секрета. Выполнено промывание бронхов раствором диоксидина (10 мл). Осложнений после удаления инородного тела не отмечено (см. рис. 2). Пациент выписан из стационара под динамическое наблюдение с рекомендацией контрольного обследования через 1,5 мес.

Данный клинический пример свидетельствует о необходимости тщательного детального осмотра трахеобронхиального дерева у пациентов с локальной бронхопневмонией не только на предмет наличия онкологической патологии, но и для исключения вклинившихся инородных тел трахеи или бронхов с вторичным воспалительным процессом.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Телегина Лариса Валентиновна — д-р мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния эндоскопии; e-mail: [email protected]

Длительное нахождение инородного тела в дыхательных путях Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-001.832

ДЛИТЕЛЬНОЕ НАХОЖДЕНИЕ ИНОРОДНОГО ТЕЛА В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ

А.И.Тиллоев, Дж.М.Юсуфджанова, С.Т.Тиллоева

Таджикский институт последипломной подготовки медицинских кадров, Таджикистан

© А.И.Тиллоев, Дж.М.Юсуфджанова, С.Т.Тиллоева, 2006

FOREIGN BODY IN THE RESPIRATORY TRACT

A.I.Tilloev, D.M.Yusufjanova, S.T.Tilloeva

Tajik State Institute of Postgraduate Medical Education, Tajikistan

Представлен случай нахождения инородного тела в дыхательных путях в течение 12 лет. Ключевые слова: инородное тело, дыхательные пути, клиника, диагностика.

A case in which a foreign body stayed unrecognized in the respiratory tract for 12 years is presented. Keywords: foreign body, respiratory tract, clinical care, diagnosis.

Случай us шражтжжж

Клинические проявления аспирированных инородных тел подчинены определенным закономерностям. Они определяются размерами, формой, свойствами и локализацией инородного тела, его влиянием на респираторные зоны дыхательных путей и ответом респираторного тракта на такое раздражение, характером нарушения ларинготрахеобронхальной проходимости и воспалительными изменениями нижних дыхательных путей и легких.

Необходимость в помощи никогда не возникает так остро, как при попадании инородного тела в воздухоносные пути. Чувство страха при нехватке воздуха, сопровождается приступами неукротимого кашля, возникающего при аспирации инородных тел вследствие неадекватного раздражения рецепторных зон гортани, нижних дыхательных путей и легких. В результате возникает яркая рефлекторная реакция, сопровождающаяся приступом удушья, кашля и временным расстройством голоса. Приступ протекает тяжело, может сопровождаться рвотой, временной остановкой дыхания и асфиксией. Наблюдается сильное физическое напряжение, повышается внутригрудное, венозное и артериальное давление, выражены тахикардия, цианоз лица. Во время приступа происходит обильное слизе-и слезотечение. В откашливаемой слюне и слизистой мокроте может содержаться свежая кровь, свидетельствующая о травматическом повреждении слизистой оболочки инородным телом.

Инородными телами в дыхательных путях могут быть металлические и иные предметы, семена растений, кусочки пищи, т.е. любые предметы, которые в рот берут случайно и случайно ас-пирируют. Инородные тела чаще локализуются в правом бронхе вследствие его топографоанато-мических особенностей.

Клиническая картина при аспирации инородных тел в значительной степени обусловлена их видом, величиной и местом фиксации.

В отличие от приступообразного кашля при инородных телах трахеи при локализации инородного тела в бронхе кашель носит постоянный характер, при длительном же пребывании инородного тела он сопровождается выделением мокроты с запахом, указывающим на реактивные изменения со стороны слизистой оболочки бронхов или легочной ткани. При аускультации у таких больных могут прослушиваться сухие и влажные хрипы, определяется ослабленное дыхание, иногда бронхиальное. Эти аускульта-тивные данные характерны для позднего периода заболевания, в острой фазе они отсутствуют.

В диагностике инородных тел трахеи и бронхов решающее значение имеет правильно собранный анамнез. Он должен быть подкреплен клиническими и рентгенологическими методами исследования, а также ларинготрахеобронхоскопией, являющейся одновременно лечебным методом.

Если вследствие каких-либо причин инородное тело не распознается и, следовательно, не удаляется, как в нашем случае с больной М. 17 лет, возможно распространение инфекции в плевральную полость, формирование абсцесса легкого и переход острого воспаления в хроническое, для которого характерно формирование глубокого деформирующего бронхита или бронхоэктазов либо хронической эпиемы плевры с возможным развитием бронхоплевроторакальных свищей.

Больная М. 17 лет обратилась в пульмонологическое отделение с жалобами на кашель приступообразного характера с выделением слизи-сто-гнойной мокроты, периодическое повышение температуры тела до 38° С, общую слабость, снижение аппетита, потерю массы тела и потливость по вечерам.

Из анамнеза выяснилось, что больная страдает кашлем и выделением мокроты более 10 лет и неоднократно была обследована в амбулаторных и стационарных условиях. По поводу кашля с выделением мокроты неоднократно получала антибактериальную терапию без особого эффекта,

и 5 лет назад было решено провести операцию на легких. Однако при обследовании больной в торакальном отделении серьезной патологии со стороны легких рентгенологически не было выявлено, в связи с чем ей было отказано в проведении оперативного вмешательства. В дальнейшем больная почти ежемесячно получала амбулаторное или стационарное лечение, от которого отмечалось временное улучшение состояния. Из-за того, что в последнее время кашель стал мучительным, с выделением большого количества гнойной зловонной мокроты, приступ кашля не прекращался часами, особенно усиливаясь по ночам, при изменении положения тела, поворачивании, сгибании, больная обратилась к врачам и была направлена в онкологический диспансер на обследование. В диспансере после клинического и рентгенологического обследования было исключено наличие новообразования в легком и с подозрением на специфический процесс в легком больная была направлена в городской туберкулезный диспансер.

В туберкулезном диспансере, после клинического осмотра и рентгенологического обследования, с подозрением на образование в легком, больная была направлена в эндоскопический кабинет для бронхологического исследования.

В бронхологическом кабинете еще раз было проведено клиническое обследование с тщательным сбором анамнеза заболевания, опросом пациентки и ее родителей, ввиду длительности заболевания. Было обращено внимание на возможность инородного тела в бронхе, что больная отрицала.

3 мая 1999 г. была проведена фибробронхоско-пия под местной анестезией.

Выписка из протокола: носовой ход свободно проходим, в гортани и глотке патологических изменений не обнаружено, голосовые связки ин-тактны. Трахея свободно проходима. Межхрящевые промежутки умеренно гиперемированы. Бифуркация — обычной формы, подвижна. Просвет промежуточного бронха справа умеренно гипере-мирован, имеется небольшое количество гнойной мокроты, а просвет левого главного бронха обту-

рирован гнойной мокротой. Проведен лаваж бронхов теплым раствором фурацилина 1:5000 40 мл с последующей аспирацией мокроты, после чего на уровне промежуточного бронха слева было обнаружено инородное тело в форме шурупа, тонким концом вверх, о чем было сообщено родителям. Затем с профилактической целью эндоб-ронхиально был введен раствор антисептика (ди-оксидин 1% 10 мл).

После того, как родители узнали о наличии инородного тела, они вспомнили, что когда их дочери было 5 лет, было подозрение на проникновение инородного тела в ЖКТ или бронхи, так как у нее был сильный приступ кашля со слюнотечением и потерей сознания. Тогда больная была полностью обследована. Были проведены гастроскопия, рентгеноскопия ЖКТ, рентгенография легких, но инородное тело не было обнаружено. Больная вспомнила, что когда ей было 5 лет, она держала во рту колпачок от дезодоранта и он случайно попал в глотку, после чего у нее развился приступ кашля со всеми последствиями.

Родителям было рекомендовано провести оперативное вмешательство для удаления инородного тела, от чего они категорически отказались, ссылаясь на молодой возраст пациентки. Было решено извлечь инородное тело эндоскопическим способом через бронхоскоп. Предварительно в течение недели была проведена лечебно-санацион-ная терапия растворами диоксидина 1% 10 мл и хемотрипсина 10 мг, на фоне которой удалось удалить фибринозные наложения и при очередной попытке захвата щипцами удалось вытащить инородное тело — колпачок от дезодоранта. Инородное тело находилось в просвете бронха в течение 12 лет. После удаления инородного тела была проведена антибактериальная терапия на фоне санации трахеобронхиального дерева.

Последующее наблюдение за состоянием больной показало, что кашель уменьшился, постепенно исчез, больная поправилась и в настоящее время жалоб, характерных для бронхолегоч-ной патологии, не предъявляет.

Литература

1. Бронхопульмонология. Г.И. Лукомский. Москва. Медицина. Стр.341-348. 1982 г.

2. Бронхоскопия в хирургической клинике. Г.И. Лукомский. Медгиз. Москва. Стр. 135-140. 1963 г.

Адрес для контакта: [email protected]

дифференциальный диагноз с ХОБЛ uMEDp

В статье разобран клинический случай пациента Б., у которого при первичной диагностике была предположена ХОБЛ, но дальнейшее детальное обследование позволило установить иной диагноз и избавить пациента от нарушений вентиляционной способности легких по обструктивному типу.

Рис. 1. РКТ больного Б. Справа в проекции корня видно инородное тело

Рис. 2. РКТ больного Б. Реконструкция. Слева в нижнедолевом бронхе видно инородное тело

Рис. 3. Кость, извлеченная из левого нижнедолевого бронха больного Б.

Рис. 4. Динамика параметров форсированного выдоха в течение наблюдения больного

Введение

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – экологически опосредованное хроническое обструктивное воспалительное заболевание легких, распространенность которого продолжает расти во всем мире. По данным ВОЗ, на 2008 г. ХОБЛ в причинах смерти заняла 4-е место [1]. Глобальная инициатива по ХОБЛ (GOLD) обеспечивает постоянное совершенствование протоколов диагностики и лечения этого заболевания. ХОБЛ является обязательным разделом руководств по терапии, пульмонологии, дифференциальной диагностике легочных заболеваний. Уровень осведомленности врачей об этом заболевании растет. Одними из ключевых моментов в обосновании диагноза ХОБЛ являются исследование функции внешнего дыхания и констатация факта сохранения отношения ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно)

Описание случая

Пациент Б., мужчина 1957 г. рождения, до 2005 г. жалоб со стороны органов дыхания не предъявлял. Вел активный спортивный образ жизни, женат, двое детей. Работа инженером-судостроителем не сопровождалась воздействием вредных факторов. Контакт с больными туберкулезом и другими инфекционными заболеваниями он отрицал, гепатитом не болел, гемотрансфузий ранее не было. Пациент курил в течение 5 лет в возрасте 16–21 года, затем бросил. Алкоголь употреблял умеренно в праздники. Среди сопутствующих заболеваний была выявлена подагра, ранее перенес острый отит. Наследственность была не отягощена. Аллергологический анамнез обнаружил эпизоды ринита и конъюнктивита в июне.

В ноябре 2005 г. после переохлаждения у него возник сильный кашель, который не проходил несколько недель. Пациент был дообследован квалифицированным терапевтом (доцентом вуза), было отмечено только жесткое дыхание. У пациента была повышена СОЭ до 19 мм/ч и имел место небольшой лейкоцитоз – 9,6 Гига/л. Спирометрия проведена не была. Был диагностирован острый бронхит и назначен амоксициллин в дозе 500 мг 3 раза в сутки на 7 дней. Все жалобы и клинические проявления болезни купировались.

В нашу клинику больной обратился 5 октября 2010 г. Он жаловался на кашель со слизисто-гнойной мокротой в течение двух месяцев, который связывал с перенесенной простудой в конце июля, которая не была тяжелой и не потребовала обращения к врачу. К моменту обращения пациент был обследован у терапевта по месту жительства, где вновь был диагностирован острый бронхит, по поводу которого он последовательно получал N-ацетилцистеин, амброксола гидрохлорид, фенспирид, трехдневный курс азитромицина (500 мг 1 раз в сутки). Тем не менее кашель у него не прекратился, мокрота оставалась слизисто-гнойной, что и стало поводом для обращения к пульмонологу в нашу клинику.

Пациент Б. – высокий мужчина правильного, крепкого телосложения. Кожные покровы имели нормальную окраску, периферические лимфатические узлы не были увеличены. Температура тела была нормальной. Тоны сердца были ритмичными и ясными. Пульс 76 в 1 минуту, артериальное давление на плечевой артерии 120/80 мм рт. ст., насыщение крови кислородом в покое, по данным пульсоксиметрии, 96%. При аускультации было выявлено жесткое дыхание и по всем полям легких, больше над нижними отделами, выслушивались сухие хрипы. Перкуторный звук был легочным. Живот был мягким, безболезненным; перкуторные размеры печени и селезенки были в пределах нормы. Симптом Пастернацкого был отрицательным с обеих сторон, естественные отправления были не нарушены. Пациент в августе 2010 г. проходил цифровую флюорографию, при описании которой рентгенолог отметил небольшое обогащение легочного рисунка. Была проведена спирометрия форсированного выдоха, на которой было отмечено небольшое снижение ФЖЕЛ до 3,82 л (74% от должной), более заметное снижение ОФВ1 – 2,63 л (64% от должного), а индекс Тиффно составлял 68,8%. Пиковая объемная скорость выдоха (ПОС) при этом была в пределах нормы (8,32 л/с, 88% от должной), что можно связать со спортивным образом жизни пациента, однако мгновенные объемные скорости на уровне 25%, 50% и 75% ФЖЕЛ от начала теста были снижены и составляли 69%, 43% и 19% от должных, СОС_25-75 также была снижена до 37% от должного значения. Проба с 400 мкг сальбутамола не привела к достоверному улучшению показателей. В клиническом анализе периферической крови СОЭ была 20 мм/час, лейкоцитоз 8,6 Гига/л, лейкоформула оставалась нормальной. На основании этих данных был выставлен диагноз ХОБЛ средней тяжести течения и были рекомендованы ингаляции тиотропия по 1 капсуле 1 раз в сутки.

22 ноября 2010 г. больной вновь обратился к пульмонологу в связи с тем, что не отметил облегчения после применения тиотропия. В течение последних 10 дней кашель усилился, мокрота стала серо-зеленой, в единичных плевках пациент заметил прожилки крови. При этом температура тела была нормальной, одышки при нагрузке он не отмечал. Больной пожаловался также, что слышит свое шумное дыхание и просыпается по ночам от свистящих хрипов и кашля, когда лежит на левом боку. При аускультации, как и прежде, были выслушаны жесткое дыхание и сухие хрипы по всем полям на выдохе. Вопреки ожиданиям (пациент получал современный бронхолитик), функция дыхания несколько снизилась, ФЖЕЛ стала 3,58 л (70%), а ПОС – 7,01 (74%). При этом индекс Тиффно увеличился до 72,3%, что поставило под сомнение наличие ХОБЛ. Дальнейшая терапия бронхолитиками без постановки окончательного диагноза становилась необоснованной. Пациенту было рекомендовано пройти рентгено-компьютерную томографию (РКТ) органов грудной клетки высокого разрешения для оценки возможной причины отрицательной динамики функциональных показателей.

26 ноября 2010 г. выполнена РКТ органов грудной клетки (рис. 1 и 2): «Грудная клетка симметричная, признаков смещения средостения нет. В правом легком без очаговых и инфильтративных изменений. В базальных отделах нижней доли левого легкого на фоне повышенной пневматизации легочной паренхимы выявляются мелкие перибронхиальные очажки инфильтрации. Слева в проекции проксимальных отделов нижнедолевого бронха выявляется инородное тело высокой плотности 500–700 ед H (возможно, кость). Инородное тело суживает просвет нижнедолевого бронха. Выпота в плевральных полостях не определяется, имеются плевро-диафрагмальные спайки слева. Отмечается усиление бронхососудистого рисунка в медиабазальных отделах легких. Структура средостения четко дифференцируется, патологических образований не выявлено. Визуализируются немногочисленные парааортальные, бифуркационные и бронхопульмональные лимфоузлы. Границы сердца не расширены. Очагов деструкции в позвонках не выявлено».

27 ноября 2010 г. с пациентом был обсужден результат РКТ, и он сообщил, что летом 2010 г. он был на отдыхе и поперхнулся. Был кашель, и больной обратился в приемный покой близлежащей больницы. Пациент был опрошен, осмотрен, прослушан, проконсультирован ЛОР-врачом. Было рекомендовано наблюдение, но поскольку кашель прошел, то пациент не связал это событие с возникшим спустя три недели длительным кашлем.

30 ноября 2010 г. проведена фибробронхоскопия: «Анестезия – лидокаин 1%. Осмотрены просветы трахеи и бронхов до 5–7-й генерации справа. Карина и бронхиальные шпоры эластичные. Рельеф хрящевых колец прослеживается. Слева просвет нижнедолевого бронха перекрыт до щелевидного бугристыми разрастаниями красного и цианотичного цвета, с повышенной контактной кровоточивостью, среди складок которых иногда проглядывает инородное тело. Умеренно выраженная гиперемия слизистой проксимальных бронхов. Умеренное количество слизисто-гнойной мокроты на стенках бронхов с обеих сторон, преимущественно слева. Повышен кашлевой рефлекс. Под контролем экрана было захвачено щипцами и удалено инородное тело – мясная кость (которая визуально исчезала в грануляциях). Проведены санация, лаваж физиологическим раствором, вливание диоксидина в левый нижнедолевой бронх за грануляции». Удаленная кость представлена на рисунке 3. Спустя 10 дней состояние больного стало удовлетворительным, сохранялось покашливание, мокрота стала слизистой. Функция дыхания улучшилась, ФЖЕЛ – 3,8 л, ОФВ1 – 2,8 л. Пациент в течение года к пульмонологам не обращался.

17 ноября 2011 г. после простудного заболевания больной вновь был проконсультирован в нашей клинике в связи с жалобами на покашливание. Других жалоб не было. Состояние было удовлетворительным. При аускультации дыхание было жестким, хрипов не было. Функция дыхания свидетельствовала о дальнейшем улучшении показателей, признаков бронхообструктивного синдрома не было. Динамика показателей спирограммы отражена на рисунке 4. Следует заметить, что все процедуры были выполнены в амбулаторных условиях.

Обсуждение

Аспирация инородного тела представляет собой проблему дифференциальной диагностики при работе врача как с детьми, так и со взрослыми. Инородное тело, попавшее в трахеобронхиальное дерево, вызывает эпизодический кашель, одышку и хрипы, что часто приводит к ложной диагностике бронхиальной астмы, если врач не имеет информации о возможной аспирации. Наиболее важным методом в этих ситуациях считается рентгенологическое обследование, а методом решения проблемы – извлечение инородного тела при бронхоскопии. При отсутствии осложнений большинство пациентов после удаления инородного тела полностью выздоравливают. Тем не менее в литературе описаны случаи, когда больные (особенно дети) носили в себе аспирированный гвоздь и получали лечение от бронхиальной астмы [3]. Инородные тела в дыхательных путях приводят не только к развитию хронического кашля и пневмонии, но также вызывают одышку и цианоз. Симптоматика при попадании инородных тел вариабельна – от банальных симптомов раздражения до необратимых изменений в бронхах и легких, которые могут угрожать жизни пациента. При поздней диагностике этого состояния воспалительные грануляции могут плотно окружить инородное тело, что создает серьезные проблемы при его извлечении [4]. Следует отметить, что инородные тела в трахеобронхиальном дереве рассматриваются среди состояний, требующих дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой и ХОБЛ [5]. В представленном случае инородное тело (кость) находилось в бронхе примерно 2 месяца. Рентгенологическое исследование (РКТ) было последним и решающим в постановке окончательного диагноза, а путь к нему лежал через отсутствие эффекта от муколитической и антибактериальной терапии на первом этапе и отсутствие эффекта от бронхолитика – на втором. Из этого наблюдения мы должны извлечь следующие уроки:

• лучевое исследование является обязательным компонентом дифференциальной диагностики ХОБЛ;
• отсутствие эффекта от современной бронхолитической терапии должно быть причиной дальнейшего обследования пациента, уточняющего причины обструкции;
• рациональная пульмонологическая помощь не требует госпитализации пациента для «пробной терапии» и даже инвазивных процедур.

Инородные тела трахеи и бронхов у взрослых

Полный текст статьи:

Лечение пациентов с инородными телами трахеи и бронхов остается серьезной проблемой современной медицины в связи с высокой частотой встречаемости и возможным смертельным исходом. Хотя чаще вдыхание инородных тел встречается у детей, нельзя полностью игнорировать это заболевание у взрослых, ведь на их долю приходится до 25% всех случаев данного заболевания. Частота вдыхания инородных тел у взрослых пациентов зависит от возраста и увеличивается после 60 лет  [3,6].

Наиболее частыми факторами риска аспирации инородных тел у взрослых являются: пожилой возраст, злоупотребление успокоительными лекарствами, неврологические нарушения, задержка психического развития, травмы с потерей сознания, лечение зубов, алкоголизм и ношение трахеостомической трубки [3]. Особую группу риска составляют больные, перенесшие инсульт с поражением центра глотания, у таких больных клиническая картина аспирации инородных тел развивается в 70-80% случаев, а скрытая  аспирация бывает у всех больных. [2]  

Клинические проявления

Клиническая картина может быть различной в зависимости от формы, размеров, характера инородного тела, его расположения, возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний. [1]  

При вдыхании инородного тела у взрослых развиваются кашель (66,1%), удушье (27%), одышка (26,6%), повышение температуры тела (22,2%) и кашель с кровью (17,2%) [3,8].  

Если инородное тело расположено в бронхах, то симптомы могут быть слабо выражены и напоминать бронхиальную астму, хроническую обструктивную болезнь  легких или пневмонию. Это особенно важно,  так как факт вдыхания инородного тела не замечают до половины взрослых пациентов, потому что в большинстве случаев это происходит в моменты, когда больной себя не контролирует. Ведущими причинами такой ситуации являются состояния алкогольного (реже наркотического) опьянения, обострение дисциркуляторных энцефалопатий на фоне церебрального атеросклероза, острые нарушения мозгового кровообращения, эпилептические припадки. Длительное стояние  инородного тела нижних дыхательных путей  может привести к рецидивирующей пневмонии, бронхоэктатической болезни, рецидивирующему кровохарканью, пневмотораксу, абсцессу легких, пневмомедиастунуму или другим серьезным осложнениям [6].

Виды инородных тел дыхательных путей

Принципиално разделять инородные тела дыхательных путей на органические (например, арахис, горох, фасоль, кости) и неорганические (например, пластиковые крышки, штыри, винты, зубы). Инородные тела растительного происхождения увеличиваются в объеме, перекрывая дыхательные пути, в то же время их не видно на рентгенограммах.  Неорганические инородные тела могут  опускаться в труднодоступные для эндоскопа  отделы дыхательных путей, иметь сложную конфигурацию, усложняющую их извлечение. [1 ,7] Особую группу инородных тел представляют  трахеостомические  трубки, щетки для их очистки, зубные протезы и т.п.[3]

Диагностика

При обзорной ренгенографии органов грудной клетки можно увидеть прямые признаки инородного тела (если оно рентгеноконтрастное, что бывает примерно в 25% случаев), или косвенные признаки: нарушение проходимости дыхательных путей, локализованные бронхоэктазы,  особенно у лиц с органическими инородными телами.   В то же время у 14-35% пациентов рентгенологических изменений может не быть. [7] Компьютерная томография является более чувствительным методом диагностики, помогает в планировании бронхоскопии и может быть использована при подозрении на аспирацию. Но несмотря на достаточно высокую чувствительность метода, в некоторых случаях могут быть ложноотрицательные результаты обследования. Таким образом, даже при отсутствии рентгенологических проявлений при подозрении на инородное тело должна быть выполнена бронхоскопия  [4,6].

Лечение

Бронхоскопия является золотым стандартом диагностики и лечения инородных тел нижних дыхательных путей. Впервые успешное удаление инородного тела бронхов  было выполнено Густавом Киллианом в 1897 году. Он извлек кости из бронхов у 63-летнего мужчину с помощью эзофагоскопа,  ознаменовав начало эры ригидной бронхоскопии. Но введенный в клиническую практику в 1970х годах метод гибкой бронхоскопии постепенно   вытеснил ригидную бронхоскопию, и сейчас является методом первой линии у большинства взрослых пациентов, позволяющей в большинстве случаев выявить и извлечь инородное тело нижних дыхательных путей [3].

Хотя ригидная бронхоскопия по-прежнему остается традиционным методом в педиатрии. Так же ригидная бронхоскопия предпочтительна в случаях острого респираторного расстройства (стридор, асфиксия),  или когда гибкая бронхоскопия не удалась. Ригидная бронхоскопия всегда должна быть доступна в качестве резерва для любого случая, когда в качестве начальной процедуры выбрана гибкая бронхоскопия [5]. Открытые хирургические вмешательства могут потребоваться у отдельных пациентов, по данным литературы в 3,76-10% случаев), как правило, по поводу остаточных явлений после воспалительного процесса [3].

Из легкого москвича удалили кость, которой он подавился два года назад

05.10.2016

«Когда я ем, я глух и нем» — эту поговорку как нельзя кстати вспомнили врачи Университетской клинической больницы № 4 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, когда извлекали из бронхов 34-летнего пациента большую куриную кость. Более двух лет назад она попала в дыхательные пути мужчины, когда он обедал курицей, одновременно разговаривая по телефону. Врачи из трех разных клиник не могли понять причину постоянных воспалений легкого — пациент болел 4 раза!

Как удалось выяснить «МК», неприятный случай произошел, когда мужчина (водитель по профессии), не успев как следует прожевать кусок курицы, ответил на звонок. Москвич тут же поперхнулся и закашлялся. Мягкие фрагменты курицы он смог выкашлять, а вот кость, которую не почувствовал, попала в дыхательные пути и плотно застряла в бронхах.

Через несколько дней мужчина стал постоянно кашлять. Он обратился к врачу, который диагностировал пневмонию и прописал сильные антибиотики. К слову, при рентгенологическом исследовании (благодаря этой процедуре врачи определили воспаление легких), кость была не видна (поскольку она не просматривается рентгеновскими лучами).

Едва вылечив первую пневмонию, мужчина вскоре заболел второй раз. В общей сложности за два года пациент четыре раза лечил воспаление легких.

Чтобы выяснить — в чем же причина столь частых проблем со здоровьем, его отправили на эндоскопическое обследование — бронхоскопию. Тут специалисты выявили полное закрытие просвета бронха опухолевой тканью и заподозрили онкологическое заболевание.

Как сообщила «МК» заведующая эндоскопическим отделением доктор медицинских наук Татьяна Пинчук, вскоре после этого мужчину госпитализировали в отделение торокальной хирургии Университетской клинической больницы № 4 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова для повторного бронхологического обследования и оперативного лечения.

С помощью тонкого бронхоскопа специалисты раздвинули опухолевые узлы и обнаружили крупное инородное тело. Им оказалась большая куриная кость. Она плотно «вросла» в стенку бронха, вызвала гнойное воспаление, которое и привело к разрастанию воспалительных опухолевых узлов. В бронхах было большое количество гноя, его удалили при помощи промывания.

Затем под общим наркозом врачи извлекли инородное тело. К счастью, кость удалось удалить целиком, хотя был риск повреждения бронха и специалисты уже собирались измельчать инородное тело.

По данным медиков УКБ №4 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, подобный случай с инородным телом в дыхательных путях — уже шестой за 2 года. Специалисты сталкивались и с куриными костями, и кусочками мягкой пищи. Поперхнувшись, человеку не всегда удается откашлять все, что попало в бронхи. В итоге возникает гнойное воспаление и пациенты поступают в отделение пульмонологии с диагнозом: воспаление легких. Врачи не рекомендуют разговаривать во время еды. Если человек поперхнулся и закашлялся, причем кашель неоднократно повторяется, необходимо обратиться к специалистам.

Признаки аспирации инородного тела | Ada

Что такое аспирация инородного тела?

Аспирация инородного тела, также известная как легочная аспирация, происходит, когда предмет случайно попадает в дыхательные пути человека. Обычно это приводит к обструкции определенной области дыхательных путей, например:

• Гортань. Гортань, также известная как голосовой ящик, является частью горла и расположена в области шеи.
• Трахея. Трахея, также известная как дыхательное горло, соединяет гортань с бронхами
• Бронхи. Два прохода, каждый из которых называется бронхом, по которым воздух из трахеи поступает в легкие

Посторонние предметы, которые обычно всасываются, обычно имеют небольшой размер и могут быть съедобными предметами, такими как орех или изюм, или несъедобными предметами, такими как монеты или мрамор. Дети в возрасте до трех лет чаще всего страдают от аспирации инородного тела, , хотя это может произойти в любом возрасте.

Обычно аспирация инородного тела вызывает респираторные симптомы, такие как:

• Удушье
• Кашель
• Затрудненное дыхание и / или ненормальные звуки дыхания

Точные симптомы и тяжесть состояния зависят от того, насколько велика закупорка, а также от того, где именно в дыхательных путях она осела. Часто у пострадавшего появляются первые признаки удушья и кашля, а затем начинают проявляться другие респираторные симптомы, такие как хрипы или повторяющийся кашель. Однако в самых тяжелых случаях аспирация инородного тела может стать опасной для жизни. По этой причине во всех случаях попадания инородного тела в дыхательные пути следует рассматривать как неотложную медицинскую помощь.

Первоначальное лечение обычно направлено на управления способностью человека правильно дышать, прежде чем переходить к удалению инородного тела. Если объект не удалить, последующие осложнения могут включать отек и инфицирование области дыхательных путей, окружающей объект.

Симптомы аспирации инородного тела

Симптомы, возникающие при аспирации инородного тела, разнообразны и обычно зависят от трех основных факторов:

• Где в дыхательных путях поселился объект. Большинство инородных тел оседает в бронхах, что считается обструкцией нижних дыхательных путей. Препятствия выше в дыхательных путях, например, в гортани или трахее, обычно более серьезны
• Размер и природа вдыхаемого инородного тела. Большой или маленький, острый или тупой, твердый или мягкий
• Время, прошедшее с момента вдоха объекта. Произошло ли стремление только что, произошло ли оно в течение последних нескольких дней или недель или ранее

Непосредственные симптомы аспирации инородного тела

Непосредственные симптомы, на которые следует обратить внимание, которые могут указывать на аспирацию инородного тела, включают:

• Удушье
• Кашель
• Затрудненное дыхание и одышка
• Затруднения при разговоре
• Свистящее дыхание или стридор.Стридор — это особый вид хрипа, который часто производит громкий однотонный шум, обычно во время вдоха. Хрип — это высокий непрерывный звук, который обычно слышен во время выдоха
• Голубоватый оттенок кожи

Любые симптомы обычно возникают сразу после вдыхания инородного тела. Если закупорка дыхательных путей достаточно значительна, симптомы могут возникать в быстрой последовательности, стать серьезными и в конечном итоге привести к потере сознания и даже смерти, если объект не смещен.

В более легких случаях, когда обструкция менее значительна, симптомы могут быть менее серьезными. Тем не менее, всем, у кого появляются непосредственные симптомы вдыхания инородного тела, все же следует обращаться за неотложной помощью.

Как определить степень тяжести аспирации инородного тела

Если у пострадавшего появляются немедленные симптомы удушья, может быть полезно различать признаки легкой или значительной непроходимости.

Если человек испытывает легкую непроходимость, он часто может:

• Дышать
• Обсуждение
• Кашель
• Быть отзывчивым и отвечать на вопросы

На более серьезные препятствия в дыхательных путях может указывать:

• Неспособность дышать
• Неспособность говорить или правильно говорить
• Особо тихий или тихий кашель
• Румянец на коже
• Потеря сознания

Полезно знать: Если человек находится в полном сознании, но кажется, что он задыхается, может быть полезно спросить его: «Вы задыхаетесь?» Если они могут полностью озвучить свой ответ, это может быть признаком того, что препятствие является легким по своей природе, и им следует продолжать кашлять, чтобы выбить предмет. Однако, если они не могут говорить, вопрос все равно дает им возможность ответить кивком, а также указывает на то, что препятствие может быть более серьезным.

В целом, обструкции верхних дыхательных путей в гортани и трахее имеют тенденцию быть более серьезными, чем обструкции в бронхах или нижних дыхательных путях. Если присутствуют ненормальные звуки дыхания, такие как свистящее дыхание или стридор, это может помочь определить, есть ли у человека обструкция верхних или нижних дыхательных путей. Стридор — это громкий однотонный шум, обычно слышимый при вдохе.Обычно это признак обструкции верхних дыхательных путей. Хрип — это высокий непрерывный звук, который обычно слышен во время выдоха и чаще является признаком обструкции нижних дыхательных путей.

Последующие симптомы аспирации инородного тела

Люди с легкой обструкцией дыхательных путей могут первоначально проявлять некоторые из вышеперечисленных непосредственных симптомов, но затем могут перейти в бессимптомную фазу. В течение этого времени инородное тело все еще остается в дыхательных путях, но рефлексы ослабляются, а такие симптомы, как затрудненное дыхание или кашель, уменьшаются.Эта фаза может длиться от нескольких часов до нескольких недель.

Однако через некоторое время могут проявиться другие симптомы. Это связано с тем, что даже легкий случай аспирации инородного тела может вызвать осложнения для здоровья в будущем. Поскольку большинство осложнений возникает в результате поздней диагностики, рекомендуется, чтобы человек с подозрением на аспирацию инородного тела немедленно обратился за медицинской помощью, даже если он находится в бессимптомной фазе.

После бессимптомной фазы следующие признаки вдыхания объекта могут включать:

• Рецидивирующий кашель
• Свистящее дыхание или стридор
• Лихорадка
• Постоянное затруднение глотания

Полезно знать: Поскольку аспирация инородного тела особенно часто встречается у детей ясельного и раннего возраста, лицам, осуществляющим уход, полезно знать об этих последующих симптомах, поскольку они могли не быть свидетелями первого приступа удушья у ребенка.

Беспокоитесь, что вы или ваш любимый человек можете испытывать симптомы аспирации инородного тела? Вы можете использовать бесплатное приложение Ada для оценки симптомов.

Причины аспирации инородного тела

Аспирация инородного тела возникает, когда человек вдыхает инородный предмет в дыхательные пути. Это чаще всего происходит случайно, обычно во время еды или когда несъедобный предмет помещается в рот.

Еда — это наиболее часто применяемые с придыханием объекты, особенно с орехами и семенами.Изюм, виноград и сладости — это другие продукты, которые часто используются без наддува. Жидкости, такие как вода, также могут попадать в дыхательные пути. В дополнение к съедобным предметам, другие несъедобные предметы, которые обычно извлекаются из дыхательных путей, включают:

• Воздушные шары могут быть особенно опасными при вдыхании, и на их долю приходится примерно 29 процентов смертей от аспирации у детей
• Игрушки мелкие прочие, например шарики
• Монеты
• Штыри
• Стоматологические приспособления, такие как коронки, пломбы и ортодонтические ретейнеры

Полезно знать: В некоторых объектах, например крышках от ручек, есть небольшие отверстия. Это может помочь обеспечить прохождение воздуха и снизить риск удушья в случае их случайного вдоха.

Факторы риска аспирации инородных тел

Возраст является основным фактором риска аспирации инородного тела, а примерно в 80 процентах случаев встречается у маленьких детей в возрасте до трех лет. Это связано с рядом причин, в том числе:

• Дети гораздо чаще кладут в рот посторонние предметы
• Маленькие дети могут еще не иметь коренных зубов, что может привести к снижению способности достаточно пережевывать пищу
• У маленьких детей дыхательные пути обычно немного меньше, чем у взрослых, что делает их более склонными к обструкции

Однако аспирация инородного тела может произойти в любом возрасте. Согласно одному исследованию, средний возраст для аспирации инородного тела у взрослых составляет 60 лет. У взрослых аспирация инородного тела обычно происходит во время еды.

Другие факторы риска аспирации инородных тел включают:

• Ношение оральных приспособлений, таких как ортодонтический фиксатор или мундштук
• Отравление
• Седация
• Неврологические расстройства, такие как деменция или болезнь Паркинсона
• Психиатрические расстройства, такие как шизофрения или биполярное расстройство. В этих случаях аспирация инородного тела может быть преднамеренным действием, хотя его мотивация часто остается неясной
• Употребление в пищу продуктов высокого риска, таких как орехи, семена, сладости и мелкие фрукты
• Заболевания или процедуры, которые могут нарушить глотательный рефлекс, например хирургия горла

Полезно знать: Маленькие дети и люди с неврологическими или психическими расстройствами также подвергаются более высокому риску получения отсроченного диагноза, потому что они могут быть не в состоянии предоставить немедленный отчет о своих симптомах.

Диагностика аспирации инородных тел

Быстрая диагностика чрезвычайно важна при аспирации инородного тела, , потому что значительная обструкция дыхательных путей, ограничивающая дыхание, может быстро стать опасной для жизни. После оценки симптомов, если врач подозревает значительную обструкцию дыхательных путей, скорее всего, будет предпринята попытка оказания неотложной помощи для удаления объекта без каких-либо дополнительных тестов на визуализацию.

Однако, если состояние пациента стабильно и у него проявляются симптомы аспирации инородного тела легкой степени или в анамнезе, перед лечением могут быть рекомендованы дополнительные тесты.

Медицинский осмотр

Врач может сначала провести медицинский осмотр, который может включать:

• Проверка функции дыхания
• Проверка речи и голосовой функции
• Проверка внешнего вида, в том числе на наличие признаков синеватого оттенка кожи
• Тесты жизненно важных функций, такие как пульс, артериальное давление и температура
• Пульсоксиметрия, неинвазивный тест, контролирующий уровень кислорода в крови

Визуальные тесты

Если все еще есть подозрения на аспирацию инородного тела, врач может порекомендовать визуализирующий тест, чтобы получить внутреннее представление о теле. Рентген обычно является первым предложенным методом визуализации. Этот неинвазивный метод использует электромагнитное излучение и часто позволяет обнаружить присутствие инородных тел в дыхательных путях. Однако не все объекты видны на рентгенограммах, таких как рентгеновские лучи.

Если рентген не дает результатов, может быть рекомендована компьютерная томография. Этот тест также является неинвазивным и использует мощные рентгеновские лучи для получения более детального изображения внутренней части тела.

Полезно знать: Помимо обнаружения присутствия инородного тела в дыхательных путях, визуализационные тесты также могут помочь выявить некоторые возможные осложнения аспирации, такие как любой коллапс легкого.

Диагностическая бронхоскопия

Если визуализирующие исследования не дали результатов, для диагностики аспирации инородного тела может быть предложена бронхоскопия. Во время бронхоскопии через рот обычно вводится длинная тонкая трубка, называемая бронхоскопом, чтобы получить представление о дыхательных путях изнутри. Бронхоскоп имеет источник света и камеру на одном конце, что позволяет врачу вблизи видеть такие области, как гортань, трахея и бронхи.

В случае аспирации инородного тела бронхоскопия может использоваться либо диагностически, чтобы подтвердить наличие и местонахождение инородного тела в дыхательных путях, либо в качестве лечебного метода для физического удаления предмета.

Лечение аспирации инородного тела

Лечение аспирации инородного тела включает управление способностью человека дышать и удаление инородного тела. Чрезвычайно важно быстро отреагировать, если у пострадавшего есть серьезное препятствие, которое влияет на его способность дышать, поскольку это может быстро стать опасным для жизни.

Неотложная помощь при удушье

При подозрении на обструкцию дыхательных путей важно быстро оказать первую помощь. Как легкое, так и тяжелое удушье можно успешно лечить на месте происшествия, , и это должно иметь приоритет перед немедленным обращением за неотложной медицинской помощью.

Если кто-то проявляет признаки удушья, можно использовать следующие шаги, чтобы помочь удалить объект:

• Поощряйте человека продолжать кашлять. Если непроходимость легкая, они обычно могут кашлять и устранять закупорку самостоятельно.
• Удары спиной. Если человек не может кашлять или кашляет безуспешно, слегка наклоните его вперед и нанесите до пяти резких ударов по спине между лопатками.Наносите эти удары пяткой одной руки, поддерживая грудь человека другой рукой.
• Тяга живота / Маневр Геймлиха. Если удары спиной безуспешны, сделайте до пяти толчков в живот. Встаньте сзади и немного сбоку от человека и обхватите его обеими руками за талию. Сожмите кулак одной рукой, накройте его другой рукой и резко потяните внутрь и вверх чуть выше пупка.

Если вышеуказанные меры не помогли, вызовите скорую медицинскую помощь и затем продолжайте чередовать удары спиной и толчки в живот, пока не прибудет помощь. Если человек потерял сознание, положите его на ровную поверхность и начните сердечно-легочную реанимацию (СЛР), даже если присутствует пульс.

Полезно знать: Приведенный выше совет подходит для взрослых и детей старше одного года. Информацию о том, что делать, если ребенок задыхается, можно найти в этом материале по оказанию первой помощи ребенку, который задыхается.

Неотложная помощь при удушье

Если дальнейшие попытки оказания первой помощи оказались безуспешными и по прибытии медицинской помощи, может быть предпринята экстренная эндотрахеальная интубация .Этот процесс включает пропускание гибкой трубки, известной как эндотрахеальная трубка, через рот человека в дыхательные пути. Трубка может способствовать открытию дыхательных путей для подачи кислорода, а также может использоваться для удаления засоров.

В самых тяжелых случаях удушья может быть выполнена экстренная трахеотомия. Трахеотомия заключается в создании небольшого отверстия в передней части шеи. Затем через это отверстие в трахею вводится трубка, помогающая человеку дышать.

Лечение неэкстренной аспирации инородного тела

Людям с более легкими случаями аспирации инородного тела может не потребоваться неотложная медицинская помощь. Однако быстрое лечение обычно все же необходимо, поскольку инородное тело в дыхательных путях может быстро вызвать другие осложнения со здоровьем, такие как респираторная инфекция, такая как пневмония.

Лечение бронхоскопией

Удаление инородного тела во время бронхоскопии — это распространенный и обычно успешный метод лечения вдыхаемых предметов , расположенных в трахее или бронхах.

Бронхоскоп — это длинная тонкая трубка с камерой и источником света на одном конце. Эта трубка может быть гибкой или жесткой и вставляется в дыхательные пути человека, чтобы получить доступ к дыхательным путям и посмотреть в них. Бронхоскопия обычно проводится под общей анестезией, хотя для более простых процедур можно использовать местную анестезию и / или седативные препараты.

Помимо поиска инородного тела, к бронхоскопу можно прикрепить некоторые хирургические инструменты, такие как щипцы или присоски, чтобы можно было удалить объект. После удаления предмета врач обычно возвращает бронхоскоп в дыхательные пути, чтобы убедиться в отсутствии фрагментов инородного тела.

Если объект находится в гортани, можно использовать аналогичный метод лечения, известный как ларингоскопия.

Хирургия

При аспирации инородного тела хирургическое удаление требуется редко. Однако , если вдыхаемый предмет особенно большой, острый или его трудно удалить, может потребоваться операция.

Трахеотомия — это хирургическая процедура, при которой делается небольшое отверстие в передней части шеи человека, известное как трахеостомия, для доступа к трахее.Затем можно попытаться удалить инородное тело, находящееся в этой области, через хирургическое отверстие. Трахеотомия обычно проводится под общим наркозом, то есть пациент без сознания.

Торакотомия — это хирургическая процедура, при которой делается разрез между ребрами человека, чтобы открыть грудную клетку и получить доступ к легким. Это также выполняется под общей анестезией и обычно предлагается только в том случае, если инородное тело находится в бронхах, а попытки удалить инородное тело при бронхоскопии оказались безуспешными.

Лекарства

Лекарство обычно не назначается для лечения стремления к инородному телу. Тем не менее, антибиотики могут быть назначены для лечения любых бактериальных инфекций, возникающих в результате этого состояния.

Предотвращение аспирации инородных тел

Поскольку аспирация инородного тела чаще всего возникает у детей в возрасте до трех лет, важно информировать лиц, осуществляющих уход, об этом состоянии, , чтобы они могли помочь предотвратить вдыхание детьми, находящимися под их опекой, мелких предметов.Профилактические предложения включают:

• Храните мелкие предметы, которые могут вызвать удушье, такие как монеты, пуговицы и шарики, в недоступном для детей месте
• Учите детей не класть посторонние предметы в рот, нос или другие отверстия тела
• Не давайте детям младше трех лет продукты повышенного риска, такие как орехи, семена, мелкие фрукты и сладости
• Избегайте разговоров, смеха и игр во время еды
• Избегайте бега или физических упражнений во время еды

Вдыхание инородного тела может случиться у детей, хотя и является обычным явлением в любом возрасте. Не кладите в рот несъедобные предметы и всегда ешьте медленно.

Осложнения при аспирации инородного тела

В наиболее тяжелых случаях при вдыхании инородного тела вдыхаемый объект может вызвать удушье и нарушение функции дыхания. Если объект не будет срочно удален, состояние может стать фатальным. При подозрении на удушье требуется срочная помощь, например, удары по спине и толчки в живот. поможет удалить инородное тело и предотвратить дальнейшие осложнения.

Полезно знать: Если инородное тело успешно выбрасывается во время приступа удушья, в дальнейшем лечении обычно не требуется. Однако важно продолжать наблюдение за человеком на предмет признаков дальнейшей инфекции или раздражения. При появлении таких симптомов, как непрекращающийся кашель, боль или дискомфорт, рекомендуется обратиться к врачу, поскольку это может указывать на возникновение осложнения.

Для инородных тел, которые остаются в дыхательных путях, обычно необходимо срочное удаление , поскольку большинство осложнений возникает в результате поздней диагностики. Приблизительно 67 процентов людей с обструкцией инородным телом в гортани или трахее, которые не были удалены в течение 24 часов, испытывают осложнения.

Внешний вид и тяжесть любых осложнений зависят от размера, характера и местоположения вдыхаемого инородного предмета.

Аспирационная пневмония

Пневмония — это потенциально тяжелая инфекция, вызывающая отек ткани в одном или обоих легких. Существуют различные типы пневмонии, и термин аспирационная пневмония конкретно относится к бактериальной пневмонии, вызванной вдыханием пищи или содержимого желудка в легкие.

Самый частый симптом пневмонии — это влажный кашель, который часто выделяет слизь. Другие симптомы могут включать одышку, боль в груди и жар. Аспирационная пневмония обычно лечится антибиотиками.

Аспирационный пневмонит

Аспирационный пневмонит — это химическое повреждение легких, которое возникает при вдыхании пищи, содержимого желудка или инородного тела в легкие. Различные вещества, в том числе желудочная кислота, могут вызывать химический ожог дыхательных путей и / или легких, вызывая отек и такие симптомы, как внезапная одышка и кашель.Также может присутствовать жар. В тяжелых случаях аспирационный пневмонит потенциально может привести к острому респираторному дистресс-синдрому.

Поскольку повреждение носит химический, а не бактериальный характер, антибиотики обычно неэффективны при лечении аспирационного пневмонита. Вместо этого врачи могут порекомендовать кислородную терапию, помощь дыхательного аппарата или удаление инородного тела из дыхательных путей с помощью бронхоскопа.

Другие осложнения аспирации инородного тела

Другие возможные осложнения, которые могут возникнуть в результате аспирации инородного тела, включают:

• Ателектаз, , при котором воздушные мешочки в легких, также известные как альвеолы, разрушаются и не могут расширяться должным образом
• Пневмоторакс, , при котором воздух скапливается в области между легким и грудной стенкой, вызывая частичное или полное коллапс легкого. Это состояние иногда называют коллапсом легкого
• Пневмомедиастинум, — аномальное присутствие воздуха в средостении, пространстве между двумя легкими
• Бронхоэктазия, хроническое заболевание, которое приводит к избытку слизи в легких
• Абсцесс легкого, гнойная полость в легких, окруженная воспаленной тканью, часто вызванная бактериальной инфекцией
• Эмфизема, заболевание легких, которое может вызывать одышку
• Повреждение головного мозга, вследствие недостатка кислорода в головном мозге

Полезно знать: Травмы живота и ребер иногда возникают из-за толчков в живот.Людям, получившим толчки в живот, может потребоваться дополнительное обследование у врача, чтобы исключить любые внутренние повреждения, такие как переломы ребер или разрывы живота.

Часто задаваемые вопросы об аспирации инородных тел

В: Каковы основные симптомы аспирации инородного тела?
A: Когда человек испытывает закупорку дыхательных путей из-за вдыхания постороннего предмета, он может испытывать некоторые или все из следующих симптомов:

• Удушье
• Кашель
• Затрудненное дыхание и / или необычные звуки дыхания, такие как хрипы
• Затруднения при разговоре
• Голубоватый оттенок кожи

Серьезность симптомов зависит от размера, характера и местоположения вдыхаемого предмета. В легких случаях пораженный человек может перейти в бессимптомную фазу, когда симптомы отсутствуют, несмотря на то, что объект все еще находится в дыхательных путях. Однако эта стадия обычно носит временный характер, и симптомы, которые могут возникнуть по прошествии определенного периода времени, включают повторяющийся кашель, лихорадку и затруднение глотания.

В: Можно ли аспирировать инородное тело в легкие?
A: Да. Вдыхаемый предмет в дыхательные пути может вызвать закупорку бронхов, которые представляют собой два прохода, по которым воздух поступает в легкие.Инородные тела также могут застрять в гортани / голосовом аппарате и трахее / дыхательном горле.

В: Какие существуют варианты лечения для удаления инородного тела?
A: Метод удаления инородного тела зависит от размера объекта, его природы и точного расположения в дыхательных путях. Первая помощь часто может быть оказана во время приступа удушья, побудив пострадавшего кашлять или нанеся удары спиной и толчки в живот.

Если для удаления инородного тела требуется медицинская помощь, наиболее распространенным методом лечения является бронхоскопия.Обычно это выполняется под общим наркозом и включает в себя длинную тонкую трубку, называемую бронхоскопом, которая вводится в дыхательные пути для доступа к дыхательным путям и удаления инородного тела. В редких случаях может потребоваться операция.

В: Каковы последствия удушья?
A: Удушье — серьезное и потенциально опасное для жизни состояние, которое требует немедленного вмешательства. Однако, если инородный предмет успешно удален из дыхательных путей, обычно в дальнейшем медицинском обслуживании не требуется.Если появляются какие-либо признаки дальнейшего раздражения, такие как постоянный кашель, боль или дискомфорт, следует обратиться за медицинской помощью.

Q: Аспирация инородного тела случается и у детей, и у взрослых?
A: Да, любой человек в любом возрасте может случайно вдохнуть инородное тело в дыхательные пути. Однако это заболевание чаще всего встречается у детей в возрасте до трех лет.

В: В чем разница между аспирацией инородного тела и проглатыванием инородного тела? »
A: Аспирация инородного тела происходит при вдыхании инородного тела в дыхательные пути, в то время как проглатывание инородного тела происходит, когда инородное тело попадает в пищеварительный тракт.Эти два состояния имеют совершенно разные симптомы, лечение и осложнения. Подробнее о проглатывании инородного тела »

Другие названия для аспирации инородных тел

• Вдыхание инородного тела
• Инородное тело в дыхательных путях
• Легочная аспирация
• FBA

Аспирация инородного тела | Детская больница Филадельфии

Слева: рентгенограмма грудной клетки на вдохе, показывающая нормальное расширение. Справа: вид на выдохе гиперинфляции левого легкого из-за обструкции инородного тела в левом главном бронхе. Вдыхание инородного тела происходит, когда предмет попадает в дыхательные пути или легкие ребенка.

Для детей естественно исследовать свое окружение, видя, касаясь и пробуя на вкус предметы вокруг себя. К сожалению, их склонность класть в рот непищевые предметы может быть опасным или даже опасным для жизни.

Дети также могут подавиться пищей, которую им дают на слишком раннем этапе их развития, до того, как у них появятся коренные зубы и скоординированные жевательные движения для безопасного расщепления этих продуктов.

Положение гортани или голосового аппарата ребенка также делает маленьких детей восприимчивыми к попаданию инородных тел в дыхательные пути.Чаще всего у детей всасываются инородные тела из овощей, орехов и круглых продуктов, таких как хот-доги и виноград.

Менее распространены, но с ними труднее справиться с инородными телами, включая бусинки, булавки и маленькие пластмассовые игрушки, а также бесконечное количество других мелких предметов.

Часто для диагностики и лечения этой проблемы требуются специальные знания и оборудование.

Диагноз инородного тела с аспирацией основывается на сочетании истории болезни ребенка, имеющихся у ребенка симптомов и рентгенографии грудной клетки.Если есть серьезные подозрения на попадание инородного тела в дыхательные пути, ребенку необходимо отправиться в операционную и пройти обследование дыхательных путей под анестезией. Это обследование называется микроларингоскопией и бронхоскопией (осмотр голосового аппарата и дыхательного горла или дыхательных путей).

Бронхоскопы различных размеров, используемые для удаления инородного тела У ребенка может быть диагностировано инородное тело в дыхательных путях, когда член семьи видел, как ребенок проглотил пищу или небольшой предмет, а затем заметил признаки нарушения дыхательных путей, такие как кашель или затрудненное дыхание.Детям с хронической сегментарной пневмонией, особенно правой нижней доли, также следует рассмотреть возможность аспирации инородного тела.

Есть три основных способа узнать, вдохнул ли ребенок что-то в дыхательные пути или легкие:

• Рентген грудной клетки. Некоторые непродовольственные товары можно увидеть в дыхательных путях или легких с помощью традиционного рентгеновского снимка. Однако большая часть продуктов питания, овощей и пластиковых игрушек не отображается на рентгеновских снимках грудной клетки.
• Рентгенограмма фаз вдоха и выдоха. Это рентгеновские снимки, сделанные, когда ребенок вдохнул, а затем выдохнул воздух из легких. Если инородное тело невозможно увидеть с помощью традиционного рентгеновского снимка, то пленки на фазах вдоха и выдоха могут показать гиперинфляцию или воздушную ловушку, что предполагает аспирированное инородное тело.
• Бронхоскопия. Когда подозрение на аспирацию достаточно велико, но физикальное обследование и рентген не являются окончательными для постановки диагноза, через рот вводится инструмент, называемый бронхоскопом, который используется для осмотра дыхательных путей изнутри под анестезией. Бронхоскопия может использоваться как для обнаружения инородного тела, так и для его удаления.

Бронхоскопия — стандартный метод удаления инородного тела с аспирацией. Анестезиолог погружает ребенка в глубокий сон, а затем используется местный спрей с лидокаином для дальнейшего обезболивания гортани ребенка. Инструмент, называемый ларингоскопом, вводится в дыхательные пути для осмотра гортани; затем жесткий вентилирующий бронхоскоп вводится в дыхательные пути и используется для исследования трахеи, правого и левого бронхов с целью обнаружения инородного тела.

Удаление инородного тела из дыхательных путей с помощью бронхоскопа Когда объект найден, через бронхоскоп в дыхательные пути вводятся специально разработанные щипцы для извлечения объекта. Эта процедура требует тренировки, деликатности и умения.

Существует три вида щипцов, которые можно использовать для удаления инородных тел из дыхательных путей:

• Пинцет оптический с прикрепленным телескопом для просмотра извлечения объекта
• Неоптические щипцы, используемые для удаления бусинок, гвоздей, шурупов, кнопок и других предметов, находящихся в отдаленном крошечном пространстве
• Щипцы для биопсии, используемые для удаления новой или гранулирующей ткани или тканевых масс, которые могут образовываться, когда организм пытается окружить инородное тело, которое присутствовало в течение длительного периода

В очень редких случаях врач может сделать разрез трахеотомии (разрез, открывающий дыхательные пути ребенка), чтобы извлечь инородное тело, которое трудно удалить из-за его размера или формы.

Обычно после процедуры наблюдения ребенок остается в больнице на ночь. После удаления инородного тела может возникнуть отек дыхательных путей, повышенная секреция, инфекция или затрудненное дыхание. Иногда, если инородное тело оставалось у ребенка в течение длительного периода времени, ребенку может потребоваться дополнительная бронхоскопия, чтобы убедиться, что все инородное тело удалено и нет остаточных рубцов или грануляционной ткани. Иногда ребенку требуются антибиотики, стероиды или ингаляционные бронходилататоры в течение короткого периода времени после удаления инородного тела из дыхательных путей.

Детская больница Филадельфии проводит курс по инородному телу в дыхательных путях для хирургов, чтобы усовершенствовать методы удаления инородных тел, попавших в дыхательные пути.

Аспирация инородного тела: история вопроса, патофизиология, этиология

Автор

Мартин Э. Варшавски, доктор медицины, FACP, FCCP Директор отделения интенсивной терапии дыхательных путей, заместитель начальника отделения легочной медицины и реанимации больничного центра Элмхерста; Клинический доцент кафедры внутренней медицины, отделение легочной медицины, интенсивной терапии и медицины сна, Медицинская школа Икана на горе Синай

Мартин Э. Варшавски, доктор медицины, FACP, FCCP является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha , Американский колледж грудных врачей, Американский колледж врачей, Американское торакальное общество

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Главный редактор

Заб Мосенифар, доктор медицины, FACP, FCCP Джери и Ричард Браверман, заведующий кафедрой легочной медицины и реанимации, профессор и исполнительный заместитель председателя медицинского факультета, медицинский директор Института легких женской гильдии, Медицинский центр Сидарс-Синай, Калифорнийский университет Лос-Анджелес, Медицинская школа Дэвида Геффена

Заб Мосенифар, доктор медицины, FACP, FCCP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж грудных врачей, Американский колледж врачей, Американская федерация медицинских исследований, Американское торакальное общество

Раскрытие информации : Нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Стивен Петерс, доктор медицинских наук, FACP, FAAAAI, FCCP, FCPP Томас Х. Дэвис Кафедра легочной медицины, руководитель секции легочной медицины, интенсивной терапии, аллергии и иммунологических заболеваний, профессор внутренней медицины, педиатрии и переводческих наук , Заместитель директора Центра исследований геномики и персонализированной медицины Медицинского факультета Университета Уэйк Форест; Исполнительный директор службы респираторной службы, Баптистский медицинский центр Уэйк Форест

Стивен Питерс, доктор медицины, доктор философии, FACP, FAAAAI, FCCP, FCPP является членом следующих медицинских обществ: Американской академии аллергии, астмы и иммунологии, Американской ассоциации Иммунологи, Американский колледж грудных врачей, Американский колледж врачей, Американская федерация медицинских исследований, Американское торакальное общество, Сигма Си, Общество чести научных исследований

Раскрытие информации: выступать (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для : Integrity CE, Merck
Полученный доход в размере 250 долларов США от: — Array Biopharma, AstraZeneca, Aerocrine, Airsonett AB, Boehringer-Ingelheim, Experts in Asthma, Gilead, GlaxoSmithKline, Merck, Novartis, Ono Pharmaceuticals, Pfizer, PPD Development, Quintiles, Sunovion, Saatchi & Saatichi, Targacept, TEVA, Theron.

Аспирация инородного тела — обзор

A. ИНОСТРАННЫЕ ОРГАНЫ ВОЗДУШНОГО ПУТИ

Аспирация инородного тела является распространенной проблемой во всем мире, и в США на нее ежегодно приходится от 300 до 2000 смертей, причем более половины этих смертей приходится на детей от 6 месяцев до 4 года. ^125,126 Аспирация инородного тела чаще всего происходит в возрастной группе малышей (от 1 до 3 лет), и от 75% до 85% всех аспираций инородных тел происходит у детей младше 15 лет. ^126,127 В возрастной группе взрослых аспирация инородного тела чаще всего происходит на шестом или седьмом десятилетии жизни и связана с отказом защитных механизмов дыхательных путей, что может возникнуть при первичных неврологических расстройствах или снижении уровня сознания. ^125,126 У детей наиболее распространенными инородными телами после аспирации являются пищевые продукты, особенно арахис. ^125,128 У взрослых инородные тела при вдыхании включают стоматологические и медицинские приборы, а также органические материалы. ^125–127 Инородные тела могут скапливаться во входном отверстии гортани, но большинство из них проходят через гортань и трахею и достигают более отдаленных дыхательных путей ¹²⁹ ; От 7,4% до 20% поражаются гортань или трахея, от 30% до 40% — в левом бронхиальном дереве и от 40% до 70% — в правом бронхиальном дереве. ^126,129

Клиническая картина может быть острой или хронической и зависит от локализации, а также степени обструкции и воспалительной реакции, вызванной инородным телом.Полная обструкция дыхательных путей чаще вызывается инородными телами, застрявшими в гортани, чем теми, которые расположены ниже голосовой щели. ⁶ Бронхиальные инородные тела могут вытесняться кашлем или изменением положения тела, что приводит к обструкции главного стволового бронха на подсвязочном или контралатеральном уровне. ⁵⁰ (Рис. 35-16). Полная обструкция дыхательных путей может быть распознана как начало внезапного респираторного расстройства, связанного с неспособностью говорить или кашлять. ¹²⁹ Взрослые и дети старшего возраста могут использовать универсальный сигнал бедствия — удушье (рука, прижатая к горлу) или дико жестикулировать.При инородном теле из гортани часто наблюдаются сильный кашель, удушье, охриплость и рвота. ¹²⁶ Инородное тело в подсвязке или трахее, вызывающее неполную непроходимость, вызывает стридор на вдохе и кашель. ¹²⁶ Бронхиальные инородные тела могут вызывать минимальные симптомы, кроме локализованного или одностороннего хрипа. ¹²⁶ Задержанные инородные тела могут вызвать обструктивную пневмонию, эмфизему и бронхоэктазы. ^125,127 Классическая триада удушья, кашля и хрипов присутствует только у небольшого процента пациентов ¹²⁶ ; тем не менее, приступ удушья является одним из наиболее точных признаков аспирации инородного тела с чувствительностью 96% и специфичностью 76%. ¹²⁵ Физические признаки включают стридор, втягивание грудной клетки, лихорадку и снижение шума дыхания. ¹²⁵ Радиографические изображения могут быть полезны, если аспирированное инородное тело рентгеноконтрастно или если на выдохе наблюдается гиперэкспансия. ¹²⁵ Также можно увидеть ателектаз, рецидивирующую пневмонию и бронхоэктазы. ¹²⁵ Отрицательные рентгенограммы не исключают аспирированные инородные тела. ¹²⁵

Неотложная помощь при обструкции инородным телом определяется степенью поражения дыхательных путей и должна соответствовать текущим рекомендациям по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи. ¹⁶

Инородное тело в дыхательных путях может или не может быть причиной настоящей неотложной медицинской помощи, в зависимости от местоположения, хронического характера и реактивности объекта; однако быстрое эндоскопическое удаление является методом выбора. ^51,125,128 Выбор времени для проведения бронхоскопии требует клинической оценки, взвешивания рисков повышенной обструкции дыхательных путей и риска аспирации желудочного содержимого при наличии полного желудка. В педиатрической возрастной группе жесткий бронхоскоп традиционно является основным инструментом для удаления трахеобронхиальных инородных тел, ^125,128 , а извлечение инородного тела с помощью жесткого бронхоскопа при GA считается стандартом лечения. ¹³⁰ Хотя гибкий бронхоскоп успешно использовался для удаления аспирированных инородных тел у детей в возрасте ГА, оборудование и персонал, необходимые для перехода на жесткую бронхоскопию, были немедленно доступны. ^125,126,131 Гибкая бронхоскопия также может быть полезна в диагностических целях у пациентов с подозрением на инородные тела. ¹²⁵ GA можно вызвать с помощью галотана или севофлурана и кислорода во время спонтанной вентиляции. ^6,129 Самопроизвольная вентиляция предпочтительнее вентиляции с положительным давлением, чтобы избежать потенциального риска проникновения инородного тела глубже в дыхательные пути, в голосовую щель или трахею и вызвать полную обструкцию дыхательных путей. ^6,130 После достижения адекватной глубины анестезии можно выполнить прямую ларингоскопию. Если инородное тело визуализируется, его можно извлечь с помощью соответствующих щипцов или может потребоваться введение операционного ларингоскопа. ⁶ Если в гортани не видно инородного тела, можно применить местный спрей лидокаина для ослабления дополнительных нежелательных рефлексов дыхательных путей. ^6,127,129 Затем хирург обычным образом вводит жесткий бронхоскоп подходящего размера.Если во время индукции возникает полная обструкция дыхательных путей, прямая ларингоскопия может позволить извлечь инородное тело из гортани или провести интубацию вокруг него. Также возможно протолкнуть инородное тело трахеи дистально в бронх и добиться вентиляции или интубации вокруг него. ⁵¹ В ситуации, когда невозможно интубация и вентиляция, немедленно показано хирургическое удаление дыхательных путей.

GA можно поддерживать с помощью ингаляционных или внутривенных средств. Спонтанная вентиляция может использоваться на протяжении всей процедуры, хотя существует риск движения пациента. ^6,129 Можно также использовать контролируемую или струйную вентиляцию легких и миорелаксанты, ^6,128,132 , хотя с помощью этой техники инородное тело может быть вытеснено в дыхательные пути более дистально. ⁶ Размещение бронхоскопа глубоко в бронхе также может быть связано с недостаточной вентиляцией, и может возникнуть необходимость периодически втягивать эндоскоп обратно в трахею. ⁶

Если инородное тело слишком велико для удаления через просвет бронхоскопа (или в качестве стандартной техники), бронхоскоп, щипцы и инородное тело можно удалить как единое целое. ^127,128 Общение и координация между хирургом и анестезиологом имеют решающее значение на протяжении всей процедуры. ¹²⁷ Если инородное тело теряется в подсвязочной области, вызывая опасную для жизни обструкцию, и немедленное извлечение невозможно, объект можно протолкнуть дистально в главный стволовый бронх для обеспечения вентиляции перед второй попыткой удаления. ¹²⁸ После извлечения инородного тела и осмотра дыхательных путей можно выполнить эндотрахеальную интубацию и вентиляцию с положительным давлением для повторного расширения ателектатических сегментов легкого в соответствии с клиническими условиями.Может возникнуть постинструментальный отек дыхательных путей, и может потребоваться лечение ингаляционным рацемическим адреналином и внутривенными стероидами. ^6,127,128 Значительный отек дыхательных путей может потребовать присутствия ЭТ в послеоперационный период. ⁶

У взрослых, хотя жесткий бронхоскоп был традиционным инструментом, используемым для удаления трахеобронхиальных инородных тел, ¹²⁵ гибкий бронхоскоп получил признание в качестве предпочтительного начального инструмента для диагностики, а также для извлечения инородных тел. дыхательные пути. ¹²⁶ Волоконно-оптическая бронхоскопия может выполняться под местной анестезией и седативными препаратами в сознании. ¹²⁶ Были описаны различные методы удаления инородных тел, включая использование захватывающих щипцов, баллонных катетеров и корзин. ¹²⁶ Во время удаления инородного тела гибкой бронхоскопией дыхательные пути не защищены. Если инородное тело теряется в подсвязочной области, возможна обструкция дыхательных путей, и могут потребоваться услуги торакальной хирургии и анестезии. ¹²⁶ Сообщается о 80% успешности более 400 волоконно-оптических экстракций с помощью гибкой бронхоскопии. ¹²⁶

Эндоскопическое удаление аспирированных инородных тел было успешным в 98–99% случаев с частотой сопутствующих осложнений 0,2% и уровнем смертности менее 0,1%. ¹³³ Инородные тела, которые нельзя удалить с помощью бронхоскопии, требуют трахеостомии или открытой торакотомии и бронхотомии или резекции легкого. ^130,134 Сообщается, что торакотомия необходима менее чем в 1% к 2.5% случаев. ^134,135

Поздняя диагностика аспирации инородного тела у детей

Аспирация инородного тела чаще всего поражает маленьких детей с респираторными симптомами, такими как хрипы и кашель после приступа удушья. ¹ Тщательный анамнез и клиническое обследование могут выявить тех детей, которым необходимо дополнительное обследование, включая бронхоскопию. ² Однако аспирация инородного тела может имитировать другие состояния, и связь между удушьем и последующими симптомами не может быть установлена ​​одинаково родителями и специалистами.Мы представляем три случая с задержкой постановки диагноза и обсуждаем соответствующее лечение при подозрении на аспирацию инородного тела.

ОТЧЕТЫ О ПРАКТИКЕ

Дело 1

Мальчик 2 лет поступил в отделение неотложной помощи с хрипом и кашлем. Его симптомы возникли после приступа удушья, когда он ел куриную ножку двумя днями ранее. Рентгенограмма грудной клетки была интерпретирована как нормальная, ему дали ингаляционный бронходилататор с некоторым улучшением и отпустили домой.Он продолжал хрипеть и кашлять и снова обратился в больницу через четыре недели. Его отправили домой, но при осмотре на следующий день у него был хрип на выдохе, который был сильнее в левой части груди. Рентгенограммы грудной клетки на вдохе и выдохе показали левостороннюю гиперинфляцию (рис. 1). Гибкая бронхоскопия под общей анестезией выявила инородное тело в левом главном бронхе, а куриная кость была удалена с помощью жесткой бронхоскопии.

Рисунок 1

Рентгенограмма грудной клетки на выдохе, показывающая левостороннюю гиперлюцентность.

Дело 2

У 2-летнего мальчика появилось шумное дыхание после эпизода удушья, когда он играл с скорлупой фисташкового ореха. На следующий день у него усилилось дыхание, и его терапевт направил ребенка в отделение неотложной помощи. Считалось, что у него острая астма, и ему дали небулайзерные бронходилататоры, пероральный кортикостероид, а затем вливание аминофиллина. После пяти часов лечения улучшение не наступило, дыхание продолжалось шумное, рецессия и тахинпое.Рентгенограмма грудной клетки показала двустороннюю гиперинфляцию. При осмотре у него был двухфазный стридор, более вероятно связанный с обструкцией верхних дыхательных путей. Ему была сделана жесткая бронхоскопия под общей анестезией с удалением скорлупы фисташкового ореха прямо из-под голосовых связок (рис. 2).

Рисунок 2

Жесткая ларингоскопия, показывающая скорлупу фисташкового ореха в трахее чуть ниже голосовых связок.

Корпус 3

У 10-летнего мальчика случился приступ кашля, когда он жевал верхнюю часть ручки, и впоследствии он понял, что внутренняя часть крышки отсутствует.Его отправили домой из местного отделения неотложной помощи после нормальной рентгенографии грудной клетки. Через два дня он начал хрипеть и кашлять. Рентгенограмма грудной клетки снова была нормальной, но у него были хрипы, которые были сильнее в правой части грудной клетки, и высокая температура. Ему внутривенно вводили антибиотики, но его состояние не улучшилось, и на следующий день его перевели в областной педиатрический центр для обследования. С помощью жесткой бронхоскопии под общей анестезией верхушка ручки была удалена из главного правого бронха.

ОБСУЖДЕНИЕ

Аспирация инородного тела детьми, особенно в возрасте до 3 лет, является обычным явлением. ¹ Если это вызывает закупорку дыхательных путей, это может привести к асфиксии и, к сожалению, является основной причиной смерти в детстве. ³ Однако чаще он проявляется в анамнезе первого эпизода удушья и кашля с последующими респираторными симптомами. ^{1, 2} К ним относятся кашель, хрип, стридор или пневмония. Наиболее частым физическим признаком является снижение или ненормальное дыхание. ^{1, 4} Большинство вдыхаемых инородных тел у детей — это продукты питания, из которых наиболее распространен арахис. ⁴

Однако часто до постановки диагноза требуется значительная задержка. ^{1, 4, 5} В одной серии задержка более трех дней между аспирацией и удалением инородного тела наблюдалась почти у 30% детей. ¹ Это может быть связано с высоким процентом первичных альтернативных диагнозов, которые имели место в 24% случаев в отдельной серии. ⁴ При аспирации инородного тела можно ошибочно принять за астму, инфекцию верхних дыхательных путей, пневмонию или круп. ¹ Задержка в диагностике связана с повышенной заболеваемостью, особенно респираторными инфекциями. ⁵

Большинство инородных тел у детей рентгенопрозрачны, но они могут быть связаны с гиперинфляцией, ателектазом или консолидацией. В серии из 189 детей с подтвержденной аспирацией инородного тела 90 случаев (47,6%) имели нормальные рентгенограммы грудной клетки. ⁶ Снимки на вдохе и выдохе и рентгеноскопия могут предоставить дополнительную информацию, но даже они могут быть нормальными для детей, у которых позже при бронхоскопии будет обнаружено вдыхаемое инородное тело. ¹ Вероятно, наиболее важной особенностью аспирированных инородных тел у детей является начальная история удушья. В серии из 87 детей, которым была сделана бронхоскопия, эпизод удушья имел место у 67 из 70 детей с инородным телом и только у 4 из 17 детей без инородного тела. ² История удушения показала чувствительность 96% и специфичность 76%. Однако об этом эпизоде ​​могут ничего не знать, или о нем могут сообщить только после специального расследования. ⁵

При попадании инородного тела в основные дыхательные пути с острой респираторной недостаточностью и гипоксией ребенка следует реанимировать в соответствии с принятыми рекомендациями. ⁷ Если требуется экстренное оперативное удаление, оно должно выполняться самым опытным хирургическим и анестезиологическим персоналом. Однако, если неотложная процедура не показана, следует перевести ребенка в центр, где регулярно проводят эндоскопию дыхательных путей. В нашем центре мы предпочитаем иметь возможность как гибкой, так и жесткой бронхоскопии. Если диагноз вызывает сомнения, можно использовать гибкую бронхоскопию для исследования более дистальных частей бронхиального дерева и более надежного исключения инородного тела, чем при жесткой бронхоскопии. ⁸ Однако гибкая бронхоскопия играет незначительную роль в удалении инородных тел.

К детям с внезапным приступом удушья и кашля следует относиться серьезно. Наиболее важным является тщательный сбор анамнеза первоначального эпизода, и если симптомы сохраняются, ребенка следует направить на бронхоскопическое обследование.

Авторы

У Тома Хиллиарда возникла оригинальная идея, он провел поиск литературы и подготовил черновик рукописи.Ричард Сим прокомментировал черновик рукописи. Майк Сондерс, Саймон Лэнгтон Хевер и Джон Хендерсон отвечали за управление тремя делами и комментировали черновик рукописи. Джон Хендерсон является гарантом статьи.

ССЫЛКИ

1. ↵

   Tan HKK , Brown K, McGill T, et al . Инородные тела в дыхательных путях (FB): обзор за 10 лет. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000; 56: 91–9.

2. ↵

   Metrangolo S , Monetti C, Meneghini L, и др. . Восьмилетний опыт аспирации инородных тел у детей: что действительно важно для своевременной диагностики? J Pediatr Surg, 1999; 34: 1229–31.

3. ↵

   Национальный совет безопасности . Факты происшествий . Чикаго, Иллинойс: Совет национальной безопасности, 1991: 24.

4. ↵

   Стин К.Х. , Циммерман Т. Трахеобронхиальная аспирация инородных тел у детей: исследование 94 случаев. Ларингоскоп 1990; 100: 525–30.

5. ↵

   Огуз Ф , Ситак А, Унувар Е, и др. . Инородные тела дыхательных путей в детстве. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000; 52: 11–16.

6. ↵

   Zerella JT , Dimler M, McGill LC, и др. . Аспирация инородного тела у детей: значение рентгенографии и осложнения бронхоскопии. J Pediatr Surg1998; 33: 1651–4.

7. ↵

   Продвинутая педиатрическая система жизнеобеспечения . Практический подход . Продвинутое жизнеобеспечение Группа. Лондон: BMJ Books, 2000.

   .
8. ↵

   Martinot A , шкаф M, Marquette CH, и др. . Показания к гибкой и жесткой бронхоскопии у детей с подозрением на аспирацию инородного тела. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1676–9.

Аспирация инородного тела в дыхательных путях взрослых: терапевтический подход — Hewlett

Введение

Аспирация инородного тела (FB) — необычное, но потенциально опасное для жизни событие, на которое приходится 0.16–0,33% бронхоскопических процедур у взрослых (1). В то время как большинство случаев случайной аспирации происходит у детей, взрослые составляют до 25% случаев (2,3). Аспирация FB у взрослых обычно сопровождается приступом удушья, за которым следует постоянный кашель, но нередко может имитировать более хронические заболевания, такие как ХОБЛ, астма и обструктивная пневмония, когда первоначальное событие остается незамеченным (например, пожилой пациент с измененным психическим статусом) (1 , 2,4-7). Если диагноз не установлен сразу, сохраняющиеся FB могут привести к рецидивирующим пневмониям, бронхоэктазам, рецидивирующему кровохарканью, пневмотораксу, абсцессам легких, пневмомедиастинууму или другим осложнениям (8).Экстракцию аспирированных FB следует проводить как можно скорее, чтобы облегчить острые симптомы и предотвратить долгосрочные осложнения.

Первое успешное извлечение FB было выполнено Густавом Киллианом в 1897 году. Он извлек кость из правого главного бронха 63-летнего мужчины с помощью эзофагоскопа, знаменуя новую эру в медицинских процедурах (9). После этого ригидная бронхоскопия стала предпочтительной процедурой для удаления FB из дыхательных путей, фактически устранив высокий уровень смертности, ранее связанный с этим состоянием, и оставалась наиболее распространенным показанием к бронхоскопии до появления гибкой бронхоскопии в начале 1970-х годов.Гибкая бронхоскопия расширила объем бронхоскопических вмешательств на периферические дыхательные пути, позволяя удалять инородные тела, расположенные более дистально, с помощью большого количества специальных гибких инструментов (7). По мере развития технологий, распространения техники и увеличения опыта практиков гибкая бронхоскопия постепенно вытеснила жесткую бронхоскопию как наиболее часто используемую методику у взрослых и де-факто стала методом выбора для большинства пациентов (1,10-13) .Хотя ригидная бронхоскопия остается традиционным золотым стандартом, особенно у детей (2).

---

Симптомы и первоначальная оценка

Анамнез пациента полезен при оценке пациентов с подозрением на аспирацию FB. Классически описываемый «синдром пенетрации», состоящий из эпизода удушья, за которым следует трудноизлечимый кашель, чаще встречается у детей, чем у взрослых. Воспоминания пациентов об аспирации FB у взрослых были разными в нескольких сериях, но удивительно низкими, в среднем около 50% (1,5,7,12-17).Пациенты в возрасте старше 65 лет с меньшей вероятностью помнят событие аспирации, и только 30% предоставили историю, соответствующую событию аспирации до бронхоскопии (7). Это часто затрудняет раннюю диагностику и может привести к значительному увеличению числа потенциально опасных для жизни осложнений. В нескольких сериях случаев кашель был задокументирован как наиболее частый симптом аспирации FB, встречающийся у 58–96% пациентов (4–6,15,16). Менее распространенные симптомы включают хрипы, одышку, кровохарканье, боль в груди и рецидивирующую пневмонию.Эти симптомы определяются размером FB и местом, в котором он находится. Поражение трахеи приводит к более выраженным проявлениям инспираторного стридора с частым кашлем, тогда как окклюзия нижних бронхов может привести к кашлю, хрипу, одышке или кровохарканью и может быть ошибочно принята за альтернативный диагноз (10). Респираторные симптомы чаще встречаются у тех, у кого уже есть легочные заболевания. От 2% до 10% пациентов могут протекать бессимптомно, если ФБ случайно обнаруживается при визуализации (4-6).Хороший анамнез может помочь определить тип FB, который может встречаться в дыхательных путях. Например, можно аспирировать гвозди, шпильки для волос и колпачки от ручек, если их положить в рот во время работы. Знание о еде, которую едят, когда происходит событие удушья, также может идентифицировать вероятные FB.

Аспирация

FB немного чаще встречается у мужчин (1,6,12). Подавляющее большинство взрослых пациентов с аспирацией FB имеют очевидные факторы риска аспирации, включая неврологический дефицит с затрудненным глотанием или измененным психическим статусом, нервно-мышечными заболеваниями, интоксикацией или имеют ятрогенную причину.Тем не менее, 10% взрослых пациентов с аспирацией FB не имеют известных факторов риска (6,16-18). Средний возраст пораженных пациентов в большинстве исследований составляет от 50 до 60 лет, и риск аспирации FB увеличивается с возрастом (4,7,17). Ятрогенная аспирация FB у взрослых чаще всего связана со стоматологическими процедурами, требующими местной анестезии и положения на спине, или связана с лечением трахеостомии (например, очисткой трахеостомы кюреткой). Травматическая обработка дыхательных путей также может привести к аспирации зубов (6,18).Большинство FB оседают в правом бронхиальном дереве, отдавая предпочтение промежуточному бронху и базальным сегментам правой нижней доли из-за более вертикального хода правого главного бронха. Интересно, что эта анатомическая асимметрия неверна для детей, у которых FB могут быть обнаружены с обеих сторон с равной вероятностью. У взрослых примерно 40% FB обнаруживаются в левом бронхиальном дереве и только 5-11% остаются в трахее (5-7,12-14).

Физикальное обследование пациента с подозрением на аспирацию FB может быть нормальным или может выявить неспецифические признаки, такие как кашель и охриплость, особенно если FB небольшой.Эти симптомы могут сохраняться в течение нескольких дней, даже если FB спонтанно откашлялся. У пациента с FB, застрявшим в трахее или главных бронхах, может наблюдаться стридор, постоянный кашель, выраженная одышка, громкие хрипы, локализованные на стороне импакции FB, или отсутствие дыхательных звуков на пораженной стороне. При аускультации пациента в положении лежа на боку можно выявить хрипы на зависимой стороне. Гиперинфляция на стороне удара FB из-за явления шарового клапана может привести к появлению более крупной грудной клетки на этой стороне.И наоборот, полная обструкция дыхательных путей FB с последующим ателектазом может проявляться отсутствием звуков дыхания на пораженной стороне.

Стандартные задне-передние и боковые рентгенограммы грудной клетки должны быть получены у всех пациентов, у которых есть подозрение на аспирацию FB. Рентгенограммы непосредственно идентифицируют FB у 25% пациентов, поскольку только меньшая часть FB, таких как монеты, ногти, зубы или стоматологические приспособления, рентгеноконтрастны (, рис. 1, ). Большинство FB являются органическими и рентгенопрозрачными (например, пищевые продукты) и поэтому не видны непосредственно на рентгенограмме грудной клетки (, рис. 2, ).Тем не менее рентгенограммы грудной клетки демонстрируют косвенные, хотя и неспецифические, признаки ателектаза, гиперинфляции, бронхоэктаза или дольчатой ​​консолидации у большинства пациентов (18–22). С помощью пленок выдоха можно оценить очаговую гиперинфляцию, связанную с феноменом шарового клапана, вызванным FB, который частично перекрывает дыхательные пути при вдохе и полностью перекрывает дыхательные пути при выдохе (20). У 14–35% пациентов рентгенограмма грудной клетки будет полностью нормальной (1,6,16,20-23).

Рис. 1 Рентгенограмма грудной клетки, показывающая рентгеноконтрастный зуб, застрявший в правой нижней доле (рентгеноконтрастный объект слева — это поверхностный электрод ЭКГ).PA, задне-передний.

Рис. 2 Рентгенограмма грудной клетки и компьютерная томография грудной клетки, показывающие минимальные изменения на рентгенограмме, но очень легко идентифицируемые инородное тело, застрявшее в правом главном бронхе. PA, задне-передний.

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки более чувствительна для идентификации FB, помогает при планировании процедуры и стала золотым стандартом визуализационных исследований при подозрении на аспирацию FB ( Рисунок 3 ).Кроме того, было показано, что виртуальная бронхоскопия с помощью КТ имеет чувствительность 100% и специфичность 75% у пациентов, которых обследовали на предмет подозрения на аспирацию FB. Это также может быть полезно при планировании процедуры, поскольку может помочь предсказать, какие инструменты могут потребоваться перед бронхоскопией (23-27). Дополнительные результаты КТ грудной клетки могут включать: ателектаз, очаговую гиперлюценцию, бронхоэктазы, консолидацию долей, инфильтраты «дерево в почке», ипсилатеральный плевральный выпот, ипсилатеральную внутригрудную лимфаденопатию и утолщение стенок бронхов (23).

Рис. 3 Эта грудная клетка КТ легко идентифицирует эту фисташковую скорлупу в левом главном бронхе. Этот объект относительно рентгенопрозрачен и не был виден на рентгенограмме грудной клетки.

---

Предпроцедурное планирование

Самым важным аспектом успешного извлечения FB является предпроцедурное планирование. Это должно включать в себя всю команду, включая бронхоскописта, ассистентов бронхоскопии, медсестер и анестезиолога.Планирование должно включать обсуждение характеристик FB (органический, неорганический, металлический, пластиковый, гладкий, рыхлый и т. Д.), Размера, расположения в дыхательных путях, ожидаемого поэтапного подхода к удалению FB, включая резервные планы, как а также рассмотрение сопутствующих заболеваний пациента. Практическое знание доступных инструментов бронхоскопии, которые могут быть использованы, имеет первостепенное значение при планировании удаления FB. Кроме того, необходимо тщательно составить четко определенные планы действий в чрезвычайных ситуациях для поддержания проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции на протяжении всего случая, поскольку во время процедуры может потребоваться прерывание стабильной проходимости дыхательных путей.Медицинские работники, обладающие опытом в обеспечении проходимости дыхательных путей, должны быть доступны для оказания неотложной помощи в обеспечении проходимости дыхательных путей, если это необходимо (28,29).

---

Анестезия и обеспечение проходимости дыхательных путей

Возможны различные методы седации, включая седацию в сознании со спонтанной вентиляцией, общую анестезию с использованием ларингеальной маски для дыхательных путей или эндотрахеальную интубацию с вентиляцией с положительным давлением или жесткую бронхоскопию со струйной вентиляцией (28,29).Каждый из этих методов имеет преимущества и недостатки, которые необходимо сбалансировать с учетом конкретных потребностей пациента и ожидаемых характеристик ФБ. Использование седативных препаратов и спонтанного дыхания позволяет извлекать предметы через рот (нос слишком мал для извлечения большинства инородных тел) без необходимости использования положительного давления или струйной вентиляции. Это может устранить необходимость в общей анестезии и полном контроле проходимости дыхательных путей, но может потребовать от пациента определенного уровня сотрудничества, возможного только в отдельных случаях.Например, пациентов могут попросить задержать дыхание во время экстракции, чтобы уменьшить движение дыхательных путей в критических частях процедуры. Эндотрахеальные трубки обеспечивают стабильную проходимость дыхательных путей и вентиляцию с положительным давлением, что может быть полезно тем пациентам, у которых гипоксемия может стать проблемой. Однако внутренний диаметр часто слишком мал для прохождения FB, что часто требует удаления блока en — block с помощью бронхоскопа, устройства для извлечения и FB.В этой ситуации должна произойти временная потеря контроля над дыхательными путями, чтобы можно было извлечь FB. Дыхательные пути ларингеальной маски и жесткая бронхоскопия также обеспечивают стабильные дыхательные пути с более крупными внутренними просветами, через которые можно извлечь некоторые FB без необходимости экстубации, тем самым устраняя период потенциальной потери дыхательных путей. Жесткая бронхоскопия также защищает голосовые связки от возможных повреждений острым FB. Более крупные объекты по-прежнему необходимо удалять en — bloc , что приводит к временной потере контроля дыхательных путей.Может потребоваться поддержание положительного давления и струйная вентиляция на критических этапах экстракции FB, включая захват FB и прохождение через голосовую щель (28). Самопроизвольная вентиляция иногда может приводить к большему сжатию дыхательных путей, что затрудняет удаление FB, а вентиляция с положительным давлением и струйная вентиляция иногда могут приводить к дистальной миграции и более трудному удалению FB (28,29). Постоянное общение между бронхоскопистом и анестезиологами до и во время процедуры важно для обеспечения безопасного и успешного извлечения ФБ.

Тщательно разработанный план резервного копирования для экстренного восстановления проходимости дыхательных путей всегда следует обсуждать до удаления FB, включая определение того, какой поставщик будет нести ответственность за замену устройства воздуховода, которое необходимо удалить для доставки большого FB. Также возможно, что FB застрянет в подсвязочной области или в заглотке при попытке удаления, приводящей к полной обструкции дыхательных путей. Подготовка должна включать план установки хирургического дыхательного пути в таком случае (30).Щипцы Magill под прямой или видеоларингоскопической визуализацией могут иногда спасать такие ситуации и устранять необходимость экстренной трахеостомии или крикотиреоидотомии, и их всегда следует держать под рукой.

Гибкая бронхоскопия в сравнении с жесткой

Гибкая бронхоскопия, как правило, вытеснила жесткую бронхоскопию в качестве начальной процедуры оценки и лечения аспирации ФБ. Гибкая бронхоскопия позволяет провести более полное обследование дыхательных путей и дает 90% успешных результатов извлечения (1,5,11-16,31).Гибкая бронхоскопия иногда является единственно возможным вариантом, например, в случае пациентов с травмами с иммобилизацией шеи. Примечательно, что жесткая бронхоскопия по-прежнему считается стандартом лечения педиатрических пациентов многими бронхоскопистами из-за ее внутренней способности обеспечивать вентиляцию и меньшей вероятности полной обструкции дыхательных путей, которая может возникнуть, когда незакрепленный FB застревает в подглотке, т. Е. самая узкая часть дыхательных путей ребенка (10,31). Некоторые FB, такие как стекло, гвозди или кнопки, могут нуждаться в защите эндотрахеальной трубкой или стальным корпусом жесткого бронхоскопа, чтобы избежать повреждения голосовых связок во время экстракции (31).Однако следует проявлять осторожность при попытке получить FB через эндотрахеальную трубку, так как это может привести к закупорке FB и вызвать острый респираторный дистресс. Значительное кровотечение, хотя и является редким осложнением, намного легче контролировать с помощью жесткой бронхоскопии, ствол которой можно использовать для механической тампонады кровотечения в доступных крупных дыхательных путях и который позволяет легко вводить дополнительные инструменты, включая большие отсасывающие катетеры и бронхиальные блокаторы ( 10). В целом, жесткая бронхоскопия предпочтительна в случаях острого респираторного дистресса (стридор, асфиксия), когда ожидается, что извлечение с помощью гибкой бронхоскопии будет особенно проблематичным, или когда гибкая бронхоскопия не удалась.В любом случае, когда гибкая бронхоскопия выбрана в качестве первоначальной процедуры, всегда должна быть доступна жесткая бронхоскопия. Преимущества и недостатки гибкой бронхоскопии по сравнению с жесткой бронхоскопией суммированы в Таблице 1 .

Таблица 1 Преимущества и недостатки гибкой и жесткой бронхоскопии для лечения аспирации инородных тел
Полная таблица

Удаление FB

При отсутствии удушья ФБ каждый случай должен начинаться с тщательного обследования дыхательных путей.Следует проявлять осторожность при оценке обеих сторон бронхиального дерева, поскольку у 3–6% пациентов могут быть двусторонние FB (31,32). Кроме того, кашель может привести к откашливанию FB или перемещению FB в альтернативные дыхательные пути, отличные от того, который определяется при компьютерной томографии. После завершения обследования дыхательных путей и определения FB можно начинать процесс извлечения FB. В общем, бронхоскопист отвечает за перемещение бронхоскопа в нужное положение, а первый ассистент должен открывать и закрывать устройство для извлечения.Всегда следует проявлять осторожность, чтобы не допустить попадания FB в дыхательные пути более дистально. Возможно, потребуется втягивать более дистальные предметы обратно в основные дыхательные пути, где их будет легче захватывать щипцами или захватывать корзинами. Это можно сделать, пропустив баллонный катетер Фогарти или гибкие щипцы за пределы объекта, надув баллон или открыв щипцы, а затем вынув устройство, чтобы сместить FB более проксимально. Как только ФБ попадает в более крупные дыхательные пути, бронхоскопист получает множество инструментов для его удаления.Если FB не извлекается при жесткой бронхоскопии, необходимо соблюдать осторожность, чтобы не сместить FB из устройства для извлечения, когда он проходит через голосовую щель и заглотку, постоянно держа его в поле зрения, поскольку он очень осторожно извлекается (30 ). Следует приложить все усилия, чтобы ФБ не касалась стенок трахеи, голосовых связок или надгортанника во время удаления, поскольку это частые причины смещения ФБ из захватного инструмента. Щипцы Magill должны быть доступны в том случае, если FB смещается в ротоглотку.

---

Инструменты

Щипцы

Щипцы — наиболее часто используемые инструменты для извлечения FB (1,5,12). Они бывают разных конфигураций зубов и диаметров прикуса для размещения объектов различного размера и текстуры, и лучше всего подходят для извлечения объектов с тонкими краями. Зубы акулы, зуб крысы и наконечники аллигатора позволяют хватать монеты, пластмассовые предметы и другие хрупкие органические FB, такие как кости ( Рисунок 4 ).Прорезиненные наконечники лучше всего использовать для захвата более тонких или относительно гладких предметов, а также их можно использовать для захвата острых предметов, тем самым защищая слизистую дыхательных путей от травм, вызванных оголенным краем или острием. Стандартные чашечные щипцы, используемые для эндобронхиальной биопсии, не так полезны, как ранее перечисленные щипцы. Щипцы, как правило, не следует использовать для удаления особенно хрупких предметов, таких как пищевые продукты, поскольку это может привести к разрыву FB на несколько фрагментов, которые могут мигрировать в дистальные дыхательные пути (31,33).

Рисунок 4 Зубчатые щипцы для крыс с удалением нескольких бронхолитов у пациента с гистоплазмозом в анамнезе.

При использовании щипцов рентгеноскопия может быть полезным дополнением для выявления более рентгеноконтрастных инородных тел в дальних дыхательных путях, таких как булавки и гвозди (34–36). Есть один отчет об использовании навигационной бронхоскопии для извлечения штифта дистального дыхательного пути (37). Хотя эти методы могут быть полезны при поиске, следует проявлять особую осторожность, чтобы гарантировать, что объект не продвинется в дистальные дыхательные пути за пределы того места, где он может быть непосредственно визуализирован бронхоскопом.

Магнитный

Магнитные датчики могут использоваться для поиска ферромагнитных предметов в дыхательных путях. Эти датчики можно продвигать к FB до тех пор, пока магнит не войдет в контакт с FB, а затем медленно отводить к центральным дыхательным путям. Магнитные датчики не обеспечивают надежного захвата предметов, и потеря FB в верхних дыхательных путях при попытке извлечения является обычным явлением. По этой причине они обычно используются для перемещения более дистальных FB в основные дыхательные пути, где более эффективны щипцы или корзины (33,38-40).

Малые ловушки

Имеются ловушки с несколькими зубцами для извлечения больших объектов (5,33). Они состоят из множества тонких проволок с захватывающими кончиками, которые выталкиваются в дыхательные пути и сходятся при извлечении инструмента. Затем FB захватывается рычагами малого барабана и извлекается ( Рисунок 5 ). Силки не обладают силой захвата типичных щипцов, но зазубренные концы позволяют захватывать более крупные мягкие предметы.Ловушки работают лучше всего, когда объект втянут в бронхи главного ствола, чтобы у ловушки было пространство для маневра и расширения вокруг FB.

Рис. 5 Проволочная петля, используемая для извлечения большого FB из дыхательных путей. FB, инородное тело.

Корзины

Корзины — второй наиболее часто используемый инструмент для извлечения при гибкой бронхоскопии (1,5,12).Они бывают разных форм и размеров и обеспечивают метод удаления рыхлых предметов из дыхательных путей без отламывания частей FB (, рис. 6, ). Кроме того, они полезны при удалении круглых предметов или предметов, которые слишком велики для захвата щипцами. Корзины обычно состоят из 3–8 проводов, прикрепленных к выводу. Катетер изначально выводят за пределы FB. После этого корзина разворачивается, чтобы позволить ей открыться дистальнее объекта. Затем корзина медленно извлекается.Для того чтобы FB упал в корзину, могут потребоваться незначительные скручивания или сгибания. Как только объект оказывается в корзине, его учат, и объект, корзина и гибкий бронхоскоп удаляются вместе. Количество проволок в корзине должно определяться размером предмета. Меньшее количество проводов позволяет попадать в корзину более крупным предметам, однако это также облегчает выпадение более мелких FB.

Рисунок 6 Аспирированный горох застрял в 4-проволочной корзине (A), а гайка с аспирацией застряла в 3-проволочной корзине (B).

Корзины для рыболовных сетей можно использовать для больших предметов или тех, которые трудно уловить в проволочной корзине (33). Сеть может быть выдвинута из рабочего канала, после чего бронхоскоп используется для управления сеткой над объектом. Как только объект оказывается внутри сети, проволочная сеть отводится назад, захватывая объект. После этого можно удалить весь блок, включая бронхоскоп.

Баллонный катетер

Баллонный катетер для артериальной эмболэктомии Фогарти особенно полезен для объектов, которые были аспирированы в более глубокие дыхательные пути.Катетер и баллон можно продвинуть за пределы объекта, в этот момент баллон надувается и отводится назад, чтобы сместить FB в сторону основных дыхательных путей. Из основных дыхательных путей или трахеи FB можно захватить щипцами или поймать в корзину. Кроме того, объекты с центральными просветами, такие как бусинки, могут позволить катетеру Фогарти пройти через объект, что позволит его удалить без дополнительных инструментов (41-45). Катетеры Фогарти также можно продвигать вместе с бронхоскопом, что позволяет рабочему каналу бронхоскопа оставаться открытым для других инструментов, таких как корзины и щипцы.Следует соблюдать осторожность при использовании катетера Фогарти, поскольку агрессивные попытки его удаления привели к отказу устройства, а также к пневмотораксу (46).

Криозонд

Было показано, что использование гибкого криозонда для удаления инородных тел очень эффективно, особенно для органических объектов и объектов со значительной окружающей грануляционной тканью (33,47-50). Криозонды можно использовать как при гибкой, так и при жесткой бронхоскопии ( Рисунок 7 ).В этом методе криозонд продвигается к FB через рабочий канал. После контакта зонд активируется, чтобы быстро заморозить объект и заставить его прилипнуть к кончику криозонда. Как только криоадгезия произошла, объект можно аккуратно удалить из дыхательных путей. Следует соблюдать осторожность, чтобы не прикасаться зондом к стенкам бронхов во время этой процедуры, так как это может привести к удалению бронхиальной ткани, кровотечению и, в редких случаях, к перфорации дыхательных путей. Способность FB к криозадержанию в первую очередь основана на содержании воды в объекте, при этом объекты с более высоким содержанием воды с большей вероятностью прилипают.Fruchter и Kramer оценили использование гибкого извлечения криозонда in vitro с объектами, обычно аспирируемыми (51). Они продемонстрировали, что 5 секунд холода приводят к криоадгезии костей, растительных веществ, таблеток и нескольких тонких металлических предметов (канцелярские скрепки, шпильки для волос, булавки для степлера). Твердые органические предметы с более низким содержанием воды, такие как орехи, не прилипали. Другие предметы, которые не были прикреплены, включали жевательную резинку, зубы, зубные колпачки, гвозди, винты, металлические монеты, стекло и колпачки для ручек.Десять секунд холода не улучшили криоадгезию, как и промывание физиологическим раствором перед применением крио. Перед бронхоскопией проверка известной ФБ на криоадгезию может определить, будет ли эта методика особенно полезной. Следует иметь в виду, что органические объекты часто вызывают значительную местную тканевую реакцию с грануляционной тканью и образованием слизи, что может способствовать криоадгезии, даже если тестирование in vitro не подтверждает этого (51).

Рисунок 7 Гибкий криозонд пропущен через этот гибкий бронхоскоп.Зона ожидаемой криоадгезии представлена ​​замороженной водой, окружающей кончик зонда.

Помимо прямого извлечения инородных тел, криозонд можно использовать для разрушения окружающей грануляционной ткани, которая может освободить внедренные объекты (52).

Расположение пациента

Позиционированием пациента можно управлять, чтобы повысить эффективность процедуры.Позиционирование Тренделенбурга может быть полезно для того, чтобы позволить FB, находящимся в основных дыхательных путях, падать в сторону верхних дыхательных путей, а не в сторону нижних дыхательных путей, что позволяет увеличить рабочее пространство (53,54). Это особенно полезно при работе с круглыми предметами, такими как бусинки и некоторые орехи, которые имеют тенденцию скатываться к дистальным отделам бронхов в положении лежа на спине. Используя жесткий бронхоскоп, можно использовать положение Тренделенбурга для перемещения FB в корпус бронхоскопа, откуда его можно извлечь без использования щипцов (54).У пациентов, у которых ФБ мягкий и был перемещен в центральные дыхательные пути, но не может быть извлечен, вертикальное положение и сильный кашель также могут сместить объект (33).

Послеоперационный уход

После извлечения FB бронхоскопист обязательно должен выполнить повторное обследование дыхательных путей. Необходимо провести полное обследование дыхательных путей для оценки дополнительных FB, которые выявляются у 3–6% пациентов (31,32).Следует провести обзор области, в которой был размещен FB, чтобы оценить оставшиеся фрагменты исходного FB, стеноз бронхов, грануляционную ткань или кровотечение. Если есть слизисто-гнойные или гнойные выделения, как это часто бывает при хронической закупорке ФБ с такими осложнениями, как бронхоэктазия и абсцесс легкого, их следует собрать для посева. Было показано, что кровотечение происходит в 1–5% бронхоскопий для экстракции FB и часто связано со значительной грануляционной тканью, которая может быть сильно сосудистой (1,6,12,14).Это часто проходит самостоятельно, но иногда требует лечения с помощью местного адреналина, электрокоагуляции, лазеров Nd: YAG или Nd: YAP или коагуляции аргоновой плазмы (5,16,31,55).

Грануляция ткани возникает как локальная реакция на аспирацию FB у 76% пациентов и отмечается с возрастающей частотой с увеличением продолжительности между событием аспирации и извлечением FB ( Рисунок 8, ) (5,52). Некоторые органические FB и определенные аспирации таблеток могут привести к обильной грануляционной ткани в течение нескольких часов после аспирации.Например, арахис имеет высокое содержание масла, что приводит к бурной реакции (31,56). Иногда объекты могут врезаться в стенку бронхов грануляционной тканью. В нескольких тематических исследованиях сообщалось, что короткий курс глюкокортикоидов, таких как преднизон или метилпреднизолон 0,5–1 мг / кг × 24 часа, уменьшает грануляционную ткань и улучшает экстракцию, но отсутствуют доказательства, определяющие время и дозу стероидов (1,57) . Грануляционная ткань также может быть удалена с помощью электрокоагуляции, лазера, аргоноплазменной коагуляции или криозонда перед попыткой удаления объекта с бронхиальной стенки (5,52).Необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить стенку бронхов этими маневрами. После удаления FB остаточная грануляционная ткань может привести к стойкой обструкции дыхательных путей. В предыдущих исследованиях остаточная грануляционная ткань часто улучшалась при приеме стероидов и времени. Тем не менее, если имеется значительный стеноз бронхов или обструкция, вызванная грануляционной тканью, удаление необходимо во время первоначальной бронхоскопии (1,5). Для разрешения грануляционной ткани необходимо выполнить последующее визуализацию и / или бронхоскопию.

Рисунок 8 Этот зуб застрял в правом главном стержне (A) и был удален, оставив после себя значительную грануляционную ткань (B), которую подвергали криоабляции с помощью повторяющихся циклов замораживания-оттаивания с использованием криозонда (C).

Значительный стеноз бронхов может возникать вокруг, проксимальнее или дистальнее FB, что связано с воспалительной реакцией и грануляционной тканью. Стеноз проксимального отдела дыхательных путей может препятствовать экстракции FB, и его можно лечить с помощью баллонной дилатации перед попыткой удаления (58).Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать сжатия FB баллоном расширения во время этой процедуры. Опять же, повторная оценка состояния дыхательных путей после процедуры должна быть полной, а истинный стеноз дыхательных путей следует лечить с помощью баллонной дилатации и / или деструктивных методов, перечисленных выше, для достижения проходимости дыхательных путей (1,5).

---

Проблемы и сложности

Острые FB, такие как гвозди, булавки и иглы, по возможности следует извлекать, взявшись за острый конец.Это защищает острый конец предмета, пока он втягивается через дыхательные пути (, рис. 9, ) (33). При попытке схватить стержень этих предметов свободный острый конец остается незащищенным, что может привести к повреждению стенок бронхов и трахеи. Эти предметы также необходимо протянуть через голосовые связки, и это часто возможно только в их самом узком измерении, чтобы обеспечить прохождение и снизить риск повреждения голосовых связок и ротоглотки. В этих случаях следует рассмотреть возможность проведения ригидной бронхоскопии, поскольку это позволяет бронхоскописту охранять острый участок FB с помощью цилиндра жесткого бронхоскопа.

Рисунок 9 Показано использование чашеобразных щипцов при удалении швейной иглы с аспирацией. Кончик иглы зажат пинцетом, чтобы защитить дыхательные пути при удалении.

Немногие предметы настолько велики, что их нельзя было захватить щипцами или поймать в корзину. Эти предметы довольно сложно удалить и могут потребовать более скоординированного ухода. Sehgal et al. сообщил об удалении плода длиной 4,5 см из левого главного бронха с помощью криозонда (59). Этот предмет не поместился бы ни в одну корзину, был хрупким и мог быть раздроблен щипцами. Nd: YAG-лазеры использовались для разрушения твердых органических объектов, таких как кости, для облегчения извлечения (5,60).

Попытка удаления большого предмета, приводящая к обструкции трахеи, может привести к быстрой невозможности вентиляции и возникновению чрезвычайной ситуации.Это особенно важно в подсвязочной области, где FB могут оторваться от щипцов или корзин и оставаться высоко в трахее. Если это произойдет, FB следует протолкнуть с помощью бронхоскопа дистально в один главный бронх, чтобы он не вызвал двусторонней обструкции (30,31). Как только это будет выполнено и вентиляция восстановится, можно будет предпринять повторные попытки удаления. Особое внимание следует уделить использованию жесткой бронхоскопии для улучшения защиты дыхательных путей во время последующих попыток удаления.

Потеря предметов в ротоглотке может привести к повторной аспирации и обструкции / асфиксии трахеи или может привести к попаданию FB в пищевод. При выпадении выше голосовой щели должны быть доступны щипцы Magill для быстрого удаления при прямой или видеоларингоскопии. Если FB вызывает удушье и не может быть немедленно извлечен, медицинские работники должны быть готовы к выполнению экстренной трахеостомии или крикотиреоидотомии (28,29). В случае попадания ФБ в пищевод, прохождение через желудочно-кишечный тракт в большинстве случаев является безопасным (поскольку большинство ФБ являются органическими), за исключением больших или острых предметов.В этом случае рекомендуется проконсультироваться с гастроэнтерологом или общим хирургом для дальнейшего лечения.

В случае, если FB нельзя удалить с помощью гибкой или жесткой бронхоскопии, процедуру следует прекратить и провести консультацию с торакальным хирургом. Это должно составлять огромное меньшинство случаев (1,5,11-18). Торакальная хирургия также должна быть доступна во время процедуры в случае серьезных осложнений, таких как разрывы стенки бронхов или нарушение дыхательных путей.

---

Выводы

На аспирацию

FB у взрослых приходится примерно 1 из 400 бронхоскопических процедур. Это затрудняет получение отдельного провайдера опыта работы с доступными инструментами и методами, необходимыми для успешного извлечения FB. Для успешного удаления FB из дыхательных путей требуется опытная команда, в которую входят бронхоскопист, ассистенты бронхоскопии, медсестра и анестезиолог.Подавляющее большинство ФБ можно безопасно удалить с помощью гибкой бронхоскопии и использования щипцов и корзин. Тем не менее, использование более продвинутых инструментов, которые часто недоступны в условиях сообщества, и периодическая необходимость использования жесткой бронхоскопии предполагает, что извлечение FB должно выполняться в учреждении, где есть современные инструменты и обученный персонал, когда это возможно.

---

Благодарности

Нет.

---

Конфликт интересов: У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявлять.

---

Список литературы

1. Сегал И.С., Дхориа С., Рам Б. и др. Вдыхание инородных тел у взрослого населения: опыт 25 998 бронхоскопий и систематический обзор литературы. Respir Care 2015; 60: 1438-48. [Crossref] [PubMed]
2. Бахарло Ф., Вейкеманс Ф., Фрэнсис С. и др.Трахеобронхиальные инородные тела: проявление и лечение у детей и взрослых. Сундук 1999; 115: 1357-62. [PubMed]
3. Hsu Wc, Sheen Ts, Lin Cd и др. Клинический опыт удаления инородных тел из дыхательных путей и пищевода с помощью жесткого эндоскопа: серия из 3217 случаев с 1970 по 1996 год. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122: 450-4. [PubMed]
4. Бойд М., Уоткинс Ф., Сингх С. и др. Распространенность гибкого бронхоскопического удаления инородных тел у пожилых людей.Возрастное старение 2009; 38: 396-400. [Crossref] [PubMed]
5. Dong YC, Zhou GW, Bai C и др. Удаление трахеобронхиальных инородных тел у взрослых с помощью гибкого бронхоскопа: опыт 200 случаев в Китае. Intern Med 2012; 51: 2515-9. [Crossref] [PubMed]
6. Limper AH, Пракаш УБ. Трахеобронхиальные инородные тела у взрослых. Энн Интерн Мед 1990; 112: 604-9. [Crossref] [PubMed]
7. Lin L, Lv L, Wang Y и др. Клинические особенности аспирации инородного тела в нижние дыхательные пути у гериатрических пациентов.Clin Interv Aging 2014; 9: 1613-8. [PubMed]
8. аль-Маджед С.А., Ашур М., аль-Мобейрик А.Ф. и др. Игнорирование вдыхаемых инородных тел: поздние последствия и вероятность выздоровления. Respir Med 1997; 91: 293-6. [Crossref] [PubMed]
9. Киллиан Г. Встреча общества врачей Фрайбурга, Фрайбург. 1897, 17 декабря. Munchen Med Wschr 1898; 45: 378.
10. Дикенсой О., Усалан С., Филиз А. Аспирация инородного тела: клиническое применение гибкой бронхоскопии.Postgrad Med J 2002; 78: 399-403. [Crossref] [PubMed]
11. Родригес AJ, Oliveira EQ, Scordamaglio PR и др. Гибкая бронхоскопия как метод первого выбора для удаления инородных тел из дыхательных путей взрослых. J Bras Pneumol 2012; 38: 315-20. [Crossref] [PubMed]
12. Swanson KL, Prakash UB, McDougall JC и др. Инородные тела в дыхательных путях у взрослых. J Bronchol 2003; 10: 107-11. [Crossref]
13. Debeljak A, Sorli J, Music E, et al.Бронхоскопическое удаление инородных тел у взрослых: опыт с 62 пациентами с 1974-1998 гг. Eur Respir J 1999; 14: 792-5. [Crossref] [PubMed]
14. Бланко Рамос М, Ботана-Риал М, Гарсия-Фонтан Э и др. Обновленная информация об удалении инородных тел из дыхательных путей у взрослых. J Thorac Dis 2016; 8: 3452-6. [Crossref] [PubMed]
15. Chen CH, Lai CL, Tsai TT, et al. Аспирация инородного тела в нижние дыхательные пути у взрослых китайцев. Chest 1997; 112: 129-33. [Crossref] [PubMed]
16. Мисе К., Юрцев Савичевич А., Павлов Н. и др.Удаление трахеобронхиальных инородных тел у взрослых с помощью гибкой бронхоскопии: опыт 1995-2006. Surg Endosc 2009; 23: 1360-4. [Crossref] [PubMed]
17. Бойд М., Чаттерджи А., Чилс С. и др. Аспирация трахеобронхиального инородного тела у взрослых. South Med J 2009; 102: 171-4. [Crossref] [PubMed]
18. Рамос М.Б., Фернандес-Вильяр А., Риво Дж. Э. и др. Удаление инородных тел из дыхательных путей у взрослых: опыт 1987-2008 гг. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009; 9: 402-5.[Crossref] [PubMed]
19. Гоял Р., Наяр С., Гогиа П. и др. Удаление трахеобронхиальных инородных тел у детей и взрослых с помощью жесткой и гибкой бронхоскопии. J Bronchology Interv Pulmonol 2012; 19: 35-43. [Crossref] [PubMed]
20. Кавана П.В., Мейсон А.С., Мюллер Н.Л. Инородные тела грудной клетки у взрослых. Clin Radiol 1999; 54: 353-60. [Crossref] [PubMed]
21. Pinto A, Scaglione M, Pinto F и др. Трахеобронхиальная аспирация инородных тел: современные показания к экстренной рентгенографии грудной клетки.Радиол Мед 2006; 111: 497-506. [Crossref] [PubMed]
22. Серсар С.И., Ризк У.Х., Билал М. и др. Вдыхаемые инородные тела: представление, лечение и ценность анамнеза и простой рентгенографии грудной клетки при отсроченном представлении. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 134: 92-9. [Crossref] [PubMed]
23. Зиссин Р., Шапиро-Фейнберг М., Розенман Дж. И др. Результаты КТ грудной клетки у взрослых с аспирированными инородными телами. Eur Radiol 2001; 11: 606-11. [Crossref] [PubMed]
24. Adaletli I, Kurugoglu S, Ulus S, et al.Использование малодозовой мультидетекторной КТ и виртуальной бронхоскопии у детей с подозрением на аспирацию инородного тела. Педиатр Радиол 2007; 37: 33-40. [Crossref] [PubMed]
25. Haliloglu M, Ciftci AO, Oto A, et al. КТ-виртуальная бронхоскопия при обследовании детей с подозрением на аспирацию инородного тела. Eur J Radiol 2003; 48: 188-92. [Crossref] [PubMed]
26. Huang HJ, Fang HY, Chen HC, et al. Трехмерная компьютерная томография для выявления аспирации трахеобронхиального инородного тела у детей.Pediatr Surg Int 2008; 24: 157-60. [Crossref] [PubMed]
27. Тонг Б., Чжан Л., Фанг Р. и др. Трехмерные изображения на основе MDCT при оценке пациентов с подозрением на аспирацию инородного тела. Eur Arch Otorhinolaryngol 2013; 270: 1001-7. [Crossref] [PubMed]
28. Фидковски CW, Чжэн Х., Ферт PG. Анестезиологические соображения при трахеобронхиальных инородных телах у детей: обзор литературы на 12 979 случаев. Анест Аналг 2010; 111: 1016-25. [PubMed]
29. Кендигелен П.Анестезиологическое рассмотрение аспирации трахеобронхиального инородного тела у детей. J Thorac Dis 2016; 8: 3803-7. [Crossref] [PubMed]
30. Pawar DK. Вытеснение инородного тела из бронхов при извлечении у детей. Педиатр Анаест 2000; 10: 333-5. [Crossref] [PubMed]
31. Swanson KL. Инородные тела в дыхательных путях: что нового? Semin Respir Crit Care Med 2004; 25: 405-11. [Crossref] [PubMed]
32. Родригес Х., Пассали Г.К., Грегори Д. и др.Обработка инородных тел в дыхательных путях и пищеводе. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2012; 76 Приложение 1: S84-91. [Crossref] [PubMed]
33. Mehta AC, Rafanan AL. Удаление инородного тела из дыхательных путей у взрослых. J Bronchol 2001; 8: 123-31. [Crossref]
34. Гилл С.С., Пиз Р.А., Эшвин С.Дж. и др. 35-миллиметровая шпилька с респираторно-аспирационной шпилькой, успешно извлеченная с помощью петлевой системы Teflon® под рентгеноскопическим контролем через раздельную эндотрахеальную трубку: полезный метод в случаях неудачного удаления при бронхоскопии и устранение необходимости в торакотомии.Br J Radiol 2012; 85: e756-9. [Crossref] [PubMed]
35. Юксель М., Озюрткан М.О., Лачин Т. и др. Роль рентгеноскопии в удалении аспирации трахеобронхиального штифта. Int J Clin Pract 2006; 60: 1451-3. [Crossref] [PubMed]
36. Hamamoto Y, Fukusumi M, Takeoka S и др. Успешное удаление инородного тела, расположенного дистально, с помощью направляющего тубуса. J Bronchology Interv Pulmonol 2013; 20: 352-4. [Crossref] [PubMed]
37. Karpman C, Midthun DE, Mullon JJ.Инородное тело в дистальных отделах дыхательных путей удалено с помощью бронхоскопии с помощью электромагнитной навигации. J Bronchology Interv Pulmonol 2014; 21: 170-2. [Crossref] [PubMed]
38. Майр Дж., Диттрих С., Трибл К. Новый метод удаления металлических ферромагнитных инородных тел с трахеобронхиального дерева. Pediatr Surg Int 1997; 12: 461-2. [Crossref] [PubMed]
39. Сайто Х., Сака Х., Сакаи С. и др. Удаление сломанного фрагмента щипцов для биопсии магнитным экстрактором.Сундук 1989; 95: 700-1. [Crossref] [PubMed]
40. Hsu AA. Эндоскопическое вмешательство инородного тела нижних дыхательных путей у взрослых — другая перспектива. J Thorac Dis 2015; 7: 1870-7. [PubMed]
41. Бава М., Калавант А., Винод М.С. и др. Неудачное извлечение бронха с инородным телом: подумайте о катетере Фогарти. Индийский J Pediatr 2016; 83: 744-5. [Crossref] [PubMed]
42. Эльшаркави Х., Абд-Эльсайед А.А., Каррум Р. Проблемы управления при сквозной технике с использованием катетера Фогарти для удаления эндобронхиального инородного тела у младенца.Ochsner J 2015; 15: 110-3. [PubMed]
43. Лэнди С., Масур П.Л., Готье Дж. И др. Использование катетера Фогарти после трахеобронхиальной ингаляции шарика. Тропическое учение 2012; 42: 219-20. [Crossref] [PubMed]
44. Mackle T, Russell J. Комбинированное использование баллона Fogarty с щипцами для извлечения для контролируемого извлечения эндобронхиального инородного тела. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 60: 163-5. [Crossref] [PubMed]
45. Ванкхеде Р.Г., Майтра Г., Пал С. и др.Успешное удаление бронха с инородным телом с помощью введения катетера Фогарти под контролем С-образной дуги через пластиковую гранулу. Индийский журнал J Crit Care Med 2017; 21: 96-8. [Crossref] [PubMed]
46. Treen DC Jr, Фальтерман К.В., Аренсман РМ. Осложнения техники катетера Фогарти для удаления эндобронхиальных инородных тел. J Pediatr Surg 1989; 24: 613-5. [Crossref] [PubMed]
47. Шуман С., Кропф С., Рюдигер С. и др. Удаление аспирированного инородного тела гибким криозондом.Respir Care 2010; 55: 1097-9. [PubMed]
48. Сегал И.С., Дхориа С., Бехера Д. и др. Использование криозонда для удаления большого трахеобронхиального инородного тела во время гибкой бронхоскопии. Легкая Индия 2016; 33: 543-5. [Crossref] [PubMed]
49. Шриратанавириякул Н., Лам Ф., Моррисси Б.М. и др. Безопасность и клиническое применение гибкой бронхоскопической криоэкстракции у пациентов с трахеобронхиальной обструкцией, не связанной с новообразованием: обзор ретроспективной карты.J Bronchology Interv Pulmonol 2015; 22: 288-93. [Crossref] [PubMed]
50. Zhang L, Yin Y, Zhang J, et al. Удаление инородных тел из дыхательных путей детей с помощью гибкой бронхоскопической криотерапии CO2. Педиатр Пульмонол 2016; 51: 943-9. [Crossref] [PubMed]
51. Fruchter O, Kramer MR. Извлечение различных аспирированных инородных тел гибким криозондом: технико-экономическое обоснование in vitro. Clin Respir J 2015; 9: 176-9. [Crossref] [PubMed]
52. Fang YF, Hsieh MH, Chung FT и др.Гибкая бронхоскопия с несколькими методами удаления инородного тела у взрослых. PLoS One 2015; 10: e0118993. [Crossref] [PubMed]
53. Хуанг П.М., Као МВ. Эндобронхиальное инородное тело удалено гибкой бронхоскопией в позиции Тренделенбурга. Thorac Cardiovasc Surg 2012; 60: 545-7. [PubMed]
54. Серсар СИ. Новый взгляд на египетскую технику (техника Серсар-Мансура). Как удалить вдыхаемые инородные тела с помощью жесткой бронхоскопии без щипцов.Rev Port Pneumol 2011; 17: 222-4. [Crossref] [PubMed]
55. Сачдева А., Пикеринг Е.М., Ли Х.Дж. От электрокоагуляции, баллонной дилатации, лазера на иттрий-алюминиевом гранате (Nd: YAG), легированного неодимом, до коагуляции аргоновой плазмы и криотерапии. J Thorac Dis 2015; 7: S363-79. [PubMed]
56. Mehta AC, Khemasuuwan D. Инородное тело другого вида: аспирация таблеток. Энн Торак Мед 2014; 9: 1-2. [Crossref] [PubMed]
57. Лэндо Т., Кэхилл А.М., Элден Л.Инородные тела в дистальных отделах дыхательных путей: важность поэтапного подхода, знание оборудования и использование опыта других служб. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2011; 75: 968-72. [Crossref] [PubMed]
58. Thornton CS, Юнкер В.К. Жесткая бронхоскопия и баллонная дилатация для удаления кнопок с аспирацией: серия случаев и обзор литературы. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2015; 79: 1541-3. [Crossref] [PubMed]
59. Сегал И.С., Дхориа С., Бехера Д. и др.Использование криозонда для удаления большого трахеобронхиального инородного тела во время гибкой бронхоскопии. Легкая Индия 2016; 33: 543-5. [Crossref] [PubMed]
60. Boelcskei PL, Wagner M, Lessnau KK. Лазерное удаление инородного тела в бронхиальной системе младенца. Lasers Surg Med 1995; 17: 375-7. [Crossref] [PubMed]

Цитируйте эту статью как: Hewlett JC, Rickman OB, Lentz RJ, Prakash UB, Maldonado F. Аспирация инородного тела в дыхательных путях взрослых: терапевтический подход.J Thorac Dis 2017; 9 (9): 3398-3409. doi: 10.21037 / jtd.2017.06.137

Аспирация инородного тела: руководство по раннему выявлению, оптимальная терапия

Аспирация инородного тела — относительно частое явление у детей. Это может быть опасным для жизни событием, требующим немедленного удаления аспирированного материала. Однако постановка диагноза может быть отложена, если анамнез нетипичен, когда родители не могут оценить значимость симптомов или когда клинические и рентгенологические данные вводят в заблуждение или игнорируются врачом.

Аспирация органических веществ вызывает серьезное воспаление слизистой оболочки дыхательных путей. Если органическое вещество не удаляется своевременно, хроническое воспаление приводит к развитию грануляционной ткани вокруг инородного тела, что в конечном итоге может проявиться как инфекция легких. В таких условиях нередко лечить пациентов от вторичных осложнений, таких как стойкая лихорадка, «астма» или рецидивирующая пневмония в течение длительного времени.

Здесь мы рассматриваем частоту аспирации инородного тела, ее различные клинические проявления, ее лечение и меры, которые могут предотвратить будущие стремления.

Обструкция верхних дыхательных путей

Обструкция верхних дыхательных путей является одной из основных причин неотложных состояний у детей. По данным Совета национальной безопасности, в 1995 году в Соединенных Штатах на удушение механическим путем приходилось 5% всех непреднамеренных смертей среди детей младше 4 лет. ¹ Большинство этих смертей приходилось на детей младше 12 месяцев (10% всех непреднамеренных смертей приходились на эту возрастную группу). ²

Патогенез. Инородное тело в задней части глотки вызывает раздражение и дискомфорт, из-за чего ребенок плачет или кашляет. При энергичном вдохе инородное тело попадает в дыхательные пути; в результате возникает повышенное сопротивление потоку вдоха и выдоха. Пострадавшее инородное тело во внутригрудных дыхательных путях создает эффект, подобный клапану, который вызывает большую обструкцию воздушного потока во время выдоха, чем во время вдоха; в результате происходит генерализованный или асимметричный захват газа. Поверхностные сенсорные рецепторы дыхательных путей адаптируются к продолжительному давлению инородного тела.Следовательно, ребенок не будет кашлять в дальнейшем, пока другие сенсорные рецепторы не будут стимулированы вытеснением инородного тела или выделениями. Таким образом, в течение некоторого времени (например, от часов до месяцев или даже дольше) у пациента могут отсутствовать симптомы.

Эпидемиология. В нашей стране от аспирации инородного тела ежегодно умирает более 300 человек. ³ Примерно 80% случаев аспирации инородного тела происходит у лиц моложе 3 лет. ⁴ Большинство детей этого возраста учатся познавать свой мир устным путем и склонны класть все в рот.Однако отсутствие коренных зубов не позволяет им нормально жевать. Эти факторы увеличивают риск аспирации инородных тел. К другим предрасполагающим факторам относятся старшие братья и сестры, которые могут класть еду или предметы в рот младенцам или малышам; неврологические расстройства, такие как церебральный паралич; потеря сознания; и дисфункция глотания.

В младенчестве частота эпизодов аспирации инородных тел у мальчиков и девочек одинакова. Однако после младенчества мальчики чаще страдают аспирацией, чем девочки: соотношение мужчин и женщин варьируется от 1.От 5: 1 до 2,4: 1. ^4,5

Пищевые продукты (орехи, семена, частицы пищи) были вовлечены в 70–90% случаев с участием младенцев и детей ясельного возраста. ⁶ Различные типы гаек возглавляют список аспирируемых инородных тел: арахис является наиболее распространенным (от 36% до 55%). ^5,7 Семена дыни и подсолнечника также обычно аспирируются. ⁸

Дети старшего возраста, как правило, всасывают непищевые предметы, такие как скрепки, монеты, шары, шарики и булавки. ⁶ Всасывание баллона часто заканчивается смертельным исходом. ⁹ Воздушные шары могут проходить через голосовые связки и застревать в киле; они предотвращают попадание воздуха в легкие. В результате воздушные шары были запрещены во многих детских садах и школах. УПРАВЛЕНИЕ

Клиническое лечение аспирированного инородного тела включает раннее распознавание, неотложные неотложные вмешательства, поддерживающую терапию и профилактические рекомендации.

Текущие рекомендации по основному жизнеобеспечению детей рекомендуют, что при легкой обструкции дыхательных путей инородным телом никакого вмешательства не требуется. ²³ Пациенту следует дать возможность прочистить дыхательные пути путем кашля, в то время как врач следит за признаками надвигающейся серьезной обструкции дыхательных путей.

Младенцам с тяжелой непроходимостью следует повторять 5 ударов по спине с последующими 5 толчками грудью до тех пор, пока объект не будет выброшен или пострадавший не перестанет отвечать. Младенцам не следует делать абдоминальные толчки, поскольку они могут повредить относительно большую и незащищенную печень. ²³

Детям старше 1 года следует применять поддиафрагмальные абдоминальные толчки (маневр Геймлиха).Эти маневры заставляют диафрагму подниматься вверх за счет увеличения внутригрудного и интратрахеального давления, которое выталкивает инородное тело. Эти маневры следует выполнять, только если ребенок отзывчивый.

Сердечно-легочная реанимация должна выполняться, если ребенок перестает реагировать. Спасатели всегда должны смотреть в рот перед вдохом. Имейте в виду, что слепое движение пальца ротоглотки у задыхающегося младенца или ребенка может вытеснить инородное тело в более дистальные и меньшие дыхательные пути.Проведение пальцами следует проводить только в том случае, если объект виден в задней части глотки. Затем следует вентиляция с последующим сжатием грудной клетки. Родители и опекуны должны изучить эти методы, чтобы предотвратить случайную смерть от вдыхания инородного тела. ²³

Бронхоскопия используется для удаления инородного тела. С появлением бронхоскопии смертность, связанная с аспирацией инородных тел, снизилась с 50% до 1%. ¹ Бронхоскопию следует проводить в отделении интенсивной терапии, так как некоторым детям требуется послеоперационная вентиляция легких.Жесткая бронхоскопия считается стандартом лечения во многих центрах при обследовании ребенка с возможной аспирацией. Эта процедура позволяет лучше визуализировать дыхательные пути, манипулировать инородным телом с помощью различных щипцов и лучше контролировать кровотечение слизистой оболочки, если это произойдет. Жесткая бронхоскопия также помогает поддерживать хороший контроль дыхательных путей. ²⁴ Катетер Фогарти, катетер из крокодиловой кожи и гибкие крючки с 4 зубцами используются для удаления инородного тела через бронхоскоп.

Гибкая бронхоскопия используется для обследования ребенка с рецидивирующей пневмонией или хроническим кашлем при отсутствии подозрения на аспирацию инородного тела. Гибкий бронхоскоп позволяет избежать общей анестезии, поэтому некоторые специалисты считают его более безопасным и экономичным, чем жесткая бронхоскопия. ²⁵ Смещение инородного тела является основным осложнением, возникающим при использовании гибкого прицела.

После удаления инородного тела необходимо снова визуализировать дыхательные пути на предмет другого инородного тела или остаточных фрагментов.Послеоперационные осложнения могут включать ателектаз, обострение пневмонии, отек гортани и пневмоторакс. Остановка сердца из-за гипоксии и массивного кровотечения — редкое явление. ²⁶

Дополнительное лечение (например, антибиотики) может применяться для лечения инфекции, которая могла развиться вторично по отношению к длительной импакции. Курс системных кортикостероидов может помочь уменьшить воспаление ²⁷ и, таким образом, облегчить удаление инородного тела.

Физиотерапия грудной клетки и постуральный дренаж могут сместить инородное тело в область, где оно может причинить больше вреда.

Длительное попадание инородного тела в дыхательные пути вызывает образование грануляционной ткани. Это увеличивает заболеваемость, и для удаления инородного тела может потребоваться повторная бронхоскопия. ⁷

ПРОФИЛАКТИКА

Американская академия педиатрии рекомендует, чтобы родители и опекуны получали предварительное руководство, когда их ребенку исполняется 6 месяцев. ²⁸ Дети в этом возрасте начинают развивать мелкую моторику, необходимую для того, чтобы брать и глотать мелкие предметы.Поскольку пищевые продукты (например, арахис) обычно аспирируются, посоветуйте родителям и опекунам не предлагать такие продукты, пока их ребенок не станет достаточно взрослым, чтобы правильно их жевать. Также посоветуйте родителям кормить своего ребенка только тогда, когда он сидит прямо, и не позволяйте ребенку бегать, играть или смеяться во время еды. Напомните родителям, что все мелкие предметы (например, булавки и монеты) следует класть в безопасное место вне досягаемости ребенка.

Закон о безопасности потребительских товаров был принят в целях предотвращения аспирации инородных тел.Закон рекомендует запретить любые игрушки, которые могут представлять опасность удушья или аспирации для детей младше 3 лет. ⁹ С 1995 года на любой игрушке с мелкими деталями, шариками или шарами размером менее 4,44 см должна быть наклейка, указывающая на то, что предмет содержит мелкие детали и что она не рекомендуется для маленьких детей. ²⁹

Ссылки:

Ссылки:

1.

Rovin JD, Rodgers BM. Аспирация инородных тел у детей.

Pediatr Rev.

2000; 21: 86-90.

2.

Schmidt H, Manegold BC. Аспирация инородного тела у детей.

Эндоскопическая хирургия.

2000; 14: 644-648.

3.

Black RE, Johnson DG, Matiak ME. Бронхоскопическое удаление инородных тел у детей.

J Pediatr Surg.

1994; 29: 682-684.

4.

Rothmann BF, Boeckman CR.Инородные тела в гортани и трахеобронхиальном дереве у детей. Обзор 225 дел.

Ann Otol Rhinol Laryngol.

1980; 89: 434-436.

5.

Burton EM, Brick WG, Hall JD, et al. Трахеобронхиальная аспирация инородного тела у детей.

Саут Мед Дж.

1996; 89: 195-198.

6.

Darrow DH, Holinger LD. Инородные тела в пищеварительном тракте у детей старшего возраста и подростков.

Ann Otol Rhinol Laryngol.

1996; 105: 267-271.

7.

Tan HK, Brown K, McGill T, et al. Инородные тела в дыхательных путях (FB): обзор за 10 лет.

Int J Pediatr Otolarygol.

2000; 56: 91-99.

8.

Pasaoglu I, Dogan R, Demircin M, et al. Бронхоскопическое удаление инородных тел у детей: ретроспективный анализ 822 случаев.

Thorac Cardiovasc Surg.

1991; 39: 95-98.

9.

Rimell FL, Thome A Jr, Stool S и др. Характеристики предметов, вызывающих удушье у детей.

JAMA.

1995; 274: 1763-1766.

10.

Mu L, He P, Sun D. Вдыхание инородных тел китайскими детьми: обзор 400 случаев.

Ларингоскоп.

1991; 101: 657-660.

11.

Lima JA. Инородные тела гортани у детей: постоянная опасная для жизни проблема.

Ларингоскоп.

1989; 99: 415-420.

12.

Even L, Heno N, Talmon Y, et al. Диагностическая оценка аспирации инородного тела у детей: проспективное исследование.

J Pediatr Surg.

2005; 40: 1122-1127.

13.

Lima AB, Fischer GB. Аспирация инородного тела у детей.

Paed Resp Rev.

2002; 3: 303-307.

14.

De Bilderling G, Mathot M, Bodart E. Астма у маленького ребенка: когда следует подозревать вдыхаемое инородное тело?

Rev Med Liege.

2001; 56: 759-763.

15.

Токар Б., Озкан Р., Ильхан Х. Трахеобронхиальные инородные тела у детей: важность точного анамнеза и простой рентгенографии грудной клетки при отсроченном обращении.

Clin Radiol.

2004; 59: 609-615.

16.

Нарасимхан К.Л., Чоудхари С.К., Сури С. и др. Обструкция дыхательных путей инородным телом у детей: уроки, извлеченные из проспективного аудита.

J Indian Assoc Pediatr Surg.

2002; 7: 184-189.

17.

Рейли Дж., Томпсон Дж., МакАртур С. и др. Педиатрические аэродигестивные инородные тела — это осложнения, связанные со своевременностью постановки диагноза.

Ларингоскоп.

1997; 107: 17-20.

18.

Катанео А.Дж., Рейбшайд С.М., Руис Жуниор Р.Л., Феррари Г.Ф. Инородное тело в трахеобронхиальном дереве.

Clin Pediatr.

1997; 36: 701-706.

19.

Силва А.Б., Мунц Х.Р., Клэри Р. Полезность традиционной рентгенографии в диагностике и лечении инородных тел в дыхательных путях у детей.

Ann Otol Rhinol Laryngol.

1998; 107: 834-838.

20.

Svedstrom E, Puhakka H, ​​Kero P. Насколько точна рентгенография грудной клетки при диагностике трахеобронхиальных инородных тел у детей?

Pediatr Radiol.

1989; 19: 520-522.

21.

Mu LC, Sun DQ, He P. Радиологическая диагностика аспирированных инородных тел у детей: обзор 343 случаев.

J Laryngol Otol.

1990; 104: 778-782.

22.

Appelgate KE, Dardinger JT, Leiber ML, et al. Техника спирального КТ-сканирования при обнаружении аспирации инородных тел LEGO.

Pediatr Radiol.

201; 31: 836-840.

23.

Рекомендации Американской кардиологической ассоциации по сердечно-легочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой помощи: основные средства жизнеобеспечения детей.

Обращение.

2005; 112: 156-166.

24.

Банерджи А., Рао К.С., Ханна С.К. и др. Ларинго-трахео-бронхиальные инородные тела у детей

. J Laryngol Otol.

1988; 102: 1029-1032.

25.

Martinot A, Closset M, Marquette CH, et al. Показания к гибкой и жесткой бронхоскопии у детей с подозрением на аспирацию инородного тела.

Am J Respir Crit Care Med.

1997; 155: 1676-1679.

26.

Ciftci AO, Bingol-Kologlu M, Senocak ME, et al. Бронхоскопия для оценки аспирации инородных тел у детей.

J Pediatr Surg.

2003; 38: 1170-1176.

27.

Стин К.Х., Циммерманн Т. Трахеобронхиальная аспирация инородных тел у детей: исследование 94 случаев.

Ларингоскоп.

1990; 100: 525-530.

28.

Американская академия педиатрии.

Руководство по надзору за здоровьем III.