Можно ли делать реакцию манту при кашле: Можно ли при кашле делать манту ребенку противопоказания

Можно ли делать Манту при кашле, все за и против

Многие родители сталкиваются с такой проблемой, и не безосновательно. Сегодня мы будем выяснять, можно ли делать Манту при кашле. Но прежде чем перейдём к этой теме, хотелось бы сказать несколько слов об этой пробе, что это такое и для чего она проводится.

Рассказывает Светлана Игоревна — Врач-пульмонолог, фтизиатр, эксперт портала.

Содержание

• 1 Можно ли проводить пробу Манту при кашле у ребёнка?
• 2 Какие существуют противопоказания к проведению пробы Манту?
• 3 Советы
• 4 Выводы от специалиста

Можно ли проводить пробу Манту при кашле у ребёнка?

Манту не является прививкой. Это – строго специфический тест, основанный на иммунном ответе организма на присутствие туберкулёзной инфекции. Очень похож на аллергическую реакцию, но только вместо аллергена выступает антиген возбудителя туберкулёза (в любом случае не стоит бояться заражения: туберкулин содержит вытяжку из разрушенных микобактерий, а не живую ослабленную бациллу, как в вакцине БЦЖ). Если кашляющему ребёнку сделали такое исследование, и реакция Манту дала положительный результат, это вовсе не означает, что он болен туберкулёзом. Просто организм встретился с инфекцией. В некоторых вариантах это состояние требует наблюдения врача, иногда – профилактических мероприятий и лечения, но у основной массы детей этот период протекает без осложнений.

Для справки. К совершеннолетнему возрасту практически 100% населения инфицированы туберкулёзом, в то время как заболевают единицы.

Итак, ребёнок перенёс простуду, и остаточные явления в виде кашля ещё остаются. Казалось бы, малыш ещё не совсем выздоровел, а медицинские работники настаивают на проведении исследования. Проба Манту, как правило, проводится ежегодно, начиная с годовалого возраста, и до достижения им совершеннолетия. При этом особенно важно, чтобы проведённый тест дал достоверный результат. Однако, если проводить его кашляющему ребёнку, велика вероятность неправильной трактовки пробы Манту. Она может оказаться увеличенной или, наоборот, малых размеров, что затрудняет её оценку. Это объясняется тем, что перенесённые заболевания и предыдущие прививки могут повлиять на чувствительность организма к туберкулину (соответственно усилить либо ослабить её).

Другая ситуация: если ребёнок болеет, его организм ослаблен, и иммунная система уже работает в напряжённом режиме. И делать в это время пробу, а значит — создавать дополнительную нагрузку организму, изо всех сил борющемуся с инфекцией, представляется нецелесообразным.

Если ребёнок кашляет, мы должны учитывать тот факт, что эта проба проводится с диагностической целью. Более того, мы до сих пор не знаем наверняка, как именно она влияет на иммунитет. Поэтому в данном случае польза от исследования должна превышать возможный вред. Можно делать Манту только тогда, когда есть серьёзные подозрения на специфическую инфекцию в организме – туберкулёз.

Важно! Манту в наше время остаётся довольно надёжным методом выявления туберкулёза и инфицированности туберкулёзной палочкой. Следует отметить, что это заболевание, как правило, также сопровождается кашлем. К сожалению, бывают случаи заболевания и у детей. Поэтому следует уделять должное внимание кашляющему ребёнку, вовремя показывать его врачу, обследовать и лечить.

Сама по себе Манту обычно не несёт угрозы, но при наличии отягощающих факторов её постановка может быть отсрочена педиатром. Тогда врач оформляет медицинский отвод с указанием его срока. В любом случае, большинство медиков сходятся во мнении, что к моменту постановки пробы Манту дети должны быть полностью здоровы.

Какие существуют противопоказания к проведению пробы Манту?

Реакция Манту в дозе две туберкулиновых единицы, казалось бы, не представляет особой опасности для ребёнка. Но, как показала практика, она может вызывать побочные эффекты и имеет определённые противопоказания.

Бывают такие случаи: медсестра сделала ребёнку пробу, а в течение суток появился кашель после Манту. Это не всегда говорит о заболевании, а может явиться одним из осложнений этого исследования. Среди подобных последствий можно также отметить появление течения из носа, тошноту, иногда – рвоту, аллергические высыпания и кожный зуд, особенно в месте инъекции. Иногда бывает головная боль и головокружение, повышение температуры тела до 39 – 40 градусов.

Можно ли ставить Манту, если ребёнок кашляет? Кашель – одно из противопоказаний к постановке пробы. Проведение исследования, когда ослабленный детский организм борется с уже внедрившейся инфекцией, служит дополнительной нагрузкой и может ещё более усугубить состояние малыша.

Руководствуясь Приказом Минздрава РФ от 21. 03.2003 г.№109 «Инструкция по применению туберкулиновых проб» (приложение№4), составлены медицинские противопоказания, установленные при проведении туберкулинодиагностики в детских коллективах (т. е. в массовом порядке).

К ним относятся:

1. заболевания кожи;
2. болезни психогенного характера, эпилепсия;
3. инфекционные заболевания в остром периоде и болезни, имеющие хроническое течение;
4. аллергия и аллергический кашель;
5. ревматизм в период обострения;
6. проведение пробы в детских учреждениях, где установлен карантин.

Важно знать! Основным противопоказанием к проведению пробы Манту является индивидуальная непереносимость туберкулина либо его компонентов.

Советы

Несмотря на все рассмотренные «за» и «против», можно ли делать пробу Манту при кашле ребёнку, следует учитывать его общее состояние, наличие сопутствующих заболеваний. А самое главное – надо вовремя обращаться к врачу и при необходимости – обследовать малыша.

Манту нельзя проводить одновременно с прививками. Тем более, если малыш кашляет. Следует помнить, что состояние иммунитета влияет на чувствительность организма к туберкулину, вызывая определённую кожную реакцию. Если проба проведена до плановых прививок, результат её будет достоверным. В случае, когда прививки предшествуют пробе, то её необходимо делать не раньше, чем через месяц после вакцинации.

В любом случае родителям следует помнить: если ребёнок болен, его беспокоит кашель и симптомы интоксикации (температура, слабость и др. ), Манту проводить не стоит. Но если проба всё же выполнена, ужасной трагедии не произойдёт. Спустя 72 часа она будет оценена врачом и зафиксирована в медицинских документах.

Если по каким-либо причинам её достоверность будет подвергнута сомнению, то спустя какое-то время пробу надо будет повторить по назначению врача, но уже на другом предплечье.

Если ваш ребёнок кашляет, не старайтесь подобрать лечение самостоятельно, посоветуйтесь с педиатром! В такой ситуации решение о постановке реакции Манту принимает врач, и скорее всего, оно будет отрицательным.

Выводы от специалиста

Подводя итог всему сказанному, стоит отметить, что делать Манту ребёнку, безусловно, необходимо. Это особенно важно в условиях повышенной заболеваемости туберкулёзом. Решение проводить этот тест кашляющему малышу принимается в индивидуальном порядке с учётом состояния ребёнка, сопутствующих болезней, а также эпидемиологической обстановки.

Абсолютных противопоказаний к проведению теста не существует. Наиболее частыми осложнениями являются аллергические реакции на туберкулин, в том числе и в виде кашля. Это может явиться основанием для противопоказания к постановке пробы Манту.

Если малыш всё же заболел и кашляет, то в большинстве случаев Манту проводят не ранее, чем через две недели после выздоровления.

Можно ли при кашле делать манту: ребенок кашляет, последствия

Защита ребенка от одного из самых опасных и тяжелых заболевания – туберкулеза –  начинается с первых же дней жизни. Еще в роддоме малышу вводится вакцина БЦЖ, и проводятся пробы на реакцию детского организма.

Впоследствии, до достижения 17 лет ребенку также ежегодно делается проба манту, входящая в перечень плановых прививок.

Что такое манту

Манту – это не прививка, так как она не несет никакой вакцины. Это, своего рода, иммунологический тест, призванный выявить наличие туберкулезных бактерий (так называемой палочки Коха) в организме ребенка.

Во время процедуры, малышу подкожно вводится реагент, в качестве которого используется препарат туберкулин. Туберкулин – антиген, изготовленный из мертвых туберкулезных микробактерий.

Он способен «распознавать» в организме возбудителей туберкулеза и вызывать определенную реакцию, по которой медицинские работники оценивают риск возникновения заболевания. Результат оценивается спустя 3 суток после введения туберкулина.

Именно эта проба позволяет выявить туберкулез на ранних стадиях и начать его своевременное лечение.

При этом стоит учитывать, что правильное определение реакции возможно лишь при соблюдении некоторых обязательных мер предосторожности:

• место пробы нельзя мочить водой и расчесывать;
• след от инъекции ни в коем случае нельзя обрабатывать перекисью, зеленкой и другими антисептиками, а также закрывать его пластырем.

Несоблюдение этих правил может повлиять на результат реакции и привести к неправильной его оценке.

Также, есть мнение о том, что неправильный результат может дать реакция манту при кашле или насморке у ребенка.

Как лечить кашель у детей народными средствами?

Узнайте, можно ли применять Пиносол детям.

Можно ли делать манту при кашле

Вопрос о том, можно ли делать манту, если ребенок кашляет, волнует многих родителей.

Каждому известно, что любая вакцинация должна проводиться лишь на фоне абсолютно здорового организма. Но ведь манту – не прививка!

Именно этот довод приводят многие врачи, давая направление на проведение пробы у ребенка, несмотря на кашель.

Примечательно, что с этой позицией согласны далеко не все врачи – некоторые медики советуют переносить постановку пробы манту при любых симптомах заболевания (кроме случаев, когда имеются подозрения на туберкулез).

Как же быть и что делать родителям в таком случае? Многолетние исследования показали, что основными противопоказаниями для проведения пробы манту являются:

• кожные заболевания;
• эпилепсия;
• наличие в организме инфекции;
• аллергия;
• ревматизм;
• бронхиальная астма.

Важно. При этом кашель может свидетельствовать как о наличии инфекционного заболевания у ребенка, так и об аллергических реакциях организма. А значит, инъекция туберкулина может привести к ряду негативных последствий.

Какие могут быть последствия

Медицинские работники утверждают, что постановка пробы манту не имеет абсолютно никаких последствий для организма. Однако у некоторых детей после введения туберкулина могут наблюдаться:

• головные боли;
• нарушение пищеварения;
• тошнота;
• рвота;
• повышение температуры тела;
• повышенная утомляемость и слабость;
• зуд и неприятные ощущения в месте укола.

Если же организм ребенка и без того был ослаблен простудой или другим заболеванием, то побочные эффекты могут быть еще более выраженными и разнообразными. Притом сам туберкулин на течение заболевания никакой реакции не оказывает, а возможные побочные симптомы не влияют на его реакцию.

Важно. Весьма негативными могут быть последствия манту при кашле аллергического характера.

Кроме того, при введении туберкулина в ослабленный детский организм, препарат может дать неверную реакцию, что затруднит оценку результата и потребует дополнительных исследований или повторного введения туберкулина.

Учитывая все это, стоит прислушаться к мнению тех врачей, которые не рекомендуют ставить пробу манту ребенку при кашле. Перенести процедуру также нужно и при других проявлениях респираторных инфекций.

Вводить туберкулин лучше всего недели через две после излечения пациента (после сильной болезни и при сильном ослаблении организма инъекция производится не раньше, чем через месяц).

Если же кашель является последствием какого-либо заболевания и не проходит в течение длительного времени после окончания болезни, то здесь рекомендуется выдержать временной интервал в месяц (отсчет начинается с момента исчезновения других симптомов).

В любом случае, введение препарата должно осуществляться при нормальной температуре, чистых легких и носоглотке.

При появлении каких-либо сомнений по состоянию здоровья ребенка, перед введением туберкулина должен быть сделан общий анализ крови.

Что касается детей-аллергиков (или при подозрении на аллергию), то им препарат должен вводиться только при стойкой ремиссии (аллергические симптомы должны отсутствовать не менее месяца).

Как вылечить застарелый кашель?

Узнайте, как лечить остаточный кашель у ребенка.

Заключение

Стоит еще раз подчеркнуть, что ставить манту при кашле или нет, можно только после консультации со специалистом. До направления на постановку пробы, педиатр должен учесть общее состояние ребенка, наличие/отсутствие других сопутствующих симптомов различных заболеваний.

Однако врач дает лишь рекомендации, окончательное решение делать или нет пробу манту ребенку, принимают все-таки родители.

Кожные пробы на туберкулез – клинические методы

Определение

Кожные пробы на туберкулез (ТБ) используют форму диагностического реагента туберкулина. Техника множественных проколов называется тестом Хефа или зубцовым тестом, в то время как очищенное белковое производное (PPD-S) обычно вводят путем внутрикожной инъекции, называемой методом Манту в честь Шарля Манту, который описал этот метод в начале двадцатого века. век. Старый туберкулин применяют клинически только в технике множественных пункций. PPD-S также можно использовать в некоторых системах для множественных пункций, но стандартный раствор PPD-S никогда не следует использовать в методе множественных пункций, поскольку его концентрация не стандартизирована для этой техники. В системах множественного прокола следует использовать только PPD-S, предназначенный для этой системы. PPD-S иногда вводят в виде «первой концентрации» (1 ТЕ) или «второй концентрации» (250 ТЕ), что эквивалентно концентрации ОТ 1:100. Клиническая польза туберкулина первой и второй дозировок плохо определена. Наиболее изученным остается PPD-S средней силы. PPD-S, даже стабилизированный Tween-80, чувствителен к свету и в определенной степени к температуре. Таким образом, он должен храниться в холодильнике.

Техника

В методике множественных проколов используется либо аппликатор, покрытый сухим туберкулиновым реагентом, либо аналогичное устройство, покрытое жидким туберкулином непосредственно перед аппликацией. В технике Хифа используется инжектор. Аппликатор вдавливается в кожу. Реакцию считывают через 48 и 72 часа. Если присутствуют дискретные папулы, записывают диаметр наибольшего из них. Если возникает везикуляция, это регистрируется отдельно и считается положительным тестом. Если папулы сливаются, регистрируют диаметр наибольшего участка уплотнения. Несмотря на то, что метод множественных пункций нашел применение в качестве инструмента скрининга, положительный результат должен быть подтвержден пробой Манту, если не было образования везикул. Таким образом, проба Манту является методом выбора. Проба Манту имеет то преимущество, что используется стандартное количество реагента стандартной активности, и поэтому она поддается количественному определению и воспроизводима.

Полезность метода Манту в значительной степени зависит от навыков человека, проводящего тест, и поэтому его не следует делегировать наименее опытному или наименее обученному члену медицинской бригады. Целью процедуры является внутрикожное введение точно 0,1 мл PPD-S. Подкожное введение приведет к быстрому «вымыванию» из области без времени на развитие реакции. Слишком поверхностная инъекция приводит к просачиванию реагента на кожу и доставке менее 5 ТЕ внутрикожно.

Инъекция выполняется с помощью туберкулинового шприца, изготовленного из стекла или пластика, и иглы диаметром менее полудюйма калибра 26 или 27. Место для инъекции может быть любым, но традиционно выбирают ладонную или тыльную поверхность предплечья, достаточно далеко от поверхностных вен. Поскольку толщина кожи различна, для каждого повторного теста следует выбирать одно и то же место. Кожу обрабатывают спиртовым тампоном. Срезом иглы вверх, кожу прокалывают неглубоко и при введении 0,1 мл приподнимают напряженную волдырь размером 6-10 мм. Если инъекция не удалась, ее можно немедленно повторить, обычно на другой руке (1).

Рис. 47.1

(A) Правильно вставленная игла. (B) Игла слишком глубоко. (C) Игла слишком мелкая. (Воспроизведено с разрешения из Руководства по диагностике туберкулезной инфекции. Copyright © 1984, Parke-Davis, подразделение Warner-Lambert Company.) (подробнее…)

Традиционно результаты теста считываются через 48 и 72 часа. , хотя положительные реакции сохраняются в течение нескольких дней после 3-дневного периода. Большие реакции могут продолжаться в течение недели. Положительная реакция обычно включает как уплотнение кожи, так и окружающую эритему. Эритема не имеет диагностического значения и ее следует игнорировать. Индурация должна измеряться точно в миллиметрах в поперечном измерении. Существует несколько методов определения точной степени индурации. Поражение можно «погладить» кончиком пальца, отмечая точку, в которой кожа приподнята. Если кажется, что область уплотнения сливается с окружающей здоровой кожей, осмотр очага поражения при косом освещении кожи может определить степень уплотнения. Распространенной ошибкой является запись результатов просто как «отрицательные» или «положительные». Это не позволяет сравнивать реакцию с последующими измерениями.

Фундаментальная наука

Описание туберкулина, сделанное Робертом Кохом в последние годы девятнадцатого века, является одним из классических произведений в области инфекционных болезней. Хотя первоначально это вещество рассматривалось как лекарство от туберкулеза, оно нашло применение только в качестве диагностического реагента. Однако, несмотря на почти 100 лет клинического использования, туберкулин и туберкулиновая реакция остаются окутанными тайной.

Туберкулин представляет собой смесь антигенов, полученных из Mycobacterium tuberculosis и доступен в двух формах. Старый туберкулин (ОТ) готовят нагреванием бульонной культуры М.tuberculosis и последующим ее фильтрованием. Зайберт и Гленн в 1941 году описали периодическое приготовление очищенного белкового производного OT, которое было названо PPD-S. Эффективность PPD-S измеряется в туберкулиновых единицах (TU), которые отражают реактивность в массе на единицу объема по сравнению с партией Seibert 49608, международным стандартом, хранящимся в Бюро биологических препаратов Национального института здравоохранения США и в Statens Serum Institute в Копенгагене, Дания. Активность PPD-S измеряется в фосфатно-буферном растворе, хотя в продаже это вещество стабилизируется детергентом Tween-80 для предотвращения адсорбции активного начала стеклянными контейнерами и шприцами. Стандартная доза ППД-С составляет 5 ТЕ на 0,1 мл.

Реакция PPD использует реакцию гиперчувствительности замедленного типа у пациента, ранее инфицированного микобактериями. Положительная реакция гистологически коррелирует с наличием мононуклеарных клеток в месте инъекции. Этот приток начинается в течение 24 часов и обычно завершается к 72 часам. Хотя патогенез этой реакции до конца не ясен, он, по-видимому, требует высвобождения лимфокинов в коже и последующего привлечения незафиксированных мононуклеарных клеток в эту область. Таким образом, преобладающие клетки, участвующие в туберкулиновой реакции, не являются ранее сенсибилизированными к туберкулезу. Характерная эритема и отек туберкулиновой реакции считаются вторичными по отношению к увеличению проницаемости сосудов вследствие воспалительной реакции. Хотя эритема может возникнуть рано, в течение первых 24 часов, ее не следует путать с туберкулиновой реакцией, поскольку эритема обычно проходит и считается вторичной по отношению к реакции гиперчувствительности немедленного типа на примеси в реагенте. Независимо от метода и даже утверждения о том, что туберкулиновая реакция является эпифеноменом, корреляция между туберкулиновой реакцией и туберкулезом не оспаривается.

Достоверность туберкулиновой реакции при диагностике туберкулеза зависит от значения положительного и отрицательного теста. Даже определение этих двух, казалось бы, простых понятий вызывает бурные споры. В своем официальном заявлении о туберкулиновой кожной пробе Американское торакальное общество предлагает определения, которые стали стандартами, хотя споры продолжаются.

Определение реакций на туберкулин основано на эпидемиологических данных. Реакции на пробу Манту можно разделить на две группы: ложноположительные и истинноположительные. Для целей данного обсуждения истинно положительным является тот, который точно предсказывает инфекцию или предыдущее воздействие Микобактерии туберкулеза. Таким образом, ложноположительный результат вполне может быть реакцией гиперчувствительности замедленного типа на PPD-S с сопутствующими гистологическими и иммунологическими особенностями, но не связан с инфекцией M.tuberculosis. Хотя данных немного, а исследование трудно провести, все согласны с тем, что наиболее распространенная ложноположительная туберкулиновая реакция вызывается инфекцией микобактериями, отличными от туберкулеза (MOTT). Хотя инфекции МОТТ широко распространены, их вклад в заболевания человека невелик по сравнению с М. туберкулез. Mycobacterium kansasii может вызывать заболевание легких, неотличимое от заболевания, вызываемого M. tuberculosis . Комплекс Mycobacterium avium может вызывать хроническую легочную инфекцию, а диссеминированное заболевание наблюдается при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД). Как правило, МОТТ, вызывающие заболевание легких, группируются географически. Кроме того, туберкулиновая реакция, вызванная инфекцией МОТТ, как правило, менее выражена, чем туберкулиновая реакция, вызванная инфекцией 9.0017 М. туберкулез. Таким образом, критерии положительности туберкулиновой реакции должны учитывать географию.

Казалось бы, идеальной популяцией для определения диаметра положительного теста является популяция с бактериологическими признаками туберкулеза. Однако исследования, проведенные в противотуберкулезных санаториях и описанные Nash и Douglas (1980), показали, что 25% пациентов с активным туберкулезом легких не реагировали на 5 ТЕ ППД с уплотнением более 10 мм. Эти пациенты, по большей части, не были анергичны к другим антигенам кожных тестов, и поэтому предполагалось существование специфического ингибитора реактивности PPD. Известно, что реактивность кожных тестов возвращается у пациентов одновременно с лечением, но в качестве диагностического теста в острой фазе 25% ложноотрицательных результатов теста на PPD являются значительными.

Ложноотрицательный результат теста, когда процедура не дает положительного результата при наличии феномена, который она предназначена обнаруживать. Помимо ингибитора, описанного ранее, причинами ложноотрицательного PPD средней силы могут быть сопутствующие вирусные инфекции, такие как краснуха и краснуха, а также некоторые бактериальные инфекции, включая бруцеллез и брюшной тиф. Было показано, что живые вирусные вакцины, такие как вакцины против кори, подавляют развитие положительного теста. Считалось, что ретикулоэндотелиальное злокачественное новообразование и стероидная терапия также снижают реактивность туберкулина. Саркоидоз фигурирует в старых списках как вызывающий туберкулинотрицательность. Считалось, что возвращение туберкулиновой положительности сигнализирует о затихании саркоида. Пациенты с саркоидом, как правило, имеют положительный результат на туберкулин при туберкулезе, хотя корреляция не так хорошо установлена, как у пациентов без саркоида. Также было показано, что психологические факторы влияют на туберкулиновую реактивность. Устранимой причиной ложноотрицательного результата на туберкулин является неправильное хранение или введение реагента или неправильная интерпретация теста. Из-за того, что положительный контроль не дает высокой согласованности с тестом, необходимо рассмотреть эпидемиологические методы, чтобы установить «точку отсечения» для положительного теста. В идеале эти данные должны давать четкое бимодальное распределение, но это не так. Упомянутые ранее географические различия в реактивности кожных тестов размывают область между положительным и отрицательным тестом во многих областях. Чтобы проанализировать относительный вклад МОТТ в туберкулиновую реактивность в популяции, были проведены обследования новобранцев военно-морского флота с использованием нескольких антигенов, включая PPD-S, PPD-B (полученный из бациллы Battey, 9).0017 M.intracellulare ), PPD-G (из штамма «Gause» M.scrofulaceum ) и гистоплазмин. Реакторы на PPD-B, как правило, имели реакцию от 6 до 11 мм на PPD-S. Самое главное, было обнаружено, что риск развития туберкулеза увеличивался с размером реакции PPD-S. Многочисленные последующие исследования показали, что антигены кожных тестов MOTT, хотя и полезны в эпидемиологических исследованиях, не могут применяться для диагностики у отдельных пациентов.

Таким образом, получается, что PPD следует интерпретировать географически. Конечно, история болезни важна. У пациентов, у которых есть рентгенологические признаки туберкулеза легких или у которых в анамнезе был тесный контакт с больным туберкулезом, более вероятно наличие бимодального распределения; у этих больных туберкулиноотрицательность можно предположить при диаметре пробы менее 5 мм. Это даст очень небольшой процент ложноотрицательных результатов. В общей популяции без признаков туберкулеза или контакта точка отсечения 10 мм кажется приемлемой. В районах с эндемичным MOTT можно рассмотреть более высокую точку отсечения, возможно, 15 мм.

Таким образом, снижение точки отсечения уменьшит количество больных туберкулезом, которые будут пропущены при тестировании (т. е. ложноотрицательные результаты). Однако это происходит за счет включения людей с так называемыми положительными тестами, у которых нет заболевания (т. Е. Ложноположительные результаты). Обратное верно при повышении точки отсечения: частота ложноотрицательных результатов будет увеличена.

Поскольку одним из значений пробы Манту является выявление новых инфекций, так называемых конвертеров, важно знать, что PPD-S сам по себе не является сенсибилизирующим. Гиперчувствительность замедленного типа к туберкулину, установленная каким-либо образом, может уменьшаться с возрастом, а также по мере удаления от контакта с туберкулезом. У этих людей может быть незначительная туберкулиновая реакция при первоначальном тестировании, но она может измениться при повторном тестировании. Это называется бустерный эффект. Наличие у населения форсированных реакторов может привести к чрезмерно высокому коэффициенту конверсии, если его не распознать. Поскольку бустерный феномен можно наблюдать всего за 1 неделю, Bass and Serio (1981) и другие предположили, что повторные кожные пробы через некоторое время после обнаружения незначительной реакции позволят выявить тех, у кого «повышается» до положительной реакции. диапазоне и исключить их для рассмотрения в качестве преобразователей в последующие периоды испытаний. Если повторный тест попадает в положительный диапазон, человека можно лечить в порядке, установленном для положительной реакции в индивидуальной клинической ситуации. Предыдущая вакцинация БЦЖ также может привести к «ложноположительному» результату. Это, однако, изменчиво, и реакция также ослабевает со временем. Таким образом, реципиента БЦЖ с положительной туберкулиновой реакцией следует оценивать так, как если бы он или она не получали вакцину.

Клиническая значимость

Несмотря на изменчивость и многочисленные предостережения, связанные с пробой Манту, PPD имеет огромную клиническую ценность. Американское торакальное общество (1981) предлагает следующий список лиц, которым показано туберкулиновое тестирование: текущее заболевание туберкулезом.

Недавние контакты с известными больными туберкулезом или лицами с подозрением на туберкулез.

Лица с отклонениями рентгенограмм грудной клетки, совместимыми с перенесенным туберкулезом.

Лица с заболеваниями, повышающими риск заболевания туберкулезом (силикоз, гастрэктомия, сахарный диабет, иммуносупрессивная терапия, лимфомы и др.).

Группы высокого риска недавнего заражения M.tuberculosis , такие как иммигранты из Азии, Африки, Латинской Америки и Океании; некоторые жители городских районов и «небольшие ряды»; персонал и лица, длительное время проживающие в некоторых больницах, домах престарелых, психиатрических больницах и тюрьмах.

В настоящее время тестирование с туберкулином второй дозы не представляется полезным, поскольку оно с большей вероятностью даст ложноположительный результат из-за перекрестной реактивности, чем обнаружит скрытый реактор. Двухэтапное тестирование с PPD-S средней концентрации для использования бустерного эффекта, вероятно, более полезно в этой ситуации.

В эпидемиологическом исследовании эффективности борьбы с туберкулезом может оказаться полезным туберкулиновый скрининг населения. Однако в условиях низкой эндемичности, такой как США, скрининг населения, вероятно, будет осложнен перекрестной реактивностью и бустерным явлением.

Использование теста PPD при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД)

И M. tuberculosis , и комплекс M. avium наблюдаются у пациентов со СПИДом. Другие MOTT, такие как M. kansasii , также были замечены в этой обстановке. В пересмотренном Центрами по контролю за заболеваниями 1987 г. определении случая СПИДа диссеминированная инфекция комплексом M. avium или M. kansasii упоминается в качестве условий, определяющих СПИД. При наличии лабораторных данных об инфицировании вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) любой диссеминированный МОТТ или внелегочный туберкулез становится определяющим признаком СПИДа. По мере того, как роль микобактерий в развитии СПИДа получает все более широкое признание, диагностические тесты для этих состояний приобретают все большее значение.

Хотя пациенты со СПИДом обычно анергичны к PPD и могут не образовывать четко очерченных гранулем, пациенты с положительным результатом на антитела к ВИЧ могут реагировать на PPD (Sunderam et al., 1986). В настоящее время Американское торакальное общество предлагает применять тест PPD по методике Манту, используя стандартную дозу 5 ТЕ (Snider et al., 1987). При наличии значительного положительного теста пациента следует обследовать на наличие М.tuberculosis. Американское торакальное общество предлагает рассмотреть 12-месячный курс изониазида для таких пациентов. Пациенты с заболеваниями, связанными с ВИЧ, кроме туберкулеза, также должны пройти тест PPD, имея в виду, что может наблюдаться ложноотрицательный результат. Отрицательный тест никоим образом не исключает туберкулез в этих условиях.

Взаимосвязь между положительным PPD и развитием туберкулеза была подчеркнута Selwyn и коллегами (1989), которые изучали ВИЧ-инфицированных потребителей наркотиков внутривенно. По сравнению с контрольной группой, не инфицированной ВИЧ, у ВИЧ-инфицированных пациентов с положительным PPD (> 10 мм) был значительно более высокий риск развития туберкулеза в течение периода исследования. Это исследование делает еще более актуальной рекомендацию о проведении PPD-тестирования у всех ВИЧ-инфицированных пациентов и лиц, подверженных риску заражения вирусом. Последнее важно, потому что вирус, по-видимому, вызывает кожную анергию у многих пациентов.

Ссылки

1. Американское торакальное общество. Кожная туберкулиновая проба. Ам преподобный Респир Дис. 1981; 124: 356–63.

2. Басс JB, Serio RA. Использование повторных кожных проб для исключения бустерного феномена при серийных туберкулиновых пробах. Ам преподобный Респир Дис. 1981; 123: 394–96. [PubMed: 7224351]

3. Центры по контролю за заболеваниями. Пересмотр определения случая эпиднадзора CDC для синдрома приобретенного иммунодефицита. ММВР. 1987; 36 (прил. 1S): 4S–5S.

4. Дэвид Х.Л., Селин М.Дж. Иммунный ответ на микобактерии. В: Роуз Н.Р., Фридман Х., ред. Руководство по клинической иммунологии. Вашингтон, округ Колумбия: Американское общество микробиологии, 1980; 520–25.

5. Редакция. Новые туберкулины. Ланцет 1984; 1: 199–200. [PubMed: 6198566]

6. McMurray DN. Механизмы анергии при туберкулезе. Редакция. Грудь. 1980; 77: 4–5. [PubMed: 7351144]

7. Muller HK, Pye DW, Martin CL. и другие. Туберкулиновая анергия у клинически здоровых лиц I. Изучение трансформации лимфокинов и лимфоцитов. Int Arch Allergy Appl Immunol. 1983;70:65–70. [PubMed: 6336724]

8. Nash DR, Douglas JE. Анергия при активном туберкулезе легких, сравнение положительных и отрицательных реакций и оценка доз 5 ТЕ и 250 ТЕ кожных проб. Грудь. 1980; 77: 32–37. [PubMed: 7351142]

9. Райхман Л.Б. Туберкулиновые кожные пробы, современное состояние. Грудь. 1979; 76 (6 доп.): 764–70. [PubMed: 510024]

10. Seibert FB, Glenn JT. Приготовление очищенного туберкулином белкового производного и анализ большого количества стандарта. Ам преподобный Туберк. 1941;44:9–25.

11. Selwyn PA, Hartel D, Lewis VA. и другие. Проспективное исследование риска заболевания туберкулезом среди внутривенных наркоманов с инфекцией вирусом иммунодефицита человека. New Engl J Med. 1989; 320: 545–550. [PubMed: 2915665]

12. Смит Г.Р., Макдэниел С.М. Психологически опосредованное влияние на реакцию гиперчувствительности замедленного типа на туберкулин у человека. Психозом Мед. 1983; 45: 65–70. [PubMed: 6844530]

13. Snider DE, Hopewell PC, Mills J. et al. Микобактериозы и синдром приобретенного иммунодефицита. Ам преподобный Респир Дис. 1987;136:492–96. [PubMed: 3304048]

14. Sunderam G, McDonald RJ, Maniatis T. et al. Туберкулез как проявление синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД). ДЖАМА. 1986; 256: 362–66. [PubMed: 3723722]

Здоровый пациент с положительной реакцией Манту, но отрицательной пробой на золото и отсутствием признаков факторов риска – лечить или не лечить?

• Список журналов
• IDCases
• т.18; 2019
• PMC6838525

IDCases. 2019; 18: e00658.

Опубликовано в Интернете 15 октября 2019 г. doi: 10.1016/j.idcr.2019.e00658

Информация об авторе Примечания к статье Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности

56-летняя женщина, которая в детстве была вакцинирована бациллой Кальметта-Герена (БЦЖ), теперь дает положительный результат туберкулиновой кожной пробы (ТКП), но отрицательный результат анализа на квантиферон-золото. В анамнезе не было контакта с туберкулезом, заболевание протекает бессимптомно. Сейчас дилемма, лечить туберкулез или нет, основываясь только на результатах ТКП? Чтобы предотвратить эти ложноположительные результаты при ТКП и избежать лечения изониазидом (INH), может быть полезно вместо этого использовать анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA), который, в отличие от кожного теста на туберкулез, не зависит от предшествующей вакцинации БЦЖ.

Ключевые слова: Bacillus calette-guerin, Туберкулез, Туберкулиновая кожная проба, Очищенное белковое производное, Реакция Манту, Квантиферон, Золото, Изониазид

В настоящее время основным методом скрининга латентного туберкулеза является туберкулиновая кожная проба (ТКП).

Уплотнение размером 15 мм и более считается свидетельством того, что пациент был в контакте с микобактериями туберкулеза (МБТ). Однако этот тест является чувствительным, но неспецифическим, что означает высокую вероятность того, что у пациента с положительной ТКП имеется латентный туберкулез (ЛТБ). Хотя на этой стадии пациент не передает заболевание, так как МБТ остается неактивным. Если иммунная система пациента ослабевает, МБТ могут стать активными, и может развиться туберкулез (ТБ). Quantiferon Gold, также называемый анализом высвобождения гамма-интерферона (IGRA), еще один инструмент для диагностики LTB, как сообщается, обладает большей специфичностью, то есть вероятностью того, что у пациента без заболевания будет отрицательный результат теста.

Насколько нам известно, в настоящее время для постановки диагноза достаточно только одного теста, но насколько он точен? Классическим примером является случай с людьми, ранее вакцинированными вакциной Bacillus Calmette-Guerin (BCG), которая была связана с ложноположительной ТКП с уплотнением 15 мм. Эта проблема обычно наблюдается у людей, родившихся за пределами Соединенных Штатов, которым была сделана прививка БЦЖ при рождении. Этот ложноположительный ТКП вызывает вопрос, поскольку пациенту рекомендуется лечение изониазидом (INH), препарат, который, как известно, вызывает тяжелую гепатотоксичность, приводящую к скоротечному заболеванию печени и возможной смерти.

Значительное число субъектов, оказавшихся перед этой дилеммой, являются работниками здравоохранения, в том числе врачами, медсестрами и другими. Большинство отказывается от лечения, потому что они утверждают, что положительная ТКП связана с присутствием антигенов в вакцине БЦЖ, вызывающих перекрестную реактивность. Большинство клиник, которым известно об этой перекрестной реактивности, проводят процедуру, включающую рентгенографию грудной клетки для выявления возможных признаков легочной патологии. Если рентген отличный, пациент не будет подвергаться 9-месяц лечения изониазидом.

Действительно, субъекты с предыдущей вакцинацией БЦЖ и положительной ТКП 15  мм уплотнения дали отрицательный результат на IGRA. Интересно, сколько пациентов могли бы получить положительный результат на LTB с TST, но отрицательный на IGRA, если бы предложили последний. Сколько человек получали лечение изониазидом, не зная, был ли тест отрицательным? Скольким, возможно, пришлось столкнуться с неблагоприятными последствиями изониазида без необходимости? У многих развивается тяжелая гепатотоксичность или даже смерть? В этом случае сообщается о женщине, ранее вакцинированной БЦЖ в детстве, которая теперь имеет положительный результат ТКП, но отрицательный результат теста Quantiferon Gold. Затем эта дилемма вызывает вопрос о том, «лечить или не лечить» на основе результатов ТКП.

Чтобы решить эту проблему, мы настаиваем на том, чтобы IGRA, такой как Quantiferon Gold, обладающий более высокой специфичностью и использующий антигены, отсутствующие в БЦЖ, а следовательно, меньшую вероятность перекрестной реактивности, можно было использовать вместо ТКП при определении необходимости лечения. или не лечить.

Описание случая

Пациентка, 56-летняя женщина, обратилась в клинику первичной медико-санитарной помощи, чтобы запросить кожную пробу Манту или туберкулиновую пробу (ТКП), тест, который требовал обновления ее досье школы медсестер. Состояние здоровья отличное, никаких симптомов и жалоб нет.

Она родилась на Кубе, где при рождении была вакцинирована бациллой Кальметта-Герена (БЦЖ). Три года назад она эмигрировала в США. Пациент отрицал наличие в анамнезе или тесных контактов с кем-либо, больным туберкулезом или хроническим кашлем. У нее нет кашля, ночной лихорадки, усталости или озноба, она работает или проживает в учреждениях или учреждениях с людьми, подверженными высокому риску заболевания туберкулезом, таких как больницы, ухаживающие за больными туберкулезом, приюты для бездомных, исправительные учреждения, дома престарелых, или интернаты для пациентов с ВИЧ-инфекцией/СПИДом. Она также отрицала наличие каких-либо предыдущих или текущих диагнозов силикоза, сахарного диабета, хронической почечной недостаточности или гемодиализа, гастрэктомии, тощекишечного шунтирования, трансплантации паренхиматозных органов или рака головы. Анализ мочи на наркотики был отрицательным (Центр по контролю и профилактике заболеваний США).

История ее болезни ничем не примечательна, за исключением истории папиллярного рака щитовидной железы. Ее щитовидная железа была удалена с помощью 131 радиоактивного йода (абляция щитовидной железы) 35 лет назад. С тех пор она принимает заменители тироксина (Тироксин-Т4; 100  мкг) один раз в день. Она также страдает гастроэзофагеальным рефлюксом и принимает омепразол по 1 капсуле в день уже более семи лет. В 2017 году ей сделали гастроскопию и колоноскопию, которые показали стандартные результаты. Она перенесла гистерэктомию 16 лет назад из-за массивной интрамуральной миомы. Она не пьет и не курит. У нее нет истории какой-либо аллергии и, как известно, она не принимает какие-либо лекарства, вызывающие привыкание. Она очень высокообразованная женщина, которая живет с членами семьи. Ее отец умер 31 год назад от рака печени, а мать два года назад от тромботического инсульта. Она последняя из четырех живых братьев и сестер, все в хорошем состоянии здоровья.

Состояние ее текущего медицинского осмотра удовлетворительное. Она не находится в состоянии бедствия. У нее нормальные показатели жизнедеятельности при массе тела 162 фунта. Ее лабораторные результаты, такие как общий анализ крови, мочевина, электролиты и тесты функции печени, ничем не примечательны. Рентген грудной клетки показывает стандартный размер и конфигурацию сердца. Легкие чистые, расширенные. У нее нет активного заболевания и нет рентгенологических признаков активного или предшествующего первичного туберкулеза. Тест Квантиферон Голд был отрицательным три года назад, и в этом году все еще был отрицательным. Туберкулиновая кожная проба (ТКП), сделанная в этом году, была положительной. Диаметр уплотнения кожи составил 15 мм ().

Открыть в отдельном окне

Положительная туберкулиновая кожная проба, показывающая уплотнение размером 15 мм, соответствует предположительному диагнозу латентного туберкулеза (ЛТБ).

МБТ вызывает туберкулез. Наиболее распространенным путем передачи MTB является попадание капель воздуха от человека с активной формой туберкулеза в легкие или горло, когда кто-то кашляет, говорит, поет или даже чихает. MTB может инфицировать любой орган в организме, включая головной мозг, почки и позвоночник [1]. Кожная туберкулиновая проба Манту с использованием очищенного белкового производного (PPD) является основным методом скрининга туберкулеза (ТБ) как в активной, так и в латентной форме. Тест ТКП является чувствительным, но неспецифическим при диагностике активного туберкулеза [2]. Другим тестом, используемым для скрининга на ТБ, является анализ высвобождения гамма-интерферона, тест Quantiferon Gold, и он обладает более значительной специфичностью [3].

Пациентам с положительной кожной туберкулиновой пробой рекомендуется пройти курс терапии латентного ТБ (ЛТБ), поскольку хотя на этой стадии больной не передает заболевание, МБТ может оставаться неактивным. Если иммунная система пациента ослабевает, МБТ может стать активным и превратиться в активный и заразный туберкулез. Однако возникает загадка или загадка, если пациент ранее подвергался воздействию вакцины Bacillus Calmette-Guerin (BCG) [4,5]. Вакцина БЦЖ была сделана многим людям, родившимся за пределами Соединенных Штатов, и она может вызвать ложноположительную реакцию на ТКП. Действительно, Центр по контролю и профилактике заболеваний признал, что это может усложнить принятие решений о назначении и начале лечения [6].

Такова ситуация с этой пациенткой в ​​этом тематическом исследовании, гражданкой Кубы, которая посетила клинику практикующих медсестер только для того, чтобы сделать ТКП, чтобы обновить ее медицинскую карту, и только для того, чтобы понять, что у нее развилась реакция гранулемы 15   мм на ТКП. Этот результат побудил практикующую медсестру направить пациента в противотуберкулезную клинику для беседы. Контактов с больным туберкулезом пациентка не выявила. Рентген, а затем IGRA показал отрицательный результат, как и тот, который был сделан в 2015 году, когда она въехала в Соединенные Штаты Америки. Тот факт, что в этом методе используются антигены, отсутствующие в бацилле Кальметта-Герена (БЦЖ), может объяснить это соответствие результатов IGRA, которые позволяют избежать перекрестной реактивности.

Положительная ТКП после вакцинации БЦЖ означает, что клеточный иммунитет человека не поврежден. С точки зрения иммунологии это означает, что важным эффекторным механизмом клеточно-опосредованного иммунитета при туберкулезе является активация макрофагов, инфицированных MTB, гамма-интерфероном (IFN-γ). NK-клетки и различные субпопуляции Т-клеток продуцируют IFN-γ, и его синтез регулируется TNF-α, IL-1β, IL-12, IL-18 и, возможно, IL-15, которые высвобождаются активированными макрофагами и дендритными клетками. 7]. Когда пациент вакцинирован и у него развивается отрицательный ТКП, это предполагает, что у такого пациента наблюдается нарушение клеточно-опосредованного иммунитета, что является наиболее важным фактором риска развития ТБ.

Мета-анализ, проведенный Абубакаром и сотрудниками (2013 г.), рассмотрел клинические испытания и обсервационные исследования эффективности вакцин БЦЖ. Хотя в большинстве исследований выявлена ​​защита на срок до 10–15 лет, результаты не были окончательными, поскольку во многих исследованиях участники не наблюдались в течение более длительного периода [8]. Однако многие медицинские работники, по-видимому, не знают об этом факте и могут утверждать, что этим людям требуется лечение LTB с помощью INH, даже если рентгенограмма грудной клетки ясна. Такой подход может быть опасен, поскольку изониазид, хотя и очень эффективен, также является потенциально опасным препаратом [9].].

Изониазид (INH) был введен в клиническую практику в 1954 г. для лечения туберкулеза легких. В настоящее время он считается препаратом выбора для лечения ЛТБ (в качестве монотерапии), хотя его также можно рассматривать как часть комбинированной терапии. Причиной такого выбора является его высокая эффективность. Кроме того, он известен как бактерицидный агент и должен быть активирован бактериальной каталазой, прежде чем действовать против быстро делящихся микобактерий, таких как M. tuberculosis . Он делает это путем ингибирования синтеза миколовых кислот, которые являются важными компонентами клеточной стенки микобактерий. Бактерицидное действие разрушает как активно растущие внутриклеточные, так и внеклеточные МТБ [10].

К сожалению, изониазид не лишен нежелательных эффектов, а гепатотоксичность является его значительным побочным эффектом. Индуцированная изониазидом гепатотоксичность варьируется по степени тяжести от бессимптомного повышения уровня трансаминаз в сыворотке до печеночной недостаточности, требующей трансплантации печени [6]. Действительно, FDA выпустило коробочное предупреждение, в котором подчеркивается возможное развитие и серьезные риски этой токсичности. В уведомлении говорится, что «лечение INH может привести к тяжелому, а иногда и летальному гепатиту. В нем также указывается, что эта токсичность обычно возникает в течение первых трех месяцев терапии, хотя она может развиться даже после нескольких месяцев терапии. Гепатотоксичность INH у детей встречается редко. может все еще возникать и может привести к летальному исходу.Отчеты показывают, что пациенты 50 лет и старше подвергаются наибольшему риску (2,3%; 8%) соответственно, а также пациенты африканского происхождения.Самый последний отчет от Сети лекарственных повреждений печени (ЛПП) указывает на то, что фактическая частота поражения печени, вызванного изониазидом, занижена, главным образом, в Соединенных Штатах, и он занимает второе место среди препаратов, вызывающих повреждение печени, несмотря на занижение данных [11]9. 0005

Для предотвращения такой токсичности перед началом лечения изониазидом пациентов необходимо контролировать с интервалом в месяц, а затем периодически. Мониторинг включает оценку уровня печеночных ферментов (АСТ, АЛТ), а также развитие симптомов поражения печени. Если уровни АЛТ в пять раз превышают верхнюю границу нормы (ВГН) или в три раза превышают ВГН при наличии симптомов, прием изониазида необходимо немедленно прекратить [12]. Аналогичным образом, пациентов просят напрямую сообщать медицинскому работнику, если у них появляются желтуха, анорексия, тошнота, потемнение мочи, бледный стул или стул с примесью крови или смолы, стойкий зуд и сыпь на руках и ногах, хроническая усталость и слабость. . Они также должны сообщать о лихорадке продолжительностью более трех дней, а также о дискомфорте в правом верхнем квадранте. Тем не менее, даже при мониторинге гепатотоксичность, вызванная изониазидом, остается значимой причиной острой печеночной недостаточности и смерти, а также экстренной трансплантации печени. Считается, что эта токсичность является результатом идиосинкразической реакции [13].

Мы хотим подчеркнуть, что диаметр (мм) уплотнения после вакцинации БЦЖ со временем имеет тенденцию к уменьшению, но у некоторых людей может возникнуть кожная реакция гиперчувствительности типа IV, приводящая к большему уплотнению (> 15  мм), что могут быть перепутаны или интерпретированы как ТБ. Кроме того, подчеркнем, что степень уплотнения в данном случае составила 15 мм, что обычно не наблюдается в популяции после введения БЦЖ, особенно спустя годы.

Для получения более точных результатов мы предлагаем проведение обширных исследований в странах, где вакцина БЦЖ вводится при рождении, чтобы определить, влияют ли антигены, присутствующие в вакцине БЦЖ, на результаты ТКП у некоторых лиц. Это важно, чтобы не пропустить или поставить неправильный диагноз, а также обеспечить точные стратегии лечения вместо ненужного лечения изониазидом. Влияние вакцины БЦЖ на развитие ложноположительных реакций ТКП требует дальнейшего изучения. На вопрос, как упоминалось ранее, лечить или не лечить положительную пробу Манту, до сих пор нет ответа. Положительный тест IGRA, а также сильный анамнез заражения туберкулезом — таково мнение автора.

1. Зумла А., Равильоне М., Хафнер Р. Фон Рейн CF. Туберкулез. N Engl J Med. 2013;368(8) 745-55. [PubMed] [Google Scholar]

2. Аль-Орейни И.О. Диагностика латентного туберкулеза: можем ли мы сделать лучше? Анна. Торак. Мед. 2009;4(1):5–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

3. Starke J.R. Комитет по инфекционным заболеваниям. Анализы высвобождения интерферона-γ для диагностики туберкулезной инфекции и заболевания у детей. Педиатрия. 2014; 134(6) e1763-73. [PubMed] [Академия Google]

4. Menzies D. О чем говорит туберкулиновая реактивность после вакцинации против бацилл Кальметта-Герена? клин. Заразить. Дис. 2000; 31 (Приложение 3) S71-4. [PubMed] [Google Scholar]

5. Рой А., Эйзенхут М., Харрис Р.Дж. Эффект вакцинации БЦЖ против инфекции микобактериями туберкулеза у детей: систематический обзор и метаанализ. БМЖ. 2014;349:4643. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

6. Вакцина БЦЖ для ликвидации туберкулеза. http://www.cdc.gov/tb, по состоянию на 16 марта 2018 г.

7. Ван Кревель Р., Оттенхофф Т.Х.М., ван дер Меер Дж.В.М. Врожденный иммунитет к микобактериям туберкулеза. клин. микробиол. 2002; 15 (2): 294–309. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

8. Абубакар И., Пимпин Л., Арити С., Бейнон Р., Мангтани П., Стерн Дж. Систематический обзор и метаанализ текущих данных о продолжительность защиты бациллой Кальметта-Герена при вакцинации против туберкулеза. Оценка медицинских технологий. 2013;17(37) [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

9. Рой П.Д., Маджумдер М., Рой Б. Фармакогеномика гепатотоксичности противотуберкулезных препаратов. Фармакогеномика. 2008;9(3) 311-21. [PubMed] [Google Scholar]

10. Berneraeve-Genisson V., Deraeve C., Chollet A., Bernadou J., Pratviel G. Изониазид: обновленная информация о множественных механизмах единичного действия.