Сепсис новорожденных классификация: 21. Сепсис новорожденных. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Принципы лечения. Прогноз. Диспансерное наблюдение в детской поликлинике. Профилактика. — Талантика — город профессий

Содержание

Сепсис

Общая информация

Сепсис — это опасная для жизни дисфункция внутренних органов, вызванная нарушением регуляции ответа организма на инфекцию (7). Если сепсис не распознать на ранней стадии не обеспечить своевременное лечение, он может вызвать септический шок, полиорганную недостаточность и смерть. Сепсис может быть вызван любым типом инфекционного патогена. Устойчивость к противомикробным препаратам является ведущим фактором, вызывающим отсутствие клинического ответа на лечение и быстрое развитие сепсиса и септического шока. Среди пациентов с сепсисом, вызванным лекарственно-устойчивыми патогенами, наблюдается повышенный риск больничной летальности.

Кто подвергается риску?

Сепсис может развиться у любого человека с инфекцией, однако повышенному риску подвергаются уязвимые группы населения,такие как пожилые люди, беременные женщины, новорожденные, госпитализированные пациенты и лица с ВИЧ/СПИДом, циррозом печени, раком, заболеваниями почек, аутоиммунными заболеваниями и удаленной селезенкой (8).

Признаки и симптомы

Сепсис является неотложным состоянием. Однако признаки и симптомы сепсиса у пациентов могут быть различными в различные моменты времени, поскольку такое клиническое состояние, как сепсис, может вызываться множеством возбудителей и менять свой характер на различных этапах. К тревожным признакам и симптомам относятся повышение или понижение температуры тела и озноб, изменение психического состояния, затрудненное/учащенное дыхание, учащенное сердцебиение, ослабление пульса/низкое кровяное давление, олигурия, синюшность или мраморность кожи, похолодание конечностей и сильные боли или дискомфорт в теле (9-11). Возникновение подозрения на сепсис является первым шагом к его раннему распознаванию и диагностике.

Профилактика

Существует два основных пути профилактики сепсиса:
1. предотвращение передачи микроорганизмов и инфицирования;
2. недопущение осложнения инфекции до состояния сепсиса.

Профилактика инфекций среди населения предусматривает соблюдение эффективных правил гигиены, таких как мытье рук и безопасное приготовление пищи, улучшение качества и доступности водоснабжения и средств санитарии, обеспечение доступа к вакцинам, особенно лиц, подверженных высокому риску развития сепсиса, а также надлежащее питание, включая грудное вскармливание новорожденных.
Профилактика внутрибольничных инфекций, как правило, обеспечивается наличием функционирующих программ по профилактике инфекций и инфекционному контролю, а также соответствующих групп персонала, применением эффективных методов соблюдения гигиены, в том числе гигиены рук, наряду с чистотой в помещениях и правильной работой оборудования.

Профилактика развития сепсиса как среди населения, так и в медицинских учреждениях предполагает надлежащее лечение инфекций с применением антибиотиков, в том числе регулярную оценку состояния больных для рационального применения антибиотиков, быстрое обращение за медицинской помощью и раннее обнаружение признаков и симптомов сепсиса.
Эффективность профилактики инфекций однозначно подтверждается научными данными. Например, при строгом соблюдении правил гигиены рук в учреждениях здравоохранения уменьшение числа случаев инфицирования может составить до 50% (12), а в общественных местах эти меры могут сократить риск возникновения диареи как минимум на 40% (13). Меры по улучшению водоснабжения, санитарии и гигиены (ВСГ) способны привести к сокращению общего бремени заболеваний во всем мире на 10%

14. Каждый год вакцинации помогают предотвратить 2–3 миллиона случаев смерти, связанных с инфекциями (15) .

Диагностика и клиническое ведение

Чтобы выявить сепсис на ранних этапах и своевременно организовать его надлежащее клиническое ведение, крайне важно распознать и не игнорировать перечисленные выше признаки и симптомы, а также выявить определенные биомаркеры (в частности прокальцитонин). На этапе после раннего выявления важное значение имеют диагностические процедуры, помогающие выявить возбудитель вызвавшей сепсис инфекции, поскольку от этого зависит выбор целенаправленного противомикробного лечения. Устойчивость к противомикробным препаратам (УПП) может препятствовать клиническому ведению сепсиса, поскольку оно нередко требует подбора антибиотика эмпирическим путем. Поэтому необходимо понимать эпидемиологические параметры распространения УПП в данных условиях. После определения источника инфекции важнейшей задачей является его ликвидация, например, путем дренирования абсцесса.

На раннем этапе ведения сепсиса важное значение также имеет инфузионная терапия для нормализации объема циркулирующей жидкости. Кроме того, для улучшения и поддержания перфузии тканей может потребоваться применение сосудосуживающих препаратов. Дальнейшие мероприятия по правильному ведению сепсиса выбираются исходя из данных повторных обследований и диагностических мероприятий, включая контроль основных показателей жизнедеятельности пациента.

Проблема сепсиса и Цели в области устойчивого развития

Сепсис является крайне актуальной причиной материнской смертности, а также смертности новорожденных и детей в возрасте до пяти лет. По этой причине борьба с сепсисом будет очевидным образом способствовать выполнению задач 3.1 и 3.2 в рамках Целей в области устойчивого развития (ЦУР).

Показателями выполнения этих двух задач ЦУР являются коэффициенты смертности матерей, новорожденных и детей младше пяти лет. Сепсис занимает важное место среди причин, вызывающих эти предотвратимые виды смертности. Именно он нередко является клиническим состоянием, вызывающим, в конечном счете, смерть пациентов, страдающих ВИЧ, туберкулезом, малярией и другими инфекционными заболеваниями, упомянутыми в задаче 3.3, но при этом он, как правило, не регистрируется в качестве причины смерти таких пациентов и не включается в статистику по показателям выполнения задачи 3.3 ЦУР.
Проблема сепсиса также имеет важное, хотя и более опосредованное значение для других связанных со здоровьем задач в рамках ЦУР 3. Так, профилактика и/или надлежащая диагностика и ведение сепсиса имеют также отношение к надлежащему охвату вакцинами, всеобщему охвату качественными услугами здравоохранения, возможностям для соблюдения Международных медико-санитарных правил, обеспечению готовности и предоставлению услуг водоснабжения и санитарии. Вместе с тем, обеспечение повсеместной профилактики, диагностики и ведения сепсиса остается сложной задачей.

Деятельность ВОЗ

В мае 2017 г. Семидесятая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения на основании доклада Секретариата ВОЗ приняла резолюцию о сепсисе.

Резолюция WHA70.7. Совершенствование профилактики, диагностики и клинического ведения сепсиса
Доклад Секретариата ВОЗ A70/13. Совершенствование профилактики, диагностики и клинического ведения сепсиса
В настоящее время в рамках нескольких программ уровня штаб-квартиры ВОЗ, осуществляемых в сотрудничестве и координации с региональными бюро ВОЗ, изучаются вопросы воздействия сепсиса на общественное здравоохранение, а также предоставляются руководящие указания и поддержка на уровне стран по вопросам профилактики, ранней и правильной диагностики, а также своевременного и эффективного клинического ведения сепсиса в интересах комплексного решения этой проблемы. Глобальная группа по вопросам профилактики инфекций и инфекционного контроля, работающая в штаб-квартире ВОЗ при Департаменте предоставления услуг и обеспечения их безопасности, обеспечивает координацию деятельности по проблеме сепсиса и руководит мероприятиями в области его профилактики.

Библиография

(1) Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NK, et al. Assessment of Global Incidence and Mortality of Hospital-treated Sepsis. Current Estimates and Limitations. Am J Respir Crit Care Med 2016; 193(3): 259-72.

(2) Fleischmann-Struzek C, Goldfarb DM, Schlattmann P, Schlapbach LJ, Reinhart K, Kissoon N. The global burden of paediatric and neonatal sepsis: a systematic review. The Lancet Respiratory medicine 2018; 6(3): 223-30.

(3) Laxminarayan R, Matsoso P, Pant S, et al. Access to effective antimicrobials: a worldwide challenge. Lancet 2016; 387(10014): 168-75.

(4) Say L, Chou D, Gemmill A, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. The Lancet Global health 2014; 2(6): e323-33.

(5) Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 2). In: Black RE, Laxminarayan R, Temmerman M, Walker N, eds. Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 2). Washington (DC): The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank(c) 2016 International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank.; 2016.

(6) World Health Organization. WHO Report on the burden of endemic health care-associated infection worldwide. 2017-11-21 15:11:22 2011.

http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/80135/9789241501507_eng.pdf?sequence=1 (accessed April 10 2018).

(7) Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315(8): 801-10.

(8) Gotts JE, Matthay MA. Sepsis: pathophysiology and clinical management. British Medical Journal 2016.

(9) United States Centers for Disease Control and Prevention. Healthcare Professional (HCP) Resources : Sepsis. 2018-02-01T06:23:15Z.

https://www.cdc.gov/sepsis/get-ahead-of-sepsis/hcp-resources.html (accessed April 10 2018).

(10) Global Sepsis Alliance. Toolkits. https://www.world-sepsis-day.org/toolkits/ (accessed April 10 2018).

(11) UK SepsisTrust. Education. 2018. https://sepsistrust.org/education/ (accessed April 10 2018).

(12) Luangasanatip N, Hongsuwan M, Limmathurotsakul D, et al. Comparative efficacy of interventions to promote hand hygiene in hospital: systematic review and network meta-analysis. British Medical Journal. 2015;351:h4728.

(13) UNICEF. UNICEF Data : Monitoring the Situation of Children and Women — Diarrhoeal Disease. https://data.unicef.org/topic/child-health/diarrhoeal-disease/ (accessed April 10 2018).

(14) Pruss-Ustun A, Bartram J, Clasen T, et al. Burden of disease from inadequate water, sanitation and hygiene in low- and middle-income settings: a retrospective analysis of data from 145 countries. Tropical medicine & international health : TM & IH 2014; 19(8): 894-905.

(15) World Health Organization. Fact sheet: Immunization coverage. 2018-04-10 14:55:37.

Сепсис новорожденных: причины, классификация, клинические рекомендации

Сепсис новорожденных — одна из самых опасных бактериальных инфекций, при которой выживает всего 20% детей, и то в случае своевременной и серьёзной терапии сильными антибиотиками. К счастью, встречается оно достаточно редко, всего у 1-2 детей на сотню, и его можно предотвратить.

Причины сепсиса

При сепсисе инфекционное поражение захватывает жизненно важные органы и системы тела. Оно провоцирует системную воспалительную реакцию защитных механизмов организма. Возникает болезнь внезапно, распространяется очень быстро, протекает тяжело.

Источник: Getty

Сепсис новорожденных — редкое, но очень опасное заболевание

Внутриутробное заражение ребёнка происходит из-за инфекционной болезни матери, различных гнойно-воспалительных процессов в её организме, акушерских вмешательств, длительного безводного периода.

Сепсис в неонатальный период, то есть во время рождения и в первые 4 недели после него, происходит по таким причинам:

Использование аппарата для вентиляции лёгких.
Хирургические операции.
Повреждение кожных покровов.
Родовые травмы.
Через слизистые глаз и носа.
Асфиксия или гипоксия во время родов.
Из-за слабого иммунитета у недоношенного ребёнка.
Заражение крови через пупочную ранку.

Проникновение бактерий этими способами происходит, если ребёнок родился и содержится в плохих санитарных условиях. Сепсис приводит к серьёзным нарушениям в работе организма, которые без своевременного лечения заканчиваются летальным исходом.

Классификация заболевания и симптомы

В зависимости от времени заражения различают сепсис врождённый и неонатальный. А по локализации его делят на лёгочный, пупочный, кожный, абдоминальный и другие типы.

Общие признаки сепсиса: высокая температура, потеря аппетита, снижение веса, жидкий стул, рвота, бледность кожи, вялость, снижение рефлексов. Местные симптомы сепсиса бывают разными, в зависимости от его локализации:

Пупочный: выделение гноя из пупочной ранки, её покраснение, опухание.
Лёгочный: те же общие признаки плюс дыхательная недостаточность.
Катетеризационный: отёк, покраснение и нагноение в месте введения катетера.
Кожный: высыпания и гнойники на коже, её покраснение.
Абдоминальный: общие симпотмы, желтуха, венозная сетка на животе.

При первых симптомах инфекции у врачей обычно нет времени выяснять, какой именно тип возбудителя спровоцировал сепсис. Поэтому назначают антибиотики широкого спектра действия, к которым чувствительно большинство бактерий.

Но диагностику всё равно проводят, одновременно с антибактериальным лечением. Делают общий анализ и бакпосев крови, мочи, бактериоскопию, УЗИ поражённых органов и другие исследования.

Если удаётся быстро определить возбудителя заражения, добавляют антибиотики узкого спектра действия, пробиотики, противогрибковые и противовоспалительные препараты, проводят дезинтоксикацию.

Клинические рекомендации

Чтобы не допустить внутриутробного бактериального заражения, беременной следует внимательно следить за своим здоровьем, вовремя лечить инфекционные и вирусные заболевания, сдавать рекомендуемые анализы. Выбирая, где ребёнок появится на свет, нужно учесть санитарные условия больницы.

Если есть желание рожать дома, серьёзно задумайтесь, насколько возможно создать достаточный уровень чистоты.

Стоит ли подвергать новорожденного риску септического заражения или надёжнее рожать в хорошей больнице.

После родов нужно внимательно наблюдать за состоянием ребёнка. При изменениях его поведения или каких-либо очагах воспаления на коже, слизистых или пупочной ранке немедленно обращайтесь к медперсоналу.

Если лечение начато незамедлительно, шансы ребёнка справиться с инфекцией и выздороветь намного выше.

Сепсис. Классификация и критерии диагностики сепсиса

1. С Е П С И С

СЕПСИС
Сепсис- неуклонно прогрессирующее
генерализованное течение бактериальных
инфекционных процессов возникающее и
протекающее на фоне пониженной
реактивности организма.
Сепсис- общее заболевание, утратившее
первоначальную зависимость от местного
очага.
Этнология- полиэтиологично (около 30 видов)
В последнее время на первом месте – кишечная палочка,
протей.
Предрасполагающие факторы:
Недоношенность
Патологическое течение беременности
Внутриутробные инфекции
Патологическое течение родов (пособия, длительный
безводный период)
Асфиксия. ППЦНС
Заболевание матери после родов
Наследственные иммунодефицитные состояния

3. П А Т О Г Е Н Е З

ПАТОГЕНЕЗ
Входными воротами являются пупочная ранка, слизистые, кожа.
В месте внедрения возникает первичный очаг воспаленияомфалит, везикулопустулез. Местный воспалительный очаг
активизирует факторы защиты ( иммуноглобулины, фагоциты,
лизоцим) и при адекватной реакции очаг купируется. При
ослаблении защитных сил организма микроорганизмы быстро
размножаются часть бактерии и продуктов жизнедеятельности
попадает в кровь- возникает массивная бактериемия, токсемия.
Развиваются процессы сенсибилизации. Наступает новая стадия
сепсиса – образуются гнойные метастазы.
Классификация
1. От входных ворот
2. От этиологии
3. По клинической картине ( септикопиемия,
септикоцемия)
4. По течению – острое, вялое (затяжное)

5. Предвестники сепсиса

Малая прибавка веса
Мокнутие пупка
Вялость при сосании

6. Ранние клинические признаки сепсиса

Субфебрилитет
Срыгивание
Жидкий стул
Вялость или беспокойство
Отказ от груди
Плоская весовая кривая
Кожные покровы землянисто-серого цвета

7. Септикоцемия (без явных гнойных очагов встречается чаще у недоношенных)

ХАРАКТЕРНО:
— внезапное, острое начало
— короткое, бурное течение
— Интоксикация
— Лихорадка
В- ОАК Z-цитоз СОЭ – ускорено, анемия
В- ОАМ – следы белка
В посевах крови – патологический возбудитель.
В настоящее время чаще вялое течение когда
держится температура субфебрильная со свечами, стойкое
снижение аппетита.

8. Септикопиемия- когда на фоне тяжелого течения образуются гнойные очаги.

Их появлению предшествуют ухудшение общего
состояния ребенка, повышение
температуры,адинамия сменяется беспокойством,
судороги,
кожа – желтая, восковидная, пастозная, отечная
(одновременно уменьшается вес).
Быстро присоединяется пневмония, отит.
ОАК- Z-цитоз, ускорено СОЭ, анемия.
Склонность к развитию гнойно-воспалительных
очагов- обширные флегмоны, остеомиелит.

9. Сепсис у недоношенных детей

Клиническая картина характеризуется:
o Нет четкой клинической картины начала заболевания
o Волнообразное течение с постоянно нарастающей
интоксикацией
o Общее состояние тяжелое
o Геморрагический синдром
o Синдром вскрывшегося пупка – когда через внезапно
образовавшийся дефект в области пупка выпадают
кишечные петли.
o Развитие ДВС синдрома.

10. Диагностика:

ОАК – Z-цитоз, ускоренное СОЭ, моноцитоз, анемия
ОАМ – протеинурия, лейкоцитурия, гематурия
Копрограмма- в кале лейкоциты, эритроциты, слизь
Посев крови на стерильность- патогенный микроб

11. Лечение

Госпитализация в отдельную палату
Кормление грудным молоком или донорским
Задачи медикаментозного лечения:
1. Воздействие на возбудителя
2. Повышение защитных сил организма
3.Санация гнойных очагов
Антибактериальная терапия:
Начинаем с полусинтетических а/б, затем по чувствительности курс 10-14 дней.
Возможно сочетание 2х а/б
Сочетание а/б с нитрофуранами
Для профилактика дисбактериоза бифидумбактерин
Противогрибковые препараты (нистотин,леворин)
Дезинтоксикационная терапия- альбумин,реополиглюкин, гемодез, глюкоза.
Плазмофорез
Витаминотерапия: С. В1,В2, В6 А Е К
Кортикостероиды- коротким курсом при выраженной интоксикации
Для повышения защитных сил организма
— иммуноглобулин (2-3 ____ 3 р/д через 3-4ч)
— антистафилококковую плазму
— пентоксил, дибазол,продиглозан
Симптоматическая терапия

12. «Д» наблюдение

Осмотр фельдшером и м/с – 1 мес.- еженедельно
— со 2 мес.- 6 мес. 2 раза в месяц
— далее ежемесячно
Осмотр невропатологом, окулистом, хирургом
Ежеквартально – ОАМ, пр. по Нечепоренко
— ОАК
— посев крови на стерильность 1 раз в 6 мес.
Консультация иммунолога
Мед.отвод от прививок на 6 мес.

13. ПРОФИЛАКТИКА

Соблюдение СЭР в род. доме
Санация беременных

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

891011121314

15161718192021

22232425262728

293031

3031

15161718192021

25262728293031

123

45678910

17181920212223

2728293031

1234

567891011

891011121314

11121314151617

28293031

1234

12345

6789101112

567891011

12131415161718

19202122232425

3456789

17181920212223

24252627282930

12345

13141516171819

20212223242526

2728293031

15161718192021

22232425262728

2930

Архивы

Апр

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Международные рекомендации по лечению сепсиса и септического шока (2016)

III Международный консенсус в отношении определения сепсиса и септического шока (Sepsis-3) был принят в 2016 году Обществом критической медицины (Society of Critical Care Medicine) и Европейским обществом интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine).

Рекомендации, опубликованные в данной статье, призваны служить руководством для клиницистов по уходу и лечению пациентов с сепсисом и / или септическим шоком. Они представляют собой пересмотр ранее созданных рекомендаций Surviving Sepsis Campaign (SSC) в 2012 по ведению тяжелого сепсиса и септического шока.

Введение

Сепсис и септический шок являются одной из основных проблем здравоохранения. Ежегодно, по всему миру, он является причиной смерти более миллиона людей, при этом частота летальных исходов составляет примерно один случай из четырех.

Определение

Сепсис – это жизни угрожающее нарушение функций органов, вызванное реакцией организма хозяина на инфекцию.
Септический шок – это разновидность сепсиса, который сопровождается выраженными гемодинамическими, клеточными и метаболическими расстройствами с более высоким риском развития летального исхода.

Ключевые рекомендации

А. Начальная терапия сепсиса

Сепсис и септический шок являются медицинскими чрезвычайными ситуациями, в связи с чем, начальная терапия и реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно! (лучшая практическая рекомендация – BPS).
Пациенты с гипоперфузией, в течение первых 3 часов реанимационных мероприятий должны получить не менее 30 мл/кг растворов кристаллоидов внутривенно (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Последующая дополнительная инфузионная терапия корректируется, основываясь на данных частой повторной оценки состояния гемодинамики (лучшая практическая рекомендация – BPS).
Рекомендуется дальнейшая оценка гемодинамики пациента (например, оценка функции сердечно – сосудистой системы) для определения типа шока, в случае, когда клиническая картина не приводит к четкому диагнозу (лучшая практическая рекомендация – BPS).
У пациентов с признаками септического шока, которым требуется назначение вазопрессоров, исходное целевое среднее артериальное давление (АД) должно быть 65 мм рт. ст. (сильная рекомендация, умеренное качество доказательства).
Динамические параметры гемодинамики, в отличие от статических могут быть использованы в качестве предиктора ответа на инфузионную терапию, там, где это возможно (слабые рекомендации, низкое качество доказательств).
Реанимационные мероприятия также должны быть направлены на нормализацию уровня лактата у пациентов с сепсисом / септическим шоком, как основного маркера гипоперфузии тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

В. Скрининг сепсиса и улучшение его качества

Рекомендуется создание в лечебных учреждениях программы по повышению качества оказания помощи при сепсисе, которая бы включала его скрининг у пациентов с тяжелыми заболеваниями и у больных высокой группы риска (лучшая практическая рекомендация — BPS).

С. Диагноз сепсис

Образцы микробиологических культур (включая кровь) должны быть получены до начала антибактериального лечения у пациентов с подозрением на сепсис / септический шок; в том случае, если это не существенно откладывает сроки начала противомикробной терапии (лучшая практическая рекомендация — BPS).

D. Антибактериальная терапия

Внутривенное применение противомикробных препаратов должно быть начато сразу после идентификации возбудителя и / или в течение 1 часа после появления первых симптомов сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств, оценка применима к обоим условиям).
Рекомендуется эмпирическая антимикробная терапия у пациентов с сепсисом / септическим шоком, включающая, по меньшей мере, два класса антибиотиков широкого спектра действия с целью воздействия на больший спектр микроорганизмов или подозреваемого патогенна, в том числе бактерий, потенциальных грибов и вирусов (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Коррекция, в виде сужения эмпирической антибиотикотерапии, должна быть произведена в случае идентификации возбудителя и его чувствительности и / или в случае клинического улучшения (лучшая практическая рекомендация — BPS).
Не рекомендуется профилактическое назначение антибактериальных препаратов у пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями неинфекционного генеза (тяжелый панкреатит, термические ожоги кожи и т.д.) (лучшая практическая рекомендация — BPS).
Стратегия дозирования противомикробных препаратов должна быть основана на общепринятых фармакокинетических / фармакодинамических принципах, а также с учётом функций органов и некоторых особенностей антибактериальных препаратов у пациентов с сепсисом или септическим шоком (лучшая практическая рекомендация — BPS).
В случае септического шока, начальная эмпирическая комбинированная антибактериальная терапия (с использованием, по меньшей мере, двух антибиотиков разных классов) должна быть направлена на более вероятный спектр возбудителей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
В рутинной практике клинических отделений не рекомендуется комбинированная антибиотикотерапия нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать комбинированную антибактериальную терапию для постоянного лечения большинства других серьезных инфекций, включая бактериемию и сепсис без признаков шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать комбинированной антибактериальную терапию для рутинного лечения нейтропенической лихорадки / бактериемии (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
В случае, когда первоначально для лечения септического шока использовалась комбинированная антимикробная терапия, рекомендуется ее деэскалация или прекращение в течение первых нескольких дней в ответ на клиническое улучшение и / или доказательство разрешения инфекции. Это относится как к этиотропной (положительная культура возбудителя), так и к эмпирической (в случае негативного бактериологического исследования) антибиотикотерапии (лучшая практическая рекомендация – BPS).
Адекватная продолжительность антибактериальной терапии для большинства инфекций, связанных с сепсисом / септическим шоком составляет 7 – 10 дней (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Более длительное применение антибактериальных препаратов может быть обосновано у больных с медленным клиническим ответом на терапию; бактериемией, вызванной Staphylococcus aureus; некоторыми грибковыми и вирусными инфекциями, а также у больных с нейтропенией (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
У определенной категории пациентов возможны более короткие курсы антибиотикотерапии, к примеру, у больных с быстрым клиническим ответом, а также после адекватной санации источника инфекции в случае абдоминального / мочевого сепсиса или при неосложненном пиелонефрите (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется ежедневная оценка возможности деэскалации антимикробной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (лучшие практические рекомендации – BPS).
Уровень прокальцитонина можно использовать для оценки продолжительности антимикробной терапии у пациентов с сепсисом (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Уровень прокальцитонина может использоваться как предиктор отмены эмпирической антибиотикотерапи у пациентов, у которых первоначально были симптомы сепсиса, однако данных за локализованную инфекцию обнаружено не было (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

E. Санация источника инфекции

Рекомендуется, чтобы у пациентов с сепсисом / септическим шоком был определен и санирован конкретный анатомический источник инфекции и чтобы все необходимые мероприятия по санации этого источника были предприняты, как только диагноз будет установлен (лучшие практические рекомендации – BPS).
Рекомендуется немедленное удаление любых внутрисосудистых девайсов, которые могут служить возможной причиной сепсиса / септического шока, но только после того, как другое устройство будет установлено (лучшие практические рекомендации – BPS).

F. Инфузионная терапия

Рекомендуется, чтобы инфузионная терапия применялась до тех пор, пока в этом будет необходимость с точки зрения основных параметров гемодинамики, и их улучшения в динамике (лучшие практические рекомендации – BPS).
В качестве выбора инфузионной терапии предпочтение следует отдавать растворам кристаллоидов как на начальном этапе терапии сепсиса / септического шока, так и в дальнейшем, для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Возможно использование других сбалансированных растворов кристаллоидов или физиологического раствора в качестве инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Разрешено использовать альбумина в качестве основного дополнения к растворам кристаллоидов на этапе инфузионной терапии у пациентов с сепсисом / септическим шоком для восполнения объёма внутрисосудистой жидкости, в особенности тогда, когда больные нуждаются в значительном количестве кристаллоидов (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) для замещения объема внутрисосудистой жидкости у пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Следует использовать преимущественно растворы кристаллоидов по сравнению с желатином в инфузионной терапии сепсиса / септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

G. Вазоактивные препараты

Норадреналин является препаратом выбора первой линии вазопрессоров (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Возможно добавление как вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) так и адреналина (слабая рекомендация, низкое качество доказательств) к норадреналину с целью повышения среднего артериального давления до целевого уровня, а также добавление вазопрессина (до 0,03 ед/мин) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств) с целью уменьшения дозы норадреналина.
В качестве альтернативы норадреналину только у определенной категории пациентов (например, у больных с низким риском тахиаритмии и абсолютной / относительной брадикардией) в качестве вазопрессорного препарата может быть рекомендован дофамин (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать низкие дозы дофамина для сохранения функции почек (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Рекомендовано использование добутамина в случае, когда, несмотря на адекватную инфузионную терапию и использование вазопрессорных препаратов, сохраняется стойкая гипоперфузия тканей (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Все пациенты, которые нуждаются в назначении вазопрессоров, должны иметь артериальный доступ (катетер) в сроки, когда это возможно и при наличии ресурсов (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).

Н. Кортикостероиды

У пациентов с септическим шоком не рекомендуется использовать гидрокортизон внутривенно, в случае, когда для стабилизации гемодинамики достаточно адекватной водной нагрузки и вазопрессорной терапии. Когда, несмотря на проводимые мероприятия, стабилизация не наступает, возможно, назначение гидрокортизона в дозе 200 мг/день (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

I. Компоненты крови

У взрослых пациентов гемотрансфузия эритроцитов (RBC) рекомендуется только в случае снижения уровня гемоглобина <70 г/л при условии отсутствия других отягощающих состояний, таких как – ишемия миокарда, тяжелая гипоксемия или острая кровопотеря (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать эритропоэтин для лечения анемии, ассоциированной с сепсисом (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется применение свежезамороженной плазмы (FFP) для коррекции отклонений в свертывающей системе крови при отсутствии кровотечения или планируемых инвазивных вмешательств (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
Профилактическая трансфузия тромбоцитов показана, когда их уровень >10 000 мм3 (10х109/л) при отсутствии явных признаков кровотечения или, когда их уровень >20 000 мм3 (20х109/л) у пациентов с высоким риском развития кровотечения. Более высокий уровень тромбоцитов в крови >50 000 мм3 (50х109/л) является допустимым при активном кровотечении, хирургических операциях или инвазивных вмешательств (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).

J. Иммуноглобулины

Не рекомендуется использование иммуноглобулина внутривенно у пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

K. Гемосорбция

Никаких рекомендаций касательно гемосорбции нет.

L. Антикоагулянты

Не рекомендуется использовать антитромбина в терапии сепсиса / септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Нет рекомендаций по применению тромбомодулина или гепарина в терапии сепсиса / септического шока.

M. Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ)

При остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС), индуцированным сепсисом, у взрослых рекомендуется использовать целевой дыхательный объём 6 мл/кг массы тела (МТ) по сравнению с 12 мл/кг МТ (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
У взрослых при тяжелом ОРДС, вызванным сепсисом рекомендуется использовать верхний предел давления плато (30 см Н2О) по сравнению с более высоким давлением плато (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Рекомендуется использовать высокое положительное давление в конце выдоха (PEEP) по сравнению с низким положительным давлением в конце выдоха (PEEP) у взрослых со средним / тяжёлым ОРДС, вызванным сепсисом (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
У взрослых пациентов рекомендуется применение «маневра открытия альвеол» с тяжёлым ОРДС, вызванным сепсисом (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
Для пациентов с тяжелым ОРДС, вызванным сепсисом оптимальным является прон-позиция по сравнению с положением на спине и соотношением РаО2 / FIO2 <150 мм рт.ст. (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать высокочастотную ИВЛ у взрослых с ОРДС, вызванным сепсисом (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Нет рекомендаций по использованию неинвазивной ИВЛ у взрослых пациентов с ОРДС, вызванным сепсисом.
Рекомендуется использовать миорелаксанты (NMBAs) в течение ≤ 48 часов у взрослых больных с ОРДС, вызванным сепсисом и при соотношении РаО2 / FIO2 <150 мм рт.ст. (слабая рекомендация, среднее качество доказательств).
Рекомендуется назначение консервативной инфузионной терапии у пациентов с установленным диагнозом ОРДС, вызванным сепсисом, у которых нет признаков тканевой гипоперфузии (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использование ß2-агонистов в терапии ОРДС, вызванным сепсисом, при отсутствии симптомов бронхоспазма (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
В рутинной практике не рекомендуется установка катетера в легочную артерию у пациентов с ОРДС, вызванным сепсисом (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Рекомендуется использовать низкий дыхательный объём по сравнению с высоким у пациентов с дыхательной недостаточностью, вызванной сепсисом, но без симптомов ОРДС (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
С целью профилактики аспирации, а также для предотвращения развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов, находящихся на ИВЛ рекомендуется положении лежа с приподнятым головным концом от 30 до 45 градусов (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуются тренировки со спонтанным дыханием пациентам с сепсисом, которые находятся на ИВЛ, но которые готовы к отлучению от него (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Рекомендуется использовать протокол отлучения от аппаратной ИВЛ у пациентов с дыхательной недостаточностью, вызванной сепсисом, которые готовы к отлучению (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).

N. Седация и анальгезия

У пациентов с сепсисом на аппаратной ИВЛ рекомендуется минимизировать пролонгированную или интермиттирующую седацию, нацеленную на конкретные точки титрования (лучшая практическая рекомендация — BPS).

О. Контроль уровня глюкозы

В отделении интенсивной терапии у пациентов с сепсисом рекомендуется использовать запротоколированный подход контроля уровня глюкозы в крови, — в случае, когда гликемия при двукратно выполненном анализе составляет >10 ммоль/л, рекомендуется начало инъекций инсулина. Такой подход позволит удерживать верхний уровень глюкозы в крови ≤ 10 ммоль/л, а не верхний уровень глюкозы в крови ≤ 6,1 ммоль/л (сильная рекомендация, высокое качество доказательств).
Контроль гликемии рекомендуется проводить каждые 1-2 часа, пока уровень глюкозы и скорость инфузии инсулина не будут стабильно устойчивыми, затем каждые 4 часа у пациентов, получающих инфузию инсулина (лучшая практическая рекомендация — BPS).
Интерпретация уровня глюкозы по анализу капиллярной крови должна выполняться с осторожность, так как такие измерения могут неточно отражать истинный уровень гликемии, как в артериальной крови, так и в плазме (лучшая практическая рекомендация — BPS).
В случае, когда у пациента есть артериальный доступ (катетер) для определения уровня глюкозы, рекомендуется использовать артериальную кровь, а не капиллярную кровь (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

P. Заместительная почечная терапия

У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек возможно применение как пролонгированных, так и интермиттирующих методов заместительной почечной терапии (RRT) (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
У пациентов с сепсисом и нестабильной гемодинамикой с целью контроля баланса жидкости рекомендуется использовать методы пролонгированной заместительной почечной терапии (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств).
У пациентов с сепсисом и / или острым повреждением почек, в случае, когда кроме высокого уровня креатинина и олигоурии, нет других показаний к диализу, применение заместительной почечной терапии не рекомендовано (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

Q. Инфузия бикарбонатов

Использование бикарбоната натрия не рекомендуется для улучшения гемодинамики или снижения потребности в вазопрессорах у пациентов с лактоацидозом, при pH ≥ 7,15, вызванной гипоперфузией (слабая рекомендация, среднее качество доказательств).

R. Профилактика венозных тромбоэмболий (ВТЭ)

Для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) рекомендовано использование как нефракционированных гепаринов (НФГ), так и низкомолекулярных герпаринов (НМГ), при условии отсутствия противопоказаний к их применению (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Для профилактики ВТЭО наибольшее предпочтение отдается НМГ, по сравнению НФГ, при условии отсутствия противопоказаний к применению первых (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
В ситуациях, когда возможно, рекомендуется комбинация лекарственной профилактики ВТЭО с механическую (физической) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендовано использование механической профилактики ВТЭО, когда лекарственная (фармакологическая) противопоказана (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).

S. Профилактика стероидных язв

Профилактику стероидных язв рекомендуется проводить пациентам с сепсисом / септическим шоком с высоким риском развития желудочно-кишечного кровотечения (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Для профилактики стероидных язв рекомендуется использовать как антагонисты протонной помпы (PPIs), так и антагонисты h3 – гистаминовых рецепторов (h3RAs) (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется проводить профилактику стероидных язв при отсутствии факторов риска развития желудочно-кишечного кровотечения (лучшая практическая рекомендация – BPS).

Т. Питание

Не рекомендуется использовать одно только парентерального питания или комбинации его с энтеральным у пациентов с сепсисом / септическим шоком, которые могут питаться энтерально (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Не рекомендуется использовать только одно парентеральное питание или его комбинации с энтеральным (а как можно скорее начать внутривенную инфузию глюкозы и пытаться наладить энтеральное питание) в течение первых 7 дней у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, для которых ранее энтеральное питание представляется невозможным (сильная рекомендация, среднее качество доказательств).
Рекомендуется начинать ранее энтеральное питание, а не только внутривенную инфузию глюкозы у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком, который могут питаться энтерально (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется использовать либо раннее низкокалорийное или раннее полное энтеральное питание у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком; если низкокалорийное питание было изначально, то питание должно изменяться в соответствии с толерантностью пациента (слабая рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать омега-3 жирные кислоты в качестве иммунной добавки у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (сильная рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется рутинное измерение остаточного объема желудка у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком (слабая рекомендация, низкое качество доказательств). Тем не менее, измерение остаточного объема желудка у пациентов с нарушением всасывания пищи, или имеющих высокий риск аспирации, допускается (слабая рекомендация, очень низкое качество доказательств). Примечание: эта рекомендация относится к не хирургическим тяжелым пациентам с сепсисом / септическим шоком.
Рекомендуется использовать прокинетики у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком и при нарушении всасывания пищи (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Рекомендуется устанавливать интастинальный (post-pyloric) питающих зонд у тяжелых пациентов с сепсисом / септическим шоком при нарушении всасывания пищи или высоким риском аспирации (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать внутривенный селен в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Не рекомендуется использовать аргинин в лечении сепсиса и септического шока (слабая рекомендация, низкое качество доказательств).
Не рекомендуется использовать глутамин в лечении сепсиса и септического шока (сильная рекомендация, умеренное качество доказательств).
Нет никаких рекомендаций по использованию карнитина в лечении сепсиса и септического шока.

Источники:

Международное руководство по управлению сепсисом и септическим шоком (Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016) http://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2017/03000/Surviving_Sepsis_Campaign___International.15.aspx

Материал подготовлен НОИМТОиР: Моталкина Маргарита Сергеевна — к.м.н., научный сотрудник НОИМТОиР, врач-онколог отделения онкологии, гематологии и трансплантации костного мозга.

Неонатальный сепсис: необходимость определения консенсуса, сотрудничества и основных результатов

Reinhart, K. et al. Признание сепсиса глобальным приоритетом здравоохранения — резолюция ВОЗ. N. Engl. J. Med. 377 , 414–417 (2017).

Артикул Google ученый

Schlapbach, L. J. et al. Влияние сепсиса на исход нервного развития в швейцарской национальной когорте крайне недоношенных детей. Педиатрия 128 , e348 – e357 (2011).

Артикул Google ученый

Fleischmann-Struzek, C. et al. Глобальное бремя детского и неонатального сепсиса: систематический обзор. Ланцет Респир. Med. 6 , 223–230 (2018).

Артикул Google ученый

Сингер М. и др. Третий международный консенсус в определениях сепсиса и септического шока (сепсис-3). JAMA 315 , 801–810 (2016).

CAS Статья PubMed Google ученый

Матикс, Т. Дж. И Санчес-Пинто, Л. Н. Адаптация и валидация детской оценки последовательной оценки органной недостаточности и оценка определений сепсиса-3 у тяжелобольных детей. JAMA Pediatr. 171 , e172352 (2017).

Артикул PubMed Google ученый

Wynn, J. L. & Polin, R. A. Оценка неонатальной последовательной оценки органной недостаточности позволяет прогнозировать смертность от позднего сепсиса у недоношенных новорожденных с очень низкой массой тела при рождении. Педиатр Res . https://doi.org/10.1038/s41390-019-0517-2 (2019).

Zonneveld, R. et al. Переоценка растворимых молекул адгезии как маркеров сепсиса и потенциального патофизиологического несоответствия у новорожденных, детей и взрослых. Crit. Уход 18 , 204 (2014).

Артикул PubMed Google ученый

Чжан X., Живаки Д. и Ло-Ман Р. Уникальные аспекты перинатальной иммунной системы. Nat. Rev. Immunol. 17 , 495–507 (2017).

CAS Статья Google ученый

Wolfs, T. G. et al. Подавление иммунитета плода, вызванное воспалением: потенциальная связь между хориоамнионитом и ранним послеродовым сепсисом. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 25 , 8–11 (2012). Дополнение 1.

Артикул Google ученый

10.

Олин А. и др. Стереотипное развитие иммунной системы у новорожденных. Cell 174 , 1277–1292 (2018).

CAS Статья PubMed Google ученый

11.

Escobar, G.J. et al. Стратификация риска раннего сепсиса у новорожденных ≥ 34 недель беременности. Педиатрия 133 , 30–36 (2014).

Артикул PubMed Google ученый

12.

Михаэль, М., Браун, Л. С. и Розенфельд, К. Р. Серийные значения нейтрофилов облегчают прогнозирование отсутствия у новорожденных сепсиса с ранним началом. J. Pediatr. 164 , 522–528.e1-3 (2014).

Артикул Google ученый

13.

Столл, Б.J. et al. Нарушение нервного развития и роста у младенцев с крайне низкой массой тела при рождении с неонатальной инфекцией. JAMA 292 , 2357–2365 (2004).

CAS Статья Google ученый

14.

Chirico, G., Gasparoni, A., Ciardelli, L., Martinotti, L. & Rondini, G. Подсчет лейкоцитов в зависимости от способа родоразрешения в течение первых пяти дней жизни. Biol. Новорожденный. 75 , 294–299 (1999).

CAS Статья Google ученый

15.

Wiland, E. L. et al. Автоматизированные нормы незрелых гранулоцитов у взрослых и детей не подходят для оценки раннего сепсиса у новорожденных. Acta Paediatr. 103 , 494–497 (2014).

Артикул Google ученый

16.

Achten, N. B. et al. Связь использования калькулятора неонатального раннего сепсиса со снижением эффективности антибактериальной терапии и безопасности: систематический обзор и метаанализ. JAMA Pediatr . https://doi.org/10.1001/jamapediatrics.2019.2825 (2019).

17.

Benitz, W. E. Дополнительные лабораторные тесты в диагностике раннего неонатального сепсиса. Clin. Перинатол. 37 , 421–438 (2010).

Артикул Google ученый

18.

Agyeman, P. K. A. et al. Эпидемиология бактериального сепсиса у детей, подтвержденного культурой крови, в Швейцарии: популяционное когортное исследование. Lancet Child Adolesc. Здравоохранение 1 , 124–133 (2017).

Артикул Google ученый

19.

Шанг, С., Чен, Г., Ву, Ю., Ду, Л. и Чжао, З. Быстрая диагностика бактериального сепсиса с амплификацией ПЦР и гибридизацией микрочипов в гене 16S рРНК. Pediatr. Res. 58 , 143–148 (2005).

CAS Статья Google ученый

20.

Lucignano, B. et al. Мультиплексная ПЦР позволяет быстро и точно диагностировать инфекции кровотока у новорожденных и детей с подозрением на сепсис. J. Clin. Microbiol. 49 , 2252–2258 (2011).

Артикул PubMed Google ученый

21.

Хиггинс, Р. Д. и др. Оценка и ведение женщин и новорожденных с диагнозом хориоамнионит у матери: итоги семинара. Акушерство. Гинеколь. 127 , 426–436 (2016).

CAS Статья PubMed Google ученый

22.

Макговерн, М., Флинн, Л., Койн, С. и Моллой, Э. Дж. Вызывает ли коагулазонегативный стафилококковый сепсис задержку нервного развития у недоношенных детей? Arch. Дис. Ребенок. 104 , 97–100 (2019).

Артикул Google ученый

23.

Fleiss, B.И Грессенс, П. Третичные механизмы повреждения головного мозга: новая надежда на лечение церебрального паралича? Ланцет нейрол. 11 , 556–566 (2012).

Артикул Google ученый

24.

Molloy, E.J. et al. Разработка основного набора результатов для здоровья женщин, новорожденных и детей: Инициатива CROWN. Pediatr. Res. 84 , 316–317 (2018).

Артикул Google ученый

25.

Моллой, Э. Дж., Мадер, С., Моди, Н. и Гейл, К. Участие родителей, детей и общественности в исследованиях здоровья детей: основная ценность, а не просто дополнительная опция. Pediatr. Res. 85 , 2–3 (2019).

Артикул Google ученый

Неонатальный сепсис — обзор

Неонатальный сепсис

Неонатальный сепсис долгое время был одной из основных причин заболеваемости и смертности новорожденных, и за последнее десятилетие было проведено большое количество исследований и программных подходов к этой проблеме ( Ganatra, Zaidi, 2010; Seale et al., 2014). Во вставке 4.1 излагаются общие направления исследований и программирования, предпринятые для снижения глобальной частоты неонатального сепсиса за последнее десятилетие.

Хотя золотым стандартом лечения предполагаемых серьезных бактериальных инфекций в странах с высоким уровнем дохода является парентеральная антибиотикотерапия, проводимая в медицинском учреждении, данные свидетельствуют о том, что поставщики немедицинских услуг могут снизить смертность от неонатальных инфекций в условиях сообщества, используя специальные инструменты руководить процессом оценки, управления и направления (Ganatra and Zaidi, 2010; Baqui et al., 2015). Примеры успешных испытаний вмешательства на уровне сообществ при сепсисе включают исследование Общества просвещения, действий и исследований в области общественного здравоохранения (SEARCH) в Индии, где ЯМР, специфичный для сепсиса, снизился на 90% после вмешательства (Bang etal., 2005) и исследование Projahnmo Study Group в Бангладеш, где общий ЯМР снизился на 34% (Baqui et al., 2008). В 2015 году было опубликовано несколько испытаний упрощенных схем приема антибиотиков при неонатальном сепсисе. Этот кластер исследований, проведенных в Демократической Республике Конго, Нигерии и Кении, а также аналогичные испытания в Бангладеш и Пакистане, все показали, что упрощенные схемы приема антибиотиков при серьезных бактериальных инфекциях не уступают по сравнению со стандартом лечения, рекомендованным ВОЗ (по крайней мере, Парентеральное введение антибиотиков в течение 7–10 дней, по крайней мере, два раза в день) (Исследование африканского неонатального сепсиса — AFRINEST, 2015).

Аналогичным образом, во многих исследованиях изучалось использование хлоргексидина для предотвращения и снижения неонатальной смертности, связанной с омфалитом / сепсисом. Очистка влагалища хлоргексидином, вытирание всего ребенка и очистка пуповины — это три подхода, которые были исследованы (Sinha et al., 2015). В то время как вагинальные салфетки и чистка всего ребенка привели к умеренным различиям в неонатальной смертности, более поздние метаанализы показывают, что использование 4% хлоргексидина для очистки пуповины приводит к общему снижению ЯМР до 12% (Sinha et al., 2015).

На политическом уровне скорость публикации этих исследований в некоторых случаях опережает глобальных политиков. В настоящее время ВОЗ рекомендует ежедневно наносить 7,1% хлоргексидин на пуповину младенцев, родившихся дома в условиях высокой неонатальной смертности (более 30 смертей на 1000 живорождений). Однако, поскольку эти рекомендации были сделаны на основе имеющихся доказательств, и поскольку есть ряд более поздних исследований, близких к завершению, эти рекомендации, вероятно, будут изменены.

Следует отметить некоторые политические прорывы в ведении неонатального сепсиса на глобальном и национальном уровнях. Например, в Индии младшим медсестрам-акушеркам теперь разрешено вводить инъекционные антибиотики, и аналогичным образом в Эфиопии местные медицинские работники теперь могут оказывать общинное ведение неонатального сепсиса. На глобальном уровне политические группы также ускорили процесс разработки политики, и поэтому в настоящее время ВОЗ дает четкие и своевременные политические рекомендации по использованию упрощенных схем.Эти разработки проложили путь для реализации программы правительствами, частнопрактикующими врачами и другими заинтересованными сторонами и, похоже, внесут свой вклад в будущее снижение неонатальной смертности, связанной с сепсисом.

Весьма успешным подходом к профилактике неонатального сепсиса в странах с высоким уровнем доходов является разработка и реализация стратегий, направленных на сокращение материнской колонизации стрептококками группы B (GBS). В этих условиях раннее начало заболевания СГБ было основной причиной неонатальных инфекций, и этому способствовали высокие показатели материнской колонизации.Принимая во внимание успехи скрининга риска и выявления на основе скрининговых культур женщин, новорожденные которых могут получить пользу от антибиотикопрофилактики во время родов, можно ожидать, что аналогичные подходы в условиях ограниченных ресурсов также могут быть эффективными для снижения раннего развития неонатальных инфекций. Однако, похоже, что микробиологические возбудители неонатального сепсиса в Африке и Азии сильно отличаются от таковых в Северной Америке и Европе. В таблице 4.1 представлены возбудители сепсиса у детей младшего возраста до 90 дней в странах с низким и средним уровнем доходов в разбивке по возрасту начала.Хотя крупномасштабных популяционных данных о материнской колонизации и этиологии неонатального сепсиса не существует, было несколько сообщений о возбудителях, выявленных с помощью надежных методов культивирования в медицинских учреждениях в странах с низким уровнем дохода. В недавнем обзоре на грамотрицательные микроорганизмы приходилось вдвое больше неонатальных инфекций, чем у всех грамположительных организмов (включая GBS) (Zaidi et al., 2009). Поскольку эффективность программ профилактики СГБ в странах с низким уровнем дохода еще предстоит широко и тщательно оценить, было бы преждевременно продвигать практику профилактики СГБ в таких условиях.

Неонатальный сепсис: определение, причины и типы

Причины

В человеческом теле существует множество физических и химических барьеров, которые защищают нас от инфекции. Эти барьеры существуют, когда новорожденный рождается. Однако барьеры функционируют в серьезном дефиците и, следовательно, не обеспечивают адекватной защиты новорожденного от болезней и вреда. Кожа — это самый большой барьер, а также первая линия защиты при борьбе с инфекцией. Кожа и слизистые оболочки у недоношенных детей разрушаются легче.Новорожденные, которые болеют, недоношены или и то, и другое подвергаются дополнительному риску из-за инвазивных процедур, которые нарушают их физические барьеры для инфицирования.

Существует несколько организмов и факторов риска, которые могут вызвать сепсис у новорожденных. К наиболее распространенным микроорганизмам, приводящим к сепсису, относятся:

Группа B Streptococcus (GBS)
кишечная палочка
Коагулазонегативный Стафилококк
Haemophilus influenzae
Listeria monocytogenes

Помимо определенных организмов, существует несколько факторов риска, которые могут предрасполагать новорожденного к сепсису.Факторы риска зависят от типа сепсиса. Эти факторы риска могут дать неонатологам важные подсказки об уровне стресса и заболевания, который плод должен был обеспечить в процессе родов, а также об опасной среде матки, окружающей плод перед родами. Раннее начало, позднее начало и резистентность к антибиотикам — наиболее распространенные типы сепсиса.

Типы неонатального сепсиса

Ранний неонатальный сепсис означает наличие инфекции сепсиса в течение первых 72 часов после рождения у недоношенного, госпитализированного новорожденного.Ранний неонатальный сепсис чаще всего связан с СГБ. Однако сепсис с ранним началом, вызванный E. coli , является наиболее смертельным. Ранний сепсис также связан со следующими факторами риска:

Колонизация материнского СГБ (особенно при отсутствии лечения во время родов)
Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРОМ)
Преждевременный разрыв плодных оболочек
Длительный разрыв плодных оболочек (более 18 часов)
Недоношенность
Инфекция мочевыводящих путей матери
Хориоамнионит
Низкая оценка по шкале Апгар (<6 через 1 или 5 минут)
Температура у матери выше 38 ° C
Инфекция мочевыводящих путей матери (ИМП)
Плохое дородовое наблюдение или его отсутствие
Плохое питание матери
Низкий социально-экономический статус
Афроамериканка по матери
Повторный аборт в анамнезе
Злоупотребление психоактивными веществами у матери
Низкая масса тела при рождении
Окрашивание меконием
Врожденные аномалии

Поздний сепсис — это сепсис, развивающийся в течение 4-90 дней жизни и часто связанный с окружающей средой, в которой находится новорожденный.Часто это связано со следующими факторами риска:

Недоношенность
Катетеризация центральных вен (длительность> 10 дней)
Использование назальной канюли или постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP)
Блокатор H 2 -рецепторов или ингибитор протонной помпы (ИПП) использовать
Патология желудочно-кишечного тракта, такая как некротический энтероколит (НЭК)

Заболеваемость

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC), частота неонатального сепсиса в Соединенных Штатах составляет примерно 2 на 1000 живорожденных.Из тех новорожденных, у которых есть подозрение на сепсис и которые проходят обследование на наличие сепсиса, только у очень немногих будет действительно подтвержденный культурально-подтвержденный сепсис. Однако, несмотря на эти цифры, многие врачи считают, что лучше всего лечить новорожденного так, как будто он или она положительный. Частично это связано с тем, что ранние признаки сепсиса неспецифичны. Американская академия педиатрии (AAP), Американская академия акушерства и гинекологии (AAOG) и CDC рекомендовали скрининг на сепсис или лечение различных факторов риска, даже если у ребенка нет симптомов.Опять же, это связано с тем, что неспецифические симптомы могут привести к сепсису и, возможно, к смерти. Смертность от нелеченого сепсиса достигает 50%. Большинство врачей считают, что это слишком рискованно, и предпочитают перестраховаться.

Краткое содержание урока

Таким образом, сепсис по основному определению является серьезной инфекцией, которая может проникнуть в организм человека с любого аспекта. Неонатальный сепсис — это серьезное заболевание новорожденного. Новорожденные подвергаются повышенному риску этого инфекционного процесса, потому что они преждевременно ослабляют естественные защитные механизмы организма.Повышенный стресс, а также факторы риска для матери и определенные факторы риска во время родов могут увеличить заболеваемость сепсисом. Сепсис у любого человека, большого или маленького, является очень серьезной проблемой и может иметь жизненно важные последствия. Из-за серьезности и повышенных факторов риска, присутствующих у новорожденного, врачи считают, что лучше всего лечить это заболевание или возможность этого заболевания сразу.

Заявление об ограничении ответственности: информация на этом сайте предназначена только для вашего сведения и не заменяет профессиональные медицинские консультации.

Неонатальный сепсис — Biochemia Medica

Бремя болезни

Неонатальный сепсис (NS) — самая важная причина неонатальной смертности в обществе, на которую приходится более половины из них (1,2). При ранней диагностике и агрессивном лечении можно избежать большинства случаев НС (3). NS определяется как клинический синдром, характеризующийся признаками и симптомами инфекции с или без сопутствующей бактериемии в первый месяц жизни.Он охватывает различные системные инфекции новорожденных, такие как сепсис, менингит, пневмония, артрит, остеомиелит и т. Д., Но не включает поверхностные инфекции, такие как молочница (4). Неонатальный сепсис может быть определен как клинически, так и / или микробиологически по положительным культурам крови и / или спинномозговой жидкости (5,6). Заболеваемость сепсисом, подтвержденным посевом, составляет примерно 2 случаев на 1000 живорождений. Нет единого мнения по определению неонатального сепсиса, по различным диагностическим критериям частота неонатального сепсиса в развитых странах составляет 2.2-8,6 на 1000 живорождений (7-9). Младенцы в отделениях интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) подвергаются повышенному риску заражения внутрибольничными (внутрибольничными) инфекциями. Многие дети в отделении интенсивной терапии недоношены или имеют малую массу тела при рождении, что делает их более восприимчивыми к инфекции и с большей вероятностью нуждаться в инвазивном лечении и процедурах. Инфекции внутрибольничного кровотока продолжают оставаться причиной высокой смертности и заболеваемости в отделениях интенсивной терапии интенсивной терапии (10).

Ранний против . поздний сепсис

Неонатальный сепсис можно разделить на два подтипа в зависимости от того, появились ли симптомы до 72 часов жизни (раннее начало) или позже (позднее начало).Инфекции с ранним началом вызываются микроорганизмами, преобладающими в половых путях матери или в зоне родов. Факторы риска раннего сепсиса включают недоношенность, низкий вес при рождении, преждевременный и продолжительный разрыв плодных оболочек, лихорадку матери, уроинфекцию и хориоамнионит.

Поздний сепсис (LOS) вызывается организмами, процветающими во внешней среде дома или больницы. Инфекция часто передается через руки медработников. Симптомы обычно появляются позже, чем через 72 часа после рождения, и проявляются сепсисом, пневмонией или менингитом.LOS является частым осложнением длительного пребывания в отделении интенсивной терапии после преждевременных родов (11). Факторами риска LOS являются инвазивные процедуры, такие как реанимация в родильном зале, интубация, искусственная вентиляция легких, центральные венозные катетеры, хирургические процедуры и пребывание в отделениях интенсивной терапии в течение длительного периода времени. Использование антибиотиков широкого спектра действия является фактором риска грибковых НС.

Возбудители сепсиса

Микроорганизмы, наиболее часто связанные с ранним началом инфекции, включают группу B Streptococcus (GBS), Escherichia coli , коагулазонегативные Staphylococci (CONS), Haemophilus influenzae и Lysteria monocytogenes (12).

Группа B стрептококк возник как важная причина неонатальных и материнских патогенов в США и Западной Европе с зарегистрированным уровнем смертности 15-50% (13). В США от 10 до 35% беременных являются бессимптомными носителями СГБ в половых органах и желудочно-кишечном тракте во время родов (14). Примерно 98% колонизированных новорожденных остаются здоровыми, но у 1-2% развивается инвазивная инфекция GBS. Общая частота неонатальной инфекции GBS составляла примерно 2 на 1000 живорожденных в США до введения внутриродовой профилактики.Тенденции в эпидемиологии раннего сепсиса показывают снижение заболеваемости СГБ (15). После введения внутриродовой профилактики инфекции GBS наблюдалось значительное снижение ранней NS GBS у новорожденных с массой тела при рождении менее 1500 г (16). GBS остается наиболее частым значимым патогеном у доношенных детей, а E. coli — наиболее значимым патогеном у недоношенных детей (17).

Синдром позднего сепсиса возникает на 7-90 днях жизни и приобретается в условиях ухода за больными.Микроорганизмы, которые связаны с поздним началом сепсиса: Staphylococcus aureus , CONS, E . coli , Klebsiella , Pseudomonas , Enterobacter , Candida , GBS, Serratia , Acinobacter и анаэробы. Тенденции развития сепсиса с поздним началом указывают на увеличение числа случаев сепсиса CONS (17). Заболевание с поздним началом имеет более высокий уровень летальности, когда речь идет о грамотрицательных бактериях.

Восприимчивость к неонатальной инфекции
У плода присутствует некоторое количество предварительно сформированного иммуноглобулина, прежде всего полученного в результате неспецифической передачи через плаценту от матери.Большая часть этого переноса происходит на поздних сроках беременности, поэтому более низкие уровни обнаруживаются с увеличением числа недоношенных. Новорожденный может получать иммуноглобулин А (IgA) при грудном вскармливании, но не секретирует IgA до 2-5 недель после рождения. Концентрация различных компонентов системы комплемента широко варьируется среди новорожденных. Терминальные цитотоксические компоненты каскада комплемента, который приводит к гибели организмов, особенно грамотрицательных бактерий, недостаточны. Естественные киллеры (NK) в небольшом количестве обнаруживаются в периферической крови новорожденных.Эти клетки также являются функционально незрелыми, поэтому при первичной стимуляции они продуцируют гораздо более низкие уровни гамма-интерферона, чем взрослые NK-клетки. Физические и химические барьеры для инфекций в организме человека присутствуют у новорожденного, но функционально недостаточны. Кожа и слизистые оболочки у недоношенных детей легко разрушаются.
Клинические особенности
Признаки сепсиса у новорожденных часто неспецифичны (Таблица 1). Для ранней диагностики важно распознать признаки и симптомы возможной инфекции.У новорожденного с сепсисом могут быть признаки и симптомы переохлаждения или лихорадки, плохой крик, плохое питание или отказ сосать, вялость, гипотония, респираторный дистресс, апноэ, учащенное дыхание, плохая перфузия, гипогликемия и увеличенное время наполнения капилляров. Менингит часто протекает бессимптомно, в клинической картине преобладают проявления сопутствующего сепсиса.
Таблица 1. Клинические проявления неонатального сепсиса.
Оценочный тест на неонатальный сепсис важен, потому что инфекция указывает на очень серьезную угрозу для младенцев.Не существует единого теста, который можно было бы с уверенностью использовать и применять врачами / неонатологами для прогнозирования неонатального сепсиса. Большинство диагностических тестов недоступны на уровне вторичной и первичной медико-санитарной помощи. Таким образом, диагностический подход фокусируется на анамнезе и анализе неспецифических признаков и симптомов (18,19).
Средства диагностики неонатального сепсиса
Выделение микроорганизмов из крови, спинномозговой жидкости (CSF) или мочи остается золотым стандартом для окончательного диагноза, однако для подтверждения или исключения положительных культур требуются дни, а чувствительность методов посева часто низкая из-за сопутствующей терапии антибиотиками. малый объем пробы крови или низкое количество колоний.Кроме того, клинические признаки сепсиса у новорожденных слабые, поздние и неспецифические, особенно у недоношенных детей, у которых начало сепсиса может быть острым, а клиническое течение может быстро ухудшаться.
По возможности, люмбальную пункцию следует проводить во всех случаях позднего начала (> 72 часов) и симптоматического раннего сепсиса, поскольку у 10-15 процентов детей может быть ассоциированный менингит. Выявление менингита при сепсисе важно из-за необходимости использования антибиотиков с высокой проницаемостью спинномозговой жидкости и проведения парентерального лечения антибиотиками в течение не менее 3 недель.
Неспецифические лабораторные исследования для диагностики инвазивных бактериальных инфекций остаются наиболее важным диагностическим средством для ведения септических новорожденных (20) (таблица 2).
Таблица 2. Лабораторные исследования для диагностики неонатального сепсиса.

Роль лабораторных результатов и их уведомление о критических значениях иногда может иметь решающее значение при ведении пациента. Следовательно, необходимо приложить все усилия, чтобы установить соответствующую связь между лабораторией и клиникой с точки зрения своевременного уведомления о критических значениях для тяжелобольного пациента.Критерии признания критических результатов тестирования противоречивы (21). Существует множество тестов, которые полезны для скрининга новорожденных с сепсисом. Наиболее полезным и широко используемым является подсчет лейкоцитов и дифференциальный подсчет. Нейтропения более предсказуема для неонатального сепсиса, чем нейтрофилия, но она может присутствовать при материнской гипертензии, асфиксии при рождении и перивентрикулярном кровотечении. Общее количество лейкоцитов (> 20 и <5 x 10 ⁹ / л), дифференциальное количество и морфология лейкоцитов, общее количество нейтрофилов, общее количество несегментированных нейтрофилов, соотношение нейотрофилов, количество тромбоцитов являются наиболее часто используемыми показателями.Эти гематологические подсчеты и соотношения показали ограниченную точность с широким диапазоном чувствительности (17-90%) и специфичности (31-100%) из-за относительно длительного периода, необходимого для получения положительных результатов, и значительного влияния неспецифических факторов. Однако отношение полос нейтрофилов: общее количество нейтрофилов (IT)> 0,2 может достигать чувствительности 90% и отрицательной прогностической ценности 98%. На коэффициент ИТ меньше влияют неинфекционные факторы, чем на способ доставки (22). Число тромбоцитов менее 100 x 10 ⁹ / л может быть косвенным свидетельством инфекции.
C-реактивный белок (CRP) представляет собой глобулин, который образует осадок при сочетании с C-полисахаридом Streptococcus pneumoniae . Это наиболее изученный на сегодняшний день реагент острой фазы. Чувствительность низкая для ранней диагностики сепсиса из-за относительно длительного времени, 6-8 часов после стимула, необходимого для синтеза; пик наблюдается через 24 часа. Качественный анализ CRP не дает значительных преимуществ в отношении лейкоцитарных индексов.С другой стороны, количественные значения CRP, особенно при повторении, высокоспецифичны и обладают хорошей чувствительностью. Кроме того, серийные измерения могут быть полезны для отслеживания реакции на лечение. Несмотря на снижение ранней чувствительности, СРБ по-прежнему остается предпочтительным показателем в большинстве неонатальных отделений интенсивной терапии.
Очень высокие уровни прокальцитонина в сыворотке крови новорожденных с доказанной или клинически диагностированной бактериальной инфекцией; раннее снижение этих концентраций отражает соответствующую антибактериальную терапию (23).По сравнению с CRP, прокальцитонин имеет преимущество, которое увеличивается быстрее. Однако по сравнению с CRP его использование было ограничено из-за значительных быстрых изменений базальных уровней после рождения и необходимости нескольких различных пороговых значений с изменением возраста новорожденных (24). Недавний метаанализ показал, что прокальцитонин показал лучшую точность, чем тест CRP, для диагностики позднего сепсиса (25). Концентрация ПКТ показала лучшее различение, чем другие воспалительные параметры, для дифференциации системной бактериальной инфекции от локализованной у пациентов в критическом состоянии (26).Прокальцитонин следует использовать как дополнение, а не замену СРБ для повышения точности диагностики.
Важным пределом гематологических показателей для ранней диагностики сепсиса является время, необходимое для того, чтобы тест стал положительным. Значительное изменение показателей лейкоцитов и острофазовых реагентов после начала реакции занимает несколько часов.
Несколько цитокинов и рецепторов были оценены для ранней диагностики инфекции у новорожденных (27-32).В большинстве случаев неонатального сепсиса интерлейкин-6 (ИЛ-6) быстро увеличивается за несколько часов до повышения концентрации СРБ и снижается в течение 24 часов до неопределяемых уровней. IL-6 обладает хорошей чувствительностью и хорошей специфичностью при использовании в качестве очень раннего маркера. Исследование показало, что уровень интерлейкина-6 и антагониста рецепторов интерлейкина-1 (IL-1ra) значительно увеличился за два дня до клинического диагноза сепсиса (27). В отличие от CRP, IL-6 является очень ранним маркером, но уровни могут нормализоваться, даже если инфекция продолжается.При использовании в сочетании с CRP чувствительность высока для инфицированных младенцев в любом постнатальном возрасте.
Лечение
В клинически очевидном случае для начала лечения не требуется никакого расследования. Раннее лечение имеет решающее значение. Поддерживающая терапия и антибиотики — два одинаково важных компонента лечения. Следует понимать, что антибиотики проявляют какой-либо эффект не менее 12-24 часов, и именно поддерживающая терапия определяет разницу между жизнью и смертью на ранних этапах госпитализации.Целью поддерживающей терапии является нормализация температуры, стабилизация сердечно-легочного статуса, коррекция гипогликемии и предотвращение склонности к кровотечениям.
Не существует единой рекомендации по режиму антибиотикотерапии при неонатальном сепсисе для всех условий. Обычно выбор антибиотика зависит от подозреваемой флоры в данной установке и их чувствительности к антимикробным препаратам. Антибактериальную терапию начинают при сильном подозрении на сепсис. Выбор антибиотика также зависит от источника инфекции.Комбинация ампициллина или пенициллина с гентамицином может использоваться в качестве первой линии терапии внебольничной инфекции, когда наличие устойчивых штаммов менее вероятно. При внутрибольничной инфекции, когда резистентные штаммы более вероятны, можно использовать комбинацию ампициллина или клоксациллина и гентамицина или амикацина (33).
Антибактериальная терапия должна охватывать общие бактерии-возбудители — Escherichia coli , Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae .Комбинация ампициллина и гентамицина рекомендуется для лечения сепсиса и пневмонии. При подозрении на менингит следует назначать цефотаксим вместе с аминогликозидами. В таблице 3 приведены рекомендации по антибактериальной терапии. Продолжительность антибактериальной терапии при сепсисе зависит от возбудителя, локализации инфекции и клинической реакции ребенка. 7-10-дневная терапия требуется при инфекциях мягких тканей или пневмонии. При глубоких инфекциях (остеомиелит) и менингите может потребоваться терапия в течение 3-6 недель.
Таблица 3. Антибактериальная терапия неонатального сепсиса.
Профилактика инфекций
Хорошая дородовая помощь важна для снижения заболеваемости, заболеваемости и смертности от неонатального сепсиса. У беременных женщин все виды инфекций следует диагностировать на ранней стадии и проводить энергичное лечение.
Заключение
В заключение, проявления неонатального сепсиса неспецифичны.Высокий показатель подозрительности с лабораторными доказательствами инфекции или без них — ключ к ранней диагностике. Своевременное начало антибактериальной терапии и поддерживающей терапии избавит от большинства случаев неонатального сепсиса.
Банкноты
Возможный конфликт интересов
Не объявлено.
Список литературы
1.Банг Ат, Банг Р.А., Байтуле С.Б., Редди М.Х., Десмук, доктор медицины. Влияние неонатальной помощи на дому и ведения сепсиса на неонатальную смертность: полевые испытания в сельских районах Индии. Lancet 1999; 354: 1955-61.
2. Stoll BJ. Глобальное влияние неонатальной инфекции. Клинический перинатол 1997; 24: 1-21.
3. Ведение неонатального сепсиса, IAP-NNF (Индийская академия педиатрии — Национальный форум неонатологов) Руководства 2006 г. по неонатальной помощи уровня II: 159-86.
4.Шанкар MJ, Aggarwal R, Deorari AK, Paul VK. Симпозиум по протоколу AIIMS в неонатологии — III. Индийский журнал J Paediatr 2008; 75: 261-6.
5. ВОЗ. Справочник ИВБДВ «Интегрированное ведение болезней детского возраста». ВОЗ / FCH / CAH / 00. 12 Женева: ВОЗ, 2000 г.
6. Weber MW, Carlin JB, Gatchalian S, Lehmann D, Muhe L., Mulholland EK, et al. Предикторы неонатального сепсиса в развивающихся странах. Pediatr Infect Dis J 2003; 22: 711-6.
7. Тессин И., Троллфорс Б., Тирингер К.Заболеваемость и этиология неонатального сепсиса и менингита в западной Швеции 1975-1986 гг. Acta Paediatr Scan 1990; 79: 1023-30.
8. Эрвас Дж. А., Аломар А., Сальва Ф, Рейна Дж., Бенеди В. Дж. Неонатальный сепсис и менингит на Майорке, Испания, 1977–1991. Clin Infect Dis 1993; 16: 719-24.
9. Перссон Э., Троллфорс Б., Брандберг Л.Л., Тессин И. Септицемия и менингит у новорожденных и в младенчестве в районе Гетеборга в Швеции. Acta Paediatr 2002; 91: 1087-92.
10. Хак К.Н., Хан А., Керри С., Стивенсон Дж., Вудс Дж. Образец культурного подтвержденного неонатального сепсиса в районной больнице общего профиля в Великобритании. Inf Control Hosp Epidemiol 2004; 25: 759-64.
11. Столл Б.Дж., Хансен Н., Фанаров А.А., Райт Л.Л., Карло В.А., Эренкранц Р.А. и др. Поздний сепсис у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении: опыт NICHD Neonatal Research Network. Педиатрия 2002; 110: 285–91.
12. Клингер Г., Леви И., Сирота Л., Бойко В., Райхман Б., Лернер-Гева Л.Эпидемиология и факторы риска раннего сепсиса у младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Am J Obstet Gynecol 2009; 201: 38.e1-6.
13. Бейкер С.Дж., Эдвардс М.С. Групповые стрептококковые инфекции. В Remmington JS, Klein JO, eds. Инфекционные заболевания плода и новорожденного. Филадельфия: У. Б. Сондерс; 2001. С. 1051-6.
14. Реган Я.А., Клебанольф М.А., Мугент Р.П. Эпидемиология колонизации стрептококками группы B при беременности. Группа исследования вагинальных инфекций и недоношенных.Obst Gynaecol 1991; 77: 604-10.
15. Ван ден Хуген А., Джерардс Л.Дж., Вербун-Масиолек М.А., Флир А., Krediet TG. Долгосрочные тенденции в эпидемиологии неонатального сепсиса и чувствительности возбудителей к антибиотикам. Неонатология 2009; 97: 22-8.
16. Schrag SJ, Zywicki S, Farley MM, Reingold AL, Harrison LH, Lefkowitz LB, et al. Стрептококковые заболевания группы В в эпоху антибиотикопрофилактики во время родов. N Engl J Med 2000; 342: 15-20.
17.Stroll BJ, Hansen NI, Sanchez PJ, Faix RG, Poindexter BB, Van Meurs KP и др. Ранний неонатальный сепсис: бремя стрептококков группы B и кишечной палочки продолжается. Педиатика 2011; 127: 817-26.
18. Nyhan Wl, Fousek MD. Септицемия новорожденного. Педиатрия 1958; 22: 268-78.
19. Филип АГС, Хьюиот-младший. Ранняя диагностика неонатального сепсиса. Педиатрия 1980; 65: 1036-41.
20. Benitz WE. Дополнительные лабораторные тесты в диагностике раннего неонатального сепсиса.Clin Perinatol 2010; 37: 421-38.
21. Плебани М., Пива Э. Качество в лабораторной диагностике: от теории к практике. Биохим Мед 2010; 20: 173-8.
22. Кирико Г., Гаспарони А., Сиарделли А., Мартинотти Л., Рондини Г. Подсчет лейкоцитов в зависимости от способа родоразрешения в течение первых пяти дней жизни. Биол новорожденных 1999; 75: 294-9.
23. Муссап М., Дегранди Р., Катальди Л., Фанос В., Плебани М. Биохимические маркеры для ранней оценки неонатального сепсиса: роль прокальцитонина.Дж. Chemother 2007; 19: 35-8.
24. Lapillonne A, Basson E, Monneret G, Bienvenu J, Salle BL. Отсутствие специфичности прокальцитонина для диагностики сепсиса у недоношенных детей. Ланцет 1998; 351: 1211-2.
25. Yu Z, Liu J, Sun Q, Qiu J, Han S, Guo X. Точность прокальцитонинового теста для диагностики неонатального сепсиса: метаанализ. Scand J Infect Dis 2010; 42: 723-33.
26. Павич М., Броник А., Милевой Копрчинович Л. Прокальцитонин при системной и локализованной бактериальной инфекции.Биохим Мед 2010; 20: 236-41.
27. Бернер Р., Нирмейер С.М., Лейтитис Ю.Ю., Функе А., Шваб С., Рау Ю. и др. Уровни в плазме и экспрессия генов колониестимулирующего фактора гранулоцитов, фактора некроза опухоли альфа, интерлейкина (ИЛ) -1бета, ИЛ-6, ИЛ-8 и растворимой молекулы межклеточной адгезии -1 при раннем начале сепсиса у новорожденных. Pediatr Res 1998; 44: 469-77.
28. Бушер Ю., Чен ФК, Питцен А., Менон Р., Фогель М., Обладен М. и др. ИЛ-1 бета ИЛ-6, ИЛ-8 и G-CSF в диагностике инфекций новорожденных с ранним началом.J. Perinat Med 2000; 28: 383-8.
29. Ng PC, Lam HS. Биомаркеры позднего неонатального сепсиса: цитокины и другие. Clin Perinatol 2010; 37: 599-610.
30. Кантар М., Культурсай Н., Кутуккулер Н., Акису М., Цетингул Н., Чаглаян С. Концентрации в плазме гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора и интерлейкина-6 у больных сепсисом и здоровых недоношенных. Eur J Pediatr 2000; 159: 156-7.
31. Krueger M, Nauck MS, Sang S, Hentschel R, Wieland H, Berner R.Уровни интерлейкина-6 и интерлейкина-8 в пуповинной крови для немедленной диагностики ранней инфекции у недоношенных детей. Биол новорожденных 2001; 80: 118-23.
32. Бхандари В., Ван С, Риндер С., Риндер Х. Гематологический профиль сепсиса у новорожденных: CD64 нейтрофилов как диагностический маркер. Педиатрия 2008; 121: 129-34.
33. Шанкар М.Дж., Аггарвал Р., Деорари А.К., Пол В.К. Симпозиум по протоколу AIIMS в неонатологии — III. Индийский журнал J Paediatr 2008; 75: 261-6.
Европа PMC
Pediatr Crit Care Med.Авторская рукопись; доступно в PMC 2015 1 июля 2015 г.
Опубликован в окончательной редакции как:
PMCID: PMC4087075
NIHMSID: NIHMS607338
, MD, ^a, MD, ^b, MD, ^c, MD, ^d, MD, ^e and, MD ^f
James L. Wynn
^a Университет Вандербильта, Отделение педиатрии, Отделение неонатальной и перинатальной медицины
Гектор Р. Вонг
^b Детский медицинский центр Цинциннати Центр, отделение педиатрической реанимации; Медицинский колледж Университета Цинциннати, кафедра педиатрии
Thomas P.Shanley
^c Мичиганский университет, отделение педиатрии, отделение педиатрической реанимации
Мэтью Дж. Биззарро
^d Медицинский факультет Йельского университета, отделение педиатрии, отделение неонатальной и перинатальной медицины
Saiman
^e Медицинский центр Колумбийского университета, отделение педиатрии, отделение инфекционных заболеваний
Ричард А. Полин
^f Медицинский центр Колумбийского университета, отделение педиатрии, отделение неонатальной и перинатальной медицины
73 ^{a Университет Вандербильта, отделение педиатрии, отделение неонатально-перинатальной медицины
^b Детский медицинский центр Цинциннати, отделение педиатрической реанимации; Медицинский колледж Университета Цинциннати, кафедра педиатрии
^c Мичиганский университет, кафедра педиатрии, отделение педиатрической реанимации, медицины
^d Школа медицины Йельского университета, отделение педиатрии, отделение неонатально-перинатальной медицины
^e Медицинский центр Колумбийского университета, Отделение педиатрии, Отделение инфекционных заболеваний
^f Медицинский центр Колумбийского университета, Отделение педиатрии, Отделение неонатально-перинатальной медицины
Для переписки: Джеймс Л.Винн, доктор медицины, Медицинский центр Университета Вандербильта, педиатрия / неонатология, 2215 B Garland Avenue, 1125 MRB4 / Light Hall, Nashville, TN 37232-0656, телефон: 615.343.0206, [email protected] См. Другие статьи в PMC, которые цитируют опубликованная статья. Abstract
Objective
Рассмотреть точность согласованного педиатрического определения сепсиса у доношенных новорожденных и определить используемое определение неонатального сепсиса.
Выбор исследования
Обзор был сосредоточен в первую очередь на педиатрической литературе, имеющей отношение к интересующей теме.
Выводы
Неонатальный сепсис по-разному определяется на основе ряда клинических и лабораторных критериев, которые очень затрудняют изучение этого распространенного и разрушительного состояния. Диагностические проблемы и неопределенная эпидемиология болезни обязательно являются следствием различного определения болезни. В 2005 году специалисты по интенсивной терапии, осуществляющие уход за детьми, признали, что по мере появления новых лекарств дети будут все больше изучаться, и, следовательно, необходимы согласованные определения для педиатров.Критерии детского сепсиса неточны для доношенных новорожденных и не изучались у недоношенных новорожденных, у которых стадия развития влияет на аберрации, связанные с иммунным ответом хозяина. Таким образом, необходимы конкретные согласованные определения как для доношенных, так и для недоношенных новорожденных. Такие определения имеют решающее значение для интерпретации обсервационных исследований, будущего обучения ученых и практиков и проведения клинических испытаний на новорожденных.
Ключевые слова: Новорожденный, новорожденный, доношенный, недоношенный, сепсис, инфекция, ССВО, септический шок, определение, консенсус
Постановка проблемы
Неонатальный сепсис приводит к смерти или серьезной инвалидности для 39% пострадавших даже с своевременное противомикробное лечение ¹.Заболеваемость тяжелым сепсисом у новорожденных удвоилась на (с 4,5 до 9,7 случаев на 1000 рождений) с 1995 по 2005 год ². Частота сепсиса во время госпитализации при родах обратно пропорциональна гестационному возрасту при рождении и может достигать 60% у наиболее недоношенных новорожденных ³. Краткосрочное экономическое бремя ухода за инфицированными младенцами и их госпитализации является ошеломляющим и оценивается примерно в 700 миллионов долларов США ⁴. Ни лечение неонатального сепсиса, ни исходы развития нервной системы у выживших младенцев не претерпели значительных изменений за последние тридцать лет, несмотря на многочисленные неудачные попытки снизить бремя инфекции ^5,6.Эти разочарования произошли в контексте огромных достижений в других областях ухода за новорожденными, включая питание, лечение респираторного дистресса и легочной гипертензии, а также лечебное охлаждение после гипоксически-ишемической энцефалопатии.
Взрослые и детские реаниматологи в настоящее время используют согласованные определения сепсиса для целевых терапевтических вмешательств ^7–10. Эти определения имеют решающее значение для облегчения эпидемиологических исследований, точного определения заболеваемости, отбора пациентов для клинических испытаний, улучшения обучения и, в конечном итоге, улучшения оказания медицинской помощи.Педиатрическое консенсусное определение сепсиса, принятое в 2005 году, предназначалось для всех детей (<18 лет), включая доношенных (≥37 недель беременности) новорожденных (дополнительная таблица 1) ⁷. Недоношенные новорожденные (срок беременности <37 недель) были специально исключены из педиатрических консенсусных определений, а неонатально-перинатальные узкие специалисты не были представлены среди педиатрических консенсусных экспертов. Чтобы выяснить, применимы ли согласованные педиатрические определения синдрома системного воспалительного ответа (SIRS) и сепсиса к доношенным новорожденным, Хофер и др. Ретроспективно исследовали 476 доношенных новорожденных и обнаружили, что согласованные определения применимы только к 53% случаев с положительным посевом с ранним началом. сепсис (EOS) ¹¹.Авторы определили, что чувствительность более полных клинических и лабораторных критериев для определения ССВО в условиях подтвержденного посевом EOS (n = 30) составляла 20% для гипотермии или лихорадки, 43% для аномальных индексов лейкоцитов и нейтрофилов, 87% для респираторных. признаки и 33% сердечно-сосудистых признаков. На сегодняшний день точность педиатрических консенсусных определений не оценивалась у недоношенных новорожденных, а также не разрабатывались и не тестировались консенсусные определения в этой уникальной популяции с незрелым развитием.
Как определяется сепсис у новорожденных?
Исследования, касающиеся определения неонатального сепсиса, отличаются значительной разнородностью (дополнительная таблица 1). Например, в 12 из 42 (29%) отобранных исследований / руководств один или несколько лабораторных тестов были включены в определение сепсиса и включали С-реактивный белок (СРБ) (n = 5) ^12–16, общее количество лейкоцитов (n = 4) ^7,12,17,18, метаболический ацидоз (n = 3) ^12,18,19, неуточненные лабораторные исследования (n = 2) ^20,21, соотношение I / T (n = 3) ^7,13,18, нейтропения (n = 1) ¹³, аномальный фибриноген (n = 1) ¹², тромбоцитопения (n = 1) ¹², гипергликемия (n = 1) ¹⁹ и гипогликемия (n = 1) ²².Во многих случаях лабораторные результаты, определяемые как отклонения от нормы, дополнительно отличались друг от друга. Клинические данные были включены в 26/42 (62%) выбранных исследований / руководств и включали неуточненные признаки сепсиса (n = 16) ^{14,15,20,21,23–34}, сердечно-сосудистые признаки [тахикардия / брадикардия, гипотония, плохая перфузия (n = 12)] ^{7,12,13,17-19,22,30,32,35,36}, респираторные симптомы [апноэ, цианоз, тахипноэ, потребность в вентиляторе, повышенная потребность в кислороде (n = 9)] ^{1,7,12,13,17–19,22,35}, аномальная температура [лихорадка или переохлаждение (n = 7)] ^{7,12,17–19,22,35}, центральная нервная системные признаки [летаргия, гипотония, судороги (n = 2)] ^12,22 и проблемы с кормлением (n = 1 ¹²).В некоторых отчетах неонатальный сепсис определялся продолжительностью противомикробного лечения (не менее 5 дней) ^6,37–39. Таким образом, существует неудовлетворенная потребность в разработке согласованного определения сепсиса как у недоношенных, так и у доношенных новорожденных, которое будет использоваться в будущих клинических исследованиях.
Согласно единому мнению педиатров, сепсис — это ССВО при наличии или в результате подозреваемой или доказанной инфекции. SIRS требует либо 1) аномального количества лейкоцитов [общее количество лейкоцитов (WBC) увеличивается или уменьшается с возрастом — или -> 10% незрелых нейтрофилов] или 2) аномальной внутренней температуры (> 38.5 ° или <36 ° C) ⁷. Поскольку для определения ССВО требуются аномальные показатели лейкоцитов или аномальная температура ядра, мы сосредоточимся на точности прогнозов этих тестов у доношенных и недоношенных новорожденных.
Общий подсчет лейкоцитов и индексы нейтрофилов неточны для определения сепсиса у доношенных или недоношенных новорожденных
Полный клинический анализ крови (ОАК) с дифференциалом обычно назначается вместе с оценкой сепсиса в отделении интенсивной терапии интенсивной терапии. Многие факторы могут влиять на количество лейкоцитов и дифференциальные подсчеты, включая гипертонию матери, способ родов, пол ребенка, возраст в часах и метод забора крови ⁴⁰.Также необходимо учитывать влияние гестационного возраста на диапазон нормальных показателей лейкоцитов. После специального исключения младенцев с сепсисом или подозрением на сепсис, Schmutz et al. Изучили диапазон ЧРП в> 30 000 ОАК, полученных в течение 72 часов после рождения у младенцев от 23 до 42 недель полной беременности, включая 852 младенцев со сроком беременности <28 недель ⁴¹. Верхний и нижний пределы для ДРП от рождения до 3 ^-го дня жизни составляли от 1500 до 41000 / мкл; с 3 ^-го-го дня до 10-го ^-го-го дня жизни подсчеты варьировались от 1100 до 15300 / мкл.
Hornik et al ретроспективно изучили полезность показателей общего анализа крови и лейкоцитов (общего количества лейкоцитов, отношения незрелых нейтрофилов к общему количеству нейтрофилов (I / T) и абсолютного количества нейтрофилов [ANC]) у> 200000 младенцев (включая как недоношенных, так и доношенных детей) и пришли к выводу, что ни один из параметров общего анализа крови не имеет достаточной полезности для выявления младенцев с ранним или поздним началом сепсиса ^42,43. Площадь под кривыми рабочих характеристик приемника (AUC) составляла ≤0,668 для всех индивидуальных индексов, включая количество лейкоцитов, I / T, ANC и количество тромбоцитов, что подчеркивает ограниченную полезность общего анализа крови и, в частности, лейкоцитов для выявления младенцев с ранним началом сепсиса.Значительная часть младенцев (14,4%) с LOS имела нормальные показатели CBC (количество лейкоцитов 5000 / мм3–19000 / мм3, ANC ≥1500 / мм3, соотношение I / T <0,2) ⁴². В исследовании, посвященном диагностической ценности ожидания периода времени для получения общего анализа крови после рождения для выявления недоношенных (34–36 недель полной беременности) и доношенных детей с сепсисом с положительным посевом крови, Ньюман пришел к выводу, «… даже когда Общий анализ крови интерпретируется оптимально, решения о лечении антибиотиками должны оставаться в значительной степени зависимыми от материнских факторов риска и симптомов инфекции у новорожденного ”⁴⁰.
В то время как педиатры / неонатологи часто отвечают на «сдвиг влево» для выявления инфицированных младенцев, выявление полосовых форм проблематично. Ван дер Меер и др. Изучили диапазон дисперсии нейтрофилов в форме полос, изучив> 750 ответов технических специалистов из> 100 лабораторий в Европе ⁴⁴. Все наблюдатели получили идентичных слайдов со 100 клетками, окрашенными по Гимзе, от пациента с сепсисом. Они сообщили о широких внутри- и межлабораторных вариациях в интерпретации нейтрофилов (15–72%, SD 11%) и полосовых форм (4–64%, SD 11%).Это исследование предполагает огромную вариативность интерпретации количества полос, и, таким образом, отношение I / T может ограничивать использование отношения I / T в качестве критерия определения.
Внутренняя температура неточна для определения сепсиса у доношенных или недоношенных новорожденных
Использование аномальной внутренней температуры в качестве критерия сепсиса имеет значительные ограничения у недоношенных новорожденных. У недоношенных новорожденных наблюдается исходное отсутствие поддержания температуры из-за физиологической незрелости, что требует инкубаторов с сервоуправлением.Таким образом, переохлаждение может быть вторичным по отношению к недостаточному теплу, а не к сепсису. Среди 395 недоношенных новорожденных с симптомами и поздним началом сепсиса (LOS) с положительным посевом крови только 10,8% имели нестабильность температуры, которая произошла за 24 часа до или после первого положительного посева крови (прогностическая ценность положительного результата 10,2%) ³⁴. Новорожденные, особенно недоношенные, редко имеют лихорадку выше 38 ° C даже при сепсисе и септическом шоке, и более вероятно, что у них будет нестабильность температуры или гипотермия.Таким образом, аномальная внутренняя температура является сложным критерием для интерпретации в условиях неонатального SIRS / сепсиса. Voora et al. Показали, что среди 10092 доношенных новорожденных у 1% (n = 100) развилась подмышечная или ректальная температура ≥37,8 ° C в течение 4 дней после рождения, и только у 10% новорожденных с температурой ≥37,8 ° C (n = 10) наблюдались посев крови положительный ⁴⁵.
Интерпретация результатов посева крови для определения сепсиса у доношенных или недоношенных новорожденных (ошибки типа I и типа II)
Когда потенциальный патоген растет из посева крови, важно отличить истинную инфекцию от потенциального контаминанта (ошибка типа I ).До 62% младенцев с крайне низкой массой тела при рождении, которые выживают> 12 часов после рождения, имеют положительный посев крови во время госпитализации ³. Коагулаза-отрицательные Стафилококки (CoNS) представляют более 50% изолированных бактерий из культур крови недоношенных детей в США и во многих центрах по всему миру ^16,46,47. Ведение одного посева крови с положительным результатом на CoNS широко варьируется — от тщательного наблюдения до агрессивного лечения, что подразумевает, что некоторые клиницисты могут рассматривать его как контаминант ⁴⁸.Частота ложноположительных посевов крови (из которых> 67% связаны с CoNS) прямо пропорциональна возрасту ребенка и достигает 17% у детей младше 12 недель ⁴⁹.
Хотя положительный посев часто считается «золотым стандартом» определения инфекции, отрицательный посев клинический сепсис считается реальным явлением во всех возрастных группах. Более того, патоген может быть идентифицирован всего в 36–51% случаев сепсиса у взрослых ^50,51, даже если сепсис определяется как ССВО в ответ на провоцирующую инфекцию.Подобная частота сепсиса с отрицательной культурой наблюдается у педиатрических пациентов даже в условиях шока ¹⁸. В исследовании новорожденных с явной инфекцией, подтвержденной при вскрытии, преджизненные посевы крови были отрицательными в 14% случаев ⁵². В другом исследовании 92 новорожденных ≥34 недель с бактериальным менингитом с положительным посевом, у 35 (38%) были отрицательные посевы крови ⁵³. Если кровь и другие стерильные посевы на месте отрицательные, но у младенца проявляются признаки инфекции, считается, что у него клинический сепсис.У новорожденных этот клинический сценарий встречается гораздо чаще, чем сепсис, положительный при посеве крови ⁵⁴, и он составляет почти 60% субъектов, включенных в недавнее Международное исследование иммунотерапии новорожденных (INIS), в котором изучалось лечение неонатального сепсиса с помощью внутривенного иммуноглобулина ¹. Кроме того, у новорожденных часто наблюдается бактериемия с низким количеством колоний, и когда для посева берется недостаточный объем крови, посев крови может быть ложноотрицательным (ошибка типа II) ⁵⁵.Наконец, необходимо также учитывать возможность небактериальной причины инфекции. Грибковые и вирусные инфекции также могут вызывать системную воспалительную реакцию и сепсис. Появляется все больше доказательств наличия новых вирусных патогенов, связанных с сепсис-подобным синдромом у недоношенных детей (например, эховирус, энтеровирус, пареховирус, Коксаки, аденовирус, парагрипп, риновирус, коронавирус) ^56–59.
Как нам двигаться дальше?
Сначала мы должны выработать согласованное определение неонатального сепсиса, чтобы уточнить будущие обсервационные исследования и дизайн клинических испытаний.Ограниченная диагностическая точность обычных лабораторных тестов (включая индексы лейкоцитов и острофазовые реагенты) для диагностики неонатального сепсиса хорошо описана (дополнительная таблица 2) и подробно рассмотрена в другом месте ^60,61. Повышенная точность диагностики может быть достигнута за счет новых молекулярных методов, основанных на микромасштабах, включая ПЦР ДНК 16sРНК, профилирование экспрессии в масштабе всего генома, анализ крови на основе проточной цитометрии и протеомные подходы. Например, сначала обследовав пациентов, которые соответствовали общепринятому определению детского септического шока, Wong et al. Использовали полногеномное профилирование экспрессии в цельной крови, чтобы продемонстрировать множественные субклинические молекулярные эндотипы ⁶².Использование этих надежных методов в рамках окончательной структуры заболевания с высокой вероятностью позволит выявить маркеры, которые облегчают раннее выявление пациентов с высоким риском неблагоприятных исходов и, таким образом, позволяют стратифицировать риск для будущих клинических испытаний. Однако в отсутствие согласованного определения сепсиса чувствительные молекулярные диагностические тесты, полученные от субъектов в обсервационных исследованиях, в которых используются множественные определения сепсиса (дополнительная таблица 1), только еще больше усилят гетерогенность популяций и, таким образом, будут подвергаться риску демонстрации низкая диагностическая точность между клиническими когортами.
В дополнение к классическим и современным молекулярным лабораторным исследованиям определение неонатального сепсиса должно включать описание тяжести заболевания. Модель PIRO (предрасположенность, инсульт / инфекция, реакция, дисфункция органа ⁶³) является одним из примеров модели тяжести заболевания, которая использовалась для изучения сепсиса у взрослых и выявления пациентов с высоким риском смертности ^64,65. Примеры факторов предрасположенности к сепсису у новорожденных могут включать материнские факторы риска (например,g., преждевременный разрыв плодных оболочек или колонизация влагалища стрептококками группы B ⁶⁶) и неонатальные факторы риска (недоношенность или необходимость инвазивного мониторинга). Факторы инфекции могут включать тип и паттерн устойчивости к противомикробным препаратам патогена (бактерии, вирус или грибок, если они определены) и место инфицирования (например, кровь, моча, спинномозговая жидкость, трахея, множественные или диссеминированные). Факторы ответа хозяина могут включать воспалительную реакцию (продольные цитокины плазмы и реактанты острой фазы), тяжесть и продолжительность клинических признаков (например,g., тахипноэ, повышенная потребность в кислороде, апноэ, тахикардия) и лабораторные данные, такие как нейтропения. Оценка реакции хозяина может позволить идентифицировать временные стадии патологии сепсиса, поддающиеся различным подходам к лечению. Факторы дисфункции органов могут включать потребность в инотропах, интубации при дыхательной недостаточности, олигурии или коагулопатии. Важно отметить, что независимо от того, какие критерии составляют первоначальное согласованное определение сепсиса, следует ожидать пересмотра и уточнения определения по мере получения новых данных.
Возможные ограничения согласованного определения сепсиса
Настоящие согласованные определения сепсиса у детей и взрослых основаны на пороговых значениях и поэтому статичны. Статическое определение сепсиса имеет потенциальные преимущества, но также имеет присущие ограничения, включая невозможность учесть изменение статуса с течением времени. Например, пациент может соответствовать критериям (лабораторным или клиническим) для определения сепсиса на одном этапе своего заболевания, но не на другом. Таким образом, статическое определение сепсиса, вероятно, будет связано с ограничениями в диагностической точности, поскольку сепсис — это динамическое, сложное и неоднородное состояние ⁶⁷.Эта сложная особенность сепсиса, в дополнение к биологическому / пороговому значению, используемому для биомаркеров и вариабельности определений сепсиса между исследованиями, вероятно, способствует часто ограниченной положительной прогностической ценности, но высокой отрицательной прогностической ценности клинических признаков и общих лабораторных тестов, используемых у новорожденных. (Дополнительная таблица 2). Хотя время и важно для точности диагностики, время — это переменная, которую сложно интегрировать в статическое решение о включении пациента в проспективное интервенционное исследование.Следовательно, переменная времени (например, время клинической картины / измерения биомаркеров, продолжительность клинических и лабораторных признаков) должна собираться в диагностических исследованиях и РКИ. Еще одно потенциальное ограничение определения консенсуса — это предыстория членов консенсуса. Однородный консенсус (например, все поставщики интенсивной терапии новорожденных) рискует отражать предвзятость общего обучения. Следовательно, любой экспертный консенсус должен иметь разнообразие среди своих членов. Наконец, консенсус должен опираться только на мнение экспертов, когда данные недоступны.Этот последний пункт иллюстрирует необходимость сбора данных для диагностических и интервенционных исследований с целью уточнения критериев, составляющих определение неонатального сепсиса. Любое полезное определение должно было бы затронуть эти вопросы и потребовать подтверждения результатов, особенно у недоношенных новорожденных. Согласованное определение не должно быть последним словом в определении сепсиса. Скорее, установление общепринятого определения, которое будет использоваться клиническими исследователями, является лишь первым из многих шагов на пути к улучшению результатов для новорожденных с сепсисом.Мы показали, что нынешнее определение неонатального сепсиса является как статическим, так и переменным ; комбинация которых, по нашему мнению, совершенно недостаточна для достижения прогресса.
Резюме
Сепсис — распространенная и разрушительная проблема в отделениях интенсивной терапии. Диагностические и клинические интервенционные исследования, сфокусированные на неонатальном сепсисе, значительно затруднены из-за использования широко разнообразных определений этого заболевания. Первым шагом к устранению неблагоприятных исходов является уменьшение вариативности в нашем определении сепсиса путем выработки консенсусного определения.Хотя принятые в педиатрии определения сепсиса предназначены для облегчения изучения этого важного заболевания у всех детей, они не являются точными для доношенных новорожденных и не были разработаны для недоношенных новорожденных. Таким образом, необходимы согласованные определения сепсиса у доношенных и недоношенных детей, чтобы можно было интерпретировать и применять будущие эпидемиологические исследования и испытания диагностических и терапевтических вмешательств. Определения также необходимы, чтобы помочь клиницистам определить истинный сепсис и оказать соответствующую клиническую помощь.Поэтому очень важно провести консенсусную конференцию, чтобы установить научно обоснованные определения сепсиса для новорожденных и разработать программу исследований для подтверждения этих определений.
Благодарности
Источник финансирования: Этот проект был выполнен без какой-либо конкретной поддержки.
Авторы выражают благодарность доктору Биллу Уолшу и доктору Джеффу Ризу за их интеллектуальный вклад.
Используемые сокращения
C 9095 Американская коллегия грудных врачей Медицина CR белок 909 55 APR Стопы Площадь под углом для всех авторов: Ни у одного автора нет финансовых отношений, которые могли бы иметь отношение к работе.
Заявления автора:
Джеймс Л. Винн: Доктор Винн придумал специальную тему статьи, написал первый черновик, просмотрел и отредактировал рукопись и утвердил окончательную рукопись в том виде, в каком она была представлена. Гектор Р. Вонг: Доктор Вонг просмотрел и отредактировал рукопись и утвердил окончательную рукопись в том виде, в каком она была представлена.
Томас П. Шенли: Доктор Шенли просмотрел и отредактировал рукопись и утвердил окончательную рукопись в том виде, в каком она была представлена.
Мэтью Дж. Биззарро: Др.Биццарро рассмотрел и отредактировал рукопись и утвердил окончательную рукопись в том виде, в каком она была представлена.
Лиза Сайман: Доктор Сайман просмотрел и отредактировал рукопись и утвердил окончательную рукопись в том виде, в каком она была представлена.
Ричард А. Полин: Доктор Полин просмотрел и отредактировал рукопись и утвердил окончательную рукопись в том виде, в каком она была представлена.
Ссылки
1. Броклхерст П., Фаррелл Б., Кинг А. и др. Лечение неонатального сепсиса иммуноглобулином внутривенно. N Engl J Med. 2011; 365 (13): 1201–1211.[PubMed] [Google Scholar] 2. Хартман М.Э., Линде-Цвирбл В.Т., Ангус, округ Колумбия, Уотсон, Р.С. Тенденции эпидемиологии тяжелого детского сепсиса *. Pediatr Crit Care Med. 2013. 14 (7): 686–693. [PubMed] [Google Scholar] 3. Столл Б.Дж., Хансен Н.И., Белл Э.Ф. и др. Неонатальные исходы крайне недоношенных новорожденных из Сети исследований новорожденных NICHD. Педиатрия. 2010. 126 (3): 443–456. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 4. Прабхуда М., Адкинс Б., Ганс Х. и др. Проблемы младенческого иммунитета: последствия для ответа на инфекцию и вакцины.Nat Immunol. 2011; 12 (3): 189–194. [PubMed] [Google Scholar] 5. Винн Дж. Л., Ной Дж., Молдавер Л. Л., Леви О. Потенциал иммуномодулирующих средств для профилактики и лечения неонатального сепсиса. J Perinatol. 2009. 29 (2): 79–88. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Столл Б.Дж., Хансен Н.И., Адамс-Чапман И. и др. Нарушение нервного развития и роста у младенцев с крайне низкой массой тела при рождении с неонатальной инфекцией. ДЖАМА. 2004. 292 (19): 2357–2365. [PubMed] [Google Scholar] 7. Гольдштейн Б., Джируар Б., Рэндольф А.Международная конференция по консенсусу по педиатрическому сепсису: определения сепсиса и дисфункции органов в педиатрии. Pediatr Crit Care Med. 2005; 6 (1): 2–8. [PubMed] [Google Scholar] 8. Bone RC, Balk RA, Cerra FB и др. Определения сепсиса и органной недостаточности и руководящие принципы использования инновационных методов лечения сепсиса. Комитет конференции по консенсусу ACCP / SCCM. Американский колледж грудных врачей / Общество интенсивной терапии. Грудь. 1992. 101 (6): 1644–1655. [PubMed] [Google Scholar] 9. Бриерли Дж., Карсилло Дж. А., Чунг К. и др.Параметры клинической практики для гемодинамической поддержки септического шока у детей и новорожденных: обновленные данные 2007 г. Американского колледжа реанимации. Crit Care Med. 2009. 37 (2): 666–688. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 10. Деллинджер Р.П., Леви М.М., Карлет Дж. М. и др. Кампания по выживанию при сепсисе: международные рекомендации по ведению тяжелого сепсиса и септического шока: 2008 г. Intensive Care Med. 2008. 34 (1): 17–60. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 11. Хофер Н., Захариас Э., Мюллер В., Реш Б.Выполнение определений синдрома системного воспалительного ответа и сепсиса у новорожденных. J Perinat Med. 2012. 40 (5): 587–590. [PubMed] [Google Scholar] 12. Аурити С., Фискарелли Э., Ронкетти М.П. и др. Прокальцитонин в выявлении внутрибольничного сепсиса новорожденных. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012; 97 (5): F368 – F370. [PubMed] [Google Scholar] 13. Wu TW, Tabangin M, Kusano R, Ma Y, Ridsdale R, Akinbi H. Полезность сывороточного гепсидина в качестве биомаркера позднего неонатального сепсиса. J Pediatr. 2013. 162 (1): 67–71.[PubMed] [Google Scholar] 14. Kuhn P, Messer J, Paupe A, et al. Многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование профилактического применения рекомбинантного гранулоцитарно-колониестимулирующего фактора у недоношенных новорожденных с нейтропенией. J Pediatr. 2009. 155 (3): 324–330. e321. [PubMed] [Google Scholar] 15. Been JV, Rours IG, Kornelisse RF и др. Гистологический хориоамнионит, поражение плода и антенатальные стероиды: влияние на неонатальный исход у недоношенных детей. Am J Obstet Gynecol. 2009; 201587 (6): e581 – e588. [PubMed] [Google Scholar] 16.Столл Б.Дж., Хансен Н., Фанаров А.А. и др. Поздний сепсис у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении: опыт NICHD Neonatal Research Network. Педиатрия. 2002. 110 (2 Pt 1): 285–291. [PubMed] [Google Scholar] 17. Мадан Дж. К., Салари Р. К., Саксена Д. и др. Колонизация кишечных микробов у недоношенных новорожденных прогнозирует неонатальный сепсис. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2012; 97 (6): F456 – F462. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 18. Винн Дж. Л., Цвиянович Н. З., Аллен Г. Л. и др. Влияние возраста развития на раннюю транскриптомную реакцию детей с септическим шоком.Молекулярная медицина. 2011. 17 (11–12): 1146–1156. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 19. Ng PC, Ang IL, Chiu RW, et al. Биомаркеры реакции хозяина для диагностики септицемии с поздним началом и некротического энтероколита у недоношенных детей. J Clin Invest. 2010. 120 (8): 2989–3000. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 20. Манцони П., Ринальди М., Каттани С. и др. Добавки бычьего лактоферрина для профилактики позднего сепсиса у новорожденных с очень низкой массой тела: рандомизированное исследование. ДЖАМА. 2009. 302 (13): 1421–1428.[PubMed] [Google Scholar] 21. Бениц В.Е., Хан М.Ю., Мадан А., Рамачандра П. Серийные уровни С-реактивного белка в сыворотке при диагностике неонатальной инфекции. Педиатрия. 1998; 102 (4): E41. [PubMed] [Google Scholar] 22. Оттолини М.С., Лундгрен К., Миркинсон Л.Дж., Кейсон С., Оттолини М.Г. Полезность общего анализа крови и скрининга посевов крови для диагностики неонатального сепсиса у бессимптомных новорожденных из группы риска. Pediatr Infect Dis J. 2003; 22 (5): 430–434. [PubMed] [Google Scholar] 23. Датта С., Редди Р., Шейх С., Калра Дж., Рэй П., Наранг А.Антибиотики во время родов и факторы риска раннего сепсиса. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2010; 95 (2): F99 – F103. [PubMed] [Google Scholar] 24. Чаабан Х., Сингх К., Хуанг Дж., Сириапорн Э., Лим Ю.П., Падбери Дж. Ф. Роль белков-ингибиторов интер-альфа в диагностике неонатального сепсиса. J Pediatr. 2009. 154 (4): 620–622. e621. [PubMed] [Google Scholar] 25. Пойндекстер Б.Б., Эренкранц Р.А., Столл Б.Дж. и др. Парентеральное введение глутамина не снижает риск смерти или позднего сепсиса у младенцев с крайне низкой массой тела при рождении.Педиатрия. 2004. 113 (5): 1209–1215. [PubMed] [Google Scholar] 26. Lin HC, Hsu CH, Chen HL, et al. Пероральные пробиотики предотвращают некротический энтероколит у недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия. 2008. 122 (4): 693–700. [PubMed] [Google Scholar] 27. Weisman LE, Stoll BJ, Kueser TJ, et al. Внутривенная иммуноглобулинотерапия при раннем сепсисе у недоношенных новорожденных. J Pediatr. 1992. 121 (3): 434–443. [PubMed] [Google Scholar] 28. Фанаров А.А., Коронес С.Б., Райт Л.Л. и др.Контролируемое испытание внутривенного иммуноглобулина для снижения внутрибольничных инфекций у младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Сеть неонатальных исследований Национального института детского здоровья и человеческого развития. N Engl J Med. 1994. 330 (16): 1107–1113. [PubMed] [Google Scholar] 29. Клингер Г., Леви И., Сирота Л., Бойко В., Лернер-Гева Л., Райхман Б. Исход раннего сепсиса в национальной когорте младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Педиатрия. 2010; 125 (4): e736 – e740. [PubMed] [Google Scholar] 30. Тита А.Т., Лэндон М.Б., Спонг С.Й. и др.Сроки планового повторного кесарева сечения при доношенных и неонатальных исходах. N Engl J Med. 2009. 360 (2): 111–120. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 31. Странк Т., Доэрти Д., Жак А. и др. Гистологический хориоамнионит связан со снижением риска позднего сепсиса у недоношенных детей. Педиатрия. 2012; 129 (1): e134 – e141. [PubMed] [Google Scholar] 32. Мерсер Б.М., Кроуз Д.Т., Гольденберг Р.Л. и др. Лечение антибиотиками в исследовании PPROM: системные маркеры матери и плода и перинатальные исходы.Am J Obstet Gynecol. 2012; 206 (2): 145, e141 – e149. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 33. Кингсмор С.Ф., Кеннеди Н., Холлидей Х.Л. и др. Выявление диагностических биомаркеров инфекции у недоношенных новорожденных. Протеомика клеток Mol. 2008. 7 (10): 1863–1875. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 34. Фанаров А.А., Коронес С.Б., Райт Л.Л. и др. Заболеваемость, характерные особенности, факторы риска и значимость позднего начала сепсиса у младенцев с очень низкой массой тела при рождении. Сеть неонатальных исследований Национального института детского здоровья и человеческого развития.Pediatr Infect Dis J. 1998; 17 (7): 593–598. [PubMed] [Google Scholar] 35. Хоран Т.С., Андрус М., Дудек М.А. Определение эпиднадзора CDC / NHSN для инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и критериев для конкретных типов инфекций в условиях оказания неотложной помощи. Am J Infect Control. 2008. 36 (5): 309–332. [PubMed] [Google Scholar] 36. Kermorvant-Duchemin E, Laborie S, Rabilloud M, Lapillonne A, Claris O. Исход и прогностические факторы у новорожденных с септическим шоком. Pediatr Crit Care Med. 2008. 9 (2): 186–191. [PubMed] [Google Scholar] 37.Гриффин М.П., Озеро, Делавэр, Мурман-младший. Характеристики сердечного ритма и лабораторные исследования при неонатальном сепсисе. Педиатрия. 2005. 115 (4): 937–941. [PubMed] [Google Scholar] 38. Винн Дж. Л., Хансен Н. И., Дас А. и др. Ранний сепсис не увеличивает риск позднего сепсиса у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении. J Pediatr. 2013. 162 (5): 942–948. e943. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Мита А., Фуа-Л’Элиас Л., Арно С. и др. Неонатальная инфекция и 5-летний исход развития нервной системы у очень недоношенных детей. Педиатрия.2013; 132 (2): e372 – e380. [PubMed] [Google Scholar] 40. Ньюман ТБ, Пуополо К.М., Ви С., Дрейпер Д., Эскобар Г.Дж. Интерпретация общего анализа крови вскоре после рождения у новорожденных с риском сепсиса. Педиатрия. 2010. 126 (5): 903–909. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 41. Schmutz N, Henry E, Jopling J, Christensen RD. Ожидаемые диапазоны концентраций нейтрофилов в крови новорожденных: пересмотренные графики Манро и Музиньо. J Perinatol. 2008. 28 (4): 275–281. [PubMed] [Google Scholar] 42. Хорник С.П., Бенджамин Д.К., Беккер К.С. и др.Использование полного количества клеток крови при позднем неонатальном сепсисе. Pediatr Infect Dis J. 2012; 31 (8): 803–807. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 43. Хорник С.П., Бенджамин Д.К., Беккер К.С. и др. Использование полного количества клеток крови при раннем неонатальном сепсисе. Pediatr Infect Dis J. 2012; 31 (8): 799–802. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 44. ван дер Меер В., ван Гельдер В., де Кейзер Р., Виллемс Х. Выживет ли групповая ячейка в 21 веке? Eur J Haematol. 2006. 76 (3): 251–254. [PubMed] [Google Scholar] 45.Voora S, Srinivasan G, Lilien LD, Yeh TF, Pildes RS. Лихорадка у доношенных новорожденных в первые четыре дня жизни. Педиатрия. 1982. 69 (1): 40–44. [PubMed] [Google Scholar] 46. Хорник С.П., Форт П., Кларк Р.Х. и др. Сепсис с ранним и поздним началом у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении из большой группы отделений интенсивной терапии новорожденных. Early Hum Dev. 2012; 88 (Приложение 2): S69 – S74. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 47. Cohen-Wolkowiez M, Moran C, Benjamin DK, et al. Ранний и поздний сепсис у недоношенных новорожденных.Pediatr Infect Dis J. 2009; 28 (12): 1052–1056. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 48. Рубин Л.Г., Санчес П.Дж., Сигель Дж., Левин Дж., Сайман Л., Джарвис В.Р. Оценка и лечение новорожденных с подозрением на поздний сепсис: обзор практики неонатологов. Педиатрия. 2002; 110 (4): e42. [PubMed] [Google Scholar] 49. Норберг А., Кристофер Н.К., Рамундо М.Л., Бауэр-младший, Берман С.А. Показатели контаминации культур крови, полученных с помощью специальной флеботомии, по сравнению с внутривенным катетером. ДЖАМА. 2003. 289 (6): 726–729.[PubMed] [Google Scholar] 50. Мартин Г.С., Маннино Д.М., Итон С., Мосс М. Эпидемиология сепсиса в США с 1979 по 2000 год. N Engl J Med. 2003. 348 (16): 1546–1554. [PubMed] [Google Scholar] 51. Сеймур CW, Ивашина TJ, Cooke CR, Hough CL, Martin GS. Семейное положение, эпидемиология и исходы сепсиса. Грудь. 2010. 137 (6): 1289–1296. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 52. Сквайр Э., Фавара Б., Тодд Дж. Диагностика неонатальной бактериальной инфекции: гематологические и патологические находки в летальных и нефатальных случаях.Педиатрия. 1979. 64 (1): 60–64. [PubMed] [Google Scholar] 53. Гарджес HP, Moody MA, Cotten CM и др. Неонатальный менингит: какова взаимосвязь между культурами спинномозговой жидкости, культурами крови и параметрами спинномозговой жидкости? Педиатрия. 2006. 117 (4): 1094–1100. [PubMed] [Google Scholar] 54. Lukacs SL, Schrag SJ. Клинический сепсис у новорожденных и младенцев раннего возраста, США, 1988–2006 гг. J Pediatr. 2012; 160 (6): 960–965. e961. [PubMed] [Google Scholar] 55. Schelonka RL, Chai MK, Yoder BA, Hensley D, Brockett RM, Ascher DP.Объем крови, необходимый для выявления распространенных патогенов новорожденных. J Pediatr. 1996. 129 (2): 275–278. [PubMed] [Google Scholar] 56. Смит П.М., Пронк С.М., Каандорп Дж.С. и др. Выявление респираторных патогенов у новорожденных детей, поступивших в отделение неонатальной среды, на респираторные патогены с помощью ОТ-ПЦР. Pediatr Res. 2013. 73 (3): 355–361. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 57. Кусухара К., Сайто М., Сасаки Ю. и др. Вспышка эховируса типа 18 в отделении интенсивной терапии новорожденных. Eur J Pediatr. 2008. 167 (5): 587–589. [PubMed] [Google Scholar] 58.Verboon-Maciolek MA, Krediet TG, Gerards LJ, Fleer A, van Loon TM. Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусных инфекций в отделении интенсивной терапии новорожденных за 12-летний период. Pediatr Infect Dis J. 2005; 24 (10): 901–904. [PubMed] [Google Scholar] 59. Civardi E, Tzialla C, Baldanti F, Strocchio L, Manzoni P, Stronati M. Вирусные вспышки в отделениях интенсивной терапии новорожденных: чего мы не знаем. Am J Infect Control. 2013. 41 (10): 854–856. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 60. Benitz WE.Дополнительные лабораторные тесты в диагностике раннего неонатального сепсиса. Clin Perinatol. 2010. 37 (2): 421–438. [PubMed] [Google Scholar] 61. Сринивасан Л., Харрис М.С. Новые технологии быстрой диагностики неонатального сепсиса. Современное мнение в педиатрии. 2012. 24 (2): 165–171. [PubMed] [Google Scholar] 62. Вонг Х.Р., Цвиджанович Н.З., Аллен Г.Л. и др. Подтверждение стратегии подклассификации детского септического шока на основе экспрессии генов. Реанимационная медицина. 2011. 39 (11): 2511–2517. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 63.Леви М.М., Финк М.П., Маршалл Дж.С. и др. 2001 SCCM / ESICM / ACCP / ATS / SIS Международная конференция по определениям сепсиса. Реанимационная медицина. 2003. 31 (4): 1250–1256. [PubMed] [Google Scholar] 64. Гранха С., Повоа П., Лобо С., Тейшейра-Пинто А., Карнейро А., Коста-Перейра А. Система классификации сепсиса по предрасположенности, инфекции, реакции и органной недостаточности (Пиро): результаты больничной смертности с использованием новой концепции и методологического подхода. PLoS One. 2013; 8 (1): e53885. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 65.Howell MD, Talmor D, Schuetz P, Hunziker S, Jones AE, Shapiro NI. Доказательство принципа: предрасположенность, инфекция, реакция, стадия органной недостаточности сепсиса. Реанимационная медицина. 2011. 39 (2): 322–327. [PubMed] [Google Scholar] 66. Эскобар Г.Дж., Пуополо К.М., Ви С. и др. Стратификация риска раннего сепсиса у новорожденных> 34 недель беременности. Педиатрия. 2014. 133 (1): 30–36. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 67. Линн Л.А. Новый взгляд на диагноз сепсиса — вызов для молодых ученых-медиков 21 века.Пациент Саф Сург. 2014; 8 (1): 1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 68. Басслер Д., Столл Б.Дж., Шмидт Б. и др. Использование подсчета неонатальной заболеваемости для прогнозирования неблагоприятного исхода у новорожденных с крайне низкой массой тела при рождении: дополнительная роль неонатальной инфекции. Педиатрия. 2009. 123 (1): 313–318. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 69. Уэстон Э.Дж., Пондо Т., Льюис М.М. и др. Бремя инвазивного сепсиса новорожденных с ранним началом в США, 2005–2008 гг. Pediatr Infect Dis J. 2011; 30 (11): 937–941. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 70.Bizzarro MJ, Raskind C, Baltimore RS, Gallagher PG. Семьдесят пять лет неонатального сепсиса в Йельском университете: 1928–2003. Педиатрия. 2005. 116 (3): 595–602. [PubMed] [Google Scholar] 71. Эскобар Г.Дж., Ли Д.К., Армстронг М.А. и др. Обследование новорожденных на сепсис у младенцев> / = 2000 граммов при рождении: популяционное исследование. Педиатрия. 2000. 106 (2 Pt 1): 256–263. [PubMed] [Google Scholar] 72. Верньяно С., Менсон Э., Кеннеа Н. и др. Инфекции новорожденных в Англии: сеть эпиднадзора NeonIN. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.2011; 96 (1): F9 – F14. [PubMed] [Google Scholar] 73. Пуополо К.М., Дрейпер Д., Ви С. и др. Оценка вероятности неонатальной ранней инфекции на основе материнских факторов риска. Педиатрия. 2011; 128 (5): e1155 – e1163. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 74. Кудавла М., Датта С., Наранг А. Подтверждение клинической оценки для диагностики позднего неонатального сепсиса у младенцев с массой тела 1000–2500 г. J Trop Pediatr. 2008. 54 (1): 66–69. [PubMed] [Google Scholar] 75. Streimish I, Bizzarro M, Northrup V и др.CD64 нейтрофилов как диагностический маркер неонатального сепсиса. Pediatr Infect Dis J. 2012; 31 (7): 777–781. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 76. Weirich E, Rabin RL, Maldonado Y, et al. Экспрессия нейтрофилов CD11b как диагностический маркер ранней неонатальной инфекции. J Pediatr. 1998. 132 (3 Pt 1): 445–451. [PubMed] [Google Scholar] 77. Lacaze-Masmonteil T, Rosychuk RJ, Robinson JL. Значение однократного измерения С-реактивного белка в 18-часовом возрасте. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2014; 99 (1): F76 – F79.[PubMed] [Google Scholar] 78. Франц А.Р., Бауэр К., Шалк А. и др. Измерение интерлейкина 8 в сочетании с С-реактивным белком сократило ненужную антибактериальную терапию у новорожденных: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование. Педиатрия. 2004. 114 (1): 1–8. [PubMed] [Google Scholar] 79. Laborada G, Rego M, Jain A, et al. Диагностическая ценность цитокинов и С-реактивного белка в первые 24 часа неонатального сепсиса. Am J Perinatol. 2003. 20 (8): 491–501. [PubMed] [Google Scholar]
% PDF-1.4
%
32 0 объект
>
эндобдж
93 0 объект
> поток
application / pdf
2002-09-12T16: 57: 26ZXPP2021-03-05T07: 29: 41-08: 002021-03-05T07: 29: 41-08: 00uuid: 40613b88-1dd2-11b2-0a00-a109271d5700uuid: 40613b8a-1dd2-11b2- 0a00-bf0000000000
конечный поток
эндобдж
30 0 объект
>
эндобдж
33 0 объект
> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Rotate 0 / Type / Page >>
эндобдж
1 0 объект
> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Rotate 0 / Type / Page >>
эндобдж
6 0 obj
> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Rotate 0 / Type / Page >>
эндобдж
11 0 объект
> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Rotate 0 / Type / Page >>
эндобдж
14 0 объект
> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Rotate 0 / Type / Page >>
эндобдж
17 0 объект
> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Rotate 0 / Type / Page >>
эндобдж
20 0 объект
> / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / Rotate 0 / Type / Page >>
эндобдж
94 0 объект
> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / Type / Page >>
эндобдж
95 0 объект
> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC] / XObject >>> / Type / Page >>
эндобдж
123 0 объект
[126 0 R 127 0 R]
эндобдж
124 0 объект
> поток
q
354.9945831 0 0 77.5988159 116.0027008 624.4011841 см
/ Im0 Do
Q
BT
/ T1_0 1 Тс
12 0 0 12 222,34003 521,99985 тм
(DOI: 10.1542 / peds.110.4.e42) Tj
5,3605 1 тд
(2002; 110; e42) Tj
/ T1_1 1 Тс
-4.361 0 Тд
(Педиатрия \ 240) Tj
/ T1_0 1 Тс
3,05549 1,00001 тд
(Р. Джарвис) Tj
-15.33149 1 тд
(Лорри Г. Рубин, Пабло Дж. С \ 341nchez, Джейн Сигель, Гейл Левин, Лиза Саим \
Эн и Уильям) Tj
/ T1_2 1 Тс
9,59651 1 тд
(Обзор практики неонатологов) Tj
-8.73699 1 тд
(Оценка и лечение новорожденных с подозрением на поздний сепсис: A \
) Tj
ET
BT
/ T1_0 1 Тс
12 0 0 12 424.82797 439,99994 тм
() Tj
0 0 1 рг
-21,888 0 Тд
(http://pediatrics.aappublications.org/content/110/4/e42)Tj
0 г
3.70951 1 тд
(находится в Интернете по адресу:) Tj
-9.0135 1.00001 Td
(Онлайн-версия этой статьи вместе с обновленной информацией и s \
услуги, is) Tj
ET
84 184 419 52 пере
0 0 мес.
S
BT
/ T1_0 1 Тс
10 0 0 10 94 189,99991 тм
(Американской академией педиатрии. Все права защищены. Печатать ISSN: \
1073-0397. ) Tj
0 1 ТД
(Американская академия педиатрии, 345 Парк-авеню, Итаска, Иллинойс, 6 \
0143.Copyright \ 251 2002) Tj
0 1.00001 TD
(издается непрерывно с 1948 года. Педиатрия принадлежит, издайте \
ed, и товарный знак) Tj
0 1 ТД
(Педиатрия — официальный журнал Американской академии педиатрии \
. Ежемесячное издание, it) Tj
ET
q
389 0 0 57,5 99 72,5 см
-1 TL / Im1 Do
Q
BT
/ T1_0 1 Тс
8 0 0 8 330.26794 28 тм
(гостем 5 марта 2021 г.) Tj
0 0 1 рг
-12.60901 0 Тд
(www.aappublications.org/news)Tj
0 г
-7.55398 0 Тд
(Загружено с) Tj
ET конечный поток
эндобдж
125 0 объект
> / Filter / FlateDecode / Height 388 / Length 137508 / Name / X / Subtype / Image / Type / XObject / Width 1775 >> stream
H ֻ JA @ xE, | 7m ץ $ ku3L
Этиология и клинические исходы неонатального и детского сепсиса | Архив детских инфекционных болезней
Сепсис можно определить как реакцию организма на инфекцию.Это потенциально фатальное воспаление всего тела (синдром системного воспалительного ответа или SIRS), и предполагается, что оно является результатом вторжения в хозяина патогенных организмов, которые затем распространяются в кровоток и по нему (6). Примечательно, что сепсис — это системная инфекция или инфекция крови, часто описываемая как «заражение крови».
Из 901 госпитализированных в отделения интенсивной терапии и интенсивной терапии частота сепсиса составила 5,7% с преобладанием мужчин над женщинами (1,7: 1). Согласно исследованиям, проведенным в развитых странах, общая заболеваемость была выше у новорожденных и резко снизилась у детей старшего возраста или педиатрии.Кроме того, частота сепсиса была выше (15%) у мужчин, чем у женщин. Это различие может быть связано с различиями в больничных условиях, использованных для исследований. Они могут включать, насколько хорошо были продезинфицированы отделения интенсивной терапии и отделения интенсивной терапии, а также методы, используемые для обращения с пациентами, например, введение катетеров, процедуры кормления и т. Д.
Средняя продолжительность пребывания пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком составляла четыре дня, а средняя продолжительность пребывания пациентов с сепсисом составляла 20 дней (7).Это произошло потому, что у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком был более высокий уровень смертности. Из 17 случаев смерти пять (29,4%) были новорожденными и 12 (70,5%) — педиатрическими пациентами. Эти пациенты были направлены в основном из местных клиник и больниц среднего звена.
Обычными источниками инфекции сепсиса в исследовании были пневмония, менингит и инфекции дыхательных путей в педиатрии, а также у новорожденных. Инвальд провел исследования в больницах третичного уровня в Соединенных Штатах и обнаружил, что пневмония является наиболее распространенным типом внебольничной и внутрибольничной инфекции в педиатрии.Он имеет значительно более высокий уровень по сравнению с другими источниками инфекции, такими как менингит, инфекция мочевыводящих путей и т. Д., Потому что почти все дети проходят вентиляцию и катетеризацию (например, трахеостомию), что создает точку доступа для микроорганизмов для заражения легких ( 8).
Патогены были выделены из различных образцов, а именно из крови, мочи и спинномозговой жидкости (CSF). Наиболее часто выделяемыми возбудителями были S. aureus , Klebsiellapneumoniae , E.coli , enterococcus , MRSA (метициллин-устойчивый Staphylococcus aureus ), Candida и Acinetobacter . Среди них более изолированными были Klebsiella pneumoniae , E. coli и S. aureus .
грамотрицательных бактерий (т.е. E. coli , K. pneumoniae ) являются наиболее сильнодействующими организмами, вызывающими сепсис; это потому, что сепсис считается ответом на эндотоксин — молекулу, которая, как считалось, была относительно специфичной для грамотрицательных бактерий.Фактически, некоторые оригинальные исследования сепсиса утверждают, что грамотрицательные бактерии являются наиболее частой причиной сепсиса (9).
Сепсис у новорожденных подразделяется на два основных типа: сепсис с ранним началом (EOS) и сепсис с поздним началом (LOS). Анвер и др. (10) провели исследование, чтобы сравнить характеристики этих двух, и обнаружили, что частота позднего сепсиса (16,6%) выше, чем частота сепсиса с ранним началом (6,3%). Сепсис с ранним началом проявляется в течение первых 72 часов жизни. Младенцы с EOS обычно страдают респираторной недостаточностью и пневмонией.В нашем исследовании у новорожденных наблюдалась респираторная недостаточность. Поздний сепсис обычно проявляется после 72 часов возраста. Основными источниками инфекции в случаях LOS являются внутрибольничные или внебольничные пути. Новорожденные обычно страдают сепсисом, пневмонией и менингитом. В этом исследовании новорожденные с диагнозом LOS поступили с респираторным дистресс-синдромом и инфекцией пуповины (омфалит) (10). Основными факторами риска ЛОС являются низкая масса тела при рождении, недоношенность, госпитализация в ОИТ, механическая вентиляция легких (т.д., кислород или распыление), а также инвазивные процедуры. Наиболее частыми факторами риска развития сепсиса в этом исследовании были катетеризация, врожденные аномалии и низкая масса тела при рождении. Это проясняет, почему поздний сепсис встречается чаще, чем ранний.
Было проведено микробиологическое тестирование для оценки загрязнения воздуха в разных палатах, чтобы установить причинную связь между загрязнением воздуха и риском развития сепсиса. Воздух является самым распространенным распространителем патогенных микробов, которые вызывают серьезные проблемы в помещениях больниц, особенно с точки зрения внутрибольничных инфекций.Недостаточная вентиляция, высокая запыленность, перенаселенность, распространение аэрозолей при чихании и кашле, частое передвижение персонала и неправильное ведение больничного мониторинга являются основными источниками загрязнения воздуха в помещениях. В этом исследовании использовался правильный метод отбора проб с использованием одноразовых пластиковых чашек Петри, содержащих агар МакКонки, который специально используется для изоляции грамотрицательных бактерий. Образцы были собраны в родильном отделении, педиатрическом отделении и родильных домах больницы.Чашки Петри экспонировались приблизительно в течение одного часа и сразу же были доставлены в лабораторию для инкубации при 37 ° C в течение 24 часов. После инкубации подсчитывали общее количество колониеобразующих единиц. Результаты показали наибольшее количество колоний в родильных палатах и родильном отделении. Есть много причин, по которым родильные комнаты более загрязнены, чем другие палаты, такие как конструкция здания, неправильная вентиляция, частое перемещение людей (т.е. на роды будет не менее 3-5 медицинских работников и пациент), ношение незащищенной обуви. , и неправильная дезинфекция.Во время каждой схватки в комнату проливается большое количество крови, околоплодных вод и других биологических жидкостей, которые играют важную роль в стимулировании роста микроорганизмов независимо от того, была ли у матери инфекция во время родов. Было отмечено, что персонал не использовал и не пропагандировал использование какой-либо защитной обуви для тех, кто входил в родильную палату, в отличие от того, что было замечено в отделениях интенсивной терапии и отделениях интенсивной терапии этой больницы.
У большинства пациентов имелся синдром полиорганной недостаточности (СПОН) с сочетанием двух или более органных дисфункций.Наиболее частыми были гематологические (50%), сердечно-сосудистые (38,46%) и респираторные (20,3%). Balk (11) провел исследование, обнаружив, что из 248 случаев сепсиса в 56 случаях MOD ассоциировался с дисфункцией четырех или более органов (35%). Наиболее частой дисфункцией органов была сердечно-сосудистая система, которая встречалась у 17% детей с сепсисом. В соответствии с основными факторами риска, выявленными в этом исследовании, как упоминалось ранее, катетеризация является основным фактором риска развития сепсиса. Катетеры вводятся непосредственно в кровоток, создавая легкий проход для микроорганизмов для проникновения в кровь.
Посев крови — золотой стандарт диагностики сепсиса; его следует выполнять во всех случаях до начала приема антибиотиков. В этом исследовании для подтверждения диагноза сепсиса были сделаны посевы крови, общий анализ крови, анализ спинномозговой жидкости и радиология. Специфические маркеры сепсиса, такие как прокальцитонин (ПКТ), также использовались в этом исследовании в случаях отрицательных посевов крови. Прокальцитонин (ПКТ) является пептидным предшественником гормона кальцитонина, последний участвует в гомеостазе кальция.У здоровых людей концентрация ПКТ в плазме обычно ниже 0,05 нг / мл, но у пациентов с сепсисом, тяжелым сепсисом или септическим шоком концентрации ПКТ могут увеличиваться до 1000 нг / мл. Концентрации ПКТ, превышающие 0,5 нг / мл, обычно считаются ненормальными, а значения в диапазоне 0,5–2 нг / мл предполагают, что у пациента есть риск сепсиса; они обычно представляют собой серую зону с точки зрения оценки сепсиса и связанных с ним состояний (12).
Несмотря на значительный прогресс в медицине за последние два десятилетия, количество зарегистрированных случаев сепсиса продолжает расти тревожными темпами ежегодно из-за ограниченного прогресса в методах лечения и диагностики.
Клинические исходы оценивались по двум параметрам: выздоровление и смерть. Выздоровление рассматривалось в зависимости от состояния пациента на момент выписки. Пациенты с улучшением своего состояния и стабильной гемодинамикой были выписаны. Все показатели жизнедеятельности в пределах нормы и улучшение функции одного из органов считались состоянием выздоровления у пациентов с сепсисом (33 случая; 63,46%). Другой оцененный клинический исход — смерть (17 случаев; 32.69%). Наиболее частой причиной смерти, обнаруженной в нашем исследовании, был септический шок с нарушением функции органов. В этом исследовании два пациента были выписаны без врачебной консультации (DAMA). Согласно различным исследованиям, проведенным в США (10%), Великобритании (17%) и других развивающихся странах (> 50%), смертность при сепсисе в значительной степени была вызвана шоком и / или MOD.
После оценки клинических исходов тяжесть сепсиса сравнивалась со случаями смерти, и она была обнаружена для каждой степени сепсиса: SIRS с сепсисом, SIRS с тяжелым сепсисом с MOD и SIRS с сепсисом с холодным / теплым шоком.После применения статистики было обнаружено, что существует значимая взаимосвязь между смертностью и тяжестью сепсиса (P <0,001), т.е. чем тяжелее случай, тем выше риск смерти (13). Это может быть связано с образом жизни людей в развивающихся странах, неэффективными помещениями, образованием и гигиеной в больницах.
5.1. Выводы
Заболеваемость LOS выше, чем EOS, при этом катетеризация является основным фактором риска. Вот почему гемодинамическая дисфункция является наиболее распространенной дисфункцией органа; он дает прямой доступ микроорганизмам для проникновения в кровь, что впоследствии вызывает гемодинамическую дисфункцию.Грамотрицательные бактерии играют важную роль в катетер-индуцированном сепсисе. Микробиологический анализ загрязнения воздуха на грамотрицательные бактерии подтвердил, что родильная палата является наиболее загрязненной палатой. Это основной фактор риска неонатального сепсиса. Установлена значимая взаимосвязь между степенью тяжести и летальностью: чем тяжелее состояние сепсиса, тем выше вероятность летального исхода (P <0,001).
.No related posts.
Навигация по записям
Предыдущая запись Предыдущая запись:
Диарея у грудничка комаровский – Е. Комаровский: понос у ребенка: лечение диареи, что делать
Следующая запись Следующая запись:
Выпадение волос во время грудного вскармливания – Выпадают волосы при грудном вскармливании: что делать

Об alexxlab
Просмотр всех записей alexxlab →
Вам может понравиться

Как промыть глаза фурацилином новорожденному: Конъюнктивит у котят и фурацилин
10.08.202329.05.2023

Чем лечить молочницу у новорожденного во рту: Молочница у ребёнка: симптомы и лечение.
14.06.202330.04.2023

У новорожденного красные прыщики на лице и голове: Высыпания у новорожденного: причины и первая помощь
28.06.202329.04.2023
Добавить комментарий Отменить ответ
Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *
Комментарий *
Имя *
Email *
Сайт

Рубрики
Делать
Заболе
Заболевания
Новорожденн
Новорожденные
Орви
Разное
Рекомендации
Симптом
Симптомы
© 2019 Талантика - город профессий ТРК "Семейный Парк", 4 этаж
пр. К.Маркса д.172

NICU Неонатальное отделение интенсивной терапии
SIRS Синдром системного воспалительного ответа
ACCP
MODS Синдром полиорганной дисфункции
WBC лейкоциты
EOS ранний сепсис
LOS
Абсолютное количество нейтрофилов
Отношение I / T Отношение незрелых нейтрофилов к общему количеству нейтрофилов
Общий анализ крови Общий анализ крови
VLBW CR с очень низкой массой тела при рождении
Реагент острой фазы
CoNS коагулазонегативный Стафилококки
SD стандартное отклонение
Заявление об AUC}