Срыгивание у новорожденных желчью: Грудной ребенок срыгнул желчью. Что делать, если грудничок срыгнул желтым

Содержание

Желчь при срыгивании у новорожденных: лечение

Содержание

1 Причины состояния, опасность
2 Срыгивания или рвота желчью у новорожденных: как отличить?
3 Диагностика
4 Лечение срыгивания
5 Профилактика

Такое явление, как срыгивание, объясняется спецификой устройства желудочно-кишечного тракта у новорожденных. Но вот желчь, которая появляется при срыгивании, является тревожным звоночком. О ее наличии свидетельствует желтовато-зеленый цвет масс. Это может указывать на врожденные нарушения в развитии пищевода и других органов ЖКТ. Во время сосания груди в первые дни жизни новорожденный заглатывает воздух, что и является причиной того, что малыш начинает срыгивать. Аналогичная ситуация происходит и при переедании. Но если новорожденный отрыгивает остатками молока желтого цвета, это показывает, что в процессе пищеварения есть нарушения. Малыша в этом случае необходимо немедленно показать врачу.

Выход желчи при срыгивании – весьма серьёзный повод обратиться к врачу на консультацию.

Причины состояния, опасность

Детки, родившиеся раньше срока, или с нарушениями внутриутробного развития, срыгивают больше, чем другие. Это может происходить из-за внутриутробного или послеродового удушья. Желчь в рвотных массах появляется и после проглатывания околоплодных вод. В дальнейшем это может стать причиной повышенной энергичности ребенка — он может непроизвольно вздрагивать, кричать. В таком случае нужно обращаться к невропатологу. Пища из желудка возвращается в пищевод, а если есть примесь желчи, она раздражает слизистую, и кроху беспокоят боли, поэтому он начинает плакать и кричать. Остатки пищи также порой попадают в носоглотку, легкие, и малышу впоследствии грозят хронические болезни дыхательных путей.

Срыгивать массами желтого цвета могут и детки, которые не питаются материнским молоком либо же получают его в недостаточном количестве. Здесь главный совет — возобновить грудное вскармливание. Но если у мамы молоко пропало, сделать это будет проблематично. Впрочем, ускорить лактацию вполне возможно. Нужно питаться продуктами, которые спровоцируют выработку молока, и параллельно все чаще и чаще прикладывать новорожденного к груди.

Появление желчи, когда грудничок срыгивает, может говорить и о такой болезни, как непроходимость кишечника. Это — врожденная патология, которую определяют если не в первые несколько часов жизни, то в первые несколько дней. Симптомы болезни заметны уже при первых кормлениях: ребенок отрыгивает большое количество пищи вместе со слизью. Тогда начинают наблюдать за реакциями животика малыша. Если до отрыжки он увеличен, а после размер значительно уменьшается, тогда практически сразу ставят диагноз — непроходимость кишечника.

Кроме того, срыгивание желтыми массами может являться симптомом сразу нескольких болезней: отит, воспаление легких, запор кишечника. Необходимо наблюдать за состоянием ребенка — фиксировать температуру тела, поведение, стул. Часто новорожденный начинает хныкать, прижимать ножки к животу, раздражаться без причины. Необходима немедленная консультация и осмотр у врача.

Вернуться к оглавлению

Срыгивания или рвота желчью у новорожденных: как отличить?

Срыгивание с желчью или без, как правило, следствие неправильного кормления или проблем с ЖКТ.

Рвота и срыгивание у детей — явления разные. Рвота проявляется как интенсивный выброс содержимого желудка, при этом бывает тошнота. Когда ребенок срыгивает, это не сопровождается тошнотой и интенсивной силой выброса пищи. Это — механический процесс, вызванный с проблемами работы органов ЖКТ. Срыгивание у здорового малыша не сопровождается неприятными ощущениями, ребенок не ощущает дискомфорта, может даже улыбаться. Рвота в отличие от срыгивания, проявляется независимо от приема пищи, может неоднократно повторяться.

Чаще всего ребенок рвет из-за неправильного захвата груди при кормлении либо же при переедании (искусственное вскармливание).

Если рвотные массы у грудничка в первый месяц от рождения имеют желтоватый цвет, есть основания заподозрить патологию выходного отверстия желудка, которое соединяет орган с кишечником. В этом случае оно очень малого размера, поэтому даже жидкая пища не может поступить в кишечник, и наступает рвота. Это нарушение исправить можно только хирургическим путем, поэтому при возникновении симптомов необходимо срочно обратиться к медам.
Рвота с желчью нередко возникает и из-за спазма привратника. Это происходит вследствие того, что мышцы крохи еще недостаточно развиты, и после кормления они расслабляются не совсем вовремя, что провоцирует извержение пищи. Таких малышей следует кормить часто, но маленькими порциями, иначе они будут очень слабо набирать вес.
Рвота желтыми массами, сопровождающаяся кровяными выделениями из ануса, может говорить о еще одном опасном заболевании — непроходимости кишечника. Также у малыша при такой проблеме можно заметить сильную бледность, а также сильные болевые ощущения при касании живота. Здесь возможно лишь оперативное вмешательство, причем срочное.

Вернуться к оглавлению

Диагностика

Частое и нехарактерное срыгивание у детей потребует обследования у врача и сдачу анализов.

Если ребенок срыгивает желчью, это может быть симптомом многих заболеваний:

Патология ЖКТ — сужение пилорического отдела желудка. Спустя несколько недель жизни малыш не только не набирает вес, но и теряет его, а срыгивания приобретают постоянный характер.
Поражение нервной системы. При тяжелом течении беременности и сложных родах возможно повышение внутричерепного давления. Малыш постоянно отрыгивает желтыми массами, также присутствует тремор верхних конечностей и подбородка.
Инфекционное заболевание. К отрыжке добавляются вялость, бледность, постоянный плач.
Пневмония. Срыгивания переходят в рвоту, испражнения становятся жидкими, около рта и носа кожа становится синей.

Срыгивание становится настоящим испытанием для малыша и родителей. Оно может повлечь за собой потерю веса, ухудшение аппетита, нарушение обмена веществ. Кроме того, на ранних сроках жизни необходимо строго следить за тем, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути грудничка, и он не задохнулся.

Вернуться к оглавлению

Лечение срыгивания

Если грудничок начал срыгивать массами желтого цвета, лучше всего обратиться к врачу. Только он может определить, является ли это последствием патологии развития ЖКТ или же имеют место другие причины. В первом случае лечение назначает только медик, может понадобиться даже хирургическое вмешательство. Если же причиной стали отит, пневмония или другое заболевание, нужно в первую очередь устранить их, тогда у малыша нормализуется и пищеварение. Дополнительно можно предпринять некоторые меры, которые помогут устранить срыгивание, если ребенок здоров.

Вернуться к оглавлению

Профилактика

Не перекармливайте малыша. Не позволяйте ему наспех сосать грудь, следите, чтобы он не заглатывал воздух.
Старайтесь дать ему охватить не только сосок, но и ареолу, тогда вероятность того, что грудничок наглотается воздуха и начнет срыгивать, будет минимальной.
Следите, чтобы носик не упирался в грудь, иначе дыхание будет затруднено, и кроха начнет ртом заглатывать воздух.

Если ребенок на искусственном вскармливании, не допускайте попадания в соску воздуха, старайтесь наполнить бутылочку молоком полностью. Давайте кушать ребенку, поместив его в полувертикальное положение — так вы минимизируете вероятность заглатывания воздуха. Обязательно введите перерывы в кормлении: 5 минут приема пищи, затем перерыв на пару минут в вертикальном положении и т. д. После кормления малышу нужен покой, не тормошите его, не нужно начинать с ним играть. Подержите его в вертикальном положении и позвольте срыгнуть, после дайте отдохнуть. Если же все эти методы не помогают, ребенок продолжает часто срыгивать, и при этом вновь и вновь появляется желчь, правильные рекомендации может дать только педиатр.

Если ребенок срыгивает — Первая Клиника Измайлово доктора Бандуриной

Каждая мамочка сталкивалась с тем, что грудной малыш может часто срыгивать. С чем же связано это явление? Не опасно ли для малыша? Давайте попробуем выяснить ответы на данные вопросы.
Срыгивание – это процесс возвращения непереваренной пищи из желудка ребенка обратно в полость рта, без напряжения брюшных мышц живота. Отрыжка не влияет на общее состояние малыша, не ухудшает его настроение и самочувствие. Как правило, он продолжает заниматься своим делом.

Каковы же основные причины частого срыгивания грудничков?

Самая распространенная – это нарушение рекомендаций кормления и питания, неправильный уход за малышом. Если ребенок срыгивает у ответственной мамы, тщательно соблюдающей все правила кормления и пользующейся рекомендациями педиатра, значит, уход не является основной причиной. Ведь на приеме у детского врача, который грамотно общается с малышами, они тоже могут срыгивать. Молодой маме, во избежание неприятностей, необходимо проконсультироваться у прикрепленного к ребенку педиатра, и получить ответы на все волнующие ее вопросы. Обычно, грамотных рекомендаций врача хватает, чтобы понять, как правильно ухаживать за малышом.
Исключив первую, самую распространенную причину, рассмотрим те особенности детского организма, которые тоже предполагают возможность срыгивания в первый год жизни ребенка.
Все дело в желудке младенца, который часто сравнивают с открытой колбой. В месте соединения желудка и пищевода расположен мышечный жом, который, в данном возрасте, недостаточно развит. Поэтому, желудок прикрыт специальной слизистой складкой, как крышкой. При наполнении желудка молоком, или, в некоторых случаях, просто воздухом, сила клапана ослабевает. Так как пилорический отдел (соединение желудка и кишечника) у детей развит уже хорошо, а в положении лежа у ребенка, выход из желудка находится несколько выше входа, еда легко самопроизвольно срыгивается.

Невидимые причины

Не стоит забывать об особенностях гормональной связи в течение беременности матери и плода. В чем состоит эта связь? Во время беременности женщины, с самых ранних сроков, к матери через сосуды пуповины поступает гормон, вырабатываемый плодом. Этот гормон стимулирует повышенное образование желудочного сока, в результате – повышение аппетита у женщины и усваивание организмом беременной больше питательных веществ.
При рождении малыша, ему перевязывают пуповину, и теперь, весь гормон – гастрин, достается только ему. В результате начинает работу желудочная секреция ребенка. Повышенная концентрация гастрина и активная желудочная секреция позволяют усвоить больший объем питательных веществ, способствуя бурному росту ребенка в первые дни и месяцы жизни.
При повышенной выработке гормона у плода, начинаются проблемы у будущей мамы, например, изжога, которая вдруг появляется во время беременности. Это случается от того, что при избытке гастрина, выделение соляной кислоты в желудке у беременной тоже резко увеличивается, что провоцирует появление неприятной изжоги.
При появлении младенца на свет, все повышенное количество гормона остается в организме малыша. Именно он провоцирует постоянное срыгивание младенца. Ведь именно гастрин контролирует состояние тонуса всех органов. При избыточном количестве этого гормона у беременной женщины может повыситься тонус матки, малыш начинает испытывать дискомфорт от появления коликов в кишечнике, вызывая непроизвольные срыгивания.

Неправильное питание и болезнь

Склонность к частому срыгиванию часто вызывают и некоторые неблагоприятные обстоятельства:
— болезнь малыша, высокая температура;
— рано ввели прикорм, или прикорм не соответствует возрасту ребенка;
Неподходящий прикорм может не только вызвать интенсивные срыгивания, но в особо сложных случаях, перейти в сильную рвоту.
Рвота является чисто рефлекторным процессом. В течение этого неприятного акта, не только содержимое желудка, но, в особенно сложных случаях, и кишечника, через ротовую полость непроизвольно выходит наружу. Чаще всего, рвоте предшествуют такие симптомы, как тошнота, обильное выделение слюны, учащается дыхание, может начаться тахикардия. Такое состояние у малышей сопровождается капризами, отказом от еды. Рвота у ребенка должна насторожить родителей, необходимо срочное обращение к педиатру.
При нормализации состояния, рвотные позывы прекращаются, беспокойность малыша быстро проходит, но явление срыгивания может продолжаться еще некоторое время, но менее интенсивно.

Находим причины проблемы

Причины срыгивания детей медики условно разделяют на две группы. Первые – спровоцированы заболеванием кишечно-желудочного тракта, вторые – независимые причины извне.
Кишечную дисфункцию обычно провоцируют погрешности питания малыша. Например, при кормлении ребенка сладкой смесью или при злоупотреблении мамой сладостями, так как ее молоко также становится излишне сладким, ребенок начинает мучиться вздутием кишечника. Живот начинает подпирать желудок, что и способствует попаданию пищи в пищевод.
Как же избавить ребенка от метеоризма? Сегодня известно множество способов избавления от газов младенцев, как медикаментозных, так и народных.
Самые традиционные методы, которыми пользовались еще наши мамы и бабушки – укропная водичка и отвар подорожника, которые прекрасно справляются с отводом газов и облегчением состояния кишечника. Многие используют такой старый, но прекрасно себя зарекомендовавший, метод, как газоотводная трубка.
Медикаментозное лечение на данный момент довольно разнообразно. Широко используют тминные свечи, различные сиропы и таблетки. Но не стоит забывать, что эти средства убирают не причину болезни, а, возможно, ее последствия, проявившиеся в виде метеоризма. Необходимо внимательно наблюдать за симптоматикой состояния ребенка, чтобы не пропустить серьезную инфекцию.
Существует теория, что повышенная секреция соляной кислоты препятствует попаданию микробов в желудок, поэтому дети, подверженные частому срыгиванию, избегают кишечных инфекций. Что в корне не верно. Ведь заражение микроорганизмами может произойти и в более ранние сроки, в то время, пока солянокислый барьер не сформирован полностью. Именно в таких спорных случаях, для исключения возможности заражения, врачи нередко назначают исследования на инфекции.
Отрыгивания не связаны с состоянием кишечно – желудочного тракта? В этом случае необходимо устранить причину возникновения проблемы, предварительно выяснив ее методом всестороннего обследования ребенка.
В первую очередь необходимо посетить невролога, чтобы исключить патологию нервной системы. Необходимо убедится в нормальном внутричерепном давлении ребенка, отсутствии иных причин. Возможно, понадобится несколько дополнительных обследований. Но не стоит беспокоиться, ведь склонность к частому срыгиванию сама по себе не является признаком какой – либо патологии. Чаще всего, такие дети ничем не отличаются от своих сверстников, а в некоторых случаях, развиваются более быстрым темпом. Это можно объяснить наличием большого количества гормона – гастрина в головном мозге, что благотворно влияет на высшую нервную деятельность.

Наблюдения за детьми с частым срыгиванием

Как стоит относиться родителям к проблеме постоянного срыгивания у ребенка? Если срыгивания не сопровождаются другими симптомами и патологиями, не стоит воспринимать эту ситуацию как нездоровое состояние.
Довольно часто в записях истории ребенка встречается такая запись: «необильные, периодические срыгивания». Это свидетельство благополучного состояния младенца, не вызывающее сомнения врача. Ведь в этом возрасте, более важен рост и прибавка веса ребенка. Если часто срыгивающий ребенок прекрасно набирает вес, не проявляет беспокойства, родителям так же не стоит переживать. Все объясняется довольно просто: повышенная желудочная секреция вызывает постоянный аппетит у младенца, он торопится насытиться, жадно сосет, в это же время непроизвольно заглатывает воздух. В последствие, это вызывает вздутие в верхней части живота, что сопровождается громким срыгиванием воздухом или только что съеденной пищей.
Что делать, если, сделав несколько глотков, ребенок бросает кушать и начинает кричать или проявлять беспокойство? Одной из причин, может стать резкая боль, которая вызывается перистальтической волной. В этом случае могут помочь препараты, которые снимают спазмы, посредством снижения выделения соляной кислоты.
В любом случае, здоровый ребенок перестанет срыгивать, в то время, когда уровень гастрина начнет снижаться. Хороший набор веса снизит концентрацию гормона. Таким образом, основная задача родителей ребенка, который страдает частым срыгиванием, контролировать правильное питание и прибавку в весе ребенка. При недостаточном весе ребенка, педиатр обязательно назначит препараты, которые улучшают усвоение и прохождение пищи.

Если все традиционные меры не эффективны

Если, несмотря на все усилия мамочки и предпринятые нею меры, ребенок продолжает отрыгивать фонтаном, недостаточно прибавлять в весе, испытывать беспокойство, врач обязан назначить дополнительные обследования, необходимые в этом случае. В первую очередь, необходимо исключить заболевание пилороспазмом или пилоростенозом.
Пилороспазм – это возникновение сильного спазма в мышцах привратника, и, как следствие, возникновение трудностей в опорожнении желудка. В этом случае, отрыжка появляется с самого рождения, по мере увеличения количества пищи, появляется рвотный синдром. Рвота происходит позже принятия пищи, створоженной массой, без желчи, по объему не превышает количество съеденного. Во избежание развития гипотрофии, необходимо срочное лечение.
Пилоростеноз — это патология развития, которая проявляется в первый месяц жизни ребенка, сопровождается обильным срыгиванием во время еды, часто переходящее в рвоту. Срыгиваемая масса всегда створоженная, желчь отсутствует, объем срыгиваемой массы обычно больше скормленного объема. Все это сопровождается потерей массы, редким, непостоянным мочеиспусканием, сухостью кожи, постоянным голодом ребенка. Характерным признаком пилоростеноза является западение нижней области живота и вздутие в области желудка. При подозрении на заболевание, лечащий врач срочно отправляет на обследование и лечение.

Автор статьи – Татьяна Юрьевна Бандурина, педиатр, доктор медицинских наук.

Желчная рвота у новорожденных: экспресс-диагностика кишечной непроходимости

КЕН КИМУРА, доктор медицины, и ВЕРА ЛЕНИНГ-БАУК, доктор медицины

Семейный врач. 2000;61(9):2791-2798

Рвота желчью у новорожденных является неотложным состоянием, требующим немедленного привлечения бригады детских хирургов и неонатологов для периоперационного ведения. Однако первоначальное выявление, оценка и лечение часто выполняются медсестрами, семейными врачами и педиатрами общей практики. Желчная рвота с вздутием живота или без него является начальным признаком кишечной непроходимости у новорожденных. Необходимо немедленно установить назо- или орогастральный зонд для декомпрессии желудка. Физикальное обследование должно сопровождаться простыми снимками брюшной полости. Расширенные петли кишечника и уровни жидкости и воздуха предполагают наличие хирургической непроходимости. Может потребоваться контрастная рентгенография. Атрезия двенадцатиперстной кишки, мальротация и заворот средней кишки, атрезия тощей подвздошной кишки, мекониальный илеус и некротизирующий энтероколит являются наиболее частыми причинами кишечной непроходимости у новорожденных.

Когда у новорожденного появляется желчная рвота, следует заподозрить хирургическое заболевание. После целенаправленного физикального обследования следует установить назогастральный или орогастральный катетер для декомпрессии желудка, чтобы предотвратить дальнейшую рвоту и аспирацию.

Это должно быть сделано до того, как будут выполнены какие-либо диагностические или терапевтические маневры. Следует установить внутривенный катетер для введения жидкости, электролитов и питания. Когда пациент гемодинамически стабилизирован, следует провести соответствующие визуализирующие исследования брюшной полости. К ним относятся обычные снимки брюшной полости и/или контрастные исследования. При обнаружении расширенных петель кишечника и уровня жидкости в воздухе предполагается диагноз хирургического живота и показана срочная консультация детского хирурга, предпочтительно в детском хирургическом центре. Декомпрессия желудка, гидратация и обеспечение проходимости дыхательных путей должны быть выполнены до начала транспортировки пациента. Кишечная непроходимость с рвотой желчью у новорожденных может быть вызвана атрезией двенадцатиперстной кишки, мальротацией и заворотом, атрезией тощей подвздошной кишки, мекониальным илеусом и некротизирующим энтероколитом (9).0005 Таблица 1 ).

Тип обструкции	Причина и заболеваемость	Возраст начала и презентации	Диагностическая процедура и результаты		8.70018.	Послеоперационное ведение	Прогноз
Дуоденальная атрезия	Эмбриогенный; встречается у 1 на 5000 живорождений; 25% имеют синдром Дауна	Через несколько часов после рождения; рвота желчью, без вздутия живота	Абдоминальный мазок, симптом «двойного пузыря»	Назогастральная аспирация, внутривенное введение жидкости; от 24 до 48 часов	Ромбовидная дуоденодуоденостомия	Без приема внутрь, назогастральная аспирация; кормление через 2-3 дня после операции	Хорошо, если не связано с серьезными аномалиями
Мальротация с заворотом	Неполный поворот кишечника, возникающий в период с 7-й по 12-ю неделю беременности	На 3-7-й день; желчная рвота, быстрое ухудшение с заворотом	Спиралевидный признак верхних отделов ЖКТ на УЗИ; аномальное расположение верхних брыжеечных сосудов	Назогастральная аспирация, внутривенное введение жидкости; хирургия STAT для симптоматических пациентов, в течение нескольких дней для остальных	Операция Лэдда; может потребоваться повторная лапаротомия	Не принимать внутрь; назогастральная аспирация	Хороший без резекции кишечника, сложный при синдроме короткой кишки после резекции кишечника
Тощекишечно-подвздошная атрезия	Инвазия сосудов брыжейки в период внутриутробного развития в 1 случае на 3000 живорождений	В течение 24 часов после рождения; рвота, вздутие живота	Уровни жидкости и воздуха на снимке брюшной полости	Назогастральный отсос, внутривенное введение жидкостей; от 12 до 24 часов	Резекция(и) и анастомоз(ы)	Без приема внутрь, назогастральная аспирация; кормление через 2–4 дня после операции	Хорошо, за исключением чрезмерной потери кишечника
Мекониевый илеус	Генетический, встречается у 15% новорожденных с муковисцидозом и у 1 случая на 5000-10000 живорождений	Сразу после рождения; вздутие живота, желчная рвота	Абдоминальный мазок; вздутие живота, уровни воздух-жидкость, потовая проба, симптом «матового стекла»	Декомпрессия	Энтеростомия при наличии осложнений; Клизма с гастрографином плюс внутривенное введение жидкостей	Ацетилцистеин (Мукомист), ферменты поджелудочной железы	Зависит от системных проблем
Некротическая кишечная непроходимость	Причина неизвестна у 2,4 на 1000 живорождений	через 10–12 дней после рождения; вздутие живота, рвота, стул с примесью крови	Абдоминальная пленка; вздутие живота, пневматоз, воздух в аортальной вене	Назогастральная аспирация, внутривенное введение жидкости, питание, антибиотики в течение 10 дней. При перфорации немедленная операция	Резекция некротизированной кишки и энтеростомия	То же, что и предоперационное ведение	25% нуждаются в хирургическом вмешательстве (выживаемость 65%) 75% можно лечить медикаментозно (9выживаемость 5%)

Атрезия двенадцатиперстной кишки

Атрезия двенадцатиперстной кишки — это врожденная непроходимость второго отдела двенадцатиперстной кишки. Считается, что его этиологией является недостаточность реканализации этого сегмента кишечника на ранних сроках гестации. Беременность связана с многоводием, как и во многих случаях, когда у младенца впоследствии обнаруживается кишечная непроходимость. Атрезия двенадцатиперстной кишки встречается у 1 на 5000–10 000 живорождений, чаще у младенцев мужского пола, чем у младенцев женского пола. Синдром Дауна встречается примерно у четверти этих пациентов; врожденный порок сердца встречается примерно у 20 процентов из них.

Атрезия двенадцатиперстной кишки может привести к мембранозному или прерывистому поражению, расположенному на уровне фатерова сосочка. У 80% этих больных фатеров сосочек открывается в проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки, что объясняет желчный характер рвоты. На обзорной рентгенограмме брюшной полости выявляется характерный признак «двойного пузыря», демонстрирующий наличие пузырьков в желудке и расширение проксимального отдела двенадцатиперстной кишки; это подтверждает диагноз (рис. 1) . Следует установить назогастральный зонд для непрерывной аспирации желудочного содержимого и начать внутривенное введение жидкости. Требуется операция, но не срочная. Перед операцией может быть разрешена отсрочка от 24 до 48 часов для транспортировки, дальнейшего обследования и инфузионной терапии.

Ромбовидная дуоденодуоденостомия является стандартной процедурой при прерывистом поражении. ^1–5 Поражение мембранозного типа лечится просто путем иссечения обструктивной мембраны. Установка гастростомы или трансанастомозной трубки не требуется. Прогноз отличный, если у пациента нет серьезных врожденных аномалий. ^2–6

Неправильная ротация и заворот средней кишки

Неправильная ротация средней кишки — это анатомическая аномалия, которая позволяет средней кишке закручиваться по часовой стрелке вокруг верхних брыжеечных сосудов, что приводит к закупорке и, возможно, к инфаркту большей части малых и больших сосудов кишечник. В норме третья часть двенадцатиперстной кишки проходит позади верхних брыжеечных сосудов по нижнему краю поджелудочной железы. Во время эмбриональной жизни толстая кишка и тонкая кишка быстро растут и выпячиваются из брюшной полости. На седьмой неделе беременности средняя кишка начинает вправляться обратно в брюшную полость. Затем кишечник оседает в брюшную полость и вращается против часовой стрелки (если смотреть спереди), при этом слепая кишка останавливается в правом нижнем квадранте живота. Этот процесс завершается к 12-й неделе беременности.

Однако по неизвестным причинам у пациентов с мальротацией средней кишки ротация прекращается после первых 90 градусов, и двенадцатиперстная кишка и восходящая ободочная кишка сближаются вокруг верхних брыжеечных сосудов, при этом вся средняя кишка подвешена к этой узкой оси. Сам по себе мальротированный кишечник не вызывает серьезных проблем. Однако из-за узкой оси средняя кишка может в любой момент перекрутиться вокруг оси, что может быть вызвано перистальтической активностью. Чем туже заворот, тем больше средняя кишка страдает от обструкции просвета, обструкции венозного и лимфатического оттока из средней кишки и обструкции артериального притока, что угрожает жизнеспособности средней кишки. Если это не лечить своевременно, ущемление кишечника приводит к ишемической потере обширной кишки, вызывая синдром короткой кишки.

У большинства пациентов с мальротацией средней кишки заворот развивается в течение первой недели жизни. Желчная рвота является начальным симптомом, но вздутие живота не является заметным. Кишечник может быть вовлечен в странгуляцию в любое время и в любом возрасте. Как только возникает ишемия средней кишки, развиваются нестабильная гемодинамика, трудноизлечимый метаболический ацидоз и некроз с перфорацией, что подвергает пациента критическому риску.

Неправильное расположение верхних брыжеечных сосудов, выявленное при ультразвуковом исследовании, является диагностическим. ^7,8 Контрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) может показать обструкцию во второй части двенадцатиперстной кишки. Тощая кишка может иметь спиральную конфигурацию (рис. 2) . Меньшие степени непроходимости могут проявляться как двенадцатиперстно-тощая кишка, которая занимает правую половину живота. После установления диагноза следует рассмотреть возможность срочного хирургического лечения. Заворот средней кишки связан со смертностью в 28 процентов. ⁹ Плановая операция разрешена пациентам, у которых диагноз был случайно поставлен при контрастном исследовании, выполненном по другой причине. ¹⁰

Во время операции обнаруживается фиброзный тяж, называемый «узлом Лэдда», который простирается от забрюшинного пространства до неправильно расположенной слепой кишки, пересекая переднюю часть второй части двенадцатиперстной кишки. Эта полоса разделяется, чтобы устранить дуоденальную непроходимость. Сросшуюся брыжейку кишечника необходимо рассечь, чтобы расширить ее ось и предотвратить рецидив заворота. Во время этой диссекции верхние брыжеечные сосуды четко обнажаются и не должны быть повреждены.

При своевременном проведении операции прогноз благоприятный. ⁹ При ишемии обширной кишки из-за заворота кишку раскручивают и просто низводят в брюшную полость, а рану брюшной полости ушивают. Двадцать четыре часа спустя брюшную полость повторно вводят для «второго осмотра». В это время видна граница между некротизированной и жизнеспособной кишкой, что позволяет хирургу резецировать некротизированную кишку и создать энтеростому на дистальном конце нормальной кишки. Реконструкцию кишечника выполняют в ходе более поздней операции.

Этот подход может сохранить максимальную длину кишечника и избежать развития синдрома короткой кишки. ¹¹ Очень редко мальротация кишечника может быть выявлена у пожилых пациентов, у которых были множественные эпизоды болей в животе неустановленного происхождения. Контрастное исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта помогает в постановке этого диагноза. В этой ситуации следует рекомендовать профилактическое хирургическое лечение, чтобы избежать потенциального катастрофического ущемления кишечника в дальнейшем. ⁹

Тощекишечно-подвздошная атрезия

Тощекишечно-подвздошная атрезия возникает в результате повреждения брыжеечных сосудов во время внутриутробного развития. Заворот, инвагинация или внутренняя грыжа могут вызвать инфаркт сегмента кишечника плода, как показано экспериментально на животных. ¹² Тощекишечно-подвздошная атрезия анатомически подразделяется на четыре типа: (1) перепончатая, (2) прерывистая (рис. 3) , (3) яблочная кожура и (4) множественная. ¹³ Симптомы и признаки идентичны независимо от типа поражения. Вздутие живота с желчной рвотой наблюдается в течение первых суток после рождения. Чем проксимальнее поражение, тем раньше и серьезнее возникает рвота с примесью желчи. ¹⁴ Рентгенограммы брюшной полости показывают уровни воздуха и жидкости проксимальнее поражения, что подтверждает диагноз кишечной непроходимости (рис. 4) . В прошлом ирригоскопия с барием была классическим диагностическим исследованием атрезии тощей подвздошной кишки, но сегодня она не обязательно требуется для диагностики, потому что результаты ирригационной клизмы могут казаться нормальными у пациентов, у которых незадолго до рождения произошло повреждение брыжеечных сосудов, что приводит к путанице в диагнозе. . По нашему опыту, только 10% пациентов нуждались в этом исследовании для постановки диагноза. ¹⁵

Перед операцией необходимо провести декомпрессию желудка, внутривенную гидратацию и коррекцию любых электролитных нарушений. Для предоперационной подготовки допускается интервал от 12 до 24 часов. При хирургическом вмешательстве для каждого типа поражения показана своя хирургическая стратегия. Как правило, реконструкция кишечника достигается путем наложения анастомоза конец в конец (или конец в бок) (или анастомозов при множественных атрезиях). ^15,16 Прогноз обычно благоприятный, если не требуется чрезмерная резекция кишечника.

Мекониевый перитонит представляет собой асептический перитонит, вызванный попаданием мекония в брюшную полость во время развития атрезии тощей подвздошной кишки. Экстравазация мекония вызывает интенсивную химическую реакцию и реакцию на инородное тело с характерными кальцификациями, сосудистыми фиброзными пролиферациями и образованием кист. После установления диагноза требуется подготовка к возможной чрезмерной кровопотере во время операции. Мекониевый перитонит часто возникает в сочетании с мекониевой непроходимостью кишечника. ¹⁷

Мекониевая непроходимость кишечника

Мекониевая непроходимость характеризуется задержкой густого вязкого мекония в кишечнике (подвздошной, тощей или толстой кишке), что приводит к кишечной непроходимости. У половины больных мекониевой непроходимостью кишка интактна, ее непрерывность сохранена. ¹⁸ У других пациентов были сопутствующие заворот, тощекишечно-подвздошная атрезия, перфорация кишечника и/или мекониальный перитонит. Мекониевый илеус встречается у 15% новорожденных с муковисцидозом, и только у 5-10% пациентов с мекониевым илеусом нет муковисцидоза. ^19,20

Вовлеченная кишка растянута задержкой мекония во время внутриутробного развития. Через несколько часов постнатальной жизни вздутие кишечника становится заметным из-за проглоченного воздуха и вызывает желчную рвоту. В некоторых случаях задержка мекония может вызвать дистоцию, вызывающую вздутие живота. При физикальном осмотре утолщенные петли кишечника часто видны и пальпируются через брюшную стенку. Заметное вздутие живота, болезненность и/или эритема кожи живота указывают на перфорацию, требующую немедленного хирургического вмешательства.

Ректальное исследование часто затруднено из-за малого диаметра прямой кишки, не позволяющего ввести палец исследователя. Слизистые пробки могут быть эвакуированы после отдергивания диагностического пальца. На обзорных снимках брюшной полости видны растянутые петли кишечника с утолщенными стенками. Большое количество мекония, смешанное с заглатываемым воздухом, вызывает так называемый симптом «матового стекла», типичный для мекониевой непроходимости кишечника. Кальцификаты, свободный воздух или очень большие уровни жидкости и воздуха указывают на перфорацию кишечника, которая требует срочного хирургического вмешательства. Контрастная клизма демонстрирует микроколон (Рисунок 5) . Рефлюкс контраста в подвздошную кишку демонстрирует пробки, располагающиеся в дистальном отделе тонкой кишки. Тонкая кишка имеет узкий калибр дистальнее мекониевой пробки и расширена проксимальнее мекониевой пробки.

Пациентов с неосложненной мекониевой непроходимостью можно успешно лечить с помощью клизмы с диатризоатом маглюмина (Гастрографином), проводимой при одновременном введении достаточного количества жидкости внутривенно. Гипертонус рентгеноконтрастного агента (1900 мОсм/л) втягивает жидкость в кишечник, облегчая прохождение и изгнание стойкого мекония. ²¹ Это лечение эффективно у 16–50% пациентов.

При неэффективности клизмы с гастрографином показана лапаротомия для эвакуации обструктивного мекония путем ирригации энтеротомии. Немедленная операция показана пациентам с осложненной мекониевой непроходимостью кишечника. Показана резекция кишечника по поводу перфорации и/или непроходимости, связанной с перегибом кишечника, обычно требующая временной энтеростомии.

Некротизирующий энтероколит

Некротизирующий энтероколит является быстро прогрессирующим катастрофическим заболеванием, вызывающим обширный некроз кишечника, инфекцию и перфорацию у новорожденных. Этиология неизвестна, хотя сообщалось о нескольких вероятных причинах.

22 Распространенными предрасполагающими факторами являются недоношенность и заболевания легких. ^23,24 Обычно заболевание начинается в возрасте 10–12 дней с симптомами задержки желудка, желчной рвоты, кишечной непроходимости, вздутия живота и кровавого стула.

Брадикардия, гипотермия, приступы апноэ и гипотензия являются более поздними признаками прогрессирующего ухудшения. Аномальные кровоизлияния, гипербилирубинемия и олигурия являются поздними находками.

Физикальные признаки включают эритему и отек брюшной стенки, отсутствие кишечных шумов, вздутие живота, видимые и/или пальпируемые петли кишечника, запоры и вялость. Следует иметь в виду, что физикальные данные не всегда или точно отражают кишечную катастрофу, особенно у слабого недоношенного ребенка.

Простые снимки брюшной полости, сделанные с интервалом от шести до восьми часов вначале и ежедневно в течение следующих семи-десяти дней, помогают в диагностике и оценке клинического прогресса. Растянутые петли с утолщенной стенкой кишки, цистоидный пневматоз кишечника, воздух в воротной вене и/или свободный воздух являются рентгенологическими данными (рис. 6) . Ежедневные изменения состава газов в кишечнике являются хорошим прогностическим признаком, поскольку исключают кишечную непроходимость и некроз кишечника.

После постановки диагноза следует начать декомпрессию желудка и внутривенное введение жидкости и антибиотиков. Обязательными являются полный подсчет клеток крови, определение артериального pH и газов крови, а также анализы электролитов. Хирургическое вмешательство показано при появлении свободного перитонеального газа или клинического ухудшения. ^24–28 Неизлечимый метаболический ацидоз и тромбоцитопения также являются критическими признаками ишемии кишечника, требующими хирургического лечения. ²⁹

В нашем учреждении 422 пациента с некротизирующим энтероколитом (исследованные в период с 1978 по 1993 год) получали лечение по единому протоколу: декомпрессия желудка и внутривенное введение жидкости, питания и антибиотиков в течение 10 дней. Семьдесят пять процентов пациентов получали медикаментозное лечение, и 95 процентов выжили. Остальным 25% больных была проведена операция по отведению фекального потока путем наложения энтеростомы с выживаемостью 65% (неопубликованные данные авторов).

Рвота с желчью у младенца: зеленый нехороший!

Текст статьи

Меню статьи

Статья
Текст
Артикул
Информация
Цитата
Инструменты
Поделиться
Быстрое реагирование
Артикул
Метрика
Оповещения

PDF

Решение проблем в клинической практике

Рвота с примесью желчи у младенца: зеленый цвет не годится!

N Kumar,
J I Curry

Department of Paediatric Surgery, The Hospital for Sick Children, Great Ormond Street Hospital, London, UK

J I Curry, Department of Paediatric Surgery, Больница для больных детей, больница на Грейт-Ормонд-стрит, Лондон, WC1N 3JH, Великобритания; curryj{at}gosh. nhs.uk

http://dx.doi.org/10.1136/adc.2007.122705

Статистика с сайта Altmetric.com

Запрос разрешений

вас к службе RightsLink Центра защиты авторских прав. Вы сможете получить быструю цену и мгновенное разрешение на повторное использование контента различными способами.

Даниэлю было 3 недели, когда родители отвезли его в травмпункт. Он плохо питался в течение предыдущих 12 часов. Рвота была теперь их главной заботой, и что их беспокоило больше, так это зеленый цвет рвотных масс.

Он был первенцем здоровой некровнородственной кавказской пары. Беременность протекала без осложнений. Первое сканирование аномалий плода было проведено в местной больнице, остальные за границей. Сканирование было недоступно, но в отчете указывалось на отсутствие каких-либо серьезных аномалий. Он родился в срок в результате нормальных вагинальных родов. Он был в хорошем состоянии при рождении и сразу заплакал. Его вес при рождении был 3200 г.