Аускультация что это такое: Аускультация — это… Что такое Аускультация? — Талантика — город профессий

Содержание

Аускультация — это… Что такое Аускультация?

метод исследования функции внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью; относится к основным методам, применяемым при обследовании больного (Обследование больного). А. предложена Лаэннеком (R.Th.H. Laennec) в 1816 г.; он же изобрел первый прибор для А. — стетоскоп, описал и дал название основным аускультативным феноменам.

Аускультативные явления, сопровождающие деятельность разных органов, представляют собой шумы различной частоты, в т.ч. лежащие в диапазоне частот, воспринимаемых ухом человека (20—20000 Гц). С помощью современной акустической измерительной аппаратуры показано, что известные аускультативные феномены имеют широкий спектр частот (общий диапазон частот), но для каждого феномена установлен так называемый характерный диапазон частот, в пределах которого он воспринимается врачом как определенный диагностический признак. Общий диапазон частот основных аускультативных признаков расположен в пределах 20—5600

Гц, а характерный диапазон — в пределах 20—1400 Гц, что в определенной мере связано с особенностями слуха у людей, наиболее восприимчивого к частоте звуковых колебаний, близкой к 1000 Гц.

Аускультативные признаки по акустической характеристике подразделяют на низко-, средне- и высокочастотные с диапазоном частот соответственно от 20 до 180 Гц, от 180 до 710 Гц и от 710 до 1400 Гц. К высокочастотным аускультативным признакам в большинстве случаев относятся диастолический шум аортальной недостаточности, бронхиальное дыхание, звучные, мелкопузырчатые влажные хрипы и крепитация в легких. Низкочастотными обычно бывают глухие тоны сердца. III добавочный тон сердца (например, при ритме галопа), нередко также щелчок открытия клапана при митральном стенозе. Большинство других аускультативных признаков определяются как среднечастотные. Качество выявления аускультативных признаков зависит, в основном, от их акустической характеристики на месте выслушивания и от способа А. Различают прямую А., т.е. выслушивание непосредственно ухом, приложенным плотно к телу больного, и непрямую А. — выслушивание с помощью приборов для А. При прямой А., а также при использовании стетоскопа или стетоскопической головки фонендоскопа хорошо выслушиваются низкочастотные звуки.

В.П. Образцов использовал прямой способ А. для выявления добавочного тона при ритме галопа (аускультация сердца по Образцову). Современные стетофонендоскопы, предназначенные для непрямой А., позволяют определять разные по частоте аускультативные признаки. Для выслушивания высокочастотных признаков используют фонендоскопическую головку прибора (с мембраной). При использовании стетоскопической головки (или стетоскопа) необходимо следить, чтобы воронка плотно всей окружностью была прижата к коже больного, так как А. возможна лишь при герметизации объема (воздух в воронке и звукопроводе). В слуховых проходах герметичность достигается правильным подбором типоразмера герметизирующих олив врачом во время приобретения прибора для А. В помещении, где проводится А., должно быть тихо и тепло, чтобы больной мог находиться без рубашки. Положение больного зависит от его состояния и задач исследования. Аускультация легких после их перкуссии (Перкуссия) проводится в строго симметричных точках обеих половин грудной клетки по определенному плану.

Выслушивание предпочтительно начинать с надключичных областей, затем перемещают головку прибора вниз на 3—4 см по среднеключичной, затем по подмышечным линиям. В той же последовательности выслушивают легкие сзади. Наиболее удобно выслушивать легкие в положении больного сидя на табурете с положенными на колени руками. Для удобства выслушивания подмышечных областей больной поднимает руки вверх, закладывая их за голову ладонями, а для увеличения межлопаточного пространства руки скрещивают на груди. Больного просят дышать глубже, но с перерывами, т.к. глубокое дыхание может вызвать головокружение, иногда обморок (вследствие гипервентиляции). Сначала оценивают Дыхательные шумы , соотношение слышимости выдоха и вдоха в симметричных местах, а при выявлении патологических дыхательных шумов (хрипы, крепитация, шум трения плевры и др.) уточняют их локализацию (распространенность), оценивают характер, изменчивость под влиянием глубокого дыхания, кашля. Над областью притупления перкуторного звука целесообразно с помощью А.

исследовать бронхофонию — проведение голоса с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки. Бронхофония усилена при уплотнении легочной ткани (воспаление, очаговый склероз), ослаблена при наличии жидкости в плевральной полости, обтурационном ателектазе легкого. Сердце выслушивают в определенных точках А., что помогает соотнести различаемые аускультатавные феномены с расположением клапанов сердца. Звуки, происходящие от митрального клапана, лучше слышны у верхушки сердца и в точке Боткина — Эрба, от пульмонального — во втором межреберье слева, от аортального — во втором межреберье справа от грудины, от трикуспидального — над нижней частью грудины или у правого ее края в четвертом межреберье. В каждой точке А. сердца оценивают тембр и громкость I и II тонов сердца, относительную громкость II тона над клапанами аорты и легочного ствола (определение акцента II тона), наличие дополнительных тонов и шумов (см. Сердечные шумы)
. Направление движения крови в полостях сердца и в крупных сосудах влияет на проекцию проведения рождающихся в них шумов, поэтому диастолический шум аортальной недостаточности лучше слышен не во втором межреберье справа от грудины, а в точке Боткина — Эрба, систолический шум митральной недостаточности проводится на верхушку сердца и в левую подмышечную область, а систолический шум аортального стеноза — на сонные артерии (см.

Пороки сердца приобретенные (Пороки сердца приобретённые)). Дополнительную информацию о периоде выслушиваемых шумов сердца дает А. в разных положениях тела больного (вертикальном, лежа на спине, на животе, на левом боку), до и после физической нагрузки, а также в фазах выдоха и вдоха. например, систолический шум трикуспидальной недостаточности усиливается на высоте глубокого вдоха (симптом Риверо-Корвальо) и после физической нагрузки. В процессе А. сердца оценивают темп и ритм его деятельности; при этом могут быть установлены Экстрасистолия , Мерцательная аритмия, заподозрены некоторые формы блокады сердца (Блокада сердца). Некоторые аускультатавные признаки являются высокоспецифичными или даже патогномоничными для определенных форм патологии сердца (например, ритм перепела для диагностики митрального стеноза, шум трения перикарда для распознавания фибринозного перикардита и т.д.). Сосуды, в основном артериальные, выслушивают при измерении АД по Короткову, а также для выявления патологических сосудистых тонов и сосудистых шумов при подозрении на наличие болезни, при которой они возникают (аортальная недостаточность, стенозы артерий, артериовенозные соустья и т.

д.; выслушиваются обычно аорта и крупные артерии — сонная, бедренная, подключичная, почечная). А. вен имеет ограниченное диагностическое значение (в основном при крупных артериовенозных соустьях).

Живот выслушивают для выявления шумов трения брюшины, в т.ч. над селезенкой (при подозрении на периспленит), для определения методом аускультаторной перкуссии границ печени и других плотных образований, прилежащих к полым органам брюшной полости. В гастроэнтерологической практике А. применяют для исследования двигательной функции кишечника по перистальтическим кишечным шумам. В акушерской практике А. живота осуществляют для оценки сердцебиений плода.

При исследовании суставов с помощью А. может быть выявлен шум трения внутрисуставных поверхностей.

Приборы для аускультации по принципу действия подразделяют на электронные, не нашедшие широкого практического применения, и акустические, к которым относятся стетоскопы (монауральный и бинауральный), фонендоскоп и стетофонендоскоп.

Все акустические приборы для А. состоят не менее чем из двух функциональных частей: головки (раструба), воспринимающей звуковые колебания с участка тела, к которому головка прибора прикладывается, и звукопровода — жесткой или гибкой, но с упругими стенками трубки, соединяющей головку со слуховым проходом исследователя. Большинство современных бинауральных приборов снабжены также устройством, улучшающим обтурацию слуховых проходов, — оголовьем; состоящим из соединенных пружиной удобно изогнутых металлических трубок (продолжение гибкого звукопровода) с оливами на их концах, обтурирующими слуховые проходы. Проводником звука в приборе является содержащийся в звукопроводе воздух, поэтому закупорка трубки или пережатие гибкого звукопровода нарушают аускультацию.

Простейшим акустическим прибором для А. является монауральный стетоскоп, представляющий собой трубку из жесткого материала (дерева, пластмассы), имеющую на концах раструбы в виде воронок, один из которых прикладывается к телу обследуемого, другой — к уху исследователя.

Недостатком прибора являются ограничение слышимости высокочастотных звуков и неудобства в его эксплуатации, особенно при обследовании лежащих больных (необходимость наклоняться к больному, проводить А. в неудобной позе). Бинауральные приборы с гибким звукопроводом более удобны. Головкой такого прибора может служить полая воронка без мембраны (бинауральный стетоскоп) или с мембраной (фонендоскоп).

Требованиям к приборам для А. общего назначения наиболее полно отвечает стетофонендоскоп — бинауральный прибор с совмещенными (обычно через переключатель) стетоскопической и фонендоскопической головками. Стетоскопическая головка служит для выслушивания низко- и среднечастотных, а фонендоскопическая — средне- и высокочастотных аускультативных признаков. К одним из лучших по акустическим свойствам современных стетофонендоскопов относится отечественный СФОН—01 (стетофонендоскоп Вотчала).

Педиатрический стетофонендоскоп снабжается головками меньшего диаметра; акушерский стетоскоп, напротив, имеет воронку большего диаметра, что облегчает выслушивание слабых звуковых феноменов сердца плода.

Библиогр.: Кассирский И.А. и Кассирский Г.И. Звуковая симптоматика приобретенных пороков сердца, М., 1964.

Аускультация — это… Что такое Аускультация?

Лаэннек со стетоскопом осматривает пациента в присутствии студентов. Картина Теобальда Чартрана

Аускультация (лат. auscultatio) — метод физикальной диагностики в медицине, ветеринарии, экспериментальной биологии, заключающийся в выслушивании звуков, образующихся в процессе функционирования органов. Часто используется в технике для диагностики состояния узлов и агрегатов машин и механизмов. Аускультация бывает прямая — прикладывание уха к прослушиваемому органу, и непрямая — с помощью специальных приборов (стетоскоп, фонендоскоп).

В 2004 году в России (Патент РФ № 2229842 от 10.06.2004 г.) предложена бинауральная синхронная аускультация (БСА), основой которой является одномоментное восприятие двух звуков либо выслушивание одного звука, проведённого в две точки на поверхности тела.

Как любой другой способ аускультации, БСА основан на восприятии диагностом звуков, возникающих в органах при их работе. Однако, возможность синхронно выслушивать, сравнивать и оценивать разные звуки, одновременно возникающие, значительно расширяет и обогащает возможности аускультации как метода диагностики. Для осуществления БСА необходим стетофонендоскоп с двумя независимыми звуковыми трактами, впервые он был предложен врачом Voltalini в Филадельфии в 1839 году.

БСА включает:
— обзорную аускультацию, при которой происходит ознакомление со звуковой картиной работы органов у данного больного в общих чертах. При обзорной аускультации врач, осуществляющий исследование, последовательно перемещает головки прибора симметрично вдоль топографических линий и/или анатомических ориентиров тела исследуемого, выявляя наличие патологических изменений в звуковой картине. Ставится задача обнаружить само наличие патологических изменений, подробное ознакомление с каждым из них на этом этапе нецелесообразно, так как расходует лишнее время.
— Сравнительную аускультацию, позволяющую более точно ознакомиться со звуковой картиной, имеющейся над конкретными образованиями и выявить самые незначительные изменения звука благодаря синхронности восприятия;
— топическую аускультацию, осуществляющую уточнение границ патологических очагов и анатомических образований;
— стереоаускультацию, позволяющую слышать полноценную развёрнутую звуковую картину происходящего в исследуемом органе или в полости. Фактически, стереоаускультация — частный случай БСА, при котором происходит восприятие одного звука или группы звуков, проведённых в две точки поверхности тела;
— динамическую аускультацию, которая позволяет исследовать динамические процессы в органах — прохождение волн перистальтики в ЖКТ, пульсовых волн в сосудах, работу сердца.
— активную аускультацию, при которой исследователь активно механически воздействует на исследуемые органы — прижимает артерии, стимулирует перистальтику кишечника.
Приведённая классификация приёмов БСА во многом условна, каждый из перечисленных приёмов включает элементы других.

История

Первые упоминания об аускультации встречаются ещё в трудах Гиппократа — имеются указания на шум трения плевры, влажных хрипах в лёгких, шуме плеска. Выслушивание сердца было впервые введено во 2 в. до н. э. греческим врачом Аретеем.

Аускультацию как диагностический метод впервые применил Рене Лаэннек. Он в 1819 году издал труд под названием: «О посредственной аускультации или распознавании болезней лёгких и сердца, основанном главным образом на этом новом способе исследования». В этом труде настолько рассмотрена и разобрана техника аускультации, что основные принципы применяются и в современной медицине, дал название основным аускультативным феноменам — шумы, хрипы, крепитация и др. Также в этом труде Лаэннек осветил историю открытия стетоскопа.

«Я был приглашён в 1816 году на консультацию к одной молодой особе, у которой были общие признаки болезни сердца и у которой прикладывание руки и перкуссия из-за её полноты давали мало данных. ТАК КАК возраст и пол больной не позволяли мне воспользоваться непосредственным выслушиванием, то я вспомнил хорошо известный акустический феномен: если приложить ухо к концу палки, то очень отчётливо слышен булавочный укол, сделанный на другом конце. Я подумал, что быть может, возможно использовать в данном случае это свойство тел. Я взял тетрадь бумаги и, сильно скрутив её, сделал из неё трубку. Один конец трубки я приложил к области сердца больной, а к другому концу приложил своё ухо, и я был так же поражён, как и удовлетворён, услышав биения сердца гораздо более ясные и отчётливые, чем это я когда-либо наблюдал при непосредственном приложении уха. Я тогда же предположил, что этот способ может стать полезным и применимым методом не только для изучения биений сердца, но также и для изучения всех движений, могущих вызвать шум в грудной полости, и, следовательно, для исследования дыхания, голоса, хрипов и быть может даже колебаний жидкости, скопившейся в полостях плевры или перикарда»

В отечественной медицине проблемами аускультации занимались П. А. Чаруковский, М. Я. Мудров, Г. И. Сокольский. Последний в работах «Об исследовании болезней слухом и стетоскопом» и «Учение о грудных болезнях» описал аускультацию при пороках сердца и заболеваниях органов дыхания. Проблемой стереоаускультации занималась клиника Мешалкина в 1960х-70х годах. В 2004 г. А. О. Михайлин запатентовал бинауральную синхронную аускультацию.

Литература

Адамов С. А., Ковалевский А. А. Перкуссия и аускультация. Краткий курс для студентов и врачей; стр. 162 (Томск, 1938 год).

УДК 616—071.6 БИНАУРАЛЬНАЯ СИНХРОННАЯ АУСКУЛЬТАЦИЯ © 2005 г. Михайлин А. О.

Ссылки

Функциональная аускультация сердца Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

М.А. Зубарев, В.В. Щекотов ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА

Пермская государственная медицинская академия В последнее время достижения спине в положение стоя или, реже, сидя [1, 6. инструментальных методов исследования, 7]-При этом происходит депонирование крови особенно эхокардиографии.

создают в венозном коллекторе нижнеи половины тела предпосылки для пересмотра традиционных быстро уменьшается венозный приток крови клинических физикальных методов к сердцу (венозный возврат), уменьшается диагностики, в том числе и аускультации кровоток через все клапанные отверстия, сердца. Ценность аускультации при Уменьшение объемной скорости кровотока клиническом обследовании пациентов в общей приводит к уменьшению выраженности клинической практике сохраняет свое значение турбулентного тока крови как при из-за простоты, а также значительной регургитационных шумах (систолический шум стоимости современной ультразвуковой трикуспидальной и митральной аппаратуры. Кроме того, возможностями недостаточности, диастолнческий шум аускультации не всегда пользуются в полной аортальной недостаточности), так и при мере, так как врачи ограничиваются стенотических шумах (диастолнческий шум выслушиванием больного только в одном, митрального и трикуспидального стеноза устья каком-то стандартном положении (стоя, лежа), аорты и легочной артерии), хотя существует ряд функциональных приемов. Указанные изменения силы шумов вызывающих характерные изменения появляются сразу после перехода в гемодинамики и скорости кровотока в камерах ортостатическое положение и наиболее сердца, специфически изменяющих звуковую выражены в течение 10-15 кардиоциклов симптоматику [1-7]. Использование этих (первые 15-20 секунд). Пробу можно проводить приемов может существенно повысить и в обратной последовательности, при диагностическую значимость аускультации выслушивании сердца пациент сначала сердца, особенно в идентификации шумов. В находится в положении стоя, а затем лежа, этой связи следует отметить и то, что Тогда в положении лежа, особенно в первые гемодинамическая и патофизиологическая секунды, четко отмечается более громкое сущность этих приемов не освещается не звучание органических (клапанных) шумов только в учебниках, но и в руководствах по сердца. Исключение составляют кардиологии. систолический шум и систолический

К указанным приемам относят ряд экстратон, выслушиваемые на верхушке сердца, диагностических ситуаций, во время которых обусловленные пролапсом митрального проводится аускультация сердца. Это могут клапана. Рост конечносистолического и быть изменения положения тела, физическая, диастолического объемов желудочка в изометрическая (статическая) нагрузка, фазы положении лежа по сравнению с положением дыхания и т.д. Указанные воздействия ‘ стоя, приводит к уменьшению степени оказывают влияние на приток крови к сердцу пролабирования створки митрального клапана и/или отток от него, скорость кровотока через в полость левого предсердия, так как хорды, клапанные отверстия, избирательно удерживающие створку, становятся воздействуя на турбулентный кровоток, а, функционально «короче-‘. Поэтому пр1< значит, и выраженность стенотических и пролапсе митрального клапана типичная регургитационных шумов, возникающих в аускультативная картина (систолический левых и правых отделах сердца. экстратон и следующий за ним шум) лучше

Изменения положения тела пациента определяется в положении стоя и иногда В качестве такого приема обычно исчезает в положении лежа, используется переход из положения лежа на Необходимо отметить стоящий особняком

‘■ускульатшшый феномен постуральной пробы при гипертрофической кардиомиопатии с обструкцией выходного тракта. В вертикальном положении из-за уменьшения объема левого желудочка, в сравнении с горизонтальным положением, увеличивается градиент давления между левым желудочком и аортой, что приводит к большей турбулентности на пути оттока из левого желудочка и увеличению громкости систолического шума в положении стоя, чем лежа [6, 7]. Положение на корточках

В первые секунды после перехода в положение на корточках, наблюдается кратковременное, существенное увеличение венозного притока к сердцу и некоторое увеличение постнагрузки на сердце (сл<атие крупных артерий нижних конечностей приводит к росту периферического сопротивления и артериального давления, в какой-то степени препятствующих выбросу крови в аорту). При выслушивании сердца в первые 15-20 секунд из-за увеличения объемного кровотока через клапанные отверстия усиливаются систолические и диастолические, как стенотические, так и регургитационные шумы [7]. Однако в последствии из-за эффекта большей постнагрузки (повышение давления в аорте) систолический шум изгнания при стенозе аорты и обструктивной гипертрофической кардиомиопатии в интенсивности уменьшается. При аортальной (диастолнческий шум) и митральной (систолический шум) регургитации усиление громкости шумов сохраняется в течение всего периода нахождения в положении на корточках из-за большей объемной скорости потока регургитации, обусловленной увеличением давления в аорте и левом желудочке.

Положение на левом боку

В положении пациента лежа на левом боку в первой точке аускультации (верхушечный толчок) сердце анатомически приближается левым желудочком к месту аускультации. Патологические феномены (систолический шум митральной недостаточности, диастолическнй шум митрального стеноза, ритм «галопа») становятся более отчетливыми и громкими [1,2]. Объяснение этого феномена крайне простое -приближение источника звука, шумов, тонов к месту аускультации. Патологические шумы не левожелудочкового происхождения в положении на левом боку четко не изменяются.

Положение стоя с поднятыми и скрещенными над головой руками

В таком положении и при некотором наклоне туловища пациента вперед увеличивается объемная скорость диастолической регургитации из аорты в левьш желудочек, что усиливает громкость и продолжительность диастолического шума при недостаточности аортального клапана [2].

Сравнительная аускультация в различные фазы дыхания

Изменение гемодинамики в разные фазы дыхания хорошо известны. При вдохе снижается внутригрудное давление и возникает присасывающий эффект грудной клетки. Это приводит к увеличению венозного притока крови к сердцу и скорости кровотока через правые отделы сердца (трикуспидальный клапан, клапан легочной артерии). Кроме того, несколько уменьшается кровоток через левые камеры сердца (митральный клапан, клапан аорты). При выслушивании сердца при спокойном и особенно глубоком замедленном вдохе соответственно гемодинамике шумы, возникающие около трехстворчатого клапана (систолические и диастолические), усиливаются в интенсивности, а шумы, связанные с патологией митральною и аортального клапанов, ослабевают [1, 6]. Увеличение интенсивности систолического или диастолического шума над трехстворчатым клапаном на вдохе носит название симптома Ривера-Корвалла. Усиление систолического шума на вдохе у основания мечевидного отростка и даже несколько левее от грудины имеет важное значение в дифференциальной диагностике трикуспидальной от митральной недостаточности (в пользу трикуспидальной), особенно, если систолический шум на верхушке на вдохе уменьшается [7]. Этот симптом не появляется при тяжелой правожелудочковой недостаточности с большим застоем крови в венозном отделе (венозной гипертензии).

На вдохе размеры (объем) левого желудочка уменьшаются, что способствует большему пролабированию створок митрального клапана. Поэтому при пролапсе митрального клапана аускультативная симптоматика (систолический экстратон и следующий за ним шум) усиливается и иногда появляется раньше, то есть в середину систолы [7].

Влияние вдоха можно усилить задержкой дыхания на вдохе или еще более маневром Мюллера [2, 7]., когда при закрытом надгортаннике пациент имитирует форсированный вдох. Преобладание звуковых явлений правого желудочка сохраняется в течение 4-5 кардиоциклов. За это время увеличенный объем крови правых отделов сердца через сосуды малого круга кровообращения достигает левых отделов сердца, что обуславливает некоторое увеличение ударного объема левого желудочка. Однако это уже совпадает с фазой выдоха, повышением внутригрудного давления, которое, копрессируя вены малого

круга кровообращения, еще больше усиливает объем и скорость кровотока через левые отделы сердца и соответственно уменьшает через правые. Поэтому на выдохе систолические и диастолические шумы митральных и аортальных пороков усиливаются, ослабляются звуки пролапса митрального клапана, четко уменьшается интенсивность систолического шума трикуспидальной регургитации.

Пробы Вальсальвы

Если испытуемое лицо задержит дыхание к концу глубокого вдоха и после этого разовьет крайнее экспираторное усилие при закрытой голосовой щели, внутригрудное давление значительно повысится. При это вначале нарастающее внутригрудное давление и компрессия им венозного коллектора малого круга кровообращения приводит к кратковременному увеличению объема и скорости кровотока через левые отделы сердца (митральный аортальный клапаны), а также некоторому увел1гченню ударного объема крови (1 -ая фаза). Затем при продолжении удержания высокого внутригрудного давления венозный кровоток крови к сердцу затрудняется и уменьшается объем и скорость кровотока через все камеры (2-ая фаза). Лускультацию сердца проводят предпочтительно во 2-ую фазу, более продолжительную по времени [2, 4, 7].

В связи с уменьшением скорости кровотока в обоих предсердиях и желудочках во 2-ую фазу интенсивность большинства клапанных шумов снижается. Исключением является усиление систолического шума обструктивной гипертрофической кардиомиопатии и пролапса митрального клапана. Обструкция выходного тракта при натуживании динамически нарастает, так как объем левого желудочка еше больше уменьшается и увеличивается градиент давления между аортой и левым желудочком. Аускультативную симптоматику пролапса митрального клапана во 2-ую фазу пробы Вальсальвы усиливает механизм уменьшения размеров полости левого желудочка, приводящей к большему пролабированию створки клапана в полость левого предсердия [4]. Следовательно, гемодинамическая ситуация и аускультативная динамика при пробе Вальсальвы во второй фазе аналогичны таковым при ортостатической пробе и противоположны — при пробе с приемом положения на корточках. Однако проба Вальсальвы отличается большей

выраженностью звуковой симптоматики. Наибольшее значение проба Вальсальвы в сочетании с аускультацией сердца имеет в диагностике систолического шума субаортального стеноза и пролапса митрального клапана, когда определяется во второй фазе усиление шума, а при пролапсе еще и систолический экстратон [7].

Физическая динамическая нагрузка

Нагрузочным фактором на систему кровообращения является выполнение приседаний (до 10 раз) или присаживание в постели из положения лежа на спине. Нагрузка увеличивает скорость кровотока по камерам сердца, кругам кровообращения, венозный возврат, минутный объем крови, сократимость миокарда. Это приводит прежде всего к усилению громкости стенотических шумов (систолический шум при стенозе аорты, легочной артерии; диастолнческий шум митрального стеноза). Как правило, возрастают объем и скорость митральной регургитации, а. значит, и систолический шум. Характерным является еще большее усиление I тона при митральном стенозе, гак как формирующее его повышенное давление в левом предсердии из- за фиксированно суженного митрального отверстия еще больше возрастает. Створки митрального клапана при большом градиенте давления между левыми отделами сердца закрываются сильным толчком с большой амплитудой вибраций. Обусловлено это большой скоростью изменения (при выравнивании) градиента давления в период закрытия створок митрального клапана (фаза изометрического сокращения левого желудочка).

Из сказанного следует, что наиболее информативна динамическая физическая нагрузка в аускультативной диагностике митрального стеноза.

Изометрическая (статическая) нагрузка

Это функциональная проба осуществляется сжатием пациентом кистевого динамометра в течение 30-60 секунд или, по нашей методике, в положении на спине удерживанием выпрямленной в коленном суставе ноги под углом 15-20 градусов к горизонтальной плоскости в течение 1,5-2 минут .

Эффект на гемодинамику изометрической нагрузки сложный. Основным моментом является

значительное повышение постангрузки на левый желудочек из-за системного повышения тонуса резистивных артериол с ростом систолического, диастолического артериального давления, периферического сосудистого сопротивления, но без значительного увеличения венозного возврата, частоты сокращений сердца. Вследствие этого затрудняется изгнание в аорту и опорожнение левого желудочка, у величивается объем и скорость аортальной и митральной регургитации, увеличивается напряжение миокарда левого желудочка [5,7].

Аускультативно эти гемодинамические сдвиги проявляются усилением систолического и диастолического шума митральной и аортальной регургитации соответственно, усилением физиологических и патологических («галопных») III и IV тонов. Значительно уменьшается интенсивность систолического пгума клапанного аортального стеноза и пролапса митрального клапана, также как и шума обструктивной гипертрофической кардиомиопатии.

Систоло-диастолическое гипертензия в аорге приводит к увеличению скорости сброса крови через открытый Боталлов проток из аорты в легочную артерию при врожденном открытом артериальном протоке. Поэтому громкость систоло-диастолического шума при этом пороке во время изометрической нагрузки значительно возрастает.

В функциональной аускультации сердца иногда используются и медикаментозные пробы. Наиболее распространена проба с нитроглицерином (0,5 мг под язык). Раньше пользовались вдыханием амилнитрита. Нитраты вызывают внезапную артериальную и венозную вазодилатацию со снижением системного артериального давления и общего периферического сопротивления, что приводит к снижению постнагрузки и в меньшей степени преднагрузки на сердце в первые 20-30 секунд эффекта [4,5]. Кроме того, рефлекторно повышается тонус симпатической нервной системы с повышением частоты сокращений сердца. Характерный гемодинамический эффект: увеличение объемной скорости изгнания, увеличения оттока крови из камер сердца, уменьшение, если имеет место, регургитации крови при недостаточности клапанов. Поэтому стенотические шумы, особенно при аортальном стенозе и обструктивной кардиомиопатии, усиливаются, а шумы регургитации (аортальная, митральная, трикуспидальная недостаточность) и шумы открытого артериального протока, дефекта межжелудочковой перегородки- уменьшаются

[3].

Реже используются медикаменты, повышающие артериальное давление и общее периферическое сопротивление, то есть постнаргузку (адреналин, норадреналин внутривенно капельно). Характерный гемодинамический эффект: затруднение опорожнения левого желудочка, повышение систолического внутриже луд очкового давления, увеличение градиента давления между аортой и левым желудочком в диастолу. Такие гемодинамические сдвиги могут увеличить громкость и продолжительность шумов митральной и аортальной недостаточности, открытого артериального протока, дефекта межжелудочковой перегородки. В то же время уменьшается систолический шум аортального стеноза, обструктивной гипертрофической

кардиомиопатии и пролапса митрального клапана [7]. Действие симпатомиметнков напоминает эффект изометрической (статической) нагрузки.

Основные изменения гемодинамики и симптоматологии пороков сердца при функционально аускультации сердца представлены в таблице 1.

Основные изменения гемодинамики и характерной снмпатоматологии пороков сердца при функциональной аускультации

Использование функциональных приемов может значительно повысить информативность самого простого в использовании, часто применяемого врачами, но сложного в интерпретации метода -аускультации сердца. Для успешного выполнения и владения методом функциональной аускультации необходимы накопление опыта, большая внимательность и постоянная тренировка.

Таблица 1.

Изменение Функциональный гемодинамики тест Изменение симпатоматики

Увеличение Уменьшение

Вдох МН, МС, ОГКМП,

Положение

Увеличение ВП (пред- на корточках АН, АС, ПМК

нагрузки) и ударного (первая фаза)

объема Положение лежа Динамическая физическая нагрузка ТН, тс, ДМЖП, ОАП

Уменьшение ВП Вдох ОГКМП, МН, МС, АН,

(преднагрузка) и Проба Вальсальвы АС, ТН,ТС,

ударного объема Положение стоя ПМК ДМЖП, ОАП

Изометрическая физическая

нагрузка АН, МН, АС, ПМК,

Увеличение Положение на

постнагрузки корточках ДМЖП, ОГКМП,

(ОПС, АД) (вторая фаза) Адреналин ОАП

Уменьшение постнар- Нитроглицерин АС, МН, АН,

гузки ОГКМП ТН, ОАП

(ОПС, АД)

Применчание. ВП- венозный приток; ОПС — общее периферическое сопротивление; АД — артериаль ное давление; МН, АН, ТН — соответственно митральная, аортальная и трикуспидальная недостаточ ность; МС, АС, ТС — соответсвешго митральный, аортальный и трикуспидальный стеноз; ОГКМП -обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия; ПМК — пролапс митрального клапана, ДМЖП -дефект межжелудочковой перегородки; ОАП — открытый артериальный проток.

Литература

1. Алмазов В.А., Салимьянова А.Г., Шлахто Е.В., Клаусе Г. Аускультация сердца. — Спб.: СПбГМУ, 1996.

2. Йонаш В. Клиническая кардиология: Пер. с чеш. — Прага, 1968.

3.Franke P. Allgemcine und spezielle Auskultation des Herzner. -Munchen, 1984.

4.Grewe K„ Crawford M.H., O’Rourke A. R. Differentiation of cardiac murmurs by dynamic auscultation // Curr. Probl. Cardiol. — 1988. Vol. 13. — P. 671-683.

5.McCraw D.B., Siegel W„ Stonecipher H.K. et al. Response of the heart murmur intensity to isometric (handgrip) exercise // Br. Heart J. — 1972. — Vol. 34. — P. 605-609.

6.Rothman F., Goldberger A.L. Aids to cardiac auscultation // Ann. Intern Med. — 1983. — Vol. 99. — P. 346-359.

Perloff J.K., Braunwald E. Physical examination ofthe heart and circulftion // Heart Diseases: A Texbook ofCardiovacular Medicine/Ed. E. Braunwald. 5th ed. -Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1997. — P. 15- 52.

Пальпация, перкуссия, аускультация — Бушманов А. И.

Год выпуска: 1996

Автор: А. И. Бушманов

Жанр: Внутренние болезни

Формат: DjVu

Качество: OCR

Описание: Пособие «Пальпация, перкуссия, аускультация» представляет собой краткое изложение трёх важнейших методов исследования больных — пальпация, перкуссия и аускультация.
Потребность в издании данного пособия диктуется тем, что в учебниках по пропедевтике внутренних болезней изложены различные методические и технические подходы, которых придерживается та или иная терапевтическая школа. В процессе обучения студентов этому разделу диагностики внутренних болезней мы следуем рекомендациям и концепциям, которые были разработаны основателем Сибирской школы терапевтов — М. Г. Курловым. Найти эти сведения можно в книге А. А. Ковалевского «Перкуссия и аускультация», изданной в Томском университете в 1956 году, но она недоступна подавляющему большинству студентов и врачей, так как является в настоящее время библиографической редкостью.
Книга «Пальпация, перкуссия, аускультация» предназначается для врачей и студентов.
Приносим извинения за качество издания, допущенные опечатки и ошибки при редактировании.

Содержание книги

«Пальпация, перкуссия, аускультация»

Пальпация

Способы пальпации
Пальпация внешних покровов, костно-мышечной системы, лимфатических узлов, щитовидной железы
Пальпация грудной клетки
Пальпация сердца
Пальпация артерий
Пальпация органов брюшной полости
Общие правила пальпации
Поверхностная ориентировочная пальпация
Техника и методика поверхностной пальпации живота
Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова — Стражеско
Правила пальпации
Методика пальпации
Сигмовидная кишка
Слепая кишка
Червеобразный отросток и подвздошная кишка
Восходящая и нисходящая часть подвздошной кишки
Желудок и его отделы
Поперечная ободочная кишка
Печень и желчный пузырь
Селезёнка
Двенадцатиперстная кишка
Поджелудочная железа
Почки

Перкуссия

Виды и способы перкуссии
Сравнительная перкуссия лёгких
«Гамма звучности» — выявление распределения звучности
Изменение легочного звука при патологических состояниях
Изменение легочного звука в зависимости от поражения самой легочной ткани
Изменение нормального легочного звука от внелёгочных причин
Топографическая перкуссия легких
Нижние границы легких
Подвижность нижних легочных краев
Перкуссия сердца
Техника и методика перкуссии
Определение границ относительной тупости сердца
Определение конфигурации сердца
Определение границ абсолютной тупости сердца
Определение размеров сердца
Изменение границ относительной, абсолютной тупости сердца и размеров сосудистого пучка
Перкуссия печени
Техника перкуссии
Изменение положения печени и ей размеров
Общее увеличение размеров печени
Неравномерное увеличение размеров печени
Перкуссия селезёнки
Изменение размеров селезёнки
Перкуссия живота

Аускультация

Виды аускультации
Техника выслушивания
Общая методика выслушивания
Аускультация лёгких
Аускультация лёгких должна производиться по определённому плану с соблюдением некоторых условий
Основные дыхательные шумы
Везикулярное дыхание
Изменение везикулярного дыхания
1. Уменьшение доступа воздуха в альвеолы
2. Ограничение самих дыхательных движений
3. Препятствия для нормального проведения собственно лёгочных шумов на периферию грудной клетки
Патологическое саккадированное дыхание
Бронхиальное дыхание
Патологическое бронхиальное дыхание
Побочные дыхательные шумы
Хрипы
Сухие хрипы
Влажные хрипы
Консонирующие хрипы
Крепитация
Шум трения плевры
Бронхофония
Аускультация сердца
Правила аускультации сердца
Происхождение и характеристика нормальных тонов сердца
Распознавание основных тонов сердца
Изменение тонов сердца
Усиление и ослабление обоих тонов сердца
1. Изменение силы I тона
2. Изменение силы II тона
Расщепление и раздвоение тонов сердца
Добавочные тоны сердца
Изменение нормального темпа и ритма сердечных тонов
Аритмии сердца
Шумы сердца
Шумы при органических пороках сердца
Недостаточность митрального клапана
Сужение левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз)
Недостаточность клапанов аорты
Сужение устья аорты
Недостаточность трёхстворчатого клапана
Неорганические эндокардиальные шумы
Внесердечные (экстракарднальные) шумы
Аускультация периферических сосудов
Аускультация артерий
Аускультация вен
Аускультация других органов
Пищевод
Желудок
Кишечник

Основная литература

Конференции / IV съезд РОСОМЕД-2015, в рамках Международной конференции «Инновационные обучающие технологии в медицине» / Обучение аускультации лёгких с использованием симуляционных технологий

Автор(ы): Никитин А. В., Карпухина Е.П., Гостева Е.В., Малюков Д.А.Евстратова Е.Ф.

Город: Воронеж

Учреждение: Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н.Бурденко (ВГМУ им. Н.Н.Бурденко)

Результаты

Клиника пропедевтики внутренних болезней является начальным этапом обучения студентов.Главными задачами пропедевтики внутренних болезней являются обучение основам овладения не только методов субъективного обследования больных, но и физикальных методов. Одним из наиболее сложных разделов при освоении студентами физикальных методов обследования больных традиционно является аускультация лёгких. Обучение аускультации в том числе и аускультации лёгких студентов — это одна из главных составляющих пропедевтической дисциплины, призванной сформировать основные профессиональные компетенции у будущих врачей. При физикальном обследовании системы органов дыхания студент должен потратить достаточный обьём времени на аускультацию лёгких. Все это требует больших усилий не только студентов в процессе обучения, но и преподавателя. Учитывая цели преподавания дисциплины и специфику проведения занятий большинство базовых пропедевтических навыков и в первую очередь аускультацию лёгких и сердца на кафедре пропедевтики внутренних болезней ВГМУ им. Н.Н.Бурденко студенты регулярно отрабатывают на достоверной, реалистичной имитации модели пациента с использованием симуляционных технологий. Для обучения студентов используются простейшие муляжи и тренажеры, которые способны предоставить реальную клиническую ситуацию и выполнение практического навыка, аускультация легких. Занятия проводятся на базе Центра практических навыков ВГМУ им. Н.Н.Бурденко. Неоднократное повторение симуляции позволяет достигнуть высокого качества его выполнения. При проведении отработки навыков аускультации оцениваются правильность и последовательность действий обучающихся, их способность к аналитическому и диагностическому анализу услышанной аускультативной картины. Оценка итогов симуляционных занятий показывает, что студенты, освоившие физикальные методы обследования пациентов на базе Центра практических навыков с применением тренажёров, значительно быстрее и увереннее переходят к методам физикального обследования на пациенте, их реальные результаты становятся более успешными. Таким образом, применение симуляционных технологий на кафедре пропедевтики внутренних болезней ВГМУ им. Н.Н.Бурденко способствует формированию профессионального мышления у студентов, активности, самостоятельности будущих специалистов, что является важным приоритетом в подготовке будущего высококомпетентного врача — профессионала.

Аускультация

Аускультация (выслушивание) – это метод исследования и диагностики, заключающийся в выслушивании звуков (тоны, ритм, шумы, их последовательность и продолжительность), образующихся в процессе работы органов. Аускультация бывает прямая – прикладывание уха к грудной клетке, и непрямая – с помощью специальных приборов (стетоскоп, фонендоскоп).

Зачем нужна аускультация легких?

Выслушивание дыхательных шумов через цилиндр (стетоскоп) позволяет легко оценивать образующиеся шумы, выявлять заболевания большинства органов грудной клетки и определять их выраженность.

Как?

При аускультации следует соблюдать некоторые правила. В помещении, где производится выслушивание, должно быть тихо и тепло. Грудная клетка исследуемого должна быть обнажена, так как шорох одежды и белья тоже может создать дополнительные звуки. Раструб стетоскопа или фонендоскопа должен быть теплым; его не следует сильно прижимать к телу больного, поскольку это может причинить боль, а также препятствовать колебаниям грудной клетки в области выслушиваемого участка и тем самым изменять характер воспринимаемых звуков. Если у больного сильно развит волосяной покров, участки кожи, где проводится выслушивание, необходимо смочить теплой водой. Это дает возможность исключить возникновение дополнительных звуков.

Для определения каких заболеваний используется?

Для заболеваний дыхательной системы: пневмония, ателектаз, пневмоторакс, эмфизема, хронический бронхит, лёгочный фиброз, застойная сердечная недостаточность, плевральный выпот, астма.

В «Центре пульмонологии» высококвалифицированные специалисты и современное высокотехнологичное оборудование помогут Вам определить заболевание на самых ранних стадиях.

К сведению:

Бронхиальное дыхание (как и трахеальное) — это основной дыхательный шум, относящийся к тубулярным шумам. Оно громкое и высокочастотное, и никогда не выслушивается у здоровых людей. Оно выслушивается над лишенными воздуха участками легочной ткани при сохранении проходимости бронхов. Таким образом, оно является симптомом уплотнения (потери наполненных воздухом альвеол), указывающим на улучшение проведения высокочастотных шумов, образующихся в воздушных путях.

Об опосредованной аускультации

В 1816 году ко мне обратилась одна юная особа с общими признаками сердечного заболевания. Ее телосложение затрудняло перкуссию и пальпацию, а возраст и пол не позволяли прибегнуть к вышеописанному методу.

На память мне пришел один хорошо известный акустический феномен: если приложит ухо к концу балки, можно весьма отчетливо услышать звук булавочного удара о другой его конец. Я решил попытаться извлечь некоторую выгоду из этого свойства тел. Взял тетрадь, туго свернул ее,и, приложив один конец к предсердию больной, а другой к собственному уху, с удивлением и радостью услышал биение сердца гораздо громче и отчетливее, чем мне когда-либо удавалось с помощью непосредственной аускультации.

Я предположил, что данный метод может быть полезен и применим не только к изучению биения сердца, но и ко всем тем движениям в теле, которые могут вызвать шумы в грудной клетке, то есть дыханию, голосу, хрипу и, возможно даже флюктуации жидкости в плевре и перикарде. Утвердившись в этом предположении, я немедленно приступил в Некеровской клинике к ряду исследований, коих с тех пор и не прерывал. В результате мною были получены новые, верные, по большей части яркие и легко уловимые признаки, с помощью которых диагностика почти всех заболеваний легких, плевры и сердца становилась более надежной и обстоятельной, чем полученная путем хирургической диагностики зондом или пальцем.

Оконечность цилиндра, который следует прикладывать к груди больного, должна быть немного вогнутой. Так она не будет дрожать и даже на самых плоских участках грудной клетки целиком заполниться кожей, не образуя пустот. В тех случаях, когда грудные мышцы больного разрушены чрезмерной худобой и между его ребрами образовались глубокие желобки, их следует заполнить корпией или ватой, а затем накрыть бумагой или тканью. С теми же предосторожностями следует обследовать сердце людей у которых впалая грудь, как это часто бывает у сапожников и некоторых других ремесленников.

Ряд признаков, полученных в результате опосредованной аускультации, весьма легко распознаются. Достаточно услышать их единожды, чтобы потом всегда суметь узнать их вновь. Это относится к язве легких, развитой гипертрофии сердца, фистулам между плеврой и бронхами и т.п. Но сеть и другие случаи, требующие более внимательного изучения и опыта. Данный метод обеспечивает значительно более точный диагноз, поэтому им следует пользоваться прилежнее, чтобы суметь извлечь всю возможную выгоду.

Ввиду вышеизложенного ясно, что навык опосредованной аускультации можно надежным и полноценным образом приобрести только в больнице. Притом выводы, полученные с помощью цилиндра, следует хотя бы иногда проверять методом вскрытия, чтобы быть уверенным в себе и инструменте, научиться доверять своим наблюдениям и получить верные доказательства верности собственных слуховых впечатлений. В остальном достаточно бывает наблюдать два или три раза признаки определенного заболевания, чтобы потом легко его распознавать. Большинство заболеваний легких и сердца так распространены, что после недельной работы в больнице врачу остается исследовать лишь редкие их случаи, причем почти все встретятся ему в течение одного года, при условии внимательного осмотра всех больных. Было бы безусловно, чрезмерным требовать столь длительной работы от врача, занимающегося только частной практикой, но главного врача к ежедневному осмотру всех больных обязывает долг, и он мог бы легко избавить от трудов своих коллег, сообщая им об интересных и редких случаях в своей практике.

(Из книги Рене Теофила Гиацинта Ланнека « Об опосредованной аускультации или Трактат о распозновании заболеваний легких и сердца, основанный главным образом на оном новом способе исследования», Париж, 1819 год).

Цитируется по книге М. Винклер « Три медикуса» Гелеос 2006.

Аускультация — Физиопедия

Аускультация — это термин для прослушивания внутренних звуков тела, обычно с использованием стетоскопа. Аускультация проводится с целью исследования системы кровообращения и дыхания (тоны сердца и дыхания), а также желудочно-кишечного тракта (звуки кишечника). Это неотъемлемая часть физического обследования пациента и обычно используется для получения убедительных доказательств включения или исключения различных патологических состояний, которые клинически проявляются у пациента.

Стетоскоп состоит из раструба и диафрагмы. Колокол наиболее эффективен для передачи звуков более низкой частоты, в то время как диафрагма наиболее эффективна для передачи звуков более высоких частот ^[1]. Другими словами, колокол предназначен для слышания низких звуков, а диафрагма предназначена для слышания высоких звуков. Они соединяются с наушниками с помощью резиновой трубки. Их следует носить лицом вперед, так как слуховые проходы проходят вперед.

Для оптимизации эффективности аускультации окружающая среда должна быть: ^[2]

Тихо — окружающий шум может мешать работе сердца и звуков легких.
Тепло — чтобы пациенту было комфортно при обнажении верхней части тела. Кроме того, нужно избегать дрожи, которая может добавить шума.
Соответствующее освещение — для обеспечения хорошей координации между визуальными и аускультативными данными.

В идеале для респираторного исследования пациент должен сидеть.

Выслушивайте сбоку и сверху вниз. Опустите области, покрытые лопатками.

Обычно верхняя часть легких с двух сторон (на 2 см выше медиальной 1/3 ключицы)
Верхние доли передней (2-е межреберье по средней ключичной линии) и задней (между C7 и T3)
Нижние доли с обеих сторон спереди (6-е межреберье, средняя подмышечная линия) и сзади (между T3 и T10)
Средняя доля только справа спереди (4-е межреберье, срединно-ключичная линия)

Сравните одну сторону с другой, ища асимметрию, и отметьте расположение и качество звуков, которые вы слышите.

Техника [править | править источник]

Попросите пациента раздеться, так как это позволит разместить стетоскоп прямо на груди.
Убедитесь, что пациент сидит прямо в расслабленном положении, где это возможно.
Затем следует проинструктировать пациента дышать через рот немного глубже, чем обычно.
Затем колокол / диафрагму стетоскопа прикладывают к грудной стенке.
Аускультация легких должна быть систематической, включая все доли передней, боковой и задней части грудной клетки.
Обследующий должен начинать сверху, сравнивать сторону со стороной и двигаться к основанию легких.
Обследующий должен прослушать хотя бы один цикл вентиляции в каждой точке грудной стенки.
Экзаменатор должен определить четыре характеристики звуков дыхания: высоту звука, амплитуду, отличительные характеристики и продолжительность звука вдоха по сравнению со звуком выдоха.

Нормальные звуки легких [редактировать | править источник]

Везикулярные — обычно тихие, в основном инспираторные, с характерной паузой перед более спокойной фазой выдоха. Они мягкие и низкие, с шуршанием на вдохе и еще мягче на выдохе. Это наиболее часто выслушиваемые звуки дыхания, которые обычно слышны на большей части поверхности легких. У них соотношение вдох / выдох 3: 1 или соотношение I: E 3: 1.

Слушайте везикулярные звуки

Бронховезикулярная [править | править источник]

Они слышны в 1-м и 2-м межреберных промежутках и в межлопаточной области. Фазы вдоха и выдоха примерно равны по длине.Они отражают смесь высоты звука бронхиального дыхания, слышимого около трахеи и альвеол, с везикулярным звуком.

Бронхиальный [править | править источник]

Обычно их можно услышать из-за рук. Фаза выдоха больше, чем фаза вдоха. Высота выдоха высокая, интенсивность громкая. Полые, трубчатые звуки более низкого тона.

Трахея [править | править источник]

Эти звуки слышны прямо над трахеей. Фаза вдоха равна фазе выдоха.Звук очень громкий, а высота звука очень высокая.

Аномальные звуки в легких [править | править источник]

Crackles [править | править источник]

Слушайте треск

Хрипы (хрипы) вызваны чрезмерным выделением жидкости (секреции) в дыхательных путях. Это вызвано либо экссудатом, либо транссудатом. Экссудат возникает из-за инфекции легких, например пневмонии, в то время как транссудат, например, застойной сердечной недостаточности ^[5]. Треск возникает, когда небольшие дыхательные пути открываются во время вдоха после коллапса из-за выделения секреции или отсутствия аэрации во время выдоха (ателектаз) ^[6].На вдохе хрипы встречаются гораздо чаще, чем на выдохе.

Трещины высокие и прерывистые. Звучит так, будто волосы протирают вместе ^[6]. Есть три разных типа; мелкий, средний и крупный.

Тонкий — обычно поздний вдох, грубый — обычно ранний.
Средние потрескивания — высокие, очень короткие и мягкие. Похоже на то, что прядь волос перекатывается между двумя пальцами. Мелкие потрескивания могут указывать на интерстициальный отросток; е.g легочный фиброз, застойная сердечная недостаточность.
Грубое потрескивание более громкое, более низкое и более продолжительное. Они указывают на избыток жидкости в легких, который может быть вызван аспирацией, отеком легких из-за хронической болезни сердца, хроническим бронхитом, пневмонией ^[7].

Хрипы [править | править источник]

Слушайте хрипы

Хрипы — это звук выдоха, вызванный принудительным потоком воздуха через сжатые дыхательные пути. Из-за сжатых или аномально узких дыхательных путей скорость воздуха в легких увеличивается на ^[8].Хрипы — это непрерывные шипящие звуки высокой тональности. По истечении срока они слышны чаще, чем при вдохе. Если они монофонические, это происходит из-за обструкции только одного дыхательного пути, а если они полифонические, то причиной является более общая обструкция дыхательных путей ^[9]. Когда хрипы возникают в дыхательном цикле, это зависит от местоположения препятствий ^[10], если хрипы возникают в фазе выдоха дыхания, это обычно связано с бронхолиарным заболеванием ^[11].Если свистящее дыхание находится в фазе вдоха, это показатель жесткого стеноза, причины которого варьируются от опухолей до рубцов. Одной из основных причин хрипов является астма ^[11], другими причинами могут быть отек легких, интерстициальное заболевание легких и хронический бронхит.

Rhonchi [править | править источник]

Хрипы вызываются обструкцией или секрецией в дыхательных путях бронхов. Это грубые, непрерывные низкочастотные дребезжащие звуки, которые слышны на вдохе и выдохе и очень похожи на храп.Их можно услышать у пациентов с пневмонией, бронхоэктазами, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), хроническим бронхитом или муковисцидозом.

Плевральный рубец [править | править источник]

При трении плевры издает скрип или царапающий звук. Это происходит, когда плевральные поверхности воспаляются и в результате трутся друг о друга. Они слышны во время фаз вдоха и выдоха легочного цикла и могут быть как непрерывными, так и прерывистыми. Трение плевры может указывать на плеврит, пневмоторакс или плевральный выпот.

Следует отметить, что аускультация проводится после пальпации, пациент обычно удобно лежит под углом 45 градусов с полностью обнаженной грудной клеткой.

Есть четыре основных области, представляющих интерес для аускультации, и краткие знания в области анатомии человека имеют решающее значение для их точного определения.

4 области перикарда исследуются с помощью диафрагмы ^[5], в том числе:

Область аорты (между 2-м и 3-м межреберьями у правой границы грудины) (RUSB — правая верхняя граница грудины).
Легочная область (между 2-м и 3-м межреберями у левого края грудины) (LUSB — левый верхний край грудины).
Область трехстворчатого клапана (между 3-м, 4-м, 5-м и 6-м межреберьями у левого края грудины) (LLSB — левый нижний край грудины).
Митральная область (около верхушки слуха между 5-м и 6-м межреберьями по срединно-ключичной линии) (верхушка сердца).

Четыре области перикарда связаны с сердечными тоном и могут обнаруживать различные нарушения в сердце, такие как стеноз клапана или недостаточность, которые являются диагностическими для многих заболеваний сердечно-сосудистой системы. Тем не менее, есть определенные маневры для дальнейшего расследования, и некоторые из них могут включать ^[12]

Звуки Сердца [править | править источник]

Кровь течет через сердечные клапаны ламинарно, поэтому звук не издается. Звуки, слышимые при аускультации, — это звук закрывающихся створок клапана в конце диастолы (когда AV-клапаны закрываются, производя 1-й тон сердца) и в конце систолы (когда аортальные легочные клапаны закрываются, производя 2-й тон сердца). .

Эти звуки распространяются на поверхность тела, и их можно услышать с помощью стетоскопа. На передней стенке грудной клетки есть определенные места, где лучше всего слышен звук каждого из 4 клапанов. Это не маркировка на поверхности клапанов, а, скорее, точки, в которые лучше всего направляются звуки. Вот они:

Аортальный клапан — второй R ICS
Легочный клапан — L 2nd ICS
Трехстворчатый клапан — L граница грудины
Митральный клапан — 5-я ICS MCL Сердечные звуки и значение этих звуков:

Нормальные сердечные тоны [править | править источник]

Слушайте нормальные тоны сердца

Они состоят из двух резких звуков, S1 и S2, которые отличают систолу от диастолы, и никакие другие значимые звуки не будут слышны.Систола возникает, когда желудочки наполняются кровью и сердце сокращается. Внезапное закрытие трехстворчатых и атриовентрикулярных клапанов вызвано снижением давления в предсердиях и резким повышением внутрижелудочкового давления, которое превышает давление предсердий. Это звук S1. Желудочки продолжают сокращаться на протяжении всей систолы, заставляя кровь проходить через аортальные и легочные полулунные клапаны. S2 образуется в конце систолы, когда желудочки начинают расслабляться и давление в аорте и легочной артерии начинает превышать внутрижелудочковое давление.Когда это происходит, происходит небольшой обратный ток крови в сердце, что приводит к закрытию полулунных клапанов с образованием S2. Эти два звука следует рассматривать как одиночные и мгновенные, что указывает на нормальное здоровое сердце.

Стеноз аорты [править | править источник]

Это систолический шум, указывающий на физиологический дефект. Слово стеноз относится к аномальному турбулентному потоку крови из-за узкого поврежденного кровеносного сосуда. Стеноз в аорте приводит к этому журчащему звуку, который возникает между S1 и S2.В дополнение к этому могут быть слышны другие звуки, такие как S4, который возникает в результате тяжелой работы, необходимой левому желудочку для перекачивания крови через стенозирующий клапан. Также из-за того, что S2 вызван внезапным закрытием аортального клапана, ослабленный плохо функционирующий стенозирующий клапан может сделать S2 очень незаметным или даже неслышным. Этот шум обычно лучше всего слышен в области аорты. Важно отметить, что это резкий шум с заметными начальными и конечными точками в пределах систолы. Обычно мы можем определить, насколько серьезен стеноз, по времени появления шума.Ранний обостряющийся шум обычно является менее серьезным случаем стеноза, в то время как поздний обостряющийся шум указывает на более серьезный стеноз, потому что стенозирующий клапан довольно слаб, а желудочку требуется гораздо больше времени, чтобы набраться сил, чтобы выкачать кровь из сердца. .

Пролапс митрального клапана [править | править источник]

Считается, что этот звук вызван неспособностью сосочковых мышц и / или хорд поддерживать напряжение во время поздней систолы. По мере уменьшения размера левого желудочка сосочковые мышцы и / или хорды не связывают клапан, в результате чего митральный клапан остается слегка открытым и возникает небольшой период регургитации в предсердие.Звук формируется во время систолы, когда клапан опускается, и состоит из среднесистолического щелчка сразу после нормального звука S1. Одного этого звука достаточно для постановки диагноза, однако за ПМК часто следует шум, который лучше всего слышен на верхушке сердца. В дополнение к этому его можно увеличить или уменьшить с помощью определенных маневров. Если пациент встанет, объем левого желудочка уменьшится, что приведет к более частому возникновению ПМК. Если пациенты приседают, наблюдается противоположный эффект: объем желудочка увеличивается, а на сосочковые мышцы и хорды оказывается большее напряжение, что способствует закрытию клапана.Это состояние часто встречается у молодых взрослых женщин и вызывает симптомы головокружения, беспокойства и приступов сердцебиения. Симптомы обычно легкие, но пациентам с признаками ПМК следует назначать антибиотикопрофилактику при прохождении любых инвазивных процедур, чтобы избежать риска бактериального эндокардита.

Легочный стеноз [править | править источник]

Это похоже на стеноз аорты в том, что правому желудочку требуется больше времени, чтобы перекачивать кровь из сердца через стенозированный легочный клапан.Это приводит к задержке закрытия клапана и вызывает разделение S2. Это расщепление S2 слышно, потому что аортальный клапан закрывается раньше стенозированного легочного клапана в конце систолы. Расщепление лучше всего слышно в области легких, во втором межреберье по левому краю грудины. Такие маневры, как сильное вдохновение, могут усилить этот шум.

Ниже приведено полезное видео, которое показывает нормальные звуки сердца, а также шумы в сердце, а также возможную диагностику каждого звука:

^[13]

Для получения точных тонов сердца необходимо провести соответствующую процедуру аускультации.Ниже представлено видео, в котором показана правильная техника аускультации сердца:

^[14]

Аускультация сердца. Прочтите об аускультации сердца

Введение

Аускультация сердца не является синонимом исследования сердца. Это не для того, чтобы умалить важность или сложность приобретения необходимых навыков.

Обследование сердца начинается с общего осмотра на цианоз, одышку, отек или кахексию.Затем следует оценка яремного венозного давления (JVP), исследование пульса и проверка артериального давления. Это включает в себя проверку пальцев на наличие кровотечений из осколков или осколков. Только тогда пора переходить к груди, и даже тогда еще не время производить стетоскоп.

Интерпретация шумов в сердце у детей может быть особенно сложной, и это обсуждается в отдельной статье «Шумы в сердце у детей».

Механизм звуков

Тоны сердца (нормальные или патологические) вызваны турбулентным кровотоком.Они включают звук закрывающихся клапанов. Ламинарный поток молчит. Бурный поток издает звук. Волнение — это турбулентность или шепот, который настолько заметен, что его можно ощутить.

Осмотр и пальпация

Посмотрите на грудь.

Обратите внимание на асимметрию.
Pectus excatum может вызывать шум потока при отсутствии сердечной недостаточности.
При осмотре может быть очевиден постукивающий толчок на верхушке, а также парастернальный выпуклость из-за гипертрофии правого желудочка.

Пощупайте верхушку и отметьте ее характер и положение.

Нормальное положение — около 5-го межреберья по срединно-ключичной линии.
Если верхушка пальпируется с трудом, пощупайте латеральнее и ниже. При кардиомегалии может довольно заметно смещаться.
Тяжелее чувствовать себя при ожирении или гиперинфляции грудной клетки, как при эмфиземе. Если он не пальпируется, попробуйте правую сторону в случае декстрокардии, но это бывает редко.
Поместите ладонь слева от грудины. Обратите внимание, есть ли парастернальная приподнятость или ощущается какое-либо возбуждение.

Площадки для аускультации

Колокол стетоскопа лучше подходит для обнаружения низкочастотных звуков, в то время как диафрагма лучше для более высоких частот. Колокол обычно используется для прослушивания митрального клапана и диафрагмы на всех других участках. Обычно при аускультации пациент сидит или наклоняется под углом 45 °.Если потребуются изменения, они будут описаны.

Митральная зона

На вершине толчка, поскольку левый желудочек находится ближе всего к грудной клетке.

Область трехстворчатого клапана

Нижний левый край грудины — это точка, ближайшая к клапану, в которой возможна аускультация.

Область легких

Левое второе межреберье рядом с грудиной — это место, где инфундибулум ближе всего к грудной клетке.

Область аорты

Правое второе межреберье рядом с грудиной — это место, где восходящая аорта находится ближе всего к грудной клетке.

Лучшее место для прослушивания сердечных клапанов не обязательно находится непосредственно над анатомическим участком.

Тоны сердца

Интенсивность сердечных тонов и шумов оценивается по шкале Левина следующим образом:

I — самая низкая интенсивность: плохо слышно даже специалистам.
II — низкая интенсивность: однако обычно слышна всем слушателям.
III — средней интенсивности: легко слышно даже неопытным слушателям, но без ощутимого кайфа.
IV — средней интенсивности: с ощутимым трепетом.
В — громкая интенсивность: с ощутимым трепетом. Слышен даже при размещении стетоскопа на груди краем диафрагмы.
VI — самая громкая интенсивность: с ощутимым трепетом. Слышно даже при поднятом над грудью стетоскопе.

Сначала слушайте тоны сердца. Они называются S1 и S2 и традиционно называются lub и dub соответственно.Первый звук (S1) вызван закрытием митрального и трехстворчатого клапанов, и два звука имеют тенденцию сливаться в один. Если рассматривать по отдельности, закрытие митрального и трехстворчатого клапанов называется M1 и T1 соответственно. Второй звук (S2) вызван закрытием аортального и легочного клапанов. Они немного разнесены с компонентом аорты, также называемым A2, немного позже закрытия легочной артерии, называемого P2.

Первый звук может быть разделен, если есть стимуляция, при которой правый желудочек запускается раньше левого, или если закрытие митрального клапана задерживается из-за высокого давления в левом предсердии или миксомы предсердий.
Звуки могут быть тише обычных при тяжелой митральной регургитации, неподвижности из-за кальцификации, тяжелой аортальной регургитации или блокаде левой ножки пучка Гиса.
Выпадение митрального клапана или значительный митральный стеноз могут вызвать громкий M1.
Обычно A2 и P2 расположены так близко, что их можно услышать как единый звук, хотя они могут немного разделиться на глубоком вдохе из-за задержки P2. У некоторых людей наблюдается значительное расщепление в положении лежа, но оно исчезает при вставании.Это нормальная вариация.
Изменение интенсивности S2 от одного удара к другому происходит при полной или неполной блокаде сердца, если имеется A-V диссоциация.
P2 задерживается и усиливает расщепление при легочной гипертензии, легочном стенозе и блокаде правой ножки пучка Гиса.
Эктопические ритмы и ритм задерживают A2 и вызывают «обратное разделение» звука.

Дополнительные звуки

Дифференциация 3-х звуков, 4-х звуков, открывающих щелчков и широко разделенных S1 или S2 может быть сложной задачей.

Третий звук возникает при сердечной недостаточности и производит каденцию, как у скачущей лошади ^[1]. Отсюда и термин «ритм галопа». Невинный третий звук может возникать у детей и молодых людей, но никогда не старше 30 лет.
Четвертый звук возникает непосредственно перед первым и представляет собой ненормальный звук открытия клапанов A-V при сокращении предсердий. Следовательно, это не может произойти при фибрилляции предсердий. Это происходит при гипертрофии желудочков, ишемической болезни сердца, дилатационной кардиомиопатии, гипердинамике кровообращения, аритмии и блокаде сердца.
Время открытия щелчка при митральном стенозе аналогично. Обычно это ревматическое происхождение. Опять же, систола предсердий важна, поэтому она не может возникнуть при фибрилляции предсердий.
Миксома предсердий может «хлопать» во время систолы предсердий и вызывать поздний диастолический звук.

Шепот

Обратите внимание на время шепота. Определите, систолическое или диастолическое. Сначала послушайте lub dub , а затем узнайте время. Некоторые шепоты могут заглушать слышимые звуки.Систолические шумы могут быть безобидными, но редко бывают таковыми, если только пациентка не ребенок или беременна ^[2]. Диастолические шумы всегда патологические.

Митральные шумы

Митральные шумы лучше всего слышны на верхушке и распространяются в подмышечную впадину.
Митральные шумы можно усилить, когда пациент находится в левом боковом положении.
Следовательно, чтобы прослушать митральный шум, сначала послушайте верхушку, а затем среднюю подмышечную линию на том же уровне.Верните колокол к верхушке и, удерживая его там, попросите пациента лечь на левый бок.
Отметьте время любого ропота. Митральная регургитация вызывает пансистолический шум примерно одинаковой интенсивности на протяжении всей систолы.
Митральный стеноз вызывает диастолический шум, который называют пресистолическим. Как только ропот заканчивается, раздается первый звук.
Пролапс митрального клапана вызывает среднесистолический щелчок.
Шум Остина Флинта может возникать при аортальной регургитации.Это мягкий, урчащий, низкий, поздний диастолический шум, который лучше всего слышен на верхушке. Считается, что это происходит из-за функционального стеноза митрального клапана, поскольку обратный ток крови из аорты давит на переднюю створку митрального клапана, слегка перекрывая кровоток из предсердий. Удар предсердия непосредственно перед систолой усиливает этот поток, вызывая шум Остина Флинта.

Трикуспидальные шумы

Трикуспидальные шумы встречаются редко. Время такое же, как и для митральных шумов, но лучше всего они слышны у нижнего левого края грудины.
Стеноз трехстворчатого клапана встречается очень редко. Регургитация может возникать при гипертрофии правого желудочка и дилатационной кардиомиопатии. Это вызовет заметную волну на JVP.
Трикуспидальная регургитация не распространяется в подмышечную впадину.

Легочные и аортальные шумы

Легочные и аортальные клапаны лучше всего слышны во 2-м межреберье, слева и справа соответственно. Это может затруднить дифференциацию. Звук от аортального клапана часто передается на сонную артерию, и его можно услышать, поместив стетоскоп над бифуркацией сонной артерии.

Легочный стеноз вызывает шум потока, который становится громче, а затем тише (крещендо-декрещендо) во время систолы. Звуки выброса в легкие, в отличие от аортальных, обычно уменьшаются или исчезают при вдохе.
Похожий звук возникает при стенозе аорты, но он передается в сонные артерии.
Склероз аорты возникает у пожилых людей и вызывает шум, похожий на стеноз аорты, но плохо передается или не передается на сонные артерии.Передается на верхушку и среднюю подмышечную линию ^[3].
При стенозе аорты A2 мягкий. При склерозе аорты А2 нормальный или громкий. Систолические шумы у пожилых людей встречаются довольно часто. Они указывают на сердечное заболевание и связаны с повышенной сердечной смертностью ^[4].
Легочная регургитация или аортальная регургитация вызывает ранний диастолический шум, так как это происходит при высоком артериальном давлении. Аортальный шум или регургитацию лучше всего слышать с помощью диафрагмы стетоскопа, когда пациент сидит вперед на полном выдохе.Попросите пациента сесть вперед и установите стетоскоп на место. Скажите: «Сделайте большой вдох — выдохните — и задержите дыхание». Это даст несколько секунд, чтобы прислушаться к шепоту. Немногие люди могут задерживать дыхание при полном выдохе более чем на несколько секунд, особенно если они непригодны.
Не все шумы возникают из-за клапанов. Некоторые из них представляют собой шумы потока, когда быстрый поток во время выброса вызывает турбулентность, особенно на выходе из легких или аорты. Это происходит при гипердинамическом состоянии, например, при анемии, тяжелом тиреотоксикозе или, возможно, при лихорадке.Это также может произойти во время беременности, но важно исключить сердечные заболевания. Шум потока при дефекте межпредсердной перегородки описан ниже.

Дефект межпредсердной перегородки

Дефект межпредсердной перегородки со значительным шунтом слева направо вызывает шум в легочном кровотоке. Шум не исходит из предсердий, и, если нет значительного шунта, шума может не быть.
Дефект межжелудочковой перегородки вызывает резкий систолический шум, который лучше всего слышен вдоль левого края грудины.Может потребоваться аускультация по всей линии, чтобы найти его, если он маленький. Существует небольшая корреляция между размером дефекта межжелудочковой перегородки и интенсивностью шума. Maladie de Roger может быть очень громким, а массивный дефект — тихим. Это может быть частью более сложного синдрома, такого как тетралогия Фалло.

Другие шумы

Расширение корня легочной артерии или аорты вызывает шум потока. Примерами могут служить аневризма аорты, вызванная сифилисом или синдромом Марфана.Эти звуки плохо передаются к сонным артериям и плохо слышны на верхушке.
Открытый артериальный проток вызывает поздний систолический шум в диастолу. Лучше всего его слышно через спину. Также может быть непрерывный машинный шум или шум туда и обратно как в систолу, так и в диастолу, но более громкий в систолу. Часто он заглушает второй тон сердца.
Перикардит издает звук, похожий на топот сапог по снегу, и лучше всего слышен у левого края грудины.
Инфекционный эндокардит трудно диагностировать, но он сопряжен с высокой летальностью, и изменение шума может быть важным признаком.
Ортопедические клапаны, такие как Starr-Edwards или современные варианты, издают очень громкий звук, который часто можно услышать в тихой комнате без стетоскопа.

Шумы у детей

Турбулентность в магистральных венах может вызвать невинный венозный шум у очень маленьких детей.
Шумы в сердце у детей часто представляют собой невинные шумы систолического кровотока и часто встречаются у детей в возрасте от 3 до 8 лет.Они имеют интенсивность III степени или меньше, и нет никаких отклонений в физиологии, таких как нарушение толерантности к физической нагрузке. Они имеют тенденцию меняться по своей природе с изменением позы и могут варьироваться от экзамена к экзамену.

Дифференциальный диагноз

Ниже приводится очень простой подход к дифференциации некоторых из наиболее распространенных и простых проблем выявления шумов при аускультации:

Стеноз аорты, склероз аорты и стеноз легочной артерии (включая эффективный стеноз легочной артерии, как при аускультации). дефект межпредсердной перегородки или гипердинамическое кровообращение) — все это вызывает систолический шум нарастания-декрещендо.Стеноз аорты хорошо передается на сонные артерии. Склероз аорты почти никогда не возникает в возрасте до 50 лет, а пациенты обычно намного старше. Он может передаваться на верхушку и подмышечную линию. Легочный стеноз не должен вызывать такую плоскую пульсовую волну, как другие, и шум может уменьшаться на вдохе.
Митральная регургитация начинается в начале систолы и представляет собой резкий звук почти постоянной амплитуды, который лучше всего слышен на верхушке и передается в подмышечную впадину.
Аортальная регургитация является ранней диастолической и лучше всего слышна в области аорты, когда пациент сидит вперед на выдохе.Падение пульса и низкое диастолическое артериальное давление могут наблюдаться только при сильной регургитации. В наши дни митральный стеноз встречается все реже. Он является поздним диастолическим и лучше всего слышен в митральной области.
Невинный шум при беременности бывает только систолическим. Это типичный шум крещендо-декрещендо, который может передаваться в сонные артерии. Это может измениться в зависимости от осанки. Есть ограничивающий пульс. Сердечный анамнез, включая одышку при физической нагрузке, отсутствует. В случае сомнений эхокардиография обеспечивает безопасный и надежный диагноз.

Заключение

В наши дни быстрого доступа к эхокардиографии и даже катетеризации сердца легко забыть о простых методах аускультации сердца. В наши дни ревматический порок сердца становится редкостью, и хирургическое вмешательство исправляет очень многие врожденные пороки сердца, не оставляя шумов. Тем не менее, возможность использовать традиционные методы в хирургии дешево, эффективно и приносит большое удовлетворение. Не все систолические шумы нуждаются в оценке с помощью эхокардиографии ^[5].Прослушивание записей сердечных тонов может быть очень эффективным способом научиться распознавать их ^[6]. Способность распознавать звуки считается низкой, но ее можно улучшить с помощью обучения ^[7].

Анатомия, грудная клетка, треугольник аускультации — StatPearls

Введение

При клинической оценке пациента важно знать основные анатомические детали, которые помогут клиницисту во время физического обследования. Оценка грудной клетки является фундаментальной частью любого физического обследования, так как в этой области находятся многие жизненно важные структуры.На тыльной стороне грудной клетки наблюдается относительное истончение мышц, которые являются важным анатомическим ориентиром, который помогает клиницистам во время аускультации легких и различных торакальных процедур — треугольник аускультации.

Строение и функции

Треугольник аускультации находится в нижнем углу лопатки, который лучше всего открывается, если пациенту нужно скрестить руки на груди и наклониться вперед. Он ограничен с трех сторон — снизу широчайшей мышцей спины, сверху нижней границей трапециевидной мышцы и латерально медиальной границей лопатки, образованной большой круглой мышцей и подостной мышцей.[1] Дно треугольника состоит из задней грудной стенки, которая содержит большую ромбовидную мышцу, переднюю зубчатую мышцу и мышцы, выпрямляющие позвоночник.

Треугольник аускультации является важным анатомическим ориентиром, который позволяет лучше аускультации во время легочного исследования. [2] Когда пациент скрещивает руки на груди, лопатка и мускульные границы треугольника аускультации перемещаются таким образом, чтобы обнажить ориентир. В результате между стетоскопом исследователя и легкими меньше импедансов, что обеспечивает лучшую аускультацию.[3] В результате выслушивание дыхательных звуков, таких как хрипы, хрипы и хрипы нижних долей легких, является оптимальным в этой области.

Эмбриология

Формирование скелетных мышц происходит в процессе миогенеза. [4] Эти клетки происходят из парааксиальной мезодермы, которая образует сомиты. Затем они формируют дерматомиотом и, наконец, формируют миотом. Скелетная мышца в конечном итоге формируется в три этапа: стадию миобластов, стадию миотубул и стадию миофибрилл.Миобласты являются клетками-предшественниками скелетных мышц и сливаются, образуя гигантские многоядерные клетки. Затем они создают миофибриллы, на которых строится структурный каркас. Мышечные клетки реагируют на фактор роста фибробластов и высвобождают белки внеклеточного матрикса, которые в конечном итоге образуют миотубулы. Миобласты продолжают сливаться и пролиферировать в линейной последовательности. [5] Миотубулы сливаются, образуя более крупные миофибриллы, и по мере того, как количество факторов роста фибробластов уменьшается, клетки перестают делиться, что приводит к покоящимся многоядерным гигантским клеткам.Однако вдоль базальной мембраны остаются клетки миозаттелита, которые являются предшественниками скелетных мышц. Они могут пролиферировать в дополнительную мышечную ткань или образовывать миоядра после активации. [6] [7]

Кровоснабжение и лимфатика

Сосудистая стенка грудной клетки получает кровоснабжение от ветвей подключичной артерии и грудной аорты. Эти более крупные сосуды выделяют более мелкие притоки, такие как внутренние грудные артерии, задние межреберные и подреберные артерии.Широчайшая мышца спины получает питание от грудной артерии, трапеция — от поперечных мышечных ветвей, большая круглая мышца — от подлопаточной и огибающей лопаточной артерий, а подостная мышца — от надлопаточной и огибающей лопаточной артерий. Внутри грудной клетки находится сердце, восходящая грудная аорта, дуга аорты и ее ветви, а также нисходящая грудная аорта; это важно при проведении реанимационных торакотомий в ответ на тяжелую травму грудной клетки или брюшной полости, когда у пациента наступила какая-либо форма остановки сердца.Клиницисты могут контролировать кровоизлияние в грудную клетку, снимать тампонаду и восстанавливать повреждения нижележащих органов [8].

Мышцы

Lattisimus Dorsi

Latissimus dorsi — большая мышца, образующая нижнюю границу треугольника аускультации. Он берет свое начало от остистых отростков седьмого грудного позвонка, пятого поясничного позвонка, грудопоясничной фасции, нижнего угла лопатки, нижних ребер и подвздошного гребня крестца. Он вставляется на дно двуглавой / межбубчатой борозды плечевой кости.Он действует, приводя, вращаясь кнутри и разгибая руку в плечевом суставе. Он иннервируется грудным нервом, который берет начало от нервных корешков от C6 до C8.

Трапеция

Нижняя граница трапециевидной мышцы образует верхнюю границу треугольника аускультации. Трапециевидная мышца берет свое начало от остистого отростка шейных позвонков с 7 по 12 грудного позвонка. Она также берет свое начало от выпуклости затылочной кости, выйной связки и медиальной верхней выйной линии.Он вставляется в боковую ключицу, позвоночник лопатки и акромион. Есть три отдела трапециевидной мышцы: верхние волокна, средние волокна и нижние волокна (нижняя граница трапеции). Верхние волокна поднимают и вращают вверх лопатку и расширяют шею. Средние волокна соединяют лопатку. Нижние волокна служат для еще большей стабилизации лопатки и помогают верхним волокнам вращать лопатку. Моторная функция трапеции происходит от добавочного нерва, а проприоцепция следует за вентральными ветвями C3 и C4.

Большая круглая мышца

Большая круглая мышца образует медиальную границу треугольника аускультации вместе с подостной мышцей. Большая круглая мышца начинается от нижнего угла и латерального края лопатки и прикрепляется к межбубчатой борозде плечевой кости. Он действует, приводя, вращаясь кнутри и разгибая руку в плечевом суставе. Он иннервируется нижним лопаточным нервом, который берет начало от нервных корешков от C5 до C7.

Infraspinatus

Подостная мышца вместе с большой круглой мышцей образует медиальную границу треугольника аускультации.Подостная мышца берет начало от подостистой ямки лопатки и прикрепляется к большому бугорку плечевой кости. Он вращает плечевой сустав в боковом направлении и помогает стабилизировать плечо. Он иннервируется надлопаточным нервом, который состоит из нервных корешков от C5 до C6.

Хирургические аспекты

Торакотомия — это операция, при которой грудная клетка вскрывается хирургическим путем, чтобы получить доступ к внутренним структурам, таким как легкие, легочная сосудистая сеть, сердце или аорта.Эта процедура иногда необходима для экстренной эвакуации тампонады перикарда, остановки кровоизлияния в грудную клетку, внутреннего массажа сердца или пережатия нисходящей грудной аорты. Доступ через треугольник аускультации снижает периоперационную заболеваемость пациента, поскольку позволяет избежать разреза через широчайшую мышцу спины [9]. Кроме того, плеврэктомия — это еще одна процедура, выполняемая через торакотомический доступ через треугольник аускультации; это полезно для пациентов с рецидивирующим спонтанным пневмотораксом, поскольку искусственная облитерация плевральной полости и закрытие с помощью формальной торакотомии приводят к чрезмерной боли и дискомфорту.[10] [11]

Клиническая значимость

Как указано выше, треугольник аускультации является важным анатомическим ориентиром, который позволяет проводить первичную аускультацию легких. Аускультация дыхательных звуков является частью обычного обследования легких. Если врач не слышит равномерного поступления воздуха с обеих сторон, то пора рассмотреть условия, приводящие к обструкции дыхательных путей, такие как вдыхаемые посторонние предметы или коллапс легкого. Если при аускультации выявляются хрипы, у пациента может быть обструктивное заболевание, такое как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) или астма.Если слышны хрипы, значит, пациент страдает ХОБЛ, бронхоэктазами, пневмонией, бронхитом или муковисцидозом. Если исследователь слышит хрипы, значит, внутри альвеол скапливается жидкость, что может быть вторичным по отношению к сердечной недостаточности или легочной инфекции. Исследователь может столкнуться со всеми этими находками во время легочного обследования. Треугольник аускультации позволяет врачу лучше слышать легкие пациента и направлять их для постановки правильного диагноза.

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Рисунок

Треугольник аускультации.Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.: DiDio LJ, Yeasting RA. Проекция треугольника аускультации на легочной поверхности человека. Int Surg. 1977 июнь-июль; 62 (6-7): 338-40. [PubMed: 893009]
2.: Рейес Ф.М., Моди П., Ле Дж. StatPearls [Интернет]. StatPearls Publishing; Остров сокровищ (Флорида): 10 июля 2020 г. Обследование легких. [PubMed: 2
50]
3.: Ранкин А.Дж., Ранкин С.Х., Ранкин А.С. Аускультация сердца и дыхания через халаты пациентов: кто это делает и какое это имеет значение? Postgrad Med J.2015 июл; 91 (1077): 379-83. [PubMed: 26183342]
4.: Chal J, Pourquié O. Создание мышц: скелетный миогенез in vivo и in vitro . Разработка. 2017 июн 15; 144 (12): 2104-2122. [PubMed: 28634270]
5.: Эрнандес-Эрнандес Дж.М., Гарсия-Гонсалес Е.Г., Брун С.Е., Рудницки М.А. Миогенные регуляторные факторы, детерминанты мышечного развития, идентичность клеток и регенерация. Semin Cell Dev Biol. 2017 декабрь; 72: 10-18. [Бесплатная статья PMC: PMC5723221] [PubMed: 245]
6.: Musumeci G, Castrogiovanni P, Coleman R, Szychlinska MA, Salvatorelli L, Parenti R, Magro G, Imbesi R. Сомитогенез: от сомита до скелетных мышц. Acta Histochem. 2015 май-июнь; 117 (4-5): 313-28. [PubMed: 25850375]
7.: Сато Т., Коидзуми М., Ким Дж. Х., Ким Дж. Х., Ван Би Джей, Мураками Дж., Чо Б. Х. Развитие плода глубоких мышц спины в грудном отделе человека с акцентом на transversospinalis мышцы и медиальную ветвь задней ветви спинномозгового нерва. J Anat. 2011 декабрь; 219 (6): 756-65.[Бесплатная статья PMC: PMC3237883] [PubMed: 21954879]
8.: Simms ER, Flaris AN, Franchino X, Thomas MS, Caillot JL, Voiglio EJ. Двусторонняя передняя торакотомия (разрез раскладушки) — идеальный разрез для экстренной торакотомии: анатомическое исследование. Мир J Surg. 2013 июнь; 37 (6): 1277-85. [PubMed: 23435679]
9.: Хан И.Х., МакМанус К.Г., МакКрейт А., МакГиган Дж.А. Торакотомия с сохранением мышц: биомеханический анализ подтверждает сохранение мышечной силы, но не уменьшает дискомфорт в ране.Eur J Cardiothorac Surg. 2000 декабрь; 18 (6): 656-61. [PubMed: 11113671]
10.: Лау О.Дж., Шокат С. Плеврэктомия через треугольник аускультации. Грудная клетка. 1982 декабрь; 37 (12): 945-6. [Бесплатная статья PMC: PMC459465] [PubMed: 7170685]
11.: Назарян Дж., Даун Дж., Лау О.Дж. Плеврэктомия через треугольник аускультации для лечения рецидивирующего пневмоторакса у более молодых пациентов. Рассмотрение 60 дел подряд. Arch Surg. 1988 Янв; 123 (1): 113-4. [PubMed: 3337648]

Аускультация — обзор | Темы ScienceDirect

Аускультация шейки матки

Аускультация шейки матки (СА) включает размещение стетоскопа или микрофона снаружи гортани для прослушивания звуков глотания и дыхания во время еды и питья.

В литературе ведутся споры относительно полезности СА для обнаружения аспирации, ^25-29 в основном из-за опасений относительно надежности и достоверности оценок глотания, основанных только на слуховой информации. В настоящее время КА рассматривается многими как инструмент, который может улучшить клиническую оценку кормления, обеспечивая усиление клинических признаков, указывающих на возможную аспирацию (например, влажный голос после глотания, прочистка горла). Однако на звуки, слышимые через КА, могут влиять стетоскоп или размещение микрофона, при этом характер проглатывания болюса (например,g., слюна, жидкая жидкость, загустевшая жидкость, пюре, твердая пища), особенности анатомии человека (например, размер гортани, наличие рубцовой ткани, подкожные жировые отложения) и фоновые звуки в дыхательных путях (например, стрептор , стридор, хрипы, хрипы). ^28,29 Таким образом, информация, полученная из CA, используется только как часть клинической оценки кормления и должна быть объединена с визуальной информацией, собранной во время оценки (например, наблюдение подъема гортани во время глотания, работа дыхания, уровни насыщения кислородом по пульсоксиметрии).Если существуют опасения относительно защиты дыхательных путей при глотании, это должно быть подтверждено визуализирующим исследованием, таким как VFSS или FEES.

Помимо проблем с аспирацией, в педиатрической практике КА используется многими как полезный инструмент для предоставления информации о координации сосания-глотания-дыхания во время грудного вскармливания и кормления из бутылочки. ³⁰ Поскольку сосущие младенцы кормят порциями в течение примерно 20 минут на одно кормление, в отличие от отдельных глотков напитков, как это делают взрослые, большая часть оценки глотания сосредоточена на способности младенца координировать сосательные, глотательные и дыхание во время кормления.Даже если младенец не делает аспирацию во время кормления, считается, что у него или нее есть трудности с глотанием, если было замечено, что глотание отрицательно влияет на характер дыхания (например, снижение частоты дыхания во время кормления или апноэ) или дыхательное усилие (например, повышенная работа дыхания во время кормления).

Поскольку младенцев необходимо располагать близко к кормушке во время кормления грудью и из бутылочки, а также из-за их анатомической конфигурации (т. Е. Большие запасы жира на лице и шее, гортань расположена выше и впереди, чем у взрослых), это может быть терапевту трудно увидеть внешние признаки движения глотательных структур во время кормления.Таким образом, слуховая информация от СА может помочь улучшить клиническую оценку кормления. Опять же, из-за субъективного характера оценок глотания, основанных на слуховой информации, информацию, полученную из СА, следует описывать только как «наводящую на размышления о возможной аспирации» или «предполагающую плохую координацию сосания-глотания-дыхания». В случаях, когда существуют опасения относительно защиты дыхательных путей во время глотания, это следует подтвердить визуализирующими исследованиями, такими как VFSS или FEES.

На самом деле, реализация CA с младенцами и маленькими детьми требует использования либо стетоскопа с педиатрическим звонком, либо небольшого микрофона, закрепленного на месте (например,г., петличный микрофон). Преимущество использования микрофона заключается в том, что его можно подключить к усилителю, чтобы все в комнате могли слышать звуки глотания и дыхания вживую, или в камеру, чтобы эти звуки и изображение можно было просмотреть позже. Напротив, только пользователь может слышать звуки через стетоскоп, что делает интерпретацию более субъективной и ограничивает возможность родителей или другого персонала использовать звуки из СА для управления стратегиями терапии, такими как стимуляция.

См. Приложение B к Evolve, где приведен пример оборудования, используемого для педиатрической CA.

Аускультация сердца — сердечно-сосудистые заболевания

Диастолические звуки включают следующие:

2-й, 3-й и 4-й тоны сердца (S2, S3 и S4)

В отличие от систолических звуков, диастолические звуки низкие; они мягче по интенсивности и более продолжительны. За исключением S2, эти звуки обычно ненормальны у взрослых, хотя S3 может быть физиологичным до 40 лет и во время беременности.

S2 возникает в начале диастолы из-за закрытия аортального и легочного клапанов. Закрытие аортального клапана (A2) обычно предшествует закрытию клапана легочной артерии (P2), если первое не является поздним, а второе — ранним. Закрытие аортального клапана происходит поздно при блокаде левой ножки пучка Гиса или стенозе аорты; Закрытие клапана легочной артерии происходит на ранней стадии при некоторых формах предвозбуждения. Отсроченное закрытие клапана легочной артерии может быть следствием усиленного кровотока через правый желудочек (например, при дефекте межпредсердной перегородки из общей разновидности вторичного желудочка) или полной блокады правой ножки пучка Гиса.Повышенный кровоток в правом желудочке при дефекте межпредсердной перегородки также устраняет нормальные респираторные вариации при закрытии аортального и легочного клапана, создавая фиксированное расщепление S2. Шунты слева направо при нормальном объемном потоке правого желудочка (например, при перепончатых дефектах межжелудочковой перегородки) не вызывают фиксированного расщепления. Одиночный S2 может возникать, когда аортальный клапан регургитирует, сильно стенозирован или атретичен (в артериальном стволе, когда имеется общий клапан).

S3 возникает в ранней диастоле, когда желудочек расширен и не поддается лечению.Это происходит во время пассивного диастолического наполнения желудочков и обычно указывает на серьезную желудочковую дисфункцию у взрослых; у детей он может быть нормальным, иногда сохраняться даже до 40 лет. S3 также может быть нормальным во время беременности. S3 правого желудочка лучше всего слышен (иногда только) во время вдоха (поскольку отрицательное внутригрудное давление увеличивает объем наполнения правого желудочка), когда пациент лежит на спине. S3 левого желудочка лучше всего слышен во время выдоха (поскольку сердце находится ближе к грудной стенке), когда пациент находится в положении лежа на боку слева.

S4 образуется в результате увеличения наполнения желудочков, вызванного сокращением предсердий ближе к концу диастолы. Он похож на S3 и лучше всего слышен или только с раструбом стетоскопа. Во время вдоха S4 правого желудочка увеличивается, а S4 левого желудочка уменьшается. S4 слышен намного чаще, чем S3, и указывает на меньшую степень желудочковой дисфункции, обычно диастолической. S4 отсутствует при фибрилляции предсердий (потому что предсердия не сокращаются), но почти всегда присутствует при активной ишемии миокарда или вскоре после инфаркта миокарда.

S3, с S4 или без него, обычно встречается при значительной систолической дисфункции левого желудочка; S4 без S3 обычно встречается при диастолической дисфункции левого желудочка.

Суммирующий галоп происходит, когда S3 и S4 присутствуют у пациента с тахикардией, которая укорачивает диастолу, так что два звука сливаются. Громкие S3 и S4 можно пальпировать на верхушке, когда пациент находится в положении лежа на левом боку.

Диастолический стук происходит одновременно с S3, в раннюю диастолу.Он не сопровождается S4 и представляет собой более громкий, глухой звук, который указывает на резкую остановку наполнения желудочков из-за несоответствующего сужения перикарда.

Открывающийся щелчок (OS) может возникнуть в ранней диастоле при митральном стенозе или, реже, при стенозе трикуспидального клапана. Щелчок митрального отверстия очень высокий, короткий и лучше всего слышен через диафрагму стетоскопа. Чем тяжелее митральный стеноз (т. Е. Чем выше давление в левом предсердии), тем ближе щелчок открытия к легочному компоненту S2.Интенсивность связана с податливостью створок клапана: щелчок звучит громко, когда створки остаются эластичными, но он постепенно смягчается и в конечном итоге исчезает по мере развития склероза, фиброза и кальцификации клапана. Щелчок митрального отверстия, хотя иногда и слышен на верхушке, часто слышен лучше всего или только у нижнего левого края грудины.

Диагностическая точность аускультации легких у взрослых пациентов с острой легочной патологией: метаанализ

1.
Блауфокс, М. От уха к груди: иллюстрированная история эволюции стетоскопа, (2002).

2.
Чиветта Дж. М. Ежедневные проблемы в отделении интенсивной терапии. Adv. Surg. 8 , 221–285 (1974).
CAS PubMed Google Scholar

3.
Уилкинс, Р. Л. Стетоскоп находится на грани устаревания? Респир. Уход 49 , 1488–1489 (2004).
PubMed Google Scholar

4.
Пастеркамп Х., Краман С. и Водичка Г. Р. Дыхательные шумы. Adv. за пределами стетоскопа. Являюсь. J. Respir. Крит. Care Med. 156 , 974–987, https://doi.org/10.1164/ajrccm.156.3.9701115 (1997).
CAS Статья Google Scholar

5.
Джаухар, С. Прекращение физического осмотра. Н.Англ. J. Med. 354 , 548–551, https://doi.org/10.1056/NEJMp068013 (2006).
CAS Статья PubMed Google Scholar

6.
Маркель Х. Стетоскоп и искусство слушать. N. Engl. J. Med. 354 , 551–553, https://doi.org/10.1056/NEJMp048251 (2006).
CAS Статья PubMed Google Scholar

7.
Moher, D., Liberati, A., Tetzlaff, J., Altman, D. G. & Group, P. Предпочтительные элементы отчетности для систематических обзоров и метаанализов: заявление PRISMA. Ann. Междунар. Med. 151 (264-269), W264 (2009).
Артикул Google Scholar

8.
Пастеркамп, Х. и др. . К стандартизации номенклатуры звуков легких. Eur. Респир. J. 47 , 724–732, https: // doi.org / 10.1183 / 13993003.01132-2015 (2016).
Артикул PubMed Google Scholar

9.
Ларос, К. Д. Диагностика, определение и классификация хронических генерализованных респираторных заболеваний. Предложение прийти к управляемой системе клинической классификации человека. Ответ на стимулирующий доклад объединенного комитета ACCP-ATS по легочной номенклатуре. Дыхание 34 , 250–255, https: // doi.org / 10.1159 / 000193840 (1977).
CAS Статья PubMed Google Scholar

10.
Whiting, P. F. et al. . QUADAS-2: обновленный инструмент для оценки качества исследований диагностической точности. Ann. Междунар. Med. 155 , 529–536, https://doi.org/10.7326/0003-4819-155-8-201110180-00009 (2011).
Артикул PubMed Google Scholar

11.
Рейтсма, Дж. Б. и др. . Двумерный анализ чувствительности и специфичности дает информативные сводные показатели в диагностических обзорах. J. Clin. Эпидемиол. 58 , 982–990, https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2005.02.022 (2005).
Артикул PubMed Google Scholar

12.
Dao, Q. et al. . Применение натрийуретического пептида B-типа в диагностике застойной сердечной недостаточности в условиях неотложной помощи. J. Am. Coll. Кардиол. 37 , 379–385 (2001).
CAS Статья Google Scholar

13.
Януцци, Дж. Л. младший и др. . N-терминальное исследование одышки Pro-BNP в исследовании отделения неотложной помощи (PRIDE). Am. J. Cardiol. 95 , 948–954, https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2004.12.032 (2005).
CAS Статья PubMed Google Scholar

14.
Knudsen, C. W. и др. . Диагностическая ценность натрийуретического пептида B-типа и рентгенографические данные грудной клетки у пациентов с острой одышкой. Am. J. Med. 116 , 363–368, https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2003.10.028 (2004).
CAS Статья PubMed Google Scholar

15.
Knudsen, C. W. и др. . Диагностическая ценность экспресс-теста на натрийуретический пептид B-типа у пациентов с острой одышкой: влияние возраста и пола. Eur. J. Сердечная недостаточность. 6 , 55–62, https://doi.org/10.1016/j.ejheart.2003.10.006 (2004).
CAS Статья PubMed Google Scholar

16.
Logeart, D. и др. . Сравнительное значение допплерэхокардиографии и натрийуретического пептида B-типа в этиологической диагностике острой одышки. J. Am. Coll. Кардиол. 40 , 1794–1800 (2002).
Артикул Google Scholar

17.
Моррисон, Л. К. и др. . Полезность быстрого анализа B-натрийуретического пептида для дифференциации застойной сердечной недостаточности от заболевания легких у пациентов с одышкой. J. Am. Coll. Кардиол. 39 , 202–209 (2002).
CAS Статья Google Scholar

18.
Бохари, Ф. и др. . Проспективная оценка чувствительности физического обследования при травме грудной клетки. Дж.Травма. 53 , 1135–1138, https://doi.org/10.1097/01.TA.0000033748.65011.23 (2002).
Артикул PubMed Google Scholar

19.
Чен, С. К., Чанг, К. Дж. И Хсу, К. Ю. Точность аускультации при обнаружении гемопневмоторакса. Eur. J. Surg. 164 , 643–645, https://doi.org/10.1080/110241598750005516 (1998).
CAS Статья PubMed Google Scholar

20.
Chen, S.C., Markmann, J.F., Kauder, D.R. & Schwab, C.W. Гемопневмоторакс, пропущенный при аускультации при проникающей травме грудной клетки. J. Trauma. 42 , 86–89 (1997).
CAS Статья Google Scholar

21.
Родригес, Р. М., Хендей, Г. В., Марек, Г., Дери, Р. А. и Бьоринг, А. Пилотное исследование для получения клинических переменных для выборочной рентгенографии грудной клетки у пациентов с тупыми травмами. Ann.Emerg. Med. 47 , 415–418, https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2005.10.001 (2006).
Артикул PubMed Google Scholar

22.
Wormald, P. J., Knottenbelt, J. D. & Linegar, A. G. Система сортировки колотых ран в грудную клетку. S Afr. Med. J. 76 , 211–212 (1989).
CAS PubMed Google Scholar

23.
Badgett, R.G. и др. . Клиническая оценка для диагностики обструктивной болезни дыхательных путей у пациентов из группы высокого риска. Сундук 106 , 1427–1431 (1994).
CAS Статья Google Scholar

24.
Badgett, R.G. и др. . Можно ли диагностировать умеренную хроническую обструктивную болезнь легких только на основании анамнестических и физических данных? Am. J. Med. 94 , 188–196 (1993).
CAS Статья Google Scholar

25.
Холлеман, Д. Р. мл., Симел, Д. Л., Гольдберг, Дж. С. Диагностика обструктивного заболевания дыхательных путей на основании клинического обследования. J. Gen. Intern. Med. 8 , 63–68 (1993).
Артикул Google Scholar

26.
Леуппи, Дж. Д. и др. . Можно ли оценить обструкцию дыхательных путей при аускультации легких в отделении неотложной помощи? Респир.Med. 100 , 279–285, https://doi.org/10.1016/j.rmed.2005.05.005 (2006).
Артикул PubMed Google Scholar

27.
Oshaug, K., Halvorsen, P. A. и Melbye, H. Следует ли возобновить обследование грудной клетки для ранней диагностики хронической обструктивной болезни легких? Внутр. J. Chron. Закупорка легочного диска. 8 , 369–377, https://doi.org/10.2147/COPD.S47992 (2013).
Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

28.
Straus, S. E., McAlister, F. A., Sackett, D. L., Deeks, J. J. & Disease, C.-C. G.C.A. o. т. R. o. т. E.-C. О.А. Точность анамнеза, хрипов и времени форсированного выдоха в диагностике хронической обструктивной болезни легких. J. Gen. Intern. Med. 17 , 684–688 (2002).
Артикул Google Scholar

29.
Гарсия-Пачон, Э. Парадоксальное движение бокового края ребра (признак Гувера) для выявления обструктивной болезни дыхательных путей. Сундук 122 , 651–655 (2002).
Артикул Google Scholar

30.
Кинг, Д. К., Томпсон, Б. Т. и Джонсон, Д. К. Свистящее дыхание при максимальном форсированном выдохе в диагностике атипичной астмы. Отсутствие чувствительности и специфичности. Ann. Междунар. Med. 110 , 451–455 (1989).
CAS Статья Google Scholar

31.
Ма, Ю., Ниу, Ю., Тиан, Г., Вэй, Дж. И Гао, З. Нарушения функции легких у взрослых пациентов с обострением бронхоэктазов: ретроспективный анализ факторов риска. Хрон. Респир. Дис. 12 , 222–229, https://doi.org/10.1177/1479972315583042 (2015).
Артикул PubMed Google Scholar

32.
Праттер М. Р., Хингстон Д. М. и Ирвин Р. С. Диагностика бронхиальной астмы на основе клинической оценки. An. ненадежный метод. Сундук 84 , 42–47 (1983).
CAS PubMed Google Scholar

33.
Melbye, H. Ограничение воздушного потока в бронхах и обнаружение грудной клетки у взрослых с респираторной инфекцией. Сканд. J. Prim. Здравоохранение 13 , 261–267 (1995).
CAS Статья Google Scholar

34.
Tomita, K. et al. .Алгоритм оценки для прогнозирования наличия астмы у взрослых: проспективное исследование вывода. Prim. Уход Respir. J. 22 , 51–58, https://doi.org/10.4104/pcrj.2013.00005 (2013).
Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

35.
Diehr, P. et al. . Прогнозирование пневмонии у амбулаторных больных с острым кашлем — статистический подход. J. Chronic Dis. 37 , 215–225 (1984).
CAS Статья Google Scholar

36.
Эбрахимзаде, А., Мохаммадифард, М., Насех, Г. и Миргхолами, А. Клинические и лабораторные данные у пациентов с острыми респираторными симптомами, которые указывают на необходимость рентгенографии грудной клетки при внебольничной пневмонии. Иран. J. Radiol. 12 , e13547, https://doi.org/10.5812/iranjradiol.13547 (2015).
Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

37.
Gennis, P., Gallagher, J., Falvo, C., Baker, S. & Than, W. Клинические критерии выявления пневмонии у взрослых: рекомендации по заказу рентгенограмм грудной клетки в отделении неотложной помощи. J. Emerg. Med. 7 , 263–268 (1989).
CAS Статья Google Scholar

38.
Flanders, S. A. et al. . Проведение прикроватного теста на С-реактивный белок в диагностике внебольничной пневмонии у взрослых с острым кашлем. Am. J. Med. 116 , 529–535, https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2003.11.023 (2004).
CAS Статья PubMed Google Scholar

39.
Heckerling, P. S. et al. . Правило клинического прогноза легочных инфильтратов. Ann. Междунар. Med. 113 , 664–670 (1990).
CAS Статья Google Scholar

40.
Хопстакен Р. М. и др. . Вклад симптомов, признаков, скорости оседания эритроцитов и С-реактивного белка в диагностику пневмонии при острой инфекции нижних дыхательных путей. Br. J. Gen. Pract. 53 , 358–364 (2003).
CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

41.
Мелби, Х., Страуме, Б., Асебо, У. и Дейл, К. Диагностика пневмонии у взрослых в общей практике. Relat. важность Тип. симптомы ненормальные. признаки грудной клетки оценивались рентгенологически Ref. стандарт. Сканд. J. Prim. Здравоохранение 10 , 226–233 (1992).
CAS Google Scholar

42.
Minnaard, M. C. et al. . Дополнительная диагностическая ценность пяти различных устройств для тестирования С-реактивного белка в месте оказания медицинской помощи при выявлении пневмонии в учреждениях первичной медико-санитарной помощи: вложенное исследование «случай-контроль». Сканд. J. Clin. Лаборатория. Вкладывать деньги. 75 , 291–295, https://doi.org/10.3109/00365513.2015.1006136 (2015).
CAS Статья PubMed Google Scholar

43.
Nakanishi, M. et al. . Значение прогрессирования респираторных симптомов для прогнозирования внебольничной пневмонии в общей практике. Respirology 15 , 969–974, https://doi.org/10.1111/j.1440-1843.2010.01807.x (2010).
Артикул PubMed Google Scholar

44.
Reissig, A. и др. . Ультразвук легких в диагностике и последующем наблюдении за внебольничной пневмонией: проспективное многоцентровое исследование диагностической точности. Сундук 142 , 965–972, https://doi.org/10.1378/chest.12-0364 (2012).
Артикул PubMed Google Scholar

45.
Сонг, Дж. Ю. и др. . Клинические, лабораторные и радиологические характеристики пневмонии, вызванной пандемическим гриппом A / h2N1 2009 г .: первичная гриппозная пневмония в сравнении с сопутствующей / вторичной бактериальной пневмонией. Influenza Other Respir. Вирусы 5 , e535–543, https://doi.org/10.1111/j.1750-2659.2011.00269.x (2011).
Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

46.
Метлей, Дж. П., Капур, В. Н. и Файн, М. Дж. Есть ли у этого пациента внебольничная пневмония? Диагностика пневмонии по анамнезу и физическому осмотру. JAMA 278 , 1440–1445 (1997).
CAS Статья Google Scholar

47.
Хирштик, Р. Э. Быстрый физический экзамен. JAMA 316 , 1363–1364, https://doi.org/10.1001/jama.2016.8182 (2016).
Артикул PubMed Google Scholar

48.
Winkler, MH, Touw, HR, van de Ven, PM, Twisk, J. & Tuinman, PR. Диагностическая точность рентгенограммы грудной клетки и при одновременном исследовании УЗИ легких у тяжелобольных пациентов с респираторными симптомами: A Систематический обзор и метаанализ. Crit. Care Med. 46 , e707 – e714, https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000003129 (2018).
Артикул PubMed Google Scholar

49.
Сегалл, Х. Н. Сердечно-сосудистый звук и стетоскоп, 1816–2016 гг. Кан. Med. Доц. J. 88 , 308–318 (1963).
CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

50.
Смоллвуд, Н. и др. . Следует ли при острой респираторной недостаточности заменить стетоскопы на месте проведения УЗИ? BMJ 366 , l5225, https://doi.org/10.1136/bmj.l5225 (2019).
Артикул PubMed Google Scholar

51.
Touw, H. R., Tuinman, P. R., Gelissen, H. P., Lust, E. & Elbers, P. W. Ультразвук легких: рутинная практика для следующего поколения терапевтов. Neth. Дж.Med. 73 , 100–107 (2015).
CAS PubMed Google Scholar

52.
Lichtenstein, D. et al. . Сравнительные диагностические возможности аускультации, рентгенографии грудной клетки и УЗИ легких при остром респираторном дистресс-синдроме. Анестезиология 100 , 9–15 (2004).
Артикул Google Scholar

53.
Смит, Дж. М. и др. . Прикроватное ультразвуковое исследование для выявления смещения центрального венозного катетера и связанных с ним ятрогенных осложнений: систематический обзор и метаанализ. Crit. Уход 22 , 65, https://doi.org/10.1186/s13054-018-1989-x (2018).
Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

54.
Тоув, Х. Р. и др. . УЗИ легких в сравнении с рентгеном грудной клетки в диагностике послеоперационных легочных осложнений после кардиоторакальной хирургии: проспективное обсервационное исследование. Анестезия 73 , 946–954, https://doi.org/10.1111/anae.14243 (2018).
CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

55.
Лихтенштейн, Д. А., Ласкольс, Н., Мезьер, Г. и Гепнер, А. Ультразвуковая диагностика альвеолярной консолидации у тяжелобольных. Intensive Care Med. 30 , 276–281, https://doi.org/10.1007/s00134-003-2075-6 (2004).
Артикул PubMed Google Scholar

56.
Лихтенштейн, Д. А. и др. . Ультразвуковая диагностика скрытого пневмоторакса. Crit. Care Med. 33 , 1231–1238 (2005).
Артикул Google Scholar

57.
Лаурсен, К. Б. и др. . Ультрасонография в месте оказания медицинской помощи пациентам, поступившим с респираторными симптомами: простое слепое рандомизированное контролируемое исследование. Ланцет Респир. Med. 2 , 638–646, https://doi.org/10.1016 / S2213-2600 (14) 70135-3 (2014).
Артикул PubMed Google Scholar

58.
Xirouchaki, N., Kondili, E., Prinianakis, G., Malliotakis, P. & Georgopoulos, D. Влияние ультразвука легких на принятие клинических решений у пациентов в критическом состоянии. Intensive Care Med. 40 , 57–65, https://doi.org/10.1007/s00134-013-3133-3 (2014).
Артикул PubMed Google Scholar

59.
Volpicelli, G. и др. . Международные научно обоснованные рекомендации по ультразвуковому исследованию легких в медицинских учреждениях. Intensive Care Med. 38 , 577–591, https://doi.org/10.1007/s00134-012-2513-4 (2012).
Артикул PubMed Google Scholar

60.
Nooitgedacht, J., Haaksma, M., Touw, H.R. W. & Tuinman, P.R. Периоперационный уход с помощью ультразвукового устройства такой же, как у Майкла Джордана и Скотти Пиппена: в лучшем виде! Дж.Грудной. Дис. 10 , 6436–6441, https://doi.org/10.21037/jtd.2018.12.82 (2018).
Артикул PubMed PubMed Central Google Scholar

61.
Тоув, Х. Р. и др. . Рутинное ультразвуковое исследование легких для выявления послеоперационных легочных осложнений после обширной абдоминальной хирургии: проспективное обсервационное технико-экономическое обоснование. Ультразвук J. 11 , 20, https://doi.org/10.1186/s13089-019-0135-6 (2019).
CAS Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

62.
Соломон, С. Д. и Салдана, Ф. Ультразвук в медицинских учреждениях — перестаньте слушать и смотрите. N. Engl. J. Med. 370 , 1083–1085, https://doi.org/10.1056/NEJMp1311944 (2014).
CAS Статья PubMed Google Scholar

Как выслушивать тоны сердца у взрослых

Сара Морган Преподаватель факультета естественных наук, Университет Южного Уэльса, Понтипридд, Мид-Гламорган, Уэльс
Обоснование и ключевые моменты
Эта статья направлена на улучшение знаний медсестер и их понимания процедуры выслушивания тонов сердца у взрослых в рамках сердечно-сосудистого обследования.Он ориентирован на выслушивание нормальных тонов сердца; обсуждение патофизиологии отклонений от нормы выходит за рамки данной статьи.
»
Стетоскоп используется для выслушивания тонов сердца. Диафрагма стетоскопа используется для определения высоких звуков, а колокол используется для определения низких звуков.
»
Есть два нормальных сердечных тона, которые следует извлекать при аускультации: S1 (lub) и S2 (dub).
»
Практикующий должен прослушивать каждую из четырех основных областей сердечного клапана: аортальную, легочную, трехстворчатую и митральную области клапана.Им также следует прислушиваться к любым дополнительным звукам, таким как щелчки и шумы в сердце.
Рефлексивное упражнение
Статьи «Как сделать» могут помочь обновить вашу практику и обеспечить ее обоснованность. Примените эту статью к своей практике. Подумайте и напишите краткое описание:
»
Как вы думаете, вы могли бы использовать эту статью, чтобы улучшить свою практику проведения кардиологических обследований.
»
Как вы могли бы использовать этот ресурс, чтобы обучить своих коллег тому, как выслушивать тоны сердца.
Стандарт сестринского дела . 32, 5, 41-43. DOI: 10.7748 / ns.2017.e10965
Переписка
[email protected]
Конфликт интересов
Не объявлено
Экспертная оценка
Эта статья прошла внешнюю двойную слепую рецензию и проверена на плагиат с помощью автоматизированного программного обеспечения.
Поступила: 21.07.2017
Принята к печати: 8 августа 2017 г.
Хотите узнать больше?
Подписаться на безлимитный доступ
Попробуйте доступ на 1 месяц всего за 1 фунт стерлингов и получите:
В ваш пакет подписки входит:
Полный доступ к стандарту ухода.com и приложение «Стандарт медсестер»
Ежемесячное цифровое издание
Портфолио RCNi и интерактивные викторины CPD
Обучение RCNi с использованием более 200 модулей, основанных на фактических данных
10 статей в месяц из любого другого журнала RCNi
Подписаться
Студент RCN? Студент стандартного медсестринского дела
Уже подписаны? Вход
В качестве альтернативы вы можете приобрести доступ к этой статье на следующие семь дней.
No related posts.

Аускультация — это… Что такое Аускультация?

Аускультация — это… Что такое Аускультация?

История

Литература

Ссылки

Функциональная аускультация сердца Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Пальпация, перкуссия, аускультация — Бушманов А. И.

«Пальпация, перкуссия, аускультация»

Пальпация

Перкуссия

Аускультация

Результаты

Аускультация

Зачем нужна аускультация легких?

Как?

Для определения каких заболеваний используется?

К сведению:

Об опосредованной аускультации

Аускультация — Физиопедия

Техника [править | править источник]

Нормальные звуки легких [редактировать | править источник]

Бронховезикулярная [править | править источник]

Бронхиальный [править | править источник]

Трахея [править | править источник]

Аномальные звуки в легких [править | править источник]

Crackles [править | править источник]

Хрипы [править | править источник]

Rhonchi [править | править источник]

Плевральный рубец [править | править источник]

Звуки Сердца [править | править источник]

Нормальные сердечные тоны [править | править источник]

Стеноз аорты [править | править источник]

Пролапс митрального клапана [править | править источник]

Легочный стеноз [править | править источник]

Аускультация сердца. Прочтите об аускультации сердца

Введение

Механизм звуков

Осмотр и пальпация

Площадки для аускультации

Тоны сердца

Дополнительные звуки

Шепот

Митральные шумы

Трикуспидальные шумы

Легочные и аортальные шумы

Дефект межпредсердной перегородки

Другие шумы

Шумы у детей

Дифференциальный диагноз

Заключение

Анатомия, грудная клетка, треугольник аускультации — StatPearls

Введение

Строение и функции

Эмбриология

Кровоснабжение и лимфатика

Мышцы

Хирургические аспекты

Клиническая значимость

Дополнительное образование / Контрольные вопросы

Рисунок

Ссылки

Аускультация — обзор | Темы ScienceDirect

Аускультация шейки матки

Аускультация сердца — сердечно-сосудистые заболевания

Диагностическая точность аускультации легких у взрослых пациентов с острой легочной патологией: метаанализ

Как выслушивать тоны сердца у взрослых

Хотите узнать больше?

Подписаться на безлимитный доступ

Попробуйте доступ на 1 месяц всего за 1 фунт стерлингов и получите:

Об alexxlab

Вам может понравиться

Почему на животе у беременных появляется полоска на животе: Откуда берется темная полоска на животе во время беременности

Трубка ректальная газоотводная: Зонд ректальный, трубка газоотводная детская

Температура у грудничка держится 37: У ребенка температура 37 — МО Новая больница

Добавить комментарий Отменить ответ