Парацетамолом передоз: Смертельная доза парацетамола Часто задаваемые вопросы по медицине и здоровью: ответы врачей

Отравление парацетамолом. Что такое Отравление парацетамолом?

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Отравление парацетамолом – это острая лекарственная интоксикация, спровоцированная приемом данного препарата в дозе, превышающей максимально допустимую. К числу основных симптомов относится слабость, тошнота, рвота, сонливость, тиннитус, абдоминалгия, желтуха. Может развиваться острая печеночная недостаточность. Диагноз ставится на основании данных, полученных в результате опроса самого пациента и его родственников, токсико-химического исследования крови и мочи, вспомогательных методов оценки состояния организма. Основные направления терапии: активная детоксикация, введение антидотов, коррекция возникающих соматических нарушений.

МКБ-10

T39.1 Отравление производными 4-аминофенола

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы отравления парацетамолом
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение отравления парацетамолом
  • Первая медицинская помощь
  • Плановое лечение
  • Реанимационное пособие
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Отравление парацетамолом часто встречается среди жителей Дании, Франции, Великобритании, Норвегии. На территории России число подобных случаев резко выросло с появлением на фармацевтическом рынке лекарственных форм, содержащих в себе большое количество производных пара-аминофенола (комплексные средства для лечения гриппа и ОРВИ). Сегодня на долю медикаментозных отравлений жаропонижающими веществами приходится около 12% от общего числа госпитализаций. Группа риска — дети, люди со сниженной функциональной способностью печени, больные, предпочитающие избегать визита к врачу и принимающие лекарства самостоятельно, подростки, склонные к суицидальным попыткам.

Отравление парацетамолом

Причины

Наиболее распространенный механизм возникновения патологии – преднамеренное употребление средства в дозе, многократно превышающей терапевтическую. Подобное становится возможным в следующих случаях:

• Попытки суицида. Отравление парацетамолом как способ добровольного ухода из жизни обычно выбирают подростки, молодые женщины, мужчины среднего возраста. У пожилых людей интоксикация пара-аминофенолами диагностируется редко.
• Самолечение. Симптомы возникают при употреблении более чем 2 таблеток (1000 мг) за один раз или более 8 таблеток (4 грамма) за сутки. Также патология развивается у пациентов, не соблюдающих минимально необходимый интервал между приемами средства, который должен быть равен четырем часам. Подобные экзотоксикозы протекают сравнительно легко и не приводят к тяжелым последствиям.
• Болезни печени. Снижение функциональных возможностей органа, возникшее как результат заболевания или лечения индукторами печеночных ферментов, приводит к замедлению метаболизации парацетамола и его накоплению. Когда медикамент принимается курсом более 2-3 дней, его концентрация в организме становится токсической (150-250 мкг/мл). Если признаки патологии были своевременно замечены, она не выходит за пределы легкой степени.
• Ошибочный прием. Иногда отравление парацетамолом возникает как результат ошибочно выпитого средства. Пожилые люди и пациенты с психическими нарушениями способны перепутать препарат с теми медикаментами, которые они принимают постоянно. Также нужно учитывать риск случайного проглатывания таблеток детьми, если средство хранится в открытом доступе.

Патогенез

Влияние парацетамола преимущественно гепатотоксическое. Активные метаболиты препарата образуют ковалентные связи с белками гепатоцитов, что провоцирует денатурацию последних. Кроме того, отмечается изменение структуры клеточных мембран из-за деградации липидов. В печени формируются участки центролобулярного некроза. Ухудшение работы мочевыделительной и сердечно-сосудистой системы развивается опосредованно вследствие гиповолемии, гемодинамических нарушений, гипокалиемии.

Поражение нервной системы связано с трансформациями в деятельности аппаратов экскреции. На первоначальном этапе заболевания отмечается астения, сомноленция. Может развиваться печеночная энцефалопатия – обратимое нарушение функции головного мозга, обусловленное накоплением аммиака. Период полувыведения препарата увеличивается пропорционально его количеству в организме. Разрушение гепатоцитов начинается, если пик концентрации парацетамола удерживается на протяжении 4 часов. Его увеличение до 12 часов становится причиной частичного отказа нейромедиаторных механизмов.

Классификация

Отравление парацетамолом подразделяется по типу проникновения токсического агента (пероральное, внутривенное), по причинам (случайное, с суицидальной целью, ятрогенное), по степени тяжести (легкое, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое), по преобладанию того или иного синдрома (с преимущественным поражением печени, почек, кишечника). Наибольшее клиническое значение имеет классификация по стадии развития патологии:

• Начальный этап. Не сопровождается симптоматикой или проявляется умеренными признаками поражения ЦНС, кишечника. Возникает через 2-24 часа с момента приема лекарства. Если количество выпитого препарата лишь незначительно превышает допустимую дозировку, дальнейшего прогрессирования патологии не происходит. Состояние больного соответствует легкой степени экзотоксикоза.
• Цитолитический гепатит. Срок развития – 24-48 часов со времени приема отравляющего вещества. Проявляется признаками поражения печени. Чаще встречается на фоне хронических заболеваний гепатобилиарной системы, алкоголизма. Чтобы подобные изменения произошли у здорового человека, требуется многократное превышения рекомендованной дозы.
• Печеночная недостаточность. Появляется на 3-6 сутки болезни. Обнаруживается нарушение выделительной и метаболизирующей функции, присутствует поражение почек, сердца и других систем организма. Формируется метаболический ацидоз, электролитные сбои. При неблагоприятном течении смерть больного наступает через 4-18 суток.

Симптомы отравления парацетамолом

Отравление парацетамолом на начальном этапе приводит к появлению у пациента сонливости, слабости, боли в эпигастрии и области проекции кишечника. Аппетит отсутствует или резко снижен. Предъявляются жалобы на тошноту, рвоту, головную боль и другие общетоксические признаки. Специфический симптом – шум в ушах. Клиническая картина наблюдается на протяжении 1-2 дней, интенсивность проявлений при легких отравлениях постепенно уменьшается. Порой у пациента выявляют остаточное снижение остроты слуха, которое плохо поддается лечению.

При развитии цитолитического гепатита симптоматика становится более яркой. Абдоминалгия усиливается, боль локализуется в правом подреберье. Нарастает тошнота, рвота происходит с периодичностью 3-4 раза за час. Повышается содержание билирубина, креатинина, АлАТ, АсАТ. Во время обследования выявляется увеличение размеров печени за счет ее отека. Желтуха встречается в 65% случаев. Трансформации считаются обратимыми. При благополучном исходе функциональное состояние гепатобилиарного аппарата восстанавливается полностью за несколько недель.

Печеночная недостаточность — причина резкого ухудшения состояния. Практически всегда отмечаются явления энцефалопатии. Больной неадекватен, присутствует психомоторное возбуждение или сопор. Развивается коагулопатия, которая сопровождается появлением на коже геморрагической сыпи, внутренними кровотечениями. Артериальное давление снижается, возникают аритмии. Температура тела ниже нормы. Кожа бледная или мраморная. Сохраняется рвота, выраженный болевой синдром.

Осложнения

Отравление парацетамолом в 15-17% случаев приводит к формированию печеночной комы. После выхода из нее у пострадавшего могут пожизненно сохраняться некоторые когнитивные нарушения. 5-10% больных с отравлением тяжелой степени подвергаются развитию шоковых состояний, резко ухудшающих прогноз. Внутренние кровотечения, связанные с ослаблением свертывающей способности крови, возникают у 7-8% людей.

При этом усугубляется как течение основного заболевания, так и нарушение функции органа, где произошла геморрагия.

Еще одно возможное осложнение – почечная недостаточность (ПН). Частота ее развития не превышает 1-2% от общего количества госпитализированных пациентов. Поражение почек — негативный прогностический фактор, существенно осложняющий течение болезни. Полное восстановление работы мочевыделительной системы происходит не более чем в 83% случаев даже на фоне проводимого лечения. Люди с хронической ПН нуждаются в пожизненном проведении гемодиализа.

Диагностика

Первичный диагноз ставит врач прибывшей на место происшествия бригады скорой медицинской помощи. Он основывается на информации, полученной от родственников пациента, самого больного, а также в результате анализа окружающей обстановки (блистеры от таблеток, предсмертные записки). Окончательно тип отравления определяют токсикологи специализированного центра или реаниматологи многопрофильной клиники, куда был доставлен пострадавший. Дополнительно требуется консультация психиатра, гепатолога. Методы обследования:

• Физикальные. Отмечается угнетение психики, больной подавлен, сонлив. При развитии энцефалопатии – психомоторное возбуждение. АД снижено на 10-30 единиц относительно привычных показателей, пульс учащен. Может отмечаться желтая окраска кожи, белков глаз. При тяжелой интоксикации кожа бледная, давление резко снижено, при нарушении дыхания присутствует диффузный цианоз.
• Лабораторные. В результатах токсикохимического исследования определяется наличие парацетамола. Клиническое значение имеют концентрации 10-500 мг/л. Биохимический анализ крови позволяет выявить рост активности печеночных трансаминаз (АлАТ выше 30 МЕ/л, АсАТ выше 40 МЕ/л). Отмечаются некоторые электролитные нарушения, смещение pH ниже 7,3, уменьшение количества общего белка.
• Аппаратные. Требуются только при тяжелых отравлениях. Визуализирующие методы (УЗИ, МРТ печени) позволяют выявить участки некроза в области крупных гептральных вен, пропитывание окружающих тканей кровью. Могут обнаруживаться массивные зоны деградации коллагена и воспалительные инфильтраты. Практически во всех случаях присутствует жировая дистрофия пораженного органа.

Поражение с описанной симптоматикой встречается не только при отравлениях пара-аминофенолами. Поэтому больному показана обязательная дифференциальная диагностика с интоксикацией салицилатами, дихлорэтаном, четыреххлористым углеродом, бледной поганкой и другими гепатотоксическими веществами. Подозрение на вирусный гепатит В возникает в случае, если человек недавно перенес гемотрансфузию или имел половые контакты с носителем инфекции.

Лечение отравления парацетамолом

Отравление парацетамолом, независимо от степени тяжести, требует госпитализации больного. В ОРИТ размещаются люди с признаками цитолитического гепатита или печеночной недостаточности. Начальная стадия интоксикации может быть устранена в условиях госпитального отделения. В любом случае пациенту показан тщательный мониторинг состояния, динамическое наблюдение за показателями биохимической активности печени.

Первая медицинская помощь

Основа первой помощи на догоспитальном этапе – промывание желудка. В течение первого часа после приема таблеток оно может быть реализовано беззондовым методом. Для этого пострадавший должен выпить до 1 литра воды, после чего вызвать рвоту. Манипуляцию повторяют 4-6 раз, до получения чистой промывной жидкости. Если с момента употребления токсиканта прошло более часа, используется зондовый способ. После окончания процедуры внутрь желудка вводится 80-100 граммов измельченного активированного угля в виде водной взвеси.

Антидот парацетамола – ацетилцистеин. Препарат следует вводить внутривенно, так как его пероральное использование одновременно с сорбентом существенно снижает эффективность терапии. Доза средства — 150 мг/кг веса на 5% растворе глюкозы. АЦЦ играет роль донора SH-групп, что обеспечивает синтез глутатиона и снижает поражающее влияние гепатотоксических метаболитов. На фоне его использования скорость выведения отравляющего вещества увеличивается вдвое.

Плановое лечение

В отделениях общего профиля для ускорения элиминации парацетамола применяется методика форсированного диуреза. Для создания жидкостной нагрузки используют солевые инфузионные растворы в количестве 2-5 литров/сутки. После этого человек получает петлевые диуретики. Также продолжается начатое на догоспитальном этапе лечение. Больному дают активированный уголь по 1 таблетке на 10 кг веса 1 раз за сутки, АЦЦ 140 мг/кг каждые 4 часа. Прием сорбентов и антидота следует разнести по времени так, чтобы промежуток между ними составлял не менее 2 часов. Общее время курса антидотной терапии – 72 часа.

Реанимационное пособие

В отделениях реанимационного профиля может быть осуществлена экстракорпоральная детоксикация (гемодиализ). Форсированный диурез проводится с увеличенной водной нагрузкой, которая достигает 10-12 литров/сутки. Доза мочегонных – 80-100 мг. Показан строгий контроль жидкостного баланса. Еще один способ выведения препарата – кишечный лаваж. Суть методики заключается во введении в желудок 5-7 литров солевого энтерального раствора, что приводит к полноценному очищению кишечника естественным путем.

Показана симптоматическая терапия. Пациенты с дыхательной недостаточностью переводятся на искусственную респираторную поддержку, при нарушении гемодинамики получают инотропные средства. Психомоторное возбуждение требует использования седативных лекарств. Для поддержания функции печени инъецируются эссенциальные фосфолипиды. Назначаются спазмолитики, витамины, глюкокортикостероиды, противорвотные. Питание парентеральное, растворами аминокислот, липидов. Потребность в углеводах удовлетворяют за счет внутривенного вливания декстрозы.

Прогноз и профилактика

Отравление парацетамолом легкой и средней степени тяжести имеет благоприятный для жизни прогноз. При раннем начале антидотной и антитоксической терапии полного или практически полного восстановления нарушенных функций удается добиться в 90% случаев. Тяжелые интоксикации нередко сопровождаются острой печеночной или полиорганной недостаточностью, что снижает вероятность реконвалесценции. Восстанавливаются без последствий примерно 30% больных, с умеренными остаточными изменениями – 55%. Летальность по различным данным составляет 15-25%.

Профилактика лекарственных отравлений заключается в строгом соблюдении дозировок, отказе от самолечения, обращении за медицинской помощью при заболеваниях, требующих приема нестероидных противовоспалительных средств. Дома препараты должны храниться внутри заводских упаковок, вне зоны доступа детей, стариков с признаками возрастного снижения интеллекта, людей, страдающих психическими нарушениями и склонных к суициду. С учетом возможности врачебных ошибок рекомендуется сверять назначенные дозы лекарств с максимально допустимыми, указанными в официальной аннотации.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении отравления парацетамолом.

Источники

1. Отравление парацетамолом: клиника, диагностика, лечение/ Зобнин Ю. В. – 2002.
2. Острое отравление парацетамолом: неотложная помощь/Сафьюк Ф., Зобнин Ю. В., Данель В.// Сибирский медицинский журнал. – 2008 — № 6.
3. Государственный реестр лекарственных средств РФ. Официальная инструкция к препарату «Парацетамол».
4. Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

ГАУЗ «Детская городская больница с перинатальным центром» г. Нижнекамск

Главная/Новости/

Отравление парацетамолом

04.04.2018

В последнее время медики все чаще сталкиваются со случаями отравления парацетамолом, как в результате недосмотра родителей, так и в результате активной пропаганды на просторах интернета осознанного отравления.

Отравление парацетамолом является частым. Оно составило до 8,8% преднамеренных отравлений (первое место в этиологической структуре отравлений медикаментами), зарегистрированных токсикологическими центрами. 

Парацетамол является составляющим более 200 лекарственных средств, в том числе и во множестве детских — сиропы, капсулы, таблетки, суппозитории. Это противогриппозные и обезболивающие препараты. Ввиду его распространённости часто встречаются передозировки этим лекарственным средством.

В каких же случаях можно отравиться парацетамолом?

Отравление парацетамолом может наступить в нескольких случаях:

• при приёме больших доз однократно;
• при длительном приёме препарата;
• при повышенной чувствительности к нему.

Какие дозы парацетамола допустимы?

Перед началом лечения обязательно изучите препарат, уточните дозировку!

Парацетамол принимается внутрь, запивается обильно теплой водой

Разовая доза составляет:

–  500 мг (0,5 г)  при весе человека до 40 кг

– 1 грамм (1,0 г) при весе более 40 кг.

Количество приёмов в день – максимум 4раза!

Максимальная суточная доза:

 – 4 грамма (4,0 г) для взрослого

 –  90 мг (0,09 г) на кг веса для детей.

Продолжительность курса лечения 5–7 дней.

Смертельная доза — более 150 мг(0,15 г) на килограмм веса для взрослого.

Можно ли отравиться парацетамолом, соблюдая максимальную суточную дозу?

Да, его токсическое действие, вплоть до отравления может наступить и при приёме допустимой дозировки препарата. Это наблюдается при алкоголизме, гепатитах, голодании, наследственных болезнях печени, совместном приёме таких препаратов, как: Рифампицин, Изониазид, противосудорожные средства.

Чем вреден парацетамол?

Попадая в желудок, парацетамол быстро всасывается и поступает в кровь. Основное расщепление препарата на метаболиты происходит в клетках печени, которые выводятся с мочой. Период распада составляет 1,5–2 часа, но из-за свойств длительного действия этого лекарства, всасывание и расщепление продолжается ещё и в тонком кишечнике.

Основной метаболит, который образуется в печени и обладает токсическим действием. Его нейтрализует глутамин в печени. При истощении запасов и дефиците глутамина в печени происходит накопление метаболита, который токсически действует на печень, почки и поджелудочную железу. Истощение запасов глутамина наблюдается при приёме парацетамола более 10 грамм (10,0г).

Отравление возможно в любом возрасте и оно приводит к печёночной недостаточности (токсическому гепатиту с летальным исходом).

Симптомы отравления парацетамолом

Симптомы отравления парацетамолом через 10–24 часа:

• тошнота и рвота;
• выраженные боли в правом подреберье;
• отвращение к еде;
• недомогание и общая слабость.

Симптомы отравления парацетамолом через 36 часов:

• снижение температуры и артериального давления;
• выраженные боли в животе;
• острая почечная недостаточность;
• гипогликемия — снижение уровня глюкозы в крови;
• тромбоцитопения — снижение уровня тромбоцитов в крови;
• повышенное потоотделение;
• бред, судороги, кома;
• печёночная недостаточность с желтухой (токсический гепатит).

При появлении таких симптомов отравления парацетамолом необходима экстренная госпитализация пострадавшего!

При отравлении парацетамолом выделают 4 стадии течения отравления.В каждой стадии своя клиническая картина:

Первая стадия.Время после приёма от 1 до 24 часов.

• лёгкая степень отравления – симптомов нет;
• средняя степень отравления – тошнота, рвота, потливость, анорексия, бледность кожных покровов, лабораторные показатели в пределах нормы;
• тяжёлая степень отравления – симптомы поражения печени, сердца и поджелудочной железы, сознание не нарушается, лёгкая заторможенность.

Вторая стадия.Время после приёма от 24 часов до 3–4 дней.

Третья стадия.Время после приёма составляет 3–5 дней.

Четвёртая стадия.Время после приёма высокой дозы лекарства более 5 дней.

Наступает необратимая печёночная недостаточность с летальным исходом.

Что нужно экстренно предпринять при отравлении парацетамолом?

1. Нужно, как можно быстрее, вызвать бригаду скорой помощи!
2. Незамедлительно начать оказывать неотложную помощь при отравлении парацетамолом до приезда врачей — промывание желудка, в течение полутора часов после принятия препарата. Таблетки активированного угля в течение 8 часов после принятия препарата в дозировке 1 грамм на килограмм веса.

Профилактика отравлений парацетамолом

1. Храните лекарственные препараты в недоступных для детей местах! Не оставляйте без присмотра лекарства, принимаемые взрослыми, если в помещении рядом с вами присутствуют маленькие дети, особенно до 3-х лет!
2.  При  покупке препаратов, особенно различных жаропонижающих, быстрорастворимых средств, в пакетиках, обращайте внимание на содержащуюся в них дозу парацетамола, часто она бывает завышена (разовая доза), таких пакетиков можно принять не более 2-х в сутки. Например, в порошках «Колдрекс ХотРем» доза парацетамола 750 мг, что больше разовой дозы на 250 мг, а «Колдрекс МаксГрипп» в одном пакетике содержит 1000мг, что больше разовой дозы на 500мг, это соответствует сразу двум разовым дозам!!!
3. При приёме препарата обращайте внимание на дозировку и правильно рассчитывайте суточную дозу парацетамола.
4. Избегайте совместного приёма нестероидных противовоспалительных препаратов (Ибупрофен (Нурофен), Ацетилсалициловая кислота (Аспирин), Диклофенак (Ортофен), Метамизол натрия (Анальгин) и содержащие Метамизол натрия препараты «Ревалгин», «Спазган», «Пенталгин», «Темпалгин», так как они усиливают действие парацетамола.
5. Не принимайте  парацетамол  более 3 дней подряд !
6. С цель предотвращения осознанных отравлений обращайте внимание на детей подростков, на какие сайты заходят, чем интересуются, с кем общаются!

В большинстве случаев такое отравление благодаря способности печени к регенерации и наличию антидотной и поддерживающей терапии и при своевременном лечении заканчивается выздоровлением.

Передозировка парацетамола у взрослых. Симптомы, диагностика и лечение или лекарства, содержащие парацетамол, в виде острой или поэтапной передозировки или терапевтического превышения.

Пациенты часто бессимптомны или имеют только легкие желудочно-кишечные симптомы при первоначальном обращении. Невылеченное отравление парацетамолом может вызвать поражение печени различной степени в течение 2–4 дней после приема внутрь, включая фульминантную печеночную недостаточность.

В редких случаях массивная передозировка может первоначально проявляться комой и тяжелым метаболическим ацидозом. Кома также может возникнуть при передозировке комбинированного препарата парацетамола и опиоидов или после передозировки нескольких препаратов.

Гепатотоксичность крайне редко возникает у пациентов, получавших ацетилцистеин в течение 8 часов после острой передозировки парацетамола. Эффективность ацетилцистеина снижается в течение первых 8 часов после острой передозировки парацетамола с соответствующим ступенчатым увеличением гепатотоксичности с увеличением задержки лечения между 8 и 16 часами.

Определение

Рекомендуемая терапевтическая доза парацетамола зависит от возраста.[1]Ferner RE, Dear JW, Bateman DN. Лечение отравления парацетамолом. БМЖ. 2011 19 апреля; 342:d2218. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21508044?tool=bestpractice.com Для взрослых максимальная доза за 24 часа составляет 4 г.[1] Ferner RE, Dear JW, Bateman DN. Лечение отравления парацетамолом. БМЖ. 2011 19 апреля; 342:d2218. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21508044?tool=bestpractice.com

Национальная информационная служба по ядам (NPIS) в Великобритании определяет различные типы передозировки парацетамола следующим образом: [2] Национальная информационная служба по ядам. ТОКСБЕЙС. Парацетамол. 2017 [интернет-издание]. https://www.toxbase.org

• Острая передозировка: прием чрезмерного количества парацетамола в течение периода менее 1 часа; обычно в контексте членовредительства.

• Ступенчатая передозировка: прием избыточного количества парацетамола в течение более 1 часа; обычно в контексте членовредительства.

• Терапевтическое превышение:

  • Парацетамол принят внутрь в дозе, превышающей разрешенную суточную дозу И более или равной 75 мг/кг/24 часа.

  • Может включать использование чрезмерных доз одного и того же продукта парацетамола или непреднамеренное использование более чем одного продукта, содержащего парацетамол, одновременно.

Очень маловероятно, что дозы менее 75 мг/кг в течение любого 24-часового периода будут токсичными, хотя риск может увеличиться, если эта доза принимается повторно в течение 2 или более дней.

Серьезная токсичность может возникнуть у пациентов, принимавших внутрь более 150 мг/кг в любой 24-часовой период. В редких случаях токсичность может возникнуть при приеме внутрь от 75 до 150 мг/кг в течение любого 24-часового периода.

NPIS рекомендует для целей расчета потенциально токсичных доз учитывать следующее: [2] Национальная информационная служба по ядам. ТОКСБЕЙС. Парацетамол. 2017 [интернет-издание]. https://www.toxbase.org

• Для беременных токсическая доза рассчитывается с использованием массы тела пациентки до беременности

• Для пациентов с массой тела более 110 кг токсическую дозу следует рассчитывать, используя максимум 110 кг вместо фактического веса пациента.

Серьезной гепатотоксичностью после передозировки парацетамола является концентрация АСТ в сыворотке >1000 МЕ/л.[2] Национальная информационная служба по ядам. ТОКСБЕЙС. Парацетамол. 2017 [интернет-издание]. https://www.toxbase.org

Парацетамол известен в некоторых странах как ацетаминофен.

Эта тема касается только взрослых пациентов. Лечение внутривенной передозировки парацетамола не покрывается.

История и экзамен

Другие диагностические факторы

• Тошнота и рвота
• Факторы риска
• Правой верхний квадрант.

  Факторы риска

  • Самоповреждения в анамнезе
  • Частое или многократное использование обезболивающих препаратов в анамнезе
  • Дефицит глутатиона
  • Препараты, которые индуцируют ферменты печени (индукторы цитохрома P450)

  Полная информация

  Войдите или подписку на доступ к All of BMJ.

• функциональные пробы печени
• протромбиновое время и МНО
• глюкоза крови
• мочевина, креатинин и электролиты
• газы венозной или артериальной крови
• Полное количество крови

Полная информация

Исследования. Для рассмотрения

• Уровень салицилата
• Айз мочи
• Экран препарата для мочи

Log OR PUSCRIBERS

.

острая однократная передозировка

поэтапная передозировка

терапевтическая избыточность

Войдите или подпишитесь, чтобы получить доступ ко всем рекомендациям BMJ Best Practice

Contributors

Expert advisers

Johann Grundlingh

Emergency Medicine Consultant

Royal London Hospital

Barts Health NHS Trust

Honorary senior lecturer

Queen Mary University

London

UK

Disclosures

JG declares that у него нет конкурирующих интересов.

Кларисса Рибейро

Старший научный сотрудник

Университетская больница Ньюхэма

Barts Health NHS Trust

London

UK

Раскрытие информации

CR заявляет, что у нее нет конкурирующих интересов.

Благодарности

BMJ Best Practice благодарит предыдущую группу экспертов, чья работа была частично сохранена:

Daniel K. Colby, MD

Доцент

Отделение неотложной медицины

UC Davis Health

CA

Аластер Ньютон, MB ChB, FCEM

Консультант по неотложной медицинской помощи

Больница принца Чарльза

Брисбен

Австралия

Раскрытие информации

DKC и AN заявляют об отсутствии конкурирующих интересов.

Рецензенты

Рубен Танакуди

Врач-консультант

Королевский госпиталь Виктории

Больницы Ньюкасл-апон-Тайн Фонд NHS Foundation Trust

Почетный клинический старший преподаватель клинической фармакологии

Newcastle University

Почетный консультант Клинический токсиколог

Public Health England

Режиссер

Национальная информационная служба Poisons (Newcastle Unit)

Newcastle At Tyne

UK

Выплаты

RT An ancysIslishrator в ScottiSlishrator. Исследование противорвотных препаратов при отравлении парацетамолом (SNAP). RT заявляет, что у него нет других конкурирующих интересов.

Редакторы

Аннабель Сидвелл

Редактор раздела, BMJ Best Practice

Раскрытие информации

AS заявляет об отсутствии конкурирующих интересов.

Tannaz Aliabadi-Oglesby

Ведущий редактор раздела, BMJ Best Practice

Раскрытие информации

TAO заявляет, что у нее нет конкурирующих интересов.

Рэйчел Уилер

Ведущий редактор раздела, BMJ Best Practice

Раскрытие информации

RW заявляет, что у нее нет конкурирующих интересов.

Сьюзан Майор

Ведущий редактор раздела, BMJ Best Practice

Раскрытие информации

SM работает внештатным медицинским журналистом и редактором, режиссером видеомонтажа и ведущим, а также инструктором по коммуникациям. В этом качестве она получала и продолжает получать оплату от широкого круга организаций за предоставление этих навыков на профессиональной основе. К ним относятся: организации NHS, в том числе Национальный институт здравоохранения и передового опыта, NHS Choices, NHS Kidney Care и другие; издатели и медицинские образовательные компании, включая BMJ Group, Lancet group, Medscape и другие; профессиональные организации, в том числе Британская группа торакальной онкологии, Европейское общество медицинской онкологии, Национальное конфиденциальное расследование исходов и смерти пациентов и другие; благотворительные организации и организации пациентов, в том числе Фонд рака легких Роя Касла и другие; фармацевтические компании, в том числе Bayer, Boehringer Ingelheim, Novartis и другие; и коммуникационные агентства, в том числе Publicis, Red Healthcare и другие. У нее нет опционов на акции или акций каких-либо фармацевтических или медицинских компаний; однако она инвестирует в личную пенсию, которая может инвестировать в такие компании. Она является управляющим директором Susan Mayor Limited, под названием компании, под которой она предоставляет медицинские письменные и коммуникационные услуги.

Джули Костелло

Редактор сопутствующих заболеваний, BMJ Best Practice

Раскрытие информации

JC заявляет, что у нее нет конкурирующих интересов.

Адам Митчелл

Редактор лекарств, BMJ Best Practice

Раскрытие информации

AM заявляет, что у него нет конкурирующих интересов.

• Дифференциальная диагностика

  • Ишемический гепатит
  • Острый гепатит А
  • Острый гепатит В

  Другие дифференциальные диагнозы

• Рекомендации

  • Самоповреждение: оценка, управление и предотвращение рецидива
  • Toxbase: Paracetamol Overdose

  Подробнее Neplypline

• Videos

  Prillemply

000 и Prillemply Andhome 9000,000.nely Daly-Army Delymy 9000,000.0coly 9000,000.nely 9plymy 9000,000.nely Ardely000.000. Больше видео

• Листовки для пациентов

  Передозировка парацетамола

  Подробнее Листовки для пациентов

• Войдите в систему или подпишитесь, чтобы получить доступ ко всем материалам BMJ Best Practice

Использование этого контента регулируется нашим заявлением об отказе от ответственности трансплантации во всем мире и наиболее частая причина трансплантации печени в США. На его долю приходится 56 000 посещений отделений неотложной помощи, 2600 госпитализаций и 500 смертей в год в Соединенных Штатах. Пятьдесят процентов из них — непреднамеренная передозировка. Более 60 миллионов американцев еженедельно потребляют ацетаминофен, и многие не знают, что он содержится в комбинированных продуктах. В этом упражнении рассматривается этиология, оценка и лечение передозировки ацетаминофена, а также подчеркивается важность межпрофессиональной команды как в решении, так и в предотвращении этой проблемы.

Цели:

• Обзор патофизиологии токсичности ацетаминофена.

• Опишите четыре клинические стадии отравления ацетаминофеном.

• Определить стратегии лечения встревоженного пациента, поступившего в течение часа после передозировки, по сравнению с пациентом, поступившим через два часа.

• Объясните стратегии межпрофессиональной бригады по информированию пациентов о токсичности ацетаминофена с целью предотвращения передозировки.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Токсичность ацетаминофена (N-ацетил-пара-аминофенола, парацетамола, АПАР) распространена прежде всего потому, что это лекарство очень легко доступно, и существует мнение, что оно очень безопасно. Еженедельно более 60 миллионов американцев потребляют ацетаминофен. Ацетаминофен используется во многих продуктах в сочетании с другими препаратами, особенно с опиоидами и дифенгидрамином. Многие люди не знают, что он содержится в этих комбинированных препаратах.[1][2][3]

Ацетаминофен является жаропонижающим анальгетиком с механизмом действия, отличным от НПВП. Механизм его действия не совсем ясен, но, по-видимому, он избирательно ингибирует циклооксигеназу (ЦОГ) в головном мозге. Это приводит к его способности лечить лихорадку и боль. Он также может ингибировать синтез простагландинов в центральной нервной системе (ЦНС). Ацетаминофен непосредственно воздействует на гипоталамус, оказывая жаропонижающее действие. [4]

Этиология

Несмотря на то, что ацетаминофен имеет хороший профиль безопасности при терапевтических концентрациях, при приеме в больших количествах он может вызвать тяжелую гепатотоксичность. Рекомендуемая доза ацетаминофена для взрослых составляет от 650 мг до 1000 мг каждые 4–6 часов, но не более 4 г/день. У детей доза составляет 15 мг/кг каждые 6 ч, до 60 мг/кг/сут. Токсичность развивается при дозе от 7,5 г/сут до 10 г/сут или 140 мг/кг.[5]

Эпидемиология

Токсичность ацетаминофена является второй наиболее распространенной причиной трансплантации печени во всем мире и самой распространенной в США. Она является причиной 56 000 посещений отделений неотложной помощи, 2600 госпитализаций и 500 смертей в год в Соединенных Штатах. Пятьдесят процентов из них — непреднамеренная передозировка.[6][7][8]

Хотя отравление ацетаминофеном чаще встречается у детей, у взрослых оно часто протекает более серьезно и приводит к летальному исходу.[9]

Патофизиология

Ацетаминофен быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и достигает терапевтических уровней в течение от 30 минут до 2 часов. Уровни передозировки достигают максимума через 4 часа, если только другие факторы не могут задержать опорожнение желудка, например, одновременный прием препарата, замедляющего моторику желудка, или если ацетаминофен находится в форме пролонгированного действия.[5]

Период полувыведения ацетаминофена составляет 2 часа, но может достигать 17 часов у пациентов с нарушением функции печени. Он метаболизируется в печени, где он конъюгируется с нетоксичными водорастворимыми метаболитами, которые выделяются с мочой.[10]

Гистопатология

Гистологические признаки отравления ацетаминофеном выявляют цитолиз и наличие центрилобулярного некроза. Повреждение последнего в основном связано с повышенным уровнем N-ацетил-п-бензохинонимина (NAPQI) в этой зоне.[11]

Токсикокинетика

Метаболизм в основном происходит посредством глюкуронирования и сульфурирования, которые происходят в печени. При передозировке эти пути насыщаются, и больше ацетаминофена впоследствии метаболизируется до NAPQI с помощью цитохрома P450. NAPQI представляет собой токсичное вещество, которое безопасно восстанавливается глутатионом до нетоксичных соединений меркаптата и цистеина, которые затем выводятся почками. Передозировка истощает запасы глутатиона, и как только они достигают менее 30% от нормы, уровни NAPQI увеличиваются и впоследствии связываются с макромолекулами печени, вызывая некроз печени. Это необратимо.[12][13]

Известно, что многие противоэпилептические и противотуберкулезные препараты повышают активность цитохрома Р450. Активность этого фермента также повышена у алкоголиков и курильщиков, хотя острая алкогольная интоксикация или цирроз печени могут снижать активность цитохрома Р450.[14]

Глюкуронирование зависит от запасов углеводов, и у пациентов с истощением большее количество ацетаминофена превращается в NAPQI. У алкоголиков и больных СПИДом также снижены запасы глутатиона.

Анамнез и медицинский осмотр

Клиническое течение отравления ацетаминофеном делится на четыре стадии. [15]

• На первом этапе (от 30 минут до 24 часов) у пациента может быть бессимптомное течение или рвота.

• На второй стадии (от 18 до 72 часов) может быть рвота плюс боль в правом подреберье и гипотензия.

• В третьей стадии (от 72 до 96 часов) выражена дисфункция печени с почечной недостаточностью, коагулопатиями, метаболическим ацидозом и энцефалопатией. Вновь появляются желудочно-кишечные (ЖК) симптомы, и на этой стадии чаще всего наступает смерть.

• Четвертая стадия (от 4 дней до 3 недель) характеризуется выздоровлением.

Оценка

Диагноз токсичности ацетаминофена основывается на уровне препарата в сыворотке, даже если симптомы отсутствуют. Другие необходимые лабораторные исследования включают тесты функции печени (LFT) и профиль коагуляции (PT/INR). При тяжелом проглатывании LFT может повышаться в течение 8–12 часов после приема. В норме LFT остается повышенным на второй стадии в период от 18 до 72 часов. Совместное употребление может быть важным, и могут быть полезны скрининг мочи на наркотики, ЭКГ и метаболическая панель. Если уровни в сыворотке попадают в токсический диапазон на основании номограммы Румака-Мэттью, следует начать лечение. Уровень выше 150 мкг/мл через 4 часа после приема считается токсичным. Для правильного использования номограммы уровни в сыворотке должны быть определены в период от 4 до 24 часов с момента приема внутрь. Его также можно применять только при однократном остром приеме внутрь.[16][17][18]

При хроническом приеме ацетаминофена номограмма Румака-Мэттью не применяется. Уровни ацетаминофена плохо коррелируют со степенью передозировки. В этих случаях поставщик должен использовать факторы риска, лабораторные показатели и клиническое подозрение, чтобы определить, имело ли место значительное проглатывание. Подозревайте и лечите передозировку, если уровень ацетаминофена превышает 20 мкг/мл или если повышены значения LFT. Обычно токсичность ниже, так как печень может восстанавливать свои запасы глутатиона.

Лечение/управление

Лечение отравления ацетаминофеном зависит от того, когда препарат был проглочен. Если пациент поступает в течение 1 часа после приема внутрь, можно попытаться обеззаразить ЖКТ. У бодрствующих пациентов можно использовать активированный уголь. Орогастральный лаваж или ирригация всего кишечника неэффективны.[19][20][21]

Всем пациентам с высоким уровнем ацетаминофена требуется госпитализация и лечение N-ацетилцистеином (NAC). Этот агент полностью защищает от токсичности печени, если его принимать в течение 8 часов после приема внутрь. NAC работает по нескольким маршрутам. Он предотвращает связывание NAPQI с макромолекулами печени, действует как заменитель глутатиона, является предшественником сульфата и восстанавливает NAPQI обратно до ацетаминофена. Показания для NAC включают уровни в сыворотке, попадающие в токсический диапазон согласно номограмме Rumack-Matthew, уровень APAP более 10 мкг/мл с неизвестным временем приема внутрь, дозу ацетаминофена более 140 мг/кг, принимаемую более 8 часов назад, аномальные анализы при приеме внутрь более 24 часов назад и при приеме внутрь с любыми признаками повреждения печени. [22]

NAC можно вводить как внутривенно (в/в), так и перорально. Было показано, что внутривенная форма сокращает продолжительность пребывания в больнице и может лучше переноситься пациентом, поскольку пероральная форма имеет неприятный запах и вкус тухлых яиц. Пероральная форма также требует 18 доз с интервалом в 4 часа, при этом общее время лечения составляет 72 часа. Для сравнения, форма IV требует всего 20 часов лечения. IV форма также предпочтительна у беременных и при фульминантной печеночной недостаточности.

Пациенты, у которых сохраняются такие ухудшения, как почечная недостаточность, метаболический ацидоз, энцефалопатия и коагулопатия, должны получить направление к хирургу-трансплантологу. У пациентов, поступивших через 24 часа после приема ацетаминофена, все же следует попытаться ввести NAC, что может улучшить выживаемость. На этой стадии он может действовать как антиоксидант, который уменьшает некроз печени, уменьшает инфильтрацию нейтрофилов, улучшает микроциркуляторный кровоток и увеличивает доставку кислорода в ткани. Гемодиализ также может быть эффективным методом лечения, особенно при сопутствующей почечной недостаточности.

Нет необходимости корректировать дозу для больных алкоголизмом или хронически больных, и это безопасно во время беременности. Повторные уровни ацетаминофена также не нужны после начала лечения.

NAC следует продолжать в течение 72 часов при фульминантной печеночной недостаточности до тех пор, пока пациент не получит трансплантацию печени, не выздоровеет или не умрет.[23][24]

Дифференциальный диагноз

Ниже приведены некоторые из важных дифференциальных диагнозов, которые необходимо учитывать при работе с токсичностью ацетаминофена:

• Hepatorenal syndrome

• Viral hepatitis

• Wilson disease

• Pancreatitis

• Emergent management of pancreatitis

• Acute tubular necrosis

• Amatoxin toxicity

• Cytomegalovirus infection

• Гастроэнтерит

• Язвенная болезнь

• Вирусный гепатит

• Болезнь Вильсона

Прогноз

При своевременной диагностике и лечении смертность от отравления ацетаминофеном составляет менее 2%. Однако, если пациенты обращаются поздно и у них развилась тяжелая печеночная недостаточность, смертность высока. Примерно от 1% до 3% пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью нуждаются в пересадке печени в качестве меры по спасению жизни.[25][26][27]

В целом, у детей в возрасте до 6 лет прогноз лучше, чем у взрослых, главным образом из-за их большей способности к детоксикации APAP. Общий прогноз пациентов зависит от следующих критериев:

• Уровни креатинина более 3,4 мг/дл

• Артериальный рН остается менее 7,3, несмотря на адекватную гидратацию жидкости

• . энцефалопатии 3 или 4 степени

Осложнения

Ацетаминофен может вызывать опасные кожные реакции. К ним относятся синдром Стивенса-Джонсона (ССД), токсический эпидермальный некролиз (ТЭН) и острый генерализованный экзантематозный пустулез (ОГЭП). Эти состояния чрезвычайно болезненны и могут привести к слепоте и смерти. Ацетаминофен может привести к острой печеночной недостаточности, которую можно лечить только экстренной пересадкой печени.

Сдерживание и просвещение пациентов

Крайне важно повышать осведомленность и понимание населения в целом относительно дозировки и токсичности ацетаминофена. Медсестра и фармацевт играют важную роль в информировании семьи о токсичности ацетаминофена. Ацетаминофен следует хранить в недоступном для детей месте.

Улучшение результатов работы команды здравоохранения

Как правило, все случаи токсичности лекарственных средств лечатся межпрофессиональной командой медицинских работников. Помимо врачей нельзя переоценить роль медсестры и фармацевта. Медсестра и фармацевт играют ключевую роль в информировании семьи о потенциальной токсичности ацетаминофена. Родители должны быть проинформированы о том, что ацетаминофен следует хранить в недоступном для детей месте. Кроме того, родители должны знать правильную дозировку для детей и учитывать тот факт, что существуют детские и взрослые дозы препарата. Когда пациенты выписываются, им должны быть предоставлены четкие инструкции по дозировке препарата, частоте и способу введения. Все родители должны быть обучены чтению этикетки на флаконе, содержащем лекарство. Наконец, родителей необходимо информировать о том, что сочетание лекарств также может увеличить риск токсичности, и этой практики следует избегать.[28][29].]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Athersuch TJ, Antoine DJ, Boobis AR, Coen M, Daly AK, Possamai L, Nicholson JK, Wilson ID. Метаболизм парацетамола, гепатотоксичность, биомаркеры и терапевтические вмешательства: перспектива. Токсикол Рез (Кэмб). 2018 08 мая; 7 (3): 347-357. [Бесплатная статья PMC: PMC6062253] [PubMed: 300

]

2.

Ясани Б., Вайс Д.Э., Макнамара П.Дж. Доказательное использование ацетаминофена для гемодинамически значимого артериального протока у недоношенных детей. Семин Перинатол. 2018 июнь;42(4):243-252. [PubMed: 29958702]

3.

Раджарам П., Субраманиан Р. Лечение острой печеночной недостаточности в условиях отделения интенсивной терапии. Клин печени Dis. 2018 май; 22(2):403-408. [PubMed: 29605074]

4.

Ghanem CI, Pérez MJ, Manautou JE, Mottino AD. Ацетаминофен из печени в мозг: новое понимание фармакологического действия и токсичности лекарств. Фармакол рез. 2016 июль;109: 119-31. [Бесплатная статья PMC: PMC4912877] [PubMed: 26921661]

5.

Ye H, Nelson LJ, Gómez Del Moral M, Martinez-Naves E, Cubero FJ. Анализ молекулярной патофизиологии лекарственного поражения печени. Мир J Гастроэнтерол. 2018 07 апреля; 24 (13): 1373-1385. [Бесплатная статья PMC: PMC5889818] [PubMed: 29632419]

6.

Caparrotta TM, Antoine DJ, дорогой JW. Есть ли у некоторых людей повышенный риск повреждения печени, вызванного парацетамолом? Критический обзор литературы. Eur J Clin Pharmacol. 2018 фев; 74 (2): 147-160. [Бесплатная статья PMC: PMC5765191] [PubMed: 2

81]

7.

Чиу А.Л., Доминго Г., Бакли Н.А., Статакис П., Ресс К., Робертс Д.М. Гепатотоксичность у ребенка после случайной передозировки жидким парацетамолом. Клин Токсикол (Фила). 2020 ноябрь;58(11):1063-1066. [PubMed: 32067495]

8.

Пенна А., Бьюкенен Н. Отравление парацетамолом у детей и гепатотоксичность. Бр Дж Клин Фармакол. 1991 авг; 32 (2): 143-9. [Бесплатная статья PMC: PMC1368435] [PubMed: 1931463]

9.

Мория К., Тамаи М., Кога Т., Танака Т., Тагава Ю.И. Вызванная ацетаминофеном гепатотоксичность культивируемых гепатоцитов зависит от времени выделения от мышей с контролируемым световым циклом. Клетки генов. 2020 апр; 25 (4): 257-269. [PubMed: 32012396]

10.

Wang YX, DU Y, Liu XF, Yang FX, Wu X, Tan L, Lu YH, Zhang JW, Zhou F, Wang GJ. Исследование гепатозащиты Radix Bupleuri при повреждении печени, вызванном ацетаминофеном, на основе ингибирования CYP450. Чин Дж. Нат Мед. 201917 июля (7): 517-524. [PubMed: 31514983]

11.

Guengerich FP. Цитохром P450 2E1 и его роль в заболевании. Химическое биологическое взаимодействие. 2020 01 мая; 322:109056. [Статья бесплатно PMC: PMC7217708] [PubMed: 32198084]

12.

Подробнее SS, Nugent J, Vartak AP, Nye SM, Vince R. Гепатопротекторный эффект ψ-глутатиона в мышиной модели печени, индуцированной ацетаминофеном Токсичность. Хим. Рез. Токсикол. 2017 20 марта; 30 (3): 777-784. [PubMed: 28165728]

13.

Jiang Y, Zhang T, Kusumanchi P, Han S, Yang Z, Liangpunsakul S. Ферменты, метаболизирующие алкоголь, микросомальная система окисления этанола, цитохром P450 2E1, каталаза и альдегиддегидрогеназа при алкогольном заболевании печени. Биомедицины. 04.03.2020; 8(3) [бесплатная статья PMC: PMC7148483] [PubMed: 32143280]

14.

Saccomano SJ. Острая токсичность ацетаминофена у взрослых. Практика медсестры. 2019 ноябрь;44(11):42-47. [PubMed: 31651762]

15.

McGill MR, Jaeschke H. Биомаркеры лекарственного поражения печени: прогресс и полезность в исследованиях, медицине и регулировании. Эксперт Rev Mol Diagn. 2018 сен; 18 (9): 797-807. [Бесплатная статья PMC: PMC6288799] [PubMed: 30080986]

16.

Radke JB, Algren DA, Chenoweth JA, Owen KP, Ford JB, Albertson TE, Sutter ME. Соотношения трансаминазы и креатинкиназы для дифференциации отсроченной передозировки ацетаминофена от рабдомиолиза. West J Emerg Med. 2018 июль;19(4): 731-736. [Бесплатная статья PMC: PMC6040894] [PubMed: 30013711]

17.

Левин М., Стеллпфлюг С.Дж., Пизон А.Ф., Пик Д.А., Виллано Дж., Виганд Т., Диб С., Томас С.Х. Гипогликемия и лактоацидоз превосходят критерии Королевского колледжа для прогнозирования смерти или трансплантации у пациентов с отравлением ацетаминофеном. Клин Токсикол (Фила). 2018 июль; 56 (7): 622-625. [PubMed: 29301418]

18.

Алемпиевич Т., Зек С., Милосавлевич Т. Лекарственное поражение печени: все ли мы знаем? Мир J Гепатол. 2017 08 апр;9(10):491-502. [Бесплатная статья PMC: PMC5387361] [PubMed: 28443154]

19.

Janssen J, Singh-Saluja S. Сколько вы выпили? Обзор токсичности ацетаминофена. Кан Фам Врач. 2015 Апрель; 61 (4): 347-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4396760] [PubMed: 25873702]

20.

Имани Ф., Мотаваф М., Сафари С., Алавиан С.М. Терапевтическое использование анальгетиков у больных циррозом печени: обзор литературы и рекомендации, основанные на доказательствах. Гепат пн. 2014 Окт;14(10):e23539. [Бесплатная статья PMC: PMC4250965] [PubMed: 25477978]

21.

Fukumoto M. [Имеются ли номограммы для лечения отравления ацетаминофеном? Ограничение номограммы Румака и Мэтью для оценки гепатотоксичности. Чудоку Кенкю. 2010 июнь; 23 (2): 111-5. [PubMed: 20593648]

22.

Муньос Ромо Р. , М. Боробия Перес А., А. Муньос М., Карбальо Кардона С., Кобо Мора Дж., Каркас Сансуан А.Дж. Эффективная диагностика и лечение острого отравления парацетамолом: анализ экономической эффективности подходов, основанных на программе госпитального токсиконадзора. Чрезвычайные ситуации. 2018 Июн;30(3):169-176. [PubMed: 29687671]

23.

Есиль Я., Оздемир А.А. Оценка детей с острой передозировкой ацетаминофена и внутривенным лечением N-ацетилцистеином. Пак J Med Sci. 2018 май-июнь;34(3):590-594. [Бесплатная статья PMC: PMC6041551] [PubMed: 30034421]

24.

Chiew AL, Gluud C, Brok J, Buckley NA. Вмешательства при передозировке парацетамола (ацетаминофена). Cochrane Database Syst Rev. 2018 Feb 23;2(2):CD003328. [Бесплатная статья PMC: PMC6491303] [PubMed: 29473717]

25.

Юн Э., Бабар А., Чоудхари М., Катнер М., Пирсопулос Н. Ацетаминофен-индуцированная гепатотоксичность: всестороннее обновление. J Clin Transl Гепатол.

No related posts.