Педиатрия дифтерия: Дифтерия у детей — Into-Sana

причины возникновения, симптомы, диагностика и лечение у врача педиатра в МКЦ «Проксима» (г. Сочи)

Дифтерия является острым инфекционным заболеванием, которое характеризуется развитием фибринозного воспалительного процесса в месте проникновения патогена (преимущественно – в слизистых покровах ротоглотки) и поражением кроветворной системы, надпочечных желез и нервной ткани. 

Возбудитель дифтерии

Развитие инфекционного процесса вызывает грамположительная палочка Corynebacterium diphtheriae или бацилла Леффлера, патогенность которой обусловлена выделением крайне ядовитого для человеческого организма токсина. 

Дифтерийная палочка отличается устойчивостью к воздействию внешних факторов – она хорошо переносит температурные колебания и способна сохраняться в пыли и на предметах до 60-ти дней. Хлорсодержащие средства и ультрафиолетовые лучи оказывают на бактерию губительное действие. 

Причины дифтерии

Источник инфекции – больной человек либо бессимптомный носитель, который выделяет дифтерийную палочку во внешнюю среду. Ее распространение происходит:

• аэрозольным путем – при разговоре с носителем инфекции;
• контактным способом – при использовании загрязненных бытовых предметов, посуды, пренебрежении правилами личной гигиены;
• алиментарным механизмом – употреблении инфицированных кондитерских и молочных продуктов.

Виды и симптомы

Практикующие инфекционисты разделяют дифтерию в зависимости от:

1. Локализации инфекционно-воспалительного процесса – при поражении:

• ротоглотки – на локализованную, распространенную, суб-токсическую, токсическую и гипер-токсическую;
• дыхательных путей (гортани, трахеи и бронхов) – локализованный, распространенный, нисходящий круп;
• различных органов и кожных покровов – комбинированную.

2. Клинического течения – на следующие варианты:

• катаральный;
• островчатый;
• пленчатый.

3. Степени тяжести – на первую, вторую и третью.

В большинство случаев дифтерия ротоглотки развивается локализовано – с появления общего недомогания, головной боли, лихорадки, тахикардии, побледнения кожи, отсутствия аппетита, регионарного лимфаденита, болезненных ощущений в горле и фиброзного налета на миндалинах. Эта форма заболевания считается наиболее легкой и заканчивается выздоровлением спустя 2 недели. 

Распространенная дифтерия встречается очень редко и характеризуется распространением налета на окружающие ротоглотку слизистые покровы, более интенсивными клиническими проявлениями, поражением носа, глаз, уха и кожных покровов.

При суб-токсической дифтерии у пациентов наблюдаются сильные боли в горле, покрытые налетом миндалины и небные дужки приобретают багровый оттенок, лимфатические узлы уплотнены и болезненны, подкожная клетчатка отечна.

В последнее время отмечается тенденция к распространению токсической дифтерии, при которой температура тела, частота сердечных сокращений и кровяное давление достигают высоких параметров, нарастают признаки интоксикации, нарушается деятельность центральной нервной системы – появляется эмоциональная нестабильность, возникают расстройства сознания и восприятия. Прогрессирование патологического процесса сопровождается быстрым распространением налета на стенки ротоглотки, отечностью шеи, ринофонией и нарушением дыхания.

Наиболее тяжелой формой дифтерии считается гипер-токсическая, при которой наблюдается критическая лихорадка и тахикардия, гипотония, акроцианоз, развитие геморрагического синдрома, инфекционно-токсического шока и надпочечниковой недостаточности.

Локализованный дифтерийный круп характеризуется поражением слизистых покровов гортани, распространенный – трахеи, нисходящий – бронхов. Различают 3 последовательных стадии заболевания:

• дисфоническую (длится около трех дней) – у пациентов появляется осиплость голоса и грубый кашель, затем развивается стеноз голосовых связок, кашель становится беззвучным и пропадает голос;
• стенотическую, переходящую в асфиксию и протекающую с прогрессирующим затруднением дыхания, которое может привести к гипоксии, нарушению работы мозга и удушью.

Диагностика

Для диагностирования и определения вида дифтерии используются результаты:

1. Физикального осмотра пациента.
2. Консультаций инфекциониста, невропатолога, отоларинголога, кардиолога.
3. Электрокардиографии.
4. Ультрасонографии сердца.
5. Ларингоскопии.
6. Бактериологического посева мазков с пораженных слизистых покровов, необходимого для выявления и идентификации возбудителя инфекции.
7. Иммунологического исследования крови – для обнаружения и определения титров антитоксических антител.
8. Молекулярно-биологического анализа, выполненного ПЦР-методом – для выявления дифтерийного токсина. 

Методы лечение

Пациенты с дифтерией подлежат госпитализации в инфекционное отделение, где им вводится противодифтерийная антитоксическая сыворотка: при неотягощенном течении – 15-150 тысяч МЕ, при риске развития осложнений – 150-500 тысяч МЕ.

Симптоматическая терапия включает:

• проведение дезинтоксикационных мероприятий – плазмафереза, внутривенных инфузий с растворами глюкозы, аскорбиновой кислотой, Кокарбоксилазой, Преднизолоном;
• соблюдение механически и химически щадящей диеты;
• применение жаропонижающих, антибактериальных, противомикробных, противовоспалительных, спазмолитических и антигистаминных средств;
• выполнение интубации (в случае угрозы асфиксии) либо трахеостомии (при непроходимости дыхательного тракта).

Выписывают пациента из стационара после исчезновения клинических признаков инфекции и при получении отрицательных результатов двукратного бактериологического исследования.

Дифтерия: причины и диагностика

Консультация со специалистом:

Что такое дифтерия

Дифтерия — это тяжелое острое инфекционное заболевание, которое сопровождается фибринозным воспалением слизистых оболочек ротовой полости и носоглотки, глаз, кожи и половых органов, а также общей интоксикацией организма. Ее диагностируют в ходе осмотра, а также после бактериологического исследования мазка.  

Позвоните прямо сейчас

+7 (495) 215-56-90

Записаться

Возбудители дифтерии

Дифтерию провоцирует бактерия Corynebacterium diphtheriae, внешне напоминающая палочку с округлыми концами. Попадая в организм здорового человека от носителя (другого человека) или заболевшего, либо другими путями, она выделяет сильнодействующий экзотоксин, токсичнее которого только столбнячный и ботулинический.  

У переболевшего дифтерией формируется антитоксический иммунитет, который хоть и не защищает от повторного инфицирования или носительства возбудителя, но позволяет легче перенести заболевание в будущем и предупредить осложнения.

Справка! Малышей до года защищают антитела к дифтерийному токсину, переданные от матери трансплацентарно.

Corynebacterium diphtheriae способна выживать при неблагоприятных факторах окружающей среды и сохранять активность до двух месяцев. Единственное, что может оказать на нее пагубное влияние, это нагревание до 60° (погибает через 10 минут), ультрафиолетовое облучение и химические дезинфицирующие средства, содержащие хлор, фенол.

Путей распространения инфекции несколько. Наиболее частый — воздушно-капельный, далее идет контакт:

• с инфекцией кожных покровов,
• выделениями из носоглотки,
• зараженными предметами (посудой, например).

Важно! В период выздоровления возбудители могут выделяться 15‒20 дней, а иногда — 3 месяца.

Кроме того, Corynebacterium diphtheriae способна выживать в продуктах питания и попадать в организм алиментарным путем.

Классификация дифтерии и ее симптомы

Дифтерия ротоглотки

Чаще всего страдают локальные участки ротоглотки. В таком случае у пациента поднимается температура до фебрильных значений (реже сохраняется субфебрилитет), начинает болеть голова, учащается пульс, постепенно теряется аппетит, бледнеет кожа (симптомы умеренной интоксикации), болит горло. При пальпации может отмечаться умеренное увеличение и чувствительность регионарных лимфатических узлов. 

Спустя несколько дней на миндалинах (которые могут увеличиться) появляется налет, уплотняющийся со временем и приобретающий перламутровый блеск. У некоторых пациентов его сложно снимать без травмирования слизистой оболочки.

У других — он рыхлый и такой проблемы не возникает. 

Важно! Воспаление миндалин и регионарный лимфаденит могут быть как односторонними, так и двусторонними. 

Виды:

1. Катаральная локализованная дифтерия ротоглотки. Протекает относительно легко и лечится довольно быстро. Заболевание поражает участки слизистой оболочки глотки и полости рта. Температура тела остается в пределах нормы либо поднимается до субфебрильной, миндалины отечны незначительно. Интоксикация слабо выражена, слизистая оболочка гиперемирована. Глотать трудно, но не слишком больно. 
2. Распространенная дифтерия ротоглотки. Встречается намного реже (3-11% случаев). Налет поражает не только миндалины, но и окружающую их слизистую оболочку. Вышеперечисленные симптомы проявляются интенсивнее.
3. Субтоксическая дифтерия ротоглотки.  Врач может ее заподозрить, если в совокупности с перечисленными симптомами человек жалуется еще и на затрудненное глотание, а также боли в области шеи. При осмотре видны багровые миндалины с цианотичным оттенком и налетами, которые также отмечаются на язычке и небных дужках. Может наблюдаться отечность подкожной клетчатки над уплотненными болезненными регионарными лимфоузлами, поражение которых, зачастую, одностороннее.
4. Токсическая форма дифтерии ротоглотки.  Диагностируется у каждого пятого взрослого пациента, развивается стремительнее и тяжелее вышеперечисленных вариантов. Температура существенно повышается, отмечается интенсивный токсикоз, цианоз губ, тахикардия, артериальная гипотензия. Горло и шея (иногда — живот) сильно болят. Лимфатические узлы болезненные, плотные (чаще — только с одной стороны). Человека может тошнить или рвать, беспокоить гнилостный запах изо рта. Налеты появляются, распространяются по стенкам ротоглотки и твердеют достаточно быстро, сохраняясь на 14 и более дней. Возможны резкие перепады настроения, потеря сознания, бред. При первой степени наблюдается отек середины шеи. В случае со II и III степенью токсической дифтерии он спускается ниже или выше (переходя на лицо), вследствие чего может затрудняться дыхание, меняться тембр голоса (ринофония).
    
5. Гипертоксическая дифтерия ротоглотки — наиболее тяжёлая форма. Ей подвержены пациенты с тяжелыми хроническими заболеваниями (СПИДом, сахарным диабетом, циррозом, алкогольной или наркотической зависимостью). Она характеризуется критическим повышением температуры, ознобом, тахикардией, падением артериального давления, бледностью или синюшностью кожи. Без срочной врачебной помощи человеку грозит инфекционно-токсический шок с надпочечниковой недостаточностью и смерть в первые-вторые сутки заболевания.

Дифтерийный круп

Если дифтерия поражает слизистые оболочки гортани, трахеи или бронхов, говорят о локализованном, распространенном или нисходящем дифтерийном крупе. Часто он возникает вместе с поражением ротоглотки. Развитие заболевание включает три стадии: 

1. Дисфоническую. Пациент жалуется на сухой «лающий» кашель и прогрессирующую осиплость голоса. У взрослых это может длиться неделю, у детей — 1‒3 суток.  
2. Стенотическую. На несколько часов или дней исчезает голос, а кашель становится беззвучным. Происходит это из-за стойкого сужения просвета голосовых связок (их стеноза). Кожные покровы могут побледнеть, а дыхание стать шумным из-за сложностей прохождения воздуха. 
3. Асфиксическую. Из-за непроходимости дыхательных путей дышать все труднее. Продолжительная гипоксия может провоцировать нарушения работы мозга.

Дифтерия слизистой оболочки носа и глаз

Если бактерии поразили слизистые оболочки носа, либо дифтерия ротоглотки «поднялась вверх», затрудняется носовое дыхание. Пациент может отмечать у себя серозно-гнойные выделения из носа, раздражение кожи вокруг ноздрей, слабо выраженную интоксикацию, нормальную (реже субфебрильную) температуру. При осмотре видны фибринозные или пленчатые налеты.

Дифтерия глаз внешне напоминает конъюнктивит (преимущественно односторонний) с умеренным серозным отделяемым, без лихорадки. Также на воспаленной конъюнктиве может формироваться пленочный налет. Нередко воспаляются веки. 

При токсической форме дела обстоят хуже: веки сильно отекают, человека лихорадит, из поражённого глаза вытекают гнойно-геморрагические выделения. 

Важно! Без лечения воспаление может распространиться на второй глаз и окружающие ткани.

Дифтерия кожных покровов 

Раны, ссадины, изъязвления, бактериальные и грибковые поражения кожи становятся воротами для дифтерийной инфекции. Инфицированные участки покрываются серым налетом, отекают. Общее состояния обычно удовлетворительное, но местные проявления могут долго не проходить. 

Редкие виды дифтерии

Реже всего Corynebacterium diphtheriae поражает уши, кожу и половые органы. При этом отмечается отек и гиперемированность пораженных тканей, регионарный лимфаденит и фибринозный дифтерийный налет.

Дифтерия половых органов у мужчин чаще всего развивается на крайней плоти и вокруг головки, у женщин — во влагалище, но может легко распространяться на половые губы, промежность и область заднего прохода, сопровождаясь выделениями геморрагического характера. При распространении воспаления на область уретры мочеиспускание будет болезненным.

Некоторые пациенты отмечают бессимптомное протекание дифтерии или носительство дифтерийной палочки. Обычно это лица с хроническими воспалениями полости носа и глотки.

Диагностика заболевания

Для постановки диагноза врач собирает анамнез, осматривает пациента на предмет наличия явных признаков дифтерии, назначает ему бактериологическое исследование мазка со слизистых оболочек носа и ротоглотки, глаз, гениталий, кожи, а также исследование сыворотки крови на ген токсигенности (tox).

Важно! Бакпосев на питательные среды необходимо сделать не позднее 2—4 часов после забора материала.

Кроме того, врач может выписать направление на анализ крови методом РНГА (реакции непрямой (пассивной) гемагглютинации), но это скорее дополнительная мера. 

При развитии неврологических осложнений, рекомендуется консультация невролога. При выявлении признаков дифтерийного миокардита человеку назначается консультация кардиолога, ЭКГ, УЗИ сердца.

Лечение и профилактика дифтерии

Больной дифтерией должен быть госпитализирован в инфекционное отделение для лечения путем подкожного введения противодифтерийной антитоксической сыворотки по модифицированному методу Безредки. В запущенных случаях ее вводят внутривенно. 

Также пациент может получать другие препараты по показаниям. Например, токсические формы сопровождаются назначением дезинтоксикационной терапии с применением глюкозы, кокарбоксилазы, витамина С. В некоторых случаях может потребоваться плазмаферез. Угрозу асфиксии минимизируют за счет интубации, в случаях непроходимости верхних дыхательных путей — трахеостомии. 

Предупредить вторичное инфицирование позволяет антибиотикотерапия.

Важно! Выписка больных производится после выздоровления и двукратного отрицательного результата бактериологического исследования.

Несвоевременное лечение дифтерии или его отсутствие чревато:

• инфекционно-токсическим шоком, 
• токсическим нефрозом, 
• надпочечниковой недостаточностью,
• поражениями нервной системы (невритами),
• поражениями сердечно-сосудистой системы (миокардитами),
• летальным исходом. 

Если же пациент, страдающий от локализованных форм дифтерии легкого и среднетяжелого течения, получил лечение вовремя и в полном объеме, прогноз благоприятный. Усугубить его может тяжелое течение токсической формы, но и она излечима.

Поделиться:

Позвоните прямо сейчас

+7 (495) 215-56-90

Записаться

Дифтерия — StatPearls — Книжная полка NCBI

Непрерывное обучение

Дифтерия – это токсин-опосредованная инфекция, вызываемая видами Corynebacterium, прежде всего Corynebacterium diphtheria. Он вызывает инфекцию кожи и слизистых оболочек и редко может вызывать фокальную инфекцию после бактериемии. На проявления инфекции C. diphtheria влияют анатомическая локализация инфекции, иммунный статус хозяина, а также продукция и системное распространение токсина. В этом мероприятии описываются эпидемиология, патогенез, клинические особенности, диагностика и лечение этого высококонтагиозного заболевания, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Опишите патогенез дифтерии.

• Опишите клинические данные и лабораторные исследования, необходимые для диагностики дифтерии.

• Обобщите варианты лечения, доступные для лечения случая дифтерии.

• Рассмотрите важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады, включая специалистов по инфекционным заболеваниям, педиатров, медицинских работников и анестезиологов, для улучшения результатов лечения пациентов, пораженных дифтерией.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Corynebacterium diphtheria является возбудителем дифтерии. Corynebacterium diphtheria представляет собой неинкапсулированную, неподвижную грамположительную палочку, имеющую булавовидную форму. Предрасполагающим фактором для этого заболевания является отсутствие вакцинации в детстве. Это в основном влияет на дыхательную систему, покровную систему или присутствует в бессимптомном состоянии носительства. Люди являются единственными хозяевами организма и присутствуют в верхних дыхательных путях. Возбудители передаются воздушно-капельным путем.

Производство экзотоксинов является ключом к патогенезу организма. Болезнь встречается в основном в тропиках, но широко распространена во всем мире, случаи редко наблюдаются в Соединенных Штатах. Пациенты обращаются с толстой, серой, спаянной псевдомембраной над миндалинами и горлом. Диагностика в основном включает изоляцию организма, культивирование организма и замедление выработки токсина. Лечение включает изоляцию пациента и лечение антитоксинами и антибиотиками. Прививка от дифтерии присутствует в календаре регулярных прививок дифтерийным анатоксином, который вводится в виде комбинации дифтерийно-столбнячного анатоксина и бесклеточной коклюшной вакцины (DTaP).

Этиология

C. diphtheria представляет собой неинкапсулированную, неподвижную, грамположительную палочку, имеющую булавовидную форму и расположенную палисадами или V- или L-образными образованиями. Это неспорообразующие грамположительные палочки. Помимо C. diphtheria , Corynebacteriumulfans вызывает кожную дифтерию и, в редких случаях, является причиной респираторной дифтерии.[1]

Эпидемиология

После введения вакцины заболеваемость резко снизилась. До 1920, в США ежегодно регистрировалось около 200 000 случаев заболевания. Но после программы иммунизации число быстро сократилось, и теперь ежегодно регистрируется около 1000 случаев. Большинство случаев наблюдается у людей с низким социально-экономическим статусом, проживающих в условиях перенаселенности, с отсутствием иммунизации, поездками из эндемичных регионов и сопутствующими заболеваниями. Эти цифры, однако, выше в некоторых частях мира, таких как Юго-Восточная Азия и Африка.

Что касается смертности в Соединенных Штатах, то после введения прививок число снизилось со 100 до 200 случаев до 0,001 случая на 100 000 населения. Расовой и половой предрасположенности у заболевания нет. Дифтерия считается болезнью детского возраста, поражающей в основном детей в возрасте до 12 лет; однако люди в возрасте около 40 лет и люди с сопутствующими заболеваниями подвергаются риску заражения. По мере того, как иммунитет против бактерий постепенно ослабевает, вероятность заражения увеличивается, если человек не проходит иммунизацию бустерными дозами.[2]

Патофизиология

Производство экзотоксинов является основным механизмом, посредством которого организм проявляет свои типичные клинические характеристики. Экзотоксин представляет собой единый полипептид, состоящий из двух субъединиц; А и В. Субъединица В опосредует связывание токсина с рецептором на клеточной мембране. Субъединица обладает ферментативным свойством, которое отщепляет никотинамид от никотинамидадениндинуклеотида (НАД), тем самым ингибируя синтез белка путем АДФ-рибозилирования фактора элонгации 2 (EF-2). Реакция хозяина на бактерии приводит к локальному воспалению в горле и глотке с образованием жесткой серой псевдомембраны, что является характерным физическим признаком заболевания.

Анамнез и медицинский осмотр

Дифтерия первоначально проявляется неспецифическими гриппоподобными симптомами, такими как лихорадка, боль в горле и шейная лимфаденопатия. Как правило, средний инкубационный период составляет от 2 до 5 дней (колеблется от 1 до 10 дней). В большинстве случаев история пациентов указывает на путешествие из эндемичных регионов без записей о прививках. В таких случаях лечащий врач должен знать о наиболее характерных признаках заболевания, т. е. о толстой, серой, спаянной псевдомембране над миндалинами и горлом. Поражение дыхательных путей является характерным признаком заболевания. Начинается с легкой эритемы, которая позже переходит в сливающуюся псевдомембрану.

Псевдомембрана состоит из эритроцитов, лейкоцитов, остатков мертвых клеток и организмов. Эта псевдомембрана часто кровоточит, если предпринимаются попытки соскоблить ее с прилипшей поверхности. Типичные симптомы и признаки дифтерии включают субфебрилитет, боль в горле, недомогание, шейную лимфаденопатию, головную боль и дисфагию. В исследовании, проведенном Pancharoen C et al., наиболее распространенными проявлениями дифтерии были пятна, сопровождаемые лихорадкой и инфекцией верхних дыхательных путей.[3] Кроме того, системное вовлечение происходит после утечки токсина в лимфатическую и гематологическую систему после местного разрушения ткани.

При кожной дифтерии присутствуют язвенные поражения кожи, покрытые серой пленкой. Эти поражения не распространяются и не проникают в окружающие ткани. Местом кожных поражений являются ранее поврежденные ткани в результате травмы или предыдущих дерматологических поражений. [4] [5]

Оценка

Лабораторная диагностика:  Лабораторные исследования должны быть сопоставлены с результатами медицинского осмотра для быстрого и окончательного диагноза.

Бактериологическое исследование: Образец мазка из зева окрашивают красителем по Граму и метиленовым синим. Хотя окрашивание по Граму не подтверждает диагноз, это первоначальный тест, который проводится в подозрительных случаях. Окраска по Граму показывает булавовидные, неинкапсулированные, неподвижные бациллы, обнаруженные в скоплениях. Окрашивание метиленовым синим выявляет типичные метахроматические гранулы.

Посев:  Посев из мазка из зева выполняется либо на среду Лоффлера, либо на среду Тиндейла, на чашку с теллуридом и на кровяной агар. Черная колония с ореолами на среде Тиндейла, метахроматические гранулы видны на среде Леффлера, типичный серо-черный цвет теллура указывает на присутствие организма в этих средах.

Тестирование на токсины: Обнаружение токсина в случае C. diphtheria помогает дифференцировать токсигенный штамм от нетоксигенного варианта. Этого можно добиться с помощью теста Элек, ПЦР-тестирования и иммуноферментного анализа (ИФА).

Другие лабораторные исследования:

• Общий анализ крови: может показать умеренный лейкоцитоз.

• Тропонин I: Это помогает определить степень повреждения миокарда.

Визуализирующие исследования: Рентген грудной клетки и шеи может выявить отек мягких тканей в области глотки и вокруг нее, надгортанника и грудной клетки.

Лечение/управление

Двумя наиболее важными методами лечения дифтерии являются антитоксины и антибиотики. Помимо этих двух, пациент должен быть оценен на предмет любой дыхательной и сердечно-сосудистой нестабильности. При подозрении на дифтерию пациенту следует немедленно ввести антитоксин на основании клинических данных, не дожидаясь лабораторного подтверждения. Лица с подозрением на инфекцию должны находиться в изоляторе и должны быть предприняты надлежащие меры предосторожности в отношении воздушно-капельного заражения. Кроме того, пациент должен быть оценен на наличие дыхательной недостаточности, и при необходимости должны быть обеспечены определенные дыхательные пути. Кардиомониторинг также является важным компонентом раннего лечения.

Дифтерийный антитоксин (DAT)

Дифтерийный антитоксин представляет собой антисыворотку, полученную из лошади.[6] Антитоксин действует путем нейтрализации несвязанного дифтерийного токсина в крови. Как только токсин связывается с клеточной мембраной, антитоксин не участвует в нейтрализации антитоксина. Дозировка антитоксина зависит от клинического состояния и тяжести состояния. Его можно вводить как внутримышечно, так и внутривенно. Перед введением антитоксина пациент должен пройти тест на гиперчувствительность, а у постели больного должны быть доступны экстренные лекарства от анафилаксии.

Лечение антибиотиками

Выбор антибиотиков для лечения дифтерии – эритромицин или пенициллин G. Антибиотик должен быть начат как можно скорее для эрадикации микроорганизма. Это помогает ограничить попадание токсина в организм, ускорить фазу выздоровления пациента и предотвратить распространение инфекции среди близких контактов. Далее, в случае устойчивости к антибиотикам, можно использовать линезолид или ванкомицин.

Дифференциальная диагностика

Дифтерию необходимо дифференцировать от других инфекций верхних дыхательных путей с аналогичными проявлениями. При диагностике дифтерии следует учитывать и другие отличия :

• Эпиглоттит : это острое воспаление надгортанной области ротоглотки с воспалением надгортанника и окружающих структур.[7][8]

• Заглоточный абсцесс : Проявляется высокой лихорадкой и требует срочного дренирования [9].[10]

• Инфекционный мононуклеоз: Проявляется усталостью, недомоганием, болью в горле, лихорадкой, тошнотой, анорексией, кашлем. Классическая триада — это дети с лихорадкой, фарингитом и лимфаденопатией.[11][12]

• Фарингит : Он проявляется болью в горле, которая обычно начинается внезапно, одинофагией, лихорадкой и кашлем.[13]

• Кандидоз полости рта: Сероватые псевдомембраны в случае дифтерии необходимо дифференцировать от кандидоза полости рта.[14][15]

Прогноз.

Продолжительность появления симптомов : Высокая смертность наблюдается в случаях с продолжительностью начала более четырех дней.

Поражение сердца : Это связано с очень плохим прогнозом, особенно с атриовентрикулярной блокадой и блокадой левой ножки пучка Гиса.

Системное заболевание : При системном поражении наблюдается высокий уровень смертности.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями являются миокардит и неврит.[16][17] Смерть наступает в 5-10% случаев. Тяжелое осложнение включает образование псевдомембран в верхних дыхательных путях, приводящее к обструкции дыхательных путей и требующее немедленной искусственной вентиляции легких и интубации [18].

Сердечные осложнения

Проявляется миокардитом, сопровождающимся сердечными аритмиями с блокадой сердца первой, второй или третьей степени[19] и циркуляторным коллапсом. Изменения ЭКГ, отмеченные у этих пациентов, представляют собой удлинение интервала P-R и изменение зубца ST/T.

Неврологические осложнения

Неврологические осложнения при дифтерии включают нервную слабость или паралич, особенно с поражением черепных нервов, а также с поражением нервов конечности, что приводит к слабости мышц конечности. Вовлечение мышц глотки и мягкого неба приводит к регургитации пищи и жидкости через нос. В редких случаях у детей наблюдается энцефалит вследствие осложнений дифтерии.[20]

Консультации

Следующие консультации могут быть необходимы для лечения дифтерии:

• Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC): Антитоксины коммерчески недоступны. Перед получением антитоксинов необходимо связаться с CDC и сообщить о случае.

• Центр инфекционных заболеваний: Центры инфекционных заболеваний должны быть проинформированы, как только возникнет подозрение на случай заболевания.

• Кардиология: В случае сердечных осложнений необходима консультация кардиолога для оценки степени заболевания и проведения мероприятий, необходимых при сердечной аритмии и блокаде сердца.

• Служба неотложной помощи: Пациенты с тяжелыми заболеваниями и септицемией должны быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии и получать соответствующее лечение.

• ЛОР/ Анестезия: необходимо проконсультироваться с ЛОР и анестезиологом, чтобы выяснить степень распространения заболевания и в случае, когда требуется интубация при дыхательной недостаточности.

• Пульмонология: Помогает оценить степень заболевания дыхательных путей.

Сдерживание и обучение пациентов

Вакцинация

Вакцины против дифтерии в форме анатоксинов. Токсоид представляет собой денатурированный белок (бактериальный токсин) с интактным сайтом связывания с рецептором и обладает способностью вырабатывать антитела. Как правило, вакцинация против дифтерии проводится в сочетании с другими вакцинами против столбняка и коклюша. Вот некоторые из форм комбинированной дифтерийной вакцины:

• DTaP: Состоит из вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша.

• Tdap: Состоит из вакцинации против столбняка, дифтерии и коклюша.

• DT: Включает вакцинацию против дифтерии и столбняка.

• тд: Состоит из прививки от столбняка и дифтерии.

В США для новорожденных соблюдается график вакцинации DTaP. Для детей раннего возраста график прививки от дифтерии включает 2, 4, 6 месяцев. 4-я доза вакцины вводится в возрасте от 15 до 18 месяцев, а 5-я доза вводится в возрасте от 4 до 6 лет. Бустерная доза вводится в возрасте от 11 до 12 лет. В это время используется форма вакцины Tdap. После этого бустерная доза Tdap или td вводится каждые десять лет до конца жизни. В случае беременности ранее полностью иммунизированные самки должны получить вакцину Tdap между 27 и 36 неделями беременности.

Вакцинация является наиболее важным шагом в предотвращении болезни. Родители должны быть проинформированы о преимуществах плановой иммунизации для предотвращения заболевания. В случае пропуска графика вакцинации или утери записей о прививках родители должны немедленно связаться с лечащим врачом и сообщить об этом. Поскольку иммунитет против дифтерии со временем ослабевает, бустерная доза вакцины имеет первостепенное значение и для населения в целом. Люди в обществе должны быть осведомлены о преимуществах иммунизации. В случае контакта с подозрительным случаем человек должен немедленно обратиться к медицинскому работнику для получения надлежащей консультации. Точно так же пациент с диагнозом дифтерия должен быть осведомлен о важности изоляции и ограничения контактов с населением в целом до получения разрешения от медицинского работника.

В случае близких контактов, недавно перенесших дифтерию, лечение включает тщательное наблюдение за любыми респираторными или кожными симптомами. Пациентов следует изолировать, брать мазки для посева и использовать эритромицин в течение 7–10 дней. Если статус иммунизации человека неизвестен, следует также ввести бустерную дозу дифтерийного анатоксина.

Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

Дифтерия вначале может проявляться нечеткими симптомами со стороны верхних дыхательных путей, такими как лихорадка, боль в горле, дисфагия и головная боль. Эти неспецифические признаки и симптомы, как правило, имеют длинный список дифференциальных диагнозов и часто создают диагностическую дилемму. Таким образом, при сборе анамнеза может иметь значение история путешествий и статус вакцинации пациента, что поможет поставщикам медицинских услуг сузить дифференциальный диагноз. Появление псевдомембраны является сильным признаком дифтерии. В то время как педиатр или поставщик медицинских услуг почти всегда участвуют в уходе за больными дифтерией, важно проконсультироваться с межпрофессиональной командой специалистов, в которую входят оториноларинголог и дерматолог.

Не менее важно привлечение к делу специалистов по инфекционным заболеваниям. Медсестры также являются важными членами межпрофессиональной группы, поскольку они будут следить за жизненно важными показателями пациента. Рентгенолог и патологоанатом также играют решающую роль в постановке правильного диагноза медицинскому работнику. Специалисты профилактической медицины могут значительно свести к минимуму вспышки дифтерии, распространяя информацию посредством программ вакцинации. Привлечение кардиологов и неврологов на ранней стадии может помочь справиться с осложнением, если оно наблюдается в течении болезни. Эксперты в области общественного здравоохранения и международные организации должны быть уведомлены и проинформированы о любых предполагаемых вспышках.

Исход дифтерии зависит от ранней диагностики и лечения. Хорошо сформированная команда медиков может помочь в достижении этой цели и предотвратить любую заболеваемость и смертность, связанные с заболеваниями. Однако для улучшения результатов рекомендуется немедленная консультация с межпрофессиональной группой специалистов. [21]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

дифтерия полости рта. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Wilson IE, Menson EN. Кожная дифтерия. N Engl J Med. 2018 29 марта; 378(13):e17. [PubMed: 29590546]

2.

Clarke KEN, MacNeil A, Hadler S, Scott C, Tiwari TSP, Cherian T. Global Epidemiology of Diphtheria, 2000-2017 ¹ . Эмердж Инфекция Дис. 2019 Октябрь; 25 (10): 1834-1842. [Бесплатная статья PMC: PMC6759252] [PubMed: 31538559]

3.

Pancharoen C, Mekmullica J, Thisyakorn U, Nimmannitya S. Клинические особенности дифтерии у тайских детей: историческая перспектива. Общественное здравоохранение J Trop Med из Юго-Восточной Азии. 2002 г., июнь; 33 (2): 352-4. [PubMed: 12236436]

4.

Берг Л. , Мехлин А., Шульц Э.С. [Кожная дифтерия после легкой травмы в Шри-Ланке]. Hautarzt. 2016 фев; 67 (2): 169-72. [PubMed: 26525966]

5.

Говиндасвами А., Триха В., Гупта А., Матхур П., Миттал С. Необычный случай посттравматической полимикробной кожной дифтерии. Инфекционное заболевание. 2019Декабрь; 47 (6): 1055-1057. [PubMed: 30953325]

6.

Чок А.Э. Лошади и дифтерийный антитоксин. акад. мед. 2000 г., апрель; 75 (4): 396. [PubMed: 10893126]

7.

Гитцен Л., Кури Д. Эпиглоттит. ДЖААПА. 2018 авг;31(8):53. [PubMed: 30048357]

8.

Байу И., Мелендес Э. Эпиглоттит. ДЖАМА. 2019 21 мая; 321 (19): 1946. [PubMed: 31112260]

9.

Vinckenbosch P, Guilcher P, Lambercy K, Richard C. [Заглоточный абсцесс у детей]. Преподобный Мед Свисс. 2017 Окт 04;13(577):1698-1702. [PubMed: 28980783]

10.

Паттанаик Д., Либерман Дж.А. Детский ангионевротический отек. Curr Allergy Asthma Rep. 2017 Aug 08;17(9):60. [PubMed: 28791569]

11.

Schwartzkopf J. Инфекционный мононуклеоз. ДЖААПА. 2018 ноябрь;31(11):52-53. [PubMed: 30358681]

12.

Томпсон А.Э. Страница пациента JAMA. Инфекционный мононуклеоз. ДЖАМА. 2015 17 марта; 313 (11): 1180. [PubMed: 25781456]

13.

Oliveira Pereira C, Ramos D, Mação P, Januário G, Januário L. [Диагностика и лечение острого фарингита – Есть ли польза от десятидневного курса антибиотиков?]. Педиатр (англ. Ed). 2018 июнь; 88 (6): 335-339. [PubMed: 28781106]

14.

Millsop JW, Fazel N. Оральный кандидоз. Клин Дерматол. 2016 июль-август;34(4):487-94. [PubMed: 27343964]

15.

Hellstein JW, Marek CL. Кандидоз: красные и белые проявления в полости рта. Голова шеи патол. 2019март; 13(1):25-32. [Бесплатная статья PMC: PMC6405794] [PubMed: 30693459]

16.

Cooper AR. Дифтерия. Педиатр Здоровье ребенка. 2002 март;7(3):205. [Статья бесплатно PMC: PMC2794815] [PubMed: 20046292]

17.

Skogmar S, Tham J. Тяжелая дифтерия с неврологическим поражением и поражением миокарда у шведского пациента: клинический случай. BMC Infect Dis. 2018 31 июля; 18 (1): 359. [Бесплатная статья PMC: PMC6069954] [PubMed: 30064365]

18.

Джайн А., Самдани С., Мина В., Шарма М.П. Дифтерия: Она все еще распространена!!! Int J Pediatr Оториноларингол. 2016 июль; 86: 68-71. [PubMed: 27260583]

19.

Samdani S, Jain A, Meena V, Meena CB. Кардиальные осложнения при дифтерии и предикторы исходов. Int J Pediatr Оториноларингол. 2018 янв; 104:76-78. [PubMed: 29287886]

20.

Foo JC, Rahmat K, Mumin NA, Koh MT, Gan CS, Ramli N, Fong CY. Дифтерийный энцефалит и особенности нейровизуализации головного мозга. Дж. Клин Нейроски. 2017 ноябрь;45:155-157. [В паблике: 28867361]

21.

Оваис А., Ханиф Б., Сиддики А.Р., Ага А., Заиди А.К. Влияет ли улучшение знаний матерей о вакцинах на показатели иммунизации младенцев? Рандомизированное контролируемое исследование на базе сообщества в Карачи, Пакистан. Общественное здравоохранение BMC. 2011 17 апр; 11:239. [Бесплатная статья PMC: PMC3094245] [PubMed: 21496343]

Дифтерия | Johns Hopkins Medicine

Что такое дифтерия?

Дифтерия — это острое бактериальное заболевание, которое может поражать миндалины, нос или горло и/или кожу. В то время как это было обычным детским заболеванием в 19В 30-х годах вакцина против дифтерии стала очень редкой в ​​США и других развивающихся странах.

Как передается дифтерия?

Бактерия дифтерии может попасть в организм через нос и рот, вызывая респираторную дифтерию. Он передается от человека к человеку с выделениями из дыхательных путей или при вдыхании капель, содержащих дифтерийные бактерии, от инфицированного человека, когда он или она кашляет или чихает. После прикосновения к зараженному предмету он может проникнуть через разрыв кожи и вызвать кожную дифтерию. После контакта с бактерией обычно требуется от 2 до 4 дней для развития симптомов.

Каковы симптомы дифтерии?

Ниже приведены наиболее распространенные симптомы дифтерии. Однако каждый человек может испытывать симптомы по-разному. Симптомы могут включать:

• Респираторная дифтерия. При заражении человека дифтерией бактерия обычно размножается в горле. Это приводит к респираторному варианту дифтерии. На горле и миндалинах может образоваться пленка, вызывающая боль в горле. Другие распространенные симптомы респираторной дифтерии могут включать:

  • Затрудненное дыхание из-за наличия перепонки

  • Хриплый голос

  • Увеличение лимфатических узлов

  • Увеличение частоты сердечных сокращений

  • Стридор (пронзительный звук дыхания, слышимый на вдохе)

  • Назальный дренаж

  • Отек неба (неба)

  • Боль в горле

  • Субфебрильная лихорадка

  • Болезнь

  Люди могут умереть от удушья, если мембрана препятствует дыханию. Другие осложнения респираторной дифтерии вызываются выделением дифтерийного токсина в кровь. Это приводит к сердечной или почечной недостаточности и проблемам с нервами.

• Кожная дифтерия. При этом типе дифтерии симптомы обычно менее выражены и могут включать желтые пятна или язвы (похожие на импетиго) на коже.

Симптомы дифтерии могут напоминать другие заболевания. Всегда консультируйтесь со своим лечащим врачом для постановки диагноза.

Что такое лечение дифтерии?

Ваш лечащий врач примет во внимание ваши симптомы, общее состояние здоровья, возраст и другие факторы, рекомендуя вам лечение.

Антибиотики обычно эффективны при лечении респираторной дифтерии до того, как она высвободит токсины в кровь. Антитоксин может быть назначен в сочетании с антибиотиком при подозрении на дифтерию. Иногда при серьезных затруднениях дыхания требуется трахеостомия (дыхательная трубка, вставленная хирургическим путем в трахею).

Как предотвратить дифтерию?

В первый год жизни детям в США обычно вводят тройную вакцину, которая включает вакцину против дифтерии с несколькими бустерными дозами в детстве. Это сделало случаи дифтерии чрезвычайно редкими в США. Поскольку дифтерия все еще преобладает в слаборазвитых странах, вакцина остается необходимой в случае контакта с носителем (человеком с дифтерией), который приезжает из другой страны или если человек едет в какой-либо регион. там, где есть дифтерия.

CDC рекомендует детям сделать 5 прививок DTaP. Прививка DTaP — это комбинированная вакцина, которая защищает от 3 болезней — дифтерии, столбняка и коклюша. Первые 3 прививки делаются в возрасте 2, 4 и 6 месяцев. В возрасте от 15 до 18 месяцев делают четвертую прививку, а пятую прививку делают, когда ребенок идет в школу в возрасте от 4 до 6 лет. При регулярных осмотрах 11- или 12-летнего ребенка десятилетнего возраста необходимо получить дозу Tdap. Бустер Tdap защищает от столбняка, дифтерии и коклюша.