Полипозный риносинусит. Современные подходы к изучению патогенеза, диагностике и лечению
Полипозный риносинусит (ПРС) — хроническое заболевание слизистой оболочки носа и околоносовых пазух (ОНП), в основе патогенеза которого лежит воспалительная реакция, характеризующееся образованием и рецидивирующим ростом полипов с доминированием эозинофилов или нейтрофилов [1].
Хронический риносинусит (ХРС) подразделяется на две подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия полипов в среднем носовом ходе [2]. Для патогенетических механизмов этих фенотипов характерны Тh2-тип иммунного реагирования при ХРС без полипов и Тh3-направленным иммунным воспалением при полипозном процессе. В свою очередь ПРС подразделяется на европейский тип, где полипозная ткань на 77—85% представлена эозинофилами, и на азиатский тип с преобладанием нейтрофилов. По гистологическому строению встречаются полипы 4 типов: 1) отечные эозинофильные полипы, 2) воспалительные фиброзные полипы, 3) полипы с гиперплазией серозно-слизистых желез, 4) полипы с атипией стромальной ткани [1].
В среднем по России показатель обращаемости больных ПРС составляет 4,9 на 10 000 населения, при этом отмечается около 70000 новых случаев ПРС в год [1]. Исходя из этих статистических данных, в России ПРС может встречаться примерно у 1 млн 400 тыс. человек. По данным шведских исследователей, ПРС страдает 2,7%, в Южной Корее — 0,5%, в Финляндии 4,3%, во Франции — 2,1% от общей численности населения [2]. Интересные данные были опубликованы коллегами из Дании. При аутопсии после удаления целых назо-решетчатых блоков полипы были обнаружены в 5 из 19 образцов [3]. При выполнении эндоскопической диссекции на кадаверах полипы находили в 42% случаев [4], при этом при проведении только передней риноскопии на трупном материале полипы полости носа определялись лишь в 2% наблюдений [5]. Возраст кадаверов с выявленным полипозным процессом в этих аутопсических исследованиях колебался от 70 до 79 лет, на основании этого был сделан вывод, что ряд пациентов с ПРС либо за медицинской помощью не обращались, либо у них вместо ПРС диагностировали другой патологический процесс.
Иммунопатогенез ПРС в настоящее время остается неизвестным, поэтому данное заболевание считается мультифакторным. Современные исследования фокусируются на изучении отдельных патогенов, молекул или клеток в патогенезе заболевания, а также на возможностях его успешного лечения при воздействии на определенные механизмы. Пусковым моментом может быть воздействие определенных триггерных факторов на мерцательный эпителий. Неоднократно отмечалось выраженное угнетение транспортной функции респираторного эпителия слизистой носа и ОНП [8]. При этом вторичная мерцательная дискинезия у пациентов с ПРС, как правило, обратима. Наследственная патология с врожденным дефектом ультраструктуры ресничек, встречающаяся при синдроме Картагенера, кистозном фиброзе легких приводит к особому механизму полипообразования [9].
Роль IgE—зависимой аллергической реакции в патогенезе ПРС достоверно не доказана, несмотря на то, что этой теме посвящено значительное количество работ. Однако критический анализ исследований, связывающих атопию как фактор риска ПРС, показывает, что имели место повышенное ожидание и заинтересованность докторов в желаемых результатах. Ряд авторов отмечают, что у 24% пациентов с ХПР, перенесших эндоскопические операции на околоносовых пазухах, ранее был поставлен диагноз аллергического ринита. Позитивные кожные тесты отмечались у данных больных в 50—84%, при этом в 60% они имели поливалентный характер [10]. Другие исследователи приводят данные о том, что у 0,5—4,5% пациентов с аллергическим ринитом при осмотре визуализировались полипы полости носа [11]. При этом в период цветения у этих больных не наблюдалось достоверно значимого повышения частоты рецидивов хронического синусита [12], что ставит под сомнение причинно-следственную связь аллергии и ПРС.
Другие корреляции наблюдаются при изучении взаимосвязи бронхиальной астмы (БА) и полипозного риносинусита. У больных БА частота ПРС значительно выше, чем в популяции, составляя 7—15% и, наоборот, среди пациентов с ПРС астма диагностируется в 29—70% случаев [15]. Компьютерная томография позволила установить у 100% пациентов стероидзависимой БА изменения в околоносовых пазухах [16]. При сочетании ПРС и БА отмечается взаимное утяжеление этих заболеваний, увеличение выраженности симптомов как со стороны верхних, так и нижних дыхательных путей, что в совокупности демонстрирует низкое качество жизни и сложность проведения лечебных мероприятий.
Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты с вытекающей из этого непереносимостью нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), особенно аспирина, в 36—96% сочетается с ПРС [17]. Ингибирование фермента циклооксигеназы ведет к активизации альтернативного пути метаболизма арахидоновой кислоты, катализируемого 5-липоксигеназой. Образующиеся при этом лейкотриены LTC-4, LTD-4, LTE-4 являются мощными медиаторами воспаления и прямыми хемоаттрактантами для привлечения эозинофилов и нейтрофилов в слизистую оболочку дыхательных путей. Хотя детальный анализ не выявил разницы в гистологической картине носовых полипов за исключением CD3+Т-лимфоцитов, концентрации альбумина, секреторных белков (лактоферрин, лизоцим) и медиаторов воспаления (гистамин, PGD2, LTC4/LTD4) в назальной жидкости пациентов с непереносимостью НПВС и аспирин-толерантных больных, обе группы имели различные профили цитокинов [18]. У пациентов с непереносимостью НПВС в ткани полипов преобладали провоспалительные цитокины, в том числе γ-интерферон, в отличие от других пациентов, у которых доминировали ИЛ-4, ИЛ-13.
При упорном рецидивирующем течении ПРС всегда выявляется иммунная дисфункция. Нарушение фагоцитирующей способности макрофагов, низкий уровень sIgA, снижение экспрессиии рецепторов к IgA на клетках назального эпителия приводят к дефекту иммунной защиты слизистой оболочки и имеют прямую связь с развитием Th3-зависимого эозинофильного воспаления дыхательных путей [20]. У ВИЧ-инфицированных пациентов полипозный риносинусит присутствовал в 34% случаев, выраженность назальных симптомов при этом коррелировала с уровнем снижения CD4±лимфоцитов [21].
Интересная статистика приведена по поводу влияния анатомических вариаций внутриносовых структур на развитие ХПР.
Многие патогенные бактерии, образующие биопленки на слизистой оболочке носа и околоносовых пазух, не являясь при этом основным этиологическим агентом ПРС, усугубляют течение воспалительного процесса в послеоперационном периоде [27].
Staph. aureus является наиболее распространенным микроорганизмом в составе биопленок пациентов с ХРС. Cуперантиген
Таким образом, можно констатировать, что патогенез полипозного риносинусита в настоящий момент остается неясным. Альтернативная «грибковая» гипотеза гиперинтенсивного иммунного ответа на грибы рода Alternaria [29] не находит подтверждения, хотя грибы могут играть роль триггеров или модификаторов в течении ПРС, в частности снижать плотность эпителиального барьера, уменьшая экспрессию TJ-белков [1]. Гипотеза развития полипов при дефекте биосинтеза эйкозаноидов с увеличением синтеза провоспалительных лейкотриенов и снижением синтеза противовоспалительных простагландинов (PGE2) поддерживалась многими исследователями, которые объясняли развитие ПРС как у пациентов с непереносимостью аспирина, так и у аспирин-толерантных больных.
К сожалению, эта теория не подтвердилась в связи с ограниченной клинической эффективностью ингибиторов синтеза лейкотриенов. Роль суперантигена Staph. aureus в сдвиге иммунного ответа в сторону Th3-типа, торможении Treg-клеток, последующей активацией эозинофилов, тучных клеток и ремоделированием слизистой прослеживается только у половины пациентов с ПРС; следовательно, стафилококковые суперантигены могут рассматриваться в качестве модификаторов болезни, а не как дискретные этиологические факторы.
Можно констатировать, что в настоящее время главенствующей считается иммунологическая гипотеза. Основой патологического процесса, ведущего к образованию полипов, является аномальный иммунный ответ вследствие воздействия на респираторную слизистую оболочку триггерных агентов, включая респираторные вирусы, биопленки, состоящие из кокковой флоры и включений грибов [2]. Комбинированный иммунный дефицит, взаимодействие медиаторов и цитокинов, продуцируемых активированными иммунокомпетентными клетками и клетками микроокружения, вызывают развитие персистирующего эозинофильного воспаления, приводящего к ремоделированию слизистой оболочки и формированию продуктивного процесса в виде ХПР.
Клиническая диагностика ХПР базируется на жалобах пациента, данных эндоскопического осмотра и компьютерной томографии (КТ). Основные жалобы — нарушение носового дыхания, заложенность носа, выделения из носа или стекающие по задней стенке глотки, чувство давления или боль в лицевой области (20%) и снижение обоняния [2]. Дополнительно пациентов может беспокоить головокружение, боль или давление в ушах, неприятный запах изо рта, зубная боль, кашель, дисфония, слабость, нарушение сна. При эндоскопическом осмотре патогномоничным признаком ПРС являются полипы, которые могут ограничиваться средним носовым ходом или выходить за его пределы, в том числе тотально или субтотально занимать полость носа и носоглотку. При этом эндоскопические находки могут не коррелировать с выраженностью жалоб пациента. Для оценки выраженности патологического процесса в ОНП при КТ используют шкалу Lund-Mackay, которая была утверждена в нескольких клинических испытаниях: 0 баллов — нет патологических изменений; 1 балл — частичное затемнение; 2 балла — тотальное затемнение.
Оценивают по отдельности состояние верхнечелюстной, лобной, клиновидной, решетчатой пазух и остиомеатального комплекса с каждой стороны. Сумма баллов может варьировать от 0 до 24 [30].
При проведении научных исследований дополнительно проводится изучение состояния мукоцилиарного клиренса, функции носового дыхания (риноманометрия, акустическая ринометрия, ринорезистометрия), оценка обонятельного анализатора [2]. При диагностике нельзя упускать онкологическую настороженность. Наличие полипозной ткани только в одной половине носа должно быть поводом для тщательного обследования больного. Односторонний полипозный процесс может быть как банальным антро-хоанальным полипом, так и инвертированной папилломой. Не редки случаи, когда полип маскирует ангиофиброму либо рак.
С позиций международных согласительных документов и клинических рекомендаций к лечению ПРС следует изначально подходить с терапевтических позиций. Учитывая, что развитие носовых полипов может иметь различный генез, лечение ПРС может быть только консервативным или комбинированным (хирургическое лечение + консервативная терапия), при некоторых формах — только хирургическим [1].
Глюкокортикостероидная (ГКС) терапия имеет патогенетический характер и направлена на блокирование эффектов биологически активных веществ практически всех клеток — участников патологического процесса, способствует уменьшению ремоделирования как за счет непосредственного противовоспалительного действия, так и за счет уменьшения отложения коллагена. Топическая кортикостероидная терапия имеет высший уровень доказательности и клинических рекомендаций, так же как и системная кортикостероидная терапия. В силу высокой (100%) биодоступности системных глюкокортикостероидов и, следовательно, риска развития побочных явлений, при ПРС следует проводить короткие курсы лечения системными препаратами с последующим долгосрочным лечением местными ГКС [31].
Согласно статье 43 РФ «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» в клинической практике могут использоваться только лекарственные средства, разрешенные к применению в установленном законом порядке после государственной регистрации и по зарегистрированным показаниям.
Отсутствие в инструкции указаний на возможность приема препарата при конкретной нозологии свидетельствует о том, что не были проведены клинические испытания или анализ эффективности применения лекарства при этом заболевании, или полученные данные не были одобрены фармакологическим комитетом.
При ХПР показания к применению указаны в инструкциях только у 3 топических кортикостероидов — мометазона фуроата (назонекс), беклометазона (альдецин) и будесонида (тафен назаль). Назначение интраназальных глюкокортикостероидов (ИнГКС) позволяет уменьшить клиническую симптоматику, включая ощущение заложенности носа и нарушение обоняния, сократить размеры полипов, улучшить исходы операции и вероятность рецидива после оперативного лечения. Профиль безопасности ИнГКС определяется его биодоступностью, которая зависит от попадания вещества в системный кровоток с поверхности слизистой оболочки носа, объема абсорбции препарата в желудочно-кишечном тракте и выраженности эффекта «первого прохождения» через печень, благодаря чему в системный кровоток поступают уже неактивные метаболиты.
Выбор ИнГКС с низкой биодоступностью позволяет свести к минимуму общее системное воздействие. Мометазона фуроат имеет доказанную минимальную биодоступность — менее 1% по сравнению с будесонидом — 31% и беклометазоном — 44% [32]. Очевидным преимуществом мометазона фуроата также является отсутствие угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, что подтверждается отсутствием снижения уровня свободного кортизола (при суточном мониторинге кортизола или определении его уровня в утренние часы в крови/моче) при интраназальном применении [33]. У препарата выявлена максимально высокая авидность (степень прочности связывания) к глюкокортикоидным рецепторам [34], высокий терапевтический индекс (соотношение местной противовоспалительной активности и системного действия) по сравнению с будесонидом [35]. Все это объясняет подтвержденный клинический эффект мометозона фуроата при ПРС в сочетании с высоким профилем безопасности на местном и системном уровнях, что позволяет проводить длительные курсы терапии.
Согласно клиническим рекомендациям мометозона фуроат назначают в виде интраназального аэрозоля длительными курсами от 3 до 6 мес и более в дозе не менее 400 мкг в сутки [1, 36].
В качестве многообещающего лекарственного средства в течение последних 20 лет рассматривались макролиды. Однако лечение макролидами коротким курсом, равным 3 нед, показало как положительный, так и отрицательный эффект, поэтому однозначных рекомендаций нет. Длительный курс лечения кларитромицином по 400 мг в сутки более 3 мес показал хороший клинический эффект, но в связи с отсутствием ряда данных для оценки этого метода необходимы дальнейшие исследования [37, 38].
Были попытки лечения ПРС анти-IgE-препаратами, в частности омализумабом. К сожалению, он не показал клинической эффективности, так же как антигистаминный препарат цитиризин. Применение фуросемида в виде назального спрея также не дало значимых результатов. Перспективными могут быть рекомбинантные антагонисты ИЛ-5 (Reslizulab, Mepolizulab), при их использовании отмечалось значительное уменьшение размера полипов в 50—60% [39].
Ведутся клинические испытания. Также проходят испытания по применению гепарина и активированного протеина С при ПРС. Получен хороший эффект за счет противовоспалительного действия, ингибирования гиперсекреции слизи этими препаратами [40].
В современных клинических рекомендациях категорически не рекомендуется местное использование амфотерицина В, системное применение противогрибковых препаратов и антагонистов лейкотриеновых рецепторов.
Хирургическое лечение при ПРС во многом зависит от оснащения клиники и опыта врачей. Основным методом лечения являются эндоскопические и микроскопические внутриносовые вмешательства. При этом рутинным становится применение навигационных систем. Однако однозначного мнения об объеме операции также нет. Рекомендации начинаются от простой полипотомии носа до так называемой назализации, т. е. удаления не только видимых полипов из полости носа и ОНП, но и тотальном удалении клеток решетчатого лабиринта, носовых раковин, создания больших соустий между полостью носа и ОНП.
Таким образом, необходимо отметить, что оптимальной методики хирургического лечения ПРС в настоящее время не найдено. Основной проблемой является рецидив полипозного процесса. Частота рецидивов вне зависимости от методики хирургического вмешательства достигает 60% в среднем через 2 года после операции. Именно поэтому для успешного исхода необходимо правильно разработать тактику — объем оперативного лечения, медикаментозное лечение в пред- и пост-операционном периоде и длительность ее проведения. Следует признать, что, несмотря на использование даже самых последних достижений ринохирургии, она позволяет воздействовать лишь на исход патологического процесса, не влияя на звенья патогенеза ПРС [41].
Полипозный риносинусит остается распространенным заболеванием, существенно влияющим на здоровье человека. Исследования, проводимые для изучения патогенеза данного заболевания, позволяют лишь констатировать, что оно является мультифакторным и, следовательно, не до конца понятным.
Рассматривая данную проблему, мы сознательно привели преимущественно результаты анализа зарубежной литературы, отраженной в EPOS 2012. В современных условиях отечественные ЛОР-врачи все чаще следуют общемировым тенденциям развития оториноларингологии. Во многих клиниках широко внедрены эндоскопические технологии. Диагностика базируется на данных эндоскопии и компьютерной томографии. Учитывая территориальные и национальные особенности Российской Федерации, где есть европейская и азиатская части, весьма перспективным будет детальное изучение особенностей течения полипозного риносинусита у жителей нашей страны.
ЛОР-заболевания: полипозный синусит
Синусит — хроническое воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух. Когда патология сопровождается образованием полипов, доброкачественных новообразований слизистой, врач диагностирует полипозный синусит. В чем особенность заболевания?
Полипозный риносинусит или полипозная дегенерация синуса происходит, когда в эпителии околоносовых пазух развиваются гипертрофические изменения.
Патология обычно развивается после 40 лет и склонна к рецидивам.
Полипозный синусит препятствует свободному дыханию носом, мешает нормальному восприятию запахов, приводит к искажению голоса и частой головной боли. Этиология различна, влияние на появление полипов оказывают как наследственные, так и внешние факторы:
Хроническое воспаление под действием бактерий, вирусов и грибка приводит к наростам.
Аллергия и бронхиальная астма создают условия для повреждения эпителия.
Генетическое заболевание муковисцидоз провоцирует выделение густого секрета в дыхательных путям, что стимулирует рост полипов.
Травмы и дефекты анатомии. Искривленная перегородка, сужение ноздрей нарушают циркуляцию воздуха и способствуют раздражению участков слизистой, которые разрастаются в полипы.
Разновидности полипов:
Полип аллергический или отёчный;
Полип воспалительно-фиброзный;
Полип железистый;
Полип атипический — последний вид важно дифференцировать с опухолью, он обязателен к удалению.
Полипозный риносинусит может поражать как определённые участки слизистой, так и всю оболочку носа и гайморовых пазух.
Симптомы полипозного риносинусита:
постоянная многолетняя заложенность носа утром или вечером;
периодические слизистые выделения;
изменение тембра голоса;
гнусавость, искажение гласных звуков;
значительное снижение обоняния;
частичная утрата назального дыхания;
головная боль плавающей локализации.
Полипы потенциально опасны осложнениями в виде носового кровотечения, возникновения апноэ или перерождения в злокачественную опухоль
Диагностика полипозного синусита включает следующие методы:
Осмотр. Диагноз подтверждает ротовое дыхание и гнусавый голос. Иногда полипы видны в просвете носовой полости.
Риноскопия и эндоскопия. При исследовании определяются выросты серо-белого цвета с гладкой поверхностью, при надавливании безболезненны и эластичны.
Томография. КТ или МРТ синусов поможет выявить искривление перегородки, кисты и анатомические деформации.
Риноманометрия покажет проходимость носовых ходов.
Полипозный гайморит лечат в условиях ЛОР-клиники: пациента необходимо оградить от нагрузок, переохлаждений, контакта с инфекцией. Среди назначений врача может быть курс антибиотиков широкого спектра, местная терапия глюкокортикостероидными препаратами, промывание антисептиками, применение сосудосуживающих спреев, а также ингаляции с кортикостероидами и ультрафиолетовое облучение и лазерная терапия.
Если полипы сильно затрудняют дыхание, они удаляются эндоскопически. При обширном покрытии полипами проводится
пансинусотомия.
Чтобы не столкнуться с полипозным синуситом, следует устранить текущие заболевания ЛОР-органов, в том числе деформацию носа, вести здоровый образ жизни и поддерживать иммунитет. Регулярные осмотры в семейной клинике “Дункан” помогут предупредить проблемы со стороны ЛОР-органов. Берегите себя!
Хронический риносинусит с полипами носа
1.
Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, et al. Европейская позиция по риносинуситу и назальным полипам, 2012 г. Rhinol Suppl. 2012; 3:1–298. p предыдущее оглавление. [Google Scholar]
2. Grigoreas C, Vourdas D, Petalas K, Simeonidis G, Demeroutis I, Tsioulos T. Полипы носа у пациентов с ринитом и астмой. Аллергия Астма Proc. 2002; 23: 169–74. [PubMed] [Google Scholar]
3. Mainz JG, Koitschev A. Патогенез и лечение полипоза носа при муковисцидозе. Curr Allergy Asthma Rep. 2012; 12:163–74. [PubMed] [Академия Google]
4. Steinke JW, Payne SC, Chen PG, Negri J, Stelow EB, Borish L. Этиология полипов носа при кистозном фиброзе: не унимодальное заболевание. Энн Отол Ринол Ларингол. 2012; 121: 579–86. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
5. Stevens WW, Peters AT, Suh L, Norton JE, Kern RC, Conley DB, et al. Ретроспективное перекрестное исследование показывает, что у женщин с CRSwNP болезнь протекает тяжелее, чем у мужчин. Иммунный воспалительный дис.
2015;3:14–22. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
6. Дил РТ, Коунтакис СЭ. Значение полипов носа при хроническом риносинусите: симптомы и результаты операции. Ларингоскоп. 2004; 114:1932–1935. [PubMed] [Google Scholar]
7. Торос С.З., Болукбаси С., Найбоглу Б., Эр Б., Аккайнак С., Ношари Х. и соавт. Сравнительные результаты эндоскопической хирургии околоносовых пазух у больных с хроническим синуситом и полипами носа. Eur Arch Оториноларингол. 2007; 264:1003–8. [PubMed] [Google Scholar]
8. Banerji A, Piccirillo JF, Thawley SE, Levitt RG, Schechtman KB, Kramper MA, et al. Больные хроническим риносинуситом с полипами или полипоидной слизистой оболочкой имеют большее бремя болезни. Ам Джей Ринол. 2007;21:19–26. [PubMed] [Google Scholar]
9. Dietz de Loos DA, Hopkins C, Fokkens WJ. Симптомы хронического риносинусита с полипами носа и без них. Ларингоскоп. 2013; 123:57–63. [PubMed] [Google Scholar]
10. Thompson CF, Price CP, Huang JH, Min JY, Suh LA, Shintani-Smith S, et al.
Пилотное исследование профилей симптомов полипа в сравнении с эозинофильной классификацией хронического риносинусита. Международный форум по аллергии Rhinol. 2015 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
11. Батра П.С., Тонг Л., Читарди М.Дж. Анализ сопутствующих заболеваний и объективных показателей при рефрактерном хроническом риносинусите. Ларингоскоп. 2013; 123 (Приложение 7): S1–11. [PubMed] [Академия Google]
12. Поэткер Д.М., Мендолия-Лоффредо С., Смит Т.Л. Результаты эндоскопической хирургии околоносовых пазух при хроническом риносинусите, ассоциированном с синоназальным полипозом. Ам Джей Ринол. 2007; 21:84–88. [PubMed] [Google Scholar]
13. Tan BK, Chandra RK, Pollak J, Kato A, Conley DB, Peters AT, et al. Заболеваемость и связанные с ней преморбидные диагнозы у пациентов с хроническим риносинуситом. J Аллергия Клин Иммунол. 2013; 131:1350–60. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
14. Tan BK, Zirkle W, Chandra RK, Lin D, Conley DB, Peters AT, et al.
Атопический профиль пациентов с неудачной медикаментозной терапией хронического риносинусита. Международный форум по аллергии Rhinol. 2011; 1:88–94. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
15. Перлман А.Н., Чандра Р.К., Чанг Д., Конли Д.Б., Трипати-Питерс А., Грэммер Л.С. и соавт. Связь между тяжестью хронического риносинусита и полипозом носа, астмой и атопией. Am J Rhinol Аллергия. 2009; 23:145–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
16. Рамадан Х.Х., Форнелли Р., Ортис А.О., Родман С. Корреляция аллергии и тяжести заболевания носовых пазух. Ам Джей Ринол. 1999;13:345–7. [PubMed] [Академия Google]
17. Робинсон С., Дуглас Р., Вормолд П.Дж. Связь между атопией и хроническим риносинуситом. Ам Джей Ринол. 2006; 20: 625–8. [PubMed] [Google Scholar]
18. Promsopa C, Kansara S, Citardi MJ, Fakhri S, Porter P, Luong A. Распространенность подтвержденной астмы варьируется в зависимости от подтипов хронического риносинусита. Международный форум по аллергии Rhinol.
2015 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
19. Kountakis SE, Arango P, Bradley D, Wade ZK, Borish L. Молекулярная и клеточная стадия тяжести хронического риносинусита. Ларингоскоп. 2004;114:1895–905. [PubMed] [Google Scholar]
20. Lin DC, Chandra RK, Tan BK, Zirkle W, Conley DB, Grammer LC, et al. Связь между тяжестью астмы и степенью хронического риносинусита. Am J Rhinol Аллергия. 2011;25:205–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
21. Rajan JP, Wineinger NE, Stevenson DD, White AA. Распространенность респираторных заболеваний, усугубляемых аспирином, среди пациентов с астмой: метаанализ литературы. J Аллергия Клин Иммунол. 2015; 135: 676–81. е1. [PubMed] [Академия Google]
22. Авад О.Г., Ли Дж.Х., Фасано М.Б., Грэм С.М. Синоназальные исходы после эндоскопической хирургии околоносовых пазух у больных астмой с полипами носа: разница между аспирин-толерантной и аспирин-индуцированной астмой? Ларингоскоп. 2008; 118:1282–6. [PubMed] [Google Scholar]
23.
Бергес-Химено, член парламента, Саймон Р.А., Стивенсон Д.Д. Естественное течение и клинические характеристики респираторных заболеваний, обостренных аспирином. Энн Аллергия Астма Иммунол. 2002; 89: 474–8. [PubMed] [Google Scholar]
24. Laidlaw TM, Boyce JA. Патогенез обострения респираторных заболеваний и реакций на аспирин. Иммунол Аллергия Клин Норт Ам. 2013;33:195–210. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
25. Soyka MB, Wawrzyniak P, Eiwegger T, Holzmann D, Treis A, Wanke K, et al. Дефектный эпителиальный барьер при хроническом риносинусите: регуляция плотных контактов с помощью IFN-gamma и IL-4. J Аллергия Клин Иммунол. 2012; 130:1087–96. е10. [PubMed] [Google Scholar]
26. Pothoven KL, Norton JE, Hulse KE, Suh LA, Carter RG, Rocci E, et al. Онкостатин М способствует дисфункции эпителиального барьера слизистой оболочки, и его экспрессия увеличивается у пациентов с эозинофильным заболеванием слизистой оболочки. J Аллергия Клин Иммунол. 2015; 136:737–46.
е4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
27. Seshadri S, Lin DC, Rosati M, Carter RG, Norton JE, Suh L, et al. Снижение экспрессии антимикробных белков PLUNC в тканях полипов носа у пациентов с хроническим риносинуситом. Аллергия. 2012;67:920–8. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
28. Tieu DD, Peters AT, Carter RG, Suh L, Conley DB, Chandra R, et al. Доказательства снижения уровня эпителиального псориазина и кальпротектина при хроническом риносинусите. J Аллергия Клин Иммунол. 2010; 125:667–75. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
29. Van Crombruggen K, Vogl T, Perez-Novo C, Holtappels G, Bachert C. Дифференциальное высвобождение и отложение белков S100A8/A9 в воспаленной ткани верхних дыхательных путей. Eur Respir J. 2016; 47: 264–74. [PubMed] [Google Scholar]
30. Hirschberg A, Kiss M, Kadocsa E, Polyanka H, Szabo K, Razga Z, et al. Различные активации толл-подобных рецепторов и антимикробных пептидов при хроническом риносинусите с полипозом носа или без него.
Eur Arch Оториноларингол. 2015 [PubMed] [Академия Google]
31. Исида А., Охта Н., Судзуки Ю., Какехата С., Окубо К., Икеда Х. и др. Экспрессия пендрина и периостина при аллергическом рините и хроническом риносинусите. Аллергол Интерн. 2012; 61: 589–95. [PubMed] [Google Scholar]
32. Seshadri S, Lu X, Purkey MR, Homma T, Choi AW, Carter R, et al. Повышенная экспрессия эпителиального переносчика анионов пендрина/SLC26A4 в полипах носа у пациентов с хроническим риносинуситом. J Аллергия Клин Иммунол. 2015 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
33. Ольце Х., Форстер У., Зубербир Т., Моравиц Л., Люгер Э.О. Эозинофильные полипы носа являются богатым источником эотаксин, эотаксин-2 и эотаксин-3. Ринология. 2006; 44: 145–50. [PubMed] [Google Scholar]
34. Yao T, Kojima Y, Koyanagi A, Yokoi H, Saito T, Kawano K, et al. Иммунореактивность эотаксина-1, -2 и -3 и концентрация белка в полипах носа у пациентов с эозинофильным хроническим риносинуситом. Ларингоскоп.
2009; 119:1053–9. [PubMed] [Google Scholar]
35. Van Zele T, Claeys S, Gevaert P, Van Maele G, Holtappels G, Van Cauwenberge P, et al. Дифференциация хронических заболеваний носовых пазух путем измерения медиаторов воспаления. Аллергия. 2006; 61: 1280–9.. [PubMed] [Google Scholar]
36. Van Bruaene N, Perez-Novo CA, Basinski TM, Van Zele T, Holtappels G, De Ruyck N, et al. Т-клеточная регуляция при хроническом заболевании околоносовых пазух. J Аллергия Клин Иммунол. 2008; 121:1435–41. 41 е1–3. [PubMed] [Google Scholar]
37. Stevens WW, Ocampo CJ, Berdnikovs S, Sakashita M, Mahdavinia M, Suh L, et al. Цитокины при хроническом риносинусите: роль в развитии эозинофилии и респираторных заболеваний, усугубленных аспирином. Am J Respir Crit Care Med. 2015 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
38. Derycke L, Eyerich S, Van Crombruggen K, Perez-Novo C, Holtappels G, Deruyck N, et al. Смешанные сигнатуры Т-хелперов при хроническом риносинусите с полипами и без них.
ПЛОС Один. 2014;9:e97581. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
39. Mahdavinia M, Carter RG, Ocampo CJ, Stevens W, Kato A, Tan BK, et al. Базофилы повышены в полипах носа у пациентов с хроническим риносинуситом без чувствительности к аспирину. J Аллергия Клин Иммунол. 2014; 133:1759–63. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
40. Walford HH, Lund SJ, Baum RE, White AA, Bergeron CM, Husseman J, et al. Увеличение ILC2 в эндотипе эозинофильного полипа носа связано с реакцией на кортикостероиды. Клин Иммунол. 2014; 155:126–35. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
41. Takabayashi T, Kato A, Peters AT, Suh LA, Carter R, Norton J, et al. Железистые тучные клетки с отчетливым фенотипом сильно повышены при хроническом риносинусите с полипами носа. J Аллергия Клин Иммунол. 2012; 130:410–20. е5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
42. Nagarkar DR, Poposki JA, Tan BK, Comeau MR, Peters AT, Hulse KE, et al. Активность стромального лимфопоэтина тимуса повышена в полипах носа у больных хроническим риносинуситом.
J Аллергия Клин Иммунол. 2013; 132: 593–600. е12. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
43. Zhang N, Van Zele T, Perez-Novo C, Van Bruaene N, Holtappels G, DeRuyck N, et al. Различные типы Т-эффекторных клеток управляют воспалением слизистой оболочки при хроническом заболевании носовых пазух. J Аллергия Клин Иммунол. 2008;122:961–8. [PubMed] [Google Scholar]
44. Van Zele T, Gevaert P, Holtappels G, van Cauwenberge P, Bachert C. Локальная выработка иммуноглобулина при назальном полипозе модулируется суперантигенами. Клин Эксперт Аллергия. 2007; 37: 1840–7. [PubMed] [Google Scholar]
45. Hulse KE, Norton JE, Suh L, Zhong Q, Mahdavinia M, Simon P, et al. Хронический риносинусит с полипами носа характеризуется воспалением В-клеток и экспрессией белка 2, индуцированной ВЭБ. J Аллергия Клин Иммунол. 2013; 131:1075–83. 83 е1–7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
46. Kato A, Peters A, Suh L, Carter R, Harris KE, Chandra R, et al. Доказательства роли фактора активации В-клеток семейства TNF в патогенезе хронического риносинусита с полипами носа.
J Аллергия Клин Иммунол. 2008; 121:1385–92. 92 е1–2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
47. Patadia M, Dixon J, Conley D, Chandra R, Peters A, Suh LA, et al. Оценка присутствия хемокинов-аттрактантов В-клеток при хроническом риносинусите. Am J Rhinol Аллергия. 2010; 24:11–6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
48. Peters AT, Kato A, Zhang N, Conley DB, Suh L, Tancowny B, et al. Доказательства измененной активности пути IL-6 при хроническом риносинусите с полипами носа. J Аллергия Клин Иммунол. 2010; 125:397–403. е10. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
49. Tan BK, Li QZ, Suh L, Kato A, Conley DB, Chandra RK, et al. Доказательства наличия интраназальных антинуклеарных аутоантител у пациентов с хроническим риносинуситом с назальными полипами. J Аллергия Клин Иммунол. 2011; 128:1198–206. е1. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
50. Цыбиков Н.Н., Егорова Е.В., Кузник Б.И., Фефелова Е.В., Маген Э. Антицитокиновые аутоантитела при хроническом риносинусите.
Аллергия Астма Proc. 2015; 36: 473–80. [PubMed] [Google Scholar]
51. Lan F, Zhang N, Zhang J, Krysko O, Zhang Q, Xian J, et al. Белок Forkhead 3 в регуляторных Т-клетках носового полипа человека регулируется белком-супрессором передачи сигналов цитокинов 3. J Allergy Clin Immunol. 2013; 132:1314–21. [PubMed] [Google Scholar]
52. Pant H, Hughes A, Schembri M, Miljkovic D, Krumbiegel D. CD4(+) и CD8(+) регуляторные Т-клетки в слизистой оболочке при хроническом риносинусите. Am J Rhinol Аллергия. 2014; 28:e83–9. [PubMed] [Google Scholar]
53. Nomura K, Obata K, Keira T, Miyata R, Hirakawa S, Takano K, et al. Эластаза Pseudomonas aeruginosa вызывает временное нарушение плотных контактов и подавление PAR-2 в клетках носового эпителия человека. Дыхание Рез. 2014;15:21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
54. Malik Z, Roscioli E, Murphy J, Ou J, Bassiouni A, Wormald PJ, et al. Staphylococcus aureus разрушает эпителиальный барьер дыхательных путей in vitro.
Международный форум по аллергии Rhinol. 2015;5:551-6. [PubMed] [Академия Google]
55. Van Zele T, Gevaert P, Watelet JB, Claeys G, Holtappels G, Claeys C, et al. Колонизация Staphylococcus aureus и образование IgE-антител к энтеротоксинам повышены при полипозе носа. J Аллергия Клин Иммунол. 2004; 114:981–3. [PubMed] [Google Scholar]
56. Bachert C, Gevaert P, Holtappels G, Johansson SG, van Cauwenberge P. Общий и специфический IgE в полипах носа связан с локальным эозинофильным воспалением. J Аллергия Клин Иммунол. 2001; 107: 607–14. [PubMed] [Академия Google]
57. Abreu NA, Nagalingam NA, Song Y, Roediger FC, Pletcher SD, Goldberg AN, et al. Истощение разнообразия микробиома пазухи и обогащение Corynebacterium tuberculostearicum опосредуют риносинусит. Sci Transl Med. 2012;4:151ra24. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
58. Аврора Р., Чаттерджи Д., Хентцлеман Дж., Прасад Г., Синдвани Р., Сэнфорд Т. Сравнение микробиомов здоровых добровольцев и пациентов с хроническим риносинуситом.
JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;139: 1328–38. [PubMed] [Google Scholar]
59. Ramakrishnan VR, Feazel LM, Gitomer SA, Ir D, Robertson CE, Frank DN. Микробиом среднего носового хода у здоровых взрослых. ПЛОС Один. 2013;8:e85507. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
60. Oakley GM, Curtin K, Orb Q, Schaefer C, Orlandi RR, Alt JA. Семейный риск хронического риносинусита с полипозом носа и без него: генетика или окружающая среда. Международный форум по аллергии Rhinol. 2015;5:276–82. [PubMed] [Google Scholar]
61. Hsu J, Avila PC, Kern RC, Hayes MG, Schleimer RP, Pinto JM. Генетика хронического риносинусита: состояние дел и направления развития. J Аллергия Клин Иммунол. 2013;131:977–93. 93 е1–5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
62. Mahdavinia M, Hsu J, Norton JE, Carter RG, Simon P, Siebert J, et al. Ассоциация общих нулевых мутаций филаггрина с атопией, но не с хроническим риносинуситом. Энн Аллергия Астма Иммунол. 2015;114:420–1.
[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
63. Mahdavinia M, Suh LA, Carter RG, Stevens WW, Norton JE, Kato A, et al. Увеличение неэозинофильных носовых полипов при хроническом риносинусите у азиатов второго поколения в США предполагает генетическую регуляцию эозинофилии. J Аллергия Клин Иммунол. 2015; 135: 576–9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
64. Kim SJ, Lee KH, Kim SW, Cho JS, Park YK, Shin SY. Изменения гистологических особенностей полипов носа в корейской популяции за 17-летний период. Отоларингол Head Neck Surg. 2013; 149:431–7. [PubMed] [Google Scholar]
65. Katotomichelakis M, Tantilipikorn P, Holtappels G, De Ruyck N, Feng L, Van Zele T, et al. Воспалительные паттерны при заболеваниях верхних дыхательных путей в одном и том же географическом районе могут меняться со временем. Am J Rhinol Аллергия. 2013; 27: 354–60. [PubMed] [Академия Google]
66. Lou H, Meng Y, Piao Y, Wang C, Zhang L, Bachert C. Прогностическое значение тканевой эозинофилии для рецидива носового полипа у населения Китая.
Am J Rhinol Аллергия. 2015;29:350–6. [PubMed] [Google Scholar]
67. Seshadri S, Rosati M, Lin DC, Carter RG, Norton JE, Choi AW, et al. Региональные различия в экспрессии молекул врожденной защиты хозяина в слизистой оболочке придаточных пазух носа. J Аллергия Клин Иммунол. 2013; 132:1227–30. е5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
68. Peters AT, Spector S, Hsu J, Hamilos DL, Baroody FM, Chandra RK, et al. Диагностика и лечение риносинусита: обновление практических параметров. Энн Аллергия Астма Иммунол. 2014; 113:347–85. [PubMed] [Google Scholar]
69. Лунд В.Дж., Флад Дж., Сайкс А.П., Ричардс Д.Х. Эффект флутиказона при тяжелом полипозе. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998; 124: 513–8. [PubMed] [Google Scholar]
70. Рудмик Л., Шлоссер Р.Дж., Смит Т.Л., Солер З.М. Влияние местной назальной стероидной терапии на симптомы полипоза носа: метаанализ. Ларингоскоп. 2012; 122:1431–7. [PubMed] [Академия Google]
71. Поэткер Д.М., Якубовски Л.
А., Лал Д., Хван П.Х., Райт Э.Д., Смит Т.Л. Пероральные кортикостероиды при лечении хронического риносинусита у взрослых с полипами носа и без них: обзор, основанный на фактических данных, с рекомендациями. Международный форум по аллергии Rhinol. 2013;3:104–20. [PubMed] [Google Scholar]
72. Hopkins C, Andrews P, Holy CE. Влияет ли время до эндоскопической операции на пазухах на исходы при хроническом риносинусите? Ретроспективный анализ с использованием данных исследований клинической практики Великобритании. Ринология. 2015;53:18–24. [PubMed] [Академия Google]
73. Бхаттачарья Н. Влияние полипов на исход эндоскопической хирургии околоносовых пазух. Ларингоскоп. 2007; 117:1834–8. [PubMed] [Google Scholar]
74. Янг Дж., Френкил С., Тевфик М.А., Муадеб Д.А. Анализ долгосрочных результатов эндоскопической хирургии околоносовых пазух при хроническом синусите. Ам Джей Ринол. 2007; 21: 743–7. [PubMed] [Google Scholar]
75. Stevens WW, Peters AT, Grammer LC, III, Hulse KE, Kato A, Tan BK, et al.
Клинические характеристики респираторного заболевания, усугубленного аспирином, в когорте пациентов третичного уровня. J Аллергия Клин Иммунол. 2016;137:AB65. [Академия Google]
76. Форвит К.Д., Чандра Р.К., Юн П.Т., Миллер С.К., Джампел Х.Д. ADVANCE: многоцентровое испытание биорассасывающихся синусовых имплантатов с выделением стероидов. Ларингоскоп. 2011;121:2473–80. [PubMed] [Google Scholar]
77. Marple BF, Smith TL, Han JK, Gould AR, Jampel HD, Stambaugh JW, et al. Advance II: проспективное рандомизированное исследование по оценке безопасности и эффективности биодеградируемых стероид-высвобождающих синусовых имплантатов. Отоларингол Head Neck Surg. 2012; 146:1004–11. [PubMed] [Google Scholar]
78. Кеннеди Д.У. Биорассасывающийся имплантат PROPEL, высвобождающий стероиды, для улучшения результатов хирургии околоносовых пазух. Эксперт Respir Med. 2012;6:493–8. [PubMed] [Google Scholar]
79. Han JK, Marple BF, Smith TL, Murr AH, Lanier BJ, Stambaugh JW, et al.
Влияние имплантатов пазухи, высвобождающих стероиды, на послеоперационные медицинские и хирургические вмешательства: метаанализ эффективности. Международный форум по аллергии Rhinol. 2012;2:271–9. [PubMed] [Google Scholar]
80. Han JK, Forwith KD, Smith TL, Kern RC, Brown WJ, Miller SK, et al. RESOLVE: рандомизированное, контролируемое, слепое исследование биорассасывающихся синусных имплантатов, выделяющих стероиды, для амбулаторного лечения рецидивирующего синоназального полипоза. Международный форум по аллергии Rhinol. 2014; 4:861–70. [PubMed] [Академия Google]
81. Gevaert P, Calus L, Van Zele T, Blomme K, De Ruyck N, Bauters W, et al. Омализумаб эффективен у аллергических и неаллергических пациентов с назальными полипами и астмой. J Аллергия Клин Иммунол. 2013; 131:110–6. е1. [PubMed] [Google Scholar]
82. Gevaert P, Van Bruaene N, Cattaert T, Van Steen K, Van Zele T, Acke F, et al. Меполизумаб, гуманизированное mAb против IL-5, как вариант лечения тяжелого полипоза носа.
J Аллергия Клин Иммунол. 2011; 128:989–95. е1–8. [PubMed] [Академия Google]
83. Bachert C, Mannent L, Naclerio RM, Mullol J, Ferguson BJ, Gevaert P, et al. Влияние подкожного введения дупилумаба на количество полипов в носу у пациентов с хроническим синуситом и полипозом носа: рандомизированное клиническое исследование. ДЖАМА. 2016; 315: 469–79. [PubMed] [Google Scholar]
84. Busse W, Corren J, Lanier BQ, McAlary M, Fowler-Taylor A, Cioppa GD, et al. Омализумаб, рекомбинантное гуманизированное моноклональное антитело против IgE, для лечения тяжелой аллергической астмы. J Аллергия Клин Иммунол. 2001; 108: 184–9.0. [PubMed] [Google Scholar]
85. Ortega HG, Liu MC, Pavord ID, Brussel GG, FitzGerald JM, Chetta A, et al. Лечение меполизумабом больных тяжелой эозинофильной астмой. N Engl J Med. 2014; 371:1198–207. [PubMed] [Google Scholar]
86. Wenzel S, Ford L, Pearlman D, Spector S, Sher L, Skobieranda F, et al. Дупилумаб при персистирующей астме с повышенным уровнем эозинофилов.
N Engl J Med. 2013; 368: 2455–66. [PubMed] [Google Scholar]
Хронический синусит и полипы носа
Хронический синусит с полипами представляет собой воспаление придаточных пазух, которое длится более 12 недель и связано с полипами носа. В районе Мичигана и, вероятно, в США в целом на это состояние приходится большая часть выполняемых операций на пазухах.
Симптомы хронического синусита
Как правило, по мере того, как полипы набухают или увеличиваются в размерах, они начинают заполнять нос и вызывать его закупорку или обструкцию, которую некоторые пациенты называют «заложенностью носа».
Для людей с аллергией и полипами «плохой день аллергии» часто приводит к тому, что полипы увеличиваются в размерах и вызывают больше симптомов. Точно так же лечение аллергии пациента часто приводит к некоторому уменьшению полипов и может облегчить закупорку.
По мере увеличения размеров полипов, заполняющих полость носа на 75-90%, пациенты действительно начинают жаловаться на заложенность носа, и это часто побуждает их обращаться за медицинской помощью.
Когда полипы заполняют весь нос, пациенты несчастны. Они вообще не могут дышать носом, поэтому днем и ночью дышат ртом.
Почему важна диагностика
Поскольку пациенты не могут дышать через нос, они дышат ртом во время сна, вызывая храп. Иногда полипы в носу могут сделать храп настолько сильным, что у храпящего пациента может развиться апноэ во сне, что оказывает существенное влияние на пациентов.
Пациенты с апноэ во сне плохо спят и подвержены повышенному риску других проблем со здоровьем, включая сердечные заболевания, сердечный приступ, инсульт, а также проблемы с памятью и концентрацией внимания.
Часто задаваемые вопросы
Что такое полип?
Полипы возникают, когда ткань, выстилающая нос, называемая слизистой оболочкой, сильно воспаляется и опухает. Нормальная слизистая оболочка розового цвета, влажная и толщиной от 1 до 2 миллиметров может набухать от жидкости и белков до тех пор, пока не станет напоминать заполненный жидкостью мешок.
Почему образуются полипы?
Полипы образуются в результате воспаления или аллергии. Кроме того, у пациентов с воспалительным заболеванием (не обязательно из-за аллергии) в носу и придаточных пазухах могут расти полипы в носу и придаточных пазухах.
Я ничего не чувствую на вкус. Почему?
При наличии полипов, занимающих около 50% и более носа, воздух в полости носа блокируется и не достигает области, где расположены обонятельные нервы. Когда воздух и запахи не могут добраться до нервных окончаний, тогда человек не может хорошо обонять, или может вообще ничего не чувствовать, и, следовательно, не может хорошо чувствовать вкус, потому что большая часть нашего чувства вкуса связана с наше обоняние.
Что можно сделать перед операцией для уменьшения или устранения полипов?
Лечение полипов зависит от их причины, поэтому очень важно провести тщательную оценку полипов, чтобы получить наилучшее лечение. Перед операцией мы можем попробовать:
- Стероидные спреи Стероидные спреи назначаются при большинстве типов носовых полипов, особенно легких полипов, вызванных аллергическим ринитом (аллергия на кошек, пыль, плесень, пыльцу деревьев, трав и/ или формы).
