Послеоперационная пневмония: Ошибка выполнения

Содержание

Защита онкологического больного от респираторных послеоперационных осложнений uMEDp

В статье представлен алгоритм профилактики послеоперационных респираторных осложнений. Наибольшее внимание уделено предоперационной оценке риска, интраоперационным режимам вентиляции и послеоперационному уходу за больными.

Таблица 1. Послеоперационные осложнения у больных раком легкого в зависимости от дооперационного ОФВ1/ФЖЕЛ при выполнении заранее запланированного объема (первая группа) и при интраоперационном изменении объема (вторая группа) операции

Таблица 2. Классификация функциональной операбельности больных раком легкого

Введение

Сегодня, когда во всем мире увеличивается продолжительность жизни, злокачественные новообразования выходят на второе место по распространенности и уровню смертности после заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Успех лечения онкологических больных зависит не только от локализации опухоли, стадии процесса, но и от своевременности и радикальности выполняемого лечения [1].

Несмотря на развитие лучевых методов и появление новых поколений химиопрепаратов, операция остается основой комбинированного лечения и нередко единственным способом радикального или паллиативного вмешательства [2].

Хирургическое лечение в онкологии предполагает удаление одного или двух органов, обширную лимфодиссекцию и, следовательно, характеризуется повышенной травматичностью и массивной кровопотерей [1]. Однако даже профессионалу высокого класса не всегда удается выполнить запланированное вмешательство в полном объеме в связи с общим состоянием больного, которое в предоперационном периоде даже при полной компенсации жизненно важных функций нельзя назвать удовлетворительным. Недостаточность питания, анемия, сердечно-сосудистая и дыхательная патологии, которые выявляются у 80% онкологических больных, повышают риск развития осложнений при выполнении обширных операций и ухудшают общий прогноз.

Для улучшения результатов при хирургических вмешательствах различного вида и объема профессиональные сообщества Европы и США на основании данных доказательной медицины и правил общепринятой врачебной практики разработали специальные рекомендации [3, 4], затрагивающие, в частности, вопросы сестринского ухода, объема и качества инфузионной терапии, оценки состояния больного по контрольным листам.

Доказано, что выполнение этих рекомендаций позволяет не только сократить послеоперационную летальность, но и уменьшить время пребывания больного в стационаре, отделении реанимации и интенсивной терапии и, как следствие, снизить общую стоимость лечения [3, 5]. Однако в России единого подхода к периоперационному лечению онкологических больных до сих пор не существует.

Периоперационный период – период, в который входит время до операции, время ее проведения и семь дней после операции. Действия анестезиолога и хирурга в этот период направлены на защиту организма пациента от операционной травмы, негативного воздействия внешних факторов, в том числе от инфекции, на снижение риска обострений сопутствующих заболеваний.

Одним из осложнений, значимо ухудшающих прогноз, является послеоперационная пневмония. Удельный вес пневмоний среди висцеральных заболеваний в послеоперационном периоде составляет 60% и более. Их развитию способствуют факторы, обусловленные как объемом хирургического вмешательства, так и операционной травмой (кровопотеря, кишечная недостаточность, нестабильная гемодинамика в результате хронической сердечной недостаточности и др. ), а также недочеты в послеоперационном ведении больного (необоснованная продленная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), нарушение трахеобронхиальной проходимости, недостаточное обезболивание, длительный постельный режим, парез кишечника и т.п.) [5].

Цель исследования

Оценка эффективности мер профилактики развития респираторных послеоперационных осложнений.

Материал и методы

В ходе работы были проанализированы результаты хирургического и комбинированного лечения рака легкого у 375 больных, наблюдавшихся в хирургической клинике Российского научного центра рентгенорадиологии (РНЦРР). Пациентам были выполнены лобэктомия и билобэктомия (59%), в том числе с реконструкцией и пластикой трахеи и крупных бронхов, пневмонэктомия (18%), атипичная резекция и сегментэктомия (23%).

При проведении анестезии были использованы многокомпонентные методики: комбинация гипнотика, анальгетика, транквилизатора.

Для раздельной эндобронхиальной интубации применяли трансформируемые эндотрахеальные трубки с портом для санации надманжеточного пространства, двухпросветные бронхиальные трубки Карленса из Ruschelit и двухпросветные бронхиальные трубки для правосторонней и левосторонней интубации Bronchopart. Чтобы определить оптимальное месторасположение трубки, проводили мониторинг петель кривых «давление – объем» в режиме двулегочной и однолегочной механической вентиляции.

Результаты и их обсуждение

Меры профилактики в предоперационном периоде

Успех плановой операции закладывается в предоперационном периоде, когда хирург и анестезиолог оценивают состояние больного с целью максимальной компенсации функциональной недостаточности жизненно важных органов и минимизации риска послеоперационных осложнений.

Один из важнейших вопросов – предполагаемый объем хирургического вмешательства. Современные методы диагностики позволяют с большой достоверностью определить объем поражения и морфологически верифицировать диагноз. Однако до сих пор существует практика постановки окончательного диагноза на операционном столе.

Ложное представление о нецелесообразности применения дорогостоящих методов дооперационного обследования для уточнения распространенности процесса при наличии абсолютных показаний к операции приводит к неправильной оценке ситуации.

Вместо запланированного объема хирургического вмешательства, который больной может перенести в соответствии с общим соматическим состоянием, выполняется объем, превышающий допустимый, что в свою очередь негативно сказывается на результатах лечения.

Количество послеоперационных осложнений у больных раком легкого при выполнении заранее запланированного объема операции (первая группа) и интраоперационном изменении объема операции (вторая группа) представлено в табл. 1. Анализ полученных данных показал, что интраоперационное изменение объема хирургического лечения значимо коррелирует с количеством послеоперационных осложнений. Следует отметить, что хирургическое лечение не всегда приводит к увеличению количества послеоперационных осложнений даже при сниженных резервах респираторной системы: соотношение «объем форсированного выдоха за первую секунду/форсированная жизненная емкость легких»

Один из основных критериев при выборе объема операции, а также при планировании лечебно-профилактических мероприятий до и после ее проведения у больных раком легкого считается предоперационная оценка функции внешнего дыхания.

Появление радионуклидных методов исследования значительно расширило возможности функциональной диагностики [6]. Однако, по данным статистики, вентиляционную и перфузионную сцинтиграфию легких для прогнозирования функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде в России используют крайне редко.

Для стандартизации данных и правильной предоперационной оценки исходного состояния больного в хирургической клинике РНЦРР разработан протокол обследования пациентов с раком легкого, который дополняет стандартное дооперационное обследование при общехирургических вмешательствах. Протокол включает рентгенографию и пневмосцинтиграфию легких, а также исследование функции внешнего дыхания, кислотно-основного состояния и газового состава крови, центральной и легочной гемодинамики. На основании полученных данных еще до операции определяется степень функциональной операбельности и объем возможного хирургического вмешательства (табл. 2).

Меры профилактики респираторных осложнений во время операции

Адекватная вентиляция легких на всех этапах операции – основа профилактики послеоперационных респираторных осложнений, особенно у больных с торакальной патологией.

Известно, что даже непродолжительная механическая вентиляция здоровых легких способна вызвать волюмотравму и баротравму отдельных ацинусов и альвеол. При наличии исходной респираторной патологии такие последствия ИВЛ становятся клинически значимыми, проявляются как дисковидные или лобарные ателектазы, а при отсутствии адекватной респираторной терапии – как тяжелая дыхательная недостаточность. Именно поэтому вентиляция небольшими объемами (5–6 мл/кг) под контролем капнографии (для исключения гиповентиляции) должна осуществляться не только в отделениях интенсивной терапии, но и в операционной (протективная вентиляция особенно актуальна во время резекции легкого, когда механическое повреждение легочной ткани неизбежно [7]).

В РНЦРР при проведении искусственной вентиляции во время торакальных операций параметры вентиляции подбирались под контролем легочной механики с учетом минимально возможной степени неравномерности вентиляции, то есть таким образом, чтобы при графическом мониторинге капнограммы визуализировалось альвеолярное плато на всех этапах операции.

В этих условиях показатель PetCO₂достаточно объективно отражал напряжение CO₂в альвеолярном газе, которое практически не отличалось от напряжения CO₂в артериальной крови. Это позволило рассматривать его как критерий соответствия альвеолярной вентиляции потребностям пациента на всех этапах хирургического лечения, в том числе при проведении однолегочной искусственной вентиляции.

Однолегочная вентиляция – наиболее ответственный этап респираторной поддержки пациента во время торакальных операций. Редукция легочных объемов способствует повышению риска гипоксемии даже при минимальном отклонении от заданных параметров вентиляции. На этом этапе большую роль в профилактике вентиляционных нарушений играет методика интубации трахеи.

Чтобы изолировать зависимое легкое, необходимо применять двухпросветные интубационные трубки или бронхоблокаторы. В ходе исследования изоляцию легкого осуществляли с помощью двухпросветных трубок, возможность их смещения контролировали путем мониторинга петель «давление – объем».

Наиболее распространенное нарушение вентиляции, приводящее как к гипоксемии во время операции, так и к послеоперационной пневмонии, – гиповентиляция верхней доли вследствие обтурации верхнедолевого бронха бронхиальной манжетой при правосторонней интубации. Профилактика этого осложнения заключается в мониторинге механики дыхания и в применении трубок для правосторонней интубации с манжетой, учитывающей анатомические особенности строения правого бронха.

Еще одно важное мероприятие для профилактики послеоперационных ателектазов и пневмоний – санация трахеобронхиального дерева. Актуальность этого метода возрастает при необходимости продления искусственной вентиляции в первые часы после операции.

Меры профилактики респираторных осложнений после операции

Клинический опыт показывает целесообразность перевода больных на самостоятельное дыхание сразу после операции, непосредственно в операционном блоке (при отсутствии абсолютных противопоказаний к ранней экстубации). Ранний переход к самостоятельному паттерну дыхания способствует разрешению микро- и макроателектазов в легочной ткани, возникающих при искусственной вентиляции.

При этом необходимость санации и контроля дренажной функции трахеобронхиального дерева сохраняется. Нарушению бронхиальной проходимости в послеоперационном периоде способствует болевой синдром, препятствующий откашливанию мокроты и ограничивающий экскурсии грудной клетки, изменение архитектоники трахеобронхиального дерева при его интраоперационной реконструкции, остаточная медикаментозная седация.

Профилактика нарушений дренажной функции бронхов заключается в первую очередь в купировании болевого синдрома, в ранней активизации пациента и стимуляции самостоятельного кашля. Такая простая методика, как дыхательная гимнастика с применением побудительного спирометра, способна в 90% случаев предупредить развитие послеоперационной пневмонии и образование дисковидных ателектаз.

Наиболее эффективным методом восстановления бронхиальной проходимости является санационная бронхоскопия. Однако ее применение ограниченно из-за риска перекрестной контаминации трахеобронхиального дерева, который существует несмотря на наличие эффективных методов стерилизации бронхоскопов.

При продолжительной ИВЛ в послеоперационном периоде у торакальных больных вопрос профилактики нозокомиальной пневмонии встает особенно остро: к факторам риска, характерным для общехирургической практики, добавляются факторы, связанные с механической травмой легочной ткани и нарушением дренажной функции бронхов.

В исследовании мы сравнивали эффективность санаций трахеобронхиального дерева с помощью закрытой системы, препятствующей микробной контаминации нижних дыхательных путей, и применения трансформируемой эндотрахеальной трубки с портом для удаления секрета из надманжеточного пространства (в дополнение к закрытой аспирационной системе) у больных на ИВЛ после лобэктомии и пневмонэктомии. Участники были разделены на две группы: в первой (n = 16) была проведена санация надманжеточного пространства, во второй (n = 18) – классическая. Средняя продолжительность послеоперационной ИВЛ в первой группе составила 4,06 дня, во второй – 4,36 дня.

Результаты исследования показали, что использование надманжеточной аспирации одновременно с закрытой аспирационной системой уменьшает частоту микробиологически подтвержденной вентилятор-ассоциированной пневмонии (три случая в первой группе против семи случаев во второй) и полностью исключает развитие ранней вентилятор-ассоциированной пневмонии. При этом в первой группе рентгенологические признаки пневмонии (долевая или сегментарная инфильтрация) появились на седьмой день пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии, то есть после прекращения ИВЛ. Маркеры воспалительной реакции значимо не повышались.

В послеоперационном периоде для профилактики респираторных осложнений значение также имеет положение кровати больного. Нами было установлено, что для поддержания механики дыхания угол наклона кровати должен составлять 40–45°. Поскольку пациенту было тяжело находиться в таком положении долгое время, оптимальным был признан угол наклона 30°. В этом положении податливость легких, в отличие от стандартного положения на спине, значимо возрастала, что рассматривалось как эффективная мера профилактики послеоперационной пневмонии.

Заключение

Онкологические больные отличаются от общехирургических больных большей частотой коморбидности, развития послеоперационных осложнений, в частности пневмоний. Комплекс мер профилактики этого тяжелого, порой летального осложнения предполагает оценку функциональной операбельности и объема хирургического вмешательства до операции, соблюдение принципов протективной вентиляции во время операции, максимально ранний перевод больного на самостоятельное дыхание в послеоперационном периоде. Кроме того, имеет значение оптимальное положение кровати после операции и выполнение дыхательных упражнений для обеспечения хорошей проходимости дыхательных путей. Эти мероприятия позволят снизить риск развития послеоперационных пневмоний у онкологических больных.

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ПНЕВМОНИЯ: ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ В НЕОТЛОЖНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Д.А. Абдуллоев, Д.Э. Маджидов, М.Х. Набиев, Х.Ш. Шаймарданов

Кафедра общей хирургии № 2, Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино, Душанбе, Республика Таджикистан

Цель: Профилактика и лечение послеоперационной пневмонии у больных с неотложной абдоминальной патологией.

Материал и методы: Анализированы результаты обследования и лечения 86 пациентов с послеоперационной пневмонией (ПП) за период с 2005 по 2017 г. г. Мужчин было 51 (59,3%), женщин – 35 (40,7%). Все пациенты были оперированы по поводу распространённого перитонита, обусловленного острым деструктивным аппендицитом (n=21), перфоративной гастродуоденальной язвой (n=10), ущемлённой вентральной грыжей (n=4), острой тонкокишечной непроходимостью (n=19), деструктивными формами острого калькулёзного холецистита (n=18) и острым деструктивным панкреатитом (n=14). Кроме этого, в работе представлены результаты применения разработанных нами профилактических мер у 70 больных с неотложными заболеваниями органов брюшной полости без ПП.

Результаты: Для снижения частоты ПП у пациентов с ургентными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, осложнёнными синдромом внутрибрюшной гипертензии и энтеральной недостаточностью, разработана методика антеградной интубации тонкой кишки. В случаях, когда при сопоставлении краёв лапаротомной раны внутрибрюшное давление было выше 15 мм рт. ст., операцию завершали подшиванием к краям апоневроза проленовой сетки. Применение превентивного эндопротезирования позволило увеличить объём брюшной полости и, тем самым, нивелировать высокое стояние диафрагмы и прижатие лёгких, что явилось мерой хирургической профилактики ПП. После завершения операции в 22 случаях произведена катетеризация брыжейки тонкого кишечника с последующим введением 10 мг серотонина адипината дважды в день с помощью микродозного струйного насоса SN-50. У этих больных наблюдалось разрешение пареза на вторые сутки после операции.

Заключение: Предложенные меры профилактики ПП позволяют в значительной степени улучшить непосредственные результаты хирургического лечения ургентных заболеваний органов брюшной полости за счёт снижения частоты развития неспецифических осложнений. Применение cеротонина адипината способствует нормализации автоматизма и сократительной активности гладкой мускулатуры кишечника и позволяет снизить частоту осложнений и летальности среди этой сложной категории больных.

Ключевые слова: послеоперационная пневмония, брюшная полость, серотонина адипинат.

Скачать файл:

Литература

Богомолова НС, Кузнецова СМ, Большаков ЛВ. Роль микробиоло-гического мониторинга и лекарственного анамнеза в эффективности антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии инфекционных осложнений после реконструктивных оперативных вмешательств. Анестезиология и реаниматология. 2015;2:20-6.
Волков ВЕ, Волков СВ, Жамков ГВ, Жамков ДГ, Яковлева АВ. Плевролёгочные осложнения у больных острым некротическим панкреатитом. Здравоохранение Чувашии. 2017;3:61-3.
Егорова ВН, Трофимов ВИ. Рекомбинантный интерлейкин-2 (ронколейкин®) в лечении тяжёлой пневмонии. Рецепт. 2012;2:90-103.
Леушин КЮ, Багишев РА. Профилактика вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов, находящихся на длительной ИВЛ. Вестник интенсивной терапии. 2011;3:55-8.
Дибиров МД, Родионов ИЕ, Какубава МР. Коррекция внутри-брюшной гипертензии и микроциркуляции у больных острой кишечной непроходимостью старческого возраста. Московский хирургический журнал. 2012;3:9-14.
Игнатьев ВА, Киселёва ЕА, Зарембо ИА, Цветкова ЛН, Кочергина ТА, Конев ВГ, и др. Пневмония у пациентов пожилого и старческого возраста. Клиническая геронтология. 2008;6:27-9.
Чучалин АГ. Пневмония: актуальная проблема медицины ХХI века. Пульмонология. 2015;2:133-42.
Шано ВП, Гладкая СВ, Гуменюк ИВ. Профилактика абдоминального компартмент-синдрома в сосудистой хирургии. Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2010;3:336-8.
Гельфанд БР, Проценко ДН, Игнатенко ОВ. Синдром интраабдоминальной гипертензии. Медицина неотложных состояний. 2008;5:94-9.
Белоконев ВИ, Гинзбург ЛБ, Катков СА. Способы профилактики абдоминального компартмент-синдрома у больных с острой кишечной непроходимостью и перитонитом. Вестник Санкт-Петербургского университета. 2008;2:128-34.
Малюга ВЮ, Климов АЕ, Фёдоров АГ, Габоян АС, Давыдова СВ, Бархударов АА, и др. Непосредственные и отдалённые результаты хирургического и эндоскопического лечения больных хроническим калькулёзным панкреатитом. Вестник Авиценны. 2010;4:106-10.
Курбонов КМ, Назирбоев КР, Полвонов ШБ, Ёров СК. Радикальное удаление источника распространённого перитонита у больных с заболеваниями полых органов. Вестник Авиценны. 2016;4:65-70.
Бражникова ЕВ. Организация мероприятий по профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, в хирургических и реанимационных отделениях многопрофильного стационара. Заместитель главного врача. 2014;6:80-9.
Сёмина НА, Ковалёва ЕП, Фролова НВ, Коршунова ГС, Акимкин ВГ. Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах хирургического профиля (проект новых санитарно-эпидемиологических правил). Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2008;4:23-7.
Типисев ДА, Горобец ЕС, Груздев ВЕ, Анисимов МА, Боровкова НБ, Кочковая ЕО. Всегда ли необходимо продление искусственной вентиляции лёгких после перенесённой массивной кровопотери в плановой хирургии: аргументы и факты наблюдений одной клиники. Вестник интенсивной терапии. 2016;4:52-8.
Bhama AR, Batool F, Ferraro J, Cleary RK, Collins SD. Risk factors for postoperative complications following diverting loop ileostomy takedown. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2017;12:2048-55.
Бережнова ТА. Заболеваемость внутрибольничными инфекциями в лечебно-профилактических учреждениях и факторы риска. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2010;4:440-1.Бережнова ТА. Заболеваемость внутрибольничными инфекциями в лечебно-профилактических учреждениях и факторы риска. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2010;4:440-1.
Демещенко BА, Руднов ВА, Багин ВА, Розанова CМ, Фролова ЗА. Вентилятор-ассоциированная пневмония у пациентов с абдоминальным сепсисом: факторы риска, особенности этиологии и прогноз. Уральский медицинский журнал. 2008;7:4-11.
Миллер СВ, Винник ЮС, Белецкий ИИ, Маркелова НМ. Клинические результаты лечения острого холецистита, осложнённого холедохолитиазом, у пациентов с высоким операционным риском. Сибирское медицинское обозрение. 2009;4:41-5.
Баялиева АЖ, Пашеев АВ, Шпанер РЯ, Ахмадеев РР. Неинвазивная вентиляции лёгких в профилактике и лечении послеоперационных респираторных нарушений. Общая реаниматология. 2010;2:75-80.
Мизиев ИА, Зекореева ЛН. Нозокомиальная пневмония у хирургических больных. Анналы хирургии. 2008;5:42-6.
Klester EB, Klester K, Babushkin IE. Healthcare-associated pneumonia: comparative characteristics with community-acquired pneumonia. European Respiratory Journal. 2015;59:2573.

Сведения об авторах:

Абдуллоев Джамолиддин Абдуллоевич,
доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино

Маджидов Джамшед Эмомалиевич,
соискатель кафедры общей хирургии № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино

Набиев Музаффар Холназарович,
кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой общей хирургии № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино

Шаймарданов Хайям Шухратович,
ассистент кафедры общей хирургии № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино

Конфликт интересов: отсутствует

Адрес для корреспонденции:

Набиев Музаффар Холназарович,

кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой общей хирургии № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино

734003, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139

Тел.: (+992) 987 256060

E-mail: [email protected]

Что искать и как это предотвратить

Содержание

Обзор
Что такое послеоперационная пневмония?
Как выглядит послеоперационная пневмония?
Что вызывает послеоперационную пневмонию?
Факторы риска, повышающие вероятность развития послеоперационной пневмонии
Как предотвратить послеоперационную пневмонию
Суть

Пневмония может поразить любого человека в любое время, но послеоперационная пневмония является осложнением, которое может возникнуть у пациентов, перенесших операцию. Послеоперационная пневмония может быть серьезной, поэтому важно знать признаки и что делать, чтобы ее предотвратить.

Рассматривали ли вы клинические испытания пневмонии?

Мы облегчаем вам участие в клинических испытаниях пневмонии и доступ к новейшим методам лечения, которые еще не получили широкого распространения, а также участие в поиске лекарства.

Проверьте свое право на участие

Послеоперационная пневмония — это заболевание, которое может развиться после операции. Также называемая внутрибольничной пневмонией или вентилятор-ассоциированной пневмонией, послеоперационная пневмония является третьим наиболее распространенным хирургическим осложнением и связана с повышенным риском смерти.

Несмотря на достижения в хирургической технике, послеоперационная пневмония по-прежнему часто остается послеоперационным осложнением.

Распространена ли пневмония после операции?

Исследования показывают, что послеоперационная пневмония возникает примерно у 0,5–28% пациентов, перенесших операцию.¹

Симптомы послеоперационной пневмонии обычно включают простудные симптомы, такие как:

Затрудненное дыхание

Лихорадка

Охлаждение

NAUSEA

Рвоирование

020201202020202020201212020202010 гг.

что многие пациенты находятся без сознания или, возможно, интубированы после операции. Это затрудняет выявление этих симптомов по мере их появления. Хотя симптомы могут показаться не очень серьезными, они могут серьезно повлиять на послеоперационное восстановление.

Исследования показали, что послеоперационная пневмония может снизить пятилетнюю выживаемость пациентов после операции на 66%. Есть даже данные о том, что послеоперационная пневмония может негативно сказаться на их выздоровлении и качестве жизни. Послеоперационная пневмония обычно требует лечения антибиотиками и дальнейшего пребывания в больнице.²

Что произойдет, если вы заболеете пневмонией после операции?

После инфицирования послеоперационная пневмония может потребовать лечения антибиотиками и, как правило, увеличивает время пребывания в стационаре.

Существует ряд причин, по которым у пациента может развиться послеоперационная пневмония. Во-первых, после операции и болезни у пациентов, как правило, снижается иммунитет. Это делает их более уязвимыми для инфекции, которая может привести к пневмонии.

Послеоперационная пневмония обычно вызывается бактериальной инфекцией. Типичные случаи связаны с грамотрицательными аэробными бактериями, такими как:

Staphylococcus aureus — наиболее частая грамположительная бактериальная причина послеоперационной пневмонии.

Несколько факторов риска могут увеличить шансы пациента на развитие послеоперационной пневмонии. К ним относятся:

Возраст : У пожилых пациентов повышен риск развития послеоперационной пневмонии, особенно у лиц старше 60 лет.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) легкие, что делает пациентов более уязвимыми для легочной инфекции, такой как пневмония.
Неотложная хирургия : В связи с неотложным характером неотложной хирургии пациенты могут находиться в неблагоприятных предоперационных условиях, что увеличивает вероятность развития инфекции.
Послеоперационный восстановленный альбумин : Альбумин представляет собой белок плазмы крови, вырабатываемый печенью. Это ключ к предотвращению накопления жидкости в легких и других частях тела. Послеоперационные уровни альбумина ниже 35 г/л являются фактором риска развития послеоперационной пневмонии.
Продолжительная вентиляция легких : Если пациент находится на искусственной вентиляции легких более 24 часов, у него повышается риск развития послеоперационной пневмонии.
Продолжительный постельный режим : Постельный режим, который превышает три дня, может увеличить риск развития у пациента послеоперационной пневмонии.

Вызывает ли анестезия пневмонию?

Анестезия может способствовать развитию послеоперационной пневмонии, вызывая попадание желудочного содержимого, например желудочного сока, в легкие, что приводит к легочным осложнениям и повышенному риску инфекции.
Профилактика послеоперационной пневмонии требует работы как медицинских работников, так и пациентов. Вот что могут сделать пациенты, чтобы снизить вероятность развития послеоперационной пневмонии:
Не курите.
Не злоупотребляйте алкоголем.
Отдых после операции, чтобы предотвратить полную вентиляцию легких, которая может вызвать скопление жидких выделений, которые могут способствовать инфекции.
Следуйте рекомендациям врача.
Послеоперационная пневмония имеет симптомы, сходные с симптомами обычной пневмонии, хотя симптомы трудно обнаружить, если пациент все еще находится без сознания после операции. Ряд факторов риска может увеличить шансы пациента на развитие пневмонии после операции, но при профилактическом лечении этот риск можно несколько снизить.
Источники
Эпидемиология и факторы риска послеоперационной пневмонии (2017)
Прогнозирование послеоперационных легочных осложнений: последствия для результатов и затрат (2014 г. )
Другие источники:
Факторы риска послеоперационной пневмонии: исследование случай-контроль (2022 г.)
Факторы риска послеоперационной пневмонии: исследование случай-контроль | Граница (2022)
Все, что вам нужно знать о послеоперационной пневмонии | Диспетчерская служба здравоохранения
Поделитесь этой новостью
Поделитесь этой историей
Рассматривали ли вы клинические испытания пневмонии?
Мы облегчаем вам участие в клинических испытаниях пневмонии и доступ к новейшим методам лечения, которые еще не получили широкого распространения, а также участие в поиске лекарства.
Проверьте свое право на участие
Узнайте, на какие клинические испытания вы имеете право
Хотите узнать, есть ли какие-либо клинические испытания пневмонии, на участие в которых вы можете иметь право?
Принимали ли Вы лекарства от пневмонии?
У вас диагностировали пневмонию?
Редакторские выборы
Последнее обновление: ноябрь 2022 г.
Возможные побочные эффекты вакцины против пневмонии
Последние новости
2022
Руководство по пневмонии у пожилых людей
Эпидемиология и факторы риска послеоперационной пневмонии
1. Kazaure HS, Martin M, Yoon JK, Wren SM. Отдаленные результаты программы профилактики послеоперационной пневмонии в хирургическом стационаре. JAMA Surg. 2014;149(9): 914–918. doi: 10.1001/jamasurg.2014.1216. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
2. Chastre J, Fagon JY. Вентилятор-ассоциированная пневмония. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(7):867–903. doi: 10.1164/ajrccm.165.7.2105078. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
3. Релло Дж., Оллендорф Д.А., Остер Г., Вера-Ллонч М., Беллм Л., Редман Р., Коллеф М.Х. Эпидемиология и исходы вентилятор-ассоциированной пневмонии в большой базе данных США. Грудь. 2002;122(6):2115–2121. doi: 10.1378/сундук.122.6.2115. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]
4. Уоррен Д.К., Шукла С.Дж., Олсен М.А., Коллеф М.Х., Холленбик С.С., Кокс М.Дж., Коэн М.М. и другие. Исход и атрибутивная стоимость вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов отделения интенсивной терапии в загородном медицинском центре. Крит Уход Мед. 2003;31(5):1312–1317. doi: 10.1097/01.CCM.0000063087.93157.06. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
5. Chughtai M, Jauregui JJ, Mistry JB, Elmallah RK, Diedrich AM, Bonutti PM, Delanois R. et al. Что влияет на то, как пациенты оценивают свою больницу после тотального эндопротезирования коленного сустава? Surg Technol Int. 2016; 28: 261–265. [PubMed] [Академия Google]
6. Chughtai M, Patel NK, Gwam CU, Khlopas A, Bonutti PM, Delanois RE, Mont MA. Коррелируют ли баллы Press Ganey с опросниками результатов эндопротезирования коленного сустава у послеоперационных пациентов? J Артропластика. 2017 г.: 10.1016/j.arth.2017.01.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
7. Mistry JB, Chughtai M, Elmallah RK, Le S, Bonutti PM, Delanois RE, Mont MA. Что влияет на то, как пациенты оценивают свою больницу после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава? J Артропластика. 2016;31(11):2422–2425. doi: 10.1016/j.arth.2016.03.060. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]
8. Суини Дж.Ф. Послеоперационные осложнения и повторные госпитализации хирургических больных: важная ассоциация. Энн Сург. 2013;258(1):19–20. doi: 10.1097/SLA.0b013e318297a37e. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
9. Исида Т., Татибана Х., Ито А., Икеда С., Фурута К., Нишияма А., Нояма М. и др. Клиническая характеристика пневмонии у лежачих больных, находящихся на домашнем уходе: 3-летнее проспективное обсервационное исследование. J заразить Chemother. 2015;21(8):587–591. doi: 10.1016/j.jiac.2015.04.013. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
10. Tokuyasu H, Harada T, Watanabe E, Okazaki R, Touge H, Kawasaki Y, Shimizu E. Эффективность меропенема при лечении аспирационной пневмонии у пожилых пациентов. Интерн Мед. 2009;48(3):129–135. doi: 10.2169/internalmedicine.48.1308. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
11. Li M, Pan P, Hu C. [Распределение патогенов и устойчивость к антибиотикам для внутрибольничной пневмонии в отделении интенсивной терапии респираторной медицины] Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2013;38(3):251–257. [PubMed] [Академия Google]
12. Pessaux P, van den Broek MA, Wu T, Olde Damink SW, Piardi T, Dejong CH, Ntourakis D. et al. Выявление и валидация факторов риска послеоперационных инфекционных осложнений после гепатэктомии. J Gastrointest Surg. 2013;17(11):1907–1916. doi: 10.1007/s11605-013-2226-1. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
13. Nobili C, Marzano E, Oussoultzoglou E, Rosso E, Addeo P, Bachellier P, Jaeck D. et al. Многофакторный анализ факторов риска легочных осложнений после резекции печени. Энн Сург. 2012;255(3):540–550. дои: 10.1097/SLA.0b013e3182485857. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
14. Чоудхури А.Х., Чандра С. , Аггарвал Г., Уппал Р. Предикторы послеоперационных легочных осложнений после резекции печени: результаты отделения интенсивной терапии третичного уровня. Indian J Crit Care Med. 2014;18(6):358–362. doi: 10.4103/0972-5229.133882. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
15. Сакамото К., Тамеса Т., Токухиса Ю., Мацукума С., Токумицу Ю., Маэда Ю., Такеда С. и др. Периоперационный микробиологический мониторинг мокроты в первый послеоперационный день как предиктор пневмонии после гепатэктомии. J Gastrointest Surg. 2015;19(9): 1662–1667. doi: 10.1007/s11605-015-2869-1. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
16. Siniscalchi A, Aurini L, Benini B, Gamberini L, Nava S, Viale P, Faenza S. Вентилятор-ассоциированная пневмония после трансплантации печени: этиология, риск Факторы и результат. Трансплантация Мира Джей. 2016;6(2):389–395. doi: 10.5500/wjt.v6.i2.389. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
17. Kawanishi K, Kato J, Toda N, Yamagami M, Yamada T, Kojima K, Ohki T. et al. Факторы риска аспирационной пневмонии после эндоскопического гемостаза. Dig Dis Sci. 2016;61(3):835–840. doi: 10.1007/s10620-015-3941-0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
18. Jimbo K, Mori K, Aikou S, Okazaki M, Sato T, Moriya K. et al. Обнаружение и идентификация патогенных бактерий, ответственных за послеоперационную пневмонию после эзофагэктомии. Пищевод. 2016 г.: 10.1007/s10388-016-0561-5. [CrossRef] [Google Scholar]
19. Booka E, Takeuchi H, Nishi T, Matsuda S, Kaburagi T, Fukuda K, Nakamura R. et al. Влияние послеоперационных осложнений на выживаемость после эзофагэктомии по поводу рака пищевода. Медицина (Балтимор) 2015;94(33):e1369. doi: 10.1097/MD.0000000000001369. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
20. Okamura A, Watanabe M, Mine S, Nishida K, Kurogochi T, Imamura Y. Спирометрический возраст легких предсказывает послеоперационную пневмонию после эзофагэктомии. Мир J Surg. 2016;40(10):2412–2418. doi: 10.1007/s00268-016-3547-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
21. Wei R, Dong W, Shen H, Ni Y, Zhang T, Wang Y, Du J. Прогностические эффекты функционального теста легких на послеоперационную пневмонию при плоскоклеточном раке пищевода. Научный доклад 2016; 6: 23636. doi: 10.1038/srep23636. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
22. Soutome S, Yanamoto S, Funahara M, Hasegawa T, Komori T, Oho T, Umeda M. Профилактическое влияние на послеоперационную пневмонию ухода за полостью рта у пациентов, перенесших резекцию пищевода: многоцентровое ретроспективное исследование. Surg Infect (Larchmt) 2016;17(4):479–484. doi: 10.1089/sur.2015.158. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
23. Kiuchi J, Komatsu S, Ichikawa D, Kosuga T, Okamoto K, Konishi H, Shiozaki A. et al. Предполагаемые факторы риска послеоперационной пневмонии, влияющие на неблагоприятный прогноз у больных раком желудка. Int J Clin Oncol. 2016;21(5):920–926. doi: 10.1007/s10147-016-0987-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
24. Miki Y, Makuuchi R, Tokunaga M, Tanizawa Y, Bando E, Kawamura T, Terashima M. Факторы риска послеоперационной пневмонии после гастрэктомии по поводу рака желудка. Серж сегодня. 2016;46(5):552–556. doi: 10.1007/s00595-015-1201-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
25. Ntutumu R, Liu H, Zhen L, Hu YF, Mou TY, Lin T, I BA. и другие. Факторы риска легочных осложнений после лапароскопической гастрэктомии: одноцентровое исследование. Медицина (Балтимор) 2016;95(32):e4567. doi: 10.1097/MD.0000000000004567. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
26. Nagle RT, Leiby BE, Lavu H, Rosato EL, Yeo CJ, Winter JM. Пневмония связана с высоким риском смертности после панкреатодуоденальной резекции. Операция. 2017;161(4):959–967. doi: 10.1016/j.surg.2016.09.028. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
27. Kim TH, Lee JS, Lee SW, Oh YM. Легочные осложнения после абдоминальных операций у больных с хронической обструктивной болезнью легких легкой и средней степени тяжести. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2016;11:2785–2796. doi: 10.2147/COPD.S119372. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
28. Pasin L, Nardelli P, Belletti A, Greco M, Landoni G, Cabrini L, Chiesa R. et al. Легочные осложнения после открытой операции на брюшной аорте: систематический обзор и метаанализ. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2016 [PubMed] [Google Scholar]
29. Studer P, Raber G, Ott D, Candinas D, Schnuriger B. Факторы риска летального исхода у хирургических больных с послеоперационной аспирационной пневмонией. Int J Surg. 2016;27:21–25. doi: 10.1016/j.ijsu.2016.01.043. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]
30. Yang CK, Teng A, Lee DY, Rose K. Легочные осложнения после обширной абдоминальной хирургии: анализ Национальной программы повышения качества хирургии. J Surg Res. 2015;198(2):441–449. doi: 10.1016/j.jss.2015.03.028. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
31. Антониу С.А., Антониу Г.А., Кох О.О., Колер Г., Пойнтнер Р., Грандерат Ф. А. Лапароскопическая и открытая хирургия ожирения: метаанализ легочных осложнений. Копать сург. 2015;32(2):98–107. doi: 10.1159/000371749. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]
32. Спадаро С., Карамори Г., Риццуто С., Моджоли Ф., Зани Г., Рагацци Р., Валпиани Г. и другие. Ограничение скорости выдоха как фактор риска легочных осложнений после обширных абдоминальных операций. Анест Анальг. 2017;124(2):524–530. doi: 10.1213/ANE.0000000000001424. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
33. Chen P, A Y, Hu Z, Cun D, Liu F, Li W, Hu M. Факторы риска и бактериальный спектр пневмонии после абдоминальной хирургии у пожилых китайских пациентов. Арх Геронтол Гериатр. 2014;59(1): 186–189. doi: 10.1016/j.archger.2014.03.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
34. Strobel RJ, Liang Q, Zhang M, Wu X, Rogers MA, Theurer PF, Fishstrom AB. и другие. Предоперационная модель риска послеоперационной пневмонии после коронарного шунтирования. Энн Торак Серг. 2016;102(4):1213–1219. doi: 10. 1016/j.athoracsur.2016.03.074. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
35. Likosky DS, Paone G, Zhang M, Rogers MA, Harrington SD, Theurer PF, DeLucia A 3rd. и другие. Переливание эритроцитов влияет на частоту развития пневмонии после коронарного шунтирования. Энн Торак Серг. 2015;100(3):794–800. doi: 10.1016/j.athoracsur.2015.03.089. обсуждение 801. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
36. Vera Urquiza R, Bucio Reta ER, Berrios Barcenas EA, Choreno Machain T. Факторы риска развития послеоперационной пневмонии после операций на сердце. Арч Кардиол Мекс. 2016;86(3):203–207. doi: 10.1016/j.acmx.2015.12.005. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
37. Kilic A, Ohkuma R, Grimm JC, Magruder JT, Sussman M, Schneider EB, Whitman GJ. Новый показатель для оценки риска пневмонии после операции на сердце. J Грудной сердечно-сосудистый хирург. 2016;151(5):1415–1420. doi: 10.1016/j.jtcvs.2015.12.049. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
38. Allou N, Allyn J, Snauwaert A, Welsch C, Lucet JC, Kortbaoui R, Desmard M. et al. Послеоперационная пневмония после операции на сердце у пациентов без искусственной вентиляции легких по сравнению с пациентами с искусственной вентиляцией легких: есть ли разница? Критический уход. 2015;19:116. doi: 10.1186/s13054-015-0845-5. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
39. Poelaert J, Haentjens P, Blot S. Связь между продолжительностью ИВЛ, материалом манжеты эндотрахеальной трубки и послеоперационной внутрибольничной пневмонией у кардиохирургических больных: проспективное исследование. J Грудной сердечно-сосудистый хирург. 2014;148(4):1622–1627. doi: 10.1016/j.jtcvs.2014.05.085. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]
40. Мията Э., Танака А., Эмори Х., Таруя А., Мияи С., Сакагоши Н. Заболеваемость и факторы риска аспирационной пневмонии после сердечно-сосудистых операций у пожилых пациентов. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2017;65(2):96–101. doi: 10.1007/s11748-016-0710-8. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
41. Stephan F, Zarrouki Y, Mougeot C, Imbert A, Kortchinsky T, Pilorge C, Rezaiguia-Delclaux S. Пневмония, приобретенная в отделении интенсивной терапии без ИВЛ после кардиоторакальной хирургии: точность Диагностические инструменты и результаты. Уход за дыханием. 2016;61(3):324–332. doi: 10.4187/respcare.04059. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
42. O’Keefe S, Williams K, Legare JF. Внутрибольничные инфекции после кардиохирургии и современная практика врачей: ретроспективное когортное исследование. J Clin Med Res. 2017;9(1):10–16. doi: 10.14740/jocmr2637w. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
43. Lugg ST, Agostini PJ, Tikka T, Kerr A, Adams K, Bishay E, Kalkat MS. и другие. Отдаленные последствия развития послеоперационного легочного осложнения после операции на легком. грудная клетка. 2016;71(2):171–176. doi: 10.1136/thoraxjnl-2015-207697. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
44. Simonsen DF, Sogaard M, Bozi I, Horsburgh CR, Thomsen RW. Факторы риска послеоперационной пневмонии после операции по поводу рака легкого и влияние пневмонии на выживаемость. Респир Мед. 2015;109(10):1340–1346. doi: 10.1016/j.rmed.2015.07.008. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
45. Wang Z, Cai XJ, Shi L, Li FY, Lin NM. Факторы риска послеоперационной внутрибольничной пневмонии у больных раком легкого I-IIIа стадии. Азиатский Pac J Рак Prev. 2014;15(7):3071–3074. doi: 10.7314/APJCP.2014.15.7.3071. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]
46. Кобаяши С., Карубе Ю., Нишихира М., Иноуэ Т., Араки О., Маэда С., Садо Т. и другие. Послеоперационный пиоторакс как фактор риска острого обострения идиопатической интерстициальной пневмонии после резекции рака легкого. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 2016;64(8):476–480. doi: 10.1007/s11748-016-0665-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
47. Lai Y, Su J, Wang M, Zhou K, Du H, Huang J, Che G. [Классификация и анализ факторов риска послеоперационных сердечно-легочных осложнений после лобэктомии у пациентов с немелкоклеточным раком легкого I стадии] Zhongguo Fei Ai Za Zhi. 2016;19(5): 286–292. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]
48. Карам Дж., Шепард А., Рубинфельд И. Предикторы операционной смертности после крупных ампутаций нижних конечностей с использованием данных общественного пользования Национальной программы повышения качества хирургии. J Vasc Surg. 2013;58(5):1276–1282. doi: 10.1016/j.jvs.2013.05.026. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
49. Song K, Rong Z, Yang X, Yao Y, Shen Y, Shi D, Xu Z. et al. Ранние легочные осложнения после тотальной артропластики коленного сустава под общей анестезией: проспективное когортное исследование с использованием компьютерной томографии. Биомед Рез Инт. 2016;2016:4062043. doi: 10.1155/2016/4062043. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
50. Lv H, Yin P, Long A, Gao Y, Zhao Z, Li J, Zhang L. et al. Клинические характеристики и факторы риска послеоперационной пневмонии после операции по поводу перелома шейки бедра: проспективное когортное исследование. Остеопорос Инт. 2016;27(10):3001–3009. doi: 10.1007/s00198-016-3624-5. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
51. Bohl DD, Ahn J, Rossi VJ, Tabaraee E, Grauer JN, Singh K. Заболеваемость и факторы риска пневмонии после переднешейной декомпрессии и процедур спондилодеза: ACS-NSQIP изучать. Spine J. 2016;16(3):335–342. doi: 10.1016/j.spinee.2015.11.021. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]
52. Bohl DD, Mayo BC, Massel DH, Iantorno SE, Ahn J, Basques BA, Grauer JN. и другие. Заболеваемость и факторы риска пневмонии после процедур заднего поясничного спондилодеза: исследование ACS-NSQIP. Позвоночник (Фила Па, 1976) 2016; 41 (12): 1058–1063. doi: 10.1097/BRS.0000000000001389. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
53. Li L, Yuan W, Zhang S, Wang K, Ruan H. Анализ факторов риска пневмонии у 482 пациентов, перенесших операцию по поводу рака полости рта с трахеотомией. J Oral Maxillofac Surg. 2016;74(2):415–419. doi: 10.1016/j.joms.2015.08.018. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
54. Marda M, Pandia MP, Rath GP, Bithal PK, Dash HH. Послеоперационные легочные осложнения у пациентов, перенесших трансоральную одонтоидэктомию и заднюю фиксацию по поводу аномалий краниовертебрального перехода. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2013;29(2):200–204. doi: 10.4103/0970-9185.111720. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
55. Loeffelbein DJ, Julinek A, Wolff KD, Kochs E, Haller B, Haseneder R. Периоперационные факторы риска послеоперационных легочных осложнений после обширных челюстно-лицевых операций с микрососудистой реконструкцией: ретроспективный анализ 648 случаев. J Краниомаксиллофак Хирург. 2016;44(8):952–957. doi: 10.1016/j.jcms.2016.05.007. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
56. Damian D, Esquenazi J, Duvvuri U, Johnson JT, Sakai T. Заболеваемость, исход и факторы риска послеоперационных легочных осложнений у больных раком головы и шеи со свободным лоскутом реконструкции. Джей Клин Анест. 2016; 28:12–18. doi: 10.1016/j.jclinane.2015.08.
No related posts.