Описание рентгенограммы легких при туберкулезе
Исследование заболеваний инструментальными методами позволяет выявить патологические изменения в их работе. Одним из таких методов является рентгенологический, который позволяет диагностировать заболевания организма по полученным негативным изображениям. Применение их имеет практическое значение для определения заболеваний легких, к которым относится туберкулез, пневмония, абсцесс, бронхит, бронхоэктатическая болезнь.
Содержание статьи
Что такое рентгенограмма лёгких?
Рентгенография представляет собой самый доступный и дешевый метод исследования. Рентгенограмма получается при воздействии рентгеновских лучей на пленку и получение проекции тени от человеческого тела. Проходя через человеческое тело рентгеновские лучи, имеют свойство ослабляться в зависимости от плотности тканей, и при получении снимка получаются темные и светлые пятна. Рентгеновская пленка содержит специальное вещество, которое при прохождении через него неоднородного пучка лучей изменяет свои свойства. Это вещество бромид серебра и при проявлении пленки серебро начинает восстанавливаться и места где оно, восстановилось полностью, становятся более темными, где не до конца – светлыми.
Различают несколько методов рентгенологических исследований – рентгенография, томография, флюорография.
Отображение на рентгенограмме туберкулезных изменений проецируется тенями различной плотности затемнения. Тени могут иметь различную структуру, форму, локализацию и это необходимо учитывать при описании.
Туберкулез диссеминированной формы
На снимке отображается множество очагов имеющих четкие контуры и их диаметр до 2 мм. Они могут, соединяться между собой, образуя конгломераты.
Инфильтративный туберкулез
Изображение этой формы имеет очаги затемнения, ярко выраженные в верхних долях легких. Очаги не имеют ровных контуров, отличаются сходством и белой окраской, имеют «дорожку» направленную к корню.
Кавернозный туберкулез
При этой форме туберкулеза очаги имеют контуры кольцевидные с просветлением тени внутри. Его контуры имеют границы различные с внутренней и наружной стороны. Тени внутри каверны могут быть разно формы и величины. Они имеют «дорожки» к корню легкого.
Фиброзно-кавернозный туберкулез
На рентгеновских снимках отражаются старые каверны, и отмечается фиброз со смещением легочного рисунка. Каверны имеют грубые внутренние и внешние стенки. Изменения легочного рисунка отмечается в средних и нижних отделах легких.
Цирротический туберкулез
Изменение доли легочной ткани с приподнятым с той стороны легкого корнем его. Затемненный участок по размерам отличается от здоровой стороны.
Миллиарная форма
Имеет небольшие очаги, одинакового размера с четкими контурами и в большом количестве. Их размеры колеблются от 2,5 – 3 мм. Они имеют среднюю интенсивность затемнения и расположены на обоих легких.
Post Views: 2 495
Среди развивающихся и развитых стран планеты Российская Федерация прочно держится в пятерке государств, где заболеваемость и смертность от туберкулеза остается очень высокой.
Возбудитель заболевания – палочка Коха – приобретает черты, способствующие персистенции в организме и рефрактерности к лечению. Туберкулез характеризуется тем, что его сложно лечить.
Множественная и широкая лекарственная устойчивость микобактерии – серьезная проблема, ставящая под угрозу здоровье пациентов, имеющих различные формы патологии. Одной из наиболее тяжело поддающихся лечению форм является диссеминированный туберкулез.
Общая характеристика
Диссеминированный туберкулез легких характеризуется множественностью поражения, поэтому лечение этой формы сопряжено с большими трудностями. Что представляет собой диссеминированный (распространенный) туберкулез в плане клинических проявлений, особенностей диагностики и терапии?
Описываемая форма заболевания встречается довольно часто. При этом она может быть диагностирована как при первом обращении пациента, так и присоединяться, осложнять другие варианты болезни.
Диссеминация – термин, обозначающий распространение, дословно – рассеивание. Именно в результате распространения микобактерий из туберкулезных очагов развивается диссеминированный туберкулез.
Какими путями реализуется распространение палочек Коха? Это может быть:
- Гематогенное рассеивание бактерий – доминирующий вариант формирования диссеминированного процесса.
Лимфогенный путь, реализующийся с помощью лимфатических сосудов и коллекторов. Важный вспомогательный фактор – застой, лимфостаз.Лимфогематогенное распространение – пограничный вариант, который сначала включает диссеминацию по лимфатическим сосудам, конечная точка – грудной проток.
Оттуда возбудители специфической инфекции устремляются через яремную вену и систему верхней полой вены по организму.
Лимфогенный путь, реализующийся с помощью лимфатических сосудов и коллекторов. Важный вспомогательный фактор – застой, лимфостаз.Очаги, которые являются источником генерализации процесса, обычно являются комплексами Гона. Это кальцифицированные участки легочной ткани, пораженной когда-то туберкулезной палочкой.
Существует несколько факторов, которые способствуют тому, что инфицирование происходит путем диссеминации.
- ослабление иммунитета,
- длительная инсоляция,
- иммуносупрессия, в том числе лекарственная,
- физиотерапевтические процедуры,
- иммунодефицитные состояния,
- ухудшение бытовых и социальных условий.
При наличии этих факторов ослабевает степень напряженности иммунитета к палочке Коха. Добавочная инфекционная нагрузка способствует тому, что инфекция снова развивается. На этот раз она протекает по более серьезному сценарию.
Распространяясь гематогенно (по кровеносным сосудам), диссеминированный процесс (туберкулез) в ткани легких проявляется очагами отсева, располагающимися симметрично. В то же время лимфогенный путь приводит к тому, что поражение легких асимметрично.
Острая форма диссеминированного туберкулеза
Иное название этой часто встречаемой формы – милиарный туберкулез. Острый диссеминированный туберкулез легких реализуется в условиях серьезного иммунодефицита и снижения напряженности специфического иммунитета, направленного на микобактерии и их компоненты. Вторая важная составляющая – большое количество палочек Коха в крови. Это состояние называют бактериемией.
Третье важное слагаемое, вызывающее острый лифогенно или гематогенно диссеминированный туберкулез ткани легких, – гиперчувствительность. Она способствует быстрому распространению инфекционного агента по органам. Не только легкие подвержены повреждению при этом варианте патологии, но и другие ткани.
Нечасто, но встречается острый туберкулезный сепсис, в большинстве случаев летальный. Острая диссеминация может сопровождаться туберкулезным инфицированием и специфическим воспалением оболочек головного мозга.
Проявления этой формы патологии очень яркие, но в то же время они могут стать причиной неправильного диагноза и госпитализации в другие отделения с неверно выбранной тактикой лечения. Симптоматика острой диссеминации микобактерий разворачивается в течение 4-5 дней, достигая своего апогея на 10 день.
Общеинтоксикационные проявления очень выраженные:
- температурная кривая гектического характера,
- тошнота и рвота,
- сильная головная боль,
- резко возникшая слабость, усталость,
- выраженный гипергидроз,
- быстрая потеря массы тела.
Очень важно обращать внимание на такие признаки, как боли в животе. Часто им сопутствует появление пятен на передней стенке живота и на коже грудной клетки. Морфологическая основа этого явления – воспаление сосудов и капилляров аллергического характера. Нередко при этом возможно развитие психотических проявлений, галлюцинаций и бредовых явлений.
Поэтому врач скорой помощи в первую очередь думает о том, что имеет место тиф. Госпитализация в инфекционную больницу исключает этот диагноз, и тогда больной лечится фтизиатром в профильном отделении. Описываемые синдромы характеризуют тифоидную форму острого диссеминированного туберкулеза.
Легочная форма патологии протекает с развитием непродуктивного кашля. Воспаление стенок бронхов с просовидными гранулемами обусловливает его надсадный характер.
Мокрота отходит редко. Возможно развитие болевого синдрома. Пациент жалуется на боли в грудной клетке при кашле. Еще один важный синдром – одышка. Он обусловлен развивающейся эмфиземой легочной ткани. Диспноэ носит смешанный характер.
Подострая форма
Подострый диссеминированный туберкулез легких развивается реже. Для его возникновения достаточно менее выраженной бактериемии. Снижение иммунитета тоже может быть не настолько сильным, как при остром рассеивании.
Отличие этой разновидности диссеминации в том, что очаги появляются в верхушке или средней доле, не повреждая нижние сегменты легких. Они крупные, чуть ли не в 5 раз больше по диаметру, чем участки пораженного легкого при милиарном туберкулезе.
Важная особенность – небольшое число очагов подвергается рассасыванию под действием специфической терапии. Развивается фиброз легочной ткани и эмфизема. При отсутствии лечения инфекция быстро распространяется на другие органы, приводя к потере их функции.
В отличие от острой формы, подострый вариант диссеминированного туберкулеза протекает не так ярко и выраженно. Явления интоксикации наблюдаются редко и на небольшой период времени. В связи с развивающейся своеобразной эйфорией эти симптомы игнорируются больным.
Довольно типично для больных туберкулезом с подострым течением диссеминированного процесса появление вегетососудистой дисфункции. Она протекает по гипертоническому или гипотоническому типу. Возможна церебральная форма дистонии. Такой сценарий характерен для женщин.
Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации может проявляться следующими симптомами:
- ощущение дискомфорта в грудной клетке,
- непродуктивный кашель,
- легкая одышка,
- субфебрилитет,
- ночная потливость.
Но эти симптомы носят настолько незаметный характер для пациента, что диагностика этой формы патологии осуществляется уже при развитии осложнений.
- Плеврит.
- Специфическое воспаление гортаноглотки.
Плеврит
Именно по этой причине подострая форма чаще проявляется осиплостью голоса и выраженной болью в грудной клетке, облегчающейся при наклоне пациента кпереди. Диагностика осуществляется уже при осложненной форме патологии.
Хроническая диссеминация
При этом варианте заболевания симптомы редко бывают замеченными докторами. Они протекают слабовыраженно. Диссеминация носит волнообразный характер.
Очаги поражения располагаются асимметрично. Их распространение носит четкий «этажный» характер. То есть сначала очаги появляются в верхушках легких. Следующая локализация – задние сегменты. Легочный рисунок при этом меняется, и это видно при проведении рентгенографии.
Без лечения участки воспаления обычно распадаются. Эти очаги становятся «штампованными». Их стенки – тонкие, содержимое – гомогенное. Поэтому на снимках кольцевидные тени тоже однородные.
Хроническое течение протекает еще менее выраженно. Симптоматика зависит от того, в какой фазе сейчас находится диссеминированный туберкулез легких: фазе инфильтрации или фазе распада. Общим для этих стадий является развитие диспноэ. Оно усиливается по мере развития фиброза и эмфизематозной деформации легочной ткани. Одышка становится выраженной при эмоциональной или физической нагрузке.
Хронический диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации сопровождается упорным кашлем, возникновением боли в области грудной клетки при кашле.
Появляются симптомы интоксикации. В этой фазе патологический процесс легко спутать с обострением хронической обструктивной болезни легких. Диссеминированный хронический туберкулез в фазе инфильтрации или распада обоих легких поддается лечению. Фаза воспалительной инфильтрации, а иногда и туберкулезного распада не завершаются полным рассасыванием патологического очага. Но они заметно уменьшаются в размерах.
Туберкулезный менингит
Хроническое течение диссеминированного процесса приводит к тому, что пациент становится раздражительным, быстро утомляющимся. В области над ключицей наблюдается западение. Хронический диссеминированный туберкулез легких вынуждает доктора назначить лечение с патогенетических позиций.
Осложнения этой формы могут сопровождать хронический диссеминированный туберкулез обоих легких. При этом диагностируется фаза воспалительной инфильтрации и, возможно, фаза распада. Очаги отсева можно обнаружить в костных образованиях, почках или серозных оболочках головного мозга.
Последняя ситуация носит название туберкулезный менингит. Она проявляется выраженной головной болью и невозможностью согнуть шею и достичь подбородком грудной клетки. Протекает это состояние тяжело и лечится с помощью больших доз антибиотиков в условиях реанимационного отделения, а потом в стационаре.
Подходы к диагностике
Для подтверждения диагноза следует обратиться к грамотному доктору. В план диагностических процедур входят:
- общеклинический анализ крови с определением СОЭ, СРБ,
- анализ мочи, включая пробу по Нечипоренко,
- рентгенография грудной клетки в нескольких проекциях,
- реакция Манту или Диаскинтест,
- ПЦР мокроты,
- посев выделяемой слизи при кашле.
общеклинический анализ крови с определением СОЭ, СРБ,Самые ценные данные предоставляет рентгенографическое исследование. При диссеминации рентгенолог обнаруживает множественные округлые очаги. Если они расположены в обоих легких, то процесс распространился гематогенно. В случаях, когда участки поражения носят симметричный характер, имеет место лифмогематогенное рассеивание. Когда очаги находят в одном легком, говорят о лимфогенном распространении инфекции.
Участки поражения расположены всегда в верхних и средних долях. Милиарный туберкулез в рамках острой диссеминации может захватывать и нижние сегменты.
Выявляется, кроме очагового поражения, эмфизематозный процесс, а при хронической форме – фиброз легочной ткани. При этом легочный рисунок деформирован, корни подтягиваются кверху, тени сердца и других средостенных структур сильно деформируются.
Чтобы определить, больной заразен или нет, необходимо исследовать мокроту на наличие в ней микобактерий туберкулеза. Альтернативный вариант – полимеразная цепная реакция для определения генетического материала возбудителя.
Для того чтобы назначить лечение, фтизиатры должны удостовериться в том, что у обнаруженного штамма палочек Коха нет множественной устойчивости к лекарственным препаратам. Для этого также проводится ПЦР. Этот же метод используется для оценки эффективности лечебных мероприятий.
С похожими симптомами протекает множество заболеваний легких. Среди них – саркоидоз легких и новообразования различной природы. Кроме того, со сходной клиникой развивается двухсторонняя пневмония.
Для того чтобы исключить эти болезни, необходимо пройти вышеописанный список обследований. Он должен быть дополнен биопсией тканей легкого и томографическим исследованием. При необходимости назначается консультация онколога и определение уровня онкомаркеров.
Диссеминированный туберкулез легких предполагает лечение, осуществляемое только врачами-фтизиатрами. Они назначают специфические препараты в виде стандартных схем. Предварительно они осуществляют проверку на наличие множественной лекарственной устойчивости.
После определенных сроков терапии фтизиатр назначает ПЦР для того, чтобы выявить эффективности терапии. Как правило, диссеминированная форма туберкулеза, при выполнении всех рекомендаций, хорошо поддается лечению.
Загрузка…Библиографическое описание:
Петросова, С. Ю. Рентгенодиагностика милиарного туберкулеза легких. Основные рентгенологические симптомы / С. Ю. Петросова. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2020. — № 14 (304). — С. 113-116. — URL: https://moluch.ru/archive/304/68550/ (дата обращения: 29.07.2020).
Введение
Современный человек находится в постоянном движении и на пути его окружают различные микроорганизмы. Конечно, каждый из этих микроорганизмов опасен по-своему, но есть инфекция, которая в современном мире занимает особую роль — туберкулез.
На сегодняшний день, в статистике инфекционных заболеваний разных источников туберкулез самое распространенное инфекционное заболевание, которое чаще всего приводит к смерти пациента. Почему спросите вы? Ведь всё, казалось бы, уже придумано: прививку БЦЖ детям делают уже на второй день в роддоме, проба Манту ежегодно весь подростковый период, флюорография, рентген, компьютерная томография. На сегодняшний день есть масса методов диагностики!
По данным статистики различных форм туберкулеза за 2016–2019г все чаще и чаще встречаются запущенные (генерализованные) формы: милиарный туберкулез, казеозная пневмония, фиброзно-кавернозный туберкулез. Это говорит о несвоевременности выявления данного заболевания, отсутствия ярких клинических симптомов, скрытости течения данного процесса.
Предлагаем вашему вниманию освещение проблемы милиарного туберкулеза, как одной из самых основных и сложных проблем в диагностике общей заболеваемости туберкулезом.
Основная часть
Милиарный туберкулез — одна из генерализованных форм туберкулеза, которая характеризуется поражением легочной ткани с появлением мелкой бугорковой сыпи. В основном появление сыпи связано с поражением капилляров, стенки которых нарушаются, в результате действия микобактерии туберкулеза. [1]
Гистологическое строение сосудистой стенки имеет различный клеточный состав, в зависимости от калибра и вида сосуда: артерия, вена, капилляр. В крупных сосудах, для поддержания давления сосудистая стенка имеет несколько слоев: наружного слоя (интимы), мышечного (медиа) и внутреннего эндотелиального слоя. В случае с капиллярами и прекапиллярами это строение не характерно, ввиду малого калибра предложенных сосудов. Их выстилает один слой эндотелиоцитов, которые рыхло связаны между собой. Нарушение этой клеточной связи, ведет к разрыву сосуда и истечению его содержимого, что клинически выражается появлением мелкой (до 1–2 мм) сыпи.
В диагностике милиарного туберкулеза выделяют несколько форм течения заболевания:
1. Острый милиарный сепсис — характеризуется наличием большого количества мелких очагов некроза легочной ткани, которая чаще сопровождается лихорадкой тифоидного типа. Данная форма часто тяжело поддается лечению, так как является трудно отличимой от сепсиса любой другой этиологии.
Очаги в легких появляются к концу 2 недели, к концу 3–6 недели без лечения в 100 % случаев наступает смерть. [2]
Если, правильно удается установить причину заболевания и своевременно начать химиотерапию, через 6–9 месяцев наступает выздоровление с полным рассасыванием очагов в легких.
2. Подострый диссеминированный туберкулез легких (ПОДТЛ) для этой формы характерен симптом «ножницы»: клинически болезнь не проявляется так тяжело, как выражается это на рентгене. Больной в этом случае может чувствовать себя вполне удовлетворительно, жаловаться на общие клинические симптомы или вообще иметь признаки недомогания.
Рентгенологически характерен симптом «снежной бури». По всем легочным полям, больше в верхних отделах, симметрично определяются множественные, неправильной формы, разной величины очаговые тени, слабой и средней интенсивности, неоднородные, с нечеткими контурами, склонные к слиянию в крупные фокусы; при распаде образуются тонкостенные, округлой формы деструкции «штампованные каверны». [2]
Специфическая терапия способствует образованию уплотненных очагов, частичному их рассасыванию, но полное рассасывание наблюдается крайне редко. Возникает атрофия легочной ткани, исходом является необратимая эмфизема легких.
3. Хронический диссеминированный туберкулез легких (ХДТЛ) характеризуется медленным волнообразным течением заболевания с постоянной прогрессией в результате повторных волн лимфогенной диссеминации. Ремиссии сменяют периоды обострения и наоборот.
Рентгенологически для этой формы характерно симметричное распространение в верхних и средних легочных полях образование множественных теней различного размера с уменьшающей интенсивностью к более нижележащим долям — симптом «плакучей ивы», или симптом «падающего дождя», также может определяться повышенная воздушность легочной ткани, горизонтальное положение ребер и увеличение межреберных промежутков (что дополнительно свидетельствует о повышенной воздушности легочной ткани).
Заключение
Милиарный туберкулез является проблемой настоящего столетия. К сожалению, маскировка заболевания, несвоевременная и плохая диагностика уносит жизни десятки тысяч людей ежегодно. По статистике, ежедневно от туберкулеза умирает около 3453 человек, из которых 17.4 % от различных форм милиарного туберкулеза.
Основным на сегодняшний момент являются диагностические критерии рентгенологических снимков, важность разбора которых является неоспоримой.
Литература:
- Перельман М. И. Фтизиатрия/ издание третье, переработанное, дополненное. Москва «Медицина» 2004г. с 173–203
- Мусина И.М. Лучевая диагностика туберкулеза легких/учебное пособие для студентов медицинских вузов. Казань 2014. с.43–75
Основные термины (генерируются автоматически): милиарный туберкулез, легочная ткань, симптом, повышенная воздушность, туберкулез легких, сосудистая стенка.
•Крупно-очаговые и средне-очаговые диссеминации имеют сложные механизмы формирования с участием:
•-лимфогематогенных;
•-бронхогенных путей распространения инфекции.
•Характерно для подострого и хронического течения диссеминированного туберкулеза легких.
Рентгенологическая диагностика острого (милиарного) диссеминированного туберкулеза легких.
• Для острого диссеминированного туберкулеза, а именно,
милиарного, характерно: | • |
•-усиление легочного рисунка и добавочные тени воспалительно измененной межуточной ткани;
•-тотальная диссеминация мономорфными, продуктивно- некротическими очагами, расположенными по ходу кровеносных сосудов (2-3мм. По типу «манной крупы» или «булавочной головки».
•-обеднение легочного рисунка с появлением мелко-сетчатых элементов.
•-корни легких могут быть расширены или в них определяются кальцинаты либо в легких – плотные очаги и кальцинаты.
Клиническая картина подострого диссеминированного туберкулеза легких.
•Начинается постепенно
•Течение волнообразное
•Одышка, ночные поты, похудание
•В мокроте часто обнаруживаются МБТ, так как это
– открытая форма туберкулеза (сопровождается распадом).
•Укорочение перкуторного звука в области верхних и средних отделов
•Бронхиальное дыхание над участками притупления легочного звука
•Большое количество влажных хрипов.
Рентгенологическая характеристика подострого диссеминированного туберкулеза легких.
•Обширное двустороннее распространение туберкулезных очагов, расположенных более густо в верхних отделах.
•Очаги с выраженной перифокальной реакцией
•Мелкосетчатые элементы – ретикулярный лимфангит,перилобулит.
•Эмфизема.
•Изменения плевры.
•Полости распада – «штампованные каверны» чаще в верхних и 6-м сегменте.
•Перикавитарная инфильтрация.
•Сердце вытянутой формы – «капельное сердце».
•При отсутствии лечения болезнь длится 5-6 месяцев и заканчивается летально вследствие прогрессирования по типу казеозной пневмонии, скоротечной чахотки.
Рентгенологическая характеристика подострого диссеминированного туберкулеза легких.
•По течению подострый диссеминированный туберкулез стоит ближе к острому диссеминированному туберкулезу.
•При рано начатом лечении и отсутствии устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам исход благоприятен.
•Возможно полное рассасывание очагов и заживление полостей распада.
•Чаще сохраняются остаточные изменения в виде: 1.сетчатого склероза,
•2.продуктивных или кальцинированных очагов, 3.плевральных наложений,
•4.эмфиземы.
Клиническая картина хронического диссеминированного туберкулеза легких.
•Чаще постепенное начало.
•Обилие жалоб: усталость, головная боль, сердцебиение, боли в груди, отсутствие аппетита, нарушение сна (нарушения со стороны вегетативно-эндокринной системы).
•Кашель, чаще сухой либо с выделением небольшого количества мокроты.
•Температура чаще субфебрильная, но может быть и фебрильная.
•МБТ обнаруживаются в 25% случаев.
•Скудные физикальные изменения.
Клиническая картина хронического диссеминированного туберкулеза легких.
• Скудные физикальные изменения:
-перкуторный звук укорочен в верхних отделах, коробочный – в нижних;
-дыхание бронхиальное, жесткое или ослабленное;
-с обеих сторон выслушиваются влажные хрипы;
-при образовании каверн – средне- и крупнопузырчатые хрипы.
Рентгенологическая характеристика хронического диссеминированного туберкулеза легких.
•Полиморфизм изменений, отражающий длительность, волнообразность течения процесса ( очаги экссудативные,
•пролиферативные, индуративные кальцинированные),
•располагающиеся в плевро-кортикальных областях.
•Величина и форма очагов – разная.
•Ячеястость легочного рисунка за счет воспалительной реакции
•межуточной ткани и подуктивно-рубцовых ее изменений.
•Эмфизема в базальных отделах, буллезные вздутия в участках скопления очагов.
•Плевральные реакции, плевро-легочные рубцы.
•Полости имеют перикавитарную инфильтрацию.
•Корни смещаются в сторону наибольших фиброзных изменений.
•Сердце приобретает митральную конфигурацию, приближаясь к картине «капельного».
•Грудная клетка уплощается, межреберные промежутки суживаются.
Осложнения диссеминированного туберкулеза легких.
•Туберкулез гортани.
•Экссудативный
плеврит.
•Экстрапульмональные
локализации
Что такое диссеминированный туберкулез легких? Это инфекционное заболевание, поражающее дыхательную систему, при котором в легких появляется много очагов воспаления. Они возникают в результате того, что в организм попадают бактерии палочки Коха. Недуг считается опасным для жизни.
Патогенез болезни
Источником может быть первичный туберкулез, который протекает весьма сложно. В итоге усиливается воспалительная реакция, процесс начинает распространяться.
По организму возбудитель разносится разными путями, однако в основном в этом задействованы потоки крови. Заболевание проявляется спустя несколько лет после того как излечен первичный туберкулез, сформируются остаточные изменения.
Характер воспаления и распространенность обусловлены:
- собственной особенностью организма;
- наличием бактерий в крови;
- выраженностью расстройств как функциональных, так и иммунологических.
Величина очагов зависит от диаметра сосудов, которые вовлечены в неправильный процесс. В соответствии с клиническими особенностями течения, диссеминированный туберкулез легких бывает острый, подострый и хронический.
Симптомы заболевания
Есть 3 фазы развития недомогания: очаговая, инфильтрации и распада. На начальной фазе признаков может не быть, однако вредные вещества (токсины) при попадании в кровь оказывают отрицательное воздействие на все ткани и органы.
Во время фазы инфильтрации выделяется экссудат. По тому как быстро протекает заболевание, в инфицированных органах образуются некрозные ткани. Если не лечить, то формируется капсула, появляется вторичная туберкулезная инфекция.
Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации приводит к тяжелой форме специфической пневмонии. В стадии распада выделения, которые накопились в легких, постепенно выходят через бронхи.
Если вначале кашель сухой, то потом в нем появляется много мокроты с кровью. На слизистой возникают язвы, ткани начинают распадаться быстрее. Так как кашель становится обильным, выделения попадают на здоровые участки дыхательных органов. В результате инфицируется другое легкое.
Появляется слабость и головная боль, температура увеличивается до 38° и выше. Больной начинает потеть, у него снижается аппетит. По мере того, как повышается интоксикация и усиливаются функциональные расстройства, больной начинает терять вес, случаются временные потери сознания, увеличивается частота сердечных сокращений. Типичным клиническим признаком является одышка. Печень и селезенка могут стать больше в размерах, вверху живота и на передней стороне груди выступит сыпь.
После того как будет понятно, что это такое диссеминированный туберкулез легких, необходимо ознакомиться с причинами развития недуга.
Причины развития
Это заболевание развивается по причине заражения определенными видами бактерий. Но все-таки существуют предрасполагающие факторы. Туберкулезом заболевают люди со сниженным иммунитетом, организм, которых чувствителен к микробам данного вида, если они попадут непосредственно внутрь. Часто болезнь – это следствие перенесенного классического туберкулеза.
Часто спрашивают, диссеминированный туберкулез легких заразен или нет. Заразиться им можно, если пользоваться одними предметами гигиены. Риск инфицирования здорового человека зависит от длительности тесного контакта с распространителем, в особенности, при нахождении с ним в помещении с плохой вентиляцией. Редкие бактерии не приводят к заражению.
В окружающую среду возбудитель попадает во время:
- чиханья;
- кашля;
- беседы.
Факторы риска
К развитию болезни могут привести всевозможные инфекционные болезни, сахарный диабет, наркотическая и алкогольная зависимость и прочие серьезные недуги.
В группу риска входят люди, возраст которых более 65 лет, совсем маленькие дети. Развитию туберкулеза способствует проживание в многолюдных местах, где не поддерживаются нормальные человеческие условия.
К факторам риска относят плохое питание, последнюю стадию почечной недостаточности, а также тяжелый вид пневмокониоза (силикоз). Надо иметь в виду, далеко не у всех людей, у которых имеются факторы риска, развивается туберкулез. Им вполне может заболеть, тот у кого их нет.
Классификация
Врачи выделяют 3 формы болезни, одна из них хроническая. Этот вид развивается из-за неграмотного либо несвоевременно пролеченного первичного туберкулеза. В результате такого лечения в организме остается часть бактерий, к местам поражения прибавляются новые. Развивается данная форма медленно.
Хронический диссеминированный туберкулез легких то обостряется, то затухает, признаки исчезают совсем. Потом легочная ткань преобразуется в волокнистую (фиброзную), которая является разновидностью соединительной. Она обладает повышенной прочностью на растяжение.
Также в структуре плевры происходят изменения, формируется эмфизема дыхательных путей. Излечиться полностью можно, но в том случае, если терапия будет выполнена правильно и своевременно. Иначе появляется казеозная пневмония. Хроническая форма болезни трудно поддается терапии.
Милиарный или острый диссеминированный туберкулез легких имеет гематогенный механизм распространения, когда в органах высыпают туберкулезные очаги и бугорки размерами от 1 мм до 1 см. Есть 3 формы недуга.
Тифоидная при ней развивается интоксикация и лихорадка, легочная – дыхательная недостаточность, менингеальная – появляются симптомы менингита или менингоэнцефалита.
Распространение бактерий инфекции из очага по организму посредством лимфатической системы и крови происходит в течение 5 дней. На 10 день острый диссеминированный туберкулез легких достигнет апогея. При этом течении заболевания существует опасность летального исхода по причине того, что развиваются осложнения.
Подострый диссеминированный туберкулез легких склонен к тому, чтобы перейти в хроническую форму либо возвратному развитию. Формируется он не так часто.
У этой формы есть основная особенность – микробы не затрагивают часть легких, которая расположена внизу. Очаги поражения проявляются в середине органа либо в его верхней части, однако в диаметре они намного больше, нежели при острой форме.
Если лечение будет проведено грамотно и компетентно, то эти крупные очаги рассосутся в короткие сроки. Если не лечить, то заражению подвергнутся остальные органы, функции которых будут нарушены.
Диагностика
Квалифицированный врач в состоянии поставить правильный диагноз. Прием начинается со сбора анамнеза и осмотра больного.
Специалист назначит сдавать:
- общий анализ крови на определение наличия СРБ и СОЭ;
- общий анализ мочи и по Нечипоренко;
- анализ мокроты при кашле;
- пробу Манту или диаскинтест;
- мокроту ПЦР.
Обязательно проводят рентгенограмму органов грудной клетки. Это главный метод исследования.
Лечение заболевания
Если заболевание будет подтверждено, то больного госпитализируют в противотуберкулезный диспансер. В основе консервативной терапии лежит химиотерапия. Вне зависимости от формы развития врач выписывает прием трех медикаментов: Этамбутол, Изониазид и Рифампицин. Но если болезнь протекает сложно, то к ним дополняется Пиразинамид.
Пациенту надо принимать антибактериальные и противотуберкулезные лекарства. Препараты для лечения диссеминированного туберкулеза легких врач подбирает индивидуально.
При этом назначаются:
- иммуномодуляторы;
- гепатопротекторы;
- отхаркивающие средства;
- муколитики;
- ингаляции.
Что касается физиотерапевтических процедур, то больному, у которого туберкулез протекает не в острой форме, показана магнито-, аэро- и СВЧ-терапия, лекарственный электрофорез. К лечению могут быть подключены средства народной медицины, которые помогут укрепить иммунитет.
Огромное значение отводится питанию, которое должно быть богато белками, растительными жирами и витаминами. Если используемая лечебная терапия положительного результата не принесет, то прибегают к оперативному вмешательству или удаляют часть легкого.
Профилактические меры
Человеку, входящему в группу риска, необходимо соблюдать профилактические меры. Важно отказаться от общения с инфицированным больным, не брать никакие предметы, к которым он прикасается.
Ввести здоровый образ жизни, постоянно гулять на свежем воздухе, питание должно быть полноценным, разнообразным и качественным. В рационе должны преобладать кисломолочные и мясные продукты, овощи, фрукты, должна быть особая диета.
Необходимо делать все, чтобы укрепить иммунитет, стараться, чтобы организм не перегревался и не переохлаждался. Родителям следить, чтобы детям делали положенные прививки, систематически проходить медицинский осмотр, в который входит флюорография.
При своевременной диагностике и компетентном комплексном лечении исход заболевания будет благоприятным. В противном случае диссеминированный туберкулез легких может привести к таким осложнениям как сепсис и менингит, заболеваниям которые приводят в смерти.
Если болезнь запустить, то оно заденет все системы организма, вполне возможно развитие гемопневмоторакса, сердечных недугов и кровотечения в легких. При малых подозрениях на наличие симптомов туберкулеза необходимо немедленно посетить доктора.
Автор: Глушко Раиса Терапевт, пульмонолог, иммунолог
Рентген грудной клетки — заболевание легких
Первичный туберкулез
Включите / выключите изображение, чтобы показать / скрыть результаты
Нажмите на изображение, чтобы включить / выключить изображение, чтобы показать / скрыть результаты
Первичный туберкулез
- Нет никаких рентгенологических признаков, которые Сами по себе диагностика первичной микобактериальной туберкулезной инфекции (ТБ), но рентгенография грудной клетки может дать некоторые подсказки для диагноза
- Это изображение показывает консолидацию верхней зоны с ипсилатеральным расширением грудной клетки вследствие лимфаденопатии
- Это типичные признаки первичного туберкулеза.
- Примечание: Рентген грудной клетки может быть нормальным при первичном туберкулезе, фактически большинство инфицированных пациентов никогда не чувствуют себя достаточно плохо, чтобы потребовать рентген грудной клетки
Заживший первичный туберкулез
Включите / выключите изображение, чтобы показать / скрыть результаты
Нажмите, чтобы включить / выключить изображение, чтобы показать / скрыть результаты
Излеченный первичный туберкулез
- После иммунного ответа на первичную инфекцию образуется казеозная гранулема w который со временем кальцинируется — это известно как «фокус Гона» — туберкулез прошел!
- Фокус Гона — это округлый, четко очерченный фокус кальцинированной плотности (плотный, как кость), обычно расположенный на периферии легкого.
- На этом рентгеновском снимке грудной клетки показан большой округлый кальцифицированный фокус рядом с правым воротом
- . КТ (обычно не требуется) показывает, что он расположен в легком по периферии
- Это особенно большой фокус Гона
Послеродовой туберкулез
Включение / выключение изображения для отображения / скрытия результатов
Нажмите на изображение вкл / выкл показать / скрыть результаты
Течение после первичного туберкулеза
- Течение после первичного туберкулеза (вторичный туберкулез или реактивирующий туберкулез) чаще встречается у людей с ослабленным иммунитетом — например, у людей с ВИЧ / СПИДом, у людей с иммунодепрессантами или у людей с недостаточным питанием или диабет
- Чаще всего поражаются верхние доли
- Уплотнение часто распространяется на грудную кость
- Хиларные структуры могут быть искажены из-за потери объема верхней доли
Post-prima ry TB — полость легких
Включите / выключите изображение, чтобы показать / скрыть результаты
Нажмите, чтобы включить / выключить изображение, чтобы показать / скрыть результаты
Послеродовой туберкулез — полость легких
- (Тот же пациент, что и на изображении выше — 4 месяца позже)
- Полости являются распространенным явлением при микобактериальной инфекции
Заживление после первичного туберкулеза
Включите / выключите изображение, чтобы показать / скрыть результаты
Нажмите на изображение, чтобы включить / выключить изображение
Заживление после первичной инфекции ТБ
- После иммунного ответа на первичную инфекцию пораженный участок часто становится рубцовым (фиброзным) и кальцинированным
- Комбинированный фиброз и кальцификация могут быть описаны как «фиброзно-кальциевые изменения»
Милиарный туберкулез
Hover Включение / выключение изображения для отображения / скрытия результатов
Нажмите на включение / выключение изображения для отображения / скрытия результатов
Милиарный туберкулез
- Милиарный туберкулез обусловлен распространенным распространением микобактериальной инфекции
- Может встречаются либо во время первичной инфекции, либо при возобновлении болезни — прогноз плохой
- Очень мелкие узелки, как правило, видны разбросанными по легким
Рассеянный туберкулез легких — Диагностика
Рентгенодиагностика диссеминированного туберкулеза легких выявляет распространенный синдром диссеминированного туберкулеза легких — очаговое распространение. Для гематогенной и лимфогематогенной диссеминации характерны множественные очаговые тени, которые расположены в обоих легких относительно симметрично. При лимфогенном распространении очаговые тени часто выявляются в одном легком, в основном в средних отделах. Двусторонняя лимфогенная диссеминация обычно асимметрична.
При остром милиарном туберкулезе в течение первых 7-10 дней заболевания невозможно определить очаговое распространение в легких по данным рентгенограммы. Плотность и размер свежих очагов недостаточны для их визуализации при обследовании. Характерно диффузное снижение прозрачности легочных полей, размытый (размытый) легочный рисунок, появление некой мелкоячеистой сетки. На 10-14-й день заболевания при рентгенографии можно выявить множественные мелкие (не более 2 мм в диаметре) очаги однотипного типа, которые симметрично расположены от кончиков до базальных отделов легких.Такое тотальное мелкоочаговое распространение является характерным рентгенологическим признаком милиарного туберкулеза. Фокальные тени имеют округлую форму, низкую интенсивность и размытые очертания. Они часто располагаются в форме цепочки, так как они локализуются по ходу сосудов. Мелкие сосуды на фоне большого количества очагов практически не видны — отчетливо видны только крупные сосудистые стволы.
Диагностика диссеминированного туберкулеза легких с помощью КТ помогает выявить важные признаки повреждения милиарного легкого.
У детей раннего возраста размер очаговых теней считается больше, чем у взрослых, у взрослых с острым диссеминированным туберкулезом: от 2 до 5 мм.
Для подострого диссеминированного туберкулеза легких, развивающегося с гематогенным распространением микобактерий, характерно субтотальное очаговое распространение с преимущественной локализацией очаговых теней в верхней и средней частях легких. Фокальные тени в основном крупные (5-10 мм), малой или средней интенсивности (субтотальное большое равноосное распространение), обычно с нечеткими контурами.Некоторые очаговые тени сливаются и образуют очаговые тени с областями просветления, вызванными распадом легочной ткани. Иногда деструктивные изменения представлены тонкостенными кольцевидными тенями.
Подострое распространение лимфогенного происхождения проявляется, прежде всего, односторонними очаговыми тенями в средней и нижней частях легкого. Очаговые тени располагаются группами в виде полосчатых и ретикулярных теней при лимфангите. При томографическом исследовании корня легкого и средостения часто обнаруживаются увеличенные, уплотненные, иногда частично кальцифицированные лимфатические узлы.
При хроническом диссеминированном туберкулезе изменения в легких на рентгенограмме очень разнообразны. Характерным признаком является субтотальная или общая, относительно симметричная полиморфная очаговая диссеминация. Множественные фокусные тени имеют разные значения. Форма и интенсивность, что обусловлено разным назначением их формирования. В верхней и средней частях легких очаговые тени больше, они значительно больше, чем в нижних. Нет никаких склонностей к слиянию очагов. Симметрия изменений может быть нарушена при появлении новых высыпаний.У некоторых пациентов в обоих легких полости распада видны в виде тонкостенных теней в форме кольца с четкими внутренними и внешними контурами — так пещеры выглядят как штампованные или очковые.
В верхних отделах обоих легких легочный рисунок усилен, деформирован и имеет ячеисто-клеточный характер из-за выраженного интерстициального фиброза. Двусторонние кортико-апикальные плевральные слои (причалы) хорошо видны. В базальных отделах легочная картина обеднена, прозрачность легочной ткани повышена из-за викарной эмфиземы.В связи с фиброзом и уменьшением объема верхних долей тени корней легких симметрично подобраны (симптом «плачущей ивы»). Тень сердца на рентгенограмме имеет медиальное положение («капельное сердце»), а ее поперечный размер в области крупных сосудов сужен.
Своевременная диагностика диссеминированного туберкулеза легких и эффективное лечение не оставляют остаточных изменений на рентгенограммах. После подострого и хронического диссеминированного туберкулеза рентгенологическое исследование обычно выявляет мелкие и средние очаговые тени высокой интенсивности в обоих легких — симптом «звездного неба».
Медленное прогрессирование хронического диссеминированного туберкулеза часто приводит к образованию фиброзно-кавернозного процесса.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]
Признаки туберкулеза | Ада
Что такое диссеминированный туберкулез?
Распространенный туберкулез, также известный как широко распространенный туберкулез, является заразной инфекцией, при которой инфекция туберкулеза распространилась из легких в другие части тела с поражением нескольких органов. Распространенный туберкулез может возникнуть в течение нескольких недель после заражения туберкулезом или спустя годы.
Диагноз этой формы туберкулеза включает взятие образца из органа, который, как полагают, поражен, чтобы доказать наличие инфекции.
Лечение диссеминированного туберкулеза обычно включает прием комбинации антибиотиков в течение 6-12 месяцев. Большинство людей поправляются, , хотя для улучшения симптомов требуется время. Люди, которые могут испытывать симптомы, связанные с распространенным туберкулезом, могут использовать бесплатное приложение Ada для оценки симптомов.
Полезно знать: Термин «милиарный туберкулез» используется некоторыми взаимозаменяемо с распространенным туберкулезом. Однако на самом деле милиарный туберкулез более конкретно относится к диссеминированному туберкулезу, который на рентгенограмме грудной клетки напоминает просяное зерно, когда болезнь распространяется по крови через легкие (см. Часто задаваемые вопросы).
Симптомы
Симптомы зависят от системы органов, зараженных бактериями. Общие общие симптомы туберкулеза включают в себя:
- Лихорадка
- Chills
- Ночные поты
- недомогание, то есть общее недомогание
- Боли в суставах
- Потеря веса
- Усталость
- Бледная кожа из-за анемии
- опухшие железы
- Кашель и одышка
- Кожная сыпь
Менее распространенные симптомы, которые могут быть связаны с распространенным туберкулезом, включают:
- Боль в костях
- Диарея
- Боль в животе
- набухание
- Кровь в моче
- Rigors
Люди, которые могут испытывать симптомы, связанные с распространенным туберкулезом, могут использовать бесплатное приложение Ada для оценки симптомов.
Причины
Туберкулез (ТБ) очень заразен. Бактерия, вызывающая туберкулез, Mycobacterium tuberculosis, распространяется по воздуху и через капли изо рта или горла человека, зараженного патогеном. Инфекционные пациенты откашливают большое количество микобактерий, которые могут выживать на объектах вне тела в течение длительного времени.
Туберкулез обычно содержится в легких путем образования небольших гранулем, массы ткани, которая образуется в ответ на инфекцию или воспаление.Это структуры, созданные организмом для содержания микобактерий. В таком случае состояние известно как первичный или легочный туберкулез.
Иногда, как правило, у людей с сильно поврежденной иммунной системой образование гранулемы нарушается, и микобактерии могут распространяться по крови или лимфатической системе и инфицировать другие части тела. Когда это происходит, это называется распространенным туберкулезом.
Общие места для этого включают в себя:
- Центральная нервная система
- Печень
- селезенка
- Почки
- Надпочечники
- сосудистая оболочка, структура внутри глаза
- Скин
Факторы риска
Факторы риска заражения первичным туберкулезом включают в себя:
- Быть рядом с людьми, у которых есть условие
- Жизнь в людных или нечистых условиях
- С плохим питанием
У большинства людей с туберкулезом в США рассеянный туберкулез не развивается, поскольку иммунная система часто способна сдерживать первичную инфекцию.Факторы риска, которые могут увеличить риск развития диссеминированного туберкулеза, могут включать:
- Проживание в районах, где нет хорошего доступа к медицинскому обслуживанию
- Не хорошо питаются
- Жизнь в людных условиях
- С ослабленной иммунной системой, особенно среди людей с ВИЧ
- Быть старше 65 лет или младенцем
Диагноз
Диагноз рассеянного туберкулеза может быть трудным. Хотя диагноз можно заподозрить, основываясь на симптомах, особенно у человека с высоким риском туберкулеза, его можно подтвердить только тестами.Часто требуется несколько тестов. Они могут включать в себя:
- Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (УЗИ) или УЗИ для поиска туберкулеза во внутренних органах
- Взятие образца пораженной части тела и проверка его на наличие бактерий, таких как моча, лимфатические узлы вблизи кожи, спинномозговая жидкость или легкое.
- Осмотр внутренней части тела с помощью эндоскопа — длинной, тонкой, гибкой трубки с осветителем и камерой на одном конце — которая вводится через естественное отверстие, такое как рот, или через небольшой разрез, сделанный в кожа
- Люмбальная пункция, при которой небольшой образец спинномозговой жидкости берется из основания позвоночника
- Рентгенография грудной клетки для поиска туберкулезной инфекции в легких
- Анализ кожи, мочи или крови на наличие антител к бактериям ТБ, что указывает на воздействие на него в прошлом
Полезно знать: Людям с подозрением на распространенный туберкулез может быть предложен тест на ВИЧ, потому что люди с ВИЧ гораздо чаще заболевают распространенным туберкулезом.Лечение может быть необходимо для обоих состояний.
Лечение
Распространенный туберкулез лечат с помощью комбинации антибиотиков. Это то же самое лечение туберкулеза в легких, но распространенный туберкулез обычно требует более длительного курса антибиотиков. Это может занять от 6 до 12 месяцев, чтобы полностью вылечить инфекцию.
Очень важно принимать противотуберкулезные препараты в соответствии с инструкциями, в противном случае инфекция может стать гораздо более трудной для лечения, , поскольку бактерии становятся устойчивыми к антибиотикам, то есть лекарства больше не действуют.
Может потребоваться пребывание в больнице, чтобы предотвратить распространение болезни среди других, пока человек не перестанет быть заразным. Это будет зависеть от политики страны, в которой человек выздоравливает, и штамм туберкулеза заразился.
Часто задаваемые вопросы
В: Являются ли милиарный туберкулез и распространенный туберкулез одним и тем же?
A: Они используются некоторыми взаимозаменяемо. Тем не менее, они относятся к немного другим вещам. Термин милиарный туберкулез первоначально относился к появлению пораженного легкого: на рентгенограмме грудной клетки маленькие твердые белые узелки на поверхности легкого напоминали семена проса.Теперь это означает рассеянный туберкулез, который распространяется через кровоток, то есть, когда поражение туберкулезом разрушается в кровеносный сосуд, распространяя миллионы туберкулезных палочек в кровоток и по всему организму. Некоторые неправильно используют милиар, чтобы описать любой распространенный туберкулез, независимо от того, имеет ли он классический вид проса, связанный с распространением через кровоток.
В: В чем разница между легочным и распространенным туберкулезом?
A: Туберкулез обычно содержится в легких, когда он известен как туберкулез легких.Туберкулез, который распространился на другие органы, известен как распространенный туберкулез.
В: Может ли распространенный туберкулез быть смертельным?
A: При лечении большинство людей выздоравливает от рассеянного туберкулеза. Однако без лечения, как, например, в случае людей, живущих в развивающихся странах, смертность может быть вероятной.
Другие названия, используемые для распространенного туберкулеза
- Распространенный туберкулез
- внелегочный туберкулез
- Распространенный туберкулез
- Туберкулез вне легких
- Милиарный туберкулез или туберкулез cutis miliaris dispminata (рассеянный туберкулез, распространяемый кровью)
- Туберкулез острый генерализат (редкая форма кожного туберкулеза)
% PDF-1.5 % 1929 0 объектов > endobj Xref 1929 157 0000000016 00000 n 0000006892 00000 n 0000007127 00000 n 0000007164 00000 n 0000007859 00000 n 0000007974 00000 n 0000008099 00000 n 0000008224 00000 n 0000008339 00000 n 0000008462 00000 n 0000008621 00000 n 0000012504 00000 n 0000016563 00000 n 0000016990 00000 n 0000017219 00000 n 0000017405 00000 n 0000017905 00000 n 0000018366 00000 n 0000018648 00000 n 0000018733 00000 n 0000019039 00000 n 0000019393 00000 n 0000019685 00000 n 0000020018 00000 n 0000020143 00000 n 0000020577 00000 n 0000021053 00000 n 0000025498 00000 n 0000029084 00000 n 0000032987 00000 n 0000037643 00000 n 0000042690 00000 n 0000047843 00000 n 0000048356 00000 n 0000051875 00000 n 0000052931 00000 n 0000053035 00000 n 0000053142 00000 n 0000053266 00000 n 0000053406 00000 n 0000053505 00000 n 0000053656 00000 n 0000057585 00000 n 0000057736 00000 n 0000057895 00000 n 0000058014 00000 n 0000058138 00000 n 0000058255 00000 n 0000058370 00000 n 0000058446 00000 n 0000058522 00000 n 0000058642 00000 n 0000058793 00000 n 0000058913 00000 n 0000059064 00000 n 0000059100 00000 n 0000059179 00000 n 0000083698 00000 n 0000084034 00000 n 0000084103 00000 n 0000084221 00000 n 0000096910 00000 n 0000096951 00000 n 0000102061 00000 n 0000102102 00000 n 0000102181 00000 n 0000102526 00000 n 0000102605 00000 n 0000102629 00000 n 0000102708 00000 n 0000103056 00000 n 0000103125 00000 n 0000103244 00000 n 0000125699 00000 n 0000125778 00000 n 0000125857 00000 n 0000125936 00000 n 0000133266 00000 n 0000133345 00000 n 0000141484 00000 n 0000141826 00000 n 0000141905 00000 n 0000141984 00000 n 0000150501 00000 n 0000150580 00000 n 0000159643 00000 n 0000159987 00000 n 0000160066 00000 n 0000160145 00000 n 0000168695 00000 n 0000168774 00000 n 0000177813 00000 n 0000178155 00000 n 0000178234 00000 n 0000178313 00000 n 0000186851 00000 n 0000186930 00000 n 0000196020 00000 n 0000196363 00000 n 0000196442 00000 n 0000196521 00000 n 0000205040 00000 n 0000205119 00000 n 0000214205 00000 n 0000214548 00000 n 0000214627 00000 n 0000214706 00000 n 0000223258 00000 n 0000223337 00000 n 0000232395 00000 n 0000232738 00000 n 0000232817 00000 n 0000232896 00000 n 0000241413 00000 n 0000241492 00000 n 0000250577 00000 n 0000250919 00000 n 0000250998 00000 n 0000251077 00000 n 0000259625 00000 n 0000259704 00000 n 0000268777 00000 n 0000269121 00000 n 0000269200 00000 n 0000269279 00000 n 0000277829 00000 n 0000277908 00000 n 0000286979 00000 n 0000287322 00000 n 0000287401 00000 n 0000287480 00000 n 0000295984 00000 n 0000296063 00000 n 0000305122 00000 n 0000305466 00000 n 0000305545 00000 n 0000305624 00000 n 0000314159 00000 n 0000314238 00000 n 0000323305 00000 n 0000323647 00000 n 0000324139 00000 n 0000324218 00000 n 0000368619 00000 n 0000368698 00000 n 0000368824 00000 n 0000369098 00000 n 0000371369 00000 n 0000373640 00000 n 0000374825 00000 n 0000411240 00000 n 0000413867 00000 n 0000524713 00000 n 0000527986 00000 n 0000807804 00000 n 0000006679 00000 n 0000003511 00000 n прицеп ] / Пред. 7564646 / XRefStm 6679 >> startxref 0 %% EOF 2085 0 объектов > поток ч WyTSg%! BAm6YQFD $ ڸ !, «мы»» KQ7j ր Х ;.3 (9 с? SO ~
.