Карта сайта
|
|
Класс X.
Болезни органов дыхания (J00-J99)Главная
/
Министерство
/
Структура
/
Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения
/
Материалы по деятельности Департамента
/
/
1. Стандарты первичной медико-санитарной помощи
/
Класс X. Болезни органов дыхания (J00-J99)
Выбрать подразделКласс I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99)Класс II. Новообразования (C00-D48)Класс III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50-D89)Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90)Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99)Класс VI.
Ваше уведомление успешно отправлено.
Спасибо за ваш отзыв!
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 23 января 2013 г., № 26697)
Категория возрастная: дети
Пол: любой
Фаза: острая
Стадия: легкая степень тяжести
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 7
Код по МКБ X
Нозологические единицы
J10 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа
J11.1 Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован
J11.
8 Грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 15 марта 2013 г., № 27696)
Категория возрастная: взрослые, дети
Пол: любой
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 10
Код по МКБ X
Нозологические единицы
J01.0 Острый верхнечелюстной синусит
J01.1 Острый фронтальный синусит
J01.2 Острый этмоидальный синусит
J01.3 Острый сфеноидальный синусит
J01.4 Острый пансинусит
J01.
8 Другой острый синусит
J01.9 Острый синусит неуточненный
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 марта 2013 г., № 27798)
Категория возрастная: взрослые, дети
Пол: любой
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: экстренная
Средние сроки лечения (количество дней): 10
Код по МКБ X
Нозологические единицы
J03.0 Стрептококковый тонзиллит
J03.8 Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями
J03.9 Острый тонзиллит неуточненный
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 11 марта 2013 г.
, № 27598)
Категория возрастная: взрослые, дети
Пол: любой
Фаза: все
Стадия: все
Осложнение: без осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 15
Код по МКБ Х
Нозологические единицы
J15.9 Бактериальная пневмония неуточненная
J18.8 Другая пневмония, возбудитель не уточнен
J18.9 Пневмония неуточненная
J18.0 Бронхопневмония неуточненная
J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями
J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma peumoiae
J22 Острая респираторная инфекция нижних дыхательных путей неуточненная
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 февраля 2013 г.
, № 27233)
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: обострение легкой и средне-тяжелой степени тяжести
Стадия: I; II
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 10
Код по МКБ X
Нозологические единицы
J44.0 Хроническая обструктивная легочная болезнь с острой респираторной инфекцией нижних дыхательных путей
J44.1 Хроническая обструктивная легочная болезнь с обострением неуточненная
J44.9 Хроническая обструктивная легочная болезнь неуточненная
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 26 февраля 2013 г., № 27331)
Категория возрастная: взрослые, дети
Пол: любой
Фаза: любая
Стадия: любая
Осложнения: без осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: экстренная и плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 14
Код по МКБ X
Нозологические единицы
J32.
0 Хронический верхнечелюстной синусит
J32.1 Хронический фронтальный синусит
J32.2 Хронический этмоидальный синусит
J32.3 Хронический сфеноидальный синусит
J32.4 Хронический пансинусит
J32.8 Другие хронические синуситы
J32.9 Хронический синусит неуточненный
J33.0 Полип полости носа
J33.1 Полипозная дегенерация синуса
J34.1 Киста или мукоцеле носового синуса
J33.8 Другие полипы синуса
J33.9 Полип носа неуточненный
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 марта 2013 г., № 27785)
Категория возрастная: взрослые
Пол: любой
Фаза: ремиссия
Стадия: любая
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: плановая
Средние сроки лечения (количество дней): 7
Код по МКБ X
Нозологические единицы
J40 Бронхит, не уточненный как острый или хронический
J41.
0 Простой хронический бронхит
J41.1 Слизисто-гнойный хронический бронхит
J41.8 Смешанный, простой и слизисто-гнойный хронический бронхит
J42 Хронический бронхит неуточненный
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 13 февраля 2013 г., № 27051)
Категория возрастная: дети
Пол: любой
Фаза: острая
Стадия: легкая степень тяжести
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Вид медицинской помощи: первичная медико-санитарная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно
Форма оказания медицинской помощи: неотложная
Средние сроки лечения (количество дней): 7
Код по МКБ X
Нозологические единицы
J00 Острый назофарингит (насморк)
J04.
1 Острый трахеит
J04.2 Острый ларинготрахеит
J06 Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации
J06.0 Острый ларингофарингит
J06.9 Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная
Категории: приказ; стандарты; МКБ X.
Диагностика и лечение острого бронхита
РОСС Х. АЛЬБЕРТ, доктор медицинских наук
Семейный врач. 2010;82(11):1345-1350
Доступна более свежая статья об остром бронхите.
Информация о пациенте: См. соответствующий раздаточный материал по лечению бронхита, написанный автором этой статьи.
Раскрытие автора: Нечего раскрывать.
Автор благодарит Элизабет В. Альберт, доктора медицины, за ее помощь в подготовке рукописи.
Кашель является наиболее частым симптомом, приводящим пациентов к врачу общей практики, и у этих пациентов обычно диагностируют острый бронхит. Острый бронхит следует дифференцировать от других распространенных диагнозов, таких как пневмония и астма, поскольку при этих состояниях может потребоваться специфическая терапия, не показанная при бронхите. Симптомы бронхита обычно длятся около трех недель. Наличие или отсутствие окрашенной (например, зеленой) мокроты не позволяет надежно отличить бактериальные и вирусные инфекции нижних дыхательных путей. Вирусы ответственны за более чем 90 процентов инфекций острого бронхита. Антибиотики, как правило, не показаны при бронхите, и их следует использовать только при подозрении на снижение передачи коклюша или при повышенном риске развития пневмонии у пациента (например, у пациентов 65 лет и старше).
Было показано, что типичные методы лечения симптомов острого бронхита неэффективны, и Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США рекомендует не использовать препараты от кашля и простуды у детей младше шести лет. Добавка пеларгонии может помочь уменьшить тяжесть симптомов у взрослых. Поскольку ожидания пациентов в отношении антибиотиков и методов лечения симптомов отличаются от рекомендаций, основанных на фактических данных, необходимы эффективные стратегии коммуникации, чтобы обеспечить наиболее безопасные доступные методы лечения при сохранении удовлетворенности пациентов.
Кашель является наиболее распространенным симптомом, с которым пациенты обращаются к своим лечащим врачам, а острый бронхит является наиболее частым диагнозом у этих пациентов. 1 Однако исследования показывают, что большинство пациентов с острым бронхитом лечатся неподходящей или неэффективной терапией.
2 Хотя некоторые врачи ссылаются на ожидания пациентов и временные ограничения для использования этих методов лечения, недавние предупреждения Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) об опасностях некоторых широко используемых агентов подчеркивают важность использования только основанных на фактических данных эффективных методов лечения для бронхит.
| Клиническая рекомендация | Рейтинг доказательств | Ссылки | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Антибиотики не должны использоваться. Ручной обработки для лечения ACUTITITIS | |||||
| . , 13 | |||||
| Для лечения симптомов, связанных с бронхитом, можно рассматривать следующие виды терапии:0047 | C | 12 , 19 | |||
| Beta-agonist inhalers in patients with wheezing | B | 23 | |||
| High-dose episodic inhaled corticosteroids | B | 24 | |||
| Echinacea | B | 25 | |||
| Pelargonium | B | 26–28 | |||
| Dark honey in children | B | 28 | |||
| The following medicines should not be used to manage bronchitis-related symptoms: | |||||
| Expectorants | B | 22 | |||
| Ингаляторы бета-агонистов у пациентов без хрипов | B | 23 | |||
| Противокашлевые средства у детей младше шести лет | С | 20 , 21 | |||
Диагностика
Острый бронхит — это самокупирующаяся инфекция с кашлем в качестве основного симптома.
Эту инфекцию бывает трудно отличить от других болезней, которые обычно вызывают кашель (Таблица 1) .
| Острый бронхит |
| Аллергический ринит |
| Бронхиальная астма0047 |
| Common cold |
| Congestive heart failure exacerbation |
| Gastroesophageal reflux disease |
| Malignancy |
| Pneumonia |
| Postinfectious cough |
| Postnasal drip |
| Sinusitis |
| Вирусный синдром |
Простуда часто вызывает кашель; однако также обычно присутствуют заложенность носа и ринорея, а простуда обычно длится всего от семи до 10 дней. Симптомы острого бронхита обычно сохраняются в течение примерно трех недель.
3
Пневмонию обычно можно исключить у пациентов без лихорадки, тахипноэ, тахикардии или клинических данных, позволяющих предположить наличие пневмонии при обследовании. 4 Однако кашель может быть единственным начальным симптомом пневмонии у пожилых людей; у этих пациентов следует поддерживать более низкий порог для использования рентгенографии грудной клетки. Наличие или отсутствие окрашенной (например, зеленой) мокроты не позволяет надежно отличить бактериальные и вирусные инфекции нижних дыхательных путей. 3
Возбудитель бронхита выявляется редко (Таблица 2 5 ) . В клинических исследованиях идентификация возбудителя происходит менее чем в 30 процентах случаев. 6 Приблизительно 90 процентов инфекций острого бронхита вызываются вирусами. 7 Поскольку выход вирусных культур обычно низок, а результаты редко влияют на клиническое планирование, рутинное серологическое тестирование не рекомендуется при бронхите.
Тестирование на грипп может быть рассмотрено, когда риск считается промежуточным, и пациент обращается в течение 36 часов после появления симптомов. Во время пикового сезона гриппа тестирование, как правило, бесполезно, поскольку претестовая вероятность гриппа высока. И наоборот, положительная прогностическая ценность слишком низка, чтобы быть полезной вне сезона гриппа.
| Viral |
| Adenovirus |
| Coronavirus |
| Influenza A and B |
| Metapneumovirus |
| Parainfluenza virus |
| Respiratory syncytial virus |
| Rhinovirus |
| Бактериальные |
| Bordetella pertussis |
| Хламидийная пневмония |
| Микоплазменная пневмония |
Диагностическое тестирование во время вспышек бронхита также может рассматриваться в некоторых клинических сценариях.
Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia имеют бактериальную этиологию и могут поражать молодых людей. Тем не менее, отсутствуют исследования, показывающие, что лечение сокращает течение этих инфекций, даже если оно начато на ранней стадии. Бордетелла коклюшная , возбудитель коклюша, также может вызывать острый бронхит. Тестирование на коклюш следует проводить у непривитых пациентов; пациенты с кашлем, который является приступообразным, имеет «коклюшный» звук или длится дольше трех недель; и пациенты, подвергшиеся воздействию коклюша, или непривитые лица.
Лечение
Лечение острого бронхита обычно делится на две категории: антибиотикотерапия и лечение симптомов. Похоже, что врачи отклоняются от доказательной медицинской практики при лечении бронхита больше, чем при диагностике состояния.
АНТИБИОТИКИ
Из-за риска устойчивости к антибиотикам и инфекции, вызванной Clostridium difficile , антибиотики не следует рутинно использовать при лечении острого бронхита, особенно у молодых пациентов, у которых нет подозрения на коклюш.
Хотя 90 процентов инфекций бронхита вызваны вирусами, примерно две трети пациентов в Соединенных Штатах, у которых диагностировано это заболевание, лечатся антибиотиками. 8 Ожидания пациента могут привести к назначению антибиотиков. Опрос показал, что 55 процентов пациентов считают, что антибиотики эффективны для лечения вирусных инфекций верхних дыхательных путей, и что почти 25 процентов пациентов лечили заболевание верхних дыхательных путей самостоятельно в прошлом году с помощью антибиотиков, оставшихся от более ранних инфекций. . 9 Исследования показали, что продолжительность визитов к врачу по поводу острой респираторной инфекции остается неизменной или увеличивается всего на одну минуту, когда антибиотики не назначаются. 10,11 Американская коллегия пульмонологов (ACCP) не рекомендует рутинные антибиотики для пациентов с острым бронхитом и предлагает объяснить пациентам причины этого, поскольку многие ожидают рецепта. 12
Клинические данные подтверждают, что антибиотики существенно не изменяют течение острого бронхита и могут обеспечить лишь минимальную пользу по сравнению с риском, связанным с самим применением антибиотиков.
Мета-анализ, изучающий эффекты антибиотиков у пациентов с острым бронхитом, показал уменьшение кашля при последующем наблюдении (число пациентов, нуждающихся в лечении = 5,6), но не изменил ограничения активности пациентов. Мета-анализ также показал число, необходимое для нанесения вреда (на основе побочных эффектов антибиотиков), равное 16,7. 13 В исследовании 230 пациентов с диагнозом острый бронхит (т. е. наличие кашля от 2 до 14 дней), получавших азитромицин (зитромакс) или низкую дозу витамина С, более чем у половины пациентов отмечалась лихорадка или гнойные мокроты, хотя ни у кого не было находок в грудной клетке. Исходы на 3 и 7 дни не отличались между двумя группами, и у 89 процентов пациентов в обеих группах было клиническое улучшение. 14
Несмотря на то, что антибиотики не рекомендуются для рутинного применения у пациентов с бронхитом, в определенных ситуациях их можно рассмотреть. При подозрении на коклюш как на причину кашля рекомендуется как можно скорее начать лечение макролидным антибиотиком, чтобы уменьшить передачу инфекции; однако антибиотики не уменьшают продолжительность симптомов.
Противовирусные препараты для лечения гриппозной инфекции могут быть рассмотрены в течение сезона гриппа для пациентов с высоким риском, которые обращаются в течение 36 часов после появления симптомов. Аргументом в пользу использования антибиотиков при остром бронхите является то, что они могут снизить риск последующей пневмонии. В одном крупном исследовании для предотвращения одного случая пневмонии в течение месяца после эпизода острого бронхита требовалось лечение 119 человек.у пациентов в возрасте от 16 до 64 лет и 39 у пациентов в возрасте 65 лет и старше. 15
Из-за клинической неопределенности, которая может возникнуть при различении острого бронхита и пневмонии, имеются доказательства в поддержку использования серологических маркеров для помощи в назначении антибиотиков. Два исследования в отделении неотложной помощи показали, что решения о лечении, основанные на уровне прокальцитонина, помогли снизить использование антибиотиков (83 процента против 44 процентов в одном исследовании и 85 процентов против 99 процентов в другом исследовании) без различий в клинических исходах.
16,17 Другое исследование показало, что тестирование уровня С-реактивного белка в условиях стационара и по месту оказания медицинской помощи помогает сократить число неуместных назначений без ущерба для удовлетворенности пациентов или клинических результатов. 18
ЛЕЧЕНИЕ СИМПТОМОВ
Поскольку антибиотики не рекомендуются для рутинного лечения бронхита, перед врачами стоит задача обеспечения контроля симптомов по мере прогрессирования вирусного синдрома. Общие методы лечения включают противокашлевые, отхаркивающие, ингаляционные препараты и альтернативные методы лечения. Несколько небольших испытаний и Кокрейновские обзоры помогают направлять терапию для контроля симптомов.
Руководство ACCP предполагает, что испытание противокашлевых препаратов (таких как кодеин, декстрометорфан или гидрокодон) может быть разумным, несмотря на отсутствие последовательных доказательств их использования, учитывая их пользу у пациентов с хроническим бронхитом.
12 Исследования показали, что декстрометорфан неэффективен для подавления кашля у детей с бронхитом. 19 Эти данные в сочетании с риском побочных эффектов у детей, включая седативный эффект и смерть, побудили Американскую академию педиатрии и FDA рекомендовать не использовать противокашлевые препараты у детей младше двух лет. 20 Впоследствии FDA рекомендовало не использовать препараты от кашля и простуды у детей младше шести лет. Использование препаратов для взрослых у детей и дозирование без соответствующих измерительных устройств являются двумя распространенными источниками риска для детей младшего возраста. 21
Хотя они широко используются и рекомендуются врачами, отхаркивающие и ингаляционные препараты не рекомендуются для рутинного использования у пациентов с бронхитом. 22,23 Отхаркивающие средства неэффективны при лечении острого бронхита. 22 Результаты Кокрановского обзора не поддерживают рутинное использование ингаляторов бета-агонистов у пациентов с острым бронхитом; однако подгруппа пациентов с хрипами во время болезни ответила на эту терапию.
23 В другом Кокрановском обзоре предполагается, что может быть некоторая польза от высоких доз эпизодических ингаляционных кортикостероидов, но от низких доз профилактической терапии пользы не было. 24 Нет данных в поддержку использования пероральных кортикостероидов у пациентов с острым бронхитом без астмы.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ И АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ТЕРАПИИ
Многие пациенты также используют продаваемые без рецепта альтернативные лекарства для облегчения симптомов бронхита. Исследования оценили преимущества эхинацеи, пеларгонии и меда. Испытания эхинацеи у пациентов с бронхитом и простудой дали противоречивые результаты, хотя исследования, показывающие положительные результаты, были в лучшем случае скромными. 25 В нескольких рандомизированных исследованиях пеларгонию (также известную как кальвербосси, южноафриканская герань или народное средство рабассам) оценивали в качестве средства для лечения бронхита. 26–28 Были отмечены умеренные преимущества, прежде всего в оценке симптомов пациентами.
27 В одном рандомизированном исследовании пациенты, принимавшие пеларгонию при бронхите, возвращались к работе в среднем на два дня раньше, чем те, кто принимал плацебо. 28
В одном недавнем исследовании изучалась эффективность темного меда для облегчения симптомов у детей с бронхитом по сравнению с декстрометорфаном или плацебо. Хотя авторы пришли к выводу, что показатели симптомов у пациентов, получавших темный мед, были выше, чем у пациентов, получавших плацебо, клиническая польза была небольшой. 29
Сокращение ненужных назначений
Многие пациенты с бронхитом ожидают лекарств для облегчения симптомов, и перед врачами стоит трудная задача убедить пациентов в том, что большинство лекарств неэффективны при остром бронхите. Таблица 3 включает методы, которые могут облегчить эти обсуждения. Тщательный подбор слов и коммуникативные навыки могут помочь сократить количество назначений антибиотиков. 30 Например, одно исследование показало, что пациенты будут меньше недовольны отсутствием антибиотиков при «простуде» или «вирусной инфекции верхних дыхательных путей», чем при «остром бронхите».
30 Другое исследование показало, что количество назначений антибиотиков сократилось на 50 процентов, когда врачи прошли обучение навыкам общения, направленное на выявление ожиданий пациентов в отношении болезни и применения антибиотиков, а также на информирование пациентов о естественном течении бронхита. 15 «Карманные» рецепты или «выжидательные» рецепты, которые даются пациентам с инструкциями выписывать их только в том случае, если симптомы не исчезают в течение определенного периода времени, также показали снижение использования антибиотиков. 31 Другие часто используемые методы для удовлетворения ожиданий пациентов в отношении антибиотиков включают предоставление немедикаментозных рекомендаций по управлению симптомами, предоставление информационных листов о вирусных инфекциях и антибиотиках, 32 и обеспечение тщательного последующего наблюдения по телефону или по расписанию.
| Определите диагноз как «простуда» или «вирусная инфекция верхних дыхательных путей» |
| Установите реалистичные ожидания продолжительности симптомов (около трех недель) |
| Объясните, что антибиотики существенно не сокращают продолжительность симптомов и что они могут вызывать побочные эффекты и приводить к устойчивости к антибиотикам |
| Объяснять, что многие пациенты нуждаются в лечении антибиотиками, чтобы предотвратить один случай пневмонии |
| Рассмотрите отсроченный «карманный» рецепт или «выжидательный» рецепт* |
| Рассмотрите пеларгонию для облегчения кашля у взрослых |
Острый бронхит | ААФП
СКОТТ КИНКЕЙД, MD, MSPH, И НАТАЛИ А.
ЛОНГ, MD
Семейный врач. 2016;94(7):560-565
Информация для пациентов : См. соответствующий раздаточный материал по острому бронхиту, написанный авторами этой статьи.
Раскрытие информации об авторе: Нет соответствующих финансовых связей.
Кашель является наиболее распространенной причиной обращения за амбулаторной помощью в Соединенных Штатах, связанной с заболеванием. Острый бронхит — клинический диагноз, характеризующийся кашлем вследствие острого воспаления трахеи и крупных дыхательных путей без признаков пневмонии. Пневмонию следует заподозрить у пациентов с тахипноэ, тахикардией, одышкой или изменениями в легких, свидетельствующими о пневмонии, и рентгенография оправдана. Коклюш следует заподозрить у пациентов с кашлем, сохраняющимся более двух недель и сопровождающимся такими симптомами, как пароксизмальный кашель, коклюш и посткашлевая рвота, или недавним перенесенным коклюшем.
Кашель, связанный с острым бронхитом, обычно длится около двух-трех недель, и это следует подчеркивать у пациентов. Острый бронхит обычно вызывается вирусами, и антибиотики не показаны пациентам без хронического заболевания легких. Было показано, что антибиотики приносят лишь минимальную пользу, уменьшая кашель или болезнь примерно на полдня, и имеют побочные эффекты, включая аллергические реакции, тошноту и рвоту, и 9Инфекция 0005 Clostridium difficile . Оценка и лечение бронхита включают исключение вторичных причин кашля, таких как пневмония; информирование пациентов о естественном течении болезни; и рекомендации симптоматического лечения и избегания ненужного использования антибиотиков. Стратегии по сокращению ненадлежащего использования антибиотиков включают отложенное назначение, обучение пациентов и определение инфекции как простуды.
Кашель является наиболее распространенной связанной с заболеванием причиной обращений за амбулаторной помощью, на которую приходится 2,7 миллиона амбулаторных посещений и более 4 миллионов посещений отделений неотложной помощи ежегодно.
1 Острый бронхит — это клинический диагноз, характеризующийся острым кашлем с выделением мокроты или без него и признаками инфекции нижних дыхательных путей при отсутствии хронического заболевания легких, такого как хроническая обструктивная болезнь легких, или идентифицируемой причины, такой как пневмония или синусит. 2
| Клиническая рекомендация | Рейтинг доказательств | Ссылки |
|---|---|---|
| A | 27 , 41 | |
| Лекарства от кашля, отпускаемые без рецепта, содержащие антигистаминные и противокашлевые средства, не следует применять у детей младше четырех лет из-за высокой вероятности причинения вреда. | C | 30 |
Рассмотрите возможность использования декстрометорфана, гвайфенезина или меда для лечения симптомов острого бронхита. | B | 30 , 34 , 38 |
| Избегайте использования бета- 2 агонистов для рутинного лечения острого бронхита. | B | 35 |
| Применяйте стратегии по сокращению использования антибиотиков, например, просите пациентов звонить по телефону или заказывать себе антибиотики или сохранять рецепт на антибиотики в течение определенного периода времени. | А | 42 , 43 |
| Рекомендация | Спонсорская организация |
|---|---|
Лекарства от кашля и простуды не следует назначать или рекомендовать для лечения респираторных заболеваний у детей младше четырех лет. | Американская академия педиатрии |
| Антибиотики не следует использовать при явных вирусных заболеваниях верхних дыхательных путей (синусит, фарингит, бронхит). | Американская академия педиатрии |
| Избегайте назначения антибиотиков при инфекциях верхних дыхательных путей. | Американское общество инфекционистов |
Этиология
Острый бронхит чаще всего вызывается вирусной инфекцией. 3,4 Наиболее часто идентифицируемыми вирусами являются риновирус, энтеровирус, грипп А и В, парагрипп, коронавирус, метапневмовирус человека и респираторно-синцитиальный вирус. 3 Бактерии обнаруживаются в 1–10% случаев острого бронхита. 3–5 Атипичные бактерии, такие как Mycoplasma pneumoniae , Chlamydophila pneumoniae и Bordetella pertussis , редко вызывают острый бронхит.
При исследовании образцов мокроты взрослых с острым кашлем более пяти дней M. pneumoniae было выделено менее чем в 1% случаев, а C. pneumoniae не выявлено. 6
Приблизительно у 10% пациентов с кашлем, продолжающимся не менее двух недель, имеются признаки Инфекция B. pertussis . 7,8 Во время вспышек коклюша чаще выявляют детей и лиц с длительным кашлем. 6,9 Антибиотики могут уничтожить B. pertussis из носоглотки. Они, по-видимому, не сокращают течение болезни, если их не давать в первые одну-две недели. 10 Отдельные вспышки коклюша происходят на всей территории Соединенных Штатов, и в эти периоды следует рассмотреть вопрос об усилении тестирования взрослых и детей.
Диагностика
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Кашель является преобладающим и определяющим симптомом острого бронхита. Первичным диагностическим соображением у пациентов с подозрением на острый бронхит является исключение более серьезных причин кашля, таких как астма, обострение хронической обструктивной болезни легких, сердечная недостаточность или пневмония.
Диагнозы, которые больше всего совпадают с острым бронхитом, — это инфекции верхних дыхательных путей и пневмония. В то время как острый бронхит и простуда являются самокупирующимися заболеваниями, не требующими лечения антибиотиками, стандартная терапия пневмонии — это антибиотики.
Помимо кашля, другие признаки и симптомы острого бронхита включают выделение мокроты, одышку, заложенность носа, головную боль и лихорадку. 4,11,12 Первые несколько дней острого бронхита инфекция может быть неотличима от обычной простуды. Пациенты могут испытывать боль за грудиной или стенкой грудной клетки при кашле. Лихорадка не является типичным признаком после первых нескольких дней, и наличие лихорадки выше 100 ° F (37,8 ° C) должно навести на мысль о гриппе или пневмонии. Выделение мокроты, даже гнойной, является обычным явлением и не коррелирует с бактериальной инфекцией. 13,14
Поскольку кашель, связанный с бронхитом, очень беспокоит и проходит медленно, пациенты часто обращаются за лечением.
Пациенты и врачи могут недооценивать время, необходимое для полного выздоровления от острого бронхита. 15 Продолжительность кашля, связанного с острым бронхитом, обычно составляет от двух до трех недель, по сводной оценке 18 дней в одном систематическом обзоре. 15 Это соответствует результатам проспективного исследования, которое показало, что у пациентов, которые кашляли не менее пяти дней, в среднем 18 дней кашляли. 16
ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
При физикальном обследовании у пациентов с острым бронхитом может наблюдаться легкое недомогание, а лихорадка присутствует примерно у трети пациентов. 4,11 Аускультация легких может выявить хрипы, а также хрипы, которые обычно уменьшаются при кашле. Важно исключить пневмонию. Высокая температура; плохой внешний вид от умеренного до тяжелого; гипоксия; а признаки консолидации легких, такие как ослабление дыхательных шумов, бронхиальное дыхание, хрипы, эгофония и усиление тактильного дрожания, указывают на пневмонию.
Пневмония маловероятна у здоровых пожилых людей с нормальными показателями жизнедеятельности и нормальными результатами исследования легких. 17–20
ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Лабораторные исследования обычно не показаны при оценке острого бронхита. Лейкоцитоз присутствует примерно у 20% больных; значительный лейкоцитоз более вероятен при бактериальной инфекции, чем при бронхите. 21 Хотя для некоторых респираторных патогенов доступно экспресс-тестирование, оно обычно не требуется для типичного амбулаторного пациента. 22 Тестирование на грипп и коклюш может быть рассмотрено, когда подозрение сильное и лечение может повлиять на течение болезни.
Биомаркеры могут помочь в выявлении пациентов, которым могут помочь антибиотики. Исследования, использующие уровни С-реактивного белка для определения назначения антибиотиков у пациентов с инфекциями дыхательных путей, неубедительны, 23 , хотя повышенный уровень С-реактивного белка был связан с повышенной вероятностью пневмонии в крупном исследовании первичной медико-санитарной помощи.
24 Клиническое правило принятия решения о пневмонии было разработано и проспективно подтверждено швейцарскими исследователями, которые обнаружили, что пневмонию можно исключить у пациентов с уровнем С-реактивного белка менее 50 мкг на мл и отсутствием одышки или ежедневной лихорадки. 25 Анализ на прокальцитонин может быть полезен для дифференциации пневмонии и острого бронхита, но он не широко доступен в клинических условиях. 26 Крупное клиническое исследование пациентов с инфекциями нижних дыхательных путей показало, что определение прокальцитонина не дает никакой пользы по сравнению с моделью, включающей признаки, симптомы и уровни С-реактивного белка. 24
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ ГРУДНОЙ ГРУППЫ
У пациентов с симптомами острого бронхита визуализация в первую очередь используется для исключения пневмонии. Основанные на фактических данных рекомендации Американского колледжа врачей-пульмонологов утверждают, что визуализация не требуется у пациентов с симптомами острого бронхита, которые имеют нормальные показатели жизнедеятельности и нормальные результаты исследования легких.
22 У пациентов с пневмонией обычно наблюдается тахипноэ, тахикардия или одышка. 12 Исключением из этого правила являются пациенты старше 75 лет, у которых могут быть менее выраженные признаки пневмонии и менее вероятны лихорадка или тахикардия. 19
Таблица 1 включает показания к рентгенографии органов грудной клетки у пациентов с симптомами острого бронхита. 22
| Одышка, кровянистая мокрота или ржавый цвет мокроты |
| Импульс> 100 ударов в минуту |
| Скорость дыхания> 24 вдоха в минуту |
| ТЕМПЕРАТ ТОРВА> 100 ° F (37,8 ° C). осмотр |
Ведение
Поддерживающая терапия и устранение симптомов являются основой лечения острого бронхита. Роль антибиотиков ограничена. С 2005 года Национальный комитет по обеспечению качества рекомендует избегать назначения антибиотиков при остром бронхите в качестве набора данных и информации об эффективности здравоохранения.
27 Все основные руководства по бронхиту, в том числе рекомендации Американского колледжа пульмонологов, не рекомендуют использовать антибиотики при остром бронхите, если у пациента нет известной коклюшной инфекции. 2,22 Американская академия педиатрии рекомендует не использовать антибиотики при явных вирусных респираторных заболеваниях, включая синусит, фарингит и бронхит. 28 Несмотря на эти рекомендации, при остром бронхите часто назначают антибиотики. 29
БЕЗРЕЦЕПТНЫЕ ЛЕКАРСТВА
Безрецептурные препараты часто рекомендуются в качестве средств первой линии при остром кашле. Тем не менее, Кокрановский обзор безрецептурных лекарств от острого кашля в условиях сообщества показал недостаток хороших данных; существующие испытания имеют низкое качество и сообщают о противоречивых результатах. 30
Рандомизированное контролируемое исследование показало, что по сравнению с плацебо ибупрофен не дает преимуществ в снижении тяжести или продолжительности кашля у пациентов с острым бронхитом.
31 Другое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее ибупрофен, ацетаминофен и паровые ингаляции, показало, что у лиц с инфекцией нижних дыхательных путей или в возрасте до 16 лет наблюдалось умеренное снижение тяжести симптомов при приеме ибупрофена по сравнению с ацетаминофеном, хотя группа ибупрофена с большей вероятностью обратиться за помощью снова для новых или неразрешенных симптомов. 32
Антигистаминные препараты часто используются в сочетании с деконгестантами при лечении острого кашля. Два исследования антигистаминных препаратов не показали преимуществ по сравнению с плацебо в облегчении симптомов кашля. Комбинация деконгестантов/антигистаминных препаратов с большей вероятностью будет иметь побочные эффекты без улучшения симптомов кашля. 30 В 2008 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США предостерегло от использования безрецептурных лекарств от кашля, содержащих антигистаминные и противокашлевые средства, у маленьких детей из-за высокого риска причинения вреда, и эти лекарства больше не предназначены для использования у детей.
моложе четырех лет. Они продолжают исследовать безопасность этих препаратов у детей до 11 лет. 30,33
ПРОТИВОКАШЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА
Противокашлевые средства действуют путем снижения кашлевого рефлекса и могут быть разделены на опиоиды центрального действия и средства периферического действия. Кодеин — слабый опиоид центрального действия, подавляющий кашель. Два исследования не показали пользы кодеина в уменьшении симптомов кашля, 30 , и Американский колледж пульмонологов не рекомендует его использование для лечения инфекций верхних дыхательных путей. 22
Декстрометорфан — это неопиоидное синтетическое производное морфина, действие которого направлено на уменьшение кашля. Три плацебо-контролируемых исследования показали, что декстрометорфан в дозе 30 мг уменьшал частоту кашля на 19–36 % ( P < 0,05) по сравнению с плацебо, что эквивалентно уменьшению количества приступов кашля на 8–10 за 30 минут. 30
Бензонатат представляет собой противокашлевое средство периферического действия, которое, как полагают, подавляет кашель посредством анестезии рецепторов растяжения дыхательных путей.
Одно небольшое исследование, в котором сравнивали бензонатат, гвайфенезин и плацебо, показало значительное улучшение при комбинации бензонатата и гвайфенезина, но не при применении какого-либо из препаратов по отдельности. 34
ЭКСПЕКТОРНЫЕ СРЕДСТВА
Гвайфенезин является широко используемым отхаркивающим средством. Считается, что он стимулирует секрецию дыхательных путей, тем самым увеличивая объемы дыхательной жидкости и снижая вязкость слизи, а также может обладать противокашлевыми свойствами.
Кокрановский обзор, включающий три испытания гвайфенезина по сравнению с плацебо, показал некоторую пользу. 30 В одном исследовании пациенты сообщили, что гвайфенезин снижал частоту и интенсивность кашля на 75% через 72 часа по сравнению с 31% в группе плацебо (количество необходимых для лечения = 2). Второе испытание показало снижение частоты кашля (100 % в группе гвайфенезина по сравнению с 94 % в группе плацебо; P = 0,5) и улучшение тяжести кашля (100 % в группе гвайфенезина по сравнению с 91 % в группе плацебо); P = 0,2) через 36 часов и уменьшение толщины мокроты (96% в группе гвайфенезина против 54% в группе плацебо; P = 0,001).
Третье исследование с использованием формы гвайфенезина с пролонгированным высвобождением показало улучшение тяжести симптомов на 4-й день, но отсутствие изменений на 7-й день. похоже на астму. Кокрановский обзор 2015 года не поддерживает рутинное использование бета-9.0532 2 агонисты при остром кашле. 35 В двух испытаниях участвовали дети, и в них не было обнаружено положительного эффекта альбутерола в отношении снижения показателей ежедневного кашля, доли кашля в день или средней продолжительности кашля, хотя в оба исследования не включались дети, у которых во время обследования наблюдались хрипы или были признаки бронхиальной обструкции. Исследования взрослых дали неоднозначные результаты, но результаты показывают, что следует избегать применения агонистов бета- 2 , если нет в анамнезе заболевания легких или признаков хрипов или обструкции дыхательных путей. Однако бета 2 Агонисты могут иметь некоторую пользу у некоторых взрослых, особенно у тех, у кого были хрипы на момент обследования, у которых ранее не диагностировали астму или хроническую обструктивную болезнь легких.
Поскольку подтверждающих данных недостаточно, использование таких препаратов следует сопоставлять с риском побочных эффектов, включая тремор, дрожь и нервозность. 35
ТРАВЯНЫЕ И ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ
Альтернативные лекарства обычно используются при лечении острого бронхита. Pelargonium sidoides показал умеренную эффективность при лечении острого бронхита, но качество доказательств считается низким, и все исследования были проведены производителем в Украине и России. 36 Недостаточно данных, чтобы рекомендовать или не рекомендовать использование китайских лекарственных трав для лечения острого бронхита, и есть опасения по поводу безопасности. 37
Кокрановский обзор применения меда при остром кашле у детей включал два небольших исследования, в которых мед сравнивался с декстрометорфаном, дифенгидрамином (Бенадрил) и отсутствием лечения. 38 Было обнаружено, что мед лучше, чем его отсутствие, снижает частоту и тяжесть кашля, уменьшает надоедливый кашель и улучшает качество сна.
Учитывая предостережения против использования противокашлевых средств у детей младшего возраста, мед является разумной альтернативой для облегчения острого кашля у детей старше одного года. 38
АНТИБИОТИКИ
Не менее 90% эпизодов острого бронхита являются вирусными, однако обычно назначают антибиотики. Ненужные назначения антибиотиков приводят к неблагоприятным последствиям и способствуют росту расходов на здравоохранение и резистентности к противомикробным препаратам. Недавнее исследование тенденций назначения антибиотиков с 19с 96 по 2010 г. обнаружили, что антибиотики назначались в 71% посещений по поводу острого бронхита и что частота назначений увеличивалась в течение периода исследования. 29 Хотя клиницисты более склонны назначать антибиотики пациентам с гнойной мокротой, проспективное обсервационное исследование не показало различий в исходах при назначении антибиотиков пациентам с зеленой или желтой мокротой, что указывает на то, что это не является полезным индикатором бактериальной инфекции.
39 Курильщики также чаще получают рецепты на антибиотики, причем некоторым группам курильщиков антибиотики назначают более 9 раз.0% времени, несмотря на отсутствие разницы в результатах. 40
Кокрановский обзор показывает, что нет чистой пользы от использования антибиотиков при остром бронхите у здоровых людей. 41 Хотя антибиотики уменьшали продолжительность кашля на 0,46 дня, дни болезни на 0,64 дня и ограничивали активность на 0,49 дня, при последующем наблюдении различий в клиническом улучшении не было. Наиболее частыми побочными эффектами, о которых сообщалось, были тошнота, диарея, головная боль, кожная сыпь и вагинит с числом, необходимым для причинения вреда, равным 5. Учитывая минимальное улучшение симптомов при в остальном самокупирующемся состоянии, повышенную частоту побочных эффектов и потенциал устойчивости к антибиотикам. разумно ограничить использование антибиотиков среди населения в целом; необходимы дальнейшие исследования у ослабленных пожилых людей и лиц с множественными сопутствующими заболеваниями.
41 Если коклюш подтвержден или подозревается из-за постоянного кашля, сопровождаемого симптомами пароксизмального кашля, коклюша и послекашлевой рвоты, или недавнего контакта с коклюшем, рекомендуется лечение макролидами. 10
СТРАТЕГИИ СОКРАЩЕНИЯ НЕСООТВЕТСТВУЮЩЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИБИОТИКОВ
Отсроченное назначение антибиотиков, при котором пациенту выписывают рецепт на антибиотик при посещении, но говорят не выписывать его, если симптомы не продолжаются сверх установленного времени, значительно снижает использование антибиотиков. 42 Кокрановский обзор не показал различий в клинических исходах между пациентами с острым бронхитом, которые получали немедленное лечение антибиотиками, и пациентами, получавшими отсроченное лечение антибиотиками или не получавшее его вообще. Кроме того, пациенты сообщили о сопоставимом удовлетворении при немедленном и отсроченном назначении антибиотиков (92% против 87%). 43
Пациенты, которые ожидают, что им будут назначены антибиотики, с большей вероятностью получат их, даже если врач считает, что рецепт не нужен.
44 На самом деле, самым сильным предиктором назначения антибиотиков является восприятие клиницистом желания пациента принимать антибиотики. 45 Тем не менее, пациенты хотят облегчения симптомов и часто соглашаются уйти без рецепта на антибиотики, если клиницист расскажет об их проблемах, проявит личную заинтересованность, обсудит ожидаемое течение болезни и объяснит план лечения. 45 Объявление инфекции простудой 44 и информирование пациента об ожидаемой продолжительности болезни (две-три недели) 15 также полезны. Таблица 2 включает стратегии по сокращению назначений антибиотиков при остром бронхите. 29,42,43
| Используйте стратегии отложенного назначения, например, попросите пациентов позвонить или забрать антибиотик или оставить рецепт на антибиотик в течение определенного периода времени |
| Устранение проблем пациентов в с сочувствием |
| Обсудите предполагаемое течение болезни и продолжительность кашля (две-три недели) |
| Объясните, что антибиотики существенно не сокращают продолжительность болезни и связаны с побочными эффектами и устойчивостью к антибиотикам |
| Обсудите план лечения, включая использование неантибиотических препаратов для контроля симптомов |
| Опишите инфекцию как вирусную болезнь или простуда |
Источники данных : В базе данных PubMed был проведен поиск в Clinical Queries с использованием термина острый бронхит.
