Аспириновая астма симптомы: Аспириновая бронхиальная астма и антагонисты лейкотриенов | Княжеская Н.П.

Аспириновая бронхиальная астма и антагонисты лейкотриенов | Княжеская Н.П.

Российский государственный медицинский университет

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей , в котором принимают участие многие клетки: тучные, эозинофилы, Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая частично или полностью обратима спонтанно или под влиянием лечения.

Термин “аспириновая астма” (АА) используется для обозначения клинико-патогенетического варианта, когда одним из бронхоконстрикторных факторов у больного являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в том числе и ацетилсалициловая кислота. Аспириновая астма, как правило, складывается из триады симптомов: полипозный риносинусит, приступы удушья и непереносимость НПВП.

Нередко аспириновая астма сочетается с атопической, однако она может наблюдаться и как изолированная форма заболевания.

Эпидемиология

Нет убедительных данных о наследственной предрасположенности к АА. Однако исследования в этой области проводятся, т.к. имеются данные о нескольких семьях с сочетанием БА и непереносимости аспирина. АА возникает в возрасте от 30 до 50 лет, чаще болеют женщины. Частота встречаемости среди всех больных БА – 9-22%, по последним данным – до 40%.

История вопроса

Аспирин внедрен в клиническую практику в 1899 году как анальгетик и жаропонижающий препарат, и уже в 1903 году Franke (Германия) описал у себя аллергическую реакцию в виде ларингоспазма и шока на прием аспирина. В 1905 году Barnett сообщил о 2 случаях затрудненного дыхания на прием аспирина. В 1919 году Francis выявил зависимость между полипозным ринитом и гиперчувствительностью к аспирину. В 1922 году Widal впервые установил зависимость между непереносимостью аспирина, полипозным ринитом и бронхиальной астмой.

В 1968 году Samter и Beers снова описали этот симптомокомплекс, который назвали “аспириновой триадой”. С этого времени узнали много нового об эпидемиологии, клинических проявлениях и патофизиологии непереносимости аспирина и других НПВП у больных БА. Ключевым является вопрос: почему только у части больных БА наблюдается непереносимость НПВП? Открытие цистенил-лейкотриенов и их участие в патогенезе бронхиальной астмы во многом объясняет патогенез аспириновой триады.

Клиническая картина

Аспириновая БА часто характеризуется тяжелым упорным течением. Больные с АА довольно часто попадают в реанимационные отделения, по данным ряда авторов, чаще, чем больные другими клинико-патогенетическими вариантами бронхиальной астмы. Особо следует отметить течение риносинусита у больных АА. Наиболее часто АА дебютирует с длительного ринита, который у 20-25% больных постепенно переходит в полипозную риносинусопатию.

Проявления аспириновой риносинусопатии: ринорея, заложенность носа, отсутствие восприятия запахов, боли в проекции придаточных пазух носа, головные боли. Около половины больных полипозным риносинуситом со временем начинают реагировать удушьем на прием НПВП. Нередко первые приступы удушья у данной категории больных возникают после хирургических вмешательств, например, полипэктомий, радикальных операций на придаточных пазухах носа и т.д. В отдельных случаях полипозом поражаются и другие слизистые – желудка, мочеполовой системы. Иногда первому приступу удушья предшествуют годы непрерывно рецидивирующего хронического ринита, при котором не удается обнаружить экзоаллергены. Как правило, назальные симптомы протекают тяжело и плохо поддаются терапии. Обычно используются топические, а иногда и системные глюкокортикостероиды. Но терапия ими часто бывает недостаточно эффективной, и больным регулярно проводится хирургическое лечение.

Больные АА не переносят аспирин и другие НПВП. Эта непереносимость проявляется в виде покраснения лица, приступов удушья, кашля, ринита и конъюнктивита, уртикарных высыпаний, отека Квинке, подъема температуры, диареи, боли в животе, сопровождающейся тошнотой и рвотой.

Наиболее тяжелыми проявлениями реакции на аспирин и другие НПВП является астматический статус, остановка дыхания, потеря сознания и шок. Следует отметить, что переносимость различных НПВП различна, что зависит от антициклооксигеназной активности препарата и его дозы, а также от чувствительности больного. К препаратам с высокой циклооксигеназной активностью относятся салицилаты (ацетилсалициловая кислота – аспирин, салициловая кислота), полициклические кислоты (индометацин, толметин), ненасыщенные жирные кислоты (диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, тиапрофеновая кислота), эноловые кислоты (пироксикам).

Особый интерес представляет широко применяемый в клинической практике болеутоляющий и жаропонижающий препарат

парацетамол. Еще в 1919 году Francis отметил, что фенацетин не вызывает побочных реакций у лиц с непереносимостью аспирина. По механизму действия фенацетин сходен с парацетамолом, однако в настоящее время фенацетин применяют в клинической практике крайне редко в связи с выраженными побочными эффектами. Парацетамол — анальгетик и антипиретик, обладающий жаропонижающим, аналгезирующим и слабым противовоспалительным действием. Парацетамол хорошо переносится и не вызывает бронхоспастических реакций. Однако, начиная терапию парацетамолом у больных АА, следует назначать не более 500 мг и наблюдать за больным в течение 2-3 часов, так как у 5% больных этот препарат может вызвать приступ удушья.

Патогенез

Клетки, участвующие в воспалении в дыхательных путях, вырабатывают различные медиаторы, которые оказывают непосредственное воздействие на гладкие мышцы бронхов, сосуды и секретирующие слизь клетки, а также посылают сигналы другим клеткам, тем самым привлекая и активируя их. Среди различных медиаторов, вызывающих сокращение гладких мышц бронхов, наиболее важное значение имеют цистеиновые лейкотриены. Эти вещества могут также вызывать отек и гиперреактивность бронхов, изменять секрецию слизи.

Так называемая медленнореагирующая субстанция анафилаксии (МРС-А) была открыта Felberg и Kellaway в 1938 году, когда эти исследователи ввели яд кобры в легкие морских свинок и показали, что при этом наблюдается спазм бронхов, не связанный с действием гистамина, который возникал медленнее и продолжался более длительно. Хотя еще в 1960-х годах Brockehurst и др. сделали вывод о том, что вещество МРС-А является исключительно важным медиатором аллергии, Samuelsson и его коллегам, установившим структуру МРС-А, пришлось дожидаться появления более качественных аналитических методов для ее расшифровки. После того как выяснилось, что на самом деле МРС-А является лейкотриенами, были предприняты значительные исследовательские усилия для понимания биологических свойств лейкотриенов и разработки лекарственных препаратов, являющихся их антагонистами или ингибиторами синтеза.

Биохимия лейкотриенов

Лейкотриены (ЛТ) синтезируются из арахидоновой кислоты, которая высвобождается при иммунологической или неиммунологической стимуляции различных клеток, участвующих в воспалении. Арахидоновая кислота может подвергаться дальнейшим метаболическим превращениям как с помощью циклооксигеназной системы с образованием простагландинов и тромбоксанов, так и с помощью системы ферментов 5-липоксигеназы с образованием лейкотриенов (рис.

1). Для функционирования 5-липоксигеназы требуется связанный с мембраной белок, называемый 5-липоксигеназ-активирующим белком. Он, по-видимому, является контактным белком для арахидоновой кислоты. Как только 5-липоксигеназа превратит арахидоновую кислоту в лейкотриены, она разрушается и инактивируется. Естественным промежуточным продуктом в ходе функционирования ферментной системы 5-липоксигеназы является лейкотриен А₄ (ЛТА₄) — нестабильный эпоксид, который затем, соединяясь с водой, может превращаться неэнзиматическим путем в дигидроксикислый лейкотриен В4 (ЛТВ

4) или, соединяясь с глутатионом, — в цистеиновый лейкотриен С₄ (ЛТС₄). ЛТС₄ далее с помощью g-глютамилтрансферазы превращается в ЛТD₄ и затем с помощью дипептидаз – в ЛТЕ₄, который подвергается дальнейшему метаболизму. У человека небольшая, но постоянная часть ЛТЕ₄ экскретируется в неизмененном виде с мочой, благодаря чему возможно контролировать выработку лейкотриенов при БА и других заболеваниях.

Разные клетки синтезируют ЛТВ₄ и цистеиновые лейкотриены в различных соотношениях. Синтезировать ЛТС

4 способны эозинофилы, базофилы, тучные клетки и альвеолярные макрофаги. Нейтрофилы синтезируют преимущественно ЛТВ₄.

Биологические свойства лейкотриенов

Рецепторы для ЛТВ₄ и для цистеиновых лейкотриенов различны. Главные действия ЛТВ₄, по видимому, состоят в привлечении и активации клеток, участвующих в воспалении, в первую очередь нейтрофилов и эозинофилов. ЛТВ₄, как считается, играет важную роль в развитии гнойного воспаления, ревматоидного артрита и других воспалительных заболеваний. Однако его роль в патогенезе бронхиальной астмы вызывает сомнения и остается неясной. Показано, что при БА антагонисты рецепторов к ЛТВ₄ не оказывают влияния на раннюю и отсроченную фазы реакции на провокацию антигеном.

Подчеркивая роль цистенил-лейкотриенов в патогенезе АА, следует отметить повышенное содержание лейкотриенов Е₄ (приблизительно в 3–6 раз) в моче и С₄ в назальном секрете в сравнении с другими вариантами бронхиальной астмы. Провокация аспирином резко повышает количество лейкотриенов Е₄ и С₄ в моче, назальном секрете и бронхиальном лаваже.

Большой интерес представляет также тромбоцитарная теория развития АА. Было обнаружено, что тромбоциты больных АА в отличие от тромбоцитов здоровых лиц активируются in vitro под действием НПВП, что проявляется дегрануляцией клеток с выбросом цитотоксических и провоспалительных медиаторов. Другие же клетки периферической крови не активируются под действием НПВП in vitro. Как известно, вызванная НПВП блокада циклооксигеназы приводит к угнетению продукции простагландина Н₂. Авторы тромбоцитарной теории предполагают, что снижение уровня данного простагландина играет важную роль в активации тромбоцитов у больных АА.

В подавляющем большинстве работ не было выявлено участия реагинового механизма в развитии аспиринового удушья. Имеются лишь единичные сообщения об обнаружении специфических иммуноглобулинов Е к дериватам аспирина.

Диагностика

Важное значение в постановке диагноза аспириновой бронхиальной астмы имеют данные анамнеза о реакции больного на прием обезболивающих или жаропонижающих препаратов. У части пациентов могут быть четкие указания на развитие приступа удушья после применения НПВП. Отсутствие у ряда больных АА указаний на непереносимость НПВП, как правило, обусловлено следующими причинами: относительно низкой степенью гиперчувствительности к препаратам с антициклооксигеназным действием; одновременным приемом медикаментов нейтрализующих бронхоконстрикторное действие НПВП (например, антигистаминных, теофиллинов, симпатомиметиков), замедленной реакцией больного на НПВП; редким приемом НПВП. Приступы удушья у больных АА, не принимающих НПВП, могут быть связаны с употреблением в пищу природных салицилатов, а также консервированных с помощью салицилатов продуктов. Следует отметить, что значительная часть больных не осведомлена о том, что различные НПВП входят в состав таких часто используемых комбинированных препаратов, как цитрамон, пенталгин, седалгин, баралгин и др.

Важно задать больному БА вопрос об эффективности применения теофедрина для купирования приступа удушья. Больные с АА обычно указывают на неэффективность теофедрина, либо отмечают его двухстадийное действие: вначале бронхоспазм несколько уменьшается, а затем вновь нарастает из-за присутствия в теофедрине амидопирина и фенацетина.

Интенсивность реакции на НПВП зависит от степени чувствительности больного к препарату, также она тесно коррелирует с антициклооксигеназной активностью данного препарата. Наибольшей среди НПВП активностью по отношению к циклооксигеназе обладает индометацин. Чем сильнее антициклооксигеназное действие НПВП, тем интенсивнее проявляются симптомы непереносимости данной группы препаратов. Интенсивность реакции также коррелирует с дозой принятого медикамента. Важную роль играет и способ применения НПВП. При ингаляционном, внутривенном или внутримышечном пути введения интенсивность реакции обычно максимальная.

Таким образом, в постановке диагноза аспириновой бронхиальной астмы большая роль отводится сбору анамнеза и клиническим проявлениям болезни.

Для подтверждения диагноза аспириновой астмы в настоящее время могут применяться провокационные тесты in vivo или же тесты in vitro. При выполнении провокационного теста in vivo используют или прием аспирина внутрь, или ингаляцию в нарастающих концентрациях водорастворимого аспирина — лизин-аспирина (аспизола) с последующим мониторированием показателей бронхиальной проходимости. В связи с возможностью развития приступа удушья данный тест может проводиться только специалистом. Необходимо наличие оснащения и обученного персонала, готового оказать экстренную помощь при развитии бронхоспазма. Показанием для провокационного теста с аспирином является необходимость уточнения клинико-патогенетического варианта астмы. К провокационному тесту допускаются больные, у которых показатели ОФВ₁ не менее 65-70% от должных величин. Помимо низких показателей ФВД, противопоказанием к провокационным тестам является также необходимость частого приема симпатомиметиков, деменция, беременность и выраженная кровоточивость. Антигистаминные препараты снижают чувствительность больного к аспирину, поэтому их отменяют не менее чем за 48 часов до начала теста. Симпатомиметики и препараты теофиллина отменяют в зависимости от их фармакокинетических свойств, например, сальметерол следует отменить не менее чем за 24 часа до начала теста.

В настоящее время разрабатывается лабораторная диагностика аспириновой бронхиальной астмы, связанная с определением лейкотриенов Е₄ в моче и С₄ в назальном лаваже. Следует отметить, что при проведении провокационных тестов с лизин-аспирином в группе больных АА резко повышается содержание лейкотриена Е₄ в моче и С₄ в назальном лаваже. По-видимому, в ближайшее время будут рекомендованы определенные стандарты в диагностике данного варианта БА.

Лечение

В настоящее время в лечении БА, в том числе и аспириновой, основная роль отводится длительному приему противоастматических противовоспалительных лекарств. Для подбора адекватной противовоспалительной терапии важно определиться в тяжести течения бронхиальной астмы. Ни один тест не позволит нам точно классифицировать степень тяжести БА. Однако совокупная оценка симптомов и показателей функции внешнего дыхания дает характеристику тяжести болезни. Было показано, что оценка течения БА, основанная на клинических проявлениях болезни, связана с показателями степени воспаления дыхательных путей.

Как уровень обструкции, так и степень ее обратимости позволяет подразделить астму по степени тяжести на интермиттирующую, легкую персистирующую (хронического течения), средней тяжести (умеренную) и тяжелую. При лечении астмы в настоящее время применяют ступенчатый подход, при котором интенсивность терапии увеличивается по мере увеличения степени тяжести астмы. Наиболее часто используемыми препаратами вне обострения бронхиальной астмы являются ингаляционные кортикостероиды, доза которых зависит от степени тяжести астмы, недокромил и кромогликат натрия, теофиллины длительного действия и пролонгированные симпатомиметики.

Обычно больным АА требуются высокие поддерживающие дозы ингаляционных кортикостероидов, необходимо также длительное лечение назальных симптомов топическими стероидами. Часто приходится прибегать и к назначению системных стероидов. Поэтому разрабатываются различные патогенетические подходы к терапии АА.

Одним из патогенетических методов лечения аспириновой астмы является проведение десенситизации аспирином. Метод основан на феномене развития толератности больного АА к повторному воздействию НПВП в период 24–72 часов после удушья, вызванного приемом НПВП. Stevenson показал, что десенситизация аспирином способна контролировать симптомы риносинусита и бронхиальной астмы. Десенситизацию аспирином проводят также больным при необходимости назначать НПВП по поводу других заболеваний (ИБС, ревматические болезни и др.). Десенситизацию проводят по различным схемам, которые подбирают индивидуально. Десенситизация проводится только в стационаре врачом, владеющим данной методикой. Начинают с дозы 5-10 мг и достигают дозы 650 мг и выше. Поддерживающие дозы – 325–650 мг в сутки. Противопоказанием к проведению десенситизации аспирином является обострение бронхиальной астмы, кровоточивость, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелые заболевания печени и почек, беременность. Исследования последних лет показали, что механизм десенситизации связан с формированием нечувствительности рецепторов воздухоносных путей к эффектам лейкотриенов.

В настоящее время появился новый класс противовоспалительных противоастматических препаратов – антагонисты лейкотриеновых рецепторов. Результаты исследований указывают на то, что эти препараты быстро устраняют базальный тонус дыхательных путей, создаваемый лейкотриенами вследствие хронической активации 5-липоксигеназной ферментной системы. Одним из представителей этой группы является высокоселективный и высокоактивный препарат зафирлукаст (аколат). Зафирлукаст при назначении внутрь приводит к значительному увеличению ОФВ₁ у пациентов с нарушенной функцией легких, ранее применявших эффективные противоастматические средства, в том числе ингаляционные кортикостероиды.

Особенно широкое применение антагонисты лейкотриенов получили при аспириновой бронхиальной астме, так как в патогенезе этой формы БА имеет место усиленная активация 5-липоксигеназной системы и повышенная чувствительность рецепторов к лейкотриенам. Антагонисты лейкотриенов у таких пациентов улучшают функцию дыхательных путей и блокируют эффект ингаляционно вводящегося лизин-аспирина. Таким образом, антагонисты лейкотриенов оказались особенно эффективными у данной группы пациентов, лечение которых нередко вызывает трудности.

В проведенных исследованиях подключение зафирлукаста к терапии аспириновой БА вызывает возрастание ОФВ₁, показателей пиковой скорости выдоха в утренние и вечерние часы, уменьшение ночных приступов удушья в сравнении с плацебо. Зафирлукаст эффективен как при монотерапии, так и в сочетании с другими препаратами, используемыми в качестве поддерживающего лечения при хроническом течении БА. Исследования также показали хороший эффект антагонистов лейкотриенов в комбинации с ингаляционными и пероральными стероидами. Зафирлукаст способствует сохранению стабильного клинического состояния и оказывает аддитивный клинический эффект, позволяя уменьшить объем стероидной терапии. Таким образом, в настоящее время мы можем сказать, что появился класс препаратов, который влияет на патогенетическое звено аспириновой бронхиальной астмы и оказывает выраженный клинический эффект.

Следует еще раз отметить, что при необходимости назначения препаратов с целью снижения температуры или обезболивания следует назначать парацетамол в начальной дозе 0,5 г в сутки. Проводя терапию парацетамолом у больных АА, следует контролировать состояние больного (желательно с помощью пикфлоуметра) в течение 2–3 часов, так как у 5% больных этот препарат может вызвать приступ удушья. При хорошей переносимости дозу при необходимости можно увеличить.

 

 

Литература

1. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Приложение к журналу Пульмонология. М., 1996; 196.

2. А.Г. Чучалин. Бронхиальная астма. М., 1997.

3. J. Bousquet et al. Eosinophilic inflammation in asthma // N Engl J Med. 1990; 323: 1033-9.

4. British Thoracic Society. Guidelines on the management of asthma // Thorax .1993; 48 (2): 1-24.

5. P. Burney. Current questions in the epidemiology of asthma, in: Holgate ST, et al (eds), Asthma: Physiology, Immunology and Treatment. London, Academic Press, 1993; 3-25.

6. J.M. Drazen, K.F. Austen. Leukotrienes and airway responses // Am Rev Respir Dis. 1987; 136: 985-98.

7. S. Holgate, S-E.Dahlen. SRS-A to Leukotrienes, 1997.

8. Speer F. Aspirin allergy : a clinical study // Soutbern Med Journal.1975 ; 68 : 314-8.

9. Stevenson D.D. Desensitization of aspirin-sensitive astmathics : a therapeutic alternative? // J Asthma. 1983; 20 (1): 31-8.

Зафирлукаст –

Аколат (торговое название)

(AstraZeneca)

Приложения к статье

Аспириновая астма обычно включает триаду симптомов: полипозный риносинусит, приступы удушья и непереносимость НПВП

Рис. 1. Схема образования лейкотриенов.

Антагонисты лейкотриенов особенно эффективны при аспириновой бронхиальной астме

.

АСПИРИНОВАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА | Княжеская Н.П.

Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные, эозинофилы, Т-лимфоциты. При наличии предрасположенности это воспаление приводит к повторяющимся эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром.

   Эти симптомы обычно сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая частично или полностью обратима (спонтанно или под влиянием лечения).
    Термин «аспириновая астма» (АА) обозначает определенный клинико-патогенетический вариант, когда одним из бронхоконстрикторных факторов у больного являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

История вопроса

Аспирин внедрен в клиническую практику в 1899 г. как анальгезирующее и жаропонижающее средство. И уже в 1903 г.   Dr. Franke (Германия) описал у себя аллергическую реакцию на прием аспирина в виде ларингоспазма и шока. В 1905 г.
   Barnett описал и опубликовал два случая затрудненного дыхания на фоне приема аспирина. В 1919 г. Francis выявил зависимость между полипозным ринитом и гиперчувствительностью к аспирину. В 1922 г. Widal впервые установил зависимость между непереносимостью аспирина, полипозным ринитом и бронхиальной астмой.
   В 1968 г. Samter и Beers снова описали этот симптомокомплекс, который назвали «аспириновой триадой». С этого времени стало известно много нового об эпидемиологии, клинических проявлениях и патофизиологии непереносимости аспирина и других НПВП у больных бронхиальной астмой. Ключевым является ворос о том, почему только у части больных бронхиальной астмой наблюдается непереносимость НПВП. Открытие цистенил-лейкотриенов и их участие в патогенезе бронхиальной астмы во многом объясняет патогенез аспириновой триады.

Клиническая картина

    Термин «аспириновая астма» используется для обозначения клинической ситуации, когда одним из бронхоконстрикторных факторов у больного являются НПВП, в том числе и ацетилсалициловая кислота. АА, как правило, складывается из триады симптомов: полипозный риносинусит, приступы удушья и непереносимость НПВП. Нередко АА сочетается с атопической, однако может наблюдаться и как изолированная форма заболевания.  АА характеризуется тяжелым упорным течением. Больные АА довольно часто попадают в реанимационные отделения — по данным ряда авторов, чаще, чем больные с другими клинико-патологическими вариантами бронхиальной астмы.
    Течение риносинусита у данной категории больных бронхиальной астмой имеет свои особенности. Наиболее часто АА дебютирует длительным ринитом, который у 20-25% больных постепенно переходит в полипозную риносинусопатию.
   Аспириновая риносинусопатия проявляется ринореей, заложенностью носа, отсутствием восприятия запахов, болью в проекции придаточных пазух носа, головной болью. Около половины больных полипозным риносинуситом со временем начинают реагировать удушьем на прием НСПВП. Нередко первые приступы удушья у данной категории больных возникают после хирургических вмешательств, например полипэктомий, радикальных операций на придаточных пазухах носа и др. В отдельных случаях полипозом поражаются и другие слизистые — желудка, мочеполовой системы. Иногда первому приступу удушья предшествуют годы непрерывно рецидивирующего хронического ринита, при котором не удается обнаружить экзоаллергены.
    Назальные симптомы, как правило, резко выражены и плохо поддаются терапии. Обычно используются топические, а иногда и системные глюкокортикостероиды, но они часто недостаточно эффективны, и больным регулярно проводится хирургическое лечение.
    Больные АА не переносят аспирин и другие НПВП, и эта непереносимость проявляется покраснением лица, потерей сознания, приступами удушья, кашля, ринита и конъюнктивита, уртикарными высыпаниями, отеком Квинке, подъемом температуры, диареей, болью в животе, сопровождающейся тошнотой и рвотой. Наиболее тяжелыми проявлениями реакции на аспирин являются астматический статус, остановка дыхания и шок.

Эпидемиология

   Нет убедительных данных о наследственной предрасположенности к АА, однако исследования в этой области проводятся, так как имеются наблюдения нескольких семей, в которых бронхиальная астма сочетается с непереносимостью аспирина. Заболевание возникает в возрасте от 30 до 50 лет, чаще болеют женщины.
   Больные АА составляет 9 — 22% всех больных бронхиальной астмой.

Патогенез

   Клетки, участвующие в воспалении и находящиеся в дыхательных путях, вырабатывают различные медиаторы, которые оказывают непосредственное воздействие на гладкие мышцы бронхов, сосуды и секретирующие слизь клетки, а также посылают «сигналы» другим клеткам, тем самым привлекая и активируя их. Среди различных медиаторов, вызывающих сокращение гладких мышц бронхов, наиболее важное значение имеют цистеиновые лейкотриены. Эти вещества могут оказывать и другие существенные воздействия, например, вызывать отек, гиперреактивность бронхов и изменять секрецию слизи.
    Так называемые медленно реагирующие субстанции (МРС-А) были открыты Felberg и Kellaway в 1938 г., когда эти исследователи ввели яд кобры в легкие морских свинок и показали, что при этом наблюдается не связанный с действием гистамина спазм бронхов, который возникал медленнее и продолжался более дллительно. Хотя еще в 1960-х годах Brockehurst и соавт. сделали вывод о том, что вещество МРС-А является исключительно важным медиатором аллергии, Smuelsson и его коллегам, установившим структуру МРС-А, пришлось дождаться проявления более качественных аналитических методов. После того как выяснилось, что на самом деле МРС-А является лейкотриеном, были предприняты значительные усилия, направленные на уточнение биологических свойств лейкотриенов и разработку лекарственных препаратов, являющихся их антагонистами и ингибиторами синтеза.
    Лейкотриены синтезируются из арахидоновой кислоты, которая высвобождается при иммунологической или неиммунологической стимуляции различных клеток, участвующих в воспалении. Арахидоновая кислота может подвергаться дальнейшим метаболическим превращениям как с помощью циклооксигеназной системы (с образованием простагландинов и тромбоксанов), так и с помощью системы ферментов 5-липоксигеназы (с образованием лейкотриенов). Для функционирования 5-липоксигеназ требуется связанный с мембраной белок, называемый 5-липоксигеназактивирующим белком. Первоначально предполагалось, что этот фермент необходим для связывания с энзимами 5-липоксигеназы, однако теперь считается, что он, по-видимому, является контактным белком для арахидоновой кислоты.
   Как только 5-липоксигеназа превратит арахидоновую кислоту в лейкотриены, она разрушается и инактивируется. Естественным промежуточным продуктом в ходе функционирования ферментной системы 5-липоксигеназы является лейкотриен А4 (ЛТА4) — нестабильный эпоксид, который затем, соединяясь с водой, может превращаться неэнтиматическим путем в дигидроксикислый лейкотриен В4 (ЛТВ4) или, соединяясь с глутатионом, — в цистеиновый лейкотриен С4 (ЛТС4). Далее ЛТС4 с помощью гамма-глютамилтранферазы превращается в ЛТД4 и затем с помощью дипептидаз — в ЛТЕ4. ЛТЕ4 подвергается дальнешим метаболическим превращениям. У человека, однако, небольшая, но постоянная часть ЛТЕ4 экскретируется в неизменном виде с мочой. Это наблюдение оказалось весьма полезным для осуществления контроля за процессом выработки лейкотриенов при бронхиальной астме и других заболеваниях.
    Соотношение между ЛТВ4 и цистеиновыми лейкотриенами колеблется от клетки к клетке. Синтезировать ЛТС4 способны эозинофилы, базофилы, тучные клетки и альвеолярные макрофаги: нейтрофилы синтезируют преимущественно ЛТВ4.
    Рецепторы для ЛТВ4 и для цистеиновых лейкотриенов различны. Основное действие ЛТВ4, по-видимому, состоит в привлечении и активации клеток, участвующих в воспалении, в первую очередь нейтрофилов и эозинофилов. ЛТВ4, как считается, играет важную роль в развитии гнойного воспаления, возможно, он также имеет существенное значение в развитии воспалительных заболеваний, в том числе ревматоидного артрита.
   Однако его роль в патогенезе бронхиальной астмы вызывает сомнение и остается неясной. Показано, что антагонисты рецепторов к ЛТВ4 не оказывают влияния на нарушения функции дыхания, возникающие во время ранней отсроченной реакции больных бронхиальной астмой на «провокацию» антигеном.
    В патогенезе АА в настоящее время ключевая роль отодится нарушению метаболизма арахидоновой кислоты. В нем принимают участие три группы ферментов циклоксигеназы (ЦО), липоксигеназы (ЛО) и моноксигеназы. Продуктами 5-липоксигеназного пути расщепления арахидоновой кислоты являются лейкотриены ЛТС4, ЛТД4 и ЛТЕ4, которые считаются наиболее мощными бронхоконстрикторами (в совокупности они составляют медленно реагирующую субстанцию анафилаксии). ЛТС4, ЛТД4 и ЛТЕ4 играют ключевую роль в воспалительной реакции при бронхиальной астме. Они не только являются бронхоконстрикторами, но и увеличивают сосудистую проницаемость, усиливая отек слизистой бронхов, вызывают повышенную секрецию слизи бронхиальными железами с нарушением клиренса бронхиального содержимого. Конкретный биохимический дефект у больных АА до настоящего времени не обнаружен, однако известно, что при приеме аспирина или других НПВП, являющихся ингибиторами ЦО, происходит «переключение» метаболизма арахидоновой кислоты преимущественно на липоксигеназный путь.     Установлено также, что интенсивность приступа удушья, вызванного приемом НПВП, в значительной степени обусловлена выраженностью циклоксигеназного действия данного препарата.
    Подчеркивая роль цистенил-лейкотриенов в патогенезе АА, следует отметить повышенное содержание ЛТЕ4 (приблизительно в 3-6 раз) в моче и ЛТС4 в назальном секрете в сравнении с другими вариантами бронхиальной астмы. Провокация аспирином резко повышает количество ЛТЕ4 и ЛТС4 в моче, назальном секрете и в бронхиальном лаваже.
    Представляет также большой интерес тромбоцитарная теория развития АА. Было обнаружено, что тромбоциты больных АА в отличие от тромбоцитов здоровых активируются in vitro под действием НПВП, что проявляется увеличением хемилюминесценции и дегрануляции клеток с выбросом цитотоксических и провоспалительных медиаторов. Другие же клетки периферической крови не активировались под действием НПВП in vitro. Как известно, блокада ЦО, вызванная НПВП, приводит к угнетению продукции простагландина (ПГ) Н2. Авторы тромбоцитарной теории предполагают, что снижение уровня данного ПГ играет важную роль в активации тромбоцитов у больных АА.
    В подавляющем большинстве работ не было выявлено участие реагинового механизма в развитии аспиринового удушья. Имеются лишь единичные сообщения об обнаружении специфических lgE-антител к дериватам аспирина.

Диагностика

    Важное значение в постановке диагноза АА имеют данные анамнеза о реакции больного на прием обезболивающих или жаропонижающих препаратов. У части пациентов могут быть четкие указания на развитие приступа удушья после применения НПВП. Отсутствие у ряда больных АА указаний на непереносимость НПВП, как правило, обусловлено слуедующими причинами: относительно низкой степенью гиперчувствительности к препаратам с антициклоксигеназным действием, одновременным приемом медикаментов, нейтрализующих бронхоконстрикторное действие НСПВП, например антигистаминных, симпатомиметических средств, препаратов теофиллина, замедленной реакцией больного на НПВП, редким приемом НПВП.
    Однако определенная часть больных АА не принимает НПВП, и приступы удушья у них могут быть связаны с употреблением в пищу природных салицилатов, а также консервированных с использованием ацетилсалициловой кислоты продуктов. Следует отметить, что значительная часть больных не осведомлена о том, что различные НПВП входят в состав таких часто используемых комбинированных препаратов, как цитрамон, пенталгин, седалгин, баралгин и др.
    Важно задать больному бронхиальной астмой вопрос об эффективности применения теофедрина для купирования приступа удушья. Больные АА обычно указывают на неэффективность теофедрина, либо отмечаеют его двухстадийное действие: вначале наступает некоторое уменьшение бронхоспазма, а затем бронхоспазм вновь нарастает из-за присутствия в теофедрине амидопирина и фенацетина.
    Интенсивность реакции на НПВП зависит от степени чувствительности больного к препарату, она также тесно коррелирует с антициклоксигеназной активностью данного препарата. По данным ряда авторов, наибольшую ингибиторную активность в отношении ЦО среди НПВП проявляет индометацин. Чем сильнее антициклоксигеназное действие НПВП, тем интенсивнее симптомы непереносимости данной группы препаратов. Интенсивность реакции также коррелирует с дозой принятого медикамента. Важную роль играет и способ применения НПВП. При ингаляционном, внутривенном или внутримышечном введении интенсивность реакции обычно максимальная.
    Таким образом, в постановке диагноза АА большая роль отводится сбору анамнеза и анализу клинических проявлений болезни.
    Для подтверждения диагноза АА в настоящее время могут применяться провокационные тесты in vivo или же in vitro.
    При выполнении провокационного теста in vivo используют или прием аспирина внутрь, или ингалируют в нарастающих концентрациях водорастворимый аспирин — лизин-аспирин с последующим мониторированием показателей бронхиальной проходимости. В связи с возможностью развития приступа удушья данное исследование может проводиться только специалистом. Необходимы оснащение и наличие обученного персонала, готового оказать экстренную помощь при развитии бронхоспазма. Показанием для провокационного теста с аспирином является необходимость уточнения клинико-патогенетического варианта астмы. К провокационному тесту допускаются больные, у которых объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) составляет не менее 65-70% от должных величин. Помимо низких показателей функции внешнего дыхания противопоказаниями к провокационным тестам являются также необходимость частого приема симпатомиметиков, деменция, беременность и выраженная кровоточивость. Антигистаминные препараты снижают чувствительность больного к аспирину, поэтому их отменяют не менее чем за 48 ч до начала теста. Симпатомиметики и препараты теофиллина отменяют в зависимости от их фармакокинетических свойств, например, сальметерол следует отменить не менее чем за 24 ч до начала теста.
    В настоящее время разрабатывается методика лабораторной диагностики АА, основанная на определении ЛТЕ4 в моче и ЛТС4 в назальном лаваже.
    Следует отметить, что при проведении провокационных тестов с лизин-аспирином у больных АА резко повышается содержание ЛТЕ4 в моче и ЛТС4 в назальном лаваже.
    По-видимому, в ближайшее время будут рекомендованы определенные стандарты в диагностике данного варианта бронхиальной астмы.

Лечение

     В настоящее время в лечении бронхиальной астмы, в том числе и аспириновой, основная роль отводится длительному приему противоастматических противовоспалительных лекарств. Для подбора адекватной противовоспалительной терапии важно определить тяжесть течения бронхиальной астмы. Ни один тест не позволяет точно классифицировать степень тяжести бронхиальной астмы, однако комбинированная оценка симптомов и показателей функции внешнего дыхания дает представление о тяжести заболевания. Было показано, что оценка течения бронхиальной астмы, основанная на клинических проявлениях болезни, связана с показателями степени воспаления дыхательных путей.
    В зависимости от уровня обструкции и степени ее обратимости астму по степени тяжести подразделяют на интермиттирующую, легкую персистирующую (хронического течения), средней тяжести (умеренную) и тяжелую. При лечении астмы в настоящее время применяют «ступенчатый» подход, при котором интенсивность терапии повышается по мере увеличения степени тяжести астмы. Наиболее часто используемыми препаратами вне обострения бронхиальной астмы являются ингаляционные кортикостероиды, доза которых зависит от степени тяжести астмы, недокромил-натрий и кромогликат натрия, теофиллины длительного действия и пролонгированные симпатомиметики.
    Обычно больным АА необходимы высокие поддерживающие дозы ингаляционных кортикостероидов: назальные симптомы также требуют длительного лечения топическими стероидами. В данной группе больных часто приходится прибегать к назначению системных стероидов, поэтому разрабатываются различные патогенетические подходы к терапии АА.
    Одним из патогенетических методов лечения АА является проведение десенситизации аспирином. Метод основан на феномене развития толерантности больного АА к повторному воздействию НПВП в период 24-72 ч после удушья, вызванного приемом НПВП. Stevenson показал, что десенситизация аспирином позволяет контролировать симптомы риносинусита и бронхиальной астмы. Десенситизацию аспирином проводят также больным при необходимости назначать НПВП по поводу других заболеваний (ИБС, ревматические болезни и др.). Десенситизация проводится по различным схемам, которые подбираются индивидуально, в стационаре и только врачом, владеющим данной методикой. Десенситизацию начинают с дозы 5-10 мг и доводят ее до650 мг и выше, поддерживающие дозы составляют 325-650 мг/сут.
    Противопс сазанием к проведению десенситизаци i аспирином являются обострение бронх 1альной астмы, кровоточивость, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелые заболевания печени и почек, беременность.
    Исследования последних лет показали, что мехнизм десенситизации связан с нечувствительностью рецепторов воздухоносных путей к биологическим эффек- там лейкотриенов. Поэтому в настоящее время в терапии больных АА большое значение придается антагонистам лейкотриеновых рецепторов. Доказана клиническая эффективность препаратов сингуляр монтелукаст и зафирлукаст в терапии больных АА.
    В проведенных исследованиях добавление антагонистов лейкотриенов к терапии бронхиальной астмы приводит к выраженному в сравнении с плацебо возрастанию ОФВ₁ улучшению показателей пиковой скорости выдоха в утренние и вечерние часы, уменьшению ночных приступов удушья. Показан также хороший эффект антагонистов лейкотриенов при использовании в комбинации со стероидами и /или пероральными стероидами.
   Таким образом, в настоящее время мы можем сказать, что появился класс препаратов, которые влияют на патогенетическое звено АА и дают выраженный клинический эффект.

Литература:

     1. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия. Приложение к журналу «Пульмонология». — М., 1996:196.
    2. Чучалин А. Г. Бронхиальная астма. М., 1997.
    3. Bousquet J, et al. Eosinophilic inflammation in asthma. NEnglJMed 1990; 32’3:1033- 89.
    4. British Thoracic Sosiety, et al. Guidelines on the management of asthma. Thorax 1993;48 (2 suppl):SI-S24.
    5. Burney PGJ. Current questions in the epidemiology of asthma, in Holgate ST, et al (eds), Asthma: Physiology. Immunology, and Treatment. London Academic press, 1993; pp 3-25.
    6. Holgate S., Dahlen S-E. SRS-A to Leukotrienes, 1997.
    7. Stevenson DD. Desensitization of aspirin — sensitive astmatics: a theraputic alternative? J Asthma 1983;20 (Suppl l):31-8.
   

.

Аспириновая бронхиальная астма — причины, симптомы, диагностика и лечение

Аспириновая бронхиальная астма – это псевдоаллергическое хроническое воспаление дыхательных путей, обусловленное гиперчувствительностью к аспирину и другим нестероидным противовоспалительным средствам и проявляющееся заложенностью носа, ринореей, затруднением дыхания, кашлем, приступами удушья. Течение болезни тяжелое. Диагностика предусматривает тщательный анализ анамнестических данных и жалоб, оценку результатов физикального обследования, функции внешнего дыхания. Лечение основано на исключении нестероидных противовоспалительных препаратов, соблюдении специальной диеты, применении бронходилататоров, глюкокортикоидов, антагонистов лейкотриеновых рецепторов.

Общие сведения

Аспириновая бронхиальная астма – это особый вариант бронхиальной астмы, при котором развитие бронхоспастического синдрома обусловлено повышенной чувствительностью к нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС), в том числе к ацетилсалициловой кислоте, а также природным салицилатам. Возникающее при этом нарушение метаболизма арахидоновой кислоты приводит к появлению бронхоспазма и сужению просвета бронхов. Аспириновая бронхиальная астма имеет тяжелое течение, слабо реагирует на введение бронхолитиков и требует раннего назначения ингаляционных глюкокортикостероидов для предотвращения осложнений.

Встречается заболевание в основном у взрослых, причем чаще болеют женщины в возрасте 30-40 лет. Непереносимость НПВС наблюдается у 10-20% больных бронхиальной астмой, причем эти цифры увеличиваются при сочетании астмы с риносинуситами. Впервые гиперчувствительность к аспирину с развитием ларингоспазма и затрудненного дыхания была выявлена еще в начале XX века, вскоре после открытия и внедрения в клиническую практику ацетилсалициловой кислоты.

Аспириновая бронхиальная астма

Причины

Возникновение аспириновой бронхиальной астмы обусловлено повышенной чувствительностью к аспирину и другим НПВС: диклофенаку, ибупрофену, индометацину, кетопрофену, напроксену, пироксикаму, мефенамовой кислоте и сулиндаку. Причем в большинстве случаев в отношении вышеперечисленных медикаментов отмечается перекрестная реакция, то есть при наличии повышенной чувствительности к аспирину в 50-100% случаев будет наблюдаться гиперчувствительность и к индометацину, сулиндаку и т. д.

Нередко гиперреакция с развитием бронхоспазма отмечается не только на лекарственные препараты, но и на природные салицилаты: помидоры и огурцы, апельсины и лимоны, яблоки и перец, некоторые ягоды (малина, клубника, земляника и др.), приправы (корица, куркума). Кроме того, повышенная чувствительность нередко развивается на желтый краситель тартазин, а также различные консервированные продукты, в состав которых входят производные салициловой и бензойной кислоты.

Патогенез

Механизм развития бронхоспазма и связанных с ним приступов удушья при аспириновой астме обусловлен не классической аллергией, а нарушением метаболизма арахидоновой кислоты (зачастую такое нарушение генетически обусловлено) под действием нестероидных противовоспалительных препаратов. При этом в избытке образуются медиаторы воспаления – цистеиниловые лейкотриены, которые усиливают воспалительный процесс в дыхательных путях и приводят к развитию бронхоспазма, провоцируют избыточную секрецию бронхиальной слизи, повышают сосудистую проницаемость. Это позволяет считать данную патологию респираторной псевдоатопией (псевдоаллергией).

Кроме этого у больных происходит угнетение циклооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты с уменьшением образования простагландинов E, расширяющих бронхи и увеличением количества простагландинов F2a, суживающих бронхиальное дерево. Еще один патогенетический фактор, участвующий в развитии аспириновой бронхиальной астмы – усиление активности тромбоцитов при поступлении в организм нестероидных противовоспалительных средств. Повышенная агрегация тромбоцитов приводит к усиленному выделению из них таких биологически активных веществ, как тромбоксан и серотонин, вызывающих спазм бронхов, повышенную секрецию бронхиальных желез, нарастание отека слизистой оболочки бронхов и развитие бронхообструктивного синдрома.

Симптомы

Выделяют несколько вариантов течения аспириновой бронхиальной астмы – чистая аспириновая астма, аспириновая триада и сочетание гиперчувствительности к нестероидным противовоспалительным препаратам с атопической бронхиальной астмой. Заболевание чаще всего развивается у больных, страдающих хроническим риносинуситом или астмой, нередко впервые появляясь на фоне вирусной или бактериальной инфекции при приеме в связи с этим какого-либо жаропонижающего средства. Обычно в течение 0,5-1 часа после попадания в организм аспирина или его аналогов появляется обильная ринорея, слезотечение, покраснение лица и верхней части грудной клетки, развивается приступ удушья, соответствующий классическому течению бронхиальной астмы. Нередко приступ сопровождается тошнотой и рвотой, болями в животе, снижением артериального давления с головокружением и обморочными состояниями.

При изолированной («чистой») аспириновой бронхиальной астме характерно развитие приступа удушья вскоре после приема НПВС при отсутствии других клинических проявлений и относительно благоприятном течении заболевания. При аспириновой триаде отмечается сочетание признаков риносинусита (заложенность носа, насморк, головная боль), непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов (боль в висках, ринорея, приступы чихания и слезотечения).

Осложнения

Тяжелое прогрессирующее течения астмы сопряжено с частыми приступами удушья, развитием астматического статуса. При сочетании аспириновой и атопической бронхиальной астмы, наряду с аспириновой триадой, отмечаются признаки аллергических реакций с развитием бронхоспазма на попадание в организм пыльцы растений, бытовых и пищевых аллергенов, а также нередкие признаки поражения других органов и систем, в том числе явления рецидивирующей крапивницы, экземы, атопического дерматита.

Диагностика

Правильный диагноз при аспириновой бронхиальной астме можно установить при условии тщательного сбора анамнеза, установления четкой связи развития астматических приступов с приемом ацетилсалициловой кислоты и других НПВС, а также лекарственных препаратов, в состав которых входит аспирин, «природных» салицилатов и пищевого красителя тартазина.

Облегчает диагностику наличие у больных аспириновой бронхиальной астмой, так называемой аспириновой триады, то есть сочетания непереносимости НПВС, тяжелых приступов удушья и клинических признаков хронического полипозного риносинусита (подтверждаемых при проведении рентгенографии придаточных пазух носа и эндоскопическом исследовании носоглотки).

Для подтверждения диагноза информативны провокационные тесты с ацетилсалициловой кислотой и индометацином. Вводить НПВС можно перорально, назально или ингаляционно. Исследования должны проводиться только в специализированном медицинском учреждении, оснащенном средствами сердечно-легочной реанимации, так возможно развитие анафилактоидных реакций во время проведения провокационного теста. Проба считается положительной при появлении признаков удушья, нарушения носового дыхания, насморка, слезотечения и снижении ОФВ1 (объема форсированного выдоха за первую секунду) при исследовании функции внешнего дыхания.

Необходимо проведение дифференциальной диагностики аспириновой бронхиальной астмы с другими заболеваниями (атопическая астма, хроническая обструктивная болезнь легких, острые респираторные инфекции, туберкулезные и опухолевые поражения бронхов, сердечная астма и др.). При этом выполняются необходимые инструментальные и лабораторные исследования, в том числе рентгенография органов грудной клетки, КТ легких, бронхоскопия, спирометрия, УЗИ сердца. Проводятся консультации пульмонолога и других специалистов: аллерголога-иммунолога, кардиолога, отоларинголога .

Лечение аспириновой астмы

Лечение больных аспириновой БА проводится в соответствии с общими рекомендациями, разработанными для оказания помощи при различных вариантах бронхиальной астмы. Важно исключить употребление аспирина и других НПВС, а также продуктов питания, содержащих природные салицилаты. При необходимости по согласованию с лечащим врачом может быть разрешен прием относительно безопасных препаратов, например парацетамола.

Основные лекарственные средства, используемые для предупреждения приступов удушья у больных аспириновой бронхиальной астмой – ингаляционные глюкокортикостероиды (беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат), ингаляционные b2-агонисты длительного действия (формотерол и сальметерол), а также антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст, зилеутон). Кроме того, проводится плановое лечение хронических риносинуситов и назальных полипов.

В период обострения при приступе удушья назначаются быстродействующие ингаляционные b2-агонисты (сальбутамол, фенотерол), антихолинергические препараты (ипратропия бромид), теофиллин, эуфиллин. При тяжелом течении аспириновой бронхиальной астмы используются пероральные и инъекционные глюкокортикостероиды, инфузионная терапия. При наличии сопутствующего хронического полипозного риносинусита может проводиться хирургическое лечение с эндоскопическим удалением полипов.

Как я живу с триадой Самтера — Wonderzine

Второй, ещё более новый способ лечения — лекарство, которое вводят инъекционно, редко — кажется, раз в месяц, оно сильно облегчает симптомы. Его придумали для лечения псориаза. В России оно есть, но стоит очень дорого — я никогда им здесь не пользовалась. В Англии, где я живу сейчас, его ещё не одобрили, в США используют давно. Результаты лучше, чем у аспириновой десенситизации, но и побочные эффекты тоже приличные и не до конца изучены.

Я совершенно не чувствую запахи, и это, конечно, неприятно. За семнадцать лет у меня было уже пять операций, и за это время обоняние у меня проявлялось только вспышками после одной из них — и всё. Мой случай в этом плане сложный — у некоторых людей обоняние после операции возвращается.

Когда ты окружена неприятными запахами, все говорят, «какая же ты счастливая, что их не чувствуешь». Но ты думаешь, что лучше бы почувствовала запах мусорки, чем не ощущала вообще никаких запахов. Например, когда ты пытаешься понюхать еду в холодильнике — решить, можно ли её есть или уже пора выбрасывать, — у тебя ничего не выходит. То же самое с одеждой — я завела привычку стирать её после каждого использования, чтобы не гадать. Духи мне выбирают друзья, мама, муж — мне нравится, когда другие говорят, что от меня вкусно пахнет, хотя сама я этого не чувствую. И есть ещё социальный момент — ты никогда не знаешь, пахнет ли у тебя изо рта. Раньше я очень переживала, всегда брала с собой жвачку или мятные конфеты и после еды пользовалась ими на всякий случай. Это не самый сложный компонент болезни, но это неприятно. Плюс когда ухудшается состояние носовых пазух, ослабевает и чувство вкуса: ты всё меньше и меньше ощущаешь вкус еды и уже не важно, что ты ешь.

Есть ещё один момент — небольшой, но в социальных ситуациях это важно. У большинства людей с этой болезнью особенная реакция на алкоголь: когда ты выпиваешь, например, бокал вина, начинается сильная аллергическая реакция, почти как с аспирином. Алкоголь может быть любым, но больше всего это проявляется с вином, пивом — алкогольными напитками с низким содержанием спирта, которые чаще всего пьют в социальных ситуациях. Это мешает даже в работе: на встречах с клиентами или командой нужно каждый раз объяснять, почему ты не пьёшь. Я говорю, что у меня аллергия на вино — люди очень удивляются. Я не против, но это не то, о чём я хотела бы говорить на мероприятиях. И, конечно, с друзьями тоже хочется встречаться в их формате, но не всегда получается. Когда я была младше, приходилось пропускать вечеринки из-за плохого самочувствия. Я ужасно сожалею, что не могла быть собой на сто процентов во время самых беспечных лет из-за проблем, связанных с болезнью.

Раньше я даже скрывала болезнь — просто говорила, что у меня аллергия. Я стеснялась и боялась стигмы, но сейчас считаю, что всё это часть меня и в этом нет ничего такого. Сейчас я могу говорить обо всём свободно и, наоборот, считаю, что нужно обо всём рассказывать — это невидимая, но очень непростая болезнь. Самым сложным для меня было осознать, что я не одна: болезнь здорово изолирует, я не знаю лично никого с ней.

Эта болезнь не определяет и не ограничивает меня. Я очень активный человек, занимаюсь спортом, десять лет занималась ирландскими танцами, и довольно успешно. Я переехала по работе в другую страну, веду активный образ жизни. Это отвлекает от ощущения безысходности, связанного с болезнью: ты всегда знаешь, что сейчас всё идёт хорошо, тебе сделали операцию и можно дышать, но пройдёт год-два и операция будет нужна опять. Это всё время висит над тобой, и я считаю, что очень важно чем-то увлекаться и поддерживать себя. Конечно, болезнь накладывает ограничения, но можно делать всё, что хочешь, — главное найти то, что тебе нравится.

Бронхиальная астма — воспаление бронхов.: причины, жалобы, диагностика и методы лечения на сайте клиники «Альфа-Центр Здоровья»

Воспалительное поражение дыхательных путей, характеризующееся сужением просвета бронхов, проявляется периодическими приступами кашля, одышки, свистящих хрипов.

Дыхательная система человека устроена подобно дереву: воздух проходит из трахеи бронхи, сначала в крупные, а затем во все более мелкие (мелкие бронхи называются бронхиолами) и потом уже попадают в альвеолы, откуда кислород уже и всасывается в кровь. 

Бронхиальная астма — это заболевание, в основе которого лежит повышенная чувствительность бронхов к различным раздражителям (в частности, аллергенам). В ответ на действие этих раздражителей развивается сужение (обструкция) бронхов. Этот процесс обусловлен несколькими причинами: повышением тонуса бронхов, избыточного отделяемого в просвет бронхов и их воспаления. При астме приступы чаще всего возникают эпизодически, например после контакта с раздражителем. При тяжелой астме обструкция бронхов часто сохраняется и между приступами. 

Одно из наиболее опасных осложнений бронхиальной астмы — астматический статус — угрожающий жизни приступ, не поддающийся обычному лечению. Такие пациенты нуждаются в немедленной госпитализации в отделение реанимации. 

Бронхиальная астма — очень распространенное заболевание, ею страдает примерно 5% населения. Среди детей распространенность астмы еще выше, во многих случаях у детей она проходит. Бронхиальная астма у взрослых — это хроническое заболевание, требующее постоянного лечения под руководством специалиста. 

Большую роль в возникновении астмы играет наследственность: если один из родителей страдает астмой, то вероятность того, что она возникнет у ребенка составляет почти 50%, а если оба — 65%.

Виды астмы

У многих больных бронхиальной астмой вырабатываются антитела к одному или нескольким аллергенам. Эта форма получила название аллергической бронхиальной астмы. Она нередко сочетается с кожными болезнями (нейродермитом) и аллергическим ринитом (насморком). Аллергическую бронхиальную астму называют еще экзогенной, в противоположность эндогенной бронхиальной астме, в развитии которой не играют роль ни предрасположенность к аллергии, ни аллергены из окружающей среды. 

Аллергическая бронхиальная астма обычно развивается в детском и молодом возрасте. К самым частым аллергенам относятся пыльца, плесневые грибы, тараканы, домашняя пыль и эпидермис (внешний слой кожи) животных, особенно кошек. 

Пищевые аллергены бывают причиной астмы гораздо реже, чем воздушные, но некоторые продукты и пищевые добавки могут провоцировать тяжелые приступы. Нередко у больных бронхиальной астмой обнаруживают рефлюкс-эзофагит (заброс кислого содержимого желудочка обратно в пищевод), и его лечение может уменьшить тяжесть бронхиальной астмы.

При бронхиальной астме повышена чувствительность дыхательных путей к целому ряду раздражителей, в том числе к холодному воздуху, парфюмерии, дыму. Приступ удушья могут спровоцировать тяжелая физическая нагрузка и учащенное, избыточное дыхание (вызванное смехом или плачем). 

Лекарственные средства служат причиной примерно 10% приступов бронхиальной астмы. Самый частый вид лекарственной астмы — аспириновая астма. Непереносимость аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств обычно развивается в 20—30 лет.

Приступ бронхиальной астмы могут спровоцировать бета-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, тимолол), в том числе те, которые входят в состав глазных капель.

Жалобы

Основные жалобы — одышка (ощущение удушья, нехватки воздуха), кашель, свистящее дыхание. 

Одышку периодически то нарастает, то уменьшается. Нередко она усиливается ночью, и может выясниться, что появилась она после острого респираторного заболевания (простуды) или вдыхания какого-либо раздражающего вещества. Хотя при обструкции бронхов сопротивление воздушному потоку усиливается на выдохе, больные обычно жалуются на затруднение вдоха (что вызвано усталостью дыхательных мышц). 

Кашель иногда бывает единственной жалобой, тогда подтвердить диагноз помогает исчезновение или ослабление его после назначения бронходилататоров (средств, расширяющих бронхи). Появление кашля с мокротой во время приступа предвещает его окончание. Приступ астмы обычно развивается в течение 10—30 минут после контакта с аллергеном или раздражающим веществом. 

Диагностика

Основной метод диагностики бронхиальной астмы — спирометрия (исследование функции внешнего дыхания). Спирометрия заключается в том, что пациент совершает форсированный (усиленный) выдох в аппарат, и тот рассчитывает основные параметры дыхания. К главным из них относятся объем форсированного выдоха за 1-ю секунду и пиковая объемная скорость. Спирометрия почти обязательно включает в себя и исследование реакции на бронходилататоры: для этого пациенту дают сделать несколько (обычно четыре) вдоха сальбутамола или иного бронходилататора быстрого действия и проводят спирометрию повторно.

Спирометрию необходимо проводить и для контроля за ходом лечения астмы: необходимо ориентироваться не только на наличие или отсутствие жалоб на фоне лечения, но и на объективные показатели, которые дает спирометрия. Существуют несложные приборы (пикфлуометры) для самостоятельного использования больными астмой.

В межприступный период функция легких может быть нормальной; иногда в этих случаях проводят провокационные пробы, обычно с метахолином. Отрицательная проба с метахолином исключает бронхиальную астму, но положительная — еще не подтверждает этот диагноз. Проба с метахолином положительна у многих здоровых людей; она может быть положительной, например, в течение нескольких месяцев после респираторной вирусной инфекции.

Рентгенография грудной клетки обязательна при тяжелых приступах, так как позволяет выявить скрытые осложнения, требующие немедленного лечения. 

Лечение

Лечение назначают в соответствии с тяжестью и длительностью заболевания. Течение бронхиальной астмы предсказать невозможно, и ее лечение требует от врача индивидуального подхода к каждому больному. Показано, что частота госпитализаций ниже среди тех больных, за которыми тщательно наблюдают и которых обучают правильно применять лекарственные средства.

Форма назначения противоастматических препаратов бывает разной: широко используют ингаляторы (индивидуальные и компрессорные — так называемые небулайзеры) и турбухалеры (для вдыхания порошкообразных препаратов). Преимущество ингаляционного введения в сравнении с пероральным (внутрь) и парентеральным (внутривенно) путями введения состоит в том, что в легких достигается более высокая концентрация препарата, а число побочных эффектов минимально. Иногда целесообразно назначить лекарственное средство именно внутрь или реже парентерально, так как эти пути введения позволяют препарату достичь тех участков легких, в которые не может проникнуть аэрозоль из-за тяжелого бронхоспазма и закупорки бронхов мокротой.

Широко применяют ингаляционные бета-адреностимуляторы, в том числе сальбутамол, тербуталин, битолтерол и пирбутерол. Эти препараты действуют дольше, чем их предшественники, и реже вызывают сердечно-сосудистые осложнения. Самым продолжительным действием обладает сальметерол. Его можно использовать для профилактики ночных приступов. Однако эффект сальметерола развивается медленно, и препарат не подходит для лечения приступов. 

Есть опасение, что к адреностимуляторам развивается привыкание. И хотя этот процесс воспроизводится в эксперименте на лабораторных животных, клиническое значение привыкания пока не ясно. В любом случае возникшая у больного потребность в более частом применении препарата должна побудить пациента немедленно обратиться к своему врачу, так как может быть признаком перехода астмы в более тяжелую форму и необходимости в дополнительном лечении. Раньше ингаляционные адреностимуляторы рекомендовали применять регулярно (например, по 2 вдоха 4 раза в сутки), но ввиду частых сердечно-сосудистых осложнений и привыкания в настоящее время при легком течении бронхиальной астмы допускается более редкое применение, а также применение по необходимости. 

Ингаляционные глюкокортикоиды широко применяют при бронхиальной астме. Они предназначены для достижения максимального местного эффекта при минимальном всасывании и наименьших осложнениях. Их можно использовать для отмены глюкокортикоидов после длительного приема, для ослабления зависимости от адреностимуляторов и уменьшения частоты приступов при физической нагрузке. Кандидозный стоматит можно устранить или предупредить, если тщательно полоскать рот после вдыхания препарата. Следует иметь в виду, что ингаляционные глюкокортикоиды не дают быстрого эффекта. Для того чтобы состояние стало улучшаться, их надо регулярно применять в течение нескольких недель, а чтобы добиться максимального эффекта — в течение нескольких месяцев.

Метилксантины (теофиллин, эуфиллин) для лечения бронхиальной астмы в настоящее время почти не используют.

Антагонисты лейкотриенов — препараты, блокирующие лейкотриеновые рецепторы (зафирлукаст, монтелукаст), как правило, применяют при легком или среднетяжелом течении астмы, обычно в комбинации с другими препаратами. 

Ингаляционные M-холиноблокаторы (например, ипратропия бромид) применяют главным образом при хроническом обструктивном бронхите, но в ряде случаев — и при бронхиальной астме. 

При бронхиальной астме, обусловленной аллергией на клещей и отдельные виды пыльцы, в отсутствие помощи от обычного медикаментозного лечения может помочь десенсибилизация, хотя наиболее эффективна она все-таки при аллергическом рините. 

Аспириновая астма у детей — нередкая форма заболевания

Balabolkin II, Macharadze DSh. 1999. Aspirinovaya bronhialnaya astma u detey. Allergologiya. 4: 29—31.

Bogorad AE. 2009. Semeynaya forma aspirinovoy astmyi. Trudnyiy patsient. 9: 35—38.

Geppe NA. 2008. Bronhialnaya astma u detey. Strategiya lecheniya i profilaktika. Natsionalnaya programma «Bronhialnaya astma u detey. Strategiya lecheniya i profilaktika». 3-e izd, ispr i dop. Moskva, Izdatelskiy dom «Atmosfera»: 108.

Zaikov SV, Mikhei LV. 2011. Osoblyvosti kliniky, diahnostyky ta likuvannia aspirynovoi bronkhialnoi astmy. Novosty medytsyni y farmatsyy. 380: 3—5.

Kaganov SYu, Kruglyiy BI. 1988. Aspirinovaya astma u detey. Pediatriya: 56—60.

Knyazheskaya NP. 2000. Aspirinovaya bronhialnaya astma i antagonistyi leykotrienov. RMZh. 12 (Pulmonologiya. Ftiziatriya, № 505). http://www.rmj.ru/articles_1639.htm

Lasitsa OI, Lasitsa TS. 2001. Bronhialnaya astma v praktike semeynogo vracha. Kiev: 144—148.

Macharadze DSh. Atsetilsalitsilovaya kislota i astma: pediatricheskie aspektyi. Lechaschiy vrach. №03/04. http://www.lvrach.ru/2004/03/4531155/

Delillier P, Bacard N, Advenier C. 1999. Leukotriens, leukotrien receptor antagonits and leukotriene synthesis inhibitors in asthma: an update. Part II. Pharmacol Res. 40; 1: 15—29.

Eriksson J, Ekerljung L, Bossios A et al. 2015. Aspirin-intolerant asthma in the population: prevalence and important determinants. Clin Exp Allergy. 45(1): 211—219. http://dx.doi.org/10.1111/cea.12359.

Global Initiative for Asthma. A Guide for Health Care Professionals, Revised 2014. http://www.ginasthma.org

Gohil U, Modan A, Gohil P. 2010. Aspirin Induced Asthma — a Review. Global Journal of Pharmacology. 4(1): 19—30.

McMains KC, Kountakis SE. 2006. Medical and surgical considerations in patients with Samter’s triad. American Journal of Rhinology. 20; 6: 573—576.

Mehta РN. 2000. Montelukast in Childhood Asthma. Indian Pediatrics. 37: 1201—1209.

Varghese M, Lockey R. 2008. Aspirin-Exacerbated Asthma. Allergy Asthma Clin Immunology. 4; 2: 75—83.

Астма. Клиническая картина астмы и астматического статуса.

Бронхиальная астма

  Бронхиальная астма – хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением дыхательных путей, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, которая обусловлена бронхоспазмом, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.

   Выделяют две формы бронхиальной астмы – иммунологическую и неиммунологическую – и ряд клинико-патогенетических вариантов: атопический, инфекционно-аллергический, аутоиммунный, дисгормональный, нервно-психический, адренергического дисбаланса, первично измененной реактивности бронхов (в том числе «аспириновая» астма и астма физического усилия), холинергический.

  Этиология и факторы риска для возникновения бронхиальной астмы у детей: атопия, гиперреактивность бронхов, наследственность. Причины (сенсебилизирующие): бытовые аллергены (домашняя пыль, клещи домашней пыли), эпидермальные аллергены животных, птиц, и насекомых, грибковые аллергены, пыльцевые аллергены, пищевые аллергены, лекарственные средства, вирусы и вакцины, химические вещества.

  Патогенез.Общим патогенетическим механизмом является изменение чувствительности и реактивности бронхов, определяемое по реакции проходимости бронхов в ответ на воздействие физических и фармакологических факторов.

  Считают, что у 1/3 больных (преимущественно у лиц, страдающих атоническим вариантом болезни) астма имеет наследственное происхождение. Наиболее изучены аллергические механизмы возникновения астмы, в основе которых лежат IgЕ– или IgG-обусловленные реакции. Центральное место в патогенезе «аспириновой» астмы отводят лейкотриенам. При астме физического усилия нарушается процесс теплоотдачи с поверхности дыхательных путей.

  Клиника. Заболевание нередко начинается приступообразным кашлем, сопровождающимся одышкой с отхождением небольшого количества стекловидной мокроты (астматический бронхит). Развернутая картина бронхиальной астмы характеризуется появлением легких, средней тяжести или тяжелых приступов удушья. Приступ может начинаться предвестником (обильным выделением водянистого секрета из носа, чиханьем, приступообразным кашлем т. п.).

  Приступ бронхиальной астмы характеризуется коротким вдохом и удлиненным выдохом, сопровождающимся слышными на расстоянии хрипами. Грудная клетка находится в положении максимального вдоха, больной принимает вынужденное положение, сидя на кровати, свесив ноги вниз, наклонив туловище несколько вперед. В дыхании принимают участие мышцы плечевого пояса, спины, брюшной стенки. При перкуссии над легкими определяется коробочный звук, при аускультации выслушивается множество сухих хрипов. Приступ чаще заканчивается отделением вязкой мокроты.

Тяжелые затяжные приступы могут перейти в астматическое состояние – один из наиболее грозных вариантов течения болезни.

Астматическое состояние

   Астматическое состояние проявляется возрастающей резистентностью к бронхорасширяющей терапии и непродуктивным кашлем. Выделяют две формы астматического состояния – анафилактическую и метаболическую. При анафилактической форме, обусловленной иммунологическими или псевдоаллергическими реакциями с высвобождением большого количества медиаторов аллергической реакции (чаще всего у лиц с повышенной чувствительностью к лекарственным препаратам), возникает острый тяжелейший приступ удушья.

  Метаболическая форма, обусловленная функциональной блокадойадренергических рецепторов, возникает в результате передозировки симпатомиметиков при инфекции дыхательных путей, формируется в течение нескольких дней.

  В начальной, I стадии перестает отходить мокрота, появляется боль в мышцах плечевого пояса, грудной клетке и в области брюшного пресса. Гипервентиляция, потеря влаги с выдыхаемым воздухом приводят к увеличению вязкости мокроты и обтурации просвета бронхов вязким секретом.

Образование в задненижних отделах легких участков немого легкого свидетельствует о переходе статуса во II стадию с явным несоответствием между выраженностью дистанционных хрипов и их отсутствием при аускультации. Состояние больных крайне тяжелое. Грудная клетка эмфизематозной формы, вздута. Пульс превышает 120 ударов в минуту. Артериальное давление имеет тенденцию к повышению. На ЭКГ – признаки перегрузки правых отделов сердца. Формируется респираторный или смешанный ацидоз.

  В III стадии (при гипоксически-гиперкапнической коме) нарастают одышка и цианоз, резкое возбуждение сменяется потерей сознания, возможны судороги. Пульс парадоксальный, артериальное давление снижается. Течение болезни циклическое: фаза обострения с характерными симптомами и данными лабораторно-инструментальных исследований сменяется фазой ремиссии. Осложнения бронхиальной астмы: эмфизема легких, нередко присоединение инфекционного бронхита, при длительном и тяжелом течении болезни появление легочного сердца.

  Диагностикапроводится на основании тщательно собранного анамнеза, типичных приступов экспираторного удушья, эозинофилии в крови, особенно в мокроте, аллергологического обследования с проведением кожных и в некоторых случаях провокационных ингаляционных тестов, исследования иммуноглобулинов Е и G. Хороший анализ анамнестических, клинических, рентгенологических и лабораторных данных позволяет исключить синдром бронхиальной обструкции при неспецифических и специфических воспалительных заболеваниях органов дыхания, болезнях соединительной ткани, глистных инвазиях, обтурации бронхов (инородным телом, опухолью), эндокринно-гуморальной патологии (гипопаратиреозе и др.), гемодинамических нарушениях в малом круге кровообращения, аффективной патологии и т. д.

  Лечение при бронхиальной астме должно быть строго индивидуализировано с учетом варианта течения, фазы болезни, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, переносимости больным лекарственных средств и наиболее рационального их применения в течение суток. Поликлиника – аллергологический кабинет – специализированное отделение стационара и в последующем постоянное наблюдение в аллергологическом кабинете – примерные этапы преемственности в лечении таких больных.

  При атонической бронхиальной астме прежде всего назначают алиминационную терапию – максимально полное и постоянное прекращение контакта с аллергеном. Если аллерген идентифицирован, но изолировать от него больного нельзя, показана специфическая гипосенсибилизация в специализированных аллергологических учреждениях в фазе ремиссии. Больным с атонической астмой (особенно при неосложненных формах болезни) назначают кромолин натрий (интал), распыляя его с помощью специального ингалятора.

  Если астма сочетается с другими аллергическими проявлениями, предпочтительнее прием внутрь кетотифена по 1 мг 2 раза в день. Эффект от обоих препаратов наступает постепенно.

  При отсутствии эффекта назначают глюкокортикоиды, при среднетяжелых случаях желательно назначать в виде ингаляций (бекотид по 50 мкг каждые 6 ч). При тяжелых обострениях показан прием глюкокортикоидов внутрь, начиная с преднизолона по 15 – 20 мг всуток, после достижения клинического эффекта дозу постепенно снижают. При пищевой аллергии показано применение разгрузочно-диетической терапии, проводимой в стационаре. Больным с инфекционно-аллергической формой астмы рекомендуют лечение аутовакциной, аутолизатом мокроты, гетеровакцинами, которые в настоящее время готовят по новой технологии. Лечение вакцинами проводят в условиях специализированного стационара.

  При нарушениях в системе иммунитета назначают соответствующую иммунокорригирующую терапию. В период ремиссии проводят санацию очагов хронической инфекции. При инфекционно-зависимой форме астмы показаны оздоровительные мероприятия: физическая активность, регулярные занятия лечебной гимнастикой, закаливающие процедуры.

  В связи с нарушением мукоцилиарного клиренса необходима разжижающая мокроту терапия: обильное теплое питье, щелочные теплые ингаляции, отвар трав – багульника, мать-и-мачехи и другие, муколитические средства. Целесообразны физические тренировки: плавание или спокойный бег в теплом помещении. При хорошей переносимости каждую неделю увеличивают нагрузку на 1 мин (до 60 мин).

  При «аспириновой» астме из рациона исключают продукты, содержащие ацетилсалициловую кислоту (ягоды, томаты, картофель, цитрусовые). Категорически запрещен прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

  При необходимости назначают интал, задитен или кортикостероиды.

При выраженных эмоциональных расстройствах необходимо квалифицированное обследование и лечение у психотерапевта с индивидуальным подбором психотропных препаратов. Назначают психотерапию, рефлексотерапию.

  Для купирования приступов астмы назначают индивидуально подобранную бронхорасширяющую терапию. Оптимальную дозу бронхолитиков подбирают опытным путем (от небольшой дозы до наиболее эффективной). Положительное действие у большинства больных оказывают селективные стимуляторы?2-адренорецепторов (салбутамол, беротек и др.), которые выпускаеютс в виде дозированных ручных (карманных) ингаляторов.

Во время приступа помогают два вдоха аэрозоля. В легких случаях подобные препараты можно применять в виде таблеток.

При более тяжелых приступах используют инъекции эуфиллин в/в (5 – 10 мл 2,4%-ного раствора, препарат применяют также в виде таблеток (по 0,15 г) и свечей (0,3 г)). Передозировка этих препаратов (особенно при гипоксии) может оказать кардиотоксическое действие; кроме того, частое применение симпатомиметиков обусловливает блокаду?-рецепторов.

  Холиноблокаторы (атропин, белладонна, платифиллин) предпочтительны при инфекционно-аллергической форме болезни, особенно при обструкции крупных бронхов. Нередко эти препараты присоединяют к другим бронхорасширяющим средствам. Эффективным препаратом этой группы является атровент, выпускаемый в дозированных ингаляторах; его можно применять для профилактики приступов по два вдоха 3 – 4 раза в сутки.

  Препарат незначительно влияет на мукоцилиарный клиренс. Различные механизмы бронхиальной обструкции у каждого больного обусловливают целесообразность комбинации препаратов. Эффективным препаратом является беродуал – комбинация беротека и атровента в виде дозированного ингалятора.

  Лечение астматического статуса проводят дифференцированно в зависимости от его стадии, формы, причины возникновения. При анафилактической форме вводят п/к раствор адреналина и сразу применяют глюкокортикоиды, назначая со 100 мг гидрокортизона в/в капельно. Если в ближайшие 15 – 30 мин явного улучшения не наступает, вливание гидрокортизона повторяют и начинают в/в капельное введение эуфиллина (10 – 15 мл 2,4%-ного раствора). Одновременно проводят оксигенотерапию через носовой катетер или маску (по 2 – 6 л/мин). Лечение должно проводиться в блоке интенсивной терапии. Лечение метаболической формы астматического статуса проводят в зависимости от его стадии. Вначале необходимо ликвидировать непродуктивный кашель, улучшить отхождение мокроты посредством теплых щелочных ингаляций, обильного теплого питья. Если астматическое состояние обусловлено отменой или передозировкой симпатомиметиков, показано капельное введение преднизолона по 30 мг каждые 3 ч в/в до купирования статуса. При развитии ацидоза необходимо провести в/в вливания 2%-ного раствора гидрокарбоната натрия. Обязательно проводится регидратация путем введения большого количества жидкости. При II стадии астматического состояния дозу глюкокортикоидов повышают (преднизолон до 60 – 90 – 120 мг каждые 60 – 90 мин). Если в ближайшие 1,5 ч не исчезает картина немого легкого, показана управляемая вентиляция с активным разжижением и отсасыванием мокроты. В III стадии интенсивную терапию осуществляют совместно с реаниматологом. После выведения из астматического состояния дозу глюкокортикоидов сразу снижают вдвое, а затем постепенно уменьшают до поддерживающей

  В период ремиссии проводят гипосенсибилизирующую терапию, санацию очагов инфекции, лечебную физкультуру, физические тренировки (прогулки, плавание), физиотерапию, санаторно-курортное лечение. Наибольшее значение имеет лечение на местных курортах, так как стало очевидным, что процессы адаптации к новым климатическим условиям и через короткое время реадаптация не оказывают тренирующего действия. Значительно улучшает эффект комплексной терапии квалифицированная психотерапия.

Аспирин, ингибиторы АПФ и др.

Многие люди, страдающие астмой, имеют чувствительность к определенным лекарствам, которые могут спровоцировать приступ астмы. Если у вас астма, вам нужно знать, какие лекарства могут быть триггерами. Вам не следует избегать приема этих лекарств, если вы не знаете, что они вызывают у вас астму. Если эти лекарства никогда не вызывали у вас астму, все же лучше принимать их с осторожностью, потому что реакция может возникнуть в любое время.

Ниже приводится список наиболее распространенных лекарств, вызывающих симптомы астмы.Однако, если вам прописали какое-либо лекарство, которое, по вашему мнению, может вызвать обострение астмы, обсудите это со своим врачом.

Аспирин и другие обезболивающие. Приблизительно от 10% до 20% взрослых, страдающих астмой, имеют чувствительность к аспирину или группе обезболивающих, называемых нестероидными противовоспалительными препаратами, или НПВП, например ибупрофеном (мотрин, адвил) и напроксеном (алев, напросин). Эти препараты часто используются для снятия боли и снижения температуры.

Приступы астмы, вызванные любым из этих лекарств, могут быть серьезными и даже смертельными, поэтому следует полностью избегать приема этих лекарств у людей, у которых была астма, чувствительная к аспирину.Продукты с ацетаминофеном, такие как тайленол, считаются более безопасной альтернативой для людей, страдающих астмой, чувствительной к аспирину; однако некоторые исследования связывают астму с использованием парацетамола у некоторых людей. Важно, чтобы люди с чувствительностью к аспирину читали этикетки всех безрецептурных препаратов, используемых для лечения боли, простуды, гриппа и лихорадки. Также сообщите своему врачу, чтобы эти лекарства вам не прописывали. Если у вас есть какие-либо вопросы, может ли определенное лекарство вызвать вашу астму, обратитесь за советом к своему врачу.

Продолжение

Чувствительность к аспирину, астма и полипы носа. Некоторые люди, страдающие астмой, не могут принимать аспирин или НПВП из-за так называемой триады Самтера — сочетания астмы, чувствительности к аспирину и носовых полипов. Носовые полипы — это небольшие разрастания, которые образуются внутри носовой полости.

Чувствительность к аспирину встречается примерно у 30-40% людей, страдающих астмой и носовыми полипами. Многие люди с триадой Самтера имеют назальные симптомы, такие как насморк, постназальный подтек и заложенность носа, наряду с симптомами астмы, такими как хрипы, кашель и одышка.Поговорите со своим врачом о других вариантах, кроме аспирина и НПВП, если они у вас есть.

Продолжение

Бета-блокаторы. Бета-адреноблокаторы — это обычно назначаемые лекарства, используемые для лечения множества заболеваний, включая сердечные заболевания, высокое кровяное давление, мигрень и, в форме глазных капель, глаукому. Ваш лечащий врач должен определить потребность в этих лекарствах, и вы можете принять несколько пробных доз, чтобы увидеть, влияют ли они на вашу астму. Важно, чтобы вы проинформировали всех своих поставщиков медицинских услуг, которым может потребоваться выписывать эти типы лекарств, о том, что у вас астма.Сюда входит и ваш глазной врач.

Продолжение

Ингибиторы АПФ . Это другие виды лекарств, которые используются для лечения сердечных заболеваний и высокого кровяного давления. Эти препараты могут вызывать кашель примерно у 10% пациентов, которые их принимают. Этот кашель не обязательно является астмой. Но его можно спутать с астмой или, в случае нестабильности дыхательных путей, он может вызвать симптомы астмы. Если вам прописали ингибитор АПФ и у вас возник кашель, поговорите со своим врачом.

Аспириновое обострение респираторного заболевания: признаки и лечение

Вы можете использовать аспирин, ибупрофен или напроксен, чтобы облегчить головную боль, снизить температуру или облегчить боль в суставах, вызванную артритом или другим заболеванием.Но если у вас заболевание, известное как респираторное заболевание, обостренное аспирином (AERD), вы можете почувствовать себя хуже после их приема. К счастью, AERD часто поддается лечению.

AERD — это крайняя чувствительность к лекарствам, которые врачи называют НПВП. Это сокращение от нестероидных противовоспалительных средств. AERD вызывает проблемы с дыханием, такие как астма. Это также может означать, что у вас часто возникают проблемы с носовыми пазухами из-за носовых полипов.

Среди людей, страдающих астмой, это не редкость. Около 9% всех взрослых, страдающих астмой, и около 30% взрослых, страдающих как астмой, так и носовыми полипами, имеют AERD, также известную как триада Самтера.

Причины

AERD обычно возникает внезапно. Обычно сначала он поражает людей в возрасте от 20 до 50 лет. Врачи не всегда знают, что вызывает AERD или почему некоторые люди заболевают этим заболеванием.

НПВП и аспирин блокируют фермент под названием ЦОГ1, который вызывает боль и воспаление. Если у вас есть AERD, это действие блокировки может иметь неприятные последствия. Ваше тело может вырабатывать слишком много лейкотриенов. А это, в свою очередь, может вызвать проблемы с дыханием, похожие на аллергические реакции.

Исследователи не знают, почему аспирин приводит к высокому уровню лейкотриенов у некоторых людей. Но если вы когда-либо курили, это может означать, что вы подвержены риску развития AERD. То же самое верно, если вы подвергались воздействию пассивного курения в детстве.

Симптомы

Прием аспирина или НПВП в любой форме может быстро вызвать симптомы, включая приступ астмы. Даже если вы откажетесь от приема этих лекарств после того, как обнаружите, что у вас чувствительность к аспирину, у вас все равно могут быть проблемы с дыханием и носом на всю оставшуюся жизнь.

AERD может вызывать симптомы заболеваний верхних дыхательных путей, такие как:

• Заложенность носа и заложенный нос
• Повторяющиеся полипы носа
• Красные и слезящиеся глаза
• Головная боль
• Боль в носовых пазухах
• Чихание

Симптомы нижних респираторный дистресс и астма также развиваются при AERD. К ним относятся:

При AERD вы также можете почувствовать необычную усталость и головокружение. Иногда у вас также могут быть спазмы в животе и тошнота.

В серьезных случаях у вас может быть много инфекций носовых пазух и даже со временем вы потеряете обоняние. Если у вас AERD и вы употребляете алкоголь, могут возникнуть другие осложнения. Около 75% людей с AERD развивают респираторные проблемы легкой или средней степени тяжести после употребления алкоголя. Даже употребление менее одной порции алкоголя может вызвать реакцию.

Диагноз

Вы не можете сдать анализ крови, чтобы узнать, есть ли у вас AERD. Вместо этого ваш врач может проверить триаду Самтера, которая включает астму, полипы носа и респираторную реакцию при приеме НПВП.Если у вас есть эти три вещи, ваш врач может диагностировать это как AERD.

Если ваш врач хочет подтвердить, что ваша реакция вызвана аспирином или НПВД, вы можете принять «аспириновую пробу». Пока врач наблюдает (в случае сильной реакции), вы проглатываете аспирин или НПВП или вдыхаете назальный спрей, содержащий НПВП, постепенно в более сильных дозах.

Если у вас неконтролируемая астма или вы недавно перенесли респираторную инфекцию (например, простуду или грипп), вам не следует принимать аспирин.Беременным женщинам и лицам с заболеваниями сердца, печени или почек также следует избегать этого теста.

Лечение

Хотя AERD неизлечимо, есть способы справиться с этим.

Ваш врач может назначить вам ежедневные ингаляционные стероиды для лечения астмы. Интраназальные стероидные спреи или стероидные полоскания носовых пазух могут облегчить назальные симптомы. Ваш врач может ввести стероиды в полипы, чтобы уменьшить их размер или удалить.

Продолжение

Некоторые люди с AERD со временем могут безопасно принимать НПВП с помощью процесса, называемого десенсибилизацией аспирином.Пока врач наблюдает, вы начинаете с небольшой дозы аспирина. Каждый день врач будет назначать вам немного большую дозу, пока у вас не появятся симптомы. Затем вы будете получать эту дозу ежедневно, пока не перестанете реагировать. Затем ваш врач снова увеличит дозу. Когда у вас возникнет реакция, вы будете продолжать принимать эту дозу, пока не сможете легко с ней справиться. Затем процесс начинается снова.

Десенсибилизация аспирином работает почти у 9 из 10 человек. Затем они могут принимать НПВП, не вызывая симптомов AERD.

Жизнь с AERD

Носовые полипы могут повлиять на ваше обоняние и вкус. Это одна из самых больших жалоб среди людей с AERD. Иногда удаление полипов и очистка носовых ходов могут помочь восстановить обоняние. Вы также можете попробовать приправить пищу, чтобы она была более ароматной.

Если вы не проходили десенсибилизацию аспирином, вам следует избегать всех типов НПВП, включая низкие дозы («детский») аспирин. Если ваш врач рекомендует ежедневно принимать низкие дозы аспирина, чтобы предотвратить сердечный приступ, обсудите, можно ли попробовать десенсибилизацию аспирином.

Продолжение

Ацетаминофен не является НПВП, поэтому, если вы примете его от лихорадки и боли, он не вызовет AERD. Не забудьте рассказать врачам о своем AERD, особенно если вам предстоит процедура, чтобы не принимать НПВП от боли.

У вас могут сохраняться некоторые симптомы, подобные AERD, даже после того, как вы перестанете принимать аспирин или НПВП. Это потому, что вы можете быть предрасположены к аллергии или другим респираторным проблемам, которые могли бы развиться, даже если бы вы никогда не глотали аспирин.Тем не менее, важно, чтобы вы не принимали НПВП, иначе это может значительно усугубить основную проблему, такую ​​как астма или инфекции носовых пазух.

Астма, индуцированная аспирином: обзор и многое другое

Аспирин-индуцированная астма (АИА) — это потенциально смертельная реакция на обычные обезболивающие, которые для большинства людей безопасны. Несмотря на название, аспирин (ацетилсалициловая кислота) — не единственный препарат, который может вызвать АИА; другие, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), также могут быть ответственны за это.ОИА особенно часто встречается у людей с тяжелой формой астмы у взрослых, которая сопровождается хроническим риносинуситом с поражением носовых полипов. Это редко у детей, но может возникнуть. Лечение АИА обычно представляет собой трехстороннюю задачу, сочетающую лечение астмы, лечение риносинусита и уменьшение или удаление полипов носа.

Также известен как

• Обострение респираторного заболевания, вызванного аспирином (AERD)
• Лекарственная астма
• Триада Самтера, при которой сопутствуют АИА, хронический риносинусит и полипы носа

BSIG / UIP / Getty Images

Признаки AIA

У людей с АИА симптомы обычно развиваются в течение от 30 минут до двух часов после приема аспирина или НПВП.Симптомы, типичные для приступов астмы садового, часто бывают тяжелыми. Они включают:

• Одышка
• Свистящее дыхание
• Кашель
• Перегрузка

Затрудненное дыхание из-за AIA может длиться часами. Кроме того, могут развиться дополнительные симптомы, которые помогут отличить АИА от «обычной» астмы:

• Ульи
• Отеки вокруг глаз
• Красные глаза
• Промывка лица
• Боль в животе
• Тошнота
• Диарея
• Боль в груди

Предыдущие симптомы и начало

Приступы астмы, связанные с лекарственными препаратами, обычно начинаются через два-пять лет после начала хронического риносинусита — воспаления носовых ходов и носовых пазух, которое сохраняется более 12 недель, вызывая:

У некоторых людей с хроническим риносинуситом также развиваются полипы носа — доброкачественные новообразования в носу и носовых пазухах, обычно с обеих сторон.Чаще всего они встречаются среди людей от 30 до 40 лет.

В цифрах

По оценкам исследователей:

• 9% взрослых, страдающих астмой, в конечном итоге имеют приступы астмы, вызванные аспирином.
• 30% взрослых, страдающих как астмой, так и носовыми полипами, в конечном итоге заболевают ОИА.
• У 10% людей с хроническим риносинуситом и полипами носа развивается АИА. Люди с более серьезными заболеваниями подвергаются более высокому риску.

Причины

Аспирин-индуцированная астма — это реакция гиперчувствительности, которая биологически отличается от аллергической реакции на аспирин.Неясно, что может вызвать у человека такую ​​гиперчувствительность; генетика может играть небольшую роль, хотя редко передается в семьях.

Препараты, наиболее часто связанные с аспирином-индуцированной астмой, представляют собой ингибиторы ЦОГ-1, хотя другие лекарства и вещества также могут быть связаны с АИА.

Ингибиторы ЦОГ-1

ЦОГ-1 (циклооксигеназа-1) — это фермент, участвующий в функции тромбоцитов, которые помогают свертыванию крови и заживлению.Он также играет роль в производстве простагландинов, гормонов, которые являются частью воспалительной реакции. Ингибитор ЦОГ-1 — это лекарство, которое мешает этому ферменту, понижая уровень простагландина и уменьшая воспаление. .

Ингибиторы ЦОГ-1 потенциально проблематичны для людей, страдающих астмой любого типа, потому что их тромбоциты, как правило, активнее, чем тромбоциты у здоровых людей. Считается, что повышенная активность тромбоцитов приводит к гиперпродукции воспалительных соединений, называемых лейкотриенами, которые, в свою очередь, могут вызывать хроническое воспаление дыхательных путей.

В нормальных условиях ферменты ЦОГ-1 и простагландины блокируют высвобождение лейкотриенов. Ингибиторы ЦОГ-1 снимают этот блок, потенциально позволяя еще большему количеству лейкотриенов затопить систему и усилить воспаление дыхательных путей.

Более того, было обнаружено, что ингибиторы ЦОГ-1 стимулируют активность тромбоцитов у людей с АИА, что, в свою очередь, может привести к сужению бронхов (сужению дыхательных путей) и цитотоксичности (повреждению клеток и смерти).

Помимо аспирина, к ингибиторам ЦОГ-1 относятся:

Другие триггеры

У некоторых людей, особенно у тех, кто чувствителен даже к небольшому количеству аспирина, симптомы АИА развиваются также в ответ на другие препараты, а именно:

Более того, некоторые люди с астмой, вызванной аспирином, гиперчувствительны к определенным видам мяты и склонны к кашлю после употребления ее или использования зубной пасты, содержащей ее.Исследователи подозревают, что это связано с тем, что химическая структура мяты похожа на структуру аспирина и других салицилатов.

По неизвестным причинам алкоголь, даже в небольших количествах, может вызвать симптомы AIA. Исследования показывают, что от 50% до 70% людей с аспириновой астмой имеют легкие или умеренные симптомы со стороны нижних дыхательных путей после нескольких глотков алкоголя.

Руководство по обсуждению для врача-астматика

Получите наше руководство для печати к следующему визиту к врачу, которое поможет вам задать правильные вопросы.

Отправить руководство по электронной почте

Отправить себе или любимому человеку.

Зарегистрироваться

Это руководство для обсуждения с доктором было отправлено на адрес {{form.email}}.

Произошла ошибка. Пожалуйста, попробуйте еще раз.

Диагностика

Не у всех с AIA есть все три состояния Триады Самтера. Но поскольку они часто сочетаются друг с другом, диагностика AIA упрощается, когда они все обнаруживаются.

По этой причине врачи будут искать:

• Астма
• Хронический риносинусит с полипами носа
• Чувствительность к ингибитору ЦОГ-1

Если не ясно, что ингибитор ЦОГ-1 спровоцировал приступ, для диагностики АИА можно использовать тест, называемый провокацией аспирином.Это включает в себя введение небольших доз аспирина в течение нескольких дней под медицинским наблюдением в больнице, чтобы увидеть, развиваются ли симптомы.

Кроме того, у вас могут быть анализы крови для измерения уровня лейкотриенов и лейкоцитов, называемых эозинофилами, оба из которых связаны с образованием полипов в носу.

Ваш врач может также назначить компьютерную томографию (КТ) или носовую эндоскопию, чтобы осмотреть ходы носовых пазух и любые полипы.

Тест легочной функции (PFT) также может быть выполнен для измерения:

• Насколько хорошо вдыхаемый кислород попадает в кровоток
• Сколько воздуха вы выдыхаете
• Сколько воздуха в легких после выдоха

Результаты PFT используются для принятия решения о лечении.

Лечение

Лечение ОИА обычно многогранно и направлено на устранение сопутствующих проблем.

Лечение астмы

Лечение такое же, как и при остром приступе астмы: ингалятор быстрого действия, а также кислород и стероиды при тяжелых симптомах.

В зависимости от степени тяжести астмы вам могут потребоваться:

• Спасательный ингалятор: Практически каждый страдающий астмой имеет спасательный ингалятор для остановки приступов.
• Ингаляционные кортикостероиды: Это поддерживающие препараты, которые могут предотвратить симптомы.
• Другие ингаляторы: Если ингаляционные кортикостероиды не подходят, вам также могут назначить другие типы ингаляционных лекарств, включая комбинации лекарств из разных классов.
• Пероральные препараты: Модификаторы лейкотриенов и пероральные стероиды могут помочь предотвратить приступы астмы.

Поскольку лейкотриены участвуют в AIA, модификаторы лейкотриенов могут быть особенно эффективными. Варианты включают:

Лечение хронического риносинусита

Риносинусит можно лечить антигистаминными препаратами (лекарствами от аллергии) в форме таблеток и / или в виде назального спрея. Если у вас сезонная аллергия, возможно, вам придется принимать его каждый день.Уколы от аллергии также могут быть вариантом для вас.

Назальные спреи можно использовать от 14 до 20 дней при тяжелых вспышках симптомов носовых пазух.

Если ваш врач подозревает текущую инфекцию носовых пазух, он может назначить антибиотики, например, амоксициллин.

Лечение полипов в носу

Обычно полипы носа сначала обрабатывают лекарствами, чтобы уменьшить их размер. Чаще всего используются пероральные, назальные или инъекционные кортикостероиды, мощные противовоспалительные препараты, которые действуют иначе, чем НПВП, и не вызывают реакции АИА.Иногда для уменьшения полипов в носу назначают Дюпиксент.

Если лекарства не работают, полипы носа можно удалить с помощью хирургической процедуры, называемой полипэктомией. Однако носовые полипы, участвующие в АМА, часто отрастают после операции, возможно, из-за слабого воспаления, которое присутствует даже тогда, когда симптомы находятся под контролем.

Десенсибилизация аспирином

Если у вас есть известная чувствительность к ингибитору ЦОГ-1, но вам нужно принимать аспирин или противовоспалительные препараты для других состояний, таких как сердечные или ревматические заболевания, вы можете пройти десенсибилизацию аспирином.

Этот метод лечения АИА считается золотым стандартом, поскольку он устраняет триггер болезни. Исследования показывают, что он обеспечивает устойчивый контроль респираторных симптомов и снижает вероятность повторного возникновения полипов.

Десенсибилизация включает медицинское наблюдение со стороны аллерголога / иммунолога в течение от нескольких дней до недели, в течение которого вам будут вводить увеличивающиеся дозы аспирина. Если у вас есть симптомы AIA, вы будете принимать дозу, которая вызвала его, до тех пор, пока у вас не исчезнет реакция.

После снижения чувствительности вы продолжите принимать ежедневную дозу, чтобы не допустить повторной сенсибилизации. Эта дозировка может постепенно уменьшаться с течением времени. Обязательно следуйте рекомендациям врача по дозировке и не пытайтесь снизить дозировку самостоятельно.

Хотя десенсибилизация может снять опасения по поводу АИА, следует учитывать побочные эффекты ежедневного приема аспирина. Они включают:

• Желудочное кровотечение
• Язва желудка
• Повышенный риск геморрагического инсульта

Вам не следует проходить десенсибилизацию аспирином, если вы беременны, страдаете язвой желудка, нарушением свертываемости крови или если у вас нестабильная астма.

Не пробуйте это дома

Никогда не пытайтесь десенсибилизировать аспирином без медицинского наблюдения, так как это может вызвать тяжелую и потенциально смертельную астматическую реакцию.

Заменители аспирина

У вас есть другие лекарственные препараты, помимо ингибиторов ЦОГ-1, для снятия боли и воспаления.

У некоторых людей с AIA есть реакции на тайленол, особенно в высоких дозах, но другие могут принимать его безопасно. Поговорите со своим врачом о том, как определить, чувствительны ли вы к парацетамолу.

Класс противовоспалительных средств, называемых ингибиторами циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), считается безопасным для людей с АИА, страдающих острой или хронической болью из-за таких заболеваний, как артрит и мигрень. Эти препараты действуют на более специфическую мишень, чем ингибиторы ЦОГ-1, а ЦОГ-2 выполняет в организме другие функции, чем ЦОГ-1.

Некоторые ингибиторы ЦОГ-2 были сняты с рынка из-за повышенного риска сердечного приступа и инсульта, поэтому в настоящее время в США доступен только целебрекс (целекоксиб).

Опиоидные (наркотические) болеутоляющие, такие как кодеин, также считаются безопасными для людей, чувствительных к аспирину. Обязательно обсудите с врачом риски и потенциальные преимущества этих лекарств.

Слово Verywell

Аспирин-индуцированная астма — сложное и потенциально серьезное заболевание. Если вы находитесь в группе риска из-за хронического риносинусита и носовых полипов, обязательно получите надлежащее лечение от этих проблем и поговорите со своим врачом о возможности развития AIA.

Если вы подозреваете, что у вас реакция на аспирин или другой препарат, не стесняйтесь обращаться за медицинской помощью и пройти обследование у специалиста. С помощью диагностических, лечебных и профилактических мер вы можете защитить свое здоровье от потенциально серьезных последствий АИА.

Что такое респираторное заболевание, обостренное аспирином (AERD)?

Что такое респираторное заболевание, обостренное аспирином (AERD)?

Диагностика AERD может быть трудной и часто откладывается, если ваш врач не обладает знаниями и опытом в распознавании и лечении.

Персонал клиники Мэйо

Респираторное заболевание, обостренное аспирином (AERD), также называемое триадой Самтера, включает три характеристики:

• Астма , хотя только у небольшого процента людей с астмой разовьется AERD .
• Полипы носа, которые повторяются , даже после хирургического удаления.
• Чувствительность к аспирину и нестероидным противовоспалительным средствам (НПВП) , таким как ибупрофен (Адвил, Мотрин IB и др.) И напроксен.Имейте в виду, что аспирин или НПВП могут входить в состав лекарств от простуды и других лекарств.

Как правило, признаки и симптомы AERD не проявляются, пока люди не достигнут 30-40 лет, но AERD иногда могут возникать у детей.

Что происходит, когда люди с AERD принимают аспирин или НПВП?

Реакция обычно начинается внезапно и может быть серьезной. Признаки и симптомы могут включать затрудненное дыхание (которое может быть обострением астмы), хрипы, кашель, чихание или заложенность носа и насморк.Некоторые люди с AERD также имеют такие реакции, если они употребляют алкоголь, например пиво или вино.

Что вызывает AERD?

В настоящее время точная причина AERD неизвестна, но это не аллергическая реакция. Нет никаких доказательств того, что это генетическое или унаследованное заболевание. Заболевание не вызвано приемом аспирина или НПВП , но AERD синус или симптомы астмы ухудшаются при приеме этих лекарств.

Как диагностируется AERD?

Не существует специального теста для обнаружения AERD .Лабораторные тесты, которые могут помочь в постановке диагноза, включают анализ крови для выявления более высоких, чем обычно, уровней лейкоцитов, называемых эозинофилами, и анализ мочи для выявления повышенных лейкотриенов, воспалительных веществ в организме. Клинический диагноз AERD может быть поставлен, если присутствуют все три этих признака: астма, носовые полипы и респираторные реакции на аспирин и НПВП .

Когда неясно, была ли у человека реакция на аспирин или НПВП , иногда для подтверждения диагноза проводится провокация аспирином (десенсибилизация).Аспирин назначают в безопасной медицинской среде, где врач и медицинская бригада соблюдают определенные рекомендации.

Как лечится AERD? Есть лекарство?

Нет лекарства от AERD , но доступно несколько вариантов лечения, в зависимости от симптомов и результатов клинической оценки. Комбинация методов лечения часто работает лучше всего. Варианты включают:

• Отказ от аспирина и НПВП , если только ваш врач специально не прописал десенсибилизацию к аспирину
• Прием лекарств для лечения астмы, таких как ингаляционные кортикостероиды
• Операция по удалению полипов носа, хотя рецидивы часты
• Прием лекарств, таких как монтелукаст (Singulair) или зилеутон (Zyflo), для блокирования действия лейкотриенов
• Прием биологических препаратов в виде инъекций от астмы или полипов, когда другие лекарства не работают (хотя эти препараты могут быть дорогими)
• Прохождение десенсибилизации к аспирину, при которой аспирин сначала назначают в кабинете врача постепенно увеличивающимися дозами в течение двух дней, а затем принимают ежедневно в высоких дозах, что может помочь снизить потребность в пероральных стероидах и, возможно, уменьшить рецидив полипов носа

Обострение респираторного заболевания, вызванного аспирином (AERD)

14 мая 2020 Показать ссылки

1. Ли К.Л. и др.Аспирин обострил респираторное заболевание: эпидемиология, патофизиология и лечение. Медицинские науки. 2019; DOI: 10.3390 / medsci7030045.
2. Laidlaw TM. Обновленные данные о респираторных заболеваниях, обостренных аспирином. Аллергия и астма. 2019; DOI: 10.2500 / ап.2019.40.4188.
3. Walgama ES, et al. Обострение респираторного заболевания, вызванного аспирином. Отоларингологические клиники Северной Америки. 2017; DOI: 10.1016 / j.otc.2016.08.007.
4. Adappa ND, et al. Результаты после полной эндоскопической хирургии носовых пазух и десенсибилизации аспирином при респираторном заболевании, обостренном аспирином.Международный форум аллергии и ринологии. 2018; DOI: 10.1002 / alr.22036.
5. Американская академия аллергии, астмы и иммунологии. Обострение респираторного заболевания, вызванного аспирином (AERD). https://www.aaaai.org/conditions-and-treatments/library/asthma-library/aspirin-exacerbated-respiratory-disease. По состоянию на 9 марта 2020 г.
6. О’Брайен Э.К. (заключение эксперта). Клиника Майо. 9 марта 2020 г.
7. Singulair (инструкция по применению). Merck & Co., Inc.; 2020. https: // www.merck.com/product/usa/pi_circulars/s/singulair/singulair_pi.pdf. По состоянию на 24 марта 2020 г.

Узнать больше Подробно

Продукты и услуги

1. Книга: Книга домашних средств защиты клиники Мэйо

.

Чувствительность к аспирину и десенсибилизация: что это такое, лечение

Что такое чувствительность к аспирину?

Аспирин — широко используемый препарат от болей и лихорадки — по оценкам одного из отчетов, 29 миллионов человек в США.С. принимать таблетки аспирина каждый день. Люди с сердечными заболеваниями или с риском сердечных заболеваний или инсульта принимают ежедневно аспирин. Это помогает предотвратить образование сгустков крови, закупоривающих кровеносные сосуды.

Но некоторые люди реагируют, когда принимают аспирин или препараты аспириновой группы. Вредная реакция после приема аспирина или лекарственного средства типа аспирина включает респираторные или кожные симптомы (например, зудящую сыпь или крапивницу). Это называется чувствительностью к аспирину.

Каковы симптомы чувствительности к аспирину?

Люди, чувствительные к аспирину, могут иметь такие симптомы, как:

В редких случаях побочная реакция на аспирин может быть серьезной или даже опасной для жизни.

Что такое респираторное заболевание, обостренное аспирином (AERD)?

Респираторное заболевание, обостренное аспирином (AERD), представляет собой состояние, которое включает хроническую астму и синусит с полипами носа. Люди с AERD испытывают респираторные симптомы от аспирина или нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), включая ибупрофен и напроксен.

Примерно один из 10 взрослых с астмой и один из трех пациентов с астмой и синуситом с полипами носа чувствительны к аспирину и НПВП и страдают AERD.

Что такое десенсибилизация аспирином?

Люди с AERD могут пройти процедуру, называемую десенсибилизацией аспирином, которая может вызвать толерантность к аспирину. Даже если у вас были опасные для жизни респираторные реакции, вы сможете принимать аспирин, не реагируя на него.

Для этого вам предлагают последовательные дозы аспирина в течение нескольких дней. Ваш врач начинает с очень маленькой дозы аспирина и смотрит, как вы отреагируете. Когда вы дойдете до дозы, вызывающей симптомы, вы будете продолжать получать эту дозу до тех пор, пока не сможете переносить эту дозу без побочных реакций.Тогда вы будете получать все более и более высокие дозы препарата. По мере того, как вы продолжаете получать более высокие дозы, ваше тело начнет принимать препарат без реакции.

Десенсибилизация аспирином обычно проводится в течение нескольких дней.

Каковы преимущества десенсибилизации аспирином?

Преимущества десенсибилизации аспирином включают:

• Уменьшение симптомов астмы и носовых пазух.
• Снижение зависимости от лекарств.
• Снижение потребности в профессиональной помощи при астме.
• Снижение потребности в хирургии носовых пазух.
• Улучшение качества жизни.

Насколько успешна десенсибилизация аспирином?

Недавнее исследование показало, что из тех пациентов с AERD, которые могли продолжать лечение десенсибилизации аспирином более одного года, 87% испытали улучшение.

Каковы риски десенсибилизации аспирином?

Наиболее частыми побочными эффектами аспирина являются боль в животе, тошнота и изжога. Некоторые люди перестают принимать аспирин из-за этих побочных эффектов.Ваш врач может назначить вам лекарства, которые помогут с этими проблемами, поэтому вы все равно можете регулярно принимать аспирин.

Когда мне следует позвонить своему врачу?

Если у вас снижена чувствительность к аспирину, позвоните своему врачу, если вы не принимали аспирин в течение 48 часов или дольше или если у вас появятся какие-либо признаки плохой реакции на аспирин, в том числе:

• Ульи.
• Проблемы с глотанием.
• Отек губ или языка.
• Боль в животе.
• Тошнота или рвота.

Аспирин и астма: лаять правильное дерево?

По оценкам Всемирной организации здравоохранения, 300 миллионов человек во всем мире страдают астмой. Это наиболее распространенное хроническое заболевание в детстве, которое по-прежнему является тяжелым бременем заболеваемости и смертности во взрослом возрасте; Считается, что в 2005 году от астмы умерло более 250 000 человек. В Великобритании 5,2 миллиона человек в настоящее время проходят лечение от астмы.

В последние годы наблюдается явный рост заболеваемости, по крайней мере, среди детей и подростков. Данные по взрослым более скудны, но предполагают, что заболеваемость несколько увеличивается с возрастом, хотя и до уровня намного ниже, чем у детей.1 Этиология астмы в любом возрасте до сих пор полностью не изучена, хотя все аллергены окружающей среды, иммунологические и генетические факторы известны. способствовать. В этом выпуске журнала Thorax Kurth и др. 2 сообщают интересные постфактум данные исследования женского здоровья, которые предполагают, что назначение 100 мг аспирина через день снижает относительный риск впервые зарегистрированного диагноза астмы у здоровых взрослых женщин ( см. Страницу 514 ).

Первые описания лекарств, подобных аспирину, относятся к временам Гиппократа, когда кора белой ивы использовалась в качестве жаропонижающего средства. В 1700-х годах снова описывается его использование для лечения «лихорадки». 3 Активное соединение было извлечено и очищено в течение 1800-х годов. Большинство врачей связывают аспирин с его способностью вызывать или ухудшать симптомы астмы. На самом деле астма, чувствительная к аспирину, представляет собой отдельный клинический синдром. Байер выпустил аспирин на рынок в 1899 году как болеутоляющее и жаропонижающее средство.3, 4 Вскоре после этого стало ясно, что прием аспирина может привести к тяжелым приступам астмы. Клиническая триада, состоящая из чувствительности к аспирину, астмы и носовых полипов, была впервые описана Widal и др. в 1922 г. 5 В дальнейшем она была охарактеризована Самтером и Бирсом в 1968 г., что привело к диагностическому ярлыку «триады Самтера» 6. Симптомы через 2–3 часа после приема аспирина, характеризующиеся бронхоспазмом, обильной ринореей, инъекцией конъюнктивы, периорбитальным отеком и генерализованной гиперемией.Исследования оценивают распространенность чувствительности к аспирину среди людей, страдающих астмой, на уровне 5–20% .7, 8 У этих пациентов обычно развивается хронический ринит на третьем десятилетии жизни, за которым через несколько лет следует астма и чувствительность к аспирину.

Считается, что механизм этих эффектов связан с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты. Имеющиеся данные свидетельствуют о важности снижения выработки простагландина E ₂ , производного циклооксигеназы-1 9 ^— 11, и повышения уровня лейкотриенов12 ^— 14.

Два недавних крупных исследования показали, что использование аспирина может снизить риск развития астмы у взрослых.15, 16 Другие исследования показали, что у некоторых людей с астмой улучшается состояние после заражения аспирином или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). 17, 18 Исследование женского здоровья было разработано для определения влияния аспирина и витамина Е на риск сердечно-сосудистых заболеваний. Курт и его коллеги2 выполнили ретроспективный анализ данных, чтобы оценить влияние аспирина на новые диагнозы астмы.Все принимавшие участие женщины были старше 45 лет, в основном европеоидной расы, без каких-либо серьезных заболеваний в анамнезе. В исследовании приняли участие 39 876 женщин; предыдущее использование аспирина или НПВП не было задокументировано, но предполагалось, что они были одинаковыми в обеих группах из-за размера выборки. Женщины, сообщившие о диагнозе астма до исследования, были исключены, в результате чего осталось 37 080. Средний период наблюдения составил 9,8 лет, в течение которых 1969 женщин сообщили о новом диагнозе астмы, совокупная частота 5,3%. У женщин, получавших аспирин через день, относительный риск нового диагноза астмы снизился на 10%.Этот эффект не зависел от возраста, курения, физических упражнений, использования гормонов в постменопаузе и рандомизированного приема витамина Е. Эффект аспирина пропадал у женщин с индексом массы тела> 30.

Существуют ограниченные доказательства того, что аспирин может изменять функцию лимфоцитов Th2 и Th3 в сторону от дисбаланса, который, как считается, существует при астме.19 ^— 22 Аспирин также индуцирует производство метаболитов арахидоновой кислоты, не являющихся производными циклооксигеназы, которые, как было показано уменьшить гиперреактивность дыхательных путей.23 Авторы предполагают, что такие эффекты могут лежать в основе наблюдаемого снижения риска астмы.

Исследование имеет ряд ограничений, признанных авторами. Исследование здоровья женщин не было разработано для исследования проверяемой здесь гипотезы, его основной целью было изучение риска сердечно-сосудистых заболеваний. Диагноз астмы не основывался на каком-либо общепринятом диагностическом тесте, а полагался на самооценку. В этой возрастной группе это может привести к тому, что другие состояния, такие как хроническая обструктивная болезнь легких или сердечные заболевания, будут ошибочно обозначены как астма.Как обсуждалось ранее, все женщины, участвовавшие в исследовании, были старше 45 лет и в основном европеоиды, что затрудняло обобщение на другие этнические и возрастные группы. Предыдущее применение аспирина и НПВП не оценивалось в каждой группе, но рандомизированным участникам было предложено отказаться от этих препаратов на время исследования. Однако в исходном исследовании здоровья женщин говорится, что, несмотря на это, неустановленное количество женщин начали принимать НПВП во время испытания. Ясно, что это может быть важным смешивающим фактором.

Потенциально большее беспокойство вызывает наблюдение, что женщины, рандомизированные для приема аспирина, имели значительно повышенный риск желудочно-кишечного кровотечения, требующего переливания крови (относительный риск 1.40; 95% доверительный интервал от 1,07 до 1,83). Спорный вопрос, является ли такой риск приемлемым для достижения снижения риска астмы.

Несмотря на эти ограничения, наблюдения Курта и др. 2 и других кажутся убедительными. Очевидно, что необходимы дальнейшие исследования, чтобы проверить гипотезу о том, что аспирин может снизить риск развития астмы у взрослых.

Астма, индуцированная аспирином — обзор

ДЫХАТЕЛЬНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ, ОБЕСПЕЧЕННОЕ АСПИРИНОМ

Респираторное заболевание, обостряющееся аспирином, отражает отдельную подгруппу CHES.У этих пациентов развиваются симптомы верхних дыхательных путей в виде заложенности носа, ринореи и пароксизмального чихания, как правило, с тяжелыми обострениями астмы после приема аспирина или других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые являются неспецифическими ингибиторами циклооксигеназы (ЦОГ). Прием этих агентов приводит к сдвигу в метаболизме арахидоновой кислоты с продуктов циклооксигеназы (простагландинов) на CysLT (фиг. 37-3 и 37-4). CysLT продуцируются активированными эозинофилами, базофилами, тучными клетками и, в меньшей степени, моноцитами, дендритными клетками и Т-клетками.CysLT являются метаболитами арахидоновой кислоты, которая высвобождается из мембранных фосфолипидов в ответ на цитозольную фосфолипазу A ₂ (см. Фиг. 37-3). Для генерации CysLT 5-липоксигеназа (5-LO) действует совместно с 5-LO-активирующим белком (FLAP), превращая арахидоновую кислоту в LTA ₄ . LTA ₄ конъюгирован с глутатионом с помощью LTC ₄ синтазы (LTC ₄ S) с образованием LTC ₄ . LTC ₄ высвобождается и далее метаболизируется путем удаления глутамата до LTD ₄ , а затем путем удаления глицина с образованием LTE ₄

AERD первоначально определялась триадой носовых полипов, чувствительностью к аспирину и астмой ( Самтерская триада).Другими особенностями этого расстройства являются его связь с тяжелой формой CHES, тканевой и циркулирующей эозинофилией, а также частое отсутствие аллергии. ⁶ Непереносимость аспирина встречается у 20% взрослых астматиков и у 30% астматиков с хроническим синуситом и полипозом носа. У многих пациентов астма отсутствует; таким образом, в настоящее время предпочтение отдается термину AERD, а не астме с непереносимостью аспирина или астме «триады».

AERD частично объясняется перепроизводством и чрезмерной реакцией на CysLT.Субъекты с AERD демонстрируют резкую активацию двух основных ферментов, участвующих в синтезе CysLT, 5-LO и LTC ₄ S (рис. 37-5). ^5,6 Эта сверхэкспрессия приводит к конститутивному перепроизводству CysLT и опасному для жизни всплеску CysLT, который происходит после приема аспирина или других НПВП (см. Рис. 37-4). CysLT обладают важными провоспалительными и фиброзными эффектами, которые способствуют как обширному гиперпластическому синуситу и полипозу носа, которые характеризуют это заболевание, так и тяжести астмы у этих пациентов. ⁷ Простагландин E ₂ (PgE ₂ ) ингибирует активацию тучных клеток и эозинофилов. Предполагается, что PgE ₂ предотвращает активацию этих аллергических воспалительных клеток и что, когда концентрации PgE ₂ снижаются под действием НПВС, клетки активируются. Поддержка этой концепции происходит из наблюдения, что вдыхание PgE ₂ предотвращает развитие этого ответа. Устойчивая экспрессия 5-LO и LTC ₄ S приводит к последующему всплеску секреции CysLT.Субъекты, толерантные к аспирину, имеют гораздо более низкую экспрессию 5-LO и LTC ₄ S и, следовательно, не могут иметь такой всплеск секреции CysLT. В общем, селективные ингибиторы ЦОГ-2 хорошо переносятся этими субъектами, что позволяет предположить, что для этого защитного эффекта необходим конститутивный PgE ₂ , производный ЦОГ-1.

CysLT функционируют благодаря своей способности взаимодействовать с двумя гомологичными рецепторами. Рецептор CysLT типа 1 явно экспрессируется на гладких мышцах дыхательных путей, эозинофилах и других иммунных клетках, и эти рецепторы опосредуют индуцированный CysLT бронхоспазм.