Что такое нсг головного мозга новорожденных: Что показывает нейросонография/УЗИ головного мозга у новорожденного ребенка, норма, расшифровка | Где сделать НСГ головного мозга грудничку — Талантика — город профессий

Содержание

Ультразвуковое исследование головного мозга у новорожденных (НЕЙРОСОНОГРАФИЯ)

Вопрос ранней диагностики патологии головного мозга является актуальной проблемой в педиатрии.

Клинические проявления структурных изменений головного мозга не отличаются многообразием.

Сложность топической диагностики объясняется анатомической и функциональной незрелостью нервной системы у новорожденного ребенка и неспецифической ответной реакцией мозга на различные этиологические факторы.

Ультразвуковой метод исследования (эхография) позволяет неинвазивно, без предварительной подготовки ребенка получить врачу максимальное количество информации за небольшой промежуток времени.

Ультразвуковое исследование головного мозга ведет свою историю с 50-х годов ХХ века (одномерная эхография, А-метод). Современные ультразвуковые аппараты позволяют визуализировать структуры головного мозга в режиме реального времени (двумерная эхография, В-режим). В последнее время В-режим дополнен допплеровскими методиками (спектральная импульсная допплерография, цветовое доплеровское картирование (ЦДК) и его вариант – энергетическое картирование (ЭК), позволяющими проводить оценку интракраниального кровотока в основных артериях и венах мозга.

В настоящее время у новорожденных и детей первого года жизни широко используется методика ультразвукового исследования головного мозга через большой (передний) родничок черепа.

Данный метод получил название НЕЙРОСОНОГРАФИЯ (НСГ), используется в клинической практике с конца 80-х годов ХХ века и позволяет определить морфологический субстрат многих перинатальных неврологических расстройств у детей.

Согласно приказу № 307 «О стандартах наблюдения ребенка первого года жизни» в 1-1,5 месяца жизни проводится нейросонография и ультразвуковое исследование тазобедренных суставов.

Основные (абсолютные) показания к проведению НСГ:

гестационный возраст менее 38 недель;
масса тела менее 2500 г;
оценка по шкале Апгар на пятой минуте 7 и менее баллов;
клинические признаки поражения нервной системы;
множественные стигмы дисэмбриогенеза;
указание в анамнезе на хроническую внутриутробную гипоксию, асфиксию в родах, синдром дыхательных расстройств, инфекционные заболевания у матери и ребенка;
ухудшение состояния, перевод в отделение реанимации.

Нейросонография для детей — цена, сделать УЗИ головного мозга ребенку в клинике «Мать и дитя» в Москве

Нейросонография дает уникальную возможность динамического наблюдения за развитием головного мозга ребенка - исследование безопасно, не имеет побочных действий и противопоказаний.

Показания

асфиксия в родах;
большой вес плода;
внутриутробная гипоксия;
выбухание родничков;
гемолитическая болезнь плода;
гипертензионный синдром;
гипоксические повреждения головного мозга;
желтуха новорожденных;
заболевания и воспалительные процессы головного мозга;

инфекционные заболевания матери;
недоношенность;
необычная форма черепа;
низкая оценка по шкале АПГАР;
подозрение на внутриутробные инфекции;
врожденные пороки головного мозга;
признаки поражения нервной системы;
родовые и постродовые травмы;
симптомы неврологических заболеваний;
синдром дыхательных расстройств;
судорожный синдром.

Нейросонография в «Мать и дитя»

Исследование проводится через большой родничок. Проведение нейросонографии возможно только у малышей до года, ведь после этого возраста у большинства деток происходит физиологическое закрытие родничков, а кости черепа не пропускают ультразвуковые волны, на применении которых основано исследование.

Нейросонография абсолютно безболезненна для ребенка — к головке прикладывается маленький датчик, и не требует предварительной подготовки. Если малыш очень подвижен, исследование может проводиться во сне — без введения каких бы то ни было медикаментозных препаратов. Время проведения исследования — около 10 минут.

Результаты

Нейросонография — важная часть неврологического обследования малыша. Цель исследования — выявление или исключение следующих заболеваний:

аномалии строения и развития головного мозга;
кисты сосудистых сплетений головного мозга;
субэпендимальные кисты;
арахноидальные кисты;
кровоизлияния головного мозга;
пороки головного мозга.

Если результаты нейросонографии выявили патологию, невролог рекомендует дополнительные исследования (ЭЭГ, ЭхоЭГ, РЭГ, УЗДС артерий головы, КТ головного мозга), после чего — в случае подтверждения диагноза — рекомендует малышу индивидуальную программу лечения, направленную на скорейшее выздоровление.

Каждый курс лечения создается при взаимодействии команды квалифицированных детских специалистов с учетом всех особенностей организма ребенка и общей медицинской ситуации. Лечение может быть консервативным — медикаментозным и физиотерапевтическим, оперативным, либо комплексным.

Если малыш нуждается в стационарном лечении, мама или любой другой член семьи могут быть госпитализированы вместе с ним на весь необходимый период. Детские стационары «Мать и дитя» включают однокомнатные и двухкомнатные индивидуальные палаты, интерьер которых выполнен в уютном «домашнем стиле».

Нейросонография детям в Кудрово

Нейросонография или НСГ – это особый вид ультразвукового исследования, которое предоставляет полноценную информацию о развитии всех отделов и структур мозга, позволят исключить патологию у новорожденных.

Это исследование важно проводить у совсем маленьких детей, пока не заросли роднички.

Назначение УЗИ мозга

НСГ рекомендовано всем грудничкам до 2х месяцев. Это раннее обследование часто входит в комплексные программы наблюдения за детьми до года. Оно позволяет исключить большой спектр патологий мозговых структур, обнаружить особенности формирования отделов мозга. Вся эта информация необходима для прогноза развития интеллекта и организма ребенка в целом.

Существуют обязательные показания к проведению НСГ. К ним относятся:

Беременность с резус-конфликтом;
Роды раньше срока — ребенок родился недоношенным;
Тяжелые роды, послеродовая травма;
Низкий Апгар (шкалы оценки новорожденного) – меньше 7;
Перенесенные инфекционные заболевания женщиной во время беременности и грудничком;
Родничок западает или выпячивается;
Проявление неврологических симптомов (мышечная слабость или гипертонус, судороги, ребенок часто срыгивает и поперхивается, слабо набирает вес и прочее).

Обратите внимание! Направление на УЗИ это не приговор. НГС – это, в первую очередь, надежный инструмент в том, чтобы прояснить все особенности, назначить профилактические меры и убедиться в здоровье ребенка!

Безопасно ли делать НСГ ребенку?

Да. Вы переживаете за то, что проведенное исследование может пагубно отразиться на здоровье ребенка? Облучить радиацией и вызвать какие-то патологии?

Нейросонография – метод, который основан на физических законах об отражении звуковой волны. Никакого разрушительного, радиоактивного воздействия на ткани не происходит. Ультразвук, которым проводится обследование, не воспринимается ухом человека, что важно для детей с чутким слухом. Не волнуйтесь, ребенка не потревожат звуки.

Таким образом, НСГ совершенно безопасен для организма человека, что особенно важно для новорожденных.

УЗИ мозга ребенку

Как подготовиться к обследованию?

Обследование не требует никаких специальных режимов. Рекомендуем вам придерживаться вашего стандартного поведения и процедур: покормить, напоить малыша, — чтобы он не капризничал.

Вам может понадобиться пеленка, так как ребенка необходимо будет положить на кушетку. Вы можете уточнить этот вопрос у администратора клиники перед процедурой.

Обратите внимание! Нельзя наносить крема или мази на голову малыша перед обследованием, даже если они необходимы в лечебных целях. Дело в том, что эти препараты сильно затруднят работу оборудования – проникновение ультразвука будет искажено, следовательно, результаты некорректны.

Как проходит обследование?

Нейросонография, проводится тем же оборудованием, что и ультразвуковое исследование:

Ребенка уложат на кушетку.
На родничок нанесут гель, для скольжения датчика. Обследование чаще всего ведется через самый крупный родничок, который находится на стыке между лобной и теменной зонами. Однако в первый месяц УЗИ могут проводить через затылочный родничок и боковые (в области висков).
Врач аккуратными движениями датчика, будет определять области исследования, и все это будет отображено на экране монитора.

Какие патологии можно исключить?

Гидроцефалия – патология, когда в желудочках мозга скапливается спинномозговая жидкость, которая начинает давить на все отделы мозга, мешая им в развитии.
Гипертензионный синдром – состояние, когда образуется повышенное внутричерепное давление. Причиной этого могут служить: новообразования, гематомы, родовые травмы.
Ишемия головного мозга – отмирание тканей, которое вызывается гипоксией – недостаточным кислородным насыщением мозга. Частым проявлением является у недоношенных деток.
Кисты – полости, заполненные жидкостью, которые образуются из-за кровоизлияний. И другие патологии.

Выявленные аномалии на самых ранних этапах, позволяют корректировать их и практически полностью исправить последствия.

Таким образом, нейросоногграфия – это инструмент, который крайне важен для формирования высокого качества жизни ребенка: здоровья, развития физического и умственного.

Помните! Важным фактором в получении корректных результатов является диагност. Врач-УЗИ, который будет проводить обследование должен иметь навык и опыт, чтобы наилучшим образом провести исследование.

Ждем Вас на консультацию к врачу-педиатру и УЗИ-диагносту, которые всю жизнь посвятили работе с детьми, знают приемы, как обращаться с малышами и высококвалифицированны в своей области. В наш детский медицинский центр «M plus Clinic» удобно добраться из Невского района, Кудрово.

Вы получите ответы на все волнующие вопросы и запишитесь на прием здесь

Нейросонография | Наши услуги

Нейросонография — ультразвуковое исследование головного мозга новорожденных.

При наличии медицинских показаний нейросонография (НСГ, УЗИ головного мозга) может быть проведена детям любого возраста, в том числе и детям — и первых часов жизни.

Нейросонография может быть проведена младенцу любого веса, находящемуся в состоянии любой степени тяжести.

Ограничений по кратности и частоте проведения нейросонографии нет.

Показания к нейросографии

перинатальные изменения ЦНС, наблюдаемые в динамике
нейротравма
нейроинфекции
остро возникшие парезы, параличи
токсикоз неясного генеза
судорожный синдром
общее тяжелое состояние ребенка без установленного диагноза
синдром срыгивания и рвоты

Подготовка к нейросографии

Готовить новорожденного к процедуре исследования ультразвуком не требуется.

Лучше исследование делать после кормления. Сытый младенец будетболее спокоен будет во время проведения нейросонографии.

Как проходит нейросонография?

Исследование абсолютно безболезненное, препараты для анестезии вводит ребенку не надо.

Во время проведения процедуры маму просят придержать голову малыша, чтобы он не поворачивал её в стороны.

Перед исследованием родничок смазывают гелем для УЗИ, который не вызывает аллергических реакции.

Гель облегчает проведение осмотра и устраняет возможные помехи. В течение некоторого времени врач водит датчиком по родничку, меняя его угол и расположение.

В результате врач получает изображение на экране монитора изображение коры головного мозга. По результатам исследования выдается заключение.

Противопоказания к нейросографии

Противопоказаний к проведению нейросонографии нет.

Врач ультразвуковой диагностики

Стаж работы 22 года

УЗИ головного мозга грудничка — Evaclinic IVF

УЗИ головного мозга (УЗИ ГМ) рекомендовано всем грудничкам до года. Оно легко переносится и может быть успешно проведено пока малыш спит. Это информативное исследование, которое не имеет противопоказаний. Безопасность воздействия ультразвука на организм новорожденного подтверждена многочисленными исследованиями. Нейросонография (НСГ) позволяет выявить дефекты развития и различные изменения в головном мозге.

Что можно увидеть во время УЗИ головного мозга?

Врачи EVACLINIC в совершенстве владеют техникой проведения нейросонографии. Благодаря многолетнему опыту и регулярному прохождению актуальных образовательных программ, специалисты клиники, применяя данный метод, могут получить максимум диагностической пользы:

• выявление кровоизлияний различного рода в головной мозг
• поражения головного мозга в результате кислородного голодания
• пороки развития головного мозга
• инфекционные поражения головного мозга
• опухоли и кисты головного мозга
• расширение желудочков мозга, гидроцефалию
• воспалительные процессы мозга
• ишемию головного мозга

Как проходит исследование?

УЗИ проводится до того момента как на поверхности черепа остаются пространства между составляющими его плотными костями. Если состояние ребенка в норме, не наблюдается никаких тревожащих симптомов, НСГ назначают в плановом порядке – на 1 и 3 месяце жизни. Недоношенным деткам проводят скрининг сразу после рождения и еще несколько раз в течение первого месяца жизни.

Исследование включает в себя следующие этапы:

1. Ребенка укладывают животом вверх на кушетку, которую предварительно застилают чистой пеленкой.

2. Если ребенок тревожный, сопровождающего родственника просят отвлечь его внимание.

3. Врач работает с областью родничков: наносит специальный гель, повышающий проводимость ультразвуковых волн, и прикладывает датчик.

4. Доступ через большое затылочное отверстие позволяет получить информацию о задних (стволовых) структурах головного, переходящих в начальные отделы спинного мозга.

5. В среднем процедура занимает 5-10 минут: диагност изучает структуры, которые визуализируются на экране, и фиксирует данные в протоколе, который должен включать информацию о 16 стандартных мозговых срезах.

Специалист также может применить допплерографию, которая дает представление о кровообращении в интересующем участке и состоянии сосудов.

Нейросонография в EVACLINIC проводится с использованием ультразвуковых приборов экспертного класса. Врач функциональной диагностики подробно анализирует полученные данные и делает обширное заключение, с которым Вы можете посетить невролога для консультации и получения практических рекомендаций.

Нейросонография Новорожденных в СПБ и Москве

«Как подготовить ребенка
к аппаратному обследованию в клинике «Прогноз»? «

Нейросонография или УЗИ головного мозга — это ультразвуковое обследование, которое позволяет врачу увидеть «картинку мозга». Оно абсолютно безвредное, безболезненное, не требует применения наркоза и гораздо дешевле, чем, например, МРТ.

НСГ головного мозга ребенку можно проводить с первых месяцев жизни, его проводят даже новорожденным.

ому назначается НСГ?

всем детям до года

детям с головными болями

метеозависимостью

нарушениями речи и поведения

нарушениями развития аутистического спектра

ак проводится НСГ головного мозга ребенку?

Для проведения НСГ используется специальное оборудование и ультразвуковой датчик. У детей до года он прикладывается к родничку.

В неврологическом центре «Прогноз» используется уникальный метод проведения НСГ, разработанный в Санкт-Петербурге. Он позволяет проводить обследование детей старше 12 месяцев. Для этого используется более чувствительный датчик, который прикладывается к виску ребенка.

Исследование занимает 10–15 минут. Со стоимостью НСГ вы можете ознакомиться в разделе «цены»

акие неврологические нарушения выявляет НСГ?

НСГ позволяет выявить изменения размеров и формы структур мозга. Очень важна роль этого исследования в выявлении нарушений внутричерепного давления, так как оно позволяет точно определить размер боковых желудочков мозга. Но в этом случае необходимо кроме НСГ провести также УЗДГ — оценить мозговой кровоток. Без проведения этих двух исследований возможна ошибка в диагнозе, так как желудочки мозга могут быть увеличены при нормальном и даже низком внутричерепном давлении

Запишите ребенка на НСГ, чтобы получить надежную информацию о состоянии его мозга.

Сделать нейросонографию головного мозга

Если Вашему ребенку в возрасте до 1 года нужно пройти обследование головного мозга, в медицинском центре French Clinic выполнят точную и быструю диагностику с помощью нейросонографии (НСГ) — ультразвукового исследования головного мозга.

Запишитесь на нейросонографию

НСГ помогает выявить пороки развития центральной нервной системы, опухоли, расстройства мозгового кровообращения, воспаления, кисты и другие патологии. Исследование не требует специальной подготовки и занимает не больше 30 минут.

Оставьте свой номер телефона.
Вам перезвонит администратор клиники.

Зачем нужно проходить

Нейросонография — это одно из обязательных обследований для новорожденных малышей. При наличии показаний его проводят в первые дни или даже первые часы жизни ребенка, для исключения отклонений в развитии центральной нервной системы.

Вот основной перечень показаний, по которым вашему ребенку могут назначить срочную дивгностику:

во время скрининга по беременности были выявлены изменения в структурах головного мозга;
во время беременности у вас был тяжелый токсикоз, в том числе поздний (так называемый гестоз), или вы болели инфекционным заболеванием;
у вас обнаружили внутриутробную инфекцию;
роды прошли на сроке до 32 недель или позже 40 недель, либо путем кесарева сечения;
при родах малыш перенес асфиксию;
вес ребенка при рождении не достигал 2800 граммов;
голова новорожденного имеет асимметричную или яйцевидную форму.

Это показания к срочному УЗИ головного мозга, когда сделать его нужно как можно скорее. Своевременная диагностика поможет выявить нарушения и максимально скорректировать их. В остальных случаях нейросонография проводится в возрасте 3 месяцев или по назначению невролога.

Какие изменения можно выявить с помощью НСГ

Нейросонография помогает обнаружить заболевания и патологии, которые зачастую незаметны при других обследованиях и не дают о себе знать:

кровоизлияния в головном мозге,
пороки развития мозга,
воспаление, опухоли и кисты,
повышенное внутричерепное давление,
последствия гипоксии головного мозга.

Если по тем или иным показаниям нужно сделать операцию на головном или спинном мозге, УЗИ помогает досконально исследовать его структуру и выбрать наиболее подходящую тактику хирургического вмешательства.

УЗИ головного мозга рекомендуется делать в возрасте до 1 года. В это время у ребенка еще не закрыт родничок, ультразвук свободно проходит через него, и обследование дает максимально точные данные.

Как процедура проходит

Нейросонографию маленькому ребенку удобнее всего делать, когда он сыт и спит:) Малыш лежит на руках у родителей или няни в комфортной для него позе, что позволяет максимально точно провести исследование, связанное с допплеровским сканированием сосудов головного мозга.

В результате ультразвукового исследования врач получает серошкальное изображение твердых и мягких тканей головы, мозга и питающих его сосудов. Изображение выводится на монитор, с помощью которого можно детально рассмотреть все структуры и выявить отклонения от нормы даже на самых ранних стадиях.

Важно знать: если у ребенка высокая температура тела, проконсультируйтесь с педиатром и отложите обследование, пока температура не спадет. Во время жара работа головного мозга меняется, и диагностика может дать недостоверные данные.

Все исследования в нашем медицинском центре проводят врачи-диагносты с большим стажем работы. Если у вас обнаружили какие-либо отклонения, мы подберем максимально щадящие и эффективные современные методы терапии.

сканирований мозга недоношенных детей выявили изменения, которые могут повысить риск аутизма | Science

Сканирование мозга детей, родившихся недоношенными, выявило различия в связности ключевых областей, которые могут играть роль в нарушениях развития.

Предыдущие исследования уже показали, что дети, родившиеся недоношенными, более подвержены риску аутизма и других поведенческих состояний, таких как недостаточное внимание, связанное с СДВГ, или синдром дефицита внимания с гиперактивностью.

Новые результаты могут помочь врачам понять, почему недоношенные дети так часто страдают, и решить, могут ли лекарства или различные методы ухода помочь детям полностью раскрыть свой потенциал.

Исследователи из Королевского колледжа Лондона сканировали мозг 66 младенцев в среднем через 42 недели после последней менструации их матерей перед родами. Сорок семь детей родились преждевременно, в возрасте менее 33 недель. Остальные 19 младенцев родились в среднем после 40 недель беременности.

В последние недели в утробе матери мозг младенцев выстраивает связи с невероятной скоростью, что делает их особенно чувствительными к изменениям в последнем триместре. Если ребенок рождается преждевременно, решающий период роста мозга происходит в совершенно иной среде неонатального отделения.

С помощью МРТ ученые обнаружили, что у недоношенных младенцев увеличилась связность только в одной части мозга, которую они исследовали. Область, называемая таламусом, своего рода нервной ретрансляционной станцией, была лучше связана с частью, называемой боковой сенсорной корой, которая обрабатывает сигналы изо рта, губ и челюсти.Результат может быть объяснен тем, что недоношенные дети кормят грудью или из бутылочки намного раньше, или им дают пустышки во время использования поддерживающих дыхательных аппаратов.

Другие части мозга были одинаковыми у двух групп младенцев. Сканирование показало сходную взаимосвязь между зрительной, слуховой и сенсомоторной областями и таламусом как у недоношенных, так и у доношенных детей.

Но резкие различия были замечены в другом месте мозга. Самым поразительным было соединение группы областей мозга, известных под общим названием сеть значимости.У недоношенных детей нервные связи были снижены между таламусом и префронтальной, островной и передней поясной части головного мозга.

«В исследованиях подростков и взрослых эти области образуют сеть значимости, и эта сеть нарушается при таких состояниях, как СДВГ и аутизм. Недоношенные младенцы подвергаются большему риску и того, и другого », — сказала Guardian Хилари Тулмин, научный сотрудник компании King’s.

«В случае СДВГ именно невнимательность связана с преждевременными родами.Они не гиперактивны, но плохо концентрируются и, возможно, поэтому легче остаются незамеченными ».

Вся информация, которую мы получаем из внешнего мира, включая зрение, звук и прикосновения, проходит через таламус и далее в определенные части коры для обработки. Например, вид автомобиля перейдет от глаз и сетчатки к таламусу, а затем к зрительной коре головного мозга.

«У недоношенных детей пораженные области — это области таламуса, которые связаны со многими областями коры головного мозга», — сказал Тулмин, чье исследование опубликовано в Proceedings of the National Academy of Sciences.

«Между пребыванием в утробе матери и неонатальным отделением существует огромная разница. Родители недоношенных детей очень хорошо знают, что сначала они учатся дышать без посторонней помощи, затем учатся кормить грудью или из бутылочки, чтобы их не кормили молоком через зонд, и чтобы они могли поддерживать температуру своего тела без инкубатора. чтобы помочь, являются одними из первых проблем.

«В утробе матери происходит идеальное питание, поступающее в кровоток ребенка, регулирование температуры и защита от инфекции, поступающей от матери в последнем триместре.Так что есть много факторов, влияющих на них до того, как они сделают МРТ », — сказал Тулмин.

«В будущем это поможет нам проверить, улучшают ли изменения в уходе или другие лекарства во время преждевременного периода исход этих детей. Важно помнить, что последствия недоношенности сохраняются и во взрослой жизни », — сказала она.

Стимулирующая игровая среда полезна для недоношенных детей, и родителей детей, у которых есть когнитивные и социальные проблемы в возрасте двух лет, поощряют читать своим детям, указывать на предметы и поощрять детей присоединяться к ним.Продолжаются испытания компьютерных игр, которые стимулируют когнитивное развитие недоношенных восьмилетних детей.

Клинические рекомендации (сестринское дело): ведение медсестер при менингите

Введение

Цель

Определение терминов

Первоначальная оценка и управление

Текущая оценка и управление

Планирование выписки

Особые соображения

Сопутствующие документы

Таблица доказательств

Ссылки

Введение

Менингит — опасное для жизни заболевание, вызываемое инфекцией и воспалением мозговых оболочек.Инфекция может быть вызвана бактериями, вирусом, грибком или другими редкими организмами, такими как паразиты и амебы.
Дети с бактериальным менингитом могут очень быстро серьезно заболеть. Каждый пятый инфицированный ребенок остается с постоянной инвалидностью, такой как глухота или церебральный паралич, и в небольшом количестве случаев менингит может стать причиной смерти.
Вирусный менингит встречается чаще, но менее опасен, чем бактериальный менингит.

Цель

Целью данного руководства является описание ухода за младенцем, ребенком или молодым человеком с подозрением или подтвержденным менингитом.Это руководство было поэтапным, от первоначальной оценки и лечения, которые чаще всего будут происходить в отделении неотложной помощи, до текущих оценок и ведения в отделении, а также в отделениях интенсивной терапии детей и новорожденных.
Это руководство следует читать вместе с Руководством по клинической практике штата по менингиту-энцефалиту.

Определение терминов

AVPU — Шкала для определения того, находится ли ребенок в состоянии тревоги, или реагирует на голос (вербально), боль или не отвечает.
CSF — спинномозговая жидкость
CVAD — Центральное венозное устройство доступа
Энцефалит — Воспаление головного мозга.
Fontanel — Мягкая щель между костями черепа у младенцев. Задний родничок обычно закрывается через 2-3 месяца после рождения. Передний родничок обычно закрывается через 18 месяцев после рождения.
GCS — Шкала комы Глазго.Инструмент для измерения уровня сознания.
LP — Люмбальная пункция
Мозговые оболочки — Оболочки, покрывающие головной и спинной мозг. Состоит из твердой мозговой оболочки, паутинной оболочки и мягкой мозговой оболочки.
Modified GCS — Шкала комы Глазго, модифицированная для использования у детей.
Петехии — Точечные не бледнеющие пятна.
Светобоязнь — Непереносимость света
Фонофобия — Непереносимость громких звуков
Пурпурная сыпь — Пурпура — это более крупные, не бледные пятна (> 2 мм)

Первоначальная оценка и управление

Особенности истории

Младенцы с менингитом часто проявляют неспецифические симптомы, такие как лихорадка, раздражительность, летаргия, плохое питание, рвота и диарея.
Дети старшего возраста могут жаловаться на головную боль или светобоязнь.
Возможны изъятия.

Характеристики при экзамене

У младенцев передний родничок обычно бывает полным и может выпирать.
Ригидность шеи может присутствовать, а может и не присутствовать (ненадежный признак у маленьких детей).
Пурпурная сыпь свидетельствует о менингококковой сепсисе.
Признак Кернига: сгибание бедра при разгибании колена вызывает боли в спине и ногах.
Шунты спинномозговой жидкости, аномалии позвоночника и черепа (например, кожные синусы), которые могли предрасполагать ребенка к менингиту.
Признаки энцефалита: измененное сознание, очаговые неврологические признаки.
У младенцев может быть высокий крик.

Оценка

См. Оценка медсестер.

Оценка при поступлении: Оцените и запишите основные показатели жизненно важных функций: частоту сердечных сокращений, артериальное давление, частоту дыхания, сатурацию кислорода, температуру, боль.
Неврологическое обследование: Оценка и запись: уровень сознания с использованием АВПУ и / или модифицированных ГКС, судорожная активность.
Осмотрите родничок на полноту или выпуклость.
Оценка почек: Оцените и запишите состояние гидратации.
Оценка кожи: Осмотрите кожу на предмет сыпи.Не бледнеющая петехиальная / пупурическая сыпь свидетельствует об остром менингококковом заболевании.

Менеджмент

Немедленно лечите судороги при менингите.
Может потребоваться жидкостная реанимация.
Принять антибиотики.
- Антибиотики нельзя откладывать более чем на 30 минут после принятия решения о лечении.
- Задержка с приемом антибиотиков связана с худшими результатами.
Анализы крови.
- Посев крови.
- Общий анализ крови.
- Глюкоза, мочевина и электролиты.
Собственный вес — разместите заказ в Epic.
Люмбальная пункция.
- Задержка до ЛП не должна задерживать прием антибиотиков.
- LP может быть отложено из-за тяжести состояния ребенка.
- См. Поясничная пункция.
- Проверяйте место отека и признаков инфекции каждые полчаса в течение 4 часов.
Если назначены стероиды, вводите их за 15 минут до парентерального введения антибиотиков или, если это невозможно, в течение одного часа после получения первой дозы антибиотиков внутривенно.
- Стероиды могут быть назначены и назначены во время люмбальной пункции, если клиническое подозрение на менингит велико.
- Текущие данные свидетельствуют о том, что стероиды могут снизить риск потери слуха при бактериальном менингите.
- Стероиды не рекомендуются новорожденным из-за опасений по поводу их влияния на развитие нервной системы.
Измерьте окружность головы младенцев — разместите заказ в Epic.
При подозрении на энцефалит будет назначен ацикловир внутривенно.
Бактериальный менингит (за исключением менингококкового менингита) не требует изоляции.Персонал должен надевать соответствующие СИЗ при выполнении таких процедур, как забор крови.
При подозрении на менингококковый менингит пациенты должны быть изолированы и соблюдение мер предосторожности в отношении капель в течение 24 часов после приема соответствующих антибиотиков. Статус изоляции заказа в Epic.

Текущая оценка и управление

Текущая оценка

Основные показатели жизнедеятельности и неврологические наблюдения , включая артериальное давление , должны проводиться с 15-минутными интервалами в течение первых двух часов, затем с интервалами, определяемыми сознательным состоянием ребенка, или минимум 4 часа, когда ребенок находится в стабильном состоянии.
- Частота наблюдения заказа в Epic.
- Низкий порог медицинского освидетельствования.
У младенцев необходимо документировать оценку родничка не реже одного раза в смену.
Необходимо поддерживать строгий контроль баланса жидкости.
Не реже одного раза в смену проводить оценку кожи при выявлении любой новой или усиливающейся сыпи.
Проверяйте участок LP на наличие признаков инфекции или отека не реже одного раза в смену (см. Поясничную пункцию).

Текущее управление

У младенцев следует измерять окружность головы ежедневно.
- Увеличенная окружность головы указывает на повышенное внутричерепное давление.
- Заказать в Epic.
Вес без веса необходимо выполнять ежедневно.
- Детей старшего возраста и подростков можно взвешивать в легкой одежде.
- Разместите заказ на ежедневный вес в Epic.
Забор крови следует продолжать 6–12 часов, пока уровень Na + в сыворотке не станет в пределах нормы и не станет стабильным (и / или ребенок перестанет получать внутривенную терапию).
Управление жидкостями.
- Жидкость для внутривенного введения по заказу.
- Энтеральное кормление следует начинать, когда ребенок находится в стабильном состоянии.
- Следует воздержаться от энтерального питания детям с пониженным уровнем сознания, рвотой или частыми судорогами.
- Детям, которые хорошо пьют, следует медленно вводить жидкость внутривенно, чтобы сохранить проходимость канюли.
Обеспечьте адекватную анальгезию.
- Боль может быть связана с раздражением мозговых оболочек.
Среда с низким уровнем воздействия
- Уменьшить тактильное обращение с ребенком
- Тихая, тускло освещенная комната может снизить волнение, особенно у детей и молодых людей, страдающих светобоязнью и / или фонофобией.
Позиционирование
- По возможности поднимите изголовье кровати более чем на 30 градусов и сохраните нейтральное положение.
Внутривенный доступ

Планирование выписки

Убедитесь, что медицинская бригада сообщила родителям о риске потери слуха. Все пациенты, получающие лечение от бактериального менингита, пройдут формальное аудиологическое обследование через 6-8 недель после выписки или раньше, если возникнут проблемы со слухом.
Прогресс нервного развития будет контролироваться амбулаторно.
В зависимости от продолжительности лечения и стабильности ребенка, ребенок может иметь право быть переведенным в больницу на дому для постоянного внутривенного введения антибиотиков через CVAD.

Особые соображения

Менингит может быть смертельным. Медперсонал должен уделять первоочередное внимание лечению антибиотиками, поскольку задержки связаны с худшими результатами.
Определение удельного веса мочи для оценки жидкостного статуса может быть полезным, особенно у младенцев и детей с неустойчивым жидкостным статусом, а также у тех, кто полностью поддерживает внутривенное введение жидкости. Это можно заказать в Epic и выполнить по усмотрению врача.

Сопутствующие документы

Таблица доказательств

Таблицу доказательств для этого руководства можно найти здесь: Сестринское ведение менингита Таблица доказательств 2019

Ссылки

Руководство по клинической практике Королевской детской больницы: менингит — энцефалит (на уровне штата).По состоянию на 20.07.2018 г. https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Meningitis_Guideline/.
Руководство по клинической практике Королевской детской больницы: ведение жидкости при менингите. По состоянию на 20.07.2018 г. https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Fluid_Management_in_Meningitis/
Королевская детская больница Информация о здоровье детей Информационный бюллетень: Менингит. По состоянию на 20.07.2008 г. https://www.rch.org.au/kidsinfo/fact_sheets/Meningitis/
Национальный институт здравоохранения и здравоохранения.(2018) Бактериальный менингит и менингококковая септицемия у детей младше 16 лет: распознавание, диагностика и лечение. Источник: https://www.nice.org.uk/guidance/cg102.
Swanson, D. (2015) Менингит. Педиатрия в обзоре, 35 (12), 514-524. DOI: 10.1542 / pir.36-12-514
Рамасами Р. и др. (2018) Управление подозрением на детский менингит: многоцентровое проспективное когортное исследование. Архив детских болезней, 103, 1114-1118. DOI: 10.1136 / archdischild-2017-313913
Фентон-Джонс, М., Кэннон, А., и Пол, С. (2017) Распознавание и ведение медсестер при сепсисе в раннем младенчестве. Скорая медсестра. 25 (6), 23-28. DOI: 10.7748 / en.2017.e1704
Хики, Дж. (2014) Клиническая практика неврологического и нейрохирургического ухода (7-е изд.). Wolters Kluwer Health; Филадельфия, Пенсильвания.
Maconochie, I. & Bhaumik, S. (2016) Гидравлическая терапия острого бактериального менингита. Кокрановская база данных систематических обзоров, 11. DOI: 10.1002 / 14651858.CD004786.pub5.
Ogunlesi, T., Odigwe, C., & Oladapo, O. (2015) Адъювантные кортикостероиды для снижения смертности при неонатальном бактериальном менингите. Кокрановская база данных систематических обзоров, 11. doi: 10.1002 / 14651858.CD010435.pub2.
Брауэр, М., Макинтайр, П., Прасад, К., и ван де Бик, Д. (2015) Кортикостероиды при остром бактериальном менингите. Кокрановская база данных систематических обзоров, 9. doi: 10.1002 / 14651858.CD004405.pub5.

Не забудьте прочитать заявление об отказе от ответственности.

Разработка этого руководства координировалась Кэтрин Вуд, CNS, Sugar Glider и одобрена Комитетом по клинической эффективности сестринского дела. Обновлено ноябрь 2019 г.

неврологических заболеваний новорожденных | Детская больница Питтсбург

Новорожденный ребенок может иметь множество неврологических проблем, связанных с состояниями, которые влияют на его головной, спинной мозг, периферические нервы и мышцы. Существует более 600 неврологических расстройств, которые могут возникать на протяжении всей жизни человека, но меньше неврологических заболеваний встречается у новорожденных.Эти расстройства могут присутствовать при рождении или возникать вскоре после рождения.

Основа для развития мозга вашего ребенка закладывается в первый месяц после зачатия. Мозг продолжает развиваться на протяжении всей беременности и после родов. Любое нарушение или повреждение развития мозга в этот период может привести к неврологическим проблемам. Эти условия могут возникать по разным причинам.

Типы неврологических заболеваний новорожденных

Несмотря на то, что у ребенка могут быть серьезные неврологические проблемы, наиболее распространенными являются следующие:

Приступы: Они возникают при различных состояниях и могут различаться по степени тяжести.
Энцефалопатия: Это относится к общему уровню активности вашего ребенка из-за неврологического состояния. У вашего новорожденного могут быть проблемы с кормлением и дыханием, связанные с пониженным сознанием.
Внутричерепное кровоизлияние: Кровотечение может происходить в нескольких частях мозга. Внутрижелудочковые кровоизлияния чаще всего возникают у недоношенных новорожденных.
Врожденные неврологические дефекты: Это группа заболеваний, присутствующих при рождении, и в основном они связаны с пороками развития головного и спинного мозга.Это может включать дефекты нервной трубки, которые влияют на спинной и головной мозг или вызывают гидроцефалию (избыток жидкости в головном мозге).
Асфиксия при рождении: Это состояние, при котором новорожденный страдает недостатком кислорода до, во время или сразу после рождения.
Перивентрикулярная лейкомаляция: Это распространенное неврологическое заболевание, которое поражает недоношенных новорожденных и связано с повреждением перивентрикулярного белого вещества, очень специфической области мозга.
Гипотония: Мышечный тонус вашего новорожденного может быть вялым или низким. Эта мышечная слабость может быть вызвана множеством нервно-мышечных состояний. У него также могут быть проблемы с дыханием и кормлением.
Нарушения обмена веществ в головном мозге: Мозг функционирует с помощью различных биохимических реакций. Любое нарушение этого процесса может привести к изменению неврологической функции (некоторые из них обратимы, другие нет).

Причины и факторы риска неврологических заболеваний новорожденных

В некоторых случаях заболевание передается по наследству от одного или обоих родителей, или у ребенка есть аномалия в его или ее хромосомах.Другими факторами, которые иногда вносят свой вклад, являются здоровье матери и воздействие токсинов, недоношенность, роды и осложнения при родах, генетические нарушения и инфекции.

Неврологические состояния также могут быть вызваны неправильным ростом головного или спинного мозга; этот неправильный рост может повлиять на сам мозг, вены головного мозга или спинной мозг. Недоношенные дети особенно подвержены риску заболеваний головного мозга. Нарушения обмена веществ, такие как фенилкетонурия, которые могут вызывать неврологические проблемы, часто обнаруживаются при рождении.

Во время родов несколько проблем могут привести к развитию неврологического расстройства. К ним относятся:

Недостаток кислорода во время родов или вскоре после
Определенные инфекции половых путей матери, передающиеся ребенку во время родов
Физическая травма головы, вызывающая внутримозговое кровотечение

В период после рождения, но пока ребенок еще очень маленький, эти нарушения могут быть вызваны:

Иммунные расстройства или другие заболевания
Вирусные или бактериальные инфекции, такие как менингит или энцефалит
Травма головы

Осложнения

Осложнения неврологического расстройства могут быть от легких до тяжелых.У некоторых детей будет пожизненная инвалидность, в то время как другие могут просто медлить с достижением вех в развитии. Некоторые состояния, особенно псевдоопухоль мозга, при отсутствии лечения могут привести к слепоте. Ранняя диагностика и эффективное лечение — лучший способ минимизировать последствия или осложнения этих заболеваний мозга.

Почему стоит выбрать Детскую больницу UPMC в Питтсбурге при неврологических заболеваниях новорожденных?

Наши всемирно известные врачи, специализирующиеся в области неонатальной неврологии, сертифицированы, а наши сотрудники имеют многолетний совместный опыт.Мы можем предоставить ряд услуг в области неонатальной неврологии, которые могут понадобиться вам и вашей семье. Наша обширная команда специалистов предлагает услуги, охватывающие все области детской неврологии.

В дополнение к нашей клинической работе мы также возглавляем и участвуем в клинических испытаниях и исследованиях, чтобы найти новые и лучшие методы лечения для каждого ребенка, находящегося под нашим присмотром.

Чтобы узнать больше о неврологических состояниях новорожденных или записаться на прием для вашего ребенка в детской больнице UPMC Института по уходу за мозгом Питтсбурга, позвоните по телефону 412-692-5520 .

Журнал СТМ — Просмотр в формате HTML

Ведунова М.В., Терентьева К.А., Щелчкова Н.А., Косарева М.А., Мищенко Т.А., Халецкая О.В., Мухина И.В.

Ключевые слова : нейронспецифическая энолаза; нейротрофический фактор головного мозга; нейротрофический фактор, происходящий из глиальной клеточной линии; гипоксия; перинатальное поражение ЦНС.

Цель исследования — оценить количество нейротрофического фактора головного мозга (BDNF), нейротрофического фактора линии глиальных клеток (GDNF) и нейронспецифической энолазы (NSE) в плазме крови новорожденных с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС.

Материалы и методы. Изучены концентрации нейротрофических факторов и ферментов NSE в плазме крови новорожденных (срок беременности 31–42 недели). В основные группы вошли новорожденные с симптомами перинатального поражения ЦНС (1-я группа — с судорожными состояниями, 2-я группа — с признаками тяжелого перинатального поражения ЦНС), диагностированных по результатам физикального обследования, оценки динамики неврологического статуса и нейросонографических исследований. Контрольную группу составили здоровые новорожденные.Концентрацию BDNF, GDNF (R&D Systems, США) и фермента NSE (Vector Best, Россия) определяли с помощью набора для ИФА во время госпитализации и на 10–14-е сутки после реабилитационной терапии.

Результаты. Проведенные эксперименты выявили значительное увеличение концентрации NSE в плазме крови новорожденных с судорожными состояниями. Более высокие уровни этого фермента были обнаружены у младенцев с тяжелым перинатальным повреждением ЦНС. Кроме того, у пациентов с симптомами тяжелого поражения ЦНС в период после реабилитационной терапии значительно повышается концентрация BDNF в плазме крови.Эти эксперименты также демонстрируют обратную корреляцию между уровнями BDNF и GDNF. Показано важное прогностическое значение определения BDNF и NSE в плазме крови новорожденных с повреждением ЦНС.

Заключение. Наибольшую диагностическую ценность для оценки степени поражения головного мозга в раннем неонатальном периоде представляют измерения концентраций NSE и BDNF в плазме, что позволяет использовать эти маркеры сразу после рождения и до развития неврологических симптомов.

Своевременная диагностика и лечение судорожных состояний остаются важной проблемой перинатальной неврологии и неонатологии. Частота судорог у новорожденных составляет 0,5–6%, у недоношенных 8–12%, у детей с крайне малой массой тела до 20% [1]. У новорожденных, особенно недоношенных, имеется ограниченный набор неврологических симптомов, так как клинические проявления имеют схожие симптомы при различных патологических состояниях. В этом случае судороги представляют собой наиболее очевидный, клинически очерченный и часто первичный симптом, указывающий на дисфункцию и повреждение центральной нервной системы ребенка [2].Поэтому данные, полученные с использованием современных методов исследования центральной нервной системы (ЦНС), включая видео-ЭЭГ-мониторинг, нейросонографию (НСГ), компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, необходимы для глубокого анализа. клинических показателей новорожденных с обязательной оценкой. Однако объективно оценить состояние ЦНС у новорожденных не всегда возможно, так как степень поражения часто не соответствует клиническим симптомам, особенно у недоношенных, а необходимость щадящего лечения делает невозможным проведение функциональной диагностики.Поэтому в настоящее время очень важно разработать методы диагностики, основанные на лабораторных исследованиях.

Очень перспективным направлением ранней диагностики повреждений головного мозга является иммунохимическое определение нейроспецифических белков в различных биологических жидкостях (кровь, ликвор). Эти белки тканеспецифичны для нервной системы и гистогенетически представляют собой продукты жизнедеятельности нейроэпителиальной ткани, то есть нейроны и глиальные клетки. Любой патологический процесс в головном мозге неизбежно приводит к структурным поражениям нервной ткани и нарушению функциональной целостности гематоэнцефалического барьера, сопровождающимся выбросом нейроспецифических белков в ликвор, а затем в кровь.Важнейшим преимуществом иммунохимического определения нейроспецифических белков в биологических жидкостях является высокая чувствительность, диагностическая точность и небольшие количества (0,2–0,5 мкл) материала, необходимого для исследования [3, 4].

Нейронспецифическая энолаза (NSE), нейротрофический фактор головного мозга (BDNF) и нейротрофический фактор линии глиальных клеток (GDNF) относятся к нейроспецифическим белкам, играющим ключевую роль в функционировании мозга.

BDNF — важная сигнальная молекула, участвующая в регуляции нейрогенеза, роста и выживания нейронов ЦНС.Этот фактор важен при ишемических и нейродегенеративных заболеваниях и участвует в защитных механизмах нервной ткани при ишемическом повреждении [5].

Представитель семейства трансформирующих факторов роста бета, нейротрофический фактор GDNF, секретируется глиальными клетками (астроцитами, шванновскими клетками) и способствует сохранению, пролиферации и дифференцировке различных популяций клеток центральной и периферической нервной системы [6, 7]. Известно, что уровень мРНК GDNF резко повышается и остается повышенным в течение недели после повреждения нервной системы [8].

NSE — это изоформа фермента енолазы, необходимая для гликолиза. В настоящее время NSE считается одним из наиболее специфических маркеров повреждения нейронов и служит индикатором степени дифференцировки ЦНС (NSE выявляется на относительно поздних стадиях дифференцировки нейронов, когда начинается синаптогенез, то есть после двадцать второй недели беременности. ). Это специфический серозный маркер нейроэндокринных опухолей и деструкции нервной ткани [9]. Уровень NSE повышен при ишемическом поражении и травме головного мозга, эпилепсии, субарахноидальном кровоизлиянии и является неблагоприятным прогностическим фактором неврологической недостаточности [10].

Цель исследования — оценить количество нейротрофического фактора головного мозга, нейротрофического фактора линии глиальных клеток и нейронспецифической энолазы в плазме крови новорожденных с перинатальным гипоксическим поражением центральной нервной системы.

Материалы и методы. Обследовано 17 новорожденных со сроком беременности от 31 до 42 недель. В основную группу вошли 10 новорожденных (7 мальчиков и 3 девочки) с минимальной массой тела при рождении 1290 г, находившихся на лечении в Детской городской клинической больнице №1.1 в Нижнем Новгороде. У всех младенцев были симптомы тяжелого поражения ЦНС, диагностированные на основании данных физикального обследования, оценки динамики неврологического статуса и данных нейросонографии.

При наблюдении дети были разделены на 2 группы: в 1-ю группу вошли новорожденные с судорогами новорожденных, вызванных гипоксией (n = 5), во 2-ю группу — пациенты с тяжелым постгипоксическим поражением нервной системы, включая формирование атрофических процессов в головном мозге без судорожных проявлений. (n = 5).

Образцы крови собирали не позднее чем через 72 ч после возникновения судорог и через 10–14 дней после лечения для определения концентрации фермента BDNF, GDNF и NSE. Полученную плазму замораживали в объеме 0,5 мл и хранили при –20 ° С в течение 2 месяцев. Концентрацию BDNF, GDNF (R&D Systems, США) и фермента NSE (Vector Best, Россия) определяли методом ELISA.

Нейропсихический статус новорожденных оценивался по шкале NACS, включающей определение 5 факторов: способность к адаптации, пассивный тонус, активный тонус, первичные рефлексы и общее состояние.Тест состоит из 20 критериев, каждому из которых присваивается балл от 0 до 2. Соматически здоровый новорожденный обычно характеризуется баллами от 35 до 40.

Согласно анамнезу, все дети родились от матерей с тяжелым течением беременности и родов. Наиболее часто встречались следующие факторы риска: угроза выкидыша на ранних сроках беременности, признаки гестоза и недостаточного маточно-плацентарного кровообращения, длительный безводный период, стимуляция родов.При рождении состояние всех новорожденных оценивалось как тяжелое или среднетяжелое. Тест по Апгар через одну минуту после рождения дал следующие результаты: 1–3 балла у 10% новорожденных, 4–7 баллов у 70%, 7–9 баллов у 20%. Всем новорожденным, родившимся в тяжелом состоянии, в роддоме был проведен комплекс первичных реанимационных мероприятий.

Контрольную группу составили 7 доношенных новорожденных без поражения ЦНС. Образцы крови у новорожденных были взяты в больнице при проведении необходимых анализов по показаниям.

Исследование соответствует Хельсинкской декларации (Декларация принята в Хельсинки, Финляндия, июнь 1964 г., и пересмотрена в октябре 2000 г., Эдинбург, Шотландия) и было проведено после одобрения Этическим комитетом Нижегородской государственной медицинской академии. Письменное информированное согласие было получено от родителей пациентов.

Достоверность различий между экспериментальными группами определяли с помощью программного пакета ANOVA.Различия считали достоверными при p <0,05.

Результаты. Первичная оценка нейроповеденческого статуса младенцев показала достаточно низкую шкалу NACS (в среднем 23,2 балла). Однако в процессе лечения и адаптации показатель увеличился до 30,125.

В группе 1 у новорожденных в первые два дня жизни наблюдались очаговые клонические или генерализованные тонические судороги. Судорожный рецидив выявлен у 60% новорожденных. Для быстрого купирования судорожных состояний вводили диазепам парентерально в дозе 0.25–0,50 мг / кг. Фенобарбитал вводили per os при повторных случаях судорог в начальной дозе 10 мг / кг в сутки в два приема и в поддерживающей дозе 5 мг / кг в сутки (также двукратное введение). Проведенная терапия полностью купила судорожные проявления у всех новорожденных. Кроме того, пациенты получали необходимую симптоматическую терапию и лечение, направленное на улучшение обменных процессов в головном мозге. По данным NSG у всех новорожденных 1-й группы диагностированы постгипоксические изменения.Запись ЭЭГ не выявила эпилептиформной активности.

Все дети 2-й группы родились в тяжелом состоянии, потребовавшем реанимационных мероприятий, а в дальнейшем и искусственной вентиляции легких. НСГ и КТ выявили признаки развития атрофического процесса в головном мозге: перивентрикулярную лейкомаляцию, увеличение размеров желудочка и субарахноидального пространства. Тяжелый неврологический дефицит сформировался у 40% новорожденных за период наблюдения. У других новорожденных этой группы отмечена умеренная задержка нейроповеденческого развития.

Изучая концентрацию нейротрофических факторов BDNF, GDNF и фермента NSE в плазме крови новорожденных с судорогами новорожденных через 10–14 дней после начала лечения, были получены следующие результаты. Отмечено статистически значимое (p <0,01) повышение концентрации NSE: этот показатель был в 2 раза выше по сравнению с контрольной группой (23,75 ± 5,49 и 10,12 ± 1,27 нг / мл соответственно) (см. Рисунок). Тенденция к увеличению концентрации фермента в плазматической фракции наблюдалась во 2-й группе.

Динамика концентрации нейротрофических факторов BDNF, GDNF и NSE в плазме новорожденных с перинатальным гипоксическим поражением ЦНС: (а) NSE, * статистическая значимость с контрольной группой (p <0,01), ANOVA; (b) BDNF (разведение плазмы 1:10), * статистическая значимость с контрольной группой (p <0,05), ANOVA; (c) GDNF, * статистическая значимость с контрольной группой (p <0,01), ANOVA

При оценке неврологического статуса по шкале NACS высокие шкалы NSE (27–37 нг / мл) соответствовали менее 20 баллам.Концентрация NSE была значительно снижена (11–20 нг / мл) (p <0,05) при количестве баллов более 20. Эти данные указывают на большое количество поврежденных нейронов при тяжелой гипоксии.

Отмечена прямая корреляция между концентрацией NSE и сроком беременности (r = 0,58) в группе 1. Поскольку значение концентрации NSE в плазме связано со степенью повреждения ткани головного мозга, предполагается, что у младенцев на более поздних сроках беременности наблюдается большое количество поврежденных клеток головного мозга.В течение последних недель беременности происходят разные процессы: дифференциация и активное развитие мозга, рост нейронных связей, увеличение массы мозга, а также образование извилин мозга. Однако известно, что дифференцированные нейроны с сформированными контактами чувствительны к стресс-факторам [11]. В этом случае гипоксические состояния вовлекают большее количество нейронов на более поздних сроках беременности. При этом следует отметить, что мозг новорожденных с более поздним сроком развития обладает огромным репарационным ресурсом и способностью к адаптации.

Средний уровень NSE в основных группах достоверно не изменился (концентрация NSE в плазме после терапии в 1-й группе составила 29,75 ± 5,15 нг / мл, во 2-й группе — 11,56 ± 1,83) после курса лечения. Полученные данные свидетельствуют о длительном и глубоком повреждающем действии судорог и гипоксии новорожденных на нервную систему новорожденного. Кроме того, увеличение NSE через 10–14 дней после начала терапии предполагает, что гипоксия и судорожные состояния запускают необратимые процессы в клетках нервной системы, вызывая гибель нейронов в отдаленном периоде.

Исследование концентрации BDNF в плазме крови показало выраженную тенденцию к увеличению этого показателя (p <0,05) (в 1-й группе он составил 36,87%, во 2-й группе - 22,01%) в обеих группах через 10–14 дней после начала терапия.

Этот эффект в сочетании с противосудорожными средствами можно рассматривать как адаптивную реакцию организма на стресс. Поскольку основной фармакологической мишенью противосудорожных препаратов является повышение активности ГАМК-системы, повышение BDNF предполагает компенсаторную реакцию на введение веществ, регулирующих активность ГАМК-рецепторов.Согласно ранее полученным данным [11, 12], BDNF способен влиять на эндоцитоз ГАМК-рецепторов через рецептор тропомиозин-родственной киназы B, контролируя количество этого типа рецепторов на плазматической мембране клеток.

Особый интерес представляет полученная взаимосвязь между концентрацией BDNF в плазме и неврологическим статусом пациентов после курса лечения (r = –0,81). Таким образом, показано прогностическое значение этого параметра для клинической диагностики.В то же время концентрация NSE (основной биохимический параметр поражения ЦНС) в начале терапии не связана с успехом медикаментозного лечения и изменением неврологического статуса пациента. Полученная зависимость указывает на диагностическую ценность определения концентрации BDNF у детей грудного возраста с тяжелыми нарушениями ЦНС. Более того, первоначальное повышение BDNF более 4000 пг / мл (разведение плазмы 1:10) является неблагоприятным прогностическим симптомом. Такое возвышение можно рассматривать как декомпенсаторную реакцию.В этой подгруппе пациентов регистрировалась неэффективность применяемой терапии и развитие неврологических нарушений.

При этом концентрация GDNF в плазме крови у детей обеих основных групп до лечения была ниже, чем в контрольной, что, вероятно, связано с подавлением роста нервной ткани после тяжелой гипоксии: она составляла 9,55 ± 0,66 пг / мл в контрольная группа, 7,09 ± 0,07 пг / мл в группе с судорогами, и 6.43 ± 0,63 пг / мл во 2-й группе.

Выявлена достоверная корреляция между концентрациями нейротрофических факторов (BDNF, GDNF) (r = –0,65) в плазме крови новорожденных контрольной группы (см. Таблицу). В 1-й и 2-й основных группах отмечается более сильная корреляция нейротрофических факторов (r = –0,91 в группе 1, r = –0,90 в группе 2), которая стала ниже после курса лечения за счет увеличения концентрации BDNF (r = –0,52 в группе 1, а во 2 группе корреляция теряется, r = –0.07). Полученные данные полностью подтверждаются экспериментальными исследованиями, изучающими роль нейротрофических факторов BDNF и GDNF в защите нейронных сетей диссоциированных культур гиппокампа от гипоксического состояния [13]. Ранее было показано, что каждый нейротрофический фактор обладает сильным нейропротекторным действием, но их совместное применение снижает положительный индивидуальный эффект нейтрофинов.

Коэффициент корреляции между концентрациями нейротрофических факторов BDNF и GDNF в плазме новорожденных

Усиление отрицательной корреляции между концентрациями нейротрофического фактора при развивающихся судорожных состояниях указывает на то, что внутриклеточные метаболические каскады, активируемые BDNF и GDNF, в стрессовых условиях имеют разную направленность.Снижение коэффициента корреляции после терапии, вероятно, вызвано активацией синтеза BDNF после применения противосудорожных препаратов.

Обсуждение. Исследования последних лет доказали ключевую роль нейтрофических факторов не только в пренатальном нейрогенезе, но и в постнатальном периоде. Сигнальные пути, активируемые нейротрофическим фактором мозга и нейротрофическим фактором линии глиальных клеток, различны, но направлены на увеличение выживаемости нейронов при стрессе и уменьшение воспалительных реакций.

Эти исследования демонстрируют, что как противосудорожная, так и нейрометаболическая терапия приводят к увеличению концентрации BDNF в плазме. Этот фактор играет важную роль в формировании адаптационных реакций при тяжелой перинатальной гипоксии. Основной молекулярной мишенью BDNF является рецептор киназы B, родственной тропомиозину (TrkB). Взаимодействие между зрелой молекулой BDNF и TrkB-рецептором запускает внутриклеточные сигнальные механизмы, приводя к росту аксонов и дендритов, увеличению выживаемости клеток, пластичности нейронов, транскрипции BDNF.Согласно локализации TrkB-рецептора в терминалях аксонов и дендритных шипах, BDNF влияет на пресинаптическую и постсинаптическую передачу [14]. Недавние исследования [11, 15] показали положительную обратную связь между ГАМКергической системой и уровнем синтеза BDNF. Приток Ca ²⁺ в клетку после активации GABA-рецептора стимулирует высвобождение BDNF и его связывание с TrkB-рецептором с последующим запуском сигнальных путей фосфоинозитола-3 и протеинкиназы-C, что приводит к увеличению экспрессии GABAA-рецептора.При запуске сигнальных каскадов BDNF снижает эндоцитоз ГАМК-рецепторов, увеличивая их количество на поверхности клетки, что приводит к усилению чувствительности развивающихся нейронов к ГАМК [11, 15].

Таким образом, повышение концентрации BDNF может рассматриваться, с одной стороны, как компенсаторная реакция организма на тяжелую хроническую гипоксию, а с другой — может служить одним из звеньев метаболической реакции на лекарства, влияя на синаптическую передачу.Особый интерес представляют данные о корреляции между концентрацией BDND и GDNF. Согласно устоявшейся концепции [11, 15], оба нейротрофических фактора играют ключевую роль в дифференцировке нейронов и развитии адекватных синаптических контактов. Этот подход реализован в методах дифференцировки и пролиферации нейрональных предшественников, в том числе индуцированных плюрипотентных стволовых клеток [16]. Однако экспериментальные исследования [17] показали, что эффекты BDNF и GDNF имеют разнонаправленный характер, а совместное применение нейротрофических факторов снижает их эффективность.

Заключение. Нейронспецифическая енолаза — наиболее выразительный маркер повреждения нервной ткани. У младенцев, перенесших судороги новорожденных, отмечается высокий уровень фермента NSE, что свидетельствует о выраженном повреждающем действии судорог на нервную систему новорожденных. Концентрация NSE коррелирует с неврологическим статусом пациентов и продолжает расти у 62,5% новорожденных даже после курса лечения, что должно свидетельствовать о продолжающемся разрушении нейронов.Концентрация BDNF в плазме крови новорожденных с тяжелым нарушением ЦНС также значительно увеличивается после терапии. Обнаруженная корреляция между исходным уровнем этого нейтрофина и состоянием пациента (оценка неврологического статуса) после лечения подтверждает диагностическую ценность определения BDNF. Существенных изменений концентрации GDNF в плазме крови новорожденных с тяжелыми нарушениями ЦНС не установлено.

Таким образом, наибольшее диагностическое значение для оценки степени поражения головного мозга на ранней стадии неонатального периода связано с измерением концентраций NSE и BDNF в плазме, что позволяет использовать эти маркеры сразу после рождения и до развития неврологической симптоматики.

Финансирование исследования. Работа поддержана государством в лице Минобрнауки России в рамках проекта Федеральной целевой программы «Уникальный научный прибор для исследования информационных процессов в головном мозге оптогенетическими методами»; уникальный идентификатор проекта RFMEFI 59114X0004, соглашение о финансовом предоставлении от 01.01.2014 между Минобрнауки РФ и Нижегородским государственным университетом им. Н.И. Лобачевского с применением оборудования уникального научного прибора.

Конфликт интересов. У авторов нет конфликта интересов, о котором следует сообщать.

Тарп Б.Р. Неонатальные судороги и синдромы. Epilepsia 2002; 43 (Приложение 3): 2–10, http://dx.doi.org/10.1046/j.1528-1157.43.s.3.11.x.
Вольпе Ю. Неврология новорожденных. N.Y .; 2002.
Володин Н.Н., Дегтярев Д.Н., Хачатрян А.В., Хохлов А.П., Навасардянц Д.Г. Изменение содержания нейронспецифических белков — нейронспецифической енолазы, лейцинаминопептидазы, цитокинового фактора некроза опухоли α у детей грудного возраста с перинатальным поражением ЦНС.Педиатрия 1998; 5: 15–20.
Турина О.И., Рябухин И.А., Рогаткин С.О., Шепелева И.И., Дегтярев Д.Н., Анин А.Н., Чехонин В.П., Володин Х.Х. Ферментная иммунодетекция уровня белка глиофибриллярной кислоты и антител к нему в оценке перинатального поражения ЦНС в перинатальном периоде. Педиатрия 1995; 3: 15–19.
Fantacci C., Capozzi D., Ferrara P., Chiaretti A. Нейропротекторная роль фактора роста нервов при гипоксически-ишемическом повреждении головного мозга. Brain Sci 2013; 3 (3): 1013–1022, http: // dx.doi.org/10.3390/brainsci3031013.
Chen Y. Влияние нейротрофического фактора линии глиальных клеток (GDNF) на пролиферацию и дифференцировку стволовых клеток / клеток-предшественников. Автореферат диссертации. Лексингтон, Кентукки; 2005.
Айраксинен М.С., Саарма М. Семейство GDNF: передача сигналов, биологические функции и терапевтическое значение. Nat Rev Neurosci 2002; 3 (5): 383–394, http://dx.doi.org/10.1038/nrn812.
Ахмед Ф., Дьердь А., Камнакш А., Линг Г., Тонг Л., Паркс С., Агостон Д. Зависимые от времени изменения уровней белковых биомаркеров в спинномозговой жидкости после взрывной черепно-мозговой травмы. Электрофорез 2012; 33 (24): 3705–3711, http://dx.doi.org/10.1002/elps.201200299.
Сингх Х.В., Пандей А., Шривастава А.К., Райзада А., Сингх С.К., Сингх Н. Прогностическое значение нейрон-специфической энолазы и IL-10 при ишемическом инсульте и его корреляция со степенью неврологического дефицита. Clin Chim Acta 2013; 419: 136–138, http://dx.doi.org/10.1016/j.cca.2013.02.014.
Оленев С.Н., Оленев А.С., Неронова Ю.И. Эволюция мозга человека. Санкт-Петербург: Нестор; 2000.
Сахарнова Т.А., Ведунова М.В., Мухина И.В. Нейротрофический фактор головного мозга (BDNF) и его роль в функционировании центральной нервной системы. Нейрохимический журнал 2012; 6 (4): 251–259, http://dx.doi.org/10.1134/s1819712412030129.
Ведунова М.В., Сахарнова Т.А., Митрошина Е.В., Мухина И.V. Роль рецептора тропомиозин-родственной киназы B (TrkB) в реализации нейропротекторных и антигипоксических свойств нейротрофического фактора головного мозга (BDNF) при нормобарической гипоксии in vitro. Биомедицинская радиоэлектроника 2014; 4: 13–14.
Лу Б. Про-регион нейротрофинов: роль в синаптической модуляции. Neuron 2003; 39 (5): 735–738, http://dx.doi.org/10.1016/s0896-6273(03)00538-5.
Сонг Д.К., Чхве Б., Пэ Дж.Х., Пак В.К., Хан И.С., Хо В.К., Эрм Ю.E. Нейротрофический фактор головного мозга быстро усиливает синаптическую передачу через NMDA, но подавляет ее через не-NMDA рецепторы в нейроне гиппокампа крысы. Brain Res 1998; 799 (1): 176–179, http://dx.doi.org/10.1016/s0006-8993(98)00474-0.
Танака Т., Сайто Х., Мацуки Н. Ингибирование синаптических ответов GABAA нейротрофическим фактором мозга (BDNF) в гиппокампе крыс. J Neurosci 1997; 17 (9): 2959–2966.
Порчер К., Хэтчетт С., Лонгботтом Р.Э., Мак-Эйнч К., Сихра Т.С., Мосс С.Дж., Томсон А.М., Йованович Дж. Регулирование положительной обратной связи между передачей сигналов рецептора гамма-аминомасляной кислоты типа A (GABAA) и высвобождением нейротрофического фактора мозга (BDNF) в развивающихся нейронах. J Biol Chem 2011; 286 (24): 21667–21677, http://dx.doi.org/10.1074/jbc.m110.201582.
Лебедева О.С., Лагарькова М.А., Киселев С.Л., Мухина И.В., Ведунова М.В., Усова О.В., Ставровская А.В., Ямщикова Н.Г., Федотова Е.Ю., Гривенников И.А., Хаспеков Л.Г., Иллариошкин С. Морфофункциональные свойства индуцированных плюрипотентных стволовых клеток, полученных из фибробластов кожи человека и дифференцированных в дофаминергические нейроны. Нейрохимический журнал 2013; 7 (3): 207–214, http://dx.doi.org/10.1134/s1819712413030082.

Nsg 332 педиатрический обзор & vert; соображения для педиатрии — NSG 332 ОБЗОР ПЕДИАТРИИ | СООБРАЖЕНИЯ ДЛЯ ПЕДИАТРИИ (NSG332PEDIATRICREVIEW | СООБРАЖЕНИЯ ДЛЯ ПЕДИАТРИИ)

Тентамен (uitwerkingen)

СООБРАЖЕНИЯ ПО ПЕДИАТРИИ & NewLine; MRM SP 17 1 & NewLine; ЗАПИСЬ ИСТОРИИ И PE & NewLine;  Организационная структура записи анамнеза и физического обследования новорожденных и младенцев такая же, как и для взрослых. & NewLine;  Записанная информация отличается от информации взрослого в первую очередь из-за статуса развития младенца. & NewLine;  У новорожденных & запятая; акцент делается на переходе к внематочной жизни и выявлении любых врожденных аномалий & NewLine; ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИСТОРИЯ ДЛЯ МЛАДЕНЦЕВ & NewLine;  Текущая проблема & NewLine; o Новорожденные включают подробную информацию о беременности матери и любых неблагоприятных событиях, произошедших с момента рождения. & NewLine;  Подробности беременности & NewLine; o Здоровье матери во время беременности & NewLine; o дородовой уход & NewLine; o Работа и доставка & NewLine;  Статус младенца при рождении & NewLine; o Вес при рождении и запятая; респираторный статус и запятая; цвет и запятая; Оценка по шкале Апгар, если известна & запятая; питание и запятая; врожденные аномалии и запятая; окрашивание меконием & запятая; билирубиновая фототерапия & запятая; кровотечение и запятая; судороги и запятая; рецепты & NewLine;  Младенцы на грудном вскармливании & NewLine; o Частота и полу; использование дополнительных формул и добавок витамина D & NewLine; o Диета матери & запятая; потребление жидкости и запятая; озабоченность поставками молока и полуфабрикатов; любые проблемы с болезненностью сосков и запятой; взлом и запятая; или инфекции & полу; возраст отлучен от груди & NewLine;  Младенцы на искусственном вскармливании & NewLine; o Конкретная формула и метод приготовления & запятая; концентрация & запятая; и количество добавленной воды & semi; частота кормления & полу; количество на кормление & полуфабрикат; общее количество унций в день & полумесяц; а есть ли сок & запятая; вода и запятая; или витамины даны & NewLine;  Твердая пища & NewLine; o Возраст, в котором были представлены зерновые и другие продукты питания & semi; методы кормления и запятая; сумма и запятая; приготовление пищи и полуфабрикаты; реакция младенца на пищу & NewLine; Дополнение к ФИЗИЧЕСКОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ НОВОРОЖДЕННЫХ & NewLine; Общие & NewLine; o Возраст в часах & запятая; дни и запятая; недели и запятая; или месяцев и полу; пол и полу; гонка & NewLine; o Гестационный возраст & NewLine; o Длина & запятая; вес и запятая; и окружность головы с процентилями и полу; для новорожденных & запятая; процентили гестационного возраста & NewLine; Психическое состояние & NewLine; o Состояние младенца во время обследования & lpar; раздражительность & comma; плачет & запятая; спящий & запятая; предупреждение & запятая; тихий & rpar; & NewLine; Скин & NewLine; o Цвет & запятая; текстура и запятая; наличие лануго или верникса и запятой; Монгольское пятно и запятая; гвозди & NewLine; o Наличие гемангиом & запятая; невусы и запятая; телеангиэктазии и запятая; милиа & NewLine; Лимфатические сосуды & NewLine; o Видимые или пальпируемые лимфатические узлы & NewLine; Заголовок & NewLine; o Форма и запятая; лепка и запятая; щипцы или следы электродов & NewLine; o Размер шрифта & запятая; дисморфические черты лица и запятая; припухлость & NewLine; Глаза & NewLine; o Красный рефлекс & запятая; световой рефлекс роговицы и запятая; следует за объектом глазами & NewLine; o Отек век & запятая; увольнять & NewLine; Уши & NewLine; o Форма и расположение ушных раковин & запятая; наличие кожных бирок или ямок & NewLine; o Взрываться на шум или реагировать на голос & NewLine; Нос & NewLine; o Проходимость ноздрей & запятая; расширение носа и запятая; увольнять & NewLine; Рот & NewLine; o Целостность неба и губ & NewLine; o Наличие и количество зубов & NewLine; o Сила всасывания & запятая; скоординированное сосание и глотание & NewLine; Шея & NewLine; o Положение головы & запятая; контроль шеи & NewLine; o Наличие масс & запятая; лямки и запятая; лишние кожные складки & NewLine; Грудь и легкие & NewLine; o Симметрия формы & запятая; длина окружности & NewLine; o Набухание или выделения груди & NewLine; o Брюшное или грудное дыхание & NewLine; o Наличие ретракций & lpar; intercostal & comma; надключичные и запятая; внутренняя & rpar; & запятая; наличие хрюканья или стридора & NewLine; o Качество плача & NewLine; Сердце и кровеносные сосуды & NewLine; o Запись как для взрослых & запятая; но с данными о периферических сосудах, включенными в этот раздел & NewLine; СООБРАЖЕНИЯ В ПЕДИАТРИИ & NewLine; MRM SP 17 2 & NewLine; Живот & NewLine; o Количество пупочных артерий и вен & запятая; сухость культи и запятая; цвет и запятая; запах & NewLine; o Любая выпуклость или отделение брюшной стенки & NewLine; o Видимые перистальтические волны & NewLine; Мужские гениталии & NewLine; o Внешний вид пениса & запятая; мошонка и полу; положение уретры & NewLine; o Расположение яичек и толстой кишки; по убыванию & запятая; по убыванию & запятая; не по убыванию & запятая; не ощутимый & NewLine; o Мочевой поток & NewLine; o Наличие грыжи или гидроцеле & NewLine; Женские гениталии & NewLine; o Внешний вид половых губ & запятая; наличие выделений & NewLine; Анус & запятая; прямая кишка & NewLine; o Перфорировать & запятую; контроль сфинктера & NewLine; o Характер мекония или стула & запятая; если наблюдается & NewLine; o Наличие крестцовой ямки & запятая; пигментация кожи и запятая; или пучок волос & NewLine; костно-мышечной системы & NewLine; o Выравнивание конечностей и позвоночника & NewLine; o Наличие деформации сустава & запятая; фиксированный или гибкий и полу; целостность ключиц & NewLine; o Симметрия движений во всех конечностях & запятая; отведение бедра & NewLine; o Количество пальцев рук и ног & запятая; лямки или дополнительные цифры и запятая; ладонные складки & NewLine; Неврологическая система & NewLine; o Наличие и симметрия примитивных рефлексов & NewLine; o Удобство и запятая; наличие тремора или нервозности & NewLine; o Развитие мелкой и крупной моторики & NewLine; ДЕТИ И ПОДРОСТКИ & NewLine; Как в младенчестве & comma; некоторые адаптации в записанной истории отражают прогресс в развитии ребенка & NewLine;  Прошлая история болезни & NewLine; o Вес при рождении и серьезные неонатальные проблемы обычно включаются в историю первичного осмотра, пока ребенок не достигнет школьного возраста. & NewLine; o Если проблема со здоровьем может быть связана с родовыми событиями & comma; больше деталей записывается & запятая; часто резюмируется из предыдущих записей & запятая; потому что воспоминания матери могут быть не такими точными по прошествии времени & NewLine;  Личная и социальная история & NewLine; o Отношения с родителями и другими взрослыми опекунами & comma; братья и сестры и другие дети & NewLine; o Поведение в групповых ситуациях & NewLine; o Отношения родителей & lpar; e & period; g & period; & comma; женат & запятая; разведены & запятая; разделенные & запятая; одинокий родитель & запятая; приемный родитель & rpar; & NewLine; o Уровень образования родителей & NewLine; o Взаимодействие с агентствами социальных услуг & NewLine; o Стратегии профилактики травм, используемые семьей & NewLine;  Дети старшего возраста & NewLine; o Показатели в школе и запятая; уровень обучения и запятая; прогресс и запятая; приспособление к школе и запятая; и отношение родителей к образованию & NewLine; o Привычки ребенка & comma; такие как кусание ногтей или сосание большого пальца & полу; отметить хобби и запятую; спортивное участие и запятая; клубы и запятая; и темперамент & NewLine;  Подростки & NewLine; o Действия группы сверстников & запятая; конфликты и запятая; отношения & NewLine; o Сексуальная активность & NewLine; o Употребление алкоголя или запрещенных наркотиков & NewLine; o Обеспокоенность по поводу гендерной идентичности и независимости & NewLine; o Самоуважение & NewLine; o Любимые занятия и потенциальные опасности & NewLine;  Рост и развитие & NewLine; o Для малышей и маленьких детей & comma; перечислить достигнутые двигательные навыки и языковые навыки & запятая; возраст приучен к туалету & запятая; и возраст отлучен от бутылки & NewLine; Дети и подростки & NewLine;  Психическое состояние & NewLine; o Запись психического статуса и статуса когнитивного развития & NewLine;  Грудь & NewLine; o Для женщин & запятая; записать стадию развития груди по Таннеру & NewLine;  Гениталии & NewLine; o Записывать стадию загара лобковых волос и развития гениталий. & NewLine; o Записать рейтинг половой зрелости & NewLine;  Неврологическая система & NewLine; o Результаты должны указывать на ожидания развития функции мозжечка & запятая; черепные нервы и запятая; и глубокие сухожильные рефлексы & NewLine; Расширенные сведения RE & двоеточие; & NewLine; ИНТЕРВЬЮ & NewLine; Младенцы и дети & толстая кишка; Избегайте покровительственных действий и периода; Предвидеть беспокойство и давать заверения и период; Включить детей в сбор данных & период; & NewLine; СООБРАЖЕНИЯ В ПЕДИАТРИИ & NewLine; MRM SP 17 3 & NewLine; Подростки и толстая кишка; Признать особые потребности подростка и периода; Предоставьте четкие доказательства вашего уважения к их потребности в конфиденциальности и к их приближающемуся совершеннолетию и периоду; & NewLine; Дети & NewLine;  Обращайте на них внимание & lpar; уделяйте одинаковое внимание ребенку и сопровождающему его взрослому & rpar; & NewLine;  Играйте с ними & NewLine;  Будьте внимательны к их потребностям & NewLine;  Подберите подсказки о семейной динамике & NewLine; Дополнительная история Младенцы и Дети & NewLine;  Гестационный анамнез матери и запятая; беременность и запятая; и рождение & NewLine;  Период новорожденности ребенка & запятая; кормление & запятая; и этапы развития, особенно важные в дошкольном & NewLine;  Корректировка школы ребенка и запятая; привычки и запятая; и домашние условия & NewLine;  Проверяйте системы на предмет специфических для детей условий & NewLine; Подростки & NewLine;  Соблюдайте конфиденциальность & NewLine;  Уважать приближающийся взрослый статус & NewLine;  Не заставлять разговор & NewLine;  Создать альянс & NewLine;  Будьте гибкими в подходе & NewLine;  Факторы, влияющие на сбор анамнеза & NewLine; o Самоуважение & запятая; принятие коллегами и запятая; напряжение с родителями & NewLine; Обложка вопросов, вызывающих особую озабоченность & NewLine; o & lpar; Подсказка & двоеточие; Используйте мнемонические символы HEEADSSS или PACES для определения проблем & rpar; & NewLine;  HEEADSSS & NewLine; o Домашняя среда & NewLine; o Образование & NewLine; o Еда & NewLine; o Действия & запятая; влияет & запятая; амбиции и запятая; злость & NewLine; o Наркотики & NewLine; o Сексуальность & NewLine; o Самоубийство и депрессия & NewLine; o Безопасность & NewLine;  PACES & NewLine; o Родители & запятая; сверстники & NewLine; o Несчастные случаи & запятая; алкоголь и наркотики & NewLine; o Сигареты & NewLine; o Эмоциональные проблемы & NewLine;  Школа и запятая; сексуальность & NewLine; Физический осмотр & NewLine;  Справочник Зайделя по медицинскому осмотру & NewLine; o Глава 21 & двоеточие; Возрастное обследование и толстая кишка; Младенцы и запятая; Дети и запятая; и Подростки & запятая; pp & период; 254–273 & NewLine; ОБЗОР СИСТЕМЫ & NewLine; РОСТ и РАЗВИТИЕ & NewLine; АНАТОМИЯ И ФИЗИО & NewLine;  Мозг и толстая кишка; пик плода и запятая; раннее младенчество & NewLine;  Скелет и толстая кишка; пик плода и запятая; младенчество и запятая; юность & NewLine;  Мышцы и толстая кишка; пик плода и запятая; юность & NewLine;  Жировая и толстая кишка; пик младенчества и запятая; юность & NewLine;  Лимфоид и толстая кишка; пиковый возраст от 10 до 12 лет & NewLine;  Нервная и толстая кишка; пиковый возраст от 4 до 14 лет & NewLine;  Гениталии и толстая кишка; пик подросткового возраста & NewLine; Плод & NewLine;  Преобладает рост головы & NewLine; Младенец & NewLine;  Преобладает рост ствола & NewLine;  Увеличение веса быстрым, но замедляющимся темпом. & NewLine;  Дочерний & NewLine;  Ноги растут быстрее всех & NewLine;  Вес увеличивается стабильно & NewLine; Подростки & NewLine;  Туловище и ноги удлиненные & точки; & NewLine;  50%; идеального веса набирается & период; & NewLine; o Взрослых, страдающих ожирением & NewLine;  30 & percnt; ожирением в детстве & NewLine; СООБРАЖЕНИЯ В ПЕДИАТРИИ & NewLine; MRM SP 17 4 & NewLine;  70 & percnt; ожирение в подростковом возрасте & NewLine;  Скелетная масса и системы органов удваиваются в размере и периоде; & NewLine; ПРОВЕРКА ФАКТА & двоеточие; & NewLine; Какая область тела преобладает в росте для каждой возрастной группы & quest; & NewLine; ИСТОРИЯ Младенец & NewLine;  Предполагаемый срок беременности и запятая; вес при рождении и запятая; длина и запятая; окружность головы & NewLine;  Следуя установленной кривой перцентильного роста & NewLine;  Разработка и двоеточие; достижение вех в подходящем возрасте & NewLine;  Врожденная аномалия или хроническое заболевание & NewLine; Дети и подростки & NewLine;  Половое созревание девочек & толстой кишки; ранний & lpar; до 7 лет & rpar; или с задержкой & lpar; более 13 лет & rpar; & semi; признаки развития груди и лобковых волос и запятая; возраст начала менархе & NewLine;  Половое созревание мальчиков и толстой кишки; ранний & lpar; до 9 лет & rpar; или с задержкой & lpar; более 14 лет & rpar; & semi; признаки полового развития и волос на лобке & NewLine;  Низкий или высокий рост & NewLine;  Лекарства и толстая кишка; стероиды и запятая; гормоны роста & NewLine; ПРОВЕРКА ФАКТА & NewLine; Что такое преждевременное половое созревание & quest; & NewLine; Каковы первые признаки полового развития у девочек & lpar; грудь & sol; волосы & rpar; & quest; & NewLine; В каком возрасте это считается отложенным & quest; & NewLine; Каковы первые признаки полового развития мальчиков & lpar; genital & sol; hair & rpar; & quest; & NewLine; В каком возрасте это считается отложенным & quest; & NewLine; Большинство девочек начинают половое созревание в возрасте от 9 до 12 лет с увеличения груди & периода; & NewLine; Грудь у девочек часто развивается с разной скоростью и кажется асимметричной & точка; & NewLine; У большинства мальчиков половое созревание начинается в возрасте от 10 до 13 лет с увеличения яичек и периода; & NewLine; Развитие лобковых волос & запятая; увеличение полового члена и запятой; и скачок роста следовать за & периодом; & NewLine; EXAMINATION — специальное оборудование. & NewLine;  Весы для младенцев & NewLine;  Лежачий измерительный прибор & lpar; для младенцев & rpar; & NewLine;  Устройство для измерения роста & lpar; для детей & rpar; & NewLine; MEASUREMENT — график на графиках кривой роста & NewLine; Для глаз — Выявление косоглазия при рутинной проверке зрения у детей & NewLine; Рекомендации & NewLine;  Заставьте ребенка сосредоточиться на аккомодационной цели & NewLine;  Включите прицел и поместите его над глазом ребенка. & NewLine;  Следите за легкими движениями глаз & NewLine;  Повторить другим глазом & NewLine; Рост младенцев можно измерить с помощью детского измерительного устройства, которое поставляется с жестким изголовьем и подвижной подножкой. & NewLine;  Мерный мат & NewLine;  Техника булавки или пера & NewLine;  Детские платформенные весы используются для измерения веса младенцев и маленьких детей. & NewLine;  Может измеряться в унциях или граммах & NewLine;  Длина в горизонтальном положении & NewLine;  Вес & NewLine;  Окружность головы & NewLine;  Обхват груди & NewLine;  Гестационный возраст & NewLine; ПРОВЕРКА ФАКТА & NewLine; Для младенцев & запятая; что считается & двоеточием; ………… и какой весовой процент & quest; & NewLine; СООБРАЖЕНИЯ В ПЕДИАТРИИ & NewLine; MRM SP 17 5 & NewLine;  Подходит для гестационного возраста & lpar; AGA & rpar; & NewLine;  Маленький для гестационного возраста & lpar; SGA & rpar; & NewLine;  Большой размер для гестационного возраста & lpar; LGA & rpar; & NewLine; Как правильно установить рулетку для измерения окружности головы у младенцев? & Quest; & NewLine; Оберните сантиметровую ленту вокруг самой большой окружности головы младенца & comma; через затылок и лоб & период; & lpar; ПОДАРОК & rpar; & NewLine; Когда закрывается передний родничок & quest; & NewLine; Когда закрывается задний родничок & quest; & NewLine; Каковы ожидания роста & quest; & NewLine; Когда вы ожидаете, что вес ребенка при рождении удвоится & quest; & NewLine; Какова ожидаемая длина ребенка к одному году & quest; & NewLine; Дети & NewLine; Рост и вес & NewLine;  ИМТ теперь стандартизирован для использования у детей и подростков & comma; и рассчитывается так же, как и для взрослых & NewLine;  Недостаточный вес и ИМТ для детей до 5-го процентиля & NewLine;  Риск избыточной массы тела & horbar; ИМТ для людей старше 85-го процентиля. & NewLine;  Избыточный вес & horbar; ИМТ для возраста выше 95-го процентиля & NewLine;  & NewLine; Учитывать & двоеточие; & NewLine; Соотношение верхнего и нижнего сегментов & NewLine;  Более высокое соотношение сегментов верхней и нижней части тела, чем ожидалось, может быть связано с карликовостью или костными заболеваниями. & NewLine; Размах руки & NewLine;  Размах рук, превышающий рост, связан с синдромом Марфана. & NewLine; ПРОВЕРКА ФАКТА & NewLine; У большинства взрослых ожирение начинается с & толстой кишки; & NewLine;  В подростковом возрасте & NewLine;  В детстве & NewLine;  После завершения роста скелета & NewLine;  По завершении полового созревания & NewLine;  Во время менопаузы & NewLine; ПИТАНИЕ-История & NewLine; Младенцы & sol; Дети & NewLine;  Частота и продолжительность кормления грудью & полу; тип и количество детской смеси и полуфабрикатов; метод приготовления формулы & NewLine;  Потребление белка & запятая; калории и запятая; витамины и запятая; и минералы, необходимые для роста & NewLine;  Белок коровьего молока и другие пищевые аллергии. & NewLine;  Дополнения & NewLine;  Блюда быстрого приготовления & NewLine;  Часы экранного времени и физическая активность & NewLine; PMH из & двоеточия; Хроническая болезнь толстой кишки; & NewLine;  Муковисцидоз & NewLine;  ФКУ & lpar; фенилкетонурия & rpar; & NewLine;  Целиакия & NewLine;  Врожденные нарушения углеводного обмена. & NewLine;  Нарушения окисления аминокислот и жирных кислот & NewLine; Врожденные аномалии & толстой кишки; & NewLine;  Недоношенность & NewLine;  Волчья нёба и запятая; уродливое небо & NewLine;  Выталкивание языка & запятая; нарушения кормления и глотания & NewLine;  Длительное энтеральное зондовое питание. & NewLine;  Неврологические расстройства & NewLine; СООБРАЖЕНИЯ В ПЕДИАТРИИ & NewLine; MRM SP 17 6 & NewLine;  Гастроэзофагеальный рефлюкс & NewLine;  Врожденный порок сердца & NewLine; Подростки & NewLine;  Потребление белка & запятая; калории и запятая; витамины и запятая; и минералы, необходимые для роста & NewLine;  Вегетарианство & NewLine;  Количество закусок быстрого питания & NewLine;  Пищевая аллергия & NewLine;  Дополнения & NewLine;  Средства для подавления аппетита & NewLine;  Слабительное и употребление алкоголя. & NewLine;  Озабоченность своим весом & NewLine;  Чрезмерно озабочен развитием мышечной массы & запятая; потеря жира & NewLine;  Чрезмерные упражнения & NewLine;  Ежедневное взвешивание & запятая; хвастается потерей веса & запятая; весовые цели & NewLine;  Исключает из рациона продукты, вызывающие ожирение, и группы продуктов. & NewLine; PAIN o Оценка болевого поведения & comma; p & период; 56 o Новорожденные и младенцы и запятая; p & период; 57 o Дети и запятая; p & период; 58 Младенцы & NewLine; Более подвержены переохлаждению & NewLine; o Большая площадь поверхности корпуса для соотношения веса & NewLine; o Более тонкая кожа & NewLine; o Ограниченная способность справляться с переохлаждением & NewLine; o Более высокий пульс и частота дыхания, чем у взрослых & NewLine; o Артериальное давление ниже, чем у взрослых & NewLine; o Менее способны изменять болевые импульсы & NewLine; ИСТОРИЯ & NewLine; Дети & NewLine;  Word & lpar; s & rpar; ребенок использует от боли & запятую; например & OpenCurlyDoubleQuote; owie & comma; » & OpenCurlyDoubleQuote; ай & запятая; » & OpenCurlyDoubleQuote; боль & запятая; » или & OpenCurlyDoubleQuote; больно » & NewLine;  Что вы скажете своей матери или отцу, когда вам больно & quest; Что вы хотите, чтобы он или она сделали, чтобы причинить боль & quest; & NewLine;  Какие вещи причиняли боль в прошлом & quest; Что облегчило боль & quest; & NewLine;  Болевое поведение & lpar; выражение лица & запятая; гримасничать и запятая; защитная поза & rpar; что родитель идентифицирует в младенце или ребенке & NewLine; VITALS & NewLine; Новорожденные и младенцы & NewLine;  Пульс новорожденного легко прощупывается & период; & NewLine;  У новорожденных и периодов может наблюдаться частота, близкая к 200 ударам в минуту; & NewLine;  Уменьшение частоты пульса относительно быстрое & запятая; и показатель может быть ближе к 120 в возрасте & периоде нескольких часов; & NewLine;  Частота пульса новорожденного более вариабельна, чем у младенцев старшего возраста с такими видами деятельности, как кормление & запятая; спящий & запятая; и пробуждение & период; & NewLine;  Подсчитайте частоту дыхания за 1 минуту и период; & NewLine;  Ожидаемая частота вдохов для новорожденных варьируется от 40 до 60 вдохов в минуту и запятую; но можно отметить до 80 & период; & NewLine;  Дети, рожденные с помощью кесарева сечения, могут иметь более учащенное дыхание, чем дети, рожденные естественным путем и менструациями; & NewLine;  Кровяное давление у младенцев часто измеряется с помощью электронного сфигмоманометра с допплеровским или другим осциллометрическим методом & период; & NewLine;  Ожидаемое артериальное давление новорожденного колеблется от 60 до 96 мм рт. Ст. Систолическое и от 30 до 62 мм рт. Ст. Диастолическое & период; & NewLine;  Устойчивое повышение артериального давления почти всегда является значительным & период; & NewLine; Оценка боли & NewLine; Профиль боли у недоношенных детей & lpar; PIPP & rpar; лучше всего подходит для недоношенных детей & запятая; но наблюдения подходят для доношенных новорожденных и младенцев & NewLine; o Гестационный возраст & NewLine; o Поведенческое состояние & NewLine; o ЧСС & NewLine; o Насыщение кислородом & NewLine; o Выпуклость бровей & NewLine; o Сжатие для глаз & NewLine; СООБРАЖЕНИЯ В ПЕДИАТРИИ & NewLine; MRM SP 17 7 & NewLine; o Носогубная борозда для оценки процедурной боли у недоношенных и доношенных новорожденных на сроке от 28 до 40 недель беременности & NewLine; Шкала неонатальной боли у младенцев оценивает боль при процедурных заболеваниях у недоношенных и доношенных младенцев & NewLine; o Выражение лица & NewLine; o Плакать & NewLine; o Образец дыхания & NewLine; o Оружие & NewLine; o Ноги & NewLine; o Состояние возбуждения & NewLine; Шкала неонатальной боли у младенцев оценивает боль при процедурных заболеваниях у недоношенных и доношенных младенцев & NewLine; o Выражение лица & NewLine; o Плакать & NewLine; o Образец дыхания & NewLine; o Оружие & NewLine; o Ноги & NewLine; o Состояние возбуждения & NewLine; Дети & sol; Показатели жизнедеятельности & NewLine;  Частота сердечных сокращений у детей более изменчива, чем у взрослых, и реагирует более широкими колебаниями, связанными с упражнениями & запятая; лихорадка и запятая; или стресс и период; & NewLine;  Обычная частота дыхания у детей зависит от возраста и периода; & NewLine;  Ставки снижаются с возрастом & запятая; с большим разбросом в первые 2 года жизни и без значительных гендерных различий и периода; & NewLine;  Выберите правильный размер манжеты для получения точных показаний артериального давления и периода; & NewLine;  Дети становятся более склонными к сотрудничеству при измерении артериального давления в возрасте от 2 до 3 лет и во время менструации; & NewLine;  Стандарты артериального давления для детей указаны с разбивкой по полу и запятой; возраст и запятая; и процентили роста и период; & NewLine; Боль & NewLine;  Анамнез и физикальное обследование предоставят много информации о боли и месячных у ребенка; & NewLine;  Дети лучше всего справляются с практикой, используя выбранную вами шкалу и примеры из прошлого болезненного опыта и периода; & NewLine;  Шкала оценки лиц Вонга и Соля Бейкера и шкала Оухера являются примерами шкал оценки лиц, надежных для детей & период; & NewLine; o Ребенок должен выбрать лицо, которое лучше всего отображает количество боли & период; & NewLine; Для невербальных детей & запятая; Шкала оценки поведенческой боли FLACC может быть использована & двоеточие; & NewLine; o Лицо & NewLine; o Ноги & NewLine; o Активность & NewLine; o Плакать & NewLine; o Утешаемость & NewLine; o Чаще всего используется для оценки острой боли, связанной с хирургическим вмешательством, у детей в возрасте от 2 месяцев до 7 лет. & NewLine; Психическое и нервное состояние & NewLine; Общее выражение эмоциональных реакций человека & запятая; настроение и запятая; когнитивное функционирование и запятая; и личность & NewLine; Анатомия и физиология — Младенцы и дети & NewLine;  Значительный рост мозга и миелинизация на первом году жизни & NewLine;  При рождении & запятая; неврологические импульсы в первую очередь обрабатываются стволом и спинным мозгом & NewLine; o Отсос & запятая; укоренение и запятая; зевота и запятая; чихание и запятая; икота и запятая; мигает при ярком свете и запятая; и отказ от болезненных раздражителей & NewLine;  Все клетки мозга присутствуют при рождении & запятая; но для полного развития и миелинизации клеток необходимы первые годы жизни. & NewLine;  Примитивные рефлексы у новорожденного & NewLine; o Моро & lpar; рефлекс испуга & rpar; & comma; шаг и запятая; ладонно-подошвенный хват & NewLine; Моторное созревание в цефалокаудальном направлении & NewLine; o Голова и шея & NewLine; o Транк & NewLine; o Конечности & NewLine;  Рост мозга продолжается до 12-15 лет. & NewLine;  Оскорбления и запятая; например, инфекция и запятая; травма и запятая; или метаболический дисбаланс & запятая; может повредить клетки мозга и запятую; ведущие к потенциально серьезной дисфункции психического статуса и менструации; & NewLine; Подростки & NewLine;  Интеллектуальное созревание продолжается с большей способностью к информации и развитию словарного запаса и период; & NewLine;  Абстрактное мышление развивает & двоеточие; & NewLine; o Умение разрабатывать теории & NewLine; o Умение использовать логические рассуждения & NewLine; o Умение строить планы на будущее & NewLine; o Возможность использовать обобщения & NewLine; o Умение учитывать риски и возможности & NewLine;  Суждение начинает развиваться с образованием & comma; интеллект и запятая; и опыт и период; & NewLine; СООБРАЖЕНИЯ В ПЕДИАТРИИ & NewLine; MRM SP 17 8 & NewLine; PMH и СОЦИАЛЬНАЯ ИСТОРИЯ & NewLine; Дочерний & NewLine;  Пренатальный анамнез & NewLine;  История рождений & NewLine;  Респираторный статус при рождении & NewLine;  Здоровье новорожденных & NewLine;  Врожденные аномалии & NewLine;  Гипотония или гипертония в младенчестве. & NewLine;  Основные этапы развития & NewLine; o Достигнутый возраст & NewLine; o Схема развития & NewLine; o Доказательства задержки развития & NewLine;  Речь и язык & NewLine;  Поведение — гиперактивное или импульсивное поведение. & NewLine;  Выполнение действий по уходу за собой & двоеточие; одевание и запятая; туалет и запятая; кормление & NewLine;  Личность и модели поведения & NewLine;  Учеба или школьные трудности & NewLine; Проблемы со здоровьем & NewLine;  Головные боли & запятая; судороги и запятая; неуклюжесть или неустойчивая походка и запятая; мышечная слабость или падение & NewLine; Подростки & NewLine;  Рискованное поведение & NewLine;  Успеваемость в школе и взаимодействие со сверстниками & NewLine;  Семейные взаимодействия и запятая; нежелание общаться и говорить об отношениях и опыте & NewLine; ФИЗИЧЕСКИЙ ЭКЗАМЕН & NewLine; Младенцы & NewLine; Уровни активности & NewLine;  Летаргический & NewLine;  Сонный & NewLine;  Ступорозный & NewLine;  Предупреждение & NewLine;  Активно & NewLine;  Раздражающий & NewLine; Отзывчивость на раздражители окружающей среды & NewLine;  Улыбка & NewLine;  Депрессия опекуна & NewLine;  Плач и другие звуки голоса & NewLine; Нейроэкзамен & NewLine;  Черепные нервы косвенно оцениваются путем наблюдения & толстой кишки; & NewLine; o CN II & запятая; III & запятая; IV и запятая; и VI & NewLine;  Оптический рефлекс моргания & NewLine;  Взгляд и отслеживание & NewLine;  Глаз куклы & NewLine; o CN V & NewLine;  Укоренение & NewLine;  Сосать & NewLine; o CN VII & NewLine;  Выражение лица — реакция на раздражители окружающей среды & NewLine;  Морщины на лбу & NewLine;  Улыбка & NewLine; o CN VIII & NewLine;  Акустический рефлекс моргания & NewLine;  Маневр кукольного глаза & NewLine; o CN IX и X & NewLine;  Глотание и рвотный рефлекс & NewLine; o CN XII & NewLine;  Сосание и глотание & NewLine;  Положение языка с помощью щипкового теста & NewLine;  Наблюдайте за спонтанной активностью младенца на предмет симметрии и плавности движений. & NewLine;  Скоординированное сосание и глотание также являются функциями мозжечка. & NewLine; СООБРАЖЕНИЯ В ПЕДИАТРИИ & NewLine; MRM SP 17 9 & NewLine;  Отстранение всех конечностей от болезненного раздражителя обеспечивает некоторую сенсорную целостность. & NewLine;  Сухожильные рефлексы надколенника присутствуют при рождении & comma; ахилловы рефлексы и рефлексы плечевого сустава появляются в возрасте 6 месяцев. & NewLine;  Поза и движения обычно оцениваются с помощью примитивных рефлексов. & NewLine; o Укоренение & lpar; Birth & rpar; & NewLine; o Ладонный захват & lpar; Birth & rpar; & NewLine; o Подошвенный захват & lpar; Birth & rpar; & NewLine; o Моро & lpar; рождение & rpar; & NewLine; o Размещение & lpar; 4-дневного возраста & rpar; & NewLine; o Шаги & lpar; от рождения до 8 недель & rpar; & NewLine; o Асимметричный тоник для шеи & lpar; от 2 до 3 месяцев & rpar; & NewLine;  Осмотрите и ощупайте мышцы на предмет прочности и тонуса. & NewLine; Дети & NewLine;  Типы слов и речевые шаблоны & NewLine;  Настроение & NewLine;  Уровень активности & NewLine;  Настройки & NewLine;  Отзывчивость к родителям и способность разделять & NewLine;  Меры самообеспечения & NewLine;  Играет ли ребенок, развлекается и квесты; & NewLine;  Попробуйте проверить память примерно в 4 года. & NewLine;  Беспокойство по поводу поведения и расстройств настроения у детей от 4 до 18 лет можно оценить с помощью таких инструментов, как Контрольный список детских симптомов и точка; & NewLine;  Положительные ответы должны вызывать вопросы о школе и запятой; семья и запятая; друзья и запятая; настроения и запятая; и деятельность & период; & NewLine;  Наблюдать за прогрессом нервно-мышечного развития и навыками, отображаемыми во время физического осмотра. & NewLine;  Скрининговые тесты развития & NewLine;  Изменение экзамена CN в соответствии с возрастом & NewLine;  Наблюдать за игрой & двоеточие; & NewLine; o Походка и мелкая моторика & NewLine; o Ходьба с пятки на носок & запятая; прыжки и запятая; прыжки & NewLine;  Глубокие сухожильные рефлексы не всегда проверяются у ребенка, который демонстрирует соответствующее развитие. & NewLine;  Оцените ощущение легкого прикосновения, попросив ребенка закрыть глаза и указать туда, где вы касаетесь или щекочете & NewLine; o Используйте камертон для оценки ощущения вибрации & NewLine;  Поверхностное болевое ощущение обычно не проверяется у маленьких детей. & NewLine; Обычный Abn & NewLine; Neuro & NewLine; Детский церебральный паралич & NewLine; o Постоянное нарушение движения и развития осанки. & NewLine; Миеломенингоцеле & lpar; spina bifida & rpar; & NewLine; o Врожденный дефект одного или нескольких позвонков & lpar; обычно поясничного или крестцового & rpar; что позволяет менингеальному мешку, заполненному частью спинного мозга, выступать & NewLine; Синдром тряски младенца & NewLine; o Тяжелая форма жестокого обращения с детьми в результате сильного встряхивания младенцев в возрасте до 1 года. & NewLine; o Растяжение и разрыв нервной ткани и кровеносных сосудов вызывает повреждение головного мозга и субдуральную гематому & NewLine; o Спинной мозг также может быть поврежден & NewLine; Умственная отсталость & NewLine;  Значительные субсредние общие когнитивные функции и дефициты адаптивного поведения, проявляющиеся в процессе развития ребенка. & NewLine;  Может быть связано со структурными дефектами мозга или генетическими нарушениями. & NewLine;  Признаки и симптомы & NewLine;  Задержка моторного развития. & NewLine;  Задержка речи и языковые навыки & NewLine; Синдром дефицита внимания и гиперактивности & lpar; ADHD & rpar; & NewLine;  Нейроповеденческая проблема нарушения внимания и гиперактивного поведения, влияющая на 5 & percnt; до 10 & percnt; детей школьного возраста & NewLine;  Предполагается, что нарушения дофаминовой системы могут быть связаны с началом СДВГ. & NewLine; Признаки и симптомы & NewLine;  Кратковременное внимание & NewLine;  Легко отвлекается & NewLine;  Проблемы с выполнением заданий & NewLine;  Непоседы и корчится & запятая; перемещение & запятая; работает & запятая; прыжки & NewLine;  Деструктивное поведение & запятая; плохой импульсный контроль & NewLine; Аутичное расстройство & NewLine; СООБРАЖЕНИЯ В ПЕДИАТРИИ & NewLine; MRM SP 17 10 & NewLine;  Распространенное расстройство нервного развития неустановленной этиологии. & NewLine;  Относится к широкому спектру расстройств, обычно в возрасте до 3 лет. & NewLine;  Считается, что имеет многофакторные причины и сильное генетическое влияние & NewLine; Признаки и симптомы & NewLine;  Не смотрит в глаза & NewLine;  Сопротивляется удержанию или прикосновению & NewLine;  Странное и повторяющееся поведение & NewLine;  Ритуализированная игра & запятая; озабоченность частями предметов & NewLine;  Развитие моторики соответствует возрасту & NewLine; Сотрясение мозга & запятая; депрессия и запятая; мания и запятая; тревога и запятая; СДВГ и запятая; шизофрения & NewLine; КОЖА & NewLine; Анатомия и физиология & NewLine; Младенцы & NewLine;  Кожа младенцев и детей кажется более гладкой, чем кожа взрослых, потому что & col; & NewLine;  Отсутствие жестких терминальных волос & NewLine;  Кожа годами не подвергалась воздействию элементов & NewLine;  Шелушение рогового слоя может присутствовать при рождении или вскоре после него. & NewLine;  Vernix caseosa & запятая; смесь кожного сала и ороговевшего эпидермиса & запятая; покрывает тело младенца при рождении & NewLine;  Подкожно-жировая клетчатка у новорожденных развита слабо & comma; предрасполагая их к переохлаждению & NewLine; o Lanugo — это тонкие шелковистые волосы, покрывающие тело новорожденного & comma; особенно на плечах и спине & NewLine;  Сбросить от 10 до 14 дней  Most of the infant’s hair is shed by about 2 to 3 months of age, to be replaced by more permanent hair with a new texture and often a different color  Eccrine glands function after 1 month  Apocrine glands do not function o Less oily texture o Inoffensive perspiration Adolescent  Apocrine glands enlarge and become active  Increased axillary sweating and sometimes body odor  Increased sebum production in response to increased hormone levels, primarily androgen  Oily appearance and predisposing the individual to acne  Coarse terminal hair appears in the axillae and pubic areas of both female and male adolescents and on the face of males. HISTORY-Infants  Feeding history  Diaper history  Types of clothing and washing practices  Bath practices  Dress habits  Temperature/humidity of home  Rubbing head against external surfaces Children and Adolescent  Eating habits and types of foods  Food allergies  Exposure to infectious diseases  Allergic disorders: eczema, urticaria, зуд  Pets or animal exposure  Outdoor exposures: camping, hiking, пикники  Skin injury history: cuts, unexplained injuries  Chronic manipulation of hair  Nail biting PHYSICAL EXAM-Infant Inspection and palpation of skin for: Expected color changes  Jaundice or hyperbilirubinemia  Defects signaling systemic conditions CONSIDERATIONS FOR PEDIATRICS MRM SP 17 11  Contour distortions  Skin creases indicating congenital abnormalities  Lesions indicating internal problems  Pinch skin for test of turgor FACT CHECK:  What is considered a &OpenCurlyQuote;normal’ skin turgor finding for an infant?  What skin crease findings would be considered abnormal in a newborn? Adolescent Inspect for:  Increased oiliness and perspiration  Acne  Maturational changes Common Abnormal Seborrheic dermatitis  Little known about etiology  Condition most commonly occurs in infants within the first 3 months of life Miliaria (prickly heat)  Caused by sweat retention from occlusion of sweat ducts during periods of heat and high humidity Impetigo  Common, contagious superficial skin infection Acne vulgaris  Impaction and obstruction of the outflow of sebum Chickenpox (varicella)  Acute, highly communicable disease common in children and young adults Measles (rubeola)  Measles virus infects by invasion of the respiratory epithelium German measles (rubella)  Mild, febrile, highly communicable viral disease Hair pulling (trichotillomania)  Loss of scalp hair can be caused by physical manipulation Patterns of injury in physical abuse Bruises, burns, lacerations, scars, bony deformities, alopecia, retinal hemorrhages, dental trauma, and head and abdominal injuries Skin and hair abnormalities may be the most visible clues in detecting this problem LYMPH Anatomy and Physio—Infant and Children  Antibody production is immature at birth.  Thymus is at its largest relative to the rest of the body shortly after birth.  Tonsils are larger in early childhood.  Lymph node distribution is same as in adults.  Lymphatic system gradually reaches adult competency during childhood. HPI  Recurrent infections  Present or recent infections or trauma distal to nodes  Poor growth, неспособность процветать  Loss of interest in play or eating  Immunization history  Maternal HIV infection  Hemophilia  PHYSICAL EXAM CONSIDERATIONS FOR PEDIATRICS MRM SP 17 12  Technique of examination is similar for all ages.  Enlarged lymph nodes common  Enlarged postauricular/occipital not unusual in children younger than age 2  Enlarged cervical/submandibular less frequent in children younger than age 1, much more frequent in children older than age 1  Enlarged tonsils common, not necessarily abnormal HEAD Anatomy and Physio—Infant  Cranial bones are soft and separated by sutures  Sutures and fontanels permit skull expansion to accommodate brain growth o Sutures ossify (age 6 to 18 years) o Fontanels close (age 2 months to 2 years)  Skull molding from birth through vaginal canal o Skull bones shift and overlap o Normal shape and size resumed within days FACT CHECK: o When does Anterior Fontanel close? o When does Posterior Fontanel close? HISTORY  Prenatal history  Birth history  Unusual head shape  Head control  Acute illness  Congenital anomalies  Neonatal screening for hypothyroidism PHYSICIAL EXAM Infants  Head circumference  Head symmetry of shape  Fontanels  Scalp scaling or crusting, dilated scalp veins  Hair and hairline  Caput succedaneum or cephalohematoma  Head control, position, движение  Facial features  Facial symmetry  Neck symmetry, size, и форма Palpation  Suture lines and fontanels  Craniotabes: softening of the outer table of the skull  Neck muscle tone and masses  Trachea  Thyroid goiter Children  Percussion of skull with one finger to detect Macewen sign Stronger resonant sound when either hydrocephalus or a brain abscess is present  Bruits common in children up to 5 years of age or in children with anemia  Thyroid may or may not be palpable Common Abn Torticollis— Define Encephalocele Neural tube defect with protrusions of brain and membranes that cover it through openings in the skull Hydrocephalus CONSIDERATIONS FOR PEDIATRICS MRM SP 17 13 A problem in the formation, flow, or absorption of cerebrospinal fluid (CSF) that leads to an increase in volume of the CSF Microcephaly Circumference of head is smaller than normal because brain has not developed properly or has stopped growing Craniosynostosis Premature closure of one or more cranial sutures before brain growth is complete Leads to misshapen skull FACT CHECK Closure of the anterior skull fontanels should occur by _____ months.  3  6  12  18  24 FACT CHECK What are some of the classical history and physical exam findings for these diagnoses? Define Caput succedaneum and discuss with the new parent what to expect regarding the clinical course. Define cephalohematoma and discuss with the new parent what to expect regarding the clinical course. EYES Anatomy and Physiology  Eye forms during the first 8 weeks of gestation  May become malformed due to maternal drug ingestion or infection  Lacrimal drainage is complete at birth  By 2 to 3 weeks of age, the lacrimal gland begins producing full volume of tears  Vision development depends on nervous system maturation and occurs over time  Term infants hyperopic [20/400]  Peripheral vision fully developed at birth  Central vision develops later  By 3 to 4 months of age, binocular vision development is complete  By 6 months, vision has developed sufficiently so that the infant can differentiate colors  The globe of the eye grows as the child’s head and brain grow, and adult visual acuity is achieved at about 4 years of age HPI Infants  Preterm  Maternal sexually transmitted infections  Congenital abnormalities of the eye  Symptoms of congenital abnormalities including gazing and blinking problems  Excessive tearing or discharge  Strabismus some or all the time Young children  Excessive rubbing of the eyes, frequent hordeola, inability to reach for and pick up small objects, night vision difficulties  School-age children  Necessity of sitting near the front of the classroom to see the board; poor progress in school not explained by intellectual ability PHYSICAL EXAM—Infants  Note symmetry, muscle balance, and presence of red light reflex  Inspect lids for swelling and epicanthal folds  Inspect lid level covering eye  Note eye spacing  Inspect sclera, conjunctiva, pupil, and iris  Test cranial nerves o Vision: Observe object preference/focus/tracking o Optical blink: Note closure and head response to bright light o Corneal reflex: same as adult CONSIDERATIONS FOR PEDIATRICS MRM SP 17 14  Funduscopic examination deferred until infant is 2 to 6 months old (unless visual problems)  Red reflex should be elicited in all newborns Children  External structure inspection same as for infant  Visual acuity tested in younger children by observing activities  Photoscreening is recommended as an alternative to visual acuity screening for ages 3 to 5  Visual acuity tested with vision charts at 5 years of age  Peripheral vision tested in cooperative child  Cranial nerve tests same as for adult  Funduscopy requires patience FACT CHECK: What are some of the classical history and physical exam findings for these diagnoses? Abnormalities  Retinoblastoma o Embryonal malignant tumor arising from retina  Retinopathy of prematurity o Disruption of normal progression of retinal vascular development in preterm infant  Retinal hemorrhages in infancy o Abnormal bleeding of the retinal blood vessels o Occurs in infant victims of shaken-baby syndrome FACT CHECK: What eye examination is performed on the newborn? EARS NOSE THROAT Anatomy and Physio  Inner ear development in first trimester  External auditory canal in infants shorter than in adults  Eustachian tube in infants wider, shorter, more horizontal than in adults  Salivation increased by 3 months  Maxillary and ethmoid sinuses are present at birth but are very small.  Frontal and sphenoid sinuses begin to develop at about 3 years of age and complete development in late adolescence.  Twenty deciduous teeth usually erupt between 6 and 24 months of age.  Permanent teeth begin forming in the jaw by 6 months of age.  Eruption of the permanent teeth begins about 6 years of age and is completed around 14 or 15 years of age in most races.  Tooth eruption timing may be delayed in cases of poor nutritional status and chronic conditions. HISTORY  Prenatal history  Prematurity  Serum bilirubin greater than 20 mg/100 mL serum  Infections  Secondary tobacco smoke exposure, out-of-home childcare, siblings in the home  Congenital defect  Playing with small objects  Behaviors indicating hearing loss  Failure on language domain of developmental screening tool; failure on hearing screen  Dental care  PHYSICAL EXAM—Infants  Ears o Inspect auricle for full formation and flexibility o Auditory canals should be examined in first few weeks of life o Tympanic membrane becomes conical after first few months of life o Evaluate infant hearing using sound stimuli  Nose and sinuses o Inspect for symmetry and positioning o Determine nasal patency o Paranasal sinuses are poorly developed during infancy, and examination is generally unnecessary  Mouth CONSIDERATIONS FOR PEDIATRICS MRM SP 17 15 o Inspect lip shape and irregularities o Inspect buccal mucosa color and moisture o Observe for drooling o Inspect gums, teeth, и язык o Inspect palatal arch and soft palate o Evaluate suck reflex o Avoid depressing the tongue because this stimulates a strong reflex and protrusion of the tongue, making visualization of the mouth difficult Children Because the young child often resists otoscopic and oral examinations, it may be wise to postpone these procedures until the end Be prepared to immobilize if encouraging the child to cooperate fails o Another person, usually the parent, may be needed to effectively hold the child  Ears o Otoscopic examination  Pull auricle down to view tympanic membrane  Pneumatic otoscope is especially important for differentiating a red tympanic membrane caused by crying (the membrane is mobile) from that resulting from disease (no mobility)  Evaluate toddler’s hearing by observing response to whispering, noisemakers, и речь  Audiometric evaluation should be performed in all young children at regular intervals  Nose and sinuses o To inspect the internal nose, shine a light while tilting the nose tip upward with your thumb o Palpate the paranasal sinuses after they have developed (maxillary sinuses by 4 years of age and frontal sinuses by 7 to 8 years of age) o Note any periorbital edema or tenderness in the sinus areas  Mouth o Inspect teeth for grinding, decay, and brown spots o Check gag reflex, enabling brief view of mouth and oropharynx o Inspect buccal mucosa o Inspect tonsils and epiglottis Review Common Abnormalities What are some of the common diagnoses seen in children? FACT CHECK: What are some of the classical history and physical exam findings for these diagnoses? FACT CHECK: What direction do you pull the auricle to examine a child? When should hearing be evaluated? CHEST AND LUNG Anatomy and Physio—Infant  Fetal lungs contain no air; gas exchange is through placenta  At birth, lungs adapt to postnatal function o Relative decrease in pulmonary pressure most often leads to closure of the foramen ovale within minutes after birth o Increased oxygen tension in the arterial blood usually stimulates contraction and closure of the ductus arteriosus o Reminder: The foramen ovale and the ductus arteriosus do not always close so readily  Chest of the newborn is generally round  Chest circumference is same as head circumference until about 2 years of age  With growth, the chest assumes adult proportions, with the lateral diameter exceeding the anteroposterior diameter  Chest wall is thinner and bony structures more prominent and yielding than in adults FACT CHECK: What is the relationship between the AP diameter and the lateral diameter? HISTORY  Low birth weight and prematurity  Coughing and sudden-onset shortness of breath  Possible ingestion of kerosene, antifreeze, or hydrocarbons in household cleaners CONSIDERATIONS FOR PEDIATRICS MRM SP 17 16  Apneic episodes; use of apnea monitor  Swallowing dysfunction o Gastroesophageal reflux  History of pneumococcal and influenza vaccination PHYSICAL EXAM—Infants  Examination approach is similar to that in adults; percussion is less reliable in infants  Inspect the thoracic cage, noting size and shape  Measure the chest circumference o Usually 2 to 3 cm smaller than the head circumference  Respiratory rate varies between 40 and 60 respirations per minute  Periodic breathing, a sequence of relatively vigorous respiratory efforts followed by apnea of as long as 10 to 15 seconds, это обычное дело  Coughing is rare; sneezing is frequent  Hiccups are also frequent  At first, breathing is primarily diaphragmatic; use of intercostal muscles is gradual  Paradoxic breathing (the chest wall collapses as the abdomen distends on inspiration) is common, particularly during sleep  Palpate the clavicle, rib cage, and sternum, noting loss of symmetry, unusual masses, or crepitus  Listen to the chest o Breath sounds are easily transmitted from one segment of the auscultatory area to another o Localization of breath sounds can be difficult o Absence of sounds in any given area may be difficult to detect  Stridor o High-pitched, piercing sound most often heard during inspiration o Result of an obstruction high in the respiratory tree  Respiratory grunting o Mechanism by which the infant tries to expel trapped air or fetal lung fluid while trying to retain air and increase oxygen levels o Cause for concern if persistent  Flaring of the alae nasi o Another indicator of respiratory distress Children  Children use the thoracic (intercostal) musculature for respiration by the age of 6 or 7 years  Variable respiratory rate, decreasing with age, reaching adult rates at about 17 years  Roundness of chest persisting past second year is a possible indication of a pulmonary problem  The younger the infant or toddler, the more difficult to evaluate wheezing Abnormalities FACT CHECK: What are some of the classical history and physical exam findings for these diagnoses?  Diaphragmatic hernia o Result of an imperfectly structured diaphragm, occurs once in slightly more than 2000 live births  Cystic fibrosis o Autosomal recessive disorder of exocrine glands involving the lungs, pancreas, and sweat glands  Epiglottitis o Acute, life-threatening infection involving the epiglottis and surrounding tissues  Croup (laryngotracheal bronchitis) o Syndrome that generally results from infection with a variety of viral agents, particularly the parainfluenza viruses occurring most often in children from about 1.5 to 3 years of age  Tracheomalacia o Lack of rigidity or a floppiness of the trachea or airway  Bronchiolitis o Bronchiolar (small airway) inflammation leading to hyperinflation of the lungs occurring most often in infants younger than 6 months HEART/BLOOD VESSEL ANATOMY AND PHYSIO  Heart assumes adult function early in fetal life  Changes at birth: o Ductus arteriosus and interatrial foramen ovale close o Right ventricle assumes pulmonary circulation o Left ventricle assumes systemic circulation CONSIDERATIONS FOR PEDIATRICS MRM SP 17 17 o Cutting of umbilical cord necessitates breathing  Respiration onset expands lungs  Pulmonary vascular resistance drops; systemic resistance increases  Ductus arteriosus closes in first 12 to 14 hours of life  Foramen ovale closes after pressures shift  Ventricle muscle mass increases over first year  Heart lies more horizontally and apex higher o Adult heart position reached by age of 7 years o HISTORY—Infants  Tiring easily during feeding  Breathing changes  Cyanosis  Weight gain as expected  Knee-chest position or other favored position  Mother’s health during pregnancy Children  Tiring during play  Naps  Positions at play and rest  Headaches  Nosebleeds  Unexplained joint pain  Unexplained fever  Expected height and weight gain  Expected physical and cognitive development  Hemophilia  Sickle cell disease  Renal disease  Coarctation of the aorta  Leg pains during exercise PHYSICAL EXAM—Infant  Examine newborn at birth or at 2 to 3 days for circulation transition signs.  Heart function examination includes skin, lungs, and liver.  Inspect color of skin and mucous membranes.  Look for enlargement of heart and position if dyspneic.  Heart sounds are difficult to assess; vigor and quality are indicators of heart function.  Heart rates vary with eating, sleeping, and waking.  Murmurs are common until 48 hours of age.  Brachial, radial, femoral pulses easily palpable  Evaluate capillary refill  Very rapid (less than 1 second)  Prolonged (longer than 2 seconds) Children  Bulging precordium if long-standing heart enlargement  Sinus arrhythmia a physiologic event of childhood  Other arrhythmias usually ectopic in origin (supraventricular and ventricular ectopic beats) and only occasionally require investigation  Heart rates more variable than in adult  Expected heart rates variable with child’s age  Most murmurs in infants and children are the result of congenital heart disease o Kawasaki disease accounts for most acquired murmurs o Some murmurs are innocent, caused by the vigorous expulsion of blood from the left ventricle into the aorta; it increases in intensity with activity and diminishes when the child is quiet (still murmur)  Child with known heart disease o Weight gain or loss o Developmental delays o Cyanosis o Clubbing of fingers or toes FACT CHECK: What are some of the classical history and physical exam findings for these diagnoses? CONSIDERATIONS FOR PEDIATRICS MRM SP 17 18 COMMON ABNORMAL o Tetralogy of Fallot o Coarctation of the aorta  Stenosis seen most commonly in the descending aortic arch near the origin of the left subclavian artery and ligamentum arteriosum o Kawasaki disease  Acute small vessel vasculitic illness of uncertain cause affecting young males more often than females  Critical concern is cardiac involvement in which aneurysms of a coronary artery may develop o Ventricular septal defect o Pulmonic stenosis o Dextroposition of the aorta o Right ventricular hypertrophy  Ventricular septal defect o Opening between the left and right ventricles  Patent ductus arteriosus o Failure of the ductus arteriosus to close after birth  Atrial septal defect o Congenital defect in the septum dividing the left and right atria  Acute rheumatic fever o Systemic connective tissue disease occurring after streptococcal pharyngitis or skin infection BREAST/AXILLA Anatomy and Physio  Breast development o Latent phase in children and preadolescence o Thelarche (breast development) early sign of puberty in adolescent girls o Tanner sexual maturity rating system to stage breast development  Breasts develop at different rates in individuals and may result in asymmetry TANNER STAGES  Tanner 1 (preadolescent) o Only the nipple is raised above the level of the breast, as in the child  Tanner 2 o Budding stage, bud-shaped elevation of the areola  Tanner 3 o Breast and areola enlarged o No contour separation  Tanner 4 o Increasing fat deposits o Areola forms a secondary elevation above that of the breast  Occurs in approximately half of all girls and in some cases persists in adulthood  Tanner 5 (adult stage) o Areola is (usually) part of general breast contour and is strongly pigmented o Nipple projects PHYSICAL EXAM—Infant  Breasts of many well newborns, male and female, are enlarged for a relatively brief time o Result of passively transferred maternal estrogen  Small amount of clear or milky white fluid, commonly called &OpenCurlyDoubleQuote;witch’s milk,” is sometimes expressed  Breast enlargement usually disappears within 2 weeks, and rarely lasts beyond 3 months of age Adolescent The right and left breasts of the adolescent female may not develop at the same rate Reassurance Breast tissue of the adolescent female feels homogeneous, dense, firm, and elastic Transient unilateral or bilateral subareolar masses in males Firm, sometimes tender, and often a source of great concern to the patient and his parents Disappear, usually within a year Gynecomastia in males o Unusual and unexpected enlargement that is readily noticeable o Usually temporary and benign and resolves spontaneously ABNORMAL Premature thelarche CONSIDERATIONS FOR PEDIATRICS MRM SP 17 19  Breast enlargement in girls before onset of puberty  Cause unknown  Breasts continue to enlarge slowly throughout childhood until full development is reached during adolescence ABDOMEN Anatomy and Physio—Infants  Pancreatic buds, liver, and gallbladder all begin to form during week 4 of gestation o Intestine already exists as a single tube  Meconium, an end product of fetal metabolism, is produced at about 17 weeks  By 36 to 38 weeks’ gestation, the gastrointestinal tract is capable of adapting to extrauterine life  Elasticity, musculature, and control mechanisms continue to develop, reaching adult levels of function at 2 to 3 years of age  Liver is very large at birth o Metabolic and glycogen storage organ o Remains the heaviest organ in the body  Pancreatic islet cells are developed by 12 weeks’ gestation and begin producing insulin  Spleen is active in blood formation during fetal development and the first year of life. o Afterward, the spleen aids in the destruction of blood cells and functions as a lymphatic organ for immunological response.  Nephrogenesis begins during the second embryologic month. o By 12 weeks, the kidney is able to produce urine. o Development of new nephrons ceases by 36 weeks of gestation. o After birth, the kidney increases in size because of enlargement of the existing nephrons and adjoining tubules. HISTORY Infants  Gestational age and birth weight  Passage of first meconium stool within 24 hours  Jaundice  Vomiting, frequency, снаряд  Diarrhea, colic, failure to gain weight, weight loss, or steatorrhea (malabsorption syndrome)  Apparent enlargement of abdomen (with or without pain), constipation, or diarrhea Children  Constipation o Toilet training methods; diet; soiling; diarrhea; abdominal distention; pica; size, shape, consistency, and time of last stool; rectal bleeding; painful passage of stool  Abdominal pain o Splinting of abdominal movement, resists movement, keeps knees flexed  Psychosocial stressors o Home, school, and peers PHYSICAL EXAM—Infant and Children  Inspection o Shape, contour, и движение o Pulsations and peristalsis o Umbilical cord o Muscle protrusion  Auscultation o Bowel sounds in chest as well as abdomen  Suggests diaphragmatic hernia o Bruits or hums should not be heard  Percussion o More tympany expected  Palpate o Detectable spleen tip common o Pain difficult to assess ADOLESCENT  The techniques of abdominal examination of the adolescent are the same as those used for adults.  Do not overlook the possibility of pregnancy as a cause of abdominal pain or lower abdominal mass, even in young adolescent females. ABNORMAL FACT CHECK: What are some of the classical history and physical exam findings for these diagnoses? CONSIDERATIONS FOR PEDIATRICS MRM SP 17 20 Infant  Intussusception o Prolapse, or telescoping, of one segment of intestine into another causes intestinal obstruction  Pyloric stenosis o Hypertrophy of the circular muscle of the pylorus leads to obstruction of the pyloric sphincter  Meconium ileus o Distal intestinal obstruction caused by thick inspissated impacted meconium in the lower intestine  Biliary atresia o Congenital obstruction or absence of some or all of the bile duct system resulting in bile flow obstruction o Most have complete absence of the entire extrahepatic biliary tree  Meckel diverticulum o Outpouching of the ileum that varies in size from a small appendiceal process to a segment of bowel several inches long, often in the proximity of the ileocecal valve  Necrotizing enterocolitis o Inflammatory disease of the gastrointestinal mucosa associated with prematurity and immaturity of the gastrointestinal tract Children  Neuroblastoma o Common solid malignancy of embryonal origin in the peripheral sympathetic nervous system  Wilms tumor (nephroblastoma) o Most common intraabdominal tumor of childhood; usually appears at 2 to 3 years of age  Hirschsprung disease (congenital aganglionic megacolon) o Primary absence of parasympathetic ganglion cells in a segment of the colon that interrupts intestinal motility  Hemolytic uremic syndrome (HUS) o Triad of microangiopathic hemolytic anemia, thrombocytopenia, and uremia FEMALE GENITALIA Anatomy and Physio—Infant/Children  Vagina is narrow  Cervix comprises most of uterus  Ovaries are immature  Labia majora are hairless and nonprominent  Hymen a thin diaphragm just inside the introitus  Clitoris is small  External genitalia may be swollen due to maternal estrogen Adolescent  Puberty: functional maturation of reproductive organs  External genitalia increase in size  Clitoris becomes erectile  Pubic hair develops  Vagina lengthens and secretions become acidic  Uterus, ovaries, and tubes increase in size  Uterine musculature and vascular supply increase  Endometrial lining thickens in preparation for the onset of menstruation  The average age at menarche in the United States is between 12 and 13 years  Irregular menstrual cycles are not unusual during adolescence as a result of anovulatory cycles HISTORY Infants/Children  Bleeding o Character o Associated symptoms o Parental suspicion about foreign objects o Suspicion about sexual abuse  Pain o Character o Location o Associated symptoms o Contributory problems  Vaginal discharge o Relation to diapers o Associated symptoms o Contributory problems  Urinary symptoms CONSIDERATIONS FOR PEDIATRICS MRM SP 17 21  Diarrhea, fever, or nausea and vomiting  Excessive crying that cannot be resolved by typical measures (e.g., feeding, holding)  Loss of appetite  Fever  Nausea and vomiting  Masturbation Adolescent  Same questions as any adult female  Talk with teen in private  Should not assume that youthful age precludes sexual activity or any of the related concerns  Questions should be posed in a gentle, matter-of-fact, and nonjudgmental manner PHYSICAL EXAM—Infant Inspect and palpate external genitalia only  Expected swelling  Milky discharge  Enlarged clitoris  Ambiguous appearance  Adhesions between labia minora Children Inspect and palpate external genitalia  Redness or irritation  Swelling  Discharge or bleeding Internal examination only if evidence of:  Bleeding  Discharge  Trauma or abuse Sexual abuse signs: medical concerns  Evidence of general physical abuse or neglect  Evidence of trauma and/or scarring in genital, anal, and perianal areas  Unusual changes in skin color or pigmentation in genital or anal area  Presence of STI  Anorectal problems such as itching, bleeding, pain, fecal incontinence, poor anal sphincter tone  Genitourinary problems (e.g., rash or sores in genital area, vaginal odor, pain) Sexual abuse signs: behavioral manifestations  Problems with school  Dramatic weight changes or eating disturbances  Depression  Sleep problems or nightmares  Sudden change in personality or behavior  Aggression or destructiveness  Sudden avoidance of certain people or places  Use of sexually provocative mannerisms  Excessive masturbation or sexual behavior  Age-inappropriate sexual knowledge or experience  Repeated object insertion into vagina and/or anus  Child asking to be touched/kissed in genital area  Sex play between children with 4 years or more age difference  Sex play that involves the use of force, threats, or bribes Adolescent  Allay anxiety for what may be first examination  Same examination and positioning as for adult  Appropriate-size speculum  Maturational changes of sexual development o Just before menarche, there is a physiologic increase in vaginal secretions o Hymen may or may not be stretched across the vaginal opening o By menarche, the vaginal opening should be at least 1 cm wide CONSIDERATIONS FOR PEDIATRICS MRM SP 17 22 ABNORMALS Infant/Children  Ambiguous genitalia o Newborns’ genitalia are not clearly either male or female  Hydrocolpos o Distention of the vagina due to accumulation of fluid due to congenital vaginal obstruction  Vulvovaginitis o Inflammation of the vulvar and vaginal tissues MALE GENITALIA Anatomy and Physio—Infant  Sexual differentiation by 12 weeks’ gestation  During the third trimester, the testes descend from the retroperitoneal space through the inguinal canal to the scrotum o Descent of testes may occur after birth  Complete separation of prepuce from the glans at about 3 to 4 years in uncircumcised males Adolescent  Puberty: functional maturation of reproductive organs  Increased size o Penis  Enlarges in length and breadth o Testes  Scrotal skin reddens, thins, and becomes increasingly pendulous  Development of pubic hair  FACT CHECK What are the Tanner stages for genitalia and hair in males? HISTORY Infants/Children  Maternal use of sex hormones  Circumcised: осложнения  Uncircumcised: меры гигиены  Scrotal swelling with crying or bowel movement  Congenital anomalies  Masturbation and sexual exploration  Swelling or sores on penis or scrotum  Concern of sexual abuse Adolescent  Knowledge of reproduction and sexual function  Presence of nocturnal emissions, pubic hair, enlargement of genitalia, age at time of each occurrence  Concern of sexual abuse  Sexual activity, protection used for contraception and STI prevention PHYSICAL EXAM—Infants  Inspect and palpate o Congenital anomalies o Incomplete development o Sexual ambiguity o Urethral placement o Retractability of foreskin o Descent of testicles o Masses  Transilluminate scrotum if mass found Children  Inspect and palpate o Penis  Size, lesions, swelling, inflammation, and malformation o Foreskin retraction o Scrotum  Descent of testes o Testes  Masses CONSIDERATIONS FOR PEDIATRICS MRM SP 17 23 Adolescent  Examination of older children and adolescents is the same as for adults  Allay anxiety  Protect privacy  Inspect and palpate o Expected maturational changes ABNORMALITIES FACT CHECK: What increases the risk of testicular cancer for males? Review TEXT  Review abnormalities : hernia, penis, scrotum, Klinefelter  Ambiguous genitalia o Newborn’s genitalia are not clearly either male or female o Presence or absence of male hormones controls the development of the sex organs during fetal development ANUS/RECTUM/PROSTATE Anatomy and Physio—Infant/Children  First meconium stool is ordinarily passed within the first 24 to 48 hours after birth and indicates anal patency  Common for newborns to have a stool after each feeding (the gastrocolic reflex)  Children are developmentally ready to begin toilet training at age 2 to 4 years  Prostate undeveloped until puberty HISTORY Infant/Children  Stool characteristics  Bowel movements accompanied by crying, straining, кровотечение  Feeding habits  Bowel control and potty training  Associated symptoms  Congenital anomaly PHYSICAL EXAM—Infant/Children  Inspect anus, perineum, and buttocks o Redness or irritation o Tufts of hair, ямочка o Masses o Discharge or bleeding o Perirectal protrusion o Rectal abscesses o Texture and tone o Anal contraction  Examine newborn for patency of anus  Lightly touch the anal opening, which should produce anal contraction (&OpenCurlyDoubleQuote;anal wink”) o Lack of contraction may indicate a lower spinal cord lesion  Routinely inspect the anal region and perineum o Redness, masses, or swelling  Rectal examination is not routine for infants and children; do rectal examination for: o Pain o Bleeding o Rectal protrusion or abscesses o Stool abnormalities  Rectal examination is not routine for adolescents ABNORMALS Children  Imperforate anus o Rectum may end blindly, be stenosed, or have a fistulous connection to the perineum, urinary tract, or, in females, the vagina  Enterobiasis (roundworm, pinworm) o Adult nematode (parasite) lives in the rectum or colon and emerges onto perianal skin to lay eggs while the child sleeps Other  Pilonidal cyst CONSIDERATIONS FOR PEDIATRICS MRM SP 17 24 o Loose hairs penetrate the skin in the sacrococcygeal area  Anal warts (Condyloma acuminata) o Result of infection with HPV  Anal fistula o Inflammatory tract that runs from the anus or rectum and opens onto the surface of the perianal skin or other tissue o Caused by drainage of a perianal or perirectal abscess  Pruritus ani o Commonly caused by fungal infection in adults and by parasites in children MUSCULOSKELETAL Anatomy and Physio—Infant/Children  Long bones increase in length and thickness throughout childhood  Cartilage in smaller bones ossifies  Ligaments are stronger than bones until adolescence o Fractures common  Muscle fibers lengthen  Skeletal system grows Adolescent  Rapid growth in puberty results in: o Decreased strength in epiphyses o Increased risk for injury  Bone growth completed about age 20  Peak bone mass achieved at age 35 HISTORY Infant/Children  Birth history o Presentation, large for gestational age, birth injuries (may result in fractures or nerve damage), type of delivery (vaginal vs. cesarean section), use of forceps o Low birth weight, premature, resuscitation efforts, required ventilator support (may result in anoxia leading to muscle tone disorders)  Fine and gross motor developmental milestones, appropriate for chronologic age  Overweight or obese  Quality of movement: spasticity, flaccidity, cog wheel rigidity  Arm or leg pain o Character o Onset o Participation in organized or competitive sports, гиревой спорт FACT CHECK: What are the expected fine/gross motor milestones for the first 12 months? PHYSICAL EXAMINATION—Infants  Inspect general o Posture o Spontaneous generalized movements  Inspect back o Hair tufts and dimples o Discolorations o Cysts or masses near spine o Curvature of spine  Inspect extremities o Symmetry o Movement o Equality o Deformity  Palpate bones o Fractures or dislocations o Crepitus o Masses o Tenderness  Palpate spine o Shape o Formation o Splitting  Palpate muscles and joints o Tone CONSIDERATIONS FOR PEDIATRICS MRM SP 17 25 o Mobility o Subluxation or dislocation  Assess motor development o Fine o Gross  Assess ROM  Assess muscle strength  Assess tibial torsion Barlow-Ortolani maneuver to detect hip dislocation or subluxation should be performed each time you examine the infant during the first year of life Barlow maneuver  Position yourself at the supine infant’s feet, and flex the hip and knee to 90 degrees  Grasp the leg with your thumb on the inside of the thigh, the base of the thumb on the knee, and your fingers gripping the outer thigh with fingertips resting on the greater trochanter  Adduct the thigh and gently apply downward pressure on the femur in an attempt to disengage the femoral head from the acetabulum  A positive sign is when a clunk or sensation is felt as the femoral head exits the acetabulum posteriorly Ortolani maneuver  Slowly abduct the thigh while maintaining axial pressure  With your fingertips on the greater trochanter, exert a lever movement in the opposite direction so that your fingertips press the head of the femur back toward the acetabulum center  If the head of the femur slips back into the acetabulum with a palpable clunk when pressure is exerted, suspect hip subluxation or dislocation Children Assess motor development o Fine o Gross Assess ROM Inspect o Spine curvature o Sitting posture o Foot arch o Alignment of feet and legs  Evaluate for the following: o Bowlegs (genu varum) o Knock-knees (genu valgum)  Palpate bones, muscles, and joints  Evaluate rising from seated position Adolescent  Same examination procedures as for adult  Note presence of scoliosis  Note slight kyphosis or rounded shoulders COMMON ABNORMALS Infants/Children Clubfoot (talipes equinovarus) Fixed congenital defect of the ankle and foot Metatarsus adductus Most common congenital foot deformity Metatarsus adductus can be either fixed or flexible Legg-Calvé-Perthes disease Avascular necrosis of the femoral head Osgood-Schlatter disease o Traction apophysitis (inflammation of a bony outgrowth) of the anterior aspect of the tibial tubercle Slipped capital femoral epiphysis o Disorder in which the capital femoral epiphysis slips over the neck of the femur Muscular dystrophy o Group of genetic disorders involving gradual degeneration of the muscle fibers Scoliosis CONSIDERATIONS FOR PEDIATRICS MRM SP 17 26 o Concave curvature of the anterior vertebral bodies, convex posterior curves, and lateral rotation of the thoracic spine Radial head subluxation o Known as nursemaid’s elbow, this is a dislocation injury SPORTS INJURIES  Muscle strain o Can be due to excessive stretching or forceful contraction beyond the muscle’s functional capacity  Dislocation o Complete separation of the contact between two bones in a joint  Fracture o Partial or complete break in the continuity of a bone  Tenosynovitis (tendonitis) o Inflammation of the synovium-lined sheath around a tendon  Rotator cuff tear o Microtrauma and tearing of the rotator cuff muscles; most often the supraspinatus PEDIATRIC EXAM Newborns Hx General  Apgar score  Gestational age  Congenital anomalies  Degree of awareness or apathy  Posture o Flaccidity, tension, спастичность  Skin color  Facies Physical examination Palpate  Head and fontanels (best done with baby upright)  Extremities  Abdomen  Rest of the baby Older Infants  No &OpenCurlyDoubleQuote;right” sequence to the examination o Want

Shadow health focused exam cough interview guide

We found a limited but steady increase in reported antibiotic use for sick children under 5 years of age across LMICs in 2005–17, although overlapping UIs complicate interpretation.Увеличение в основном было обусловлено прибылями в странах с низким уровнем доходов. Наше исследование расширяет базу фактических данных из СНСД, где усиление надзора за потреблением антибиотиков и резистентностью является глобальным приоритетом в области здравоохранения.

Причины: образование, образовательные услуги, здравоохранение, здравоохранение, международное развитие, международное развитие, содействие международному взаимопониманию. Миссия: Организация «Child Family Health International», основанная в 1992 году, представляет собой глобальную семью преданных своему делу профессионалов и студентов, которые работают над укреплением сообществ на низовом уровне.

BabyCenter предоставляет самую полезную и достоверную информацию о беременности и воспитании детей в мире. Наш контент одобрен врачом и основан на доказательствах, а наше сообщество модерируется, живо и гостеприимно.

28 апреля 2010 г. · История болезни предоставлена пациентом несколько дней подряд. Кашель . Частота есть. Серьезность есть. Лихорадка Другие характеристики включают. Были опробованы безрецептурные лекарства / средства защиты. Пациент контактирует с больным дома, в школе или на работе.Другие симптомы:. Другие подсказки:. История легочных проблем: [размер текста = 72 memo = ”

тень данных: Тень данных — это совокупность данных, которые автоматически генерируются и записываются по мере того, как мы идем по жизни, а не создаются намеренно. Источники включают в себя датчики и IP-наблюдение, метаданные из коммуникаций, а также механизмы безопасности и аутентификации, среди других возможностей. Тень в данном контексте означает …

Фон . В глобальном масштабе иммунизация является одним из основных факторов общественного здравоохранения, предотвращая 20% детской смертности ежегодно.Самый высокий уровень смертности от болезней, предупреждаемых с помощью вакцин, обычно наблюдается у детей до пяти лет. Несмотря на руководящие принципы иммунизации, введенные Всемирной организацией здравоохранения, во всем мире ежегодно умирают 1,5 миллиона детей из-за неадекватной вакцинации …

Начать изучение Shadow Health — Дэнни Ривера — Целевое обследование: кашель. Учите словарный запас, термины и многое другое с помощью дидактических карточек, игр и других средств обучения.

C229 график

20 января 2016 · Cara Ong. Кара имеет более чем 15-летний опыт работы в сфере управления бизнесом и продуктами.Она высокоорганизованный, ориентированный на результат, стратегический руководитель и предприниматель с позитивным отношением к работе и жизни. Кара с энтузиазмом помогает организациям находить эффективные решения и предлагает дальновидные стратегии, которые помогут им достичь своих целей в области операционной эффективности. Kenma x dom reader лимон

«Кофеин оказывает стимулирующее действие на мозг и нервную систему и может быть тем, на что люди полагаются и от чего зависят», — поясняет диетолог Ребекка Гоуторн.«Вы можете выпивать около трех чашек кофе нормальной крепости в день, и вы получите антиоксиданты, которые полезны для нас, и получите немного естественного максимума, что особенно хорошо для спортсменов.

Шпаргалка по химической номенклатуре

Er диаграмма для базы данных фильмов

26 марта 2019 г. · Постановка целей в социальных сетях — ключевой шаг на пути к доказательству (и повышению) ценности вашей работы в социальных сетях. Записывание целей и регулярный отчет о своем прогрессе также значительно увеличивает вероятность того, что вы добьетесь того, что намеревались сделать.

Bmw e90 cic carplay

Силосы с золотым зерном

Целевая компания находится в: Целевая компания Powerpoint Slide, Установка критериев стратегического альянса Целевая компания Ppt Образцы стилей презентации PowerPoint, Целевая компания Анализ финансовых потоков для исследования акций Ppt ..

Аукционная цена Ferrari 330 p4

Scptoolkit не обнаруживает контроллер ps3

Новеллы Горячие одно направление. 68 699 Me gusta · 14 персонажей están hablando de esto.GRACIAS A TODOS POR UNIRSE, DISFRUTEN EL VIAJE. Hemos subido 340 новелл от 27 октября 2011 года.

Oculus rift без звука в гарнитуре

Шпаргалка по формулам статистики

Рабочий лист годового плана поможет вам создать временную шкалу верхнего уровня для всех основных кампаний и постоянных коммуникаций мероприятия, которые помогут в перспективном планировании. Последнее обновление. Больше упоминаний о постоянно действующих мероприятиях, включая собственные СМИ. Этот контент постоянно обновляется и для удобства был обновлен в соответствии с нашим новейшим фирменным стилем документа…

Xasan aadan samatar

Bowtech realm sr6

Я только начинаю C228 Comm Health и через несколько месяцев начну проект C229 Field. 0 Нравится. MJB2010. 19 июля 2015 г. Как вы документируете 90 часов? Вы заставляете каждый сайт подписываться на нем? Я думаю о будущем, и есть несколько интересующих меня тем, которые, на мой взгляд, могут быть осуществимы.

Pitts and spitts vs mak

Обновление памяти Lenovo ideapad

Хронология: Наука и открытия: 112: F6 8+ Asmodee E211: Waterplay Niagara… C229: Mobilo (набор 2) 161: C2 Пластикант от 3 до 7 лет D1212: Головоломка из серии Aboriginal Art …

Премиум-аккаунты Funimation 2020

Плагин ложного цвета 3 трещина

Миграция Office 365 — сроки до успешного завершения Временные рамки переноса электронной почты Действие 5/12/2014 — 5/16/2014 Преподаватели и сотрудники должны разархивировать в своем архиве GroupWise элементы, которые они хотят перенести в Office 365 19.05.2014 — 23.05.2014 Технические услуги выполнит миграцию в первый раз для всех учетных записей пользователей и перенесет датированные элементы электронной почты…

Очистка форсунок своими руками

5-контактное гнездо для подключения

Acquista l’articolo AIT4-ACUCAMO Custodia sottile Mimetico custodia MP3 / MP4 ad un prezzo imbattibile. Проконсультируйтесь со всеми предложениями в Custodie MP3, откройте для себя другие продукты DecalGirl

Case 1835c repower

2015 jeep cherokee touch screen не работает

27 мая 2020 г. · Вот девять шаблонов для социальных сетей, которые сэкономят вам массу времени и усилий . Подходит для каждого этапа вашего пути — от планирования и создания контента до публикации сообщений и измерения результатов.

Детали системы водоснабжения Rv

Тест Grs для одаренных

5 4 3 2 1 (S) JM11_MS (ZH7) БЛОК-ДИАГРАММА PCB STACK UP 8L HDI D LAYER 1: TOP LAYER 2: GND LAYER 3: IN1 LAYER 4 : VCC LAYER 5: IN2 LAYER 6: IN3 LAYER 7: GND LAYER 8: BOT XTAL Y2 14,318MHZ CLOCK CK505 (QFN-64) PG2 FAN & THERMAL P3 POWER SYSTEM 5V / 3V RT8206B P24 CPU Core ISL6CP261A DDR Power RT8205V RT8202A P25 P26 P27 D CPU Penryn SFF ULV DC / SC Micro-FCBGA956 / 10W P3,4 800/1066 МГц …

Большой двойной жесткий хвостовик

Шифрование диска Bitlocker не может быть включено на диске операционной системы

1 Ожирение определяется как аномальное или чрезмерное накопление жира, которое может ухудшить здоровье. У младенцев и детей в возрасте до 5 лет ожирение оценивается в соответствии с «Стандартами роста детей» ВОЗ (отношение массы тела к длине тела, массы тела к росту) и Справочником ВОЗ для 5–19 лет (индекс массы тела к росту). возраст … общие законы; часть i, администрация правительства; глава II, исполнительные и административные должностные лица Содружества; глава 6, губернатор, вице-губернатор и совет, некоторые должностные лица при губернаторе и совете, а также комикс из библиотеки штата Апьяр. все заявки на капитальные работы, утвержденные в рамках Годовой программы капитальных работ города Кейси и 10-летней ориентировочной программы капитальных работ, в которых капитальные затраты используются для обновления, улучшения и получения новых активов, чтобы Совет мог достичь своих стратегических целей и поддержать предоставление услуг определены в планах обслуживания и активов.Примеры целей Действия Временная шкала и оценка с использованием MN от NSG C229 в Западном Губернаторском университете Ян Ричардсон книги amazon
Замена двигателя Nissan 3.5
Acer Timeline Series Серия электронных машин Acer Серия Acer Chromebook. Замена экрана ноутбука Acer выполняется в 3 простых шага. 1. Свяжитесь с ASA Computer Repair … Нелинейная модель со смешанными эффектами stata
Археологический проект Каракол C Числа C1 Арлен Ф. Чейз (1983 — настоящее время) C2 Дайан З. Чейз (1983 — настоящее время) C3 Мэри Миллер (1984,1985) C4 Стивен Хьюстон (1985,1986,1993) C5 Сьюзан Джегер Липенс (1985,1986,1988-1990) C6 Джон М.Моррис (1984-1987) C7 Роберт Шиберг (1985,1986,1992) C8 Ричард Спенсер (1986,1989,1991,1993) C9 Лорен Л. Чейз (1985) C10 Брайан Зайно (1985) C11 Мэри Бет Дауд (1985) C12 … N64 разложить дискорд
Timeline Photos. 26.04.2020. # воскресное утро # позитив #HomeProRestoration. 24.04.2020. Хронология фотографий. 24.04.2020. Просто небольшое пятничное размышление! # .
No related posts.

Ультразвуковое исследование головного мозга у новорожденных (НЕЙРОСОНОГРАФИЯ)

Нейросонография для детей — цена, сделать УЗИ головного мозга ребенку в клинике «Мать и дитя» в Москве

Показания

Нейросонография в «Мать и дитя»

Результаты

Нейросонография детям в Кудрово

Назначение УЗИ мозга

Безопасно ли делать НСГ ребенку?

УЗИ мозга ребенку

Как подготовиться к обследованию?

Как проходит обследование?

Какие патологии можно исключить?

Нейросонография | Наши услуги

Показания к нейросографии

Подготовка к нейросографии

Как проходит нейросонография?

Противопоказания к нейросографии

УЗИ головного мозга грудничка — Evaclinic IVF

Нейросонография Новорожденных в СПБ и Москве

ому назначается НСГ?

ак проводится НСГ головного мозга ребенку?

акие неврологические нарушения выявляет НСГ?

Сделать нейросонографию головного мозга

Зачем нужно проходить

Какие изменения можно выявить с помощью НСГ

Как процедура проходит

Популярные вопросы

сканирований мозга недоношенных детей выявили изменения, которые могут повысить риск аутизма | Science

Клинические рекомендации (сестринское дело): ведение медсестер при менингите

Введение

Цель

Определение терминов

Первоначальная оценка и управление

Особенности истории

Характеристики при экзамене

Оценка

Менеджмент

Текущая оценка и управление

Текущая оценка

Текущее управление

Планирование выписки

Особые соображения

Сопутствующие документы

Таблица доказательств

Ссылки

неврологических заболеваний новорожденных | Детская больница Питтсбург

Типы неврологических заболеваний новорожденных

Причины и факторы риска неврологических заболеваний новорожденных

Осложнения

Почему стоит выбрать Детскую больницу UPMC в Питтсбурге при неврологических заболеваниях новорожденных?

Журнал СТМ — Просмотр в формате HTML

Nsg 332 педиатрический обзор & vert; соображения для педиатрии — NSG 332 ОБЗОР ПЕДИАТРИИ | СООБРАЖЕНИЯ ДЛЯ ПЕДИАТРИИ (NSG332PEDIATRICREVIEW | СООБРАЖЕНИЯ ДЛЯ ПЕДИАТРИИ)

Тентамен (uitwerkingen)

Shadow health focused exam cough interview guide

C229 график

Шпаргалка по химической номенклатуре

Bmw e90 cic carplay

Аукционная цена Ferrari 330 p4

Oculus rift без звука в гарнитуре

Xasan aadan samatar

Pitts and spitts vs mak

Премиум-аккаунты Funimation 2020

Очистка форсунок своими руками

Case 1835c repower

Детали системы водоснабжения Rv

Большой двойной жесткий хвостовик

Замена двигателя Nissan 3.5

Об alexxlab

Вам может понравиться

Прибавка в весе у новорожденных по месяцам на грудном вскармливании девочка: нормы и правила от экспертов

Во что одевать новорожденного на выписку из роддома зимой: Как одеть новорожденного на выписку зимой | Reima

У новорожденного белые прыщики на лице что это такое: Белые прыщи у новорождённых — Inc News

Добавить комментарий Отменить ответ