Неврологический осмотр новорожденного: Электронный архив УГМУ: Invalid Identifier

Неврологический осмотр и оценка неврологического статуса новорожденного

1. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова СНК неонатологии и перинатологии

Неврологический осмотр и
оценка неврологического
статуса новорожденного
Презентацию подготовила
Студентка 4 курса
Педиатрического факультета
РНИМУ им.Н.И. Пирогова
Мудрова Екатерина Владимировна

2. Особенности неврологического осмотра детей периода новорожденности

ОСОБЕННОСТИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО
ОСМОТРА ДЕТЕЙ ПЕРИОДА
НОВОРОЖДЕННОСТИ
Необходимо учитывать:
— гестационный возраст
-более высокую, чем в других возрастных группах,
частоту встречаемости диффузных поражений ЦНС
-реакцию ЦНС новорожденных на различные
патогенные воздействия, проявляющуюся
неспецифическими неврологическими синдромами
— малую результативность топической диагностики
поражений ЦНС

3. Основные концепции неврологии развития

ОСНОВНЫЕ КОНЦЕПЦИИ НЕВРОЛОГИИ РАЗВИТИЯ
1 Принцип оптимальности (смена видов двигательной активности и
поведения плода, новорожденного и ребенка более старшего
возраста. То есть для каждого возрастного периода есть
определенный репертуар движений, с помощью которых
ребенок адаптируется к внешней среде, который тогда и только
тогда будет нормальным)
2 Функциональный репертуар (совокупность рефлексов, реакций и
сложноорганизованных функциональных актов поведения,
которые должны удовлетворять внешним и внутренним
требованиям. Он особенный для каждого человека, потому что
каждый человек имеет свои, условно говоря, особенности
нервной системы)
3 Каждый уровень (этап) развития имеет свою организацию
нервной системы. Т.е. нервная система незрелого и недоношенного
ребенка имеет неоптимальную концепцию.

4. Законы неврологии развития

ЗАКОНЫ НЕВРОЛОГИИ РАЗВИТИЯ
1.
2.
3.
4.
Развитие происходит в краниокаудальном направлении
(ребенок сначала обретает контроль над мышцами шеи –
учится держать голову, затем – мышцами туловища – учится
сидеть, и, наконец, начинает ходить – то есть учится
«пользоваться» нижними конечностями)
От общего к частному. Как пример – захват предмета всей
рукой, а потом уже учится хватать пальцами.
От проксимального к дистальному. Т.е. сначала учится
управлять более крупными мышцами., например, плечевого
пояса, а затем уже идут тонкие движения.
Учет постконцептуального возраста при оценке
неврологического статуса новорожденного и ребенка первого
года жизни

5. Компоненты неврологического осмотра

КОМПОНЕНТЫ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО
ОСМОТРА
В первую очередь действует правило: stop-look-listen. Надо
остановиться и понаблюдать за спонтанной активностью ребенка. Уже
на этом этапе можно сделать вывод о наличии поражения нервной
системы, его топике и серьезности. Хотя, конечно, это только
ориентировочный метод и с точностью поставить диагноз нет
возможности.
Оценка общего вида, позы,
поведения новорожденного
Оценка безусловных
рефлексов
Оценка мышечного тонуса
Оценка спонтанной
двигательной активности
Исследование сухожильных
рефлексов
Исследование функций
черепных нервов

6.

Условия проведения неврологического осмотраУСЛОВИЯ ПРОВЕДЕНИЯ
НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ОСМОТРА
Температура в помещении +24-26 °C
Нерезкое, симметричное по отношению к ребенку
освещение
Отсутствие шума
Полужесткий пеленальный столик
Оптимальное время осмотра
– за 1 час до кормления

7. Спонтанная активность

СПОНТАННАЯ АКТИВНОСТЬ
1.
2.
3.
мелкоразмашистый тремор – норма для периода
новорожденности. Он исчезает к 3 4- месяцам.
Крупноразмашистый тремор может определяться в первые 3 –
4 дня жизни ребенка. Если спустя это время он нарастает, то он
уже патологичен. Обычно возникает в подбородке, руках,
стопах, усиливается при плаче.
Атетоз – норма в первые 3 – 4 недели жизни

8. Оценка общего вида новорожденного

ОЦЕНКА ОБЩЕГО ВИДА
НОВОРОЖДЕННОГО
-Пропорции тела
—Выражение лица
—Цвет кожных покровов
— Размер и форма головы
—Осмотр глаз
—Цвет слизистых оболочек
—Форма грудной клетки
—Форма живота, участие в акте дыхания
—Количество стигм дисэмбриогенеза
— Наличие признаков травмы

9.

Общий вид здорового новорожденногоОБЩИЙ ВИД ЗДОРОВОГО
НОВОРОЖДЕННОГО
Параметр
Нормальное значение
Пропорции тела
Относительно большая голова с
преобладанием мозгового черепа над
лицевым, относительно короткими
шеей, грудью, нижними конечностями и
длинным животом
Выражение лица
Спокойное, мимика живая,
своеобразная, реагирующего на
осматривающего с чувством эмпатии
Цвет кожных покровов
В первые минуты жизни – акроцианоз,
позднее развивается физиологическая
эритема, которая у доношенных детей
держится 1-2 суток, а у незрелых и
недоношенных – 1-1,5 недели
Форма головы, ее размеры
Может быть брахицефалической,
долихоцефалической, неправильной
формы, окружность головы на 1-2 см
больше окружности грудной клетки
Глаза
Ясные, роговица прозрачная, зрачки
круглые, диаметр их 2-3 мм, реакция
на свет живая
Цвет слизистых оболочек
Ярко-розовый
Форма грудной клетки
Бочкообразная, нижняя апертура
развернута, положение ребер
приближается к горизонтальному
Форма живота и его участие в акте
дыхания
Округлая форма, активное участие в
акте дыхания,
Количество стигм дисэмбриогенеза
Не более 5
Признаки травмы
Отсутствуют

11.

Оценка мышечного тонусаОЦЕНКА МЫШЕЧНОГО ТОНУСА

12. Пассивный мышечный тонус

ПАССИВНЫЙ МЫШЕЧНЫЙ ТОНУС
Пассивный
мышечный
тонус
–
тонус
мышц,
определяемый при пассивном сгибании конечностей
по амплитуде движений.
°

14. Оценка степени гипотонии

• Симптом шарфа

15. Активный мышечный тонус

АКТИВНЫЙ МЫШЕЧНЫЙ ТОНУС
Активный мышечный тонус – тонус мышц,
определяющий позу новорожденного.
Об активном мышечном тонусе у новорожденного
можно судить на основании пробы с вентральной
поддержкой.

16. Проба с вентральной поддержкой

ПРОБА С ВЕНТРАЛЬНОЙ
ПОДДЕРЖКОЙ

18. активный мышечный тонус

Норма
• Описание позы ребенка
Патология
• Гипотония
• Гипертония:
Спастичность
Ригидность
(пластичность)

19. Патологическое изменение мышечного тонуса

Гипертония
Гипотония
• Поражение ЦНС по
периферическому или
Поражение ЦНС по
сегментарному типу (на уровне
проводниковому типу (т. е.
нервных корешков,
непосредственно проводящих
периферических нервов,
путей на различных уровня в
нервно-мышечных синапсов,
ЦНС)
мышц)
дисбаланс между тонусом
• Наследственные заболевания
сгибателей и разгибателей
• Родовые травмы нервных
1.Спастичность – тонус по типу
сплетений
складного ножа
2.Ригидность – мышечный тонус • NB! Для недоношенных
новорожденных является
повышен по пластическому типу,
нормой. Диффузная
«зубчатое колесо»
мышечная гипотония – до 28
Перинатальные поражения ЦНС
недели.
(гипоксически-ишемические и
геморрагические)
Нейроинфекции

20. Поза новорожденного

ПОЗА НОВОРОЖДЕННОГО
В норме у доношенного новорожденного в покое
отмечается полуфлексорное положение
конечностей с умеренным их приведением.
Изменение в зависимости от предлежания:
Экстензия нижних конечностей – ножное
предлежание
Запрокидывание головы назад – лобное, лицевое
или тазовое предлежание

21.

Зависимость позы новорожденного от гестационного возраста в неделяхЗАВИСИМОСТЬ ПОЗЫ
НОВОРОЖДЕННОГО ОТ
ГЕСТАЦИОННОГО ВОЗРАСТА В НЕДЕЛЯХ

22. Патологические позы

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПОЗЫ

23. Поза «лягушки»

ПОЗА «ЛЯГУШКИ»
Данная поза является физиологической только для
глубоко недоношенных детей. У доношенных
новорожденных она свидетельствует о резком
снижении мышечного тонуса.

24. Опистотонус

ОПИСТОТОНУС
Данная поза связана с резким повышением
тонуса мышц-экстензоров. Характерна для
менингитов, субарахноидального кровоизлияния,
билирубиновой энцефалопатии.

25. Ассиметричные позы

АССИМЕТРИЧНЫЕ ПОЗЫ

26. Поведенческие состояния по Т.Б.Бразелтону

ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ ПО
Т.Б.БРАЗЕЛТОНУ
1 Глубокий сон
2 Поверхностный сон
3 Дремотное состояние
4 Спокойное бодрствование
5 Активное бодрствование
6 Крик
Плавные переходы из одного поведенческого состояния
в другое, наблюдаемые во время осмотра, являются
одним
из
отличительных
свойств
здоровых
новорожденных.

27. Оценка двигательной активности

ОЦЕНКА ДВИГАТЕЛЬНОЙ
АКТИВНОСТИ
Оценивается количество, качество, симметричность
движений.
Патологические признаки:
-ассиметрия движений
-навязчивые движения («боксирование», движения
«велосипедиста»)
-тремор
-спастическое подергивание групп мышц
-миотония

28. Оценка сухожильных рефлексов

ОЦЕНКА СУХОЖИЛЬНЫХ
РЕФЛЕКСОВ
Рефлекс с двуглавой и трехглавой мышцей
Стойко вызывается с 3-4 дня жизни. В первые дни жизни рефлекс
может быть повышен из-за естественной флексии рук ребенка. Не
вызывается при параличе сгибателей предплечья.
Коленный рефлекс
Может отсутствовать при спинальном или периферическом параличе,
при врожденной миотонии и мышечной атрофии. Повышение
рефлекса и его рефлексогенной зоны может отмечаться при многих
заболеваниях головного мозга, ведущих к поражению пирамидных
путей. У новорожденных при вызывании коленного рефлекса может
возникнуть сокращение приводящих мышц другой ноги, в результате
чего нога поворачивается внутрь.
Ахиллов рефлекс
Очень редко вызывается у здоровых новорожденных.

30. Исследование функции черепных нервов

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ
ЧЕРЕПНЫХ НЕРВОВ
1 Обонятельный нерв
Оценивается по реакции ребенка на запах (следит взглядом за
источником запаха)
2 Зрительный нерв
Острота зрения и поле зрения оцениваются по реакции на источник света
Патологические признаки:
-отсутствие фиксации и слежения за движущимся объектом
—маятниковый нистагм
—патологические изменения на глазном дне
-3 Глазодвигательный нерв
-Движения глазного яблока наружу, реакция зрачка, поднятие век
оцениваются при осмотре и наблюдении глазных рефлексов.
Патологические симптомы со стороны зрачка: ассиметрия, изменения
реакции зрачка на свет.
4 Блоковый нерв
Отвечает за наружное движение глаз
5 Тройничный нерв
При стимуляции корнеального рефлекса – гримаса на стимулированной
стороне, сосательный рефлекс, прикусывание пальцев
Патологический признак — снижение сосательного рефлекса
6 Отводящий нерв
Внешние движения глаз оцениваются, как для lll и lV
Патологические признаки:
-дискоординация движений взора в горизонтальном и вертикальном
направлении
-ограничение движения глаз
-горизонтальные и вертикальные подергивания
— нистагм
7 Лицевой нерв
Оценивается положение лица в покое (глазная щель, назолабиальный
угол, угол рта), начало, амплитуда и симметрия движений мышц лица
8 Вестибулокохлеарный нерв
Оценивается по реакции на звуковые сигналы.
Патологический признак — недостаточный ответ на окружающие звуки
9 Языкоглоточный нерв
Сосание, глотание, звуки, вкус
Оценка сосательного и глотательного рефлекса
10 Блуждающий нерв
Глотание, звуки
Патологические признаки – нарушение сосания и глотания
11 Добавочный нерв
Движение головы и шеи, оценивается путем наблюдения
за спонтанными движениями.
Патологический признак – врожденная кривошея
12 Подъязычный нерв
Движения языка
Оценка и осмотр размеров языка, симметричность,
активность в покое и при движении

35. Оценка безусловных рефлексов

ОЦЕНКА БЕЗУСЛОВНЫХ
РЕФЛЕКСОВ

39. Спасибо за внимание!

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

Статья | Осмотр невролога

«Сроки и значение неврологического обследования грудных детей в разные возрастные периоды»

Врач-невролог Бобылова М.Ю.
Цель консультации у невролога ребенка младенческого возраста — оценка развития и выявление ранних его нарушений.

При осмотре невролог оценивает несколько основных показателей:

1) мышечный тонус (поза),
2) безусловные рефлексы,
3) навыки,
4) окружность головы,
5) величина большого родничка.

Неврологический осмотр здоровых детей первого года жизни происходит в определенные сроки – в 1 месяц, в 3 месяца, в 6 месяцев, в 9 месяцев, в 12 месяцев. Такой выбор не случаен, поскольку каждый возраст имеет свои особенности, отражающие важные вехи психомоторного развития.

Во время первого осмотра врач значительное время уделяет беседе с родителями. Ему необходимо знать, как протекала беременность, роды и период от рождения до 1 мес. Чтобы выяснить насколько быстро и хорошо ребенок адаптировался к внеутробной жизни, невролог задает различные вопросы. Например, срыгивает ли ребенок? Здоровый ли у него стул? Хорошо ли он прибавляет в весе? Нет ли поражений кожи (аллергической сыпи или инфекции)? Спит ли малыш подряд несколько часов и реагирует ли на изменение погоды или на изменение температуры в комнате? Также невролог спрашивает, чему научился крошка за первый месяц: фиксирует ли он взгляд на лице взрослого, прислушивается ли он к речи, реагирует ли на резкие звуки?

Помимо ответов невролог оценивает и невербальную информацию: интонация, выражение лица, степень открытость мамы без слов расскажут врачу об отношениях в семье между взрослыми и малышом.

Пока врач разговаривает с родителями и получает ответы на основные вопросы, ребенок привыкает к присутствию постороннего человека, после чего можно приступать к непосредственному осмотру младенца.

Для осмотра родители кладут ребенка на пеленальный столик и раздевают его до гола, в том числе снимают памперс и шапочку.

Оценка двигательного развития ребенка любого возраста производится в момент максимального комфорта (тепло, сытость, покой).

Оценка мышечного тонуса

Мышечный тонус бывает нормальным, повышенным и сниженным. В норме у новороденного тонус умеренно повышен: ножки и ручки в полусогнутом состоянии. При повышении тонуса ноги и руки резко согнуты, при снижении — резко разогнуты в суставах, вяло сопротивляются осмотру.

Для правильной оценки мышечного тонуса очень важно, чтобы ребенок не испугался, не заплакал, потому что при этом тонус меняется. Кстати сказать, зачастую педиатр во время профилактического осмотра месячного малыша находит у него «мышечную дистонию» (не совсем нормальный мышечный тонус). И это не удивительно, ведь педиатр слушает дыхание с помощью холодной, неприятной для ребенка трубки, щупает животик (что тоже очень досадно) и в довершении ко всему осматривает рот шпателем. После такого «бесцеремонного» обращения немудрено и заплакать, продемонстрировав врачу «мышечную дистонию», от которой в спокойном состоянии может и следа не остаться. Поэтому действия невролога должны быть очень осторожными, ведь нормальный тонус – важнейший показатель правильного развития.

Рефлексы новорожденных.

Помимо тонуса мышц невролог оценивает рефлексы новорожденных, которые еще называются безусловные рефлексы. Самые простые безусловные рефлексы — сосательный и хватательный, примеры более сложных — рефлекс ползания в положении на животе, рефлекс опоры и автоматической походки при вертикальной позе. Есть и вовсе замысловатые, позотонические рефлексы (например, при повороте головы в сторону мышечный тонус в руке и ноге на этой стороне снижается, а на противоположной стороне увеличивается).

Особого внимания заслуживает рефлекс Моро, названный в честь описавшего его автора. Ребенок лежит на спине, и в ответ на резкий звук резко вскидывает ручки, зачастую несколько раз подряд. Некоторые родители считают, что это плохо. Однако следует развеять их тревоги. Рефлекс Моро в норме присутствует у каждого младенца до 4 мес.

Зачем же нужны новорожденному ребенку безусловные рефлексы? Ответ прост: именно на основе этих рефлексов позже формируются важнейшие двигательные акты и психологические состояния. Например, позотонические рефлексы «обучают» ребенка поворачиваться со спины на живот, держать голову, сохранять равновесия и так далее. А на основе такого внешне несимпатичного рефлекса Моро формируется защитная реакция при страхе!

Наличие и выраженность рефлекса – важный индикатор развития. Многие рефлексы новорожденных исчезают (угасают) по мере развития ребенка, но некоторые из них можно встретить и во взрослом возрасте. Всегда настораживает врача отсутствие рефлексов, наличие патологических рефлексов у ребенка, задержка угасания рефлексов, характерных для более раннего возраста, а так же появление их у ребенка старшего возраста или взрослого человека. Такие отклонения обычно свидетельствуют о поражении центральной нервной системы или периферических нервов. В то же время следует учитывать, что на безусловные рефлексы влияют такие факторы, как тип высшей нервной деятельности, время суток, общее состояние ребенка. Поэтому, если вы вдруг не увидели какого-либо рефлекса у вашего малыша, не спешите делать скоропалительных выводов. Объективно оценить состояние ребенка может только специалист.

Наиболее постоянные безусловные рефлексы:

В положении на спине:

· поисковый рефлекс — ребенок лежит на спине, при поглаживании щеки опускается угол рта, голова поворачивается в сторону раздражения; рефлекс особенно хорошо выражен перед кормлением;

· хоботковый рефлекс — ребенок лежит на спине, легкое прикосновение к губам вызывает сокращение круговой мышцы рта, при этом губы вытягиваются «хоботком»;

· сосательный рефлекс — активное сосание вложенной в рот соски;

· хватательный рефлекс — при вкладывании пальца в открытую ладонь ребенка его кисть охватывает палец взрослого. У новорожденного хватательный рефлекс так силен, что его можно приподнять над пеленальным столом.

· рефлекс Моро — (1 фаза — разведение рук, 2 фаза — возвращение в исходную позицию через несколько секунд) — при внезапном встряхивании рук ребенка, сжимании их в кулаки, громком звуке;

В вертикальном положении (в норме при вертикальном подвешивании ребенка за подмышки происходит сгибание во всех суставах ног):

· рефлекс опоры — при наличии твердой опоры под ногами происходит выпрямление туловища и опора на полную стопу;

· автоматическая походка возникает, если затем наклонить ребенка вперед;

В положении на животе:

· защитный рефлекс — при выкладывании на живот происходит поворот головы в сторону;

· рефлекс ползания– врач приставляет руку к стопам, ребенок отталкивается наподобие ползания.

Некоторые безусловные рефлексы не угасают, а сохраняются на всю жизнь, например, моргательный рефлекс (зажмуривание глаза в ответ на прикосновение или при внезапном освещении ярким светом), чихательных рефлекс (чихание при раздражении слизистой носа), рвотный рефлекс (при раздражении задней стенки глотки или корня языка), зевательный рефлекс (зевание при недостатке кислорода), кашлевой рефлекс.

Оценка навыков.

Навыки – это то, что умеет делать ребенок ко времени осмотра (улыбаться, держать головку, сидеть, ползать, самостоятельно пользоваться ложкой, и др.). Для оценки навыков существуют определенные нормативы. Например, устойчиво держать головку к 3-м месяцам, переворачиваться к 6 месяцам, сидеть – к 8-ми, и т д. Безусловно, в оценке навыков невролог учитывает сводку нормативов. Но важно знать и то, что это лишь среднестатистические данные, и не все здоровые дети развиваются строго в соответствии с ними. Маловесные дети развиваются быстрее крупных, а девочки – быстрее мальчиков. Существуют семейные случаи, когда дети начинают самостоятельно ходить в 1 г 2 мес или сидеть в 9 мес.

Определение окружности головы и большого родничка.

Осмотр невролога завершается определением окружности головы и оценкой большого родничка. При аккуратных измерениях динамика головы остается одним из наиболее ценных методов, позволяющих диагностировать гидроцефалию и микроцефалию.

По большому родничку можно определить, повышено ли внутричерепное давление. В норме большой родничок слегка западает и ощущается его пульсация. Большой родничок обязательно должен пульсировать! Ошибочно считать, что это признак гидроцефалии!

Завершив осмотр, невролог может назначить консультацию окулиста и нейросонографию. Что это и зачем?

Нейросонография (НСГ) – безопасный, не имеющий противопоказаний метод ультразвукового сканирования головного мозга через большой родничок. Применяется у грудных детей с открытым большим родничком. Ультразвуковые волны отражаются от структур мозга и выводятся на экран. НСГ – быстрый, доступный и информативный метод диагностики. Исследованиепозволяет исключить грубые нарушения, увидеть кисты, расширение желудочков головного мозга, и др.

Консультация окулиста, кроме оценки остроты зрения, включает осмотр глазного дна. Глазное дно является частью головного мозга. Поэтому по состоянию сосудов глазного дна можно судить о сосудах головного мозга – венах и артериях.

По окончании консультации невролог устанавливает диагноз. Если все показатели в норме, то диагноз констатирует, что «психомоторное развитие соответствует возрасту, неврологической патологии нет».

Когда большинство показателей в пределах нормы, а один-два показателя все же выходят за рамки, невролог ставит следующие диагнозы:

1. Синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости: ребенок развивается нормально, но он возбудим (плохо спит ночами, срыгивает и т.д.) и у него повышены рефлексы. В таком случае показано более тщательное соблюдение режима, пристальный контроль вскармливания, ежедневные прогулки, воздушные ванны, купания в успокоительных травах. Если невролог считает, что этих мероприятий недостаточно, то назначает успокоительные препараты (глицин, фенибут).
2. Гидроцефальный синдром: избыточный прирост окружности головы. При этом невролог назначает еженедельный контроль окружности головы. Лечение назначают с мочегонных средств (отвар брусничного листа, диакарб). При гидроцефальном синдроме обязательна нейросонография (НСГ), консультация окулиста. Иногда требуется даже проведения МРТ (магнитно-резонансной томографии).
3. Синдром мышечной дистонии: нарушение мышечного тонуса в виде его повышения или понижения. Методы лечения: массаж и лечебная гимнастика, плавание, закаливание.
4. Синдром вегетативной дистонии характеризуется мраморностью кожи, посинением кистей и стоп. Основной метод лечения – соблюдение режима, закаливание, массаж, которые направлены на общее укрепление организма, и в том числе – нервной системы.
5. Особого внимания заслуживает диагноз задержки двигательного развития. Иногда задержка двигательного развития является вариантом нормы (семейные случаи, когда дети развиваются чуть позже своих сверстников). Такие «отставания» никакого лечения не требуют!

В заключение хочется сказать, что невролог обследует детей первого года жизни для того, чтобы вовремя выявить особенности нервной системы и правильно их интерпретировать. Главный вопрос, на который отвечает невролог: эти особенности являются вариантом нормы или началом заболевания? Родители должны знать, что пластичность нервной системы грудного ребенка очень высока. Поэтому правильное и раннее лечение может полностью восстановить здоровье малыша.

Многие родители спрашивают: А что будет, если не лечить, не делать массаж? Тогда ребенок будет бороться со своими проблемами собственными силами. И если этих сил у него достаточно, все нормализуется. Если же сил окажется недостаточно, то собственно развитие до поры до времени может происходить нормально. Но в критические периоды детства (в первом классе, у подростка) откуда-то вдруг появляются головные боли, обмороки, трудности в обучении и поведении, формируются плоскостопие, нарушение осанки, утомляемость. Разумно ли полагаться на волю случая, в надежде, что ребенок проблему «перерастет»? Стоит ли рисковать будущим малыша?

Неврологическое обследование новорожденных | Неврология

13 апреля 2004 г.; 62 (7) Resident and Fellow Page

Michele Yang

Впервые опубликовано 12 апреля 2004 г., DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.62.7.E15

Полный PDF

3

2

2 Разрешения Загрузки

19855

• Артикул
• Цифры и данные
• Информация и раскрытие информации

Это первая статья из серии, посвященной основам педиатрического неврологического обследования. Серия будет посвящена неврологическому обследованию на разных стадиях развития от новорожденного до подросткового возраста. Цели статьи: 1) описать обследование новорожденных и 2) кратко описать наиболее распространенные неврологические проблемы, наблюдаемые у новорожденных.

Один из самых неприятных звонков для взрослого резидента-невролога — это консультация в отделении реанимации новорожденных (ОИТ). Столкнувшись с трясиной из трубок и мониторов, под которыми лежит крошечный младенец, резидент часто оказывается парализованным перед сложной задачей проведения обследования. Как сказал один житель: «Я мог сказать, что он двигался на четвереньках, но это было все». При внимательном наблюдении и систематическом подходе можно получить детальное обследование новорожденного. Цель этой статьи не в том, чтобы быть всеобъемлющей, а в том, чтобы предложить простой подход к обследованию и оценке состояния новорожденного. Резюме неврологического обследования представлено на рисунке. Дополнительную информацию можно найти в справочных статьях, перечисленных ниже.1,2⇓

Рис. Резюме неврологического обследования в зависимости от гестационного возраста. ATNR = асимметричный тонический шейный рефлекс.

При организации и наличии необходимых инструментов можно провести такое же всестороннее обследование, как и у взрослого. Инструментарий для осмотра новорожденного: 1) колокольчик, 2) офтальмоскоп, 3) рефлекторный молоточек, 4) ватная аппликация, 5) измерительная лента.

Прежде чем перейти к обсуждению неврологического обследования, следует отметить два важных аспекта общего физического обследования. Имея в виду, что нервная система происходит из эктодермы, особое внимание следует уделить осмотру кожи. Наросты, такие как энцефалоцеле, кожные поражения, такие как винные пятна, и наличие крестцовых ямочек или синусов следует искать в качестве ключей к лежащей в основе неврологической дисфункции. Дополнительно следует измерить окружность головы рулеткой. Нормальная окружность головы доношенного ребенка составляет 35 см ± 2 см и является отражением подлежащего внутричерепного объема. Таким образом, это хороший способ мониторинга внутричерепных образований и повышенного внутричерепного давления. Кроме того, макроцефалия и микроцефалия могут указывать на лежащие в их основе метаболические, генетические или инфекционные процессы.

Неврологический осмотр

Психическое состояние

Один из лучших периодов для осмотра ребенка — между кормлениями. Если его прервать во время кормления, ребенок может чрезмерно плакать, что ограничивает возможности обследования, а если его осмотреть сразу после кормления, ребенок может быть слишком сонным, чтобы провести оптимальное обследование. Наблюдение за спонтанным открытием глаз новорожденного, движениями лица и конечностей и реакцией на стимуляцию имеет важное значение для оценки психического статуса. Возбуждение определяется продолжительностью открывания глаз и спонтанными движениями лица и конечностей. До 28 недель беременности состояния бодрствования и сна новорожденного трудно различить. Однако по мере взросления новорожденного продолжительность, частота и качество бодрствования увеличиваются. Опять же, важно иметь в виду, что эти состояния будут зависеть от последнего кормления и активности пациента (например, от установки капельницы). Раздражительный младенец — это ребенок, который взволнован и плачет при минимальной стимуляции и не может быть успокоен. Летаргические младенцы не могут поддерживать состояние бодрствования.

Черепные нервы

Черепные нервы (ЧН) II и III можно проверить по зрачковому рефлексу, который постоянно появляется на сроке беременности от 32 до 35 недель. 28-недельный младенец будет моргать, чтобы свет попал в глаза, тестируя CN II и VII. Начиная с 34-й недели беременности младенец сможет фиксировать объект и следить за ним, таким образом проверяя ЧН II, III, IV и VI. Спонтанные блуждающие движения глаз обычны на 32-й неделе беременности, как и несопряженные движения глаз у доношенных детей, когда они не фиксируются на объекте. Другой маневр для проверки движений глаз заключается в следующем: держите ребенка под подмышечной впадиной и вращайте его из стороны в сторону, чтобы проверить окуловестибулярный рефлекс. Это не только проверяет остроту зрения на продолжительность постротационного нистагма, но также проверяет целостность вестибулярной системы. Лицевая чувствительность (CN V) проверяется с помощью укола булавкой и путем наблюдения за гримасой лица или изменениями в сосании. Лицевая симметрия и движения должны наблюдаться как в спокойном состоянии, так и во время активных движений (например, плача). Слух (CN VIII) можно проверить с помощью звонка, имея в виду, что звон звонка в изолетте может быть довольно громким и генерировать 90 дБ. Новорожденный может очень тонко реагировать на слуховой раздражитель и реагировать только морганием. Чтобы проверить CN V, VII и XII, можно наблюдать, как новорожденный сосет соску. Это также можно использовать для оценки CN IX и X, которые проверяются, когда ребенок глотает. 28-недельный младенец может сосать и глотать, но синхронность дыхания и кормления развита недостаточно. По мере созревания ствола мозга координация улучшается к 32–34 неделям. Пальпация грудино-ключично-сосцевидной мышцы (CN XI) может быть затруднена у новорожденных, но ее можно облегчить, если вытянуть голову на краю кровати, когда младенец находится в положении лежа на спине. Теперь можно пропальпировать большую часть мышцы при повороте головы в сторону.

Моторный осмотр

Наблюдение за позой покоя может выявить симметричность и зрелость пассивного тона. Важно сохранять среднюю линию головы, чтобы избежать асимметрии тона, связанной с асимметричным тоническим шейным рефлексом. Сгибательный тонус имеет тенденцию сначала развиваться в нижних конечностях и распространяться краниально. 28-недельный младенец будет лежать с минимально согнутыми конечностями и иметь минимальное сопротивление пассивному движению всех конечностей. Напротив, в 32 недели у новорожденного появляется тонус сгибателей в бедрах и коленях с некоторым сопротивлением манипуляциям с нижними конечностями. Это прогрессирование коррелирует с усилением миелинизации подкорковых двигательных путей, берущих начало в стволе мозга. К 36 неделе у младенца появляется сгибание в локтях, а к сроку младенец сгибается во всех конечностях. Развивается и качество движений младенца. Например, у 28-недельного младенца будут корчащиеся движения конечностей, но термином эти движения лучше всего описывать как «прихлопывающие» движения большой амплитуды. 28-недельный младенец с судорожными движениями является ненормальным, и следует заподозрить отмену препарата. И наоборот, доношенный ребенок с хореоатетоидными движениями должен быть обследован на наличие ряда потенциальных структурных или метаболических аномалий.

Сенсорное исследование

У новорожденных обследование ограничивается прикосновением и уколом булавкой. Особое внимание следует уделить дерматоматической оценке нижних конечностей, особенно в области крестца у ребенка с дефектом нервной трубки. Оценить чувствительность можно, прикладывая острый конец ватного аппликатора к лицу и наблюдая за гримасой лица или изменением состояния младенца.

Рефлексы

Рефлексы можно легко вызвать в бицепсах, плечелучевых мышцах, коленях и лодыжках. Реакция перекрестных приводящих мышц и неустойчивый клонус не являются редкостью у новорожденных. Многие детские неврологи согласны с тем, что подошвенная реакция бесполезна, поскольку многие факторы могут непреднамеренно вызвать реакцию сгибателей или разгибателей.

Примитивные рефлексы

Из примитивных рефлексов, которые можно вызвать у новорожденного, наиболее важными являются следующие.

Полный рефлекс Моро состоит из двустороннего раскрытия рук с разгибанием и отведением верхних конечностей, за которым следует переднее сгибание верхних конечностей, затем слышимый крик. Это лучше всего выявить, если опустить голову по отношению к телу в руки экзаменатора.

Асимметричный тонический шейный рефлекс вызывается поворотом головы в одну сторону с последующим разгибанием локтя в сторону с поворотом головы и сгибанием локтя в сторону затылка.

Ладонный хватательный рефлекс вызывается стимуляцией ладони каким-либо предметом. Ладонный захват присутствует на 28 неделе беременности, силен на 32 неделе беременности и достаточно силен на 37 неделе беременности, чтобы поднять ребенка с кровати. Этот рефлекс исчезает в 2-месячном возрасте с развитием произвольного хватания.

Для проверки рефлекса размещения младенца держат под подмышечной впадиной в вертикальном положении, а дорсальной стороной стопы касаются поверхности стола. Бедро и колено младенца сгибаются, и кажется, что младенец делает шаг. Этот рефлекс полезен при возникновении асимметрии и может указывать на поражение базальных ганглиев, ствола головного мозга или спинного мозга. Однако выполнение этого рефлекса может быть ограничено ограничениями изолетты, эндотрахеальной трубки или нескольких линий.

Характер неврологической дисфункции

Парасагиттальное поражение головного мозга

При диффузном снижении мозговой перфузии при асфиксии возникают ишемические изменения в артериальных пограничных зонах больших полушарий. Как следствие, новорожденный будет демонстрировать гипотонию верхних конечностей со слабостью, особенно в плечах, в дополнение к слабости нижних конечностей.

Перивентрикулярная лейкомаляция и паравентрикулярное/внутрижелудочковое кровоизлияние

Зародышевый матрикс представляет собой богатую сосудами зону, содержащую полипотентные клетки, из которых развивается кора головного мозга. Он подвержен кровотечениям у недоношенных детей. При нарушениях церебральной перфузии эти участки кровоизлияют и часто развиваются инфаркты в глубоком белом веществе полушарий. В результате у этих детей может развиться первоначальная слабость в нижних конечностях, хотя часто у них могут быть относительно нормальные результаты обследования. Однако по мере прогрессирования миелинизации в корково-спинномозговых путях по мере созревания у младенцев может развиться повышенный тонус нижних конечностей и усиление рефлексов примерно к 4–5-месячному возрасту. Это отличается от парасагиттального повреждения головного мозга, при котором поражаются как верхние, так и нижние конечности.

Спинной мозг

Травматические поражения спинного мозга могут развиваться у младенцев, особенно в условиях трудных тазовых родов с разрывом твердой оболочки шейки матки. Это приводит к симметричному параличу нижних конечностей с поражением лицевых и черепных нервов и поражением сфинктеров.

Периферический нерв

Наиболее частым повреждением периферического нерва являются проксимальные шейные корешки С5, С6 и С7, обычно в условиях травматических родов с дистоцией плеча. При параличе Эрба наблюдается паралич отведения плеча, сгибания в локтевом суставе и разгибания пальцев, так что рука удерживается вытянутой, ротированной наружу со сгибанием в запястье. Рефлекс с бицепса не может быть вызван, хотя он может присутствовать в трицепсе. Чувствительность снижена в латеральной части руки.

Нервно-мышечные соединения и мышцы

При миастении и детском ботулизме присутствуют диффузная гипотония и слабость, часто в сочетании с поражением ЧН. При врожденных миопатиях выражена слабость проксимальных отделов конечностей, которая может быть отмечена деформациями конечностей, если начало заболевания возникло внутриутробно.

Судороги и нервозность

Обычно в отделении интенсивной терапии новорожденных консультируются по поводу судорог. У новорожденного многие движения, такие как сосание, могут быть ошибочно приняты за судороги; с другой стороны, едва заметные движения, такие как езда на велосипеде ногами, могут быть проигнорированы как проявление припадка. Хорошим практическим правилом является получение ЭЭГ, чтобы определить, присутствует ли судорожная активность. Нервозность может быть трудно отличить от судорог, но некоторые клинические признаки могут помочь. Дрожь от отмены наркотиков часто проявляется тремором, тогда как клоническая активность наиболее заметна при судорогах. Тревожность, как правило, чувствительна к раздражителям, становится наиболее заметной после испуга, и ее активность может прекратиться, если взяться за руку ребенка, чего нельзя сказать о припадках. Кроме того, припадки, как правило, также сопровождаются вегетативными изменениями.

Подробное неврологическое обследование может быть выполнено путем систематического подхода и тщательного наблюдения за новорожденным, учитывая, что обследование меняется в зависимости от гестационного возраста. Таким образом, тщательное обследование может помочь исследователю выбрать наиболее подходящие диагностические тесты.

Ссылки

1. ↵

   Volpe JJ. Неврологическая оценка. In: Volpe JJ. Неврология новорожденного. 4-е издание. Филадельфия: WB Сондерс, 2001; 103–133.

2. ↵

   Художник М.Ю. Неврологическая оценка новорожденных, младенцев и детей старшего возраста. В: Олбрайт А.Л., Поллак И.Ф., Адельсон П.Д. Принципы и практика детской нейрохирургии. Нью-Йорк: Тиме, 1999; 3–19.

Вас также может заинтересовать

Вернуться к началу

Страница не найдена — Центр неонатального здоровья Торонто

Перейти к содержимому

Эта страница не существует. Попробуйте воспользоваться одной из ссылок меню или вернуться домой.

© 2023. Центр неонатального здоровья Торонто.

 

• ОИТН Mount Sinai ежегодно принимает около 1200 новорожденных, из которых более 70% находятся в возрасте < 26 недель.
• Отделение реанимации и интенсивной терапии является третичным отделением на 57 коек, и стажеры имеют возможность работать с командой педиатрических ординаторов, практикующих медсестер, респираторных терапевтов, диетологов и фармацевтов.
• Mount Sinai имеет крупнейшую в Канаде программу терапии плода, и стажеры получают обширный опыт дородового консультирования и перинатального ухода за младенцами, рожденными с врожденными аномалиями или нуждающимися в процедурах внутриутробного развития плода.
• Клиника наблюдения за развитием новорожденных ежегодно принимает около 300 младенцев, поступивших в отделение интенсивной терапии новорожденных, прошедших внутриутробную терапию плода или врожденную диафрагмальную репарацию или участвующих в научных исследованиях.

• Центр медицинских наук Саннибрук (SHSC) отделения интенсивной терапии интенсивной терапии принимает более 700 пациентов в год.
• Отделение реанимации и интенсивной терапии является третичным отделением на 42 койки с клинической направленностью на ведение детей с экстремально низкой массой тела при рождении
• Стажеры имеют возможность работать с высококвалифицированной межпрофессиональной командой, включая практикующих медсестер, респираторных терапевтов, диетологов и фармацевтов
• SHSC NICU оказывает помощь более чем 70 младенцам < 26 недель в год.
• Клиника послеоперационного наблюдения SHSC принимает около 225 младенцев в год и ежегодно посещает более 2000 человек. Клиника наблюдает детей в возрасте до шести лет с врачами, прошедшими подготовку как в области неонатального наблюдения, так и в области педиатрии развития

• Отделение интенсивной терапии SickKids — внеродовое отделение на 36 коек, оказывающее третичную и четвертичную помощь детям с тяжелой гипоксемической дыхательной недостаточностью. ; гипоксемически-ишемическая энцефалопатия, судороги, инсульт; сепсис; различные хирургические состояния, многие из которых требуют неотложной хирургии, а также врожденные пороки развития.
• Приблизительно 800 младенцев ежегодно госпитализируются в отделения интенсивной терапии новорожденных из больниц Северной Америки
• В нашем отделении интенсивной терапии работает многопрофильная команда, состоящая из медсестер, практикующих медсестер, врачей, респираторных, трудовых и физиотерапевтов, диетологов, фармацевтов, социальных работников и капелланов
• Бригада транспортной службы неотложной медицинской помощи (ACTS) обеспечивает транспортировку пациентов, а также линию консультаций и консультаций для поддержки местных врачей в проведении реанимации и стабилизации состояния
• Клиника наблюдения за развитием нервной системы новорожденных принимает около 350 пациентов с высоким риском из отделений интенсивной терапии и кардиореанимации. За детьми в возрасте до трех лет следит междисциплинарная команда, имеющая опыт оценки развития нервной системы и терапии. Есть совмещенные клиники с неврологией для оптимизации координации помощи.

• Отделение интенсивной терапии Святого Михаила — это отделение интенсивной терапии на 20–24 койки, тесно сотрудничающее с бригадой врачей-гинекологов высокого риска (акушерство высокого риска) и Общая акушерская/семейная медицина/акушерская группа .
• Ежегодно проводится 3000 родов с загруженной перинатальной и неонатальной службой.
• Отделение реанимации интенсивной терапии II уровня повышенной сложности на 20 коек позволяет проводить кратковременную вентиляцию легких и CPAP.
• Особое внимание уделяется академическим дисциплинам с возможностями симуляционного обучения и наблюдения за младшими стажерами.

Забыли пароль

Введите свой адрес электронной почты или имя пользователя, и мы вышлем вам инструкции по сбросу пароля.

No related posts.