Псевдокиста сосудистого сплетения у новорожденного: Псевдокиста головного мозга у новорожденных детей: причины и методы лечения

Псевдокиста головного мозга является распространенным патологическим состоянием, которое регистрируется у 1 из 100 новорожденных детей. Она встречается одинаково часто у мальчиков и девочек.

Что это такое?

Термин «киста» обозначает формирование полости, которая заполнена жидкостью, а изнутри выслана эпителием. Псевдокиста представляет собой схожую структуру за исключением того, что внутренние стенки без эпителия. В головном мозге полостное образование локализуется в определенных областях, а именно на границе между головкой хвостатого ядра и зрительных бугров (каудоталамический и каудальный тип), в зоне тел боковых желудочков. Обычно в течение первого года жизни псевдокиста в голове у новорожденного рассасывается и исчезает.

Причины появления

Формирование псевдокисты происходит в период внутриутробного развития ребенка вследствие воздействия следующих негативных факторов:

• Нарушение кровообращения в отдельных участках головного мозга, спровоцированное инфекцией или пороками развития сердечно-сосудистой системы.
• Недостаточное поступление кислорода к тканям головного мозга (гипоксия), в том числе на последнем месяце беременности.
• Перенесенное кровоизлияние в головном мозге (формируется субэпендимальная псевдокиста у новорожденного).

К факторам, которые повышают риск формирования образования, относятся инфекционные или соматические заболевания беременной женщины, воздействие стрессовых факторов, чрезмерные физические нагрузки. Появление псевдокист во время внутриутробного развития провоцируют негативные факторы окружающей среды, к которым относятся ионизирующие излучение (радиация), некоторые химические соединения, включая лекарственные средства.

Часто псевдокиста головного мозга у новорожденных формируется вследствие накопления жидкости в сосудистом сплетении головного мозга на фоне гипоксии. Обычно такие образования рассасываются еще до рождения ребенка или в течение первого года жизни.

Существует ошибочное мнение у родителей, что полостное образование провоцирует прививка. Это неправда, введение вакцины абсолютно не оказывает влияния на развитие структур нервной системы.

Диагностика

Выявление новобразования осуществляется при помощи ультразвукового исследования (УЗИ) в течение первого года жизни. Оно дает возможность выявить образование, определить его локализацию и размер.

Чтобы дифференцировать псевдокисту и кисту, врач назначает дополнительные методики объективного исследования:

• Компьютерная томография (КТ) – послойное сканирование тканей, при котором визуализация происходит при помощи рентгеновских лучей. Методика обладает высокой разрешающей способностью и позволяет выявить мелкую псевдокисту, песок в полостных образованиях.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод подразумевает послойное сканирование, при котором визуализация тканей осуществляется при помощи физического эффекта резонанса ядер в сильном магнитном поле. Исследование нельзя проводить при наличии металлических имплантатов у взрослого человека или ребенка.
• Допплеровская энцефалография – ультразвуковое исследование, при помощи которого оценивается скорость и объем кровотока в различных участках головного мозга.
• Нейросонография – ультразвуковое исследование, которое проводится через большой родничок, поэтому оно показано только для детей первого года жизни.
• Позитронно-эмиссионная томография – радионуклидный метод послойного сканирования тканей.
• Церебральная сцинтиграфия – за счет введения в организме ребенка изотопа технеция или таллия осуществляется исследование объема и скорости кровотока в тканях головного мозга.

Выбор методики исследования осуществляется лечащим врачом индивидуально. При помощи проведенной диагностики определяется характер образования (субэпендимальный тип, истинная киста), его локализация (справа или слева по отношению к срединной линии), а также размеры. Это дает возможность выбрать оптимальную терапевтическую тактику.

Лечение

В отличие от истинной кисты псевдокиста головного мозга у новорожденного малыша рассасывается самостоятельно в течение первого года жизни. Для ускорения рассасывания или при подозрении на формирование истинной кисты назначается медикаментозная консервативная терапия, которая включает следующие группы препаратов:

• Средства для улучшения мозгового кровообращения (Актовегин).
• Витамины группы В.
• Мочегонные средства для уменьшения объема ликвора (Фуросемид).
• Минеральные соли – калий, магний, кальций, натрий.

За ребенком устанавливается динамическое наблюдение. Детский невролог периодически назначает обследование с УЗИ для определения размеров образования в динамике. Дополнительно используются физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, грязевые ванны) и массаж. Такие мероприятия улучшают функциональное состояние нервной системы, сосудов, повышают объем и скорость кровотока, снижают риск развития гипоксии. Они оказывают общее положительное воздействие на организм ребенка и способствуют улучшению работы других органов и систем. В возрасте 1 год обязательно назначается контрольное ультразвуковое исследование. На основании его результатов ребенок снимается с диспансерного учета или врач подбирает дальнейшее лечение с коррекцией мероприятий.

Когда нужно удалять?

Если образование характеризуется тенденцией к увеличению (рост) или после года не отмечается положительной динамики, то проводится дополнительное исследование с целью дифференциальной диагностики. В большинстве случаев устанавливается диагноз истинной кисты головного мозга. Если она увеличивается в динамике, смещает структуры центральной нервной системы, приводит к нарушениям функционального состояния, включая периодические тонико-клонические судороги, то требуется удаление образования. Оно осуществляется при помощи нескольких методик хирургического вмешательства:

• микронейрохирургический доступ;
• эндоскопическая операция;
• шунтирующая методика (осуществляется сброс жидкости из кисты в подпаутинное пространство).

Выбор методики осуществляет врач-нейрохирург индивидуально, в зависимости от локализации, размеров образования, а также технических возможностей клиники.

Связь псевдокисты с другой патологией

Считается, что псевдокиста у грудничка в голове относится к последствию изменений на генетическом уровне. Нередко патология сопровождается развитием других пороков в организме. При выявлении изменений в головном мозге врач обязательно обращает внимание на возможные изменения функционального состояния других органов. Проводится исследование с целью выявления нарушений работы сердца, сосудов, внутренних органов, структур мочевыделительной и половой системы.

Субэпендимальная псевдокиста слева в головном мозгу нередко сопровождается развитием синдрома Эдвардса, который представляет собой хромосомное заболевание. При этом отмечаются множественные пороки развития, которые формируются на фоне трисомии 18 хромосомы. К ним относятся аномалии лицевого и мозгового черепа, изменение формы грудной клетки, дефект межжелудочковой перегородки, аплазия легочной артерии, гипоплазия мозжечка и мозолистого тела головного мозга. В этом случае требуется комплексное хирургическое лечение, прогноз обычно остается неблагоприятным.

Прогноз

Младенец с псевдокистой головного мозга в течение первого года жизни развивается нормально. Все показатели созревания структур центральной нервной системы не отличаются, ребенок не отстает в росте и физиологическом развитии от сверстников. В большинстве случаев при выявлении псевдокисты прогноз благоприятный. У родителей нет повода для беспокойства. В течение первого года жизни требуется динамическое наблюдение у детского невролога. Если после проведения контрольного ультразвукового исследования отмечается рассасывание полостных образований, то ребенок старше года снимается с диспансерного учета.

Псевдокиста головного мозга относится к «малым» порокам внутриутробного развития, которые провоцируют различные негативные факторы. Обычно при выявлении образования специальные терапевтические мероприятия не требуются.

сосудистое сплетение папилломы | Седарс-Синай

Что такое папиллома сосудистой оболочки?

Папиллома хориоидального сплетения (CPP) — редкий тип опухоли головного мозга. Они обычно доброкачественные (не рак). Доброкачественные также означает, что рост не распространяется на другие части тела. CPP чаще всего встречается у детей младшего возраста, но может появляться и у взрослых. CPP, как правило, медленно растущие опухоли.Этот тип опухоли очень редко распространяется за пределы головного мозга. При атипичной CPP опухоль с большей вероятностью будет расти быстрее или вернуться после лечения.

Опухоль CPP растет в сосудистом сплетении. Это слой ткани в мозге, который производит спинномозговую жидкость (CSF). CSF окружает и смягчает головной и спинной мозг. Сосудистое сплетение выстилает желудочки вашего мозга, которые хранят CSF. Сосудистое сплетение состоит из соединительной ткани, кровеносных сосудов и эпендимных клеток.

У взрослых, CPP имеет тенденцию формироваться в четвертый желудочек, тогда как у детей он образуется на боковом желудочке. Четвертый желудочек находится между мозжечком и стволом мозга. Мозжечок является частью ваш мозг, который контролирует ваш баланс и координацию. Мозг контролирует ваш дыхание, глотание, движения глаз и другие жизненно важные функции.

CPP может заставить ваш мозг делать слишком много CSF.Это также может блокировать нормальный дренаж CSF. Этот избыток CSF в мозге (гидроцефалия) может создать давление в мозге, которое может быть опасным.

Даже если CPP не рак, он может все еще вызывают проблемы. Это может давить на ткани мозга и вызывать такие симптомы, как головная боль, проблемы со зрением или тошнота и рвота. Стандартное лечение для CPP операция по удалению опухоли.

Что вызывает папилломы сосудистой оболочки?

Медицинские работники еще не знают, что вызывает CPP.Возможно, что определенные инфекции, генетические факторы, проблемы иммунной системы или факторы окружающей среды играют роль в возникновении этих опухолей. В некоторых случаях CPP может быть связан с некоторыми редкими генными изменениями (мутациями).

Каковы симптомы папилломы сосудистой оболочки?

CPP чаще всего приводит к повышению давления в мозге. Это может вызвать такие симптомы, как:

• Головная боль (обычная)
• Тошнота и рвота
• Сонливость
• Проблемы с глазами
• Головокружение и проблемы с балансом
• Трудности при ходьбе
• Изъятия (редко)

Ваши симптомы могут быть разными, в зависимости от локализации опухоли CPP в вашем мозгу.Ваши симптомы могут начаться медленно и ухудшаться со временем.

Как диагностируется папиллома сосудистой оболочки?

Ваш основной лечащий врач может направить вас к неврологу. Это медицинский работник, который специализируется на диагностике и лечении заболеваний центральной нервной системы. Вы можете обратиться к нейроонкологу. Это поставщик медицинских услуг, специализирующийся на раковых заболеваниях головного и спинного мозга. Вас могут направить к нейрохирургу.Это хирург, который выполняет операции на головном или спинном мозге.

Процесс начинается с истории болезни и медицинского осмотра. Ваш лечащий врач спросит вас о ваших симптомах и прошлых заболеваниях. Он или она может также спросить о медицинской истории вашей семьи. Физический экзамен может включать неврологический экзамен. Во время неврологического обследования ваш врач может попросить вас сделать такие вещи, как ходьба, прикоснуться пальцем к носу или протянуть руки. Он или она может смотреть в твои глаза светом.Тесты могут быть сделаны, такие как:

• КТ. Это тестирование изображений, которое использует рентгеновские лучи и компьютер, чтобы сделать подробные изображения тела. Сканирование может быть сделано вашего мозга.
• МРТ Этот тест использует большие магниты и компьютер для создания изображения тела. МРТ сканирование вашего мозга может быть сделано, чтобы получить больше информации.Контрастный краситель может использоваться, чтобы помочь показать больше деталей на изображениях.
• Биопсия. Маленькие кусочки ткани взяты из опухоли. На них смотрят с микроскопом в лаборатории.

Как лечится папиллома сосудистой оболочки?

Основным методом лечения CPP является хирургия. Полное удаление опухоли с помощью операции обычно излечивает СРР.Эти опухоли редко возвращаются. В большинстве случаев пациенты с CPP имеют хороший результат после операции.

Если опухоль CPP удалена только частично, она может снова расти, но, скорее всего, не будет распространяться. Атипичный CPP, скорее всего, вернется после лечения. Если CPP действительно возвращается, вам может понадобиться химиотерапия или лучевая терапия для его лечения.

Вам нужно будет сотрудничать с вашей медицинской командой, чтобы выбрать оптимальный план лечения для вас. Вам потребуется постоянное наблюдение со своим лечащим врачом.Это будет включать повторные визуальные тесты, чтобы проверить, возвращается ли опухоль.

Каковы возможные осложнения сосудистого сплетения папилломы?

Жидкость в головном мозге (гидроцефалия) является частым осложнением. Это потому, что CPP происходит в желудочках мозга, заполненных CSF. Вам может понадобиться трубка для слива избыточного CSF и понижения давления в мозге. После удаления опухоли эта проблема, скорее всего, исчезнет.

В редких случаях могут быть осложнения от операции. Например, существует очень малая вероятность возникновения проблемы с лицевым нервом. Это может вызвать паралич части вашего лица. Это редкий проблема.

Ключевые моменты о папилломе сосудистой оболочки

• CPP — это редкий тип опухоли головного мозга. Это доброкачественно (не рак).
• CPP чаще всего встречается у маленьких детей, но также может появляться у взрослых.
• CPP развивается в сосудистом сплетении. Это часть вашего мозга, которая делает CSF. У взрослых ЧПП чаще всего происходит в задней части мозга.
• CPP — медленно растущая опухоль. Этот тип опухоли очень редко распространяется за пределы головного мозга.
• CPP может вызвать слишком много CSF в вашем мозгу. Это называется гидроцефалия. Это может привести к вредному давлению в вашем мозгу.
• Хирургия обычно может вылечить этот тип опухоли.
• Требуется постоянное наблюдение с вашей медицинской командой. Это будет включать повторные визуальные тесты, чтобы проверить, возвращается ли опухоль.
• У большинства людей с CPP хороший результат лечения.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную отдачу от посещения вашего поставщика медицинских услуг:

• Знай причину своего визита и то, что ты хочешь случиться.
• Перед посещением запишите вопросы, ответы на которые вы хотите получить.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и помните, что вам говорит ваш поставщик.
• При посещении запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, методы лечения или анализы. Также запишите любые новые инструкции, которые дает вам ваш провайдер.
• Узнайте, почему назначено новое лекарство или лечение, и как оно вам поможет.Также знайте, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли лечить ваше состояние другими способами.
• Знать, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не принимаете лекарства, не проходите тест или процедуру.
• Если у вас назначена последующая встреча, запишите дату, время и цель этого визита.

Причины, осложнения, лечение и многое другое

Киста сосудистого сплетения — это небольшое заполненное жидкостью пространство, которое встречается в железе мозга, называемой сосудистым сплетением. Эта железа расположена как на левой, так и на правой стороне головного мозга, и она производит жидкость внутри головного и спинного мозга. Эта жидкость помогает смягчить обе структуры от травм.

Киста хориоидального сплетения обнаруживается у некоторых плодов и обычно проводится на УЗИ во втором триместре беременности женщины.Это происходит в 1-2% беременностей. Как правило, он не создает никаких проблем и решает сам до рождения. Эти кисты одинаково видны у мужчин и женщин.

По причинам, которые не совсем понятны, киста сосудистого сплетения может образовываться, когда жидкость попадает в ловушку в слоях клеток сосудистого сплетения. Там может быть один или несколько.

Формирование этого типа кисты можно сравнить с пузырем, который образуется под кожей. Сосудистое сплетение начинает развиваться примерно через шесть недель беременности.Примерно через 25 недель на УЗИ может быть видна киста сосудистого сплетения.

Хориоидальное сплетение не находится в области мозга, вовлеченной в мышление, вывод или рассуждение. Это не влияет на интеллект или когнитивное развитие человека. Это не было связано с какими-либо нарушениями обучения или расстройствами спектра, такими как аутизм.

Когда это видно само по себе, когда все другие системы развиваются нормально, киста сосудистого сплетения — это то, что ученые называют нормальным вариантом. Это не производит здоровья или интеллектуальных беспорядков или неспособностей.

Киста и трисомия сосудистого сплетения 18

Кисты сосудистого сплетения обнаруживаются примерно в трети времени у плодов с трисомией 18. Трисомия 18, также называемая синдромом Эдвардса, представляет собой состояние, при котором у плода три копии хромосомы 18 вместо из двух. Эта дополнительная хромосома, которая может быть унаследована от родителя или случайна при зачатии, наносит ущерб человеческому организму.

Многие плоды с трисомией 18 не доживают до рождения из-за аномалий органов. Дети, родившиеся с этим заболеванием, как правило, имеют значительные врожденные дефекты, в том числе:

Только от 5 до 10 процентов детей, рожденных с трисомией 18, живут после своего первого дня рождения, и у них часто бывают тяжелые психические нарушения.По данным Медицинского центра Калифорнийского университета в Сан-Франциско (UCSF), трисомия 18 встречается редко, встречается только у 1 из 3000 младенцев. Хотя у многих плодов с трисомией 18 также имеются кисты хориоидеи, только у небольшого процента из них с кистой сосудистого сплетения также будет трисомия 18.

Плод с трисомией 18 будет иметь другие аномалии, наблюдаемые на УЗИ, кроме кисты хориоидального сплетения. Если наблюдаются или подозреваются другие отклонения, которые предполагают наличие трисомии 18, ваш врач может порекомендовать следующие тесты для подтверждения диагноза:

Тест альфа-фетопротеина

Некоторые вещи, например, неправильный расчет срока или наличие близнецов, могут повлиять на результаты альфа -фетопротеиновый тест.Тест также имеет тенденцию предоставлять большое количество ложных срабатываний, что означает, что тест может указывать на то, что у вашего плода есть отклонение от нормы, когда его нет. Тест на ОВП требует простого взятия крови и практически не представляет риска для вас или вашего развивающегося ребенка.

Ультразвук 2-го уровня

Этот сложный ультразвук не несет в себе риска для здоровья и может дать детальное, всестороннее представление об анатомии плода. Представление, которое оно предоставляет, может позволить вашему врачу увидеть некоторые анатомические аномалии, такие как сжатые кулаки и маленький рот, что свидетельствует о трисомии 18.

Амниоцентез

Амниоцентез — это тест, в котором используется игла под ультразвуковым контролем для извлечения амниотической жидкости для проверки на врожденные дефекты и генетические заболевания. Жидкость отправляется в лабораторию, где клетки извлекаются и исследуются. Выкидыш — это риск развития амниоцентеза, но менее 1% женщин, проходящих процедуру, потеряют своего ребенка до его рождения.

Киста сосудистого сплетения — случайное обнаружение, обнаруженное во время обычного ультразвукового исследования в середине беременности.

Изображение кисты сосудистого сплетения

Этот тип кисты не требует лечения, так как 90 процентов разрешатся самостоятельно к 28-й неделе беременности. Даже если в противном случае родился здоровый ребенок с кистой сосудистого сплетения, ребенок, вероятно, будет нормально развиваться.В одном исследовании, в котором рассматривалось около 200 детей, рожденных с кистами, подавляющее большинство детей прошло к шести месяцам жизни, и ни у одного из детей не было аномального развития.

Любой ненормальный результат теста может добавить к неопределенности беременности, но обнаружение кисты хориоидного сплетения, особенно у обычно нормально развивающегося плода, не является причиной для тревоги. Кисты часто не представляют проблемы со здоровьем, и большинство детей с этими кистами рождаются здоровыми и развиваются нормально.

Минутку …

Пожалуйста, включите Cookies и перезагрузите страницу.

Этот процесс автоматический. Ваш браузер будет перенаправлен на запрошенный контент в ближайшее время.

Пожалуйста, подождите до 5 секунд …

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + (!! [ ]) + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! []) — []) + (+ [] + (!! []) + !! [] +! ! []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (+ !! []) + (+ !! [ ]))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (+ [] + (!! [!]) + !! [] +! ! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !! [] + !! [] + !!] [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] +! ! (! + [] — (!! []) []) + (! + [] + (!! [])) + + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !! [] + !! [] + !!] [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [ ] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + ( !! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (+ [] -! (!! [])) + (+ [] + (!! [] ) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] ) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! [ ])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])))

+ ((! + [] + (!! [] ) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — [])! + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [ ] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ [] — (!! []!)) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (+ [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) — []) + (+ [] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) — [])! + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((+ [] + (!! [ ]) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] +! ! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !! [] + !!] [] (! + !! []) + (+ [] — (!! []) + !! []) +) + (+ [] + (!! [!]) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] — (!! [])))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] +! ! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + (!! [] ) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] +! ! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((! + [] + (!! [ ]) — [] + []) + (+ [] -! (!! [])) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [ ] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [+ !! [] + !! [] + !!] [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ [] — (!! []!)) + (+ [] + ( !! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] —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

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — ( !! [])) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! []) -! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + (( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] +! ! []) + (! + [] + (!! []) — []) + (! + !! []) + (+ [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (+ [] — (! ! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] + (!! [!]) — []) + (! + [] + (!! []) + !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] +! ! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + ( ! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ [] — ( !! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [ ] + !! []))

+ ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! []) + (+ !! []) + (! + [ ] — (!! [])) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! []) + (+ !! [])) / + ((! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [ ] + !! []) + (! + [] + (!! []) + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] + !! [] ) + (! + [] + (