Сколько отходят от наркоза от кесарева: сколько длится операция в обычном режиме

Кесарево сечение необходимо, если ребенок не может родиться естественным путем по таким причинам, как положение ребенка или плаценты, или из-за других рисков для здоровья матери или ребенка.Некоторые кесарево сечение планируется, но многие делают, когда во время родов возникают непредвиденные проблемы, связанные с запланированными вагинальными родами.

В большинстве случаев врач делает горизонтальный разрез на расстоянии от 4 до 6 дюймов в брюшной полости, на уровне или около линии роста волос на лобке, затем делает разрез в стенке матки и через это отверстие выводит ребенка. Если все пройдет гладко, процедура займет около часа.Обычно ребенка вынимают через 10-15 минут, а в экстренных случаях даже быстрее. После рождения ребенка матка и различные слои живота тщательно зашиваются. Это сшивание занимает больше времени, чем доставка, и составляет большую часть времени процедуры.

Согласно практическим рекомендациям ASA, спинальная блокада или эпидуральная анестезия предпочтительнее для большинства родов с помощью кесарева сечения, потому что ребенок получает минимальное количество лекарств, а мать все еще может активно участвовать в рождении ребенка.Однако в некоторых случаях может потребоваться общая анестезия.

• При эпидуральной анестезии: небольшая область на спине будет обезболена инъекцией местного анестетика. Затем врач-анестезиолог вводит крошечную трубку, называемую катетером, через иглу, вставленную в поясницу. Иглу удаляют, а катетер оставляют на месте, чтобы при необходимости через трубку можно было вводить обезболивающее лекарство, чтобы обезболить всю брюшную полость перед операцией. Хотя боли нет, во время введения иглы может возникнуть чувство давления.
• При спинномозговой блокаде врач-анестезиолог вводит лекарство в спинномозговую жидкость через иглу, вставленную в поясницу. После введения лекарства игла удаляется. Боль снимается немедленно и длится от полутора до трех часов. Вы будете чувствовать онемение от живота до ног и не почувствуете боли.
• Общая анестезия — единственный метод обезболивания, применяемый во время родов, вызывающий потерю сознания. Вы не проснетесь до рождения ребенка.При общей анестезии ваш ребенок может подвергнуться воздействию некоторых лекарств перед родами.

Будет ли у вас общая, спинальная или эпидуральная анестезия при кесаревом сечении, будет зависеть от вашего здоровья и здоровья вашего ребенка. Это также зависит от того, почему выполняется кесарево сечение.

• Для планового кесарева сечения у вас может быть выбор анестетика, хотя вы должны знать, что спинальная блокада или эпидуральная анестезия обычно считаются самыми безопасными вариантами как для вас, так и для вашего ребенка.
• В экстренных случаях или при кровотечении может потребоваться общая анестезия.
• Если у вас уже установлен эпидуральный катетер во время родов, а затем требуется кесарево сечение, ваш врач-анестезиолог обычно может ввести гораздо более сильное лекарство через тот же катетер, чтобы облегчить вам боль.

Проконсультируйтесь со своим врачом-анестезиологом о наиболее подходящем для вас варианте.

Как и любая операция, кесарево сечение сопряжено с определенным риском.Как пояснили в Американском колледже акушеров и гинекологов, эти осложнения возникают у небольшого числа женщин и обычно легко поддаются лечению.

Эти потенциальные осложнения включают:

• Инфекция
• Кровопотеря
• Сгустки крови в ногах, органах малого таза или легких
• Травма окружающих структур, например кишечника или мочевого пузыря
• Реакция на лекарства или анестезию

Ваше время восстановления будет дольше, чем при обычных вагинальных родах, и вам придется соблюдать некоторые физические ограничения в течение недельного процесса заживления (например,g., не поднимая ничего тяжелее вашего ребенка). Ваша медицинская бригада расскажет вам о признаках инфекции и способах ее предотвращения, а также о другом послеоперационном уходе.

Для необходимого обезболивания в дни и недели после операции проконсультируйтесь с врачом-анестезиологом, который прошел специальную подготовку в области обезболивания.

Да, хотя в долгосрочной перспективе он может быть не очень заметен даже в бикини из-за места разреза и из-за того, что шрам со временем несколько тускнеет. Однако это варьируется от человека к человеку. Иногда во время операции требуется вертикальный разрез вместо горизонтального, оставляя более заметный рубец.

Врач-анестезиолог работает с вашей командой врачей, чтобы оценить, контролировать и контролировать ваше лечение до, во время и после операции, проводить анестезию, руководить группой анестезиологической помощи и обеспечивать вашу оптимальную безопасность.

Типы анестезии, применяемые при плановых родах кесарева сечения

Это нормально — беспокоиться о том, чтобы получить необходимое обезболивающее перед операцией.Если эта операция запланирована заранее, например, плановое кесарево сечение, у вас будет достаточно времени, чтобы обдумать, подумать и переживать о том, все ли получится у вас в отношении обезболивания. Хорошая новость заключается в том, что существует множество видов обезболивающих, которые сегодня можно использовать для родов, даже если у них запланировано кесарево сечение.

Факторы, определяющие анестезию, проводимую во время кесарева сечения

Ответ, который вы получите о наиболее подходящем для типа анестезии кесаревом сечении, будет зависеть от нескольких факторов, включая, но не ограничиваясь:

• Ваша история болезни
• Ваше место рождения
• Предпочтение вашего врача
• Являются ли роды экстренными
• Если вам предстоит более длительная операция, например дополнительные процедуры, или опасения по поводу рубцовой ткани

Как только эта информация будет собрана, вы также можете пройти медицинский осмотр.Это может включать осмотр своей спины или рта. Он также может включать анализ крови или другие анализы. Есть люди, которые не подходят для эпидуральной анестезии.

Хотя вы, возможно, слышали об этом в новостях, чрезвычайно редко — почти неслыханно — делают кесарево сечение под местной анестезией, даже в экстренных и неотложных ситуациях.

Типы анестезии

Обычно используются два основных типа анестезии: регионарная анестезия, при которой онемеет часть вашего тела, например, спинномозговой блок, комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (CSE) или эпидуральная анестезия; и общая анестезия, когда вы ложитесь «спать» перед операцией.

Некоторые учреждения и поставщики медицинских услуг могут предложить инъекционный местный анестетик длительного действия во время кесарева сечения в дополнение к регионарной или общей анестезии. Это попытка свести к минимуму потребность в послеоперационных обезболивающих, особенно опиоидах.

Регионарная анестезия, как и эпидуральная анестезия, блокирует болевые ощущения в животе и близлежащих частях.Во время операции вы будете бодрствовать и все будете знать.

Вы будете чувствовать толчки, тяги и тяги, но не боль.Один из вариантов регионарной анестезии — это наиболее распространенный вид анестезии при плановом кесаревом сечении. Дополнительные лекарства могут быть назначены, если вы испытываете тошноту, беспокойство и т. Д.

Если у вас есть регионарная анестезия, вам обычно разрешается находиться с вами в операционной вместе с одним специалистом по поддержке, хотя некоторые правила будут отличаться в зависимости от того, когда они присоединятся к вам. Ваша больница может разрешить вашей доуле остаться для проведения анестезии. Другие типы регионарной анестезии кесарева сечения в этой категории также включают спинальную анестезию, комбинированную спинально-эпидуральную анестезию (CSE) и т. Д.

Общая анестезия используется, когда ваша история болезни или неотложная помощь указывают на то, что региональная анестезия слишком рискованна или невозможна.

Поскольку общий наркоз представляет больший потенциальный риск для вас и вашего ребенка, он не является предпочтительным.Как правило, у вас может не быть сопровождающего, если у вас есть общий наркоз.

Обсудите возможные варианты со своим врачом

Поговорите со своим акушером о доступных вам вариантах и, когда это возможно и / или необходимо, попросите проконсультироваться в анестезиологическом отделении перед родами.Они захотят принять во внимание множество разных вещей, как обсуждалось выше.

Этот индивидуальный прием с человеком, который фактически делает анестезию или даже потенциальную анестезию, если вы не знаете, понадобится ли вам кесарево сечение, может помочь вам обрести душевное спокойствие до окончания беременности. Это позволяет вам составить план родов, отражающий фактические возможности вашего рождения.

Обезболивание при кесаревом сечении> Информационные бюллетени> Йельская медицина

Какая анестезия проводится при кесаревом сечении?

Региональная анестезия включает использование местных анестетиков для блокирования болевых ощущений в части тела, и анестезиологи по возможности используют их для кесарева сечения.«Таким образом матери просыпаются и слышат первый крик своего ребенка», — говорит доктор Брейвман.

По сути, регионарная анестезия вызывает онемение живота женщины, так что она не чувствует боли от хирургического разреза или родов.

Перед родами обезболивающее обычно вводят путем инъекции одним из двух способов:

Спинальный: Женщина, у которой кесарево сечение запланировано заранее, обычно получает спинномозговую блокаду, также известную как субарахноидальная блокада. Анестезиолог вводит обезболивающее, обычно комбинацию опиата и местного анестетика, через нижнюю часть спины в спинномозговую жидкость, омывая спинной мозг.В редких случаях в межпозвоночное пространство вводят катетер, поэтому лекарство можно вводить непрерывно.

Позвоночник позволяет обезболивающему быстро достигать нервных рецепторов, передающих болевые сигналы, и обеспечивает обезболивание на срок до двух часов, «что от получаса до полутора часов дольше, чем операция, так что есть много дополнительного времени », — говорит д-р Брейвман.

Эпидуральная анестезия: Женщина, которой требуется кесарево сечение после начала родов, может уже иметь эпидуральный катетер, доставляющий обезболивающее сразу за пределы мешочка с жидкостью вокруг спинного мозга.Лекарство диффундирует в пространство позвоночника, чтобы достичь соответствующих нервных рецепторов.

Для фактического родоразрешения с использованием кесарева сечения анестезиолог вводит более сильное обезболивающее через катетер. «Это похожие препараты, только в разных концентрациях», — говорит доктор Брейвман.

В некоторых случаях после кесарева сечения используется общая анестезия. К ним относятся случаи, когда у матери происходит кровотечение или состояние здоровья нестабильно, когда с ребенком возникла неотложная ситуация, или когда мать сильно отдает предпочтение общей анестезии.

Хотя общая анестезия безопасна для беременных женщин, обычно она не является первым вариантом, если в этом нет медицинской необходимости. «Мы рекомендуем региональный подход, потому что мы считаем, что это лучший опыт для пациента, но последнее слово всегда остается за пациентом», — говорит доктор Бравеман.

Анестезия при кесаревом сечении — Бригам и женская больница

Кесарево сечение выполняется примерно в каждом пятом рождении. Роды могут быть плановыми (плановое кесарево сечение) или экстренными (если здоровье матери или ребенка находится под угрозой).

Анестезия необходима при кесаревом сечении, и роль вашего анестезиолога заключается в обеспечении вашего комфорта и безопасности. Может быть применен регионарный или общий анестетик. Выбор анестезии определяется клинической ситуацией и вашим состоянием здоровья.

Как общая, так и региональная анестезия безопасны для кесарева сечения и не оказывают значительного воздействия на ребенка.

Узнайте о нашей концепции «Мягкое кесарево сечение».

Регионарная анестезия

Акушерские анестезиологи предпочитают применять регионарную анестезию, когда это возможно, поскольку это сводит к минимуму осложнения со стороны дыхательных путей.Это безопасный и эффективный анестетик, который позволяет вам не спать и не испытывать боли во время операции.

Во время как регионарной, так и общей анестезии используются мониторы безопасности, чтобы гарантировать, что ваши жизненно важные показатели находятся под контролем и остаются в пределах, необходимых для благополучия ребенка.

Спинальная анестезия обычно является первым выбором для женщин, которые не рожают, но нуждаются в кесаревом сечении. Узнайте больше об эпидуральной и спинальной анестезии.

Общая анестезия

Общая анестезия используется, когда региональная анестезия не лучший выбор по медицинским или другим причинам.Например, когда требуется срочное кесарево сечение, может не хватить времени для введения регионарной анестезии. Определенные условия кровотечения также могут препятствовать использованию регионарной блокады.

Кроме того, общая анестезия используется, когда региональная анестезия не обеспечивает должного количества анестезии, необходимого для обеспечения комфорта во время операции.

Лекарства, используемые для стимулирования и поддержания состояния сна у матери, не вредны для ребенка. Фактически, они оказывают минимальное обезболивающее действие на ребенка.Это связано с тем, что количество и тип лекарств, используемых для засыпания, не обязательно попадают в мозг ребенка в количествах, необходимых для его сонливости. Поэтому, хотя матери спят, младенцы обычно активны и плачут при рождении.

Ваши жизненно важные функции (дыхание, артериальное давление, частота сердечных сокращений) могут измениться под действием анестезии. Ваш анестезиолог внимательно следит за этими жизненно важными показателями, чтобы убедиться, что они находятся в пределах, необходимых для благополучия ребенка.

Женщины, которым проводят общую анестезию во время кесарева сечения, с большей вероятностью испытают послеродовую депрессию, как показывают исследования

Это может быть связано с тем, что общая анестезия может замедлить грудное вскармливание и взаимодействие кожи с кожей между матерью и младенцем, а также часто приводит к большему «острая и постоянная боль после родов», — пояснили исследователи из Школы общественного здравоохранения им. Мэйлмана Колумбийского университета.

«Эти ситуации часто сочетаются с неудовлетворенностью новой матери анестезией в целом и могут привести к негативным последствиям для психического здоровья», — сказал Жан Гульельминотти, ведущий автор и доцент кафедры анестезиологии Колумбийского университета в пресс-релизе.

Исследователи использовали записи о выписке из больниц кесарева сечения из больниц штата Нью-Йорк за период с 2006 по 2013 год. Из 428 304 случаев, которые они исследовали, 34 356 женщин — или 8% — получили общую анестезию во время родов.

Исследование показало, что 1158 женщин, получавших общую анестезию, или около 3%, испытали тяжелую послеродовую депрессию, которая потребовала госпитализации. Женщины, которым была проведена общая анестезия, также на 54% чаще испытывали послеродовую депрессию и на 91% чаще имели мысли о самоубийстве или членовредительстве, по сравнению с теми, у кого была региональная анестезия, такая как спинальная блокада или эпидуральная анестезия.

Женщины, которым была проведена общая анестезия во время кесарева сечения, также были старше и чаще не были белыми и получали Медикейд или Медикэр, по сравнению с теми, у кого была региональная анестезия, говорится в исследовании.

Авторы предупреждают, что их результаты не обязательно означают, что общая анестезия вызывает послеродовую депрессию.

«Мы не хотим, чтобы люди верили, что общая анестезия всегда плохо», — сказал Гульельминотти CNN. «Это может быть полезно в некоторых ситуациях, когда вам требуется экстренное кесарево сечение. Мы говорим, что общая анестезия не всегда хороша, и когда ее можно [ее следует] избегать».

Общая анестезия используется редко

Общая анестезия при кесаревом сечении не является нормой в Северной Америке.

Когда используется общая анестезия, она обычно используется при экстренном кесаревом сечении или в случаях, когда типичная анестезия, вызывающая онемение, такая как спинальная блокада или эпидуральная анестезия, не может быть использована, говорит Грейс Лим, директор акушерской анестезиологии в женской больнице UPMC Magee-Womens в Питтсбурге.

Экстренное кесарево сечение, скорее всего, потребуется недоношенным или больным младенцам, а также матерям с определенными проблемами со здоровьем, которые, по словам Лим, могут объяснить повышенную вероятность послеродовой депрессии.

«Таким образом, природа неотложных родов, а не сама общая анестезия, может быть реальной причиной, по которой у этих женщин в конечном итоге более высокие шансы депрессии», — написала она в электронном письме CNN.

Авторы говорят, что необходимы дополнительные исследования

Хотя исследователи и медицинские эксперты ранее не изучали связь между общей анестезией при кесаревом сечении и вредными психологическими последствиями, другие исследования изучали связь между кесаревым сечением и послеродовой депрессией.

Поскольку исследование Колумбийского университета является первым в своем роде, Гульельминотти сказал, что необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить связь между общей анестезией во время кесарева сечения и послеродовой депрессией.

Поскольку исследователи использовали административные записи больниц вместо клинических данных, они не знают точных причин, по которым в изучаемых ими случаях применялась общая анестезия. Лим сказал, что трудно охватить все причины, по которым пациенту может потребоваться общая анестезия, основываясь только на административных данных, а не на более полной медицинской карте.

Авторы также отметили, что они могли недооценить реальные случаи послеродовой депрессии, потому что их исследование выявило случаи послеродовой депрессии на основании госпитализации при родах и повторной госпитализации. В данные не включены амбулаторные визиты или посещения отделений неотложной помощи.

Кроме того, поскольку исследование рассматривало только кесарево сечение в штате Нью-Йорк, авторы отметили, что их результаты могут не применяться к случаям в других штатах.

Кесарево сечение, общая анестезия — консультант по клинической боли

Что считается наиболее подходящим выбором для анестезиологической техники при кесаревом сечении?

Нейроаксиальная анестезия является предпочтительным выбором анестетика при большинстве операций кесарева сечения из-за следующих преимуществ:

• Вероятно улучшенный профиль безопасности и роль в снижении материнской смертности

• Ограниченное воздействие лекарств на новорожденного

• Материнское сознание для родов

Однако в некоторых клинических случаях общая анестезия может быть более подходящим выбором, чем нейроаксиальная анестезия.

Когда общая анестезия считается подходящим вариантом анестезиологической техники при кесаревом сечении?

Общая анестезия может быть более подходящим выбором в таких ситуациях, как:

• Экстренные роды (категория I) (например, брадикардия плода, разрыв матки, выпадение пуповины)

• При наличии противопоказаний к нейроаксиальной анестезии, таких как коагулопатия или обширное хирургическое вмешательство на позвоночнике (например, сильное кровотечение, отслойка плаценты с признаками коагулопатии)

• При неудачной нейроаксиальной анестезии

• Когда пациент отказывается от нейроаксиальной анестезии

Повышается ли материнская смертность при использовании общей анестезии для кесарева сечения?

• Это трудно напрямую сравнивать в перспективе; большинство данных поступает из ретроспективных эпидемиологических исследований.

• Абсолютный риск материнской смертности, связанной с анестезией, в Соединенных Штатах низкий как для общей, так и для регионарной анестезии.

• На миллион живорождений в период с 1997 по 2002 год показатели летальности при применении анестезиологической техники составили: 6,5 смертей на миллион общих анестетиков и 3,8 смертей на миллион нейроаксиальных анестетиков, а коэффициент риска при использовании общей анестезии по сравнению с нейроаксиальной анестезией составляет 1,7 (ДИ 0,6-4,6, P = 0,2).

• Ошибка отбора, вероятно, влияет на эти показатели, поскольку пациенты, получавшие общую анестезию, вероятно, были пациентами с более высоким риском.Тем не менее, многие эксперты считают, что существенное снижение материнской смертности, связанной с анестезией, за последние несколько десятилетий в значительной степени связано с более широким использованием нейроаксиальной анестезии.

• Со временем риск общей анестезии снизился, а риск нейроаксиальной анестезии повысился. Это, вероятно, отражает сдвиг в практике, когда пациенты с более высоким риском все чаще лечятся с помощью нейроаксиальных методов.

Возможно ли, что риск общей анестезии у натощак, здорового, не страдающего ожирением роженицы с анатомией дыхательных путей, предполагающей легкую интубацию, такой же, как у нейроаксиального анестетика при кесаревом сечении?

• Имеются ограниченные данные о безопасности анестезиологической техники в этой ситуации.

• План проведения плановой общей анестезии у пациентов с низким уровнем риска может быть неразумным, если есть другие веские причины в пользу общей анестезии.

• Практические рекомендации Американского общества анестезиологов (ASA) не рассматривают этот вопрос напрямую, обычно поощряют нейроаксиальную анестезию и полагаются на мнение отдельного практикующего врача.

1. Какова срочность операции?

Каков риск опоздания с целью получения дополнительной предоперационной информации?

Неотложность большинства родов с помощью кесарева сечения зависит в основном от состояния плода, акушерских состояний и иногда сопутствующих заболеваний у матери.

Emergent: Общая анестезия часто является наиболее практичным методом экстренного кесарева сечения.

Срочно: Хотя нейроаксиальная анестезия обычно возможна и часто предпочтительна, при срочных родах кесарева сечения может использоваться общая анестезия, если нейроаксиальная анестезия затруднена, требует длительного периода времени или не дает результата.

Выборочная: Общая анестезия редко бывает предпочтительнее нейроаксиальной анестезии для планового кесарева сечения, если нет противопоказаний, таких как коагулопатия, или если пациент не отказывается от нейроаксиальной анестезии.

2. Предоперационная оценка

Оценка вероятности затруднений или невозможности интубации беременной женщины — одна из наиболее важных частей предоперационной оценки.

• Примерно 2,3 (95% ДИ 1,7–2,9) на 1000 общих анестетиков при кесаревом сечении приводят к неудачной интубации (1 случай из 443). Обычно трудность интубации определяется как невозможность получить обзор голосовых связок с многократными попытками и изменениями положения и прямым ларингоскопическим оборудованием.

• Эта заболеваемость может представлять более высокий относительный риск по сравнению с небеременной популяцией и остается относительно неизменной в течение 40 лет.

• Сообщается, что хирургические процедуры на дыхательных путях выполняются с частотой 3,4 (95% ДИ от 0,7 до 9,9) на 100 000 общих анестетиков для кесарева сечения (примерно 1 процедура на 60 неудачных интубаций).

• Сообщается, что материнская смертность от неудачной интубации составляет 2,3 (95% ДИ 0.3–8,2) на 100,00 общих анестетиков для кесарева сечения, и в последние десятилетия этот показатель снизился, предположительно из-за лучшей подготовки, оборудования и навыков.

• Анатомические особенности, более распространенные при беременности, которые могут частично объяснить этот повышенный риск, включают отек дыхательных путей, увеличение груди и необходимость смещения матки влево из положения лежа на спине.

• Прогнозирование затруднения дыхательных путей по классификации Маллампати может измениться в ходе родов, предположительно из-за прогрессирующего отека, особенно во время толчков и маневров Вальсальвы.

Сложная вентиляция с помощью маски во время беременности не изучалась широко.

• Показатели небеременных пациентов дают некоторую перспективу; Можно ожидать, что от 1,4% до 1,5% небеременных пациентов будет трудно замаскировать вентиляцию, а 0,15% небеременных пациентов «невозможно» вентилировать.

• У беременных может быть более высокая, но неопределенная частота затрудненной вентиляции через маску из-за отека дыхательных путей.

• К счастью, в большинстве случаев вентиляция может быть надежно обеспечена с помощью ларингеальных дыхательных путей.

• В качестве руководства следует использовать алгоритм трудных дыхательных путей ASA; однако статус плода, который не рассматривается в алгоритме, играет важную роль в принятии решений при проведении кесарева сечения.

• Ассоциация акушерских анестезиологов и Общество по трудным дыхательным путям Соединенного Королевства опубликовали рекомендации по лечению трудных проходимостей дыхательных путей в контексте кесарева сечения и учитывают уникальные особенности беременности.Рекомендации включают таблицу, которая поможет принять решение о продолжении операции или разбудить пациента в условиях неудачной интубации.

Какое время у НКО подходит для планового кесарева сечения?

Рекомендации ASA по соблюдению голодания у здоровых пациентов перед плановым кесаревым сечением основаны в первую очередь на мнении экспертов, и рекомендации включают:

Рекомендации для рожениц включают:

• Избегание твердой пищи во время родов.

• Поощряет умеренное потребление прозрачных жидкостей.

• Введение дополнительных ограничений в каждом конкретном случае на основании наличия ожидаемых затруднений в дыхательных путях, повышенного риска оперативных родов или медицинских состояний, которые могут уменьшить опорожнение желудка (например, сахарный диабет, патологическое ожирение).

Следует ли подождать до начала кесарева сечения у роженицы, которая недавно поела?

• Имеются данные, свидетельствующие о том, что боль во время схваток и введение системных опиоидов уменьшают опорожнение желудка по сравнению с пациентами, не работающими в родах, и это, в сочетании с соображениями состояния плода, может оправдать выполнение невыборного кесарева сечения раньше, чем рекомендовано в рекомендациях.

• Может быть трудно сравнить относительные анестезиологические риски при аспирации и сложном обеспечении проходимости дыхательных путей со специфическими акушерскими / фетальными рисками. Совместное принятие решений имеет важное значение в обстоятельствах, когда анестезиологи и акушеры не обладают полным знанием специализации друг друга. Например, решение о сроках продолжения кесарева сечения у не голодного, не рожающего пациента с тазовым предлежанием и разрывом плодных оболочек может быть обусловлено более высокой вероятностью выпадения пуповины и травмы плода, чем риском последовательной неудачной нейроаксиальной техники, неспособности интубировать и возникновение аспирации.

3. Какое значение имеет сопутствующее заболевание для периоперационного ухода?

Стратегии снижения периоперационного риска

• Легочная аспирация желудочного содержимого во время общей анестезии при кесаревом сечении очень редка, но может иметь катастрофические последствия. Частота аспирации во время общей анестезии при кесаревом сечении оценивается в 0,1%, 0,7% при наблюдаемой регургитации.

• Аспирация во время кесарева сечения превратилась из основной причины материнской смертности, связанной с анестезией, несколько десятилетий назад, до очень редкой причины сегодня.

• Риски, связанные с аспирацией при доношенной беременности, включают анатомию и физиологию желудочно-пищеводного рефлюкса, частое отсутствие голодания и прогнозируемые трудности при интубации.

• Легочная аспирация желудочного содержимого может происходить с большей вероятностью при появлении, чем при индукции.

• Мнение экспертов и ограниченные данные подтверждают, что заболеваемость от аспирации, вероятно, снижается, если применяются профилактические стратегии, такие как премедикация нечастичными антацидами, антагонистами рецепторов гистамина-2 или метоклопрамидом, а также использование быстрой последовательной индукции с помощью перстневидного перстневидного сустава.

Резервное оборудование для дыхательных путей для экстренной помощи должно быть эквивалентно имеющемуся для обеспечения проходимости дыхательных путей в неакушерских случаях. Помимо ларингоскопов и эндотрахеальных трубок, это должно включать несколько из следующего: дыхательные пути ларингеальной маски (предпочтительно интубация LMA с желудочным портом), видеоларингокопия, оборудование для фиброоптической интубации, струйный вентиляционный стилет, другие надгортанные устройства для дыхательных путей, оборудование для ретроградной интубации и хирургическое вмешательство. оборудование для доступа к дыхательным путям.

г. Сердечно-сосудистая система:

НЕТ

г. Легочный:

• У доношенных пациенток снижена функциональная остаточная емкость (FRC), что имеет как отрицательные, так и положительные стороны.

• У рожениц обесцвечивается быстрее после апноэ, но денитрогенизация может быть достигнута более эффективно до индукции и интубации.

• Было рекомендовано несколько методов, использующих эффективную герметизацию маски и 100% кислород, со следующими требованиями по времени для эффективности, измеряемой оксигенацией в конце выдоха (ET):

a) Дыхательный объем дыхания в течение 180 секунд обеспечивает ET кислород 90 ± 6%

b) Четыре глубоких вдоха в течение 40 секунд обеспечивают уровень кислорода ET 83 ± 6%

c) Восемь глубоких вдохов за 80 секунд обеспечивают ET кислород 89% ± 5%.

• Глубокое дыхание более эффективно для достижения денитрогенизации, чем дыхание с помощью дыхательного объема.

• Клиницисты должны определить, сколько времени следует посвятить денитрогенизации, исходя из состояния плода и вероятности трудной интубации.

г. Почечный-GI:

НЕТ

e. Неврологический:

НЕТ

ф. Эндокринная система:

НЕТ

г. Дополнительные системы / состояния, которые могут вызывать беспокойство у пациента, проходящего эту процедуру и имеющие отношение к плану анестезии (например,г., опорно-двигательный аппарат в ортопедических процедурах, гематологический у пациента рака)

НЕТ

4. Какие лекарства принимаются пациентом и как их следует контролировать в периоперационном периоде?

• Беременным пациенткам, перенесшим хирургические вмешательства, следует проводить фармакологическую профилактику аспирации, хотя идеальный режим лечения неизвестен. Антациды без частиц и блокаторы h3 широко используются в сочетании с кесаревым сечением, хотя прямых доказательств улучшения результатов мало.

• Антациды, не содержащие частиц, эффективны в повышении pH желудочного сока без увеличения объема желудка.

• Агенты, блокирующие рецепторы гистамина-2, эффективны для повышения pH желудочного сока и уменьшения его объема. Время их действия составляет примерно тридцать минут, а побочные эффекты минимальны.

• Метоклопрамид повышает тонус нижнего сфинктера пищевода и уменьшает объем желудка, в том числе у рожениц и пациентов, получавших системные опиоиды.Метоклопрамид уменьшает послеродовую тошноту и рвоту с началом примерно 30 минут, но он связан с редкой частотой дистонических реакций, которые реже наблюдаются при приеме однократной дозы.

• Ингибиторы протонной помпы снижают pH желудочного сока и могут быть более эффективными, чем блокаторы h3, но их использование может ограничиваться стоимостью.

• Механическая декомпрессия желудка с помощью орогастрального зонда после индукции общей анестезии и обеспечения проходимости дыхательных путей может снизить заболеваемость при аспирации.

ч. Существуют ли лекарства, которые обычно принимают пациенты, проходящие эту процедуру, и о которых следует больше беспокоиться?

• Обеспокоенность по поводу распространенности венозной тромбоэмболии у рожениц привела к рекомендациям по более активному применению антикоагулянтов, которые могут противопоказать нейроаксиальную анестезию у большей части пациентов, обращающихся за кесаревым сечением.

• Венозная тромбоэмболия остается ведущей предотвратимой причиной материнской смертности, тогда как количество причин, вызываемых анестезией, за последние десятилетия заметно снизилось.При разработке новых руководств по тромбопрофилактике у рожениц было понято, что существует некоторая взаимозависимость этих двух рисков, но тромбоэмболия представляет собой более высокий количественный риск в настоящее время.

и. Что следует порекомендовать в отношении продолжения хронического приема лекарств?

НЕТ

Дж. Как изменить уход за пациентами с известной аллергией

НЕТ

к. Аллергия на латекс — если у пациента есть чувствительность к латексу (например,д., сыпь от перчаток, нижнего белья и т. д.) по сравнению с анафилактической реакцией, подготовьте операционную с продуктами без латекса.

НЕТ

л. Есть ли у пациента аллергия на антибиотики — Общие аллергии на антибиотики и альтернативные антибиотики

НЕТ

г. Есть ли у пациента в анамнезе аллергия на анестезию?

Злокачественная гипертермия (ЗГ)

• Избегайте всех возбудителей, таких как сукцинилхолин и ингаляционные агенты.

• Следуйте предложенному плану общей анестезии, чтобы включить общую внутривенную анестезию пропофолом ± инфузией опиоидов ± закисью азота.

• Убедитесь, что тележка MH доступна [протокол MH].

5. Какие лабораторные анализы необходимо пройти и все ли проверено?

НЕТ

Интраоперационное ведение: какие существуют варианты анестезиологического обеспечения и как определить лучшую технику?

• В экстренных случаях общая анестезия обычно выполняется быстрее, чем спинальная анестезия при кесаревом сечении.

• Однако в некоторых центрах анестезиологические условия для кесарева сечения могут быть достигнуты с помощью однократной спинальной анестезии почти так же быстро, как и с помощью общей анестезии. Это может быть целесообразно при срочных показаниях (Категория II) для кесарева сечения, но менее вероятно при экстренных показаниях (Категория I).

• Для достижения такого уровня эффективности при нейроаксиальной анестезии необходимо заранее подготовить оборудование, привлечь наиболее квалифицированного процедурного специалиста, а также четкое понимание целей и временных ограничений как со стороны анестезиологов, так и акушеров.

• Анестезиолог и акушер должны четко сообщать о статусе плода и времени, которое может быть отведено на попытку нейроаксиальной анестезии.

Неонатальные исходы хуже при общей анестезии по сравнению с нейроаксиальной анестезией?

• Хотя есть противоречивые данные в исследованиях, сравнивающих кесарево сечение, проведенное с общей и нейроаксиальной анестезией, в целом нет существенных различий в исходах новорожденных.

• В широком анализе, включающем нерандомизированные исследования и экстренное кесарево сечение, общая и эпидуральная анестезия привела к большему количеству газов в пуповине по сравнению со спинальной анестезией, но не было различий между методами анестезии, когда в анализ были включены только несрочные родоразрешения.

• Более низкие баллы по шкале Апгар наблюдаются при общей по сравнению с нейроаксиальной анестезией через одну минуту, но не наблюдаются различия через 5 минут.

• Нет никакой разницы в доле очень низких оценок между методами. В двух исследованиях оценки неврологической адаптации новорожденных были получены противоречивые результаты. Меньшее исследование показало лучшие результаты при нейроаксиальной анестезии, но более крупное исследование не показало разницы между нейроаксиальной и общей анестезией.

а. Общая анестезия

Преимущества

Недостатки

а. Чтобы свести к минимуму воздействие лекарств на новорожденных, обычно готовят препараты для немедленной доставки после введения общего анестетика.

г. Неизвестно, насколько срочно следует родить ребенка после индукции общей анестезии, даже у здоровых родильниц без каких-либо признаков дистресс-синдрома плода.

г. В субанализе исходов новорожденных после кесарева сечения длительные интервалы от индукции до родов были связаны с ухудшением газообразования в пуповине. Таким образом, большинство медицинских учреждений стараются достичь кратчайшего интервала от индукции до родов за счет антисептической подготовки брюшной полости и очистки акушеров и подготовки к разрезу кожи.

г. Длительный разрез матки до родов также был связан с ухудшением газообразования в пуповине.

e. Есть несколько анестезиологических соображений, которые, вероятно, влияют на статус новорожденного, такие как использование снотворных и других лекарств, таких как опиоиды, которые вводятся болюсно при индукции и легко передаются плоду, а затем перераспределяются и метаболизируются как матерью, так и плодом.

ф. Миорелаксанты с трудом проникают через плаценту из-за их большого молекулярного размера.

г. Парциальное давление летучих анестетиков повышается за несколько минут, прежде чем достигнет пика у плода.

ч. Оптимальное время доставки, вероятно, включает окно после перераспределения большей части снотворного, но до накопления значительного количества летучих анестетиков.

и. Поскольку время от разреза до родов не всегда предсказуемо, антисептическая подготовка брюшной полости и подготовка к хирургическому вмешательству перед индукцией, вероятно, являются разумными.

Проблемы с дыхательными путями

• Если роженицу нелегко интубировать, и для облегчения вентиляции была вставлена ​​ЛМА, может оказаться целесообразным использовать ЛМА на время кесарева сечения.

• Дыхательные пути ларингеальной маски не надежно предотвращают аспирацию содержимого желудка у этой популяции с высоким риском, но показатели аспирации у здоровых родильниц с LMA могут не сильно отличаться от эндотрахеальных трубок с манжетами.

• Использование LMA (или вентиляции с помощью маски) является важным этапом в сложном алгоритме прохождения дыхательных путей и, безусловно, должно рассматриваться, если есть неотложность, основанная на состоянии плода, и дыхательные пути не могут быть защищены эндотрахеальной трубкой.

• Интубация через LMA может быть выполнена с помощью оборудования, предназначенного для этой непредвиденной ситуации, или с помощью импровизации. Решение о родоразрешении или прохождении всего случая только с LMA должно быть сопоставлено со статусом плода и рисками дальнейших манипуляций с дыхательными путями.

г. Контролируемая анестезиологическая помощь:

Не подходит для кесарева сечения.

6. Какой метод анестезии предпочитает автор и почему?

Индукция при экстренном кесаревом сечении, когда нейроаксиальная анестезия невозможна:

• Премедикация антацидом, не содержащим частиц, блокатором h3 и метоклопрамидом.

• Смещение матки влево и денитрогенизация примерно за 8 глубоких вдохов.

• Введение лидокаина (1,5 мкг / кг) для уменьшения симпатической реакции на ларингоскопию. Отказ от лидокаина, если местный анестетик был введен в большой дозе для усиления эпидуральной анестезии (альтернатива: эсмолол (0,5-1 мг / кг).

• Быстрая индукция последовательности пропофолом (2-3 мкг / кг) и сукцинилхолином (1,5 мг / кг) с применением давления перстневидного хряща.

• Поддержание севофлураном 2%, закисью азота 50%, кислородом 50%.

• Декомпрессия желудка через назогастральный зонд.

• Переход на севофлуран 0,7% с закисью азота 70% в кислороде 30% после родов с опиоидом (обычно фентанилом или гидроморфоном) и мидазоламом для обезболивания и амнезии.

• Ондансетрон 4 мг для стандартной послеоперационной профилактики тошноты.

• Недеполяризующий миорелаксант только при необходимости с обращением при появлении.

Какой индукционный агент наиболее подходит для общей анестезии при кесаревом сечении?

Выбор индукционного агента производится на основе доступности, желаемых гемодинамических целей и представлений о рисках для матери и новорожденного. Практически нет контролируемых исследований по применению индукционных препаратов у рожениц. Оценка безопасности для матерей и новорожденных должна производиться на основе испытаний на животных и данных о популяции. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США постепенно отказывается от буквенной классификации лекарств для беременных в пользу повествовательных описаний риска.

• Пропофол (ранее FDA Беременность Категория B): в дозах 2-3 мг / кг он ассоциируется с большей материнской гипотензией и большей депрессией у новорожденных по сравнению с тиопенталом натрия. Его время для перераспределения быстрое, это может привести к облегчению анестезии между индукцией и родами и может быть фактором риска для осведомленности. Липидная основа служит средой для роста бактерий и, таким образом, имеет более короткий срок хранения, если используется в качестве средства экстренной помощи.

• Кетамин (ранее FDA США Беременность Категория C) является антагонистом NDMA, который служит подходящим альтернативным индукционным агентом в обстоятельствах существующей гипотензии, гиповолемии или если результирующая гипотензия может иметь более серьезные последствия.Он ограничивает неонатальную депрессию в стандартных дозах 1–1,5 мг / кг и может уменьшить послеоперационную боль и потребность в опиоидах. Это может увеличить частоту сердечных сокращений и кровяное давление матери. Другие побочные эффекты могут включать галлюцинации у матери и усиление тошноты и рвоты.

• Этомидат (ранее US FDA Беременность Категория C) может быть подходящим индукционным агентом в обстоятельствах, когда желательна гемодинамическая стабильность. Сообщалось об ограниченной неонатальной депрессии при дозах 0.2-0,3 мг / кг, но побочные эффекты у матери, связанные с введением однократной дозы, включают усиление тошноты и рвоты, снижение порога судорожных припадков и непроизвольные двигательные движения. Иммуносупрессия наблюдалась даже при введении однократной дозы у неакушерских пациентов, но влияние этого явления на беременность неизвестно.

• Дексмедетомидин (ранее US FDA Беременность Категория C) является агонистом альфа-2 и может быть подходящим индукционным агентом в обстоятельствах, когда желательна гемодинамическая стабильность.Имеются ограниченные данные о его применении при беременности. Сообщалось об ограниченной неонатальной депрессии при дозах 0,2-0,3 мг / кг.

• Тиопентал натрия больше не доступен на рынке США, но уже давно используется для кесарева сечения. Ранее он относился к категории C для беременных FDA США с давними данными о безопасности при беременности с ограниченной неонатальной депрессией при стандартных дозах 4-5 мг / кг. Время перераспределения совпадает с интервалами уравновешивания летучих анестетиков, что теоретически снижает риск осознания.Стабилен во взвешенном состоянии.

Следует ли использовать опиоид как часть общей анестезии при кесаревом сечении?

• Все опиоиды передаются плоду и представляют определенный риск неонатальной депрессии.

• Опиоиды обладают преимуществом для матери, притупляя гемодинамический ответ на ларингоскопию, снижая потребность в снотворных и закладывая основу для послеродовой анальгезии.

• Альтернативы ослаблению гемодинамического ответа на ларингоскопию (например, при тяжелой преэклампсии) включают дексмедетомидин, бета-блокаторы и блокаторы натриевых каналов, такие как лидокаин.

• Необходимо принять клиническое решение относительно того, насколько приоритет должен быть отдан контролю материнской гемодинамики по сравнению с необходимостью реанимации новорожденных.

• Несмотря на некоторые теоретические фармакокинетические преимущества ремифентанила при кесаревом сечении, не было показано, что он превосходит небольшие дозы опиоидов длительного действия, таких как фентанил. Болюсы ремифентанила в дозе 1 мкг / кг в сочетании с гипнотическим действием эффективно притупляют гемодинамический ответ на ларингоскопию, а его быстрое начало и короткая продолжительность полностью соответствуют клиническим целям.Хотя оценки по шкале Апгар не различаются между новорожденными, получавшими ремифентанил, и плацебо, в одном исследовании примерно 10% из тех, кто получал 1 мкг / кг ремифентанила, требовался налоксон для лечения угнетения дыхания.

Следует ли изменить дозу сукцинилхолина при доношенной беременности?

• Роженицам рекомендуется стандартная интубационная доза 1–1,5 мг / кг.

• Уровни псевдохолинэстеразы в плазме снижаются примерно на 25-30% при доношенной беременности, хотя это снижение метаболизма сукцинилхолина, вероятно, не имеет клинического значения из-за увеличения объема распределения при доношенной беременности.

• Значительно сниженные уровни псевдохолинэстеразы очень редки, и заболеваемость, по-видимому, ограничивается от нескольких минут до, самое большее, нескольких часов расширенной эндотрахеальной интубации.

• Если сукцинилхолин противопоказан, рокуроний является разумной альтернативой интубации беременных пациенток, обеспечивая условия интубации почти так же быстро, как сукцинилхолин. В сочетании с индукционным агентом 0,6 мг / кг обеспечивает условия интубации через 80-100 секунд, в то время как 1.2 мг / кг позволяет интубацию за 60 секунд. Продолжительность действия, особенно при более высокой дозе, может быть увеличена и может потребоваться послеоперационная интубация, если хирургическая продолжительность короткая.

• Наличие селективных связывающих релаксантов, таких как сугаммедекс, может улучшить безопасность и логистику использования релаксантов длительного действия при кесаревом сечении.

Что следует использовать для поддерживающей анестезии во время кесарева сечения?

• Сообщалось о снижении ПДК

  для летучих анестетиков при доношенной беременности примерно на 25-40%.Присутствуют повышенные концентрации прогестерона, но о сильной линейной корреляции с уровнями прогестерона не сообщалось.

• Важно отметить, что недостаточная дозировка летучих анестетиков во время кесарева сечения считается основной причиной высокой распространенности осведомленности.

• Однако летучие анестетики также обладают расслабляющим действием в зависимости от дозы на гладкую мускулатуру матки, но этот эффект обычно незначителен ниже 1 ПДК.

• Лучшая стратегия для минимизации как депрессии новорожденных, так и осведомленности матери может заключаться в немедленном и обильном введении летучих анестетиков в период между индукцией и родами, приемом опиоидов одновременно с уменьшением количества летучих анестетиков после родов и использованием закиси азота 50-70 % по всему корпусу, чтобы снизить потребность в летучих анестетиках.

Следует ли обычно вводить бензодиазепины, чтобы снизить риск осознания во время кесарева сечения?

• Чаще всего осведомленность возникает в промежутке между перераспределением индукционного агента и достижением в мозге адекватных уровней летучего анестетика, а также при атонии или гипотонии матки, когда летучие анестетики были намеренно ограничены.

• Бензодиазепины являются эффективными антероградными амнезиаками, но не было доказано, что они эффективны для индукции ретроградной амнезии при подозрении на осведомленность, поэтому в большинстве случаев, когда существует проблема осведомленности, бензодиазепины обычно вводятся профилактически. Прединдукционное введение бензодиазепинов не считается широко применяемой стратегией из-за опасений, что это может усугубить риск угнетения дыхания у новорожденных.

• Небольшая доза бензодиазепина сразу после родов может быть эффективной для снижения уровня осведомленности, но это не было широко изучено.

Следует ли изменять дозировку миорелаксантов в условиях приема магния при преэклампсии?

• В большинстве случаев кесарево сечение можно эффективно лечить с помощью дозировки сукцинилхолина для интубации и отсутствия дополнительных релаксантов.

• Сульфат магния не изменяет метаболизм сукцинилхолина, но сообщалось, что недеполяризующие релаксанты обладают пролонгированным действием при внутривенной терапии сульфатом магния.

• Точная взаимосвязь между дозой, уровнем магния и продолжительностью паралича не была установлена, а также не были разработаны эффективные стратегии дозирования для этих условий.

• Это явление не исключает использования недеполяризующих нервно-мышечных блокаторов при введении сульфата магния, но следует соблюдать осторожность, если экстубация планируется в конце случая.

Какое влияние оказывают препараты для общей анестезии на последующее грудное вскармливание?

• Многие лекарства, используемые для общей анестезии, можно найти в грудном молоке, что теоретически опасается неонатальной безопасности.

• Факторы, которые влияют, включают размер молекулы, растворимость липидов, связывание с белками, pKa и уровни препарата в сыворотке крови матери.

• Анализы некоторых индукционных агентов и опиоидов показывают, что уровни анестетиков в грудном молоке обычно ограничены, и в сочетании с низкой пероральной биодоступностью этих препаратов у новорожденных риски считаются минимальными.

• Исключения включают опиоиды меперидин и гидроморфон, в отношении которых рекомендуется соблюдать некоторую осторожность из-за более длительного периода полураспада в грудном молоке.

• Текущая рекомендация заключается в том, что грудное вскармливание можно начинать сразу после общей анестезии с осторожностью только в сочетании с применением меперидина и гидроморфона.

• Дополнительную информацию по отдельным веществам можно найти на веб-сайте LactMed Национального института здоровья.

Какие антибиотики нужно вводить с профилактической целью?

• Использование либо цефазолина отдельно перед хирургическим разрезом, либо режима расширенного спектра действия после зажима пуповины связано с уменьшением инфекции области хирургического вмешательства у матери после кесарева сечения.

• Сообщалось о значительном снижении ОР эндометрита на 0,54 (95% ДИ 0,45–0,72) и ОР на 0,59 (95% ДИ 0,36–0,79) раневой инфекции без неблагоприятных неонатальных эффектов, когда антибиотики вводились перед разрезом, что привело к смещению практики в практику до разреза введение антибиотиков при кесаревом сечении.

а. Неврологический:

НЕТ

г. Если пациент интубирован, существуют ли какие-либо особые критерии экстубации?

Беременные пациенты имеют повышенный риск аспирации, хотя абсолютный риск невелик.Пациентка должна бодрствовать и быть достаточно внимательной, чтобы обеспечить проходимость дыхательных путей до экстубации.

г. Послеоперационное ведение

Какие обезболивающие можно применять при боли после кесарева сечения?

Какой уровень остроты зрения у койки уместен?

• Чаще всего стандартная напольная кровать

• Менее 5% акушерских пациентов нуждаются в интенсивной терапии, чаще всего в связи с кровотечением и осложнениями преэклампсии

Каковы общие послеоперационные осложнения, а также способы их профилактики и лечения?

Тромбоэмболия

• Тромбоэмболия — основная причина материнской смертности.Профилактика должна включать либо антикоагулянтную терапию, либо чулки с последовательным пневматическим сжатием, пока пациент не окажется в амбулаторном режиме. Национальный совет по безопасности пациентов недавно выпустил пакет безопасности с рекомендациями по снижению частоты послеродовых венозных тромбоэмболий.

Инфекция области хирургического вмешательства

Осведомленность во время анестезии

• Примерно одна из 250-500 рожениц, получивших общую анестезию, может испытывать сознание.

• Сообщается, что частота осведомленности во время общей анестезии о кесаревом сечении несколько выше, чем у небеременных пациенток, хотя в некоторых исследованиях доверительные интервалы для этих двух групп совпадают; 0,2-0,4% во время кесарева сечения по сравнению с 0,1-0,2% в общей хирургической популяции.

• Самый высокий риск был связан со следующими интраоперационными периодами: между индукцией и разрезом (вероятно, когда перераспределение снотворного происходит до достижения адекватных уровней летучих анестетиков) и сразу после родов, когда может возникнуть недостаточная дозировка летучих анестетиков во время лечения атонии матки или гипотонии. .

• Мониторинг функции головного мозга (или глубины анестезии) представляет собой теоретическую стратегию для уменьшения этого осложнения, однако клинические испытания у небеременных пациенток не продемонстрировали преимущества использования мониторинга функции мозга для снижения осведомленности.

a.) В пользу его использования мониторинг глубины анестезии может способствовать большей бдительности в периоды повышенного риска для осведомленности, он неинвазивен, а индивидуальные затраты являются номинальными.

г.Доказательства эффективности против его использования не были продемонстрированы даже в группах высокого риска, имеется ограниченная информация, особенно во время беременности, значения, которые соответствуют общей анестезии у беременной пациентки, не были четко установлены, существуют логистические проблемы, связанные с размещением этих контролирует и получает значения в короткий промежуток времени между индукцией и доставкой в ​​экстренных случаях, и их использование может быть нерентабельным в целом.

Как следует наблюдать за пациентами в PACU после общей анестезии?

• С улучшением интраоперационной проходимости дыхательных путей, большая часть материнской смертности, связанной с анестезией, теперь может происходить в послеродовом периоде.

• Ожирение и черная раса были определены как независимые факторы риска последующего послеродового угнетения дыхания.

• Развитие угнетения дыхания после общей анестезии, безусловно, является многофакторным, и стратегии и технологии мониторинга, адекватность укомплектования кадрами и подготовка медсестер PACU могут быть областями для улучшения.

• Практические рекомендации ASA по акушерской анестезии продвигают те же стандарты ухода за послеродовым мониторингом, которые установлены для послеоперационного ухода за небеременными.

Какие доказательства?

ПРАКТИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

Апфельбаум, Дж. Л., Хокинс, Дж. Л., Баклин, Б. А.. «Практические рекомендации по акушерской анестезии: обновленный отчет целевой группы Американского общества анестезиологов по акушерской анестезии и Общества акушерской анестезиологии и перинатологии». Анестезиология. об. 124. 2016. С. 270–300.

Mushambi, MC, Kinsella, SM, Popat, M. «Рекомендации Ассоциации акушерских анестезиологов и Общества по лечению трудных и неудачных интубаций трахеи в акушерстве». Анестезия. об. 70. 2015. С. 1286-1306.

УПРАВЛЕНИЕ ВОЗДУШНЫМИ ПУТИ

Бутонне, М., Фаито, В., Кац, А., Саломон, Л., Кейта, Х. «Изменения класса Маллампати во время беременности, родов и после родов: можно ли их предсказать». Br J Anaesth. об. 104. 2010. С. 67-70.

Кинселла, С.М., Винтон, Алабама, Мушамби, МС. «Неудачная интубация трахеи во время общей акушерской анестезии: обзор литературы». Int J Obstet Anesth. об. 24.2015. С. 356–374.

Параджоти, С., Гриффитс, Дж. Д., Бротон, Гонконг. «Вмешательства при кесаревом сечении для снижения риска аспирационного пневмонита (Обзор)». Кокрановская база данных систематических обзоров. об. 2. 2014. стр. CD004943

Хан, TH, Brimacombe, J, Ли, EJ, Ян, HS. «Дыхательные пути ларингеальной маски эффективны (и, вероятно, безопасны) для избранных здоровых рожениц для планового кесарева сечения: проспективное исследование 1067 случаев». Can J Anaesth. об.48. 2001. pp. 1117-21.

Хирон, Б., Лаффон, М., Феррандьер, М. «Стандартная методика преоксигенации в сравнении с двумя быстрыми методами у беременных пациенток». Int J Obstet Anesth. об. 13. 2004. С. 11-4.

Yoo, KY, Kang, DH, Jeong, H. «Дозозависимое исследование ремифентанила для ослабления гипертонической реакции на ларингоскопию и интубацию трахеи у женщин с тяжелой преэклампсией, перенесших кесарево сечение под общей анестезией». Int J Obstet Anesth. об. 22. 2013. С. 10-18.

Стурак, П., Адамус, М., Сейдлова, Д. «Низкие или высокие дозы рокурония, обращенные неостигмином или сугаммадексом для анестезии при кесаревом сечении: рандомизированное контролируемое испытание не меньшей эффективности по времени до интубации и экстубации трахеи». Anesth Analg. об. 122. 2016. С. 1536-45.

МАТЕРИНСКАЯ СМЕРТНОСТЬ

Хокинс, Дж. Л., Чанг, Дж., Палмер, СК. «Материнская смертность, связанная с анестезией, в США: 1979–2002 годы». Obstet Gynecol. об. 117. 2011. С. 69–74.

Mhyre, JM, Riesner, MN, Polley, LS, Naughton, NN. «Серия случаев материнской смертности, связанной с анестезией, в Мичигане, 1985–2003 годы». Анестезиология. об. 106. 2007. С. 1096-104.

ЛЕТУЧИЕ АНЕСТЕТИКИ

Ли, Дж., Ли, Дж., Ко, С. «Взаимосвязь между концентрацией прогестерона в сыворотке и потребностями в анестетиках и анальгетиках: проспективное обсервационное исследование рожениц, перенесших кесарево сечение». Anesth Analg. об. 119. 2014. С. 901-5.

ИНФОРМАЦИЯ

Кук, Т. М. «5-й национальный аудиторский проект (NAP5) по случайной осведомленности во время общей анестезии: опыт пациентов, человеческий фактор, седативный эффект, согласие и судебно-медицинские вопросы». Анестезия. об. 69. 2014. С. 1102–1116.

Роббинс, К., Лайонс, Г. «Интраоперационная осведомленность во время общей анестезии при кесаревом сечении». Anesth Analg. об. 109. 2009. С. 886–90.

Занд, Ф, Хадави, СМР.«Исследование адекватности глубины анестезии с биспектральным индексом и техники изолированного предплечья при плановом кесаревом сечении под общей анестезией севофлураном». Brit J Anaesth. об. 112. 2014. С. 871-8.

ВЛИЯНИЕ НА ПЛОД

Афолаби, BB, Леси, ВЭД. «Региональная анестезия по сравнению с общей анестезией при кесаревом сечении». Систематический обзор Кокрановской базы данных. 2012. стр. CD004350

«Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Маркировка контента и формата для лекарств, отпускаемых по рецепту человека, и биологических продуктов; требования к маркировке в отношении беременности и кормления грудью ».2014.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Д’Анджело, Р., Смайли, Р.М., Райли, штат Восток. «Серьезные осложнения, связанные с акушерской анестезией. Проект хранилища серьезных осложнений общества акушерской анестезии и перинатологии ». Анестезиология. об. 120. 2014. С. 1505-12.

ГРУДНОЕ ВСКАРМЛЕНИЕ

Кобб, Б., Лю, Р., Валентин, Э, Онуоха, О. «Грудное вскармливание после анестезии: обзор для наркологов относительно переноса лекарств в грудное молоко». Перевод Periop Pain Med. об. 1. 2015. С. 1-7.

ИНФЕКЦИЯ

Mackeen, AD, Packard, RE, Orta, E, Borghella, V, Baxter, JK. «Сроки внутривенного профилактического введения антибиотиков для предотвращения послеродовой инфекционной заболеваемости у женщин, перенесших кесарево сечение». Систематический обзор Кокрановской базы данных. 2014. стр. CD009516

Copyright © 2017, 2013 ООО «Поддержка принятия решений в медицине». Все права защищены.

Ни один спонсор или рекламодатель не участвовал, не одобрял и не платил за контент, предоставляемый Decision Support in Medicine LLC.Лицензионный контент является собственностью DSM и защищен авторским правом.

Обзор анестезиологических соображений при кесаревом сечении | Британский медицинский бюллетень

Аннотация

Введение

Физиологические изменения во время беременности однозначно влияют на анестезию при кесаревом сечении. Включен обзор текущих рекомендаций по применению акушерской анестезии при кесаревом сечении и недавних изменений, улучшающих материнскую помощь и исход.

Источники данных

Обзор литературы был проведен с использованием Pubmed и Кокрановской базы данных.

Области согласия и разногласий

Более широкое использование нейроаксиальных методов вместо общей анестезии при кесаревом сечении повысило безопасность матери. Недавние изменения в профилактике желудочной аспирации, гипотонии из-за нейроаксиальных методов, венозного тромбоза и коллективного подхода улучшили уход за матерями. Обсуждаются плановые кесарево сечение и ведение срочных родов.

Области своевременных исследований

Достижения в области акушерской анестезии улучшили исходы для матерей. Текущие области необходимых исследований в области акушерской анестезии включают улучшение ухода за пациентами с ожирением, влияние антикоагуляции на нейроаксиальные методы во время беременности, долгосрочные нейрокогнитивные эффекты воздействия анестезии на новорожденных и послеоперационное обезболивание.

Динамика заболеваемости и смертности при акушерской анестезии

Многие аспекты периоперационной помощи были усовершенствованы для улучшения результатов в акушерстве.В настоящее время акушерская смертность, связанная с анестезией, снизилась до седьмого места в списке причин материнской смертности в США и остается на уровне ~ 1–3 материнских смертей на миллион родов как в США, так и в Великобритании. ^1,2 Материнская смертность значительно снизилась в первой половине ХХ века. Дальнейшее снижение акушерской смертности наблюдалось после 1980 г. и связано с увеличением нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении, повышением безопасности нейроаксиальной техники, а также алгоритмов и устройств для прохождения дыхательных путей для повышения безопасности общей анестезии. ³

Однако в ретроспективном исследовании 1,5 миллиона родов с 2000 по 2006 год показатель материнской смертности был в 10 раз выше при кесаревом сечении по сравнению с вагинальным способом родоразрешения. ⁴ Вероятно, что значительное число женщин, умерших во время кесарева сечения, могли находиться в тяжелом состоянии из-за неотложной ситуации, требующей общей анестезии, а не нейроаксиальной техники, и эти факторы могли способствовать более высокому уровню связанной с ней смертности. с помощью кесарева сечения.Кроме того, исследование показателей летальности в США, проведенное Центром по контролю за заболеваниями в 1979–1990 годах, показало, что у женщин, перенесших кесарево сечение под общей анестезией, смертность увеличилась на 16,7% по сравнению с нейроаксиальной анестезией. ⁵ В случаях смерти от анестезии более половины в основном умерли от проблем с проходимостью дыхательных путей. К ним относятся аспирация, неудавшаяся интубация, недостаточная вентиляция и дыхательная недостаточность. Однако этот повышенный коэффициент смертности, связанный с использованием общей анестезии для кесарева сечения, значительно снизился.Недавний обзор материнской смертности, связанной с анестезией, с 1991 по 2002 год показал, что показатели материнской смертности от общей анестезии составляли 16,8 на миллион в 1991–1996 годах, снизившись до 6,5 на миллион в 1997–2002 годах, а показатели смертности от регионарной анестезии оставались ниже на уровне 2,5 и 3,8 на один. млн соответственно. ⁶ Таким образом, результирующий коэффициент риска для общей анестезии по сравнению с нейроаксиальной в 1997–2002 гг. Составил всего 1,7, что является существенным снижением по сравнению с соотношением 16,7, отмеченным до 1990 г.Кроме того, проспективное многоцентровое исследование в США с участием более 37 000 женщин, перенесших кесарево сечение в период с 1999 по 2002 год, показало, что нейроаксиальные методы использовались в 93% случаев и была только одна смерть матери, непосредственно связанная с процедурой анестезии. ⁷ Это было вторичным по отношению к гипоксической остановке сердца в случае неудачной интубации, что свидетельствует о повышении безопасности современных методов акушерской анестезии.

Ожирение растет во всем мире, и лечение беременных с ожирением не является редкостью.Беременные женщины с ожирением (ИМТ до беременности ≥30 кг / м ² ) имеют повышенный риск кесарева сечения, неудачную нейроаксиальную технику, повышенный риск неудачной интубации, затрудненную вентиляцию легких, учащение раневых инфекций, гестационный диабет, тромбоэмболию и повышенную смертность с Кесарево сечение. ^8,9 Настоятельно рекомендуется ранняя консультация анестезиолога независимо от способа родоразрешения, чтобы оптимизировать уход и улучшить исход пациента.

Психологические аспекты беременности

Обеспечение безопасной и эффективной анестезиологической техники при кесаревом сечении требует детального понимания физиологических изменений, связанных с беременностью, родами и родами.Эти изменения являются результатом изменений в гормональном балансе матери, биохимических сдвигов, связанных с повышенными метаболическими потребностями плода и плаценты, а также механических воздействий со стороны беременной матки. ^10,11 Хотя беременность влияет на каждую систему органов, изменения в сердечно-сосудистой, дыхательной и желудочно-кишечной системах имеют специфические анестезиологические последствия при кесаревом сечении.

Сердечно-сосудистые изменения матери

Гипотония у матери часто возникает в положении лежа на спине, поскольку беременная матка может сдавливать аорту и полую вену, уменьшая преднагрузку и выброс сердца.Кроме того, значительная гипотензия в положении лежа на спине встречается у 15% беременных женщин (определяется как снижение среднего артериального давления (САД)> 15 мм рт.ст. с увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС)> 20 ударов в минуту). ¹² Сдавление аорто-подвздошной артерии беременной маткой может дополнительно снизить перфузию матки независимо от кровяного давления матери. Сдавление полой вены способствует усилению отека нижних конечностей, варикозного расширения вен и риску венозного тромбоза, несмотря на повышенный коллатеральный венозный возврат через непарное, позвоночное венозное сплетение и эпидуральные вены.Повышенное расширение эпидуральных вен во время беременности увеличивает вероятность непреднамеренного попадания в вену во время нейроаксиальной анестезии.

Чтобы свести к минимуму гипотензию, следует избегать положения на спине при любом введении анестетика после середины беременности. Как нейроаксиальная, так и общая анестезия снижают симпатический тонус и могут еще больше усугубить степень гипотензии из-за аортокавальной компрессии. Сочетание потоотделения, тошноты, рвоты и изменений в мозге часто сопровождает гипотензию в положении лежа на спине.Даже при здоровом маточно-плацентарном отделе продолжительная гипотензия у матери может значительно снизить кровоток в матке и привести к прогрессирующему ацидозу плода. ¹³ Использование бокового наклона стола или подъема бедра с помощью клина используется до родов.

Во время беременности наблюдается непропорциональное увеличение объема плазмы (45% в срок) по сравнению с объемом эритроцитов (20% в срок), что приводит к физиологической анемии беременности. Общий внутрисосудистый объем увеличен с 1.От 0 до 1,5 л при сроке. Сердечный выброс увеличивается на протяжении всей беременности, достигая увеличения на 40–50% к третьему триместру. Наибольшее увеличение сердечного выброса у матери происходит сразу после родов с облегчением аортокавального сжатия и сокращения матки.

В срок маточный кровоток увеличивается до ~ 0,7 л / мин (10% сердечный выброс). Маточные артерии имеют минимальную ауторегуляцию для сохранения кровотока при пониженном давлении перфузии матки, так как они почти максимально расширены в нормальных условиях беременности.Артериальная гипотензия, положение лежа на спине и тахисистолия матки могут снизить перфузионное давление матки и связанный с этим кровоток.

Во время беременности кровь гиперкоагулируется с повышением многих факторов свертывания. Это помогает уменьшить потерю крови при хирургическом вмешательстве, но увеличивает риск тромбоза глубоких вен. Кесарево сечение удваивает риск венозной тромбоэмболии (~ 1 на 500) по сравнению с вагинальными родами у здоровой пациентки. ¹⁴ Данные рандомизированных исследований не обладают достаточной мощностью, чтобы определить пользу профилактической антикоагуляции, однако разумный подход часто включает использование пневматических компрессионных устройств и / или подкожного введения гепарина. ¹⁵ После кесарева сечения обычно теряется 0,8–1,0 л крови, но сокращающаяся матка аутотрансферирует около 0,5 л крови. При кесаревом сечении необходимость в переливании крови возникает нечасто. В проспективном многоцентровом обсервационном исследовании более 57 000 женщин, перенесших первичное или повторное кесарево сечение, частота переливания крови составила 3,2 и 2,2% соответственно. ¹⁶

Дыхательные пути матери и респираторные изменения

Во время беременности дыхательные пути значительно увеличивают отек тканей и рыхлость глотки, гортани и трахеи.Эти изменения увеличивают риск обструкции во время вентиляции с положительным давлением, а ларингоскопия и интубация становятся более трудными. Эндотрахеальные трубки меньшего диаметра выбираются для общей анестезии, поскольку аритеноиды и голосовые связки обычно набухают. Кроме того, повышенное венозное давление во втором периоде родов и сопутствующие заболевания, такие как преэклампсия и инфекции верхних дыхательных путей, еще больше усугубляют отек ткани дыхательных путей. ¹⁷

Изменения дыхательной системы матери, связанные с доношенной беременностью, включают увеличение минутной вентиляции (50%), повышенное потребление кислорода (20%) и снижение функциональной остаточной емкости (20%).Эта комбинация повышенного потребления кислорода и уменьшенного запаса кислорода способствует быстрой десатурации во время периодов апноэ. Изменения в анатомии дыхательных путей и физиологии дыхания увеличивают трудность вентиляции, интубации и риск осложнений. Введение 100% кислорода (преоксигенация) имеет решающее значение для увеличения запаса прочности перед индукцией общей анестезии.

Изменения ЖКТ у матери

Женщины в середине срока беременности подвергаются повышенному риску регургитации и легочной аспирации после индукции анестезии.Беременная матка смещает желудок и привратник к головке, а внутрибрюшную часть пищевода помещает внутрь грудной клетки. Это снижает компетентность сфинктера пищевода с дальнейшим снижением тонуса из-за повышения уровня прогестерона и эстрогена. Желудочное давление увеличивается из-за увеличенной матки, а гастрин, выделяемый плацентой, стимулирует секрецию кислоты в желудке, снижая pH желудочного сока во время беременности. Материнский кислотный рефлюкс увеличивается с возрастом беременности и поражает большинство беременных женщин. ¹⁸ Кроме того, опорожнение желудка снижается во время родов, что увеличивает риск аспирации при индукции общей анестезии у рожающего пациента. При ретроспективном анализе пациентов, перенесших общую анестезию, смертность от аспирации может составлять от 5 до 15%. ^19,20 Следовательно, необходимо снизить риск аспирации и принять соответствующие меры при индукции анестезии. Как правило, они включают использование антацида, не содержащего частиц (цитрат натрия), индукцию быстрой последовательности, давление перстневидного кольца и использование эндотрахеальной трубки с манжетами для защиты и защиты дыхательных путей.Недавний Кокрановский обзор, посвященный стратегиям снижения риска аспирационного пневмонита у матери, предполагает, что комбинация антацидов плюс антагонисты H ₂ более эффективна, чем отсутствие фармакологического вмешательства, и превосходит только антациды в повышении pH желудочного сока. ²¹ Однако ни в одном исследовании специально не изучались потенциальные побочные эффекты этих дополнительных фармакологических вмешательств, и поэтому рекомендуется нейроаксиальная анестезия, чтобы избежать манипуляций с дыхательными путями, необходимых при общей анестезии.Кроме того, на сегодняшний день нет исследований, оценивающих риск увеличения объема желудка с помощью антацидов, не содержащих частиц, которые потенциально могут привести к микроаспирации и усилению рвоты. В текущих рекомендациях ASA по акушерской анестезии говорится: «Перед хирургическими процедурами (например, кесаревым сечением, перевязкой маточных труб в послеродовом периоде) практикующие врачи должны рассмотреть вопрос о своевременном введении не содержащих частиц антацидов, антагонистов рецепторов h3 и / или метоклопрамида для профилактики аспирации». ²²

Схема принятия решений

Перед кесаревым сечением каждый пациент должен пройти обследование у анестезиолога для определения любых сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на план анестезии.Даже в экстренной ситуации сокращенное обследование и соответствующая подготовка имеют решающее значение для обеспечения безопасного анестетика при соответствующем мониторинге.

Кесарево сечение в акушерстве может быть вызвано несколькими сценариями. Хотя большинство женщин рожают естественным путем, кесарево сечение является необходимой хирургической альтернативой в тех случаях, когда естественные роды невозможны. Риски и болезненность процедуры зависят от степени срочности. ²³ В целом плановое кесарево сечение наименее чувствительно ко времени от решения до разреза.В большинстве случаев родоразрешения обычно проводятся с применением методики спинальной анестезии с однократной дозой. ²⁴ В случаях, когда акушер ожидает, что продолжительность процедуры превысит ~ 2 часа, может быть использован метод на основе нейроаксиального катетера (эпидуральная или комбинированная спинально-эпидуральная анестезия). При отсутствии противопоказаний к нейроаксиальной анестезии в большинстве развитых стран при плановом кесаревом сечении редко проводится общая анестезия.

Срочное кесарево сечение требует более быстрого перехода от решения к родам.В этой ситуации возникает беспокойство за благополучие матери или плода, а мать находится вдали от родов, что исключает использование щипцов или вагинальных родов с помощью вакцины. В таких ситуациях первостепенное значение имеет четкое и открытое общение между акушером, анестезиологом, медсестрой и акушеркой. Хотя родоразрешение должно быть быстрым, часто предпочтительнее нейроаксиальная методика, если время позволяет установить спинальный анестетик или дозировать существующий эпидуральный катетер. Неутешительный паттерн ЧСС плода сам по себе не исключает использования нейроаксиальной техники. ²⁵ Однако в некоторых экстренных случаях требуется введение общей анестезии. Эти ситуации возникают, когда акушер должен немедленно родить ребенка по показаниям матери и / или плода, и у него недостаточно времени, чтобы вызвать нейроаксиальную анестезию или опасения по поводу нейроаксиальной недостаточности. В этих случаях общая анестезия является наиболее быстрой и надежной формой анестезии для своевременных родов.

Нейроаксиальные методы анестезии

Нейроаксиальная анестезия дает возможность матери в состоянии бодрствования во время родов и минимальному воздействию анестетика на новорожденного.Кроме того, он позволяет вводить нейроаксиальные опиоиды для уменьшения послеоперационной боли и позволяет избежать риска аспирации у матери и затруднения дыхательных путей, связанных с общей анестезией. Типичные нейроаксиальные методы для кесарева сечения включают: (i) однократную спинальную технику, (ii) технику эпидурального катетера или (iii) комбинированную спинально-эпидуральную (CSE) технику. У каждого из этих методов есть свои преимущества и недостатки.

Однодозный спинномозговой

Спинальная анестезия технически проще, чем эпидуральная блокада.Это более быстрое начало и более надежное обеспечение хирургической анестезии от среднегрудного уровня до крестца с частотой неудач <1%. ^26,27 Риск глубокой гипотензии выше при спинальной анестезии, чем при эпидуральной анестезии, поскольку симпатэктомия начинается быстрее, а дозировка не титруется. Гипотония у матери и исход для плода улучшаются за счет предотвращения аортокавальной компрессии (смещения матки влево), гидратации и соответствующего использования вазопрессоров.В Кокрановском обзоре стратегий по снижению гипотонии от спинальной анестезии было отмечено, что использование кристаллоидов или коллоидов снижает частоту гипотонии. ²⁸ Более недавние рандомизированные контролируемые исследования показали, что коллоид значительно более эффективен, чем предварительная нагрузка кристаллоида, ²⁹ и совместная загрузка с коллоидом, как было показано, столь же эффективна, как предварительная загрузка коллоида в профилактике гипотензии. ³⁰ Исторически эфедрин рекомендовали в качестве вазопрессора выбора для лечения гипотензии, вызванной нейроаксиальной блокадой.Однако более свежие данные подтверждают, что использование фенилэфрина для лечения гипотонии позвоночника или использование фенилэфрина в качестве профилактической инфузии во время установки позвоночника эффективно для предотвращения гипотонии и связано с меньшим ацидозом плода по сравнению с эфедрином. ^31,32 Данные также свидетельствуют о том, что спинальная анестезия может безопасно использоваться у пациентов с преэклампсией. ^33,34 Типичный спинальный анестетик включает местный анестетик, такой как бупивакаин или ропивакаин, для хирургической анестезии с добавлением морфина для контроля послеоперационной боли.Однако часто используется большое количество других комбинаций местных анестетиков и опиоидов.

Хотя изобарические или гипербарические препараты местного анестетика могут быть введены интратекально для спинномозговой анестезии, гипербарические растворы, содержащие 8% декстрозы, обычно используются для облегчения анатомического и гравитационного контроля распределения блоков. Лекарство будет течь по искривлению позвоночника в положение, обеспечивающее уровень анестезии Т4, на который не оказывает существенного влияния рост пациента. ³⁵ Продолжительность спинальной однократной инъекции варьируется (и зависит от используемых агентов), но обычно обеспечивает адекватную хирургическую анестезию в течение> 90 минут. Бупивакаин часто используется для спинальной анестезии путем кесарева сечения с типичными дозами от 10 до 15 мг. Хотя успешное кесарево сечение произошло при дозах <5 мг, исследования логистической регрессии, в которых изучались дозы интратекального бупивакаина, которые обеспечивали 95% эффективность анестезии (ED ₉₅ ) для кесарева сечения в сочетании с фентанилом (10 мкг) и морфином (0). .2 мг) составляли 11,2 и 13,0 мг для гипербарического и изобарического бупивакаина соответственно. ^36,37 Эти дозы были определены в академических условиях, где средняя продолжительность операции составляла> 60 минут, а матка была экстериоризована (большая стимуляция) во время части операции. Хотя использование более низких доз бупивакаина (<10 мг) может обеспечить удовлетворительную анестезию, ³⁸ существует повышенный риск интраоперационной боли или нарушения функции позвоночника с необходимостью общей анестезии. Для большинства практиков даже 5% неудач, вероятно, будет сочтено слишком высоким.

Спинальные катетеры непрерывные

Техника непрерывной спинномозговой анестезии с преднамеренным размещением субдурального катетера является редко используемой альтернативой, поскольку предыдущее использование интратекальных микрокатетеров (≤27 г) было связано с синдромом конского хвоста и запрещено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в 1992 году. Катетер с большим отверстием интратекально иногда выбирают в случаях случайной пункции твердой мозговой оболочки при попытках установить эпидуральный катетер или при сочетании уникальных обстоятельств и сопутствующих состояний (например,грамм. срочные роды при тяжелой преэклампсии и патологическом ожирении). ³⁹ Это дает преимущество титруемого, надежного, плотного анестетика, но сопряжено с риском поражения позвоночника, если интратекальный катетер был ошибочно принят за эпидуральный катетер и введен неправильный дозатор. ⁴⁰ Частота редких осложнений, таких как менингит или неврологические нарушения, вызванные токсичностью местного анестетика с использованием спинального катетера, теоретически может быть несколько выше, чем при других нейроаксиальных методах, однако в настоящее время нет данных для определения частоты этих редких осложнения.Более недавнее рандомизированное контролируемое исследование 400 рожениц, сравнивающее использование спинального катетера непрерывного действия с эпидуральными катетерами, не выявило стойких неврологических изменений у 300 пациентов со спинальными катетерами. ⁴¹ Следует отметить, что, хотя спинномозговой катетер на 24 г недавно получил одобрение FDA для использования в акушерстве, микрокатетер 28 г, использованный в этом исследовании, не одобрен FDA и в настоящее время клинически недоступен в США. Учитывая небольшой размер выборки, риск неврологического повреждения можно статистически оценить только на уровне <1%.Данные показывают, что оставление спинномозгового катетера на 24 часа после родов снижает риск возникновения головной боли после пункции твердой мозговой оболочки. ^42,43

Эпидуральный катетер

Эпидуральная нейроаксиальная анестезия — это катетерная методика, используемая для обеспечения постоянной анальгезии во время родов или хирургической блокады во время кесарева сечения. Когда этот метод используется для обезболивания родов, катетер in situ также можно использовать для кесарева сечения при необходимости.В этих случаях местный анестетик заменяется на тот, который обеспечивает более быстрое начало действия и более плотный анестетический блок для хирургической анестезии. Быстро действующий местный анестетик (например, 3% 2-хлоропрокаин), вводимый через недавно установленный эпидуральный катетер, займет около 10 минут для соответствующей хирургической блокады. ⁴⁴ Однако расширение существовавшего ранее уровня анальгезии Т10 до уровня хирургической анестезии Т4 может быть надежно достигнуто менее чем за 5 минут с помощью подщелачиваемого 3% 2-хлорпрокаина или подщелачиваемого 1.5 или 2% лидокаина. ⁴⁵ Для снятия послеоперационной боли в эпидуральный катетер можно вводить морфин без консервантов.

Установка эпидурального катетера включает введение специальной иглы и катетера (рис. 1) между остистыми отростками позвонков в эпидуральное пространство. Следуя стандартной стерильной методике, игла обычно вводится в поясничное пространство L3 / 4 или в область между L2 и L5. При выполнении одноразовой спинальной или CSE-техники, вероятно, лучше всего поместить иглу ниже L3, поскольку публикуются отчеты о случаях неврологического повреждения, когда размещение спинномозговой иглы повредило мозговой конус, и использование линии Туффье может быть ненадежным методом. идентификации поясничных промежутков, при этом анестезиологи обычно выбирают пространство или более высокое, чем они предполагают. ^46,47 Эпидуральная игла проходит через кожу и подкожные ткани, надостную связку, межостистую связку, желтую связку и продвигается в эпидуральное пространство. Кончик иглы не проникает в твердую мозговую оболочку, которая образует границу между интратекальным или субарахноидальным пространством и эпидуральным пространством. Чтобы определить местонахождение эпидурального пространства, используется тактильная техника, называемая «потеря сопротивления». Сопротивление, отмеченное при давлении на поршень шприца, заполненного воздухом или физиологическим раствором, резко уменьшается по мере продвижения кончика иглы через желтую связку (высокое сопротивление) в эпидуральное пространство (без сопротивления).Пространство имеет среднюю глубину около 5 см (в диапазоне 3–8 см у 90% людей) от кожи. ⁴⁸ После того, как игла установлена ​​правильно, через иглу в эпидуральное пространство вводится катетер, а затем игла удаляется. Катетер фиксируется лентой и липкой повязкой и используется с периодическими или непрерывными инъекциями. После установки катетера обезболивание родов или анестезия при кесаревом сечении достигается путем введения местных анестетиков и / или опиоидов.В определенных обстоятельствах использование метода CSE дает преимущество спинномозговой анестезии с быстрым началом плотного блока, а также возможность введения дополнительных анестетиков через эпидуральный катетер. Этот метод можно использовать, когда ожидается, что общее время операции займет больше времени, чем допускается при использовании типичной дозы спинального анестетика, например третье или четвертое кесарево сечение или в сочетании с дополнительной процедурой. Для техники CSE после введения эпидуральной иглы, но до введения эпидурального катетера, более длинная спинномозговая игла пропускается через постоянную эпидуральную иглу, прокалывая твердую мозговую оболочку, и вводится доза местного анестетика и / или опиоида для позвоночника (рис.2).

Рис. 1

Техника установки эпидурального катетера: (1) идентифицируется желаемое эпидуральное пространство L2 – L4. После инфильтрации местным анестетиком полая эпидуральная игла (Туохи) вводится кончиком в межпозвонковые связки. К эпидуральной игле подсоединен шприц, позволяющий оценить степень сопротивления, используя постоянное или периодическое давление на поршень. Когда кончик иглы проходит от высокого сопротивления в связках к низкому сопротивлению в эпидуральном пространстве, анестезиолог отмечает внезапную потерю сопротивления и продвижение останавливается.(2) Эпидуральный катетер вводится через иглу в эпидуральное пространство. После «пробной дозы» через катетер вводятся анестетики для достижения хирургической блокады при кесаревом сечении (от Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Региональная анестезия и обезболивание при родах. N Engl J Med 2003; 348 : 319–32, с разрешения).

Рис. 1

Техника установки эпидурального катетера: (1) идентифицируется желаемое эпидуральное пространство L2 – L4.После инфильтрации местным анестетиком полая эпидуральная игла (Туохи) вводится кончиком в межпозвонковые связки. К эпидуральной игле подсоединен шприц, позволяющий оценить степень сопротивления, используя постоянное или периодическое давление на поршень. Когда кончик иглы проходит от высокого сопротивления в связках к низкому сопротивлению в эпидуральном пространстве, анестезиолог отмечает внезапную потерю сопротивления и продвижение останавливается. (2) Эпидуральный катетер вводится через иглу в эпидуральное пространство.После «пробной дозы» через катетер вводятся анестетики для достижения хирургической блокады при кесаревом сечении (от Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Региональная анестезия и обезболивание при родах. N Engl J Med 2003; 348 : 319–32, с разрешения).

Рис. 2

Методика установки CSE: (1) После введения эпидуральной иглы в эпидуральное пространство (2) спинальная игла (калибр 24–26) вводится через эпидуральную иглу и мимо кончика в субарахноидальное пространство.(3) Правильное размещение спинномозговой иглы подтверждается свободным током спинномозговой жидкости. Через спинномозговую иглу вводится болюс анестетика. (4) После удаления спинной иглы эпидуральный катетер продвигается через Tuohy в эпидуральное пространство. Эпидуральный катетер может использоваться для продолжения нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении (от Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Региональная анестезия и обезболивание при родах. N Engl J Med 2003; 348 : 319–32, с разрешение).

Рис. 2

Методика установки CSE: (1) После введения эпидуральной иглы в эпидуральное пространство (2) спинальная игла (калибр 24–26) вводится через эпидуральную иглу и мимо кончика в субарахноидальное пространство. . (3) Правильное размещение спинномозговой иглы подтверждается свободным током спинномозговой жидкости. Через спинномозговую иглу вводится болюс анестетика. (4) После удаления спинной иглы эпидуральный катетер продвигается через Tuohy в эпидуральное пространство.Эпидуральный катетер может использоваться для продолжения нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении (от Eltzschig HK, Lieberman ES, Camann WR. Региональная анестезия и обезболивание при родах. N Engl J Med 2003; 348 : 319–32, с разрешение).

Нейроаксиальные особенности и противопоказания

При определенных условиях нейроаксиальные процедуры противопоказаны. К ним относятся отказ пациента, инфекция в месте введения иглы, значительная коагулопатия, гиповолемический шок, повышенное внутричерепное давление из-за массового поражения и недостаточный опыт врача.Другие состояния, такие как системная инфекция, неврологические заболевания и легкие коагулопатии, следует оценивать в индивидуальном порядке. Консенсусная конференция относительно рекомендаций по выбору времени нейроаксиальной терапии у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, была недавно опубликована в отношении общей популяции пациентов, ⁴⁹ , но необходимы дальнейшие исследования, касающиеся беременных пациенток и повышенных доз, часто используемых в этой популяции. Кроме того, в недавнем обзоре содержится краткое изложение текущих руководств различных международных анестезиологических обществ по нейроаксиальной анестезии у пациентов, получающих антикоагулянты и антитромботические препараты. ⁵⁰

Согласно Кокрановскому обзору, для предотвращения вертикальной передачи вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) от матери к ребенку данные подтверждают выборное кесарево сечение, а не вагинальные роды для женщин с ВИЧ, не принимающих антиретровирусные препараты или принимающих только зидовудин. . ⁵¹ К счастью, ВИЧ-инфекция не является противопоказанием к нейроаксиальной методике. ⁵² Таким образом, женщины, перенесшие кесарево сечение для предотвращения передачи ВИЧ ребенку, могут пройти нейроаксиальную технику для кесарева сечения, вместо того чтобы нести риски, связанные с общей анестезией.

Редкие, но иногда опасные для жизни осложнения могут возникнуть в результате нейроаксиальной анестезии. Наиболее серьезные осложнения возникают в результате случайного внутривенного (IV) введения местных анестетиков или передозировки местного анестетика интратекально (тотальный спинальный канал) в результате непреднамеренного субарахноидального размещения или миграции эпидурального катетера.

Проспективное многоцентровое исследование 145 550 эпидуральных инъекций в Великобритании, проведенных в период с 1987 по 2003 гг., Выявило частоту непреднамеренных внутрисосудистых инъекций 1 на 5000 и высокую частоту спинальных инъекций 1 на 16 000. ⁵³ Проспективное многоцентровое исследование в США с участием более 34 600 женщин, перенесших кесарево сечение с помощью нейроаксиальных методов в период с 1999 по 2002 год, выявило высокий спинальный кровоток в 23 случаях (0,07%) и отсутствие случаев менингита, нейроаксиального абсцесса или гематомы центральной нервной системы. ⁷

Непреднамеренное болюсное введение местного анестетика вызывает дозозависимые последствия, начиная от незначительных побочных эффектов (например, шум в ушах, периоральное покалывание, легкие изменения артериального давления и ЧСС) до серьезных осложнений (судороги, потеря сознания, тяжелые аритмии и сердечно-сосудистые заболевания). крах).Тяжесть зависит от дозы, типа местного анестетика и предшествующего состояния женщины. Высокое положение позвоночника может привести к тяжелой гипотонии у матери, брадикардии, потере сознания и блокаде двигательных нервов дыхательных мышц. ⁵⁴

Меры, которые минимизируют вероятность случайной внутрисосудистой или интратекальной инъекции, включают осторожную аспирацию катетера перед инъекцией, тестовое дозирование и постепенное введение терапевтических доз. Если происходит передозировка местного анестетика внутривенно, рассмотрите возможность использования 20% внутривенной липидной эмульсии для снижения токсичности местного анестетика. ⁵⁵ Успешная реанимация и поддержка матери восстановят маточный кровоток и обеспечат адекватную оксигенацию плода, давая время для выведения местного анестетика из плода.

Лечение осложнений, возникших как в результате внутрисосудистой инъекции, так и в результате высокоспинального введения, направлено на восстановление оксигенации, вентиляции и кровообращения матери и плода. Могут потребоваться усовершенствованные алгоритмы жизнеобеспечения сердца, которые включают смещение матки влево для уменьшения аортокавального сжатия, интубацию, вазопрессоры и жидкости.В любой ситуации остановки сердца у матери с безуспешной реанимацией плод должен быть экстренно доставлен путем кесарева сечения, если мать не реанимируется в течение 4 минут после остановки сердца. Это руководство по экстренному кесареву сечению увеличивает шансы на выживание как для матери, так и для новорожденного. ^56,57

Кроме того, нейроаксиальная блокада может вызывать ряд менее серьезных осложнений и побочных эффектов. Ретроспективные показатели неадекватной эпидуральной анальгезии или неадекватной анальгезии CSE, требующей замены катетера, составили 7 и 3%, соответственно, в академическом центре США. ⁵⁸ Частота случайных проколов твердой мозговой оболочки во время установки эпидурального катетера составляет 1,5%, и примерно половина из них приведет к сильной головной боли, ⁵⁹ , которая обычно лечится с помощью анальгетиков или при необходимости кровяного пластыря. Гипотония (снижение систолического АД> 20%) на фоне симпатической блокады является наиболее частым осложнением нейроаксиальной блокады для обезболивания родов с частотой от 10 до 24%. ⁶⁰ Лечение гипотензии состоит из дальнейшего смещения матки, внутривенного введения жидкостей и введения вазопрессоров.Для лечения гипотонии можно использовать небольшие болюсы фенилэфрина или эфедрина. ^32,61 При своевременном лечении короткие периоды гипотонии у матери не приводят к депрессии плода или неонатальной заболеваемости.

Другие возможные побочные эффекты нейроаксиальной блокады включают зуд (если используются опиоиды), тошноту, дрожь, задержку мочи, двигательную слабость, повышение температуры и длительную блокаду. Более серьезные осложнения менингита, эпидуральной гематомы и повреждения нервов или спинного мозга возникают крайне редко.Ретроспективное шведское исследование тяжелых неврологических осложнений нейроаксиальной блокады включало 200 000 акушерских эпидуральных анестезий и 50 000 акушерских спинных мозгов. Частота серьезных неврологических осложнений (например, нейроаксиальной гематомы или абсцесса, повреждения нерва или спинного мозга) составляла 1:29 000 для акушерской эпидуральной анестезии и 1:25 000 для акушерских процедур на позвоночнике. ⁶²

Общая анестезия

Общая анестезия обычно используется для кесарева сечения, когда нейроаксиальная анестезия противопоказана или в экстренных ситуациях из-за ее быстрого и предсказуемого эффекта.Как и в случае нейроаксиальных методов, для обеспечения безопасной анестезии необходимы соответствующая подготовка и практические знания сложных методов и алгоритмов прохождения дыхательных путей. Последовательность действий для общей анестезии при кесаревом сечении может незначительно отличаться в зависимости от поставщика, но важнейшие компоненты описаны ниже. После введения антацида, не содержащего частиц (цитрат натрия) и / или блокатора H ₂ , преоксигенация, подтверждение готовности к хирургическому вмешательству, «индукция быстрой последовательности», при которой внутривенное введение препарата немедленно сопровождается мышечным релаксантом быстрого действия. (сукцинилхолин) с одновременным давлением перстневидного хряща.Между индукцией и ларингоскопией вентиляция с помощью маски обычно не проводится, чтобы предотвратить нежелательное вдувание желудка, которое может увеличить риск аспирации. Важное значение имеет четкая коммуникация между анестезиологом и акушерскими работниками, поскольку хирургический разрез должен производиться только после закрепления эндотрахеальной трубки с манжетой и подтверждения адекватной вентиляции.

Если попытки интубации не увенчались успехом, кесарево сечение может быть продолжено только в том случае, если анестезиолог сообщит, что он или она может надежно вентилировать мать с помощью лицевой маски или ларингеальной маски. ⁶³ Хотя LMA не может надежно предотвратить аспирацию содержимого желудка, его следует рассматривать как спасательное устройство при неудачной интубации и вентиляции через маску. ⁶⁴ Он имеет высокий уровень успешной вентиляции с первой попыткой установки и использовался без случаев гипоксии или отмеченной аспирации в проспективном исследовании 1067 пациентов, перенесших плановое кесарево сечение. ^64,65

Анестезиологи используют ряд различных препаратов, чтобы быстро вызвать общую анестезию.Наиболее распространены пропофол, тиопентал, этомидат и кетамин. Пропофол и тиопентал натрия обычно используются для индукции, и пациент теряет сознание менее чем за минуту. Этомидат и кетамин имеют быстрое начало действия, но, в отличие от тиопентала и пропофола, оказывают минимальное воздействие на сердечно-сосудистую систему, что делает их идеальным выбором для беременных женщин с нарушением гемодинамики. Сукцинилхолин остается наиболее предпочтительным нервно-мышечным блокатором для акушерской анестезии из-за его быстрого начала (30–45 с) и короткой продолжительности действия.Поскольку он сильно ионизирован и плохо растворяется в липидах, через плаценту проникает лишь небольшое его количество. Обычно он гидролизуется в материнской крови ферментом псевдохолинэстеразой и обычно не влияет на нервно-мышечную активность плода. Рокуроний (или векуроний, если рокуроний недоступен) является приемлемой альтернативой, если сукцинилхолин противопоказан. Он обеспечивает адекватные условия интубации менее чем за 60 с при больших дозах. В отличие от сукцинилхолина, он имеет гораздо более продолжительное действие, что снижает безопасность матери в случае, если анестезиолог не может интубировать или вентилировать пациента.Однако недавнее появление сугамадекса (циклодекстрина, способного быстро обратить вспять глубокую нервно-мышечную блокаду рокурония) может предоставить альтернативу отмене рокурония в будущем, хотя в настоящее время он не одобрен для использования в США, и необходимы дополнительные исследования плацентарной системы. передача и неонатальные исходы. ⁶⁶ Гладкие мышцы матки не подвержены нервно-мышечной блокаде. В нормальных условиях недеполяризующие релаксанты (например, рокуроний) не проникают через плаценту в количествах, достаточно значительных, чтобы вызвать мышечную слабость новорожденных.

Цели анестезии во время кесарева сечения включают соответствующий уровень анестезии для оптимизации хирургических условий и минимизации материнского отзыва; адекватная перфузия и оксигенация матери и новорожденного; минимальная передача анестетиков новорожденному и минимизация атонии матки после родов. Анестезия обычно поддерживается введением галогенированного ингаляционного агента в сочетании с закисью азота, седативно-снотворными, опиоидными анальгетиками и / или бензодиазапинами.Путем синергетического использования нескольких классов анестетиков, так что весь анестетик обеспечивает преимущества каждого из классов, галогенированный агент может быть уменьшен. Это важно в акушерстве, потому что все галогенированные анестетики (например, изофлуран, севофлуран и т. Д.) Способствуют атонии матки. Уровни, необходимые для хирургической анестезии с использованием галогенированного пара в качестве единственного агента, могут увеличить кровопотерю при родах, несмотря на использование утеротоников (окситоцина). ⁶⁷ Во время общей анестезии при кесаревом сечении опиоиды и бензодиазепины обычно вводятся после родов, чтобы избежать передачи этих агентов новорожденному через плаценту.Перед родами основным анестетиком для разреза и родов является индукционный агент, так как у матери или плода мало времени для поглощения и распределения вдыхаемых галогенированных агентов. ⁶⁸ Если между введением общей анестезии и родами проходит значительно больший промежуток времени, следует ожидать угнетение сердечно-дыхательной системы и снижение тонуса младенца. Это результат большей передачи анестетиков, а не асфиксии, и они легко поддаются вспомогательной вентиляции под наркозом, чтобы способствовать выведению паров анестетика.Хотя некоторые исследования на животных демонстрируют когнитивные нарушения у взрослых животных после воздействия неонатального анестетика, в настоящее время нет данных для экстраполяции этих результатов на людей, но дополнительные исследования на людях продолжаются. ⁶⁹ В ретроспективном обзоре популяционной когорты детей, рожденных вагинально, использование нейроаксиальной анальгезии во время родов и вагинальных родов не было независимо связано с нарушением обучаемости. ⁷⁰ Эпидемиологические данные также свидетельствуют об отсутствии разницы в обучаемости у детей, матери которых перенесли кесарево сечение под общей анестезией, по сравнению с когортами, которым родилось кесарево сечение с нейроаксиальной анестезией. ⁷¹ Интересно отметить, что в этом исследовании дети, родившиеся с помощью кесарева сечения, независимо от техники анестезии (нейроаксиальной или общей анестезии), имели меньше нарушений обучаемости, чем их соответствующая когорта, рожденная естественным путем. ⁷¹

Кокрановский обзор 16 исследований, сравнивающих нейроаксиальную блокаду и общую анестезию при других неосложненных кесаревых сечениях, обнаружил, что «не было замечено значительных различий в отношении неонатальных оценок по шкале Апгар 6 или меньше и 4 или меньше при 1 и 5. мин и необходимость реанимации новорожденных ». ⁷² Авторы пришли к выводу, что нет никаких доказательств того, что нейроаксиальная анестезия превосходит общую анестезию в отношении исходов новорожденных. Как уже подчеркивалось ранее, предпочтение отдается нейроаксиальным методам для повышения безопасности матери. Установка профилактических эпидуральных катетеров у пациентов из группы высокого риска и замена плохо функционирующих катетеров для обезболивания родов снижает потребность в общей анестезии при срочных родах.

Плановое кесарево сечение и пробные роды

Обычно существует две разновидности кесарева сечения: первичное кесарево сечение и повторное кесарево сечение.Для планового первичного кесарева сечения женщина обычно имеет медицинские показания, такие как тазовое предлежание плода или предшествующий хирургический рубец на матке. Однако часть первичных плановых кесарева сечения выполняется по немедицинским показаниям, таким как просьба матери или простота планирования. ⁷³ Кокрановский обзор по этому вопросу выявил отсутствие испытаний для адекватной оценки рисков и преимуществ кесарева сечения по немедицинским показаниям. ⁷⁴ Авторы подчеркивают необходимость дополнительных исследований для определения руководящих принципов этой практики.Среди акушерских работников нет единого мнения относительно доказательств в пользу первичного планового кесарева сечения по просьбе матери. ^75,76 В настоящее время данные показывают, что частота респираторного дистресс-синдрома новорожденных увеличивается после кесарева сечения. ^77,78 Тем не менее, есть некоторые данные, хотя и ограниченные, в поддержку увеличения частоты недержания мочи среди женщин, которые изначально перенесли роды через естественные родовые пути, но не после наблюдения в течение нескольких лет. ^79,80 Кроме того, очевидно, что у женщин с предыдущими рубцами после кесарева сечения наблюдается повышенная частота предлежания и врастания плаценты при последующих беременностях. ^81,82 Эти аномальные имплантации плаценты сопряжены с риском значительного кровотечения и, как следствие, осложнений. В случае с женщинами, которые ранее перенесли кесарево сечение, есть доказательства, подтверждающие проведение пробных родов. Руководящие принципы требуют, чтобы женщины ранее перенесли низкое поперечное кесарево сечение, что означает, что активный сегмент матки не поврежден. Риск разрыва матки у этих женщин может составлять от 0,01% до 0,9%. ⁸³ Уровень успешных родов через естественные родовые пути после кесарева сечения (VBAC) составляет от 60 до 80%. ⁸³ Независимо от успешности VBAC, кесарево сечение увеличивается в США отчасти из-за того, что больницы не могут принять женщин, которые хотели бы попробовать роды после кесарева сечения (TOLAC). Медицинское учреждение должно быть в состоянии обеспечить неотложное кесарево сечение, чтобы заботиться о женщинах, желающих получить ТОЛАК. Для этого необходимо, чтобы и акушер, и анестезиолог были «немедленно доступны». ⁸⁴ Необходимы исследования, изучающие препятствия для доступа к TOLAC и факторы, влияющие на течение родов и их клиническое ведение.

Адъюванты для нейроаксиальной анальгезии

Было оценено использование эпидурального клонидина и неостигмина для кесарева сечения с целью изучения продления нейроаксиальной блокады во время операции и послеоперационного обезболивания. ^85,86 Хотя оба могут быть подходящими для эпидурального введения, интратекальный клонидин и неостигмин не рекомендуются для использования в будущем пациентами, поскольку клонидин вызывает выраженную гипотензию, а неостигмин вызывает рефрактерную тошноту и рвоту. ⁸⁷ В настоящее время использование эпидурального неостигмина изучается в клинических испытаниях и не рекомендуется в качестве стандартной практики. ⁸⁸ Эпидуральный клонидин может вводиться в качестве адъюванта к местному анестетику при эпидуральной анестезии при кесаревом сечении и продемонстрировал улучшенную продолжительность послеоперационного обезболивания без увеличения частоты побочных эффектов. ⁸⁶ Эпидуральный клонидин в настоящее время имеет предупреждение FDA в виде черного ящика, в котором говорится, что он «не рекомендуется для акушерского, послеродового или периоперационного обезболивания из-за риска гемодинамической нестабильности (например,g., гипотония, брадикардия) могут быть неприемлемыми для этой группы населения ». В рекомендациях по мониторингу, связанных с данными черного ящика, указано, что «у редких акушерских, послеродовых или периоперационных пациентов потенциальные преимущества могут перевешивать возможные риски».

Блокада трансабдоминальной плоскости (TAP) также изучалась для послеоперационного обезболивания после кесарева сечения. Похоже, что в случаях, когда вводится интратекальный морфин, нет дополнительных преимуществ от ТАР-блокады, однако есть преимущества, когда интратекальный морфин не используется. ^89,90 ТАР-блокада приводит к снижению послеоперационного использования морфина внутривенно у этих пациентов. Следовательно, ТАР-блок может быть полезным вариантом для пациентов, подвергающихся общей анестезии для кесарева сечения, когда интратекальный морфин не подходит. Также могут быть преимущества ТАР-блокады в профилактике хронической боли после кесарева сечения, если она используется в качестве превентивного подхода. ⁹¹ Это область для будущих исследований.

Сводка

Безопасность и уход за женщинами в акушерстве требует многопрофильного командного подхода.Основные достижения в области акушерской анестезии привели к улучшению исходов у матерей. Поскольку женщины откладывают деторождение, а показатели ожирения и кесарева сечения продолжают расти в развитых странах, необходимо продолжать исследования, направленные на снижение материнской смертности и улучшение перинатального ухода за матерью и ребенком. Обеспечение безопасной периоперационной помощи при кесаревом сечении требует детального понимания физиологических изменений, связанных с беременностью, с особым вниманием к изменениям дыхательных путей, сердечно-сосудистой, дыхательной и желудочно-кишечной систем.Нейроаксиальная анестезия при кесаревом сечении предпочтительнее общей анестезии, поскольку она сводит к минимуму риск неудачной интубации, вентиляции и аспирации. По мере того, как мы продвигаемся в этой области, мультимодальные схемы обезболивания после кесарева сечения для предотвращения хронической боли выиграют от дополнительных исследований. Кроме того, отсутствие больниц, способных соответствовать действующим руководящим принципам и принимать женщин, которые хотели бы попробовать TOLAC, представляет собой препятствие для равного доступа к медицинскому обслуживанию женщин и является необходимым предметом дальнейшего изучения.

Список литературы

Спасение жизней матерей: конфиденциальное расследование по вопросам здоровья матери и ребенка 2003–5

Int J Obstetric Anesth

2008

17

103

5

Материнская смертность, связанная с анестезией

Clin Obstetric Gynecol

2003

46

679

87

Материнская смертность, связанная с анестезией: похлопывание по спине или призыв к оружию?

Анестезиология

2007

106

1082

4

Материнская смерть в XXI веке: причины, профилактика и связь с кесаревым сечением

Am J Obstetric Gynecol

2008

199

36

Смерти, связанные с анестезией во время родов в США, 1979–1990 гг.

Анестезиология

1997

86

277

84

Материнская смертность, связанная с анестезией, в США: 1979–2002 гг.

Акушерская гинекология

2011

117

69

74

Осложнения анестезии при кесаревом сечении

Акушерский гинекол

2005

106

281

7

Ожирение при беременности

J Акушерская гинекологическая банка

2010

32

165

73

Анестезия для рожениц с патологическим ожирением

Curr Opin Anaesthesiol

2009

22

341

6

Физиологические изменения матери

Анестезия Шнидера и Левинсона для акушерства

2002

Филадельфия

Lippincott Williams & Wilkins

3

18

Физиологические изменения беременности

Акушерская анестезия Chestnut: принципы и практика

2009

Филадельфия

Elsevier Inc.

15

36

Гипотензивный синдром лежа на спине

Акушерский гинекол

1994

83

774

88

Региональная анестезия при родах

Анестезия Шнидера и Левинсона для акушерства

2002

Филадельфия

Lippincott Williams & Wilkins

136

7

Венозная тромбоэмболия во время беременности и в послеродовом периоде: частота, факторы риска и смертность

Am J Obstetric Gynecol

2006

194

1311

5

Беременность и риск тромбов

Crit Care Med

2010

38

S57

63

Переливание крови и кесарево сечение

Акушерская гинекология

2006

108

891

7

Проблемы с дыхательными путями при беременности

Crit Care Med

2005

33

S259

68

Детерминанты изжоги при беременности

Br J Obstetric Gynaecol

1992

99

731

4

Управление легочной аспирацией

Best Practices Clin Anaesthesiol

2006

20

409

27

Стратегии профилактики и лечения при аспирации

Best Practices Clin Anaesthesiol

2004

18

719

37

Вмешательства при кесаревом сечении для снижения риска аспирационного пневмонита

Кокрановская база данных Syst Rev

2010

CD004943

Целевая группа Американского общества анестезиологов по акушерской анестезии.Практические рекомендации по акушерской анестезии: обновленный отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по акушерской анестезии

Anesthesiology

2007

106

843

63

Кесарево сечение категории 1: обзор анестезиологического и периоперационного ведения в Великобритании

Анестезия

2010

65

362

8

Обследование персонала акушерской анестезии: последние двадцать лет

Анестезиология

2005

103

645

53

Заключение Комитета ACOG

Номер 326, декабрь 2005 г. Неправильное использование терминов «дистресс плода» и родовая асфиксия

Акушерская гинекология

2005

106

1469

70

Спинальная анестезия и эпидуральная анестезия при кесаревом сечении: сравнение эффективности времени, затрат, затрат и осложнений

Anesth Analg

1995

80

709

12

Неудачная спинальная анестезия: механизмы, лечение и профилактика

Br J Anaesth

2009

102

739

48

Методы предотвращения гипотензии во время спинальной анестезии при кесаревом сечении

Кокрановская база данных Syst Rev

2006

CD002251

Рандомизированное исследование кристаллоидного раствора по сравнению с коллоидным раствором для профилактики гипотензии во время спинальной или низкодозной комбинированной спинально-эпидуральной анестезии для планового кесарева сечения

Int J Obstetric Anesth

2007

16

8

12

Совместная загрузка Hetastarch так же эффективна, как и предварительная нагрузка, для предотвращения гипотонии после спинальной анестезии при кесаревом сечении

Int J Obstetric Anesth

2009

18

150

5

Двойное слепое плацебо-контролируемое испытание четырех схем инфузии с фиксированной скоростью фенилэфрина для гемодинамической поддержки во время спинальной анестезии при кесаревом сечении

Anesth Analg

2010

111

1221

9

Перенос плаценты и метаболические эффекты фенилэфрина и эфедрина у плода во время спинальной анестезии при кесаревом сечении

Анестезиология

2009

111

506

12

Сравнение спинальной и эпидуральной анестезии при кесаревом сечении у пациентов с тяжелой преэклампсией: ретроспективный обзор

Анестезиология

1999

90

1276

82

Рандомизированное сравнение общей и регионарной анестезии при кесаревом сечении при беременности, осложненной тяжелой преэклампсией

Акушерская гинекология

1995

86

193

9

Длина позвоночника и распространение гипербарического субарахноидального бупивакаина у доношенного ребенка

Reg Anesth

1991

16

17

9

ED50 и ED95 интратекального изобарического бупивакаина с опиоидами для кесарева сечения

Анестезиология

2005

103

606

12

ED50 и ED95 интратекального гипербарического бупивакаина, вводимого совместно с опиоидами для кесарева сечения

Анестезиология

2004

100

676

82

Сравнение 9 мг интратекального простого и гипербарического бупивакаина с фентанилом для кесарева сечения

Anesth Analg

1999

89

1257

62

Общая анестезия при кесаревом сечении в больнице третичного уровня с 2000 по 2005 год: ретроспективный анализ и 10-летнее обновление

Int J Obstetric Anesth

2011

20

10

16

Непрерывная спинальная анестезия и анальгезия в акушерстве

Anesth Analg

2010

111

1476

9

Рандомизированное, двойное, многоцентровое сравнение безопасности непрерывной интратекальной анальгезии родов с использованием катетера 28 калибра и непрерывной эпидуральной анестезии родов

Анестезиология

2008

108

286

98

Установка субарахноидального катетера после влажного обезболивания во время родов: влияние на риск головной боли у акушерских больных

Reg Anesth Pain Med

2003

28

512

5

Снижение частоты головной боли после случайной пункции твердой мозговой оболочки у пациентов с кесаревым сечением, получающих непрерывную послеоперационную интратекальную анальгезию

Acta Anaesthesiol Scand

1994

38

716

8

Аналогичное время начала действия 2-хлорпрокаина и лидокаина + адреналина для эпидуральной анестезии при плановом кесаревом сечении

Acta Anaesthesiol Scand

2006

50

358

63

Эпидуральный лидокаин для кесарева сечения проблемного плода

Int J Obstetric Anesth

1998

7

27

31

Способность анестезиологов идентифицировать заметное поясничное пространство

Анестезия

2000

55

1122

6

Повреждение мозгового конуса после спинальной анестезии

Анестезия

2001

56

238

47

Глубина поясничного эпидурального пространства от кожи

Анестезия

1985

40

685

7

Регионарная анестезия у пациента, получающего антитромботическую или тромболитическую терапию: Научно обоснованные рекомендации Американского общества региональной анестезии и обезболивания (третье издание)

Reg Anesth Pain Med

2010

35

64

101

Нейроаксиальная анестезия у акушерских больных, получающих антикоагулянты и антитромботические препараты

Int J Obstetric Anesth

2010

19

193

201

Эффективность и безопасность кесарева сечения для предотвращения передачи ВИЧ-1 от матери ребенку

Кокрановская база данных Syst Rev

2005

CD005479

Роженицы инфицированы вирусом иммунодефицита человека и под местной анестезией. Клинико-иммунологический ответ

Анестезиология

1995

82

32

7

Некоторые непосредственные серьезные осложнения акушерской эпидуральной анестезии и анестезии: проспективное исследование 145,550 эпидуральных анестезий

Int J Obstetric Anesth

2005

14

37

42

Высокий регионарный блок — неудачная интубация нового тысячелетия?

Int J Акушерский анестетик

2001

10

159

61

Роль липидной эмульсии в продвинутой поддержке сердечной деятельности при токсичности местного анестетика

Int J Obstetric Anesth

2011

20

60

3

Руководящий комитет программы реанимации новорожденных Американской академии педиатрии. Руководство Американской кардиологической ассоциации (AHA) 2005 г. по сердечно-легочной реанимации (CPR) и неотложной сердечно-сосудистой помощи (ECC) педиатрическим и неонатальным пациентам: рекомендации по реанимации новорожденных

Pediatrics

2006

117

e1029

38

Прижизненное кесарево сечение

Акушерский гинекол

1986

68

571

6

Частота и характеристики неудач акушерской нейроаксиальной анестезии и анестезии: ретроспективный анализ 19 259 родов

Int J Obstetric Anesth

2004

13

227

33

ПГБ является частым осложнением нейроаксиальной блокады у рожениц: метаанализ акушерских исследований

Can J Anaesth

2003

50

460

9

Комбинированная спинально-эпидуральная анальгезия в сравнении с эпидуральной анальгезией в родах

Кокрановская база данных Syst Rev

2007

CD003401

Бремя доказывания

Анестезиология

2009

111

470

2

Тяжелые неврологические осложнения после центральных нейроаксиальных блокад в Швеции 1990–1999

Анестезиология

2004

101

950

9

Практические рекомендации по лечению трудных дыхательных путей: обновленный отчет Целевой группы Американского общества анестезиологов по лечению трудных дыхательных путей

Анестезиология

2003

98

1269

77

Дыхательные пути ларингеальной маски при неудачной акушерской интубации трахеи

Int J Obstetric Anesth

2005

14

270

1

Дыхательные пути ларингеальной маски эффективны (и, вероятно, безопасны) у выбранных здоровых рожениц для планового кесарева сечения: проспективное исследование 1067 случаев

Can J Anaesth

2001

48

1117

21

Повторная индукция быстрой последовательности в акушерстве

Curr Opin Anaesthesiol

2009

22

357

61

Сравнение общей и регионарной анестезии при кесаревом сечении: частота успеха, кровопотеря и удовлетворенность по результатам рандомизированного исследования

J Med Assoc Thai

1999

82

672

80

Поглощение галотана и изофлурана матерью и ребенком во время кесарева сечения

Br J Anaesth

1995

74

379

83

Общие анестетики и развивающийся мозг

Curr Opin Anaesthesiol

2009

22

368

73

Нейроаксиальная анальгезия родов при естественных родах и ее влияние на детскую неспособность к обучению

Anesth Analg

2010

112

1424

31

Анестезия при кесаревом сечении и нарушениях обучения в популяционной когорте новорожденных

Анестезиология

2009

111

302

10

Региональная анестезия в сравнении с общей анестезией при кесаревом сечении

Cochrane Database Syst Rev

2006

CD004350

Сравнение планового кесарева сечения и плановых вагинальных родов при тазовом предлежании в срок: рандомизированное многоцентровое исследование. Срок действия Breech Trial Collaborative Group

Lancet

2000

356

1375

83

Кесарево сечение по немедицинским причинам на сроке

Cochrane Database Syst Rev

2006

3

CD004660

Заявление конференции NIH о состоянии науки о проведении кесарева сечения по запросу матери

NIH Consens State Sci Statements

2006

23

1

29

Заключение Комитета ACOG № 394, декабрь 2007 г.

Кесарево сечение по запросу матери

Акушерский гинекол

2007

110

1501

Респираторный переход у детей, рожденных путем кесарева сечения

Семин Перинатол

2006

30

296

304

Заболеваемость респираторными заболеваниями новорожденных и способ родоразрешения в срок: влияние сроков планового кесарева сечения

Br J Obstetric Gynaecol

1995

102

101

6

Недержание мочи: помогает ли кесарево сечение?

Семин Перинатол

2006

30

267

71

Материнские исходы через 2 года после планового кесарева сечения по сравнению с запланированными вагинальными родами при тазовом предлежании в срок: международное рандомизированное испытание при тазовом предлежании

Am J Obstetric Gynecol

2004

191

917

27

Предлежание / приращение плаценты и предварительное кесарево сечение

Акушерский гинекол

1985

66

89

92

Материнская заболеваемость, связанная с многократными повторными родами кесарева сечения

Акушерская гинекология

2006

107

1226

32

Вагинальные роды после кесарева сечения: новые идеи рукописи конференции NIH по разработке консенсуса, 8–10 марта 2010 г.

Семин Перинатол

2010

34

309

10

Проект заявления конференции по разработке консенсуса NIH по вагинальным родам после кесарева сечения: новые идеи

NIH Consens State Sci Statements

2010

27

1

42

Эпидуральный неостигмин оказывает обезболивающее, а также седативный эффект у женщин после кесарева сечения

Анестезиология

2004

100

381

5