Профилактика гриппа и орви у грудничков: ОРВИ детей: методы профилактики и лечения, памятка для родителей

Профилактика ОРВИ и гриппа у детей: рекомендации для родителей

С простудными заболеваниями время от времени сталкивается каждый человек. Но из-за только формирующегося иммунитета шанс заболеть ОРЗ у детей выше.

Для дошкольников абсолютно нормально подхватывать респираторные вирусы 6–10 раз в год, для детей школьного возраста — 4–6 раз. При этом задача родителей — свести случаи ОРВИ и гриппа к минимуму. Попробуем разобраться, что нужно делать для предупреждения болезни и как быть, когда ребенок все же простудился.

Общие рекомендации: памятка для родителей

О чем стоит знать родителям, чтобы защитить ребенка?

Не одевайте детей слишком тепло

Принято считать, что причиной всех детских простуд является холод. И мы понимаем, почему: обычно пик заболеваемости гриппом и ОРЗ у детей совпадает с началом морозов и длится до апреля-мая. Однако низкие температуры влияют на риск заболеть лишь косвенно.

Переохлаждение — это стресс, из‑за которого общая сопротивляемость организма вирусным и бактериальным инфекциям снижается, поэтому риск заболеть ОРЗ действительно увеличивается. К тому же при длительном вдыхании морозного воздуха может нарушаться микроциркуляция в верхних отделах дыхательных путей. Слизистая носоглотки хуже справляется с защитной функцией, поэтому микробам проще к ней прикрепиться

1. Но напомним, что сопротивляемость инфекциям уменьшается лишь при переохлаждении. Укутывать дитя в сто одежек, чтобы было жарко, точно не стоит — это никак не поможет предотвратить болезнь. Одевайте ребенка по погоде, так, чтобы ему было комфортно.

Соблюдайте меры профилактики в помещении

Да, многих родителей это удивляет, однако подхватить ОРВИ гораздо проще в помещении, чем на открытом воздухе. Тут в игру вступает сразу несколько факторов. Пересушенный центральным отоплением воздух снижает сопротивление слизистых. При этом вирусная нагрузка в четырех стенах значительно выше: воздух там не обновляется так же интенсивно, как на улице

1.

Профилактика ОРВИ и гриппа у детей

За годы пандемии все мы выучили на зубок меры предосторожности, чтобы не подхватить коронавирус: регулярно мыть руки с мылом, носить маску и соблюдать дистанцию в местах большого скопления людей. Те же принципы работают для профилактики гриппа и ОРВИ у детей. Так, в эпидсезоне 2020-2021 гг. благодаря антикоронавирусным профилактическим средствам и мерам заболеваемость гриппом практически удалось свести на нет

2.

Вакцинация

Виновниками простуды выступают порядка 300 различных риновирусов, аденовирусов, энтеровирусов, коронавирусов и др. Их не просто много, но они вдобавок регулярно мутируют. Создать вакцину от простуды физически невозможно, но это даже ни к чему. ОРВИ обычно имеет легкое течение и через неделю инфекция проходит сама — чтобы облегчить течение болезни, ребенку можно давать препараты, снижающие температуру, улучшающие общее состояние организма и смягчающие симптомы. Зато вы можете привить ребенка от более опасных заболеваний: COVID-19, пневмококковой инфекции, гриппа. ³

Ношение маски

Все острые респираторные вирусные инфекции без исключения передаются воздушно-капельным путем. Активнее всего вирусы распространяются при кашле или чихании — поэтому важно избегать контактов с заболевшими людьми. Ношение защитной маски — программа-минимум, чтобы не подхватить болезнь в общественном транспорте, магазине, школе, на концерте. Объясните ребенку, как важно носить маску, и тогда он будет это делать даже без контроля с вашей стороны.

Регулярное мытье рук

Часть микробов оседают на предметах. Они запросто могут перебраться на кожу ладошек, а оттуда — на слизистые носа или глаз. Смыть их одной водой не получится. Обязательно использовать мыло, причем обрабатывать руки надо хотя бы 40 секунд, уделяя внимание участкам под ногтями и между пальцами. Чтобы гигиенические процедуры проходили веселее, можно разучить с малышом песенку или стишок.

Далее поговорим об особенностях разных возрастных групп.

Новорожденные и груднички

Новорожденные, как известно, не моют руки и не носят маски, поэтому в случае с грудничками профилактика ОРВИ у детей целиком и полностью зависит от родителей.

Сегодня существуют вакцины от гриппа, которые можно применять уже с 6 месяцев, так что, если ребенок преодолел этот возрастной рубеж, вакцинация допустима, а иногда и крайне желательна. Важную роль у детей раннего возраста играет и противоэпидемический режим, адекватное питание и распорядок дня, а также общеукрепляющие мероприятия, например, регулярные прогулки на свежем воздухе, проветривание помещений. Особое внимание профилактике стоит уделять, если заболел кто-то из членов семьи. Больному стоит как можно меньше контактировать с ребенком, а если это все же необходимо, надевать при этом маску и тщательно мыть руки.

Если ребенок находится на грудном вскармливании, а мама заболела, это вовсе не означает, что кормление придется остановить. Решение будет зависеть от того, какие средства она принимает. Врач подберет оптимальный вариант для того, чтобы можно было продолжать грудное вскармливание, а если это невозможно, даст дополнительные инструкции^4,5.

Профилактика ОРВИ у ребенка в детском саду

Представьте себе детский сад, где окна не открывают из‑за боязни сквозняков, а каждый ребенок приносит свою «порцию» вирусов и микробов.

Вот почему профилактика простуды у детей в образовательных учреждениях подразумевает регулярное проветривание¹. В остальном действуют уже описанные меры: в первую очередь это регулярное мытье рук.

Профилактика гриппа и ОРВИ в школе

В школе также важно проветривание помещений: обычно оно проводится между уроками, когда детей в кабинетах нет. Масочный режим для школьников не предусмотрен, однако в период эпидемий и пандемий к ношению масок часто обязывают сотрудников: именно такую меру профилактики предусматривали недавние антиковидные меры. Впрочем, никто не запретит ребенку носить маску по собственной инициативе.

Когда следует обращаться к врачу?

Поводом для обращения к врачу должны стать любые симптомы ОРВИ у ребенка. Это необходимо по двум причинам. Во‑первых, органы и системы у детей сформированы не полностью, и любая болезнь — это большая нагрузка на организм, на которую он остро реагирует. Своевременное обращение к врачу поможет избежать осложнений заболевания (вирус часто приводит к развитию бронхита, отита, пневмонии, нефритов). Постельный режим и отдых необходимы, поэтому стоит получить справку, освобождающую от занятий в школе. Врач выпишет лечение, которое позволит быстрее поправиться. Во‑вторых, в детском саду или школе дети находятся в постоянном контакте друг с другом, и, если в коллективе заболеет один ребенок, вполне вероятно, что скоро ОРВИ подхватят и другие. Не стоит рисковать — возьмите больничный и оставьте ребенка дома.

Что делать, если ребенок все‑таки заболел

Профилактика гриппа и ОРВИ у детей существенно снижают риск заражения. Но ни одна из мер не дает 100% гарантии, что ребенок не заболеет. При появлении первых симптомов следует оставить малыша дома и проконсультироваться с педиатром. Общие рекомендации выглядят следующим образом.

Для симптоматического лечения болезни можно использовать Колдрекс Юниор. Он создан специально для детей от 6 лет.

• Парацетамол в составе средства снижает температуру, помогает при ломоте в теле и головной боли.
• Фенилэфрин уменьшает отечность и заложенность носа.
• Аскорбиновая кислота восполняет повышенную потребность в витамине C при «простудных» заболеваниях, особенно на начальных стадиях заболевания.
• Горячий напиток обладает приятным лимонным вкусом и не вызывает сонливости⁶.

Подробнее

Если остались вопросы

Вы можете задать их через форму обратной связи

Профилактика гриппа у детей

Грипп: как уберечь ребенка от опасной инфекции

Как известно, профилактика гриппа у детей лучшее средство борьбы с его распространением. По рекомендациям ВОЗ основной мерой профилактики гриппа у детей является вакцинация. Как предупредить грипп, как уберечь ребенка от опасной инфекции читайте в нашей статье.

Как защитить ребенка от гриппа?

Вакцинация — это лучшая защита от гриппа. Вакцинировать от гриппа рекомендуется всех детей 6-месячного возраста и старше. Особенно важна вакцинация для детей:

 

От 6 месяцев до 5 лет.

С хроническими заболеваниями, такими как:

Астма

Неврологические патологии и пороки развития нервной системы (в том числе с заболеваниями головного мозга, спинного мозга, периферических нервов и мышц, таких как церебральный паралич, эпилепсия, инсульт, умственная отсталость (олигофрения), умеренной и сильной задержкой в развитии, мышечная дистрофия, или спинного мозга).

Хронические заболевания легких (например, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и кистозный фиброз).

Болезни сердца (например, врожденный порок сердца, застойная сердечная недостаточность).

Заболевания крови (такие как серповидно-клеточная анемия).

Эндокринные нарушения (такие как сахарный диабет).

Заболевания почек.

Патология печени.

Нарушение обмена веществ (такие как наследственные метаболические нарушения и митохондриальные нарушения).

Ослабленная иммунная система из-за болезни или лекарств (например, у людей с ВИЧ или СПИД, или раком или принимающих стероиды).

Некоторым детям в возрасте от 6 месяцев до 8 лет, требуются две дозы вакцины против гриппа. Вторую дозу следует вводить не ранее чем через 28 дней после приема первой дозы. Вакцинацию по такой схеме проводят только после назначения врача.

Как защитить от гриппа ребенка младше 6 месяцев?

Вакцина против гриппа не разрешена для детей младше 6 месяцев. Но именно у младенцев младше 6 месяцев, риск заболеваемости гриппом и развития осложнений особенно высокий. Лучший способ защитить такого ребенка – привить всех контактирующих с ним людей. Поэтому, членам семей с детьми до 6 месяцев, медперсоналу, няням рекомендуется проводить вакцинацию против гриппа.

Когда прививать ребенка?

Дети должны быть привиты, как только становится доступной вакцина против гриппа (каждый год создается новая вакцина, в зависимости от ожидаемых штаммов вирусов).

Лучше делать прививку до начала сезонного поднятия заболеваемости ОРВИ, то есть в начале осени. Однако, даже проводя ребенку прививку в декабре или позже она является средством защиты, потому что сезон гриппа может продлиться до конца весны. Примерно на протяжении двух недель после вакцинации антитела вырабатываются, и ребенок уже имеет защиту против гриппа.

Гигиена против распространения микробов

Существуют простые правила, позволяющие защититься от заражения гриппом, которые необходимо применять в повседневной жизни. Их необходимо соблюдать и взрослым, и приучать к этому детей:

Часто мойте руки с мылом и водой или используйте средство на спиртовой основе для дезинфекции рук.

Старайтесь не трогать глаза, нос или рот. Микробы распространяются именно таким образом.

Старайтесь избегать близких контактов с больными людьми.

Ведите здоровый образ жизни. Высыпайтесь, занимайтесь спортом, контролируйте стресс, пейте много жидкости и ешьте здоровую пищу.

Прикрывайте нос и рот салфеткой во время кашля или чихания. Выбрасывайте платок в мусорную корзину после использования.

Проводите влажную уборку и дезинфекцию поверхностей, на которых могут скопляться вирусы (дверные ручки, поручни).

Если вы (или ребенок) больны гриппом, оставайтесь дома в течении по крайней мере 24 часов после того, как температура спала без использования жаропонижающих средств.

В случае заболевания одного из членов семьи необходимо оградить его от контакта с ребенком. Выделить отдельную комнату, выходить из которой больной будет только в маске.

Медикаментозная профилактика гриппа

Если ребенок здоров, но подвергается контакту с человеком, больным гриппом, иногда для профилактики применяют противовирусные препараты. Чем раньше начат их прием, тем больше вероятность того, что они предотвратят передачу вируса гриппа ребенку. Противовирусные препараты в 70 % до 90% случаев предотвращают заражение гриппом. Уместно профилактическое применение противовирусных препаратов детям с высоким риском осложнений, имеющим сопутствующую хроническую патологию. Повсеместное применение противовирусных препаратов может привести к развитию устойчивости вируса гриппа к данному лечению.

 

Если ребенок на грудном вскармливании и мама заболела гриппом?

Если вы кормите ребенка грудью, то ГВ лучше продолжать во время лечения гриппа. В грудное молоко попадают антитела, которые помогают ребенку бороться с инфекцией.

Если это возможно, только взрослые, которые не больны, должны ухаживать за младенцем и давать его маме только на кормление.

Если мама слишком больна, чтобы кормить грудью, можно сцедиться молокоотсосом и дать молоко ребенку.

Старайтесь, чтобы не кашлять и чихать в лицо ребенка. Часто мойте руки с мылом и водой.

Как видим, в предупреждении распространения гриппа нет ничего сложного и сверхъестественного. Здоровый образ жизни, гигиена и вакцинация – верные помощники в борьбе с гриппом.

Просмотров: 9995

Последствия гриппа и профилактика у детей

В недавнем отчете Американской академии педиатрии обсуждалось, как грипп влияет на детей и как его можно предотвратить.

Американская академия педиатрии (AAP) выпустила отчет о влиянии гриппа на детей, а также рекомендации по профилактике инфекций.

Уровень заболеваемости гриппом в последние годы снизился, что AAP объясняет мерами по смягчению последствий SARS-CoV-2. Тем не менее, грипп по-прежнему оказывает значительное влияние на детскую популяцию, причем самые высокие показатели госпитализации наблюдаются среди детей в возрасте от 0 до 4 лет.

Ежегодно около 9% детей в Соединенных Штатах заболевают симптоматической вирусной инфекцией гриппа. Дети в возрасте до 5 лет подвергаются наибольшему риску госпитализации, а летальные исходы возникают у детей с сопутствующими заболеваниями и без них. В перекрестном исследовании 20% детей, госпитализированных с гриппом, были госпитализированы в отделение интенсивной терапии, у 17% была пневмония, а 5% нуждались в искусственной вентиляции легких.

У госпитализированных младенцев от 8% до 11% возникают неврологические осложнения. К ним относятся энцефалопатия, фебрильные судороги и нефебрильные судороги. Дети с ранее существовавшим неврологическим заболеванием или те, кто не получил вакцину против сезонного гриппа, подвергаются большему риску неврологических осложнений, что свидетельствует о необходимости своевременной вакцинации.

Самый высокий риск осложнений гриппа наблюдался у детей в возрасте до 5 лет, а также у некоторых групп населения с социальными или общественными характеристиками. Исследователи увидели повышенную потребность в устранении барьеров для доступа к вакцинации против гриппа среди этих групп повышенного риска.

Доказано, что вакцинация наиболее эффективна у детей в возрасте до 5 лет. По оценкам Центров по контролю и профилактике заболеваний, 16% госпитализаций среди детей в возрасте от 5 до 17 лет и 28% госпитализаций среди детей в возрасте от 6 месяцев до 4 лет были предотвращены вакциной против гриппа в последний сезон гриппа.

До 80% зарегистрированных детских смертей от гриппа приходится на непривитых детей в возрасте 6 месяцев и старше. Эффективность вакцины в отношении смертности среди детей составила 65% при когортном анализе и 51% у детей с сопутствующими заболеваниями.

В AAP перечислены доступные прививки на сезон гриппа 2022–2023 гг., но подчеркнуто, что вакцинацию не следует откладывать в ожидании конкретного бренда. Все вакцины, перечисленные в их политическом заявлении, содержали один и тот же штамм гриппа и были рекомендованы Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США и Всемирной организацией здравоохранения.

В соответствии с рекомендациями AAP вакцину против гриппа можно вводить одновременно с другими вакцинами у взрослых, включая доступные в настоящее время вакцины против COVID-19. В настоящее время проводится исследование по анализу безопасности одновременного введения вакцины у детей в возрасте 12 лет и старше.

Доказано, что вакцинация против гриппа безопасна для детей с сопутствующими заболеваниями и без них при введении через ИГВ. Поскольку грипп может циркулировать уже в октябре, ААР призвала к своевременной вакцинации против гриппа.

Ссылка

Рекомендации по профилактике и борьбе с гриппом у детей, 2022–2023 гг. Педиатрия. 2022. doi:10.1542/peds.2022-059275

Активность раннего респираторно-синцитиального вируса и сезонного гриппа

КАРЕН Л. СМИТ, доктор медицины, магистр здравоохранения
Директор и государственный санитарный врач

ЭДМУНД Г. БРАУН МЛАДШИЙ.
Губернатор

12 ноября 2022 г.

КОМУ:

Все калифорнийцы

ТЕМА:

Рекомендации по охране здоровья: ранний респираторно-синцитиальный вирус и активность сезонного гриппа

• Активность респираторно-синцитиального вируса (RSV) возрастает в Калифорнии и по всей территории США.
• Ранняя волна активности RSV и циркуляция других респираторных вирусов привели к увеличению числа госпитализаций среди детей и вызвали стресс в системе оказания педиатрической помощи в Калифорнии и по всей территории США.
• В соответствии с рекомендациями Американской академии педиатрии (AAP) медицинские работники должны незамедлительно назначать паливизумаб в профилактических целях младенцам и детям младшего возраста с высоким риском РСВ.
• RSV может вызывать серьезные заболевания у взрослых, особенно у пожилых людей и у маленьких детей.
• Активность гриппа в Калифорнии также началась, и активность COVID-19 растет, и ожидается, что в ближайшие месяцы оба заболевания увеличатся, что еще больше истощит ресурсы больниц Калифорнии как для взрослых, так и для детей.
• Все медицинские учреждения, в том числе учреждения без педиатрических служб, должны рассмотреть вопрос о расширении возможностей для оценки и лечения педиатрических пациентов, чтобы справиться с увеличением числа пациентов. Медицинские работники должны пересмотреть и внедрить педиатрические экстренные меры, где это уместно, такие как увеличение часов работы амбулаторных клиник, стационарное лечение и/или консультационные услуги.
• Дополнительные рекомендации, учебные материалы и информацию можно получить в Центре технических ресурсов, поддержки и обмена информацией (TRACIE) HHS ASPR.
• Дополнительную информацию можно найти в AFL 22-23.
  

Поскольку активность РСВ и других респираторных вирусов продолжает развиваться и появляются новые данные, Департамент общественного здравоохранения Калифорнии (CDPH) будет сотрудничать с местными департаментами здравоохранения для оценки и предоставления дополнительных обновлений по мере их появления. Ниже CDPH предоставляет краткое руководство по вакцинации, тестированию, лечению и другим мерам профилактики респираторных вирусов.

• CDPH настоятельно рекомендует вакцинацию против гриппа для всех в возрасте 6 месяцев и старше, как это рекомендовано Консультативным комитетом по практике иммунизации (ACIP).
• Людям в возрасте 65 лет и старше предпочтительно рекомендовать более высокие дозы или адъювантную вакцину против гриппа (Флузон, Флублок или Флуад). Если ни одна из этих трех противогриппозных вакцин недоступна на момент введения, следует использовать любую другую противогриппозную вакцину, соответствующую возрасту.
• Совместное введение первичных или бустерных вакцин против гриппа и COVID-19, когда пациенты обращаются за любой вакциной индивидуально. Другие обычные вакцины также могут вводиться одновременно.
• Клиницисты должны назначать противовирусную химиопрофилактику гриппа во время вспышек гриппа в учреждениях длительного ухода.
• В руководстве AAP рекомендуется профилактический прием паливизумаба у младенцев и детей раннего возраста с высоким риском РСВ, включая недоношенных детей, недоношенных детей с хроническим заболеванием легких, недоношенных и доношенных детей с гемодинамически значимыми врожденными пороками сердца.
  

• Медицинским работникам рекомендуется тестировать амбулаторно пациентов (детей и взрослых) на грипп, SARS-CoV-2 и RSV (с помощью мультиплексных анализов, если они доступны), когда это возможно, поскольку тестирование может повлиять на решения, касающиеся клинического ведения, лечения в условиях высокого риска лица и инфекционный контроль. Медицинские работники, осуществляющие уход за детьми и взрослыми с респираторными заболеваниями в стационарных и коллективных условиях, должны проводить тестирование на наличие респираторных вирусов, включая грипп, SARS-CoV-2 и RSV.

• Лечение Для пациентов из группы высокого риска с подозрением на грипп:
• Немедленно начать противовирусное лечение гриппа. Решения о начале противовирусного лечения гриппа не должны откладываться до лабораторного подтверждения гриппа. Если у пациента отрицательный результат на грипп, противовирусное лечение гриппа может быть прекращено.
• Пациенты из группы высокого риска, коинфицированные гриппом и SARS-CoV-2, должны получать лечение от обоих вирусов. Нет клинически значимых лекарственных взаимодействий между противовирусными средствами или иммуномодуляторами, которые используются для профилактики или лечения COVID-19.и те противовирусные средства, используемые для лечения гриппа.

• Профилактика является ключевым элементом и настоятельно поощряется , чтобы помочь остановить распространение респираторных вирусов. Консультируйте пациентов о повседневных действиях, которые могут остановить распространение респираторных вирусов, в зависимости от обстоятельств:
• Носите маску в закрытых общественных или людных местах. Ношение маски может защитить младенцев и маленьких детей, у которых еще нет иммунитета и которые слишком малы, чтобы носить маску самостоятельно.
• Часто и тщательно мойте руки теплой водой с мылом или используйте дезинфицирующее средство для рук на спиртовой основе.
• Кашляйте или чихайте в локоть, руку или одноразовую салфетку. Если используются одноразовые салфетки, используйте дезинфицирующее средство для рук или вымойте руки после этого.
• Не прикасайтесь к глазам, носу и рту.
  

• Держитесь подальше от больных людей.
• Во время болезни оставайтесь дома и призывайте родителей и опекунов не допускать детей с острыми респираторными заболеваниями в детские учреждения, даже если у них отрицательный результат теста на SARS-CoV-2. .
• Люди могут вернуться на работу/учебу/в детский сад после исчезновения симптомов, в том числе по прошествии не менее 24 часов с момента исчезновения лихорадки без применения жаропонижающих препаратов, таких как Tylenol® или Motrin®. Пациенты с положительным результатом теста на SARS-CoV-2 должны следовать рекомендациям CDPH по изоляции.
  

• РСВ (респираторно-синцитиальный вирус) | CDC
• Обновленное руководство: использование профилактики паливизумабом для предотвращения госпитализации в связи с тяжелой респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией в течение сезона РСВ 2022–2023 гг. (aap.org)
• CDPH CAHAN: Ранняя активность RSV 3 октября 2022 г.
• CDC HAN: Повышение активности респираторных вирусов, особенно среди детей, в начале осени и зимы 2022-2023 гг.

• Вакцинация против гриппа
• Противовирусные препараты против гриппа: сводка для клиницистов | CDC
• Тестирование, лечение и вакцинация против гриппа и COVID-19 | NIH
• Ресурсы рекламных материалов вакцины против гриппа (eziz.org)
• Грипп │CDPH (см. раздел «Наблюдение» в еженедельном отчете о гриппе и респираторных вирусах)
• Выявление вспышек и борьба с ними | CDPH
• Руководство по использованию лицевых масок | CDPH

Ресурсы по гриппу и COVID-19 для общественности

• Грипп (о гриппе) | CDC
• Кому и когда нужна вакцина против гриппа | CDC
• Борьба с гриппом. Получить вакцину | CDPH
• Люди с повышенным риском осложнений гриппа | ЦКЗ
  
• Что нужно знать о противовирусных препаратах от гриппа | CDC
• Изоляция и меры предосторожности для людей с COVID-19 | CDC
• Руководство по изоляции и карантину при COVID-19 | CDPH
• Вакцины — Реагирование на коронавирус COVID-19 | CDPH
  

Последнее обновление страницы:

‘; } else { document. getElementById(«fac-logo2»).innerHTML = ‘

ЭДМУНД Г. БРАУН МЛАДШИЙ.
Губернатор

‘; } // Изменить фирменный бланк директора CDPH, чтобы он был исторически точным, на основе даты письма учреждения (facDate) если (facDate >= dirAragon ) { document.getElementById(«fac-logo-text»).innerHTML = » ТОМАС Х. АРАГОН, M.D., Dr.P.H.
Государственный санитарный врач и директор
«; document.getElementById(«fac-logo2»).innerHTML = ‘

ГЭВИН НЬЮСОМ
Губернатор

‘; } иначе если (facDate >= действующийDirNunes) { document.getElementById(«fac-logo-text»).innerHTML = « Брэндон Нуньес
исполняющий обязанности директора
«; document.getElementById(«fac-logo2»).innerHTML = ‘

ГЭВИН НЬЮСОМ
Губернатор

‘; } иначе если (facDate >= действующийDirShewry){ document.