Диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада: Милиарный туберкулез — причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения — Талантика — город профессий

Содержание

Формы туберкулеза легких

Туберкулез — наиболее распространенное инфекционное заболевание легких, возбудителем которого выступают различные виды микобактерий. Считается, что четверть населения мира уже инфицирована различными формами болезни, но пока не заболела. Согласно статистическим данным ВОЗ за 2015 год, 10,4 млн. чел. были поражены туберкулезом, более 1,7 млн. умерли.
В 2016 году большое число новых заражений было зафиксировано в Азии (45 %) и Африке (25 %). В Европе показатель заболеваемости туберкулезом значительно ниже на Западе, чем на Востоке. В Германии в 2016 году было зарегистрировано в среднем 5915 новых фактов заболеваемости, причем мужчин болезнь поражала в два раза чаще, чем женщин. В большинстве случаев диагностировался туберкулез открытой формы.

Ранние стадии туберкулеза легких — хорошо поддаются лечению. Высокую эффективность показывают консервативные методы. Ранняя диагностика и правильно выбранной тактики лечения позволяют достичь положительный результат у 74—81% больных . Менее положительные результаты показывает консервативная терапия в отношении фиброзно-кавернозного туберкулеза. У этой категории пациентов решающий фактор в лечении зависит от качественно проведенной операции при туберкулезе (лабоктамия при туберкулезе легких).

Классификация туберкулеза

Первичный туберкулезный комплекс
Вторичный туберкулез
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Диссеминированный туберкулез легких
Милиарный туберкулез
Очаговый туберкулез
Инфильтративный туберкулез
Казеозная пневмония
Туберкулема легких
Кавернозный и фибринозно-кавернозный туберкулез
Цирротический туберкулез легких
Плеврит

Каждая разновидность болезни характеризуется определенной локализацией (лепестком, сегментом), фазой туберкулезного процесса (инфильтрация, дезинтеграция, полупроницаемость, разрешающая способность, редукция, рубцевание, кальцификация), наличием бактериорецепции (с селекцией микробактерии туберкулеза и без ее выделения). В результате осложненного развития болезни одна форма туберкулеза быстро может переходить в другую.

Первичный туберкулез

Развивается быстро сразу же после заражения. Симптоматика протекает скрыто. Первыми признаками болезни являются те же симптомы, что и при гриппе, ОРВИ. Для общей картины патологии характерны:

ослабление организма;
легкая лихорадка;
анорексия;
потеря в весе;
повышенное (в основном ночное) потение;
усталость;
общее чувство слабости.

Часто у пациентов при первичном туберкулезе отсутствует дискомфорт. Однако у некоторых детей заболевание проявляется после замедленной симптоматики. Важнейшими признаками патологии легких являются кашель с кровянистой мокротой, боль в груди.

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ! Любой пациент, кашляющий более трех недель, должен быть осмотрен врачом. При сухом кашле с кровавой мокротой необходима флюорография и срочная госпитализация в тубдиспансер.

Первичный туберкулез поражает не только легкие, но и шейные лимфоузлы, желудочно-кишечный тракт, кожные покровы. Симптоматика первичного туберкулеза внутренних органов схожа с признаками туберкулеза легких. У некоторых пациентов отмечаются жалобы на диарею, запор, боль в животе (при туберкулезе кишечника), язвы кожи, воспаление лимфатических узлов, утолщения (при туберкулезе кожи). От момента заражения до периода реактивации возбудителя может пройти несколько лет.

Вторичный туберкулез

Известный как пост-первичная форма. Возникает у пациентов, которые ранее уже болели. Если при первичном туберкулезе наблюдается переход возбудителя в неактивную фазу, то при вторичном бактерии возвращаются к своему активному режиму, вызывая специфическую симптоматику. Эта форма заболевания в основном локализуется в легких, поскольку именно в этом органе давление кислорода самое высокое. Она возникает, когда патоген распространяется непосредственно через кровоток или лимфатическую систему, и в дальнейшем формирует в организме новые патогены.

Для данного типа туберкулеза характерно распространение бактерий через лимфатические каналы в лимфатические узлы, сжимание бронх и кровеносных сосуд, недополучение легкими кислорода. Осложненная форма вторичного туберкулеза часто провоцирует поражение лимфатического узла Хилуса.

Вторичную форму туберкулеза диагностируют преимущественно у людей, чья иммунная система ослаблена (например, больных ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом, циррозом печени), кто злоупотребляет алкоголем, наркотиками, препаратами, подавляющими иммунитет. Она более опасна, чем первичная. Заболевание увеличивает риск распространения инфекции на другие органы (почки, сердце, мозг).

Милиарный туберкулез

Это самая тяжелая форма туберкулезной инфекции. Возникает вследствие попадания возбудителя в кровь. Весь организм подвергается многочисленным изменениям. Проникновение инфекции в костный мозг чревато возникновением тяжелой формы анемии.

Мелкие очаги туберкулеза могут формироваться в нескольких органах одновременно после того, как бактерии распространяться по всему телу. Инфекция, попав в кровь, активизирует неконтролируемую пролиферацию лейкоцитов, вызывая лейкемию.

Милиарный туберкулез характеризуется острой симптоматикой, поэтому относится к хроническому типу. Несмотря на незначительную симптоматику, при милиарной форме болезни поражаются легкие, печень, селезенка.

Диссеминированный туберкулез

Это очень редкий тип заболевания. Распространяется по всему организму, поражает все органы и системы, включая кости, суставы, женские половые пути, колени, мочевыводящие пути, ЦНС, спинномозговую жидкость, желудочно-кишечный тракт, надпочечники, кожу шеи и даже сердце.
Развивается вследствие обострения воспалительного процесса вокруг первичного туберкулезного очага в первом, втором, шестом сегментах. Диагностируется по фокусному оттенку пораженных участков, округлым формам, незначительной интенсивности. Проявляется диссеминированный туберкулез на фоне резкой отечности легкого. На рентгенологичных снимках заметны плевры.

Целенаправленное 2-3 месячное лечение приводит к устранению опасных очагов. При недостаточной терапии и дальнейшем усугублении заболевания рядом с описанными ранее симптомами появляются «продуктивные» очаги размером 4-6 мм.
Отличительные характеристики данной формы болезни — высокая интенсивность поражения, четкая контурная картина, грубая, волокнистая форма легких. В процессе лечения полностью очаги не исчезают, а лишь сжимаются, уменьшаются и кальцифицируются.

Инфильтративный туберкулез

Развивается как воспаление вокруг первичных очагов, в результате чего они встречаются между собой, образуя туберкулезные инфильтраты разных размеров. Встречается у 40-60 % пациентов.
Клиническое развитие заболевания напоминает острую респираторную инфекцию или пневмонию: острое начало, сухой кашель, сдавленность, ощущение боли в груди, высокая температура (38-39 °С). В ходе диагностики у пациентов обнаруживаются рентгенологические инфильтраты разных типов в первом, втором, шестом сегментах. Они имеют оттенок незначительной интенсивности, гетерогенную структуру, неровную форму с нечеткими границами (размером 2-3 см), расположенными на уровне ключицы либо под ней.

Набухающий инфильтрат придает тени на рентген-снимке небольшую интенсивность, неясную очерченность, которая занимает весь сегмент или какую-то определенную его часть. Лобарный инфильтрат, который охватывает все лепестки, называется лобитом. Он вызывается инфильтратом, который локализуется вдоль контура легочной доли.
При неблагоприятном течении болезни происходит разрушение в инфильтрате, он подвергается казеозному распаду. Кислотная пневмония — самая тяжелая форма туберкулеза легких, которая характеризуется инфильтрацией всех долей и ростом разрушающего типа грибов. Контуры инфильтративного оттенка и очага разрушения неравны и неясны. При этой форме диагностируется быстрое бронхогенное распределение очагового процесса, появление многочисленных сегментных поражений.

Клинически такая разновидность туберкулеза часто не обнаруживается на ранних стадиях. Единственный симптом, на который врачи рекомендуют обратить внимание, — всегда положительная реакция с туберкулином.

Рентгенология туберкулемы имеет вид округлого интенсивного оттенка с четкими, иногда неравными контурами, гетерогенной структурой объемом 2-4 см. Очаг туберкулемы чаще всего возникает под плеврой в I, II, VI сегментах, что обусловливает наличие туберкулемаплевропульмонарных рубцов, уменьшение межлобейной плевры. В прилегающих или отдаленных участках легких обнаруживаются кальциированные очаги разных размеров и волокнистые изменения.

Кавернозная и фиброзно-кавернозная туберкулезные формы

Данные патологии возникают из любых форм туберкулеза в результате запущенного процесса заболевания, недавно начатого лечения, особенностей реактивности организма и приводят к усугублению процесса лечения из-за казеозно-некротических и деструктивных изменений легочной ткани.

При отрыве казеозных пробок через дренажный бронх толщина стенки полости уменьшается, а внутренняя поверхность выравнивается. В случае затяжного процесса болезни заболевание переходит в деструктивную форму фиброзно-кавернозного типа.

Для кавернозного туберкулеза характерно отсутствие фиброзных изменений в прилегающих тканях, наличие в легких устойчивой полости, исключение перифокального воспаления. Полость содержит казеозные пробки. Внутренняя поверхность ее толстой стенки неравномерна. Рентгенологический оттенок разного размера (в среднем 2-4 см) появляется с внешними нечеткими и внутренними прозрачными контурами в форме залипа.

Фиброзно-кавернозный тип туберкулеза

Является активной деструктивной формой, которая характеризуется хроническим движением с изменением периодов нарастания и успокоения процесса. Рентгеноморфология этой формы туберкулеза представлена наличием в легких одной или нескольких полостей с толстой стенкой (внутренняя казеозная, средняя грануляция, внешние волокнистые слои), а также склеротическими изменениями в окружающей легочной ткани, фокусами просеивания различной отдаленности, редукцией плевры и эмфиземы легких.

Рана легкого в шахматном порядке увеличивается и деформируется, происходит разветвление корневых легких, которые незначительно расширяясь, впоследствии вытесняются к передней части измененной доли. Плевра неравномерно утолщена, углубления полностью или частично облитерированы.

Подобный рентгенологический диагноз может сохраняться в течение нескольких месяцев, а иногда и лет. В случае обострения болезни возникают дочерние полости. Процесс воспаления распространяется на здоровые участки. Образуются патологические очаги, которые частично или полностью разрушают легкие. При отсутствии надлежащего лечения поврежденные полости расширяются, вследствие чего развивается цирротический туберкулез.

Цирротическая туберкулезная форма

Для нее характерны избыточные проявления соединительной ткани в легких, изменяющие альвеолярную паренхиму. Цирроз всегда сопровождается морщинистостью, уменьшением объема легких либо их долей. Тем не менее, сохраняются казеозные очаги, оставшиеся полости, которые могут повлечь за собой обострение процесса. Чаще всего цирротические изменения локализуются в верхних лепестках.

Рентгенологическая картина: в объеме значительно уменьшается и поднимается доверху доля, сжатая корнем, деформируется картина легкого, появляются области эмфиземы легочной ткани. Наблюдаются: утолщение теменной плевриты, смещение средостении органов, сужение межреберных интервалов.

Туберкулезный плеврит

Часто является осложнением других форм туберкулеза, однако может проявляться и как самостоятельная форма. Имеет те же рентгенологические признаки, что и плеврит небуккулярной этиологии.

Туберкулез

«Зная прошедшее, врач должен предвидеть будущее» Гиппократ

ФАКТОРЫ РИСКА

• Дети, пожилые.
• Ослабленный иммунитет: ВИЧ инфекция, химиотерапия, диабет.
• Контакт с больным туберкулезом (часто бездомные, места заключения, медики).

Микобактерия туберкулеза

Mycobacterium tuberculosis.

ДИАГНОСТИКА ЛЕГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

• Кашель с мокротой более 3 нед.
• Кровохаркание, редко кровотечение (эрозия легочной артерии).
• Плеврит.
• Потливость, особенно по ночам.
• Похудание.
• Лихорадка.
• Рентгенография, компьютерная томография грудной клетки.
• Асимптомный: 25%.

ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ

• Бактериоскопия (мокрота, брохоскопический лаваж) с окраской по Цилю-Нильсену — серия из ≥3 тестов.

• Посев материала (мокрота [утренняя], моча [утренняя], экссудат, биоптат) — 2–6 нед
• Биопсия (лимфоузлы, плевра, бронхи …).
• Полимеразная цепная реакция (мокрота, моча, кровь).
• Нелегочные формы туберкулеза: рентгенография (кости, суставы), компьютерная томография (кости, суставы, живот, головной мозг), магнитно-резонансная томография костей (кости, суставы, головной мозг), внутривенная урография, ультразвуковое исследование (органы брюшной полости, гениталии).

Латентный туберкулез (ВОЗ)
• Кожный тест с туберкулином, экстрактом микобактерий туберкулеза (TST): проба Манту.
• Тесты секреции гамма-интерферона (IGRA): T-SPOT.TB, QuantiFERON-TB, Wantai TB-IGRA.

• Кожные тесты с антигенами микобактерий туберкулеза (TBST): Диаскинтест, C-TST, Cy-Tb.

Туберкулиновый тест Манту

Инфильтрат ≥5 мм через 72 ч.

ХАРАКТЕРИСТИКА СЕРОЛОГИЧЕСКИХ ТЕСТОВ

• Быстрее оценка (24 ч).

• Не влияет вакцинация БЦЖ (мycobacterium bovis).
• Точность близка к тесту Манту.
• Показан при +Манту или когда тест Манту неинформативен.

ПРИЗНАКИ ЛЕГОЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА НА РЕНТГЕНОГРАММЕ

• Верхние доли.
• Лимфаденопатия.
• Плеврит.
• Кальцинаты.
• Полости.

Рентгенограммы туберкулеза легких

Туберкулез верхней доли с полостью (А). Плеврит (Б). Милиарный туберкулез (В).

КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА (приказ МЗ РФ N109)

Локализация
• Туберкулезная интоксикация у детей и подростков, туберкулез органов дыхания, туберкулез других органов и систем.

Туберкулез органов дыхания
• Первичный туберкулезный комплекс, туберкулезный бронхоаденит, туберкулезный плеврит, туберкулема легких, милиарный, очаговый, инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез легких, кавернозная пневмония, туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей, туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез).

Туберкулез других органов и систем
• Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы, костей и суставов, мочевых, половых органов, кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов, кожи и подкожной клетчатки, периферических лимфатических узлов, глаза.

Фаза
• Инфильтрации, распада, обсеменения; рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.

Бактериовыделение
• С выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+), без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ−).

Осложнения
• Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи….

Остаточные изменения
• Фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, состояние после хирургического вмешательства.

Лучевая диагностика туберкулеза легких на фоне ХОБЛ

Буллы верхних отделов правого легкого, полость в левом легком (А).

Полости в левом легком (Б).

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

□ Диссеминированный туберкулез верхних долей легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ+. [A15.3]
□ Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации, МБТ−. Легочное кровотечение, аспирационная пневмония, амилоидоз почек. [A16.2]

ВАКЦИНАЦИЯ БАЦИЛЛОЙ КАЛЬМЕТТА-ГЕРЕНА (БЦЖ)

• Ранняя вакцинация детей.
• Предупреждает диссеминацию заболевания у детей.
• Иммунитет снижается через 10 лет.
• Туберкулиновая кожная проба положительна и не может использоваться для скрининга.

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ (NICE)

• Изониазид + рифампицин + пиразинамид + этамбутол первые 2 мес.
• Изониазид + рифампицин последующие 4 мес.

ЛЕЧЕНИЕ ПОЛИРЕЗИСТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА (WHO)

• Бедаквилин (сиртуро).
• Фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин).
• Этионамид.

• Циклосерин или ПАС.
• Длительность усиленного лечение от 8 мес (повторно) до 20 мес (впервые).

Прячась в кости: случай милиарного туберкулеза с поражением костного мозга — Тахир

История болезни

Мухаммад Тахир, Анум Нида, Сохаиб Камар

Католическая система здравоохранения, внутренняя медицина, Университет в Буффало, штат Нью-Йорк, США

Адрес для связи: Мухаммад Тахир. Католическая система здравоохранения, внутренняя медицина, Университет в Буффало, штат Нью-Йорк, США. Электронная почта: [email protected].

Резюме: Распространение туберкулеза известно как милиарный туберкулез. Клинические особенности диссеминированного туберкулеза часто приводят к ошибочному диагнозу. К тому времени, когда мы имеем поражение костного мозга туберкулезом, прогноз действительно плохой. Здесь мы сообщаем о случае туберкулеза костного мозга, вызвавшего панцитопению, которая обратилась после лечения противотуберкулезным режимом.

Этот случай подчеркивает важность туберкулеза в диагностике панцитопении у подозреваемых пациентов.

Ключевые слова: Туберкулез; Костный мозг; панцитопения

Поступила в редакцию: 15 мая 2018 г.; Принято: 04 июня 2018 г.; Опубликовано: 17 июля 2018 г.

doi: 10.21037/acr.2018.06.05

Введение

Распространение туберкулеза известно как милиарный туберкулез. Может проявляться с первого по семидесятый год жизни. Начало коварно, потеря веса и слабость являются наиболее распространенными конституциональными симптомами. Клинические признаки также непостоянны и различаются у пациентов. Поражение костного мозга встречается редко. Наш случай подчеркивает важность учета диссеминации туберкулеза у пациентов с внелегочными проявлениями для своевременного начала лечения.

Кейс-презентация

Пациент, 74-летний мужчина европеоидной расы с сахарным диабетом, ХБП-3 и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в анамнезе, поступил в больницу с жалобами на общую слабость и субфебрилитет, начавшийся в течение последних двух недель.

. Его средняя температура была около 100–101 F. Он также жаловался на снижение аппетита, проблемы с равновесием и некоторую боль в спине. В остальном он отрицал какую-либо головную боль, ночную потливость, кашель, боль в груди, рыдание, боль в животе или какие-либо изменения кишечника, контакты с больными или любые поездки за пределы Соединенных Штатов. Пациент недавно был осмотрен терапевтом с той же жалобой, и ему был рекомендован 10-дневный курс доксициклина для возможного атипичного возбудителя, вызывающего лихорадку неизвестного происхождения (PUO). Однако у больного сохранялась стойкая субфебрильная температура. В недавнем прошлом у пациента также были опасения по поводу трансаминита, однако анализы на печеночные вирусные маркеры, лептоспироз, бабезиоз, болезнь Лайма и анаплазмоз дали отрицательный результат.

При предъявлении у него была температура 99,9 при нормальном давлении и насыщении на комнатном воздухе. Физикальное обследование было благоприятным, за исключением ослабленного дыхания с инспираторными и экспираторными хрипами. Лабораторное исследование выявило панцитопению с количеством лейкоцитов (WBC) 2,2, Hgb 7,1 и тромбоцитов 31. Лактатдегидрогеназа (LDH) также была повышена. Взятые кровь, дыхательные и грибковые культуры не дали никаких микроорганизмов. Обзорная рентгенограмма грудной клетки не выявила активных легочных инфильтратов. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (

Рисунок 1 ) показывает множественные центролобулярные узелки в верхней части легких, преимущественно распределенные, как видно на изображениях ниже.

Рис. 1. КТ-сканирование , показывающее множественные центрилобулярные узелки в верхней части легкого.

Аутоиммунное исследование и панкультуры были отрицательными. Было подозрение на туберкулез, и обследование выявило отрицательные кислотоустойчивые бациллы (КУБ), но положительный результат QuantiFERON-туберкулез с нулевым значением пробирки <8,0 МЕ/мл. Больного сразу же поместили на воздушно-капельную изоляцию. Была проведена консультация пульмонолога, и пациенту была проведена бронхоскопия, которая не выявила каких-либо эндобронхиальных поражений. Пациент также обсуждался с командой инфекционистов и онкологии по поводу продолжающейся панцитопении. Мазок периферической крови (PBS) показал нормоцитарную анемию с анизоцитозом, абсолютную лимфопению и тромбоцитопению. Позже была сделана биопсия костного мозга, которая показала гиперцеллюлярный костный мозг с хорошо сформированными эпителиоидными гранулемами с центральным казеозным некрозом, как видно на изображениях H/P ниже (9).0009 Рисунок 2 ).

Рисунок 2 Биопсия костного мозга, показывающая гиперклеточный костный мозг для возраста с созреванием трехлинейного кроветворения. Несколько хорошо сформированных эпителиоидных гранулем, некоторые из которых имеют центральный казеозный некроз (окрашивание ткани гематоксилином и эозином).

У больного диагностирован милиарный туберкулез с поражением костного мозга, что встречается очень редко. Было установлено, что это является причиной панцитопении. Противотуберкулезное лечение начато на 6 мес от общей продолжительности терапии. После успешного лечения туберкулеза показатели крови больных нормализовались.

Заболеваемость туберкулезом значительно снизилась благодаря ранней диагностике и лечению, однако внелегочный туберкулез не изменился из-за задержки в распознавании картины заболевания, вторичной по отношению к необычным проявлениям (1). Милиарный туберкулез диагностируют по наличию диффузных милиарных инфильтратов в легких при рентгенографии органов грудной клетки. Однако визуализация не всегда показывает классические признаки. Поэтому для установления диагноза милиарного туберкулеза необходима высокая степень клинической настороженности и системный подход. У нашего пациента рентгенограмма грудной клетки не показала очага заболевания, и кожные пробы также не были полезны для диагностики милиарного туберкулеза (2).

Заболевание может проявляться различными паттернами, включая гематологические аномалии. Редко вызывает панцитопению. Существуют разные гипотезы, объясняющие панцитопению при милиарном туберкулезе, которые включают гиперспленизм, гистиоцитарную гиперплазию (3) и задержку созревания во время фазы развития клеток. Также существует возможность инфильтрации костного мозга по гранулематозному типу, ведущей к фиброзу (4). Однако это очень редко, и заболеваемость колеблется от 0,4% до 2% (5).

Смертность и прогноз в литературе представлены в различных диапазонах. В отличие от локализованного патологического процесса легких, милиарный туберкулез характеризуется высокой летальностью. Одно из ретроспективных исследований показало летальность 50% (6). В этом исследовании высокая смертность объяснялась поздним обращением. Другие факторы включают, помимо прочего, тяжесть заболевания, иммунокомпетентный статус пациента и синдром активации макрофагов. У нашего пациента было очень быстрое улучшение без каких-либо долгосрочных осложнений, что, вероятно, было связано с начальной стадией заболевания, ранней диагностикой с хорошим соблюдением режима и последующим наблюдением.

Благодарности

Нет.

Сноска

Конфликт интересов: У авторов нет конфликта интересов, о котором следует заявить.

Информированное согласие: От пациента было получено устное информированное согласие на публикацию этой рукописи и любых сопутствующих изображений.

Каталожные номера

Ле Хо h2. Barbarot N, Desrues B. Панцитопения при диссеминированном туберкулезе: подумайте о синдроме активации макрофагов. Преподобный Мал Респир 2010; 27: 257-60. [ПубМед]
Шарма С.К., Мохан А., Шарма А. и др. Милиарный туберкулез: новый взгляд на старую болезнь. Lancet Infect Dis 2005; 5:415-30. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
Avasthi R, Mohanty D, Chaudhary SC, et al. Диссеминированный туберкулез: интересные гематологические наблюдения. J Assoc Physicians India 2010; 58: 243-4. [ПубМед]
Куо П. Х., Ян П.С., Куо С.С. и др. Тяжелая иммунная гемолитическая анемия при диссеминированном туберкулезе в ответ на противотуберкулезную терапию. Грудь 2001;119:1961-3. [Перекрестная ссылка] [PubMed]
Сингх К.Дж., Ахлувалия Г., Шарма С.К. и др. Значение гематологических проявлений у больных туберкулезом. J Assoc Physicians India 2001;49:788-790-4. [ПубМед]
Ид А., Карион В., Нистром Дж.С. Дифференциальный диагноз гранулемы костного мозга. Вест Джей Мед 1996;164:510-5. [PubMed]

doi: 10.21037/acr.2018.06.05
Цитируйте эту статью как: Тахир М., Нида А., Камар С. Скрытие в костях: случай милиарного туберкулеза с поражением костного мозга. Представитель AME, 2018 г.; 2:36.

Милиарный туберкулез у пациента с терминальной стадией заболевания печени

Клиническая картина

Victoria Poplin, MD, Brent Harbaugh, DO, MA, Matthias Salathe, MD и Nathan C. Bahr, MD, MA

Cleveland Clinic Журнал медицины Октябрь 2020, 87 (10) 590-593; DOI: https://doi. org/10.3949/ccjm.87a.19143

. Статья

. 52-летний американец мексиканского происхождения с кон- стадии заболевания печени на фоне злоупотребления алкоголем поступил в стационар в связи с измененным психическим статусом.
Месяцем ранее он был госпитализирован по поводу спонтанного бактериального перитонита с отрицательным посевом, когда у него было диагностировано заболевание печени на основании истории злоупотребления алкоголем, результатов визуализации и лабораторных исследований, а также клинических данных. Биопсия печени в то время не проводилась.
Во время этой госпитализации у него была рецидивирующая лихорадка, которая была приписана бактериальной пневмонии на основании рентгенограммы грудной клетки, которая показала пятнистую базилярную консолидацию слева с тонкими диффузными интерстициальными затемнениями в обоих легких (рис. 1). Лечили цефтриаксоном.
Рисунок 1
Рентгенография грудной клетки показала неоднородную базилярную консолидацию слева с тонкими диффузными интерстициальными затемнениями (стрелки) в обоих легких.
Он прошел дополнительное тестирование, которое включало серологию вирусного гепатита, тестирование на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) и бактериальные культуры крови; все были отрицательными. Также отрицательными были бактериальный посев перитонеальной жидкости, окрашивание перитонеальной жидкости кислотоустойчивыми бациллами и грибковое окрашивание перитонеальной жидкости; При выписке ожидали посевы кислотоустойчивых бактерий и грибков из перитонеальной жидкости. Никаких других обследований на респираторную инфекцию в то время не проводилось.
НАЧАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Во время текущей госпитализации пациент был сбит с толку и не мог общаться. Он был известным курильщиком, но использовал ли он электронные сигареты, неизвестно.
Результаты первоначальных лабораторных испытаний были следующими:
Количество тромбоцитов 54 × 10 ⁹/л (референтный диапазон 150–400), быстро снижается до менее 10 × 10 ⁹/л
Гемоглобин 1 1,7 г/дл (13,5–16,5)
Натрий 119 ммоль/л (137–147)
Креатинин 1,76 мг/дл (0,4–1,24).
Компьютерная томография (КТ) грудной клетки без контраста выявила крошечные узелковые затемнения во всех долях (рис. 2) и литическое поражение неправильной формы в теле позвонка Т9 (рис. 3).
Рисунок 2
Компьютерная томография без контраста выявила крошечные узелковые затемнения (стрелки) во всех долях.
Рисунок 3
Компьютерная томография без контраста выявила литическое поражение неправильной формы в области Т9тело позвонка (стрелка).
Три мазка мокроты на кислотоустойчивые бациллы были отрицательными.
Дифференциальный диагноз был широким и включал диссеминированный гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз, кандидозную инфекцию, туберкулез, криптококкоз, метастазы рака (особенно гепатоцеллюлярной карциномы или рака легкого, учитывая его факторы риска), саркоидоз, силикоз и гиперчувствительный пневмонит. Диссеминированное грибковое или микобактериальное заболевание считалось более вероятным, основываясь на продолжительности и прогрессировании симптомов, несмотря на антибиотики (цефтриаксон в течение 7 дней при предшествующей госпитализации и левофлоксацин, начавшийся во время этой госпитализации), результатах КТ и недавнем отрицательном анализе перитонеальной жидкости. культура. Первоначально рассматривалась печеночная энцефалопатия; однако его умственные способности не улучшились при приеме лактулозы.
Окрашивание мокроты было отрицательным для бактерий, грибков и кислотоустойчивых бацилл.
Эмпирическое лечение туберкулеза было начато с рифампина, этамбутола, левофлоксацина и амикацина 3 раза в неделю. (Изониазид и пиразинамид были заменены амикацином и левофлоксацином из-за заболевания печени.) Эмпирическое лечение основывалось на данных КТ и клиническом сценарии, согласующемся с милиарным туберкулезом у пациента с фоновым заболеванием печени, прибывшего из страны, где туберкулез распространен. .
Другие тесты на инфекции были отрицательными: панель респираторных вирусов, моча Антитела и антиген Histoplasma , Антиген Legionella , скрининг на ВИЧ, бактериальные и грибковые культуры мокроты, криптококковый антиген, Coccidioides антитела и антиген, Blastomyces антиген , антиген Aspergillus и (1-3)-бета-d-глюкан.
Проведен бронхоальвеолярный лаваж; жидкость содержала 360 клеток/мкл, 56% моноцитов, 23% лимфоцитов и 20% нейтрофилов. Pneumocystis полимеразная цепная реакция (ПЦР), цитология, ПЦР на простой герпес и бактериальный посев жидкости были отрицательными.
На протяжении всего пребывания в стационаре тяжелая тромбоцитопения у пациента не улучшилась, несмотря на многократные переливания крови и внутривенное введение иммуноглобулина. Его количество тромбоцитов в конечном итоге стабилизировалось на уровне от 20 до 30 × 10 90 140 9 90 141 /л.
ГЕМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
Гематологические состояния при дифференциальной диагностике у этого пациента включали диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру, тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру, иммуноопосредованную деструкцию, секвестрацию селезенки и инфекционную инфильтрацию костного мозга.
Гематологическое исследование показало нормальный гаптоглобин, слегка повышенную лактатдегидрогеназу на уровне 232 ЕД/л (референтный диапазон 135–225), общий билирубин 1,3 мг/дл (0,2–1,3) и прямой билирубин 0,3 мг/дл (< 0,2). Электрофорез белков сыворотки показал гипоальбуминемию и увеличение свободных легких цепей каппа и лямбда с нормальным соотношением. Гепарин-индуцированные антитела к тромбоцитам и тесты на антитела к тромбоцитам были отрицательными. Уровень фибриногена был снижен до 197 мг/дл, международное нормализованное отношение было повышено до 1,4, активированное частичное тромбопластиновое время было нормальным.
Начальная фракция незрелых тромбоцитов была неадекватно нормальной на уровне 6,0%, но была повышена на 32,8% при повторном анализе через 10 дней.
Мазок периферической крови показал нормоцитарную анемию с анизоцитозом, абсолютную лимфоцитопению и выраженную тромбоцитопению с нормальной морфологией тромбоцитов. Шистоцитов и слипания тромбоцитов не наблюдалось.
Ему сделали биопсию костного мозга. Костный мозг был умеренно гиперцеллюлярным (50%) с легкой панцеллюлярной гиперплазией и множественными гранулемами, некоторые из которых некротизировались. Окрашивание кислотоустойчивых бацилл было отрицательным. Мегакариоциты увеличены, нормальной морфологии.
ТРОМБОЦИТОПЕНИЯ С МНОЖЕСТВЕННЫМИ СОПУТСТВУЮЩИМИ ФАКТОРАМИ
На основании оценки тромбоцитопения пациента была многофакторной, из-за причин, которые включали лежащий в основе цирроз печени, вероятную инфильтрацию Mycobacterium tuberculosis и возможный иммуноопосредованный компонент, который рассматривался из-за быстрое падение тромбоцитов после трансфузии в начале госпитального курса и улучшение скорости снижения в более позднем периоде (после противотуберкулезной терапии, возможно, из-за снижения нагрузки туберкулезным антигеном).
Диагноз милиарного туберкулеза с поражением легких и брюшины был подтвержден, когда культура мокроты выросла M tuberculosis , как и культура перитонеальной жидкости после предыдущей госпитализации.
Поражение костей, костного мозга и мозговых оболочек считалось вероятным, хотя и не доказанным. Предположение о поражении костей и костного мозга основывалось на литическом поражении на КТ (рис. 3), тромбоцитопении, анемии и результатах биопсии костного мозга. Вовлечение мозговых оболочек было заподозрено из-за его спутанности сознания и головной боли, хотя люмбальная пункция не проводилась из-за его рефрактерной тромбоцитопении, требующей многократных переливаний, с прерывистым активным кровотечением и количеством тромбоцитов постоянно ниже 10 × 10 ⁹ /л.
Если бы была проведена люмбальная пункция и результаты были бы положительными, общая продолжительность лечения была бы увеличена до 9-12 месяцев, и мы могли бы рассмотреть вопрос об увеличении дозы рифампина и назначении дополнительных кортикостероидов. В конечном итоге доза рифампина была увеличена эмпирически из-за возможного поражения мозговых оболочек. Кортикостероиды рассматривались по той же причине, но были отложены, учитывая широко распространенное бремя болезни за пределами центральной нервной системы и возможность причинения вреда.
К сожалению, у пациента развилась прогрессирующая полиорганная дисфункция, которая привела к фатальной аритмии.
ОСОБЕННОСТИ МИЛИАРНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА
Милиарный туберкулез — редкая форма туберкулеза, составляющая до 2% случаев. Уровень смертности достигает 33%, в значительной степени из-за задержки в диагностике, что часто происходит в районах с низкой распространенностью, таких как Соединенные Штаты. ^1,2 Фактором риска в данном случае было то, что пациент родился в Мексике и, хотя прожил в США более 10 лет, время от времени ездил в Мексику.
Дифференциальный диагноз для измененного психического состояния этого пациента и прогрессирующих отклонений визуализации легких был широким. Однако наличие в анамнезе спонтанного бактериального перитонита с отрицательным результатом посева и прогрессирующих изменений на КТ в течение более 1 месяца, несмотря на лечение бактериальной пневмонии, делало более вероятным диссеминированное грибковое или микобактериальное заболевание, и, как уже отмечалось, обследование быстро выявило туберкулез при втором поступлении. и все тесты на грибковую инфекцию были отрицательными.
Клинические проявления
Клинические проявления милиарного туберкулеза неспецифичны и могут включать лихорадку, потерю массы тела, анорексию, тахикардию и ночную потливость в течение более 6 недель. Не существует стандартизированного подхода к диагностике, ², но клинические признаки, которые могут быть полезны, включают симптомы, характерные для туберкулеза, классическую милиарную картину или двусторонние диффузные ретикулонодулярные поражения легких на фоне милиарных теней при визуализации органов грудной клетки, а также микробиологические, гистопатологические или молекулярные доказательства. ²
Подходы к диагностике
Рентгенологически классическая милиарная картина представляет собой широко распространенное скопление однородных дискретных легочных затемнений диаметром 2 мм или менее. КТ может показать связанную ретикуляцию. ² Милиарная картина может быть видна на КТ даже при нормальной рентгенограмме грудной клетки. ²
Мазки кислотоустойчивых бацилл, культура микобактерий или амплификация нуклеиновых кислот любой пораженной ткани или жидкости (например, мокроты, спинномозговой жидкости, асцита, костного мозга, лимфатической ткани) можно использовать для подтверждения присутствия М туберкулез . ^2–4 Диагностический результат может сильно различаться в зависимости от теста и тестируемой ткани. ⁴ Sharma and Mohan ⁴ объединили данные нескольких исследований и подсчитали, что культура и мазок кислотоустойчивых бактерий имеют чувствительность 41% в мокроте, 21% в спинномозговой жидкости и 33% в моче.
Хотя объединение данных из разных когорт имеет ограничения, общий принцип, согласно которому эффективность диагностического теста зависит от типа образца (и степени бациллярной распространенности), является точным. Например, в спинномозговой жидкости чувствительность мазка кислотоустойчивых бактерий составляет от 10 до 15 % (хотя это быстро и дешево), в то время как культура медленно (4–6 недель) и имеет чувствительность от 50 до 60 %. к более быстрым утвержденным тестам ПЦР (2–48 часов). ⁵
Отклонения при лабораторных исследованиях могут включать панцитопению, гипонатриемию (особенно с поражением мозговых оболочек), гиперкальциемию и диссеминированное внутрисосудистое свертывание, хотя ни один из них не является специфичным для милиарного туберкулеза. ^2,4,6
Биопсия печени и биопсия лимфатических узлов, хотя и являются инвазивными, дают более высокие результаты. ⁴ Пациенты с циррозом печени, вероятно, восприимчивы к туберкулезной инфекции из-за иммунной дисфункции. ⁷ Внелегочный туберкулез, включая перитонеальный и милиарный типы, чаще встречается у больных с циррозом печени. ^8–10 Было показано, что как милиарный туберкулез, так и основной цирроз печени являются независимыми предикторами смерти у больных туберкулезом. ^7,11
Лечение
Гепатотоксичность, связанная с лечением туберкулеза, чаще встречается у пациентов с фоновым циррозом печени. ¹⁰ Все эти факторы в данном случае работали против пациента.
Если туберкулез чувствителен к лекарственным препаратам, лечение включает изониазид, рифампин, этамбутол и пиразинамид в течение первых 2 месяцев, а затем 4 месяца изониазида и рифампина (продлено до 9 месяцев).–12 месяцев при поражении костей или мозговых оболочек). ^2,3,6 При подозрении на поражение мозговых оболочек следует рассмотреть более высокую дозу рифампицина (30 мг/кг/день) для улучшения проникновения в центральную нервную систему, а также рекомендуется дополнительное назначение кортикостероидов. ¹²
У нашего больного лечение осложнилось поражением печени. В настоящее время не существует стандартизированных методов лечения туберкулеза у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени. Режим, рекомендованный Американским обществом инфекционистов и Американским торакальным обществом, включает рифампицин и этамбутол в течение 12 месяцев с фторхинолонами в течение первых 2 месяцев. ³ Любой случай туберкулеза у пациента с сопутствующим заболеванием печени требует консультации специалиста.
У нашего пациента мы использовали высокие дозы рифампина, этамбутола, левофлоксацина и, кратко, амикацина. К сожалению, мы не смогли его вылечить, и он умер.
ССЫЛКИ
↵
Шарма С.К.,
Мохан А.,
Шарма А.
. Проблемы диагностики и лечения милиарного туберкулеза. Indian J Med Res 2012; 135 (5): 703–730. pmid:22771605
↵
Шарма СК,
Мохан А,
Шарма А
. Милиарный туберкулез: новый взгляд на старого врага. J Clin Tuberc Other Mycobact Dis 2016; 3:13–27. doi:10.1016/j.jctube.2016.03.003
↵
Lewinson DM,
Leonard MK,
LoBue PA, et al
9 0093
. Официальные рекомендации по клинической практике Американского торакального общества/Американского общества инфекционных заболеваний/Центров по контролю и профилактике заболеваний: диагностика туберкулеза у взрослых и детей. Clin Infect Dis 2017; 64(2):111–115. doi:10.1093/cid/ciw778
↵
Шарма С.К.,
Мохан А
. Милиарный туберкулез. Микробиол Спектр 2017; 5(2). doi:10.1128/microbiolspec.TNMI7-0013-2016
↵
Bahr NC,
Meintjes G,
Boulware DR
. Неадекватная диагностика: случай выйти за рамки бацилл для выявления менингита из-за Микобактерии туберкулеза . J Med Microbiol 2019; 68 (5): 755–760. doi:10.1099/jmm.0.000975
↵
Нахид П.,
Дорман С.Е.,
Алипана Н. и др.
9012 5 . Официальные рекомендации по клинической практике Американского торакального общества/Центров по контролю и профилактике заболеваний/Американского общества инфекционных заболеваний: лечение лекарственно-чувствительного туберкулеза. Clin Infect Dis 2016; 63(7):e147–e195. Дои: 10.1093/cid/ciw376
↵
Hung TH,
Lay CJ,
Tseng CW,
Tsai CC,
Ts ай CC
. Влияние туберкулеза на смертность больных циррозом печени: 3-летнее последующее популяционное исследование. Медицина (Балтимор) 2014; 93(28):e295. doi:10.1097/MD.0000000000000295
↵
Шарма П.,
Тьяги П.,
Сингла В.,
Бансал Н,
Кумар А.,
Арора А.
. Клинико-биохимический профиль туберкулеза у больных циррозом печени. J Clin Exp Гепатол 2015; 5(1):8–13. doi:10.1016/j.jceh.2015.01.003
Агуадо Дж.М.,
Понс Ф.,
Касафонт Ф.,
Сан-Мигель Г.,
Валле Р
. Туберкулезный перитонит: исследование, сравнивающее пациентов с циррозом и без него. J Clin Gastroenterol 1990; 12(5):550–554. pmid:2146314
↵
Чо Ю.Дж.,
Ли С.М.,
Ю К.Г. и др.
. Клиническая характеристика туберкулеза у больных циррозом печени. Респирология 2007; 12(3):401–405. doi:10.1111/j.1440-1843.2007.01069.x
↵
Lin CH,
Lin CJ,
Kuo YW, et al
. Смертность от туберкулеза: характеристика больных и причины. BMC Infect Dis 2014; 14: 5. doi:10.1186/1471-2334-14-5
↵
Диан С.,
Юнивита В.
No related posts.