Физиологический запор у грудничка: Запор у детей — причины, симптомы и лечение запора у новорожденных

Особенности запоров у детей: на какие признаки стоит обратить внимание

Главная

>

Узнайте больше о запоре

>

Запор у детей

>

Особенности запора

Содержание

• Симптоматика
• Причины запоров у детей
• Разновидности запоров
• Лечение детских запоров

Запор (от лат.constipatio — скопление, нагромождение) у ребенка может возникнуть в любом возрасте [1, 3]. Связан он с замедлением продвижения каловых масс по кишечнику [3, 4]. Это одна из самых частых «детских» проблем [4], но многие родители не распознают ее или считают, что у ребенка в 3 или 4 года «пройдёт само», без врачебной помощи.

Часть родителей не обращаются к врачу вовремя еще и потому [3, 5], что не могут понять, достаточно ли часто ходит малыш в туалет, нормальна ли плотность и объем кала [1, 3, 5].

Симптоматика

Ребенок после 2 лет может сказать или показать [3, 4] родителям, что у него не получается сходить в туалет или ему больно. А вот распознать запор у грудного ребенка в 1,5 — 2 года не так легко [3, 4, 5].

В случае с младенцами врачи рекомендуют ориентироваться не на частоту стула, которая у грудничков очень разная [3, 4], а на плотность кала и поведение малыша при дефекации [1, 4].

Если во время дефекации он не плачет, каловые массы отходят мягко, имеют характерный вид и цвет [1], 4, животик не становится плотным, словно надутым, то считается, что запора у младенца нет, даже если он пачкает памперс 2 раза в неделю [1, 4].

О вероятном запоре у младенца можно говорить, если кал становится плотнее, гуще, темнее, чем обычно [1, 4]. У детей до года часто вздут животик, при надавливании на него они плачут или хнычут, а в момент выхождения каловых масс могут напрягаться, кричать [1, 4].

После года и старше признаками недостаточной дефекации считаются:

• Ребенок стал ходить в туалет «по большому» реже, чем раньше [1, 3, 4].
• Во время дефекации, видно, что ему больно, приходится натуживаться [1, 3, 4].
• Выделяется меньше кала, чем обычно [1, 3, 4].
• Как выглядит сухим, твердым, плотным [1, 3, 4].

Если ранее у ребенка уже была задержка стула, и он запомнил [5], что это больно, то он начинает сводить ноги, колени, ходить на пятках, поджимать ягодицы, задерживать дыхание на короткое время — пережидать и подавлять позыв. Во время дефекации видно, что процесс идет с трудом, и для облегчения приходится занимать разные позы [3], прилагать значительные усилия, тужиться [2], активно работать передней брюшной стенкой [1, 4].

Если один или несколько признаков запора был у ребенка 2-3 раза в течение 2 месяцев [1, 6], то нужно проследить за характером и частотой стула, и если подозрения подтвердятся, то обратиться к врачу для поиска способа, как помочь ребенку при запоре, подбора диеты и лечения [1, 3].

В таблице ниже приведена информация [4] о том, сколько примерно раз может быть дефекация у детей разного возраста, а также характеристики каловых масс.

Характеристики стула у детей

Причины запоров у детей

Стенки кишечника периодически совершают волнообразные движения. Это называется перистальтика [2, 3], и она необходима для продвижения переваренной пищи вниз и наружу.

Если перистальтика замедляется, становится медленной и вялой, то есть тонус кишечной стенки снижается, то говорят об атоническом запоре [3, 6]. А если тонус становится настолько сильным, что возникает спазм и перистальтика останавливается, то подобное состояние называют спастическим [3, 6].

Причины отсутствия дефекации у детей делят [1, 3, 6] на две группы:

• Органические [3] — возникшие на фоне какого-либо заболевания, патологии строения кишечника.
• Функциональные [3, 5]. Возникают из-за неправильной работы желудочно-кишечного тракта, вследствие причин, не связанных с проблемами пищеварительной системы.

Разновидности запоров

Нарушения перистальтики могут возникнуть [1, 3, 6] из-за множества факторов.

Органические или первичные запоры

В детском возрасте связаны с врожденными заболеваниями и нарушениями строения кишечника [1, 3]. К ним относятся болезнь Гиршпрунга, долихосигма, мегаколон, заращение прямой кишки, стеноз толстого кишечника и прямой кишки, нарушение развития сфинктера анального отверстия [1, 3, 4]. Задержка стула при них — симптом, признак того, что кишечник работает неправильно, нарушена его нормальная физиология.

Первичная задержка стула также возникает из-за приобретенного нарушения структуры и формы кишечника, уменьшения его просвета [1, 2]. Виной этому могут стать полипы, опухоли, геморрой, спайки [3, 6].

Задержка стула в этих случаях проходит после излечения (при его возможности) или подбора способа коррекции болезни.

Функциональные запоры [5]

Это самый распространенный вид нарушения процесса дефекации у детей [5], возникает от воздействия провоцирующей причины, из-за которой нарушается тонус кишечника.

• Незрелость кишечника у маленьких детей [1]. Перистальтика еще только налаживается, кишечник реагирует на поступление пищи не сразу. Кал задерживается, уплотняется.
• Пищевые нарушения (алиментарные) [1, 3, 5]. Если в ежедневном меню недостаточно воды, много мучного, каш, сладостей, то в кишечник поступает мало пищевых волокон, нужных для стимуляции перистальтики. В результате замедляется продвижение комка каловых масс. У грудных детей алиментарные нарушения возникают как следствие [4, 5] неправильного вскармливания, введения докорма, прикорма.
• Наследственная склонность. Исследования показали [5], что если мама или папа малыша страдали запорами, то с большой вероятностью у их ребенка тоже возникнет эта проблема.
• Различные острые и хронические заболевания, не связанные с пищеварительной системой [4, 5].
• Гормональные заболевания [1, 5] — врожденный гипотиреоз, феохромоцитома.
• Дефицит железа (анемия) рахит, глистные инвазии [5].
• Задержка стула на фоне атопии, например, при пищевой аллергии [1, 5].
• Обезвоживание. Как правило, связано с болезненным состоянием организма — температурой, тепловым ударом. Вследствие нехватки воды кал становится сухим, с трудом продвигается по кишечнику, задерживается в прямой кишке [1, 2, 5].
• Малоподвижность. При движении, ходьбе мышцы брюшной полости активно работают и как бы массируют кишечник, стимулируют перистальтику [1, 2, 5].
• Злоупотребление клизмами, газоотводными трубочками [5]. Клизма вмешивается в естественный механизм акта дефекации, нервные окончания кишечника «отвыкают» реагировать на раздражение, исчезают позывы, малыш утрачивает навык их распознавания [1, 5].
• Прием [5] некоторых лекарственных средств, которые снижают перистальтику кишечника.

Психологические запоры у детей

Это функциональное нарушение [5], но из-за особенностей формирования и распространенности заслужило выделения в отдельную группу. Для многих родителей отсутствие стула у ребенка по причинам психологического свойства становится большой неожиданностью [2, 3, 5].

Психологическим запор называется в том случае, если нет органических причин, нет каких-то других болезненных состояний, которые могли бы вызвать задержку стула [2, 3, 5]. Источником проблем со стулом становятся психологические факторы, особенности работы нервной системы у детей.

В нервной системе есть вегетативный отдел, который регулирует работу всех внутренних органов. Если человек переживает какую-то тяжелую для него ситуацию, стресс, то реакция вегетативной системы может вызывать нарушения работы кишечника [5]. Пример такой ситуации — болезнь питомца, переезд на новое место жительства, потеря любимой игрушки. Ребенок несколько дней забывает сходить в туалет, каловые массы уплотняются, дефекация становится болезненной, трудной, и малыш начинает сознательно избегать ее [2, 3, 5].

Примеры других ситуаций, которые становятся причинами психогенных запоров:

• Малыш сознательно подавляет желание сходить в туалет из самых разных побуждений [2, 5], «забывает» сходить в туалет, ему не до этого из-за игр или нежелания идти домой. Несколько дней такого сознательного удержания стула — и вот уже каловые массы уплотнились, ходить на горшок больно. Установить связь между причиной и следствием ребенок еще не может, он начинает избегать того, что причинило боль, то есть дефекации.
• Неприятие горшка [2, 5] из-за неприятных ощущений при высаживании или грубых, настойчивых попыток приучить «делать дела» непременно на горшок с наказанием за ошибку.

Еще одна из психологических причин, вызывающих затруднение дефекации — длительное воздействие трудных, тяжелых для психики обстоятельств [2, 3, 5]. Конфликты в семье, сложности отношений в коллективе или с педагогами в детском саду или в школе, стеснение ходить в туалет при посторонних, неудобный санузел вне дома, память о прошлых неудачах (не успел; не понял, что процесс еще не закончен; не умеет сам проводить интимный туалет после испражнения и т. п.) — все это и многое другое способно вызвать психологический страх перед дефекацией [2, 4, 5].

Преходящие запоры

Не всегда задержка стула связана с серьезными проблемами. Иногда это преходящая или разовая задержка кала.

Случается нечасто, реже чем раз в 2 или 3 месяца [1, 4, 6], и, как правило, связана с пищевыми причинами или острой болезнью: ребенок мало пил в течение нескольких дней, сильно потел в жару или при температуре, поел много закрепляющей еды — ягоды черники или черемухи. После возобновления потребления жидкости, коррекции рациона моторика и стул восстанавливаются сами [1, 4, 5].

Лечение детских запоров

Запоры у детей требуют [6] обязательного лечения. Вот лишь несколько причин, почему.

При нарушениях работы кишечника пища плохо переваривается [3, 6]. Организм не получает нужных питательных веществ, витаминов, минералов, а это одна из причин снижения защитных сил, развития анемии [5, 6].

Длительное отсутствие стула вызывает постоянный дискомфорт, боли в животе, может нарушиться физическое и психическое развитие ребенка [3, 6].

Если кал не выводился долго, то он растягивает стенки кишечника, что повышает риск развития трещин прямой кишки, геморроя, кровотечения, воспаления толстого кишечника [3, 6].

Скопившиеся каловые массы вызывают интоксикацию — отравление продуктами распада [3, 6], которые начинают всасываться обратно в кровь, ребенок становится беспокойным или вялым, у него снижается аппетит, настроение, физическая активность.

Из-за невозможности или трудности контроля позывов и дефекации вероятно развитие [3, 4, 6] энкопреза — каломазания, недержания кала. При нем небольшие частички кала непроизвольно, в любой момент выходят наружу, пачкают одежду [3, 6]. Энкопрез становится мощным стрессом, усугубляет психологические проблемы.

Цель лечения — восстановление перистальтики, нормализация плотности и количества кала, частоты дефекаций [2, 4, 6]

Схему лечения и что именно можно дать ребенку от запора назначает врач, исходя из возраста, особенностей питания, роста и развития, наличия других заболеваний, жалоб, длительности состояния. Лечение состоит из [1, 2, 6]:

• Коррекции имеющегося заболевания.
• Разработки лечебной диеты.
• Организации здорового режима жизни, включая лечебную физкультуру.
• Медикаментозной терапии.

Обследование установило, что у ребенка запор: что делать? Если причина связана с каким-либо заболеванием, то будут приняты меры для его лечения и одновременно подобран способ нормализации частоты стула с учетом болезни и других особенностей организма.

Лечебная диета

Одна из первых лечебных мер — диета [4, 6]. Правильное питание делает кал мягче, облегчает его продвижение, стимулирует перистальтику. Если при дефекации не будет больно, то снизится или исчезнет страх перед необходимостью сходить на горшок (в туалет).

Питание должно соответствовать возрасту, потребностям растущего организма. Грудное вскармливание нужно продолжать, а для детей на искусственном или смешанном вскармливании врач поможет подобрать лечебно-профилактические смеси, в составе которых есть добавки, нормализующие стул [1, 4, 6].

Для прикорма рекомендованы продукты, стимулирующие перистальтику: тыква, патиссоны, кабачки, брюссельская и цветная капуста, пюре из абрикосов, чернослива [1, 2, 6].

А если запор у ребенка в год и старше, что делать с питанием?

Нужно давать пить много чистой воды — но не компоты, не соки. Вода помогает размягчить скопившийся кал, стимулирует перистальтику [1, 2, 6].

Отруби, хлеб из муки грубого помола, овсянка и гречка поддерживают нормальную моторику кишечника, ускоряют продвижение калового комка [1, 2, 6].

В питании обязательно должны быть свежие овощи и фрукты, продукты с высоким содержанием клетчатки. Однако сладкие яблоки, бананы, чернику, ягодные и фруктовые кисели не дают из-за их вяжущих свойств, способности делать кал плотным [1, 2, 6].

Нужно уменьшить до минимума (а лучше исключить) потребление замедляющих работу кишечника сладостей, мучных изделий, рафинированных продуктов [1, 2, 6].

Следует отказаться от цельного молока, каш на нем, особенно манной и рисовой — они делают кал густым, а перистальтику вялой [1, 2, 6].

Какао, чай черный и зеленый, шоколад, кофе снижают активность кишечника, способствуют задержке стула [1, 2, 4, 6].

Не рекомендованы горох и фасоль, белокочанная капуста, виноград, груши, свежий лук. Эти овощи провоцируют газообразование, боли в животе [1, 2, 4].

В качестве основы рационального питания возможно назначение одной из лечебных диет — стола №3 или №4 по Певзнеру [1, 2, 4, 6].

Режим дня

Режим дня, привычка делать все необходимое каждый день помогает нормализовать работу вегетативной нервной системы, привить потребность регулярного опорожнения кишечника примерно в одно и то же время.

Утром натощак, еще в постели, ребенку надо давать выпить от 50 до 150 мл чистой питьевой воды комнатной температуры, а через 15-20 минут позавтракать — времени как раз хватит, чтобы одеться, умыться, сделать гимнастику [1, 2, 4].

После еды нужно попытаться вызвать дефекацию, если врач разрешит, то со вспомогательными средствами — клизмой, слабительным.

Родителям можно разработать систему поощрения за удачное посещение туалета, но ругать за неудачу не надо [1, 3, 4, 6].

Дети должны двигаться по мере своих возможностей и возраста, играть в активные игры, гулять. Полезны катание на велосипеде, коньках и лыжах, плавание, игры с мячом. Врач или специалист ЛФК посоветуют подходящую гимнастику или упражнения лечебной физкультуры [1, 2, 4, 6].

Лечение запоров у детей с помощью препарата МИКРОЛАКС®

Для лекарственной коррекции запоров в детском возрасте могут применяться препараты по назначению врача [2, 4, 6].

• Комбинированные ферментные и желчегонные препараты для нормализации пищеварительной активности ЖКТ.
• Прокинетики, восстанавливающие моторику кишечника.
• Спазмолитики при спастических болях [2, 4, 6].

Также в схему лечения запоров у детей включаются слабительные. Некоторые из них принимают через рот, другие — в виде клизм. В детском возрасте рекомендуется использовать слабительные, которые не раздражают рецепторы кишечника; не увеличивают объем каловых масс [3, 6]. Они должны действовать быстро и предсказуемо. Один из таких препаратов — Микролакс®. [3, 7]

Также в схему лечения запоров у детей включаются слабительные. Некоторые из них принимают через рот, другие — в виде клизм. В детском возрасте рекомендуется использовать слабительные, которые не раздражают рецепторы кишечника; не увеличивают объем каловых масс [3, 6]. Они должны действовать быстро и предсказуемо. Один из таких препаратов — Микролакс®. [3, 7]

вам может подойти

Микролакс® №4 для детей

Cпециально для детей с самого рождения до 3 лет

 

Подробнее о препарате

Это микроклизмы, в составе которых натрия цитрат, лаурилсульфоацетат и сорбитол. Натрия цитрат способствует вытеснению воды из кала и его размягчению и эмульгированию, лаурилсульфоацетат разжижает содержимое кишечника и предотвращает обратное склеивание каловых комочков, сорбитол стимулирует поступление воды в просвет кишечника. Такая комбинация позволяет добиться размягчения калового комка и физиологично вывести его из кишечника [7].

Действие препарата развивается мягко, опорожнение происходит в течение 5-15 минут после его введения. Микролакс® может использоваться в качестве оптимального лечения острого и хронического запора у детей [3, 7].

Как применять МИКРОЛАКС®?

Вводится Микролакс® ректально, в прямую кишку. Для детей до 3 лет может использоваться Микролакс® с укороченным наконечником микроклизмы длиной 47,3 мм.

Наконечник через анальное отверстие вводят в прямую кишку на всю длину, надавливают на тюбик и выжимают все его содержимое. Не разжимая тюбик, извлекают его [7].

Для использования у детей и взрослых используют тюбик с универсальным наконечником длиной 60,6 мм. Используют его тем же способом, что и у детей младшего возраста [7].

Как применять микроклизму Микролакс® у детей с рождения и до 3 лет?

Важно соблюдать рекомендованную врачом схему и длительность лечения: ранний отказ от терапии делает ее неэффективной [4, 6]. Пренебрежение диетой и организацией режима может сделать малоэффективным лекарственную терапию или потребовать ее усиления [6].

Когда будет достигнут желаемый результат, следует и далее придерживаться сформированных привычек рационального питания и питьевого режима, здорового образа жизни для профилактики нарушений работы кишечника в дальнейшем.

Информация в данной статье носит справочный характер и не заменяет профессиональной консультации врача. Для постановки диагноза и назначения лечения обратитесь к квалифицированному специалисту.

Литература

1. Комарова О. Н., Хавкин А. И. Запоры у детей раннего возраста: причины и особенности диетологической коррекции //Вопросы современной педиатрии. —2014. —№ 13 (1). — С. 114—118.
2. В.Ф. Приворотский, Н. Е. Луппова. Современные подходы к лечению функциональных запоров у детей // РЖГГК. — 2009. — Т.19. — №1. — С. 59—65.
3. Горелов А.В., Шевцова Г.В. Хронические запоры у детей // Вопросы практической медицины. — 2014. — Т. 9. — № 6. — С. 46-53.
4. Захарова И.Н., Сугян Н.Г., Москвич И.К. Российские и международные рекомендации по ведению детей с запорами // Вопросы современной педиатрии. 2014. Том 13. № 1. С. 74—83.
5. Бабаян М.Л., Хавкин А.И. Функциональный запор у детей: индивидуальный подход к решению проблемы // Трудный пациент. 2012. № 2-3.
6. Эрдес С. И., Мацукатова Б. О., Антишин А. С. Эпизодические и хронические запоры у детей: пошаговый подход к терапии в рамках IV Римских критериев // Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. —2019.
7. Микролакс®. Официальная инструкция.

Авторы:

512 644 просмотров

Читайте также

Препараты Микролакс®

Мягкое слабительное средство в формате микроклизмы

Мягкое слабительное средство в экономичной упаковке 

Cпециально для детей с самого рождения до 3 лет

Как помочь себе при запоре до посещения врача

Как сказал в 1909 году Эмиль Готье: «Свобода кишечника самая ценная, а, возможно, и самая важная их всех свобод». Тема хронического запора остается актуальной уже на протяжении нескольких столетий, прежде всего из-за большой распространенности и ощутимого влияния на качество жизни. При этом проблема настолько деликатна, что не всегда пациенты делятся ею, даже с врачом. В статье «Запор как болезнь цивилизации» мы подробно рассмотрели самые распространенные причины возникновения запоров, а сегодня ответим на самые частые вопросы наших пациентов, в том числе — как самостоятельно справляться с запором до посещения врача.

Содержание

• Все-таки, что такое запор?
• Какие бывают запоры?
• Как часто встречается хронический запор?
• Хронический запор – это проблема людей старшего возраста или любой возрасной группы?
• Как можно провести диагностику хронического запора у себя самого?
• Почему важно лечить с запоры?
• Есть ли простые способы лечения функционального запора в домашних условиях?
• Что делать, если не помогло?
• Подведем итоги

Все-таки, что такое запор?

У здорового человека при сбалансированном питании частота стула колеблется от 2–3 раз в сутки до 3 раз в неделю, чаще 1 раз в день. Важно понимать, что запор – это не только уменьшение частоты стула. Под термином запора понимают задержку опорожнения кишечника более чем на 48 часов, сопровождающуюся затруднением дефекации, требующим дополнительных усилий (натуживания), с отхождением малого количества повышенной плотности кала или ощущение неполного опорожнения кишечника после посещения туалета. Как правило, когда речь идет о запорах, подразумевается именно хроническая проблема, продолжающаяся более 3 месяцев. При этом практически каждый из нас испытывал хоть раз в жизни эпизодический или острый запор, например, во время путешествий, при стрессе, перед ответственным мероприятием, постельном режиме или после хирургического вмешательства, который длится нередко не более 1–3 нед и проходит самостоятельно без специального лечения.

Какие бывают запоры?

Существует две большие группы хронических запоров: функциональные, иначе первичные, и органические, они же вторичные.

• В основе органического запора лежат хронические заболевания, а запор является их симптомом. Наиболее частые из них: нарушение проходимости кишки (полипы, опухоли, сдавление кишки спайками брюшной полости), эндокринные болезни (гипотиреоз, гиперпаратиреоз, сахарный диабет, беременность), некоторые болезни нервной системы и др. Отдельной причиной стоят запоры вследствие побочных эффектов лекарств (антациды, диуретики, раздражающие слабительные), а также образа жизни и питания. Лечение органического /вторичного запора сводится к лечению вызвавшей его болезни.
• Функциональный/первичный запор возникает при нарушении двигательной активности кишечника и является диагнозом исключения. Это означает, что прежде, чем установить диагноз «функциональный запор», необходимо доказать отсутствие вышеописанных вторичных причин нарушения стула.

Как часто встречается хронический запор?

К сожалению, хронический запор – это очень распространенная проблема. В современном мире запоры встречаются почти у каждого третьего человека среднего возраста. Всему виной «западный» стиль питания, в котором преобладает легкоусвояемая рафинированная пища, такая как фаст-фуд, полуфабрикаты, высококалорийные напитки. Однако, основной причиной, ведущей к запорам является дефицит пищевых волокон. По статистике в западных странах только 10% людей употребляют пищевые волокна в рекомендуемых количествах, а среди всех обращений по поводу запоров на долю функционального запора приходится 90 % случаев.

Хронический запор – это проблема людей старшего возраста или любой возрасной группы?

Не стоит думать, что проблеме хронического запора подвержены только люди пожилого и старческого возраста, хоть он наблюдается в этом возрасте значительно чаще, что связано со снижением двигательной активности кишечника. Нарушения стула в среднем и молодом возрасте встречаются у каждого 3-4 го и обычно обусловлены погрешностями питания, недостаточной физической активностью и стрессом. У женщин нарушения стула впервые могут появиться во время беременности. Не редкость функциональные запоры у детей, причина которых кроется в неправильном «приучении» к туалету: нельзя торопить ребенка во время процесса и тем более недопустимо ругать и наказывать при неудачах. Помните, что осознанный контроль над процессом опорожнения кишки формируется к 1.5-3 годам. Иногда причиной запоров у детей могут быть врожденные аномалии развития кишки.

Как можно провести диагностику хронического запора у себя самого?

Для начала, можно провести самостоятельную диагностику, используя опросник, созданный на основе «Римских критериев IV». Римские критерии — это специальные международные клинические рекомендации для врачей по диагностике и лечению функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта. При выявлении признаков запора по результатам тестирования мы рекомендуем консультацию специалиста, который проведет лабораторно-инструментальные обследования для исключения органического функционального запора, даст рекомендации по коррекции образа жизни и питания, при необходимости назначит медикаментозную терапию. Помните: изменение привычного стула и развитие запора, может быть ранним симптомом онкологического заболевания.

Почему важно лечить с запоры?

При нерегулярном стуле пациентов беспокоит ощущение тяжести в животе, вздутие и обильное отхождение газов. Эти симптомы создают постоянный физический и психологический дискомфорт. Пребывание в состоянии хронического стресса, в свою очередь, приводит к нарушению двигательной работы кишечника, усугубляет течение запоров и вызывает глубокую интоксикацию. Кроме того, частые натуживания, травматизация слизистых оболочек плотным стулом и длительная задержка кала в кишке обусловливают развитие следующих опасных состояний:

• появление и осложненное течение хронического геморроя;
• длительно незаживающие анальные трещины;
• развитие дивертикулов толстой кишки и дивертикулярной болезни;
• новообразований кишечника.

Есть ли простые способы лечения функционального запора в домашних условиях?

В первую очередь они связаны с мероприятиями по изменению образа жизни.

Советы по правильному поведению в туалете

Не допускайте подавление позывов на стул!

Уделяйте достаточное количество времени и создайте психологический покой (исключить использование электронных гаджетов, чтение книг) на время туалета. Важно восстановить биологический ритм работы кишечника, т. е. выработать условный рефлекс на акт дефекации с соблюдением строжайшей пунктуальности. Кишечник можно приучить к порядку, поэтому свои «заседания» устраивать, по возможности, в одно и то же время (по утрам через 20 мин после завтрака). «Не падайте духом», если назавтра он не отреагирует на «воспитательный прием».

Примите правильное положение во время опорожнения кишечника: поза «римского мыслителя», «поза ворона». В этом положении ноги должны быть согнуты в коленях, стопы установлены на возвышение так, чтобы колени находились на уровне или выше пупка. Обычно для принятия позы устанавливается подставка под стопы.

Питайтесь регулярно – 3-4 раза в сутки. На прием каждый прием пищи срабатывает физиологический желудочно-кишечный рефлекс, который «проталкивает» кишечное содержимое к прямой кишке.

Никогда не пропускайте завтрак! Полезным может быть употребление некрепкого кофе утром. Вырабатывайте условный рефлекс в утренние часы — первый прием пищи «будит» кишечник.

Принимайте стакан холодной воды утром натощак, чтобы «пробудить» кишку для утреннего стула.

Пейте не менее 1.5-2.0 литров жидкости в сутки: вода и некрепкий чай (не черный), отвар из шиповника и сухофруктов, соки фруктовые и овощные: свекольный, морковный, капустный, картофельный, арбузный, томатный, сливовый, абрикосовый (кроме виноградного и яблочного, которые могут вызывать бродильные процессы и вздутие ). Фруктовые соки по сравнению с плодами оказывают иногда более выраженное послабляющее действие, так как концентрация сахаров и органических кислот в соках выше, особенно в сливовом и абрикосовом.

Избегайте употребления продуктов с танином (красное сухое вино, неспелые фрукты, гранат, виноград, гуава, хурма).

Добавьте в рацион пищевые волокна. Диетологи нашей клиники советуют употреблять до 20-35 граммов пищевых волокон в сутки. Для определения их содержания в продуктах воспользуйтесь прилагаемым списком.

Список продуктов с высоким содержанием клетчатки

Рядом с продуктом указано содержание клетчатки в 100 г, цифра в скобках обозначает удовлетворяемый процент суточной потребности.

1. Отруби пшеничные 43.6 г (145%)
2. Грибы белые сушёные 26.2 г (87%)
3. Инжир сушёный 18.2 г (61%)
4. Курага 18 г (60%)
5. Урюк; 17.6 г (59%)
6. Рожь (зерно) 16.4 г (55%)
7. Отруби овсяные 15.4 г (51%)
8. Персик сушёный 14.9 г (50%)
9. Яблоки сушёные 14.9 г (50%)
10. Ячмень (зерно) 14.5 г (48%)
11. Гречиха (зерно) 14 г (47%)
12. Соя (зерно) 13.5 г (45%)
13. Мука ржаная обойная 13.3 г (44%)
14. Крупа гречневая (продел) 12.5 г (42%)
15. Мука ржаная обдирная 12.4 г (41%)
16. Фасоль (зерно) 12.4 г (41%)
17. Овёс (зерно) 12 г (40%)
18. Чечевица (зерно) 11.5 г (38%)
19. Крупа гречневая (ядрица) 11.3 г (38%)
20. Пшеница (зерно, твердый сорт) 11. 3 г (38%)
21. Маш 11.1 г (37%)
22. Мука ржаная сеяная 10.8 ; (36%)
23. Пшеница (зерно, мягкий сорт) 10.8 (36%)
24. Шиповник 10.8 г (36%)
25. Горох (лущеный) 10.7 г (36%)
26. Фисташки 10.6 г (35%)
27. Мука гречневая 10 г (33%)
28. Нут 9.9 г (33%)
29. Рис (зерно) 9.7 г (32%)
30. Изюм 9.6 г (32%)
31. Мука пшеничная обойная 9.3 г (31%)
32. Чернослив 9 г (30%)
33. Арахис 8.1 г (27%)
34. Крупа ячневая 8.1 г (27%)
35. Крупа овсяная 8 г (27%)
36. Крупа перловая 7.8 г (26%)
37. Шоколад горький 7.4 г (25%)
38. Хрен (корень) 7.3 г (24%)
39. Грибы лисички 7 г (23%)
40. Миндаль 7 г (23%)

Обогатите рацион молочнокислыми продуктами с пробиотиками: ацидофилин, ряженка, кефир. Важно употреблять свежие (сегодняшние) молочнокислые продукты, так как продукты 2–3-дневной давности могут привести к закреплению стула.

Увеличьте физическую активность для укрепления мышц брюшного пресса, тазового дна с помощью бега, езды на велосипеде, плаванья, специальных укрепляющих упражнений — «велосипед», «гидрант», подъемы ног в положении на спине на 90 и 180 градусов, дыхательные упражнения «вакуум живота» и активации рецепторной зоны пяток (ходьба , лучше босиком). Тренировки проводятся не ранее, чем через 2 часа после еды 3-4 раза в неделю по 30-40 минут.

Выполняйте массаж живота через 1.5 часа после еды в течение 3-5 минут. Движения должны быть направлены по ходу толстой кишки, по часовой стрелке.

Что делать, если не помогло?

В этом случае назначаются слабительные препараты, подбор которых должен осуществляться врачом. Эффективность лечения запора всегда совместная работа врача и пациента. Не принимайте самостоятельно средства из группы раздражающих слабительных с целью быстрого избавления от запора. К ним относятся лекарства на основе сенны, крушины, жостера, корня ревеня, касторового масла, бисакодила и натрия пикосульфата. Раздражающие слабительные могут назначаться только под контролем врача на короткие сроки! В противном случае ваш кишечник становится невосприимчивым для стандартных методов лечения.

Очень редко при запорах требуются хирургические методы лечения.

Подведем итоги

Регулярное опорожнение кишечника – это основа для физического и психологического благополучия. Функциональные запоры и симптомы-спутники (вздутие, отделение газов) значительно ограничивают повседневную активность людей: не позволяют проводить время в кругу семьи и знакомых без внутреннего напряжения, мешают концентрироваться и эффективно выполнять рабочие обязанности. Частыми ошибками в такой ситуации являются принятие запора как должного и не требующего медицинского обследования состояния и самостоятельное лечение, при котором выбор зачастую падает на группу быстродействующих слабительных. В итоге, кратковременное быстрое достижение эффекта вскоре заменяется на резистентное (трудноизменяемое) течение запоров или, что более опасно, пропускаются и прогрессируют органические причины запоров, в том числе онкологические.

Чтобы не допустить таких последствий начните раннюю диагностику с помощью тестирования на основе Римских критериев IV и определите необходимость консультации врача-гастроэнтеролога в Гастроэнтрологическом центре Эксперт. Также при наличии жалоб на проблемы, связанные с закреплением стула, вы можете пройти диагностику, выяснить причины запора и получить рекомендации по его лечению с помощью нашей программы «Check up Диагностика запора».

Прессорные эффекты, вызванные запорами, как триггеры сердечно-сосудистых событий

J Clin Hypertens (Гринвич). 2019 март; 21(3): 421–425.

Опубликовано в Интернете 13 февраля 2019 г. doi: 10.1111/jch.13489

, MD, ¹ , кандидат медицинских наук, ¹ , кандидат медицинских наук, ¹ и , доктор медицинских наук ¹

Информация об авторе Примечания к статье Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности

Запор связан с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Изменения кишечной микробиоты в результате запоров могут вызывать атеросклероз, повышение артериального давления и сердечно-сосудистые заболевания. Запоры усиливаются с возрастом и часто сосуществуют с сердечно-сосудистыми факторами риска. Кроме того, напряжение стула вызывает повышение артериального давления, что может спровоцировать сердечно-сосудистые события, такие как застойная сердечная недостаточность, аритмия, острая коронарная болезнь и расслоение аорты. Однако, поскольку медицинские исследования сердечно-сосудистых заболеваний часто фокусируются на более радикальных вмешательствах, риск запоров можно упустить из виду. Врачи, ухаживающие за пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями, должны признать запоры и напряжение при них важным сердечно-сосудистым риском и преждевременно вмешиваться для их предотвращения. Авторы рассматривают и обсуждают взаимосвязь между запорами и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, запоры, гемодинамический атеротромботический синдром, кишечная микробиота, деформация стула, синергетическая резонансная гипотеза вариабельности артериального давления

Установлена ​​связь запоров с возникновением сердечно-сосудистых событий. ¹ Среди японского населения в целом низкочастотная дефекация (один раз в 2–3 дня) представляет значительно более высокий риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, чем высокочастотная дефекация (более одного раза в день). ² Другое исследование показало, что распространенность запоров среди японских пациентов, госпитализированных по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, составляла 47%, а у 46% этой популяции (т.е. 21,6% всего населения) запоры развились только после госпитализации. ³ Связь между запорами и сердечно-сосудистыми событиями может заключаться в изменении микробиоты кишечника. Недавно кишечная микробиота привлекла внимание как новый фактор риска сердечно-сосудистых событий. ⁴ Кроме того, во многих работах сообщается о связи между изменениями кишечной микробиоты и повышенным артериальным давлением (АД)9.0007 5 прогрессирование атеросклероза, ⁴ и сердечно-сосудистые заболевания. ⁶ Окислительный стресс может быть еще одной связью между запорами и сердечно-сосудистыми заболеваниями. ⁷ Тем не менее, поскольку медицинские исследования сердечно-сосудистых заболеваний часто фокусируются на более радикальных вмешательствах, связь между запорами и сердечно-сосудистыми заболеваниями часто упускается из виду.

Старение хорошо известно как один из наиболее важных факторов риска как запоров, так и сердечно-сосудистых заболеваний. ⁸ Таким образом, увеличение распространенности запоров с возрастом соответствует частоте сердечно-сосудистых заболеваний. На рисунке показан возможный механизм, лежащий в основе связи между запорами и возникновением сердечно-сосудистых событий. Затвердению стула и ослаблению дефекации могут способствовать различные факторы. Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно с осложнением сердечной недостаточности, рекомендуют ограничить потребление воды и часто назначают диуретики, которые могут способствовать запорам. Кроме того, различные факторы после госпитализации также могут способствовать запорам, такие как снижение активности, изменение окружающей среды. Хронический запор вызывает умственный стресс, ⁹ , что может быть связано с повышением АД. Запор также приводит к напряжению при стуле, что может включать затрудненное дыхание, подобное пробе Вальсальвы. А именно, сначала повышается АД, а частота сердечных сокращений кратковременно снижается. Во-вторых, снижается артериальное давление и увеличивается частота сердечных сокращений. В-третьих, АД кратковременно падает в одно мгновение. В-четвертых, реактивно повышается АД (таблица). ¹⁰

Открыть в отдельном окне

Связь между запорами и сердечно-сосудистыми заболеваниями

Table 1

Previous reports on the relationship between defecation and blood pressure or cardiovascular risk

900 +15 мм рт. ст.), а его высота продолжала увеличиваться при дефекации (+29 мм рт.ст.). Повышенное АД сохранялось через 1 ч после дефекации (+11 мм рт.ст.). У молодых таких находок не наблюдалось.

Author	Type of study	Population	Number of patients	Summary
Salmoirago‐ Blotcher et al 1	Проспективное когортное исследование	Женщины в постменопаузе	93 676	У женщин в постменопаузе с запорами риск сердечно-сосудистых осложнений был на 23% выше, чем у женщин без запоров в течение 6,9‐y последующее наблюдение.
Honkura et al 2	Обсервационное исследование	Население Японии в целом	45 122	≥1 раз/день) в течение 13,3 лет наблюдения.
Fujii et al 3	Обсервационное исследование	Стационарное лечение в Японии	59	Распространенность запоров составила 47% среди всех пациентов, госпитализированных по поводу сердечно-сосудистых заболеваний1. население) испытывали запоры только после госпитализации.
Akazawa et al 11	Поперечное исследование	Население Японии в целом	10 пожилых (в среднем 84,3 года) пять молодых (в среднем 22,6 года) АД наблюдалось непосредственно перед дефекацией
Точикубо 12	Обсервационное исследование	Неизвестно	7	Напряжение стула вызвало значительное повышение АД примерно на 70 мм рт.ст.
Imai et al. 13	Крестовые исследования	Здоровые взрослые (в среднем 32,7 Y)	23	При внутриходовом давлении 30 ММ. .

Открыть в отдельном окне

Несмотря на эти факты, было лишь несколько сообщений о связи между дефекацией и повышенным АД. У 10 пациентов пожилого возраста (средний возраст 84,3 года) повышенное АД наблюдалось непосредственно перед дефекацией, и АД продолжало повышаться во время дефекации. Интересно, что повышение АД сохранялось в течение 1 часа после дефекации у этих больных. С другой стороны, аналогичные результаты не наблюдались у пяти молодых людей (средний возраст 22,6 года). ¹¹ Кроме того, в другой статье сообщалось, что напряжение стула вызывало значительное повышение систолического АД примерно на 70 мм рт.ст. ¹² При внутригрудном давлении 30 мм рт. ст. при нагрузке на стул систолическое АД увеличилось до 41,43 ± 13,30 мм рт. ст. в группе здоровых взрослых (средний возраст 32,7 года). ¹³ Известно, что колебания АД, в том числе утренние скачки, могут спровоцировать сердечно-сосудистые события. ¹⁴ , ¹⁵ Например, если пожилой пациент с утренним всплеском АД делает усилие дефекации рано утром в холодной ванной зимой, его/ее систолическое АД может претерпевать преувеличенное повышение. У некоторых гипертоников также наблюдается утренний скачок АД рано утром. Наконец, изменение комнатной температуры часто вызывает скачок АД, особенно у пожилых пациентов. Интересно, что сообщалось о повышении АД на 30 мм рт. ст. во время дефекации 9.0007 11 , а также на 30 мм рт.ст. в ответ на изменение комнатной температуры. ¹⁶

Мы лечили пациентов, случаи которых указывали на возможность связи между запорами и сердечно-сосудистыми событиями. У одного пациента с инфарктом миокарда в анамнезе была дефекация рано утром в один из дней зимы, но перед успешной дефекацией у него возникла одышка и развилась сердечная недостаточность. Другой пациент перенес внезапную боль в спине при попытке освободиться от стула, и он перенес острый инфаркт миокарда.

Схожее влияние холода и деформации стула на АД можно объяснить гипотезой синергетического резонанса вариабельности АД. Динамический всплеск, генерируемый резонансом всплесков с разными фазами, запускает событие. Для АД характерна годовая, сезонная, межвизитная, изо дня в день, суточная изменчивость и изменчивость от удара к удару, и все эти формы изменчивости связаны с нарушением эндотелиальных клеток, ремоделированием артериол и усилением активности крупных сосудов. жесткость. Центральное АД, АД, приложенное к местным сосудам и органам, и повышение вариабельности кровотока сами по себе образуют порочный круг, в котором развиваются нарушения со стороны крупных и мелких сосудов, поливаскулярные заболевания различной локализации и синергетический эффект. ускорение органных нарушений. Эта концепция болезни получила название гемодинамического артериосклеротического синдрома (HATS). ¹⁷

При повышении АД увеличивается риск сердечно-сосудистых заболеваний. Например, при повышении систолического АД на 20 мм рт.ст. риск развития сердечно-сосудистых заболеваний удваивается. ¹⁸

Пациенты в острой фазе сердечно-сосудистых заболеваний часто прикованы к постельному режиму. Таким образом, эти пациенты подвержены высокому риску развития запоров, и даже если они испражняются каждый день, их врачи должны учитывать, является ли их стул твердым и облегчается ли их дефекация. Для этих оценок может быть полезна Бристольская шкала. ¹⁹ Кроме того, поскольку запор может быть начальным симптомом рака толстой кишки, важно спросить пациентов, испытывали ли они запор с жидким стулом или потерей массы тела. При необходимости врачи должны назначить анализ кала на скрытую кровь. Скрининг рака желудочно-кишечного тракта, который может быть источником кровотечения, важен, поскольку больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями часто принимают антитромботические препараты.

Артериальная гипертензия является не только основным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний ²⁰ , но и триггер застойной сердечной недостаточности. У женщины, госпитализированной с застойной сердечной недостаточностью в нашем учреждении, АД повысилось до 204/88 мм рт. ст., когда она натужилась, чтобы освободить стул, и в результате у нее развился внезапный отек легких, несмотря на то, что ее состояние сердечной недостаточности было компенсировано, и она была в состоянии ходить по своей больничной палате. Во время госпитализации она не испражнялась.

Существует связь между запорами и лечением гипертонии. Блокаторы кальциевых каналов, один из основных классов антигипертензивных препаратов, способствуют развитию запоров из-за подавления движения гладкой мускулатуры. ²¹

Пациенты с сердечной недостаточностью часто используют диуретики и ограничивают потребление воды и натрия для контроля объема жидкости. Это уменьшает количество воды в организме в целом и количество воды в кишечнике в частности. У больных с правожелудочковой недостаточностью в отечной кишке возникает нарушение перистальтики кишечника. Сообщалось о других факторах, связанных с желудочно-кишечными расстройствами у пациентов с сердечной недостаточностью, включая гипоперфузию, нарушение кишечной проницаемости и увеличение кишечной бактериальной колонизации. ²² , ²³ Таким образом, улучшение при сердечной недостаточности обычно происходит параллельно с уменьшением запоров, вздутия живота и анорексии.

При остром коронарном синдроме снижается активность блуждающего нерва и повышается активность симпатического нерва, ²⁴ что приводит к запорам. Кроме того, больные с острым инфарктом миокарда часто прикованы к постельному режиму после катетерного вмешательства. Больным с внутриаортальной баллонной контрпульсацией требуется более длительный период постельного режима. Пациенты, вынужденные лежать в постели в течение длительного времени, подвержены риску запоров не только из-за вызванного отдыхом снижения перистальтики кишечника, но также из-за затруднений и стыда, сопровождающих дефекацию в постели. Повышение АД при дефекации может вызвать разрыв сердца, острую сердечную недостаточность из-за повышенной постнагрузки и желудочковую тахикардию/фибрилляцию желудочков.

Основными причинами расслоения аорты являются гипертензия и атеросклероз, хотя также могут быть вовлечены формы хрупкости сосудов, такие как синдром Марфана. ²⁵ В острой фазе расслоения аорты требуется более длительный срок постельного режима по сравнению с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. В результате у пациентов с расслоением аорты может развиться запор. Нам необходимо следить за некрозом кишечника или паралитической непроходимостью кишечника из-за окклюзии питательных кровеносных сосудов и распространения воспаления, когда расслоение достигает брюшной аорты.

Стеноз аортального клапана может быть особым состоянием, при котором врачи должны наблюдать за запорами. Поскольку напряжение при дефекации увеличивает постнагрузку, пациенты со стенозом аортального клапана могут быть не в состоянии поддерживать сердечный выброс во время напряженной дефекации. Такие состояния могут легко вызвать боль в груди, обмороки или сердечную недостаточность. Мы лечили 89-летнего мужчину с застойной сердечной недостаточностью из-за тяжелого стеноза аортального клапана. Пиковая скорость потока через его аортальный клапан была >5 м/с, а площадь клапана <0,5 см 9 . 0007 2 . Его заложенность уменьшилась, и он смог свободно ходить по палате. Однако однажды утром после того, как он испражнялся, медсестра обнаружила пациента, лежащего рядом с унитазом, с бледностью лица, цианозом и потливостью. На рисунке представлены рентгеновские снимки, сделанные до и сразу после этого события. Считалось, что его внезапный отек легких возник из-за напряжения, чтобы освободить стул.

Открыть в отдельном окне

Рентгенограмма органов грудной клетки у пациентов с тяжелым аортальным стенозом: А — за день до события, В — внезапный отек легких после дефекации

В качестве первого шага в лечении этих случаев врачи должны вмешиваться в образ жизни пациентов. Пациенты должны быть проинструктированы о том, что им следует выделять достаточно времени и уединение для дефекации. ²⁶ Кроме того, для идеальной дефекации необходимо потребление 20–35 г пищевых волокон и 1,5–2,0 л воды в день. ²⁷ Однако, как описано выше, пациентам с сердечной недостаточностью часто рекомендуют ограничить потребление воды.

Перетренировка мышц, связанных с дефекацией, с помощью биологической обратной связи может быть эффективной для лечения хронических запоров независимо от наличия или отсутствия дисфункции тазового дна, и этот метод не имеет побочных эффектов. ²⁸

Несмотря на желательность вышеуказанных методов, большинству пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями требуются лекарства для стимулирования дефекации. Часто выбирают размягчители стула и стимулирующие слабительные средства. Наполнители, такие как метилцеллюлоза, поликарбофил и подорожник, поглощают воду в кишечнике и смягчают стул. ²⁹ Осмотические слабительные, такие как препараты магния, лактулоза, сорбитол, ³⁰ и полиэтиленгликоль ³¹ , втягивают воду в просвет кишечника. Предполагается, что оксид магния, гидроксид магния и цитрат магния эффективны при запорах. У пациентов с нарушением функции почек (особенно со скоростью клубочковой фильтрации <30 мл/мин) наблюдается задержка выведения магния, поэтому необходимо соблюдать осторожность во избежание гипермагниемии. ³² Однако гипермагниемия может возникать даже у пациентов с нормальной функцией почек. ³³ Пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями часто осложняются почечной дисфункцией. ³⁴ Гипермагниемия вызывает различные симптомы, электрокардиографические изменения и аритмии. ³⁵ Если врачи принимают неотложных пациентов с брадикардией высокой степени и атриовентрикулярной блокадой, они должны подтвердить пероральное введение и проверить функцию почек или электролиты, включая магний. Любипростоне, ²⁹ , который является активатором хлоридных каналов, и линаклотид, ³⁶ , который является агонистом рецептора гуанилатциклазы С, перемещают воду в просвет кишечника. Эти препараты могут заменить прием магния у пациентов с высоким риском развития гипермагниемии.

Традиционное китайское лекарственное средство на травах, содержащее ревень, часто используется при запорах, но его действие связано со стимуляцией слабительного типа ³⁷ и может вызвать побочные эффекты, такие как нефротоксичность. ³⁸ Mashiningan в японской фитотерапии также содержит ревень, тогда как семена конопли посевной и семена абрикоса в основном увеличивают частоту дефекации и количество фекалий и могут использоваться для смягчения стула. ³⁹ Поскольку традиционные китайские травяные лекарства, содержащие солодку, способствуют задержке жидкости в организме, врачи должны применять эти лекарства с осторожностью, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью. ⁴⁰

Наконец, большое значение имеет окружающая среда в ванной комнате, включая температуру в помещении и температуру сиденья унитаза. ²²

Запор является одним из факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, и пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями склонны к запорам. Врачи, ухаживающие за пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями, должны признать запоры и напряжение при них важным сердечно-сосудистым риском и преждевременно вмешиваться для их предотвращения.

Исияма Ю., Хосиде С., Мидзуно Х., Карио К. Прессорные эффекты, вызванные запорами, как триггеры сердечно-сосудистых событий. Дж. Клин Гипертенс. 2019;21:421–425. 10.1111/жч.13489[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

1. Салмоираго-Блотчер Э., Кроуфорд С., Джексон Э. и др. Запоры и риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в постменопаузе. Am J Med. 2011;124:714-723. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

2. Хонкура К., Томата Ю., Сугияма К. и др. Частота дефекации и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в Японии: когортное исследование Осаки. Атеросклероз. 2016;246:251-256. [PubMed] [Google Scholar]

3. Фуджи Х., Йорозу Т., Харада Х. и др. Junkankishikkan to benpi [Сердечно-сосудистые заболевания и запоры]. Фарм Мед. 1994;12:205-211 (на японском языке). [Google Scholar]

4. Кет Р.А., Ван З., Левисон Б.С. и соавт. Метаболизм кишечной микробиоты L-карнитина, питательного вещества в красном мясе, способствует атеросклерозу. Нат Мед. 2013;19:576-585. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

5. Ян Т., Сантистебан М.М., Родригес В. и др. Дисбактериоз кишечника связан с гипертонией. Гипертония. 2015;65:1331-1340. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

6. Ван З., Клипфелл Э., Беннетт Б.Дж. и др. Метаболизм фосфатидилхолина кишечной флорой способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Природа. 2011;72:57-63. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

7. Верморкен А., Андрес Э., Куи Ю. и др. Хронический запор – предупреждающий знак окислительного стресса? Алимент Фармакол Тер. 2015;42:385-386. [PubMed] [Google Scholar]

8. Корелла Д., Ордовас Дж. М. Старение и сердечно-сосудистые заболевания: роль взаимодействия генов и диеты. Aging Res Rev. 2014; 18:53-73. [PubMed] [Google Scholar]

9. Меркель И.С., Лочер Дж., Бургио К. и др. Физиологические и психологические особенности пожилого населения с хроническими запорами. Am J Гастроэнтерол. 1993;88:1854-1859. [PubMed] [Google Scholar]

10. Кавахара Ю. Физиологическая и психологическая реакция во время купания и выделения, а также потребность в обогреве помещения. (на японском языке).

11. Аказава Х., Каджихара М., Того М. и др. Колебания артериального давления во время повседневной деятельности у пожилых людей – последствия купания и дефекации. Автономная нервная система. 2000;37:431-439. (на японском языке). [Google Scholar]

12. Точикубо О. Кэцуацу но сокутейхо то ринсё хёка [Метод измерения артериального давления и клиническая оценка]. Медицинская трибуна. 1991. (на японском языке). [Google Scholar]

13. Имаи М., Хираи М., Кувахара Ю. и др. Влияние внутригрудного давления при дефекации на сердечно-сосудистую систему. Jpn J Nurs Art Sci. 2011;10:111-120. (на японском языке). [Google Scholar]

14. О’Брайен Э., Карио К., Стаессен Дж. А. и др. Паттерны амбулаторного артериального давления: клиническая значимость и применение. J Clin Hypertens (Гринвич). 2018;20:1112‐1115. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

15. Ван Дж. Г., Карио К., Чен Ч. и др. Лечение утренней гипертензии: консенсусное заявление азиатской группы экспертов. J Clin Hypertens (Гринвич). 2018;20:39-44. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

16. Точихара Ю., Хашигути Н., Ядогути И. и др. Влияние комнатной температуры на физиологические и субъективные реакции пожилых людей на купание. J Hum Environ Syst. 2012;15:13-19. [Google Scholar]

17. Карио К. Гемодинамический артериосклеротический синдром – порочный круг гемодинамического стресса и сосудистых заболеваний. J Clin Hypertens (Гринвич). 2018;20:1073-1077. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

18. Левингтон С., Кларк Р., Кизибаш Н. и др. Возрастная значимость обычного артериального давления для сердечно-сосудистой смертности: метаанализ индивидуальных данных для одного миллиона взрослых в 61 проспективном исследовании. Ланцет. 2002;360:1903-1913. [PubMed] [Google Scholar]

19. Льюис С.Дж., Хитон К.В. Стул из шкалы как полезный ориентир для определения времени кишечного транзита. Scand J Гастроэнтерол. 1997;32:920-924. [PubMed] [Google Scholar]

20. Карио К. Азиатская сеть HOPE для «нулевых» сердечно-сосудистых заболеваний в Азии. J Clin Hypertens (Гринвич). 2018;20:212-214. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

21. Эллиотт В.Дж., Рэм К.В. Блокаторы кальциевых каналов. J Clin Hypertens (Гринвич). 2011;13:687-689. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

22. Крак А., Рихарц Б.М., Гастманн А. и соавт. Исследования внутрижелудочного РСО2 в покое и при физической нагрузке как маркера перфузии кишечника у больных с хронической сердечной недостаточностью. Сердечная недостаточность Eur J. 2004;6:403-407. [PubMed] [Google Scholar]

23. Ромеро Ф.Г., Окоши К., Зорнофф Л.А. и соавт. Изменения желудочно-кишечного тракта, связанные с сердечной недостаточностью. Arq Bras Кардиол. 2012;98:273-277. [PubMed] [Google Scholar]

24. Schwartz PJ, Vanoli E, Stramba-Badiale M, et al. Вегетативные механизмы и внезапная смерть: новые данные анализа барорецепторных рефлексов у собак в сознании с инфарктом миокарда и без него. Тираж. 1988;78:969-979. [PubMed] [Google Scholar]

25. Januzzi JL, Isselbacher EM, Fattori R, et al. Характеристика молодого пациента с расслоением аорты: результаты Международного регистра расслоения аорты (IRAD). J Am Coll Кардиол. 2004;43:665-669. [PubMed] [Google Scholar]

26. Спинзи Г., Амато А., Империали Г. и др. Запор у пожилых: стратегии лечения. Наркотики Старение. 2009;26:469-474. [PubMed] [Google Scholar]

27. Анти М., Пиньятаро Г., Армуцци А. и др. Добавка воды усиливает влияние диеты с высоким содержанием клетчатки на частоту стула и потребление слабительных средств у взрослых пациентов с функциональными запорами. Гепатогастроэнтерология. 1998;45:727-732. [PubMed] [Google Scholar]

28. Ba-Bai-Ke-Re MM, Wen NR, Hu YL, et al. Лечебная физкультура тазового дна с биологической обратной связью при обструктивной дефекации: эффективная альтернатива. Мир J Гастроэнтерол. 2014;20:9162-9169. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

29. Флеминг В., Уэйд В.Е. Обзор слабительной терапии для лечения хронических запоров у пожилых людей. Am J Geriatr Pharmacother. 2010;8:514-550. [PubMed] [Google Scholar]

30. Ледерле Ф.А., Буш Д.Л., Маттокс К.М. и соавт. Экономически эффективное лечение запоров у пожилых людей: рандомизированное двойное слепое сравнение сорбитола и лактулозы. Am J Med. 1990;89:597-601. [PubMed] [Google Scholar]

31. Рамкумар Д., Рао С.С. Эффективность и безопасность традиционных методов лечения хронических запоров: систематический обзор. Am J Гастроэнтерол. 2005;100:936-971. [PubMed] [Google Scholar]

32. Хорибата К., Таноуэ А., Ито М. и др. Взаимосвязь между функцией почек и концентрацией магния в сыворотке у пожилых амбулаторных пациентов, получавших оксид магния. Geriatr Gerontol Int. 2016;16:600-605. [PubMed] [Google Scholar]

33. Кларк Б.А., Браун Р.С. Неожиданная патологическая гипермагниемия у пожилых пациентов. Am J Нефрол. 1992;12:336-343. [PubMed] [Google Scholar]

34. Лю М., Ли XC, Лу Л. и др. Сердечно-сосудистые заболевания и их связь с хронической болезнью почек. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2014;18:2918-2926. [PubMed] [Google Scholar]

35. Йошида М. Гипермагниемия и гипомагниемия. Ниппон Ринсё. 1991; 49 (дополнение): 893-895 (на японском языке). [Google Scholar]

36. Лембо А.Дж., Шнайер Х.А., Шифф С.Дж. и др. Два рандомизированных исследования линаклотида при хронических запорах. N Engl J Med. 2011;365:527-536. [PubMed] [Академия Google]

37. Сяо П., Хе Л., Ван Л. Этнофармакологическое исследование китайского ревеня. J Этнофармакол. 1984;10:275-293. [PubMed] [Google Scholar]

38. Ян М., Чжан Л.И., Сунь Л.С. и др. Исследование нефротоксичности общих антрахинонов ревеня на крысах Sprague Dawley с использованием ДНК-микрочипов. J Этнофармакол. 2006;107:308-311. [PubMed] [Google Scholar]

39. Iizuka N, Hamamoto Y. Запоры и фитотерапия. Фронт Фармакол. 2015;6:73. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

40. Чемберлен Т.Дж. Отравление солодкой, псевдоальдостеронизм и сердечная недостаточность. ДЖАМА. 1970; 213:1343. [PubMed] [Google Scholar]

Пожилой мужчина с болью в груди, одышкой и запором

Текст статьи

Меню статьи

• Статья
  Текст
• Артикул
  инфо
• Цитирование
  Инструменты
• Поделиться
• Быстрое реагирование
• Артикул
  Метрика
• Оповещения

PDF

Ответы на самооценку

Пожилой мужчина с болью в груди, одышкой и запором

Бесплатно

http://dx.doi.org/10.1136/pmj.79.929.183

Статистика с сайта Altmetric.com

Запрос разрешений

приведет вас к службе RightsLink Центра защиты авторских прав. Вы сможете получить быструю цену и мгновенное разрешение на повторное использование контента различными способами.

Q1: Что показывают рентгенограммы грудной клетки?

Заднепередняя и боковая рентгенограммы в вертикальном положении (см. стр. 180) показывают заметное возвышение правой половины диафрагмы с растянутыми петлями кишечника, расположенными между печенью и правой брюшной стенкой. Гаустрация идентифицирует толстую кишку, отличая толстокишечную гепатодиафрагмальную интерпозицию от поддиафрагмального пневмоперитонеума или абсцесса. Легочные поля и плевральные полости чистые. Обратите внимание на нормальный размер сердца и срединную стернотомическую проволоку. Интересно, что гепатодиафрагмальная интерпозиция правой толстой кишки не была видна на снимках, сделанных пятью и семью годами ранее, но сохранялась после полного разрешения симптомов и все еще присутствовала при последующем осмотре через две недели. Компьютерная томограмма подтвердила гепатодиафрагмальную интерпозицию толстой кишки и не выявила признаков легочной эмболии.

Q2: Какой важный физический признак мог быть пропущен?

Отсутствие печеночной тупости может быть полезным диагностическим признаком, указывающим на гепатодиафрагмальную интерпозицию.

Q3: Что такое дифференциальный диагноз?

Дифференциальный диагноз должен включать ряд сердечных и несердечных причин боли в груди и одышки. Первоначальный подход должен заключаться в исключении опасных для жизни причин, таких как ишемия миокарда и тромбоэмболия легочной артерии, а также острая пневмония. У этого пациента диагностическая трудность усугублялась наличием в анамнезе ишемической болезни сердца и высоким риском ТЭЛА (послеоперационное состояние и злокачественное новообразование). Боль возникала при ходьбе (характерна для стенокардии), усиливалась на вдохе (имитировала плевритную боль, характерную для инфаркта легкого), сочеталась с одышкой и гипоксией. Однако боль продолжалась от 30 минут до двух часов, не была связана с новыми изменениями ЭКГ и повышением активности сердечных ферментов, купировалась постельным режимом (но не нитратами), а компьютерно-томографическая ангиограмма легких не выявила эмболии. Отсутствие лихорадки, продуктивного кашля, мокроты и данных рентгенографии грудной клетки позволяет исключить пневмонию. Пациент стал бессимптомным, когда запор успешно лечили клизмами, размягчителями стула и слабительными средствами. Однако для подтверждения того, что гепатодиафрагмальная интерпозиция толстой кишки является единственной причиной ангиноподобной боли, могут потребоваться другие исследования для исключения коронарной ишемии.

Q4: Какие факторы предрасполагали к этому состоянию?

Удлинение толстой кишки из-за длительного запора и, возможно, спаек (после предшествующей операции на желудке) у пожилого пациента (после перелома бедра) с ограниченной подвижностью, принимающего наркотический анальгетик.

Q5: Что такое лечение этого состояния?

Большинству пациентов назначают консервативное лечение: постельный режим, повышенное потребление жидкости, прием клетчатки, слабительные и клизмы. В редких осложненных случаях (заворот, внутренние грыжи, кишечная непроходимость, поддиафрагмальный аппендицит) требуется соответствующее оперативное вмешательство. У нашего пациента, лечившегося консервативно, симптомы полностью исчезли после вскрытия кишечника без рецидивов и осложнений при последующем наблюдении (в течение двух месяцев) с момента начала лечения запоров.

Обсуждение

Временная или постоянная гепатодиафрагмальная интерпозиция толстой кишки, тонкой кишки (редко) или желудка (исключительно редко) является редким и обычно бессимптомным процессом. Однако это может вызвать серьезные осложнения и стать потенциальным источником ошибочной диагностики различных внутригрудных и внутрибрюшных расстройств.

Состояние было названо в честь венского рентгенолога Деметриуса Чилайдити, который в 1911 году сообщил о трех бессимптомных случаях с временной гепатодиафрагмальной интерпозицией толстой кишки и описал их анатомо-рентгенологические аспекты. Состояние было впервые описано Кантини в 1865 году и Беклером в 189 году.9 представлены результаты вскрытия и рентгенологические данные у пациента, предположительно имеющего поддиафрагмальный абсцесс. ^{1, 2} Было предложено использовать термин «признак Чилайдити» у бессимптомных пациентов и термин «синдром Чилайдити» у симптомных пациентов. ^{3, 4}

В западных странах это состояние встречается редко и обнаруживается в 0,02–0,2% рутинных рентгенограмм грудной клетки при соотношении мужчин и женщин 4:1. ^{1, 5, 6} В некоторых отчетах заболеваемость еще ниже и составляет всего 0,002% (один из 50 000 взрослых ⁷ ) или 0,000003% (трое из 11 378 000 ⁸ ). Важно отметить увеличение распространенности гепатодиафрагмальной интерпозиции у пациентов старше 65 лет: с 0,02% до 0,2% у мужчин и с 0,006% до 0,02% у женщин. ⁵ В одном исследовании было обнаружено, что распространенность среди гериатрической популяции составляет 1%. ⁹ Среди 135 человек с ограниченными возможностями обучения в Нью-Йорке заболеваемость составила 8,8%, или в 63 раза больше, чем среди населения в целом. ¹ В Иране наблюдалась высокая частота гепатодиафрагмальной интерпозиции: 0,22% в нормальной популяции, 2% у женщин в ближайшем сроке беременности, 2,7% у пациенток с хроническими заболеваниями легких и 22% у пациенток с постнекротическим циррозом печени. ¹⁰

Вставка 2:

Очки обучения

• Кишечная гепатодиафрагмальная интерпозиция — редкое состояние, распознаваемое при рентгенографии органов грудной клетки и чаще всего протекающее бессимптомно (признак Чилиадити).

• При симптоматической (синдром Чилайдити) интерпозиции могут проявляться различными клиническими симптомами и признаками, в основном желудочно-кишечными, а также болью в груди и одышкой.

• Определенные группы предрасположены к этому заболеванию (пожилые люди с запорами, умственно отсталые, больные хроническими заболеваниями легких, эмфиземой, циррозом, беременные женщины).

• У пожилых пациентов дифференциальный диагноз боли в груди и дыхательной недостаточности должен включать синдром Чилайдити среди других желудочно-кишечных расстройств.

• Лечение обычно консервативное (постельный режим, повышенное потребление жидкости и клетчатки, слабительные, клизмы), хотя редко требуется хирургическое вмешательство (заворот, непроходимость).

Нормальная анатомия и физиология кишечника, печени и диафрагмы обычно предотвращают интерпозицию гепатодиафрагмы. Патофизиология считается многофакторной и включает увеличенное поддиафрагмальное пространство, врожденное и/или приобретенное удлинение, мальротацию или малфиксацию кишечника с повышенной подвижностью, слабость поддерживающих связок печени, уменьшение объема печени и слабость (гиперрелаксация). диафрагмы (из-за дефектной иннервации, как центральной, так и периферической). ¹ Chilaiditi подчеркивал подвижность печени как основную патофизиологическую причину гепатодиафрагмальной интерпозиции, в то время как другие постулировали, что избыточная толстая кишка с повышенной подвижностью является предпосылкой для развития этого состояния. ¹ Важными факторами считаются хронические запоры, метеоризм, аэрофагия, спайки и механические препятствия. ^{3, 4, 8} Следует отметить, что хронические запоры являются наиболее частой причиной удлинения и избыточности толстой кишки, что приводит к ее повышенной подвижности. ³ Факторы, предрасполагающие к интестинальной гепатодиафрагмальной интерпозиции, показаны в графе 1.

Вставка 1:

Факторы, предрасполагающие к кишечной гепатодиафрагмальной интерпозиции

1. Анатомический

   • Врожденное удлинение, мальротация или мальфиксация кишечника.

   • Избыточная кишка с длинной брыжейкой.

   • Врожденная или приобретенная слабость поддерживающих связок печени.

   • Уменьшение объема печени (долевая агенезия, атрофический цирроз).

   • Увеличение выхода из нижней части грудной клетки с высоким градиентом абдоминально-грудного давления (беременность, обструктивное заболевание дыхательных путей, эмфизема, сколиоз, асцит).

   • Спайки и механическая непроходимость.

   • Ожирение.

2. Функциональный

   • Повышенная подвижность кишечника.

   • Длительные запоры (из-за иммобилизации, диеты, лекарств и т. д.).

   • Газовое вздутие кишечника (метеоризм).

   • Паралич диафрагмы (центрально опосредованный или вследствие повреждения диафрагмального нерва).

   • Аэрофагия.

Различают анатомические типы кишечно-гепатодиафрагмальной интерпозиции. Чаще всего она возникает под диафрагмой кпереди и выше правой доли печени (как и в описанном случае). Гепатодиафрагмальная интерпозиция в заднем поддиафрагмальном пространстве встречается значительно реже. Описан случай сочетанного переднего и заднего типов смещения толстой кишки. ¹¹

Только у меньшинства пациентов с интестинальной гепатодиафрагмальной интерпозицией есть симптомы. Они варьируются от неспецифических желудочно-кишечных симптомов, таких как тошнота, анорексия, рвота, метеоризм и запор, до признаков псевдообструкции и редко до опасных для жизни осложнений, таких как заворот кишок или кишечная непроходимость. Состояние может редко проявляться центральной болью в груди, сердечными аритмиями или респираторным дистресс-синдромом. ⁷ Симптомы, вероятно, проявляются только при растяжении или закупорке кишечника. Поскольку скопившийся газ естественным образом поднимается вверх, у пациентов обычно появляются симптомы в положении сидя или стоя, в то время как постельный режим уменьшает симптомы. ¹ Наш случай необычен тем, что у пациента развились необычные симптомы боли в груди и одышки (без желудочно-кишечных симптомов, кроме запоров). После полного разрешения клинической симптоматики во многих случаях рентгенологическая картина кишечно-гепатодиафрагмальной интерпозиции оставалась неизменной (как и у нашего больного), что свидетельствует о важном значении растяжения толстой кишки в патофизиологии синдрома.

Сообщалось о широком спектре сопутствующих заболеваний, включая грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, аномалии скелета (сколиоз позвоночника), множественные врожденные аномалии, ожирение, цистоидный пневматоз кишечника, меланоз толстой кишки и рак легких. Сообщалось о тяжелых осложнениях, требующих хирургического вмешательства, таких как заворот сигмовидной кишки, ущемление толстой кишки и надпеченочный аппендицит. ^{5– 7, 12, 13}

При физикальном обследовании может быть заметное уменьшение или даже отсутствие печеночной тупости и/или «массы» в правом верхнем квадранте или средней части живота (смещенная печень). диагностически полезно.

Рентгенологически характерны три признака: (1) толстая или тонкая кишка, расположенная между печенью и диафрагмой (у пациентов с симптомами обычно заметно растянутая), (2) приподнятая правая половина диафрагмы и (3) каудальное и медиальное смещение печени. Однако, когда кишечный газ расположен сбоку и сзади, он может не подняться над печенью или не сместить ее; это называется неполной гепатодиафрагмальной интерпозицией. ¹⁴

Дифференциальная диагностика рентгенологических признаков включает поддиафрагмальный абсцесс, пневмоперитонеум, кисты при пневматозе кишечника, гепатомегалию, поражение задней части печени и забрюшинное образование. При первых двух из этих состояний, которые связаны с подъемом правой гемидиафрагмы и поддиафрагмальным сбором воздуха, гаустральные отметины (обычно лучше всего видны на латеральных снимках) отсутствуют. При пневмоперитонеуме свободный воздух смещается (обычно заметен в положении лежа на боку) и может быть двусторонним. При поддиафрагмальном абсцессе уровень жидкости и воздуха меньше и часто связан с базальным ателектазом и плевральным выпотом. Гепатодиафрагмальная интерпозиция кишечника также может быть диагностирована с помощью УЗИ брюшной полости. ¹⁵ Если сомнения остаются, рекомендуется клизма с контрастом, торакоабдоминальная компьютерная томография или ядерная сцинтиграфия.

Синдром Чилайдити может проявляться широким спектром симптомов и признаков, которые могут ввести лечащего врача в заблуждение. Сущность может имитировать ряд сердечных, респираторных и других несердечных расстройств. Клиническая дифференциальная диагностика может быть особенно затруднена у лиц пожилого возраста из-за частого сосуществования двух или более состояний, влияющих на клиническую картину (как в описанном случае). Хотя у пациентов с болью в груди дифференциальный диагноз первоначально должен включать ишемию миокарда, тромбоэмболию легочной артерии, расслоение аорты или перикардит, следует также учитывать другие типы некардиальной боли в груди. Запор и вздутие толстой кишки как причина прекардиальной боли ^{16– 18} гипоксия и респираторный дистресс ^{19, 20} описаны, но редко диагностируются. Запоры, часто встречающиеся у пожилых людей, поражающие треть пожилых женщин и четверть пожилых мужчин, ²¹ , являются значительным предрасполагающим фактором для интестинальной гепатодиафрагмальной интерпозиции.

Этот клинический случай подчеркивает важность учета синдрома Чилайдити при дифференциальной диагностике боли в груди и одышки, особенно у пожилых людей, а также у пациентов с умственной отсталостью, хроническими заболеваниями легких или циррозом печени.

Окончательный диагноз

Толстокишечная гепатодиафрагмальная интерпозиция (синдром Чилайдити).

Ссылки

1. ↵

   Lekkas CN , Lentino W. Симптоматическая интерпозиция толстой кишки. Клинический синдром у психически неполноценных взрослых. JAMA1978;240:747–50.

2. ↵

   Haddad CJ , синдром Лакла Дж. Чилайдити. Диагностическая задача. Последипломное медицинское образование1991;89:249–50, 252.

3. ↵

   Plorde JJ , Raker EJ. Заворот поперечно-ободочной кишки и связанный с ним синдром Чилайдити: отчет о клиническом случае и обзор литературы. Am J Gastroenterol1996;91:2613–6.

4. ↵

   Шуберт С.Р. . Синдром Чилайдити: необычная причина болей в груди или животе. Гериатрия1998;53:85–8.

5. ↵

   Торгерсен Дж . Надпеченочная интерпозиция толстой кишки и заворот слепой кишки. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med1951;66:747–51.

6. ↵

   Orangio GR , Fazio VW, Winkelman E, и др. . Синдром Chilaiditi и связанный с ним заворот поперечно-ободочной кишки. Показание к хирургическому лечению. Dis Colon Rectum1986; 29: 653–6.

7. ↵

   Рисалити А , Де Анна Д., Терросу Г., и др. . Синдром Чилайдити как хирургическая и нехирургическая проблема. Surg Gynecol Obstet1993;176:55–8.

8. ↵

   Мелестер Т. , Берт М.Е. Синдром Чилайдити. Отчет о трех случаях. JAMA1985;254:944–5.

9. ↵

   Уолш С.Д. , Крукшанк Дж.Г. Синдром Чилайдити. Возраст Старение 1977; 6:51–7.

10. ↵

    Vessal K , Borhanmanesh F. Гепатодиафрагмальная интерпозиция кишечника (синдром Чилайдити). Клин Радиол, 1976; 27:113–6.

11. ↵

    Oubenaissa A , Perrault LP, Ridoux G, и др. . Гепатодиафрагмальная интерпозиция толстой кишки — необычный случай комбинированного переднего и заднего типов лечения с использованием оригинальной оперативной техники: отчет о клиническом случае. Dis Colon Rectum1999; 42: 278–80.

12. ↵

    Fukuchi Y , Hirano A, Aoki T. Редкий случай внутренней грыжи с новым типом гепатодиафрагмальной интерпозиции желудка и толстой кишки. Am J Gastroenterol1989;84:1322–4.

13. ↵

    Isbister WH , Беллами П. Гепато-диафрагмальная интерпозиция кишечника (синдром Чилайдити): история болезни. Aust NZJ Surg1991;61:462–4.

14. ↵

    Waldman I , Berlin L, Fong JK, Lascari A. Синдром Чилайдити — правда или вымысел? JAMA1966;198:1032–3.

15. ↵

    Сато М. , Исида Х., Конно К., и др. . Синдром Chilaiditi: сонографические данные. Визуализация брюшной полости 2000; 25: 397–9.

16. ↵

    Усика H . [Роль растяжения левой кишки в диагностике атипичных прекардиальных болей]. Кёр Мед Интерне1978;17:251–5.

17. Брандт Л.Дж. . Лечение возрастных расстройств ЖКТ: некардиальная боль в груди и ректальное кровотечение.

    No related posts.