Инструменты для плевральной пункции: Подготовка инструментов к плевральной пункции (Материал подготовлен резидентом КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова Енцовым Д.В.)

ПОДГОТОВКА ИНСТРУМЕНТОВ К ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ — Студопедия

Поделись с друзьями: 

Цель:

— лечебная,

— диагностическая.

Показания определяет врач. Противопоказания определяет врач.

ПРИГОТОВЬТЕ:

1. Шприц 20 мл.

2. Различной длины иглы.

3. Иглу Дюфо или специальную иглу для плевральной функции.

4. Резиновую трубочку с канюлей.

5. Плевроаспиратор.

6. Стерильный лоток.

7. Стерильную асептическую повязку.

8. Лейкопластырь.

9. Перчатки.

10. Маску.

11. Спиртовой раствор йода. 12.70% спирт.

13. 0,25% раствор новокаина.

14. Противошоковый набор.

15. Стерильный стол или стерильный лоток с одноразовым инст­рументарием.

16. Стерильные пробирки — 2 шт.

17. Штатив.

18. Стул.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПАЛАТНОЙ МЕДСЕСТРЫ:

1. Доставьте пациента, разденьте до пояса.

2. Измерьте АД, подсчитайте пульс (манжетку оставьте на руке).

3. На спинку стула удобно уложите подушку.

4. Усадите пациента лицом к спинке стула, обе руки его положите на подушку (поза первоклассника).

5. Наклоните пациента в сторону, противоположную той, где на­мечена манипуляция.

6. Руку со стороны манипуляции положите на здоровое плечо.

7. Фиксируйте пациента в этом положении.

8. В процессе манипуляций контролируйте гемодинамические по­казатели пациента.

9. Успокаивайте пациента.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРОЦЕДУРНОЙ МЕДСЕ­СТРЫ:

п.п 1, 2, 3 — см. раздел «Парацинтез».

1. После анестезии области пункции подайте иглу Дюфо с рези­новой трубкой длиной 10-15 см, имеющую с двух сторон канюли для соединения со шприцем и иглой (соединения можно укрепить лейко­пластырем), затем — 20 мл шприц.

2. 20 гр. шприц соедините с канюлей трубки, подайте зажим.

3. На трубку ВРАЧ наложит зажим, чтобы воздух не попал в плевральную полость.

4. Перед взятием содержимого из плевральной полости ВРАЧ снимет зажим.

5. Содержимое шприца должно быть перелито в пробирку. Перед отсоединением шприца от трубочки ВРАЧ наложит зажим, затем под­соединит плевроаспиратор.

6. После окончания манипуляции ВРАЧ выводит иглу вместе с канюлей и трубочкой из полости, медсестра накладывает асептическую повязку.

7. Палатная медсестра транспортирует пациента в палату.

8. Процедурная медсестра проводит дезинфекцию использо­ванного материала, плевральной жидкости, рабочего места, обрабаты­вает перчатки в 3% растворе хлорамина и замачивает их.

9. Оформляет направление в лабораторию, закрывает пробирки плотно пробками и обеспечивает доставку биологического материала в лабораторию.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:

Пациент нуждается в динамическом наблюдении дежурного пер­сонала.

С диагностической целью берут 50-100 мл содержимого плев­ральной полости, с лечебной — обычно удаляют 800-1200 мл.

При необходимости ввести в плевральную полость лекарствен­ное средство (а/б), после откачивания жидкости накладывают зажим на резиновую трубочку, шприцем с тонкой иглой прокалывают резиновую трубочку и вводят его.

Места прокола предварительно обрабатывают спиртом.

---

Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  

---



Плевральная пункция (торакоцентез) в СПб: консультация, запись на прием, цены

• Главная
• Услуги
• Отделение хирургии
• org/ListItem»> Амбулаторная хирургия
• Торакоцентез

Записаться

• Цены
• Часто задаваемые вопросы
• Врачи
• Отзывы

Плевральная пункция (торакоцентез) – малоинвазивная процедура, при которой проводится прокол плевральной полости иглой либо специальным инструментом.

Манипуляция назначается с диагностической и лечебной целью в плановом, экстренном порядке. Пройти процедуру можно в медицинском центре «БалтМед».

Если у вас есть вопросы или вы хотите записаться в клинику, пожалуйста, позвоните по телефону +7 (812) 670-03-03

Записаться

Показания для плевральной пункции

В плевральной полости при различных заболеваниях могут накапливаться воздух и жидкость: кровь, гной, лимфа и другие, что приводит к нарушению дыхания, одышке. Торакоцентез с лечебной целью проводят для того, чтобы удалить жидкость и улучшить состояние больного, при необходимости ввести лекарственные средства.

На наличие выпота могут указывать:

• боль в грудной клетке при кашле;
• асимметрия грудной клетки;
• голосовое дрожание;

• затемнение на рентгеновском снимке;
• сухой рефлекторный кашель;
• изменение перкуторного звука при первичном осмотре.

С диагностической целью плевральная пункция необходима для постановки диагноза. Проведение манипуляции с забором жидкости для цитологического, бактериологического исследования может потребоваться для обнаружения:

• гидроторакса;
• гемоторакса;
• абсцесса легкого;

• эмпиемы плевры;
• пневмоторакса;
• хилоторакса и других.

Во многих случаях пункция плевральной полости одновременно является и диагностической, и лечебной.

В онкологии выпот в плевральной полости встречается при раке легких, плевры, а также при метастатическом поражении на фоне злокачественной опухоли почек, желудка, яичников, кишечника. Наличие жидкости у данной категории пациентов – опасное осложнение, но тем не менее с ним можно бороться.

Противопоказания к пункции

Абсолютных противопоказаний к процедуре нет, но ее не проводят, если листки плевры спаяны между собой. Есть ряд относительных противопоказаний, при которых проводить манипуляцию можно, но после оценки соотношения «риск-польза», предварительной подготовки либо купирования определенных состояний. К ним относят:

• упорный кашель, который не удается купировать с помощью лекарственных средств;
• беременность;
• тяжелые патологии сердечно-сосудистой системы;
• аномалии развития грудной клетки;
• нарушение свертывающей функции крови;

• кишечная непроходимость;
• незначительное количество жидкости в плевральной полости;
• воспалительные процессы на коже в области прокола;
• тяжелая степень ожирения.

В данных случаях окончательное решение о возможности проведения процедуры принимает лечащий врач, учитывая клиническую картину, состояние больного, сопутствующие заболевания, данные диагностики.

Подготовка к процедуре

Перед пункцией врач проводит осмотр, перкуссию, аускультацию грудной клетки, чтобы оценить ее симметричность, выявить измененное дыхание, перкуторный звук. Перед процедурой с целью определения типа содержимого в плевральной полости, его примерный объем, точки для пункции врачи проводят УЗИ, рентгенографию или компьютерную томографию.

Особой подготовки от пациента не требуется. Процедура рекомендована на голодный желудок, чтобы избежать рвотных позывов. Если больной не может сохранять неподвижное состояние во время торакоцентеза из-за психических, неврологических заболеваний, выраженного кашля, могут быть назначены успокоительные средства, препараты, угнетающие кашлевой центр, и другие.

Техника выполнения

Перед процедурой пациент раздевается до пояса, садится на стул спиной к врачу, слегка наклонившись вперед. Важно сохранять неподвижность и оставаться в необходимом положении. Врач проводит обработку кожи в области прокола антисептиками, далее делает местную анестезию, чтобы обеспечить безболезненность процедуры.

Если по результатам обследования в плевральной полости находится воздух, прокол проводят в области 2-3-го межреберий, при наличии жидкости – на уровне 6-7-го. Врач направляет иглу над верхним краем нижележащего ребра, чтобы исключить повреждение нервов, артерий. В сложных ситуациях торакоцентез может быть проведен под ультразвуковым, рентгенологическим контролем.

После вхождения инструмента в полость исчезает сопротивление тканей, возникает ощущение провала иглы. Далее врач проводит дренирование – удаляет воздух либо жидкость. По показаниям вводит лекарственные препараты: антибиотики, ферменты, противоопухолевые средства, гормоны и т.д.

В конце процедуры иглу извлекают, на место прокола накладывают повязку, полученный в ходе пункции материал отправляют на лабораторное исследование. После торакоцентеза пациент находится под наблюдением специалистов для контроля артериального давления, пульса, общего самочувствия.

Возможные осложнения

Плевральная пункция – сложная манипуляция, которая требует от врача опыта и знаний. При неправильной технике процедуры, невыполнении пациентом рекомендаций врача может возникнуть ряд негативных последствий:

• занесение инфекции в плевральную полость;
• потеря сознания из-за резкого снижения артериального давления на фоне удаления слишком большого количества жидкости;
• вторичный пневмо-, гемоторакс;

• эмболия коронарных сосудов;
• бронхоплевральный свищ;
• травмы нервов, артерий, проходящих в межреберье.

Чтобы избежать осложнений, врач должен соблюдать все правила проведения процедуры, а пациент – все рекомендации специалиста.

Плевральную пункцию в многопрофильной клинике «Балтмед» проводят опытные врачи высокой квалификации с соблюдением правил асептики и антисептики. В работе специалисты используют качественные, современные инструменты. Диагностика проходит на высокотехнологичном оборудовании. Чтобы получить подробную информацию об услугах клиники, узнать цену торакоцентеза, позвоните по указанному телефону либо оставьте заявку на сайте.

Цены

Часто задаваемые вопросы

В каком положении проводится пункция плевральной полости?

Пункция плевральной полости проводится в положении сидя.

В чем заключается цель проведения плевральной пункции?

Основной целью торакоцентеза является удаление жидкости и улучшение состояния больного, при необходимости введение лекарственных средств. С диагностической целью плевральная пункция необходима для постановки диагноза. Во многих случаях пункция плевральной полости одновременно является и диагностической, и лечебной.

Отзывы пациентов

Оставить свой отзыв

Лицензии

Лицензия на осуществление медицинской деятельности ООО «Медицинские услуги»

22.9 Кб

Лицензия на осуществление медицинской деятельности ООО «МЕДИЦИНСКАЯ КЛИНИКА»

21 Кб

Лицензия на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркотических средств

19.5 Кб

Назад к списку

Торакоцентез — StatPearls — Книжная полка NCBI

Бенджамин Д. Видерхольд; Омар Амр; Пранав Моди; Мария С. О’Рурк.

Информация об авторе и организациях

Последнее обновление: 16 января 2023 г.

Продолжение обучения

Торакоцентез — это процедура, которая проводится для удаления жидкости из грудной полости. Это может быть сделано как в диагностических, так и в лечебных целях. В левой и правой части грудной полости между внутренней стенкой грудной клетки и легким существует потенциальное пространство. У здоровых людей в этом пространстве обнаруживается следовое количество жидкости, обеспечивающей смазку между паренхимой легкого и скелетно-мышечными структурами грудной клетки при расширении и откате. Однако избыток жидкости является патологией. Объем избыточной жидкости, скорость накопления, клеточный состав жидкости и химический состав жидкости используются для руководства и дифференциальной диагностики основной этиологии. В этом упражнении рассматриваются показания, противопоказания и методы выполнения торакоцентеза, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами, перенесшими эту процедуру.

Цели:

• Определите анатомические структуры, имеющие отношение к торакоцентезу.

• Ознакомьтесь с показаниями к торакоцентезу.

• Объясните возможные осложнения торакоцентеза.

• Опишите важность сотрудничества и координации между межпрофессиональной командой для обеспечения безопасного торакоцентеза, минимизации осложнений и улучшения результатов лечения пациентов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Торакоцентез — это процедура, которая проводится для удаления жидкости или воздуха из грудной полости как в диагностических, так и в терапевтических целях. [1][2] Торакоцентез также известен как торакоцентез, плевральная пункция, игольная торакостомия или игольная декомпрессия. Канюля или полая игла вводится в грудную клетку после введения местной анестезии.

Анатомия и физиология

В левой и правой частях грудной полости между внутренней стенкой грудной клетки и легким существует потенциальное пространство. В этом пространстве обнаруживается следовое количество жидкости как часть здорового лимфатического дренажа, обеспечивающего смазку между паренхимой легкого и скелетно-мышечными структурами грудной клетки во время расширения (вдох) и отдачи (выдох).

Избыток жидкости является патологическим. Объем избыточной жидкости, скорость накопления, клеточный состав жидкости и химический состав жидкости используются для руководства лечением и дифференциальной диагностики основной этиологии.

Торакоцентез проводится в положении лежа или сидя в зависимости от комфорта пациента, основного состояния и клинических показаний.[3]

Показания

Показания к торакоцентезу относительно широки, включая диагностическое и терапевтическое клиническое управление. [4]

Торакоцентез следует выполнять диагностически всякий раз, когда избыток жидкости имеет неизвестную этиологию. Это может быть выполнено терапевтически, когда объем жидкости вызывает значительные клинические симптомы.

Как правило, диагностический торакоцентез представляет собой небольшой объем (один шприц объемом от 20 до 30 мл). Если этиология не очевидна, при первом торакоцентезе следует собрать диагностический образец для лабораторного и патологического анализа.

Как правило, лечебный торакоцентез представляет собой большой объем (несколько литров жидкости). Небольшой образец торакоцентеза большого объема следует отправить на анализ, когда этиология жидкости неизвестна или возникает вопрос об изменении этиологии (например, новая инфекция, декомпенсированное хроническое состояние).

Если ожидается быстрое повторное накопление объема жидкости, часто оставляют дренаж для сбора этой жидкости. Это часто наблюдается при травмах (например, гемотораксе), раке (например, злокачественном выпоте), в послеоперационном периоде (например, кардиоторакальные послеоперационные заживления/воспалительные состояния) и метаболических состояниях на конечной стадии с системной чрезмерной утечкой коллоидов (например, цирроз печени или синдромы мальабсорбции).

Скопление жидкости, которое считается зараженным, следует дренировать, чтобы устранить источник инфекции и/или резервуары инфекции.

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний нет.

К относительным противопоказаниям относятся любые состояния, препятствующие безопасному позиционированию пациента, неконтролируемый дефицит коагуляции, связанный с приемом лекарственных препаратов/ятрогенный или внутренний, или состояния, при которых потенциальные осложнения процедуры превышают пользу.

Оборудование

Доступно множество готовых комплектов, имеющихся в продаже. Они удобны, но не необходимы для безопасного выполнения процедуры.

Это инвазивная процедура. Во избежание ятрогенной инфекции следует использовать следующие средства индивидуальной защиты и стерильную подготовку поля:

• стерильные перчатки, защитные очки, маска для лица

• стерильные простыни или полотенца

• 3

  безопасность процедуры повышается при ее проведении под прямым ультразвуковым контролем. Если это возможно, следует использовать линейный датчик со стерильной оболочкой.

  Для входа в грудное пространство местный анестетик следует нанести подкожно в предполагаемом месте введения катетера с последующим введением анестетика глубоко в кожу до границы плевральной полости. Комфорт пациента будет значительно улучшен, если ввести большое количество анестетика в межреберную мышцу в области предполагаемой вставки. Хотя можно использовать любую потребность и анестетик, это обычно достигается с помощью шприца на 5 или 10 мл и иглы малого диаметра (например, 20 г хорошо работает) и 5–10 см3 0,5–1% лидокаина. В зависимости от катетера, используемого для торакоцентеза, одиночный колотый разрез через поверхностный слой анестезированной кожи облегчит прохождение катетера. Если используется имеющийся в продаже набор, следует ознакомиться с инструкцией производителя. Техника Селинджера используется для большинства наборов. Жидкость обычно собирается либо медленным гравитационным дренированием, либо вручную с помощью серийных шприцев с мешком для сбора и трехходовым запорным краном.

  Персонал

  Исторические признаки патологической внутригрудной жидкости (например, плевральный выпот, гемоторакс) включают симптомы, связанные с уменьшением объема легких (одышка, ортопноэ, ощущение утопления в горизонтальном положении), внутригрудное раздражение (например, давление/боль в груди, кашель, плевритная боль) и снижение альвеолярного газообмена (например, усталость, головокружение)

  Признаки физического осмотра включают ослабление или отсутствие дыхательных шумов. Это особенно верно, если можно оценить уровень изменений при аускультации. Часто оцениваются эгофония, притупление перкуссии и тактильное дрожание. Очень большой выпот может вызвать масс-эффект и смещение средостения с отклонением трахеи.

  Жидкие объемы, на которые может повлиять торакоцентез, обычно видны на обычных рентгенограммах органов грудной клетки.

  Ультразвук является полезным методом визуализации для определения точного уровня жидкости, отложенной в грудной полости, и выявления вариаций дыхания. Ультразвук может помочь идентифицировать свободные и локализованные выпоты. При использовании стерильного чехла для зонда торакоцентез может быть облегчен под ультразвуковым контролем, что улучшит определение ориентиров и выбор места. Ультразвук также можно использовать для контроля выделения жидкости во время торакоцентеза или после процедуры. УЗИ также более экономично и доступно, если его проводить у постели больного.

  КТ может предоставить паренхиматозную анатомию и анатомию средостения, которые могут быть полезны при определении основной этиологии. КТ особенно полезна для выявления структур, которые могут быть затемнены или полностью покрыты большими скоплениями жидкости.

  Подготовка

  Перед началом процедуры пациент должен собрать анамнез и пройти физикальное обследование. Согласие должно быть получено. Сторона и участок должны быть помечены в соответствии с политикой инвазивных процедур местного учреждения.

  Перед началом процедуры соберите все необходимое оборудование. Поместите пациента на пульсоксиметр. На протяжении всей процедуры следует контролировать артериальное давление и частоту сердечных сокращений.

  Техника

  Предпочтительным местом для проведения процедуры является пораженная сторона либо по средней подмышечной линии, если процедура выполняется в положении лежа, либо по задней средней лопаточной линии, если процедура проводится в вертикальном или сидячем положении.

  Прикроватное УЗИ следует использовать для определения подходящего места для процедуры. Размещение пациента в вертикальном сидячем положении и использование прикроватного ультразвука может помочь в выявлении карманов с жидкостью у пациентов с меньшим объемом жидкости.

  Подготовьте и накройте пациента стерильным способом. Очистите кожу антисептическим раствором. Администрирование местной анестезии кожи (игла 25 размера, чтобы сделать волдырь на поверхности кожи) и мягких тканей. После введения местного анестетика используйте иглу большего размера 20 или 22 для инфильтрации ткани вокруг ребра, проводя кончик иглы чуть выше края ребра. Вставьте иглу или катетер, прикрепленный к шприцу, или расфасованный катетер прямо перпендикулярно коже. При использовании комплекта катетера может быть полезно сделать небольшой надрез на коже с помощью скальпеля с 11 лезвиями, чтобы можно было плавно провести катетер через кожу и мягкие ткани. Прикладывайте отрицательное давление к шприцу во время введения иглы или катетера, пока не почувствуете потерю сопротивления и не получите устойчивый поток жидкости. Это имеет первостепенное значение для обнаружения нежелательного проникновения в сосуд или другую структуру. Проведите катетер через иглу в грудную полость. После того, как вы наберете достаточное количество жидкости в шприц для анализа жидкости, либо удалите иглу (при выполнении диагностического отвода), либо подсоедините собирающую трубку либо к игле, либо к запорному крану катетера. Слейте большие объемы жидкости в пластиковый дренажный мешок, используя гравитационную подачу или серийный шприц с трехходовым запорным краном. После того, как вы слили необходимое количество жидкости, удалите катетер и удерживайте давление, чтобы остановить кровотечение из места введения.

  Осложнения

  Осложнения включают кровотечение, боль и инфекцию в месте введения иглы. При слишком высоком подходе в межреберье возможно повреждение прибрежной сосудистой сети и повреждение нерва. Если удаляется слишком много жидкости или если жидкость удаляется слишком быстро (например, с использованием камер с отрицательным давлением), может возникнуть повторный (также известный как пострасширительный) отек легких. Удаление значительных объемов жидкости также может вызвать вазовагальную физиологию. Если процедурная игла/катетер проходит через пораженную ткань до входа в грудную полость, этот процесс может распространиться на грудную полость. Например, введение иглы через опухоль грудной клетки или плевры может засеять грудную полость, а введение иглы через абсцесс стенки грудной клетки или иную инфицированную ткань может привести к эмпиеме.

  Если место введения расположено слишком низко, может произойти пункция селезенки и печени.

  За исключением локализованной боли от самой процедуры, пневмоторакс является наиболее частым осложнением и регистрируется в 12-30% случаев. Рентгенограммы до и после грудной клетки являются подходящей рутинной практикой.

  Сообщалось о редких случаях оставшихся фрагментов внутриплеврального или внутригрудного катетера. Обычно это видно только при использовании катетера поверх троакара. Чтобы помочь в изменении положения, катетер продвигают назад по троакару, что приводит к разрыву и нарушению целостности катетера.

  Перед процедурой необходимо задокументировать наличие и местонахождение скольжения легких. (лучше всего исследовать с помощью сосудистого датчика с частотой более 5 МГц). Исчезновение скольжения легких или В-линий свидетельствует об интервальном развитии пневмоторакса. Показаниями к установке плевральной дренажной трубки для лечения пневмоторакса после торакоцентеза являются: 1. большой пневмоторакс, 2. прогрессирующий, 3. симптоматический пневмоторакс. Возникновение пневмоторакса у пациентов с искусственной вентиляцией легких следует купировать установкой плевральной дренажной трубки. [5]

  Клиническое значение

  Торакоцентез может уменьшить давление жидкости на легкие и лечить такие симптомы, как боль и одышка. Оценка удаления жидкости может определить основную причину избытка жидкости в плевральной полости.

  Улучшение результатов медицинского обслуживания

  Торакоцентез обычно выполняется врачом. Уход до и после процедуры обычно осуществляется медсестрой. Для обезболивания может потребоваться помощь фармацевта. Пациент получает информацию о том, как будет проводиться процедура, о возможных осложнениях, преимуществах и уходе после процедуры. Согласие получено от пациента или члена семьи. Пациенту также следует рассказать, как минимизировать риски; т. е. в правильном положении и в неподвижности. В большинстве случаев медсестра присутствует у постели больного, чтобы обеспечить пациенту уверенность и комфорт во время процедуры. Должна быть обеспечена адекватная анестезия. Выполняется рентген грудной клетки после процедуры. Если осложнений нет, медсестра может порекомендовать пациенту передвигаться. Любое изменение основных показателей жизнедеятельности или состояния пациента должно требовать немедленного обследования на предмет возможных процедурных осложнений. Сестринское дело может дать информацию о смене одежды. Врач и медсестра могут сообщить пациенту о последующем наблюдении и о том, когда звонить поставщику медицинских услуг.

  Сестринское дело, Allied Health и Interprofessional Team Interventions

  Сестринское дело может помочь в обеспечении наличия расходных материалов, позиционировании пациента, введении лекарств, процедурном мониторинге и постпроцедурном мониторинге и проверках

  Обзорные вопросы

  • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов на эту тему.

  • Комментарий к этой статье.

  Рисунок

  На иллюстрации показан человек, которому проводят торакоцентез. Человек сидит прямо и опирается на стол. Избыток жидкости из плевральной полости дренируют в мешок. Предоставлено Национальным институтом сердца, легких и крови (PD-US NIH)

  Ссылки

  1.

  Ленеус М.Дж., Шепард А., Уайт А.А. Рутинная рентгенограмма грудной клетки после неосложненного торакоцентеза. Дж Хосп Мед. 2018 01 ноября; 13 (11): 787-789. [PubMed: 30156580]

  2.

  Лео Ф., Маковска М. [плевроцентез — шаг за шагом]. Dtsch Med Wochenschr. 2018 авг;143(16):1186-1192. [PubMed: 30086565]

  3.

  Альцгул Б., Иннаби А., Субрамани С., Бой Б., Чаттерджи К., Коппурапу В.С., Барттер Т., Мина Н.К. Оптимизация подхода к пациентам с плевральным выпотом и рентгенологическими данными, подозреваемыми в раке. J Бронхология Interv Pulmonol. 201926 апреля (2): 114–118. [PubMed: 30048417]

  4.

  Terra RM, Dela Vega AJM. Лечение злокачественного плеврального выпота. J Vis Surg. 2018;4:110. [Бесплатная статья PMC: PMC5994464] [PubMed: 29963399]

  5.

  Cantey EP, Walter JM, Corbridge T, Barsuk JH. Осложнения торакоцентеза: частота, факторы риска и стратегии профилактики. Curr Opin Pulm Med. 2016 июль; 22(4):378-85. [Бесплатная статья PMC: PMC8040091] [PubMed: 27093476]

  Торакоцентез — StatPearls — Книжная полка NCBI

  Бенджамин Д. Видерхольд; Омар Амр; Пранав Моди; Мария С. О’Рурк.

  Информация об авторе и организациях

  Последнее обновление: 16 января 2023 г.

  Продолжение обучения

  Торакоцентез — это процедура, которая проводится для удаления жидкости из грудной полости. Это может быть сделано как в диагностических, так и в лечебных целях. В левой и правой части грудной полости между внутренней стенкой грудной клетки и легким существует потенциальное пространство. У здоровых людей в этом пространстве обнаруживается следовое количество жидкости, обеспечивающей смазку между паренхимой легкого и скелетно-мышечными структурами грудной клетки при расширении и откате. Однако избыток жидкости является патологией. Объем избыточной жидкости, скорость накопления, клеточный состав жидкости и химический состав жидкости используются для руководства и дифференциальной диагностики основной этиологии. В этом упражнении рассматриваются показания, противопоказания и методы выполнения торакоцентеза, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за пациентами, перенесшими эту процедуру.

  Цели:

  • Определите анатомические структуры, имеющие отношение к торакоцентезу.

  • Ознакомьтесь с показаниями к торакоцентезу.

  • Объясните возможные осложнения торакоцентеза.

  • Опишите важность сотрудничества и координации между межпрофессиональной командой для обеспечения безопасного торакоцентеза, минимизации осложнений и улучшения результатов лечения пациентов.

  Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

  Введение

  Торакоцентез — это процедура, которая проводится для удаления жидкости или воздуха из грудной полости как в диагностических, так и в терапевтических целях. [1][2] Торакоцентез также известен как торакоцентез, плевральная пункция, игольная торакостомия или игольная декомпрессия. Канюля или полая игла вводится в грудную клетку после введения местной анестезии.

  Анатомия и физиология

  В левой и правой частях грудной полости между внутренней стенкой грудной клетки и легким существует потенциальное пространство. В этом пространстве обнаруживается следовое количество жидкости как часть здорового лимфатического дренажа, обеспечивающего смазку между паренхимой легкого и скелетно-мышечными структурами грудной клетки во время расширения (вдох) и отдачи (выдох).

  Избыток жидкости является патологическим. Объем избыточной жидкости, скорость накопления, клеточный состав жидкости и химический состав жидкости используются для руководства лечением и дифференциальной диагностики основной этиологии.

  Торакоцентез проводится в положении лежа или сидя в зависимости от комфорта пациента, основного состояния и клинических показаний.[3]

  Показания

  Показания к торакоцентезу относительно широки, включая диагностическое и терапевтическое клиническое управление. [4]

  Торакоцентез следует выполнять диагностически всякий раз, когда избыток жидкости имеет неизвестную этиологию. Это может быть выполнено терапевтически, когда объем жидкости вызывает значительные клинические симптомы.

  Как правило, диагностический торакоцентез представляет собой небольшой объем (один шприц объемом от 20 до 30 мл). Если этиология не очевидна, при первом торакоцентезе следует собрать диагностический образец для лабораторного и патологического анализа.

  Как правило, лечебный торакоцентез представляет собой большой объем (несколько литров жидкости). Небольшой образец торакоцентеза большого объема следует отправить на анализ, когда этиология жидкости неизвестна или возникает вопрос об изменении этиологии (например, новая инфекция, декомпенсированное хроническое состояние).

  Если ожидается быстрое повторное накопление объема жидкости, часто оставляют дренаж для сбора этой жидкости. Это часто наблюдается при травмах (например, гемотораксе), раке (например, злокачественном выпоте), в послеоперационном периоде (например, кардиоторакальные послеоперационные заживления/воспалительные состояния) и метаболических состояниях на конечной стадии с системной чрезмерной утечкой коллоидов (например, цирроз печени или синдромы мальабсорбции).

  Скопление жидкости, которое считается зараженным, следует дренировать, чтобы устранить источник инфекции и/или резервуары инфекции.

  Противопоказания

  Абсолютных противопоказаний нет.

  К относительным противопоказаниям относятся любые состояния, препятствующие безопасному позиционированию пациента, неконтролируемый дефицит коагуляции, связанный с приемом лекарственных препаратов/ятрогенный или внутренний, или состояния, при которых потенциальные осложнения процедуры превышают пользу.

  Оборудование

  Доступно множество готовых комплектов, имеющихся в продаже. Они удобны, но не необходимы для безопасного выполнения процедуры.

  Это инвазивная процедура. Во избежание ятрогенной инфекции следует использовать следующие средства индивидуальной защиты и стерильную подготовку поля:

  • стерильные перчатки, защитные очки, маска для лица

  • стерильные простыни или полотенца

  • 3

    безопасность процедуры повышается при ее проведении под прямым ультразвуковым контролем. Если это возможно, следует использовать линейный датчик со стерильной оболочкой.

    Для входа в грудное пространство местный анестетик следует нанести подкожно в предполагаемом месте введения катетера с последующим введением анестетика глубоко в кожу до границы плевральной полости. Комфорт пациента будет значительно улучшен, если ввести большое количество анестетика в межреберную мышцу в области предполагаемой вставки. Хотя можно использовать любую потребность и анестетик, это обычно достигается с помощью шприца на 5 или 10 мл и иглы малого диаметра (например, 20 г хорошо работает) и 5–10 см3 0,5–1% лидокаина. В зависимости от катетера, используемого для торакоцентеза, одиночный колотый разрез через поверхностный слой анестезированной кожи облегчит прохождение катетера. Если используется имеющийся в продаже набор, следует ознакомиться с инструкцией производителя. Техника Селинджера используется для большинства наборов. Жидкость обычно собирается либо медленным гравитационным дренированием, либо вручную с помощью серийных шприцев с мешком для сбора и трехходовым запорным краном.

    Персонал

    Исторические признаки патологической внутригрудной жидкости (например, плевральный выпот, гемоторакс) включают симптомы, связанные с уменьшением объема легких (одышка, ортопноэ, ощущение утопления в горизонтальном положении), внутригрудное раздражение (например, давление/боль в груди, кашель, плевритная боль) и снижение альвеолярного газообмена (например, усталость, головокружение)

    Признаки физического осмотра включают ослабление или отсутствие дыхательных шумов. Это особенно верно, если можно оценить уровень изменений при аускультации. Часто оцениваются эгофония, притупление перкуссии и тактильное дрожание. Очень большой выпот может вызвать масс-эффект и смещение средостения с отклонением трахеи.

    Жидкие объемы, на которые может повлиять торакоцентез, обычно видны на обычных рентгенограммах органов грудной клетки.

    Ультразвук является полезным методом визуализации для определения точного уровня жидкости, отложенной в грудной полости, и выявления вариаций дыхания. Ультразвук может помочь идентифицировать свободные и локализованные выпоты. При использовании стерильного чехла для зонда торакоцентез может быть облегчен под ультразвуковым контролем, что улучшит определение ориентиров и выбор места. Ультразвук также можно использовать для контроля выделения жидкости во время торакоцентеза или после процедуры. УЗИ также более экономично и доступно, если его проводить у постели больного.

    КТ может предоставить паренхиматозную анатомию и анатомию средостения, которые могут быть полезны при определении основной этиологии. КТ особенно полезна для выявления структур, которые могут быть затемнены или полностью покрыты большими скоплениями жидкости.

    Подготовка

    Перед началом процедуры пациент должен собрать анамнез и пройти физикальное обследование. Согласие должно быть получено. Сторона и участок должны быть помечены в соответствии с политикой инвазивных процедур местного учреждения.

    Перед началом процедуры соберите все необходимое оборудование. Поместите пациента на пульсоксиметр. На протяжении всей процедуры следует контролировать артериальное давление и частоту сердечных сокращений.

    Техника

    Предпочтительным местом для проведения процедуры является пораженная сторона либо по средней подмышечной линии, если процедура выполняется в положении лежа, либо по задней средней лопаточной линии, если процедура проводится в вертикальном или сидячем положении.

    Прикроватное УЗИ следует использовать для определения подходящего места для процедуры. Размещение пациента в вертикальном сидячем положении и использование прикроватного ультразвука может помочь в выявлении карманов с жидкостью у пациентов с меньшим объемом жидкости.

    Подготовьте и накройте пациента стерильным способом. Очистите кожу антисептическим раствором. Администрирование местной анестезии кожи (игла 25 размера, чтобы сделать волдырь на поверхности кожи) и мягких тканей. После введения местного анестетика используйте иглу большего размера 20 или 22 для инфильтрации ткани вокруг ребра, проводя кончик иглы чуть выше края ребра. Вставьте иглу или катетер, прикрепленный к шприцу, или расфасованный катетер прямо перпендикулярно коже. При использовании комплекта катетера может быть полезно сделать небольшой надрез на коже с помощью скальпеля с 11 лезвиями, чтобы можно было плавно провести катетер через кожу и мягкие ткани. Прикладывайте отрицательное давление к шприцу во время введения иглы или катетера, пока не почувствуете потерю сопротивления и не получите устойчивый поток жидкости. Это имеет первостепенное значение для обнаружения нежелательного проникновения в сосуд или другую структуру. Проведите катетер через иглу в грудную полость. После того, как вы наберете достаточное количество жидкости в шприц для анализа жидкости, либо удалите иглу (при выполнении диагностического отвода), либо подсоедините собирающую трубку либо к игле, либо к запорному крану катетера. Слейте большие объемы жидкости в пластиковый дренажный мешок, используя гравитационную подачу или серийный шприц с трехходовым запорным краном. После того, как вы слили необходимое количество жидкости, удалите катетер и удерживайте давление, чтобы остановить кровотечение из места введения.

    Осложнения

    Осложнения включают кровотечение, боль и инфекцию в месте введения иглы. При слишком высоком подходе в межреберье возможно повреждение прибрежной сосудистой сети и повреждение нерва. Если удаляется слишком много жидкости или если жидкость удаляется слишком быстро (например, с использованием камер с отрицательным давлением), может возникнуть повторный (также известный как пострасширительный) отек легких. Удаление значительных объемов жидкости также может вызвать вазовагальную физиологию. Если процедурная игла/катетер проходит через пораженную ткань до входа в грудную полость, этот процесс может распространиться на грудную полость. Например, введение иглы через опухоль грудной клетки или плевры может засеять грудную полость, а введение иглы через абсцесс стенки грудной клетки или иную инфицированную ткань может привести к эмпиеме.

    Если место введения расположено слишком низко, может произойти пункция селезенки и печени.

    За исключением локализованной боли от самой процедуры, пневмоторакс является наиболее частым осложнением и регистрируется в 12-30% случаев. Рентгенограммы до и после грудной клетки являются подходящей рутинной практикой.

    Сообщалось о редких случаях оставшихся фрагментов внутриплеврального или внутригрудного катетера. Обычно это видно только при использовании катетера поверх троакара. Чтобы помочь в изменении положения, катетер продвигают назад по троакару, что приводит к разрыву и нарушению целостности катетера.

    Перед процедурой необходимо задокументировать наличие и местонахождение скольжения легких. (лучше всего исследовать с помощью сосудистого датчика с частотой более 5 МГц). Исчезновение скольжения легких или В-линий свидетельствует об интервальном развитии пневмоторакса. Показаниями к установке плевральной дренажной трубки для лечения пневмоторакса после торакоцентеза являются: 1. большой пневмоторакс, 2. прогрессирующий, 3. симптоматический пневмоторакс. Возникновение пневмоторакса у пациентов с искусственной вентиляцией легких следует купировать установкой плевральной дренажной трубки. [5]

    Клиническое значение

    Торакоцентез может уменьшить давление жидкости на легкие и лечить такие симптомы, как боль и одышка. Оценка удаления жидкости может определить основную причину избытка жидкости в плевральной полости.

    Улучшение результатов медицинского обслуживания

    Торакоцентез обычно выполняется врачом. Уход до и после процедуры обычно осуществляется медсестрой. Для обезболивания может потребоваться помощь фармацевта. Пациент получает информацию о том, как будет проводиться процедура, о возможных осложнениях, преимуществах и уходе после процедуры. Согласие получено от пациента или члена семьи. Пациенту также следует рассказать, как минимизировать риски; т. е. в правильном положении и в неподвижности. В большинстве случаев медсестра присутствует у постели больного, чтобы обеспечить пациенту уверенность и комфорт во время процедуры. Должна быть обеспечена адекватная анестезия. Выполняется рентген грудной клетки после процедуры. Если осложнений нет, медсестра может порекомендовать пациенту передвигаться. Любое изменение основных показателей жизнедеятельности или состояния пациента должно требовать немедленного обследования на предмет возможных процедурных осложнений. Сестринское дело может дать информацию о смене одежды. Врач и медсестра могут сообщить пациенту о последующем наблюдении и о том, когда звонить поставщику медицинских услуг.

    Сестринское дело, Allied Health и Interprofessional Team Interventions

    Сестринское дело может помочь в обеспечении наличия расходных материалов, позиционировании пациента, введении лекарств, процедурном мониторинге и постпроцедурном мониторинге и проверках

    Обзорные вопросы

    • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов на эту тему.

    • Комментарий к этой статье.

    Рисунок

    На иллюстрации показан человек, которому проводят торакоцентез. Человек сидит прямо и опирается на стол. Избыток жидкости из плевральной полости дренируют в мешок. Предоставлено Национальным институтом сердца, легких и крови (PD-US NIH)

    Ссылки

    1.

    Ленеус М.Дж., Шепард А., Уайт А.А. Рутинная рентгенограмма грудной клетки после неосложненного торакоцентеза. Дж Хосп Мед. 2018 01 ноября; 13 (11): 787-789. [PubMed: 30156580]

    2.

    Лео Ф., Маковска М. [плевроцентез — шаг за шагом]. Dtsch Med Wochenschr. 2018 авг;143(16):1186-1192. [PubMed: 30086565]

    3.

    Альцгул Б., Иннаби А., Субрамани С., Бой Б., Чаттерджи К., Коппурапу В.С., Барттер Т., Мина Н.К. Оптимизация подхода к пациентам с плевральным выпотом и рентгенологическими данными, подозреваемыми в раке. J Бронхология Interv Pulmonol. 201926 апреля (2): 114–118. [PubMed: 30048417]

    4.

    Terra RM, Dela Vega AJM. Лечение злокачественного плеврального выпота. J Vis Surg. 2018;4:110. [Бесплатная статья PMC: PMC5994464] [PubMed: 29963399]

    5.

    No related posts.