Какие можно нпвс при бронхиальной астме: НПВС препараты при бронхиальной астме

Содержание

Эффективность и переносимость нимесулида у пациентов с аспириновой бронхиальной астмой | Бьянко С., Робуши M., Петриньи Дж., Скури M., Пьерони M.Дж., Рефини Р.M., Ваджи A., Сестини П.С.

Бронхиальная астма – это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором взаимодействие провоспалительных клеток и медиаторов воспаления вызывает гиперреактивность бронхов и бронхоспазм. В свете того, что центральным звеном патогенеза бронхиальной астмы является воспаление [Djukanovic и др., 1990 г.; Laitinen и др., 1985 г.], основой медикаментозной терапии заболевания является регулярный прием противовоспалительных препаратов. Бронходилататоры следует назначать только при выраженном бронхоспазме.

Наиболее эффективными противовоспалительными препаратами для лечения бронхиальной астмы являются кортикостероиды и, в меньшей степени, кромогликат натрия и недокромил натрия. Другие противовоспалительные препараты, в т.ч. тролеандомицин, метотрексат, золото, гидроксихлорохин, дапсон и циклоспорин, обладают стероидсберегающим эффектом. Однако эффективность этих препаратов изучена недостаточно, хотя некоторые из них пациенты переносят лучше, чем высокие дозы пероральных кортикостероидов [Szefler, 1992 г.; Thomson и др., 1992 г.; Van Bever и Stevens, 1992].

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), являющиеся ингибиторами циклооксигеназы, такие как аспирин (ацетилсалициловая кислота (АСК)) или индометацин, никогда не рассматривались в качестве средств для лечения бронхиальной астмы по двум причинам.
Во–первых, в нескольких исследованиях, направленных на изучение острых и подострых состояний (в основном с использованием индометацина), протективный эффект в отношении различных стимулов, в т.ч. метахолина, гистамина, лейкотриена (ЛТ) D4, физической нагрузки, гипервентиляции, воды (распыление с помощью ультразвука), гипертонического раствора хлорида натрия, аденозина и аллергенов (немедленные и отсроченные аллергические реакции) не наблюдался или был умеренно выражен [Bianco и др, 1991 г. a,b].

Вторая, более важная причина заключается в том, что АСК и другие НПВП могут вызвать у пациентов с бронхиальной астмой бронхообструкцию тяжелой степени тяжести, которая в некоторых случаях угрожает жизни больного [Bianco, 1986 г.; Samter и Beers, 1968 г.; Szczeklik, 1986 г.]. Такая непереносимость создает большое количество трудностей, поскольку НПВП назначают не только в качестве противовоспалительных, но и в качестве жаропонижающих и обезболивающих средств.
Аспириновая бронхиальная астма
Частота встречаемости и распространенность
Частота встречаемости непереносимости АСК среди взрослых, страдающих бронхиальной астмой, колеблется в пределах от 5 до 30 % (более точные данные Bianco 1986 г. ~ 10 %). Аспириновая бронхиальная астма – это приобретенное заболевание, которое не развивается у детей до 10 лет; в возрастной группе от 10 до 40 – 50 лет частота встречаемости заболевания увеличивается, а после 50 лет – постепенно уменьшается. Аспириновой бронхиальной астмой чаще болеют женщины, чем мужчины.

Кроме того, у пациентов, страдающих аспириновой бронхиальной астмой, кожные аллергологические пробы со стандартными аллергенами часто бывают отрицательными, тогда как достаточно часто (~ 60 %) встречается полипоз носа (при тщательном осмотре оториноларинголога).
Теории патогенеза
Хотя механизм развития аспириновой бронхиальной астмы до конца не выяснен, существует несколько теорий патогенеза заболевания. Многие теории, в основу которых положены, например, реакции антиген–антитело, окисление белков, стимуляция рецепторов брадикинина, активация комплемента, имеют только исторический интерес. В основу наиболее достоверной современной теории положено воздействие на циклооксигеназу. Согласно этой теории АСК и другие НПВП вызывают угнетение синтеза простагландинов, что, в свою очередь, запускает серию биохимических реакций, приводящих к развитию приступа бронхиальной астмы [Szczeklik, 1986 г.]. Главную роль в этом процессе играет активация синтеза ЛТB4, ЛТC4 и ЛТE4, которая является результатом прекращения ингибирующего воздействия простагландина (ПГ) E2/ПГI2 и/или гиперпродукции 12–гидропероксиэйкозатетраеновой кислоты [Szczeklik, 1990 г.

].
Поскольку аспириновая бронхиальная астма, по всей видимости, является приобретенным заболеванием, она может развиваться на фоне латентной хронической вирусной инфекции, при которой происходит синтез специфических цитотоксических лимфоцитов [Szczeklik, 1990 г.]. Активность этих лимфоцитов ингибирует ПГE2, которые, возможно, синтезируют макрофаги легких. НПВП блокируют ингибирующий эффект ПГE2, и лимфоциты атакуют и убивают клетки, зараженные вирусом, в результате чего происходит высвобождение токсичных соединений кислорода, лизосомальных ферментов и различных медиаторов воспаления, приводящих к развитию приступов бронхиальной астмы.
В развитии аспириновой бронхиальной астмы также принимают участие тромбоциты. В отличие от тромбоцитов здоровых людей и пациентов, страдающих бронхиальной астмой, но переносящих АСК, тромбоциты пациентов, страдающих аспириновой бронхиальной астмой, после приема АСК и других НПВП синтезируют молекулы, разрушающие клетку [Ameisen и др., 1985 г.

]. Однако другие исследователи эти данные не подтвердили [Szczeklik, 1990 г.].
Несмотря на то, что точный механизм развития аспириновой бронхиальной астмы до конца не установлен, по некоторым данным, представленным ниже, ключевую роль в ее развитии играют метаболиты арахидоновой кислоты:
1. Астмогенная активность НПВП напрямую связана с их способностью ингибировать циклооксигеназу. Анальгетики, не воздействующие на этот фермент, у пациентов с аспириновой астмой бронхоконстрикцию не вызывают [Szczeklik, 1990 г.].
2. Исходные концентрации ЛТE4 в моче пациентов с непереносимостью АСК статистически достоверно выше, чем у пациентов, переносящих АСК. После провокационной аспириновой пробы разница становится более заметной, хотя концентрация тромбоксана B2 в моче не меняется [Christie и др., 1991 г. b; Kumlin и др., 1992 г.; Smith и др., 1992 г.].
3. По сравнению с людьми, переносящими АСК, пациенты с аспириновой бронхиальной астмой чрезвычайно чувствительны к ингаляционным ЛТE4, что не наблюдается при ингаляции ЛТC4 [Arm и др.

, 1989 г.; Vaghi и др., 1985 г.].
4. После проведения десенсибилизирующей терапии возрастающими дозами АСК у пациентов отсутствуют реакции на другие НПВП [Bianco и др., 1977 и 1981 г.].
5. Антагонисты рецепторов сульфидопептидных лейкотриенов позволяют предотвратить развитие бронхоконстрикции, вызванной АСК [Christie и др., 1991 г.; Dahlen и др., 1992 г.].
6. Пациенты с непереносимостью АСК хорошо переносят ингибиторы синтеза тромбоксана A2; они несколько уменьшают бронхоконстрикцию, вызванную АСК [Robushi и др., 1989 г.; Szczeklik и др., 1987 г.].
7. Местное введение АСК вызывает статистически достоверное увеличение концентрации пептидных лейкотриенов в назальном секрете, уменьшение концентрации ПГE2 и ПГF2 и не вызывает изменения концентрации ПГD2 [Ferreri и др., 1988 г.; Ortolani и др., 1987 г.; Picado и др., 1992 г.].
Диагностика
В большинстве случаев для постановки диагноза аспириновой бронхиальной астмы достаточно только анамнеза.

Если у врача возникают сомнения, проводится пероральная проба с АСК или ингаляционная проба с лизин–аспирином [Bianco и др., 1977, 1981 г.]. Предпочтение отдают ингаляционной пробе, поскольку она является более безопасной и требует меньше времени; в частности, реакции на ингаляцию препарата ограничены бронхиальным деревом и легко купируются ингаляционными β2–адреномиметиками. Кожные провокационные пробы для диагностики аспириновой бронхиальной астмы непригодны, а достоверность хемилюминисцентной пробы с тромбоцитами in vitro, предложенной Ameisen и др. (1985 г.), сомнительна.

НПВП, дающие перекрестную реакцию с АСК
Перечень НПВП, дающих перекрестную реакцию с АСК и провоцирующих развитие симптомов со стороны дыхательной системы у пациентов с аспириновой бронхиальной астмой, представлен в таблице 1. Все эти препараты являются ингибиторами циклооксигеназы; между их ингибирующими свойствами и способностью вызывать развитие бронхиальной астмы имеется прямая, но, тем не менее, гипотетическая связь.

Наиболее выраженной способностью к индуцированию бронхиальной астмы обладают ацетилированные салицилаты, индол– и инденуксусная кислоты и арилпропионовые кислоты. Фенаматы, оксикамы и производные пиразолона (пиразолоны, пиразолидиндионы) пациенты переносят лучше. При наличии специфической чувствительности к НПВП чем ярче выражена неспецифическая реактивность бронхов (что наблюдается при отсутствии должного контроля бронхиальной астмы), тем мощнее астматический ответ на НПВП.
Неацетилированные салицилаты, например, салицилат натрия, салициламид и трисалицилат магния холина, а также декстропропоксифен, бензидамин, хлорокин и имидазол–гидроксибензоат пациенты переносят хорошо.
У пациентов с аспириновой бронхиальной астмой фенбуфен может вызывать отсроченную бронхообструкцию. Как правило, она развивается через 3 – 4 ч после приема препарата и сохраняется в течение нескольких часов [Bianco, 1986]. Интересен тот факт, что фенбуфен (3–4–бифенилкарбонил пропионовая кислота) является пролекарством, лишенным антициклооксигеназной активности; такой активностью обладает его основной метаболит – p–бифенилуксусная кислота.

Вероятно, реакция начинается, когда активный метаболит накапливается в бронхах в достаточной концентрации. Подлинность механизма, лежащего в основе двух типов реакций, также подтверждает тот факт, что у пациентов, которым проведена десенсибилизация фенбуфеном, больше не развиваются реакции на АСК и наоборот (наши неопубликованные данные).
Парацетамол является относительно безопасным препаратом: он вызывает астматические реакции только у 5% пациентов, страдающих аспириновой бронхиальной астмой.
Нимесулид
Безопасность другого анилидного производного, нимесулида (4’–нитро–2–феноксиметан сульфонанилид) выше, чем парацетамола (4’–гидрокси ацетанилид). In vitro нимесулид проявляет достаточно низкую антициклооксигеназную активность, однако в связи с наличием выраженного антиоксидантного, антианафилактического и антигистаминного действия [Berti и др., 1991 г.; Magni, 1991] нимесулид является мощным противоспалительным средством.
Целью двойного слепого перекрестного исследования, в котором приняли участие 20 взрослых, страдающих аспириновой бронхиальной астмой, было сравнение эффектов нимесулида и плацебо.

Все пациенты хорошо перенесли однократную дозу нимесулида 100 мг (отсутствие изменений вентиляции, причиной которых мог стать нимесулид (рис. 1) [Bianco и др., 1991 г.].
В ходе проведения более позднего исследования 3 пациента с непереносимостью АСК получили препарат в дозе 400 мг (в 4 раза больше рекомендуемой), после чего у них развилась бронхообструкция легкой степени тяжести (легко купирована ингаляционными бронходилататорами). Результаты различных провокационных проб у одного из этих пациентов представлены на рисунке 2. Стоит отметить, что после приема терапевтических доз парацетамола и дипирона у этой женщины, страдающей эндогенной бронхиальной астмой, наблюдалась более выраженная реакция, чем после приема нимесулида.
Таким образом, даже если переносимость нимесулида у пациентов с аспириновой бронхиальной астмой не является 100%–й, нимесулид – это наиболее безопасный препарат среди самых эффективных НПВП.
Действительно, в рекомендуемых дозах нимесулид практически не вызывает нежелательных явлений со стороны дыхательной системы у таких пациентов и может рассматриваться, как новый подход к лечению бронхиальной астмы.

Реферат подготовлен к.м.н. Н.А. Лютовым
по материалам статьи S. Bianco, M. Robuschi,
G. Petrigni et al. «Efficacy and Tolerability of Nimesulide
in Asthmatic Patients Intolerant to Aspirin».
Drugs 1993, 46 (Suppl. 1): 115-120

Литература
1. Ameisen JC, Joseph M, Tonnel AB, Fournier H, Wallaert B, et al. Specific abnormal platelet activation in aspirin–sensitive asthma: a basis for an in vitro diagnostic test. Journal of Allergy and Clinical Immunology 75: 123, 1985
2. Arm JP, O’Hickey SB. Spur BW, Lee TH. Airway responsiveness to histamine and leukotriene E4 in subjects with aspirin–induced asthma. American Review of Respiratory Disease 140: 148–153, 1989
3. Berti F, Rossoni G. Buschi A, Robuschi M, Villa LM. Antiana–phylactic and antihistaminic activity of the nonsteroidal anti–inflammatory compound nimesulide in guinea pig. Arznrim–ittel–Forschung 40: 1011–1016, 1990
4. Bianco S. Asthme et medicaments antiinflammatoires non steroidiens. In S. Charpin (Ed.) Atlergologie, 2nd ed. pp. 683–693, Flammarion, Paris, 1986
5. Bianco S, Robuschi M, Gambaro G. Spagnotto S, Pctrigni G. Bronchial inflammation and NSAIDs. Drug Investigation 3 (Suppl. 2): 33–33, 1991a
6. Bianco S, Robuschi M, Petrigni G. Aspirin–induced tolerance in aspirin asthma detected by a new challenge test, IRCS Journal of Medical Science 5: 129, 1977
7. Bianco S, Robuschi M, Petrigni G. Aspirin sensitivity in asthmatics. British Medical Journal 282: 116, 1981
8. Bianco S, Robuschi M, Vaghi A, Pieroni MG, Refini RM, el al. ASA e patologia respiratoria. In E. Ohnmeiss & U. Garagiola (Eds) Acide Acetilsalicilico. Stato attuale e prospettive future, pp. 115–126, Masson, Milano, 1991b
9. Christie PE, Smith CM, Lee TH, The potent and selective sul–fidopeptide leukotriene antagonist SKF104353 inhibits aspirin–induced asthma. American Review of Respiratory Disease 144; 957–958, 1991a
10. Christie PE, Tagari P, Ford–Hutchinson AW, Charlesson S, Chee Ph, et al. Urinary leukotriene E4 concentration increase after aspirin challenge in aspirin–sensitive asthmatic subjects, American Review of Respiratory Disease 143: 1025–1029, 1991b
11. Dahlen B, Kumlin M. Johansson H, Larsson C, Zetterstrom O, et al. The leukoiriene antagonist MK.–0679 improves pulmonary function and blocks airway obstruction in aspirin–sensitive asthmatics. American Review of Respiratory Disease 145: A15, 1992
12. Djukanovic R, Roche WR, Wibon JW, Beasley CRW. Tweniy–man OP, et al. Mucosal inflammation in asthma. American Review of Respiratory Disease 142: 434–457, 1990
13. Ferreri NR, Howland WC, Stevenson DD, Spiegerberg HL. Release of.leukoirienes, prostaglandins and hisiamine inlu nasal secretions of aspirin–sensitive asthmatics during reaction to aspirin. American Review of Respiratory Disease 137: 847–854. 1988
14. Kumlin M. Dahlen B. Bjorck T. Zetierstrom O. Granstrom E. ei al. Urinary excretion ofleukotriene E4 and 11 –dehydro– thromboxane B2 in response 10 bionuhial provocation with allergen, aspirin, leukotriene D4 and histamine in asthmatics. American Review of Respiratory Disease 146: 96–103, 1992
15. Laitinen LA. Heine M, Laitinen A, Kava T, Haahtela T. Damage of airway epithelium and bronchial reactivity in раисть with asthma. American Review of Respiratory Disease 131: 599606, 1985
16. Magni F. Nimesulide. An overview. Drug Investigation 3 (Suppl. 2): 1–3, 1991
17. Ortolani C, Mirone C, Fontana A. Fo’co GC, Miadonna A, et al. Study of mediators of anaphylaxis in nasal wash fluids after aspirin and sodium metabisulfite nasal provocation in intolerant rhinitic patients. Annals of Allergy 59: 106–112, 1987
18. Picado C, Ramis I, Rosello J. Prat J. Bulbena O. et al. Release of peptide leukotriene into nasal secretions after local instillation of aspirin in aspirin–sensitive patients. American Review of Respiratory Disease 145: 65–69. 1992
19. Robuschi M, Spagnotto S, Gambaro G, Negretto G, Petrigni G et al. Trombossano A2 e reatlivita bronchiate alt’aspirina. Fed erazione Italiana contro la Tubercolosi e le Malattic Polmonari Sociali 59: 81–85, 1989
20. Samter M. Beers Jr RF. Intolerance to aspirin. Clinical studies and consideration on its pathogenesis. Annals of Internal Med. icine 68: 957–983, 1968
21. Smith CM, Hawksworlh RJ. Thien FCK, Christie PE, Lee TH. Urinary leukoiriene E4 in bronchial asthma. European Respiratory Journal 5: 693–699, 1992
22. Szczeklik A. Analgesics, allergy and asthma. Drugs 32 (Suppl. 4): 148–163. 1986
Szczeklik A. The cyclooxygenase theory of aspirin–induced asthma. European Respiratory Journal 3: 588–593, 1990
23. Szczeklik A. Nwankowska E, Dworski R, Splawinski J, Cajewski P, et al. Effects of inhibition of thromboxane A2 synthesis in aspirin–induced asthma. Journal of Allergy and Clinical Immunology 80: 839–843, 1987
24. SzeflerS. Antiinflammatory drugs in the treatment of allergic disease. Medical Clinics of North America 76: 953–975, 1992
25. Thomson NC. Antiinflammatory therapies. British Medical Bulletin 48: 205–220, 1992
26. Vaghi A, Robuschi M, Simone P, Bianco S. Bronchial responseto leukoiriene C4 in aspirin–asthma. Book of abstracts, p. 171, Sep 4th Congress, Milano–Stresa, 1985
26. Van Bever HP, Sievcns WJ. Pharmacotherapy of childhood1 asthma: an inflammatory disease. Drugs 44: 36–46. 1992

Нестероидные противовоспалительные препараты как причина обострения астмы и других респираторных заболеваний: диагностика и лечение | #04/16

Часть 1

Аспирин (ацетилсалициловая кислота — АСК) более 100 лет присутствует на фармацевтическом рынке и успешно применяется в таких разнообразных областях, как устранение боли, в том числе при мигрени; лечение ревматизма, симптомов простуды, например лихорадки и боли в конечностях, а также в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, включая инфаркт миокарда, инсульт и тромбоз. Препарат рассматривается в качестве средства для профилактики рака, лечения преэклампсии, применяется при сахарном диабете 2-го типа, болезни Альцгеймера, герпесе и др. Научный интерес к препарату неиссякаем не только в силу широты его использования (ежегодно потребляется более 80 млрд таблеток Аспирина) [1, 2], но и из-за возникновения нежелательных лекарственных реакций (НЛР), особенно часто развивающихся при самолечении. Именно в ситуации самолечения риск возникновения НЛР наиболее высок, поскольку человеку без медицинского образования в силу недостаточной его компетентности в сложных вопросах фармакокинетики и фармакодинамики трудно оценить пользу/риск при применении препарата.

Аспирин, первое синтетическое соединение с жаропонижающим, обезболивающим и противовоспалительным действием, был синтезирован в 1893 г., в последующем были разработаны и появились на рынке десятки соединений с аналогичной активностью — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП, NSAID — nonsteroidal anti-inflammatory drugs), которые индуцируют целый ряд НЛР, связанных с их фармакологическими свойствами. У восприимчивых лиц НПВП могут вызывать реакции гиперчувствительности немедленного и отсроченного во времени типа, с поражением различных органов (кожа, дыхательные пути или др.), различной степени тяжести (от легкой одышки, насморка, экзантемы или крапивницы до тяжелой астмы, анафилаксии, в том числе с фатальным исходом). Реакции гиперчувствительности аллергической и неаллергической природы на АСК и НПВП составляют лишь часть НЛР этой группы препаратов, но из-за большого разнообразия реакций, широкого спектра клинических симптомов, различных механизмов развития создают диагностические и терапевтические проблемы при ведении таких пациентов. Таким образом, существует необходимость в унифицированном подходе к терминологии и определениям реакций гиперчувствительности, их классификации, а также алгоритмам диагностики и лечения, основанным на современных принципах доказательной медицины.

Основные определения

В соответствии с предложениями Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии и Всемирной аллергологической организации (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI/World Allergy Organization, WAO) по номенклатуре реакций гиперчувствительности все они подразделяются на две основные группы — аллергические (иммунологически опосредованные) и неаллергические, в развитии которых иммунологические механизмы не участвуют [3]. В целях формирования единого языка профессионального общения рекомендуется отказ от терминов, ранее использовавшихся для обозначения неаллергических, неиммунологических реакций, таких как непереносимость (intolerance), псевдоаллергия (pseudoallergy), идиосинкразия (idiosyncrasy). Вносятся уточнения в определения гиперчувствительности к Аспирину и НПВП. Ранее широко использовался термин «Аспирин-индуцированные реакции», поскольку Аспирин в течение многих десятилетий был сначала единственным, а впоследствии наиболее часто используемым лекарственным средством. Однако в последующем было показано, что сходные с АСК по противовоспалительным механизмам другие НПВП ингибируют циклооксигеназы — ферменты, которые ответственны за генерацию простагландинов и тромбоксанов, и приводят к аналогичным клиническим проявлениям. Широкая распространенность реакций не только на Аспирин, но и другие НПВП обусловила потерю актуальности тех определений, в которых Аспирин фигурирует как монокомпонентный фактор: Аспирин-индуцированная астма, Аспирин-индуцированная крапивница, Аспирин-провоцируемое респираторное заболевание, и было предложено заменить «Аспирин» в перечисленных определениях на «НПВП» [4].

Неиммунологически опосредованная гиперчувствительность к АСК и НПВП, обусловленная нарушениями метаболизма арахидоновой кислоты, часто проявляется такими симптомами, как бронхиальная обструкция, одышка, заложенность носа, ринорея. Указанная клиническая картина соответствует так называемой Аспириновой астме. Характерная триада симптомов (астма/риносинусит/носовые полипы) ранее обозначалась как синдром Видаля, синдром Сэмтера. Фанцузский терапевт F. Widal с соавт. [5], а позднее американский врач немецкого происхождения M. Samter [6] подробно описали симптомокомплекс, сформулировали концепцию Аспириновой гиперчувствительности и назвали его «Аспириновая триада». Другими синонимами стали «астматическая триада»; Аспирин-индуцированная астма; синдром чувствительных к Аспирину риносинусита/астмы; астма с непереносимостью Аспирина; Аспирин-индуцированная астма и ринит (Aspirin-induced asthma and rhinitis, AIAR) [7, 8]. Поскольку перечисленные выше термины включают преимущественно только один компонент расстройства — астму, что не отражает сути процесса, то в последние годы широко используется термин aspirin-exacerbated respiratory disease (AERD), который акцентирует внимание на хронических заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей как основных расстройствах и реакции на АСК и НПВП в качестве фактора, обостряющего их течение [9, 10]. AERD в дословном переводе означает «обостряемое Аспирином респираторное заболевание» (как вариант — «усугубляющееся Аспирином респираторное заболевание»). Однако в русскоязычных публикациях этот термин переводится по-разному, например, Аспирин-индуцированное респираторное заболевание» (с примечанием переводчика «AERD — обострение респираторного заболевания, вызванное приемом Аспирина») [11]; Аспирин-зависимые заболевания [12]; используется смешанный англо-русский термин — «AERD-синдром» [13].

Целевая группа EAACI/WAO рекомендует в настоящее время использовать термин NERD (Non-steroidal anti-inflammatory drugs-exacerbated respiratory disease), что в дословном переводе звучит как «НПВП-обостряемое респираторное заболевание», или более соответствующий русский эквивалент «усугубляющееся нестероидными противовоспалительными препаратами респираторное заболевание» [14].

В контексте данной статьи для обозначения обостряющихся от приема Аспирина и НПВП респираторных болезней мы будем использовать русскоязычную аббревиатуру Н/АОРБ (НПВП и Аспирином обостряемая респираторная болезнь) как наиболее близкую к оригинальным англоязычным вариантам AERD и NERD.

Среди других клинических синдромов, обусловленных повышенной чувствительностью к НПВП, кроме астмы и сопутствующих респираторных проявлений, наблюдается НПВП-индуцированные кожные синдромы (NSAIDs-exacerbated cutaneous disease — NECD): крапивница/ангиоотеки, связанные с имеющейся хронической крапивницей; НПВП-индуцированные крапивница/ангиоотеки, не связанные с имеющейся хронической крапивницей, а также различные другие замедленные (т. е. появляющиеся более чем через день после приема НПВП) проявления реакций на НПВП, такие как буллезные или макулопапулезные высыпания, контактный дерматит, фотоконтактный дерматит, пневмонит и асептический менингит [15].

В настоящей публикации кожные реакции гиперчувствительности к НПВП рассматриваться не будут, хотя следует отметить, что примерно у 10% пациентов с AERD как реакция на НПВП может развиваться крапивница и/или ангиоотек.

Чтобы более корректно ориентироваться в терминологическом многообразии реакций гиперчувствительности к Аспирину и НПВП, важно четко представлять, что Аспирин/НПВП лишь усугубляют, ухудшают, обостряют астму, но не являются ее первопричиной. В соответствии с этим, исключение контакта с НПВП не приводит к разрешению астмы или хронического риносинусита. Астма в группе пациентов с AERD — более тяжелая, персистирующая, плохо обратимая. Еще один терминологический нюанс касается количественной оценки главных симптомов при Н/АОРБ (N/AERD) — некоторые авторы предпочитают расценивать синдром не как триаду, а как тетраду взаимосвязанных процессов: астма, хронический риносинусит, полипы носа и гиперчувствительность к Аспирину/НПВП [16]. При этом синдроме каждый компонент болезни оказывает разрушительное воздействие на здоровье и качество жизни пациента.

Эпидемиологические данные

Данные из Центров по контролю и профилактике заболеваний показывают, что 8,2% населения США страдает астмой и у взрослых пациентов с бронхиальной астмой до 9% имеют AERD. Около 13% населения страдает от хронических риносинуситов, из них 15% пациентов с хроническими риносинуситами и полипозом носа имеют AERD [17].

По данным метаанализа 2014 г. распространенность AERD среди астматических пациентов достигает 7%. Экстраполируя эти данные на общее число больных с астмой — 300 млн человек, можно говорить о том, что от Н/АОРБ страдают около миллиона человек. Среди пациентов с фенотипом тяжелой астмы таких больных еще больше — 14%. Среди пациентов с полипозом носа или хроническим риносинуситом AERD регистрируется у 10% и 9% соответственно [18]. В проспективном исследовании 80 взрослых пациентов, направленных в клиники аллергии и иммунологии с хроническими риносинуситами или назальными полипами, 36% сообщили о непереносимости НПВП, а у 49% были получены положительные провокационные тесты [19].

Ранние работы по изучению распространенности усугубляющейся Аспирином астмы показали, что среди стероид-зависимых больных бронхиальной астмой частота встречаемости Аспирин-чувствительной астмы составляет 19% и выше [20]. В специально отобранных группах больных бронхиальной астмой с назальными полипами и синуситами распространенность Аспирин-чувствительного патогенетического варианта достигала 20–30%. Среди других групп астматических пациентов (со среднетяжелой и тяжелой астмой) распространенность обостряющейся от Аспирина астмы достигает 5–10% [21].

Н/АОРБ, как правило, встречаются у взрослых не ранее чем в третьей декаде жизни, однако дети не являются исключением и есть описания развития синдрома у подростков [22].

Механизмы развития

Механизмы развития Н/АОРБ продолжают активно изучаться. Первоначально Аспирин-индуцированная астма рассматривалась как «аллергия к Аспирину», и в первых публикациях отмечалось развитие феномена толерантности к повторным приемам Аспирина, позже получившего название Аспириновой десенситизации. В последующем было установлено, что в основе развития этого симптомокомплекса лежат неиммунологические неаллергические механизмы, а ключевым звеном в развитии Аспириновой астмы является образование цистеиновых лейкотриенов и процесс ремоделирования в дыхательных путях [23, 24].

Известно, что пациенты с Н/АОРБ могут реагировать на структурно различные соединения, которые способны ингибировать циклооксигеназу. Циклооксигеназа (ЦОГ) является ферментом, расщепляющим арахидоновую кислоту клеточной мембраны до простагландинов (ПГ) и тромбоксанов. Для расщепления арахидоновой кислоты существует альтернативный путь метаболизма с участием фермента 5-липооксигеназы. Продуктами 5-липооксигеназного пути превращения арахидоновой кислоты являются цистениловые лейкотриены, такие как LTC₄, LTD₄, LTE₄. Они являются мощными провоспалительными медиаторами и могут вызывать бронхоконстрикцию, усиливать секрецию слизи, способствовать отеку слизистой в дыхательных путях, вызывать миграцию эозинофилов в воздушные пути. Другие продукты липооксигеназного превращения арахидоновой кислоты известны как потенциальные хемотаксические агенты и секретолитики (рис. 1).

Развитие «циклооксигеназной гипотезы» связано с уточнением функции циклооксигеназ и их гетерогенности. Синтез циклооксигеназных изоферментов кодируется различными генами, они отличаются между собой по молекулярной структуре и обладают различной, хотя и частично перекрещивающейся биологической активностью. ЦОГ-1 это конституциональная, или физиологическая, форма, контролирующая образование гомеостатических ПГ, обладающих цитопротекторным эффектом в отношении слизистой оболочки желудка и регулирующих почечный кровоток, а также тромбоксана А2, влияющего на агрегацию тромбоцитов. ЦОГ-1 ингибируется неселективными НПВП. ЦОГ-2 — патологическая, или индуцированная, образующаяся только в очагах воспаления, ответственная за синтез провоспалительных ПГ, ингибируется селективными НПВП. ЦОГ-3 локализуется преимущественно в клетках коры головного мозга, в отличие от первых двух изотипов не принимает участие в воспалении, блокируется парацетамолом, метамизолом и фенацетином.

Нарушение активности ЦОГ при ингибировании сопровождается дисбалансом в продукции ПГ разными типами клеток. Для развития бронхоспазма важную роль может играть гиперпродукция бронхоконстрикторного ПГД2 тучными клетками. У пациентов с Н/АОРБ исходный его уровень повышен, однако ингибирование ЦОГ не сопровождается уменьшением его продукции, более того, после Аспириновой провокации его уровень возрастает [25]. При этом, в отличие от тучных клеток, продолжающих продуцировать ПГД2 из-за низкой чувствительности к ингибированию ЦОГ, у больных Н/АОРБ резко снижается образование бронхорасширяющего ПГЕ. Его отсутствие или низкое содержание могут сопровождаться не только бронхоконстрикцией, но и активировать воспаление, усиливая локальную и системную продукцию лейкотриенов [15].

Накапливаются данные о том, что определенную роль в этом процессе могут играть тромбоциты, генерируя ферменты, необходимые для производства лейкотриенов лейкоцитами [26–29].

Важными индукторами воспалительной и бронхоконстрикторной реакции у пациентов с Н/АОРБ могут быть такие метаболиты арахидоновой кислоты, как липоксины, которые оказывают противовоспалительный эффект, антагонистичны по отношению к лейкотриенам. При Н/АОРБ отмечается сниженное их образование, что тоже вносит определенный вклад в формирование синдрома.

В дополнение к циклооксигеназному механизму продолжают изучаться вирусная, бактериальная, клеточная, тромбоцитарная теории патогенеза, нарушение обмена мелатонина [30].

Продемонстрирована роль стафилококковых суперантигенов в активации эозинофилов, поликлональной Т- и В-клеточной активации, индукции Th3-цитокинов и гиперпродукции поликлонального IgE [31].

С Н/АОРБ связывают изменение как в крови, так и в слизистых дыхательных путей активности эозинофилов, целого ряда других биологических маркеров, например, Th3-цитокина — периостина периферической крови. При Н/АОРБ уровни сывороточного периостина (periostin, POSTN, PN, или остеобласт-специфический фактор OSF-2, — особый белок, который участвует во многих аспектах воспаления, в том числе рекрутировании эозинофилов, ремоделировании дыхательных путей, развитии Th3-ответа, повышенной экспрессии медиаторов воспаления) были значительно выше у пациентов с AERD по сравнению с астматическими пациентами с нормальной переносимостью Аспирина; у больных с тяжелой астмой по сравнению с нетяжелой, а также у пациентов с эозинофильной астмой по сравнению с неозинофильной (p = 0,005, р = 0,02 и р = 0,001 соответственно) [32].

Обсуждается роль ИЛ-25, цитокина из семейства ИЛ-17, в патогенезе хронического риносинусита и назальных полипов, обнаружена его повышенная секреция из синоназального эпителия и тучных клеток у азиатских пациентов. На мышиных моделях продемонстрирована возможность лечебного эффекта терапии анти-ИЛ-25 [33].

В небольшом исследовании случай-контроль (6 пациентов с Аспирин-чувствительной астмой, 6 пациентов с астмой и нормальной переносимостью Аспирина и контрольные пациенты без астмы) после провокации Аспирином с помощью методов протеомики были выявлены различия в белках комплемента, аполипопротеинах и др. В частности, у больных с AERD по сравнению с пациентами с нормальной переносимостью Аспирина отмечено более значимое повышение от базального уровня С3 a и C4 a при провокации. Степень повышения белков комплемента коррелировала с изменением объема форсированного выдоха за одну секунду (ОФВ₁) во время провокации [34].

Обобщенная схема патогенетических механизмов представлена на рис. 2 [адаптировано 35].

Фенотипы и субфенотипы Н/АОРБ. Клинические характеристики

Астма как основной компонент респираторного заболевания, обостряющегося после приема Аспирина и других НПВП (AERD, NERD), признается в качестве отдельного фенотипа астмы. Она, как правило, имеет тяжелое течение, сопровождается вовлечением в процесс верхних дыхательных путей в виде хронического гиперпластического эозинофильного синусита с полипами носа, эозинофилией крови и повышенной концентрацией в моче лейкотриена E4 (ЛТЕ₄) [36, 37]. Клинически симптомы, как правило, не связаны с воздействием аллергена, хотя примерно у одной трети пациентов могут обнаруживаться специфические IgE к неинфекционным аллергенам [38].

Более глубокий анализ течения заболевания у отдельных пациентов демонстрирует гетерогенность пула пациентов с Н/АОРБ. Используя анализ латентных классов (факторный анализ для категорийных переменных для нахождения скрытых конструкций внутри множества переменных) у 201 пациента с AERD (из них 134 женщины) были выделены отличающиеся субфенотипы среди лиц с Аспирин-обостряемым респираторным заболеванием. Анализу были подвергнуты клинические переменные, собранные из вопросников, оценка стандартной спирометрии, признаки атопии, эозинофилия крови и концентрация в моче ЛТЕ₄. Авторами выделено четыре класса (субфенотипа) в пределах фенотипа AERD:

класс 1 (18,9% больных) — астма с среднетяжелым течением, интенсивные симптомы со стороны верхних дыхательных путей, высокая эозинофилия крови;
класс 2 (34,8% больных) — астма с легким течением, относительно хорошо контролируемая, с низким уровнем использования медико-санитарной помощи;
класс 3 (41,3% больных) — астма с тяжелым течением, плохо контролируемая, с тяжелыми обострениями и обструкцией дыхательных путей;
класс 4 (5,0% пациентов) — плохо контролируемая астма с частыми и тяжелыми обострениями у женщин.

Роль атопии не была значимой для отнесения к данным субфенотипам. Больные с особенно интенсивным симптомами со стороны верхних дыхательных путей имели самые высокие уровни эозинофилии крови и самые высокие концентрации ЛTE4 в моче [39]. Дополнительная стратификация пациентов может быть важной для подбора индивидуальной терапии и персонализированного лечения [40].

Результаты крупного европейского опроса, проведенного у пациентов с подтвержденным диагнозом Аспирин-индуцированной астмы (включая провокационные пробы), показали, что заболевание начинается с ринита, нередко связанного с респираторной инфекцией, появляется ринорея, назальная обструкция, чихание, редко — боль в околоносовых пазухах, средний возраст начала заболевания — 30 лет. Многолетний, резистентный к терапии ринит приводит к потере обоняния у 55%. В среднем через 2 года после появления ринита появляются симптомы астмы, а затем примерно через 4 года — непереносимости НПВП. В целом наблюдается примерно следующая возрастная последовательность развития симптомов: ринит — 30 лет, астма — 32 года, назальные полипы — 35 лет, реакции непереносимости АСК/НПВП — 35 лет [41].

Симптомы вовлечения в процесс верхних дыхательных путей: ринит — отмечен у 82%, полипы — у 60%, частота полипэктомии 2,6 на 1 пациента. При компьютерной томографии верифицируется утолщение слизистой, как правило, во всех околоносовых пазухах, а также полипы, которые выглядят как закругленные выступы слизистой оболочки в носу или пазухах.

Астма развивается с большей частотой у лиц женского пола (соотношение 2:1). По своему течению относится к фенотипу тяжелой астмы, характеризуется высокой частотой инвалидизации и возможностью развития внезапной смерти, отличается более частой госпитализацией больных в реанимационные отделения. У больных с Н/АОРБ частота тяжелых форм астмы (4-я ступень по классификации GINA) выше (33,3%) по сравнению с больными астмой и полипами без симптомов непереносимости НПВП (15,8%) и больными только с астмой без полипов (1,9%). Получают системные глюкокортикостероиды per os 50%.

Симптомы непереносимости АСК/НПВП имеют следующие особенности: появляются спустя 30 мин — 2 часа после приема препарата (дозы могут варьировать от 10 мг и более, типичен эффект кумулятивной дозы). Интенсивность реакции на АСК/НПВП коррелирует с антициклооксигеназной активностью препаратов, их дозой, способом применения. Непереносимость более выражена при ингаляционном, внутримышечном или внутривенном введении лекарства. Первые симптомы после приема — заложенность носа и водянистая ринорея с последующим укорочением дыхания и быстро прогрессирующей бронхиальной обструкцией. Респираторные симптомы, как правило, сопровождаются другими проявлениями, в том числе конъюнктивитом, крапивницей, ангиоотеком или гастроинтестинальными симптомами [42–45].

Следует отметить, что жалобы, связанные с назальными полипами и хроническим течением риносинусита, для пациента могут быть более значимы, поскольку они повседневно беспокоят больного, в то время как на быстро развивающемся и проходящем бронхоспазме внимание фиксируется меньше [46].

Таким образом, пациенты с Н/АОРБ представляют гетерогенную группу, отличаются по тяжести течения астмы и полипозного риносинусита, разным ответом на провокацию НПВП и базисное лечение. На рис. 3 схематично отражены основные клинические проявления Н/АОРБ [адаптировано 47].

Диагностика

Диагноз Н/АОРБ обычно устанавливается с учетом распространенности непереносимости ингибиторов циклооксигеназы в различных группах на основании анализа клинических проявлений болезни и анамнестических данных о реакции больного на прием обезболивающих или жаропонижающих препаратов.

Клинический диагноз астмы и хронического риносинусита при Н/АОРБ включает в себя стандартный алгоритм диагностики, изложенный в современных клинических руководствах [48–52].

Несмотря на то, что у значительной части пациентов с Н/АОРБ может выявляться атопическая сенсибилизация с высоким уровнем специфического IgE к ингаляционным аллергенам [53], особенно круглогодично действующим (клещи домашней пыли) [38], для подтверждения диагноза Н/АОРБ кожный тест не используется, поскольку уровни IgE в сыворотке крови вариабельны и не коррелирует с тяжестью симптомов Н/АОРБ [54].

Периферическая эозинофилия крови выявляется примерно у 50 процентов пациентов с AERD и коррелирует с тяжестью полипозного риносинусита, однако имеет вспомогательное значение для диагностики Н/АОРБ [55].

Золотым стандартом диагностики непереносимости Аспирина при AERD является провокационный дозируемый тест с Аспирином. Данное исследование является сложной диагностической процедурой, и его проводят только специально подготовленные врачи в стационарах аллергологических или пульмонологических центров. Помимо обученного персонала, готового оказать экстренную помощь при развивающейся бронхиальной обструкции, необходимо соответствующее оснащение [4].

Окончание статьи читайте в следующем номере.

Н. Г. Астафьева¹, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Гамова, кандидат медицинских наук
Д. Ю. Кобзев, доктор медицинских наук, профессор
Е. Н. Удовиченко, кандидат медицинских наук
И. А. Перфилова, кандидат медицинских наук
И. Э. Михайлова

ГБОУ ВПО СГМУ им. В. И. Разумовского МЗ РФ, Саратов

¹ Контактная информация: [email protected]

Опасность некоторых болеутоляющих средств

Многие распространенные безрецептурные обезболивающие препараты могут вызывать вредные побочные эффекты, такие как проблемы с дыханием, у людей с астмой. Вот что вам нужно знать.

Автор: Р. Морган Гриффин

Если у вас астма, вы, скорее всего, много работаете, чтобы избежать триггеров. Вы закрываете окна, когда воздух насыщен пыльцой. Вы держитесь подальше от домов с домашними животными. Вы выгоняете курильщиков на свое крыльцо.

Но знаете ли вы, что прямо сейчас в вашей аптечке может находиться потенциально серьезный триггер астмы?

Виновником является аспирин, проверенное чудо-лекарство, наряду с другими распространенными безрецептурными обезболивающими. Это лекарства, которые мы используем, не задумываясь. Но примерно у каждого пятого человека с астмой эти препараты могут усугубить симптомы. Они могут даже вызвать опасные или даже фатальные реакции.

«Это происходит гораздо чаще, чем люди думают», — говорит Филипп Э. Коренблат, доктор медицинских наук, представитель Американской академии аллергии, астмы и иммунологии. «Если бы вы сейчас обратились в отделение неотложной помощи, вы, скорее всего, увидели бы людей с астмой, которые оказались там из-за плохой реакции на эти препараты».

Проблема не заканчивается безрецептурными болеутоляющими. Фактически, многие средства от простуды, проблем с носовыми пазухами и даже расстройства желудка содержат одни и те же потенциально опасные ингредиенты.

Так что, прежде чем вы возьмете бутылку болеутоляющего от головной боли, вы должны узнать, что можно и чего нельзя делать.

Как действуют обезболивающие препараты?

В определенном смысле вся боль у вас в голове. Когда мы чувствуем боль, это результат того, что электрический сигнал посылается от нервов в части вашего тела в ваш мозг.

Но весь процесс не электрический. Когда ткань повреждена (например, при растяжении связок лодыжки), клетки выделяют определенные химические вещества. Эти химические вещества вызывают воспаление и усиливают электрический сигнал, исходящий от нервов. В результате они усиливают боль, которую вы чувствуете.

Обезболивающие действуют, блокируя действие этих обезболивающих химических веществ. Проблема в том, что вы не можете сфокусировать большинство болеутоляющих средств конкретно на головной боли или боли в спине. Вместо этого он проходит через все ваше тело. Это может вызвать некоторые неожиданные побочные эффекты.

Каковы риски для людей с астмой?

Если у вас астма, болеутоляющие, называемые нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), могут быть рискованными. К ним относятся аспирин, ибупрофен, напроксен и кетопрофен, активные ингредиенты таких лекарств, как Буфферин, Адвил и Алив.

Другие болеутоляющие средства потенциально менее опасны. Ацетаминофен — активный ингредиент тайленола — действует по-другому. Он представляет гораздо меньший риск проблем для людей, страдающих астмой, хотя, как и любое лекарство, у него есть собственные побочные эффекты. Вы не должны принимать какие-либо безрецептурные обезболивающие более 10 дней без разрешения вашего лечащего врача.

Почему люди с астмой подвергаются особому риску при приеме НПВП? Эксперты не уверены в точной причине, но кажется, что эти лекарства могут вызвать опасный иммунный ответ, ведущий к сужению дыхательных путей. Люди пожилого возраста с более тяжелой астмой могут быть более чувствительны к этим препаратам.

Симптомы включают кашель, насморк, одышку и свистящее дыхание. У некоторых людей эти лекарства также могут вызывать отек лица или крапивницу. Если у вас есть какая-либо реакция, немедленно обратитесь за помощью.

«Одна из проблем заключается в том, что люди могут не осознавать связь между астмой и болеутоляющими средствами», — говорит Коренблат WebMD. «Для того, чтобы лекарство подействовало, может потребоваться до двух часов, поэтому вы можете не увидеть ссылку».

В целом людям с астмой лучше избегать НПВП. А люди с астмой, у которых также есть проблемы с носовыми пазухами или носовые полипы — опухшая ткань, которая растет из пазух в носовые ходы, — не должны использовать НПВП, говорит Коренблат. «Риск использования этих лекарств для них намного выше».

Лечение астмы может помочь. Коренблат говорит, что лекарства от астмы Singulair и Accolate могут частично защитить людей от побочных реакций на НПВП. Некоторые врачи «десенсибилизируют» людей к НПВП, давая им небольшие дозы и постепенно увеличивая их с течением времени. В конце концов, ваше тело может лучше переносить НПВП и не будет такой опасной реакции. Однако этот процесс должен проводиться в медицинских условиях, так как даже небольшое количество этих препаратов может спровоцировать опасный приступ астмы.

Так что же делать человеку с астмой и болью в спине? «Я говорю своим пациентам с астмой, что если у них есть выбор, они должны принимать ацетаминофен, такой как тайленол», — говорит Коренблат. «Если им нужно принимать НПВП, я просто говорю им быть осторожными и следить за проблемами».

Другие средства для облегчения боли

Конечно, болеутоляющие — не единственное средство от многих жизненных болей. Многие эффективные и безопасные альтернативы вообще не имеют побочных эффектов.

Пакеты со льдом при острых травмах, таких как растяжение связок лодыжки, могут уменьшить опухоль и облегчить боль.
Нагрев — горячим полотенцем или грелкой — может быть полезен для лечения хронических травм, вызванных перенапряжением. (Тем не менее, вы не должны использовать тепло при недавних травмах.)
Физическая активность может помочь уменьшить некоторые виды дискомфорта, такие как боль при артрите.
Расслабление — с помощью таких техник, как йога или медитация — может уменьшить боль. Биологическая обратная связь также может помочь. Эти подходы лучше всего подходят для боли, которая усугубляется стрессом, например, при головной боли напряжения.
Нетрадиционные методы с низким риском, такие как иглоукалывание, приносят пользу некоторым людям.

Так что помните: облегчение боли достигается не только таблетками.

Плюсы и минусы обезболивающих

В тех случаях, когда вам действительно нужна доза обезболивающего, вам нужно сделать разумный выбор. Вот краткое изложение преимуществ и рисков некоторых популярных обезболивающих. Это должно помочь упростить ваш выбор в следующий раз, когда вы окажетесь в аптеке.

Имейте в виду, что вам не следует регулярно принимать безрецептурные обезболивающие. Если вы испытываете такую сильную боль, вам нужно поговорить с вашим лечащим врачом.

АЦЕТАМИНОФЕН
Тайленол, Панадол, Темпра (а также ингредиент Экседрин )

Как это работает. Ацетаминофен не является НПВП. Эксперты на самом деле не уверены, как это работает, но, похоже, оно влияет на химические вещества, усиливающие чувство боли.
Преимущества. Ацетаминофен уменьшает боль и снижает температуру. В отличие от аспирина и других НПВП, ацетаминофен кажется более безопасным для людей с астмой.
Ацетаминофен также реже вызывает проблемы с желудочно-кишечным трактом, чем НПВП. Это безопасно для беременных и кормящих женщин.
Побочные эффекты и риски. Эксперты обычно считают, что ацетаминофен, принимаемый изредка и по назначению, безопасен для людей, страдающих астмой. Однако некоторые недавние исследования показали возможную связь между регулярным употреблением ацетаминофена и повышенным риском и ухудшением течения астмы. Поскольку доказательства неясны, вам следует обратиться за советом к своему лечащему врачу.
Очень высокие дозы ацетаминофена могут вызвать повреждение печени. Длительное употребление ацетаминофена в высоких дозах, особенно в сочетании с кофеином (Экседрин) или кодеином (Тайленол с кодеином), может вызвать заболевание почек.
Ацетаминофен не уменьшает опухоль, в отличие от аспирина и других НПВП. Это может быть менее полезно при лечении боли, вызванной воспалением, например, при некоторых типах артрита.

АСПИРИН
Bayer, Bufferin, Ecotrin (а также ингредиент в Экседрин )

Как это работает. Аспирин — это НПВП, который циркулирует в крови. Он блокирует действие химических веществ, усиливающих болевые ощущения.
Преимущества. Аспирин заслужил репутацию «чудо-лекарства». Он облегчает боль и снижает температуру. Он также может уменьшить воспаление, что означает, что он может лечить симптом (боль), а иногда и причину (отек).
Аспирин также снижает риск образования тромбов, сердечных приступов и инсультов, особенно у людей с высоким риском этих проблем. . Обычно для защиты сердечно-сосудистой системы рекомендуются только очень низкие суточные дозы — 81 миллиграмм или один детский аспирин. Другие НПВП (такие как ибупрофен, кетопрофен или напроксен) и ацетаминофен не имеют такого эффекта. Тем не менее, вы никогда не должны начинать принимать аспирин ежедневно, не посоветовавшись сначала со своим лечащим врачом.
Побочные эффекты и риски. Аспирин может вызвать серьезные реакции у 20% людей с астмой. Симптомы включают кашель и хрипы. Если у вас есть реакция, немедленно обратитесь за медицинской помощью. После этого не принимайте аспирин или любой другой НПВП без разрешения врача. У некоторых людей также может развиться крапивница и отек лица.
Аспирин может вызвать изжогу, расстройство желудка, боль или язву даже в очень низких дозах. Аспирин может быть опасен для людей с заболеваниями печени, подагрой, ювенильным артритом или ревматизмом. В редких случаях аспирин может вызвать звон в ушах и потерю слуха.
Беременным женщинам не следует принимать аспирин, так как он может нанести вред матери и вызвать врожденные дефекты. Если ваш лечащий врач не разрешит, дети и подростки не должны принимать аспирин или препараты, содержащие аспирин, во время вирусного заболевания, поскольку это подвергает их риску развития синдрома Рея.
Хотя воспаление может вызывать боль, оно часто является ключевой частью естественного процесса заживления организма. Поскольку это лекарство в высоких дозах может предотвратить воспаление, оно также может замедлить восстановление после определенных травм.

ИБУПРОФЕН
Адвил, Мотрин ИБ, Нуприн

Как это работает. Как и все НПВП, ибупрофен блокирует действие химических веществ, усиливающих чувство боли.
Преимущества. Ибупрофен может снизить температуру, облегчить боль и уменьшить воспаление.
Побочные эффекты и риски. Людям с астмой не следует принимать ибупрофен, если у них есть альтернатива. У каждого пятого человека с астмой это может привести к ухудшению симптомов, что может потребовать немедленного лечения. Если у вас плохая реакция на ибупрофен, вы не должны использовать его или любой другой НПВП без разрешения вашего врача. У некоторых людей может развиться крапивница и отек лица.
Ибупрофен может вызвать изжогу, расстройство желудка, боль и язву. Это также может увеличить риск сердечных приступов и инсультов. FDA требует, чтобы фармацевтические компании подчеркивали потенциальные риски ибупрофена. Этот препарат небезопасен в течение последних трех месяцев беременности.
В некоторых случаях ибупрофен может замедлять естественный процесс заживления организма.

КЕТОПРОФЕН
Актрон

Как это работает. Кетопрофен блокирует действие химических веществ, усиливающих болевые ощущения.
Преимущества. Кетопрофен может снизить температуру, облегчить боль и уменьшить воспаление.
Побочные эффекты и риски. Людям с астмой не следует использовать кетопрофен, если у них есть альтернатива. У каждого пятого человека с астмой это может привести к ухудшению симптомов, что может потребовать немедленного лечения. Если у вас плохая реакция на кетопрофен или любой другой НПВП, вам не следует использовать их без разрешения врача. У некоторых людей может развиться крапивница и отек лица.
Кетопрофен может вызывать изжогу, расстройство желудка, боль и язву. Это также может увеличить риск сердечных приступов и инсультов. FDA требует, чтобы фармацевтические компании подчеркивали эти риски. Этот препарат небезопасен в течение последних трех месяцев беременности.
В некоторых случаях кетопрофен может замедлять естественный процесс заживления в организме.

НАПРОКСЕН
Алев

Как это работает. Напроксен блокирует действие химических веществ, усиливающих чувство боли.
Преимущества. Напроксен может снизить температуру, облегчить боль и уменьшить воспаление.
Побочные эффекты и риски. Людям с астмой не следует использовать напроксен, если у них есть альтернатива. У каждого пятого человека с астмой это может привести к ухудшению симптомов, что может потребовать немедленного лечения. Если у вас плохая реакция на напроксен или любой другой НПВП, вам не следует использовать их без разрешения врача. У некоторых людей может развиться крапивница и отек лица.
Недавнее исследование показало связь между напроксеном и повышенным риском сердечного приступа или инсульта. Необходимо провести дополнительные исследования, прежде чем врачи будут знать наверняка. А пока обратитесь за советом к своему врачу.
Напроксен может вызывать изжогу, расстройство желудка, боль или язву. FDA требует, чтобы фармацевтические компании подчеркивали свои риски. Этот препарат небезопасен в течение последних трех месяцев беременности.
Напроксен также может замедлять естественный процесс заживления организма.

ОБЕСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ПО РЕЦЕПТУ

Многие обезболивающие, в том числе более высокие дозы НПВП, отпускаются по рецепту. Поскольку они являются более мощными версиями безрецептурных НПВП, они часто имеют такие же или более высокие риски. Некоторые примеры: Daypro, Indocin, Lodine, Naprosyn, Relafen и Voltaren.

Ингибиторы ЦОГ-2 — новый вид НПВП. Считалось, что у них меньше побочных эффектов со стороны желудка и кишечника, чем у стандартных НПВП, но они все же могут вызывать некоторые из тех же проблем.

В последнее время ингибиторы ЦОГ-2 и другие отпускаемые по рецепту НПВП связывают с повышенным риском сердечных приступов и инсультов. Все эти препараты теперь содержат предупреждение об этом риске на этикетке.

Наркотики — это еще один тип отпускаемых по рецепту обезболивающих. Примеры включают OxyContin, Percocet и Vicodin. Эти препараты используются только у людей с сильной хронической болью. Обычно они не представляют опасности для людей, страдающих астмой. Исключение составляют люди с тяжелым приступом астмы. У этих людей наркотики могут привести к опасно медленному дыханию. Наркотики имеют и другие побочные эффекты, в том числе запоры, усталость и риск зависимости.

Распространенная и серьезная проблема

Опубликовано: март 1999 г.

Этой статье более пяти лет. Некоторый контент может не дольше быть актуальным.

Обновление для выписывающих рецептов 18: 22-24
Март 1999 г.

Г-жа Джоанна Стертевант, клинический фармацевт, Health Waikato, Hamilton

От 8 до 20% взрослых астматиков испытывают бронхоспазм после прием аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Эта реакция, называемая аспириновой астмой, потенциально смертельна. Астматики с хроническим ринитом или наличием полипов в носу в анамнезе подвергаются большему риску. Реакция редко возникает у детей.
Первоначально у пациентов возникает острый эпизод неопределенного недомогания, чихания, заложенность носа, ринорея и часто продуктивный кашель. Настойчивый затем могут развиться ринит и полипы в носу. Астма и чувствительность к аспирину могут появиться в ближайшие месяцы. От 20 минут до 3 часов после приема НПВП, у астматиков, чувствительных к аспирину, могут развиться респираторные симптомы (например, бронхоспазм, ринорея, остановка дыхания), крапивница/ангионевротический отек или, редко, сочетание двух.
НПВС (системные или местные) следует применять с осторожностью у астматиков и следует избегать у астматиков с носовыми полипами. Скажите астматикам обратиться за медицинской помощью помочь, если симптомы ухудшаются при начале приема НПВП.

К октябрю 1998 г. в Центре мониторинга побочных реакций было 81 сообщение бронхоспазм после приема нестероидных противовоспалительных наркотиков (НПВП) и 6 сообщений об обострении симптомов астмы. Это включает один смертельный исход после введения аспирина.

Бронхоспазм, вызванный НПВП, часто

Аспирин и другие НПВП могут вызывать бронхоспазм и, в редких случаях, эта реакция может привести к смерти у астматиков, чувствительных к аспирину. ^1-4 Эту реакцию обычно называют аспириновой астмой. Сообщается заболеваемость колеблется в широких пределах, затрагивая от 8% до 20% взрослых астматиков. ^5,6 Заболеваемость увеличивается у астматиков, которые также страдают хроническим ринитом. или история носовых полипов. ⁴ Аспирин-индуцированный астма чаще всего встречается в третьем или четвертом десятилетии жизни. жизни, хотя это может произойти в детстве, хотя и редко. ^5,6

Существует выраженная перекрестная чувствительность между большинством НПВП, даже если они структурно неодинаковы. ^2,5

Отчет об ухудшении астмы, требующем госпитализации, после использование глазных капель НПВП служит предупреждением о том, что все пути введения может вызвать бронхоспазм у чувствительных астматиков. ⁷

Симптомы обычно респираторные или включают крапивницу/ангионевротический отек заложенность носа, ринорея и часто продуктивный кашель. Эти симптомы разрешаются в течение нескольких недель и могут сопровождаться стойким ринитом и развитие полипов в носу. Астма и чувствительность к аспирину могут появиться у следующие месяцы.

⁶ В течение 20 минут до Через 3 часа приема НПВП у астматиков, чувствительных к аспирину, может развиться:

респираторные симптомы, такие как острый бронхоспазм, ринорея, конъюнктивальный раздражение и/или покраснение кожи головы и шеи и даже циркуляторный коллапс и остановка дыхания ^5,6
крапивница/ангионевротический отек или
редко, сочетание этих ответов.

Выявление лиц, чувствительных к аспирину, — это не просто вопрос спрашивая, испытывали ли они симптомы при предыдущем приеме внутрь НПВП. Это не исключает возможности реакции, поскольку многие пациенты возможно, в прошлом принимали НПВП без каких-либо побочных эффектов. Врачи должны определить является ли их пациент астматиком или имеет носовые полипы.

Астматикам с назальными полипами следует избегать НПВП; другие применять с осторожностью

Бронхоспазм, вызванный НПВП, следует подозревать у любого пациента с астмой контроль ухудшается при начале приема НПВП. Пациенты с астмой в анамнезе следует предупредить об этой реакции и обратиться за медицинской помощью в случае ухудшения симптомов при начале приема НПВП.

НПВП следует использовать с осторожностью при наличии астмы и избегать у астматиков с носовыми полипами. Поскольку трудно определить «группу риска» астматикам целесообразно назначать парацетамол вместо аспирина если нет особых противопоказаний.

Пациентам следует напоминать о необходимости читать этикетки безрецептурных лекарств так как некоторые, такие как препараты от кашля/простуды, могут содержать аспирин. Ибупрофен, диклофенак и другие НПВП также доступны без рецепта.

Корреспонденция г-же Джоанне Стертевант, клиническому фармацевту, здравоохранение Вайкато, частная сумка 3200, Гамильтон. телефон 07 839 8899 пейджер 0565, факс 07 839 8769, электронная почта [email protected]

Ссылки

Эйрес Дж. Г., Флеминг Д. М., Уиттингтон Р. М. Смерть от астмы из-за ибупрофен. Ланцет 1987; 1:1082.
СП Боссо, Крейтон Д., Стивенсон Д.Д. Перекрестная чувствительность к флурбипрофену у чувствительного к аспирину астматика. Сундук 1992;101(3):856-858.
Чен А.Х., Беннетт Ч.Р. Кеторолак-индуцированный бронхоспазм пациент с непереносимостью аспирина. Anesth Prog 1994;41:102-107.
Zikowski D, Hord AH, Haddox JD, Glascock J.
No related posts.