Кома медикаментозная: Медикаментозная седация

Медикаментозная седация

Для того, чтобы лучше разобраться, что же такое медикаментозный сон, надо понять, какие основные уровни сознания выделяет врач для оценки состояния сознания человека.

• Сознание ясное — состояние, при котором человек ориентируется в обстановке, четко отвечает на вопросы.
• Ступор (оглушение) — состояние, при котом человек плохо ориентируется в обстановке, вяло, медленно отвечает на вопросы, иногда не по существу, тут же начинает дремать, впадать в состояние оцепенения.
• Сопор (патологический сон, прекома) — глубокое помрачнение сознания, человек находится в состояние спячки. Только громкий оклик, болевое воздействие могут вывести его из этого состояния на короткое время, после исчезновения раздражителя вновь «засыпает».
• Кома — полная утрата сознания, при котором контакт с пациентом утрачен, исчезают реакции на раздражители, затухают безусловные рефлексы (реаниматологом кома разделяется еще на 3 уровня).

При проведении наркоза врач анестезиолог-реаниматолог благодаря сочетанию разных групп препараторов создает условия, при которых сознание у пациента снижается до комы, проходя все стадии, иногда настолько быстро, что оценить промежуточные состояния невозможно.

При всех высокотравматичных операциях проводят комбинированные эндотрахеальные наркозы — это позволяет сохранить человеку жизнь и защитить головной и спинной мозг от травмирующей информации, приходящей от места операции.

При слове наркоз у большинства людей возникает страх за жизнь, но нужно понимать:

• Если у человека нет угрожающего жизни состояния, то ему и наркоз не потребуется. Наркоз направлен именно на защиту и поддержания нервной систему от саморазрушения.
• Состояние после наркоза зависит в первую очередь не от наркоза, а от исходного состояния, в котором человек поступил в больницу, объема (травматичности) оперативного вмешательства и длительности самой операции.
• Врач анестезиолог-реаниматолог способен в любой момент прервать состояние наркоза, но хороший специалист оценивает ситуацию и думает в первую очередь о пациенте, поэтому нередко после больших операциях оставляют на несколько часов или даже дней в этом состоянии в отделениях реанимации (поддерживая медикаментозную кому).

На сегодняшний день, с появлением новых, более управляемых групп препаратов (седативных, гипнотиков и наркотиков) стало возможным проведение медикаментозных седаций.

Медикаментозная седация — состояние сопора, вызванное лекарственным препаратом.

Деление препаратов условно, для лучшего понимания врачом, что он назначает и какой эффект будет получен в зависимости от дозы, кратности, скорости введения. Препаратов, которые будут проявлять только один эффект на человека, даже при увеличении дозы, практически не существует, поэтому задача специалиста — точно оценить исходное состояние, чтобы правильно подобрать дозировку.

Из-за уникальности каждого человека терапевтическая широта препарата (условное понятие для оценки минимальной и максимальной дозы в миллиграммах препарата на килограмм массы тела в минуту введения) для каждого человека своя.

Кроме основных эффектов, у всех препаратов есть побочные. Все изменения, которые не планировались при назначения лекарства считаются побочными. У каждого препарата свои побочные эффекты, но есть и общие, такие как аллергические реакции. Врач, назначающий и контролирующий введение и состояние человека всегда может о них рассказать.

И главный вопрос: опасен или нет медикаментозный сон? Ответ однозначен: при индивидуальном назначении препарата, при введении под контролем специалиста и при постоянной оценке состояния пациента, медикаментознай сон не представляет опасности для жизни и здоровья.

Но наркоз — дело серьёзное. Как врач анестезиолог-реаниматолог могу порекомендовать Вам:

1. Если Вам предложили «медикаментозный сон» при каком-либо исследовании или лечении (гастро- и колоноскопии, лечение зубов, взятие биопсии), его может проводить только врач анестезиолог-реаниматолог.
2. Если Вы зашли в кабинет и там нет аппарата ИВЛ (Исскуственной Вентиляции Легких), уходите из такой клиннике, это не безопасно.
3. При седациях и наркозах желудок должен быть пустой, поэтому за 4-6 часов перестаем кушать, и минимум за 3 часа — пить даже воду
4. Если есть хронические заболевания, требующие постоянно приема препаратов утром, то примите ½ дозы перед сном, остатки можно будет принять после процедуры. Это позволит сохранить терапевтическую дозировку препарата в крови.

Желанию Вам здоровья, долгих лет жизни и профессиональных специалистов по жизни.

Врач Анестезиолог-реаниматолог Баннов М.В.

Что такое искусственная кома (медикаментозный сон) и каких она видов бывает

Чтобы ввести человека в искусственную кому, врачи используют специальные препараты. Человека поддерживают в таком состоянии до тех пор, пока не излечат заболевание.

myotspot.com

Человек в искусственной коме находится под наблюдением специалистов. И хотя подобная процедура является большим стрессом для организма, в особых случаях она необходима чтобы сохранить жизнь пациента.

Что такое искусственная кома

Искусственная кома не является естественным состоянием человеческого организма. Однако, прежде чем дать ей определение, давайте разберёмся с тем, что специалисты называют обычной комой.

Как правило, в состояние обычной комы или коматоза человек попадает при тяжелой болезни или в случае травмы, при этом находясь без сознания. В этом состоянии угасают все рефлексы, уменьшается пульс и частота дыхательных движений. Обычно такое состояние связано с недостаточным кровообращением в головном мозге или повреждением нервных клеток. Если вовремя не оказать человеку помощь, то естественная кома может привести к летальному исходу. Звучит страшно, и если остановиться только на этом, то может быть непонятным, зачем человека вводят в искусственную кому специально.

Дело в том, что она, в отличии от обычной, спасает жизни.   Зачастую пациента вводят в искусственную кому для того, чтобы провести сложное операбельное вмешательство. Для введения человека в такое состояние врачи вводят ему в кровь специальные седативные препараты, которые снижают болевую чувствительность и угнетают рефлексы.

РЕКЛАМА – ПРОДОЛЖЕНИЕ НИЖЕ

Именно поэтому другое распространённое название данной процедуры — медикаментозная кома.

Сколько находятся в искусственной коме

Пребывание в подобном  бессознательном состоянии зависит от первоначальной тактики лечения, которой придерживается пациент и сопровождающий его врач. Обычно держат в искусственной коме ровно столько сколько нужно для проведения тех или иных операций. В целом такая процедура может быть кратковременной или долговременной. Они разнятся между собой и в первую очередь тем, как будет чувствовать себя человек после искусственной комы.

Первый вид искусственной комы используют в качестве безопасной и дешёвой замены наркозу. Введение человека в медикаментозный сон помогает во многих терапевтических и диагностических операциях, например, при аборте или колоноскопии. В этом случае выводят из искусственной комы почти как после обычного, но сильного наркоза.

Второй вид — продлённая кома — применяется в основном в нейрохирургии. Здесь вводят в искусственную кому прежде всего чтобы не допустить возникновение у человека приступов эпилепсии и болевого шока. 

Так же при данном виде искусственной комы происходит вентиляция легких специальным аппаратом. Дело в том, что при нахождении в сознании, человек со здоровыми лёгкими не сможет синхронно работать с аппаратом, поэтому его и погружают в бессознательное состояние.

В случае продленной комы врачи постоянно наблюдают за пациентом, потому как увеличение времени пребывания в этом состоянии повышает и риски для здоровья. Чтобы вывести человека из медикаментозной комы, врачи просто прекращают введение препаратов в организм и через некоторое время пациент начинает приходить в сознание.

Кома: виды, причины, методы лечения, прогноз

Автор: WebMD Редакторы

• Что такое кома?
• Что вызывает кому?
• Какие бывают виды комы?
• Существует ли эффективное лечение комы?
• Каков прогноз при коме?

Кома — это длительное бессознательное состояние. Во время комы человек не реагирует на окружающую среду. Человек жив и выглядит так, будто спит. Однако, в отличие от глубокого сна, человек не может быть разбужен никакой стимуляцией, в том числе и болью.

Кома возникает в результате повреждения головного мозга. Повреждение головного мозга может быть связано с повышенным давлением, кровотечением, потерей кислорода или накоплением токсинов. Травма может быть временной и обратимой. Он также может быть постоянным.

Более 50% коматозных состояний связаны с черепно-мозговой травмой или нарушениями в системе кровообращения головного мозга. К проблемам, которые могут привести к коме, относятся:

• Аноксическая травма головного мозга . Это состояние головного мозга, вызванное полным отсутствием кислорода в мозге. Недостаток кислорода в течение нескольких минут вызывает гибель клеток тканей головного мозга. Аноксическая травма головного мозга может возникнуть в результате сердечного приступа (остановки сердца), черепно-мозговой травмы или травмы, утопления, передозировки наркотиков или отравления.
• Травма : Травмы головы могут вызвать отек и/или кровотечение головного мозга. Когда мозг отекает в результате травмы, жидкость давит на череп. Отек может в конечном итоге привести к тому, что мозг давит на ствол мозга, что может привести к повреждению РАС (ретикулярной активирующей системы) — части мозга, отвечающей за возбуждение и осознание.
• Отек : Отек мозговой ткани может возникнуть даже без дистресса. Иногда отек может быть вызван недостатком кислорода, дисбалансом электролитов или гормонами.
• Кровотечение : Кровоизлияние в слои головного мозга может вызвать кому из-за отека и сдавления на поврежденной стороне мозга. Это сжатие вызывает смещение мозга, вызывая повреждение ствола мозга и РАС (упомянутое выше). Высокое кровяное давление, разрывы церебральных аневризм и опухоли являются нетравматическими причинами кровоизлияния в мозг.
• Инсульт : При отсутствии притока крови к основной части головного мозга или потере крови, сопровождающейся отеком, может возникнуть кома.
• Уровень сахара в крови : У людей с диабетом может наступить кома, когда уровень сахара в крови остается очень высоким. Это состояние известно как гипергликемия. Гипогликемия или слишком низкий уровень сахара в крови также может привести к коме. Этот тип комы обычно обратим после коррекции уровня сахара в крови. Однако длительная гипогликемия может привести к необратимому повреждению головного мозга и стойкой коме.
• Недостаток кислорода : Кислород необходим для работы мозга. Остановка сердца вызывает внезапное прекращение притока крови и кислорода к мозгу, что называется гипоксией или аноксией. После сердечно-легочной реанимации (СЛР) выжившие после остановки сердца часто находятся в коме. Кислородная недостаточность также может возникнуть при утоплении или удушье.
• Инфекция : Инфекции центральной нервной системы, такие как менингит или энцефалит, также могут вызывать кому.
• Токсины : Вещества, которые обычно присутствуют в организме, могут накапливаться до токсичных уровней, если организм не может правильно их утилизировать. Например, аммиак из-за заболевания печени, углекислый газ из-за тяжелого приступа астмы или мочевина из-за почечной недостаточности могут накапливаться в организме до токсического уровня. Наркотики и алкоголь в больших количествах также могут нарушать работу нейронов в головном мозге.
• Приступы : Одиночный припадок редко приводит к коме. Но непрерывные припадки, называемые эпилептическим статусом, могут. Повторяющиеся приступы могут помешать восстановлению мозга между приступами. Это приведет к длительной потере сознания и коме.

Типы комы могут включать:

• Токсически-метаболическая энцефалопатия . Это острое состояние мозговой дисфункции с симптомами спутанности сознания и/или бреда. Состояние обычно обратимо. Причины токсико-метаболической энцефалопатии разнообразны. К ним относятся системные заболевания, инфекции, недостаточность органов и другие состояния.
• Стойкое вегетативное состояние . Это состояние тяжелой бессознательности. Человек не осознает свое окружение и не способен к произвольным движениям. При стойком вегетативном состоянии человек может прогрессировать до бодрствования, но без высшей функции мозга. При стойком вегетативном состоянии наблюдаются циклы дыхания, кровообращения и сна-бодрствования.
• Медицинский индуцированный: Этот тип временной комы или глубокого бессознательного состояния используется для защиты мозга от отека после травмы и позволяет телу зажить. Пациент получает контролируемую дозу анестетика, что вызывает отсутствие чувствительности или сознания. Затем врачи внимательно наблюдают за жизненно важными органами человека. Это происходит только в больничных отделениях интенсивной терапии.

 

Лечение комы зависит от причины. Люди, близкие к коматозному пациенту, должны предоставить врачам как можно больше информации, чтобы помочь врачам определить причину комы. Своевременная медицинская помощь жизненно важна для лечения потенциально обратимых состояний. Например, если есть инфекция, поражающая мозг, могут потребоваться антибиотики. Глюкоза может потребоваться в случае диабетического шока. Хирургия также может быть необходима для уменьшения давления на мозг из-за отека или для удаления опухоли.

Некоторые лекарства также могут уменьшить опухоль. При необходимости также могут быть назначены лекарства для прекращения судорог.

Обычно лечение комы носит поддерживающий характер. За людьми в коме ухаживают в отделении интенсивной терапии, и им часто может потребоваться полное жизнеобеспечение, пока их ситуация не улучшится.

Прогноз при коме зависит от ситуации. Шансы человека на выздоровление зависят от причины комы, возможности устранения проблемы и продолжительности комы. Если проблема может быть решена, человек часто может вернуться к своему первоначальному уровню функционирования. Однако иногда, если повреждение головного мозга серьезное, человек может навсегда остаться инвалидом или никогда не прийти в сознание.

Кома, возникшая в результате отравления наркотиками, имеет высокую скорость выздоровления, если получена своевременная медицинская помощь. Кома, возникающая в результате травм головы, имеет более высокую скорость восстановления, чем кома, связанная с недостатком кислорода.

Очень сложно предсказать выздоровление, когда человек находится в коме. Все люди разные и лучше проконсультироваться с врачом. Как и следовало ожидать, чем дольше человек находится в коме, тем хуже прогноз. Тем не менее, многие пациенты могут проснуться после многих недель комы. Тем не менее, они могут иметь серьезные недостатки.

Top Picks

ПРОГНОЗ ЛЕКАРСТВЕННОЙ КОМЫ

Текст статьи

Меню статьи

• Статья
  Текст
• Артикул
  информация
• Цитата
  Инструменты
• Поделиться
• Быстрое реагирование
• Артикул
  метрика
• Оповещения

PDF

ПРОГНОЗ ЛЕКАРСТВЕННОЙ КОМЫ

Бесплатно

1. Дэвид Бейтс

1. Доктор Дэвид Бейтс, отделение неврологии, Королевский госпиталь Виктории, Королева Виктория-роуд, Ньюкасл-апон-Тайн NE1 4LP, Великобритания David. Bates{at}ncl.ac.uk

http://dx.doi.org/10.1136/jnnp.71.suppl_1.i20

Статистика с Altmetric.com

Запросить разрешения

Если вы хотите повторно использовать часть или всю эту статью, воспользуйтесь ссылкой ниже, которая приведет вас к службе RightsLink Центра защиты авторских прав. Вы сможете получить быструю цену и мгновенное разрешение на повторное использование контента различными способами.

Обследование пациентов в коме требует неотложной медицинской помощи. Необходимо установить причину и, по возможности, устранить ее, а головной мозг обеспечить соответствующей защитой для уменьшения дальнейшего повреждения. Затем становится важным выявить тех пациентов, для которых прогноз безнадежен и у которых учреждение или настойчивость реанимационных мероприятий неуместны, служащие только для продления страданий родственников и опекунов. Врачи часто обращаются к неврологу, чтобы установить прогноз для человека в коме. Поэтому важно, чтобы невролог при обучении разработал систему, с помощью которой он или она может разумно и точно определять те факторы, которые помогают в определении прогноза, и тем самым давать разумные советы коллегам, среднему медицинскому персоналу, а также родственникам и друзьям пациента.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОГНОЗА

Появление сердечно-легочной реанимации в 1960-х годах вместе с достижениями в области интенсивной терапии создали потребность в методах определения прогноза на ранних стадиях комы. Опасения, что большое количество пациентов, реанимированных после передозировки наркотиков, травмы или аноксического поражения, могут выжить в хроническом вегетативном состоянии или что дорогостоящая поддержка будет потрачена впустую на пациентов, потерявших сознание, привели к тому, что за последние 40 лет было опубликовано более 70 статей, пытающихся разработать клинические шкалы, электрофизиологические методы, системы визуализации и лабораторные анализы, которые предсказывают вероятный исход у отдельного пациента. адекватная статистическая проверка невозможна. В нескольких отчетах приводятся подробные сведения о доверительных интервалах для специфичности отдельных тестов, а первоначальные исследования почти всегда были ретроспективными и определяли продолжительность комы или отсутствие двигательных реакций как показатель плохого прогноза.

Факторами, которые можно считать потенциально полезными для прогноза, являются клинические, электрофизиологические, биохимические и визуализирующие, и все четыре параметра были исследованы и сравнены.

Клинические признаки

Проспективные работы Йоргенсена5 стали важной вехой в методологии выявления клинических признаков у пациентов после остановки сердца и с поразительной точностью определили несколько прогностических факторов: восстановление зрачкового рефлекса на свет в течение 12 минут оказалось совместимым с неврологическим выживанием, тогда как отсутствие зрачкового светового рефлекса через 28 минут указывало на то, что неврологическое восстановление маловероятно. Эти документы также предоставили некоторую информацию о прогностической ценности ЭЭГ, которая отслеживалась в ходе исследований; особенно примечательно, что 37 из 125 пациентов без определяемой корковой активности сразу после сердечно-легочной реанимации пришли в сознание. Ограничением этих исследований было то, что не все пациенты находились в коматозном состоянии, а категории результатов, отличные от выживаемости или смерти, не были определены.

Когорта из 500 пациентов, набранных в США и Великобритании и описанных Леви и его коллегами6, подвергалась проспективному наблюдению, и были четко определены уровень комы и категории результатов. В каждой из отдельных диагностических групп было достаточно пациентов, чтобы получить значимые результаты, а большой размер исследования означал, что можно было изучить как специфичность, так и чувствительность тестов и предоставить доверительные интервалы. Пациенты были включены, если они находились в коме, определяемой как оценка комы по Глазго 2:4:2 (открытие глаз: двигательный: вербальный) или менее, в течение более шести часов и причина комы была известна. Исключена травматическая кома. Исход определяли во временных интервалах до одного года по пятибалльной шкале: смерть, вегетация, тяжелая инвалидность, умеренная инвалидность или хорошее выздоровление. Общий результат был плохим: только 10% из 500 пациентов выздоровели, а 63% умерли, не выйдя из комы, или выздоровели только до уровня вегетации.

Эти исследования выявили четыре важных клинических признака, которые помогают определить прогноз: этиология, глубина комы, продолжительность комы и клинические признаки.

Этиология

Исход комы зависит от причины, независимой от физических признаков, глубины или продолжительности комы. Это наиболее важно и наиболее ярко проявляется при коме, вызванной передозировкой наркотиков. Всех таких пациентов следует рассматривать как потенциально поддающихся спасению и с хорошим прогнозом при условии, что их можно поддерживать и избежать осложнений в период комы. Пациенты с комой при передозировке наркотиков часто выглядят глубоко коматозными с подавленными рефлексами ствола мозга из-за воздействия наркотиков на ствол мозга, но могут демонстрировать непропорционально высокий уровень двигательной активности. В целом метаболические причины комы имеют лучший прогноз, чем аноксически-ишемические причины. Цереброваскулярные заболевания (субарахноидальное кровоизлияние или инсульт) имеют наихудший прогноз из всех (таблица 1).

Видно, что вероятность хорошего выздоровления у всех пациентов составляет всего 10%. Он составляет менее 5% у лиц, перенесших субарахноидальное кровоизлияние или инсульт, около 10% у лиц с гипоксически-ишемическим повреждением, но достигает 25% при метаболических или инфекционных причинах комы. Также очевидно, что гипоксически-ишемическое повреждение наиболее вероятно приводит к развитию вегетативного состояния; для 20% таких пациентов это был самый высокий уровень, которого они когда-либо достигали.

Таблица 1

 Этиология как прогностический фактор

Глубина комы

Уровень комы, измеренный по шкале комы Глазго, позволяет прогнозировать исход. Даже после шести часов комы очевидно, что у пациентов с более высокими уровнями по иерархической шкале прогноз лучше (таблица 2). В течение шести часов после наступления комы те пациенты, у которых открываются глаза, имеют почти один из пяти шансов на хорошее выздоровление, тогда как те, у кого нет, — один из 10 шансов.

У тех, кто не проявляет двигательной реакции, шанс на хорошее выздоровление составляет 3%, тогда как у тех, кто демонстрирует сгибание, шанс выше 15%. У тех, кто не шумит, шанс на выздоровление составляет всего 8%, а у тех, кто стонет, шанс на выздоровление — 30%.

Таблица 2

Уровень комы как прогностический фактор: уровень комы, измеренный с помощью элементов шкалы комы Глазго (ШКГ)

Продолжительность комы

тем выше вероятность того, что он или она перейдет в вегетативное состояние (таблица 3). К третьему дню вероятность умеренного или хорошего выздоровления снижается до 7%, а к 14-му дню — до 2%. К концу первой недели почти половина больных, не пришедших в сознание, находятся в вегетативном состоянии.

Таблица 3

Продолжительность комы как прогностический фактор

Клинические признаки

Наиболее важными клиническими признаками, позволяющими выявить пациентов с неблагоприятным исходом, являются рефлексы ствола головного мозга и простые тесты роговичных рефлексов и зрачковых реакций, определенные Йоргенсеном,5 остаются важными (таблица 4). Например, ни один из 90 пациентов, у которых отсутствовали роговичные рефлексы через 24 часа, не выжил.

Таблица 4

Реакция ствола головного мозга и прогноз (24 часа)

Было 210 пациентов с аноксическим ишемическим повреждением, у 52 из которых отсутствовали зрачковые рефлексы через 24 часа, и все они умерли (таблица 5). К третьему дню у 70 из этих пациентов моторная реакция была хуже, чем при синдроме отмены, и все они умерли. К седьмым суткам у 26 пациентов отсутствовали спонтанные движения глаз, и все они умерли. 95% доверительные интервалы для каждого отдельного критерия приведены в таблице, и хотя это было большое исследование, его положительная прогностическая ценность одного признака ограничена.7 Есть некоторые клинические признаки, которые предсказывают хороший результат: развитие нистагма. при окуловестибулярном тестировании или произнесении любого узнаваемого слова в течение 48 часов указывает на 50% вероятность хорошего выздоровления, а наличие моторной локализации в течение первых 24 часов указывает на 20% вероятность хорошего выздоровления.

Таблица 5

Клинические признаки и прогноз

Ни один клинический признак не является значимым показателем неблагоприятного прогноза у отдельных пациентов, но комбинация клинических признаков может потенциально повысить точность прогноза; это было проанализировано Леви и его коллегами. 6 Хотя это помогает предсказать хороший прогноз для тех пациентов, у которых были или восстановились некоторые клинические признаки на ранних стадиях заболевания, это не может исключить небольшую вероятность того, что у некоторых пациентов отсутствуют важные ответы на ранних стадиях заболевания. курс комы может в конечном итоге привести к хорошему выздоровлению (таблица 6).

Таблица 6

Комбинации признаков и прогноз при поступлении

Последующие исследования, включающие клинические и лабораторные признаки (двигательная реакция, реакция зрачка на свет, спонтанные движения глаз и уровень глюкозы в крови) для получения оценки «пробуждения»8, дают ложноположительный результат почти в 16% и поэтому менее точны, чем отдельные клинические признаки.

Электрофизиология

Возможность нейрофизиологических исследований, включая электроэнцефалограмму (ЭЭГ) и вызванные потенциалы, которые дают более точные показатели прогноза, все больше изучалась в течение последних 20 лет. Международно признаны пять степеней нарушений ЭЭГ при коме: альфа-ритм, доминантная тета, диффузная доминантная дельта, подавление пачек и изоэлектрический.9Через 48 часов эти оценки обеспечивают прогноз с точностью около 88%, и на сегодняшний день кажется, что оценка сжатых спектральных массивов с помощью «монитора мозга» вряд ли улучшит оценку, обеспечиваемую клинической оценкой или стандартной ЭЭГ.

Некоторые считают, что исследования вызванных потенциалов обеспечивают большую точность, чем это возможно с помощью клинических методов. В частности, двустороннее отсутствие ССВП N20 после 72-часовой комы считается наиболее разумной и полезной переменной для прогнозирования неблагоприятного исхода при аноксически-ишемической коме,10 хотя, судя по цифрам, приведенным авторами, специфичность и чувствительность не лучше. чем отсутствие зрачковой реакции через 72 часа или отсутствие двигательной реакции. Вызванный ответ ствола мозга и соматосенсорные вызванные потенциалы изучались как возможные вспомогательные средства для распознавания смерти ствола мозга21 и прогнозирования исхода12.

Авторы, которые описывают значение этих электрофизиологических процессов, похоже, редко принимают во внимание техническую проблему выполнения таких мер в условиях загруженного отделения интенсивной терапии, где есть значительные потенциальные источники электрических помех.

Биохимия

Биохимические исследования либо скорости церебрального метаболизма кислорода, либо концентрации химических веществ в спинномозговой жидкости, которые, как считается, указывают на повреждение тканей, таких как креатинкиназа мозгового типа и нейрон-специфическая энолаза, коррелировали с исходом. При чувствительности всего порядка 74%, хотя заявленная специфичность достигает 100%,13 проблемы могут возникать при таких состояниях, как бронхогенное новообразование и других ситуациях, при которых ферменты могут быть ложно повышены.

Визуализация

Методы визуализации, включая компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и однофотонную эмиссионную компьютерную томографию, вместе с методами измерения кровотока имеют доказанную эффективность в постановке диагноза комы и выявлении смерти ствола головного мозга; однако их прогностическая ценность не выше, чем у клинических признаков. Даже использование скорости церебрального метаболизма кислорода, по-видимому, позволяет правильно предсказать исход примерно у 82% пациентов,14 хотя магнитно-резонансная спектроскопия может предоставить дополнительную и более точную информацию в будущем.

Проблемы прогноза

Существуют признанные трудности в интерпретации результатов исследований прогноза комы10 15: отсутствие проспективных исследований, неспособность указать доверительные интервалы и неизбежный смешанный фактор, заключающийся в том, что многие пациенты, включенные в исследования, умрут от неневрологического заболевания. Есть еще две проблемы, которые невозможно устранить и которые вызывают трудности в оценке; самореализующийся характер неблагоприятных прогнозов и проблема стойкого вегетативного состояния. Тот факт, что неблагоприятный прогноз, данный исследователем отдельному пациенту, может быть самореализующимся, кажется неизбежным. Даже если исследователь, участвующий в сборе данных проспективно, не принимает активного участия в уходе за пациентом, будущий уход за этим пациентом будет иметь тенденцию отражать впечатления и мнения лиц, ответственных за ведение. В идеале прогностические исследования должны проводиться только на пациентах, которые будут получать максимальную поддержку жизни как можно дольше, но это несовместимо с гуманным и деликатным ведением пациентов и их родственников. Проблема, связанная со стойким вегетативным состоянием, возникает потому, что в одних исследованиях не проводится различия между стойким вегетативным состоянием и смертью, а в других вегетативное состояние сочетается с тяжелой инвалидностью как «неприемлемый исход».

Персистирующее вегетативное состояние

Продолжительное выживание пациентов в коме обычно указывает на развитие вегетативного состояния, и предотвращение персистирующего вегетативного состояния часто приводится как важная причина использования предикторов при коме. Первоначальные опасения, что большое количество вегетативных пациентов могут быть подвергнуты длительному жизнеобеспечению, не подтвердились на практике в течение последних 30 лет. В большинстве исследований очевидно, что большинство пациентов, которые умирают, умирают на ранней стадии комы. В исследовании, о котором сообщили Леви и его коллеги, 60 пациентов остались в вегетативном состоянии; в этом состоянии было 25 человек в конце одного месяца, шесть в конце трех месяцев, четыре в течение шести месяцев и один в год.7 Эти цифры аналогичны отчетам других исследований и поднимают важный вопрос об использовании критериев с ограниченной положительной прогностической ценностью.

Доказательства многопрофильной оперативной группы16 17 и рекомендации рабочей группы Королевских колледжей 18 помогают определить время, когда можно рассмотреть вопрос о прекращении искусственной гидратации и питания у таких пациентов, и указать, каким образом это должно быть достигнуто. Наиболее важная дифференциация пациента в персистирующем вегетативном состоянии — от пациентов с «минимальной реакцией» или настолько тяжелой инвалидностью, что они не могут легко реагировать, и поэтому у врача возникают трудности с определением чувствительности. Дифференциация этих состояний требует достаточного времени для наблюдения и оценки реакции и требует участия медперсонала, опекунов и родственников, а также врачей. Когда показано, что у пациентов есть некоторый уровень познания или чувствительности, необходимо, чтобы уход за ними продолжался, если только пациент не дал формального заблаговременного распоряжения до наступления комы.

Продолжаются споры о возможности выздоровления пациентов в вегетативном состоянии. У пациентов, перенесших нетравматические повреждения, такие как аноксия или ишемия, прогноз неблагоприятный. Многосторонняя целевая группа16 17 рассмотрели 159 больных в вегетативном состоянии через месяц после нетравматического повреждения; к трем месяцам 11% пришли в сознание, 89% остались в вегетативном состоянии или умерли; к полугоду сознание пришло еще у двух больных, а через год после травмы 15% больных пришли в сознание, 32% находились в вегетативном состоянии и 53% умерли. Из тех 15% пациентов, которые пришли в сознание, только один пациент выздоровел. Целевая группа рекомендовала дальнейшие эпидемиологические исследования для улучшения информации о заболеваемости, распространенности и естественном течении вегетативного состояния; они также рекомендовали более тщательные клинические исследования и будущие исследования с помощью позитронно-эмиссионной томографии для изучения регионарного мозгового кровотока и метаболизма глюкозы в ответ на зрительную, слуховую и соматосенсорную стимуляцию.

Рабочая группа Королевских колледжей18 признала сложность диагностики постоянного вегетативного состояния и предположила, что диагноз может быть поставлен, когда необратимость установлена ​​с «высокой степенью клинической достоверности», но признала, что «это диагноз, который не абсолютные, а основанные на вероятностях». Рабочая группа предположила, что диагноз можно обоснованно поставить, если пациент находится в продолжающемся вегетативном состоянии после нетравматического повреждения головного мозга более шести месяцев. Они рекомендовали, чтобы после постановки диагноза стойкое вегетативное состояние устанавливается на основании выявления причины синдрома, клинического обследования больного и давности времени от инсульта, то выздоровления добиться не удается и дальнейшее лечение бесперспективно. Они предложили, чтобы клиническая группа врачей и медсестер, дополненная, при необходимости, коллегами, официально рассматривала клинические данные. Когда принимается решение о «безнадежности», его следует деликатно сообщить родственникам, которым затем будет дано время для обдумывания последствий, включая возможность отказа от искусственных средств введения пищи и жидкости. Рабочая группа указала, что в настоящее время суды на практике требуют, чтобы решение о прекращении питания и гидратации, приводящее к неизбежной смерти пациента, передавалось в суд до принятия каких-либо мер.

Ссылки

1. ↵
   1. Kaplan P

   (2000) Прогноз неблагоприятного исхода при аноксически-ишемической коме: после. Дж Клин Нейрофизиол 17:502.

2. ↵
   1. Hodgson HJF

   (1974) Кома после остановки сердца. Мозг 97:361–372.

3. ↵
   1. Willoughby JO,
   2. Leach BG

   (1974) Связь неврологических симптомов после остановки сердца с исходом. BMJ 3 (5929): 437–439.

4. ↵
   1. Snyder BD,
   2. Ramierz-Lassepas M,
   3. Lippert DM

   (1977) Неврологический статус и прогноз после сердечно-легочной остановки; ретроспективное исследование. Неврология 27:807–811.

5. ↵
   1. Jorgensen EO,
   2. Malchow-Moller A

   (1981) Естественная история глобальной и критической ишемии головного мозга. Реанимация 9: 133–191.

6. ↵
   1. Леви, DE,
   2. Бейтс Д.,
   3. Каронна Дж.Дж.,
   4. и др.

   (1981) Прогноз при нетравматической коме. Ann Intern Med 94:293–301.

7. ↵
   1. Леви DE,
   2. Caronna JA,
   3. Singer BH,
   4. и др.

   (1985) Прогнозирование исхода гипоксически-ишемической комы. JAMA 253:1420–1426.

8. ↵
   1. Longstreth WT,
   2. Diehr P,
   3. Inuit S

   (1983) Прогнозирование пробуждения после внебольничной остановки сердца. N Engl J Med 308:1378–1382.

9. ↵
   1. Edgren E,
   2. Hedstren DU,
   3. Nordin M,
   4. и др.

   (1987) Прогноз исхода после остановки сердца. Crit Care Med 15:820–825.

10. ↵
    1. Zandbergen EGJ,
    2. de Haan RJ,
    3. Koelman JHTM,
    4. и др.

    (2000) Прогноз неблагоприятного исхода при аноксически-ишемической коме. J Clin Neurophysiol 17:498–501.

11. ↵
    1. Pananicolaou AC,
    2. Loring EW,
    3. Eisdenberg HM,
    4. и др.

    (1986) Прогностически важные паттерны ЭЭГ-комы при диффузных аноксических и травматических энцефалопатиях у взрослых. Нейрохирургия 18:173–175.

12. ↵
    1. Walser H,
    2. Murat E,
    3. Janzer R

    (1986) Соматосенсорные вызванные потенциалы у коматозных пациентов: корреляция с результатами неврологических исследований. J Neurol 233:34–40.

13. ↵
    1. Roine RO,
    2. Somer H,
    3. Kaste M,
    4. и др.

    (1989) Неврологический исход после внебольничной остановки сердца: прогноз с помощью анализа ферментов спинномозговой жидкости. Arch Neurol 46:823–843.

14. ↵
    1. Jaggi JL,
    2. Obrist WD,
    3. Genneralli TA,
    4. и др.

    (1990) Связь раннего мозгового кровотока и метаболизма с исходом острой черепно-мозговой травмы. J Нейрохирург 72:1761–1782.

15. ↵
    1. Shewmom DA,
    2. DeGiogio CM

    (1989) Ранний прогноз при аноксической коме: надежность и обоснование.

    No related posts.