клинический случай, история пациента клиники АО «Медицина» в Москве
Онколог (химиотерапия)
Вуль
Ольга Александровна
Стаж 21 год
Врач-онколог, член РУССКО и Российского общества онкомаммологов
Записаться на прием
Пациент С., 58 лет.
· Манифест заболевания в декабре 2016 г. с повышения температуры до 38°C, кашля, одышки при средней физической нагрузке.
· В течение 3 недель лечился самостоятельно.
· В январе 2017 г. обратился к терапевту – выполнена рентгенография органов грудной клетки. Подозрение на центральный рак правого легкого.
· Стаж курения пациента 28 пачка/лет.
КТ ОГП 06.01.2017.
КТ-картина внутрипросветного патологического мягкой плотности компонента (центральный рак?) в промежуточном бронхе правого легкого с ателектазом нижней доли.
Бронхоскопия 11.01.2017.
Центральный рак правого легкого.
Гистологическое заключение. Высокодифференцированная плоскоклеточная карцинома с ороговением (G1) на всю толщину фрагментов.
ПЭТ-КТ от 12.01.2017. В правом легком определяется мягкотканое образование метаболическим размером 30×24 мм с кальцинатом в структуре SUVmax=21,36, перекрывающий просвет промежуточного бронха справа сразу за уровнем ответвления среднедолевого бронха с формированием картины «культи бронха» – в бифуркационном лимфатическом узле до 20 мм SUVmax=4,77.
Стадирование. T1bN2M0 StIIIa.
Варианты лечения
Онкологический консилиум 13.
01.2017.
Рекомендована химиолучевая терапия: на основной процесс в правом легком, лимфоузлы средостения до СОД 66Гр за 33 фракции на фоне еженедельного введения химиотерапии: Паклитаксел 50 мг/м2 + Карбоплатин 2 AUC.
Данный вариант лечения выбран в связи с предполагаемой низкой чувствительности опухоли при морфологической дифференцировке G1 к индукционной химиотерапии и в связи с тем, что вариантом хирургического лечения могла быть только пульмонэктомия из-за расположения опухоли.
18.01.2017 – 03.03.2017. Радикальный курс лучевой терапии на первичный очаг в правом легком и зоны регионарного лимфоотока (ПЭТ – позитивные лимфоузлы средостения) в разовой дозе 2Гр до суммарной дозы 66 Гр за 33 фракции. Продолжительность лечения 6 недель. Выполнено 6 введений Паклитаксел 50 мг/м2 + Карбоплатин 2 AUC еженедельно.
Переносимость лечения относительно удовлетворительная. С 3-й недели добавлены КСФ.
КТ ОГК от 28.03.2017. По сравнению с предыдущим КТ от 06.01.2017 отмечается выраженная положительная динамика изменений за счет отсутствия образования в просвете промежуточного и нижнедолевого бронхов справа, отсутствия ателектаза нижней доли, а также умеренного уменьшения в количестве и размерах лимфатических узлов средостения и корня правого легкого.
ПЭТ/КТ от 31.05.2017. Отмечается положительная динамика в виде нивелирования центрально расположенного образования нижней доли правого легкого и медиастинального лимфоузла. Постлучевой фиброз, ателектаз нижней доли правого легкого. Умеренно выраженный правосторонний гидроторакс. Повышение метаболизма в кардиальном отделе пищевода – постлучевой воспалительный процесс.
Клинически: умеренные боли при проглатывании твёрдой пищи, одышка при физической нагрузке, сухой кашель.
Проведено противовоспалительное лечение, назначена щадящая диета.
ПЭТ/КТ 04.08.2017. На момент исследования по данным ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ признаков патологического метаболически активного процесса, обусловленного основным заболеванием не выявлено.
Постлучевой фиброз, ателектаз нижней доли правого легкого.
Умеренно выраженный правосторонний гидроторакс (увеличение в динамике).
Метаболически активного процесса в кардиальном отделе пищевода на момент исследования не выявлено.
Выводы.
Таким образом, пациенту с центральным немелкоклеточным раком правого лёгкого IIIа стадии проведена радикальная химиолучевая терапия с полным регрессом опухоли.
Срок наблюдения после окончания терапии составил 9 месяцев: безрецидивное течение.
Клинически: состояние пациента удовлетворительное, признаков дыхательной недостаточности нет, явления постлучевого эзофагита купированы.
Рак легких — симптомы, лечение, диагностика, операция.
Диагноз «рак легких» пугает, устрашает и обескураживает, но в этой статье мы попытаемся объяснить, почему этот действительно серьезный диагноз не должен заставить пациента опустить руки и сдаться, расскажем, как можно добиться хороших результатов лечения и в каких случаях после радикального лечения можно на многие годы забыть об этом заболевании.
Первым и основным условием эффективного лечения рака легкого является максимально быстрое обращение за медицинской помощью к врачам-специалистам. В соответствующем разделе этой статьи мы подробно обсудим способы лечения рака легкого, но забегая вперед, скажем, что хирургическая операция – самый эффективный метод лечения рака легкого. Но в нашей стране основной проблемой становится тот факт, что зачастую от момента появления опухоли в организме до обращения больного к торакальному хирургу проходит слишком много времени. Настолько много, что, когда пациент доходит до хирурга делать операцию уже поздно… Конечно «виновата» в этом и сама опухоль: рак легкого длительное время может протекать бессимптомно, рано давать метастазы.
Но и наши пациенты в силу особенностей российского менталитета не обращают внимание на грозные симптомы, терпят до последнего, не хотят расстраивать близких и избегают обращения к врачам. С другой стороны после выявления опухоли (при флюорографии, рентгенографии, компьютерной томографии, бронхоскопии) обескураженному, потерянному пациенту и его родственникам предстоит пройти бесчисленное количество «комиссий» и «консультаций». Кто-то не выдержит этих бесконечных скитаний по кабинетам и махнет на все рукой, кому-то повезет и спустя 2-3 месяца его возьмут на лечение. Но 2-3 месяца для рака легкого – это непозволительная роскошь. За это время опухоль может увеличиться в размерах, дать метастазы и стать хирургически неудалимой (рис. 4)!!! Именно поэтому в нашем Центре созданы все условия для того, чтобы максимально сократить путь больного от диагноза к лечению. Если мы видим, что у больного раком легкого есть шанс на радикальную операцию, то такие больные госпитализируются в наш Центр без очереди: от момента первой консультации до поступления в больницу проходит не более недели.
Уже в стационаре в течение 10-12 дней проводится комплексное и всестороннее обследование больного, после чего принимается окончательное решение об оптимальном для конкретного пациента способе лечения.
Итак, какие же этапы обследования и лечения предстоит пройти больному с грозным диагнозом «рак легкого» для того чтобы добиться максимального результата? Условно все лечебно-диагностические методы можно разделить на три группы: подтверждение диагноза «рак легкого», определение стадии опухоли, выбор и проведение необходимого лечения.
• Подтверждение диагноза «рак».
Диагноз «рак легкого» часто устанавливается на основании данных рентгенографии, компьютерной томографии (КТ), позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ). В качестве синонимов этого диагноза специалисты лучевой диагностики нередко используют термины «новообразование», «Neo», «Са» и т.д. (рис. 1, рис.2, рис.3).
Рис. 1. Рис. ПЭТ-КТ всего тела – современный высокоточный метод диагностики рака легкого и определения степени распространенности опухоли.
Рис. 2. КТ-картина периферической опухоли левого легкого. В ходе обследования у пациента выявлены множественные метастазы в лимфоузлах средостения, больному было проведено химио-лучевое лечение.
Рис. 3. Позитронная эмиссионная томография пациента О., 72 лет с большой периферической опухолью верхней доли правого легкого. При биопсии – плоскоклеточный рак. При видеомедиастиноскопии – метастазов в лимфоузлах средостения не выявлено. В апреле 2007 года пациент успешно прооперирован в нашем Центре в объеме расширенной верхней лобэктомии справа. При контрольном осмотре в 2013 году состояние больного удовлетворительное признаков, рецидива опухоли нет.
Однако, несмотря на высокую точность современных методов обследования, диагноз «рак легкого» остается предварительным и неокончательным (хоть и высоковероятным), до тех пора пока не выполнена надежная биопсия опухоли, то есть не получен кусочек новообразования для подробного исследования под микроскопом.
Только после обнаружения в этом «кусочке» опухолевых клеток диагноз становится окончательным.
В нашем Центре используются современные малоинвазивные способы биопсии, которые позволяют установить диагноз как при опухолях крупных бронхов (центральный рак), так и при опухолях расположенных в периферических участках легкого. Основную роль в биопсии опухолей легких играет фибробронхоскопия, в том числе чрезбронхиальная (рис. 4, рис.5). Иногда приходится прибегать к различным способам чрезкожной игловой биопсии. В редких случаях ни один из современных методов диагностики не позволяет подобраться к неудобно расположенной опухоли. В таких ситуациях после полного обследования (включая КТ, ПЭТ, фибробронхоскопию) биопсия опухоли выполняется уже во время лечебно-диагностической операции.
Рис. 4. Фибробронхоскопия больного М., 59 лет с центральным раком левого легкого. Опухоль распространяется на трахею и хирургически неудалима. Для восстановления и поддержания просвета дыхательных путей в нашем Центре больному установлен саморасправляющийся стент в трахею, после чего пациент направлен на химиолучевое лечение.
Рис. 5. У пациента К., 65 лет при компьютерной томографии выявлено периферическое образование в верхней доле левого легкого (А, Б). Для окончательной установки диагноза выполнена бронхоскопия с чрезбронхиальной биопсией (В), при которой подтверждена аденокарцинома (злокачественная опухоль) легкого. В марте 2013 года пациент успешно прооперирован в нашем Центре — выполнена расширенная видеоторакоскопическая верхняя лобэктомия слева.
• Определение стадии опухоли.
Пожалуй, ключевым моментом в предоперационном обследовании пациентов со злокачественными опухолями является определение стадии заболевания, то есть оценка степени распространенности рака (прорастание в окружающие органы, метастазы в лимфатические узлы и отдаленные органы). Именно стадия опухоли определяет прогноз и диктует выбор оптимальной тактики лечения. При раке легкого вопросы стадирования особенно остры и актуальны, так как цена решения о выполнении/невыполнении операции очень высока, а значит, от того насколько правильно и точно проведено стадирование зависит адекватность и эффективность лечения.
Для предоперационного стадирования пациентов с раком легкого в нашем Центре разработан алгоритм, который согласуется с европейскими рекомендациями. У некоторых пациентов сочетание данных компьютерной томографии и позитронной эмиссионной томографии достаточно для определения стадии рака, однако в большинстве случаев для точного знания стадии необходимо прибегать к небольшой диагностической операции – видеомедиастиноскопии (рис. 6). Эта процедура нужна для биопсии лимфатических узлов средостения. Нами накоплен и проанализирован крупнейший в городе опыт использования видеомедиастиноскопии при раке легкого. Результаты нашего исследования показали, что выполнение видеомедиастиноскопии перед большой операцией на легком позволяет улучшить отдаленные результаты лечения.
Рис. 6. Видеомедиастиноскопия – диагностическая операция, по результатам которой выбирается тактика лечения, определяется целесообразность хирургического лечения. А – введение медиастиноскопа в средостение через маленький разрез кожи на шее.
Б – выполнение биопсии лимфоузлов под контролем видеоизображения. В – эндоскопическая картина во время операции: 1 – левый главный бронх, 2 – правый главный бронх, 3 – бифуркационные лимфоузлы, 4 – легочная артерия. Г – операция завершается наложением косметичного внутрикожного шва, практически незаметного на коже.
• Лечение.
В лечении рака легкого используются хирургическая операция, лучевая терапия, химиотерапия. Наиболее эффективным методом лечения при I-II стадии опухоли является хирургическое вмешательство, в ходе которого хирурги удаляют больную часть (долю) легкого или все легкое, а также лимфатические узлы средостения. При ранних стадиях рака легкого 5-летняя выживаемость после операции составляет 75-80 %. Для уменьшения травматичности необходимой больному операции в нашем Центре широко используются видеоторакоскопические вмешательства, которые позволяют существенно уменьшить операционную травму, послеоперационный болевой синдром, снизить частоту осложнений и существенно сократить восстановительный период.
При определении показаний к операции важно учитывать не только распространенность опухоли, но и возможность организма больного перенести необходимый объем операции, что в торакальной хирургии называется «функциональная операбельность». Мы уделяем большое внимание определению функциональной операбельности, для чего используются различные методы для оценки функциональных резервов организма.
В нашем Центре результаты обследования каждого пациента представляется на клиническом разборе и онкологической комиссии, где после подробного обсуждения выносится окончательное решение. Если оптимальным для больного является хирургическое лечение, операция незамедлительно выполняется торакальными хирургами нашего Центра (рис. 7). В тех случаях, когда вместо операции или после хирургического вмешательства пациенту необходима химиолучевая терапия, мы направляем больного в ведущие онкологические центры нашего города.
Рис. 7. Малоинвазивная радикальная операция при раке легкого – видеоторакоскопическая нижняя лобэктомия слева, выделение легочной артерии.
Чтобы записаться на консультацию к врачу по поводу диагностики и лечения рака легких в нашем центре —
позвоните по тел.: +7 952 3598179 – Санкт-Петербург (СПб).
Лимфаденопатия и злокачественные новообразования | ААФП
ЭНДРЮ В. БЕЙЗМОР, доктор медицины, и ДУГЛАС Р. СМАКЕР, доктор медицины, магистр здравоохранения
Большинство пациентов с периферической лимфаденопатией имеют легко идентифицируемые доброкачественные или самокупирующиеся причины. Среди пациентов первичной медицинской помощи с лимфаденопатией распространенность злокачественных новообразований оценивается всего в 1,1 процента. Важнейшей задачей для врача первичной медико-санитарной помощи является определение того, какие случаи являются вторичными по отношению к злокачественным новообразованиям или другим серьезным состояниям.
Лимфаденопатия, которая определяется как аномалия размера или характера лимфатических узлов, вызывается инвазией или распространением либо воспалительных, либо опухолевых клеток в узле. Это происходит в результате широкого спектра болезненных процессов
| Заболевание | Находки | Диагностическое обследование | |
|---|---|---|---|
| Злокачественные | |||
| Лимфомы | 8 Узловая биопсия | ||
| Лейкозы | Дискразии крови, кровоподтеки, спленомегалия | ОАК, биопсия костного мозга | |
| Новообразования кожи | Характерное поражение кожи | Биопсия очага | |
| Саркома Капоши | Биопсия пораженного участка | ||
| Метастазы | Варьируются в зависимости от локализации первичной опухоли | Биопсия 10045 | Инфекционная|
| Бруцеллез | Лихорадка/озноб, недомогание | Посев крови, серология бруцелл | |
| Болезнь кошачьей царапины | Лихорадка/озноб или бессимптомное течение | Клинический диагноз, биопсия | |
| ЦМВ | Гепатит, пневмонит или бессимптомный | Латекс антител ЦМВ, ПЦР ЦМВ | |
| ВИЧ, первичная инфекция | Гриппоподобное заболевание 9003 антитела к ВИЧ | 90 | |
| Венерическая лимфогранулема | Болезненная лимфаденопатия, беспорядочные половые связи | Клинические, титр MIF | |
| Мононуклеоз | Лихорадка/озноб, недомогание, спленомегалия | ОАК, Monospot, серология EBV | |
| Фарингит | Лихорадка/озноб, ротоглоточный экссудат | Посев из горла | |
| Краснуха | Характерная сыпь, лихорадка/озноб 5 Серология 5 38 | ||
| Туберкулез | Лихорадка/озноб, ночная потливость, кровохарканье, облучение | PPD, посев мокроты, рентгенография органов грудной клетки | |
| Туляремия | Лихорадка/озноб, язва в месте укуса | Посев крови, серология туляремии 9 | Посев крови, биопсия костного мозга Реагин реактивной плазмы |
| Вирусный гепатит | Лихорадка/озноб, тошнота/рвота/диарея, желтуха, желтуха | Серология гепатита, функциональные пробы печени | |
| Аутоиммунный | |||
| Красная волчанка | Артрит, нефрит, потеря веса, сыпь, анемия | Симметричный артрит, утренняя скованность, лихорадка/ озноб | Клинические, рентгенологические, ревматоидный фактор, общий анализ крови, СОЭ |
| Дерматомиозит | Изменения кожи, слабость проксимальных мышц | Электромиография, сывороточная креатинкиназа, биопсия мышц | |
| Синдром Шегрена | Кератоконъюнктивит, почечная недостаточность, васкулит | Реакция Ширмера, биопсия губы, СОЭ, общий анализ крови | |
| Болезнь Кавасаки | Лихорадка/озноб, сыпь, конъюнктивит, земляничный язык | Клинические критерии | |
| Саркоидоз | Изменения кожи, одышка, внутригрудная лимфаденопатия | Сывороточный АПФ, рентгенограмма грудной клетки, биопсия легкого/прикорневого узла | |
| Ятрогенный | |||
| Сывороточная болезнь | Лихорадка/озноб, крапивница, усталость | Обычно бессимптомная лимфаденопатия | Отмена лекарств |
Считается, что распространенность злокачественных новообразований среди всех пациентов с лимфаденопатией довольно низкая.
Немногие исследования определяют предполагаемый риск злокачественного новообразования при лимфаденопатии, но три серии случаев подтверждают предположение, что риск очень низок. В двух исследованиях 2,3 у трех из 238 и у нуля из 80 пациентов с необъяснимой лимфаденопатией были выявлены злокачественные новообразования, в то время как в третьем исследовании 4 ретроспективно было обнаружено 1,1% распространенности злокачественных новообразований у пациентов первичной медико-санитарной помощи, поступивших в офис с необъяснимой лимфаденопатией.
Для выявления нечастых, но серьезных причин периферической лимфаденопатии необходимы следующие факторы: знание анатомии лимфатических сосудов, особенностей дренажа и региональной дифференциальной диагностики; тщательный анамнез, включая ключевые факторы, такие как возраст, местоположение, продолжительность и воздействие на пациента; и целенаправленное физическое обследование в зависимости от локализации лимфаденопатии.
Исторические подсказки
ВОЗРАСТ И ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ
Частота злокачественной этиологии лимфаденопатии очень низка в детстве, но увеличивается с возрастом. Лимфатические узлы пальпируются уже в неонатальном периоде, и у большинства здоровых детей пальпируется шейная, паховая и подмышечная лимфаденопатия. 5 Подавляющее большинство случаев лимфаденопатии у детей имеет инфекционную или доброкачественную этиологию. 6 В одной серии 7 из 628 пациентов, подвергшихся узловой биопсии, доброкачественные или самокупирующиеся причины были обнаружены у 79% пациентов моложе 30 лет по сравнению с 59 % пациентов в возрасте от 31 до 50 лет и 39 % пациентов старше 50 лет. Лимфаденопатия, которая длится менее двух недель или более одного года без прогрессирующего увеличения размера, имеет очень низкую вероятность того, что она является неопластической. 8 Редкими исключениями из последнего являются низкозлокачественные лимфомы Ходжкина и неходжкинские лимфомы, а иногда и хронический лимфолейкоз.
ВОЗДЕЙСТВИЕ
Полный анамнез воздействия необходим для определения этиологии лимфаденопатии. Контакт с животными и кусающими насекомыми, хронический прием лекарств, инфекционные контакты и наличие в анамнезе рецидивирующих инфекций имеют важное значение для оценки персистирующей лимфаденопатии. Следует учитывать воздействие, связанное с поездками, и статус иммунизации, поскольку многие тропические или неэндемические заболевания могут быть связаны с персистирующей лимфаденопатией, включая туберкулез, трипаносомоз, сыпной тиф, лейшманиоз, туляремию, бруцеллез, чуму и сибирскую язву.
Воздействие окружающей среды, например табака, алкоголя и ультрафиолетового излучения, может вызвать подозрение на метастатическую карциному внутренних органов, рак головы и шеи и злокачественные новообразования кожи соответственно. Профессиональное воздействие кремния или бериллия также может привести к лимфаденопатии. Половой анамнез и ориентация важны для определения потенциально передающихся половым путем причин паховой и шейной лимфаденопатии.
Пациенты с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД) имеют широкий спектр причин лимфаденопатии, и в этой группе повышена частота злокачественных новообразований, таких как саркома Капоши и неходжкинская лимфома. 9,10 Семейный анамнез может вызвать подозрение на некоторые неопластические причины лимфаденопатии, такие как карцинома молочной железы или синдром семейного диспластического невуса и меланома.
СОПУТСТВУЮЩИЕ СИМПТОМЫ
При оценке периферической лимфаденопатии важен тщательный анализ систем. Конституциональные симптомы, такие как утомляемость, недомогание и лихорадка, часто связанные с впечатляющей шейной лимфаденопатией и атипичным лимфоцитозом, чаще всего наблюдаются при синдромах мононуклеоза. Значительная лихорадка, ночная потливость и необъяснимая потеря веса более чем на 10 процентов от нормальной массы тела пациента являются симптомами «В» лимфомы Ходжкина, частота которых увеличивается с 8 процентов пациентов со стадией I до 68 процентов пациентов со стадией IV заболевание.
11 Эти симптомы также наблюдаются у 10 процентов пациентов с неходжкинской лимфомой. 8
Такие симптомы, как артралгии, мышечная слабость или необычная сыпь, могут указывать на возможность аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, красная волчанка или дерматомиозит. Более конкретные вопросы обзора, например, возникает ли боль в области лимфаденопатии даже после ограниченного употребления алкоголя, могут выявить редкое, но довольно специфическое обнаружение новообразования, такого как лимфома Ходжкина.
Физикальное обследование
Физикальное обследование должно быть направлено на регионарное знание схем лимфатического оттока (рис. 1–3) и должно включать полное лимфатическое обследование для выявления генерализованной лимфаденопатии. Кожу следует осмотреть на наличие необычных поражений, которые предполагают злокачественное новообразование, и на травматические поражения, которые могут быть местами инфекционной инокуляции.
Спленомегалия, редко связанная с лимфаденопатией, фокусирует дифференциальный диагноз на ограниченном числе заболеваний, чаще всего на инфекционном мононуклеозе, 8 , а также лимфомы, лимфоцитарные лейкозы и саркоидоз.
ЛИМФАДЕНОПАТИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ
Пальпируемые шейные лимфатические узлы, которые обычно обнаруживаются в детстве, были отмечены у 56 процентов взрослых при медицинском осмотре в одном амбулаторном исследовании первичной медицинской помощи, 12 , хотя с возрастом заболеваемость снижалась. Наиболее частой причиной шейной лимфаденопатии является инфекция, которая у детей обычно представляет собой острую и самокупирующуюся вирусную инфекцию. В то время как большинство случаев проходят быстро, некоторые состояния, такие как атипичные микобактерии, болезнь кошачьей царапины, токсоплазмоз, лимфаденит Кикучи, саркоидоз и синдром Кавасаки, могут вызывать стойкую лимфаденопатию в течение многих месяцев и могут быть перепутаны с новообразованиями.
Среди этой группы надключичные узлы являются наиболее вероятными злокачественными, и их следует всегда исследовать, даже у детей. 5,13 В целом, распространенность злокачественных новообразований при этой картине неизвестна, но в отчетах о сериях биопсий отмечена частота от 54 до 85 процентов. 7,14–16
ПОДКЛЮСНАЯ ЛИМФАДЕНОПАТИЯ
Поскольку верхние конечности, которые дренируют подмышечные лимфатические узлы, обычно подвержены местной инфекции и повреждению, большинство подмышечных лимфаденопатий неспецифичны или имеют реактивную этиологию. Инфекционные источники длительной лимфаденопатии, такие как токсоплазмоз, туберкулез и мононуклеоз, редко проявляются только лимфаденопатией, 8 и персистирующая лимфаденопатия реже обнаруживается в подмышечных лимфатических узлах, чем в паховой цепи.
Аденокарцинома молочной железы часто вначале метастазирует в передние и центральные подмышечные лимфатические узлы, которые можно пальпировать до обнаружения первичной опухоли.
Ходжкинские и неходжкинские лимфомы редко проявляются исключительно или первоначально в подмышечных лимфатических узлах, 17 , хотя это может быть первая область, обнаруженная пациентом. Антекубитальная или эпитрохлеарная лимфаденопатия может свидетельствовать о лимфоме или меланоме конечностей, которые сначала метастазируют в ипсилатеральные регионарные лимфатические узлы. 18,19
ПЫХОВАЯ ЛИМФАДЕНОПАТИЯ
Паховая лимфаденопатия является распространенным заболеванием, при котором узлы увеличиваются до 1–2 см в диаметре у многих здоровых взрослых, особенно у тех, кто проводит время босиком на открытом воздухе. 19 Доброкачественная реактивная лимфаденопатия и инфекция являются наиболее распространенной этиологией, а паховая лимфаденопатия редко вызывает подозрения на злокачественность.
Нечасто лимфомы Ходжкина сначала появляются в этой области, 11,17 , как и неходжкинские лимфомы. Плоскоклеточный рак полового члена и вульвы, лимфомы и меланома также могут возникать с лимфаденопатией в этой области.
При поражении лежащей кожи карцинома яичка может привести к паховой лимфаденопатии, 20 , который присутствует у 58 процентов пациентов с диагнозом карциномы полового члена или уретры. 21 Ни в том, ни в другом случае это не типичная находка.
ГЕНЕРАЛИЗОВАННАЯ ЛИМФАДЕНОПАТИЯ
Генерализованная лимфаденопатия, определяемая как лимфаденопатия, обнаруживаемая в двух или более различных анатомических областях, с большей вероятностью, чем локализованная лимфаденопатия, является результатом серьезных инфекций, аутоиммунных заболеваний и диссеминированного злокачественного новообразования. Обычно это заслуживает специального тестирования. Распространенные доброкачественные причины включают аденовирусную инфекцию у детей, мононуклеоз и прием некоторых фармацевтических препаратов, и их обычно можно выявить при тщательном сборе анамнеза и обследовании. Генерализованная лимфаденопатия редко возникает у пациентов с новообразованиями, но иногда ее можно увидеть у пациентов с лейкозами и лимфомами или распространенными диссеминированными метастатическими солидными опухолями.
Лимфома Ходжкина и большинство метастатических карцином обычно проходят через узлы в анатомической последовательности.
Пациенты с ослабленным иммунитетом и больные СПИДом имеют широкий спектр генерализованной лимфаденопатии, включая раннюю инфекцию вируса иммунодефицита человека, активированный туберкулез, криптококкоз, цитомегаловирус, токсоплазмоз и саркому Капоши, которые могут проявляться лимфаденопатией до появления видимых поражений кожи. 22
ХАРАКТЕР И РАЗМЕР УЗЛОВ
Твердые и безболезненные лимфатические узлы имеют повышенное значение для выявления злокачественных или гранулематозных заболеваний и обычно требуют дальнейшего изучения. Например, узлы узелковой склерозирующей лимфомы Ходжкина плотные, фиксированные, очерченные и эластичные. В отличие от вирусной инфекции, при которой обычно образуются двусторонние, подвижные, безболезненные и четко очерченные гиперпластические узлы. Болезненная или болезненная лимфаденопатия неспецифична, но обычно представляет собой узловое воспаление вследствие инфекции.
В редких случаях болезненная или болезненная лимфаденопатия может быть результатом кровоизлияния в некротический центр неопластического узла или давления на капсулу узла, вызванного быстрым ростом опухоли.
Лимфаденопатия классически описывается как узел размером более 1 см, хотя это зависит от лимфатической области. Патологическими считаются пальпируемые надключичные, подвздошные или подколенные узлы любого размера и эпитрохлеарные узлы размером более 5 мм. 5,23 Не существует единого размера узлов, при котором следует заподозрить неопластическую этиологию. В двух сериях 8,13 сообщалось о максимальных диаметрах более 2 см и 1,5 см, соответственно, в качестве подходящей отправной точки для высокого подозрения на злокачественное или гранулематозное заболевание. Увеличение размера и персистенция с течением времени вызывают большую озабоченность в отношении злокачественности, чем определенный уровень увеличения лимфатических узлов.
ДИАГНОЗ
Используя приведенные выше факторы в качестве руководства, тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование должны позволить врачам классифицировать отдельные случаи лимфаденопатии в соответствии с алгоритмом, приведенным в Рисунок 4 .
1 Если результаты свидетельствуют о доброкачественном, самокупирующемся заболевании, пациент должен быть успокоен, устранены опасения, объяснено естественное течение заболевания и предложено последующее наблюдение при персистирующей лимфаденопатии. Специфическое тестирование показано, если анамнез и результаты обследования указывают на аутоиммунные или более серьезные инфекционные заболевания (Таблица 1) . 1 При подозрении на новообразование обследование может включать лабораторные исследования или рентгенологическую оценку, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и ультразвуковое исследование, что особенно полезно для различения доброкачественных и злокачественных узлов у пациентов с раком головы и шеи. . Однако окончательный диагноз ставится только при биопсии.
Наиболее трудная задача для врача первичной медико-санитарной помощи возникает, когда первоначальный анамнез и физикальное обследование не позволяют предположить диагноз, который можно установить с помощью специальных тестов.
Использование коротких курсов антибиотиков или кортикостероидов у пациентов с необъяснимой лимфаденопатией является распространенным явлением. Тем не менее, нет никаких доказательств в поддержку этой практики, которой следует избегать, поскольку она может затруднить или задержать постановку диагноза. На уровень беспокойства пациента следует обращать внимание рано и часто, при необходимости, с провокационными вопросами.
Первый шаг в оценке необъяснимой лимфаденопатии включает обзор лекарств пациента ( Таблица 2 1,8,19 ), рассмотрение необычных причин лимфаденопатии ( Таблица 3 1,8,19 ) и пересмотр факторы риска новообразования, рассмотренные ранее. Если диагноз не предполагается, и у пациента считается низкий риск новообразования, то можно безопасно наблюдать регионарную лимфаденопатию. Учитывая количество серьезных причин генерализованной лимфаденопатии, тщательный поиск ключей к аутоиммунной или инфекционной этиологии имеет важное значение, и перед наблюдением могут быть оправданы скрининговые лабораторные тесты для нескольких сложных диагнозов, которые могут проявляться лимфаденопатией до появления других симптомов.
| Аллопуринол (Зилоприм) Атенолол (Тенормин) Каптоприл (Капотен) Карбамазепин (Тегретол) Золото Гидралазин (Aprèshento 904) Пенициллы в (дилантин) примидон (мизолин) пириметамин (дараприм ) Хинидин Триметоприм/сульфаметоксазол (Бактрим) Сулиндак (Клинорил) |
Нет единого мнения о подходящем периоде наблюдения при необъяснимой лимфаденопатии, хотя некоторые авторы 1,8,19 предполагают, что необъяснимая непаховая лимфаденопатия, продолжающаяся более одного месяца, требует специального исследования или биопсии. Несмотря на несколько попыток создать систему подсчета, чтобы определить, у каких пациентов с лимфаденопатией требуется биопсия, 13,24 она остается неточной наукой. Следует учитывать как уровень клинического подозрения врача на серьезное заболевание, так и уровень беспокойства пациента.
| S аркоидоз | ||||||
| S иликоз/бериллиоз | ||||||
| S торажная болезнь: болезнь Гоше, болезнь Нимана-Пика, болезнь Фабри, болезнь Танжера 9004 5
БИОПСИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОГО УЗЛА После выбора биопсии в идеале выбирается самый большой, наиболее подозрительный и наиболее доступный узел с учетом различных диагностических результатов в зависимости от локализации. Внутригрудная лимфаденопатия, новая находка при коронавирусной болезни (COVID-19): клинический случай | Журнал медицинских историй болезни
Журнал медицинских историй болезни том 14 , Номер статьи: 124 (2020) Процитировать эту статью
AbstractСправочная информация По мере развития вспышки коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) компьютерная томография стала неотъемлемой частью диагностики наряду с анализами полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой. Описание случая 73-летняя женщина европеоидной расы поступила в нашу больницу с лихорадкой и усталостью. У нее была максимальная температура тела 102,3 ° F с лимфопенией и тромбоцитопенией. У нее был диагностирован тяжелый острый респираторный синдром коронавирусной инфекции 2 на основании положительного результата обратной транскриптазно-полимеразной цепной реакции образца мазка из носоглотки. Компьютерная томография органов грудной клетки с контрастным усилением выявила мультифокальные субплевральные затемнения по типу матового стекла с узловатыми уплотнениями с обеих сторон. Компьютерная томография также продемонстрировала атипичную двустороннюю внутригрудную лимфаденопатию, редко регистрируемый признак визуализации COVID-19. Заключение Компьютерная томография органов грудной клетки широко используется для диагностики и характеристики отличительных рентгенологических признаков, связанных с вирусной пневмонией. Он стал неотъемлемой частью диагностики COVID-19.наряду с анализами полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой. Клиницисты должны быть осведомлены о необычных клинических и рентгенологических данных, чтобы диагностировать это состояние. Внутригрудная лимфаденопатия обычно наблюдается при грибковых инфекциях, микобактериальных инфекциях и саркоидозе. Обширный обзор литературы показал, что двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия при COVID-19 не описана. Отчеты экспертной оценки Введение Всемирная организация здравоохранения объявила коронавирусную болезнь 2019 г. (COVID-19) пандемией в марте 2020 г. Хотя заболеваемость этой болезнью резко снизилась в Китае, она растет во всем мире [1]. Коронавирус представляет собой инкапсулированный вирус рибонуклеиновой кислоты (РНК), новый коронавирус, названный коронавирусом тяжелого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2), который был идентифицирован как виновник кластера заболеваний нижних дыхательных путей в Ухане, Китай. Исследование показало, что у него есть два штамма: тип S и тип L [2]. Понимание болезни, ее передачи и лечения все еще развивается. COVID-19может варьироваться от бессимптомного до широкого спектра тяжелых симптомов [3]. Несколько обсервационных исследований показали, что лихорадка, недомогание, сухой кашель и одышка являются наиболее распространенными симптомами [4]. Описание случая 73-летняя женщина европеоидной расы с гипертонией, гиперлипидемией, тромбоэмболией легочной артерии и ревматоидным артритом в анамнезе обратилась в наше отделение неотложной помощи с жалобами на лихорадку, озноб, общую слабость и снижение аппетита 1 продолжительность дня. Список лекарств, которые она принимала дома, включал 10 мг амлодипина, 40 мг пантопразола, 20 мг ривароксабана и 1000 мг полиненасыщенных жирных кислот омега-3. У пациентки был отдаленный ревматоидный артрит, по поводу которого она не принимала никаких лекарств. Компьютерная томография органов грудной клетки с контрастированием выявляет мультифокальные субплевральные затемнения по типу матового стекла (стрелка) ( a ) с двусторонними узелковыми уплотнениями (стрелки) ( b ) Изображение в натуральную величину Рис. 2 Компьютерная томография органов грудной клетки за 1 месяц до госпитализации не демонстрирует очаговых консолидаций и лимфаденопатииПолноразмерное изображение Обсуждение КТ органов грудной клетки широко используется не только для диагностики, но и для характеристики отличительных рентгенологических признаков, связанных с вирусной пневмонией. ЗаключениеКТ органов грудной клетки широко используется для диагностики и характеристики отличительных рентгенологических признаков, связанных с вирусной пневмонией. Он стал неотъемлемой частью диагностики COVID-19.наряду с ОТ-ПЦР. Клиницисты должны быть осведомлены о необычных клинических и рентгенологических данных, чтобы диагностировать это состояние. Внутригрудная лимфаденопатия обычно наблюдается при грибковых инфекциях, микобактериальных инфекциях и саркоидозе. В обширном обзоре литературы о двусторонней внутригрудной лимфаденопатии при COVID-19 не сообщалось. Распознавание редких результатов визуализации поможет клиницистам понять их частоту и связь с тяжестью заболевания. Следует проводить последующую визуализацию для оценки сохранения или разрешения внутригрудной лимфаденопатии у пациентов с COVID-19.. Наличие данных и материалов Неприменимо. Ссылки
 «>Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, Wang B, Xiang H, Cheng Z, Xiong Y, Zhao Y, Li Y, Wang X, Peng Z. Клинические характеристики 138 госпитализированных пациентов с 2019 г.Новая коронавирусная пневмония в Ухане, Китай. ДЖАМА. 2020;323(11):1061–9. https://doi.org/10.1001/jama.2020.1585. Артикул пабмед ПабМед Центральный КАС Google Scholar Ссылки на скачивание БлагодарностиАвторы благодарят Ikwinder Preet Kaur, MD, и Wael Ghali, MD, за их помощь. ФинансированиеНеприменимо. Информация об автореАвторы и филиалы
ContributionsМСМ написал основную рукопись. RR и NK помогли с рентгенологическими данными. HM и RO помогли с обзором литературы. MHE пересмотрела и критически рассмотрела окончательный вариант рукописи. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи. Автор, ответственный за перепискуПереписка с Мохсин Шераз Могол. Декларация этикиОдобрение этики и согласие на участиеНеприменимо. Согласие на публикациюОт пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию данного отчета о клиническом случае и любых сопутствующих изображений. Копия письменного согласия доступна для ознакомления главному редактору этого журнала. Конкурирующие интересы Авторы заявляют об отсутствии конкурирующих интересов. Дополнительная информацияПримечание издателяSpringer Nature остается нейтральной в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и институциональной принадлежности. Права и разрешения Открытый доступ Эта статья находится под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 International License, которая разрешает использование, совместное использование, адаптацию, распространение и воспроизведение на любом носителе или в любом формате, при условии, что вы укажете соответствующую ссылку на оригинальный автор(ы) и источник, предоставьте ссылку на лицензию Creative Commons и укажите, были ли внесены изменения. Изображения или другие сторонние материалы в этой статье включены в лицензию Creative Commons на статью, если иное не указано в кредитной строке материала. Если материал не включен в лицензию Creative Commons статьи, а ваше предполагаемое использование не разрешено законом или выходит за рамки разрешенного использования, вам необходимо получить разрешение непосредственно от правообладателя.  |
Паховые узлы дают самый низкий выход, а надключичные узлы имеют самый высокий. 14,16 Хотя появление новых методов иммуногистохимического анализа повысило чувствительность и специфичность тонкоигольной аспирации, 25–29 эксцизионная биопсия остается диагностической процедурой выбора. Сохранение узловой архитектуры имеет решающее значение для правильной диагностики лимфаденопатии, особенно при дифференциации лимфомы от доброкачественной реактивной гиперплазии. Более высоких диагностических результатов можно ожидать от медицинских центров, которые придерживаются строгих протоколов обращения с образцами, 30,31 и у сертифицированных цитопатологов. Эксцизионная биопсия имеет несколько осложнений, таких как повреждение сосудов и редкое повреждение спинного добавочного нерва. 32 
org/0000-0002-9718-0874 1 ,
Часто встречающиеся результаты визуализации включают уплотнения периферического воздушного пространства; двустороннее помутнение по типу матового стекла; и, реже, кавитация. Внутригрудная лимфаденопатия редко регистрируется при COVID-19..
. Компьютерная томография грудной клетки за 1 месяц до обращения не выявила очаговых уплотнений или лимфаденопатии. Это указывало на то, что результаты были связаны с тяжелым острым респираторным синдромом у пациента, инфицированным коронавирусом 2. Она получала пероральный гидроксихлорохин в течение 5 дней, и ее симптомы исчезли.
Необходимы дополнительные данные, чтобы установить клиническое значение этого нового открытия.
По мере того, как вспышка COVID-19 прогрессировала, менялись и методологии, используемые при ее диагностике. Компьютерная томография грудной клетки (КТ) быстро стала неотъемлемой частью диагностики наряду с анализами полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР) [5]. Наиболее часто сообщаемые результаты КТ у пациентов с COVID-19двусторонние помутнения по типу матового стекла [6]. В другом исследовании проявлениями КТ были уплотнения периферического воздушного пространства в одной трети случаев. Менее распространенные находки включают плевральный выпот, перикардиальный выпот, кавитацию, воздушные бронхограммы и пневмоторакс [7]. Эти данные помогают клиницистам получить представление о широком спектре результатов визуализации у пациентов с COVID-19. Внутригрудная лимфаденопатия является распространенным рентгенологическим признаком, связанным с грибковыми инфекциями, микобактериальными инфекциями и саркоидозом. Однако это редко наблюдается при вирусной пневмонии. Потому что COVID-19пандемия влияет на системы здравоохранения и экономики во всем мире, крайне важно выявить заболевание на более ранней стадии, прежде чем возникнут осложнения, связанные с острой гипоксической дыхательной недостаточностью, требующие инвазивной искусственной вентиляции легких.
Характерные результаты компьютерной томографии, наряду с ОТ-ПЦР и тестированием на антитела, помогают клиницистам диагностировать COVID-19. Ни один из этих методов нельзя использовать в качестве единого инструмента для диагностики инфекции SARS-CoV-2. Обширный обзор литературы показал, что об острой двусторонней внутригрудной лимфаденопатии при COVID-19 не сообщалось.[6, 8]. Важно сообщать об атипичных результатах визуализации, чтобы установить их частоту и связь с тяжестью заболевания и исходами.
Она бросила курить почти 30 лет назад и время от времени признавалась, что употребляла одну или две рюмки алкоголя. В отделении неотложной помощи у нее была лихорадка с максимальной температурой тела 102,3 ° F. Артериальное давление составляло 157/73 мм рт. ст., частота сердечных сокращений — 81 удар в минуту, частота дыхания — 16 вдохов в минуту, пульсовая сатурация кислорода — 9.6% на комнатный воздух. При поступлении она была в сознании, ориентирована и, казалось, не испытывала каких-либо дистрессов. Ее пульс был регулярным; тоны сердца (S1, S2) выслушивались без шумов и дополнительных тонов сердца; и во время ее физического осмотра не наблюдалось отека нижних конечностей. Легкие были совершенно чистыми с равномерным поступлением воздуха без каких-либо хрипов или хрипов. Живот был мягким, присутствовали кишечные шумы. Ее гематологическое исследование показало лейкопению (количество лейкоцитов, 3400/мм 3 ), анемию (гемоглобин, 10,5 г/дл), тромбоцитопению (тромбоциты, 163 000/мм 9).
0009 3 ), а также повышенные маркеры воспаления, включая С-реактивный белок (66,8 мг/л) и скорость оседания эритроцитов (74 мм/час). Результат множественной респираторной вирусной полимеразной цепной реакции (ПЦР) на вирусные инфекции дыхательных путей отрицательный. Функциональные тесты печени, включая аспартатаминотрансферазу (26 Ед/л) и аланинаминотрансферазу (АЛТ 8 Ед/л), и базовую метаболическую панель, включая азот мочевины крови (16 мг/дл) и креатинин (1,03 мг/дл), были в пределах нормы. Результат образца мазка из носоглотки (NP) на SARS-CoV-2 был положительным с помощью RT-PCR, и был поставлен диагноз COVID-19.был основан. Посевы крови и посев мокроты не показали роста бактерий или грибков. На второй день госпитализации у пациента начался сухой кашель и респираторный дистресс, требующий дополнительного кислорода через назальную канюлю (до 6 л/мин), при этом при физикальном обследовании были обнаружены спорадические хрипы. КТ органов грудной клетки с контрастированием выявила мультифокальные субплевральные затемнения по типу матового стекла с узловыми уплотнениями на двусторонней основе (рис.
1а, б). КТ также продемонстрировала атипичную двустороннюю внутригрудную лимфаденопатию, о которой редко сообщается при КТ при COVID-19.(рис. 2а). КТ грудной клетки за месяц до текущей презентации не выявила очаговых консолидаций или лимфаденопатии (рис. 2b). Пациент получал гидроксихлорохин (ГХ) 200 мг и азитромицин 500 мг перорально в течение 5 дней наряду с поддерживающей терапией ацетаминофеном и дополнительной оксигенацией через назальные канюли. Ее лихорадка прошла, и ее респираторный статус улучшился. При выписке она дышала без каких-либо затруднений комнатным воздухом.
SARS-CoV-2 диагностируется COVID-19симптоматика и ОТ-ПЦР с мазками NP. По мере того как вспышка COVID-19 прогрессировала, КТ наряду с ОТ-ПЦР широко использовалась для диагностики COVID-19 [9]. Имеются убедительные доказательства того, что вирусная нагрузка высока в образцах НП, а ОТ-ПЦР может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты. При высоком клиническом подозрении рекомендуется повторная ОТ-ПЦР с повторным отбором образцов из другого места [10]. Были пациенты с отрицательным результатом ОТ-ПЦР, но у которых компьютерная томография указывала на вирусную пневмонию. Позже у этих пациентов были положительные результаты тестов на SARS-CoV-2 [11, 12]. Ян Ли и Лимин Ся предположили, что компьютерную томографию можно использовать в качестве инструмента быстрой диагностики для диагностики COVID-19.на основании низкой частоты пропущенных диагнозов [13]. Это свидетельствует в пользу более ранней визуализации органов грудной клетки при клиническом подозрении на вирусную пневмонию.
Часто встречающиеся результаты визуализации включают консолидацию периферического воздушного пространства и двустороннее затемнение по типу матового стекла; менее распространенные ассоциации включают кавитацию и воздушные бронхограммы. Насколько нам известно, внутригрудная лимфаденопатия при COVID-19 не зарегистрирована. RT-PCR образца мазка NP является предпочтительным и рекомендуемым скрининговым тестом во всем мире. Однако ложноотрицательные результаты могут возникать из-за неадекватной вирусной нагрузки или неправильных методов отбора проб. В этих обстоятельствах КТ грудной клетки и тестирование на антитела к иммуноглобулину М SARS-CoV-2 могут значительно помочь в диагностической работе. Результаты компьютерной томографии могут различаться в день визуализации, и в некоторых исследованиях даже предлагалось провести повторную компьютерную томографию, чтобы исключить ухудшение заболевания [14]. Клиницисты должны знать о редких клинических и рентгенологических находках, чтобы диагностировать это состояние.
В отсутствие эффективной противовирусной терапии и постоянных руководств, основанных на фактических данных, HCQ и цинк изначально использовались для лечения COVID-19.. Ингибиторы интерлейкина-6 используются против гипервоспалительного состояния из-за предполагаемого синдрома цитокинового шторма. Иммуноглобулиновые антитела G против SARS-CoV-2 начинают вырабатываться через 2 недели после начала заболевания, а плазма реконвалесцентов от выздоровевшей популяции пациентов изучается в благотворительных исследованиях в разных центрах. Эффективность этих лекарств и терапевтических вмешательств еще предстоит установить. На поздних стадиях альфа-герпесвирусной пневмонии сообщалось об кальцинированных лимфатических узлах [15]. Однако о двусторонней внутригрудной лимфаденопатии при COVID-19 не сообщалось.. Сообщение и распознавание редких результатов визуализации поможет клиницистам понять их частоту и связь с заболеванием. Необходимо провести последующую визуализацию для оценки персистенции или разрешения внутригрудной лимфаденопатии.
Требуется больше информации с долгосрочным наблюдением, чтобы установить важность и клиническое значение наших результатов.
— США, 31 декабря 2019 г. — 4 февраля 2020 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020; 69: 140–6. Опубликованная опечатка появляется в MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(6):173.
Ланцет Infect Dis. 2020; 20: 425–34. https://doi.org/10.1016/s1473-3099(20)30086-4.
https://doi.org/10.1148/rg.2018170048.
Eng
