Механизмы гемостаза: 404 — Категория не найдена

что это такое, механизмы и нормы

Содержание статьи

Гемостаз — это биологическая система, сохраняющая жидкое состояние крови, предупреждающая или тормозящая кровопотери путем поддержания целостности сосудистой стенки и образования тромбов в местах повреждения сосудов.

В системе гемостаза выделяют 3 звена:

• Морфологическое
• Биохимическое
• Физиологическое

Морфологическое звено гемостаза:

• сосудистый эндотелий
• тромбоциты
• эритроциты и лейкоциты

Биохимическое звено гемостаза:

• свертывающая система: плазменные и пластинчатые факторы свертывания
• противосвертывающая система: антикоагулянтная и фибринолитическая системы

К физиологическому звену относят нейрогуморальные механизмы регуляции взаимоотношений I и II звеньев гемостаза.

С позиции патофизиологии и клиники предпочтительнее различать первичный и вторичный гемостаз.

Первичный (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз

Первичный гемостаз обеспечивается сосудистой стенкой, тромбоцитами и отчасти эритроцитами. Ему принадлежит ведущая роль в начальной остановке кровотечения в зоне микроциркуляции. Конечный результат — образование белого тромба.

Свойства эндотелия:

• синтезирует антитромбин III (АТ-III), который образует с гепарином комплекс «гепарин — АТ-III». Этот комплекс покрывает эндотелий, образуя его отрицательный заряд
• синтезирует и выделяет на поверхность эндотелия мощный ингибитор агрегации тромбоцитов — простациклин
• при повреждении выделяет III фактор свертывания (тканевой тромбопластин), запускающий внешний механизм гемостаза
• при повреждении эндотелия коллаген базальной мембраны оказывает активирующее действие на ХII фактор (фактор Хагемана)
• удаляет из кровотока активированные факторы свертывания крови
• эндотелий способен противостоять не только давлению крови, но и умеренным внешним травмирующим воздействиям, препятствуя возникновению геморрагий вследствие своих анатомо-физиологических особенностей — ригидности, эластичности, пластичности
• продукция фактора адгезии и агрегации тромбоцитов — фактора Виллебранда

Наряду с эндотелием в первичном гемостазе участвуют тромбоциты.

Способности тромбоцитов

• занимать краевое положение, тесно примыкая к эндотелию и создавая тем самым дополнительную стенку, повышая ее прочность
• выполнять ангиотрофическую функцию, так как являются физиологическими кормильцами эндотелия
• высвобождать вазоактивные вещества (серотонин, катехоламины, гистамин и другие)
• приклеиваться к стенке сосуда (адгезия) и склеиваться между собой (агрегация)
• уплотнять кровяной сгусток (ретракция) благодаря громбостенину

Механизм образования первичного тромба:

При повреждении стенок кровеносного сосуда тромбоциты вступают в контакт с эндотелием, в частности, с главным стимулятором адгезии — коллагеном. Тромбоциты набухают, образуют отростки и приклеиваются на участке повреждения. Параллельно адгезии протекает процесс агрегации тромбоцитов — набухание и склеивание между собой с образованием отростков и наложением агрегатов на дефект сосуда, вследствие чего гемостатическая пробка, или тромб, быстро растет. Первичный стимул к агрегации дают коллаген, катехоламины и серотонин, выделяющиеся из сосудистой стенки при повреждении.

Из тромбоцитов, подвергшихся адгезии и агрегации, активно секретируются гранулы, содержащие вещества, усиливающие процесс агрегации и формирующие вторую волну агрегации. В цитоплазме тромбоцита существует 4 вида гранул, которые содержат катехоламины, кальций, тромбоксан, тромбостенин, а также 12 эндогенных факторов.

Эндогенные факторы тромбоцитов:

• Фактор 1 тромбоцитов — подобен фактору V плазмы, ускоряет образование тромбина из протромбина, участвует в образовании протромбиназы
• Фактор 2 — акцелератор тромбина — ускоряет превращение фибриногена в фибрин
• Фактор 3 (тромбоцитарный тромбопластин) — необходим для эндогенного образования протромбиназы. Активность фактора 3 неповрежденных тромбоцитов проявляется лишь при изменении проницаемости мембран и выделяется при агрегации тромбоцитов
• Фактор 4 — антигепариновый -.обладает выраженной анти- гепаршювой активностью, устраняя его эффект
• Фактор 5 — агглютинабельный или свертывающийся фактор — но своим свойствам сходен с фибриногеном плазмы. Этот фактор принимает участие в агрегации тромбоцитов и способствует созданию прочного тромба
• Фактор 6 — антифибринолитический фактор (антиплазмин)
• Фактор 7 — антитромбопластический фактор, препятствующий образованию активной протромбиназы и замедляющий перевод протромбина в тромбин. В присутствии гепарина его антикоагулянтное действие усиливается
• Фактор 8 — ретрактозим, благодаря которому вслед за остановкой кровотечения происходит стягивание краев раны. Этот фактор вызывает ретракцию сгустка крови в результате сокращения тромбостенина. При этом тромбоциты подтягиваются друг к другу, что, в свою очередь, приводит к сближению нитей фибрина
• Фактор 9 — сосудосуживающий фактор тромбоцитов, или серотонин. Серотонин является весьма активным инициатором агрегации тромбоцитов
• Фактор 10 — активатор тромбопластина
• Фактор 11 — фибриистабилизирующий фактор — вещество, аналогичное фактору XIII свертывания
• Фактор 12 — АДФ (аденозиндифосфат) — фактор агрегации тромбоцитов

.

Кроме того, для осуществления агрегационной функции очень важны мембранные гликопротеиды тромбоцитов, взаимодействующие с агрегирующими агентами.

Основные виды гликоиротеидов:

• гликопротеид I; состоящий из двух субъединиц — Iа и IЬ. Первая из них является рецептором фактора Виллебранда и необходима для адгезии, вторая — для тромбин-агрегации. Содержание этого гликопротеида снижено при тромбоцитопатии Виллебранда и Бернара-Сулье
• гликопротеид II, состоящий также из двух субъединиц, необходим для всех видов агрегации и резко снижен (особенно IIb) при тромбоцитопатии Гланцманна
• гликопротеид III необходим для большинства видов агрегации и ретракции сгустка, его содержание снижено при тромбоцитопатии Гланцманна

Вторичный (коагуляционный) гемостаз

Первичная тромбоцитарная пробка не может надежно остановить кровотечение, особенно из крупных сосудов и сосудов с достаточно высоким давлением, поэтому тромбоцитарная пробка через определенный промежуток времени стабилизируется фибрином. Для этого включаются механизмы вторичного гемостаза — непосредственного свертывания крови.

Свертывание крови — сложный многоэтапный ферментный процесс, в котором участвуют ряд белков-ферментов, а также неферментные белки-акцелераторы, обеспечивающие взаимодействие факторов свертывания на фосфолипидных матрицах.

Перечень факторов, участвующих, в свертывании крови, и характеристика некоторых их свойств представлены в следующей таблице.

Характеристика факторов свертывания крови

Номер фактора	Название фактора	Содержание в крови, г/л	Период полураспада в плазме	Минимальный уровень, необходимый для гемостаза
I	Фибриноген	2-4	3-5 дней	0,8 г/л
II	Протромбин	0,1	3-4 дня	40%
III	Тканевой тромбопластин	—	?	—
IV	Ионизированный кальций	1,1-1,4 ммоль/л	—	—
V	Проакцелерин	0,01	18-24 ч	10-15%
VII	Проконвертин	0,005	4-6 ч	5-10%
VIII	Антигемофильный глобулин А	0,01-0,02	12-18 ч	30-35%
IX	Антигемофильный глобулин В (фактор Кристмаса)	0,003	20-30 ч	20-30%
X	Фактор Стюарта-Прауэра	0,01	48-56 ч	10-20%
XI	Фактор Розенталя	0,005	60 ч	?
XII	Фактор Хагемана	0,03	50-70 ч	менее 1%
XIII	Фибринстабилизирующий фактор	0,01-0,02	около 3 дней	2-5%
	Прекалликреин (фактор Флетчера)	0,05	?	менее 1%
	Высокомолекулярный кининоген (фактор Фитцджеральда)	0,06	?	менее 1%

Фазы свертывания крови:

• Образование активной протромбиназы
• образование тромбина из неактивного протромбина под влиянием протромбиназы
• образование растворимого фибрина S (soluble)
• образование нерастворимого фибрина I (insoluble)

Известно, что имеются два основных механизма запуска процесса свертывания — внешний и внутренний. Во внешнем механизме свертывание стимулируется поступлением в плазму тканевого тромбопластина (фактора III). Пусковым фактором внутреннего механизма свертывания крови является фактор ХII, активация которого происходит либо вследствие контакта крови с чужеродной поверхностью (стеклом, металлом, каолином и так далее), либо при контакте крови с субэндотелием (коллагеном) и другими компонентами соединительной ткани, что наблюдается при повреждении стенок кровеносных сосудов. Помимо этого активация фактора XII может осуществляться путем его ферментного расщепления (калликреином, плазмином и другими).

Следовательно, существуют два вида активации фактора XII:

Виды активации фактора XII:

• контактная (с образованием фактора ХIIа)
• ферментная (с образованием активного фрагмента фактора XIIf)

Есть определенные качественные различия между действием фактора ХIIа (больше влияет на свертывание) и фактора Xllf (оказывает активирующее действие больше на калликреин-кининовой систему и фибринолиз), В целом же фактор XII является универсальным активатором всех плазменных протеолитических систем — свертывающей, калликреин-кининовой, фибринолитической и системы комплемента.

Как при внешнем, так и при внутреннем механизме свертывания взаимодействие и активация факторов осуществляются на фосфолипидных мембранах, играющих роль матриц, на которых факторы свертывания фиксируются, меняют свою структуру и интенсивно реагируют друг на друга. Роль таких матриц выполняют мембраны оболочек и гранул тромбоцитов (тромбоцитарный фактор 3) и сходные с ними компоненты из оболочек других клеток (эритроцитов и других). Поэтому тромбоцитопения (при недостатке фосфолипидных мембран) может привести к удлинению времени свертывания, а гемолиз (освобождение большого количества эритроцитарных мембран) — к ускорению свертывания крови.

В результате активации внутреннего и внешнего механизмов свертывания крови образуется активный протромбиназный комплекс, который в 300000 раз активнее, чем один фактор Ха. Такой комплекс, действуя на протромбин, превращает его в активный альфа-тромбин. Протеолитический фермент тромбин отщепляет от молекулы фибриногена 4 пептида, в результате чего образуется фибрин-мономер. Фибрин-мономер сначала образует димеры, а затем превращается в фибрин-полимер, формируя волокна фибрина. Данный фибрин растворим в мочевине, в связи с чем обозначается как фибрин S (soluble). Под влиянием фактора ХIII в фибрине образуются дополнительные дисульфидные связи, что делает его нерастворимым в мочевине — фибрин I (insoluble).

Важные особенности системы свертывания крови:

1. Факторы II, VII, IX и X, а также два антикоагулянта (протеины С и S) являются К-витаминзависимыми, то есть дефицит витамина К приводит к нарушению карбоксилирования глутаминовой кислоты этих факторов в гепатоците, что лишает факторы свертывания способности превращаться в активные энзимы.

2. Ионизированный кальций является необходимым компонентом для свертывания крови, поскольку участвует в молекулярной конформации факторов свертывания в активную форму, фиксации факторов на фосфолипидных матрицах.

3. Из плазменных факторов свертывания лишь фактор VII участвует только во внешнем механизме, факторы ХII, XI, IX, VIII и прекалликреин участвуют только во внутреннем механизме активации. На факторах I, II, V и X замыкаются оба механизма свертывания.

4. Учитывая, что фактор VIII имеет большое значение для клиники, следует более детально рассмотреть его структуру и функции. Этот фактор состоит из 3 субъединиц: VIII-К, VIII-Ag, VIII-ФВ. Субъединица VIII-К — носитель коагуляционной активности — взаимодействует с фактором X и образует протромбиназный комплекс. Субъединица VIII-Ag — носитель антигенной активности данного фактора. Субъединица VIII-ФВ содержит фактор Виллебранда (ФВ), который синтезируется и депонируется в эндотелии сосудов, вследствие чего используется в качестве маркера повреждения эндотелия, его уровень значительно увеличивается при сосудистых заболеваниях.

В крови ФВ содержится в альфа-гранулах тромбоцитов и в связанном состоянии с VIII фактором. Дефицит фактора Виллебранда приводит как к нарушению агрегационных свойств тромбоцитов, так и снижению коагуляционной активности.

Это может быть полезным для Вас:

Механизм гемостаза

Гемостаз – процесс остановки кровотечения при повреждении стенки сосуда.

Гемостаз включает 3 взаимосвязанных друг с другом механизма:

 — Сосудисто-тромбоцитарный механизм

 — Коагуляцинный механизм

 — Ретракция тромба

Сосудисто-тромбоцитарный механизм активируется в течение первой минуты после повреждения сосуда. В области повреждения сосуда скапливаются тромбоциты, которые образуют тромбоцитарную пробку, закрывающую просвет сосуда. Тромбоциты секретируют вещества, вызывающие спазм сосуда. Этот механизм эффективно останавливает кровотечение только в мелких сосудах: капиллярах, артериолах, венулах.

Коагуляционный механизм активируется в течение нескольких минут после повреждения сосуда. Процесс коагуляции состоит в том, что жидкая плазма крови превращается в плотный гель на основе белка фибрина. Коагуляция происходит вследствие образования нерастворимого белка фибрина из его растворимого предшественника – фибриногена. Образовавшийся гелевый сгусток усиливает тромбоцитарную пробку.

Ретракция тромба — сжатие сгустка за счет волокон фибрина и тромбоцитарного тромбостенина. За счет ретракции происходит уплотнение сгустка и стягивание краев раны.

Сосудисто-тромбоцитарный механизм гемостаза.

Адгезия тромбоцитов – тромбоциты скапливаются у поврежденного участка сосуда и прилипают к эндотелию по краям раны. Существуют 2 механизма адгезии тромбоцитов.

1) Поверхность мембраны поврежденного эндотелия приобретает положительный заряд. Поэтому к ней прилипают тромбоциты, наружная поверхность которых заряжена отрицательно.

2) Повреждение сосуда приводит к образованию свободного фактора Виллебранда (в норме он ассоциирован с фактором VIII). Фактор Виллебранда образует мостики между субэндотелиальными структурами и белками поверхности тромбоцита.

Активация тромбоцитов. Адгезия тромбоцитов приводит к их активации. Активированные тромбоциты секретируют серотонин, катехоламины, АДФ. Серотонин оказывает сосудосуживающее действие.

Обратимая агрегация тромбоцитов. Под влиянием АДФ тромбоциты скучиваются и образуют рыхлую тромбоцитарную пробку, проницаемую для плазмы крови.

Необратимая агрегация тромбоцитов. Образующийся к этому времени в плазме крови тромбин действует на рецепторы тромбоцитов и приводит к их разрушению и слиянию в плотную массу. Образовавшаяся тромбоцитарная пробка непроницаема для плазмы крови.

Коагуляционный механизм гемостаза.

Процесс образования нерастворимого фибрина представляет собой каскад реакций, который завершается образованием фибрина. Конечные реакции этого каскада называются “общий путь коагуляции”. Началом“общего пути” является образование активатора протромбина. Образование активатора протромбина может инициироваться под действием белков плазмы крови (“внутренний путь”) или под действием белков поврежденной ткани (“внешний путь”).

Вещества, участвующие в свертывании крови, называют факторами свертывания. Различают факторы свертывания, присутствующие в плазме крови (факторы I – XIII) и факторы свертывания, выделяемые тромбоцитами (факторы 1 - 12).

Внутренний путь активации свертывания крови.

 — на поврежденном участке стенки сосуда обнажаются коллагеновые волокна

 — неактивный фактор XII (фактор Хагемана), соприкасаясь с коллагеновыми волокнами, активируется и превращается в фактор XIIа (активированный фактор Хагемана).

 — Фактор XIIа активирует фактор XI.

 — Фактор XIa в присутствии ионов Са активирует фаrтор IX.

 — Фактор IXа образует комплекс с ионами Са и тромбоцитарным фактором 3.

 — Образовавшийся комплекс в присутствии активированного фактора VIIIа производит активацию фактора Х.

 — Активированный фактор Ха взаимодействует фактором Va и Са2+ и образует комплекс, который является активатором протромбина (протромбиназы).

Примечание: активация фактора VIII и фатора V осуществляется тромбином.

Внешний путь активации свертывания крови.

 — тромбопластин, который через поврежденную стенку сосуда попадает в кровь

 — тканевый тромбопластин, соединяясь с факторами плазмы и тромбоцитов, приводит к образованию активатора протромбина.

 — протромбиназа катализирует превращение профермента протромбина в активный фермент тромбин.

Общий путь активации свертывания крови.

 · под действием протромбиназы протромбин превращается в тромбин

 · фермент тромбин расщепляет фибриноген с образованием фибрина и активирует фактор XIII.

 · молекулы мономерного растворимого фибрина под действием электростатичеких сил выстраиваются параллельно друг другу

 · под действием активированного фактора XIII происходит полимеризация молекул фибрина и образуется нерастворимый полимерный фибриноген.

 · В образовавшейся фибриновой сети остались эритроциты, которые еще более увеличивают плотность сгустка. При участии тромбоцитов происходит ретракция сгустка – уплтнение сгустка и выдавливание из него плазмы. Оставшиеся в фибриновой сети эритроциты дополнительно увеличивают плотность сгустка.

Противосвертывающая система крови.

При действии активаторов плазминоген плазмы крови превращается в активный плазмин. Плазмин производит ферментативный гидролиз фибрина, а образовавшиеся фрагменты ингибируют активность тромбина.

Ингибиторы протеиназ подавляют активность фибринообразующих ферментов - антитромбин 3, CRP, с1-ингибитор.

Группы крови

Антиген – это чужеродное для организма вещество (белок, полисахариды), которое при попадании в организм индуцирует образование антител.

Антитело – это специфический белок, который вырабатывается в организме в ответ на внедрение антигена. Антитела называют иммуноглобулинами, т.к. они относятся к g -глобулиновой фракции белков крови. Существует несколько видов антител (иммуноглобулинов) – IgA, IgD, IgE, IgG, IgM. Молекула иммуноглобулина G представляет собой Y-образный белок На концах 2 коротких цепей антитела имеются участки, которые обладают способностью связываться с участками молекулы антигена. Антитела обладают специфичностью – они могут связываться только с молекулами того антигена, который вызывал их образование.

Иммунный ответ – процесс образования специфических антител в ответ на внедрение в организм антигена.

Каждый В-лимфоцит несет на своей поверхности определенный тип заякоренных в мембране антител. Каждый В-лимфоцит несет антитела только к одному антигену. Таким образом, каждый В-лимфоцит иммунной системы уникален.

Молекулы антигена, попавшие в кровь, сталкиваются с В-лимфоцитом, на котором есть антитела к данному антигену. Антиген связывается с антителами на поверхности В-лимфоцита.

Это приводит к активации В-лимфоцита: В-лимфоцит превращается в плазматичекую клетку и начинает продуцировать соответствующие антитела.

Образующиеся антитела секретируются в кровь и связывают молекулы антигена. Образовавшиеся комплексы антиген-антитело поглощаются фагоцитрующимим клеткам и разрушаются.

На мембране эритроцитов иммобилизованы специфические гликолипиды, которые обладают антигенными свойствами. Эти вещества называются агглютиногенами.

В плазме крови присутствуют специфические антитела к каждому агглютиногену. Эти антитела называют агглютининами. Всего известно около 300 агглютининов.

Агглютинация эритроцитов – процесс склеивания эритроцитов. Агглютинация происходит благодаря тому, что к 1 агглютиногену может присоединиться 2 агглютинина, расположенных на разных эритроцитах.

Каждый человек имеет свой специфический набор агглютининов и агглютиногенов. Правило: в плазме крови человека НЕ присутствуют агглютинины, специфичные к имеющимся у человека агглютиногенам. Если смешать кровь 2 разных людей, то в 70% случаев произойдет склеивание (агглютинация) эритроцитов.

Для описания индивидуальных комбинации агглютининов и агглютиногенов предложены системы групп крови (всего 9 систем). Агглютиногены и агглютинины, вызывающие сильную агглютинацию, входят в 2 основные системы – систему АВО и систему Rh.

В систему АВО входят:

 — два агглютиногена: агглютиноген А и агглютиноген В

 — два агглютинина: агглютинин a (специфичен к агглютиногену А) и агглютинин b (специфичен к агглютиногену В)

В соответствии с наличием этих агглютиногенов и агглютининов выделяют 4 группы крови:

Группа крови	Агглютиногены	Агглютинины
I (0)	Нет	a и b
II (A)	А	b
III (B)	В	a
IV (AB)	А и В	Нет

В систему Rh входит агглютиноген D. В соответствии с наличием этого агглютиногена выделяют 2 группы крови:

Группа крови	Агглютиногены
Rh+	D
Rh–	Нет



Физиологические механизмы гемостаза

Жидкое состояние крови и целостность кровеносного русла являются необходимыми условиями жизнедеятельности. Такие условия создает система регуляции агрегатного состояния крови (РАСК). Система РАСК, с одной стороны, обеспечивает предотвращение кровопотери и остановку кровотечения после повреждения сосудов, а с другой — сохранение циркулирующей крови в жидком агрегатном состоянии и восстановление целостности путей ее циркуляции после остановки кровотечения. Эти задачи решаются при помощи противосвертывающей системы крови и системы гемостаза.

Гемостаз — это совокупность биохимических, биофизических и физиологических процессов, обеспечивающих предупреждение и остановку кровотечения.

В гемостазе участвуют:

1) форменные элементы крови — тромбоциты, эритроциты, лейкоциты,

2) плазменные факторы – вещества, содержащиеся в плазме крови,

3) факторы сосудистой стенки — БАВ, которые выделяются из стенки поврежденных кровеносных сосудов,

4) экстравазальные факторы – БАВ, которые продуцируются поврежденными тканями.

Различают два вида гемостаза: первичный или сосудисто-тромбоцитарный (микроциркуляторный) и вторичный или коагуляционный (свертывание крови).

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз обеспечивает полную остановку кровотечения из сосудов небольшого диаметра. Он характеризуется временем кровотечения, которое составляет 1-4 мин.

Выделяют три фазы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза:

1) временный спазм сосудов,

2) образование тромбоцитарного тромба,

3) ретракция (уплотнение) тромбоцитарного тромба.

Временный спазм сосудов обусловлен:

1) сосудосуживающим рефлексом, возникающим при раздражении болевых рецепторов,

2) повышением в крови концентрации холинэстеразы — вещества, которое разрушает ацетихолин, расширяющий кровеносные сосуды,

3) повышением содержания в крови простагандинов F₂a — биологически активных веществ, которые суживают мелкие артериолы,

4) осмотическим набуханием эндотелия – оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность кровеносных сосудов,

5) продукцией тканевых токсинов, которые повышают чувствительность мелких вен к сосудосуживающим факторам — адреналину и норадреналину.

Вторая фаза — образование тромбоцитарного тромба, включает в себя три этапа:

1) адгезия тромбоцитов,

2) обратимая агрегация тромбоцитов,

3) вязкий метаморфоз (необратимая агрегация) тромбоцитов.

Адгезия – это прилипание тромбоцитов к месту повреждения сосудистого эндотелия. Она начинается приблизительно через 1 секунду после травмы.

Практически одновременно с адгезией начинается агрегация — скучивание тромбоцитов. Агрегаты тромбоцитов образуют проницаемую для плазмы крови тромбоцитарную пробку, которая на начальных этапах может распадаться (дезагрегироваться). Однако, уже через две минуты агрегация становится необратимой – происходит вязкий метаморфоз, который обусловлен влиянием тромбина – активного фермента плазмы крови, способного расплавлять клеточную мембрану тромбоцитов.

Появление в крови тромбина является следствием активации коагуляционного механизма гемостаза. Из разрушенных тромбоцитов в плазму крови поступает тромбоцитарный тромбопластин — вещество, которое необходимо для коагуляционного гемостаза. Таким образом, тромбоциты и тромбин являются связующими звеньями между тромбоцитарным и коагуляционным видами гемостаза.

Завершение вязкого метаморфоза характеризуется образованием тромбоцитарного тромба, что обусловлено появлением на гомогенной тромбоцитарной массе нитей фибрина, в сетях которого задерживаются эритроциты и лейкоциты.

Последняя фаза — ретракция тромбоцитарного тромба, заключается в его закреплении и уплотнении в поврежденных сосудах за счет укорочения тромбостенина — сократительного белка тромбоцитов.

Остановка кровотечения в крупных сосудах путем образования фибринового тромба обеспечивается коагуляционным гемостазом. Коагуляционный гемостаз характеризуется временем свертывания крови, которое составляет 7-10 минут.

Свертывание крови — это каскадно-ферментативный процесс, который протекает в виде последовательных взаимосвязанных стадий и заканчивается образованием фибринового тромба.

Различают тромбоцитарные и плазменные факторы участвующие в свертывании крови. Тромбоцитарные факторы свертывания крови содержатся в тромбоцитах и обозначаются арабскими цифрами. Наиболее важным из них является тромбоцитарный тромбопластин (фактор 3), который освобождается после разрушения тромбоцитов во время вязкого метаморфоза.

Большинство факторов свертывания крови представлены плазменными белками, которые обозначаются римскими цифрами от I до XIII в порядке их хронологического открытия.

Согласно концепции основоположника ферментативной теории гемостаза А.А. Шмидта считается, что свертывание крови включает в себя три фазы:

1) образование активной протромбиназы,

2) образование тромбина,

3) образование фибрина.

Фаза I – комплекс последовательных ферментативных реакций, приводящих к образованию активной протромбиназы.

В зависимости от механизмов, различают два пути образования протромбиназы — внешний и внутренний. Внешний механизм запускается при повреждении сосудистой стенки или окружающих тканей. Он завершается образованием активной тканевой протромбиназы через 5-10 секунд.

Внутренний механизм запускается при контакте крови с поврежденным субэндотелием, компонентами соединительной ткани сосудистой стенки или при разрушении форменных элементов крови. Он завершается через 5-7 мин образованием активной кровяной протромбиназы

Фаза II. Активированная протромбиназа в присутствии ионов кальция за 2-5 секунд превращает протромбин — неактивный профермент плазмы крови, в активный тромбин.

Фаза III. Под влиянием тромбина фибриноген — белок плазмы крови, превращается в фибрин, который является основой кровяного сгустка.

Процесс превращения фибриногена в фибрин включает в себя три этапа:

1. Из фибриногена образуется фибрин-мономер (фибрин M).

2. Под влиянием ионов кальция фибрин-мономер полимеризуется с образованием растворимого фибрин-полимера (фибрин S, лат. «soluble» – растворимый).

3. Фибринстабилизирующий фактор (ХIII), который активируется в присутствии ионов кальция тромбином, переводит растворимый фибрин в окончательный нерастворимый полимерфибрин (фибрин I, лат. «insoluble» – нерастворимый).

Образование нерастворимого полимерфибрина, в нитях которого задерживаются форменные элементы крови, завершает формирование фибринового тромба — кровяного сгустка.

Через 30-60 минут после образования тромба начинается его ретракция — уплотнение, которое связано с укорочением тромбоцитарного тромбостенина и сжатием сети фибрина, обеспечивающим более прочную и надежную закупорку поврежденного сосуда.

Ретракция заканчивается в течение 2-4 часов после образования кровяного сгустка. Практически одновременно запускается фибринолиз — процесс растворения (лизиса) сгустка крови, который обусловлен ферментативным расщеплением фибрина. Основная функция фибринолиза – реканализация (восстановление просвета) закупоренного тромбом сосуда. Расщепление фибрина осуществляется протеолитическим ферментом плазмином, который находится в плазме крови в виде не активного профермента – плазминогена. Он активируется кровяными и тканевыми активаторами – биологически активными веществами, которые появляются в кровеносном русле при повреждении сосудов и тканей.

В естественных условиях свертывающая и противосвертывающая системы находятся в состоянии динамического равновесия, обеспечивая жидкое состояние крови и, одновременно, готовность к закупорке сосуда при его повреждении. Ускорение свертывания крови называют гиперкоагулемией, а замедление – гипокоагулемией.

Болевое раздражение, повышение психоэмоционального напряжения и страх, которыми нередко сопровождаются стоматологические манипуляции, приводят к гиперкоагулоэмии. Это связано с активацией симпатическог отдела вегетативной нервной системы.

Повышение свертываемости крови, при активации симпатической нервной системы обусловлено тремя причинами:

1. стимуляцией образования активной тканевой протромбиназы,

2. активацией внутреннего механизма образования кровяной протромбиназы,

3. усилением освобождения тканевых и тромбоцитарных фосфолипидов, которые являются матрицей необходимой для образования активной протромбиназы.

Физиологические механизмы гемостаза

Жидкое состояние крови и целостность кровеносного русла являются необходимыми условиями жизнедеятельности. Такие условия создает система регуляции агрегатного состояния крови (РАСК). Система РАСК, с одной стороны, обеспечивает предотвращение кровопотери и остановку кровотечения после повреждения сосудов, а с другой — сохранение циркулирующей крови в жидком агрегатном состоянии и восстановление целостности путей ее циркуляции после остановки кровотечения. Эти задачи решаются при помощи противосвертывающей системы крови и системы гемостаза.

Гемостаз — это совокупность биохимических, биофизических и физиологических процессов, обеспечивающих предупреждение и остановку кровотечения.

В гемостазе участвуют:

1) форменные элементы крови — тромбоциты, эритроциты, лейкоциты,

2) плазменные факторы – вещества, содержащиеся в плазме крови,

3) факторы сосудистой стенки — БАВ, которые выделяются из стенки поврежденных кровеносных сосудов,

4) экстравазальные факторы – БАВ, которые продуцируются поврежденными тканями.

Различают два вида гемостаза: первичный или сосудисто-тромбоцитарный (микроциркуляторный) и вторичный или коагуляционный (свертывание крови).

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз обеспечивает полную остановку кровотечения из сосудов небольшого диаметра. Он характеризуется временем кровотечения, которое составляет 1-4 мин.

Выделяют три фазы сосудисто-тромбоцитарного гемостаза:

1) временный спазм сосудов,

2) образование тромбоцитарного тромба,

3) ретракция (уплотнение) тромбоцитарного тромба.

Временный спазм сосудов обусловлен:

1) сосудосуживающим рефлексом, возникающим при раздражении болевых рецепторов,

2) повышением в крови концентрации холинэстеразы — вещества, которое разрушает ацетихолин, расширяющий кровеносные сосуды,

3) повышением содержания в крови простагандинов F₂a — биологически активных веществ, которые суживают мелкие артериолы,

4) осмотическим набуханием эндотелия – оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность кровеносных сосудов,

5) продукцией тканевых токсинов, которые повышают чувствительность мелких вен к сосудосуживающим факторам — адреналину и норадреналину.

Вторая фаза — образование тромбоцитарного тромба, включает в себя три этапа:

1) адгезия тромбоцитов,

2) обратимая агрегация тромбоцитов,

3) вязкий метаморфоз (необратимая агрегация) тромбоцитов.

Адгезия – это прилипание тромбоцитов к месту повреждения сосудистого эндотелия. Она начинается приблизительно через 1 секунду после травмы.

Практически одновременно с адгезией начинается агрегация — скучивание тромбоцитов. Агрегаты тромбоцитов образуют проницаемую для плазмы крови тромбоцитарную пробку, которая на начальных этапах может распадаться (дезагрегироваться). Однако, уже через две минуты агрегация становится необратимой – происходит вязкий метаморфоз, который обусловлен влиянием тромбина – активного фермента плазмы крови, способного расплавлять клеточную мембрану тромбоцитов.

Появление в крови тромбина является следствием активации коагуляционного механизма гемостаза. Из разрушенных тромбоцитов в плазму крови поступает тромбоцитарный тромбопластин — вещество, которое необходимо для коагуляционного гемостаза. Таким образом, тромбоциты и тромбин являются связующими звеньями между тромбоцитарным и коагуляционным видами гемостаза.

Завершение вязкого метаморфоза характеризуется образованием тромбоцитарного тромба, что обусловлено появлением на гомогенной тромбоцитарной массе нитей фибрина, в сетях которого задерживаются эритроциты и лейкоциты.

Последняя фаза — ретракция тромбоцитарного тромба, заключается в его закреплении и уплотнении в поврежденных сосудах за счет укорочения тромбостенина — сократительного белка тромбоцитов.

Остановка кровотечения в крупных сосудах путем образования фибринового тромба обеспечивается коагуляционным гемостазом. Коагуляционный гемостаз характеризуется временем свертывания крови, которое составляет 7-10 минут.

Свертывание крови — это каскадно-ферментативный процесс, который протекает в виде последовательных взаимосвязанных стадий и заканчивается образованием фибринового тромба.

Различают тромбоцитарные и плазменные факторы участвующие в свертывании крови. Тромбоцитарные факторы свертывания крови содержатся в тромбоцитах и обозначаются арабскими цифрами. Наиболее важным из них является тромбоцитарный тромбопластин (фактор 3), который освобождается после разрушения тромбоцитов во время вязкого метаморфоза.

Большинство факторов свертывания крови представлены плазменными белками, которые обозначаются римскими цифрами от I до XIII в порядке их хронологического открытия.

Согласно концепции основоположника ферментативной теории гемостаза А.А. Шмидта считается, что свертывание крови включает в себя три фазы:

1) образование активной протромбиназы,

2) образование тромбина,

3) образование фибрина.

Фаза I – комплекс последовательных ферментативных реакций, приводящих к образованию активной протромбиназы.

В зависимости от механизмов, различают два пути образования протромбиназы — внешний и внутренний. Внешний механизм запускается при повреждении сосудистой стенки или окружающих тканей. Он завершается образованием активной тканевой протромбиназы через 5-10 секунд.

Внутренний механизм запускается при контакте крови с поврежденным субэндотелием, компонентами соединительной ткани сосудистой стенки или при разрушении форменных элементов крови. Он завершается через 5-7 мин образованием активной кровяной протромбиназы

Фаза II. Активированная протромбиназа в присутствии ионов кальция за 2-5 сек превращает протромбин — неактивный профермент плазмы крови, в активный тромбин.

Фаза III. Под влиянием тромбина фибриноген — белок плазмы крови, превращается в фибрин, который является основой кровяного сгустка.

Процесс превращения фибриногена в фибрин включает в себя три этапа:

1. Из фибриногена образуется фибрин-мономер (фибрин M).

2. Под влиянием ионов кальция фибрин-мономер полимеризуется с образованием растворимого фибрин-полимера (фибрин S, лат. «soluble» – растворимый).

3. Фибринстабилизирующий фактор (ХIII), который активируется в присутствии ионов кальция тромбином, переводит растворимый фибрин в окончательный нерастворимый полимерфибрин (фибрин I, лат. «insoluble» – нерастворимый).

Образование нерастворимого полимерфибрина, в нитях которого задерживаются форменные элементы крови, завершает формирование фибринового тромба — кровяного сгустка.

Через 30-60 минут после образования тромба начинается его ретракция — уплотнение, которое связано с укорочением тромбоцитарного тромбостенина и сжатием сети фибрина, обеспечивающим более прочную и надежную закупорку поврежденного сосуда.

Ретракция заканчивается в течение 2-4 часов после образования кровяного сгустка. Практически одновременно запускается фибринолиз — процесс растворения (лизиса) сгустка крови, который обусловлен ферментативным расщеплением фибрина. Основная функция фибринолиза – реканализация (восстановление просвета) закупоренного тромбом сосуда. Расщепление фибрина осуществляется протеолитическим ферментом плазмином, который находится в плазме крови в виде не активного профермента – плазминогена. Он активируется кровяными и тканевыми активаторами – биологически активными веществами, которые появляются в кровеносном русле при повреждении сосудов и тканей.

В естественных условиях свертывающая и противосвертывающая системы находятся в состоянии динамического равновесия, обеспечивая жидкое состояние крови и, одновременно, готовность к закупорке сосуда при его повреждении. Ускорение свертывания крови называют гиперкоагулемией, а замедление – гипокоагулемией.

Болевое раздражение, повышение психоэмоционального напряжения и страх, которыми нередко сопровождаются стоматологические манипуляции, приводят к гиперкоагулоэмии. Это связано с активацией симпатическог отдела вегетативной нервной системы.

Повышение свертываемости крови, при активации симпатической нервной системы обусловлено тремя причинами:

1. стимуляцией образования активной тканевой протромбиназы,

2. активацией внутреннего механизма образования кровяной протромбиназы,

3. усилением освобождения тканевых и тромбоцитарных фосфолипидов, которые являются матрицей необходимой для образования активной протромбиназы.

Механизм сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Активация сосудисто-тромбоцитарного (первичного) гемостаза обусловливает полную остановку кровотечения из капилляров и венул и временную остановку кровотечения из вен, артериол и артерий путем формирования первичной гемостатической пробки, на основе которой при активации вторичного (коагуляционного) гемостаза формируется тромб.

Стадии сосудисто-тромбоцитарного гемостаза:

1. Повреждение эндотелия и первичный спазм сосудов.

На повреждение микрососуды отвечают кратковременным спазмом, в результате чего кровотечение из них в первые 20-30 с не возникает. Эта вазоконстрикция определяется капилляроскопически при нанесении укола в ногтевое ложе и регистрируется по начальной задержке появления первой капли крови при проколе кожи скарификатором. Она обусловлена рефлекторным спазмом сосудов за счет сокращения гладкомышечных клеток сосудистой стенки и поддерживается вазоспастическими агентами, секретируемыми эндотелием и тромбоцитами — серотонином, ТхА₂, норадреналином и др.

Повреждение эндотелия сопровождается снижением тромборезистентности сосудистой стенки и обнажением субэндотелия, который содержит коллаген и экспрессирует адгезивные белки — фактор Виллебранда, фибронектин, тромбоспондин.

2. Адгезия тромбоцитов к участку деэндотелизации.

Осуществляется в первые секунды после повреждения эндотелия посредством сил электростатического притяжения в результате снижения величины поверхностного отрицательного заряда сосудистой стенки при нарушении ее целостности, а также рецепторов тромбоцитов к коллагену (ГП Ia/Па) с последующей стабилизацией образовавшегося соединения белками адгезии — фактором Виллебранда, фибронектином и тромбоспондином, образующих «мостики» между комплементарными им ГП тромбоцитов и коллагеном.

2. Активация тромбоцитов и вторичный спазм сосудов.

Активацию вызывают тромбин, образующийся из протромбина под влиянием тканевого тромбопластина, ФАТ, АДФ (высвобождаются одновременно с тромбопластином при повреждении сосудистой стенки), Са²⁺, адреналин. Активация тромбоцитов является сложным метаболическим процессом, связанным с химической модификацией тромбоцитарных мембран и индукцией в них фермента гликозилтрансферазы, который взаимодействует со специфическим рецептором на молекуле коллагена и обеспечивает тем самым «посадку» тромбоцита на субэндотелий. Наряду с гликозилтрансферазой активируются и другие мембраносвязанные ферменты, в частности фосфолипаза А₂, обладающая наибольшей аффинностью по отношению к фосфатидилэтаноламину. Гидролиз последнего запускает каскад реакций, включающих высвобождение арахидоновой кислоты и последующее образование из нее под действием фермента циклооксигеназы короткоживущих простагландинов (PGG₂, PGH₂), трансформирующихся под влиянием фермента тромбоксансинтетазы в один из самых мощных индукто­ров агрегации тромбоцитов и вазоконстрикторов — ТхА₂.

Простагландины способствуют накоплению в тромбоцитах цАМФ, регулируют фосфорилирование и активацию белка кальмодулина, транспортирующего ионы Са²⁺ из плотной тубулярной системы тромбоцитов (эквивалент саркоплазматического ретикулума мышц) в цитоплазму. В результате происходит активация сократительных белков актомиозинового комплекса, что сопровождается сокращением микрофиламентов тромбоцитов с образованием псевдоподий. Это еще более усиливает адгезию тромбоцитов к поврежденному эндотелию. Наряду с этим за счет Са²⁺-индуцированного сокращения микротрубочек гранулы тромбоцитов «подтягиваются» к плазматической мембране, происходит слияние мембраны депонирующих гранул со стенкой мембраносвязанных канальцев, через которые происходит опорожнение гранул. Реакция высво­бождения компонентов гранул осуществляется в две фазы: первая фаза характеризуется выбросом содержимого плотных гранул, вторая — α-гранул.

TxA₂ и освобождаемые из плотных гранул тромбоцитов вазоактивные вещества вызывают вторичный спазм сосудов.

Патофизиология гемостаза

8

Патофизиология гемостаза

Гемостаз — это совокупность биологических и биохимических процессов, направленных на остановку кровотечения.

В гемостазе участвуют:

1. Стенка кровеносного сосуда

2. Клетки крови (тромбоциты)

3. Плазменные ферментные системы — свертывающая, противосвертывающая и фибринолитическая (плазминовая).

Вся эта система подчинена нейрогуморальной регуляции.

Нарушение функции системы гемостаза называют коагулопатии.

Различают:

1. Гиперкоагуляционный синдром, проявляющийся тромбозом, тромбоэмболической болезнью.

2. Гипокоагуляционный синдром, проявляющийся геморрагическим диатезом, гемофилией.

3. Тромбогеморрагический синдром (коагулопатия потребления), проявляющийся синдромом диссеминированного свертывания крови.

Гиперкоагуляционный синдром

Первой стадией этого синдрома является местная вазоконстрикция. Она ограничивает кровопотерю и способствует местному накоплению гемостатических факторов. Кратковременная вазоконстрикция происходит с участием медиаторов симпатической нервной системы, серотонина, тромбоксана А₂.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Это — стадия образования первичного тромба. На этой стадии основную роль играют тромбоциты. Участие тромбоцитов в гемостазе определяется следующими их функциями:

1) ангиотрофической функцией — способностью тромбоцитов поддерживать нормальную структуру и функцию стенок микрососудов;

2) адгезивно-агрегационной функцией — способностью тромбоцитов образовывать в поврежденных сосудах первичный тромб;

3) ангиоспастической функцией — способностью тромбоцитов поддерживать спазм поврежденных сосудов;

4) концентрационно-транспортной функцией — способностью тромбоцитов транспортировать факторы свертывания крови.

Ангиотрофическая функция

Тромбоцитам принадлежит важная роль в поддержании нормальной резистентности и функции микрососудов. Тромбоциты периодически контактируют с эндотелиальными клетками и выделяют в эндотелий ряд веществ. Нарушение этой функции вызывает дистрофические процессы в сосудах. Развивается диапедез эритроцитов, появляются петехиальные кровоизлияния, повышается ломкость сосудов. Увеличивается время кровотечения

Адгезивно-агрегационная функция

Пусковым механизмом адгезии тромбоцитов является нарушение функции коллагена. В области поврежденного коллагена тромбоциты меняют свою форму, становятся плоскими, сферическими, образуют псевдоподии, которые способны прикрепляться к эндотелию сосудов. Продолжительность адгезии — 3-10 секунд.

Важнейшим плазменным фактором адгезии тромбоцитов к коллагену является синтезируемый в эндотелии фактор Виллебранда. Тромбоциты способны накапливать его и выделять в окружающую среду при дегрануляции, «реакции освобождения».

Одновременно с адгезией происходит склеивание тромбоцитов друг с другом — агрегация тромбоцитов — и через 1-3 минуты гемостатическая пробка полностью заполняет просвет кровоточящего сосуда.

В агрегации тромбоцитов участвуют коллаген, аденозиндифосфат, адреналин, тромбин, серотонин, тромбоксан А₂, аденозин-5-дифосфат, которые также способны поддерживать спазм сосудов (ангиоспастическая функция). В эндотелии сосудистых стенок активируется образование простагландинов. Процессы агрегации активируются ионами кальция и кальций-зависимой аденозинтрофосфатазой.

Большую роль в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе играют тромбогенные факторы.

Тромбогенные факторы

Тромбоциты способны концентрировать факторы свертывания крови. Это — концентрационно-транспортная функция.

Среди тромбоцитарных факторов для свертывания крови наибольшее значение имеет 3-й пластинчатый фактор (плазменный фактор — 3). Он ускоряет взаимодействие плазменных факторов свертывания, активирует факторы IX (плазменный компонент тромбопластина, или фактор Кристмасса — антигемофильный глобулин В) и фактор X (фактор Стюарта-Проуэра, протромбиназа). Плазменный фактор — 3 защищает эти факторы от действия на них антитромбина III и комплекса «антитромбин III-гепарин».

Из других тромбоцитарных факторов играют роль пластинчатый фактор 4 с высокой антигепариновой активностью, фибринолитический компонент кровяных пластинок, повышающий чувствительность фибриногена к тромбину, фактор, стимулирующий полимеризацию фибрин-мономера и тромбостенин (пластинчатый фактор — 8).

Коагуляционный механизм

Коагуляционный гемостаз связан с активацией тромбогенных факторов.

Выделяют «внешний» и «внутренний» механизмы свертывания крови (см. схему 1).

Внутренний механизм Внешний механизм

Поверхность контакта Повреждение тканей

XII XIIа III (тканевой тромбопластин)

XI XIа VII (проконвертин)

IX IXа

VIII VIIIа IV (ионы кальция)

X Xа

V (проакцелерин) +

фактор тромбоцитов 3

II (протромбин) II а (тромбин)

I (фибриноген) I а (фибрин-мономер)

(XIII – фибринстабилизирующий

фактор)

I р (фибрин-полимер)

Схема 1

Активация тканевых тромбогенных факторов обусловлена образованием тканевой протромбиназы (фактор III), активацией факторов X (фактор Стюарта-Прауэра), VII (проконвертина), V (проакцелерина), IV (ионов кальция). Это «внешний» механизм свертывания крови.

«Внутренний» механизм свертывания крови обусловлен активацией плазменных тромбогенных факторов и связан с активацией XII фактора (фактора Хагемана). Это происходит при контакте крови с поврежденной сосудистой стенкой под влиянием протеаз и адреналина. Во «внутреннем» механизме также принимают участие фактор XI (фактор Розенталя), фактор IX (антигемофильный глобулин — В) и фактор VIII (антигемофильный глобулин — А).

Фактор X (фактор Стюарта-Прауэра) и фактор XIII (фибриностабилизирующий фактор) способствуют превращению протромбина в тромбин, под влиянием которого фибриноген превращается в фибрин. Образующийся фибрин-мономер приводит к появлению протофибрилл фибрина. Соединяясь друг с другом, протофибриллы формируют волокна фибрина. Фибриностабилизирующий фактор XIII образует фибрин-полимер, делает его нерастворимым. Происходит сокращение фибриновых нитей и ретракция кровяного сгустка. Формируется тромб. Это основные механизмы развития гиперкоагуляционного синдрома.

Гипокоагуляционный синдром

Снижение свертывания крови проявляется повышенной кровоточивостью, возникающей как самопроизвольно, так и при незначительных травмах (геморрагический диатез).

Механизмы развития гипокоагуляции

1. Приобретенное или наследственное нарушение синтеза плазменных и тромбоцитарных факторов свертывания крови и компонентов калликреин-кининовой системы;

2. Ингибирование или повышенное потребление этих факторов;

3. Увеличение эндогенных антикоагулянтов;

4. Активация фибринолитической системы.

Все эти факторы лежат в основе одной из трех фаз нарушения свертывания крови и ретракции кровяного сгустка.

Первая фаза связана с генетическим дефектом фактора VIII (антигемофильным глобулином А — гемофилия А), фактора IX (фактора Кристмасса — гемофилия В), наследуемых по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой, фактора XI (плазменного предшественника тромбопластина — гемофилия С), фактора XII (фактора

Хагемана), фактора тромбоцитов 3. Дефицит факторов VIII и IX приводит к нарушению механизмов образования активной протромбиназы, что проявляется увеличением времени свертывания крови.

Вторая фаза нарушения свертывания крови — фаза образования тромбина. Нарушение этой фазы встречается при заболеваниях печени вследствие снижения синтеза протромбина, проакцелерина, проконвертина, связаны с гиповитаминозом К.

Нарушения третьей фазы свертывания крови обусловлены уменьшением синтеза фибриногена и является следствием усиления фибринолиза. Это вызвано поступлением в кровь плазминогена, компонентов калликреин-кининовой системы, комплексов гепарина с фибриногеном, профибринолизина и адреналина.

Нарушение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза наблюдается при тромбоцитопении (снижение содержания тромбоцитов ниже 150х10⁹ / литр) и тромбопатии (качественная неполноценность тромбоцитов при нормальном или сниженном их содержании

Тромбоцитопения

Различают три основных механизма тромбоцитопении: усиленное разрушение тромбоцитов, недостаточная их выработка и повышенное потребление тромбоцитов.

Этиология тромбоцитопении

а) Врожденные тромбоцитопении, передающиеся по наследству, связанные с нарушением ферментов в мегакариобластах;

б) Симптоматические тромбоцитопении, аллергические тромбоцитопении вследствие приема лекарственных препаратов или повышенного разрушения тромбоцитов в селезенке;

в) Тромбоцитопении при воздействии ионизирующей радиации;

г) Тромбоцитопении при лейкозах

д) При избыточной периферической утилизации тромбоцитов (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).

Развитие тромбоцитопении обусловлено нарушением ангиотрофической функции тромбоцитов, уменьшением их адгезивно-агрегационной функции, нарушением реакции освобождения тромбоцитарных факторов свертывания крови (серотонина, адреналина, антигепаринового фактора), следствием чего является недостаточное формирование тромба, отсутствие спазма сосудов и замедление свертывания крови.

Тромбоцитопатии

К тромбоцитопатиям относят все формы патологии, при которых имеют место функциональные, биохимические и структурные нарушения тромбоцитов. Частичное или полное выключение функций тромбоцитов происходит под влиянием токсических и лекарственных воздействий, при лейкозе, генетических дефектах структуры мембраны и биохимического состава тромбоцитов.

Антисвертывающая система

К антисвертывающим механизмам относятся:

1. Антисвертывающая система

2. Фибринолитическая система

Антисвертывающая система

К этой системе относятся первичные и вторичные антикоагулянты.

К первичным антикоагулянтам относятся гепарин и антитромбин III. Антитромбин III инактивирует тромбин и другие факторы свертывания крови. Дефицит антитромбина III приводит к развитию тромбоэмболического синдрома.

К вторичным антикоагулянтам относятся фибрин и тромбин. Фибрин адсорбирует и инактивирует тромбин, что приводит к уменьшению содержания его в крови.

Фибринолитическая (плазминовая) система

Плазминовая система — система фибринолиза. Плазмин образуется из плазминогена. Механизмы активации плазминогена делят на две основных группы — с внутренней и внешней активацией (см. схему 2).

Механизмы фибринолиза

Внутренний механизм Внешний механизм

разрушение

фактор XII Белковые активаторы

клеток крови, тканей

Прекалликреин

Плазминоген Плазмин

Калликреин + плазмин

Деградация фибрина

Схема 2

Внутренний механизм запускается фактором XII, который, взаимодействуя с прекалликреином, активирует плазминоген. Плазминоген с участием калликреина и плазмина вызывает протеолиз фактора XII.

Стимуляторами внешнего механизма фибринолиза являются белковые активаторы плазминогена, образующиеся в тканях, клетках крови, бактериях.

Тромбоцитопении и тромбоцитопатии, нарушение свертываемости крови и фибринолиза приводят к развитию геморрагических диатезов.

Тромбогеморрагический синдром (синдром потребления)

Сюда относят синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, обусловленный первичным свертыванием крови (гиперкоагуляцией) с последующим снижением свертывания крови (гипокоагуляцией), сопровождающийся кровотечением, дистрофическим изменениями в органах и тканях и развитием гемокоагуляционного шока.

Этиология: инфекция, гипоксия, микротравмы сосудистой стенки, послеоперационные кровотечения, ожоги, синдром длительного сдавливания.

В I стадии при повреждении стенки сосуда активируются процессы гиперкоагуляции, образуются тромбы. В дальнейшем (II стадия) происходит истощение факторов свертывания крови, увеличивается концентрация плазминогена и плазмина, что приводит к гипокоагуляции и кровотечениям.

При синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови происходит блокада микроциркуляторного русла, развивается дистресс-синдром, почечная недостаточность, массивные кровотечения, дистрофические процессы в тканях.

Принципы лечения

1. Устранение этиологических факторов

2. Применение гепарина и антитромбина III

3. Применение донорской плазмы

Нейрогуморальные механизмы регуляции гемостаза

1. Церебро-висцеральные механизмы

Нарушение корково-подкорковых отношений, черепно-мозговая травма, стресс, раздражение рефлексогенных зон.

2. Вегето-висцеральные механизмы

Изменение активности симпатической и парасимпатической нервной системы. Повышение тромбогенного потенциала крови при возбуждении симпатической нервной системы, повышении активности  -адренорецепторов, снижение активности парасимпатической нервной системы.

3. Эндокринные механизмы

Увеличение секреции АКТГ, глюкокортикоидов, адреналина, половых гормонов. Снижение выработки тироксина активирует процессы гиперкоагуляции.

Система регупяции агрегатного состояния крови (РАСК)

1. Расстройства микроциркуляции: вазоконстрикция, вазодилатация.

2 Нарушение функции висцеральных органов

Нарушение функции костного мозга. Снижение тромбоцитопоэза приводит к уменьшению количества тромбоцитов в периферической крови и развитию гипокоагуляционного синдрома.

Нарушение функции печени. Расстройство функций печени вызывает нарушение выработки факторов свертывания крови (протромбина, тромбина, фибриногена, фибрина) и развитие гипокоагуляционного синдрома.

Нарушение функции селезенки. Повышение активности системы макрофагальных фагоцитов селезенки стимулирует разрушение тромбоцитов, что приводит к развитию гипокоагуляционного синдрома.

Система спонтанного гемостаза

В организме существует система спонтанного гемостаза, которая в целом ряде случаев позволяет ему самостоятельно, без всякой помощи, справиться с кровотечением. Часто наблюдают небольшие кровотечения, на которые порой просто не обращают внимания. Любая незначительная травма (ушиб, ссадина, царапина, забор крови для анализа, инъекция и др.) вызывает повреждение мелких сосудов, и если бы не система спонтанного гемостаза, такое повреждение могло бы привести к смерти пострадавшего.

Гемостаз осуществляют благодаря трём основным механизмам.

1. Реакция сосудов.

2. Активация тромбоцитов (клеточный механизм).

3. Свёртывающая система крови (плазменный механизм).

Реакция сосудов

При повреждении сосуда возникает вазоконстрикция — повышение тонуса повреждённого сосуда. Связано это с сокращением гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Кроме того, при повреждении эндотелия, его воспалительных или аллергических изменениях в стенке сосуда возникают отёчные зоны, нарушается проницаемость стенки сосуда. Это снижает гидрофобные свойства внутреннего слоя сосудистой стенки, в норме препятствующего внутрисосудистому свёртыванию и способствующему быстрому растворению сгустка.

Важный момент в обеспечении гемостаза — состояние гемодинамики. Изменение системной гемодинамики вследствие массивной кровопотери происходит в результате вазоконстрикции, нарушения реологических свойств крови, снижения АД. Всё это приводит к снижению скорости кровотока и улучшает условия для тромбоза сосуда. Кроме того, именно повреждение сосудистой стенки запускает два следующих механизма — клеточный и плазменный.

Активация тромбоцитов (клеточный механизм гемостаза)

Клеточный механизм спонтанного гемостаза — преимущественно биофизический процесс, основу которого составляют электрокинетические явления в сосудистой стенке и действие высвобождающихся биологически активных веществ.

В клеточном механизме гемостаза выделяют три фазы:

• адгезия тромбоцитов;

• агрегация тромбоцитов;

• образование тромбоцитарного сгустка.

Адгезия тромбоцитов

Адгезия тромбоцитов — прилипание, прикрепление тромбоцитов к сосудистой стенке в зоне повреждения интимы, связанное с изменением электрического потенциала в области поражения и обнажением коллагена. Кроме коллагена, в процессе адгезии тромбоцитов участвуют гликопротеид Ib, фактор фон Виллебранда, ионы кальция и другие факторы (тромбоспондин, фибронектин).

Адгезия тромбоцитов к обнажённому коллагену сосудистой стенки происходит за несколько секунд и сопровождается высвобождением биологически активных веществ, которые способствуют развитию следующей фазы — агрегации тромбоцитов.

Агрегация тромбоцитов

Агрегация тромбоцитов протекает несколько минут. В этой фазе выделяют начальную, вторичную стадии агрегацию и стадию образования эйказоноидов.

Начальная агрегация. Агрегацию запускают биологически активные вещества: аденозиндифосфат, эпинифрин, тромбин. Механизм агрегации: Са²⁺-зависимый трансмембранный гликопротеид IIb-IIIа — рецептор фибриногена (плазменный фактор I) — связывается с фибриногеном.

Вторичная агрегация. По мере прикрепления тромбоцитов к подэндотелиальной соединительной ткани происходит их активация, они приобретают шаровидную форму, образуют метаболиты арахидоновой кислоты и секретируют серотонин, ограничивающий приток крови к повреждённой области.

Образование эйкозаноидов. Арахидоновая кислота, высвобождающаяся из тромбоцитарных фосфолипидов, превращается с помощью циклооксигеназы в нестабильные циклические эндоперекиси (простагландины G₂и Н₂). Тромбоксансинтетаза превращает простагландин Н₂в тромбоксан А₂, стимулирующий дальнейшее высвобождение аденозиндифосфата, что усиливает агрегацию тромбоцитов.

Что такое гемостаз: 10 интересных фактов

Нажмите Ctrl + D , чтобы добавить эту страницу в закладки. Вам может понадобиться это в будущем.

Что такое гемостаз?

Прежде чем приступить к изучению некоторых жизненно важных аспектов, давайте сначала определим гемостаз в простейшей форме.

Определение гемостаза: Это естественный процесс организма, который останавливает начало кровотечения.

1. Первичный и вторичный гемостаз

Процесс относится к реакции организма, когда он естественным образом образует сгустки крови, чтобы остановить потерю крови.Гемостаз необходим для поддержания состояния равновесия в текучести крови как начальной стадии заживления раны , когда кровь меняется от жидкости к гелю. Этот баланс называется , гемостатический баланс .

Подробнее

Существует двух основных механизмов , которые участвуют в предотвращении чрезмерной потери крови после травмы и поддержании текучести крови в физиологически подходящих условиях, которые зависят от гемостаза.

Механизмы — это первичный и вторичный гемостаз, которые являются двумя фазами для того, чтобы гемостатический процесс имел место при инициации заживления сосудистой травмы. После первичного гемостатического процесса, целью которого является минимизация чрезмерной кровопотери, наступает вторичный гемостаз, который влечет за собой каскад коагуляции.

При наличии повреждения кровеносного сосуда клетки, которые присутствуют в поврежденной области , передают сигналы, чтобы инициировать первичный гемостаз . Прокоагулянтный ответ используется для описания этого начального ответа , в то время как его активаторов (сосудистое повреждение или генетический триггер) упоминаются как патологических нарушений .

2. Гемостаз влечет за собой ряд механизмов

Обе фазы гемостаза (первичный и вторичный) состоят из различных подробных механизмов , которые обеспечивают поддержание или восстановление гемостатического баланса . Эти механизмы являются реакциями, которые являются биохимическими по природе и полагаются друг на друга , а не выполняют свои собственные функции отдельно.

Механизмы не возникают в одно и то же время, но могут инициировать одновременно при повреждении эндотелия в зависимости от места и степени повреждения. Подход представляет собой серию реакций , которые являются биологически процедурными. Их производительность поразительна по своей природе, когда один процесс либо активирует следующий, либо объединяется с ним для выполнения определенной функции.

• Первичный гемостаз последовательность событий включает адгезию тромбоцитов, активацию тромбоцитов и образование пробок тромбоцитов.
• Вторичный гемостаз последовательность событий включает инициирование генерации тромбина, усиление генерации тромбина, распространение генерации тромбина и образование фибрина.

3. Начальный гемостаз в ответ на повреждение сосудов

Когда тромбоцитов крови и поврежденный эндотелий сосудов вступают в контакт друг с другом, происходит реакция. Эта начальная реакция активирует коллагены ; типы VI, I и III, vWF (фактор фон Виллебранда, ламинины, тромбоспондин, микрофибриллы и фибронектин.

vWF, в частности, обеспечивает прикрепление тромбоцитов на поверхности эндотелиальных клеток. Кроме того, vWF выполняет роль , соединяющего коллагеновые фибриллы и гликопротеиновый комплекс . Основная цель начальной активации заключается в том, чтобы заставить тромбоциты изменить морфологию, чтобы обеспечить адгезию тромбоцитов и, следовательно, остановить кровопотерю.

4. Образование фибрина при гемостазе

Адгезия тромбоцитов не так проста, как это может быть изображено здесь, потому что это также влечет за собой целый ряд механизмов.Для адгезии тромбоцитов фибриноген должен быть превращен в из в фибрин. Именно фибрин непосредственно обязан закрыть рану , образуя сеть волокон , которые покрывают поврежденную область.

Когда фактический процесс заживления завершен, фибрин растворяется протеолитическими ферментами , образующимися в плазменном компоненте крови. Фибрин образуется в результате превращения фибриногена в фибрин с помощью тромбина.

5. Последствия для мутаций фибриногена

Некоторые люди генетически наследуют дефицит факторов коагулянта.Это ставит их системы гемостаза на , вызывая аномальное свертывание крови в организме без присутствия травмы . Человек может страдать от различных условий, связанных с отсутствием факторов коагулянта.

Мутация в фибриногене — это обстоятельство, которое возможно развить. Люди с основными мутациями, скорее всего, страдают от тромбоэмболии. Состояние генетически наследуется и встречается во множестве других связанных состояний.

Гиперфибриногенемия, гипофибриногенемия и афибриногенемия являются одними из связанных состояний.

Гиперфибриногенемия относится к дисфункциональному фибриногену, гипофибриногенемия относится к снижению уровня фибриногена, а афибриногенемия означает дефицит фибриногена.

Кроме того, когда у человека отсутствуют некоторые белки комплекса GPIb-GPIX-GPV и vWF, он может страдать от нарушений свертываемости крови.

6.Внешний каскад с гемостазом

В случае, если тканевый фактор (TF), который упоминается как фактор III , подвергается воздействию из-за травмы, внешний путь активируется . Он играет главную роль в обеспечении быстрого высвобождения тромбина через то, что называется взрывом тромбина. Это TF, который образует взрыв тромбина.

Нельзя игнорировать роль тромбина в каскаде коагуляции, поскольку обеспечивает обратную связь по функциям активации .

Процесс внешнего каскада состоит из действий , таких как FVII, находящийся в контакте с TF после изоляции себя от циркуляции; образование активированного комплекса в поврежденной ткани; TF-FVIIa активация FX и FIX; активация тромбина FVII; конвертация FXa в FX посредством активации; и образование протромбиназного комплекса.

Протромбиназный комплекс участвует в создании тромбина путем активации протромбина в тромбин.

7. Как повысить гемостаз путем контроля уровня тромбина

Неконтролируемый уровень тромбина в крови будет сигнализировать о возможности неблагоприятных условий здоровья. Ингибиторы тромбина и Механизмы обратной связи — это два процесса, которые играют первостепенную роль в , регулируя активность тромбина в крови .

Антитромбин III является ингибитором, который предотвращает активности калликреина, плазмина, Xia, Xa и XIIa в крови.

С другой стороны, механизмов обратной связи , как известно, инициируют равновесие между неактивными и активными ферментами . По этой причине они регулируют уровней тромбина, что влечет за собой активные уровни тромбина.

8. Последствия гемостаза из-за дефицита AHF

Антигемолитический фактор (AHF) происходит из эндотелиальной оболочки тромбоцитов и кровеносных сосудов. Он также известен как глобулин и антигемофильный фактор А .

Гемофилия А, или классическая Гемофилия является расстройством, связанным с дефицитом AHF . Это рецессивное Х-сцепленное генетическое расстройство коагуляции. Классическая гемофилия является наиболее распространенным типом гемофилии и проявляется уже в молодом возрасте. Необъяснимые ушибы и чрезмерное кровотечение являются основными характеристиками расстройства.

9. Роль протромбина в гемостазе

Протромбин зависит от витамина К для активации, и это сериновой протеазы .Белок играет существенную роль в образовании фибрина , потому что протромбин превращается в тромбин, где тромбин превращает фибриноген в фибрин.

Дефицит протромбина может свидетельствовать о некоторых основных медицинских состояниях, таких как меноррагии у женщин, гипопротромбинемии и геморрагического диатеза .

Читать далее:

• Люси З. Корнблит, доктор медицины, Бенджамин М. Ховард, доктор медицины, магистр здравоохранения, Бритни Дж. Редик, Б.А., Райан Ф.Vilardi, BS, Мэри Ф. Нельсон, RN, MPA, & Mitchell J. Cohen, MD, FACS (2014). Функция протромбина: критическая роль в гемостазе после травмы.

10. Каскад коагуляции при гемостазе

Каскад коагуляции включает внутренних и внешних путей на стадиях гемостаза . Факторы XII, XI, IX и VIII активируют внутренний путь, тогда как факторы III и VII инициируют внешний путь.

Чтобы активация внутреннего пути была успешной, факторы свертываемости, необходимые для ее инициации, должны быть , подвергнуты воздействию субэндотелиального коллагена . С другой стороны, активация внешнего пути должна включать ионы кальция .

И внутренние, и внешние пути сливаются, чтобы активировать фактор X, и позже завершается общим путем . Общий путь включает в себя факторы коагуляции I, V, II и XIII. Это приводит к образованию фибринового сгустка.

Нажмите Ctrl + D , чтобы добавить эту страницу в закладки. Вам может понадобиться это в будущем.

ЧИТАЙТЕ БОЛЬШЕ

---

,

Первичный и вторичный гемостаз — 301218010Y

aantekeningen van de 4 колледжа по первичному и вторичному гемостазу.

Комментарии

• Пожалуйста, войдите или зарегистрируйтесь, чтобы оставлять комментарии.

Предварительный просмотр

Первичный гемостаз Система коагуляции: одежда. Процесс, посредством которого кровь превращается из жидкости в гель, образующий ткань. Сложный баланс между кровотечением и тромбозом. Генотип и фенотип в сочетании с окружающей средой делают это лабильным балансом.Также баланс между прокоагулянтом  перед одеждой (тромбоз) и антикоагулянтом  против одежды (Кровотечение). Они обычно находятся в балансе. Кровотечение Разные виды  где дефект.  Экхимоз: черное пятно  Гематома: большое кровотечение, также в подслизистой основе  Petichae (puntbloedingen): что-то не так с тромбоцитами.  Слизистое кровотечение: дефекты тромбоцитов или некоторые заболевания  Гематроз: кровотечение в суставе, кровотечение в суставе  Мышечная гематома: в коже, а также в мышцах.тромбоз  прокоагулянтные факторы доминирующие  Легочная эмболия  Инфаркт миокарда  кровяная ткань сформировалась на вершине разрушения  тромбоз глубоких вен Нежелательная кровь. Механизм  повреждение сосуда  коллаген в крови Первое: вазоконстрикция  подавляет кровоток. Это первый девенз. Тромбоциты в крови прилипают к коллаген. Благодаря этому тромбоциты активироваться  тромбоциты взаимодействия, агрегация. Так что комкование тромбоцитов. Первичный гемостаз: вазоконстрикция, агрегация тромбоцитов и тромбоцитов активация.Как только сосуды повреждены есть также тканевый фактор, выделяющийся в кровь, которая ведет к вторичный гемостаз. Что за гемостаз делает то, что он стабилизирует ткань. Это мешает вам начать кровотечение позже. Если тромбоцитарная пробка не стабилизируется фибриновыми волокнами, которые вы начать кровотечение, как только вилка падает отдельно. Адгезия и агрегация Как только эндотелий распадается, появляется коллаген, который обнажается. Тромбоциты прилипают к этому и стать активированным. Они также держатся вместе.Рецепторы адгезия Три разных рецептора для адгезии. Два, которые непосредственно связываются с коллагеном, постоянно присутствуют на поверхность тромбоцитов. Таким образом, когда есть коллаген, тромбоциты сразу же могут прилипать к коллаген. Его не нужно активировать. Третье: использует белок из крови, фактор фон Виллебранда, этот белок связывается с коллагеном, а затем изменяется, а затем белок способен связываться с рецептором. Поэтому, как только происходит воздействие коллагена, рецептор используется.активация Когда активируется один тромбоцит, он выделяет в окружающую среду все виды белков, которые могут активировать соседние тромбоциты.  каскад Таким образом, тромбоциты имеют рецепторы для TXA2 и ADP, а также секретируют ADP и TXA2. Вот как они будучи активированным. агрегирование Только когда активен рецептор GPIIb / IIIa, он интактен и чувствителен к фибриногену и фибронектину, но также Фактор фон Виллебранда. Это важно для слипания де тромбоцитов. Адгезия тромбоцитов Первое: тромбоциты связываются с коллагеном через гликопротеиновые рецепторы на мембране тромбоцитов. Гликопротеин VI (GPVI) и гликопротеин Ia (GPIa = α2β1) связываются непосредственно с коллагеном. Это уже замедляет тромбоциты. Во-вторых: фактор фон Виллебранда (VWF) связывается с коллагеном, а при высоком сдвиге VWF связывается с рецептор гликопротеина lb (GPIb). Замедляет тромбоциты еще больше. Таким образом, VWF является промежуточным звеном. FVIII  на поверхности VWF. С целью замедления и захвата тромбоцитов из кровотока. Имеет также активные части; Эндотелий предотвращает, когда он не поврежден:  Адгезия и агрегация тромбоцитов  Инициирование коагуляции Активно секретирует:  Простациклин (PGI2)  Оксид азота (NO)  подавить агрегацию и дать вазодилатацию Ингибирование коагуляции:  тромбомодулин  Гепарин-подобные гликозаминогликаны  Ингибитор пути тканевого фактора (TFPI) Активация фибринолиза  Активатор тканевого плазминогена (tPA) cloth ткани, которые уже сформировались.9 / л причины  Сокращение производства — лейкоз, апластическая анемия, химиотерапия  Увеличенный клиренс / потребление — Иммунная тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) — Рассеянная внутрисосудистая коагуляция (ДВС)  Лос, кровотечение Нарушение функции тромбоцитов: тромбоцитопатия. Причины:  Врожденные дефекты тромбоцитов  Приобретенные дефекты тромбоцитов  Лекарства (ингибиторы агрегации тромбоцитов). После инфарктов Врожденный: 1. Если что-то не так с рецептором GPIb.  Недостаток  нет Это тормозит эффективность адгезии: синдром Бернарда-Сулье 2.Дефект рецептора GPIIb / IIIa.  VWF не может связывать  Фибриноген не может связываться  Агрегационный дефект Это называется тромбастения Гланцмана  Более серьезный, потому что нет резервной копии. Это имеет место в первом механизме. 3. Хранение болезней бассейна (органеллы)  Уменьшение количества или содержания гранул (в тромбоцитах)  Плотные, а также альфа-гранулы: — Альфа-гранулы: VWF, фибриноген  ингибирует функцию — Плотные гранулы: серотонин, АДФ  более частая проблема. Для активации — Они оба могут быть дефектом.4. Рецепторные дефекты  ADP рецептор (P2Y12)  Тромбоксан А2 рецептор  Коллагеновые рецепторы (GPVI и GPIa)  Эти заболевания очень редки.  Обычно не так серьезно Приобретенные Так и в жизни.  Почечная недостаточность — уремия в крови  Цироз печени имеет плохую функцию тромбоцитов. Но в большинстве случаев это дисфункция тромбоцитов из-за ингибиторов агрегации тромбоцитов. Ингибирует TxA2. Не возможно произвести тромбоксан.  аспирин — необратимый  НПВП — обратимый Фермент ингибируется.Другие лекарства сосредоточены на ADP.  Клопидогрель  Прасугрел Тормозит активацию  можно комбинировать Abciximab  антитело, которое блокирует рецептор GPIIb / IIIa  Лиганд и рецептор могут вызывать заболевание. Тип 1 является частичным недостатком. 2A  Меньше сродства к рецептору  Отсутствие HMW мультимер и из-за этого нет привязки.  Только короткие мультимеры. Таким образом, они все еще делают их, но короче. 2B  Возникает ситуация, которая не должна происходить  Повышенное сродство к рецептору и спонтанная агглютинация тромбоцитов.2M  Что-то не так в GPlb.  Уменьшенное связывание 2н  Мутация в факторе восемь. Нормандия: меньшее связывание фактора VIIIc Аутосомное наследование: мужчины и женщины одинаково страдают. Клиническая картина:  Лыжи и слизистые кровотечения  Носовое кровотечение  Меноррагия  Кровотечение после травмы и операции  Гораздо меньше мышечных и суставных кровотечений  В целом гораздо менее выраженная склонность к кровотечению, чем гемофилия. диагностика Скрининг  Количество тромбоцитов  Время кровотечения — Два разреза или три прокола в предплечье — Время до остановки кровотечения — Межтехническая изменчивость. Анализатор функции тромбоцитов (PFA100), время закрытия — Время закрытия, а не время кровотечения — Машина — Вы берете кровь у пациента и кладете ее в аппарат. — Это имитирует ситуацию в организме. — Пока недостаточно чувствителен. — ПФА-100 Конкретный  концентрация VWF  функция VWF  Агрегация тромбоцитов — Плазма, которая все еще содержит тромбоциты, но ничего больше. — Если вы добавите в него агонист  тромбоциты активируются и начинают тряпкой.  сгустки  становится более понятным. — Если вы передаете свет в трубку, происходит больше агрегации тромбоцитов.Рак и тромбоз  Арманд Труссо; — «тромбофлебит представляет собой признак злокачественного новообразования кайпа» — «Я потерян: флебит, который только что появился сегодня вечером, не оставляет у меня никаких сомнений по поводу природа моей болезни »  Жан-Батист Буйо; — «… у ног больных раком возникает периферический отек, и, вероятно, отек является результатом закупорки вен фибриновыми сгустками, которые индуцируются обработать» Как рак и тромбоз связаны с друг другом? Рак может активировать систему коагуляции, которая активирует тромбоз.Но система коагуляции также может влиять на рак, рак может использовать его. Тромботические явления являются второй по значимости причиной смерти у онкологических больных после смерти от рака сам. Следующая лекция. Совет : — Лечение в течение 6 месяцев с LWH в терапевтической дозировке — Если продолжение после этого времени необходимо для антагонистов витамина К. Выживание рака  Потенциальная польза от лечения антикоагулянтами в более старых исследованиях тромбоза. Учиться  Низкая доза аспирина — Снижение заболеваемости колоректальным раком путем профилактического применения аспирина. — Уменьшение метастазирования за счет использования аспирина  корреляции между раком и тромбозом. очередной раз.  База данных TRC, гематология, параграф тромбоза Вторичный гемостаз гемостаз  Кровь течет как жидкость через наши кровеносные сосуды во все наши системы органов  При повреждении кровеносного сосуда необходимо предотвратить кровопотерю  При нормальных условиях коагуляция крови является жестко регулируемым процессом: — Это должно быть быстрым. Формирование сгустка при травме — Но это также должно быть ограничено местом травмы. Это смертельно. Механизм нормального гемостаза Второй ответ: когда формируется тромбоцитарная пробка, между этими тромбоциты.Все вместе это гемостаз. Вторичный гемостаз Генерация нерастворимого фибрина из растворимого фибриногена  Укрепить пробку тромбоцитов  Присоединение и активация клеток, участвующих в восстановлении сосудов (фибробласты, клетки гладких мышц).  Ключ: превращение фибриногена (растворимого) в фибрин (нерастворимого). Фибриноген присутствует в крови.  Тромбин (IIa) является посредником в этой реакции. Фибриноген (фактор I) Обильный белок плазмы:  Нормальный уровень составляет около 1,5 — 3 грамма на литр  Нормальная молекула состоит из двух симметричных полу-молекул, каждая из которых состоит из 3 различных Плипептидные цепи: Aα, Bβ и γ.Изготовлен из D-домена, E-домена и другого D-домена. Важно для функции фибриногена. Образование фибрина Formation, формирование сшивок. Димер становится полимером. Нет ковалентного взаимодействия, они просто держатся вместе. о о TF вступает в контакт с кровью, в крови циркулирует VIIa (активная форма). Те два привязывать. Во время привязки он может активировать X в Xa. — Ха способен преобразовывать II в свою активную форму IIa (тромбин). Но этого недостаточно, чтобы преобразовать фиброгена еще нет. — Когда образуется немного тромбина.Он может преобразовать V в Va. Это является фактором для II до IIa. Итак, второй взрыв. И серьезное количество формы тромбина. — тебе нужны другие вещи — Вам действительно нужен этот второй взрыв Внутренний путь — Активация при контакте с поверхностями, чуждыми нашему телу (стекло; контактная активация) — Физиологический триггер не известен. — Все элементы присутствуют в плазме, и если вы хотите активировать ее, вам нужно стекло или песчаный жир — Факторы: o Фактор XII прекалликреин, HMWK (кофактор). Этот белок XII становится активным переплет со стеклом или глиной.Когда он активен, он может преобразовать фактор XI в его активный ворм ся. Это может конвертировать IX в IXa. Это может конвертировать X в Xa который способен конвертировать II в IIa. o Просто немного тромбина. Этот маленький кусочек IIa способен конвертировать V в Va  co фактор, который способен конвертировать VIII в VIIIa. Это помогает х стать Ха. o Более серьезные количества IIa. —  В пробирке: Может присутствовать в крови: при воспалении на эндотелиальных клетках и моноциты (диссеминированное внутрисосудистое свертывание; ДВС-синдром) При экспрессии рака на опухолевых клетках и циркулирующей опухоли микрочастицы.Инициирование и усиление Важно, чтобы все факторы присутствовали в нужном количестве. тесты:  Протромбиновое время (ПТ)  Активированное частичное время тромбопластина (АПТВ) Измерение эффективности коагуляции:  Цитрат-кровь  Центрифугирование — богатая тромбоцитами плазма — Низкокалорийная плазма  быстро вращается. PT:  Цитратная плазма  Активатор: тканевый фактор, фосфолипиды (имитировать тромбоциты), повторно продуцировать кальций  Время свертывания. Так что, пока вы не увидите ткань.  Чувствителен к нехватке FVII, FX, FV, FII и фибриногена (внешнего) АЧТВА:  Цитратная плазма  Активатор: стекло (порошок), фосфолипиды, Ca2  время свертывания  Чувствителен к нехватке FXII, (PK), (HMWK), FIX, FXI, FIC, FVII, FX, FII, FVIII (все факторы, свойственные внутренним путь) Ненормальный, когда:  Генетические недостатки  Болезнь печени  Аутоиммунитет  Распространенная внутрисосудистая коагуляция (ДИ)  Лекарства  Использование услуг тромбоза: нормализованное международное соотношение (МНО) = получено из PT (но нормализовано к стандарту).Нечто особенное, VWF: Фактор VIII  другая функция. VWF может связывать VIII. Когда VWF связывается с VIII, он становится VIIIa, поэтому он становится активированным. Таким образом, VWF не является элементом в каскаде, но определяет, сколько VIII присутствует в обращении. Так что проблема с VWF  проблема с первичным и вторичным гемостазом. Витамин К зависимых факторов  Биосинтез этих белков зависит от достаточного уровня витамина К в печени  Витамин К необходим для γ-карбоксилирования ряда остатков глутаминовой кислоты в аминотерминус белка.Вторичный гемостаз (II) Ненормальный первичный гемостаз  Петехии, экхимозы и спонтанные кровотечения с поверхностей слизистой оболочки  Увеличенное время кровотечения  Нормальный PT  Нормальная АПТВ (если только FVIII не подвержен влиянию низкого vWF) Ненормальный вторичный гемостаз  Одиночные или множественные гематомы и кровотечение в подкожную клетчатку, полости тела, мышцы или стыки  Нормальное время кровотечения  повторное кровотечение  нет фибриновой сети  Длительный ПТ и / или АПТВ Факторные недостатки и склонность к кровотечениям Недостатки, которые могут быть унаследованы. аутосомно-рецессивный наследственный  FVII  FXI  FV, FX, FII  Фибриноген  Х-сцепленный рецессивный  FVIII (рецессивный х-сцепленный), много в королевских семьях.  FIX  Частота дефицита FVIII и FIX встречается гораздо чаще, чем аутосомно-рецессивный недостатки, особенно для мужчин.  Гемофилия A или B: нехватка фактора VIII или IX  интерактивных сеансов. Факторы очень важны и связаны с кровотечением. In vitro  класс трубки В естественных условиях  жив. In vivo  TF также способен активировать фактор девять. Это приводит в действие каскад.Вторичный гемостаз  Превращение растворимого фибриногена в нерастворимый фибрин с помощью тромбина (IIa)  Генерация тромбина через внешний и внутренний путь — последовательность шагов — Ролевые (про) -ферменты и (про) -кофакторы — Витамин К-зависимые белки — VWF-FVIII комплекс — лабораторные измерения  Регуляция генерации тромбина Поколение тромбина  Инициирование: — Контакт с тканевым фактором — Активация проэнзимов  Усиление: — Обратная связь активации прокофакторов (FV, FVIII) — Обратная связь активации фактора XI  торможение — ингибирование ферментов — ингибирование кофакторов Ингибирование ферментов:  Ингибитор пути тканевого фактора (TFPI) — Ингибирует Xa при генерации комплекса Xa-TFPI — Комплекс Xa-TFPi ингибирует комплекс TF-VIIa — FP TFPI подавляет начало генерации тромбина  Антитромбин III (гепарин) — ингибитор сериновой протеазы — ингибирует тромбин (IIa), Xa, IXa, Xia — ингибирование ускоряется в 1000 раз действием гепаринов — антитромбин предотвращает диффузию активных ферментов коагуляции.гепарин Стандарт: низкомолекулярный гепарин / пентасахарид. Инактивация кофакторов FVa и FVIIIa  тромбомодулин — Трансмембранный белок (эндотелиальные клетки) — Рецептор и кофактор для тромбина  Белок С — Профермент (сериновая протеаза) — витамин К-зависимый белок  Белок S — неферментативный кофактор для Va и VIIIa; стимулирует действие БТР — витамин К-зависимый белок Антикоагулянт  кровотечение Прокоагулянт  тромбоз Венозный тромбоз  Различные презентации: — тромбоз глубоких вен (ТГВ) — Легочная эмболия (ПЭ)  Разные локации (в основном ноги)  Генетические и экологические условия: — Дефицит белка С и / или S — Антитромбиновый дефицит — Фактор V (Ф.В. Лейден) — протромбин Недостатки природных антикоагулянтов.(антитромбин, белок С или белок S) o Низкий уровень распространенности среди населения в целом o Высокий относительный риск VTE o Генетический уклон: мутации потери функции ,

No related posts.