Мотилиум от срыгивания для грудничков: Мотилиум от срыгивания грудничку

Содержание

МОТИЛИУМ ДЕТЯМ ПРИ СРЫГИВАНИИ — Медицинская консультация

Регистрация Вход. Подпишись на рассылку Дети Mail.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!

Узнать детали

Мотилиум от срыгивания грудничку

Форум Детки до года. Создать тему Разделы. Всем привет! Ребенку 2 месяца, очень много срыгивает после кормления почти каждого. Мы на ИВ. Особенно много срыгивает при волнении играть начинаю с ним и он радостно реагирует и срыгивает. Врачи смотрели, слушали мои истории.

Но кроме пожелания сменить смесь и последнее- пить риабал или мотилиум ничего. Мы конечно еще и кушаем вертикально, столбиком ношв, после еды не подхожу к нему хотя он начинает плакать, играть и внимания то хочется. Ужаснее всего то что у него во рту остается срыгнутое и он этим булькает хрюпает, ужас вообщем. Я боюсь что он захлебнется, так как выплюнуть не получается, по рекомендации врача смакнуть содердимое во рту салфеткой вызывает второй приступ срыгивания.

Врачи говорят, с возрастом пройдет. Мы двойня и есть еще по неврологии сложности. Но малыш плохо набирает в весе, смеси поменяла, сейчас едим для недоношенных, вес Препарат Реабал вообще не могу найти нигде. Что делать? Было ли такое у кого то и как справлялись и до скольки месяцев это Может Вам действительно смесь поменять?

Тошка — картошка. Мы тоже очень много срыгивали. В поликлинике нам тоже говолрили что пройдет, месяцам так к 6. Пили смесь нутрилон антирефлюкс, а позавчера сходили к остеопату и вот третий день все хорошо. Пьем уже обычную смесь и не срыгиваем. Так что не кормите ребенка всякими спец. Дочь из двойни постоянно много срыгивала с рождения правда у нас ГВ. Особенно сильные фонтаны были именно при возбуждении, когда она радовалась и играла.

Я долго терпела, начала даже давать мотилиум. Он действительно помогал уменьшить срыгивания, но вызывал при этом обострения с животиком. Пришлось отказаться. С набором веса проблем не было, педиатр сказала давать мотилиум если меня это беспокоит или вообще не обращать внимания. Сейчас нам 5 месяцев, проблема действительно сходит на нет.

А какие у ребенка проблемы по неврологии? Irina Женщина — это Цветок. А мужчина — Садовник! У самого заботливого Садовника, самый прекрасный Цветок! Помню и у нас такая проблема была в этом возрасте, но мы, к счастью, хорошо набирали все равно, хотя срыгивания были фонтаном я уж думала ребенок не то что не наберет, еще и недоест ко всему прочему но хорошо, что вес пусть и небольшой, но набирался, но все таки срыгивания были регулярными и покоя мне не давали.

Проверили нас по неврологии, там все в норме, тогда врач сказала, что это от газиков ребенок срыгивает. Мол когда газики скапливаются, ребенок начинает кушать, кишечник сокращается и двигает эти газы, что создает дискомфорт и провоцирует срыгивания.

Тогда по совету доктора стали делать так: утром -5 капель пробиотика рела лайф в ротик — это для пищеварения и устранения повышенного газообразования, перед каждым кормлением-препарат с симетиконом, между кормлениями-массажик животика и чайчик с фенхелем. Еще перед кормлением на животик выкладывала, даже спали мы с удовольствием на животике Вот так постепенно ушли и проблемы с животиком и срыгивания обильные. АР смесь можно давать перед кормлением по 30 мл.

У нас было так: с недельного возраста срыгивала ГВ. В 3,5 посетили остеопата в т. К 5,5 перешли на молочную кашу, срыгивания возобновились раза в день. Принимали мотилиум в 7 убрали всю молочку, срыгивать перестала.

Сейчас 8,5 мес опять немного срыгивает на фрукты, творожки. На мой взгляд, у нас усиливается срыгивание на коровье молоко, хотя анализ на аллергены к молоку отрицательный. Назначали лечение у невролога электрофорез с прозерином , еще не начинали. Аноним И еще, плохо набирает, это сколько? Опять же для набора веса неврологи обычно элькар назначают. Сыну 5 мес. Вес , при рождении Срыгивает очень много с месяца и до сих пор. На ГВ. На УЗИ выявили рефлюкс 2 степени.

На мотилиум у него болел живот, на фосфалюгель — запоры. Докорм нутрилон антирефлюкс по 30 мл, ночью не докармливаю. Еще советовал врач безмолочную диету для мамы. Честно говоря, эффект что от диеты, что от АР смеси маловат. Все равно срыгивает. С нутрилоном получше, но иногда, вот как сегодня, целый день и опять фонтаном. Достало уже Остается только ждать когда подрастет ребенок Остеопат — к нам массажист приходила, она еще и остеопатией занимается.

Поправит ему животик, дня ребенок почти не срыгивает, а потом опять. Вот скоро опять к ней пойдем. Назначение спора в том, чтобы научиться навязывать свою волю другим и не попадаться на чужие удочки самим.

Вы не авторизованы и не можете оставлять сообщения. Чтобы авторизоваться, нажмите на эту ссылку после входа Вы вернетесь на эту же страницу.

Мотилиум от срыгиваний

Домперидон — антагонист дофамина, обладающий противорвотными свойствами. Домперидон плохо проникает через ГЭБ. Применение домперидона редко сопровождается экстрапирамидными побочными эффектами, особенно у взрослых, но домперидон стимулирует выделение пролактина из гипофиза. Его противорвотное действие, возможно, обусловлено сочетанием периферического гастрокинетического действия и антагонизма к рецепторам дофамина в хеморецепторной триггерной зоне, которая находится за пределами ГЭБ. Исследования на животных и низкие концентрации препарата, выявляемые в головном мозге, свидетельствуют о преимущественно периферическом действии домперидона на дофаминовые рецепторы. При применении внутрь домперидон увеличивает продолжительность антральных и дуоденальных сокращений, ускоряет опорожнение желудка и повышает давление сфинктера нижнего отдела пищевода.

Кто-нибудь давал Мотилиум?

Нам назначили Мотилиум от срыгиваний. В инструкции написано, что нужно давать раза в день до еды. Принципиально ли выдерживать какие-то интервалы? Нужно ли давать его ребенку перед вечерним кормлением или лучше днем почаще? Нам назначали мотилиум и я вот думаю давать или не давать. Вам он помог??? Когда был результат?

Мотилиум, нужно ли давать на ночь?

Раздел: Медицинские вопросы. Отвечать в конференциях и заводить новые темы может любой участник, независимо от наличия регистрации на сайте 7я. От кого:. Вы не авторизованы. Если Вы отправите сообщение анонимно, то потеряете возможность редактировать и удалить это сообщение после отправки. Материалы сайта носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Мнение редакции может не совпадать с мнениями авторов. Права авторов и издателя защищены.

Форум Детки до года. Создать тему Разделы.

Современные представления о лечении синдрома срыгиваний у детей первого года жизни

Правильное и рациональное питание ребенка первого года жизни во многом определяет его здоровье в будущем. Особенно это касается детей, имеющих какие-либо заболевания. Достаточно распространенная проблема у детей первого года жизни — функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. Они связаны с изменениями моторной функции и соматической чувствительности, с отклонениями секреторной, всасывающей функций пищеварительной системы [1]. Значительное место среди данных нарушений занимает синдром срыгиваний регургитаций. Под синдромом срыгиваний понимают заброс содержимого желудка в ротовую полость.

.

.

Срыгивания у детей первого года жизни

Срыгивания у детей первого года жизни. Рекомендации молодым родителям педиатра высшей категории Михалевой Ирины Игоревны.

Огромное множество вопросов появляется у родителей с рождением ребенка. Причем замечено, что с наиболее волнующими проблемами, касающимися здоровья малыша, сталкиваются практически все родители, так как все они по большей части являются физиологическими, проходящими по мере роста ребенка и становления работы всех систем его организма. Ведь новорожденный ребенок – это не маленький взрослый, абсолютно всем органам и системам малыша предстоит не просто вырасти в размерах, но и созреть. Однако, даже понимание этого факта, не уменьшает тревогу родителей при появлении каких либо отклонений в состоянии ребенка, пусть и проходящих с течением времени.

Одной из таких волнующих проблем являются срыгивания у детей первого года жизни. По данным статистики достаточно большой процент всех грудных детей, а именно от 25% — до 80%, имеют проявления, так называемого синдрома срыгиваний. Причем, у половины детей, он носит упорный характер. С чем же связана такая высокая частота этого синдрома? И что это вообще такое – срыгивания? На этот важные вопросы и о том, что же нужно делать молодым родителям отвечает врач-педиатр высшей категории Михалева Ирина Игоревна.

Срыгивания – это обратный заброс содержимого желудка в ротовую полость вскоре после проглатывания у детей, преимущественно первых шести месяцев жизни. Существует ряд причин возникновения срыгиваний, как физиологического свойства, так и связанных с уходом и кормлением малыша.

С точки зрения особенностей организма ребенка:
  • Желудок имеет не вытянутую, как у взрослого человека, а шарообразную форму.
  • Незначительный объем желудка.
  • Сфинктер (циркулярная мышца), открывающая вход в желудок при прохождении пищи по пищеводу и закрывающая его в момент переваривания, достаточно слабый, в то время как «привратник», такая же мышца, но в месте перехода желудка в двенадцатиперстную кишку, более сильный. Такая особенность и способствует возникновению срыгиваний. Возникает замкнутая с одной стороны полость и при увеличении давления в полости желудка, открывается слабый сфинктер и формируется обратный заброс пищи в пищевод, а оттуда и ротовую или носовую полость.
  • Отсюда следует, что перекорм ребенка или заглатывание воздуха при кормлении, способствуют повышению давления в желудке, а следовательно неминуемо приведут к срыгиваниям.
  • Наличие запоров у ребенка, повышенный метеоризм, вздутие живота также могут быть причиной возникновения неприятных симптомов.
Как отличить срыгивания от других, серьезных симптомов, свидетельствующих не просто о незрелости систем малыша, но о возникновении тех или иных заболеваний, требующих осмотра врача педиатра. 

Срыгивания:
  • Внезапно начинаются, без каких либо предшествующих симптомов.
  • Происходят без напряжения мышц передней брюшной стенки.
  • Не сопровождаются бледностью, потливостью, нарушением самочувствия ребенка.
  • Ребенок по-прежнему активен, с хорошим аппетитом, и достаточными прибавками массы тела.
Симптомы, которые должны насторожить родителей:
  • Обильные срыгивания. В количественном выражении — от половины до полного объема, который ввели за одно кормление, особенно, если данная ситуация повторяется более, чем в половине кормлений.
  • У ребенка недостаточные прибавки в массе тела. Очень грозный признак – потеря массы тела от исходной и/или снижение количества мочеиспусканий ребенка меньше 8 – 10 раз в сутки.
  • Имеются те или иные симптомы, связанные с бронхо-легочной системой, рецидивирующий кашель, особенно возникновение пневмонии у детей первого полугодия жизни.
  • Нарушено общее состояние ребенка.
  • Обильная рвота, ранее съеденной пищей с примесью желчи (содержимое рвотных масс приобретает желтый цвет), особенно при отсутствии стула у ребенка.
К врачам, каких специальностей необходимо обратиться для исключения органических заболеваний, требующих порой немедленного медицинского вмешательства:

  • Врач педиатр – Ваш первый помощник, оценив состояние ребенка, сможет сказать были ли Ваши волнения напрасны или все же необходимо показать малыша другим специалистам, а также назначит лечение, если возникнет такая необходимость.
  • Врач невролог, так как ряд неврологических проблем, возникающих у маленького ребенка, также может сопровождаться срыгиваниями (гидроцефальный синдром, перинатальное поражение центральной нервной системы).
  • Врач детский хирург. Некоторые из заболеваний, одним из признаков которых может быть рвота, требуют экстренного хирургического вмешательства (пилоростеноз, кишечная непроходимость).

Но, вот все волнения позади, ребенок осмотрен всеми необходимыми специалистами, и пора приступать к вопросу, а как, же собственно уменьшить выраженность симптомов или свести их к минимуму.

Как обычно, начинаем с нормализации режимных моментов:
  • Не перекармливать ребенка, лучше уменьшить разовый объем пищи, но кормить чаще
  • При кормлении грудью следить за правильным захватом соска ребенком (вместе с околососковой ареолой). Ни в коем случае не отказываться от грудного вскармливания!
  • При кормлении из бутылочки постараться избегать заглатывания воздуха при сосании (использование специальных бутылочек, регулируя диаметр дырки в соске)
  • Выкладывать ребенка на животик перед кормлением
  • При кормлении держать ребенка в приподнятом состоянии (не горизонтально!), так же как и после кормления — ребенок должен находиться вертикально около 20-30 минут
  • Не надевать одежду, стягивающую живот ребенку, избегать резких движений по отношению к малышу в первые полчаса — час после кормления, не класть на живот сразу после еды
  • Если ребенок срыгивает во сне, то укладывая его спать, следите за тем, чтобы головной конец кровати был приподнят на 10-15 см. Ребенок не должен спать в положении на спине, укладывайте его на бочок, а под спинку положите скатанную валиком пеленку, чтобы малыш не перевернулся во сне на спину.

Кроме режимных моментов, существуют и другие методы лечения срыгиваний у детей. Все они назначаются только врачом педиатром!
  • Первый из таких методов – это назначение специальных лечебных смесей. Эти смеси содержат, так называемые, загустители (крахмал, камедь из плодов рожкового дерева), которые формируют более плотный пищевой комок в желудке, и тем самым, препятствуют его забросу обратно в ротовую полость. Выбор смеси зависит от многих сопутствующих факторов, например, частый или редкий стул у ребенка, есть ли признаки лактазной недостаточности и так далее. Врач педиатр с учетом всех индивидуальных особенностей Вашего малыша, подберет необходимую смесь. При этом, Вы должны понимать, что подобное лечение, а это именно лечение, будет назначено на определенный срок и в необходимом объеме. То есть, только какая-то часть смеси, которую получает Ваш ребенок, будет заменена на лечебную, и по достижении результатов малыш вернется к своему обычному питанию. 
  • Существуют и лекарственные препараты, способствующие нормальному продвижению пищи по желудочно-кишечному тракту, так называемые прокинетики. Чаще всего назначается — мотилиум. Он нормализует моторику кишечника, обладает минимальным количеством побочных эффектов и разрешен к применению у детей раннего возраста. Назначается этот препарат только при неэффективности всех указанных выше режимных моментов.

Помните о том, что установить причину в случае появления срыгиваний у Вашего малыша, и назначить лечение при необходимости должен только врач педиатр. Не стоит увлекаться походами в аптеку и скупкой всех красивых баночек, которые Вам может предложить современная фармацевтическая промышленность. Ведь одной из причин появления синдрома срыгиваний может быть и нерациональное использование лекарственных препаратов, а также частая смена смесей при искусственном вскармливании ребенка.

Обращайтесь в Семейную Клинику Александровская и наши опытные врачи педиатры помогут Вам вырастить Вашего малыша здоровым!



Автор: Михалева Ирина Игоревна
Педиатр высшей категории.

Возврат к списку

40 отзывов, инструкция по применению

Антихолинергические препараты могут нейтрализовать действие препарата Мотилиум®.

Биодоступность препарата Мотилиум® при приеме внутрь уменьшается после предшествующего приема циметидина или натрия гидрокарбоната. Не следует принимать антацидные и антисекреторные препараты одновременно с домперидоном, т.к. они снижают его биодоступность после приема внутрь.

Главную роль в метаболизме домперидона играет изофермент CYP3A4. Результаты исследований in vitro и клинический опыт показывают, что одновременное применение препаратов, которые значительно ингибируют этот изофермент, может вызывать повышение концентраций домперидона в плазме. К числу сильных ингибиторов CYP3A4 относятся: азольные противогрибковые препараты, такие как флуконазол*, итраконазол, кетоконазол* и вориконазол*; антибиотики-макролиды, например кларитромицин* и эритромицин*; ингибиторы протеазы ВИЧ, например ампренавир, атазанавир, фосампренавир, индинавир, нелфинавир, ритонавир и саквинавир; антагонисты кальция, такие, как дилтиазем и верапамил; амиодарон*; апрепитант; нефазодон; телитромицин. (Препараты, помеченные звездочкой, кроме того, удлиняют интервал QTc).

В ряде исследований фармакокинетических и фармакодинамических взаимодействий домперидона с пероральным кетоконазолом и пероральным эритромицином у здоровых добровольцев было показано, что эти препараты значительно ингибируют первичный метаболизм домперидона, осуществляемый изоферментом CYP3A4.

При одновременном приеме 10 мг домперидона 4 раза/сут и 200 мг кетоконазола 2 раза/сут отмечалось удлинение интервала QTc в среднем на 9.8 мс в течение всего периода наблюдения, в отдельные моменты изменения варьировали от 1.2 до 17.5 мс. При одновременном приеме 10 мг домперидона 4 раза/сут и 500 мг эритромицина 3 раза/сут отмечалось удлинение интервала QTc в среднем на 9.9 мс в течение всего периода наблюдения, в отдельные моменты изменения варьировали от 1.6 до 14.3 мс. В каждом из этих исследований Cmax и AUC домперидона были увеличены примерно в 3 раза.

В настоящее время не известно, какой вклад в изменение интервала QTc вносят повышенные концентрации домперидона в плазме.

В этих исследованиях монотерапия домперидоном (10 мг 4 раза/сут) привела к удлинению интервала QTc на 1.6 мс (исследование кетоконазола) и на 2.5 мс (исследование эритромицина), тогда как монотерапия кетоконазолом (200 мг 2 раза/сут) и монотерапия эритромицином (500 мг 3 раза/сут) привели к удлинению интервала QTc на 3.8 и 4.9 мс соответственно в течение всего периода наблюдения.

В другом исследовании с применением многократных доз у здоровых добровольцев, не было обнаружено значимого удлинения интервала QTc во время стационарной монотерапии домперидоном (40 мг 4 раза/сут, общая суточная доза 160 мг, что в 2 раза превышает рекомендуемую максимальную суточную дозу). При этом концентрации домперидона в плазме были сходны с таковыми в исследованиях взаимодействия домперидона с другими препаратами.

Теоретически (т.к. препарат обладает гастрокинетическим действием) Мотилиум® мог бы влиять на абсорбцию одновременно применяющихся перорально препаратов, в частности, препаратов с замедленным высвобождением активного вещества или препаратов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой. Однако применение домперидона у больных на фоне приема парацетамола или дигоксина не влияло на уровень этих препаратов в крови.

Мотилиум® можно принимать одновременно с нейролептиками, действие которых он не усиливает; агонистами допаминовых рецепторов (бромокриптином, леводопой), нежелательные периферические эффекты которых, такие как нарушения пищеварения, тошнота, рвота, он подавляет, не влияя при этом на их центральные эффекты.

Мотилиум суспензия для приема внутрь 1мг/мл фл. 100мл

Антихолинергические препараты могут нейтрализовать действие Мотилиума. Пероральная биодоступность Мотилиума уменьшается после предшествующего приема циметидина или бикарбоната натрия. Не следует принимать антацидные и антисекреторные препараты одновременно с Мотилиумом, так как они снижают его биологическую доступность после приема внутрь (см. раздел «Особые указания»).

Главную роль в метаболизме домперидона играет изофермент CYP3A4. Результаты исследований in vitro и клинический опыт показывают, что одновременное применение препаратов, которые значительно ингибируют этот изофермент, может вызывать повышение концентраций домперидона в плазме. К числу сильных ингибиторов CYP3A4 относятся:
• Азольные противогрибковые препараты, такие, как флуконазол, итраконазол, кетоконазол и вориконазол;
• Антибиотики-макролиды, например кларитромицин
и эритромицин;
• Ингибиторы протеазы ВИЧ, например ампренавир, атазанавир, фосампренавир, индинавир, нелфинавир, ритонавир и сахинавир;
• Антагонисты кальция, такие, как дилтиазем и верапамил;
• Амиодарон
;
• Апрепитант;
• Нефазодон.
(Препараты, помеченные звездочкой, кроме того, удлиняют интервал QTc (см. раздел «Противопоказания»)).
В ряде исследований фармакокинетических и фармакодинамических взаимодействий домперидона с пероральным кетоконазолом и пероральным эритромицином у здоровых добровольцев было показано, что эти препараты значительно ингибируют первичный метаболизм домперидона, осуществляемый изоферментом CYP3A4.
При одновременном приеме 10 мг домперидона 4 раза в сутки и 200 мг кетоконазола 2 раза в сутки отмечалось удлинение интервала QTc в среднем на 9,8 мс в течение всего периода наблюдения, в отдельные моменты изменения варьировали от 1,2 до 17,5 мс. При одновременном приеме 10 мг домперидона 4 раза в сутки и 500 мг эритромицина 3 раза в сутки отмечалось удлинение интервала QTc в среднем на 9,9 мс в течение всего периода наблюдения, в отдельные моменты изменения варьировали от 1,6 до 14,3 мс. В каждом из этих исследований Сmax и AUC домперидона были увеличены примерно в три раза (см. раздел «Противопоказания»).
В настоящее время не известно, какой вклад в изменение интервала QTc вносят повышенные концентрации домперидона в плазме.
В этих исследованиях монотерапия домперидоном (10 мг четыре раза в сутки) удлинила интервал QTc на 1,6 мс (исследование кетоконазола) и на 2,5 мс (исследование эритромицина), тогда как монотерапия кетоконазолом (200 мг два раза в сутки) и монотерапия эритромицином (500 мг три раза в сутки) привели к удлинению интервала QTc на 3,8 и 4,9 мс соответственно в течение всего периода наблюдения.
В другом исследовании с применением многократных доз у здоровых добровольцев, не было обнаружено значимого удлинения интервала QTc во время стационарной монотерапии домперидоном (40 мг четыре раза в сутки, общая суточная доза 160 мг, что в 2 раза превышает рекомендуемую максимальную суточную дозу). При этом концентрации домперидона в плазме были сходны с таковыми в исследованиях взаимодействия домперидона с другими препаратами.
Теоретически, поскольку Мотилиум® обладает гастрокинетическим действием, он мог бы влиять на абсорбцию одновременно применяющихся пероральных препаратов, в частности, препаратов с пролонгированным высвобождением активного вещества, или препаратов, покрытых кишечнорастворимой оболочкой. Однако применение домперидона у пациентов на фоне приема парацетамола или дигоксина не влияло на уровень этих препаратов в крови.
Мотилиум® можно принимать одновременно с:
• нейролептиками, действие которых он не усиливает;
• с агонистами допаминергических рецепторов (бромкриптин, L-допа), поскольку он угнетает их нежелательные периферические эффекты, такие, как нарушения пищеварения, тошнота и рвота, не влияя при этом на их центральные эффекты.

Срыгивание и рвоты у детей: рефлюкс или пилоростеноз?

Пилоростеноз — самая частая причина для оперативного вмешательства у детей до 3х месяцев.

В течение первых 3–4 месяцев жизни у каждого двоих из трех детей  в течение суток наблюдается как минимум 1 эпизод обильного срыгивания (рвоты). Синдром срыгивания и рвоты обусловлен незрелостью нижнего пищеводного сфинктера, который созревает к 2–4 месяцам жизни. При этом у большинства детей не выявляется причин, предрасполагающих к патологическому рефлюксувследствие: пороков развития пилорического отдела желудка, внутричерепной гипертензии или же кровоизлияний. У большинства детей к году после перехода к более густой пище и устойчивому вертикальному положению благополучно завершаются повторные эпизоды срыгивания и рвоты. Наличие этих расстройств свыше 1,5 лет жизни свидетельствуют о высокой вероятности патологического гастроэзофагального рефлюкса, но это уже проблема более старшего возраста и решать ее должен детский врач гастроэнтеролог.

Пилоростеноз — врожденное патологическое сужение пилорического отдела желудка.

Пилоростеноз среди детей встречается примерно в 1 случае на 300 новорожденных, при этом мальчиков это касается в несколько раз чаще, чем девочек. Опасность и коварство пилоростеноза заключается в том, что, несмотря на полностью врожденный дефект, он никогда не выявляется сразу после рождения и в первые недели жизни. Причина этого была описана в первом абзаце: большинство новорожденных детей срыгивают с первых дней жизни, многие срыгивают обильно. Одной из самых частых причин срыгиваний и рвот, помимо всего прочего, является вторичная лактазная недостаточность, особенно при чрезмерном старании кормящей мамы в употреблении цельного коровьего молока.

Рвота же при пилоростенозе начинается не сразу. Патологически суженного канала пилорического (концевого) отдела желудка при переходе в двеннадцатиперстную кишку в первые 2 — 3 недели жизни ребенка вполне достаточно для свободного прохождения материнского молока или детской смеси, и только когда ребенок за одно кормление начинает употреблять свыше 100 — 120 мл жидкой пищи, рвота начинает приобретать характер «фонтана». При этом сама частота срыгиваний и эпизодов рвоты может уменьшаться, особенно на фоне назначения врачом педиатром препаратов-прокинетиков, таких как мотилиум, или спазмолитиков, типа но-шпа.

Диагностика пилоростеноза

Педиатр видит главный симптом пилоростеноза — так называемые «песочные часы», когда дырочка в привратнике (пилорусе) совсем уже не может пропускать пищу далее из желудка в кишечник. Живот ребенка действительно начинает напоминать перевернутые песочные часы с перетяжкой посередине.

Детям с подозрением на врожденный пилоростеноз показано проведение УЗИ желудка с водно-сифонной пробой. При осмотре пилорического канала желудка определяется его плотное смыкание, утолщение мышечного жома, отсутствие прохождения пищи (жидкости) в 12-перстную кишку.

Лечение пилоростеноза, увы, только оперативное. Зато прогноз благоприятный.

В общем если мальчик после 1 — 2х месяцев жизни, и начинается сильная рвота, надо иметь в виду такой момент, и обязательно найти, где делают УЗИ с водно-сифонной пробой. Рутинная УЗИ органов брюшной полости может этого не показать.

Срыгивание | Центр здоровья ребенка

Вопрос: / 18-12-2012 11:28
Здравствуйте, хотела бы проконсультироваться. ребенку 8 мес. на ГВ + прикорм, обильно срыгивает. Думали перерастет, но нет.И после еды сразу и через час , срыгивает и помногу. Врач назначил мотилиум 7 дней пить. Что порекомендуете? И у нас скоро прививка ,через 2 дня от Гепатита, можно ли давать мотилиум ? или лучше после прививки?или прививку отложить и попить мотилиум? Заранее спасибо. С уважением, Ольга.

Ответ: / 15-07-2020 17:58

Здравствуйте, Вам отвечает заведующая педиатрическим отделением нашего Центра, врач-педиатр первой категории Барзенок Татьяна Арсеньевна:

Да, обычно ко второму полугодию сфинктеры желудка и пищевода начинают работать согласованно, и срыгивания прекращаются. Но хотелось бы еще уточнить- в срыгиваниях вообще не было «светлого промежутка»? Или улучшение было, а потом ситуация вновь обострилась? Учитывая возраст малыша, возможны такие причины обострения: реакция на прорезывание зубов (в это время нередко повышается рвотный рефлекс) и высокая физическая активность ребенка- он ходит возле опоры и пытается куда-нибудь залезть (например, на диван), и в момент надавливания на живот происходит срыгивание. Если имеет место обострение после периода улучшения, очевидно, что ситуация изменится, когда перестанет действовать основной фактор.
Тем не менее, что касается Мотилиума, то, в принципе, это самый безобидный препарат для регуляции моторной деятельности желудка. Можно попить коротким курсом, хотя бы для того, чтобы оценить его эффективность в Вашем конкретном случае. Ведь, если у ребенка такая реакция на прорезывание зубов, то она может периодически повторяться и в дальнейшем.
Особой связи между лечением и прививкой от гепатита нет, но все-таки я рекомендую «развести» их во времени, чтобы в случае чего не ломать голову, на что реакция- на прививку или препарат. Что касается очередности, это тоже не особенно принципиально. Только, если прививка будет сделана первой, к лечению приступайте не на следующий день, а дней через 5-7.

Сложности пищевого поведения. Как помочь ребенку? – СПб ГБУЗ КДЦД

Очень многие родители начинают свой путь материнства и отцовства, сталкиваясь с распространенными проблемами детского здоровья. В том числе и с нарушениями в системе органов пищеварения у ребенка раннего возраста. При этом отсутствие медицинской грамотности и нежелание консультироваться со специалистами нередко приводят к неправильному лечению и вызывают более серьезные осложнения. Поэтому сегодня подробно остановимся на одном из распространенных нюансов, наблюдаемых более, чем у 50% детей.

Когда пища не хочет усваиваться

Во время первого года жизни ребенка его родители нередко сталкиваются с тем, что он не усваивает пищу до конца, «демонстрируя» ее озадаченным матери с отцом. В медицинской науке, да и в обывательском лексиконе это явление называется термином «срыгивание». Под ним подразумевается пассивный возврат содержимого пищевода или желудка (но не кишечника). Считается, что это нарушение в той или иной степени отмечаются более чем у половины детей первых месяцев жизни, и у большинства родителей эта жалоба вызывает заслуженное беспокойство. Кто-то из них обращается к педиатру, некоторые пытаются справиться собственными силами, обращаясь за помощью к Интернету, доступной литературе, прислушиваясь к советам родственников и друзей. Хочется сразу предостеречь любителей получать информацию из Всемирной паутины: вы столкнетесь с огромным массивом данных, в котором, не имея специального образования, не сможете разобраться, отделить зерна от плевел. Очень важно правильно оценить ситуацию и своевременно обратиться за помощью к врачу-педиатру или детскому гастроэнтерологу. К консультативному приему следует подготовиться, чтобы ваша встреча со специалистом была максимально эффективной. В большинстве случаев это нарушение проявляется редко — 2–3 эпизода в день, ежедневно или через день. Случайные эпизоды один раз за несколько дней (например, при переедании) патологией обычно не считаются и расцениваются как вариант нормы. Ситуации «возвращения пищи» могут возникать как во время кормления, так и через какое-то время после еды. Большинство детей срыгивают во время или через незначительное время после кормления, а у части детей срыгивания могут возникать через час и более.

Несколько слов о причинах

У большинства детей срыгивания обусловлены общей незрелостью организма и представляют собой функциональное расстройство верхних отделов пищеварительной системы с благоприятным прогнозом, т.е. к 3–5 месяцам оно практически исчезает. Срыгивания могут также возникать в результате несостоятельности клапана, находящегося в области пищеводно-желудочного перехода, который носит название кардия. В результате нарушения защитного механизма кардии возникает гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — обратный заброс содержимого желудка, пищевода, а иногда и кишечника в ротовую полость. В то же время для некоторых детей (около 5%) это может быть единственным или одним из признаков различных заболеваний ЖКТ, нервной и эндокринной систем, наследственных болезней. В этом случае необходимо обследование ребенка с выполнением разнообразных исследований.

Какое требуется лечение?

Основой лечения ребенка, страдающего указанным нарушением, является организация правильного режима и характера питания. Дети первого года жизни особенно чувствительны к любым нюансам процесса питания, будь то неадекватное качество, количество предлагаемой пищи или неправильная техника вскармливания. Непосредственной причиной срыгивания может быть избыточный наклон ребенка во время кормления, заглатывание воздуха, слишком быстрое скармливание порции смеси, насильственное питание. Крайне негативным фактором является психологическая напряженность матери, на которую ребенок откликается формированием тревоги, что влияет на его пищевое поведение. Нередко среди рекомендаций по диетотерапии такого ребенка можно встретить предложения об увеличении числа кормлений с соответствующим уменьшением объема каждого кормления. Нужно сказать, что эффективность такой меры не доказана.

Об антирефлюксных смесях

Важным компонентом лечения является использование специальных антирефлюксных (АР) смесей. Кстати, диетологическое лечение подобных нарушений имеет давние традиции. Еще в царской России рекомендовалось предложить такому ребенку густую вязкую пищу (например, кашу) в начале кормления. Идея использования густой пищи способствовала разработке продуктов детского питания, которые имеют большую плотность и большую вязкость. В АР-смесях в качестве загустителей используют полисахариды растительного происхождения. Они увеличивают вязкость смеси, позитивно влияют на перистальтику кишечника, связывают в кишечнике воду благодаря содержащимся в них растительным пищевым волокнам. Полисахариды бывают неперевариваемыми (например, камедь рожкового дерева) и перевариваемыми (например, рисовый крахмал). Камедь изготавливают из семян белой акации, растущей в некоторых средиземноморских странах. В организме человека отсутствуют ферменты, расщепляющие этот продукт, поэтому камедь и относится к не перевариваемым полисахаридам. В смесях с перевариваемыми полисахаридами используется преимущественно рисовый крахмал, который обладает хорошей усвояемостью благодаря практически полному расщеплению в кишечнике. В состав таких смесей, как «Нутрилон АР», «Нутрилак АР», «Хумана АР» и «Фрисовом», входит камедь рожкового дерева, а в состав смесей «Сэмпер Лемолак» и «Энфамил АР» — рисовый крахмал. При назначении смесей, в которых в качестве загустителя используются неперевариваемые полисахариды (камедь), следует помнить, что смеси: являются лечебными и должны назначаться врачом, требуют четкого подбора объема в суточном рационе ребенка, назначаются на ограниченный срок, не рекомендуются здоровым детям и являются только одним из компонентов лечебных программ.  Пищевая камедь подразделяется на инстантную (быстрорастворимую) и натуральную (требующую разведения горячей водой для набухания). Необходимо строго соблюдать правила приготовления смеси, содержащей камедь. Температура для разведения смесей, содержащих инстантную камедь, составляет 40–50 °С, а для продуктов с натуральной камедью используется вода при температуре 75–80 °С, что обеспечивает адекватное набухание клейковины. Следует отметить, что среди всех вышеперечисленных смесей нет отчетливых лидеров, у каждой из них есть свои плюсы. Достижение положительного эффекта при использовании той или иной смеси во многом зависит от особенностей функционирования всех отделов пищеварительной системы. Антирефлюксный эффект специализированных формул основан не только на «утяжелении» их полисахаридами. Белковый компонент в детских молочных смесях представлен сывороточными и казеиновыми белками. В большинстве современных смесей для детского питания используется соотношение казеин/сывороточные белки 40/60 (как и в женском молоке). В некоторых смесях соотношение это доходит до 80/20. Казеин благодаря более высокому содержанию кальция и фосфора образует в желудке более плотный сгусток, который медленнее усваивается, что определяет, по мнению ряда авторов, его больший насыщающий эффект. В англоязычной литературе существует даже специальный термин — for hungrу babies (смеси для плохо наедающихся детей). Помимо своего основного эффекта, данные смеси способны оказывать влияние и на моторику кишечника благодаря тому, что неперевариваемые полисахариды, попав в кишечник, усиливают его моторную активность.

Альтернативные способы лечения

Альтернативой использования АР-смесей является возможность в домашних условиях увеличивать плотность любой адаптированной молочной или соевой смеси с помощью специализированных добавок-загустителей. В целом ряде случаев лечение пищевых расстройств у детей не ограничивается только диетической коррекцией и требует назначения медикаментозной терапии. Среди лекарственных средств, применяющихся в подобных случаях, следует выделить препарат, нормализующий моторику пищевода и желудка (домперидон, более известный как мотилиум в виде суспензии). Препарат имеет высокий профиль безопасности и может назначаться детям с рождения. В качестве своеобразного «загустителя» может применяться антацидный препарат фосфалюгель. Пациентам, имеющим неврологическую патологию, назначают седативную (успокаивающую) терапию и ноотропные препараты. Обращаем внимание, что самолечение в этих случаях недопустимо! Таким образом, лечение пищевых нарушений у ребенка является непростой задачей. Следует помнить о том, что выбор смеси для такого ребенка должен производиться не по советам подруги или бабушки, а только после консультации со специалистом. Только адекватное взаимодействие врача и родителей маленького пациента может привести к быстрому и стойкому положительному эффекту. И тогда улыбка здорового ребенка заставит забыть все предшествующие проблемы, а в семье воцарится радость и счастье.

Кратковременное влияние домперидона на гастроэзофагеальный рефлюкс у новорожденных, оцененное с помощью комбинированного внутрипросветного импеданса и мониторинга pH

Отбор пациентов

В исследуемую популяцию вошли доношенные и недоношенные новорожденные, госпитализированные в Центр патологии новорожденных Детской больницы Реджины Маргариты , Турин, с клиническим подозрением на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (проблемы с кормлением, рвота, раздражительность, переживание явных опасных для жизни явлений и неспособность к развитию), которые не ответили на консервативную терапию.

Критериями исключения было лечение препаратами, о которых известно, что они действуют на желудочно-кишечный тракт или могут влиять на механизм действия домперидона (антациды, анти-H 2 агенты, ингибиторы протонной помпы, симпатиколитики, холинолитики, опиоидные анальгетики и CYP3A). ингибиторы) и свидетельства инфекции, нарушения обмена веществ или ЦНС.

Дизайн исследования

Исследование проводилось в соответствии с моделью проспективного рандомизированного контролируемого исследования. Соответствующие критериям пациенты были последовательно включены в исследование.После набора они были случайным образом распределены в группу лечения и контрольную группу. Лечение было случайным образом распределено по парам из таблицы случайных чисел.

После 3-часового голодания все пациенты подвергались мониторингу MII / pH в течение 24 часов. Комбинированный измеритель сопротивления / pH был подключен к внутрипищеводному зонду. Он состоял из одноразового пластикового катетера, вводимого интраназально (с «сдерживанием» и «утешением» новорожденного), и его дистальный pH-чувствительный наконечник располагался 1.На 5 см выше ЛЭС. Приблизительное положение зонда было рассчитано согласно Strobel, 25 , проверено радиологически и при необходимости скорректировано.

Для получения сопоставимых измерений MII / pH условия регистрации были произвольно стандартизированы в отношении объема корма и положения тела.

Пациенты получали 25 мл / кг материнского молока или смеси для кормления из бутылочки каждые 4 часа за один прием пищи. Их держали на спине на поверхности, наклоненной под углом 30 °, и постоянно подвергали кардиооксиметрическому мониторингу.

Были приняты во внимание важные события, которые могут повлиять на записи, такие как временные изменения положения во время медсестер, время приема лекарств, периоды плача или любые прерывания записи.

Базовые значения были установлены в течение первых 8 часов. Затем группа лечения получала дозы домперидона по 0,3 мг на кг перорально с 8-часовым приемом пищи, а затем с 16-часовым приемом пищи.

Протокол исследования был одобрен местным этическим комитетом.Письменное согласие было получено от родителей.

Методика

Эффекты домперидона на ГЭР оценивались с помощью комбинированного мониторинга MII / pH, метода, который выявляет эпизоды рефлюкса как изменения импеданса, регистрируемого между парами электродов, расположенных вдоль катетера в просвете пищевода, и определяет их pH посредством pH-чувствительного антиномического электрода.

Использовали одноразовые комбинированные катетеры MII / pH с pH-чувствительным сурьмянистым электродом и семью интегрированными импедансными электродами.Импеданс измерялся биполярно между парными электродами, которые образуют шесть каналов импеданса. Для обработки и записи сигналов электроды были подключены к датчикам импеданса-напряжения и записывающему устройству вне тела (Sleuth System; Sandhill Scientific Inc., Highlands Ranch, CO, USA) тонкими проводами, проходящими внутри пластикового зонда. Расстояние между электродами составляло 1,5 см. Общий измерительный сегмент простирался от 1,5 см над LES (канал 1, дистальный) до глотки (каналы 4–6, проксимальные, в зависимости от длины новорожденного) с датчиком pH на канале 1.

Импеданс уменьшается во время прохождения болюса с высокой проводимостью, такого как слюна, молоко или секреция желудочно-кишечного тракта, и увеличивается во время прохождения воздуха. Трассировки MII четко иллюстрируют паттерны антеградного и ретроградного болюсного движения, их продолжительность и проксимальную протяженность. 26 Эпизод ГЭР был определен как уменьшение импеданса, начинающееся в самом дистальном канале, распространяющееся проксимально на два канала с последующим увеличением импеданса до исходных значений. 27

Комбинированный MII / pH идентифицировал эпизоды GER и проиллюстрировал их продолжительность, проксимальную протяженность и pH.Продолжительность эпизода определялась как время в секундах между его началом при 50% падении импеданса от исходного уровня относительно надира и выходом болюса в точке восстановления на 50% от надира до исходного уровня, зарегистрированного на канале 1. Его проксимальная протяженность. определялось как количество каналов, последовательно участвующих во временном уменьшении импеданса. PH эпизода представлял собой надир пищевода pH, зарегистрированный во время эпизода.

Комбинированный MII / pH также выявлял эпизоды GER, которые нельзя было бы выявить только при измерениях pH из-за их короткой продолжительности (<15 с) или из-за пониженной кислотности желудка (pH ≥ 4) из-за нейтрализации, вызванной приемом пищи. 28, 29 Таким образом, он позволяет последовательно регистрировать эпизоды рефлюкса, возникающие при стабильном внутрипищеводном pH. 30

Анализ данных

Записи MII / pH были исследованы одним оператором. Сегменты с артефактами или прерываниями сигнала и те, которые соответствуют операциям по уходу (смена салфеток, купание и т. Д.) И времени кормления, отбрасывались.

Три последовательных 8-часовых периода наблюдения были идентифицированы для каждого отслеживания MII / pH для создания одного базового периода (P 0 ) с первого по восьмой час и двух периодов лечения (P 1 , P 2 ) с восьмого по шестнадцатый и с шестнадцатого по двадцатый час.

Следующие конечные точки были получены для трех 8-часовых периодов, исследованных на трассировке каждого пациента:

  • Частота рефлюкса: количество рефлюксов в час

  • Средняя продолжительность рефлюкса: в секундах

  • Средний уровень рефлюкса: выражается количеством каналов

  • Среднее значение pH при орошении: среднее значение минимального значения pH во время каждого орошения

Для статистического анализа каждого пролеченного пациента сравнивали с ближайшим контролем с учетом постконцептуального возраста на день включения в исследование.

Периоды P 1 и P 2 сравнивались с P 0 для обеих групп. Затем экспериментальную группу сравнивали с контрольной группой период за периодом. Статистический анализ выполняли с использованием парного теста t и программного обеспечения Stat 5.5 (Statsoft Inc., Талса, Оклахома, США). На значимость указывало значение P <0,05.

Фармакологическое лечение детей с гастроэзофагеальным рефлюксом | Педиатрия и здоровье детей

В текущем выпуске журнала Journal мы попросили доктора Санджая Маханта прокомментировать и поместить в контекст недавний Кокрановский обзор фармакологического лечения детей с гастроэзофагеальным рефлюксом.

ИСТОРИЯ

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГОР) — распространенное заболевание, характеризующееся срыгиванием желудочного содержимого в пищевод. ГФ — очень частое проявление в младенчестве как в учреждениях первичной, так и вторичной медико-санитарной помощи. ГФ может поражать примерно 50% детей младше 3 месяцев (1). Естественная история ГФ в младенчестве обычно представляет собой функциональное, самоограничивающееся состояние, которое улучшается с возрастом; <5% детей с рвотой или срыгиванием продолжают иметь симптомы после младенчества (2).Дети старшего возраста и дети с сопутствующими заболеваниями могут иметь более длительное течение. Определение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ее точное отличие от ГОР являются предметом споров, но согласованные рекомендации Североамериканского общества гастроэнтерологии, гепатологии и питания (3) определяют ГЭРБ как «тревожные симптомы или осложнения ГЭР».

МЕТОДЫ

Критерии отбора

Тезисы были рассмотрены двумя авторами обзора, и были выбраны соответствующие рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) с участием участников исследования (от рождения до 16 лет) с ГФ, получавших фармакологическое лечение.Анализ подгрупп рассматривался для детей в возрасте до 12 месяцев, для детей в возрасте от 12 месяцев до 16 лет и для детей с неврологическими нарушениями.

Анализ данных

Исследования

были критически оценены, а данные собраны двумя авторами обзора. Был оценен риск предвзятости. Данные метаанализа были независимо извлечены двумя авторами обзора, а подходящие данные о результатах были проанализированы с помощью RevMan.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Данные в обзор внесли 24 исследования (1201 участник).Авторы обзора высказали несколько опасений относительно исследований. Поддержка фармацевтической компанией подготовки рукописей была обычным явлением; Кроме того, поскольку отсутствовали общие конечные точки, исследуемые популяции были неоднородными и были отмечены вариации в дизайне исследования, метаанализ отдельных препаратов был невозможен.

Доказательства среднего качества, полученные в результате отдельных исследований, предполагают, что ингибиторы протонной помпы (ИПП) могут уменьшать симптомы ГФ у детей с подтвержденным эрозивным эзофагитом. Не удалось продемонстрировать статистическое превосходство одного агента ИПП над другим.

Некоторые данные указывают на то, что антагонисты H₂ эффективны при лечении детей с ГЭРБ. Методологические различия не позволили провести мета-анализ отдельных агентов или этих агентов как класса по сравнению с плацебо или непосредственным противостоянием с ИПП, поэтому требуются дополнительные исследования.

Доказательств РКИ недостаточно для оценки эффективности прокинетиков. Учитывая разнообразие дизайнов исследований и неоднородность результатов, было невозможно провести метаанализ эффективности домперидона.

У детей младшего возраста самое крупное РКИ с участием 80 детей (в возрасте 1–18 месяцев) с ГФ не показало признаков улучшения симптомов и 24-часового измерения pH, но улучшение симптомов и индекса рефлюкса было отмечено в подгруппе, получавшей домперидон и ко-магальдрокс (маалокс). В другом РКИ с участием 17 детей после 8 недель терапии 33% участников, получавших домперидон, отметили улучшение симптомов (значение P не было значимым). У новорожденных доказательства еще слабее; Одно РКИ с участием 26 новорожденных, получавших домперидон в течение 24 часов, показало, что, хотя частота рефлюкса была значительно увеличена, продолжительность рефлюкса значительно улучшилась.

Было обнаружено разнообразие данных РКИ относительно эффективности сложных альгинатных препаратов (Гевискон Инфант) у младенцев, хотя в результате этих исследований Гевискон Инфант был заменен на не содержащий алюминия и оценивался в его нынешней форме только в двух исследованиях. с 1999 г. Учитывая разнообразие дизайнов исследований и неоднородность результатов, а также эволюцию формулировок, было невозможно провести метаанализ эффективности препарата Гевискон Инфант. Умеренные данные указывают на то, что гевискон Инфант улучшает симптомы у младенцев, в том числе с функциональным рефлюксом; Крупнейшее исследование текущей рецептуры показало улучшение контроля симптомов, но было ограничено продолжительностью последующего наблюдения.

О серьезных побочных эффектах не сообщалось.

РКИ по фармакологическому лечению детей с неврологическими расстройствами выявлено не было.

ВЫВОДЫ

Были найдены умеренные доказательства в поддержку использования ИПП, наряду с некоторыми доказательствами в поддержку использования антагонистов H у детей старшего возраста с ГЭРБ, основанные на улучшении показателей симптомов, индексов pH и эндоскопических / гистологических проявлений. Однако из-за отсутствия независимых плацебо-контролируемых и прямых исследований трудно сделать выводы об относительной эффективности.Рекомендуются дальнейшие РКИ. Нет убедительных данных РКИ, подтверждающих использование домперидона, и рекомендуются дальнейшие исследования прокинетиков, включая оценку эритромицина.

Фармакологическое лечение младенцев с симптомами рефлюкса проблематично, так как многие младенцы имеют газовый фактор, а корреляция между зарегистрированными симптомами и результатами эндоскопических исследований и pH невелика. Было обнаружено больше доказательств в поддержку использования ИПП у младенцев с ГЭРБ, но неоднородность исходов и дизайна исследования ухудшает интерпретацию плацебо-контролируемых данных относительно эффективности.Имеются некоторые данные в поддержку использования гевискона для младенцев, но рекомендуются дальнейшие исследования с более длительным периодом наблюдения. Исследования омепразола и лансопразола у младенцев с функциональным ГФ продемонстрировали переменную пользу, вероятно, из-за различий в критериях включения.

Не было обнаружено убедительных доказательств РКИ в отношении лечения недоношенных детей с ГЭР / ГЭРБ или детей с нейродинамическими расстройствами. Рекомендуется начать РКИ с общими конечными точками, учитывая частоту лечения и использование нескольких антирефлюксных препаратов у этих детей.

Полный текст Кокрановского обзора доступен в Кокрановская библиотека : Tighe M, Afzal NA, Bevan A, Hayen A, Munro A, Beattie RM. Фармакологическое лечение детей с гастроэзофагеальным рефлюксом. Кокрановская база данных систематических обзоров, 2014 г., выпуск 11. Ст. №: CD008550. DOI: 10.1002 / 14651858.CD008550.pub2.

КОММЕНТАРИЙ ЭКСПЕРТА

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) часто встречается в младенчестве, наиболее распространен к 4 месяцам жизни и проходит примерно к году жизни (т.е., «счастливый плевок»). Это общий пункт упреждающего руководства при посещении здорового ребенка за медицинской помощью (4). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) возникает, когда ГЭР вызывает неприятные симптомы и / или осложнения (4). ГЭРБ гораздо реже встречается у здоровых младенцев и детей, но это часто встречающаяся проблема со здоровьем в специализированных детских больницах (4,5). Как педиатр общего профиля в больнице, я видел, как практика изменила ситуацию за последние два десятилетия: во-первых, резкий рост использования лекарств для лечения ГЭРБ, а теперь и призывы к преобладанию этой практики.В этом недавнем Кокрановском обзоре подчеркивается слабая база данных рандомизированных контрольных исследований, подтверждающих широкое использование этих препаратов.

Важно отличать ГЭР от ГЭРБ, чтобы направлять лечение и разумное использование лекарств (4,6). Клиническая оценка является ключом к различению этих двух расстройств и исключению других тревожных расстройств, которые проявляются рвотой. Полезно подумать о представлении ГЭРБ по возрастным категориям (младенцы до 1 года, 1–5 лет и 5–18 лет) в группах высокого риска (например,g., неврологические нарушения, ожирение, хронические респираторные расстройства, восстановленная атрезия пищевода) и по локализации (пищеводный или внепищеводный). Младенцы с ГЭРБ будут испытывать срыгивание или рвоту, связанные с раздражительностью, отказом от кормления, плохим набором веса и / или выгибанием спины во время кормления. Различие между ГЭР и ГЭРБ может быть затруднено в этой возрастной группе из-за сосуществования несвязанной регургитации, плача и раздражительности. Однако при последующем наблюдении наличие тревожных признаков обычно становится более очевидным.У детей старшего возраста неприятные симптомы более локализованы, включая срыгивание, рвоту, боль в животе, анорексию и / или отказ от кормления. Рост может быть затронут, а может и нет. Подростки старшего возраста похожи на взрослых и могут жаловаться на изжогу, боль в груди, боль при глотании и кислую отрыжку. Для диагностики ГЭР диагностические исследования не требуются. Клиническая оценка также может быть достаточной для постановки диагноза ГЭРБ. К использованию диагностических тестов следует подходить с осторожностью, поскольку нет ни одного теста, который мог бы исключить или исключить ГЭРБ.Ценность проведения диагностических тестов (например, серии исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта, манометрии пищевода, эндоскопии) часто заключается в том, чтобы исключить другие состояния, которые могут быть важны для рассмотрения на основе клинической оценки.

Назначение препаратов, подавляющих кислотность, таких как ИПП и гистамин 2 -рецепторов антагонистов (h3RA), а также агентов, способствующих моторике, быстро увеличилось за последние несколько десятилетий. Для этого есть несколько постулируемых причин: чрезмерный диагноз ГЭРБ из-за отсутствия диагностической ясности в отношении ГЭР и ГЭРБ, продвижение использования этих лекарств производителями лекарств, представление о том, что эти лекарства безопасны, и предыдущие рекомендации, которые предлагали эмпирическое исследование лекарств при подозрении на ГЭРБ даже у детей раннего возраста (6).Накопление данных изменило представление о преимуществах и риске использования средств, подавляющих кислотность, и средств, способствующих моторике (7). Во-первых, как сообщается в этом обзоре, эффективность этих препаратов в определенных группах населения не является убедительной. Этот Кокрановский обзор выявил недостаточную эффективность ИПП у плачущих младенцев. Например, исследования Мура и Орнштейна не показывают какой-либо пользы от ИПП в группе младенцев с симптомами ГЭР, плачем и / или раздражительностью (8,9). Также важно отметить, что в этих испытаниях со временем симптомы исчезли как в группе лечения, так и в группе плацебо.Вероятно, что у многих из этих младенцев не было ГЭРБ, и у них был плач и / или раздражительность, которые были связаны с симптомами ГЭР, но не в результате болезни. Кроме того, в этом Кокрановском обзоре не было обнаружено испытаний, посвященных эффективности агентов, способствующих моторике, таких как домперидон. Во-вторых, новые данные наблюдательных исследований сообщают о потенциальном вреде этих лекарств (10,11). Эти исследования показали повышенный риск таких инфекций, как пневмония и гастроэнтерит, у детей, принимающих ИПП и h3Ras (10,11,12).Это биологически правдоподобно, поскольку желудочная кислота играет роль линии защиты от микроорганизмов. Совсем недавно сообщалось об использовании домперидона в связи с опасными для жизни сердечными аритмиями у взрослых, что привело к предупреждению Министерства здравоохранения Канады для всех возрастов (13).

В этом Кокрановском обзоре также были изучены доказательства использования препаратов на основе альгинатной соли (таких как гевискон для младенцев, который недоступен в Канаде), которые, как предполагается, действуют путем взаимодействия с желудочной кислотой с образованием вязкого геля и затем утолщения желудка. содержимое для уменьшения GER.Два исследования в обзоре, в которых изучалась эффективность препарата этого агента, не содержащего алюминия, у младенцев с ГЭР, показали незначительную пользу, если вообще имели, и имели значительные ограничения, включая очень короткое последующее наблюдение. Их использование не рекомендуется (6).

Учитывая изменение баланса между преимуществами и рисками лекарств от ГЭР и ГЭРБ, а также их возросшее использование, акцент был сделан на сокращении их чрезмерного использования. Например, рекомендации Канадского педиатрического общества «Выбирая мудро» включают заявление о том, что не следует регулярно использовать кислотные блокаторы и агенты моторики для лечения ГЭР у младенцев (14).Здесь рекомендуется образование, руководство и поддержка.

В последних рекомендациях Североамериканского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHN) делается упор на усиление подхода к лечению ГЭРБ (6). Для лечения ГЭРБ у младенцев в руководстве предлагается использовать изменения образа жизни в качестве первого шага в ведении, например, сгущение кормов, и 2–4-недельное испытание гипоаллергенной смеси (или ограничение материнского белка коровьего молока для кормления грудью) младенцы).Положение лежа рекомендуется только для младенцев старше 12 месяцев из-за риска СВДС у младенцев. У детей старшего возраста и подростков изменения в образе жизни могут включать потерю веса у людей с избыточным весом, отказ от курения и отказ от употребления алкоголя. Если симптомы тяжелые или изменение образа жизни неэффективно (или не актуально), то добавление h3RA или PPI является оправданным. В этом Кокрановском обзоре также подчеркивается отсутствие педиатрических испытаний, которые сравнивали бы эти классы лекарств лицом к лицу.Основываясь в основном на исследованиях взрослых, было обнаружено, что ИПП более эффективны, что приводит к более высокому и быстрому заживлению эрозивного эзофагита. Кроме того, тахифилаксия может возникать при применении h3RA, что ограничивает их эффективность, когда лечение требуется в течение длительного времени (15). При хронической изжоге у детей старшего возраста и подростков предлагается 2–4-недельное испытание ИПП, а затем, в зависимости от ответа, либо продолжение лечения, либо дальнейшая оценка. Пациентам с эрозивным эзофагитом в качестве начальной терапии рекомендуются ИПП.У детей, которые не подвержены риску долгосрочного или рецидивирующего заболевания, лечение ГЭРБ должно быть ограничено 8–12 неделями, чтобы избежать ненужного лечения и побочных эффектов.

В этом Кокрановском обзоре не было обнаружено испытаний с участием детей с неврологической инвалидностью. Когортные исследования, не включенные в этот систематический обзор, продемонстрировали эффективность ИПП в лечении эрозивного эзофагита и поддержании заболевания в этой популяции (16,17). Детям из этой популяции с высоким риском ГЭРБ может потребоваться более длительное лечение.Тем не менее, по-прежнему важно регулярно обдумывать необходимость продолжения кислотного подавления, и если да, то минимальную дозу, которая будет адекватно контролировать симптомы.

После прочтения этого Кокрейновского обзора и рассмотрения состояния дел в управлении ГЭР и ГЭРБ (особенно у младенцев) мне напомнили мудрость доктора Ричарда Голдблума, который написал в статье в журнале : «Два устойчивых урока. В педиатрии мы можем узнать, что не каждый симптом нужно лечить, особенно с помощью лекарств, и что никакое «состояние» не следует лечить, пока его естественное течение не будет четко задокументировано.И на этой же ноте научитесь быть ультраконсервативным писателем рецептов (18) ».

Список литературы

1.

Нельсон

SP

Чен

EH

Сыняр

GM

Кристоффель

К

.

Распространенность симптомов гастроэзофагеального рефлюкса в младенчестве: исследование на основе педиатрической практики

.

Arch Pediatr Adolesc Med

1997

;

151

:

569

72

. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

403.

Vandenplas

Я

Рудольф

CD

Ди Лоренцо

С

и другие.

Рекомендации по клинической практике педиатрического гастроэзофагеального рефлюкса: совместные рекомендации Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) и Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN)

.

J Педиатр Гастроэнтер Нутр

2009

;

49

(

4

):

498

547

. doi:. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19745761.4.

Шерман

PM

Хассалл

E

Фагундес-Нето

U

и другие. .

Глобальный, основанный на фактических данных консенсус по определению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в педиатрической популяции

.

Am J Гастроэнтерол

2009

;

104

(

5

):

1278

95

. 5.

Керен

R

Луан

Х

Localio

R

и другие. .

Сеть педиатрических исследований в стационарных условиях (PRIS). Приоритетность тем исследований сравнительной эффективности в госпитальной педиатрии

.

Arch Pediatr Adolesc Med

2012

;

166

(

12

):

1155

64

. 6.

Vandenplas

Я

Рудольф

CD

Ди Лоренцо

С

и другие. ;

Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания; Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания

.

Рекомендации по клинической практике педиатрического гастроэзофагеального рефлюкса: совместные рекомендации Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) и Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN)

.

J Педиатр Гастроэнтерол Нутр

2009

;

49

(

4

):

498

547

.7.

Хассалл

E

.

Чрезмерное количество рецептурных препаратов для подавления кислоты у младенцев: как это произошло, почему это неправильно и что с этим делать

.

J Pediatr

2012

;

160

(

2

):

193

8

. 8.

Мур

DJ

Тао

BS

Строки

DR

Hirte

С

Хедл

мл

Дэвидсон

GP

.

Двойное слепое плацебо-контролируемое испытание омепразола у раздражительных младенцев с гастроэзофагеальным рефлюксом

.

J Pediatr

2003

;

143

(

2

):

219

23

. 9.

Оренштейн

SR

Хассалл

E

Фурмага-Яблонска

Вт

Аткинсон

S

Раанан

м

.

Многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование по оценке эффективности и безопасности ингибитора протонной помпы лансопразола у младенцев с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

.

J Pediatr

2009

;

154

(

4

):

514

20

. 10.

Тьон

JA

Pe

м

Soscia

Дж

Махант

S

.

Эффективность и безопасность ингибиторов протонной помпы при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

.

Фармакотерапия

.

2013

;

33

(

9

):

956

71

. 11.

Канани

РБ

Чирилло

Роггеро

и другие.

Терапия ингибиторами кислотности желудочного сока увеличивает риск острого гастроэнтерита и внебольничной пневмонии у детей

.

Педиатрия

2006

;

117

(

5

):

e817

20

. 12.

Старк

СМ

Нюлунд

СМ

.

Побочные эффекты и осложнения ингибиторов протонной помпы: педиатрическая перспектива

.

J Pedatr

2015

. DOI: 0,15.

Лайтдейл

JR

Гремсе

DA

.

Секция гастроэнтерологии, гепатологии и питания. Гастроэзофагеальный рефлюкс: руководство для педиатра

.

Педиатрия

2013

;

131

(

5

):

e1684

95

. 16.

Хассалл

E

Израиль

D

Пастух

R

и другие. .

Омепразол для лечения хронического эрозивного эзофагита у детей: многоцентровое исследование эффективности, безопасности, переносимости и требований к дозировке. Международная педиатрическая исследовательская группа по омепразолу

.

J Pediatr

2000

;

137

(

6

):

800

7

. 17.

Хассалл

E

Керр

Вт

Эль-Сераг

HB

.

Характеристика детей, получающих ингибиторы протонной помпы непрерывно до 11 лет

.

J Pediatr

2007

;

150

(

3

):

262

7

. 18.

Золотоцвет

РБ

.

Размышления медленного ученика

.

Детский педиатр

.

2010

;

15

(

10

):

641

2

.

Заметки автора

© Автор, 2017. Опубликовано Oxford University Press от имени Канадского педиатрического общества. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Фармакологическое лечение детей с гастроэзофагеальным рефлюксом | Педиатрия и здоровье детей

В текущем выпуске журнала Journal мы попросили доктора Санджая Маханта прокомментировать и поместить в контекст недавний Кокрановский обзор фармакологического лечения детей с гастроэзофагеальным рефлюксом.

ИСТОРИЯ

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГОР) — распространенное заболевание, характеризующееся срыгиванием желудочного содержимого в пищевод. ГФ — очень частое проявление в младенчестве как в учреждениях первичной, так и вторичной медико-санитарной помощи. ГФ может поражать примерно 50% детей младше 3 месяцев (1). Естественная история ГФ в младенчестве обычно представляет собой функциональное, самоограничивающееся состояние, которое улучшается с возрастом; <5% детей с рвотой или срыгиванием продолжают иметь симптомы после младенчества (2).Дети старшего возраста и дети с сопутствующими заболеваниями могут иметь более длительное течение. Определение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ее точное отличие от ГОР являются предметом споров, но согласованные рекомендации Североамериканского общества гастроэнтерологии, гепатологии и питания (3) определяют ГЭРБ как «тревожные симптомы или осложнения ГЭР».

МЕТОДЫ

Критерии отбора

Тезисы были рассмотрены двумя авторами обзора, и были выбраны соответствующие рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) с участием участников исследования (от рождения до 16 лет) с ГФ, получавших фармакологическое лечение.Анализ подгрупп рассматривался для детей в возрасте до 12 месяцев, для детей в возрасте от 12 месяцев до 16 лет и для детей с неврологическими нарушениями.

Анализ данных

Исследования

были критически оценены, а данные собраны двумя авторами обзора. Был оценен риск предвзятости. Данные метаанализа были независимо извлечены двумя авторами обзора, а подходящие данные о результатах были проанализированы с помощью RevMan.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Данные в обзор внесли 24 исследования (1201 участник).Авторы обзора высказали несколько опасений относительно исследований. Поддержка фармацевтической компанией подготовки рукописей была обычным явлением; Кроме того, поскольку отсутствовали общие конечные точки, исследуемые популяции были неоднородными и были отмечены вариации в дизайне исследования, метаанализ отдельных препаратов был невозможен.

Доказательства среднего качества, полученные в результате отдельных исследований, предполагают, что ингибиторы протонной помпы (ИПП) могут уменьшать симптомы ГФ у детей с подтвержденным эрозивным эзофагитом. Не удалось продемонстрировать статистическое превосходство одного агента ИПП над другим.

Некоторые данные указывают на то, что антагонисты H₂ эффективны при лечении детей с ГЭРБ. Методологические различия не позволили провести мета-анализ отдельных агентов или этих агентов как класса по сравнению с плацебо или непосредственным противостоянием с ИПП, поэтому требуются дополнительные исследования.

Доказательств РКИ недостаточно для оценки эффективности прокинетиков. Учитывая разнообразие дизайнов исследований и неоднородность результатов, было невозможно провести метаанализ эффективности домперидона.

У детей младшего возраста самое крупное РКИ с участием 80 детей (в возрасте 1–18 месяцев) с ГФ не показало признаков улучшения симптомов и 24-часового измерения pH, но улучшение симптомов и индекса рефлюкса было отмечено в подгруппе, получавшей домперидон и ко-магальдрокс (маалокс). В другом РКИ с участием 17 детей после 8 недель терапии 33% участников, получавших домперидон, отметили улучшение симптомов (значение P не было значимым). У новорожденных доказательства еще слабее; Одно РКИ с участием 26 новорожденных, получавших домперидон в течение 24 часов, показало, что, хотя частота рефлюкса была значительно увеличена, продолжительность рефлюкса значительно улучшилась.

Было обнаружено разнообразие данных РКИ относительно эффективности сложных альгинатных препаратов (Гевискон Инфант) у младенцев, хотя в результате этих исследований Гевискон Инфант был заменен на не содержащий алюминия и оценивался в его нынешней форме только в двух исследованиях. с 1999 г. Учитывая разнообразие дизайнов исследований и неоднородность результатов, а также эволюцию формулировок, было невозможно провести метаанализ эффективности препарата Гевискон Инфант. Умеренные данные указывают на то, что гевискон Инфант улучшает симптомы у младенцев, в том числе с функциональным рефлюксом; Крупнейшее исследование текущей рецептуры показало улучшение контроля симптомов, но было ограничено продолжительностью последующего наблюдения.

О серьезных побочных эффектах не сообщалось.

РКИ по фармакологическому лечению детей с неврологическими расстройствами выявлено не было.

ВЫВОДЫ

Были найдены умеренные доказательства в поддержку использования ИПП, наряду с некоторыми доказательствами в поддержку использования антагонистов H у детей старшего возраста с ГЭРБ, основанные на улучшении показателей симптомов, индексов pH и эндоскопических / гистологических проявлений. Однако из-за отсутствия независимых плацебо-контролируемых и прямых исследований трудно сделать выводы об относительной эффективности.Рекомендуются дальнейшие РКИ. Нет убедительных данных РКИ, подтверждающих использование домперидона, и рекомендуются дальнейшие исследования прокинетиков, включая оценку эритромицина.

Фармакологическое лечение младенцев с симптомами рефлюкса проблематично, так как многие младенцы имеют газовый фактор, а корреляция между зарегистрированными симптомами и результатами эндоскопических исследований и pH невелика. Было обнаружено больше доказательств в поддержку использования ИПП у младенцев с ГЭРБ, но неоднородность исходов и дизайна исследования ухудшает интерпретацию плацебо-контролируемых данных относительно эффективности.Имеются некоторые данные в поддержку использования гевискона для младенцев, но рекомендуются дальнейшие исследования с более длительным периодом наблюдения. Исследования омепразола и лансопразола у младенцев с функциональным ГФ продемонстрировали переменную пользу, вероятно, из-за различий в критериях включения.

Не было обнаружено убедительных доказательств РКИ в отношении лечения недоношенных детей с ГЭР / ГЭРБ или детей с нейродинамическими расстройствами. Рекомендуется начать РКИ с общими конечными точками, учитывая частоту лечения и использование нескольких антирефлюксных препаратов у этих детей.

Полный текст Кокрановского обзора доступен в Кокрановская библиотека : Tighe M, Afzal NA, Bevan A, Hayen A, Munro A, Beattie RM. Фармакологическое лечение детей с гастроэзофагеальным рефлюксом. Кокрановская база данных систематических обзоров, 2014 г., выпуск 11. Ст. №: CD008550. DOI: 10.1002 / 14651858.CD008550.pub2.

КОММЕНТАРИЙ ЭКСПЕРТА

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) часто встречается в младенчестве, наиболее распространен к 4 месяцам жизни и проходит примерно к году жизни (т.е., «счастливый плевок»). Это общий пункт упреждающего руководства при посещении здорового ребенка за медицинской помощью (4). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) возникает, когда ГЭР вызывает неприятные симптомы и / или осложнения (4). ГЭРБ гораздо реже встречается у здоровых младенцев и детей, но это часто встречающаяся проблема со здоровьем в специализированных детских больницах (4,5). Как педиатр общего профиля в больнице, я видел, как практика изменила ситуацию за последние два десятилетия: во-первых, резкий рост использования лекарств для лечения ГЭРБ, а теперь и призывы к преобладанию этой практики.В этом недавнем Кокрановском обзоре подчеркивается слабая база данных рандомизированных контрольных исследований, подтверждающих широкое использование этих препаратов.

Важно отличать ГЭР от ГЭРБ, чтобы направлять лечение и разумное использование лекарств (4,6). Клиническая оценка является ключом к различению этих двух расстройств и исключению других тревожных расстройств, которые проявляются рвотой. Полезно подумать о представлении ГЭРБ по возрастным категориям (младенцы до 1 года, 1–5 лет и 5–18 лет) в группах высокого риска (например,g., неврологические нарушения, ожирение, хронические респираторные расстройства, восстановленная атрезия пищевода) и по локализации (пищеводный или внепищеводный). Младенцы с ГЭРБ будут испытывать срыгивание или рвоту, связанные с раздражительностью, отказом от кормления, плохим набором веса и / или выгибанием спины во время кормления. Различие между ГЭР и ГЭРБ может быть затруднено в этой возрастной группе из-за сосуществования несвязанной регургитации, плача и раздражительности. Однако при последующем наблюдении наличие тревожных признаков обычно становится более очевидным.У детей старшего возраста неприятные симптомы более локализованы, включая срыгивание, рвоту, боль в животе, анорексию и / или отказ от кормления. Рост может быть затронут, а может и нет. Подростки старшего возраста похожи на взрослых и могут жаловаться на изжогу, боль в груди, боль при глотании и кислую отрыжку. Для диагностики ГЭР диагностические исследования не требуются. Клиническая оценка также может быть достаточной для постановки диагноза ГЭРБ. К использованию диагностических тестов следует подходить с осторожностью, поскольку нет ни одного теста, который мог бы исключить или исключить ГЭРБ.Ценность проведения диагностических тестов (например, серии исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта, манометрии пищевода, эндоскопии) часто заключается в том, чтобы исключить другие состояния, которые могут быть важны для рассмотрения на основе клинической оценки.

Назначение препаратов, подавляющих кислотность, таких как ИПП и гистамин 2 -рецепторов антагонистов (h3RA), а также агентов, способствующих моторике, быстро увеличилось за последние несколько десятилетий. Для этого есть несколько постулируемых причин: чрезмерный диагноз ГЭРБ из-за отсутствия диагностической ясности в отношении ГЭР и ГЭРБ, продвижение использования этих лекарств производителями лекарств, представление о том, что эти лекарства безопасны, и предыдущие рекомендации, которые предлагали эмпирическое исследование лекарств при подозрении на ГЭРБ даже у детей раннего возраста (6).Накопление данных изменило представление о преимуществах и риске использования средств, подавляющих кислотность, и средств, способствующих моторике (7). Во-первых, как сообщается в этом обзоре, эффективность этих препаратов в определенных группах населения не является убедительной. Этот Кокрановский обзор выявил недостаточную эффективность ИПП у плачущих младенцев. Например, исследования Мура и Орнштейна не показывают какой-либо пользы от ИПП в группе младенцев с симптомами ГЭР, плачем и / или раздражительностью (8,9). Также важно отметить, что в этих испытаниях со временем симптомы исчезли как в группе лечения, так и в группе плацебо.Вероятно, что у многих из этих младенцев не было ГЭРБ, и у них был плач и / или раздражительность, которые были связаны с симптомами ГЭР, но не в результате болезни. Кроме того, в этом Кокрановском обзоре не было обнаружено испытаний, посвященных эффективности агентов, способствующих моторике, таких как домперидон. Во-вторых, новые данные наблюдательных исследований сообщают о потенциальном вреде этих лекарств (10,11). Эти исследования показали повышенный риск таких инфекций, как пневмония и гастроэнтерит, у детей, принимающих ИПП и h3Ras (10,11,12).Это биологически правдоподобно, поскольку желудочная кислота играет роль линии защиты от микроорганизмов. Совсем недавно сообщалось об использовании домперидона в связи с опасными для жизни сердечными аритмиями у взрослых, что привело к предупреждению Министерства здравоохранения Канады для всех возрастов (13).

В этом Кокрановском обзоре также были изучены доказательства использования препаратов на основе альгинатной соли (таких как гевискон для младенцев, который недоступен в Канаде), которые, как предполагается, действуют путем взаимодействия с желудочной кислотой с образованием вязкого геля и затем утолщения желудка. содержимое для уменьшения GER.Два исследования в обзоре, в которых изучалась эффективность препарата этого агента, не содержащего алюминия, у младенцев с ГЭР, показали незначительную пользу, если вообще имели, и имели значительные ограничения, включая очень короткое последующее наблюдение. Их использование не рекомендуется (6).

Учитывая изменение баланса между преимуществами и рисками лекарств от ГЭР и ГЭРБ, а также их возросшее использование, акцент был сделан на сокращении их чрезмерного использования. Например, рекомендации Канадского педиатрического общества «Выбирая мудро» включают заявление о том, что не следует регулярно использовать кислотные блокаторы и агенты моторики для лечения ГЭР у младенцев (14).Здесь рекомендуется образование, руководство и поддержка.

В последних рекомендациях Североамериканского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHN) делается упор на усиление подхода к лечению ГЭРБ (6). Для лечения ГЭРБ у младенцев в руководстве предлагается использовать изменения образа жизни в качестве первого шага в ведении, например, сгущение кормов, и 2–4-недельное испытание гипоаллергенной смеси (или ограничение материнского белка коровьего молока для кормления грудью) младенцы).Положение лежа рекомендуется только для младенцев старше 12 месяцев из-за риска СВДС у младенцев. У детей старшего возраста и подростков изменения в образе жизни могут включать потерю веса у людей с избыточным весом, отказ от курения и отказ от употребления алкоголя. Если симптомы тяжелые или изменение образа жизни неэффективно (или не актуально), то добавление h3RA или PPI является оправданным. В этом Кокрановском обзоре также подчеркивается отсутствие педиатрических испытаний, которые сравнивали бы эти классы лекарств лицом к лицу.Основываясь в основном на исследованиях взрослых, было обнаружено, что ИПП более эффективны, что приводит к более высокому и быстрому заживлению эрозивного эзофагита. Кроме того, тахифилаксия может возникать при применении h3RA, что ограничивает их эффективность, когда лечение требуется в течение длительного времени (15). При хронической изжоге у детей старшего возраста и подростков предлагается 2–4-недельное испытание ИПП, а затем, в зависимости от ответа, либо продолжение лечения, либо дальнейшая оценка. Пациентам с эрозивным эзофагитом в качестве начальной терапии рекомендуются ИПП.У детей, которые не подвержены риску долгосрочного или рецидивирующего заболевания, лечение ГЭРБ должно быть ограничено 8–12 неделями, чтобы избежать ненужного лечения и побочных эффектов.

В этом Кокрановском обзоре не было обнаружено испытаний с участием детей с неврологической инвалидностью. Когортные исследования, не включенные в этот систематический обзор, продемонстрировали эффективность ИПП в лечении эрозивного эзофагита и поддержании заболевания в этой популяции (16,17). Детям из этой популяции с высоким риском ГЭРБ может потребоваться более длительное лечение.Тем не менее, по-прежнему важно регулярно обдумывать необходимость продолжения кислотного подавления, и если да, то минимальную дозу, которая будет адекватно контролировать симптомы.

После прочтения этого Кокрейновского обзора и рассмотрения состояния дел в управлении ГЭР и ГЭРБ (особенно у младенцев) мне напомнили мудрость доктора Ричарда Голдблума, который написал в статье в журнале : «Два устойчивых урока. В педиатрии мы можем узнать, что не каждый симптом нужно лечить, особенно с помощью лекарств, и что никакое «состояние» не следует лечить, пока его естественное течение не будет четко задокументировано.И на этой же ноте научитесь быть ультраконсервативным писателем рецептов (18) ».

Список литературы

1.

Нельсон

SP

Чен

EH

Сыняр

GM

Кристоффель

К

.

Распространенность симптомов гастроэзофагеального рефлюкса в младенчестве: исследование на основе педиатрической практики

.

Arch Pediatr Adolesc Med

1997

;

151

:

569

72

. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

403.

Vandenplas

Я

Рудольф

CD

Ди Лоренцо

С

и другие.

Рекомендации по клинической практике педиатрического гастроэзофагеального рефлюкса: совместные рекомендации Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) и Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN)

.

J Педиатр Гастроэнтер Нутр

2009

;

49

(

4

):

498

547

. doi:. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19745761.4.

Шерман

PM

Хассалл

E

Фагундес-Нето

U

и другие. .

Глобальный, основанный на фактических данных консенсус по определению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в педиатрической популяции

.

Am J Гастроэнтерол

2009

;

104

(

5

):

1278

95

. 5.

Керен

R

Луан

Х

Localio

R

и другие. .

Сеть педиатрических исследований в стационарных условиях (PRIS). Приоритетность тем исследований сравнительной эффективности в госпитальной педиатрии

.

Arch Pediatr Adolesc Med

2012

;

166

(

12

):

1155

64

. 6.

Vandenplas

Я

Рудольф

CD

Ди Лоренцо

С

и другие. ;

Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания; Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания

.

Рекомендации по клинической практике педиатрического гастроэзофагеального рефлюкса: совместные рекомендации Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) и Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN)

.

J Педиатр Гастроэнтерол Нутр

2009

;

49

(

4

):

498

547

.7.

Хассалл

E

.

Чрезмерное количество рецептурных препаратов для подавления кислоты у младенцев: как это произошло, почему это неправильно и что с этим делать

.

J Pediatr

2012

;

160

(

2

):

193

8

. 8.

Мур

DJ

Тао

BS

Строки

DR

Hirte

С

Хедл

мл

Дэвидсон

GP

.

Двойное слепое плацебо-контролируемое испытание омепразола у раздражительных младенцев с гастроэзофагеальным рефлюксом

.

J Pediatr

2003

;

143

(

2

):

219

23

. 9.

Оренштейн

SR

Хассалл

E

Фурмага-Яблонска

Вт

Аткинсон

S

Раанан

м

.

Многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование по оценке эффективности и безопасности ингибитора протонной помпы лансопразола у младенцев с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

.

J Pediatr

2009

;

154

(

4

):

514

20

. 10.

Тьон

JA

Pe

м

Soscia

Дж

Махант

S

.

Эффективность и безопасность ингибиторов протонной помпы при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

.

Фармакотерапия

.

2013

;

33

(

9

):

956

71

. 11.

Канани

РБ

Чирилло

Роггеро

и другие.

Терапия ингибиторами кислотности желудочного сока увеличивает риск острого гастроэнтерита и внебольничной пневмонии у детей

.

Педиатрия

2006

;

117

(

5

):

e817

20

. 12.

Старк

СМ

Нюлунд

СМ

.

Побочные эффекты и осложнения ингибиторов протонной помпы: педиатрическая перспектива

.

J Pedatr

2015

. DOI: 0,15.

Лайтдейл

JR

Гремсе

DA

.

Секция гастроэнтерологии, гепатологии и питания. Гастроэзофагеальный рефлюкс: руководство для педиатра

.

Педиатрия

2013

;

131

(

5

):

e1684

95

. 16.

Хассалл

E

Израиль

D

Пастух

R

и другие. .

Омепразол для лечения хронического эрозивного эзофагита у детей: многоцентровое исследование эффективности, безопасности, переносимости и требований к дозировке. Международная педиатрическая исследовательская группа по омепразолу

.

J Pediatr

2000

;

137

(

6

):

800

7

. 17.

Хассалл

E

Керр

Вт

Эль-Сераг

HB

.

Характеристика детей, получающих ингибиторы протонной помпы непрерывно до 11 лет

.

J Pediatr

2007

;

150

(

3

):

262

7

. 18.

Золотоцвет

РБ

.

Размышления медленного ученика

.

Детский педиатр

.

2010

;

15

(

10

):

641

2

.

Заметки автора

© Автор, 2017. Опубликовано Oxford University Press от имени Канадского педиатрического общества. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Фармакологическое лечение детей с гастроэзофагеальным рефлюксом | Педиатрия и здоровье детей

В текущем выпуске журнала Journal мы попросили доктора Санджая Маханта прокомментировать и поместить в контекст недавний Кокрановский обзор фармакологического лечения детей с гастроэзофагеальным рефлюксом.

ИСТОРИЯ

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГОР) — распространенное заболевание, характеризующееся срыгиванием желудочного содержимого в пищевод. ГФ — очень частое проявление в младенчестве как в учреждениях первичной, так и вторичной медико-санитарной помощи. ГФ может поражать примерно 50% детей младше 3 месяцев (1). Естественная история ГФ в младенчестве обычно представляет собой функциональное, самоограничивающееся состояние, которое улучшается с возрастом; <5% детей с рвотой или срыгиванием продолжают иметь симптомы после младенчества (2).Дети старшего возраста и дети с сопутствующими заболеваниями могут иметь более длительное течение. Определение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ее точное отличие от ГОР являются предметом споров, но согласованные рекомендации Североамериканского общества гастроэнтерологии, гепатологии и питания (3) определяют ГЭРБ как «тревожные симптомы или осложнения ГЭР».

МЕТОДЫ

Критерии отбора

Тезисы были рассмотрены двумя авторами обзора, и были выбраны соответствующие рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) с участием участников исследования (от рождения до 16 лет) с ГФ, получавших фармакологическое лечение.Анализ подгрупп рассматривался для детей в возрасте до 12 месяцев, для детей в возрасте от 12 месяцев до 16 лет и для детей с неврологическими нарушениями.

Анализ данных

Исследования

были критически оценены, а данные собраны двумя авторами обзора. Был оценен риск предвзятости. Данные метаанализа были независимо извлечены двумя авторами обзора, а подходящие данные о результатах были проанализированы с помощью RevMan.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Данные в обзор внесли 24 исследования (1201 участник).Авторы обзора высказали несколько опасений относительно исследований. Поддержка фармацевтической компанией подготовки рукописей была обычным явлением; Кроме того, поскольку отсутствовали общие конечные точки, исследуемые популяции были неоднородными и были отмечены вариации в дизайне исследования, метаанализ отдельных препаратов был невозможен.

Доказательства среднего качества, полученные в результате отдельных исследований, предполагают, что ингибиторы протонной помпы (ИПП) могут уменьшать симптомы ГФ у детей с подтвержденным эрозивным эзофагитом. Не удалось продемонстрировать статистическое превосходство одного агента ИПП над другим.

Некоторые данные указывают на то, что антагонисты H₂ эффективны при лечении детей с ГЭРБ. Методологические различия не позволили провести мета-анализ отдельных агентов или этих агентов как класса по сравнению с плацебо или непосредственным противостоянием с ИПП, поэтому требуются дополнительные исследования.

Доказательств РКИ недостаточно для оценки эффективности прокинетиков. Учитывая разнообразие дизайнов исследований и неоднородность результатов, было невозможно провести метаанализ эффективности домперидона.

У детей младшего возраста самое крупное РКИ с участием 80 детей (в возрасте 1–18 месяцев) с ГФ не показало признаков улучшения симптомов и 24-часового измерения pH, но улучшение симптомов и индекса рефлюкса было отмечено в подгруппе, получавшей домперидон и ко-магальдрокс (маалокс). В другом РКИ с участием 17 детей после 8 недель терапии 33% участников, получавших домперидон, отметили улучшение симптомов (значение P не было значимым). У новорожденных доказательства еще слабее; Одно РКИ с участием 26 новорожденных, получавших домперидон в течение 24 часов, показало, что, хотя частота рефлюкса была значительно увеличена, продолжительность рефлюкса значительно улучшилась.

Было обнаружено разнообразие данных РКИ относительно эффективности сложных альгинатных препаратов (Гевискон Инфант) у младенцев, хотя в результате этих исследований Гевискон Инфант был заменен на не содержащий алюминия и оценивался в его нынешней форме только в двух исследованиях. с 1999 г. Учитывая разнообразие дизайнов исследований и неоднородность результатов, а также эволюцию формулировок, было невозможно провести метаанализ эффективности препарата Гевискон Инфант. Умеренные данные указывают на то, что гевискон Инфант улучшает симптомы у младенцев, в том числе с функциональным рефлюксом; Крупнейшее исследование текущей рецептуры показало улучшение контроля симптомов, но было ограничено продолжительностью последующего наблюдения.

О серьезных побочных эффектах не сообщалось.

РКИ по фармакологическому лечению детей с неврологическими расстройствами выявлено не было.

ВЫВОДЫ

Были найдены умеренные доказательства в поддержку использования ИПП, наряду с некоторыми доказательствами в поддержку использования антагонистов H у детей старшего возраста с ГЭРБ, основанные на улучшении показателей симптомов, индексов pH и эндоскопических / гистологических проявлений. Однако из-за отсутствия независимых плацебо-контролируемых и прямых исследований трудно сделать выводы об относительной эффективности.Рекомендуются дальнейшие РКИ. Нет убедительных данных РКИ, подтверждающих использование домперидона, и рекомендуются дальнейшие исследования прокинетиков, включая оценку эритромицина.

Фармакологическое лечение младенцев с симптомами рефлюкса проблематично, так как многие младенцы имеют газовый фактор, а корреляция между зарегистрированными симптомами и результатами эндоскопических исследований и pH невелика. Было обнаружено больше доказательств в поддержку использования ИПП у младенцев с ГЭРБ, но неоднородность исходов и дизайна исследования ухудшает интерпретацию плацебо-контролируемых данных относительно эффективности.Имеются некоторые данные в поддержку использования гевискона для младенцев, но рекомендуются дальнейшие исследования с более длительным периодом наблюдения. Исследования омепразола и лансопразола у младенцев с функциональным ГФ продемонстрировали переменную пользу, вероятно, из-за различий в критериях включения.

Не было обнаружено убедительных доказательств РКИ в отношении лечения недоношенных детей с ГЭР / ГЭРБ или детей с нейродинамическими расстройствами. Рекомендуется начать РКИ с общими конечными точками, учитывая частоту лечения и использование нескольких антирефлюксных препаратов у этих детей.

Полный текст Кокрановского обзора доступен в Кокрановская библиотека : Tighe M, Afzal NA, Bevan A, Hayen A, Munro A, Beattie RM. Фармакологическое лечение детей с гастроэзофагеальным рефлюксом. Кокрановская база данных систематических обзоров, 2014 г., выпуск 11. Ст. №: CD008550. DOI: 10.1002 / 14651858.CD008550.pub2.

КОММЕНТАРИЙ ЭКСПЕРТА

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) часто встречается в младенчестве, наиболее распространен к 4 месяцам жизни и проходит примерно к году жизни (т.е., «счастливый плевок»). Это общий пункт упреждающего руководства при посещении здорового ребенка за медицинской помощью (4). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) возникает, когда ГЭР вызывает неприятные симптомы и / или осложнения (4). ГЭРБ гораздо реже встречается у здоровых младенцев и детей, но это часто встречающаяся проблема со здоровьем в специализированных детских больницах (4,5). Как педиатр общего профиля в больнице, я видел, как практика изменила ситуацию за последние два десятилетия: во-первых, резкий рост использования лекарств для лечения ГЭРБ, а теперь и призывы к преобладанию этой практики.В этом недавнем Кокрановском обзоре подчеркивается слабая база данных рандомизированных контрольных исследований, подтверждающих широкое использование этих препаратов.

Важно отличать ГЭР от ГЭРБ, чтобы направлять лечение и разумное использование лекарств (4,6). Клиническая оценка является ключом к различению этих двух расстройств и исключению других тревожных расстройств, которые проявляются рвотой. Полезно подумать о представлении ГЭРБ по возрастным категориям (младенцы до 1 года, 1–5 лет и 5–18 лет) в группах высокого риска (например,g., неврологические нарушения, ожирение, хронические респираторные расстройства, восстановленная атрезия пищевода) и по локализации (пищеводный или внепищеводный). Младенцы с ГЭРБ будут испытывать срыгивание или рвоту, связанные с раздражительностью, отказом от кормления, плохим набором веса и / или выгибанием спины во время кормления. Различие между ГЭР и ГЭРБ может быть затруднено в этой возрастной группе из-за сосуществования несвязанной регургитации, плача и раздражительности. Однако при последующем наблюдении наличие тревожных признаков обычно становится более очевидным.У детей старшего возраста неприятные симптомы более локализованы, включая срыгивание, рвоту, боль в животе, анорексию и / или отказ от кормления. Рост может быть затронут, а может и нет. Подростки старшего возраста похожи на взрослых и могут жаловаться на изжогу, боль в груди, боль при глотании и кислую отрыжку. Для диагностики ГЭР диагностические исследования не требуются. Клиническая оценка также может быть достаточной для постановки диагноза ГЭРБ. К использованию диагностических тестов следует подходить с осторожностью, поскольку нет ни одного теста, который мог бы исключить или исключить ГЭРБ.Ценность проведения диагностических тестов (например, серии исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта, манометрии пищевода, эндоскопии) часто заключается в том, чтобы исключить другие состояния, которые могут быть важны для рассмотрения на основе клинической оценки.

Назначение препаратов, подавляющих кислотность, таких как ИПП и гистамин 2 -рецепторов антагонистов (h3RA), а также агентов, способствующих моторике, быстро увеличилось за последние несколько десятилетий. Для этого есть несколько постулируемых причин: чрезмерный диагноз ГЭРБ из-за отсутствия диагностической ясности в отношении ГЭР и ГЭРБ, продвижение использования этих лекарств производителями лекарств, представление о том, что эти лекарства безопасны, и предыдущие рекомендации, которые предлагали эмпирическое исследование лекарств при подозрении на ГЭРБ даже у детей раннего возраста (6).Накопление данных изменило представление о преимуществах и риске использования средств, подавляющих кислотность, и средств, способствующих моторике (7). Во-первых, как сообщается в этом обзоре, эффективность этих препаратов в определенных группах населения не является убедительной. Этот Кокрановский обзор выявил недостаточную эффективность ИПП у плачущих младенцев. Например, исследования Мура и Орнштейна не показывают какой-либо пользы от ИПП в группе младенцев с симптомами ГЭР, плачем и / или раздражительностью (8,9). Также важно отметить, что в этих испытаниях со временем симптомы исчезли как в группе лечения, так и в группе плацебо.Вероятно, что у многих из этих младенцев не было ГЭРБ, и у них был плач и / или раздражительность, которые были связаны с симптомами ГЭР, но не в результате болезни. Кроме того, в этом Кокрановском обзоре не было обнаружено испытаний, посвященных эффективности агентов, способствующих моторике, таких как домперидон. Во-вторых, новые данные наблюдательных исследований сообщают о потенциальном вреде этих лекарств (10,11). Эти исследования показали повышенный риск таких инфекций, как пневмония и гастроэнтерит, у детей, принимающих ИПП и h3Ras (10,11,12).Это биологически правдоподобно, поскольку желудочная кислота играет роль линии защиты от микроорганизмов. Совсем недавно сообщалось об использовании домперидона в связи с опасными для жизни сердечными аритмиями у взрослых, что привело к предупреждению Министерства здравоохранения Канады для всех возрастов (13).

В этом Кокрановском обзоре также были изучены доказательства использования препаратов на основе альгинатной соли (таких как гевискон для младенцев, который недоступен в Канаде), которые, как предполагается, действуют путем взаимодействия с желудочной кислотой с образованием вязкого геля и затем утолщения желудка. содержимое для уменьшения GER.Два исследования в обзоре, в которых изучалась эффективность препарата этого агента, не содержащего алюминия, у младенцев с ГЭР, показали незначительную пользу, если вообще имели, и имели значительные ограничения, включая очень короткое последующее наблюдение. Их использование не рекомендуется (6).

Учитывая изменение баланса между преимуществами и рисками лекарств от ГЭР и ГЭРБ, а также их возросшее использование, акцент был сделан на сокращении их чрезмерного использования. Например, рекомендации Канадского педиатрического общества «Выбирая мудро» включают заявление о том, что не следует регулярно использовать кислотные блокаторы и агенты моторики для лечения ГЭР у младенцев (14).Здесь рекомендуется образование, руководство и поддержка.

В последних рекомендациях Североамериканского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHN) делается упор на усиление подхода к лечению ГЭРБ (6). Для лечения ГЭРБ у младенцев в руководстве предлагается использовать изменения образа жизни в качестве первого шага в ведении, например, сгущение кормов, и 2–4-недельное испытание гипоаллергенной смеси (или ограничение материнского белка коровьего молока для кормления грудью) младенцы).Положение лежа рекомендуется только для младенцев старше 12 месяцев из-за риска СВДС у младенцев. У детей старшего возраста и подростков изменения в образе жизни могут включать потерю веса у людей с избыточным весом, отказ от курения и отказ от употребления алкоголя. Если симптомы тяжелые или изменение образа жизни неэффективно (или не актуально), то добавление h3RA или PPI является оправданным. В этом Кокрановском обзоре также подчеркивается отсутствие педиатрических испытаний, которые сравнивали бы эти классы лекарств лицом к лицу.Основываясь в основном на исследованиях взрослых, было обнаружено, что ИПП более эффективны, что приводит к более высокому и быстрому заживлению эрозивного эзофагита. Кроме того, тахифилаксия может возникать при применении h3RA, что ограничивает их эффективность, когда лечение требуется в течение длительного времени (15). При хронической изжоге у детей старшего возраста и подростков предлагается 2–4-недельное испытание ИПП, а затем, в зависимости от ответа, либо продолжение лечения, либо дальнейшая оценка. Пациентам с эрозивным эзофагитом в качестве начальной терапии рекомендуются ИПП.У детей, которые не подвержены риску долгосрочного или рецидивирующего заболевания, лечение ГЭРБ должно быть ограничено 8–12 неделями, чтобы избежать ненужного лечения и побочных эффектов.

В этом Кокрановском обзоре не было обнаружено испытаний с участием детей с неврологической инвалидностью. Когортные исследования, не включенные в этот систематический обзор, продемонстрировали эффективность ИПП в лечении эрозивного эзофагита и поддержании заболевания в этой популяции (16,17). Детям из этой популяции с высоким риском ГЭРБ может потребоваться более длительное лечение.Тем не менее, по-прежнему важно регулярно обдумывать необходимость продолжения кислотного подавления, и если да, то минимальную дозу, которая будет адекватно контролировать симптомы.

После прочтения этого Кокрейновского обзора и рассмотрения состояния дел в управлении ГЭР и ГЭРБ (особенно у младенцев) мне напомнили мудрость доктора Ричарда Голдблума, который написал в статье в журнале : «Два устойчивых урока. В педиатрии мы можем узнать, что не каждый симптом нужно лечить, особенно с помощью лекарств, и что никакое «состояние» не следует лечить, пока его естественное течение не будет четко задокументировано.И на этой же ноте научитесь быть ультраконсервативным писателем рецептов (18) ».

Список литературы

1.

Нельсон

SP

Чен

EH

Сыняр

GM

Кристоффель

К

.

Распространенность симптомов гастроэзофагеального рефлюкса в младенчестве: исследование на основе педиатрической практики

.

Arch Pediatr Adolesc Med

1997

;

151

:

569

72

. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

403.

Vandenplas

Я

Рудольф

CD

Ди Лоренцо

С

и другие.

Рекомендации по клинической практике педиатрического гастроэзофагеального рефлюкса: совместные рекомендации Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) и Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN)

.

J Педиатр Гастроэнтер Нутр

2009

;

49

(

4

):

498

547

. doi:. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19745761.4.

Шерман

PM

Хассалл

E

Фагундес-Нето

U

и другие. .

Глобальный, основанный на фактических данных консенсус по определению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в педиатрической популяции

.

Am J Гастроэнтерол

2009

;

104

(

5

):

1278

95

. 5.

Керен

R

Луан

Х

Localio

R

и другие. .

Сеть педиатрических исследований в стационарных условиях (PRIS). Приоритетность тем исследований сравнительной эффективности в госпитальной педиатрии

.

Arch Pediatr Adolesc Med

2012

;

166

(

12

):

1155

64

. 6.

Vandenplas

Я

Рудольф

CD

Ди Лоренцо

С

и другие. ;

Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания; Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания

.

Рекомендации по клинической практике педиатрического гастроэзофагеального рефлюкса: совместные рекомендации Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) и Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN)

.

J Педиатр Гастроэнтерол Нутр

2009

;

49

(

4

):

498

547

.7.

Хассалл

E

.

Чрезмерное количество рецептурных препаратов для подавления кислоты у младенцев: как это произошло, почему это неправильно и что с этим делать

.

J Pediatr

2012

;

160

(

2

):

193

8

. 8.

Мур

DJ

Тао

BS

Строки

DR

Hirte

С

Хедл

мл

Дэвидсон

GP

.

Двойное слепое плацебо-контролируемое испытание омепразола у раздражительных младенцев с гастроэзофагеальным рефлюксом

.

J Pediatr

2003

;

143

(

2

):

219

23

. 9.

Оренштейн

SR

Хассалл

E

Фурмага-Яблонска

Вт

Аткинсон

S

Раанан

м

.

Многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование по оценке эффективности и безопасности ингибитора протонной помпы лансопразола у младенцев с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

.

J Pediatr

2009

;

154

(

4

):

514

20

. 10.

Тьон

JA

Pe

м

Soscia

Дж

Махант

S

.

Эффективность и безопасность ингибиторов протонной помпы при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

.

Фармакотерапия

.

2013

;

33

(

9

):

956

71

. 11.

Канани

РБ

Чирилло

Роггеро

и другие.

Терапия ингибиторами кислотности желудочного сока увеличивает риск острого гастроэнтерита и внебольничной пневмонии у детей

.

Педиатрия

2006

;

117

(

5

):

e817

20

. 12.

Старк

СМ

Нюлунд

СМ

.

Побочные эффекты и осложнения ингибиторов протонной помпы: педиатрическая перспектива

.

J Pedatr

2015

. DOI: 0,15.

Лайтдейл

JR

Гремсе

DA

.

Секция гастроэнтерологии, гепатологии и питания. Гастроэзофагеальный рефлюкс: руководство для педиатра

.

Педиатрия

2013

;

131

(

5

):

e1684

95

. 16.

Хассалл

E

Израиль

D

Пастух

R

и другие. .

Омепразол для лечения хронического эрозивного эзофагита у детей: многоцентровое исследование эффективности, безопасности, переносимости и требований к дозировке. Международная педиатрическая исследовательская группа по омепразолу

.

J Pediatr

2000

;

137

(

6

):

800

7

. 17.

Хассалл

E

Керр

Вт

Эль-Сераг

HB

.

Характеристика детей, получающих ингибиторы протонной помпы непрерывно до 11 лет

.

J Pediatr

2007

;

150

(

3

):

262

7

. 18.

Золотоцвет

РБ

.

Размышления медленного ученика

.

Детский педиатр

.

2010

;

15

(

10

):

641

2

.

Заметки автора

© Автор, 2017. Опубликовано Oxford University Press от имени Канадского педиатрического общества. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Фармакологическое лечение детей с гастроэзофагеальным рефлюксом | Педиатрия и здоровье детей

В текущем выпуске журнала Journal мы попросили доктора Санджая Маханта прокомментировать и поместить в контекст недавний Кокрановский обзор фармакологического лечения детей с гастроэзофагеальным рефлюксом.

ИСТОРИЯ

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГОР) — распространенное заболевание, характеризующееся срыгиванием желудочного содержимого в пищевод. ГФ — очень частое проявление в младенчестве как в учреждениях первичной, так и вторичной медико-санитарной помощи. ГФ может поражать примерно 50% детей младше 3 месяцев (1). Естественная история ГФ в младенчестве обычно представляет собой функциональное, самоограничивающееся состояние, которое улучшается с возрастом; <5% детей с рвотой или срыгиванием продолжают иметь симптомы после младенчества (2).Дети старшего возраста и дети с сопутствующими заболеваниями могут иметь более длительное течение. Определение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ее точное отличие от ГОР являются предметом споров, но согласованные рекомендации Североамериканского общества гастроэнтерологии, гепатологии и питания (3) определяют ГЭРБ как «тревожные симптомы или осложнения ГЭР».

МЕТОДЫ

Критерии отбора

Тезисы были рассмотрены двумя авторами обзора, и были выбраны соответствующие рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) с участием участников исследования (от рождения до 16 лет) с ГФ, получавших фармакологическое лечение.Анализ подгрупп рассматривался для детей в возрасте до 12 месяцев, для детей в возрасте от 12 месяцев до 16 лет и для детей с неврологическими нарушениями.

Анализ данных

Исследования

были критически оценены, а данные собраны двумя авторами обзора. Был оценен риск предвзятости. Данные метаанализа были независимо извлечены двумя авторами обзора, а подходящие данные о результатах были проанализированы с помощью RevMan.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Данные в обзор внесли 24 исследования (1201 участник).Авторы обзора высказали несколько опасений относительно исследований. Поддержка фармацевтической компанией подготовки рукописей была обычным явлением; Кроме того, поскольку отсутствовали общие конечные точки, исследуемые популяции были неоднородными и были отмечены вариации в дизайне исследования, метаанализ отдельных препаратов был невозможен.

Доказательства среднего качества, полученные в результате отдельных исследований, предполагают, что ингибиторы протонной помпы (ИПП) могут уменьшать симптомы ГФ у детей с подтвержденным эрозивным эзофагитом. Не удалось продемонстрировать статистическое превосходство одного агента ИПП над другим.

Некоторые данные указывают на то, что антагонисты H₂ эффективны при лечении детей с ГЭРБ. Методологические различия не позволили провести мета-анализ отдельных агентов или этих агентов как класса по сравнению с плацебо или непосредственным противостоянием с ИПП, поэтому требуются дополнительные исследования.

Доказательств РКИ недостаточно для оценки эффективности прокинетиков. Учитывая разнообразие дизайнов исследований и неоднородность результатов, было невозможно провести метаанализ эффективности домперидона.

У детей младшего возраста самое крупное РКИ с участием 80 детей (в возрасте 1–18 месяцев) с ГФ не показало признаков улучшения симптомов и 24-часового измерения pH, но улучшение симптомов и индекса рефлюкса было отмечено в подгруппе, получавшей домперидон и ко-магальдрокс (маалокс). В другом РКИ с участием 17 детей после 8 недель терапии 33% участников, получавших домперидон, отметили улучшение симптомов (значение P не было значимым). У новорожденных доказательства еще слабее; Одно РКИ с участием 26 новорожденных, получавших домперидон в течение 24 часов, показало, что, хотя частота рефлюкса была значительно увеличена, продолжительность рефлюкса значительно улучшилась.

Было обнаружено разнообразие данных РКИ относительно эффективности сложных альгинатных препаратов (Гевискон Инфант) у младенцев, хотя в результате этих исследований Гевискон Инфант был заменен на не содержащий алюминия и оценивался в его нынешней форме только в двух исследованиях. с 1999 г. Учитывая разнообразие дизайнов исследований и неоднородность результатов, а также эволюцию формулировок, было невозможно провести метаанализ эффективности препарата Гевискон Инфант. Умеренные данные указывают на то, что гевискон Инфант улучшает симптомы у младенцев, в том числе с функциональным рефлюксом; Крупнейшее исследование текущей рецептуры показало улучшение контроля симптомов, но было ограничено продолжительностью последующего наблюдения.

О серьезных побочных эффектах не сообщалось.

РКИ по фармакологическому лечению детей с неврологическими расстройствами выявлено не было.

ВЫВОДЫ

Были найдены умеренные доказательства в поддержку использования ИПП, наряду с некоторыми доказательствами в поддержку использования антагонистов H у детей старшего возраста с ГЭРБ, основанные на улучшении показателей симптомов, индексов pH и эндоскопических / гистологических проявлений. Однако из-за отсутствия независимых плацебо-контролируемых и прямых исследований трудно сделать выводы об относительной эффективности.Рекомендуются дальнейшие РКИ. Нет убедительных данных РКИ, подтверждающих использование домперидона, и рекомендуются дальнейшие исследования прокинетиков, включая оценку эритромицина.

Фармакологическое лечение младенцев с симптомами рефлюкса проблематично, так как многие младенцы имеют газовый фактор, а корреляция между зарегистрированными симптомами и результатами эндоскопических исследований и pH невелика. Было обнаружено больше доказательств в поддержку использования ИПП у младенцев с ГЭРБ, но неоднородность исходов и дизайна исследования ухудшает интерпретацию плацебо-контролируемых данных относительно эффективности.Имеются некоторые данные в поддержку использования гевискона для младенцев, но рекомендуются дальнейшие исследования с более длительным периодом наблюдения. Исследования омепразола и лансопразола у младенцев с функциональным ГФ продемонстрировали переменную пользу, вероятно, из-за различий в критериях включения.

Не было обнаружено убедительных доказательств РКИ в отношении лечения недоношенных детей с ГЭР / ГЭРБ или детей с нейродинамическими расстройствами. Рекомендуется начать РКИ с общими конечными точками, учитывая частоту лечения и использование нескольких антирефлюксных препаратов у этих детей.

Полный текст Кокрановского обзора доступен в Кокрановская библиотека : Tighe M, Afzal NA, Bevan A, Hayen A, Munro A, Beattie RM. Фармакологическое лечение детей с гастроэзофагеальным рефлюксом. Кокрановская база данных систематических обзоров, 2014 г., выпуск 11. Ст. №: CD008550. DOI: 10.1002 / 14651858.CD008550.pub2.

КОММЕНТАРИЙ ЭКСПЕРТА

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) часто встречается в младенчестве, наиболее распространен к 4 месяцам жизни и проходит примерно к году жизни (т.е., «счастливый плевок»). Это общий пункт упреждающего руководства при посещении здорового ребенка за медицинской помощью (4). Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) возникает, когда ГЭР вызывает неприятные симптомы и / или осложнения (4). ГЭРБ гораздо реже встречается у здоровых младенцев и детей, но это часто встречающаяся проблема со здоровьем в специализированных детских больницах (4,5). Как педиатр общего профиля в больнице, я видел, как практика изменила ситуацию за последние два десятилетия: во-первых, резкий рост использования лекарств для лечения ГЭРБ, а теперь и призывы к преобладанию этой практики.В этом недавнем Кокрановском обзоре подчеркивается слабая база данных рандомизированных контрольных исследований, подтверждающих широкое использование этих препаратов.

Важно отличать ГЭР от ГЭРБ, чтобы направлять лечение и разумное использование лекарств (4,6). Клиническая оценка является ключом к различению этих двух расстройств и исключению других тревожных расстройств, которые проявляются рвотой. Полезно подумать о представлении ГЭРБ по возрастным категориям (младенцы до 1 года, 1–5 лет и 5–18 лет) в группах высокого риска (например,g., неврологические нарушения, ожирение, хронические респираторные расстройства, восстановленная атрезия пищевода) и по локализации (пищеводный или внепищеводный). Младенцы с ГЭРБ будут испытывать срыгивание или рвоту, связанные с раздражительностью, отказом от кормления, плохим набором веса и / или выгибанием спины во время кормления. Различие между ГЭР и ГЭРБ может быть затруднено в этой возрастной группе из-за сосуществования несвязанной регургитации, плача и раздражительности. Однако при последующем наблюдении наличие тревожных признаков обычно становится более очевидным.У детей старшего возраста неприятные симптомы более локализованы, включая срыгивание, рвоту, боль в животе, анорексию и / или отказ от кормления. Рост может быть затронут, а может и нет. Подростки старшего возраста похожи на взрослых и могут жаловаться на изжогу, боль в груди, боль при глотании и кислую отрыжку. Для диагностики ГЭР диагностические исследования не требуются. Клиническая оценка также может быть достаточной для постановки диагноза ГЭРБ. К использованию диагностических тестов следует подходить с осторожностью, поскольку нет ни одного теста, который мог бы исключить или исключить ГЭРБ.Ценность проведения диагностических тестов (например, серии исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта, манометрии пищевода, эндоскопии) часто заключается в том, чтобы исключить другие состояния, которые могут быть важны для рассмотрения на основе клинической оценки.

Назначение препаратов, подавляющих кислотность, таких как ИПП и гистамин 2 -рецепторов антагонистов (h3RA), а также агентов, способствующих моторике, быстро увеличилось за последние несколько десятилетий. Для этого есть несколько постулируемых причин: чрезмерный диагноз ГЭРБ из-за отсутствия диагностической ясности в отношении ГЭР и ГЭРБ, продвижение использования этих лекарств производителями лекарств, представление о том, что эти лекарства безопасны, и предыдущие рекомендации, которые предлагали эмпирическое исследование лекарств при подозрении на ГЭРБ даже у детей раннего возраста (6).Накопление данных изменило представление о преимуществах и риске использования средств, подавляющих кислотность, и средств, способствующих моторике (7). Во-первых, как сообщается в этом обзоре, эффективность этих препаратов в определенных группах населения не является убедительной. Этот Кокрановский обзор выявил недостаточную эффективность ИПП у плачущих младенцев. Например, исследования Мура и Орнштейна не показывают какой-либо пользы от ИПП в группе младенцев с симптомами ГЭР, плачем и / или раздражительностью (8,9). Также важно отметить, что в этих испытаниях со временем симптомы исчезли как в группе лечения, так и в группе плацебо.Вероятно, что у многих из этих младенцев не было ГЭРБ, и у них был плач и / или раздражительность, которые были связаны с симптомами ГЭР, но не в результате болезни. Кроме того, в этом Кокрановском обзоре не было обнаружено испытаний, посвященных эффективности агентов, способствующих моторике, таких как домперидон. Во-вторых, новые данные наблюдательных исследований сообщают о потенциальном вреде этих лекарств (10,11). Эти исследования показали повышенный риск таких инфекций, как пневмония и гастроэнтерит, у детей, принимающих ИПП и h3Ras (10,11,12).Это биологически правдоподобно, поскольку желудочная кислота играет роль линии защиты от микроорганизмов. Совсем недавно сообщалось об использовании домперидона в связи с опасными для жизни сердечными аритмиями у взрослых, что привело к предупреждению Министерства здравоохранения Канады для всех возрастов (13).

В этом Кокрановском обзоре также были изучены доказательства использования препаратов на основе альгинатной соли (таких как гевискон для младенцев, который недоступен в Канаде), которые, как предполагается, действуют путем взаимодействия с желудочной кислотой с образованием вязкого геля и затем утолщения желудка. содержимое для уменьшения GER.Два исследования в обзоре, в которых изучалась эффективность препарата этого агента, не содержащего алюминия, у младенцев с ГЭР, показали незначительную пользу, если вообще имели, и имели значительные ограничения, включая очень короткое последующее наблюдение. Их использование не рекомендуется (6).

Учитывая изменение баланса между преимуществами и рисками лекарств от ГЭР и ГЭРБ, а также их возросшее использование, акцент был сделан на сокращении их чрезмерного использования. Например, рекомендации Канадского педиатрического общества «Выбирая мудро» включают заявление о том, что не следует регулярно использовать кислотные блокаторы и агенты моторики для лечения ГЭР у младенцев (14).Здесь рекомендуется образование, руководство и поддержка.

В последних рекомендациях Североамериканского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHN) делается упор на усиление подхода к лечению ГЭРБ (6). Для лечения ГЭРБ у младенцев в руководстве предлагается использовать изменения образа жизни в качестве первого шага в ведении, например, сгущение кормов, и 2–4-недельное испытание гипоаллергенной смеси (или ограничение материнского белка коровьего молока для кормления грудью) младенцы).Положение лежа рекомендуется только для младенцев старше 12 месяцев из-за риска СВДС у младенцев. У детей старшего возраста и подростков изменения в образе жизни могут включать потерю веса у людей с избыточным весом, отказ от курения и отказ от употребления алкоголя. Если симптомы тяжелые или изменение образа жизни неэффективно (или не актуально), то добавление h3RA или PPI является оправданным. В этом Кокрановском обзоре также подчеркивается отсутствие педиатрических испытаний, которые сравнивали бы эти классы лекарств лицом к лицу.Основываясь в основном на исследованиях взрослых, было обнаружено, что ИПП более эффективны, что приводит к более высокому и быстрому заживлению эрозивного эзофагита. Кроме того, тахифилаксия может возникать при применении h3RA, что ограничивает их эффективность, когда лечение требуется в течение длительного времени (15). При хронической изжоге у детей старшего возраста и подростков предлагается 2–4-недельное испытание ИПП, а затем, в зависимости от ответа, либо продолжение лечения, либо дальнейшая оценка. Пациентам с эрозивным эзофагитом в качестве начальной терапии рекомендуются ИПП.У детей, которые не подвержены риску долгосрочного или рецидивирующего заболевания, лечение ГЭРБ должно быть ограничено 8–12 неделями, чтобы избежать ненужного лечения и побочных эффектов.

В этом Кокрановском обзоре не было обнаружено испытаний с участием детей с неврологической инвалидностью. Когортные исследования, не включенные в этот систематический обзор, продемонстрировали эффективность ИПП в лечении эрозивного эзофагита и поддержании заболевания в этой популяции (16,17). Детям из этой популяции с высоким риском ГЭРБ может потребоваться более длительное лечение.Тем не менее, по-прежнему важно регулярно обдумывать необходимость продолжения кислотного подавления, и если да, то минимальную дозу, которая будет адекватно контролировать симптомы.

После прочтения этого Кокрейновского обзора и рассмотрения состояния дел в управлении ГЭР и ГЭРБ (особенно у младенцев) мне напомнили мудрость доктора Ричарда Голдблума, который написал в статье в журнале : «Два устойчивых урока. В педиатрии мы можем узнать, что не каждый симптом нужно лечить, особенно с помощью лекарств, и что никакое «состояние» не следует лечить, пока его естественное течение не будет четко задокументировано.И на этой же ноте научитесь быть ультраконсервативным писателем рецептов (18) ».

Список литературы

1.

Нельсон

SP

Чен

EH

Сыняр

GM

Кристоффель

К

.

Распространенность симптомов гастроэзофагеального рефлюкса в младенчестве: исследование на основе педиатрической практики

.

Arch Pediatr Adolesc Med

1997

;

151

:

569

72

. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

403.

Vandenplas

Я

Рудольф

CD

Ди Лоренцо

С

и другие.

Рекомендации по клинической практике педиатрического гастроэзофагеального рефлюкса: совместные рекомендации Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) и Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN)

.

J Педиатр Гастроэнтер Нутр

2009

;

49

(

4

):

498

547

. doi:. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19745761.4.

Шерман

PM

Хассалл

E

Фагундес-Нето

U

и другие. .

Глобальный, основанный на фактических данных консенсус по определению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в педиатрической популяции

.

Am J Гастроэнтерол

2009

;

104

(

5

):

1278

95

. 5.

Керен

R

Луан

Х

Localio

R

и другие. .

Сеть педиатрических исследований в стационарных условиях (PRIS). Приоритетность тем исследований сравнительной эффективности в госпитальной педиатрии

.

Arch Pediatr Adolesc Med

2012

;

166

(

12

):

1155

64

. 6.

Vandenplas

Я

Рудольф

CD

Ди Лоренцо

С

и другие. ;

Североамериканское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания; Европейское общество детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания

.

Рекомендации по клинической практике педиатрического гастроэзофагеального рефлюкса: совместные рекомендации Североамериканского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (NASPGHAN) и Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN)

.

J Педиатр Гастроэнтерол Нутр

2009

;

49

(

4

):

498

547

.7.

Хассалл

E

.

Чрезмерное количество рецептурных препаратов для подавления кислоты у младенцев: как это произошло, почему это неправильно и что с этим делать

.

J Pediatr

2012

;

160

(

2

):

193

8

. 8.

Мур

DJ

Тао

BS

Строки

DR

Hirte

С

Хедл

мл

Дэвидсон

GP

.

Двойное слепое плацебо-контролируемое испытание омепразола у раздражительных младенцев с гастроэзофагеальным рефлюксом

.

J Pediatr

2003

;

143

(

2

):

219

23

. 9.

Оренштейн

SR

Хассалл

E

Фурмага-Яблонска

Вт

Аткинсон

S

Раанан

м

.

Многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование по оценке эффективности и безопасности ингибитора протонной помпы лансопразола у младенцев с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

.

J Pediatr

2009

;

154

(

4

):

514

20

. 10.

Тьон

JA

Pe

м

Soscia

Дж

Махант

S

.

Эффективность и безопасность ингибиторов протонной помпы при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей

.

Фармакотерапия

.

2013

;

33

(

9

):

956

71

. 11.

Канани

РБ

Чирилло

Роггеро

и другие.

Терапия ингибиторами кислотности желудочного сока увеличивает риск острого гастроэнтерита и внебольничной пневмонии у детей

.

Педиатрия

2006

;

117

(

5

):

e817

20

. 12.

Старк

СМ

Нюлунд

СМ

.

Побочные эффекты и осложнения ингибиторов протонной помпы: педиатрическая перспектива

.

J Pedatr

2015

. DOI: 0,15.

Лайтдейл

JR

Гремсе

DA

.

Секция гастроэнтерологии, гепатологии и питания. Гастроэзофагеальный рефлюкс: руководство для педиатра

.

Педиатрия

2013

;

131

(

5

):

e1684

95

. 16.

Хассалл

E

Израиль

D

Пастух

R

и другие. .

Омепразол для лечения хронического эрозивного эзофагита у детей: многоцентровое исследование эффективности, безопасности, переносимости и требований к дозировке. Международная педиатрическая исследовательская группа по омепразолу

.

J Pediatr

2000

;

137

(

6

):

800

7

. 17.

Хассалл

E

Керр

Вт

Эль-Сераг

HB

.

Характеристика детей, получающих ингибиторы протонной помпы непрерывно до 11 лет

.

J Pediatr

2007

;

150

(

3

):

262

7

. 18.

Золотоцвет

РБ

.

Размышления медленного ученика

.

Детский педиатр

.

2010

;

15

(

10

):

641

2

.

Заметки автора

© Автор, 2017. Опубликовано Oxford University Press от имени Канадского педиатрического общества. Все права защищены. Для получения разрешений обращайтесь по электронной почте: [email protected]

Flash VIG-news: домперидон: больше не одобрен для использования у детей из-за недостаточной эффективности

Использование домперидона у новорожденных, младенцев, детей (до 12 лет) и подростков с массой тела менее 35 кг больше не одобрено в Европе. уровень.Новое клиническое исследование продемонстрировало недостаточную эффективность лекарственного препарата.

Домперидон — антагонист дофамина, который разрешен исключительно для облегчения симптомов тошноты и рвоты.

В 2013 и 2014 годах был проведен европейский обзор сердечного риска, связанного с использованием домперидона. Одной из рекомендаций, вытекающих из этого обзора, одобренного Европейской комиссией в июле 2014 года, был запрос на проведение клинического исследования его использования у детей с целью получения надежных данных об эффективности для его единственного одобренного показания.Этот запрос, в частности, возник в связи со снижением рекомендованной дозы для новорожденных, младенцев, детей (до 12 лет) и подростков с массой тела до 35 кг с 0,25 до 0,5 мг / кг, вводимой 3-4 раза в день, до максимальной дозы 0,25 мг / кг. кг 3 раза в день для снижения риска кардиотоксичности.

Исследование было прекращено досрочно из-за недостаточной эффективности. Его результаты не продемонстрировали какого-либо значительного преимущества по сравнению с лечением плацебо. На данный момент владелец регистрационного удостоверения MOTILIUM®, эталонного лекарственного препарата, предложил удалить показания домперидона для новорожденных, младенцев, детей (до 12 лет) и подростков с массой тела менее 35 кг .Это предложение было одобрено FAMHP и другими заинтересованными европейскими странами-членами. Дополнительные подробности, касающиеся вышеупомянутого исследования, теперь включены в раздел 5.1 «Фармакодинамические свойства» сводных характеристик продукта (SPC) MOTILIUM®.

В результате, «детская» питьевая суспензия MOTILIUM® 1 мг / мл с дозирующей пипеткой, единственный продукт, специально предназначенный для педиатрической популяции в возрасте до 12 лет, будет снята с рынка с 15.09.2019 .

Кроме того, FAMHP хотел бы выпустить напоминание о рекомендациях по безопасности, вытекающих из заключения европейского обзора, завершенного в 2014 году и все еще действующего:

Показания к применению:

Домперидон показан исключительно для облегчения симптомов тошноты и рвоты.

Дозировка :

Взрослые и подростки (от 12 лет и старше, с массой тела не менее 35 кг): 10 мг до 3 раз в сутки, максимальная суточная доза составляет 30 мг.

Домперидон следует использовать в минимальной эффективной дозе в течение кратчайшего времени, необходимого для контроля тошноты и рвоты. Максимальная продолжительность лечения обычно не должна превышать одной недели.

Противопоказания:

Домперидон противопоказан в следующих ситуациях:

  • у пациентов с умеренной или тяжелой печеночной недостаточностью
  • у пациентов с известным существующим удлинением интервалов сердечной проводимости, особенно интервала QTc, у пациентов со значительными электролитными нарушениями или основными сердечными заболеваниями, такими как застойная сердечная недостаточность
  • Совместное применение с лекарственными средствами, удлиняющими интервал QT
  • одновременный прием с мощными ингибиторами CYP3A4 (независимо от их эффектов продления интервала QT).

Особые предупреждения и меры предосторожности при использовании:

В ходе постмаркетингового наблюдения были очень редкие случаи удлинения интервала QT и torsades de pointes у пациентов, принимавших домперидон. Эти случаи касаются пациентов с факторами риска, электролитными нарушениями и сопутствующим лечением, которые могли быть способствующими факторами.

Эпидемиологические исследования показали, что домперидон был связан с повышенным риском серьезных желудочковых аритмий или внезапной смерти.Более высокий риск наблюдался у пациентов старше 60 лет , пациентов, принимавших суточные дозы больше 30 мг , и пациентов, одновременно принимавших лекарств, удлиняющих интервал QT, или ингибиторов CYP3A4 .

Дополнительная информация

Вы можете узнать больше обо всех DHPC на сайте FAMHP.

SPC и информационные буклеты для пациентов для всех лекарственных препаратов, разрешенных в Бельгии, доступны на веб-сайте FAMHP.

Гастроэзофагеальный рефлюкс у младенцев и детей

Гастроэзофагеальный рефлюкс — это распространенный самоограничивающийся процесс у младенцев, который обычно проходит в возрасте от шести до 12 месяцев.Эффективное консервативное лечение включает в себя утолщенные кормления, позиционное лечение и поддержку родителей. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это менее распространенный, более серьезный патологический процесс, который обычно требует медицинского лечения и диагностической оценки. Дифференциальный диагноз включает заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта; аллергия на коровье молоко; и метаболические, инфекционные, почечные и центральные нервные заболевания. Фармакологическое лечение ГЭРБ включает прокинетический агент, такой как метоклопрамид или цизаприд, и антагонист гистаминовых рецепторов типа 2, такой как циметидин или ранитидин, при подозрении на эзофагит.Хотя недавние исследования подтвердили осторожное использование цизаприда при ГЭРБ у детей, в настоящее время этот препарат обычно не доступен в Соединенных Штатах.

Распространенным комплексом симптомов у младенцев является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), который вызывает беспокойство родителей, что приводит к многочисленным посещениям врача. Этиология ГЭР до конца не определена.1 В дополнение к простому заверению родителей и утолщенному кормлению доступны несколько вариантов диагностики и лечения.

Термин ГЭР означает функциональный или физиологический процесс у здорового младенца без основных системных аномалий.ГЭР — распространенное состояние, включающее срыгивание или «срыгивание», которое представляет собой пассивное возвращение ретроградного содержимого желудка в пищевод. Распространенность ГЭР достигает пика в возрасте от одного до четырех месяцев2 и обычно проходит к возрасту от шести до 12 месяцев3. Никакой гендерной предрасположенности или определенного пикового возраста начала после младенческого возраста не установлено.4 Регургитация была зарегистрирована в 40-65 лет. процент здоровых младенцев, 5, но снижается до 1 процента к годовалому возрасту.

Просмотр / распечатка таблицы

ТАБЛИЦА 1
Клинические особенности Дифференциация ГЭР и ГЭРБ у младенцев и детей
Нет
ГЭР ГЭРБ

Регургитация с нормальным набором веса

05 Регургитация с нормальным набором веса

05 прирост

Нет признаков или симптомов эзофагита

Стойкая раздражительность; боль у младенцев

Боль в нижней части грудной клетки, дисфагия, изжога у детей

Гематемезис и железодефицитная анемия

4000 9 у младенцев

Свистящее дыхание

Аспирационная или рецидивирующая пневмония

0

0

921

921

симптомы

Наклон шеи у младенцев (синдром Сандифера)

ТАБЛИЦА 1
Клинические особенности Дифференциация ГЭР и ГЭРБ у младенцев и детей
й нормальная прибавка в весе

Нет
ГЭР ГЭРБ

Регургитация с плохой прибавкой в ​​весе

Нет признаков или симптомов эзофагита

Стойкая раздражительность; боль у младенцев

Боль в нижней части грудной клетки, дисфагия, изжога у детей

Гематемезис и железодефицитная анемия

4000 9 у младенцев

Свистящее дыхание

Аспирационная или рецидивирующая пневмония

0

0

921

921

Симптомы

Наклон шеи у младенцев (синдром Сандифера)

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это патологический процесс у младенцев, проявляющийся недостаточным набором веса, признаками эзофагита, стойкими респираторными симптомами и изменениями нервного поведения ( Таблица 1).Аномальные признаки и симптомы, которые подтверждают диагноз ГЭРБ, встречаются примерно у одного из 300 младенцев6. После первого года жизни ГЭРБ становится более устойчивой к полному разрешению. ГЭРБ чаще встречается у детей, у которых имеется: атрезия пищевода с восстановлением в анамнезе7; неврологические нарушения и задержки 8; грыжа пищеводного отверстия диафрагмы9; бронхолегочная дисплазия10; астма11; и хронический кашель (Таблица 2). ГЭРБ также связана с легочной аспирацией, хроническим бронхитом и бронхоэктазами.12

Патофизиология

Желудочно-кишечный тракт

В желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) нижний сфинктер пищевода расположен в дистальном конце пищевода и находится под тоническим контролем гладких мышц. Преходящая релаксация нижнего пищеводного сфинктера, не связанная с глотанием, может быть основным механизмом, позволяющим желудочному рефлюксу возвращаться в пищевод.1,9,10 Задержка опорожнения желудка13,14 — еще один механизм у младенцев и детей старшего возраста, который предрасполагает их к вздутию желудка, повышению кислотности. секреция и эзофагит.Гравитационные и позиционные факторы могут усугубить ГЭР и увеличить риск ГЭРБ из-за возникновения рефлюкса в положении лежа на спине.

ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ПУТЬ

В дыхательных путях у детей возникают сложные рефлекторные реакции на желудочный рефлюксат по трем механизмам. Во-первых, аспирированный материал может вызвать механическую закупорку просвета. Во-вторых, нервно-опосредованные импульсы от рефлюкса приводят к афферентным сигналам в местных дыхательных путях или дистальных отделах пищевода, стимулируя секрецию слизи, отек и сокращение гладких мышц бронхов.15 В-третьих, аспирация стимулирует химическое высвобождение медиаторов воспаления, которые вызывают дальнейшую обструкцию просвета дыхательных путей. Эти реакции могут привести к появлению признаков обструкции верхних дыхательных путей (апноэ, стридор, ларингомаляция) и нижних дыхательных путей (хронический кашель, хрипы). У младенцев активация хеморефлексов гортани, связанная с регургитацией желудочного содержимого в глотку, может быть связана с эпизодическим длительным апноэ.16

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 2
Детские диагнозы, связанные с повышенным риском ГЭРБ
179 980

0 17 9805

0

Атрезия пищевода с восстановлением

Неврологические нарушения и задержка

Грыжа пищевода

Бронхолегочная дисплазия

179 980

0

17 9805 9227

0

17 980 9 Муковисцидоз

ТАБЛИЦА 2
Детские диагнозы, связанные с повышенным риском ГЭРБ
73 73

9183 недостаточного роста, эзофагита или респираторного заболевания.Младенцы с ГЭР здоровы и составляют большинство младенцев, обращающихся к врачу с этим заболеванием.

Пациенты с ГЭРБ могут проявлять стойкую регургитацию с вторичным плохим набором веса и задержкой роста. 17 Отказ от роста происходит, когда потребление калорий меньше, чем текущие потери. У других младенцев могут проявляться признаки эзофагита, включая стойкую раздражительность, боль, проблемы с кормлением и железодефицитную анемию. Подгруппа младенцев может демонстрировать значительный рефлюкс при мониторинге pH пищевода, но у них не будет симптомов срыгивания, известных как «тихая» ГЭРБ.14 Таким образом, у всех младенцев с ГЭРБ не наблюдается явной срыгивания, и у большинства младенцев с ГЭРБ нет.

У младенцев возникают различные респираторные симптомы. Апноэ с эпизодами цианоза может возникать вторично по отношению к стимуляции верхних дыхательных путей путем глоточной регургитации, как описано ранее. Вместо чисто обструктивного апноэ обычно преобладает смешанный паттерн обструктивного и центрального типов. Четко определенной взаимосвязи между апноэ, вторичным по отношению к ГЭРБ, и явным опасным для жизни событием не установлено.10 Еще одним признаком заболевания верхних дыхательных путей является рецидивирующий стридор. Симптомы нижних дыхательных путей, вторичные по отношению к бронхоспазму и воспалению дыхательных путей, включают хрипы и хронический кашель. Аспирация рефлюксата может привести к пневмонии, особенно у младенцев с неврологическими нарушениями.

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 3
Дифференциальная диагностика ГЭРБ у младенцев и детей

Атрезия пищевода с восстановлением

Неврологические нарушения и задержка

Бронхолегочная дисплазия (недоношенные дети с заболеваниями легких)

Астма

Муковисцидоз

173172

Стеноз привратника

000

9000

9000

Рвота, диарея, лихорадка

Пораженная система Признаки или симптомы Диагностические исследования

Небилетная рвота пулями

Брюшная полость УЗИ или UGI

Мальротация

1e

1e 9517

12 9517

13

Аллергия на коровье молоко

Рвота, диарея, экзема, крапивница

Безмолочная диета и проблема с молоком

004 Язвенная болезнь 9184 или язвенная болезнь пищевода

Эндоскопия и тестирование на Helicobacter pylori

Гепатит

Желтуха и боль в правом верхнем квадранте

Серология гепатита и функциональные тесты печени

Обычно не требуется

Мочевыводящие пути

Инфекция

Моча

Инфекция мочи

5

Инфекции мочи

5

Непроходимость

Масса в брюшной полости, задержка развития

УЗИ почек и VCUG

Центральная нервная система

4000 921rodis 4000 921roceomi тинг, увеличенный размер головы

Компьютерная томография головы

Менингит

Лихорадка, летаргия, рвота

Исследования / посевы CSF

Почечный канальцевый ацидоз

Рвота, неспособность к развитию

Электролитная панель

Гиперхлоремизация 9218

мочи

Дефекты цикла мочевины

Плохое кормление, вялость, гипотония

Аммиак в сыворотке (NH 4 +)

Гипокальциемия,

Апания

Расчет ium, фосфат, паратиреоидный гормон

Наркотики / токсины

Рвота, летаргия, прием внутрь

Анализ мочи и сыворотки на наркотики

0

05

В зависимости от анамнеза и обследования

Функциональный

Руминация, анорексия

Психиатрическая оценка

ТАБЛИЦА 3 Таблица 16
924 9 Дифференциальный диагноз система
Признаки или симптомы Диагностические исследования

Желудочно-кишечный тракт

Стеноз привратника

Пилорический стеноз

Непрезентабельный

США

Мальротация

Желчная рвота, вздутие живота

UGI и / или контрастная клизма

Аллергия на коровье молоко

Безмолочная диета и проба с молоком

Язвенная болезнь

Боль и / или тошнота в эпигастрии

Эндоскопия и тестирование Helicobacter pylori

77000

77000

777 Желтуха и боль в правом подреберье

Серология на гепатит и функциональные пробы печени

Вирусный гастроэнтерит

Рвота, диарея, лихорадка

80

80

80

80

900 05

Инфекция

Рвота, лихорадка у младенцев

Посев мочи, анализ мочи

Абдоминальная недостаточность

Абдоминальная недостаточность

9 США и VCUG

Центральная нервная система

Гидроцефалия

Рвота, увеличенный размер головы

9 7 7 7 Лихорадка, летаргия, рвота

Исследования / посев ЦСЖ

Нарушения обмена веществ

Почечный канальцевый ацидоз

840005 918 918 Отказ от рвоты до 921 3

Гиперхлоремический, нормальный щелевой ацидоз

Анализ мочи на pH

Дефекты цикла мочевины

Дефекты цикла мочевины

1 NH

4 +)

Гипокальциемия

Апноэ, плохое вскармливание, тетания, судороги

Кальций, фосфат, паратироидный гормон 000 92×183

92×183 9277 9000

9000

92×183 Рвота, летаргия, проглатывание в анамнезе

Анализ мочи и сыворотки на наркотики

Респираторный

Свистящее дыхание, кашель, стридор

Зависит от анамнеза и осмотра 79

9

0004

Руминация, анорексия

9 2180

Психиатрическая экспертиза

Наконец, аномальное перерастяжение шеи с кривошеей (синдром Сандифера) может наблюдаться только у младенцев с более тяжелым ГЭРБ.Это движение, возможно, является защитным механизмом младенца с кислотным рефлюксом, вызывающим эзофагит.

ДЕТИ

После младенчества преобладают более классические симптомы эзофагита, включая боль в нижней части грудной клетки, изжогу (изжогу), одинофагию, дисфагию, а также признаки анемии и непроходимости пищевода из-за образования стриктуры.17 За исключением апноэ, у детей старшего возраста возникают респираторные симптомы, похожие на младенческие. Могут наблюдаться осложнения рефлюкс-эзофагита, включая признаки пептической стриктуры и пищевода Барретта, который представляет собой прогрессирующую замену дистальной эрозированной плоской слизистой оболочки метапластическим эпителием желудка.Пищевод Барретта может повышать риск аденокарциномы пищевода во взрослом возрасте, но у детей этот риск намного ниже.10

Дифференциальный диагноз ГЭРБ

Другие желудочно-кишечные и системные расстройства необходимо сначала исключить, прежде чем рассматривать ГЭРБ как основную причину младенческого или младенческого возраста. симптомы тихой или видимой срыгивания или рвоты у ребенка (Таблица 3). Дополнительные расстройства верхних отделов желудочно-кишечного тракта, требующие диагностического рассмотрения, включают стеноз привратника, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, сетку привратника и антрального отдела, мальротацию, гепатит и язвенную болезнь.18 Следует строго учитывать аллергию на коровье молоко, особенно в связи с растущими доказательствами связи между ГЭРБ и аллергией на коровье молоко.19 Следует учитывать инфекции мочевыводящих путей и структурные дефекты, такие как гидронефроз, поскольку пациенты с этими состояниями могут проявлять рвоту. Пациенты с неврологическими заболеваниями, такими как гидроцефалия и менингит, также могут иметь стойкую рвоту. Наконец, необходимо учитывать метаболические нарушения, такие как почечный канальцевый ацидоз, дефекты цикла мочевины и гипокальциемия.Нарушения функциональной рвоты могут сосуществовать с ГЭРБ и требуют полного психологического обследования в дополнение к традиционному лечению.

Диагностическая оценка

В большинстве случаев ГЭР диагностическое исследование не требуется. Хотя сцинтиграфия может лучше всего определять опорожнение желудка или аспирацию, она не так часто используется, как обследование верхних отделов ЖКТ (рентгеноскопия с барием), 24-часовой зонд pH пищевода или эндоскопия с биопсией пищевода. Ни одно однозначное исследование не может диагностировать ГЭРБ.Для выбора исследования, наиболее подходящего для каждого пациента, может потребоваться консультация детского гастроэнтеролога. В таблице 4 описаны преимущества и ограничения каждого исследования.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 4
Сравнение преимуществ и недостатков исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, датчика pH и эндоскопии
)

Исследование Преимущества Недостатки

Легко доступен. Оценивает структуру верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Неадекватный экран для ГЭРБ

Результаты зависят от оператора. Наблюдает за лечением

Требуется госпитализация на ночь

Требуется специальное оборудование и обученный персонал

Эндоскопия с биопсией

Оценивает стойкую ГЭРБ, ЯБЛpylori, аллергическая энтеропатия и пищевод Барретта

Инвазивный, требует седации

ТАБЛИЦА 4
Сравнение преимуществ и недостатков исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, исследования pH и эндоскопии
247

3 Датчик pH

Недостатки

Верхний желудочно-кишечный тракт (рентгеноскопия бария)

Легко доступен Оценивает структуру верхнего желудочно-кишечного тракта

Неадекватный экран для ГЭРБ

Количественное определение рефлюкса Оценивает атипичные симптомы Наблюдает за лечением

Требуется госпитализация на ночь

Требуется специальное оборудование и обученный персонал

Эндоскопия sy

Оценивает стойкую ГЭРБ, ЯБ, H.pylori, аллергическая энтеропатия и пищевод Барретта

Инвазивный и требует седации

ОБСЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНЕГО ЖКТ

Обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта лучше всего использовать для выявления анатомических аномалий, которые могут проявляться симптомами, аналогичными симптомам ГЭРБ. Он может выявить структурные дефекты, такие как грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стеноз привратника, мальротация, антральные перепонки или даже более дистальные поражения, такие как атрезия и стеноз кишечника.8 Это исследование является скорее описательным, чем количественным.Важность рефлюкса, продемонстрированная в этом исследовании, четко не определена.7 Кроме того, обследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта не обладает достаточной чувствительностью и специфичностью для скрининга ГЭРБ.4

24-ЧАСОВЫЙ МОНИТОРИНГ pH ЗОНДА ПИЩЕВОДА

24-часовой мониторинг pH зонда может считаться золотым стандартом для количественной оценки рефлюкса и оценки атипичных симптомов, таких как апноэ, стридор или кашель. Калиброванные электроды помещают в дистальный отдел пищевода для обнаружения изменений pH ниже 4,0.20. В исследовании измеряется количество эпизодов, которые длятся более пяти минут при pH менее 4.0, продолжительность самого продолжительного эпизода и процент от общей продолжительности, когда pH ниже 4,0 (индекс рефлюкса). Краткое изложение рекомендаций по мониторингу рН пищевода было описано.21 Еще одно применение датчика рН — для оценки медикаментозной терапии в случаях тяжелой, трудноизлечимой ГЭРБ. Тест pH-зонда требует непродолжительного пребывания в больнице и стандартизованных методик и параметров интерпретации, выполняемых группой узких специалистов в каждом медицинском центре.

ЭНДОСКОПИЯ И БИОПСИЯ ПИЩЕВОДА

Эндоскопия с биопсией может быть полезна для оценки ГЭРБ, не поддающейся лечению.Эндоскопия полезна для оценки симптомов боли, дисфагии и гематемезиса, а также для дифференциации ГЭРБ от язвенной болезни, инфекции Helicobacter pylori, гастрита и дуоденита.4 Гистопатологическая оценка слизистой оболочки пищевода может выполняться для оценки степени тяжести эзофагита и раннего выявления Пищевод Барретта. Гистопатология может помочь продемонстрировать наличие эозинофильной энтеропатии.

Ведение

КОНСЕРВАТИВ

Консервативное лечение легких симптомов ГЭР включает утолщение кормлений и изменение положения у младенцев, а также изменение диеты у детей.У здоровых младенцев с срыгиванием без признаков ГЭРБ можно управлять утолщением кормлений, добавляя до одной столовой ложки сухих рисовых хлопьев на 1 унцию смеси.3,17 Густое кормление снижает срыгивание и суетливость, а также увеличивает дневное потребление калорий. Младенцам и детям старшего возраста рекомендуется кормление меньшего размера и чаще. Кроме того, следует отказаться от продуктов питания и поведения, которые снижают тонус нижнего сфинктера пищевода. Это включает чрезмерное потребление кофеиносодержащих, кислых и алкогольных напитков детьми и курение сигарет среди подростков.

Полностью вертикальное положение на животе полезно для младенцев с ГЭРБ. Эти избранные младенцы могут быть освобождены от заявления Американской академии педиатрии относительно положения лежа на животе во время сна.17 В этом случае следует избегать использования мягких постельных принадлежностей. Положение лежа на животе обычно не рекомендуется в качестве первой линии лечения простой регургитации без признаков ГЭРБ.3 Обычно рекомендуется размещение этих младенцев в положении лежа на спине. Следует минимизировать положение сидя, поскольку оно вызывает рефлюкс из-за повышения внутрибрюшного давления.

Родители должны быть уверены, что большинство младенцев с срыгиванием и ГЭР хорошо поддаются консервативному лечению. Родители должны быть проинформированы о широко распространенном функциональном ГЭР в младенчестве, особенно среди детей в возрасте от одного до четырех месяцев. Наблюдение за поведением при кормлении и взаимодействием между родителем и ребенком важно, и могут потребоваться пересмотренные инструкции по методам кормления.

Поскольку аллергия на коровье молоко может проявляться симптомами, сходными с симптомами ГЭР, можно рассмотреть двухнедельное испытание формулы гидролизата казеина17, если пациенты не показывают улучшения при консервативных мерах.19 Следует проявлять осторожность при переходе с традиционных смесей на основе лактозы на соевые смеси, поскольку до 20 процентов младенцев с аллергией на молочный белок также демонстрируют чувствительность к соевым смесям.

Просмотр / печать Рисунок

Ведение ГЭР и ГЭРБ у младенцев и детей

РИСУНОК 1.

Рекомендуемый клинический подход к ведению ГЭР и ГЭРБ у младенцев и детей. (ГЭР = гастроэзофагеальный рефлюкс; ГЭРБ = гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; ГИ = желудочно-кишечный тракт)

Ведение ГЭР и ГЭРБ у младенцев и детей

РИСУНОК 1.

Рекомендуемый клинический подход к лечению ГЭР и ГЭРБ у младенцев и детей. (ГЭР = гастроэзофагеальный рефлюкс; ГЭРБ = гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь; ГИ = желудочно-кишечный тракт)

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ

Если консервативная терапия и испытание формулы гидролизата казеина не улучшают симптомы, и другие дифференциальные диагнозы рассматривались (рис. 1), была рассмотрена медикаментозная терапия вероятно, оправдано. Один алгоритм7 позволяет опробовать лечебную терапию до проведения какой-либо диагностической оценки.Если состояние пациента улучшается после приема лекарств, дальнейшее обследование может не потребоваться. Однако, если улучшения не происходит, следует провести диагностическое обследование. Спорный вопрос, следует ли начинать медикаментозную терапию до диагностической оценки или наоборот.17

Посмотреть / распечатать таблицу

ТАБЛИЦА 5
Профиль доз и побочных эффектов H
2 -рецепторных агонистов и прокинетических агентов
Агент Дозировка Побочные эффекты

Циметидин (Тагамет)

10 мг на кг на дозу, четыре раза в день

Головные боли, головокружение,

Ранитидин (Зантак)

1-2 мг на кг на дозу, два-три раза в день

Головные боли и недомогание

Метоклопрамид (Реглан)

0.1 мг на кг на дозу, четыре раза в день

Сонливость, беспокойство, дистоническая реакция, экстрапирамидные симптомы

Цизаприд (пропульсид) *

0,2 мг на кг на дозу, три-четыре раза в день

Сердечная аритмия, диарея

ТАБЛИЦА 5
Дозировки и профиль побочных эффектов H
2 Агонисты рецепторов и прокинетические агенты 173 Побочные эффекты 173 9 Дозировка Циметидин (Тагамет)

Агент

10 мг на кг на дозу, четыре раза в день

Головные боли, головокружение, диарея, гинекомастия

Ранитидин (Зантак) от

до 1 20005
кг на 1 доза, два-три раза в день

Головные боли и недомогание

Метоклопрамид (Re glan)

0.1 мг на кг на дозу, четыре раза в день

Сонливость, беспокойство, дистоническая реакция, экстрапирамидные симптомы

Цизаприд (пропульсид) *

0,2 мг на кг на дозу, три-четыре раза в день

Сердечная аритмия, диарея

Обследование верхних отделов ЖКТ может быть наиболее подходящим исследованием, если есть опасения по поводу анатомических дефектов, особенно если будет введено прокинетическое средство.Эмпирическая медикаментозная терапия может быть начата при наличии следующих условий: адекватное подозрение на ГЭРБ; семья была проинформирована о потенциальных ограничениях исследования верхних отделов ЖКТ; минимальное подозрение на анатомические дефекты; и другие дифференциальные диагнозы были исключены. Лекарства, используемые при подозрении на ГЭРБ, включают антагонисты рецепторов H 2 , прокинетические агенты и ингибиторы протонной помпы, такие как омепразол (Прилосек) или лансопразол (Превацид) для пациентов с персистирующим эзофагитом.Лансопразол также доступен в жидкой щелочной форме для детей.

H
2 -Атагонисты рецепторов

Циметидин (тагамет), вводимый в дозе 40 мг на кг в день в течение 12 недель, оказался эффективным у детей с гистологически подтвержденным эзофагитом легкой и средней степени тяжести.22 Рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг на кг на дозу четыре раза в день7,17 перед едой и перед сном в течение восьми недель. Возможные побочные эффекты включают головные боли, головокружение, диарею и гинекомастию (Таблица 5).

Ранитидин (Зантак) в дозе 1-2 мг на кг на дозу два-три раза в день (от 2 до 6 мг на кг в день) обычно рекомендуется в качестве начальной дозировки, в зависимости от тяжести симптомов. Более высокие дозы от 6 до 10 мг на кг в день успешно излечили эзофагит у 75-95 процентов детей в возрасте от трех месяцев до 16 лет.22 Возможные побочные эффекты включают головные боли и недомогание, но ранитидин оказывает меньшее влияние на центральную нервную систему и оказывает антиандрогенное действие. побочные эффекты по сравнению с циметидином (таблица 5).Фамотидин (Пепцид) не играет значительной роли в лечении ГЭРБ у детей.

Прокинетические агенты

Двумя основными прокинетическими агентами, используемыми в современной терапии ГЭРБ, являются метоклопрамид (Реглан) и цизаприд (Пропульсид). Однако бетанекол (урехолин) и домперидон важны по историческим причинам. Бетанекол является холинергическим агонистом со смешанной клинической эффективностью и потенциалом для обострения бронхоспазма.10 Домперидон является периферическим антагонистом дофамина, эффективность которого не доказана.4

Метоклопрамид — антагонист дофамина, который увеличивает давление нижнего сфинктера пищевода и улучшает опорожнение желудка. Поскольку дофаминовые рецепторы присутствуют в центральной нервной системе, выраженные побочные эффекты могут включать сонливость, беспокойство и, что наиболее важно, дистонические реакции и экстрапирамидные движения, особенно у детей младше шести месяцев.10 Рекомендуемая начальная доза составляет 0,1 мг на кг. четыре раза в день перед едой и перед сном (таблица 5).

Цизаприд — это нехолинергический, недопаминергический агент, который все еще может быть прокинетиком выбора при ГЭРБ. Он увеличивает высвобождение ацетилхолина из постганглионарных нервных окончаний в качестве агониста 5-HT 4 -рецепторов и увеличивает давление нижнего сфинктера пищевода и амплитуду сократительной способности пищевода.23 Цизаприд улучшает антродуоденальное сокращение и симптомы регургитации, а также уменьшает респираторные симптомы, связанные с рефлюксом. пациенты с хронической астмой и бронхолегочной дисплазией.24 Его эффективность варьируется в применении к функциональной псевдообструкции, и его следует использовать с осторожностью у недоношенных новорожденных моложе 36 недель беременности из-за незрелости метаболического ферментного комплекса цитохрома P450 3A4.25

Сообщения о фатальных аритмиях, связанных с использование цизаприда появилось в последние два года. В проспективном исследовании26 35 детей в возрасте от пяти месяцев до 18 лет, которым давали цизаприд, у 11 (31%) были доказательства удлинения QTc более 450 мсек.У двоих из этих 11 пациентов была задокументирована желудочковая тахикардия torsades de pointes. Оба ребенка получали цизаприд и макролидный антибиотик, который конкурирует с ферментом цитохрома P450 3A4 печени.

В другом исследовании27 с участием 30 младенцев и детей не было существенной разницы в скорректированных интервалах QT во время длительной терапии цизапридом в дозе 0,8 мг на кг в день. Согласованное заявление25 о роли и дозировке цизаприда было представлено в 1999 г. с указанием конкретных рекомендуемых мер предосторожности (Таблица 625).Недавно проспективное исследование (28), в котором участвовали 100 младенцев, получавших цизаприд в дозе 1,0 мг / кг в день, не продемонстрировало значительного увеличения интервала QTc, за исключением двух младенцев, у которых был увеличен интервал QTc без признаков аритмии или дефекта проводимости на серийной электрокардиограмме (ЭКГ). Это исследование поддержало пересмотр возможности использования цизаприда у младенцев раннего возраста с сопутствующим адекватным образованием родителей. Врач должен проинформировать родителей о правильной дозировке цизаприда, предоставить список лекарств, которых следует избегать, и задокументировать серийный мониторинг ЭКГ, пока ребенок принимает лекарства.

Просмотр / печать таблицы

ТАБЛИЦА 6
Меры предосторожности при использовании цизаприда (пропульсида)

Общая доза не должна превышать 0,8 мг на кг в день.

Избегайте одновременного приема макролидов, таких как эритромицин, азитромицин (Зитромакс) и кларитромицин (Биаксин), а также азольных противогрибковых средств, таких как кетоконазол (Низорал).

Не применять пациентам с аритмией или электролитными нарушениями в анамнезе.

Используйте с осторожностью у недоношенных детей с незрелой активностью цитохрома P450 3A4.

Требуется мониторинг электрокардиограммы во время лечения.

Обучение родителей правильному дозированию и взаимодействию лекарств

ТАБЛИЦА 6
Меры предосторожности при использовании цизаприда (пропульсида)

Общая доза не должна превышать 0,8 мг на кг в день.

Избегайте одновременного приема макролидов, таких как эритромицин, азитромицин (Зитромакс) и кларитромицин (Биаксин), а также азольных противогрибковых средств, таких как кетоконазол (Низорал).

Не применять пациентам с аритмией или электролитными нарушениями в анамнезе.

Используйте с осторожностью у недоношенных детей с незрелой активностью цитохрома P450 3A4.

Требуется мониторинг электрокардиограммы во время лечения.

Обучение родителей правильному дозированию и лекарственному взаимодействию

Большинство побочных эффектов, связанных с цизапридом, произошло у пациентов, которые принимали другие лекарства с потенциальным взаимодействием, или у пациентов, страдающих от основных состояний, которые, как известно, повышают риск сердечная аритмия.29 14 июля 2000 г. компания Janssen Pharmaceutica, Inc. прекратила продажу цизаприда (пропульсида) в США. Программа ограниченного доступа к цизаприду стала доступной для соответствующих пациентов, для которых другие методы лечения неэффективны и которые соответствуют четко определенным критериям отбора.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *