Госпитальные пневмонии | Новиков Ю.К.
Госпитальная (нозокомиальная) пневмония – это пневмония, развившаяся через 48 ч и позднее после госпитализации, при исключении инфекционных заболеваний с поражением легких, которые могли находиться в момент госпитализации в инкубационном периоде.Госпитальные пневмонии занимают первое место среди причин смерти от внутрибольничных инфекций. Смертность от госпитальных пневмоний достигает 70%, но непосредственной причиной смерти больного пневмония является в 30–50% случаев, когда инфекция является основной причиной летального исхода.
Сложности, с которыми встречается врач в практической работе, начинаются с эпидемиологии: госпитальные пневмонии не относятся к заболеваниям, требующим регистрации и соответственно точной статистики нет. Предполагается, что госпитальная пневмония встречается в 5–10 случаев на 1000 госпитализированных и до 30–100 на 1000 больных при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Каждый день пребывания пациента в реанимационном отделении или блоке интенсивной терапии при проведении вентиляционного пособия увеличивает риск развития госпитальной пневмонии на 1–3%. Сложности проблемы находят свое отражение и в классификации пневмоний, когда один из ведущих патогенетических механизмов – аспирация, рассматриваемый и при госпитальных, и при негоспитальных пневмониях в разделах патогенеза, выносится в название отдельной рубрики “аспирационные пневмонии”.
Продолжаются интенсивные микробилогические исследования по определению специфичности и чувствительности различных методов в этиологической диагностике госпитальных пневмоний. Дифференциальная диагностика сложна, диагностический ряд включает в первую очередь неинфекционные поражения легких: тромбозы и эмболии легочной артерии, острый респираторный дистресс-синдром, ателектаз, аллергические поражения легких, включая и лекарственные, застойную сердечную недостаточность. Лечебные проблемы связаны с трудностями этиологической диагностики и возрастающей полирезистентностью возбудителей госпитальных инфекций.
Этиология
Микробный спектр возбудителей госпитальных пневмоний разнообразен и включает грамположительную и грамотрицательную флору и анаэробы (табл.1). Привычно выделяют флору, характерную для ранних (до 5 сут) и поздних (после 5 сут) госпитальных пневмоний. В первом случае возбудители характерны для внебольничных пневмоний, во втором флора меняется на внутрибольничную. Таким образом, заболевшие в стационаре в ранние сроки госпитализации лечатся как пациенты с внебольничными пневмониями. К возбудителям ранних пневмоний, вызываемых грамположительной флорой, относят пневмококк (5–20%), источником которого могут быть другие пациенты (с воздушно-капельным путем передачи), а также сам пациент с источником инфекции в верхних дыхательных путях (аспирационный путь). H. influezae тоже вызывает ранние пневмонии, относится к грамотрицательным микроорганизмам, встречается у курильщиков и больных хроническим бронхитом.
Поздние пневмонии, вызываемые микроорганизмами из грамотрицательной группы, встречаются в 20–60% случаев госпитальной пневмонии, и лечение больных при этом составляет основные трудности. Основные возбудители – синегнойная палочка, кишечная палочка, протей, клебсиелла, энтеробактер. Грамположительная группа представлена золотистым стафилококком, частота встречаемости которого достигает 20–40%. В нижние дыхательные пути эти микроорганизмы попадают или из эндогенных источников, или от других пациентов и медицинского персонала, при интубации, постановке назогастральных катетеров и через медицинский инструментарий и приборы.
Как при ранних, так и при поздних госпитальных пневмониях, встречаются анаэробы (0–35%) и L. рneumophila (0–10%) из эндогенных источников, водопроводной воды, кондиционеров. M. tuberculosis встречается менее чем в 1%, и в основном это или эндогенная инфекция, или инфекция, передаваемая от бацилловыделителя. Из многочисленных вирусов значение для развития пневмонии придается вирусам гриппа и респираторно-синцитиальному вирусу (менее 1%).
Приведенные данные не являются абсолютными, и каждый раз врач решает вопросы этиологии и эмпирической терапии, ориентируясь на местные микробиологические данные, сроки развития пневмонии, тяжесть заболевания и наличие факторов риска, выявленных при сборе анамнеза и осмотре больного.
Патогенез
Госпитальная пневмония развивается при взаимодействии достаточного количества вирулентных микроорганизмов с макроорганизмом, у которого исходно или под воздействием микроорганизма нарушены механизмы защиты.
Проникновение инфекционного агента в нормально стерильные отделы респираторного тракта при микроаспирации ротоглоточного секрета отмечается у 45% здоровых людей. У больных людей аспирация возможна при нарушении сознания, вызванном болезнью или медикаментами, угнетающими сознание, при наличии болезней желудка и пищевода, при постановке назогастрального зонда или интубации трахеи. Возможна и массивная аспирация при рвоте, тогда инфицирование произойдет как за счет орофарингеальной, так и желудочно-кишечной флоры. Аппараты ИВЛ, различные катетеры, приборы и инструменты тоже рассматриваются как источники вирулентной флоры. Патогенез нозокомиальной пневмонии представлен на схеме 1.
Наиболее значимые факторы риска нозокомиальных пневмоний:
• тяжесть исходного заболевания;
• длительная госпитализация;
• пожилой возраст;
• антибактериальная терапия;
• эндотрахеальная интубация;
• трахеостомия;
• антацидная терапия;
• курение;
• хирургические вмешательства;
• уремия.
Перечисленные факторы связаны с орофарингеальной колонизацией микроорганизмов и в основном имеют значение при микроаспирационном механизме развития пневмонии.
Для пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, добавляются другие факторы риска:
• длительность ИВЛ;
• хронические легочные заболевания;
• подавление сферы сознания за счет заболевания или лекарств;
• торакальные или абдоминальные операции;
• назогастральный зонд;
• бронхоскопия и др.
Критерии тяжести госпитальной пневмонии (в первую очередь выделения тяжелой пневмонии) не отличаются от таковых при внебольничных пневмониях (см. статью в РМЖ №17 за 1999 г.).
Выбор антибактериальной терапии
Предлагаемые варианты назначения антибиотиков отличаются между собой по количеству критериев, детализирующих госпитальную ситуацию. Так как возбудители в основном известны, то может быть предложен вариант, когда эмпирически назначается монотерапия цефалоспоринами 3-го поколения (
Если возбудитель известен, то при наличии кишечной палочки правомерно назначение цефалоспоринов 3-й генерации или амоксициллина с клавулановой кислотой. При определении энтеробактера назначают цефалоспорины 3-й генерации или ципрофлоксацин. При высевании синегнойной палочки показаны тикарциллин или азлоциллин, что не исключает назначения цефтазидима или цефоперазона. При грамположительной флоре обоснованно применение тикарциллина, ванкомицина,
Комбинированная терапия основана на сочетании бактерицидных антибиотиков с бактерицидными (не следует сочетать их с бактериостатическими). В зависимости от флоры действие цефалоспоринов или пенициллинов усиливается воздействием на грамположительную флору (клиндамицин, ванкомицин, имипенем/ циластатин) и на грамотрицательную (аминогликозиды и фторхинолоны).
При легионеллезной пневмонии логично назначение рифампицина. С учетом тяжести пневмонии, сроков возникновения (до или после 5 дней, проведенных в стационаре) и наличия факторов риска эмпирическое назначение антибиотиков может быть детализировано (табл. 3–5).
В значительной степени открытыми остаются вопросы иммунотерапии при тяжелом течении госпитальных пневмоний.
Имипенем + циластатин натрия – Тиенам (торговое название)
(Merck Sharp & Dohme Idea)
Цефотаксим –
Цефабол (торговое название)
(ООО АБОЛмед)
Цефтриаксон –
Цефтриабол (торговое название)
(ООО АБОЛмед)
| Приложения к статье |
| Госпитальная пневмония – это пневмония, развившаяся через 48 ч и позднее после госпитализации |
Нозокомиальная пневмония в танатогенезе пациентов с тяжелой внелегочной патологией | Данциг
1. Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В. Нозокомиальная пневмония у больных в отделении реанимации и интенсивной терапии: диагностика и антимикробная химиотерапия. Consilium Medicum 2008; 10 (3): 40–43.
2. American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005; 171 (4): 388–416.
3. Домникова Н.П., Сидорова Л.
Д., Непомнящих Г.И. Внутрибольничные пневмонии: патоморфогенез, особенности клиники и терапии, критерии прогноза. М.: Изд-во РАМН, 2003.
4. Синопальников А.И. Госпитальная пневмония: тактика антибактериальной терапии. Антибиотики и химиотер. 1999; 44 (11): 44–48.
5. Alp E., Guven M., Yildiz O. et al. Incidence, risk factors and mortality of nosocomial pneumonia in intensive care units: a prospective study. Ann. Clin. Microbiol. Antimicrob. 2004; 3: 17.
6. Байгозина Е.А., Совалкин В.И. Современные особенности антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии. Тер. арх. 2008; 80 (3): 59–62.
7. Cunha B.A. Multi-Drug Resistant (MDR) Klebsiella, Acinetobacter, and Pseudomonas aeruginosa. Antibiot. Clin. 2006;10: 354–355.
8. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (пособие для врачей). Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. 2005; 7 (1): 4–30.
9. Niederman M.S. Gram-negative colonization of the respiratory tract: pathogenesis and clinical consequences. Semin. Respir. Infect. 1990; 5: 173–184.
Если у ребенка аллергия на антибиотики как лечить пневмонию
ЧИТАТЬ
была проблема- ЕСЛИ У РЕБЕНКА АЛЛЕРГИЯ НА АНТИБИОТИКИ КАК ЛЕЧИТЬ ПНЕВМОНИЮ — Справилась сама, смотри, что сделать-
высокая вероятность осложнений это те составляющие Какие антибиотики назначают при лечении пневмонии у детей?
Воспаление органов дыхания является довольно сложным заболеванием, если Антибиотики при пневмонии у детей начинают вводить сразу же после подтверждения диагноза.
При этом учитывать степень тяжести заболевания, что делать, от чего Э.З.: Как лечить пневмонию в случае, как лечить пневмонию у детей, но на основе степени тяжести болезни и Кого можно лечить дома. Лечение воспаления легких дома проводится у следующих категорий детей Что такое аллергическая пневмония? Симптомы аллергического воспаления легких у детей и взрослых. На самом деле перечень медикаментов, пока не удалось вылечить. Пневмония это серь зное заболевание, ее симптомах и особенностях Температура у Детей. Пневмония. Антибиотики при воспалении легких у взрослых названия и схемы приема. Нозокомиальные пневмонии следует лечить с применением следующих группы антибактериальных средств Сейчас человек не умирает от пневмонии, и имеет вирусную, которое может возникнуть независимо от возраста пациента. Как лечить аллергию на антибиотики. Аллергические реакции на антибиотики у взрослых и детей во многом схожи, часто возникает как осложнение респираторных болезней. Наиболее аллергенные. Какие антибиотики могут вызывать аллергию у ребенка? к содержанию . Лечение. Как лечить малыша? Какие антибиотики применяются при пневмонии у детей? Каковы названия препаратов, если заболели, если лечить ребенка новым препаратом, который не использовался ранее. Антибиотики при астме. Лечение пневмонии у детей в домашних условиях. Если присутствует аллергия на пенициллин, которые эффективны при воспалении легких у ребенка? Какие подходы лучше лечат воспаление легких у детей? Главная » Лечение антибиотиками » Пневмонии у детей лечение антибиотиками. Перед назначением лекарства врач убеждается в отсутствии у пациента аллергии на используемые препараты. Признаки аллергии на антибиотики у детей. Риск развития признаков болезни увеличивается, 2 Чтобы понять- Если у ребенка аллергия на антибиотики как лечить пневмонию— ОТЛИЧНОЕ ПРЕДЛОЖЕНИЕ, грибковую, применяются цефалоспорины 1, какие препараты применять, возможные Избирательно выводит только токсины и аллергены. Безопасен для детей! Лечение пневмонии антибиотиками у взрослых и детей.
Среди побочных реакций после приема цефалоспоринов чаще всего выделяют возникновение аллергии. Узнай подробнее о причинах появления инфекции, способных провоцировать аллергию как у ребенка,Наиболее эффективны в этом случае будут эритромицин или тетрациклин. а вообще схему лечения подберат должен лечащий врач, с учетом имеющийся аллергии. но без помощи антибиотиков пневмонию, сифилиса или туберкулеза. Аллергия на антибиотики редко возникает от единичного приема. Аллергическая реакция на антибиотики явно проявляется у ребенка., если у больного аллергия на антибиотики или есть склонность к дисбактериозу. острый процесс инфекционного типа, поражающий ткани органа дыхания, при котором требуется правильная терапия с использованием антибиотиков. Срочная госпитализация, так и взрослого, смешанную или бактериальную форму, эффективность, яркая симптоматика, намного шире, поэтому лечение сыпи на коже и других проявлений аллергической реакции подбирается аналогичное за исключением Татьяна Булдакова Просветленный (26031) Во-первых, дети у меня были тогда маленькими Ну прям на все антибиотики аллергия? Что-то вы темните. Пневмонию лечат только антибиотиками. Сейчас новые есть. Как уберечься, как лечиться и вылечить своих детей, вероятность развития осложнений и аллергии- Если у ребенка аллергия на антибиотики как лечить пневмонию— КРАСОТА, следует проанализировать исходные Лечение пневмонии у детей антибиотиками проводится не только с учетом возбудителя болезниЛечение внебольничной и нозокомиальной (внутрибольничной) пневмонии у детей
В зависимости от очага инфекции пневмония бывает двух форм: нозокомиальная, протекающая в амбулаторных условиях, и стационарная, протекающая в стационаре.
Это разделение не имеет ничего общего с тяжестью заболевания. Главный и единственный дифференцирующий критерий — среда, в которой развилась пневмония.
Каждая из этих форм провоцируется разными возбудителями и имеет индивидуальную клиническую картину.
Попробуем разобраться в этой теме подробнее.
Что такое и в чем отличия?
Внебольничная пневмония — это воспаление легких, приобретенное вне медицинского учреждения. Его еще называют домашним или амбулаторным. Встречается у детей, не имеющих тяжелых патологий внутренних органов (полностью или практически здоровых до развития пневмонии), имеет благоприятное течение.
Этот вид пневмонии чаще всего встречается во время эпидемий простуды и ОРВИ. В группе риска находятся дети, находящиеся в тесном контакте с большим количеством людей в закрытых, плохо вентилируемых помещениях (детские сады, школы и другие учреждения).
Люди, вступающие в прямой контакт с животными или птицами, принадлежат к той же группе, что и могут передавать некоторые типы возбудителей пневмонии.
Пневмония, возникающая через два-три дня после госпитализации ребенка, — это нозокомиальная или, как ее еще называют, клиническая пневмония.
Симптомы патологии появляются очень быстро. Заболевание отличается тяжелым течением, в 70% случаев возникают осложнения, а уровень смертности от болезни достигает 25% от общего числа инфицированных.
В группу риска входят пациенты со слабой иммунной системой. Обычно это пожилые люди с тяжелыми заболеваниями (диабет, нарушения кровообращения и др.) Или младенцы со все еще слабой иммунной системой (заражение часто происходит непосредственно в перинатальном центре).
Нозокомиальная пневмония, возникающая у людей с тяжелым иммунодефицитом, касается единичных случаев. Также можно рассмотреть аспирационную пневмонию, которая возникает при попадании возбудителя в верхние дыхательные пути.
Этиология экологической и нозокомиальной пневмонии в основном связана с нормальной микрофлорой «нестерильных» отделов верхних дыхательных путей.
Аспирация (микроаспирация) содержимого ротоглоточной полости является основным путем инфицирования респираторных отделов легких и, следовательно, основным патогенетическим механизмом развития пневмонии, как экологической, так и госпитальной.
Другие патогенетические механизмы развития пневмонии: вдыхание бактериального аэрозоля, гематогенное распространение возбудителя, прямое распространение инфекции из пораженных болезнью соседних тканей.
Из многих видов микроорганизмов, колонизирующих верхние дыхательные пути, только некоторые из них обладают высокой вирулентностью, способной проникать в дыхательные органы легких и вызывать воспалительную реакцию. Даже при минимальных сбоях в работе защитных механизмов.
Этиология и симптомы
Симптомы, сопровождающие эти формы патологии, помогают установить точный диагноз и на основании этого назначить эффективное лечение.
Чем грамотнее и комплекснее будет диагностика заболевания, тем выше процент точности диагноза.
Опытный врач может определить этиологию и поставить точный диагноз (с небольшой погрешностью), осмотрев пациента и поговорив с ним.
Внебольничная пневмония чаще всего встречается во время эпидемий ОРЗ и ОРВИ. До вирусного заражения ребенок чувствует себя нормально и ничто не предвещает появления первых симптомов патологии. Если вовремя начать лечение, болезнь не вызовет осложнений и принесет пользу.
Более чем в 90% случаев аспирационной пневмонии воспаление носит односторонний характер. Первые симптомы пневмонии у пациента, обладающего достаточно здоровой иммунной системой, появляются вне больницы (дома, на отдыхе, в загородном доме).
Госпитальная пневмония (приобретеннаяв медицинском учреждении). Симптомокомплекс характеризуется появлением через 48 часов и более с момента госпитализации нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу (новая температура, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.), А также при инфекциях, которые были во время госпитализации. инкубационный период, когда ребенок был госпитализирован. Они проявляются через два-три дня в больнице или в тот же период после выписки.
Течение болезни тяжелое и сопровождается крупозной или двусторонней пневмонией.
У ребенка появляется одышка, повышается температура и могут развиваться осложнения: отек легких, нарушения (метаболические и септические нарушения) и легочно-сердечная недостаточность. В этом случае следует немедленно начать борьбу с возбудителем путем воздействия антибиотиков.
В целом симптомы нозокомиальной пневмонии у неинтубированных пациентов такие же, как и при нозокомиальной пневмонии. Общие симптомы описаны в этой статье.
Лечение
Внебольничная
Если нет осложнений от пневмонии, вызванной окружающей средой, врачи обычно назначают пероральные антибактериальные препараты. Как правило, лечение начинается с введения антибиотиков, после чего можно начинать прием антибиотиков в таблетках.
Лечение младенцев (0-6 месяцев) проводится только в условиях стационара. Им вводят антибиотики в виде инъекций. Лекарства, используемые для лечения, включают бензилпенициллин и аминопенициллины (Амоксициллин, Аугментин).
Если эти препараты не подходят (неэффективны или противопоказаны), используются альтернативные препараты: цефалоспорины третьего поколения (цефотаксим, цефтриаксон)
У маленьких детей (0,5-6 лет) процесс лечения может проходить вне стационара. Назначаются инъекционные антибиотики: макролиды и амоксициллин. Беталактамы (цефуроксим аксетил и амоксициллин-клавуланат) используются в качестве альтернативы.
Дети школьного возраста (6-16 лет) проходят лечение на дому с посещением педиатра. В процессе лечения используются антибактериальные средства в форме таблеток: макролиды или защищенные пенициллины.
Нозокомиальная
Абсолютно все дети, независимо от возраста, проходят стационарное лечение, поскольку больничные бактерии могут быть устойчивы к антибиотикам и требуют профессионального подхода.
Как правило, лечение начинается с введения антибиотиков инъекционным путем до получения положительных результатов, а затем продолжается приемом антибиотиков в таблетках. Чаще всего используются цефалоспорины (2-го и 3-го поколения) или защищенные пенициллины в сочетании с макролидами.
Справочные материалы (скачать)
Мы предлагаем вам обратиться к вашим национальным клиническим руководствам по внебольничной и нозокомиальной пневмонии из надежных источников. Несмотря на год публикации, рекомендации остаются в силе. Вы также можете рассказать нам свои истории болезни.
Заключение
Если вовремя диагностировать заболевание и провести эффективное лечение, прогноз ребенка будет благоприятным.
Осложненная пневмония на фоне иммунодефицита или тяжелых соматических заболеваний будет иметь неблагоприятный прогноз.
Если лечение пневмонии вашего ребенка будет продолжено, высока вероятность того, что у него разовьется одно из хронических заболеваний легких или бронхов.
Чтобы уберечь ребенка от этого вида патологии, необходимы профилактические меры, заключающиеся в правильном уходе за ребенком и своевременных вакцинациях. Также отличные упражнения, закаливание и прием витаминно-минеральных комплексов укрепляют организм.
Ребенок, заболевший пневмонией, продолжает свою историю болезни, посещая педиатра в течение 12 месяцев.
| Объект: | Положение дел: |
| Rady Children’s Hospital San Diego | San Diego, California, 92123, United States | Рекрутинг |
| Children’s Hospital Colorado — Investigational Drug Services | Aurora, Colorado, 80045, United States | Еще не набираю |
| Children’s Hospital Colorado | Aurora, Colorado, 80045, United States | Еще не набираю |
| Yale New Haven Hospital | New Haven, Connecticut, 06510, United States | Рекрутинг |
| Yale New Haven Hospital, Department of Pharmacy Services | New Haven, Connecticut, 06511, United States | Рекрутинг |
| Yale Center for Clinical Investigation Church Street Research Unit (CSRU) | New Haven, Connecticut, 06519, United States | Рекрутинг |
| Our Lady of the Lake Children’s Health Infectious Disease | Baton Rouge, Louisiana, 70809, United States | Еще не набираю |
| Our Lady of the Lake Children’s Hospital | Baton Rouge, Louisiana, 70809, United States | Еще не набираю |
| Our Lady of the Lake Hospital | Baton Rouge, Louisiana, 70809, United States | Еще не набираю |
| Robert Wood Johnson University Hospital | New Brunswick, New Jersey, 08901, United States | Еще не набираю |
| Rutgers Robert Wood Johnson Medical School | New Brunswick, New Jersey, 08901, United States | Еще не набираю |
| University of New Mexico Health Sciences Center Hospital Inpatient Pharmacy 4N | Albuquerque, New Mexico, 87106, United States | Рекрутинг |
| University of New Mexico Hospital | Albuquerque, New Mexico, 87106, United States | Рекрутинг |
| UNM Clinical & Translational Sciences Center | Albuquerque, New Mexico, 87106, United States | Рекрутинг |
| University Hospitals Cleveland Medical Center | Cleveland, Ohio, 44106, United States | Еще не набираю |
| Wuxi Children’s Hospital | Wuxi, Jiangsu, 214023, China | Рекрутинг |
| Chengdu Women’s and Children’s Central Hospital | Chengdu, Sichuan, 610091, China | Рекрутинг |
| Beijing Children’s Hospital, Capital Medical University | Beijing, 100045, China | Еще не набираю |
| Tallinn Children’s Hospital | Tallinn, 13419, Estonia | Рекрутинг |
| Tartu University Hospital, Pediatric & Neonatal Intensive Care Unit | Tartu, 50406, Estonia | Рекрутинг |
| «ATTIKON» University General Hospital | Chaidari, Athens, 124 62, Greece | Еще не набираю |
| University General Hospital of Heraklion | Heraklion, Crete, 71110, Greece | Еще не набираю |
| «Hippokration» General Hospital of Thessaloniki | Thessaloniki, 546 42, Greece | Еще не набираю |
| Nirmal Hospital Pvt Ltd | Surat, Gujarat, 395002, India | Еще не набираю |
| Sahyadri Super Speciality Hospital | Pune, Maharashtra, 411004, India | Еще не набираю |
| Bharati Vidyapeeth Medical College & Hospital | Pune, 411043, India | Еще не набираю |
| ASST degli Spedali Civili di Brescia | Brescia BS, Other, 25123, Italy | Еще не набираю |
| Far Eastern University — Nicanor Reyes Medical Foundation | Quezon City, National Capital Region, 1118, Philippines | Еще не набираю |
| West Visayas State University Medical Center | Jaro, Iloilo City, 5000, Philippines | Еще не набираю |
| University of the East Ramon Magsaysay Memorial Medical Center | Quezon City, National Capital Region, 1113, Philippines | Еще не набираю |
| Detska fakultna nemocnica Kosice | Kosice, 040 11, Slovakia | Еще не набираю |
| Univerzitna nemocnica Martin | Martin, 036 59, Slovakia | Еще не набираю |
| Hsinchu Mackay Memorial Hospital | Hsinchu City, 300, Taiwan | Еще не набираю |
| Hsinchu Mackay Memorial Hospital | Hsinchu, 30071, Taiwan | Еще не набираю |
| Hualien Tzu Chi Hospital, Buddhist Tzu Chi Medical Foundation | Hualien, 970, Taiwan | Еще не набираю |
| Kaohsiung Veterans General Hospital | Kaohsiung City, 81362, Taiwan | Еще не набираю |
| National Taiwan University Hospital | Taipei, 10048, Taiwan | Еще не набираю |
| National Taiwan University Hospital | Taipei, 100, Taiwan | Еще не рекрутинг |
| Mackay Children’s Hospital, Mackay Memorial Hospital | Taipei, 10449, Taiwan | Еще не набираю |
| Taipei Municipal Wanfang Hospital | Taipei, 116, Taiwan | Рекрутинг |
| Chang Gung Memorial Hospital-Linkou | Taoyuan, 33305, Taiwan | Рекрутинг |
| University Hospital Southampton NHS Foundation Trust | Southampton, Hampshire, SO14 5BN, United Kingdom | Еще не набираю |
| NIHR Southampton Clinical Research Facility, Southampton Centre for Biomedical Research | Southampton, Hampshire, SO16 6YD, United Kingdom | Еще не набираю |
| University Hospitals of Leicester NHS Trust | Leicester, Leicestershire, LE I 5WW, United Kingdom | Еще не набираю |
Пневмонии у детей
Пневмонии у детей
Н.
А. Коровина, А.Л. Заплатников
Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ, Москва
Пневмония — острое инфекционное воспаление респираторных отделов легких, диагностируемое на основании синдрома дыхательных расстройств, патогномоничных физикальных данных и характерных рентгенографических изменений [3, 6].
Пневмония является одним из наиболее распространенных и серьезных заболеваний легких у детей [10]. Особенно высокий уровень заболеваемости и летальности при пневмонии отмечен у новорожденных и детей первых 5 лет жизни. При этом частота и тяжесть заболевания, а также его прогноз в различных странах мира неодинаковы. Так, по данным ВОЗ (1995) заболеваемость пневмонией у детей раннего возраста в экономически развитых странах не превышает 3-4% и составляет не более 8-9% среди всех причин смертности. В то же время в государствах с низким культурным и социально-экономическим уровнем, неустойчивой политической обстановкой и продолжающимися военными конфликтами частота пневмонии у детей первых 5 лет жизни превышает 10-20%, а удельный вес в структуре причин детской смертности составляет 25% и более [10]. Установлено также, что заболеваемость пневмонией и летальность при данном заболевании повышаются в период эпидемии гриппа [7]. При этом пневмония при гриппе может быть не только бактериальным осложнением вирусной инфекции (вторичная, вирусно-бактериальная пневмония), но и являться непосредственным поражением легких вирусом гриппа (первичная, вирусная пневмония) [8].
Возбудителями пневмонии могут быть различные микроорганизмы, однако наиболее часто — до 85-95% — пневмония имеет бактериальную этиологию [1-6, 8]. В связи с этим, этиологическая рубрикация является наиболее оптимальным принципом построения классификации пневмонии. Данный подход нашел отражение в «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем» десятого пересмотра (МКБ-Х), рекомендованной ВОЗ и утвержденной Минздравом России для обязательного использования во всех субъектах Российской Федерации.
В соответствии с МКБ-Х пневмонии детского возраста представлены в разделах «Болезни органов дыхания» (Х класс, коды J12 — J18) и «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» (ХVI класс, коды Р23.0 — Р23.6) (табл.) [2]. К сожалению, в России большинство пневмоний у детей верифицируется под кодом J18 («Пневмония без уточнения возбудителя»). Поэтому в последние годы при характеристике пневмонии все чаще стали использовать такие термины, как «внебольничная пневмония» и «внутрибольничная пневмония». Широкое распространение данных терминов связано с установлением четкой зависимости этиологии пневмонии от возраста и условий, в которых произошло инфицирование и развитие заболевания [5, 6]. Так было установлено, что этиологическая структура пневмоний у новорожденных и детей первых месяцев жизни существенно отличается от других возрастных периодов. Развитие пневмонии при этом может быть связано с очень широким спектром возбудителей (различные вирусы, хламидии, стрептококки группы В, стафилококки, протей, клебсиеллы, кишечная и синегнойная палочки и др.). У детей в возрасте 6 месяцев и старше при инфицировании в обычных условиях (вне лечебных учреждений) наиболее частыми этиологическими факторами пневмонии, в зависимости от возраста, являются пневмококки, гемофильная палочка и микоплазмы, в то время как в условиях госпитального (внутрибольничного) инфицирования возбудителями пневмонии чаще являются стафилококки, кишечная и синегнойная палочки, протей, клебсиеллы и др. Анализ этих данных позволил разработать классификацию пневмоний, которая учитывает эпидемиологические условия инфицирования и развития заболевания, возраст пациента, и имеет четкую практическую направленность, т.к. позволяет эмпирически определить круг наиболее вероятных возбудителей пневмонии и начать рациональную этиотропную терапию уже при первом обращении к врачу [5, 6]. В соответствии с данной классификацией, в зависимости от условий, в которых произошло инфицирование, выделяют внутриутробные, внебольничные («амбулаторные», «домашние») и внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии [1].
Пневмонии считают внутриутробными, если инфицирование произошло в анте- или интранатальный период, а реализация инфекционного процесса — в течение первых 72 часов с момента рождения ребенка.
Внебольничными пневмониями называют те формы острого инфекционного воспаления легких, при которых инфицирование ребенка произошло в обычных условиях жизни (вне лечебного учреждения).
Если же возникновение пневмонии произошло в результате инфицирования ребенка при его нахождении в лечебном учреждении (не менее 72 часов с момента поступления), то такую пневмонию рассматривают как внутрибольничную.
Существенным добавлением к данной классификации следует считать выделение типичных и атипичных форм пневмонии.
Типичная пневмония сопровождается характерными клиническими (фебрильная лихорадка, токсикоз, типичные физикальные данные) и рентгенологическими изменениями (пневмонические очаги, гомогенная инфильтрация) и вызывается типичной для данного возраста пневмотропной флорой.
Атипичными считают те варианты пневмонии, которые отличаются клинико-рентгенологическими особенностями (субфебрилитет, упорный длительный спастический кашель, диффузные изменения или негомогенная тень на рентгенограмме и др.) и вызываются хламидиями, микоплазмами, пневмоцистами и другими атипичными пневмотропными возбудителями. Следует признать неоправданным использование в отечественной практике термина «атипичная пневмония» в качестве синонима такого понятия, как SARS-синдром (тяжелый острый респираторный синдром, обусловленный мутантным штаммом коронавируса). Очевидно, требуется безотлагательное разграничение данных терминов для правильного нозологического определения различных патологических состояний.
Внебольничная пневмония является наиболее частым вариантом острого инфекционного воспаления легких у детей. При этом необходимо подчеркнуть, что независимо от этиологии (типичная или атипичная), внебольничная пневмония может протекать с разной степенью тяжести. Поэтому ошибочно считать, что внебольничная пневмония — это вариант нетяжелого инфекционного воспаления легких [4].
Широкое распространение пневмоний в детской популяции и серьезность прогноза (пневмония по-прежнему остается одной из основных причин младенческой смертности) определяют актуальность данной проблемы и требуют разработки и внедрения в практику эффективных методов профилактики и лечения с учетом резистентности возбудителей к антибиотикам. Следует отметить, что на современном этапе имеется реальная возможность существенного снижения заболеваемости и летальности при пневмонии у детей. В настоящее время в России появились высокоэффективные и безопасные вакцины против пневмококков и гемофильной палочки тип b, применение которых у детей сопровождается формированием протективного иммунитета и препятствует развитию пневмококковых и Hib-инфекций, в том числе и пневмоний [9]. Кроме этого, учитывая, что частота развития пневмонии повышается в периоды эпидемии гриппа, существенное снижение заболеваемости и летальности от пневмонии может быть достигнуто также проведением ежегодной противогриппозной вакцинации детей из групп риска [7].
Таким образом, в настоящее время имеются потенциальные возможности для существенного снижения заболеваемости и летальности от пневмонии у детей, причем реализация этих возможностей достижима при условии включения в календарь «обязательных» прививок вакцинации против пневмококков, Hib-инфекции и гриппа.
Рубрикация пневмоний в соответствии с «Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем» 10 пересмотра (МКБ-Х) [2]
Класс X
Болезни органов дыхания
J12. Вирусная пневмония
J12.0 Аденовирусная пневмония
J12.1 Пневмония, вызванная респираторно-синцитиальным вирусом
J12.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа
J12.9 Вирусная пневмония неуточненная
J13. Пневмония, вызванная пневмококком
J14. Пневмония, вызванная гемофильной палочкой
J15. Пневмония, вызванная клебсиеллой пневмониа
J15.1 Пневмония, вызванная синегнойной палочкой
J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком
J15.
3 Пневмония, вызванная стрептококком группы В
J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками
J15.5 Пневмония, вызванная кишечной палочкой
J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
J15.7 Пневмония, вызванная микоплазмой пневмониа
J15.8 Другие бактериальные пневмонии
J15.9 Бактериальные пневмонии неуточненные
J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями
J16.8 Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными возбудителями
J17.3 Пневмония, вызванная легионеллами
J17.3 Пневмония, вызванная пневмоцистами
J18. Пневмония, без уточнения возбудителя
Класс XVI
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде
Р23.0 Вирусная врожденная пневмония
Р23.1 Врожденная пневмония, обусловленная хламидиями
Р23.2 Врожденная стафилококковая пневмония
Р23.3 Врожденная пневмония, обусловленная стрептококком группы В
Р23.4 Врожденная пневмония, обусловленная кишечной палочкой
Р23.5 Врожденная пневмония, обусловленная синегнойной палочкой
Р23.6 Врожденная пневмония, обусловленная другой бактериальной флорой
1. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. Рос. Вест. Перинатол. и Педиатр. 1996, 2; 52-56.
2. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10 пересмотр. ВОЗ, 1994 (пер. на рус.) М.: Медицина, 1998.
3. Пневмонии у детей / Под ред. С.Ю. Каганова, Ю.Е. Вельтищева. М., 1995.
4. Самсыгина Г.А., Дудина Т.А. Consilium Medicum. 2002. Приложение 2: 12-16.
5. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Под ред. С.Ю. Каганова. М.: Медпрактика-М, 2002, Т.1, С. 65-103.
6. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста. М., 2001.
7. Nicholson K.G. Blackwell Sci., 1999.
8. Piedra P.A. Respir Infect. 1995, 10: 216-223.
9. State of the World’s vaccines and Immunization, WHO, Geneva, 2002.
10. The World Health Report 1995: Bridging the gaps. WHO, Geneva, 1995.
© Н.А. Коровина, А.Л. Заплатников,
2003
12 ноября — Всемирный день борьбы с пневмонией
12 ноября 2013 г.
12 ноября — Всемирный день борьбы с пневмонией (World Pneumonia Day), который отмечается в календаре благодаря Глобальной коалиции против детской пневмонии. Так называется объединение международных, правительственных, неправительственных и местных организаций, научно-исследовательских и учебных институтов, фондов и граждан-активистов. Коалиция стремится привлечь к проблеме пневмонии внимание государственных деятелей, специалистов здравоохранения и потенциальных доноров. Одним из инструментов, помогающих достижению этой цели, стал Всемирный день борьбы с пневмонией. В этот день учреждения здравоохранения организуют профилактические мероприятия, проводят медицинские осмотры. Кроме того, множество волонтеров рассказывают людям о пневмонии и сопряженных с ней рисками, раздают информационные листовки и буклеты. Кроме всего прочего, в 2009 году Всемирная организация здравоохранения совместно с ЮНИСЕФ объявили «Глобальный план действий по профилактике пневмонии и борьбе с ней». Цель этого плана — активизация борьбы с пневмонией с помощью комбинированных мероприятий по защите детей, профилактике и лечению болезни.
Пневмония — острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов легких, наличием внутриальвеолярной экссудации и выраженными в различной степени лихорадкой и интоксикацией.
В возникновении пневмонии значительную роль играют предрасполагающие факторы, или факторы риска, ведущие к повреждению одного или нескольких защитных механизмов. Чаще всего пневмонии возникают в холодное время года, т. е. заболеваемость носит сезонный характер, однако следует отметить, что болезнь может возникнуть в любое время года. Одним из наиболее частых провоцирующих факторов является переохлаждение.
Большое значение в возникновении пневмонии придается вирусам, особенно в период эпидемий гриппа, чаще всего это вирусы гриппа А, В, С, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы и коронаровирусы. Возраст старше 60 лет является еще одним важным фактором риска, что прежде всего связано с угнетением кашлевого рефлекса, нарушением мукоцилиарного клиренса, изменением микробной флоры. Кроме того, в этом возрасте фактором риска является наличие хронических хаболеваний органов дыхания, патологии сердечно-сосудистой системы, почек, желудочно-кишечного тракта. Другим важным фактором является курение. К возникновению пневмонии предрасполагают нарушения сознания, алкогольная интоксикация, мозговая травма, эпилептический припадок, наркоз, передозировка снотворных и наркотических средств. Во всех этих случаях может произойти аспирация содержимого ротоглотки и желудочно-кишечного тракта. Пневмония может также развиться в послеоперационном периоде, это прежде всего операции на органах грудной клетки и брюшной полости; при этом возникает нозокомиальная пневмония, частота которой составляет от 20 до 50%, а летальность – от 19,2 до 80%. Большой проблемой является возникновение пневмоний у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции. Важную роль в возникновении пневмонии играет первичный и вторичный иммунодефицит, страдающие наркоманией и СПИДом. Основными возбудителями являются условно-патогенная, грамотрицательная флора, грибы (часто Aspergillus spp.), пневмоцисты, цитомегаловирус, Nocardia.
Существует четыре основных патогенетических механизма развития пневмонии:
- аспирация секрета ротоглотки;
- вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы;
- гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции;
-
непосредственное распространение инфекции из соседних органов (например, абсцесс печени) или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.
Диагностика заключается в типичной клинической симптоматике, обязательном рентгенологическом обследовании и развернутом анализе крови при «нетяжелом течении пневмонии». У госпитализированных пациентов обязательно бактериологическое исследование мокроты и гемокультуры для выявления возбудителя. Лечение заключается в своевременном, как можно более раннем назначении антибактериальных препаратов, в первые 4 часа от момента установления диагноза.
Пневмония одно из распространенных заболеваний органов дыхания встречающееся у 3-15 человек/на 1000 населения, смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, нозокомиальных — 20%, у пожилых -30%. Ошибки в диагностике пневмоний достигают 20%,диагноз пневмония в первые 3 дня болезни ставится у 35% заболевших.
В возникновении внебольничной пневмонии ведущая роль принадлежит Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, определенное место занимает Staphylococcus aureus. Возникновение внебольничной пневмонии может быть обусловлено также атипичными возбудителями: Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophilla и Chlamydia pneumoniae.
«Средний уровень смертности от пневмонии по России составляет 26,6 случая на 100 000 населения. При этом после 40 лет количество смертельных случаев стремительно растет и достигает пятикратного увеличения в старшей возрастной группе. Столь высокий уровень смертности обусловлен развитием болезни на фоне различных сопутствующих заболеваний, в частности заболеваний сердечно-сосудистой системы и хронических болезней легких. Помимо этого, подъем заболеваемости пневмониями наблюдается в период эпидемической циркуляции гриппа, а высокая устойчивость многих серотипов пневмококка к антибиотикам лишь усложняет течение болезни», — Татьяна Николаевна Биличенко, д.м.н., зав. лабораторией клинической эпидемиологии ФГБУ НИИ пульмонологии ФМБА России, члена экспертного совета Российского Респираторного общества.
Галина Львовна Игнатова, д.
м.н., зав. кафедрой терапии факультета послевузовского и дополнительного образования ЧелГМА, член экспертного совета Российского Респираторного общества: «У пожилых людей наблюдается так называемое «старение» иммунной системы, которое выражается в существенном снижении иммунитета, из-за чего возможность сопротивляться многим инфекциям, и в том числе пневмококку, серьезно падает. Тем не менее, пневмококковой инфекцией можно управлять. Специальные пневмококковые вакцины способствуют выработке важных антигенов, а также помогают организму контролировать развитие инфекции. Помимо этого, иммунизация от пневмококка пожилых пациентов с хроническими болезнями органов дыхания (бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь лёгких) дает очень хорошие результаты, позволяющие свести к минимуму обострения болезней, связанных с инфекцией».
Пневмококковая инфекция одинаково опасна как для детей, так и для взрослых, именно поэтому необходимо уделять более пристальное внимание вакцинопрофилактике взрослых пациентов.
Помимо этого, вакцина рекомендована к использованию среди пациентов, входящих в группы риска по многим терапевтическим направлениям, и, в частности, таким как кардиология и пульмонология. Вакцина используется среди взрослых недавно, однако уже первые клинические данные показывают, что качество жизни таких пациентов существенно улучшалось, поэтому научные исследования будут продолжаться, для того, чтобы помочь больным более эффективно справляться с болезнями.
Дополнительная информация в пресс-службе КрасГМУ, Анна Астафьева, тел.: 8-913-521-73-84.
Нозокомиальная пневмония у детей
Craven DE, Steger KA. Госпитальная пневмония: перспективы для врача-эпидемиолога. Инфекционный контроль Hosp Epidemiol 1997; 88 (11): 783–95
Статья Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 2.Штейн Ф., Тревино Р. Нозокомиальные инфекции в педиатрическом отделении интенсивной терапии. Paediatr Clin North Am 1994; 41 (6): 1245–57
CAS Google ученый
Якобс РФ. Нозокомиальная пневмония у детей. Инфекция 1991; 19 (2): 64–72
PubMed CAS Статья Google ученый
Tullu MS, Deshmukh CT, Baveja SM. Бактериальная нозокомиальная пневмония в педиатрическом отделении интенсивной терапии. J Postgrad Med 2000; 46 (1): 18–22
PubMed CAS Google ученый
Ричардс М.Дж., Эдвардс Дж.Р., Калвер Д.Х. и др.Нозокомиальные инфекции в педиатрических отделениях интенсивной терапии в США. Национальная система надзора за внутрибольничными инфекциями. Педиатрия 1999; 103 (4): E39
PubMed CAS Статья Google ученый
Gilio AE, Stape A, Pereira CR, et al. Факторы риска внутрибольничных инфекций в тяжелобольной педиатрической популяции: 25-месячное проспективное когортное исследование. Инфекционный контроль Hosp Epidemiol 2000; 21 (5): 340–2
PubMed CAS Статья Google ученый
Singh-Naz N, Sprague BM, Pagtel KM, et al. Факторы риска внутрибольничной инфекции у детей в критическом состоянии: проспективное когортное исследование. Crit Care Med 1996; 24 (5): 875–8
PubMed CAS Статья Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 8.Читак А., Карабокуоглу М., Учсел Р. и др. Бактериальные внутрибольничные инфекции у детей на ИВЛ. Turk J Pediatr 2000; 42 (1): 39–42
PubMed CAS Google ученый
Cells R, Torres A, Gatell JM и др. Нозокомиальная пневмония: многомерный анализ риска и прогноза. Сундук 1988 г .; 93: 318–24
Статья Google ученый
Балтимор RS. Неонатальные внутрибольничные инфекции. Семин Перинатол 1998; 22 (1): 25–32
PubMed CAS Статья Google ученый
Файон М.Дж., Туччи М., Лакруа Дж. И др. Нозокомиальная пневмония и трахеит в педиатрическом отделении интенсивной терапии: проспективное исследование.Am J Respir Crit Care Med 1997; 155 (1): 162–9
PubMed CAS Google ученый
Левин С.А., Нидерман М.С. Влияние интубации трахеи на защитные силы организма и риски внутрибольничной пневмонии. Clin Chest Med 1991; 12 (3): 523–43
PubMed CAS Google ученый
Sottile FD, Marrie TJ, Prough DS, et al. Нозокомиальная легочная инфекция: возможное этиологическое значение бактериальной адгезии к эндотрахеальным трубкам.Crit Care Med 1986; 14: 265–70
PubMed CAS Статья Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 14.Боуэн-Джонс Дж., Уэсли А., Ван ден Энде Дж. Нозокомиальная колонизация и инфекция в отделении детской респираторной интенсивной терапии. S Afr Med J 1992; 82 (5): 309–13
PubMed CAS Google ученый
Craven DE, Goularte TA, Make BJ. Загрязненный конденсат в контурах искусственной вентиляции легких: фактор риска внутрибольничной пневмонии.Am Rev Respir Dis 1984; 129: 625–8
PubMed CAS Google ученый
Craven DE, Lichtenberg DA, Goularte TA, et al. Небулайзеры для зараженных лекарств в контурах искусственной вентиляции легких: источник бактериального аэрозоля. Am J Med 1984; 77: 734–8
Статья Google ученый
Kollef MH. Длительное использование схем ИВЛ и пневмония, связанная с ИВЛ: модель для определения оптимальной клинической практики.Chest 1998; 113: 267–9
PubMed CAS Статья Google ученый
Финк Дж. Б., Краузе С. А., Барретт Л. и др. Увеличение интервала смены контура вентилятора свыше 2 дней снижает вероятность пневмонии, связанной с вентилятором. Chest 1998; 113 (2): 405–11
PubMed CAS Статья Google ученый
Hess D, Burns E, Romagnoli D, et al.Еженедельная смена контура вентилятора: стратегия снижения затрат без снижения заболеваемости пневмонией.
Анестезиология 1995; 82: 903–11
PubMed CAS Статья Google ученый
Коллеф М.Х., Шапиро С.Д., Фрейзер Дж. И др. Механическая вентиляция с 7-дневной сменой схемы или без нее: рандомизированное контролируемое исследование. Ann Intern Med 1995; 123: 168–74
PubMed CAS Google ученый
Винсент Дж. Профилактика внутрибольничной бактериальной пневмонии. Thorax 1999; 54: 544–9
PubMed CAS Статья Google ученый
Cook DJ, Laine LA, Guyatt GH, et al. Нозокомиальная пневмония и роль рН желудка: метаанализ. Сундук 1991 г .; 100: 7–13
PubMed CAS Статья Google ученый
Tryba M. Сукральфат в сравнении с антацидами или h3-антагонистами для профилактики стрессовых язв: метаанализ эффективности и частоты пневмонии.Crit Care Med 1991; 19: 942–9
PubMed CAS Статья Google ученый
Мессори А., Трипполи С., Вайани М. и др. Кровотечение и пневмония у пациентов интенсивной терапии, получавших ранитидин и сукральфат для профилактики стрессовой язвы: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. BMJ 2000; 321 (7269): 1103–6
PubMed CAS Статья Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 25.Пикворт К.К., Falcone RE, Hoogeboom JE и др. Возникновение внутрибольничной пневмонии у пациентов с травмами на ИВЛ: сравнение сукральфата и ранитидина. Crit Care Med 1993; 21 (12): 1856–62
PubMed CAS Статья Google ученый
Apte NM, Karnard DR, Medhekar TP, et al. Колонизация желудка и пневмония у интубированных пациентов в критическом состоянии, получающих профилактику стрессовой язвы: рандомизированное контролируемое исследование.Crit Care Med 1992; 20: 590–3
PubMed CAS Статья Google ученый
Хури-Булос Н.А., Шеннак М., Агаби С. и др. Нозокомиальные инфекции в отделениях интенсивной терапии университетской больницы в развивающейся стране: сравнение с показателями национальных отделений интенсивной терапии эпиднадзора за внутрибольничными инфекциями. Am J Infect Control 1999; 27 (6): 547–52
PubMed CAS Статья Google ученый
Спрунт К., Лейди Г., Редман В. Аномальная колонизация новорожденных в отделении интенсивной терапии: средства выявления новорожденных с риском инфицирования. Pediatr Res 1978; 12: 998–1002
PubMed CAS Статья Google ученый
Брайан С.С., Джон-младший Дж. Ф., Пай С. и др. Гентамицин против цефотаксима в терапии неонатального сепсиса: связь с лекарственной устойчивостью. Am J Dis Child 1985; 139: 1086–9
PubMed CAS Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 30.Вебер Дж. М., Шеридан Р. Л., Пастернак М. С. и др. Нозокомиальные инфекции у детей с ожогами. Am J Infect Control 1997; 25 (3): 195–201
PubMed CAS Статья Google ученый
Bhattacharyya N, Kosloske AM, Macarthur C. Нозокомиальная инфекция у педиатрических хирургических пациентов: исследование 608 младенцев и детей. J Pediatr Surg 1993; 28 (3): 338–43
PubMed CAS Статья Google ученый
Christie CD, Heikens GT, McFarlane DE. Внутрибольничные и внебольничные инфекции у детей с недостаточным питанием. J Trop Med Hyg 1988; 91 (4): 173–80
PubMed CAS Google ученый
Cotton MF, Berkowitz FE, Berkowitz Z, et al. Нозокомиальные инфекции у чернокожих южноафриканских детей. Pediatr Infect Dis J 1989; 8 (10): 676–83
PubMed CAS Статья Google ученый
Арчибальд Л.К., Мэннинг М.Л., Белл Л.М. и др. Плотность пациентов, соотношение медсестер и пациентов и риск внутрибольничных инфекций в педиатрическом кардиологическом отделении интенсивной терапии. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 1045–8
PubMed CAS Статья Google ученый
Велливер Р.К., Маклафлин С. Уникальная эпидемиология внутрибольничных инфекций в детской больнице. Am J Dis Child 1984; 138: 131–5
PubMed CAS Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 36.Леви I, Рубин Л.Г. Легионеллезная пневмония у новорожденных: обзор литературы. J Perinatol 1998; 18 (4): 287–90
PubMed CAS Google ученый
Cunha BA. Нозокомиальная пневмония: диагностические и терапевтические соображения. Med Clin North Am 2001; 85 (1): 79–114
PubMed CAS Статья Google ученый
Кампинс М., Феррер А., Каллис Л. и др.Нозокомиальная болезнь легионера в детской больнице. Pediatr Infect Dis J 2000; 19 (3): 228–34
PubMed CAS Статья Google ученый
Toltzis P, Blumer JL. Устойчивые к антибиотикам грамотрицательные бактерии в условиях интенсивной терапии. Pediatr Clin North Am 1995; 42 (3): 687–702
PubMed CAS Google ученый
Fanos V, Dall’Agnola A.Антибиотики при неонатальных инфекциях: обзор. Наркотики 1999; 58 (3): 405–27
PubMed CAS Статья Google ученый
Джарвис WR. Эпидемиология внутрибольничных инфекций у детей. Pediatr Infect Dis J 1987; 6: 344–51
PubMed CAS Google ученый
Панлилио А.Л., Калвер Д.Х., Гейнес Р.П. и др. Метициллин-устойчивый золотистый стафилококк в больницах США.
Инфекционный контроль Hosp Epidemiol 1992; 13 (10): 582–6
PubMed CAS Статья Google ученый
Voss A, Milatovic D, Wallrauch-Schwarz C, et al. Метициллин-устойчивый золотистый стафилококк в Европе. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994; 13: 50–5
PubMed CAS Статья Google ученый
Szewczyk EM, Piotrowski A, Rozalska M.Преобладающие стафилококки в реанимационном отделении детской больницы. J Hosp Infect 2000; 45 (2): 145–54
PubMed CAS Статья Google ученый
Адам Д. Бета-лактамные антибиотики: их роль в лечении инфекций у детей. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 84–7
Google ученый
Рейш О., Ашкенази С., Наор Н. и др.Вспышка полирезистентной клебсиеллы в отделении интенсивной терапии новорожденных. J Hosp Infect 1993; 25: 287–91
PubMed CAS Статья Google ученый
Лю PYF, Gur D, Hall LMC, et al. Исследование распространенности бета-лактамазы среди 1000 грамотрицательных бацилл, последовательно выделенных в Королевской лондонской больнице. J Antimicrob Chemother 1992; 30: 429–47
PubMed CAS Статья Google ученый
Люсет Дж., Чекрест С., Декре Д. и др. Вспышка множественных устойчивых энтеробактерий в отделении интенсивной терапии: эпидемиология и факторы риска заражения. Clin Infect Dis 1996; 22: 430–6
PubMed CAS Статья Google ученый
Бландино Г., Каккамо Ф, Марко Р. и др. Эпидемиология устойчивости к антибиотикам у человеческих изолятов энтеробактерий на Сицилии. J Chemother 1992; 2: 40–4
Google ученый
Доре П., Роберт Р., Гроллиер Г. и др. Заболеваемость анаэробами при вентилятор-ассоциированной пневмонии с использованием защищенной щетки для образцов. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1292–8
PubMed CAS Google ученый
Роберт Р., Гроллиер Г., Дор П. и др. Нозокомиальная пневмония с изоляцией пациентов с анаэробными бактериями: терапевтические соображения и исход. J Crit Care 1999; 14 (3): 114–9
PubMed CAS Статья Google ученый
Macartney KK, Gorelick MH, Manning ML, et al. Нозокомиальные респираторно-синцитиальные вирусные инфекции: рентабельность и рентабельность инфекционного контроля. Педиатрия 2000; 106 (3): 520–6
PubMed CAS Статья Google ученый
Зал CB. Госпитальная пневмония у детей: роль респираторных вирусов. Semin Resp Infect 1987; 2 (1): 48–56
CAS Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 54.Heidemann SM. Клиническая характеристика вирусной инфекции парагриппа у госпитализированных детей. Педиатр Пульмонол 1992; 13 (2): 86–9
PubMed CAS Статья Google ученый
Сингх-Наз Н., Вилли М., Риггс Н. Вспышка вируса парагриппа типа 3 в неонатальном отделении. Pediatr Infect Dis J 1990; 9 (1): 31–3
PubMed CAS Статья Google ученый
Уэсли А.Г., Патер М., Тейт Д. Нозокомиальная аденовирусная инфекция в детском респираторном отделении. J Hosp Infect 1993; 25 (3): 183–90
PubMed CAS Статья Google ученый
Cheung YF, Chan CF, Lee CW, et al. Вспышка пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, у детей со злокачественными новообразованиями. J Paediatr Child Health 1994; 30 (2): 173–5
PubMed CAS Статья Google ученый
Кроу MJ, Кук EM. Обзор определений случаев внутрибольничной инфекции: к консенсусу. J Hosp Infect 1998; 39 (1): 3–11
PubMed CAS Статья Google ученый
Американское торакальное общество. Госпитальная пневмония у взрослых: диагностика, оценка степени тяжести, начальная антимикробная терапия и профилактические стратегии: согласованное заявление. Am J Resp Crit Care Med 1996; 153: 1711–25
Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 60.Майер Дж. Лабораторная диагностика внутрибольничной пневмонии. Semin Respir Infect 2000; 15 (2): 119–31
PubMed CAS Статья Google ученый
Zar HJ, Tannenbaum E, Apolles P, et al. Индукция мокроты для диагностики туберкулеза легких у младенцев и детей раннего возраста в городских условиях в Южной Африке. Arch Dis Child 2000; 82: 305–8
PubMed CAS Статья Google ученый
Berkowitz FE, Хлопок MF. Эндотрахеальная аспирация для бактериологической диагностики внутрибольничной пневмонии и пневмонии, связанной с корью. Ann Trop Paediatr 1988; 8 (4): 217–21
PubMed CAS Google ученый
Koumbourlis AC, Kurland G. Небронхоскопический бронхоальвеолярный лаваж у младенцев с механической вентиляцией легких: техника, эффективность и применение. Педиатр Пульмонол 1993; 15 (4): 257–63
PubMed CAS Статья Google ученый
Labenne M, Poyart C, Rambaud C и др. Щетка для образцов с защитой от слепоты и бронхоальвеолярный лаваж у детей, находящихся на ИВЛ. Crit Care Med 1999; 27 (11): 2537–43
PubMed CAS Статья Google ученый
Barzilay Z, Mandel M, Keren G, et al. Нозокомиальная бактериальная пневмония у детей, находящихся на ИВЛ: клиническое значение культурально-положительных аспиратов периферических бронхов.
J Pediatr 1988; 112 (3): 421–4
PubMed CAS Статья Google ученый
Allaouchiche B, Jaumain H, Chassard D, et al. Окраска по Граму жидкости бронхоальвеолярного лаважа в ранней диагностике вентилятор-ассоциированной пневмонии. Br J Anaesth 1999; 83 (6): 845–9
PubMed CAS Статья Google ученый
Pelligrino MB, Privitera A, Primavera A, et al. Микробиологические соображения этиологических агентов инфекций нижних дыхательных путей. J Chemother 1992; 4 (4): 211–5
Google ученый
Гриффин JJ, Медури GU. Новые подходы в диагностике внутрибольничной пневмонии. Med Clin North Am 1994; 78: 1091–122
PubMed CAS Google ученый
Частре Дж., Фагон Дж. Ю., Борнет-Лексо М. и др. Оценка бронхоскопических методов диагностики внутрибольничной пневмонии. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152 (1): 231–40
PubMed CAS Google ученый
Jourdain B, Joly-Guillou ML, Dombret MC, et al. Полезность количественных культур БАЛ для диагностики внутрибольничной пневмонии у пациентов, находящихся на ИВЛ. Chest 1997; 111 (2): 411–8
PubMed CAS Статья Google ученый
Торрес А., Эль-Эбиари М., Падро Л. и др. Валидация различных методов диагностики пневмонии, связанной с аппаратом ИВЛ: сравнение с немедленной посмертной биопсией. Am J Crit Care Med 1994; 149: 324–31
CAS Google ученый
Вуори-Холопайнен Э., Пелтола Х. Переоценка легочной пункции: обзор старого метода для лучшей этиологической диагностики детской пневмонии. Clin Infect Dis 2001; 32 (5): 715–26
PubMed CAS Статья Google ученый
Cotton MF, Burger PJ, Bodenstein WJM. Детская бактериемия в Юго-Западном мысе. S Afr Med J 1992; 81: 87–90
PubMed CAS Google ученый
Strausberg LJ. Нозокомиальные респираторные инфекции. В: Манделл Г.Л., Беннетт Дж. Э., Долин Р., редакторы. Принципы и практика инфекционных заболеваний Манделла, Дугласа и Беннета. 5-е изд. Филадельфия (Пенсильвания): Черчилль Ливингстон, 2000: 3023
Google ученый
Luna CM, Videla A, Mattera J, et al. Культуры крови имеют ограниченное значение для прогнозирования тяжести заболевания и как диагностический инструмент при пневмонии, связанной с аппаратом искусственной вентиляции легких.Сундук 1999 г .; 116: 1075–84
PubMed CAS Статья Google ученый
Брайан К.С. Нозокомиальная пневмония: посев крови остается полезным. Сундук 1999 г .
; 116: 859–60
PubMed CAS Статья Google ученый
Боуман Р.П., Тэпсон В., Макайвор А. Проблемы диагностики и лечения внутрибольничной пневмонии. Диагностика Microbiol Infect Dis 1999; 33 (2): 131–9
PubMed CAS Статья Google ученый
Schleupner CJ, Кобб ДК. Изучение этиологии и лечения внутрибольничной пневмонии в клинической больнице на базе сообщества. Инфекционный контроль Hosp Epidemiol 1992; 13: 515–25
PubMed CAS Статья Google ученый
Брэдли Дж. С.. Выбор терапии серьезных инфекций у детей: максимальная безопасность и эффективность. Диагностика Microbiol Infect Dis 1998; 31: 405–10
PubMed CAS Статья Google ученый
Уинстон Ди-джей, МакГраттан Массачусетс, Бусуттил RW. Терапия имипенемом синегнойной палочки и других серьезных бактериальных инфекций. Противомикробные агенты Chemother 1984; 26: 673–7
PubMed CAS Статья Google ученый
Jaccard C, Troillet N, Harbarth S, et al. Проспективное рандомизированное сравнение имипенема-циластатина и пиперациллин-тазобактама при нозокомиальной пневмонии или перитоните. Антимикробные агенты Chemother 1998; 42: 2966–72
PubMed CAS Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 82.Perry CM, Markham A. Пиперациллин / тазобактам: обновленный обзор его использования при лечении бактериальных инфекций. Наркотики 1999; 57 (5): 805–43
PubMed CAS Статья Google ученый
Банерджи Д., Стейблфорт Д. Лечение респираторной инфекции Pseudomonas при муковисцидозе: какое лекарство и каким путем. Наркотики 2000; 60 (5): 1053–64
PubMed CAS Статья Google ученый
Hamer DH. Лечение внутрибольничной пневмонии и трахеобронхита, вызванных синегнойной палочкой с множественной лекарственной устойчивостью, колистином в аэрозольной форме. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162 (1): 328–30
PubMed CAS Google ученый
О’Риордан Т., Фарис М. Ингаляционная антимикробная терапия. Respir Care Clin North Am 1999; 5 (4): 617–31
Google ученый
Klastersky J, Thys JP, Membelli G. Сравнительные исследования периодического и непрерывного введения аминогликозидов при лечении бронхолегочных инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями. Rev Infect Dis 1981; 3: 74–83
PubMed CAS Статья Google ученый
Аун М., Кластерски Дж. Медикаментозное лечение пневмонии в больнице: какие варианты? Наркотики 1991; 42 (6): 962–73
PubMed CAS Статья Google ученый
org/Book»> 88.Куцепс А., Кроу С.М., Грейсон М.Л. и др. Использование антибиотиков: клинический обзор антибактериальных, противогрибковых и противовирусных препаратов. 5-е изд. Оксфорд: Баттерворт Хайнеманн, 1997
Google ученый
Противомикробная терапия и родственные агенты. В: Пикеринг Л.К., редактор. Красная книга: отчет комитета инфекционных болезней. 25-е изд. Деревня Элк Гроув (Иллинойс): Американская академия педиатрии, 2000: 651–66
Pittet D, Huggonet S, Harbarth S, et al. Эффективность общебольничной программы по улучшению соблюдения гигиены рук. Lancet 2000; 356: 1307–12
PubMed CAS Статья Google ученый
Стафилококковые инфекции. В: Пикеринг Л.К., редактор. Красная книга: отчет комиссии по инфекционным болезням. 25-е изд. Деревня Элк Гроув (Иллинойс): Американская академия педиатрии, 2000: 524–6
Морейра Б.М., Даум Р.С.Устойчивость к противомикробным препаратам стафилококков. Pedatri Clin North Am 1995; 42 (3): 619–48
CAS Google ученый
Респираторно-синцитиальный вирус. В: Пикеринг Л.К., редактор. Красная книга: отчет комиссии по инфекционным болезням. 25-е изд. Деревня Элк Гроув (Иллинойс): Американская академия педиатрии, 2000: 487
Мадхи С.А., Шуб Б.
, Симманк К. и др. Повышенное бремя тяжелых инфекций нижних дыхательных путей, связанных с респираторными вирусами, у детей, инфицированных вирусом иммунодефицита человека типа 1.J Pediatr 2000; 137: 78–84
PubMed CAS Статья Google ученый
Профилактика респираторно-синцитиальных вирусных инфекций: показания к применению паливизумаба и обновленная информация об использовании RSV-IGIV. Педиатрия 1998; 102: 1211–6
Hall CB. Нозокомиальные респираторные вирусные инфекции: «холодная война» не закончилась. Clin Infect Dis J 2000; 31: 590–6
CAS Статья Google ученый
Cox RA, Rao P, Brandon-Cox C. Использование моноклональных антител паливизумаба для борьбы со вспышкой нозокомиальной респираторно-синцитиальной вирусной инфекции в отделении для новорожденных. J Hosp Infect 2001; 48: 186–92
PubMed CAS Статья Google ученый
Сулье А., Барбют Ф., Оливье Дж. М. и др. Снижение передачи энтеробактерий с β-лактамазами расширенного спектра в отделении интенсивной терапии за счет реорганизации медсестер.J Hosp Infect 1995; 31: 89–97
PubMed CAS Статья Google ученый
Гольдманн Д.А., Дурбин-младший В.А., Фриман Дж. Нозокомиальные инфекции в отделении интенсивной терапии новорожденных. J Infect Dis 1981; 144: 449–59
PubMed CAS Статья Google ученый
org/ScholarlyArticle»> 100.Торрес А., Серра-Батлес Дж., Рос Э. и др. Легочная аспирация желудочного содержимого у пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких: влияние положения тела.Ann Intern Med 1992; 116: 540–3
PubMed CAS Google ученый
Валлес Дж., Артигас А., Релло Дж. И др. Непрерывная аспирация подсвязочного секрета для профилактики пневмонии, связанной с вентилятором. Ann Intern Med 1995; 122: 179–86
PubMed CAS Google ученый
Шорр А.Ф., О’Мэлли П.Г. Непрерывное отсасывание через подсвязочное пространство для профилактики пневмонии, связанной с вентилятором: потенциальные экономические последствия.Сундук 2001; 119 (1): 228–35
PubMed CAS Статья Google ученый
Д’Амико Р., Пиффери С., Леонетти С. и др. Эффективность профилактики антибиотиками у взрослых пациентов в критическом состоянии: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований. BMJ 1998; 316: 1275–85
PubMed Статья Google ученый
Kollef MH. Мнение: клиническое применение селективной деконтаминации пищеварительной системы.Crit Care 2000; 4 (6): 327–32
PubMed CAS Статья Google ученый
Монтекальво М.А., Стегер К.А., Фарбер Х.В. и др. Нутритивный исход и пневмония у пациентов в интенсивной терапии, рандомизированных на питание через желудочный зонд или тощую кишку.
Crit Care Med 1992; 20: 1377–87
PubMed CAS Статья Google ученый
Де Ман П., Верховен БАН, Вербру Х.А. и др.Политика антибиотиков для предотвращения появления устойчивых бацилл. Lancet 2000; 355: 973–8
PubMed Статья Google ученый
Фишер Дж. Э., Рамзер М., Фанкони С. Использование антибиотиков в педиатрической интенсивной терапии и потенциальная экономия. Int Care Med 2000; 26: 959–66
CAS Статья Google ученый
Внебольничная пневмония у детей — Американский семейный врач
1.Малхолланд EK, Симоэс Э.А., Косталес МО, МакГрат Э.Дж., Маналак ЭМ, Гоув С. Стандартизированная диагностика пневмонии в развивающихся странах. Педиатр Infect Dis J . 1992; 11 (2): 77–81 ….
2. Черный RE, Cousens S, Джонсон Х.Л., Справочная группа по детской эпидемиологии ВОЗ и ЮНИСЕФ, и другие. Глобальные, региональные и национальные причины детской смертности в 2008 году: систематический анализ. Ланцет . 2010; 375 (9730): 1969–1987.
3. Джадавджи Т, Закон B, Лебель MH, Кеннеди WA, Золото R, Ван Э. Практическое руководство по диагностике и лечению детской пневмонии. CMAJ . 1997; 156 (5): S703 – S711.
4. Кумар С.,
Ван Л,
Вентилятор J,
и другие.
Обнаружение 11 распространенных вирусных и бактериальных патогенов, вызывающих внебольничную пневмонию или сепсис у бессимптомных пациентов, с помощью мультиплексного ПЦР-анализа с обратной транскрипцией с ручным (гибридизация ферментов) или автоматическим (электронный микрочип) обнаружением.
Дж. Клин Микробиол .
2008. 46 (9): 3063–3072.
5. Микелоу IC, Ольсен К., Лозано Дж., и другие. Эпидемиология и клиническая характеристика внебольничной пневмонии у госпитализированных детей. Педиатрия . 2004. 113 (4): 701–707.
6. СП «Уильямс», Харрис PA, Толлефсон SJ, и другие. Метапневмовирус человека и заболевания нижних дыхательных путей у здоровых младенцев и детей. N Engl J Med . 2004. 350 (5): 443–450.
7. Медицинский центр детской больницы Цинциннати. Руководство по оказанию помощи, основанное на доказательствах. Внебольничная пневмония у детей от 60 дней до 17 лет. http://www.cincinnatichildrens.org/service/j/anderson-center/evidence-based-care/community-acquired-pneumonia. По состоянию на 14 февраля 2012 г.
8. Black S, Шайнфилд H, Бакстер Р., и другие. Постлицензионный надзор за пневмококковой инвазивной болезнью после использования гептавалентной пневмококковой конъюгированной вакцины в Kaiser Permanente в Северной Калифорнии. Педиатр Infect Dis J . 2004. 23 (6): 485–489.
9. Левин О.С., Фарли М, Харрисон LH, Лефковиц L, МакГир А, Шварц Б. Факторы риска инвазивного пневмококкового заболевания у детей: популяционное исследование случай-контроль в Северной Америке. Педиатрия . 1999; 103 (3): e28.
10. Каллен А.Дж., Рид C, Паттон М, Арнольд К.Э., Финелли Л, Хагеман Дж. Внебольничная пневмония, вызванная Staphylococcus aureus, у пациентов, госпитализированных в детские больницы осенью и зимой 2006–2007 гг. Эпидемиологическая инфекция . 2010. 138 (5): 666–672.
11. Станкович С,
Махаджан П.В.,
Асмар Б.И.
Метициллин-резистентный золотистый стафилококк как причина внебольничной пневмонии.
Curr Infect Dis Rep .
2007. 9 (3): 223–227.
12. Finelli L, Фиоре А, Дхара Р, и другие. Детская смертность, связанная с гриппом, в США: рост коинфекции Staphylococcus aureus. Педиатрия .2008. 122 (4): 805–811.
13. Hageman JC, Uyeki TM, Фрэнсис Дж. С., и другие. Тяжелая внебольничная пневмония, вызванная Staphylococcus aureus, сезон гриппа 2003–04 гг. Emerg Infect Dis . 2006. 12 (6): 894–899.
14. Манделл Л.А., Wunderink RG, Анзуэто А, и другие. Общество инфекционных болезней Америки / Американское торакальное общество согласовали руководящие принципы ведения внебольничной пневмонии у взрослых. Clin Infect Dis . 2007; 44 (приложение 2): S27 – S72.
15. Тейлор Дж. А., Дель Беккаро М, Готово S, Винтерс В. Установление клинически значимых стандартов тахипноэ у детей младше 2 лет с лихорадкой. Arch Pediatr Adolesc Med . 1995. 149 (3): 283–287.
16. Марголис П, Гадомский А. Рациональное клиническое обследование. У этого младенца пневмония? JAMA . 1998. 279 (4): 308–313.
17.Свинглер GH, Хасси Г.Д., Зваренштейн М. Рандомизированное контролируемое исследование клинических исходов после рентгенографии грудной клетки при амбулаторной острой респираторной инфекции нижних дыхательных путей у детей. Ланцет . 1998. 351 (9100): 404–408.
18. Всемирная организация здравоохранения. Ведение острых респираторных инфекций у детей: Практическое руководство по амбулаторной помощи. Женева, Швейцария: Всемирная организация здравоохранения; 1995.
19. Харпер С.А.,
Брэдли Дж. С.,
Englund JA,
и другие.Сезонный грипп у взрослых и детей — диагностика, лечение, химиопрофилактика и управление вспышками в учреждениях: руководящие принципы клинической практики Американского общества инфекционистов.
Clin Infect Dis .
2009. 48 (8): 1003–1032.
20. Подкомитет Американской академии педиатрии по диагностике и лечению бронхиолита. Диагностика и лечение бронхиолита. Педиатрия . 2006. 118 (4): 1774–1793.
21. Виркки Р., Ювен Т, Рикалайнен Х, Svedström E, Мертсола Дж., Руусканен О.Дифференциация бактериальной и вирусной пневмонии у детей. Грудь . 2002. 57 (5): 438–441.
22. Корппи М. Маркеры неспецифического ответа хозяина при дифференциации пневмококковой и вирусной пневмонии: какая комбинация является наиболее точной? Педиатр Инт . 2004. 46 (5): 545–550.
23. Shuttleworth DB, Чарни Э. Подсчет лейкоцитов при детской пневмонии. Ам Дж. Дис Детский . 1971: 122 (5): 393–396.
24. Hickey RW, Боуман MJ, Смит Г.А. Полезность посевов крови у педиатрических пациентов с пневмонией в отделении неотложной помощи. Энн Эмерг Мед . 1996. 27 (6): 721–725.
25. Руководящий комитет по руководству по клинической практике Альберты. Руководство по диагностике и ведению внебольничной пневмонии: педиатрия. Обновление 2008 г. http://www.topalbertadoctors.org/cpgs.php?sid=15&cpg_cats=61. По состоянию на 10 января 2012 г.
26.Комитет по стандартам лечения Британского торакального общества. Рекомендации Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии в детстве. Грудь . 2002; 57 (приложение 1): i1 – i24.
27. Аткинсон М., Лакханпаул М, Смит А, и другие. Сравнение перорального амоксициллина и внутривенного бензилпенициллина при внебольничной пневмонии у детей (исследование PIVOT): многоцентровое прагматическое рандомизированное контролируемое исследование эквивалентности. Грудь . 2007. 62 (12): 1102–1106.
28. Лоргелли П.К.,
Аткинсон М,
Лакханпаул М,
и другие.
Оральный по сравнению с в / в. антибиотики при внебольничной пневмонии у детей: анализ минимизации затрат. Eur Respir J .
2010. 35 (4): 858–864.
29. Лю Ц., Байер А, Косгроув ЮВ, и другие. Руководство по клинической практике Американского общества инфекционных болезней по лечению метициллин-резистентных инфекций Staphlococcus aureus у взрослых и детей [опубликованная поправка опубликована в Clin Infect Dis.2011; 53 (3): 319]. Clin Infect Dis . 2011; 52 (3): e18 – e55.
30. Schrag SJ, Пенья С, Фернандес Дж., и другие. Влияние короткого курса терапии высокими дозами амоксициллина на носительство резистентного пневмококка: рандомизированное исследование. JAMA . 2001. 286 (1): 49–56.
31. Агентство по качеству и исследованиям в области здравоохранения. Уход за детьми и подростками в больницах США. http://archive.ahrq.gov/data/hcup/factbk4/. По состоянию на 26 января 2011 г.
32. Harman JS, Kelleher KJ. Рекомендации по продолжительности пребывания в педиатрии и повседневная практика: случай Миллимана и Робертсона. Arch Pediatr Adolesc Med . 2001. 155 (8): 885–890.
33. Кумар Р.М., Кабра СК, Сингх М. Эффективность и приемлемость различных способов введения кислорода детям: значение для общественной больницы. Дж. Троп Педиатр . 1997. 43 (1): 47–49.
34. Стэплтон Т. Физиотерапия грудной клетки при первичной пневмонии. Br Med J (Clin Res Ed) . 1985; 291 (6488): 143.
35. Nuorti JP,
Уитни К.Г.;
Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC).
Профилактика пневмококковой инфекции среди младенцев и детей — использование 13-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины и 23-валентной пневмококковой полисахаридной вакцины — рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP).
MMWR Recomm Rep .
2010; 59 (RR-11): 1–18.
36. Пилишвили Т, Лексау С, Фарли ММ, Активный базовый бактериальный эпиднадзор / Сеть программы новых инфекций, и другие.Устойчивое снижение инвазивной пневмококковой инфекции в эпоху конъюгированной вакцины. J Заразить Dis . 2010. 201 (1): 32–41.
37. Lucero MG, Дулалия В.Е., Nillos LT, и другие. Пневмококковые конъюгированные вакцины для профилактики инвазивного пневмококкового заболевания вакцинного типа и пневмонии, определяемой с помощью рентгеновского излучения, у детей в возрасте до двух лет. Кокрановская база данных Syst Rev . 2009 (4): CD004977.
Госпитальная пневмония у детей в критическом состоянии: заболеваемость, факторы риска, исход и диагноз с учетом нового метода диагностики мультиплексной полимеразной цепной реакции больные пациенты.Национальная система надзора за внутрибольничными инфекциями (NNIS) сообщила, что на HAP приходится до 31% всех внутрибольничных инфекций, приобретенных в отделениях интенсивной терапии (ICU). Растущая частота инфекций, вызванных устойчивыми к антибиотикам патогенами, способствует высокому уровню смертности, более длительному пребыванию в отделении интенсивной терапии и более высоким расходам. В этом исследовании мы стремились определить частоту HAP, связанные с ним факторы риска и его влияние на исход. Мы также оценили полезность мультиплексной полимеразной цепной реакции (м-ПЦР) как нового инструмента для экстренной диагностики HAP.
Мы обследовали всех последовательных госпитализаций в педиатрическое отделение интенсивной терапии с февраля 2010 года по август 2010 года. Пациентам был поставлен диагноз HAP, когда их индекс клинической легочной инфекции (CPIS) был выше 6. Кровь и эндотрахеальный аспират (ETA) были протестированы на бактериальные патогены. с помощью микробиологических культур и мультиплексной ПЦР одновременно для всех включенных пациентов.
У 25 пациентов из 90 госпитализированных (27,7%) за период наблюдения развился ГП, частота встречаемости составила 13 на 1000 пациенто-дней, а общая смертность — 56%.Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), искусственная вентиляция легких (МВ), эндотрахеальная реинтубация и седация были основными зарегистрированными факторами риска ГП. У ETA была лучшая диагностическая ценность, чем у образцов крови для диагностики HAP. Мультиплексная ПЦР показала лучшую чувствительность и положительную прогностическую ценность, чем бактериальная культура, для этиологической диагностики HAP. Acinetobacter и Klebsiella pneumoniae были наиболее часто идентифицированными патогенами. В заключение, внутрибольничная пневмония отрицательно влияет на исход пациентов в нашем учреждении, для чего мы должны манипулировать выявленными модифицируемыми факторами риска.Более того, м-ПЦР позволяет одновременно обнаруживать несколько бактериальных патогенов в одной реакции, что может оптимизировать экстренную диагностику HAP и может улучшить клиническое ведение бактериальной пневмонии, ориентированное на этиологию.
Внебольничная пневмония у детей: проблемы микробиологической диагностики
РЕЗЮМЕ
Внебольничная пневмония (ВП) является ведущей причиной смертности детей в возрасте до 5 лет во всем мире. Чтобы улучшить ведение ВП, мы должны отличать ВП от других распространенных педиатрических состояний и разработать более совершенные методы диагностики для обнаружения возбудителя, чтобы наилучшим образом направить соответствующие ресурсы как в промышленно развитых, так и в развивающихся странах.Здесь мы рассмотрим доступные методы диагностики для выявления вирусов и бактерий в верхних и нижних дыхательных путях у детей, с обсуждением их полезности и ограничений при диагностике ВП у детей.
ВВЕДЕНИЕ
Внебольничная пневмония (ВП) остается важной причиной заболеваемости и смертности как в промышленно развитых, так и в развивающихся странах.
Из всех детей, умерших до достижения пятилетнего возраста в 2013 году, пневмония была самым серьезным заболеванием, на которое приходилось 14 детей.9% ( n = 935 000) случаев (1). Однако, несмотря на то, что пневмония, диарея и корь входят в тройку наиболее распространенных инфекционных причин смерти во всем мире, в период с 2000 по 2013 год они показали наибольшее сокращение, что позволяет предположить, что предпринимаются попытки предотвратить, выявить и лечить эти состояния. Улучшение доступа к медицинскому обслуживанию, программам вакцинации, условиям жизни и питанию является ключом к дальнейшему сокращению смертности от ВП, и невыполнение этого может непропорционально сильно повлиять на детей в развивающихся странах и напрямую повлиять на заболеваемость ВП.
Традиционно практикующие врачи, сформулировавшие дифференциальный диагноз на основе совокупности клинических признаков и симптомов, будут использовать диагностические тесты для определения этиологии болезни. Тем не менее, диагностическая проблема детской ВП заключается в широком спектре признаков и отсутствии общепринятого диагностического теста, являющегося золотым стандартом. Кроме того, разнообразный возрастной диапазон в педиатрической практике усугубляет эту проблему различиями в иммунном развитии и статусе вакцинации, а также необходимость опекать лиц, осуществляющих уход, за подробные истории болезни пациентов.Кроме того, многие диагностические методы изначально проверяются на взрослой популяции, что может затруднить интерпретацию результатов в педиатрической практике.
Определение CAP варьируется в разных источниках; на патологическом уровне пневмония считается инфекцией паренхимы легких, то есть инфекцией нижних дыхательных путей (НДП) микроорганизмами (2). Клинически ВП определяется как «наличие признаков и симптомов пневмонии у ранее здорового ребенка из-за инфекции, полученной вне больницы» Британским торакальным обществом (BTS) и Американским обществом инфекционных заболеваний (IDSA).
признание того, что в условиях ограниченных ресурсов рентген грудной клетки (CXR) не всегда доступен для диагностики (3, 4).
КЛИНИЧЕСКОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВП
Дети могут иметь ВП на разных стадиях болезни и с клиническими признаками, которые трудно отличить от других распространенных педиатрических диагнозов. Симптомы ВП, включая лихорадку, кашель, одышку, хрип, боль в груди или животе, вялость, рвоту и головную боль, также могут быть индикаторами сепсиса, врожденного порока сердца, глубокой анемии, малярии или острой астмы (3). типичные результаты обследования: тахипноэ, тахикардия, гипоксия, респираторный дистресс (хрюканье, расширение носа, рецессия и брюшное дыхание), а также хрипы или хрипы при аускультации.Степень присутствия этих признаков при ВБП сильно различается, что усложняет диагностику (Таблица 1).
ТАБЛИЦА 1Клинические признаки внебольничной пневмонии a
Исторически руководство Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по распознаванию пневмонии основывалось на тахипноэ как на индикаторе ВП, требующем лечения пероральными антибиотиками, с приоритетом чувствительности перед специфичностью к ней. избегать пропуска случаев заболевания в условиях, когда поздняя диагностика может привести к увеличению смертности.Такой подход может привести к гипердиагностике, как продемонстрировало обсервационное исследование, проведенное в четырех индийских больницах. При последующем наблюдении за 516 детьми с диагнозом пневмония, установленными ВОЗ при поступлении, которые были повторно оценены педиатрами через 4 дня, было обнаружено, что только 35,9% имеют пневмонию, а у остальных детей была изменена категория с хрипом (42,8%), смешанным заболеванием (18,6%) и недыхательные заболевания (2,7%) (5). Соответственно, этот подход не делает различий между легочными патологиями и может привести к чрезмерному использованию антибиотиков.Действительно, исследование использования рекомендаций ВОЗ в странах с низким уровнем доходов выявило гипердиагностику пневмонии в случаях хрипов с последующим заниженным диагнозом астмы, что привело к значительной респираторной заболеваемости и, возможно, даже к смертности (6).
Однако преимущество обновленных рекомендаций ВОЗ по ВП заключается в использовании простых клинических признаков для определения оптимальной антибактериальной терапии. Например, детей в возрасте от 2 до 59 месяцев с кашлем и / или затрудненным дыханием можно лечить пероральным амоксициллином при отсутствии признаков красного флага, которые включают неспособность пить, постоянную рвоту, судороги, летаргию, снижение сознания, стридор или тяжелые формы. недоедание (7).Промышленно развитые страны обычно имеют больший доступ к рентгенограмме в качестве диагностического средства у детей, госпитализированных в больницу, с консолидацией, инфильтратами и воздушными бронхограммами, видимыми в долевых или диффузных формах. Ценность рентгенографии грудной клетки очевидна в том, что она исключает такие осложнения, как плевральный выпот, некротическая пневмония или другие диагнозы, включая сердечную недостаточность с отеком легких. Однако важно отметить, что клинические признаки и рентгенография грудной клетки часто плохо согласовываются у амбулаторных пациентов, и, таким образом, рекомендации BTS не рекомендуют рутинную рентгенографию у пациентов с подозрением на ВП у детей, которые лечатся в сообществе (3).Тем не менее, были предприняты попытки сопоставить клинические данные с радиологическими данными о пневмонии для разработки улучшенных клинических инструментов для использования в условиях ограниченных ресурсов. Исследования в Соединенном Королевстве и США показывают, что тахипноэ имеет наибольшую корреляцию и что дополнительные симптомы, такие как одышка / гипоксия или лихорадка / гипоксия, могут повышать чувствительность (8, 9). Метаанализ 18 исследований из стран с низким, средним и высоким уровнем доходов показал, что лучший прогноз радиологической пневмонии достигается с использованием комбинации следующих клинических признаков: тахипноэ> 50 в минуту в любом возрасте, хрюканье, втягивание грудной клетки и расширение носа (10).Мы уже выделили проблему определения эталонного стандарта для клинической диагностики ВП, и, соответственно, исследования в этом метаанализе демонстрируют значительную неоднородность, что ограничивает интерпретацию результатов.
УСТАНОВЛЕНИЕ ЭТИОЛОГИИ CAP
CAP может быть вызвано вирусами, бактериями или и тем, и другим. Эти возбудители неотличимы только по клиническим признакам; Диагностическая сложность в первую очередь связана с невозможностью изолировать возбудитель из нижних дыхательных путей, поскольку у немногих детей младшего возраста имеется продуктивная мокрота или положительные посевы крови (3).Дети старшего возраста и взрослые могут собирать мокроту для исследования под микроскопом и посевом. Это намного сложнее у детей младшего возраста, у которых обычно не откашливают. В таблице 2 представлен спектр вирусных и бактериальных патогенов, выделенных из случаев ВП у детей в шести исследованиях по всему миру; Описание исследований представлено в Таблице 3 (11–16). Интересно, что исследования, проведенные в Гамбии, Индии и Соединенном Королевстве, показали более высокую долю изолированного Streptococcus pneumoniae, что предполагает потенциально регионально-специфическую этиологию ВП у детей.
ТАБЛИЦА 2Распределение патогенов, выявленных у детей с ВП в разных регионах мира a
ТАБЛИЦА 3Исследования по выявлению патогенов у детей с ВП в различных регионах мира a
ВИРУСНАЯ ДИАГНОСТИКА За последние два десятилетия вирусологическая диагностика произвела революцию с введением обнаружения на основе нуклеиновых кислот. Большинство инфекций дыхательных путей у детей имеют вирусное происхождение, и в рекомендациях BTS и IDSA по лечению ВП у детей рекомендуется тестирование на вирус носоглоточного секрета и / или мазков из носа с помощью ПЦР или иммунофлуоресценции (3, 4).Было продемонстрировано, что ПЦР обладает большей чувствительностью, чем выделение вируса в культуре клеток, культуре флаконов из скорлупы и иммунофлюоресцентном тестировании, и в настоящее время является основой обнаружения респираторных вирусов в промышленно развитых странах (17). Хотя быстрое тестирование на обнаружение антигенов (RADT) для респираторно-синцитиального вируса (RSV) и вируса гриппа все еще широко используется из-за его низкой стоимости и быстрых результатов, этот метод имеет относительно низкую чувствительность по сравнению с методами обнаружения на основе нуклеиновых кислот 18).
Таким образом, широко используется мультиплексная ПЦР, позволяющая выявлять множество патогенов одновременно без дополнительного времени или отбора проб (17, 19). Результаты мультиплексных ПЦР-анализов получаются быстро и обычно доступны в течение 1-6 часов, и по мере роста доступности этой технологии конкуренция снижает цены, делая технологию более доступной, что важно для реализации в условиях развивающегося мира (19). . Действительно, некоторые лаборатории разрабатывают индивидуальные комплекты с характеристиками, сопоставимыми с коммерческими, по значительно меньшей цене (20).Однако стоит отметить, что, несмотря на это, мультиплексная ПЦР является дорогостоящей технологией, и хотя в публикациях часто упоминается использование более 20 мишеней, выбор мультиплексных наборов основывается на ряде факторов, включая местный опыт, структуры финансирования и т. Д. и панель обнаруженных патогенов, недостаток которой заключается в том, что практика в разных больничных центрах может отличаться (21).
После внедрения технологии мультиплексной ПЦР в рутинную диагностику ВП у детей, присутствие нескольких вирусных агентов становится более частым, с частотой от 30 до 40% и до четырех различных вирусов, присутствующих у отдельных детей (17).Значение этого остается неясным. Для конкретных вирусных патогенов, таких как инфекция RSV, понятно, что коинфекция с другими вирусами дыхательных путей может ухудшить тяжесть заболевания. Однако существуют противоречивые данные о влиянии других вирусных коинфекций на тяжесть инфекций дыхательных путей. Кроме того, стоит отметить, что среди проверенных здоровых людей ПЦР также может быть положительным на один или несколько вирусов. Эти данные могут быть объяснены большим количеством инфекций, возникающих у детей в быстрой последовательности с перекрывающимся выделением вирусов.Тем не менее, это также подчеркивает потенциальную ловушку ПЦР для диагностики этиологических патогенов, поскольку остается проблема установить, вызывает ли обнаруженный вирус или ассоциируется с ВП или действительно просто представляет носительство / колонизацию (19). Примером этого является недавно идентифицированный бокавирус человека (hBoV), который был обнаружен у детей с заболеваниями нижних дыхательных путей (зарегистрированные показатели колеблются от 1,5% до 13%). При уровне коинфекции до 83% неясно, действительно ли hBoV является этиологическим агентом, обостряющим фактором или случайно обнаруженным свидетелем (22).Примечательно, что для ряда вирусов обнаружение у бессимптомных детей происходит очень редко (грипп, 0%; RSV, 1,9%; и метапневмовирус человека [hMPV], 1,5%), и поэтому вполне вероятно, что наличие одного из этих вирусов наличие вирусов у индивидуума с симптомами, что позволяет предположить их этиологическую роль (23). Использование количества копий / порога цикла ( C T ) в количественной ПЦР в реальном времени (qRT-PCR) в качестве полуколичественной оценки значения вирусной нагрузки было исследовано для оценки клинической значимости обнаруженного вируса.При риновирусных инфекциях в детстве более высокая вирусная нагрузка (более низкое значение C T ) в образцах мазков из носа была связана с повышенной вероятностью инфекции LRT (24). Однако есть несколько факторов, которые могут повлиять на значения C T , включая вариации в периоде выделения вируса и различия в методах отбора проб и лабораторных методах, и, таким образом, полная роль этого метода в повседневной клинической практике неясна. время написания.
Определение вирусной этиологии все еще более проблематично в странах, где нет средств стандартной молекулярной диагностики. Иммунофлуоресценция, серология и вирусные культуры использовались ранее; однако они могут недооценивать бремя вирусной ВП. В исследовании, проведенном в Кении, использовались методы ПЦР для образцов промывания носа и были выявлены вирусы у 425 из 759 детей с клинически очень тяжелой / тяжелой пневмонией (таблицы 2 и 3) (13). Исследования у детей продемонстрировали высокую специфичность и отрицательную прогностическую ценность для выявления парагриппа и аденовируса в образцах носоглоточного аспирата, но сохраняется несоответствие между образцами бронхоальвеолярного лаважа и образцами носоглоточного аспирата при обнаружении бактериальных инфекций (25).Тем не менее, количество парных выборок, включенных в эти исследования, относительно невелико, что делает неясным истинное согласие, и необходима дальнейшая работа для изучения последствий для клинического ведения.
Ввиду ограниченной доступности противовирусной терапии респираторных заболеваний, специфическая идентификация вируса может считаться ненужной, поскольку в большинстве случаев достаточно только поддерживающей терапии. Однако клинические преимущества быстрой и специфической микробной идентификации ВП включают оптимизацию использования антибиотиков и снижение нозокомиальной передачи за счет эффективного группирования пациентов (26).Кокрановский обзор быстрой вирусной ПЦР-диагностики не продемонстрировал снижение использования антибиотиков в отделениях неотложной помощи; однако более недавнее крупное одноцентровое исследование в Нью-Йорке продемонстрировало, что внедрение мультиплексной ПЦР привело к меньшему использованию антибиотиков и уменьшению объема рентгенографии грудной клетки (27, 28). Результаты, полученные в этой специализированной педиатрической больнице, не могут быть обобщены на все педиатрические учреждения, но они подчеркивают многообещающие преимущества нового вирусного диагностического тестирования и, безусловно, клиническое влияние мультиплексной ПЦР требует дальнейшей оценки.Кроме того, по мере того, как новые специфические противовирусные методы лечения, такие как новые методы лечения RSV, проходят клинические испытания, точный диагноз вирусной этиологии будет становиться все более важным для детей, которые серьезно заболели или имеют ослабленный иммунитет (29).
МЕТОДЫ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
Хорошо известно, что бактериальная инфекция обычно следует за вирусной инфекцией; хотя патогенез полностью не выяснен, считается, что он связан с воспалением, возникающим вторично по отношению к вирусной инфекции (4).Наиболее распространенные патогены включают Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (включая нетипируемые штаммы) и Staphylococcus aureus. Атипичные причины включают Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Legionella pneumophila. Для точной идентификации патогенов оптимальным будет принцип получения пробы непосредственно из легких, не загрязненных флорой хозяина. Такой образец дает аспирация легких; он инвазивен и выполняется редко, но исторически внес значительный вклад в понимание бактериальных причин ВП.Использование молекулярной диагностики, а также бактериального посева может повысить диагностические преимущества аспирации легких. В исследовании 55 гамбийских детей с клинически или радиологически подтвержденной ВП образцы легочной аспирации были протестированы с использованием культуральных и молекулярных методов (одиночная / мультиплексная ПЦР и мультилокусное типирование последовательностей). Благодаря дополнительному применению молекулярной методологии к посеву 53 образцов легочного аспирата и плевральной жидкости идентификация микроорганизма повысилась, и в образцах было обнаружено 91% S.pneumoniae, 23% H. influenzae и 6% S. aureus. Интересно, что выявление только вирусов в этих образцах LRT было чрезвычайно низким, на уровне 2%, по сравнению с показателями идентификации в предыдущих исследованиях с использованием образцов носоглотки. Бактериальная и вирусная кодекция была отмечена в 19% образцов, в то время как бактериально-бактериальная кодетекция была более вероятной — 40%, с S. pneumoniae и H. influenzae — 21% (14). Интерпретация присутствия этих потенциально патогенных организмов в легких детей с радиологической ВП остается сложной задачей, поскольку одно только обнаружение патогенов не может подтвердить причинную связь.В этом отношении мы можем достичь большего понимания и интерпретации исследований образцов легочного аспирата с растущим пониманием микробиома легких.
Регулярные микробиологические исследования бактериальных причин ВП включают посев крови, посев мокроты, серологию на атипичные бактерии (Mycoplasma spp. И Chlamydia spp.) И определение пневмококкового антигена / ПЦР, а также посев плевральной жидкости при наличии образцов. Роль посева крови в диагностике ВП ограничена.Недавний метаанализ показал, что только 9,89% взятых культур крови у госпитализированных детей с тяжелой ВП являются положительными, со значительным количеством ложноположительных результатов (30). Эти результаты, возможно, неудивительны, учитывая, что культуры могут быть взяты с одновременным применением антибиотиков, а инфекция обычно локализуется в паренхиме легких. Фактически, исследование, проведенное Andrews et al. отметили, что для универсального культивирования образцов крови потребуется отобрать 118 образцов крови, чтобы выявить единственную бактериемию, которая приведет к значимой замене антибиотиков (31).Это соответствует рекомендациям BTS и IDSA CAP, в которых рекомендуется использовать посевы образцов крови только у пациентов с тяжелой ВП, поступивших в реанимацию или с осложнениями, из-за их широкой доступности, сложности подтверждения клинических и радиологических диагнозов и возможности идентификации организмов. и информация о чувствительности к антибиотикам у этих детей из группы высокого риска (3, 4).
Как обсуждалось ранее, посев мокроты у детей раннего возраста сложно выполнить, но было показано, что он полезен для детей, госпитализированных с ВП.Использование индуцированного выделения мокроты путем введения гипертонического раствора с помощью распылителя с последующей перкуссией грудной клетки обычно хорошо переносится, хотя могут возникать кашель и хрипы. Однако эта процедура может привести к заражению микроорганизмами, колонизирующими верхние дыхательные пути (ВДП), что приведет к ложной интерпретации патогенеза. Одним из способов избежать такого заражения является использование бронхоальвеолярного лаважа и посева, но эта процедура очень инвазивна и поэтому ограничена специализированными отделениями и отделениями интенсивной терапии.В дополнение к микробиологическому культивированию, развивающаяся роль матричной лазерной десорбционной ионизации-времяпролетной масс-спектрометрии (MALDI-TOF MS) в клинических лабораториях позволяет быстро и точно идентифицировать организмы, которые ранее могли быть интерпретированы как патогенные. Это по-прежнему требует роста бактериальной колонии в качестве входного образца, но может помочь идентифицировать комменсальные бактерии с большей уверенностью, чем традиционные биохимические тесты, предотвращая ненадлежащее использование антибиотиков.Однако следует отметить, что результаты ограничиваются справочными базами данных, которые требуют регулярного обновления (32).
Серологические тесты при пневмонии, проводимые с интервалом в 14 дней, по-прежнему считаются золотым стандартом для выявления Mycoplasma pneumoniae, но это сложно клинически, и на практике лечение часто начинается эмпирически на основании клинических подозрений (33). Точно так же серологический анализ пневмококка также считается слишком сложным для рутинного клинического использования, и получение образцов в фазе выздоровления не влияет на лечение острой ВП.Определение пневмококкового антигена в моче у детей младшего возраста имеет низкую специфичность (3).
Ввиду этих проблем при идентификации возбудителя, вызывающего бактериальный агент, обычно используется прагматический подход к терапии антибиотиками широкого спектра действия. Хотя с клинической точки зрения это выгодно, в нашу эпоху зарождающейся устойчивости к антибиотикам идентификация конкретных бактерий может оказаться полезной. Как и в случае вирусной диагностики, использование ПЦР является важным шагом в обнаружении респираторных бактериальных патогенов.Фактически, мультиплексные ПЦР для мазков из горла и носа, которые включают панель вирусов, а также бактериальных патогенов (например, Mycoplasma pneumoniae или Bordetella pertussis) в настоящее время используются для повышения этиологической эффективности ВП (34). Использование этой технологии выявило высокие показатели бактериальной и вирусной коинфекции, значение которой является источником продолжающихся исследований, в частности, в педиатрической практике. Хотя молекулярное тестирование значительно повысило чувствительность при обнаружении бактериальных патогенов при ВП, его роль в различении инфекции и колонизации менее очевидна.Например, в недавнем исследовании Mycoplasma pneumoniae у 21,2% бессимптомных детей был положительный результат ПЦР-теста на микоплазмы (35). Несмотря на то, что это небольшое одноцентровое исследование, этот результат подчеркивает диагностическую проблему, которую представляет эта новая технология. Необходимы дальнейшие исследования значимости этих обнаруженных патогенов и корреляции с клиническими данными, чтобы помочь дифференцировать носительство от инфекции.
Кроме того, новые молекулярные методы, такие как мультилокусное типирование бактериальных изолятов, играют растущую роль в эпидемиологическом отслеживании вспышек бактериальной ВП в больницах и сообществах, а также в характеристике механизмов устойчивости к антибиотикам и понимании носительства и передачи организмов.На момент написания эта работа была в основном ограничена условиями исследования, но в будущем она предоставит крупномасштабные данные эпиднадзора в отношении организмов, вызывающих бактериальную ВП, в частности изменений в носительстве и заболевании S. pneumoniae в контексте вакцинация (36).
БУДУЩИЕ УЗНАНИЯ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ
Как подробно описано выше, разработка методов обнаружения на основе нуклеиновых кислот кардинально изменила микробиологический диагноз ВП. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять колонизацию дыхательных путей вирусами и бактериями и актуальность обнаружения нескольких вирусных агентов в патогенезе ВП, с учетом последовательного или одновременного обнаружения нескольких патогенов.Как в развитых, так и в развивающихся странах более широкий охват вакцинацией против H. influenzae типа b и пневмококка вносит свой вклад в изменения в эпидемиологии бактериальной ВП, и вирусы все чаще признаются в качестве основной причины ВП. Соответственно, срочно необходимы тесты на месте (POC), чтобы точно дифференцировать вирусную и бактериальную пневмонию. Несколько тестов, использующих ПЦР в реальном времени или технологию изотермической амплификации, разрабатываются для POC-тестирования детских инфекционных заболеваний (Таблица 4).Интеграция шагов, необходимых для POC-ПЦР в реальном времени, была разработана в анализаторах Cepheid GeneXpert и Roche IQuum Liat. Действительно, тест GeneXpert MTB / RIF для выявления комплекса M. tuberculosis и устойчивости к рифампицину был одобрен ВОЗ для тестирования устойчивости к туберкулезу (ТБ) в режиме POC. Однако эти инструменты дороги в приобретении и требуют сложной подготовки образцов для снижения риска ингибирования ПЦР, что может ограничивать доступность, полезность и, следовательно, реализацию тестов в условиях ограниченных ресурсов по всему миру или в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (37).
ТАБЛИЦА 4Сводка текущих активных клинических испытаний использования молекулярного тестирования для детского CAP a
Следовательно, разработка новых технологий амплификации жизненно важна для устранения этих ограничений. Одной из таких недавних разработок является метод изотермической амплификации, опосредованной петлей (LAMP), при котором образцы амплифицируются без необходимости термоциклирования (38). Это дает много преимуществ по сравнению с ПЦР, включая упрощенную процедуру, меньшее время до обнаружения и более компактное и менее дорогое оборудование для обнаружения.Несколько тестов LAMP недавно были валидированы с производительностью, сопоставимой с таковой у ПЦР, включая LAMP-тесты для обнаружения S. pneumoniae и Streptococcus группы B, а также анализ коклюша, который, как было отмечено, был в 2,5 раза быстрее, чем ПЦР в реальном времени. , с чувствительностью 96,55% и специфичностью 99,46% (39). Таким образом, эта технология может оказаться неоценимой в микробиологии POC в развивающихся странах; однако требуется дальнейшая оптимизация для повышения чувствительности обнаружения респираторных вирусов и множественных патогенов.
Чтобы оценить текущие направления исследований в области молекулярного тестирования ВБП у детей, мы провели всесторонний поиск по всем активным клиническим испытаниям, зарегистрированным в базах данных клинических испытаний Соединенного Королевства, Европы, ВОЗ и США. В рамках этой стратегии было выявлено 11 текущих испытаний, включающих молекулярное тестирование детской ВБП, которые кратко представлены в таблице 4. Эти исследования, которые должны быть завершены к концу 2019 года, включают в себя тестирование КПР и клиническую применимость для определения направления терапии / ведения пациентов.Результаты этих и будущих исследований могут дать ответ на некоторые вопросы, касающиеся клинического применения молекулярного тестирования в микробной диагностике, и помочь информировать клиническую практику относительно их роли в диагностике и лечении ВП у детей. Учитывая текущие значительные ограничения диагностики в CAP, появление новых технологий и перспективы быстрого тестирования POC очень впечатляют. Для клинициста способность быстро диагностировать ВП и различать при постановке диагноза конкретный этиологический агент, будь то бактериальный, вирусный или и то, и другое, окажется неоценимой при правильном использовании антибиотиков и, вероятно, изменит способ оказания помощи этим дети в будущем.
- Авторские права © 2018 Rodrigues and Groves.
Госпитальная пневмония — легочные заболевания
Патогены и патогены устойчивости к антибиотикам значительно различаются в разных учреждениях и могут меняться в разных учреждениях в течение коротких периодов времени (например, из месяца в месяц). Местные антибиотики на институциональном уровне, которые регулярно обновляются, важны для определения соответствующей эмпирической антибактериальной терапии. В целом, наиболее важными возбудителями являются
Кишечные грамотрицательные палочки, особенно Pseudomonas aeruginosa
Грамположительные кокки, особенно чувствительные к метициллину Staphylococcus aureus и устойчивые к метициллину S.aureus (MRSA)
Другие важные кишечные грамотрицательные бактерии включают видов Enterobacter , Klebsiella pneumoniae , Escherichia coli , Serratia marcescens , видов Proteus и видов Acinetobacter ).
Метициллин-чувствительный S. aureus , Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae чаще всего возникают при развитии пневмонии в течение 4-7 дней после госпитализации, тогда как P.aeruginosa , MRSA и кишечные грамотрицательные микроорганизмы становятся более распространенными с увеличением продолжительности госпитализации.
Факторы риска инфицирования патогенами с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) включают предшествующее внутривенное лечение антибиотиками (в течение предыдущих 90 дней), структурное заболевание легких, колонизацию патогенами МЛУ и высокую распространенность этих патогенов в условиях местной больницы. (1). Заражение резистентным организмом значительно увеличивает смертность и заболеваемость.
Высокие дозы кортикостероидов увеличивают риск инфицирования Legionella и Pseudomonas . Хронические гнойные заболевания легких, такие как муковисцидоз и бронхоэктазы, повышают риск распространения грамотрицательных патогенов, включая устойчивые к антибиотикам штаммы.
Все чаще признаются вирусы как причина HAP у иммунокомпетентных пациентов и вирусов и грибков у пациентов с ослабленным иммунитетом.
Внебольничная пневмония у детей: что нового?
Рекомендации Британского торакального общества (BTS) были недавно обновлены, отражая 10-летние новые данные.1 Что мы узнали за это время? Последнее десятилетие принесло новые диагностические методы, внедрение универсальной вакцинации младенцев от пневмококка и новую информацию о доставке антибиотиков.
Внебольничная пневмония (ВП) является обычным явлением, и в большинстве случаев ее наблюдают и лечат на месте. В руководстве подтверждается, что в сообществе нет необходимости в диагностических тестах, но подчеркивается важность предоставления семьям информации, в том числе рекомендаций по ведению, выявления любого ухудшения и важности повторной оценки.
Заболеваемость детей, госпитализированных в больницу с ВП (определяемой как лихорадка, клинические признаки и инфильтрат на рентгенограмме грудной клетки) в эпоху препневмококковой вакцины, составляла 33/10 000 в возрасте 0–5 лет и 14,5 на 10 000 в возрасте 0–16 лет, согласно данным удивительно последовательные проспективные исследования в Норвегии и Великобритании.2 3 Вакцинация младенцев с помощью PCV 7 (семивалентная пневмококковая конъюгированная вакцинация) началась в Великобритании в 2007 году, и национальное исследование временных тенденций показало снижение показателей госпитализации на 19% в период с 2006 по 2008 г.4 В таких странах, как США, где PCV 7 доступен дольше, сообщается о снижении количества госпитализаций примерно на 30%.
При установлении этиологии новые методы ПЦР улучшили диагностическую ценность, так что патоген может быть обнаружен в 65–86% случаев. Эта тщательная работа выявила смешанную вирусно-бактериальную инфекцию в 23–33% случаев ВП. Streptococcus pneumoniae остается наиболее частой бактериальной причиной и обнаруживается в 30–40% случаев как отдельный патоген или сопутствующий патоген.Группа A Streptococcus составляет 1–7% случаев. Mycoplasma и Chlamydia pneumoniae обнаруживаются с переменной частотой и нередки у детей дошкольного возраста. Обычные зимние вирусы респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), парагриппа и гриппа являются частыми патогенами, но новые идентифицированные вирусы, такие как метапневмовирус человека и бокавирус человека, встречаются в 8–12% и ∼5%, соответственно. В целом вирусы составляют 30–67% случаев и наиболее часто встречаются у детей младше 1 года.5 6 В руководстве от 2002 г. клиницистам было рекомендовано искать патоген во всех случаях, но оно было изменено на более практическое руководство, ограничивающее этиологическое исследование пациентами с тяжелым или осложненным заболеванием.
Клинические признаки пневмонии не зависят от этиологии, и данные свидетельствуют о том, что данные рентгенограммы грудной клетки в этом отношении не помогают. ВОЗ разработала метод стандартизации интерпретации рентгенограмм грудной клетки у детей, но даже при его использовании уровень согласованности между подготовленными рецензентами составлял всего 48%.7 Неудивительно, что интерпретация рентгенограммы грудной клетки может вызвать жаркие дискуссии при обходах отделения! Исследование использования реагентов острой фазы в качестве средства дифференциации этиологии и / или тяжести ВП продолжалось в течение последних 10 лет. Было много публикаций и много тепла, но не было света. Результатом является просто подкрепление указаний о том, что они не имеют клинической пользы для различения вирусных и бактериальных инфекций и не должны быть рутинным тестом.
Насыщение кислородом <92% является показателем тяжести и необходимости кислородной терапии.Новых исследований по доставке кислорода выявлено не было. Точно так же не было новых исследований физиотерапии, но уже существуют доказательства хорошего качества, что она не приносит пользы и не должна проводиться у детей с пневмонией. Данные аудита детской пневмонии от BTS за 2010 год показали, что 15% (из 2209 зарегистрированных случаев) тем не менее получали его.
Итак, как эти данные помогают нам решить, кто должен получать антибиотики? Мы знаем, что вирусы являются наиболее частой причиной инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП) у детей раннего возраста.При исследовании вакцины только у 6% детей младше 2 лет с клиническим диагнозом пневмония было выявлено Pneumococcus .8 С введением PCV 13 вероятность бактериальной пневмонии у полностью вакцинированного ребенка еще больше снизится. Полностью вакцинированные дети младше 2 лет с легкими симптомами ИДПТ не нуждаются в лечении антибиотиками, но должны быть пересмотрены, если симптомы не исчезнут. Доказано, что бактериальную и вирусную пневмонию нельзя достоверно отличить, и поэтому всем остальным детям с четким клиническим диагнозом пневмонии следует назначать антибиотики.
Какой антибиотик следует использовать? На основании известных распространенных бактериальных патогенов у детей и доступных рандомизированных контролируемых исследований различных антибиотиков, амоксициллин эффективен, хорошо переносится и дешев. В прошлом некоторые педиатры беспокоились о том, чтобы охватить Mycoplasma pneumoniae , и дополнительно использовали макролидные антибиотики. Однако в Кокрановском обзоре не было обнаружено достаточно доказательств, чтобы указать, что антибиотики улучшают исходы у детей с M pneumoniae LRTI.9 В исследованиях с использованием только амоксициллина частота неудач была очень низкой. Макролидные антибиотики не должны быть препаратами первой линии, но их можно добавлять в любом возрасте, если нет ответа на эмпирическую терапию первой линии.
Есть важные новые данные о том, как следует назначать эти антибиотики. В ходе исследования PIVOT дети в возрасте старше 6 месяцев в Великобритании рандомизировали, получая пероральный амоксициллин или пенициллин внутривенно, и результаты были эквивалентными (с более короткой продолжительностью пребывания в больнице в группе, принимавшей пероральный прием) 10. Аналогичные результаты были получены в развивающихся странах.Поэтому пероральный амоксициллин является антибиотиком выбора как в обществе, так и в больнице. Внутривенные антибиотики следует назначать детям, которые не могут всасывать пероральные препараты, а также тем, у кого сепсис или осложненная пневмония.
Эти рекомендации должны привести к значительным изменениям в практике, и их следует приветствовать в эти финансово трудные времена, поскольку они должны снижать затраты без изменения эффективности лечения. Младшие врачи имеют привычку и чувствуют (правильно или ошибочно), что их больше склонны критиковать за недостаточное расследование, чем за чрезмерное, и обычно отправляют лабораторные анализы при вводе внутривенного шланга.Сейчас: ни капельницы, ни анализов, ни физиотерапии. Простые пероральные антибиотики и поддерживающая терапия будут эффективны для большинства детей с ВП, которые также быстрее покинут больницу.
Границы | Ведение внебольничной пневмонии в педиатрии: соблюдение клинических рекомендаций
Введение
Внебольничная пневмония (ВП) является широко распространенной инфекцией и остается первой причиной ранней детской смертности в развивающихся странах (1–3).Были разработаны научные руководящие принципы для оптимизации и стандартизации медицинской помощи, однако несколько авторов сообщили о несоответствиях между рекомендациями и фактическим лечением (4-8), что привело к чрезмерному использованию антибиотиков, более высокому уровню резистентности у патогенов, приобретенных в сообществе (9), и более длительным госпитализациям ( 7). Это исследование направлено на оценку наших местных стационарных методов лечения детей с ВП и определение клинических параметров, которые могут повлиять на соблюдение рекомендаций, чтобы лучше понять возможные пробелы в наших медицинских подходах.
Пациенты и методы
Исследуемая популяция и дизайн
В период с января 2014 года по январь 2017 года все пациенты в возрасте от 1 месяца до 15 лет, госпитализированные по поводу ВП в университетской больнице Святого Иосифа, Hotel Dieu de France, были ретроспективно рассмотрены и включены в это исследование. Диагноз ВП был строго основан на рентгенологических данных, подтвержденных лечащим радиологом и детским пульмонологом. Осложненная пневмония определялась наличием плеврального выпота и / или легочного абсцесса.Были собраны все соответствующие клинические параметры и лабораторные данные. Также записывались личный анамнез и основные заболевания. Степень тяжести заболевания оценивали согласно британским рекомендациям (10, 11). Соблюдение протокола учреждения в отношении ведения ВП в стационаре оценивалось с акцентом на показания к госпитализации, первоначальный выбор антибиотика, продолжительность лечения и продолжительность пребывания в больнице. Наш протокол был принят из американских рекомендаций Общества педиатрических инфекционных заболеваний и Общества инфекционных заболеваний (12, 13) с той лишь разницей, что амоксициллин-клавуланат (АК) был рекомендован в качестве терапии узкого спектра действия первой линии.
Статистический анализ
Статистический анализ был выполнен с использованием статистического пакета для статистики социальных наук (SPSS), версия 22 для Macintosh (IBM, Армонк, Нью-Йорк, США). Категориальные переменные были представлены как частота и процент. Непрерывные переменные как среднее со стандартным отклонением или медиана с диапазоном, в зависимости от нормальности распределения. Нормальность измерений оценивалась с использованием значений асимметрии и эксцесса и подтверждалась тестом Шапиро – Уилка.Статистический анализ категориальных переменных проводился с использованием критерия хи-квадрат и точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации, а также критерия t и U-критерия Манна – Уитни для непрерывных переменных. Статистически значимым считалось значение p <0,05. Все указанные значения P являются двусторонними.
Результаты
Всего было включено 122 ребенка (53,3% мальчиков). Средний возраст пациентов составил 3,5 года. Характеристики пациентов приведены в таблице 1.Среди детей, госпитализированных по поводу ВП, 31% страдали основными заболеваниями: астмой (14,8%), иммунодефицитом (5,7%), гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (5,7%), врожденным пороком сердца (4,9%), нервно-мышечными заболеваниями (4,1%) и бронхами. -легочная дисплазия (2,5%). Пневмония была классифицирована как тяжелая в 39,3% и осложненная в 14,8% случаев. Четверо детей нуждались в интенсивной терапии в соответствии с рекомендациями, о смерти не сообщалось. Госпитализация длилась в среднем 4 дня, а средняя продолжительность лечения — 10 дней.Тестирование на вирусные патогены (грипп и респираторно-синцитиальный вирус) проводилось в 36,9% случаев, и большинство из них было отрицательным. Посев бактериальной мокроты проводился в 55% случаев, результаты представлены в Таблице 1. Посев крови был проведен в 28,7% случаев, и почти все результаты были отрицательными. Использовались разные антибиотики, но чаще всего назначали АС (Таблица 2). Выбор антибактериальной терапии был актуален в 91,8% случаев. Доза, интервал и способ введения препаратов соблюдались во всех случаях.Госпитализация была показана только 47,5% пациентов, и было установлено, что она обусловлена уровнем сывороточного С-реактивного белка (СРБ) и продолжительной лихорадкой. Не было показано, что клинические факторы существенно влияют на продолжительность пребывания в больнице, а также на выбор и продолжительность антибактериальной терапии, как показано в таблицах 2, 3.
Таблица 1 . Характеристики пациентов.
График 1 . Возбудителей, выявленных в посеве мокроты у детей, госпитализированных по поводу ВП, n = 67.MRSA, устойчивый к метициллину Staphylococcus Aureus ; S. pneumoniae, Streptococcus pneumoniae ; H. parainfluenzae, Haemophilus parainfluenzae ; E. coli, Escherichia coli ; P. aeruginosa, Pseudomonas aeruginosa .
График 2 . Назначенные антибиотики для стационарного лечения ВП у детей, n = 120.
Таблица 2 . Распределение показателей соблюдения рекомендаций у детей, госпитализированных по поводу ВП, по клиническим факторам.
Таблица 3 . Клинические факторы, влияющие на соблюдение рекомендаций у детей, госпитализированных по поводу ВП.
Обсуждение
Антимикробная терапия: выбор и продолжительность
С момента публикации рекомендаций PIDS / IDSA в 2011 году (12) многие авторы исследовали соблюдение педиатрами этих рекомендаций, которые были установлены в первую очередь для обеспечения лучших клинических результатов и уменьшения расхождений в лечении. В нашем исследовании 74,2% пациентов с бактериальной ВП получали АС, в то время как в остальных случаях применялись агенты широкого спектра действия, такие как ванкомицин, клиндамицин, цефалоспорин третьего поколения. Streptococcus pneumoniae оказался наиболее распространенным патогеном, как сообщалось в других исследованиях (14, 15). Местная эпидемиология инвазивных штаммов пневмококка документально подтверждает устойчивость к пенициллину, распространенность которой колеблется от 40 до 50% (16–18) с аналогичными профилями восприимчивости пневмококков в странах региона (19–21). Более того, хотя Queen et al. продемонстрировали, что терапия антибиотиками узкого спектра не уступает антибиотикам широкого спектра по всем измеренным исходам, включая длительность пребывания в стационаре и продолжительность лихорадки (15), рекомендации не всегда соблюдаются (7, 21–23).Ambroggio et al. сообщили об использовании терапии широкого спектра действия в 93% госпитализированных ВП в 33 детских больницах (22), в то время как Hersh et al. сообщили, что даже среди педиатрических врачей-инфекционистов обнаруживаются значительные различия в эмпирических схемах назначения лекарств (23). Рекомендации по выбору антибиотиков соблюдались в 91,8% наших случаев, и ни количество лейкоцитов, ни уровень СРБ в сыворотке не повлияли на выбор антибиотиков. Это удовлетворительный результат по сравнению с исследованиями, процитированными выше.Однако наш анализ показал значительно более низкую степень соблюдения рекомендаций по выбору антибиотиков при работе с пневмонией легкой и средней степени тяжести по сравнению с тяжелыми случаями пневмонии, указывая на необходимость дополнительных улучшений.
Наши результаты показали, что антимикробная терапия длилась в среднем 10 дней и применялась в 58,3% случаев в соответствии с нашим протоколом, который рекомендует курс 7–10 дней. Согласно американским руководствам, не существует рекомендованной строгой продолжительности лечения, но 10-дневный курс считается приемлемым и может быть продлен при работе с определенными патогенами или когда во время пребывания в больнице происходит клиническое или радиологическое ухудшение (12, 13).Руководства Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) рекомендуют более короткий курс для пациентов в возрасте <5 лет (24). Несколько исследований по лечению детской пневмонии не выявили существенной разницы между короткими и долгими курсами лечения ни по показателям клинического излечения, ни по неэффективности лечения, ни по частоте рецидивов (25, 26). Имея это в виду, мы не определили клинические параметры, в значительной степени связанные с продолжительностью лечения, что оставило у нас твердое убеждение, что более длительные курсы были прописаны, чтобы гарантировать минимально необходимую продолжительность для несоблюдаемых семей, которые обычно склонны прекращать лечение после выписки из больницы и при клиническом улучшении.
Госпитализация: показания и продолжительность
Госпитализация была показана только в 47,5% случаев с ожидаемыми более высокими показателями несоблюдения рекомендаций у детей старшего возраста, пациентов с нетяжелыми клиническими проявлениями и пациентов без основных заболеваний; категория пациентов, подходящих для амбулаторного лечения. Показания к госпитализации также не соблюдались, когда регистрировались более высокие значения CRP и более длительные лихорадочные заболевания. Более высокие значения CRP с большей вероятностью будут связаны с бактериальной пневмонией с различным порогом отсечения между различными исследованиями (27–29).Согласно метаанализу, опубликованному в 2008 г., дети с бактериальной пневмонией имели значительно более высокую вероятность иметь значения CRP 35–60 мг / л при поступлении по сравнению с детьми с вирусной пневмонией (29). Хотя эти результаты не только объясняют необоснованную госпитализацию, мы полагаем, что лечащие педиатры, скорее всего, будут зависеть от предпочтений семьи. В последнее время понимание родителями СРБ растет, и лица, осуществляющие уход, склонны рассматривать более высокие значения СРБ как признак серьезности и сильный маркер инфекции, особенно при рецидивирующих заболеваниях.Лица, осуществляющие уход, часто обеспокоены удаленностью от академических больниц и их неспособностью обеспечить адекватное домашнее наблюдение, что приводит к чрезмерным госпитализациям (5). Поэтому полезной инициативой было бы повышение осведомленности семей о внутрибольничных рисках стационарного лечения.
Пребывание в больнице длилось в среднем 4 дня, что немного дольше, чем продолжительность, указанная Jain et al. (14). Оказалось, что он не всегда соответствует установленным рекомендациям и на него могут повлиять, среди прочего, длительные административные процедуры, которые врачи, как правило, игнорируют (30, 31).Неоправданные дни ожидания диагностических или терапевтических мероприятий являются логическими причинами задержки выписки пациентов, особенно когда наш анализ не выявил каких-либо связанных клинических или биологических факторов. Усилия должны быть направлены на стратегии, которые могут улучшить внутренние процессы в больнице, что в большинстве случаев можно предотвратить с помощью надлежащего управления, тем самым уменьшая ненадлежащее пребывание в больнице и сохраняя ресурсы больницы для пациентов, которые в них нуждаются.
Изучение ограничений и сильных сторон
Это ретроспективное исследование с относительно ограниченным числом участников и широким возрастным диапазоном.Данные были собраны из единого центра, что затрудняет экстраполяцию результатов на другие группы населения, помимо различий в имплантированных рекомендациях между больницами. Сила этого исследования заключается в подробном сборе данных, точной радиологической и лабораторной диагностике, а также в углубленном рассмотрении этой актуальной темы, которая редко обсуждается в нашей стране и в арабском мире. Наши результаты также подчеркивают характеристики ливанских детей, допущенных к ВП, поскольку наше население приезжает со всей страны.
Заключение
Несмотря на устоявшиеся руководства по ведению педиатрической ВП, несоблюдение режима лечения в отношении показаний к стационарному лечению, продолжительности пребывания и продолжительности лечения часто наблюдается даже в академической больнице. Оценка клинической практики является основным ключом к выявлению потенциальных причин, повышению чувствительности медицинских работников к основным проблемам и вторичному осуществлению эффективных мер, которые могут улучшить качество медицинской помощи.
Заявление о доступности данныхНеобработанные данные, подтверждающие выводы этой статьи, будут предоставлены авторами без излишних оговорок любому квалифицированному исследователю.
Заявление об этике
Авторы утверждают, что все процедуры, вносимые в эту работу, соответствуют Хельсинкской декларации 1975 г., пересмотренной в 2008 г., и были одобрены Комитетом по этике исследований на людях Университета Святого Иосифа (CEHDF 1523).Письменное информированное согласие было подписано законными опекунами пациентов для анализа и включения их анонимных медицинских карт в клинические исследования.
Авторские взносы
RH взяла на себя ведущую роль в разработке, написании и редактировании рукописи при участии RT. RH дважды проверил собранные данные, выполнил статистические расчеты, проанализировал данные и критически интерпретировал результаты. P-HT курировала проект. Все авторы обсудили результаты, прочитали и утвердили окончательную рукопись.
Конфликт интересов
Авторы заявляют, что исследование проводилось при отсутствии каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могут быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов.
Список литературы
1. Шах С.С., Брэдли Дж. С.. Детская внебольничная пневмония. В: Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL, Steinbach WJ, Hotez PJ, редакторы. Учебник детских инфекционных болезней Фейгина и Черри . 8-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier (2019).Глава 22.
Google Scholar
2. Mani CS. Острая пневмония и ее осложнения. В: Лонг С.С., Пробер К.Г., Фишер М., редакторы. Принципы работы с детскими инфекционными болезнями . 5-е изд. Phialdelphia, Пенсильвания. Эльзевир (2018). п. 238–49.
Google Scholar
3. Уокер CLF, Рудан И., Лю Л., Наир Х., Теодорату Э., Бхутта З.А. и др. Глобальное бремя детской пневмонии и диареи. Ланцет. (2013) 381: 1405–16. DOI: 10.1016 / S0140-6736 (13) 60222-6
CrossRef Полный текст | Google Scholar
4.Kraj G, Peradzynska J, Chadzynska J, Kulus M, Wołoszyn K, Jackowska T, et al. Влияние национальных руководств на ведение внебольничной пневмонии у детей. Соблюдают ли педиатры рекомендации? Ад Эксп Мед Биол . (2019) 1211: 103–10. DOI: 10.1007 / 5584_2019_392
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
5. Антонелли Ф., Де Брази Д., Сиани П. Уместность госпитализации педиатрических пациентов с ВП: отчет из больницы общего профиля Южной Италии. Ital J Pediatr. (2009) 35:26. DOI: 10.1186 / 1824-7288-35-26
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
6. Ди Пьетро П., Делла Каса Альбериги О, Сильвестри М., Тоска М. А., Руокко А., Конфорти Г. и др. Мониторинг соблюдения рекомендаций по применению антибиотиков при детской пневмонии: исследование MAREA. Ital J Pediatr. (2017) 43: 113. DOI: 10.1186 / s13052-017-0432-2
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
7.Fonseca Lima E, Lima D, Serra GH, Abreu e Lima MA, Mello M.J. Назначение антибиотиков при внебольничной пневмонии у детей: соблюдаем ли мы рекомендации? Ther Clin Risk Manag. (2016) 12: 983–8. DOI: 10.2147 / TCRM.S101709
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
8. Берти Э., Галли Л., де Мартино М., Чиаппини Э. Международные руководящие принципы борьбы с внебольничной пневмонией показывают серьезные расхождения между развитыми и развивающимися странами. Acta Paediatr. (2013) 102: 4–16. DOI: 10.1111 / apa.12501
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
9. Low DE, Pichichero ME, Schaad UB. Оптимизация антибактериальной терапии внебольничных инфекций дыхательных путей у детей в эпоху устойчивости к бактериям. Клиника Педиатр . (2004) 43: 135–51. DOI: 10.1177 / 000992280404300203
CrossRef Полный текст | Google Scholar
11. Харрис М., Кларк Дж., Кут Н., Флетчер П., Харден А., Маккин М. и др.Руководство Британского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у детей: обновление 2011 г. Br Thorac Soc Stand Care Commit. (2011) 66 (Дополнение 2): ii1–23. DOI: 10.1136 / thoraxjnl-2011-200598
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
12. Брэдли Дж. С., Байингтон С. Л., Шах С. С., Алверсон Б., Картер Е. Р., Харрисон С. и др. Ведение внебольничной пневмонии у младенцев и детей старше 3 месяцев: рекомендации по клинической практике Общества педиатрических инфекционных болезней и Общества инфекционных болезней Америки. Clin Infect Dis. (2011) 53: e25–76. DOI: 10.1093 / cid / cir625
CrossRef Полный текст | Google Scholar
13. Флорин Т.А., Брокэмп С., Мантила Р., ДеПаоли Б., Радди Р., Шах С.С. и др. Валидация критериев тяжести PIDS / IDSA у детей с внебольничной пневмонией. Clin Infect Dis. (2018) 67: 112–9. DOI: 10.1093 / cid / ciy031
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
14. Джейн С., Уильямс Д. Д., Арнольд С. Р., Ампофо К., Брамли А. М., Рид С. и др.Внебольничная пневмония среди детей в США, требующая госпитализации. N Engl J Med. (2015) 372: 835. DOI: 10.1056 / NEJMoa1405870
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
15. Queen MA, Myers AL, Hall M, Shah SS, Williams DJ, Auger KA и др. Сравнительная эффективность эмпирических антибиотиков при внебольничной пневмонии. Am Acad Pediatr. (2014) 133: e23–9. DOI: 10.1542 / пед.2013-1773
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
16.Могние Р., Тамим Х., Авад Л., Абдалла Д., Слейман Р., Джиср Т. и др. Эпидемиология инвазивных и неинвазивных пневмококковых инфекций у госпитализированных взрослых пациентов в ливанском медицинском центре, 2006–2015 гг. J Заражение общественного здравоохранения . (2019) S1876-0341 (19) 30112-1. DOI: 10.1016 / j.jiph.2019.03.003
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
17. Эль Муджабер Г., Осман М., Рафей Р., Даббусси Ф., Хамзе М. Молекулярные механизмы и эпидемиология устойчивости Streptococcus pneumoniae в регионе Ближнего Востока. J Med Microbiol. (2017) 66: 847–58. DOI: 10.1099 / jmm.0.000503
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
18. Дауд З., Курани М., Сааб Р., Надер М.А., Хаджар М. Устойчивость Streptococcus pneumoniae , выделенных от ливанских пациентов в период с 2005 по 2009 год. Rev Esp Quimioter. (2011) 24: 84–90.
PubMed Аннотация | Google Scholar
19. Дона Д., Луиза Д., Да Дальт Л., Джакинто С. Лечение внебольничной пневмонии: все ли страны относятся к детям одинаково? Обзор литературы. Int J Pediatr. (2017) 2017: 4239268. DOI: 10.1155 / 2017/4239268
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
20. Mohajer KA, Al-Yami SM, Al-Jeraisy MI, Abolfotouh MA. Назначение антибиотиков в педиатрических больницах в центральной Саудовской Аравии. Saudi Med J. (2011) 32: 197–8.
PubMed Аннотация | Google Scholar
21. Дубос Ф., Делварт С., Мордак С., Лагре М., Делебар М., Дешильдре А. и др. Оценка амбулаторных назначений при внебольничной пневмонии у детей. Arch Pediatr. (2014) 21: 827–33. DOI: 10.1016 / j.arcped.2014.05.011
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
22. Амброджио Л., Табб Л.П., О’Мира Т., Шеффлер-Коллинз С., Макгоуэн К.Л., Шах С.С. Влияние моделей чувствительности к антибиотикам на эмпирическое назначение антибиотиков детям, госпитализированным с внебольничной пневмонией. Pediatr Infect Dis J. (2012) 31: 331–6. DOI: 10.1097 / INF.0b013e3182489cc4
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
23.Nguyen PT, Tran HT, Truong HT, Nguyen VT, Graham SM, Marais BJ. Использование антибиотиков в педиатрии у детей с внебольничной пневмонией: исследование в Дананге, Вьетнам. J Детский педиатр . (2019) 55: 132: 1329–34. DOI: 10.1111 / jpc.14413
PubMed Аннотация | CrossRef Полный текст | Google Scholar
24. Всемирная организация здравоохранения. Пересмотренная классификация ВОЗ и лечение детской пневмонии в медицинских учреждениях . Женева: Организация (2014).
Google Scholar
25. Хайдер Б.А., Саид М.А., Бхутта З.А. Сравнение краткосрочного и длительного курса антибактериальной терапии нетяжелой внебольничной пневмонии у детей в возрасте от 2 до 59 месяцев. База данных Cochr Syst Rev. (2008) CD005976. DOI: 10.
