Операция легких при туберкулезе: Хирургическое лечение больных туберкулезом легких » ТОГБУЗ «Уваровская ЦРБ»

В Москве хирурги продемонстрировали уникальную методику проведения операции на легких

Ведущие европейские хирурги съехались в Москву, чтобы перенять опыт у своих российских коллег. Наши врачи продемонстрировали уникальную методику проведения операции у пациентов с тяжелой формой туберкулеза. Теперь это поможет спасти жизни сотен людей.

Туберкулезом она заболела 13 лет назад. Даже во время разговора слышно, как Татьяна Залялиева тяжело дышит.

«Мы тогда жили в общежитии, и рядом соседи были, они были больны. У меня снизился иммунитет, и я заболела. Все время этот страх за близких… » — рассказывает Татьяна.

Дорогостоящие лекарства не помогали, с каждым годом становилось только хуже. У нее выявили особую форму туберкулеза, устойчивую к лекарственным препаратам. Бактерии просто не реагируют на них. В такой ситуации единственное спасение — операция.

Туберкулез, словно огонь, пожирает легкие. Женщина давно дышит при помощи небольшой части левого легкого. Верхние доли удалили еще несколько лет назад. Но болезнь не отступила и полностью поразила правое легкое. Фактически все это — мертвая ткань, которую сегодня и уберут хирурги, ведь она только мешает жить пациентке. Удаление легкого — сложная задача даже для опытного хирурга. Существует опасность большой кровопотери. Но сегодня все прошло успешно — выйдя из операционной через 3,5 часа, хирурги были довольны результатом.

«Операция прошла так, как мы предполагали. Для такой большой травматичной операции она потеряла пол-литра крови, это немного, не требует переливаний крови», — сообщил директор Клиники фтизиопульмонологии и торакальной хирургии ФГБОУ ВО «1-й МГМУ им. И.М. Сеченова» Дмитрий Гиллер.

Ассистировал российскому профессору хирург из Германии, шеф торакального отделения клиник «Шарите» Дженс Рюкерт. Он специально приехал, чтобы перенять уникальный опыт.

«Такие операции — редкость, причем, не только здесь, но и во всем мире. Эта исключительная операция требует высочайшей квалификации. У женщины осталась только нижняя часть легкого, но она уже адаптировалась к этому и будет еще долго жить без туберкулеза», — говорит он.

Все происходящее в операционной транслировали в зале на открывшейся в Москве Международной конференции грудных хирургов. Проблема туберкулеза сегодня волнует не только российских медиков, чаще болеть стали и в Европе. Специалисты уверяют: когда таблетки не помогают, без скальпеля не обойтись.

«Сегодня в России имеется очень высокий уровень лекарственной устойчивости. И те химиопрепараты, которые применялись 20-30 лет назад, позволяли излечить подавляющее большинство больных туберкулезом, сегодня работают уже не так», — говорит Дмитрий Гиллер.

Значительную роль в борьбе с туберкулезом играет диагностика. Для этого достаточно регулярно делать флюорографию. Гораздо хуже дело обстоит с выявлением злокачественной опухоли легких. Каждый год в России регистрируют более 60 тысяч новых случаев. Медики не устают повторять, что на ранних стадиях опухоль хорошо поддается лечению, но главное — не упустить момент.

«Плохая диагностика связана с тем, что рак легкого очень поздно выявляется. Потому что для того чтобы выявлять ранние формы рака, нужно организовывать скрининговые программы. Если бы имели дело с ранними стадиями рака, 99,9 % пациентов были бы живы», — уверен академик РАН, директор ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина Михаил Давыдов.

В особой зоне риска — курящие люди и те, кому за 50. Им советуют обследоваться не реже одного раза в год. Остальным — хотя бы раз в два года.

Татьяна пришла в себя еще на операционном столе. Пока она в реанимации. Впереди — длительный период восстановления. Но главное — больше нет страха передать болезнь близким людям. Теперь Татьяна только и мечтает о том, как снова обнимет дочь.

Алматинские хирурги проводят уникальные операции на легких

Туберкулез является чрезвычайно опасным заболеванием, которое раньше считалось неизлечимым и ежегодно уносило жизни миллионов людей. Однако благодаря значительным достижениям в хирургическом лечении туберкулеза легких в настоящее время имеется возможность добиваться излечения больных даже из числа тех, которые раньше считались непоказанными для хирургического лечения и даже инкурабельными. О том, каких достижений достигла отечественная медицина в лечении туберкулеза, корреспонденту BNews.kz рассказал заведующий отделением хирургического лечения туберкулеза с МЛУ Национального центра проблем туберкулеза Кулахмет Еримбетов.

– Кулахмет Дильдахметович, расскажите, пожалуйста, о современных достижениях отечественной хирургии в лечении туберкулеза легких.

– На данный момент одними из передовых в хирургии считаются видеоторакоскопические операции. Но если сейчас они широко применяются в андоминальной хирургии, то в торакальной хирургии эта технология только-только начала внедряться.

Между классической и торакоскопической видами операций имеются большие различия. Если классические торакальные операции заключаются в открытом, широком рассечении межреберных промежутков, в послеоперационный период имеется большой рубцовый дефект, а при торакоскопической операции используются только эндоскопические инструменты, которые посредством трех-четырех проколов грудной стенки проникают в плевральную полость и таким образом выполняются все виды необходимых вмешательств, направленные на излечение больного.

Например, стандартная торакотомия или стандартная торакальная операция выполняется в основном руками, скальпелем, инструментами, которые используются, и при этом делается большой доступ. Раньше считалось, что большой хирург делает большой разрез. Это мотивировали тем, что безопасней оперировать при большом разрезе, доступ к органу был более удобный. Но технологии ведь не стоят на месте. С развитием именно эндоскопических технологий стали более широко применять эти инструменты в хирургии. Например, при использовании эндоскопических инструментов хирург достигает такого совершенства, что через небольшие проколы грудной стенки в пределах 3–4 сантиметров возможно удалить и долю, и целое легкое.

– Скажите, как давно вы начали проводить такие операции?

– К проведению данной операции мы шли примерно около двух лет. За этот период было закуплено суперсовременное оборудование, отечественные специалисты прошли обучение на нем, затем последовал этап изучения зарубежного опыта. К примеру, наши хирурги дважды ездили в Сеул (Южная Корея), наблюдали за тем, как там используют эти передовые технологии, были в Китае, провели два мастер-класса в Казахстане с участием международных специалистов.

И к этой операции мы шли уже обдуманно и осознанно, чтобы использовать эти технологии при лечении наших больных, в основном с туберкулезной патологией. В принципе, при заболеваниях легких во всем мире уже используются торакоскопические операции. Но в туберкулезе это чревато большими осложнениями, поэтому многие хирурги, которые владеют этой техникой, крайне редко и с опаской идут на подобную операцию. Однако мы, имея большой опыт работы в торакальной хирургии, именно туберкулеза, уже осознанно идем на эти виды операций и хотели бы, чтобы этот вид технологий шире использовался при лечении больных туберкулезом.

– Кто выступил спонсором покупки столь дорогостоящего оборудования?

– Оборудование закупалось за счет гранта от Немецкого банка развития именно на лечение туберкулеза. Установка прошла осенью прошлого года.

– В каких случаях вы рекомендуете пациентам пройти хирургическое лечение туберкулеза?

– При туберкулезе отдается предпочтение химиотерапевтическому лечению. Но в какой-то момент, это примерно 15–20% от общего числа больных туберкулезом, эти препараты не имеют эффекта. То есть к нам попадают больные только после неэффективного химиотерапевтического лечения или на его фоне, когда мы прогнозируем, что это или деструкция, или полость в легком, или когда уверены, что этот туберкулезный процесс не рассосется, а будет больной оставаться заразным для окружающих. Только в этом случае мы прибегаем к хирургическим методам лечения. Вот тогда пациентам надо не бояться идти на подобные операции, потому как сейчас они более безопасные, процесс излечения при этом очень высок.

– В чем уникальность данного вида операции?

– Преимуществом данных операций являются, во-первых, отсутствие косметического дефекта, швы практически не видны затем на теле, во-вторых, больной не использует морфиноподобные наркотические обезболивающие, а используются простые анальгетики, и то всего один-два дня. На вторые сутки больной уже активный, чувствует себя благоприятно и выписывается из больницы через 10–12 дней. А при классических операциях восстановительный процесс очень долог, больные даже переживали, почему так долго лежат в больнице после операции, соответственно, ухаживать за ними нужно было долго, болевые синдромы более выражены, а также и другие нюансы, которые задерживали больного на больничной койке.

Существуют различные способы хирургического лечения больных. Объем и сечение тканей пораженной части бывают различными, начиная от небольших сегментов и заканчивая одним легким. Самой распространенной операцией при хирургическом лечении больного является торакоскопическая лобэктомия, то есть через разрез удаляется доля легкого. А сегментарное, краевые резекции и небольшие участки мы уже делаем два года. Но с использованием дополнительного оборудования, которое мы закупили, мы стали делать удаление долей. При этом нужно отметить всю сложность данной операции, так как при удалении нужно выделить, отпрепарировать все сосуды, питающие эту долю. То есть в корне легкого нужно найти все венозные и артериальные сосуды и сам бронх, а затем иссечь их. Только в этом случае гарантирован успех операции. Поэтому если оперирующий врач неопытен, то это может привести к огромным осложнениям.

Хотел бы также отметить, что хирургическое лечение не занимается чисто лечением туберкулеза, а является частью всего комплекса лечения больного. Изначально больной начинает лечение лекарствами, на фоне этого мы видим и прогнозируем, что больной не излечится, то есть остается большая полость, мы называем ее каверна, в простонародье – огромная дырка с толстыми стенками, она никогда не рассосется, она никуда не исчезнет, поэтому фтизиатры и хирурги в последующем рекомендуют хирургическое вмешательство. После операции больной продолжает то лечение лекарствами, которое он принимал изначально. То есть тут нужно понимать, что хирургическое лечение отдельно от терапевтического не лечит туберкулез, а только в комплексе. Мы только убираем основной очаг, а палочку убивают только препараты. Это ведь хронический процесс, заражение при заболевании туберкулезом имеется и в крови, и в лимфоузлах.

– Насколько эффективно в настоящее время лечение туберкулеза?

– На данный момент эффективность химиотерапевтического лечения туберкулеза составляет 80–90%. Казахстан по показателям излечиваемости находится вперед многих республик, а все потому, что государство уделяет огромное внимание данному вопросу и оказывает всевозможную поддержку для лечения данного заболевания. Казахстанские врачи используют самые современные и передовые препараты при лечении туберкулеза. За последние годы заболеваемость туберкулезом значительно снизилась. Даже присутствует такой факт, что в связи с тем, что больных туберкулезом стало меньше, многие ранее существовавшие диспансеры закрываются за ненадобностью.

– Спасибо за интервью.

Видео: Руслан Канабеков

ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ РОБОТ-АССИСТИРОВАННЫХ ТОРАКОСКОПИЧЕСКИХ ЛОБЭКТОМИЙ ПРИТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ | Яблонский

1. Габбасова Л. А., Касаева Т. Ч., Стерликов С. А., Сон И. М., Нечаева О. Б., Обухова О. В., Попов С. А., Галкин В. Б., Чебагина Т. Ю., Тестов В. В. Отраслевые и экономические показатели противотуберкулёзной работы в 2014-2015 гг. Аналитический обзор основных показателей и статистические материалы / под ред. С. А. Стерликова. – М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2016. – 89 с.

2. Торакальная хирургия. Национальные клинические рекомендации / под ред. П. К. Яблонского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. – 160 с.

3. Фтизиатрия. Национальные клинические рекомендации / под ред. П. К. Яблонского. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 240 с.

4. Ambrogi M. C., Fanucchi O., Melfi F., Mussi A. Robotic surgery for lung cancer // The Korean journal of thoracic and cardiovascular surgery. – 2014. – Vol. 47, № 3. – Р. 201.

5. Dylewski M. R., Ohaeto A. C., Pereira J. F. Pulmonary resection using a total endoscopic robotic video-assisted approach // Seminars in thoracic and cardiovascular surgery. – WB Saunders, 2011. – Vol. 23, № 1. – Р. 36-42.

6. Fernandez F. G., Falcoz P. E., Kozower B. D., Salati M., Wright C. D., Brunelli A. The Society of Thoracic Surgeons and the European Society of Thoracic Surgeons general thoracic surgery databases: joint standardization of variable definitions and terminology // The Annals of thoracic surgery. – 2015. – Vol. 99, № 1. – Р. 368-376.

7. Korst R. J., Humphrey C. B. Complete lobar collapse following pulmonary lobectomy: its incidence, predisposing factors, and clinical ramifications // Chest. – 1997. – Vol. 111, № 5. – Р. 1285-1289.

8. Veronesi G., Novellis P., Voulaz E., Alloisio M. Robot-assisted surgery for lung cancer: State of the art and perspectives // Lung Cancer. – 2016. – Vol. 101. – Р. 28-34.

9. World Health Organization. Global tuberculosis report 2016 // Geneva, Switzerland: WHO. – 2016.

10. World Health Organization. The role of surgery in the treatment of pulmonary TB and multidrug-and extensively drug-resistant TB // Geneva, Switzerland: WHO. – 2014.

11. Yablonskii P., Kudriashov G., Vasilev I., Avetisyan A., Sokolova O. Robot-assisted surgery in complex treatment of the pulmonary tuberculosis // The Journal of Visualized Surgery. – 2017. – Vol. 3, № 2.

12. Yen Y. T., Wu M. H., Lai W. W., Chang J. M., Hsu I. L., Chen Y. Y., Huang W. L., Lee W. C., Chang K. W., Tseng Y. L. The role of video-assisted thoracoscopic surgery in therapeutic lung resection for pulmonary tuberculosis // The Annals of thoracic surgery. – 2013. – Vol. 95, № 1. – Р. 257-263.

Послеоперационные рецидивы туберкулеза легких: факторы риска, хирургическое лечение

На правах рукописи

РГБ ОД

С 5 б>0

ЕЛЬКИН Алексей Владимирович

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ РЕЦИДИВЫ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ: ФАКТОРЫ РИСКА, ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

14.00.27 — хирургия 14.00.26 — фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2000г.

,/ /

Диссертация выполнена в Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Минздрава России

Л

Научные консу.1гьтанты: Доктор медицинских наук, профессор

Юрий Михайлович Репин

Доктор медицинских наук Борис Михайлович Ариэль

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки

Российской Федерации, лауреат Государственной премии, доктор медицинских наук, профессор Виктор Наумович Наумов

Доктор медицинских наук, профессор Георгий Саввич Чепчерук

Доктор медицинских наук, профессор Леонид Алексеевич Галнцкин

Ведущее учреждение: Научно-исследовательский институт фтизиопульмоно-

логии Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова

Защита состоится « 13 » декабря 2000г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 084. 35. 01 при Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте фтизиопульмонологии Минздрава России (193036 Санкт-Петербург, Литовский пр., д.2/4, тел. 279-25-84)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии Минздрава России

Автореферат разослан « 12 » ноября 2000г. О

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Проблема лечения больных с пострезекционными рецидивами туберкулеза легких становится все более актуальной, поскольку, по данным различных исследователей, частота послеоперационных рецидивов может быть от 7% до 28% ( Ханина Н.М., 1983; Слепуха И.М., 1987; Наумов В.Н., Караева Г.Б., 1993; Солодовник Ю.С., 1994; Грищенко Н.Г. с соавт., 1995; Перельман М.И. 1997; Рогожина H.A. с соавт., 1998; Zhou С. Et al. 1995). В качестве предрасполагаю!них образованию рецидивов факторов отмечают различные послеоперационные осложнения: ателектазы, внутрилегочные и внутриплевральные гематомы, остаточные плевральные полости и прогрессирующее течение туберкулеза перед операцией (Стрельцов В.П. с соавт., 1987; Гребенников C.B., Дорошенкова А.Е., 1992; Хоменко А.Г. с соавт., 1993,1997; Калечиц О.М. с соавт., 1999). Низкая эффективность консервативной терапии в таких случаях определяет необходимость повторных операций (Богуш Л.К., 1974; Перельман М.И. 1987; Кадыркулов Т.Т. 1988; 1990; Грищенко Н.Г 1994; Андрейко A.A. с соавт. 2000; Fisher P. et al. 1984; Mouroux I et al. 1996). Послеоперационные рецидивы характеризуются большой распространенностью специфического процесса, прогрессирующим его течением, частыми плевро-легочными осложнениями и значительными вентиляционными нарушениями, что требует разработки специальных режимов пред- и послеоперационной химиотерапии, применения рациональных методов и приемов хирургического лечения (Перельман М.И с соавт., 1987; Репин Ю.М. 1992; Краснов В.А. 1994; Гиллер Б.М., Гиллер Д Б. 1996; 1999; Наумов В.Н., Шайхаев А.Я. 1997).

Вместе с тем, вопрос о принципах и методах хирургического лечения послеоперационных реактиваций туберкулеза легких не имеет однозначного решения. Отсутствует общепринятая терминология и единая классификация всех случаев активного туберкулезного поражения легких, возникающих после операций по поводу этого заболевания (Богуш Л.К., 1978; Какителашвили Я.В., Солодовник Ю.С. 1981; Мельник В.М., 1985; 1987; Репин Ю.М., 1994).

В последние годы разрабатываются вопросы эндогенной предрасположенности к различным вариантам течения туберкулеза, в то же время значение этих факторов для возникновения послеоперационных рецидивов туберкулеза легких остается неизученным (Наумов В.Н. с соавт. 1992; Кноринг Б.Е. 1994; Рении Ю.М. с соавт. 1996; Дорошенкова А.Е. с соавт. 1997). Не нашло достаточного освещения в литературе влияние параметров бактерио-выделения, нарушений иммунного статуса, характеристик местного легочного иммунитета на возникновение и течение послеоперационных рецидивов туберкулеза легких, а также

влияние этих нарушений на результаты хирургического лечения послеоперационных рецидивов туберкулеза легких.

Таким образом, различное толкование понятий послеоперационных рецидивов туберкулеза легких делает несопоставимыми статистические данные, препятствует единому анализу эффективности хирургического лечения, оценке степени операционного риска. Определение частоты послеоперационных рецидивов, комплексный анализ причин их возникновения, всесторонняя клиническая характеристика, разработка наиболее рациональных методов предоперационной подготовки и способов хирургического лечения составляют основные направления настоящей работы.

Цель исследования

Уточните причин и мер профилактики послеоперационных рецидивов туберкулеза легких, принципов их хирургического лечения на основе изучения клиники, патогенеза заболевания и анализа эффективности различных типов повторных операций.

Задачи исследования

1. Установить причины, частоту и структуру рецидивов туберкулеза после первичных резекций легких.

2. Изучить клиническую картину, глубину и характер нарушений ФВД и капиллярного легочного кровотока, бактериологическую характеристику, системный и местный иммунитет и морфологические особенности послеоперационных рецидивов.

3. Разработать методику предоперационной подготовки и послеоперационного лечения больных с прогрессирующим течением послеоперационных рецидивов туберкулеза легких на основе сочетанного применения наиболее эффективных туберкулостатических препаратов, потенцирующих их действие антибиотиков широкого спектра действия и иммуномо-дулятора Ронколейкина®.

4,Обосновать дифференцированную тактику применения радикальных и паллиативных операций по поводу послеоперационных рецидивов в зависимости от распространенности, активности процесса, ЛУ МВТ, параметров ФВД и капиллярного легочного кровотока.

5.Изучить непосредственные и отдаленные результаты повторных операций, определить прогностические критерии течения заболевания в послеоперационном периоде.

Паучная новизна

Доказано, что увеличение частоты послеоперационных рецидивов на протяжении последнего десятилетия определяется патоморфозом туберкулеза легких с нарастанием в структуре оперированных больных пациентов с прогрессирующим фиброзно-кавернозным поражением.

Впервые обосновано положение о сложном патогенезе послеоперационных рецидивов туберкулеза легких, обусловленном особенностями возбудителя, иммунитета, недостаточной эффективностью специфической химиотерапии, ведущих к некупируемому прогрес-сированию специфического процесса, двусторонней распространенности очаговых изменений и вследствие этого нерадикальности первичных операций.

Детально описана развернутая клиническая картина послеоперационных рецидивов туберкулеза в совокупности с данными исследования ФВД и капиллярного легочного кровотока, характеристиками бактериовыделения, системного и местного иммунитета, комплекса НЬА и морфологическими исследованиями различных структур легкого. В результате этих исследований определены основные факторы хирургического риска.

Впервые на основании молекулярно-генетических исследований доказано, что наиболее вероятным механизмом послеоперационных рецидивов туберкулеза является эндогенная реактивация процесса.

Показано, что при ЛУ МВТ к трем и более специфическим препаратам у больных с рецидивами туберкулеза всегда выявляется низкий или нулевой уровень бакгериостатиче-ской активности сыворотки крови, определяющий недостаточную эффективность стандартных режимов химиотерапии.

Впервые разработана методика предоперационной подготовки больных с прогрессирующими формами послеоперационных рецидивов туберкулеза, направленная на коррекцию отрицательного влияния основных факторов операционного риска.

Обоснованы показания к радикальным (повторные резекции, заключительные пневмонэктомии) и паллиативным (каверноштастика, торакопластика) операциям по поводу послеоперационных рецидивов туберкулеза легких. Изучена их эффективность в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Впервые в результате комплексного анализа клинико-рентгенологических, иммунологических и морфологических характеристик процесса определены прогностические критерии течения туберкулеза легких после повторных операций.

Практическая значимость работы

Установлены основные факторы риска возникновения послеоперационных рецидивов туберкулеза легких, представлены рекомендации по профилактике рецидивов после первичных и повторных операций.

Разработана методика комплексной предоперационной подготовки больных с прогрессирующим течением послеоперационных рецидивов туберкулеза легких, позволяющая существенно повысить эффективность лечения и снизить частоту специфических послеопе-

рационных осложнений. Отличительной особенностью этой методики является возможность ее использования в различных специализированных лечебных учреждениях.

Сформулирована и обоснована концепция комплексного этапного лечения послеоперационных рецидивов на основе коррекции наиболее значимых факторов патогенеза и клиники заболевания, адекватной тактики повторных хирургических вмешательств и послеоперационной химиотерапии в ближайшем и отдаленном периодах.

Основные положения, выносимые на защиту Увеличение частоты рецидивов туберкулеза после первичных резекций на протяжении последнего десятилетия обусловлено трехкратным ростом ЛУ МБТ и массивного бак-териовыделения, увеличением в полтора раза операций по поводу прогрессирующего фиброзно-кавернозного поражения, высоким уровнем послеоперационных плевро-легочных осложнений у этих больных и неполноценным лечением. 2. Значительная частота массивного бактериовыделения, полирезистентность МБТ (более 88%), высокая морфологическая активность воспаления, специфическое поражение бронхов и бронхо-пульмональных лимфатических узлов более чем у трети больных, системный и местный иммунодефицит определяют прогрессирующее течение послеоперационных рецидивов туберкулеза легких Я. Регистрируемые у половины пациентов с послеоперационными рецидивами туберкулеза выраженные нарушения ФВД, резкое уменьшение капиллярного легочного кровотока, высокий уровень осложнений и сопутствующих заболеваний (выявляемых у 2/3 пациентов), измененные анатомо-топографические условия определяют повышенную травматичность и хирургический риск повторных операций.

4. Проведение интенсивной предоперационной подготовки на основе повышенных доз туберкулостатиков в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, обладающими противотуберкулезной активностью, и иммуномодулятором Ронколейкином® позволяет добиться абациллирования, улучшения иммунологических и функциональных показателей у половины больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза

. легких.

5. Выбор тала повторной операции определяется анатомической протяженностью основного поражения, распространенностью очаговой диссеминации, глубиной нарушений ФВД и капиллярного легочного кровотока, спектром ЛУ МБТ и эффективностью предоперационной подготовки. Показания к паллиативным операциям устанавливаются при ограниченных рецидивах ввиду невозможности выполнения радикальных операций из-за распространенности поражения и низких функциональных показателях.

6. Разработанная система хирургического лечения послеоперационных рецидивов туберкулеза обеспечивает высокую непосредственную эффективность (70% — 80%) в зависимости от характера послеоперационного рецидива и типа повторной операции. Стабилизация туберкулеза в отдаленные сроки наблюдения происходит после радикальных повторных операций у половины больных, после паллиативных — у 1/3.

Реализация результатов работы

По материалам диссертации изданы 1 практические рекомендации: «Хирургическое лечение распространенных и осложненных форм туберкулеза легких» (М.,1991) и два пособия для врачей: «Сложные полисегментарные резекции легких по поводу распространенных форм туберкулеза с множественной локализацией поражения» (СПб., 1998), «Лечение больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью возбудителя» (СПб., 2000).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы отделения хирургии туберкулеза легких СПб НИИ фтизиопульмонологии, отделения хирургии туберкулеза легких туберкулезной больницы №2 г. С-Петербурга, легочно-хирургической больницы «Шеро-ховичи» (Новгородская область), а также в учебный процесс на кафедре фтизиатрии СПб МАЛО.

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы доложены и обсуждены на городских научно-практических конференциях фтизиатров (СПб., 1996, 1999, Новгород 1998), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных локализаций» (СПб., 1998). конференции «Ронколейкин® — новые аспекты клинического применения» (СПб., 1999), симпозиуме «Иммунотерапия в хирургической практике» (СПб., 1999), конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (1998, 1999), IV съезде научно-медицинской ассоциации фтизиатров (Йошкар-Ола, 1999), международной конференции «Современная фармакотерапия: цитокины» (Минск, 2000), заседании общества патологоанатомов г. С-Петербурга (2000), международной конференции «Актуальные проблемы торакальной хирургии» (Краснодар, 2000), 10 национальном конгрессе по болезням органов дыхания (СПб., 2000).

По результатам исследования опубликовано 29 работ.

Структура и объем диссертации

Работа изложена н&2у£стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Список литературы содержит 303 источника, из которых 236 отечественных и 67 иностранных авторов.

Работа иллюстрирована 37 рисунками и 54 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В соответствии с целью настоящего исследования для выяснения частоты и условий возникновения послеоперационных рецидивов туберкулеза проведен анализ отдаленных результатов хирургического лечения 1021 больного, оперированного в клинике института за период с 1989 по 1998гт. Сведения об отдаленных результатах лечения получены у 810 (79,3%). Представлены результаты клинических наблюдений, комплексного обследования и лечения 183 пациентов с послеоперационными рецидивами туберкулеза легких (в возрасте от 19 до 64 лет), госпитализированных в клинику института из различных регионов.

Все больные прошли унифицированное обследование, включающее клинико-рептгепологические, функциональные, микробиологические, иммунологические и морфологические методы.

Наряду с традиционными методами были применены специальные исследования, позволяющие объективизировать глубину нарушений легочного кровотока (сцинтиграфия легких), оценить субпопуляционный состав лимфоцитов (лимфоцитотоксический тест с моно-клональными антителами), изучить комплекс HLA (микролимфоцитотоксический тест), охарактеризовать местный легочный иммунитет (авидин-биотиповый метод). Идентификация штаммов МВТ, выделенных из «старых» очагов, лимфатических узлов и стенок каверн, проведена при помощи ПЦР-риботипирования. С целью определения эффективности избранного сочетания туберкулостатиков определялась БАК сыворотки крови (методом вертикальной диффузии).

В лечении прогрессирующих и осложненных форм послеоперационных рецидивов нами использована методика последовательного назначения антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспоринов, фторхинолонов и макролидов), обладающих активностью в отношении МВТ (Александрова А.Е., Вишневский Б.И. с соавт. 1995; Иванова J1.A., 1995). В комплексной предоперационной подготовке у пасти больных (32) применеи препарат Ронко-лейкин® (рекомбинантный интерлейкин 2).

Обоснование термина «послеоперационный рецидив» и группировка послеоперационных рецидивов. Поскольку радикальность различных операций по поводу туберкулеза легких весьма условна (инфекция может сохраняться в бронхо-пульмональных лимфатических узлах, остаточных очагах) и предпосылки для реактивации туберкулеза после резекций

существуют всегда, все новые случаи активного туберкулезного процесса, зарегистрированные после выписки из стационара, следует относить к группе послеоперационных рецидивов. Определяющим для выбора тактики лечения является выделение двух групп послеоперационных рецидивов: в оперированном или противоположном лепсом. В каждой из этих групп мы подразделяем рецидивы по протяженности на две подгруппы: ограниченные (поражение в пределах анатомической доли) и тотальные (поражение в пределах двух и более долей). Важным (с клинической точки зрения) является выделение неосложненных и осложненных вариантов рецидивов (легочным кровотечением, эмпиемой плевры, легочно-сердечной недостаточностью).

Результаты исследования обработаны на компьютере ЮМ с помощью статистического пакета Statistica (статистический анализ и обработка данных в среде Windows 95, 97): вычисление средней с ошибкой (М ± м), коэффициента Стьюдента (t). Разница сравниваемых считалась достоверной при р < 0,05. При изучении информативности признаков рассчитана информативная мера Кульбака.

Результаты исследования и их обсуждение

Частота и причины послеоперационных рецидивов туберкулеза. Кумулятивный показатель частоты послеоперационных рецидивов туберкулеза при 10- летнем периоде наблюдения составил 18,4% для всех типов операций (рис.1). Данные о частоте пострезекционных рецидивов туберкулеза у оперированных по поводу различных клинических форм туберкулеза и при различных по объему резекциях представлены на рисунках 2-3. В качестве общей характеристики причин возникновения послеоперационных рецидивов туберкулеза следует выделить ряд основных, определяющих отдаленный прогноз, факторов.

Клиническая форма туберкулеза в значительной мере определяет вероятность возникновения послеоперационных рецидивов туберкулеза: максимальный их уровень отмечен при казеозной пневмонии и фиброзно-кавернозном туберкулезе (40,0% и 27,9% соотв.), наименьший — при туберкулемах (5,7%). У оперированных по поводу крупноочагового казеозно-некротического туберкулеза и кавернозного процесса показатели частоты послеоперационных рецидивов туберкулеза составили 10,5% и 18,2% соответственно. Закономерно, что резекции легких большого объема (комбинированные, билобэктомии, пневмонэктомии) выполнялись почти всегда по поводу фиброзно-кавернозного поражения, что объясняет боль-

годы наблюдения

1 — губсркудема и крупноочаговый казеозно-некротический туберкулез

2 — кавернозный туберкулез

3 -фиброзно-кавернозный туберкулез

Рис.1. Динамика возникновения послеоперационных рецидивов у оперированных по поводу различных клинических форм туберкулеза

50 40 30 20 10 0 -10 -20 -30 -40 -50

27Г

10,5

клинические формы туберкулеза

2

32,5

4

36,7

~2475~

-5ГГ

18,2

1.2

27,9

39,1

40,0

рецидивы

1. крупноочаговый казеозно-некротический туберкулез

2. туберкулемы

3. кавернозный туберкулез

4. фиброзно-кавернозный туберкулез

5. осложненные формы фиброзно-кавернозного туберкулеза

6. казеозная пневмония

Рис.2. Структура оперированных за 1989-1998 гг. по клиническим формам и частота рецидивов.

1

□

50 40 30 20

х

i «

с

о

ю о -10 -20 -30 -40 1 -

3

11,1

8,8

… ;

операции

40,1

-4¡r4~

174],

30,41

19,5

•¡■■и-,.

8,3

29,8 2S’°

1 ….. рецидивы

атипичные резекции 2 — типичные моно- и бисегментарные резекции 3 — лобэктомии 4 — билобэктомии 5 — комбинированные резекции б — пневмонэктомии

Рис.3. Структура произведенных первичных резекций по поводу туберкулеза за 1989-1998 гг. и частота рецидивов

1

6

МВТ- МБТ+ МБТ++

ЛУ МБТ нет к 2-м к 3-м препаратам

Рис.4. Частота послеоперационных рецидивов в зависимости от характеристик бакте-риовыделения и ЛУ МБТ

шую частоту послеоперационных рецидивов после них в сравнении с экономными резекциями.

Ведущими факторами специфического риска, снижающими эффективность первичных операций в отдаленном периоде, являются ЛУ МВТ и связанное с ней массивное бакте-риовыделение (рис. 4). Среди абациллярных к моменту операции больных послеоперационные рецидивы туберкулеза отмечены, в целом, в 6,9% с колебаниями от 3,6% при туберкуле-мах до 5,7% при кавернозном и 11,5% при фиброзно-кавернозном туберкулезе. При олигоба-шллярности частота послеоперационных рецидивов увеличивалась в два раза, а при массивном бактериовыделении — почти в пять раз. Наиболее чувствительными к воздействию продолжающегося перед операцией бактериовыделения были больные фиброзно-кавернозным туберкулезом с максимальным уровнем послеоперационных рецидивов — 31,7%.

У пациентов с выявленной ЛУ МВТ к изониазиду и рифамгащину или к сочетанию любых других трех туберкулостатических препаратов, общий уровень послеоперационных рецидивов достигал 30,1% с максимальной частотой при фиброзно-кавернозном поражении (36,2%). У оперированных по поводу туберкулем развитие ЛУ МБТ также значительно ухудшает отдаленный прогноз, послеоперационные рецидивы возникли у 20,5% больных.

Дополнительным фактором риска послеоперационных рецидивов туберкулеза являются остаточные очаговые формирования в оперированном и (или) противоположном легком. Закономерно, что среди наиболее тяжелой группы больных (при фиброзно-кавернозном туберкулезе) удельный вес остаточных очаговых формирований после первичных резекций возрастал до 52,4%. У больных с единичными мелкими очагами на стороне операции уровень послеоперационных рецидивов составил 25,8%, при наличии множественных крупных очагов — 39,6%.

Установлено влияние объема резекции легкого на частоту послеоперационных рецидивов туберкулеза. При фиброзно-кавернозном туберкулезе по мери увеличения объема резекции частота рецидивов возрастала с 17% до 39% соотв. (р < 0,05). Особенно неблагоприятным является сочетание большого объема резекции легкого по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза с выраженными остаточными очаговыми изменениями: в таких случаях рецидивы возникли у каждого второго оперированного больного.

Доказано, что выполнение интраплевралыюй корригирующей торакопластики у больных со сложными полисегментарными резекциями легких, проведенными по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза, способствует уменьшению уровня послеоперационных рецидивов на 15%.

Среди пациентов с осложненным послеоперационным течением частота рецидивов колебалась от 32,5% — 36,5% при ограниченных резекциях и лобэктомиях до 6),4% в группе сложных полисегментарных резекций, превышая в 4-5 раз уровень рецидивов при аналогичных операциях без послеоперационных осложнений. Максимальная частота рецидивов отмечена у больных со стойким травматическим пневмонитом и не ликвидированной остаточной плевральной полостью (41,4% — 38,0% соответственно), наименьшая — в случае развития ограниченной внутршшевральной гематомы (26,1%).

По мере увеличения морфологической активности специфического воспаления от 1-И к Ш-1У степени частота послеоперационных рецидивов возрастала у оперированных по поводу казеозно-некротических форм туберкулеза с 3,4% до 8,7% (р < 0,05), в фуппе фиброз-но-кавернозного поражения — с 10,7% до 46,5%, (р < 0,001). Установлено, что при наличии морфологически верифицированного туберкулезного лимфаденита и туберкулеза бронхов послеоперационные рецидивы развивались у каждого третьего больного, а при отсутствии — в десять раз реже.

Проведение адекватной туберкулостатической терапии в послеоперационном периоде и на этапе диспансерного наблюдения позволяет существенно уменьшить частоту рецидивов. У оперированных по поводу туберкулем и казеозно-некротических форм туберкулеза, не получавших лечение после выписки из отделения, уровень рецидивов составил 10,4%, в то время как среди проходивших систематическое профилактическое лечение — 4,4% (р < 0,05). Особенно наглядно значение полноценного послеоперационного и профилактического лечения подтверждают данные об уровне рецидивов у оперированных больных по поводу фиб-розно-кавернозного туберкулеза с сочетанием нескольких факторов специфического риска одновременно (ЛУ МБТ, массивное бактериовыделение, остаточные очаги). У пациентов, не получавших химиотерапию, рецидивы туберкулеза возникли в 80,5% случаев, на фоне проведения адекватного лечения — в 44,7% (р < 0,001). Отмечена тенденция к сокращению числа больных, получивших после операции санаторное и трехлетнее противорецидивное лечение, с 38,4% (1989 — 1991гг) до 21,3% (1994 — 1996 гг) (р < 0,05). Эти данные свидетельствуют о дефектах диспансерного наблюдения, снижающих эффективность операций в отдаленном периоде.

Увеличение частоты послеоперационных рецидивов связано с изменившимся социальным статусом пациентов. Удельный вес больных БОМЖ, оперированных по поводу туберкулеза, повысился с 2,5% (в 1989 — 1991гг) до 8,6% (в 1994 -1996 гг.) с одновременным возрастанием числа больных, ранее находившихся в местах лишения свободы (с 32,3% до 50,8% соотв.). Показано, что уровень послеоперационных рецидивов туберкулеза среди со-

циально дезадаптированных больных был в два с половиной раза выше, чем у социально благополучных пациентов. Существенно более высокая частота послеоперационных рецидивов в группе больных БОМЖ и ранее находившихся в местах лишения свободы объясняется преобладанием у них фиброзно-кавернозного туберкулеза в фазе прогрессирования (достигает 66,0%). Частота послеоперационных рецидивов туберкулеза в таких случаях составляет 73,3%, что свидетельствуют о необходимости пересмотра хирургической тактики в отношении этого контингента больных. На наш взгляд, показания к операции у социально дезадаптированных больных при фиброзно-кавернозном туберкулезе должны быть абсолютными (жизненными) и устанавливаться при легочном кровотечении и остром специфическом пи-опневматораксе, не эффективно леченых консервативными методами.

Исследование информативности различных признаков показало, что одни и те же факторы риска послеоперационных рецидивов имеют различное значение в группах оперированных по поводу фиброзно-кавернозного и казеозно-некротического туберкулеза (табл.1).

Таблица 1.

Информативность факторов риска послеоперационных рецидивов туберкулеза легких

Факторы риска Клинические формы туберкулеза

туберкулсмы, крупноочаговый казеозно-некротн ческнй фиброзно-кавернозный и кавернозный

1. Фаза некуиированного обострения перед операцией МБТ+ — 3,85

2. Крупные остаточные формирования в оперированном легком 3,72

3. Осложненное течение послеоперационного периода 2,4 3,54

4.ЛУМБТ 1,95 3,41

5. Дефекты послеоперационного лечения 1,6 3,15

6. Сопутствующие заболевания ЖКТ 1,33 2,95

7. IV-V степень морфологической активности процесса 1,4 2,6

8. Наличие остаточных изменений в противоположном легком 1,8 1,46

При фиброзно-кавернозном туберкулезе наибольшее значение для последующего развития рецидивов имеют: фаза некупированного обострения перед операцией (3,85), крупные

остаточные очаговые формирования в оперированном легком (3,72), плевро-легочные послеоперационные осложнения (3,54), ЛУ МБТ (3,41) и дефекты послеоперационной химиотерапии (3,15).

У оперированных по поводу казеозно-некротическкх форм туберкулеза ведущая роль в возникновении послеоперационных рецидивов принадлежит стойким послеоперационным плевро-легочным осложнениям и ЛУ МБТ (информативность 2,4 и 1,95 соотв.). Близкие значения информативности прочих факторов, влияющих на формирование послеоперационных рецидивов (остаточные изменения в противоположном оперированному легком, дефекты послеоперационного лечения, высокая морфологическая активность процесса), свидетельствуют об их почти одинаковой значимости.

Результаты отдаленного 10- летнего наблюдения выявляют достаточно высокие показатели стойкого выздоровления даже среди наиболее тяжелых групп оперированных больных (страдающих фиброзно-кавернозным и осложненным фиброзно-кавернозным туберкулезом) при выполнении рекомендованных режимов противорецидивной химиотерапии и обеспечении преемственности в лечении.

Общая характеристика больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза легких. Среди 183 пациентов с различными формами послеоперационных рецидивов туберкулеза преобладали мужчины (74,3%) и лица в возрасте от 30 до 50 лет (65,0%). Давность заболевания туберкулезом в пределах 2-3 лет отмечена у 16,1% больных, от 3 до 6 — у 56,4% и свыше 6 лет — у 27,5% пациентов. На предшествующих этапах лечения в подавляющем большинстве случаев пациенты оперировались по поводу кавернозного и фиброзно-кавернозного туберкулеза (67,2%). Наиболее часто для повторных операций поступали больные с рецидивом по типу фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (74,9%), рецидивы по типу кавернозного процесса составили 17,5% и у 7,6% больных отмечены рецидивы тубер-кулемы. У 2/3 больных выявлялось тотальное деструктивное поражение на стороне ранее выполненной операции. Симптомы интоксикации, объективные клинические и лабораторные признаки активного туберкулезного процесса выявлены у 80% больных.

Большая протяженность деструктивного и очагового поражения, сочетающаяся с необратимыми морфологическими изменениями легочной ткани, обусловили высокий уровень осложнений туберкулезного процесса, установленных у 122 пациентов (66,6%). С наибольшей частотой отмечены вентиляционные нарушения (66,6%), миокардиодистрофия (52,4%), кровохаркание и легочное кровотечение (31,1%). Почти в четверти наблюдений зарегистрировано наличие двух и более осложнений.

Одной из особенностей этой категории больных являются трудности достижения клинической фазы стабилизации процесса: 76% больных поступили в клинику с выраженными клиническими признаками активно текущей вспышки туберкулеза, несмотря на многомесячную предшествующую химиотерапию. С высокой частотой у них выявлены сопутствующие заболевания: хронический бронхит диагностировался наиболее часто (73,2%), прочие сопутствующие заболевания — у 65% пациентов (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические гепатиты, ИБС и др.), а у 17% отмечено сочетание нескольких сопутствующих заболевший.

Исследование показателей внешнего дыхания. 61,2% больных имели умеренные нарушения ФВД (1-И ст.), у трети пациентов определялись значительные вентиляционные нарушения (Ш-У ст.). Отмечена зависимость выраженности ВН от протяженности основного процесса и распространешюсти очаговой диссеминации: у пациентов с ограниченными рецидивами при отсутствии очагов отссва нарушения ФВД носили умеренный характер (1 ст.), в основном рестриктивного типа (ЖЕЛ 72 ± 7,1, МВЛ 84 ± 11,0, ОФВ1 77 + 8,5, ИВ 5560 + 1700). При ограниченной протяженности деструкции и выраженной очаговой диссеминации определялись более глубокие нарушения вентиляции: (ЖЕЛ 65 ± 5,8, МВЛ 66 ± 7,2, ОФВ 1 53 ± 6,8, ИВ 4790 ± 643). У пациентов с тотальными рецидивами туберкулеза в оперированном легком при интактном противоположном вентиляционные нарушения также находились в пределах второй степени и наиболее тяжелые ВН выявлялись у больных с тотальными деструктивными рецидивами при распространенной диссеминации в противоположное легкое (ЖЕЛ 47 + 9,4, МВЛ 40 ± 7,8, ОФВ 144 ± 9,3, ИВ 2130 ± 410).

Сцинтиграфия легких позволила получить дополнительную информацию о функции легкого с рецидивом туберкулеза и противоположного легкого. При ограниченных рецидивах в пораженном легком КЖ находился в пределах 19% — 38% общего легочного кровотока, главным образом, за счет снижения до 3% — 7% в зоне основного поражения. У пациентов с тотальными рецидивами КЛК резко снижался (от 11% до 0,3%), что свидетельствовало о почти полном выключении легкого из газообмена и функциональной оправданности заключительной пневмонэктомии.

Изучение бактериологических характеристик показало высокую частоту бактсрио-выделения при поступлении в клинику (83,6%) с колебаниями от 42% при рецидивах тубер-кулем до 87-100% у больных с рецидивами фиброзно-кавернозного туберкулеза и фиброзно-кавернозного туберкулеза в сочетании с эмпиемой плевры. У 66,1% пациентов бактериовы-деление было массивным. Установлено, что в случаях массивного бактериовыдсления, регистрируемого простой бактериоскопией, этот метод имеет высокую информативность. По

данным посевов мокроты массивное бактерновыделение выявлялось незначительно чаще (+ 5,6%).

Практически во всех случаях массивного бакгериовыделения регистрировалась ЛУ МВТ. Выявлена высокая частота устойчивости к основным туберкулостатическим препаратам в диапазоне от 72% до 87% (к канамицину, изониазиду, рифампицину и стрептомицину) (рис.5).

1 — стрептомицин 4 — канамицин 7 -ципрофлоксацин

2 -изониазид 5 -пиразинамид

3 — рифампицин 6 — этамбутол

Рис. 5. Частота ЛУ МБТ к основным туберкулостатикам

Таблица 2.

Дифференцированная структура ЛУ МБТ из мокроты

Хнмиопрспа-раты и их коицетрации ЛУ МБТ (%) ЛУ к другим препаратам (%)

в И Е К Ъ Се! Р

I 82,5 90,6 72,2 15,4 48,6 8,8 11,2 4,6

I 1мкг 41,7 91,2 67,9 11,7 43,5 9,3 5,5 2,5

I 5-10 мкг 24,8 96,5 83,5 21,2 48 10,6 16,6 7,1

I 25 мкг 16 77,1 52 19,6 56,3 1,5 16,9 8,0

1+К 72,2 95,8 100,0 19,2 58,4 10,5 15,2 8,6

ГШ+в 56,6 100,0 100,0 19,7 57,2 11,4 15,8 10,5

1+И+К 35,7 96,5 100,0 21,3 100,0 17,6 22,6 12,6

ЛУ к сочетанию двух наиболее эффективных туберкулостатитков (изониазиду и рифампицину) выявлена в 72,2%, одновременная устойчивость к трем препаратам основной группы была на уровне 56,6% — 35,7% (изониазид + рифампицин + стрептомицин или канамицин).

Дополнительное использование в качестве четвертого препарата пиразинамида или этамбу-тола уменьшало удельный вес ЛУ штаммов до 17,6% — 21,3%. При обнаружении ЛУ штаммов к сочетанию трех основных туберкулостатиков одновременно выявлялась устойчивость и к антибиотикам широкого спектра действия с частотой 12,6% — 22,6% (в сочетании с фтор-хшюлонами или цефалоспоринами соответственно).

Выявлена зависимость ЛУ штаммов МВТ от различных концентраций изониазида. При общем уровне ЛУ к изониазиду 82,5%, ЛУ к этому препарату в концентрации 25 мкг/мл составила лишь 16,0%, то есть в пять раз меньше (табл. 2). Отмеченные бактериологические особенности в значительной степени позволяют обосновать туберкулостатическую терапию у больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза легких с выбором оптимального сочетания и дозировок препаратов.

Иммунологическая характеристика. Установлено, что глубина и характер угнетения иммунитета у больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза в большей мере определяются не клинической формой, а фазой процесса. У больных с минимальными кли-нико-рентгенологическими признаками активности туберкулеза показатели неспецифической резистентности находились на достаточно высоком уровне, содержание Т- лимфоцитов и их функциональная активность существенно не страдали (ЖТ — 1,52 ± 0,26; Е-РОК абс. 995,7 ± 134; а Е-РОК абс. 784 ± 82; РБТЛ с ФГА 37 ± 4,0). В фазе относительной стабилизации туберкулезного процесса выявлено умеренное снижение показателей неспецифической резистентности и параметров, характеризующих клеточное звено иммунитета ( ЛКТ -1,38 ± 0,16, Е-РОК абс. 644 + 127, а Е-РОК абс. 511 ± 76, РБТЛ с ФГА 32 ± 3,1) Наиболее глубокое угнетение иммунитета отмечено при фиброзно-кавернозном туберкулезе в фазе некупированного прогрессирования: уровень ЛКТ был 1,19 ±0,18, РБТЛ с ФГА 30 ± 5,2. По мере увеличения активности туберкулеза выявлено нарастание показателей гуморального звена иммунитета, о чем свидетельствует максимальное значение РПК при некупируемом прогресси-ровании туберкулезного процесса: 71 ± 5 (39 ± 4 — в фазе стабилизации, р <0,05). Полученные данные об иммунологических нарушениях у больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза соответствуют общим закономерностям иммунологических реакций при туберкулезе легких с различной клинической активностью процесса (Кноринг Б.Е., 1996)

Исследование антигенов комплекса Н1А, проведенное у 47 больных с послеоперационными рецидивами по типу фиброзно-кавернозного туберкулеза, не установило принципиальных отличий антигенного состава, присущего этой форме. Однако, установлено достоверно более частое обнаружение С\¥ 4 при послеоперационных рецидивах (53,3% и 20,0 %, р < 0,05) и тенденция к увеличению частоты А911 по сравнению с фиброзно-кавернозным по-

ражением. Результаты типирования комплекса НЬА свидетельствуют, что антигешшй состав, вероятно, определяет риск заболевания туберкулезом вообще, а не развитие конкретной клинической формы болезни. К аналогичному заключению приходит и Л.А. Иванова (1995). В то же время более частое обнаружение A9.11 и СШ4 в группе больных с послеоперационными рецидивами фиброзно-кавернозного туберкулеза указывает на их роль в прогрессирующем течение болезни.

Морфологическая характеристика. Морфологическое исследование резецированных легких не выявило изменений, характерных только для пострезекционных рецидивов туберкулеза легких, однако, выраженность отдельных патоморфологических характеристик отличалась от аналогичных в группе первичных резекций. При послеоперационных рецидивах по типу фиброзно-кавернозного туберкулеза максимальная степень активности специфического воспаления регистрировалась у 79,1% больных, что в два раза превышало частоту наибольшей активности специфического воспаления среди первично оперированных по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза. Эти данные подтверждают приведенные выше клинические и бактериологические сведения о более агрессивном течении болезни при развитии послеоперационных рецидивов. При одинаковой клинической фазе процесса удельный вес случаев с различной морфологической активностью специфического воспаления среди первичных резекций и в группе повторных операций по поводу пострезекционных рецидивов существенно не отличался. Минимальная частота специфического поражения бронхов и казеозно-некротического лимфаденита зарегистрирована у больных, оперированных в фазе стабилизации специфического процесса (4,1% — 5,2%), максимальная — при некупируемом прогрессировании туберкулеза, достигая 32,5% — 39,4% (с достоверно более высоким уровнем при послеоперационных рецидивах, р < 0,05).

При ограниченных вариантах рецидивов доминировала III степень активности специфического воспаления (75%) с достаточно редким в таких случаях поражением бронхов и лимфатических узлов (12,5% — 18,7%). У пациентов с тотальными вариантами рецидивов отмечено преобладание IV и V степени активности воспаления (67,6%) с увеличением частоты поражения бронхов и лимфоузлов до 46,4% и 52,2% соотв. (р <0,05). Изучение местного тканевого иммунитета свидетельствует, что при рецидивах фиброзно-кавернозного туберкулеза отмечено относительное преобладание Т- лимфоцитов в различных структурах легких, за исключением лимфонодулей, где число В- лимфоцитов значительно и достоверно превышало количество Т — лимфоцитов. Количество В-лимфоцитов в лимфонодулях у больных с послеоперационными рецидивами по типу фиброзно-кавернозного поражения было в два раза ниже, чем при фиброзно-кавернозном туберкулезе (252,8 ± 21,5 и 564,0 ± 48,3, р < 0,05). Других

отличий в распределении иммунокомпетентных клеток в легких у оперированных по поводу послеоперационных рецидивов по типу фиброзно-кавернозного туберкулеза не отмечено. Гистохимические исследования показали, что пострезекционные рецидивы характеризуются более низкой функциональной активностью иммунокомпетентных клеток в тканях легкого, чем фиброзно-кавернозный туберкулез (по результатам определения ЛДГ).

Эффективность предоперационной подготовки. Коррекция нарушений внешнего дыхания. Комплексная предоперационная подготовка (включающая помимо туберкулоста-тических средств препараты, улучшающие легочный кровоток, бронхо- и муколитики) привела к улучшению показателей ФВД более чем в половине наблюдений с уменьшением степени ВН у четверти больных. У 6,8% пациентов отмечено ухудшение вентиляционных показателей (как правило, вследствие прогрессировании туберкулеза), а в 41,7% случаев изменений параметров ФВД не происходило. Наиболее значимое увеличение параметров ФВД отмечено в группе больных с тотальными рецидивами и выраженной очаговой диссеминацией в противоположное легкое, имевших самые низкие исходные показатели (ИВ до лечения 2050 ± 432, после лечения — 3315 ± 605, р < 0,05). Данные контрольного обследования свидетельствуют, что это происходило вследствие уменьшения протяженности поражения (на фоне эффективной антибактериальной терапии) и в результате ликвидации бронхообструкгив-ного компонента.

Специфическая предоперационная подготовка. В зависимости от клинико-бактериологических признаков активности специфического процесса предоперационная подготовка проводилась в трех вариантах: у 22,4% больных (с минимальными проявлениями активности специфического воспаления и при отсутствии бактериовыделения) туберкулоста-тическое лечение ограничивалось назначением трех наиболее эффективных туберкулостати-ков (изониазид — 0,9 г, рифампицин 0,45г и канамицин 1,0 внутримышечно). Длительность подготовки в таких случаях была минимальной, определялась временем обследования больных и необходимостью коррекции сопутствующих туберкулезу заболеваний.

Второй режим химиотерапии использовался у 29,0% больных с продолжающимся бактериовыделением (в основном, при олигобациллярности) и клшшко-лабораторных проявлениях активного специфического процесса, но без тенденции к прогрессированию на фоне лечения. Он заключался в применении 4-5 туберкулостатических препаратов в повышенных дозировках и проводился на основе внутривешюго введения изониазида (20-25 мг/кг массы тела больного). В стандартном варианте помимо изониазида назначался канамицин 1,0г, рифампицин 0,45 — 0,6 г, этамбутол 1,2 — 1,6г и гшразипамид 1,5 — 2,0 г в сутки. При на-

чии сведений о ЛУ МБТ к каким либо из этих препаратов использовались микобутин и про-тиоиамид.

Третий режим предоперационной подготовки применялся наиболее часто (у 48,6% пациентов) и назначался больным с клинико-бактериологическими признаками прогрессиро-вакия туберкулезного процесса на фоне лечения. Помимо схемы лечения, используемой при втором режиме предоперационной подготовки, больным назначались антибиотики широкого спектра действия, обладающие активностью в отношении МБТ — эритромицин 0,25г х 4 раза, клафоран внутримышечно по 1,0г х 4 раза в супси и ципрова внутривенно 800 мг в сутки. Эти препараты назначались последовательно, длительность применения каждой группы ап-тибиотиков достигала двух недель.

Интенсивная предоперационная подготовка позволила абациллировать 46,5% больных и сократить удельный вес массивных бактериовыделителей с 82,4% при поступлении до 33,8% в конце курса лечения (рис. 6).

□ МБТ++ ПМБТ+ ИМБТ-

Рис.6. Эффективность предоперационной подготовки по критерию прекращения или значительного уменьшения интенсивности бакте-риовыделения.

Эти показатели являются вполне удовлетворительными с учетом тяжести данного контингента больных и частоты полирезистентности МБТ. Ограниченные возможности химиотерапии объясняют данные определения БАК: у больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза определялись нулевые или низкие значения этого показателя, выявленные в 75% наблюдений.

Вопреки общеизвестным представлениям о значении длительной антибактериальной терапии для достижения стабилизации туберкулезного процесса доказано, что в подавляю-

щем большинстве наблюдений (88,4%) положительный результат достигается к шестой -восьмой неделе от начала лечения, дальнейшее лечение к желаемому эффекту не приводило (рис.7).

сроки лечения (недели)

Рис.7.Динамика прекращения баюгерио выделения Иммунологическая коррекция. Результаты изучения параметров иммунитета, свидетельствующие об его недостаточности при прогрессирующем течении послеоперационных рецидивов туберкулеза, послужили основанием для проведения иммунокоррекции больным с выраженным дефицитом Т- клеточного звена иммунитета. В комплексную предоперационную подготовку был включен новый иммуноактивный препарат Ронколейкин® (рекомби-нантный интерлейкина 2). Ронколейкин применялся у 32 больных с прогрессирующим течением послеоперационных рецидивов по типу фиброзно-кавернозного туберкулеза легких на второй-третьей неделе от начала интенсивной химиотерапии. Препарат вводился внутривенно капельно в дозе 1 млн МЕ (трехкратно, с суточным интервалом между введениями). Длительность инфузии препарата находилась в пределах 4-6 часов. Положительная иммунологическая динамика в виде увеличения общего количества лимфоцитов, нарастания числа Т-лимфоцитов и усиления их функциональной активности произошла у 59,4% больных, отсутствие существенных изменений отмечено в 28,1% случаев и отрицательная динамика выявлена у 12,5% пациентов. Нормализация иммунного статуса способствовала более ранней и выраженной клинической, рентгенологической и бактериологической динамике процесса

среди больных, получавших Ронколейкин®. В частности, прекращение бактериовыделения отмечено у 59,4% больных, получавших Ронколейкин®, и у 39,3% пациентов контрольной группы (р <0,05).

Отрицательная динамика иммунологических показателей (несмотря на терапию Рон-коленшшом®) выявлена у больных с неуклонным прогрессированием процесса (4 человека), проявлениями которого являлись некупируемое массивное бактериовыделение при тотальной ЛУ МВТ с выраженными клиническими симптомами интоксикации — фебрилыюй лихорадкой, потерей веса более 20% должного. Все эти симптомы регистрировались у больных до проведения иммунокоррекции и сохранялись после ее завершения. Таким образом, при крайне тяжелом течении послеоперационных рецидивов туберкулеза легких иммунотерапия Ронколейкином® не оказала желаемого эффекта и, следовательно, применение этого препарата в подобных ситуациях не показано.

Абсолютные противопоказания к операции выявлены у 8,2% больных. Они были обусловлены сочетанием нескольких неблагоприятных клинических показателей: прогрессирующим течением туберкулеза, низкими функциональными резервами и развитием осложнений, препятствующих проведению операции (ВН III степени, декомпенсированное хроническое легочное сердце). Показания к повторной операции по поводу рецидивов установлены у 89,6 % пациентов, оперировано 87,9% больных (трое пациентов от повторной операции отказались).

Результаты хирургического лечения послеоперационных репидивов туберкулеза. Оперирован 161 больной: 16 пациентам произведены резекции ранее неоперировагагого легкого, с такой же частотой выполнены повторные резекции оперированпого легкого, заключительная пневмонэктомия произведена наиболее часто (81 операция), в том числе в 23 случаях в условиях эмпиемы. Кавернопластика в одномоментном или этапном варианте выполнена 36 пациентам и у 9 больных — торакопластика. Непосредственная эффективность различных операций отражена на рисунке 8.

Радикальные операции по поводу послеоперационных рецидивов туберкулеза. Резекции легких различного объема составили 20,1% к числу всех оперированных по поводу пострезекциотплх рецидивов туберкулеза. С одинаковой частотой они выполнялись в ранее оперированном легком и с противоположной стороны. Повторные операции в ряде случаев требовали использования специальных технических приемов: экстрамускулопериостального пневмолиза, подведешм провизорных лигатур под магистральные легочные сосуды (при затруднениях в выделении сегментарных или долевых артерий и вен), декортикации легкого, фрепикотрипсии (в 100% случаев), корригирующей шпраплевральной торакопластики, дре-

нирования плевральной полости тремя дренажами. Повторные резекции легких отличались в несколько раз большей частотой шпраоперационпых осложнений в сравнении с резекциями

1 — резекции ранее неоперированного легкого

2 — повторные резекция

3 — заключительные пневмонэктомии

4 — заключительные пневмонэктомии в условиях эмпиемы

5 — кавернопластики

6 — торакопластики

Рис.8.Непосредсгве1шая эффективность повторных операций но поводу послеоперационных рецидивов туберкулеза легких

по поводу послеоперационных рецидивов в ранее неоперированном легком (50,0% и 12,5%, р < 0,05). Наиболее часто по ходу операции происходили разрывы легкого (18,8%) и вскрытие каверн (31,2%). Это объясняется значительно большими техническими трудностями, возникающими при выделении ранее оперированного легкого, идентификации элементов корня легкого у этих больных и, в целом, большей травматичностыо подобных операций.

Послеоперационные осложнения в группе повторных резекций отмечены у 43,7% больных, наиболее часто развивались ателектазы (18,7%) и замедленное расправление легкого (25,0%). После резекций ранее неоперированного легкого послеоперационные осложнения отмечены у 31,2% больных. В этой группе операций также наиболее часто развивались ателектазы и замедленное расправление легкого.

Несмотря на существенную разницу в частоте интра- и послеоперациошшх осложнений, непосредственная эффективность повторных резекций легких по поводу ограниченных послеоперационных рецидивов в ранее оперированном легком и резекций по поводу рецидивов туберкулеза с контрлатеральной стороны не отличалась и достигала 87,5% при равных показателях летальности (6,2%). Однако, в случаях повторных резекций легкого при лечении

осложнений в два раза чаще прибегали к дренированию плевральной полоста и у 12,5% больных для ликвидации осложнений произведены повторные операции (ликвидация свернувшегося гемоторакса и мышечная пластика верхушечпной остаточной плевральной полости).

Установлено, что наибольшую значимость для исходов повторных резекций легких и резекций легких по поводу послеоперационных рецидивов в ранее неоперированном легком имеют послеоперационные специфические плевро-легочные осложнения, возникающие у больных с некупируемым прогрессированием туберкулезного процесса. В таких случаях течение осложнений носит особетго тяжелый характер, отличается развитием взаимосвязанных вторичных неустранимых расстройств. Типичным вариантом каскадных послеопераци-ошшх осложнений является замедлешюе расправление легкого, развитие специфической послеоперационной эмпиемы плевры с бронхиальным свшпем, туберкулез грудной стенки, неуклонное прогрессировать туберкулезного процесса в легких.

Отдаленные результаты, оцененные по прошествии пяти лет после повторных операций, свидетельствуют, что стойкое выздоровление отмечено у 66,6% больных после резекций легких, произведенных по поводу рецидивов в ранее неоперированном легком, и у 50% оперированных в связи с рецидивами на стороне первичной операции. Летальность вследствие прогрессироватшя туберкулеза в этих группах была 8% и 14% соответственно.

Заключительная пневмонэстомия по поводу пострезекционных рецидивов выполнена 58 больным. Высокий удельный вес больных с массивным бактериовыделением перед повторной операцией (62,1%), тотальное поражение легкого, выраженные вентиляционные нарушения почти у половины больных в сочетании с измененными вследствие ранее произведенной операции анатомо-топографическими условиями предопределили повышенный хирургический риск повторной операции у этих больных. Пневмолиз в экстрамускулоперио-стальном слое из-за тяжелой облитерации плевральной полости производился почти у половины больных, ретроградный вариант пневмонэктомии — у 10,0 %.

Технические интраоперационные осложнения при выполнении заключительных пневмонэктомий отмечены у половины оперированных. С наибольшей частотой происходило вскрьггие каверн и разрывы легкого (48,3%). В сочетании с повреждением легочных сосудов и (или) непарной вены (17,2%) эти осложнения обусловили повышенную кровопотерю более чем у трети оперированных (свыше 1500 мл) с нестабильностью гемодинамики по ходу операции у 11% пациентов. Закономерно, что в случаях, потребовавших экстрамускуло-периостального выделения, повреждение легочных сосудов, вскрытие каверн, разрывы легкого и повреждение диафрагмы происходили достоверно чаще, чем при интра- и экстраплев-

ральном пневмолизс. Сочетание шггра- и послеоперационной повышенной кровопотери и, следовательно, последующей гемотрансфузии с исходно сниженными показателями ФВД (И ст. ВН) явились основой для развития ранних системных осложнений в виде острой легочно-сердечной недостаточности, синдрома острого поражения легких и пневмонии единственного легкого. При общем уровне неснецифических плевро-легочных осложнений 37,9% частота наиболее опасных из них колебалась от 6,9% — 8,6% (пневмонии единственного легкого, СОПЛ и послеоперационные внутриплевральные кровотечения) до 15,5% (острая легочно-сердечная недостаточность).

Основной причиной развития специфических послеоперационных осложнений после повторных резекций легких и заключительных пневмонэктомий явилось массивное бакте-риовыделение, сохраняющееся до момента операции. Однако, при заключительных пневмо-нэктомиях влияние инфекционного фактора особенно велико. Различия бациллярной и аба-циллярной групп существенны как по относительному числу больных с осложнениями (27,8% и 4,5% соотв.), так и по частоте тяжелых эмпием плевры и бронхиальных свищей. Несмотря на дополнительное закрытие культи главного бронха рубцово-плевральным или диафрагмальным лоскутом, у бациллярных больных бронхиальные свшци развились в 16,7% случаев, в то время как у абациллированных в четыре раза реже (4,5%). У больных со специфическими плевро-легочными осложнениями всегда выявлялась полирезистентность МБТ к сочетанию трех и более туберкулостатиков, что предопределило неэффективность полихи-миотерашш.

Анализ условий возникновения летальных исходов от неспсцифических плевро-легочных осложнений свидетельствует об имевшем место сочетании нескольких неблагоприятных факторов: функциональной неполноценности единственного легкого (ВН П -Шст.), морфологической его ущербности (фиброз, эмфизема, остаточные очага), повышенной интра- и послеоперационной кровопотере (составившей суммарно более 2000г). Госпитальная летальность вследствие неспецифических плевро-легочных осложнений составила 5,2%, ведущими причинами смерти явилось развитие «шокового» легкого и пневмонии единственного легкого. Летальные исходы вследствие специфических плевро-легочных осложнений отмечены у 6,9% больных. Общая больничная летальность в группе заключительных пневмонэктомий составила 12,1%.

Операция заключительной пневмонэктомии на фоне специфической эмпиемы плевры выполнялась в наиболее тяжелых условиях: свыше половины больных имели дефицит массы тела более 20% должного, 2/3 пациентов — значительные ВН (II — III степени). Бактсриовыде-ление в мокроте продолжалось к моменту операции у 73,1%, что было обусловлено полире-

зистентностыо МБТ к сочетанию трех и более туберкулостатических препаратов. В качестве дополнительных специфических инфекционных факторов риска следует отметить туберкулезное поражение тканей грудной стенки по ходу торакотомического доступа при первичной операции почти в половине наблюдений (хондриты, остеомиелиты ребер, торакальные свищи) и наличие активных очаговых изменений в единственном легком у 64% пациентов.

Характер и частота интраоперационных осложнений в этой группе операций существенно не отличались от наблюдаемых при заключительных пневмонэктомиях (неосложнен-ных), однако, крайне ослабленное исходное состояние пациентов обусловило и более тяжелое течение послеоперационного периода: неспецифические плевро-легочные осложнения отмечены в 30,8% случаев. Наиболее часто развивался гемоторакс (17,5%), прогрессирующая ЛСН и пневмония единственного легкого. Специфические плевро-легочные осложнения отмечены у 34,6% больных, перенесших заключительные пневмонэктомии в условиях эмпиемы плевры, с частотой бронхиальных свищей в 21,7%. Типичным вариантом течения специфических инфекционных осложнений в таких случаях было прогрессирование эмпиемы плевры с последующим развитием бронхиального свища. Эффективность операций по поводу бронхиальных свищей (различных вариантов реампутации культи бронха), проведенных в условиях прогрессирования специфической эмпиемы плевры, составила 60%. В 40% случаев возникал рецидив бронхиального свища, сопровождавшийся прогрессированием специфической эмпиемы плевры, туберкулезным медиастинитом, перикардитом и прогрессированием туберкулеза в единственном легком.

Непосредственная эффективность заключительных пневмонэктомий в условиях .эмпиемы плевры (с учетом ликвидированных послеоперационных осложнений) достигла почти 74%. Общая госпитальная летальность в группе заключительных пневмонэктомий составила 21,7% (вследствие тяжелых неспецифических осложнений — 8,7%, от специфических осложнений -13%).

Отдаленные результаты наблюдения после повторных радикальных операций.

Наилучшие пятилетние результаты получены в группе резекций, выполненных по поводу ограниченных рецидивов в ранее неоперированном легком: стойкое клиническое излечение констатировано у 75% пациентов. Полное клиническое излечение после повторных резекций и заключительных пневмонэктомий отмечено почти у 50% больных, в группе заключительных пневмонэктомий в условиях эмпиемы — у 36,8%.

Достаточно высокими оказались показатели пятилетней выживаемости после повторных операций с максимальным уровнем после резекций ранее неоперированного легкого и повторных резекций (91,7% и 78,6% соотв.). В группе заключительных пневмонэктомий и

заключительных пневмонэктомии в условиях эмпиемы плевры выживаемость находилась на уровне 60,9% — 57,9% соответственно (рис. 9).

1 — резекции ранее неоперированного легкого

2 — повторные резекции

3 — заключительные пневмонэктомии

4 — заключительные пневмонэктомии в условиях эмпиемы

5 — кавернопластнки

6 — торакопластики

Рис.9. Показатель пятилетней выживаемости после различных типов операций по поводу послеоперационных рецидивов туберкулеза легких.

Учитывая прогрессирующее течение туберкулеза, по поводу которого производились заключительные пневмонэктомии (особенно в условиях эмпиемы), высокую частоту остаточных очаговых изменений в единственном легком (свыше 60%) и наличие большого количества отягощающих повторную операцию факторов, показатели пятилетней выживаемости после радикальных операций по поводу послеоперационных рецидивов туберкулеза можно считать вполне удовлетворительными.

Развитие повторных рецидивов после резекции ранее неоперированного легкого отмечено у 25% больных с летальностью вследствие прогрессировапия туберкулеза в 8,3%. Уровень повторных рецидивов возрастает до 42,8% после повторных резекций легких по поводу ограниченных рецидивов и 43,5% в группе заключительных пневмонэктомий. У опери-ровашшх по поводу тотальных послеоперационных рецидивов, осложненных эмпиемой плевры, частота повторных рецидивов достигает 52,6%. Летальность от прогрессировать туберкулеза в этих группах составила 14,3%, 28,3% и 31,6% соответственно.

Среди больных, перенесших заключительную пневмонэктомию (в том числе и в условиях эмпиемы плевры), в отдаленные сроки наблюдения отмечены летальные исходы вслед-

ствие пневмоний единственного легкого и прогрессирования ЛСН (около 4%). Таким образом, отдаленные результаты лечения в этой группе больных определяются не только воздействием инфекционных специфических факторов, но и функциональной неполноценностью единственного легкого и повышенной угрозой развития неспецифических инфекционных заболеваний в единственном легком.

Паллиативные операции по поводу послеоперационных рецидивов туберкулеза. Использование операций непосредствегатого воздействия на каверну позволило расширить показания к хирургическому лечению послеоперационных рецидивов туберкулеза легких. Кавернопластика составила 22,6% к числу всех операций по поводу послеоперационных рецидивов. В одномоментном варианте эта операция проведена 14 пациентам и в 22 случаях выполнялась этапная кавернопластика. Показания к этим операциям устанавливались в случаях высокого функционального риска повторных резекций легких, крайней травматичное™ возможной повторной резекции и при распространенных двусторонних специфических изменениях, определяющих нецелесообразность резекционных вмешательств. Преимуществом кавернопластики является возможность применения этого типа операций у больных в фазе обострения специфического процесса и продолжающегося бактериовыделения (восемь наблюдений): в таких случаях применялся этапный вариант операции с периодом открытой санации до шести — восьми недель. В последующем (после очищения стенок полости, ее уменьшения и прекращения бактериовыделения) проводилась рубцово-мышечная пластика остаточной каверны.

Выполнение кавернопластики по поводу послеоперационных рецидивов туберкулеза легких не сопровождалось значимыми интра- и послеоперационными осложнениями, существенным образом не влияло на состояние больных с выраженными вентиляционными нарушениями, что свидетельствует о безопасности кавернопластики. Основным недостатком операции является относительно высокий уровень рецидивов каверн и торакальных свищей, отмеченных в раннем послеоперационном периоде у 13,9% больных. Непосредственная эффективность кавернопластик оказалась достаточно высокой (80%).

Причины неэффективности кавернопластик кроются в сохраняющемся (несмотря на период открытой санации) бактериовыделении, больших размеры каверн и множественных дренирующих каверну бронхах. Эти факторы способствуют местному специфическому нагноению и отторжению мышечного лоскута. У всех больных с неликвидированным бакте-риовыделением в последующем отмечено формирование остаточных каверн или торакальных свищей. Анализ случаев неэффективных кавернопластик свидетельствует, что при по-лирезистснтности МБТ к изониазиду в высоких концентрациях, рифампицину, канамицину в

сочетании с любым другим четвертым туберкулостатиком период открытой санации не привел к абациллированию и рубцово-мышечная пластика каверн проводилось на фоне продолжающегося бактериовыделения. Следовательно, в условиях выраженной ЛУ МВТ применение операции кавернопластики имеет существенные ограничения и не позволяет достичь удовлетворительных непосредственных результатов.

Торакопластика как самостоятельная операция у больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза легких имеет ограниченное применение и составляет, по нашим данным, около б% к числу всех операций. Однако, у больных с развитием нескольких деструк-ций (препятствующих кавернопластикс), двусторонней распространенной очаговой диссе-минацией и низкими вентиляционными показателями торакопластика является единственно возможной операцией. Интраоперационных осложнений при выполнении торакопластик не было, послеоперационный период также характеризовался отсутствием осложнений, за исключением усиления имевшейся ЛСН вследствие нарушения механики дыхания в 1 случае (11,1%). Эффективность торакопластики по критерию закрытия полостей распада к моменту выписки из отделения составила 55%, летальных исходов не отмечено. Таким образом, применение торакопластики при неуклонном прогрессировании деструктивных форм послеоперационных рецидивов туберкулеза у больных, стоящих у больных на грани операбельное™, представляет реальную возможность стабилизации процесса и продления жизни.

Результаты пятилетнего наблюдения за больными после операций каверно- и торакопластики по поводу деструктивных форм пострезекционных рецидивов туберкулеза свидетельствуют, что частота повторных рецидивов болезни несколько превышала 60% с летальностью от прогрессирования туберкулеза около 33%. Столь высокие показатели повторных послеоперационных рецидивов и летальности являются закономерными и определяются пе-радикальностыо этих операций.

В то же время необходимо отметить, что применение операций прямого вмешательства на карерне и торакопластик позволяет добиться стойкого клинического эффекта более чем в трети случаев, пятилетняя выживаемость в группах каверно- и торакопластик находится на уровне 57% — 66% соответственно. Значительная исходная распространенность процесса, высокая частота ЛУ МБТ и массивного бактериовыделения перед повторной операцией, тяжелый преморбидный фон позволяют считать эти результаты вполне приемлемыми.

Анализ исходов повторных операций у больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза легких в отдаленном периоде позволил выделить сочетание признаков, влияющих на отдаленный прогноз. К ним относятся следующие: клинические — дефицит массы тела более 20% должного, прогрессирование процесса на фоне лечения, непереносимость химио-

терапии и стойкая лимфоления менее 10%; иммунологические — ЛКТ менее 1,1, количество Т — лимфоцитов менее 300 в 1 мкл; бактериологические — массивное бактериовыделение, ЛУ МБТ к четырем и более специфическим препаратам; морфологические — специфическое поражение грудной стенки в сочетании с туберкулезным лимфаденитом и специфическим поражением бронхов. Среди наблюдаемых больных было восемь пациентов, имевших сочетание перечисленных признаков, во всех случаях выполнялась заключительная пневмонэкго-мия. У этих больных в ближайшие три года после повторной операции отмечено прогресси-рование туберкулеза, приведшее к летальным исходам. Выделение указанных клинико-лабораторных и морфологических факторов риска, влияющих на отдаленный прогноз, определяют необходимость более интенсивного лечения и наблюдения за больными в таких случаях.

Сопоставление данных о сроках возникновения первичных и повторных послеоперационных рецидивов свидетельствует, что в подавляющем большинстве случаев они формировались в течение второго года после операции с последующим постепенным уменьшением частоты. В основе их развития лежат одни и те же общие неблагоприятные факторы: активность специфического процесса, ЛУ МБТ, недостаточная эффективность используемых ту-беркулостатических средств, приводящие к эндогенной реактивации туберкулеза.

Таким образом, полученные сведения о причинах возникновения послеоперационных рецидивов туберкулеза легких, развернутая клинико-лабораторная и функциональная их характеристика, предложенные режимы предоперационной подготовит больных с прогрессирующим течением послеоперационных рецидивов и оценка эффективности различных типов повторных операций, выполненных в достаточно однородных по составу группах больных, позволяют повысить эффективность первичных операций и наметить пути совершенствова-1тия лечения больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза легюгх.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими в патогенезе рецидивов туберкулеза после первичных резекций легких являются некупировашюе прогрессирование туберкулеза перед операцией, остаточные очаговые формирования, стойкие послеоперационные плевро-легочные осложнения и дефекты послеоперационной химиотерапии, приводящие к эндогенной реактивации туберкулеза.

2. Кумулятивный показатель частоты послеоперационных рецидивов при 10-летнем периоде наблюдения составляет 18,4%: минимальный — у оперированных по поводу туберкулем

(5,7%), максимальный — при фиброзно-кавернозном туберкулезе (27,9%) и казсозной пневмонии (40,0%).

3. К клиническим факторам операционного риска у больных с послеоперационными рецидивами относятся: прогрессирующее течение туберкулеза, распространенность анатомического поражения, высокая частота осложнений и сопутствующих туберкулезу заболеваний (73,2%), выраженные нарушения ФВД, резкое снижение капиллярного легочного кровотока (от 50% должного при ограниченных рецидивах до полного выключения кровотока при тотальных), высокая травматичность повторных операций.

4. Особенности течения инфекционного процесса при развитии послеоперационных рецидивов туберкулеза обусловлены массивным бактериовыделением (83,6%), высокой частотой ЛУ МВТ (88,2%), морфологической активностью процесса со специфическим поражением бронхов и лимфоузлов (32% — 46%), иммунодефицитом на системном и органном уровне.

5. Комплексная предоперационная подготовка на основе применения наиболее эффективных туберкулостатиков, потенцирующих их действие антибиотиков широкого спектра в сочетании с иммуномодулятором Ронколейкином® обладает на 1/4 большей эффективностью в сравнении со стандартными режимами лечения и позволяет добиться прекращения бактериовыделения у каждого второго больного.

6. Операцией выбора при ограниченных рецидивах в оперированном легком является повторная резекция поражепных сегментов, обеспечивающая эффективность по непосредственным результатам 87,5% с летальностью 6,2%; при тотальных рецидивах — заключительная пневмонэктомия (эффективность и летальность 86,2% и 12,1% соотв.). Хорошие непосредственные результаты лечения наиболее тяжелой группы больных с тотальными рецидивами в сочетании с эмпиемой плевры получены у 73,4% больных, госпитальная летальность — 21,7%.

7. Показания к паллиативным операциям каверно- и торакопластики устанавливаются при ограниченных рецидивах в связи с невозможностью применения радикальных операций из-за распространенности поражения и низких функциональных резервах больных. Эффективность этих операций 83,3% и 55,5%.

8. Результаты пятилетнего наблюдения за оперированными по поводу послеоперационных рецидивов туберкулеза свидетельствуют о стойкой стабилизации процесса у каждого второго больного после радикальных повторных операций,а после паллиативных — у каждого третьего.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. По уменьшению частоты послеоперационных рецидивов туберкулеза легких

а). Использование интенсивных режимов предоперациошюй подготовки показано во всех случаях массивного бактериовыделения, установленных методом простой бактериоскопии мокроты при поступлении больных в хирургический стационар.

б). Тактика хирургического лечения в условиях действия инфекционных факторов риска должна сводиться к сокращению сложных полисегментарных резекций легких и более частому применению пневмонэктомий или операций хирургического коллапса. При вынужденном выполнении резекций легких значительного объема на фоне прогрессирующего течения туберкулеза основное вмешательство должно дополняться корригирующей торакопластикой.

в). У социально дезадаптировшшых больных (БОМЖ) целесообразно ограничение показаний к хирургическому лечению фиброзно-кавернозного туберкулеза легких угрожающими жизни ситуациями (легочное кровотечение, острый пиопневмоторакс).

г). Стойкие послеоперационные плевро-легочные осложнения (ателектазы, остаточные полости, ограниченные гематомы) должны быть ликвидированы в максимально короткие сроки после операции, в том числе за счет более широкого применения хирургических методов.

д). Совершенствование диспансерного наблюдения за оперированными больными и про-таворецидивного лечения должно проводиться с учетом максимальных «пиков» возникновения рецидивов на втором и пятом году после операции, отработки схем протаворе-цидивного лечения у больных с множественной ЛУ МБТ.

2. По хирургическому лечению послеоперационных рецидивов туберкулеза легких.

а). Тип и объем операции у больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза легких должен определяться не только анатомической распространенностью деструктивного поражения и функциональными показателями, но и характером очаговой диссеми-нации, активностью специфического процесса, спектром ЛУ МБТ с обязательной оценкой эффективности предоперациошюй подготовки.

б). При прогрессирующем течении послеоперациошгых рецидивов туберкулеза легких показано использование интенсивного режима предоперационной подготовки на основе внутривенного введения изониазида в дозе 20-25 мг/кг массы тела больного в сочетании с четырьмя-пятью туберкулостатиками, потенцирующими их действие антибиотиками широкого спектра и иммуномодулятором Ронколейкипом®.

в). Обнаружение выраженной ЛУ МВТ (к четырем и более специфическим препаратам) является основанием для отказа от применения операции кавернопластики и использования в таких случаях резекции легких или торакопластики.

г). При выявлении фазы прогрессирования специфического процесса, дефицита массы тела более 20% должного, стойкой лимфопении (менее 10%), снижении абсолютного числа Т-лимфоцитов в 1 мкл менее 300, ЛУ МБТ к четырем и более специфическим препаратам в сочетании с признаками специфического поражения грудной стенки (хондри-ты, остеомиелиты ребер, торакальные свищи) и главного бронха (по данным ФБС с биопсией) операция заключительной пневмонэктомии должна применяться с осторожностью ввиду крайне высокого риска и вероятности прогрессирования туберкулеза.

д). После повторных операций по поводу послеоперационных рецидивов туберкулеза легких больные нуждаются в интенсивном протаворецидивном специфическом лечении с учетом данных о ЛУ МБТ в течение ближайших пяти лет.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ Д ИССЕРТАЦИИ

1. Хирургическое лечение прогрессирующих и осложненных форм туберкулеза легких: Метод. реком. — М., 1991. — 27 с. (соавт. Стрельцов В.П., Репин Ю.М. и др.)

2. Значение иммунологического тестирования больных в хирургии туберкулеза легких. //Пробл. туб. — 1996,- № 2. — С.20-21 (соавт. Репин Ю.М., Кноринг Б.Е. и др.).

3. Оценка хирургического риска при повторных операциях по поводу послеоперационных рецидивов туберкулеза легких. //Актуальные проблемы комплексной терапии туберкулеза в современных эпидемиологических условиях: Материалы науч.-пракг. конф. -СПб.,1996. — С.13-14.

4. Лечение деструктивного туберкулеза при наличии множественной лекарственной устойчивости возбудителя. // ВИЧ инфекция, chlamydia trachomatis инфекция, туберкулез: современные тенденции в Финляндии и на Северо-Западе России: Материалы науч.-практ. конф. — СПб.,1998. — С.76-77.

5. Местные операции на каверне при деструктивных формах послеоперационных рецидивов туберкулеза легких. // Новые технологии в диалюстике и лечении туберкулеза различных органов и систем: Сб. труд. — СПб., 1998.-Т.1,- С.228-232 (соавт. Репин Ю.М., Трофимов М. А, Савин И.Б.).

6. Специфические факторы риска при сложных полисегментарных резекциях легких с множественной локализацией поражения //Новые технологии в диагностике и лечении ту-

беркулеза различных органов и систем: Сб. труд. — СПб., 1998.-Т.1. — С.221 — 227 (соавт. Репин Ю.М., Трофимов М. А., Савин И.Б.).

7. Полиссгментарные резекции легких: непосредственные и отдаленные результаты. //Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем: Сб. труд. — СПб., 1998.-Т.2.- С.35 (соавт. Репин Ю.М., Ряснянская Т.Б., Трофимов М.А.).

8. Радионуклидная оценка изменений капиллярного легочного кровотока при деструктивном туберкулезе до и после различных типов сложных резекций легких. //Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем: Сб. труд. — СПб., 1998.-Т.2,- С.36 (соавт. Репин Ю.М., Ряснянская Т.Б., Трофимов М.А.).

9. Значение лекарственной устойчивости микобактерий в хирургии туберкулеза легких. //Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем: Сб. труд. — СПб., 1998.-Т.2,- С.37 (соавт. Репин Ю.М., Оттен Т.Ф. и др.).

10. Хирургическое лечение послеоперационных рецидивов туберкулеза легких. //Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем: Сб. труд. -СПб., 1998.-Т.2.- С.38 (соавт. Репин Ю.М.).

11. Сложные полисегментарные резекции легких по поводу распространенных форм туберкулеза с множественной локализацией поражения: Пособие для врачей. — СПб.,1998. -14с (соавт. РепинЮ.М., Трофимов М.А.)

12. Экспериментальное и клиническое обоснование применение Ронколейкина® при прогрес-сировании туберкулеза легких //VI Съезд фтизиатров Беларуси: Тез. докл. — Минск, 1998.

— С.92 (соавт. Кноринг Б.Е., Басек Т.С.).

13. Иммунокоррекция Ронколсйкином® при туберкулезе легких. //Иммунология. — 1998. — №6.

— С.39-40. (соавт. Кноринг Б.Е. и др.)

14. Ронколейкин® в хирургии фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. //Иммунотерапия в хирургической практике: Сб. труд. — СПб., 1999. — С. 18-25. (соавт. Басек Т.С., Кноринг Б.Е., Смирнов М.Н.).

15.. Ронколейкин® в комплексной предоперационной подготовке при прогрессирующем течении фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. // Ронколейкин® — новые аспекты клинического применения: Сб. труд. — СПб., 1999. — С. 16-24.(соавт. Басек Т.С., Кноринг Б.Е., и др.).

16. Хирургическое лечение осложненных форм послеоперационных рецидивов туберкулеза легких. //IV Съезд научно-медицинской ассоциации фгазиатров: Тез. докл. — М., Йошкар-Ола, 1999.-С. 164-165.

17. Значение лекарственной устойчивости микобактерий в хирургии туберкулеза легких. //IV Съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: Тез. докл. — М., Йошкар-Ола, 1999. -С. 170. (соавт. Репин Ю.М.).

18. Примейение иммуномодулятора Ронколейкин® в комплексной предоперационной подготовке при прогрессирующем течении туберкулеза легких. //IV Съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: Тез. докл. — М., Йошкар-Ола, 1999. — С.92. (соавт. Кноринг Б.Е., Басек Т.С.).

19. Клинико-иммунологические аспекты использования Ронколейюша® в хирургии деструктивного туберкулеза легких. //VI Нац. контр. Человек и лекарство: Тез. докл. — М., 1999. -С. 270. (соавт Александрова А.Е., Кноринг Б.Е. и др.)

20. Особенности иммуноглобулинового профиля бронхоальвеолярной жидкости при патологии дыхательного тракта. //Медицинская иммунология. — 1999. — том 1. — №3-4. С.34-35. (соавт. Галкина О.В., Алешина Л.А и др.).

21. Результаты предоперационной иодготовки и хирургического лечения больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза легких. //Туберкулез как глобальная проблема здравоохранения на рубеже XXI века: Тез. докл. регион, науч.-практ.конф,- СПб., — 1999. -С.116.

22. Функция внешнего дыхания и капиллярный легочный кровоток у больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза легких. //Пробл. туб. — 1999. — №3. — С.16-19.(Савин И. Б ).

23. Иммунокоррекция Ронколейкином® туберкулеза легких. //Пробл. туб. — 1999. — №5. -С.26-30.(Кноринг Б.Е., Смирнов М.Н. и др.).

24. Результаты применения Ронколейкина в хирургии фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. //Современная фармакотерапия: цитокшш: Сб. труд. — Минск, 2000. — С.26-30.(Басек Т.С., Кноринг Б.Е.).

25. Предоперационная иммунокоррекция Ронколейкином (Рекомбинантный IL-2 человека) больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких по результатам двойного слепого метода исследования //Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2000: Сб. науч. трудов конференции — СПб., 2000. — С. 16-18. (соавт. Басек Т.С., Кноринг Б.Е. и др.).

26. Лечение больных туберкулезам с лекарственной устойчивостью возбудителя: Пособие для врачей. — СПб., 2000. — 22 с. (соавт. Иванова Л.А., Репин Ю.М. и др.).

27. Комплексная предоперационная подготовка больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза легких. //Новые медицинские технологии: Тез. докл.- М. — 2000. — С.23-24.

28. Влияние фактора лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза на результаты предоперационной подготовки и хирургического лечения больных с послеоперационными рецидивами туберкулеза легких. //Актуальные вопросы торакальной хирургии.» Тез.докл. — Краснодар, 2000. — С.84-85.

29. Отдаленные результаты хирургического лечения послеоперационных рецидивов туберкулеза легких. //X Нац конгр. по болезням органов дыхания. — СПб.,2000. — Реф. 1065

Больным туберкулезом будут делать малотравматичные операции

Как рассказали Сибкрай.ru в Новосибирском НИИ туберкулеза, через четыре небольших прокола в коже, под контролем видеоаппаратуры хирурги удалили больному верхнюю долю правого легкого, которая была необратимо поражена инфекцией и практически не участвовала в дыхании. В ходе операции с помощью мельчайших одноразовых хирургических скрепок хирурги ушили кровеносные сосуды, ткани легкого и бронхов.

Традиционно во фтизиохирургии практикуется либо открытый доступ, то есть операция через большой разрез грудной стенки, либо с применением эндоскопической техники лишь на одном из этапов операции. И в том, и в другом случае это достаточно травматичные вмешательства. Из-за обширной раны пациент дольше восстанавливается, больше времени проводит в стационаре. В свою очередь видеоторакоскопическая методика является малотравматичной и позволяет избежать этих негативных последствий.

В Европе и Америке такие операции становятся все более распространенными, их активно практикуют онкологи и торакальные хирурги. В России видеоторакоскопические резекции большого объема при туберкулезе пока не получили широкого распространения в силу нескольких причин. В первую очередь, высокая стоимость оборудования и расходных материалов, часть которых – одноразовые. Во-вторых, фтизиохирурги традиционно привыкли «вручную» оценивать распространенность туберкулезного процесса и границы удаляемого участка легкого, поэтому делают большой разрез. Но, благодаря развитию современных диагностических методик, таких как компьютерная томография с возможностью 3D-моделирования, ультразвуковое исследование, в том числе интраоперационное, появилась возможность очень точно определить объем и границы поражения легочной ткани, спрогнозировать ход предстоящего хирургического вмешательства. Это должно стать стимулом к более широкому использованию эндоскопических методик во фтизиохирургии.

Новосибирские фтизиохирурги признают, что существуют объективные ограничения и противопоказания к использованию видеоэндоскопии в хирургии распространенного туберкулеза легких. В частности, это выраженный спаечный процесс в плевральной области и в корне легкого, очаговое обсеменение, часто сопровождающее эту патологию. Тем не менее, определенная часть больных туберкулезом может быть прооперирована именно эндоскопически.

— Технология видеоторакоскопии должна получить то развитие, которого она заслуживает. Ее преимущества очевидны. А наличие ограничений к широкому применению видеоторакоскопической методики — не повод к тому, чтобы не использовать ее в принципе, — считает Тимофей Бесчётный, врач хирургического отделения ННИИТ. — Расширяя арсенал хирургических технологий, при адекватном предоперационном обследовании мы сможем предложить больше вариантов хирургического лечения и выбрать наиболее оптимальный способ для конкретного пациента. В нашей клинике прецедент создан, и мы будем искать возможности дальнейшего применения данной методики. Тем более, что это в русле общемировой хирургической тенденции — делать оперативные вмешательства более щадящими.

Лазер против туберкулеза – Газета Коммерсантъ № 96 (1499) от 30.05.1998

Газета «Коммерсантъ» №96 от 30.05.1998, стр. 11

&nbspЛазер против туберкулеза

Туберкулез будут выжигать лазером
       Охватившая Россию волна туберкулеза, причем в одной из его наиболее опасных, устойчивых к химиотерапии форм, заставляет специалистов искать новые подходы к лечению. В Москве начинаются клинические испытания лазерной установки, способной подавлять инфекцию внутри тканей легкого. Излучение ультрафиолетового лазера передается по тончайшему световоду, который вводится в легкое с помощью иглы. Установка не имеет зарубежных аналогов.
       
       Нынешняя эпидемия туберкулеза в России отличается высокой устойчивостью возбудителя туберкулеза к антибиотикам. Туберкулезные бактерии удивительно стойки и живучи не только в организме, но и «на улице»: в пыли они живут до десяти дней, в воде — до пяти месяцев. Единственный мощный разрушитель туберкулезных бактерий — ультрафиолет: облучение убивает бактерии в течение двух-трех минут. Это разрушительное свойство ультрафиолета и используют медики в свой установке для «дезинфекции организма изнутри». Мишенью для ультрафиолетового лазера являются каверны («дырки» размером до нескольких сантиметров), которые возникают в ткани легкого при туберкулезе и являются не только центром заболевания, но и очагом дальнейшего заражения.
       Новая процедура лазерной терапии состоит в следующем: под местным обезболиванием врач прокалывает грудную клетку больного и вводит иглу прямо в каверну в легком. После откачки гнойного содержимого внутрь каверны врач вводит тончайший световод и включает ультрафиолетовый лазер. Рассеиватель на конце световода обеспечивает равномерное облучение стенок каверны ультрафиолетом. Излучение разрушает структуру ДНК всех живых клеток, в том числе и туберкулезных бактерий. Одновременно с облучением врач вводит в каверну антибиотики. Диаметр такой иглы 2,0 мм, диаметр световода — 0,6-0,8 мм.
       Обычный курс лечения состоит из 10-15 сеансов по 15 минут каждый. Облучение повторяется через два-три дня. Если есть возможность, то на месте первого прокола врач оставляет пластмассовый катетер, чтобы не травмировать больного и не делать каждый раз новый прокол. Внешне лазерная установка напоминает чемодан, из которого торчит оптическое волокно. Питается аппарат от бытовой сети, а в качестве рабочего тела лазера используется азот атмосферного воздуха.
       Автор нового метода профессор Вадим Добкин (руководитель отделения ЦНИИ туберкулеза РАМН) пояснил Ъ лечебный эффект процедуры: «Во-первых, убиваем бактерии в полости каверны, снимаем интоксикацию, улучшаем состояние больного. Во-вторых, можем быстро подготовить больного к будущей тяжелой операции. Иногда нам удается приостановить прогресс заболевания и удаления легкого вообще не требуется».
       «Нужно понимать,— добавил Вадим Добкин,— что хронический туберкулез вылечить лекарствами нельзя. Можно только приостановить болезнь, чего мы и добиваемся. Но количество хроников растет постоянно. Статистика приблизительно такая: из всех первичных больных 15% станут хрониками, а 25% (их этих 15%) потребуется хирургическое лечение. Вот это и есть контингент для нашей лазерной установки. Применять лазер имеет смысл, если у больного одна-две большие каверны и ясно, что именно они — главный очаг болезни. Если кавернами поражено все легкое, то наш прибор уже не поможет и хирургической операции не избежать».
       Процедура требует подготовленного хирурга, поскольку врачи районного туберкулезного диспансера боятся делать прокол легкого. Лазерные установки имеет смысл ставить в хирургических отделениях легочного профиля. Обычно это уровень областного тубдиспансера.
       Коллеги Вадима Добкина в Московском институте туберкулеза Минздрава (не путать с ЦНИИ туберкулеза РАМН) прокомментировали работы над лазерной установкой так: «Лазерная, а также хирургическая терапия — важная часть комплекса мер по борьбе с туберкулезом, и если лазер войдет в практику — это можно только приветствовать. Для очень тяжелых больных нужно именно лазерное или хирургическое лечение. Именно таких больных сейчас в России много. Раньше, в условиях принудительной диспансеризации, поздние, запущенные случаи болезни были очень редки, а сегодня — это норма. Вот типичная картина появления нового больного: сначала врач районной поликлиники ставит диагноз ‘воспаление легких’ и пациента лечат от пневмонии. Недели через две-три выясняется, что никакого результата от лечения нет, и тогда больного начинают обследовать уже серьезно. Вот тут и обнаруживается уже развившийся туберкулез. С ‘малой’ формой можно ходить несколько месяцев и ничего не чувствовать. А через год — уже запущенное заболевание. В то же время не следует смотреть на лазер как на средство, на котором должна сосредоточиться борьба с сегодняшним всплеском туберкулеза в России. Большинство больных (не столь тяжелых) все же поддаются длительному лечению антибиотиками, и именно так их и надо лечить».
       ВЛАДИМИР Ъ-ЕРМАКОВ
       

Комментарии Главные события дня от «Ъ» в  Viber

ГТРК «Дальневосточная» — Уникальная хирургия больных туберкулезом

23 октября 2014, 19:26

2952

 

В Хабаровске при двустороннем туберкулезе резекцию обоих легких выполняют из одного небольшого разреза

 В Хабаровске выполняют все виды необходимого высокотехнологичного лечения туберкулеза

 В Хабаровске разработан собственный метод хирургического лечения представителей коренных народов

Вениамину 20 лет. Он студент и спортсмен. Но на медосмотре в ВУЗе выявили… туберкулез. При всей тяжести заболевания, все-таки можно сказать, что парню повезло. Стало возможным операцию провести по технологии малого доступа. Через разрез всего в 4 сантиметра хирурги смогли добраться до пораженных участков легкого и удалить их.

«Ничего не болит все замечательно, дальше буду спортом заниматься, плаваньем»

Теперь пациент готовится к выписке. Хотя все могло затянуться на более долгое время. Врачам гораздо удобнее делать резекцию одного и тем более двух лёгких через большой разрез. Правда в этом случае такого эффекта не достичь.

Павел Харитонов, хирург краевого противотуберкулезного диспансера

«Костно-мышечные структуры грудной клетки они практически не травмируются, межреберье не разводиться, не нарушаются мышцы, другие нервы и сосуды повреждаются минимально»

Для хирурга Павла Харитонова борьба с туберкулезом профессиональное кредо. Передовые технологии изучал в ведущих клиниках в Новосибирске и Москве, теперь внедряет их в Хабаровске.

Павел Харитонов, хирург краевого противотуберкулезного диспансера

«Наши пациенты если операция травматичная, тяжелая, бывают отказываются от нее, а операции с малым доступом больше больных соглашаются, что позволяет исключить большее количество больных с туберкулёзом и улучшить эпидситуацию»

Причем в некоторых регионах отказались от хирургии в противотуберкулезных диспансерах. И, например, в Еврейской автономии на Сахалине или в Магадане подобной службы нет. Хотя статистика практически везде по стране — неутешительная.

Марина Малкова, главный врач краевого противотуберкулезного диспансера

«Почти 35% выявляется больных с деструктивными формами с полостью распада, а если есть полость распада, то есть бактериовыделение и именно на эту категорию больных рассчитано оперативное лечение»

До конца года здесь будет сделано порядка 400 подобных операций. В то время как в соседнем  Приморье только начинают осваивать новый метод.

 

Елена Парфёнова

Хирургия для лечения туберкулеза — Лечение коллапса, пневмоторакс

В начале 20 века хирургия играла важную роль в лечении туберкулеза. Однако после того, как в середине 20 века стали доступны эффективные противотуберкулезные препараты, хирургическое вмешательство сократилось. Впоследствии появление лекарственно-устойчивого туберкулеза привело к тому, что хирургия снова стала использоваться в качестве дополнения к лекарствам для лечения туберкулеза.

Пневмоторакс был хирургическим вмешательством, используемым для лечения туберкулеза до того, как стали доступны лекарства

Хирургические процедуры

Некоторые из самых ранних хирургических процедур были известны как терапия коллапса.Целью этих процедур было лишить туберкулезные бактерии кислорода.

Хирургическая резекция, означающая удаление части или всей пораженной ткани, в данном случае легкого, использовалась с 1930-х годов. По мере совершенствования методов хирургия стала широко использоваться для лечения туберкулеза наряду с разработкой комбинированной лекарственной терапии. Однако по мере того, как клинические испытания все чаще показывали, что комбинированное лечение лекарственно-чувствительного ТБ было эффективным, хирургическое вмешательство больше не использовалось в повседневной практике в большинстве стран.

Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза

В некоторых странах, например в России, продолжали применяться хирургические вмешательства, особенно хирургическая резекция. Кроме того, поскольку во всем мире было больше сообщений о лекарственно-устойчивом туберкулезе, стало больше сообщений об использовании хирургических вмешательств.

Иногда хирургическое вмешательство планируется после лечения медикаментами, как показано ниже.

Ей назначена операция по удалению части легкого, поврежденного годами ШЛУ-ТБ и неправильного лечения.

Операция клиновидной резекции для лечения туберкулеза

Некоторые операции на легких в настоящее время также проводятся в Индии после того, как в Мумбаи был диагностирован туберкулез с полной лекарственной устойчивостью.

В 2016 г. ВОЗ дала рекомендации по хирургическому вмешательству для пациентов с РУ-ТБ или МЛУ-ТБ.

Была рекомендована частичная резекция легкого (лобэктомия или клиновидная резекция) наряду с назначением лекарств. Лобэктомия — это тип хирургического вмешательства, в основном используемый при раке легких, при котором удаляется одна доля легкого.Долю можно удалить, чтобы предотвратить распространение ТБ на другую долю.

Однако данные хорошего качества об эффективности хирургического вмешательства наряду с лекарственным лечением туберкулеза ограничены. Необходимы хорошо спланированные испытания, чтобы получить больше информации об эффективности хирургического вмешательства.

Обновление страницы

Последний раз эта страница обновлялась в январе 2020 года.
Автор Аннабель Канабус

Ссылки на социальные сети и веб-сайты

Если вы нашли эту страницу полезной, расскажите другим людям о TBFacts.org, и если у вас есть веб-сайт, укажите ссылку на нас по адресу h4p.280.myftpupload.com/surgery-tb-treatment/

Пациенту с ТБ сделают операцию на легких

14 июня 2007 г. — Сегодня врачи из Денвера объявили, что Эндрю Спикеру предстоит операция на легких в июле по поводу туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ).

Спикер, адвокат из Атланты, недавно был в заголовках газет, когда CDC приказал ему поместить его в медицинскую изоляцию после того, как он и его невеста совершили два трансатлантических перелета.

Спикер проходит лечение в Национальном еврейском медицинском и исследовательском центре в Денвере.Его туберкулез, по-видимому, не был очень заразным.

Операция может быть сделана для удаления поврежденных участков легких, если медикаментозное лечение ШЛУ ТБ не помогает.

Согласно сообщению для прессы Национального еврейского медицинского и исследовательского центра, врачи спикера единогласно рекомендовали ему операцию на легких.

Хирургия пациента

«Эндрю Спикер — отличный кандидат на операцию», — говорит Чарльз Дейли, доктор медицины, в пресс-релизе.

«Зараженная область его легкого относительно небольшая и хорошо изолирована.Он также молод и в остальном здоров », — говорит Дейли, возглавляющий отдел инфекционных заболеваний центра.

Согласно пресс-релизу, инфицированная область легкого Спикера имеет размер примерно с теннисный мяч.

Продолжение

Точная дата операции Спикера еще не назначена. Сроки будут зависеть от различных факторов, включая текущее лечение Спикера антибиотиками.

Операция будет проведена доктором Джоном Митчеллом в больнице Университета Колорадо в больнице Колорадо. Медицинский кампус Anschutz в Авроре, штат Колорадо., говорится в пресс-релизе. Ожидается, что Митчелл будет использовать минимально инвазивный хирургический подход; Ожидается, что операция продлится около двух часов.

Цель операции — удалить как можно больше туберкулезной инфекции из легких Спикера, что даст ему больше шансов на выздоровление.

Согласно пресс-релизу, другие пациенты с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (который не так устойчив, как ШЛУ-ТБ), перенесли аналогичные операции и через месяц смогли вернуться домой.

Тем не менее, «никто не может предсказать точный курс мистера Уэллса».Спикеротерапия или когда его выпишут из больницы », — говорится в пресс-релизе.

Неизлечимый туберкулез: хирургия — ответ?

Согласно Глобальному отчету Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2014 г., туберкулез (ТБ) продолжает оставаться самым важным инфекционным заболеванием с точки зрения заболеваемости и смертности наряду с ВИЧ / СПИДом: по оценкам, 9 миллионов новых случаев и 1,5 миллиона смертей составляют произошли в 2013 г. [1].

Несмотря на то, что у нас есть эффективные лекарства и схемы лечения лекарственно-чувствительных случаев ТБ, проблемы на пути к успешному лечению лекарственно-устойчивого ТБ представляют собой серьезную угрозу глобальным усилиям по борьбе с ТБ [1].Растущая распространенность туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) (вызванная микобактериальными изолятами, устойчивыми как минимум к двум наиболее сильнодействующим противотуберкулезным препаратам, изониазиду и рифампицину) и связанная с этим смертность вызывают беспокойство у научного сообщества и лиц, определяющих политику [2 , 3]. По оценкам ВОЗ, 3,5% и 20,5% новых и ранее леченных случаев туберкулеза были МЛУ-ТБ в 2013 году, соответственно, 9,0% из них имели штаммы с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ) Mycobacterium tuberculosis ( i.е. , устойчивый к любому фторхинолону и по крайней мере к одному из инъекционных препаратов второго ряда, амикацину, капреомицину и канамицину, в дополнение к изониазиду и рифампицину) [1].

Глобальный программный потенциал по диагностике и лечению этих случаев в значительной степени неоптимален. Из примерно 300 000 случаев МЛУ-ТБ только 136 000 (45,3%) были диагностированы и 97 000 (32,3%) лечатся с использованием адекватных схем, основанных на тестах на лекарственную чувствительность (ТЛЧ). Следовательно, эффективность лечения МЛУ-ТБ низкая (48%): около 47 000 пациентов, выздоровевших клинически и биологически в 2013 г. [1].

Важная информация доступна из самой большой наблюдательной, ретроспективной, метааналитической когорты, когда-либо собранной, которая включала почти 10 000 случаев МЛУ-ТБ (> 400 из них — ШЛУ) [4–6]. Доля успешно пролеченных случаев МЛУ-ТБ составила 62%, из которых 7% оказались безуспешными или рецидивирующими, 9% умерли и 17% отказались от лечения. В подгруппе ШЛУ-ТБ результаты лечения были еще хуже: 40% достигли успеха в лечении, 22% оказались безуспешными или имели рецидив, 15% умерли и 16% отказались от лечения [4–6]. В подгруппе случаев ШЛУ-ТБ с наиболее тяжелой формой лекарственной устойчивости показатель успеха составляет всего 19%, а отрицательные исходы (неудача и смерть) достигают 49% [5].

Клиницисты, работающие в справочных центрах по лечению МЛУ-ТБ, прекрасно знают, насколько сложно одновременно принимать по крайней мере четыре препарата, к которым штамм считается чувствительным. Это условие необходимо для соблюдения рекомендаций ВОЗ, чтобы дать пациенту реальный шанс на выздоровление и предотвратить дальнейшее появление приобретенной устойчивости к лекарствам [7].

Лечение МЛУ- и ШЛУ-ТБ — сложный и длительный процесс, а препараты второго и третьего ряда токсичны и дороги.Препараты третьей линии (среди прочего, линезолид и меропенем) используются не по назначению, хотя имеются ограниченные данные об их безопасности и переносимости [8–11]. Линезолид, например, был описан как очень токсичный препарат из-за риска серьезного заболевания и того, что иногда могут возникать опасные для жизни и необратимые побочные эффекты, включая анемию, тромбоцитопению, периферическую невропатию, неврит зрительного нерва и желудочно-кишечные расстройства [9, 10 ].

Стоимость лечения — еще одна проблема.Например, прямые затраты на лечение больных МЛУ-ТБ в Германии могут составлять 52 259 евро, тогда как средние затраты на лечение случая ШЛУ-ТБ в Европе значительно превышают 160 000 евро [12–14].

В этом тревожном сценарии разработка новых лекарств должна сопровождаться разумной политикой их рационального внедрения, чтобы защитить пациентов с одной стороны (они имеют право на лечение безопасными и эффективными лекарствами) и, с другой стороны, для защиты новых лекарств от лекарственной устойчивости [15–18].Для устранения детерминант возникновения и распространения лекарственной устойчивости необходимы адекватные административные, клинические меры и меры общественного здравоохранения.

После четырех десятилетий забвения два новых препарата были наконец одобрены международными регулирующими органами (, т.е. Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США и Европейского агентства по лекарственным средствам в Европе): бедаквилин и деламанид. При добавлении к эффективным схемам противотуберкулезной терапии, разработанным в соответствии с рекомендациями ВОЗ [7], они показали предварительные доказательства краткосрочной и долгосрочной эффективности, безопасности и хорошей переносимости [19, 20].

Когда остается немного терапевтических вариантов и все больше и больше пациентов возвращаются в доантибиотическую эру, старые вмешательства (широко использовавшиеся в первые три десятилетия прошлого века) необходимо пересмотреть на основе фактических данных: первый среди них , хирургия.

Первое хирургическое вмешательство у больного туберкулезом было выполнено Э. Барри в 1726 г., а в 1882 г. — К. Форланини, который произвел искусственный пневмоторакс. Первая страница, написанная от руки К. Форланини в 1907 году и описывающая, как вызвать пневмоторакс путем контролируемой инъекции воздуха в интраплевральное пространство, представлена ​​на рисунке 1.Между этими двумя историческими хирургическими вмешательствами другие хирурги получили положительный опыт: Шпенглер в 1890 году с торакопластикой и Туффье в 1891 году с клиновидной резекцией легкого. Другие положительные хирургические успехи были зарегистрированы Monaldi (торакостомия), Lilienthal (пневмонэктомия) и Freedlander (лобэктомия).

РИСУНОК 1

«Первая рукопись по хирургическому пневмотораксу: теоретические принципы метода». Воспроизведено из [21] с разрешения издателя.

Два примера трудно поддающихся лечению случаев МЛУ / ШЛУ-ТБ, в которых хирургическое вмешательство в сочетании с химиотерапией привело к излечению, показаны на рисунке 2.

РИСУНОК 2

Два примера трудно поддающихся лечению случаев туберкулеза (ТБ) с множественной / широкой лекарственной устойчивостью, в которых хирургическое вмешательство в сочетании с химиотерапией привело к излечению. Случай 1: а) полость, расположенная в правой верхней доле, окружена уплотнением; б) рентгенография грудной клетки после лобэктомии правого легкого. Случай 2: а) полость левого легкого с диссеминированными очагами в обоих легких; б) рентгенограмма грудной клетки после полисегментарной резекции левого легкого. Изображения любезно предоставлены Линдой Баркане (Латвийский центр туберкулеза и легочных заболеваний, Рига, Латвия).

Недавно в двух важных документах обсуждалась роль и вклад хирургии в лечение МЛУ- и ШЛУ-ТБ. В некоторых случаях практикующие врачи утверждали, что при своевременном хирургическом вмешательстве в дополнение к медикаментозному лечению шанс излечения может быть выше, если поражения ограничены некоторыми долями или сегментами одного легкого и пациенту поставлен диагноз как можно раньше. В 2013 году в систематическом обзоре / метаанализе Marrone et al. Номер [22] был опубликован в International Journal of Tuberculosis and Lung Disease .Авторы извлекли данные о 24 исследованиях, опубликованных между 1975 и 2012 годами. Показатель успешности лечения был статистически выше у пациентов, перенесших операцию, по сравнению с пациентами, получавшими только противотуберкулезные препараты (OR 2,24). Смертность от всех причин снизилась на 24%. Положительный эффект хирургического вмешательства на успех лечения почти удвоился в подгруппе пациентов с ШЛУ-ТБ (> 400 случаев, OR 4,55) по сравнению с таковым у пациентов с МЛУ-ТБ (OR 2,27). Аналогичная эффективность была продемонстрирована в снижении смертности от всех причин, когда анализ был стратифицирован по подгруппе паттернов лекарственной устойчивости.Интересно, что авторы продемонстрировали, что хирургия имела более высокую эффективность, когда штаммы M. tuberculosis были устойчивы к более чем четырем лекарствам. Оценка краткосрочных и отдаленных результатов, проведенная у людей, перенесших операцию (но без контрольной группы), составила 92% и 87% соответственно.

Кроме того, в некоторых случаях внелегочного туберкулеза, например, болезни Потта или абсцессов, не поддающихся лечению, возникает необходимость в хирургической операции. В ноябре 2014 г. в согласованном документе с участием мировых экспертов по ТБ, координируемом Европейским региональным бюро ВОЗ, обсуждалась роль хирургии при легочном ТБ и МЛУ / ШЛУ-ТБ на основе имеющихся данных [23].

Группа из 17 экспертов (представляющих широкий спектр знаний, включая опытных хирургов) после серии встреч обобщила текущие доказательства и представила свое согласие. Эта инициатива была включена в Сводный план действий по профилактике и борьбе с туберкулезом с множественной лекарственной и широкой лекарственной устойчивостью, одобренный Региональным комитетом ВОЗ в Баку, Азербайджан, в 2011 году [24].

Соответствующие научные данные были найдены в PubMed и «серой» литературе на английском и русском языках, поскольку многие страны Восточной Европы применяют хирургические вмешательства для лечения легочного туберкулеза.Были извлечены и проанализированы только обсервационные исследования. Отсутствие рандомизированных, контролируемых и экспериментальных исследований снизило качество результатов из-за наблюдательного характера доказательств и повышенного риска ошибок отбора. Исследование подтвердило эффективность хирургического вмешательства при локализованных формах ТБ (включая лекарственно-чувствительный, лекарственно-устойчивый и МЛУ-ТБ), особенно после воздействия лекарств в течение 4–6 месяцев.

Показания к операции включают лекарственную недостаточность, локализованные поражения легких, хороший легочный резерв и низкий риск хирургических осложнений (таблица 1).В любом случае необратимые патоморфологические изменения в пораженном легком (ах) являются существенным дополнительным показанием к операции. Коллапс-хирургический подход (пневмоторакс) предлагается, если последние условия могут препятствовать резекции легкого. Хирургическое вмешательство должно проводиться в специализированных центрах, определенных на национальном уровне, которые оснащены надежными административными и экологическими средствами борьбы с инфекциями. Настоятельно рекомендуется индивидуальный подход и подход к достижению консенсуса, включающий команду разных специалистов (пульмонологов, анестезиологов и торакальных хирургов).Группа также суммировала противопоказания к операции (таблица 2).

ТАБЛИЦА 1

Показания к операции при туберкулезе (ТБ)

ТАБЛИЦА 2

Противопоказания к операции при туберкулезе

Среди ограничений исследования следует выделить неоднородность целевой популяции, отсутствие пациентов с коинфекцией ТБ / ВИЧ и химиотерапию против туберкулеза различной продолжительности до и после хирургического вмешательства. Рабочая группа экспертов согласилась с важностью продвижения новых рандомизированных клинических исследований, которые могли бы лучше оценить роль хирургического вмешательства и критерии отбора.

С точки зрения общественного здравоохранения, профилактика МЛУ / ШЛУ-ТБ начинается с лечения и лечения всех вновь диагностированных случаев лекарственной чувствительности и как можно большего числа существующих лекарственно-устойчивых случаев всеми возможными средствами, включая хирургическое вмешательство, чтобы они прекратились. передача инфекции ТБ внутри сообщества. Этот простой принцип особенно трудно реализовать в горячих точках МЛУ / ШЛУ-ТБ (, например, в странах бывшего Советского Союза), где происходит передача лекарственно-устойчивых штаммов M.tuberculosis в сообществе свирепствует [1, 25].

Опубликовав новую стратегию «Покончить с туберкулезом» с ее тремя основными направлениями, ВОЗ представила новое видение, основанное на новых концепциях предварительной ликвидации и ликвидации ТБ (определяемых как <10 и 1 случай на миллион, соответственно), которые Европейская ассоциация респираторных заболеваний Общество одобрило и поддержало [26–30]. Поскольку ТБ (и МЛУ / ШЛУ-ТБ) не признает границ, ликвидация ТБ невозможна до тех пор, пока распространенность лекарственно-устойчивого ТБ не снизится на глобальном уровне.

Операции для пациентов с лекарственно-устойчивым туберкулезом: отчет о 121 случае, получающем лечение по месту жительства в Лиме, ​​Перу

M ycobacterium tuberculosis поражает более одной трети населения мира и, по оценкам, вызывает от двух до трех миллионов смертей ежегодно. ¹ В 8-м ежегодном отчете Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) о глобальной борьбе с туберкулезом (ТБ) ВОЗ подсчитала, что в 2002 г. было 8,8 миллиона новых случаев ТБ, из которых 3.9 миллионов были положительными по мазку. Сообщается, что глобальная заболеваемость туберкулезом (на душу населения) растет примерно на 1,1% в год, а абсолютное число случаев — на 2,4% в год.

Большинство больных туберкулезом можно успешно лечить с помощью короткого курса медицинской химиотерапии, который состоит из четырех препаратов, включая изониазид, рифампин, пиразинамид и этамбутол. ² Однако небольшая часть больных туберкулезом легких требует хирургического лечения. ³ Показания к хирургическому вмешательству обычно включают лечение осложнений ТБ (включая кровохарканье, бронхоэктазы, стеноз бронхов, бронхоплевральную фистулу и аспергиллому) и лечение устойчивых к лекарствам форм болезни. ^{4– 8} Сообщалось о большом разнообразии процедур, включая хирургическую резекцию и торакопластику. ⁹ Пациенты обычно хорошо переносят хирургическое вмешательство, показатель излечения составляет 60–100%. ^{10, 11}

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) — основное показание для хирургического вмешательства — определяется как штаммы M. tuberculosis с устойчивостью in vitro как минимум к изониазиду и рифампицину, двум наиболее сильным существующим противотуберкулезным агентам. ¹² Из-за этого лечение является длительным и сложным (длится 18–24 месяца) и часто требует использования как минимум пяти антибиотиков, один из которых вводится в виде ежедневной инъекции. ^{13, 14} Во многих странах показатели МЛУ-ТБ растут, и для борьбы с этим возникающим инфекционным заболеванием были мобилизованы дополнительные международные усилия. ¹⁵ Комбинированный медикаментозный и хирургический подход все чаще используется для лечения пациентов с МЛУ-ТБ. ¹⁶

В литературе описано несколько групп пациентов с МЛУ-ТБ, перенесших операцию. ^{17– 22} В целом исследования показывают отличные микробиологические результаты с низким уровнем осложнений, но большинство когорт небольшие, и все они из относительно богатых стран. На сегодняшний день не было сообщений об использовании хирургического лечения для лечения МЛУ-ТБ в условиях программы в условиях ограниченных ресурсов. В этом исследовании сообщается о группе пациентов с МЛУ-ТБ в Лиме, ​​Перу, которые получали лечение в соответствии с программой лечения DOTS-Plus Министерства здравоохранения.

Перу — одна из беднейших стран Латинской Америки с ограниченными ресурсами для здравоохранения. Валовой продукт (ВНП) Перу в 2001 году составил 54 000 миллионов долларов США, из которых 2,8% (1512 миллионов долларов США) было потрачено на здравоохранение, что является одним из самых низких показателей расходов на здравоохранение в регионе. Кроме того, ежегодные расходы Перу в размере 28 700 миллионов долларов США (примерно 50% ВНП) на внешние долги сохраняют плачевную социально-экономическую ситуацию, которая способствует высокой распространенности инфекционных заболеваний, таких как туберкулез.Заболеваемость туберкулезом в Перу является одной из самых высоких в Южной Америке, с уровнем заболеваемости 134 на 100 000 жителей в 2000 году. ²³ Среднегодовые затраты на борьбу с туберкулезом в Перу составляют 94 446 000 долларов в год, что составляет 14% от общей суммы. общие расходы на здравоохранение и 4% от общих расходов на здравоохранение. ²⁴

В густонаселенной периферии столичной Лимы, где выявляется половина всех случаев заболевания в стране, риск заражения M tuberculosis оценивается как один из самых высоких уровней, зафиксированных в последнее время среди любого населения. ^{25– 27} Кроме того, заболеваемость МЛУ-ТБ продолжает расти, несмотря на внедрение стратегий лечения МЛУ-ТБ с 1996 г., при этом национальный показатель распространенности составляет 3% среди впервые выявленных больных ТБ и 12,3% среди тех, кто ранее лечился от ТБ. . ²⁸

Министерство здравоохранения Перу реализует крупную и успешную Национальную программу борьбы с туберкулезом, которая с 1996 года работает в партнерстве с неправительственными организациями для лечения пациентов с МЛУ-ТБ.В мае 1999 года торакальная хирургия была включена в программу лечения МЛУ-ТБ. ²⁹ На сегодняшний день более 2400 пациентов с МЛУ-ТБ получили лечение по индивидуализированным схемам, основанным на тестировании лекарственной чувствительности под непосредственным наблюдением врача. Ключевым компонентом этой программы была служба на уровне общины, включая привлечение местных медицинских работников для наблюдения за лечением и проведения амбулаторно-поликлинического лечения сложных побочных эффектов и осложнений. Достигнуты отличные результаты: показатель излечения более 80% в первой когорте. ³⁰ С мая 1999 года 121 пациенту была сделана торакальная операция (примерно 5,6% от общей когорты).

МЕТОДЫ

Была проведена проспективная серия клинических случаев из 121 пациента, перенесшего легочную операцию по поводу МЛУ-ТБ в период с мая 1999 года по январь 2004 года. В этой когорте у 119 пациентов был задокументирован МЛУ-ТБ, а у двух пациентов предполагалось наличие МЛУ (без неудачного предыдущего лечения), но на момент начала лечения невозможно было провести тестирование лекарственной чувствительности.Все тесты на лекарственную чувствительность проводились в Лабораторном институте штата Массачусетс; методы были описаны в другом месте. ³⁰

Предоперационная оценка включала стандартную рентгенографию, компьютерную томографию, спирометрию, анализ газов артериальной крови, рутинные лабораторные анализы и иммуносорбентный анализ на ВИЧ. Вентиляционно-перфузионное сканирование легких проводилось у пациентов с предельными результатами спирометрии. Медицинский и хирургический персонал оценивал каждого пациента индивидуально, чтобы определить его пригодность для операции.Пациенты включались в исследование, если у них были односторонние или двусторонние поражения легких, локализованные для проведения резекции; достаточный легочный резерв, чтобы выдержать резекцию легкого, что определяется спирометрией и оценкой остаточной паренхимы при предоперационном КТ; и по крайней мере одно из следующего: (1) плохой ответ на лечение (т. е. стойкий или периодический положительный посев мокроты, несмотря на как минимум 4-месячное лечение МЛУ-ТБ, включая препараты первого и второго ряда, на основе индивидуализированного тестирования лекарственной чувствительности; (2) инфекция с высокоустойчивыми штаммами у пациентов с локализованным заболеванием, поддающимся резекции; (3) опасным для жизни кровохарканьем; или (4) легочной аспергилломой.Исключались пациенты с жизненной емкостью <50% и объемом форсированного выдоха за 1 с (FEV ₁ ) <800 мл, с сердечной недостаточностью, оцененной кардиологом, и пациенты с тяжелой недостаточностью питания.

Риски и преимущества хирургического вмешательства, а также прогноз с хирургическим вмешательством и без него были обсуждены с пациентом, и у всех пациентов, перенесших операцию, было получено информированное согласие. Операцию выполняла бригада торакальных хирургов при Министерстве здравоохранения; большинство процедур проходили в большой государственной больнице в Восточной Лиме.Пациентам давали общую анестезию в сочетании с торакальной эпидуральной анестезией; в некоторых случаях применялась только общая анестезия. Пациенты были интубированы двухпросветной эндотрахеальной трубкой. Немедленная послеоперационная боль купировалась с помощью эпидурального катетера, расположенного на уровне Т6, который оставался на месте максимум 72 часа. Противотуберкулезное лечение было приостановлено на время операции и возобновлено через 48 часов в течение как минимум 1 года после операции. Плановое послеоперационное наблюдение проводилось в амбулаторных условиях.

Исследование было одобрено комитетом по исследованиям на людях Гарвардской медицинской школы, Бостон, Массачусетс.

Анализ данных

Были собраны данные о демографических характеристиках пациентов, клинических характеристиках, хирургических процедурах и результатах хирургических вмешательств. Все данные были введены в Microsoft Excel и проанализированы с помощью SAS V.9.1 (SAS Institute Inc, Кэри, Северная Каролина, США).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Всего за период исследования 121 пациенту было выполнено 138 процедур.Демографические и клинические характеристики когорты приведены в таблице 1. Это была популяция хронических больных, инфицированных штаммами с высокой лекарственной устойчивостью M tuberculosis . Большинство из них не прошли несколько предыдущих схем лечения туберкулеза и были устойчивы к лекарствам в среднем 7,0. Большинство пациентов имели полостное заболевание (91,7%) и 43,8% имели двустороннее поражение. Примерно 30% когорты имели низкий индекс массы тела (определяемый как <18,5 для женщин и <20 для мужчин). Один пациент перенес операцию до начала лечения МЛУ-ТБ; в остальных случаях операция проводилась в среднем через 15 месяцев после начала лечения.Среднее количество пораженных сегментов легких на пациента составляло 5,0; в большинстве случаев было задействовано более одной доли. Среднее время наблюдения при анализе составило 49 месяцев (диапазон 19–103), а среднее время наблюдения после операции - 33 месяца (диапазон 14–79).

Проведенные хирургические вмешательства перечислены в таблице 2. Большинству пациентов была выполнена лобэктомия (63,7%) или пневмонэктомия (21,8%). Дальнейшее хирургическое вмешательство потребовалось 13 из 121 исследуемого пациента. Из них 11 перенесли еще одну операцию, одному пациенту сделали две последующие операции и одному сделали еще три операции.Показаниями к повторным операциям были постоянная плевральная полость (n = 3), свищ (n = 8) и кровотечение (n = 2). Средняя продолжительность пребывания в больнице для проведения операции составляла 7 дней (диапазон 4–114), как показано на рис. 1.

До операции 20,7% пациентов имели отрицательный результат посева и 79,3% — положительный результат посева. Показания к операции в случаях с отрицательным посевом включали высокую лекарственную устойчивость с локализованным поражением, массивное кровохарканье и легочную аспергиллому. Среди 115 пациентов, для которых были доступны результаты наблюдения, 78.У 3% были отрицательные посевы в раннем послеоперационном периоде, а у 74,8% посевы оставались отрицательными при долгосрочном послеоперационном наблюдении. Конверсия посева была достигнута у большинства лиц, у которых был посев до операции: из 91 человека, у которых посев был положительным до операции и у которых были результаты последующего наблюдения, 72,5% были отрицательными посева сразу после операции и 68,1% были посевом. -отрицательный на момент анализа. Скорость конверсии культуры также различалась в зависимости от того, было ли у пациента одностороннее или двустороннее заболевание.Среди лиц, для которых были доступны данные последующего наблюдения, устойчивая конверсия культуры была достигнута у 85,7% пациентов с односторонним заболеванием по сравнению с 61,5% пациентов с двусторонним поражением. Кроме того, уровень устойчивой конверсии культуры был выше (82,4%) у пациентов, перенесших лобэктомию, чем у пациентов, перенесших пневмонэктомию (60,9%).

Послеоперационная летальность в течение 1 месяца после операции в этой когорте составила 5,0%. Два пациента умерли внезапно, один, вероятно, от тромбоэмболии легочной артерии, а другой — от дыхательной недостаточности через 6 дней после резекции.У большинства пациентов, перенесших операцию, до операции имелись серьезные респираторные нарушения и обширные поражения легких. У пациента, умершего от дыхательной недостаточности, его жизненная емкость составляла 1180 мл (37% от прогнозируемого), а его ОФВ ₁ составлял всего 980 мл (36% от прогнозируемого). У другого пациента, умершего от дыхательной недостаточности после правой пневмонэктомии, осталось целое левое легкое. У одного умершего пациента в анамнезе была гастрэктомия, он умер от сепсиса и полиорганной недостаточности.Наконец, у одного пациента был пневмоторакс на противоположной стороне, а также подкожная эмфизема. Этому пациенту требовалась искусственная вентиляция легких, и у него были желудочковые аритмии и фибрилляция желудочков, что привело к остановке сердца. На рисунке 2 показана послеоперационная выживаемость в этой когорте.

Текущий статус лечения исследуемой когорты показан на рис. 3; в целом 63,0% пациентов либо вылечены, либо, вероятно, вылечены (в процессе лечения, отрицательный результат посева).

Двадцать семь пациентов (22.6%) имели 43 послеоперационных осложнения; У 9 были незначительные осложнения, а у 19 — серьезные (таблица 3).

Однофакторный анализ показал, что следующие факторы риска связаны с послеоперационными осложнениями (таблица 4): предоперационное кровохарканье (p = 0,03), низкая жизненная емкость легких <50% (p = 0,004), низкий ОФВ ₁ (p = 0,04). С другой стороны, у пациентов с двусторонним заболеванием и низким индексом массы тела частота осложнений была выше, но эти ассоциации не были статистически значимыми.

ОБСУЖДЕНИЕ

Резекция легкого выполнена 121 пациенту. Сравнение с другими хирургическими операциями среди пациентов с МЛУ-ТБ суммировано в Приложении 1. Следует отметить, что этот опыт аналогичен опыту Померанца и его коллег ¹⁷ , которые обнаружили, что адъювантная хирургия значительно улучшает результаты у пациентов с МЛУ-ТБ. Кроме того, наша когорта, как правило, была моложе других когорт, большинство из которых были среди пациентов третьего и четвертого десятилетий.В нашей когорте наблюдалась лекарственная устойчивость высокой степени (устойчивость к семи лекарствам в среднем) по сравнению с опытом Чанга и др. , Парка и др. и Сунга и др. (которые описали устойчивость к среднему значению 3.9, 4.5 и 4.4 препаратов соответственно). ^{19– 21} Только Померанц и др. ¹⁷ имели когорту со сравнимой лекарственной устойчивостью, большинство из которых были устойчивы как минимум к шести лекарствам.

Что касается среднего количества месяцев лечения МЛУ-ТБ до операции, наш опыт сопоставим с опытом Чанга и др. ; ²¹ других когорт ранее были прооперированы в ходе лечения МЛУ-ТБ.Следует отметить, что пациенты в этом исследовании получали лечение в течение значительного времени (в среднем 15 месяцев) до операции. ¹⁶ По нашему опыту, задержки были вызваны программными ограничениями, в частности, связанными с ограниченными финансовыми ресурсами и трудностями доступа к хирургическим кабинетам. Предыдущие исследования показали, что более короткий интервал времени до операции связан с лучшими результатами. Таким образом, отличные результаты, полученные в этой когорте, еще более обнадеживают. Однако, учитывая длительное время ожидания операции, мы признаем, что, возможно, существовала предвзятость в отношении пациентов, которые смогли пережить свою болезнь и получить операцию.Необходимо сделать больше для более быстрого выявления вероятных неудач лечения и более своевременного перевода их в хирургическое вмешательство, и наша группа в настоящее время работает над достижением этой цели. Наши пациенты также имели краткосрочное пребывание в стационаре, что могло быть более рентабельным и позволяло играть большую роль в хирургическом лечении болезни.

Действительно, мы наблюдали, что среди пациентов с МЛУ-ТБ, которые не прошли индивидуализированное лечение, длительное применение неэффективных схем не способствует излечению пациентов, но позволяет инфекции распространяться за пределы начальных участков поражения.Такое прогрессирование заболевания делает успешную резекцию легкого еще более сложной задачей. Мы наблюдали лучшие результаты у нескольких пациентов, оперированных в первые месяцы лечения. Поэтому мы выступаем за раннее хирургическое вмешательство, даже если у пациента положительный результат посева.

В нашей когорте 43,8% пациентов имели двустороннее заболевание, у которых была выполнена резекция доминирующего поражения. Другие серии описывают когорты с преобладанием случаев двустороннего заболевания. ^{18– 20, 22} Различие могло быть связано с тем, что мы исключили среди пациентов с двусторонним заболеванием пациентов с небольшими узелками и рубцами в контралатеральном легком.Многие другие когорты включают в определение двустороннего заболевания любые признаки туберкулеза другого легкого. У большинства наших пациентов были признаки старого туберкулеза контралатерального легкого, и поэтому мы сочли, что не должны включаться в определение двустороннего заболевания.

Более половины пациентов в нашей когорте имели FEV ₁ <2000 мл, а 18% имели ограниченную жизненную емкость легких <50%. Эти цифры демонстрируют обширную степень легочной недостаточности и высокий хирургический риск.Парк и др. ¹⁹ исключили пациентов с ОФВ ₁ <2000 мл на основании опыта хирургической онкологии, где этот порог используется для определения операции высокого риска. ^{31, 32} Однако, в отличие от случаев рака легких, хронический характер легочного ТБ допускает определенную физиологическую адаптацию; Поэтому мы решили не исключать пациентов со значениями ОФВ _-1 <2000 мл и, тем не менее, смогли продемонстрировать благоприятные исходы.

Хотя лобэктомия была наиболее распространенной процедурой, также было выполнено 27 пневмонэктомий. В других сериях была более высокая доля пациентов, перенесших пневмонэктомию (24,5–74,1%). Примечательно, что среди 20 пациентов с жизненной емкостью <1800 мл (минимум 1160 мл), перенесших пневмонэктомию, послеоперационная летальность составила 15%. В большинстве исследований не учитывались пациенты с таким диапазоном жизненной емкости легких для пневмонэктомии. Несмотря на высокий уровень смертности, связанный с этой подгруппой пациентов, примечательно, что 85% этих пациентов смогли перенести процедуру и достичь устойчивой конверсии культуры.

Мы тщательно провели вскрытие; действительно, 90% наших пациентов не нуждались в переливании крови. В частности, мы избежали чрезмерного рассечения перибронхиальной ткани, чтобы сохранить перфузию и, таким образом, обеспечить адекватное заживление с минимальными осложнениями. Тем не менее, у восьми пациентов (6,5%) наблюдались бронхоплевральные свищи, из которых пять возникли у пациентов с положительным посевом на момент операции. У троих (3,8%) из перенесших лобэктомию были послеоперационные свищи, в то время как у тех, кому выполнялись другие процедуры, частота бронхоплевральных свищей была выше.Chiang и др. ²¹ сообщили о послеоперационных свищах у 3,7% его когорты; Кир и др. ²² сообщили о частоте 7,4%; Park et al. ¹⁹ не сообщили о каких-либо бронхоплевральных свищах, в то время как 2,9% когорты, изученной Pomerantz et al. ¹⁷ , испытали свищи.

Одним из объяснений более высокой частоты бронхоплевральных свищей в нашей когорте может быть тяжелый фиброз у многих наших пациентов, у которого степень патологического поражения не соответствует границам сегментов и, следовательно, препятствует анатомической сегментарной резекции.В таких случаях гемостаз является более сложной задачей, и необходимо хирургическое закрытие нескольких малых бронхов. Кроме того, важно принимать во внимание плохое состояние питания этих пациентов, которые обычно принадлежат к низшим социально-экономическим слоям нашего населения. Большинство этих свищей происходят не из культи долевого бронха, а из вторичных бронхов, несмотря на то, что мы не использовали мышечные или прилегающие тканевые лоскуты. Сохранение остаточного плеврального пространства после процедур верхней и средней лобэктомии было минимизировано за счет освобождения треугольной связки, чтобы способствовать расширению оставшегося легкого вверх.

Почти 80% пациентов в нашей когорте имели отрицательный посев сразу после операции, а 74,8% остались отрицательными на момент последующего наблюдения (в среднем 33 месяца после операции). Все пациенты после операции продолжили медикаментозное противотуберкулезное лечение. Доля пациентов, у которых была положительная культура до операции в нашей когорте (79%), больше, чем в других упомянутых когортах (3,7–69%). Это различие, вероятно, связано с нашими ограниченными ресурсами и приоритетом тех пациентов, которые считались наименее вероятными излечимыми без хирургического вмешательства (т.е. пациенты с положительным культурным статусом).Также примечательно, что среди пациентов с положительной культурой у 68% достигнута стойкая конверсия культуры с помощью хирургического вмешательства, и даже среди пациентов с двусторонним заболеванием 61,5% смогли сохранить конверсию культуры. Кроме того, среди пациентов, перенесших лобэктомию, уровень устойчивой конверсии культуры был высоким (82,4%), тогда как у пациентов, перенесших пневмонэктомию, он был несколько ниже (60,9%). Это открытие отличается от результатов, сообщенных Van Leuven et al. , ^{, 34,} , которые наблюдали, что при пневмонэктомии достигается конверсия посевов чаще, чем при лобэктомии.Мы заметили, что успешное преобразование культуры зависит не только от степени резекции легкого, но и от успешного удаления наиболее значительного поражения. Наши результаты подтверждают подход минимизации хирургической резекции к удалению наиболее пораженных очагов поражения, особенно у пациентов с низким легочным резервом.

Среди факторов риска, связанных с послеоперационными осложнениями, низкая жизненная емкость легких и ОФВ ₁ согласуются с данными других исследований. Предоперационное кровохарканье также было связано с осложнениями, хотя это не было статистически значимым.Среди переменных, не связанных с послеоперационными осложнениями, пневмонэктомия была определена как фактор риска в других исследованиях. ⁷

Постоперационная смертность в нашей серии исследований аналогична той, которая наблюдалась у пациентов, перенесших лобэктомию и пневмонэктомию по поводу рака. ³¹ Во время операции летальных исходов не было, хотя летальность в течение 30 дней после операции составила 5%.

Хотя хирургическое вмешательство не часто считается вариантом программ лечения туберкулеза в неблагоприятных условиях, наш опыт подтверждает аргумент о том, что дополнительное хирургическое вмешательство должно считаться неотъемлемым компонентом программ лечения МЛУ-ТБ даже в бедных странах, таких как Перу.Средняя стоимость операции по нашей программе составила 2562 доллара. Для сравнения, средняя стоимость лечения пациента в течение 18 месяцев в рамках этой программы составляет 5908 долларов, а средняя стоимость лечения пациента в течение 24 месяцев составляет 7878 долларов. Таким образом, если операция проводится в течение первых 6 месяцев лечения, она может не только улучшить результаты лечения, но и сократить продолжительность химиотерапии с небольшими дополнительными затратами на программу лечения.

Когорта, представленная в этом исследовании, представляет собой один из крупнейших на сегодняшний день хирургических опытов с МЛУ-ТБ и является первой когортой, полученной в условиях ограниченных ресурсов, когда пациенты проходят лечение в условиях программы.Отличные результаты были достигнуты у большинства пациентов с низкими показателями заболеваемости и смертности. Несмотря на то, что у большинства пациентов были хронические заболевания и высокая лекарственная устойчивость, хирургическое вмешательство было эффективной дополнительной стратегией, приведшей к благоприятным результатам лечения у 73,7% когорты. Основываясь на этом опыте, мы делаем вывод, что дополнительная хирургия должна считаться неотъемлемой частью любой программы лечения МЛУ-ТБ, даже в условиях ограниченных ресурсов, при условии наличия адекватных хирургических знаний и оборудования.Послеоперационная заболеваемость была сопоставима с другими сериями и была связана с низкой жизненной емкостью и объемом форсированного выдоха, а также предоперационным кровохарканьем.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

62426 9042 бактериологический мазок положительный до операции

	Iseman и др. 18	Кир и др.	Чанг и др. 21	Парк и др. 19	Померанц и др. 17	Tahao365lu365	Tahaoğlu365 2 и др. Ван Левен и др. 34
Размер когорты	29	27	27	27	49	172 (включает когорту, описанную в Iseman et al. 18 )	36 (включая когорту, описанную в Kir et al 22 )
Период времени	1983–1989	1993–1996	1 / 1994–3 / 1998	12 / 1990–3 / 1999	12/1999	8 / 1983–4 / 2000	3 / 1992–10 / 1999	1 / 1990–11 / 1995
Критерии включения / исключения	Включение: высокая лекарственная устойчивость, заболевание достаточно локализовано, чтобы удалить преобладание болезни; достаточная лекарственная активность для уменьшения микобактериальной нагрузки и обеспечения заживления культи бронха	Включение: такое же, как у Исемана и др. 18 Исключение: ВИЧ	Включение: положительная мокрота, несмотря на терапию МЛУ-ТБ или значительное повреждение паренхимы	Включение: Нет отмечен	Включение: отсутствие мокроты или высокий риск рецидива из-за оставшихся полостей Исключение: ВИЧ, ОФВ 1 <2.0, сердечная недостаточность, почечная недостаточность	Включение: то же, что и Iseman et al 18	Включение: такое же, как Iseman et al 18	Включение: неспособность к конверсии, предыдущие рецидивы, высокая профиль лекарственной устойчивости или высокий или потенциальный риск рецидива (определяемый по разрушенному легкому или доле)
Двустороннее заболевание	93,1%	59.3%	70,4%	Не описано	63,3%	Не указано	Не указано	Не указано
96,3% имели отрицательный мазок и посев до операции	40,7% мазок до операции был отрицательным	22% со стойким положительным статусом посева до операции	63.3% положительных посевов до операции	52,9% положительных посевов во время операции	94% отрицательных посевов до операции	39% положительных результатов мазка и / или посева при операции
Продолжительность предоперационного лечения	Медиана 5 месяцев (диапазон 2–12)	Медиана 5,8 месяцев (диапазон 4-8)	Медиана 15 месяцев	Среднее 10 месяцев (диапазон 2–23)	20 перенесенных операция в течение 3 месяцев после начала химиотерапии и 4 в течение 6 месяцев; 7 через 6 месяцев	3 месяца у 20 пациентов, 6 месяцев у 4 пациентов;> 6 месяцев у 7 пациентов	Среднее значение 5.9 месяцев (диапазон 3–10)	Не указано
Бактериологический результат	Устойчивая конверсия: 87,1%; положительные посевы после операции: 6,9%	100% с отрицательными посевами через 4 месяца после операции; 3,7% рецидивировали	У 59,3% устойчиво положительный результат посева после операции; через 29 месяцев наблюдения: 70,4% с отрицательными посевами при лечении	88,9% с послеоперационной конверсией посевов; через 42 месяца наблюдения: 1 позже рецидив	90.3% дооперационных положительных пациентов достигли конверсии мазка; 1 последующий рецидив	Через 7,7 года наблюдения: 2% остались положительными по мокроте	89% с благоприятным исходом (с конверсией посева)	89% мазок и / или посев отрицательный сразу после операции; 80% тех, кто обратился с хирургическим вмешательством, остаются здоровыми в течение 36 месяцев
Хирургические исходы	Интраоперационная смерть: 0; неоперационные смерти в течение 30 дней: 3.4 (6,8)%; осложнения: 6,9%	Летальные исходы: 3,7%; осложнения: 14,8%	Операционные смерти: 0; осложнения: 25,9%	Операционные смерти: 0 против 3,7%; неоперационные смерти: 8%; осложнения: 11,1%	Интраоперационная смерть: 0; осложнения: 16,3%	Операционная смерть (30 дней): 3,3%, поздняя смертность: 6,4%; осложнения: 11,6%	Операционная смерть (30 дней): 3,3%, поздняя смертность: 6,4%; осложнения: 11,6%	Операционные смерти (30 дней): 1.6%; поздняя смертность: 8,1%; осложнения: 23%

Обзор когорт пациентов с МЛУ-ТБ, получавших хирургическое лечение

Таблица 1

Исходные характеристики пациентов с МЛУ-ТБ, перенесших операцию (n = 121)

Таблица 2

Проведено первичных хирургических вмешательств (n = 121)

Таблица 3

Послеоперационные осложнения (n = 27)

Таблица 4

Факторы риска послеоперационных осложнений

Рисунок 1

Дней стационара.

Рисунок 2

Послеоперационная выживаемость (n = 121).

Рисунок 3

Текущий статус лечения (n = 121).

ССЫЛКИ

1. ↵

   Всемирная организация здравоохранения . Глобальная борьба с туберкулезом: доклад ВОЗ за 2002 г. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2002 г.

2. ↵

   Американское торакальное общество, Центры по контролю и профилактике заболеваний, Американское общество инфекционных заболеваний .Лечение туберкулеза. Am J Respir Crit Care Med, 2003; 167: 603–62.

3. ↵

   Freixinet J , Rivas J, Rodriguez de Castro F, et al. Роль хирургии при туберкулезе легких. Med Sci Monitor, 2002; 8: CR782-6.

4. ↵

   Souilamas R , Riquet M, Barthers F, et al. Хирургическое лечение активных и вторичных форм туберкулеза легких.Энн Торак Сург, 2001; 71: 443–7.

5. Picciocchi A , Granone P, Margaritora S, et al. Хирургическое лечение туберкулеза легких. Лучи 1998; 23: 193–202.

6. Treasure R , Seaworth B. Текущая роль хирургии при Mycobacterium tuberculosis. Энн Торак Сург, 1995; 59: 1405–1409.

7. ↵

   Massard G , Dabagh A, Wihlm J, et al. Пневмонэктомия при хронической инфекции — процедура с высоким риском. Энн Торак Сург 1996; 62: 1033–8.

8. ↵

   Somocurcio JG , Sotomayor A. Tratamiento quirúrgico de la tuberculosis. Capitulo 12. 1-е издание. Том I. Лима, Перу: Редакционный фонд UNMSM, 2001.

9. ↵

   Pomerantz M , Mault J. История резекционных операций при туберкулезе и других микобактериальных инфекциях.Chest Surg Clin North Am2000; 10: 131–3.

10. ↵

    Перельман М. , Стрельцов В. Хирургия туберкулеза легких. Мир J Surg1997; 21: 457–67.

11. ↵

    Лахири Т , Агравал Д., Гупта Р., и др. Анализ хирургического статуса при туберкулезе грудной клетки. Индийский журнал J. Chest Dis Allied Sci 1998; 40: 99–108.

12. ↵

    Исеман М .Эволюция лекарственно-устойчивого туберкулеза: история двух видов. Proc Natl Acad Sci USA, 1994; 91: 2428–9.

13. ↵

    Исеман М . Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. N Engl J Med1993; 329: 784–91.

14. ↵

    Goble M , и др. Лечение 171 пациента с туберкулезом легких, устойчивым к изониазиду и рифампицину. N Engl J Med1993; 328: 527–32.

15. ↵

    Программа по инфекционным заболеваниям и социальным изменениям . Глобальное воздействие лекарственно-устойчивого туберкулеза. Бостон: Гарвардская медицинская школа и Институт открытого общества, 1999.

16. ↵

    Померанц М. , Браун Дж. Хирургия в лечении туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Clin Chest Med 1997; 18: 123–30.

17. ↵

    Pomerantz B , Cleveland J, Olson H, et al. Резекция легочной артерии при туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью. J Thorac Cardiovasc Surg, 2001; 121: 448–53.

18. ↵

    Iseman M , Madsen L, Goble M, et al. Хирургическое вмешательство при лечении заболеваний легких, вызванных лекарственно-устойчивыми микобактериями туберкулеза. Am Rev Respir Dis1990; 141: 623–5.

19. ↵

    Park S , Lee C, Heu J, et al. Ретроспективное исследование результатов резекции легкого у 49 пациентов с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью.Int J Tuberc Lung Dis, 2002; 6: 143–9.

20. ↵

    Sung S , Kang C, Kim Y, et al. Операция увеличила шанс излечения туберкулеза легких с множественной лекарственной устойчивостью. Eur J Cardiothorac Surg, 1999; 16: 187–93.

21. ↵

    Chiang C , Yu M, Bai K, et al. Резекция легких в лечении пациентов с туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью на Тайване.Int J Tuberc Lung Dis, 2001; 5: 272–7.

22. ↵

    Кир А , Тахаоглу К., Окур Э., и др. Роль хирургии при туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью: результаты 27 случаев. Eur J Cardiothorac Surg 1997; 12: 531–4.

23. ↵

    Webb R , Fernández Baca G. Anuario estadístico — Perú en números 2004. Лима, Перу: Edición Instituto Cuánto, 2004.

24. ↵

    Ministerio de Salud .Tuberculosis en el Perú, informe 2000. Dirección General de Salud de las personas. Programa nacional de Control de Enfermedades Transmisibles — Control de la Tuberculosis. Perú 2001.

25. ↵

    Getchell WS , Davis CE, Gilman J, et al. Основы эпидемиологии туберкулеза в Перу: исследование распространенности туберкулиновой чувствительности в pueblo joven. Am J Trop Med Hyg 1992; 47: 721–9.

26. Madico G , Gilman RH, Checkley W, et al. Коэффициент инфицирования населения как индикатор борьбы с туберкулезом. Lancet1995; 345: 416–9.

27. ↵

    Панамериканская организация здравоохранения — Перу, Всемирная организация здравоохранения, Министерио де Салуд — Перу . Отчет об обзоре Национальной программы борьбы с туберкулезом: Перу. Вашингтон, округ Колумбия: ПАОЗ, 1994.

28. ↵

    Espinal MA , Laszlo A, Simonsen L, et al. Мировые тенденции устойчивости к противотуберкулезным препаратам.N Engl J Med, 2001; 344: 1294–303.

29. ↵

    Фермер P , Ким Дж. Подходы к борьбе с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью на уровне общины: введение «ДОТС-Плюс. ” BMJ 1998; 317: 671–4.

30. ↵

    Mitnick CD , Bayona J, Palacios E, et al. Местная терапия туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в Лиме, ​​Перу. N Engl J Med2003; 348: 119–28.

31. ↵

    Baue A , et al. Торакальная и сердечно-сосудистая хирургия Гленна. Том 1. 6-е изд. Коннектикут: Appleton and Lange, 1996: 326.

32. ↵

    Лоссо LC . Fsiopatología das resseccoes pulmonares. J Pneumologia1990; 16: 39–44.

33. ↵

    Tahaoğlu K , Törün T, Sevim T, et al. Лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в Турции.N Engl J Med2001; 345: 170–4.

34. ↵

    Van Leuven M , De Groot M, Shean K, et al. Резекция легкого как вспомогательное средство при лечении туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Энн Торак Сург 1997; 63: 1368–73.

Хирургия туберкулеза легких — 15-летний опыт ☆ | Европейский журнал кардио-торакальной хирургии

Аннотация

Справочная информация: Хирургия туберкулеза легких (ТБ) стала довольно ограниченной.Тем не менее, он по-прежнему требуется при некоторых осложнениях и последствиях. Это 15-летнее ретроспективное исследование случаев, прооперированных по поводу туберкулеза легких в центре. Пациенты и методы: Всего за 15 лет хирургические вмешательства по поводу различных осложнений легочного туберкулеза были выполнены 2878 пациентам. После исключения пациентов, которым выполнялась трубная торакостомия, резекция ребер и торакостомия с открытым окном, 1297 пациентов из этой серии были приняты для крупных торакальных хирургических вмешательств. В общей сложности 98 были прооперированы по поводу стойкого положительного мокроты, 740 — по поводу рецидивирующего массивного кровохарканья или инфекций грудной клетки, 2024 — по поводу эмпиемы и 18 — по диагностическим причинам.Всего было проведено 830 резекций легких, 12 первичных торакопластик, 295 пространственно-уменьшающих торакопластик, 158 декортикаций, 744 торакопластики с открытыми окнами и 837 торакотомий через зонд. Результаты: Было 18 случаев ранней смерти и 37 поздних смертей. Причиной смерти стало кровотечение в семи случаях, дыхательная недостаточность в девяти случаях и сепсис в двух случаях. Поздняя смерть произошла в основном из-за прогрессирующего туберкулеза. Выявлена ​​значительная заболеваемость бронхоплевральной фистулой (БПФ) в 95 случаях и персистирующим синусом в 37 случаях.В некоторых случаях были отмечены более легкие осложнения, такие как пневмония, лихорадка и раневой сепсис, но точных данных не было. При BPF использовался дренаж через зонд с последующей оконной торакостомией или торакопластикой. В случаях с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) стойкий документально подтвержденный отрицательный результат мокроты был достигнут в 64 из 86 случаев. Результаты были лучше в группе с кровохарканьем и инфекцией грудной клетки, где желаемый результат был достигнут в 699 случаях. Выводы: Хирургическое лечение туберкулеза легких по-прежнему актуально во многих случаях и дает очень положительный результат.Это сложная операция, и эта серия очень большая.

1 Введение

С появлением после 1950-х годов эффективной химиотерапии туберкулеза легких (ТБ) показания к хирургическому вмешательству стали ограниченными. Однако, несмотря на достижения и успех медикаментозной терапии, неэффективность лечения, симптоматические осложнения и последствия заболевания по-прежнему требуют хирургического лечения. Это 15-летнее ретроспективное исследование случаев, прооперированных по поводу легочного туберкулеза в учреждении третичной медицинской помощи.

2 метода

Были оценены записи о случаях, перенесших различные хирургические процедуры по поводу легочного туберкулеза. Всего проведено 2878 процедур по разным показаниям. После исключения пациентов, которым выполнялась трубная торакостомия, резекция ребер и торакостомия с открытым окном, 1297 случаев из этой серии были приняты для основных торакальных хирургических вмешательств. Показания:

1. Устойчивое положительное состояние мокроты: 98 случаев

2. Массивное рецидивирующее кровохарканье или стойкие симптомы со стороны грудной клетки: 740 случаев

3. Эмпиема: 2024 случая

4. Диагностический диагноз: 1826 03 Все пациенты были обследованы и подготовлены по подробному протоколу.Информированное согласие было получено после обсуждения с пациентом и его близкими родственниками преимуществ и недостатков хирургического вмешательства. Это обсуждение обязательно включало информацию о естественном течении болезни при отсутствии хирургического вмешательства, рисках анестезии и хирургического вмешательства, возможных осложнениях кровотечения и дыхательной недостаточности, необходимости переливания крови и его возможных опасностях, а также ожидаемых результатах и ​​пользе хирургического вмешательства. Детально проводились исследования функции легких и оценка кардиореспираторного статуса.Другими стандартными предоперационными тестами были тесты функции печени и почек и гематологические исследования. Локализация заболевания проводилась с помощью рентгенологических исследований, компьютерная томография (КТ) проводилась только в отдельных случаях. Диабет, если он был обнаружен, контролировался, и пациенту вводили инсулин перед операцией. Бронхоскопия проводилась для оценки проходимости дыхательных путей и в отдельных случаях для удаления слизистых пробок. Кислотоустойчивые бациллы (КУБ) бронхоскопических смывов проводились всегда. Курильщиков попросили бросить курить за 3 недели до операции.

   2.1 Устойчивое положительное состояние мокроты

   Активное заболевание (категория II Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)) определяется как неэффективность химиотерапии, прогрессирование заболевания, несмотря на химиотерапию, рецидив или диагноз, подтвержденный во время операции для подозреваемого или не подозреваемого заболевания, с предоперационной химиотерапией или без нее [1, 2]. Однако в эту группу хирургических случаев вошли все те случаи, у которых была положительная мокрота, несмотря на как минимум 4 месяца контролируемой химиотерапии в рамках пересмотренной национальной программы борьбы с туберкулезом (RNTCP).Поскольку в этой группе наблюдается значительный уровень несоблюдения режима лечения, важно было убедиться, что пациенты действительно не реагируют на медикаментозное лечение. ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ, категория IV по классификации ВОЗ) включает только те случаи, в которых устойчивость как минимум к рифампицину и изониазиду может быть продемонстрирована в исследованиях чувствительности к культуре. Из 98 прооперированных в этой группе случаев МЛУ-статус был продемонстрирован в 15 случаях. Один случай оказался устойчивым к офлоксацину и канамицину в дополнение к рифампицину и изониазиду, таким образом, по определению, это случай чрезвычайно лекарственной устойчивости (ШЛУ).Остальные пациенты в этой группе были отправлены на операцию по таким причинам, как два или более рецидива после химиотерапии, один или несколько рецидивов во время химиотерапии, повторное невыполнение или несоблюдение режима лечения или вероятный рецидив, по мнению лечащего врача. Всего 68 мужчин и 30 женщин в возрасте от 21 до 52 лет. Выполнено 52 пневмонэктомии, 25 лобэктомий, 9 случаев билобэктомии и 12 первичных торакопластических операций (таблица 1). Торакопластика выполнялась в тех случаях, когда поражение было двусторонним и, следовательно, не подходило для резекции.

   Таблица 1

   Операция по поводу стойкого мокроты.

   Таблица 1

   Операция по поводу стойкого мокроты.

   2,2 Обильное рецидивирующее кровохарканье или стойкие симптомы со стороны грудной клетки

   Всего оперировано 645 пациентов по поводу массивного рецидивирующего кровохарканья. У этих пациентов было по крайней мере два или более эпизода кровохарканья, и каждый эпизод требовал госпитализации; кровопотеря составила более 500 см ³ за сутки.Двенадцать из этих пациентов уже перенесли эмболизацию бронхиальной артерии, которая принесла частичное и временное облегчение. В этой группе встречались следующие поражения:

   1. Туберкулезные полости или разрушенные легкие: 298 пациентов

   2. Аспергиллома: 144 пациента

   3. Посттуберкулезные бронхоэктазы: 298 пациентов

   950002 Кроме того, в этой группе в группе не было массивного кровохарканья (таблица 2). Их симптомы включали легкое кровохарканье, лихорадку, кашель с отхаркиванием; эпизоды возникали более 3–4 раз в год, и, следовательно, без хирургического вмешательства качество жизни оценивалось как плохое.

   Таблица 2

   Оперированные по поводу кровохарканья / грудных симптомов.

   Таблица 2

   Оперированные по поводу кровохарканья / симптомов со стороны грудной клетки.

   В этой группе 577 мужчин и 163 женщины. Возрастной диапазон от 23 до 57 лет. Выполнено 212 пневмонэктомий, 452 лобэктомий, 68 билобэктомий и 8 сегментарных резекций (таблица 3).

   Таблица 3

   Процедуры, выполняемые при кровохарканье / симптомах со стороны грудной клетки.

   Таблица 3

   Процедуры, выполняемые при кровохарканье / симптомах грудной клетки.

   2,3 Эмпиема

   Эмпиема как осложнение туберкулеза наблюдалась довольно часто. Их лечили под присмотром грудных врачей, при необходимости прибегая к хирургическому вмешательству. В эту группу вошли пациенты даже детского возраста, общий диапазон от 2 до 67 лет. Все записи этих пациентов были недоступны. Хирургические процедуры, выполняемые в этих случаях для лечения, были собраны и представлены в таблице 4.

   Таблица 4

   Процедуры при эмпиеме.

   Таблица 4

   Процедуры при эмпиеме.

   1. Управление межреберной трубкой, с резекцией ребра или без нее: 837

   2. Торакопластика, уменьшающая пространство: 295

   3. Декортикации: 158

   4. Открытые торакостомии Всем этим пациентам были назначены противотуберкулезные препараты, отхаркивающие средства от кашля и хорошая физиотерапия под наблюдением для их лечения и достижения оптимальных результатов.

      Всем пациентам, которым была проведена торакотомия, была проведена процедура под общим наркозом с двухпросветной эндотрахеальной интубацией под наблюдением с помощью детского волоконно-оптического бронхоскопа. Поскольку в этих случаях наблюдается много спаек, широко применялась электрокоагуляция и всегда выполнялось тщательное рассечение легочных сосудов. В сложных случаях проводилась экстраплевральная мобилизация легкого. В некоторых случаях необходимо было провести интраперикардиальный контроль легочных сосудов.Культю бронха обычно закрывали степлером TRH-30. В некоторых случаях для этого использовались узловые викриловые швы. Легочные сосуды были разделены после хорошей диссекции и на каждый конец были наложены двойные лигатуры. Один или два дренажа грудной клетки оставлены для послеоперационного дренирования. В послеоперационном периоде пациенты находились под интенсивным наблюдением. Послеоперационное лечение включало антибиотики, анальгетики, физиотерапию грудной клетки, дыхательные упражнения, упражнения для плеч, при необходимости замещение крови и тщательный уход за трубками грудной клетки.

      3 Результаты

      Во всей серии было 18 (1,37%) ранних смертей и 37 (2,83%) поздних смертей. Причиной смерти в семи случаях стало кровотечение. Два случая были потеряны во время операции из-за чрезмерного кровотечения из-за повреждения подключичных или легочных сосудов во время мобилизации и рассечения. В обоих этих случаях была аспергиллома в уже существующих туберкулезных полостях. У одного из них уже была эмболизация бронхиальной артерии, которая, по-видимому, заморозила периваскулярные ткани и экстраплевральное пространство из-за аваскулярного некроза.В остальных пяти случаях продолжалось значительное послеоперационное кровотечение, что привело к геморрагическому шоку. Другими причинами смерти были дыхательная недостаточность в девяти случаях и сепсис в двух случаях. Всего за период наблюдения было зарегистрировано 37 поздних смертей, в основном из-за прогрессирующего туберкулезного заболевания и кахексии.

      Из тех, кто был прооперирован по поводу стойкого положительного мокроты, трое умерли в ближайшем послеоперационном периоде, один от дыхательной недостаточности и двое от сепсиса.Однако из 95 выживших случаев только 86 были отрицательными через 2 недели после операции. В остальных девяти случаях первичная торакопластика не смогла изменить статус мокроты. Было восемь случаев поздней смерти из-за прогрессирующего туберкулеза. В течение периода наблюдения 22 пациента снова стали положительными. В 64 (65,3%) случаях мокрота оставалась отрицательной до тех пор, пока они оставались в наблюдении. Однако 18 из них были потеряны для дальнейшего наблюдения. Бронхо-плевральный свищ (БПФ) развился в семи случаях, что было устранено путем дренирования трубки с последующей оконной торакостомией и, наконец, торакопластикой в ​​двух случаях.

      Из оперированных по поводу кровохарканья и симптомов со стороны грудной клетки умерли 33 пациента: 11 в раннем послеоперационном периоде и 22 при последующем наблюдении. Причиной смерти стало кровотечение у семи пациентов и дыхательная недостаточность у четырех. У 22 умерших позже были осложнения, связанные с туберкулезом. Кровохарканье полностью контролировалось в 605 (93,7%) случаях, а симптомы со стороны грудной клетки уменьшились в 94 случаях (98,9%). В двух случаях из-за значительного кровохарканья пришлось провести повторную операцию. В общей сложности у шести пациентов продолжались периодические эпизоды кровотечения, которые были купированы медикаментами.В 88 случаях развился ДПН, который лечили с помощью дренажа через трубку с последующей оконной торакостомией и, наконец, торакопластикой в ​​15 случаях. Частота развития BPF во всей серии составляет 7,28% после исключения таких процедур, как трубочная торакостомия и оконная торакостомия. Это было замечено в семи из 86 выживших случаев резекции легкого в группе с положительной мокротой. В другой группе ДПЖ развился после правой пневмонэктомии в 35 случаях, после левой пневмонэктомии в 26 случаях и после верхней лобэктомии в 18 случаях.Ни у одного пациента в группе нижней лобэктомии или билобэктомии не развился ДПФ. Другие незначительные осложнения, такие как раневой сепсис, лихорадка, длительная утечка воздуха и пневмония, развивались довольно часто, но записей не было.

      Четыре пациента с эмпиемой, которым проводилась торакопластика, умерли от дыхательной недостаточности. Семеро из оперированных по поводу эмпиемы умерли по разным причинам. Однако в большинстве этих случаев контроль оттока гноя был достигнут. Некоторые стойкие дренирующие пазухи остались у 37 пациентов.Даже в тех случаях, когда предлагалась только торакостомия с открытым окном, в большинстве случаев был достигнут полный контроль (рис. 1 и 2).

      Рис. 1

      Инфицированная торакостомия с открытым окном в ближайшем послеоперационном периоде.

      Рис. 1

      Инфицированная торакостомия с открытым окном в ближайшем послеоперационном периоде.

      Рис. 2

      Полностью зажившее окно у того же пациента через 8 месяцев после процедуры.

      Рис. 2

      Полностью зажившее окно у того же пациента через 8 месяцев после процедуры.

      Восемнадцать пациентов были приняты по диагностическим причинам. Показания: биопсия средостения лимфатических узлов (13 случаев), туберкулема (3 случая) и биопсия плевры в двух случаях. Пациенты, которым был поставлен диагноз с помощью торакального доступа с помощью видеорекламы или медиастиноскопии, не были включены в серию.

      Ни один случай в этой серии не был положительным по вирусу иммунодефицита человека (ВИЧ).

      4 Обсуждение

      История хирургического лечения прошла путь от эпохи изоляции, санаториев на свежем воздухе до эпохи различных техник коллапса, а теперь и эпохи хирургической резекции.Пик хирургического лечения пришелся на середину 1950-х годов, но впоследствии он снизился с появлением эффективной лекарственной химиотерапии. В развитых странах меньше людей или центров с хирургическим потенциалом и опытом лечения туберкулеза. В развивающихся странах и странах с развивающейся экономикой наблюдается большая нагрузка, а также много хирургов с большим клиническим опытом, но недостаточной клинической и материально-технической поддержкой [3].

      Поскольку рандомизированных проспективных исследований не проводилось, хирургические рекомендации по хирургическому вмешательству основываются в первую очередь на описаниях случаев, ретроспективных исследованиях, опыте и консенсусе [3].

      В этой большой серии показан опыт хирургии туберкулеза в одном центре в Индии. В последние годы с Запада поступает очень мало серий. Однако в эпоху постглобализации было опубликовано множество исследований из других стран, помимо США и Европы. Показания в большинстве серий предполагают, что развивающиеся соображения включают исключение рака, неэффективности химиотерапии, последствий / разрушенного легкого, неудачной операции, кровохарканья, МЛУ-ТБ, заболевания плевры и аспергилломы [4].Эта серия отражает показания в соответствии с конкретной местной ситуацией.

      Недавно опубликованные серии исследований продемонстрировали смертность от 0% до 3,1% [5–9,2]. Уровень смертности в нашей серии — 1,37% на ранних этапах и 2,83% на поздних этапах — довольно выгодно отличается от других опубликованных серий. Можно отметить, что при вычислении этих процентных соотношений оконная торакостомия и трубочная торакостомия были исключены. Причины смерти стандартные, и в большинстве других серий также перечислены те же причины.Заболеваемость, о которой сообщалось в большинстве других недавних исследований, колеблется от 3% до 53,7%. У нас нет информации о частоте легких осложнений, но ДПФ развилось на 7,28%. По нашему опыту, послеоперационная эмпиема и ДПФ лучше всего лечить с помощью длительного дренирования через трубку с последующей торакостомией и торакопластикой, если это необходимо.

      В последнее время эпидемия синдрома приобретенного иммунодефицита человека (ВИЧ – СПИД), вызванная вирусом иммунодефицита человека, вызвала большое внимание и озабоченность этой проблемой. Было высказано предположение, что это еще больше увеличит хирургические показания и количество пациентов.Однако в этой серии не было ни одного такого случая, подчеркивающего тот факт, что традиционные формы туберкулеза продолжают вызывать трудности у пульмонологов и торакальных хирургов в развивающихся странах и странах с переходной экономикой, даже несмотря на то, что ВИЧ – СПИД, вероятно, вызовет новые проблемы.

      Мы продолжаем использовать первичную торакопластику с апиколизом в случаях неудачного лечения, когда они не подходили для резекции легкого, со случайным успехом в достижении отрицательного состояния мокроты. Однако в девяти из 12 таких случаев добиться такого результата не удалось.Несмотря на эту неудачу, у нас есть основания полагать, что в этих случаях действительно отмечалось клиническое улучшение. Следовательно, эта операция продолжает оставаться важным инструментом в арсенале хирурга-туберкулеза.

      В этой серии мы попытались использовать самые современные методы, включая хорошие кардиомониторы, анестезиологическую поддержку, детский волоконно-оптический бронхоскоп для обеспечения правильного размещения двухпросветной эндотрахеальной трубки, широкое использование электрокоагуляции, степлеры для культи бронха. закрытие и адекватное послеоперационное обезболивание с помощью эпидуральных катетеров и улучшение результатов до наиболее оптимального уровня.

      В опубликованных сериях, операционные аспекты были хорошо рассмотрены, но проблемы сшивания и наложения швов на легкие и бронхи, устранение утечки воздуха и проблемы с остаточным пространством требуют дальнейшего обсуждения. Облегчение боли, реабилитация и долгосрочные критерии эффективности редко обсуждаются. Отчеты о расходах упоминаются редко, так как большинство отчетов не являются американскими [3,4].

      По нашему опыту, все эти вопросы требуют постоянной приверженности всех заинтересованных сторон для улучшения результатов этого очень сложного и сложного набора хирургических пациентов.

      Можно отметить, что в большинстве случаев эмпиемы лечили с помощью консервативных и общепринятых методов, таких как трубочная торакостомия с резекцией ребер или без нее или торакостомия с открытым окном, с вполне удовлетворительными результатами. Несмотря на то, что во многих случаях санация VATS использовалась для облегчения дренажа, в большинстве случаев мы не смогли найти метод, имеющий значительную практическую пользу, так как скученность ребер и плевральный симфиз присутствуют в этом случае довольно часто.

      5 Заключение

      Это одна из крупнейших серий хирургических операций, выполненных в одном центре по лечению туберкулеза легких за последние десятилетия.Это помогло нам накопить много знаний и опыта, из которых можно извлечь ценные уроки. Большинство программ борьбы с туберкулезом сосредоточены на логистических и административных вопросах доставки адекватных лекарств пациенту с положительной мокротой, разработке более эффективных методов диагностики и профилактических вакцин, и это вполне оправданно. Однако из-за огромных масштабов проблемы легочного туберкулеза существует острая необходимость в определении и включении хирургии в национальные и международные программы борьбы.

      Благодарности

      Это ретроспективный анализ, источники финансирования отсутствуют. Департамент биотехнологии правительства Индии профинансировал поездку на конференцию.

      Список литературы

      [1],. ,,,,,,.

      Туберкулез и атипичные микобактериальные заболевания

      ,

      Торакальная хирургия

      ,

      2002

      2-е изд.

      Нью-Йорк

      Черчилль Ливингстон

      (стр.

      547

      —

      576

      ) [2].

      Активный туберкулез легких: опыт резекции в 106 случаях

      ,

      Asian Cardiovasc Thorac Ann

      ,

      2007

      , vol.

      15

      (стр.

      134

      —

      138

      ) [3],.

      Хирургические аспекты туберкулеза грудной клетки: современный обзор

      ,

      Curr Probl Surg

      ,

      2008

      , vol.

      45

      (стр.

      672

      —

      673

      ) [4],.

      Хирургические аспекты туберкулеза грудной клетки: современный обзор

      ,

      Curr Probl Surg

      ,

      2008

      , vol.

      45

      стр.

      715

      [5],,,,,.

      Хирургическое лечение активных и вторичных форм туберкулеза легких

      ,

      Ann Thorac Surg

      ,

      2001

      , vol.

      71

      (стр.

      443

      —

      447

      ) [6],,.

      Хирургическое вмешательство при туберкулезе легких: анализ показаний и предоперационных данных, касающихся диагностических и терапевтических резекций

      ,

      Eur J Cardiothorac Surg

      ,

      2001

      , vol.

      20

      (стр.

      722

      —

      727

      ) [7],,,,.

      Современные хирургические вмешательства при туберкулезе легких

      ,

      Ann Thorac Surg

      ,

      2005

      , vol.

      79

      (стр.

      959

      —

      963

      ) [8],,,,,.

      Роль и исход операции по поводу туберкулеза легких

      ,

      Asian Cardiovasc Thorac Ann

      ,

      2006

      , vol.

      14

      (стр.

      363

      —

      366

      ) [9],,,.

      Отдаленные результаты и анализ факторов риска после пневмонэктомии при активной и осложненной формах туберкулеза легких

      ,

      Eur J Cardiothorac Surg

      ,

      2003

      , vol.

      23

      (стр.

      833

      —

      839

      )

      © 2009 Европейская ассоциация кардио-торакальной хирургии. Опубликовано Elsevier B.V.Все права защищены.

      Европейская ассоциация кардио-торакальной хирургии

      тремя способами, которые мы использовали для лечения туберкулеза, и все еще может

      Туберкулез (ТБ) стал причиной большего числа смертей, чем любое другое инфекционное заболевание в истории человечества. Сегодня это одна из десяти основных причин смерти в мире.

      По оценкам, треть населения мира инфицирована туберкулезом. Но у большинства инфицированных их иммунная система держит это под контролем, поэтому они не заразны активно.

      Существует 10% -ный риск того, что после заражения туберкулезом он перерастет в активную болезнь, которая часто поражает легкие, вызывая поражения. Это может вызвать такие симптомы, как жар, ночная потливость, потеря веса, боли в груди, слабость и кровохарканье. Туберкулез распространяется, когда кто-то с активной инфекцией легких кашляет, чихает, поет или смеется, а выдыхаемые бактерии вдыхают находящиеся поблизости.

      ---

      Прочитайте больше: Объяснитель: что такое туберкулез и рискую ли я заразиться им в Австралии?

      ---

      Хотя это не та болезнь, о которой мы часто думаем в Австралии, туберкулез оказал значительное влияние на мир, от влияния на модные тенденции до помощи в понимании того, как устроен человеческий организм.

      Не плюй!

      В 1880-х годах было подтверждено, что туберкулез является заразным заболеванием, передающимся через кашель и мокроту.Мокрота — это жидкость, которая выходит из дыхательных путей при кашле и содержит слизь, бактерии и другие клеточные фрагменты.

      В Австралии и других западных странах развернулись кампании общественного здравоохранения, направленные на сдерживание распространения туберкулеза, отговаривая людей плевать на стены, поезда и на улицу. К ним относятся знаки и плакаты, призывающие людей не плевать.

      Если вам действительно нужно было кашлять, людей поощряли делать это одноразовыми предметами, такими как тряпки или бумажные салфетки, которые можно было сжечь.

      Этот знак использовался на Великих южных и западных железных дорогах в Ирландии для предотвращения распространения болезней. изображения wellcome, CC BY

      К началу 20-го века страх перед микробами туберкулеза был настолько силен, что распространился и на женские платья в пол. Обеспокоенность заключалась в том, что незакрепленные рубцы могли протащиться через лужи мокроты и оттуда занести ТБ в дома. Так что мы можем поблагодарить TB за растущие края платьев и юбок.

      Мужчины тоже не застрахованы от этих модных сдвигов.Их пышные бороды и усы считались антисанитарными и могли скрывать микробы. Так что чисто выбритый вид поощрялся.

      Мы можем поблагодарить TB за подол юбок. Шлейфовая юбка — Смерть любит сияющую Мэри 1900 / Архив Маршана

      Коллапс легких и хирургия

      Считалось, что легким, возможно, потребуется отдых, чтобы дать шанс заживить пораженным туберкулезом поражениям. Таким образом, легкое было намеренно разрушено, хотя методика применялась с 1882 года.

      Это было сделано путем введения кислорода или азота в грудную полость и повышения давления до коллапса легкого. Коллапс не был постоянным, поэтому пациентам приходилось подливать газ каждые несколько недель, чтобы продолжить лечение. Было подсчитано, что более 100 000 пациентов прошли лечение таким образом за 25 лет после того, как эта методика была разработана. Но в то время не проводилось никаких тщательных исследований, подтверждающих его эффективность.

      Устройство пневмоторакса, используемое для коллапса легкого.Wikimedia Commons

      Еще одно обратимое лечение, которое стало популярным в 1930-1940-х годах, называлось диафрагмальным параличом. Здесь легкие пациента были исследованы на предмет повреждений, и диафрагмальный нерв, который проходит рядом с легким и нуждался в лечении, был раздавлен. Это приведет к параличу диафрагмы на этой стороне и ее прекращению. Это легкое больше не будет раздуваться и сдуваться, пока нерв не заживет.

      Но наиболее инвазивным и постоянным методом коллапса легких было удаление ребер, начиная с 1885 года, которое называется торакопластика.При удалении частей скелета, поддерживающего грудную стенку, легкое коллапсирует и постоянно находится в состоянии покоя. Сейчас считается, что этот метод был эффективным, потому что бактериям туберкулеза для выживания нужен кислород, но осложнения такой операции могут быть обезображивающими или даже фатальными.

      Торакальная хирургия по-прежнему используется для лечения туберкулеза с устойчивостью к антибиотикам. Здесь вырезаются инфекционные очаги и окружающая легочная ткань. И если бы не развитие этих хирургических методов лечения туберкулеза, те же самые навыки не существовали бы, чтобы их можно было бы использовать сегодня против таких заболеваний, как рак легких.

      Изоляция и покой

      С середины 19 века до второй половины 20 века больные туберкулезом содержались в специализированных больницах, называемых санаториями.

      В Австралии и других странах пациентов часто помещали под веранды или балконы, или в открытые конструкции, которые были немногим больше, чем навесы. Была надежда, что, выйдя на свежий воздух, пациенты выздоровеют.

      Солярий в туберкулезной больнице в Дейтоне, штат Огайо, 1910-1920 годы.Библиотека Конгресса

      Только после открытия эффективных антибиотиков в 1940-х годах туберкулез стал по-настоящему излечимым. В наши дни увеличение числа случаев туберкулеза с устойчивостью к антибиотикам иногда требует длительных периодов изоляции при приеме сложных комбинаций лекарств, пока пациент не перестанет быть заразным.

      В Австралии изоляция проводится не в санаториях, а в изоляторах больниц общего профиля.

      ---

      Прочитайте больше: Пора повернуть вспять туберкулез с лекарственной устойчивостью

      ---

      Видео Кристиана Ван Вуурена о его пребывании в карантине в Сиднее дают нам представление о том, как стационарное лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза в начале 21 века изменилось по сравнению с лечением пациентов в санаториях начала 20 века.Но это также показывает, что изоляция продолжает оставаться важной частью защиты широких слоев населения от инфекционных заболеваний.

      Христиан Ван Вуурен делится своим опытом пребывания в изоляторе в Сиднее.

      Лобэктомия | Johns Hopkins Medicine

      Что такое лобэктомия?

      Лобэктомия — это операция по удалению одной из долей легких. Легкие есть секции, называемые долями. Правое легкое имеет 3 доли. В левом легком 2 доли.Лобэктомия может быть сделана, когда проблема обнаружена только в части легкое. Пораженная доля удаляется, а оставшаяся здоровая ткань легкого может работать как обычно.

      Лобэктомия чаще всего выполняется во время операции, называемой торакотомией. Во время операции этого типа открывается грудная клетка.

      В большинстве случаев при лобэктомии разрез (надрез) делается на уровне пораженной доли. Разрез чаще всего делается на передней части груди. под соском и обхватывает спину под лопаткой.В хирург получает доступ к грудной полости через обнаженные ребра для удаления мочка.

      В некоторых случаях для проведения торакоскопической хирургии с помощью видеосъемки (VATS) лобэктомия. Это менее инвазивная процедура. С этим типом хирургии Вместо 1 большого надреза используются 3 или 4 маленьких надреза. Крошечные инструменты помещаются в грудная полость. Один из инструментов называется торакоскоп. Это трубка с подсветкой и крошечной камерой, которая отправляет изображения на экран компьютера. Этот показывает внутренние органы на экране.Маленькие инструменты используются через другие разрезы для операции.

      Зачем мне нужна лобэктомия?

      Лобэктомия может быть сделана, когда проблема обнаружена в 1 доле. Мочка может быть удаляется, чтобы болезнь не распространилась на другие доли. Это может быть случай с туберкулезом или некоторыми видами рака легких.

      Заболевания грудной клетки и легких, которые можно лечить с помощью лобэктомии включают:

      • Туберкулез (ТБ). Это продолжающаяся (хроническая) бактериальная инфекция, которая часто поражает легкие.

      • Абсцесс легкого. Это область гноя, которая может образовываться в легких. Если абсцесс не проходит при приеме антибиотиков, возможно, потребуется удаленный.

      • Эмфизема. Это хроническое заболевание, вызванное выходом из строя эластичного волокна в легких. Это затрудняет движение легких когда ты дышишь.

      • Доброкачественная опухоль. Это не рак. Может давить на большую кровь сосуды и влияют на функции других органов.

      • Рак легких. Это тип рака, который может поражать основные дыхательные пути к легкие (бронхи), одна или несколько долей легких, плевральная подкладка или другая легочная ткань. Если не лечить, он может распространиться на другие части тела.

      • Грибковая инфекция. Грибки могут расти в организме и вызывать инфекции.

      У вашего лечащего врача могут быть другие причины порекомендовать вам лобэктомию.

      Каковы риски лобэктомии?

      Все процедуры сопряжены с определенными рисками. Риски этой процедуры могут включать:

      • Инфекционное заболевание

      • Воздух в пространстве между покровом легких (плевральная полость), который вызывает коллапс легкого (пневмоторакс)

      • Кровотечение

      • Трубчатое отверстие между дыхательными путями (бронхом) и плевральной полостью. который вызывает просачивание воздуха или жидкости в грудную клетку (бронхоплевральный свищ)

      • Участок гноя в грудной полости (эмпиема)

      • Жидкость в пространстве между легким и внутренней грудной стенкой (плевральная излияние)

      Ваши риски могут варьироваться в зависимости от вашего общего состояния здоровья и других факторов.Просить ваш поставщик медицинских услуг, который больше всего относится к вам. Поговорите с ним или ей о любых проблемах, которые у вас есть.

      Как подготовиться к лобэктомии?

      Ваш лечащий врач объяснит вам процедуру. Спросите его или ее любые вопросы, которые у вас есть. Подумайте о том, чтобы привести в делайте заметки и убедитесь, что на все ваши вопросы есть ответы. Вас могут спросить подписать форму согласия, дающую разрешение на проведение процедуры. Прочтите форму аккуратно. Перед тем, как расписаться, задавайте вопросы, если что-то не понятно.

      Сообщите своему врачу, если вы:

      • Вы беременны или думаете, что беременны

      • Аллергия на контрастный краситель или йод

      • Чувствительны к любым лекарствам, латексу, клейкой ленте или имеют аллергию на них. обезболивающие (местные и общие)

      • Принимать любые лекарства, в том числе рецептурные или безрецептурные. лекарства, витамины, травы и добавки

      • У вас было нарушение свертываемости крови

      • Принимайте разжижающие кровь лекарства (антикоагулянты), аспирин или другие препараты. лекарства, влияющие на свертываемость крови

      Также:

      • Прекратите прием некоторых лекарств перед процедурой, если это указано. вашим лечащим врачом

      • Следуйте любым инструкциям, которые вам дают, чтобы не есть и не пить. перед процедурой

      • Хватит курить

      • Запланируйте, чтобы кто-нибудь отвез вас домой из больницы

      • Следуйте любым другим инструкциям, которые дает вам ваш лечащий врач.

      Перед процедурой у вас могут быть анализы крови или другие анализы или экзамены.Ваш поставщик медицинских услуг расскажет вам больше.

      Что происходит во время лобэктомии?

      Процедура почти всегда требует стационарного лечения. Это означает, что он может быть сделано в рамках более длительного пребывания в больнице. Как проходит процедура сделано может отличаться. Это зависит от вашего состояния и состояния вашего лечащего врача. методы. В большинстве случаев процедура будет следовать этому процессу:

      1. Вас попросят снять одежду. Вам будет предоставлен больничный халат, который нужно носить.Вас могут попросить снять украшения или другое объекты.

      2. Вы ляжете на операционный стол.

      3. Вам будет введена линия для внутривенного введения (внутривенная).

      4. Вам могут назначить антибиотики до и после процедуры.

      5. Вам будет сделана общая анестезия. Это лекарство, которое предотвращает боль и позволяет спать во время процедуры.

      6. Дыхательная трубка будет вставлена ​​в ваше горло и подключена к дыхательный аппарат (вентилятор). Ваш пульс, артериальное давление, во время процедуры будет наблюдаться дыхание.

      7. В мочевой пузырь можно ввести мягкую гибкую трубку (катетер). Этот это слить мочу во время процедуры.

      8. Волосы в зоне операции можно подстригать.Кожа в области будут очищены антисептическим раствором.

      9. На передней части груди будет сделан разрез (надрез). уровень удаляемой доли. Порез попадет под руку вокруг спины.

      10. Когда ребра будут видны, будет использован специальный инструмент для разравнивания их врозь. Доля легкого будет удалена.

      11. В грудную клетку могут быть вставлены одна или несколько трубок.Это чтобы помочь удалить воздух и жидкость после операции.

      12. Разрез будет закрыт швами (швами) или скобами. А на эту область будет наложена повязка или повязка.

      13. Тонкая трубка (эпидуральный катетер) может быть введена в область нижнего позвоночник. Это делается для того, чтобы обезболивающее попало вам в спину. Это может быть делается в операционной или в послеоперационной палате.

      Что происходит после лобэктомии?

      После процедуры вы проведете некоторое время в палате восстановления.Ты можешь быть сонным и сбитым с толку, когда вы просыпаетесь от общей анестезии или седация. Ваша медицинская бригада будет следить за вашими жизненно важными показателями, такими как пульс и дыхание. Если понадобится, вам дадут обезболивающее. А Рентген грудной клетки можно сделать сразу после операции. Это необходимо для того, чтобы ваш легкие в порядке. Вы пробудете в больнице несколько дней.

      У вас может быть одна или несколько грудных трубок возле разреза (разреза) для отвода воздуха. или жидкость из груди. Грудные трубки могут вызывать боль при движении, кашляйте или глубоко дышите.Они будут извлечены, прежде чем вы покинете больница.

      Вас научат упражнениям на глубокое дыхание и методам кашля, которые помогут ваши легкие снова расширяются после операции. Это помогает дышать и предотвращает пневмония. В течение некоторого времени после операции вам может потребоваться кислород. В большинстве В таких случаях подача кислорода прекращается, прежде чем вы пойдете домой. Или вам может понадобиться пойти домой с кислородом.

      Вам скажут, как можно больше двигаться в постели, и вставать с постели и ходить как можно скорее.Это поможет вашим легким зажить Быстрее.

      Через несколько часов после операции вам могут дать выпить жидкости. Вы будете дали пищу поесть, сколько сможете.

      Перед тем, как выписаться из больницы, вам нужно будет записаться на прием для последующего наблюдения. Посетите своего врача. Вы пойдете домой, когда ваше здоровье провайдер говорит, что все в порядке. Кому-то нужно будет отвезти вас домой.

      Дома держите срез чистым и сухим. Ваш лечащий врач предоставит вам инструкции по купанию.Швы или скобы будут удалены во время контрольный прием. Порез может болеть несколько дней. Ваша грудь и мышцы плеча могут болеть, особенно при глубоком дыхании, кашле и Мероприятия. Вы можете принимать обезболивающие в соответствии с рекомендациями врача. провайдер. Аспирин и некоторые другие обезболивающие могут усилить кровотечение. Делать Обязательно принимайте только те лекарства, которые рекомендует ваш лечащий врач.

      Продолжайте выполнять дыхательные упражнения, которым вы научились в больнице. Медленно увеличивайте физическую активность, если вы можете с ней справиться.Это может занять несколько недель, чтобы вернуться в нормальное состояние. Возможно, вам придется не поднимать тяжелые предметы в течение несколько месяцев. Это необходимо для предотвращения напряжения грудных мышц и пореза.

      Во время выздоровления примите меры для предотвращения воздействия:

      Позвоните своему врачу, если у вас есть что-либо из следующего:

      • Температура 100,4 ° F (38 ° C) или выше, или по рекомендации врача.

      • Покраснение или припухлость разреза

      • Кровь или другая жидкость, вытекающая из разреза

      • Усиливающаяся боль вокруг разреза

      • Ощущение нехватки дыхания

      • Затрудненное дыхание

      • Боль при дыхании

      • Грудная боль

      • Кашель

      • Спутанность сознания или другое изменение психического состояния

      • Зеленая, желтая или окрашенная кровью мокрота (мокрота)

      Ваш лечащий врач может дать вам другие инструкции после процедура.

      Следующие шаги

      Прежде чем согласиться на тест или процедуру, убедитесь, что вы знаете:

      • Название теста или процедуры

      • Причина, по которой вы проходите тест или процедуру

      • Какие результаты ожидать и что они означают

      • Риски и преимущества теста или процедуры

      • Каковы возможные побочные эффекты или осложнения

      • Когда и где вы должны пройти тест или процедуру

      • Кто будет проводить тест или процедуру и что это за человек квалификации

      • Что бы произошло, если бы вы не прошли тест или процедуру

      • Любые альтернативные тесты или процедуры, о которых стоит подумать

      • Когда и как вы получите результат

      • Кому звонить после теста или процедуры, если у вас есть вопросы или проблемы

      • Сколько вам придется заплатить за тест или процедуру

      .

      No related posts.