Средний отит: симптомы, диагностика, лечение
Одним из самых неприятных ощущений считают ушную боль. И это не случайно, так как она причиняет сильнейший дискомфорт, не позволяя думать ни о чём другом. Частой причиной боли в ухе является его воспаление – отит. О причинах, признаках, лечении и профилактике среднего отита мы беседуем с врачом-оториноларингологом «Клиника Эксперт» Владикавказ Зариной Николаевной Сикоевой.
Одним из самых неприятных ощущений считают ушную боль. И это не случайно, так как она причиняет сильнейший дискомфорт, не позволяя думать ни о чём другом. Частой причиной боли в ухе является его воспаление – отит. О причинах, признаках, лечении и профилактике среднего отита мы беседуем с врачом-оториноларингологом «Клиника Эксперт» Владикавказ Зариной Николаевной Сикоевой.
— Зарина Николаевна, средний отит – что это за патология?
Это воспаление структур среднего уха. Ухо принято разделять на наружное, среднее и структуры внутреннего уха.
Соответственно, воспаление в среднем ухе носит название «средний отит».
— Каковы причины возникновения среднего отита?
Обычно он развивается как осложнение вирусного и бактериального поражения носа и носоглотки, носовых пазух, глоточной и нёбных миндалин. Связано это с особенностями анатомии. Верхние дыхательные пути сообщаются со средним ухом через слуховую (евстахиеву) трубу. Поэтому частички слизи с микроорганизмами могут проникать по ней в среднее ухо.
Читайте материалы по теме:
Как лечить гайморит в домашних условиях?
Берегите горло! Как избежать «летней» ангины?
Горло просит о помощи. Как лечить хронический тонзиллит?
В норме слуховая труба вентилируется. При перекрытии евстахиевой трубы, к примеру, увеличенными аденоидами (что часто наблюдается у детей) или отёком слизистой оболочки в барабанной полости нарушается циркуляция воздуха, развиваются застойные процессы, а это в свою очередь приводит к размножению микробов и развитию среднего отита.
Подробнее об аденоидах можно прочитать здесь
Ещё одна распространённая причина – аллергии или новообразования в носу и носоглотке, из-за наличия которых также нарушается проводимость воздуха. Средний отит может возникнуть и вследствие травмы из-за внезапного повышения или понижения давления в наружном слуховом проходе. К этому могут привести удары по уху, резкое погружение на глубину, воздействие взрывной волны. Барабанная перепонка может повредиться различными предметами (спичкой, ватной палочкой, шпилькой и т.д.), которые используются некоторыми людьми для очищения наружного слухового прохода.
Читайте материалы по теме:
Осенние хвори: аллергический ринит у детей
Как спасти ребёнка от поллиноза?
— Какие существуют формы среднего отита?
По характеру воспаления выделяют катаральный, серозный, гнойный отиты, а по течению – острый и хронический. При неправильном или несвоевременном лечении острого воспаления, а также при отсутствии лечебных мероприятий по устранению патологий верхних дыхательных путей острый отит довольно быстро переходит в хроническую форму.
Предпосылка для хронизации процесса – низкий уровень сопротивляемости слизистых оболочек уха, носа, носоглотки инфекциям.
Острый отит может переходить в хронический
— Каковы симптомы среднего отита? Как он проявляется?
Обычно больные жалуются на острую боль в ухе, чувство заложенности, ухудшение слуха. Из общих признаков отмечается общая слабость и высокая температура. Если гнойное содержимое привело к возникновению дефекта барабанной перепонки, то можно наблюдать вытекание гноя или сукровичного отделяемого из уха.
Читайте материал по теме:
Почему не слышит ухо?
Осмотр уха
— Расскажите о методах диагностики среднего отита.
Традиционно она начинается со сбора жалоб и анамнеза. Для уточнения диагноза врач проводит осмотр уха, в случае необходимости использует слуховые тесты. Подозрение на распространение процесса в близлежащие костные структуры может потребовать дополнительных методов исследования, а именно рентгенографии или компьютерной томографии.
— Чем опасен средний отит?
Осложнениями. Из-за анатомической близости расположения среднего уха к головному мозгу при несвоевременном лечении могут развиться серьёзные внутричерепные осложнения – например, менингит (воспаление мозговых оболочек), абсцесс мозга. Одно из грозных осложнений – поражение вен головного мозга с последующим образованием в них тромбов.
— Как лечат воспаление среднего уха?
Лекарственные средства для лечения среднего отита подбираются с учётом характера протекания и формы патологического процесса. Широко используются противовоспалительные, антибактериальные, жаропонижающие, обезболивающие препараты. Основным вектором в лечении среднего отита является устранение заболеваний верхних дыхательных путей.
Наши статьи по теме:
Как правильно применять антибиотики? Инструкция по применению
Почему антибиотики не помогают?
Компрессы при отите среднего уха можно использовать только после осмотра ЛОР-врача и его одобрения в проведении данной процедуры.
Иногда из-за скопления гнойного экссудата в барабанной полости требуется оперативное вмешательство. Для эвакуации гноя врач производит надрез на барабанной перепонке, после чего боль в ухе, как правило, стихает. Если же гнойный процесс распространился на костные структуры среднего уха, то обязательно проводится хирургическое лечение.
— Сколько по времени лечится средний отит?
7-10 дней, в случае раннего вмешательства с грамотно подобранной схемой лечения.
— Каков прогноз при лечении этого заболевания?
Чаще всего благоприятный. Незамедлительное обращение к специалисту и проведение всех необходимых лечебных мероприятий практически всегда приводит к выздоровлению. Если пациент длительное время не обращается за помощью после появления вышеуказанных признаков, острый отит может перейти в хроническую форму.
— Зарина Николаевна, соблюдение каких профилактических мер поможет избежать воспаления среднего уха?
Прежде всего, это мероприятия по оздоровлению носовой полости, носоглотки и носовых пазух, профилактика сезонных вирусных и бактериальных инфекций, плановая иммунизация детей и взрослых.
Прививки: где правда, а где ложь? Интервью с врачом-иммунологом сети «Клиник Эксперт»
Если у ребёнка есть стойкие патологические изменения в среднем ухе на фоне увеличенной носоглоточной миндалины (аденоидных разрастаний), то ЛОР-врач может принять решение об удалении аденоидов. Так как возникновению хронического воспаления в ухе могут способствовать нарушение анатомических структур полости носа (например, искривление носовой перегородки) и хроническое воспаление пазух носа (например, полипозный риносинусит), эти процессы также требуют хирургической коррекции.
«…сочетание «носовые полипы» не вполне корректно, это правильнее будет называть так: полипозный риносинусит». Цитата из материала «Полипы в носу: откуда они берутся и что с ними делать?»
И, конечно, необходимо проводить общеукрепляющие мероприятия (закаливание, пребывание на свежем воздухе), своевременно лечить ОРВИ, а также не использовать самостоятельно ватные палочки для чистки ушей ни себе, ни детям.
Записаться на приём к врачу-отоларингологу можно здесь
ВНИМАНИЕ: услуга доступна не во всех городах
Сикоева Зарина Николаевна
Выпускница педиатрического факультета Северо-Осетинской медицинской академии 2008 года.
В 2010 году закончила ординатуру по специальности «Оториноларингология» в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Врач-оториноларинголог в «Клиника Эксперт» Владикавказ. Ведёт приём по адресу: ул. Барбашова, 64А.
Редакция рекомендует:
Мифы и правда об ушах. Как сохранить слух на долгие годы?
Почему образуются серные пробки?
Что покажет МРТ носовых пазух?
ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ | #08/03
Какой патогенетический фактор является ведущим в развитии среднего отита?
Какие стадии острого отита выделяют?
Существует ли препарат выбора в лечении острого отита?
Что можно считать критерием выздоровления при остром отите?
Воспалительные заболевания среднего уха встречаются во всех возрастных группах.
Среди общего числа больных с различными заболеваниями ЛОР-органов острый средний отит диагностируется в 20—30% случаев. Особенно часто это заболевание развивается у детей, причем пик заболеваемости приходится на 6—18 месяцев; до трехлетнего возраста 90% детей хотя бы однажды переносят острое воспаление среднего уха [1]. Своевременная диагностика и адекватное лечение отита нередко осуществляются при участии врача общего профиля, поэтому знание особенностей диагностики и лечения этих заболеваний чрезвычайно важны для предупреждения возможных неблагоприятных последствий отита.
По характеру воспаления различают катаральный, серозный и гнойный средний отиты. Возможно также фибринозное, геморрагическое воспаление и смешанные его формы [4].
Чаще других видов воспаления среднего уха наблюдается катаральный средний отит, называемый также евстахиитом, тубоотитом, сальпингоотитом и т. д. и развивающийся вследствие дисфункции слуховой трубы. Причиной катарального среднего отита является выраженное в той или иной степени расстройство функций слуховой трубы, приводящее к нарушению вентиляции барабанной полости.
Нарушение вентиляции барабанной полости приводит к тому, что содержащийся в ней воздух всасывается слизистой оболочкой, а пополнение его затруднено в связи с нарушением проходимости слуховой трубы. В результате давление в барабанной полости снижается.
Основные жалобы при тубоотите — на заложенность уха, понижение слуха, иногда шум в ухе, аутофонию (резонирование собственного голоса в больном ухе). Боль в ухе обычно отсутствует или выражена незначительно, общее состояние остается удовлетворительным. Для постановки диагноза очень важны данные отоскопии.
При этом отмечается втянутость барабанной перепонки, сопровождающаяся следующими характерными признаками: кажущееся укорочение рукоятки молоточка, резкое выступание в сторону слухового прохода короткого отростка; исчезновение или деформация светового конуса. Иногда определяется радиальная инъекция сосудов барабанной перепонки вдоль рукоятки молоточка или циркулярная — в области annulus tympanicus.
Слух при остром тубоотите снижен незначительно, по типу нарушения звукопроведения преимущественно на низких частотах. Иногда больные отмечают улучшение слуха после зевания или проглатывания слюны, сопровождающихся открыванием просвета слуховой трубы.
Острые воспалительные процессы верхних дыхательных путей являются причинами развития временных нарушений функций слуховой трубы. Более стойкими эти нарушения бывают при аденоидных вегетациях, различных хронических заболеваниях полости носа и околоносовых пазух (хронический гнойный или полипозный риносинусит, особенно при хоанальных полипах, искривление перегородки носа, гипертрофия задних концов нижних носовых раковин и др.
На фоне дисфункции слуховой трубы может развиться экссудативный средний отит, характеризующийся наличием в барабанной полости серозно-слизистого выпота. Сегодня приняты различные обозначения заболевания: «секреторный отит», «серозный средний отит», «мукозный» и т. д. Ведущим патогенетическим фактором экссудативного среднего отита также является стойкое нарушение вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы. Само название этой формы отита указывает на усиленную секрецию слизи и затяжное течение заболевания. Характерные его признаки — это появление в барабанной полости густого вязкого секрета, медленно нарастающая тугоухость и отсутствие перфорации барабанной перепонки. В развитии заболевания, наряду со стойкой тубарной дисфункцией, важную роль играет также изменение иммунобиологических свойств организма, снижение общей и местной резистентности.
На фоне разрежения в невентилируемой барабанной полости происходит транссудация, миграция небольшого количества нейтрофильных лейкоцитов и лимфоцитов; в барабанную полость пропотевает транссудат.
В этот период больной отмечает заложенность уха, иногда наблюдаются легкая аутофония, снижение слуха. При отоскопии барабанная перепонка втянута, серого цвета, с инъецированными сосудами по ходу рукоятки молоточка, иногда просматриваются пузырьки воздуха в барабанной полости.
Появление жидкости в барабанной полости субъективно проявляется ощущением полноты и давления в ухе, иногда шумом в ухе и более выраженной кондуктивной тугоухостью. Нередко бывает ощущение переливания жидкости (плеск) при изменении положения головы, сопровождающееся улучшением слуха. Объяснить это можно тем, что при наклонах головы жидкость в барабанной полости перемещается, при этом освобождаются ниши окон лабиринта, что ведет к улучшению слуха. При отоскопии в этот период через барабанную перепонку нередко просматривается жидкость, уровень которой определен в виде дугообразной линии, которая перемещается при перемене положения головы.
Восстановление вентиляции барабанной полости может привести к выздоровлению.
Однако при продолжающемся нарушении тубарной функции секреторный отит принимает хроническое течение, переходя в фиброзирующий средний отит, характеризующийся возникновением рубцового процесса в барабанной полости, — развивается так называемый адгезивный средний отит, приводящий к выраженной стойкой тугоухости.
Диагностика экссудативного среднего отита сложна и не всегда бывает своевременной. Это связано с малосимптомным течением заболевания, не вызывающего сколько-нибудь выраженных болевых ощущений и не приводящего к нарушению общего состояния больного. К умеренному снижению слуха на одно ухо, постепенно нарастающему, больной привыкает и перестает обращать на него внимание, особенно в том случае, если второе ухо слышит нормально. Врач должен учитывать, что малосимптомное течение экссудативного среднего отита в настоящее время встречается все чаще. Большое значение в диагностике имеет отоскопия, лучше с увеличением. Для уточнения диагноза выполняется исследование функции слуховой трубы с помощью общедоступных проб; проводится также импедансометрия, при этом выявляется уплощенная кривая.
Острый гнойный средний отит представляет собой острое воспаление слизистой оболочки барабанной полости, при этом в той или иной мере в процесс вовлекаются все отделы среднего уха.
Это широко распространенное заболевание среднего уха, которое может протекать либо легко, либо, бурно развиваясь, вызывать тяжелую общую воспалительную реакцию организма. Однако и в том, и в другом случае оно нередко оставляет после себя спаечный процесс, сопровождающийся трудно излечимой тугоухостью, или переходит в хроническую, часто прогрессирующую форму, что также ведет к тугоухости и нередко к тяжелым осложнениям. Отличительной особенностью этого заболевания в настоящее время является менее острое начало и вялое течение, а в детском возрасте — склонность к рецидивированию.
Причиной заболевания является попадание инфекции в барабанную полость при пониженной местной и общей резистентности. Чаще всего (до 80%) возбудителями острого гнойного среднего отита у взрослых и детей становятся S.
pneumoniae и H. influenzae, несколько реже — M. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus
Наиболее распространенный путь проникновения инфекции — тубогенный — через слуховую трубу. При различных общих инфекционных заболеваниях, местных воспалительных процессах в области верхних дыхательных путей защитная функция эпителия слуховой трубы нарушается, и микрофлора проникает в барабанную полость. Реже инфекция попадает в среднее ухо через поврежденную барабанную перепонку при ее травме или через рану сосцевидного отростка. В этом случае говорят о травматическом среднем отите. Сравнительно редко диагностируется третий путь проникновения инфекции в среднее ухо — гематогенный; он возможен при таких инфекционных заболеваниях, как грипп, скарлатина, корь, тиф, туберкулез.
Воспалительная реакция при остром гнойном среднем отите с самого начала затрагивает не только слизистую оболочку среднего уха, но и тесно прилежащую к ней надкостницу.
Среднее ухо заполняется воспалительным экссудатом, который вначале может быть серозным, а затем приобретает гнойный характер. Слизистая оболочка становится резко утолщенной, на поверхности ее возникают эрозии, изъязвления. В разгар воспаления барабанная полость оказывается заполненной экссудатом, грануляциями и утолщенной слизистой оболочкой. При нарушенной дренажной функции слуховой трубы это приводит к выбуханию наружу барабанной перепонки; в результате сильного давления гнойного экссудата и расстройства кровообращения часто наступает расплавление какого-то участка и прободение барабанной перепонки с последующей отореей.
По мере стихания воспалительных изменений, количество отделяемого уменьшается, и гноетечение полностью прекращается. После прекращения выделений из уха перфорация барабанной перепонки может зарубцеваться, но заложенность уха еще некоторое время сохраняется. Критерием выздоровления являются нормализация отоскопической картины и полное восстановление слуха.
По течению острый гнойный средний отит может быть легким и быстро разрешающимся, вялым и затяжным, острым и бурным; как правило, он заканчивается полным выздоровлением, если этого не происходит, он может стать причиной хронического среднего отита.
В ряде случаев острый гнойный средний отит осложняется мастоидитом или даже развитием внутричерепных осложнений либо сепсиса, хотя последние состояния чаще возникают уже при хроническом гнойном воспалении среднего уха.
Клиническая картина типичного острого гнойного среднего отита характеризуется стадийностью течения. Местные и общие симптомы заболевания выражены по-разному, в зависимости от стадии и тяжести процесса. Принято выделять доперфоративную, перфоративную и репаративную стадии острого гнойного среднего отита. Процесс не всегда проходит все три стадии. Благодаря мобилизации естественных защитных сил организма, а также при проведении интенсивной терапии заболевание может уже на первой стадии приобрести абортивное течение.
Начальная, доперфоративная, стадия заболевания характеризуется выраженными местными и общими симптомами. Ведущая жалоба — боль в ухе, нередко очень резкая, отдающая в висок, темя. Неуклонно нарастая, она иногда становится мучительной, нестерпимой.
Боль возникает в результате воспалительной инфильтрации слизистой оболочки барабанной полости и скопления в ней экссудата; при этом происходит раздражение рецепторных окончаний ветвей тройничного и языкоглоточного нервов. Иногда наблюдается болезненность при пальпации и перкуссии сосцевидного отростка, что обусловлено воспалением его слизистой оболочки. Одновременно возникают заложенность, шум в ухе, выявляется снижение слуха по кондуктивному типу с небольшим ухудшением костного проведения звука. При гриппозном, а также коревом и скарлатинозном отите в процесс иногда вовлекается внутреннее ухо, что проявляется более значительным нарушением звуковосприятия. В этот период нередко нарушается общее состояние больного — появляются признаки интоксикации, температура тела повышается до 38-39°С, в периферической крови выявляются характерные для воспалительного процесса изменения.
При отоскопии сначала видна инъекция сосудов по ходу рукоятки молоточка и радиальных сосудов перепонки, сопровождающаяся укорочением светового конуса.
Затем гиперемия барабанной перепонки нарастает, становится разлитой, исчезают ее опознавательные пункты, перепонка выпячивается, становится инфильтрированной, иногда покрывается беловатым налетом. Длительность начальной стадии острого среднего отита составляет от нескольких часов до двух-трех суток.
Перфоративная стадия характеризуется прободением барабанной перепонки и появлением гноетечения. При этом боль в ухе быстро стихает, самочувствие больного улучшается, температура тела снижается. Выделения из уха сначала обильные, слизисто-гнойные, иногда с примесью крови. При отоскопии может наблюдаться так называемый «пульсирующий рефлекс», когда гной поступает через перфорацию порциями, синхронно пульсу.
Постепенно количество выделений уменьшается, они становятся густыми и приобретают гнойный характер. Гноетечение, как правило, продолжается пять—семь дней. Перфорация при остром среднем отите обычно небольшая, более обширные перфорации бывают при скарлатинозном, коревом, туберкулезном поражении.
Репаративная стадия характеризуется не только прекращением гноетечения и в большинстве случаев спонтанным рубцеванием перфорации, но и постепенным восстановлением слуха. Наряду с прекращением выделений исчезают гиперемия и инфильтрация барабанной перепонки, появляется ее блеск, становятся различимы опознавательные контуры. Небольшие перфорации (до 1 мм) закрываются довольно быстро, не оставляя никаких следов. При большой перфорации средний фиброзный слой в месте дефекта обычно не регенерирует, в данном случае, если перфорация все же закрывается, этот участок выглядит атрофичным, иногда здесь бывают отложения известковых солей. Фиброзные спаечные изменения после перенесенного среднего отита нередко остаются и в самой барабанной полости, ограничивая подвижность слуховых косточек.
Типичное течение острого гнойного среднего отита может быть нарушено в любой из стадий процесса. В некоторых случаях заболевание сразу принимает вялый, затяжной характер, сопровождаясь слабо выраженными общими симптомами.
Перфорации барабанной перепонки не наступает, а в барабанной полости скапливается вязкий, густой секрет, который трудно эвакуировать. Вслед за этим часто развивается слипчивый (адгезивный) процесс в барабанной полости. Иногда, напротив, уже с самого начала течение заболевания может быть исключительно тяжелым, с высокой температурой, сильной головной болью, рвотой, головокружением и резким ухудшением общего состояния. В ряде случаев инфекция еще до прободения может молниеносно распространиться из среднего уха в полость черепа и привести к тяжелым внутричерепным осложнениям.
Если, несмотря на перфорацию барабанной перепонки, температура не снижается и состояние больного не улучшается, это обычно связано с переходом воспаления на сосцевидный отросток, т. е. с развитием мастоидита. Не прекращающееся на протяжении длительного времени (три-четыре недели) гноетечение, когда после очистки уха гной вновь заполняет слуховой проход, указывает на эмпиему сосцевидного отростка, при которой, как правило, наступает расплавление его костных перемычек.
При обычном течении отита изменения в периферической крови проявляются умеренным лейкоцитозом без выраженного сдвига формулы влево, нерезким увеличением СОЭ. При тяжело протекающем заболевании наблюдается выраженный лейкоцитоз, иногда до 20,0•109/л и выше, с заметным сдвигом влево.
Лечение острого среднего отита проводится дифференцированно, в зависимости от конкретной нозологической формы, выраженности клинических симптомов и особенностей соматического статуса больного. Во всех случаях эффективность лечения тем выше, чем раньше оно начато.
Учитывая важную роль тубарной дисфункции в патогенезе различных форм острого среднего отита, в первую очередь проводятся мероприятия, направленные на восстановление аэрации барабанной полости через просвет слуховой трубы. С целью уменьшения отечности слизистой оболочки в области ее глоточного устья больному назначают сосудосуживающие капли в нос: нафтизин, санорин, тизин, називин, комбинированный препарат — полидекса с фенилэфрином, ксилометазолин [3] и др.
Иногда уменьшению отечности слизистой оболочки способствуют антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил, кларитин, телфаст и др.). Чтобы предупредить попадание инфицированной слизи из носоглотки через слуховую трубу в барабанную полость, больного следует предостеречь от чересчур энергичного сморкания. Нос следует очищать по одной ноздре, при этом не слишком напрягаясь. С этой же целью при наличии воспалительных изменений в носоглотке не рекомендуется производить продувание слуховых труб по Политцеру; предпочтение отдается катетеризации слуховой трубы, выполняемой после тщательной анемизации ее глоточного устья. Через катетер в просвет слуховой трубы можно ввести несколько капель 0,1% раствора адреналина или дексаметазона. При остром евстахиите в комплекс лечебных мероприятий включаются различные физиотерапевтические процедуры: УФО, УВЧ на нос, лазеротерапия на область устья слуховой трубы, пневмомассаж барабанной перепонки.
При адекватном лечении евстахиит проходит обычно за несколько дней.
Эффективность лечения этого заболевания зависит от своевременного устранения патологии полости носа, околоносовых пазух и носоглотки, которые провоцируют возникновение и дальнейшее течение тубоотита.
Лечение экссудативного среднего отита должно быть комплексным. В первую очередь также следует стремиться к восстановлению функции слуховой трубы указанными выше методами. Для улучшения тубарной функции проводят продувание ушей по Политцеру или через ушной катетер, с одновременным массажем барабанной перепонки с помощью воронки Зигле. Через катетер в просвет слуховой трубы вводят дексаметазон, антибиотики, химотрипсин. Достаточно эффективно введение протеолитических ферментов и лидазы посредством эндаурального электрофореза. В нос в виде капель применяют сосудосуживающие препараты, однако длительное использование их нежелательно, так как содержащиеся в них вещества снижают мукоцилиарную активность мерцательного эпителия полости носа и слуховой трубы.
Назначение антигистаминных препаратов рекомендуется лишь в тех случаях, когда серозный средний отит развивается на фоне аллергии.
Показаны также общеукрепляющие средства, витамины. В комплекс лечебных мероприятий в последнее время все чаще включают противовоспалительный препарат фенспирид (эреспал) [2], а также иммунокорректоры (например, полиоксидоний по 0,006 г внутримышечно через день — всего шесть–десять инъекций; деринат внутримышечно по 5,0 мл через день — пять инъекций).
В феврале 2019 года Росздравнадзор запретил продажу в России препаратов, содержащих фенспирид, по причине возможной кардиотоксичности.
В тех случаях, когда функция слуховой трубы не восстанавливается, экссудат не рассасывается и слух не улучшается, используют хирургические методы для эвакуации секрета из барабанной полости. Наиболее широко применяется шунтирование барабанной полости.
При остром гнойном среднем отите лечение комплексное, и назначается оно в зависимости от стадии заболевания. Рекомендуется амбулаторный режим, а при выраженном повышении температуры, общем недомогании — постельный. Если имеется подозрение на начинающееся осложнение, больной должен быть экстренно госпитализирован.
Проводятся рассмотренные выше мероприятия с целью восстановления или улучшения вентиляционной и дренажной функций слуховой трубы.
Важное место в лечении острого гнойного среднего отита занимает катетеризация слуховой трубы. Продувание слуховой трубы при остром среднем отите с помощью катетера выполняется с целью дренирования среднего уха, устранения всегда возникающего при этом заболевании разрежения в барабанной полости, а также введения в нее лекарственных препаратов. Через ушной катетер вводится раствор амоксициллина клавуланата и дексаметазона в соотношении 3:1 с добавлением одной-двух капель 0,1% раствора адреналина. Катетеризация способствует нормализации функции слуховой трубы и устраняет воспаления. Катетеризация проводится с самого начала заболевания, что нередко позволяет добиться абортивного течения процесса; на II-III стадиях острого воспаления среднего уха продувание с помощью катетера также дает хороший терапевтический эффект.
Основу медикаментозного лечения острого гнойного среднего отита составляет антибиотикотерапия.
Назначение антибиотиков, безусловно, показано уже в доперфоративной стадии. Препаратом выбора при лечении неосложненных форм отита у взрослых является амоксициллин внутрь по 0,25–0,5 г три раза в сутки в течение 10 дней. При отсутствии эффекта после трех дней терапии амоксициллином следует поменять препарат на аугментин (по 0,375 или 0,625 г внутрь два-три раза в сутки) или цефуроксим аксетил (внутрь по 0,25 или 0,5 г два раза в сутки) [5]. При непереносимости b-лактамных антибиотиков назначают современные макролиды (рулид по 0,15 внутрь два раза в день; спирамицин по 1,5 млн МЕ внутрь два раза в день). При осложненных формах отита назначаются препараты фторхинолонового ряда III-IV поколений: спарфло внутрь 400 мг в первые сутки, затем по 200 мг в день; авелокс по 400 мг внутрь один раз в сутки, длительность лечения зависит от тяжести заболевания.
Даже при резком улучшении общего состояния больного и смягчении местных симптомов не следует раньше времени прекращать курс антибиотикотерапии, его продолжительность должна составлять не менее 8—10 дней.
Преждевременная отмена препаратов может привести к рецидиву заболевания и образованию спаек в барабанной полости, что, в свою очередь, чревато возникновением стойкой тугоухости [6].
С целью обезболивания в начальной (доперфоративной) стадии заболевания назначают парацетамол по 1 г четыре раза в сутки. Хороший аналгезирующий эффект в этой стадии дает эндауральный микрокомпресс по Цытовичу со спирт-глицериновой смесью (равные части 3% спиртового раствора борной кислоты и глицерина). Марлевая или ватная турунда, смоченная этой смесью, вводится в наружный слуховой проход до соприкосновения с барабанной перепонкой, отверстие наружного слухового прохода обтурируется ватой, смоченной вазелином или жирным кремом. Такой компресс может быть оставлен в ухе на 4–6 ч. Выраженным аналгезирующим, противовоспалительным и антиэкссудативным действием обладают ушные капли отипакс, в состав которых входят лидокаина гидрохлорид, феназон, тиосульфат натрия, этиловый спирт и глицерин.
Местно применяют также согревающий полуспиртовой компресс на ухо, ускоряющий разрешение воспалительного процесса.
Однако когда после наложения компресса больной отмечает усиление боли в ухе, компресс следует незамедлительно снять, чтобы не спровоцировать развитие осложнений.
Если, несмотря на проводимое лечение, состояние больного не улучшается, его по-прежнему беспокоит сильная боль в ухе, сохраняется высокая температура, при надавливании на сосцевидный отросток определяется болезненность, а при отоскопии наблюдается выпячивание барабанной перепонки, то проводится парацентез — разрез барабанной перепонки. Парацентез должен быть выполнен по экстренным показаниям при появлении признаков раздражения внутреннего уха или мозговых оболочек (головокружение, рвота, сильная головная боль и т. д.).
При наличии перфорации барабанной перепонки основное внимание уделяется обеспечению свободного оттока гноя. Турунды следует часто менять, очищая при этом слуховой проход от гноя. При сгущении гноя он может быть удален вливанием 3% раствора перекиси водорода, которая при соединении с гноем образует пену.
Из глубины слухового прохода пену с гноем удаляют при помощи зонда с накрученной на него ватой. Больного следует проинструктировать, как самостоятельно два-три раза в день удалять гнойный секрет из глубины наружного слухового прохода.
Лекарственные препараты в среднее ухо можно вводить с помощью транстимпанального нагнетания. Указанную выше смесь антибиотика и дексаметазона (а в последующем и ферменты, препятствующие формированию рубцов в барабанной полости — трипсин, химопсин, лидаза и т. п.) вливают в наружный слуховой проход в количестве 1 мл и нагнетают мягким вдавливанием козелка в наружное отверстие слухового прохода. При этом лекарственное вещество проходит через барабанную полость, слуховую трубу и может попасть в полость носа и рта. Катетеризация и транстимпанальное нагнетание лекарственных веществ представляют собой эффективные методы лечения.
При густом гнойном отделяемом внутрь назначают муколитики (флуимуцил, АЦЦ, флуифорт, синупрет), эреспал — противовоспалительный препарат, уменьшающий гиперсекрецию и отек слизистой оболочки и стимулирующий функцию мерцательного эпителия слуховой трубы.
В домашних условиях физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ- или СВЧ-терапия, лазеротерапия) и согревающие компрессы на ухо также способствуют быстрейшему выздоровлению.
После удаления гнойного секрета в ухо вливают прописанный врачом лекарственный раствор, подогретый до 37°С. Это могут быть 0,5-1% раствор диоксидина, ушные капли ципромед, в состав которых входит антибактериальный препарат ципрофлоксацин с широким спектром антибактериального действия; капли отофа, содержащие активное вещество рифамицин и др. Спиртовые капли во второй стадии отита назначать не рекомендуется, так как спирт нередко вызывает раздражение слизистой оболочки барабанной полости и выраженный болевой синдром.
Гноетечение обычно прекращается через несколько дней, что знаменует переход заболевания в завершающую репаративную стадию. Перфорация барабанной перепонки чаще всего закрывается, образуя малозаметный рубец. В этот период важно добиться по возможности полного восстановления слуха. Антибиотикотерапия отменяется, прекращают туалет уха, тепловые процедуры также завершаются.
Основное внимание после исчезновения перфорации следует обращать на восстановление вентиляционной функции слуховой трубы и повышение резистентности организма. Проводят продувание слуховой трубы по Политцеру или через катетер, при этом возможно введение в барабанную полость ферментных препаратов, препятствующих формированию спаек. С этой же целью выполняется пневмомассаж барабанной перепонки с помощью пневматической воронки Зигле, эндауральный ионофорез с лидазой. Рекомендуется продолжить проведение витаминотерапии, назначаются биостимуляторы — апилак, актовегин, цыгапан и др.
Чтобы убедиться в восстановлении слуховой функции, проводят контрольную аудиометрию. При типичном благоприятном течении наступает выздоровление с ликвидацией воспалительного процесса и полным восстановлением слуха.
Литература.
- Богомильский М. Р., Чистякова В. Р. Детская оториноларингология//Учебник для ВУЗов. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. — С. 78—95.
- Левина Ю. В., Лучихин Л.
А., Красюк А. А. Применение эреспала в лечении экссудативного среднего отита//Вестн. оторинолар., 2003. — 4. — С. 35—37. - Пальчун В. Т., Полякова Т. С., Лучихин Л. А. Новая лекарственная форма ксилометазолина//Материалы Российской конференции отоларингологов 19—20 ноября 2002 г. — C. 371—373.
- Пальчун В. Т., Магомедов М. М., Лучихин Л. А. Оториноларингология. — М.: Медицина. — 2002. — С. 382—408.
- Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Современная антимикробная терапия//Руководство для врачей. — М.: Боргес, 2002. — 436 с.
- Butler C.C., Williams R.G. The etiology, Pathophysiology and Management of Otitis Media with Effusion. — Curr. Infect. Dis. Rep., 2003, 3: 205-213.
А., Красюк А. А. Применение эреспала в лечении экссудативного среднего отита//Вестн. оторинолар., 2003. — 4. — С. 35—37. Л. А. Лучихин, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва
Инфекция уха (средний отит) Симптомы и лечение
Инфекция среднего уха
Средний отит — это воспаление или инфекция среднего уха.
Средний отит может возникнуть в результате простуды, ангины или респираторной инфекции.
Факты о среднем отите
Примерно 3 из 4 детей имеют хотя бы один эпизод среднего отита к 3-летнему возрасту.
Средний отит также может поражать взрослых, хотя в первую очередь это заболевание встречается у детей.
Кто подвержен риску заражения ушными инфекциями?
Несмотря на то, что у любого ребенка может развиться ушная инфекция, ниже приведены некоторые факторы, которые могут увеличить риск развития ушной инфекции у вашего ребенка:
Быть рядом с курящим
Семейный анамнез ушных инфекций
Слабая иммунная система
Проводит время в детском саду
Отсутствие грудного вскармливания
Простуда
Кормление из бутылочки в положении лежа на спине
Что вызывает ушные инфекции?
Инфекции среднего уха обычно возникают в результате нарушения работы евстахиевой трубы — канала, соединяющего среднее ухо с областью горла.
Евстахиева труба помогает уравнять давление между наружным ухом и средним ухом. Когда эта трубка не работает должным образом, она препятствует нормальному оттоку жидкости из среднего уха, вызывая скопление жидкости за барабанной перепонкой. Когда эта жидкость не может стекать, это способствует росту бактерий и вирусов в ухе, что может привести к острому среднему отиту. Вот некоторые из причин, по которым евстахиева труба может работать неправильно:
Простуда или аллергия, которые могут привести к отеку и гиперемии слизистой оболочки носа, горла и евстахиевой трубы (этот отек препятствует нормальному оттоку жидкости из уха)
Порок развития евстахиевой трубы
Какие существуют виды среднего отита?
Различные типы среднего отита включают следующее:
Острый средний отит. Эта инфекция среднего уха возникает внезапно, вызывая отек и покраснение. Жидкость и слизь задерживаются внутри уха, вызывая у ребенка лихорадку и боль в ухе.
Средний отит с выпотом . Жидкость (выпот) и слизь продолжают накапливаться в среднем ухе после стихания первоначальной инфекции. У ребенка может возникнуть ощущение заложенности уха, что может повлиять на его или ее слух или может не иметь никаких симптомов.
Хронический средний отит с выпотом . Жидкость остается в среднем ухе в течение длительного периода или возвращается снова и снова, даже если инфекции нет. Может привести к затруднениям в борьбе с новой инфекцией и повлиять на слух ребенка.
Симптомы инфекции уха
Ниже приведены наиболее распространенные симптомы среднего отита. Однако каждый ребенок может испытывать симптомы по-разному. Симптомы могут включать:
Необычная раздражительность
Проблемы со сном или продолжительным сном
Дергать или тянуть за одно или оба уха
Лихорадка, особенно у младенцев и детей младшего возраста
Вытекание жидкости из уха (ушей)
Потеря равновесия
Нарушения слуха
Боль в ушах
Симптомы среднего отита могут напоминать другие состояния или проблемы со здоровьем.
Всегда консультируйтесь с лечащим врачом вашего ребенка для постановки диагноза.
Как диагностируется средний отит?
В дополнение к полному сбору анамнеза и медицинскому осмотру лечащий врач вашего ребенка осмотрит наружное ухо(я) и барабанную перепонку(и) с помощью отоскопа. Отоскоп — это инструмент с подсветкой, который позволяет медицинскому работнику заглянуть внутрь уха. Пневматический отоскоп вдувает струю воздуха в ухо, чтобы проверить движение барабанной перепонки.
Тимпанометрия — это тест, который можно выполнить в большинстве медицинских учреждений, чтобы определить, как функционирует среднее ухо. Он не говорит, слышит ребенок или нет, но помогает обнаружить любые изменения давления в среднем ухе. Это сложный тест для детей младшего возраста, потому что ребенок должен оставаться неподвижным, не плакать, не говорить и не двигаться.
Детям с частыми ушными инфекциями может быть проведена проверка слуха.
Лечение ушной инфекции
Конкретное лечение среднего отита будет определено лечащим врачом вашего ребенка на основании следующего:
Возраст вашего ребенка, общее состояние здоровья и история болезни
Объем условия
Толерантность вашего ребенка к определенным лекарствам, процедурам или методам лечения
Ожидания от течения состояния
Ваше мнение или предпочтение
Лечение может включать:
Антибиотики перорально или ушные капли
Лекарство (от боли и лихорадки)
Наблюдение
Комбинация вышеуказанных
Если жидкость остается в ухе (ухах) более трех месяцев, а инфекция продолжает рецидивировать даже при использовании антибиотиков, медицинский работник вашего ребенка может предложить установить в ухо(а) маленькие трубки.
Эта хирургическая процедура, называемая миринготомией, включает в себя создание небольшого отверстия в барабанной перепонке для слива жидкости и уменьшения давления в среднем ухе. В отверстие барабанной перепонки помещается небольшая трубка для вентиляции среднего уха и предотвращения скопления жидкости. Слух ребенка восстанавливается после слива жидкости. Трубки обычно выпадают сами по себе через шесть-двенадцать месяцев.
Хирург вашего ребенка может также порекомендовать удаление аденоидов (лимфатической ткани, расположенной в пространстве над мягким нёбом рта, также называемом носоглоткой), если они инфицированы. Было показано, что удаление аденоидов помогает некоторым детям со средним отитом.
Лечение зависит от типа среднего отита. Проконсультируйтесь с лечащим врачом вашего ребенка относительно вариантов лечения.
Долгосрочные последствия ушных инфекций
В дополнение к симптомам ушной инфекции, перечисленным выше, невылеченные ушные инфекции могут привести к одному или всем из следующего:
Инфекция других частей головы
Постоянная потеря слуха
Проблемы с речевым и языковым развитием
Средний отит: диагностика и лечение
КЭТРИН М.
ХАРМС, доктор медицинских наук, Р. АЛЕКСАНДР БЛЭКВУД, доктор медицинских наук, ХИЗЕР Л. БЕРРОУЗ, доктор медицинских наук, ДЖЕЙМС М. КУК, доктор медицинских наук, Р. ВАН ХАРРИСОН, доктор медицинских наук, И ПИТЕР П. ПАССАМАНИ, доктор медицинских наук
Острый средний отит диагностируется у пациентов с острым началом, наличием выпота в среднем ухе, физическими признаками воспаления среднего уха и такими симптомами, как боль, раздражительность или лихорадка. Острый средний отит обычно является осложнением дисфункции евстахиевой трубы, возникающей при вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis являются наиболее распространенными микроорганизмами, выделяемыми из жидкости среднего уха. Лечение острого среднего отита следует начинать с адекватной анальгезии. Антибиотикотерапия может быть отложена у детей двух лет и старше с легкими симптомами.
Амоксициллин в высоких дозах (от 80 до 90 мг на кг массы тела в сутки) является антибиотиком выбора для лечения острого среднего отита у пациентов, не страдающих аллергией на пенициллин. Дети с сохраняющимися симптомами, несмотря на 48–72-часовую антибактериальную терапию, должны быть повторно обследованы и, при необходимости, должны использоваться препараты второй линии, такие как амоксициллин/клавуланат. Средний отит с выпотом определяется как выпот в среднем ухе при отсутствии острых симптомов. Антибиотики, деконгестанты или назальные стероиды не ускоряют выведение жидкости из среднего уха и не рекомендуются. Дети с признаками анатомического повреждения, потери слуха или задержки речи должны быть направлены к отоларингологу.
Средний отит является одной из наиболее распространенных проблем, с которыми сталкиваются врачи, ухаживающие за детьми. Приблизительно 80% детей будут иметь по крайней мере один эпизод острого среднего отита (ОСО), а от 80% до 90% будут иметь по крайней мере один эпизод среднего отита с выпотом (ОМО) до школьного возраста.
1,2 Этот обзор диагностики и лечения среднего отита частично основан на руководстве системы здравоохранения Мичиганского университета по оказанию медицинской помощи при среднем отите. 2
| Clinical recommendation | Evidence rating | References |
|---|---|---|
| An AOM diagnosis requires moderate to severe bulging of the tympanic membrane, new onset of otorrhea not caused by наружный отит или легкое выпячивание барабанной перепонки, связанное с недавним появлением боли в ухе (менее 48 часов) или эритемой. | С | 8 |
Выпот в среднем ухе можно обнаружить при комбинированном использовании отоскопии, пневматической отоскопии и тимпанометрии. | C | 9 |
| Адекватная аналгезия рекомендуется для всех детей с ОСО. | C | 8 , 15 |
| Следует рассмотреть вопрос об отсрочке антибактериальной терапии у детей из группы низкого риска с ОСО. | С | 19 , 20 , 23 |
| Высокие дозы амоксициллина (от 80 до 90 мг на кг в сутки в два приема) являются препаратами первого выбора для начальной антибактериальной терапии у детей с ОСО. | C | 8 , 10 |
Детей с выпотом в среднем ухе и анатомическими повреждениями или признаками потери слуха или задержки речи следует направить к отоларингологу. | С | 11 |
Этиология и факторы риска
Обычно ОСО является осложнением дисфункции евстахиевой трубы, возникшей во время острой вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Бактерии могут быть выделены из культур жидкости среднего уха в 50-90% случаев ОСО и ОМО. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (нетипируемый) и Moraxella catarrhalis являются наиболее распространенными микроорганизмами. 3,4 H. influenzae стал наиболее распространенным микроорганизмом среди детей с тяжелым или рефрактерным ОСО после введения пневмококковой конъюгированной вакцины. 5–7 Факторы риска ОСО перечислены в Таблица 1 . 8,9
| Age (younger) | |||||
| Allergies | |||||
| Craniofacial abnormalities | |||||
| Exposure to environmental smoke or other respiratory irritants | |||||
| Exposure to group day care | |||||
| Семейный анамнез рецидивирующего острого среднего отита | |||||
| Гастроэзофагеальный рефлюкс | |||||
| Иммунодефицит | |||||
| Отсутствие грудного вскармливания | |||||
| Использование пустышки | |||||
| Инфекции верхних дыхательных путей | |||||
Обновленное руководство Американской академии педиатрии поддерживает более строгие отоскопические критерии диагностики. 8 Диагноз ОСО требует умеренного или сильного выпячивания барабанной перепонки (Рисунок 1) , новое начало отореи, не вызванное наружным отитом, или легкое выпячивание барабанной перепонки, связанное с недавним появлением боли в ухе (менее 48 часов) или эритемой. ОСО не следует диагностировать у детей, у которых нет объективных признаков выпота в среднем ухе. 8 Неточный диагноз может привести к ненужному лечению антибиотиками и способствовать развитию устойчивости к антибиотикам.
Для сравнения, простая отоскопия дает точность от 60% до 70%. 10,11 Воспаление с выпячиванием барабанной перепонки при отоскопии в высокой степени предсказывает ОСО. 7,8,12 Пневматическая отоскопия наиболее информативна при удалении ушной серы из наружного слухового прохода.
| Первичная картина |
| Диагноз установлен на основании результатов физикального обследования и наличия симптомов |
| Лечение боли |
| Дети от шести месяцев и старше с отореей или выраженными признаками или симптомами (умеренная или сильная оталгия, оталгия в течение не менее 48 часов или температура 102,2°F [39°C] или выше): антибактериальная терапия в течение 10 дней |
| Дети в возрасте от 6 до 23 месяцев с двусторонним острым средним отитом без тяжелых признаков или симптомов: антибактериальная терапия в течение 10 дней |
| Дети в возрасте от 6 до 23 месяцев с односторонним острым средним отитом без тяжелого течения признаки или симптомы: наблюдение или антибактериальная терапия в течение 10 дней |
| Дети от двух лет и старше без тяжелых признаков или симптомов: наблюдение или антибактериальная терапия в течение 5–7 дней |
| При наличии среднего отита начните или измените антибактериальную терапию |
| Если симптомы сохраняются, несмотря на соответствующую антибактериальную терапию, рассмотрите возможность внутримышечного введения цефтриаксона (роцефина), клиндамицина или тимпаноцентеза |
АНАЛЬГЕТИКИ
Анальгетики рекомендуются при симптомах боли в ушах, лихорадки и раздражительности.
8,15 Анальгетики особенно важны перед сном, поскольку нарушение сна является одним из наиболее распространенных симптомов, побуждающих родителей обращаться за медицинской помощью. 2 Эффективность ибупрофена и ацетаминофена доказана. 16 Ибупрофен предпочтительнее из-за его большей продолжительности действия и меньшей токсичности в случае передозировки. 2 Местные анальгетики, такие как бензокаин, также могут быть полезны. 17
НАБЛЮДЕНИЕ ПРОТИВ. АНТИБИОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
Бактерии, устойчивые к антибиотикам, остаются серьезной проблемой общественного здравоохранения. Широко одобренная стратегия улучшения лечения ОСО включает отсрочку антибактериальной терапии у пациентов с наименьшей вероятностью пользы от антибиотиков. 18 Антибиотики следует регулярно назначать детям с ОСО в возрасте шести месяцев и старше с тяжелыми признаками или симптомами (т. е. умеренная или тяжелая оталгия, оталгия в течение не менее 48 часов или температура 102,2°F [39].
°C] и выше), а также у детей младше двух лет с двусторонним ОСО независимо от дополнительных признаков или симптомов. 8
Среди детей с легкими симптомами наблюдение может быть вариантом для детей в возрасте от 6 до 23 месяцев с односторонним ОСО или от двух лет и старше с двусторонним или односторонним ОСО. 8,10,19 Большое проспективное исследование этой стратегии показало, что двое из трех детей выздоравливают без антибиотиков. 20 Недавно Американская академия семейных врачей рекомендовала не назначать антибиотики при среднем отите детям в возрасте от 2 до 12 лет с нетяжелыми симптомами, если наблюдение является разумным вариантом. 21,22 Если выбрано наблюдение, должен быть предусмотрен механизм, обеспечивающий надлежащее лечение, если симптомы сохраняются более 48–72 часов. Стратегии включают запланированное последующее посещение или выдачу пациентам резервного рецепта на антибиотики, который следует принимать только в случае сохранения симптомов.
8,20,23
ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ
[исправлено] В таблице 3 приведены варианты антибиотиков для детей с ОСО. 8 Высокие дозы амоксициллина должны быть начальным лечением при отсутствии известной аллергии. 8,10,24 К преимуществам амоксициллина относятся низкая стоимость, приемлемый вкус, безопасность, эффективность и узкий микробиологический спектр. Детей, принимавших амоксициллин в течение последних 30 дней, страдающих конъюнктивитом или нуждающихся в страховке от β-лактамазо-положительных микроорганизмов, следует лечить высокими дозами амоксициллина/клавуланата (Аугментин). 8
| Начальная немедленная или отсроченная антибиотикотерапия | Антибиотикотерапия через 48–72 ч после неэффективности начальной антибактериальной терапии | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Recommended first-line treatment | Alternative treatment (if penicillin allergy) | Recommended first-line treatment | Alternative treatment | ||
|
день в 2 приема) |
|
| ||
30-40 мг/кг в день в 3 приема) с цефалоспорином третьего поколения или без него Пероральные цефалоспорины, такие как цефуроксим (Цефтин), могут применяться у детей с аллергией на пенициллин. Недавние исследования показывают, что степень перекрестной реактивности между пенициллином и цефалоспоринами второго и третьего поколения низка (менее 10–15%), и избегать их больше не рекомендуется. 25 Благодаря широкому спектру действия цефалоспорины третьего поколения, в частности, могут иметь повышенный риск селекции резистентных бактерий в обществе. 26 Высокие дозы азитромицина (Зитромакс; 30 мг на кг массы тела, однократная доза) более эффективны, чем обычно используемый пятидневный курс, и имеют такой же уровень излечения, что и высокие дозы амоксициллина/клавуланата.
8,27,28 Однако чрезмерное использование азитромицина связано с повышенной резистентностью, и его рутинное использование не рекомендуется. 8 Триметоприм/сульфаметоксазол больше не эффективен для лечения острого среднего отита из-за признаков устойчивости к S. pneumoniae . 29
Внутримышечное или внутривенное введение цефтриаксона (роцефина) следует зарезервировать для эпизодов неэффективности лечения или при подозрении на серьезную сопутствующую бактериальную инфекцию. 2 Одну дозу цефтриаксона можно использовать у детей, которые не переносят пероральные антибиотики, поскольку было показано, что он обладает такой же эффективностью, что и высокие дозы амоксициллина. 30,31 Трехдневный курс цефтриаксона превосходит однодневный курс при лечении нерезистентного ОСО, вызванного резистентным к пенициллину S.pneumoniae . 31 Хотя некоторым детям, вероятно, будет полезно внутримышечное введение цефтриаксона, чрезмерное использование этого препарата может значительно увеличить резистентность высокого уровня к пенициллину в обществе.
2 Высокоустойчивые к пенициллину пневмококки также устойчивы к цефалоспоринам первого и третьего поколений.
Антибиотикотерапия ОСО часто связана с диареей. 8,10,32 Пробиотики и йогурты, содержащие активные культуры, снижают частоту диареи, и их следует рекомендовать детям, получающим антибиотики для лечения ОСО. 32 Нет убедительных доказательств в поддержку использования дополнительных и альтернативных методов лечения ОСО. 8
ПЕРСИСТЕНТНЫЙ ИЛИ РЕЦИДИВИРУЮЩИЙ ОСО
Детей с персистирующими, выраженными симптомами острого среднего отита, несмотря на 48–72-часовую антибактериальную терапию, следует обследовать повторно. 8 Если наблюдается выпуклая воспаленная барабанная перепонка, терапию следует заменить на препарат второго ряда. 2 Детям, первоначально принимающим амоксициллин, рекомендуются высокие дозы амоксициллина/клавуланата. 8,10,28
Для детей с аллергией на амоксициллин, у которых не наступает улучшение после перорального приема цефалоспорина, можно рассмотреть возможность внутримышечного введения цефтриаксона, клиндамицина или тимпаноцентеза.
4,8 Если симптомы повторяются более чем через месяц после первоначального диагноза ОСО, следует предположить новый и несвязанный эпизод ОСО. 10 У детей с рецидивирующим ОСО (т. е. три или более эпизодов за шесть месяцев или четыре эпизода в течение 12 месяцев с по крайней мере одним эпизодом в течение предшествующих шести месяцев) с выпотом в среднем ухе можно рассмотреть возможность установки тимпаностомических трубок для уменьшения потребности в них. для системных антибиотиков в пользу наблюдения или местных антибиотиков при трубной оторее. 8,10 Однако тимпаностомические трубки могут увеличить риск долговременных аномалий барабанной перепонки и снижения слуха по сравнению с медикаментозной терапией. 33 Другие стратегии могут помочь предотвратить рецидив (Таблица 4) . 34–37
| Проверка на невыявленную аллергию, приводящую к хронической ринореи |
. 0219 35 |
| Регулярная иммунизация пневмококковой конъюгированной вакциной и противогриппозной вакциной 36 |
| Использование ксилитовой жевательной резинки у соответствующих детей (две штуки, не менее пяти минут в день после еды) 20 72 5 раз в день после еды и жевание в течение не менее 20 |
Предполагается, что пробиотики, особенно у детей раннего возраста, снижают частоту инфекций в течение первого года жизни. Хотя имеющиеся данные не продемонстрировали, что пробиотики предотвращают респираторные инфекции, 38 пробиотики не вызывают побочных эффектов, и их не следует препятствовать приему. Антибиотикопрофилактика не рекомендуется. 8
Управление OME
Управление OME кратко изложено в таблице 5 . 11 Двумя редкими осложнениями OME являются преходящая потеря слуха, потенциально связанная с задержкой речи, и хроническое анатомическое повреждение барабанной перепонки, требующее реконструктивной хирургии.
11 Детей следует проверять на предмет задержки речи при каждом посещении. Если очевидна задержка развития или аномалии структур среднего уха, ребенка следует направить к отоларингологу. 11 Антибиотики, деконгестанты и назальные стероиды не ускоряют выведение жидкости из среднего уха и не рекомендуются. 11,39
| Оценивайте барабанные перепонки при каждом посещении здорового ребенка и больного, если это возможно; при возможности выполните пневматическую отоскопию или тимпанометрию (рассмотрите возможность удаления ушной серы) |
| Если возможен транзиторный выпот, повторное обследование каждые три месяца, включая скрининг задержки речи; если нет анатомических повреждений или признаков развития или поведенческих осложнений, продолжайте наблюдение с интервалом от трех до шести месяцев; при подозрении на осложнения обратиться к отоларингологу |
| При наличии выпота, связанного с анатомическими повреждениями, такими как адгезивный средний отит или ретракционные карманы, повторите обследование через четыре-шесть недель; если аномалия сохраняется, обратитесь к отоларингологу |
| Антибиотики, деконгестанты и назальные стероиды не показаны |
Размещение тимпаностомической трубки
Тимпаностомическая трубка подходит для детей в возрасте от шести месяцев до 12 лет, у которых был двусторонний OME в течение трех месяцев или дольше с документально подтвержденными нарушениями слуха, или для детей с рецидивирующим ОСО, у которых в то время были признаки экссудата среднего уха оценки для трубки кандидата.
Трубки не показаны детям с единичным эпизодом ОМО продолжительностью менее трех месяцев или детям с рецидивирующим ОСО, у которых на момент оценки кандидата на трубку нет выпота в среднем ухе ни в одном из ушей. Детей с хроническим OME, которым не устанавливали трубки, следует повторно обследовать каждые три-шесть месяцев до исчезновения выпота, выявления потери слуха или подозрения на структурные аномалии барабанной перепонки или среднего уха. 40
Детей с тимпаностомическими трубками и острой неосложненной отореей следует лечить местными антибиотиками, а не пероральными антибиотиками. Обычные профилактические меры предосторожности при использовании воды, такие как беруши, повязки на голову или отказ от плавания, не являются необходимыми для детей с тимпаностомическими трубками. 40
Особые группы населения
НОВОРОЖДЕННЫЕ ВОСЕМЬ НЕДЕЛЬ ИЛИ МЛАДШЕ
Маленькие дети подвергаются повышенному риску тяжелых последствий гнойного ОСО.
Патогены среднего уха, обнаруживаемые у новорожденных в возрасте до двух недель, включают стрептококки группы В, грамотрицательные кишечные бактерии и Хламидии трахоматис . 41 Лихорадящие новорожденные в возрасте до двух недель с явным ОСО должны пройти полное обследование на сепсис, которое показано любому лихорадящему новорожденному. 41 Эмпирический амоксициллин допустим для младенцев старше двух недель с инфекцией верхних дыхательных путей и ОСО, которые в остальном здоровы. 42
ВЗРОСЛЫЕ
Опубликовано мало информации по лечению среднего отита у взрослых. Взрослые с впервые возникшим односторонним, рецидивирующим ОСО (более двух эпизодов в год) или персистирующим ОМО (более шести недель) должны пройти дополнительное обследование, чтобы исключить серьезное основное заболевание, такое как механическая обструкция, которая в редких случаях вызвана карцинома носоглотки. Изолированный ОСО или транзиторный ОМЕ могут быть вызваны дисфункцией евстахиевой трубы вследствие вирусной инфекции верхних дыхательных путей; однако взрослых с рецидивирующим ОСО или персистирующим ОМО следует направлять к отоларингологу.
