Пневмоторакс неотложная помощь алгоритм: Оказание первой медицинской помощи

Оказание неотложной помощи пострадавшему с пневмотораксом

ГлавнаяСтатьиОказание неотложной помощи пострадавшему с пневмотораксом

Человеческая жизнь бесценна и хрупка. Оказаться в ситуации, когда требуется неотложная помощь, может каждый. И, хорошо, если в критический момент рядом окажутся люди, которые знают, что делать в той или иной ситуации. Конечно, квалифицированная помощь медиков незаменима и должна быть оказана в обязательном порядке. Но, случаются такие истории, где приходится действовать еще до приезда скорой помощи. Иначе, человек может погибнуть. Одним из опаснейших осложнений дыхательной системы, которое несет угрозу человеческой жизни, является пневмоторакс.

Такая патология встречается не на каждом шагу, но назвать ее редкой тоже будет неверно. Опасное состояние характеризуется накоплением воздуха в области плевральных тканей.

Классификация и причины

Различают несколько основных разновидностей пневмоторакса:

• Спонтанный.
• Искусственный.
• Травматический.

Каждый вид острого состояния имеет разные причины возникновения и некоторые определенные характерные особенности.

Важно! Пневмоторакс – это опасное острое состояние, при котором человеку требуется экстренная госпитализация!

Спонтанная разновидность патологии обусловлена случайным надрывом плевральной ткани. Это, в свою очередь, дает ход потоку воздуха во внутреннюю полость.

Такая опасная ситуация чаще всего развивается на фоне серьезных хронических или острых патологий легких:

• Туберкулез.
• Абсцесс легочных тканей.
• Пороки развития органа.
• Эмфизема.
• Киста.

Спровоцировать развитие опасного состояния способен любой недуг, сопровождающийся скоплением воздуха в плевральной полости. Предшественниками возникновения опасного состояния может явиться сильный кашель, неловкое движение, стрессовый темп дыхания (одышка, апноэ).

Искусственный пневмоторакс – это единственная разновидность патологии, которая условно не несет опасности, так как полностью контролируется медицинским персоналом. Этот вид состояния искусственно вызывают для проведения эндоскопических и рентгенографических исследований. Ранее подобный метод использовался для подавления туберкулеза легких.

Травматический тип осложнения – один из самых распространенных. Такое опасное состояние развивается на фоне травмирования области грудной клетки (ребер). Ситуация может развиться из-за автомобильной аварии, драки, падения с высоты и прочих вариантов несчастных случаев. Если человек повредил означенную область, важно сразу убедиться в отсутствие признаков пневмоторакса.

Важно отметить, что в зависимости от патогенеза, выделяют следующие формы рассматриваемой патологии:

• Закрытая.
• Открытая.
• Клапанная.

При закрытом пневмотораксе в плевральную полость попадает ограниченное количество воздуха.

Объемы не нарастают, и со временем циркуляция восстанавливается.

Открытая форма состояния весьма опасна, так как при ней фиксируется постоянный доступ воздуха в означенную область. При таком развитии событий происходит критическое нарушение газообмена, угнетение дыхательной функции. Событие может привести к серьезной гипоксии и, как следствие возникает серьезное осложнение в виде гемоторакса. Клапанная форма патологии характеризуется клапанным вхождением воздушных масс в область плевры. Внутрь воздух попадает, а обратно не выходит. Увеличение давления на орган провоцирует повреждение тканей. Такое состояние может перейти в шок.

Главные признаки состояния

Не пропустить сигналы о том, что у человека идет развитие пневмоторакса действительно важно! Ведь в случае такой ситуации счет может идти на минуты.

О присутствии рассматриваемого состояния могут говорить следующие проявления:

• Острая резкая и очень сильная боль за грудиной.
• Отдышка.
• Возникновение сухого глубокого кашля.

Обычно человек, у которого развилась опасная патология, принимает характерное сидячее положение. Как правило, невозможность лечь и принять любое другое положение указывает на присутствие именно этой проблемы.

Сопутствующими симптомами можно назвать изменение цвета лица (посинение, нездоровая краснота), обильное потоотделение, головокружение, потеря сознания. При некоторых разновидностях пневмоторакса шея и грудина человека принимают неестественные формы (раздуваются, распухают). Венозная артерия в области шеи выдувается. Зрачки больного расширены. Человек может ощущать панику и неконтролируемый страх смерти. Слишком сильное потоотделение, тремор конечностей, неестественная бледность кожных покровов может свидетельствовать о развитии шока.

Первая помощь до приезда врачей

Рассматриваемое состояние несет угрозу пострадавшему. И, если стало ясно, что у человека развился пневмоторакс, первое, что должны сделать окружающие – это срочно вызвать бригаду скорой помощи!

До приезда врачей люди, находящиеся рядом с человеком, попавшим в беду, могут сделать следующее:

• Обеспечить больному психологический и физический комфорт по максимуму. Больной должен находиться в полусидящем положении.
• Остановить кровь (если речь идет об открытой травматической форме).
• При потере сознания необходимо привести больного в чувства традиционными методами (нашатырь).
• Если присутствует состояние болевого шока, дать обезболивающие средства.
• При открытой форме следует купировать доступ воздуха при помощи тугой повязки. Рекомендуется применение специальной повязки для травматологии. Эти повязки разработаны с учетом особенностей требуемых функций.

Для выбора и осуществления правильных действий лучше всего согласовать алгоритм помощи в режиме телефонной консультации с экстренной службой. Если рядом с больным находится несколько человек, один может осуществлять консультацию по телефону, другой будет действовать в соответствии с рекомендациями специалиста службы. Особенно важным моментом в такой ситуации является срочная доставка больного в отделение реанимации. Лучшим вариантом будет, если транспортировка будет осуществлена на реанимобиле в сопровождении бригады медиков.

В условиях стационара, человеку будут проведены необходимые мероприятия. Часто для купирования опасного состояния требуется срочное хирургическое вмешательство.

Перечень возможных осложнений

Прогнозы на выздоровление могут быть довольно благоприятными в случае своевременного оказания необходимой помощи. Воздух, попавший в плевральную полость, обычно полностью рассасывается в течение 21 и более дней.

Пациенту в этот период требуется пристальное наблюдение медиков. В редких случаях может возникнуть рецидив. К серьезным осложнениям опасного состояния можно отнести разрыв сосуда, кровотечение, плеврит с накоплением гнойного экссудата.

При клапанной и спонтанной разновидности ситуации может развиться медиастинальная форма эмфиземы. Такое развитие событий, как правило, купируется не сразу. Возможны рецидивы. Самыми тяжелыми последствиями пневмоторакса может стать легочная и сердечная недостаточность. При отсутствии должной помощи или в случае критической ситуации патология может завершиться летальным исходом.

В редких случаях при определенно сложившихся условиях может наблюдаться хронизация процесса. Пациент с хроническим пневмотораксом будет находиться под наблюдением специалистов до облегчения состояния и обеспечения полной компенсации опасного состояния. В течение такого периода больному будет проводиться симптоматическое лечение. Главный упор обычно делается на устранение причин, провоцирующих скопление воздуха в плевральной области. Для устранения опасного состояния в медицине применяется комплекс эффективных хирургических и консервативных манипуляций.

Статьи

Смотреть все статьи

Прецизионный хирургический микроскоп Leica M530 OHX для нейрохирургии и пластической реконструктивной хирургии

SMART-технологии в анестезиологии и интенсивной терапии

Как выбрать аппарат ИВЛ?

Технические характеристики наркозных аппаратов

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ.

Пневмоторакс | «РМЖ» №17 от 03.09.1997

   Пневмоторакс (П) — наличие воздуха в плевральной полости. Причины П: травма (проникающее ранение, закрытая травма грудной клетки с повреждением легкого, баротравма при искусственной вентиляции легких, осложнение при катетеризации вен) ; спонтанное проникновений воздуха из легкого. Основными причинами спонтанного П являются разрывы субплевральных булл (чаще всего верхней доли у молодых мужчин). Более редкие причины спонтанного П: астма, хронические обструктивные заболевания легких, туберкулез, диффузные заболевания легких, рак легкого, муковисцидоз.

   Принципиально важно различать напряженный П (когда в плевральной полости создается положительное давление) и ненапряженный П. При напряженном П в результате разрыва легкого устанавливается клапанный механизм — воздух попадает в плевральную полость во время вдоха и не может покинуть ее в фазу выдоха, т. е. объем воздуха в плевральной полости все время увеличивается, при этом сдавливается легкое и дислоцируются органы средостения (медленно или быстро).

   Клинические признаки. Симптоматика обусловлена размерами П. и скоростью его нарастания. Характерно внезапное возникновение острой боли в груди и/или одышки, которая редко бывает тяжелой вначале; иногда может отмечаться сухой кашель.
   Объективное исследование. При осмотре могут быть выявлены цианоз, тахипноэ, ограничение расширения грудной клетки при вдохе на стороне поражения. Перкуторный звук становится звонким (тимпанит), а дыхание – ослабленным (вплоть до отсутствия дыхательных шумов).
   При напряженном П одышка быстро усиливается. Из-за дислокации органов средостения может сместиться в противоположную сторону верхушечный/сердечный толчок. При отсутствии быстрой и адекватной помощи развиваются тяжелые гемодинамические и дыхательные нарушения, которые приводят к смерти.
   Дополнительные методы обследования. Рентгенография грудной клетки (производится на вдохе и выдохе) выявляет наличие воздуха в плевральной полости по отсутствию сосудистого рисунка в латеральных отделах пораженной стороны и наличию четкой границы коллабированного легкого (не путать с медиальным краем лопатки). Если П небольшой, то воздух можно увидеть только на рентгенограмме, сделанной на выдохе. Могут потребоваться повторные рентгенологические исследования в течение короткого периода времени для определения динамики нарастания П.
   Определение газов артериальной крови имеет существенное значение, особенно в случаях, когда предшествующее заболевание легких приводит к небольшому П (так как это усугубляет уже имеющуюся дыхательную недостаточность).
 

Лечение. Небольшой спонтанный П (менее 20 %), который выглядит как небольшой ободок воздуха по периферии легкого, обычно не нуждается в лечении, если только у пациента дыхательная функция не скомпрометирована предшествующим заболеванием. В случае ухудшения состояния необходима повторная рентгенография.    Средний П (легкое коллабировано до половины расстояния между латеральным краем плевральной полости и границей сердца) нуждается в удалении. Чаще используют метод повторных аспираций с помощью иглы и 50-100 мл шприца. Иглу вводят под местной анестезией во 2-м межреберье по срединоключичной линии или в 4-6-м межреберье по среднеподмышечной линии.    При большем П необходимо введение дренажной трубки. Анатомические ориентиры те же, что и при аспирации. Дренаж соединяют с сифонной системой (с подводными замками), действующей как однонаправленный клапан, или аппаратом вакуумного отсасывания. Можно также использовать дренажную трубку, снабженную клапаном.    Напряженный П, являясь угрожающим жизни состоянием, требует экстренного дренирования. Если дренирование технически невозможно в данный момент, то, не теряя времени, следует ввести в плевральную полость большую “внутривенную” иглу для уменьшения внутриплеврального давления (не дожидаясь рентгенографии).    При П всегда нужно помнить о возможности инфицирования.    В случае бронхоплеврального свища, не закрывающегося в результате дренирования, показано оперативное лечение.    Пациентам с повторными П показан плевродез. Он достигается путем введения в полость плевры раздражающих веществ (доксициклина, талька), которые провоцируют воспалительную реакцию. Альтернативой плевродезу является плеврэктомия, которая заключается в удалении одного слоя плевры, что приводит к облитерации полости.

 

 

Напряженный пневмоторакс — StatPearls — NCBI Bookshelf

Продолжение обучения

Пневмоторакс — это когда воздух скапливается между париетальной и висцеральной плеврой, что приводит к коллапсу легкого. Это может произойти вторично по отношению к травме (травматический пневмоторакс). Когда ему сопутствуют смещения средостения, его называют напряженным пневмотораксом. Это опасная для жизни чрезвычайная ситуация, требующая неотложного лечения. Раннее выявление этого состояния спасает жизнь как за пределами больницы, так и в современных ИТЭ. Знание необходимых процедур экстренной торакальной декомпрессии имеет важное значение для всех медицинских работников. В этом упражнении рассматривается проявление напряженного и травматического пневмоторакса, описываются стратегии оценки и лечения, а также подчеркивается важность раннего вмешательства и роль межпрофессиональной команды в оценке и улучшении ухода за пациентами с этим состоянием.

Цели:

• Определите патофизиологию напряженного пневмоторакса.

• Опишите соответствующую оценку напряженного пневмоторакса.

• Ознакомьтесь с вариантами лечения напряженного пневмоторакса.

• Объясните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной команды для достижения наилучших результатов у пациентов с напряженным пневмотораксом.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Пневмоторакс — это коллапс легкого, когда воздух скапливается между париетальной и висцеральной плеврой внутри грудной клетки. Воздух находится вне легких, но внутри грудной полости. Это оказывает давление на легкое и может привести к его коллапсу и смещению окружающих структур. Пневмоторакс может быть травматическим или атравматическим. Травматические пневмотораксы возникают вторично по отношению к проникающим или тупым травмам или являются ятрогенными. Ятрогенный пневмоторакс – это травматический пневмоторакс, возникающий в результате повреждения плевры с попаданием воздуха в плевральную полость на фоне диагностического или лечебного медицинского вмешательства. Атравматический пневмоторакс далее подразделяется на первичный (неизвестной этиологии) и вторичный (пациент с сопутствующим заболеванием легких).

Пневмоторакс классифицируется как простой (отсутствие смещения структур средостения), напряженный (имеется сдвиг структур средостения) или открытый (воздух проходит через открытую рану грудной клетки). Напряженный пневмоторакс — редкое состояние со злокачественным течением, которое может привести к смерти, если его не лечить.[1][2] Это тяжелое состояние, которое возникает, когда воздух задерживается в плевральной полости под положительным давлением, смещая структуры средостения и нарушая сердечно-легочную функцию. Чаще всего это встречается на догоспитальном этапе, в отделениях неотложной помощи и отделениях интенсивной терапии (ITU).[3][4][5][6]

Раннее выявление этого состояния спасает жизнь как за пределами больницы, так и в современных ИТЭ. Знание необходимых процедур экстренной торакальной декомпрессии имеет важное значение для всех медицинских работников. Травматический и напряженный пневмоторакс опасны для жизни и требуют немедленного лечения.[7]

Этиология

Причины травматического пневмоторакса включают:

Ятрогенный (вызванный медицинской процедурой)

• Центральная венозная катетеризация в подключичной или внутренней яремной вене

• Lung biopsy

• Barotrauma due to positive pressure ventilation

• Percutaneous tracheostomy

• Thoracentesis

• Pacemaker insertion

• Bronchoscopy

• Cardiopulmonary resuscitation

• Intercostal nerve блок[8]

Неятрогенный (вследствие внешней травмы)

Причины напряженного пневмоторакса:

Все вышеперечисленные причины могут дополнительно вызвать натяжение пневмоторакса, а также:

• Идиопатический спонтанный пневмоторакса

• Открытый пневмотор

• Erangemal

Erancolance

Erancologal. Напряженный пневмоторакс встречается чаще, чем спонтанный пневмоторакс. Частота ятрогенного пневмоторакса в больницах США увеличивается, поскольку методы интенсивной терапии все больше зависят от вентиляции с положительным давлением и центральных венозных катетеров. Центральная венозная катетеризация увеличивает риск пневмоторакса при ее размещении во внутренней яремной или подключичной венах. Заболеваемость составляет от 1 до 13 %, но в определенных ситуациях может увеличиться до 30 %.[11] Эти цифры ниже, если процедуры выполняются под ультразвуковым контролем. Риск пневмоторакса выше при неудачном доступе к начальной вене, доступе через подключичную вену и вентиляции с положительным давлением [12]. Ятрогенный пневмоторакс обычно вызывает серьезные осложнения, но редко приводит к летальному исходу. Заболеваемость составляет от 5 до 7 на 10 000 госпитализаций.

В недавнем исследовании было обнаружено, что 95% эпизодов пневмоторакса являются ятрогенными; из них баротравма, вторичная по отношению к ИВЛ, составила 69,6%, из них 41,1% — напряженный пневмоторакс. Более того, установка центрального венозного катетера была причиной 13,2 % случаев [13].

Напряженный пневмоторакс может развиться в 1 – 2 % случаев, первоначально проявляющихся идиопатическим спонтанным пневмотораксом. Фактическую частоту возникновения напряженного пневмоторакса определить сложно, так как к моменту доставки пострадавших в травмпункты им уже выполнена декомпрессивная игольная торакотомия. Пациенты с травмой, как правило, имеют сопутствующий пневмоторакс или напряженный пневмоторакс в 20% случаев. При тяжелой травме грудной клетки в 50 % случаев возникает сопутствующий пневмоторакс. Частота травматического пневмоторакса зависит от размера и механизма травмы. Обзор смертей военнослужащих от торакальной травмы показывает, что до 5% боевых раненых с торакальной травмой имеют напряженный пневмоторакс в момент смерти [9].][10][14][11][15]

Патофизиология

Прежде чем понять патофизиологию напряженного пневмоторакса, необходимо понять нормальную физиологию легких. Давление в плевральной полости (или внутриплевральное) отрицательно по сравнению с давлением в легких и атмосферным давлением. Легкое имеет тенденцию отступать внутрь, а грудная стенка — наружу. Этот градиент давления между легким и плевральной полостью предотвращает коллапс легкого. Во время пневмоторакса развивается сообщение между плевральной полостью и легким, что приводит к перемещению воздуха из легкого в плевральную полость. Это устраняет обычно присутствующий градиент давления и вызывает прогрессирующее повышение внутриплеврального давления. Это повышение давления еще больше сжимает легкое и уменьшает его объем. Ипсилатеральное легкое не может функционировать в нормальном режиме, поэтому вентиляция снижается, что приводит к гипоксемии.[8]

Напряженный пневмоторакс часто встречается у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. Напряженный пневмоторакс возникает, когда воздух попадает в плевральную полость, но не может полностью выйти, подобно механизму одностороннего клапана через поврежденную плевру или трахеобронхиальное дерево. Во время вдоха во внутриплевральном пространстве скапливается значительное количество воздуха под высоким давлением, которое не может полностью выйти во время выдоха. Это приведет к коллапсу легкого на ипсилатеральной стороне. По мере повышения давления средостение смещается в противоположную сторону, что еще больше способствует гипоксемии. В тяжелых случаях повышенное давление может также сдавливать сердце, контралатеральное легкое и сосудистую сеть, что в некоторых случаях приводит к гемодинамической нестабильности и остановке сердца.[17] Это связано с нарушением сердечного наполнения и снижением венозного возврата. Гипоксемия также вызывает сужение легочных сосудов и увеличивает сопротивление легочных сосудов. В результате гипоксемия, ацидоз и снижение сердечного выброса могут привести к остановке сердца и, в конечном итоге, к смерти, если напряженный пневмоторакс не будет своевременно устранен.]

Травматический пневмоторакс развивается вторично после проникающих (например, огнестрельных, колото-резаных) или тупых травм грудной клетки. В зависимости от глубины проникающего ранения груди воздух будет поступать в плевральную полость либо через грудную стенку, либо из висцеральной плевры трахеобронхиального дерева. При травме тупым предметом может возникнуть пневмоторакс, если перелом или вывих ребра разорвет висцеральную плевру. Альтернативным механизмом является тупая травма грудной клетки, при которой повышенное альвеолярное давление может привести к разрыву альвеол, что приводит к попаданию воздуха в плевральную полость.[8]

Анамнез и физикальное исследование

Пациенты с пневмотораксом могут быть либо бессимптомными, либо симптоматическими. При небольшом пневмотораксе у многих пациентов симптомы могут отсутствовать. Однако напряженный пневмоторакс, как правило, симптоматичен, и его признаки более впечатляющие, чем при спонтанном пневмотораксе. Иногда он также может иметь тонкое представление.

У пациентов с симптомами отмечается острая плевритная боль, которая может иррадиировать в ипсилатеральную спину или плечо. У пациентов с тяжелыми симптомами отмечается одышка. При сборе анамнеза важно отметить, был ли у пациента ранее пневмоторакс, поскольку рецидив наблюдается более чем в 15% случаев как на ипсилатеральной, так и на контралатеральной стороне.[3]

При осмотре необходимо выявить признаки дыхательной недостаточности, включая учащение дыхания, одышку и ретракции. При аускультации легких ослабление или отсутствие дыхательных шумов на ипсилатеральной стороне, ослабление тактильного дрожания, гиперрезонансные перкуторные звуки и возможное асимметричное расширение легких свидетельствуют о пневмотораксе. При напряженном пневмотораксе у больных появляются признаки гемодинамической нестабильности с гипотонией и тахикардией. Также могут присутствовать цианоз и набухание яремных вен. В тяжелых случаях или если диагноз был пропущен, у пациентов может развиться острая дыхательная недостаточность и, возможно, остановка сердца. В некоторых случаях также может наблюдаться подкожная эмфизема. Диагноз напряженного пневмоторакса должен быть поставлен немедленно посредством клинической оценки, поскольку ожидание визуализации, если она недоступна, может задержать лечение и увеличить смертность. [8][18][20]

Оценка

Первоначальная оценка, чтобы определить, является ли состояние пациента стабильным или нестабильным, требует дальнейшей оценки. Если пациент гемодинамически нестабилен и имеет острую дыхательную недостаточность, следует провести прикроватное ультразвуковое исследование для подтверждения диагноза, если оно доступно для немедленного использования. Одновременно следует стабилизировать состояние пациентов и провести полную оценку дыхательных путей, дыхания и кровообращения. Экстренная игольная декомпрессия или торакотомия плевральной полости должны быть выполнены немедленно, если диагноз сильно подозревается.

Когда пациент гемодинамически стабилен, рекомендуется рентгенологическое исследование. Первоначальная оценка включает рентгенографию грудной клетки (CXR) для подтверждения диагноза.[21]

Рентгеновская рентгенограмма может показать один или несколько из следующих признаков:

• Тонкая линия, представляющая край висцеральной плевры

• Смещение средостения в сторону от пневмоторакса при напряженном пневмотораксе

• Подкожная эмфизема

• Отклонение от трахеи от контралатеральной стороны напряжения пневмоторакс

• Формирование гемидиафрагма на ipsilateral -side (Tension Pneumothorax) 9005

9009 900 2 700. Apsilateral Socdes Somportion Comportion Comportion). на рентгене непонятно. Это наиболее надежное визуализирующее исследование для диагностики пневмоторакса, но оно не рекомендуется для рутинного использования.

УЗИ около 94% чувствительность и 100% специфичность при опытном операторе. Это может быть использовано в качестве прикроватного метода для выявления пневмоторакса, который может быть полезен у нестабильных пациентов. Результаты УЗИ включают отсутствие скольжения легких и наличие точки в легких.[8][23][24][25][26][27]

Лечение / Управление

Напряженный пневмоторакс может возникнуть в любом месте, и лечение зависит от обстоятельств во время возникновения. Обычно его лечат в отделении неотложной помощи или отделении интенсивной терапии. Стратегии лечения зависят от гемодинамической стабильности пациента. У любого пациента с травмой грудной клетки следует оценить дыхательные пути, дыхание и кровообращение. Проникающие раны грудной клетки должны быть закрыты воздухонепроницаемой окклюзионной повязкой и чистой полиэтиленовой пленкой. Введение 100% дополнительного кислорода может помочь уменьшить размер пневмоторакса за счет снижения парциального давления азота в альвеолах. Это создает градиент диффузии азота, что ускоряет разрешение пневмоторакса. Только 1,25% воздуха поглощается без кислорода за 24 часа. Первоначально следует избегать вентиляции с положительным давлением, так как это увеличивает размер напряженного пневмоторакса. Пациенты могут быть переведены на ИВЛ с положительным давлением после установки плевральной дренажной трубки.[8][28][29]]

Если пациент гемодинамически нестабилен и клинические подозрения на пневмоторакс высоки, следует без промедления выполнить немедленную декомпрессию иглой. Декомпрессию иглой проводят во втором межреберье по среднеключичной линии над ребром с помощью ангиокатетера. Это приводит к повторному расширению спавшегося легкого. Однако риск повторного расширения легкого быстро увеличивает риск отека легких. После декомпрессии иглой проводится рентгенография и обычно устанавливается дренажная трубка. [30]

Оценка разрешения пневмоторакса обычно проводится с помощью серийной рентгенографии грудной клетки. Затем, когда состояние пациента улучшилось, легкое полностью расширилось и не видно утечек воздуха, плевральная дренажная трубка готова к удалению.

Дренажная трубка обычно проводится опытными медсестрами, респираторными терапевтами, хирургами и врачами МСЭ. В 90% случаев достаточно плевральной дренажной трубки; однако в некоторых случаях требуются хирургические вмешательства, и это может быть торакоскопическая хирургия с видеоассистированием (VATS) или торакотомия.

Пациенты, нуждающиеся в хирургическом вмешательстве, обычно это пациенты с двусторонним пневмотораксом, рецидивирующим ипсилатеральным пневмотораксом, впервые проявляющиеся у пациентов с профессиями высокого риска, такими как пилоты и водители, и пациенты с постоянными утечками воздуха (более семи дней). При видеоассистированной торакальной хирургии (ВАТС) пневмоторакс лечат плевродезисом. Различают два вида плевродеза: механический и химический. При механическом плевродезе вероятность рецидива пневмоторакса составляет менее 5%. Некоторые варианты включают абразивный блокнот, сухую марлю или удаление париетальной плевры. Варианты химического плевродеза включают тальк, миноциклин, доксициклин или тетрациклин. Химический плевродез является альтернативой, если пациент не переносит механический плевродез. Недавние исследования показали, что плевродез может снизить частоту рецидивов.

Differential Diagnosis

Differential diagnoses of tension pneumothorax include:

• Pulmonary embolism

• Acute coronary syndrome

• Acute aortic dissection

• Myocardial infarction

• Pneumonia

• Acute pericarditis

• Перелом ребра

• Повреждения диафрагмы

Прогноз

Напряженный пневмоторакс необходимо лечить немедленно, чтобы избежать дальнейших осложнений и смертности. Задержка в диагностике и лечении связана с плохим прогнозом. Напряженный пневмоторакс возникает по многим причинам и быстро прогрессирует до дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистого коллапса и, в конечном итоге, смерти, если его не распознать и не лечить. При неосложненном пневмотораксе рецидив может произойти в течение от шести месяцев до трех лет. Рецидивы чаще встречаются у курильщиков, ХОБЛ и пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД).[37][38]

Напряженный пневмоторакс, связанный с ИВЛ, имеет тяжелые последствия и чаще приводит к смерти.[39] В другом исследовании у пациентов с напряженным пневмотораксом, связанным с процедурой, были лучшие результаты по сравнению с пневмотораксом, возникшим в ITU из-за баротравмы.[40]

Осложнения

Пневмоторакс, особенно напряженный пневмоторакс, приводит к летальному исходу; осложнениями, которые могут возникнуть вследствие пневмоторакса и трубной торакостомии, являются:

• Дыхательная недостаточность или остановка дыхания

• Остановка сердца

• Pneumopericardium

• Пневмопертонеум

• Hemothorax

• . трубной торакотомии

• Эмпиема

• Пиопневмоторакс

Консультации

Диагностика и лечение травматического и ятрогенного пневмоторакса требуют междисциплинарной координации и командной работы. При ведении таких пациентов на борту должны быть следующие специалисты:

Сдерживание и обучение пациентов

После пневмоторакса пациенты должны быть обучены избегать авиаперелетов до полного разрешения или в течение как минимум двух недель после хирургического вмешательства. Аквалангистам и пилотам следует рекомендовать не нырять и не летать до полного разрешения пневмоторакса с помощью плевродеза или торакотомии.[38] Всем пациентам настоятельно рекомендуется бросить курить.

Pearls and Other Issues

• Если гемодинамически нестабильный пациент с сильным клиническим подозрением на пневмоторакс, необходимо немедленно выполнить игольную декомпрессию или трубчатую торакостомию.

• Если состояние пациента стабильно, то перед лечением можно провести диагностическую визуализацию (например, рентгенографию).

• Тампонада сердца может клинически имитировать напряженный пневмоторакс.

• Пациенты с высоким пиковым давлением на вдохе подвергаются большему риску напряженного пневмоторакса.

• Если у пациентов гемодинамическая нестабильность или остановка сердца, возникает подозрение на напряженный пневмоторакс.

• Если плевральная дренажная трубка находится в неправильном положении или закупоривается, она может перестать функционировать, и пневмоторакс может повториться.

• У стабильных пациентов следует применять местную анестезию или адекватную аналгезию/седацию.

Улучшение результатов медицинской бригады

Диагностика и лечение травматического и напряженного пневмоторакса требуют высокого уровня сотрудничества между членами межпрофессиональной медицинской бригады. Своевременная и точная оценка приводит к раннему вмешательству, снижающему смертность и заболеваемость. В таких ситуациях жизненно важна координация помощи, а наличие обученных и готовых к оперативным действиям членов бригады спасает жизнь. Лица, оказывающие первую помощь при развитии травматического или напряженного пневмоторакса, различаются в зависимости от ситуации и лежащей в основе этиологии. В случае травмы это обычно происходит за пределами больницы или в отделении неотложной помощи (ED). В этих случаях техники скорой медицинской помощи (EMT), медсестры неотложной помощи и поставщики услуг должны быстро распознать эту сущность и инициировать раннее вмешательство.

В случае ятрогенного или напряженного пневмоторакса в больнице это обычно происходит в условиях МСЭ, в операционной или в процедурном кабинете. Таким образом, наличие персонала, обученного экстренной оценке пневмоторакса, и наличие аварийного набора для торакотомии, интубации и стабилизации пациента имеет важное значение. Как только пациент стабилизируется, этим состоянием управляет междисциплинарная команда, и вклад каждого члена имеет решающее значение для успешных результатов лечения пациента. Сюда входят члены команды МСЭ, хирурги, медсестры, респираторные терапевты, группа рентгенологов и пульмонологи.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Рентгенограмма грудной клетки Напряженный пневмоторакс. Предоставлено Scott Dulebohn, MD

Рисунок

Напряженный пневмоторакс. Изображение предоставлено S.Bhimji MD

Рисунок

левосторонний напряженный пневмоторакс. Предоставлено пользователем Викимедиа: Картиком Исвуром, (CC BY-SA 3.0 https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0/)

Ссылки

1.

Рохас Р., Вассербергер Дж., Баласубраманиам С. Неожиданный напряженный пневмоторакс как скрытая причина неудачной реанимации. Энн Эмерг Мед. 1983 г., июнь; 12 (6): 411-2. [PubMed: 6859647]

2.

Подкомитет ATLS; Комитет по травмам Американского колледжа хирургов; Международная рабочая группа ATLS. Усовершенствованная система жизнеобеспечения при травмах (ATLS®): девятое издание. J Травма неотложной помощи Surg. 2013 май; 74(5):1363-6. [В паблике: 23609291]. Клинические проявления напряженного пневмоторакса: протокол систематического обзора и метаанализа. Системная редакция 4 января 2014 г.; 3:3. [Бесплатная статья PMC: PMC3880980] [PubMed: 24387082]

4.

Кэмерон П.А., Флетт К., Каан Э., Аткин С., Дзюкас Л. Вертолетное извлечение пациентов с первичной травмой фельдшерской вертолетной службой. Aust NZ J Surg. 1993 октября; 63 (10): 790-7. [PubMed: 8274122]

5.

Coats TJ, Wilson AW, Xeropotamous N. Догоспитальное лечение пациентов с тяжелой травмой грудной клетки. Рана. 1995 ноябрь; 26 (9): 581-5. [PubMed: 8550162]

6.

Экштейн М., Суехара Д. Игольная торакостомия на догоспитальном этапе. Неотложная помощь до госпитализации. 1998 г., апрель-июнь; 2(2):132-5. [PubMed: 9709333]

7.

Диаз Р., Хеллер Д. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 1 августа 2022 г. Баротравма и искусственная вентиляция легких. [В паблике: 31424810]

8.

Шарма А., Джиндал П. Принципы диагностики и лечения травматического пневмоторакса. J Экстренный травматический шок. 2008 Январь; 1(1):34-41. [Бесплатная статья PMC: PMC2700561] [PubMed: 19561940]

9.

Мелтон Л.Дж., Хеппер Н.Г., Оффорд К.П. Заболеваемость спонтанным пневмотораксом в округе Олмстед, штат Миннесота: с 1950 по 1974 год. Am Rev Respir Dis. 1979 декабрь; 120 (6): 1379-82. [PubMed: 517861]

10.

Гупта Д., Ханселл А., Николс Т., Дуонг Т., Эйрес Дж. Г., Страчан Д. Эпидемиология пневмоторакса в Англии. грудная клетка. 2000 г., август; 55 (8): 666-71. [Бесплатная статья PMC: PMC1745823] [PubMed: 10899243]

11.

Цоцолис Н., Циргогианни К., Киумис И., Питсиу Г., Бака С., Папайванноу А., Каравергу А., Рапти А., Тракада Г., Кацикояннис Н., Цакиридис К., Карапанцоу И., Карапанцоу И. Н., Зиссимопулос А. , Кухайда И., Анджелкович Д., Зарогулидис К., Зарогулидис П. Пневмоторакс как осложнение введения центрального венозного катетера. Энн Трансл Мед. 2015 март;3(3):40. [Бесплатная статья PMC: PMC4356862] [PubMed: 25815301]

12.

Винсон Д.Р., Баллард Д.В., Ханс Л.Г., Стивенсон М.Д., Клаг В.А., Раухвергер А.С., Рид М.Е., Марк Д.Г., Kaiser Permanente CREST Network Investigators. Пневмоторакс является редким осложнением катетеризации грудных центральных вен при внебольничных отделениях неотложной помощи. Am J Emerg Med. 2015 Январь; 33 (1): 60-6. [PubMed: 25455050]

13.

Эль-Навави А.А., Аль-Халавани А.С., Антониос М.А., Ньюеги Р.Г. Распространенность и факторы риска пневмоторакса среди пациентов, госпитализированных в отделение детской реанимации. Indian J Crit Care Med. 2016 авг; 20 (8): 453-8. [Бесплатная статья PMC: PMC4994124] [PubMed: 27630456]

14.

Тоффель М., Пин М., Людвиг С. [Торакальные хирургические аспекты тяжелораненых пациентов]. Центральный Чир. 2020 фев; 145(1):108-120. [PubMed: 32097982]

15.

McPherson JJ, Feigin DS, Bellamy RF. Распространенность напряженного пневмоторакса у смертельно раненых в боевых условиях. J Травма. 2006 март; 60 (3): 573-8. [PubMed: 16531856]

16.

Roberts DJ, Leigh-Smith S, Faris PD, Blackmore C, Ball CG, Robertson HL, Dixon E, James MT, Kirkpatrick AW, Kortbeek JB, Stelfox HT. Клиническая картина пациентов с напряженным пневмотораксом: систематический обзор. Энн Сург. 2015 июнь; 261(6):1068-78. [В паблике: 25563887]

17.

Martin M, Satterly S, Inaba K, Blair K. Обеспечивает ли игольная торакостомия адекватную и эффективную декомпрессию напряженного пневмоторакса? J Травма неотложной помощи Surg. 2012 декабрь; 73 (6): 1412-7. [PubMed: 22

7]

18.

Бартон Э.Д., Ри П., Хаттон К.С., Розен П. Патофизиология напряженного пневмоторакса у свиней на ИВЛ. J Emerg Med. 1997 март-апрель;15(2):147-53. [PubMed: 9144053]

19.

Нельсон Д., Порта С., Саттерли С., Блэр К., Джонсон Э., Инаба К., Мартин М. Физиология и сердечно-сосудистые последствия тяжелого напряженного пневмоторакса на модели свиньи. J Surg Res. 2013 г., сен; 184(1):450-7. [В паблике: 23764307]

20.

Светлый RW. Плевральные заболевания. Дис пн. 1992 г., май; 38 (5): 266–331. [PubMed: 1572232]

21.

Зарогулидис П., Киумис И., Питсиу Г., Порподис К., Лампаки С., Папайванноу А., Кацикояннис Н., Зарич Б., Бранислав П., Сецен Н., Дриллис Г., Макхайриотис Н., Раптириотис А, Зарогулидис К. Пневмоторакс: от определения к диагностике и лечению. Дж. Торак Дис. 2014 г., 6 октября (Приложение 4): S372-6. [Бесплатная статья PMC: PMC4203989] [PubMed: 25337391]

22.

Арао К., Масе Т., Накаи М., Секигучи Х., Абэ Ю., Куроуду Н., Обаяши О. Сопутствующий спонтанный напряженный пневмоторакс и острый инфаркт миокарда. Интерн Мед. 2019 15 апреля; 58 (8): 1131-1135. [Бесплатная статья PMC: PMC6522419] [PubMed: 30626814]

23.

Гордон Р. Знак глубокой борозды. Радиология. 1980 г., июль; 136 (1): 25–7. [PubMed: 7384513]

24.

DORNHORST AC, PIERCE JW. Легочный коллапс и консолидация; роль коллапса в образовании теней легочных полей и значение сегментов при воспалительных заболеваниях легких. Дж Фак Радиол. 1954 апр; 5(4):276-81. [PubMed: 24543591]

25.

Чжан М., Лю Чж., Ян Дж. Х., Ган Дж. Х., Сюй С. В., Ю XD, Цзян Г. Ю. Быстрое выявление пневмоторакса с помощью УЗИ у пострадавших с множественной травмой. Критический уход. 2006;10(4):R112. [Бесплатная статья PMC: PMC1751015] [PubMed: 16882338]

26.

Солдати Г., Яккони П. Обоснованность использования УЗИ в диагностике спонтанного и травматического пневмоторакса. J Травма. 2001 г., август; 51 (2): 423. [В паблике: 11493817]. J УЗИ Мед. 2013 июнь; 32 (6): 1003-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4041153] [PubMed: 23716522]

28.

Валле П., Салливан М., Ричардсон Х., Бивинс Б., Томланович М. Последовательное лечение простого пневмоторакса. Энн Эмерг Мед. 1988 сен; 17 (9): 936-42. [PubMed: 3137850]

29.

Генри М., Арнольд Т., Харви Дж., Группа плевральных заболеваний, Комитет по стандартам лечения, Британское торакальное общество. Рекомендации BTS по лечению спонтанного пневмоторакса. грудная клетка. 2003 Май; 58 Приложение 2 (Приложение 2): ii39-52. [Бесплатная статья PMC: PMC1766020] [PubMed: 12728149]

30.

Домингес К.М., Экех А.П., Чорц К.М., Вудс Р.Дж., Валусимби М.С., Сакс Дж.М., Маккарти М.С. Необходима ли рутинная трубчатая торакостомия после догоспитальной игольной декомпрессии по поводу напряженного пневмоторакса? Am J Surg. 2013 март; 205(3):329-32; обсуждение 332. [PubMed: 23414956]

31.

Terada T, Nishimura T, Uchida K, Hagawa N, Esaki M, Mizobata Y. Как врачи неотложной помощи выбирают размер плевральной дренажной трубки при травматическом пневмотораксе или гемотораксе: сравнение между Трубка 28Fr и меньше. Нагоя J Med Sci. 2020 фев;82(1):59-68. [Бесплатная статья PMC: PMC7103871] [PubMed: 32273633]

32.

Chen KC, Chen PH, Chen JS. Новые возможности лечения пневмоторакса. Эксперт Respir Med. 2020 июнь; 14 (6): 587-591. [PubMed: 32174202]

33.

Eguchi M, Abe T, Tedokon Y, Miyagi M, Kawamoto H, Nakasone Y. [Травматическая межреберная грыжа легкого, восстановленная с помощью видеоторакоскопической хирургии; отчет о случае]. Киобу Гека. 2019 ноябрь;72(12):1038-1041. [В паблике: 31701918]

34.

Johnson G. Травматический пневмоторакс: всегда ли необходимо дренирование грудной клетки? J Accid Emerg Med. 1996 г., май; 13(3):173-4. [Бесплатная статья PMC: PMC1342681] [PubMed: 8733651]

35.

Paydar S, Ghahramani Z, Ghoddusi Johari H, Khezri S, Ziaeian B, Ghayyoumi MA, Fallahi MJ, Niakan, Abb Abb HR, Sabetian G , Bolandparvaz S. Удаление трубной торакостомии (плевральной трубки) у пациентов с травмами: что мы знаем? Что мы можем сделать? Бык Эмердж Травма. 2015 апр;3(2):37-40. [Бесплатная статья PMC: PMC4771264] [PubMed: 27162900]

36.

van den Brande P, Staelens I. Химический плевродез при первичном спонтанном пневмотораксе. Грудной сердечно-сосудистый хирург. 1989 июнь; 37 (3): 180-2. [PubMed: 2763278]

37.

Huang TW, Lee SC, Cheng YL, Tzao C, Hsu HH, Chang H, Chen JC. Контралатеральный рецидив первичного спонтанного пневмоторакса. Грудь. 2007 г., октябрь; 132 (4): 1146-50. [PubMed: 17550937]

38.

Группа Британского торакального общества по подготовке к дайвингу, подгруппа Комитета по стандартам ухода Британского торакального общества. Рекомендации Британского торакального общества по респираторным аспектам пригодности для дайвинга. грудная клетка. 2003 Январь; 58(1):3-13. [Бесплатная статья PMC: PMC1746450] [PubMed: 12511710]

39.

Хсу CW, Сунь С.Ф., Ли Д.Л., Чу К.А., Лин Х.С. Клинические характеристики, госпитальные исходы и прогностические факторы у пациентов с вентиляторным пневмотораксом. Минерва Анестезиол. 2014 Январь;80(1):29-38. [PubMed: 24122035]

40.

Chen KY, Jerng JS, Liao WY, Ding LW, Kuo LC, Wang JY, Yang PC. Пневмоторакс в отделении интенсивной терапии: исходы для пациентов и прогностические факторы. Грудь. 2002 г., август; 122 (2): 678-83. [PubMed: 12171850]

emDOCs.net – Обучение неотложной медицинеEM@3AM: Пневмоторакс – emDOCs.net

• 21 марта 2020 г.
• Бретт Бартелс
• категорий:

  em@3am

Автор: Бретт Бартелс, доктор медицинских наук (резидент EM, UTSW) // Рецензию сделали: Брит Лонг, доктор медицины (@long_brit) и Алекс Койфман, доктор медицинских наук (@EMHighAK)

Добро пожаловать в EM@3AM, серию emDocs предназначен для укрепления ваших практических знаний, предоставляя ускоренный обзор клинических основ. Мы будем краткими, пока вы держите свой ЭМ мозг в тонусе.

---

30-летний мужчина без истории болезни поступил в отделение неотложной помощи после дорожно-транспортного происшествия. Он жалуется на боль в груди и одышку. Он в сознании, отвечает 1-2 словами, у него умеренный респираторный дистресс.

Обследование показало АД 102/68, ЧСС 136, ЧДД 26, Темп 98,2, SpO2 91% на комнатном воздухе. У него нормальные левосторонние звуки дыхания, но нет справа. Исследование сердца в норме, живот мягкий. FAST отрицательный, но при ультразвуковом исследовании правой грудной клетки не видно скольжения легких. Его трахея отклонена влево, отмечается усиление ЮВД.

С чем согласуется клиническая картина этого пациента? Каков ваш следующий шаг в управлении?

---

Ответить : Пневмоторакс (в частности, напряженный пневмоторакс)

 

Анатомия

• Плевральное пространство представляет собой потенциальное пространство между висцеральной плеврой, прикрепленной к легким, и париетальной плеврой, выстилающей грудную стенку.
• Плевральная полость, обычно заполненная очень небольшим количеством серозной жидкости, может задерживать воздух без возможности выхода.
• Накопление воздуха приводит к сдавлению паренхимы легких и влияет на механику вентиляции.
• Пневмотораксы можно классифицировать по размеру в зависимости от расстояния между краем легкого и стенкой грудной клетки при визуализации: очень маленькие (<1 см), маленькие (<3 см) и большие (>3 см).

 

Справочная информация

• Воздух может попасть в плевральную полость через отверстия в паренхиме легкого, бронхиальном дереве или наружно через грудную стенку при травматическом повреждении.
• Пневмоторакс может быть симптоматическим, но истинная опасность заключается в напряженном пневмотораксе, когда эффект одностороннего клапана пропускает воздух в плевральную полость, но не может выйти.
• Повышение давления и объема может быстро превысить способность легких раздуваться, оказывать давление на сердце и сосуды и вызывать гемодинамическую нестабильность или смерть.

 

Причины

• Первичный спонтанный – без основного заболевания легких
  • Классически высокие, худощавые кобели
  • Синдром Марфана
  • Элерс Данлос
  • Гомоцистинурия
  • Дефицит альфа-1-антитрипсина
• Вторичный спонтанный – История основного заболевания легких
  • Блебс
  • ХОБЛ
  • Астма
  • Pneumocystis jirovecii пневмония
  • Абсцесс легкого
  • Инфаркт легкого
  • Злокачественные новообразования
  • Лучевой некроз
  • Интерстициальная болезнь легких
  • Муковисцидоз
  • Катамениальный пневмоторакс (эндометриоз плевры)
• Травматический – Может быть открытым (повреждение грудной клетки в плевральную полость) или закрытым (грудная стенка остается интактной). Скрытый пневмоторакс часто встречается при травмах, если он не подозревается клинически или не обнаруживается при первоначальной визуализации.
  • Проникающая травма грудной клетки
  • Тупая травма – у 10% пациентов с тупой травмой грудной клетки в одном проспективном исследовании был обнаружен пневмоторакс, из которых 68% были скрытыми. ²
  • Разрыв трахео-бронхиального дерева
  • Разрыв пищевода
  • Разрыв легкого
  • Обычно сопутствующие травмы включают переломы ребер, гемоторакс, ушиб легкого и пневмомедиастинум.
• Ятрогенный
  • Размещение центральной линии
  • Установка назогастрального зонда
  • Чрескожная биопсия
  • Акупунктура
  • Эндоскопическая перфорация пищевода
  • Баротравма (механическая вентиляция легких, аквалангисты и т. д.)

 

Анамнез

• Боль в груди, часто плевритная, может иррадиировать в ипсилатеральное плечо.
• Вероятны жалобы на одышку, которая может быть внезапной или постепенной.
• Кашель, беспокойство, утомляемость и боль в верхней части живота являются менее распространенными жалобами.
• Из 100 пациентов со спонтанным пневмотораксом в исследовании, проведенном в Таиланде, общие симптомы включали одышку (73%), боль в груди (68%), плевритную боль (46%), кашель (20%) и лихорадку (13%). ³
• Напряженный пневмоторакс чаще возникает у пациентов с травмой.
• Спросите об истории таких состояний, как ХОБЛ, астма, синдром Марфана и ВИЧ.
• Соберите социальный анамнез для оценки курения, вейпинга и употребления наркотиков.

 

Экзамен

• Провести первичный осмотр травмированных и плохо выглядящих пациентов. Избегайте интубации, если подозреваете пневмоторакс, и пациент защищает свои дыхательные пути и не имеет обструкции дыхательных путей.
• Напряженный пневмоторакс может проявляться тахикардией, гипотензией, тахипноэ и гипоксией.
• Дыхание может быть ослаблено с одной стороны. Это может быть труднее заметить при небольшом спонтанном пневмотораксе. Также могут наблюдаться гиперрезонанс на перкуссию и уменьшение расширения грудной клетки.
• Напряженный пневмоторакс может также сопровождаться повышенным ЮВП и отклонением трахеи в контралатеральную сторону.
• При травматической этиологии пневмоторакса всегда проверяйте наличие других повреждений. Не закрепляйте только на пневмотораксе.

 

Дифференциальный

• Легочные: пневмоторакс, ТЭЛА, пневмония, плевральный выпот, ХОБЛ, астма, злокачественные новообразования, бронхит, абсцесс легкого, эмпиема, интубация правого главного бронха
• Сердечно-сосудистые: ишемия миокарда/ОКС, перикардит, миокардит, расслоение аорты, ЗСН
• ЖКТ: ГЭРБ, спазм пищевода, разрыв Мэллори-Вейса, синдром Бурхаве
• Другое: Перелом ребер, Дробящая грудная клетка, Опоясывающий лишай, Беспокойство, Травма диафрагмы, Костохондрит
• Артефакты при визуализации: кожные складки, одежда, буллезная эмфизема, пузырьки

 

Диагностика

• Напряженный пневмоторакс — это клинический диагноз, который должен быть поставлен до любой визуализации.
• Обычная рентгенограмма – рентгенография грудной клетки в вертикальном положении является стандартным тестом первой линии, хотя может быть плохим скрининговым тестом при травме. Одно проспективное исследование посттравматического пневмоторакса продемонстрировало чувствительность 20,9% и специфичность 98,7%. ⁴ Пленки на выдохе не повышают точность диагностики. На пневмоторакс могут указывать:
  • Отсутствие легочных отметин, доходящих до плевры на грудной стенке.
  • Может наблюдаться полное сдувание легкого.
  • На снимке в положении лежа можно увидеть глубокую темную борозду в реберно-диафрагмальном углу, называемую «симптомом глубокой борозды».
• Ультразвук – М-режим используется для оценки скольжения легких между ребрами. Когда воздух поднимается, это лучше всего делать спереди, когда пациент лежит на спине. Нормальное скольжение легкого часто описывают как «признак морского берега». Отсутствие скольжения легкого или «знак штрихового кода» указывает на вероятный пневмоторакс. См. этот пост US Probe для точки легких, этот US Probe для скрытого пневмоторакса, идентифицированного US, REBEL EM для получения дополнительной информации.
  • Тупая травма – чувствительность 86-98%, специфичность 97-100% ⁵
  • пациентов ОИТ без травм – чувствительность 95,3%, специфичность 91,1% ⁶
  • На изображении ниже слева виден знак морского берега из-за нормального соскальзывания легкого по сравнению со знаком штрих-кода, указывающим на пневмоторакс, справа.
• КТ
  • Золотой стандарт для точной оценки, хотя может быть ненужным при рассмотрении остроты, дотестовой вероятности, ресурсов и радиации.
  • Особенно полезен для оценки небольшого пневмоторакса, в дополнение к основному заболеванию легких, такому как пузыри.

 

Ведение

• Напряженный пневмоторакс следует диагностировать клинически и немедленно лечить с помощью декомпрессии иглой.
  • Для аспирации используйте иглу 14 калибра длиной не менее 5 см со шприцем. В качестве альтернативы выполните пальцевую торакостомию для декомпрессии.
  • Катетер типа «косичка» может быть оставлен на месте, присоединен к аспирации или клапану Геймлиха.
  Размещение
  • в 4-м ^-м -м/5-м ^-м -м межреберьях по передней подмышечной линии имеет меньшую частоту неудач по сравнению с традиционным 2-м ^-м -м межреберьем по среднеключичной линии. ⁹
• Для окончательного лечения напряженного пневмоторакса или большой утечки воздуха может потребоваться плевральная дренажная трубка, соединенная с отсосом.
  • Сначала дайте обезболивающее, если у вас есть время.
  • Обезболивание и подготовка кожи вокруг 5 ^th межреберье по средней или передней подмышечной линии.
  • Сделайте разрез на ребре, затем продвиньте палец и зажимы Келли по верхней части ребра через плевру в плевральную полость.
  • Вставьте трубку через тракт под углом краниально.
  • Подсоединение к дренажному устройству с водяным затвором, подсоединение к всасыванию.
  • Закрепите трубку швами, накройте ее окклюзионной повязкой и подтвердите правильность размещения с помощью рентгенографии грудной клетки.
• Введение 100% кислорода увеличивает скорость резорбции плеврального воздуха примерно в 4 раза. Естественная скорость реабсорбции внутриплеврального воздуха составляет 1-2% объема легких в сутки. ¹¹
• Пациентов с небольшим первичным пневмотораксом (<3 см между краем легкого и грудной стенкой) можно наблюдать на кислородотерапии в течение 4 часов, затем повторить рентгенографию грудной клетки. Если симптомы и пневмоторакс улучшились, они могут вернуться для последующего наблюдения в течение 24 часов с еженедельным контролем изображений до разрешения. Недавнее рандомизированное контрольное исследование с участием 316 пациентов с неосложненным первичным спонтанным пневмотораксом средней и большой степени показало повторное расправление легкого через 8 недель в течение 9 лет. 8,5% пациентов, подвергшихся интервенционному лечению, по сравнению с 94,4%, которые были рандомизированы для наблюдения и консервативного подхода. Это может свидетельствовать о не меньшей эффективности консервативного лечения этой подгруппы пациентов. ¹²
• Вторичный пневмоторакс обычно лечат плевральной дренажной трубкой и госпитализацией. Исключением является бессимптомный очень небольшой пневмоторакс (межплевральное расстояние <1 см), который можно лечить кислородом и наблюдением с тщательным наблюдением за повторной рентгенографией грудной клетки через 12-24 часа.
• Постоянная утечка воздуха требует проверки дренажной системы. При подозрении на повреждение бронхов рекомендуется хирургическое вмешательство.
• При рецидивирующем пневмотораксе может помочь плевродез.
•  Осложнения:
  • Обструктивный шок
  • Гипоксическая дыхательная недостаточность
  • Ятрогенный пневмоторакс
  • Кровоизлияние в межреберные сосуды
  • Гемоторакс
  • Эмпиема
  • Неисправность плевральной дренажной трубки
  • Повторное расширение травмы
  • Реэкспансивный отек легких

 

Диспансеризация

• Пациентов с неосложненным спонтанным пневмотораксом, у которых наблюдается улучшение как симптоматическое, так и при последующем рентгенологическом наблюдении, можно лечить консервативно и выписать домой под тщательным наблюдением. Решение может занять до 8 недель.
• Принимайте любого пациента, которому требуется декомпрессия с помощью иглы или плевральная дренажная трубка.
• Пациентам следует избегать авиаперелетов и дайвинга до полного выздоровления.

 

Баллы

• Пневмоторакс возникает из-за скопления воздуха в плевральной полости.
• Сохраняйте высокий индекс подозрительности у пациентов с травмами с гемодинамической нестабильностью или у пациентов на искусственной вентиляции легких с острыми изменениями жизненно важных функций и вентиляционного давления.
• Напряженный пневмоторакс — клинический диагноз. Быстрая диагностика и немедленное лечение с помощью иглы и/или плевральной дренажной трубки в межреберье 5 ^th по передней подмышечной линии.
• POCUS является быстрым, экономичным, высокочувствительным и специфичным для пневмоторакса.
• Небольшой первичный пневмоторакс может наблюдаться на кислороде в течение 4 часов. перед выпиской домой в случае улучшения. Всем остальным потребуется плевральная дренажная трубка или катетер косички и госпитализация.

---

20-летний здоровый мужчина доставлен в отделение неотложной помощи с одышкой после ножевого ранения грудной клетки. Ультразвуковая картина его левой грудной клетки в М-режиме показана выше. На основании его УЗИ, какой из следующих диагнозов является наиболее вероятным?

A) Гемоторакса

B) Выпот перикарда

C) Pneumothorax

D) Отек легких

Ответ: C

. Пневмоторакс, или наличие воздуха в плевральной полости, является распространенным явлением после проникающих или тупых травм грудной клетки, которые могут привести к быстрой декомпенсации пациента, если их не выявить и не лечить надлежащим образом. Открытая рана грудной клетки может привести к притоку воздуха во время фазы отрицательного давления цикла вдоха, вызывая постепенное увеличение объема воздуха в грудной клетке. Пациенты могут жаловаться на боль в груди или одышка из-за этого снижена функциональная емкость легких. При осмотре врач может отметить ослабленное дыхание или крепитацию. Окончательный диагноз требует визуализации; Было показано, что ультразвук имеет чувствительность и специфичность, аналогичные компьютерной томографии при пневмотораксе, и может превзойти рентгенографию грудной клетки при вдохе в обнаружении скрытого пневмоторакса. На УЗИ точечный признак легкого (точка расслоения плевральных слоев на краю пневмоторакса, где на одном изображении видно как скольжение легкого, так и отсутствие скольжения), знак штрих-кода (в М-режиме) или отсутствие соскальзывания легкого можно увидеть для идентификации пневмоторакса. Лечение зависит от размера пневмоторакса и симптомов пациента: при небольшом бессимптомном пневмотораксе назначают дополнительный кислород, а при более крупном или симптоматическом пневмотораксе требуется трубчатая торакостомия для эвакуации воздуха и предотвращения прогрессирования напряженного пневмоторакса.

Гемоторакс (А) может проявляться сходной клинической картиной, однако при УЗИ выявляется гомогенный анэхогенный выпот из-за скопления жидкости. Кроме того, может присутствовать «симптом позвоночника» или визуализация грудного отдела позвоночника из-за повышенного проникновения ультразвуковых волн через жидкость по сравнению с воздухом. Перикардиальный выпот (B) также может быть следствием проникающей травмы грудной клетки, однако у пациента будут нормальные легочные шумы, ослабленные сердечные тоны, набухание яремных вен, а УЗИ сердца покажет анэхогенный выпот. Отек легких (D) чаще наблюдается при состояниях перегрузки жидкостью, таких как застойная сердечная недостаточность, и проявляется в виде В-линий на УЗИ (более 4 вертикальных «лучей света» на поле легких).

Рош Обзор Бесплатный доступ к Qbank

---

Дополнительная информация:

FOAMed:

Ultrasound for Detection of Pneumothorax

https://rebelem. com/what-is-is-best -location-for-иглы-торакостомии/

Episode 36 – Pneumothorax

http://www.emdocs.net/us-probe-radiographically-occult -пневмоторакс, идентифицированный ультразвуком/

Emergency thoracocentesis

https://www.wikem.org/wiki/Pneumothorax_(main)

http://5minsono.com/ptx/

https://radiopaedia.org/articles/pneumothorax

 

Ссылки

1. Cydulka RK, Cline FDM, Ma OJ, Ma OJ, Ван В.Дж. Руководство по неотложной медицинской помощи Тинтиналли, 8-е издание. Нью-Йорк: McGraw-Hill Education, 2017.
.
2. Лангдорф М.И., Медак А.Дж., Хенди Г.В. и др. Распространенность и клиническое значение травмы грудной клетки, выявленной с помощью компьютерной томографии грудной клетки, но не рентгенографии грудной клетки при тупой травме: многоцентровое проспективное когортное исследование. Энн Эмерг Мед. 2015 Декабрь;66(6):589-600.
3. Сайфокланг Н. , Каницап А. Распространенность, клинические проявления и уровень смертности у пациентов со спонтанным пневмотораксом в университетской больнице Таммасат. J Med Assoc Thai. 2013; 96(10):1290-1297.
4. Киркпатрик А.В., Сируа М., Лаупланд К.Б., Лю Д., Роуэн К., Болл К.Г. и др. Ручная торакальная сонография для выявления посттравматического пневмоторакса: расширенная целенаправленная оценка с помощью сонографии при травме (EFAST) J Травма. 2004; 57: 288–95.
5. Вилкерсон Р.Г. и соавт. Чувствительность прикроватного УЗИ и переднезадней рентгенограммы грудной клетки в положении лежа для выявления пневмоторакса после тупой травмы. Академия скорой медицинской помощи. 2010. PMID: 20078434.
6. Lichtenstein DA, Menu Y. Прикроватный ультразвуковой признак, исключающий пневмоторакс у тяжелобольных. Грудь. 1995;108;1345-8.
7. Камень МБ. Ультразвуковая диагностика травматического пневмоторакса. J Аварийный травматический шок . 2008;1(1):19–20. дои: 10.4103/0974-2700. 41788
8. Альраджаб С., Юссеф А.М., Аккус Н.И., Кальдито Г. Ультрасонография плевры в сравнении с рентгенографией грудной клетки для диагностики пневмоторакса: обзор литературы и метаанализ. Критический уход. 2013 23 сентября; 17 (5): R208.
9. Хусейн Л.Ф., Хагопиан Л., Уэйман Д., Бейкер В.Е., Кармоди К.А. Сонографическая диагностика пневмоторакса. J Экстренный травматический шок. 2012;5(1):76-81. Дои: 10.4103/0974-2700.93116
10. Лаан Д.В. и др. Толщина стенки грудной клетки и неудача при декомпрессии: систематический обзор и метаанализ, сравнивающие анатомические положения при игольной торакостомии. Рана. 2016; 47: 797-804.
11. Макдафф А., Арнольд А., Харви Дж., Группа рекомендаций BTS по заболеваниям плевры. Лечение спонтанного пневмоторакса: Руководство Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г. Грудная клетка. 2010 август; 65 Приложение 2:ii18-31.
12. Brown SGA, Ball EL, Perrin K, et al. Консервативное и интервенционное лечение спонтанного пневмоторакса.

    No related posts.