Преднизолон при бронхиальной астме: Преднизолон инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Prednisolone р-р д/инъекц. 30 мг/1 мл: амп. 3, 5, 6, 10 или 20 шт. (3504) — Талантика — город профессий

Содержание

Глюкокортикостероиды в терапии бронхиальной астмы | Княжеская Н.П.

В последние годы отмечен значительный прогресс в лечении бронхиальной астмы (БА). По–видимому, это связано с определением БА, как хронического воспалительного заболевания дыхательных путей, и вследствие этого – с широким применением ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) в качестве базисных противовоспалительных препаратов. Однако несмотря на достигнутые успехи, уровень контроля над течением заболевания нельзя считать удовлетворительным. Так, например, почти каждый третий больной БА, как минимум, 1 раз в месяц просыпается ночью в связи с симптомами болезни. Более половины больных имеют ограничения физической активности, более трети вынуждены пропускать занятия в школе или отсутствовать на работе. Более 40% больных вынуждены обращаться за неотложной помощью вследствие обострения заболевания. Причины подобной ситуации многообразны, и не последнюю роль в этом играет недостаточная осведомленность врача в патогенезе БА и, соответственно, выбор неправильной тактики лечения.

Определение и классификация БА

Бронхиальная астма – хроническое заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные клетки, эозинофилы и Т–лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром. Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, по крайней мере, частично обратима, спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы (гиперреактивность).

Ключевыми положениями определения следует считать следующие:

1. БА – хроническое персистирующее воспалительное заболевание дыхательных путей вне зависимости от тяжести течения.

2. Воспалительный процесс приводит к гиперреактивности бронхов, обструкции и появлению респираторных симптомов.

3. Обструкция дыхательных путей обратима, по крайней мере, частично.

4. Атопия – генетическая предрасположенность к продукции иммуноглобулинов класса Е (может присутствовать не всегда).

Бронхиальную астму можно классифицировать на основе этиологии, тяжести течения и особенностей проявления бронхиальной обструкции.

Однако в настоящее время бронхиальную астму в первую очередь следует классифицировать по степени тяжести, т. к. именно это отражает степень выраженности воспалительного процесса в дыхательных путях и определяет тактику противовоспалительной терапии.

Степень тяжести определяется по следующим показателям:

Количество ночных симптомов в неделю.
Количество дневных симптомов в день и в неделю.
Кратность применения b₂–агонистов короткого действия.
Выраженность нарушений физической активности и сна.
Значения пиковой скорости выдоха (ПСВ) и ее процентное соотношение с должным или наилучшим значением.

Суточные колебания ПСВ.
Объем проводимой терапии.

Существует 5 степеней тяжести течения БА: легкая интермиттирующая; легкая персистирующая; средней тяжести персистирующая; тяжелая персистирующая; тяжелая персистирующая стероидозависимая (табл. 1).

БА интермиттирующего течения: симптомы астмы реже 1 раза в неделю; короткие обострения (от нескольких часов до нескольких дней). Ночные симптомы 2 раза в месяц или реже; отсутствие симптомов и нормальная функция легких между обострениями: пиковая скорость выдоха (ПСВ) > 80% от должного и колебания ПСВ менее 20%.

БА легкого персистирующего течения. Симптомы 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в день. Обострения заболевания могут нарушать активность и сон. Ночные симптомы возникают чаще 2 раз в месяц. ПСВ более 80% от должного; колебания ПСВ 20–30%.

БА средней тяжести. Ежедневные симптомы. Обострения нарушают активность и сон. Ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю. Ежедневный прием b₂–агонистов короткого действия. ПСВ 60–80% от должного. Колебания ПСВ более 30%.

БА тяжелого течения: постоянные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, физическая активность ограничена проявлениями астмы. ПСВ менее 60% от должного; колебания более 30%.

Необходимо отметить, что определение степени тяжести астмы по этим показателям возможно только перед началом лечения. Если больной уже получает необходимую терапию, то ее объем также должен учитываться. Таким образом, если у пациента по клинической картине определяется легкая персистирующая астма, но при этом он получает медикаментозное лечение, соответствующее тяжелой персистирующей астме, то у данного пациента диагностируется БА тяжелого течения.

БА тяжелого течения стероидозависимая:

независимо от клинической картины пациент, получающий длительное лечение системными кортикостероидами, должен быть расценен, как страдающий БА тяжелого течения.

Ингаляционные ГКС

Рекомендован ступенчатый подход к терапии БА в зависимости от тяжести ее течения (табл. 1). Все препараты для лечения БА разделены на две основные группы: для длительного контроля воспалительного процесса и средства для купирования острых симптомов астмы. Основой терапии для длительного контроля воспалительного процесса являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), которые следует применять, начиная со второй ступени (легкое персистирующее течение) до пятой (тяжелое стероидозависимое течение). Поэтому в настоящее время ИГКС рассматриваются в качестве средств первой линии для терапии БА. Чем выше степень тяжести течения БА, тем большие дозы ИГКС следует применять. По данным ряда исследований, у пациентов, начавших лечение ИГКС не позже двух лет от начала заболевания, отмечены существенные преимущества в улучшении контроля над симптомами астмы по сравнению с группой, начавшей лечение ИГКС по прошествии более чем 5 лет от дебюта заболевания.

Механизмы действия и фармакокинетика

ИГКС способны связываться со специфическими рецепторами в цитоплазме, активируют их и образуют с ними комплекс, который затем димеризуется и перемещается в ядро клетки, где связывается с ДНК и взаимодействует с механизмами транскрипции ключевых ферментов, рецепторов и других сложных белков. Это приводит к проявлению фармакологического и терапевтического действия.

Противовоспалительный эффект ИГКС связан с их ингибирующим действием на клетки воспаления и их медиаторы, включая продукцию цитокинов, вмешательство в метаболизм арахидоновой кислоты и синтез лейкотриенов и простагландинов, предотвращение миграции и активации клеток воспаления. ИГКС увеличивают синтез противовоспалительных белков (липокортина–1), увеличивают апоптоз и снижают количество эозинофилов путем ингибирования интерлейкина–5. Таким образом, ИГКС приводят к стабилизации клеточных мембран, уменьшают проницаемость сосудов, улучшают функцию b–рецепторов как путем синтеза новых, так и повышая их чувствительность, стимулируют эпителиальные клетки.

ИГКС отличаются от системных глюкокортикостероидов своими фармакологическими свойствами: липофильностью, быстротой инактивации, коротким периодом полувыведения из плазмы крови. Важно учитывать, что лечение ИГКС является местным (топическим), что обеспечивает выраженные противовоспалительные эффекты непосредственно в бронхиальном дереве при минимальных системных проявлениях. Количество ИГКС, доставляемое в дыхательные пути, зависит от номинальной дозы препарата, типа ингалятора, наличия или отсутствия пропеллента, а также техники выполнения ингаляции. До 80% пациентов испытывают сложности при использовании дозированных аэрозолей.

Наиболее важной характеристикой для проявления селективности и времени задержки препарата в тканях является липофильность. Благодаря липофильности ИГКС накапливаются в дыхательных путях, замедляется их высвобождение из тканей и увеличивается их сродство к глюкокортикоидному рецептору. Высоколипофильные ИГКС быстрее и лучше захватываются из просвета бронхов и длительно задерживаются в тканях дыхательных путей.

ИГКС отличает от системных препаратов их топическое (местное) действие. Поэтому бесполезно назначать ингаляции системных ГКС (гидрокортизона, преднизолона и дексаметазона): эти препараты вне зависимости от способа применения обладают только системным действием.

В многочисленных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях у больных БА показана эффективность всех доз ИГКС в сравнении с плацебо.

Системная биодоступность складывается из пероральной и ингаляционной. От 20 до 40% от ингалируемой дозы препарата попадает в дыхательные пути (это величина значительно варьирует в зависимости от средства доставки и от ингаляционной техники пациента). Легочная биодоступность зависит от процента попадания препарата в легкие, наличия или отсутствия носителя (лучшие показатели имеют ингаляторы, не содержащие фреон) и от абсорбции препарата в дыхательных путях. 60–80% ингаляционной дозы оседает в ротоглотке и проглатывается, подвергаясь затем полному или частичному метаболизму в желудочно–кишечном тракте и печени.

Пероральная доступность зависит от абсорбции в желудочно–кишечном тракте и от выраженности эффекта «первого прохождения» через печень, благодаря чему в системный кровоток поступают уже неактивные метаболиты (за исключением беклометазона 17–монопропионата – активного метаболита беклометазона дипропионата). Дозы ИГКС до 1000 мкг/сутки (для флютиказона до 500 мкг/сут) обладают незначительным системным действием.

Все ИГКС имеют быстрый системный клиренс, сравнимый с величиной печеночного кровотока. Это один из факторов, снижающих системное действие ИГКС.

Характеристика наиболее часто используемых препаратов

К ИГКС относятся беклометазона дипропионат, будесонид, флютиказона пропионат, флунизолид, триамсинолона ацетонид, мометазона фуроат. Они выпускаются в виде дозированных аэрозолей, порошковых ингаляторов, а также в виде растворов для ингаляции через небулайзер (будесонид).

Беклометазона дипропионат. Применяется в клинической практике более 20 лет и остается одним из самых эффективных и часто используемых препаратов. Разрешено применение препарата у беременных. Выпускается в виде дозированного аэрозольного ингалятора (Бекотид 50 мкг, Беклофорте 250 мкг, Альдецин 50 мкг, Беклокорт 50 и 250 мкг, Бекломет 50 и 250 мкг/доза), дозированного ингалятора, активируемого вдохом (Беклазон Легкое Дыхание 100 и 250 мкг/доза), порошкового ингалятора (Бекодиск 100 и 250 мкг/доза ингалятор Дискхалер; мультидозовый ингалятор Изихейлер, Бекломет 200 мкг/доза). Для ингаляторов Бекотид и Беклофорте производятся специальные спейсеры – «Волюматик» (клапанный спейсер большого объема для взрослых) и «Бэбихалер» (2–клапанный спейсер малого объема с силиконовой лицевой маской для детей раннего возраста).

Будесонид. Современный высокоактивный препарат. Используется в виде дозированного аэрозольного ингалятора (Будесонид-мите 50 мкг/доза; Будесонид–форте 200 мкг/доза), порошкового ингалятора (Пульмикорт Турбухалер 200 мкг/доза; Бенакорт Циклохалер 200 мкг/доза) и суспензии для небулайзера (Пульмикорт 0,5 и 0,25 мг/доза). Пульмикорт Турбухалер – единственная лекарственная форма ИГКС, не содержащая носителя. Для дозированных ингаляторов Будесонид мите и Будесонид форте производится спейсер. Будесонид является составной частью комбинированного препарата Симбикорт.

Будесонид имеет наиболее благоприятный терапевтический индекс, что связано с его высоким сродством к глюкокортикоидным рецепторам, и ускоренным метаболизмом после системной абсорбции в легких и кишечнике. Будесонид является единственным ИГКС, для которого доказана возможность однократного применения. Фактор, обеспечивающий эффективность применения будесонида один раз в день, – ретенция будесонида в дыхательных путях в виде внутриклеточного депо благодаря обратимой эстерификации (образованию эфиров жирных кислот). При снижении концентрации свободного будесонида в клетке активируются внутриклеточные липазы, высвобождающийся из эфиров будесонид вновь связывается с рецептором. Подобный механизм не свойственен другим ГКС и позволяет пролонгировать противовоспалительный эффект. В ряде исследований показано, что внутриклеточное депонирование может оказаться более важным в плане активности препарата, чем сродство к рецептору.

Исследования последних лет по препарату Пульмикорт Турбухалер доказали, что он не влияет на конечный рост при длительном применении у детей, на минерализацию кости, не вызывает ангиопатию и катаракту. Пульмикорт также рекомендован к применению у беременных: установлено, что его применение не вызывает увеличения числа аномалий плода. Пульмикорт Турбухалер является первым и единственным ИГКС, которому FDA (организация по контролю за лекарственными средствами в США) присвоила категорию «В» в рейтинге лекарств, назначаемых при беременности. В эту категорию включаются лекарства, прием которых в период беременности является безопасным. Остальные ИГКС относятся к категории «С» (прием их во время беременности не рекомендуется).

Флютиказона пропионат. Самый высокоактивный препарат на сегодняшний день. Обладает минимальной пероральной биодоступностью (<1%). Эквивалентные терапевтические дозы флютиказона почти в два раза меньше, чем у беклометазона и будесонида в аэрозольном ингаляторе и сопоставимы с дозами будесонида в Турбухалере (табл. 2). По данным ряда исследований, флютиказона пропионат больше угнетает надпочечники, но в эквивалентных дозах имеет сходную с другими ИГКС активность в отношении надпочечников.

Представлен в виде дозированного аэрозольного ингалятора (Фликсотид 50, 125 и 250 мкг/доза) и порошкового ингалятора (Фликсотид Дискхалер – ротадиски 50, 100, 250 и 500 мкг/доза; Фликсотид Мультидиск 250 мкг/доза). Для аэрозольных ингаляторов производятся специальные спейсеры – «Волюматик» (клапанный спейсер большого объема для взрослых) и «Бэбихалер» (2–клапанный спейсер малого объема с силиконовой лицевой маской для детей раннего возраста). Флютиказон является составной частью комбинированного препарата Серетид Мультидиск.

Флунизолид. Препарат с низкой глюкокортикоидной активностью. На отечественном рынке представлен торговой маркой Ингакорт (дозированный ингалятор 250 мкг/доза, со спейсером). Несмотря на высокие терапевтические дозы, практически не имеет системных эффектов в связи с тем, что уже при первом прохождении через печень на 95% превращается в неактивное вещество. В настоящее время в клинической практике используется достаточно редко.

Триамсинолона ацетонид. Препарат с низкой гормональной активностью. Дозированный ингалятор 100 мкг/доза. Торговая марка Азмакорт, на российском рынке не представлен.

Мометазона фуроат. Препарат с высокой глюкокортикоидной активностью. На российском рынке представлен только в виде назального спрея Назонекс.

Клинические испытания, сравнивавшие эффективность ИГКС в виде улучшения симптомов и показателей функции внешнего дыхания, показывают, что:

Будесонид и беклометазона дипропионат в аэрозольных ингаляторах при одинаковых дозах практически не отличаются по эффективности.
Флютиказона пропионат обеспечивает такое же действие, как удвоенная доза беклометазона или будесонида в дозированном аэрозоле.
Будесонид, применяемый через Турбухалер, оказывает такое же действие, как удвоенная доза будесонида в дозированном аэрозоле.

Нежелательные эффекты

Современные ИГКС относятся к препаратам с высоким терапевтическим индексом и имеют высокий профиль безопасности даже при длительном применении. Выделяют системные и местные нежелательные эффекты. Системные нежелательные эффекты могут стать клинически значимыми только при использовании высоких доз. Они зависят от сродства препаратов к рецептору, липофильности, объема распределения, периода полувыведения, биодоступности и других факторов. Риск возникновения системных нежелательных для всех имеющихся в настоящее время ИГКС коррелирует с желательными эффектами в дыхательных путях. Применение ИГКС в среднетерапевтических дозах снижает риск возникновения системных эффектов.

В основном побочные эффекты ИГКС связаны с их путем применения и сводятся к кандидозу полости рта, осиплости голоса, раздражению слизистой и кашлю. Чтобы избежать этих явлений, необходима правильная техника ингаляции и индивидуальный подбор ИГКС.

Комбинированные препараты

Несмотря на то, что ИГКС являются основой терапии БА, они не всегда позволяют полностью контролировать воспалительный процесс в бронхиальном дереве и, соответственно, проявления БА. В связи с этим возникала необходимость в назначении b₂–агонистов короткого действия по потребности или регулярно. Таким образом появилась острая потребность в новом классе препаратов, свободных от недостатков, которые присущи b₂–агонистам короткого действия, и обладающих доказанным длительным протективным и противовоспалительным действием на дыхательные пути.

Были созданы и в настоящее время широко применяются b₂–агонисты длительного действия, которые на фармацевтическом рынке представлены двумя препаратами: формотерола фумаратом и сальметерола ксинафоатом. В современных руководствах по терапии астмы рекомендовано добавление b₂–агонистов длительного действия при недостаточном контроле БА монотерапией ингаляционными ГКС (начиная со второй ступени). В ряде исследований было показано, что комбинация ингаляционного ГКС с b₂–агонистом длительного действия более эффективна, чем удвоение дозы ингаляционных ГКС, и приводит к более значимому улучшению функции легких и лучшему контролю над симптомами астмы. Было показано также снижение количества обострений и значимое улучшение качества жизни у пациентов, получающих комбинированную терапию. Таким образом, появление комбинированных препаратов, содержащих ингаляционный ГКС и b₂–агонист длительного действия, – отражение эволюции взглядов на терапию БА.

Главным преимуществом комбинированной терапии является повышение эффективности лечения при использовании более низких доз ИГКС. Кроме того, соединение двух препаратов в одном ингаляторе облегчает пациенту выполнение назначений врача и потенциально улучшает комплайнс.

Серетид Мультидиск. Составными компонентами являются сальметерола ксинафоат и флютиказона пропионат. Обеспечивает высокий уровень контроля над симптомами БА. Используется только в качестве базисной терапии, может назначаться, начиная со второй ступени. Препарат представлен в различных дозировках: 50/100, 50/250, 50/500 мкг сальметерола/флютиказона в 1 дозе. Мультидиск относится к ингаляционным устройствам малого сопротивления, что позволяет использовать его и у пациентов со сниженной скоростью вдоха.

Симбикорт Турбухалер. Составными компонентами являются будесонид и формотерола фумарат. На российском рынке представлен в дозировке 160/4,5 мкг в 1 дозе (дозы препаратов указаны как доза на выходе). Важная особенность Симбикорта – возможность использовать его как для базисной терапии (для контроля воспалительного процесса), так и для немедленного облегчения симптомов астмы. Это обусловлено прежде всего свойствами формотерола (быстрое начало действия) и способностью будесонида активно действовать в течение 24 часов на слизистую бронхиального дерева.

Симбикорт дает возможность индивидуального гибкого дозирования (1–4 ингаляционные дозы в сутки). Симбикорт можно использовать, начиная со 2 ступени, но особенно он показан пациентам с нестабильной астмой, для которой характерны внезапные тяжелые приступы затрудненного дыхания.

Системные ГКС

Системные ГКС применяются в основном для купирования обострения БА. Наиболее эффективны пероральные ГКС. Внутривенно кортикостероиды назначают при обострении БА, если более желателен внутривенный доступ, или при нарушении всасывания из желудочно–кишечного тракта, используя высокие дозы (до 1 г преднизолона, метилпреднизолона и гидрокортизона). Кортикостероиды приводят к клинически значимому улучшению спустя 4 часа после их введения.

При обострении БА показан короткий курс пероральных ГКС (7–14 дней), причем начинают с высоких доз (30–60 мг преднизолона). В последних публикациях рекомендуют следующий короткий курс системных ГКС при не угрожающих жизни обострениях: 6 таблеток преднизолона утром (30 мг) в течение 10 дней с последующим прекращением приема. Хотя схемы лечения системными ГКС могут быть различными, основополагающими принципами являются назначение их в высоких дозах для быстрого достижения эффекта и последующая быстрая отмена. Следует помнить, что как только пациент оказывается готовым к приему ингаляционных ГКС, они должны быть ему назначены с соблюдением ступенчатого подхода.

Системные глюкокортикоиды следует назначить, если:

Обострение средней тяжести или тяжелое.
Назначение ингаляционных b₂–агонистов короткого действия в начале лечения к улучшению не привело.
Обострение развилось, несмотря на то, что больной находился на длительном лечении пероральными кортикостероидами.
Для купирования предыдущих обострений требовались пероральные кортикостероиды.
3 и более раз в год проводились курсы глюкокортикоидов.
Больной находится на ИВЛ.
Ранее были угрожающие жизни обострения.

Нежелательно использование пролонгированных форм системных стероидов для купирования обострений и проведения поддерживающей терапии БА.

Для длительной терапии при тяжелом течении БА системные ГКС (метилпреднизолон, преднизолон, триамсинолон, бетаметазон) следует назначать в наименьшей эффективной дозе. При длительном лечении альтернирующая схема назначения и прием в первой половине дня (для уменьшения влияния на циркадные ритмы секреции кортизола) вызывают наименьшее количество побочных эффектов. Следует подчеркнуть, что во всех случаях назначения системных стероидов больному должны быть назначены высокие дозы ингаляционных ГКС. Из пероральных ГКС предпочтение отдается тем, у которых отмечается минимальная минералокортикоидная активность, относительно короткий период полураспада и ограниченное действие на поперечно–полосатую мускулатуру (преднизолон, метилпреднизолон).

Стероидозависимость

Пациентам, которые вынуждены постоянно принимать системные ГКС, следует уделять особое внимание. Существует несколько вариантов формирования стероидозависимости у пациентов с БА и другими заболеваниями, сопровождающимися бронхообструкцией:

Отсутствие комплайенса (взаимодействия) врача и пациента.
Неназначение ингаляционных ГКС пациентам. Многие врачи считают, что нет необходимости назначать ингаляционные ГКС больным, получающим системные стероиды. Если пациент с БА получает системные стероиды, его следует расценивать, как больного с тяжелой формой БА, имеющего прямые показания к назначению высоких доз ингаляционных ГКС.
У больных системными заболеваниями (включая легочные васкулиты, например, синдром Чардж–Стросса) бронхиальная обструкция может быть расценена, как БА. Отмена системных стероидов у этих больных может сопровождаться тяжелыми проявлениями системного заболевания.
В 5% случаев встречается стероидорезистентность, для которой характерна резистентность стероидных рецепторов к стероидным препаратам. В настоящее время различают две подгруппы: больные с истинной стероидной резистентностью (тип II), не имеющие побочных эффектов при длительном приеме высоких доз системных ГКС, и пациенты с приобретенной резистентностью (тип I) – имеющие побочные эффекты системных ГКС. В последней подгруппе резистентность можно преодолеть, скорее всего, повышением дозы ГКС и назначением препаратов, имеющих аддитивный эффект.

Необходима разработка диагностических программ для пациентов, которые получают адекватную терапию, чувствительны к кортикостероидам, имеют высокий комплайнс, но несмотря на все это, испытывают симптомы астмы. Эти пациенты являются самыми «непонятными» с точки зрения терапии и с точки зрения патофизиологии. У них следует проводить тщательную дифференциальную диагностику для исключения других заболеваний, имитирующих клиническую картину БА.

Литература:

1. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия: совместный доклад Национального института Сердце, Легкие, Кровь и Всемирной организации здравоохранения. Пульмонология, 1996.

2. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России (формулярная система). «Пульмонология», приложение–99.

3. Ведущие направления в диагностике и лечении бронхиальной астмы. Основные положения отчета группы экспертов EPR–2. National Institute of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. NIH publication–97. Перевод под ред. Проф. Цой А.Н., М, Грантъ,1998.

4. Ильина Н.И. Ингаляционные глюкокортикоиды. Астма.ru. Аллергические и респираторные заболевания. 0*2001 (пилотный выпуск).

5. Огородова Л.М. Системы ингаляционной доставки препаратов в дыхательные пути. Пульмонология, 1999; №1, 84–87

6. Формулярная система: лечение бронхиальной астмы. Астма. ru ,0. 2001, 6–9

7. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. Москва, 1997.

8. Цой А.Н. Ингаляционные глюкокортикоиды: эффективность и безопасность. РМЖ 2001; 9: 182–185

9. Цой А.Н. Сравнительная фармакокинетика ингаляционных глюкокортикоидов. Аллергология 1999; 3: 25–33

10. Agertoft L., Pedersen S. Effect of long–term treatment with inhaled budesonide on adult height in children with asthma. N Engl J Med 2000; 343: 1064–9

11. Ankerst J., Persson G., Weibull E. A high dose of budesonide/formoterol in a single inhaler was well tolerated by asthmatic patients. Eur Respir J 2000; 16 (Suppl 31): 33s+poster

12. Barnes P.J. Inhaled glucocorticoides for asthma. N. Engl. Med. 1995; 332: 868–75

13. Beclomethasone Dipropionate and Budesonide. The clinical evidence Reviewed. Respir Med 1998; 92 (Suppl B)

14. The British Guidelines on Asthma Management. Thorax, 1997; 52 (Suppl. 1) 1–20.

15. Burney PGJ. Current questions in the epidemiology of asthma, in Holgate ST, et al, Asthma: Physiology. Immunology, and Treatment. London, Academic Press, 1993, pp 3–25.

16. Crisholm S et al. Once–daily budesonide in mild asthma. Respir Med 1998; 421–5

17. Kips JC, O/Connor BJ, Inman MD, Svensson K, Pauwels RA, O/Byrne PM. A long–termed study of the antiinflammatory effect of low–dosed budesonide plus formoterol versus high–dosed budesonide in asthma. Am Respir Crit Care Med 2000; 161: 996–1001

18. McFadden ER, Casale TB, Edwards TB et al. Administration of budesonide once daily by means of Turbuhaler to subjects with stable asthma. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 46–52

19. Miller–Larsson A., Mattsson H., Hjertberg E., Dahlback M., Tunek A., Brattsand R. Reversible fatty acid conjugation of budesonide: novel mechanism foe prolonged retention of topically applied steroid in airway tissue. Drug Metab Dispos 1998; 26: 623–30

20. Miller–Larsson A. et al. Prolonged airway activity and improved selectivity of budesonide possibly due to esterification. Am J Respir Crit Care Med 2000;162: 1455–1461

21. Pauwels RA et al. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. N Engl J Med 1997; 337: 1405–11

22. Pedersen S, O/Byrne P. A comparison of the efficacy and safety of inhaled corticosteroides in asthma. Allergy 1997; 52 (Suppl 39): 1–34.

23. Woolcock A.et al. Comparison of addition of salmeterol to inhaled steroids with doubling of the dose of inhaled steroids. Am J Respir Crit Care Med, 1996, 153, 1481–8.

Приступ бронхиальной астмы: обосновано ли внутримышечное введение кортикостероидов?

Резюме. Кокрейновский систематический обзор эффективности перорального и парентерального пути введения кортикостероидов

Традиционные подходы при менеджменте бронхиальной астмы

Бронхиальная астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, которое возникает как у детей, так и у взрослых. По оценкам, 300 млн человек во всем мире болеют бронхиальной астмой. Приступ этого заболевания возникает в результате сужения дыхательных путей из-за воспаления, характеризуется возникновением дистальных хрипов, кашля и затрудненного дыхания. Люди, испытывающие приступ бронхиальной астмы, часто обращаются за неотложной помощью.

Для большинства пациентов с приступом бронхиальной астмы эффективными являются системные глюкокортикостероиды, антихолинергические препараты и бета-адреномиметики. Тем не менее примерно у 10–31% пациентов развивается рецидив в течение следующих 4 нед.

Ранее сообщалось о значительном улучшении состояния пациентов с приступом бронхиальной астмы после внутримышечной инъекции глюкокортикостероидов или их пероральном приеме в течение последующих 3–8 дней амбулаторно. В современных руководствах рекомендуется применение системных глюкокортикостероидов при бронхиальной астме во всех случаях, кроме самых легких проявлений этого заболевания, в целях уменьшения вероятности рецидива.

Разовая доза внутримышечных глюкокортикостероидов характеризуется более длительным действием с меньшим количеством побочных эффектов, связанных с тошнотой и рвотой, по сравнению с пероральными формами; однако существуют побочные эффекты, связанные с инъекционным путем введения (болезненность, припухлость, локальные инфекционные осложнения).

Наиболее эффективные способы применения глюкокортикостероидов

В настоящее время неясно, какой путь введения глюкокортикостероидов более эффективен для оказания экстренной помощи и профилактики повторных приступов.

В связи с этим канадские ученые провели систематический обзор с целью изучения эффективности и безопасности разовой дозы внутримышечного введения глюкокортикостероидов по сравнению с коротким курсом перорального приема глюкокортикостероидов при лечении пациентов с приступом бронхиальной астмы. Результаты этой работы были опубликованы 2 июня 2018 г.

Авторы данного обзора включили 9 исследований, в которых сравнивали эффективность внутримышечных инъекций дексаметазона, метилпреднизолона, бетаметазона или триамцинолона (средняя эквивалентная метилпреднизолону доза составляла 78 мг в диапазоне от 40 до 120 мг) по сравнению с таблетированной формой преднизолона, метилпреднизолона или дексаметазона (средняя эквивалентная метилпреднизолону доза составляла 116 мг в диапазоне от 58,8 до 280 мг) у пациентов с бронхиальной астмой. В исследованиях приняли участие в общей сложности 804 пациента педиатрического и терапевтического профиля.

Результаты

Рецидив приступа БА

Не выявлено различий в количестве пациентов с рецидивом между участниками, получавшими глюкокортикостероиды внутримышечно и per os (9 исследований, 804 участника).

Анализ подгрупп

Анализ подгруппы, сравнивающий эффективность глюкокортикостероидов внутримышечно и per os для уменьшения рецидивов у детей (4 исследования, 245 участников) или у взрослых (5 исследований, 559 участников) не выявил различий в подгруппах (p=0,71).

Кроме того, не отмечено различий в подгруппах по оценке рецидивов в течение 10 дней (7 исследований, 742 участника) или более 10 дней после выписки (5 исследований, 556 участников) (p=0,22).

Не выявлено различий рецидива в подгруппах (p=0,35) между участниками с легкой/средней (4 исследования, 539 участников) и тяжелой степенью обострений (1 исследование, 18 участников).

Побочные эффекты

В целом метаанализ не выявил различий относительно побочных эффектов (5 исследований, 404 участника). В частности, не обнаружено разницы в частоте тошноты и рвоты среди участников, получавших глюкокортикостероиды внутримышечно либо перорально (3 исследования, 320 участников).

Однако неточность оценки не позволила выявить разницу в возникновении боли (2 исследования, 181 участник), отека (2 исследования, 180 участников) или покраснения (2 исследования, 175 участников) между участниками, получающими внутримышечные глюкокортикостероиды или плацебо.

Функция легких

Не выявлено различий в пиковой скорости выдоха между участниками, получавшими кортикостероиды внутримышечно и per os (4 исследования, 272 участника). Только в одном исследовании учитывали отношение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) — индекс Тиффно: не установлено каких-либо значительных различий между участниками, получавшими кортикостероиды внутримышечно и per os (1 исследование, 36 участников).

Субъективная оценка симптомов

На 21-й день после выписки субъективная оценка симптомов участниками, получавшими кортикостероиды внутримышечно и per os, была одинаковой относительно: одышки, хрипов, ограничения активности и нарушения сна.

Потребность в бета-адреномиметиках

Не зафиксировано различий в использовании бета-адреномиметиков через 24 ч после приступа бронхиальной астмы среди участников, получавших глюкокортикостероиды либо внутримышечно, либо перорально (2 исследования, 48 участников).

Влияет ли путь введения на эффективность?

В целом этот обзор не смог выявить статистически значимых различий в количестве рецидивов среди участников, получавших внутримышечные и пероральные глюкокортикостероиды. Кроме того, не отмечено различий в подгруппах между детьми и взрослыми, пациентами с рецидивами в течение 10 или более дней, участниками с обострением легкой/средней и тяжелой степени. В аспекте других важных клинических исходов риск побочных эффектов среди участников, получавших внутримышечные глюкокортикостероиды, варьировался от 36 до 7%. Ни один из путей введения глюкокортикостероидов не продемонстрировал превосходства в отношении показателей легочной функции, стойкости симптомов или потребности в бета-адреномиметиках после приступа бронхиальной астмы.

Практические рекомендации

При сходном риске рецидива решение о предоставлении пациентам внутримышечных или пероральных глюкокортикостероидов после приступа бронхиальной астмы, вероятно, будет включать другие соображения, такие как предпочтения пациента, вкусовые качества, социально-экономические условия, риск побочных эффектов, мнение клинициста и приверженность пациента лечению. Для пациентов, которые могут испытывать трудности из-за перорального приема глюкокортикостероидов, или пациентов, которые ранее испытывали тошноту или рвоту из-за кортикостероидов per os, внутримышечное введение глюкокортикостероидов, по-видимому, является эффективной альтернативой.

Маргарита Марчук

Преднизолон от астмы: использование, эффективность и многое другое

Преднизолон воздействует на иммунную систему, уменьшая воспаление в дыхательных путях у людей, страдающих астмой. Это занимает несколько часов, и его необходимо принимать в течение нескольких дней, чтобы предотвратить возвращение воспаления.

Преднизон — синтетический противовоспалительный препарат, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA). Это кортикостероид с отсроченным высвобождением, полученный из гормона кортизона. Он выпускается в пероральной или жидкой форме.

Воздействует на иммунную систему, помогая уменьшить воспаление дыхательных путей у людей, страдающих астмой.

Преднизолон обычно назначают на короткий период, например, если вам нужно обратиться в отделение неотложной помощи или если вы госпитализированы из-за приступа астмы.

Преднизолон также можно назначать в качестве длительного лечения, если астма тяжелая или ее трудно контролировать.

Изучите стратегии предотвращения приступов астмы.

Преднизолон помогает уменьшить воспаление легких. Это также работает, уменьшая производство слизи. Это эффективное средство для лечения острой астмы, и оно продолжает оказывать противовоспалительное действие в течение нескольких дней после обострения астмы.

В большинстве случаев его следует принимать от 5 до 10 дней, чтобы уменьшить симптомы обострения. Американский фонд астмы и аллергии утверждает, что пероральные кортикостероиды, такие как преднизолон, помогают снизить количество посещений отделений неотложной помощи и госпитализаций, связанных с астмой.

Если вам необходимо принимать преднизолон чаще двух раз в год, поговорите со своим врачом, чтобы обсудить лучшие варианты лечения астмы.

Хотя пероральные кортикостероиды могут эффективно облегчить симптомы астмы, они также могут вызывать серьезные побочные эффекты.

Побочные эффекты преднизона могут включать в себя:

Задержка жидкости
Высокое кровяное давление
Изменения уровня сахара в крови
Прибавление в весе
Надо, Vomiting и DiarRhea
Mood Mood Or Behaval Or Behaval Begoral. повышенный риск инфицирования вследствие иммуносупрессии
остеопороз
изменения глаз, такие как глаукома или катаракта
негативное влияние на рост или развитие (при назначении детям)

Многие побочные эффекты, такие как остеопороз и изменения зрения, обычно возникают после длительного применения. Но есть некоторые ограниченные доказательства того, что некоторые побочные эффекты могут развиться даже после недели использования. В частности, кратковременное употребление может быть связано со следующим:

потеря плотности костной ткани
высокое кровяное давление
желудочно-кишечные язвы и кровотечения

Это также связано с рвотой, а также психологическими и поведенческими проблемами у детей. По этим причинам врачам рекомендуется назначать преднизолон и другие кортикостероиды только в случае необходимости.

Для взрослых типичная доза может составлять от 5 до 60 миллиграммов (мг), в зависимости от количества, которое оказывается наиболее эффективным.

Преднизолон доступен в США в виде таблеток для приема внутрь или жидкого раствора. Несмотря на то, что преднизолон похож, это не то же самое, что метилпреднизолон, доступный в виде раствора для инъекций и пероральной таблетки. Как правило, пероральный преднизолон используется в качестве терапии первой линии при острой астме.

Если вы пропустите дозу преднизолона, вы должны принять пропущенную дозу, как только вспомните. Если почти пришло время для следующей дозы, пропустите пропущенную дозу и примите следующую запланированную дозу.

Вы никогда не должны принимать дополнительную дозу, чтобы компенсировать пропущенную дозу. Чтобы предотвратить расстройство желудка, лучше всего принимать преднизолон с пищей или молоком.

Обязательно обсудите со своим врачом, сколько преднизолона вам нужно будет принять после острого приступа астмы. Это будет зависеть от вашего возраста и тяжести астмы.

Преднизолон небезопасно принимать во время беременности. Вы должны немедленно сообщить своему врачу, если вы забеременели во время приема преднизолона.

Поскольку преднизолон подавляет иммунную систему, у вас может повыситься вероятность заражения инфекциями. Вам следует поговорить с врачом, если у вас есть инфекция или вы недавно получили вакцину.

Некоторые лекарства могут негативно взаимодействовать с преднизоном. Расскажите своему врачу обо всех лекарствах, которые вы принимаете. Вам следует поговорить со своим врачом, если вы в настоящее время принимаете какие-либо из следующих препаратов:

препараты для разжижения крови
лекарства от диабета
противотуберкулезные препараты
антибиотики макролидного типа, такие как эритромицин (E.E.S.) или азитромицин (Zithromax)
циклоспорин (Sandimmune)
эстрогены, включая противозачаточные средства
нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен
антихолинэстеразные средства, особенно у людей с миастенией гравис

Другие противовоспалительные препараты могут быть частью лечения астмы. К ним относятся:

Ингаляционные кортикостероиды

Ингаляционные кортикостероиды очень эффективны для ограничения воспаления и слизи в дыхательных путях. Обычно их принимают два раза в день. Они выпускаются в трех формах: дозированный ингалятор, ингалятор с сухим порошком или раствор для небулайзера.

Эти лекарства помогают предотвратить, а не лечить симптомы астмы.

При приеме в низких дозах ингаляционные кортикостероиды имеют мало побочных эффектов. Если вы принимаете более высокую дозу, в редких случаях вы можете получить грибковую инфекцию рта, называемую молочницей.

Стабилизаторы тучных клеток

Действие этих препаратов основано на ингибировании высвобождения соединения под названием гистамин специфическими иммунными клетками в организме (тучными клетками). Они также помогают предотвратить симптомы астмы, особенно у детей и людей с астмой, вызванной физическими упражнениями.

Стабилизаторы тучных клеток обычно принимают от двух до четырех раз в день и имеют мало побочных эффектов. Наиболее распространенным побочным эффектом является сухость в горле.

Модификаторы лейкотриенов

Модификаторы лейкотриенов — это новый тип лекарств от астмы. Они работают, блокируя действие определенных соединений, называемых лейкотриенами. Лейкотриены естественным образом встречаются в вашем организме и могут вызывать сужение мышц дыхательных путей.

Эти таблетки можно принимать от одного до четырех раз в день. Наиболее распространенными побочными эффектами являются головная боль и тошнота.

Узнайте больше о лечении тяжелой астмы.

Преднизолон — это кортикостероид, который обычно назначают при острых случаях астмы. Это помогает уменьшить воспаление в дыхательных путях у людей, которые испытывают приступ астмы.

Было обнаружено, что преднизон эффективен для уменьшения рецидивов острых симптомов астмы после посещения отделения неотложной помощи или больницы.

Многие неблагоприятные побочные эффекты, связанные с преднизоном, возникают при длительном применении.

Преднизолон может взаимодействовать с некоторыми другими типами лекарств. Очень важно сообщить своему врачу обо всех других лекарствах, которые вы принимаете, прежде чем начинать принимать преднизолон.

Преднизолон от астмы: использование, эффективность и многое другое

Воздействует на иммунную систему, помогая уменьшить воспаление в дыхательных путях у людей, страдающих астмой.

Преднизолон также можно назначать в качестве длительного лечения, если у вас тяжелая форма астмы или ее трудно контролировать.

Изучите стратегии предотвращения приступов астмы.

Побочные эффекты преднизолона могут включать:

задержку жидкости
высокое кровяное давление
изменение уровня сахара в крови
увеличение веса
тошноту, рвоту и диарею
изменения настроения или поведения
бессонница
повышенный риск инфекции из-за иммуносупрессии
остеопороз
изменения глаз, такие как глаукома или катаракта
негативное влияние на рост или развитие Многие побочные эффекты (при назначении детям)
26
5 эффекты, такие как остеопороз и изменения зрения, обычно возникают после длительного использования. Но есть некоторые ограниченные доказательства того, что некоторые побочные эффекты могут развиться даже после недели использования. В частности, кратковременное использование может быть связано со следующим:
- потеря плотности костной ткани
- высокое кровяное давление
- желудочно-кишечные язвы и кровотечения
Это также связано с рвотой, а также психологическими и поведенческими проблемами у детей. По этим причинам врачам рекомендуется назначать преднизолон и другие кортикостероиды только в случае необходимости.
Для взрослых типичная доза может составлять от 5 до 60 миллиграммов (мг), в зависимости от количества, которое оказывается наиболее эффективным.
Преднизолон доступен в США в виде таблеток для приема внутрь или жидкого раствора. Несмотря на то, что преднизолон похож, это не то же самое, что метилпреднизолон, доступный в виде раствора для инъекций и пероральной таблетки. Как правило, пероральный преднизолон используется в качестве терапии первой линии при острой астме.
Если вы пропустите дозу преднизолона, вы должны принять пропущенную дозу, как только вспомните. Если почти пришло время для следующей дозы, пропустите пропущенную дозу и примите следующую запланированную дозу.
Вы никогда не должны принимать дополнительную дозу, чтобы компенсировать пропущенную дозу. Чтобы предотвратить расстройство желудка, лучше всего принимать преднизолон с пищей или молоком.
Обязательно обсудите со своим врачом, сколько преднизолона вам нужно будет принять после острого приступа астмы. Это будет зависеть от вашего возраста и тяжести астмы.
Преднизолон небезопасен для беременных. Вы должны немедленно сообщить своему врачу, если вы забеременели во время приема преднизолона.
Поскольку преднизолон подавляет иммунную систему, у вас может повыситься вероятность заражения инфекциями. Вам следует поговорить с врачом, если у вас есть инфекция или вы недавно получили вакцину.
Некоторые лекарства могут негативно взаимодействовать с преднизоном. Расскажите своему врачу обо всех лекарствах, которые вы принимаете. Вам следует поговорить со своим врачом, если вы в настоящее время принимаете какой-либо из следующих типов:
- Разбавители крови
- Лекарства от диабета
- Препараты против туберкулеза
- макролидный антибиотики, такие как эритромицин (E.E.S.) или азитромицин (Zithromax)
- диуретики
- антихолинэстеразные препараты, особенно у людей с миастенией гравис
Другие противовоспалительные препараты могут быть частью лечения астмы. К ним относятся:
Ингаляционные кортикостероиды
Ингаляционные кортикостероиды очень эффективны для ограничения воспаления и слизи в дыхательных путях. Обычно их принимают два раза в день. Они выпускаются в трех формах: дозированный ингалятор, ингалятор с сухим порошком или раствор для небулайзера.
Эти лекарства помогают предотвратить, а не лечить симптомы астмы.
При приеме в низких дозах ингаляционные кортикостероиды имеют мало побочных эффектов. Если вы принимаете более высокую дозу, в редких случаях вы можете получить грибковую инфекцию рта, называемую молочницей.
Стабилизаторы тучных клеток
Действие этих препаратов основано на ингибировании высвобождения соединения под названием гистамин специфическими иммунными клетками в организме (тучными клетками). Они также помогают предотвратить симптомы астмы, особенно у детей и людей с астмой, вызванной физическими упражнениями.
Стабилизаторы тучных клеток обычно принимают от двух до четырех раз в день и имеют мало побочных эффектов. Наиболее распространенным побочным эффектом является сухость в горле.
Модификаторы лейкотриенов
Модификаторы лейкотриенов — это новый тип лекарств от астмы. Они работают, блокируя действие определенных соединений, называемых лейкотриенами. Лейкотриены естественным образом встречаются в вашем организме и могут вызывать сужение мышц дыхательных путей.
No related posts.

Глюкокортикостероиды в терапии бронхиальной астмы | Княжеская Н.П.