Стеноз 3 степени гортани: Стеноз гортани — цены на лечение, симптомы и диагностика стеноза гортани — Талантика — город профессий

Содержание

Стеноз гортани — причины, симптомы, диагностика, лечение и профилактика

При развитии тяжелой формы острого стеноза следует немедленно вызывать «скорую помощь». Если же Вас беспокоят лишь первые проявления заболевания, или речь идет о хронической форме патологии, необходимо немедленно обратиться в медицинское учреждение.

Вы абсолютно точно не ошибетесь, если запишитесь на прием к оториноларингологу Международного медицинского центра ОН КЛИНИК. Наши специалисты постоянно отслеживают самые передовые отечественные и мировые тенденции в лечении, в том числе и стеноза гортани. Применяя самое современное лечебно-диагностическое оборудование, окажут Вам максимально эффективную и комфортную медицинскую помощь.

Преимущества диагностики и лечения стеноза гортани в ОН КЛИНИК

Диагноз острого стеноза гортани, как правило, основывается на его типичной клинической картине. Вместе с тем в диагностике как острой, так и хронической формы заболевания большое значение имеет определение его причины. С этой целью обязательно проводится ларингоскопия, могут быть рекомендованы бактериологическое исследование мазков из горла, компьютерная томография гортани, трахеобронхоскопия, рентгенография пищевода, УЗИ щитовидной железы. Благодаря наличию в ОН КЛИНИК всего необходимого современного оборудования и собственной высокотехнологичной лаборатории досконально точный диагноз будет поставлен в кратчайшие сроки.

И еще один важный момент: диагностика и лечение стеноза гортани очень часто требует участия аллергологов, пульмонологов, онкологов, неврологов, реаниматологов и других специалистов. Учитывая, что ОН КЛИНИК является многопрофильным медицинским учреждением, они будут привлечены к лечению незамедлительно.

Компенсированный и субкомпенсированный острый стеноз гортани (две первые степени) подлежат медикаментозной терапии. Для ее проведения может потребоваться госпитализация. В зависимости от причины заболевания могут назначаться антибиотики, противовоспалительные, антигистаминные и противоаллергические препараты.

При декомпенсированном остром стенозе гортани (третья и четвертая степень) прибегают к неотложной трахеостомии (созданию отверстия в передней стенке трахеи и введению в него специальной трубки, через которую и поступает воздух в дыхательные пути).

При длительном хроническом или врожденном стенозе также часто рекомендуется оперативное лечение. Опытные хирурги ОН КЛИНИК широко применяют очень эффективные и в то же время малотравматичные методики оперативного вмешательства, включая лазерное хирургическое лечение. Благодаря этому осложнения практически сведены к нулю, а послеоперационный восстановительный период занимает совсем немного времени.

К услугам пациентов – действительно комфортный стационар ОН КЛИНИК, оснащенный всем необходимым, чтобы человек чувствовал себя спокойно и расслабленно.

Что необходимо знать о стенозе гортани

Стеноз гортани – это значительное или даже полное закрытие просвета гортани, в результате которого серьезно затруднено поступление воздуха в организм.

Стеноз гортани может быть острым или хроническим. Острая форма (четыре степени) характеризуется очень или сравнительно быстрым сужением просвета гортани, при хроническом заболевании этот процесс происходит значительно медленнее.

Причины стеноза гортани

Самые распространенные причины острого стеноза у детей – воспаление гортани или начальных отделов трахеи, так называемый острый стенозирующий ларинготрахеит, а также ветряная оспа, скарлатина, корь и другие инфекционные заболевания, у взрослых – аллергические реакции на пищевые или иные аллергены.

Заболевание могут также провоцировать ангина, грипп, острый ларингит, дифтерия, попадание инородных тел в область гортани, опухоли, а также различные травмы (механические, химические, термические).

Хронические стенозы возникают при рубцовых изменениях гортани после травм и ряда других заболеваний, таких, как сифилис. Встречаются и врожденные патологии.

Развитию стеноза гортани способствуют три компонента:

отек и инфильтрация слизистой оболочки гортани;
спазм мышц гортани, трахеи и бронхов;
повышенная секреция желез слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов.

Симптомы стеноза гортани

Классические «начальные» симптомы стеноза гортани включают:

«лающий» приступообразный кашель;
охриплость, осиплость или потеря голоса;
шумное дыхание, удлинение вдоха, сокращение паузы между вдохом и выдохом.

Если Вы заметили эти проявления у себя или Ваших близких немедленно обратитесь в ОН КЛИНИК. Наши опытные специалисты готовы Вам помочь с раннего утра до позднего вечера в любой день, включая праздники.

Доверяйте Ваше здоровье профессионалам! ОН КЛИНИК

ОН КЛИНИК медицинские центры в Москве

Лечение сочетанных рубцовых стенозов гортани и трахеи

Разработка новых способов реконструктивных вмешательств при сочетанных рубцовых стенозах гортани и трахеи до настоящего времени остается актуальной [1—6]. Увеличение числа больных с данной патологией обусловлено рядом объективных факторов. Это рост травм природного и техногенного происхождения, наличие военных конфликтов с многочисленными тяжелыми черепно-мозговыми травмами и ранениями органов шеи, возросшее число сложных операций с длительным интраоперационным и послеоперационным периодом искусственной вентиляции легких [2, 3, 5, 6].

Современные реанимационно-анестезиологические мероприятия позволяют значительно увеличить выживаемость тяжелых больных, что влечет за собой и увеличение числа пациентов с хроническими стенозами гортани и трахеи. По данным различных источников, от 75 до 95% случаев развития стеноза гортани и трахеи связано с интубацией, ИВЛ, трахеостомией. Данные виды стенозов выявляются у 20—25% больных, перенесших интубацию, ИВЛ и трахеостомию. Осложнения во время проведения трахеостомии достигают 20%, а частота отсроченных осложнений — до 52%, включая рубцовые стенозы гортани и трахеи. В настоящее время применяется два принципиально разных подхода к лечению данной патологии [1, 3, 4, 6—10].

Эффективными методами лечения рубцовых стенозов гортани и трахеи являются различные варианты циркулярных резекций суженных участков дыхательного тракта с формированием соответствующих анастомозов. Однако существует ряд ограничений, не позволяющих выполнять данного типа вмешательства всем больным с ларинготрахеальными стенозами. Основные требования к пациентам — наличие дыхания через естественные дыхательные пути у канюленосителей, малая протяженность стеноза (менее 4 см), отсутствие выраженной сопутствующей патология со стороны других органов и систем и т.д., что значительно уменьшает количество больных, которым может быть рекомендована циркулярная резекция [2—4, 6, 8, 10—14].

Методом выбора восстановления просвета дыхательных путей при невозможности выполнить радикальное вмешательство по устранению стенозирующего участка является этапное реконструктивно-восстановительное лечение с применением стентов различных конструкций.

Наиболее распространенными являются этапные реконструкции ларинготрахеальных стенозов с применением операционно-дилатационных методик. Данные методы восстановления дыхательных путей длительные, относительно малотравматичные и достаточно легко переносятся пациентами, а методики вмешательств более просты в выполнении по сравнению с радикальными вмешательствами.

Стандартное лечение предусматривает два этапа — восстановление просвета при проведении операции и формирование восстановленного участка гортани и трахеи на стентах. Наиболее часто применяются варианты Т-образных силиконовых стентов. Применение стентов позволяет добиться постепенной эпителизации измененного участка дыхательных путей. Использование силиконовых Т-образных стентов позволяет моделировать их по отношению к восстановленному участку гортани, трахеи, обеспечивает адекватное дыхание через нос, достаточно легко пациентом может осуществляться самостоятельный уход за конструкцией на амбулаторном этапе. Завершающим этапом лечения является пластика дефектов трахеи с использованием местных и перемещенных тканей [1, 2, 4, 8, 11, 15, 19].

Особенностью этапного метода реконструкции дыхательных путей является максимальная социальная адаптация пациентов на период лечения. Несмотря на определенные успехи в лечении рубцовых стенозов, не существует определенных критериев, позволяющих использовать однотипный подход к лечению данной патологии: многообразие применяемых стентов при определенных стенозах, длительность стентирования, сроки наблюдения после извлечения стента, размеры ларинготрахеостом и методы их пластического закрытия.

Применение различных методов восстановления просвета дыхательных путей при сочетанных стенозах гортани и трахеи позволяет оптимизировать лечение данной категории пациентов.

Цель исследования — выявление этиологии рубцовых стенозов гортани и трахеи, определение основных классификационных характеристик стеноза, анализ эффективности лечения ларинготрахеальных стенозов с использованием комбинированного варианта хирургического вмешательства при этапном способе реконструкции сочетанных стенозов гортани и трахеи.

Пациенты и методы

Проведен анализ хирургического лечения 19 пациентов с сочетанными рубцово-грануляционными стенозами гортани и трахеи различной этиологии за период с 2005 по 2011 г. в Республиканском научно-практическом центре оториноларингологии. Возраст пациентов — от 19 до 78 лет. Среди больных преобладали лица мужского пола — 13 (68,4%) человек, женщин было 6 (31,6%). Предоперационное обследование пациентов включало общеклинические, эндоскопические, рентгенологические исследования.

Детальный анализ медицинской документации и подробный сбор анамнеза позволял определить вероятные причины развития стеноза и оценить характерные особенности формирования стеноза у каждого пациента индивидуально. Основной причиной формирования стеноза являлась длительная ИВЛ через оро(назо)трахеальную трубку — 14 (73,7%) больных, а затем через трахеостому — 8 (42,1%) пациентов этой группы. Необходимость проведения ИВЛ у 10 (52,6%) больных была обусловлена тяжелой черепно-мозговой травмой, у 3 (15,8%) — лечением нарушений мозгового кровообращения. В одном случае длительная ИВЛ и последующая трахеостомия проводились после вмешательства на органах грудной полости у онкологического пациента. Таким образом, тяжелая черепно-мозговая травма, приведшая к длительной искусственной вентиляции легких и трахеостомии, как причина формирования стеноза наблюдалась у 10 (71,4%) больных. Продолжительность проведения реанимационных мероприятий — от 3 до 25 сут. В 5 случаях этиология сочетанного стеноза гортани и трахеи была связана с медицинскими манипуляциями — 3 (15,8%) пациента ранее оперированы по поводу опухоли гортани, 2 (10,5%) перенесли хирургические вмешательства по восстановлению просвета гортани при паралитическом стенозе.

Все госпитализированные больные являлись канюленосителями. В зависимости от локализации уровня стеноза пациенты были объединены в 2 группы. 1-ю группу составили больные с ларинготрахеальным стенозом выше трахеостомы — 13 (68,4%) человек. Во 2-й группе пациентов стенозирующий участок трахеи локализовался ниже трахеостомы (на конце трахеостомической трубки) — 6 (31,6%) обследуемых. Стеноз гортани определяли в процентном соотношении согласно классификации C. Myer, R. Cotton [1]. Стеноз гортани II степени зарегистрирован у 6 (31,6%) человек, III степени — 12 (63,2%), IV степени в 1 (5,3%) случае. Степень стеноза трахеи устанавливалась после выполнения рентгенологического, эндоскопического обследования дыхательного тракта в соответствии с используемой классификацией стенозов трахеи [16]. Стенозы II степени выявлены у 4 (21,1%) больных, III степени — 13 (68,4%) человек, IV степени с облитерацией выше трахеостомы — у 2 (10,5%) пациентов. По протяженности короткие стенозы трахеи выявлены в 3 (15,8%) случаях, у 16 (84,2%) больных протяженность стеноза составляла от 1 до 4 см. Оптимальный метод хирургического пособия, подбор стента, алгоритм послеоперационного ведения пациента разрабатывался на основании анализа характера, локализации, протяженности стеноза, особенностей сопутствующей патологии.

Подготовка больных к хирургическому лечению включала ликвидацию гнойного трахеита, эндобронхита, анализ микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам, коррекцию сопутствующих заболеваний, определение тактики анестезиологического пособия. Искусственная вентиляция легких во время наркоза проводилась через трахеостому.

Хирургическое вмешательство предусматривало использование следующих вариантов подхода к участку стеноза: выполнение прямой микроларингоскопии с восстановлением просвета гортани (при невозможности ликвидации стеноза при прямой микроларингоскопии выполняли ларингофиссуру), ликвидацию рубцово-грануляционных стенозов трахеи посредством трахеофиссуры или лазерной вапоризации рубцово-грануляционных тканей. После восстановления просвета дыхательного тракта проводили стентирование моделированной Т-образной силиконовой трубкой. В 3 случаях у пациентов, ранее оперированных по поводу опухоли гортани, для стентирования трахеи и гортани после восстановления проходимости дыхательных путей использовали Т-образную силиконовую трубку в комбинации с тампоном-валиком, помещенным в верхний сегмент трубки.

В соответствии с вариантами хирургического вмешательства по восстановлению просвета дыхательных путей все пациенты были объединены в 4 группы. В 1-й группе — 9 (47,6%) человек — хирургическое пособие предусматривало выполнение прямой микроларингоскопии (ликвидация стеноза на уровне гортани) и трахеофиссуры с целью устранения стеноза шейного отдела трахеи. Во 2-й группе 3 (15,8%) пациентам с целью восстановления просвета гортани и трахеи были выполнены трахеофиссура, прямая микроларингоскопия, лазерная вапоризация рубцово-грануляционных участков трахеи (грудной отдел). 3-я группа состояла из 3 (15,8%) больных, которым восстановление стеноза гортани выполнено при прямой микроларингоскопии, а ликвидация стеноза грудного отдела трахеи осуществлена лазерной вапоризацией. В 4-ю группу вошли 4 (21,1%) больных с наиболее тяжелыми формами стеноза — полная облитерация просвета гортани и трахеи. Хирургическое вмешательство в этой группе пациентов предусматривало выполнение ларинготрахеофиссуры. Последовательность выполнения этапов во время проведения операции была следующей. Первым этапом выполняли вапоризацию рубцово-грануляционных тканей трахеи лазером (Nd:YAG-лазер, полупроводниковый лазер, длина волны 1,56 мкм) с видеоэндоскопическим контролем при спонтанном дыхании под местной аппликационной анестезией 5% раствором лидокаина. Данный способ обеспечивает хороший визуальный контроль за проведением манипуляций на мониторе, малотравматичен, дает возможность обучения, исключает эндотрахеальное воспламенение и позволяет провести лазерную операцию с минимальным риском для пациента. Анестезиологическое пособие заключалось в устранении психоэмоционального напряжения пациента, купировании болевых ощущений, контроле показателей гемодинамики. Вторым этапом устраняли стеноз гортани при прямой микроларингоскопии. При необходимости ларинго(трахео)фиссуру выполняли третьим этапом. В случаях отсутствия необходимости выполнения одного из этапов переходили к следующему вмешательству.

Заключительным этапом операции являлось стентирование восстановленного просвета дыхательных путей, которое у 16 (84,2%) больных выполнялось Т-образной трубкой, а у 3 (15,8%) пациентов была поставлена Т-образная трубка с тампоном-валиком. Пациентов выписывали на 7—10-е сутки после вмешательства, обучив самостоятельному либо с помощью других лиц уходу за стентом. Основной проблемой в послеоперационном периоде было образование грануляций в области трахеостомы, на концах стента, что требовало соответствующей хирургической коррекции. Повторно пациенты поступали для эндоскопического контроля дыхательного тракта через 1—2 мес. При ревизии производилось удаление грануляционной ткани, при необходимости смена или моделирование стента. Грануляционная ткань удалялась открытым способом через трахеостому либо при помощи эндоскопической техники.

Результаты и обсуждение

Из всей группы пациентов положительный результат достигнут у 18 (97,4%) больных: хирургическое восстановление просвета гортани и трахеи выполнено в ходе операции, по завершении которой произведено стентирование. В ходе дальнейшего лечения проводилась коррекция положения стента и состояния операционной раны. Сроки стентирования были весьма вариабельны — от 3 нед до 2,5 года — и определялись протяженностью стеноза, особенностями эпителизации дефектов слизистой оболочки. Рестенозирование отмечено у 1 (5,3%) пациента и связано с ранней пластикой окончатого дефекта трахеи после удаления стента, что в последующем потребовало увеличения сроков между дестентированием и пластикой трахеального дефекта у этого больного.

Восстановление просвета дыхательных путей методом этапных реконструкций с периодом длительного стентирования и ревизией восстанавливаемого участка дыхательных путей является эффективным способом лечения пациентов с наличием противопоказаний к циркулярной резекции стенозирующего участка. Применение одномоментного способа хирургического восстановления просвета гортани и трахеи с использованием современной медицинской техники позволяет минимизировать операционную травму, повысить эффективность и сократить сроки лечения пациентов с хроническими рубцовыми сочетанными стенозами гортани и трахеи.

Выводы

1. Основной причиной формирования сочетанных стенозов гортани и трахеи является длительная искусственная вентиляция легких (73,7%), которая в большинстве случаев (68,4%) обусловлена патологией центральной нервной системы (тяжелой черепно-мозговой травмой, нарушениями мозгового кровообращения).

2. В структуре сочетанных стенозов гортани и трахеи преобладали стенозы гортани III степени — 63,2%; трахеи III степени — 68,4% с протяженностью от 1 до 4 см.

3. Реконструктивно-этапное восстановление дыхательных путей при ларинготрахеальных стенозах позволяет восстановить проходимость гортани и трахеи у 94,7% больных.

Ларинготрахеальный стеноз — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Ларинготрахеальный стеноз (LTS) представляет собой сужение верхних дыхательных путей между гортанью и трахеей с потенциально разрушительными последствиями, включая дыхательную недостаточность, остановку сердечно-легочной деятельности и смерть. Верхние дыхательные пути образованы гортанью, голосовой щелью, подсвязочным отделом и трахеей. Трахея представляет собой трубку цилиндрической формы с передней хрящевой стенкой, образованной С-образными кольцами, и задней перепончатой стенкой. Трахея разветвляется на правый и левый главные бронхи у киля, расположенного на уровне четвертого грудного позвонка (Т4). В этом упражнении рассматриваются этиология, патофизиология, клиническая картина, диагностика, лечение и осложнения ларинготрахеального стеноза. Он также охватывает роль межпрофессиональной бригады по уходу в лечении этих пациентов.

Цели:

Определите этиологию ларинготрахеального стеноза.
Рассмотрите соответствующую оценку ларинготрахеального стеноза.
Опишите возможные варианты лечения ларинготрахеального стеноза.
Опишите стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению координации помощи и коммуникации для прогрессирования ларинготрахеального стеноза и улучшения исходов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Ларинготрахеальный стеноз (ЛТС) представляет собой сужение верхних дыхательных путей между гортанью и трахеей с потенциально разрушительными последствиями, включая дыхательную недостаточность, остановку сердечно-легочной деятельности и смерть. Верхние дыхательные пути состоят из гортани, голосовой щели, подсвязочного отдела и трахеи. Трахея представляет собой трубку цилиндрической формы с передней хрящевой стенкой, образованной С-образными кольцами, и задней перепончатой стенкой. Трахея разветвляется на правый и левый главные бронхи на уровне киля, который находится на уровне четвертого грудного позвонка (Т4).

Стеноз гортани может возникнуть в результате травмы, связанной с эндотрахеальной интубацией или вследствие новообразования, аутоиммунного или инфекционного процесса. Он может протекать бессимптомно или может привести к симптомам обструкции верхних дыхательных путей.

Сужение гортани по любой причине требует междисциплинарного подхода к лечению, включая, помимо прочего, пульмонологов, реаниматологов, отоларингологов и гастроэнтерологов, а также логопедов и кардиоторакальных хирургов. Определение этиологии ларинготрахеального стеноза имеет решающее значение, поскольку оно может определять лечение и предоставлять пациенту прогностическую информацию.

Этиология

Несколько этиологий связаны с развитием ларинготрахеального стеноза (LTS) [1]. Признанные причины стеноза гортани включают: ятрогенные (например, осложнение эндотрахеальной интубации), аутоиммунные, инфекционные, неопластические, травматические и идиопатические. Аутоиммунные заболевания, такие как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, васкулит, саркоидоз и склеродермия, могут вызывать ларинготрахеальный стеноз. Инфекционные причины включают бактериальный трахеит, вирусный папилломатоз и туберкулез. Новообразование на уровне гортани или трахеи также может вызывать сужение дыхательных путей, при этом плоскоклеточный рак и аденома являются наиболее распространенными злокачественными новообразованиями в этих условиях [2]. Непосредственное повреждение трахеи в результате травмы, ингаляционных ожогов или облучения — это лишь некоторые из причин травматического ларинготрахеального стеноза.[3]

Острая травма гортани описана как потенциальный компонент синдрома после интенсивной терапии.[4] Общие постинтубационные осложнения включают преходящую дисфонию, дисфагию и боль в горле у пациентов, перенесших операцию. Однако эти осложнения более выражены у пациентов в критическом состоянии. Эндотрахеальные трубки (ЭТТ) могут привести к повреждению гортани в результате прямого компрессионного повреждения ЭТТ слизистой оболочки задней голосовой щели, что в конечном итоге может привести к фиброзу и рубцу, что приведет к стенозу.

Эпидемиология

Нет четких данных об эпидемиологии ларинготрахеального стеноза, поскольку трудно рассматривать это заболевание как единое целое, учитывая диапазон различных причин. Стеноз трахеи может возникать у 30% пациентов с трахеостомией, хотя есть много факторов, которые могут способствовать этому, в зависимости от сопутствующих заболеваний пациента, показаний и продолжительности трахеотомии [5].

Патофизиология

Самая узкая часть дыхательных путей взрослых находится в подсвязочном пространстве на уровне перстневидного хряща, которое простирается от нижней части голосовых связок до нижней части перстневидного хряща.[3] Длина этой области составляет всего несколько сантиметров, но она обычно может быть повреждена во время эндотрахеальной интубации, поскольку во время интубации эндотрахеальная трубка контактирует с задней частью подсвязочного пространства. Длительная интубация также может вызвать ларинготрахеальный стеноз, когда давление в манжете превышает перфузионное давление в капиллярах слизистой оболочки (примерно 35 мм рт.ст.), что может привести к ишемии, изъязвлению задней части слизистой оболочки и последующим фиброзным стриктурам.[6] Что касается пациентов с сопутствующими аутоиммунными заболеваниями, гранулематоз с полиангиитом (ранее известный как гранулематоз Вегенера) чаще всего связан со стенозом ларинготрахеи, о чем свидетельствует некротизирующее гранулематозное воспаление, которое наблюдается в верхних дыхательных путях с васкулитом, закрепляющим фиброзные изменения и стеноз. [7]

Анамнез и физикальное исследование

Обследование пациента с подозрением на ларинготрахеальный стеноз включает подробный сбор анамнеза и физикальное обследование. Анамнез должен включать любые предыдущие эндотрахеальные интубации и их продолжительность, историю инфекций, аутоиммунных заболеваний, васкулитов, травм, хирургических вмешательств, а также текущие симптомы. Наиболее распространенные симптомы LTS любой этиологии включают одышку, стридор, осиплость голоса и кашель. В экстренной ситуации у врача может не хватить времени для получения такой подробной информации, и в этом случае физикальное обследование становится решающим. Необходимо уметь идентифицировать инспираторный стридор, который чаще всего встречается на шее и сопровождается кашлем и одышкой. Если у пациента есть экстраторакальный стеноз, он может проявлять охриплость голоса, инспираторные хрипы, стридор и непродуктивный кашель. Внутригрудной стеноз проявляется затруднением выдоха и укладыванием в лежачее положение. Может быть снижена способность выведения секрета, а также хрипы, имитирующие астму, без ответа на бронходилататоры.[8] Локализация стеноза затруднена только по клиническим признакам.

Оценка

Ларинготрахеальный стеноз можно оценить с помощью ларингоскопии или бронхоскопии. Клиницист может выполнить компьютерную томографию (КТ) шеи в тяжелых случаях, когда обструкция не позволяет провести прямую ларингоскопию, или у пациентов с травматическим повреждением трахеи и при планировании хирургического лечения. КТ может продемонстрировать искусственный экстратрахеальный стеноз, например, при массивном зобе, из-за зависимого положения трахеи при получении таких сканирований. Выполнение спирометрии у этих пациентов помогает установить исходный уровень и отслеживать их состояние с течением времени.[9]]

Существуют три системы классификации, основанные на анатомических характеристиках, полученных на основании интраоперационных данных. Классификация Коттона-Майера основана на проценте стеноза (I = обструкция <50%; II = обструкция от 51% до 70%; III = обструкция от 71% до 99%; IV = полная обструкция). Классификация Лано основана на поражении подучастков (I = поражение одного подучастка; II = поражение двух подучастков; III = поражение трех подучастков, где подучасток означает голосовую щель, подсвязочный аппарат и трахею). Классификация McCaffrey основана на протяженности стеноза (I = подсвязочное пространство или трахея < 1 см; II = подсвязочное пространство > 1 см; III = подсвязочное пространство и трахея > 1 см; IV = любое поражение голосовой щели). Процент стеноза важен для прогноза, индивидуального планирования лечения и стратификации риска зависимости от трахеостомии. Установлено, что пациенты со стенозом III и IV степени по классификации Коттона-Майера зависят от трахеостомии по сравнению с пациентами со стенозом I и II степени. Согласно классификации Lano, более широкое вовлечение подсайтов было связано с более высоким риском зависимости от трахеостомии, а также с более высокими стадиями по классификации McCaffrey. Для взрослых LTS классификации Lano и McCaffrey более точны, чем шкала Коттона-Майера. [1]

Лечение/управление

Обзор

Лечение ларинготрахеального стеноза является сложным, так как может потребовать проведения нескольких процедур с возможным рестенозом в некоторых случаях. Целями лечения являются поддержание проходимости дыхательных путей, уменьшение количества необходимых процедур и деканюляция у пациентов с трахеостомой. К сожалению, пока нет стандартного руководства по подходу и управлению LTS. Большинство методов лечения были описаны в различных исследованиях медицинской литературы по различным специальностям.

Варианты лечения LTS включают эндоскопическую дилатацию, хирургическое вмешательство, установку стента, лазерную терапию или иммуносупрессию для восстановления проходимости дыхательных путей, в зависимости от основной этиологии, а также степени и сложности стеноза.[10]

Бронхоскопический доступ

Бронхоскопия может использоваться для механической дилатации, лазерной терапии и стентирования для лечения ларинготрахеального стеноза. Эти методы лечения могут иметь ограниченное применение при подсвязочном стенозе из-за анатомических проблем. Расширение или лазерное лечение являются вариантами лечения стриктур или гранулем; однако они подвержены риску рецидива. Установка стента может сместиться и вызвать более серьезное повреждение дыхательных путей. Лазер с осторожностью используется при подскладочном стенозе из-за риска повреждения перстневидного хряща, где проходят гортанные нервы и играют роль в функции голосовых связок. Несколько исследований показали, что лазер и стентирование достигают менее 20% успеха [3]. Бронхоскопическая терапия использовалась в тех случаях, когда пациент не является кандидатом на хирургическое вмешательство для облегчения симптомов.

Эндоскопическая механическая дилатация

Дилатация под эндоскопическим контролем выполняется с использованием нескольких устройств, включая бужи с десневыми наконечниками, эндотрахеальные трубки или баллонные катетеры. Это может быть выполнено в амбулаторных условиях для выбранной группы пациентов. Этот путь имеет более благоприятные исходы в отношении сохранения голоса по сравнению с пациентами со стенозом менее 2 см от голосовых складок или со стенозом на нескольких уровнях. Эндоскопическая дилатация должна быть терапией первой линии при простом стенозе, тогда как более сложные стенозы требуют межпрофессионального подхода и возможной хирургической оценки. Средний пациент может прожить около года, не требуя последующих дилатаций.[11]

Стентирование трахеи

Стентирование трахеи является паллиативным вариантом для пациентов с прогрессирующей и нерезектабельной обструкцией дыхательных путей, вызывающей рак. Как указывалось выше, стентирование — это сложный и рискованный подход, требующий обсуждения с пациентом соотношения риска и пользы. Более высокий функциональный статус перед операцией коррелирует с лучшими результатами лечения пациентов. Японское исследование Matsuo et al. направлена на уточнение показаний к установке стента, которые включают: 1) тяжелую обструкцию центральных дыхательных путей с одышкой и ограничением потока на кривой поток-объем, 2) прогноз будет продлен после установки стента и 3) периферические дыхательные пути и легкие не повреждены. 12]

Предоперационная оценка

Несколько предоперационных обследований могут помочь в прогнозировании и выборе подходящего метода лечения. Пациент должен быть обследован на наличие колоний метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) по крайней мере за две-три недели до возможной операции, поскольку инфекция может привести к большему количеству послеоперационных осложнений. Если у пациентов положительный результат теста на MRSA, их следует лечить профилактически трехдневным курсом двойной дозы триметоприма-сульфаметоксазола перорально и мупироцином интраназально, а также четырнадцать дней внутривенного введения ванкомицина после операции до тех пор, пока все дренажи не будут удалены. Прежде чем приступить к дальнейшему лечению, пациенты также должны пройти оценку глотания посредством фиброоптической эндоскопической оценки глотания (FEES) или модифицированного исследования глотания с барием (MBS), чтобы определить идеальный режим послеоперационного питания при родах. FEES также оценивает подвижность голосовых связок и степень стриктуры [13].

Открытая хирургия

Открытая хирургия предлагается пациентам с III или IV степенью по шкале Myer-Cotton, потерей хряща или стенозом более 1 см. Открытая хирургия является вариантом в случаях с твердыми тканями и рубцовой тканью длиной более 1 см. Хирургические случаи были более успешными, тогда как эндоскопические процедуры в конечном итоге требуют большего количества повторных вмешательств. Открытые операции можно разделить на 1) резекцию ларинготрахеи с реанастомозом или 2) ларинготрахеопластику с использованием нативной и тканевой пластики. [13]

Ларинготрахеальная резекция с реанастомозом

Систематический обзор Lewis et al. обнаружили, что ларинготрахеальная резекция с анастомозом была связана с меньшей потребностью в дополнительных операциях и повышенной частотой деканюляции по сравнению с эндоскопическими процедурами. Они также обнаружили, что пациентам с идиопатическим стенозом требуется меньше дополнительных операций по сравнению с пациентами с ларинготрахеальным стенозом из-за травмы или интубации [14].

Ларинготрахеопластика

Ларинготрахеопластика включает в себя различные хирургические методы, которые включают одноэтапный или многоэтапный подход с использованием различных типов люминальных трансплантатов или стентирования трахеи.[15] Исходы, как правило, благоприятные, с высоким процентом частоты деканюляции. Они также имеют низкие послеоперационные осложнения, которые включают грануляционную ткань и отек голосовой щели. Их можно лечить коротким курсом дексаметазона в течение 24–48 часов, а также диурезом и приподнятым изголовьем кровати.[16][17]

Т-образная трубка Монтгомери

Т-образная трубка Монтгомери вводится через переднюю стенку трахеи дистальнее анастомоза. Он обеспечивает стабильную проходимость дыхательных путей в течение длительного периода времени (не менее шести месяцев) до рассмотрения вопроса о деканюляции или навсегда в неоперабельных случаях.

Дополнительные процедуры

В настоящее время для лечения LTS используется несколько вариантов дополнительного лечения. Обзор литературы предлагает использование дополнительных методов лечения, таких как митомицин С, стероиды и ингибиторы протонной помпы.

Митомицин С

Митомицин С является химиотерапевтическим средством, которое применяется местно в течение четырех минут после разреза. Он работает как алкилирующий агент, который ингибирует деление клеток, синтез белка и пролиферацию фибробластов, в конечном итоге уменьшая образование рубцовой ткани. Сообщалось, что это может быть терапевтическим вариантом для более тонких стенозов; однако рестеноз может возникать с одинаковой частотой через пять лет с повторным применением или без него [19].

Стероиды

Для пациентов, перенесших дилатацию, кортикостероиды, вводимые локально или системно в пероральной форме, имеют благоприятные доказательства в текущих данных, с большим успехом, отмеченным при стенозах толщиной более 1 см. [20][21]

Дифференциальный диагноз

Некоторые дифференциальные диагнозы, которые необходимо учитывать при оценке ларинготрахеального стеноза, включают следующее:0005

Esophageal tumor

Foreign body aspiration

Gastroesophageal reflux disease

Mediastinal mass

Retrosternal goiter

Subglottic web

Tracheomalacia

Vocal cord dysfunction

Прогноз

Общий прогноз у пациентов с идиопатическим ДТС, перенесших радикальное хирургическое вмешательство, благоприятный. Прогноз при другой этиологии зависит от клинического течения основного заболевания, вызывающего LTS.

Осложнения

Острый LTS (например, после экстубации LTS) может привести к остановке дыхания, если своевременно не будет правильно определен. При идиопатическом LTS осложнения включают изменения голоса, зависимость от трахеостомии без возможности деканюляции и необходимость проведения нескольких процедур.

Деканюляция трахеостомы является целевой целью открытой хирургии. Приблизительно от 63 до 95 % пациентов, перенесших открытую операцию, успешно деканюлируют. Однако пациенты со стенозом III или IV степени (по шкале Myer-Cotton), диабетом, гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, диабетом и/или индексом массы тела (ИМТ) выше 30 могут иметь более высокие показатели зависимости от трахеостомии.

Кроме того, открытая операция может быть осложнена дисфагией из-за повреждения возвратных гортанных нервов или использования стента для поддержания проходимости дыхательных путей. [9]

Проспективное исследование Bibas et al. в Journal of Thoracic Disease обнаружили, что качество жизни у пациентов со стенозом трахеи доброкачественного генеза (например, при эндотрахеальной интубации, не поддающемся хирургическому лечению) резко ухудшается.[23] Качество жизни, связанное со здоровьем, предполагает физическое и психическое благополучие пациента и его семьи. В это исследование были включены пациенты с Т-образными трубками Монтгомери, эндотрахеальными силиконовыми стентами или трахеостомами и возможностью заполнить анкету. Они исключили пациентов с хроническими сопутствующими заболеваниями, такими как хроническая обструктивная болезнь легких, выраженная сердечная недостаточность и почечная недостаточность.

Консультации

Пациенты с ДТС, как правило, нуждаются в нескольких специалистах в зависимости от клинической стадии, на которой они находятся. В острой ситуации, например, когда у пациента отмечается постэкстубационный стридор, реаниматолог обычно является основным консультантом по этому случаю с дополнительной помощью анестезиолога в случае, если пациенту требуется повторная интубация трудных дыхательных путей. Вмешательство также может потребоваться оториноларингологам (ЛОР), хирургам-травматологам и интервенционным пульмонологам (IP). Специалисты по IP необходимы для установки стентов, в то время как кардиоторакальные хирурги могут быть необходимы для хирургического вмешательства в хронических или рецидивирующих случаях. Всякий раз, когда такие пациенты подвергаются интервенционным процедурам, необходима координация с командой анестезиологов, поскольку обычно требуется расширенное управление дыхательными путями, такое как техника апноэ или струйная вентиляция.

Сдерживание и обучение пациентов

Часто пациенты не могут быть проинформированы о необходимости эндотрахеальной интубации и возможных осложнениях, таких как LTS, из-за неотложной ситуации, в которой она происходит. В тех случаях, когда у пациентов в анамнезе есть аутоиммунные заболевания и может быть LTS, их врач должен проконсультировать их относительно того, какие признаки и симптомы им не следует игнорировать и немедленно обращаться за медицинской помощью, особенно если у них был предыдущий эпизод LTS. Кроме того, пациентам с ДТС, особенно с идиопатической этиологией, могут быть полезны онлайн-форумы, на которых они могут общаться с другими пациентами, страдающими аналогичным заболеванием, для обмена информацией, опытом и эмоциональной поддержкой.[24]

Улучшение результатов медицинского персонала

Ларинготрахеальный стеноз — редкое заболевание, которое может быть вызвано различной этиологией и иметь серьезные последствия для здоровья. Врачи должны учитывать это у пациентов с одышкой, стридором, хрипами и/или изменениями голоса. Постановка диагноза имеет решающее значение для привлечения необходимых бригад для лечения пациента, включая врача-реаниматолога, если есть опасения по поводу проходимости дыхательных путей и неотложной защиты дыхательных путей. В более сложных или хронических ситуациях целесообразно привлечь интервенционного пульмонолога и/или отоларинголога для проведения бронхоскопии или ларингоскопии для дальнейшего обследования. Ревматолог может помочь, если LTS считается аутоиммунной этиологией. На борту должен быть кардиоторакальный хирург, если требуется операция, или общая хирургия в случаях, связанных с трахеостомией. Больным с нарушениями речи может помочь логопед. У госпитализированных пациентов респираторные терапевты обычно помогают с наложением трахеостомии по мере необходимости.

Контрольные вопросы

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.: Gelbard A, Francis DO, Sandulache VC, Simmons JC, Donovan DT, Ongkasuwan J. Причины и последствия стеноза гортани и трахеи у взрослых. Ларингоскоп. 2015 май; 125(5):1137-43. [Бесплатная статья PMC: PMC4562418] [PubMed: 25290987]
2.: Наир С., Нилакантан А., Суд А., Гупта А., Гупта А. Проблемы лечения стеноза гортани. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 сен; 68 (3): 294-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4961642] [PubMed: 27508129]
3.: Д’Андрилли А., Венута Ф., Рендина Э.А. Подсвязочный стеноз трахеи. Дж. Торак Дис. 2016 март; 8 (Приложение 2): S140-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4775266] [PubMed: 26981264]
4.: Shinn JR, Kimura KS, Campbell BR, Sun Lowery A, Wootten CT, Garrett CG, Francis DO, Hillel AT, Du L, Casey JD , Ely EW, Gelbard A. Заболеваемость и исходы острой травмы гортани после продолжительной механической вентиляции. Крит Уход Мед. 2019Декабрь; 47 (12): 1699-1706. [Бесплатная статья PMC: PMC7880159] [PubMed: 31634236]
5.: Джеймс П., Пармар С., Хуссейн К., Правин П. Стеноз трахеи после трахеостомии. Br J Oral Maxillofac Surg. 2021 Январь; 59(1):82-85. [PubMed: 33160732]
6.: Nesek-Adam V, Mrsić V, Oberhofer D, Grizelj-Stojcić E, Kosuta D, Rasić Z. Постинтубационный стеноз длинного сегмента трахеи задней стенки: клинический случай отчет и обзор литературы. Джей Анест. 2010 авг; 24 (4): 621-5. [В паблике: 20454809]
7.: Dablanca M, Maeso A, Méndez DD, Ortega P. Ларинготрахеальный стеноз аутоиммунной этиологии. Acta Otorrinolaringol Esp. 2017 янв-февраль;68(1):38-42. [PubMed: 27063586]
8.: Аль-Кади М.О., Артенштейн А.В., Браман С.С. «Забытая зона»: приобретенные нарушения трахеи у взрослых. Респир Мед. 2013 сен; 107 (9): 1301-13. [Бесплатная статья PMC: PMC7125950] [PubMed: 23669413]
9.: Rosow DE, Barbarite E. Обзор ларинготрахеального стеноза у взрослых: патогенез, лечение и исходы. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2016 дек;24(6):489-493. [PubMed: 27585080]
10.: Джошуа Дж., Шолтен Э., Шерер Д., Мафи М.Ф., Александр Т.Х., Кротти Александр Л.Е. Отоларингология в реанимации. Энн Ам Торак Соц. 2018 июнь; 15 (6): 643-654. [Бесплатная статья PMC: PMC6207134] [PubMed: 29565639]
11.: Galluccio G, Lucantoni G, Battistoni P, Paone G, Batzella S, Lucifora V, Dello Iacono R. Интервенционная эндоскопия в лечении доброкачественных заболеваний трахеи стенозы: окончательное лечение при длительном наблюдении. Eur J Cardiothorac Surg. 2009 г.35 марта (3): 429-33; обсуждение 933-4. [PubMed: 19084420]
12.: Nagano H, Kishaba T, Nei Y, Yamashiro S, Takara H. Показания к стентированию дыхательных путей при тяжелой обструкции центральных дыхательных путей из-за распространенного рака. ПЛОС Один. 2017;12(6):e0179795. [Бесплатная статья PMC: PMC5484493] [PubMed: 28651011]
13.: Smith MM, Cotton RT. Диагностика и лечение ларинготрахеального стеноза. Эксперт Respir Med. 2018 авг; 12 (8): 709-717. [В паблике: 29969925]
14.: Льюис С., Эрли М., Розенфельд Р., Сильверман Дж. Систематический обзор хирургического лечения ларинготрахеального стеноза у взрослых и подростков. Ларингоскоп. 2017 Январь; 127(1):191-198. [PubMed: 27767216]
15.: Лю И.Ю., Мендельсон А.Х., Чинг Х., Лонг Дж., Четри Д.К., Берке Г.С. Этапная ларинготрахеопластика при ларинготрахеальном стенозе у взрослых: предикторы длительной деканюляции. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2015 март; 141(3):211-8. [В паблике: 25541839]
16.: Костантино С.Л., Матисен Д.Дж. Идиопатический ларинготрахеальный стеноз. Дж. Торак Дис. 2016 март; 8 (Приложение 2): S204-9. [Бесплатная статья PMC: PMC4775268] [PubMed: 26981272]
17.: Wang H, Wright CD, Wain JC, Ott HC, Mathisen DJ. Идиопатический подсвязочный стеноз: факторы, влияющие на исход после одномоментной пластики. Энн Торак Серг. 2015 ноябрь; 100 (5): 1804-11. [PubMed: 26296271]
18.: Hu H, Zhang J, Wu F, Chen E. Применение Т-образной трубки Монтгомери при доброкачественном стенозе подскладочного отдела трахеи. Дж. Торак Дис. 2018 Май; 10 (5): 3070-3077. [Бесплатная статья PMC: PMC6006128] [PubMed: 29997975]
19.: Maldonado F, Loiselle A, Depew ZS, Edell ES, Ekbom DC, Malinchoc M, Hagen CE, Alon E, Kasperbauer JL. Идиопатический подсвязочный стеноз: развивающийся терапевтический алгоритм. Ларингоскоп. 2014 г., февраль; 124(2):498-503. [PubMed: 23818139]
20.: Донахью Л., Кешавджи С. Современное лечение идиопатического ларинготрахеального стеноза. Клиника торакальной хирургии. 2018 май; 28(2):167-175. [PubMed: 29627051]
21.: Лахав Ю., Шоффель-Хавакук Х., Гальперин Д. Приобретенный стеноз голосовой щели. Текущая проблема: обзор этиологии, патогенеза и хирургического лечения. Джей Голос. 2015 сен;29(5):646.e1-646.e10. [PubMed: 25795359]
22.: Nunn AC, Nouraei SA, George PJ, Sandhu GS, Nouraei SA. Не всегда бронхиальная астма: клинико-правовые последствия несвоевременной диагностики ларинготрахеального стеноза. Представитель по делу Отоларингол. 2014; 2014:325048. [Бесплатная статья PMC: PMC4281394] [PubMed: 25580336]
23.: Bibas BJ, Cardoso PFG, Salati M, Minamoto H, Luiz Tamagno MF, Terra RM, Pêgo-Fernandes PM. Оценка качества жизни, связанного со здоровьем, у больных с нехирургическим доброкачественным стенозом трахеи. Дж. Торак Дис. 2018 авг; 10 (8): 4782-4788. [Бесплатная статья PMC: PMC6129892] [PubMed: 30233850]
24.: Haik D, Kashanchi K, Tajran S, Heilbronn C, Anderson C, Francis DO, Gelbard A, Verma SP. Группа онлайн-поддержки как сообщество: анализ тематического контента группы онлайн-поддержки при идиопатическом подскладочном стенозе. Энн Отол Ринол Ларингол. 2019Апр; 128(4):293-299. [PubMed: 30607984]

Ларинготрахеальный стеноз — StatPearls — NCBI Bookshelf

Continuing Education Activity

Ларинготрахеальный стеноз (LTS) представляет собой сужение верхних дыхательных путей между гортанью и трахеей, потенциально приводящее к нарушению дыхания, включая дыхательную недостаточность. остановка сердца и легких и смерть. Верхние дыхательные пути образованы гортанью, голосовой щелью, подсвязочным отделом и трахеей. Трахея представляет собой трубку цилиндрической формы с передней хрящевой стенкой, образованной С-образными кольцами, и задней перепончатой стенкой. Трахея разветвляется на правый и левый главные бронхи у киля, расположенного на уровне четвертого грудного позвонка (Т4). В этом упражнении рассматриваются этиология, патофизиология, клиническая картина, диагностика, лечение и осложнения ларинготрахеального стеноза. Он также охватывает роль межпрофессиональной бригады по уходу в лечении этих пациентов.

Цели:

Определите этиологию ларинготрахеального стеноза.
Рассмотрите соответствующую оценку ларинготрахеального стеноза.
Опишите возможные варианты лечения ларинготрахеального стеноза.
Опишите стратегии межпрофессиональной бригады по улучшению координации помощи и коммуникации для прогрессирования ларинготрахеального стеноза и улучшения исходов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.