Свищ пупка — причины, симптомы, диагностика и лечение
Свищ пупка – это незаращение мочевого или желточного протока, при котором у ребенка возникает патологическое сообщение между мочевым пузырем или кишечником и пупочным кольцом. Точные причины врожденной аномалии не установлены. Заболевание проявляется мокнутием и воспалением пупочной ранки, выделением мочи или тонкокишечного содержимого. Для диагностики свищей применяется зондирование, контрастная рентгенография и УЗИ брюшной полости, комплекс лабораторных исследований. Большинство случаев заболевания требуют хирургической коррекции в младенческом возрасте, при неполных свищах возможно проведение предварительного консервативного лечения.
Общие сведения
Точные статистические данные по распространенности свищей пупка отсутствуют, что связано со сложностью выявления неполных форм заболевания и отсутствием четких диагностических критериев. Половые и расовые отличия заболеваемости не установлены.
В практической неонатологии специалисты редко сталкиваются с подобными аномалиями развития, а самым распространенным вариантом поражения пупка у новорожденных считается омфалит. Однако свищи не теряют своей актуальности в современной медицине и требуют усовершенствования методов оперативной коррекции.
Свищ пупка
Причины
Этиологическая структура свищей пупка на сегодня остается неизвестной. Предполагается связь заболевания с воздействием тератогенных влияний во втором триместре беременности. К таким факторам относят:
- вредные материнские привычки;
- плохую экологию;
- наличие патологий беременности и экстрагенитальных заболеваний у матери.
Незаращение желточного протока чаще встречается у недоношенных детей, сочетается с врожденными пороками других внутренних органов.
Патогенез
В эмбриональном периоде развития у ребенка функционируют два протока – мочевой и желточный, которые расположены в пупочном канатике.
Мочевой проток создает сообщение мочевого пузыря с околоплодными водами, в норме он начинает облитерироваться в гестационном возрасте 5-6 месяцев, но может оставаться открытым к моменту рождения. Желточный проток выполняет трофическую функцию, поскольку соединяет желточный мешок и кишечник. Он зарастает в 3-5-месячном возрасте.
Под действием различных тератогенных факторов процессы внутриутробного развития нарушаются, вследствие чего возможна неполная или замедленная облитерация одного из протоков. При формировании свища пупка наблюдается незаращение протока по всей его длине либо только с дистального края. От этого зависит форма заболевания, клиническая картина и тяжесть состояния ребенка.
Свищ пупка
Классификация
В детской хирургии большое значение имеет разделение свищей на две группы с учетом особенностей их строения. Своевременное определение типа аномалии помогает правильно выбрать тактику лечения для устранения всех анатомо-функциональных нарушений.
Возможны следующие варианты пупочных фистул:
- Неполный свищ. Образуется при незаращении небольшого участка урахуса или желточного протока, имеет протяженность 1-2 см и заканчивается слепо. Считается более благоприятным и легко поддающимся лечению вариантом врожденного порока.
- Полный свищ. Формируется при отсутствии облитерации желточного или мочевого протока (урахуса) на всей протяженности, поэтому обязательно имеет сообщение с полыми органами живота. Встречается намного реже предыдущей клинической формы.
Симптомы свища пупка
Заболевание проявляется в первый день после рождения или сразу после отпадания пуповины. Основным признаком свища является мокнутие пупка – постоянное выделение небольших количеств слизи и отсутствие заживления пупочной ранки. Интенсивность симптоматики определяется анатомическим вариантом аномалии. Неполные свищи имеют скудные клинические проявления, поэтому в первые несколько недель жизни младенца они могут протекать под видом омфалита.
При полном свище желточного протока из пупочной ранки выделяется зеленоватое содержимое тонкого кишечника новорожденного. С учетом размеров свищевого отверстия количество отделяемого варьирует от нескольких капель до нескольких миллилитров и более. При осмотре пупка удается обнаружить ярко-красную слизистую диаметром 0,5-1 см, которая представляет собой участок кишечной стенки.
При функционировании пузырного свища в постнатальном периоде после отпадения пуповины наблюдается постоянное подтекание мочи. Жидкость выделяется каплями, при натуживании и беспокойстве младенца начинает течь тонкой струйкой. Кожа вокруг выходного отверстия протока постоянно воспалена и отечна, со временем наблюдается ее огрубение из-за действия кислой среды мочи.
Осложнения
Свищи нередко сопровождаются омфалитом – бактериальным воспалением кожи и подкожно-жировой клетчатки вокруг пупочного кольца. В этом случае усиливается покраснение и отечность тканей возле свищевого хода, сосуды передней стенки живота расширяются и становятся доступными для пальпации.
Общее состояние ребенка ухудшается, наблюдается вялость, частые срыгивания, отказ от еды. Гнойный омфалит является фактором риска неонатального сепсиса.
При крупных кишечных свищах бывают значимые потери белков, воды и электролитов. У младенцев нарушаются процессы переваривания грудного молока, что способствует медленному набору массы тела, ухудшению показателей физического развития. К тяжелым осложнениям полного свища пупка относят выпадение и выворот петли кишечника, инвагинацию подвздошной кишки. При пузырно-пупочном свище есть риск проникновения инфекции извне с развитием цистита, пиелонефрита.
Диагностика
Первичный осмотр младенцев с подозрением на свищ пупка проводится врачом-неонатологом, при необходимости к обследованию подключается детский хирург. Обнаружение воспаления и патологического отделяемого пупочной ранки служит показанием к расширенной инструментальной диагностике. Для подтверждения диагноза врожденной аномалии используются следующие методы исследования:
- Зондирование свища.
При неполной форме свища пуговчатый зонд удается провести через отверстие пупка на глубину 1-2 см, после чего он упирается в эластичное препятствие. Проникновение инструмента глубоко в брюшную полость указывает на формирование полного свища. С целью уточнения диагноза выполняется фистулография безопасным контрастным веществом. -
- Рентгенография брюшной полости. Для получения дополнительной диагностической информации назначается лучевая диагностика с применением контрастного вещества, которое водится в свищевой ход. Исследование показано при подозрении на полный свищ.
- Лабораторные анализы. Для оценки общего состояния здоровья ребенка назначается гемограмма, биохимический анализ крови с определением острофазовых показателей.
При неполной форме свища пуговчатый зонд удается провести через отверстие пупка на глубину 1-2 см, после чего он упирается в эластичное препятствие. Проникновение инструмента глубоко в брюшную полость указывает на формирование полного свища. С целью уточнения диагноза выполняется фистулография безопасным контрастным веществом.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику неполных свищей проводят с катаральным и гнойным омфалитом. При обследовании новорожденного необходимо исключить другие варианты аномалий пупочной области:
- дивертикулы Меккеля;
- дивертикулы мочевого пузыря;
- кисты урахуса.
Обязательно учитывается возможность одновременного существования Меккелевого дивертикула и неполного свища пупка, соединенных между собой фиброзным тяжом.
Хирургическое иссечение пупочного свища
Лечение свища пупка
Хирургическое лечение
Абсолютными показаниями к оперативному вмешательству являются полные свищи урахуса или желточного протока, неполные свищи после неудачи консервативной терапии. Задачей детских хирургов является полное иссечение патологического образования, ушивание дефектов тонкокишечной или пузырной стенки.
На современном этапе развития хирургии большую популярность приобретают малотравматичные лапароскопические методы операции.
Консервативная терапия
Медикаментозное лечение является методом выбора при неполных свищах. Для ликвидации воспаления и профилактики вторичных бактериальных осложнений проводится ежедневная обработка наружного отверстия свищевого хода антисептиками. Во избежание натирания и мокнутия пупка для новорожденного используются специальные подгузники с вырезом, открывающие пупочную ранку. При благоприятных условиях облитерация занимает несколько месяцев.
Консервативное лечение показано детям в послеоперационном периоде для ускорения сроков реабилитации. С этой целью выполняется регулярная обработка послеоперационных швов и гигиена области пупка. Родителям необходимо поддерживать пупочную ранку в чистоте, по возможности избегать ее загрязнения мочой и каловыми массами. С учетом состояния младенца проводится естественное грудное вскармливание или применяется сцеженное молоко (молочная смесь).
Прогноз и профилактика
При своевременной диагностике свища пупка и проведении хирургического лечения удается полностью ликвидировать анатомическую аномалию. У ребенка восстанавливаются функции органов пищеварения и мочевыделительной системы, дальнейшее развитие происходит согласно возрасту. Превентивные меры включают рациональное ведение беременности, исключение тератогенных влияний на плод, комплексную профилактику преждевременных родов.
Свищ пупка — причины, симптомы, диагностика и лечение
Свищ пупка – это незаращение мочевого или желточного протока, при котором у ребенка возникает патологическое сообщение между мочевым пузырем или кишечником и пупочным кольцом. Точные причины врожденной аномалии не установлены. Заболевание проявляется мокнутием и воспалением пупочной ранки, выделением мочи или тонкокишечного содержимого. Для диагностики свищей применяется зондирование, контрастная рентгенография и УЗИ брюшной полости, комплекс лабораторных исследований.
Большинство случаев заболевания требуют хирургической коррекции в младенческом возрасте, при неполных свищах возможно проведение предварительного консервативного лечения.
Общие сведения
Точные статистические данные по распространенности свищей пупка отсутствуют, что связано со сложностью выявления неполных форм заболевания и отсутствием четких диагностических критериев. Половые и расовые отличия заболеваемости не установлены. В практической неонатологии специалисты редко сталкиваются с подобными аномалиями развития, а самым распространенным вариантом поражения пупка у новорожденных считается омфалит. Однако свищи не теряют своей актуальности в современной медицине и требуют усовершенствования методов оперативной коррекции.
Свищ пупка
Причины
Этиологическая структура свищей пупка на сегодня остается неизвестной. Предполагается связь заболевания с воздействием тератогенных влияний во втором триместре беременности. К таким факторам относят:
- вредные материнские привычки;
- плохую экологию;
- наличие патологий беременности и экстрагенитальных заболеваний у матери.
Незаращение желточного протока чаще встречается у недоношенных детей, сочетается с врожденными пороками других внутренних органов.
Патогенез
В эмбриональном периоде развития у ребенка функционируют два протока – мочевой и желточный, которые расположены в пупочном канатике. Мочевой проток создает сообщение мочевого пузыря с околоплодными водами, в норме он начинает облитерироваться в гестационном возрасте 5-6 месяцев, но может оставаться открытым к моменту рождения. Желточный проток выполняет трофическую функцию, поскольку соединяет желточный мешок и кишечник. Он зарастает в 3-5-месячном возрасте.
Под действием различных тератогенных факторов процессы внутриутробного развития нарушаются, вследствие чего возможна неполная или замедленная облитерация одного из протоков. При формировании свища пупка наблюдается незаращение протока по всей его длине либо только с дистального края. От этого зависит форма заболевания, клиническая картина и тяжесть состояния ребенка.
Свищ пупка
Классификация
В детской хирургии большое значение имеет разделение свищей на две группы с учетом особенностей их строения. Своевременное определение типа аномалии помогает правильно выбрать тактику лечения для устранения всех анатомо-функциональных нарушений. Возможны следующие варианты пупочных фистул:
- Неполный свищ. Образуется при незаращении небольшого участка урахуса или желточного протока, имеет протяженность 1-2 см и заканчивается слепо. Считается более благоприятным и легко поддающимся лечению вариантом врожденного порока.
- Полный свищ. Формируется при отсутствии облитерации желточного или мочевого протока (урахуса) на всей протяженности, поэтому обязательно имеет сообщение с полыми органами живота. Встречается намного реже предыдущей клинической формы.
Симптомы свища пупка
Заболевание проявляется в первый день после рождения или сразу после отпадания пуповины.
Основным признаком свища является мокнутие пупка – постоянное выделение небольших количеств слизи и отсутствие заживления пупочной ранки. Интенсивность симптоматики определяется анатомическим вариантом аномалии. Неполные свищи имеют скудные клинические проявления, поэтому в первые несколько недель жизни младенца они могут протекать под видом омфалита.
При полном свище желточного протока из пупочной ранки выделяется зеленоватое содержимое тонкого кишечника новорожденного. С учетом размеров свищевого отверстия количество отделяемого варьирует от нескольких капель до нескольких миллилитров и более. При осмотре пупка удается обнаружить ярко-красную слизистую диаметром 0,5-1 см, которая представляет собой участок кишечной стенки.
При функционировании пузырного свища в постнатальном периоде после отпадения пуповины наблюдается постоянное подтекание мочи. Жидкость выделяется каплями, при натуживании и беспокойстве младенца начинает течь тонкой струйкой. Кожа вокруг выходного отверстия протока постоянно воспалена и отечна, со временем наблюдается ее огрубение из-за действия кислой среды мочи.
Осложнения
Свищи нередко сопровождаются омфалитом – бактериальным воспалением кожи и подкожно-жировой клетчатки вокруг пупочного кольца. В этом случае усиливается покраснение и отечность тканей возле свищевого хода, сосуды передней стенки живота расширяются и становятся доступными для пальпации. Общее состояние ребенка ухудшается, наблюдается вялость, частые срыгивания, отказ от еды. Гнойный омфалит является фактором риска неонатального сепсиса.
При крупных кишечных свищах бывают значимые потери белков, воды и электролитов. У младенцев нарушаются процессы переваривания грудного молока, что способствует медленному набору массы тела, ухудшению показателей физического развития. К тяжелым осложнениям полного свища пупка относят выпадение и выворот петли кишечника, инвагинацию подвздошной кишки. При пузырно-пупочном свище есть риск проникновения инфекции извне с развитием цистита, пиелонефрита.
Диагностика
Первичный осмотр младенцев с подозрением на свищ пупка проводится врачом-неонатологом, при необходимости к обследованию подключается детский хирург. Обнаружение воспаления и патологического отделяемого пупочной ранки служит показанием к расширенной инструментальной диагностике. Для подтверждения диагноза врожденной аномалии используются следующие методы исследования:
- Зондирование свища. При неполной форме свища пуговчатый зонд удается провести через отверстие пупка на глубину 1-2 см, после чего он упирается в эластичное препятствие. Проникновение инструмента глубоко в брюшную полость указывает на формирование полного свища. С целью уточнения диагноза выполняется фистулография безопасным контрастным веществом.
- УЗИ органов брюшной полости. Свищ визуализируется как гипоэхогенный тяж протяженностью несколько сантиметров, который отходит от пупка кзади вдоль передней брюшной стенки. При выполнении ультразвукового исследования также удается выявить сопутствующие аномалии органов пищеварения.
- Рентгенография брюшной полости. Для получения дополнительной диагностической информации назначается лучевая диагностика с применением контрастного вещества, которое водится в свищевой ход. Исследование показано при подозрении на полный свищ.
- Лабораторные анализы. Для оценки общего состояния здоровья ребенка назначается гемограмма, биохимический анализ крови с определением острофазовых показателей. При наличии гнойного отделяемого проводится посев на питательные среды для определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику неполных свищей проводят с катаральным и гнойным омфалитом. При обследовании новорожденного необходимо исключить другие варианты аномалий пупочной области:
- дивертикулы Меккеля;
- дивертикулы мочевого пузыря;
- кисты урахуса.
Обязательно учитывается возможность одновременного существования Меккелевого дивертикула и неполного свища пупка, соединенных между собой фиброзным тяжом.
Хирургическое иссечение пупочного свища
Лечение свища пупка
Хирургическое лечение
Абсолютными показаниями к оперативному вмешательству являются полные свищи урахуса или желточного протока, неполные свищи после неудачи консервативной терапии. Задачей детских хирургов является полное иссечение патологического образования, ушивание дефектов тонкокишечной или пузырной стенки. На современном этапе развития хирургии большую популярность приобретают малотравматичные лапароскопические методы операции.
Консервативная терапия
Медикаментозное лечение является методом выбора при неполных свищах. Для ликвидации воспаления и профилактики вторичных бактериальных осложнений проводится ежедневная обработка наружного отверстия свищевого хода антисептиками. Во избежание натирания и мокнутия пупка для новорожденного используются специальные подгузники с вырезом, открывающие пупочную ранку. При благоприятных условиях облитерация занимает несколько месяцев.
Консервативное лечение показано детям в послеоперационном периоде для ускорения сроков реабилитации. С этой целью выполняется регулярная обработка послеоперационных швов и гигиена области пупка. Родителям необходимо поддерживать пупочную ранку в чистоте, по возможности избегать ее загрязнения мочой и каловыми массами. С учетом состояния младенца проводится естественное грудное вскармливание или применяется сцеженное молоко (молочная смесь).
Прогноз и профилактика
При своевременной диагностике свища пупка и проведении хирургического лечения удается полностью ликвидировать анатомическую аномалию. У ребенка восстанавливаются функции органов пищеварения и мочевыделительной системы, дальнейшее развитие происходит согласно возрасту. Превентивные меры включают рациональное ведение беременности, исключение тератогенных влияний на плод, комплексную профилактику преждевременных родов.
Желудочно-кишечные свищи Информация | Гора Синай
Энтероэнтеральные свищи; Кожно-кишечный свищ; свищ — желудочно-кишечный; Болезнь Крона — свищ
Желудочно-кишечный свищ представляет собой аномальное отверстие в желудке или кишечнике, которое позволяет содержимому вытекать в другую часть тела.
- Утечки, проходящие в часть кишечника, называются кишечно-кишечными свищами.
- Утечки, проходящие через кожу, называются кишечно-кожными свищами.
- Могут быть поражены и другие органы, такие как мочевой пузырь, влагалище, задний проход и толстая кишка.
К органам пищеварительной системы брюшной полости относятся печень, желчный пузырь, желудок, тонкий и толстый кишечник.
Причины
Большинство желудочно-кишечных свищей возникают после операции.
Другие причины включают:
- Непроходимость кишечника
- Инфекция (например, дивертикулит)
- Болезнь Крона
- Облучение брюшной полости (чаще всего в рамках лечения рака)
- Травмы, такие как глубокие раны от колющих или выстрел из огнестрельного оружия
- Проглатывание едких веществ (например, щелочи)
Симптомы
В зависимости от места утечки эти свищи могут вызывать диарею и плохое всасывание питательных веществ. В вашем организме может не быть столько воды и жидкости, сколько ему нужно.
- Некоторые свищи могут не вызывать симптомов.
- Другие свищи вызывают просачивание кишечного содержимого через отверстие в коже.
Обследования и тесты
Анализы могут включать:
- Проглатывание бария для исследования желудка или тонкой кишки
- Бариевую клизму для исследования толстой кишки
- КТ брюшной полости для поиска свищей между петлями кишечника или областей инфекции
- Фистулограмма, при которой в отверстие кожи фистулы вводят контрастное вещество и делают рентгеновские снимки
Лечение
Лечение может включать:
- Антибиотики
- Иммунодепрессанты, если свищ является результатом болезни Крона
- Операция по удалению свища и части кишечника, если свищ не заживает
- Питание через вену пока свищ заживает (в некоторых случаях)
Некоторые свищи закрываются самостоятельно через несколько недель или месяцев.
Перспективы (Прогноз)
Перспективы зависят от общего состояния здоровья человека и степени тяжести фистулы. Люди, которые в остальном здоровы, имеют очень хорошие шансы на выздоровление.
Возможные осложнения
Свищи могут привести к недоеданию и обезвоживанию, в зависимости от их расположения в кишечнике. Они также могут вызывать проблемы с кожей и инфекцию.
Когда обращаться к медицинскому работнику
Обратитесь к своему лечащему врачу, если у вас есть:
- Очень сильная диарея или другие серьезные изменения в работе кишечника
- Подтекание жидкости из отверстия на животе или вблизи ануса, особенно недавно перенесли абдоминальную операцию
Де Приско Г.
, Целински С., Спак CW. Абсцессы брюшной полости и желудочно-кишечные свищи. В: Фельдман М., Фридман Л.С., Брандт Л.Дж., ред. Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени Слейзенгера и Фордтрана . 11-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2021: глава 29.
Ли Ю, Чжу В. Патогенез фистулы и абсцесса, связанных с болезнью Крона. В: Шэнь Б., изд. Интервенционное воспалительное заболевание кишечника . Кембридж, Массачусетс: Elsevier Academic Press; 2018: глава 4.
Нуссбаум М.С., Макфадден Д.В. Желудочные, двенадцатиперстные и тонкокишечные свищи. В: Yeo CJ, изд. Хирургия желудочно-кишечного тракта Шеклфорда . 8-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier; 2019: глава 76.
Последнее рассмотрение: 04.05.2022
Рецензию сделал: Майкл М. Филлипс, доктор медицинских наук, почетный профессор медицины Медицинской школы Университета Джорджа Вашингтона, Вашингтон, округ Колумбия. Также рецензировали Дэвид С. Дагдейл, доктор медицинских наук, медицинский директор, Бренда Конауэй, главный редактор, и A.
D.A.M. Редакционная коллегия.
Случай спонтанного пупочного кишечно-кожного свища, образовавшегося в результате ущемленной грыжи Рихтера, с кратким обзором литературы
BMC Surg. 2017; 17: 15.
Published online 2017 Feb 13. doi: 10.1186/s12893-017-0216-z
, 1, 2 , 2 , 2 , 2 and 2
Информация об авторе Примечания к статье Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности
- Заявление о доступности данных
Предыстория
Грыжа Рихтера представляет собой ишемическое желудочно-кишечное заболевание высокого риска, которое обычно диагностируется отсроченно из-за отсутствия явных симптомов. Спонтанный пупочный кожно-кишечный свищ (ECF) в результате ущемленной грыжи Рихтера встречается крайне редко.
Описание случая
62-летняя женщина обратилась с основной жалобой на рецидивирующую инфекцию пупочной области в течение предшествующих 20 месяцев без симптомов кишечной непроходимости.
Предоперационная КТ и фистулография выявили ущемленную грыжу Рихтера, осложненную ЭХФ. При диагностической лапаротомии была обнаружена петля дистального отдела подвздошной кишки, спаянная с пупочной областью, которая была извлечена обратно в брюшную полость. Подвздошно-подвздошный анастомоз бок в бок накладывали с помощью линейного степлера 75 мм для удаления пораженного сегмента подвздошной кишки. Внутреннее грыжевое кольцо было закрыто с помощью пликативных швов вместо пластики сеткой из-за небольшого дефекта у пациента и риска инфицирования.
Заключение
Грыжа Рихтера может наблюдаться в любом возрасте, но особенно часто встречается у ослабленных пожилых пациентов. Эти неспецифические клинические и лабораторные признаки этого состояния связаны с высокой частотой ошибочных диагнозов, что приводит к относительно высокой смертности. При подозрении на грыжу Рихтера рекомендуются КТ брюшной полости и визуализация желудочно-кишечного тракта. Своевременное хирургическое вмешательство имеет решающее значение для снижения смертности и улучшения прогноза.
Ключевые слова: Кожно-кишечный свищ, Пупочный, Фистулография, Рихтерова грыжа
Грыжа Рихтера хорошо известна как специфический тип энтероцеле, поскольку первое конкретное определение этого состояния было дано немецким хирургом Августом Готлидом Рихтером в 1785 году [1]. Это состояние связано с высоким риском ишемических желудочно-кишечных расстройств, при которых выраженные симптомы кишечной непроходимости и/или перфорации в большинстве случаев напрямую связаны с ущемленной долей окружности стенки кишки [2]. Только при поражении примерно двух третей окружности стенки кишечника симптомы кишечной непроходимости постепенно становятся очевидными. Поэтому маловероятно, что пациенты с грыжей Рихтера своевременно обратятся за лечением; эта задержка может привести к развитию некроза кишечника с вторичным образованием кишечно-кожной фистулы (ECF). На сегодняшний день о странгуляционной грыже Рихтера чаще сообщалось в бедренном кольце и в местах введения троакаров после лапароскопических вмешательств [3].
Тем не менее, в нескольких литературных сообщениях обсуждается ECF после ущемленной спонтанной грыжи брюшной стенки [4, 5]. Здесь мы описываем анамнез 62-летнего пациента с грыжей пупочной области и формированием ЭКФ через 20 месяцев после заключения и обсуждаем систематический обзор литературы.
62-летняя женщина поступила в амбулаторное отделение Центральной больницы Ухани Медицинского колледжа Тунцзи в сентябре 2015 г. с жалобами на рецидивирующие инфекции в области пупка. Она сообщила о боли в животе, похожей на жжение, которое сопровождалось выделением фекалий. Эти симптомы и признаки нарастали и ослабевали, но продолжались в течение 5 лет. Наше внимание привлек тот факт, что семья пациента описала пациента как легко плачущего человека. В анамнезе у пациента не было диареи, запоров или других абдоминальных нарушений. О хирургическом лечении в ее предыдущей истории болезни не упоминалось.
Координированное медицинское обследование показало нормальные показатели жизнедеятельности.
В области пупка располагался наружный свищ с гиперемией окружающей кожи. Морфологическое исследование показало, что секрет свища состоял в основном из тонкокишечного сока. Брюшная стенка мягкая, безболезненная. Звуки кишечника были регулярными. В культуре секрета свища были обнаружены Escherichia coli и Enterococcus faecalis . Другие результаты лабораторных исследований были в норме. КТ брюшной полости показало, что часть стенки кишечника спаяна с брюшной стенкой в области пупка, хотя кишечной непроходимости обнаружено не было (рис. ). Был установлен предположительный диагноз ECF; этот диагноз был в основном основан на цифровой рентгенографии свищевого хода, проведенной с использованием йопамидола-370 в качестве контрастного вещества. Эта процедура проводилась под местной анестезией и выявила ущемление дистального отдела подвздошной кишки примерно в 40 см от илеоцекального перехода (рис. ).
Открыто в отдельном окне
На КТ видно, что петля просвета кишки ущемлена передней брюшной стенкой
Открыто в отдельном окне
Цифровая рентгенография показала ущемление дистального отдела подвздошной кишки примерно в 40 см от илеоцекального перехода
Пациент согласился на операцию после четкой предоперационной беседы.
Она понимала операционные факторы риска и подписала информированное согласие. После подготовки кишечника больному произведена диагностическая лапаротомия. Брюшная полость была полностью обнажена, а петля терминального отдела подвздошной кишки (примерно в 40 см проксимальнее илеоцекального перехода) была обнаружена защемленной во внутреннем грыжевом кольце; этот вывод соответствовал предоперационному контрастному изображению. Дефект брюшной стенки был менее 1,0 см, очень небольшой участок стенки кишки застрял и не мог быть извлечен обратно в полость (рис. ). Тем не менее, этот дефект привел к перфорации над петлей (рис. ). Подвздошно-подвздошный анастомоз бок в бок был выполнен с использованием 75-мм линейного степлера для удаления пораженного сегмента подвздошной кишки. Внутреннее грыжевое кольцо было закрыто пликационными швами вместо пластики сеткой из-за небольшого дефекта у пациента и риска инфицирования. Брюшную полость тщательно промывали физиологическим раствором, в малом тазу устанавливали резиновую дренажную трубку.
Рубцовая ткань была удалена для улучшения заживления ран; впоследствии были доступны релаксационные швы для послойного закрытия брюшной полости. Был поставлен окончательный диагноз грыжи Рихтера в виде спонтанной внеклеточной жидкости. Больная выписана через 2 недели после операции без серьезных осложнений. Рецидива грыжи в течение 10 мес наблюдения не наблюдалось.
Открыто в отдельном окне
Видна петля подвздошной кишки, спаянная с передней брюшной стенкой
Открыто в отдельном окне
Буж легко продвигается в просвет через кожные свищи
Грыжа Рихтера названа в честь Августа Готлиба Рихтера; тем не менее, Fabricius Hildanus предоставил самое раннее известное описание этого типа грыжи в 1598 году [6]. Singh и соавт. сообщили о редком случае спонтанного пахово-фекального свища как осложнения ущемленной грыжи Рихтера и сделали краткий обзор соответствующей литературы [7].
Грыжа Рихтера относится к состоянию, при котором часть стенки кишки защемляется в грыжевом мешке без симптомов кишечной непроходимости; это состояние чаще всего возникает у пожилых пациентов, особенно у пожилых женщин [1].
Наиболее частым содержимым грыжи является петля дистального отдела подвздошной кишки; однако любая часть желудочно-кишечного тракта и сальника может стать ущемленной. Наиболее частыми участками грыжи Рихтера являются бедренное кольцо (36–88%), за которым следует глубокое паховое кольцо (12–36%) [8]. О грыжах Рихтера сообщалось и в других относительно редких местах, в том числе в местах разрезов и лапароскопических портов [9].]. Насколько нам известно, наличие ЭКФ как хронического осложнения грыжи Рихтера через дефект в пупочной области при отсутствии предшествующей абдоминальной хирургии встречается крайне редко. Во-первых, странгуляция при запущенной грыже Рихтера, вызывающая свищ, обычно представляет собой неотложное, быстро развивающееся и критическое состояние с высокой летальностью. В 1986 году Дж.М. Хорбах рассмотрел серию ущемленных грыж; более 30% этих грыж были грыжами Рихтера, более двух третей из которых требовали агрессивного экстренного лечения из-за таких проявлений, как некроз стенки кишки [10].
Эта серия действительно отражала скорость прогрессирования заболевания. Во-вторых, большинство ЭКФ возникают при воспалительных заболеваниях кишечника или хирургических вмешательствах в анамнезе [11–14]. В литературе указывается, что спонтанные свищи чаще регистрируются в развивающихся странах, таких как Индия и Нигерия, чем в развитых странах [15, 16]. Точно так же в нашем индексном случае участвовал пациент из Хунъань, уединенной горной местности в Китае с примитивной экономикой и культурой. Некоторые факторы усугубили состояние пациента, в том числе одинокое проживание, бедность, позднее обращение и отсутствие соответствующей терапии.
Патофизиология грыжи Рихтера изучена недостаточно. До настоящего времени ключевым признаком эволюции и прогрессирования этого типа грыжи считался небольшой дефект брюшной стенки с твердыми периферическими тканями. Повышенное внутрибрюшное давление по любой причине вдавливает часть окружности стенки кишки в грыжевой мешок через внутреннее кольцо.
В нашем случае у больного была склонность к плачу, что нарушало внутрибрюшное давление. Спонтанный ECF обычно связан с нарушением кровообращения с хронической ишемией стенки кишечника, осложненной абсцессом, который распространяется через подкожные ткани. Образующийся наружный свищевой ход в конечном итоге вызывается устойчивой воспалительной стимуляцией [17]. В 2003 г. Kingsnorth и Le Blane модифицировали типы грыж Скарпа и рекомендовали классифицировать случаи, связанные с грыжей Рихтера, на три клинические группы в зависимости от наличия или отсутствия кишечной непроходимости [8]: (I) менее одной трети кишечника вовлечена стенка без кишечной непроходимости; (II) поражено от одной трети до двух третей стенки кишечника с неполной непроходимостью; и (III) поражено более двух третей стенки кишечника с явными симптомами непроходимости. Наш показательный случай попадает в группу I, без признаков острой кишечной непроходимости и хорошей непрерывности просвета. Дооперационная постановка правильного диагноза такого типа является довольно сложной задачей.
Значительный процент осложнений, возникающих в результате ущемленных грыж, диагностируется при экстренной лапаротомии. В случаях, связанных с подозрением на кишечный свищ, полезна визуализация желудочно-кишечного тракта. Такая визуализация может четко указать расположение и количество свищей в желудочно-кишечном тракте и окружающих областях, установить наличие дистальной кишечной непроходимости и обеспечить динамическое наблюдение за больным пищеварительным трактом [18]. Другой вид вспомогательного обследования, КТ, привлек большое внимание в связи с его преимуществами высокой эффективности и неинвазивности [19].]. На ранних стадиях кишечной фистулы КТ может выявить состояние внутрибрюшной области в отношении таких характеристик, как выпот, образование абсцесса, спаечный процесс и отек стенки кишки, среди прочих. Более того, визуализирующие проявления могут исключить «замороженный» живот и, таким образом, предоставить хирургам рекомендации при оценке хирургических возможностей, выборе подходящего доступа к разрезу, четкому обнажению кишечного свища и сокращению времени операции [20].
Грыжа Рихтера — разновидность ущемленной грыжи; Подобно другим ущемленным грыжам, грыжа Рихтера характеризуется такими характеристиками, как кишечное гемодинамическое нарушение, эктопические бактерии и рубцевание или инфекция области хирургического вмешательства. Учитывая эти особенности, одноэтапная пластика сеткой через диагностическую лапаротомию не подходит для лечения ущемленной грыжи без перфорации из-за риска спаек и образования внеклеточной жидкости [21]. В настоящее время эта точка зрения сталкивается с проблемами. В ретроспективном описательном исследовании Brandi CD и соавт. сообщили, что восстановление сеткой не коррелирует с частотой раневой инфекции и приводит к редкому рецидиву ECF; эти результаты вносят дополнительный вклад в полемику относительно применения пластики сеткой при ущемленных грыжах [22]. По нашему мнению, одноэтапная пластика сеткой является адекватной при отсутствии перитонита, тяжелой кишечной непроходимости и/или некроза кишечника. В случаях серьезной инфекции или комбинированных свищей рекомендуется радикальная санация и наложение швов без сетки.
В нашем случае в грыжевые ворота попал лишь небольшой участок антибрыжеечной стенки кишки [рис. ], но со временем образовался свищ, что усложнило диагностическую задачу. Как возникла эта ситуация? С анатомической точки зрения спонтанная ишемия кишечника примечательна тем, что мезентериальные сосуды состоят из множества ответвлений, известных как гемальные дуги, которые сообщаются с кровоснабжением. Однако общим участком кишечника, вовлекаемым в грыжевой мешок, является противобрыжеечная область. В этой области сосуды, которые доставляют питательные вещества в кишечник, происходят от гемальных дуг и перпендикулярны им, но лишены сообщающегося кровоснабжения и, таким образом, образуют относительно ишемическую зону, которая более восприимчива к энтероброзу.
Грыжа Рихтера может наблюдаться в любом возрасте, но особенно часто встречается у ослабленных пожилых пациентов. Эти неспецифические клинические и лабораторные признаки этого состояния связаны с высокой частотой ошибочных диагнозов, что приводит к относительно высокой смертности.
При подозрении на странгуляцию при грыже Рихтера рекомендуются вспомогательные обследования, такие как УЗИ, КТ брюшной полости и рентгенография желудочно-кишечного тракта. Своевременное хирургическое вмешательство имеет решающее значение для снижения смертности и улучшения прогноза.
Д-р QunQian: профессор хирургии, отделение колоректальной анальной хирургии, больница Чжуннань, Уханьский университет, Ухань, КНР.
Д-р SuzhiLiu: профессор хирургии, отделение колоректальной анальной хирургии, больница Чжуннань, Уханьский университет, Ухань, КНР.
Д-р QingcongJiang: профессор хирургии, отделение колоректальной анальной хирургии, больница Чжуннань, Уханьский университет, Ухань, КНР.
Источник финансирования сбора данных или подготовки рукописи для любого автора отсутствует.
Наличие данных и материалов
Все данные полностью доступны без ограничений.
Вклады авторов
WC- задумала и разработала исследование, дала окончательное одобрение версии, которая будет опубликована, и согласилась нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя, что вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы должным образом исследуются и решаются.
XMJ — разработал и подготовил рукопись и согласился нести ответственность за все аспекты работы, гарантируя, что вопросы, связанные с точностью или целостностью любой части работы, должным образом исследованы и решены. LL — собранные данные. HH — проанализировал и интерпретировал данные. TZ- получил данные и критически отредактировал рукопись на предмет важного интеллектуального содержания. Все авторы прочитали и одобрили окончательный вариант рукописи.
Конкурирующие интересы
Автор(ы) заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.
Согласие на публикацию
От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию этого отчета о клиническом случае и любых сопутствующих изображений. Копия письменного согласия доступна для ознакомления редактору этого журнала.
Этическое одобрение и согласие на участие
Этическое одобрение было дано комитетом по медицинской этике Центральной больницы УханьТунцзи Медицинского колледжа Хуачжунского университета науки и технологий.
| КТ | Компьютерная томография |
| ЭКФ | Кожно-кишечный свищ |
suc.2013.06.017. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Boughey JC, Nottingham JM, Walls AC. Грыжа Рихтера в эпоху лапароскопии: четыре клинических случая и обзор литературы. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2003; 13:55–8. doi: 10.1097/00129689-200302000-00014. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
2000;127:352–3. doi: 10.1067/msy.2000.100886. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]
