Новости
Пресс-тура для аккредитованных отечественных и зарубежных СМИ в рамках Первой глобальной министерской конференции ВОЗ «Ликвидировать туберкулез в эпоху устойчивого развития: многосекторальный подход», состоявшегося 15.11.2017.
English version
Организация противотуберкулезной работы в столице основана на 90-летнем опыте российской фтизиатрии с учетом основных положений Стратегии ВОЗ «Остановить ТБ» 2016-2035 гг.
В преддверии Первой глобальной министерской конференции ВОЗ прошла V Ежегодная конференция московских фтизиатров «Профилактическая противотуберкулезная работа в мегаполисе: объем, затраты, эффективность» с участием ведущих специалистов почти 50 субъектов Российской Федерации, на которой были продемонстрированы достижения новой модели организации противотуберкулезной помощи населению столицы.
Неуклонное снижение показателя заболеваемости постоянного населения столицы при увеличении миграционных процессов и сохранении риска завозного туберкулеза предопределили необходимость изменения традиционных подходов к противотуберкулезной работе. В 2012 году начато создание новой организационной модели на основе
1. Укрупнение медицинских организаций;
2. Уменьшение числа и перепрофилирование коек;
3. Централизация управления основными службами: диспансерной, госпитализации, кадровой, лабораторной, аптечной, патологоанатомической;
4. Усиление руководящего состава высококвалифицированными кадрами и создание непрерывной системы повышения знаний и умений специалистов противотуберкулезных учреждений с привлечением ведущих ученых ВУЗов, некоммерческих общественных организаций, а также регистрация собственного научного периодического издания;
5. Мониторинг эпидемиологической ситуации, руководящий контроль всех мероприятий со стороны главного фтизиатра Департамента здравоохранения г. Москвы.
1. Перенесен акцент со стационарной на амбулаторную помощь с обеспечением контроля фтизиатрами наиболее угрожаемых групп риска по туберкулезу в столице – лиц БОМЖ, больных ВИЧ-инфекцией, мигрантов. Были организованы кабинеты фтизиатра на базе Центра СПИДа, Центра социальной адаптации «Люблино», миграционного центра.
2. Изменена методика выявления больных туберкулезом среди взрослых. Широкий скрининг методом цифровой флюорографии и проведение микроскопии мокроты у кашляющих и маломобильных жителей дополнены обследованием групп риска на латентную туберкулезную инфекцию с применением иммунологических проб и последующей компьютерной томографией органов грудной клетки. Микроскопия мокроты заменена молекулярно-генетическими методами выявления бактериовыделения. Дополнительно с целью поиска источника инфекции начали обследовать методом флюорографии окружение детей с латентной туберкулезной инфекцией.
Результаты:Расширение профилактической работы с группами риска, усиление работы в очагах, проведение химиопрофилактики лицам с латентной туберкулезной инфекцией и лицам из групп риска привели к снижению заболеваемости туберкулезом постоянного населения города Москвы на 11,7% за 2016 год. Активизация профилактической работы с мигрирующим населением позволила за тот же период дополнительно выявить на территории города только среди иностранных граждан 1605 больных туберкулезом, которым не было дано разрешение на работу или проживание.
Сокращение и перепрофилирование коек наряду с усилением кадрового состава специалистов привело к росту хирургической активности, внедрению высокотехнологичных методов оперативных вмешательств, снижению летальности, в т.ч. послеоперационной. Организация единого консультативно-диагностического центра и центральной врачебной комиссии позволила упорядочить диагностический процесс, значительно снизить число состоящих на учете больных внелегочным туберкулезом.
В 2016 г. показатель смертности от туберкулеза составил 2,5 на 100 тысяч населения. С 2012 года число умерших от туберкулеза в столице уменьшилось на 22%.
Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу в городе Москве по данным 2016 года существенно ниже, чем в Российской Федерации: смертность — в 3,7 раза, заболеваемость – в 1,8 раза, распространенность — в 3,9 раза, что контрастирует с обратной ситуацией в европейских мегаполисах (Лондон, Париж, Милан, Барселона, Берлин и др.) и подтверждает эффективность выбранной модели противотуберкулезной работы в г. Москве.
23.03.2020 К сведению юридических лиц и индивидуальных предпринимателей «О профилактике туберкулеза «
Требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических (профилактических), дезинфекционных мероприятий, полное и своевременное проведение которых обеспечивает раннее выявление, предупреждение распространения заболеваний туберкулезом среди населенияопределены СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза».
Туберкулез является широко распространенным инфекционным заболеванием человека и животных, вызываемым микобактериями туберкулезного комплекса.
Источником инфекции являются больные активной формой туберкулеза люди и животные (крупный рогатый скот, козы, собаки). Эпидемиологически наиболее опасными являются больные туберкулезом легких с наличием бактериовыделения и/или с деструктивными процессами в легких.
Основным механизмом передачи возбудителя инфекции является воздушно-капельный (аэрозольный).
Отсутствие вакцинации против туберкулеза повышает риск развития заболевания при первичном инфицировании. Плановая массовая иммунизация против туберкулеза детского населения проводится в соответствии с национальным календарем профилактических прививок.
Планирование профилактических осмотров взрослого населения на туберкулез проводится медицинской организацией после уточнения численности населения, прикрепленного к медицинской организации (работающего и неработающего), его возрастного и профессионального состава, анализа данных индивидуальных учетных форм и медицинских документов, содержащих сведения о проведенном обследовании, картотеке.
Уточнение численности прикрепленного работающего населения проводится медицинской организацией ежегодно.
Руководители предприятий, организаций по запросу обслуживающей медицинской организации представляют информацию, необходимую для организации и проведения профилактических обследований сотрудников в целях раннего выявления туберкулеза.
Контроль за своевременным прохождением сотрудниками организации профилактических осмотров на туберкулез осуществляется руководством организации.
Ответственность за организацию прохождения профилактических медицинских осмотров на туберкулез возлагается на руководство организации по месту работы, учебы лиц, подлежащих профилактическому медицинскому осмотру на туберкулез.
В целях раннего выявления туберкулеза у детей туберкулинодиагностика проводится вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет. Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (далее — проба Манту) ставят 1 раз в год, независимо от результата предыдущих проб.
В очагах туберкулеза с целью его ранней локализации и предупреждения распространения заболевания специалистами медицинских специализированных противотуберкулезных организаций (отделений, кабинетов) проводятся санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия.
В очагах туберкулеза проводится текущая и заключительная дезинфекция.
Проведение заключительной дезинфекции осуществляется:
— в детских дошкольных и общих образовательных организациях, детских и подростковых организациях, в организованных воинских коллективах, медицинских организациях нетуберкулезного профиля, стационарных учреждениях социального обеспечения — в случае выявления больного активной формой туберкулеза;
— по месту работы больного с установленным выделением микобактерий туберкулеза и в стадии распада без выделения микобактерий туберкулеза.
При проведении заключительной дезинфекции в очаге туберкулеза обязательным является проведение камерной дезинфекции вещей и постельных принадлежностей. Перед проведением заключительной дезинфекции, если в очаге есть насекомые, проводятся дезинсекционные мероприятия.
Заключительная дезинфекция в очагах туберкулеза проводится организациями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность.
Лица, больные активной формой туберкулеза, в целях предупреждения распространения туберкулезной инфекции, должны соблюдать правила личной гигиены и выполнять рекомендации врача-фтизиатра.
Статья «Профилактика туберкулеза» — ГБУЗ «Районная больница с. Варна»
Профилактика туберкулеза
Туберкулез-инфекционное заболевание, может иметь острое или хроническое течение, с периодами обострений и затиханий, с многолетним течением и высокими показателями инвалидности и смертности. Изначально туберкулез считали болезнью только социально незащищенных людей, безработных, мигрантов, имеющих вредные привычки, но согласно последним данным ,туберкулезом стали болеть люди трудоспособного возраста , со средним и высоким уровнем жизни. .Больной туберкулезом является основным источником заражения, поэтому изоляция больного и его лечение-это один из факторов предупреждения распространения туберкулеза. Профилактика туберкулеза-это одновременно оздоровительные, социальные ,гигиенические мероприятия, направленные на укрепление здоровья населения, предотвращение возникновения и массовому распространению туберкулеза и своевременное выявление инфицированных микобактериями туберкулеза детей, подростков методом ежегодной туберкулинодиагностики и больных туберкулезом среди населения .
Виды профилактики:
1. Социальная профилактика- это совокупность мероприятий, оказывающих положительное влияние на состояние здоровья широких масс населения и повышающих этим устойчивость организма к туберкулезу. Направлена на оздоровление условий внешней среды, повышение материального благосостояния населения, укрепления его здоровья, улучшение питания и жилищно-бытовых условий, развитие массовой физической культуры и спорта, проведение мероприятий по борьбе с алкоголизмом, наркоманией, табакокурением и др.вредными привычками, борьбе с профвредностью. Важна и индивидуальная профилактика туберкулеза-это прежде всего здоровый образ жизни. Что касается больных:- каждый больной имеет право на: отдельную жилую площадь, бесплатное лечение, лист временной нетрудоспособности в течение 10-12 мес., отпуск только в летнее время года, бесплатное диетическое питание на производстве, бесплатное санаторное лечение в течение 2-3 мес.
2.Санитарная профилактика–направлена на максимальную охрану здоровья людей от заражения и заболевания туберкулезом- предупредить инфицирование микобактерией туберкулеза здоровых людей, ограничить и сделать безопасным контакт с больным туберкулезом в активной форме окружающих его здоровых людей в быту, на работе, или по месту учебы. ЗАДАЧИ санитарной профилактики:
— раннее выявление заболевания, которое возможно только при ежегодном флюорографическом обследовании населения
— госпитализация больных в специализированные учреждения
— лечение непрерывное и полученное в полном объеме в зависимости от формы туберкулеза ( 3 этапа: стационар, амбулаторный этап и санаторное лечение )
— проведение санитарно-гигиенических, противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза (т.е. где проживает больной открытой формой туберкулеза или жил в течение последнего месяца или умер) – по месту работы или обучения .Сюда относится проведение текущей или заключительной дезинфекции, лечение больного, изоляция детей. Постановка всех контактных на учет в противотуберкулезное учреждение , флюорографическое обследование всех взрослых членов семьи, а детей и подростков методом туберкулинодиагностики –проба Манту и проба ДИАСКИНТЕСТ- 2 раза в год и 2 раза в год профилактические курсы лечения. Взрослые наблюдаются до прекращения бактериовыделения у больного, дети и подростки до перевода больного в диспансерную группу –клиническое излечение. Дети до 3-х лет наблюдаются до снятия больного с учета. Снабжение дезинфицирующими средствами, обучение больного и его семьи санитарно-гигиеническим навыкам-мытье рук, посуды с использованием моющих средств и проточной воды, обязательная обработка мяса и молока, пользование индивидуальными гигиеническими средствами и посудой.
3. Специфическая профилактика– направлена против возбудителя туберкулеза, предотвращения инфицирования и предупреждения развития заболевания. Самую первую противотуберкулезную защиту здоровый новорожденный получает на 4-7 день жизни в роддоме вакциной БЦЖ-М.В результате вырабатывается специфический иммунитет против микобактерии туберкулеза. Иммунитет после вакцинации БЦЖ в среднем сохраняется 3-5 лет. Для контроля состояния данного иммунитета детям и подросткам проводят туберкулинодиагностику (проба Манту ) с 12 месячного возраста. Эффективность противотуберкулезных прививок БЦЖ проявляется в том, что значительно уменьшилась заболеваемость детей и подростков тяжелыми формами туберкулеза-милиарным туберкулезом, туберкулезным менингитом, казеозной пневмонией, многие дети при встрече с микобактерией и вовсе не инфицируются, либо отмечается развитие малых форм туберкулеза .Смертность от туберкулеза у вакцинированных детей и подростков значительно ниже, чем среди невакцинированных. Уважаемые родители не отказывайтесь от вакцинации БЦЖ новорожденного в родильном доме, от проведения туберкулинодиагностики, помните, что Ваш отказ может привести к заболеванию.
Соблюдая и выполняя санитарные и специфические профилактические мероприятия вы сможете уберечь себя и свои семьи от главного инфекционного врага человечества-ТУБЕРКУЛЕЗ.
дезинфекционные мероприятия с применением дезинфицирующих средств
Несмотря на то, что заболеваемость туберкулезом в России за последние восемь лет снизилась, по данным Минздрава, на 28%, а смертность – на 50%, Россия все еще входит в число стран с высоким бременем туберкулеза.
Большая проблема, препятствующая снижению заболеваемости, – это туберкулез со множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) и туберкулез, ассоциированный с ВИЧ-инфекцией. МЛУ-туберкулез лечить долго, трудно, и эффективность его лечения низкая, кроме того, появились формы широкой лекарственной устойчивости (ШЛУ). Для лечения таких больных необходима комбинация, как минимум состоящая из трех, четырех, пяти эффективных препаратов.
В этих условиях необходимо повышать эффективность профилактических мероприятий. Одним из направлений неспецифической профилактики туберкулеза являются дезинфекционные мероприятия. При туберкулезе проводится профилактическая и очаговая дезинфекция (текущая и заключительная).
Проблемы эффективной дезинфекции при туберкулезе
Палочка Коха обладает высокой выживаемостью в окружающей среде и имеет высокую природную устойчивость к различным физическим и химическим факторам.
Микобактерия туберкулеза «не любит» солнечных лучей и прекрасно чувствует себя в темных и сырых местах. Поэтому в уличной пыли она сохраняет жизнеспособность около 2 недель, в комнате с рассеянным дневным светом — 1–5 мес., а в сырых подвальных помещениях и в помойных ямах — до 6 мес, а иногда и больше. На белье в темном помещении она может существовать почти год (до 330 дней). На страницах книги микобактерии сохраняются в течение 2–3 мес.
Большую опасность представляет мокрота, контаминированная микобактерией туберкулеза. Дело в том, что в белковой среде устойчивость микобактерий значительно повышается. Особенно возрастает устойчивость микобактерий туберкулеза в высохшей мокроте. Чтоб обезвредить жидкую мокроту, ее нужно кипятить в течение 5 мин. В высохшей мокроте микобактерии туберкулеза погибают при 100 ° С через 45 минут.
К сожалению, многие пациенты имеют привычку отхаркивать мокроту на улице и в общественных местах. В солнечные дни в тонком слое жидкой мокроты под влиянием ультрафиолетовых лучей микобактерии туберкулеза погибают через 2–3 мин. В высохшей на солнце мокроте микобактерии туберкулеза не определяются. Но если мокрота попадет в темное место, то находящиеся в ней микобактерии могут сохранять жизнеспособность в течение 6–12 мес. Если мокрота попадает в сточные воды или на поля орошения, микобактерии туберкулеза сохраняют свою вирулентность более 30 дней.
Микобактерии туберкулеза неодинаково устойчивы против воздействия различных дезинфицирующих средств. Они устойчивы к воздействию многих дезинфицирующих средств: кислот, фенола, хлорамина, ЧАС, производных гуанидина и некоторых кислородсодержащих препаратов. Большой проблемой является способность микобактерии туберкулеза формировать устойчивость к дезинфекционным веществам. Альдегиды и другие средства, обладающие фиксирующим действием, неэффективны в отношении микобактерий, находящихся в мокроте.
Еще одна проблема – множество путей и факторов передачи туберкулезной инфекции (аэрогенный – аэрозольный, воздушно-пылевой, а также алиментарный и контактный) и следующее из этого разнообразие объектов обеззараживания. При туберкулезе дезинфекции подлежат: воздух, столовая и лабораторная посуда, мокрота, выделения больных, остатки пищи, белье, предметы ухода за больными, изделия медицинского назначения, медицинские отходы, поверхности (помещения, аппараты, приборы), руки медицинского персонала и пр. Причем, каждый из этих объектов требует индивидуального подхода к проведению дезинфекции. В каждом случае необходим выбор методов, средств, технологии и режимов обработки.
Выбор дезинфицирующих средств, способных обеспечить эффективную дезинфекцию
Раньше эффективность дезинфицирующих средств в отношинии микобактерии туберкулеза проверяли на эталонном штамме Mycobacterium B-5. Однако в экспериментальной работе Еремеевой Н.И. (2009 г.) было установлено, что при воздействии на клинические и музейные штаммы M tuberculosis средствами, тестированными на эталонном штамме Mycobacterium B-5, наблюдалась недостаточная их эффективность. Так после воздействия растворов ряда хлорсодержащих средств количество колоний микобактерий составляло от 0,25±0,1 до 67,8±10,7, после кислородсодержащих – 1,8±1,2, альдегидсодержащих – от 2,7±0,9 до 38,0±10,9; после КПАВ от 8,4±2,5 до 146,7±1 КОЕ.
В настоящее время для оценки туберкулоцидной активности дезифицирующих средств используют МУ 3.5. 2596 -10 «Методы изучения и оценки туберкулоцидной активности дезинфицирующих средств», утвержденные Роспотребнадзором. Ими закреплено использование Mycobacterium terrae, которая имеет более высокую устойчивость к большинству дезинфицирующих средств, чем применявшаяся ранее для этих целей Mycobacterium В5. Проведенные, более жесткие процедуры, показали, что многие препараты, которые раньше могли использоваться для дезинфекции в очагах туберкулеза, являются неэффективными. В частности, теперь не должны использоваться четвертичные аммониевые соединения и производные гуанидина. В отношении ряда препаратов потребовалось ужесточение режимов дезинфекции, которые потребовали внесения изменений в инструкции по их применению. Таким образом, число дезинфицирующих средств, которые могут применяться в очагах туберкулеза, значительно сократилось.
С учетом определения эффективности дезинфицирующих средств по новой методике рекомендуется:
- при профилактической и текущей дезинфекции обработку поверхностей в помещениях, предметов ухода проводить моюще-дезинфицирующими туберкулоцидными средствами, не обладающими ингаляционной опасностью, а изделия медицинского назначения обрабатывать препаратами на основе альдегидов, кислородсодержащих соединений, надкислот;
- для проведения заключительной дезинфекций и генеральных уборок применять более надежные, универсальные средства. К ним относят: таблетки на основе дихлоризоциануровой и трихлорциануровой кислоты, хлорпроизводные гидантоина, композиции альдегидов и КПАВ.
Для обеззараживания мокроты рекомендуются хлорактивные дезинфицирующие средства (ДС) неорганической и органической природы. Такая целесообразность обуславливается тем фактом, что неорганические соединения хлора обладают уникальной способностью гомогенизировать органические вещества с экзотермической реакцией, что способствует более эффективному проникновению хлора в глубь субстрата и контакту с микроорганизмами.
Для снижения концентрации аэрозолей в воздухе помещений могут использоваться аэрозоли дезинфицирующих средств – диоксида хлора, перекиси водорода и композиций на ее основе, кислородактивных (НУК). Воздействие аэрозолями дезинфицирующих средств проводится при проведении дезинфекции по типу заключительной и при генеральных уборках в отсутствии людей с помощью специальной распыляющей
аппаратуры (генераторы аэрозолей).
Для эффективного обеззараживания объектов при туберкулезе рекомендуется использовать сочетанные методы дезинфекции. Например, при стирке белья сочетают физический метод обработки высокими температурами и химический метод с применением порошков, обладающих дезинфицирующими свойствами. Аналогичным образом сочетается температурный фактор и действие дезинфицирующего средства в установках для мытья посуды.
Профилактика устойчивости к дезинфицирующим средствам
С целью предупреждения формирования резистентности к ДС у возбудителей туберкулеза рекомендуется четко следовать рекомендациям по применению ДС в части соблюдения
концентрации, экспозиции, температуры. Необходимо избегать применения растворов в заниженных концентрациях. Также предусматривается использование дезинфицирующих средств из разных химических групп, отличающихся механизмом действия, и их правильное чередование при проведении текущих обработок и генеральных уборок. Не рекомендуется длительное хранение ДС и многократное использование рабочих растворов.
Нормативно-методическое регулирование использование дезинфицирующих средств при туберкулезе
Основные подходы к организации и проведению дезинфекционных мероприятий при туберкулезе отражены в Санитарных правилах СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» (р.1Х). Кроме того, полезно изучить Руководство «Система инфекционного контроля в противотуберкулезных учреждениях» под редакцией Л.С. Федоровой, выпущенное в 2013 году.
Дезинфекция — обзор | Темы ScienceDirect
Дезинфекция
Дезинфекция — это применение химического агента для уничтожения или подавления роста микроорганизмов на поверхности инструмента или хирургического устройства. Эти химические вещества известны как дезинфицирующие и антисептические средства. 1 Дезинфицирующие средства используются для уничтожения микроорганизмов на неодушевленных предметах, которые либо слишком велики для стерилизации, либо не могут подвергаться воздействию тепла. 1 Антисептики применяются для уничтожения микроорганизмов на живых тканях, таких как руки хирургической бригады или место операции пациента.Следует понимать, что дезинфекция не обязательно убьет все микроорганизмы, такие как бактериальные эндоспоры, но может значительно снизить уровень их заражения. 1
Существует три уровня дезинфекции: низкий, средний и высокий. 29 Дезинфекция низкого уровня — наименее эффективный процесс дезинфекции. Он не убивает эндоспоры бактерий или Mycobacterium tuberculosis var. bovis , лабораторный тест-микроорганизм, который используется для определения силы дезинфицирующих химикатов.Но он может убить большинство бактерий, некоторые вирусы и некоторые грибки. Дезинфекция промежуточного уровня — это процесс дезинфекции, убивающий M. tuberculosis var. bovis , но не бактериальные эндоспоры. 29 Он также убивает вегетативные бактерии, большинство вирусов и большинство грибов. 40 Дезинфекция высокого уровня — это процесс дезинфекции, при котором уничтожаются некоторые, но не обязательно все бактериальные эндоспоры. Этот процесс убьет M. tuberculosis var. bovis , а также другие бактерии, грибы и вирусы. 29
Некритические предметы, такие как столешницы и поверхности хирургических столов, можно мыть с помощью дезинфекции низкого уровня с использованием воды и мыла или дезинфицирующего средства, зарегистрированного Агентством по охране окружающей среды (EPA) для очистки, например, четвертичного аммония. соединения. 29,39,40 Если некритические предметы загрязнены кровью, видимые загрязнения должны быть удалены и проведена дезинфекция промежуточного уровня жидким химическим бактерицидным средством, зарегистрированным в EPA как туберкулоцидное «лечебное дезинфицирующее средство» или свежим раствором гипохлорита натрия. (отбеливатель) смешанный с водой.Либо 1 часть отбеливателя на 100 частей воды, либо отбеливатель для чашек на 1 галлон воды обеспечит раствор, достаточно сильный для дезинфекции. 29
Этиловый спирт и изопропиловый спирт не являются дезинфицирующими средствами высокого уровня из-за их неспособности инактивировать споры бактерий. 40 Спирт не рекомендуется для дезинфекции загрязненных поверхностей, поскольку он быстро испаряется и не обеспечивает достаточного времени контакта для эффективного противомикробного действия. 29
Для дезинфекции полукритических предметов, которые могут быть повреждены тепловой стерилизацией, дезинфекция высокого уровня может быть выполнена, сначала очистив предмет от видимых загрязнений, а затем пропитав предмет жидким химическим бактерицидным средством, зарегистрированным в EPA как средство «дезинфицирующее / стерилизующее средство» и одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) для использования при стерилизации или дезинфекции медицинских и стоматологических инструментов. 29 FDA требует, чтобы дезинфицирующие средства высокого уровня доказали 100% уничтожение M. tuberculosis var. bovis . 29 Эти химические гермициды включают 2% составы на основе глутарового альдегида, 6% стабилизированный пероксид водорода и перуксусную кислоту. 40 Необходимо строго соблюдать инструкции производителя для этих продуктов. Следует обратить внимание на требования к температуре и разбавлению, времени контакта, спектру антимикробной активности и сроку повторного использования. 31
Защита медицинских работников от передачи Mycobacterium tuberculosis в больницах: обзор доказательств
Введение
По оценкам 1.2 миллиона (диапазон 1,1–1,3 миллиона) случаев смерти от туберкулеза (ТБ) среди ВИЧ-отрицательных людей в 2018 г. [1] ТБ по-прежнему может считаться главным инфекционным убийцей во всем мире. Хотя эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в странах с низкой заболеваемостью за последние несколько лет улучшилась, сотрудники, находящиеся в незащищенном контакте с больными инфекционным туберкулезом в медицинских учреждениях, подвергаются значительному риску передачи Mycobacterium tuberculosis [2]. Текущие руководящие принципы предлагают комплекс дополнительных мер инфекционного контроля для снижения такой передачи.Рекомендации по таким мерам контроля были разработаны Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и властями Соединенных Штатов Америки (США), Соединенного Королевства (Великобритания) и Германии, причем последние три служат справочными материалами для других стран с низким уровнем заболеваемости. . Как разделяются или расходятся позиции и приоритеты, изложенные в этих четырех наборах рекомендаций, еще не исследовано.
В настоящем обзоре кратко излагаются шесть важных аспектов этих рекомендаций и их практического применения для инфекционного контроля в больничных учреждениях.Обсуждаются основные доказательства.
Каждый из четырех наборов рекомендаций содержит подробные сведения о шести типах мер, традиционно применяемых для профилактики туберкулеза в медицинских учреждениях:
Индивидуальные средства защиты органов дыхания, такие как ношение масок
Все руководящие принципы, согласно которым персонал больницы а те, кто посещает больных туберкулезом, должны носить средства защиты органов дыхания. Для США они должны соответствовать или превосходить стандарты N95, обеспечивая эффективность фильтрации 95%, установленную Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) / Национальным институтом безопасности и гигиены труда; для Великобритании и Германии требуется почти эквивалентный стандарт фильтрующей лицевой маски (FFP) 2 с эффективностью фильтрации не менее 92%, что соответствует европейскому сертификату соответствия (CE) [3–5].ВОЗ рекомендует любой стандарт [6, 7].
Рекомендации различаются по использованию респираторов во время процедур с высоким риском образования аэрозолей ( например, бронхоскопия, индукция мокроты, процедуры или хирургия легких с использованием высокоскоростных устройств). Для Великобритании часто используются рекомендации Coia и др. . [8], но не рекомендации Национального института здравоохранения и медицинского обслуживания Великобритании (NICE), предлагают использовать маски FFP3 с эффективностью фильтрации 98%, когда медицинские работники проводят бронхоскопию или другие процедуры, вызывающие образование аэрозолей.Немецкие рекомендации либо отказываются вдаваться в подробности здесь [3], либо рекомендуют маски FFP3, но только для защиты от больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) [9]. Напротив, рекомендации CDC [4] обычно предлагают использовать более высокий уровень защиты органов дыхания, чем одноразовые респираторы N95, для процедур с образованием аэрозолей.
Сами пациенты должны носить средства защиты рта и носа (хирургические маски) в присутствии других людей, особенно персонала больницы, а также за пределами изолятора.Обычная хирургическая маска не является защитной маской. Она имеет более высокий уровень утечки и обеспечивает меньшую защиту от вдыхания инфекционных аэрозолей, чем дыхательная маска FFP. Однако он блокирует выход более крупных капель, которым в противном случае суждено было стать их ядрами. Поскольку фильтрация воздуха не требуется, ее достаточно для использования инфекционными пациентами в качестве барьера для улавливания их респираторных капель. Тем не менее, руководящие принципы защиты органов дыхания [9] Центрального комитета Германии по борьбе с туберкулезом (DZK) предполагают, что пациенты, страдающие любым случаем лекарственно-устойчивого туберкулеза, должны носить маски FFP2.Учитывая, что устойчивые к лекарствам штаммы M. tuberculosis не более заразны, чем чувствительные штаммы (см. Ниже), это ограничение кажется противоречивым. Действительно, количественное тестирование эффективности хирургических масок для лица, которые носят пациенты с МЛУ-ТБ, тем временем продемонстрировало, что простые хирургические маски, а не гораздо более дорогие маски N95, могут в достаточной мере снизить степень распространения МЛУ-ТБ. пациенты выделяют инфекционные частицы [10].
Правильная установка маски FFP2 требует обучения.Поскольку лабораторные исследования показывают, что повторная аэрозолизация жизнеспособных микобактерий из фильтрующего материала в нормальных условиях невозможна [4], медработники могут использовать респираторы до тех пор, пока они не накопят чрезмерную влажность. Таким образом, одноразовый респиратор может оставаться работоспособным в течение недель и месяцев и повторно использоваться одним и тем же медработником в течение рабочей смены для разных пациентов. Когда это будет сочтено целесообразным, его можно утилизировать как обычные больничные отходы. Для облегчения дыхания также предлагаются маски FFP с клапанами выдоха.Однако они могут использоваться только персоналом и посетителями для самозащиты. Если во время хирургических вмешательств требуется стерильный фильтр, использование респираторов с клапанами выдоха не рекомендуется, поскольку они не защищают стерильное поле. Между тем, доступна маска FFP3 (3M 1883+) с двусторонней защитой органов дыхания; он также подходит для использования в операционных. Однако это новое устройство не упоминается ни в одном из действующих руководств.
При работе с человеком, у которого есть подозрение на наличие или наличие МЛУ-ТБ, руководящие принципы США, Великобритании и Германии постоянно рекомендуют ношение масок FFP3 [3–5].Однако в рекомендациях ВОЗ класс масок не определен [6, 7].
Дезинфекция поверхностей
Ежедневная дезинфекция поверхностей в изоляторе туберкулеза требует наличия микобактерицидных активных веществ. Немецкие руководящие принципы предписывают те, которые перечислены в немецком VAH-списке [11]; в руководящих принципах США [4, 12] упоминаются дезинфицирующие средства, зарегистрированные Агентством по охране окружающей среды США. После осаждения микобактерии не возвращаются в состояние аэрозоля (которое необходимо для заражения).Таким образом, существует общее мнение о том, что процедуры общей очистки, используемые в медицинских учреждениях, подходят и для изоляторов туберкулеза. В рекомендациях CDC по дезинфекции и стерилизации в медицинских учреждениях [12] указывается, что для большинства продуктов, зарегистрированных Агентством по охране окружающей среды США для использования против вируса гепатита B, ВИЧ или M. tuberculosis , время контакта составляет 10 мин. , но это значительное сокращение микробов достигается при времени контакта 30–60 с.
Примечательно, что конкретные инструкции относительно того, как следует проводить дезинфекцию в функциональных зонах с высоким временным давлением (, например, в эндоскопических кабинетах), полностью отсутствуют во всех действующих рекомендациях.
В соответствии с директивами Немецкого комитета по больничной гигиене и инфекционному контролю Института Роберта Коха [13] регулярно продезинфицированную зону («ненаправленная дезинфекция») можно снова использовать после высыхания поверхности после нанесения. Это исключает необходимость откладывать обследование последующих пациентов, что часто предпринимается из-за опасений несоблюдения времени воздействия, необходимого для рекомендованных дезинфицирующих средств.Только в случаях видимого загрязнения поверхности ( например, отхаркивающим ихором), когда при бронхоскопии затрагиваются относительно небольшие участки, следует обращать внимание на время воздействия дезинфицирующего средства, указанное производителем («целевая дезинфекция»). В случае видимого загрязнения можно использовать готовый к употреблению дезинфицирующий раствор для спиртоустойчивых поверхностей и медицинских инструментов, при этом время воздействия от 15 с до 5 минут считается достаточным.
Также в Германии при выписке больного заразным туберкулезом из больничной палаты необходимо провести заключительную процедуру антимикобактериальной дезинфекции помещения.Немецкие руководящие принципы относятся к списку VAH [11]. Особое внимание следует уделять времени воздействия дезинфицирующего средства, как указано производителем, так как более высокие концентрации полностью высохшего отхаркивающего средства являются обычным явлением и должны быть растворены как часть процедуры.
Вентиляция во время изоляции заразного больного туберкулезом
Основные цели больничных изоляторов — защитить членов больничного сообщества от инфекционного пациента и обеспечить достаточный воздухообмен с контролем направления воздушного потока.Это достигается путем растворения или удаления инфекционных капель M. tuberculosis из загрязненного воздуха с помощью достаточной вентиляции, что предотвращает повторную передачу аэрозолей в другие помещения медицинского учреждения. Как правило, все руководящие принципы рекомендуют изолированную комнату с отрицательным давлением для пациентов с положительным мазком мокроты, в то время как руководящие принципы NICE [5] ограничивают рекомендацию как необходимую, по крайней мере, для пациентов с подозрением на МЛУ-ТБ.
Во всех соответствующих инструкциях указано, что воздух должен поступать из коридоров (более чистые зоны) в изоляторы (загрязненные зоны).Затем воздух должен быть напрямую выпущен из помещения за пределы здания или пропущен через высокоэффективный воздушный фильтр (HEPA) перед возвращением в систему циркуляции внутри помещения. Помещения отрицательного давления также известны как «помещения для изоляции переносимых воздушно-капельным путем инфекций» (AIIR) или «помещения для изоляции инфекционных заболеваний». Если в AIIR есть прихожая, в прихожей должно быть либо положительное давление по сравнению с коридором и комнатой пациента (что должно быть достигнуто с использованием фильтрованного приточного воздуха), чтобы предотвратить утечку загрязняющих веществ из AIIR в коридор, либо отрицательное давление по сравнению как с коридором, так и с комнатой.Скорость вентиляции измеряется по воздухообмену в час (ACH). Он рассчитывается путем деления скорости вентиляции помещения (м 3 · ч -1 ) на объем помещения (в м 3 ). Согласно руководящим принципам CDC [4] и рекомендациям ВОЗ [6, 7], для существующих изоляторов скорость воздухообмена до 12 ACH ( например, эквивалентно> 80 л · с −1 для 4 × 2 × 3 м 3 комната) рекомендуется там, где это возможно, но минимум 6 ACH считается приемлемым (см. Таблицу 1).
ТАБЛИЦА 1Воздухообмен в час (ACH) и эффективность удаления Mycobacterium tuberculosis капель
Поскольку установка систем вентиляции помещений является дорогостоящей, немецкие рекомендации [3], а также руководства ВОЗ явно предлагают альтернативу. возможность просто использовать естественную оконную вентиляцию на противоположных сторонах комнаты. В этом случае для достижения заданного потока воздуха можно использовать вентиляторы, но они не могут заменить частые меры по вентиляции вручную.В канадском исследовании [14], включавшем 17 больниц, было продемонстрировано, что для неизолированных помещений частота вентиляции ниже 2 ACH была связана с сильно повышенным (трехкратным) коэффициентом конверсии туберкулиновой кожной пробы (TST) среди медработников (скорректированный коэффициент риска, 3,4; 95% ДИ 2,1–5,8). Поэтому при естественной вентиляции необходимо поддерживать двухкратный оборот воздуха в час. Дверь в палату пациента всегда должна быть закрытой, чтобы предотвратить распространение инфекционных аэрозолей на прилегающие территории.
Обеззараживание воздуха в помещении ультрафиолетом
Контроль за состоянием окружающей среды направлен на снижение концентрации инфекционных капельных ядер в воздухе. Этого можно достичь не только за счет использования специальных систем вентиляции для максимального увеличения скорости воздушного потока или фильтрации, но также за счет использования бактерицидных технологий очистки воздуха ультрафиолетом. Ультрафиолетовое бактерицидное облучение (UVGI) — это метод дезинфекции, в котором используется коротковолновый ультрафиолетовый (УФ-C) свет для уничтожения или инактивации находящихся в воздухе M.tuberculosis , разрушив его ДНК. Длина волны от около 200 нм до 300 нм сильно поглощается нуклеиновыми кислотами. Обычно в бактерицидных УФ-лампах используется длина волны 254 нм. Лампы UVGI можно размещать в вытяжных каналах, в системах облучения верхних слоев воздуха или в переносных системах рециркуляции воздуха в помещениях [4].
Системы бактерицидного ультрафиолета (GUV) для верхних помещений, рекомендованные ВОЗ [6, 7] и CDC [4], требуют эффективного обмена воздухом между верхней и нижней частями комнаты ( i.е. вертикальное движение воздуха) и перенос инфекционных микроорганизмов в верхнюю часть комнаты (достигается с помощью простых вентиляторов для облегчения движения воздуха в помещении). Эффективность GUV сильно варьируется и резко падает, когда относительная влажность превышает 50–60% [15].
Следовательно, внедрение GUV следует рассматривать как часть пакета, а не как единичное вмешательство. Это обстоятельство, однако, затруднило получение доказательств в отношении вклада систем GUV, поэтому доступно очень мало ретроспективных исследований, что является причиной того, что немецкие руководящие принципы [3] не поддерживают рекомендации ВОЗ.В больнице округа Кук, учреждении в центре города в Чикаго, США, 36 палат по всей больнице (19 различных палат и зон) были модернизированы в 1992 году вытяжными вентиляторами для создания отрицательного давления и 6 или более ACH. Через год для дополнительной защиты в тех же помещениях и в некоторых коридорах разместили УФ-лампы [16]. С января 1994 г. по декабрь 2002 г. количество преобразований TST у сотрудников больницы значительно снизилось (с 98 из 2221 до 6 из 2108 соответственно, p <0.001).
В специализированной больнице в Таиланде [17] туберкулезное лабораторное отделение было оборудовано шкафом безопасности класса II, оборудованным для облучения GUV в 1995 году, но остается неясным, используются ли обычные респираторы для очистки воздуха с фильтрами HEPA, которые носят 38 облучение персонала или облучение ГУВ в конечном итоге привело к снижению конверсии ТКП с 1995 по 1996 год (с 28,1 до 13,1 на 100 человеко-лет).
В третьем исследовании [18] боксы UVGI размещали на высоте 8 футов над полом в палатах пациентов на улице Нью-Йорк-Стрит.Больница и медицинский центр Клэр, а также респираторы с фильтром HEPA были представлены в период с 1991 по 1993 год. Коэффициент конверсии TST среди сотрудников упал с 20,7% в первые 6 месяцев 1991 года до 5,8% во второй половине 1993 года. какой тип защиты заслуживает такого впечатляющего успеха.
Выделение и удаление изоляции
M. tuberculosis переносится в воздушно-капельных частицах диаметром 1–5 мкм.Инфекционность больного туберкулезом напрямую зависит от количества капельных ядер, которые пациент выбрасывает в воздух. В зависимости от воздушного потока в окружающей среде, эти крошечные частицы могут оставаться взвешенными в воздухе в течение нескольких часов, пока они не будут удалены естественной или механической вентиляцией. Хотя теоретически одной капли достаточно, чтобы вызвать инфекцию M. tuberculosis , в практике несколько тысяч микобактерий, вдыхаемых одновременно ( например, от кашля пациента с положительным мазком мокроты или накопленного в течение более длительного периода времени), необходимы для установления легочной инфекции [19].
В большинстве руководств рекомендуется как минимум 2-недельная изоляция больных ТБ с положительным мазком при эффективном лечении первой линии. Все относятся к исторической публикации Rouillon et al . [20], которые (на основании результатов контактных исследований) прямо заявили, что изоляция в больнице для предотвращения передачи обычно не оправдана дольше 2 недель.Кроме того, по словам Руийона, ношение масок требуется только «в течение нескольких дней в начале лечения», учитывая, что пациенты получали соответствующую комбинацию противотуберкулезных препаратов.
Действительно, ранние данные из Jindani et al . [21] предполагают, что инфекционность быстро снижается после начала терапии. В его лабораторных исследованиях количество мокроты у больных туберкулезом, получавших изониазид, рифампин и пиразинамид, упало примерно в 20 раз в первые 2 дня и еще в 200 раз в следующие 12 дней.Количество пациентов с исходно положительным мазком мокроты снизилось примерно до 10 3 на мл мокроты через 2 недели, что ниже оценочных значений 10 3 –10 4 на мл, которые являются пределами, указывающими на изменение от положительный или отрицательный мазок у пациентов с положительным результатом посева, не получавших лечения. Однако, в отличие от прежних предположений, исследования отпечатков пальцев доказали, что нелеченные пациенты с отрицательным мазком мокроты, в мокроте которых может присутствовать количество микобактерий несколько ниже 10 3 на мл, также могут быть заразными, хотя и в пять раз меньше. чем у пациентов с положительным мазком [22].
Больные ТБ с положительным мазком мокроты
Таким образом, поскольку результаты микроскопии не такие черно-белые, как могло бы показаться, в рекомендации включены дополнительные критерии для рассмотрения вопроса о прекращении изоляции.
Согласно руководящим принципам CDC [4], больной туберкулезом с исходным положительным мазком мокроты должен считаться заразным до тех пор, пока человек не будет лечиться в течение минимум 2 недель и не получит три отрицательных результата мазка мокроты с интервалом 8–24 ч, с интервалом в 8–24 ч. по крайней мере, один образец представляет собой образец раннего утра с постепенно уменьшающимся количеством микобактерий в каждом результате мазка.Кроме того, туберкулезная инфекция не должна проявлять резистентность к одному из препаратов первого ряда, у пациента должен быть значительный клинический ответ (, т.е. снижение кашля или исчезновение лихорадки), и окончательное решение об отмене изоляции должно быть принято опытный врач.
Согласно рекомендациям NICE [5], отрицательный мазок мокроты после как минимум 2-недельного лечения является первым критерием, за которым следует разрешение кашля, отсутствие обширного поражения легких и только низкий начальный уровень мазка (2 или меньше) .Однако немецкие руководства по профилактике инфекций DZK [3] и Комитета по больничной гигиене и инфекционному контролю [23] даже выходят за рамки рекомендаций NICE и требуют лечения продолжительностью не менее 21 дня с учетом клинического и рентгенологического ответа. но не предоставляют никаких доказательств необходимости такого длительного периода изоляции (см. таблицу 2).
ТАБЛИЦА 2Сравнение руководств по избранным превентивным мерам защиты от Mycobacterium tuberculosis в больницах, разделенных по темам
Пациенты с исходно отрицательным статусом мазка мокроты
Прямая информация о выделении случаев отрицательного мазка мокроты не предоставляется. Рекомендации NICE [5] и CDC [4].Тем не менее, другой документ CDC [24] явно устанавливает отсутствие кислотоустойчивых бацилл в мазке мокроты при микроскопии как индикатор неинфекционного состояния. Кроме того, предыдущие рекомендации Британского торакального общества (pre-NICE), опубликованные в 2000 г., заявляют, что пациенты с туберкулезом с тремя отрицательными образцами мокроты в отдельные дни (или при отсутствии кислотоустойчивых бацилл при бронхоскопии и лаваже) не требуют изоляции [25] .
В Германии рекомендации другие. В рекомендациях Комитета по больничной гигиене и инфекционному контролю [23] не проводится различие между пациентами с исходным положительным и отрицательным мазком мокроты, и для больных ТБ с отрицательным мазком требуется трехнедельный период изоляции при соответствующем лечении.Напротив, согласно более подробным рекомендациям Центрального комитета Германии по борьбе с туберкулезом [3], пациенты с туберкулезом с изначально тремя отрицательными мазками мокроты при микроскопии не должны автоматически содержаться в долгосрочной изоляции, а подлежат дальнейшему медицинскому рассмотрению. Сюда входят результаты визуализации (наличие каверн), симптомы кашля, существующие вторичные случаи, возможное присутствие патогенов МЛУ (особенно у пациентов, прибывающих из стран бывшего Советского Союза) и результаты ПЦР.Поскольку предел обнаружения микобактерий 10 3 –10 4 при микроскопии мазка мокроты дает ложное ощущение безопасности, ПЦР, в частности, является ключевым в вопросе о том, следует ли изолировать пациентов с отрицательным мазком мокроты или нет [ 3].
В США недавнее консенсусное заявление Национальной ассоциации контролеров ТБ и Ассоциации лабораторий общественного здравоохранения предполагает, что пациенты с подозрением на туберкулез легких могут быть исключены из отделений для изоляции переносимых воздушно-капельным путем инфекций после двух отрицательных результатов теста Xpert MTB / RIF. который одновременно определяет устойчивость к рифампицину как суррогатный параметр МЛУ-ТБ и имеет зарегистрированный предел обнаружения в мокроте 131 клеткообразующих единиц на мл [26].
Это руководство было основано на внутреннем клиническом валидационном исследовании, которое продемонстрировало отрицательную прогностическую ценность 99,7% для одного отрицательного мазка на кислотоустойчивые бациллы и 100% для двух последовательных отрицательных результатов Xpert MTB / RIF [27].
Таким образом, если другие факторы, перечисленные выше, не указывают на иное, подозреваемых на туберкулез с отрицательным мазком мокроты с 1–2 отрицательными результатами ПЦР можно немедленно исключить из изоляции. Хотя Xpert MTB / RIF и его преемник, еще более чувствительный Xpert MTB / RIF Ultra были рекомендованы ВОЗ в качестве диагностических инструментов для выявления MTB, особенно в образцах с отрицательным мазком и положительным посевом [28], этот вариант представлен только в заявлении о консенсусе Национальной ассоциации контролеров туберкулеза.Следовательно, будущая роль Xpert и других высокочувствительных, недавно одобренных ВОЗ ПЦР-тестов [29] для вывода пациента из изоляции должна быть срочно закреплена в официальных национальных руководствах.
МЛУ-ТБ
МЛУ-ТБ, определяемый как туберкулез, вызываемый штаммом M. tuberculosis , устойчивым по крайней мере к двум наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам, изониазиду и рифампицину, обычно не более вирулентен или более заразен, чем другие формы туберкулеза. В недавно опубликованном трехлетнем проспективном когортном исследовании (последующее наблюдение в домашних условиях) в Южной Лиме и Кальяо, Перу [30], сравнивалась заболеваемость туберкулезом среди 1055 семейных контактов из 213 случаев МЛУ-ТБ и 2362 семейных контактов из 487 лекарственно-чувствительных индекс дела.Он показал, что МЛУ-ТБ был лишь примерно наполовину менее передаемым среди домашних контактов, чем восприимчивый ТБ, что позволяет предположить, что приспособленность устойчивого штамма ТБ даже меньше, чем у восприимчивых штаммов ТБ. Кроме того, хотя недавно опубликованное долгосрочное исследование по снятию отпечатков пальцев подтвердило, что недавняя передача была тесно связана с работой здравоохранения в мегаполисе с низкой заболеваемостью ТБ, МЛУ-ТБ передавался не чаще, чем чувствительные штаммы ТБ [2].
Объективно профилактика передачи МЛУ-ТБ должна включать те же критерии изоляции, что и для пациентов, чувствительных к лекарствам, но последствия заражения МЛУ-ТБ гораздо серьезнее из-за сложности и продолжительности требуемых схем лечения.Примечательно, что текущие рекомендации лишь немного отличаются на бумаге, но на практике они сильно отличаются. Немецкие руководящие принципы Центрального комитета по борьбе с туберкулезом [3] рекомендуют меры предосторожности при переносе инфекции по воздуху до тех пор, пока пациенты с МЛУ-ТБ не сделают три отрицательных мазка при микроскопии или пока не будет зафиксирован отрицательный результат посева. Рекомендации CDC [4] призывают к отрицательному посеву независимо от результатов мазка мокроты; Рекомендации NICE [5] рекомендуют изоляцию пациентов с МЛУ-ТБ до тех пор, пока у них не будет трех отрицательных мазков с интервалом в неделю, а в идеале — отрицательный результат посева.Альтернативные немецкие руководства ( т. Е. Комитета больничной гигиены и инфекционного контроля) [23] определенно призывают к отрицательной культуре. Рекомендации ВОЗ не охватывают этот важный вопрос.
Действительно, есть свидетельства того, что снижение бактериальной нагрузки у пациентов с МЛУ-ТБ нельзя использовать таким же образом, как это делается для оценки лечения полностью восприимчивого ТБ. В исследовании Фитцуотера длительной заразности пациентов с ТБ [31] одна треть пациентов с МЛУ-ТБ (как было выявлено позже в ходе тестирования лекарственной чувствительности) обратились к отрицательному анализу мазка мокроты на 60-й день, хотя они прошли неэффективный короткий курс лечения для полного лечения. восприимчивы к туберкулезу и, следовательно, были положительными на данный момент времени.Соответственно, авторы пришли к выводу, что стойкий положительный результат мазка на 60-й день является лишь плохим предиктором МЛУ-ТБ и не лучшим суррогатом для тестирования лекарственной чувствительности. Таким образом, ожидание по крайней мере одной конверсии культуры из положительной в отрицательную перед ослаблением изоляции, по-видимому, является необходимым критерием для оценки заразности при лечении МЛУ-ТБ.
Периодическое обследование медработников на латентную инфекцию ТБ
Хотя большинство вмешательств, направленных на предотвращение передачи МТБ в медицинских учреждениях, сосредоточено на пациентах с известным или подозреваемым туберкулезом, находящихся на эффективном лечении, или на их близких контактах, не подозреваемых и / или не диагностированных и, следовательно, изначально нелеченных первичный источник передач медработникам [4, 32].Серийное тестирование, ежегодно или с постоянной периодичностью, направлено на обнаружение таких передач и на протяжении десятилетий считалось методом выбора в программах гигиены труда [33].
Исторически медработники проходили скрининг на латентную туберкулезную инфекцию (ЛТБИ) с помощью ТКП, а тем, у кого был положительный результат, проводилась профилактическая терапия. Между тем, тесты высвобождения интерферона-γ (IGRA) были реализованы в качестве альтернативы TST; двумя коммерчески доступными в настоящее время тестами являются QuantiFERON-TB Gold In-Tube (QFT, Qiagen, Hilden, Германия) и T-SPOT.TB (Oxford Immunotec, Оксфордшир, Великобритания). IGRA предлагает несколько преимуществ по сравнению с TST, в частности, улучшенную специфичность и то, что требуется только одно посещение для забора крови для обработки in vitro . Однако положительный результат IGRA не всегда указывает на ЛТБИ; При интерпретации теста необходимо тщательно учитывать распространенность ЛТИ в исследуемом коллективе. Как и в случае с TST, интерпретация того, представляет ли положительный результат IGRA инфекцию M. tuberculosis , зависит от его положительной прогностической ценности (PPV), состояния a priori , выводится из свойств теста (чувствительности и специфичности). IGRA), и, что очень важно, от доли (распространенность, дотестовая вероятность) скрытых M.tuberculosis в исследуемом коллективе. PPV рассчитывается следующим образом: Следовательно, химиопрофилактика, основанная на положительном результате IGRA, должна рассматриваться в первую очередь в ситуациях, в которых вероятность заражения испытуемого объекта достаточно высока для получения высокого PPV. Рекомендации DZK по экологическим исследованиям [19] и рекомендации NICE [5] увеличивают эту вероятность за счет тщательного отбора субъектов для тестирования. Интенсивный контакт с индексным пациентом ( i.е. кумулятивный контакт продолжительностью не менее 8 часов или во время коротких эпизодов незащищенного прямого кашля у пациентов с микроскопически положительным мазком мокроты или совокупная продолжительность контакта не менее 40 часов у пациентов с микроскопически отрицательными, но культурно положительными пациентами) рассматривается любое контактное тестирование. Достоверность этих временных ограничений была подтверждена при анализе результатов тестов IGRA на 812 контактных лицах [34].
С чувствительностью и специфичностью 84.5% и 99%, соответственно, для IGRA QFT [35], распространенность инфекции 20%, которая реалистична как вероятность заражения при тесном контакте с больными инфекционным ТБ, приводит к высокому PPV 95,5%. Это означает, что только около 4,5% контактных лиц с положительным результатом тестирования на самом деле не имеют ЛТИ. Однако при снижении распространенности до 5% PPV упадет до 81,6% и, следовательно, будет ложно классифицировать почти 20% обследованных лиц как инфицированных.
Если активный ТБ встречается редко, риск M.tuberculosis в целом для всех видов медицинской деятельности. В таком случае не рекомендуется регулярно проверять всех медработников на ЛТИ из-за, как правило, низкого PPV тестов в таких ситуациях с низким уровнем риска. В Германии можно предположить, что те, кто начинает новую деятельность в секторе здравоохранения, очень редко заражаются, поэтому при отсутствии индивидуальных факторов риска ЛТИ нет показаний для оценки «нулевого значения». В недавнем исследовании QFT редко был положительным для студентов-медсестер (2%), а у тех, кто был положительным, были факторы риска ЛТИ (семейный туберкулез, миграция из страны с высокой распространенностью) [36].
Кроме того, серийное тестирование одного и того же сотрудника в течение более длительного периода времени в течение его карьеры в больнице может привести к изменчивости результатов теста (конверсия и возврат соответствующего предыдущего отрицательного или положительного результата) с обоими методами скрининга, TST и IGRA . Использование более высокого порогового значения для оценки результата TST или IGRA как положительного или, в качестве альтернативы, подтверждения положительных результатов вторым (положительным) тестом и считать изначально положительный тест ложноположительным, если второй тест показывает отрицательный результат (при условии пренебрежимо малой корреляции. между этими тестами) может уменьшить количество ложноположительных результатов, но в результате выявляется меньшее количество людей с истинной инфекцией.
Учитывая неопределенность того, как бороться с такой вариабельностью, каждое из текущих руководств по-разному рассматривает тему скрининга медработников:
Руководящие принципы ВОЗ по ведению ЛТИ [37] изначально рассматривают систематическое тестирование (и лечение) медработников на ЛТИ в странах. с низкой заболеваемостью туберкулезом. Однако в последней рекомендации медработники не определены как особая группа риска перехода в активный туберкулез.
Для оценки результатов серийного тестирования в США рабочая группа Национального консультативного комитета США по туберкулезу и CDC провела систематический обзор литературы, опубликованной с января 2006 года по ноябрь 2017 года.В нем указаны показатели распространенности ЛТИ, показатели конверсии или возврата результатов тестов на ТБ и показатели передачи ТБ среди медицинских работников в странах с высоким уровнем доходов, где заболеваемость ТБ была низкой. Объединенные данные, полученные из 39 включенных исследований (большинство из которых проводилось в США), показали, что примерно 3% медработников в США дали положительный результат на M. tuberculosis на исходном уровне при тестировании с помощью TST и 5% получили положительный результат при тестировании с помощью TST. ИГРА. Со временем отрицательные исходные результаты TST преобразовались из отрицательных в положительные при серийном тестировании менее чем у 1% этой популяции, тогда как с IGRA коэффициент конверсии составил 4%.Удивительно, но с помощью TST примерно 62% из тех, кто получил положительный результат на исходном уровне, впоследствии дали отрицательный результат при серийном тестировании, в то время как с помощью IGRA частота реверсии составила только 48%. Кроме того, ни у одного медицинского работника в исследованиях не развился активный туберкулез.
Вследствие этого обзора CDC совсем недавно обновил свои руководящие принципы. В то время как в рекомендациях CDC 2005 г. [4] серийное тестирование по-прежнему рекомендовалось для медработников со «средним» риском (, например, в противотуберкулезных клиниках), американским медработникам с отрицательным результатом на ЛТИ при первичном скрининге больше не рекомендуется проходить рутинный серийный туберкулез. скрининг или тестирование через любой интервал после исходного уровня.Действительно, согласно последним руководящим принципам, медицинские учреждения сами должны определять группы, которые могут подвергаться повышенному профессиональному риску заражения туберкулезом ( например, пульмонологов, респираторных терапевтов или сотрудников отделений неотложной помощи, где предыдущее ежегодное тестирование выявило продолжающуюся передачу) и учитывать серийный туберкулез скрининг таким же образом, как и раньше, с использованием TST или IGRA, если это будет сочтено целесообразным [38].
В Великобритании, где количество и заболеваемость туберкулезом в период с 2011 по 2015 год снизились по сравнению с аналогичным периодом прошлого года до 9 случаев.6 на 100 000 (6240 случаев) [39], серийное тестирование медработников, контактировавших с больными туберкулезом, вообще не предусмотрено. Вместо этого сотрудники Национальной службы здравоохранения Великобритании, которые будут работать с пациентами или клиническими образцами, не могут приступить к работе до тех пор, пока они не пройдут скрининг на туберкулез или медицинский осмотр. Здесь, в соответствии с текущими моделями затрат и выгод, медработники или лаборанты, которые ранее не были вакцинированы и не имеют известного ЛТИ (TST- или IGRA-отрицательные) и не являются новыми участниками из стран с высокой заболеваемостью, двухэтапный тест положительный, за которым следует IGRA, если положительный).Если анализ высвобождения интерферона-γ дает положительный результат, необходимо исключить активный ТБ, а если эта оценка отрицательна, следует провести лечение ЛТИ. Одноэтапное тестирование IGRA предпочтительнее, если новый медработник мог контактировать с пациентами в условиях высокой распространенности туберкулеза.
Важно отметить, что вакцинация против бациллы Кальметта – Герена (БЦЖ) будет предлагаться всем новым и ранее не вакцинированным и TST- (или IGRA) -отрицательным медицинским или лабораторным работникам, относящимся к профессиональному риску, через прямой клинический контакт с пациентом с диагнозом ТБ или пациентами с диагнозом ТБ. контакт с заразными туберкулезными материалами.Четко указано, что если человек все же отказывается от вакцинации БЦЖ, он или она не должны работать там, где существует риск заражения туберкулезом.
В Германии, в соответствии с Постановлением о профилактике профессионального здоровья (ArbMedVV [40]), серийное тестирование является обязательным для медработников в противотуберкулезных палатах или других больничных отделениях, где можно ожидать регулярного контакта с больными туберкулезом, а также для сотрудников лабораторий, работающих с инфекционными больными. образцы. Основываясь на результатах недавно опубликованного исследования обращений и реверсий среди немецких медработников [41], Государственное страхование и профилактика несчастных случаев в службах здравоохранения и социального обеспечения рекомендует создать «серую зону» для теста QFT ( i.е. от 0,4 до <0,7 МЕ · мл -1 ) вместо дихотомического результата «да» или «нет» при 0,35 МЕ · мл -1 . Эта серая зона поможет избежать ненужной рентгенографии и профилактической химиотерапии путем повторения теста IGRA у IGRA-положительных сотрудников, значения которых попадают в этот диапазон. В случае реверсии во втором тесте никаких дополнительных процедур не потребуется. Однако многоцентровые долгосрочные исследования были бы полезны для оценки влияния такой «серой зоны» на ведение ЛТИ.
Выводы
В заключение, текущие рекомендации ВОЗ, США, Великобритании и Германии по защите медицинских работников от передачи M. tuberculosis в медицинских учреждениях демонстрируют значительные практические расхождения (см. Также сводный обзор в таблице 2). Насколько это возможно, гармонизация и практические поправки к таким руководствам являются наиболее желательными, поскольку такие несоответствия между странами с низкой заболеваемостью могут спровоцировать неопределенность в повседневной практике и, в конечном итоге, помешать внедрению руководящих принципов.Прежде всего следует достичь консенсуса по типам масок, которые следует носить в различных ситуациях. Важность UVGI еще предстоит оценить в более тщательно продуманных исследованиях. Следует стандартизировать правила удаления больных туберкулезом легких с отрицательным мазком мокроты и / или больных туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью из изолятора, уделяя особое внимание будущей роли Xpert MTB / RIF Ultra и / или других новых диагностических тестов. Наконец, влияние установления «серой зоны» для оценки результата IGRA как положительного при серийном тестировании медработников в Германии можно оценить в долгосрочных исследованиях.При наличии гармонизированных, более основанных на фактических данных международных руководств будет легче установить доверие к местным руководствам, а успех в их применении будет более вероятным.
Термины дезинфекция могут сбивать с толку
Дезинфекция сбивает с толку из-за большого количества доступных продуктов и из-за разницы во мнениях о том, какие типы дезинфицирующих средств следует использовать.
Крис Миллер, доктор философии
Дезинфицирующее средство высокого уровня является спороцидным, а также убивает гидрофильные вирусы при использовании в соответствующее время контакта в течение указанного срока использования.Практически каждый специалист в области гигиены и стоматологии видел все эти термины, но их конкретное значение может сбивать с толку без периодического пересмотра.
• Типы дезинфицирующих средств — Стерилизующее средство * — это средство, которое может убить все микроорганизмы, включая споры бактерий. Дезинфицирующее средство — это средство, которое убивает большинство болезнетворных микробов, но не бактериальные споры. Споры бактерий являются отличительным признаком микробов из-за их очень высокой устойчивости к уничтожению химическими и физическими агентами.
Дезинфицирующее средство высокого уровня — это химический раствор, который может убить низкие уровни бактериальных спор за время контакта, рекомендованное для дезинфекции на этикетке продукта (например, 45-90 минут).Однако при увеличении времени контакта (например, 10 часов) дезинфицирующее средство высокого уровня превращается в жидкое стерилизующее средство, способное уничтожать большое количество спор бактерий.
Эти смертоносные агенты высокого уровня действуют как дезинфицирующее средство высокого уровня или стерилизующее средство, в зависимости от того, как они используются. Время контакта — это время, в течение которого обрабатываемый предмет находится в прямом контакте с убийцей.
Дезинфицирующие средства высокого уровня / жидкие стерилизаторы следует использовать в качестве продуктов для погружения, а не для дезинфекции поверхностей.Примерами являются глутаральдегиды, специальная перекись водорода и специальные продукты надуксусной кислоты. Следует ограничивать погружение в воду предметов, которые нельзя стерилизовать при нагревании (например, термочувствительных пластиковых предметов).
Дезинфицирующее средство среднего уровня — это химический агент, который не убивает споры бактерий, но обладает туберкулоцидным действием и убивает другие болезнетворные микробы. Туберкулоцидный указывает на то, что дезинфицирующее средство способно убивать Mycobacterium tuberculosis var. bovis. Эта бактерия очень устойчива к химическому уничтожению и является отличительным микробом для дезинфицирующих средств, так же как бактериальные споры для стерилизующих средств.
Некоторые примеры промежуточных дезинфицирующих средств включают фенольные смолы на водной основе, фенольные смолы на спиртовой основе, йодофоры, гипохлориты натрия и другие соединения хлора, а также четвертичные аммониевые соединения на спиртовой основе. Эти дезинфицирующие средства используются в стоматологии в качестве дезинфицирующих средств для поверхностей.
Термины на основе спирта и на водной основе означают, что вместе с основным активным ингредиентом также присутствует спирт (этанол или изопропанол) или вода. Спиртово-четвертичное аммониевое соединение может содержать этанол и четвертичные аммониевые соединения (иногда называемые «четвертичным»), такие как хлорид бензиламмония или хлорид алкилдиметилэтилбензиламмония.
— Дезинфицирующие средства низкого уровня — Дезинфицирующие средства низкого уровня — это химические вещества, которые не являются спороцидными или туберкулоцидными, но могут убивать большинство других микроорганизмов. Дезинфицирующие средства низкого уровня являются дезинфицирующими средствами на уровне больниц, а это означает, что они продемонстрировали способность убивать Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и Salmonella choleraesuis. Эти три бактерии не так устойчивы, как микобактерии или споры бактерий, но они более устойчивы, чем многие другие бактерии. Дезинфицирующие средства низкого уровня не используются для дезинфекции поверхностей, предназначенных для ухода за пациентами, но они используются на полах, стенах и некоторых столешницах.Наиболее распространенным типом дезинфицирующих средств низкого уровня является не содержащее спирта соединение четвертичного аммония.
— Вирулицидная активность — Большинство вирусов быстро уничтожаются даже с помощью дезинфицирующих средств низкого уровня. Однако некоторые вирусы более устойчивы, чем другие. Эта устойчивость связана со специфическими поверхностными свойствами вируса. Вирусы, имеющие на поверхности внешний липидный (жировой) слой (называемый оболочкой), называются липофильными (любящими жир) вирусами. Эта оболочка легко разрушается различными химическими веществами, и ее разрушение дезактивирует весь вирус.Таким образом, липофильные вирусы, такие как ВИЧ, простой герпес и грипп, легко уничтожаются широким спектром дезинфицирующих средств, включая дезинфицирующие средства низкого уровня.
Вирусы, не имеющие липидной оболочки, называются гидрофильными (водолюбивыми) вирусами. Эти вирусы (например, вирус полиомиелита, вирус Коксаки) более устойчивы к химическим веществам, поскольку не имеют чувствительного липидного слоя снаружи.
Кроме того, некоторые промежуточные вирусы (например, аденовирусы, ротовирусы) не имеют оболочки; однако они не так устойчивы, как гидрофильные вирусы, но более устойчивы, чем липофильные вирусы.У них есть «промежуточное» сопротивление.
— Использование дезинфицирующих средств — Несколько терминов относятся к использованию дезинфицирующих средств. Один из них — время контакта, определенное выше. Другой — срок использования, связанный с агентами, которые необходимо активировать (например, щелочными глутаровыми альдегидами). Срок службы — это время, в течение которого продукт остается активным после активации. Для щелочных глутаральдегидов это время может составлять 14, 28 или 30 дней (как указано на этикетке продукта). Под предварительной очисткой поверхности понимается очистка объекта или поверхности перед дезинфекцией или стерилизацией.Таким образом, для надлежащей дезинфекции поверхности поверхность всегда предварительно очищается, а затем дезинфицируется. Это также относится к фразе спрей-протирочный спрей для дезинфекции поверхностей. Вы «распыляете» дезинфицирующее средство и «протираете» поверхность (это этап предварительной очистки), а затем вы «распыляете» дезинфицирующее средство и оставляете его на предписанное время контакта.
Фраза «убивает вирус СПИДа за одну минуту», которая появляется на этикетках некоторых дезинфицирующих средств, может сбивать с толку. Это предполагает, что время контакта для использования дезинфицирующего средства составляет всего одну минуту.Хотя этого времени может быть достаточно, чтобы убить ВИЧ, его недостаточно, чтобы убить множество других более устойчивых микробов.
Таким образом, дезинфекция сбивает с толку просто из-за большого количества доступных продуктов и из-за различий во мнениях о том, какие типы дезинфицирующих средств следует использовать. Надеюсь, эти описания терминов, связанных с дезинфекцией, помогут понять эту важную процедуру инфекционного контроля.
* Некоторые жидкие стерилизаторы не могут уничтожить прионы, такие как возбудитель болезни Крейтцфельдта-Якоба.
Крис Миллер, доктор философии, профессор микробиологии полости рта и исполнительный заместитель декана стоматологической школы Университета Индианы.
Паспорта безопасности патогенов: инфекционные вещества — Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium tuberculosis complex
ПАСПОРТ БЕЗОПАСНОСТИ ДЛЯ ПАТОГЕНОВ — ИНФЕКЦИОННЫЕ ВЕЩЕСТВА
РАЗДЕЛ I — ИНФЕКЦИОННЫЙ АГЕНТ
НАИМЕНОВАНИЕ: Mycobacterium tuberculosis и Комплекс Mycobacterium tuberculosis (включая M.bovis, M. africanum, M. pinnipedii, M. microti, M. caprae и M. canettii )
СИНОНИМ ИЛИ ПЕРЕКРЕСТНАЯ ССЫЛКА: TB , Tuberculosis, Mycobacterium tuberculosis
комплекс (MTBC)
ХАРАКТЕРИСТИКИ: Эти бактерии являются кислотоустойчивыми, аэробными, не образующими спор, неподвижными бактериями (сноска 1) . Они образуют слегка изогнутые или прямые стержни, которые могут разветвляться (0,2–0,6 мкм на 1,0–10 мкм). Они медленно выращивают, т.е.е. им требуется более 7 дней для образования колоний при субкультивировании на среде Левенштейна-Йенсена (сноска 1) . M. tuberculosis образует грязно-белые шероховатые колонии на твердой среде Левенштейна-Йенсена (сноска 1) . Колонии, образованные M. bovis , маленькие и округлые с неправильными краями на яичной среде (сноска 1) .РАЗДЕЛ II — ИДЕНТИФИКАЦИЯ ОПАСНОСТИ
ПАТОГЕННОСТЬ / ТОКСИЧНОСТЬ: Туберкулезная инфекция может быть разных типов . Первичный туберкулез может протекать бессимптомно и распознаваться только при положительной кожной пробе. После вдыхания бактерий в легких развивается первичный комплекс, который обычно заживает и образует кальцификаты (сноска 2) . В 90-95% случаев иммунный ответ хозяина, генерируемый против бактерий, способен ограничивать их рост и размножение, что приводит к латентной инфекции без клинических симптомов (сноска 3) . Он может прогрессировать в 5-10% случаев (сноска 3) .Если заболевание прогрессирует, у пациентов появляется кашель, потеря веса, ночная потливость, субфебрильная температура, одышка, лимфаденопатия, боль в груди и даже пневмония или туберкулез (сноска 1, сноска 2) . Наряду с образованием кавернозных образований первичный туберкулез может иметь экссудативное течение (сноска 2) . Экссудативный курс включает плевральный выпот, высокую температуру и боль в груди (сноска 2) . Скрытая инфекция может перерасти в активный туберкулез у 5-10% людей (сноска 4) .Внелегочный туберкулез может поражать любую систему органов и может вызывать шейный лимфаденит, плеврит, перикардит, синовит, менингит и инфекции кожи, суставов или костей (сноска 1, сноска 2) . Миллиарный туберкулез (диссеминированный туберкулез) характеризуется высокой и продолжительной лихорадкой, ночным потоотделением, сухим кашлем, недомоганием, спленомегалией и поражениями кожи. Менингит (высокая температура, дефицит черепных нервов и психические изменения) развивается в 50% случаев с высокой смертностью, если его не лечить (сноска 2) .Кроме того, у этих пациентов может развиться туберкулезный перитонит с лихорадкой, асцитом и увеличением обхвата живота (сноска 2) . Хотя инфекция M. bovis у людей вызывает заболевание, очень похожее на M. tuberculosis , нелегочные поражения встречаются чаще, чем легочные, поскольку инфекция M. bovis в основном передается при употреблении зараженного молока или мяса ( Сноска 4) . Однако сельскохозяйственные рабочие склонны к поражению легких, поскольку они подвергаются воздействию капель зараженного крупного рогатого скота (сноска 5) .
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ: Туберкулез — серьезная проблема здравоохранения во всем мире (сноска 1) . Наибольшим фактором риска прогрессирования туберкулеза из латентной инфекции в активную является ВИЧ-инфекция (сноска 1) . Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщила, что в 2008 г. во всем мире было зарегистрировано 8,9–9,9 миллиона случаев заболевания и 9,6–13,3 миллиона распространенных случаев туберкулеза, во всем мире (сноска 6) . Они также сообщили, что инфекция туберкулеза привела к 1.1–1,7 миллиона случаев смерти среди ВИЧ-отрицательных людей и еще 0,45–0,62 миллиона случаев смерти среди ВИЧ-инфицированных (сноска 6) . Наибольшее количество оценочных случаев туберкулеза произошло в Азии (55% от общего числа случаев ТБ) и Африке (30% от общего числа случаев ТБ) (сноска 6) . Число зарегистрированных случаев, по-видимому, уменьшается в западном полушарии (3% от общего числа случаев в Северной Америке: распространенность 24 случая на 100 000) благодаря эффективным стратегиям профилактики, выявления и лечения инфекции, осуществляемым этими странами (Сноска 1, Сноска 6) .По оценкам, в 2007 году во всем мире зарегистрировано 0,5 миллиона случаев МЛУ-ТБ (ТБ с множественной лекарственной устойчивостью), при этом большинство случаев зарегистрировано в Индии и Китае (сноска 6) . ВОЗ также сообщила об увеличении числа случаев туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) в 2009 г. (сноска 6) . В Канаде в Канадскую систему отчетности по туберкулезу (CTBRS) в 2008 г. было зарегистрировано 1600 новых случаев активного туберкулеза (ТБ) и повторного лечения (4,8 на 100 000) (сноска 7) .Кроме того, из 1359 изолятов, протестированных на устойчивость к противотуберкулезным препаратам, 1,1% были МЛУ, а 0,07% — штаммами ШЛУ-ТБ (сноска 8) . Заболеваемость туберкулезом в большей степени сконцентрирована среди лиц иностранного происхождения в Канаде (сноска 7) . Туберкулез человека, вызванный M. bovis , был обнаружен среди 1,4% всех случаев туберкулеза, зарегистрированных в период 1995-2005 гг. В Соединенных Штатах (сноска 9) . Пациенты, не родившиеся в Соединенных Штатах, пациенты латиноамериканского происхождения, пациенты моложе 15 лет, пациенты с ВИЧ-инфекцией и пациенты с внелегочными заболеваниями, как сообщалось, имеют более высокий риск заражения M.bovis по сравнению с M. tuberculosis (сноска 9) .
ХОЗЯИН ДИАПАЗОН : Обезьяны, люди, попугаи, крупный рогатый скот, овцы, козы, собаки, кошки (сноска 1, сноска 2) .
ИНФЕКЦИОННАЯ ДОЗА: M. tuberculosis имеет очень низкую инфекционную дозу (сноска 1, сноска 4) . ID 50 оценивается как <10 бацилл у человека (сноска 1) .
СПОСОБ ПЕРЕДАЧИ: Передача может быть внутрибольничной или воздушной (вдыхание капельных ядер, несущих M. tuberculosis , которые образуются при кашле больных туберкулезом) (сноска 1) . Другие способы передачи включают воздействие аутопсийного материала, венерическую передачу и даже чрескожную передачу (прямое повреждение кожи и слизистых оболочек через разрывы кожи) (сноска 10, сноска 11) . Зараженные животные могут передавать инфекцию лабораторным работникам через аэрозоли, фомиты, укусы (сноска 10) .Туберкулез крупного рогатого скота может возникнуть в результате контакта с инфицированным скотом (воздушно-капельным путем, употреблением сырого молока или молочных продуктов) (сноска 5) .
ПЕРИОД ИНКУБАЦИИ: 4-6 недель (сноска 2) . Что касается латентных инфекций ТБ, у 5% пациентов развивается активная инфекция в течение 2 лет, а у 5% инфекция развивается в течение жизни (сноска 12) .
КОММУНИКАЦИЯ: Высокая коммуникабельность. Что касается туберкулеза крупного рогатого скота, инфицированные люди могут передавать болезнь крупному рогатому скоту и наоборот (сноска 2) .
РАЗДЕЛ III — РАСПРОСТРАНЕНИЕ
РЕЗЕРВУАР: Люди и больные животные (сноска 2) .
ЗООНОЗ: Да, через обезьян, попугаев, крупный рогатый скот, овец, коз, собак, кошек (сноска 2) .
ВЕКТОР: Нет.
РАЗДЕЛ IV — Стабильность и жизнеспособность
УСТОЙЧИВОСТЬ К ЛЕКАРСТВЕННЫМ СРЕДСТВАМ: Чувствительный туберкулез определяется как туберкулез, чувствительный ко всем 4 препаратам первой линии, используемым для лечения заболевания: изониазиду, этамбутолу, рифампинноиду и 9000 14) . Штаммы M. bovis устойчивы к пиразинамиду, но чувствительны к стрептомицину (сноска 2, сноска 9) .
ЛЕКАРСТВЕННАЯ УСТОЙЧИВОСТЬ: Штаммы микобактерий туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) устойчивы как минимум к изониазиду и рифампину (сноска 13, сноска 14) . ТБ с крайне лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ) — это наиболее тяжелая форма заболевания, вызываемая штаммами микобактерий, которые не только устойчивы к изониазиду и рифампицину, но также проявляют устойчивость к фторхинолонам и по крайней мере к одному из трех инъекционных анти- туберкулезные препараты (амикацин, канамицин и / или капреомицин) (сноска 13, сноска 14) .
УСТОЙЧИВОСТЬ К ДЕЗИНФЕКЦИОННЫМ СРЕДСТВАМ: Виды Mycobacterium проявляют большую устойчивость к дезинфицирующим средствам, чем вегетативные бактерии (сноска 11) . M. tuberculosis более устойчив, чем M. bovis (сноска 15) . Смеси амфилового и другого фенольного мыла и гипохлорита натрия от 0,05% до 0,5% могут использоваться для дезинфекции поверхностей (сноска 1) . M. tuberculosis чувствителен к N-додецил-1,3-пропандиамину, дополненному гидроксидом натрия, этиленоксидом, смесью 7.5% перекиси водорода и 0,85% фосфорной кислоты, фенольные смолы, 0,35% перуксусной кислоты, ортофтальдегид и сверхокисленная вода (сноска 11) . Для эффективности против M. tuberculosis (сноска 15, сноска 16) требуются более высокие концентрации хлора. 2% раствор водного глутарового альдегида необходим для уничтожения M. tuberculosis в течение 10-20 минут при комнатной температуре (сноска 15, сноска 16) . 2% раствор щелочного глутарового альдегида медленнее действует против M.tuberculosis (сноска 16) . Сообщается, что некоторые дезинфицирующие средства, такие как соединения четвертичного аммония, хлоргексидин глюконат и йодофор, неэффективны против M. tuberculosis (сноска 15) .
ФИЗИЧЕСКАЯ НЕАКТИВАЦИЯ: УФ-свет может использоваться для дезинфекции поверхностей (сноска 1, сноска 11) . Большинство бактерий чувствительно к влажному теплу (121 ° C в течение не менее 15 минут) (сноска 17) . Микобактерии легко погибают при нагревании (> 65 ° C в течение не менее 30 мин) (сноска 1) .
ВЫЖИВАНИЕ ВНЕШНИЙ ВИД: M. tuberculosis может выживать месяцами на сухих неодушевленных поверхностях (сноска 18) . M. bovis может выжить на сухих поверхностях при температуре 4 o C (сноска 19) . M. tuberculosis может выжить в фекалиях тараканов в течение 8 недель, в мокроте на ковре (19 дней) и дереве (более 88 дней), во влажной и сухой почве (4 недели) и в окружающей среде в течение более 74 дней при условии защиты от легкий (возможно, более длинный, если в кале) (сноска 20-сноска 23) .
РАЗДЕЛ V — ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ / МЕДИЦИНСКАЯ
НАБЛЮДЕНИЕ: Наблюдение за симптомами. Диагностика может быть сделана с помощью рентгена грудной клетки, прямой микроскопии мазка для выявления кислотоустойчивых бацилл, посева бацилл из клинических образцов или с помощью методов амплификации нуклеиновых кислот, таких как ПЦР, с последующим саузерн-блоттингом (сноска 2, сноска 24). . Диагностика туберкулезной инфекции у бессимптомных лиц может быть сделана с помощью туберкулиновых кожных тестов, таких как проба Манту, или тестов высвобождения гамма-интерферона (сноска 24) .
Примечание. Не все методы диагностики доступны во всех странах.
ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ / ЛЕЧЕНИЕ : Новые случаи ТБ с положительным мазком или посевом лечат 4 противотуберкулезными препаратами первой линии: изониазид перорально, рифампицин перорально, пиразинамид перорально и этамбутол перорально (сноска 14) . Если штамм туберкулеза полностью восприимчив, лечение продолжают изониазидом и рифампицином в течение дополнительных 4 месяцев (сноска 14) .Если штамм M. tuberculosis устойчив к препаратам первого ряда, препараты группы 2-5 назначаются в соответствии с тестом на лекарственную чувствительность выделенных штаммов (сноска 14) . M. bovis устойчив к пиразинамиду, поэтому лечится изониазидом и рифампицином в течение 9 месяцев (сноска 2) .
ИММУНИЗАЦИЯ: Бациллы Кальметта и Герена (БЦЖ) — это вакцина, которая в настоящее время используется для профилактики туберкулеза (сноска 3) .Он получен из аттенуированного авирулентного штамма M. bovis и также известен как M. bovis BCG. Было показано, что он эффективен в профилактике наиболее тяжелых диссеминированных форм заболевания у детей и новорожденных, но его эффективность против активного туберкулеза у взрослых подвергается сомнению (сноска 3) . Вакцина БЦЖ пользуется успехом, главным образом, благодаря ее эффективности в профилактике туберкулезного менингита у детей и ее безопасности для использования у людей (сноска 3) .Новые живые и ослабленные штаммы M. tuberculosis , рекомбинантные штаммы БЦЖ и субъединичные вакцины в настоящее время проходят испытания на их эффективность и безопасность (сноска 3) .
ПРОФИЛАКТИКА: Изониазид может использоваться для профилактики туберкулин-отрицательных лиц, контактировавших с туберкулезными больными (сноска 2) . Изониазид в сочетании с рифампицином следует использовать для профилактики у туберкулин-положительных бессимптомных лиц (сноска 2) .
РАЗДЕЛ VI — ЛАБОРАТОРНАЯ ОПАСНОСТЬ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ: Заболеваемость туберкулезом у лабораторных работников, работающих с M. tuberculosis , в три раза выше, чем у тех, кто не работает с агентом (сноска 25) . Более 200 случаев лабораторных инфекций, вызванных M. tuberculosis и M. bovis , были зарегистрированы до 1999 г. (сноска 26) . До 1976 г. было зарегистрировано 176 случаев заболевания, 4 из которых умерли (сноска 27) .
ИСТОЧНИК / ОБРАЗЦЫ: Мокрота, жидкости промывания желудка, спинномозговые жидкости, моча или поражения из различных инфицированных тканей (сноска 25) .
ОСНОВНЫЕ ОПАСНОСТИ : Внутрибольничная передача бактерий при работе с пациентами или при работе с клиническими образцами, подстилка от естественно или экспериментально инфицированных животных, таких как морские свинки или мыши, и воздействие инфекционных аэрозолей, образующихся во время манипуляции с культурами или во время обращение с инфицированными животными, случайная парентеральная инокуляция (сноска 1, сноска 25, сноска 26) .
ОСОБЫЕ ОПАСНОСТИ: Бациллы могут выживать в закрепленных нагреванием мазках и могут быть аэрозольными во время приготовления замороженных маточных материалов или манипуляций с культурами (сноска 25) . Годовой коэффициент конверсии туберкулина у персонала, работающего с инфицированными нечеловеческими приматами, выше, чем в общей популяции (сноска 25) .
РАЗДЕЛ VII-КОНТРОЛЬ ВОЗДЕЙСТВИЯ / ЛИЧНАЯ ЗАЩИТА
КЛАССИФИКАЦИЯ ГРУППЫ РИСКА: Группа риска 3 (сноска 28) .
ТРЕБОВАНИЯ К СРЕДЕ : Помещения, оборудование и операционные методы уровня сдерживания 3 для работы с инфекционными или потенциально инфекционными материалами, животными или культурами. Работа с клиническими образцами может выполняться на более низком уровне сдерживания на основе местной оценки риска и после консультаций с Управлением по регулированию патогенов Агентства общественного здравоохранения Канады.
ЗАЩИТНАЯ ОДЕЖДА : Персонал, входящий в лабораторию с уровнем содержания 3, должен снять уличную одежду и украшения и переодеться в специальную лабораторную одежду и обувь или надеть полную защитную одежду (т.е., полностью закрывающие всю уличную одежду). Дополнительную защиту можно носить поверх лабораторной одежды при непосредственном обращении с инфекционными материалами, например, халаты с твердой передней частью и плотно прилегающими запястьями, перчатки и средства защиты органов дыхания. Защита глаз должна использоваться там, где существует известный или потенциальный риск воздействия брызг (сноска 29) .
ДРУГИЕ МЕРЫ ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ : Все действия с инфекционным материалом должны проводиться в боксе биологической безопасности (BSC) или другом подходящем устройстве первичной локализации в сочетании с индивидуальными средствами защиты.Центрифугирование инфицированных материалов необходимо проводить в закрытых контейнерах, помещенных в герметичные защитные стаканы, или в роторах, которые загружаются или выгружаются в шкафу биологической безопасности. Использование игл, шприцев и других острых предметов должно быть строго ограничено. Открытые раны, порезы, царапины и ссадины следует закрывать водонепроницаемыми повязками. Дополнительные меры предосторожности следует учитывать при работе с животными или крупномасштабной деятельности (сноска 29) .
РАЗДЕЛ VIII — ОБРАЩЕНИЕ И ХРАНЕНИЕ
РАЗЛИВЫ: Дайте аэрозолям осесть и, надев защитную одежду, аккуратно накройте разлив бумажными полотенцами и нанесите соответствующее дезинфицирующее средство, начиная с периметра и двигаясь к центру.Перед очисткой дайте достаточно времени для контакта.
УТИЛИЗАЦИЯ : Все отходы перед утилизацией должны быть обеззаражены путем стерилизации паром, сжигания или химической дезинфекции.
ХРАНЕНИЕ : Инфекционный агент должен храниться в запечатанном и идентифицированном контейнере.
РАЗДЕЛ IX — НОРМАТИВНАЯ И ДРУГАЯ ИНФОРМАЦИЯ
НОРМАТИВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ: Импорт, транспортировка и использование патогенов в Канаде регулируется многими регулирующими органами, включая Агентство общественного здравоохранения Канады, Министерство здравоохранения Канады, Канадское агентство по инспекции пищевых продуктов, Environment Canada и Transport Canada.Пользователи несут ответственность за соблюдение всех соответствующих законов, постановлений, руководств и стандартов.
ОБНОВЛЕНО: ноябрь 2010 г.
ПОДГОТОВЛЕНО: Управление по регулированию патогенов, Агентство общественного здравоохранения Канады
Хотя информация, мнения и рекомендации, содержащиеся в этом паспорте безопасности патогенов, собраны из источников, которые считаются надежными, мы не несем ответственности за точность, достаточность или надежность, а также за любые убытки или травмы, возникшие в результате использования информации.Часто обнаруживаются новые опасности, и эта информация может быть не полностью актуальной.
Copyright ©
Агентство общественного здравоохранения Канады, 2010
Канада
ССЫЛКИ:
Лечение туберкулеза | Американская ассоциация легких
Как лечат латентный туберкулез?
Если вы заразились туберкулезом, но у вас нет активной формы туберкулеза, вам следует пройти профилактическое лечение.Это лечение убивает микробы, которые могут вызвать проблемы, если болезнь станет активной. Наиболее распространенная профилактическая терапия — это ежедневная доза антибиотика изониазида (INH) в виде одной таблетки в течение шести-девяти месяцев. Вы не заразны, если у вас латентный туберкулез.
Как лечится активный туберкулез?
Если у вас активная форма туберкулеза, вы, вероятно, будете лечиться комбинацией антибактериальных препаратов в течение периода от шести до 12 месяцев. Наиболее распространенным лечением активного туберкулеза является изониазид INH в сочетании с тремя другими препаратами — рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом.Вы можете почувствовать себя лучше всего через несколько недель после начала приема лекарств, но лечение туберкулеза занимает гораздо больше времени, чем лечение других бактериальных инфекций. Вы должны продолжать принимать лекарства в соответствии с предписаниями врача в течение всего времени, указанного врачом, иначе вы можете снова заболеть, вам будет труднее бороться с болезнью в будущем и распространить болезнь среди других. Неполный курс лечения также может способствовать развитию лекарственно-устойчивого туберкулеза.
Лекарственно-устойчивый ТБ
Лекарственно-устойчивый ТБ означает, что некоторые лекарства, которые изначально использовались для лечения ТБ, больше не смогут бороться с микробами ТБ в вашем организме.ТБ, устойчивый к нескольким лекарствам, называемый ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ), очень опасен. Лечение этого типа туберкулеза занимает гораздо больше времени, от 20 до 30 месяцев, и у вас может возникнуть больше побочных эффектов.
Лечение туберкулеза
Вы должны закончить прием лекарств и принимать лекарства точно в соответствии с предписаниями. Если вы перестанете принимать лекарства слишком рано, вы можете снова заболеть и потенциально распространить болезнь на других. Кроме того, из-за неправильного приема лекарств все еще живые микробы туберкулеза могут стать устойчивыми к лекарствам, что затруднит вам выздоровление в следующий раз.
Пока вы лечитесь от активного туберкулеза, вам необходимо будет регулярно проходить осмотры, чтобы убедиться, что ваше лечение работает. Все люди разные, но есть побочные эффекты, связанные с приемом лекарств, в том числе:
- Расстройство желудка, тошнота и рвота или потеря аппетита
- Покалывание или онемение в руках или ногах
- Кожный зуд, сыпь или синяки
- Изменения в вашем зрении или нечеткость зрения
- Желтоватая кожа или глаза
- Темная моча
- Слабость, усталость или жар, которые сохраняются в течение трех или более дней
Важно немедленно сообщить об этом своему врачу или медсестре по туберкулезу, если у вас начались заболевания. любые необычные симптомы при приеме лекарств для профилактической терапии или при активной форме туберкулеза.Противотуберкулезные препараты могут быть токсичными для вашей печени, и ваши побочные эффекты могут быть предупреждающим признаком повреждения печени. Если у вас есть проблемы с покалыванием и онемением, ваш врач может назначить вам добавку витамина B6 во время лечения. Если у вас серьезные побочные эффекты, можно также сменить лекарство от туберкулеза.
Советы по приему противотуберкулезных препаратов
Если вы принимаете противотуберкулезные лекарства самостоятельно, важно войти в распорядок дня. Вот несколько способов помочь вам не забыть принимать лекарство от туберкулеза:
- Принимайте лекарство каждый день в одно и то же время.
- Каждый день, когда вы принимаете лекарство, отмечайте это в календаре.
- Купите еженедельный дозатор таблеток, в котором есть секции для каждого дня недели. Положите туда свои таблетки.
- Попросите кого-нибудь из ваших близких приходить ежедневно, чтобы убедиться, что вы принимали лекарство.
- Спросите у своего врача, что вам делать, если вы забыли принять таблетки.
Иногда бывает полезно получить поддержку, чтобы выдержать длительные сроки лечения. Вам может быть предложена помощь в рамках программы под названием «Терапия под непосредственным наблюдением» (DOT).Это означает, что к вам придет медицинский работник, чтобы прописать вам лекарство и избавить вас от беспокойства, связанного с тем, что вы забыли принять лечение.
Предотвращение распространения ТБ
Если у вас активная форма ТБ, вам потребуется несколько недель лечения, прежде чем вы не сможете передать бактерии ТБ другим людям. Пока ваш лечащий врач не скажет вам вернуться к своему распорядку дня, вот способы защитить себя и других людей, находящихся рядом с вами:
- Принимайте лекарство точно в соответствии с указаниями врача.
- Когда вы кашляете, чихаете или смеетесь, прикрывайте рот салфеткой. Положите салфетку в закрытый пакет и выбросьте.
- Не ходите на работу или в школу, пока ваш лечащий врач не разрешит вам это делать.
- Избегайте близких контактов с кем-либо. Спите в спальне в одиночестве.
- Часто проветривайте комнату, чтобы микробы ТБ не оставались в комнате и не заразили кого-то еще.
Туберкулез
| Заявление о политике Бюро EMS | ||
|---|---|---|
| Заявление о политике № | 92-02 | |
| Дата | 05.06.92 | |
| Тема | Tuberculosis | Super |
Заболеваемость туберкулезом (ТБ) значительно выросла за последние несколько лет.Медицинские работники службы неотложной помощи должны знать об этом инфекционном заболевании и о процедурах защиты.
Как и при всех инфекционных заболеваниях, никакие меры предосторожности не эффективны на 100%; скорее, эти меры предосторожности призваны снизить вероятность того, что болезнь может передаваться от человека к человеку.
ТБ распространяется, когда маленькие капли из дыхательных путей инфицированного человека попадают в воздух и вдыхаются другим человеком. Меры предосторожности можно предпринять в трех областях, чтобы уменьшить опасность.
Во-первых, рот пациента следует прикрыть маской. Одноразовая микронная хирургическая маска (субмикронная формованная хирургическая маска #M «Aseptix», каталог № 1812; или эквивалентная) лучше всего, но стандартная хирургическая маска или даже кислородная маска полезны. Тип лечения, необходимого пациенту, должен определять, какая маска используется.
Во-вторых, поставщик должен носить одноразовую маску микрон или одноразовый респиратор для твердых частиц (PR). Он должен плотно прилегать к лицу.Борода или усы заметно снизят эффективность такой защиты.
В-третьих, количество инфекционных капель в воздухе может быть уменьшено за счет обеспечения хорошей вентиляции в помещении для пациентов машины скорой помощи. Таким образом, система вентиляции должна быть увеличена до максимума и / или открыты боковые окна, чтобы обеспечить постоянный источник чистого воздуха.
Какие пациенты должны соблюдать респираторные меры предосторожности?
Пациенты с респираторными симптомами продолжительностью более 2 недель или любой пациент с респираторными симптомами продолжительностью любой продолжительностью , который принадлежит к группе повышенного риска.CDC определяет группы высокого риска следующим образом: *
- Алкоголики
- Потребители наркотиков внутривенно
- Контакты пациентов с активным туберкулезом
- Население с низкими доходами
- Заключенные
- ВИЧ-инфицированных
- Воспитанники дома престарелых
- Беженцы
Лица с другими ранее существовавшими заболеваниями, которые ставят под угрозу способность бороться с инфекцией, также подвергаются повышенному риску.К таким условиям относятся:
- Химиотерапия
- Диабет
- Стероидная терапия
- Почечная недостаточность
- Некоторые виды рака
(источник: CDC)
Очевидно, что пациенты с ТБ, получающие распыленные аэрозоли бета-агонистов, могут распространять инфекционные капли. У таких пациентов, а также у пациентов с респираторными симптомами, такими как непрекращающийся кашель, медицинские работники скорой помощи должны уделять этим мерам предосторожности особое внимание.
Поскольку воздушно-капельное распространение является единственным средством передачи туберкулеза, нет необходимости дезинфицировать или дезинфицировать машину скорой помощи или оборудование.
В следующих разделах еженедельного отчета CDC о смертности и заболеваемости (7 декабря 1990 г.) резюмируются рекомендации CDC по борьбе с туберкулезом на догоспитальном этапе:
- Другие методы контроля источников
- Простая, но важная методика контроля источников заключается в том, что инфекционные пациенты прикрывают все кашель и чихание тканью, таким образом удерживая большинство капель и капель жидкости до того, как может произойти испарение.Использование пациентом правильно подогнанной хирургической маски или одноразового бесклапанного респиратора для улавливания твердых частиц (PR) (см. Ниже) также может снизить распространение инфекционных частиц. Однако, поскольку устройство необходимо будет постоянно носить для защиты других, оно будет практичным только в очень ограниченных обстоятельствах (например, когда пациента перевозят внутри медицинского учреждения или между учреждениями).
- Для лиц, перенесших туберкулез.
- Соответствующие маски, которые носят медицинские работники или другие лица, которым приходится делить воздушное пространство с пациентом, больным инфекционным туберкулезом, могут обеспечить дополнительную защиту от передачи туберкулеза.Стандартные хирургические маски могут оказаться неэффективными для предотвращения вдыхания ядер капель, поскольку некоторые из них не предназначены для обеспечения плотного прилегания к лицу и отфильтровывания частиц в диапазоне размеров капелек (1-5 микрон). Лучшая альтернатива — одноразовый PR. Изначально PR были разработаны для промышленного использования для защиты рабочих. Хотя внешний вид и комфорт PR могут быть аналогичны хирургическим маскам в форме чашки, они обеспечивают лучшее прилегание к лицу и лучшую фильтрующую способность.Однако эффективность PR в защите восприимчивых людей от заражения туберкулезом не была продемонстрирована.
- PR могут быть наиболее выгодными в следующих ситуациях:
- a) когда соответствующая вентиляция недоступна и признаки и симптомы пациента указывают на высокий потенциал заразности; b) когда пациент потенциально заразен и проходит процедуру, которая может вызвать выбросы инфекционных частиц в аэрозольной форме или привести к обильному заражению. кашель или выделение мокроты, независимо от наличия соответствующей вентиляции, и c) когда пациент потенциально заразен, имеет продуктивный кашель и не может или не хочет прикрывать кашель.
- Комфорт влияет на приемлемость PR. Как правило, чем эффективнее PR, тем больше работа по дыханию через них и тем больше ощущаемый дискомфорт. Правильная подгонка жизненно важна для защиты от вдыхания ядер капель. Когда есть зазоры, воздух будет предпочтительно проходить через зазоры, позволяя PR работать больше как воронка, чем как фильтр, таким образом, практически не обеспечивая защиты.
- Для больных туберкулезом.
- Маски или PR, которые носят пациенты с подозрением или подтвержденным туберкулезом, могут быть полезны при определенных обстоятельствах (см. Ниже).PR, используемые пациентами, должны быть бесклапанными. У некоторых PR есть клапаны для выпуска выдыхаемого воздуха, и они не подходят для использования пациентами.
- Скорая медицинская помощь
- Когда персонал службы экстренной медицинской помощи или другие лица должны транспортировать пациентов с подтвержденным или предполагаемым активным туберкулезом, на пациента следует надеть маску или бесклапанный PR. Если это невозможно, рабочий должен носить PR (см. Выше). По возможности, задние окна автомобиля должны быть открыты, а система отопления и кондиционирования воздуха должна быть настроена на безрециркуляционный цикл.
- Персонал службы экстренной помощи должен регулярно проходить скрининг на туберкулез. Они также должны быть включены в наблюдение за контактами больного инфекционным туберкулезом.
- (Конец рекомендаций CDC).
Лечение открытых поставщиков
ТестированиеPPD должно проводиться для поставщиков услуг догоспитального лечения, контактирующих с больными туберкулезом, в отношении которых не были приняты адекватные меры инфекционного контроля (указанные выше).
Если в течение предшествующих трех месяцев не был зарегистрирован отрицательный результат кожной пробы, каждый работник, подвергшийся воздействию (за исключением тех, кто уже известен как положительный реактор), должен как можно скорее пройти кожную пробу PPD (Манту).
- Если кожная проба отрицательная, ее следует повторить в течение двенадцати недель после окончания контакта.
- Лицам с реакцией кожной пробы уплотнения (отека) 5 мм или более или с симптомами, указывающими на активный туберкулез, следует пройти рентгенологическое исследование грудной клетки.
- Лица с ранее известными положительными реакциями на кожные пробы, которые контактировали с инфекционным пациентом, должны быть обследованы на активный ТБ, но не нуждаются в повторном кожном тесте или рентгенологическом исследовании грудной клетки, если у них нет симптомов, указывающих на активный ТБ.
В оптимальном случае меры по лечению должны приниматься каждым агентством до заражения. Возможные источники медицинской помощи: личный врач, принимающие больницы или окружные отделения здравоохранения.
* Основная учебная программа по туберкулезу; Центры по контролю за заболеваниями, апрель 1991 г .: стр. 11
Выдан: Дж. Лоуренсом Моттли, доктором медицины
Старший медицинский советник
Ингибиторы вирулентности Mycobacterium tuberculosis, обнаруженные с помощью высокопроизводительного скрининга Mycobacterium marinum
Культура клеток
Линия клеток фибробластов легких человека MRC-5 (ATCC ® CCL-171 ™) и макрофагоподобные клетки J774A.1, полученные из BALB / c опухоль мыши (ATCC ® TIB-67 ™ ) поддерживалась и увеличивалась в Advanced DMEM (A-DMEM) (Life technologies) с добавлением 5% сыворотки новорожденного теленка и 0.3% (мас. / Об.) L-глутамина при 37 ° C с 5% CO 2 до 80% конфлюэнтности.
WT M. marinum M (ATCC BAA-535 ™) и нокаут RD1 с фоном M. marinum M (любезный подарок от Фредрика Карлссона, Лундский университет) выращивали в среде 7H9 (BD Difco) с добавлением 0,05% Tween80 и 10% ADS (0,5% альбумина, 0,2% декстрозы и 0,085% физиологического раствора) в виде стоячих культур при 30 ° C. M. tuberculosis h47Rv и h47Ra также выращивали в среде 7H9 с добавлением 0.1% Tween80 и ADS в виде стоячих культур при 37 ° C.
Высокопроизводительный скрининг
Клетки MRC-5 отделяли от культуральных колб путем добавления 0,25% (мас. / Об.) Трипсина — 0,53 мМ EDTA и суспендировали в A-DMEM с 3% FBS. Клетки подсчитывали в автоматическом счетчике клеток Countess ™ (Invitrogen) и доводили концентрацию до 1,2 × 10 5 клеток / мл в A-DMEM с 3% FBS. Диспенсер Multidrop (лабораторные системы MTX) использовали для засева 25 мкл клеточной суспензии на прозрачные 384-луночные планшеты с плоским дном (NUNC), в результате чего получали 3 × 10 3 клеток / лунку.
После 6 часов инкубации при 37 ° C, чтобы клетки могли прикрепиться к лункам, 5 мкл экспериментальных соединений в бессывороточной S-MEM (Life Technologies) добавляли в планшет для скрининга с использованием робота для обработки жидкостей (Biomek NX, Beckman Coulter), чтобы получить конечную концентрацию 20 мкМ.
Посевной материал микобактерий получали осаждением бактерий центрифугированием при 14000 g в течение 3 минут. Осадок дважды промывали в HBSS (Life technologies), ресуспендировали в бессывороточной S-MEM и пропускали через иглу 27 G x 1/4 дюйма (BD Microlance ™) для разрушения агрегатов бактерий в суспензию отдельных клеток.Оптическую плотность (OD 600 ) доводили до 0,096 и 20 мкл добавляли в планшеты для скрининга с использованием диспенсера Multidrop, в результате чего множественность инфекции (MOI) составляла 20 бактерий / клетку. В лунки с отрицательным контролем добавляли только S-MEM, а изогенный, дефицитный по RD1 штамм M. marinum ΔRD1 служил в качестве положительного контроля. На каждом планшете были положительные контроли ( ∆RD1 ), отрицательные контроли (WT M. marinum ), а также контроли только с клетками MRC-5 и только со средой, все с той же концентрацией ДМСО, что и лунки для соединений.Планшеты для скрининга закрывали липкой пленкой и инкубировали при 37 ° C в течение 48 часов.
Планшеты промывали с помощью робота для обработки жидкостей Biomek со следующими настройками: 40 мкл среды было удалено из каждой лунки, оставив 10 мкл / лунку. Добавляли 60 мкл PBS (предварительно нагретого до 37 ° C), и жидкость трижды пипетировали вверх и вниз, прежде чем 60 мкл были откачаны и выброшены. Наконечники промывали стерильной водой с последующей дезинфекцией в 70% этаноле и стадии промывки в другом планшете стерильной водой перед переходом к следующему аналитическому планшету.
Для количественной оценки выживаемости клеток в лунки добавляли 40 мкл 50 мМ резазурина (Sigma-Aldrich) в 1: 1 S-MEM: A-DMEM с 3% FBS и планшеты инкубировали при 37 ° C с 5% CO 2 в течение 2,5 часов или до тех пор, пока лунки с положительным контролем не станут розовыми. Конверсию резазурина в резоруфин затем определяли измерением флуоресценции резоруфина на планшет-ридере TECAN при возбуждении 560 нм и эмиссии 590 нм.
Набор для первичного скрининга LCBU (~ 17 500 соединений, ChemBridge) и ~ 7 300 соединений из набора для первичного скрининга CBCS (Консорциум химической биологии Швеции) подвергали скринингу при концентрации 20 мкМ в виде синглетов.Положительные совпадения были отобраны с использованием MScreen (Университет Мичигана) как ≥3 стандартных отклонений выше контроля ДМСО 27 . Все выбранные совпадения были обнаружены ECHO (Labcyte) и протестированы в той же настройке скрининга, что и на основном экране, но в дубликатах.
Для оценки реакции на дозу соединения наносили в трех экземплярах в 7 различных разведениях от 100 мкМ до 1,56 мкМ и анализировали с использованием той же экспериментальной стратегии, что и вышеупомянутый HTS.
Деятельность в
м.туберкулезДля оценки результатов скрининга, полученных в M. marinum , анализ был немного изменен и оптимизирован для M. tuberculosis и BSL3. Протокол анализа был частично изменен для работы в условиях M. tuberculosis и BSL3. Клетки MRC-5 подсчитывали с использованием улучшенной счетной камеры Neubauer, глубиной 0,1 мм (Brand ® ), и концентрацию доводили до 4 × 10 5 клеток / мл в A-DMEM с 3% FBS.Затем вручную добавляли 50 мкл клеточной суспензии в прозрачные 96-луночные планшеты с плоским дном (Thermo Scientific), используя 8-канальную мультипипетку, в результате чего получали 2 × 10 4 клеток / лунку.
После 6 часов инкубации при 37 ° C, чтобы клетки могли прилипнуть к лункам, в лунки вручную добавляли 25 мкл раствора соединения в бессывороточной S-MEM. Для оценок доза-ответ конечная исследуемая концентрация соединения варьировала от 320 мкМ до 0,002 мкМ. Изониазид и рифампицин в различных концентрациях также использовали в качестве дополнительных контролей.
M. tuberculosis h47Rv и его аттенуированное производное h47Ra осаждали центрифугированием при 15000 g в течение 3 минут, один раз промывали бессывороточной S-MEM и ресуспендировали в бессывороточной S-MEM. Бактериальную суспензию пропускали через иглу 27 G x 1/4 дюйма (BD Microlance ™), чтобы разбить бактериальные агрегаты до одноклеточной суспензии. Оптическую плотность (OD 600 ) доводили до 0,76 и вручную добавляли 25 мкл в аналитические планшеты, в результате чего MOI составлял 30 бактерий / клетку. Каждый аналитический планшет имел h47Ra в качестве положительного контроля, h47Rv с ДМСО вместо соединений в качестве отрицательного контроля, а также только клетки MRC-5 и контроли только со средой.Планшеты для анализа инкубировали при 37 ° C с 5% CO 2 в течение 48 часов с обычной крышкой для планшетов.
После того, как вся среда из лунок была вручную удалена с помощью 8-канальной пипетки, лунки были промыты 100 мкл 37 ° C PBS. Затем следовало добавление 100 мкл 100 мкМ резазурина в A-DMEM с 5% FBS и планшеты инкубировали при 37 ° C с 5% CO 2 в течение 4–5 часов. Уровни резазурина и резоруфина определяли путем измерения оптической плотности при 595 нм (резазурин) и 570 нм (резоруфин) на планшет-ридере EMax plus.Затем соотношение между этими оптическими плотностями (A 570 / A 595 ) использовали для определения степени превращения резазурина в резоруфин.
Для каждого аналитического планшета были рассчитаны отношения A 570 / A 595 для каждой лунки. Вычитали среднее значение, полученное для контролей только со средой. Наконец, среднее значение, полученное для лунок, содержащих положительные контроли h47Ra, было установлено на 100%, что указывает на общую выживаемость клеток MRC-5, и значения для других лунок были нормализованы в соответствии с этим положительным контролем.Влияние каждого соединения на жизнеспособность клеток MRC-5 при любой данной концентрации было протестировано, по крайней мере, в 4 повторах и нанесено в виде гистограмм на основе среднего и стандартного отклонения этих повторов.
M. tuberculosis Анализ МИКЧтобы исключить соединения с бактерицидными или бактериостатическими свойствами, анализ МИК M. tuberculosis проводили в прозрачных, круглодонных 96-луночных планшетах (Марка ® ). Соединения серийно разводили в среде 7H9 с 0.1% Tween80 с конечным объемом 100 мкл в каждой лунке. Затем в каждую лунку добавляли 100 мкл бактериальной суспензии M. tuberculosis h47Rv с ОП 0,02 OD 600 , в результате чего конечная концентрация соединения составляла 2,5-40 мкМ. Изониазид и рифампицин в различных концентрациях также использовали в качестве дополнительных контролей. Каждый аналитический планшет также содержал h47Rv без какого-либо соединения в качестве положительных контролей и отрицательных контролей только со средой. Планшеты инкубировали при 37 ° C в течение 7 дней. Затем планшеты оценивали на основании образования осадка на дне лунок и наносили на планшеты диаметром 150 мм 7h20, используя 96-игольчатый мультиблот-репликатор (V&P Scientific).Планшеты 7h20 инкубировали в течение 13 дней при 37 ° C, а затем оценивали образования колоний на чашках.
Инфекция макрофагоподобных клеток
Чтобы измерить влияние наших экспериментальных соединений на внутриклеточную выживаемость, 2 × 10 4 клеток J774A.1 на лунку высевали в прозрачные плоские 96-луночные планшеты (Thermo Scientific) и инфицированы M. tuberculosis h47Rv при MOI 10 бактерий / клетку. Через четыре часа лунки трижды промывали теплой клеточной средой для удаления внеклеточных бактерий и 100 мкл среды с 40 мкМ эбурнамонина, CBK057809, CBK041705, CBK261420 или CBK261410 соответственно.В контрольные лунки добавляли 0,4% ДМСО или 0,24 мкг / мл изониазида. Планшеты инкубировали при 37 ° C с 5% CO 2 . На 0, 2 и 4 сутки клетки промывали трижды теплой средой и лизировали суспензией в 0,06% SDS в среде 7H9. Суспензии, содержащие внутриклеточные бактерии, серийно разводили и высевали на планшеты 7h20 для подсчета жизнеспособности через три недели. Для тестирования клеточной токсичности в клетках J774A.1 через четыре дня после заражения аналитические планшеты, приготовленные, как описано выше, трижды промывали теплой средой и инкубировали со 100 мкл 100 мкМ резазурина в течение еще 4 часов при 37 ° C.Планшеты анализировали путем измерения оптической плотности при 595 нм и 570 нм на планшет-ридере EMax plus, как описано выше.
