Туберкулез влагалища: Гинекология (внелегочной туберкулез)

Гинекология (внелегочной туберкулез)

Солонка Ирина Иосифовна, к.м.н., фтизиогинеколог

Время работы с 09.00 до 14.00 в будние дни.

Консультативная помощь осуществляется в день обращения.

Дату и время консультации необходимо предварительно согласовать по тел. 289-83-52.

Туберкулёз — инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (МБТ). Генитальный туберкулёз или туберкулез женских половых органов, как правило, не является самостоятельным заболеванием, а развивается вторично путём заноса инфекции из первичного очага поражения (чаще из лёгких, реже — из кишечника). Наиболее часто при генитальном туберкулезе поражаются маточные трубы и матка, реже — яичники и шейка матки, крайне редко — влагалище и наружные половые органы.

Впервые информация о туберкулезе женских половых органов появилась в конце восемнадцатого века. Известный анатом Morgani в 1779 году описал случай бугорчатки половых органов у 14-летней девушки, умершей от туберкулезного перитонита.

Риск заражения туберкулезом грозит любому человеку. При контакте с МБТ происходит инфицирование организма, однако у 90% инфицированных лиц туберкулез не развивается, если их иммунная система не ослаблена ВИЧ-инфекцией или другими факторами. На месте внедрения МБТ формируется очаг первичного воспаления. Как правило на этом воспалительный процесс и заканчивается, не получая дальнейшего развития.

Из первичного очага при снижении иммунологической резистентности организма микобактерии туберкулеза попадают в половые органы. Снижению защитных сил организма способствуют хронические инфекции, стрессы, недостаточное питание и др. Распространение инфекции происходит в основном гематогенным путём, чаще при первичной диссеминации в детстве или в период полового созревания. В других случаях при туберкулёзном поражении брюшины лимфогенно или контактным путём возбудитель попадает на маточные трубы.

Возбудитель туберкулеза может некоторое время себя не проявлять и лишь при появлении неблагоприятных факторов (снижение иммунитета, изменение гормонального фона) активируется и приводит к развитию вторичного туберкулеза.

Симптомы

Туберкулез женских половых органов может проявиться в любом возрасте, но чаще всего его обнаруживают у женщин в возрасте 20-40 лет.

Генитальный туберкулёз в основном протекает со стёртой клинической картиной. Снижение репродуктивной функции (бесплодие) — основной, а иногда и единственный симптом заболевания. По статистике 10-22% всех случаев бесплодия могут быть результатом туберкулеза половых органов. Так как процесс главным образом локализуется в маточных трубах, то причиной бесплодия является нарушение проходимости маточных труб, спаечный процесс в малом тазу, а также гормональные нарушения, связанные с выработкой половых гормонов, нарушения овуляции.

При распространении туберкулеза на матку возрастает риск нарушения детородной функции из-за наличия грубых сращений (синехий), деформирующих полость матки.

Воспаление в половых органах и спайки в области малого таза могут сопровождаться ноющими и тянущими болями в нижней части живота, дискомфортом при интимной близости.

У большей части пациенток нарушается менструальная функция. У трети пациенток могут наблюдаться признаки туберкулёзной интоксикации (повышение температуры тела, быстрая утомляемость, общая слабость, снижение массы тела и потливость в ночное время).

Диагностика и выявление

Заподозрить туберкулезную этиологию заболевания помогает анамнез (указания на контакт с больным туберкулезом; перенесенные в прошлом пневмония, плеврит, бронхоаденит; наблюдение в противотуберкулезном диспансере; наличие в организме экстрагенитальных очагов туберкулеза). Важное значение имеют данные анамнеза гинекологической патологии (неэффективность противовоспалительной и гормональной терапии; возникновение воспалительного процесса у молодых пациенток, не живших половой жизнью; длительный субфебрилитет). При подозрении на туберкулез половых органов пациентка направляется на консультацию к фтизиогинекологу для прохождения дополнительного обследования. Проводятся специальные пробы — реакция Манту, Диаскинтест; посевы мочи, менструальной крови, содержимого полости матки, жидкости из заднего свода на МБТ. Возможно проведение ПЦР-диагностики. Для выявления изменений в матке и маточных трубах выполняется гистеросальпингография. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза помогает выявить патологию (утолщенные и деформирование в виде «четок» маточные трубы, синехии в полости матки). Проводится гистероскопия, во время которой осматривается полость матки и выполняется ее выскабливание с дальнейшим микробиологическим и гистологическим изучением полученного материала.

Так как туберкулез половых органов может сочетаться с туберкулезом легких и мочевой системы, то обязательно выполняется лучевое исследование органов грудной клетки, а при наличии показаний –исследование мочевыводящих путей.

Лечение

В случае диагностирования туберкулеза половых органов назначается противотуберкулезная терапия, длительность которой составляет от полугода и более. Залогом успешного лечения является адекватный подбор противотуберкулезных лекарственных средств с учетом чувствительности возбудителя, своевременность приема лекарственных средств, использование новейших химиопрепаратов. На протяжении курса лечения используют также лекарства, направленные на устранение спаечных образований в области малого таза, антиоксиданты, иммуномодуляторы, витамины, проводят коррекцию нарушений менструальной функции. После стихания активного воспалительного процесса показана физиотерапия.

Генитальный туберкулез

Этиология и патогенез. Из первичного очага при снижении иммунной резистентности организма (хронические инфекции, стрессы, недостаточное питание и др.) микобактерии попадают в половые органы. Инфекция распространяется в основном гематогенным путем, чаще при первичной диссеминации в детстве или в периоде полового созревания. При туберкулезном поражении брюшины возбудитель попадает на маточные трубы лимфогенно или контактным путем.

В структуре генитального туберкулеза первое месте по частоте занимает поражение маточных труб, второе — эндометрий. Реже встречается туберкулез яичников и шейки матки, совсем редко — туберкулез влагалища и наружных половых органов.

Генитальный туберкулез часто сочетается с поражением мочевых путей.

Клиническая картина. Первые симптомы заболевания могут появиться уже в периоде полового созревания, но в основном генитальным туберкулезом болеют женщины 20-30 лет. В редких случаях заболевание встречается у пациенток более старшего возраста и даже у женщин в постменопаузе.

Генитальный туберкулез имеет в основном стертую клиническую картину с большим разнообразием симптомов. Снижение генеративной функции (бесплодие) является основным, а иногда и единственным симптомом заболевания. К причинам бесплодия, чаще первичного, следует отнести эндокринные нарушения, поражения маточных труб и эндометрия. Более чем у половины пациенток нарушается менструальная функция: возникают аменорея (первичная и вторичная), олигоменорея, нерегулярные менструации, альгоменорея. Хроническое заболевание с преобладанием экссудации обусловливает субфебрильную температуру и тянущие, ноющие боли внизу живота из-за спаечного процесса в малом тазу, поражения нервных окончаний, склероза сосудов и гипоксии тканей внутренних половых органов. К другим проявлениям болезни относятся признаки туберкулезной интоксикации (слабость, периодическая лихорадка, ночные поты, снижение аппетита, похудение).

У молодых пациенток генитальный туберкулез может начаться с признаков «острого живота», что нередко приводит к оперативным вмешательствам в связи с подозрением на острый аппендицит, внематочную беременность, апоплексию яичника.

Ввиду отсутствия патогномоничных симптомов и стертости клинической симптоматики диагностика генитального туберкулеза затруднена.

Для уточнения диагноза используют туберкулиновые пробы (проба Коха). Туберкулин вводят подкожно в дозе 20 или 50 ТЕ, после чего оценивают общую и очаговую реакции. Общая реакция проявляется повышением температуры тела (более чем на 0,5 °С), в том числе и в области шейки матки (цервикальная электротермометрия), учащением пульса (более 100 в минуту), увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов, изменением числа лимфоцитов, повышением СОЭ. Общая реакция возникает независимо от локализации туберкулезного поражения, очаговая — в его зоне. Очаговая реакция выражается появлением или усилением болей внизу живота, отечности и болезненности при пальпации придатков матки. Туберкулиновые пробы противопоказаны при активном туберкулезном процессе, сахарном диабете, выраженных нарушениях функции печени и почек.

Наиболее точными методами диагностики генитального туберкулеза остаются микробиологические методы, позволяющие обнаружить микобактерию в тканях. Исследуют выделения из половых путей, менструальную кровь, соскобы эндометрия или смывы из полости матки, содержимое воспалительных очагов и др. Высокочувствительным и специфичным методом выявления возбудителя является ПЦР, позволяющая определить участки ДНК, свойственные микобактерии туберкулеза.

Диагностике генитального туберкулеза помогает гистеросальпингография. Диагностику дополняет ультразвуковое сканирование органов малого таза.

Лечение генитального туберкулеза, как и туберкулеза любой локализации, следует проводить в специализированных учреждениях — противотуберкулезных больницах, диспансерах, санаториях. Терапия должна быть комплексной и включать в себя противотуберкулезную химиотерапию, средства повышения защитных сил организма (отдых, полноценное питание, витамины), физиотерапию, хирургическое лечение по показаниям.

В основе лечения туберкулеза лежит химиотерапия с использованием не менее 3 препаратов. Химиотерапию подбирают индивидуально с учетом формы заболевания, переносимости препарата, возможного развития лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. В комплекс лечения целесообразно включать антиоксиданты (токоферола ацетат, тиосульфат натрия), иммуномодуляторы (метилурацил, левамизол), специфический препарат туберкулин, витамины группы В, аскорбиновую кислоту.

Хирургическое лечение применяется только по строгим показаниям (тубоовариальные воспалительные образования, неэффективность консервативной терапии при активном туберкулезном процессе, образование свищей, нарушения функции тазовых органов, связанные с выраженными рубцовыми изменениями). Операция сама по себе не приводит к излечению, поскольку туберкулезная инфекция сохраняется. После операции следует продолжать химиотерапию.

Профилактика. Специфическая профилактика туберкулеза начинается уже в первые дни жизни с введения вакцины БЦЖ. Ревакцинацию проводят в 7; 12; 17 лет под контролем реакции Манту. Неспецифическая профилактика подразумевает проведение общеоздоровительных мероприятий, повышение резистентности организма, улучшение условий жизни и труда.

Нарушения репродуктивного здоровья, ассоциированные с туберкулезом половых органов у женщин

1 ФГБНУ Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека, Иркутск, Россия; 2 ГБУЗ Республики Бурятия Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер им. Г.Д. Дугаровой, Улан-Удэ, Россия

Цель исследования. Выявить коморбидные состояния, клинико-эпидемиологические и гормональные особенности у женщин с репродуктивными нарушениями и генитальным туберкулезом.
Материал и методы. Обследованы 648 женщин с репродуктивными нарушениями из группы риска генитального туберкулеза, направленных из поликлиник г. Улан-Удэ для исключения генитального туберкулеза в ГБУЗ Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер им. Г.Д. Дугаровой. Туберкулез половых органов был диагностирован у 92 женщин (14,2%). Из 556 женщин, у которых генитальный туберкулез не был выявлен, методом случайной выборки была сформирована группа сравнения в количестве 115 человек.
Результаты. Распространенность генитального туберкулеза среди женщин в республике Бурятия за период 2012–2015 гг. составила 14,2 % (1,2 на 100 000 населения), (95% ДИ: 0,11–0,17). Частота бесплодия, невынашивания беременности, воспалительных заболеваний органов малого таза, нарушений менструального цикла и сопутствующих гинекологических заболеваний у пациенток с репродуктивными нарушениями с подтвержденным и неподтвержденным генитальным туберкулезом не имела статистически значимых различий. Наименьшая длительность бесплодия была характерна для женщин без генитального туберкулеза. Установлено значимое снижение уровня яичниковых гормонов в сыворотке крови у женщин с бесплодием и генитальным туберкулезом относительно группы сравнения. Сочетание инфекций, передающихся половым путем (трихомониаз, гонорея, хламидиоз, цитомегаловирус, герпес 1-го, 2-го типа) статистически значимо чаще было у женщин с репродуктивными нарушениями, ассоциированными с генитальным туберкулезом. Клиническая характеристика женщин с бесплодием и генитальным туберкулезом была связана с общей интоксикацией организма.
Заключение. Установлено, что у женщин с генитальным туберкулезом снижен уровень яичниковых гормонов и значимо чаще встречаются сочетания репродуктивных нарушений с инфекциями, передающимися половым путем.

женское бесплодие

туберкулез половых органов

генитальный туберкулез

репродуктивные нарушения

1. Колесникова Л.И., Сутурина Л.В., Лабыгина А.В., Лещенко О.Я., Федоров Б.А., Шолохов Л.Ф., Сафроненко А.В., Лебедева Л.Н., Кузьменко Е.Т., Лазарева Л.М., Наделяева Я.Г. Нарушения репродуктивного здоровья и репродуктивного потенциала в современных условиях Восточной Сибири. Acta Biomed. Scientifica. 2007; 2: 41-3.

2. Лещенко О.Я. Состояние репродуктивного потенциала женского населения Иркутской области. Acta Biomed. Scientifica. 2011; 3-2: 106-11.

3. Ринчиндоржиева М.П., Даржаев З.Ю., Сутурина Л.В. Эпидемиология бесплодия в Республике Бурятия. Сибирский медицинский журнал (Иркутск). 2007; 5: 53-5.

4. Краснопольская К.В., Назаренко Т.А. Клинические аспекты лечения бесплодия в браке. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013.

5. Leshchenko O.Y., Malanova A.B., Atalyan A.V., Rinchindorjieva M.P. A combination of genital endometriosis and genital tuberculosis among women with infertility. J. Endometr. Pelvic Pain Disord. 2015; 7(Suppl. 1): S45.

6. Leshchenko O.Y., Malanova A.B., Atalyan A.V. The hierarchy of complaints of infertile women from group of risk of genital tuberculosis and endometriosis. J. Endometr. Pelvic Pain Disord. 2015; 7(Suppl. 1): S74.

7. Khanna A., Agrawal A. Markers of genital tuberculosis in infertility. Singapore Med. J. 2011; 52(12): 864-7.

8. Малушко А.В., Кольцова Т.В., Ниаури Д.А. Туберкулез половых органов и спаечная болезнь: факторы риска репродуктивных потерь и женского бесплодия. Проблемы туберкулеза и болезней легких. 2013; 3: 3-9.

9. Колесникова Л.И., Лещенко О.Я., Маланова А.Б. Современный взгляд на проблему туберкулеза женских половых органов. Акушерство и гинекология. 2014; 9: 24-9.

10. Sachan R., Patel M.L., Gupta P., Verma A.K. Genital tuberculosis with variable presentation: A series of three cases. BMJ Case Rep. 2012; 2012. pii: bcr2012006665.

11. Bekele D., Bekuretsion Y. Tuberculosis of the cervix mimicking cervical cancer. Ethiop. Med. J. 2014; 52(2): 87-9.

12. Яковлева A.A., Мордык А.В., Клинышкова Т.В. Клинические особенности генитального туберкулеза у женщин с бесплодием. Дальневосточный журнал инфекционной патологии. 2014; 21: 152-6.

13. Shirazi M., Shahbazi F., Pirzadeh L., Mohammadi S. R., Ghaffari P., Eftekhar T. Tuberculosis endometritis presenting as a leiomyoma. Int. J. Fertil. Steril. 2015; 8(4): 481-4.

14. Грабарник А.Е., Жученко О.Г., Курносова И.С. Особенности бактериального пейзажа влагалища у женщин, больных туберкулезом. Туберкулез и болезни легких. 2011; 88(4): 108.

15. Hassan W.A., Darwish A.M. Impact of pulmonary tuberculosis on menstrual pattern and fertility. Clin. Respir. J. 2010; 4(3): 157-61.

16. Каюкова С.И., Васильева И.А., Карпина Н.Л., Демихова О.В. Диагностика репродуктивных нарушений у женщин, больных туберкулезом органов дыхания. Туберкулез и болезни легких. 2014; 91(2): 15-8.

17. Жученко О.Г., Грабарник А.Е., Курносова И.С., Айдамирова Р.М., Зангиева З.А. Репродуктивное здоровье у женщин при туберкулезе. Туберкулез и болезни легких. 2011; 88(4): 146.

18. Ghosh K., Chowdhury J.R. Tuberculosis and female reproductive health. J. Postgrad. Med. 2011; 57(4): 307-13.

19. Жученко О.Г., Радзинский В.Е. Репродуктивное здоровье женщин с легочным и урогенитальным туберкулезом. Туберкулез и болезни легких. 2004; 81(7): 58.

20. Король О.И., Лазовская М.Э., Пак Ф.П. Фтизиатрия. Справочник. СПб.: Питер; 2010.

21. Каюкова С.И. Туберкулез женских половых органов – трудности диагностики редкой формы внелегочной туберкулеза. Современные проблемы науки и образования. 2012; 1: 43.

22. Нигматулина Г.Г., Сираева Т.В., Фархшатов И.Р., Ягaфарова Р.К. Эффективность санаторного этапа реабилитации больных туберкулезом женских половых органов в ФГУ «Санаторий Глуховская». Туберкулез и болезни легких. 2011; 88(5): 72-3.

23. Мушкин А.Ю., Белиловский Е.М., Першин А.А. Внелегочной туберкулез в Российской Федерации: сопоставление некоторых официальных данных и результатов анкетного скрининга. Медицинский альянс. 2013; 1: 80-5.

24. Кочорова М.Н., Косников А.Г. Особенности течения генитального туберкулеза у женщин в период с 1980 по 2005 гг. Проблемы туберкулеза. 2007; 1: 47-8.

Поступила 17.10.2017

Принята в печать 27.10.2017

Лещенко Ольга Ярославна, д.м.н., главный научный сотрудник, руководитель лаборатории социально значимых инфекций в репродуктологии, ФГБНУ
Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека.
Адрес: 664003, Россия, Иркутск, ул. Тимирязева, д. 16. Телефон: 8 (964) 352-15-88. E-mail: [email protected]. ORCID 0000-0002-3997-2785
Маланова Аюна Баировна, врач фтизиогинеколог, ГБУЗ Республики Бурятия Республиканский клинический противотуберкулезный диспансер им. Г.Д. Дугаровой.
Адрес: 670004, Россия, Улан-Удэ, ул. Батожабая, д. 10. Телефон: 8 (914) 053-48-48. E-mail: [email protected]
Аталян Алина Валерьевна, к.б.н., старший научный сотрудник лаборатории социально значимых инфекций в репродуктологии, ФГБНУ Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека.
Адрес: 664003, Россия, Иркутск, ул. Тимирязева, д. 16. Телефон: 8 (3952) 20-94-40. E-mail: [email protected]. ORCID 0000-0002-3407-9365

Для цитирования: Лещенко О.Я., Маланова А.Б., Аталян А.В. Нарушения репродуктивного здоровья, ассоциированные с туберкулезом половых органов у женщин. Акушерство и гинекология. 2018; 6: 107-12.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.6.107-112

Воспалительные заболевания женских половых органов в Ульяновске

В структуре гинекологических заболеваний воспалительные процессы женских половых органов занимают первое место, составляют 65% всей гинекологической патологии.

Воспалительные заболевания — частая причина бесплодия и невынашивания беременности, они занимают значительный удельный вес в структуре материнской и перинатальной смертности, поэтому вопрос их профилактики и лечения достаточно актуален.

Различают воспалительные процессы неспецифической и специфической этиологии.

К первой группе относят воспалительные процессы, вызванные стафилококками, кишечной палочкой, стрептококками, синегнойной палочкой, ко 2-й — обусловленные трихомонадами, гонококками, кандидами, вирусами, микоплазмами, хламидиями.

По локализации воспалительные процессы неспецифической этиологии могут быть в нижних отделах половых органов и в верхних отделах.

I. Воспалительные процессы в нижних отделах половых органов.

Вульвит — воспаление наружных женских половых органов. Первичный вульвит возникает в результате травмы с последующим инфицированием (зуд, расчесы, ссадины и др.). Вторичный вульвит у женщин возникает при наличии воспалительного процесса во внутренних половых органах.

Бартолинит — воспаление большой железы преддверия влагалища.

Кольпит — воспаление слизистой оболочки влагалища. Воспалительная реакция может быть как очаговой, так и диффузной, распространяясь на влагалищную часть шейки матки и вульву.

Эндоцервицит — воспаление слизистой оболочки канала шейки матки. Возникновению эндоцервицита способствуют разрывы шейки матки (во время родов, абортов), заболевания других отделов половой системы.

II. Воспалительные процессы неспецифической этиологии верхних отделов половых органов.

Эндометрит — воспаление слизистой оболочки матки. Острый эндометрит чаще возникает после абортов, родов или диагностического выскабливания матки. Хронический эндометрит, как правило, возникает вследствие невылеченного до конца острого послеродового или послеабортного эндометрита, часто его развитию способствуют повторные внутриматочные вмешательства в связи с маточными кровотечениями.

Сальпингоофорит — воспаление придатков матки — относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям половой системы. Возникает обычно восходящим путем при распространении инфекции из влагалища, полости матки, чаще всего в связи с осложненными родами и абортами, а также нисходящим — из смежных органов (червеобразный отросток, прямая и сигмовидная кишка) или гематогенным путем. Течение сальпингоофорита может быть острым, подострым и хроническим. Выраженность воспалительного процесса маточных труб и яичников зависит от вирулентности возбудителя, от обширности распространения процесса по брюшине и от реактивности организма. Как осложнения воспалительных процессов можно рассматривать мешотчатые образования придатков матки—пиосальпинкс, абсцесс яичника, тубоовариальные образования. Пельвиоперитонит — воспаление брюшины малого таза.

Пельвиоперитонит — это вторичный воспалительный процесс, развивающийся как осложнение воспаления матки и придатков, пиосальпинкса или пиовара. В зависимости от характера экссудата различают серозно-фибринозный и гнойный пельвиоперитонит. Для серозно-фиброзной формы характерно развитие спаечного процесса, сравнительно быстрое отграничение воспаления. При гнойном пельвиоперитоните происходит скопление гноя в позадиматочном углублении.

Особую форму пельвиоперионита представляет абсцесс прямокишечно-маточного кармана брюшины, который может возникнуть при разрыве пиосальпинкса, пиовара, перфорации матки при внебольничном аборте, нагноении гематомы при нарушенной трубной беременности.

Параметрит — воспаление околоматочной клетчатки. Предрасполагающими факторами к возникновению параметрита (вне беременности) могут быть расширение канала шейки матки, диагностическое выскабливание, операция на шейке матки, введение ВМС с травматизацией стенок матки, удаление интралигаментарно расположенной опухоли. А также возникает после патологических родов.

III. Воспалительные заболевания женских половых органов специфической этиологии.

Трихомониаз — инфекционное заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой. Трихомониаз передается половым путем. Наиболее часто трихомонады поражают влагалище, реже — мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, выводные протоки больших желез преддверия влагалища, само преддверие, слизистую оболочку канала шейки матки, придатки. Для трихомониаза характерна многоочаговость поражения.

Гонорея — венерическая болезнь, вызываемая гонококками. Основной путь заражения гонореей — половой. Гонорея характеризуется преимущественным поражением слизистых оболочек мочеполовых органов. Существует два пути распространения гонореи: восходящий — уретра, шейка матки, эндометрий, трубы, брюшина и гематогенный — проникновение гонококков в кровяное русло. Топографически различают гонорею восходящую, гонорею мочевыделительной системы, гонорею ректальную, гонорею метастатическую. По клиническому течению различают свежую и хроническую гонорею. Свежая гонорея в свою очередь делится на острую, подострую и торпидную. Существуют следующие воспалительные процессы гонорейной этиологии: гонорейный уретрит, гонорейный бартолинит, эндоцервицит, гонорейный проктит, гонорейный эндометрит, сальпингоофорит, оофорит, гонорейный пельвиоперитонит, восходящая гонорея. Гонорейная инфекция наблюдается у 5-25% больных, занимая второе место после трихомониаза.

Кандидоз — заболевание, вызываемое дрожжеподобными грибами. Грибы рода Сandida входят в состав нормальной микрофлоры здорового человека, но при определенных условиях могут вызывать заболевание — кандидоз. Различают кандидамикоз вульвы, влагалища, матки и придатков матки.

Вирусные заболевания половых органов вызываются двумя группами вирусов. Поражение матки, маточных труб и мочевого пузыря вызывает вирус герпеса, поражение шейки матки и уретры — урогенитальный вирус. Возбудителем остроконечных кондилом является фильтрующийся вирус.

Микоплазмоз (уреаплазмоз) — заболевание, вызываемое группой микроорганизмов семейства микоплазм и уреаплазм, которые входят в состав нормальной микрофлоры, но в определенных условиях проявляюте патогенные свойства.

Хламидиоз — заболевание, вызываемое хламидиями. Хламидиозной этиологии могут быть кольпиты, цервициты, эрозии, уретриты, сальпингиты, проктиты и т.д.

Туберкулез женских половых органов. Туберкулез — общее инфекционное заболевание, одним из местных проявлений которого служит поражение половых органов. Туберкулез половых органов является вторичным процессом, первичным источником которого является туберкулезный очаг. По локализации процесса различают туберкулез придатков, матки, шейки матки, влагалища, вульвы. По течению может быть острым, подострым и хроническим. Туберкулез половых органов может протекать в сочетании с туберкулезом легких (до 90%).

Симптомы и признаки воспалительных заболеваний.

Симптомы и проявления воспалительных заболеваний женских половых органов исключительно разнообразны:

• постоянные выделения из влагалища;

• зуд половых органов;

• выделения с запахом;

• учащение мочеиспускания;

• болезненность и жжение при мочеиспускании;

• боль при половом акте.

Симптомы воспалительных заболеваний внутренних тазовых органов зачастую начинают проявлять себя в процессе и сразу после менструации. Это, как правило, боли внизу живота и таза, которые могут сопровождаться лихорадкой, высокой температурой и тошнотой, выделения из влагалища.

Выделения при кандидозе зачастую обильные — белые хлопья, похожие на творог — так называемые творожистые выделения. При гарднереллезе выделения зачастую прозрачные, с неприятным (рыбным) запахом. Гнойные выделения (густые, бело-желтого или желто-зеленого цвета) характерны для кокковой микрофлоры, но могут служить и симптомом гонореи.

Классическими признаками острого воспаления является покраснение, припухлость, повышение температуры воспаленного участка, болезненность. Нарушается нормальное функционирование воспаленного органа.

Изменяется и реакции всего организма. Повышается температура. Общий анализ крови показывает лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Выраженность реакции организма зависит от возбудителя и причины заболевания, от иммунитета организма, от степени повреждения органа.

У женщин на фоне хронических воспалительных процессов в придатках может развиваться болезненность при половом акте. Может наблюдаться даже изменение либидо, которые вызывается гормональным дисбалансом.

Любую пациентку сегодня, приходящую с жалобами на воспаление, необходимо обследовать на ИППП, чтобы узнать, какие инфекции вызвали воспаление. Ведь чтобы вылечить воспаление, нужно, в первую очередь, вылечить инфекцию. Простая ударная доза антибиотиков в данном случае как метод лечения не подходит! Каждая генитальная инфекция чувствительна лишь к определенному виду антибиотика: например, то, что назначают от стафилококка, не спасает от хламидий. Таким образом, после лечения пациентка будет продолжать носить в себе генитальную инфекцию, которая может привести к серьезнейшим последствиям. Эту инфекцию женщина будет предавать, не зная того, своим половым партнерам, а в худшем случае может заразить даже своих близких и детей бытовым путем! Поэтому если Вас беспокоит воспалительный процесс, настаивайте на назначении Вам анализов на инфекции, таких, в частности, как ПЦР. Только так Вы сохраните свое здоровье и убережете здоровье любимых.

Лечение воспалительных заболеваний.

На сегодня воспалительные заболевания лечатся с использованием антибиотиков (лучше, если будут назначены внутривенные), противовоспалительных средств, биостимуляторов и физиотерапии. Физиотерапия также показана в лечении воспалений, так как это метод, использующий природные явления (свет, тепло, электрические и магнитные волны) дает очень сильный положительный эффект и устраняет явления, «не подвластные» лекарствам: улучшает микроциркуляцию крови и лимфы, устраняет застойные явления, нормализует биоэнергетические процессы, повышает тонус мышц. Некоторые методы физиотерапии обладают прямым антибактериальным действием.

Хронические заболевания лечатся очень плохо. Инфекцию в этом случае чрезвычайно сложно изгнать окончательно. Лечение хронических воспалений чревато рецидивами. Но лечить из надо — последствия страшнее лечения.

После лечение обязательно сдаются анализы и проводятся исследования, которые бы сказали врачу, что Вы окончательно здоровы: проводится контроль лечения.

Последствия воспалительных заболеваний

Длительно существующие инфекционные заболевания зачастую являются причиной эмоциональной нестабильности женщины. В сексуальную жизнь они также вносят дисгармонию. В конце концов, все воспалительные заболевания половых органов у женщины приводят к серьезнейшим нарушениям репродуктивного здоровья.

Последствия неизлеченных воспалительных заболеваний весьма различны и обширны. Но, в любом случае, они негативны и неутешительны. Так, нелеченные вагиниты серьезно увеличивают риск развития таких осложнений, как самопроизвольный выкидыш, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, внутриутробное инфицирование плода инфекциями, которые вызвали воспаление.

В период после родов нарушение баланса микрофлоры влагалища — веская причина в развитии осложнений — метроэндометрита, перитонита, сепсиса. Кроме того, микроорганизмы могут передаваться новорожденному в процессе родов и вызывать, в свою очередь, огромный спектр различнейших воспалительных заболеваний. Также эти инфекции негативно определят в дальнейшем и формирование микрофлоры кишечника новорожденного, его устойчивость к различным патогенным факторам.

Недооценивать воспалительные заболевания женщин никак нельзя. Они способны передаваться внутриутробно и в родах ребенку. И недооценка роли инфекций становится все более очевидной, если проанализировать характер заболеваний новорожденных. Герпес, микоплазмоз и хламидиоз на сегодня занимают ведущее место как причина инфекционно-воспалительных заболеваний у младенцев.

Учитывая всю сложность течения и лечения воспалительных заболеваний органов малого таза, необходимо своевременно обратиться к врачу, что позволит предупредить развитие серьезных осложнений.

 

По поводу противопоказаний проконсультируйтесь со специалистами!

Микроэкология и защитные механизмы влагалища

Резюме: представление о количественном и качественном составе содержимого влагалища имеет важное значение для понимания многих процессов. У новорожденных девочек, в пубертатном периоде, у женщин детородного возраста и в период менопаузы существенно разнится бактериальный состав и pH содержимого влагалища. Нейтральные значения рН у девочек со второго месяца жизни способствуют снижению содержания лактобактерий и доминированию анаэробных бактерий. В пубертатном периоде лактобактерии вновь становятся доминирующими и в последующем сохраняют это положение на протяжении всего репродуктивного периода женщины. У женщин детородного возраста вагинальная микрофлора может меняться в различные фазы менструального цикла. По данным одних авторов наименьшее количество микроорганизмов определяется в период менструации, а по данным других – в период менструации определяется более интенсивный рост микрофлоры, чем через 7 дней после ее окончания. При наступлении менопаузы существенно снижается уровень эстрогенов, уменьшается количество лактобактерий, рН среды приобретает нейтральные значения. Среди выявляющихся во влагалище микроорганизмов преобладают облигатно-анаэробные бактерии. Восстановление микробиоценоза влагалища является важной составляющей в лечении и профилактике различных патологических состояний.

У здоровых женщин детородного возраста эстрогены воздействуют на вагинальный эпителий в фолликулярную (пролиферативную) фазу менструального цикла, а прогестерон – в лютеиновую (секреторную) фазу. В связи с этим вагинальная микрофлора может меняться в различные фазы менструального цикла.

Микроэкология влагалища – это сложные взаимоотношения между вагинальной средой и микрофлорой влагалища. Микроэкология влагалища имеет большое значение как в гинекологии, так и в неонатологии. В норме влагалище новорожденных девочек в первые часы жизни стерильно. Однако уже к концу первых суток оно колонизируется аэробными и факультативно-анаэробными микроорганизмами, а через несколько дней во влагалище начинают преобладать лактобактерии. Это обусловлено тем, что полученные трансплацентарным путем от матери эстрогены индуцируют интенсивное накопление гликогена в эпителиальных клетках. Так как гликоген является субстратом для роста лактобактерий, увеличение его количества приводит к преобладанию последних. Но через 3 недели после рождения материнские эстрогены полностью метаболизируются. Эпителий становится тонким, «незрелым», содержание гликогена в нем уменьшается. В связи с этим снижается уровень органических кислот, продуцируемых бактериями. pH содержимого влагалища повышается с 4,5 до 7,0. Нейтральные значения рН способствуют снижению окислительно-восстановительного потенциала, что обуславливает снижение содержания лактобактерий и доминированию анаэробных бактерий. Общее количество микроорганизмов во влагалище у девочек со второго месяца жизни значительного ниже, чем в период новорождения, когда во влагалище уровень эстрогенов высокий.

Защитные механизмы влагалища

1. Физиологические бели (в норме 1-2 мл/сутки)
2. Физиологическая десквамация эпителия
3. Микрофлора влагалища (конкурирование с патологическими объектами за питательные вещества)
4. Создание кислой среды (pH влагалищного содержимого в пределах 4-4,5)
5. Колонизационная резистентность влагалищного секрета
6. Цервикальная пробка (обеспечивает механическую преграду за счет вязкости)
7. Иммунная система
8. Бактерицидные вещества (перекись водорода, лизоцим, лизин, бактериоцины и т.д.)

В пубертатный период с момента активации овариальной функции и появления в организме девушек эндогенных эстрогенов происходит накопление гликогена в клетках вагинального эпителия (эстроген-стимулированный эпителий). На поверхности вагинальных эпителиоцитов повышается число рецепторных участков для адгезии лактобактерий, увеличивается толщина эпителиального слоя. С этого момента лактобактерии вновь становятся доминирующими и в последующем сохраняют это положение на протяжении всего репродуктивного периода женщины. Метаболизм лактобактерий способствует стабильному сдвигу рН вагинальной среды в кислую сторону до 3,8-4,4. С другой стороны, в вагинальной среде повышается окислительно-восстановительный потенциал, что создает менее благоприятные условия для роста и размножения строго анаэробных микроорганизмов.

Таблица 1. Основные показатели нормального биоценоза влагалища 

ph	<4,5
Общая колонизация	105-108 КОЕ/мл
Общая численность условнопатогенных микроорганизмов	не более 103 — 104 КОЕ/мл
Доминирующая флора	Lactobacillus spp. (95-98%)
Основные защитные бактерии	Lactobacillus spp. Bifidobacterium spp.

В основном лактобациллы – микроаэрофилы – культивируются в атмосфере углекислого газа или редуцированного содержания кислорода. В норме количество лактобацилл «палочек Додерлейна» во влагалище здоровой женщины составляет 107 КОЕ/мл – это 95% всей микрофлоры влагалища. Влагалище может быть колонизовано сразу 1-4 видами лактобактерий, и практически не встречается одинаковой комбинации даже у двух женщин. При этом у одной и той же женщины видовой состав лактобактерий непостоянный и меняется в различные периоды жизни. У здоровых женщин детородного возраста эстрогены воздействуют на вагинальный эпителий в фолликулярную (пролиферативную) фазу менструального цикла, а прогестерон – в лютеиновую (секреторную) фазу. В связи с этим вагинальная микрофлора может меняться в различные фазы менструального цикла. По данным одних авторов, наименьшее количество микроорганизмов определяется в период менструации, а по данным других – в период менструации определяется более интенсивный рост микрофлоры, чем через 7 дней после ее окончания. Предполагается, что менструальная кровь является питательной средой, поддерживающей рост микроорганизмов. Частота высеваемости и количество строго анаэробных и большинства аэробных представителей нормальной микрофлоры выше в пролиферативную фазу, чем в секреторную. По данным Ohashi A. (1980), во 2-14-й день менструального цикла во влагалище аэробные бактерии преобладают над строго анаэробными микроорганизмами, а непосредственно перед менструацией количество строго анаэробных микроорганизмов в 100 раз выше количества аэробных бактерий.

При наступлении менопаузы в половом тракте существенно снижается уровень эстрогенов, гликогена и окислительно-восстановительного потенциала, уменьшается количество лактобактерий и бифидобактерий, рН среды приобретает нейтральные значения. Обедняется и качественный состав микрофлоры, снижается также общее содержание бактерий. Среди выявляющихся во влагалище микроорганизмов преобладают облигатно-анаэробные бактерии.

Таблица 2. Микроскопическая характеристика биоценоза влагалища в норме и при патологии (кира Е.Ф., 2001)

Нормоценоз	Доминирование лактобактерий, отсутствие грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, лейкоцитов. Единичные «чистые» эпителиальные клетки	Типичное состояние нормального биотопа влагалища
Промежуточный тип	Умеренное или сниженное количество лактобактерий, наличие грамположительных кокков, граморицательных палочек. Обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки	Часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клиническими проявлениями
Дисбиоз влагалища	Незначительное количество или полное отсутствие лактобактерий, обильная полиморфная грамотрицательная и грамположительная палочковая и кокковая флора; наличие ключевых клеток. Количество лейкоцитов вариабельно, отсуствие или незавершенность фагоцитоза. Полимикробная картина мазка.	Бактериальный вагиноз
Вагинит(воспалительный тип мазка)	Большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор; выраженный фагоцитоз.	Неспецифический вагинит. Гонорея. Трихимоноз. Микотический вагинит.

У беременных женщин концентрация гликогена во влагалище увеличивается, что создает благоприятные условия для жизнедеятельности лактобактерий. Увеличивается скорость колонизации половых путей дрожжевыми микроорганизмами и лактобактериями. Количество лактобактерий значительно увеличивается по сравнению с уровнем у небеременных женщин. В то же время уменьшается количество бактероидов и других неспорообразующих строгих анаэробов, а также аэробных грамположительных кокковидных и грамотрицательных палочковидных бактерий. Эти изменения достигают пика в III триместре беременности. Морфофункциональные, физиологические и биохимические изменения в генитальном тракте во время беременности приводят к тому, что вагинальная микрофлора становится более однородной, с выраженным доминированием лактобактерий, что, в свою очередь, снижает вероятность контаминации плода условно-патогенными микроорганизмами при его прохождении через родовые пути. В итоге ребенок рождается в среде, содержащей микроорганизмы с низкой вирулентностью.

Роды приводят к существенным изменениям качественного и количественного состава микрофлоры влагалища: значительно увеличивается количество неспорообразующих грамотрицательных строгих анаэробов (преимущественно бактероидов), эшерихий и снижается содержание лакто- и бифидо-бактерий. Нарушения нормальной вагинальной микрофлоры, возникающие к 3-4-м суткам после родов, способствуют развитию таких инфекционных осложнений, как эндометрит. Резко наступающие изменения микрофлоры родовых путей, возможно, связаны с травмой родового канала, контаминацией влагалища кишечной микрофлорой, выделением лохий, значительным снижением уровня эстрогенов. Однако изменения микрофлоры в этих случаях являются транзиторными, и к 6-й неделе послеродового периода вагинальная микрофлора восстанавливается до нормы.

Любые анализы (крови, генетические, анализ на сахар и др.) Вы можете сдать в наших лабораториях. Для получения дополнителньой информации об услугах, их стоимости и порядке предоставления обращайтесь в наши офисы. Запись — в интернет-регистратуре или по телефону.

Список литературы:

1. Абрамченко В.В., Башмакова М.А., Корхов В.В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии. Руководство. – С. Петербург, 2001.
2. Буданов П.В., Баев О.Р. Диагностика и варианты комплексного лечения нарушений микробиоценоза влагалища. – Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2002, т. 1, №2, С. 73-76.
3. Валышев А.В., Елагина Н.Н., Бухарин О.В. Анаэробная микрофлора женского репродуктивного тракта. — Микробиол., 2001, №4, С. 78-84.
4. Долгушин И.И., Телешева Л.Ф., Савочкина А.Ю., Маркина О.В. Провоспалительные цитокины цервикального секрета и сыворотки крови у женщин с генитальной инфкцией. – журн. микробиол., 2004, №4,  С. 43-46.
5. Инькова А.Н. Современная контрацепция. – Ростов, 2000. 
6. Кафарская Л. И., Ефимов Б.А., Покровская М.С. Микроэкология влагалища. Микробиоценоз в норме, при патологических состояниях и способы его коррекции. Лекция. – М., 2005, С. 1-5.
7. Корхов В.В. Контрацептивные средства. Руководство. – С. Петербург. 2000.
8. Прилепская В.Н. Поликлиническая гинекология. – М., 2005. 
9. Рудакова Е.Б. Влагалищный дисбиоз и патология шейки матки. – журн.патология шейки матки. Генитальные инфекции, 2006, №1, С. 52-55.
10. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. – С. Петербург, 1995.
11. Roumen FJME, Boon ME, van Velzen D. Dieben TOM, Coelingh Bennink HJ. The cervico-vaginal ephitelium during 20 cycles use of a combined contraceptive vaginal ring. Hum Reprod 1996; 11: 2443-8.
12. Veres S. и соавт. A comparison between the vaginal ring and oral 12.
contraceptives. Obstet Gynecol 2004; 104(3): 555-563.

Республиканский центр охраны здоровья семьи и репродукции — Генитальный туберкулез — это инфекционное заболевание половой системы, вызванное микобактерией туберкулеза. Данная патология, развивающаяся вследствие снижения иммунной резистентности организма и проникновения инфекции из первичного очага поражения, является одной из основопределяющих причин женского бесплодия. В большинстве случаев 90%-100% — наблюдаются поражения маточных труб, реже эндометрия 25-30%. Частота встречаемости туберкулеза шейки матки и яичников составляет 1-10%. Причины генитального туберкулеза Чаще всего занос микобактерии туберкулеза из легких (кишечника или брюшины) осуществляется гематогенным путем через кровь. Путь передачи инфекции половым путем маловероятны, т. к. многослойный плоский эпителий наружных гениталий, влагалища и шейки матки обладает высокой устойчивостью к пораженному воздействию палочки Коха. Существует несколько факторов, обуславливающих развитие внелегочной формы туберкулеза. • недостаточное питание, • хронические инфекции, • длительные перегрузки организма. Формы генитального туберкулеза: • острая (казеозная), • подострая, • хроническая, • фаза обызвествления и уплотнения (образования капсулы). Симптомы Клиническим проявлением туберкулеза женских половых органов является нарушение менструальной функции. Пациентки жалуются на тянущие боли внизу живота, длительное беспричинное повышение температуры тела до субфебрильных отметок 37-37.2С. Помимо вышеперечисленных существует ряд специфических симптомов туберкулезной интоксикации: слабость, потеря в весе, периодическая лихорадка, чрезмерное потоотделение. В ночное время (ночные поты) еще одной жалобой присутствующей у всех без исключения пациенток репродуктивного возраста является бесплодие. Диагностика Генитальный туберкулез, в связи с отсутствия специфических симптомов достаточно сложно диагностировать. К основным методам диагностики применяющихся в современной клинической практике относят: • ректовагинальное исследование, • УЗИ органов малого таза, • бактериологический анализ менструальной крови и мочи, • ПЦР, иммунологические и серологические исследования, • туберкулиновая проба, • лапароскопия, • гистеросальпингография, • раздельное диагностическое выскабливание. ⬇️⬇️⬇️

Республиканский центр охраны здоровья семьи и репродукции อยูใน Facebook หากต้องการเชื่อมต่อกับ Республиканский центр охраны здоровья семьи и репродукции เข้าร่วม Facebook วันนี้

Бартолинит | Сибвита

Бартолинит

Бартолинит представляет собой заболевание, характеризующееся воспалением железы влагалища у женщин. В большинстве случаев поражение органа сопровождается закупоркой выводных протоков железы и отеком ткани, что приводит к заметным внешним изменениям. У больных в области преддверия влагалища появляется характерное уплотнение. Воспаление может быть результатом инфекции, травмы или другой патологии. Зачастую у женщин образуется киста железы, также проявляющаяся отеком тканей. К опасным осложнениям бартолинита врачи относят образование влагалищных свищей, абсцесс и сепсис. Иногда инфекционные агенты распространяются в другие отделы мочеполовой системы.

Заболевания наружных половых органов часто обнаруживаются во время гинекологического осмотра. Врач может обратить внимание на покраснение тканей или нащупать уплотнение. При этом многие женщины не замечают каких-либо изменений и не обращаются к гинекологу из-за отсутствия жалоб. Мелкие кисты органа, не содержащие бактерий, не увеличиваются в размерах и не влияют на репродуктивные функции. Инфекция может возникать как осложнение кисты, причем закупорка выводных протоков железы способствует развитию воспалительного процесса. Острая инфекция проявляется повышением температуры тела и появлением специфических выделений в области влагалища. Во время диагностики для врача важно исключить другие патологии с похожими проявлениями, вроде венерических инфекций.

Бартолинит обычно поражает только одну железу, однако возможно и двухстороннее воспаление. Эта патология характерна для женщин в возрасте от 18 до 35 лет. У девочек и пожилых женщин заболевание диагностируется редко. При хронической форме бартолинита отек может периодически разрешаться самостоятельно.

Особенности органа

Женская репродуктивная система образована наружными и внутренними половыми органами. Основой наружных органов является преддверие влагалища, ограничивающее вход во влагалище и наружное отверстие уретры. К другим отделам вульвы относят клитор, большие и малые половые губы. Все эти органы необходимы для репродуктивной деятельности. Так, влагалище, соединенное с маткой с помощью специального канала, обеспечивает проникновение мужских половых клеток в маточную трубу и оплодотворение с последующим формированием эмбриона. Большое количество желез в области вульвы и шейки матки необходимо для успешного оплодотворения.

Бартолиновые железы представляют собой парные органы, расположенные в толще больших половых губ. Размер желез варьируется от 0,5 до 2 см. В норме органы невозможно пальпировать из-за особенностей расположения и размера. Каждая железа во время полового акта выделяет густую прозрачную жидкость, смазывающую наружные половые органы. Эта богатая белком жидкость необходима для облегчения полового акта. Выводные протоки органов открываются в области отверстия влагалища.

Расположение бартолиновых желез является фактором риска различных заболеваний. Эти органы часто подвергаются воспалению из-за влияния внешних факторов, вроде инфекции или травмы. Бактерии и грибки попадают в выводные протоки органа при незащищенном половом акте и недостаточной гигиене наружных половых органов. Формирование кист, как правило, не связано с инфекцией.

 

Причины возникновения

Точные причины возникновения бартолинита не всегда понятны. Наиболее распространенной причиной воспаления является бактериальная инфекция. Стрептококки, гонококки и другие патогенные микроорганизмы легко проникают в протоки железы и поражают ткани органа. В редких случаях возникает грибковая инфекция. Так, бартолинит может быть осложнением молочницы, при которой наружные половые органы поражены грибком Candida. Причиной роста кисты может быть закупорка выводных протоков, избыточное выделение слизи или травма органа. Сама по себе киста является фактором риска инфицирования тканей.

Возможные причины:

1. Инфицирование железы при незащищенном половом акте. При этом патогенные микроорганизмы, поражающие мужские половые органы, проникают в выводные протоки железы. Чаще всего речь идет о трихомонадах, гонококках, хламидиях и уреаплазмах. Изолированная инфекция бартолиновых желез является редким состоянием, поэтому у большинства пациенток обнаруживаются признаки поражения других органов мочеполовой системы.
2. Бактериальная или грибковая инфекция при недостаточной гигиене органов малого таза. Стрептококки, стафилококки, кишечные палочки и другие микроорганизмы проникают в выводные протоки органа из внешней среды и других анатомических участков, вроде прямой кишки.
3. Нарушение работы иммунитета. В норме защитная система организма оберегает ткани от инвазии микроорганизмов. Ослабление иммунитета приводит к оппортунистической инфекции. В этом случае может возникнуть грибковая инфекция желез.
4. Распространение патогенных микроорганизмов из других органов через кровь, лимфатическую систему или мочеполовые сообщения. Например, при цистите и уретрите бактерии могут проникать в выводные протоки наружных половых желез. Даже отдаленные очаги инфекции могут становиться причиной бартолинита из-за гематогенного распространения бактерий.
5. Нарушение работы бартолиновой железы, проявляющееся избыточным выделением слизи. Слизь постепенно накапливается в выводных протоках, вызывает закупорку и последующий воспалительный процесс.

Только в редких случаях врачам удается определить причину неинфекционного воспаления органа.

Факторы риска

Гинекологи учитывают не только непосредственные причины заболевания, но и возможные формы предрасположенности к недугу. Это наследственность, особенности образа жизни и индивидуальный анамнез женщины. Внешние и внутренние негативные влияния увеличивают риск инфицирования половых органов.

Возможные факторы риска:

1. Травма наружных половых органов. Осложнением такого состояния может быть инфекция, закупорка выводных протоков желез или воспаление тканей.
2. Медицинские вмешательства в области мочеполовых органов, вроде катетеризации мочевого пузыря, операции или инструментального гинекологического осмотра.
3. Несоблюдение правил личной гигиены. Женщина может сама занести инфекцию из внешней среды или из другой анатомической области.
4. Ношение тесного белья.
5. Использование гигиенических средств, раздражающих кожу половых органов.
6. Врожденные и приобретенные нарушения иммунитета.
7. Длительный прием антибиотиков и кортикостероидов без врачебного контроля.
8. Незащищенный секс с частой эякуляцией в область влагалища.
9. Воспалительные заболевания других мочеполовых органов.
10. Сахарный диабет и неправильное питание.
11. Злоупотребление алкоголем, курение.

Учет факторов риска необходим для скрининга заболеваний мочеполовой системы и проведения профилактических мероприятий.

Симптомы

Воспаление может протекать в бессимптомной форме. Характерные внешние изменения включают увеличение больших половых губ, покраснение и отечность кожи. Иногда пациентки жалуются на появление серовато-белых выделений в области влагалища. Острое воспаление может проявляться общеинфекционной симптоматикой, включая увеличение температуры тела (лихорадку), слабость и озноб. Симптомы гнойной инфекции развиваются в течение нескольких дней.

Другие симптомы и признаки:

• Неприятные ощущения (жжение, острая боль) во время мочеиспускания, полового акта или ощупывания наружных половых органов.
• Болезненность в промежности, усиливающаяся во время ходьбы.
• Боль распространяется в область заднего прохода.
• Постоянная усталость.
• Ухудшение аппетита и бессонница.

Симптоматика воспаления может усиливаться во время менструации и при поздних стадиях болезни.

Диагностика

При появлении неприятных ощущений в области наружных половых органов необходимо записаться на прием к гинекологу. Врач расспросит пациентку о жалобах и изучит анамнестические данные для обнаружения факторов риска болезни. Затем проводится первичный осмотр вульвы, позволяющий быстро выявить характерные признаки воспаления железы. Для уточнения формы и причины заболевания гинеколог назначает инструментальные и лабораторные обследования.

Дополнительная диагностика:

1. Инструментальный осмотр половых органов. Для осмотра слизистой оболочки шейки матки гинеколог вводит во влагалище прибор, оснащенный источником света и оптикой. Осмотр влагалища и матки необходим для поиска других очагов воспаления и исключения заболеваний с похожей симптоматикой.
2. Анализ крови. В процедурном кабинете медсестра производит забор венозной крови и отправляет полученный материал в лабораторию. Общее и биохимическое исследование крови позволяет специалистам обнаружить признаки воспаления и инфекции. Врача заинтересует соотношение форменных компонентов крови и концентрация половых гормонов.
3. Лабораторное исследование выделений. Это обязательный метод диагностики, необходимый для уточнения причины воспаления и исключения венерических заболеваний. Гинеколог помещает небольшое количество жидкости в стерильный контейнер и направляет материал в лабораторию. С помощью микроскопии, питательных сред и других методов специалисты идентифицируют возбудителя инфекции. Для проведения эффективной терапии проводится тест на чувствительность выявленных микроорганизмов к определенным лекарственным средствам.
4. Дополнительные способы идентификации возбудителя. Врач может назначить анализ крови для серологических реакций и ПЦР. В первом случае специалисты ищут специфические антитела, выделяемые организмом в ответ на проникновение инфекционных агентов в ткани. Полимеразная цепная реакция необходима для поиска генетической информации возбудителя инфекции в крови.

В большинстве случаев гинекологу достаточно общего осмотра и результатов лабораторного исследования экссудата. Дополнительные процедуры проводятся для исключения венерических инфекций, парапроктита, туберкулеза и злокачественного новообразования вульвы.

Генитальный туберкулез и его влияние на мужское и женское бесплодие — прикоснитесь ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

По статистике Всемирной организации здравоохранения туберкулез (ТБ) входит в десятку самых распространенных инфекционных заболеваний в мире и остается одним из самых серьезных убийц человечества1. вызывают как смертность, так и заболеваемость. Легочный туберкулез является первичным проявлением, но генитальный туберкулез также встречается у значительного числа мужчин и женщин. Были сообщения, в которых подробно описывается рост случаев обращения в гинекологические клиники, частично из-за роста населения, а частично из-за общего увеличения числа пациентов с туберкулезом.2 Считается, что туберкулез женских половых органов одновременно присутствует в 10% всех случаев туберкулеза легких и составляет 5% всех инфекций тазовых органов у женщин3. Аналогичным образом, около 10% мужчин могут иметь туберкулез и бесплодие4

Генитальный туберкулез остается диагностической дилеммой, прежде всего из-за его коварного характера и практически бессимптомного проявления, особенно на ранних стадиях. Часто он остается незамеченным, хотя мочеполовой туберкулез считается третьим по частоте очагом инфекции после легких и лимфаденопатии.5 Иногда бесплодие является единственным симптомом этого заболевания, как у мужчин, так и у женщин, и обычно он случайно обнаруживается во время обследования на бесплодие. 6,7 У мужчин может присутствовать стерильная культуральная сперма с гнойными клетками, в то время как у женщин обычно может наблюдаться бесплодие. имеют нарушения менструального цикла. Поэтому важно распознавать как активное, так и латентное или спящее состояние болезни.

Целью этого обзора является сопоставление имеющихся данных о генитальном туберкулезе у обоих полов, чтобы понять его влияние на фертильность и то, как болезнь делает человека функционально неспособным к воспроизводству.

Был проведен поиск литературы с использованием PubMed (1966–2020) с использованием следующих поисковых терминов: «туберкулез женских половых органов», «туберкулез мужских половых органов», «туберкулез половых органов», «бесплодие» и «латентный туберкулез половых органов». Было извлечено в общей сложности 6081 статья. Из них 427 статей были просмотрены. Дальнейшие поиски были проведены для диагностики и лечения. Также проводился поиск соответствующих общих терминов, таких как «латентный туберкулез», в перекрестных ссылках.

Заболеваемость

Из-за незаметного проявления заболеваемость генитальным туберкулезом неизвестна.Однако, по оценкам, 5% женщин, обращающихся в клиники по лечению бесплодия во всем мире, страдают генитальным туберкулезом, и большинство из них (80–90%) находятся в возрасте 20–40 лет; тем не менее, известно, что у пожилых женщин он также присутствует8. С другой стороны, у 4,0–9,1% мужчин с бесплодием с клиническим диагнозом обструктивной азооспермии диагноз приписывают мужскому генитальному туберкулезу как причине 9,10

Туберкулез женских половых органов

Хронические инфекции, такие как туберкулез, могут вызывать как анатомические, так и физиологические повреждения женской репродуктивной системы, тем самым влияя на репродуктивную функцию, а также на выработку гормонов.Хотя процесс воспроизводства ограничивается работой половых путей, нарушение выработки гормонов может иметь далеко идущие последствия для всего тела. Это может произойти как следствие активного заболевания, но также может продолжаться в его скрытом или спящем состоянии. Преждевременная недостаточность яичников в настоящее время является общепризнанным последствием туберкулеза женских половых органов, и, помимо бесплодия, дефицит эстрогенов может привести к преждевременной менопаузе с сопутствующими проблемами.11

Активный туберкулез женских половых органов

Активный туберкулез половых путей может проявляться единично или как часть абдоминального туберкулеза с субфебрильной лихорадкой, потерей аппетита и веса, а также болью в нижней части живота, не соответствующей какому-либо конкретному типу. Может быть болезненность внизу живота и ощущение рыхлости внизу живота. Также может присутствовать асцит. При местном обследовании могут быть обнаружены выделения из влагалища12 и язва шейки матки 13, которая может быть диагностирована на основании мазка Папаниколау или кислотостойкой окраски на кислотоустойчивые палочки.Матка может быть неподвижной и болезненной на ощупь из-за полноты или образования в сводах. Заболевание можно диагностировать с помощью мазка, биопсии эндометрия или гистопатологии и посева.

Часто болезнь не диагностируется или диагностируется неправильно, и ее рассматривают как хроническое неспецифическое воспаление тазовых органов. В хроническом состоянии могут наблюдаться расплывчатые симптомы, такие как болезненность живота и диспареуния. Местное обследование может выявить тубо-яичниковые образования, но такие исследования, как ультразвуковое сканирование, гистеросальпингограмма, лапароскопия и гистероскопия, могут показать патогномоничные результаты.14 Отбор образцов тканей может помочь обнаружить бациллы с помощью новых молекулярных тестов или гистопатологического исследования, которые могут выявить специфические для туберкулеза результаты.

Латентный или скрытый туберкулез женских половых органов

Латентная туберкулезная инфекция определяется как состояние стойкого иммунного ответа на стимуляцию антигенами Mycobacterium tuberculosis при отсутствии клинических проявлений активного туберкулеза. Не существует золотого стандарта теста на латентную инфекцию ТБ15. Идея о том, что ТБ остается в организме как латентная инфекция, впервые была понята, когда появилось сообщение о том, что ТБ широко распространен среди пациентов с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).16 Заболевание обнаружилось, когда у человека был низкий иммунитет. Повышенная иммунная система матери, инфицированной туберкулезом, не только контролирует инфекцию, но в то же время не позволяет принимать чужеродные белки спермы или эмбриона как свои собственные, что приводит к бесплодию.17

В 1992 году Чандрасекар и Ратнам подтвердили, что инертные формы Mycobacterium tuberculosis при благоприятных условиях реплицируются в активные формы бактерий.18 Позже Чан и Флинн подробно остановились на этиопатологии различных стадий инфекции и на том, как она ускользает от иммунной системы хозяина. система и выживает в теле.19 В ситуациях, когда реакция хозяина нарушается, Mycobacterium tuberculosis активируется, переходя, таким образом, из стадии покоя в активную форму.

Латентный туберкулез, таким образом, включает разнообразный диапазон состояний или спектр: от тех, кто полностью избавился от инфекции, до тех, кто инкубирует активно размножающиеся бактерии при отсутствии клинических симптомов. Активный туберкулез, с другой стороны, проявляет множество проявлений на патологическом уровне, начиная от небольших гранулем и заканчивая казеозными поражениями, содержащими различное количество бактерий, жидкими полостями с огромным количеством реплицирующихся организмов и милиарными заболеваниями.Презентация отражает состояние иммунитета человека.

Анатомические изменения и клиническая картина

Генитальный туберкулез может быть обнаружен в группах высокого риска, например, с бесплодием; повторяющиеся выкидыши; внематочная беременность; нарушения менструального цикла, включая меноррагию, олигоменорею и аменорею; хроническая тазовая боль в придаточных массах; семейный анамнез туберкулеза; и история перенесенного туберкулеза.20 Около 20% пациентов с генитальным туберкулезом имеют семейный анамнез туберкулеза у ближайшего члена семьи.8 После тщательного опроса около 30–40% сообщают о перенесенном плевральном выпоте, перитоните, костном туберкулезе, туберкулезе лимфатических узлов или легких. Бесплодие, связанное с образованием придатков, может быть вызвано туберкулезом примерно в 39% случаев14. Фаллопиевы трубы являются вероятным местом первичной инфекции в большинстве случаев, и двустороннее поражение маточных труб является обычным явлением. 14 Туберкулезный сальпингит и гидросальпинкс являются хорошо известными и установленными причинами бесплодия.21 Считается, что в 50–70% случаев поражается матка, преимущественно поражая эндометрий, а иногда и миометрий.2,5 Аменорея или олигоменорея, вызванные синдромом Ашермана, также известны. Яичники могут быть вовлечены в 20–30% случаев.11 Все эти состояния могут привести к необратимому обезображиванию половых путей и потере фертильности ( Таблица 1 ) 2,12,14,20,22–25

ТБ шейки матки встречается редко и может проявляться в виде разрастания или эрозии. ( Таблица 2 ) 2,12-14,20,22,26–28 Однако уместно отметить, что эти поражения не всегда могут указывать на активное состояние. болезнь.Многие из них являются последствиями активного заболевания, которое ранее лечилось. Многие случаи генитального туберкулеза могут не иметь никаких признаков или симптомов и могут быть обнаружены при обычном обследовании бесплодия. Это состояние было описано как скрытое или неактивное, как обсуждалось выше. Можно увидеть, что туберкулез женских половых органов проходит различные фазы — латентную, активную, выжженную или полное излечение (, рис. 1, ). Поэтому важно распознать инфекцию в ее скрытом состоянии до того, как будет нанесен непоправимый ущерб и возникнет постоянное бесплодие.

Физиологические и иммунологические изменения

Растущий интерес к репродуктивной эндокринологии и появление вспомогательных репродуктивных технологий привело к лучшему пониманию роли, которую хронические инфекции играют в фертильности. Возникающий в результате туберкулеза оофорит может истощить овариальный резерв и привести к недостаточности яичников26. Сообщалось также об антигонадотропном эффекте при легочном туберкулезе, вызывающем вторичную недостаточность яичников у таких женщин.29 У пациентов, принимающих противозачаточные таблетки, наблюдался антиэстрогенный эффект, когда эффективность таблеток снижалась, что приводило к неэффективности контрацепции.30

В исследовании реактивации туберкулеза легких было обнаружено, что по мере увеличения количества микобактерий, выделенных из легких после активации оси гипоталамус-гипофиз-надпочечник (HPA), происходит изменение продукции цитокинов Т-клетками. от преимущественно цитокинов типа 1 к профилю цитокинов 2 типа.31 В то время как цитокины, продуцируемые Т-клетками в легких во время латентной инфекции, преимущественно принадлежали к типу 1, то есть клеткам, продуцирующим интерлейкин (IL) -2 и интерферон (IFN) -γ, активация HPA привела к переходу к IL-4- и клетки, продуцирующие IL-10. Это указывает на то, что заболевание в определенной степени контролируется гормонами и остается сдерживаемым, когда возникает иммунная реакция Th2, и обостряется, когда происходит переход к иммунному ответу Th3, как это происходит во время беременности ( Рисунок 1 ).

Местное подавление враждебных иммунных ответов в матке необходимо для принятия плода, который представляет собой полуаллотрансплантат, содержащий отцовские антигены.В настоящее время хорошо известно, что иммунная регуляция осуществляется за счет сложных иммунно-иммунных взаимодействий, а также иммуно-эндокринных взаимодействий для обеспечения выживания плода в материнской матке. Репродуктивные гормоны, такие как прогестерон, эстрадиол и хорионический гонадотропин человека, регулируют менструальный цикл и устанавливают и поддерживают беременность, а также прерывают ее в подходящий момент.32 Эти гормоны подавляют деструктивные иммунные реакции и вызывают толерантность, связываясь с их специфическими рецепторами, выраженными иммунными клетками и / или действуя через медиаторов.Это включает снижение антигенпредставляющей способности дендритных клеток, моноцитов и макрофагов, а также блокировку естественных клеток-киллеров, Т-клеток и В-клеток.33 Гормоны беременности также способствуют пролиферации беременных, поддерживая клетки-киллеры матки. , удерживая толерогенные дендритные клетки и эффективно индуцируя регуляторные Т-клетки. Таким образом, эндокринные факторы играют важную роль в иммунной толерантности во время беременности. В зависимости от уровней двух основных гормонов, эстрогена и прогестерона, происходит активация и подавление батареи цитокинов.32 Цель этой иммуномодуляции двойная — принять полуаллотрансплантат, эмбрион и одновременно защитить мать от вредных организмов, таких как Mycobacterium tuberculosis. 33 Таким образом, любые гормональные нарушения могут привести к бесплодию.

Активация латентного туберкулеза женских половых органов до болезни

Как описано выше, женщины с латентной инфекцией ТБ подвержены повышенному риску перехода в активную форму ТБ. Было описано множество факторов, приписываемых хозяину и патогену, которые ответственны за реактивацию заболевания (, таблица 3, ).34 Однако у многих может не развиться туберкулез либо из-за эффективной иммунной системы, либо из-за того, что они больше не инфицированы живыми бактериями. Также появляется все больше доказательств того, что семейная генетика хозяина влияет на проявления болезни, быстрое распространение и исходы.35 Попытка сделать бесплодную пациентку беременной может активировать скрытую инфекцию.36,37 Реактивация также может быть инициирована во время хирургических манипуляций, и наблюдалась после лапароскопии, гистероскопии, гистеросальпингографии, 38,39 и хирургии органов малого таза.Считается, что высокие уровни стероидов и повышенная васкуляризация во время стимуляции яичников являются пусковыми факторами у бесплодных пациенток, проходящих экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Эмпирическое использование стероидов и иммунотерапии является обычным явлением у пациентов с бесплодием с повторяющейся неудачей имплантации и повторным невынашиванием беременности, и это тоже увеличивает риск реактивации.41 Иммунокомпромисс всегда остается наиболее важной причиной реактивации спящей бактерии, что наблюдается у людей, ВИЧ-положительны.42

Туберкулез мужских половых органов

Туберкулез мужских половых органов обычно является вторичным по отношению к легочной инфекции. Обычно он поражает молодых мужчин репродуктивного возраста в возрасте 29,6–32,0 лет22,43

Активный и латентный туберкулез мужских половых органов

Генитальный туберкулез не изучался у мужчин так широко, как у женщин, в первую очередь из-за различных ролей в репродуктивной системе. В то время как самки обеспечивают и гамету, и матку для вынашивания беременности, самцы обеспечивают только гамету.Таким образом, генитальный туберкулез влияет не только на зачатие у женщин, но и на способность вынашивать беременность. Анатомические изменения, происходящие в результате туберкулеза, хорошо известны у мужчин, но очень мало сообщений об изменениях в физиологии и эндокринологии. Скрытая форма заболевания еще не была признана как сущность, хотя есть сообщения о бессимптомных мужчинах с неблагоприятными сообщениями о семенной жидкости.7 Клинические данные во время первичной инфекции хорошо выяснены, но результаты субклинических или скрытых этапы менее четко определены.Однако его влияние на гормоны и иммунитет еще предстоит продемонстрировать. Можно найти скудные сообщения о его антигонадотропном эффекте и, как следствие, потере либидо23,44

Субклиническая легочная инфекция в основном распространяется гематогенным путем в почки, придатки яичка и простату. Придатки яичка и почки задействованы с двух сторон. По мере развития иммунитета эти поражения рубцуются примерно через 6 месяцев, и следует латентная фаза. Подобно туберкулезу женских половых органов, может происходить реактивация этих скрытых очагов из-за снижения иммунитета хозяина.Было замечено, что этот временной интервал у мужчин больше, от 1 до 46 лет.27 Реактивация латентных бацилл может происходить либо в придатке яичка, либо в предстательной железе в 22–55% случаев, 27,45 или вторичным распространением из уже инфицированные мочеполовые органы через мочевыделительную систему, канальцевое распространение (как антеградное, так и ретроградное) или лимфатическое распространение.46 Яички вовлекаются путем прямого выхода из придатка яичка за счет гемато-семенникового барьера.47 Семенные пузырьки никогда не изолированы. в их вовлечении канальцевым путем.Несмотря на то, что уретра постоянно контактирует с инфицированной мочой, уретральный туберкулез встречается редко, но сообщения о туберкулезе полового члена распространены.48

Туберкулез полового члена был описан как заболевание, передающееся половым путем, передающееся от полового партнера, инфицированного активным заболеванием легких. 24,48,49 Передача половым путем была продемонстрирована в сперме пациентов с туберкулезом легких и простаты с идентичными микроорганизмами выделено из язвы полового члена и биопсии эндометрия пары.24,48,49 Повторная инокуляция партнера-мужчины через его собственный инфицированный эякулят и вторичное поражение через уретру также может привести к развитию поражений полового члена у пациента с генитальным туберкулезом.24 Следовательно, возможна передача болезни половым путем.

Анатомические изменения и клиническая картина

Около 10% пациентов с туберкулезом мужских половых органов могут иметь бесплодие, и около 4,0–9,1% таких мужчин могут иметь обструктивную азооспермию.9,10 Клинические проявления могут варьироваться от безболезненного образования мошонки в общих случаях до раздражения нижних мочевых путей. Симптомы, гематурия, дизурия, пиоспермия, гемоспермия, бесплодие или язвенное поражение полового члена.50,51 Напротив, у пациентов может не быть никаких симптомов, кроме бесплодия, и болезнь может быть случайно диагностирована при гистопатологии или обнаружена при обнаружении плохого качественная сперма при стерильной пиоспермии или полной азооспермии.Многие пациенты могут впоследствии сообщать о своем прошлом туберкулезе или при близком контакте, или у них может быть ослабленный иммунитет, например, из-за ВИЧ, или они могут просто проживать в эндемичном регионе.

Бесплодие, вызванное генитальным туберкулезом у мужчин, носит деструктивный характер, с рубцами и фиброзом, которые могут сохраняться даже после успешного лечения.9,25 Как правило, эпидидимис и семявыносящие протоки закупорены либо гранулематозными массами в острой фазе, либо фиброзом и т. рубцевание по мере прогрессирования заболевания или после терапии.25 Двусторонне увеличенный узелковый придаток яичка и семявыносящий проток, уплотненный и с образованием синуса или без него при местном осмотре, свидетельствует о туберкулезе. В случаях с изолированным поражением придатка яичка или семявыносящих протоков параметры спермы могут указывать на обструктивную азооспермию или выявлять азооспермию или тяжелую олигоспермию с нормальным объемом фруктозо-положительного эякулята.52 В таких случаях гормональный профиль и сперматогенез в норме.

Напротив, туберкулезное воспаление или рубцевание предстательной железы, семенных пузырьков и эякуляционных протоков клинически проявляется как фруктозонегативный эякулят с низким объемом, имитирующим обструкцию семявыбрасывающего протока.Мужской генитальный туберкулез также может проявляться как необъяснимое, постепенно прогрессирующее уменьшение объема эякулята, связанное с азооспермией и прогрессирующее до аспермии.53 Трансректальное ультразвуковое исследование может помочь в оценке семенных пузырьков, которые являются фиброзными и атрофическими при туберкулезе.25,54 Таким образом, Обструкция семявыбрасывающего протока с нерастянутыми атрофическими семенными пузырьками является диагностическим признаком ТБ, и у большинства этих пациентов имеется мультифокальная обструкция, при которой вспомогательная репродуктивная система более эффективна, чем хирургическое вмешательство.10,54 Однако у некоторых пациентов имеется обструкция на уровне семявыбрасывающих протоков расширенными семенными пузырьками.25 Этим пациентам может быть предложена хирургическая коррекция в виде трансуретральной резекции семявыбрасывающего протока (, таблица 2, ) 2,12-14, 20,22,26–28 Большинству пациентов с туберкулезным бесплодием требуется вспомогательная репродукция, IFV или внутрицитоплазматическая инъекция сперматозоидов53,54, поскольку поражение нескольких органов с обструкцией в нескольких местах характерно для генитального туберкулеза и делает этот случай неоперабельным.10,54 Извлечение спермы из яичек может быть выполнено, если сперматозоиды не получены из придатка яичка. Результаты забор спермы и беременность схожи между туберкулезными и нетуберкулезными причинами обструктивной азооспермии.55

В случаях поражения яичек может наблюдаться атрофия яичек, отмеченная при казеозном гранулематозном воспалении при гистопатологическом исследовании.56 У таких пациентов может не наблюдаться улучшения параметров спермы после противотуберкулезной терапии, а хирургическое извлечение спермы может не выявить никаких изменений. результатов, поэтому рекомендуется воспроизведение третьими лицами.

Диагностика туберкулеза половых органов

Диагностировать туберкулез половых органов — непростая задача, несмотря на то, что в настоящее время существует множество тестов. Руководящим принципом диагностики любого инфекционного заболевания является документирование возбудителя в рассматриваемой ткани. Туберкулез женских половых органов — это малобациллярное заболевание, поэтому найти бактерии в пищеварительном тракте очень сложно. Культура кислотоустойчивых бацилл или присутствие бактерий в тканях или жидкости даже сегодня считается золотым стандартом.Косвенные доказательства, такие как УЗИ, магнитно-резонансная томография, лапароскопия и гистероскопия, 57 используются в качестве диагностических методов. Чувствительность большинства тестов низкая, колеблется в пределах 5–7%, и многие случаи раннего заболевания не учитываются.58 Mahajan et al. подробно рассмотрели подводные камни и противоречия, связанные с тестами на Mycobacterium tuberculosis, и пришли к выводу, что в большинстве случаев для постановки диагноза может потребоваться серия тестов.59 Поэтому рекомендуется алгоритмический подход с использованием нескольких тестов, признаков и симптомов. специалистами в области здравоохранения.41,60

Многообещающий, более специфичный тест — это обновленная версия теста QFT-GIT (QuantiFERON®-TB Gold In-Tube [QIAGEN, Hilden, Германия]), который содержит пептиды, которые предназначены для специфической индукции ответа CD8 + Т-клеток у дополнение к CD4 + Т-клеточному ответу. Обоснование этого состоит в том, что CD8 + Т-клетки, специфичные для Mycobacterium tuberculosis, чаще обнаруживаются у людей с активным туберкулезом по сравнению с латентной туберкулезной инфекцией; они связаны с недавним заражением туберкулезом и уменьшаются, когда пациенты получают противотуберкулезное лечение.Первые данные об эффективности QFT-GIT в многоцентровом европейском исследовании были опубликованы недавно34. Помимо этого, сообщалось также о других биомаркерах61.

Лечение

Медицинский менеджмент

Медицинское ведение в соответствии с резервом яичников является основой лечения при подтверждении туберкулеза.28 В Индии также были разработаны и выпущены в 2016 г. рекомендации по лечению внелегочного туберкулеза.62 Стандартная схема приема лекарств может быть назначена с использованием четырех препаратов для 2 человек. месяцев с последующим приемом трех препаратов в течение 4 месяцев (, таблица 4, ).62 Случаи туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью трудно идентифицировать из-за малобациллярной природы заболевания. Однако в случае положительного результата теста на амплификацию нуклеиновых кислот ТБ можно оценить лекарственную чувствительность и начать терапию второй линии.

Хирургическое управление

Операция показана в следующих ситуациях для улучшения фертильности у пациенток: гидросальпинкс и пиосальпинкс, тубо-яичниковые образования и абсцессы, тазовые спайки и перитонит, а также синдром Ашермана.Это также потребуется в некоторых случаях внематочной беременности. Пациентам мужского пола хирургическое вмешательство показано только в случае отсутствия медикаментозного лечения, образования абсцесса или непроходимости семявыносящих протоков. Орхидэктомия может потребоваться в некоторых случаях абсцессов яичек, которые не разрешаются с помощью лекарств. У некоторых пациентов имеется обструкция на уровне семявыбрасывающих протоков расширенными семенными пузырьками, при которых может потребоваться хирургическое вмешательство.25

Вспомогательная репродукция

У женщин вспомогательная репродукция показана пациентам с закупоркой фаллопиевых труб, синдромом Ашермана или сниженным овариальным резервом.У пациентов мужского пола вспомогательная репродукция показана при олигоастенотератозооспермии, хроническом простатите и эпидидимите или обструктивной азооспермии. Обструкция семявыбрасывающего протока атрофическими семенными пузырьками свидетельствует о туберкулезе; у большинства этих пациентов имеется мультифокальная обструкция, препятствующая хирургической реконструкции, и вспомогательная репродукция может быть их единственным шансом на зачатие10,55

Частота наступления беременности при ЭКО, по-видимому, зависит от тяжести заболевания и выше, если болезнь диагностирована на ранней стадии ( Таблица 5 ).21,62–67 Отчеты указывают на плохие результаты из-за плохого качества ооцитов, плохой реакции яичников и враждебной среды матки.64–68 Поэтому многим пациентам, возможно, придется прибегать к репродукции третьей стороной в форме донорства ооцитов или суррогатного материнства.69

Заключение

ТБ известен как «великий маскарад». Это больше относится к генитальному туберкулезу, чем к любой другой форме внелегочного туберкулеза. Хотя сама болезнь представляет собой дилемму, существует также ограничение по времени для лечения бесплодия, особенно у пациенток.Серьезной проблемой является возрастное снижение овариального резерва и желание пациенток быстро забеременеть.

В этом повествовательном обзоре выявлено множество недостатков в понимании этого заболевания. В этой области нет систематических обзоров или рандомизированных исследований, которые касались бы как диагностики, так и лечения генитального туберкулеза. Важно понимать, что каждый орган и ткань тела имеют разные функции, и любое анатомическое искажение приводит к изменению физиологической функции (включая эндокринологию и иммунологию).С развитием репродуктивной медицины постепенно осознается влияние хронических инфекций на репродуктивную функцию. Было опубликовано несколько отчетов о случаях генитального туберкулеза, и большая часть нашего понимания была экстраполирована из исследований, проведенных по легочному туберкулезу, но это оставляет много пробелов в наших знаниях. Необходимость часа — это тест, который может количественно определить количество бактерий или уровни репликации во время латентной инфекции ТБ и позволить нам различать латентное и активное заболевание или даже прогрессирование от латентного к активному заболеванию.В настоящее время ведутся исследования по выявлению и тестированию биомаркеров, которые могут сказать нам, на каком уровне спектра находятся бактерии34. Это поможет выявить тех, кто нуждается в лечении, тех, кому лечение не поможет, и, возможно, даже тех, кому лечение не помогает. не требуется.

Генитальный туберкулез — это недостаточно диагностируемое проявление туберкулеза, которое оказывает сильное влияние на репродуктивную функцию как у пациентов мужского, так и на женского пола. Это сложная хроническая инфекция, проявляющаяся как латентная или активная инфекция.Известно, что этот организм выживает в человеческом теле в течение многих лет и может скрыться в своей активной форме всякий раз, когда сопротивление хозяина снижается. В активном состоянии он может вызывать различные анатомические повреждения репродуктивного тракта в зависимости от вирулентности организма и сопротивления хозяина, что может сделать инфицированного человека бесплодным. Медленно осознаются сопровождающие его физиологическое воздействие и измененный иммунный ответ.

Раннее обнаружение болезни может предотвратить необратимые повреждения.Малобациллярная природа заболевания представляет собой серьезное препятствие для ранней диагностики. Таким образом, лечение генитального туберкулеза направлено на распознавание анатомических, физиологических и иммунологических аспектов заболевания на его ранней или латентной стадии с целью восстановления фертильности. Медикаментозного лечения со стандартными противотуберкулезными препаратами может быть недостаточно для восстановления нормального состояния, и его, возможно, придется дополнить хирургической коррекцией или вспомогательной репродуктивной системой для лечения бесплодия.

Туберкулез женских половых органов: клинико-патологический отчет о 13 случаях | Журнал хирургических историй болезни

Аннотация

Туберкулез женских половых органов (FGTB) — редкая форма туберкулеза (TB), поражающая женщин репродуктивного возраста.Клиническая картина часто вводит в заблуждение. Мы ретроспективно собрали случаи туберкулеза женских половых органов (FGTB), диагностированные с 2006 по 2016 год в нашем патологоанатомическом отделении. Средний возраст составил 39,92 года (от 18 до 74 лет). Большинство пациенток имели репродуктивный возраст, 30,76% из них — женщины в постменопаузе. В семи случаях (53,84%) был проведен гистопатологический анализ на предмет подозрения на клинические злокачественные новообразования. Диагноз поставлен на восьми хирургических препаратах (61,53%). У девяти пациентов (69,23%) был мультифокальный ТБ.Наиболее пораженными половыми органами были маточные трубы (63,84%), за ними следовали яичники (46,15%), эндометрий (38,46%) и шейка матки (23,07%). Макроскопические аспекты всех резецированных образцов не показали классический вид казеозного некроза. Мы обнаружили, что у большинства пациентов с генитальным туберкулезом имеется клиническое подозрение на злокачественное новообразование, что приводит к агрессивному хирургическому вмешательству.

ВВЕДЕНИЕ

Туберкулез (ТБ) является одним из наиболее частых эндемических заболеваний в бедных регионах мира и по-прежнему остается серьезной проблемой мирового здравоохранения [1, 2].Туберкулез легких (ЛТБ) представляет собой более частую клиническую картину туберкулеза [2]. На генитальный туберкулез (БТБ) приходится 15–20% внелегочного туберкулеза (ВЛТБ) [3]. Заболеваемость туберкулезом женских половых органов (FGTB) выше в развивающихся странах; заболевание обычно поражает маточные трубы и эндометрий, что приводит к бесплодию [4, 5]. Клиническая картина обычно вялая, но может вводить в заблуждение, поскольку может имитировать другие заболевания, особенно злокачественные опухоли, что приводит к ненадлежащему клиническому ведению [6, 7].Мы сообщаем здесь ретроспективную серию из 13 случаев FGTB, гистологически диагностированных в нашем отделении патологии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОД

Мы ретроспективно собрали случаи FGTB, диагностированные с 2006 по 2016 год в отделении патологии университетской больницы Хасана II, Фес, Марокко. Диагноз FGTB был поставлен с помощью гистологического анализа, проведенного на залитых в парафин и фиксированных формалином тканях, окрашенных гематоксилин-эозином (H&E). Гистологический диагноз ТБ был основан на данных о поражениях, показывающих гранулемы, связанные с типичным казеозным некрозом.Исключены случаи гранулематозных поражений с сомнительным казеозным некрозом. Доступные клинические данные пациентов регистрировались из форм запросов и архивных электронных файлов.

РЕЗУЛЬТАТЫ (СЛУЧАИ)

Мы зарегистрировали 13 случаев ГТБ, средний возраст составил 39,92 года (диапазон 18-74 года) (таблица 1). Большинство пациенток было репродуктивного возраста, и только четыре женщины в постменопаузе (30,76%).

Таблица 1

Клинико-патологические характеристики наших 13 случаев туберкулеза женских половых органов (FGTB)

9 0171 9 0175-

случаев .	Возраст (год) .	Подозрение на злокачественное новообразование .	Генитальный узел .	Участок дополнительных половых органов .	Образец .	Макроскопический аспект .	Хирургия .
1	70	+	Шейка матки, эндометрий, ФТ, левый яичник	—	Хирургический	Нерегулярный и твердый эндометрий1 24176	Гистероопопия		Гистероопо-хопинг		—	Яичник, FT	Брюшина	Биопсия	—	—
3	27	—	Яичник, FT	— расширенная стенка	Сальпингоофорэктомия
4	22	+	Шейка матки, эндометрий	Лимфатический узел	Хирургический	Некроз						Гистеро-сальпинго-сальпинго-5 Эндометрий	—	Биопсия	—	—
6	28	+	Яичник, FT	—	Хирургический	Растянутый FT, толстая стенка	Сальпинго-овариэктомия
7		FT	Хирургический	Вполне нормальный	сальпингэктомия
8	62	+	Эндометрий, ФТ	Лимфоузел	Хирургический		Гиастроэктомия		Гиастомия	Геморорез	74	+	Эндометрий	Брюшина	Биопсия	—	—
10	74	+	шейка матки																	34	—	футов	Хирургический	Некроз, кровотечение	Сальпингэктомия
12	23	+	Яичники	Горектальная кисть				Брюшина	—	Яичник	Брюшина	Биопсия	—	—

9 0171 9 0175-

Случаи .	Возраст (год) .	Подозрение на злокачественное новообразование .	Генитальный узел .	Участок дополнительных половых органов .	Образец .	Макроскопический аспект .	Хирургия .
1	70	+	Шейка матки, эндометрий, ФТ, левый яичник	—	Хирургический	Нерегулярный и твердый эндометрий1 24176	Гистероопопия		Гистероопо-хопинг		—	Яичник, FT	Брюшина	Биопсия	—	—
3	27	—	Яичник, FT	— расширенная стенка	Сальпингоофорэктомия
4	22	+	Шейка матки, эндометрий	Лимфатический узел	Хирургический	Некроз						Гистеро-сальпинго-сальпинго-5 Эндометрий	—	Биопсия	—	—
6	28	+	Яичник, FT	—	Хирургический	Растянутый FT, толстая стенка	Сальпинго-овариэктомия
7		FT	Хирургический	Вполне нормальный	сальпингэктомия
8	62	+	Эндометрий, ФТ	Лимфоузел	Хирургический		Гиастроэктомия		Гиастомия	Геморорез	74	+	Эндометрий	Брюшина	Биопсия	—	—
10	74	+	шейка матки																	34	—	футов	Хирургический	Некроз, кровотечение	Сальпингэктомия
12	23	+	Яичники	Брюшина			Горектальное изменение брюшины	—	Яичник	Брюшина	Биопсия	—	—

Таблица 1

Клинико-патологические характеристики 13 пациентов с туберкулезом женских половых органов (FGTB)

. 9 0171 9 0175-

Возраст (год) .	Подозрение на злокачественное новообразование .	Генитальный узел .	Участок дополнительных половых органов .	Образец .	Макроскопический аспект .	Хирургия .
1	70	+	Шейка матки, эндометрий, ФТ, левый яичник	—	Хирургический	Нерегулярный и твердый эндометрий1 24176	Гистероопопия		Гистероопо-хопинг		—	Яичник, FT	Брюшина	Биопсия	—	—
3	27	—	Яичник, FT	— расширенная стенка	Сальпингоофорэктомия
4	22	+	Шейка матки, эндометрий	Лимфатический узел	Хирургический	Некроз						Гистеро-сальпинго-сальпинго-5 Эндометрий	—	Биопсия	—	—
6	28	+	Яичник, FT	—	Хирургический	Растянутый FT, толстая стенка	Сальпинго-овариэктомия
7		FT	Хирургический	Вполне нормальный	сальпингэктомия
8	62	+	Эндометрий, ФТ	Лимфоузел	Хирургический		Гиастроэктомия		Гиастомия	Геморорез	74	+	Эндометрий	Брюшина	Биопсия	—	—
10	74	+	шейка матки																	34	—	футов	Хирургический	Некроз, кровотечение	Сальпингэктомия
12	23	+	Яичники	Горектальная кисть				Брюшина	—	Яичник	Брюшина	Биопсия	—	—

9 0171 9 0175-

Случаи .	Возраст (год) .	Подозрение на злокачественное новообразование .	Генитальный узел .	Участок дополнительных половых органов .	Образец .	Макроскопический аспект .	Хирургия .
1	70	+	Шейка матки, эндометрий, ФТ, левый яичник	—	Хирургический	Нерегулярный и твердый эндометрий1 24176	Гистероопопия		Гистероопо-хопинг		—	Яичник, FT	Брюшина	Биопсия	—	—
3	27	—	Яичник, FT	— расширенная стенка	Сальпингоофорэктомия
4	22	+	Шейка матки, эндометрий	Лимфатический узел	Хирургический	Некроз						Гистеро-сальпинго-сальпинго-5 Эндометрий	—	Биопсия	—	—
6	28	+	Яичник, FT	—	Хирургический	Растянутый FT, толстая стенка	Сальпинго-овариэктомия
7		FT	Хирургический	Вполне нормальный	сальпингэктомия
8	62	+	Эндометрий, ФТ	Лимфоузел	Хирургический		Гиастроэктомия		Гиастомия	Геморорез	74	+	Эндометрий	Брюшина	Биопсия	—	—
10	74	+	шейка матки																	34	—	футов	Хирургический	Некроз, кровотечение	Сальпингэктомия
12	23	+	Яичники	Брюшина			Горектальное изменение брюшины	—	Яичник	Брюшина	Биопсия	—	—

Значительная часть женских образцов была отправлена ​​на гистопатологический анализ на злокачественные подозрения при клиническом обследовании и 53 случаях (семь случаев).84%). У этих пациентов наблюдались патологические кровотечения (особенно метроррагия у пожилых пациентов) или массовые образования при клиническом обследовании и с помощью методов визуализации. Разнообразные хирургические вмешательства были выполнены в восьми случаях (61,53%). У большинства пациентов был мультифокальный FGTB (9 случаев, 69,23%) с экстрагенитальным поражением, особенно в области брюшины или лимфатических узлов (пять и два случая соответственно). Наиболее задействованными половыми органами (отдельно или вместе с другими органами) были маточные трубы (63.84%), яичников (46,15%), эндометрия (38,46%) и шейки матки (23,07%). У пациентки №8 была сопутствующая аденокарцинома шейки матки. Макроскопические аспекты всех резецированных образцов не показали классического сырного вида казеозного некроза (рис. 1), а скорее показывают морфологические аномалии (вздутие маточных труб, твердый эндометрий), кровотечение, кистозные изменения или ишемический некроз. Гистопатологический анализ показал гранулематозные поражения, связанные с различной степенью казеозного некроза (рис. 2 и 3).Все пациенты были ВИЧ-отрицательными, получали стандартную антибактериальную терапию (комбинация рифампицина, изониазида, этамбутола и пиразинамида).

Рисунок 1:

Макроскопический вид: иллюстративный случай туберкулеза лимфатических узлов с сыпучим видом казеозного некроза (стрелка).

Рис. 1:

Макроскопическое изображение: иллюстративный случай туберкулеза лимфатических узлов с похожим на сыр казеозным некрозом (стрелка).

Рисунок 2:

Гистологический вид, показывающий паренхиму яичника с гранулематозными поражениями и казеозным некрозом (H&E × 100).

Рисунок 2:

Гистологический вид, показывающий паренхиму яичника с гранулематозными поражениями и казеозным некрозом (H&E × 100).

Рисунок 3:

При большем увеличении гранулемы туберкулеза включают эпителиоидные и гигантские клетки, плазматические клетки и казеозный некроз, а также фиброзные изменения (H&E × 200).

Рисунок 3:

При большем увеличении гранулемы туберкулеза включают эпителиоидные и гигантские клетки, плазматические клетки и казеозный некроз, а также фиброзные изменения (H&E × 200).

ОБСУЖДЕНИЕ

В текущем исследовании сообщается о случаях ГТБ, диагностированных в отделении патологии университетской больницы Хасана II в Фесе, Марокко, эндемичной стране, где заболеваемость туберкулезом в 2008 г. составляла 81 на 100 000 в целом, с 28 000 новых случаев ежегодно [8, 9]. Как правило, заболеваемость ГПТБ выше в развивающихся странах, примерно на 5–21% [3]. Заболевание поражает в основном женщин репродуктивного возраста. Наше исследование повторяет эту эпидемиологическую особенность, поскольку средний возраст был 39 лет.92 года с 30,76% женщин в постменопаузе. Фактически, атрофический эндометрий пожилых женщин не является благоприятной средой для развития Mycobacterium tuberculosis , и эта особенность может объяснить, почему туберкулез редко встречается у пациентов в постменопаузе, а также в других органах, таких как грудь или селезенка [1, 10].

Обычно FGTB протекает как вялотекущее заболевание, редко у пациентов наблюдаются боли в животе, аномальное генитальное кровотечение, диспареуния [1]. Иногда пациенты с FGTB обнаруживают вводящие в заблуждение клинические и рентгенологические симптомы, такие как асцит или вздутие живота, что приводит к подозрению на злокачественные опухоли, особенно у пожилых пациентов [6, 7].Кроме того, FGTB иногда является случайной находкой при обследовании женщин с бесплодием [4]. При FGTB чаще всего поражаются верхние отделы половых путей (маточные трубы и эндометрий) [2, 5]. В текущем исследовании мы обнаружили, что маточные трубы поражались чаще (63,84%), за ними следовали яичники (46,15%) и эндометрий (38,46%). Однако в некоторых исследованиях сообщалось о самом высоком поражении эндометрия [2].

Диагностика FGTB основана на нескольких диагностических инструментах. Поскольку болезнь обычно протекает бесследно с неспецифическими и вводящими в заблуждение признаками, диагностика может быть сложной задачей.Пациентам с туберкулезом яичников, ассоциированным с поражением брюшины (асцитом) и часто ассоциированным высоким уровнем СА-125 в сыворотке крови, часто ошибочно диагностируется рак яичников, и они подвергаются ненужному и агрессивному хирургическому вмешательству [6, 7]. В нашем исследовании значительная часть случаев была рассмотрена с подозрением на злокачественные опухоли (семь пациентов, 53,84%). Методы визуализации полезны при диагностике FGTB, но не специфичны. Кислотостойкое окрашивание (окраска Циля-Нильсена) или культура Mycobacterium tuberculosis требуют адекватного отбора проб с бациллярными поражениями, к сожалению, поражения FGTB обычно являются малобациллярными [1].Молекулярная диагностика с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) имеет хорошую чувствительность, но не доступна в бедных регионах, где туберкулез является эндемическим [10]. Гистопатологический анализ — очень полезный диагностический инструмент, поскольку FGTB обычно малобациллярны. Этот диагностический инструмент также играет важную роль в исключении злокачественных опухолей. Гистологические поражения ТБ показывают гранулемы с многоядерными гигантскими клетками, эпителиоидные клетки, связанные с казеозным некрозом [2]. Однако эти особенности отсутствуют в начале туберкулеза.Гистопатологический анализ также требует адекватного отбора проб, особенно во время лапароскопической оценки. Фактически, диагностика FGTB является сложной задачей, поскольку лапароскопия может быть очень опасной, поскольку может быть много спаек, затрагивающих сальник и кишечник. В таких условиях открытая лапароскопия остается более адекватным и безопасным методом. Однако FGTB редко проявляется макроскопическим казеозным некрозом, отсюда необходимость тщательного макроскопического отбора проб. В нашей серии ни один из резецированных образцов не имел макроскопических проявлений казеозного некроза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, FGTB — это форма EPTB, затрагивающая женщин репродуктивного возраста. Клинические проявления иногда вводят в заблуждение, поскольку предполагают злокачественную опухоль. Гистопатологический анализ позволяет поставить правильный диагноз и исключить злокачественное новообразование.

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОНФЛИКТЕ ИНТЕРЕСОВ

Все авторы заявляют, что у них нет конкурирующих интересов.

ФИНАНСИРОВАНИЕ

Авторы не получили специального финансирования для этого исследования.

ССЫЛКИ

1

Neonakis

IK

,

Spandidos

DA

,

Petinaki

E

.

Туберкулез женских половых органов: обзор

.

Scand J Infect Dis

2011

;

43

:

564

—

72

.2

Türkmen

IC

,

Başsüllü

N

,

Comunoğlu

C

,

d 9000 9000 9000 9000 Pcı Comunoğlu

N

и др.

Туберкулез женской половой системы: ретроспективное клинико-патологическое исследование 1548 случаев у турецких женщин

.

Arch Gynecol Obstet

2012

;

286

:

379

—

84

.3

Bhanothu

V

,

Theophilus

JP

,

Reddy

PK

,

Rozati

R

Распространенность туберкулеза женских половых органов среди бесплодных женщин: исследование, проведенное научно-исследовательским центром третичного медицинского обслуживания в Южной Индии

.

евро J Clin Microbiol Infect Dis

2014

;

33

:

1937

—

49

.4

Ojo

BA

,

Akanbi

AA

,

Odimayo

MS

,

Jimoh

AK

.

Туберкулез эндометрия в среднем поясе Нигерии: восьмилетний обзор

.

Троп Докт

2008

;

38

:

3

—

4

,5

Али

AA

,

Абдаллах

TM

.

Клинические проявления и эпидемиология туберкулеза женских половых органов в Восточном Судане

.

Int J Gynaecol Obstet

2012

;

118

:

236

—

8

.6

Ахан

SE

,

Басту

E

,

Гунгор-Угурлукан

F

,

ACC 9000 9000

000

000

000

000

Iyibozkurt

.

Заболевание женщин, обманывающее врачей: туберкулез брюшины

.

Clin Exp Obstet Gynecol

2014

;

41

:

132

—

4

,7

Чоу

TW

,

Lim

BK

,

Валлипурам

S

.

Маскарады женского туберкулеза: истории болезни и обзор литературы по клиническим проявлениям и диагностике

.

J Obstet Gynaecol Res

2002

;

28

:

203

—

10

,8

Черкауи

I

,

Sabouni

R

,

Ghali

I

,

Kizub

000

D

Беннани

К

и др.

Неисправность лечения больных туберкулезом в городах Марокко: прогнозирование и объяснение результатов анализа мазка мокроты и лекарственной чувствительности по умолчанию и после стандартного лечения

.

PLoS One

2014

;

9

:

e93574

.9

Dooley

KE

,

Lahlou

O

,

Ghali

I

,

Knudsen

J

,

El.

,

El.

,

El.

Факторы риска неэффективности лечения туберкулеза, невыполнения или рецидива и исходы повторного лечения в Марокко

.

BMC Public Health

2011

;

11

:

140

.10

Efared

B

,

Sidibé

IS

,

Erregad

F

,

Hammas

N

,

9000 El 9000

,

9000 El 9000 H

.

Туберкулез груди: отчет о пяти случаях

.

Trop Med Health

2017

;

45

:

40

.

Опубликовано Oxford University Press и JSCR Publishing Ltd.Все права защищены. © Автор (ы) 2019.

Роль ультразвука в диагностике генитального туберкулеза

Туберкулез (ТБ) является серьезной проблемой общественного здравоохранения во всем мире. Хотя сейчас доступны эффективные варианты диагностики и лечения, по данным Всемирной организации здравоохранения, тысячи людей по-прежнему умирают от туберкулеза каждый год.

Эта бактериальная инфекция чаще всего поражает легкие, но внелегочный туберкулез может поражать и другие части тела, включая лимфатические узлы или мочевыводящие пути.В странах с высокой распространенностью туберкулеза, например в некоторых частях Юго-Восточной Азии, генитальный туберкулез может быть важным этиологическим фактором бесплодия.

Как генитальный туберкулез может повлиять на фертильность

Генитальный туберкулез у женщин обычно проявляется как «хроническое заболевание с легкими симптомами», согласно Индийскому журналу медицинских исследований. Эти симптомы могут включать нерегулярные периоды и боль в области таза, но состояние также может протекать бессимптомно. Однако на поверхности повреждение маточных труб и эндометрия может вызвать бесплодие.

Поскольку генитальный туберкулез может имитировать другие гинекологические состояния, такие как воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) и бесплодие необъяснимого характера, диагностика имеет решающее значение для лечения основной инфекции. Согласно доказательной клинической гинекологии, бессимптомные пациенты чаще всего диагностируются во время обследований на бесплодие или плановых осмотров.

Показатели зачатия среди женщин с генитальным туберкулезом низкие. Риск таких осложнений, как выкидыш и внематочная беременность, высок для тех, кто все же забеременел.

Как диагностируется генитальный туберкулез?

Поскольку клинические проявления туберкулеза половых органов неспецифичны, гинекологи должны учитывать распространенность туберкулеза в этом районе. Например, если у пациента ВЗОМТ, который отказывается реагировать на антибиотики, и он живет в стране с высоким уровнем инфицирования, настоящей причиной может быть туберкулез.

В настоящее время не существует окончательного диагностического теста на генитальный туберкулез. Несколько рутинных тестов предоставляют косвенные доказательства острой или хронической инфекции, включая общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов и рентгенограмму грудной клетки для подтверждения активного или излеченного туберкулеза легких.

Золотым стандартом диагностики туберкулеза является посев на среду Левенштейна-Йенсена. Другие методы включают:

• Изучение биоптатов эндометрия или менструальной крови первого дня.
• Проба Манту или туберкулиновая кожная проба.
• Анализ высвобождения гамма-интерферона.
• Полимеразная цепная реакция.

Если врач подозревает или подтверждает наличие у пациента генитального туберкулеза, он должен направить его к специалисту, который может выполнить гистеросальпингографию (HSG) или ультразвуковое исследование и гистеросальпинго-контрастную сонографию (HyCoSy).

Оценка проходимости маточных труб с помощью HSG, HyCoSy и ультразвука

HSG и HyCoSy могут использоваться как часть обычного обследования на бесплодие для оценки проходимости маточных труб. На HSG признаки генитального туберкулеза предельно ясны. Эти признаки включают отечное утолщение стенок маточных труб, расширение маточных труб и переполненные, извилистые или «штопорчатые» трубы, согласно данным клинической гинекологии, основанной на доказательствах. В запущенных случаях генитального туберкулеза может быть выявлен фиброз, рубцы и перитубальные спайки.

Ультразвук может показать расширенные утолщенные маточные трубы, заполненные прозрачной жидкостью, называемой гидросальпинксом, или толстым казеозным материалом, называемым пиосальпинксом. Согласно Индийскому журналу медицинских исследований, сонографист должен также искать гиперэхогенные области на эндометрии, которые могут быть очагами фиброза или кальцификации.

Состояние на УЗИ сильно различается. Другие маркеры могут включать:

• Искаженная полость матки.
• Утолщенный или тонкий эндометрий.
• Роговое уничтожение.
• Увеличенные яичники.
• Фиксация придатка.
• Олигемические кисты миометрия.
• Фолликулы с эхогенными краями.

Лечение генитального туберкулеза

Лечение генитального туберкулеза аналогично лечению легочного туберкулеза: шестимесячный курс лечения антибиотиками в соответствии с рекомендациями ВОЗ по лечению. При лечении некоторые женщины, у которых было бесплодие из-за генитального туберкулеза, могут зачать ребенка самостоятельно.Одно исследование в области репродукции человека показало, что общий уровень беременности составляет 60 процентов, при этом более 90 процентов участников забеременели во время лечения туберкулеза или в течение шести месяцев после его завершения.

Генитальный туберкулез является одной из основных причин бесплодия у женщин, хотя из-за его нетипичной формы и диагностических проблем он может остаться незамеченным. Для пациентов с бесплодием клиницисты должны учитывать, может ли туберкулез половых органов быть его причиной. Ранняя диагностика и правильное лечение являются ключом к сохранению или восстановлению фертильности этих пациентов.

Генитальный туберкулез: современное состояние диагностики и лечения — Ядав

Введение

Даже более чем через столетие после его выделения и описания Робертом Кохом туберкулез (Tb) по-прежнему остается глобальной проблемой здравоохранения. Поскольку почти треть населения мира инфицирована, он является причиной максимального числа смертей среди взрослых в результате одной инфекционной причины (1). Что касается мирового бремени здоровья, более 90% инфицированных относятся к развивающимся странам, где заболеваемость колеблется от 192 до 232 на 100 000 населения и от 19 до 30 смертей на 100 000 населения в год (2).Семьдесят пять процентов этих инфицированных относятся к экономически продуктивной возрастной группе (3). Несмотря на появление эффективной химиотерапии и повышение осведомленности, которые привели к первоначальному снижению, в последние десятилетия отмечен рост заболеваемости туберкулезом (3). Это повторное появление было связано с пандемией СПИДа, появлением бацилл с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) и иммиграцией (4). От 25 до 50 процентов ВИЧ-инфицированного населения имеет активный туберкулез, который возникает в более молодом возрасте и часто является внелегочным (5).МЛУ-туберкулез часто возникает в результате несоблюдения режима фармакотерапии, а рост заболеваемости является еще одним поводом для беспокойства. Внелегочный туберкулез (ВЛТБ), на который приходится 4,5–47,9% (около 10%) общей нагрузки туберкулезом, чаще всего поражает лимфатические узлы, мочеполовые органы, плевру и скелетную систему (3). Таким образом, хотя глобальная распространенность и смертность от туберкулеза снижаются, количество инфицированных на самом деле увеличивается (3).

Примерно через полвека после его первого описания термин мочеполовой туберкулез (GUTB) был впервые предложен Вильдболцем в 1937 году.Более чем в половине случаев поражаются как мочевыводящие, так и половые органы (6). Поскольку почечная недостаточность всегда является первичной и более частой, некоторые авторы предпочитают термин урогенитальный туберкулез (6). GUTB, на который приходится 20–40% случаев EPTB, является вторым по распространенности сайтом в развивающихся и третьим по распространенности сайтом в развитых странах (3,6,7). Несмотря на то, что поражение мочеполовых органов почти всегда вторично по отношению к туберкулезу в других частях тела и редко бывает заразным, GUTB может привести к значительной заболеваемости и даже смертности из-за почечной недостаточности.Изолированное поражение половых органов сообщается примерно в 5–30% случаев GUTB, с более высокими показателями в эпидемических ситуациях (6,8,9). Эпидидимис или простата могут быть поражены гематогенным путем, а остальные половые органы — канальцевыми, мочевыми или смежными (3,4,9). Помимо значительной заболеваемости, поражение репродуктивных органов может привести к бесплодию, которое может быть даже основной жалобой (10).

В этом обзоре основное внимание уделяется генитальному туберкулезу, его этиопатогенезу, клиническим особенностям, современным методам диагностики и стратегиям лечения, как медикаментозным, так и хирургическим.В отдельном разделе будет обсуждаться бесплодие, связанное с туберкулезом, его диагностическая оценка и лечение.

---

Этиопатогенез

Туберкулезное поражение мочеполовых органов почти всегда вторично по отношению к легочной инфекции. Бациллы Mycobacterium tuberculosis в аэрозольной форме инфицируют и проникают в альвеолы ​​легких и вызывают первичный туберкулез легких. Эта субклиническая легочная инфекция приводит к бацилемии и гематогенной имплантации Tb-бацилл в почки, придатки яичка и простату среди различных других органов тела.Первоначально имплантация происходит в более сосудистые части, такие как кора почек и малый шар придатка яичка, и является двусторонней. С развитием иммунитета эти поражения зарубцовываются примерно через 6 месяцев, после чего наступает латентная фаза.

Реактивация латентных очагов происходит в результате снижения иммунитета хозяина, обычно после длительного латентного периода, составляющего около 30 лет, от 1 до 46 лет (11). Реактивация обычно имеет один очаг, что объясняет большую частоту одностороннего клинического заболевания, но может быть многоочаговой, одновременной или последовательной.Среди мочеполовых органов поражение почек является наиболее частым, примерно у 80%, а эпидидимис — наиболее часто поражаемые половые органы примерно у 22–55% пациентов (11,12). Генитальный туберкулез может быть результатом первичной реактивации латентных бацилл в придатке яичка или предстательной железы или вторичного распространения из уже инфицированных мочеполовых органов через мочевыделительную систему, канальцевого распространения как антеградного, так и ретроградного или лимфатического распространения, что, вероятно, играет второстепенную роль (13).Придатки яичка чаще поражаются гематогенно, но также описано ретроградное канальцевое распространение из инфицированной простаты и мочевыделительной системы. Заболевание обычно начинается в малом глобусе, который является наиболее частым местом гематогенного распространения, а также первым местом ретроградного канальцевого распространения, а затем распространяется на другие части. Из-за гематоэнцефалического барьера яички могут быть вовлечены только путем прямого распространения из придатка яичка, а изолированное поражение яичка с нормальным придатком яичка должно вызывать опасения по поводу злокачественного поражения яичка.При туберкулезном простатите боковые и периферические доли часто поражаются, а поражение слизистой или подслизистой оболочки наблюдается только в запущенных случаях, что позволяет предположить гематогенное распространение как основной механизм поражения, а не прямое распространение из мочевыводящих путей (14). Семенные пузырьки вовлекаются канальцевым путем, и это поражение редко бывает изолированным. Несмотря на постоянное воздействие инфицированной мочи, туберкулез уретры встречается редко и никогда не выделяется.

Очень редко туберкулез может поражать главным образом половые органы без предшествующего поражения легких.Туберкулез полового члена был описан после полового контакта с инфицированным партнером, после контакта с инфицированной одеждой и у младенцев после ритуального обрезания, в результате сосания полового члена операторами, у которых был активный туберкулез легких (15-17). Считается, что передача половым путем возможна, поскольку жизнеспособные бациллы были продемонстрированы в сперме пациентов с туберкулезом легких и простаты, и такая передача была подтверждена молекулярным типированием, которое показало идентичные организмы, выделенные из язвы полового члена и биопсии эндометрия пары (7, 15,16).Нормальная слизистая оболочка очень устойчива к микобактериям туберкулеза, поэтому было высказано предположение, что ссадины слизистой оболочки, вызванные активной сексуальной активностью, позволяют их инокуляцию (18). Помимо этого, повторная инокуляция партнера-мужчины через его собственный инфицированный эякулят и вторичное поражение через уретру также может привести к развитию поражений полового члена у пациента с генитальным туберкулезом (16).

---

Эпидемиология

GUTB классифицируется как тяжелая форма EPTB с высокой бактериальной нагрузкой (19).Из-за неспецифических симптомов рекомендуется всегда рассматривать диагноз GUTB у пациента с длительными неясными мочевыми симптомами без очевидной причины (19–21). Подсчитано, что до 20% пациентов с клиническим туберкулезом легких имеют поражение мочеполовых органов; 2–10% в развитых странах и 15–20% в развивающихся странах (3,4,22). Доказательства предшествующего или активного легочного поражения можно найти у 56–87% пациентов с кишечным туберкулезом (9,23).Мочеполовые органы обычно вовлекаются вместе, а не изолированно, и именно продолжительность заболевания до постановки диагноза определяет количество вовлеченных органов. Поражение мочевыводящих органов встречается чаще, и в 53% случаев почечного туберкулеза может быть выявлено сопутствующее поражение половых органов (11,12,20). Аналогичным образом, 49–88% случаев генитального туберкулеза имеют ассоциированное поражение мочевыводящих путей (8,23). Изолированное поражение половых органов встречается редко, 5–30% всех случаев, и это зависит от бремени туберкулеза в сообществе, этнического статуса и тщательности оценки туберкулеза в других местах (6,8,9).Кроме того, есть некоторые свидетельства того, что генитальное поражение туберкулезом может быть более распространенным явлением в Индии по сравнению с другими странами (24). Из-за всех этих факторов и его бессимптомного характера истинная частота генитального туберкулеза в значительной степени неизвестна.

---

Клинические проявления

Генитальный туберкулез может появиться в любом возрасте, хотя обычно он поражает мужчин в возрасте 30–50 лет и редко встречается у детей из-за длительного латентного периода (3,4,8,20,23). Клинические проявления могут варьироваться от безболезненного образования мошонки, которое является наиболее частым, до симптомов раздражения нижних мочевых путей, гематурии, дизурии, гемоспермии, бесплодия, язвенного поражения полового члена до полностью бессимптомного и случайного диагноза при гистопатологии (21,25).У пациентов могут быть симптомы сопутствующего заболевания верхних мочевых путей, но конституциональные симптомы сами по себе встречаются реже и могут указывать на экстрагенитальное заболевание (11,21). Необходимо собрать анамнез туберкулеза в анамнезе или контакт с пациентом с туберкулезом, иммунным статусом, иммиграцией или поездкой в ​​эндемичный регион, хотя в значительном большинстве случаев такой анамнез может отсутствовать. Обычно поражаются несколько половых органов, даже в единичных случаях генитального туберкулеза, поэтому клиническая картина может совпадать.

---

Пораженные органы

придатки яичка и яички

Эпидидимис является наиболее частым местом поражения Tb мужских половых органов и участвует в 48.9% пациентов с GUTB, что может быть первым или единственным признаком (4,19). Хотя это называется эпидидимоорхитом, у 45% заболевание поражается только придаток яичка, при этом поражение яичек развивается позже по мере прогрессирования заболевания (26). 80% пациентов с туберкулезным эпидидимоорхитом имеют образование в мошонке, которое может быть болезненным в 40–44% (26,27). Двустороннее поражение наблюдается в 34% случаев, 4–50% могут проявляться поздно с абсцессом или фистулой, а 5–10% могут иметь связанную гидроцеле (4,26,27).Также были описаны проявления в виде быстро увеличивающейся болезненной гидроцеле из-за изолированного поражения белочной оболочки и влагалища (28). Клиническое обнаружение не болезненных или болезненных узелков с уплотнением или без уплотнения в семявыносящих протоков и придатков яичка с поражением яичек или без него является наводящим на размышления. Характерно наличие множественных гнойных пазух на задней поверхности мошонки, хотя и редко. Изолированное поражение яичек встречается редко и должно вызывать подозрение на первичное злокачественное новообразование яичек, а также на поражение, которое не реагирует после 3 недель противотуберкулезной химиотерапии (19).

Простата и семенной пузырь

Простата является вторым по частоте поражением половых органов при желудочно-кишечном тракте, клинически поражаясь в 22–49% случаев (4). Однако из-за бессимптомного характера его поражения многие случаи туберкулезного простатита могут оставаться невыявленными, что отражено в серии аутопсий, которые показывают, что 77% пациентов умирают от туберкулеза (7). Аналогичные более высокие показатели вовлечения можно также увидеть в сериях, специально предназначенных для микробиологических доказательств Tb в специфических тестах простаты, таких как выраженная секреция простаты, образцы спермы и биопсии простаты (7).Поражение предстательной железы чаще всего проявляется симптомами накопления нижних мочевыводящих путей, то есть частым мочеиспусканием, никтурией, как правило, без позывов (25). Может быть сопутствующая дизурия, гематурия или гемоспермия. Изолированная гемоспермия считается доброкачественной, но стойкая, часто повторяющаяся или тяжелая гемоспермия может быть связана с генитальным туберкулезом в 15% случаев (29). В запущенных случаях или у пациентов с ослабленным иммунитетом может наблюдаться туберкулезный абсцесс предстательной железы или отделяемые пазухи промежности (30).Ректальное обследование может выявить не болезненную узловую опухоль предстательной железы, имитирующую злокачественную опухоль, но также можно оценить мягкие области казеозного некроза. Туберкулезный простатит также может протекать бессимптомно и случайно обнаруживаться на гистопатологических образцах трансуретральной резекции простаты (ТУРП) (31,32). Непосредственное прилегающее поражение или канальцевое распространение на семенные пузырьки и семявыбрасывающие протоки может вызвать прогрессирующее уменьшение объема эякулята с олиго, азооспермией или даже аспермией и, как следствие, бесплодием (33).

Пенис и уретра

ТБ полового члена встречается очень редко и составляет менее 1% случаев желудочно-кишечного тракта и может поражать как кожу, так и тела (3). Кожный туберкулез полового члена возникает в результате венерической передачи и обычно проявляется в виде единичных или множественных поверхностных некротических язв на головке полового члена или короны с болезненной паховой лимфаденопатией или без нее (16). Представление в виде узелка или грибковой массы с уплотнением, хотя и нечасто, может имитировать карциному полового члена (16).Поражение кавернозных тел встречается еще реже и проявляется разрушением головки полового члена или эректильной дисфункцией (16). Пенис также может быть редким участком кожных высыпаний в ответ на внутренний фокус Tb (34). Эти туберкулиды проявляются в виде бессимптомных, симметричных, темно-красных папул и пустул над головкой полового члена, которые встречаются у сельскохозяйственных культур и заживают с образованием рубцов. Такие кожные высыпания связаны с глубоким очагом туберкулеза примерно в трети случаев и возникают в результате острого лейкоцитокластического васкулита и тромбоза кожных сосудов (34).

Уретральный туберкулез поражает 1,9–4,5% случаев желудочно-кишечного тракта и никогда не бывает изолированным (4,35). Острые случаи, сопровождающиеся выделениями из уретры и эндоскопией, могут выявить мускулистую красную слизистую уретры с изъязвлениями (36,37). Хронические инфекции уретры проявляются стриктурами, и на ТБ приходится 1-2% всех случаев стриктур и 3,5% случаев необычно сложных или трудноизлечимых (35). Если стриктура образуется во время диагностики или лечения туберкулеза, из-за редкости этого состояния становится трудно определить, является ли стриктура результатом инструментария или самой туберкулезом.Может быть поражен любой сегмент уретры, и описаны длинные стриктуры, затрагивающие всю переднюю часть и простатическую уретру вместе с абсцессом предстательной железы (35). Отсроченные случаи характеризуются множественными выделениями пазух или свищей полового члена, ректо-уретральными свищами или обширным поражением промежности в виде лейки (35).

---

Диагностика

Туберкулез характеризуется обширным разрушением и фиброзом, поэтому ранняя диагностика может предотвратить функцию и потерю органа.В развитых странах из-за диагностики на ранней стадии заболевание имеет тенденцию быть менее серьезным с меньшим количеством нефункционирующих почечных единиц и почечной недостаточности (9). Точно так же лечение туберкулезного эпидидимита на ранней стадии может сохранить фертильность (38). Однако неспецифическая картина и отсутствие или недоступность медицинского учреждения могут привести к поздней диагностике и ухудшению заболеваемости. Из-за общего сосуществования рекомендуется, чтобы все пациенты с подозрением или подтвержденным генитальным туберкулезом были обследованы на туберкулез в легких и моче, а также на ВИЧ. Рисунок 1 обобщает предлагаемый алгоритм лечения генитального туберкулеза.

Рисунок 1 Алгоритм ведения генитального туберкулеза

Результаты лабораторных и микробиологических исследований

Золотым стандартом диагностики туберкулеза в любом месте является выделение и культивирование бацилл Mycobacterium tuberculosis, а в случаях подозрения на туберкулез мочеполовых органов его обычно ищут в образцах мочи.Традиционно наличие «стерильной пиурии» при микроскопическом исследовании мочи считалось классическим признаком поражения мочеполовой системы. Тем не менее, сверхдополненная инфекция обычными кишечными палочками присутствует примерно у 30% пациентов (20,39). Другие признаки, такие как лейкоцитурия, микроскопическая (50%) или макроскопическая (10%) гематурия и кислая моча, неспецифичны и могут отсутствовать в 20% случаев (19,25). Окрашивание по Зилу-Нильсену или окрашиванием аурамином позволяет идентифицировать кислотоустойчивые туберкулезные бациллы с чувствительностью 37.От 1% до 52,1% (20,40,41). Спорадическое выделение бацилл в низких концентрациях объясняет низкую чувствительность, поэтому необходимо проанализировать не менее 3, а лучше 5 или даже 9 проб ранним утром (6,25,41). Контаминация Mycobacterium smegmatis или фрагментами спермы может дать ложноположительный результат мазка (19). Культура, хотя и является золотым стандартом, имеет широко варьируемую чувствительность от 10,7 до 80% и может занимать от 6 до 8 недель, но имеет то преимущество, что обеспечивает тестирование чувствительности к антибиотикам (20,40,41).Амплификация нуклеиновой кислоты (NAA) позволяет проводить быструю диагностику со значительно более высоким выходом даже при низких концентрациях бактерий и может обнаруживать микобактериальную ДНК у 80,9% пациентов с подозрением на GUTB (41). Чувствительность и специфичность полимеразной цепной реакции (ПЦР) в образцах мочи колеблются от 94,3% до 95,6% и от 85,7% до 94,3% соответственно (40,41). Недостатком ПЦР является ее неспособность различить активную и латентную инфекцию и, следовательно, необходимость терапии в сомнительных случаях.Более поздний автономный кассетный анализ (GeneXpert ^® ) позволяет избежать контаминации и дает результаты в течение 2 часов с преимуществом идентификации устойчивости к рифампицину. Но частота выявления генитального ТБ при анализе мочи может быть ниже, чем для ТБ в моче, поскольку инфицированные участки могут не находиться в прямом контакте с мочевыделительной системой или концентрация бацилл может быть слишком низкой. Таким образом, становится необходимым анализировать также сперму и секреты предстательной железы на предмет признаков заболевания (7).

При подозрении на изолированный генитальный туберкулез может быть полезным анализ экспрессируемого секрета предстательной железы (EPS), мочи и эякулята после массажа на микобактерии с помощью микроскопии, посева и ПЦР (6). EPS можно собирать с помощью стандартного теста с четырьмя стаканами или модифицированного теста с тремя стаканами, который, как предполагается, имеет меньшее загрязнение образцов мочи секретами предстательной железы (7). По крайней мере, от 3 до 5 или более образцов должны быть собраны и посеяны в течение 40 минут после сбора (6).Но поиск Mycobacterium в семенной жидкости или образцах ЭПС с помощью этих методов часто оказывается бесполезным даже в случаях диагностированного генитального туберкулеза или может быть случайно положительным у мужчин без клинических симптомов, проходящих анализ на бесплодие (42). Все другие образцы биологических жидкостей из возможных очагов инфекции, такие как гной из придатка яичка или абсцесса предстательной железы и выделения из поражения полового члена или пазух промежности или мошонки, необходимо подвергнуть мазку, посеву и, возможно, ПЦР для обнаружения бацилл.

Примерно у трети пациентов с туберкулезным простатитом может быть повышен уровень специфического антигена простаты (ПСА) в сыворотке крови, который уменьшился наполовину после противотуберкулезной химиотерапии, но стойкое повышение не является предиктором рецидива (31).Повышенная СОЭ или положительный результат пробы Манту не являются диагностическими или локализирующими, но могут использоваться в качестве подтверждающих доказательств при отсутствии микробиологических данных (20,21). Было описано, что провокационный тест, хотя и редко используется в клинической практике, увеличивает частоту выявления, особенно при неясных или латентных формах туберкулеза (6,7). Тест проводится путем подкожного введения 20, 50 или 100 единиц туберкулина, и лейкоцитоз, лейкоцитурия, лимфопения и повышение температуры тела через 24 и 48 часов считаются положительными.Сообщается также об увеличении обнаружения микобактерий с помощью посева или ПЦР после провокации на 16% (6,7).

Результаты рентгенологического исследования

В случаях отсутствия микробиологических данных результаты визуализации часто предоставляют ценные подтверждающие доказательства и даже могут лечь в основу противотуберкулезной терапии (43). Во всех подозреваемых случаях следует делать простой рентген грудной клетки (19). Ультрасонография высокого разрешения — это современный метод визуализации, который выбирают для оценки пациента, у которого имеется образование в мошонке или боль (44).Наиболее важным отличием в таком клиническом сценарии является опухоль яичка. Масса, в основном возникающая из яичек и вовлекающая придаток яичка на более поздних стадиях, указывает на вероятную злокачественную патологию яичек. В то время как при туберкулезе инфекция начинается в придатке яичка, а на более поздней стадии поражает яичко. Гетерогенное гипоэхогенное диффузное или узловое увеличение придатка яичка указывает на туберкулезное поражение. Сопутствующая полость абсцесса, которая больше по размеру и имеет меньший периферический кровоток, с большей вероятностью будет туберкулезной, чем гнойной (45).Другие признаки, такие как гидроцеле, внетестикулярный кальциноз и образование пазух, также подтверждают туберкулезную этиологию. Таким образом, поражение яичек, связанное с поражением придатка яичка и утолщением кожи, благоприятствует туберкулезу, а не опухоли.

Трансректальная сонография может использоваться у пациентов с подозрением на поражение предстательной железы и семенных пузырьков. Туберкулезный простатит проявляется в виде множественных гипоэхогенных участков в периферических зонах простаты с участками кальцификации или образования абсцесса (46).При отсутствии кальцификации эти поражения могут быть неотличимы от злокачественных новообразований, поэтому может помочь магнитно-резонансная томография (МРТ). Наличие периферического усиления или признака кожи арбуза на МРТ указывает на наличие туберкулеза (47).

Гистопатология

Генитальный туберкулез может проявляться как изолированный туберкулезный эпидидимоорхит, и в отсутствие микробиологических данных о туберкулезе вместе с высоким подозрением на злокачественность такие случаи часто диагностируются при обследовании паховой области (48).В случаях, когда клиническое и рентгенологическое подозрение на злокачественное новообразование яичка низкое, тонкоигольная аспирационная цитология (FNAC) может предоставить гистологический диагноз, избегая открытой хирургической биопсии у 90% пациентов с узелками придатка яичка (49). По сравнению с открытой биопсией придатка яичка при туберкулезном эпидидимите чувствительность и специфичность FNAC составили 87% и 93% соответственно (50). Наличие эпителиоидно-клеточной гранулемы с многоядерными гигантскими клетками и казеозного некроза можно считать диагностическим признаком туберкулеза, но даже при гистопатологии определенные доказательства могут быть установлены только путем демонстрации микобактерий на мазке или культуре.Из 40 случаев туберкулезного эпидидимоорхита КУБ может быть продемонстрирован в 60% образцов FNAC, а диагноз ТБ может быть установлен в 67,5% (26). Аспирация сперматозоидов может дать ложноположительный кислотоустойчивый положительный результат и другие гранулематозные состояния, такие как идиопатический гранулематозный орхит, проказа, саркоидоз, грибковые инфекции, такие как Blastomyces и Cryptococcus и Mycobacterium, отличные от туберкулеза, должны рассматриваться как дифференциальный диагноз и исключаться (25, 26). ). В неубедительных случаях гранулематозного воспаления по гистопатологическим данным, ПЦР тканей на Тb может использоваться для повышения диагностической точности и, как было показано, имеет чувствительность и специфичность 87.5% и 86,7% соответственно (51). Лечение туберкулезного эпидидимоорхита в основном является медикаментозным, и FNAC заменил хирургические исследования, такие как эпидидимэктомия или орхиэктомия, в качестве текущей основной диагностической меры.

Tb может быть случайно диагностирован при ТУРП или при игольчатой ​​биопсии, выполняемой при обструктивных симптомах или подозрении на карциному (36). Однако иногда биопсия под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) может быть специально проведена для диагностики или мониторинга эффективности терапии туберкулезного простатита (7,31).Такого подхода следует придерживаться с осторожностью, поскольку о милиарном туберкулезе сообщалось после проведения биопсии под контролем ТРУЗИ для повышения уровня ПСА в случае туберкулезного простатита, и всегда существует неотъемлемый риск сепсиса и кровотечения, связанный с такой процедурой (52).

---

Менеджмент

GUTB обычно проявляется как неопределенные длительные симптомы мочеиспускания с положительным посевом мочи или без него, и большинство этих пациентов лечат антибиотиками широкого спектра действия, в основном из-за отсутствия клинических подозрений (19).Рекомендуется рассматривать ТБ в качестве дифференциала во всех случаях инфекции мочевыводящих путей, и хинолоны должны быть исключены из терапии первой линии (7). Как и в случае с большинством форм туберкулеза, противотуберкулезная химиотерапия стала первой линией лечения всех форм генитального туберкулеза (19). Оптимальный график и продолжительность лечения, характерные для GUTB, еще предстоит определить, но происходит постепенный переход от более длительного курса лечения 18–24 месяцев к более короткому 6-месячному курсу, и последний стал текущим стандартом лечения (19).Большинство пациентов начинают с четырех препаратов в первые два месяца «интенсивной фазы» режима (рифампицин, изониазид, пиразинамид и этамбутол), а затем переходят на два препарата в «фазе продолжения» (рифампицин и изониазид) ( таблиц) 1 — 3 содержит сводку графиков и доз обычно назначаемых лекарств). Более длительная терапия (от 9 до 12 месяцев) может потребоваться при иммунодефицитной инфекции или сочетанной инфекции ВИЧ / СПИД. Есть некоторые сообщения о том, что добавление кортикостероидов может быть полезным при туберкулезном эпидидимоорхите, но недостаточно доказательств, подтверждающих их использование при генитальном туберкулезе (39).Было показано, что фармакологическое лечение вызывает фиброз и усугубляет обструкцию мочеточника и сокращение пузырьков. Хотя о таком фиброзе не сообщается в генитальной системе, он может быть одной из причин стойкой азооспермии после химиотерапии туберкулезного эпидидимоорхита (33).

Таблица 1 Рекомендуемые схемы лечения впервые диагностированного, рецидива / отказа от приема лекарств или генитального туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью
Полная таблица Таблица 2 Дозы обычно назначаемых противотуберкулезных препаратов первого ряда для взрослых
Полная таблица Таблица 3 Дозы обычно назначаемых противотуберкулезных препаратов второго ряда для взрослых
Полная таблица

Хирургическое управление

Эффективная химиотерапия ограничила необходимость хирургического вмешательства лечением либо осложнений, либо последствий туберкулеза (19).Даже обширное заболевание и абсцессы можно лечить только с помощью противотуберкулезной химиотерапии или с добавлением чрескожного дренирования под визуальным контролем. Большинство пациентов с туберкулезным эпидидимоорхитом реагируют на противотуберкулезную терапию, но казеозный абсцесс, не отвечающий на терапию, может потребовать открытого или чрескожного дренирования (19). Новообразование мошонки, которое не реагирует или увеличивается в размере, несмотря на 3 недели противотуберкулезной терапии, необходимо исследовать с помощью пахового разреза, чтобы исключить злокачественное новообразование яичка (19).Случайно диагностированный туберкулезный простатит при биопсии или ТУРП необходимо лечить полным шестимесячным курсом (36). Абсцессы предстательной железы, не рассасывающиеся с помощью лекарственной терапии, могут подвергаться трансректальной аспирации под контролем ультразвукового исследования (36). Большинство случаев туберкулеза полового члена разрешается с помощью противотуберкулезной терапии и редко требует хирургического вмешательства (16). В редких случаях туберкулезные стриктуры уретры лечат по аналогии с нетуберкулезными стриктурами, но хирургическое вмешательство следует отложить по крайней мере до 4–6 недель после начала химиотерапии (19,36).

Ответ на терапию должен быть оценен клинически, при этом необходимость в визуализации должна быть сохранена в неответных случаях. Если поражение не рассасывается и приверженность к терапии подтверждена, необходимо собрать свежие образцы и определить их чувствительность к антибиотикам, чтобы исключить штаммы МЛУ (16). Также следует учитывать другие различия, особенно злокачественные. При нынешних комбинированных схемах лечения частота рецидивов невысока, тем не менее некоторые авторы рекомендуют ежегодное наблюдение в течение 3-5 лет или даже 10 лет после лечения (6).

---

Генитальный туберкулез и мужское бесплодие

Генитальный туберкулез чаще всего поражает молодых мужчин репродуктивного возраста, при этом средний возраст на момент постановки диагноза составляет 29,6–32 года, а большинство пациентов — в возрасте от 20 до 20 лет (26,50). Из-за своей деструктивной природы и возникающих в результате фиброза и рубцевания бесплодие, возникающее в результате туберкулезного поражения гениталий, имеет многофакторное происхождение и может сохраняться даже после успешной химиотерапии (50,53).Около 10% пациентов с генитальным туберкулезом могут иметь бесплодие, а около 4–9,1% мужчин с бесплодием с клиническим диагнозом обструктивной азооспермии имеют туберкулез в качестве причины (50,53,54). Предыдущий эпидидимоорхит или туберкулез легких в анамнезе не может быть выявлен, и первым проявлением может быть бесплодие (10). Туберкулезное поражение придатка яичка и семявыносящих протоков приводит к обструкции просвета либо гранулематозными массами в острой фазе, либо фиброзом и рубцеванием по мере прогрессирования заболевания или после терапии (33).Обнаружение узелкового уплотнения, увеличенного придатка яичка и семявыносящего протока, который часто может быть двусторонним, с образованием синуса или без него при местном осмотре, свидетельствует о туберкулезе. В случаях с изолированным поражением придатка яичка или вассала параметры спермы указывают на обструктивную азооспермию и выявляют азооспермию или тяжелую олигоспермию с нормальным объемом фруктозоположительного эякулята. Дальнейшая оценка обычно показывает нормальный гормональный фон и сперматогенез. У пациентов с клинически пальпируемыми узелками придатка яичка рекомендуется тщательный поиск других участков поражения, как описано выше, а при отсутствии микробиологических данных следует проводить FNAC из узла, если требуется, под контролем УЗИ.Некоторые авторы рекомендуют отказаться от биопсии и эмпирически лечить с помощью противотуберкулезной терапии и стероидов и отметили повторное появление сперматозоидов в эякуляте в трети случаев (38). Традиционно диагноз мог быть поставлен только на основании эксцизионной биопсии, но в настоящее время FNAC заменил биопсию в качестве первой линии исследования, и болезненные последствия этой минимально инвазивной процедуры для уже воспаленной ткани придатка яичка спорны. Генитальный Tb также можно заподозрить как интраоперационную находку у пациентов с предварительным диагнозом идиопатической обструктивной азооспермии, у которых при исследовании мошонки обнаружено воспаление придатка яичка с нерастянутой системой, не поддающейся реконструкции.В редких случаях Tb может также проявляться в виде дискретной обструкции в сосудистых каналах или в вазо-эпидидимальном соединении. Такие случаи обычно исследуются, обструктивное поражение иссекают и подвергают гистопатологии, и если жидкость из проксимального конца имеет подвижные сперматозоиды и вазограмма или инъекция физиологического раствора подтверждают дистальную проходимость, может быть выполнен вазовазальный или вазо-эпидидимальный анастомоз (33). .

Сопутствующее или изолированное поражение предстательной железы, семенных пузырьков и эякуляционных протоков туберкулезным воспалением или рубцеванием клинически проявляется в виде кислого эякулята с низким объемом фруктозо-отрицательного эффекта, сходным с обструкцией эякуляторного протока (EDO).Постепенно прогрессирующее уменьшение объема эякулята, связанное с азооспермией и прогрессирующее до аспермии, считается характерным для туберкулезного заболевания (55). Тщательное клиническое обследование исключает поражения придатков яичка и вассалов и документирует наличие семявыносящих протоков. После исключения врожденного отсутствия семявыносящих протоков и ретроградной эякуляции может быть проведена трансректальная ультрасонограмма для оценки семенных пузырьков, которые обычно являются фиброзными и атрофическими при туберкулезе (33,56).Признаки, указывающие на EDO с нерастянутыми атрофическими семенными пузырьками, считаются диагностикой туберкулеза, и у большинства этих пациентов имеется мультифокальная обструкция, препятствующая хирургической реконструкции, и преимущества вспомогательной репродукции (54,56). Однако у некоторых пациентов наблюдается дискретная обструкция на уровне семявыбрасывающих протоков расширенными семенными пузырьками (33). Этим избранным пациентам следует пройти трансуретральную резекцию семявыбрасывающего протока (TURED) или ее модификацию, трансуретральную резекцию-резекцию семявыбрасывающих протоков (TUIRED), которая не требует инстилляции синего красителя в семенные пузырьки непосредственно перед ультразвуковым контролем. хирургия (33).

Все пациенты, поступающие на обследование на бесплодие, должны быть тщательно обследованы, но если нет признаков, указывающих на генитальный туберкулез, обширное лабораторное обследование в виде спермы и мазка ЭПС, посева и ПЦР, вероятно, не требуется (53). Кроме того, несмотря на то, что венерическая передача документирована, партнеры женщин-мужчин с генитальным туберкулезом при нормальном обследовании и анализе спермы не должны проходить дальнейшее обследование на генитальный туберкулез (42). Такой обширный поиск, вероятно, не принесет пользы, поскольку у пациентов с азооспермией не ожидается дальнейшего улучшения параметров спермы после противотуберкулезной терапии, а у пациентов с нормальными параметрами спермы или у тех, кто ранее лечился от туберкулеза, положительный результат ПЦР может указывать на скрытая инфекция или остаточная ДНК убитых бактерий.

Множественное поражение органов с обструкцией в нескольких местах характерно для генитального туберкулеза, и большинство этих случаев не поддаются хирургической реконструкции (54,56). Таким образом, большинству пациентов с туберкулезным бесплодием потребуется вспомогательная репродуктивная система, и обычно возможно экстракорпоральное оплодотворение или внутрицитоплазматическая инъекция сперматозоидов (55,57). В эпидидимис обычно вовлекается воспалительный процесс, и из-за относительной сохранности яичек извлечение спермы из яичек остается вариантом получения спермы, если извлечение придатка не удается.Результаты забор спермы и беременность аналогичны для туберкулезных и нетуберкулезных причин обструктивной азооспермии, но с более высоким преобладанием использования сперматозоидов яичек у больных туберкулезом (57).

---

Внутрипузырная БЦЖ терапия и туберкулез половых органов

Внутрипузырная бацилла Кальметта-Герена широко используется для снижения вероятности рецидива и замедления прогрессирования переходно-клеточного рака мочевого пузыря. Системная инфекция БЦЖ после инстилляции возникает у 4.3% пролеченных пациентов и 12,9% инфекций ограничиваются половыми органами, причем пенис является наиболее частым участком, наряду с придатком яичка и предстательной железой (58). Хотя немногие исследования сообщают о лучшем профиле побочных эффектов одного штамма по сравнению с другим, эти результаты могут быть искажены из-за различий в используемых дозах и графике, а выбор штамма для инстилляции в основном зависит от его доступности, а не от возможности местных осложнений (58,59 ). После закапывания в мочевой пузырь рефлюкс загрязненной мочи в придаток яичка и предстательную железу приводит к гранулематозному воспалению, тогда как поражения полового члена обычно развиваются после местной травмы вместе с утечкой (60,61).Клинические проявления аналогичны инфекциям, вызываемым микобактериальным туберкулезом, и могут быть дифференцированы только на туберкулезной культуре и должны быть заподозрены, если имеется недавняя история инстилляции вакцины (58). Рекомендуется противотуберкулезная терапия изониазидом и рифампицином в течение 3 месяцев с приостановкой любой дальнейшей внутрипузырной терапии (60).

---

Резюме

Генитальный туберкулез — необычное внелегочное проявление туберкулеза, потенциально способное вызвать серьезную заболеваемость.Из-за высокого бремени туберкулеза, особенно в развивающихся странах, даже при его низкой общей заболеваемости генитальный туберкулез ложится серьезным бременем на систему здравоохранения. Его неспецифические расплывчатые симптомы и низкая чувствительность доступных микробиологических тестов задерживают постановку диагноза, увеличивая шансы необратимого повреждения органа и последующей необходимости абляционной терапии. Совместное поражение легких и мочевыводящих путей является обычным явлением и требует тщательного обследования. Перед началом лечения необходимо исключить злокачественное новообразование, а в сомнительных случаях предпочтительнее срочное хирургическое вмешательство.Достаточным считается короткий курс комбинированной терапии продолжительностью 6 месяцев, 4 препарата в течение первых двух месяцев интенсивной фазы и 2 препарата в течение следующих 4 месяцев в качестве фазы продолжения. Ответ должен быть оценен через 3-4 недели клинически, с добавлением изображений, если показано, и те, кто не отвечает, должны быть повторно оценены на наличие сопутствующей или пропущенной злокачественной патологии или инфекции лекарственно-устойчивыми штаммами. Бесплодие, вызванное генитальным туберкулезом, является многофакторным и мультифокальным поражением с фиброзом, а анатомическое искажение в большинстве случаев препятствует хирургической реконструкции.Генитальный туберкулез не влияет на результат вспомогательных репродуктивных технологий с использованием сперматозоидов из яичек, что свидетельствует о хорошем общем успехе. Сообщалось о редких случаях генитального туберкулеза с БЦЖ после внутрипузырной терапии, которые следует лечить по схеме из 2 препаратов в течение 3 месяцев. После лечения рекомендуется регулярное ежегодное наблюдение, хотя при нынешней комбинированной терапии вероятность рецидива невысока.

---

Благодарности

Нет.

---

Конфликт интересов: Авторы не заявляют о конфликте интересов.

---

Список литературы

1. Raviglione MC, Snider DE Jr, Kochi A. Глобальная эпидемиология туберкулеза. Заболеваемость и смертность от всемирной эпидемии. JAMA 1995; 273: 220-6. [Crossref] [PubMed]
2. ВОЗ. Глобальный доклад о туберкулезе, 2015 г. Доступно в Интернете: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/1/1/9789241565059_eng.pdf? ua = 1
3. Abbara A, Davidson RN. Этиология и лечение туберкулеза мочеполовой системы. Нат Рев Урол 2011; 8: 678-88. [Crossref] [PubMed]
4. Фигейредо AA, Lucon AM. Урогенитальный туберкулез: обновление и обзор 8961 случая из мировой литературы. Преподобный Урол 2008; 10: 207-17. [PubMed]
5. Гавлир Д.В., Барнс П.Ф. Туберкулез у больных с инфекцией вируса иммунодефицита человека. N Engl J Med 1999; 340: 367-73. [Crossref] [PubMed]
6. Кульчавеня Э.Передовой опыт диагностики и лечения урогенитального туберкулеза. Ther Adv Urol 2013; 5: 143-51. [Crossref] [PubMed]
7. Кульчавеня Э., Ким Ц., Буланова О. и др. Туберкулез мужских половых органов: эпидемиология и диагностика. Всемирный журнал J Urol 2012; 30: 15-21. [Crossref] [PubMed]
8. Кульчавеня Э., Хомяков В. Туберкулез мужских половых органов у сибиряков. Мировой журнал Урол 2006; 24: 74-8. [Crossref] [PubMed]
9. Фигейредо А.А., Люкон А.М., Гомес С.М. и др. Урогенитальный туберкулез: классификация пациентов на семь различных групп в соответствии с клиническими и рентгенологическими проявлениями.Инт Браз Дж. Урол 2008; 34: 422-32. [Crossref] [PubMed]
10. Кумар Р., Хемал АК. Двусторонние образования придатка яичка с бесплодием. ANZ J Surg 2004; 74: 391. [Crossref] [PubMed]
11. Christensen WI. Туберкулез мочеполовой системы. Рассмотрение 102 дел. Медицина (Балтимор) 1974; 53: 377-90. [Crossref] [PubMed]
12. Мочалова Т.П., Стариков И.Ю. Реконструктивная хирургия при лечении туберкулеза мочеполовых органов: 30 лет наблюдения. Мировой журнал J Surg 1997; 21: 511-5. [Crossref] [PubMed]
13. Дучек М., Винблад Б.Экспериментальный туберкулез мужских половых органов — возможность лимфатического распространения. Урол Res 1973; 1: 170-6. [Crossref] [PubMed]
14. Sporer A, Auerbach O. Туберкулез простаты. Урология 1978; 11: 362-65. [Crossref] [PubMed]
15. Ангус Б.Дж., Йейтс М., Конлон С. и др. Кожный туберкулез полового члена и передача туберкулеза половым путем подтверждены молекулярным типированием. Clin Infect Dis 2001; 33: E132-4. [Crossref] [PubMed]
16. Venyo AK. Туберкулез полового члена: обзор литературы.Scientifica 2015. Доступно в Интернете: https://www.hindawi.com/journals/scientifica/2015/601624/
17. Льюис ЭЛ. Туберкулез полового члена; отчет о 5 новых случаях и полный обзор литературы. Дж. Урол 1946; 56: 737-45. [PubMed]
18. Сехон Г.С., Лал М.М., Дхалл Дж.С. Туберкулез полового члена. J Indian Med Assoc 1971; 56: 316-18. [PubMed]
19. Cek M, Lenk S, Naber KG и др. Рекомендации ЕАУ по лечению туберкулеза мочеполовой системы. Eur Urol 2005; 48: 353-62.[Crossref] [PubMed]
20. Гупта Н.П., Кумар Р., Мундада О.П. и др. Реконструктивная хирургия для лечения туберкулеза мочеполовой системы: опыт единого центра. Журнал Урол 2006; 175: 2150-4. [Crossref] [PubMed]
21. Хемал А.К., Арон М. Ортотопический нео- пузырь в лечении туберкулезного наперсточного пузыря: начальный опыт и отдаленные результаты. Урология 1999; 53: 298-301. [Crossref] [PubMed]
22. Психрамис К.Е., Донахью ПК. Первичный туберкулез мочеполовой системы: быстрое прогрессирование и разрушение тканей во время лечения.Дж. Урол 1986; 135: 1033-36. [PubMed]
23. Gorse GJ, Белше РБ. Туберкулез мужских половых органов: обзор литературы с поучительными описаниями случаев. Ред. Infect Dis 1985; 7: 511-24. [Crossref] [PubMed]
24. Ormerod LP. Почему туберкулез мочеполовой системы встречается реже, чем можно было бы ожидать, среди этнических групп индийского субконтинента, проживающих в Соединенном Королевстве? Дж. Инфекция 1993; 27: 27-32. [Crossref] [PubMed]
25. Джейкоб Дж. Т., Нгуен Т.М., Рэй С.М. Туберкулез мужских половых органов.Lancet Infect Dis 2008; 8: 335-42. [Crossref] [PubMed]
26. Сах С.П., Бхадани П.П., Регми Р. и др. Тонкоигольная аспирационная цитология туберкулезных эпидидимитов и эпидидимоорхита. Acta Cytol 2006; 50: 243-49. [Crossref] [PubMed]
27. Suankwan U, Larbcharoensub N, Viseshsindh W. и др. Клинико-патологическое исследование туберкулезного эпидидимоорхита в Таиланде. Юго-Восточная Азия J Trop Med Public Health 2012; 43: 951-58. [PubMed]
28. Хан С., Харун Н., Азами Р. и др.Изолированный туберкулез белой оболочки и влагалища, проявляющийся как острая гидроцеле: диагностическая дилемма. BMJ Case Rep 2015; 2015. pii: bcr2014207744.
29. Заргуши Дж., Нуризад С., Вазири С. и др. Гемоспермия: отдаленные результаты у 165 пациентов. Int J Impot Res 2014; 26: 83-6. [Crossref] [PubMed]
30. Trauzzi SJ, Kay CJ, Kaufman DG, et al. Лечение абсцесса предстательной железы у пациентов с синдромом иммунодефицита человека. Урология 1994; 43: 629-33. [Crossref] [PubMed]
31. Ли Й, Хуанг В., Хуанг Дж. И др.Эффективность химиотерапии туберкулеза простаты — клиническое и гистологическое исследование. Урология 2001; 57: 872-7. [Crossref] [PubMed]
32. Хемал А.К., Арон М., Наир М. и др. «Автопростатэктомия»: необычное проявление при туберкулезе мочеполовой системы. Br J Urol 1998; 82: 140-1. [Crossref] [PubMed]
33. Кумар Р. Туберкулез репродуктивного тракта и мужское бесплодие. Индиан Дж. Урол 2008; 24: 392-95. [Crossref] [PubMed]
34. Murthy SC, Удагани MM, Kajagar BM.Туберкулезный эпидидимоорхит и папулонекротический туберкулиды головки полового члена. Индийский журнал J Dermatol Venereol Leprol 2003; 69: 408-10. [PubMed]
35. Саймс Дж. М., Бленди Дж. П. Туберкулез мужской уретры. Br J Urol 1973; 45: 432-6. [Crossref] [PubMed]
36. Gupta N, Mandal AK, Singh SK. Туберкулез простаты и уретры: обзор. Индиан Дж. Урол 2008; 24: 388-91. [Crossref] [PubMed]
37. Сингх I, Хемал AK. Первичный туберкулез уретры, маскирующийся под туберкулез уретры: диагностическое любопытство! Инт Урол Нефрол 2002; 34: 101-3.[Crossref] [PubMed]
38. Шах RS. Обструктивная азооспермия после туберкулеза половых органов может быть обратима при медикаментозном лечении. AUA 2004: Abstract 1600.
39. Gokce G, Kilicarslan H, Ayan S, et al. Туберкулез мочеполовой системы: обзор 174 случаев. Scand J Infect Dis 2002; 34: 338-40. [Crossref] [PubMed]
40. Moussa OM, Eraky I, El-Far MA, et al. Быстрая диагностика туберкулеза мочеполовой системы с помощью полимеразной цепной реакции и гибридизации нерадиоактивной ДНК.Дж. Урол 2000; 164: 584-8. [Crossref] [PubMed]
41. Хемал А.К., Гупта Н.П., Раджив Т.П. и др. Полимеразная цепная реакция при клиническом подозрении на туберкулез мочеполовой системы: сравнение с внутривенной урографией, биопсией мочевого пузыря и посевом на кислотоустойчивые микобактерии мочи. Урология 2000; 56: 570-4. [Crossref] [PubMed]
42. Regmi SK, Singh UB, Sharma JB и др. Актуальность положительной полимеразной цепной реакции спермы на туберкулез у бессимптомных мужчин, проходящих оценку бесплодия.J Hum Reprod Sci 2015; 8: 165-9. [Crossref] [PubMed]
43. Капур Р., Ансари М.С., Мандхани А. и др. Клиническая картина и диагностический подход при туберкулезе мочеполовой системы. Индиан Дж. Урол 2008; 24: 401-5. [Crossref] [PubMed]
44. Muttarak M, Peh WC, Lojanapiwat B, et al. Туберкулезный эпидидимит и эпидидимоорхит: ультразвуковые проявления. AJR Am J Roentgenol 2001; 176: 1459-66. [Crossref] [PubMed]
45. Ян Д.М., Юн М.Х., Ким Х.С. и др.Сравнение туберкулезных и гнойных эпидидимальных абсцессов: клинические, полутоновые сонографические и цветные допплеровские признаки. AJR Am J Roentgenol 2001; 177: 1131-5. [Crossref] [PubMed]
46. Энгин Г., Акунас Б., Акунас Г. и др. Визуализация внелегочного туберкулеза. Радиография 2000; 20: 471-88. [Crossref] [PubMed]
47. Ван Дж. Х., Шеу М. Х., Ли Р. Туберкулез простаты: внешний вид МРТ. J. Comput Assist Tomogr 1997; 21: 639-40. [Crossref] [PubMed]
48. Хо В.К., Чан РН.Изолированный туберкулезный эпидидимит, проявляющийся безболезненной опухолью мошонки. J Chin Med Assoc 2012; 75: 292-5. [Crossref] [PubMed]
49. Гупта Н., Раджванши А., Шринивасан Р. и др. Аспирация придатков яичка тонкой иглой в Чандигархе, Северная Индия: аудит 228 случаев. Цитопатология 2006; 17: 195-8. [Crossref] [PubMed]
50. Viswaroop BS, Kekre N, Gopalakrishnan G. Изолированный туберкулезный эпидидимит: обзор сорока случаев. J Postgrad Med 2005; 51: 109-11. [PubMed]
51. Чавла А., Чавла К., Редди С. и др.Может ли ПЦР тканей повысить точность диагностики туберкулеза мочеполовых путей? Урол Инт 2012; 88: 34-8. [Crossref] [PubMed]
52. Ким С.Дж., Сано Т., Такимото К. Милиарный туберкулез после биопсии простаты под контролем трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ). Корейский журнал J Urol 2011; 52: 425-7. [Crossref] [PubMed]
53. Гупта Р., Сингх П., Кумар Р. Следует ли мужчинам с идиопатической обструктивной азооспермией проходить скрининг на туберкулез мочеполовой системы. J Hum Reprod Sci 2015; 8: 43-7. [Crossref] [PubMed]
54. Прайор JP, Хендри ВФ.Обструкция семявыбрасывающего протока у субфертильных мужчин: анализ 87 пациентов. Fertil Steril 1991; 56: 725-30. [Crossref] [PubMed]
55. Fraietta R, Mori MM, De Oliveira JM, et al. Туберкулез семенных пузырьков как причина аспермии. Дж. Урол 2003; 169: 1472. [Crossref] [PubMed]
56. Пэйк Дж., Ким С.Х., Ким С.В. Обструкция семявыбрасывающего протока у бесплодных мужчин. БЖУ Инт 2000; 85: 720-4. [Crossref] [PubMed]
57. Moon SY, Kim SH, Jee BC, et al. Результат получения спермы и интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов у пациентов с обструктивной азооспермией: влияние перенесенного туберкулезного эпидидимита.J Assist Reprod Genet 1999; 16: 431-5. [Crossref] [PubMed]
58. Перес-Хакоист Асин М.А., Фернандес-Руис М., Лопес-Медрано Ф. и др. Инфекция Bacillus Calmette-Guérin (BCG) после внутрипузырного введения BCG в качестве дополнительной терапии рака мочевого пузыря: заболеваемость, факторы риска и исходы в серии исследований в одном учреждении и обзор литературы. Медицина (Балтимор) 2014; 93: 236-54. [Crossref] [PubMed]
59. Decaestecker K, Oosterlinck W. Управление побочными эффектами интравезикальной терапии бациллами Кальметта – Герена.Res Rep Urol 2015; 7: 157-63. [PubMed]
60. Witjes JA, Palou J, Soloway M, et al. Рекомендации по клинической практике для профилактики и лечения нежелательных явлений, связанных с внутрипузырной терапией. Eur Urol Suppl 2008; 7: 667-74. [Crossref]
61. Linden-Castro E, Pelayo-Nieto M, Alias-Melgar A. Туберкулез полового члена после внутрипузырной бактериальной иммунотерапии Кальметта-Герена. Урология 2014; 84: e3. [Crossref] [PubMed]

Цитируйте эту статью как: Yadav S, Singh P, Hemal A, Kumar R.Генитальный туберкулез: современное состояние диагностики и лечения. Перевод Андрол Урол 2017; 6 (2): 222-233. DOI: 10.21037 / тау.2016.12.04

Необычное внешнее проявление туберкулеза вульвы, маскирующегося под опухоль

Туберкулез вульвы встречается очень редко. Он обнаруживается примерно в 0,2% случаев туберкулеза половых путей. Обычно он проявляется в виде небольших неглубоких язв и множественных ходов пазух или, в редких случаях, в виде слоновой болезни вульвы. За исключением очень редких случаев первичного туберкулеза вульвы, он обычно связан с туберкулезом в других частях тела, что приводит к вторичному туберкулезу.Здесь мы сообщаем о случае вторичного туберкулеза вульвы, который проявился в виде образования вульвы у 40-летней пациентки. Подчеркивается редкость этого проявления в женских половых путях.

1. Введение

Туберкулез — серьезная проблема здравоохранения в Индии. Туберкулез половых путей составляет от 0,2% до 2% всех гинекологических случаев. Обычно он протекает бессимптомно и в основном поражает молодых женщин репродуктивного возраста. Многие авторы высказали мнение, что может иметь место гормональная зависимость инфекции, так как 80% случаев туберкулеза половых путей приходится на группу репродуктивного возраста [1–3].Он часто поражает верхние отделы половых путей, обычно поражая маточные трубы и эндометрий, и клинически проявляется различными симптомами и признаками, от проблем с фертильностью до осложнений беременности, включая потерю беременности, аномальное вагинальное кровотечение, выделения из влагалища, нарушения менструального цикла, боль в животе или конституциональные симптомы [ 4]. Туберкулез вульвы встречается редко и диагностируется примерно в 0,2% случаев туберкулеза половых путей [2]. Туберкулез вульвы может возникнуть в любом возрасте.Об этом сообщалось у пациентов в возрасте от 7 месяцев до 85 лет. Обычно это проявляется язвой и множественными пазухами с выделениями или, реже, слоновой болезнью вульвы. Из-за странной клинической картины клиническая диагностика туберкулеза вульвы является сложной задачей для клиницистов [4].

2. История болезни

Пациентка в возрасте 40 лет обратилась с жалобами на рост вульвы, множественные узелки с открытием носовых пазух и желтовато-белые выделения с двух лет.Посев материала выделений из пазухи оказался положительным на стафилококковые палочки. На основании этих жалоб и результатов посева пациенту было назначено несколько курсов антибиотиков. Однако пациент не ответил на лечение антибиотиками. Из ее анамнеза выяснилось, что она болела туберкулезом легких с 15 лет, из-за чего она прошла неполный курс противотуберкулезного лечения. Она отрицала какие-либо добрачные или внебрачные сексуальные отношения. Менструальный цикл у нее был регулярным.Ее акушерский анамнез был нормальным, с двумя живыми детьми. При осмотре было отмечено гипертрофированное образование, напоминающее цветную капусту, покрывающее все большие половые губы. Паховые лимфатические узлы с обеих сторон были дискретными и безболезненными. Ультразвуковое исследование нижней части живота не выявило аномалий в двусторонних фаллопиевых трубах, яичниках или матке. Текущие анализы крови и биохимические исследования пациента были в пределах нормы. Была проведена процедура частичной вульвэктомии, и образец был отправлен на гистопатологическое исследование.

Макроскопия. Была получена масса ткани, покрытой кожей, размером 9 × 4 × 2,5 см. Поверхность кожи узловатая, над некоторыми узелками видны пазухи. Поверхность разреза была бледно-белой, блестящей и преимущественно твердой с крошечными очагами кровеносных сосудов размером с капилляр, заполненными кровью (Рисунки 1 и 2).

Микроскопия. При микроскопии обнаружена псевдоэпителиоматозная гиперплазия эпидермиса. Дерма была рыхлой, отечной, с фиброколлагеновой и фиброваскулярной тканью с очаговой и диффузной инфильтрацией мононуклеарных клеток.Также были отмечены очаговые миксоидные области и несколько гранулем, образованных эпителиоидными клетками и гигантскими клетками Лангханса, окруженными лимфоцитами, плазматическими клетками и гистиоцитами (Рисунки 3 и 4). Окрашивание ZN на AFB было отрицательным. На основании этих данных составлено впечатление о туберкулезе вульвы.

3. Обсуждение

Туберкулезное поражение вульвы обычно проявляется в виде небольших неглубоких язв и множественных ходов носовых пазух. Также он редко проявляется как слоновая болезнь вульвы или гипертрофический туберкулез вульвы [4].В данном случае туберкулез вульвы представлен как образование вульвы, для которого была сделана частичная вульвэктомия. Общий осмотр образца вульвэктомии показал бледно-белый твердый блестящий вид с крошечными кистозными кровяными полостями на поверхности разреза, маскирующимися под ангиомиксому. Ограниченного образования в этом случае не было, что является одним из характерных макроскопических проявлений ангиомиксомы. Микроскопия в этом случае выявила отек и воспалительные изменения, которые в основном представляют собой воспалительные изменения, возникающие в результате лимфатической обструкции, как указано Tiwari et al.[4] в своем случае сообщают о гипертрофическом туберкулезе вульвы. Диагноз вульвовагинального туберкулеза обычно ставится при гистологическом исследовании биоптата вульвовагинала. Выделение микобактерий — золотой стандарт диагностики туберкулеза. Однако бациллы очень редко обнаруживаются при туберкулезе женских половых путей даже при использовании флуоресцентных методов. Большинство авторов сходятся во мнении, что гистологическое исследование является одним из наиболее эффективных способов установления диагноза туберкулеза половых путей, и наличие типичных гранулем является достаточным для подтверждения диагноза.Дифференциальный диагноз гранулематозной болезни включает амебиаз, шистосомоз, бруцеллез, туляремию, саркоидоз и реакцию на инородное тело. Туберкулез вульвы обычно лечится врачами как заболевание, передающееся половым путем, из-за редкости туберкулеза вульвы. Только высокий показатель подозрительности позволяет диагностировать туберкулез [5–7].

Гематогенное или лимфатическое распространение из активного очага инфекции является наиболее частым способом распространения туберкулезной инфекции в женских половых путях.Инфекция также может распространяться из прилегающих внутрибрюшных участков через маточные трубы к женским половым путям, или это также может быть первичный туберкулез вульвы в результате прямого заражения бацилл партнером-мужчиной, страдающим туберкулезным поражением придатка яичка и семенных пузырьков. Туберкулезный вульвит обычно связан с туберкулезом верхних отделов половых путей. За исключением очень редких случаев первичного заражения вульвы, туберкулез вульвы обычно ассоциируется с туберкулезом в других частях тела [5, 6].В данном случае не было доказательств туберкулеза верхних отделов половых путей. Настоящий случай рассматривается как вторичный туберкулез вульвы, поскольку у пациента был туберкулез легких в анамнезе 15 лет назад при частичном лечении. Пациенту снова было рекомендовано противотуберкулезное лечение, и примерно через два месяца наблюдения было отмечено отсутствие пазух или выделений.

4. Заключение

Подробная и тщательная запись истории болезни, надлежащее клиническое обследование и наличие гранулематозной реакции при микроскопическом исследовании могут выступать в качестве надежных диагностических инструментов в выявлении и лечении туберкулеза вульвы у пациентов с необычными симптомами и помогают в профилактике заболевания. перенесение ненужных хирургических вмешательств.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации данной статьи.

Вклад авторов

Доктор Прачи Синкар является соавтором.

Авторские права

Авторские права © 2014 Сурекха У. Аракери и Прачи Синкар. Это статья в открытом доступе, распространяемая под лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы.

Генитальный туберкулез — причины, симптомы и дополнительный тест

Туберкулез (ТБ) — инфекционное заболевание, вызываемое туберкулезной палочкой. В Индии большинство людей заражаются туберкулезной палочкой в ​​результате вакцинации БЦЖ. Эта вакцинация позволяет организму вырабатывать антитела против бациллы, чтобы сделать человека невосприимчивым к туберкулезу.Даже после этого некоторые люди заражаются туберкулезом.

Легочный ТБ или ТБ легких — наиболее распространенная форма ТБ, но могут возникать и другие внелегочные формы. Внелегочные формы туберкулеза обычно возникают после легочного туберкулеза и возникают из-за распространения бациллы из легких в другие части тела через кровь. Когда бацилла накапливается в половых путях, она вызывает туберкулез половых органов. Генитальный туберкулез — одна из наиболее частых причин бесплодия как у мужчин, так и у женщин. Он обнаруживается примерно в 1-2% женских гинекологических случаев в Индии.

Как туберкулез вызывает бесплодие?

Заражение половых путей туберкулезной палочкой вызывает генитальный туберкулез. Бациллы могут перемещаться из первичного очага в половые органы через кровь и вызывать генитальный туберкулез. Инфекция сначала поражает фаллопиевы трубы, а затем другие репродуктивные органы, такие как матка, яичники, шейка матки и влагалище. В случае инфицирования маточных труб туберкулезом инфекция препятствует попаданию оплодотворенной яйцеклетки в трубку и достигает матки. Это снижает шансы на беременность.Если бактерии разрушают слизистую оболочку эндометрия, оплодотворенная яйцеклетка не может имплантироваться на стенку матки, что снижает шансы на беременность. Если яичники инфицированы бактериями, это повлияет на качество яйцеклетки, и ее оплодотворение может не произойти. Точно так же туберкулез шейки матки, влагалища или вульвы может снизить вероятность беременности.

Было обнаружено, что фаллопиевы трубы поражаются почти во всех случаях с последующим поражением эндометрия (слизистой оболочки матки) в 50%, 20% яичников, 5% шейки матки и влагалища и вульвы менее чем у 1% инфицированных женщин с легочным туберкулезом.
У мужчин бактерии также могут достигать области яичек и вызывать эпидидимоорхит. Если это не лечить, это может остановить добавление спермы в семенную жидкость, что приведет к бесплодию.

Примечание: проверьте тест спермы доктора Лала Патлабс здесь — https://www.lalpathlabs.com/pathology-test/semen-analysis-seminogram

Симптомы генитального туберкулеза

Генитальный туберкулез чаще всего встречается у женщин репродуктивного возраста, когда она начинает искать лечение от бесплодия после попытки зачать ребенка.Хотя в большинстве случаев инфекция может протекать бесследно и вообще не вызывать никаких симптомов или признаков, могут быть обнаружены некоторые из следующих симптомов:

Системный

• Похудание
• Усталость
• Субфебрильная температура

Бесплодие

Нарушения менструального цикла

• Аменорея (без менструального кровотечения)
• Меноррагия (аномально сильное кровотечение)
• Метроррагия (аномальное кровотечение)
• Олигоменорея (нечастые менструации)

Другие симптомы

• Вздутие живота
• Кровотечение после полового акта
• Трудный или болезненный половой акт
• Выделения из влагалища

Симптомы у мужчин

• Отек, раздражение и боль в яичках

Диагностика туберкулеза половых органов

Генитальный туберкулез всегда сложно диагностировать, потому что он незаметно поражает половые пути.Подозрение на туберкулез возникает, когда бесплодная женщина сообщает семейный или личный анамнез туберкулеза. Затем врач может назначить следующие тесты для диагностики генитального туберкулеза:

Исследования для подтверждения туберкулеза половых органов

• Общий анализ крови
• Рентгенограммы грудной клетки
• Туберкулиновая проба
• Менструальная кровь на посев
• Выскабливание эндометрия для биопсии
• Гистологическое исследование
• Культура Mycobacterium tuberculosis
• Жидкость брюшной полости для посева
• Гистеросальпингография
• УЗИ
• Цитология шейки матки
• Эндоскопия
• Лапароскопия
• Гистероскопия
• Цистоскопия
• Другие серологические тесты

Тесты для диагностики туберкулезного бесплодия:

Выполнено с использованием выборки для конкретного объекта:

• Гистологическое исследование
• Gene Xpert
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР) Mycosure TB PCR test
• Посев на туберкулез

Дополнительные тесты:

• Общий анализ крови и скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
• Манту
• Анализ высвобождения интерферона-g (IGRA)
• Рентген грудной клетки
• Гистеросальпингография

Лечение туберкулеза половых органов для борьбы с бесплодием

После подтвержденного диагноза требуется быстрое лечение для уничтожения бактерий и восстановления функциональности поврежденных репродуктивных органов для борьбы с бесплодием.

Лечение генитального туберкулеза: генитальный туберкулез можно лечить с помощью полного курса противотуберкулезного лечения, как и при лечении легочного туберкулеза. Действующие стандарты лечения туберкулеза:

1. 6-месячный режим, состоящий из изониазида (INH), рифампицина (RIF) и пиразинамида (PZA) в течение 2 месяцев, с последующим INH и RIF в течение 4 месяцев для пациентов с полностью восприимчивыми организмами, которые придерживаются лечения.
2. 9-месячный режим приема INH и RIF приемлем для пациентов, которые не переносят PZA.
3. Религиозная приверженность пациента режиму приема лекарств.

Лимфоцитарная иммунная терапия (LIT): это вид антибактериального лечения, который проводится в течение 6–8 месяцев.

Восстановительная хирургия: В некоторых случаях бактерии могли повредить репродуктивные органы. Это повреждение требует восстановительной хирургии, чтобы репродуктивные органы женщины были восстановлены и реконструированы, чтобы сделать возможным зачатие.

К сожалению, шансы забеременеть у женщин, страдающих туберкулезом половых органов, очень низки даже после завершения полного курса лечения.Но у этих пациентов есть надежда, поскольку искусственные репродуктивные технологии, в основном лечение ЭКО, могут помочь в зачатии.

Туберкулез женских половых органов и бесплодие: отчет о серийных случаях в Бандунге, Индонезия, и обзор литературы | BMC Research Notes

Распространенность GTB составляет примерно 27% (диапазон 14–41%) во всем мире [10].Однако фактическую распространенность GTB невозможно точно оценить, поскольку в некоторых случаях инфекция Mycobacterium tuberculosis может не вызывать значительных клинических симптомов. В Индонезии туберкулез является эндемическим заболеванием, поэтому высказывались предположения, что ГТБ широко распространена среди индонезийских женщин [11]. На сегодняшний день никаких конкретных данных о заболеваемости ГТБ в Индонезии не поступало. В зависимости от пораженного органа (ов) туберкулез можно разделить на две формы: легочную и внелегочную. GTB — это форма внелегочного туберкулеза, поражающая 12 человек.1% больных туберкулезом легких и составляет 15–20% случаев внелегочного туберкулеза [12]. Было подсчитано, что у 5–13% пациентов клиник по лечению бесплодия есть GTB. Прогнозируется, что большинство этих пациентов относятся к возрастной группе от 20 до 40 лет [13]. В большинстве случаев GTB вторично передается гематогенным путем из экстрагенитального источника, такого как туберкулез легких или брюшной полости. Анатомически GTB в основном поражается фаллопиевыми трубами и эндометрием, вызывая бесплодие как наиболее вероятный результат [5, 14, 15].Если инфекция не распознается на ранней стадии, стремительное разрушение этих органов может привести к необратимой невозможности зачать ребенка.

Патогенез [16]

GTB почти всегда вторичен по отношению к другим туберкулезным инфекциям в организме, причем наиболее распространенными участками инфицирования являются легкие. Другие органы, включая кости, суставы, желудочно-кишечный тракт и почек. Если пациенты не получают надлежащего лечения для уничтожения бактерий, есть вероятность, что бактерии будут реактивированы, особенно когда иммунный ответ пациентов снижен.Прием болезней или лекарств, вызывающих ослабление Т-клеточного ответа (например, лимфома Ходжкина, СПИД, стероиды, стресс или недоедание), также увеличивает риск реактивации бактерий. Путь распространения обычно гематогенный или лимфатический и иногда происходит путем непосредственного прилегания к интраабдоминальному или перитонеальному очагу. В некоторых случаях лечение обычно сосредоточено на участках легких, но другие поражения могут находиться в спящем состоянии на других участках, таких как половые пути, и могут быть повторно активированы позже.

Гематогенное распространение [16]

Когда туберкулезные палочки проникают в легкие, они попадают в кровоток и распространяются по различным органам тела.Эта бактерия останется в организме, если ее не диагностировать и не лечить противотуберкулезными препаратами. При GTB маточные трубы являются наиболее частым местом заражения туберкулезными бациллами с самым ранним поражением слизистой оболочки. Инфекция туберкулезной палочкой почти всегда поражает двусторонние трубки.

Лимфатическое распространение [16]

Заражение туберкулезными палочками через лимфатическое распространение обычно происходит, если первичные поражения происходят из брюшной полости. Это все более и менее распространенные пути заражения.

Прямое распространение из соседнего внутреннего органа [16]

В большинстве литературных источников утверждается, что половые пути никогда не становились первичными очагами инфекции. Критерии, необходимые для диагностики первичного БТГ, заключаются в том, что поражения половых органов должны быть первой инфекцией ТБ в организме, а регионарные лимфатические узлы должны демонстрировать ту же стадию развития ТБ, что и половые органы.

ТБ эндометрия

ТБ эндометрия было трудно диагностировать. У женщин, инфицированных эндометриальным туберкулезом, он часто протекает бессимптомно или проявляется неспецифическими симптомами.Внешний вид заболевания обычно различается у женщин репродуктивного возраста или женщин в постменопаузе. Наиболее частыми симптомами в репродуктивном возрасте у женщин являются нарушение менструального цикла, аномальное маточное кровотечение или боль в области таза. Менструальный цикл может быть нормальным и не нарушаться в некоторых случаях GTB. Поверхностный туберкулезный эндометрит не влияет на секреторную реакцию эндометрия на гормональную стимуляцию. Некоторые теории утверждали, что нарушение менструального цикла может быть результатом активного легочного туберкулеза, вызывающего аменорею, если это связано с лихорадкой и потерей веса.Но не все формы активного легочного туберкулеза выявляются одновременно с активной GTB. Аменорея от GTB может быть результатом органной недостаточности, вторичной по отношению к эндометриальной казеации. Симптомы, обычно возникающие у женщин в постменопаузе, включают кровотечение в постменопаузе, пиометру или бели [14, 17,18,19].

При обширном поражении эндометрия могут быть язвенные, зернистые или грибковые поражения, или полость эндометрия может быть облитерирована внутриматочными спайками.Иногда макроскопический вид может напоминать карциному, а микроскопически предполагался туберкулез. В некоторых случаях полное разрушение эндометрия с последующей аменореей вследствие недостаточности органов-мишеней и предрасположенностью к пиометре в случае закупорки внутренних органов. Визуализация не является золотым стандартом для диагностики туберкулеза эндометрия, но может помочь подтвердить диагноз. Утолщенный эндометрий или пиометру можно обнаружить при трансвагинальном УЗИ. Искаженный контур полости матки, обычно обнаруживаемый во время процедуры гистеросальпингограммы.Биопсия эндометрия — обязательная процедура для подтверждения типичного неказеозного поражения, соответствующего туберкулезу [18].

Туберкулез маточных труб и бесплодие

Бесплодие определяется как неспособность пары получить потомство через 1 год (<35 лет) или 6 месяцев (> 35 лет) при регулярных половых контактах (3-4 раза в неделю) ) без каких-либо противозачаточных средств в нормальном физическом и психологическом состоянии. Это также может быть определено как неспособность пары забеременеть до рождения живого ребенка [20].Это один из самых распространенных симптомов БТР. Наряду с поражением эндометрия туберкулез фаллопиевых труб является ведущей причиной бесплодия при БГТ. Распространенность GTB среди бесплодия в развивающихся странах составляет от 5 до 20% и еще выше среди пациентов с бесплодием с трубным фактором (39–41%) [17]. Есть несколько случаев гистеросальпингографии при поражении маточных труб, например [17]:

• кальцификации в виде линейных полос;

• трубчатый контур или дивертикулы маточных труб;

• окклюзия маточных труб, особенно на переходе между перешейком и ампулой, множественная окклюзия, вызывающая появление бусинок или появление жесткого стержня трубы;

• гидросальпинкс, проявляющийся расширением маточных труб с толстыми складками слизистой оболочки;

• перитубальных спаек, придающих трубке вид «штопора», перитубальный ореол или локализованное разливание контрастного вещества;

• — редкая находка энтеротрубных свищей, наиболее часто встречающихся между сигмовидной кишкой и маточной трубой.

В настоящее время проводится лапароскопия, чтобы помочь врачу диагностировать туберкулез маточных труб. Это позволяет лучше визуализировать маточные трубы, яичники и брюшную полость и помогает восстановить анатомические аномалии, обнаруженные в тазу, если это возможно. Во время лапароскопии можно найти несколько результатов: [16]:

• бугорков на поверхности брюшины;

• воспаленная матка или матка синего цвета;

• сальпингит, оофорит или образование трубчатых яичников;

• окклюзия маточных труб гидросальфинксом;

• краситель капает из фимбриального отверстия при хромопертубации;

• свободная перитонеальная жидкость, похожая на кровь;

• казеата в сумке Дугласа;

• «Замороженный таз»;

• спаек сальника.

Гистероскопию следует сочетать с лапароскопией, чтобы исключить / подтвердить поражение эндометрия. Синехии или разрушение эндометрия туберкулезной инфекцией следует как можно скорее лечить с помощью эстрогена [16].

Клинические особенности [16]

Симптомы, проявляющиеся у каждого пациента, могут быть обнаружены по-разному в зависимости от места тяжести и стадии заболевания. У некоторых пациентов симптомы могут отсутствовать. У пациентов обнаружены следующие симптомы:

• образование большого тазового образования;

• симптомы хронического воспалительного заболевания органов малого таза;

• нарушения менструального цикла, e.

  No related posts.