Уплотнение междолевой плевры справа: Заболевания плевры: диагностика и лечение | #01/03

Заболевания плевры: диагностика и лечение | #01/03

Заболевания плевры часто встречаются в общей практике и могут отражать широкий диапазон лежащих в их основе патологических состояний, затрагивающих легкие, грудную стенку, а также системных болезней. Самое распространенное их проявление заключается в образовании плеврального выпота, и у подавляющего большинства таких больных необходимы рентгенологическое подтверждение и дальнейшее обследование. Последние достижения, касающиеся методов получения изображения органов грудной клетки, терапии и хирургии, позволили усовершенствовать диагностику и лечение больных с патологией плевры.

Плевра дает грудной клетке возможность придавать легким необходимую форму и приводить их в движение с минимальными затратами энергии. Для чего два плевральных листка (париетальный и висцеральный) должны скользить один по другому — этому процессу способствует небольшое количество (0,3 мл/кг) жидкости.

Плевральная жидкость фильтруется из мелких сосудов париетальной плевры в плевральную полость и реабсорбируется лимфатическими сосудами этого же листка. Экспериментальные данные показывают, что объем и состав плевральной жидкости в норме очень стабильны, и выпот возникает только в тех случаях, если скорость фильтрации превышает максимальный отток лимфы либо нарушено обратное всасывание [1].

Плевральный выпот

Плевральные выпоты традиционно подразделяются на транссудаты (общий белок < 30 г/л) и экссудаты (общий белок > 30 г/л). В промежуточных случаях (а именно, когда содержание протеина составляет 25–35 г/л) разграничить экссудат и транссудат помогает определение содержания в плевральной жидкости лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и градиента альбумина между сывороткой и плевральной жидкостью.

Наиболее часто встречающиеся причины и характерные признаки плевральных выпотов приведены в таблицах 1 и 2. Их дифференциация важна потому, что «низкобелковые» выпоты (транссудаты) не требуют дальнейших диагностических мероприятий; необходимо лишь лечение вызвавшей их патологии, в то время как при обнаружении плеврального экссудата, безусловно, нужна дополнительная диагностика.

Выпоты могут быть односторонними или двусторонними. Последние часто выявляются при сердечной недостаточности, но могут также возникать при гипопротеинемических состояниях и при коллагенозах с поражением сосудов. Имеют очень большое значение тщательный сбор анамнеза, включая профессию, данные о путешествиях за границу и о факторах риска тромбоэмболии, а также внимательное полноценное физикальное обследование.

• Клиническая картина. Наиболее распространенный симптом плеврального выпота — это одышка, тяжесть которой зависит от объема выпота, от скорости накопления жидкости, а также от того, имеет ли место возникшее ранее заболевание легких. Боль, вызванная плевритом, может служить ранним признаком и быть обусловлена воспалением или инфильтрацией париетальной плевры.

При физикальном обследовании обнаруживается ограничение дыхательных движений грудной клетки, «каменная» тупость при перкуссии, приглушение дыхания при аускультации и часто — зона бронхиального дыхания сверху от уровня жидкости.

• Методы исследования. Диагноз подтверждается при рентгенографии органов грудной клетки; но в плевральной полости должно накопиться по крайней мере 300 мл жидкости, чтобы ее можно было обнаружить на обычном прямом снимке. При положении больного лежа на спине жидкость движется по плевральному пространству, понижая прозрачность легочного поля на стороне поражения.

Небольшие выпоты следует дифференцировать с утолщением плевры. Помочь в этом может выполнение рентгенограммы в положении лежа (при этом жидкость движется под действием силы тяжести), а также ультразвуковое исследование (УЗИ) или рентгеновская компьютерная томография (КТ).

И УЗИ, и КТ являются ценными методами, которые все чаще используются для дифференциации между плевральной жидкостью, «окутанным» легким (плевральными бляшками, обычно возникающими при воздействии асбеста) и опухолью. Эти методы позволяют также выяснить, является ли плевральная жидкость осумкованной, и наметить оптимальное место для плевральной пункции и биопсии.

Рисунок 1. Рентгенограмма органов грудной клетки: виден расширенный пищевод с уровнем жидкости и левосторонний плевральный выпот. Эти изменения были расценены как вторичная эмпиема, возникшая на фоне аспирационной пневмонии

Плевральная пункция с аспирацией и биопсия показаны всем больным с выпотом, при этом удается получить гораздо больше диагностической информации, чем только при аспирации, и избежать проведения повторной инвазивной процедуры (см. рис. 1).

Другие исследования, помогающие в установлении диагноза, включают повторную рентгенографию органов грудной клетки после аспирации для выявления лежащей в основе выпота патологии легких, КТ, изотопное сканирование легких (с определением соотношения вентиляции и перфузии), внутрикожные пробы с туберкулином, серологические исследования на ревматоидные и антиядерные факторы.

Если вышеперечисленные методы не позволяют выявить причину возникновения плевральных выпотов, проводится торакоскопия с помощью видеотехники. Она позволяет не только осмотреть плевру, но также выявить опухолевые узлы и осуществить прицельную биопсию. Эта процедура наиболее ценна для диагностики мезотелиомы. Как бы то ни было, у 20% больных с экссудативными плевральными выпотами посредством обычных исследований не удается диагностировать причину развития данного состояния.

• Лечение. Симптоматическое облегчение одышки достигается при торакоцентезе и дренировании плевральной полости с выпотом. Дренаж неинфицированных выпотов поначалу рекомендуется ограничить 1 л из-за риска возникновения реактивного отека расправляющегося легкого.

Лечение патологии, провоцирующей развитие плеврального выпота, например сердечной недостаточности или тромбоэмболии легочных артерий, часто приводит к его исчезновению. Некоторые состояния, включая эмпиему и злокачественные опухоли, требуют особых мер, о которых речь пойдет ниже.

Парапневмонические выпоты и эмпиема

Приблизительно у 40% больных с бактериальными пневмониями развивается сопутствующий плевральный выпот [11]; в таких случаях необходимо провести плевральную пункцию, чтобы удостовериться, что нет эмпиемы, и предотвратить либо уменьшить степень последующего утолщения плевры.

Однако у 15% пациентов парапневмонические выпоты вторично инфицируются, развивается эмпиема, то есть образуется гной в плевральной полости (см. рис. 2).

Рисунок 2. Исследования при плевральном выпоте

Другие причины эмпиемы включают хирургические вмешательства (20%), травмы (5%), перфорации пищевода (5%) и субдиафрагмальные инфекции (1%) [12].

Таблица 3. Микроорганизмы: возбудители эмпиемы

При эмпиемах большая часть высеваемых культур представлена аэробными микроорганизмами.

Анаэробные же бактерии высеваются в 15% случаев эмпием, обычно являющихся осложнением аспирационных пневмоний; остальные случаи обусловлены разнообразными другими микроорганизмами (см. табл. 3). Если до плевральной пункции назначались антибиотики, посевы часто не дают роста.

• Клиническая картина. При пневмонии мысль об эмпиеме должна возникать в том случае, если состояние больного, несмотря на адекватную антибиотикотерапию, улучшается медленно, с персистирующей или рецидивирующей лихорадкой, потерей веса и недомоганием, либо с устойчивым полиморфноядерным лейкоцитозом или с повышенным С-реактивным белком.

Диагноз подтверждается на основании рентгенологических признаков осумкованного плеврита или в случае обнаружения гноя в плевральном пунктате (см. табл. 2).

• Лечение. Если наличие плевральной инфекции установлено, необходимо начать лечение большими дозами антибиотиков. Если результаты посевов неизвестны, следует применять сочетание антибиотиков, потенциально признанное наиболее эффективным: пенициллин или цефалоспорин (второго или третьего поколения) совместно с метронидазолом.

Кроме того, под контролем УЗИ или КТ следует наладить дренаж из наиболее низкой части эмпиемы и соединить его с подводным клапанным механизмом. В прошлом рекомендовалось использовать дренажи относительно большого диаметра, однако сегодня применение более узких трубок признано эффективным при меньшей травматичности для пациентов.

Если при УЗИ или КТ выявляются спайки, необходимо осуществлять отсос по дренажу, который следует регулярно промывать физиологическим раствором. В таких случаях некоторые специалисты советуют ежедневно проводить внутриплевральные вливания таких фибринолитических препаратов, как стрептокиназа или урокиназа. Последний из названных препаратов рекомендуется в тех случаях, когда за последний год больному вводилась стрептокиназа или у него обнаружены антитела к стрептокиназе.

Рекомендации относительно целесообразности применения фибринолитиков основаны на результатах небольших неконтролированных исследований, согласно которым частота ликвидации спаек составила 60–95% [13, 14], а потребность в хирургических вмешательствах значительно уменьшилась. Тем, что до сих пор не проведено контролированных исследований, объясняется некоторая неопределенность относительно того, когда, как долго и в каких дозах следует применять фибринолитические препараты. В настоящее время под эгидой Совета медицинских исследований (Medical Research Council) проводится работа, результаты которой позволят ответить на эти вопросы.

Если в результате дренирования из межреберного доступа (с фибринолитиками или без них) не удается добиться адекватного отведения жидкости, если эмпиема сохраняется, организуется и сопровождается утолщением плевры и сдавлением легкого, то показано хирургическое вмешательство.

Торакоскопия обычно успешна на ранних стадиях заболевания, но при обширных плевральных спайках может окончиться неудачей. В этих случаях показана торакотомия и декортикация. Хотя такое хирургическое вмешательство высокоэффективно в отношении лечения эмпиемы (>90%), с ним связан существенный операционный риск, особенно у ослабленных больных.

Открытый дренаж, при котором требуется резекция ребра, — довольно малопривлекательная процедура, она проводится только в том случае, когда больной не может перенести более инвазивную операцию.

Без лечения эмпиема может прорваться наружу через грудную стенку («прободающая» эмпиема) или в бронхиальное дерево с образованием бронхоплеврального свища либо вызвать обширный плевральный фиброз, который ограничивает подвижность легких. К редким осложнениям относятся абсцесс головного мозга и амилоидоз, может также возникнуть деформация фаланг типа «барабанных палочек».

Поражение плевры при злокачественных новообразованиях

Рак легких — это наиболее частая причина возникновения злокачественного плеврального выпота, особенно у курильщиков. Лимфома может возникнуть в любом возрасте и составляет 10% от всех злокачественных выпотов. Метастазы в плевру наиболее часто встречаются при раках молочной железы (25%), яичников (5%) или желудочно-кишечного тракта (2%) (см. рис. 3). В 7% случаев первичная опухоль остается неизвестной.

Рисунок 3а (слева). На рентгенограмме органов грудной клетки виден правосторонний плевральный выпот и растущая на плевре злокачественная опухоль. Рисунок 3б (справа). Эти данные подтверждаются при КТ

• Клиническая картина. Характерные признаки злокачественного плеврального выпота представлены в таблице 2. Хромосомный анализ плевральной жидкости может помочь в диагностике лимфомы, лейкоза или мезотелиомы. Однако это дорогой тест, и он не является широко доступным.

• Лечение. Поражение плевры злокачественной опухолью обычно ассоциируется с далеко зашедшим заболеванием, а следовательно, и с неблагоприятным прогнозом.

Важно понимать, что при первичном бронхогенном раке наличие плеврального выпота не обязательно исключает операбельность. У 5% таких больных выпот развивается вследствие обструкции бронхов и дистальной инфекции, и заболевание остается потенциально излечимым.

Поэтому, когда встает вопрос о возможности проведения операции, чрезвычайно важно установить причину плеврального выпота.

Выпоты, обусловленные злокачественной инфильтрацией плевры, обычно быстро накапливаются вновь. Для того чтобы избежать необходимости проведения повторных плевральных пункций, выпот необходимо полностью («насухо») удалить при первичном дренировании через межреберную трубку, а плевральная полость должна быть облитерирована путем введения вызывающих воспаление препаратов, например талька, тетрациклина или блеомицина, при этом в конце концов развивается плевродез. В настоящее время наиболее эффективным средством в этом отношении считается тальк: при его применении успех достигается у 90% больных [17].

Однако эффективный плевродез приводит к значительному болевому синдрому в послеоперационном периоде, который часто требует применения сильных анальгетиков; рекомендуется при этом избегать нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку они снижают эффективность операции.

Непосредственная абразия плевры во время операции с плеврэктомией или без нее применяется у молодых пациентов с довольно длительным сроком выживания, у которых не удался химический плевродез.

При обширном, мучительном для больного плевральном выпоте и неэффективности химического плевродеза альтернативным методом является установка плевроперитонеального шунта по Denver. Удивительно то, что при такой операции не наблюдается обсеменения опухоли по брюшине, однако в реальную проблему могут вылиться развитие инфекции и окклюзия шунта.

Патология плевры, связанная с асбестом

• Доброкачественные бляшки плевры. Эта патология наиболее часто встречается при контакте с асбестом, она проявляется в виде участков утолщения париетальной и диафрагмальной плевры. Образование обусловленных воздействием асбеста доброкачественных бляшек плевры протекает бессимптомно, чаще их обнаруживают случайно, при обычной рентгенографии органов грудной клетки. Часто эти бляшки обызвествляются.
• Доброкачественный плевральный выпот. Это специфическое заболевание, связанное с воздействием асбеста, которое может сопровождаться плевральными болями, лихорадкой и лейкоцитозом. Выпот часто имеет кровянистую окраску, что затрудняет дифференциацию с мезотелиомой. Заболевание самоограничивающееся, но может вызывать фиброз плевры.
• Диффузный фиброз плевры. Это тяжелое заболевание, которое возникает при вдыхании асбестовых волокон. В противоположность доброкачественным плевральным бляшкам, оно способно ограничить движение грудной клетки на вдохе, что вызывает одышку. Данное заболевание прогрессирует и может привести к тяжелой инвалидности. В таблице 4 приведены подробности о том, в каких случаях такие больные имеют право на компенсацию.
• Мезотелиома. Считается, что большая часть случаев (>70%) образования этой злокачественной опухоли плевры вызываются вдыханием асбестовых волокон, особенно кроцидолита, амозита и хризолита. Длительный латентный период развития мезотелиомы (30-40 лет) может объяснить то, что рост заболеваемости этой патологией продолжается и сегодня, то есть через много лет после введения строгих законов по применению асбеста.

В 2002 году в Великобритании смертность от мезотелиомы, согласно прогнозам, достигнет пика в 2020 году и составит 3000 [5].

В большинстве стран среди заболевших преобладают мужчины, что подтверждает ведущую роль профессионального фактора в развитии этого заболевания.

Возраст на момент контакта с асбестом, а также продолжительность и интенсивность этого контакта тоже имеют важное значение. Наибольшему риску подвергаются представители профессий, требующих непосредственного контакта с асбестом, особенно рабочие строительной индустрии, в то время как для людей, проживающих в зданиях, содержащих асбест, риск гораздо ниже.

Заболевание проявляется болями в груди и плевральным выпотом, который имеет кровянистую окраску и вызывает одышку. В Великобритании пациенты с этой болезнью имеют право на компенсацию, как и при других заболеваниях и увечьях, полученных на производстве (см. табл. 4).

Во всех случаях необходимо гистологическое исследование, в ходе которого используются либо материал, получаемый при аспирации плеврального содержимого и биопсии под контролем УЗИ (что позволяет подтвердить диагноз у 39% таких больных), либо ткань, взятая при торакоскопии (диагноз подтверждается у 98% пациентов) [6]. Торакоскопия также позволяет определить степень распространенности опухоли в плевральной полости, поскольку очень ограниченное заболевание на ранней стадии может быть излечено хирургическим путем, в то время как при поражении висцеральной плевры прогноз неблагоприятный.

После таких диагностических вмешательств часто наблюдается обсеменение опухоли по плевре, профилактика этого состояния предполагает облучение области биопсии или дренажа.

Большинство пациентов впервые поступают к врачу уже с неоперабельной опухолью. В такой ситуации ни один из методов не обеспечивает возможности излечения больного, однако сегодня проводятся попытки применения радикальной операции, фотодинамической терапии, внутриплевральной системной химиотерапии и лучевой терапии. И хотя генная терапия пока не приносит успеха, иммунотерапия может признана перспективной. Неблагоприятными диагностическими факторами являются: низкие функциональные резервы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, лейкоцитоз, перерождение в саркому (по данным гистологического исследования) и мужской пол. В течение одного года выживают от 12 до 40% больных, в зависимости от перечисленных прогностических факторов.

Спонтанный пневмоторакс

Спонтанный пневмоторакс может быть первичным (без явного предшествующего заболевания легких) или вторичным (когда имеются признаки легочного заболевания, например легочного фиброза). К малораспространенным причинам пневмоторакса относятся: инфаркт легкого, рак легкого, ревматоидные узелки или абсцесс легкого с образованием полости. Субплевральные эмфизематозные буллы, обычно расположенные в области верхушек легкого, или плевральные буллы обнаруживаются у 48–79% больных с якобы спонтанным первичным пневмотораксом [18].

Среди курильщиков частота пневмоторакса гораздо выше. Относительный риск развития пневмоторакса в девять раз выше у женщин-курильщиц и в 22 раза — у курящих мужчин. Более того, выявлена зависимость «доза — эффект» между числом выкуренных за день сигарет и частотой пневмоторакса [19].

Рисунок 4. Рентгенограмма органов грудной клетки: правосторонний пневмоторакс

• Клиническая картина. Если из анамнеза известно, что у больного внезапно возникла одышка с болью в грудной клетке или в надключичной области, то с высокой вероятностью можно подозревать спонтанный пневмоторакс. При небольшом объеме пневмоторакса при физикальном обследовании можно не обнаружить никаких патологических признаков, в этом случае диагноз ставится на основании данных рентгенографии органов грудной клетки (см. рис. 4).

В диагностике небольших по объему, преимущественно верхушечных, пневмотораксов могут помочь снимки на выдохе, которые, однако, используются редко. Следует различать большие эмфизематозные буллы и пневмоторакс.

• Лечение. Лечение пневмоторакса зависит, главным образом, от того, насколько он влияет на состояние больного, а не от его объема по данным рентгенографии.

Алгоритм лечения представлен на рисунке 5. Чрескожная аспирация — это простая, хорошо переносимая, альтернативная по отношению к межреберному дренажу по трубке процедура, в большинстве случаев ей следует отдавать предпочтение. Аспирация позволяет достичь удовлетворительного расправления легкого у 70% больных с нормальной легочной функцией и только у 35% пациентов с хроническими заболеваниями легких [20].

Средняя частота рецидивов после единственного первичного спонтанного пневмоторакса, независимо от первичного лечения, составляет 30%, большинство их возникает в первые 6–24 месяцев.

Пациентов следует предупреждать о возможности развития повторных пневмотораксов: в частности, им не рекомендуется летать на самолетах в течение шести недель после полного разрешения пневмоторакса. Операция обычно требуется в тех случаях, когда в течение недели наблюдается упорное накопление воздуха.

Рецидивирующий пневмоторакс, особенно если поражены оба легких, следует лечить либо путем химического плевродеза или, что более предпочтительно, с помощью париетальной плеврэктомии либо плевральной абразии.

Последние из названных операций можно проводить с помощью торакоскопии под контролем видеоизображения, которая позволяет проследить за ходом процедуры с помощью монитора, сократить пребывание в стационаре и ускорить возвращение пациента к нормальному образу жизни. Хирургическое лечение позволяет уменьшить частоту рецидивов до 4% в сравнении с 8% после плевродеза тальком [22].

В представленной статье мы рассказали о нескольких аспектах, связанных с заболеваниями плевры, в том числе о последних достижениях в этой области. Плевральный выпот — это самое частое проявление патологии плевры, требующее тщательного обследования. Если после обычных методов исследования причина заболевания остается неясной, нужно предпринять все необходимые меры для исключения тромбоэмболии легочных артерий, туберкулеза, реакции на введение лекарств и поддиафрагмальных патологических процессов.

Хелен Парфри, бакалавр медицины, бакалавр химии, член Королевской коллегии врачей
Больница Западного Саффолка
Эдвин Р. Чайлверс, бакалавр медицины, бакалавр естественных наук, доктор философии, профессор
Кембриджский университет, Школа клинической медицины, отделение терапии больницы Адденбрука и Папворта

---

Обратите внимание!

• Выпоты могут быть односторонними или двусторонними. Последние часто выявляются при сердечной недостаточности, но могут также возникать при гипопротеинемических состояниях и при поражениях сосудов, обусловленных коллагенозами. Имеет очень большое значение тщательный сбор анамнеза с выяснением профессии, данных о путешествиях за границу и о факторах риска тромбоэмболии, а также внимательное полноценное физикальное обследование.
• Наиболее распространенный симптом плеврального выпота — это одышка; боль от плеврита может быть ранним его признаком, она обусловлена воспалением или инфильтрацией париетальной плевры. При физикальном обследовании выявляется ограничение дыхательных движений грудной клетки, перкуторно — «каменная» тупость при перкуссии, приглушение дыхания при аускультации и часто наличие зоны бронхиального дыхания сверху от уровня жидкости.
• Плевральная пункция с аспирацией и биопсия показаны всем больным с односторонним выпотом. Как бы то ни было, в 20% случаев экссудативных плевральных выпотов с помощью обычных исследований не удается выявить их причину.
• Приблизительно у 40% больных с бактериальными пневмониями развивается сопутствующий плевральный выпот; в таких случаях, чтобы исключить эмпиему, необходимо провести плевральную пункцию.
• Рак легких — это наиболее частая причина метастатического плеврального выпота (36%), особенно у курильщиков. Поражение плевры злокачественной опухолью обычно означает далеко зашедшее заболевание, а следовательно, и неблагоприятный прогноз.

Синдром уплотнения легочной ткани при оценке компьютерно-томографических изображений органов грудной клетки в практике клинициста: патогенез, значение, дифференциальный диагноз | Карнаушкина

1. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости. СПб: ЭЛБИ-СПб; 2003.

2. Verschakelen J.A., De Wever W. Computed Tomography of the Lung. A Pattern Approach. Springer; 2007.

3. Collins, J. CT signs and patterns of lung disease. Radiol. Clin. North. Am. 2001; 39 (6): 1115–1135.

4. Reed J.C. Chest Radiology. Plain Film Patterns and Differential Diagnoses. Mosby; 2011.

5. Тюрин И.Е. Рентгенодиагностика тяжелой пневмонии и гриппа. Лучевая диагностика и терапия. 2016; (1): 13–16. DOI: 10.22328/2079-5343-2016-1-13-16.

6. Reed J.C. Chest Radiology: Patterns and Differential Diagnoses. Elsevier; 2017.

7. Muller N.L., Silva C.I.S. The Teaching Files: Chest. Elsevier; 2009.

8. Winningham P.J., Martínez-Jiménez S., Rosado-de-Christenson M.L. et al. Bronchiolitis: A practical approach for the general radiologist. RadioGraphics. 2017; 37 (3): 777–794. DOI: 10.1148/rg.2017160131.

9. Аверьянов А.В. Лесняк В.Н. Коган Е.А. Редкие заболевания легких: диагностика и лечение. М.: Медицинское информационное агентство; 2016.

10. Georgiadou S.P., Sipsas N.V., Marom E.M., Kontoyiannis D.P. The diagnostic value of halo and reversed halo signs for invasive mold infections in compromised hosts. Clin. Infect. Dis. 2011; 52 (9): 1144–1155. DOI: 10.1093/cid/cir122.

11. Тюрин И.Е. Рентгенодиагностика внебольничных пневмоний. Поликлиника. 2013; (3-1): 7–11.

12. Ланге С., Уолш Д. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной клетки. Пер. с англ. под ред. С.К.Тернового, А.И.Шехтера. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010.

13. MacMahon H., Naidich D.P., Goo J.M. et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology. 2017; 284 (1): 228–243. DOI: 10.1148/radiol.2017161659.

14. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. The National Lung Screening Trial Research Team. N. Engl. J. Med. 2011; 365 (5): 395–409. DOI: 10.1056/NEJMoa1102873.

Плевриты. Симптомы, диагностика и лечение плевритов легких.

Плевра — тонкая пленка, покрывающая легкое и внутреннюю поверхность грудной стенки. Полость между легким и грудной стенкой называется плевральной полостью. В норме в ней содержится небольшое количество (3-5 мл) жидкости для снижения трения между легким и внутренней поверхностью грудной клетки во время дыхания. Эта жидкость постоянно выделяется и одновременно всасывается плеврой, чем поддерживается ее постоянное количество.

При некоторых заболеваниях легкого (туберкулез, воспаления, опухоли), системных заболеваниях соединительной ткани, почечной, печеночной, сердечной недостаточности процессы всасывания и выделения жидкости могут быть нарушены, что приводит к избыточному ее накоплению. Обьем жидкости может быть до нескольких литров, что приводит к сдавлению легкого и появлению у больного выраженной одышки.

Симптомы

Плеврит (плевральный выпот) в большинстве случаев является лишь симптомом какого-либо заболевания, а не самостоятельной болезнью. Всего же насчитывается более пятидесяти заболеваний, которые могут сопровождаться накоплением жидкости в плевральной полости. При этом симптомы плеврита в виде появления и нарастания одышки, слабости, в некоторых случаях сухого кашля и даже лихорадки, могут появиться задолго до симптомов заболевания, приведшего к появлению жидкости в плевральной полости. Особую группу плевритов представляют поражения плевры, связанные с опухолями. В этом случае плевра поражается метастазами, а первичная опухоль может локализоваться в желудке, кишечнике, легком, матке, яичнике, лимфатических узлах.

Диагностика плеврита

Для обнаружения жидкости достаточно выполнить рентгенографию грудной клетки. В некоторых случаях, когда жидкость в плевральной полости распределена неравномерно, осумкована ваш врач может назначить УЗИ плевральной полости и/или КТ грудной клетки.

Основой диагностики плеврита является плевральная пункция. После местного обезболивания врач с помощью специальной иглы возьмет жидкость из плевральной полости для исследования. Само по себе удаление жидкости облегчает самочувствие больного, уменьшает одышку и боль в грудной клетке.

Программа дальнейшего обследования определяется после всестороннего исследования жидкости (биохимический анализ плевральной жидкости, исследование её клеточного состава, тесты на туберкулез, поиск опухолевых клеток). Особенно важно, чтобы клиника имела иммуноцитохимическое исследование — это сложный цитологический тест который повышает достоверность диагностики опухолевых плеврит с 50% при обычной цитологии, до 97-99%.

При повторных накоплениях жидкости и неустановленной причине самым достоверным и коротким путем диагностики является диагностическая операция — видеоторакоскопия. Она выполняется из 2 или 3 небольших разрезов на грудной стенке под наркозом. При помощи миниатюрной видеокамеры, введенной в плевральную полость, визуально оценивается состояние легкого и плевры. Затем проводится биопсия плевры, измененного лимфатического узла или новообразования для гистологического и иммуногистохимического исследования.

Лечение

При рецидивирующем характере плеврита выполняют торакоскопическую операцию для предотвращения накопления жидкости в плевральной полости — плеврэктомию(удаление плевры с внутренней поверхности грудной клетки) и тальковый плевродез (распыление порошкообразного талька в плевральной полости), что приводит к спаечному процессу и заращению плевральной полости.

Запись на консультацию и осмотр по телефону: +7 (921) 919-07-49

Результаты флюорографии ➤ Страница №60 ➤ Медицинская консультация ➤ Медицинский портал «health-ua.

org» ВНИМАНИЕ! Перед тем как задать вопрос, рекомендуем Вам ознакомиться с содержанием раздела «Часто задаваемые вопросы». Велика вероятность, что там Вы найдете ответ на свой вопрос прямо сейчас, не тратя время на ожидание ответа от врача–консультанта.

19 января 2017 года

Спрашивает Земфира Смайловна:

Подчёркнута доб.м\долевая плевра справа.Причины и нужно ли проводить какое-то лечение? Связано ли это с сердцем.

19 апреля 2017 года

Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua.org»:

Здравствуйте, Земфира! Скорее всего, речь идет об уплотнении междолевой плевры, что является последствием перенесенного воспалительного процесса. Никакого самостоятельного значения эта находка не имеет. Подробная информация о принципах интерпретации результатов флюорографии содержится в материалах статьи О чем рассказывают результаты флюорографии. Чего стоит бояться? на нашем медицинском портале. Берегите здоровье!

19 декабря 2010 года

Спрашивает Татьяна:

Здравствуйте! Моему отцу написали в передних синусах плевральное уплотнение. Подскажите пожалуйста, что это такое, и как его лечить? Не опасно ли это? Заранее спасибо!

04 января 2011 года

Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua. org»:

Здравствуйте, Татьяна! Уплотнение листков плевры на флюорограмме может быть признаком плеврита (воспаления плевры). Для исключения острого процесса необходимо обратиться очно к пульмонологу или фтизиатру и пройти обследование. Подробнее о принципах интерпретации результатов флюорографии читайте в материалах статьи О чем рассказывают результаты флюорографии. Чего стоит бояться? на нашем медицинском портале. Берегите здоровье!

12 декабря 2015 года

Спрашивает Мария:

Доброе время суток.У моей мамы отдышка,уже более года.Маме 74 года.Кашель периодически появляется,последнее время стал сильнее.Таблетки не помогают. Сделали ренгенографию легких:Легочные поля эмфизематозны,легочный рисунок обагощен интерстицианальным,перибронхиальным компонентом,в нижних отделах деформирован.Корни легких структурны.Купола диафрагмы с четкими контурами,расположены на уровне 7 ребра.Синусы плевры свободны.Тень средостения расположена срединно,не расширена.Дуга аорты уплотнена.Костных патологических изменений ребер не выявлено,межреберные промежутки несколько расширены.
Заключение:R признаки хр.бронхита,эмфиземы легких,пневмосклероза.
Подскажите на доступном языке,что это значит,насколько это серьезно,и что дальше делать?Может надо сделать мрт для установления диагноза?И какому врачу стоит обратиться?Может еще мрт сердца сделать?Какие анализы в таких случаях сдают?
Заранее благодарна за ответ.Мария

19 января 2016 года

Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua. org»:

Здравствуйте, Мария! Изменения в легких соответствуют длительно текущему хроническому воспалительному процессу. Маму и результаты рентгенограммы надо показать хорошему терапевту. Изучение медицинской документации, осмотр, аускультация сердца и легких помогут врачу понять, в чем возможная причина одышки и кашля и продолжить обследование в выбранном направлении. Из специалистов, скорее всего придется получит консультации пульмонолога, кардиолога и ЛОР-врача. Из дополнительных обследований – развернутый клинический анализ крови, ЭКГ и УЗИ сердца. Берегите здоровье!

19 апреля 2013 года

Спрашивает Ольга:

Здравствуйте. У меня бронхит,сделала флюорографию- результат-усиление легочного рисунка,корни малоструктурны,расширены, о чем это говорит, врач сказала,что все в порядке.Заранее спасибо!

15 июля 2013 года

Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua.org»:

Добрый день, Ольга! В данном случае, безусловно, рентгенологические изменения есть, и они указаны в заключении. Но доктор говорила о том, что «все в порядке», я думаю, имея в виду, что клиническая картина заболевания (в данном случае – бронхита) соответствует данным флюорограммы. Возможно, здесь важно было, как подтвердить диагноз бронхита, так и опровергнуть, например, пневмонию. Так, и усиление легочного рисунка и малоструктурность корней легкого действительно могут свидетельствовать об остром воспалительном процессе в бронхо-легочной системе. Всего доброго!

16 апреля 2013 года

Спрашивает Надежда:

Здравствуйте!!! Сделала ФЛГ и получила вот такой ответ: плевронаслоения в области к/д углов. Скажите, пожалуйста, что это означает???

15 июля 2013 года

Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua.org»:

Добрый день, Надежда! Вероятно, в данном заключении идет речь о плевральных наслоениях (утолщения) в области кардиодиафрагмального угла. Данная находка является следствием перенесенного заболевания легких. Иногда такие утолщение плевры наблюдаются при воспалительных процессах (чаще туберкулезе). Как правило, если нет других рентгенологических изменений и жалоб, то особого внимания плевронаслоения не требуют. Обратитесь за очной консультацией к лечащему доктору, и он наверняка сориентируется в целесообразности дальнейшего диагностического поиска. Всего доброго!

27 ноября 2012 года

Спрашивает Влад:

Зделал рентген так как жалуюсь на нехватку воздуха,ощущение комка ниже горла и кашель,искустний,не мокрий,связан с желанием откашлять комок;постоянное отхаркивание слизи(прозорая).Заключение — збагачений легеневий рисунок,признаки хронического бронхита.

14 декабря 2012 года

Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua. org»:

Здравствуйте! Описанный Вами симптом сухого кашля с трудноотделяемой слизистой мокротой вкупе с данными рентгенологического обследования (обогащение легочного рисунка, признаки хронического бронхита) указывают на хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ) с вероятным астматическим компонентом. Для выбора лечебной тактики необходимо обратиться к терапевту, пройти дополнительные обследования (спирография, лабораторные тесты),что позволит подобрать необходимые лекарственные средства. В данных условиях самолечение не может быть эффективным. Будьте здоровы!

22 ноября 2012 года

Спрашивает Наталья:

Здравствуйте, у меня в заключении флюорографии написано такое:
эмфизема, частичная релаксация правого купола диафрагмы. Корни тяжисты. Сердце-увеличен левый желудочек. Аорта удлинена, уплотнена.
Что это значит?

14 декабря 2012 года

Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua.org»:

Здравствуйте! Ответить на Ваш вопрос, не располагая информацией относительно клинических признаков заболевания, а также данных ЭхоКГ довольно сложно. Эмфизема – повышенная воздушность легочной ткани, возникающая вследствие обструкции дыхательных путей (вдох преобладает над выдохом). Релаксация купола диафрагмы может наступать вследствие различных патологических процессов в брюшной полости. Увеличение левого желудочка сердца, а также удлинение и уплотнение аорты – признаки кардиологической патологии, требующие обязательной консультации кардиолога. Будьте здоровы!

01 апреля 2011 года

Спрашивает Мария:

Здравствуйте! Скажите, пожалуйста, я сделала флюорографию. В заключении написано: дуга аорты удлинена, уплотнена. Что это значит? (Мне 58 лет) Спасибо.

18 апреля 2011 года

Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua.org»:

Здравствуйте, Мария! Удлинение и уплотнение дуги аорты является возрастными изменениями, в основе которых лежить атеросклероз аорты. Учитывая результат флюорографии, Вам не помешает очная консультация кардиолога. Подробная информация о принципах интерпретации результатов флюорографии содержится в материалах статьи О чем рассказывают результаты флюорографии. Чего стоит бояться? на нашем медицинском портале. Берегите здоровье!

03 февраля 2015 года

Спрашивает Лина:

Добрый день. Пожалуйста, помогите расшифровать результаты исследования: Легочные поля прозрачные, с некоторым усилением легочного рисунка в базальных отделах за счет бронхогенного компонента. Корни тяжистые. Синусы свободные. Купола диафрагмы четкие. Сердце обычной формы и размеров (Гипертрофия левого желудочка). ЭЭД = 0,4 МЗВ. Есть ли какие-то ограничения/патологии? Спасибо!

30 апреля 2015 года

Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua.org»:

Здравствуйте, Лина! Подробная информация о принципах интерпретации результатов флюорографии содержится в материалах статьи О чем рассказывают результаты флюорографии. Чего стоит бояться? на нашем медицинском портале. На снимке признаки перенесенного бронхита. Внимания заслуживает упоминание о гипертрофии левого желудочка сердца. Учитывая эту запись, рекомендуем Вам очную консультацию кардиолога. Берегите здоровье!

25 июня 2011 года

Спрашивает Алена:

Здравствуйте.Недавно моей бабушке сделали флюорографию и результат: Умеренно выраженная эмфизема,пневмофиброз. Корни тяжисти ,малоструктурны. Плевральные наслоения слева. Сердце расширенно в поперечнике. Аорта развернута,уплотнена.
Очень бы хотелось знать что это обозначает,есть ли угроза для жизни????
и какие методы лечения?

14 сентября 2011 года

Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua.org»:

Здравствуйте, Алена! Подробная информация о принципах интерпретации результатов флюорографии содержится в материалах статьи О чем рассказывают результаты флюорографии. Чего стоит бояться? на нашем медицинском портале. Большинство изменений носит возрастной характер. Угрозы для жизни нет, а вот поводов для обращения к кардиологу – хоть отбавляй. Отведите бабушку на очную консультацию к этому специалисту. Берегите здоровье!

07 сентября 2016 года

Спрашивает Елена:

о чем говорит диагноз Очаговых инфильтрованныхтеней в легочных тканей не определяется.усилен прикорневой легочныйрисунок.корни легкихрасширены ,структурны.синусы свободны

07 октября 2016 года

Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua.org»:

Здравствуйте, Елена! Подобные изменения на флюорограмме часто сопутствуют воспалительному процессу в легких (подробности — в статье О чем рассказывают результаты флюорографии. Чего стоит бояться? на нашем медицинском портале). Для постановки диагноза необходимо сопоставить результат обследования с данными анамнеза и клинической картиной. Обратитесь на очный прием к терапевту или семейному врачу. Берегите здоровье!

13 октября 2011 года

Спрашивает Наталья:

Здравствуйте. Сегодня сделала Компьютерную томографию.Помогите пожалуйста расшифровать.
В сегменте S2 верхней доли лёгкого определяется участок уплотнения лёгочной ткани с чётким неровным контуром размерами 19х13х16 мм с признаками кальциноза. В окруж. лёгочной ткани отмечено утолщение междолькового интерстиция.
Заключение: КТ-признаки метатуберкулёзного процесса сигмента S2 верхней доли правого лёгкого.
Спасибо.

17 ноября 2011 года

Отвечает Маетный Евгений Николаевич:

Здравствуйте, Наталья! Для постановки правильного диагноза и выбора лечения кроме клинических проявлений болезни используются дополнительные методы обследования, ярким представителем которых является компьютерная томография. Сегмент Вашего легкого (S2 верхней доли) содержит образование размерами 19х13х16 мм с патологическим процессом, от которого организм отгораживается, что проявляется признаками кальциноза. Вам целесообразно проконсультироваться у фтизиатра, поскольку данная локализация патологического процесса наиболее часто встречается при туберкуломах.

02 октября 2010 года

Спрашивает Елена:

Здравствуйте! Моя мама (58 лет) прошла плановую флюорографию, результат: «Справа во внутренней зоне нижнего этажа лёгочного поля (в проекции заднего отрезка десятого ребра) овальная тень. Сердце расширено влево.» Скажите, пожалуйста, что это значит??? Туберкулёзом и пневмонией никогда не болела, примерно год назад был затяжной бронхит. Сейчас беспокоют боли в левой руке, врачи в поликлинике подозревают лимфоденит или лимфонгинт (симптомы характерные). Предстоит обследование. Могут ли быть связаны результаты флюорографии с проблемами в руке???

22 декабря 2010 года

Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua.org»:

Здравствуйте, Елена! Боли в левой руке никак не связаны с изменениями в правом легком. А вот патология сердца (о которой свидетельствует расширение сердца влево) может вызвать боли в левой руке (как проявления ишемической болезни сердца). Подробная информация о том, что означают тени в легком, содержится в статье О чем рассказывают результаты флюорографии. Чего стоит бояться? на нашем медицинском портале. Берегите здоровье!

01 апреля 2015 года

Спрашивает альбина:

Здравствуйте.ДАННЫЕ флюрографии выдали такие—корни тяжистые,лёгочный рисунок деформирован.локальный пневмосклероз влевом кардиодифрагмальном углу.апикальный пневмосклероз слева.Что это такое и нужно ли волноваться? стала замечать Частую ангину.и можно ли посещать при этом баню???

27 апреля 2015 года

Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua.org»:

Здравствуйте! Подробная информация о принципах интерпретации результатов флюорографии содержится в материалах статьи О чем рассказывают результаты флюорографии. Чего стоит бояться? на нашем медицинском портале. Частая ангина к изменения на флюорографии не имеет отношения. Вне обострений хронического тонзиллита и других хронических инфекций посещать баню можно, если нет других противопоказаний. Берегите здоровье!

15 сентября 2010 года

Спрашивает Наталия:

Добрый вечер, я беременная. Бабушка сделала ФЛГ, результат таков: слева в прикорневой зоне округлое образование в области отхождения ВДБ. Аорта кальцинирована. Левый купол диафрагмы подтянут кверху. Не опасно ли это для бабушки? И не опасно ли это для новорождённого? Бабушка живёт с нами в одной квартире.Заранее спасибо за ответ.

08 декабря 2010 года

Отвечает Медицинский консультант портала «health-ua.org»:

Здравствуйте, Наталия! Кальцинированная аорта, по результатам флюорографии, является достоверным признаком атеросклероза аорты. А вот причину появления образования в легких и подтянутости левого купола диафрагмы надо выяснять. В некоторых случаях такую картину дают опухолевые заболевания легких. Вашей бабушке показана консультация торакального хирурга, рентген органов грудной клетки (возможно – магнтно-резонансная томография) и общеклиническое обследование (общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, консультации кардиолога). Берегите здоровье!

Плеврит: Симптомы, диагностика и лечение

Легкие человека располагаются в грудной полости. Снаружи они покрыты плеврой. Плевра – это серозная оболочка, которая выстилает внутренний слой грудной полости и обволакивает оба легкого. Основу плевры составляют мезотелиальные клетки.

Плеврит — воспалительное заболевание листков плевры, которое характеризуется отложением фибрина на их поверхности (фибринозный или сухой  плеврит), или накоплением жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит).

Данное заболевание встречается очень часто. Это наиболее часто диагностируемая патология легких. В общей структуре заболеваемости населения на долю плеврита приходится 5-15%.

Причины

Плеврит является заболеванием, которое в подавляющем большинстве случаев развивается на основе какой-либо существующей патологии. Наиболее частой причиной развития воспалительной реакции в плевральной полости являются различные инфекции. Нередко плеврит возникает на фоне системных заболеваний, опухолей, травм.

Некоторые авторы относят к плевритам и случаи плеврального выпота без явного наличия воспалительного ответа. Подобная ситуация является не совсем корректной, так как плеврит является недугом, который предполагает обязательный воспалительный компонент.

Выделяют следующие причины плеврита:

• инфекционное поражение плевры;
• туберкулез;
• аллергическая воспалительная реакция;
• аутоиммунные и системные заболевания;
• воздействие химических веществ;
• травма грудной клетки;
• воздействие ионизирующей радиации;
• воздействие ферментов поджелудочной железы;
• первичные и метастатические опухоли плевры.

Симптомы

Клиника сухого плеврита характеризуется колющими болями в грудной клетке, усиливающимися при кашле, дыхании и движении. Пациент вынужден принимать положение, лежа на больном боку, для ограничения подвижности грудной клетки. Дыхание поверхностное, щадящее, пораженная половина грудной клетки заметно отстает при дыхательных движениях. Температура тела иногда повышается до субфебрильных значений, течение плеврита может сопровождаться ознобами, ночным потом, слабостью.

Диафрагмальные сухие плевриты имеют специфическую клинику: боли в подреберье, грудной клетке и брюшной полости, метеоризм, икота, напряжение мышц брюшного пресса.

Начало экссудативного плеврита сопровождает тупая боль в пораженном боку, рефлекторно возникающий мучительный сухой кашель, отставание соответствующей половины грудной клетки в дыхании, шум трения плевры. По мере скапливания экссудата боль сменяется ощущением тяжести в боку, нарастающей одышкой. Для экссудативного плеврита характерна общая симптоматика: слабость, фебрильная температура тела, потеря аппетита, потливость.

Диагностика

Внешнее обследование, которое проводит врач, очень важно для диагностики плеврита и определение его характера. При аускультации (прослушивание легких в разные фазы дыхания стетоскопом) может быть выявлен шум трения плевры, что является специфичным для фибринозного плеврита, при экссудативном плеврите при перкуссии (простукивание определенной области для выявления характерных звуковых феноменов) отмечается притупление перкуторного звука над зоной выпота. Таким образом,  можно определить распространение экссудата в плевральной полости.

В общем и биохимическом анализах крови отмечаются неспецифические воспалительные изменения: ускорение СОЭ, повышение количества лейкоцитов; появление или увеличение концентрации воспалительных белков.

Инструментальные методы (УЗИ, рентгенография) играют значительную роль в диагностики плеврита, так как позволяют увидеть область поражения и определить характер воспалительного процесса.

Лечение

Лечение определяется формой плеврита. Лечение инфекционного типа воспаления плевры предполагает применение антибиотиков и других противомикробных средств, мочегонных, обезболивающих. В случае экссудативного воспаления может применяться физиотерапия и лечебная физкультура, но только после того, как выпот рассосется. Если причиной воспаления плевры явился туберкулез легких, назначаются противотуберкулезные средства.

Лечение предполагает применение симптоматических средств. Если имеются плевральные фибринозные наложения (сухой плеврит), больному должен быть обеспечен полный покой. В случае кашля назначаются противокашлевые средства. Лечение нередко включает постановку банок, горчичников, применение противовоспалительных препаратов, дыхательную гимнастику.

В случае если наблюдается скопление большого объема жидкости, может потребоваться плевральная пункция.

Питание при плеврите должно быть полноценным и соответствовать физиологическим потребностям. Требуется включить в рацион больше продуктов, богатых витаминами. Диета при плеврите предполагает ограничение потребления углеводов и соли. Требуется также снизить объем выпиваемой жидкости до 500-600 мл. Что же касается неинфекционного плеврита, то его лечение предполагает устранение основного заболевания. В случае опухоли может проводиться химиотерапия.

Вопрос № 32622

Здравствуйте! Маме 62 года, T1N2M0 прошла полный курс лечения ,в апреле 2017 закончилась лучевая терапия, сейчас принимает тамоксифен. До лечения и во время лечения КТ не делали (не назначали), только узи, и рентген. 3 дня назад сделали КТ Результат При СКТ органов грудной клетки, выполненной по стандартной программе, без внутривенного контрастирования, установлено: — состояние после правосторонней мастэктомии — правая половина купола диафрагмы расположена на уровне переднего отрезка V ребра — в верхней доле правого легкого определяются очаговоподобные уплотнения легочной ткани до 6мм, а также интерстициальные изменения по типу матового стекла — очаговоподобное уплотнение по медиастинальной плевре в верхней доле правого легкого 6мм — в средней доле правого легкого определяется уплотнение легочной ткани с видимыми просветами бронхов, вероятно, фиброателектаз — в обоих легких зоны диффузного и линейного пневмофиброза. — в верхушке правого легкого и нижней доле левого легкого кальцинаты до 5мм — локальные утолщения горизонтальной плевры справа до 5мм, неравномерно утолщена косая междолевая плевра с обеих сторон — неравномерно утолщена костальная плевра по задней поверхности правого легкого за счет фиброзных изменений — уплотнения легочной ткани в обоих легких до 3мм, вероятно, локальный пневмофиброз — локальные утолщения костальной плевры до 5мм на уровне нижних долей обоих легких — в средней доле правого легкого участки центрилобулярного вздутия — трахея, главные, сегментарные и субсегментарные бронхи проходимы. Стенки сегментарных и субсегментарных бронхов уплотнены. — внутригрудные лимфатические паратрахеальной и бифуркационной групп до 12мм в поперечном размере, овальной формы. Подмышечные лимфатические узлы слева не увеличены, справа не визуализируются. Определяется лимфатический узел вдоль правой стенки нижней трети пищевода размерами 18х12мм, вытянутой формы — апикальные, плевроперикардиальные и плевродиафрагмальные спайки с обеих сторон — минимальное количество жидкости в правой плевральной полости толщиной слоя до 5мм — в правой подмышечной области, с распространением на переде-боковую грудную стенку зоны уплотнения вытянутой формы, с тяжистым контуром — щитовидная железа увеличена, неоднородной структуры, с наличием гиподенсных зон. Нижний полюс левой доли железы расположен ниже грудино-ключичного сочленения. — кальцинированные атеросклеротические бляшки в стенках грудного отдела аорты — костных деструктивных изменений в зоне сканирования не выявлено. Дистрофические изменения грудного отдела позвоночника. Спондилоартроз. Артроз реберно-позвонковых и реберно-поперечных суставов. Кистовидная перестройка головок обеих плечевых костей, суставного отростка правой лопатки. Грыжи Шморля. S-образный сколиоз. При СКТ органов брюшной полости, выполненной по стандартной программе, дополненной внутривенным контрастированием, установлено: — пищеводное отверстие диафрагмы 31мм, часть желудка расположена в заднем средостении — печень не увеличена (КВР правой доли 162мм), контур ровный, четкий, однородной структуры, плотность паренхимы в пределах допустимых единиц. Внутри- и внепеченочные желчные протоки, вены не расширены. Холедох не расширен. Воротная вена 10мм. Желчный пузырь не увеличен, с перегибом в области шейки, рентгенконтрастных конкрементов не содержит. — поджелудочная железа не увеличена, однородной структуры, умеренно дольчатого строения, парапанкреатическая клетчатка не изменена, вирсунгов проток не расширен. — селезенка не увеличена, размерами 73х40х97мм, однородной структуры, с ровными контурами, селезеночная вена 6мм. — на границе тела и латеральной ножки левого надпочечник определяется узловое утолщение диаметром 9мм, однородной структуры, равномерно накапливающее контрастный препарат — ворота правой почки на уровне тела L2, левой почки на уровне м/п диска L2/3. Почки размерами: правая — 114х51мм, левая — 113х43мм, паренхима достаточной толщины. В верхней трети правой почки кисты 11мм и 6мм, с наличием мелкого кальцината по периферии. Чаши, лоханки не расширены. Выделительная функция своевременная, симметричная. Выделительная система правой почки удвоена, мочеточники сливаются между собой на уровне м/п диска L4/5. Рентгенконтрастных конкрементов мочевыводящая система не содержит. В паранефральной клетчатке фиброзные тяжи. — свободной жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве не выявлено — на уровне пупка расхождение мышц передней брюшной стенки до 6мм — в правом яичнике, шейке и теле матки кальцинаты. Миометрий неравномерной толщины. Полость матки деформирована. — дивертикул в нисходящем отделе ободочной кишки — лимфатические узлы в зоне сканирования не увеличены — кальцинированные атеросклеротические бляшки в стенках брюшного отдела аорты, ее висцеральных ветвей и подвздошных артериях — деструктивных изменений костей в зоне сканирования не определяется. Дистрофические изменения позвоночника в зоне сканирования. Артроз КПС. Спондилоартроз. Грыжи Шморля. Левосторонний сколиоз. Spina bifida posterior S1/3. Участки склероза в крыле левой подвздошной кости. Заключение: Очагово-интерстициальные изменения в верхней доле правого легкого. Локальные утолщения косой, горизонтальной, костальной и медиастинальной плевр. Пневмофиброз. Фиброателектаз в средней доле правого легкого. Зона уплотнения мягких тканей по передне-боковой грудной стенке справа. Минимальная внутригрудная лимфаденопатия. Минимальный правосторонний гидроторакс. Диффузно-очаговые изменения щитовидной железы. Рекомендуется консультация эндокринолога, УЗИ Релаксация правой половины купола диафрагмы. ГПОД. КТ-картина гиперплазии левого надпочечника. Рекомендуется консультация эндокринолога, клинико-лабораторное дообследование. Кисты правой почки (Bosniak II). Неполное удвоение правой почки. Для уточнения изменений в правом яичнике, теле и шейке матки рекомендуется консультация гинеколога, УЗИ органов малого таза. На прием к врачу в октябре. Очень переживаем, как вы думаете, это метастазы в легком или это после лучевой последствия. Спасибо!

Вопрос # 32622 | Тема: Наблюдение после лечения | 23.08.2017 | Выборгский район п. Бородинское

Здравствуйте, Анна. Речь может идти о постлучевых изменениях в легких. Надо, конечно, делать КТ всегда с контрастом, потому что так исследование будет более точным. Если вы проживаете в Ленинградской области, то вы можете при очередном приеме в нашей поликлинике предоставить диски и наши рентгенологи сделают пересмотр снимков. Из описания наиболее подозрительным на метастазы является правостороний гидроторакс — накопление жидкости в плевральной полости. Накопление жидкости в плевральной полости может быть и при сердечной недостаточности, может быть сниженной функции щитовидной железы и ряде других состояний, поэтому назначенная консультация эндокринолога будет целесообразна.

Внебольничная пневмония. Клинические примеры

Стенограмма лекции

XXV Всероссийской Образовательной Интернет Сессии для врачей

Общая продолжительность: 21:21

00:00

Оксана Михайловна Драпкина, секретарь межведомственного Научного Совета по терапии РАМН, доктор медицинских наук, профессор:

— Заключение нашей Интернет Сессии. Я сразу хочу сказать, что это заключение выбрано академиком Ивашкиным Владимиром Трофимовичем не случайно: это старт нового проекта, который будет курировать Соколина Ирина Александровна.

Сегодня Ирина Александровна будет говорить о внебольничной пневмонии, о клинических примерах.

Я хочу сказать, что вся наша клиника (и не только наша клиника, так как мы в одном корпусе) во всех сложных, да и не очень сложных случаях, когда надо посоветоваться в плане не только диагностики, но и ведения пациента с патологией легочной системы и с добавочными дольками селезенки (и с чем еще – я сейчас даже не могу припомнить)… Девятый этаж – это излюбленное место наших консультаций. Как раз кабинет Ирины Александровны, заведующей нашим отделением рентген-лучевой диагностики.

Ирина Александровна Соколина, заведующая отделением рентгено-лучевой диагностики Первого московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова:

— Доброго времени суток, уважаемые коллеги! Сегодня темой нашего первого выступления будет именно современная лучевая диагностика пневмонии.

Итак. Задачами лучевой диагностики при любых заболеваниях является:

• выявление патологических изменений в легочной ткани;
• уточнение локализации и распространенности;
• наличие осложнений;
• оценка эффективности лечения;
• дифференциальная диагностика (самое важное).

01:32

При пневмониях используются следующие методы лучевой диагностики. Безусловно, все начинается с обзорной рентгенографии органов грудной полости, обязательно проведенной в двух проекциях – в прямой и в боковой проекции. Это исследование используется при начале заболевания и в среднем через 7-10 дней.

В сложных клинических случаях (например, при клинической картине пневмонии или высокой вероятности развития пневмонии, но при сомнительных и нормальных данных рентгенографии) целесообразно выполнение компьютерного томографического исследования для подтверждения либо исключения этого заболевания и с целью дифференциальной диагностики.

Проведение ультразвукового исследования целесообразно при подозрении на плевральный выпад для его выявления, а также для уточнения состояния жидкости.

Кратность выполнения рентгенологического исследования при пневмониях зависит от клинической ситуации. При неблагоприятном течении процесса, в том числе при развитии осложнений, частота и вид рентгенологических исследований определяются клиническими показаниями.

Лучевая картина пневмонии зависит от типа инфильтрации.

В настоящее время выделяют альвеолярный или так называемый плевропневмонический тип инфильтрации. Он развивается при локализации воспалительного процесса в альвеолярной ткани. Наиболее часто вызывается такими инфекционными агентами как пневмококки или палочка Фридлендера, стафилококками.

Рентгенологические признаки альвеолярной инфильтрации имеют вид участков инфильтрации, как правило, однородной структуры, средней интенсивности. В зоне инфильтрации отчетливо видны воздушные просветы бронхов (так называемый симптом «воздушной бронхографии»).

Инфильтрат широким основанием прилежит к костальной плевре. Интенсивность его уменьшается по направлению к корню легкого. Патологически инфильтрат чаще локализуется в задненижних отделах легких (в пределах 1-2 сегментов, реже в пределах целой доли).

04:02

Следующий тип инфильтрации: очаговый (так называемый бронхопневмонический). Он возникает при остром воспалении альвеолярной ткани легкого, которая развивается уже на основе возникшего бронхита или бронхиолита. Наиболее частыми инфекционными агентами, вызывающими бронхопневмонию, являются стрептококки, палочка инфлюэнцы, синегнойная палочка и стафилококки.

Рентгенологические признаки при бронхопневмонии разнообразны, но чаще всего это участок инфильтрации легочной ткани неоднородной структуры, который состоит из полиморфных (как правило, сливных) очагов с нечеткими контурами. Зона инфильтрации может занимать один или два сегмента. Чаще встречается двусторонняя локализация при этом типе инфильтрации.

В то же время следует обратить внимание, что около 10% бронхопневмоний не выявляются при рентгенологическом исследовании.

Наконец, самый сложный для выявления рутинными методами, обзорной рентгенографией тип инфильтрации: так называемый интерстициальный тип инфильтрации. При нем инфильтрация возникает преимущественно в стенках альвеол (вовлекаются интерстициальные структуры тканей легкого).

Это не следует путать с интерстициальными пневмониями в рамках фиброзирующего альвеолита.

Рентгенологические признаки при интерстициальном типе состоят из одного или нескольких участков уплотнения легочной ткани, как правило, неоднородной структуры, низкой интенсивности. Это называется симптом «матового стекла». Инфильтрат имеет нечеткие контуры. В зоне этих изменений возможно усиление легочного рисунка за счет инфильтрации интерстициальных структур.

Решающая роль в выявлении интерстициальной пневмонии принадлежит компьютерной томографии высокого разрешения.

Что касается внебольничных пневмоний, то они возникают, как правило, у здоровых людей при отсутствии у них заболеваний или патологических состояний, способствующих развитию инфекционного процесса. Основные инфекционные агенты – это пневмококки, микоплазма.

Возбудители проникают в легкие через дыхательные пути (бронхогенно) обычно на фоне переохлаждения, стрессовой ситуации или острого респираторного заболевания.

Как я уже говорила, рентгенологическая картина определяется типом инфильтрации и стадией воспалительного процесса.

06:33

Наиболее типичными рентгенологическими признаками является локальный участок инфильтрации легочной ткани (обычно альвеолярного типа), объем поражения. В настоящее время уже редко встречаются долевые инфильтрации. Обычно это 1-2 сегмента. Изменение обычно носит односторонний характер.

Как пример я могу привести пневмококковую пневмонию, которая развивается как самостоятельное заболевание. Характеризуется острым началом и яркой клинической картиной. Рентгенологические признаки зависят, прежде всего, от стадии развития этой пневмонии.

Стадия прилива будет характеризоваться понижением прозрачности участка легочной ткани без явных границ за счет гиперемии в зоне воспаления. В стадии опеченения мы будем видеть характерный альвеолярный инфильтрат долевой или сегментарной протяженности, на фоне которого будут видны воздушные просветы бронхов, будет сохраняться симптом «воздушной бронхографии». В стадии разрешения тень инфильтрата может становиться неоднородной.

Это не надо путать с появлением очага деструкции, потому что участки нормализации легочной ткани тоже будут придавать неоднородность, ячеистость воспалительному инфильтрату.

При компьютерном томографическом исследовании (мы видим слева фронтальную реконструкцию и справа мы видим аксиальные срезы) пневмококковая пневмония будет иметь вид уплотнения различной интенсивности — консолидации (эти участки располагаются ближе к костальной или междолевой плевре). Постепенно интенсивность инфильтрата убывает по направлению к корню. Она растекается к корню как масляное пятно.

Можно выделить следующие показания к компьютерной томографии при пневмониях.

У пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения легких на рентгенограмме отсутствуют. В этом случае для подтверждения воспаления (возможно, это какие-то небольшие участки инфильтрации) целесообразно проведение компьютерного томографического исследования.

При рентгенологическом исследовании больного с предполагаемой пневмонией выявлены, например, нетипичные для этого заболевания изменения. С целью дифференциальной диагностики здесь целесообразно применять компьютерную томографию как уточняющий метод.

Безусловно, рецидивирующая пневмония. При ней патологические изменения возникают в одной и той же зоне. Здесь тоже для уточнения причин возникновения этих изменений.

Конечно, затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц. Здесь тоже для уточнения причин, которые препятствуют разрешению пневмонии, целесообразно выполнение компьютерного томографического исследования.

В целом, плевропневмония хорошо выявляется при обычном рентгенологическом исследовании.

09:53

Как я уже говорила, с помощью компьютерной томографии лучше проводить дифференциальную диагностику. Самым главным отличительным признаком пневмонии являются видимые воздушные просветы бронхов в структуре инфильтрата. Это мы видим на левом слайде: уплотненные ткани, воздушные просветы бронхов.

В отличие от этого при абсцессах или туберкулезных инфильтратах, которые тоже могут иметь вид уплотнения легочной ткани, мы не будем видеть этого главного симптома вследствие того, что это состояние представляет собой гнойник казеозного или иного расплавления легочной ткани.

Позвольте привести вам несколько сложных примеров.

Пациентка, 62-х лет, длительно курящая, страдающая хронической обструктивной болезнью легких. В связи с усилением кашля и появлением субфебрильной температуры обратилась в поликлинику по месту жительства. У нее были выявлены изменения в нижней доле правого легкого, которые первоначально были расценены как пневмонические.

В течение месяца ей проводилось соответствующее антибактериальное и противовоспалительное лечение. У нее нормализовалась температура, но все равно сохранились изменения при рентгенологическом исследовании. В связи с тем, что сохранялись жалобы, она была госпитализирована к нам в клинику.

При выполнении компьютерного томографического исследования мы видим совершенно четкую картину периферического образования средней доли правого легкого. Уже с явлениями распада. Такой фокус: прилежащий к плевре, со спикулообразными контурами, окруженный зоной лимфостаза, с наличием увеличенных лимфатических узлов в корне легкого.

При компьютерном томографическом исследовании эта картина не представляла собой сложности в дифференциально-диагностическом плане.

11:58

Еще один пример. Пациент 56-ти лет. У него остро появилась боль в правой половине грудной клетки, усиление одышки. При рентгенологическом исследовании были выявлены изменения средней доли. Они заключались в уплотнении в основании верхней доли (в третьем сегменте). Первоначально они тоже были расценены как пневмонические.

Но в связи с присоединением кровохарканья он был госпитализирован в стационар. Да, мы видим, что и при рентгенологическом исследовании… На компьютерных томограммах в основании верхней доли уплотнение легочной ткани, прилежащее широким основанием, более интенсивное в области междолевой плевры. Но оно имеет вид пропитывания легочной ткани, которое характерно обычно для кровоизлияния.

В базальных отделах мы видим участки со-плеврального линейного фиброза. То, что эти изменения двусторонние и такие многочисленные, позволило нам предположить наличие, заподозрить у больного тромбоэмболию, что впоследствии и… Вот эти вот участки линейного фиброза – как участки уже перенесенных инфарктов.

При выполнении КТ-ангиографии мы видим двусторонние дефекты перфузии, тромбы как в правой, так и в левой легочной артерии. На фоне контрастированных сосудов они выглядят более серыми структурами, которые и позволили изменить диагноз у этого пациента на рецидивирующую тромбоэмболию легочной артерии и инфаркт легкого.

13:51

Конечно, установление этиологического фактора по рентгенологическому исследованию невозможно. Но ряд возбудителей имеют очень характерную (и пневмонии, вызванные этими возбудителями) картину.

Стафилококковые первичные пневмонии, которые развиваются у детей и у пожилых лиц. Для них характерна рентгенологическая картина: они имеют в виде одного или нескольких участков бронхопневмонии. Как правило, это двустороннее поражение, тонкостенные полости деструкции. Характерная картина.

Что касается вторичных стафилококковых пневмоний, они возникают при гематогенном распространении инфекции или остром хроническом гнойном процессе. Тоже имеют вид множественных инфильтратов округлой формы (двусторонних, как правило). Для них характерен полиморфизм с формированием тонкостенных полостей деструкции, которые затем рассасываются.

Дифференциальный диагноз этих состояний необходимо проводить с нагноившимися кистами, истинными абсцессами легких и подострым диссеминированным туберкулезом. Но главная в данной ситуации не лучевая картина в дифференциальной диагностике, а, безусловно, клиническая картина и анамнез.

Пневмонии, вызванные грамотрицательной инфекцией, как правило, развиваются у лиц среднего и пожилого возраста, ослабленных, страдающих хроническими заболеваниями. Вызываются такими инфекционными агентами как клебсиелла, синегнойная палочка, протеус. Имеют тяжелое клиническое течение и высокую летальность.

Здесь мы видим пример пневмонии, вызванной клебсиеллой. При таких пневмониях вызывается обширное долевое затемнение, увеличение объема пораженной доли. Характерно быстрое появление полостей деструкции в структуре инфильтрата.

Микоплазменные пневмонии. Они участились в последнее время. Они характеризуются инфильтрацией альвеол и интерстициальной ткани. Имеют очень разнообразную рентгенологическую картину. Они могут протекать как интерстициальные изменения по типу бронхопневмонии, бронхиолита и так далее.

16:20

Я приведу вам несколько примеров микоплазменной пневмонии. В данном случае мы видим усиление легочного рисунка в нижней доле правого легкого, нечеткость и деформацию бронхососудистых пучков.

В данном случае пневмония имеет вид, близкий к лучевой картине бронхиолита: в виде сливных очагов в центре лобулярных очагов, обусловленных расширением и заполнением бронхиол. Как правило, при таких формах микоплазменной пневмонии наблюдается выраженный бронхообструктивный синдром, который длительно сохраняется после разрешения этой пневмонии.

Тяжелая форма микоплазменной пневмонии в виде обширных участков по типу «матового стекла» с практически субтотальным поражением легкого.

Рентгенологическая картина этой пневмонии может быть различной.

Что касается вирусных пневмоний, они возникают у детей и подростков. Как правило, вирусными агентами, возбудителями являются адено- и риновирусы, вирусы гриппа. Эти пневмонии характеризуются интерстициальным типом изменений легочной ткани, и поэтому являются наиболее сложными для диагностики.

Я позволю себе остановиться на гриппозной пневмонии. В клинической картине обычно преобладают признаки токсикоза, гипертермия, головная боль. Эта пневмония характеризуется в основном интерстициальным типом изменений на начальных этапах.

В данном случае мы видим усиление и деформацию легочного рисунка (обычно в прикорневых отделах). Мелкие очаговые тени. Локализация в средних и нижних отделах одного или обоих легких. Реакция корней.

При компьютерном томографическом исследовании возможно выявить утолщение легочного интерстиция, участки уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла», расположенные перибронхиально или периваскулярно.

Здесь мы видели пример молодой женщины 48-ми лет, которую мы наблюдали. К сожалению, она погибла от гриппозной пневмонии. В терминальной стадии мы видим двустороннюю очагово-сливную пневмонию. Признаки геморрагического трахеита были обнаружены при вскрытии. При патологоанатомическом исследовании также массивные инфильтрации легочной ткани с геморрагическим пропитыванием.

19:02

Какой должна быть тактика лучевого обследования пациентов с внебольничной пневмонией?

Основной методикой лучевого обследования больных с предполагаемой или установленной пневмонией является, безусловно, рентгенография органов грудной полости в двух проекциях. Для уточнения данных рентгенографии может быть использована либо линейная, но лучше всего, конечно, компьютерная томография.

Основным рентгенологическим признаком пневмонии, как я уже говорила, является локальное уплотнение легочной ткани с наличием воздушного просвета бронхов. При отсутствии симптома уплотнения легочной ткани рентгенологическое заключение о наличии пневмонии является неправомерным. Я имею в виду, особенно если идет речь о компьютерной томографии. Если мы не выявляем пневмонию при таком методе – не бывает в данном случае рентген-негативной пневмонии.

Рентгенологическое исследование проводится, как правило, в начале заболевания и не ранее чем через 14 дней от начала антибактериальной терапии. Но оно может быть выполнено и в более ранние сроки при возникновении осложнений или существенном изменении клинической картины заболевания.

Рентгенологическая картина внебольничной пневмонии, как я уже говорила, не имеет корреляции с этиологией пневмонии. Степень ее клинического течения не позволяет определить исход заболевания.

При рентгенологическом исследовании пневмонии в динамике, изменения в легочной ткани постепенно уменьшаются, но сохраняются более длительное время, чем клиническая симптоматика. Об этом надо помнить. Они имеют право сохраняться в течение трех месяцев, поэтому здесь самое главное – ориентироваться на клинику.

Затяжное или рецидивирующее течение пневмонии является показанием для проведения томографического или бронхологического исследования для исключения центрального рака легкого, а также других воспалительных процессов в легочной ткани.

По нашему опыту и по данным литературы, компьютерная томография имеет существенные преимущества в сравнении с той же самой линейной томографией и в оценке состояния легочной ткани и бронхов.

Спасибо за внимание.

Плевральный выпот: фон, анатомия, этиология

Диаз-Гусман Э., Двейк Р.А. Диагностика и лечение плеврального выпота: практический подход. Компр Тер . 2007 Зима. 33 (4): 237-46. [Медлайн].

Ноппен М. Нормальный объем и клеточный состав плевральной жидкости. Curr Opin Pulm Med . 2001 июл.7 (4): 180-2. [Медлайн].

Sahn SA. Дифференциальный диагноз плеврального выпота. Вест Дж. Мед. .1982 Август 137 (2): 99-108. [Медлайн]. [Полный текст].

Sahn SA. Плевральный выпот внесосудистого происхождения. Clin Chest Med . 2006 июн. 27 (2): 285-308. [Медлайн].

Легкий RW. Недиагностированный плевральный выпот. Clin Chest Med . 2006 июн. 27 (2): 309-19. [Медлайн].

Кулотта Р., Тейлор Д. Заболевания плевры. Али Дж., Саммер WR, Левицки М.Г., ред. Легочная патофизиология .2-е изд. Нью-Йорк: Lange Medical Books / McGraw-Hill; 2005. 194–212.

Askegard-Giesmann JR, Caniano DA, Kenney BD. Редкие, но серьезные осложнения при установке центральной линии. Semin Pediatr Surg . 2009 Май. 18 (2): 73-83. [Медлайн].

Гарсия-Видаль С., Карратала Дж. Ранняя и поздняя неудача лечения внебольничной пневмонии. Semin Respir Crit Care Med . 2009 Апрель 30 (2): 154-60. [Медлайн].

Heffner JE.Диагностика и лечение злокачественных плевральных выпотов. Респирология . 2008 13 января (1): 5-20. [Медлайн].

Бурос Д., Пневматикос И., Цувелекис А. Поражение плевры при системных аутоиммунных заболеваниях. Дыхание . 2008. 75 (4): 361-71. [Медлайн].

Sahn SA. Значение анализа плевральной жидкости. Am J Med Sci . 2008, январь 335 (1): 7-15. [Медлайн].

Beers SL, Abramo TJ.Плевральный выпот. Скорая педиатрическая помощь . 2007 май. 23 (5): 330-4; викторина 335-8. [Медлайн].

Йинон Й, Келли Э, Райан Дж. Фетальные плевральные выпоты. Best Practices Clin Obstet Gynaecol . 2008 22 февраля (1): 77-96. [Медлайн].

Берроуз С.М., Мэтьюз В.С., Кольт Х.Г. Прогнозирование выживаемости у пациентов с рецидивирующими симптоматическими злокачественными плевральными выпотами: оценка прогностической ценности физиологических, морфологических показателей и показателей качества жизни степени заболевания. Сундук . 2000, январь, 117 (1): 73-8. [Медлайн].

Мериджи Ф. Злокачественный плевральный выпот: предстоит еще долгий путь. Rev Последние клинические испытания . 2018 3 декабря [Medline].

Мусани А.И. Варианты лечения злокачественного плеврального выпота. Curr Opin Pulm Med . 2009 июл.15 (4): 380-7. [Медлайн].

[Рекомендации] Робертс М.Э., Невилл Э., Беррисфорд Р.Г., Антунес Дж., Али, штат Нью-Джерси, Группа рекомендаций по заболеваниям плевры BTS.Лечение злокачественного плеврального выпота: Руководство Британского торакального общества по заболеваниям плевры, 2010 г. Thorax . 2010 августа 65 Приложение 2: ii32-40. [Медлайн].

Khaleeq G, Musani AI. Новые парадигмы в лечении злокачественных плевральных выпотов. Респир Мед . 2008 июл.102 (7): 939-48. [Медлайн].

Фрударакис МЭ. Диагностическое обследование плеврального выпота. Дыхание . 2008. 75 (1): 4-13. [Медлайн].

Wong CL, Holroyd-Leduc J, Straus SE. У этого пациента плевральный выпот? JAMA . 2009 21 января. 301 (3): 309-17. [Медлайн].

Калантри С., Джоши Р., Лоханде Т., Сингх А., Морган М., Колфорд Дж. М. мл. И др. Точность и достоверность физических признаков в диагностике плеврального выпота. Респир Мед . 2007 Март 101 (3): 431-8. [Медлайн].

Сарая Т, Лайт RW, Такидзава Х, Гото Х.Черный плевральный выпот. Am J Med . 2013 июл. 126 (7): 641.e1-6. [Медлайн].

Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, Ball WC Jr. Плевральные выпоты: диагностическое разделение транссудатов и экссудатов. Энн Интерн Мед. . 1972 Октябрь 77 (4): 507-13. [Медлайн].

Heffner JE, Brown LK, Barbieri CA. Диагностическая ценность тестов, которые различают экссудативный и транссудативный плевральный выпот. Исследователи первичного исследования. Сундук . 1997 Apr.111 (4): 970-80. [Медлайн].

Легкий RW. Использование натрийуретического пептида N-терминального про-головного мозга плевральной жидкости и натрийуретического пептида головного мозга для диагностики плеврального выпота из-за застойной сердечной недостаточности. Сундук . 2009 Сентябрь 136 (3): 656-8. [Медлайн].

Ромеро-Кандейра С., Фернандес С., Мартин С., Санчес-Пайя Дж., Эрнандес Л. Влияние диуретиков на концентрацию белков и других компонентов плевральных транссудатов у пациентов с сердечной недостаточностью. Am J Med . 2001 15 июня. 110 (9): 681-6. [Медлайн].

Burgess LJ. Биохимический анализ плевральных, перитонеальных и перикардиальных выпотов. Клин Чим Акта . 2004 г., май. 343 (1-2): 61-84. [Медлайн].

Kolditz M, Halank M, Schiemanck CS, Schmeisser A, Hoffken G. Высокая диагностическая точность NT-proBNP для кардиального происхождения плевральных выпотов. Eur Respir J . 2006 июл.28 (1): 144-50. [Медлайн].

Porcel JM, Martinez-Alonso M, Cao G, Bielsa S, Sopena A, Esquerda A.Биомаркеры сердечной недостаточности в плевральной жидкости. Сундук . 2009 Сентябрь 136 (3): 671-7. [Медлайн].

Wilcox ME, Chong CA, Stanbrook MB, Tricco AC, Wong C, Straus SE. Есть ли у этого пациента экссудативный плевральный выпот? Систематический обзор рациональной клинической экспертизы. JAMA . 2014 18 июня. 311 (23): 2422-31. [Медлайн].

Мензис С.М., Рахман Н.М., Райтсон Дж. М. и др. Посев из бутылки для гемокультуры плевральной жидкости при плевральной инфекции. Грудь . 2011 Август 66 (8): 658-62. [Медлайн].

Abouzgheib W, Bartter T, Dagher H, Pratter M, Klump W. Проспективное исследование объема плевральной жидкости, необходимое для точной диагностики злокачественного плеврального выпота. Сундук . 2009 апр. 135 (4): 999-1001. [Медлайн].

Свидерек Дж., Моркос С., Донтиредди В. и др. Проспективное исследование для определения объема плевральной жидкости, необходимой для диагностики злокачественного новообразования. Сундук .2010, январь, 137 (1): 68-73. [Медлайн].

Сакураба М., Масуда К., Хебисава А., Сагара Ю., Комацу Х. Уровень аденозиндезаминазы (АДА) плеврального выпота и скрытый туберкулезный плеврит. Ann Thorac Cardiovasc Surg . 2009 15 октября (5): 294-6. [Медлайн].

Гурунг П., Голдблатт М., Хаггинс Дж. Т. и др. Анализ плевральной жидкости, рентгенографические, сонографические и эхокардиографические характеристики гидроторакса печени. Сундук . 2011 27 января.[Медлайн].

Patel PA, Ernst FR, Gunnarsson CL. Под контролем УЗИ уменьшаются осложнения и затраты, связанные с процедурами плевроцентеза. J Clin Ультразвук . 2012 март-апрель. 40 (3): 135-41. [Медлайн].

Mercaldi CJ, Дорожки SF. Ультразвуковое наблюдение снижает количество осложнений и снижает стоимость лечения пациентов, перенесших плевроцентез и парацентез. Сундук . 2013 г. 1. 143 (2): 532-8. [Медлайн].

Дункан Д.Р., Моргенталер Т.И., Рю Дж.Х., Дэниэлс К.Э. Снижение ятрогенного риска при плевроцентезе: внедрение передовой практики посредством практического обучения в среде с нулевым риском. Сундук . 2009 Май. 135 (5): 1315-20. [Медлайн].

Феллер-Копман Д. Лечебный плевроцентез: роль ультразвукового исследования и плевральной манометрии. Curr Opin Pulm Med . 2007 июл.13 (4): 312-8. [Медлайн].

Зарогулидис К., Зарогулидис П., Дарвиче К. и др.Злокачественный плевральный выпот и алгоритм лечения. Дж. Торак Дис . 2013 Сентябрь 5, Приложение 4: S413-9. [Медлайн]. [Полный текст].

Метинтас М, Ак Г, Дундар Э и др. Медицинская торакоскопия против биопсии плевральной иглой по Абрамсу под контролем КТ для диагностики пациентов с плевральным выпотом: рандомизированное контролируемое исследование. Сундук . 2010 июн.137 (6): 1362-8. [Медлайн].

Goligher EC, Leis JA, Fowler RA, et al. Полезность и безопасность дренирования плеврального выпота у пациентов с искусственной вентиляцией легких: систематический обзор и метаанализ. Crit Care . 2011 г. 2 февраля. 15 (1): R46. [Медлайн].

Shebl E, Paul M. Парапневмония, плевральные выпоты и эмпиема грудной клетки. 2018, январь [Medline]. [Полный текст].

Colice GL, Curtis A, Deslauriers J, et al. Медикаментозное и хирургическое лечение парапневмонических выпотов: научно обоснованное руководство. Сундук . 2000 Октябрь 118 (4): 1158-71. [Медлайн].

Efthymiou CA, Masudi T, Thorpe JA, Papagiannopoulos K.Злокачественный плевральный выпот при застревании легкого. Пятилетний опыт использования туннельных катетеров PleurX. Interact Cardiovasc Thorac Surg . 2009 Декабрь 9 (6): 961-4. [Медлайн].

Fysh ET, Waterer GW, Kendall P, Bremner P, Dina S, Geelhoed E, et al. Постоянные плевральные катетеры сокращают количество дней пребывания в стационаре по сравнению с плевродезом при злокачественном плевральном выпоте. Сундук . 2012 8 марта [Medline].

Феллер-Копман Д., Паркер М.Дж., Шварцштейн Р.М.Оценка плеврального давления при оценке плеврального выпота. Сундук . 2009 январь 135 (1): 201-9. [Медлайн].

Cafarotti S, Dall’Armi V, Cusumano G, et al. Дренируемые грудные клетки с малым проходом через проволоку: безопасность, переносимость и эффективность при пневмотораксе, злокачественных выпотах и ​​эмпиеме плевры. J Thorac Cardiovasc Surg . 2011 Март 141 (3): 683-7. [Медлайн].

Safiyeh M, Huang D. Новые стратегии лечения сложных плевральных выпотов. Crit Care . 2012 22 мая. 16 (3): 312. [Медлайн].

West SD, Davies RJ, Lee YC. Плевродез при злокачественных плевральных выпотах: текущие разногласия и вариации в практике. Curr Opin Pulm Med . 2004 июл.10 (4): 305-10. [Медлайн].

Шоу П., Агарвал Р. Плевродез при злокачественных плевральных выпотах. Кокрановская база данных Syst Rev . 2004. CD002916. [Медлайн].

Родригес-Панадеро Ф, Ромеро-Ромеро Б.Лечение злокачественных плевральных выпотов. Curr Opin Pulm Med . 2011 июл.17 (4): 269-73. [Медлайн].

Патнэм Дж. Б. Младший, Уолш Г. Л., Свишер С. Г. и др. Амбулаторное лечение злокачественного плеврального выпота с помощью постоянного постоянного плеврального катетера. Энн Торак Хирург . 2000 Февраль 69 (2): 369-75. [Медлайн].

Тан С., Седракян А., Браун Дж., Свифт С., Треже Т. Доказательства эффективности лечения злокачественного плеврального выпота: систематический обзор. евро J Cardiothorac Surg . 2006 май. 29 (5): 829-38. [Медлайн].

Dresler CM, Olak J, Herndon JE 2nd, et al. Фаза III межгрупповое исследование содержания талька в сравнении со склерозом тальковой суспензии при злокачественном плевральном выпоте. Сундук . 2005 Март 127 (3): 909-15. [Медлайн].

Van Meter ME, McKee KY, Kohlwes RJ. Эффективность и безопасность туннельных плевральных катетеров у взрослых со злокачественными плевральными выпотами: систематический обзор. J Gen Intern Med .2011 26 января (1): 70-6. [Медлайн]. [Полный текст].

Дэвис Х.Э., Мишра Е.К., Кахан BC и др. Эффект постоянного плеврального катетера по сравнению с плевродезом через дренажную трубку и тальком для облегчения одышки у пациентов со злокачественным плевральным выпотом: рандомизированное контролируемое исследование TIME2. JAMA . 2012 13 июня. 307 (22): 2383-9. [Медлайн].

Puri V, Pyrdeck TL, Crabtree TD и др. Лечение злокачественного плеврального выпота: анализ экономической эффективности. Энн Торак Хирург . 2012 августа 94 (2): 374-9; обсуждение 379-80. [Медлайн]. [Полный текст].

Редди С., Эрнст А., Лэмб С., Феллер-Копман Д. Быстрый плевродез при злокачественных плевральных выпотах: пилотное исследование. Сундук . 2011 июн. 139 (6): 1419-23. [Медлайн].

Freeman RK, Ascioti AJ, Mahidhara RS. Соответствующее предрасположенность сравнение плевродеза или туннельного плеврального катетера у пациентов, которым проводится диагностическая торакоскопия по поводу злокачественных новообразований. Энн Торак Хирург . 2013 июл.96 (1): 259-63: обсуждение 263-4. [Медлайн].

[Рекомендации] Hooper C, Lee YC, Maskell N, BTS Pleural Guideline Group. Исследование одностороннего плеврального выпота у взрослых: Руководство по заболеваниям плевры Британского торакального общества, 2010 г. Thorax . 2010 августа 65 Дополнение 2: ii4-17. [Медлайн].

[Рекомендации] Симофф М.Дж., Лалли Б., Слэйд М.Г., Голдберг В.Г., Ли П., Мишо Г.К. и др. Управление симптомами у пациентов с раком легких: Диагностика и лечение рака легких, 3-е изд: Руководящие принципы клинической практики Американского колледжа грудных врачей, основанные на фактических данных. Сундук . 2013 май. 143 (5 доп.): E455S-97S. [Медлайн].

Туберкулезный плевральный выпот: достижения и противоречия

J Thorac Dis. 2015 июн; 7 (6): 981–991.

Отделение медицины, отделения пульмонологии, Стелленбошский университет и Академическая больница Тайгерберга, Кейптаун 8000, Южная Африка

Автор, отвечающий за переписку. Для корреспонденции: Морне Дж. Форстер, МБЧБ, MRCP (Великобритания), FCP (SA). Медицинский факультет Стелленбошского университета, а / я 241, Кейптаун 8000, Южная Африка.Электронная почта: az.ca.nus@retsrovm.

Поступило 15 декабря 2014 г .; Принято 29 января 2015 г.

Copyright 2015 Journal of Thoracic Disease. Все права защищены.Эта статья цитировалась в других статьях в PMC.

Abstract

В глобальном масштабе туберкулез (ТБ) остается одной из наиболее частых причин плеврального выпота. Наше понимание патогенеза заболевания эволюционировало, и то, что когда-то считалось излиянием в результате чистой реакции гиперчувствительности замедленного типа, теперь считается следствием прямого инфицирования плеврального пространства с каскадом событий, включая иммунологические отклик.Поражение легких встречается чаще, чем считалось ранее, и индуцированная мокрота, которая используется в недостаточной степени, может быть диагностической примерно в 50% случаев. Золотым стандартом диагностики туберкулезного плеврита остается обнаружение Mycobacterium tuberculosis в плевральной жидкости или биоптатах плевры с помощью микроскопии и / или посева, либо гистологическая демонстрация казеозных гранулем в плевре вместе с кислотоустойчивыми бациллами ( AFB). Однако в условиях высокой нагрузки диагноз часто ставится у пациентов с преобладающим лимфоцитарным экссудатом и высоким уровнем аденозиндезаминазы (ADA), что является ценным дополнением при диагностической оценке.ADA обычно легко доступен, и вместе с преобладанием лимфоцитов оправдывает начало лечения у пациентов с высокой вероятностью до тестирования. Тем не менее, ложноотрицательные и ложноположительные результаты остаются проблемой. При добавлении закрытой биопсии плевры к количеству ADA и лимфоцитов точность диагностики приближается к торакоскопии. Роль других биомаркеров менее подробно описана. Ранний плевральный дренаж может иметь значение в отдельных случаях, но необходимы дополнительные исследования, чтобы подтвердить его использование и определить субпопуляцию, которая может получить пользу от таких вмешательств.

Ключевые слова: Плевральный выпот, туберкулез, плевроцентез, биопсия плевры туберкулеза (ТБ) (1). Несмотря на то, что он был изолирован Робертом Кохом в 1882 году, а также доступность эффективного лечения и использование живой ослабленной вакцины во многих частях мира, туберкулез остается одним из самых смертоносных инфекционных заболеваний.В 2013 году около 9 миллионов человек заболели активным туберкулезом, 1,5 миллиона из которых умерли от этого заболевания (2). По данным Всемирной организации здравоохранения, заболеваемость легочным туберкулезом в некоторых регионах достигает 1 000 случаев на 100 000 человек (2). Хотя туберкулез поражает легкие у большинства пациентов, внелегочный туберкулез является первоначальным проявлением примерно у 25% взрослых и в первую очередь поражает лимфатические узлы и плевру (3). В этом обзоре дается обзор патогенеза, клинических проявлений, диагностики и лечения туберкулезных плевральных выпотов, освещаются последние достижения и противоречия.

Патогенез

До недавнего времени считалось, что туберкулезные плевральные выпоты возникают в основном в результате реакции гиперчувствительности замедленного типа. Введение туберкулина в плевральную полость морских свинок, сенсибилизированных теплом, убитых M. tuberculosis , вызывает большой плевральный выпот, богатый белками, в течение 24 часов, который полностью подавляется антилимфоцитарной сывороткой (4). Основываясь на этой модели и на том факте, что исследователи не смогли культивировать M. tuberculosis из плевральной жидкости, предполагалось, что патогенез обусловлен гиперчувствительностью замедленного типа, а не прямым инфицированием плеврального пространства.С появлением улучшенных питательных сред стало возможным культивировать M. tuberculosis как из плевральной жидкости, так и из плевральной ткани в 70% случаев (5), и, следуя постулату Коха для инфекции, это предполагает наличие причинно-следственной связи. (6).

Плевральный выпот, вероятно, является проявлением малобактериальной микобактериальной инфекции в плевральном пространстве, которая возникает из начальных паренхиматозных поражений и приводит к иммунологическому ответу, который увеличивает образование плевральной жидкости и снижает ее удаление (7).Первоначально в плевре наблюдается быстрая нейтрофильная воспалительная реакция, которая носит симптоматический характер. За этим следует затяжная иммунная реакция, управляемая лимфоцитами, которая сопровождается образованием плевральной гранулемы и высвобождением аденозиндезаминазы (ADA). Таким образом, вероятно, что вероятность получения положительного результата посева плевральной жидкости со временем снижается, поскольку в выпоте преобладают лимфоциты и содержатся жизнеспособные микобактерии.

Подобно паренхиматозному ТБ легких, патогенетическая гипотеза плеврального ТБ предполагает, что сильный Т-хелперный иммунитет типа 1 (Th2) (доминантный интерферон) необходим для сдерживания M.tuberculosis , в то время как этим защитным эффектам противодействуют Т-хелперные цитокины 2 типа, в первую очередь интерлейкин (ИЛ) -4 (8). Активированные CD3 + и CD4 + клетки Th2 посредством высвобождения гамма-интерферона (IFN-γ) и других цитокинов Th2 активируют макрофаги для уничтожения M. tuberculosis , тогда как цитокины Th3 могут противодействовать этому эффекту (9). Преобладание Th2-иммунитета при туберкулезном плевральном выпоте подтверждается высокими уровнями IFN-γ и других воспалительных цитокинов (например, IL 12), в то время как доля хелперных Т-клеток в плевральной жидкости также повышена по сравнению с сывороткой или периферической жидкостью. кровь (8,10,11), создавая таким образом разделенное плевральное пространство.Частота Т-клеток, продуцирующих IL-4, представляющих Th3-иммунитет, значительно ниже в плевральной жидкости по сравнению с периферической кровью (8). Такое разделение может произойти не сразу после заражения, как показали исследования на животных и in vitro (12,13). Полиморфноядерные лейкоциты являются первыми клетками, которые отреагируют, оставаясь преобладающими клетками в течение первых 24 часов, затем следуют макрофаги, пик которых достигается через 96 часов, а затем лимфоциты. Похоже, что приток полиморфно-ядерных лейкоцитов является специфической реакцией на повреждение плевры и, либо через себя, либо через взаимодействие с макрофагом, играет роль в механизмах защиты хозяина от туберкулезных микобактерий (12,13).

Клинические проявления

Плевральная область занимает второе место после поражения лимфатических сосудов как очаг внелегочного туберкулеза (7,14) и может возникать как при первичном, так и при реактивационном заболевании (15,16). Сообщается, что в США 3-5% больных туберкулезом страдают заболеванием плевры (14), в то время как частота поражения плевры может достигать 30% в условиях тяжелого туберкулеза (17,18). Там, где ВИЧ является эндемическим заболеванием, наиболее частой причиной лимфоцитарного выпота является туберкулезный плеврит, который, как считается, вызывается первичной инфекцией у 30% пациентов (18).У большинства (ВИЧ-отрицательных) пациентов с туберкулезным плевральным выпотом будет острое лихорадочное заболевание, характеризующееся непродуктивным кашлем и плевритной болью в груди, но без повышения количества лейкоцитов в периферической крови (7,19). Также часто сообщается о ночном потоотделении, ознобе, слабости, одышке и потере веса (20). ТБ плевральный выпот может исчезнуть спонтанно без лечения, но у пациентов часто развивается активный туберкулез в более поздние сроки (21). В регионах, не эндемичных по ВИЧ, где реактивация является преобладающим механизмом заболевания туберкулезом, поражение плевры встречается в 4% случаев.У таких пациентов более коварное начало, они более старшего возраста и с большей вероятностью имеют ослабленный иммунитет (18). Было показано, что пациенты с ослабленным иммунитетом имеют более высокие показатели положительной культуры, что, как полагают, связано с нарушением очищения организма (22).

Хроническая туберкулезная эмпиема встречается реже и представляет собой отдельный вид хронической активной инфекции плевральной полости. Он характеризуется гнойной жидкостью, в которой практически все ядерные лейкоциты являются нейтрофилами, и может возникать в нескольких условиях: (I) прогрессирование первичного туберкулезного плеврита; (II) прямое распространение инфекции в плевральную полость из грудных лимфатических узлов или поддиафрагмального очага; (III) гематогенное распространение; или (IV) после пневмонэктомии (9).Большинство эмпием рассасываются, оставляя плевру утолщенной, рубцовой и кальцинированной (23). Однако этот процесс может быть осложнен декомпрессией через грудную стенку (empyema needitans) (24). Вторичный пневмоторакс по отношению к туберкулезу часто предвещает тяжелое поражение легких инфекционным процессом и начало бронхоплевральной фистулы и эмпиемы (23).

Фиброз плевры или фиброторакс () — хорошо описанное осложнение туберкулезного плеврита (25). Тем не менее, точная распространенность остается неясной: сообщения варьируются от 5% до 55% (26,27).Кроме того, фиброз плевры может иметь долгосрочные клинические последствия, при этом в некоторых исследованиях сообщается о связи остаточного утолщения плевры (≥10 мм) со значительной заболеваемостью, включая хроническую боль в груди, одышку, а также нарушение функции легких (25,28).

Эта рентгенограмма грудной клетки демонстрирует тяжелый случай фиброторакса как отдаленного осложнения туберкулезного плеврита. Туберкулез, туберкулез.

Рентген грудной клетки

Плевральный выпот, вторичный по отношению к туберкулезу, в основном односторонний с небольшим преобладанием правой стороны, что, по сообщениям, встречается в 55% случаев () (29).Выпоты обычно от малых до умеренных по размеру, занимая менее одной трети гемиторакса примерно в 80% случаев (29). Однако ни размер, ни сторона выпота не влияют на прогноз (30).

Рентгенограмма грудной клетки была сделана у пациента с подтвержденным туберкулезом плевры. Существенных изменений паренхимы не наблюдалось. Туберкулез, туберкулез.

Сосуществование паренхиматозного заболевания в сочетании с плевральным выпотом наблюдалось на рентгенограммах грудной клетки почти у 50% пациентов (7) и почти во всех случаях встречается на одной стороне (20).Наблюдаемые изменения паренхимы локализуются в верхних долях в трех четвертях случаев, что позволяет предположить реактивацию как причину туберкулеза. У остальных пациентов поражение паренхимы локализуется в нижней доле, что указывает на первичную инфекцию ТБ (20).

Ультразвуковое исследование

УЗИ грудной клетки в настоящее время принято в качестве стандарта лечения при проведении торакоцентеза и закрытой биопсии плевры (31). Обнаружение локализованного утолщения плевры и других аномалий плевры может направить оператора к предпочтительному месту биопсии (32).Однако, помимо выполнения инвазивных диагностических процедур, ультразвук может дополнительно помочь в определении характера выпота (31). Ультрасонографические проявления плевральных выпотов, вторичных по отношению к туберкулезу, варьируются от анэхогенных до сложных с перегородками или без перегородок и даже с гомогенно эхогенными выпотами (33,34).

Компьютерная томография (КТ)

КТ грудной клетки в настоящее время является лучшим методом визуализации для визуализации как плевры, так и паренхимы легких при туберкулезных плевральных выпотах ().Помимо визуализации степени заболевания, КТ можно использовать для оценки эмпиемы ТБ, которую можно разделить на три отдельные фазы. Экссудативная фаза представляет собой начальный неосложненный выпот, за которым следует фибрино-гнойная фаза, когда КТ обычно показывает утолщенные висцеральные и париетальные плевры, разделенные жидкостью, что известно как признак «расщепленной плевры». На этапе организации КТ выявляет локализованный скопление плевральной жидкости с утолщенной плевральной коркой и различной степенью кальцификации с пролиферацией экстраплеврального жира или без него (24).

КТ от пациента с подтвержденным туберкулезным плевральным выпотом с поражением паренхимы (в данном конкретном случае субсегментарная консолидация). КТ, компьютерная томография; Туберкулез, туберкулез.

КТ более чувствительна в диагностике сосуществования паренхиматозных аномалий по сравнению с обычными рентгенограммами грудной клетки. В недавнем исследовании более 80% пациентов имели аномалии паренхимы легких при выполнении компьютерной томографии (35). Наиболее частыми находками при КТ являются микронуклеусы как в субплевральном, так и в перибронховаскулярном интерстиции с утолщением межлобулярной перегородки, что свидетельствует о лимфатическом распространении ТБ (35).Интересно, что в дополнение к этим находкам, парадоксальный ответ на лечение нередко встречается у пациентов с плевральным туберкулезом и особенно отмечается у молодых, ранее здоровых пациентов мужского пола с субплевральными узелками при первоначальной компьютерной томографии (35).

Диагноз

Принципы

Золотым стандартом диагностики туберкулезного плеврита является обнаружение M. tuberculosis в мокроте, плевральной жидкости или биоптатах плевры с помощью микроскопии и / или посева, либо гистологического подтверждения казеоза гранулемы в плевре вместе с кислотоустойчивыми бациллами (КУБ) (18,28,34).Однако в условиях высокой нагрузки диагноз часто ставится у пациентов с преобладающим лимфоцитарным экссудатом и высоким уровнем ADA.

Мокрота

Ранее считалось, что пациенты без явного сопутствующего поражения паренхимы не имеют мокроты и, следовательно, не заразны. Более того, скорость культивирования микобактерий в неиндуцированной мокроте низкая. Сообщаемая чувствительность колеблется от 0% до 30% (36). Однако метод сбора мокроты имеет решающее значение.Конде и др. . (37) сообщили о выходе 52% на культуре микобактерий с индуцированными единичными образцами мокроты. Даже у пациентов с нормальной паренхимой легкого на рентгенограмме грудной клетки выход посевов мокроты в индуцированных образцах приближался к 55%. Поэтому у пациентов с подозрением на туберкулез плеврального выпота важно получать культуры индуцированных образцов мокроты, даже при отсутствии очевидного поражения паренхимы. Насколько нам известно, нет исследований, оценивающих роль молекулярных исследований амплификации нуклеиновых кислот (NAA) мокроты, таких как Xpert MTB / RIF, в контексте туберкулезных плевральных выпотов.Анализы NAA могут повысить диагностический результат мокроты по сравнению с обычной микроскопией, но вряд ли будут более чувствительными, чем посев.

Торакоцентез

Микроскопия и посев

Макроскопический вид жидкости соломенного цвета более чем в 80% случаев (5). Микроскопия AFB в плевральной жидкости может идентифицировать M. tuberculosis менее чем в 10% случаев. Исключением являются пациенты с ВИЧ и туберкулезной эмпиемой, у которых показатели выхода могут быть выше (> 20%) (9).Культивирование плевральной жидкости может выполняться либо на твердой, либо на жидкой среде, как в коммерчески доступной и широко используемой полуавтоматической системе BACTEC MGIT (Becton-Dickinson, Franklin Lakes, NJ, США), или с помощью ручных методов культивирования, которые могут позволить одновременное тестирование, такое как анализ лекарственной чувствительности под микроскопом (MODS) (38). При использовании твердых питательных сред чувствительность была низкой, в диапазоне от 12% до 30%. Однако оказалось, что жидкие питательные среды обладают большей чувствительностью, составляющей до 70%.Еще одним преимуществом использования жидких сред является значительно более короткое время, необходимое для получения результатов культивирования, составляющее 2 недели по сравнению с традиционными 6 неделями для твердых сред (39).

Возможно, что противоречит интуиции, но отправка больших объемов плевральной жидкости на посев не улучшает диагностическую чувствительность. фон Гроот-Бидлингмайер и др. . сравнили выход больших и малых объемов плевральной жидкости (100 против ,5 мл), инокулированных в жидкую культуральную среду, у пациентов с высокой вероятностью туберкулеза перед тестированием (22).Было показано, что абсолютная доходность не была значительно выше для большего объема (53,5% против ,50% соответственно; P = 0,75). В том же исследовании у ВИЧ-положительных людей чаще появлялась плевральная жидкость с положительным посевом, чем у ВИЧ-отрицательных пациентов. Предположительно это связано с нарушением бактериального клиренса из плевральной полости. Основная причина иммуносупрессии подтверждается известной отрицательной ассоциацией процентного содержания лимфоцитов в плевральной жидкости с вероятностью положительного посева плевральной жидкости (5).Комбинация посевов плевральной жидкости и мокроты при диагностике туберкулезного плеврита кажется разумным начальным подходом с комбинированной диагностической эффективностью почти 80% (5,22). В недавнем исследовании сообщаемый диагностический результат составил 63% для посевов выпота, 48% для посева мокроты и 79% для комбинации посевов выпота и мокроты с использованием жидких питательных сред (5).

Обычный химический анализ

Выпот является равномерно экссудативным с концентрациями белка, неизменно> 50 и> 30 г / л в 50–77% случаев (40).Уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в плевральной жидкости повышен примерно в 75% случаев, обычно превышая 500 МЕ / л (7,20,40). PH плевральной жидкости обычно ниже 7,40 со значениями ниже 7,30 примерно в 20% случаев (20,40). Могут наблюдаться низкий pH и низкая концентрация глюкозы, но они более характерны для хронической туберкулезной эмпиемы, чем для туберкулеза (41,42). Фактически, pH плевральной жидкости <7,20 указывает на возможную эмпиему, что побуждает врача рассмотреть возможность дренирования жидкости.Концентрация глюкозы в плевральной жидкости при туберкулезе обычно составляет от 3,3 до 5,6 ммоль / л, при этом уровень глюкозы <2,8 ммоль / л наблюдается в 7-20% выпотов, в то время как иногда могут наблюдаться чрезвычайно низкие концентрации глюкозы (<1,7 ммоль / л). (20,40).

Аденозиндезаминаза (ADA)

Уровни ADA наиболее полезны, когда есть умеренное или высокое подозрение на ТБ у пациентов с отрицательными результатами посева плевральной жидкости или биопсии и недиагностической гистологией (43). Авторы используют широкий диапазон пороговых значений, но в большинстве исследований было обнаружено, что наиболее точный порог находится в диапазоне от 40 до 60 Ед / л (43).В исследовании 254 пациентов с туберкулезом плевры 99,6% имели ADA более 47 Ед / л (29), а в другой группе из 303 пациентов в популяции с высокой распространенностью туберкулеза с экссудативным выпотом у 58% был туберкулез с преобладающим лимфоцитарным выпотом и АДА более 50 Ед / л (44). Диагностическая ценность ADA зависит не только от ее чувствительности и специфичности, но и от местной распространенности ТБ. В группах населения с высокой распространенностью туберкулеза и клиническим подозрением на излияние туберкулеза повышенный уровень ADA можно рассматривать как подтверждающий тест, оправдывающий начало лечения.Напротив, в странах с низкой распространенностью ТБ отрицательная прогностическая ценность остается высокой, даже несмотря на то, что положительная прогностическая ценность плевральной АДА снижается. Это было проиллюстрировано двумя исследованиями, проведенными в группах населения с низкой распространенностью ТБ и нетуберкулезными лимфоцитарными излияниями, в которых 97% и 98% имели уровни АДА менее 40 Ед / л (45,46). Следовательно, отрицательный результат теста ADA может оправдать отказ от дальнейших диагностических процедур ТБ и поиск альтернативных диагнозов.

При интерпретации уровней ADA врач должен дополнительно знать о ситуациях, которые могут увеличить вероятность как ложноотрицательных, так и ложноположительных результатов ADA.На ранней стадии заболевания могут быть обнаружены низкие уровни ADA в плевральной жидкости, что приводит к ложноотрицательному результату. Однако уровни ADA неизменно будут повышены, если плевроцентез повторить через несколько дней (47). Также следует проявлять особую осторожность при интерпретации уровней ADA в плевре у пожилых пациентов и / или курильщиков, поскольку у таких пациентов с ТБ уровни ADA могут быть низкими (48). И наоборот, повышенные уровни ADA могут наблюдаться при ряде состояний, потенциально ведущих к ложноположительному диагнозу ТБ.К ним относятся ревматоидный выпот, эмпиема, вызванная другими бактериями, мезотелиома, рак легких, парапневмонический выпот и гематологические злокачественные новообразования (47, 48).

Диагностическая точность ADA может быть улучшена путем измерения различных изоферментов ADA. ADA-2 повышается в излияниях туберкулеза, тогда как ADA-1 повышается в других бактериальных эмпиемах (49), и различение этих двух основных изоферментов может повысить специфичность ADA для диагностики туберкулеза. Использование измерения изофермента ADA-2 увеличило специфичность для ТБ с 91% до 96% (50) и 92.От 1% до 98,6% (51) в двух разных исследованиях.

Хотя было высказано предположение, что ADA может быть менее чувствительным маркером ТБ у пациентов с ослабленным иммунитетом, в настоящее время существует мало доказательств, подтверждающих это мнение. Баба и др. . (52) продемонстрировали, что ADA является надежным маркером плеврального туберкулеза у ВИЧ-положительных пациентов, даже для пациентов с низким числом CD ₄ , в то время как Chung et al . (53) подтвердили, что ADA является точным маркером у реципиентов почечного трансплантата.

Подсчет ядерных клеток и цитология

Проведенный подсчет клеток обычно выявляет количество ядерных (белых) клеток от 1000 до 6000 клеток / мм ³ (29) и имеет преобладание Т-лимфоцитов в 60–90% случаев (7,20,40).Однако преобладающий тип ядерных клеток может варьироваться в зависимости от времени сбора плевральной жидкости. В жидкости, собранной в первые несколько дней, может наблюдаться преимущественный излияние нейтрофилов, тогда как лимфоциты имеют тенденцию преобладать после этого (12,13). Преимущественно лимфоцитарный выпот может быть определен как выпот с более чем 75% лимфоцитов и / или соотношением лимфоцитов к нейтрофилам более 0,75 (18). Когда соотношение нейтрофилов лимфоцитов 0,75 или выше используется в сочетании с ADA, чувствительность, специфичность, положительная прогностическая ценность, отрицательная прогностическая ценность и эффективность для выявления туберкулеза составляли 88%, 95%, 95%, 88%. , и 92% соответственно (44).Другие типы клеток гораздо реже встречаются при туберкулезном плевральном выпоте, при этом эозинофилы встречаются редко, если только у пациента не было пневмоторакса или гемоторакса во время анализа плевры (54). Присутствие более 5% мезотелиальных клеток является необычным (55). Цитологическое исследование плевральной жидкости обычно проводится, как указывалось ранее, поскольку злокачественный плевральный выпот (ЗПЭ) может проявляться с преобладанием лимфоцитарного экссудата, а также с высоким уровнем ADA.

Дополнительные анализы плевральной жидкости и биомаркеры

IFN-γ является важным цитокином Th2 и играет важную роль в иммунном ответе хозяина на микобактериальную инфекцию.Измерение концентрации IFN-γ в нестимулированной плевральной жидкости с помощью имеющихся в продаже наборов для иммуноферментного анализа считается полезным диагностическим инструментом для диагностики туберкулезного плеврита (49,56). Тем не менее, были высказаны опасения, аналогичные таковым для ADA, в отношении специфичности теста. В одном исследовании, включавшем 145 пациентов с ТБ, концентрация IFN-γ> 140 пг / мл имела чувствительность и специфичность 94% и 92% соответственно (29), в то время как в другом исследовании (n = 66) экссудативных лимфоцитарных плевральных выпотов с использованием пороговое значение 240 пг / мл обнаружило чувствительность и специфичность 95% и 96% (57).В метаанализе, включавшем 22 исследования по оценке диагностической точности IFN-γ для плеврального туберкулеза, была отмечена чувствительность и специфичность 89% и 97% соответственно (58), в то время как другие серии описали более низкую чувствительность (59). Совсем недавно IFN-γ сравнивали с ADA в условиях эндемического туберкулеза, и он показал значительно большую чувствительность, чем ADA (отсечение IFN-γ: 107,7 пг / мл) (60). Таким образом, оказывается, что в условиях тяжелого туберкулеза IFN-γ может иметь такую ​​же потенциальную полезность, что и текущее использование ADA.Однако этот тест еще не получил широкого распространения в клинической практике, и еще нет важной информации о ложноположительных и отрицательных ситуациях, а также о его полезности в условиях низкого бремени ТБ, что не позволяет дать окончательные рекомендации по его использованию.

Методы NAA для оценки туберкулезного плеврита у ВИЧ-отрицательных пациентов, по-видимому, обладают высокой специфичностью, но относительно низкой чувствительностью. В метаанализе ВИЧ-отрицательных пациентов тесты NAA имели относительно низкую чувствительность (62%), но высокую специфичность (98%) для диагностики ТБ (61).Относительно высокая чувствительность анализа Xpert MTB / RIF NAA контрастирует с чувствительностью и специфичностью 25% и 100% соответственно, о которых сообщалось в серии из 20 случаев подтвержденного ТБ из региона с высокой распространенностью ТБ (62). Совсем недавно тест Xpert был протестирован в условиях высокой распространенности ВИЧ / ТБ, и чувствительность и специфичность теста Xpert MTB / RIF составляли 28,7% и 96,6% соответственно, в то время как соответствующие положительные и отрицательные прогностические значения составляли 96,1% и 31,1% ( 63). Тест Xpert MTB / RIF на плевральной жидкости не позволяет точно диагностировать туберкулез плевры и, следовательно, не может использоваться в качестве первоначального оценочного теста у пациентов с подозрением на плевральный туберкулез.

Лизоцим — это фермент, обнаруженный в цитоплазматических гранулах нейтрофилов, который гидролизует стенки бактериальных клеток. Концентрации лизоцима в плевральной жидкости составляют> 15 мг / дл в 80% случаев плеврального туберкулеза (64,65), причем самые высокие концентрации обнаруживаются в эмпиемах, вызванных как туберкулезными, так и нетуберкулезными бактериями (65). Однако лизоцим неспецифичен для инфекции, и его концентрация также может быть повышена в MPE (64). Соотношение плевральная жидкость: лизоцим сыворотки может быть более полезным, чем абсолютное значение лизоцима.Сообщается, что соотношение> 1,2 позволяет диагностировать эмпиему со 100% чувствительностью к туберкулезному плевриту и специфичностью 95% (65). Однако в отдельном исследовании 276 плевральных выпотов гетерогенной этиологии пороговое отношение 1,1 было связано с чувствительностью только 67% при специфичности 90% (64), что ставит под сомнение его полезность.

Дополнительные биомаркеры, используемые для дифференциации MPE от туберкулезного плеврита, представляют собой одновременные измерения плеврального DcR3 и TNF-sR1 (66), в то время как дополнительное исследование оценило специфичность и точность комбинаций TNF-α и ADA2 (67).Другие новые биомаркеры, которые могут в будущем помочь в диагностике туберкулезного плеврита, включают: концентрацию гиалуроновой кислоты, неоптерина, лептина и фибронектина в плевральной жидкости, хотя в настоящее время данные ограничены, сообщается о различной чувствительности и специфичности (68). ELISA липоарабиноманнана в моче недавно был оценен для диагностики туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов с малобациллярной болезнью, а также может быть полезен при диагностике туберкулеза плевры (69).

Биопсия плевры

Наличие казеозных гранулем, содержащих кислотоупорные бациллы, при гистологическом исследовании плевральной поверхности является диагностическим признаком туберкулезного плеврита (9).Демонстрация кислотоустойчивых бацилл не является абсолютным требованием; наличие казеозных гранулем в условиях высокой нагрузки считается адекватным (18). Забор плевральной ткани можно производить либо с помощью закрытой биопсии плевры, торакоскопии, либо с помощью открытой хирургической биопсии (34). Доступ к торакоскопии и открытой хирургической биопсии ограничен во многих частях мира, где туберкулез является эндемическим заболеванием, и поэтому, если анализ плевральной жидкости окажется неубедительным, закрытая биопсия является предпочтительным следующим исследованием.Методы биопсии под контролем ультразвука завоевали популярность среди врачей-пульмонологов и становятся стандартом для получения плевральной ткани у пациентов с подозрением на туберкулезный плеврит. Медицинская торакоскопия предназначена для небольшого числа случаев, когда закрытая биопсия плевры не позволяет установить диагноз (18,34). Биопсия плевры под ультразвуковым контролем дает диагностическую ценность до 90% плеврального туберкулеза, что неудивительно, учитывая диффузный характер заболевания (22).

Некоторые центры предпочитают использовать игольную биопсию Tru-Cut, а не более обычную иглу Abrams.Однако текущие данные по-прежнему свидетельствуют в пользу иглы Абрамса, что продемонстрировало одно исследование, которое обнаружило общую диагностическую ценность 81,8% для иглы Абрамса по сравнению с 65% для иглы Tru-cut (35).

Из-за ошибки отбора проб чувствительность обычно возрастает с увеличением количества взятых биопсий, а биопсии, взятые во время медицинской торакоскопии, ранее имели диагностическую чувствительность 100% (34). С помощью медицинской торакоскопии возможна прямая визуализация пораженной плевры с использованием жесткого или гибкого эндоскопа, который направляет оператора к наиболее подходящему месту биопсии.Из-за высокой эффективности и менее инвазивного характера торакоскопии открытая хирургическая биопсия требуется редко.

Практический диагностический подход

Практический предлагаемый диагностический подход, основанный на предтестовой вероятности, представлен в. Если количество ядросодержащих клеток преобладает с лимфоцитами с высоким ADA (> 40 Ед / л), а фоновая распространенность ТБ высока, целесообразно начать терапию ТБ. Однако в популяции с низкой распространенностью требуется дальнейшее подтверждение путем получения биопсии плевры как для гистологии, так и для посева.Торакоскопия имеет превосходную диагностическую ценность как для злокачественных новообразований плевры, так и для туберкулеза, и поэтому многие считают ее методом выбора при экссудативных плевральных выпотах, когда плевроцентез не был диагностическим. Известно, что признаки плевральной жидкости эволюционируют от ранних нейтрофилов к преобладанию лимфоцитов в туберкулезных выпотах, и было показано, что значение повторного плевроцентеза значительно увеличивает диагностическую ценность. Фактически, мы показали, что 77,8% случаев подтвержденного туберкулеза плевры могут быть диагностированы при повторной аспирации плевры у пациентов, у которых ранее был хотя бы один недиагностический торакоцентез.Поэтому в условиях с высокими нагрузками и ограниченными ресурсами может оказаться целесообразным повторить торакоцентез под ультразвуковым контролем перед проведением биопсии плевры (70). Второй торакоцентез с использованием изображений в сочетании с биопсией плевры с использованием изображений с помощью иглы Абрамса или режущей иглы (в зависимости от клинических условий и изображений) может быть приемлемой альтернативой торакоскопии, особенно когда высока вероятность туберкулезного плеврального выпота.

Предлагаемый алгоритм диагностической оценки пациента с клиническим и рентгенологическим подозрением на туберкулез плевры.Для целей этого подхода считается, что высокая распространенность ТБ составляет ≥125 на 100 000 населения, тогда как низкая распространенность составляет <125 на 100 000 населения. См. Подробные сведения о выборе метода биопсии в тексте (плевроскопия против закрытой биопсии плевры ). Туберкулез, туберкулез.

Лечение

Медикаментозное лечение туберкулезного плеврального выпота такое же, как и при легочном туберкулезе, и согласуется с теорией, согласно которой большинство случаев плеврального туберкулеза развивается из-за болезни легких. Ожидаемое разрешение туберкулезного плеврального выпота варьируется, и при условии соответствующей терапии лихорадка обычно проходит в течение 2 недель с реабсорбцией плевральной жидкости в течение 6 недель.Естественно, это будет зависеть от тяжести заболевания у человека, а размер выпота и рассасывание может занять до 2-4 месяцев.

Текущие данные о роли хирургического вмешательства ограничены и трудны для интерпретации, а межреберный дренаж традиционно не предлагается пациентам, если нет тяжелой одышки (71,72). Недавнее исследование Bhuniya et al . (73) исследовали использование раннего дренирования плевры (с помощью плевральной манометрии) в дополнение к стандартной противотуберкулезной терапии по сравнению со стандартной терапией; и продемонстрировали значительные различия в функции легких через 6 месяцев.Группа дренирования имела объем форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ ₁ ) 87,6% по сравнению с контрольной группой 84,9% (P = 0,02), с форсированной жизненной емкостью (ФЖЕЛ) 84,5% и 83,3% ( P <0,01) соответственно. Долгосрочная клиническая значимость этих небольших различий в функции легких не известна. Однако эти авторы сообщили о более низкой частоте остаточного утолщения плевры у дренированных пациентов, а также отметили, что пациенты с терапевтическим торакоцентезом испытали немедленное облегчение одышки после дренирования.В более ранних исследованиях сообщалось, что остаточное утолщение плевры ≥10 мм может вызывать значительные клинические симптомы у пациентов с туберкулезным плевральным выпотом с зарегистрированной частотой от 26% до 50,4% (25,26,73,74). В неопубликованных данных мы обнаружили, что пациенты с подтвержденным туберкулезным плевральным выпотом, рандомизированные для терапевтического плеврального дренажа, показали значительно лучшие улучшения по некоторым параметрам функции легких через 3 и 6 месяцев наблюдения, несмотря на то, что полное дренирование было достигнуто менее чем у половины всех пациентов. .

У отдельных пациентов введение кортикостероидов может сократить продолжительность лихорадки и время до резорбции жидкости, хотя риски и преимущества кортикостероидов в этой ситуации не были четко определены (75,76). В настоящее время данных недостаточно для поддержки рутинного дополнительного применения кортикостероидов при туберкулезном плеврите (77).

Выводы

В глобальном масштабе туберкулез остается одной из наиболее частых причин плеврального выпота. Наше понимание патогенеза заболевания эволюционировало, и то, что когда-то считалось выпотом в результате чистой реакции гиперчувствительности замедленного типа, теперь считается следствием прямого инфицирования плеврального пространства с последующим иммунологическим ответом, управляемым лимфоцитами.Поражение легких встречается чаще, чем считалось ранее, и индуцированная мокрота, которая используется в недостаточной степени, может быть диагностической примерно в 50% случаев. Золотым стандартом диагностики туберкулезного плеврита остается обнаружение M. tuberculosis в плевральной жидкости или биоптатах плевры с помощью микроскопии и / или посева, либо гистологическая демонстрация казеозных гранулем в плевре вместе с КУБ. Однако в условиях высокой нагрузки диагноз часто ставится у пациентов с преобладающим лимфоцитарным экссудатом с высоким уровнем ADA, что является ценным дополнением при диагностической оценке.ADA обычно легко доступен, и вместе с преобладанием лимфоцитов оправдывает начало лечения у пациентов с высокой вероятностью до тестирования. Однако ложноотрицательные и ложноположительные результаты остаются проблематичными. При добавлении закрытой биопсии плевры к количеству ADA и лимфоцитов точность диагностики приближается к торакоскопии. Роль других биомаркеров менее подробно описана. Нестимулированный IFN-γ плевральной жидкости или другие более новые методы могут привести к большей диагностической точности, но необходимы дальнейшие исследования.Ранний плевральный дренаж может иметь значение в отдельных случаях, но для подтверждения его использования необходимы дополнительные исследования.

Благодарности

Раскрытие информации: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Ссылки

4. Лейбовиц С., Кеннеди Л., Лессоф М. Х. Туберкулиновая реакция в плевральной полости и ее подавление антилимфоцитарной сывороткой. Br J Exp Pathol 1973; 54: 152-62. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 5. Ruan SY, Chuang YC, Wang JY и др. Возвращаясь к туберкулезному плевриту: характеристики плевральной жидкости и диагностическая ценность микобактериальных культур в эндемичной зоне.Грудная клетка 2012; 67: 822-7. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 6. Кох Р. Die Aetiologie der Tuberculose. Berliner Klinische Wochenschrift 1882; 19: 221-30. [Google Scholar] 7. Зайберт А.Ф., Хейнс Дж., Младший, Миддлтон Р. и др. Туберкулезный плевральный выпот. Двадцать лет опыта. Грудь 1991; 99: 883-6. [PubMed] [Google Scholar] 8. Шарма С.К., Митра Д.К., Баламуруган А. и др. Поляризация цитокинов при милиарном и плевральном туберкулезе. J Clin Immunol 2002; 22: 345-52. [PubMed] [Google Scholar] 9. Гопи А., Мадхаван С.М., Шарма С.К. и др.Диагностика и лечение туберкулезного плеврального выпота в 2006 году. Грудь 2007; 131: 880-9. [PubMed] [Google Scholar] 10. Росси Г.А., Бальби Б., Манка Ф. Туберкулезные плевральные выпоты. Доказательства избирательного присутствия PPD-специфических Т-лимфоцитов в очаге воспаления на ранней стадии инфекции. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 575-9. [PubMed] [Google Scholar] 11. Митра Д.К., Шарма С.К., Динда А.К. и др. Поляризованные хелперные Т-клетки при туберкулезном плевральном выпоте: фенотипическая идентичность и селективный набор.Eur J Immunol 2005; 35: 2367-75. [PubMed] [Google Scholar] 12. Энтони В.Б., Репин Дж. Э., Харада Р. Н. и др. Воспалительные реакции при экспериментальном туберкулезном плеврите. Акта Цитол 1983; 27: 355-61. [PubMed] [Google Scholar] 13. Энтони В.Б., Сан С.А., Энтони А.С. и др. Нейтрофилы, стимулированные Bacillus Calmette-Guérin, выделяют хемотаксины для моноцитов в плевральных полостях кролика и in vitro. J Clin Invest 1985; 76: 1514-21. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 14. Бауманн М.Х., Нолан Р., Петрини М. и др. Туберкулез плевры в США: заболеваемость и лекарственная устойчивость.Грудь 2007; 131: 1125-32. [PubMed] [Google Scholar] 15. Ким Х.Дж., Ли Х.Дж., Квон С.И. и др. Распространенность туберкулеза паренхимы легких у больных туберкулезным плевритом. Грудь 2006; 129: 1253-8. [PubMed] [Google Scholar] 16. Торгерсен Дж., Дорман С.Е., Барух Н. и др. Молекулярная эпидемиология плеврального и другого внелегочного туберкулеза: обзор штата Мэриленд. Clin Infect Dis 2006; 42: 1375-82. [PubMed] [Google Scholar] 17. Сакс AM, Познер Р. Туберкулез у ВИЧ-положительных пациентов в Южной Африке: сравнительное радиологическое исследование с ВИЧ-отрицательными пациентами.Clin Radiol 1992; 46: 387-90. [PubMed] [Google Scholar] 18. Диакон А.Х., Ван де Валь Б.В., Вайзер С. и др. Средства диагностики при туберкулезном плеврите: прямое сравнительное исследование. Eur Respir J 2003; 22: 589-91. [PubMed] [Google Scholar] 19. Onyenekwu CP, Землин AE, Erasmus RT. Высокий уровень аденозиндезаминазы в плевральной жидкости: ценный инструмент для быстрой диагностики плеврального туберкулеза в стране со средним уровнем дохода и высоким бременем ТБ / ВИЧ. S Afr Med J 2014; 104: 200-3. [PubMed] [Google Scholar] 21. Ропер У.Х., Уоринг Дж. Дж. Первичный серофибринозный плевральный выпот у военнослужащих.Am Rev Tuberc 1955; 71: 616-34. [PubMed] [Google Scholar] 22. von Groote-Bidlingmaier F, Koegelenberg CF, Bolliger CT, et al. Выход разных объемов плевральной жидкости на культуру Mycobacterium tuberculosis. Грудная клетка 2013; 68: 290-1. [PubMed] [Google Scholar] 23. Сонмезоглу Ю., Турна А., Чевик А. и др. Факторы, влияющие на заболеваемость хронической туберкулезной эмпиемой. Торакальная кардиоваскулярная хирургия 2008; 56: 99-102. [PubMed] [Google Scholar] 24. Hwang SH, Mokpo K. Обзор изображений туберкулеза с вовлечением плевры.Конференция Европейского общества радиологов, 2011 г. [Google Scholar] 25. Боллигер CT, де Кок MA. Влияние фиброторакса на кривую поток / объем. Дыхание 1988; 54: 197-200. [PubMed] [Google Scholar] 26. Кандела А., Андухар Дж., Эрнандес Л. и др. Функциональные последствия туберкулезного плеврита у правильно пролеченных больных. Грудь 2003; 123: 1996-2000. [PubMed] [Google Scholar] 27. Barbas CS, Cukier A, de Varvalho CR, et al. Связь между обнаружением плевральной жидкости и развитием утолщения плевры у пациентов с туберкулезом плевры.Грудь 1991; 100: 1264-7. [PubMed] [Google Scholar] 28. Легкая RW. Обновленная информация о туберкулезном плевральном выпоте. Респирология 2010; 15: 451-8. [PubMed] [Google Scholar] 29. Вальдес Л., Альварес Д., Сан-Хосе Э. и др. Туберкулезный плеврит: исследование 254 больных. Arch Intern Med 1998; 158: 2017-21. [PubMed] [Google Scholar] 30. Сибли JC. Изучение 200 случаев туберкулезного плеврита с выпотом. Am Rev Tuberc 1950; 62: 314-23. [PubMed] [Google Scholar] 31. Koegelenberg CF, von Groote-Bidlingmaier F, Bolliger CT. Трансторакальное ультразвуковое исследование для врача-респиратора.Дыхание 2012; 84: 337-50. [PubMed] [Google Scholar] 32. Koegelenberg CF, Diacon AH. Биопсия плевры под визуальным контролем. Curr Opin Pulm Med 2013; 19: 368-73. [PubMed] [Google Scholar] 33. Koegelenberg CF, Bolliger CT, Irusen EM, et al. Диагностическая эффективность и безопасность трансторакальной тонкоигольной аспирации утопленного легкого с помощью ультразвука. Дыхание 2011; 81: 26-31. [PubMed] [Google Scholar] 34. Koegelenberg CF, Bolliger CT, Theron J, et al. Прямое сравнение диагностической эффективности биопсий Abrams и Tru-Cut с использованием ультразвуковых игл при туберкулезе плевры.Грудная клетка 2010; 65: 857-62. [PubMed] [Google Scholar] 35. Ко Дж. М., Пак Х. Дж., Ким Ч. Легочные изменения при туберкулезе плевры: современная компьютерная томография. Грудь 2014; 146: 1604-11. [PubMed] [Google Scholar] 36. Удвадиа З.Ф., Сен Т. Туберкулез плевры: обновленная информация. Curr Opin Pulm Med 2010; 16: 399-406. [PubMed] [Google Scholar] 37. Конде МБ, Лойвос А.С., Резенде В.М. и др. Выход мокроты в диагностике туберкулеза плевры. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 723-5. [PubMed] [Google Scholar] 38. Товар М., Зиднер М.Дж., Гилман Р.Х. и др.Улучшенная диагностика туберкулеза плевры с помощью метода микроскопического исследования лекарственной чувствительности. Clin Infect Dis 2008; 46: 909-12. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 39. Maartens G, Bateman ED. Туберкулезный плевральный выпот: повышенный урожай посева при прикроватном посеве плевральной жидкости и низкая диагностическая ценность аденозиндезаминазы. Грудная клетка 1991; 46: 96-9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 40. Эпштейн Д.М., Клайн Л.Р., Альбельда С.М. и др. Туберкулезный плевральный выпот.Грудь 1987; 91: 106-9. [PubMed] [Google Scholar] 41. Феррер Дж. Туберкулезный плевральный выпот и туберкулезная эмпиема. Semin Respir Crit Care Med 2001; 22: 637-46. [PubMed] [Google Scholar] 42. Малхотра П., Аггарвал А.Н., Агарвал Р. и др. Клиническая характеристика и исходы эмпиемы грудной клетки у 117 пациентов: сравнительный анализ туберкулезной и нетуберкулезной этиологии. Респир Мед 2007; 101: 423-30. [PubMed] [Google Scholar] 43. Кренке Р., Корчинский П. Использование уровней аденозиндезаминазы и гамма-интерферона в плевральной жидкости для диагностики туберкулезного плеврита.Curr Opin Pulm Med 2010; 16: 367-75. [PubMed] [Google Scholar] 44. Берджесс Л.Дж., Мариц Ф.Дж., Ле Ру I и др. Комбинированное применение плевральной аденозиндезаминазы с соотношением лимфоцитов / нейтрофилов. Повышенная специфичность диагностики туберкулезного плеврита. Грудь 1996; 109: 414-9. [PubMed] [Google Scholar] 45. Ли Ю.К., Роджерс Д.Т., Родригес Р.М. и др. Уровни аденозиндезаминазы в нетуберкулезных лимфоцитарных плевральных выпотах. Грудь 2001; 120: 356-61. [PubMed] [Google Scholar] 46. Хименес Кастро Д., Диас Нуэво Г., Перес-Родригес Э. и др.Диагностическое значение аденозиндезаминазы при нетуберкулезных лимфоцитарных плевральных выпотах. Eur Respir J 2003; 21: 220-4. [PubMed] [Google Scholar] 47. Вальдес Л., Поза А, Сан-Хосе Э и др. Туберкулезный плевральный выпот. Eur J Intern Med 2003; 14: 77-88. [PubMed] [Google Scholar] 48. Ли С.Дж., Ким Х.С., Ли С.Х. и др. Факторы, влияющие на уровень аденозиндезаминазы плевры у больных туберкулезным плевритом. Am J Med Sci 2014; 348: 362-5. [PubMed] [Google Scholar] 49. Юрт С., Кючюкергин С., Йигитбас Б.А. и др.Диагностическая ценность сывороточных и плевральных уровней аденозиндезаминазы 1-2 и интерферона-γ в диагностике туберкулеза плевры. Многопрофильный Respir Med 2014; 9: 12. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 50. Вальдес Л., Сан-Хосе Э., Альварес Д. и др. Анализ изоферментов аденозиндезаминазы (ADA) в плевральных выпотах: диагностическая роль и значение для происхождения повышенного ADA при туберкулезном плеврите. Eur Respir J 1996; 9: 747-51. [PubMed] [Google Scholar] 51. Перес-Родригес Э., Перес Уолтон И. Дж., Санчес Эрнандес Дж. Дж. И др.Соотношение ADA1 / ADAp при туберкулезе плевры: отличный диагностический параметр для плевральной жидкости. Респир Мед 1999; 93: 816-21. [PubMed] [Google Scholar] 52. Баба К., Хусен А.А., Лангеланд Н. и др. Активность аденозиндезаминазы является чувствительным маркером для диагностики туберкулезного плеврита у пациентов с очень низким числом CD4. PLoS One 2008; 3: e2788. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 53. Чунг Дж. Х., Ким Ю. С., Ким С. И. и др. Диагностическое значение активности аденозиндезаминазы в плевральной жидкости у пациентов с трансплантатом почки с туберкулезным плевральным выпотом.Йонсей Мед Дж. 2004; 45: 661-4. [PubMed] [Google Scholar] 54. Легкая RW. Туберкулезный плевральный выпот. В: Light RW. редактор. Заболевания плевры. 5-е издание. Балтимор: Липпинкотт, Уильямс и Уилкинс, 2007: 211-24. [Google Scholar] 55. Koegelenberg CF, Diacon AH. Диагностика туберкулезного плеврального выпота. В: Light RW, Lee YC. редакторы. Международный бюллетень Pleural Newsletter. Оксфорд, Великобритания: Эмма Хедли, 2007: 6-7. [Google Scholar] 56. Аое К., Хираки А., Мураками Т. и др. Диагностическое значение гамма-интерферона при туберкулезном плевральном выпоте.Грудь 2003; 123: 740-4. [PubMed] [Google Scholar] 57. Wongtim S, Silachamroon U, Ruxrungtham K и др. Интерферон гамма для диагностики туберкулезного плеврального выпота. Грудная клетка 1999; 54: 921-4. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 58. Цзян Дж., Ши Х.З., Лян К.Л. и др. Диагностическое значение гамма-интерферона при туберкулезном плеврите: метаанализ. Грудь 2007; 131: 1133-41. [PubMed] [Google Scholar] 59. Виллегас М.В., Лабрада Л.А., Саравия Н.Г. Оценка полимеразной цепной реакции, аденозиндезаминазы и гамма-интерферона в плевральной жидкости для дифференциальной диагностики туберкулеза плевры.Грудь 2000; 118: 1355-64. [PubMed] [Google Scholar] 60. Мелдау Р., Питер Дж., Терон Дж. И др. Сравнение диагностических инструментов в тот же день, включая Gene Xpert и нестимулированный IFN-γ, для оценки туберкулеза плевры: проспективное когортное исследование. BMC Pulm Med 2014; 14: 58. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 61. Пай М., Флорес Л.Л., Хаббард А. и др. Тесты амплификации нуклеиновых кислот в диагностике туберкулезного плеврита: систематический обзор и метаанализ. BMC Infect Dis 2004; 4: 6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 62.Фридрих С.О., фон Грооте-Бидлингмайер Ф., Диакон А.Х. Анализ Xpert MTB / RIF для диагностики туберкулеза плевры. J Clin Microbiol 2011; 49: 4341-2. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 63. Лусиба Дж. К., Накиинги Л., Киренга Б. Дж. И др. Оценка теста Cepheid’s Xpert MTB / Rif на плевральной жидкости в диагностике туберкулеза плевры в условиях высокой распространенности ВИЧ / ТБ. PLoS One 2014; 9: e102702. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 64. Вальдес Л., Сан-Хосе Э., Альварес Д. и др. Диагностика туберкулезного плеврита с использованием биологических параметров аденозиндезаминазы, лизоцима и гамма-интерферона.Грудь 1993; 103: 458-65. [PubMed] [Google Scholar] 65. Verea Hernando HR, Masa Jimenez JF, Dominguez Juncal L, et al. Значение и диагностическое значение определения уровня лизоцима плевральной жидкости. Грудь 1987; 91: 342-5. [PubMed] [Google Scholar] 66. Shu CC, Wang JY, Hsu CL, et al. Диагностическая роль воспалительных и противовоспалительных цитокинов и эффекторных молекул цитотоксических Т-лимфоцитов при туберкулезном плевральном выпоте. Респирология 2015; 20: 147-54. [PubMed] [Google Scholar] 67. Ли М., Ван Х, Ван Х и др.Диагностическая точность фактора некроза опухоли альфа, интерферона гамма, интерлюкина-10 и аденозиндезаминазы 2 в дифференциальной диагностике туберкулезного плеврального выпота и злокачественного плеврального выпота. J Кардиоторак Хирург 2014; 9: 118. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 68. Трайман А., Пай М., Дхеда К. и др. Новые тесты для диагностики туберкулезного плеврального выпота: что работает, а что нет? Eur Respir J 2008; 31: 1098-106. [PubMed] [Google Scholar] 69. Питер Дж., Терон Дж., Дхеда К. Может ли тестирование мочи на туберкулез с помощью LAM-полоски в месте оказания медицинской помощи повысить ценность принятия клинических решений у госпитализированных ВИЧ-инфицированных? PLoS One 2013; 8: e54875.[Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 70. Koegelenberg CF, von Groote-Bidlingmaier F, Bruwer JW, et al. Путь диагностики недиагностированного плеврального экссудата под визуальным контролем. Am J Respir Crit Care Med 2014; 189: A5478. [Google Scholar] 71. Багери Р., Хаги С.З., Раджаби М.Т. и др. Результаты операции по поводу осложненного туберкулеза: анализ 108 больных. Торакальная кардиоваскулярная хирургия 2013; 61: 154-8. [PubMed] [Google Scholar] 72. Byun CS, Chung KY, Narm KS, et al. Ранние и отдаленные результаты пневмонэктомии для лечения последствий туберкулеза легких.Корейский J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 45: 110-5. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 73. Бхуния С., Арунабха Д.К., Чоудхури С. и др. Роль лечебного плевроцентеза при туберкулезном плевральном выпоте. Энн Торак Мед 2012; 7: 215-9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 74. Лай Ю.Ф., Чао Т.Ю., Ван Ю.Х. и др. Дренаж косичками в лечении туберкулезного плеврального выпота: рандомизированное исследование. Грудная клетка 2003; 58: 149-51. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 75. Ли Ч., Ван В.Дж., Лан Р.С. и др.Кортикостероиды в лечении туберкулезного плеврита. Двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное исследование. Грудь 1988; 94: 1256-9. [PubMed] [Google Scholar] 76. Матчаба П.Т., Волминк Дж. Стероиды для лечения туберкулезного плеврита. Кокрановская база данных Syst Rev 2000; (2): CD001876. [PubMed] [Google Scholar] 77. Энгель М.Э., Матчаба П.Т., Волминк Дж. Кортикостероиды при туберкулезном плеврите. Кокрановская база данных Syst Rev 2007; (4): CD001876. [PubMed] [Google Scholar]

Патологические скопления воздуха в грудной клетке у пациентов в отделении интенсивной терапии: данные рентгенограммы коррелируют с КТ | Взгляд на визуализацию

Плевральная полость и грудная стенка анатомически разделены на несколько слоев (рис.1), а аномальный воздух преимущественно собирается в каждом анатомическом пространстве (рис. 1). Плевральная полость — это область между висцеральной и париетальной плеврами (рис. 1). Висцеральная плевра покрывает легкое и складывается обратно в основании легкого (легочные ворота), образуя париетальную плевру (рис. 1). Плевральная полость обычно содержит небольшое количество жидкости (от 1 до 5 мл) [18], и плевральная полость не визуализируется на рентгенограммах или КТ без плеврального выпота или пневмоторакса.Плевральное пространство в первую очередь подразделяется на переднемедиальное, подлегочное, апиколатеральное и заднемедиальное [19, 20].

Рис. 1

Анатомическая схема плевральной полости и грудной стенки и заболевание аномального скопления воздуха в каждом анатомическом пространстве. Осевая КТ грудной клетки 50-летнего мужчины с хронической эмпиемой показывает скопление жидкости в плевральной полости и утолщение плевры. КТ показывает висцеральную плевру (белые стрелки), плевральную полость (PC), париетальную плевру (черные стрелки), экстраплевральный жир (EF), самые внутренние межреберные мышцы и эндоторакальную фасцию (белые звездочки) и межреберный жир (IF).Самая внутренняя межреберная мышца обычно повреждена на дорсальной медиастинальной стороне грудной стенки.

Пневмоторакс

Пневмоторакс — это заболевание, характеризующееся скоплением воздуха в одном или нескольких полостях плевральной полости [21]. Здесь мы описываем пневмоторакс в каждом пространстве; напряженный пневмоторакс, являющийся неотложным состоянием; и состояния, требующие дифференциальной диагностики пневмоторакса. Основными симптомами пневмоторакса являются внезапная боль в груди, одышка и сухой кашель.Пневмоторакс вызывается разрывом пузыря, травмой и ятрогенными осложнениями после вмешательства, такими как плевроцентез и вентиляция с положительным давлением [4]. В отделениях интенсивной терапии пневмоторакс обычно вызван баротравмой, связанной с вентиляцией [4]. Пневмоторакс встречается почти у 20% пациентов с травмой грудной клетки [4]. Лечится грудным дренажем. В соответствии с Рекомендациями Британского торакального общества 2010 г., большой пневмоторакс определяется на рентгенограммах грудной клетки в вертикальном положении как воздушное пространство, которое находится на расстоянии более 2 см от плевральной поверхности до края легкого на уровне ворот [22].Большой пневмоторакс обычно требует плевроцентеза, а экстренный плевроцентез необходим для лечения напряженного пневмоторакса [22]. И наоборот, пациенты с небольшим пневмотораксом и без значительной одышки обычно проходят через клиническое наблюдение [22]. У эректильных пациентов воздух в основном собирается в апиколатеральном пространстве. Saeki [23] сообщил, что 62 из 73 (84,9%) пневмотораксов были обнаружены в апиколатеральном пространстве на рентгенограммах в вертикальном положении. Рентгенологический признак пневмоторакса у эрегированных пациентов характеризуется визуализацией тонкой висцеральной плевральной линии в апиколатеральном пространстве без сосудистых отметин за этой линией [19].Поскольку в апиколатеральном пространстве мало перекрывающихся структур, таких как средостение, пневмоторакс можно легко идентифицировать на рентгенограмме в вертикальном положении. У пациентов, находящихся в положении лежа на спине, пространства, в которых собирается воздух, отличаются, поскольку воздух в плевральной полости находится под влиянием силы тяжести, отдачи легких из-за спаек и анатомии плевральной полости [19, 24]. Tocino et al. [20] сообщили, что пространство для сбора воздуха было переднемедиальным у 44%, сублегочным у 29%, апиколатеральным у 13% и заднемедиальным в 13% из 68 случаев пневмоторакса у пациентов в отделении интенсивной терапии в положении лежа на спине [20].

Пневмоторакс в переднемедиальном пространстве (I-1)

У пациентов в положении лежа на спине переднемедиальное пространство является наименее зависимым плевральным пространством [19, 20, 24]. Поэтому пневмоторакс в переднемедиальном пространстве чаще всего наблюдается у пациентов в положении лежа на спине [20]. Переднемедиальное пространство делится воротами на надхилярное пространство и подхиларное пространство.

Рентгенологические признаки пневмоторакса в надгрудном переднемедиальном пространстве включают резкое очертание верхней полой вены (ВПВ) и непарной вены справа, резкое очерчивание левой подключичной артерии и левой верхней межреберной вены слева и резкое очертание левой подключичной артерии и левой верхней межреберной вены. разграничение передней линии соединения и верхней легочной вены на стороне поражения (рис.2) [19, 25]. Линия переднего соединения представляет собой нормальную анатомическую структуру, которая наблюдается на рентгенограмме грудной клетки и возникает из-за того, что висцеральные и париетальные плевры обоих легких встречаются спереди по средней линии [26].

Рис. 2

Пневмоторакс в надлегком переднемедиальном пространстве у мужчины 83 лет с энтеритом. a Рентгенограмма в положении лежа на спине показывает четкое очертание верхней полой вены (ВПВ) (наконечник стрелки), правой брахиоцефальной вены (белая стрелка) и линии переднего соединения (черная стрелка). b Осевое КТ-изображение на уровне ВПВ показывает скопление воздуха в плевральной полости с правой стороны ВПВ (острие стрелки) и передняя соединительная линия (черная стрелка)

Рентгенологические признаки пневмоторакса в подгрудном переднемедиальном пространстве включают резкое очертание границы сердца, нижней полой вены (НПВ), перикардиальной жировой подушки и глубокой передней сердечно-диафрагмальной борозды (рис. 3) [19]. На рентгенограмме жировая подушечка перикарда имитирует опухоль или сегментарный коллапс легкого, который легко дифференцировать с помощью КТ.Признак глубокой передней сердечно-диафрагмальной борозды представляет собой аномальное углубление и прозрачность передней сердечно-диафрагмальной борозды из-за скопления воздуха (рис. 3). КТ четко выявляет скопление воздуха в передней сердечно-диафрагмальной борозде (рис. 3). Когда переднемедиальное пространство велико, пораженное поле легкого может выглядеть сверхсветовым по сравнению с противоположной стороной, а также может иметь вид округлой или овальной области повышенной прозрачности (т.е. «черный овал»).

Рис. 3

Пневмоторакс в подмышечном переднемедиальном пространстве у 39-летней женщины из-за травмы в дорожно-транспортном происшествии. a Рентгенограмма в положении лежа на спине показывает четкую границу левой границы сердца (стрелка) и глубокую переднюю сердечно-диафрагмальную борозду (звездочка). b Осевая КТ основания легкого показывает значительный скопление воздуха в плевральной полости в передней сердечно-диафрагмальной борозде (звездочка) и на левой стороне границы сердца (стрелка)

Пневмоторакс в подлегочном пространстве (I-2)

Подлегочное пространство является вторым по распространенности пространством сбора воздуха у пациентов с пневмотораксом в положении лежа на спине [20].К сожалению, рентгенологическая анатомия этого пространства недостаточно изучена, и это может привести к высокой частоте неудач, связанной с обнаружением подлегочного пневмоторакса [19].

Рентгенологические признаки пневмоторакса в подлегочном пространстве включают сверхсветовой верхний квадрант живота, визуализацию нижней поверхности легкого, резко очерченную диафрагму, резкое очертание НПВ правого легкого, «глубокую борозду». знак и знак «двойная диафрагма» (рис.4) [19, 27, 28]. Кроме того, диафрагмальный купол слегка приподнимается при коллапсе легкого.

Рис. 4

Пневмоторакс в подлегочном пространстве у 36-летней женщины с интерстициальной пневмонией. a Рентгенограмма в положении лежа на спине показывает сверхсветящийся верхний квадрант живота (черная звездочка). Также видны нижняя поверхность легкого (наконечники стрелок), резко очерченная диафрагма (черные стрелки), резкое очертание нижней полой вены (НПВ) (белая стрелка) и знак «глубокая борозда» (белая звездочка). b На КТ-изображении коронарной артерии четко видна нижняя поверхность легкого (стрелки) , резко очерченная диафрагма (черные стрелки), резкое очертание НПВ и знак «глубокая борозда» (белая звездочка)

Признак «глубокой борозды» появляется на рентгенограммах как аномальное углубление и прозрачность латеральной реберно-диафрагмальной борозды, которая простирается в сторону подреберья (рис. 4) [19, 27, 28]. Этот признак вызван воздухом, который скапливается в латеральной сублегочной плевральной полости [19, 27, 28].

Признак «двойной диафрагмы» вызван аэрированием легкого, которое очерчивает диафрагмальный купол, и воздухом в плевральной полости, который очерчивает передний реберно-диафрагмальный угол [27, 29]. Сагиттальная КТ выявляет скопление воздуха в переднем реберно-диафрагмальном углу.

Пневмомедиастинум и пневмоперитонеум могут имитировать подлегочный пневмоторакс. В отличие от сублегочного пневмоторакса, центральная часть диафрагмы в этих условиях может быть очерчена воздухом (то есть знаком «сплошная диафрагма»).

Пневмоторакс в апиколатеральном пространстве (I-3)

Апиколатеральное пространство — это плевральная впадина, в которой анатомически трудно скапливаться воздуху у пациентов, лежащих на спине [20]. Ему предшествует сбор воздуха в переднемедиальном и подлегочном пространстве (рис. 5) [19, 20].

Рентгенологическим признаком пневмоторакса в апиколатеральном пространстве является тонкая висцеральная плевральная линия без сосудистых отметин за этой линией (рис. 5) [19]. Сосудистые отметины за чертой часто наблюдаются, когда отдача легких отличается при наличии паренхиматозных заболеваний [19].Визуализация плевральной линии требует вентиляции легких и наличия воздуха в плевральной полости; следовательно, линия плевры может быть не видна в случаях паренхиматозных заболеваний легких, таких как пневмония и острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), плевральный выпот и очаговые плевральные спайки [19].

Рис. 5

Пневмоторакс апиколатерального пространства у мужчины 77 лет. Перфорация пищевода, вызванная эндоскопическим расслоением подслизистой оболочки при раке пищевода, привела к пневмомедиастинуму, пневмотораксу и подкожной эмфиземе. a Рентгенограмма в положении лежа на спине показывает висцеральную плевральную линию (черные стрелки) в апиколатеральном пространстве. Черные стрелки указывают на париетальную плевру. Также видны пневмоторакс в переднемедиальном пространстве (черная звездочка) и подлегочном пространстве (белая звездочка), пневмомедиастинум и подкожная эмфизема (красный овал). За пределами висцеральной плевральной линии нет сосудистых отметин. Подкожная эмфизема большой грудной мышцы имеет линейное расположение, которое повторяет направление мышечных волокон. b КТ-изображение коронарной артерии показывает висцеральную плевральную линию (черная стрелка) и отсутствие каких-либо структур в плевральной полости. Также наблюдаются париетальная плевра (наконечник стрелки), пневмоторакс в переднемедиальном пространстве (черная звездочка) и пневмоторакс в подлегочном пространстве (белая звездочка). c КТ-изображение коронарной артерии показывает линейное расположение подкожной эмфиземы, которое следует направлению мышечных волокон большой грудной мышцы (красные овалы)

Пневмоторакс в заднемедиальном пространстве (I-4)

Пневмоторакс в заднемедиальном пространстве возникает при коллапсе нижней доли или паренхиматозных заболеваниях [19, 20].Рентгенологические находки включают прозрачный треугольник с вершиной в воротах и ​​V-образное основание, очерчивающее реберно-позвоночную борозду (рис. 6) [19, 20]. Медиальная поверхность треугольника — это параспинальная линия и нисходящая аорта, а боковая поверхность треугольника — это медиальная поверхность спавшейся нижней доли, которая смещена от средней линии [19, 20]. КТ выявляет коллапс нижней доли, которая прикреплена к средостению с помощью нижней легочной связки (IPL) и скопления воздуха в заднемедиальном пространстве (рис.7) [19]. Пневмомедиастинум может имитировать пневмоторакс в заднемедиальном пространстве. Первый часто продолжается в забрюшинное пространство или проходит по средней линии, тогда как второй остается над диафрагмой, заканчивается у реберно-позвоночной борозды и не проходит по средней линии [19].

Рис. 6

Пневмоторакс в заднемедиальном пространстве у мужчины 82 лет с хронической обструктивной болезнью легких. a Рентгенограмма в положении лежа на спине показывает прозрачный треугольник (красная пунктирная линия) с частично сжатой левой нижней долей (черная звездочка).Просветленный треугольник соответствует пространству для сбора воздуха с вершиной в воротах и ​​V-образным основанием, которое очерчивает реберно-позвоночную борозду между параспинальной линией / нисходящей аортой и медиальной поверхностью частично спавшейся нижней доли. b На аксиальном КТ-изображении оснований легких виден пневмоторакс в заднемедиальном пространстве (белая звездочка). Хорошо видна левая нижняя легочная связка (стрелка), которая представляет собой линейную структуру между средостением и левой нижней долей (черная звездочка)

Рис.7

Напряженный пневмоторакс из-за дорожной травмы у мужчины 18 лет. a Рентгенограмма в положении лежа на спине показывает левый пневмоторакс со смещением средостения вправо (черные стрелки) и частично перевернутой левой гемидиафрагмой (черные стрелки). Левое легкое коллапсирует с ушибом (звездочка). b КТ-изображение коронарной артерии четко показывает смещение средостения вправо (черные стрелки) и перевернутое левое полушарие (черные стрелки)

Пневмоторакс напряжения (I-5) задействована грудная полость.Односторонний клапан между пораженным легким и плеврой приводит к постоянной утечке воздуха в плевральную полость и вызывает накопление воздуха в плевральной полости [30]. Затем происходит коллапс ипсилатерального легкого, средостение смещается от пораженной стороны, а ипсилатеральная диафрагма смещается вниз (особенно при вентиляции с положительным давлением) и может перевернуться вниз [30]. Сердечный выброс снижается из-за нарушения венозного возврата [30], и в конечном итоге наступает остановка сердца [30].Напряженный пневмоторакс — опасное для жизни событие, которое происходит в отделении интенсивной терапии; таким образом, его следует идентифицировать немедленно, особенно у пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких с положительным давлением. В таких случаях обязательна немедленная декомпрессия грудной клетки [12].

Рентгенологические данные легкого при напряженном пневмотораксе такие же, как и на легком при простом пневмотораксе. Кроме того, смещение средостения, инверсия диафрагмы, увеличение межреберного промежутка и полный или субтотальный коллапс легких отражают расширение пораженного гемиторакса (рис.7) [19, 31]. Более важным признаком напряженного пневмоторакса является уплощение границы сердца, ВПВ и НПВ [19]. Этот признак отражает нарушение венозного возврата [19].

Мимика пневмоторакса (I-6)

Рентгенологические находки многих ситуаций, таких как кожные складки, междолевые трещины, буллы на верхушках и скопление воздуха во внутригрудном экстраплевральном пространстве [4, 12], имитируют пневмоторакс.

Кожные складки

При проведении портативной рентгенографии грудной клетки рентгеновская кассета располагается позади пациента, и между грудной стенкой и кассетой могут образоваться кожные складки [4].Кожные складки чаще встречаются у пожилых и кахексических пациентов с дряблой кожей.

В отличие от плевральной линии при пневмотораксе кожные складки проявляются как широкая рентгеноконтрастная полоса, которая может выходить за теменную плевральную линию или среднюю линию с сосудистыми отметками за линиями складок (рис. 8) (4, 12, 18, 31). Кожные складки обычно проходят парами или по три за раз. Кроме того, кожные складки могут быть множественными, двусторонними или внезапно исчезнуть [19]. Наблюдается отрицательный эффект Маха, усиливающий кожные складки [19, 32].Одежда или простыни также могут производить аналогичный артефакт [12].

Рис. 8

Кожная складка, имитирующая пневмоторакс, на рентгенограмме у 66-летней женщины с глиобластомой. Кожная складка выглядит как широкая рентгеноконтрастная полоса (черные стрелки), которая примыкает к рентгенопрозрачной полосе (белые стрелки), что отражает отрицательный эффект полосы Маха в левом поле легкого на рентгенограмме в положении лежа. Выходит за пределы плевральной полости. Сосудистые отметины (черная стрелка) видны за его краем.

Междолевые трещины

При наличии междолевого плеврального выпота или утолщения междолевых или добавочных трещин междолевые трещины могут напоминать висцеральную плевру, наблюдаемую при пневмотораксе.Более того, если нормальная междолевая щель параллельна рентгеновскому лучу, она может быть видна и имитировать висцеральную плевру, которая наблюдается при пневмотораксе на рентгенограммах (рис. 9). Однако, в отличие от пневмоторакса, сосудистые отметины также видны за пределами трещины (рис. 9).

Рис. 9

Большая трещина, имитирующая пневмоторакс на рентгенограмме у мужчины 71 года. Ему выполнена частичная резекция правой S6 по поводу метастаза рака пищевода в легкие. a Основная трещина выглядит как толстая линейная непрозрачность (черные стрелки) в области правого легкого на рентгенограмме в положении лежа на спине.Он напоминает висцеральную плевру при пневмотораксе. В отличие от пневмоторакса, сосудистые отметины (черная стрелка) видны за пределами утолщенной трещины. b На аксиальном КТ-изображении показана большая трещина, простирающаяся в переднезаднем направлении с небольшим наклонным углом (черные стрелки). Некоторая потеря объема в правой нижней доле привела к смещению трещины кзади; следовательно, он кажется видимым на переднезаднем рентгеновском снимке

Буллы

Буллы, особенно гигантские буллы, на периферии легких могут имитировать пневмоторакс (рис.10) [4]. Булла — это четко очерченное воздушное пространство тонкой стенкой диаметром более 1 см [21]. Он находится в паренхиме легких и возникает в результате разрушения альвеолярной ткани. Кроме того, пузыри часто сопровождаются эмфизематозными изменениями [21, 33]. Гигантские буллы занимают более 30% гемиторакса [34] и могут быть ошибочно диагностированы как пневмоторакс, даже если лечение этих двух состояний отличается [34]. Большинство пациентов с гигантскими пузырями при буллезной эмфиземе курят сигареты и обычно проявляют прогрессирующую одышку в течение нескольких месяцев [33].И наоборот, пациенты с пневмотораксом обычно проявляют внезапную одышку и боль в груди.

Рис. 10

Гигантская булла, имитирующая пневмоторакс на рентгенограмме у 67-летнего мужчины. У него хроническая обструктивная болезнь легких и пристрастие к сигаретам. a Гигантский булл на рентгеновском снимке в вертикальном положении выглядит как овальная прозрачность (черные стрелки) в верхушке правого легкого. Он напоминает пневмоторакс в апиколатеральном пространстве. Буллезная эмфизема существует в обоих легких, а в верхушке левого легкого (наконечник стрелки) наблюдается большой булл. b На КТ-изображении коронарной артерии виден гигантский булла (черные стрелки) в верхушке правого легкого. Большая булла (черная стрелка) также существует в верхушке левого легкого в дополнение к буллезным изменениям в обоих легких

Рентгенографические данные, указывающие на буллы, включают отсутствие края легкого, округлый характер булл, выпуклых к легкому, и наличие множественных булл в другом месте [4]. В отличие от плевральной линии, линия, ограничивающая буллу, обычно более горизонтальна [33].

Утолщение плевры | Симптомы, причины и лечение

05.Диагностика утолщения плевры

Диагностика утолщения плевры

Утолщение плевры часто диагностируется с помощью визуализации, такой как компьютерная томография (КТ). Медицинский осмотр также может помочь диагностировать заболевание. Часто наряду с его причиной диагностируется утолщение плевры.

Методы, используемые для обнаружения и диагностики утолщения плевры, включают:

• Медицинский осмотр: Врач проверит наличие физических симптомов, таких как измененные звуки дыхания.
• Рентген грудной клетки: Здоровые плевры не видны на рентгеновском снимке, но могут быть видны утолщения на самых краях легкого / плевры.
• Компьютерная томография (КТ): Компьютерная томография может помочь обнаружить неравномерную толщину плевры даже на ранних стадиях, когда толщина рубцовой ткани составляет всего несколько миллиметров.
• Ультразвук: Ультразвук будет способен обнаруживать только утолщения толщиной более одного сантиметра.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): МРТ можно использовать для обнаружения утолщения и других злокачественных новообразований плевры.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-сканирование): Хотя используется редко, утолщение плевры также может появиться на ПЭТ-сканировании.

Если ваш врач считает, что утолщение плевры может быть признаком рака или другого заболевания, он может назначить дополнительные тесты.

Отличие утолщения плевры от других заболеваний плевры

Утолщение плевры может также развиваться наряду с другими состояниями, такими как плевральные бляшки и плевральный выпот. Хотя эти состояния могут развиваться вместе, они различаются по тому, как они формируют и проявляют симптомы.

• Утолщение плевры — это скопление рубцовой ткани. Это может развиваться во висцеральной плевре, мембране, покрывающей поверхность каждого легкого, или париетальной плевре, внешней мембране легкого, которая также соединяется с грудной полостью.
• Плевральные бляшки представляют собой скопление серо-белой ткани на плевре и областях доброкачественного утолщения. Это заболевание чаще всего развивается в париетальной плевре.
• Плевральный выпот — скопление жидкости между плеврами.

Для врача важно дифференцировать эти заболевания плевры, чтобы разработать соответствующий план лечения.

06. Лечение утолщения плевры

Как лечится утолщение плевры?

Многие случаи утолщения плевры не требуют лечения, так как не опасны для жизни. Однако состояние может прогрессировать, и симптомы пациента могут стать неудобными. В этих случаях врачи могут порекомендовать легочную реабилитацию или отказ от курения, если применимо.

Легочная реабилитация может улучшить симптомы и улучшить качество жизни пациентов. Команда специалистов разработает индивидуальный план, основанный на индивидуальных потребностях. Некоторые общие рекомендации для пациентов по устранению утолщения плевры включают:

• Улучшение диеты и питания
• Регулярно занимаются спортом
• Обучение дыхательным стратегиям
• Как экономить энергию

Врачи могут назначать лечение утолщения плевры в сочетании с лечением основной причины.Пациентам с мезотелиомой медицинские работники часто рекомендуют регулярные тесты на функцию дыхания. Эти тесты могут определить, насколько хорошо работают легкие, и отслеживать прогрессирование заболевания.

Врачи будут выполнять тесты функции дыхания по:

• Проверка объема легких или количества воздуха, которое могут вместить легкие пациента
• Анализ диффузионной способности или переноса кислорода в легкие

На основании этих результатов врачи могут дать рекомендации, чтобы попытаться улучшить функцию легких и справиться с симптомами.

Плевральный выпот — причины, симптомы, типы и лечение

Плевральный выпот — это необычное количество жидкости вокруг легкого. Многие медицинские условия могут привести к этому, поэтому, даже если ваш плевральный выпот, возможно, придется удалить, ваш врач, скорее всего, нацелит лечение на то, что вызвало его.

Плевра — это тонкая мембрана, выстилающая поверхность легких и внутреннюю часть грудной клетки. Когда у вас плевральный выпот, жидкость накапливается в пространстве между слоями плевры.

Обычно в плевральной полости находятся только чайные ложки водянистой жидкости, что позволяет вашим легким плавно перемещаться в грудной полости, когда вы дышите.

Причины

Плевральный выпот может быть вызван множеством факторов. Вот некоторые из наиболее распространенных:

Утечка из других органов. Это обычно случается, если у вас застойная сердечная недостаточность, когда ваше сердце не перекачивает кровь к вашему телу должным образом. Но это также может быть связано с заболеванием печени или почек, когда жидкость накапливается в вашем теле и просачивается в плевральную полость.

Продолжение

Рак. Обычно проблемой является рак легких, но другие виды рака, распространившиеся на легкие или плевру, также могут вызывать ее.

Инфекции. Некоторые заболевания, которые приводят к плевральному выпоту, — это пневмония или туберкулез.

Аутоиммунные состояния. Волчанка или ревматоидный артрит — это некоторые заболевания, которые могут его вызывать.

Тромбоэмболия легочной артерии. Это закупорка артерии одного из легких, которая может привести к плевральному выпоту.

Признаки

Возможно, у вас их нет. Вероятность появления симптомов выше при плевральном выпоте среднего или большого размера, а также при воспалении.

Если у вас есть симптомы, они могут включать:

• Одышку
• Боль в груди, особенно при глубоком вдохе (это называется плеврит или плевритная боль.)
• Лихорадка
• Кашель

Диагноз

Ваш врач расскажет вам о ваших симптомах и проведет медицинский осмотр.Они постучат вам по груди и послушают с помощью стетоскопа.

Чтобы подтвердить, что у вас плевральный выпот, вам необходимо пройти визуализацию, например:

Рентген грудной клетки. Плевральный выпот на рентгеновских снимках выглядит белым, а воздушное пространство — черным. Если вероятен плевральный выпот, вы можете сделать больше рентгеновских снимков, лежа на боку. Они могут показать, свободно ли течет жидкость в плевральной полости.

Продолжение

Компьютерная томография (компьютерная томография). КТ-сканер быстро принимает множество рентгеновских снимков, а компьютер создает изображения всей грудной клетки — внутри и снаружи.КТ показывает больше деталей, чем рентген грудной клетки.

УЗИ. Датчик на груди создает изображения внутренней части вашего тела, которые отображаются на видеоэкране. Ваш врач может использовать ультразвук, чтобы определить местонахождение жидкости, чтобы взять образец для анализа.

Кроме того, ваш врач может назначить процедуру, называемую торакоцентез. Для проверки возьмут немного жидкости. Для этого они вводят иглу и трубку, называемую катетером, между ребрами в плевральную полость.

Типы

Вы можете слышать, как ваш врач использует термины «транссудативный» и «экссудативный» для описания двух основных типов плеврального выпота.

Транссудативный. Эта жидкость из плеврального выпота похожа на жидкость, которая обычно содержится в плевральной полости. Он образуется из жидкости, протекающей через нормальную плевру. Этот тип редко нужно осушать, если он не очень большой. Застойная сердечная недостаточность — наиболее частая причина этого типа.

Экссудативный. Он образуется из лишней жидкости, белка, крови, воспалительных клеток или иногда бактерий, которые проникают через поврежденные кровеносные сосуды в плевру.В зависимости от размера и степени воспаления, вам может потребоваться его дренирование. Причины этого типа включают пневмонию и рак легких.

Лечение

Вашему врачу может потребоваться лечить только то заболевание, которое вызвало плевральный выпот. Например, вы получите антибиотики от пневмонии или диуретики от застойной сердечной недостаточности.

Большие, инфицированные или воспаленные плевральные выпоты часто необходимо дренировать, чтобы улучшить самочувствие и предотвратить появление новых проблем.

Процедуры лечения плеврального выпота включают:

Торакоцентез. Если выпот большой, врач может выпить больше жидкости, чем необходимо для анализа, просто для облегчения симптомов.

Торакостомия через трубку (грудная трубка). Врач делает небольшой разрез в грудной стенке и вставляет пластиковую трубку в плевральную полость на несколько дней.

Плевральный дренаж. Если плевральный выпот продолжает возвращаться, врач может ввести катетер длительного действия через кожу в плевральную полость.Затем вы можете удалить плевральный выпот в домашних условиях. Ваш врач скажет вам, как и когда это делать.

Продолжение

Pleurodesis . Ваш врач вводит раздражающее вещество (например, тальк или доксициклин) через дренажную трубку в плевральную полость. Вещество воспаляет плевру и грудную стенку, которые затем плотно связываются друг с другом по мере заживления. Во многих случаях плевродез может предотвратить повторение плеврального выпота.

Декортикация плевры. Хирурги могут оперировать плевральную полость, удаляя потенциально опасные воспаления и нездоровые ткани. Для этого ваш хирург может сделать небольшие разрезы (торакоскопия) или большие (торакотомия).

Биопсия плевры | Johns Hopkins Medicine

Что такое биопсия плевры?

Биопсия — это процедура, проводимая для удаления образца ткани из тела, чтобы он можно изучить. Плевра — это двойной слой мембран, который окружает легкие. Биопсия плевры — это процедура взятия небольшого кусочка плевра.Это делается с помощью специальной иглы для биопсии. Или это сделано во время операция. Биопсия проводится для выявления инфекции, рака или другого заболевания. условие.

Различают 3 вида биопсии плевры:

• Игловая биопсия. Это самый распространенный метод. Обезболивающее (местное анестетик) кладут на грудь. Специальная игла вводится в плевральная мембрана для взятия образца. Ультразвук (высокочастотный звуковые волны) или компьютерная томография (серия рентгеновских снимков и компьютер) могут использоваться для ввода иглы для биопсии в нужное место.

• Торакоскопическая биопсия. Лекарство используется, чтобы усыпить (общая анестезия). Или местный используется анестетик. Вставляется гибкая светящаяся трубка (эндоскоп). в плевральную полость. Это пространство между двумя слоями плевра. Эндоскоп позволяет врачу увидеть плевру и возьмите кусок ткани.

• Открытая биопсия. Это делается под общим наркозом.Этот метод используется, если образец из игольной биопсии слишком мал для постановки диагноза. А надрез (разрез) на коже делается для доступа к легкому. Кусок плевра удалена.

Зачем мне нужна биопсия плевры?

Биопсия плевры может быть сделана для:

• Проверьте ненормальное пятно плевры на рентгеновском снимке грудной клетки или другом визуальный тест

• Найдите причину плевральной инфекции или другого заболевания.

• Ищите причину избытка жидкости в плевральной полости (плевральной полости). излияние)

• Узнайте, является ли опухоль плевры раком (злокачественной) или нет (доброкачественный)

• Получите дополнительную информацию после того, как анализ плевральной жидкости покажет, что рак, туберкулез (ТБ) или другая инфекция

У вашего лечащего врача могут быть и другие причины посоветовать плевральную биопсия.

Каковы риски биопсии плевры?

Все процедуры сопряжены с определенными рисками. Риски этой процедуры могут включать:

Ваши риски могут варьироваться в зависимости от вашего общего состояния здоровья и других факторов. Спросить ваш поставщик медицинских услуг, который больше всего относится к вам. Поговорите с ним или ей о любых проблемах, которые у вас есть.

Биопсию плевры не следует делать людям с определенным кровотечением. условия.

Как мне подготовиться к биопсии плевры?

Ваш лечащий врач объяснит вам процедуру.Спросите у любого вопросы у вас есть. Вас могут попросить подписать форму согласия, в которой разрешение на проведение процедуры. Внимательно прочтите форму. Прежде чем подписать форму, задавайте вопросы, если что не понятно.

Сообщите своему врачу, если вы:

• Вы беременны или думаете, что беременны

• Чувствительны к любым лекарствам, латексу, ленте или обезболивающие (местные и общие)

• Принимайте любые лекарства, в том числе рецептурные, без рецепта. лекарства, витамины и травяные добавки

• У вас было нарушение свертываемости крови

• Принимайте разжижающие кровь лекарства (антикоагулянты), аспирин или другие препараты. лекарства, влияющие на свертываемость крови

Также:

• Прекратите прием некоторых лекарств перед процедурой, если это рекомендовано. вашим лечащим врачом

• Запланируйте, чтобы кто-нибудь отвез вас домой из больницы

• Следуйте любым другим инструкциям, которые дает вам ваш лечащий врач.

Перед процедурой вы можете пройти визуализацию.Это сделано, чтобы найти подходящее место для биопсии. У вас может быть любое из следующих:

• Рентгенограмма грудной клетки

• Рентгеноскопия грудной клетки

• УЗИ

• компьютерная томография

Что происходит во время биопсии плевры?

Вы можете пройти процедуру амбулаторно. Это означает, что вы идете домой в тот же день.Или это может быть сделано в рамках более длительного пребывания в больнице. В способ выполнения процедуры может отличаться. Это зависит от вашего состояния и вашего методы поставщика медицинских услуг. В большинстве случаев следует пункционная биопсия. этот процесс:

1. Вас могут попросить снять одежду. Если это так, вам будет предоставлен больничный халат, который нужно носить. Вас могут попросить снять украшения или другое объекты.

2. Кислород может подаваться через носовую трубку или маску для лица.Ваш частота пульса, артериальное давление и дыхание будут отслеживаться во время процедура.

3. Для биопсии иглой вы будете в сидячем положении в больничная койка. Ваши руки будут лежать на прикроватном столе. Этот положение помогает расширить промежутки между ребрами, что куда вставляется игла. Если вы не можете сидеть, вы можете лягте на бок на край кровати.

4. Кожа, в которую будет вводиться игла, будет очищена антисептический раствор.

5. Обезболивающее (местный анестетик) будет введено в место биопсии.

6. Когда область онемел, врач вставит иглу. между ребрами в спине. Вы можете почувствовать некоторое давление там, где вводится игла. Один или несколько образцов плевральной ткани будут удаленный.

7. Вас попросят остановиться, глубоко выдохнуть или задержать дыхание. в определенное время во время процедуры.

8. Игла для биопсии будет удалена. Будет оказано твердое давление сайт, пока кровотечение не остановится. Повязка или повязка будут быть помещенным на площадь.

9. Образцы тканей будут отправлены в лабораторию.

10. Вам могут сделать рентген грудной клетки сразу после биопсии.

Что происходит после биопсии плевры?

После процедуры ваше кровяное давление, пульс и дыхание будут смотрели.Вам могут сделать еще один рентген грудной клетки через несколько часов после процедура. Повязка на месте прокола проверяется на кровотечение. или другая жидкость.

Если вы прошли амбулаторную процедуру, вы вернетесь домой, когда медицинское обслуживание провайдер говорит, что все в порядке. Кому-то может понадобиться отвезти вас домой.

Дома вы можете вернуться к своей обычной диете и занятиям, если вас проинструктировали. вашим лечащим врачом. Возможно, вам не нужно заниматься физическими нагрузками. активность в течение нескольких дней.

Место биопсии может быть болезненным или болезненным в течение нескольких дней.Вы можете терпеть боль лекарства в соответствии с рекомендациями вашего лечащего врача. Аспирин и некоторые другие обезболивающие могут усилить кровотечение. Обязательно принимайте только лекарства советует ваш лечащий врач.

Позвоните своему врачу, если у вас есть что-либо из следующего:

• Температура 100,4 ° F (38 ° C) или выше, или по рекомендации врача. провайдер

• Покраснение или припухлость в месте укола

• Кровь или другая жидкость вытекает из места укола.

• Чувство нехватки дыхания

• Кашель с кровью

• Грудная боль

Ваш лечащий врач может дать вам другие инструкции после процедура.

Следующие шаги

Прежде чем согласиться на тест или процедуру, убедитесь, что вы знаете:

• Название теста или процедуры

• Причина, по которой вы проходите тест или процедуру

• Какие результаты ожидать и что они означают

• Риски и преимущества теста или процедуры

• Каковы возможные побочные эффекты или осложнения

• Когда и где вы должны пройти тест или процедуру

• Кто будет проводить тест или процедуру и что это за человек квалификации

• Что бы произошло, если бы вы не прошли тест или процедуру

• Любые альтернативные тесты или процедуры, о которых стоит подумать

• Когда и как вы получите результат

• Кому звонить после теста или процедуры, если у вас есть вопросы или проблемы

• Сколько вам придется заплатить за тест или процедуру

Плевры — висцеральные — теменные

Плевры относятся к серозным оболочкам , выстилающим легкие и грудную полость.Они обеспечивают эффективное и легкое дыхание. В этой статье будут описаны структура и функция плевры, а также рассмотрены клинические корреляции.

---

Строение плевры

В теле две плевры: по одной в каждом легком. Они состоят из серозной оболочки , — слоя простых плоских клеток, поддерживаемых соединительной тканью. Этот простой плоский эпителиальный слой также известен как мезотелий.

Каждую плевру можно разделить на две части:

• Висцеральная плевра — покрывает легкие.
• Париетальная плевра — покрывает внутреннюю поверхность грудной полости.

Эти две части непрерывны друг с другом на воротах каждого легкого. Между внутренними органами и париетальной плеврой существует потенциальное пространство, известное как плевральная полость.

Теперь рассмотрим строение плевры более подробно.

Париетальная плевра

Париетальная плевра покрывает внутреннюю поверхность грудной полости.Она толще висцеральной плевры и может быть подразделена в зависимости от части тела, с которой контактирует:

• Средостенная плевра — покрывает латеральную сторону средостения (центральный компонент грудной полости, содержащий ряд органов).

• Плевра шейки матки — Выравнивает продолжение плевральной полости до шеи.

• Реберная плевра — покрывает внутреннюю поверхность ребер, реберные хрящи и межреберные мышцы.

• Диафрагмальная плевра — Покрывает грудную (верхнюю) поверхность диафрагмы. Рис. 1. Части париетальной плевры. [/ caption]

Висцеральная плевра

Висцеральная плевра покрывает внешнюю поверхность легких и простирается в междолевые щели. Она продолжается с париетальной плеврой на уровне ворот каждого легкого (здесь структуры входят в легкое и выходят из него).

Плевральная полость

Плевральная полость — это потенциальное пространство между париетальной и висцеральной плеврой. Он содержит небольшой объем серозной жидкости, выполняющей две основные функции.

Смазывает поверхности плевры, позволяя им скользить друг по другу. Серозная жидкость также создает поверхностное натяжение, стягивая париетальную и висцеральную плевру вместе. Это гарантирует, что при расширении грудной клетки расширяются и легкие, наполняясь воздухом.

(Примечание: если воздух попадает в плевральную полость, это поверхностное натяжение теряется — состояние, известное как пневмоторакс)

Рис. 2. Париетальная и внутренняя плевра, а также плевральная полость. Обратите внимание, как два слоя плевры непрерывны в воротах легкого. [/ Caption]

---

Плевральные впадины

Спереди и сзади внизу плевральная полость не полностью заполнена легкими. Это приводит к углублению, — там, где соприкасаются противоположные поверхности париетальной плевры.

В каждой плевральной полости есть два углубления:

• Реберно-диафрагмальный — расположен между реберной плеврой и диафрагмальной плеврой.
• Costomediastinal — расположен между реберной плеврой и медиастинальной плеврой, позади грудины.

Эти углубления имеют клиническое значение, поскольку они обеспечивают место, где может собираться жидкость (например, в плевральном выпоте).

---

Нейроваскулярное снабжение

Две части плевры получают разное сосудисто-нервное кровоснабжение:

Париетальная плевра

Париетальная плевра чувствительна к давлению, боли и температуре.Он вызывает хорошо локализованную боль и иннервируется диафрагмальными и межреберными нервами .

Кровоснабжение происходит от межреберных артерий .

Висцеральная плевра

Висцеральная плевра нечувствительна к боли, температуре и прикосновениям. Его сенсорные волокна обнаруживают только растяжение. Он также получает вегетативную иннервацию от легочного сплетения (сеть нервов, происходящих от симпатического ствола и блуждающего нерва).

Артериальное кровоснабжение осуществляется через бронхиальные артерии (ветви нисходящей аорты), которые также снабжают паренхиму легких.

[старт-клинический]

Клиническая значимость:

Пневмоторакс

A пневмоторакс (обычно называемый спавшимся легким) возникает, когда в плевральной полости присутствует воздух или газ. Это снимает поверхностное натяжение серозной жидкости, присутствующей в пространстве, уменьшая расширение легких.

Клинические признаки включают боль в груди, одышку и асимметричное расширение грудной клетки.При перкуссии пораженная сторона может быть гиперрезонансной (из-за избытка воздуха в грудной клетке).

Существует два основных класса пневмоторакса — спонтанный и травматический.

• Спонтанный: Спонтанный пневмоторакс возникает без определенной причины. Он подразделяется на первичный (отсутствие основного респираторного заболевания) и вторичный (наличие основного респираторного заболевания).
• Травматический: Травматический пневмоторакс возникает в результате тупой или проникающей травмы грудной клетки, такой как перелом ребра (часто наблюдается при дорожно-транспортных происшествиях).

Лечение зависит от установления первопричины. Первичные пневмотораксы, как правило, небольшие и обычно требуют минимального вмешательства, в то время как вторичные и травматические пневмотораксы могут потребовать декомпрессии для удаления лишнего воздуха / газа для повторного наполнения легких (это достигается путем введения дренажа в грудную клетку ).

Рис. 3. Рентгенологический вид левого пневмоторакса. [/ caption]

[окончание клинической]

.