Геморрагическая болезнь новорожденного поздняя: Поздняя геморрагическая болезнь новорожденных | Журнал «Здравоохранение»

Поздняя геморрагическая болезнь новорожденных | Журнал «Здравоохранение»

Геморрагическая болезнь новорожденных (ГБН) — это заболевание детей неонатального периода, проявляющееся повышенной кровоточивостью вследствие недостаточности факторов свертывания крови, активность которых зависит от содержания витамина К в организме. Геморрагическую болезнь впервые описал в 1893 г. Chartes Townsend. Первоначально термин применяли для того, чтобы отличить геморрагические состояния, наблюдаемые только в период новорожденности (преимущественно 1-я неделя), от геморрагических состояний, продолжающихся всю жизнь, таких как гемофилия [13].

Поздняя ГБН — заболевание детей первых 512 нед жизни вследствие алиментарного дефицита витамина К. Недостаточное поступление этого витамина с грудным молоком и различные сопутствующие заболевания ребенка способствуют нарушению синтеза в его организме «коагулологически» активных факторов свертывания крови, что в ряде случаев приводит к геморрагическим осложнениям, в том числе и кровоизлияниям в головной мозг.

Позднюю ГБН впервые идентифицировали в 70-х годах прошлого века. В различных странах врачи-педиатры обращали внимание на то, что у детей, находящихся на грудном вскармливании (обычно в первые 3 мес жизни), многие заболевания чаще осложняются повышенной кровоточивостью, чем у младенцев, находящихся на искусственном вскармливании. Частота поздней ГБН составляет от 4 до 10 случаев на 10 000 новорожденных (в Англии 1:1200, Японии 1:1700, Таиланде 3:1200) [10].

Среди сопутствующих состояний или заболеваний в период новорожденности, на фоне которых наиболее часто нарушается пассаж витамина К в организме ребенка, выделяют: нарушение бактериальной колонизации желудочного тракта, особенно вследствие длительного приема антибактериальных препаратов матерью или ребенком, ферментопатии, синдром мальабсорбции. Нарушению поступления в системный кровоток младенца витамина К и его метаболизма способствуют перенесенная гипоксия, недоношенность и незрелость младенца, состояния, приведшие к нарушению печеночного кровотока, последствия внутриутробной инфекции, гепатиты, билиарная атрезия с исходом в цирроз печени, гепатоцеллюлярные заболевания [11, 12] .

Цель настоящего исследования: изучить особенности клинических и лабораторных проявлений нарушений свертывания крови, определить способы профилактики и лечения детей с поздней ГБН.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 29 детей, поступивших для лечения в РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии Минздрава Республики Беларусь в 20012012 гг. по поводу поздней ГБН. Возраст новорожденных составил 415 нед, масса тела 4,14,9 кг. Проанализировали результаты общеклинических, биохимических и коагулогических исследований.

После введения концентрата неактивированных факторов протромбинового комплекса кровотечение у всех детей было остановлено в течение 1560 мин. Препаратом выбора для коррекции нарушений свертывания крови является концентрат неактивированных витамин K-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX и X в комплексе с протеином С и протеином S).

Внедрение в практическое здравоохранение мероприятий по профилактике алиментарного дефицита витамина К путем приема кормящей матерью поливитаминных комплексов, содержащих витамин К, позволит избежать развития поздней геморрагической болезни с последующей инвалидизацией новорожденных за счет предотвращения геморрагических осложнений.

ЛИТЕРАТУРА
1. Greenberg C. S., Orthner C. L. // Wintrobes Clinical Hematology. Philadelphia, 1997. Vol. 1. P. 685-764.
2. Hougie C., Barrow E. M., Graham J. B. // J. Clin. Invest. 1957. Vol. 6, № 3. P. 485-496.
3. Reverdiau-Moalic P., Delahousse B., Body G., et al. // Blood. 1996. Vol. 88. P. 900-906.

4. Dam H. // Nature. 1935. Vol. 135. P. 652.
5. Кухта В. К., Морозкина Т. С., Олецкий Э. И., Таганович А. Д. Биологическая химия: Учебник / Под ред. А. Д. Тагановича. Минск, М., 2008.
6. Sutor A. // Thromb. Haemost. 1999. Vol. 81, № 3. P. 456-461. 7. Widdershoven J., van Munster P., de Abreu R., et al. // Clin. Chem. Nov. 1987. Vol. 33, № 11. P. 2074-2078.
8. Andrew M., Vegh P. , Johnston M., et al. // Blood. 1992. Vol. 80, № 8. P. 1998-2005.
9. Practical Hemostasis and Thrombosis / Ed. D. OShaughnessy, M. Makris, D. Lillicrap. Blackwell Publishing, 2005.
10. Pichler E., Pichler L. // Wien Med. Wochenschr. 2008. Bd. 158. S. 385-395.
11. Andrew M., Paes B., Milner R., et al. // Blood. 1987. Vol. 70, № 1. P. 165-170.
12. Ланцковский Ф. Детская онкология и гематология. М., 2005.
13. Booth S. L., Suttie J. W. // J. Nutr. 1998. Vol. 128, № 5. P. 785-788.
14. Godier A., Susen S., Samama C. M. // J. Thromb. Haemost. 2010. Vol. 8. P. 2592-2595.
15. Румянцев А. Г., Масчан А. А., Самочатова Е. В. Сопроводительная терапия и контроль инфекций при гематологических и онкологических заболеваниях. M., 2006.
16. Porretti L. // Blood Transfus. 2012. Vol. 10. P. 351-359.
17. Land W. G. // Transfus. Med. Hemother. 2013. Vol. 40. P. 313.
18. Beckers E. A. M. // Transfusion. 2011. Vol. 51. P. 1278-1283.
19. Honickel M., Rieg A., Rossaint R., et al. // Thromb. Haemost. 2011. Vol. 106, № 4. P. 724-733.

Поступила 28.11.13.

Адрес для корреспонденции:
Дмитриев Вячеслав Васильевич.
Республиканский научно-практический центр детскойонкологии, гематологии и иммунологии.
223053, Минский р-н, д. Боровляны, ул. Фрунзенская, 43;
сл. тел. (8-017) 265-42-22.

Ключевые слова: диагностика, лечение, новорожденные, поздняя геморрагическая болезнь, профилактика, свертывание крови
Автор(ы): Дмитриев В. В., Дмитриев Е. В.
Медучреждение: «РНПЦ детской онкологии, гематологии и иммунологии Минздрава Республики Беларусь»

Интракраниальные осложнения поздней геморрагической болезни новорожденных Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

А.Е. Ерекешов, А.А. Разумов, В.Д. Кузьмин, У.Е. Асилбеков, Х.Б. Кульманов, С.А. Разумов

ИНТРАКРАНИАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОЗДНЕЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ НОВОРОЖДЕННЫХ

АО «Медицинский университет Астана»,

ГККП «Городская детская больница № 2» г. Астана

For the 2011 year in Astana the rate of intracranial complications of late hemorrhagic diseases at the infants amounted 215 cases per 100,000 infants — 41 per 19,000 newborns. During the period from 2006 to 2011 at municipal children’s hospital in Astana were treated 106 patients with a variety of intracranial hemorrhages in the setting of vitamin-K dependent hemorrhagic syndrome. The boys were 80 (76%), at the age of 30-40 days were 72 children (68%), 40-60 days — 34 patients (32%). 80 patients were operated (75.4%). The structure of intracranial hemorrhages comprises: intracerebral hematoma 52 (65%), subdural hemorrhage 24 (30%), intraventricular hemorrhage 4 (5%). Fatal outcome was in 20 children (18.8%), surgical mortality — 5 (4.7%). Neurological deficits were not found by follow-up study in 37 survived cases (43%). In 57% (49) of patients developed permanent neurological disorders. The late hemorrhagic diseases of the infants — complicated with a high percentage of intracranial complications in children at the age 4-10 weeks (215 cases per 100 thousand newborns), which is entirely preventable by universal prevention. In this regard, is necessary to organize and restoration preventive measures of hemorrhagic disease of the newborns. Key words: late hemorrhagic illness, hemorrhagic stroke, newborns, prophylaxis, outcomes

Актуальность и история вопроса

В 1943 году американским ученым Dam и Doisy присвоена Нобелевская премия за открытие причины геморрагической болезни новорожденных (дефицит витамина К). С тех пор геморрагическая болезнь новорожденного (HDN), стала называться VKDB (vitamin K deficiency bleeding — витамин K дефицита кровотечение) -[1, 2, 3]. Профилактика дефицита витамина К новорожденным рекомендована американской Академией Педиатрии с 1961 года [4, 5] и обязательна в Соединенных Штатах и других развитых странах (Израиль, Германия, Великобритания, Япония).

Также обязательной профилактика дефицита витамина К была и на постсоветском пространстве, чем удалось снизить частоту поздней геморрагической болезни новорожденных в СССР до 0,5-1 случая на 100000 новорожденных [6, 7]. Несмотря на его широкое и успешное применение, профилактика дефицита витамина K для новорожденных не была принята главными международными организациями здравоохранения, такими как ВОЗ, ЮНИСЕФ и другими агентствами по оказанию помощи, которыми руководствуется Республика Казахстан на современном этапе [2, 8]. Так, частота поздней геморрагической болезни (4-8 нед.) в развитых странах (Япония, США, Великобритания, Германия, Израиль) составляет 1,5-3,3 на 100000 новорожденных [4, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16]. В странах, где профилактика не проводится, например Индия (роды на дому до 60 %), Вьетнам составляет 130-150 случаев на 100000 новорождённых [17, 18, 19, 20, 21]. К сожалению, в период реформирования и оптимизации здравоохранения в Казахстане профилактика геморрагического синдрома у новорождённых

практически полностью прекращена, что увеличило количество интракраниальных осложнений у детей раннего возраста. Так, например, в Астане, за истекший 2011 год, в нашу клинику поступил 41 ребенок в возрасте от 4-х до 10 недель, в расчете на 19000 новорожденных в 2011 году частота составила 215 случаев на 100000 родившихся. Следует отметить, что частота увеличивается с каждым годом в среднем на 10-13 процентов. С июня 2011 года викасол (препарат для профилактики витамин К геморрагического синдрома) не зарегистрирован в Республике Казахстан — в этих условиях можно говорить о полном отсутствии профилактики дефицита витамина К у новорождённых на уровне родильных домов, что повлечет за собой дальнейшее увеличение внутричерепных кровоизлияний у детей раннего возраста. Таким образом, актуальность рассматриваемой темы обусловлена нарастающей частотой интракраниальных осложнений поздней геморрагической болезни новорожденных, которые проявляются высокой инвалидизацией (более 50 %) и летальностью (15-20 %) пациентов [22, 23]. Инсульт входит в первые 10 причин смерти у детей [24, 25].

Материал и методы

Мы наблюдали пациентов, у которых развились внутричерепные кровоизлияния в возрасте 4-10 недель жизни, на фоне витамин-К зависимого геморрагического синдрома. За период с 2006 по 2011 гг. в городской детской больнице № 2 г. Астана находились на лечении 106 пациентов с различными внутричерепными кровоизлияниями на фоне витамин-К зави-

симого геморрагического синдрома. Связь геморрагии с дефицитом витамина К подтверждалась повышением активированного парциального тромбинового времени и резким снижением протромбинового индекса, а также положительным эффектом от однократного введения викасола.

Обычно диагноз считается подтвержденным, если после введения витамина К уровень протромбина увеличивается в течение нескольких часов, а кровотечение прекращается через 3—6 часов. Все пациенты прошли специализированное гематологическое обследование и заболеваний системы крови выявлено не было.

Перинатальный анамнез у 74 (70 %)

пациентов был отягощен внутриутробной инфекцией, гипоксически-ишемической энцефалопатией. Следует отметить, что все дети были доношенными и находились исключительно на грудном вскармливании. По литературным данным в молозиве и женском молоке витамина К содержится в среднем 2 мкг/л, тогда как в коровьем — 10 мкг/л, в адаптированных молочных смесях 50 мкг/л, вследствие этого женское молоко не может обеспечить потребности новорожденного в витамине К, необходим его кишечный синтез микрофлорой [7]. В этой связи нами сделан вывод, что у части детей, находящихся на грудном вскармливании при возникновении расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта связанного с нарушением функции гепато-биллиарной системы, возникающей вследствие внутриутробной инфекции, существует высокий риск реализации поздней геморрагической болезни. Учитывая это, считаем одним из факторов риска развития геморрагической болезни исключительно грудное вскармливание, т.к. при смешанном или искусственном вскармливании дефицит витамина К компенсируется за счет его высокого содержания в адаптированных молочных смесях.

Из 106 пациентов мальчиков было 80 (76 %), в возрасте 30-40 дней было 72 — 68 процентов, 40-60 дней — 34 пациента (32 %).

Симптоматика развивалась остро от нескольких часов до суток. Развитию геморрагического синдрома предшествовали диспепсические явления (расстройства стула, вздутие живота). У пациентов появлялись признаки геморрагического синдрома: кровоподтеки на коже от незначительного давления, петехиальная сыпь на твердом небе, длительное кровотечение из мест инъекций.

Наряду с этим, при наличии внутричерепного кровоизлияния развивались явления внутричерепной гипертензии: нарушения сознания, плач, судороги тонико-клонического

характера, срыгивания, рвота, напряжение большого родничка и расхождение швов черепа. Через короткий промежуток времени присоединялись симптомы дислокации головного мозга: тахиаритмия, которая сменялась

брадикардией, анизокория, нарушение дыхания. В случае поздней диагностики внутричерепной геморрагии нарушение сознания прогрессировало до комы III степени в течение первых суток.

В клинической картине частота симптомов была следующая: бледность кожных покровов у 92 %, кровоточивость из мест инъекций у 76 %, нарушение уровня сознания у 84 %, снижение уровня гемоглобина ниже 70 г/л у 75 %, у 35,7 % были обнаружены подкожные гематомы (чаще нижних конечностей — в 76 % случаев), напряжение большого родничка было у всех пациентов различной степени. Беспокойство присутствовало у всех детей (вплоть до мозгового крика), судорогами заболевание проявлялось в 50 (47 %) случаев. Следует отметить, что клинические симптомы напрямую зависели от давности заболевания. В первые сутки заболевания поступило 25 (24 %) детей, на 2-4 сутки — 59 (56 %), свыше 5 дней 21 (20 %) пациентов.

Учитывая высокий процент поздней диагностики, при характерной клинической картине нельзя не отметить и трудность постановки диагноза на ранних стадиях. При анализе ошибок диагностики, которые имели место в 18 случаях на различных уровнях (врачи скорой помощи и приемного покоя многопрофильной и инфекционной детской больницы) в 85 % (15 случаев) выставлялся диагноз кишечная колика, что указывает на один из ранних симптомов заболевания — диспепсические явления, нарушение стула связанного с дисфункцией бил-лиарной системы, приводящее к нарушению синтеза витамина К в желудочно-кишечном тракте [18].

Все больные были госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Применялся алгоритм обследования, сформированный на собственном опыте:

• Лабораторные данные — ОАК (в 85 % снижение гемоглобина ниже 70 г/л),

биохимический анализ крови, уровень биллирубина, печеночные пробы повышены в 90 % случаев, коагулограмма -в 100 % случаев характерно снижение протромбинового индекса до 50 % и ниже, снижение уровня фибриногена,

исследование сыворотки крови на внутриутробные инфекции методом ИФА и ПЦР, гематологические исследования крови.

При исключении внутричерепной гема-

томы и купировании отека головного

мозга проводилась люмбальная пункция и исследование ликвора.

• Инструментальные обследования -нейросонография головного мозга (через родничек и транскраниальная), при возможности транспортировки КТ или МРТ головного мозга, исследование глазного дна.

• Консультация следующих специалистов

— нейрохирург, гематолог, инфекционист, хирург, педиатр.

Медикаментозная терапия при поступлении в острый период была направлена на восстановление гемостаза, коррекцию анемии, поддержание перфузии мозга и купирование отека головного мозга. С гемостатической целью применяли викасол и новосэвен, свежезамороженную плазму и переливание эри-троцитарной массы. Параллельно проводили верификацию внутричерепных осложнений и решали вопрос о необходимости экстренного хирургического вмешательства. Операции выполняли на фоне переливания крови при относительной стабилизации коагулограммы.

Всего оперировано 80 больных (75,4 %). Структура внутричерепных кровоизлия-ний: внутримозговая гематома 52 (65 %), субдуральное кровоизлияние 24 (30 %), внут-рижелудочковое кровоизлияние 4 (5 %).

Были выполнены следующие оперативные вмешательства: костно-пластическая трепана-

ция черепа 76, имплантация наружного вентрикулярного дренажа 4.

Не оперировано 26 (24,6 %) пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями 14 (13,2 %) и небольшими по объему внутримозговыми и субдуральными кровоизлияниями в 12 случаях (11,3 %).

Летальный исход наступил у 20 детей (18,8 %), летальность после операции у 10 (12,4 %). Уровень летальности зависит от вида кровоизлияния (наибольшую летальность дают массивные субарахноидальные кровоизлияния) и давности заболевания (при деком-пенсированном отеке головного мозга послеоперационный прогноз неблагоприятный).

У выживших детей в 37 случаях (43 %) при катамнестическом исследовании неврологического дефицита не обнаружено. В 57 % (49) случаях развились стойкие неврологические расстройства в виде задержки психомоторного развития, пирамидных симптомов и судорожного синдрома.

Проведен экономический подсчет стоимости лечения данной категории больных. Средняя стоимость первично поступившего больного составила 568481±243450 тенге, а планового поступившего на реабилитацию пациента после перенесенного геморрагического инсульта 75859 ± 5232 тенге. За 2011 год нашей клиникой в общем затрачено на лечение и реабилитацию детей с интракраниальными осложнениями поздней геморрагической болезни более 25 млн. тенге. По нашим подсчетам профилактика геморрагического синдрома на уровне родильных домов препаратом викасол в Астане на 19000 новорожденных обойдётся около 700 тыс. тенге при средней рыночной стоимости упаковки викасола (10 амп.) в 300 тенге. Цена вопроса не соизмерима не только в сумме, но и в последствиях.

Выводы

1. VKDB или поздняя геморрагическая

болезнь новорожденных — дает высокий процент интракраниальных осложнений у

детей в возрасте 4-10 недель (215 случаев на 100 тыс. новорожденных), которая полностью предотвратима универсальной профилактикой. В этой связи необходима организация и

восстановление профилактических мер.

2. Внутричерепные кровоизлияния являются тяжелым осложнением витамин-К за-

висимого геморрагического синдрома у детей раннего возраста, требующим экстренной реанимационной и нейрохирургической помощи. При появлении симптоматики острой внутричерепной гипертензии у пациентов в возрасте от 1 до 2 мес., имеющих отягощенный перинатальный анамнез, необходимо исключить внутричерепное кровоизлияние;

3. Применение гемостатических препаратов (викасол, новосевэн) и гемотрансфузий дает быстрый положительный эффект по восстановлению функции свертывающей системы крови;

4. Дифференцированный подход и своевременное хирургическое лечение у большинства пациентов дает положительные результаты, несмотря на проведение операций при очень тяжелом общем состоянии пациента и нестабильном гемостазе.

5. Резидуальный неврологический дефицит отмечен при катамнестическом исследовании в основном у пациентов с первичным грубым повреждением паренхимы головного мозга и при поздней диагностике заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Loughnan P.M., McDougall P.N. Epidemiology of late onset haemorrhagic disease: a pooled data analysis. J. Paediatr Child Health 1993;29:177-81.

2. Pooni A. P., Singh D., Singh H., Jain B. K. Clinical profile of late hemorrhagic disease of the newborn in Punjab, India. Journal of Tropical Pediatrics 2002; 48: 312-313.

3. Tripp J., Cornelissen M., Loughnan P., et al. Suggested protocol for the reporting of prospec-tive studies of vitamin K deficiency bleeding. In: Sutor AH, Hathaway WE, eds. Vitamin K in infancy. Stuttgart: Schattauer Verlag, 1994:395-401.

4. American Academy of Pediatrics. Vitamin K Ad Hoc Task Force. Controversies concerning vitamin K and the newborn. Pediatrics 1993; 91:1001-3.

5. Kries R., Gobel U. Vitamin K. prophylaxis and vitamin K deficiency bleeding (VKDB) in early infancy. Acta Paediatr 1992;81:655-7.

6. Ляпин А.П., Усанов Е.И. Постгеморрагическая гидроцефалия у недоношенных и новорожденных детей/ Первая Всероссийская конференция по детской нейрохирургии: сборник тезисов// под ред. Коновалова А.Н.-М., 2003.

7. Шабалов Н.П. Детские болезни: учебник. 5-е изд. В 2-х томах. Т. 2. — СПб: Питер, 2002. -736 с. — (Серия «Национальная медицинская библиотека»).

8. Danielsson N., Hoa D .P., Thang N. V., Vos T, P. M. Loughnan. Intracranial haemorrhage due to late onset vitamin K deficiency bleeding in Hanoi province, Vietnam. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2004; 89.

9. Aydinli N., Citak A., Caliskan M., Karabocuoglu M., Baysal S., Ozmen M. Vitamin K defi-ciency-late onset intracranial hemorrhage. Eur J. Paediatr Neurol 1998; 2:199-203.

10. Chaou W.T., Chou M.L., Eitzman D.V. Intracranial hemorrhage and vitamin K deficiency in early infancy. J Pediatr 1984; 105:880-4.

11. Cornelissen M., von Kries R., Loughnan P., et al. Prevention of vitamin K deficiency bleed-ing: efficacy of different multiple oral dose schedules of vitamin K. Eur J Pediatr 1997;156:126-30.

12. Chaou W.T., Chou M.L., Eitzman D.V. Intracranial hemorrhage and vitamin K deficiency in early infancy. J Pediatr 1984;105:880-4.

13. Demiroren K, Yavuz H, Cam L. Intracranial Hemorrhage Due To Vitamin K Deficiency Af-ter The Newborn Period. Pediatric Hematology and Oncology 2004; 21:585-592.

14. Hanawa Y, et al. The second nation-wide survey in Japan of vitamin K deficiency in infan-cy. Eur J. Pediatr 1988;147:472-7.

15. Misirloglu E.D., Aliefendioglu D., Bademci G., Bay-dar Z., Kose G., Cakmak F.N.. Intra-cranial hemorrhage due to Vitamin K deficiency in infancy: Clinical and radiological find-ings. J. Neurol. Sci. 2009; 18: 18-25.

16. Sutor A.H., Von Kries R., Cornelissen EAM, Mc-Ninch A.W., Andrew M. Scientific and Standardization Committee Communications. Vitamin K Deficiency Bleeding (VKDB) in in-fancy. Thromb Haemost 1999; 81:456-61.

17. Figueiredo RCP, Norton R.C., Lamounier J.A., Leao E. Doenga hemorragica do recem-nascido na forma tardia: descrigäo de casos. J. Pediatr (Rio J) 1998; 74:67-70.

18. Incecik F., Herguner M.O., Sangun O., Ozcan K., Yildizdas D., Altunbasak S. Intracranial haemorrhage related with late hemorrhagic disease of the newborn. Erciyes Med. J. 2007; 29: 31-4.

19. Jordan L.C., Hillis A.E. Hemorrhagic stroke in children. Pediatr Neurol 2007;36:73-80.

20. Loughnan P.M., McDougall PN. Does intramuscular vitamin K1 act as an unintended depot preparation? J. Paediatr Child Health 1996; 32:251-4.

21. Solves P., Altes A., Ginovart G., Demestre J., Fontcu-berta J. Late hemorrhagic disease of the newborn as a cause of intracerebral bleeding. Ann Hematol 1997; 75:65-66.

22. Suzuki K., Fukushima T., Megura K., et al. Inracra-nial hemorrhage in infant owing to vita-min K deficiency despite prophylaxis. Child’s Nerv. Syst. 1999; 15:292-294.

23. Thorp J.A., Gaston L., Caspers D.R., Pal M.L. Current concepts and controversies in the use of vitamin K. Drugs 1995; 49:376-87.

24. McNinch A., Tripp J. Haemorrhagic disease of the newborn in the British Isles: two year prospective study. BMJ 1991; 303:1105-9.

25. Manji K.P., Azzopardi D. Intracranial hemorrhage due to vitamin K deficiency following gastroenteritis in an infant. ы 80 наукас балаFа операция жасалды (75,4 %). Бассуйеюштк кан кетулер курылымы бойынша: миішілік гематома 52 (65 %), субдуральді кан кету 24 (30 %), карыншаЫлк кан кету 4 (5 %) жаFдайда кездескен.

20 (18,8 %) бала шетшедЬ ал операциядан кейнп шетінеу саны 5 (4,7 %) болды. Аман калFан балаларды катамнестикалык зерттеу барысында 37 (43 %) жаFдайда неврологиялык акау табылFан жок. 57 % (49) жаFдайда туракты неврологиялык бузылыстар дамуы байкалды.

Жана туFан сэбилердін кеш геморрагиялык ауруы — жасы 4-10 апталык балаларда (100 мын жана туFан сэбидін 215 жаFдайында), эмбебап алдын алу шаралары аркылы толыктай алдын алуFа болатын интракраниалдык аскынулардын жоFары пайызын береді. ОсыFан байланысты жана туFан сэбилердегі геморрагиялык аурудын алдын алу шараларын уйымдастыру жэне калпына келтіру кажет.

Негізгі сездер: кеш геморрагиялык ауру, геморрагиялык инсульт, жана туылFан сэбилер, алдын алу шаралары, нэтижелерК

РЕЗЮМЕ

В Астане, за истекший 2011 год частота интракраниальных осложнений поздней геморрагической болезни новорожденных составила 215 случаев на 100000 новорождённых — 41 случай на 19000 родившихся.

За период с 2006 по 2011 гг. в городской детской больнице № 2 г. Астана находились на лечении 106 пациентов с различными внутричерепными кровоизлияниями на фоне витамин-К зависимого геморрагического синдрома. Мальчиков было 80 (76 %), в возрасте 30-40 дней было 72 ребенка (68 %) 40-60 дней

— 34 пациента (32 %). Всего оперировано 80 больных (75,4 %). Структура внутричерепных кровоизлияний: внутримозговая гематома 52

(65 %), субдуральное кровоизлияние 24 (30 %), внутрижелудочковое кровоизлияние 4 (5 %).

Летальный исход наступил у 20 детей (18,8 %), летальность после операции у 5 (4,7 %).

У выживших детей в 37 случаях (43 %) при катамнестическом исследовании неврологического дефицита не обнаружено. В 57 % (49) случаях развились стойкие неврологические расстройства.

Поздняя геморрагическая болезнь новорожденных — дает высокий процент интракраниальных осложнений у детей в возрасте 4-10 недель (215 случаев на 100 тыс. новорожденных), которая полностью предотвратима универсальной профилактикой. В этой связи необходима организация и восстановление профилактических мер геморрагической болезни новорожденных.

Ключевые слова: поздняя геморрагическая болезнь, геморрагический инсульт, новорожденные, профилактика, исходы.

Витамин К-дефицитный геморрагический синдром у новорожденных и детей первых месяцев жизни

Геморрагическая болезнь новорожденных (ГрБН) (код МКБ-10 — Р53), или витамин К-дефицитный геморрагический синдром, — заболевание, проявляющееся повышенной кровоточивостью у новорожденных и детей первых месяцев жизни вследствие недостаточности факторов свертывания крови (II, VII, IX, X), активность которых зависит от витамина К.

Термин «геморрагическая болезнь новорожденных» появился в 1894 г. (Townsend, 1894) для обозначения кровотечений у новорожденных, не связанных с травматическим воздействием или гемофилией. Позднее было показано, что причиной многих таких кровотечений является дефицит витамина К, в связи с чем более точным термином стал считаться «витамин К-дефицитное кровотечение» [«vitamin K deficiency bleeding» (VKDB)] [1].

Биологическая роль витамина К и его метаболизм у новорожденных

Биологическая роль витамина К состоит в активировании гамма-карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты в протромбине (фактор II), проконвертине (фактор VII), антигемофильном глобулине В (фактор IX) и факторе Стюарта-Прауэра (фактор Х), а также в антипротеазах плазмы С и S, играющих важную роль в антисвертывающей системе.

При недостатке витамина К в печени происходит синтез неактивных декарбоксилированных форм К-зависимых факторов, неспособных связывать ионы кальция и полноценно участвовать в свертывании крови (PIVKA — protein induced by vitamin K absence or antagonism) [2-4]. В исследованиях обычно используется определение уровня PIVKA-II — декарбоксилированной формы протромбина.

В 1929 г. датский биохимик H. Dam выделил жирорастворимый витамин, который в 1935 г. назвали витамином К, однако до настоящего времени пути метаболизма витамина К до конца не изучены.

Основным источником обеспечения организма является витамин К растительного происхождения, который называют витамином К1, или филлохиноном. Он поступает с продуктами питания — зелеными овощами, растительными маслами, молочными продуктами. Другая форма витамина К — витамин К2, или менахинон, — бактериального происхождения. Витамин К2 в основном синтезируется кишечной микрофлорой. Роль витамина К2 изучена очень мало. Наибольшее его количество находится внутри бактериальных мембран и, возможно, всасывается плохо. Считается, что витамин К2 не имеет большого значения для организма. Известно, что депонирование витамина К происходит в форме менахинона-4 (МК-4) в поджелудочной железе, слюнных железах, головном мозге. В настоящее время ведутся исследования по изучению путей метаболизма различных форм витамина К. Одним из путей преобразования витаминов К1 и К2 в депонированную форму является их метаболизирование в кишечнике в промежуточное вещество — менадион (витамин К3). Затем из циркулирующего в крови менадиона во внепеченочных тканях синтезируется депонированная форма менахинон-4 [4-7].

Все новорожденные имеют относительный дефицит витамина К. Перенос витамина К1 через плаценту крайне ограничен. Материнско-плодовый градиент для витамина К1 составляет 30:1, вследствие чего концентрация витамина К в крови плода и запасы его к моменту рождения крайне малы. Уровень витамина К1 в крови пуповины варьирует от очень низкого (<2 мг/мл) до неопределяемого. Витамин К2 в печени у новорожденных практически не обнаруживается или встречается в крайне низких количествах. Эта форма витамина начинает накапливаться постепенно в течение первых месяцев жизни. Возможно, у детей, находящихся на грудном вскармливании, витамин К2 накапливается медленнее, так как преобладающая у них микрофлора кишечника (Bifidumbacterium, Lactobacillus) не синтезирует витамин К2.

Бактерии, которые продуцируют витамин К2, — Bacteroides fragilis, E.coli, более распространены у детей, получающих искусственные молочные смеси [1, 4, 8].

В то же время у 10-52% новорожденных в пуповинной крови определяется повышенный уровень PIVKA-II, свидетельствующий о дефиците витамина К, а к 3-5-му дню жизни высокий уровень PIVKA-II обнаруживается у 50-60% детей, находящихся на грудном вскармливании и не получивших профилактического введения витамина К [4, 9, 10]. Таким образом, для новорожденных единственным источником витамина К является его экзогенное поступление: с женским молоком, искусственной питательной смесью или в виде лекарственного препарата.

Известно, что ГрБН чаще развивается у детей, находящихся на грудном вскармливании, так как содержание витамина К1 в грудном молоке гораздо ниже, чем в искусственных молочных смесях, составляя обычно <10 мкг/л [4]. Тогда как в искусственных молочных смесях для доношенных детей содержится около 50 мкг/л витамина К, а в смесях для недоношенных — до 60-100 мкг/л.

Классификация геморрагической болезни новорожденных

Выделяют 3 формы ГрБН в зависимости от возраста манифестации симптомов: раннюю, классическую и позднюю.

В основе развития кровоточивости при всех формах болезни лежит дефицит витамина К. Однако факторы риска и причины развития симптомов при разных формах отличаются.

Ранняя форма ГрБН

Изучена недостаточно. Встречается редко. Манифестирует в течение первых 24 ч жизни ребенка.

Как правило, причиной развития ранней формы ГрБН является прием матерью во время беременности препаратов, нарушающих метаболизм витамина К, таких как антикоагулянты непрямого действия (варфарин, фениндион), противосудорожные средства (барбитураты, карбамазепин, фенитоин), противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампицин).

Частота заболеваемости этой формой у детей, чьи матери получали данные препараты во время беременности без добавок витамина К, достигает 6-12% [1, 11]. В целом же частота ранней формы ГрБН, по данным 6-летнего наблюдения в Швейцарии с 2005 по 2011 г., составила 0,22 на 100 тыс. [12].

При ранней форме возможно появление кровотечений любой локализации, в том числе в головной мозг. Характерны кровотечения, ассоциированные с родовыми травмами [9, 13]. Считается, что эта форма болезни обычно не может быть предупреждена путем профилактического назначения витамина К после родов [1, 14].

Классическая форма ГрБН

Проявляется кровоточивостью на 2-7-е сутки жизни.

Помимо вышеуказанных причин, обусловливающих дефицит витамина К у плода и новорожденного, в развитии этой формы выделяют еще 2 важные причины: 1) отсутствие профилактического применения витамина К сразу после рождения и 2) недостаточное поступление молока.

Характерны желудочно-кишечные кровотечения, кожные геморрагии, кровотечения из мест инъекций/инвазий, из пупочной ранки и из носа. Внутричерепные кровоизлияния менее типичны [2, 9, 15].

Предполагаемая частота классической формы ГрБН без профилактического применения витамина К составляет 0,25-1,5%. Профилактическое введение витамина К сразу после рождения ребенка позволяет практически устранить эту форму ГрБН [1, 12].

Поздняя форма ГрБН

Диагностируется в случаях развития симптомов кровоточивости в период с 8-го дня до 6 мес жизни, хотя, как правило, манифестация приходится на возраст 2-12 нед [1, 2, 9, 14, 16].

Можно выделить 3 основные группы детей, которые имеют риск развития поздней формы ГрБН.

Первую группу составляют дети с дефицитом поступления витамина К: находящиеся на исключительно грудном вскармливании и не получившие профилактику витамином К после рождения [12, 14, 17].

Во 2-ю группу входят дети с нарушением всасывания витамина К в желудочно-кишечном тракте. Это состояние наблюдается при холестатических заболеваниях и болезнях кишечника, сопровождающихся мальабсорбцией (диарея более 1 нед, муковисцидоз, синдром короткой кишки, целиакия) [1, 18, 19].

К 3-й группе относятся дети, получающие длительное парентеральное питание при неадекватном снабжении витамином К.

Особенностью клинической картины поздней формы ГрБН является развитие внутричерепных кровоизлияний с частотой от 30 до 75%, которые в 30-50% случаев ведут к инвалидизации или летальному исходу [1, 11, 20-22].

У части детей за некоторое время до кровоизлияния в мозг (от дня до недели) наблюдаются малые «предупреждающие» геморрагии [16, 17, 23, 24].

Без профилактического применения витамина К сразу после рождения ребенка частота поздней формы ГрБН находится в пределах 5-20 на 100 тыс. новорожденных. Внутримышечное профилактическое назначение витамина К способно значительно снизить частоту поздней формы, практически исключая возможность ее развития у детей, не имеющих синдрома холестаза и мальабсорбции [1, 12, 25, 26] В Швейцарии 6-летнее наблюдение за развитием ГрБН с 2005 по 2011 г. в условиях трехкратного перорального профилактического приема водорастворимой формы витамина

К (2 мг в 1-й, 4-й день и в 4 нед) показало, что частота поздней формы составляет 0,87 на 100 тыс., при этом все случаи позднего кровотечения появлялись у детей, находящихся на грудном вскармливании и имеющих холестатические заболевания. Развитие классической формы не зарегистрировано [12].

Лабораторные признаки ГрБН

Лабораторными признаками ГрБН прежде всего являются изменения протромбиновых тестов: удлинение протромбинового времени (ПВ), снижение протромбинового индекса (ПТИ), повышение международного нормализованного отношения (МНО). Характерно значительное изменение протромбиновых тестов — в 4 раза и более. В более тяжелых случаях присоединяется удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) [11, 23, 27, 28].

Уровни фибриногена, тромбоцитов, тромбинового времени, как правило, не изменяется. Однако при массивных кровотечениях и критических состояниях и эти показатели могут становиться патологическими, что чаще наблюдается при поздней форме ГрБН.

Диагноз подтверждается нормализацией протромбиновых тестов и прекращением кровотечения после введения витамина К [15, 17, 20, 27]. По данным отечественных авторов, комплексное лечение поздней формы ГрБН (введение менадиона и свежезамороженной плазмы) приводит к нормализации протромбиновых тестов в пределах от 6-8 до 18-24 ч [17, 24].

При оценке коагулограммы необходимо учитывать, что нормативные значения показателей гемостаза у новорожденных и детей первых месяцев жизни отличаются от референсных значений взрослых и подвержены существенным изменениям сразу после рождения. А у недоношенных детей имеются свои особенности гемостаза в зависимости от гестационного возраста, характеризующиеся значительным размахом значений. Для новорожденных и недоношенных детей характерна гипокоагуляционная направленность плазменно-коагуляционного звена гемостаза на фоне повышения внутрисосудистого свертывания крови и активности фибринолиза [повышение уровня продуктов деградации фибрина (ПДФ) и D-димеров] [28-34].

Абсолютные значения показателей гемостаза зависят от реагента и анализатора, поэтому в каждой лаборатории рекомендуется определять собственные референсные значения для новорожденных и недоношенных детей в соответствии с используемой методикой [34, 35].

Определение витамина К не представляет собой диагностической ценности вследствие его низкой концентрации у новорожденных [11].

Уровень PIVKA-II может помочь в диагностике скрытого дефицита витамина К, однако он не отнесен к основным диагностическим маркерам ГрБН на практике и в основном применяется в научных работах [4, 9].

Лечение ГрБН

Строится на принципах остановки кровотечения и ликвидации дефицита витамина К.

Любому ребенку с подозрением на ГрБН незамедлительно должен быть введен витамин К, не дожидаясь лабораторного подтверждения. В РФ препаратом витамина К является менадиона натрия бисульфит (викасол) — водорастворимый синтетический аналог витамина К3. Необходимо учитывать, что его действие начинается через 8-24 ч.

В случае продолжающихся и жизнеугрожающих кровотечений показано введение свежезамороженной плазмы [2, 9, 36]. Вместо плазмы возможно использование концентрированного препарата протромбинового комплекса [2, 9, 37]. Назначение его должно быть мониторировано из-за риска тромбоэмболических осложнений [38].

Профилактика ГрБН

Профилактика ГрБН является приоритетной задачей неонатальной и педиатрической службы.

Для повышения концентрации витамина К в организме беременной и в грудном молоке женщине рекомендуется диета с использованием продуктов, богатых витамином К1, а также прием поливитаминных комплексов [4, 13, 15].

Беременным женщинам, которые принимают во время беременности препараты, нарушающие метаболизм витамина К, рекомендуется дополнительный прием витамина К: в III триместре в дозе 5 мг/сут или за 2 нед до родов в дозе 20 мг/сут [1, 14]. Однако все эти мероприятия не считаются достаточными для полноценной профилактики всех форм ГрБН.

Учитывая физиологию свертывающей системы и метаболизма витамина К у новорожденных, в развитых странах принято профилактическое введение препарата витамина К всем новорожденным, при этом с 1960-х гг. используются только препараты витамина К1. Проведенные до этого времени исследования показали, что препарат менадиона обладает окисляющим действием на фетальный гемоглобин, приводя к гемолизу, образованию метгемоглобина и телец Гейнца в эритроцитах, что связывают с нарушением метаболизма глютатиона на фоне недостаточной антиоксидантной защиты у новорожденных и, особенно, у недоношенных детей. Токсическое влияние менадиона было выявлено при использовании высоких доз (более 10 мг) [4, 15, 39, 40].

Профилактическое применение препаратов витамина К1 показало свою эффективность в многочисленных исследованиях. Считается, что однократного парентерального введения витамина К1 после рождения ребенка достаточно для профилактики классической и поздней формы ГрБН у детей, не имеющих симптомов холестаза и мальабсорбции. В некоторых странах с той же целью применяется энтеральная дотация витамина К1, однако в этих случаях необходим прием нескольких доз витамина К1 внутрь по определенным схемам. При наличии синдрома холестаза или мальабсорбции ребенку потребуются дополнительные введения витамина К [1, 11, 16, 20, 27, 41, 42].

Учитывая отсутствие в настоящее время зарегистрированного в РФ препарата витамина К1, для профилактики витамин К-дефицитного геморрагического синдрома в нашей стране используется внутримышечное введение 1% раствора менадиона натрия бисульфита, который вводится в первые часы после рождения. При хирургических вмешательствах у новорожденных с возможным сильным паренхиматозным кровотечением, а также у детей с синдромом холестаза или мальабсорбции необходимо дополнительное введение витамина К (см. рисунок).

Эффективность применения менадиона можно считать доказанной для профилактики классической формы ГрБН у доношенных детей, так как во многих проведенных исследованиях были получены идентичные результаты: введение менадиона внутримышечно (в том числе в дозе 1 мг) приводило к существенному повышению ПТИ, снижению АЧТВ, ПВ, уровня PIVKA-II, уменьшению частоты кровотечений, при этом токсических влияний не зарегистрировано [27, 29, 43, 44].

Высокая частота внутричерепных кровоизлияний при поздней форме геморрагической болезни у детей, находящихся исключительно на грудном вскармливании, делает профилактику данной формы особенно актуальной. Многочисленные зарубежные исследования показали эффективность однократного парентерального введения витамина К1 сразу после рождения ребенка для профилактики данной формы болезни. Исследований эффективности препарата менадиона для профилактики поздней формы ГрБН в современной литературе практически нет, что в определенной степени объясняется произошедшей в 1960-х гг. во многих странах заменой его на препарат витамина К1. Тем не менее в отечественной литературе имеются немногочисленные публикации, свидетельствующие о том, что встречаемые случаи поздней формы ГрБН развивались у детей на исключительно грудном вскармливании, не получивших профилактическое введение препарата менадиона в родильном доме.

В одной из публикаций представлен анализ 9 случаев поздней геморрагической болезни, сопровождавшейся внутричерепными кровоизлияниями. Заболевание развилось у детей в возрасте от 1 мес до 2 мес 20 дней, находившихся на грудном вскармливании и не имевших серьезной соматической патологии. Неблагоприятно заболевание закончилось у 7 (78%) пациентов: летальный исход наступил у 6 детей, инвалидизация — у 1. Авторы стараются привлечь внимание к тому, что никто из пациентов не получил профилактического введения витамина К в родильном доме [17].

В другом обзоре представлен анализ 34 случаев поздней ГрБН с развившимися внутричерепными кровоизлияниями.

Заболевание манифестировало с 3-й по 8-ю неделю. Все дети находились на грудном вскармливании и не получили профилактического ведения витамина К [24].

Клинический случай поздней формы ГрБН

Мальчик Д. родился от 3-й беременности (1-я — замершая, 2-я — роды в срок, ребенок здоров), протекавшей без особенностей, от 2-х родов на 39-й неделе с массой тела 2820 г, ростом 50 см. Оценка по шкале Апгар составила 9/10 баллов. К груди приложен в родильном зале. Вакцинирован БЦЖ и вакциной против гепатита В в родильном доме. Профилактически витамин К не вводился. Из родильного дома выписан домой в удовлетворительном состоянии с уровнем билирубина 200 мкмоль/л. Находился на грудном вскармливании. За первый месяц прибавил в массе 500 г.

На 2-3-й неделях жизни отмечалась небольшая пупочная кровоточивость, лечения не получал. В возрасте 27 дней наблюдалось легкое сукровичное отделяемое из носа и геморрагическая корочка в носу. На следующий день в возрасте 28 дней мама заметила у ребенка небольшую гематому на спине под лопаткой размером около 1,5 см. Утром на 29-е сутки жизни отмечалась однократная рвота, ребенок плохо сосал, был беспокоен, поджимал ножки. Дежурный врач поликлиники диагностировал кишечную колику.

К вечеру ребенок стал вялый, бледный, наблюдалась рвота фонтаном. Утром на 30-й день жизни, в связи с прогрессирующим ухудшением состояния, был госпитализирован с диагнозом: затянувшаяся желтуха, кишечная колика, гидроцефальный синдром.

При поступлении в стационар. Состояние крайне тяжелое. Температура тела 38 оС. Ребенок практически не реа- гировал на осмотр. Наблюдались поза декортикации, выраженная гиперестезия, раздраженный монотонный крик, выбухание большого родничка, анизокория справа, кожа была бледно-иктеричного цвета, на спине — гематома диаметром 1,8-2,0 см, подкожно-жировой слой истончен, отмечалась тахикардия. По другим органам — без видимых отклонений.

Данные обследования

В клиническом анализе крови: Hb 99 г/л, эритроциты 2,71Ч1012/л, тромбоциты 165Ч109/л. В биохимическом анализе крови: общий белок 57 г/л, общий билирубин 227 мкмоль/л, прямой 16,1 мкмоль/л, глюкоза 5,1 ммоль/л, АЛТ 12 ЕД/л, АСТ 13,4 ЕД/л.

Коагулограмма. Заключение: гипокоагуляция, связанная с дефицитом К-зависимых факторов свертывания крови (см. таблицу).

На основании анамнеза, клинической картины и дополнительного обследования был установлен диагноз «ГрБН (витамин К-дефицитное кровотечение), поздняя форма.

Внутрижелудочковое кровоизлияние III степени». Постгеморрагическая анемия.

По поводу основного диагноза проводилось лечение: викасол 1 мг/кг 1 р/сут в течение 3 дней, дицинон, двукратное переливание свежезамороженной плазмы, трансфузия эритроцитарной массы.

На фоне лечения через 1 сут после поступления показатели коагулограммы нормализовались (см. таблицу).

Через 1 мес в связи с развитием окклюзионной тетравентрикулярной гидроцефалии ребенок был переведен в нейрохирургический стационар, где ему проведено вентрикулоперитонеальное шунтирование.

Заключение

ГрБН — серьезное заболевание, которое может привести к летальному исходу или инвалидизации, особенно в случае развития его поздней формы. Необходимо учитывать, что формирование тяжелых внутричерепных кровоизлияний при поздней форме ГрБН можно предотвратить, проводя своевременную профилактику.

Накопленный опыт убеждает в необходимости профилактического назначения препаратов витамина К всем новорожденным в первые часы после рождения и сохранения настороженности в отношении поздней формы ГрБН.

В связи с этим в 2015 г. МОО «Ассоциация неонатологов» были разработаны клинические рекомендации по диагно- стике и лечению ГрБН. Также была предложена схема профилактики ГрБН [36]. К сожалению, в Российской Федерации 100-процентная рутинная профилактика ГрБН трудноосуществима, так как гемолитическая болезнь у новорожденного является официальным противопоказанием для назначения единственного зарегистрированного в нашей стране препарата витамина К — менадиона; его назначение в этой группе детей возможно только при наличии серьезных аргументов (см. рисунок).

Профилактика поздней формы ГрБН должна предусматривать введение витамина К в родильном доме и сохранение настороженности в отношении данного заболевания у детей первого полугодия жизни из групп высокого риска: находящихся на грудном вскармливании, имеющих синдром холестаза и синдром мальабсорбции. В связи с этим появление геморрагий у детей первых месяцев жизни требует немедленной дифференциальной диагностики и исключения витамин К-дефицитных кровотечений.

К таким предупреждающим геморрагиям относятся:

✧ носовые кровотечения;

✧ кровотечения из пупочной ранки;

✧ петехии и экхимозы на коже или слизистых оболочках;

✧ межмышечные гематомы или кровотечения из мест инвазивных вмешательств (инъекции, вакцинации, места забора крови, обрезание, операции).

При подозрении на развитие ГрБН показано незамедлительное введение препарата менадиона во избежание развития жизнеугрожающих кровотечений.

После регистрации в России препарата витамина К1 клинические рекомендации по профилактике и лечению витамин К-дефицитных кровотечений у детей будут пересмотрены и будет рекомендовано использование препаратов витамина К1.

ЛИТЕРАТУРА

1. NHMRC (National Health and Medical Research Council) (2010). Joint statement and recommendations on Vitamin K administration to newborn infants to prevent vitamin K deficiency bleeding in infancy — October 2010 (the Joint Statement). Commonwealth of Australia.www.ag.gov.au/cca. ISBN Online: 1864965053.

2. Неонатология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. акад. РАМН Н.Н. Володина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 896 с.

3. Joshi A., Jaiswal J.P. Deep vein thrombosis in protein S deficiency // J. Nepal. Med. Assoc. 2010. Vol. 49. P. 56-58.

4. Greer F.R. Controversies in neonatal nutrition: macronutrients and micronutrients. In: Gastroenterology and nutrition: neonatology question and controversies. 2nd ed. by Neu J. Philadelphia: Elsevier saunders, 2012. P. 129-155.

5. Card D. J., Gorska R. et al. Vitamin K metabolism: Current knowledge and future research // Mol. Nutr. Food Res. 2014. Vol. 58. P. 1590-1600.

6. Thijssen K.H.W., Vervoort L.M.T. et al. Menadione is a metabolite of oral vitamin // Br. J. Nutr. 2006. Vol. 95. P. 260-266.

7. Sharer M.J., Newman P. Recent trends in the metabolism and cell biology of vitamin K with special reference to vitamin K cycling and MK-4 biosynthesis // J. Lipid Res. 2014. Vol. 55, N 3. P. 345-362.

8. Thureen P.J., Hay W.W. Neonatal Nutrition and Metabolism. 2th Ed. Jr. Cambridge University Press. 2006.

9. Gomella T.L. Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. McGraw-Hill. 2013.

10. von Kries R., Kreppel S., Becker A., Tangermann R., Gobel U. Acarboxyprothrombin concentration (corrected) after oral prophylactic vitamin K // Arch. Dis. Child. 1987. Vol. 62. P. 938-940.

11. Nimavat D.J. Hemorrhagic Disease of Newborn. Updated: Sep 26, 2014. http://emedicine.medscape.com/article/974489-overview.

12. Laubscher B., Banziger O., Schubiger G., the Swiss Paediatric Surveillance Unit (SPSU). Prevention of vitamin K deficiency bleeding with three oral mixed micellar phylloquinone doses: results of a 6-year (2005-2011) surveillance in Switzerland // Eur. J. Pediatr. 2013. Vol. 172. P. 357-360.

13. Shearer M.J. Vitamin K deficiency bleeding (VKDB) in early infancy // Blood. Rev. 2009. Vol. 23. P. 49-59.

14. Burke C.W. Vitamin K Deficiency Bleeding // J. Pediatr Health Care. 2013. Vol. 27, N 3. P. 215-221.

15. Шабалов Н.П. Неонатология. 5-е изд., испр. и доп., в 2 т. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 1504 с. (in Russian)

16. Schulte R., Jordan L.C., Morad A., Naftel R.P., Wellons J.C., Sidonio R. Rise in late onset vitamin K deficiency bleeding in young infants because of omission or refusal of prophylaxis at Birth // Pediatric Neurology. 2014. Vol. 50. P. 564-568.

17. Лобанов А.И., Лобанова О.Г. Геморрагическая болезнь новорожденных с поздним дебютом. Вопросы современной педиатрии. 2011. № 1. С. 167-171.

18. Feldman A.G., Sokol R.J. Neonatal cholestasis // Neoreviews. 2013. Vol. 14, N 2. e63.

19. van Hasselt P.M., de KoningT.J., KvistN. et al. Prevention of Vitamin K Deficiency Bleeding in Breastfed Infants: Lessons From the Dutch and Danish Biliary Atresia Registries. Pediatrics. 2008. Vol. 121, N 4. e857- e863.

20. Notes from the field: late vitamin K deficiency bleeding in infants whose parents declined vitamin K prophylaxis // Tennessee. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2013. Vol. 15, N 62 (45). P. 901-902.

21. Volpe J.J. Neurology of the Newborn. 5th ed. Philadelphia: Elsevier, 2008. 1094 p.

22. Volpe J.J. Intracranial Hemorrhage in Early Infancyd Renewed Importance of Vitamin K Deficiency // Pediatric Neurology. 2014. Vol. 50. P. 545-6.

23. Урсуленко Е.В., Мартынович Н.Н., Толмачева О.П., Ованесян С.В. Случай поздней геморрагической болезни у ребенка 6 недель, осложнившейся развитием острого нарушения мозгового кровообращения и гемотораксом // Сибирский медицинский журнал. 2012. № 2. С. 114-118.

24. Ляпин А.П., Касаткина Т.П., Рубин А.Н. и др. Внутричерепные ровоизлияния как проявление поздней геморрагической болезни новоожденных // Педиатрия, 2013. № 2. С. 38-42.

25. Cornelissen M., Von Kries R., Schubiger G., Loughnan PM. Prevention of vitamin K deficiency bleeding: efficacy of different multiple oral dose schedules of vitamin K // Eur. J. Pediatr. 1997. Vol. 156, N 2. P. 126-130.

26. Von Kries R. Oral versus intramuscular phytomenadione: Safety and efficacy compared // Drug Safety. 1999. Vol. 21, N 1. P. 1-6.

27. Wariyar U., Hilton S., Pagan J., Tin W., Hey E. Six years’ experience of prophylactic oral vitamin K // Arch. Dis. Child Fetal Neonatal. 2000. Vol. 82, N 1. F64-F68.

28. Puckett R.M., Offringa M. Prophylactic vitamin K for vitamin K deficiency bleeding in neonates // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2000. Is. 4, N CD002776.

29. Чупрова А.В. Система неонатального гомеостаза в норме и при патологии (научный обзор) // Бюлл. СО РАМН. 2005. № 4 (118). С. 13-19.

30. Шабалов Н.П., Иванов Д.О. Шабалова Н.Н. Гемостаз в динамике первой недели жизни как отражение механизмов адаптации к внеутробной жизни новорожденного // Педиатрия. 2000. N 3. С. 84-91.

31. Andrew M., Paes B., Milner R., et al. Development of the human coagulation system in the full-term infant // Blood. 1987. Vol. 70. P. 165-172.

32. Andrew M., Paes B., Milner R. et al. Development of the human coagulation system in the healthy premature infant // Blood. 1988. Vol. 72. P. 1651-1657.

33. Mitsiakos G., Papaioannou G. et al. Haemostatic profile of fullterm, healthy, small for gestational age neonates // Thrombosis Research. 2009. Vol. 124. P. 288-291.

34. Motta M., Russo F.G. Developmental haemostasis in moderate and late preterm infants // Ital. J. Pediatr. 2014. 40 (Suppl 2): A38.

35. Дорофеева Е.И., Демихов В.Г. и др. Особенности гемостаза у новорожденных детей // Тромбоз, гемостаз и реология. 2013. № 1 (53). C. 44-47.

36. Monagle P., Massicotte P. Developmental haemostasis: Secondary haemostasis // Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. 2011. Vol. 16. P. 294-300.

37. Дегтярев Д.Н., Карпова А.Л., Мебелова И.И., Нароган М.В. и др. Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению геморрагической болезни новорожденных // Неонатология, 2015. № 2. С. 75-86.

38. Красталева И.М., Шишко Г.А. и др. Проблемы лечения геморрагической болезни у новорожденных // Медицинские новости. 2014. № 9 (240). С. 60-62.

39. Alarcon P., Werner E., Christensen R.D. Neonatal hematology pathogenesis, diagnosis, and Management of Hematologic Problems 2nd Edition // Cambridge University Press. 2013.

40. Report of Committe on Nutrition: vitamin K compounds and the water-soluble analogues // pediatrics. 1961. Vol. 28. P. 501-507.

41. Shahal Y., Zmora E., Katz M., Mazor D., Meyerstein N. Effect of vitamin K on neonatal erythrocytes // Biol. Neonate. 1992. Vol. 62. N 6. P. 373-8.

42. Ipema H.J. Use of oral vitamin K for prevention of late vitamin K deficiency bleeding in neonates when injectable vitamin K is not available // Ann. Pharmacother. 2012. Vol. 46. P. 879-883.

43. Takahashi D., Shirahata A., Itoh S., Takahashi Y. et al. Vitamin K prophylaxis and late vitamin K deficiency bleeding in infants: Fifth nationwide survey in Japan // Pediatric. International. 2011. Vol. 53. P. 897-901.

44. Chawla D., Deorari A.K., Saxena R., Paul V.K. et al. Vitamin K1 versus vitamin K3 for prevention of subclinical vitamin deficiency: a randomized controlled trial // Indian. Pediatr. 2007. Vol. 44, N 11. P. 817-822.

45. Dyggve H.V., Dam H., Sondergaard E. Comparison of the action of vitamin K1 with that of synkavit in the newborn // Acta Paediatrica. 1954. Vol. 43. N 1. P. 27-31.

Геморрагические инсульты и геморрагическая болезнь новорожденных

Мало кто знает, что инсульт бывает не только у взрослых. Среди подопечных фонда есть дети, в том числе те, кто борется с последствиями перинатального инсульта. Мы попросили детского гематолога НМИЦ ДГОИ им. Д.Рогачева Федорову Дарью Викторовну рассказать про детские инсульты, почему они случаются и как распознать симптомы инсульта у младенца.

Детский гематолог НМИЦ ДГОИ им. Д.Рогачева Федорова Дарья Викторовна

Инсульты у новорожденных детей, как и в более старших возрастных группах, являются следствием закупорки кровеносного сосуда головного мозга тромбом или разрыва такого сосуда. Обе эти причины вызывают повреждение окружающего сосуд вещества головного мозга. Говоря медицинскими терминами, перинатальный инсульт – это остро возникшее нарушение мозгового кровообращения с хроническими последствиями, развившееся в период с 20 недели внутриутробного развития до 28 дня жизни ребенка. У новорожденных детей геморрагические инсульты (кровоизлияния) встречаются приблизительно в 3-4 раза реже ишемических (то есть вызванных тромбозами). Внутричерепное кровоизлияние может быть первичным, а может развиться вторично после эпизода тромбоза (так называемое геморрагическое пропитывание очагов ишемии). Перинатальный инсульт часто становится причиной хронического неврологического дефицита.

Клиническими проявлениями инсульта у новорожденного ребенка могут быть отсутствие реакции на внешние раздражители, эпизоды судорог, нарушения мышечного тонуса, слабость в конечностях, апноэ (нарушения дыхания), отказ от груди.

Обследование ребенка с подозрением на инсульт включает в себя осмотр невролога и педиатра, проведение визуализации вещества головного мозга (компьютерная томография или, предпочтительно, магнитно-резонансная томография, а также ультразвуковая нейросонография для выявления кровоизлияний в желудочки мозга), а также лабораторные анализы, направленные на выявление причины случившегося (в частности нарушений свертывания крови). Если первым клиническим проявлением у ребенка являются судороги, необходимым является также обследование, направленное на исключение других их возможных причин, помимо инсульта (инфекции, электролитные нарушения, врожденные нарушения метаболизма), а также ЭЭГ-мониторинг.

Для недоношенных детей (особенно рожденных раньше 28 недели гестации) характерны кровоизлияния в желудочки мозга, связанные прежде всего с анатомо-физиологическими особенностями глубоко недоношенного малыша. В то же время в большинстве случае (до 75%) геморрагических инсультов у доношенных новорожденных причину первичного внутричерепного кровоизлияния установить не удается. Только небольшая их часть является явным следствием нарушений свертывания крови (тромбоцитопении, гемофилии, геморрагической болезни новорожденных и др.) или аномалий сосудов головного мозга (кавернозные и артериовенозные мальформации или аневризмы). 

Высоким риском внутричерепного кровоизлияния (до 25%) сопровождается такое редкое заболевание, как неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения (НАИТ). При этом заболевание организм матери вырабатывает антитела к тромбоцитам плода. Проходя через плаценту, антитела разрушают тромбоциты плода, вызывая у ребенка глубокую тромбоцитопению еще до рождения, в то время как число тромбоцитов матери остается нормальным. До половины всех внутричерепных кровоизлияний при НАИТ происходят внутриутробно. Значительно реже внутричерепные кровоизлияния встречаются у новорожденных с наследственными нарушения свертывания. При тяжелой гемофилии внутричерепное кровоизлияние становится первым проявлением патологической кровоточивости в 2-3% случаев.

Другим важным и, главное, потенциально предотвратимым, фактором риска внутричерепного кровоизлияния у новорожденных детей является дефицит витамина К.

Новорожденные дети находятся в группе риска по развитию витамина К, потому что их функционально незрелая печень еще не может эффективно утилизировать витамин К. Кроме того, витамин К плохо проходит через плаценту, что приводит к отсутствию его резервов в организме ребенка к моменту рождения. Ребенок первых месяцев жизни получает мало витамина К с пищей (это особенно справедливо для детей на чисто грудном вскармливании, так как грудное молоко содержит меньше витамина К по сравнению с адаптированными молочными смесями). У более старших детей и взрослых значительная доля витамина К образуется бактериями, живущими в кишечники, однако микрофлора новорожденного ребенка находится в стадии становления и еще не может восполнить дефицит витамина К. В норме концентрация витамина К в крови достигает «взрослых» значений к возрасту 1 месяца.

Выраженный дефицит витамина К может привести к развитию так называемой геморрагической болезни новорожденных (более современное название – витамин К-дефицитное кровотечение, англ. vitamin K deficient bleeding (VKDB)). Риск развития геморрагической болезни новорожденных возрастает у малышей, мамы которых при беременности принимали некоторые антибиотики (например, цефалоспорины), противосудорожные препараты и антикоагулянты кумаринового ряда (например, варфарин).

Клинические проявления геморрагической болезни новорожденных включают появление синячков, кровотечения со слизистых и из пуповинной ранки, срыгивание с прожилками крови или примесь крови в стуле и внутричерепные кровоизлияния.

Выделяют три формы геморрагической болезни новорожденных:

• Ранняя (развивается в первые 24ч жизни ребенка и обычно связана с приемом матерью препаратов, блокирующих метаболизм витамина К, например, некоторых антиконвульсантов, риск внутричерепного кровоизлияния составляет до 25%,
• Классическая (развивается между 2 и 7 днями жизни и в большинстве случаев может быть предотвращена профилактическим введением витамина К при рождении),
• Поздняя (фактически уже не относится к периоду новорожденности и развивается между 2 неделей и 6-8 месяцами жизни, факторами риска являются патология желудочно-кишечного тракта, нарушающая всасывание жиров, чисто грудное вскармливание и отказ от профилактического введения витамина К в родильном доме), по некоторым данным риск развития внутричерепного кровоизлияния достигает 50%.

Витамин К-дефицитное кровотечению должно быть включено в ряд дифференциальной диагностики во всех случаях повышенной кровоточивости и, тем более, внутричерепного кровоизлияния у детей первого полугодия жизни, в особенности находящихся на чисто грудном вскармливании и не получивших профилактику витамином К в родильном доме.

Подтвердить диагноз витамин К-зависимого кровотечения позволяет исследование коагулограммы (удлинение протромбинового и активированного частичного тромбопластинового времени при нормальной концентрации фибриногена и нормальном числе тромбоцитов). Лечение состоит в немедленном введении витамина К, в случае тяжелого кровотечения может потребоваться переливание свежезамороженной плазмы.

Геморрагическая болезнь новорожденных является хорошо известным фактором риска внутричерепных кровоизлияний и других тяжелых кровотечений. Поэтому в последние десятилетия общепринятой практикой является профилактическое внутримышечное введение витамина К новорожденным в первые сутки жизни. Согласно рекомендация Российского общества неонатологов, препарат витамина К (Викасол) должен вводиться всем новорожденным в первые часы после рождения однократно внутримышечно в дозе 1мг/кг (0,1мл/кг). Аналогичные рекомендации (внутримышечное введение витамина К всем новорожденным детям) существуют в США, Канаде, странах Европейского Союза, Израиле, Австралии, Японии.

В случае отсутствия у пациента врожденных нарушений метаболизма витамина К, встречающихся крайне редко, и выраженной патологии желудочно-кишечного тракта, затрудняющей адекватное усвоение жиров и жирорастворимых витаминов, после проведенного лечения витамин К-зависимые кровотечения не рецидивируют в более старшем возрасте и не требуют регулярного контроля коагулограммы. Геморрагическая болезнь новорожденного в анамнезе ни коим образом не является противопоказанием к реабилитационными мероприятиям, направленным на коррекцию сформировавшегося неврологического дефицита.

Вызванные дефицитом витамина К внутричерепные кровоизлияния могут привести к глубокой инвалидизации и даже летальному исходу. Введение витамина К не является вакцинацией, для его введения в родильном доме практически не существует абсолютных противопоказаний. Поэтому, даже если Вы по каким-то причинам отказываетесь от проведения Вашему малышу вакцинации в родильном доме, не отказывайтесь от введения витамина К. Эта простая манипуляция позволяет значительно снизить риск очень серьезных осложнений.

Поддержите работу фонда пожертвованием. Помогите нам бороться с инсультом!

Публичная оферта о заключении договора пожертвования

Фонд по борьбе с инсультом «ОРБИ» (Исполнительнный директор: Александр Николаевич Комаров),
предлагает гражданам сделать пожертвование на ниже приведенных условиях:

1. Общие положения
1.1. В соответствии с п. 2 ст. 437 Гражданского кодекса Российской Федерации данное предложение является публичной офертой (далее – Оферта).
1.2. В настоящей Оферте употребляются термины, имеющие следующее значение:
«Пожертвование» — «дарение вещи или права в общеполезных целях»;
«Жертвователь» — «граждане, делающие пожертвования»;
«Получатель пожертвования» — «Фонд по борьбе с инсультом «ОРБИ»».

1.3. Оферта действует бессрочно с момента размещения ее на сайте Получателя пожертвования.
1.4. Получатель пожертвования вправе отменить Оферту в любое время путем удаления ее со страницы своего сайта в Интернете.
1.5. Недействительность одного или нескольких условий Оферты не влечет недействительность всех остальных условий Оферты.

2. Существенные условия договора пожертвования:
2.1. Пожертвование используется на содержание и ведение уставной деятельности Получателя пожертвования.
2.2. Сумма пожертвования определяется Жертвователем.

3. Порядок заключения договора пожертвования:
3.1. В соответствии с п. 3 ст. 434 Гражданского кодекса Российской Федерации договор пожертвования заключается в письменной форме путем акцепта Оферты Жертвователем.
3.2. Оферта может быть акцептована путем перечисления Жертвователем денежных средств в пользу Получателя пожертвования платежным поручением по реквизитам, указанным в разделе 5 Оферты, с указанием в строке «назначение платежа»: «пожертвование на содержание и ведение уставной деятельности», а также с использованием пластиковых карт, электронных платежных систем и других средств и систем, позволяющих Жертвователю перечислять Получателю пожертвования денежных средств.
3.3. Совершение Жертвователем любого из действий, предусмотренных п. 3.2. Оферты, считается акцептом Оферты в соответствии с п. 3 ст. 438 Гражданского кодекса Российской Федерации.
3.4. Датой акцепта Оферты – датой заключения договора пожертвования является дата поступления пожертвования в виде денежных средств от Жертвователя на расчетный счет Получателя пожертвования.

4. Заключительные положения:
4.1. Совершая действия, предусмотренные настоящей Офертой, Жертвователь подтверждает, что ознакомлен с условиями Оферты, целями деятельности Получателя пожертвования, осознает значение своих действий и имеет полное право на их совершение, полностью и безоговорочно принимает условия настоящей Оферты.
4.2. Настоящая Оферта регулируется и толкуется в соответствии с действующим российском законодательством.

5. Подпись и реквизиты Получателя пожертвования

Фонд по борьбе с инсультом «ОРБИ»

ОГРН: 1107799030349
ИНН/КПП: 7728123272/772801001
Адрес места нахождения: 117321 г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 126, к. 1

Банковские реквизиты:
Номер банковского счёта: 40703810438180000307
Банк: ПАО «Сбербанк России» г. Москвы
БИК банка: 044525225
Номер корреспондентского счёта банка: 30101810400000000225

Исполнительнный директор
Александр Николаевич Комаров

Соглашаюсь с офертой

Согласие на обработку персональных данных

Пользователь, оставляя заявку, оформляя подписку, комментарий, запрос на обратную связь, регистрируясь либо совершая иные действия, связанные с внесением своих персональных данных на интернет-сайте https://orbifond.ru, принимает настоящее Согласие на обработку персональных данных (далее – Согласие), размещенное по адресу https://orbifond.ru/personal-data-usage-terms/.

Принятием Согласия является подтверждение факта согласия Пользователя со всеми пунктами Согласия. Пользователь дает свое согласие организации «Фонд по борьбе с инсультом «ОРБИ»», которой принадлежит сайт https://orbifond.ru на обработку своих персональных данных со следующими условиями:

Пользователь дает согласие на обработку своих персональных данных, как без использования средств автоматизации, так и с их использованием.
Согласие дается на обработку следующих персональных данных (не являющимися специальными или биометрическими):
• фамилия, имя, отчество;
• адрес(а) электронной почты;
• иные данные, предоставляемые Пользователем.

Персональные данные пользователя не являются общедоступными.

1. Целью обработки персональных данных является предоставление полного доступа к функционалу сайта https://orbifond.ru.

2. Основанием для сбора, обработки и хранения персональных данных являются:
• Ст. 23, 24 Конституции Российской Федерации;
• Ст. 2, 5, 6, 7, 9, 18–22 Федерального закона от 27.07.06 года №152-ФЗ «О персональных данных»;
• Ст. 18 Федерального закона от 13.03.06 года № 38-ФЗ «О рекламе»;
• Устав организации «Фонд по борьбе с инсультом «ОРБИ»»;
• Политика обработки персональных данных.

3. В ходе обработки с персональными данными будут совершены следующие действия с персональными данными: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

4. Передача персональных данных, скрытых для общего просмотра, третьим лицам не осуществляется, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

5. Пользователь подтверждает, что указанные им персональные данные принадлежат лично ему.

6. Персональные данные хранятся и обрабатываются до момента ликвидации организации «Фонд по борьбе с инсультом «ОРБИ»». Хранение персональных данных осуществляется согласно Федеральному закону №125-ФЗ «Об архивном деле в Российской Федерации» и иным нормативно правовым актам в области архивного дела и архивного хранения.

7. Пользователь согласен на получение информационных сообщений с сайта https://orbifond.ru. Персональные данные обрабатываются до отписки Пользователя от получения информационных сообщений.

8. Согласие может быть отозвано Пользователем либо его законным представителем, путем направления Отзыва согласия на электронную почту – [email protected] с пометкой «Отзыв согласия на обработку персональных данных». В случае отзыва Пользователем согласия на обработку персональных данных организация «Фонд по борьбе с инсультом «ОРБИ»» вправе продолжить обработку персональных данных без согласия Пользователя при наличии оснований, указанных в пунктах 2 — 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона №152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 г. Удаление персональных данных влечет невозможность доступа к полной версии функционала сайта https://orbifond.ru.

9. Настоящее Согласие является бессрочным, и действует все время до момента прекращения обработки персональных данных, указанных в п.7 и п.8 данного Согласия.

10. Место нахождения организации «Фонд по борьбе с инсультом «ОРБИ»» в соответствии с учредительными документами: 117321 г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 126, к. 1.

Соглашаюсь на обработку моих Согласие на обработку данных

Перенаправление на безопасную страницу платежа…

Геморрагическая болезнь новорожденных (клиническая лекция) 

SOVREMENNAYA PEDIATRIYA.2015.7(71):39-42; doi 10.15574/SP.2015.71.39 
 

Геморрагическая болезнь новорожденных (клиническая лекция) 
 

Пясецкая Н. М., Ященко Ю. Б., Лакша О. Т.

Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л.Шупика, г. Киев, Украина 
 

В клинической лекции представлен современный материал о течении геморрагической болезни новорожденных. Освещены вопросы этиологии и патогенеза, роли витамина К в развитии заболевания. Обозначены ведущие факторы риска. Рассмотрены дифференциальный диагноз геморрагической болезни на основе анализа клинических и лабораторных данных. На современном уровне с позиции доказательной медицины рассмотрены алгоритмы оказания профилактической помощи и лечения геморрагической болезни новорожденных. 
 

Ключевые слова: геморрагическая болезнь, новорожденные, витамин К, профилактика, лечение. 
 

Литература: 
1. Белоусова ТВ, Андрюшина ИВ. 2004. Система гемостаза у новорожденных детей. Учеб пособ. Новосибирск, Сибмедиздат НГМА: 64.

2. Чупрова АВ, Лоскутова СА, Анмут СЯ, Стуров ВГ. 2007. Геморрагические и тромботические заболевания и синдромы у детей: диагностика и терапія. Учеб пособ. Ростов-на-Дону, Изд-во «ФЕНИКС»: 234.

3. Долгов ВВ, Свирин ПВ. 2005. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза. Москва, Триада: 213.

4. Заболотских ИБ, Синьков СВ, Шапошников СА. 2008. Диагностика и коррекия расстройств системы гемостаза. Москва, Практическая медицина: 333.

5. Лобанов АИ, Лобанова ОГ. 2011. Геморрагическая болезнь новорожденных с поздним дебютом. Вопр совр педиатрии. 10;1: 167—171.

6. Неонатологія. Навч посіб. За ред ТК Знаменської. Гл. 22. Київ, 2012: 375—397.

7. Неонатологія. Національний підручник у 2 т. За ред. проф. ЄЄ Шунько. Т.1. Київ, 2015: 960.

8. Суворова АВ, Абраменко ЛИ, Курдеко ИВ. 2004. Патология системы гемостаза у новорожденных: возможности диагностики и коррекции. Учеб пособ: 18.

9. Третьякова ОС. 2011. Особенности системы гемостаза в неонатальном периоде. Дитячий лікар. 1(8): 26—34.

10. Чупрова АВ. 2005. Система неонатального гемостаза в норме и при патологии (научный обзор). Бюллетень СО РАМН. 4(118): 13—19.

11. Шиффман ФДж. 2000. Патофизиология крови. Пер. с англ. Москва-Санкт-Петербург, «Издательство БИНОМ» — «Невский Диалект».

12. Baklaja R, Pesicґ MC, Czarnecki J. 2008. Hemostasis and hemorrhagic disorders. Fermentation-Biotec GmbH Bad Harzburg: 332.

13. Hutchinson RJ. 2012. Hematologic problems of the Neonate. Philadelphia.

14. Ozdemir MA, Karakuksu M, Per H et al. 2012. Late-type vitamin K deficiensy bleeding: experience from 120 patients. Childs Nerv Syst. 28(2): 247—51. http://dx.doi.org/10.1007/s00381-011-1575-x; PMid:21928065

15. Neonatal hematology. Eds De Alarcon РА, Werner EJ. New York, Cambridge University Press, 2005: 452.

Геморрагическая болезнь новорождённых

Пользователи также искали:

геморрагическая болезнь новорожденных дифференциальная диагностика, геморрагическая болезнь новорожденных форум, геморрагическая болезнь новорожденных мкб, геморрагическая болезнь новорожденных патологическая анатомия, геморрагическая болезнь новорожденных презентация, геморрагическая болезнь новорожденных реферат, поздняя геморрагическая болезнь новорожденных форум, поздняя геморрагическая болезнь новорожденных, болезнь, новорожденных, Геморрагическая, геморрагическая, поздняя, форум, геморрагическая болезнь новорожденных мкб, презентация, дифференциальная, диагностика, патологическая, анатомия, реферат, Геморрагическая болезнь новорождённых, новорождённых, поздняя геморрагическая болезнь новорожденных, геморрагическая болезнь новорожденных презентация, поздняя геморрагическая болезнь новорожденных форум, геморрагическая болезнь новорожденных дифференциальная диагностика, геморрагическая болезнь новорожденных реферат, геморрагическая болезнь новорожденных патологическая анатомия, геморрагическая болезнь новорожденных форум, геморрагическая болезнь новорождённых,

…

Геморрагическая болезнь новорожденных: причины, клиническая картина, лечение

Геморрагическая болезнь новорожденных — патология неонатального периода, которая проявляется избыточной кровоточивостью, возникающей на фоне дефекта в работе факторов свертывания крови. Напрямую связана с дефицитом витамина К в организме ребенка.

Классификация

Современная классификация выделяет три формыгеморрагической болезни новорожденных,  отличающиеся как предрасполагающими факторами, так и временем возникновения:

• ранняя форма развивается в первые 24 часа на фоне изначально недостаточного уровня витамина К у ребенка;

• классическая форма выявляется в первую неделю жизни и развивается в связи с недостаточным поступлением витамина К с грудным молоком, а также отсутствием нормальной флоры для его синтеза;

• поздняя форма проявляется в период с 2 по 12 неделю жизни ребенка и чаще всего развивается на фоне вторичных патологий, приводящих к нарушению образования факторов свертывания крови.

Формы геморрагической болезни отличаются не только причинами формирования, но и клиническими проявлениями. Также различается прогноз заболевания.

Геморрагическая болезнь новорожденных, нахождение ребенка в кювезе

Причины развития

Геморрагическая болезнь новорожденных, помимо нехватки витамина К, может развиваться на фоне следующих состояний:

• нехватка альфа-1 антитрипсина;

• гепатит;

• недоразвитие желчевыводящих путей;

• муковисцидоз;

• целиакия;

• дисбактериоз.

Факторами риска могут служить: 

• гестоз;

• гипоксия и асфиксия плода;

• родовая травма;

• недоношенность;

• отсутствие грудного вскармливания;

• проведение парентерального питания;

• антибиотикотерапия.

Вышеуказанные состояния опосредованно ведут к нарушению образования факторов свертывания крови, что приводит к формированию позднего варианта геморрагической болезни. Основными факторами развития классической формы заболевания в большей мере является неправильное грудное вскармливание или же его отсутствие.

Зачем нужен витамин К?

Витамин К в человеческом организме принимает участие в ряде физиологических процессов:

• образование факторов свертывания крови;

• участие в обмене кальция;

• укрепление сосудов.

В том случае, если в организме отмечается избыток данного вещества, наблюдаются следующие нарушения:

• повышение вязкости крови;

• усиление риска формирования тромбов;

• утолщение сосудистой стенки.

Поэтому избыточное потребление витамина К не рекомендуется тучным людям, варикозным больным и тем, кто страдает от мигреней.

Факторы риска

Предположить возможное развитие заболевания можно у тех детей, для которых характерно наличие одного или нескольких факторов риска. К таковым можно отнести:

• применение во время беременности препаратов из группы неодикумарина;

• беременность на фоне гестоза;

• асфиксия плода;

• роды путем кесарева сечения;

• недостаточное грудное вскармливание;

• недоношенность;

• использование антибактериальных препаратов в течение длительного времени;

• наличие патологий печени.

Изучение факторов риска необходимо для своевременной диагностики заболевания. Их устранение позволяет значительно снизить вероятность формирования патологии.

Клиническая картина

Симптомы заболевания напрямую зависят от его формы. Так, для раннего варианта геморрагической болезни характерны следующие проявления:

• мелена — черный полужидкий стул;

• кефалогематомы — особые кровоизлияния на голове;

• геморрагическая сыпь;

• кровотечение в легких;

• гематемезис — кровавая рвота.

Самым главным проявлением, в свою очередь, является начало заболевания в первые сутки жизни ребенка. Классический вариант геморрагической болезни характеризуется следующими симптомами:

• возникновение кровотечений со 2 по 7 день жизни;

• длительное кровотечение после отпадения пуповины;

• рвота с кровью;

• кровоизлияния в головной мозг.

Поздний вариант заболевания, возникающий после 14 дней жизни, протекает с таким грозным осложнением, как геморрагический шок. Также при данном варианте течения болезни возможно выявление следующих симптомов:

За несколько дней до появления первого внутричерепного кровоизлияния на коже или слизистых оболочках появляются характерные геморрагические высыпания. Чаще всего они локализуются в области нижних конечностей.

Витамин К2 продуцируется бактериями нормальной микрофлоры кишечника. Поэтому при дисбактериозе может отмечаться значительный дефицит данной формы витамина.

Предшественником внутричерепного кровоизлияния является внезапный, болезненный, однако непродолжительный плач. Сразу после этого начинается рвота. В некоторых случаях в рвотных массах может присутствовать кровь. Постепенно дети становятся апатичными и не реагируют на воздействие извне. Возможно развитие судорожного синдрома. Таким образом, клиническая картина заболевания достаточно разнообразна, однако самым главным проявлением являются частые кровотечения.

Лабораторные и инструментальные исследования

Для точной диагностики заболевания, а также своевременного выявления осложнений и начала лечебных мероприятий, могут быть назначены следующие исследования:

• общий анализ крови;

• коагулограмма;

• нейросонография;

• УЗИ;

• МРТ/КТ.

В коагулограмме отмечается удлинение протромбинового времени, а также активированного частичного тромбопластинового времени. Тромбиновое время при этом остается в пределах нормы. В общем анализе крови будет снижен общий уровень тромбоцитов. Нейросонография и УЗИ нужны при подозрении на наличие нарушений в работе внутренних органов. МРТ и КТ применяются не всегда и в основном нужны для определения локализации кровоизлияния. Однако их проведение очень затруднено на фоне тяжелого состояния детей.

Коагулограмма при поздней форме геморрагической болезни

Дифференциальная диагностика

Геморрагический синдром может выявляться на фоне ряда заболеваний, с которыми специалистам приходится проводить дифференциальную диагностику при подозрении на геморрагическую болезнь. К таким состояниям можно отнести:

• гемофилии;

• коагулопатии на фоне тяжелых патологий печени, сочетанных с холестазом;

• синдром Вискотта-Олдрича;

• тромбоцитопатии;

• ДВС-синдром.

Поскольку одним из проявлений заболевания является мелена, необходимо исключить «синдром проглоченной крови». Для этого проводится так называемая проба Апта-Даунера, основанная на выявлении материнского гемоглобина. Если вместо него в анализе обнаруживается гемоглобин ребенка, это свидетельствует о мелене. В целом при дифференциальной диагностике не должно возникать никаких сложностей из-за характерной клинической картины геморрагической болезни.

Лечение

Главными целями лечения геморрагической болезни являются остановка кровотечения и стабилизация общего состояния ребенка. Терапия исключительно медикаментозная. Существуют клинические рекомендации по ведению ребенка с данной патологией. Можно выделить определенные моменты неотложной помощи при геморрагической болезни:

• если у новорожденного имеются нарушения гемостаза, однако ему не был введен витамин К во время рождения, рекомендуется немедленно ввести стартовую дозу витамина;

• если в коагулограмме отмечается повышение АЧТВ и протромбинового времени, необходимо внутривенно ввести свежезамороженную плазму;

• если эффекта после введения плазмы не отмечается, использовать криопреципитат;

• повторная коагулограмма;

• если сохраняются нарушения работы системы свертывания, повторить введение криопреципитата.

Стоит отметить, что анализы необходимо сдавать 2 раза в сутки. Кроме того, специалисты рекомендуют показать ребенка гематологу. Также необходимо определить причину, которая привела к коагулопатии. В некоторых случаях это может быть сепсис или гипоксическое повреждение. Очень важно не допустить формирования внутричерепного кровоизлияния. Для этого нужно еще на стадии появления сыпи госпитализировать ребенка в реанимационное отделение.

При использовании препаратов витамина К важно помнить, что высокие дозы, а также продолжительное применение могут привести к формированию гипербилирубинемии. Даже при правильно подобной дозировке усиливается гемолиз и повышается уровень билирубина.

Профилактическое введение витамина К беременной во время родов или до них считается неэффективным и не отменяет профилактики в период новорожденности.

В том случае, если на фоне заболевания отмечается развитие гиповолемического шока, после того как было проведено переливание свежезамороженной плазмы, необходима инфузионная терапия, а затем, при наличии показаний, переливание эритроцитарной массы.

Витамин К — основная клиническая рекомендация в профилактике геморрагической болезни

Профилактика

Основным профилактическим мероприятием по предотвращению развития заболевания является внутримышечное введение витамина К. Во многих странах эта процедура проводится всем детям после рождения. Однако отечественные специалисты рекомендуют проведение профилактики только детям из группы риска.

Геморрагическая болезнь новорожденных — тяжелое состояние неонатального периода, которое при отсутствии лечения может закончиться летальным исходом. Профилактическое введение витамина К после рождения ребенка значительно снижает вероятность развития данного заболевания.

Смотрите также: свиной грипп у детей

Геморрагическая болезнь новорожденных — StatPearls

Непрерывное образование

Геморрагическая болезнь новорожденных — это опасное для жизни состояние, которое возникает из-за недостаточного уровня витамина К у новорожденных по разным причинам. Правильное лечение болезни может помочь снизить заболеваемость. В этом упражнении описывается оценка и лечение геморрагической болезни новорожденного, а также объясняется роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Выявить этиологию геморрагической болезни новорожденного.

• Обрисовать представление пациента с геморрагической болезнью новорожденного.

• Опишите доступные варианты лечения геморрагической болезни новорожденных.

• Объясните важность улучшения координации оказания помощи межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам с геморрагической болезнью новорожденных.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Геморрагическое заболевание новорожденного — это нарушение свертываемости крови, которое проявляется в первые несколько недель жизни после родов. Термин «геморрагическое расстройство новорожденного» охватывает все геморрагические заболевания, например, вызванные дефицитом витамина К, травмой, дефицитом фактора свертывания крови и т. Д. Когда причиной является дефицит витамина К, это называется кровотечением из-за дефицита витамина К или VKDB. Витамин К — это жирорастворимый витамин, который у взрослых в основном синтезируется кишечными бактериями.Новорожденные, однако, имеют минимальные запасы витамина К в печени во время родов и не могут синтезировать витамин К из-за стерильного кишечника. Следовательно, они подвержены риску развития геморрагической болезни новорожденных. Одна из основных функций витамина К — гамма-карбоксилирование факторов свертывания крови — 2,7,9 и 10. Это переводит неактивные факторы свертывания крови в активное состояние. Дефицит приводит к недостаточной активности этих факторов свертывания, что приводит к кровотечению.

Геморрагические болезни новорожденных можно разделить на три группы.Эти группы разделены в зависимости от возраста начала заболевания. [1]

1. Ранний: Возникает в течение первых 24 часов после рождения, также может произойти внутриутробно или во время родов.

2. Классический: 1 неделя неонатальной жизни (со 2-го по 7-й день)

3. Поздний: от 8 дней до 6-12 месяцев. [2]

Этиология

Этиология недостаточности витамина К может быть разделена на идиопатическую или вторичную. Этиология идиопатических причин неизвестна, но изучены некоторые из вторичных причин.Дефицит витамина К приводит к снижению активности факторов свертывания крови, что приводит к геморрагической болезни новорожденного. Взрослые могут синтезировать витамин К в толстом кишечнике через кишечные бактерии, но у новорожденных уменьшены запасы витамина К из-за недостаточного переноса через плаценту, стерильного кишечника, который не может синтезировать необходимый уровень витамина К, грудное молоко испытывает дефицит витамина К и плохое хранение в печени. [3] [4]

Дефицит витамина К может проявляться у детей, рожденных от матерей, принимающих противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампицин), противоэпилептические средства (фенитоин, барбитураты и карбамазепин), антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины) или антагонисты витамина К, такие как варфарин.[2] У младенцев, рожденных с заболеваниями, связанными с нарушением всасывания, такими как муковисцидоз или гепатобилиарными заболеваниями, такими как атрезия желчевыводящих путей, также может развиваться дефицит витамина К. Также сообщалось о мутациях в генах, кодирующих гамма-глутамилкарбоксилазу и эпоксидредуктазу. [5]

Эпидемиология

Известно, что кровотечения, вызванные дефицитом витамина К, поражают всех младенцев, независимо от расы, пола, цвета кожи, религии, национального происхождения и т. Д. Однако в исследовании, проведенном с участием 50 новорожденных, было обнаружено, что VKDB имеет повышенную заболеваемость среди младенцев мужского пола, младенцев, находящихся на грудном вскармливании, и рожденных в результате спонтанных естественных родов.[6]

На ранней стадии ВКБ заболеваемость младенцами, не получавшими профилактику витамином К, колеблется от 6% до 12%. В классическом VKDB заболеваемость снизилась с 0,25% до 1,5% в более ранних исследованиях до 0,01 до 0,44% в недавних исследованиях. Это было достигнуто благодаря включению профилактики витамином К в рутинный уход за новорожденными. На поздних стадиях ВКБ заболеваемость составляет от 1 на 15 000 до 1 на 20 000 рождений и наблюдается преимущественно у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, или детей с холестазом или мальабсорбцией (поскольку всасывание витамина К зависит от желчи).Наиболее частым симптомом позднего ВКДБ является внутричерепное кровотечение, смертность от которого составляет 20–50%, а также сопутствующие заболевания [4].

Патофизиология

Витамин К — это жирорастворимый витамин, который встречается в 2 формах — витамин К1 или филлохинон (присутствует в зеленолистных овощах) и витамин К2 или менахинон (синтезируется грамотрицательными бактериями в кишечнике) [7]. ] [8] Хотя витамин К выполняет множество других функций в организме, его основная роль заключается в активации факторов свертывания крови.Это происходит путем гамма-карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты факторов свертывания крови 2, 7, 9 и 10 посредством посттрансляционной модификации. [9]

Дефицит витамина К в организме приводит к неадекватной активации этих факторов свертывания и, следовательно, к кровотечению в организме, которое проявляется как геморрагическая болезнь новорожденных или, более конкретно, известная как ВКДБ.

История и физические данные

Если есть подозрение на VKDB, важно вести надлежащую историю. Следующие моменты в анамнезе, которые могут привести к правильному диагнозу, включают

1. Лекарства, принимаемые во время беременности — противосудорожные, противотуберкулезные препараты, варфарин, салицилаты и т. Д.

2. Период беременности — недоношенные дети имеют более высокий риск развития ВКДБ.

3. Младенцы, находящиеся на грудном или искусственном вскармливании или на искусственном вскармливании, подвергаются меньшему риску из-за обогащенного корма с необходимыми витаминами и минералами.

4. Место родов — как правило, дети, рожденные на дому, не имеют доступа к немедленной профилактике витамином К и, следовательно, подвергаются большему риску.

Физические признаки пациента с ВКДБ:

1. Кефалгематома

2. Внутричерепное кровотечение

3. Внутригрудное кровотечение, которое может вызвать кровохарканье и связанное с ним респираторное расстройство

4. Внутрибрюшное кровотечение или гематемезис

5. Кровотечение из кожных петехий на коже

6. Кровотечение из слизистых оболочек, включая десны, нос и т. д.

7. Кровотечение после обрезания

8. Кровотечение из культи пуповины после перерезания пуповины при рождении

9. Кровотечение из мест вакцинации [10]

Внутричерепное кровотечение чаще всего связано с поздним ВКБД и проявляется при гибели ребенка , летаргия, трудности с кормлением, выпуклые роднички, снижение частоты дыхания, изменение сознания, судороги или бледность. [11]

Оценка

Анамнез, физикальный осмотр и лабораторные исследования, а также любые важные рентгенологические данные могут помочь поставить диагноз на ранней стадии и начать лечение.

Наиболее часто рекомендуемые лабораторные тесты:

1. Общий анализ крови — будет нормальный уровень тромбоцитов (1,5-4 лак / куб. Мм)

2. Профиль свертывания:

• Международное нормализованное отношение (INR) больше чем или равно 4

• Протромбиновое время (ПВ) более чем в 4 раза выше нормы [4]

• Протромбиновое время будет увеличено из-за снижения активности фактора 7

• Частичное тромбопластиновое время (ЧТВ) также будет увеличено из-за снижения активности факторов 2,9 и 10

• Время свертывания увеличится из-за дефицита фактора свертывания

• Уровень фибриногена останется нормальным

3.Оценка PIVKA — PIVKA — это белки, индуцируемые в отсутствие витамина К. Их оценивают с помощью ВЭЖХ (жидкостной хроматографии высокого давления), ELISA (твердофазного иммуноферментного анализа) или иммуноэлектрофореза. Любое количество PIVKA является ненормальным и указывает на дефицит витамина К. [3] Он исчезает примерно на 5-й день приема витамина К. [12]

4. Рентген грудной клетки или УЗИ для определения кровотечения в полостях тела — внутригрудное, внутрибрюшное

5. Исследования компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) для оценки внутричерепного кровоизлияния

Лечение / Management

Лечение VKDB в основном направлено на быстрое введение витамина К младенцу и последующее исследование причины заболевания.

В случае серьезного опасного для жизни кровотечения для уменьшения кровотечения можно сделать немедленное переливание крови вместе со свежезамороженной плазмой.

Поздняя ВКДБ может проявляться внутричерепным кровоизлиянием. Наиболее распространенной формой субдурального кровоизлияния может потребоваться хирургическая эвакуация или внутричерепное шунтирование для снятия повышенного внутричерепного давления и связанных с ним симптомов [13].

Поздняя VKDB также может проявляться неврологическими отклонениями, несмотря на лечение, которое потребует регулярного наблюдения и постоянного наблюдения.Можно посоветовать физиотерапию для сохранения / усиления нервной функции. Если ребенок не может сосать или глотать, ему может потребоваться помощь в питании.

Тем не менее известно, что однократная внутримышечная (IM) доза 1 мг витамина K улучшает профиль коагуляции в течение 1-7 дней. [14]

Младенцы, не защищенные от ВКБД посредством профилактики, имеют нераспознанное заболевание печени.

Дифференциальная диагностика

Самым распространенным дифференциалом для VKDB является травма — случайная или неслучайная травма.Другие различия включают:

• Дефицит факторов свертывания, например гемофилия A или гемофилия B. Необратимость состояния, несмотря на введение факторов свертывания, может помочь определить точную причину.

• Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция (ДВС) — текущие лабораторные исследования помогут отличить ДВС-синдром от ВКДБ.

• Тромбоцитопения, особенно иммунная тромбоцитопения матери в виде антител к тромбоцитам, может проникать через плаценту и уменьшать количество тромбоцитов у младенцев, проявляясь в виде пурпуры.Однако в ВКДБ количество тромбоцитов в целом в норме.

• Для младенцев с изолированным желудочно-кишечным кровотечением инвагинация может быть дифференциалом.

Однако, основываясь на лабораторных исследованиях, становится легче поставить диагноз и соответственно лечить болезнь.

Планирование лечения

При ранних и классических формах геморрагической болезни новорожденных пероральный прием витамина К (доза 2 мг) повторяется через 2–4 недели и через 6–8 недель.

При поздней форме заболевания пероральный прием витамина К не так эффективен, как парентеральный, и, следовательно, в настоящее время однократная в / м доза 0,5–1 мг вводится младенцам в течение 6 часов после рождения [2].

Младенцам с массой тела менее 1500 г вводится однократная доза 0,5 мг внутримышечно.

Младенцам с массой тела более 1500 г вводится однократная доза 1 мг внутримышечно [12].

Всем младенцам на грудном вскармливании с диареей и мальабсорбцией требуется дополнительная послеродовая доза витамина К для предотвращения поздних кровотечений, вызванных недостаточностью витамина К.[3]

В случае опасных для жизни кровотечений следует также вводить 10-20 мл / кг свежезамороженной плазмы.

Более 20% кровопотери и признаков шока требуют немедленного переливания крови. [3]

Управление токсичностью и побочными эффектами

Токсичность или побочные эффекты, связанные с витамином K1, неизвестны. Витамин K1 — это встречающаяся в природе жирорастворимая форма витамина K. До введения витамина K1 использовался витамин K3. Витамин K3 — это синтетическое водорастворимое производное менадиона.В более высоких дозах он был связан с ядерной желтушкой, гемолитической анемией и гипербилирубинемией. [3]

Ранее считалось, что витамин К связан с повышенным риском рака у детей. Однако исследования не показали такой связи. [15]

Благодаря тому, что витамин K1 безопасен, он широко применяется в качестве рутинной профилактики в большинстве стран. [1]

Прогноз

Доказано, что профилактика витамином К при рождении значительно улучшает прогноз за счет снижения смертности.Пациенты с внутричерепным кровоизлиянием могут иметь сопутствующие заболевания в виде неврологических повреждений. Однако витамин К снизил частоту геморрагической болезни новорожденных, и его следует продолжать использовать в качестве эффективной профилактики. [14]

Осложнения

Самым серьезным осложнением геморрагической болезни новорожденных является кровотечение, которое часто может быть смертельным для младенцев. Это одна из важнейших причин внутричерепных кровоизлияний на первом году жизни.[16]

Заболеваемость обычно наблюдается при позднем кровотечении, вызванном недостаточностью витамина К, и проявляется в виде неврологических дефектов, таких как гидроцефалия, энцефалопатия, церебральная атрофия, судороги и тяжелая задержка развития. [4]

Консультации

Консультации неонатологов, педиатров, специалистов по трансфузиологии, клинической патологии и гематологии имеют решающее значение для раннего выявления и диагностики кровотечений, вызванных недостаточностью витамина К. Для снижения заболеваемости и смертности следует запланировать плановое наблюдение.

Сдерживание и обучение пациентов

Медицинские работники должны тесно сотрудничать с родителями, чтобы они понимали необходимость профилактики витамином К и тяжесть заболевания. Родителям следует объяснить пользу внутримышечных инъекций витамина К. Тем, кто отказывается от инъекций, следует дать разъяснения относительно побочных эффектов дефицита витамина К. Также следует рекомендовать альтернативную пероральную дозу (2 мг), а также повторение дозы в возрасте от 2 до 4 и от 6 до 8 недель.[17]

Жемчуг и другие проблемы

В грудном молоке особенно не хватает витамина К, и, следовательно, профилактика при рождении будет иметь большое значение для предотвращения заболеваний. Однако, как показали некоторые исследования, дети, находящиеся на искусственном вскармливании, не страдают от дефицита витамина К, поскольку молочная смесь уже обогащена минералами и витаминами в достаточных количествах. [8] Согласно проведенному исследованию, у младенцев, вскармливаемых смесями, была обнаружена более высокая концентрация витамина K1 в кале, чем у младенцев, вскармливаемых грудью.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Геморрагическая болезнь новорожденных — это опасное для жизни заболевание, связанное с высокой смертностью и заболеваемостью. Но это можно легко предотвратить, введя 1 мг витамина К внутримышечно в течение 1 часа после рождения.

Ранняя и своевременная диагностика геморрагической болезни новорожденных может облегчить тяжелые последствия. Тесное межпрофессиональное общение и координация лечения со стороны врачей, медсестер и фармацевтов могут помочь улучшить результаты и обеспечить безопасность пациентов.Родителей следует проконсультировать относительно состояния, а также следует регулярно планировать степень тяжести и последующее наблюдение у клинициста для проверки самочувствия пациента.

Дополнительное образование / обзорные вопросы

Ссылки

1.

Санкар М.Дж., Чандрасекаран А., Кумар П., Тукрал А., Агарвал Р., Пол В.К. Профилактика витамином К для предотвращения кровотечений, вызванных дефицитом витамина К: систематический обзор. J Perinatol. 2016 Май; 36 Прил.1: С29-35.[Бесплатная статья PMC: PMC4862383] [PubMed: 27109090]

2.

Holla RG, Prasad AN. Геморрагическая болезнь новорожденных, проявляющаяся как субдуральная гематома. Med J Вооруженные силы Индии. 2010 Янв; 66 (1): 86-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4920894] [PubMed: 27365716]

3.

Behera MK, Kulkarni SD. ГЕМОРРАГИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ И НАСТОЯЩИЕ СПОРЫ. Med J Вооруженные силы Индии. 1998 апр; 54 (2): 143-145. [Бесплатная статья PMC: PMC5531388] [PubMed: 28775450]

4.

Марчили М.Р., Санторо Э., Маркези А., Бьянки С., Ротонди Ауфьеро Л., Виллани А. Дефицит витамина К: отчет о болезни и обзор текущих руководств. Ital J Pediatr. 14 марта 2018; 44 (1): 36. [Бесплатная статья PMC: PMC5853086] [PubMed: 29540231]

5.

Липпи Г., Франкини М. Витамин К у новорожденных: факты и мифы. Переливание крови. 2011 Янв; 9 (1): 4-9. [Бесплатная статья PMC: PMC3021393] [PubMed: 21084009]

6.

Rana MT, Noureen N, Iqbal I. Факторы риска, проявления и исход геморрагической болезни новорожденных.J Coll Врачи Surg Pak. 2009 июн; 19 (6): 371-4. [PubMed: 19486577]

7.

Merli GJ, Fink J. Витамин К и тромбоз. Vitam Horm. 2008; 78: 265-79. [PubMed: 18374199]

8.

Greer FR, Mummah-Schendel LL, Marshall S, Suttie JW. Статус витамина К1 (филлохинон) и витамина К2 (менахинон) у новорожденных в течение первой недели жизни. Педиатрия. 1988 Янв; 81 (1): 137-40. [PubMed: 3336580]

9.

Gröber U, Reichrath J, Holick MF, Kisters K.Витамин К: старый витамин в новой перспективе. Дерматоэндокринол. 2014 январь-декабрь; 6 (1): e968490. [Бесплатная статья PMC: PMC4580041] [PubMed: 26413183]

10.

Раджив А., Чавла Н. Необычное проявление позднего кровотечения из-за недостаточности витамина К у младенца. Med J Вооруженные силы Индии. 2016 декабрь; 72 (Дополнение 1): S142-S143. [Бесплатная статья PMC: PMC5192194] [PubMed: 28050096]

11.

Elalfy MS, Elagouza IA, Ibrahim FA, AbdElmessieh SK, Gadallah M. Внутричерепное кровоизлияние связано с поздним началом дефицита витамина K у младенцев в возрасте 2-24 недель .Acta Paediatr. 2014 июн; 103 (6): e273-6. [PubMed: 24528309]

12.

Ng E., Loewy AD. Рекомендации по профилактике витамином К у новорожденных. Педиатр детского здоровья. 2018 сентябрь; 23 (6): 394-402. [Бесплатная статья PMC: PMC6234429] [PubMed: 30919833]

13.

Зидан А.С., Абдель-Хади Х. Хирургическая эвакуация неонатального внутричерепного кровоизлияния из-за кровотечения, вызванного дефицитом витамина К. J Neurosurg Pediatr. 2011 Март; 7 (3): 295-9. [PubMed: 21361771]

14.

Пакетт Р.М., Оффринга М.Профилактика витамин К при кровотечениях, вызванных недостаточностью витамина К, у новорожденных. Кокрановская база данных Syst Rev.2000; (4): CD002776. [Бесплатная статья PMC: PMC6718236] [PubMed: 11034761]

15.

Fear NT, Roman E, Ansell P, Simpson J, Day N, Eden OB., Исследование рака у детей в Великобритании. Витамин К и рак у детей: отчет исследования рака у детей в Великобритании. Br J Рак. 2003 Октябрь 06; 89 (7): 1228-31. [Бесплатная статья PMC: PMC2394315] [PubMed: 14520451]

16.

Hasbaoui BE, Karboubi L, Benjelloun BS.Пан Афр Мед Дж. 2017; 28: 150. [Бесплатная статья PMC: PMC5847128] [PubMed: 29541298]

17.

Ng E, Loewy AD. Заявление о позиции: Рекомендации по профилактике витамином К у новорожденных: совместное заявление Канадского педиатрического общества и Колледжа семейных врачей Канады. Может Фам Врач. Октябрь 2018; 64 (10): 736-739. [Бесплатная статья PMC: PMC6184976] [PubMed: 30315016]

Геморрагическая болезнь новорожденных — StatPearls

Непрерывное образование

Геморрагическая болезнь новорожденных — это опасное для жизни состояние, которое возникает из-за недостаточного уровня витамина К в новорожденные в результате различных причин.Правильное лечение болезни может помочь снизить заболеваемость. В этом упражнении описывается оценка и лечение геморрагической болезни новорожденного, а также объясняется роль межпрофессиональной группы в ведении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Выявить этиологию геморрагической болезни новорожденного.

• Обрисовать представление пациента с геморрагической болезнью новорожденного.

• Опишите доступные варианты лечения геморрагической болезни новорожденных.

• Объясните важность улучшения координации оказания помощи межпрофессиональной командой для улучшения оказания помощи пациентам с геморрагической болезнью новорожденных.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Геморрагическое заболевание новорожденного — это нарушение свертываемости крови, которое проявляется в первые несколько недель жизни после родов. Термин «геморрагическое расстройство новорожденного» включает все геморрагические заболевания, т.е.например, из-за дефицита витамина K, травмы, дефицита фактора свертывания крови и т. д. Когда причиной является дефицит витамина K, это называется кровотечением из-за дефицита витамина K или VKDB. Витамин К — это жирорастворимый витамин, который у взрослых в основном синтезируется кишечными бактериями. Новорожденные, однако, имеют минимальные запасы витамина К в печени во время родов и не могут синтезировать витамин К из-за стерильного кишечника. Следовательно, они подвержены риску развития геморрагической болезни новорожденных. Одна из основных функций витамина К — гамма-карбоксилирование факторов свертывания крови — 2,7,9 и 10.Это переводит неактивные факторы свертывания крови в активное состояние. Дефицит приводит к недостаточной активности этих факторов свертывания, что приводит к кровотечению.

Геморрагические болезни новорожденных можно разделить на три группы. Эти группы разделены в зависимости от возраста начала заболевания. [1]

1. Ранний: Возникает в течение первых 24 часов после рождения, также может произойти внутриутробно или во время родов.

2. Классический: 1 неделя неонатальной жизни (со 2-го по 7-й день)

3. Поздний: от 8 дней до 6-12 месяцев.[2]

Этиология

Этиология недостаточности витамина К может быть разделена на идиопатическую или вторичную. Этиология идиопатических причин неизвестна, но изучены некоторые из вторичных причин. Дефицит витамина К приводит к снижению активности факторов свертывания крови, что приводит к геморрагической болезни новорожденного. Взрослые могут синтезировать витамин К в толстом кишечнике через кишечные бактерии, но у новорожденных уменьшены запасы витамина К из-за недостаточного переноса через плаценту, стерильного кишечника, который не может синтезировать необходимые уровни витамина К, грудное молоко испытывает дефицит витамина К и плохое хранение в печени.[3] [4]

Дефицит витамина К может проявляться у детей, рожденных от матерей, принимающих противотуберкулезные препараты (изониазид, рифампицин), противоэпилептические средства (фенитоин, барбитураты и карбамазепин), антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины) или антагонисты витамина К. такие как варфарин. [2] У младенцев, рожденных с заболеваниями, связанными с нарушением всасывания, такими как муковисцидоз или гепатобилиарными заболеваниями, такими как атрезия желчевыводящих путей, также может развиваться дефицит витамина К. Сообщалось также о мутациях в генах, кодирующих гамма-глутамилкарбоксилазу и эпоксидредуктазу.[5]

Эпидемиология

Известно, что кровотечения из-за дефицита витамина К поражают всех младенцев, независимо от расы, пола, цвета кожи, религии, национального происхождения и т. Д. Однако в исследовании, проведенном с участием 50 новорожденных, было обнаружено, что VKDB имеет повышенную заболеваемость среди младенцев мужского пола, младенцев на грудном вскармливании и рожденных в результате самопроизвольных родов через естественные родовые пути [6].

На ранней стадии ВКД заболеваемость младенцами, не получавшими профилактику витамином К, колеблется от 6 до 12%. В классическом VKDB заболеваемость снизилась с 0.От 25% до 1,5% в более ранних исследованиях до 0,01 до 0,44% в недавних исследованиях. Это было достигнуто благодаря включению профилактики витамином К в рутинный уход за новорожденными. На поздних стадиях ВКБ заболеваемость составляет от 1 на 15 000 до 1 на 20 000 рождений и наблюдается преимущественно у детей, находящихся на исключительно грудном вскармливании, или детей с холестазом или мальабсорбцией (поскольку всасывание витамина К зависит от желчи). Наиболее частым симптомом позднего ВКДБ является внутричерепное кровотечение, смертность от которого составляет 20–50% и сопутствующая заболеваемость.[4]

Патофизиология

Витамин К — это жирорастворимый витамин, который встречается в 2 формах: витамин K1 или филлохинон (присутствует в зеленолистных овощах) и витамин K2 или менахинон (синтезируется грамотрицательными бактериями в кишечнике) . [7] [8] Хотя витамин К выполняет множество других функций в организме, его основная роль заключается в активации факторов свертывания крови. Это достигается путем гамма-карбоксилирования остатков глутаминовой кислоты факторов свертывания крови 2, 7, 9 и 10 посредством посттрансляционной модификации.[9]

Дефицит витамина К в организме приводит к неадекватной активации этих факторов свертывания и, следовательно, к кровотечению в организме, которое проявляется как геморрагическая болезнь новорожденных или, более конкретно, известная как VKDB.

История и физические данные

Если есть подозрение на VKDB, важно вести надлежащую историю. Следующие моменты в анамнезе, которые могут привести к правильному диагнозу, включают

1. Лекарства, принимаемые во время беременности — противосудорожные, противотуберкулезные препараты, варфарин, салицилаты и т. Д.

2. Период беременности — недоношенные дети имеют более высокий риск развития ВКДБ.

3. Младенцы, находящиеся на грудном или искусственном вскармливании или на искусственном вскармливании, подвергаются меньшему риску из-за обогащенного корма с необходимыми витаминами и минералами.

4. Место родов — как правило, дети, рожденные на дому, не имеют доступа к немедленной профилактике витамином К и, следовательно, подвергаются большему риску.

Физические признаки пациента с ВКДБ:

1. Кефалгематома

2. Внутричерепное кровотечение

3. Внутригрудное кровотечение, которое может вызвать кровохарканье и связанное с ним респираторное расстройство

4. Внутрибрюшное кровотечение или гематемезис

5. Кровотечение из кожных петехий на коже

6. Кровотечение из слизистых оболочек, включая десны, нос и т. д.

7. Кровотечение после обрезания

8. Кровотечение из культи пуповины после перерезания пуповины при рождении

9. Кровотечение из мест вакцинации [10]

Внутричерепное кровотечение чаще всего связано с поздним ВКБД и проявляется при гибели ребенка , летаргия, трудности с кормлением, выпуклые роднички, снижение частоты дыхания, изменение сознания, судороги или бледность. [11]

Оценка

Анамнез, физикальный осмотр и лабораторные исследования, а также любые важные рентгенологические данные могут помочь поставить диагноз на ранней стадии и начать лечение.

Наиболее часто рекомендуемые лабораторные тесты:

1. Общий анализ крови — будет нормальный уровень тромбоцитов (1,5-4 лак / куб. Мм)

2. Профиль свертывания:

• Международное нормализованное отношение (INR) больше чем или равно 4

• Протромбиновое время (ПВ) более чем в 4 раза выше нормы [4]

• Протромбиновое время будет увеличено из-за снижения активности фактора 7

• Частичное тромбопластиновое время (ЧТВ) также будет увеличено из-за снижения активности факторов 2,9 и 10

• Время свертывания увеличится из-за дефицита фактора свертывания

• Уровень фибриногена останется нормальным

3.Оценка PIVKA — PIVKA — это белки, индуцируемые в отсутствие витамина К. Их оценивают с помощью ВЭЖХ (жидкостной хроматографии высокого давления), ELISA (твердофазного иммуноферментного анализа) или иммуноэлектрофореза. Любое количество PIVKA является ненормальным и указывает на дефицит витамина К. [3] Он исчезает примерно на 5-й день приема витамина К. [12]

4. Рентген грудной клетки или УЗИ для определения кровотечения в полостях тела — внутригрудное, внутрибрюшное

5. Исследования компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) для оценки внутричерепного кровоизлияния

Лечение / Management

Лечение VKDB в основном направлено на быстрое введение витамина К младенцу и последующее исследование причины заболевания.

В случае серьезного опасного для жизни кровотечения для уменьшения кровотечения можно сделать немедленное переливание крови вместе со свежезамороженной плазмой.

Поздняя ВКДБ может проявляться внутричерепным кровоизлиянием. Наиболее распространенной формой субдурального кровоизлияния может потребоваться хирургическая эвакуация или внутричерепное шунтирование для снятия повышенного внутричерепного давления и связанных с ним симптомов [13].

Поздняя VKDB также может проявляться неврологическими отклонениями, несмотря на лечение, которое потребует регулярного наблюдения и постоянного наблюдения.Можно посоветовать физиотерапию для сохранения / усиления нервной функции. Если ребенок не может сосать или глотать, ему может потребоваться помощь в питании.

Тем не менее известно, что однократная внутримышечная (IM) доза 1 мг витамина K улучшает профиль коагуляции в течение 1-7 дней. [14]

Младенцы, не защищенные от ВКБД посредством профилактики, имеют нераспознанное заболевание печени.

Дифференциальная диагностика

Самым распространенным дифференциалом для VKDB является травма — случайная или неслучайная травма.Другие различия включают:

• Дефицит факторов свертывания, например гемофилия A или гемофилия B. Необратимость состояния, несмотря на введение факторов свертывания, может помочь определить точную причину.

• Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция (ДВС) — текущие лабораторные исследования помогут отличить ДВС-синдром от ВКДБ.

• Тромбоцитопения, особенно иммунная тромбоцитопения матери в виде антител к тромбоцитам, может проникать через плаценту и уменьшать количество тромбоцитов у младенцев, проявляясь в виде пурпуры.Однако в ВКДБ количество тромбоцитов в целом в норме.

• Для младенцев с изолированным желудочно-кишечным кровотечением инвагинация может быть дифференциалом.

Однако, основываясь на лабораторных исследованиях, становится легче поставить диагноз и соответственно лечить болезнь.

Планирование лечения

При ранних и классических формах геморрагической болезни новорожденных пероральный прием витамина К (доза 2 мг) повторяется через 2–4 недели и через 6–8 недель.

При поздней форме заболевания пероральный прием витамина К не так эффективен, как парентеральный, и, следовательно, в настоящее время однократная в / м доза 0,5–1 мг вводится младенцам в течение 6 часов после рождения [2].

Младенцам с массой тела менее 1500 г вводится однократная доза 0,5 мг внутримышечно.

Младенцам с массой тела более 1500 г вводится однократная доза 1 мг внутримышечно [12].

Всем младенцам на грудном вскармливании с диареей и мальабсорбцией требуется дополнительная послеродовая доза витамина К для предотвращения поздних кровотечений, вызванных недостаточностью витамина К.[3]

В случае опасных для жизни кровотечений следует также вводить 10-20 мл / кг свежезамороженной плазмы.

Более 20% кровопотери и признаков шока требуют немедленного переливания крови. [3]

Управление токсичностью и побочными эффектами

Токсичность или побочные эффекты, связанные с витамином K1, неизвестны. Витамин K1 — это встречающаяся в природе жирорастворимая форма витамина K. До введения витамина K1 использовался витамин K3. Витамин K3 — это синтетическое водорастворимое производное менадиона.В более высоких дозах он был связан с ядерной желтушкой, гемолитической анемией и гипербилирубинемией. [3]

Ранее считалось, что витамин К связан с повышенным риском рака у детей. Однако исследования не показали такой связи. [15]

Благодаря тому, что витамин K1 безопасен, он широко применяется в качестве рутинной профилактики в большинстве стран. [1]

Прогноз

Доказано, что профилактика витамином К при рождении значительно улучшает прогноз за счет снижения смертности.Пациенты с внутричерепным кровоизлиянием могут иметь сопутствующие заболевания в виде неврологических повреждений. Однако витамин К снизил частоту геморрагической болезни новорожденных, и его следует продолжать использовать в качестве эффективной профилактики. [14]

Осложнения

Самым серьезным осложнением геморрагической болезни новорожденных является кровотечение, которое часто может быть смертельным для младенцев. Это одна из важнейших причин внутричерепных кровоизлияний на первом году жизни.[16]

Заболеваемость обычно наблюдается при позднем кровотечении, вызванном недостаточностью витамина К, и проявляется в виде неврологических дефектов, таких как гидроцефалия, энцефалопатия, церебральная атрофия, судороги и тяжелая задержка развития. [4]

Консультации

Консультации неонатологов, педиатров, специалистов по трансфузиологии, клинической патологии и гематологии имеют решающее значение для раннего выявления и диагностики кровотечений, вызванных недостаточностью витамина К. Для снижения заболеваемости и смертности следует запланировать плановое наблюдение.

Сдерживание и обучение пациентов

Медицинские работники должны тесно сотрудничать с родителями, чтобы они понимали необходимость профилактики витамином К и тяжесть заболевания. Родителям следует объяснить пользу внутримышечных инъекций витамина К. Тем, кто отказывается от инъекций, следует дать разъяснения относительно побочных эффектов дефицита витамина К. Также следует рекомендовать альтернативную пероральную дозу (2 мг), а также повторение дозы в возрасте от 2 до 4 и от 6 до 8 недель.[17]

Жемчуг и другие проблемы

В грудном молоке особенно не хватает витамина К, и, следовательно, профилактика при рождении будет иметь большое значение для предотвращения заболеваний. Однако, как показали некоторые исследования, дети, находящиеся на искусственном вскармливании, не страдают от дефицита витамина К, поскольку молочная смесь уже обогащена минералами и витаминами в достаточных количествах. [8] Согласно проведенному исследованию, у младенцев, вскармливаемых смесями, была обнаружена более высокая концентрация витамина K1 в кале, чем у младенцев, вскармливаемых грудью.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Геморрагическая болезнь новорожденных — это опасное для жизни заболевание, связанное с высокой смертностью и заболеваемостью. Но это можно легко предотвратить, введя 1 мг витамина К внутримышечно в течение 1 часа после рождения.

Ранняя и своевременная диагностика геморрагической болезни новорожденных может облегчить тяжелые последствия. Тесное межпрофессиональное общение и координация лечения со стороны врачей, медсестер и фармацевтов могут помочь улучшить результаты и обеспечить безопасность пациентов.Родителей следует проконсультировать относительно состояния, а также следует регулярно планировать степень тяжести и последующее наблюдение у клинициста для проверки самочувствия пациента.

Дополнительное образование / обзорные вопросы

Ссылки

1.

Санкар М.Дж., Чандрасекаран А., Кумар П., Тукрал А., Агарвал Р., Пол В.К. Профилактика витамином К для предотвращения кровотечений, вызванных дефицитом витамина К: систематический обзор. J Perinatol. 2016 Май; 36 Прил.1: С29-35.[Бесплатная статья PMC: PMC4862383] [PubMed: 27109090]

2.

Holla RG, Prasad AN. Геморрагическая болезнь новорожденных, проявляющаяся как субдуральная гематома. Med J Вооруженные силы Индии. 2010 Янв; 66 (1): 86-7. [Бесплатная статья PMC: PMC4920894] [PubMed: 27365716]

3.

Behera MK, Kulkarni SD. ГЕМОРРАГИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ НОВОРОЖДЕННЫХ И НАСТОЯЩИЕ СПОРЫ. Med J Вооруженные силы Индии. 1998 апр; 54 (2): 143-145. [Бесплатная статья PMC: PMC5531388] [PubMed: 28775450]

4.

Марчили М.Р., Санторо Э., Маркези А., Бьянки С., Ротонди Ауфьеро Л., Виллани А. Дефицит витамина К: отчет о болезни и обзор текущих руководств. Ital J Pediatr. 14 марта 2018; 44 (1): 36. [Бесплатная статья PMC: PMC5853086] [PubMed: 29540231]

5.

Липпи Г., Франкини М. Витамин К у новорожденных: факты и мифы. Переливание крови. 2011 Янв; 9 (1): 4-9. [Бесплатная статья PMC: PMC3021393] [PubMed: 21084009]

6.

Rana MT, Noureen N, Iqbal I. Факторы риска, проявления и исход геморрагической болезни новорожденных.J Coll Врачи Surg Pak. 2009 июн; 19 (6): 371-4. [PubMed: 19486577]

7.

Merli GJ, Fink J. Витамин К и тромбоз. Vitam Horm. 2008; 78: 265-79. [PubMed: 18374199]

8.

Greer FR, Mummah-Schendel LL, Marshall S, Suttie JW. Статус витамина К1 (филлохинон) и витамина К2 (менахинон) у новорожденных в течение первой недели жизни. Педиатрия. 1988 Янв; 81 (1): 137-40. [PubMed: 3336580]

9.

Gröber U, Reichrath J, Holick MF, Kisters K.Витамин К: старый витамин в новой перспективе. Дерматоэндокринол. 2014 январь-декабрь; 6 (1): e968490. [Бесплатная статья PMC: PMC4580041] [PubMed: 26413183]

10.

Раджив А., Чавла Н. Необычное проявление позднего кровотечения из-за недостаточности витамина К у младенца. Med J Вооруженные силы Индии. 2016 декабрь; 72 (Дополнение 1): S142-S143. [Бесплатная статья PMC: PMC5192194] [PubMed: 28050096]

11.

Elalfy MS, Elagouza IA, Ibrahim FA, AbdElmessieh SK, Gadallah M. Внутричерепное кровоизлияние связано с поздним началом дефицита витамина K у младенцев в возрасте 2-24 недель .Acta Paediatr. 2014 июн; 103 (6): e273-6. [PubMed: 24528309]

12.

Ng E., Loewy AD. Рекомендации по профилактике витамином К у новорожденных. Педиатр детского здоровья. 2018 сентябрь; 23 (6): 394-402. [Бесплатная статья PMC: PMC6234429] [PubMed: 30919833]

13.

Зидан А.С., Абдель-Хади Х. Хирургическая эвакуация неонатального внутричерепного кровоизлияния из-за кровотечения, вызванного дефицитом витамина К. J Neurosurg Pediatr. 2011 Март; 7 (3): 295-9. [PubMed: 21361771]

14.

Пакетт Р.М., Оффринга М.Профилактика витамин К при кровотечениях, вызванных недостаточностью витамина К, у новорожденных. Кокрановская база данных Syst Rev.2000; (4): CD002776. [Бесплатная статья PMC: PMC6718236] [PubMed: 11034761]

15.

Fear NT, Roman E, Ansell P, Simpson J, Day N, Eden OB., Исследование рака у детей в Великобритании. Витамин К и рак у детей: отчет исследования рака у детей в Великобритании. Br J Рак. 2003 Октябрь 06; 89 (7): 1228-31. [Бесплатная статья PMC: PMC2394315] [PubMed: 14520451]

16.

Hasbaoui BE, Karboubi L, Benjelloun BS.Пан Афр Мед Дж. 2017; 28: 150. [Бесплатная статья PMC: PMC5847128] [PubMed: 29541298]

17.

Ng E, Loewy AD. Заявление о позиции: Рекомендации по профилактике витамином К у новорожденных: совместное заявление Канадского педиатрического общества и Колледжа семейных врачей Канады. Может Фам Врач. Октябрь 2018; 64 (10): 736-739. [Бесплатная статья PMC: PMC6184976] [PubMed: 30315016]

Клинические проявления поздней геморрагической болезни новорожденных

Клиническая картина в последнее время
геморрагическая болезнь новорожденных

Рехана Маджид ¹ , Ясмин Мемон ² , Фаррух Маджид ³

РЕФЕРАТ

Цели: Наблюдать за клиническими проявление поздней геморрагической болезни новорожденных (LHDNB) и клинические улучшение после приема витамина К1.

Методология: это перспектива описательное исследование. Все дети старше семи дней, представившие кровотечения поступили в педиатрическое отделение Исрского университета в Хайдарабаде из Включены апрель 2006 г. — апрель 2007 г. Сбор данных производился с помощью подробная проформа. Анализ проводился на SPSS версии 11.

Результаты: было включено тридцать пять случаев. Наиболее частым местом кровотечения было подкожное кровотечение с последующим пероральным и инъекционным кровотечением. сайт.Средний возраст поздней геморрагической болезни новорожденных составил 109 дней и минимальный возраст представления 28 дней. Общие клинические проявления были раздражительность, судороги, плохие рефлексы и плохое питание. В основном восстановление было в течение 24 часов после вит К.

Заключение: поздняя ГБН приводит к тяжелому кровоизлияние, особенно кровоизлияние в центральную нервную систему. Администрация Витамин К (1 мг, внутримышечно) при рождении может вызвать эти серьезные осложнения.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: кровотечение при недостаточности витамина К (ВКДБ), Поздняя геморрагическая болезнь новорожденных (LHDN), Внутрижелудочковое кровотечение, Vit K, протромбиновое время (PT), активированное частичное тромбопластиновое время (aPTT).

Pak J Med Sci Январь — март 2008 г. Vol. 24 № 1 52-55

---

1. Д-р Рехана Маджид, FCPS
доцент,
педиатрический факультет,
Израильский университет, Хайдарабад, Пакистан.
2. Д-р Ясмин Мемон, FCPS
Педиатрический факультет,
Лиакватский университет медицины и здравоохранения,
3. Д-р Фаррух Маджид,
Кафедра физиологии,
Университет Доу Карачи, КАРАЧИ.

Переписка

Доктор Рехана Маджид
Электронная почта: [email protected]

* Получено для публикации: 19 июля 2007 г.

* Дата принятия: 30 ноября 2007 г.

---

ВВЕДЕНИЕ

Витамин К — жирорастворимый витамин, который может усваиваться из желудочно-кишечного тракта в присутствии солей желчных кислот.Vit. K — это необходим для производства факторов свертывания II, VII, IX и X в печень. Из-за короткого периода полураспада этих факторов и небольших количеств витамина К, который может храниться в организме, недостаточное потребление витамина К может привести к дефициту за короткий период времени. ПИВКА, неактивный прекурсор белки, индуцированные в отсутствие витамина Ks, поддаются измерению и могут использоваться в качестве индикатор дефицита витамина К. Более подходящий термин для геморрагического Заболевание новорожденных — кровотечение из-за недостаточности витамина К (ВКДБ).

1 Исторически сложилось так, что все нарушения свертываемости крови у новорожденных были сгруппированы вместе. при диагнозе геморрагическая болезнь новорожденных (ГБН). С методами доступны сегодня для точной диагностики состояний дефицита других факторов и иммунной тромбоцитопении, VKDB можно отличить от других заболеваний по исключение и соответствующий анализ этих других факторов, участвующих в коагуляция.2

Геморрагическая болезнь новорожденных (ГБН) — одна из Наиболее частые причины приобретенного гемостатического нарушения в раннем младенчестве.

3 Заболеваемость поздней ГБН в восточном мире составляет 25-80 на 100 000 рождений, что составляет выше, чем в западном мире (4-25 на 100 000 рождений) 4. VKDB может происходить в трех общих временных рамках1. Раннее начало, менее чем через 24 часа после родов, встречается редко и почти полностью исчезает. всегда связаны с лекарствами матери, которые влияют на выработку витамина К, такие как противосудорожные средства, антикоагулянты и антибиотики. Послеродовой прием витамина К не предотвращает раннее начало заболевания.Добавка витамина К матери, которую вводят родители, может предотвратить: эта форма ВКДБ.2 Классическое начало ВКДБ у младенцев, находящихся на грудном вскармливании, наступает через 2-7 дней после рождения. Позднее начало ВКБ возникает через 1-2 недели жизни. Помимо грудного вскармливания, факторы риска включают диарею, гепатит, муковисцидоз (МВ), целиакию. и дефицит альфа1-антитрипина или отсутствие профилактики в других случаях здоровые младенцы. Позднее начало VKDB имеет тенденцию быть более серьезным, чем раннее начало или классическое заболевание и высокая частота внутричерепных кровотечений (ВЧК).Поздняя ГБН обычно возникает в период между 2-8 неделями, но может возникнуть в любое время в течение первой недели. год.

Пока возможно определение точной заболеваемости ГБН только в тщательно продуманном популяционном исследовании заболеваемость и смертность могут быть косвенно полученными от справочных центров, учитывая тревожный характер клинические проявления, требующие госпитализации в большинстве случаев. Есть немного отчеты о случаях доступны по этому аспекту из региона. Настоящая больница Основанное на ней исследование было проведено для оценки клинического профиля и исходов пациенты с поздней ГБН.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Все младенцы старше 7 дней, госпитализированные в педиатрические отделения отделение больницы при университете Исра, с кровотечением с апреля 2006 г. по апрель 2007 г. были оценены.

Ребенок, отвечающий следующим критериям, был определен как имеющий поздний HDN:

* Кровотечение у младенца после 7 дней жизни.

* Нет тромбоцитопении (количество тромбоцитов> 1.5 лак / куб. М).

* Мазок периферической крови нормальный.

* Продолжительное протромбиновое время и пролонгированное АЧТВ (индекс (PTI) (INR> 1,8)

* Быстрая коррекция ПТИ или прекращение кровотечения после приема витамина К.

Белок, индуцированный при отсутствии витамина К (PIVKA) и в сыворотке уровни фибриногена не были доступны и не считались существенными в определение случая.Всем пациентам было введено 2 мг витамина К внутривенно. исследования были повторены через 24 часа. Младенцы, соответствующие критериям оценивались по следующим параметрам: место рождения, витамин К введение, история кормления, длительная диарея в анамнезе, использование антибиотики, клинические признаки. Другие исследования, проведенные с особым ссылка как головка КТ, где указано.

Критерии исключения:

1. Младенцы с наличием желтухи, значительной гепатомегалия и / или нарушение ферментов печени.

2. Неспособность вернуться к норме PT после однократного приема витамина К считалось заболеванием печени.

3. Дети, ранее получавшие витамин К госпитализации.

4. Дети, которым не проводились тесты на свертываемость крови. до, во время и после терапии.

РЕЗУЛЬТАТЫ

У Трити пяти младенцев была диагностирована поздняя ГБН. Это было 24 мальчика и 11 девочек. Десять (28.5%) родились в больнице, из которых 6 (19%) получали витамин К. Остальные были доставлены на дом или в роддом. и не получала никакой профилактики витамином К. Ни одна из матерей не была на лекарства во время беременности, которые могут изменить статус коагуляции эти младенцы. Все 35 младенцев находились на грудном вскармливании. Средний возраст обращения составил 109 лет. дней, самое раннее проявление на 28-й день и самая большая продолжительность — 280 дней. Эти младенцы не страдали какими-либо заболеваниями; как болезнь печени или синдром мальабсорбции.Легкая или умеренная лихорадка отмечена в 50% случаев. случаи. Таблица II. Бледность наблюдалась у всех младенцев (100%). Передний родничок был напряжение и выпуклость у трех (8,5%) младенцев. КТ показала внутричерепную кровотечение в четырех (11,4%) случаях Двум младенцам не проводилась компьютерная томография, но представлены клинические признаки, указывающие на внутричерепное кровотечение. Только один (2%) у новорожденных была кровь в моче. Все дети родились доношенными. Двадцать восемь младенцев родились естественным путем естественным путем, а семеро — путем кесарева сечения, признак того, что роды не продолжаются.Место доставки было домой в 25 (71%), а 10 родились в частных домах престарелых.

Места кровотечения при поступлении показаны в Таблице-I. Клинические проявления показаны в Таблице II. Большинство младенцев (71%) имели кожные кровотечения, отмеченные родителями. В физическом экспертиза; у трех пациентов (8,5%) имелась выпуклость или полный родничок, снижение или отсутствие неонатальных рефлексов у девяти пациентов (24%) и экхимоз у 25 пациентов (71%).Ректальное кровотечение 12 (34%) и оральные кровотечения были обнаружены. найдено в 11 (73%). В таблице III показан ответ Vit K на ПВ и АЧТВ обоих из них. которые были исправлены им в течение 24 часов.

ОБСУЖДЕНИЕ

Наши данные подтверждают, что поздняя геморрагическая болезнь новорожденных остается с нашей стороны причиной серьезной заболеваемости и смертности. В развитых страны LHDN в настоящее время является редким опасным для жизни заболеванием из-за широко распространенного использование эффективной профилактики витамином К при рождении.

3 Большинство сообщений о поздней ГБН было зарегистрировано у детей, рожденных дома. В настоящем исследовании роды проводились в основном дома и в частном порядке. клиники, где рутинная практика приема витамина К не существовать. Поступление в педиатрическое отделение после раннего новорожденного, указывают на то, что поздняя HDN не является незначительной проблемой. Низкая концентрация витамина К в грудном молоке человека и предрасположенность к витамину К дефицитное кровотечение после исключительно грудного вскармливания возникает как проблема вызывает озабоченность, особенно в развивающихся странах, где исключительно грудное вскармливание активно пропагандируется для обеспечения оптимального здоровья младенца.Две трети младенцы были в возрастной группе 4-8 недель. Витамин К (менахиноны) отсутствует в печени новорожденного, но постепенно накапливается после рождения. Это вместе с низкая концентрация витамина К в грудном молоке человека (1,5 г / дл) по сравнению с 6 г / дл в коровьем молоке) может объяснить пиковую частоту поздней ГБН в этом возрасте3,6 Почти все дети с поздней ГБН в исследованиях получали грудное вскармливание и очень лишь немногие получают профилактику витамином К. при рождении7. В настоящем исследовании также большинство младенцев питались грудным молоком. исключительно и не получала витамин К при рождении.

Общие проявления поздней ГБН, о которых сообщалось ранее: признаки внутричерепного кровоизлияния, глубокого экхимоза, кровотечения из желудочно-кишечного тракта и / или кровотечение из слизистой оболочки, проколов кожи или хирургических разрезов. Об этом же свидетельствует и наше исследование. В настоящем исследовании ICH был наличие признака в 10% случаев. У остальных было кожное кровоизлияние и ректальное кровотечение. Субдуральное кровоизлияние было наиболее частым типом ВЧГ. сообщалось, с последующим субарахноидальным кровоизлиянием.5 В других исследованиях было установлено, что ICH составляет 70% случаев8. В настоящем исследовании у большинства пациентов, то есть у 75%, были кровотечения в множественные сайты, которые не часто описываются. ИХ наблюдается в 50-80% пораженных детей в различных исследованиях и вызывает смерть или тяжелую инвалидность у 50-70% этих младенцев. Сообщается об общей смертности от 14% до 50% 4,9. Низкая смертность в 5% в этом исследовании может быть связана с небольшой группой исследователей. HDN может имитировать результаты неслучайной травмы головы и может привести к ошибочным результатам. диагноз жестокого обращения с детьми.10 Иногда у ребенка может возникнуть респираторный дистресс из-за тимуса. кровотечение или гемоторакс.11,12 В редких случаях у младенцев может быть вторичная гидроцефалия. В настоящем исследовании витамин К вводили не всем при рождении, а только Его получили 6 (19%). Имеется несколько отчетов о поздних случаях ГБН у младенцев. даже после инъекции витамина К.14 Эпидемиологическое исследование из Германии, проведенное фон Крисом15 показали частоту неудач (возникновение поздней ГБН) 0,25 на 100000 младенцев после IM-введения по сравнению с 1.4 на 10 000 в странах, где устно вводится витамин К. Есть сообщения о недоношенных младенцах, которые получали внутривенные инъекции витамина К при рождении с поздней ГБН; 16 это потому, что IM-маршрут имеет более длительный эффект, чем IV, в результате депо препараты. Внутривенный путь менее эффективен при длительном применении. профилактика ГБН.16 Оральный путь экономичен, эффективен, практичен и более приемлем для родитель. Но многие исследования показали, что пероральный витамин К менее эффективен при предотвращение поздней ГБН.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Может быть трудно вводить инъекцию витамина К все новорожденные, особенно дома, которые составляют основную часть доставка в такую ​​страну, как Пакистан. Однако ясно, что концепция введение витамина К при рождении не знакомо медицинским работникам; более 20% детей, поступивших в эту серию, родились в период грудного вскармливания. дома и еще не получали витамин К. Рекомендуется давать витамин K1 всем новорожденным в виде однократной внутримышечной дозы 0.От 5 до 1 мг. С груди младенцы, находящиеся на вскармливании, подвергаются наибольшему риску поздней ГБН, необходимо, чтобы витамин К продвигать профилактику. Предупреждающие кровотечения, такие как кровотечение из пуповины (которое может предшествуют внутричерепным кровотечениям), следует принимать носовые кровотечения или кожные кровотечения серьезно у любого младенца, находящегося на грудном вскармливании. Наше исследование подчеркивает заболеваемость и смертность, связанная с потенциально предотвратимым заболеванием. Витамин К профилактика должна быть предложена всем новорожденным, находящимся на исключительно грудном вскармливании. Возникновение значительного кровотечения, такого как ICH, ведущего к смерти или пожизненный неврологический дефицит — достаточное оправдание для рутинного прием витамина К при рождении.

ССЫЛКИ

1. Christensen RD. Аспекты развития крови гемостаз и нарушения коагуляции и фибринолиза у новорожденных период. В кн .: Гематологические проблемы у новорожденных. Филадельфия, Пенсильвания: WB Saunders Co 2000; 239-71.

2. Taeusch HW, Ballard RA, ред.: Нарушения гемостаза у новорожденные. В кн .: Заболевания новорожденных Аверис. 7-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: WB Saunders Co 1998; 1045-79.

3.Специальная рабочая группа по витамину К. Споры относительно витамин К и новорожденный. Педиатрия 1993; 91: 1001-3

4. Isarangkura PB, Pintadit P, Tejavej A, Siripoonya P, Чуладжата Ц., Грин GM. Профилактика витамином К у новорожденных перорально и его значение в снижении детской смертности и заболеваемости. J Med Assoc Thai 1986; 69: 56-61.

5. Чук Э. Тан К.К., Чуах С.П., Ариффин В.А., Гурурадж А. Геморрагическая болезнь у новорожденных и младенцев старшего возраста: исследование в госпитализированных дети в Келантане, Малайзия.Энн Троп Педиатр 1994; 14: 231-7

6. Loughan PM, McDougall PN. Вводит ли витамин К внутримышечно действовать как непреднамеренная подготовка депо? Pediatr Child Health 1996; 32: 251-4.

7. Chuansumrit A, Isarangkura P, Hathirat P. Витамин K исследовательская группа. Кровотечение из-за дефицита витамина К в Таиланде: 32-летняя история. Юго-Восточная Азия J Trop Med Pub Hlth 1998; 29: 649-54

8. Пуни П.А., Далджит Сингх, Харсеш Сингх, Джайн Б.К. Внутрижелудочковая геморрагия при поздней геморрагической болезни новорожденных, Индия Педиатрия 2003; 40: 243-8.

9. Сутор А.Х., Дагрес Н., Нейдерхофф Х. Поздняя форма витамина К дефицитное кровотечение в Германии. Клинский педиатр 1995; 207: 89-97.

10. Ратти Г. Н., Смит С. М., Малиа Р. Г.. Поздняя форма геморрагии новорожденного: отчет о смертельном случае с иллюстрацией расследований, которые могут помогают избежать ошибочного диагноза жестокого обращения с детьми. Am Forensic Med Патол 1999; 20: 48-51.

11. Urrvoas E, Pariente D, Rousset A. Ультразвуковая диагностика кровоизлияния в тимус у младенца с поздним началом геморрагической болезни.Педиатрическое радио 1994; 2: 96-7.

12. Каур П., Танн К.К. Гемоторакс из-за геморрагической болезни новорожденного. Acta Pediatric Japon 1994; 36: 95-6.

13. Heron P, Cull A. Предотвращаемая опасность для Новой Зеландии дети: истории болезни новорожденных. New Zealand Med 1998; 101: 507-8.

14. Решает П., Альтес А., Гиноварт Г. Поздняя геморрагическая болезнь. новорожденного как причина внутримозгового кровотечения. Энн Хемато 1997; 75: 65-6.

15.Фон Крис Р. Профилактика витамином К — полезная общественность мера здоровья? Pediatr Perinat Epidemiol 1992; 6: 7-13.

16. Loughan PM, McDougall PN, Balvin H, Doyle LW, Smith AL. Позднее начало геморрагическая болезнь у недоношенных детей, получавших внутривенно витамин К. Pediatr Child Health 1996; 32: 268-9.

Профессиональный Медицинские публикации
Кабинет № 522, 5 этаж, Центр «Панорама»
Корпус № 2, п / я. Box 8766, Saddar, Карачи — Пакистан.
Телефоны: 5688791, 5689285 Факс: 5689860
pjms @ pjms.com.pk

Что такое кровотечение при дефиците витамина К?

• Витамины — это вещества, в которых нуждается наш организм, которые мы получаем либо из продуктов, которые мы едим, либо из поливитаминов.
• Витамины обычно хранятся в организме. Человек без достаточного количества витаминов, хранящихся в организме, имеет « витаминов » или « витаминов ».

Что такое витамин К и почему он важен?

Витамин К — это вещество, необходимое нашему организму для образования сгустков и остановки кровотечения.Мы получаем витамин К из пищи, которую едим. Некоторое количество витамина К также вырабатывается полезными бактериями, живущими в нашем кишечнике. Младенцы рождаются с очень небольшим количеством витамина К, хранящимся в их организме, что может привести к серьезным проблемам с кровотечением, если не принимать добавки.

Что такое кровотечение при дефиците витамина К или ВКДБ?

Кровотечение из-за дефицита витамина К или VKDB возникает, когда младенцы не могут остановить кровотечение из-за того, что в их крови недостаточно витамина К для образования сгустка. Кровотечение может произойти в любом месте внутри или снаружи тела.Когда кровотечение происходит внутри тела, его бывает трудно заметить. Обычно у ребенка с VKDB кровотечение попадает в кишечник или мозг, что может привести к повреждению мозга и даже смерти. Младенцы, которые не получают прививку витамина К при рождении, могут развить ВКДБ в любое время до 6-месячного возраста. Существует три типа VKDB, в зависимости от возраста ребенка, когда начинаются проблемы с кровотечением: ранний, классический и поздний. Более подробная информация об этих типах приведена ниже.

Почему дети чаще страдают дефицитом витамина К и заболевают ВКДБ?

Все младенцы, независимо от пола, расы или этнического происхождения, подвергаются более высокому риску развития VKDB до тех пор, пока они не начнут есть обычную пищу, обычно в возрасте 4-6 месяцев, и , пока нормальные кишечные бактерии не начнут вырабатывать витамин К.Это потому, что:

• При рождении у младенцев очень мало витамина К сохраняется в их организме, потому что лишь небольшие количества поступают к ним через плаценту от матери.
• Полезные бактерии, которые производят витамин К, еще не присутствуют в кишечнике новорожденного.
• Грудное молоко содержит небольшое количество витамина К, поэтому дети, вскармливаемые исключительно грудью, не получают достаточно витамина К только с грудным молоком.

Что я могу сделать, чтобы предотвратить дефицит витамина К и ВКДБ у моего ребенка?

Хорошая новость заключается в том, что ВКДБ легко предотвратить, введя младенцам инъекцию витамина К в мышцу бедра.Один укол, сделанный сразу после рождения, защитит вашего ребенка от ВКДБ. Чтобы обеспечить немедленную связь и контакт между новорожденным и матерью, введение витамина К можно отложить до 6 часов после рождения.

Безопасна ли инъекция витамина К?

Да. Многие исследования показали, что витамин К безопасен для новорожденных. Для получения дополнительной информации о безопасности инъекции витамина К см. Наши часто задаваемые вопросы.

Что может вызвать у детей дефицит витамина К и проблемы с кровотечением?

Некоторые вещи могут подвергнуть младенцев более высокому риску развития VKDB.Младенцы с повышенным риском включают:

• Младенцы, которые не получают прививку витамина К при рождении. Риск еще выше, если они находятся на исключительно грудном вскармливании.
• Младенцы, матери которых использовали определенные лекарства, например изониазид или лекарства для лечения судорог. Эти препараты влияют на то, как организм использует витамин К.
• Младенцы с заболеваниями печени; часто они не могут использовать запасы витамина К в организме.
• Младенцы, страдающие диареей, глютеновой болезнью или кистозным фиброзом, часто плохо усваивают витамины, в том числе витамин К, из пищи, которую они едят.

Как часто у младенцев возникают кровотечения из-за дефицита витамина К?

Так как дети могут быть поражены до достижения 6-месячного возраста, поставщики медицинских услуг делят VKDB на три типа; ранний, классический и поздний. Таблица ниже помогает объяснить эти три разных типа.

• Ранняя и классическая ВКДБ более распространены и встречаются у 1 из 60–1 из 250 новорожденных, хотя риск ранней ВКДБ намного выше среди тех младенцев, матери которых принимали определенные лекарства во время беременности.
• Поздняя ВКДБ встречается реже и встречается от 1 из 14 000 до 1 из 25 000 младенцев ^(1–3) .
• Младенцы, не получившие прививку витамина К при рождении, в 81 раз чаще заболевают поздней ВКБ, чем младенцы, которые получают прививку витамина К при рождении. ⁽⁴⁾

Виды ВКДБ

Тип ВКДБ	Когда это происходит	Характеристики
Ранний	0-24 часа после рождения	Тяжелая В основном обнаруживается у младенцев, матери которых принимали определенные лекарства (например, лекарства для лечения судорог или изониазид), которые влияют на то, как организм использует витамин К
Классический	1-7 дней после рождения	Ушиб Кровотечение из пуповины
Поздно	Обычно это происходит через 2-12 недель после рождения, но может возникнуть в возрасте до 6 месяцев у ранее здоровых младенцев	У 30-60% младенцев наблюдается кровотечение в головном мозге Как правило, возникает у детей, вскармливаемых только грудью и не получивших прививку витамина К. Предупреждающие кровотечения случаются редко

Что мне следует искать в моем ребенке, если я думаю, что у него или у нее может быть VKDB?

К сожалению, в большинстве случаев VKDB НЕТ ПРЕДУПРЕЖДАЮЩИХ ЗНАКОВ перед началом опасного для жизни события.У младенцев с VKDB могут развиться любые из следующих признаков:

• Синяки, особенно вокруг головы и лица ребенка
• Кровотечение из носа или пуповины
• Цвет кожи более светлый, чем раньше. У детей с темной кожей десны могут казаться бледными
• После первых 3 недель жизни белые части глаз вашего ребенка могут пожелтеть.
• Стул с кровью, черный или темный и липкий (также называемый «дегтеобразным») или рвущий кровью
• Раздражительность, судороги, чрезмерная сонливость или сильная рвота могут быть признаками кровотечения в головном мозге

Помните, что ВКДБ легко предотвратить с помощью одной прививки витамина К при рождении.

Список литературы

1. Зипурский А.В. Профилактика витамин К кровотечений у новорожденных. Br J Haematol 1999; 104: 430–7.

2. Sutor AH, Kries R, Cornelissen EAM, McNinch AW, Andrew M. Кровотечение из-за недостаточности витамина K (VKDB) в младенчестве. Тромб Хемост 1999; 81: 456–61.

3. Американская академия педиатрии, Специальная рабочая группа по витамину К. Споры относительно витамина К и новорожденного. Педиатрия 1993; 91: 1001–3.

4. McNinch AW, Tripp JH. Геморрагическая болезнь новорожденных на Британских островах: двухлетнее проспективное исследование.BMJ 1991; 303: 1105–9.

(PDF) Поздняя геморрагическая болезнь новорожденного

Университетская больница, единственный центр третичной медицинской помощи

в Коджаэли. Больница

карты для 4916 детей (, 18 лет)

госпитализированных в период с февраля 2002 г. по

апрель 2005 г. были рассмотрены на предмет выявления

ГБН. Дефицит витамина К был диагностирован как причина коагулопатии

, если (а) количество тромбоцитов

и фибриноген были нормальными

и продукты разложения фибрина отсутствовали,

(b) протромбиновое время (ПВ) и АЧТВ были увеличены на

первоначально, но нормализовалось

после введения витамина К.Если также вводилась свежая замороженная плазма

, 7-

-дневный ПВ и контроль АЧТВ должны быть нормальными

, чтобы исключить влияние переливаемых факторов.

Данные о возрасте, поле, социально-экономическом уровне

, кровном родстве, профилактике витамином К,

основных расстройствах, признаках и симптомах,

очагах кровотечения, лабораторных анализах, лечении-

и исходе были зарегистрированы с

карт, а информация о

текущем статусе выживших младенцев была собрана непосредственно от семей по телефону

.

Результаты

Выявлено восемь младенцев (пять мальчиков) с девятью эпизодами

поздней ГБН. За исследуемый период не было

ранней или классической ГБН.

Средний возраст обращения составил 46

(26–111) дней. Все младенцы родились в возрасте

доношенными от здоровых матерей

доношенными со средней массой

при рождении 3100 г (2700–3300) и

находились на исключительно грудном вскармливании. Всего доставлено

человек в больницу. За исключением одного ребенка с аспирацией мекония

, у всех без осложнений было

перинатальных анамнеза.У одного была профилактика витамином K

, у четырех не было профилактики и у

у трех профилактика витамином K

в анамнезе была неопределенной. Родители трех больных

были среднего, а остальных — более низкого социально-

экономического статуса. Три пары родителей были

кровных родственников.

Клинические особенности, места кровотечений, хирургическое вмешательство

Лечение и исходы показаны в таблице 1.

Пациент 4 страдал диареей в анамнезе

за 10 дней до 3 дней и получал

антибиотиков в течение 3 дней.ПВ и АЧТВ были пролонгированы у

всех пациентов (медиана ПВ 120, диапазон 52,8–

,

200 с, аЧТВ 120, диапазон 71,5–350 с).

Значения гемоглобина (Hb) на момент обращения

были в среднем 6,3 г / дл (диапазон 4–10,2 г / дл)

, а тромбоциты были в пределах нормы.

Все шесть пациентов с внутричерепным кровотечением

прошли компьютерную томографию (КТ) ima-

ging и перенесли операцию. Летальность от

кровотечений составила 12,5% (1/8, пациент 1).У

не было летальности, связанной с хирургическим вмешательством, но пациент

1 прожил только 2 дня на искусственной вентиляции легких

после операции. PT и aPTT

оставались нормальными в течение периода наблюдения у

пациентов без основного метаболического заболевания

легкости. У пациента 8 была галактоземия и холестаз

, вызвавшие дефицит витамина К.

У выживших не было рецидивов кровотечений

эпизода за период наблюдения [среднее значение

(стандартное отклонение) 365 (385) дней, среднее значение 275 (7–

1217)].

Отчеты о случаях (Пациенты 4 и 8)

Пациент 4, мальчик, не получавший

профилактики витамином К, поступил с

двумя эпизодами кровотечения на 38-й и

51-й дни. В первом эпизоде ​​кровотечение

было из места венепункции. На 3-е

-е сутки постнатального развития возникла желтуха, на 12-е и 38-е сутки выполнено

венепункции для определения уровня билирубина

. Вдобавок его мать сообщила, что в анамнезе свежая кровь

в стуле на 15 и 30 дни, которые

исчезли спонтанно.При первом поступлении

его лабораторная оценка показала следующие результаты:

: Hb 10,2 г / дл, тромбоциты (PLT)

количество 369610

9

/ л, ПВ 120 сек, 19,5 INR,

АЧТВ 120 сек, фибриноген 3,53 г / дл, непрямой

билирубин 86 ммоль / л, прямой билирубин

24 ммоль / л, аланинаминотрансфераза

(АЛТ) 25 Ед / л, АСТ 59 Ед / л. Он был первенцем

. Результаты исследований

гемолитической болезни новорожденных и

функции щитовидной железы были нормальными, а желтуха

разрешилась спонтанно в течение

нескольких дней.Функциональные пробы печени были в пределах

нормы. Уровни фактора свертывания крови после введения

витамина К, во время наблюдения

226 E. Zengin et al.

ПРАЙМ PubMed | Геморрагическая болезнь новорожденных, несмотря на профилактику витамином К при рождении

Citation

Flood, Veronica H., et al. «Геморрагическая болезнь новорожденных, несмотря на профилактику витамином К при рождении». Pediatric Blood & Cancer, vol. 50, нет. 5, 2008, стр. 1075-7.

Flood VH, Galderisi FC, Lowas SR, et al. Геморрагическая болезнь новорожденных, несмотря на профилактику витамином К при рождении. Рак крови у детей . 2008; 50 (5): 1075-7.

Потоп, В. Х., Галдериси, Ф. К., Ловас, С. Р., Кендрик, А., и Бошков, Л. К. (2008). Геморрагическая болезнь новорожденных, несмотря на профилактику витамином К при рождении. Детская кровь и рак , 50 (5), 1075-7.

Flood VH, et al. Геморрагическая болезнь новорожденных, несмотря на профилактику витамином К при рождении. Детский рак крови. 2008; 50 (5): 1075-7. PubMed PMID: 17957759.

TY — JOUR T1 — геморрагическая болезнь новорожденных, несмотря на профилактику витамином K при рождении. AU — Flood, Veronica H, AU — Galderisi, Faith C, AU — Lowas, Stefanie R, AU — Кендрик, Анджела, AU — Бошков, Линн К., PY — 2007/10/25 / pubmed PY — 2008/5/16 / medline PY — 2007/10/25 / entrez SP — 1075 EP — 7 JF — Детская кровь и рак JO — детский рак крови ВЛ — 50 ИС — 5 N2 — Поздняя геморрагическая болезнь новорожденных (ГБН) представлена ​​0.Через 5-6 месяцев после рождения с кожно-слизистым и внутричерепным кровотечением. Мы описываем здесь два случая поздней ГБН у младенцев, получавших витамин К. Первый случай — это ранее здоровый мужчина, находившийся на грудном вскармливании, который получил одну дозу перорального витамина К при рождении, и через 5 недель у него развилось внутричерепное кровоизлияние. Перед экстренной трепанацией черепа ему вводили внутривенно витамин К и рекомбинантный фактор VIIa. Несвязанный ребенок поступил в возрасте 5 месяцев с диареей и легкими синяками, несмотря на внутримышечное введение витамина К при рождении.Эти случаи иллюстрируют заболеваемость, связанную с поздней ГБН. СН — 1545-5017 UR — https://www.unboundmedicine.com/medline/citation/17957759/hemorrhagic_disease_of_the_newborn_desITE_vitamin_k_prophylaxis_at_birth_ L2 — https://doi.org/10.1002/pbc.21383 БД — ПРЕМЬЕР DP — Unbound Medicine ER —

Геморрагическая болезнь новорожденных — обзор

Недостаточный уровень витамина К в питании и риск заболевания

Самая известная и задокументированная форма дефицита витамина К, ведущая к заболеванию, — это кровотечение из-за дефицита витамина К (VKDB) у новорожденных, также известное как геморрагическая болезнь новорожденных (ГБН).Из-за плохого прохождения витамина К через плаценту статус витамина К при рождении чрезвычайно низок и может повлиять на систему гемостаза (Shearer, 2009). По этой причине во всех западных странах новорожденные получают витамин К сразу после рождения. В отсутствие такого лечения тяжелое внутричерепное кровотечение может стать причиной одного из каждых 2000 новорожденных. Также в течение всего периода грудного вскармливания рекомендуется прием добавок витамина К, поскольку грудное молоко, в отличие от молока с обогащенными смесями, содержит мало витамина К.Хотя добавку почти всегда дают ребенку, ее также будет достаточно для кормящей матери, поскольку витамин К быстро восстанавливается с грудным молоком после перорального приема (Thijssen et al., 2002).

Существует множество доказательств того, что низкий статус витамина К связан с повышенной потерей костной массы, остеопорозом и риском переломов. Первой группой, осознавшей это, была группа Ширера, которая наблюдала чрезвычайно низкий уровень циркулирующего витамина К у пациентов с переломами шейки бедренной кости (Hart et al., 1984). В следующей статье авторы также установили обратную связь между циркулирующим витамином К и минеральной плотностью костей (Hart et al., 1985). Впоследствии во многих статьях сообщалось об обратной связи между потреблением витамина К с пищей (согласно заключениям из анкет по частоте приема пищи) и переломами и костной массой (Booth et al., 2003). Наконец, по крайней мере, три независимые группы сообщили о связи между уровнем циркулирующих некарбоксилированных ОК и риском перелома / костной массой (Szulc et al., 1996). Хотя каждый из трех подходов к определению статуса витамина К имеет свои ограничения, примечательно, что результаты неизменно показывают, что витамин К важен для здоровья костей и что наша диета может содержать его слишком мало для поддержания оптимального здоровья и прочности костей. К сожалению, этот вывод не был однозначно подтвержден рандомизированными клиническими интервенционными исследованиями. В то время как некоторые испытания показали положительный эффект витамина К (особенно менахинона) на потерю костной массы у женщин в постменопаузе, другие не продемонстрировали значительного эффекта.Общим фактором, по-видимому, является то, что эффекты вряд ли были обнаружены в исследованиях продолжительностью 1 или 2 года (Binkley et al., 2009), но в исследованиях продолжительностью не менее 3 лет положительные эффекты витамина K стали очевидными (Braam et al., 2003 ; Knapen et al., 2007). Однако трехлетнее испытание с 500 мкг ^{– 1} филлохинона в день не показало каких-либо благоприятных эффектов на МПК (Booth et al., 2008). Анализ подгрупп в последнем метаанализе показал значительный положительный эффект на МПКТ поясничного отдела позвоночника в группе вмешательства с менахиноном, но не в группе филлохинона (Fang et al., 2012). Примечательно, что и в этих более длительных испытаниях разница с плацебо не достигла статистической значимости через 2 года. Таким образом, действие витамина К на кости, вероятно, медленное и может быть продемонстрировано только в долгосрочных клинических испытаниях. Дозы, используемые в различных исследованиях, варьируются от 45 мг в день ^{— 1} (для MK-4) до 0,5-10 мг в день ^{— 1} (для филлохинона) и всего 180 мкг в день ^{— 1} (для МК-7; Knapen et al., 2013). Удивительно, но исследование с использованием низких доз МК-7 показало наибольший эффект, предполагая, что эта форма витамина К является предпочтительной в попытках сохранить прочность костей.

Низкое потребление витамина К также связано с повышением сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности ( см. Атеросклероз; Сосудистая функция при здоровье и болезнях). Примечательно, что наибольшие эффекты были обнаружены для менахинонов, особенно длинноцепочечных менахинонов, включая MK-7, MK-8 и MK-9 (Gast et al., 2009; Geleijnse et al., 2004). В нескольких независимых группах было обнаружено, что в самом высоком квартиле по потреблению менахинона с пищей (> 36 мкг в день ^{— 1} ) кальцификация аорты, инфаркт миокарда и общая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний были на 33-50% ниже, чем в группе с самым низким уровнем смертности. квартиль по потреблению менахинона (<20 мкг в день ^{— 1} ). Среднее потребление в самом высоком квартиле составляло 45 мкг в день ^{— 1} , что является причиной того, что большинство добавок, продаваемых сегодня, содержат эту дозу.Поскольку были доступны конформационно-специфичные моноклональные антитела против человеческого MGP, мы разработали конформационно-специфические анализы типа ELISA для мониторинга некарбоксилированных видов MGP в плазме человека (Cranenburg et al., 2010). Как и в случае OC, по оценкам, в популяции без добавок около 20-30% MGP находится в некарбоксилированной форме. Некарбоксилированный MGP оказался не только чувствительным биомаркером сосудистого статуса витамина К, но и ценным маркером риска кальцификации сосудов и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (Ueland et al., 2010; Schurgers et al., 2010). На животных моделях кальцификации артерий было показано, что лечение высокими дозами витамина К не только предотвращало кальцификацию тканей, но и приводило к удалению предварительно сформированных участков кальцификации (Schurgers et al., 2007b). Доступны ограниченные данные клинических испытаний на людях, тем не менее, два исследования с добавками филлохинона показали положительное влияние на здоровье сосудов (Braam et al., 2004; Shea et al., 2009).

Связь между недостаточностью витамина К и риском рака была обнаружена в большом популяционном исследовании, известном как когорта EPIC-Heidelberg (Nimptsch et al., 2010). Как и в случае сердечно-сосудистых заболеваний, не было обнаружено связи между филлохиноном и частотой или тяжестью заболевания, но опять же для менахинонов было обнаружено снижение риска рака простаты на 24% на каждые 10 мкг в день ^{— 1} дополнительного приема. В последующей статье были исследованы также другие формы рака, показавшие аналогичную тенденцию с наибольшим влиянием на рак легких (40% смертность в самом высоком по сравнению с нижним квартилем для потребления менахинона), при этом в среднем для всех видов рака смертность составляет 70%. уровень потребления менахинона находится в самом высоком по сравнению с нижним квартилем.Эти данные нуждаются в дальнейшем подтверждении, но были подтверждены одним небольшим интервенционным исследованием с участием 40 пациентов с циррозом печени (Habu et al., 2004). Известно, что такие пациенты имеют высокий риск развития рака печени. В плацебо-контролируемом клиническом исследовании было показано, что из 19, получавших плацебо, девять умерли через 9 лет лечения, тогда как в группе, получавшей витамин К (МК-4, 45 мг в день ^{— 1} ) только двое из 21 умерли. Хотя расчетный коэффициент риска для получателей МК-4 был равен 0.13 по сравнению с плацебо ( p <0,05), испытание необходимо повторить в более крупном масштабе. Тем не менее, эти данные подтверждаются различными наблюдениями in vitro и . Во-первых, было показано, что MK-4 специфически индуцирует апоптоз в опухолевых клетках печени (Smmc-7721), не затрагивая первичные клетки печени (Li et al., 2010). Во-вторых, примерно в половине протестированных линий опухолевых клеток MK-4 действовал как цитостатический агент с только в 10 раз меньшей эффективностью, чем обычно используемый 5-фторурацил (Showalter et al., 2010). Учитывая значительные неблагоприятные побочные эффекты последнего и отсутствие каких-либо побочных эффектов очень высоких доз МК-4 (до 135 мг в день ^{— 1} были протестированы на людях), дальнейшее исследование этого применения витамина Показан K (особенно менахиноны). Тот факт, что менахиноны также снижают выработку металлопротеаз (необходимых для метастазирования) в раковых клетках, является еще одним потенциальным преимуществом высокого потребления витамина К для профилактики рака (Ide et al., 2009).Ограниченные данные свидетельствуют о том, что витамин К может играть полезную роль в резистентности к инсулину и гомеостазе глюкозы, возможно, за счет действия ОК. Данные в основном получены из популяционных исследований, в которых потребление филлохинона оценивалось с помощью анкет по частоте приема пищи. Более высокое потребление филлохинона неизменно ассоциировалось с большей чувствительностью к инсулину, гликемическим статусом и индексом чувствительности к инсулину (Yoshida et al., 2008). Недавно был проведен лонгитюдный анализ среди 1069 человек, не страдающих диабетом на исходном уровне, со средним периодом наблюдения 5.5 лет (Ibarrola-Jurado et al., 2012). Авторы пришли к выводу, что диетический филлохинон на исходном уровне был значительно ниже у субъектов, у которых развился диабет 2 типа во время исследования, и что риск возникновения диабета был на 17% ниже для каждой дополнительной дозы 100 мкг филлохинона в день. Эта же группа показала в последней статье, что потребление филлохинона с пищей связано с улучшением цитокинов и других маркеров, связанных с инсулинорезистентностью и диабетом (Juanola-Falgarona et al.