Кесарево сечение какая анестезия лучше: Виды анестезии при кесаревом сечении: плюсы и минусы

Какие доказательства мы обнаружили?

Мы провели поиск доказательств в апреле 2017 и идентифицировали 40 клинических испытаний, с участием более 11 000 женщин, которые внесли свой вклад в этот обзор. Клинические испытания отличались качеством их методов.

Все, кроме шести исследований сравнивали эпидуральную анальгезию с введением опиоидных анальгетиков. Эпидуральная анестезия может облегчить боль в родах более эффективно, чем опиоиды, и большинство женщин могут быть удовлетворены эпидуральной анестезией. В целом женщинам, использовавшим эпидуральную анестезию, с большей вероятностью может потребоваться применения щипцов или вакуум — экстракции для оказания помощи в родах, по сравнению с опиоидными анальгетиками.

Женщины, которым применялась эпидуральная анестезия, могут иметь проблемы с мочеиспусканием и могут страдать от лихорадки. Есть высоко вариабельные результаты такие как более длительные роды, очень низкое кровяное давление и неспособность двигаться в течение определенного периода времени после родов (двигательная блокада), вероятно, из-за более высокой концентрации местного анестетика, используемого в эпидуральной анестезии или из-за применения эпидуральной инфузии вместо дозированного эпидурального введения анестетика через определенные промежутки времени. Однако женщины, которые получали опиоидные анальгетики, наблюдали некоторые побочные эффекты, такие как настолько замедленное дыхания, что им требовались кислородные маски, а также выраженные тошнота и рвота. Большее число младенцев, матери которых получали опиоиды, получили лекарства-антидоты для противодействия эффектам опиоидов. Не было какой-либо разницы между женщинами, которые получали эпидуральную анестезию или анальгетики из группы опиоидов в отношении послеродовой депрессии, головной боли, зуда, озноба или сонливости.

Женщины, получившие эпидуральную анестезию, сообщили о меньшей боли, по сравнению с женщинами, которые получали плацебо или отсутствие лечения, или аку-стимуляцию. Не было сообщений о боли в испытаниях, которые сравнивали эпидуральную анестезию с ингаляционной аналгезией или непрерывной поддержкой.

Что это значит?

Эпидуральная анестезия может уменьшить боль во время родов более эффективно, чем любая другая форма облегчения боли, и может увеличить удовлетворенность матери облегчением боли. Однако некоторые женщины, которые получали эпидуральную анестезию вместо опиоидных анальгетиков, с большей вероятностью имели ассистированные вагинальные роды, но этот результат, вероятно, отражает более высокие концентрации местных анестетиков используемых традиционно вместо низких концентраций современных местных анестетиков для эпидуральной анестезии. Дальнейшие исследования будут полезны,с использованием более последовательных мер по снижению неблагоприятных исходов, связанных с эпидуральной анестезией.

Эпидуральная анестезия и обезболивание родов. Показания, риски при естественных родах

Существует мнение, что роды всегда сопровождаются болью. Но это не так. Обезболивание родов — тема, вокруг которой кипят многочисленные дискуссии. Есть аргументы как за, так и против. В любом случае, решение о том, применять анестезию или нет, принимаете Вы. Врач может подсказать, объяснить, посоветовать, однако ни в коем случае не будет Вас к чему-либо принуждать.

Знакомство с врачом-анестезиологом происходит задолго до родов. На консультации перед предстоящими родами Вы вместе с доктором составите индивидуальный сценарий родов. Доктор постарается развеять Ваш страх, связанный с болью при родах, и настроить на благоприятное их завершение. Доказано, что интенсивность болезненных ощущений снижается и воспринимается как «терпимая», если будущая мама чувствует себя в безопасности, положительно настроена и доверяет врачам, принимающим роды.

Существуют медикаментозные и немедикаментозные способы обезболивания родов. К немедикаментозным можно отнести активное положение роженицы, массаж, использование мячей, а также специальную ванну для обезболивания первого периода родов. Как и при любых других дискомфортных физических ощущениях, во время родов Ваше тело само знает, как двигаться и вести себя, чтобы облегчить боль.

К медикаментозным способам относят эпидуральные аналгезию и анестезию. Эпидуральная аналгезия применяется по желанию пациентки и по ряду медицинских показаний. Этот метод считается наиболее современным и безопасным для женщины и ребенка, он высокоэффективен и удобен в применении. Суть метода заключается в том, что при помощи специальных препаратов блокируются болевые сигналы, которые идут от нижней части тела к головному мозгу. Для проведения эпидуральной аналгезии врач-анестезиолог делает прокол на уровне 3-4-го поясничных позвонков и вводит в эпидуральное пространство через специальную иглу гибкий катетер. Через него в организм роженицы вводят обезболивающие вещества.

Эпидуральную аналгезию проводят в том случае, если требуется только снять болезненные ощущения. В этом случае нервы, отвечающие за моторные функции, остаются частично в рабочем состоянии, и при желании женщина может двигаться.

Эпидуральная анестезия подразумевает полную блокировку ощущений и движений, ее используют во время проведения кесарева сечения. При таком виде обезболивания будущая мама остается в сознании и принимает участие в процессе появления ребенка на свет. За исключением некоторых случаев, ребенка кладут маме на грудь.

В мировой практике применение эпидуральной анестезии во время родов является распространенным явлением. Такой вид обезболивания применяют и при некоторых видах операций. Задача врача сделать все возможное для того, чтобы мама и ребенок были здоровы и чувствовали себя комфортно. Но каждая ситуация уникальна, и для того чтобы принять взвешенное решение, необходима консультация врача-анестезиолога о возможностях применения эпидуральной анестезии в Вашем конкретном случае.

98% кесаревых сечений выполняется под эпидуральной анестезией.

все «за» и «против» / «Жду малыша»

Олеся Бутузова 

Любая беременная ждёт родов — долгожданного момента встречи со своим малышом. Однако многие при этом испытывают и противоречивое чувство — страх. Как правило, большинство женщин, наслушавшихся рассказов «бывалых» подруг, боятся боли. Именно поэтому современная беременная задумывается не только об имени для будущей крохи, но также и о…обезболивании. Самым распространённым и, пожалуй, излюбленным способом обезболивания во время родов в настоящее время является эпидуральная анестезия.

Суть данной методики устранения боли заключается в введении местного анестетика под твёрдую оболочку спинного мозга, туда, где проходят корешки спинномозговых нервов. «Оглушив» их, можно избавить беременную от болевых ощущений. 

Чем хороша эпидуральная анестезия?

Эпидуральная анестезия не зря так популярна как среди акушеров-гинекологов, так и среди рожениц. Она устраняет боль и даёт женщине возможность передохнуть. При небольшом введении препарата роженица может самостоятельно передвигаться, не испытывая при этом дискомфорта. Во время операции кесарево сечение мама находится в сознании и не пропускает чудесного момента первой встречи с малышом.

Как правило, введение препарата осуществляется дозированно, поступает он прямо по назначению — к нервным корешкам, поэтому и дозировки минимальны. Всё это позволяет печени быстро очищать кровь и утилизировать остатки, не пропуская лекарство к малышу. Таким образом, эпидуральная анестезия практически безопасна для малыша.

Только обезболить?

Изначально целью эпидуральной анестезии было не облегчить мамочкам процесс родов, а купировать определённые угрожающие состояния.

• Таким образом, эпидуральная анестезия оказывает целый ряд полезных эффектов: 
• Облегчает болевые ощущения в родах и даёт женщине возможность отдохнуть и поднабраться сил для важного периода потуг. 
• Снижает повышенное артериальное давление, гипервентиляцию лёгких и уровень адреналина, что действует на организм успокаивающе. Эпидуральная анестезия облегчает раскрытие шейки матки и снижает травматизм при преждевременных родах, координирует схватки и работу мышц матки. 
• Ну и, самое главное, такое обезболивание гораздо безопаснее использования внутривенных препаратов.

Как проводится процедура?

Чтобы произвести прокол, доктор сначала должен правильно расположить беременную (что бывает непросто при болезненных схватках). Роженице рекомендуется сесть на стул, лицом к спинке или лечь на бок, свернувшись калачиком.

Место прокола тщательно обрабатывается растворами антисептиков, дабы свести к минимуму риск инфицирования.

Кожа и подкожно-жировая клетчатка обкалываются местным анестетиком, чтобы обезболить введение иглы под твёрдую оболочку спинного мозга.

Специальной иглой доктор проникает в эпидуральное пространство и проводит по ней катетер, через который осуществляется доставка лекарственного препарата.

Медицинские показания для эпидуральной анестезии: 

• Операция кесарево сечение.
• Болезни сердца, в том числе и пороки, — уменьшается нагрузка на сердце.
• Болезни почек.
• Сахарный диабет. 
• Повышенное артериальное давление. Эпидуральная анестезия способствует его снижению. 
• Недоношенная беременность. Эпидуральная анестезия способствует расслаблению мышц тазового дна и уменьшению сопротивления, оказываемого головке малыша. Ребёнок выходит плавно и мягко. 
• Дискоординация родовой деятельности — состояние, при котором схватки становятся нерегулярными, частыми, болезненными и непродуктивными. Они изматывают женщину, но не способствуют рождению ребёнка. Эпидуральная анестезия приводит в порядок тонус матки и мышечные сокращения, координируя тем самым родовую деятельность.

Но эпидуральная анестезия подходит не всем. Существует целый перечень противопоказаний к проведению подобного обезболивания.

Наш эксперт

Алла Мисютина, врач отдела «Медицинские офисы ИНВИТРО»

Если роды протекают нормально, природа сама делает своё дело — любое вмешательство может стать лишним, в данной ситуации от анестезии вообще можно отказаться. Однако эпидуральная анестезия — одно из предпочтительных методов анестезии в акушерстве. Начало действия данного обезболивания постепенное и медленное. Обезболивание обычно развивается через 10-20 минут после эпидурального введения и может быть продолжено до конца родов, так как дополнительные дозы препаратов могут быть введены через эпидуральный катетер. После родов катетер извлекается и спустя несколько часов все ощущения возвращаются к норме. Анестезия предполагает полную блокировку ощущений и движений, используется чаще при проведении кесарева сечения. 

Иногда при родах проводят эпидуральную аналгезию, с помощью которой снимаются только болезненные ощущения. Тогда нервы, отвечающие за моторные функции, остаются частично в рабочем состоянии, и при желании женщина может двигаться — переворачиваться, садиться, стоять. Схватки становятся безболезненными и ощущаются роженицей лишь как давление внизу, на прямую кишку. При грамотном подходе врачей — гинекологов и анестезиологов — риск минимален. Акушеры-гинекологи широко пропагандируют данный вид обезболивания, и многие женщины легко соглашаются на его применение.

О побочных эффектах

Но, как и любая другая полезная медицинская манипуляция, эпидуральная анестезия не лишена побочных эффектов.

Самым распространённым является снижение артериального давления. Это чревато нарушением плацентарного кровотока и гипоксией, то есть кислородным голоданием у малыша. 

Второй серьёзной реакцией может быть аллергическая. Для профилактики анафилактического шока в начале процедуры проводят пробное введение препарата. Если роженица почувствовала боль, жжение или зуд в области прокола, то врачи «прикрывают» анестезию противоаллергическими средствами.

При прокалывании возможно попадание лекарства в спинномозговой канал, что чревато затруднением дыхания и падением артериального давления. Также возможно травмирование корешков спинномозговых нервов и болевые ощущения в конечностях. При введении препарата под твёрдую оболочку спинного мозга существует риск попадания в эпидуральные вены. В таких случаях развиваются тяжёлые осложнения — резкое падение артериального давления, нарушение сердечного ритма и головокружение. Часто подобная ситуация сопровождается онемением языка.

Проникновение бактерий в месте прокола может привести к менингиту.

При повреждении твёрдой мозговой оболочки и, как следствие, попадании в эпидуральное пространство спинномозговой жидкости может возникать головная боль. Она появляется через несколько дней после родов и может длиться до полутора месяцев.

Что касается побочных эффектов со стороны ребёнка, то это может быть угнетение дыхания, нарушение моторики, затруднение сосания.

Однако хочется заметить, что по статистике, все эти осложнения встречаются нечасто.

Таким образом, эпидуральная анестезия — эффективный способ обезболивания в родах, помогающий маме набраться сил перед встречей с крохой. А также лечебная процедура, устраняющая ряд осложнений во время родов. Хотя применять ли эпидуральную анестезию, если к ней нет показаний, решать, конечно же, вам.

Перечень противопоказаний к проведению эпидуральной анестезии: 

• Высокое внутричерепное давление. 
• Низкое артериальное давление (ниже 100 мм рт.ст.). 
• Искривления позвоночника. 
• Бессознательное состояние роженицы. 
• Сепсис. 
• Кровотечение или нарушение свёртываемости крови. 
• Серьёзные неврологические или психические заболевания роженицы. 
• Аллергия на медикаменты, применяемые для эпидуральной анестезии.

Кесарево сечение Анестезия

Кесарево сечение или кесарево сечение — это операция на брюшной полости, которая проводится для родов через разрез, сделанный в брюшной полости и матке. Иногда это самый безопасный вариант в случаях, когда нормальные вагинальные роды могут представлять опасность для матери или ребенка. Вот некоторые примеры того, когда может потребоваться кесарево сечение:

• Когда роды не развивались естественным образом
• При наличии в анамнезе двух или более кесарева сечения
• Когда ребенок находится в ягодичном или нижнем первом положении
• При осложнении, называемом предлежанием, когда плацента находится внутри нижнего сегмента матки
• Когда мать ждет двойню или тройню

Кесарево сечение может быть выполнено как экстренная процедура, если во время беременности или родов развились осложнения, или как плановая процедура, если операция была запланирована заранее.Когда выполняется кесарево сечение, анестезия может быть местной, когда мать бодрствует, но ощущения в нижней части тела онемела, или общей, когда мать находится без сознания во время родов.

Местная / регионарная анестезия

Большинство кесарева сечения выполняется под местной или региональной анестезией, которая обычно является более безопасным вариантом, чем общая анестезия. Рождение ребенка занимает от 5 до 10 минут, а вся процедура обычно длится 40 или 50 минут. Существует три типа регионарной анестезии, которые могут применяться, и они описаны ниже.

Спинальная анестезия

Спинальная анестезия или спинальная блокада — распространенная форма анестезии, используемая как для срочных, так и для плановых процедур. Однократная доза местного анестетика вводится в жидкость вокруг спинного мозга с помощью иглы. Это приводит к онемению нервов в нижней части тела, от талии до пальцев ног, примерно на два-три часа. Преимущество спинномозговой анестезии заключается в том, что она быстро блокирует боль с использованием лишь небольшой дозы анестетика. Спинальная анестезия также называется анестезией с седловидной блокадой, поскольку она обезболивает те участки тела, которые могут соприкасаться с седлом, если человек ехал на лошади.

Эпидуральная анестезия

Здесь стерильная игла-проводник и катетер вводятся в эпидуральное пространство, пространство вокруг спинномозговых нервов в нижней части спины. Катетер помещают на уровне талии или ниже, а место, куда будет вставлена ​​игла, обезболивают местным анестетиком. Затем вставляется и удаляется игла, при этом катетер остается на месте и закрепляется лентой по центру спины. Затем через катетер вводят анестетик, чтобы обезболить тело выше и ниже точки инъекции.Эпидуральная анестезия требует большего количества анестетика, чем спинальная анестезия, и ее действие может занять больше времени.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (CSE)

Здесь используется комбинация спинальной и эпидуральной анестезии. Спинальный канал используется для кесарева сечения, а эпидуральная анестезия используется для поддержания уровня анестетика, если это необходимо, а также для облегчения боли после процедуры.

Общая анестезия

В случае общей анестезии мать находится полностью без сознания на протяжении всего кесарева сечения.В настоящее время эта форма анестезии менее распространена, и только около 10% кесарева сечения выполняется с использованием этого метода. Общая анестезия менее безопасна, чем региональная анестезия, но может использоваться в экстренных ситуациях или когда состояние здоровья матери означает, что регионарная анестезия не может применяться.

Перед кесаревым сечением анестезиолог изучает историю болезни матери и может провести физическое обследование и дополнительные анализы. Когда мать находится в операционной, измеряется ее кровяное давление, частота сердечных сокращений и уровень кислорода в крови, и с использованием местного анестетика анестезиолог вводит внутривенную капельницу, чтобы обеспечить матери жидкостью и ввести анестетик.

Анестетик действует очень быстро, и когда мать засыпает, в трахею вставляют трубку, чтобы жидкость из желудка не попадала в легкие. Трубка также подключена к дыхательному аппарату. Анестезиолог продолжает вводить анестетик, а акушер благополучно принимает роды.

Региональная анестезия в сравнении с общей анестезией

Спинальная или эпидуральная анестезия более безопасна, чем общая анестезия. Мать может бодрствовать, когда ребенок рождается, и может держать и кормить ребенка сразу после рождения.Партнер матери также может присутствовать при родах. В случае общей анестезии мать остается без сознания на время кесарева сечения и может видеть ребенка только после того, как проснется. Также маловероятно, что может присутствовать биологический партнер.

С другой стороны, регионарная анестезия может снизить кровяное давление матери, и ее подготовка может занять больше времени по сравнению с общей анестезией. Иногда регионарные анестетики не работают должным образом, и необходимо использовать общий наркоз.

Дополнительная литература

Анестезия при кесаревом сечении: общая или региональная анестезия — систематический обзор | Анестезиологический журнал Ain-Shams

Материал и метод

Было проведено систематическое обзорное исследование. Для поиска в PubMed, Embase, Scopus и Cochrane использовалась стратегия поиска с использованием ключевых слов, терминов MeSH и фильтров, как показано в таблице 1. Рандомизированные клинические испытания и обсервационные исследования, в которых сравнивали влияние общей анестезии и регионарной анестезии на мать и плод. были включены результаты во время кесарева сечения.Включенные исследования были представлены в соответствии с предпочтительными элементами отчетности для систематического обзора и метаанализа (PRISMA). Все включенные исследования были субъективно и независимо оценены на предмет риска смещения (рис.1) двумя авторами (MI, ZHK) с использованием области смещения, описанной в Кокрановском справочнике по систематическому обзору вмешательств, версия 5.3.5 (Хиггинс и др., 2019 ). Всем включенным исследованиям была присвоена оценка «высокого», «низкого» или «неясного» риска систематической ошибки в следующих областях: генерация случайной последовательности, сокрытие распределения, ослепление участников и персонала, слепая оценка результатов, неполные данные об исходах, и выборочная отчетность.Разногласия были разрешены путем обсуждения между двумя оценщиками и третьим сторонним оценщиком (SWJ), который обеспечивал арбитраж. Извлечение данных было выполнено авторами независимо друг от друга, а расхождения были устранены путем согласованного обсуждения.

Оценка риска систематической ошибки всех включенных исследований

Выбор исследования

Результаты поиска и причины исключения из исследования показаны на Рис. 2. Первоначально мы отобрали в общей сложности 2538 статей из PubMed. , Embase, Scopus и Cochrane.Мы удалили 476 повторяющихся исследований, а также были исключены статьи 2003 года, не соответствующие критериям включения. Полный текст остальных 59 исследований был рассмотрен, и 45 исследований были исключены из-за использованного метода и дизайна исследования. Наконец, были включены 14 рандомизированных контролируемых испытаний и обсервационных исследований, сравнивающих общую анестезию и регионарную анестезию.

Характеристики исследования

Характеристики включенных исследований подробно описаны в таблице 2. Четырнадцать исследований (1924 роженицы) соответствовали критериям включения. Девять из включенных исследований были рандомизированными клиническими испытаниями (Jain et al.2013; Chen et al.2019; Saygi et al.2015; Solangi et al.2012; Mancuso et al.2010; Staikou et al.2013; Açıkel et al. 2017; Madkour et al.2019; Saracoglu et al.2012) и пять проспективных поперечных наблюдательных исследований (Kessous et al.2012; Edipoglu et al.2018; Arslantas and Umuroglu 2019; Abdallah et al.2014; Havas et al. 2013). Кроме того, десять из включенных исследований были проведены с участием рожениц, которым запланировано плановое кесарево сечение (Jain et al.2013; Saygi et al. 2015; Solangi et al. 2012; Mancuso et al. 2010; Staikou et al. 2013; Madkour et al. 2019; Saracoglu et al. 2012; Kessous et al. 2012; Абдаллах и др. 2014; Havas et al. 2013), два исследования по экстренному кесареву сечению (Açıkel et al., 2017; Edipoglu et al., 2018), а остальные два — по плановому и экстренному кесареву сечению (Chen et al. , 2019; Arslantas and Umuroglu, 2019).

Результаты

Оценка по шкале Апгар плода на 1-й минуте между комбинированной спинально-эпидуральной и общей анестезией не показала значимой разницы (8.98 ± 0,89, 9,01 ± 0,98, P значение 0,863) (Chen et al.2019; Abdallah et al.2014). Однако оценка по шкале Апгар на 1-й минуте у плодов, рожденных от матерей, подвергшихся спинальной анестезии, была выше, чем у плодов, подвергшихся общей анестезии (7,5 ± 1,7, 6,3 ± 1,12, P <0,005) (Saygi et al.2015; Solangi et al. 2012; Açıkel et al.2017; Madkour et al.2019; Edipoglu et al.2018; Abdallah et al.2014; Havas et al.2013). Это показало, что младенцев, у которых были зарегистрированы более низкие показатели по шкале Апгар у плода, скорее всего, реанимировали или содержали под тщательным наблюдением.Опять же, количество детей с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте <7 было выше при общей анестезии, за которой следовала спинальная анестезия, которая была преобразована в общую анестезию и спинномозговую анестезию, как минимум. Кроме того, средний балл по шкале Апгар на 5-й минуте> 7 был выше при спинальной анестезии, за которой следовала спинальная анестезия, преобразованная в общую анестезию, и меньше всего — при общей анестезии (Madkour et al., 2019).

Не было обнаружено разницы в оценках по шкале Апгар на 5-й минуте при сравнении регионарной анестезии и общей анестезии, но первая имела лучший результат (Chen et al.2019; Абдаллах и др. 2014; Havas et al. 2013). Кроме того, не было разницы между низкой дозой спинномозговой анестезии и общей анестезией в отношении оценок по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте (Jain et al. 2013).

Что касается pH пуповинной артериальной крови плода, только одно из включенных нами исследований обнаружило значительную разницу между регионарной анестезией и общей анестезией. PH пуповинной артериальной крови был ниже (кислый) при регионарной анестезии, чем при общей анестезии (pH 7,23 ± 0,06 и 7,27 ± 0,04 соответственно) (Jain et al.2013).

В рамках стандартных протоколов анестезии артериальное давление и частота сердечных сокращений всегда контролируются во время операций. Не было значительных изменений артериального давления и частоты сердечных сокращений в течение предоперационного периода (Jain et al.2013; Chen et al.2019; Edipoglu et al.2018; Abdallah et al.2014). Однако интраоперационная гипотензия чаще наблюдалась при регионарной анестезии (Jain et al.2013; Chen et al.2019; Saygi et al.2015; Arslantas and Umuroglu 2019; Abdallah et al.2014; Havas et al.2013). Кроме того, при общей анестезии регистрировалась более высокая частота сердечных сокращений, чем при регионарной анестезии (Jain et al.2013; Chen et al.2019; Madkour et al.2019; Edipoglu et al.2018). При артериальной гипотензии, зарегистрированной при регионарной анестезии, было использовано больше внутривенных жидкостей, чем при общей анестезии (Havas et al. 2013), чтобы предотвратить или уменьшить гипотензию. Опять же, использование вазопрессоров, таких как эфедрин (Staikou et al. 2013; Havas et al. 2013) и фенилэфрин (Jain et al. 2013), для лечения гипотензии было выше (диапазон 0-50 мг против 0-10 мг) при регионарной анестезии. чем при общем наркозе.

Кроме того, при общей анестезии требовалось более высокое интраоперационное обезболивание (2 мкг / кг по сравнению с 20 мкг фентанила) (Kessous et al. 2012), в то время как первое время послеоперационного обезболивания было больше при регионарной анестезии (Saygi et al. др. 2015; Мадкур и др. 2019; Сараджоглу и др. 2012; Арслантас и Умуроглу 2019). Например, первое послеоперационное обезболивание при регионарной анестезии составило 320 минут по сравнению с 175 минутами при общей анестезии.Это подтверждает большее количество общего фентанила, используемого при общей анестезии, чем при регионарной анестезии (638 мкг фентанила против 320 мкг фентанила, соответственно) (Saracoglu et al. 2012). Кроме того, зарегистрированная кровопотеря была больше (около 400 мл) при общей анестезии (Chen et al., 2019), но не оказала существенного влияния на скорость переливания крови. Восстановление кишечных шумов и газовых выделений занимало больше времени (9,7 ± 1,3, 6,8 ± 1,6 ч, P = 0,001) при общей анестезии (Saygi et al. 2015; Madkour et al.2019), в то время как первый послеоперационный диурез больше проводился под регионарной анестезией (Madkour et al., 2019).

Кроме того, пациенты были более удовлетворены регионарной анестезией (Açıkel et al., 2017; Saracoglu et al., 2012) во время кесарева сечения и выбрали бы ее снова, если возникнет необходимость. В отличие от этого, одно из включенных нами исследований показало, что послеоперационная удовлетворенность пациентов была выше при общей анестезии (Chen et al., 2019).

Обсуждение

Подобно нашим выводам, Dyer et al.(Dyer et al., 2003) в своем исследовании показали более высокие баллы по шкале Апгар на 1-й минуте при спинальной анестезии, чем при общей анестезии, при этом баллы по шкале Апгар на 1-й минуте <7 были зарегистрированы чаще при общей анестезии. Кроме того, не было обнаружено значительной разницы в оценках по шкале Апгар для 1-й и 5-й минут, но более высокие оценки по шкале Апгар для 1-й и 5-й минут были зарегистрированы при регионарной анестезии (Harazim et al. , 2019; Shek et al., 2012). Понятно, почему асфиксия плода, дистресс плода, депрессия и реанимация были меньше зарегистрированы при регионарной анестезии, поскольку дети рождались очень активными.Caglar et al. (Caglar et al., 2013) в своем исследовании не обнаружили большой разницы в pH пупочной артериальной крови, но наши результаты показали более низкий pH (кислый) pH пуповинной крови при регионарной анестезии, чем при общей анестезии. Это не оказало значительного влияния на ребенка, поскольку не было цианоза, изменения цвета тела или респираторной недостаточности, хотя никаких дальнейших исследований для определения причины низкого pH пуповинной артериальной крови не проводилось.

Что касается исхода для матери, наши результаты не показали какой-либо существенной разницы в кровопотере между регионарной анестезией и общей анестезией.Таким образом, пациенты с регионарной анестезией для кесарева сечения с меньшей вероятностью получат переливание крови, если нет основного состояния или осложнений, которые могут возникнуть до или после процедуры. Аксой и др. в своем исследовании продемонстрировали, что региональная анестезия была связана с меньшим риском оперативной кровопотери и переливания крови. Однако у пациентов из группы низкого риска четыре пациента (2%) под общей анестезией получили девять единиц переливания крови (Aksoy et al. 2015).

Хан и др. (Khan et al., 2019) заявили, что гипотензия была обычным явлением при спинальной и эпидуральной анестезии. Подобно нашим данным, тяжелая интраоперационная гипотензия была выше при регионарной анестезии. Aregawi et al. (Aregawi et al. 2018) заявили, что вазодилатация и венозное объединение местных анестетиков, используемых для регионарной анестезии, приводят к тяжелой гипотензии. Гипотонию лечили с помощью внутривенных жидкостей, фенилэфрина (Nguyen-Lu et al., 2016) и эфедрина (Bakri et al.2015; Дайер и др. 2003 г.). Однако Kim et al. (Kim et al., 2019) заявили, что на pH пупочной артериальной крови плода отрицательно влияет использование эфедрина. Это объясняет, почему у младенцев, матери которых получали больше эфедрина, был обнаружен низкий pH пуповинной артериальной крови (кислый).

Кроме того, первое время послеоперационного обезболивания было больше при регионарной анестезии, в то время как послеоперационное общее потребление анальгезии было выше при общей анестезии, что согласуется с другими исследованиями (Páez and Navarro 2012; Bakri et al.2015; Афолаби и Леси 2012). Пациенты были более удовлетворены регионарной анестезией, так как они могли видеть, как проводится операция, и слышать плач ребенка (Páez and Navarro 2012; Bakri et al.2015), в то время как общая анестезия была связана с дискомфортом, болью, тошнотой и рвотой, среди прочего. другие (Цен и Кодали, 2010).

Ограничение исследования

Критериям включения в это исследование соответствовали только рандомизированные клинические испытания и методы обсервационного исследования. Опять же, продолжительность поиска также была ограничена исследованиями в период с 2010 по 2019 год.Следовательно, все это были ограничениями исследования.

Какова роль анестезии при кесаревом сечении (кесаревом сечении)?

Кесарево сечение

Спинальная анестезия имеет преимущества в том, что она проста в выполнении, требует меньше времени и более надежна, чем эпидуральная анестезия. Основным недостатком является возможность тяжелой гипотензии — рассмотрите возможность предварительной гидратации с помощью 20 см3 / кг, правильного положения и наличия фенилэфрина И адреналина под рукой. Обратите внимание, что риск гипотонии выше, потому что блокада должна достигать T4 (в отличие от T10 во время вагинальных родов). Рассмотрите возможность добавления 5-25 мкг фентанила или 0.1-0,2 мг морфина в растворе местного анестетика (морфин имеет дополнительное преимущество в виде послеоперационной анальгезии).

предлагает преимущество многократного использования (что идеально, если эпидуральная анестезия уже была применена для обезболивания родов), более плавное течение гемодинамики (хотя это может не иметь клинического значения, см. Visalyaputra S et al. Anesth Analg 101: 862, 2005 ; БЕСПЛАТНЫЙ Полнотекстовый в Анестезии и Анальгезии) Цель состоит в том, чтобы достичь уровня Т4, хотя и безуспешно, но часто приходится использовать добавки.Дайте пробную дозу местного анестетика (например, 45 мг лидокаина), но НЕ адреналина, который ненадежен и может снизить маточно-плацентарную перфузию. Недостатком лидокаина является необходимость одновременного введения адреналина, что может быть проблематичным у женщин с гипертонией, вызванной беременностью, или маточно-плацентарной недостаточностью.

Повышенные риски общей анестезии у рожениц

В то время как большинство операций кесарева сечения выполняется под регионарной анестезией, общая анестезия всегда должна рассматриваться, поскольку она иногда необходима.В частности, возникают две проблемы — риск аспирации (1: 500 для акушерских пациентов против 1: 2000 для всех пациентов) и неудачная эндотрахеальная интубация (1: 300 против 1: 2000 для всех пациентов).

Профилактика желудочно-кишечного тракта

Поскольку возможность проведения общей анестезии практически постоянна, всем беременным женщинам следует принимать ингибиторы протонной помпы в период родов. Также следует рассмотреть возможность внутривенного введения блокаторов h3 и / или 10 мг метоклопрамида за 1-2 часа до индукции.Хотя холинолитики теоретически могут снизить тонус нижнего отдела пищевода, 0,1 мг помогает уменьшить секрецию дыхательных путей и может быть полезен при возникновении затруднений с дыхательными путями.

Практикующие обычно вводят 30 мл 0,3 М цитрата натрия за 30–45 минут до индукции (антациды, вводимые за 15–30 минут до операции, почти на 100% эффективны при повышении pH желудочного сока до> 2,5). Антациды, не содержащие частиц, такие как цитрат натрия, не вызывают легочных осложнений при аспирации. Теоретический компромисс для цитрата натрия заключается в том, что объем желудка фактически увеличивается, однако данные на крысах показали, что 0.3 см3 / кг аспирата с pH <1,0 приводили к смертности 90%, тогда как 1-2 см3 / кг аспирата с pH> 1,8 приводили к смертности 14% [James CF et al. Anesth Analg 63: 665, 1984]. Нет проспективных рандомизированных контролируемых исследований в поддержку премедикации желудочно-кишечного тракта.

Stoelting рекомендует всем беременным женщинам вводить антациды без твердых частиц (например, bicitra) [Stoelting RK. Основы анестезии, 5-е изд. Эльзевир (Китай) стр. 490, 2007].

Трудная подготовка дыхательных путей

Для подготовки к трудному прохождению дыхательных путей несколько разных лезвий ларингоскопа, короткая ручка ларингоскопа, одна маленькая ЭТТ со стилетом (6-6.5 мм), щипцы Magill (для назальной интубации), LMAs, Fastrach, фибробронхоскоп, 14-16 ga. игла с возможностью транстрахеальной струйной вентиляции и, возможно, Combitube.

Индукционные препараты

Тиопентал в дозе 4–6 мг / кг является наиболее распространенным препаратом для индукции, так как он достигает бессознательного состояния в течение 30 секунд и поставляется в предварительно изготовленных флаконах (полезно для настоящих экстренных случаев). Неонатальная депрессия обычно не возникает при дозах <6 мг / кг. Пропофол , который приводит к более быстрому выздоровлению матери, необходимо набирать в шприц, и никогда не было доказано, что он улучшает исходы новорожденных — на самом деле, несколько (но не все) небольших исследований показывают, что баллы APGAR для пропофола ниже, чем у тиопентал. Кетамин поддерживает гемодинамическую стабильность за счет воздействия на SNS, но может повышать тонус матки и, таким образом, уменьшать плацентарный кровоток при введении в больших дозах. Дозы 0,25 мг / кг обеспечивают значительное обезболивание, и некоторые авторы считают, что кетамин является препаратом выбора для беременных женщин с сомнительной гемодинамической стабильностью. Этомидат используется редко, потому что он болезненен при инъекции и вызывает экстрапирамидную / эпилептическую активность.

Техническое обслуживание

Техническое обслуживание часто включает 50% закиси азота (как рекомендовано в текстах Стултинга и Миллера) с низкой концентрацией летучих (севофлуран или десфлуран). Закись азота используется для минимизации летучих анестетиков, которые могут вызвать расслабление матки [Turner RJ et al. Anaesth Intensive Care 30: 591, 2002] и ингибируют вызванные окситоцином сокращения в исследованиях ex vivo [Yildiz K et al.Acta Anaesthesiol Scand 49: 1355, 2005] (и, возможно, приведет к кровотечению [необходима ссылка]). Опиаты, бензодиазепины и противорвотные средства обычно не назначают до ПОСЛЕ родов — после родов следует вводить 20 ЕД окситоцина в дополнение к опиатам, если это необходимо.

Время доставки после разреза

Время доставки через разрез кажется более важным, чем время индукции и доставки, при ацидозе плода и снижении 1-минутных баллов по шкале APGAR, отмеченных после того, как время доставки через разрез превышает 180 секунд.[Datta S et al. Obstet Gynecol 58: 331, 1981]

В экстремальных ситуациях (например, острый дистресс плода в сочетании с патологическим ожирением) для родов можно использовать местную инфильтрацию.

Спинальная анестезия может безопасно использоваться у пациентов с преэклампсией — исследование 136 пациентов, 65 из которых были экламптическими, показало снижение частоты гипотонии (24,6% пациентов по сравнению с 40,8%, p = 0,044) [ Aya AG et al. Anesth Analg 101: 869, 2005; БЕСПЛАТНЫЙ Полный текст в Анестезии и Анальгезии].Клинически значимой разницы между спинальной и эпидуральной аналгезией нет — исследование 100 преэкламптиков показало статистически значимые, но клинически незначимые различия в показателях артериального давления и использования эфедрина [Visalyaputra S et al. Anesth Analg 101: 862, 2005; БЕСПЛАТНЫЙ Полнотекстовый анестезия и анальгезия]

Региональная анестезия в сравнении с общей анестезией при кесаревом сечении

Реферат

Введение

Не существует стандартной техники анестезии при кесаревом сечении.Общая анестезия была связана с более высокой заболеваемостью и смертностью; однако недавние исследования, похоже, не согласны с таким утверждением.

Цель

На основе поиска в литературе, чтобы отразить сравнительные результаты регионарной и общей анестезии для кесарева сечения с учетом трех аспектов: смертности, заболеваемости и неонатальных исходов.

Методы

Статья для размышления. Несистематический поиск литературы по данной теме был выполнен в базах данных Medline / Pubmed, Embase, Cochrane и Lilacs с использованием терминов Mesh, включенных в ключевые слова.

Результаты

Хотя частота кесарева сечения была постоянной, использование общей анестезии постепенно сокращалось. Материнская смертность, связанная с общей анестезией во время кесарева сечения, снизилась практически до того же уровня, что и региональная анестезия: 1,7 (95% ДИ, 0,6–4,6). Смертность ниже при регионарной анестезии: меньше кровотечений, меньше риск инфицирования места хирургического вмешательства, меньше послеоперационная боль. Неонатальные исходы практически такие же.

Заключение

При отсутствии противопоказаний нейроаксиальные анестезиологические методы являются методом выбора для кесарева сечения, поскольку они связаны с более низкой заболеваемостью, хотя смертность и исходы новорожденных аналогичны по сравнению с общей анестезией.

Resumen

Introducción

No existe una técnica estándar de anestesia para el parto por cesárea. Общая анестезия ha sido asociada con mayor morbimortalidad; sin embargo, estudios recientes parecen no estar de acuerdo con esta afirmación.

Objetivo

Hacer una reflexión a través de los resultados de estudios que comparan anestesia Regional y General para cesárea desde 3 аспекта: mortalidad, morbilidad y desenlaces neonatales, a partir de una búsqueda de la literatura

3 de la literatura .В этой реализации есть система, которая ссылается на эту тему на основе баз данных Medline / Pubmed, Embase, Cochrane и Lilacs, используя сетку, включающую в себя palabras clave.

Resultados

Aunque la tasa de cesáreas se ha mantenido constante, el uso de anestesia general ha disminuido progresivamente. La mortalidad materna asociada a anestesia general durante cesárea ha Descentido hasta prácticamente ser igual a la de anestesia Regional 1,7 (ДИ 95%, 0,6–4,6).La morbilidad es menor con anestesia Regional: Menor Sangrado, Menor riesgo de Infcción del sitio operatorio y Menor dolor posoperatorio. Los desenlaces neonatales son prácticamente iguales.

Заключение

Las técnicas de anestesia neuroaxial son la elección para parto por cesárea siempre que no esté contraindicada, porque se asocia con menor morbilidad, aunque la mortalidad y los desenlaces neonatales son compilation an cuesodesia general similares seandoles.

Ключевые слова

Кесарево сечение

Общая анестезия

Спинальная анестезия

Эпидуральная анестезия

Palabras clave

Кесарево

Общая анестезия

Рекомендуемая анестезия

Анестезия

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Анестезия при кесаревом сечении: общая или региональная анестезия — систематический обзор

Материал и метод

Было проведено систематическое обзорное исследование. Для поиска в PubMed, Embase, Scopus и Cochrane использовалась стратегия поиска с использованием ключевых слов, терминов MeSH и фильтров, как показано в таблице 1. Рандомизированные клинические испытания и обсервационные исследования, в которых сравнивали влияние общей анестезии и регионарной анестезии на мать и плод. были включены результаты во время кесарева сечения.Включенные исследования были представлены в соответствии с предпочтительными элементами отчетности для систематического обзора и метаанализа (PRISMA). Все включенные исследования были субъективно и независимо оценены на предмет риска смещения (рис.1) двумя авторами (MI, ZHK) с использованием области смещения, описанной в Кокрановском справочнике по систематическому обзору вмешательств, версия 5.3.5 (Хиггинс и др., 2019 ). Всем включенным исследованиям была присвоена оценка «высокого», «низкого» или «неясного» риска систематической ошибки в следующих областях: генерация случайной последовательности, сокрытие распределения, ослепление участников и персонала, слепая оценка результатов, неполные данные об исходах, и выборочная отчетность.Разногласия были разрешены путем обсуждения между двумя оценщиками и третьим сторонним оценщиком (SWJ), который обеспечивал арбитраж. Извлечение данных было выполнено авторами независимо друг от друга, а расхождения были устранены путем согласованного обсуждения.

Оценка риска систематической ошибки всех включенных исследований

Выбор исследования

Результаты поиска и причины исключения из исследования показаны на Рис. 2. Первоначально мы отобрали в общей сложности 2538 статей из PubMed. , Embase, Scopus и Cochrane.Мы удалили 476 повторяющихся исследований, а также были исключены статьи 2003 года, не соответствующие критериям включения. Полный текст остальных 59 исследований был рассмотрен, и 45 исследований были исключены из-за использованного метода и дизайна исследования. Наконец, были включены 14 рандомизированных контролируемых испытаний и обсервационных исследований, сравнивающих общую анестезию и регионарную анестезию.

Характеристики исследования

Характеристики включенных исследований подробно описаны в таблице 2.Четырнадцать исследований (1924 роженицы) соответствовали критериям включения. Девять из включенных исследований были рандомизированными клиническими испытаниями (Jain et al.2013; Chen et al.2019; Saygi et al.2015; Solangi et al.2012; Mancuso et al.2010; Staikou et al.2013; Açıkel et al. 2017; Madkour et al.2019; Saracoglu et al.2012) и пять проспективных поперечных наблюдательных исследований (Kessous et al.2012; Edipoglu et al.2018; Arslantas and Umuroglu 2019; Abdallah et al.2014; Havas et al. 2013). Кроме того, десять из включенных исследований были проведены с участием рожениц, которым запланировано плановое кесарево сечение (Jain et al.2013; Saygi et al. 2015; Solangi et al. 2012; Mancuso et al. 2010; Staikou et al. 2013; Madkour et al. 2019; Saracoglu et al. 2012; Kessous et al. 2012; Абдаллах и др. 2014; Havas et al. 2013), два исследования по экстренному кесареву сечению (Açıkel et al., 2017; Edipoglu et al., 2018), а остальные два — по плановому и экстренному кесареву сечению (Chen et al., 2019; Arslantas and Umuroglu, 2019).

Результаты

Оценка по шкале Апгар плода на 1-й минуте между комбинированной спинально-эпидуральной и общей анестезией не показала значимой разницы (8.98 ± 0,89, 9,01 ± 0,98, P значение 0,863) (Chen et al.2019; Abdallah et al.2014). Однако оценка по шкале Апгар на 1-й минуте у плодов, рожденных от матерей, подвергшихся спинальной анестезии, была выше, чем у плодов, подвергшихся общей анестезии (7,5 ± 1,7, 6,3 ± 1,12, P <0,005) (Saygi et al.2015; Solangi et al. 2012; Açıkel et al.2017; Madkour et al.2019; Edipoglu et al.2018; Abdallah et al.2014; Havas et al.2013). Это показало, что младенцев, у которых были зарегистрированы более низкие показатели по шкале Апгар у плода, скорее всего, реанимировали или содержали под тщательным наблюдением.Опять же, количество детей с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте <7 было выше при общей анестезии, за которой следовала спинальная анестезия, которая была преобразована в общую анестезию и спинномозговую анестезию, как минимум. Кроме того, средний балл по шкале Апгар на 5-й минуте> 7 был выше при спинальной анестезии, за которой следовала спинальная анестезия, преобразованная в общую анестезию, и меньше всего — при общей анестезии (Madkour et al., 2019).

Не было обнаружено разницы в оценках по шкале Апгар на 5-й минуте при сравнении регионарной анестезии и общей анестезии, но первая имела лучший результат (Chen et al.2019; Абдаллах и др. 2014; Havas et al. 2013). Кроме того, не было разницы между низкой дозой спинномозговой анестезии и общей анестезией в отношении оценок по шкале Апгар на 1-й и 5-й минуте (Jain et al. 2013).

Что касается pH пуповинной артериальной крови плода, только одно из включенных нами исследований обнаружило значительную разницу между регионарной анестезией и общей анестезией. PH пуповинной артериальной крови был ниже (кислый) при регионарной анестезии, чем при общей анестезии (pH 7,23 ± 0,06 и 7,27 ± 0,04 соответственно) (Jain et al.2013).

В рамках стандартных протоколов анестезии артериальное давление и частота сердечных сокращений всегда контролируются во время операций. Не было значительных изменений артериального давления и частоты сердечных сокращений в течение предоперационного периода (Jain et al.2013; Chen et al.2019; Edipoglu et al.2018; Abdallah et al.2014). Однако интраоперационная гипотензия чаще наблюдалась при регионарной анестезии (Jain et al.2013; Chen et al.2019; Saygi et al.2015; Arslantas and Umuroglu 2019; Abdallah et al.2014; Havas et al.2013). Кроме того, при общей анестезии регистрировалась более высокая частота сердечных сокращений, чем при регионарной анестезии (Jain et al.2013; Chen et al.2019; Madkour et al.2019; Edipoglu et al.2018). При артериальной гипотензии, зарегистрированной при регионарной анестезии, было использовано больше внутривенных жидкостей, чем при общей анестезии (Havas et al. 2013), чтобы предотвратить или уменьшить гипотензию. Опять же, использование вазопрессоров, таких как эфедрин (Staikou et al. 2013; Havas et al. 2013) и фенилэфрин (Jain et al. 2013), для лечения гипотензии было выше (диапазон 0-50 мг против 0-10 мг) при регионарной анестезии. чем при общем наркозе.

Кроме того, при общей анестезии требовалось более высокое интраоперационное обезболивание (2 мкг / кг по сравнению с 20 мкг фентанила) (Kessous et al. 2012), в то время как первое время послеоперационного обезболивания было больше при регионарной анестезии (Saygi et al. др. 2015; Мадкур и др. 2019; Сараджоглу и др. 2012; Арслантас и Умуроглу 2019). Например, первое послеоперационное обезболивание при регионарной анестезии составило 320 минут по сравнению с 175 минутами при общей анестезии.Это подтверждает большее количество общего фентанила, используемого при общей анестезии, чем при регионарной анестезии (638 мкг фентанила против 320 мкг фентанила, соответственно) (Saracoglu et al. 2012). Кроме того, зарегистрированная кровопотеря была больше (около 400 мл) при общей анестезии (Chen et al., 2019), но не оказала существенного влияния на скорость переливания крови. Восстановление кишечных шумов и газовых выделений занимало больше времени (9,7 ± 1,3, 6,8 ± 1,6 ч, P = 0,001) при общей анестезии (Saygi et al.2015; Madkour et al.2019), в то время как первый послеоперационный диурез больше проводился под регионарной анестезией (Madkour et al., 2019).

Кроме того, пациенты были более удовлетворены регионарной анестезией (Açıkel et al., 2017; Saracoglu et al., 2012) во время кесарева сечения и выбрали бы ее снова, если возникнет необходимость. В отличие от этого, одно из включенных нами исследований показало, что послеоперационная удовлетворенность пациентов была выше при общей анестезии (Chen et al., 2019).

Обсуждение

Подобно нашим выводам, Dyer et al.(Dyer et al., 2003) в своем исследовании показали более высокие баллы по шкале Апгар на 1-й минуте при спинальной анестезии, чем при общей анестезии, при этом баллы по шкале Апгар на 1-й минуте <7 были зарегистрированы чаще при общей анестезии. Кроме того, не было обнаружено значительной разницы в оценках по шкале Апгар для 1-й и 5-й минут, но более высокие оценки по шкале Апгар для 1-й и 5-й минут были зарегистрированы при регионарной анестезии (Harazim et al., 2019; Shek et al., 2012). Понятно, почему асфиксия плода, дистресс плода, депрессия и реанимация были меньше зарегистрированы при регионарной анестезии, поскольку дети рождались очень активными.Caglar et al. (Caglar et al., 2013) в своем исследовании не обнаружили большой разницы в pH пупочной артериальной крови, но наши результаты показали более низкий pH (кислый) pH пуповинной крови при регионарной анестезии, чем при общей анестезии. Это не оказало значительного влияния на ребенка, поскольку не было цианоза, изменения цвета тела или респираторной недостаточности, хотя никаких дальнейших исследований для определения причины низкого pH пуповинной артериальной крови не проводилось.

Что касается исхода для матери, наши результаты не показали какой-либо существенной разницы в кровопотере между регионарной анестезией и общей анестезией.Таким образом, пациенты с регионарной анестезией для кесарева сечения с меньшей вероятностью получат переливание крови, если нет основного состояния или осложнений, которые могут возникнуть до или после процедуры. Аксой и др. в своем исследовании продемонстрировали, что региональная анестезия была связана с меньшим риском оперативной кровопотери и переливания крови. Однако у пациентов из группы низкого риска четыре пациента (2%) под общей анестезией получили девять единиц переливания крови (Aksoy et al. 2015).

Хан и др. (Khan et al., 2019) заявили, что гипотензия была обычным явлением при спинальной и эпидуральной анестезии. Подобно нашим данным, тяжелая интраоперационная гипотензия была выше при регионарной анестезии. Aregawi et al. (Aregawi et al. 2018) заявили, что вазодилатация и венозное объединение местных анестетиков, используемых для регионарной анестезии, приводят к тяжелой гипотензии. Гипотонию лечили с помощью внутривенных жидкостей, фенилэфрина (Nguyen-Lu et al., 2016) и эфедрина (Bakri et al.2015; Дайер и др. 2003 г.). Однако Kim et al. (Kim et al., 2019) заявили, что на pH пупочной артериальной крови плода отрицательно влияет использование эфедрина. Это объясняет, почему у младенцев, матери которых получали больше эфедрина, был обнаружен низкий pH пуповинной артериальной крови (кислый).

Кроме того, первое время послеоперационного обезболивания было больше при регионарной анестезии, в то время как послеоперационное общее потребление анальгезии было выше при общей анестезии, что согласуется с другими исследованиями (Páez and Navarro 2012; Bakri et al.2015; Афолаби и Леси 2012). Пациенты были более удовлетворены регионарной анестезией, так как они могли видеть, как проводится операция, и слышать плач ребенка (Páez and Navarro 2012; Bakri et al.2015), в то время как общая анестезия была связана с дискомфортом, болью, тошнотой и рвотой, среди прочего. другие (Цен и Кодали, 2010).

Ограничение исследования

Критериям включения в это исследование соответствовали только рандомизированные клинические испытания и методы обсервационного исследования. Опять же, продолжительность поиска также была ограничена исследованиями в период с 2010 по 2019 год.Следовательно, все это были ограничениями исследования.

Ретроспективный обзор 10-летних тенденций в области общей анестезии при кесаревом сечении в университетской больнице: влияние недавно созданной команды на практику акушерской анестезии | BMC Health Services Research

Основные выводы

Наш обзор практики акушерской анестезии с 2010 по 2019 год в нашем учреждении выявил заметное снижение количества кесарева сечения, выполненных в рамках общей практики, особенно за последние 5 лет.Уменьшение акушерского ГА сопровождалось уменьшением количества рожениц с предлежанием плаценты, получивших ГА по поводу кесарева сечения. С другой стороны, срочное использование ГА для кесарева сечения было неизбежным в некоторых незапланированных ситуациях, что указывает на его важность на протяжении всех лет исследования.

Предыдущие тенденции в акушерской анестезии

Как правило, менее 10% кесарева сечения выполняются при общей анестезии, хотя это варьируется в разных исследованиях [8,9,10].Отметим, что, несмотря на стандарт, установленный Королевским колледжем анестезиологов [10], до относительно недавнего времени более 10% кесарева сечения выполнялись в нашем учреждении в рамках общей хирургии. Высокая доля использования ГА была частично связана с преследующим нас случаем, с которым мы столкнулись в первой половине 2007 года. Роженице на 37 неделе беременности, у которой было диагностировано краевое предлежание плаценты, было произведено плановое кесарево сечение под спинальной анестезией, но во время операции произошла конверсия. к GA потребовалось из-за неожиданного массивного кровотечения (общая кровопотеря 19 400 мл), что вынудило акушеров добавить абдоминальную тотальную гистерэктомию.Оглядываясь назад, можно сказать, что лечащие врачи-акушеры и анестезиологи не были полностью осведомлены о возможности того, что у нее образовалась приросшая плацента, которую нельзя легко обнаружить до кесарева сечения. В 2007–2009 гг. Мы пережили 7 случаев предлежания плаценты с интраоперационной кровопотерей более 4000 мл, включая вышеупомянутый случай.

Следовательно, применение нейроаксиальной анестезии для кесарева сечения при наличии предлежания плаценты было не рекомендовано после опыта 2007 года в случае интраоперационного массивного кровотечения.Фактически, ранее сообщалось, что женщины с приросшей плацентой часто нуждались в переводе на ГА во время операции [11]. В те дни в нашем учреждении неявно понимали, что для женщин с предлежанием плаценты было принято делать ГА для кесарева сечения. Роженицы, почти все без исключения, были заранее проинформированы акушерами о том, что они получат ГА.

Влияние запуска нашей бригады акушерской анестезии на клиническую практику

В 2011 году был официально создан Перинатальный центр, а два года спустя, в 2013 году, один из наших штатных анестезиологов приступил к своим новым обязанностям по акушерской анестезии.2015 год ознаменовался запуском нашей группы акушерской анестезии, которая послужила катализатором, который предоставил членам команды широкие возможности для обсуждения практики с акушерами. Их успешные попытки выявления женщин с факторами риска, связанными с беременностью, до кесарева сечения привели к переосмыслению показаний к ГА в акушерской практике. Произошел сдвиг в сторону использования ГА только у рожениц с приросшей плацентой, у которых есть высокий риск интраоперационного массивного кровотечения, увеличенное время операции и необходимость применения расширенных хирургических процедур.Это было в значительной степени ответственным за сокращение применения ГА при беременности с предлежанием плаценты.

Общее использование ГА в акушерской практике снижается в связи с распространением нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении [12, 13]. Тем не менее, существуют разногласия и межведомственные различия относительно предпочтительного варианта анестезиологической техники при кесаревом сечении, осложненном предлежанием плаценты [14, 15]. В рамках оптимизации показаний к ГА с целью избежать осложнений, связанных с ГА, наша текущая клиническая практика поощряет использование нейроаксиальных методов у рожениц без какой-либо аномально инвазивной плацентации.Эта тенденция, продиктованная нашей бригадой акушерской анестезии, согласуется с доказательствами того, что нейроаксиальная анестезия может использоваться для кесарева сечения даже при наличии предлежания плаценты [16,17,18].

В отличие от тех дней, когда ГА был практически единственным выбором для беременности с предлежанием плаценты, теперь мы назначаем ГА только родильницам с высоким риском кровотечения, у которых пренатально с высокой степенью достоверности был поставлен диагноз срастания плаценты. Частично это связано с тем, что объем интраоперационной кровопотери был больше в случаях, когда применяли ГА.Наша новая стратегия вносит важный вклад в оптимизацию выбора кесаревых сечений, которые заслуживают использования GA.

Деятельность нашей бригады акушерской анестезии

С момента своего создания в 2015 году наша бригада акушерской анестезии выступала в качестве коммуникационного моста между отделением анестезиологии и отделением акушерства. Команда состоит из руководителя группы и нескольких членов команды, которые по очереди находятся в акушерском отделении в будние дни, помогая акушерам проводить эпидуральную анестезию во время родов.Раз в неделю члены группы участвуют в междисциплинарной конференции с акушерами и неонатологами, где группа делится подробной информацией о родильницах с сопутствующими заболеваниями. Они обсуждают текущее физическое состояние пациента, предпочтительный метод родов и время их проведения, а также соответствующий выбор анестезиологической техники с точки зрения исхода для матери и новорожденного. Это позволило держать членов в курсе последних новостей о состоянии здоровья рожениц из группы высокого риска.

В тесном сотрудничестве с отделением акушерства руководитель группы провел клиническое обследование всех женщин, перенесших плановое кесарево сечение. Акушерам рекомендуется проконсультироваться с ним о беременных, запланированных на вагинальные роды с осложнениями у матери или плода, если им потребуется поддержка нашей бригады акушерской анестезии. В ходе обсуждения с родильницами и акушерами в амбулаторных условиях руководитель заранее разъясняет, какой тип анестезии выбрать для запланированного кесарева сечения.Эта недавно созданная система принесла нам пользу даже в тех случаях, когда роженице нужно было срочно перенести кесарево сечение, поскольку она облегчила быстрое понимание ее состояния здоровья и проблем.

Решение о сроках родов

В любой больнице, где есть акушерская служба, существует постоянная потребность в готовности к неотложной акушерской помощи. Когда есть непосредственная угроза жизни матери или ребенка, 30-минутный DDI был предложен в качестве временного интервала, в течение которого должны быть выполнены роды [19].Хотя рекомендуемый DDI широко признан прагматическим правилом [20], остается неясным, улучшает ли он исходы для матери и плода [21, 22]. Кроме того, возможность применения правила 30 минут в условиях неотложной помощи подвергалась сомнению в некоторых исследованиях [23, 24]. В течение периода исследования мы достигли DDI менее 30 минут при наиболее неотложных родах кесарева сечения, несмотря на трудности с прогнозированием того, когда они произойдут. Это говорит о целесообразности рекомендованного DDI в университетской больнице, где ожидается, что отделение анестезиологии будет проводить анестезию для каждого хирургического пациента днем ​​и ночью.Следует помнить, что нашим успехом в поддержании оптимального DDI мы обязаны акушерам, неонатологам, медсестрам, акушеркам и всему медицинскому персоналу, включая тех, кто находится в операционной, которые работают в сотрудничестве с провайдерами анестезии в стремлении сохранить подготовлены к чрезвычайным ситуациям или в срочном порядке ради безопасности матери и плода.

Теоретически, более короткий DDI может спасти страдающий плод от внутриутробной гипоксии [22]. В нашем анализе значение UApH заметно варьировалось независимо от DDI, вероятно, потому, что в каждом случае были разные причины и ситуации, требующие срочного кесарева сечения.Однако даже в срочном порядке необходимо предпринять все возможные усилия для обеспечения как можно более ранних родов, учитывая, что DDI был связан, хотя и менее напрямую, с тяжестью ацидоза плода.

Текущие тенденции и проблемы на будущее

На протяжении всего периода исследования трудности с интубацией не были обычным явлением среди 267 наших родильниц, получавших ГА. Минимальное значение SpO ₂ было ниже 90% в 19 случаях без длительной десатурации кислородом после индукции ГА. Отчасти это произошло потому, что мы также стремимся получить медицинское образование в ординатуре, а первая попытка ларингоскопии была предпринята местным анестезиологом.

Обеспечение возможностей для обучения в акушерской гинекологии по-прежнему вызывает озабоченность. Некоторые исследования предупреждают, что стажеры-анестезиологи могут иметь небольшой клинический опыт применения ГА при кесаревом сечении или вообще не иметь его, поскольку ГА в акушерской практике в значительной степени вытеснено широким использованием нейроаксиальных методов [13, 25]. Наблюдаемая тенденция к меньшему количеству кесарева сечения, проводимых в рамках ГА, может предвещать возможное отсутствие контакта с акушерским ГА во время обучения в ординатуре.Ситуация может быть еще более серьезной, учитывая, что поставщики анестезиологии в нашем учреждении постоянно должны иметь дело с непредсказуемыми случаями, которые требуют срочного проведения ГА. Следует повысить осведомленность о необходимости поддержания навыков акушерского контроля проходимости дыхательных путей.

Анестетики и миорелаксанты, используемые для индукции

Быстрая индукция с использованием тиопентала и сукцинилхолина была предыдущим стандартом индукции ГА при кесаревом сечении [26].В последнее время пропофол и рокуроний, которые обычно используются для индукции ГА в неакушерских условиях, в основном заменили их, выступая в качестве средств выбора при акушерском ГА. Сукцинилхолин, деполяризующий нервно-мышечный блокирующий агент, имеет самое быстрое начало и самую короткую продолжительность, и он остается предпочтительным выбором для лечения трудностей с дыхательными путями матери, несмотря на его фатальные побочные эффекты, включая гиперкалиемию и злокачественную гипертермию [26]. Однако ситуация изменилась с тех пор, как рокуроний, недеполяризующий нервно-мышечный блокатор, и сугаммадекс стали доступны для клинического применения.Высокая доза (1,0–1,2 мг / кг) рокурония создает отличные условия интубации за 60 с [27], а сугаммадекс в дозе 16 мг / кг может обеспечить быстрое купирование глубокой нервно-мышечной блокады [28]. Разрешение на производство сугаммадекса было получено в Японии в 2010 году, и с 2011 года произошел заметный сдвиг в сторону использования рокурония. Учитывая последние тенденции, мы прогнозируем, что комбинация пропофола и рокурония останется стандартом, заменив тиопентал-сукцинилхолиновая индукция.

Ограничения

Следует отметить некоторые ограничения нашего исследования. Во-первых, следует отметить, что произошли изменения и улучшения в анестезиологических методах и лекарствах, которые с годами привели к сдвигу парадигмы в способах проведения акушерской анестезии. Наш анализ подчеркивает процесс созревания, в котором оказание более качественной перинатальной помощи, включая оптимизацию акушерского управления ГА, стало возможным благодаря вкладу нашей группы акушерской анестезии.