Классификация пневмоний современная: ПНЕВМОНИИ: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ | Никонова Е.В., Чучалин А.Г., Черняев А.Л.

Классификация пневмонии — Classification of pneumonia

Эта статья посвящена классификации пневмонии. О самом заболевании см. Пневмония .

Пневмонию можно классифицировать несколькими способами, чаще всего по месту ее приобретения (в больнице или в сообществе), но также можно по пораженной области легкого или от возбудителя. Существует также комбинированная клиническая классификация, которая объединяет такие факторы, как возраст, факторы риска для определенных микроорганизмов, наличие основного заболевания легких или системного заболевания, а также то, был ли человек недавно госпитализирован.

По полученному местоположению

Внебольничная пневмония (ВП) — это инфекционная пневмония у человека, который недавно не был госпитализирован. ВП — наиболее распространенный тип пневмонии. Наиболее частые причины ВП варьируются в зависимости от возраста человека, но они включают Streptococcus pneumoniae , вирусы, атипичные бактерии и Haemophilus influenzae .

В целом Streptococcus pneumoniae является наиболее частой причиной внебольничной пневмонии во всем мире. Грамотрицательные бактерии вызывают ВБП у некоторых групп риска. ВП является четвертой по частоте причиной смерти в Соединенном Королевстве и шестой в Соединенных Штатах . Термин «ходячая пневмония» использовался для описания типа внебольничной пневмонии меньшей степени тяжести (поскольку больной может продолжать «ходить», а не требовать госпитализации). Пневмония при ходьбе обычно вызывается атипичной бактерией Mycoplasma pneumoniae .

Больничный

Госпитальная пневмония, также называемая нозокомиальной пневмонией, — это пневмония, приобретенная во время или после госпитализации по поводу другого заболевания или процедуры, начавшаяся не менее чем через 72 часа после госпитализации. Причины, микробиология, лечение и прогноз отличаются от таковых при внебольничной пневмонии. До 5% пациентов, госпитализированных по другим причинам, впоследствии заболевают пневмонией.

Госпитализированные пациенты могут иметь множество факторов риска пневмонии, включая искусственную вентиляцию легких , длительное недоедание , основные заболевания сердца и легких , пониженное количество кислоты в желудке и иммунные нарушения. Кроме того, микроорганизмы, с которыми человек сталкивается в больнице, часто отличаются от таковых в домашних условиях. Внутрибольничные микроорганизмы могут включать устойчивые бактерии, такие как MRSA , Pseudomonas , Enterobacter и Serratia . Поскольку люди с внутрибольничной пневмонией обычно имеют сопутствующие заболевания и подвергаются воздействию более опасных бактерий, она обычно более смертельна, чем внебольничная пневмония. Вентиляционная пневмония (ВАП) — это разновидность внутрибольничной пневмонии. ВАП — это пневмония, которая возникает по крайней мере через 48 часов после интубации и искусственной вентиляции легких .

По причине

Пневмонию исторически характеризовали как типичную или атипичную в зависимости от имеющихся симптомов и, следовательно, предполагаемого основного организма. Однако попытка провести это различие на основе симптомов не оказалась точной, и Американское торакальное общество не рекомендует его использовать.

Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией

Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (БОП) вызывается воспалением мелких дыхательных путей легких. Он также известен как криптогенный организующий пневмонит (КИП).

Эозинофильная пневмония

Эозинофильная пневмония — это вторжение в легкие эозинофилов , особого вида белых кровяных телец . Эозинофильная пневмония часто возникает в ответ на заражение паразитом или после воздействия определенных типов факторов окружающей среды.

Химическая пневмония

Химическая пневмония (обычно называемая химическим пневмонитом ) вызывается токсичными химическими веществами, такими как пестициды , которые могут попадать в организм при вдыхании или контакте с кожей. Если токсичным веществом является масло, пневмонию можно назвать липоидной пневмонией .

Аспирационная пневмония

Аспирационная пневмония (или аспирационная пневмония) вызывается аспирацией посторонних предметов, которые обычно представляют собой содержимое полости рта или желудка, либо во время еды, либо после рефлюкса или рвоты, что приводит к бронхопневмонии . Возникающее в результате воспаление легких не является инфекцией, но может способствовать ей, поскольку аспирированный материал может содержать анаэробные бактерии или другие необычные причины пневмонии. Аспирация — основная причина смерти пациентов больниц и домов престарелых , поскольку они часто не могут должным образом защитить свои дыхательные пути и могут иметь ослабленную защиту.

Пылевая пневмония

Пыльная пневмония описывает нарушения, вызванные чрезмерным воздействием пыльных бурь , особенно во время пыльной чаши в Соединенных Штатах. При пылевой пневмонии пыль оседает полностью в альвеолах легких, останавливая движение ресничек и не давая легким когда-либо очиститься.

Некротическая пневмония

Некротическая пневмония (НП), также известная как полостная пневмония или кавитаторный некроз , является редким, но тяжелым осложнением паренхиматозной инфекции легких . При некротической пневмонии после гибели легочной ткани происходит значительное разжижение , что может привести к образованию гангрены в легком. В большинстве случаев у пациентов с НП наблюдаются повышенная температура , кашель и неприятный запах изо рта , а у пациентов с более протекающими инфекциями наблюдается потеря веса. Часто пациенты клинически имеют острую дыхательную недостаточность. Наиболее частыми возбудителями, вызывающими НП, являются Streptococcus pneumonia , Staphylococcus aureus , Klebsiella pneumoniae .

Оппортунистическая пневмония

Люди с ослабленной иммунной защитой , например пациенты с ВИЧ / СПИДом , очень восприимчивы к оппортунистическим инфекциям, поражающим легкие. Наиболее частыми возбудителями являются Pneumocystis jiroveci , Mycobacterium avium-intracellulare complex, Streptococcus pneumoniae , виды Haemophilus . Менее частыми патогенами являются Cryptococcus neoformans , Histoplasma capsulatum , Coccidioides immitis , цитомегаловирус (CMV) и Toxoplasma gondii .

Вызванный химиотерапией иммунодефицит может привести к тяжелым инфекциям легких. Возбудители , обычно связанные с infectioins легких являются бактерии (например , синегнойной палочки , Stenotrophomonas maltophilia , и Nocardia видов), вирусы (например, респираторно — синцитиальный вирус , вирус парагриппа , вирус гриппа А и гриппа В , и цитомегаловирус) и грибов (например, Aspergillus , Виды Fusarium , Mucorales и Pneumocystis jirovecii ).

Двойная пневмония (двусторонняя пневмония)

Это исторический термин для обозначения острого повреждения легких (ALI) или острого респираторного дистресс-синдрома (ARDS). Тем не менее, этот термин использовался и, особенно непрофессионалами, до сих пор для обозначения пневмонии, поражающей оба легких. Соответственно, термин «двойная пневмония» с большей вероятностью будет использоваться для описания двусторонней пневмонии, чем термин «ALI» или «ARDS».

Острое респираторное заболевание

Тяжелый острый респираторный синдром (SARS) — это очень заразный и смертельный тип пневмонии, который впервые произошел в ноябре 2002 г. после первоначальных вспышек в Китае, вызванных SARS-CoV / SARS-CoV-1, которые почти исчезли к маю 2004 г. . Вторая вспышка SARS-CoV-2 началась в декабре 2019 года в Ухане, Китай, и 11 марта 2020 года она была объявлена ​​ВОЗ пандемией. ТОРС вызван коронавирусом SARS , ранее неизвестным патогеном .

По области поражения легкого

Первоначальные описания пневмонии были сосредоточены на анатомическом или патологическом внешнем виде легкого либо путем непосредственного осмотра при вскрытии, либо по его внешнему виду под микроскопом .

• Долевая пневмония является инфекцией , которая только включает в себя один лепесток, или разреза легкого . Крупозная пневмония часто возникает из-за Streptococcus pneumoniae (хотя возможна и Klebsiella pneumoniae ).
• Многодолевая пневмония поражает более одной доли и часто вызывает более тяжелое заболевание.
• Бронхиальная пневмония поражает легкие участками вокруг трубок (бронхов или бронхиол).
• Интерстициальная пневмония затрагивает области между альвеолами, и ее можно назвать «интерстициальным пневмонитом». Более вероятно, что это вызвано вирусами или атипичными бактериями.

Открытие рентгеновских лучей позволило определить анатомический тип пневмонии без непосредственного исследования легких при вскрытии и привело к разработке радиологической классификации. Ранние исследователи различали типичную крупозную пневмонию и атипичную (например, Chlamydophila) или вирусную пневмонию, используя расположение, распределение и внешний вид помутнений, которые они видели на рентгеновских снимках грудной клетки. Определенные рентгеновские данные могут быть использованы для прогнозирования течения болезни, хотя однозначно определить микробиологическую причину пневмонии с помощью одного лишь рентгена невозможно.

С появлением современной микробиологии стала возможна классификация микроорганизмов-возбудителей. Определение того, какой микроорганизм вызывает у человека пневмонию, является важным шагом при выборе типа и продолжительности лечения. Посевы мокроты, посевы крови, тесты на респираторные выделения и специальные анализы крови используются для определения микробиологической классификации. Поскольку такое лабораторное тестирование обычно занимает несколько дней, микробиологическая классификация обычно невозможна во время первоначального диагноза.

• Нормальный AP CXR

• Нормальная боковая рентгенография

• AP CXR показывает левую нижнедолевую пневмонию, связанную с небольшим левосторонним плевральным выпотом

• AP CXR показывает правую нижнедолевую пневмонию

• AP CXR: пневмония язычка левого легкого

• Пневмония правой верхней доли, отмеченная кружком.

• Пневмония левой верхней доли с небольшим плевральным выпотом.

• Пневмония правой нижней доли при боковой рентгенографии

Клинический

Традиционно врачи классифицируют пневмонию по клиническим характеристикам, разделяя их на «острую» (продолжительность менее трех недель) и «хроническую» пневмонию. Это полезно, потому что хронические пневмонии имеют тенденцию быть либо неинфекционными, либо микобактериальными, грибковыми или смешанными бактериальными инфекциями, вызванными обструкцией дыхательных путей. Острые пневмонии подразделяются на классические бактериальные бронхопневмонии (такие как Streptococcus pneumoniae ), атипичные пневмонии (такие как интерстициальный пневмонит Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia pneumoniae ) и синдромы аспирационной пневмонии.

Хронические пневмонии, с другой стороны, в основном включают пневмонии Nocardia , Actinomyces и Blastomyces dermatitidis , а также гранулематозные пневмонии ( Mycobacterium tuberculosis и атипичные микобактерии , Histoplasma capsulatum и Coccidioides immitis ).

Комбинированная клиническая классификация, которая в настоящее время является наиболее часто используемой схемой классификации, пытается определить факторы риска человека, когда он или она впервые обращается за медицинской помощью. Преимущество этой схемы классификации перед предыдущими системами заключается в том, что она может помочь в выборе подходящего начального лечения еще до того, как станет известна микробиологическая причина пневмонии. В этой схеме есть две широкие категории пневмонии: внебольничная пневмония и госпитальная пневмония. Недавно представленный тип пневмонии, связанной с оказанием медицинской помощи (у пациентов, живущих за пределами больницы, которые недавно находились в тесном контакте с системой здравоохранения), находится между этими двумя категориями.

Рекомендации

внешняя ссылка

ПРИНЦИПЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА | Коровина

1. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста. М. 2001. 268 с.

2. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. Научно–практическая программа Союза педиатров России. М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребёнка. 2002. 69 с.

3. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1996; 2: 52–56.

4. Пневмонии у детей. М.: Медицина. 1995.

5. Churgay C.A. The diagnosis and management of bacterial pneumonias infant and children. Primary Care. 1996; 4: 822–835.

6. Gendrel D. Pneumonies communautaires de I’enfant: etiologie et traitement. Arсh. Pediatr. 2002; 9 (3): 278–288.

7. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. NY: Elk Grove Village, IL. American Academy of Pediatrics. 2006. 992 с.

8. The management of acute respiratory infections in children. Practical guidelines for outpatient care. WHO. Geneva. 1995.

9. The World Health Report 1995: Bridging the gaps. WHO. Geneva. 1995.

10. Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. М.: Медпрактика–М. 1998. 48 с.

11. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10 пересмотр. ВОЗ. 1994. М.: Медицина. 1998.

12. Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Пособие для врачей. 2000. Т. 1. С. 77–87.

13. Страчунский Л.С. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. М.: Медпрактика–М. 2002. Т. 1. С. 65–103.

14. Самсыгина Г.А., Дудина Т.А. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей: особенности клиники и терапии. Consilium Medicum. 2002; 2: 12–16.

15. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М. 2002.

16. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Антимикробные средства. В кн. Клиническая фармакология болезней органов дыхания. М.: Универсум Паблишинг. 1996. С. 16–85.

17. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). М. 2005.

18. Block S., Hedrick J., Hamerschlag M.R. et al. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in pediatric community acquired pneumonia. Pediatr. Infect. Dis. J. 1995; 14: 471–477.

19. Principi N., Esposito S., Blasi F., Allegra L. Role of Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in children with community acquired lower respiratory tract infections. Clin. Infect. Dis. 2001; 32: 1281–1289.

20. Ламберт П.А. (Lambert Р.А.) Сравнение фармацевтического качества непатентованных лекарственных препаратов, содержащих цефтриаксон с Роцефином. J. of Chem. 2003; 15 (4).

Макролиды в современной терапии внебольничной пневмонии у детей | Мизерницкий

1. Оксенойт Г.К., Никитина С.Ю. (ред.) Здравоохранение в России. 2017. М.; 2017. 170 с. Режим доступа: https://rosstat.gov.ru/free_doc/doc_2017/zdrav17.pdf.

2. Чучалин А.Г., Геппе Н.А., Розинова Н.Н., Волков И.К., Козлова Л.В., Малахов А.Б. и др. Внебольничная пневмония у детей: клинические рекомендации. М.: Оригинал-макет; 2015. 64 с. Режим доступа: https://mosgorzdrav.ru/uploads/imperavi/ru-RU/028.pdf.

3. Геппе Н.А., Розинова Н.Н., Волков И.К., Мизерницкий Ю.Л. Рабочая классификация основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. Практическая медицина. 2010;(6):93–97. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/rabochaya-klassifikatsiya-osnovnyh-klinicheskihform-bronholegochnyh-zabolevaniy-u-detey/viewer.

4. Мизерницкий Ю.Л., Сорокина Е.В., Ермакова И.Н., Неретина А.Ф., Кожевникова Т.Н., Корсунский А.А. и др. Организация медицинской помощи детям с пневмонией в Российской Федерации. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2005;50(3):4–8.

5. Баранов А.А. (ред.). Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка; 2002. 69 с. Режим доступа: http://bono-esse.ru/blizzard/Deti1/ORVI/vv.html.

6. Таточенко В.К. Внебольничные пневмонии. В: Таточенко В.К. Антибиотикои химиотерапия инфекций у детей. М.: ИПК Континет-Пресс; 2008. Режим доступа: http://diagnoster.ru/bolezni/p-bolezni/plevrit/vnebolnichnyie-pnevmonii.

7. Мизерницкий Ю.Л., Сорокина Е.В. Острые респираторные заболевания. В: Царегородцев А.Д. (ред.) Фармакотерапия детских болезней. Руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство; 2010. 880 с.

8. Заплатников А.Л., Короид Н.В., Гирина А.А., Нейман И.В. Принципы антибактериальной терапии внебольничных инфекций респираторного тракта у детей. Вопросы современной педиатрии. 2012;11(2):22–29. Режим доступа: https://vsp.spr-journal.ru/jour/article/view/114/40.

9. Козлов Р.С., Сивая О.В., Кречикова О.И., Иванчик Н.В. Динамика резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в России за период 1999–2009 гг. (Результаты многоцентрового проспективного исследования ПеГАС). Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2010;12(4):329–341. Режим доступа: http://www.antibiotic-save.ru/files/pdf/antibiotic-resistance-streptococcus-pneumoniae.pdf.

10. Иванчик Н.В., Чагярян А.Н., Схорукова М.В., Козлов Р.С., Дехнич А.В., Кречикова О.И. и др. Антибиотикорезистентность клинических штаммов Streptococcus pneumoniae в России: результаты многоцентрового эпидемиологического исследования «ПеГАС 2014–2017». Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2019;21(3):230–237. doi: 10.36488/cmac.2019.3.230–237.

11. Зайцева О.В. Вопросы диагностики и лечения респираторных инфекций, вызванных «атипичными» возбудителями. Трудный пациент. 2010;8(9):4–8. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/voprosydiagnostiki-i-lecheniya- respiratornyh-infektsiy-vyzvannyh-atipichnymivozbuditelyami/viewer.

12. Neu H.C., Young L.S., Zinner S.H., Acar J.F. (eds.) New Macrolides, Azalides and Streptogramins in Clinical Practice. New York; 1995. 533 p.

13. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. М.: Боргес; 2002. 436 с. Режим доступа: http://www.antibiotic.ru/books/mach/

14. Белоусов Ю.Б. Лекарственные поражения печени, ассоциируемые с макролидами. Очевидна ли связь? РМЖ. 2011;(18):1118. Режим доступа: https://www.rmj.ru/articles/antibiotiki/Lekarstvennye_poragheniya_

15. pecheni_associiruemye_s_makrolidami_Ochevidna_li_svyazy.

16. Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д., Хохлова Т.А., Рогова О.А. Рациональная антибактериальная терапия инфекций дыхательных путей. Медицинский совет. 2014;(1):62–67. doi: 10.21518/2079-701X-2014-1-62-67.

17. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. Смоленск: Русич; 1998. 304 с. Режим доступа: http://www.iacmac.ru/books/macrolid/intro.shtml.

18. Сорокина Е.В., Мизерницкий Ю.Л. Современные представления о механизмах действия макролидов. Вестник педиатрической фармакологии и нутрициологии. 2006;3(5):9–12.

19. Amsden G.W. Anti-inflammatory effects of macrolides – an underappreciated benefit in the treatment of community-acquired respiratory tract infections and chronic inflammatory pulmonary conditions? J Antimicrob Chemother. 2005;55(1):10–21. doi: 10.1093/jac/dkh519.

20. Спичак Т.В., Ким С.С., Катосова Л.К. Эффективность рациональной антибактериальной терапии внебольничных пневмоний у детей. Педиатрия. 2011;90(6):82–89. Режим доступа: https://pediatriajournal.ru/files/upload/mags/318/2011_6_3238.pdf.

21. Майданник В.Г. Применение джозамицина в педиатрической практике. Международный журнал педиатрии, акушерства и гинекологии. 2012;2(1):112–123. Режим доступа: http://ijpog.org/downloads/1/2.pdf.

22. Таточенко В.К. Джозамицин в педиатрической практике. Педиатрия. 2011;90(5):125–128. Режим доступа: https://pediatriajournal.ru/files/upload/mags/317/2011_5_3204.pdf.

23. Ноников В.Е. Антибактериальная терапия внебольничных пневмоний. Фарматека. 2010;(5):103–105. Режим доступа: https://lib.medvestnik.ru/apps/lib/assets/uploads/pharmateca/PDF/7778.pdf.

24. Чучалин А.Г., Белевский А.С., Семко Я.В., Чуприна Е.Н., Карнаушкина М.А., Бердзенадзе И.В. и др. Эффективность и безопасность джозамицина при лечении нетяжелой внебольничной пневмонии в рутинной клинической практике: результаты проспективной многоцентровой наблюдательной программы. Пульмонология. 2014;(5):57–61. doi: 10.18093/0869-0189-2014-0-5-57-61.

25. Мухина М.А., Белоусов Ю.Б. Вильпрафен Солютаб®: современный подход к лечению внебольничной пневмонии. Трудный пациент. 2009;7(10):31–34. Режим доступа: https://cyberleninka.ru/article/n/vilprafen-solyutabsovremennyy-podhod-k-lecheniyu-vnebolnichnoy-pnevmonii.

26. Моисеев С.В. Джозамицин: отличительные особенности и перспективы применения. Клиническая фармакология и терапия. 2005;14(4):66–71.

27. Buxbaum A., Forsthuber S., Graninger W., Geogropoulos A. Serotype distribution and antimicrobial resistance of Streptococcus pneumonia in Austria. J Antimicrob Chemother. 2004;54(1):247–250. doi: 10.1093/jac/dkh350.

28. Nicaido H., Zgurskaya H.I. Antibiotic efflux mechanism. Curr Opinion Inf Dis. 1999;12(6):529–536. doi: 10.1097/00001432-199912000-00001.

29. Tait-Kamradt A., Davies T., Appelbaum P., Depardieu F., Courvalin P., Petitpas J. et al. Two new mechanism of macrolide resistance in clinical strains of Streptococus pneumonia from Eastern Europe and North America. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44(12):3395–3401. doi: 10.1128/aac.44.12.3395-3401.2000.

30. Пикуза О.И., Закирова А.М., Ибрагимова Ж.Р., Пикуза А.В., Рашитов Л.Ф. Эффективность и безопасность применения макролидов в терапии внебольничных пневмоний у детей. Лечащий врач. 2015;(9). Режим доступа: https://www.lvrach.ru/2015/09/15436295.

31. Каганов С.Ю. (ред.) Фармакотерапия в педиатрической пульмонологии. В: Царегородцев А.Д., Таболин В.А. (ред.) Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. Т. 1. М.: Медпрактика-М; 2002. Режим доступа: http://kingmed.info/knigi/Farmatsevtika/Klinicheskaya_farmakologiya/book_3574/Rukovodstvo_po_farmakoterapii_v_pediatrii_i_detskoy_hirurgii_Tom_1_Farmakoterapiya_v_pediatricheskoy_pulmonologiiTsaregorodtsev_AD_Tabolin_VA_Kaganov_SYu-2002-pdf.

Пневмония – симптомы и признаки у взрослых и детей

Классификация пневмоний, клинические проявления и современные методы терапии

В преддверии зимы вспомним самое важное о внебольничных пневмониях (ВП), чтобы вовремя заподозрить и распознать это серьезное заболевание. Оно возникает во внебольничных условиях (вне стационара, либо в первые 48 часов пребывания в стационаре, либо у пациентов, не находившихся в домах сестринского ухода/отделениях длительного медицинского наблюдения 14 суток и более).

Современная классификация внебольничных пневмоний:

1. По патогенезу:

   a. Первичная — пневмония, развившаяся как самостоятельное заболевание

   b. Вторичная — пневмония, развившаяся на фоне другого заболевания, например гриппа

2. По локализации:

   a. Односторонняя (левосторонняя и правосторонняя пневмония)

   b. Двусторонняя

3. По объему вовлеченных в воспаление тканей выделяют следующие виды пневмонии легких у взрослых и детей:

   a. Очаговая — очаг воспаления небольшой (бронхопневмония — с поражением бронхов и респираторных отделов)

   b. Сегментарная — с вовлечением одного или нескольких сегментов легкого

   c. Долевая — с поражением доли легкого (крупозная пневмония — с поражением альвеол и части плевры)

   d. Сливная — при слиянии очагов в более крупные

   e. Тотальная — поражение всего легкого

4. В зависимости от этиологии и особенностей пациента:

   a. Типичная (у пациентов в отсутствие выраженных нарушений иммунитета):
   • Бактериальная
   • Вирусная пневмония
   • Грибковая
   • Микобактериальная
   • Паразитарная
   b. У пациентов с выраженным нарушением иммунитета:
   • У пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита
   • У пациентов с прочими заболеваниями и патологическими состояниями
   c. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого/воспаление легких (одного легкого)

Особенности внебольничной пневмонии

Определение возбудителя зачастую является затруднительной задачей вследствие сложностей получении субстрата для проведения диагностики и часто отсутствия достаточного времени на дополнительную диагностику. Кроме того, у пациентов часто развивается смешанная инфекция.

Наиболее частым возбудителем бактериальной инфекции (30–50 % случаев) является пневмококк Streptococcus pneumoniae. На долю так называемых атипичных штаммов, не определяемых при бактериоскопии и посеве на обычные питательные среды, приходится до 30 % случаев заболевания (Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila). 3–5 % случаев бактериальной пневмонии связано с редкими возбудителями (Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, другие энтеробактерии). Чрезвычайно редко внебольничная пневмония может быть вызвана Pseudomonas aeruginosa (при наличии бронхоэктазов или у пациентов с муковисцидозом).

Вирусные формы ВП вызываются респираторными вирусами: вирус гриппа, коронавирусы, риносинцитиальный вирус, метапневмовирус человека, бокавирус человека. В большинстве случаев респираторные вирусы, вызывают пневмонию легкого течения с самоограничивающимся характером, однако у лиц пожилого и старческого возраста, при наличии сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых заболеваний или вторичного иммунодефицита, возможно развитие тяжелых, угрожающих жизни осложнений.

Вторичная бактериальная пневмония может быть осложнением первичного вирусного поражения легких или самостоятельным поздним осложнением гриппа.

Клиника

Основные симптомы пневмонии, которые проявляются как у взрослых, так и у детей.

1. Лихорадка: возникает остро, быстро достигает фебрильных значений
2. Кашель с обильным отделением гнойной мокроты, также в мокроте могут быть включения крови (особенно в случае крупозной пневмонии)
3. Боль в грудной клетке, связанная с дыханием
4. Одышка, ощущение нехватки воздуха
5. Проявления интоксикации: выраженная слабость, утомляемость, потливость, тошнота, рвота
6. В случае «атипичных» пневмоний (Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Pneumocystis jirovecii) может отмечаться постепенное начало с сухим малопродуктивным кашлем, не обходится без общих симптомов  — боль и першение в горле, слабость, недомогание, миалгия, головные боли, боли в животе — при минимальных изменениях на рентгенограмме
7. У пациентов пожилого возраста зачастую более выражены симптомы общего характера: сонливость, спутанность сознания, беспокойство, нарушения сна, ухудшение аппетита, тошнота, рвота, признаки обострения/декомпенсации хронических заболеваний

Данные физикального обследования:

1. Может отмечаться асимметричная экскурсия грудной клетки
2. Укорочение (тупость) перкуторного звука над очагом воспаления
3. Локально выслушиваемое бронхиальное дыхание
4. Фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или крепитации
5. Усиление бронхофонии и голосового дрожания

Лабораторно-инструментальная диагностика

Лейкопения ниже 3х109/л или лейкоцитоз выше 25х109/л считается неблагоприятным прогностическим признаком септических осложнений.

В анализе крови пациента возможны следующие изменения:

• Лейкоцитоз или лейкопения
• Нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы
• Повышение СОЭ
• Повышение острофазовых реактантов (СРБ, фибриноген, прокальцитониновый тест). Прочие изменения в биохимическом анализе крови могут свидетельствовать о декомпенсации со стороны других органов и систем

Определение газов артериальной крови/пульсоксиметрия проводится пациентам с признаками дыхательной недостаточности, массивным выпотом, развитием ВП на фоне хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Снижение PaO₂ ниже 60 мм рт. ст. является неблагоприятным прогностическим признаком и указывает на необходимость помещения пациента в отделение интенсивной терапии (ОИТ).

Проводят бактериоскопию мокроты пациента для выявления возбудителя, посев мокроты на питательные среды с определением чувствительности к антибиотикам. Для тяжелых пациентов рекомендован забор венозной крови для посева гемокультур (2 образца крови из 2 разных вен, объем образцов — не менее 10 мл), ПЦР-исследование, серологическая диагностика для выявления респираторных вирусов, атипичных возбудителей бактериальной пневмонии.

При рентгенологическом исследовании легких обычно выявляют очагово-инфильтративные изменения и плевральный выпот. КТ органов грудной клетки может быть целесообразной альтернативой рентгенографии в ряде ситуаций:

• При наличии очевидной клинической симптоматики пневомнии и отсутствии изменений на рентгенограмме
• В случаях, когда при обследовании больного с предполагаемой пневмонией выявлены нетипичные изменения (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого при ТЭЛА, абсцесс легкого и пр.)
• Рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные изменения возникают в одной и той же доле (сегменте), или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 4 недели

Фиброоптическую бронхоскопию с количественной оценкой микробной обсемененности полученного материала или другую инвазивную диагностику (транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия) проводят при подозрении на туберкулез легких при отсутствии продуктивного кашля, а также при обструкции бронха бронхогенной карциномой или инородным телом

Если у пациента имеется плевральный выпот и есть условия для безопасного проведения плевральной пункции, необходимо проводить исследование плевральной жидкости: подсчет лейкоцитов с лейкоцитарной формулой; определение рН, активности лактатдегидрогеназы, содержания белка; окрашивание мазков по Граму; посев с целью выявления аэробов, анаэробов и микобактерий.

Лечение

Принципиально важно определить тактику ведения пациента — должен ли он быть госпитализирован или возможно проведение лечения в амбулаторных условиях. Для этих целей можно использовать шкалу CURB-65/CRB-65, предполагающую оценку ряда показателей (наличие — 1 балл, отсутствие — 0):

C — нарушение сознания

U — азот мочевины крови более 7 ммоль/л (не учитывается в CRB-65)

R — ЧДД ≥ 30 в мин.

B — систолическое АД < 90 мм рт ст или диастолическое АД < 60 мм рт. ст.

65 — возраст 65 лет и старше

Расшифровка:

0 баллов — пациент относится к I группе (летальность 1,2 %) и ведется амбулаторно.

1–2 балла соответствуют группе II (летальность 8,15 %), пациенты этой группы подлежат госпитализации с наблюдением и динамической оценкой состояния.

3 балла и выше — пациенты подлежат неотложной госпитализации, летальность в этой группе может достигать 31 %.

Ведение пациентов с ВП в амбулаторных условиях

При нетяжелой пневмонии антибактериальное лечение взрослых и детей может быть завершено при стойкой нормализации температуры тела на протяжении 3–4 дней (общая длительность курса 7–10 дней). При клинических/эпидемиологических данных о микоплазменной или хламидийной инфекции продолжительность терапии должна составлять 14 дней. Первоначальную оценку эффективности терапии следует проводить через 48–72 ч после окончания курса лечения (повторный осмотр). При сохранении или прогрессировании симптоматики необходимо пересмотреть тактику антибактериальной терапии и повторно оценить целесообразность госпитализации.

Согласно рекомендациям Российского респираторного общества, среди амбулаторных пациентов выделяют 2 группы, различающиеся по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии (см. таблицу 1. Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов):

Таблица 1.

Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов

Группа	Наиболее частые возбудители	Препараты выбора	Альтернативные препараты	Характеристика пациентов
Нетяжелая ВП у пациентов до 60 лет без сопутствующей патологии	S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae	Амоксициллин внутрь или макролиды (азитромицин, кларитромицин) внутрь	Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь
Нетяжелая ВП у пациентов старше 60 лет и/или с признаками сопутствующей патологии	S. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae S. aureus Enterobacteriaceae	Амоксициллин + клавулановая кислота или Амоксициллин + сульбактам внутрь	Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) внутрь	Сопутствующие заболевания, влияющие на этиологию и прогноз: ХОБЛ, СД, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, злоупотребление алкоголем, наркомания, истощение

Ведение пациентов с ВП в условиях стационара

Терапию при пневмонии у госпитализированных пациентов целесообразно начинать с парентеральных антибиотиков. Через 3–4 дня при условии нормализации температуры, уменьшении интоксикации и прочей симптоматики возможен переход на пероральные формы антибиотиков до завершения курса лечения (step-down therapy). Антибактериальные препараты могут применяться как в составе комбинированной терапии, так и в качестве монотерапии. Подробнее режимы терапии ВП представлены в таблице № 2.

Таблица 2.

Режимы терапии ВП в зависимости от течения

Группа	Наиболее частые возбудители	Рекомендуемые режимы терапии
		Препараты выбора	Альтернативные препараты
ВП нетяжелого течения	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae	Бензилпенициллин в/в, в/м ± макролид (кларитромицин, азитромицин) внутрь, или Ампициллин в/в, в/м ± макролид внутрь, или Амоксициллин + клавулановая кислота в/в ± макролид внутрь, или Цефуроксим в/в, в/м ± макролид внутрь, или Цефотаксим в/в, в/м ± макролид внутрь, или Цефтриаксон в/в, в/м± макролид внутрь	Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в Азитромицин в/в
ВП тяжелого течения	S. pneumoniae Legionella spp. S. aureus Enterobacteriaceae	Амоксициллин + клавулановая кислота в/в + макролид в/в, или Цефотаксим в/в + макролид в/в, или Цефтриаксон в/в + макролид в/в	Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в + цефалоспорины III поколения в/в

Примечание:

• При подозрении на наличие «атипичной» пневмонии показано использование макролидов.
• При наличии риска инфицирования P. aeruginosa (бронхоэктазы, прием ГКС, терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца, истощение) препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон + сульбактам, меропенем, имипенем, пиперациллин/тазобактам, ципрофлоксацин, в монотерапии или в комбинации с аминогликозидами II–III поколения.
• При подозрении на аспирацию показаны следующие варианты терапии: цефоперазон + сульбактам, тикарциллин + клавулановая кислота, карбапенемы, пиперациллин/тазобактам.

Первоначальная оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 24–48 часов после начала лечения. При сохранении признаков пневмонии у взрослых или детей следует пересмотреть тактику терапии.

При нетяжелой ВП курс антибактериальной терапии составляет около 7–10 дней. При тяжелой ВП неуточненной этиологии рекомендуется 10‑дневный курс антибактериальной терапии. При наличии данных о микоплазменной или хламидийной этиологии терапия должна длиться 14 дней; в случае ВП, вызванной стафилококками, грамотрицательными энтеробактериями, легионеллой, длительность терапии составляет 14–21 день.

Кроме антибиотиков в терапии ВП используют:

• Противовирусную терапию: ингибиторы нейраминидазы (озельтамивир, занамивир), активные в отношении вируса гриппа А и В. Длительность применения 5–10 дней.
• Муколитики и отхаркивающие препараты — таблетированные или ингаляционные формы.
• Глюкокортикостероиды: применяются при развившемся септическом шоке (гидрокортизон 200–300 мг/сут не более 7 дней).
• Оксигенотерапию при РаО₂ < 55 мм рт. ст. или SpO₂ < 88 % (при дыхании воздухом). Оптимальным является поддержание SpO₂ в пределах 88–95 % или PaO₂ — в пределах 55–80 мм рт. ст.
• Инфузионную терапию — для коррекции гиповолемии.
• Низкомолекулярные гепарины для профилактики тромбоэмболизма у тяжелых пациентов.
• Физиотерапию и ЛФК для уменьшения воспаления и улучшения отхождения мокроты.

Прогноз

У большинства больных через 3–5 дней эффективной антибактериальной терапии нормализуется температура тела и регрессирует клиническая симптоматика. Рентгенологическое выздоровление при этом отстает от клинического. В случае когда на фоне улучшения клинической картины к исходу 4‑й недели от начала заболевания не удается достичь полного рентгенологического разрешения очагово-инфильтративных изменений в легких, следует говорить о зятяжной или неразрешающейся (медленно разрешающейся) ВП.

Нелеченая ВП может осложниться следующими состояниями:

• Абсцесс легкого, гангрена легкого
• Плеврит
• Эмпиема плевры
• Острая дыхательная недостаточность
• Эндокардит, перикардит
• Менингит
• Отек легких
• Сепсис

При неадекватной терапии или в ее отсутствие, при наличии тяжелых осложнений, при выраженных иммунодефицитах возможен летальный исход.

Источники

1. Lim W. S. et al. Committee of the BTS Standards of Care Committee. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax, 2009. — V. 64. — Suppl 3.
2. Mandell L. A. et al. Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis, 2007. — N. 44. — Suppl 2. — S. 27–72.
3. NICE. National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia in adults: diagnosis and management. 2014. http://www.nice.org.uk/guidance/cg191
4. Watkins R. R., Lemonovich T. L. Diagnosis and management of community-acquired pneumonia in adults. Am Fam Physician, 2011. — V. 83. — N. 11. — P. 1299–1306.
5. Ноников В. Е. Диагностика и лечение внебольничных пневмоний. Лечащий врач, 2001. — № 08/01.
6. Пульмонология: национальное руководство/под ред. А. Г. Чучалина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
7. Чучалин А. Г. и др. Пульмонология. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Российское респираторное общество Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). Инфекционные болезни, 2013 — № 2.

Классификация пневмонии

Пневмония — это распространенная инфекция легких, поражающая миллионы людей во всем мире. Существует более 30 микроорганизмов, вызывающих пневмонию, в том числе несколько типов бактерий, вирусов и грибков.

Эти возбудители вызывают пневмонию, вызывая воспалительную реакцию, которая приводит к наполнению авеолярных мешочков жидкостью или гноем, ограничивая кислородный обмен.

Хотя пневмония хорошо поддается лечению у большинства пациентов, это может быть серьезное заболевание, требующее госпитализации у пациентов младше 2 лет, старше 65 лет, с ослабленной иммунной системой или у которых уже есть хронические заболевания, такие как сердечные или сердечные заболевания. заболевание легких.

В крайних случаях пневмония может быть опасной для жизни.

Инфекция пневмонии классифицируется в зависимости от того, как она приобретена, и может быть разделена на внебольничную, госпитальную, приобретенную в медицинских целях или аспирационную пневмонию.

Внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония — это инфекция, передающаяся вне системы здравоохранения, включая больницы, дома престарелых, поликлиники или любое другое медицинское учреждение.

Внебольничная пневмония является наиболее распространенным типом пневмонии и обычно проявляется как острая инфекция, симптомы которой проявляются в течение нескольких часов или дней.

Streptococcus pneumonia — основная причина внебольничной пневмонии, на которую приходится от 20% до 60% всех случаев. Haemophilis influenza , Staphylococcus aureus , Legionella pneumophila , Mycoplasma pneumonia и несколько вирусов также являются ведущими причинами внебольничной пневмонии.

До 50% пациентов с пневмонией имеют неизвестный возбудитель. Заражение обычно происходит при прямом вдыхании переносимых по воздуху микроорганизмов, но это также может произойти, когда человек случайно вдыхает пищу или жидкость изо рта в легкие.

Это может доставлять бактерии из носовой или ротовой полости в легкие и называется аспирационной пневмонией.

Пневмония, приобретенная в больницах и учреждениях здравоохранения

Госпитальная пневмония — это легочная инфекция, полученная во время пребывания в больнице.Эта форма пневмонии может быть серьезной, потому что часто пациент, в первую очередь по характеру пребывания в больнице, находится в состоянии ослабленного иммунитета из-за болезни или травмы и, таким образом, более восприимчив к инфекции.

Бактерии, вызывающие этот тип пневмонии, часто устойчивы к антибиотикам первого ряда, что еще больше усложняет схемы лечения.

Заражение может происходить при вдыхании переносимых по воздуху организмов или при контакте с зараженными медицинскими работниками.Госпитальная пневмония также распространена у пациентов, которым требуется вентилятор для помощи при дыхании.

Вентиляционные или другие трубки, открывающие горло пациента, обеспечивают прямой доступ переносимых по воздуху бактерий и вирусов в легкие.

Риск вентиляторной пневмонии можно снизить за счет тщательного мытья рук для всех медицинских работников и членов семьи, контактирующих с пациентом, частой чистки рта пациента и тщательной очистки или замены оборудования между пациентами.

Точно так же пневмония, приобретенная в медицинских целях, — это инфекция, полученная во время посещения поликлиники, дома престарелых или учреждения длительного ухода.

Этот тип пневмонии обычно возникает у пациентов с хроническим заболеванием почек. Пациенты с хроническим заболеванием почек часто имеют ослабленную иммунную систему и более восприимчивы к бактериальной инфекции.

Кроме того, пациенты часто должны проходить диализ почек, что требует частого контакта с системой здравоохранения.

Пациенты и лица, ухаживающие за ними, должны соблюдать исключительную гигиену и тщательно очищать все медицинское оборудование. При соблюдении этих мер предосторожности пациенты на диализе все еще подвергаются повышенному риску заражения только из-за характера процедуры и возможности прямого контакта с патогенами.

Пневмония — основная причина смерти диализных пациентов. Настоятельно рекомендуется, чтобы пациенты с хроническим заболеванием почек получали вакцину от пневмонии и ежегодную вакцинацию от гриппа.

Дополнительная литература

Современная этиология тяжелой внебольничной пневмонии

Реферат

Цель: Определить этиологическую структуру тяжелой ВП (ВБП) у молодых людей с целью совершенствования методов лечения и профилактики.

Методы и материал: Для проверки на вирусы и бактерии использовали полимеразную цепную реакцию (ПЦР) мокроты, иммуноферментный анализ (ИФА) крови и иммунохроматографические тесты (ИКТ) мокроты.Количество пациентов с SCAP — 39. По результатам этиологической диагностики 79% из них имели вирусно-бактериальную этиологию. Бактериальный посев мокроты выявил S. P neumoniae в 2,5% случаев, S. Aureus и Kl. P neumonia — в 7,6% и H. Грипп — в 5,1%. Комплексный ПЦР-анализ мокроты выявил: S. pneumoniae — 35,8%, H. influenzae — 12.8%, M. pneumoniae — 20,5%, S. aureus — 8,1%, Cl. pneumoniae — 5 . 1%, и аденовирусы (АВ) — 30,7%, грипп A и B — 16,1% и 4,5%, респираторно-синцитиальный вирус (RSV) — 7,8%. Большое значение в диагностике имел ИФА крови, который выявил AV у 60%, RSV — 55,3%, грипп A — 23,6%, M. pneumoniae — 25,6%, Cl. pneumoniae — 10,2%. Современные ИКТ показали меньшую чувствительность и специфичность по сравнению с ПЦР и ИФА, но они позволили определить AV -12.8%, RSV — 4,5%, грипп A и B — 10% в течение 15 минут после теста. Наиболее частыми сочетаниями возбудителей инфекции были: M. pneumoniae + AV — 30%. В случаях предполагаемой смешанной вирусно-бактериальной этиологии в этиотропной терапии применялись противовирусные препараты (рибавирин, осельтамивир), что позволило избежать серьезных осложнений и летального исхода.

Выводы: современными методами диагностики установлена ​​значительная роль вирусных и смешанных инфекций в развитии SCAP.В случае вирусно-бактериального SCAP на ранних этапах лечения требуется дополнительная этиотропная противовирусная терапия.

• Copyright © авторы 2016

thoraxjnl_66_S2_cover.qxd

% PDF-1.3 % 272 0 объект > эндобдж 273 0 объект > / Шрифт >>> / Поля [] >> эндобдж 268 0 объект > поток 2011-09-19T16: 23: 45 + 01: 002011-09-19T16: 23: 25 + 01: 002011-09-19T16: 23: 45 + 01: 00Adobe Acrobat Pro 9.4.6application / pdf

thoraxjnl_66_S2_cover.qxd

Кварк

uuid: bac2e2d0-066c-4aa7-b29c-ce1d17c9e823uuid: 266cde9b-79f6-4866-8174-95aea13c4702 Acrobat Distiller 7.0 (Windows) конечный поток эндобдж 154 0 объект > эндобдж 262 0 объект > эндобдж 166 0 объект > эндобдж 167 0 объект > эндобдж 168 0 объект > эндобдж 169 0 объект [234 0 R] эндобдж 171 0 объект [226 0 R] эндобдж 172 0 объект [222 0 R] эндобдж 173 0 объект [200 0 R] эндобдж 174 0 объект [201 0 R] эндобдж 175 0 объект [202 0 R] эндобдж 176 0 объект [203 0 R] эндобдж 177 0 объект [204 0 R] эндобдж 178 0 объект [205 0 R] эндобдж 179 0 объект [206 0 R] эндобдж 180 0 объект [207 0 R] эндобдж 181 0 объект [208 0 R] эндобдж 182 0 объект [209 0 R] эндобдж 183 0 объект [210 0 R] эндобдж 184 0 объект [211 0 R] эндобдж 185 0 объект [212 0 R] эндобдж 186 0 объект [213 0 R] эндобдж 187 0 объект [214 0 R] эндобдж 188 0 объект [215 0 R] эндобдж 189 0 объект [216 0 R] эндобдж 190 0 объект [217 0 R] эндобдж 191 0 объект [218 0 R] эндобдж 192 0 объект [219 0 R] эндобдж 193 0 объект [220 0 R] эндобдж 194 0 объект [221 0 R] эндобдж 195 0 объект [196 0 R] эндобдж 196 0 объект > эндобдж 197 0 объект > эндобдж 71 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC / ImageI] >> / Rotate 0 / StructParents 26 / Thumb 261 0 R / TrimBox [0 0 651.8H)! P] / h & f̱۰ŕL2

Пневмония — Международный образовательный проект по неотложной медицине

Мэри Дж. О.

Кейс-презентация

74-летний мужчина с гипертонией и диабетом в анамнезе поступил в отделение неотложной помощи с кашлем с выделением мокроты ржавого цвета. Его жалобы начались примерно тремя днями ранее и постепенно ухудшались. Пациент сообщил об затрудненном дыхании, дрожащем ознобе и лихорадке до 39 ° C.У него не было контактов с больными. При осмотре врач заметил пожилого джентльмена с легкой респираторной недостаточностью. Его жизненно важные показатели были: АД: 110/70 мм рт. Ст., ЧСС: 102 уд. / Мин, ЧД: 20 уд. / Мин, T 38,4ºC и SpO2 91% на воздухе помещения. При аускультации хрипы в основании правого легкого.

Введение

Пневмония — это острая респираторная инфекция паренхимы легких, особенно альвеол. При дыхании здоровые альвеолы ​​наполняются воздухом; однако при пневмонии жидкость или гной в альвеолах делают дыхание болезненным и препятствуют воздухообмену.Несмотря на современные исследования и разработку различных противомикробных препаратов, пневмония остается ведущей причиной смерти во всем мире, особенно среди очень молодых и пожилых людей.

Наиболее частыми причинами пневмонии являются бактерии и вирусы, но грибки, простейшие и паразиты также могут вызывать инфекцию. Эти организмы, обычно обнаруживаемые в носоглотке, могут инфицировать легкие при вдыхании. Кроме того, переносимые по воздуху капли (например, при кашле или чихании) или инфекции, передающиеся через кровь (например, от матери к ребенку во время родов), могут распространять болезнь.

Обзор пневмонии смотрите в видео ниже:

Классификация

Внебольничная пневмония (ВП) возникает у пациентов, недавно не госпитализированных или не обращавшихся в систему здравоохранения. Наиболее частой бактериальной причиной ВП является Streptococcus pneumoniae. Заболеваемость снижается из-за вакцинации. Другими распространенными бактериями являются Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis и Staphylococcus aureus. Эти так называемые «типичные» возбудители пневмонии обычно проявляются преимущественно респираторными симптомами и долевыми уплотнениями на рентгенограмме грудной клетки.Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Legionella sp. являются одними из распространенных атипичных причин бактериальной пневмонии. Они могут проявляться подострым началом, более генерализованными, не респираторными симптомами и реагировать на антибиотики, отличные от типичных организмов. Рентгенограммы могут не показать инфильтрации.

Общие вирусные причины пневмонии включают грипп, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), парагрипп, коронавирусы, аденовирусы и риновирусы. Недавно появился ряд новых вирусных патогенов, в том числе коронавирусы, вызывающие тяжелый острый респираторный синдром (SARS) и ближневосточный респираторный синдром (MERS-CoV).

Внутрибольничная пневмония (HAP) относится к пневмонии, впервые заразившейся через 48-72 часа после госпитализации. Это второй по распространенности тип внутрибольничной инфекции (после инфекций мочевыводящих путей) и частая причина смерти в отделении интенсивной терапии. Пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких (ВАП), — это пневмония, которая возникает через 48 часов или более после того, как пациенту проводится искусственная вентиляция легких через эндотрахеальную трубку или трахеостомию. Интубация позволяет секретам из полости рта и желудка и микроорганизмам проникать в нижние дыхательные пути.Организмы с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) обычно вызывают ВАП.

Пневмония, связанная со здравоохранением (HCAP) — это особая разновидность нозокомиальной пневмонии, при которой пациенты прибывают из сообщества, но часто взаимодействуют с системой здравоохранения. Сюда входят пациенты, которые были госпитализированы в течение последних 90 дней, проживают в учреждении для длительного ухода, например, в доме престарелых, получают гемодиализ или уход за ранами, контактируют с членом семьи с возбудителями МЛУ или проходят химиотерапию или внутривенные антибиотики.Подобно HAP и VAP, пациенты с HCAP подвержены риску патогенов с множественной лекарственной устойчивостью.

Критические прикроватные действия и общий подход

Первоначальная оценка должна быть сосредоточена на обеспечении адекватной вентиляции и оксигенации. Пациенты с гипоксией должны получать дополнительный кислород. Эндотрахеальная интубация может потребоваться пациентам с тяжелой респираторной недостаточностью. Ранняя и агрессивная жидкостная реанимация необходима пациентам с нестабильной гемодинамикой или сепсисом.Эмпирическую антибактериальную терапию следует начинать сразу после установления диагноза пневмонии, даже до точного выявления микробной причины.

Дифференциальная диагностика

• Астма
• Бронхит
• Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
• Рак легкого
• Отек легких
• Тромбоэмболия легочной артерии
• Инфекции верхних дыхательных путей

Клиническая презентация

Классическими симптомами пневмонии являются лихорадка / озноб, кашель (часто с выделением гнойной мокроты), плевритная боль в груди и одышка.У пожилых пациентов могут проявляться неспецифические симптомы, такие как общее недомогание, анорексия и спутанность сознания. При физикальном обследовании обычно выявляются тахикардия и тахипноэ. Пациенты могут иметь гипоксию и гипотензию. При аускультации грудной клетки могут быть обнаружены грубые хрипы или звуки бронхиального дыхания. Также может наблюдаться притупление перкуссии и усиление тактильной жабы. Ни один клинический результат не является надежным для установления диагноза пневмонии.

Примеры звуков легких смотрите в следующем видео:

Экстренные / диагностические тесты и интерпретация

• Пульсоксиметрия для скрининга гипоксии.Показанием к приему является гипоксия.
• Рентген грудной клетки (CXR) : обычно наиболее важное исследование для определения наличия пневмонии, хотя оно не может установить возбудителя. Отсутствие результатов рентгенологического исследования не должно препятствовать применению антибиотиков у пациентов, у которых на основании клинических проявлений подозревается пневмония.

• Компьютерная томография (КТ) грудной клетки: более чувствительна, чем рентгенография, но часто в этом нет необходимости.
• Ультразвук в месте оказания медицинской помощи все шире используется для быстрой диагностики пневмонии. Он может быть более чувствительным, чем рентгенография, хотя результаты консолидации на УЗИ неспецифичны для пневмонии. Точность ультразвукового исследования зависит от оператора.

На УЗИ ниже показано уплотнение и плевральный выпот, связанные с пневмонией.

• Общий анализ крови (CBC) может показать наличие лейкоцитоза, но это часто не влияет на общее лечение.
• Повышенный уровень лактата может указывать на необходимость более агрессивной жидкостной реанимации.
• Если при дифференциальном диагнозе обнаруживается застойная сердечная недостаточность, натрийуретический пептид (BNP) B-типа может помочь отличить ЗСН от пневмонии.
• Полезность рутинных посевов крови ставится под сомнение из-за низкого результата, но они должны быть взяты до начала приема антибиотиков у пациентов, которые будут госпитализированы, особенно у тяжелобольных.Посевы положительны в 20-25% случаев пневмонии, вызванной S. pneumoniae, но этот процент еще ниже при пневмонии из-за других причин. Положительный посев крови может помочь определить местные образцы устойчивости к антибиотикам.
• Окрашивание и посев мокроты по Граму может помочь идентифицировать бактериальный патоген, но, как и посев крови, его полезность в условиях отделения неотложной помощи очень ограничена. При адекватном образце исследования мокроты положительны более чем в 80% случаев S. pneumoniae, но этот процент намного меньше для других патогенов.
• Тесты на антиген в моче доступны для Legionella pneumophila серотипа 1 (чувствительность 74%) и пневмококка.
• Быстрые диагностические тесты доступны для многих вирусов, включая RSV и грипп.

Варианты лечения

После постановки диагноза пневмонии следует как можно скорее начать противомикробную терапию, поскольку раннее ее начало приводит к лучшим результатам. Противомикробная терапия должна быть адаптирована к наиболее вероятным возбудителям, чтобы избежать токсичности лекарств, снизить уровень устойчивости к антибиотикам широкого спектра действия и снизить стоимость.Эмпирическое лечение ВП осложнилось появлением лекарственно-устойчивого Streptococcus pneumoniae (DRSP).

Факторы риска устойчивой S. pneumoniae включают возраст> 65 лет; недавнее лечение или повторная терапия бета-лактамами, макролидами или фторхинолонами; и сопутствующие медицинские заболевания, включая иммуносупрессию.

Следующие рекомендации адаптированы из: Руководства по антибиотикам EMRA; Musher et al., NEJM; и рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).

Амбулаторное лечение (взрослые):

• Амоксициллин / клавуланат с добавлением азитромицина или доксициклина при подозрении на атипичные организмы
• Вместо монотерапии левофлоксацином или моксифлоксацином можно использовать
• Если есть подозрение на грипп, начните лечение осельтамивиром на ранней стадии

Стационарное лечение (взрослые):

• Цефтриаксон или цефотаксим с добавлением азитромицина или доксициклина
• Вместо этого можно использовать левофлоксацин или моксифлоксацин
• Если есть подозрение на грипп, начните лечение осельтамивиром на ранней стадии
• При подозрении на MRSA следует добавить ванкомицин или линезолид
• Если у пациента аллергия на пенициллин, используйте вместо него азтреонам и левофлоксацин
• Если вероятна Pseudomonas, используйте двойное покрытие до тех пор, пока чувствительность не вернется — левофлоксацин или гентамицин с добавлением антипсевдомонального бета-лактама: цефепим, пиперациллин / тазобактам или азтреонам

HCAP, HAP или VAP (взрослые) [выберите по одному из каждой категории ниже]:

• Бета-лактамы: цефепим, цефтазидим, пиперациллин / тазобактам, азтреонам
• Левофлоксацин или азитромицин плюс гентамицин
• Охват MRSA: ванкомицин или линезолид

Амбулаторное лечение (педиатрия):

• Амоксициллин (предпочтительно в странах с ограниченными ресурсами) или амоксициллин / клавуланат
• Азитромицин при подозрении на атипичную пневмонию

Стационарное лечение (педиатрия):

• Ампициллин
• Цефтриаксон или цефотаксим
• При подозрении на MRSA добавить клиндамицин или ванкомицин
• Азитромицин при подозрении на атипичные организмы

Особенности

• Конкретные организмы и ассоциации
  • С.pneumoniae — это единственный наиболее часто идентифицируемый организм как у взрослых, так и у детей с ВП. Это классически связано с мокротой цвета ржавчины и долевыми уплотнениями.
  • H. influenzae — распространенный патоген у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), диабетом, злокачественными новообразованиями, алкоголизмом и недоеданием.
  • M. catarrhalis — еще один распространенный патоген у пациентов с ХОБЛ, хотя он чаще вызывает обострения ХОБЛ, чем пневмония.
  • Klebsiella pneumoniae редко вызывает ВП у здорового хозяина, но может вызывать тяжелую пневмонию у пациентов с хроническими заболеваниями, такими как алкоголизм или диабет.Образующаяся мокрота часто смешивается с кровью, что придает ей цвет желе из красной смородины.
  • S. aureus может вызывать тяжелую некротическую пневмонию с полостными поражениями. Часто это может произойти после заражения гриппом. Потребители внутривенных наркотиков также могут получить гематогенное распространение.
  • C. pneumoniae — относительно частая причина ВП, вызывающая подострые системные симптомы, такие как лихорадка, недомогание, миалгии и непродуктивный кашель.
  • M. pneumoniae — частая причина ВП, особенно у молодых пациентов.Это может быть связано с сыпью, болью в горле и ушах. Классической находкой, связанной с этим патогеном, является буллезный мирингит, хотя на самом деле он встречается нечасто и неспецифично.
  • Род Legionella состоит из более чем 50 видов внутриклеточных организмов, которые живут в водной среде и вызывают инфекции при вдыхании. Задокументированных случаев передачи вируса от человека к человеку не зарегистрировано. Пожилые пациенты подвержены риску тяжелой пневмонии, часто с желудочно-кишечными симптомами, такими как боль в животе и диарея.Также часто присутствует гипонатриемия.
  • Анаэробные инфекции могут возникнуть в результате аспирации содержимого ротоглотки. Эти инфекции часто являются полимикробными. Факторами риска являются пациенты с пониженным уровнем сознания или тяжелыми заболеваниями пародонта.
  • Грибы — редкая причина легочных инфекций. Histoplasma capsulatum обитает в почве, содержащей большое количество помета птиц или летучих мышей, и вызывает заболевания при вдыхании спор. Чаще всего встречается в центральной и восточной частях США, недалеко от долин рек Огайо и Миссисипи.H. capsulatum также можно найти в Центральной и Южной Америке, Азии, Африке и Австралии. Coccidiodes immitis встречается на юго-западе США, а также в Центральной и Южной Америке.
  • Другие редкие причины пневмонии: туляремия (вызываемая бактерией Francisella tularensis) передается при контакте с инфицированными млекопитающими, особенно кроликами. Пситтакоз (вызываемый Chlamydia psittaci) может передаваться людям от инфицированных птиц. Овцы, крупный рогатый скот и козы являются естественными резервуарами Ку-лихорадки (вызываемой Coxiella burnetii).
• Педиатрические пациенты
  • Пневмония — основная причина смерти детей во всем мире, убивая больше, чем малярия, корь и СПИД вместе взятые. У новорожденных организмы, колонизирующие вагинальный канал матери, такие как Streptococcus группы B (GBS), Listeria monocytogenes и Escherichia coli, могут вызывать пневмонию. Вирусы — частая причина пневмонии у младенцев и детей младшего возраста. Инфекции RSV и парагриппа чаще всего возникают в зимнее время.При вирусной пневмонии рекомендуется симптоматическое лечение. У детей школьного возраста чаще встречаются инфекции M. pneumoniae и C. pneumoniae. У педиатрических пациентов часто отсутствуют классические признаки пневмонии, такие как продуктивный кашель. Часто единственными признаками являются тахипноэ и повышенная работа дыхания.
• Гериатрические пациенты
  • Пациенты пожилого возраста более восприимчивы к пневмонии, чем пациенты более молодого возраста, и имеют более высокий уровень заболеваемости и смертности.Даже после выздоровления от пневмонии у них выше уровень смертности через год. Они часто не проявляются классическими признаками и симптомами пневмонии, такими как лихорадка, кашель, выделение мокроты или лейкоцитоз. Часто единственным признаком пневмонии может быть спутанность сознания или недомогание. Наиболее частой причиной внебольничной пневмонии у пожилых людей остается S. pneumoniae. Однако у гериатрических пациентов больше шансов иметь резистентные типы этого микроорганизма.
• Беременные
  • Пневмония — наиболее частая причина неакушерских инфекций у беременных.Беременная женщина предрасположена к инфекции из-за изменения иммунного статуса, что делает ее более восприимчивой к инфекции. В послеродовом периоде пневмония может возникнуть от аспирации как осложнение акушерской анестезии. Кроме того, существует повышенный риск аспирации из-за повышенного внутрижелудочного давления со стороны беременной матки и расслабления желудочно-пищеводного сфинктера из-за прогестерона.
  • Обследование и лечение более сложны, потому что есть два пациента, за которыми нужно ухаживать одновременно.Рентгенографию грудной клетки следует проводить с защитой плода. Следует выбрать соответствующую антимикробную терапию, чтобы избежать тератогенности. Часто возникают осложнения у плода, поскольку лихорадка и гипоксемия вредны для развития. Преждевременные роды — известное осложнение пневмонии, и может потребоваться токолитическая терапия. Тестирование на стрептококки группы B перед родами и введение антибиотиков во время родов может предотвратить передачу бактерий новорожденному.
• Пациенты с ослабленным иммунитетом
  • Pneumocystis jirovecii (ранее P.carinii) является грибковым агентом, который не вызывает инфекции у здоровых людей, но является важной причиной оппортунистической инфекции у хозяев с ослабленным иммунитетом. Это остается наиболее распространенным заболеванием, определяющим СПИД, у людей с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Классическими симптомами являются лихорадка, непродуктивный кашель, утомляемость, одышка, особенно при физической нагрузке, двусторонние интерстициальные инфильтраты и гипоксия. Триметоприм / сульфаметоксазол (TMP / SMX), также известный как котримоксазол, является препаратом выбора для лечения PCP, хотя альтернативы (такие как пентамидин, дапсон и атоваквон) часто необходимы из-за аллергических реакций, побочных эффектов или неэффективности лечения.Было показано, что дополнительная терапия кортикостероидами улучшает выживаемость, особенно у пациентов с гипоксией.
  • Еще один патоген, который следует учитывать у пациентов с ослабленным иммунитетом, — это Mycobacterium tuberculosis. Цитомегаловирус (ЦМВ) и ветряная оспа являются редкими причинами вирусной пневмонии.

Решения о ликвидации

Был разработан ряд правил и руководств по клиническому прогнозированию, чтобы определить, следует ли госпитализировать пациентов с ВП или их можно безопасно лечить в амбулаторных условиях.Как и все правила клинического прогнозирования, эти баллы следует использовать в качестве ориентира и не должны отменять суждение врача.

Индекс тяжести пневмонии (PSI)

PSI — это наиболее широко изученное правило клинического прогноза пневмонии. Он разделяет пациентов на пять классов по риску смерти (класс риска от I до V) от всех причин в течение 30 дней с момента обращения на основании истории болезни, физического осмотра и лабораторных / радиологических данных. Смертность от всех причин колеблется от 0.От 1% для класса риска I до 27,0-29,2% для класса V. Поскольку баллы присваиваются по возрасту, он может недооценивать тяжелую пневмонию у молодых здоровых пациентов и может переоценивать тяжесть у пожилых пациентов (любой пациент старше 50 лет автоматически отнесен к классу риска II).

Щелкните ссылку , чтобы получить доступ к калькулятору PSI.

Оценка степени серьезности CURB-65

Оценка PSI использует двадцать переменных и может быть неудобной для использования в отделении неотложной помощи.Для оценки CURB-65 требуется всего пять переменных, и ее легче вычислить.

• Путаница
• Мочевина> 7 ммоль / л (в США азот мочевины крови> 19 мг / дл)
• Частота дыхания ≥ 30 вдохов в минуту
• Артериальное давление (систолическое <90 мм рт. Ст. Или диастолическое ≤ 60 мм рт. Ст.)
• Возраст ≥ 65 лет

Один балл присваивается каждой переменной, и пациенты могут быть стратифицированы в соответствии с возрастающим риском смертности, в диапазоне от 0,7% смертности при оценке от 0 до 57% смертности при оценке 5.Рассмотрите возможность поступления в ОИТ для пациентов с оценкой 4 или 5.

По сравнению с оценкой CURB-65, PSI определил большее количество пациентов как пациентов с низким риском (68% против 61%). Пациенты с низким риском в соответствии с PSI имели несколько более низкую 30-дневную смертность (1,4%) по сравнению с CURB-65 (1,7%). Клиническая значимость немного улучшенной точности PSI неизвестна.

Чтобы рассчитать балл CURB-65, щелкните ссылку .

SMART-COP

Правило SMART-COP — это клиническое правило, которое предсказывает, какие пациенты с внебольничной пневмонией могут нуждаться в интенсивной терапии, такой как искусственная вентиляция легких или инотропная поддержка.По шкале SMART-COP ≥ 3 баллов 92% пациентов нуждались в интенсивной терапии. Хотя этот показатель превосходит CURB-65 для прогнозирования потребности пациента в интенсивной респираторной или вазопрессорной поддержке, такой как PSI, чувствительность SMART-COP снижается у более молодых пациентов, и в одном исследовании было отмечено, что стратифицировано 15% молодых людей. неправильно.

Чтобы увидеть инструмент SMART-COP, перейдите по ссылке .

В конечном итоге решение о госпитализации пациента зависит от решения врача, но следует учитывать все факторы, перечисленные в приведенных выше системах оценки.

Ссылки и дополнительная литература

• Документы Американского торакального общества. Руководство по ведению взрослых с госпитальной, вентиляционной и медицинской пневмонией. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171 (4): 388-416.
• Aujesky D, Auble TE, YE DM, et al. Проспективное сравнение трех проверенных правил прогнозирования прогноза внебольничной пневмонии. Am J Med 2005; 118: 384.
• Blaivas M. Ультразвук легких в оценке пневмонии.J Ultrasound Med 2012; 31: 823–826.
• Chalmers JD, Singanayagam A, Hill AT. Прогнозирование потребности в искусственной вентиляции легких и / или инотропной поддержке для молодых людей, поступивших в больницу с внебольничной пневмонией. Clin Infect Dis 2008 15 декабря; 47 (12): 1571-4.
• Чарльз П.Г., Вулф Р., Уитби М. и др. SMART-COP: инструмент для прогнозирования потребностей в интенсивной респираторной или вазопрессорной поддержке при внебольничной пневмонии. Clin Infect Dis 2008 1 августа; 47 (3): 375-84.
• Файл, TM.Исследования антибиотиков для лечения внебольничной пневмонии у взрослых. В: UpToDate, Bartlett JG (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Проверено 18 августа 2015 г.)
• Fine MJ, Hough LJ, Medsger AR, et al. Решение о госпитализации пациентов с внебольничной пневмонией. Результаты когортного исследования группы исследования исходов у пациентов с пневмонией. Arch Intern Med 1997; 157: 36.
• Koenig SM, Truwit JD. Пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких: диагностика, лечение и профилактика.Clin Microbiol Rev, октябрь 2006 г .; 19 (4): 637–657.
• Левин Б.Дж., изд. Руководство по антибиотикам EMRA, 2013 г. 15-е изд. Техас: Ассоциация резидентов скорой медицинской помощи; 2012.
• Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Определение степени тяжести внебольничной пневмонии при поступлении в больницу: международное исследование и валидация. Торакс 2003 Мэри; 58 (5): 377-82.
• Звуки в легких — хрипы, хрипы, хрипы. TheLungSounds [загружено 21 мая 2012 г.]. Доступно по адресу: http: // www.youtube.com/watch?v=gOB0nM0PRTc. По состоянию на 30 ноября 2015 г.
• Musher DM, Thorner AR. Внебольничная пневмония. N Engl J Med 2014; 371: 1619-1629.
• Patel S. CURB-65 Оценка серьезности. Доступно по адресу: http://www.mdcalc.com/curb-65-severity-score-community-acquired-pneumonia. По состоянию на 30 ноября 2015 г.
• Patel S. PSI / PORT Score: индекс тяжести пневмонии для ВП. Доступно по адресу: http://www.mdcalc.com/psi-port-score-pneumonia-severity-index-adult-cap. По состоянию на 30 ноября 2015 г.
• Пневмония у беременных: синопсис. Лечебное дело Medscape. 1999; 1 (3) Доступно по адресу: http://www.medscape.com/viewarticle/717402_1. По состоянию на 30 ноября 2015 г.
• Инструмент SMART-COP для оценки степени тяжести внебольничной пневмонии (ВП) у взрослых. ООО «Терапевтические рекомендации» [июль 2010 г.]. Доступно по адресу: http://lifeinthefastlane.com/wp-content/uploads/2010/07/etg-smartcop.pdf. По состоянию на 30 ноября 2015 г.
• Что такое пневмония? Khan Academy [загружено 6 июня 2014 г.].Доступно по адресу: http://www.youtube.com/watch?v=dzJNabJAPaE. По состоянию на 30 ноября 2015 г.

Ссылки на дополнительную информацию

• Bradley JS, Byington CL, Shah SS и др. Ведение внебольничной пневмонии у младенцев и детей старше 3 месяцев: Руководство по клинической практике Общества педиатрических инфекционных болезней и Общества инфекционных болезней Америки. Clin Infect Dis 2011Oct; 53 (7): 617-30. http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2011/08/30/cid.cir531.full.pdf. По состоянию на 30 ноября 2015 г.
• Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Общество инфекционных болезней Америки / Консенсусное руководство Американского торакального общества по ведению внебольничной пневмонии у взрослых. Clin Infect Dis 2007; 44: S27-72. http://www.thoracic.org/statements/resources/mtpi/idsaats-cap.pdf. По состоянию на 30 ноября 2015 г.
• Вардлоу Т., Йоханссон Е. В., Ходж М. Пневмония: забытый убийца детей. ЮНИСЕФ / ВОЗ. 2006. http: // www.unicef.org/publications/files/Pneumonia_The_Forgotten_Killer_of_Children.pdf. По состоянию на 30 ноября 2015 г.
• CDEM Curriculum — Hultgren A. Pneumonia — https://cdemcurriculum.com/pneumonia/ — ссылка
• FLIPPED EM Classroom — https://flippedemclassroom.wordpress.com/2013/08/14/pneumonia/ — ссылка

Как это:

Нравится Загрузка …

Каковы последствия успешного внедрения вакцин против Hib и пневмококка в развивающихся странах для детской пневмонии?

Образец цитирования: Scott JAG, English M (2008) Каковы последствия успешного внедрения вакцин против Hib и пневмококка в развивающихся странах для детской пневмонии? PLoS Med 5 (4): e86.https://doi.org/10.1371/journal.pmed.0050086

Опубликовано: 22 апреля 2008 г.

Авторские права: © 2008 Scott and English. Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Финансирование: Авторы поддерживаются фондом Wellcome Trust Великобритании через стипендию старших научных сотрудников в области клинической науки (JAGS # 081835, ME # 076827).Мнения, выраженные здесь, принадлежат только авторам. Спонсор не повлиял на решение опубликовать это эссе.

Конкурирующие интересы: Авторы заявили об отсутствии конкурирующих интересов.

Сокращения: ГАВИ, Глобальный альянс по вакцинам и иммунизации; Hib, Haemophilus influenzae типа b; IMCI, Комплексное ведение детских болезней; PCP, Пневмоцистная пневмония; PCV, пневмококковая конъюгированная вакцина; RSV, респираторно-синцитиальный вирус; КТО, Всемирная организация здравоохранения

Пневмония — самая частая причина смерти детей в возрасте до пяти лет, на которую приходится 2 миллиона из 10 миллионов детских смертей во всем мире [1].Тяжелая пневмония является важным диагностическим синдромом в системе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) / ЮНИСЕФ для сортировки и клинического ведения в развивающихся странах, интегрированного ведения детских болезней (ИВБДВ). Целью ИВБДВ является раннее распознавание болезни и своевременный доступ к эффективной терапии; в случае тяжелой пневмонии это означает направление в больницу и лечение жизненно важными антибиотиками, направленными против основных этиологических агентов, Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae типа b (Hib) [2].

Глобальный альянс по вакцинам и иммунизации (ГАВИ) в настоящее время поддерживает внедрение конъюгированной вакцины против Hib в программы плановой иммунизации детей в 24 развивающихся странах [3], а внедрение 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакцины (ПКВ) начнется в трех странах в 2008 [4]. По мере расширения глобального охвата этими вакцинами основные этиологические причины тяжелой пневмонии будут в значительной степени контролироваться с помощью иммунизации. Заболеваемость тяжелой пневмонией и сопутствующей ей смертностью можно снизить на 50% и более.Если так, это станет историческим достижением общественного здравоохранения и примером для подражания при других серьезных инфекционных заболеваниях бедности. Однако даже если эти высокоэффективные вакцины снизят смертность от пневмонии вдвое, остаточная смертность от пневмонии в детстве все равно будет превышать число смертей от малярии [5]. Огромная проблема глобального здравоохранения останется.

Более того, поскольку в наших размышлениях о пневмонии преобладают два патогенных микроорганизма, которые можно предотвратить с помощью вакцин, мы не сможем диагностировать и лечить эти остаточные случаи.В этом документе для обсуждения политики мы смотрим в будущее и представляем последствия успешной кампании вакцинации против H. influenzae типа b и пневмококка. При этом мы предполагаем, что бремя детской пневмонии, вызванной этими инфекциями, будет значительно снижено, и мы обсуждаем, как такое снижение повлияет на клинический диагноз, классификацию, ведение и контроль пневмонии. Хотя значительный глобальный охват 10- или 13-валентными пневмококковыми вакцинами может быть на 10–15 лет вперед, медленное воплощение идей в исследования, политику, а затем и практику в развивающихся странах предполагает, что нам нужно предвидеть этот сценарий прямо сейчас.

Итоговые баллы

• В развивающихся странах пневмококк и H. influenzae типа b являются доминирующими причинами тяжелой пневмонии у детей, и внедрение конъюгированных вакцин против этих заболеваний могло бы снизить глобальное бремя тяжелой пневмонии примерно наполовину.
• Настоящее руководство по классификации и лечению детской пневмонии основано на преобладании этих двух организмов и быстро устареет по мере внедрения этих вакцин.
• Остаточные случаи пневмонии будут иметь широкий спектр этиологических причин и будут включать множество случаев туберкулеза и неинфекционных респираторных заболеваний.
• Такое широкое этиологическое разнообразие сделает диагностику, классификацию и лечение пневмонии намного более сложными и дорогостоящими в будущем.
• Чтобы иметь отношение к будущей политике, исследования в области диагностики, классификации, профилактики и лечения пневмонии должны начать предвосхищать этот сценарий уже сейчас.

1. Существующие классификации пневмонии станут устаревшими.

Система классификации пневмоний Всемирной организации здравоохранения была разработана для использования при первом контакте, когда медицинские работники, имеющие лишь базовую подготовку, могут выявить несколько воспроизводимых признаков. Бактерии составляют большинство смертельных случаев пневмонии, и, поскольку лечение антибиотиками может спасти жизнь, а неблагоприятные последствия избыточного лечения незначительны, в определении случая делается упор на чувствительность, а не на специфичность.Таким образом, пневмония диагностируется простым подсчетом вдохов в минуту с разными порогами частоты в разном возрасте у детей с кашлем или затрудненным дыханием в анамнезе. Тяжелая пневмония классифицируется по наличию втягивания нижней грудной стенки, а очень тяжелая пневмония — по признакам гипоксии или психических изменений [6].

Пневмонию можно также классифицировать по рентгенологическим образцам. Здесь ВОЗ снова установила стандарты в интерпретации рентгенограмм грудной клетки, чтобы минимизировать различия между наблюдателями при обнаружении альвеолярной консолидации или плеврального выпота, оба из которых тесно связаны с бактериальной этиологией [7,8].Было показано, что вакцина против Hib снижает уровень пневмонии, подтвержденной радиологическими методами, примерно на 20% среди детей в ходе испытаний в Гамбии и Чили [9,10]. 9-валентная PCV предотвратила 37% случаев радиологически подтвержденной пневмонии среди детей в Гамбии, которые уже получали вакцину против Hib [11]. Сочетание этих двух защитных эффектов из Гамбии предполагает, что рентгенологически подтвержденная пневмония будет снижена на 50% после введения обеих вакцин. Эффективность каждой вакцины может быть дополнительно увеличена при оперативном использовании за счет защиты стада [12,13], а степень защиты от PCV может также увеличиться, когда 10- и 13-валентные вакцины станут доступными в течение следующих двух-четырех лет. .Радиологическая классификация была разработана в первую очередь для оценки вакцин против Hib и пневмококковой пневмонии и не особенно чувствительна к другим этиологиям. Например, в гамбийском исследовании 9-валентной ПКВ только у одной трети реципиентов плацебо с тяжелой клинической пневмонией рентгенологические признаки соответствовали критериям ВОЗ [11].

В настоящее время радиологическое определение ВОЗ прекрасно иллюстрирует эффективность вакцин против Hib и пневмококка в ходе испытаний, а определение клинического случая ВОЗ четко охватывает пациентов с Hib и пневмококковой пневмонией для своевременного и эффективного лечения антибиотиками.Когда эти два заболевания будут контролироваться с помощью вакцинации, основания, поддерживающие оба определения, исчезнут. Мало внимания уделялось классификации пневмонии другой этиологии, и через 10–15 лет «другая этиология» будет охватывать почти все случаи пневмонии.

2. Существующие стратегии ведения пациентов станут устаревшими

Стратегия ВОЗ по ведению пациентов, сформулированная в 1991 г., является рациональной и основанной на фактических данных [14]. Обзор всех этиологических исследований в развивающихся странах с использованием посевов крови и аспиратов легких показал, что 55% случаев госпитализированной пневмонии были вызваны бактериями, и примерно 70% этих случаев были связаны только с двумя организмами, S.pneumoniae и H. influenzae типа b [14]. Учитывая нечувствительность методов культивирования [15], разумно предположить, что более половины всех случаев связаны только с двумя агентами, и эмпирические рекомендации по лечению были разработаны специально для этих патогенов. ВОЗ поддержала серию контролируемых испытаний этой стратегии ведения случаев на уровне сообществ, и в метаанализе семи из этих испытаний предполагаемое снижение смертности от пневмонии, связанное с вмешательством, составило 24% [16].По мере того как ВОЗ распространила свои эмпирические рекомендации по лечению на все основные синдромы у детей, стратегия ведения случаев пневмонии была формализована в рамках IMCI [2]. Два патогена, на которых основана эта стратегия, — это как раз те, упадок которых мы сейчас ожидаем.

3. Причины пневмонии станут более разнообразными

Помимо Hib и пневмококка, ограниченные данные, полученные от детей в возрасте 2–59 месяцев, позволяют предположить, что остальные патогены распределены более равномерно [17–23].К ним относятся бактерии Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, стрептококки группы viridans, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, виды Acinetobacter, нетипичные Salmonellae, Bordetella pertussis, нетипируемые H. influenzae и Mycobacterium tuberculosis; вирусы RSV (респираторно-синцитиальный вирус), гриппа A, гриппа B, парагриппа, аденовируса, метапневмовируса человека и риновируса; и атипичные организмы Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Chlamydia trachomatis.Пневмония, вызванная Pneumocystis jiroveci (PCP), встречается в основном у младенцев и детей с иммунодефицитом [23–25]. При большом и даже разнообразии патогенов старая стратегия эмпирической терапии «выбора победителей» может не иметь значительного клинического воздействия.

Это разнообразие также свидетельствует о нецелесообразности вакцинации как метода дальнейшей борьбы с пневмонией, за исключением, возможно, пневмонии, вызванной RSV. Преимущества вакцинации против H. influenzae типа b и пневмококка были эффективными из-за простоты иммунизации и доминирования двух патогенов; для множества остающихся причин тяжелой пневмонии, которые не все можно предотвратить с помощью вакцинации, разработка эффективных стратегий диагностики и ведения больных будет значительно труднее.Напротив, превентивные стратегии, которые действуют в зависимости от ряда различных этиологий, таких как улучшение качества воздуха в помещении или предотвращение дефицита питательных микроэлементов, в будущем будут казаться относительно более эффективными.

4. Неинфекционные респираторные заболевания станут более заметными. Более того, исследования этиологии имеют тенденцию чрезмерно акцентировать внимание на инфекционных причинах респираторных заболеваний, и только после патологоанатомического исследования легкого становится очевидным весь спектр неинфекционных причин.Среди 84 ВИЧ-отрицательных детей, умерших от респираторных заболеваний в Замбии, у половины была острая пиогенная пневмония при вскрытии трупа, у 7% — пневмония, у 18% — интерстициальный пневмонит и у 11% — отек легких [24]. Анемия, малярия, врожденный порок сердца, острый интерстициальный пневмонит, эозинофильная пневмония (вторичная по отношению к гельминтозу или шистосомозу) и отравление, особенно керосином [26], могут проявляться затрудненным дыханием или кашлем и учащенным дыханием.

Если визуальный паттерн дыхания не исследован критически или не будет обнаружен слышимый хрип в звуках дыхания, астму легко ошибочно классифицировать как определенную ВОЗ пневмонию [27].По мере снижения заболеваемости бактериальной пневмонией астма станет более заметной в дифференциальной диагностике респираторных заболеваний. Одновременно с ростом индустриализации и урбанизации в развивающихся странах распространенность астмы, бронхоспазма и атопии также увеличивается в абсолютном выражении [28,29]. Последствия для служб здравоохранения существенны: для того, чтобы отличить астму от пневмонии и обеспечить соответствующее лечение, требуется клиническая подготовка на гораздо более высоком уровне, чем это требуется в настоящее время для ИВБДВ на уровне общины или первичной медико-санитарной помощи.

5. Туберкулез вызывает значительную долю тяжелой пневмонии

Среди детей с ВИЧ-инфекцией туберкулез является частой причиной респираторных заболеваний. Например, из 242 детей, госпитализированных в больницу в Дурбане с тяжелой пневмонией, определенной ВОЗ, 38 (16%) имели подтвержденный посевом туберкулез, а у 85% из них история болезни длилась менее двух недель [23]. В исследовании аутопсии в Замбии туберкулез был диагностирован у 32 (18%) из 180 ВИЧ-инфицированных детей, умерших от респираторных заболеваний [24].В обоих этих исследованиях распространенность туберкулеза среди детей, не инфицированных ВИЧ, была одинаково высокой. Если бы половину всех нынешних случаев тяжелой пневмонии можно было предотвратить с помощью антибактериальных вакцин, туберкулез стал бы причиной одной трети будущих случаев пневмонии в таких регионах, где высока распространенность ВИЧ. Нечувствительность диагностических тестов затрудняет оценку роли и распространенности M. tuberculosis при детской пневмонии, а «пробное лечение» у пациентов, которые не реагируют на пенициллин или хлорамфеникол, является грубым диагностическим инструментом со значительным токсическим потенциалом.

6. Антибиотикотерапия станет дороже

Уменьшение количества пневмококков и Hib приведет к возникновению двух терапевтических проблем. Во-первых, если антибиотик вообще требуется, он должен покрывать значительную часть бактерий, перечисленных выше в разделе 3, что на практике предполагает цефалоспорин третьего поколения, макролид или хинолон. Эти классы препаратов значительно дороже, чем нынешняя фармакопея развивающихся стран, включающая бензилпенициллин, амоксициллин, гентамицин и хлорамфеникол.Хотя новые лекарства широко доступны в Азии, их стоимость, вероятно, приведет к неравенству в сфере здравоохранения в местном масштабе, а также между континентами, поскольку они менее доступны в Африке. Кроме того, потенциально массовое их использование при детской пневмонии может привести к широко распространенной устойчивости к антибиотикам, что затрудняет лечение других важных инфекционных заболеваний, таких как брюшной тиф, бактериальный менингит, нозокомиальные инфекции и туберкулез.

Во-вторых, в развивающихся странах имеется мало клинических данных в поддержку использования альтернативных антибиотиков.Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что по некоторым из перечисленных причин, таких как C. trachomatis, большинство пациентов выздоравливают без применения антибиотиков [30]. Лечение антибиотиками также излишне при неосложненной вирусной пневмонии. В контексте, когда антибиотики дороги и фактически требуются лишь в небольшом количестве случаев, алгоритм управления, который может сосредоточить этот дорогостоящий ресурс на тех, кто может в нем нуждаться, становится неотложным приоритетом. Это потребует более высокого стандарта клинической оценки, чем это доступно в настоящее время в рамках ИВБДВ, и проведения последующих посещений в системах здравоохранения, особенно для тех, кто не получает антибиотики.

7. Этиологических данных будет слишком много, а не слишком мало

В прошлом микробиологические исследования редко определяли этиологию более двух третей всех случаев пневмонии [17–20,22]. Предполагается, что недиагностированная фракция имеет примерно такое же распределение причин, как и диагностированная фракция, и что разделение объясняется низкой чувствительностью используемых диагностических анализов, таких как посев крови и тесты фиксации комплемента. Молекулярная диагностика с использованием мультиплексных ПЦР, MassTag PCR и микрочипов предоставит большое количество данных для повторной оценки этой недиагностированной группы [31–33].Однако существующие исследования с использованием традиционных нечувствительных методов часто обнаруживают доказательства наличия двух или более патогенных агентов у одного и того же пациента с пневмонией [17,23]. Высокочувствительные молекулярные методы могут привести к взрыву «множественной этиологии». Хотя взаимодействие между различными агентами в патогенезе пневмонии является интересным и убедительным биологическим феноменом, существует вероятность того, что большинство агентов, идентифицированных у этих пациентов, будут либо ложными лабораторно-положительными, либо, что более вероятно, ложными этиологическими положительными результатами, что означает, что они действительно присутствуют. но не участвует критически в развитии болезни.Это обычно происходит, когда исследуемый материал поступает из верхних дыхательных путей.

Новые диагностические тесты поставят перед учеными, работающими над пневмонией, серьезную задачу оценить причинно-следственную связь с помощью убедительных наблюдательных и экспериментальных планов. Идентификация возбудителя в легочной ткани более убедительна, чем идентификация в носоглотке. Отсутствие патогена у здоровых людей или у субъектов, заболевание которых ограничивается верхними дыхательными путями, добавило бы еще большей убедительности утверждению о причинной связи.Однако наиболее убедительные доказательства будут получены в результате целенаправленных интервенционных исследований. Снижение уровня пневмонии в исследованиях вакцины с использованием вакцин против гриппа или RSV позволит оценить первичную вирусную пневмонию и роль вирусов во вторичной бактериальной пневмонии. С другой стороны, дополнительная эффективность антибиотиков широкого спектра действия по сравнению с нынешними стандартами лечения «недиагностированной» пневмонии может служить аргументом в пользу бактериальной этиологии.

8. Ведение пневмонии будет определяться группами риска

Неизбежно, что без одной или двух доминирующих причин, общих для всех типов пациентов, мы будем использовать матрицу этиологии с учетом факторов риска пациента и географических факторов риска, чтобы направить лечение для достижения наилучшего эффекта.Единый удобный и глобально применимый алгоритм лечения «пневмонии» будет заменен сложным разветвленным алгоритмом. Полная матрица станет очевидной только в ходе дальнейших этиологических исследований, но некоторые подразделения хорошо известны, и ВОЗ уже дифференцировала свои рекомендации по лечению ВИЧ-инфицированных и недоедающих детей. Бактериальная пневмония чаще встречается у младенцев младшего возраста, чем у детей старшего возраста, и бактерии, вызывающие пневмонию, другие; «Взрослые» пневмококковые серотипы, на которые не распространяются настоящие вакцины, стрептококк группы A, стрептококк группы B и E.coli все чаще встречаются в первые два месяца жизни [34–36]. Грамотрицательные бактерии значительно чаще встречаются среди детей с недостаточным питанием, чем у детей с хорошим питанием [19]. ПП, сальмонеллез и лимфоидный интерстициальный пневмонит чаще встречаются среди детей с ВИЧ [37]. У всех детей контакт с заболевшим туберкулезом может быть фактором риска, который стоит определить. Нозокомиальные инфекции представляют собой большой потенциальный риск, который мало изучен в условиях развивающихся стран.География также может играть важную роль в распределении вероятных причин, отделяя, например, Азию от Африки, но также дифференцируя на уровне страны. Априорные вероятности нескольких этиологий, таких как RSV, также значительно различаются в зависимости от сезона [38].

9. Идеальная диагностика в месте оказания медицинской помощи определит классификацию факторов риска

Одним из решений меняющейся эпидемиологии пневмонии является разработка нового прикроватного диагностического теста с использованием современных молекулярных технологий.Однако, учитывая сценарий, описанный выше, диагностикой по месту оказания медицинской помощи, которая будет наиболее полезной при специфическом ведении пневмонии, будет тест на ВИЧ с подсчетом лимфоцитов CD4, общий маркер инвазивного бактериального заболевания, а также чувствительный и быстрый тест. на туберкулез. Показания для поддерживающей терапии вряд ли изменятся в поствакцинальную эру, и они будут во многом зависеть от доступности оксиметрии для проведения кислородной терапии. Радиографическая классификация респираторных заболеваний мало изменилась в развивающихся странах, хотя многие районные больницы, в которых отсутствуют относительно простые инструменты, оснащены рентгеновскими аппаратами.Расширение радиологической классификации пневмонии ВОЗ для определения простых воспроизводимых признаков заболевания легких, вызванного другой этиологией, может дать значительные дополнительные преимущества.

Заключение

Может показаться опрометчивым даже размышление о сокращении S. pneumoniae, который превратился в разнообразного, адаптируемого и стойкого человеческого паразита. Однако оперативный успех иммунизации PCV в Америке действительно заставляет задуматься об этом. Если инициатива Альянса ГАВИ по внедрению эффективных вакцин против Hib и пневмококка во всем развивающемся мире приведет к значительному сокращению этих заболеваний, наш нынешний подход к лечению пневмонии внезапно потеряет актуальность.

Чтобы подготовиться к такой возможности, нам необходимо заново тщательно изучить широкую клиническую проблему, которую в настоящее время называют «пневмонией»; то есть (i) определить и измерить причины этой совокупности респираторных заболеваний; (ii) для определения клинических, радиологических и лабораторных характеристик или факторов риска, которые позволят дифференцировать эти причины; (iii) разработать и утвердить соответствующие тесты, чтобы сделать эту дифференциацию на первом и втором уровнях направления; (iv) инвестировать в системы общественного здравоохранения и обучать медицинских работников распознавать эти более сложные клинические модели и использовать эти новые тесты; (v) для оценки эффективности лечения различных причин посредством клинических испытаний, которые, в силу их сосредоточенности на подмножестве всех случаев пневмонии, вероятно, будут включать несколько центров; и (vi) объединить все эти шаги в рациональную и соответствующую стратегию управления в развивающихся странах, которая также объединяет попытки снизить факторы риска, такие как ВИЧ-инфекция, загрязнение воздуха в помещениях и плохое питание.Это представляет собой как минимум десятилетнюю работу, однако ситуация, которую мы ожидаем, наступит во многих развивающихся странах до того, как истечет десятилетие. Страны-«первопроходцы», которые внедряют обе вакцины в плановую иммунизацию в ближайшие несколько лет, предоставят полезные условия для проверки исследовательских идей.

Несмотря на то, что тяжелая пневмония доминирует в таблицах детской смертности во всем развивающемся мире, на протяжении десятилетий наука и общественное здравоохранение уделяли мало внимания тяжелой пневмонии. Формирование Глобального плана действий по пневмонии в ВОЗ и заинтересованность фондов общественного здравоохранения в поддержке исследований пневмонии в развивающихся странах являются долгожданным изменением этого давнего пренебрежения [39].В контексте этого возобновления интереса мы утверждаем, что критически важно признать скорость, с которой целевая болезнь изменится в развивающемся мире, и предвидеть в исследовании, которое мы предлагаем сегодня, совершенно иной клинический и эпидемиологический спектр пневмонии в будущее.

Благодарности

Мы хотели бы поблагодарить коллег, просмотревших этот дискуссионный документ, за их вдумчивые предложения.

Ссылки

1. 1.Williams BG, Gouws E, Boschi-Pinto C, Bryce J, Dye C (2002) Оценки глобального распределения детской смертности от острых респираторных инфекций. Lancet Infect Dis 2: 25–32.
2. 2. Справочник Всемирной организации здравоохранения (2000 г.) IMCI. Комплексное ведение детских болезней. Женева: Всемирная организация здравоохранения.
3. 3. Всемирная организация здравоохранения (2008 г.) Прогресс на внедрении вакцины против Haemophilus influenzae типа b в странах с низким уровнем доходов, 2004–2008 гг.Wkly Epidemiol Rec 83: 62–67.
4. 4. Альянс ГАВИ (2007) Альянс ГАВИ объявляет о резком увеличении финансирования вакцины против Hib. Доступно: http://www.gavialliance.org/media_centre/press_releases/2007_11_29_en_pr_hib_boost.php. По состоянию на 5 марта 2008 г.
5. 5. ЮНИСЕФ, Всемирная организация здравоохранения (2006) Пневмония: забытый убийца детей. Доступно: http://www.unicef.org/publications/index_35626.html. По состоянию на 5 марта 2008 г.
6. 6. Всемирная организация здравоохранения (2000 г.) Ведение ребенка с серьезной инфекцией или тяжелым недоеданием.Руководящие принципы оказания первой помощи в развивающихся странах Женева: Всемирная организация здравоохранения.
7. 7. Всемирная организация здравоохранения (2001) Стандартизация интерпретации рентгенограмм грудной клетки для диагностики пневмонии у детей. Доступно: http://www.who.int/vaccine_research/documents/en/pneumonia_children.pdf. По состоянию на 5 марта 2008 г.
8. 8. Чериан Т., Малхолланд Е.К., Карлин Дж. Б., Остенсен Х., Амин Р. и др. (2005) Стандартизированная интерпретация детских рентгенограмм грудной клетки для диагностики пневмонии в эпидемиологических исследованиях.Bull World Health Organ 83: 353–359.
9. 9. Левин О.С., Лагос Р., Муньос А., Вильяроэль Дж., Альварес А.М. и др. (1999) Определение бремени пневмонии у детей, которую можно предотвратить с помощью вакцинации против Haemophilus influenzae типа b. Pediatr Infect Dis J 18: 1060–1064.
10. 10. Малхолланд К., Хилтон С., Адегбола Р., Усен С., Опарауго А. и др. (1997) Рандомизированное испытание конъюгированной вакцины против столбняка с белком Haemophilus influenzae типа b для профилактики пневмонии и менингита у младенцев в Гамбии.Ланцет 349: 1191–1197.
11. 11. Cutts FT, Zaman SMA, Enwere G, Jaffar S, Levine OS и др. (2005) Эффективность девятивалентной пневмококковой конъюгированной вакцины против пневмонии и инвазивного пневмококкового заболевания в Гамбии: рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое испытание. Ланцет 365: 1139–1146.
12. 12. Центры по контролю и профилактике заболеваний (2005 г.) Прямое и косвенное влияние плановой вакцинации детей 7-валентной пневмококковой конъюгированной вакциной на частоту инвазивного пневмококкового заболевания — США, 1998–2003 гг.MMWR Morb Mortal Wkly Rep 54: 893–897.
13. 13. Адегбола Р.А., Сека О, Лахай Г., Ллойд-Эванс Н., Нджие А. и др. (2005) Ликвидация болезни Haemophilus influenzae типа b (Hib) в Гамбии после введения рутинной иммунизации конъюгированной вакциной Hib: проспективное исследование. Ланцет 366: 144–150.
14. 14. Всемирная организация здравоохранения (1991 г.) Технические основы рекомендаций ВОЗ по лечению пневмонии у детей в учреждениях здравоохранения первого уровня.Доступно: http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/ari_91_20/en/index.html. По состоянию на 5 марта 2008 г.
15. 15. Скотт Дж. А., Холл А. Дж. (1999) Значение и осложнения чрескожной трансторакальной аспирации легких для этиологического диагноза внебольничной пневмонии. Сундук 116: 1716–1732.
16. 16. Сазавал С., Блэк Р.Э. (2003) Влияние ведения случаев пневмонии на смертность новорожденных, младенцев и детей дошкольного возраста: метаанализ исследований на уровне сообществ.Lancet Infect Dis 3: 547–556.
17. 17. Шенн Ф., Граттен М., Гермер С., Линнеманн В., Хазлетт Д. и др. (1984) Этиология пневмонии у детей в больнице Горока, Папуа-Новая Гвинея. Ланцет 2: 537–541.
18. 18. Wall RA, Corrah PT, Mabey DC, Greenwood BM (1986) Этиология крупозной пневмонии в Гамбии. Bull World Health Organ 64: 553–558.
19. 19. Адегбола Р.А., Фаладе А.Г., Сэм Б.Е., Аиду М., Балде И. и др. (1994) Этиология пневмонии у истощенных и хорошо питающихся детей Гамбии.Pediatr Infect Dis J 13: 975–982.
20. 20. Falade AG, Mulholland EK, Adegbola RA, Greenwood BM (1997) Бактериальные изоляты из крови и посевов аспирата легких у детей Гамбии с крупозной пневмонией. Анн Троп Педиатр 17: 315–319.
21. 21. Форги И.М., О’Нил К.П., Ллойд-Эванс Н., Лейнонен М., Кэмпбелл Н. и др. (1991) Этиология острых инфекций нижних дыхательных путей у детей Гамбии: I. Острые инфекции нижних дыхательных путей у младенцев, поступающих в больницу.Pediatr Infect Dis J 10: 33–41.
22. 22. Форги И.М., О’Нил К.П., Ллойд-Эванс Н., Лейнонен М., Кэмпбелл Н. и др. (1991) Этиология острых инфекций нижних дыхательных путей у детей Гамбии: II. Острая инфекция нижних дыхательных путей у детей в возрасте от одного года до девяти лет, находящихся в стационаре. Pediatr Infect Dis J 10: 42–47.
23. 23. МакНалли Л.М., Джина П.М., Гаджи К., Тула С.А., Штурм А.В. и др. (2007) Влияние возраста, полимикробного заболевания и ВИЧ-статуса матери на ответ на лечение и причину тяжелой пневмонии у южноафриканских детей: проспективное описательное исследование.Ланцет 369: 1440–1451.
24. 24. Чинту С., Муденда В., Лукас С., Нанн А., Лишимпи К. и др. (2002) Заболевания легких при аутопсии у африканских детей, умирающих от респираторных заболеваний: описательное исследование аутопсии. Ланцет 360: 985–990.
25. 25. Грэм С.М., Мтитимила Е.И., Каманга Х.С., Уолш А.Л., Харт К.А. и др. (2000) Клинические проявления и исходы пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, у детей Малави. Ланцет 355: 369–373.
26. 26. Лифшиц М., Софер С., Городищер Р. (2003) Отравление углеводородами у детей: 5-летнее ретроспективное исследование.Wilderness Environ Med 14: 78–82.
27. 27. Хазир Т., Кази С., Нисар Ю. Б., Ансари С., Макбул С. и др. (2004) Оценка и ведение детей в возрасте от 1 до 59 месяцев с хрипами, учащенным дыханием и / или втягиванием нижней части грудной клетки; Результаты многоцентрового описательного исследования в Пакистане. Арч Дис Чайлд 89: 1049–1054.
28. 28. Браман С.С. (2006) Глобальное бремя астмы. Сундук 130: 4S – 12S.
29. 29. Аддо-Йобо EOD, Вальдшнеп А, Аллотей А, Баффо-Бонни Б, Страчан Д. и др.(2007) Бронхоспазм и атопия, вызванные физическими упражнениями, в Гане: два исследования с разницей в десять лет. PLoS Med 4: e70.
30. 30. Lehmann D, Sanders RC, Marjen B, Rongap A, Tschappeler H и др. (1999) Высокие показатели инфицирования Chlamydia trachomatis у младенцев из Папуа-Новой Гвинеи. Pediatr Infect Dis J 18: S62 – S69.
31. 31. Fan J, Henrickson KJ, Savatski LL (1998) Быстрая одновременная диагностика инфекций респираторно-синцитиальными вирусами A и B, вирусами гриппа A и B и вирусом парагриппа человека типов 1, 2 и 3 с помощью мультиплексной количественной полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией -ферментный гибридизационный анализ (Hexaplex).Clin Infect Dis 26: 1397–1402.
32. 32. Ламсон Д., Ренвик Н., Капур В., Лю З., Паласиос Г. и др. (2006) Обнаружение респираторных патогенов с помощью полимеразной цепной реакции MassTag, включая новый генотип риновируса, который вызвал гриппоподобное заболевание в штате Нью-Йорк в 2004–2005 годах. J Infect Dis 194: 1398–1402.
33. 33. Ван Д., Коской Л., Зильберберг М., Авила П.С., Боуши Н.А. и др. (2002) Обнаружение и генотипирование вирусных патогенов на основе микрочипов. Proc Natl Acad Sci U S A 99: 15687–15692.
34. 34. Ндириту М., Ньиро Дж., Ньенга С., Лева П., Мварумба С. и др. (2006) Эпидемиология инвазивного пневмококкового заболевания среди детей в районе Килифи, Кения [аннотация PO2.16]. Материалы Пятого Международного симпозиума по пневмококкам и пневмококковым заболеваниям; 2–6 апреля 2006 г .; Алис-Спрингс, Австралия.
35. 35. Группа исследования младенцев ВОЗ (1999). Бактериальная этиология серьезных инфекций у младенцев раннего возраста в развивающихся странах: результаты многоцентрового исследования.Pediatr Infect Dis J 18: S17 – S22.
36. 36. Инглиш М., Нгама М., Мусумба С., Вамола Б., Бвика Дж. И др. (2003) Причины и исходы госпитализации младенцев в районную больницу Кении. Arch Dis Child 88: 438–443.
37. 37. Graham SM, Coulter JB, Gilks ​​CF (2001) Легочная болезнь у ВИЧ-инфицированных африканских детей. Int J Tuberc Lung Dis 5: 12–23.
38. 38. Вебер М.В., Миллиган П., Санне М., Авемойи А., Дакур Р. и др. (2002) Эпидемиологическое исследование RSV-инфекции в Гамбии.Bull World Health Organ 80: 562–568.
39. 39. Гринвуд Б.М., Вебер М.В., Малхолланд К. (2007) Детская пневмония — предотвращение крупнейшего в мире убийцы детей. Bull World Health Org 85: 502–503.

Тяжелая пневмония, вызванная covid-19: патогенез и клиническое ведение

Введение

Продолжающаяся вспышка коронавирусной болезни 2019 г. (covid-19) поставила огромные проблемы для исследовательского и медицинского сообщества.В этом обзоре основное внимание уделяется эпидемиологическим и клиническим особенностям covid-19, патофизиологическим механизмам, стационарной респираторной поддержке и имеющимся на сегодняшний день данным о лекарственном лечении. Он также охватывает выздоровление и долгосрочное ведение пациентов с пневмонией, вызванной covid-19. Обзор нацелен на врачей и реаниматологов, ухаживающих за пациентами с тяжелой пневмонией, вызванной COVID-19, согласно определению Национальных институтов здравоохранения 1, в отношении лиц с инфекцией SARS-CoV-2, подтвержденной тестом полимеразной цепной реакции (ПЦР) и имеющих SpO ₂ <94% для воздуха в помещении на уровне моря, отношение парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции вдыхаемого кислорода (PaO ₂ / FiO ₂ ) <300 мм рт. Ст., Частота дыхания> 30 вдохов / мин, или инфильтраты легких> 50%.

Аббревиатуры

РКИ (рандомизированные контролируемые испытания), OR (отношение шансов), ECMO (экстракорпоральная мембранная оксигенация), RR (соотношение скоростей), HFNC (высокопроточная назальная канюля), NIV (неинвазивная вентиляция), IMV ( инвазивная механическая вентиляция), HCQ (гидроксихлорохин), CP (плазма выздоравливающего), EUA (разрешение на экстренное использование), ED (отделение неотложной помощи), IV (внутривенное), PICS (синдром пост-интенсивной терапии), ICU (отделение интенсивной терапии), ARDS (острый респираторный дистресс-синдром), MoCA (Монреальская когнитивная оценка), MRI (магнитно-резонансная томография), IQR (межквартильный диапазон), PEEP (положительное давление в конце выдоха), PPE (средства индивидуальной защиты), NMB (нервно-мышечная блокада), CARDS (острый респираторный дистресс-синдром, связанный с коронавирусом), Pplat (давление плато), COPD (хроническая обструктивная болезнь легких), CHF (застойная сердечная недостаточность), SARS-CoV-2 (тяжелый острый респираторный синдром, коронавирус 2), NYC (Нью-Йорк) , IES-R (влияние масштабов событий изменено), EQ-5D (Европейское пятимерное измерение качества жизни), HADS (Госпитальная шкала тревожности и депрессии), ADL (повседневная деятельность), iADL (инструментальная повседневная деятельность)

Патофизиологические механизмы

Структура SARS-CoV-2

SARS-CoV-2 представляет собой вирус с положительной смысловой оболочкой из одноцепочечной РНК, относящийся к роду Betacoronavirus .1217 Летучие мыши и ящеры могут быть животными-хозяевами SARS-CoV-2, поскольку обнаружено, что гомология гена SARS-CoV-2 заражает людей> 90%. 1218 В настоящее время остается неясным, был ли SARS-CoV-2 передан напрямую. от летучих мышей / ящеров человеку или промежуточному хозяину для передачи требовалось1218. В свете текущей пандемии исследователи сначала сравнили SARS-CoV-2 с предыдущими эндемичными SARS-CoV (2002-03 гг.) и MERS-CoV (2012). .19 SARS-CoV-2 имеет перекрывающиеся генетические последовательности с SARS-CoV и MERS-CoV, с 79% и 50% гомологией соответственно.172021

SARS-CoV-2 характеризуется четырьмя основными структурными белками, которые важны для инфекционности и репликации.20 Эти белки включают белки шипа (S), мембраны (M), оболочки (E) и нуклеокапсида (N). 2223 Белок S, который включает две белковые субъединицы (S1 и S2), придает вирусу хорошо известный внешний вид, поскольку белок S выступает из мембраны.24 Кончик выступающего белка S имеет корону (Latin corona ) — как форма.24 Белок S также важен для связывания с рецептором ангиотензинпревращающего фермента 2 (ACE2), который является точкой проникновения вируса к человеку и животному-хозяину.25 Более того, считается, что белок S вносит основной вклад в иммуногенный ответ; следовательно, S-белок является мишенью для большинства вакцин.2526 M-белок является трансмембранным белком, важным в вирусном патогенезе. 27 Мало что известно о E-белке; однако известно, что он играет роль в вирусной репликации и инфекционности.2829 Наконец, белок N позволяет регулировать репликацию, транскрипцию и синтез вирусной РНК.30

Мутации SARS-CoV-2

Новые данные показывают отличительные мутации в геноме SARS-CoV-2, выделенном от пациентов.31 мутированный вариант SARS-CoV-2 включает B.1.1.7 (вариант для Великобритании), P.1 (вариант для Бразилии) 32 и B.1.351 (вариант для Южной Африки) 33. спайк протеин. Вариант B.1.1.7 имеет более высокую скорость инфицирования и распространения 32, что может быть связано со сродством связывания с рецептором ACE2.34

Инвазия SARS-CoV-2 и репликация в клетках (рис. 1)

рис. 1

Спайковый белок SARS-CoV-2 S связывается с рецептором ACE2, что приводит к протеолитическому расщеплению TMPRSS2, катепсином L и фурином в эпителиальных клетках дыхательных путей.Вирус подвергается эндоцитозу, вирусному созреванию, репликации и высвобождению большего количества вируса в цитоплазме, заражая клетку-хозяин. Последствия инфицирования клеток включают секрецию провоспалительных цитокинов, микроангиопатическую васкулопатию и секрецию B-клетками специфических антител против SARS-CoV-2

Ранние сведения о процессе проникновения SARS-CoV-2 в клетки-хозяева через связывание S белок на рецептор ACE2, был экстраполирован из того, что было известно из SARS-CoV. 3536 Человеческий рецептор ACE2 (hACE) — это тот же рецептор, который используется SARS-CoV для проникновения вируса.37 Рецептор hACE подобен для разных видов животных, но с различной эффективностью связывания.37 Пожилой возраст и мужской пол хозяина также являются детерминантами эффективности связывания S-белок-ACE2.38 ACE2-рецепторы высоко экспрессируются в верхних дыхательных путях человека.17 Протеолитическое расщепление S-белка сериновыми протеазами, включая трансмембранную протеазу серин 2 (TMPRSS2), катепсин L и фурин, необходимо для связывания с рецептором ACE235. высокая экспрессия в носовом и бронхиальном эпителии.39 Кроме того, эпителиальные клетки человека, выстилающие поверхности слизистой оболочки и покрывающие такие органы, как конъюнктива, желудочно-кишечный тракт, печень и почки, также экспрессируют ACE2 и TMPRSS2. 4041 Когда вирус прикрепляется к рецепторам клетки-хозяина, он подвергается эндоцитозу, вирусному созреванию, репликации и высвобождение большего количества вируса в цитоплазму клетки-хозяина.37 Инфекция SARS-CoV-2 начинается с репликации вируса и частично позволяет избежать распознавания хозяином во время начальной инфекции и до того, как активируется врожденный ответ хозяина.42

Ответ хозяина

Доступны ограниченные механистические данные о врожденном иммунном ответе на SARS-CoV-242, хотя расширение исследований in vitro, моделей на животных и сывороточных профилей пациентов с COVID-19 было значительным.43 Теперь очевидно, что В течение первых нескольких дней после заражения SARS-CoV активация толл-подобных рецепторов (TLR 3, 7 и 8) рецепторами распознавания патогенов (PRR) вызывает активацию транскрипции интерферонов (интерфероны типа I и III) и рекрутирование лейкоцитов.43

Величина врожденного противовирусного ответа была связана со степенью инфицирования, что может объяснить гетерогенный вирусный ответ среди инфицированных covid-19. 42 Адаптивный иммунный ответ начинается с высвобождения специфических антител IgA, IgG и IgM, аналогичных на реакцию на SARS-CoV.44 Время высвобождения антител и устойчивость обнаруживаемых уровней варьировались среди пациентов.44 Исследования случаев и наблюдательные исследования у пациентов с SARS-CoV-2 показали раннее обнаружение специфических антител IgA и IgM (в пределах пяти дней) и позднее обнаружение специфических антител IgG (через 14 дней).44 Кроме того, недавно было показано, что тяжесть заболевания вызывает усиленный антительный ответ 4546, который коррелирует с клиническими исходами.47

Клинические наблюдения лимфопении наблюдались с начала пандемии covid-19 и могут быть связаны с обострением болезни. .48 Было показано, что адекватный Т-клеточный ответ (как CD4 ⁺ , так и CD8 ⁺ Т-лимфоцитов), направленный на SARS-CoV-2, связан с более легкими формами заболевания49. наивных Т-клеток и активации Т-клеток.50 При covid-19 нарушение регуляции гомеостаза Т-клеток было постулировано как механизм тяжелого заболевания, наблюдаемого у пожилых людей.49 Прямые антитела против SARS-CoV-2 были произведены для лечения Regeneron (REGN10933 и REGN 10987) и Eli Lilly (LY-CoV016) для связывания с доменом связывания вирусного рецептора34. Сохраняются опасения, что мутации дадут вирусу способность избегать прямого связывания со специфическими антителами34. Необходимы дополнительные исследования, чтобы полностью определить влияние вирусных мутаций. иметь в наличии доступные методы лечения.

Ранние описания covid-19 включали развитие цитокинового шторма как предвестника клинического ухудшения.51 Клинические и серологические данные указывают на высокие уровни сывороточного IL-6, IL-1β и TNF-α, которые связаны с клинической нестабильностью. и другие биомаркеры воспаления. 525354 Более поздние исследования, сравнивающие измерения сывороточных цитокинов с другими известными цитокин-опосредованными заболеваниями, такими как сепсис и синдром высвобождения цитокинов, отметили, что уровни цитокинов в сыворотке крови пациентов с COVID-19 были значительно ниже.515255 В результате прямая роль цитокинов в патогенезе заболевания была поставлена ​​под сомнение.55 Многие оставшиеся без ответа вопросы связаны с патогенезом воспаления и механизмом действия кортикостероидов при covid-19.

Исследования аутопсии пациентов, умерших от тяжелой инфекции SARS CoV-2, выявляют наличие повреждения альвеолярной стенки и диффузного альвеолярного повреждения, соответствующего ОРДС.5657 Однако по сравнению с классическим ОРДС исследования аутопсии также указывают на более высокую тромбовидную нагрузку в легочных капиллярах, предполагает большую патогенную роль тромботической и микроангиопатической васкулопатии при ОРДС, связанной с covid-19.5657 В совокупности исследования показывают, что тромбоэмболия встречается чаще и связана с более высокой смертностью у пациентов с covid-19. 5859 Необходимы дополнительные исследования, чтобы очертить прямые клинические последствия увеличения тромбоза и его связи со смертностью от covid-19, которые имеют серьезные последствия для лечение дыхательной недостаточности. Текущие исследования продолжаются по изучению лечения антикоагулянтами, которые могут пролить свет на важность тромбоза при ОРДС, вызванном COVID-19.

Респираторная помощь при тяжелой пневмонии, вызванной covid-19

Тяжелая пневмония, вызванная вирусом covid-19, согласно определению NIh2, в значительной степени совпадает с клиническим определением «классического» ОРДС.60 Однако предполагается, что для CARDS будут действовать несколько уникальных патофизиологических процессов, например как внутрисосудистый тромбоз, вызванный потерей эндотелиального барьера, заметной потерей гипоксической вазоконстрикции легких в результате эндотелиальной дисфункции и чрезмерным притоком крови к разрушенной легочной ткани.61 Кроме того, не все серии случаев обеспечивают четкое семантическое различие между тяжелой пневмонией covid-19 и CARDS , что затрудняет интерпретацию.В этом разделе мы обобщаем текущую литературу по использованию оборудования для респираторной терапии у пациентов с тяжелой пневмонией, вызванной COVID-19. На сегодняшний день нет контролируемых проспективных исследований, информирующих о лечении респираторной системы тяжелой пневмонии, вызванной коронавирусом. Тем не менее, среди пациентов с тяжелой пневмонией, вызванной COVID-19, механика дыхательной системы пациента и клинические результаты, достигнутые при стандартном лечении ОРДС, аналогичны классическому ОРДС. Следовательно, современная респираторная помощь сосредоточена вокруг поддерживающих мер и основана на лечении классического ОРДС.Начнем с общего обзора этих концепций.

Титрование кислородной терапии во избежание гипероксемии 6263 и гипоксемии64 настоятельно рекомендуется при острой гипоксемической дыхательной недостаточности. Диапазон насыщения кислородом 90-96%, подтвержденный кооксиметрией, является разумной целью.63 Для пациентов, которым требуется инвазивная механическая вентиляция (IMV), первой целью является предотвращение высоких дыхательных объемов, которые связаны с искусственной вентиляцией легких. травма.6566 Данные свидетельствуют о том, что подобное повреждение могло произойти из-за устойчивого высокого дыхательного объема во время спонтанного дыхания, также известного как самоиндуцированное повреждение легких пациента (P-SILI).676869 Хотя это не подтверждено в контролируемых клинических испытаниях, оценка деформации, известная как дыхательное давление или управляющее давление 7071 (определяемое как отношение дыхательного объема к податливости дыхательной системы дыхания), позволяет согласовать объем подачи с механикой дыхательной системы и обеспечивает оптимальные настройки механической вентиляции. В обсервационном исследовании исследований ARDS, не связанных с ковидом, анализ посредничества показал, что 75% положительного эффекта от назначения группы лечения было связано со снижением приливного давления.70

Вторая цель искусственной вентиляции легких при ОРДС — предотвратить постоянное открывание и закрывание альвеол, которые могут повредить легкие (ателектравма). Положительное давление в конце выдоха (PEEP) титруется, чтобы альвеолярные единицы оставались открытыми на протяжении всего дыхательного цикла. Несколько РКИ, нацеленных на оптимизацию набора участников в группу вмешательства, показали клинические результаты, аналогичные результатам в контрольной группе7273, и сигнал о потенциальном вреде, который был приписан маневрам набора.74 С этой целью преимущества более высокого ПДКВ очевидны только при снижении приливного давления, т. Е. меньшее напряжение для данного дыхательного объема.70 Возможность набора (способность открывать и удерживать альвеолы ​​открытыми) может быть оценена у постели больного путем расчета соотношения рекрутмент / инфляция (R / I). 7576 Для пациентов, которые доказали свою пригодность, используют высокий ПДКВ и F _i O ₂ table72 может быть предпочтительнее при мониторинге сердечного выброса и механики дыхания, чтобы избежать одновременной гиперинфляции. 7778

Вентиляция на животе и нервно-мышечная блокада (НМБ) — частые вспомогательные средства при лечении ОРДС. Вентиляция в положении лежа на животе способствует задействованию легких и улучшает соответствие вентиляции и перфузии, создавая более равномерное распределение транспульмонального давления по всей грудной клетке.Многоцентровое проспективное РКИ показало, что среди пациентов с тяжелой гипоксической дыхательной недостаточностью (P _a O ₂ / F _i O ₂ <150) положение лежа> 16 часов в день было связано со снижением 28-дневной смертности. .79 NMB при раннем ОРДС потенциально снижает нагрузку на легкие, устраняя спонтанную дыхательную активность. Несмотря на более ранние обнадеживающие результаты, недавний метаанализ пяти рандомизированных контролируемых исследований не показал положительного эффекта в отношении смертности с умеренным снижением риска баротравмы и улучшением оксигенации при применении через 48 часов у пациентов с тяжелым ОРДС.80

Вера в то, что принципы респираторной помощи для лечения классического ОРДС должны применяться в CARDS, была поставлена ​​под сомнение, когда более ранние серии пациентов с COVID-19, казалось, указывали на два разных фенотипа дыхательной недостаточности.81 В серии случаев (n = 16) отмечалось, что пациенты имели низкий эластичность, низкое соответствие вентиляции и перфузии, низкая рекрутируемость и вес легких, которые они назвали «L-типом». Вероятно, такое несоответствие вентиляционной перфузии относительно нормальной механике было связано с потерей регуляции легочной перфузии и гипоксической вазоконстрикцией.Остальные случаи больше соответствовали классическому ОРДС (высокая эластичность, высокое соотношение вентиляция / перфузия, высокая способность к рекрутированию и вес легких), называемому «H-типом». Авторы предположили, что пациентам с L-типом может не требоваться вентиляция с низким дыхательным объемом, а попытки вовлечения могут принести вред. Кроме того, они пришли к выводу, что пациенты с небольшим количеством инфильтратов, низкой эластичностью и гипоксемией должны быть помещены на ИВЛ раньше, чтобы предотвратить спонтанные высокие дыхательные объемы, генерируемые пациентами.Эта предполагаемая потребность в другом лечении была оспорена на основании неубедительных доказательств серии случаев P-SILI и CARDS, которые выявили механику дыхательной системы, аналогичную классической ARDS. 8283

Текущие отчеты наблюдений отражают наш опыт и подтверждают нашу точку зрения часть пациентов с пневмонией, вызванной covid-19, можно лечить неинвазивно (например, с помощью низкопоточной назальной канюли (HFNC) или неинвазивной вентиляции (NIV)) вместо инвазивной механической вентиляции (IMV).Этот подход может также оптимизировать использование аппаратов искусственной вентиляции легких, дефицитного ресурса во время пандемии. Мы рекомендуем использовать весь спектр неинвазивных и инвазивных устройств для респираторной помощи (рис. 2). Рисунок 2 основан на нашей практике лечения тяжелой пневмонии, вызванной вирусом COVID-19, и во многом основан на опыте лечения классического ОРДС. Тщательный мониторинг и внимание к признакам неинвазивного отказа устройства имеют решающее значение для достижения оптимальных результатов. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) доступна для пациентов с рефрактерной гипоксемией после этих мер84, но требуется нечасто.85

Рис. 2

Алгоритм лечения респираторных заболеваний у пациента с пневмонией, вызванной covid-19. RR = частота дыхания, PEEP = положительное давление в конце выдоха, R / I = коэффициент набора / инфляции, COPD = хроническая обструктивная болезнь легких, CHF = застойная сердечная недостаточность, HFNC = носовая канюля с высоким потоком, WOB = работа дыхания, P / F = Соотношение PaO2 / FiO2, MAP = среднее артериальное давление, NIV = неинвазивная вентиляция

В следующих разделах представлен обзор различного респираторного оборудования и изложено обоснование их использования при тяжелой пневмонии, вызванной вирусом covid-19.

Кислородная терапия через носовую канюлю с высоким потоком

Кислородная терапия HFNC относится к доставке увлажненного и нагретого кислорода при высоких потоках, обычно 20-60 л / мин, который титруется до точной доли вдыхаемого кислорода (F _i O ₂ ). Преимущества доставки кислорода таким образом включают повышенный комфорт за счет удовлетворения потребности пациента в потоке воздуха 86, создание резервуара кислорода в верхних дыхательных путях, тем самым уменьшая физиологическое мертвое пространство (уменьшение повторного дыхания CO ₂ ) 87 и обеспечение умеренного ПДКВ, которое может помочь в рекрутменте. коллапс альвеол88 с последующим снижением работы дыхания.

Недавние метаанализы показывают, что применение HFNC в условиях острой гипоксемической дыхательной недостаточности может снизить риск интубации и инвазивной механической вентиляции легких на 15% по сравнению с традиционной кислородной терапией, не влияя на смертность. 8990 Однако использование HFNC требует бдительного мониторинга на наличие признаков надвигающейся дыхательной недостаточности. Рока и его коллеги разработали и утвердили индекс ROX (отношение насыщения кислородом по данным пульсоксиметрии / F _i O ₂ к частоте дыхания) в качестве прикроватного инструмента для прогнозирования отказа HFNC в условиях пневмонии и гипоксической дыхательной недостаточности.91 Соответственно, пациенты с индексом ROX ≥4,88 после 2, 6 и 12 часов лечения имели низкий риск интубации, тогда как индекс ROX <3,85 в те же моменты времени был связан с высоким риском неудачи. Отсрочка интубации до появления явной десатурации, гипотонии, частоты дыхания> 35 вдохов / мин с респираторным дистресс-синдромом или ацидозом была связана с плохими клиническими результатами.92

Доказательства использования HFNC при пневмонии, вызванной covid-19, состоят из отчетов о случаях и корпус серии.9394959697989

01102 Это свидетельствует о возможности использования HFNC в этой настройке; однако твердые выводы относительно эффективности сделать трудно из-за отсутствия контрольных групп. В таблице 1 показаны большие серии случаев на английском языке и представлена ​​подробная информация о пациентах и ​​результатах. Пациенты в этой серии имели дыхательную недостаточность с P _a O ₂ / F _i O ₂ в диапазоне от 68 до 209. Средняя продолжительность HFNC составляла от трех до шести дней; однако пациенты, которым требовалось усиление помощи, сделали это раньше в ходе лечения.HFNC был связан с успешными результатами (т. Е. Без эскалации помощи) в 34–70% случаев. Индекс ROX, определенный через 4-6 часов лечения, предсказывал эскалацию помощи. 939597 Пациенты с P _a O ₂ / F _i O ₂ > 200 до начала HFNC и у которых было снижение частоты дыхания в Первые несколько часов дали наилучшие результаты.101 Следует отметить, что лечение HFNC возможно в сочетании с пациентами с пронингом, которые не были интубированы (пронинг в бодрствующем состоянии), и улучшает оксигенацию.Тем не менее, обсервационное исследование не выявило разницы в скорости интубации между пациентами, лежащими на спине и пациентами с проксимальной спинкой.94

Таблица 1

Исследования респираторных вспомогательных устройств при covid-19 (HFNC, NIV и IMV)

HFNC избегали в начале пандемия SARS CoV-2 в пользу ранней интубации из-за опасения передачи болезни через выдыхаемый аэрозоль. Однако передача болезни не была показана в клинических исследованиях.103 HFNC не приводит к образованию аэрозолей104105, и их распространение можно ограничить, если пациенты будут носить маски.106 С этой целью эксперты предлагают клиницистам использовать лечение HFNC для пациентов с COVID-19 не иначе, чем для пациентов без инфекции107, уделяя особое внимание правильному использованию средств индивидуальной защиты (СИЗ). серия случаев показывает благоприятные исходы для пациентов, получающих терапию HFNC. Недавнее исследование с компьютерным моделированием пришло к выводу, что стратегии, включающие HFNC для пациентов, не нуждающихся в экстренной интубации, могут привести к большей доступности аппарата ИВЛ и снижению смертности.108 Анализы, сопоставленные с оценкой предрасположенности, сравнивающие HFNC и другие средства респираторной помощи, предполагают меньшую вероятность интубации, 102 большее количество дней без вентиляции и сокращение продолжительности пребывания в ОИТ109 с первым.

Неинвазивная вентиляция

Неинвазивная вентиляция (НИВ) осуществляется через лицевую маску или шлем, который надевается на голову пациента. Интерфейс шлема потенциально представляет собой более безопасную альтернативу (с точки зрения инфекционного контроля), поскольку он устраняет утечки.В условиях острой застойной сердечной недостаточности и острой гиперкапнической дыхательной недостаточности, вызванной ХОБЛ, НИВЛ оказались чрезвычайно эффективными в предотвращении интубации и снижении смертности. 110111

Применение НИВЛ при острой гипоксемической дыхательной недостаточности, исключая ХОБЛ и кардиогенный отек легких, имеет были неоднозначными и дали неоднозначные результаты. 68112113114115 При лечении пациентов с ОРДС было поднято несколько тревожных сигналов для НИВЛ. Например, в исследовании LUNG SAFE общий показатель успешности НИВ при классическом ОРДС составил 63%, а внутрибольничная летальность — 36%.НИВЛ была связана с более высокой смертностью в отделениях интенсивной терапии среди пациентов с ОРДС с P _a O ₂ / F _i O ₂ <150 мм рт. высокий дыхательный объем на выдохе (> 9,5 мл / кг расчетной массы тела) и плохая оксигенация на исходном уровне (P _a O ₂ / F _i O ₂ <200 мм рт. NIV, выдыхаемый дыхательный объем> 9 мл / кг от прогнозируемой массы тела и P _a O ₂ / F _i O ₂ ≤200 мм рт.ст. независимо от прогнозируемого отказа от NIV.112 Апостериорный анализ показал более высокий риск интубации и смертности для пациентов, получавших НИВ, по сравнению с HFNC в группе пациентов с ослабленным иммунитетом и острой дыхательной недостаточностью.117 Недавний сетевой метаанализ 25 РКИ, сравнивающих стандартную кислородную терапию с НИВ или HFNC, показал более низкий риск интубации (отношение рисков HFNC 0,76 [95% доверительный интервал, 0,55–0,99]; отношение рисков NIV 0,76 [95% доверительный интервал, 0,62–0,90]) и более низкий риск смерти (отношение рисков NIV 0,83 [95% доверительный интервал, 0.От 68 до 0,99]) .118 Однако снижение смертности от НИВ, проводимой через лицевую маску, исчезло для пациентов с тяжелой гипоксемией (P _a O ₂ / F _i O ₂ ≤200) при исключении ХОБЛ, сердечной недостаточности , или послеоперационные пациенты. В отличие от этого, когда интерфейс шлема использовался для облегчения НИВ, преимущество в отношении смертности сохранялось, что подчеркивает возможную важность того, как предоставляется НИВ.

Беспокойство в отношении НИВ вызывает более высокий риск передачи заболевания, как отмечалось в предыдущих вирусных эпидемиях103, из-за утечки маски и рассеивания аэрозоля.Использование НИВ было ограничено в США и Европе из-за опасений по поводу передачи заболевания и сомнительной эффективности при ОРДС.119120 В Китае, с другой стороны, НИВ использовались в качестве исходной стратегии от 57% до 85% времени, 121122123 и до На сегодняшний день нет четких данных, свидетельствующих об увеличении передачи заболевания медицинским работникам. 122124

Исследования, в которых представлены подробные характеристики пациентов и исходы использования НИВЛ при пневмонии, вызванной covid-19 (таблица 1), ограничены серией случаев. 100121123125126127128129 Из-за характера наблюдения В исследованиях ведение НИВ не регулируется протоколом, и не дается никаких конкретных указаний по титрованию поддерживающей терапии или времени интубации.Данные об исходах страдают от неполной отчетности и показывают сильно варьирующуюся выживаемость в больницах от 14% до 95% .125129 Предварительные данные об исходах из Италии также не были такими многообещающими для использования CPAP с шлемом при covid-19, как они были для нековидной респираторной недостаточности .125130 В ретроспективном исследовании125 пациенты с CPAP в шлеме умирали без интубации в 54,9% случаев, что свидетельствует об условиях ограниченных ресурсов, в которых проводилось исследование. Пациенты с хроническим заболеванием, 123 тяжелым заболеванием при поступлении, 121130 и повышенными воспалительными маркерами123129130 были подвержены риску неэффективности НИВЛ.Крупное проспективное однодневное исследование, проведенное в Италии, показало, что НИВЛ успешно использовалась за пределами отделения интенсивной терапии с использованием шлемовой CPAP в двух третях случаев тяжелой пневмонии, вызванной COVID-19.131 Ретроспективный анализ (n = 40) пациентов с COVID-19, которые В конечном итоге потребовавшаяся IMV показала, что время, затраченное на НИВ и ВПНЯ до интубации, было связано с более высокой смертностью.132 Более недавние ретроспективные когортные исследования, в которых использовалась мультивариантная корректировка риска, показывают, что НИВЛ безопасна133 и потенциально превосходит стратегию ранней интубации134135136.Поскольку пороговые значения для интубации и клинического мониторинга в течение болезни не были стандартизированы априори, трудно сделать твердые выводы из этих наблюдательных исследований.

При отсутствии сопутствующей ХОБЛ или отека легких, преимущества НИВ при лечении ОРДС неясны, и мы предпочитаем HFNC в качестве начальной неинвазивной поддержки у пациентов с тяжелой гипоксемией с CARDS. Когда используется НИВ, частое наблюдение за выдыхаемым дыхательным объемом, частотой дыхания, гемодинамикой и оксигенацией имеет решающее значение для своевременного усиления поддержки.

Инвазивная механическая вентиляция

В то время как в первоначальных сериях случаев сообщалось о высоких показателях смертности среди пациентов, получавших IMV от пневмонии, 34, эти исследования проводились в больницах, которые были переполнены всплеском пациентов с COVID-19. В последующих более крупных и полных сериях сообщалось о показателях смертности, соответствующих классическому ОРДС, при соблюдении основных принципов лечения ОРДС. 851371381341 В таблице 1 мы суммируем отдельные большие серии случаев с подробной информацией об исходных характеристиках, настройках аппарата ИВЛ и исходах для пациентов, получавших IMV.

Подобно HFNC и NIV, исследования IMV на фоне пневмонии covid-19 страдают ретроспективным дизайном и отсутствием контрольной группы. Тем не менее, они указывают на поразительное сходство в механике дыхательной системы и исходах с классическим ОРДС.

В исследовании LUNG SAFE сообщалось о заболеваемости, исходах, настройках аппарата ИВЛ, дополнительных методах лечения и исходах у 2377 пациентов с классическим ОРДС, которые получали IMV в 459 отделениях интенсивной терапии в 50 странах142. Средний возраст составлял 61 год, с почти 60% пациентов. с пневмонией как причиной ОРДС.Пациенты оставались на IMV в среднем 8 (4-16) дней. Смертность на 28 дней составила 35% в целом и 41% для пациентов с тяжелым ОРДС. На презентации медиана P _a O ₂ / F _i O ₂ 161 (158-163) мм рт. Ст., Среднее давление плато (Pplat) составляло 23,2 (22,6-23,7) см H ₂ O, ПДКВ составил 8,4 (8,3-8,6) см H ₂ O и FiO ₂ 0,65. Дополнительные меры включали НМБ (22%), положение лежа (8%) и ЭКМО (3%).

По сравнению с наблюдениями в исследовании LUNG SAFE, продолжительность IMV в серии случаев CARDS может быть немного больше 85137138140 с более высокими показателями использования NMB и позиционирования на животе.85137140141 После предварительного ретроспективного анализа респираторной физиологии во время IMV, 76 были опубликованы несколько более крупных проспективных исследований, сравнивающих последовательные последовательные типичные пациенты с ОРДС и КАРДС. 143144145146 Эти исследования по существу подтверждают идею схожести респираторной механики и физиологии между двумя состояниями; правда, с некоторыми интересными нюансами. В одном исследовании144 было сопоставлено 30 пациентов с CARDS и 30 типичных пациентов с ОРДС на основе параметров оксигенации, дыхательного объема и ПДКВ.Он подтвердил аналогичную механику дыхательной системы и продемонстрировал высокую способность к привлечению (соотношение R / I> 0,5) как у пациентов с CARDS (73%), так и у пациентов с ARDS (57%), в отличие от предварительного анализа, который показал низкую возможность набора в лежачее положение. Отношение R / I обратно коррелировало с P _{— ответом} CO ₂ на титрование PEEP, что свидетельствует о гиперинфляции и увеличении мертвого пространства при низкой возможности набора. Исследование 301 пациента с CARDS143 показало, что механика дыхательной системы и масса легких аналогичны, как было определено компьютерной томографией, по сравнению с ретроспективной когортой типичных пациентов с ОРДС.Исследователи установили, что пациенты с более низким уровнем комплаентности со стороны нижних дыхательных путей (<41 мл / см H ₂ O) и высоким уровнем D-димера имели более высокую смертность по сравнению с другими подгруппами. Коэффициент вентиляции (произведение дыхательного объема, частоты дыхания и PaCO ₂ , индексированный для прогнозируемой массы тела), который является маркером мертвого пространства, также коррелировал с уровнями D-димера, вызывая подозрение на внутрисосудистый тромбоз легких.

Спорный вопрос в IMV — когда интубировать пациентов с помощью CARDS.Два ретроспективных когортных исследования пациентов с COVID-19 сообщили о разных выводах: одно в пользу более ранней интубации147, а другое не обнаружило связи между смертностью и временем до интубации или использованием HFNC.148 Интенсивисты боролись с этой дилеммой с самого начала ИВЛ149: триггеры для инициирования IMV в клинических исследованиях и на практике не стандартизированы и могут зависеть от различных факторов, включая клиническую оценку, тяжесть заболевания, предпочтения пациентов и культурные нормы в отношении ИВЛ.В случае пневмонии, вызванной covid-19, ограниченность ресурсов, гипотетические опасения по поводу P-SILI, 83 и мнение экспертов о NIV, возможно, сыграли роль в принятии ранних IMV. Учитывая благоприятные результаты испытаний HFNC при классическом ОРДС 8990, мы предполагаем, что вероятность вреда мала, когда применяются стандартизированные индексы для выявления дыхательной недостаточности и пациенты переводятся на IMV по клиническим показаниям.

Трахеобронхиальная гигиена

У пациентов, находящихся на ИВЛ по поводу пневмонии, вызванной covid-19, может развиться повышенное выделение слизи с обструкцией воздушного потока.В большой группе пациентов с COVID-19, перенесших трахеостомию, большинство эндотрахеальных трубок было частично закупорено липким секретом.150 Это проявление может быть связано с изменениями в регуляции слизи, вызванными инфекцией SARS-CoV2.151 Эффективное увлажнение, мониторинг сопротивления дыхательных путей , и потенциально может быть полезным использование муколитиков и устройств для очистки эндотрахеальной трубки152.

Отлучение от ИВЛ и трахеостомия

Мы не нашли подходящих исследований, оценивающих стратегии отлучения от ИВЛ у пациентов с COVID-19.Некоторые авторы рекомендуют повышенную осторожность из-за риска для медицинских работников в процессе экстубации и повторной интубации после неудачной попытки отлучения.153 Новые процедуры, такие как экстубация «маска поверх трубки», потенциально могут снизить воздействие капель и аэрозолей.154 При отсутствии доказательств Напротив, мы рекомендуем не изменять установленные этапы прекращения ИВЛ.155 Экстубацию можно безопасно проводить при соблюдении стандартных методов СИЗ.

Трахеостомия может потребоваться примерно у 13% типичных пациентов с ОРДС для облегчения продолжения отлучения от груди.156 Однако трахеостомия считается процедурой с образованием аэрозоля. Во время эпидемии атипичной пневмонии вероятность заболевания у тех, кто выполняла трахеостомию, была на> 4 выше157. Поэтому колебания относительно выполнения процедуры в первые дни пандемии были оправданы. С тех пор несколько больших серий показали благоприятные исходы и безопасность трахеостомии при лечении covid-19.150158159 В национальном когортном исследовании из Испании 150 1890 трахеостомий были выполнены в течение семи недель для тяжелобольных пациентов с COVID-19.Исследователи сообщили, что в среднем от интубации до процедуры составляет 12 (4-42) дней. Более половины пациентов были отлучены от груди (52%), а смертность составила 24%. Открытые трахеостомии были предпочтительнее чрескожного доступа (81,3% против 18,7%). Случаев передачи заболевания среди персонала, проводившего исследования, не сообщалось.150158159 В одном исследовании ранняя трахеостомия (<10 дней после интубации) была связана с более короткой продолжительностью IMV (среднее (SD), 18 (5,4) против 22,3 (5,7) дней) .159 Тип хирургической техники (чрескожная или открытая) и время трахеостомии не были связаны с осложнениями или летальным исходом.158 Для обеспечения оптимальных результатов и безопасности было составлено несколько междисциплинарных руководств.160161 Трахеостомия представляется возможной и безопасной для пациентов с COVID-19 и может облегчить более раннее отлучение от груди и повысить доступность аппаратов ИВЛ.

Медикаментозное лечение Covid-19

С механистической точки зрения лечение, направленное на репликацию вируса, могло бы быть более эффективным на ранних этапах процесса заболевания (например, противовирусная терапия, такая как ремдесивир, терапия пассивными антителами, такая как моноклональные антитела, и плазма выздоравливающих).На более позднем этапе развития болезни, когда избыточный и несоответствующий иммунный ответ является причиной патологии и болезни, противовоспалительные методы лечения, такие как кортикостероиды, могут быть более эффективными. Для клиницистов важно диагностически классифицировать клинические проявления пациента по степени тяжести клинического заболевания и учитывать, есть ли у пациента заболевание легкой / средней степени (не требует дополнительного кислорода), тяжелое (требуется кислород с низким потоком) или критическое заболевание covid-19. (на HFNC, NIV, IMV или ECMO), что имеет большое значение для выбора фармакологического лечения и ведения.Мы суммировали рекомендуемые методы лечения в таблице 2. Лечение моноклональными антителами в настоящее время не рекомендуется пациентам, госпитализированным по поводу covid-19, и не входит в рамки нашего обзора. 162163

Таблица 2

Терапевтические соображения при остром covid-19 в зависимости от клинического синдрома. / тяжесть заболевания

Кортикостероиды

Кортикостероиды — единственные терапевтические агенты, которые продемонстрировали явное повышение смертности при лечении тяжелой формы COVID-19. Семь РКИ оценивали лечение стероидами у пациентов в критическом состоянии164 и одно испытание с тяжелым некритическим COVID-19,165, включая средние и высокие дозы дексаметазона, гидрокортизона и метилпреднизолона.В самом крупном испытании (n = 2104) 28-дневная смертность составила 22,9% в группе дексаметазона по сравнению с 25,7% в группе обычного лечения (скорректированное соотношение скоростей 0,83, доверительный интервал 0,75–0,93). Пациенты с самым высоким снижением смертности были на IMV по сравнению с обычным лечением (дексаметазон 29,3% по сравнению с обычным лечением 41,4%; отношение частот 0,64, доверительный интервал 0,51–0,81). У тех, кто нуждался в дополнительном кислороде, также наблюдалось снижение смертности, но величина эффекта была меньше (дексаметазон 23,3% по сравнению с обычным уходом 26.2%; коэффициент ставки 0,82; доверительный интервал от 0,72 до 0,94). У пациентов с легкими и средними заболеваниями, не получавших дополнительный кислород, наблюдалось незначительное увеличение смертности (дексаметазон на 17,8% по сравнению с обычным лечением 14,0%; соотношение показателей 1,19, доверительный интервал от 0,91 до 1,55). Мета-анализ, объединяющий данные всех РКИ стероидов, показал значительное снижение смертности для дексаметазона (отношение шансов фиксированного эффекта 0,64, доверительный интервал от 0,50 до 0,82 для дексаметазона из трех испытаний, n = 1282) и незначительное снижение для гидрокортизон (отношение шансов 0.69, доверительный интервал от 0,43 до 1,12; P = 0,13, n = 374). При применении метилпреднизолона не наблюдалось значительного снижения смертности, но это было основано на одном испытании с 47 пациентами (отношение шансов 0,91, доверительный интервал от 0,29 до 2,87; P = 0,87) .165 Мы считаем, что, хотя доказательства наиболее надежны для дексаметазона и гидрокортизона, в настоящее время нет доказательств того, что один стероид превосходит другой. Необходимы прямые исследования, сравнивающие различные типы стероидов.

Ремдесивир

Ремдесивир — противовирусный препарат, который действует путем ингибирования транскрипции вирусной РНК.166 Он обладает активностью in vitro против многих РНК-вирусов, включая SARS CoV-2. Текущие исследования проводились на госпитализированных пациентах с умеренным или тяжелым заболеванием.

Ремдесивир при COVID-19 средней степени тяжести

SIMPLE-2 ¹⁶⁰ было РКИ, специально разработанным для оценки ремдесивира у госпитализированных пациентов с COVID-19 средней степени тяжести (не нуждающихся в дополнительном кислороде), хотя ACCT-1167 и SOLIDARITY168 также включали пациентов с умеренной болезнь. SIMPLE-2 сравнил пяти-десятидневный курс редемсивира со стандартным лечением.У 5-дневной группы были более высокие шансы (отношение шансов 1,65; 95% доверительный интервал от 1,09 до 2,48; P = 0,02) для улучшения клинического статуса с использованием совокупной оценки тяжести заболевания (например, 1 = выписка из больницы, 7 = смерть). Не было обнаружено статистически значимой разницы между клиническим статусом на 11-й день при 10-дневном курсе ремдезивира и стандартной терапии (P = 0,18 по критерию суммы рангов Вилкоксона), а также не было значимой разницы в результатах, таких как время до выздоровления, продолжительность лечения с дополнительным лечением. кислород, продолжительность госпитализации или смертность.169 Результаты двух других исследований, в которых участвовали пациенты с COVID-19 средней степени тяжести, также не показали улучшения показателей смертности.

Ремдесивир при тяжелой форме covid-19

Три РКИ (SIMPLE-1, ACCT-1 и SOLIDARITY) оценивали ремдесивир у госпитализированных пациентов с тяжелой формой COVID-19 (сатурация кислорода <94% в воздухе помещения, требующем дополнительного кислорода или более сложных респираторных Поддержка / ЭКМО). 167168170 ACCT-1 показал более раннее время выздоровления и выписки после ремдесивира, но не улучшил показатели смертности по сравнению с плацебо (медиана 10 дней для ремдесивира по сравнению с 15 днями для плацебо; соотношение показателей выздоровления 1.29; доверительный интервал от 1,12 до 1,49). Апостериорный субанализ показал, что наибольшая величина эффекта выздоровления наблюдалась у пациентов, которым требовался кислород с низким потоком кислорода, которые не были в критическом состоянии (n = 957, среднее время восстановления 11 против 18 дней, соотношение скоростей выздоровления 1,31; доверительный интервал от 1,12 до 1,52. ). Коэффициенты выздоровления у критически больных (нуждающихся в HFNC, NIV, IMV или ECMO) не были статистически значимыми по сравнению с плацебо. Учитывая меньшее количество пациентов в этих подгруппах, неясно, связано ли это различие с недостаточным размером выборки или ремдесивир оказался неэффективным.Кроме того, на некоторые результаты, использованные для создания 7-балльной порядковой шкалы клинического улучшения, могли повлиять ограничения ресурсов (например, доступность аппарата ИВЛ) или региональные практики. SOLIDARITY (n = 2700), крупнейшее на сегодняшний день исследование, показало, что ремдесивир не был связан со снижением смертности или показателей IMV (коэффициент смертности 0,95, доверительный интервал от 0,81 до 1,11, P = 0,50; ремдесивир 301/2743 по сравнению с 303). / 2708 контроль). Несмотря на ограничение, заключающееся в том, что это было открытое исследование без плацебо, исходы в отношении смертности или потребности в IMV менее подвержены систематической ошибке, чем субъективные клинические исходы.В третьем исследовании (SIMPLE-1) 171 сравнивали 5-10 дней лечения госпитализированных пациентов с тяжелым некритическим заболеванием. 5-дневный курс показал лучшее клиническое улучшение на 14-й день, но пациенты в 10-дневной группе имели более тяжелое заболевание, что вызывает опасения по поводу смешения даже после корректировки.

Таким образом, ремдесивир может иметь умеренное улучшение по времени до выздоровления у пациентов с тяжелым заболеванием, но не показывает значительного улучшения в отношении смертности или других клинических исходов.

Тоцилизумаб

Тоцилизумаб представляет собой моноклональное антитело, которое блокирует рецептор IL-6 и используется для лечения синдрома высвобождения цитокинов, связанного с терапией CAR-T-клетками.В первые месяцы пандемии были опубликованы многочисленные серии случаев и обсервационные исследования, в которых сообщалось об улучшении результатов от тоцилизумаба. 172173174 С тех пор в восьми РКИ сравнивали тоцилизумаб с плацебо или стандартной терапией при тяжелой форме covid-19. (COVATA176, REMAP-CAP180 и RECOVERY) .182 EMPACTA проводилась у госпитализированных пациентов с COVID-19 без искусственной вентиляции легких и включала пациентов из расовых и этнических меньшинств высокого риска.Хотя в этом рандомизированном контролируемом исследовании сообщалось о преимуществах комбинированного исхода в виде смертности и потребности в IMV в группе тоцилизумаба, оно не показало преимущества только в отношении смертности. Кумулятивная доля IMV или смертность на 28 день для тоцилизумаба составила 12,0% по сравнению с плацебо 19,3% (логарифмический ранг P = 0,0360; отношение рисков 0,56; доверительный интервал от 0,33 до 0,97, а смертность от всех причин на 28 день для тоцилизумаба составила 10,4% против 8,6%). % (взвешенная разница 2,0%, доверительный интервал от -5,2 до 7,8). В COVACTA были включены пациенты с тяжелым заболеванием и пациенты в критическом состоянии, при этом не сообщалось о различиях в смертности (19.7% против 19,4% в группе плацебо на 28 день; разница 0,3%, доверительный интервал от -7,6 до 8,2) или при использовании порядковой шкалы для клинического улучшения (отношение шансов 1,19, доверительный интервал от 0,81 до 1,76).

REMAP-CAP было рандомизированным открытым испытанием на адаптивной платформе (n = 353 тоцилизумаба, n = 402 — обычная помощь). Тоцилизумаб вводили в течение 24 часов после поступления в отделение интенсивной терапии, большинство из них также получали кортикостероиды. Среднее количество дней без поддержки органов составляло 10 (IQR -1, 16) и 0 (IQR -1, 15) для тоцилизумаба и контроля, соответственно.Госпитальная летальность составила 28% (98/350) для тоцилизумаба и 35,8% (142/397) для контроля. Авторы использовали байесовскую статистику и скорректированное медианное отношение шансов для выживаемости в больнице (OR 1,64, 1,14–2,35) и предположили, что вероятность лечебного эффекта будет нейтральной, что, по мнению некоторых экспертов, является слишком высоким с учетом предыдущих отрицательных испытаний.180 RECOVERY было рандомизированной адаптивной платформой. открытое испытание (n = 2022 тоцилизумаба, n = 2094 обычного лечения). Учитывая адаптивный дизайн, те, у кого были доказательства прогрессирующего заболевания (saO ₂ <92% при комнатной температуре и C-реактивный белок> = 75 мг / л) до 21 дня после рандомизации, рассматривались для приема тоцилизумаба.Смертность на 28 дней составила 29% (596/2022) для тоцилизумаба и 33% (694/2094) при обычном лечении (отношение скоростей 0,86, доверительный интервал 0,77–0,96; p = 0,007). Авторы также сообщили о явном улучшении смертности у тех, кто получал кортикостероиды, во всех заранее определенных подгруппах (27% против 33%; отношение скоростей 0,80; доверительный интервал от 0,70 до 0,90). В группе тоцилизумаба было меньше шансов достичь комбинированной конечной точки потребности в IMV или смерти (33% против 38%; отношение рисков 0,85, доверительный интервал 0.От 78 до 0,93; p = 0,0005) .182 Учитывая, что пять других исследований175176177178179 не показали существенного улучшения показателей смертности или улучшения клинических исходов, результаты РКИ для тоцилизумаба были неоднозначными. В самых крупных испытаниях180182 сообщается об умеренном улучшении показателей смертности и исходов; однако адаптивные испытания подвержены риску систематической ошибки, которая может повлиять на исходы, не связанные со смертностью. Причина неоднозначных результатов неясна, и возможные причины включают: более ранние испытания не имели достаточной мощности для выявления умеренного преимущества, необходимость применения кортикостероидов или раннее применение тоцилизумаба при критических состояниях необходимо для того, чтобы быть эффективным.

Плазма выздоравливающих

Плазма выздоравливающих или плазма, полученная от пациентов, которые выздоровели от инфекции, исторически использовались для лечения инфекций. Предполагается, что лечение работает лучше всего, когда его назначают на ранней стадии заболевания до того, как у пациента разовьется реакция антител, и когда оно содержит адекватные концентрации нейтрализующих антител.183 Одно крупное обсервационное исследование проанализировало данные об использовании плазмы выздоравливающих пациентов в 2807 учреждениях неотложной помощи. в рамках программы расширенного доступа FDA США.184 Из включенных пациентов 52,3% находились в отделении интенсивной терапии и 27,5% находились на ИВЛ. Уровень 7-дневной смертности составил 8,7% (95% доверительный интервал от 8,3% до 9,2%) у пациентов, которым перелили кровь в течение трех дней после постановки диагноза covid-19, но 11,9% (от 11,4% до 12,2%) в течение этих четырех или более дней после постановки диагноза (P <0,001). 30-дневная смертность также была ниже у пациентов, которым перелили рано (21,6% против 26,7%, P <0,0001). В исследовании сообщается, что пациенты, получавшие плазму с высоким уровнем IgG, имели более низкий 7-дневный уровень смертности, чем пациенты, получавшие плазму со средним уровнем IgG и плазму с низким уровнем IgG.Однако в исследовании использовался полуколичественный анализ антител, титры нейтрализующих антител не измерялись, а сравнивались только раннее и позднее введение плазмы выздоравливающих и плазмы выздоравливающих с различными полуколичественными уровнями антител, но не плацебо. С тех пор в восьми РКИ оценивалась плазма выздоравливающих для лечения covid-19. В пяти исследованиях участвовало менее 100 пациентов в обеих группах, в двух - более 200 пациентов в группе выздоравливающей плазмы и 100 пациентов в контрольной группе.185 Большинство РКИ не продемонстрировали положительного влияния на смертность или клинический статус, что наблюдалось в обсервационных исследованиях. В одном РКИ оценивали плазму выздоравливающих с высокими титрами IgG к SARS-CoV2 у пожилых пациентов в течение 72 часов после появления легких симптомов covid-19. В группе выздоравливающей плазмы 16,2% (13/80) прогрессировали до тяжелых респираторных заболеваний (частота дыхания ≥30 или O ₂ сат <93%) 186 по сравнению с 31,2% (25/80) в предварительно запланированном промежуточном анализе. Раннее введение плазмы выздоравливающей с высоким титром может сыграть роль при заболевании от легкой до умеренной, но нам нужно больше данных, чтобы определить точную роль плазмы выздоравливающей в лечении covid-19.

Антикоагулянты

Пациенты с тяжелым заболеванием covid-19 имеют повышенный риск тромбоза5859; однако нет доказательств высокого качества, подтверждающих, что стратегия антикоагуляции с промежуточной или полной дозой лучше стандартной профилактической антикоагуляции. Клиническая бдительность необходима при скрининге тромботических осложнений. D-димеры связаны с тяжестью заболевания187, но в настоящее время не существует проверенных алгоритмов для руководства режимами антикоагуляции, основанными на D-димерах. Поскольку результаты нескольких РКИ продолжаются, три связанных испытания, посвященных повышенным уровням антикоагуляции, приостановили регистрацию пациентов в критическом состоянии из-за бесполезности и безопасности, 188 но в недавнем пресс-релизе предполагалось, что усиление антикоагуляции в некритически больных группах принесет пользу.189 Результаты этих и других текущих исследований должны дать представление о том, улучшает ли нацеливание на более высокую антикоагулянтную стратегию в определенных группах населения результаты.

Постострые осложнения COVID-19

По текущим оценкам 91,5 миллиона пациентов во всем мире выздоровели от инфекции SARS-CoV-2.2 У тех, кто выжил после COVID-19, в новых отчетах были выявлены стойкие симптомы за пределами острой фазы болезни. . Эти симптомы, которые могут влиять на несколько систем органов (таблица 3), возникают не из-за стойкой вирусной инфекции, а как следствие тяжелого воспаления, вызванного заболеванием.209210211 «Постострый covid-19» определяется как наличие симптомов, продолжающихся более трех недель, а «хронический covid-19» — более 12 недель209. Из исследований, проведенных до пандемии, мы знаем, что высокий процент пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии В результате оказания медицинской помощи развивается синдром пост-интенсивной терапии (PICS), который представляет собой совокупность новых или ухудшающихся физических и психических расстройств, а также когнитивных нарушений, которые развиваются после критического заболевания.1212 Эти нарушения часто длятся более года и оказывают сильное влияние на качество жизни.213 пациентов с Covid-19, которые находились в отделении интенсивной терапии, особенно подвержены риску развития ПИКС196, учитывая высокую частоту ОРДС, длительную механическую вентиляцию легких, более частое воздействие седативных средств, более высокую частоту делирия, ограниченную физиотерапию из-за опасений по поводу передачи заболевания и ограничений. на социальную и эмоциональную поддержку из-за ограниченных посещений. 214 215

Таблица 3

Пост-острые осложнения COVID-19 по системе

Смягчение синдрома после ОИТ

Профилактика и смягчение последствий PICS может быть достигнута с помощью пакета «ABCDEF» 216217 и другие руководящие принципы, 218 которые сосредоточены на лечении боли, раннем отключении аппарата ИВЛ, оценке и лечении делирия, надлежащем использовании седативных средств, ранней мобильности и физических упражнениях, а также на участии семьи для предотвращения долгосрочных нарушений.Ранняя физиотерапия и мобилизационные вмешательства208219 имеют первостепенное значение и должны продолжаться амбулаторно с использованием физиотерапии на дому. 220221 Другие вмешательства включают дневники интенсивной терапии, 222223 раннее психологическое вмешательство, 224 посещения животных, 225 групп поддержки сверстников для пациентов и семей, 226227 и использование цифровые технологии для преодоления социальной дистанции. Медицинские работники должны осознавать сложность COVID-19, уникальных факторов стресса, с которыми сталкиваются пациенты и их семьи, и соответствующим образом адаптировать свое общение и поведение.215

Важность программ восстановления после ОИТ

Пациенты, которые проводили время в отделении интенсивной терапии, особенно пациенты с ОРДС, имеют высокий риск развития ПИКС. Без надлежащего распознавания нарушения остаются невыявленными и могут сохраняться от месяцев до лет и серьезно влиять на качество жизни. Междисциплинарный подход важен для помощи в диагностике и лечении критических состояний. Программы восстановления после интенсивной терапии, укомплектованные командой специалистов (например, пульмонологов, реаниматологов, фармацевтов, специалистов передовых практик, медсестер, физиотерапевтов и эрготерапевтов, респираторных терапевтов, социальных работников, кураторов и поставщиков психиатрических услуг) могут диагностировать и лечить PICS обесценения.228229230 Эти клиники также облегчают доступ к необходимым специальностям (таблицы 3, 4). Комплексный подход клиник после отделения интенсивной терапии отражает масштабы того, что критическое заболевание влияет на многие области здоровья пациента. Эти клиники, объединяющие медицинских работников различного профиля, способствуют восстановлению разума, тела, социального и духовного здоровья людей, переживших критическое заболевание. Необходима постоянная амбулаторная помощь этим уязвимым пациентам, также известным как «дальнобойщики».231 Долгосрочные продольные обсервационные исследования и клинические испытания будут иметь решающее значение (вставка 1), чтобы прояснить длительность и степень последствий для здоровья, связанных с covid-19, и определить передовой опыт для выживших после COVID-19.

Таблица 4

Оценка пациентов в клиниках выздоровления после отделения интенсивной терапии, адаптированных к пациентам с пост-острым COVID-19

Вставка 1

Вопросы исследования Covid-19

• Каковы патофизиологические механизмы увеличения тяжести COVID-19 в определенных группах населения ( т.е. пожилые люди, сопутствующие заболевания и т. д.)?

• Чем отличается ОРДС, связанный с covid-19, от классического ОРДС?

• Какова наилучшая стратегия профилактики тромботических осложнений у пациентов с пневмонией, вызванной COVID-19?

• Чем отличается высокопоточная назальная оксигенотерапия от неинвазивной вентиляции в качестве терапии первой линии для лечения дыхательной недостаточности при пневмонии, вызванной covid-19?

• Каковы долгосрочные последствия тяжелого заболевания из-за ОРДС, связанного с COVID-19?

• Каковы причины стойких физических и когнитивных нарушений, вызванных COVID-19?

ВОЗВРАТ К ТЕКСТУ

Зоны, подобные эозинофильной пневмонии, при идиопатической обычной интерстициальной пневмонии

1

Katzenstein AL, Myers JL.Идиопатический фиброз легких: клиническая значимость патологической классификации. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157 : 1301–1315.

CAS Статья Google Scholar

2

Liebow AA. Определение и классификация интерстициальных пневмоний при патологии человека. Prog Respir Res 1975; 8 : 1–31.

Артикул Google Scholar

3

Каррингтон CB, Gaensler EA, Coutu RE, Fitz Gerald MX, Gupta RG.Естественное течение и лечение обычной и десквамативной интерстициальной пневмонии. N Engl J Med 1978; 298 : 801–809.

CAS Статья Google Scholar

4

Кристалл Р.Г., Фулмер Д.Д., Робертс В.С., Мосс М.Л., Лайн Б.Р., Рейнольдс Х. Идиопатический фиброз легких. Клинические, гистологические, рентгенографические, физиологические, сцинтиграфические, цитологические и биохимические аспекты. Ann Intern Med 1976; 85 : 769–788.

CAS Статья Google Scholar

5

King TE Jr. Идиопатический фиброз легких. Интерстициальное заболевание легких. Am Rev Respir Dis 1993; 2 : 367–403.

Google Scholar

6

Liebow AA, Carrington CB. Интерстициальные пневмонии. В: Simon M, Potchen EJ, LeMay M, редакторы. Границы легочной радиологии . Нью-Йорк: Сондерс; 1969 г.п. 102–141.

Google Scholar

7

Трэвис В.Д., Мацуи К., Мосс Дж., Ферранс В.Дж. Идиопатическая неспецифическая интерстициальная пневмония: прогностическое значение паттернов клеточного фиброзирования: сравнение выживаемости с обычной интерстициальной пневмонией и десквамативной интерстициальной пневмонией. Am J Surg Pathol 2000; 24 : 19–33.

CAS Статья Google Scholar

8

Watters LC, Schwarz MI, Cherniack RM, Waldron JA, Dunn TL, Stanford RE, и др. .Идиопатический фиброз легких. Клеточные компоненты бронхоальвеолярного лаважа перед лечением и их взаимосвязь с гистопатологией легких и клиническим ответом на терапию. Am Rev Respir Dis 1987; 135 : 696–704.

CAS PubMed Google Scholar

9

Wells AU, Hansell DM, Rubens MB, Cullinan P, Haslam PL, Black CM, et al . Фиброзирующий альвеолит при систематическом склерозе. Результаты бронхоальвеолярного лаважа в зависимости от компьютерной томографии. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150 : 462–468.

CAS Статья Google Scholar

10

Haslam PL, Turton CWG, Лукошек А., Салсбери А.Дж., Дьюар А., Коллинз СП, и др. . Количество клеток в жидкости бронхоальвеолярного лаважа при криптогенном фиброзирующем альвеолите и их связь с терапией. Thorax 1980; 35 : 328–339.

CAS Статья Google Scholar

11

Wells AU, Cullinan P, Hansell DM, Rubens MB, Black CM, Newman-Taylor AJ, et al .Фиброзирующий альвеолит, связанный с систематическим склерозом, имеет лучший прогноз, чем одиночный криптогенный фиброзирующий альвеолит. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149 : 1583–1590.

CAS Статья Google Scholar

12

Радд Р.М., Хаслам П.Л., Тернер-Уорвик М. Криптогенный фиброзирующий альвеолит. Взаимосвязь физиологии легких и бронхоальвеолярного лаважа с ответом на лечение и прогнозом. Am Rev Respir Dis 1981; 124 : 1–8.

CAS PubMed Google Scholar

13

Петерсон М.В., Моник М., Ханнингейк Г.В. Прогностическая роль эозинофилов при фиброзе легких. Комод 1987; 92 : 51–56.

CAS Статья Google Scholar

14

Boomars KA, Wagenaar SS, Mulder PGH, van Velzen-Blad H, van den Bosch JM. Связь между клетками, полученными с помощью бронхоальвеолярного лаважа, и выживаемостью при идиопатическом фиброзе легких. Thorax 1995; 50 : 1087–1092.

CAS Статья Google Scholar

15

Turner-Warwick M, Haslam PL. Значение серийных бронхоальвеолярных лаважей в оценке клинического прогресса пациентов с криптогенным фиброзирующим альвеолитом. Am Rev Respir Dis 1987; 135 : 26–34.

CAS PubMed Google Scholar

16

Hiwatari N, Shimura S, Sasaki T., Aikawa T., Ando Y, Ishihara H, et al. .Прогноз идиопатического фиброза легких у пациентов со слизистой гиперсекрецией. Am Rev Respir Dis 1991; 143 : 182–185.

CAS Статья Google Scholar

17

Аллен Дж. Н., Дэвис В. Б., Пахт ER. Диагностическое значение увеличения эозинофилов в жидкости бронхоальвеолярного лаважа. Am Rev Respir Dis 1990; 142 : 642–647.

CAS Статья Google Scholar

18

Hyde DM, King TE Jr, McDermott T, Waldron JA Jr, Colby TV, Thurlbeck WM, и др. .Идиопатический фиброз легких. Количественная оценка патологии легких. Сравнение полуколичественной и морфометрической гистопатологической системы оценок. Am Rev Respir Dis 1992; 146 : 1042–1047.

CAS Статья Google Scholar

19

Черняк Р.М., Колби Т.В., Флинт А., Терлбек В.М., Уолдрон Дж. А. младший, Акерсон Л., и др. . Корреляция структуры и функции при идиопатическом фиброзе легких. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151 : 1180–1188.

CAS PubMed Google Scholar

20

Эшкрофт Т., Симпсон Дж. М., Тимбрелл В. Простой метод оценки степени тяжести фиброза легких по числовой шкале. J Clin Pathol 1988; 41 : 467–470.

CAS Статья Google Scholar

21

Панос Р.Дж., Мортенсон Р.Л., Никколи С.А., Кинг Т.Е. младший.Клиническое ухудшение у пациентов с идиопатическим фиброзом легких: причины и оценка. Am J Med 1990; 88 : 396–404.

CAS Статья Google Scholar

22

Wells AU, du Bois RM. Прогнозирование прогрессирования заболевания при идиопатическом фиброзе легких. Eur Respir J 1994; 7 : 637–639.

CAS Статья Google Scholar

23

Terriff BA, Kwan SY, Chan-Yeung MM, Muller NL.Фиброзирующий альвеолит: рентгенография грудной клетки и КТ как предикторы клинических и функциональных нарушений при последующем наблюдении у 26 пациентов. Радиология 1992; 184 : 445–449.

CAS Статья Google Scholar

24

Нагата Н., Нагатомо Х., Йошии К., Никайдо Ю., Кидо М. Особенности идиопатического фиброза легких с органической пневмонией. Дыхание 1997; 64 : 331–335.

CAS Статья Google Scholar

25

Schwartz DA, Helmers RA, Dayton CS, Merchant RK, Hunninghake GW.Детерминанты клеточности бронхоальвеолярного лаважа при идиопатическом фиброзе легких. J Appl Physiol 1991; 71 : 1688–1693.

CAS Статья Google Scholar

26

Wells AU, Hansell DM, Haslam PL, Rubens MB, Cailes J, Black CM, et al . Клеточность бронхоальвеолярного лаважа: единичный криптогенный фиброзирующий альвеолит по сравнению с фиброзирующим альвеолитом системного склероза. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157 : 1474–1482.

CAS Статья Google Scholar

27

Кондо Й, Танигучи Х, Кавабата Й, Йокот Т, Сузуки К., Такаги К. Обострение идиопатического фиброза легких. Анализ клинических и патологических данных в трех случаях. Комод 1993; 103 : 1808–1812.

CAS Статья Google Scholar

28

Muller NL, Staples CA, Miller RR, Vedal S, Thurlbeck WM, Ostrow DN.Активность заболевания при идиопатическом фиброзе легких: КТ и патологическая корреляция. Радиология 1987; 165 : 731–734.

CAS Статья Google Scholar

29

Мюллер Н.Л., Койби ТВ. Идиопатические интерстициальные пневмонии: КТ высокого разрешения и гистологические данные. Radiographics 1997; 17 : 1016–1022.

CAS Статья Google Scholar

30

McDonald JA.Идиопатический фиброз легких. Парадигма травм и восстановления легких. Комод 1991; 99 : 87S – 93S.

CAS Статья Google Scholar

31

Крауч Э. Патобиология легочного фиброза. Am J Physiol 1990; 259 : L159 – L184.

CAS PubMed Google Scholar

32

Холлгрен Р., Самуэльссон Т., Венге П., Модиг Дж.Активация эозинофилов в легких связана с повреждением легких при респираторном дистресс-синдроме у взрослых. Am Rev Respir Dis 1987; 135 : 639–642.

CAS PubMed Google Scholar

33

Холлгрен Р., Бьермер Л., Лундгрен Р., Венге П. Эозинофильный компонент альвеолита при идиопатическом фиброзе легких. Признаки активации эозинофилов в легких связаны с нарушением функции легких. Am Rev Respir Dis 1989; 139 : 373–377.

CAS Статья Google Scholar

34

Петрек М., Пантелидис П., Сауткотт А.М., Лимпани П., Сафранек П., Блэк СМ, и др. . Источник и роль RANTES в интерстициальной болезни легких. Eur Respir J 1997; 10 : 1207–1216.

CAS Статья Google Scholar

35

Noguchi H, Kephart GM, Colby TV, Gleich GJ. Тканевая эозинофилия и дегрануляция эозинофилов при синдромах, связанных с фиброзом. Am J Pathol 1992; 140 : 521–528.

CAS PubMed PubMed Central Google Scholar

36

Boomars KA, Schweizer RC, Zanen P, van den Bosch JM, Lammers JWJ, Koenderman L. Хемотаксическая активность эозинофилов в бронхоальвеолярном лаваже при идиопатическом фиброзе легких зависит от цитокинового праймирования эозинофилов. Eur Respir J 1998; 11 : 1009–1014.

CAS Статья Google Scholar

37

Дэвис У. Б., Феллс, Джорджия, Сан XH, Гадек Дж. Э., Венет А, Кристал РГ.Опосредованное эозинофилом повреждение паренхиматозных клеток легких и интерстициального матрикса. Возможная роль эозинофилов в хронических воспалительных заболеваниях нижних дыхательных путей. J Clin Invest 1984; 74 : 269–278.

CAS Статья Google Scholar

38

Fujimoto K, Kubo K, Yamaguchi S, Honda T, Matsuzawa Y. Активация эозинофилов у пациентов с фиброзом легких. Комод 1995; 108 : 48–54.

CAS Статья Google Scholar

39

Kroegel C, Foerster M, Grahmann PR, Braun R. Прайминг и миграция эозинофилов при идиопатическом фиброзе легких. Eur Respir J 1998; 11 : 999–1001.

CAS Статья Google Scholar

40

Buchheit J, Eid N, Rodgers G Jr, Feger T, Yakoub O. Острая эозинофильная пневмония с дыхательной недостаточностью: новый синдром. Am Rev Respir Dis 1992; 145 : 716–718.

CAS Статья Google Scholar

41

Carrington CB, Addington WW, Goff AM, Madoff IM, Marks A, Schwaber JR, et al . Хроническая эозинофильная пневмония. N Engl J Med 1969; 280 : 787–798.

CAS Статья Google Scholar

42

Gaensler EA, Carrington CB.Периферические помутнения при хронической эозинофильной пневмонии: фотографический негатив отека легких. AJR Am J Roentgenol 1977; 128 : 1–13.

CAS Статья Google Scholar

43

Jederlinic PJ, Sicilian L, Gaensler EA. Хроническая эозинофильная пневмония. Отчет о 19 случаях и обзор литературы. Медицина 1988; 67 : 154–162.

CAS Статья Google Scholar

44

Нотон М., Фахи Дж., Фитц Джеральд MX.Хроническая эозинофильная пневмония. Долгосрочное наблюдение за 12 пациентами. Комод 1993; 103 : 162–165.

CAS Статья Google Scholar

45

Луна Э, Томашевски Дж. Ф. младший, Браун Д., Кларк Р. Э., Кляйнерман Дж. Реактивная эозинофильная инфильтрация легочных сосудов у пациентов со спонтанным пневмотораксом. Am J Surg Pathol 1994; 18 : 195–199.

CAS Статья Google Scholar

46

Ёсида К., Шиджубо Н., Коба Х, Мори Й, Сато М., Морикава Т., авеню С.Хроническая эозинофильная пневмония, прогрессирующая до фиброза легких. Eur Respir J 1994; 7 : 1541–1544.

No related posts.