Лечение ожогового шока у детей: Ожоги у детей | Интернет-издание «Новости медицины и фармации» — Талантика — город профессий

Содержание

Ожоговое отделение для детей

Детское ожоговое отделение учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» входит в состав Республиканского ожогового центра, который является организационно-методическим и лечебным центром по проблеме лечения термических поражений и их последствий. В отделении работают опытные врачи, имеющие первую и высшую квалификационные категории, прошедшие стажировку в Англии, Германии, Польше.

Операционная детского отделения оснащена самым современным оборудованием: перфораторами кожи, электродерматомами, некротомами, электрокоагуляторами, радиохирургическим скальпелем, наркозно-дыхательной аппаратурой высокого класса, что позволяет применять передовые методы хирургического лечения: декомпрессионная некротомия, ранняя некрэктомия с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой, несвободная пластика полнослойными лоскутами на питающей ножке, различные виды пластик при операциях по устранению гипертрофических рубцов, послеожоговых рубцовых контрактур и деформаций различной локализации.

Благодаря внедрению современных высокотехнологичных методов лечения, удалось сократить сроки лечения больных, уменьшить количество осложнений, увеличить выживаемость.

В практике лечения ожоговых ран широко применяются современные атравматичные раневые отечественного и зарубежного производства. Ежегодно в отделении проходит лечение более тысячи пациентов с термическимии и химическими ожогами и их последствиями (рубцовые деформации лица, шеи, туловища, конечностей), с отморожением и общее переохлаждением, с электротравмой и электроожогами различной локализации и их последствиями.

Возрастной состав: до 1 года — около 15%, от 1 года до 3-х — 50%, от 3-х до 5 лет – 10%, с 5 до 18 лет — 25% пациентов.

В отделении внедрены современные методы хирургической реабилитации пациентов с последствиями ожогов. Использование метода экспандерной пластики позволило закрывать раневые и рубцовые дефекты местными тканями в местах, где имеется дефицит здоровых окружающих тканей (раны с дефектом костей черепа, в функционально активных областях), что значительно улучшило как функциональный, так и косметический эффект операции:

При лечении послеожоговых рубцовых деформаций и контрактур широко применяются различные виды пластик:

В отделении внедрены:

биотехнологические методы восстановления кожного покрова у пациентов с обширными ожогами с использованием аутологичных кератиноцитов и фибробластов, аллогенных и ксеногенных клеток различного типа;

проведение операций с аутотрансплантацией тканей на сосудистой ножке и микрососудистых анастамозах.

Как оградить детей от ожогов?

Ожоги у детей – тяжелый вид травмы, нередко приводящий к необратимым последствиям, а иногда и к летальному исходу. По данным медицинской литературы среди всех травматических повреждений в детском возрасте 15% приходится на термическую травму, причем основную группу пострадавших (60-70%) составляют дети в возрасте до 3-х лет. Ожоги у детей и взрослых имеют заметные различия. Эпидермис и дерма у детей более тонкие, с плохо дифференцированными слоями, а плотная соединительная ткань отсутствует, поэтому в результате воздействия горячих жидкостей отмечается большая, чем у взрослых, тенденция к развитию тотального поражения. Дети более склонны к развитию ожогового шока, вследствие возрастных анатомических особенностей – повышенной гидрофильности тканей.

Ожоги у детей связаны в основном с бытовыми условиями. Наиболее частые причины ожогов у них – контакт с горячими жидкостями, горячими предметами, пламенем, химическими веществами, прохождение электрического тока.

Недостаточный присмотр за детьми косвенно способствует возникновению ожогов. Родители зачастую и подозревают опасностей связанных с обычной домашней обстановкой. Следует отметить, что большинство ожогов у детей попадает в категорию предотвратимых несчастных случаев.

Основными факторами определяющими возникновение ожога являются температура и время воздействия теплового агента, чем выше температура и продолжительнее время воздействия, тем серьезнее вызываемые повреждения. Длительное нагревание тканей у детей при температуре выше 45-60

0С приводит к необратимым изменениям – к свертыванию тканевых белков, гибели клеток, нарушению проницаемости стенок сосудов, возникновению тотального некроза кожи и подлежащих тканей.

В зависимости от глубины поражения тканей различают следующие степени ожогов:

I степень – покраснение кожи, незначительный отек, исчезающие через 1-2 суток после травмы.

II степень – появление тонкостенных, заполненных прозрачной жидкостью, пузырей. Чувствительность и капиллярный пульс сосочкового слоя дермы сохранены. Полная эпителизация в результате консервативного лечения наступает в течение 1-2 недель.

IIIА степень – поражение верхнего слоя дермы. Проявляется образованием пузырей с желеобразным содержимым. Зачастую с происходит самопроизвольное вскрытие пузырей, дно раны бледно-розовой окраски, капиллярный пульс снижен. Полное заживление в результате консервативного лечения наступает в течение 3-4 недель с момента травмы.

IIIБ степень – поражение всех слоев кожи. Характерно появление пузырей с геморрагическим содержимым, дно раны бледное, капиллярный пульс отсутствует, в течение короткого промежутка времени образуется некротический струп. Лечение ожогов IIIБ степени как правило хирургическое и требует выполнения аутодермопластики (пересадки кожи). В редких случаях, при ограниченных (до 2 см в диаметре ожоговых ран), возможно заживление в результате консервативного лечения за счет краевой эпителизации с образованием грубого рубца в течение 5-8 недель.

IV степень – повреждение не только кожи, но и подкожно-жировой клетчатки, подлежащих тканей – сухожилий, мышц, костных структур. На поверхности раны образуется плотный некротический струп, темно-коричневого цвета с тромбированными сосудами. Заживление возможно только в результате хирургического оперативного лечения — удаления омертвевших тканей (проведение некрэктомий), замещение образовавшегося дефекта путем пересадки кожи или различных видов кожной пластики.

Ожоги более 8-10% площади поверхности тела детей считаются тяжелыми, сопровождаются сильнейшими болевыми ощущениями и тяжелыми расстройствами различных жизненно-важных органов и систем организма, которые могут привести к смертельному исходу, несмотря на проводимое своевременное лечение.

Ожоги IIIА-Б и IV степени приводят к образованию грубых гипертрофических рубцов, рубцовых контрактур, формированию косметических дефектов

, которые могут ограничивать движения в суставах и вызвать нарушение роста костей.

Первая помощь при ожогах – прекратить воздействие повреждающего фактора. При ожогах горячими жидкостями необходимо крайне осторожно удалить одежду с пострадавшего участка, по возможности охладить область поражения под струей холодной водопроводной воды. При ожогах пламенем – потушить, максимально быстро снять горящую одежду, эвакуировать пострадавшего из зоны повышенной температуры или задымления на свежий воздух. При химических ожогах – обильное промывание раны водой, причем эта процедура должна длиться не менее 20-30 мин, при этом необходимо быть осторожным, пользоваться перчатками и/или защитной одеждой, чтобы не получить повреждений самому. Первая помощь при электротравме – освободить пострадавшего от действия тока (вырвать из рук оголенный провод, оттащить тело на безопасное расстояние), при поражении током высокого напряжения так же использовать защитные средства (резиновые перчатки и обувь). При оказании первой помощи недопустимо нанесение на ожоговую рану различных мазей, жиров, кремов, масел и т.

д. Необходимо ожоговую поверхность наложением стерильной повязки, или завернуть ребенка в чистую проглаженную простынь.

Ни в коем случае не заниматься самолечением, обязательно обратиться в лечебное учреждение (поликлиника, больница), а при обширном поражении – вызвать скорую помощь.

Основная ответственность по профилактике ожогов у детей лежит на родителях. Профилактика ожогов у новорожденных и детей первых лет жизни должна основываться на знании того, что причиной ожогов в данном возрасте является соприкосновение с горячей жидкостью, а местом получения чаще бывает кухня или ванная комната. В этот период их жизни даже небольшое, но разумное ограничение их подвижности позволяет избежать несчастного случая.

КУХНЯ – не место для нахождения ребенка. Если обеспечить данное требование не предоставляется возможным, необходимо следовать следующим правилам:

во время приготовления пищи не выпускайте из поля зрения малыша;
приготавливайте пищу только на дальних горелках; плита должна быть неподвижна, надежно фиксирована;
посуда на плите и столе должна быть повернута ручками к стене;
не следует застилать скатертью стол, если подаются горячие блюда;
не оставляйте емкости с горячими жидкостями на краю стола или плиты, посуду с горячей пищей необходимо ставить на стол на расстоянии, на котором дети не смогут её достать;
не следует брать детей на руки при приеме горячей пищи;
не оставляйте свободно висящими шнуры электро-бытовых приборов (чайники, фритюрницы, тостеры и т. д.), потянув за них ребенок может получить тяжелые обширные ожоги;
устанавливайте духовые шкафы на высоте не менее 1,5 м от пола;

ВАННАЯ КОМНАТА

Не купайте новорожденных в горячей воде, помните — при температуре воды свыше 50⁰С у ребенка возможен ожог;

проверяйте температуру воды перед купанием, при подборе температуры сначала отрегулируйте холодную воду, затем горячую, дождитесь пока холодные и горячие слои воды равномерно перемешаются.
не оставляйте ребенка одного в ванне, оставшись без присмотра он может открыть кран с горячей водой и получить ожог.

ОБЩИЕ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ

ставьте детскую кроватку на безопасном расстоянии от источников тепла и электророзеток;
используйте только исправные электроприборы;
не оставляйте горячий утюг без присмотра в зоне возможной досягаемости детьми;
ставьте защитные устройства на электророзетки;
не оставляйте горящие свечи без присмотра;
будьте очень осторожны при пользовании грелками, помните – кожа ребенка более нежная чем взрослого;
храните едкие вещества только в безопасных, закрытых на ключ местах;
спички и источники огня должны находиться вне пределов досягаемости детей;
никогда не храните бензин и легковоспламеняющиеся жидкости в доме;
наглухо закрывайте электрощиты, трансформаторные будки;

Профилактика ожоговой травмы у дошкольников включает присмотр за ними как дома, так и в непосредственной близости от него. В этом возрасте основной причиной получения ожогов является контакт с горячими жидкостями (суп, чай, кофе) и предметами (утюг, гриль, мангал, зола), неосторожное обращение со спичками и зажигалками. С увеличением возраста причины получения ожогов становятся многофакторными, а местом получения может стать любая обстановка.

ПОМНИТЕ:

постоянная бдительность и предусмотрительность взрослых позволяет значительно снизить риск получения детьми термической травмы.

Термический ожог: оказание первой помощи, лечение

Причины возникновения термического ожога

воздействие открытого огня на кожу или в результате возгорания одежды
контакт с раскаленными металлическими, металлокерамическими предметами или другими предметами (утюг, сковорода, варочная панель, брызги асфальта и прочее)
воздействие горячей жидкости или пара
реакция на повреждение организма электричеством
пребывание на открытом солнце (солнечный ожог)

Степень тяжести термических ожогов.

Основные симптомы

Термические ожоговые повреждения бывают: I, II, III и IV степеней.

Ожоги I степени

Ожоги I степени называют поверхностными, или эпидермальными¹. Повреждается только верхний слой кожи. Симптомами будут припухлость, болезненность или жжение, красный цвет кожных покровов. Такие ожоги можно лечить самостоятельно. Как правило, восстановить кожу удается за несколько дней. После заживления поврежденный участок кожи не будет отличаться по цвету от остальной кожи, но может присутствовать временное шелушение.

Ожоги II степени

Ожоги II степени называют дермальными, или пограничными¹. Повреждающее действие затрагивает более глубокие слои кожи. Поэтому при таких ожогах на ряду с покраснением кожи, отечностью и болью формируются пузыри с прозрачным содержимым. Заживление происходит в течение двух недель. Нередко после полного восстановления кожи поврежденный участок будет или более темного, или более светлого оттенка по сравнению с неизмененной кожей.

Ожоги III степени

Ожоги III степени называют глубокими¹. В ожоговый процесс вовлекаются все слои кожи, в том числе подкожная жировая клетчатка.

Строение кожи

При этом симптомы, в зависимости от причины термического ожога, будут различаться. Так, при контакте с открытым огнем или раскаленным предметом на поверхности формируется корочка (струп) коричневатого цвета, а при ошпаривании кожи горячей жидкостью или паром – влажная, бело-серая.

При глубоких ожогах могут также формироваться пузыри.

Восстановление ожоговых повреждений затягивается до 1,5 месяцев. Часто требуется кожная пластика. По факту заживления остается нарушение пигментации кожи, формируются хорошо заметные рубцы.

Ожоги IV степени

При ожогах IV степени погибают не только кожа и оболочки, покрывающие мышцы (фасции), могут пострадать мышцы и кости². Появляется корочка темного цвета и участки обугливания. Восстановление протекает крайне медленно, как правило, требуется хирургическая обработка, пересадка кожи. Решается вопрос о сохранении пострадавших частей тела.

Определение площади термического ожога. Индекс тяжести поражения (ИТП)

В большинстве случаев уже при визуальном осмотре врач может поставить диагноз — термический ожог. Если человек в сознании, можно расспросить о случившемся и уточнить конкретную причину термического ожога.

Для выбора тактики лечения ожоговых ран необходимо выполнить диагностику тяжести ожогового повреждения.

В комбустиологии, отрасли медицины, занимающейся изучением ожогов, для определения ожоговой площади пользуются «правилом ладони» и «правилом девяток».

«Правило ладони»

Площадь одной ладони пациента составляет 1% от всей поверхности тела². Это правило подходит для определения необширных ожоговых повреждений.

«Правило девяток»

У взрослого человека площадь кожных покровов головы составляет 9% от площади всего тела. Верхней конечности – 9%, одной нижней конечности – 18%, Передняя и задняя поверхность тела – по 18%, половые органы
и промежность – 1%².

Индекс тяжести поражения

Для специальной оценки площади повреждения рассчитывают индекс тяжести поражения (ИТП). Этот показатель основан на оценке глубины и обширности поражения и выражается в условных единицах.

При ожогах I-II степеней 1% площади ожога равен 1 ЕД.
При ожогах IIIа степени 1% площади ожога равен 2 ЕД.
При ожогах IIIб-IV степеней 1% площади ожога равен 3 ЕД.

Осложнения ожогов

Серьезным осложнением термических ожогов является ожоговый шок², основными проявлениями которого являются:

рвота
падение давления
уменьшение или прекращение образования мочи почками (олигурия и анурия)
озноб и сердцебиение
бледность и сухость кожи
двигательное возбуждение

Легкий шок развивается при глубоком ожоге не более 20% поверхности тела, ИТП 30-70 ЕД.

Тяжелый шок – при ожоге 20-40% поверхности тела, ИТП 71-130 ЕД.

Крайне тяжелый шок – обожжено более 40% поверхности тела,
ИТП больше 130 ЕД.

Шоковый период длится от 10 часов до 3 суток в зависимости от тяжести шока.

С 4 по 14 день из-за общего воздействия на организм продуктов распада омертвевших тканей и бактерий возникает острая ожоговая токсемия.

Ожоговый шок лечат в стационаре, где проводят адекватное обезболивание, катетеризацию мочевого пузыря, корректируют водно-электролитный баланс. Часто требуется искусственная вентиляция лёгких.

К местным осложнениям термических ожогов можно отнести инфицирование бактериями и грибковыми микроорганизмами, утрату функционирования поврежденной части тела, грубое рубцевание и контрактуры.

Лечение термических ожогов

Большинство бытовых термических ожогов, учитывая небольшие размеры и легкую тяжесть повреждения, не требуют обращения в медицинские организации.

Однако важно правильно оказать первичную доврачебную помощь.

Первая помощь при термических ожогах

Как можно быстрее прекратить контакт с тепловым воздействием или потушить горящую одежду водой, одеялом.
Охладить место термического ожога холодной водой, льдом, снегом, охлаждающими пакетами. Это позволит понизить температуру внутри тканей и уменьшит повреждающее воздействие тепла.
Одежду с обожжённой части тела разрезают и снимают. Прилипшую одежду не отрывают.
Сформированные пузыри рекомендуется не прокалывать. Можно воспользоваться стерильной иглой от стерильного шприца, если пузырь единичный и небольшой. При множественных пузырях нужно обратиться за медицинской помощью.

Мази и кремы от ожогов

Какие бывают мази для лечения ожогов, и как выбрать самую эффективную.

Подробнее

Лечение легких поверхностных ожогов

В лечение ожогов I степени используют успокаивающие кремы, аэрозоли, растворы, содержащие пантенол, декспантенол, танин. Изменения в очаге повреждения полностью обратимы и заживление происходит за несколько дней.

Лечение ожогов II-III степени

Формирование пузырей свидетельствует о нарушении целостности кожного покрова, а омертвение кожи или других тканей организма – предрасполагающий фактор для развития инфекции. Поэтому ожоги второй или более тяжелых степеней подвержены заражению болезнетворными микроорганизмами.

Для предупреждения развития гнойных осложнений важен правильный уход и обработка ожоговой поверхности, как до момента обращения за медпомощью, так и после медицинского вмешательства.

Свежую ожоговую раневую поверхность необходимо промыть с целью обеззараживания и механического удаления инородных частиц и микроорганизмов. Обычно используют растворы фурацилина, марганцовки, хлоргексидина. Затем по краям раны наносят 5% раствор йода. Причем следует отметить, что существуют особые формы йода, которые называются повидон-йод.

Обработка термических ожогов препаратами на основе повидон-йода (Бетадин®)

Для обеззараживания раневой поверхности рекомендуется применять раствор повидон-йода (Бетадин^®), который, в отличие от вышеперечисленных антисептиков, не содержит спирт, разрешен к использованию на всей поверхности ожога, не вызывает жжение травмированных тканей.

Повидон–йод (Бетадин^®) способствует гибели бактерий, грибков, простейших одноклеточных микроорганизмов, вирусов³. При этом препарат практически не всасывается³ в кровоток, что свидетельствует о высоком профиле безопасности.

Для лечения ожогов можно применять антисептическую, дезинфицирующую мазь Бетадин^®. Средство наносят на ожоговую поверхность 2-3 раза в день тонким слоем. При лечении ожогов Бетадин^® мазь можно оставлять и под повязкой. При лечении инфицированных ран под салфетками, пропитанными раствором или мазью Бетадин^®, в течение первых 5-7 суток уменьшался отёк и количество гнойного отделяемого, отмечалось уменьшение боли⁴. Применение Бетадин^® раствора или мази разрешено у взрослых и детей с месяца жизни³.

Инструкция

Где купить Бетадин® раствор?

Купить

Или

Найти ближайшую аптеку

Искать

О свойствах повидон-йода и его действии смотрите в коротком видео профессора, доктора медицинских наук, Ших Евгении Валерьевны

Мазь на основе йода

Мазь на основе йода: механизм действия, область применения. Мазь Бетадин® на основе повидон-йода для лечения различных кожных заболеваний.

Подробнее

Лечение термических ожогов на этапе заживления и созревания рубца

На ряду с антисептической терапией, можно использовать заживляющие наружные средства на основе солей лантана, дезоксирибонуклеата натрия. В ряде осложненных случаев может потребоваться лечение антибиотиками. После заживления с профилактической и лечебной целью развития грубых рубцов назначают препараты на основе силикона, гиалуронидазы, глюкокортикостероиды.

Профилактика ожогового травматизма

Маленьких детей нельзя оставлять одних без присмотра.
На розетки использовать специальные защитные накладки.
На водопроводные трубы установить термостаты.
Установить защитные экраны на радиаторы отопления.
Кружки, тарелки, кастрюли, сковородки с горячим содержимым расставлять ближе к центру стола или на дальних конфорках варочной панели.
Спички, зажигалки хранить в недоступных для детей местах.
Электроприборы, находящиеся на столешницах, должны быть пододвинуты ближе к стене – находиться далеко от источника воды.
Соблюдать правила безопасного загара. Пребывать на открытом солнце до 11.00 и после 16.00. Использовать солнцезащитный крем с фильтром не менее 30 SPF.

Часто задаваемые вопросы

Когда нужно обратиться за медицинской помощью при термическом ожоге?

Необходимо срочно вызвать скорую медицинскую помощь, если:

площадь ожога более 5% (5 ладоней) поверхности тела
ожог 3–4 степени
произошло вдыхание дыма, обожжены дыхательные пути
при ожогах лица или шеи, паховой области, обожжены две конечности
произошла ожоговая травма глаз
термическую травму получил ребёнок или пожилой человек

Если во время лечения даже небольших ожогов появились гнойные осложнения, необходима консультация доктора.

Можно ли мочить кожу после ожога?

Сразу после термической травмы даже рекомендовано охлаждение кожи чистой холодной водой. Если ожог 1 и 2 степени — подержать под проточной водой 10-15 мин. Если ожог 3 и 4 степени – при помощи чистой влажной повязки охладить поврежденный участок кожи. Охлаждая повреждённую кожу водой, не трите и не старайтесь активно промыть рану.

Стоит отметить, что в период заживления ожогов, характеризующихся повреждением целостности кожных покровов, не рекомендуется контактировать с водой, посещать сауну, баню, бассейн.

Можно ли бинтовать обожжённую кожу?

В первичную доврачебную обработку термического ожога и в период заживления рекомендовано бинтование или наложение чистой повязки. При этом нельзя использовать вату или другие ворсовые материалы.

Мошкова Елена Михайловна

Врач-дерматовенеролог, заведующая КДО по оказанию платных услуг СПб ГБУЗ «Городской кожно-венерологический диспансер» г.Санкт-Петербург

Читать по теме

Раны с инфекцией

Далеко не все ссадины и порезы заживают быстро и без осложнений. Как лечить инфицированные раны?

Подробнее

Раствор йода

Какие бывают йодные растворы, и для чего их применяют?

Подробнее

Мази и кремы от ожогов

Какие бывают мази для лечения ожогов, и как выбрать самую эффективную.

Подробнее

Список литературы

Клинические рекомендации «Ожоги термические, химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей», 2020 год.
Михайлович В.А., Мирошниченко А.Г. «Руководство для врачей скорой медицинской помощи», 4е издание, 2007 год.
Инструкция по медицинскому применению препарата Бетадин®, раствор, РУ П N015282/03.
Михальский В. В., Богданов А. Е., Жилина С. В., Привиденцев А. И., Аникин А. И., Ульянина А. А. «Применение препарата в лечении инфицированных ран». РМЖ №29 от 23.12.2010.
Инструкция по медицинскому применению препарата Бетадин^®, мазь, РУ П N015282/02.

Реанимация и лечение ожогов — StatPearls

Непрерывное обучение

Тяжелые ожоги вызывают не только значительные повреждения в месте ожога, но и системную реакцию во всем теле. Воспалительные и вазоактивные медиаторы, такие как гистамины, простагландины и цитокины, высвобождаются, вызывая системную капиллярную утечку, внутрисосудистую потерю жидкости и большие сдвиги жидкости. Эти реакции возникают в основном в течение первых 24 часов, достигая пика примерно через шесть-восемь часов после травмы. Эта реакция, наряду со снижением сердечного выброса и увеличением сосудистого сопротивления, может привести к выраженной гиповолемии и гипоперфузии, называемой ожоговым шоком. С этим можно справиться с помощью агрессивной инфузионной терапии и тщательного мониторинга адекватного, но не чрезмерного внутривенного введения жидкостей. В этом упражнении рассматривается важность реанимации ожоговой жидкости и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в лечении ожоговых пациентов.

Цели:

Опишите рецепт парковой зоны и его использование в реанимации ожоговых больных.
Обзор осложнений после обширных ожогов.
Опишите типы жидкостей, используемых для реанимации ожоговых больных.
Объясните важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов, пострадавших от ожогов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Большинство ожогов небольшие и лечатся дома или у местных поставщиков амбулаторно. В этой главе основное внимание будет уделено начальной реанимации и лечению тяжелых ожогов. (Также см. «Ожоги, оценка и управление» и «Ожоги, термальные»).[1][2][3] Классификация тяжести ожога определяется возрастом пациента, процентом общей площади ожога на поверхности тела (% TBSA), глубиной ожога, типом ожога и вовлечением определенных частей тела. Пациенты классифицируются как имеющие тяжелые ожоги, если у них есть любое из следующего:

>10% TBSA у детей (<10 лет) или пожилых (>50 лет)
>20% TBSA у взрослых
> 5% полной толщины электрические ожоги
значительные ожоги лица, глаз, ушей, суставов или гениталий

Другие факторы, которые следует учитывать и которые увеличивают заболеваемость и смертность пациента, включают ассоциированное ингаляционное повреждение, сочетанное травматическое повреждение и исходные медицинские условия, такие как болезни сердца или болезни легких. Несколько факторов могут предрасполагать конкретную группу пациентов к более сложным травмам. [4][5]

Тяжелые ожоги вызывают не только значительные повреждения в месте ожога, но и системную реакцию во всем организме. Воспалительные и вазоактивные медиаторы, такие как гистамины, простагландины и цитокины, высвобождаются, вызывая системную капиллярную утечку, внутрисосудистую потерю жидкости и большие сдвиги жидкости. Эти реакции возникают в основном в течение первых 24 часов, достигая пика примерно через шесть-восемь часов после травмы. Эта реакция, наряду со снижением сердечного выброса и повышенным сосудистым сопротивлением, может привести к выраженной гиповолемии и гипоперфузии, называемым «ожоговым шоком». С этим можно справиться с помощью агрессивной инфузионной терапии и тщательного мониторинга адекватного, но не чрезмерного внутривенного введения жидкостей. [6][7]Важно помнить, что ожоги сами по себе изначально не вызывают значительной гипотензии, и «ожоговый шок» развивается в течение первых нескольких часов. Если изначально у пациента глубокая гипотензия, следует искать другие причины гипотензии.

Анатомия и физиология

Ожоги лица, глаз, ушей, суставов, рук или половых органов обычно считаются более серьезными и требуют перевода в ожоговый центр.

Показания

Взрослым и детям с ожогами более 20% TBSA следует проводить реанимацию жидкости с учетом размера тела и площади ожоговой поверхности. Общие формулы, используемые для начала реанимации, оценивают потребность кристаллоидов в 2–4 мл / кг массы тела / % TBSA в течение первых 24 часов.][10]

Противопоказания

Чрезмерное употребление жидкости противопоказано гемодинамически стабильным ожоговым больным, так как это, вероятно, способствует отеку.

Подготовка

При подозрении на травму с обширными ожогами бригада должна подготовиться к ожоговой реанимации, которая включает введение жидкостей, стерильных простыней и быстрое наличие обезболивающих препаратов.

Техника

Реанимация при обширных ожогах

Ожоги — это тяжелые травмы, которые могут отвлечь внимание медицинских работников от более неотложных проблем, угрожающих жизни или конечностям. Первоначальная оценка и лечение пациентов с тяжелыми ожогами должны быть такими же, как и у пациентов с серьезной травмой. Однако для ожогового больного самым первым шагом является немедленное прекращение процесса ожога и удаление жгучих или горячих предметов от контакта с кожей. Провайдеры должны получить первоначальную лицензию A.M.P.L.E. анамнез (аллергии, лекарства, история болезни в прошлом, последний пероральный прием, травмы). Первичное обследование оценивает A.B.C.s для угроз жизни. У пациентов с ожогами внимание должно быть сосредоточено на дыхательных путях в поисках ожогов полости рта, которые могут вызвать отек и закупорку, проблемы с дыханием из-за вдыхания дыма или повреждения легких, а также кровотечения или проблемы с кровообращением путем поиска опасного для жизни кровотечения и проверки артериального давления, частоты сердечных сокращений. и импульсы. Следующим шагом будет реанимация и немедленное вмешательство при угрозе жизни. Затем следует вторичное обследование с полным физическим осмотром. Оценка и лечение ожогов являются частью вторичного обследования. Основными результатами медицинского осмотра, которые следует записывать при ожогах, являются степень ожогов, выраженная в процентах от общей площади обожженной поверхности тела (% TBSA), и глубина ожогов, выраженная как поверхностные (или первой степени), частичные. толщина (или вторая степень) или полная толщина (или третья степень).[11][12]

Пациентам с ожогами более 20–25 % поверхности тела следует проводить агрессивную инфузионную терапию для предотвращения «ожогового шока». Существует множество формул, таких как Brooke, Galveston, Rule of Ten и т. д.4 , но наиболее распространенной является формула Паркленда, которая оценивает количество жидкости, введенной в течение первых 24 часов, начиная с момента ожога.[13][14][15]

Формула

Четыре мл раствора Рингера с лактатом × процент обожженной общей площади поверхности тела (% TBSA) × вес пациента в килограммах = общее количество жидкости, введенной за первые 24 часа.

Например, пациенту весом 75 кг с ожогом 55% общей площади тела потребуется; 4 мл LR × 75 кг × 55% TBSA = 16 500 мл в первые 24 часа, 8 250 мл в первые восемь часов или примерно 1 л/ч в течение первых восьми часов.

Для педиатрических пациентов можно использовать Формулу Паркленда плюс добавление обычных поддерживающих жидкостей к общему количеству.[16][17][18][19]

Какая бы формула ни использовалась, важно помнить, что рассчитанное количество жидкости является ориентировочным. Жизненно важные показатели пациента, психическое состояние, наполнение капилляров и диурез необходимо контролировать и соответствующим образом корректировать скорость жидкости. Диурез 0,5 мл/кг или около 30-50 мл/ч у взрослых и 0,5-1,0 мл/кг/ч у детей с массой тела менее 30 кг является хорошей целью для адекватной инфузионной терапии. В недавней литературе высказываются опасения по поводу осложнений чрезмерной реанимации, описанных как «жидкий ползучесть». Опять же, целью является адекватная инфузионная терапия.

Другое лечение тяжелых ожогов включает установку назального желудочного зонда, поскольку у большинства пациентов развивается кишечная непроходимость. Катетеры Фолея должны быть установлены для контроля диуреза. Показан кардио- и пульсоксиметрический мониторинг. Контроль боли лучше всего достигается с помощью внутривенных лекарств. [20] Наконец, ожоги считаются ранами, предрасположенными к столбняку, и профилактика столбняка подразумевается, если она не проводилась в течение последних пяти лет. отравление (см. главу «Ингаляционные травмы»).[22][23][24]

Лечение тяжелых ожогов должно быть направлено в местный ожоговый центр. Как правило, ожоги следует осторожно очищать и накладывать чистые повязки. Обширная санация и применение местных противомикробных кремов или мазей не требуются, если пациента срочно переводят в ожоговый центр, потому что им нужно будет провести оценку ожога по прибытии пациента. [25]

В некоторых ситуациях перед транспортировкой может потребоваться экстренная эхаротомия. Эшаротомия — это хирургическая процедура, выполняемая для снятия стягивающего эффекта полнослойных ожогов. Поскольку полнослойные ожоги являются твердыми, кожистыми и негибкими, они могут ограничить типичный отек, который может возникнуть. Это может создать эффект компартмент-синдрома, если ожоги окружают конечность, или эффект абдоминального компартмент-синдрома, если ожоги окружают брюшную полость. Если ожог затрагивает обширные участки грудной клетки, адекватная вентиляция может оказаться невозможной. В таких случаях эшаротомия должна снять эффект сужения и обеспечить адекватное кровообращение или вентиляцию. Эшаротомия выполняется путем разреза плотного ожогового струпа, достаточно глубоко в жировой слой, чтобы струп раскололся. Это можно сделать у постели больного без анестезии, потому что ожог разрушил нервные волокна, и кожа потеряла чувствительность. Разрезы делаются на медиальной и латеральной сторонах конечностей и пальцев, по подмышечным линиям и параллельно ключицам на верхней части грудной клетки и вдоль боковых стенок живота на животе. [26][27]

Осложнения

Осложнения глубоких или обширных ожогов

Проблемы с дыханием
Проблемы с костями и суставами
Опасно низкая температура тела
Инфекция и сепсис крови

Рубцевание
Столбняк[28][] 29]

Наиболее частым осложнением является инфекция. В порядке частоты потенциальные осложнения включают пневмонию, флегмону, инфекции мочевыводящих путей и дыхательную недостаточность. Пневмония обычно возникает у людей с ингаляционными травмами.

Поверхностные неполные ожоги характеризуются образованием волдырей в течение 24 часов между эпидермисом и дермой. Эти раны болезненные, красные, мокнущие и бледнеют при надавливании. Первоначальные оценки ожогов могут быть занижены. Ожоги, которые первоначально кажутся проникающими вглубь эпидермиса, позже могут быть классифицированы как раны неполной толщины. Эти ожоги обычно заживают в течение одной-трех недель; рубцевание необычно, хотя может произойти обесцвечивание. Эти ожоги обычно заживают без каких-либо функциональных нарушений или гипертрофических рубцов. Глубокие неполные раны распространяются в более глубокие слои дермы и имеют другое течение, чем поверхностные неполные ожоги. Глубокие ожоги затрагивают волосяные фолликулы и железистую ткань. Они почти всегда пузырчатые, мацерированные, влажные или восковидно-сухие и демонстрируют различную крапчатую окраску. Глубокие ожоги не бледнеют при надавливании. Если инфекция предотвращена и происходит спонтанное заживление без трансплантации, они заживут через две-девять недель. Глубокие неглубокие раны всегда заканчиваются гипертрофическим рубцеванием. Глубокий неполный ожог, который не заживает в течение двух недель, будет считаться полнослойным ожогом с точки зрения функциональных и косметических результатов.

Другие осложнения

Анемия, вторичная по отношению к полнослойным ожогам более 10% TBSA, является распространенным явлением.
Электрические ожоги могут привести к компартмент-синдрому или рабдомиолизу.
Свертывание крови в венах ног встречается у 6-25% пострадавших с обширными ожогами.
Состояние гиперметаболизма, которое может сохраняться в течение многих лет после сильного ожога, может снизить плотность костей и мышечную массу.
Келоиды могут образоваться после ожога.
После ожога возможно развитие психологической травмы и посттравматического стрессового расстройства.
Рубцы могут привести к нарушению образа тела.
В развивающихся странах сильные ожоги могут привести к социальной изоляции, бедности и отказу от детей.[34][35][36]

Клиническое значение

Ожоги часто можно предотвратить. Лечение зависит от степени тяжести. Поверхностные ожоги можно лечить очисткой и обезболивающими препаратами, в то время как серьезные ожоги требуют длительного лечения. Неглубокие ожоги требуют промывания водой с мылом с последующей повязкой. Полнослойные ожоги обычно требуют хирургического лечения, например пересадки кожи. Обширные ожоги часто требуют внутривенного введения большого количества жидкости из-за утечки капиллярной жидкости и отека тканей. Наиболее частые осложнения ожогов связаны с инфекцией. Ожоги считаются ранами, предрасположенными к столбняку, и противостолбнячные анатоксины следует вводить каждые пять лет, если не своевременно.

Ожоги часто инфицируются; следует ввести столбнячный анатоксин, если он не является текущим.

Ожоги являются причиной более 30 миллионов травм в год в США. Это привело к примерно 3 миллионам госпитализаций и 240 000 смертей в год. В Соединенных Штатах примерно 96% тех, кто поступает в ожоговый центр, выживают после травм, но требуется быстрое лечение. Важно, чтобы все клиницисты были знакомы с оценкой и надлежащим направлением пациента с ожогами.[37]

Улучшение результатов медицинской бригады

Для лечения ожогов требуется межпрофессиональная команда, в которую входят реаниматолог, ожоговый специалист, специалист по боли, эксперт по инфекционным заболеваниям, врачи отделения неотложной помощи, медсестры по уходу за ранами, диетолог и физиотерапевты. Как правило, ожоги 2-й и 3-й степени требуют большей осторожности, чем ожоги 1-й степени.

Наиболее распространенными осложнениями ожогов являются инфекции. Ожоги считаются предрасположенными к столбняку ранами, и столбнячный анатоксин следует вводить каждые пять лет, если не своевременно. Ожоги влияют на физиологию всего организма и часто требуют лечения со стороны различных специалистов, включая диетолога. Даже после выздоровления многим требуется обширная физиотерапия для восстановления мышечной массы и функции. Поскольку ожоги сильно влияют на эстетику, все пациенты должны регулярно осматриваться психиатрической медсестрой. Исходы после ожоговой травмы зависят от возраста, степени травмы, вида ожога и поражения других органов. Для всех клиницистов важно быть знакомым с оценкой и надлежащим направлением пациента с ожогами.[38][39].][40] (Уровень V)

Контрольные вопросы

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.

Рисунок

Диаграмма степеней ожогов. Предоставлено Wikimedia Commons (Public Domain)

Ссылки

1.

Арбутнот М.К., Гарсия А.В. Ранняя реанимация и лечение тяжелых ожогов у детей. Семин Педиатр Хирург. 2019 фев; 28 (1): 73-78. [В паблике: 30824139]

2.

Берри Дж., Стоун К., Рейд Дж., Белл А., Бернс Р. Учебная программа по моделированию педиатрической неотложной медицины: электрическая травма. МедПОРТАЛ. 2018 27 апр;14:10710. [Бесплатная статья PMC: PMC6342442] [PubMed: 30800910]

3.

Мехта М., Тюдор Г.Дж. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 11 июля 2022 г. Формула Паркленда. [PubMed: 30725875]

4.

Чуанг С., Чанг К.С., Вудс Д.Д., Чен Х.К., Рейнольдс М.Е., Чиен Д.К. Помимо всплеска: лечение раненых с массовыми ожогами в больнице, ближайшей к месту взрыва пыли на побережье Формоза-Фан-Кост. Бернс. 2019Июнь; 45 (4): 964-973. [PubMed: 30598266]

5.

Падалко А., Кристалл Н., Гавазюк Дж. П., Логсетти С. Социальная сложность и риск детской ожоговой травмы: систематический обзор. J Burn Care Res. 2019 21 июня; 40 (4): 478-499. [PubMed: 30918946]

6.

Gentges J, Schieche C, Nusbaum J, Gupta N. Points & Pearls: Электрические травмы в отделении неотложной помощи: обзор, основанный на доказательствах. Emerg Med Pract. 2018 01 ноября; 20 (Приложение 11): 1-2. [В паблике: 30383348]

7.

Lam NN, Huong HTX, Tuan CA. Знания по оказанию неотложной помощи при ожогах и массовых ожогах у врачей, работающих в отделениях неотложной помощи и травматологии. Энн Бернс Огненные бедствия. 2018 30 июня; 31 (2): 138-143. [Бесплатная статья PMC: PMC6199015] [PubMed: 30374267]

8.

Фам С., Коллиер З., Гилленуотер Дж. Изменение наших представлений об оценке размера ожога. J Burn Care Res. 2019 01 января; 40(1):1-11. [PubMed: 30247559]

9.

Сунь Д., Чжао П., Ни Дж.И., Сунь Дж.Дж., Рен Ю.В., Ван Ф., Чжу Л.Х. [Влияние бригады обеспечения проходимости дыхательных путей при лечении больных с тяжелыми массовыми ожогами в сочетании с ингаляционной травмой]. Чжунхуа Шао Шан Цза Чжи. 20 июня 2018 г .;34(6):354-359. [PubMed: 29961292]

10.

Мехротра С., Мисир А. Особо травмированные группы населения: ожоги. Curr Pediatr Rev. 2018;14(1):64-69. [PubMed: 29879889]

11.

Zuo KJ, Medina A, Tredget EE. Важные разработки в области ухода за ожогами. Plast Reconstr Surg. 2017 янв;139(1): 120e-138e. [PubMed: 28027250]

12.

Litt JS. Оценка и ведение ожогового пациента: тематическое исследование и обзор. Мо Мед. 2018 сен-октябрь;115(5):443-446. [Статья бесплатно PMC: PMC6205272] [PubMed: 30385993]

13.

Холлен Л., Кой К., День А, Янг А. Реанимация с использованием меньшего количества жидкости не оказывает отрицательного влияния на статус гидратации у детей с ожогами среднего размера: проспективное одноцентровое исследование в Великобритании. Бернс. 2017 ноябрь;43(7):1499-1505. [PubMed: 28601484]

14.

Vivo C, Galeiras R, del Caz MD. Первоначальная оценка и ведение тяжелого ожогового пациента. Мед Интенсив. 2016 янв-февраль;40(1):49-59. [PubMed: 26724246]

15.

Jennes S, Hanchart B, Keersebilck E, Rose T, Soete O, François PM, Engel H, Van Trimpont F, Davin C, Trippaerts M, Vanderheyden B, Etienne L, Лакруа К., Теодореску С., Машаехи С., Персонс П., Бэкеландт Д., Хачими Идриссил С., Ватлет Дж. Б. Лечение ожоговых ран области головы и шеи. Б-ЛОР. 2016; Дополнение 26(1):107-126. [В паблике: 29461737]

16.

Гилаберт П., Усуа Г., Мартин Н., Абарка Л., Баррет Д.П., Коломина М.Дж. Инфузионная терапия у пациентов с ожогами: обновление. Бр Джей Анаст. 2016 г., сен; 117 (3): 284–96. [PubMed: 27543523]

17.

Daniels M, Fuchs PC, Lefering R, Grigutsch D, Seyhan H, Limper U, The German Burn Registry, Schiefer JL. Является ли формула Паркленда по-прежнему лучшим методом определения объема реанимации жидкости у взрослых в первые 24 часа после травмы? — Ретроспективный анализ ожоговых больных в Германии. Бернс. 2021 июнь;47(4):914-921. [PubMed: 33143988]

18.

Зодда Д. Расчетные решения: Формула Паркленда для ожогов. Pediatr Emerg Med Pract. 2018 01 апреля; 15 (Приложение 4): 1-2. [PubMed: 29617546]

19.

Зодда Д. Расчетные решения: Формула Паркленда для ожогов. Emerg Med Pract. 2018 25 января; 20 (Приложение 2): S1-S2. [PubMed: 29369604]

20.

Уолш К., Стайлз К., Дхеанса Б. Проблемы, связанные с европейскими рекомендациями по реанимации для оказания первой помощи при ожогах. Бернс. 2016 фев; 42 (1): 240-241. [В паблике: 26695125]

21.

Ито Т., Кукино Р., Такахара М., Таниока М., Накамура Ю., Асано Ю., Абэ М., Исии Т., Исей Т., Иноуэ Ю., Имафуку С., Ирисава Р., Оцука М., Оцука М, Огава Ф, Кадоно Т, Каваками Т, Кавагути М, Коно Т, Кодера М, Сакаи К, Наканиси Т, Хасимото А, Хасегава М, Хаяси М, Фудзимото М, Фудзивара Х, Маэкава Т, Мацуо К, Мадокоро Н, Ямасаки О., Йошино Ю., Ле Паву А. , Татибана Т., Ин Х., Комитет по рекомендациям по ранам/ожогам. Рекомендации по лечению ран/ожогов — 5: Рекомендации по лечению язв голени/варикозного расширения вен. J Дерматол. 2016 авг; 43 (8): 853-68. [В паблике: 26973097]

22.

Фонсеррада Г., Калнан Д.М., Чапек К.Д., Гонсалес-Трехо С., Камбиасо-Даниэль Дж., Вудсон Л.С., Херндон Д.Н., Финнерти К.С., Ли Дж.О. Ингаляционное поражение у обожженного. Энн Пласт Сург. 2018 март; 80 (3 Дополнение 2): S98-S105. [Бесплатная статья PMC: PMC5825291] [PubMed: 29461292]

23.

Dries DJ, Endorf FW. Ингаляционная травма: эпидемиология, патология, тактика лечения. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2013 19 апр; 21:31. [Бесплатная статья PMC: PMC3653783] [PubMed: 23597126]

24.

Culnan DM, Craft-Coffman B, Bitz GH, Capek KD, Tu Y, Lineaweaver WC, Kuhlmann-Capek MJ. Отравление угарным газом и цианидом у беременной с обожжением: показания к гипербарической оксигенотерапии. Энн Пласт Сург. 2018 март; 80 (3 Дополнение 2): S106-S112. [Бесплатная статья PMC: PMC5825244] [PubMed: 29461288]

25.

Кармайкл Х., Дьяменахалли К., Даффи П.С., Ламберт Вагнер А., Виктор А.Дж. Сортировка и передача в региональный ожоговый центр — воздействие приложения для мобильного телефона. J Burn Care Res. 2020 сен 23; 41 (5): 971-975. [PubMed: 32588890]

26.

Чжан Л., Лабиб А.М., Хьюз П.Г. StatPearls [Интернет]. Издательство StatPearls; Остров сокровищ (Флорида): 22 августа 2022 г. Эшаротомия. [PubMed: 29489153]

27.

де Баррос MEPM, Coltro PS, Hetem CMC, Vilalva KH, Farina JA. Повторное посещение эсхаротомии у пациентов с ожогами конечностей. J Burn Care Res. 2017 июль/август;38(4):e691-e698. [PubMed: 27984410]

28.

Irie BGS, Asse KV, Kadiane NJ, Kofi N, Nda-Koffi C, Ogondon B, Kouadio S, Kouame KE, Brouh Y. Столбняк после применения традиционного местного лечения сильный ожог. Мед Санте Троп. 2018 01 ноября; 28 (4): 446-447. [Пубмед: 30095076]

29.

Ladhani HA, Yowler CJ, Claridge JA. Колонизация ожоговых ран, инфекция и сепсис. Surg Infect (лиственница). 2021 фев; 22(1):44-48. [PubMed: 33085576]

30.

Nielson CB, Duethman NC, Howard JM, Moncure M, Wood JG. Ожоги: патофизиология системных осложнений и текущее лечение. J Burn Care Res. 2017 янв/февраль;38(1):e469-e481. [Бесплатная статья PMC: PMC5214064] [PubMed: 27183443]

31.

Башаран А., Гюрбюз К., Озлю О., Демир М., Эроглу О., Даш К. Электрические ожоги и осложнения: данные отделения интенсивной терапии третичного ожогового центра. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2020 март; 26 (2): 222-226. [PubMed: 32185768]

32.

Янг А.В., Дьюи В.С., Кинг Б.Т. Реабилитация ожоговых травм: обновление. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2019 фев; 30 (1): 111-132. [PubMed: 30470416]

33.

Thananopavarn P, Hill JJ. Реабилитация сложного ожогового больного с множественными травмами или сопутствующими заболеваниями. Клин Пласт Хирург. 2017 Октябрь;44(4):695-701. [PubMed: 28888295]

34.

Cable CA, Razavi SA, Roback JD, Murphy DJ. Стратегии переливания RBC в отделении интенсивной терапии: краткий обзор. Крит Уход Мед. 2019 ноябрь;47(11):1637-1644. [Бесплатная статья PMC: PMC8319734] [PubMed: 31449062]

35.

Дубик М.А., Барр Д.Л., Кин К.Л., Аткинс Д.Л. Церулоплазмин и гипоферремия: исследования пациентов с ожогами и неожоговыми травмами. Антиоксиданты (Базель). 2015 06 марта; 4 (1): 153-69. [Бесплатная статья PMC: PMC4665565] [PubMed: 26785343]

36.

Ван Ю., Бикман Дж., Хью Дж., Джексон С., Исслер-Фишер А.С., Парунгао Р., Ладжеварди С.С., Ли З., Майц ПКМ. Ожоговая травма: проблемы и достижения в заживлении ожоговых ран, инфекции, боли и рубцевании. Adv Drug Deliv Rev. 2018 01 января; 123: 3-17. [PubMed: 28941987]

37.

Армстронг М., Уиллер К.К., Ши Дж., Таккар Р.К., Фабия Р.Б., Гронер Дж.И., Ноффсингер Д., Джайлс С.А., Сян Х. Эпидемиология и тенденция госпитализации детей в связи с ожогами в США, 2003 г. -2016. Бернс. 2021 Май; 47 (3): 551-559. [PubMed: 33781634]

38.

Гупта Н., Нусбаум Дж. Очки и жемчуг: Ведение пациентов с термическими ожогами в отделении неотложной помощи. Emerg Med Pract. 2018 февраль 01;20(2):e1-e2. [PubMed: 29388754]

39.

Kuo LW, Yen CI, Fu CY, Pan CH, Hsu CP, Hsiao YC, Hsieh CH, Hsu YP. Роль начальных госпиталей в ликвидации последствий массовых ожогов. Бернс. 2018 июнь;44(4):800-806. [PubMed: 29258727]

40.

Колдуэлл Н.В., Серио-Мелвин М.Л., Чанг К.К., Салинас Дж., Шилс М.Е., Кансио Л.С., Стокингер З.Т., Манн-Салинас Э.А. Последующая оценка схемы ожогов Института хирургических исследований армии США для документации по уходу за пострадавшими от ожогов в пути. Мил Мед. 2017 ноябрь;182(11):e2021-e2026. [PubMed: 2

74]