Малый гидроторакс справа: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения — Талантика — город профессий

Содержание

причины, симптомы, диагностика и лечение

Гидроторакс – это синдром плеврального выпота, обусловленный накоплением жидкости невоспалительного происхождения (транссудата). Сопровождается тяжестью в груди, одышкой, цианотичным оттенком кожи, снижением толерантности к нагрузкам. Возможно сочетание с гидроперикардом, асцитом. Гидроторакс диагностируется по данным эхографии плевральных полостей, рентгеноскопии легких, диагностической пункции. Лечение подразумевает эвакуацию плеврального выпота на фоне диеты, медикаментозной патогенетической терапии или хирургического лечения основного заболевания.

Общие сведения

Термин «гидроторакс» состоит из двух греческих корней: «hydor» – вода, «thorax» ‒ грудная клетка и в переводе буквально означает «грудная водянка». В отличие от плеврита, при котором выпот имеет воспалительное происхождение (экссудат), при гидротораксе в полости плевры скапливается невоспалительная жидкость (транссудат). Плевральные выпоты различного генеза диагностируются у 5-10% пациентов терапевтических стационаров. Около 30-40% из них приходится на кардиогенный гидроторакс.

Гидроторакс

Причины гидроторакса

Образование плеврального транссудата всегда вторично по отношению к основному заболеванию. В большинстве случаев гидроторакс сопутствует декомпенсированной сердечно-сосудистой патологии, реже – болезням печени, почек, эндокринной системы, средостения. В числе основных этиофакторов выступают:

Хроническая сердечная недостаточность. Правожелудочковая СН может быть связана с ишемической болезнью, пороками сердца, констриктивным перикардитом, миокардитами, ХОБЛ. Накопление транссудата в межплевральном пространстве происходит по причине венозного застоя в большом круге кровообращения (БКК).
Нефротический синдром. Является следствием гломерулонефритов, амилоидоза почек, коллагенозов, токсической нефропатии и др. На фоне гипопротеинемии и гипоальбуминемии развиваются генерализованные отеки, гидроперикард, гидроторакс, асцит. Аналогичный механизм образования плеврального выпота характерен для алиментарной дистрофии.
Цирроз печени. Гидроторакс развивается у 5-10% больных в терминальной фазе цирроза печени. Он обусловлен гипоальбуминемией, портальной гипертензией, сопутствующим асцитом.
Перитонеальный диализ. При проведении данной процедуры гидроторакс возникает вследствие перемещения диализирующего раствора из брюшной полости в плевральную. При этом 90% случаев приходится на правосторонний гидроторакс.
Опухоли. Новообразования средостения, сдавливающие лимфатические и венозные магистрали, способствуют развитию синдрома ВПВ, гидроторакса. Среди неоплазий средостения лидируют тератомы, лимфомы, тимомы, дермоидные кисты. Полисерозит, включающий плевральный выпот, возникает у пациенток с синдромом Мейгса.

Микседема. Механизм образования транссудата при тяжелом гипотиреозе неизвестен. Предполагается, что это связано с застоем лимфы ввиду низкого содержания тиреоидных гормонов.
ТЭЛА. При тромбоэмболии легочной артерии выпот может иметь как характер транссудата, так и экссудата. Первый характерен для острого легочного сердца, второй – для инфаркта легкого.

Патогенез

Механизмы накопления плеврального транссудата могут быть различными. Застойные выпоты образуются в результате повышение гидростатического давления в системном круге кровообращения. Данный механизм реализуется при неэффективной сердечной деятельности ‒ правожелудочковой или бивентрикулярной недостаточности. Венозный застой создает условия для увеличения продукции и снижения резорбции транссудата. Более чем у 80% пациентов с ХСН выпот имеет двустороннюю локализацию. Транссудат чаще серозный, реже – серозно-геморрагический.

Диспротеинемический гидроторакс формируется при почечной, печеночной, белково-энергетической недостаточности. Вследствие гипоальбуминемии снижается онкотическое давление плазмы, происходит транссудация жидкости из сосудистого русла в полости тела и межтканевые пространства. При нефротическом синдроме выпот чаще двусторонний.

Гидроторакс при перитонеальном диализе, цирротическом асците развивается как следствие прямого движения жидкости из брюшной полости через щелевые пространства диафрагмы в грудную полость. Этому способствует ряд факторов: повышение внутрибрюшного давления, градиент давления между брюшной и плевральной полостями, снижение онкотического давления. Печеночный гидроторакс в 85% случаев имеет правостороннюю локализацию, в 13% ‒ левостороннюю, у 2% больных – билатеральную. Гидроторакс при неоплазиях средостения связан с сосудистой компрессией, вызывающей локальное нарушение лимфо- и кровооттока.

Транссудат представляет собой прозрачную бесцветную или слегка желтоватую жидкость. Для него характерен удельный вес <1015, содержание белка <30 г/л, отрицательная реакция Ривальта. Количество транссудата при гидротораксе варьирует от 100 мл до 1 л и более, что обусловливает выраженность клинической картины. Скопление выпота между плевральными листками вызывает сдавление части легкого и развитие дыхательной недостаточности.

Классификация

По локализации плевральные выпоты делятся на односторонние (право- и левосторонние) и двусторонние (билатеральные). Двусторонние выпоты могут быть симметричными и асимметричными. С учетом количества транссудата различают гидроторакс:

осумкованный;
частичный;
тотальный.

Симптомы гидроторакса

Клиника развивается постепенно или относительно быстро в зависимости от скорости накопления транссудата в грудной полости. Наиболее характерным признаком гидроторакса служит нарастающая одышка: сначала она появляется только при физической активности, затем становится постоянной и беспокоит в покое. Иногда возникает сухой кашель, набухают шейные вены. Возможно появление периферических отеков, асцита, гидроперикарда, анасарки.

Отмечается диффузный цианоз, акроцианоз. Боль в груди на стороне гидроторакса не является постоянным признаком, появляется, главным образом, при увеличении объема жидкости и в стадии рассасывания. Может иметь место сглаженность или выбухание межреберных промежутков на стороне поражения. Больные отмечают, что им легче лежать на больном боку или находиться в полусидячем положении. При остром напряженном гидротораксе развивается выраженная дыхательная недостаточность, артериальная гипотензия. Лихорадка для неосложненного гидроторакса не характерна.

Осложнения

У пациентов с печеночным гидротораксом может возникнуть перитонит, служащий источником вторичного инфицирования плеврального выпота, или спонтанная бактериальная эмпиема плевры. Заподозрить данные состояния следует при наличии у больного с циррозом и плевральным выпотом лихорадки с ознобом, боли в грудной и брюшной полости. Персистирующий и прогрессирующий нефротический синдром в течение 3-10 лет приводит к ХПН.

Массивный или стремительно нарастающий гидроторакс может стать причиной коллабирования легкого, тяжелых дыхательных расстройств и летального исхода. Гидроторакс всегда указывает на декомпенсацию основного заболевания и может служить предиктором его неблагоприятного течения.

Диагностика

На наличие выпота указывают данные физикального осмотра и текущие жалобы пациента. Первичный осмотр проводится врачом-терапевтом или пульмонологом, дальнейшее ведение больных осуществляется профильным специалистом: кардиологом, гепатологом, нефрологом, эндокринологом.

Характерными объективными признаками являются тахипноэ, асимметрия грудной клетки, ограничение подвижности пораженной стороны при дыхании. Над местом скопления жидкости отмечается тупой перкуторный звук, дыхание ослаблено или не выслушивается. Для подтверждения гидроторакса применяется следующий диагностический алгоритм:

УЗИ плевральных полостей. Сонография позволяет выявить наличие даже минимального объема выпота в грудной полости, с высокой точностью определить его количество. Кроме этого, ультразвук используется для постановки метки и контроля при проведении плевральной пункции.
Рентген легких. Рентгенологическим признаком плеврального выпота служит гомогенное затемнение легочных полей с косой верхней границей жидкости. При наличии одностороннего гидроторакса тень средостения смещается в здоровую сторону. Для исключения изменений в легких, плевре, средостении показана МСКТ грудной клетки.
Диагностическая пункция. Плевральная пункция преследует двоякую цель: получение выпота для его дальнейшего анализа и удаление избыточной жидкости из плевральной полости с целью уменьшению дыхательной дисфункции. Плевральный выпот подлежит микроскопическому, цитологическому, биохимическому, бактериологическому исследованию.
Дополнительные исследования. Для поиска причины гидроторакса целесообразно выполнение УЗИ органов брюшной полости и почек, средостения, щитовидной железы. При подозрении на ХСН проводится ЭхоКС, электрокардиография. Из методов лабораторной диагностики могут быть показаны общий анализ мочи, биохимия крови (КЩС, альбумин, электролиты, печеночные ферменты, креатинин, мочевина и др. ), гормональные исследования (тиреодный профиль).

Дифференциальная диагностика

При получении данных за наличие плеврального выпота важно дифференцировать его характер (транссудат или экссудат) и исключить другие похожие состояния:

плеврит;
гемоторакс;
пиоторакс;
пиопневмоторакс;
хилоторакс.

Для этого в первую очередь необходимо определить причину появления патологического содержимого (травма, инфекция, опухолевый процесс и пр.).

Лечение гидроторакса

Консервативное лечение

Основные принципы терапии – устранение плеврального выпота и коррекция первопричины патологического состояния. С целью уменьшения дыхательных расстройств проводят разгрузочные пункции или постоянное дренирование плевральной полости. Дальнейшее лечение подбирается с учетом основного заболевания.

Во всех случаях рекомендована лечебная диета (стол №7, №10). Из рациона исключают соль, ограничивают потребление жидкости и животного белка, обогащают диету калийсодержащими продуктами (сухофруктами, овощами). Устраивают специальные разгрузочные дни.

При ХСН основной задачей служит уменьшение нагрузки на сердце и нормализация сократительной функции, в связи с чем применяются диуретики, сердечные гликозиды. При печеночном гидротораксе рекомендуются гепатопротекторы, превентивная антибиотикотерапия цефалоспоринами 3-го поколения.

Терапия нефротического синдрома требует назначения иммуносупрессантов, диуретиков, антикоагулянтов, гипотензивных средств, внутривенных инфузий альбумина. При микседеме проводят заместительную терапию гормонами щитовидной железы.

Хирургические методы

При наличии цирротического асцита наряду с торакоцентезом выполняется лапароцентез. Для нормализации портального кровообращения проводится трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование. Наиболее радикальным методом лечения цирроза является трансплантация печени. При неосуществимости радикальной хирургической тактики прибегают к торакоскопическому закрытию дефектов диафрагмы и плевродезу. Опухоли средостения удаляют с помощью видеоторакоскопии или открытым способом.

Прогноз и профилактика

Гидроторакс купируется при достижении компенсации основной патологии. Для этого необходимо проведение полного курса стационарного лечения, последующее соблюдение всех врачебных рекомендаций, отказ от вредных привычек. При прогрессировании органной недостаточности прогноз неблагоприятный. Профилактика гидроторакса заключается в недопущении критического снижения функции сердца печени, почек, ЩЖ, регулярном прохождении диспансеризации.

Гидроторакс. Клиническая картина и диагностика гидроторакса!

содержание

Что такое гидроторакс
Причины гидроторакса
Клиническая картина и диагностика гидроторакса
Лечение гидроторакса

1.

Что такое гидроторакс

Так называемая «плевральная полость», расположенная между париетальными и висцеральными листками плевры лёгких, в норме содержит некоторый объём жидкости. Данная анатомическая особенность обеспечивает скольжение плевральных листков относительно друг друга в процессе дыхания. Объём этой жидкости не должен превышать 1-2 мл, однако в некоторых случаях происходит избыточное накопление транссудата в плевральной полости. Такое состояние называется «гидроторакс». Он может быть односторонним или симметричным.

В отличие от экссудата, содержащего в своём составе значительное количество белков (до 30%) и ферментов, транссудат является более водянистой жидкостью. Он чаще всего прозрачен, почти не содержит свойственных плазме ферментов, а белка в нём обнаруживается не более 3%.

Накопление жидкости в плевральной полости в подавляющем большинстве случаев развивается как осложнением других заболеваний. Гидроторакс неясной этиологии – редкое явление, относимое, скорее, к погрешностям диагностики.

Хотя гидроторакс локализуется в лёгких, он чаще всего имеет симптоматику сердечнососудистых нарушений. Проблемы с дыханием самим больным ощущаются реже. Накопление жидкости происходит постепенно. На протяжении значительного периода жидкость пропотевает через сосудистые стенки капиллярной сети и наполняет плевральную полость.

Обязательно для ознакомления!
Помощь в госпитализации и лечении!

2.Причины гидроторакса

Этиопатогенетической причиной гидроторакса чаще всего выступает хроническая сердечнососудистая недостаточность, для которой характерны застойные явления в тканях и органах всего организма. К примеру, перикардит и серьёзные пороки сердца в большинстве случаев сопровождаются нарушениями, связанными с задержкой жидкости и капиллярной недостаточностью.

Одной из распространённых причин также являются заболевания почек.

Нарушения в чашечно-лоханочном аппарате мочевыделительной системы приводят к гиперпротеинемии. Развивающаяся почечная недостаточность приводит к двустороннему гидротораксу при амилоидозе и на фоне нефротического синдрома.

Правосторонний гидроторакс характерен при циррозе печени. У 10 пациентов их ста, имеющих этот диагноз, жидкость из брюшины проникает в правую часть плевральной полости лёгких вследствие изменений, затрагивающих ткани диафрагмы в области печени.

Опухолевые заболевания органов средостения в ряде случаев также сопровождаются накоплением транссудата в лёгких.

Запись на консультацию

Посетите нашу страницу
Пульмонология

3.Клиническая картина и диагностика гидроторакса

Гидроторакс часто сочетается с признаками накопления жидкости в подкожно-жировой клетчатке и других полостях тела (перикардиальной, брюшной).

Транссудат в объёме 100-150 мл при малом гидротораксе не имеет выраженной клинической картины. Компрессия органов грудной клетки начинает проявляться лишь при большом скоплении лимфы в плевральной полости. Дебют этого состояния обычно не острый – симптоматика усугубляется постепенно.

Прогрессирующее течение гидроторакса характеризуется следующими нарастающими симптомами:

одышка;
тяжесть в области диафрагмы;
неудовлетворённость вдохом и другие проявления затруднённого дыхания.

В дифференциальной диагностике гидроторакса важно исключить пневмоторакс, признаками которого является выраженный болевой синдром и проявления воспалительного характера (повышение температуры, общее недомогание, слабость).

Визуальный осмотр может выявить акроцианоз кожных покровов (синюшность кожи) со стороны скопления транссудата. Больной, как правило, стремится принять вынужденную полусидячую позу. Осмотр проводится путём пальпации, перкуссии границ сердца и лёгочного звука. Также прибегают к их аускультации (анализу звуков сердечной деятельности и дыхания).

Для уточнения диагноза могут быть назначены следующие диагностические мероприятия:

компьютерная томография;
рентгеноскопия;
ультразвуковая диагностика;
плевральная пункция с целью последующего микробиологического и цитологического исследования.

Также показан общий и биохимический анализ крови и проведение пробы Ривальта, которая при наличии гидроторакса даёт отрицательный результат.

Запись на консультацию

О нашей клинике
м. Чистые пруды
Страница Мединтерком!

4.Лечение гидроторакса

Лечение гидроторакса, исходя из того, что данная патология не является самостоятельной нозологической единицей, заключается в устранении первопричин, спровоцировавших скопление жидкости.

Если этиопатогенетически гидроторакс связан с сердечнососудистой недостаточностью, комплексная терапия включает не только препараты, поддерживающие работу сердца, но и сочетается с мерами, направленными на коррекцию образа жизни больного. Рекомендуется внести изменения в режим труда и отдыха, сон, диету, физическую активность. Для вывода жидкости необходимо ограничить приём поваренной соли. Из лекарственных препаратов могут быть назначены:

гликозиды;
ингибиторы фосфодиэстеразы;
диуретики;
ингибиторы АПФ;
периферические вазодилататоры.

При связи гидроторакса с почечной недостаточностью отёчно-нефрофитовый синдром требует постельного режима, полного исключения соли в питании, контроля диуреза. Лечебная тактика опирается на результаты диагностики – препараты назначаются в зависимости от первопричин и динамики заболевания почек.

Оперативная помощь может потребоваться при неэффективности консервативного лечения, а также в случаях развития острых дыхательных расстройств и сердечнососудистой недостаточности.

Запись на консультацию

Плевральный выпот — StatPearls — NCBI Bookshelf

Продолжение обучения

Плевральный выпот — это скопление жидкости между париетальной и висцеральной плеврой, называемое плевральной полостью. Это может произойти само по себе или может быть результатом окружающего паренхиматозного заболевания, такого как инфекция, злокачественное новообразование или воспалительные состояния. Плевральный выпот является одной из основных причин легочной смертности и заболеваемости. В этом упражнении рассматриваются причины, проявления и диагностика плеврального выпота, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в его лечении.

Цели:

Просмотрите результаты обследования пациента с плевральным выпотом.
Опишите причины плеврального выпота.
Обобщите варианты лечения плеврального выпота.
Рассмотрите важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения результатов лечения пациентов с плевральным выпотом.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

У всех здоровых людей имеется небольшое количество плевральной жидкости, которая смазывает полость и способствует нормальным движениям легких при дыхании. Этот тонкий баланс жидкости поддерживается за счет онкотического и гидростатического давления и лимфодренажа; нарушения в любой из этих систем могут привести к накоплению плевральной жидкости.

Этиология

Плевральная жидкость классифицируется как транссудат или экссудат на основании модифицированных критериев Лайта. Плевральная жидкость считается экссудативным выпотом, если соблюдается хотя бы один из критериев . [4][5]

Отношение белков плевральной жидкости к белкам сыворотки более 0,5
Отношение лактатдегидрогеназы (ЛДГ) к сыворотке плевральной жидкости более 0,6
9000 две трети верхних пределов нормального лабораторного значения ЛДГ в сыворотке.

Общие причины транссудатов включают состояния, которые изменяют гидростатическое или онкотическое давление в плевральной полости, такие как застойная левожелудочковая недостаточность, нефротический синдром, цирроз печени, гипоальбуминемия, приводящая к истощению и началу перитонеального диализа.

Распространенные причины экссудата включают легочные инфекции, такие как пневмония или туберкулез, злокачественные новообразования, воспалительные заболевания, такие как панкреатит, волчанка, ревматоидный артрит, синдром после травмы сердца, хилоторакс (из-за лимфатической обструкции), гемоторакс (кровь в плевральной полости) и доброкачественный асбест плевральный выпот.

Некоторыми из менее частых причин плеврального выпота являются легочная эмболия, которая может быть экссудатом или транссудатом, индуцированная лекарствами (например, метотрексатом, амиодароном, фенитоином, дазатинибом, обычно экссудатом), постлучевая терапия (экссудат), разрыв пищевода (экссудат). ) и синдром гиперстимуляции яичников (экссудат).

Эпидемиология

Плевральный выпот является наиболее распространенным заболеванием среди всех плевральных заболеваний и поражает 1,5 миллиона пациентов в год в Соединенных Штатах. Широкий спектр заболеваний может проявляться плевральными выпотами, такими как заболевания, в первую очередь поражающие легкие, такие как пневмония, воздействие асбеста, в первую очередь системные заболевания, такие как волчанка, ревматоидный артрит, или, возможно, плевральные проявления заболеваний, которые в первую очередь поражают другие органы, такие как застойная сердечная недостаточность, панкреатит, или заболевания, локализованные в плевре, такие как плевральные инфекции и мезотелиома. [6]

Патофизиология

У нормального здорового взрослого человека в плевральной полости содержится минимальное количество жидкости, которая действует как смазка для двух плевральных поверхностей. Количество плевральной жидкости составляет от 0,1 мл/кг до 0,3 мл/кг и постоянно обновляется. Плевральная жидкость возникает из сосудистой сети париетальной плевры и всасывается обратно по лимфатическим путям в зависимой диафрагмальной и медиастинальной поверхностях париетальной плевры. Считается, что гидростатическое давление со стороны системных сосудов, снабжающих париетальную плевру, выталкивает интерстициальную жидкость в плевральную полость и, следовательно, имеет более низкое содержание белка, чем сыворотка. Накопление избыточной жидкости может происходить при избыточной выработке или пониженной абсорбции, либо при одновременном подавлении нормального гомеостатического механизма. Если плевральный выпот в основном обусловлен повышенным гидростатическим давлением, он обычно бывает транссудативным. Повышенная проницаемость мезотелия и капилляров или нарушение лимфооттока обычно вызывают экссудаты.[7][8]

Анамнез и физикальное исследование

Пациент с плевральным выпотом может протекать бессимптомно или с одышкой при физической нагрузке в зависимости от нарушения экскурсии грудной клетки. Больной с активным воспалением плевры, называемым плевритом, жалуется на острую, тяжелую, локализованную нарастающую/убывающую боль при дыхании или кашле. При развитии выпота боль может стихать, ложно предполагая улучшение состояния. Постоянная боль также является признаком злокачественных заболеваний, таких как мезотелиома. В зависимости от причины выпота пациент также может жаловаться на кашель, лихорадку и системные симптомы.

Физический осмотр может быть тонким. При большом выпоте отмечается полнота межреберных промежутков и притупление перкуссии с этой стороны. Аускультативно выявляют ослабление дыхательных шумов, уменьшение тактильного и голосового дрожания. Эгофония наиболее выражена в верхней части выпота.

Шум трения плевры, часто ошибочно принимаемый за грубые хрипы, выслушивается при активном плеврите без какого-либо выпота.

Поскольку плевральный выпот является результатом различных заболеваний, анамнез и физикальное обследование также должны быть сосредоточены на лежащей в основе легочной или системной причине выпота. Например, при застойной сердечной недостаточности (ЗСН) проверьте набухание яремных вен, S3 и отек стопы; при циррозе, приводящем к гидротораксу печени, ищите асцит и другие признаки заболевания печени.

Оценка

Рентгенограммы грудной клетки полезны для подтверждения наличия выпота. Результаты выпота варьируются в зависимости от количества выпота. В вертикальной задне-передней проекции требуется не менее 200 мл жидкости для облитерации реберно-диафрагмального угла, что называется менисковым признаком плеврального выпота. Однако в боковой проекции при этом признаке можно диагностировать 50 мл жидкости. УЗИ грудной клетки более чувствительно и полезно для диагностики плеврального выпота, а также помогает в планировании торакоцентеза. Все односторонние выпоты у взрослых нуждаются в торакоцентезе для определения причины плевральной жидкости. Также известно, что это улучшает симптомы пациента и облегчает выздоровление.[9][10][11]

Определение того, является ли жидкость экссудатом или транссудатом, сужает дифференциал. Однако критерии Лайта следует интерпретировать в клиническом контексте, поскольку они ошибочно диагностируют 20% транссудатов как экссудативные. Примером может служить пациент с хроническим мочеиспусканием по поводу сердечной недостаточности, у которого может повышаться уровень белка в плевральной жидкости и который может быть классифицирован как экссудат.

Обычно выполняемые тесты плевральной жидкости для определения этиологии включают измерение рН жидкости, белка жидкости, альбумина и ЛДГ, глюкозы жидкости, триглицеридов жидкости, дифференциацию количества клеток жидкости, окрашивание жидкости по Граму и культуру, а также цитологию жидкости. Экссудаты характеризуются повышенным содержанием белка, повышенным уровнем ЛДГ и сниженным уровнем глюкозы. Плевральная жидкость ЛДГ выше 1000 ЕД/л может наблюдаться при туберкулезе, лимфоме и эмпиеме. Низкий рН (рН менее 7,2) указывает на сложный плевральный выпот на фоне пневмонии и почти всегда требует установки плевральной дренажной трубки для дренирования. Другими причинами низкого рН могут быть разрыв пищевода и ревматоидный артрит.

Количество жидких клеток в транссудате показывает преимущественно мезотелиальные клетки. При парапневмонических выпотах, волчаночном плеврите и остром панкреатите преобладают нейтрофильные клетки. Некоторые причины выпота с преобладанием лимфоцитов включают злокачественные новообразования, лимфому, туберкулез, саркоид, хронический ревматоидный плеврит и злокачественные новообразования. Эозинофилия при плевральном выпоте встречается редко и обычно в присутствии воздуха (пневмоторакс), крови (гемоторакс), паразитарных заболеваний или лекарственно-индуцированного выпота.

Присутствие микроорганизмов при окрашивании по Граму или посевах приводит к диагнозу эмпиемы и требует установки плевральной дренажной трубки для дренирования гноя. Цитология необходима для определения наличия злокачественных клеток в плевральной жидкости. Чувствительность цитологии плевральной жидкости при наличии злокачественного выпота при первом торакоцентезе составляет около 60%, при дальнейших попытках выход увеличивается, приближаясь к 95% по трем пробам в разные дни. Однако, если имеется сильное подозрение на злокачественный выпот и цитология отрицательна, то для постановки диагноза можно выполнить медицинскую торакоскопию с биопсией плевры после двух-трех торакоцентезов.

Другие тесты, которые могут быть выполнены с плевральной жидкостью для определения этиологии, включают аденозиндезаминазу (АДА), повышение которой вызывает подозрение на туберкулез в районах с высокой распространенностью туберкулеза. При разрыве пищевода диагностическим признаком является наличие амилазы в плевральной жидкости. При сердечной недостаточности в плевральной жидкости можно увидеть повышенный уровень NT-proBNP. Наличие более 110 мг/дл триглицеридов в плевральной жидкости указывает на хилоторакс. Плевральная жидкость обычно имеет соломенный цвет, а если она молочно-белая, то следует заподозрить хилоторакс. Диагноз гемоторакса можно поставить, если гематокрит плевральной жидкости более чем в 0,5 раза превышает гематокрит сыворотки.

Рентген грудной клетки может выявить смещение средостения в контралатеральную грудную полость. Также может быть смещение трахеи в ипсилатеральную сторону, если бронх закупорен. Компьютерная томография полезна для определения причины, например злокачественного новообразования.

Лечение/управление

После установления этиологии плеврального выпота лечение включает устранение основной причины. В случаях сложных парапневмонических выпотов или эмпиемы (pH плевральной жидкости менее 7,2 или наличие микроорганизмов) обычно показано дренирование плевральной полости вместе с антибиотиками. Дренажи малого диаметра (от 10 G до 14 G) одинаково эффективны для этой цели, как и дренажи большого диаметра. Если пациенты не реагируют на соответствующие антибиотики и адекватное дренирование, может потребоваться торакоскопическая декортикация или санация. Инстилляция внутриплевральных фибринолитиков и ДНКазы может использоваться для улучшения дренажа и у тех, кто не реагирует на достаточную антибактериальную терапию, и у тех, кто не является кандидатом на хирургическое вмешательство.

Если у пациента со злокачественным плевральным выпотом нет симптомов, дренирование не всегда показано, если только не подозревается основная инфекция. Для злокачественных плевральных выпотов, требующих частого дренирования, вариантами лечения являются плевродез (когда плевральная полость облитерируется механически или химически путем введения раздражающих веществ в плевральную полость) и установка туннельного плеврального катетера.

Хилезные выпоты вначале лечат консервативно, но в большинстве случаев требуется хирургическое вмешательство.

Не следует удалять более 1500 мл жидкости за одну попытку, так как это может привести к повторному расширению отека легких. Рентген грудной клетки обязателен после проведения торакоцентеза для определения остаточной жидкости и наличия пневмоторакса. Застойная сердечная недостаточность0014

Pneumonia

Atelectasis

Постановка

Современные руководящие принципы по лечению плевральных выпот. обнаружить секвестрацию плевральной жидкости

Всегда отправлять жидкость на биохимию, посев и цитологию

Использовать критерии Лайта, чтобы отличить экссудат от транссудата

Выпот с преобладанием лимфоцитов обычно обусловлен сердечной недостаточностью, злокачественными новообразованиями и туберкулезом

Проверяйте рН при аспирации плеврального выпота жидкости

При рН менее 7,2 рекомендуется дренирование жидкости

Злокачественные выпоты могут быть выявлены при цитологии (от 40 до 60%)

КТ рекомендуется при полном удалении плевральной жидкости невозможно

Торакоскопия может использоваться для диагностики злокачественных новообразований

Рутинная гибкая бронхоскопия не рекомендуется при плевральных выпотах

Прогноз

Прогноз зависит от причины выпота. Доброкачественные выпоты можно вылечить, но если причиной является злокачественная опухоль, прогноз очень плохой. Еще одной особенностью плеврального выпота является рецидив, который также может возникать при доброкачественных заболеваниях, таких как волчанка, уремия и ревматоидный артрит. Если плевральный выпот не дренировать, это может привести к одышке и даже эмпиеме.

Консультации

Пульмомонолог
Гирург Торакального движения

жемчужины и другие проблемы

, если большой плевральный выпуск вытекает быстро и объемы более 1,5 л. легких может иногда приводить к повторному расширению отека легких. Плевральная манометрия и мониторинг плеврального давления при дренировании больших объемов и прекращение дальнейшего дренирования при падении плеврального давления ниже -20 см вод.

Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

Из-за многих причин плеврального выпота важно иметь межпрофессиональную команду. Независимо от причины, если жидкость аспирируется или вводится дренажная трубка, медсестра должна следить за пациентом, чтобы убедиться, что у него или нее не развился пневмоторакс. Рентген грудной клетки обязателен после аспирации плевральной жидкости. После того, как плевральная дренажная трубка вставлена, медсестра несет ответственность за регистрацию дренажа, обеспечение надлежащей герметизации соединений и оценку состояния дыхания пациента. Некоторым пациентам с плевральной дренажной трубкой или плевральным выпотом может потребоваться кислородная и физиотерапия грудной клетки. Людям с хилезным асцитом необходима консультация по диете, чтобы уменьшить количество дренажа. Ограничение потребления жиров может принести пользу некоторым пациентам. Пациентам с плевральной дренажной трубкой проводят регулярную рентгенографию органов грудной клетки, поэтому радиолог должен оценить положение плевральной дренажной трубки и расположение дренажных портов. Боль является серьезной проблемой при введении плевральной дренажной трубки, и, следовательно, анестезия может быть связана с болевой помпой или торакальной эпидуральной анестезией.

Клиницисты должны информировать пациентов с рецидивирующим плевральным выпотом о вариантах лечения и возможных побочных эффектах. Открытое общение между членами команды необходимо для улучшения результатов лечения пациентов и снижения заболеваемости.

Исходы

Исход у пациентов с плевральным выпотом зависит от причины, тяжести и сопутствующих заболеваний. В целом, люди, которые не обращаются за терапией, имеют плохой результат по сравнению с теми, кто лечится. В целом, у пациентов со злокачественными плевральными выпотами прогноз обычно неблагоприятный. Большинство пациентов умирают в течение 12-24 месяцев, независимо от причины злокачественного плеврального выпота. Неадекватное лечение плеврального выпота может привести к эмпиеме, сепсису и даже защемлению легкого. [9][10] [Уровень 5]

Контрольные вопросы

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.

Рисунок

КТ грудной клетки Двусторонний плевральный выпот. Предоставлено Scott Dulebohn, MD

Рисунок

Плевральный выпот Рентген грудной клетки с плевральным выпотом. Стрелкой А показано наслоение жидкости в правой плевральной полости. Стрелка В показывает нормальную ширину легкого в полости. Предоставлено Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC)

Рисунок

Правый плевральный выпот, рентген. Предоставлено Steve Bhimji, MS, MD, PhD

Рисунок

Правосторонний плевральный выпот. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Kugasia IAR, Kumar A, Khatri A, Saeed F, Islamic H, Epelbaum O. Первичная выпотная лимфома плевральной полости: отчет о редком осложнении трансплантации сердца с обзором литературы. Transpl Infect Dis. 2019 февраля; 21 (1): e13005. [В паблике: 30276937]

2.

Karki A, Riley L, Mehta HJ, Ataya A. Абдоминальная этиология плеврального выпота. Дис пн. 2019 апр;65(4):95-103. [PubMed: 30274930]

3.

Riley L, Karki A, Mehta HJ, Ataya A. Акушерские и гинекологические причины плевральных выпотов. Дис пн. 2019 апр;65(4):109-114. [PubMed: 30274931]

4.

Lepus CM, Vivero M. Обновления в цитологии выпота. Сург Патол Клин. 2018 сен; 11 (3): 523-544. [ПубМед: 301

]

5.

Бедави Э.О., Хасан М., Рахман Н.М. Последние разработки в лечении плевральной инфекции: всесторонний обзор. Клин Респир Дж. 12 августа 2018 г. (8): 2309-2320. [PubMed: 30005142]

6.

Dancel R, Schnobrich D, Puri N, Franco-Sadud R, Cho J, Grikis L, Lucas BP, El-Barbary M, Society of Hospital Medicine Point of Care Ультразвуковая задача Сила. Сони Нью-Джерси. Рекомендации по использованию ультразвукового контроля для торакоцентеза у взрослых: Заявление о позиции Общества больничной медицины. Дж Хосп Мед. 2018 фев; 13 (2): 126-135. [В паблике: 29377972]

7.

Guinde J, Georges S, Bourinet V, Laroumagne S, Dutau H, Astoul P. Последние разработки в области плевродеза при злокачественных заболеваниях плевры. Клин Респир Дж. 12 октября 2018 г. (10): 2463-2468. [PubMed: 30252207]

8.

Арнольд Д.Т., Де Фонсека Д., Перри С., Морли А., Харви Дж.Е., Медфорд А., Бретт М., Маскелл Н.А. Исследование односторонних плевральных выпотов: роль цитологии. Eur Respir J. 2018, ноябрь; 52 (5) [PubMed: 30262573]

9.

Feller-Kopman DJ, Reddy CB, DeCamp MM, Diekemper RL, Gould MK, Henry T, Iyer NP, Lee YCG, Lewis SZ, Maskell NA, Rahman NM, Sterman DH, Wahidi MM, Balekian AA. Лечение злокачественных плевральных выпотов. Официальное руководство по клинической практике ATS/STS/STR. Am J Respir Crit Care Med. 2018 01 октября; 198 (7): 839-849. [PubMed: 30272503]

10.

Айер Н.П., Редди С.Б., Вахиди М.М., Льюис С.З., Дикемпер Р.Л., Феллер-Копман Д., Гулд М.К., Балекян А. А. Постоянный плевральный катетер против плевродеза при злокачественных плевральных выпотах. Систематический обзор и метаанализ. Энн Ам Торак Соц. 2019Янв; 16(1):124-131. [PubMed: 30272486]

11.

Аренас-Хименес Дж. Дж., Гарсия-Гарригос Э., Эскудеро-Фреснеда С., Сирера-Матилья М., Гарсия-Пастор И., Кирсе-Васкес А., Планеллс-Алдувин М. Ранний и Альдувин М. отсроченные фазы КТ с контрастным усилением для оценки пациентов со злокачественным плевральным выпотом. Результаты попарного сравнения нескольких наблюдателей. Бр Дж Радиол. 2018 сен; 91 (1089): 20180254. [Бесплатная статья PMC: PMC6223142] [PubMed: 29916720]

12.

Чемберс Д.М., Абаид Б., Гаухар У. Постоянные плевральные катетеры для незлокачественных выпотов: основанные на доказательствах ответы на клинические проблемы. Am J Med Sci. 2017 сен; 354 (3): 230-235. [PubMed: 28918827]

13.

Bueno Fischer G, Teresinha Mocelin H, Feijó Andrade C, Sarria EE. Когда следует дренировать парапневмонический плеврит у детей? Pediatr Respir Respir. 2018 март; 26:27-30. [PubMed: 28673835]

14.

Шу М., Ван Б.И., Чжан Дж., Го С.И., Ван Х.Х. Анализ специализированного сестринского ухода за функциями дыхания у больных с торакотомией. Агенты J Biol Regul Homeost. 2017 окт-дек;31(4):971-976. [PubMed: 29254301]

15.

Lu C, Jin YH, Gao W, Shi YX, Xia X, Sun WX, Tang Q, Wang Y, Li G, Si J. Различия в практике медсестер управления плевральной дренажной трубкой: перекрестное исследование. Джей Клин Нурс. 2018 март; 27(5-6):e1013-e1021. [PubMed: 29076204]

Плевральный выпот — StatPearls — NCBI Bookshelf