Манту норма в 2 года: Новости медицины — Нефтеюганская районная больница — Талантика — город профессий

Содержание

Правда и мифы о пробе Манту — Последние новости Дальнего Востока и Приморья

7 июля 2011, 02:04

Стоит ли бояться, если «пуговка» на месте прививки краснеет и чешется?

ВЛАДИВОСТОК. 7 июля. ВОСТОК-МЕДИА — Кто из нас, родителей, не злился на пробу Манту! Если результат сомнительный или положительный, придется снова тратить время на походы по врачам, делать рентген, сдавать анализы, в очередной раз убеждаясь, что ребенок здоров. Оправданы ли такие хлопоты?

Что такое проба Манту?

Это не прививка, а диагностический тест. Фактически это аллергопроба: похожим способом проверяют на аллергию к пыльце. Но в данном случае внутрикожно вводится туберкулин — частички оболочек возбудителя болезни. В месте укола образуется папула (уплотнение, пуговка) — там собираются особые клетки, которые уже познакомились с микобактерией туберкулеза. Если их будет слишком много, пуговка вырастет больше нормы, и врач заподозрит первичное инфицирование.

Как оценивают результат пробы?

Через 72 часа измеряют только саму пуговку, а не покраснение вокруг нее.

Отрицательный — папула отсутствует, есть только реакция на укол 0-1 мм и возможно покраснение диаметром около 5 мм.

Сомнительный — папула 2-4 мм и покраснение вокруг нее.

Положительный — папула 5-15 мм и покраснение любого размера.

Гиперергическая реакция — сильно выраженная папула: у детей и подростков — 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более. В этом случае без вариантов нужен фтизиатр.

Положительная проба Манту — что из этого следует?

По результатам одной пробы выводов не делают, важно изменение размеров пуговки из года в год. Поэтому врач сравнивает ее с прошлогодней.

Признаки инфицирования:

● увеличение пуговки за год более чем на 6 мм

● изменение пробы с отрицательной (в прошлом году) на положительную (в нынешнем) — так называемый «вираж»

● размер папулы более 16 мм и покраснение вокруг

● появление рядом пузырьков или увеличение лимфоузлов

● красная дорожка от места инъекции к локтю

● гиперергическая реакция

При подозрении на инфицирование предстоит сделать рентген грудной клетки ребенку и флюорографию членам семьи, микробиологический посев мокроты.

Обследование не выявило признаков болезни? Тогда вас будут просто наблюдать. Но если спустя год размер папулы увеличится еще на 6 мм и более, придется пройти профилактический курс лечения. Это важно: в 7-13% случаев первичное инфицирование переходит в заболевание.

Может ли реакция Манту быть ложноположительной?

Проба Манту — не идеальный способ диагностики. У чувствительных к туберкулину аллергиков местная реакция (покраснение) усиливается. А из-за недавно перенесенной инфекции либо прививки, сделанной меньше месяца назад, или прочих причин может возникать ложное увеличение папулы. Поэтому помимо обследования фтизиатр назначает и проведение контрольной повторной пробы Манту через 3 месяца.

График Манту

Первая проба. Проводится через год после прививки БЦЖ.

Если на левой руке у ребенка сформировался рубчик (1-10 мм) — значит, вакцинация прошла успешно. Результат пробы будет скорее всего положительным, и это нормальная реакция на недавнюю прививку. Но при размере папулы более 16 мм педиатр попросит родителей на всякий случай сделать флюорографию, показать ребенка фтизиатру в поликлинике.

Если же рубчик не сформировался, значит, вакцина БЦЖ не сработала. Результат пробы у такого ребенка должен быть только отрицательным. В противном случае надо обратиться к врачу — возможно, случилось первичное инфицирование.

Вторая проба. В норме спустя 2 года после прививки проба может быть отрицательной, сомнительной и положительной (но увеличившейся не более чем на 2-5 мм по сравнению с прошлогодней). Если «прирост» составил 6 мм и больше — это повод отправиться к фтизиатру.

Третья — шестая пробы. Примерно в 5 лет размер пуговки начинает уменьшаться: постепенно угасает иммунитет после прививки.

Дополнительное обследование потребуется, если пуговка:

● увеличилась за год более чем на 6 мм

● выросла на 2-4 мм и достигла 12 мм и более

● имеет размер более 12 мм при условии, что ребенку вообще впервые в жизни делают Манту

Например, если результат проведенных трех проб 12/ 12/ 12 мм — фтизиатр скорее всего «отпустит вас с миром». Но если 12/12/17 мм — надо обследоваться: возможно произошло инфицирование.

Седьмая проба. В 7 лет обычно делают ревакцинацию БЦЖ. Но сначала делают пробу Манту. Прививку выполняют только, если проба отрицательная. Если сомнительная — откладывают. И так до 14 лет.

Некоторые так и остаются без ревакцинации: считается, что им было достаточно первичной БЦЖ.

Противопоказания для пробы Манту

● обострение кожных, инфекционных, соматических (в том числе эпилепсия) и аллергических заболеваний, бронхиальной астмы

● ревматизм в острой и подострой фазах

● карантин по детским инфекциям. Манту откладывают до его окончания. А если ребенок болел, пробу делают через месяц после исчезновения последних симптомов.

МИФЫ О МАНТУ

Если пуговка чешется — значит, есть инфицирование. Нет, зуд возникает как реакция на аллерген. Покраснение при этом увеличиться может, но размер папулы не изменится. Расчесывать, равно как и смазывать зеленкой, йодом, заклеивать пластырем, нельзя — будет сложно оценить результат.

Пуговку не мочить, апельсины не есть. Эти правила устарели. Можно и мочить, и цитрусовые употреблять — на выраженность реакции это не повлияет. Первое требование осталось от пробы Пирке (она применялась до Манту, и ее мочить было нельзя), второе — устаревшее мнение аллергологов.

Манту простуда не помеха. Нет, дождитесь полного выздоровления! При простудном заболевании проба дает ложную реакцию.

В детсад без пробы Манту не возьмут. Администрация имеет право отказать в посещении ребенку, не обследованному на туберкулез. Если воздерживаетесь от проведения пробы Манту, придется искать доказательства отсутствия болезни иным путем — раз в 2 года проводить рентгенографию органов грудной клетки. Этот вариант применим и для детей, которым проба Манту противопоказана.

До и после Манту надо принимать антигистаминные препараты. Нет, всем подряд это делать не нужно. Противоаллергические средства могут смазать результат пробы, которая по сути своей является аллерготестом на чувствительность к туберкулину.

Марина Галицкая, к. м.н., педиатр-иммунолог, заведующая отделением вакцинопрофилактики НЦ здоровья детей РАМН/

Vladmedicina.ru

Фото: www.baby.ru

#Новости#Дальний Восток#Общество#Денис Объедкин

Подпишитесь

Приморский край будет жить в вечном Армагеддоне из-за смещения полярного фронта

Вчера, 04:27

Жители Приморского края сами решат, где будет парк или площадка выгула собак

Вчера, 02:29

«Черные лесорубы» будут изгнаны из Приморья окончательно с помощью новых «Нив»

Вчера, 01:09

Мальчики — готовьтесь: Владимир Путин поставил подпись под важным законом

Вчера, 00:16

Надежный бюджетный автомобиль найден, и он колесит по Приморью

Вчера, 00:09

Знаменитый в Приморье «Хитрилла» стал китайцем и вернулся в Россию

Вчера, 01:30

норма размеров по возрасту в 1-3 года с фото

Туберкулез – болезнь 21 века, побившая рекорды заболеваемости у детей и взрослых. Многие считают, что туберкулез – удел асоциальных людей, однако это заблуждение. Заболеть может любой незащищенный человек. Особенно опасен вирус для непривитых детей.

Недуг известен своими коварными симптомами и осложнениями более ста лет, а вот методы диагностики вошли в медицинскую практику относительно недавно. Француз Шарль Манту, проведя тщательные исследования туберкулезной палочки, предложил подкожно вводить туберкулин для выявления возбудителя в организме. Зачем и для чего нужна Манту, когда, по какому графику ее делают, и как по размерам папулы определить результат пробы – важно знать всем мамам и папам.

Оценку результата реакции Манту у детей проводят через 3 дня после ее проведения

Содержание
1. Для чего нужна проба Манту?
2. До скольки лет делают пробу в России?
3. Особенности и этапы процедуры
4. Нормы и оценка размеров папулы с фото
5. Возможные причины положительной пробы Манту
6. Когда прививка противопоказана?
7. Возможные осложнения у детей
8. Правила ухода после прививки
9. Отказ от проведения пробы
10. Видео по теме статьи
11. Вопросы читателей и ответы эксперта

Для чего нужна проба Манту?

Реакция Манту (в просторечии – “Манта”), представляет собой подкожное введение туберкулина с целю выявления опасного заболевания у детей – туберкулеза. Делают ее ежегодно спустя год после вакцинации БЦЖ в роддоме. Не стоит путать Манту с прививкой – это реакция на присутствие в организме палочки Коха.

ЧИТАЕМ ТАКЖЕ: может ли быть температура от прививки Манту?

В качестве активного вещества используют туберкулин – смесь мертвых бактерий M.tuberculosis и M.bovis. В результате на месте укола образовывается папула, которая будет расти при наличии в организме палочки. Единоразово вводят одну дозу препарата, содержащую 2 туберкулиновые единицы. Процедура абсолютно безболезненна и безвредна, что доказано многолетним врачебным опытом. Результат проверяется через 72 часа. Для измерения медицинский работник использует линейку с миллиметровыми штрихами. Все данные вписываются в индивидуальную медицинскую карту.

Реакция будет положительной в том случае, если организм ребенка когда-то уже сталкивался с разносчиком заболевания и косвенно знаком с палочкой Коха. Тогда папула превратится в большую красную бляшку. При отрицательном результате на руке обследуемого либо вовсе ничего не будет видно, либо на месте укола останется заметна маленькая “пуговка”.

Ставят Манту в образовательных учреждениях – детских садах и школах. Для этого требуется согласие родителей. Если мамы или папы в силу каких-то убеждений не согласны таким образом обследовать своего ребенка на предмет туберкулеза, необходимо написать отказ и провести диагностику другими способами.

На результат влияет много факторов – от общего состояния организма ребенка до неправильной транспортировки прививочного материала. Назвать такую диагностику точной на 100% нельзя. Отсутствие “бляшки” на месте укола не дает полной гарантии того, что у ребенка нет туберкулезного возбудителя. Размеры Манту могут различаться в силу возрастных особенностей.

До скольки лет делают пробу в России?

Любая вакцинация вызывает у родителей массу вопросов. Туберкулиновая проба – не исключение: это введение в детский организм чужеродных веществ, на которые должна быть определенная реакция. Туберкулиновая проба не проводится хаотично. Есть особый график и указания, до какого возраста делают Манту детям. Существуют и точные сроки того, сколько времени должно пройти между инъекциями.

Первоначально считалось, что диагностика в России проводится детям до 14 лет. Годами позже, в 2015 году, закон пересмотрели и определили, что до 7 лет ставится Манту, а с 8 – проходят Диаскинтест. Для подростков 14-15 показано ежегодное флюорографическое обследование.

ЧИТАЕМ ТАКЖЕ: как ставится аналог Манту – Диаскинтест?

Решение вопроса, до скольки лет ребенку целесообразно колоть туберкулин, остается за педиатром.

График проведения строится по следующим принципам:

Первый раз делается Манту в 1 год. Малышу при рождении провели вакцинацию БЦЖ, и теперь нужно проверить ее “работу”. Вводить туберкулин раньше двенадцати месяцев противопоказано, поскольку детский иммунитет может дать непредсказуемую реакцию.
Манту проводится ежегодно до наступления подросткового возраста.
Годовалого малыша, у которого нет прививки БЦЖ, обследуют на туберкулез каждые полгода, ориентируясь на график календарных прививок.
Считается, что пробу лучше делать за несколько дней до вакцинации либо через 1-2 месяца после нее. При несоблюдении временных рамок возможна накладка одной вакцины на другую, что даст аллергическую реакцию. Для самостоятельного отслеживания времени между прививками ВОЗ разработал специальный календарь прививок, действующий на территории всей России.

ЧИТАЕМ ТАКЖЕ: подробная таблица прививок для детей в России

Особенности и этапы процедуры

Манту ставят ежегодно примерно в одно и то же время. До того как ребенок начинает посещать сад или школу, все манипуляции проводятся в процедурном кабинете детской поликлиники. При посещении малышом дошкольных или общеобразовательных учреждений вся ответственность возлагается на медицинских работников.

Обязательным условием считается посещение участкового педиатра. Он осмотрит маленького пациента и при отсутствии проблем даст направление в процедурный кабинет. Родители должны подписать согласие на проведение манипуляции. В этот же день с картой и направлением необходимо посетить процедурный кабинет. В садах и школах, как правило, диагностика проводится массово в один день. Перед этим каждый родитель подписывает документ о согласии на прививку.

На месте инъекции сразу после ее проведения на некоторое время появляется волдырь

Инъекция туберкулина делается подкожно. Ребенку в сидячем положении специальным шприцом с тонкой иглой вводится 0,1 мл вещества в среднюю треть предплечья с внутренней стороны. Куда конкретно, в какую руку делать инъекцию – не принципиально. На месте укола сразу же образуется бугорок белого цвета диаметром около 10 мм. Это нормальное явление.

Педиатры рекомендуют за 3 дня до процедуры и на протяжении 3 дней после нее принимать антигистаминные препараты – Манту хоть и не прививка, но аллергические проявления после нее не редкость. Фенистил, Зодак, Зиртек – основные препараты, которые рекомендуют врачи в качестве профилактики аллергии. Заниматься самолечением и давать ребенку антигистаминные медикаменты нельзя, особенно если ребенок не страдает аллергией. Их назначает педиатр при наличии показаний.

ЧИТАЕМ ТАКЖЕ: на какой день проводится проверка пробы Манту?

Нормы и оценка размеров папулы с фото

Расшифровка результатов проводится через 72 часа после проведения процедуры с помощью прозрачной линейки с миллиметровыми делениями. Немаловажный фактор при проверке – хорошее освещение, профессионализм медицинского работника.

Кожный тест

PPD – StatPearls

Введение

Туберкулез остается серьезной проблемой общественного здравоохранения и основной причиной заболеваемости и смертности во всем мире, особенно в развивающихся странах. Туберкулез — это смертельная бактериальная инфекция, вызываемая бактерией Mycobacterium tuberculosis, — высококонтагиозная воздушно-капельная инфекция, которая в первую очередь поражает легкие. Однако он может поражать любую область тела, включая кости, суставы, центральную нервную систему и т. д. Лечение туберкулеза доступно и эффективно.

Хотя общая заболеваемость и распространенность туберкулеза снижаются, заболеваемость туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью неуклонно растет. На выходцев из Азии и латиноамериканцев приходится более половины новых случаев туберкулеза, при этом самая высокая заболеваемость приходится на Индию, Китай, Индонезию, Пакистан, Нигерию и Южную Африку. Однако последние тенденции в Соединенных Штатах показывают значительное снижение этой инфекции.[1]

Активная и латентная туберкулезная инфекция

У человека с активной инфекцией обычно проявляются симптомы пораженной части и конституциональные симптомы, такие как необъяснимая потеря веса, лихорадка, утомляемость, потеря аппетита и ночная потливость. Однако латентный туберкулез протекает бессимптомно и неинфекционен.

Ранняя диагностика активного ТБ имеет решающее значение для своевременного лечения болезни и предотвращения ее распространения. Латентная туберкулезная инфекция неинфекционна и бессимптомна, имеет значительную распространенность во всем мире (33%). Поскольку эта популяция подвержена риску реактивации в состояниях с ослабленным иммунитетом и прогрессирования активного туберкулеза, который является симптоматическим и высококонтагиозным, латентный туберкулез является важной проблемой общественного здравоохранения.

Риск прогрессирования ЛТБИ до активного заболевания максимален в первые два года после заражения. Прогрессирование, выявление и лечение латентных случаев туберкулеза важны для борьбы с туберкулезом и снижения бремени болезни.

Риск прогрессирования ЛТБИ снижается с возрастом, поскольку с возрастом повышается иммунитет. Риск прогрессирования у младенцев составляет 50%, а к 10 годам он снижается до 1–2% [2].

Скрининг-тесты на ТБ

Два скрининговых теста могут выявить инфекцию ТБ:

PPD Кожная проба (реакция Манту/туберкулиновая кожная проба)[3]
IGRA (анализ высвобождения гамма-интерферона)[4]

Не существует окончательного теста для диагностики ЛТБИ, который является клиническим диагнозом. Диагноз ЛТБИ ставится на основании анамнеза предшествующей инфекции туберкулеза и исключения активного заболевания туберкулезом.

Кожный тест PPD/ Кожный тест на туберкулез

Тест на очищенные белковые производные (кожная проба PPD), проводимый с помощью методики Манту, представляет собой кожную реакцию гиперчувствительности IV типа на «туберкулин». Поэтому он также известен как туберкулиновая кожная проба (кожная проба TST) и проба Манту. Этот тест был разработан Кохом и развит Шарлем Манту, описавшим внутрикожную методику в 1919 году.12.

Туберкулиновый белок, используемый в тесте, экстрагируется из культур микобактерий туберкулеза и используется в виде очищенного белкового производного. Однако используется стандартизированный PPD-S, который представляет собой туберкулезную микобактерию (нетуберкулезные Mycobacterium обозначаются буквой, отличной от S). Результаты этого теста интерпретируют путем измерения реакции гиперчувствительности (гиперчувствительности замедленного типа) к очищенному туберкулином белковому производному, полученному из

Mycobacterium tuberculosis 9.0006 . Пик реакции отверждения наступает через 24 часа после пробного введения. Индурация кожи в месте инъекции возникает вторично по отношению к клеточной инфильтрации.
После контакта с бактериями требуется от 6 до 8 недель, чтобы тест PPD дал положительный результат. В этом тесте требуется два визита. Первый визит для проведения теста и второй визит для чтения результатов теста через 48–72 часа после размещения теста.[5]
Сбор образцов
Этот тест проводится на коже пациента, и образец не требуется.[6]
Процедуры
Проведение кожного теста PPD
Одобренные FDA туберкулиновые антигены PPD доступны для использования в этом тесте в США.

За пределами Соединенных Штатов могут использоваться некоторые другие туберкулиновые антигены, такие как состав RT 23. Дозировка состава PPD-S и RT 23 различается. Дозировка препарата PPD-S составляет 5 единиц в 0,1 мл. Коррекции дозы у пациентов с печеночной и почечной недостаточностью не требуется.
Согласно CDC, этот тест проводится с использованием «метода Манту», при котором 0,1 мл раствора, содержащего 5 единиц очищенного туберкулинового белкового производного, вводят внутрикожно во внутреннюю поверхность предплечья. Его следует вводить на расстоянии двух или более 2 дюймов от локтя, запястья или любого другого места инъекции. Согласно рекомендациям CDC 2005, его можно вводить в заднюю часть плеча, если нельзя использовать ни одну руку.

Этот тест проводится с использованием туберкулинового шприца объемом 1 мл и крошечной иглы (менее полудюйма), при этом срез иглы шприца должен быть направлен вверх во время инъекции. Иглу следует вводить медленно, под углом от 5 до 15 градусов, при этом скос иглы должен быть виден под кожей. Возвышение кожи (диаметром от 6 до 10 мм), известное как «волдырь», образуется при внутрикожном введении небольшого количества раствора PPD, что обеспечивает правильное введение. В случае безуспешной попытки сформировать волдырь тест необходимо немедленно повторить на другом участке на расстоянии не менее 5 см/2 дюймов от места первоначального введения и отметить второе место инъекции.

Необходимо указать место инъекции, дату и время введения теста, лицо, проводившее тест, номер партии продукта и производителя. Пациенту следует избегать расчесывания или растирания области, а также держать ее открытой и чистой. Поскольку на туберкулин возможны аллергические реакции, для их лечения должен быть доступен адреналин (1 мг/мл).
Показания кожного теста PPD
Наблюдается и измеряется реакция гиперчувствительности IV типа (замедленного типа) на введенный антиген PPD туберкулина. Реакция начинается через 5–6 часов с пиковым эффектом через 48–72 часа, после чего начинает стихать.
Таким образом, правильное время для чтения теста — через 48–72 часа после внутрикожного введения теста. В месте инъекции наблюдается эритема и уплотнение. Диаметр уплотнения измеряют перпендикулярно длинной оси предплечья, разграничивают и записывают в миллиметрах. Эритема или покраснение не имеют диагностического значения и должны игнорироваться. Индурация представляет собой пальпируемую приподнятую опухоль, которая измеряется в поперечном направлении при осмотре и пальпации.

Это срочный тест. Тесты, которые читаются поздно, не точны, поскольку они имеют тенденцию недооценивать величину кожной реакции. Поэтому надежность теста скомпрометирована, а результаты сомнительны. Во избежание этого рекомендуется повторное тестирование, если реакция не считывается вовремя. Второй тест можно провести как можно скорее. Тем не менее, если тест повторяется, желательно провести его в течение 7 дней после первоначального теста, чтобы избежать бустерного эффекта. Кроме того, второй тестовый участок должен находиться в другом месте тела, например, на другой руке.

Надлежащее проведение и внимательное прочтение кожного теста PPD требует стандартизации этой процедуры тестирования, обучения персонала и наблюдения. Хотя кожный тест PPD широко используется во всем мире, его интерпретация представляет собой сложную задачу.[3]
Показания
Скрининг на туберкулез 100007
Дополнительное обследование на ТБ, если требуется.

Скрининговые тесты не рекомендуются рутинно. Скрининг-тест следует проводить в популяции высокого риска для лечения латентной или активной болезни, если она обнаружена. В соответствии с рекомендациями CDC 2019 г. по скринингу на ТБ для медицинского персонала

, следует проводить индивидуальную базовую оценку риска ТБ без рутинного ежегодного скрининга, за исключением случаев профессионального риска или воздействия.
Согласно рекомендациям 2017 г. по диагностике активного или латентного ТБ, опубликованным CDC, ATS и IDSA, показания для скрининга на ТБ включают:
— Сотрудникам и обитателям приютов для бездомных и исправительных учреждений, а также некоторым работникам здравоохранения (пульмонологам, респираторным терапевтам) требуется серийное тестирование, учитывая высокий риск заражения.
— Близкие и случайные (менее 4 часов в неделю) контакты с нелеченым активным туберкулезом требуют однократного теста
— Высокий риск реактивации (риск в шесть раз выше по сравнению с нормой). Тяжелые иммунодефицитные состояния (злокачественные новообразования, химиотерапия, трансплантация органов, ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия) и признаки излеченного туберкулеза на рентгенограмме грудной клетки.
— Умеренный риск реактивации (в 3-6 раз выше риска по сравнению с нормой) — Лица с диабетом и кортикостероидной терапией с высокой распространенностью ТБ, т. е. бездомные, потребители наркотиков внутривенно, иммигранты из районов с высокой распространенностью, активные контакты с ТБ
— Слегка повышенный риск реактивации (в 1,5-3 раза выше риска по сравнению с нормой) — люди с недостаточным весом, курильщики и с признаками небольших гранулем на рентгенограмме грудной клетки.[7]
Двумя тестами, используемыми для скрининга на ТБ, являются кожный тест PPD и IGRA. Выбор тестов на основе рекомендаций CDC, ATS и IDSA.
Кожный тест PPD предпочтительнее IGRA для серийного тестирования лиц, которые должны регулярно проходить тестирование. Результат повторного теста IGRA трудно интерпретировать.
IGRA предпочтительнее, чем кожные тесты PPD, когда существует низкий-средний риск прогрессирования от латентного заболевания к активному, высокая вероятность того, что пациенты не вернутся, чтобы пройти тест PPD, предшествующая вакцинация БЦЖ или предшествующая история отсутствия -туберкулезная инфекция.
9Тест 0004 PPD можно использовать в качестве альтернативы, когда IGRA недоступен или слишком дорог.
Любой тест, PPD или IGRA можно использовать, если существует высокий риск прогрессирования заболевания до активной формы.
Двойное тестирование (IGRA и PPD в любом порядке, если первоначальный тест положительный) проводится для лиц с низким уровнем риска. Закон требует тестирования на латентную инфекцию ТБ и не показан по медицинским показаниям.
После положительного PPD следует тестирование IGRA для подтверждения наличия инфекции. Однако IGRA следует пройти в течение трех дней после первоначального размещения теста. Лечение ЛТБИ предлагается лицам с положительным результатом обоих тестов.
Показания для скрининга и тестирования PPD после воздействия
В соответствии с обновленным руководством CDC 2019 , кожные пробы на туберкулез у медицинских работников с известным контактом:
Предыдущий отрицательный результат теста на туберкулез – немедленное тестирование и повторное тестирование через 8–10 недель после известного контакта.
Документально подтвержденный предшествующий положительный кожный тест. Повторный тест не требуется. Они должны скорее пройти скрининг на симптомы туберкулеза. Если у них есть какие-либо симптомы, их следует дополнительно обследовать на туберкулез.
Возможный диагноз
Положительная кожная реакция в тесте PPD может наблюдаться у:

Active TB Infection
ТБ воздействие в прошлом (латентная инфекция туберкулеза)
BCG Вакцинация в прошлом (Live Attenced Mycobacterial Smatterial)

Инфекция с разнообразной таблицей.

Нормальные и критические результаты

PPD Кожный тест Интерпретация на основе рекомендаций CDC

Положительный или отрицательный результат теста PPD. Однако размер отсечки диаметра уплотнения (5 мм, 10 мм и 15 мм) для положительного результата теста зависит от определенных факторов риска.

По мере увеличения порогового значения диаметра чувствительность этого теста снижается, а специфичность увеличивается. Например, чувствительность этого теста для положительного результата отсечки диаметром 5 мм является самой высокой, тогда как положительный результат отсечки диаметром 15 мм является более специфичным.

Уплотнение 5 мм и более считается положительным в:

Лица с ослабленным иммунитетом (например, длительно принимающие стероиды, получающие эквивалент преднизолона ≥15 мг/день в течение ≥1 месяца, иммунодепрессанты и т. д.)
ВИЧ-инфицированные лица.
Недавний контакт с больными активным туберкулезом.
Предыдущие признаки туберкулеза на рентгенограмме грудной клетки, такие как фиброзные изменения.
Пациенты с трансплантацией органов

Уплотнение размером 10 мм и более считается положительным в:

Иммигранты из эндемичных стран/стран с высокой распространенностью за последние 5 лет.
Работники и жители зон повышенного риска. Например, тюрьмы, дома престарелых и приюты для бездомных.
Лица, злоупотребляющие инъекционными наркотиками.
Специалист микобактериологической лаборатории
Дети до четырех лет.
Хронические заболевания, повышающие риск заболевания туберкулезом, включают диабет, почечную недостаточность, злокачественные новообразования и т. д.

Уплотнение размером 15 мм и более считается положительным в:

Всегда считается положительным в любом человеке. Здоровые люди без каких-либо факторов риска туберкулеза.
Пациенты, не соответствующие ни одному из вышеперечисленных критериев[8]

Положительный кожный тест PPD

Если риск заражения очень высок, тест PPD можно не повторять. Положительный тест PPD обычно сопровождается оценкой симптомов туберкулеза, физическим осмотром и рентгенографией грудной клетки.

Если нет симптомов туберкулеза и признаков активной туберкулезной инфекции при физикальном осмотре и рентгенограмме грудной клетки, у пациента, скорее всего, латентный туберкулез. Следует поощрять лечение латентного ТБ после его выявления. Однако, если клиническая оценка или рентгенограмма грудной клетки положительны, могут быть проведены дополнительные тесты для подтверждения диагноза активного заболевания. Эти тесты включают анализы мокроты, анализы мочи, биопсию тканей и т. д.

Отрицательный кожный тест PPD

Если у пациента высокий риск развития активной инфекции, рекомендуется повторить тест после первоначального отрицательного результата, чтобы исключить возможность пропуска случая. Однако решение принимается на основании факторов риска.

Повторное тестирование важно в тех случаях, когда первоначальный тест был сделан слишком рано после контакта (<8 недель известного контакта), очень старой инфекции, когда иммунный ответ мог ослабнуть. Иногда у пациентов с очень высоким риском повторный тест также дает отрицательный результат из-за отсутствия иммунного ответа. В таких случаях рассматривается оценка и лечение от случая к случаю.

Кожная проба PPD Преобразование

Согласно CDC, повторная кожная проба PPD считается положительной, если имеется уплотнение ≥ 10 мм и уплотнение увеличивается на ≥ 6 мм по сравнению с предыдущим тестом. Эта интерпретация теста менее чувствительна, но более специфична.

Реверсия кожного теста PPD

Это преобразование предыдущих положительных результатов теста, которые меняются на отрицательный тест, называется «реверсия теста Манту». Это наблюдается у <10% людей, у которых был положительный PPD в предыдущем тесте. Это можно увидеть в ослаблении естественного иммунитета (например, у пожилых людей) и когда предыдущий положительный результат PPD был усиленным ответом при двухэтапном тестировании.

Мешающие факторы

Ложноположительная реакция

Поскольку тест PPD имеет низкую специфичность, у лиц с низким риском положительный результат теста может быть ложноположительным. Кожный тест PPD является ложноположительным, если тест положительный при отсутствии инфекции Mycobacterium tuberculosis . Его можно увидеть:

Предыдущая вакцинация БЦЖ
При инфекциях нетуберкулезными бактериями
Неправильное проведение теста
Неправильное прочтение/интерпретация теста

Тест IGRA может рассматриваться у лиц с предшествующей вакцинацией БЦЖ, поскольку результаты теста IGRA не изменяются при иммунизации БЦЖ в детстве.

Ложноотрицательная реакция

Неадекватная реакция или отсутствие реакции на белок туберкулин в присутствии инфекции Mycobacterium tuberculosis . Ложноотрицательные реакции могут наблюдаться в:

Неадекватная Т-клеточная реакция или кожная анергия вследствие иммуносупрессии или естественного ослабления
Недавняя туберкулезная инфекция (менее 8 недель воздействия) этот кожный тест.
У детей младше шести месяцев
Недавнее вирусное заболевание (например, ветряная оспа, корь и т. д.) от 4 до 6 недель теста
Неправильное проведение теста
Неправильное чтение теста

Двухэтапное тестирование и усиленная реакция

Способность некоторых людей реагировать на туберкулиновый антиген со временем ослабевает, что приводит к ложноотрицательной реакции. У лиц с очень старой туберкулезной инфекцией (много лет) сенсибилизация к туберкулиновому пути будет слабой, а ППД-тест может быть ложноотрицательным. Однако при последующем тесте туберкулин PPD может стимулировать иммунную систему. У таких людей при последующем тестировании наблюдается усиленная реакция из-за «воспоминания» иммунного ответа.

Это двухэтапное тестирование представляет собой введение последующего второго теста после первоначального ложноотрицательного теста. Второй тест желательно проводить через 1–5 недель после первого теста.[3]

Осложнения

Сообщалось о побочных эффектах у некоторых лиц, прошедших этот тест, но их частота четко не определена.

Тяжелые реакции гиперчувствительности: анафилаксия, ангионевротический отек
Местные побочные эффекты в месте инъекции: боль, дискомфорт, гематома, рубцевание, зуд, некроз, изъязвление, образование волдырей, отек
Dyspnea
Лихорадка
Presyncope и Syncope

Безопасность пациентов и образование

. Любое лицо с предыдущей суровой реакцией на туберкулин PPD. Тяжелые реакции включают любой некроз, образование пузырей, язв или анафилактический шок.
Вакцинация БЦЖ, беременность, ВИЧ-инфекция, прием в любом возрасте, включая младенцев/детей, повторный тест PPD, не является противопоказанием для проведения кожного теста PPD.

Клиническое значение

Преимуществом теста PPD является быстрое определение наличия инфекции ТБ и, таким образом, быстрая диагностика ТБ. Хотя иногда инфекция может быть неактивной, обнаружение латентного ТБ позволяет проводить лечение и снижает риск прогрессирования в активный ТБ. Это очень простой и недорогой кожный тест (обычно не рекомендуется).

Всем, у кого диагностирована латентная туберкулезная инфекция, следует рекомендовать лечение, чтобы снизить риск прогрессирования заболевания до активной формы. Вероятность того, что схемы лечения с более короткой продолжительностью будут завершены, с большей вероятностью, чем от 6 до 9месяцев лечения изониазидом. Более короткие схемы включают 3- и 4-месячные схемы:

Изониазид и рифапентин еженедельно в течение 3 месяцев
Ежедневно рифампицин в течение 4 месяцев

Выявление и лечение активной ЛТИ. 9][10]

Контрольные вопросы

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.: Матиасен В.Д., Крузе А., Вейзе С., Андерсен П.Х., Найгард У., Холм М. [Туберкулез среди детей и подростков]. Угескр Лаегер. 2020 Mar 02;182(10) [PubMed: 32138825]
2.: Mulder C, Erkens C, Kouw P, Huisman E, Toumanian S, van den Hof S. Реакция кожного теста на туберкулин зависит от типа очищенного белковое производное: последствия для пороговых значений. Int J Tuberc Lung Dis. 2019 01 декабря; 23 (12): 1327-1334. [В паблике: 31931917]
3.: Mwaba P, Chakaya JM, Petersen E, Wejse C, Zumla A, Kapata N. Продвижение новых диагностических тестов на латентную туберкулезную инфекцию, вызванную штаммами Mycobacterium tuberculosis с множественной лекарственной устойчивостью — конец пути ? Int J Infect Dis. 2020 март;92S:S69-S71. [PubMed: 32119979]
4.: Рехман М.У., Биби С., Имран. Хан З., Хан А.С., Хуссейн Гилани С. Ю., Байг М. Роль туберкулинового теста как средства диагностики туберкулеза. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2018 окт-декабрь;30(4):529-533. [PubMed: 30632330]
5.: Almeida Santos J, Duarte R, Nunes C. Кожный туберкулиновый тест и прогностические факторы хозяина для ложноотрицательных результатов у пациентов с легочным и внелегочным туберкулезом. Clin Respir J. 2020 Jun;14(6):541-548. [PubMed: 32052551]
6.: Sharma SK, Vashishtha R, Chauhan LS, Sreenivas V, Seth D. Сравнение TST и IGRA в диагностике латентной туберкулезной инфекции в условиях высокого бремени ТБ. ПЛОС Один. 2017;12(1):e0169539. [Бесплатная статья PMC: PMC5218498] [PubMed: 28060926]
7.: Общенациональная нехватка туберкулиновых антигенов для кожных тестов: рекомендации CDC для ухода за пациентами и практики общественного здравоохранения. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2019 Jun 21;68(24):552-553. [Бесплатная статья PMC: PMC6586373] [PubMed: 31220054]
8.: Lee A, Xie YL, Barry CE, Chen RY. Современные и перспективные методы лечения туберкулеза. БМЖ. 2020 02 марта; 368:m216. [PubMed: 32122882]
9.: Вилла С, Феррарезе М, Сотджу Г, Кастеллотти ПФ, Садери Л, Грекки С, Сапорити М, Равильоне М, Кодекаса ЛР. Завершение лечения латентной туберкулезной инфекции при переходе от лечения только изониазидом к схемам, содержащим рифампицин: опыт двух десятилетий в Милане, Италия. Дж. Клин Мед. 31 декабря 2019 г.; 9(1) [PMC бесплатная статья: PMC7019895] [PubMed: 318]
10.: и COVID-19у пациентов в списке ожидания трансплантации почки. Пересадка Proc. 2022 декабрь; 54 (10): 2677-2679. [Бесплатная статья PMC: PMC9444498] [PubMed: 36163085]

RACGP — тестирование на туберкулез

Введение

практикующие регулярно заказывают. В нем рассматриваются такие области, как показания, что сказать пациенту, что тест может и не может сказать вам, а также интерпретация результатов.

Пациенты, родившиеся, выросшие или недавно прибывшие из стран с высоким бременем туберкулеза, а также пациенты из некоторых коренных общин подвергаются гораздо более высокому риску заражения туберкулезом. После инфицирования туберкулез может оставаться латентным в течение многих лет, вновь проявляясь при иммуносупрессии или в преклонном возрасте. Тестирование на туберкулез варьируется в зависимости от стадии заболевания. Латентную туберкулезную инфекцию диагностируют путем обнаружения специфических иммунологических реакций на белки Mycobacterium tuberculosis (MTB) с использованием анализов высвобождения гамма-интерферона или кожных туберкулиновых проб. При активном туберкулезе требуется рентгенография органов грудной клетки и микробиологические тесты. В этой статье описывается, как каждый тест может способствовать диагностике ТБ, хотя ключевой диагностической задачей по-прежнему остается «вспомнить ТБ».

Что такое туберкулез?

Туберкулез вызывается инфекцией штаммами комплекса микобактерий, обычно MTB. Другие близкородственные виды, такие как M. africanum (человек) и M. bovis (туберкулез крупного рогатого скота), также вызывают инфекцию, хотя в Австралии они встречаются редко. Другие виды микобактерий могут вызывать инфекцию, но они не заразны, требуют другого лечения и не должны называться туберкулезом. Туберкулез является заболеванием, подлежащим регистрации в Австралии как лабораториями, так и клиницистами. Бытовые контакты подтвержденного случая ТБ требуют оценки.

После воздействия и вдыхания переносимых по воздуху туберкулезных бацилл клеточная иммунная защита обычно сдерживает инфекцию, поэтому у пациентов не возникает острого недомогания. Иногда (особенно у детей) происходит диссеминация инфекции, приводящая к туберкулезному менингиту или милиарному туберкулезу. Первичная инфекция может также проявляться пневмонией или плевральным выпотом. Когда инфекция сдерживается иммунной системой, она остается бездействующей, обычно в верхушках легких. Это называется «латентной туберкулезной инфекцией» (ЛТБИ).

В целом у человека с ЛТБИ риск развития активной формы туберкулеза в течение жизни составляет 10%, при этом наибольший риск возникает в течение 2 лет после заражения. После реактивации развиваются такие симптомы, как лихорадка, ночная потливость, потеря веса и кашель, обычно в течение 2–3 недель и более.

Туберкулез классически является легочным заболеванием, но 39% уведомлений в Австралии в 2007 г. были внелегочными инфекциями. ¹ Другие места инфекции включают лимфатические узлы, плевральную полость, кости и суставы, мочеполовую систему и мозговые оболочки.

Когда следует рассматривать ТБ

Поскольку проявления могут быть нетипичными, ТБ следует всегда учитывать, особенно среди групп населения с высоким риском заражения ТБ ( Таблица 1 ) или реактивации ТБ ( Таблица 2 ). Блок-схема, подробно описывающая, как проводить обследование при рассмотрении диагноза ТБ, показана на Рис. 1 .

Таблица 1. Группы населения с повышенным риском заражения туберкулезом
Пожилые пациенты – заболеваемость была намного выше в середине 20-го века, особенно послевоенные европейские мигранты и беженцы от войны во Вьетнаме Австралийские аборигены Жители острова Торресова пролива – в результате контакта с жителями Папуа-Новой Гвинеи (где высокая заболеваемость ТБ и МЛУ-ТБ) ¹¹ пересечение границы Мигранты или беженцы из стран с высоким бременем туберкулеза, особенно беженцы из стран Африки к югу от Сахары и студенты из Индии, Китая и других азиатских стран Медицинские работники, работавшие в странах с высоким бременем болезни

Рисунок 1. Обследования при рассмотрении диагноза ТБ

Таблица 2. Факторы риска реактивации ТБ
Недавно приобретенная инфекция, особенно в течение первых 2 лет Иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ-инфекцию (риск реактивации ТБ составляет 10% в год ⁴, хотя он существенно снижается при антиретровирусной терапии ¹² ) Связанные с лекарствами (например, иммуномодуляторы, химиотерапия и посттрансплантационная терапия)

Анализы при подозрении на туберкулез легких

Пациентам с симптомами, указывающими на активный туберкулез (такими как ночная потливость, кашель и лихорадка), требуется рентгенологическое исследование органов грудной клетки и микробиологическое исследование. Эти пациенты потенциально заразны, поэтому следует соблюдать меры предосторожности.

Рентгенограмма грудной клетки

Задне-передняя (PA) и боковая рентгенограммы важны и имеют четкие примечания для радиолога. Типичные изменения включают консолидацию воздушного пространства, кавитацию и фиброзное сокращение в одной или обеих верхних долях или в верхних отделах нижних долей (9).0529 Рисунок 2 ). При вирусе иммунодефицита человека (ВИЧ) чаще встречаются атипичные проявления, в том числе [редко] отсутствие изменений, несмотря на активное заболевание. На рентгенограмме грудной клетки может быть трудно отличить активную инфекцию от латентной, поэтому микробиология также важна.

Рис. 2. Рентгенограмма грудной клетки мужчины 47 лет с типичным туберкулезом легких

Анализ мокроты

Для максимального результата показаны три образца мокроты (предпочтительно ранним утром). У детей аспирация желудка является полезным суррогатным методом. Распыляемый гипертонический раствор может вызвать образование мокроты, и редко используется бронхоскопия. Сбор должен происходить вдали от других людей, в банку с резьбовой крышкой. Мокроту следует немедленно доставить в лабораторию, но ее можно хранить в холодильнике в течение 1–2 дней.

Микроскопия

Кислотоустойчивая микроскопия проводится быстро (в течение 24 часов, в случае срочности менее часа) и недорого. Для получения положительного мазка требуется около 5000 бацилл на мл мокроты. Микроскопия выявляет кислотоустойчивые бациллы примерно в 50% случаев туберкулеза легких. Окрашивание по Цилю-Нильсену является стандартным и использует особые окрашивающие свойства восковых оболочек клеточных стенок микобактерий. Затем требуется культуральный или молекулярный анализ, чтобы подтвердить, являются ли кислотоустойчивые бациллы комплексом MTB.

Посев

Посев является наиболее чувствительным тестом. Предпочтение отдается автоматическим жидким культурам, поскольку они более быстры и чувствительны, чем твердые культуральные среды, а также могут тестировать чувствительность к лекарственным средствам.

Молекулярные анализы

Молекулярные анализы обнаруживают ДНК, специфичную для комплекса MTB. В образцах с положительным мазком они высокочувствительны, но в образцах с отрицательным мазком чувствительность снижается до 50%. Некоторые эксперты поддерживают новый экспресс-тест полимеразной цепной реакции (ПЦР) (анализ Xpert® MTB/RIF, Cepheid, Саннивейл, Калифорния), который не подвержен контаминации. ² Чувствительность эквивалентна твердой культуре и позволяет одновременно выявлять устойчивость к рифампицину.

Тест на чувствительность к лекарственным препаратам

Высеянный изолят следует протестировать против препаратов первого ряда (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид и стрептомицин). Затем устойчивые штаммы тестируют против препаратов второго ряда. Случаи множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) определяются устойчивостью как к изониазиду, так и к рифампицину. Штаммы, устойчивые к рифампицину, обычно также устойчивы к изониазиду. Лекарственно-устойчивые штаммы требуют более длительного лечения; для МЛУ-ТБ в руководствах Всемирной организации здравоохранения рекомендуется не менее 20 месяцев терапии. ³

Тесты на подозрение на латентный ТБ

Диагностика ЛТБИ зависит от тестов на иммунное распознавание антигенов МБТ с помощью туберкулиновой кожной пробы (ТКП) или анализа высвобождения гамма-интерферона (IGRA). Эти тесты становятся положительными через 4–6 недель после заражения. ⁴ К презентациям могут относиться пациенты из стран с высокой распространенностью, контактные лица с индексным случаем или медицинские работники, прибывшие для скрининга на ТБ.

Зачем диагностировать латентный туберкулез?

Лечение ЛТИ снижает риск прогрессирования в активную форму ТБ на 60–90% и исключает возможность передачи. Профилактическая химиотерапия обычно проводится только изониазидом (в среднем 9 месяцев), а не комбинированной терапией. Риск прогрессирования заболевания наиболее высок в течение первых 2–3 лет, особенно в течение 1 года. ⁵

Туберкулиновая кожная проба

Туберкулиновая проба – или проба Манту – оценивает воспаление в дерме после внутрикожной инъекции туберкулинового белка. Тест необходимо читать через 48–72 часа после введения. Диаметр уплотнения дает полуколичественную оценку вероятности ЛТБИ. Ложноположительные результаты могут быть результатом предыдущей вакцинации против бацилл Кальметта-Герена (БЦЖ) и контакта с Mycobacterium spp. Врачи общей практики должны поддерживать связь со своими местными лабораториями по поводу доступности тестирования в их районе.

Анализы высвобождения гамма-интерферона

Анализы высвобождения гамма-интерферона используют способность лимфоцитов человека выживать в течение короткого периода времени в пробирке. Лимфоциты, зараженные предшествующей туберкулезной инфекцией, будут продуцировать определяемое количество гамма-интерферона. Существует два коммерчески доступных теста: анализ Quantiferon Gold In-Tube™ (Celestis Australia) и тест T-spot™ (Oxford Immunotech). Результаты анализа высвобождения гамма-интерферона не зависят от предшествующей вакцинации БЦЖ. Венозный образец не требует специального времени или подготовки пациента. Скидка Medicare доступна только в том случае, если у пациента ослаблен иммунитет. Врачи общей практики должны поддерживать связь со своей лабораторией, поскольку анализ может стоить пациенту до 100 долларов.

Положительный результат IGRA предполагает, что иммунная система пациента распознает антигены ТБ. Это может быть связано как с текущей инфекцией, так и с отдаленной прошлой инфекцией. Анализы на высвобождение гамма-интерферона не позволяют диагностировать активный туберкулез – необходимы микробиологические тесты. Точно так же отрицательный тест не может исключить активный туберкулез, поскольку чувствительность не равна 100%. ⁶

Какой тест лучше всего подходит для ЛТБИ?

Несмотря на многочисленные испытания и последующие мета-анализы, вопрос о том, как лучше всего включить IGRA в диагностические алгоритмы, остается несколько спорным. Национальный консультативный комитет по туберкулезу Австралии считает, что ТКП остается предпочтительным методом с IGRA в качестве дополнительного анализа у субъектов старше 2 лет. ⁷ Международные рекомендации значительно различаются. ⁸ Туберкулиновые кожные пробы предпочтительны у детей раннего возраста, особенно в возрасте до 2 лет. Анализы высвобождения гамма-интерферона легче интерпретировать у пациентов, вакцинированных БЦЖ, и они должны работать лучше у пациентов с иммуносупрессией, но доказательств этого нет. Анализ QFG-IT облегчает оценку реакции иммунной системы. Отсутствие обнаруживаемого иммунного ответа (анергии) может привести к ложноотрицательному результату ТКП. В таблице 3 сравниваются важные характеристики двух основных типов тестов для выявления ЛТБИ.

Если TST или IGRA положительны, необходимо исключить активное заболевание с помощью рентгенографии грудной клетки и исследования мокроты для микроскопии и посева. Любой положительный результат необходимо обсудить с врачом, имеющим опыт лечения ТБ, до начала лечения.

Таблица 3. Сравнение важных характеристик двух основных типов тестов для выявления ЛТБИ
	TSTs	IGRAs
Список льгот Medicare	11,30 $	35,15 долл. США (только для пациентов с ослабленным иммунитетом или ослабленным иммунитетом)*
Специфичность – влияние предшествующей вакцинации БЦЖ	Да	№
Специфичность – под влиянием предшествующей инфекции микобактериями из окружающей среды	Да	Меньше, чем при ТКП (но тест-антигены также обнаружены в M. marinum , M kansasii и M. szulgai )
Особые меры предосторожности	Хранить туберкулиновый реагент при –8°C в защищенном от света месте	Кровь должна быть обработана в течение 16 часов
Подходит для детей младше 2 лет	Да	№
Реакции гиперчувствительности	Возможно – анафилаксия редко	№
Количество посещений для завершения теста	Два#	Один
* Примечание: возможны дополнительные расходы даже для пациентов с ослабленным иммунитетом — свяжитесь с вашей лабораторией # Примечание: с обученным медицинским работником — свяжитесь с вашим центром сбора патологий

Другие анализы

Внелегочный ТБ диагностируется путем отправки образца в физиологическом растворе для микроскопии и посева. Гистопатология может выявить типичные изменения (некротизирующие гранулемы, казеоз и кислотоустойчивые бациллы). Врачам общей практики рекомендуется связаться со своей лабораторией о наилучшем обращении с образцами, если у них есть подозрение на случай заболевания.

Серологические тесты на ТБ обычно проводятся в некоторых зарубежных странах, но они нечувствительны и неспецифичны и не рекомендуются в Австралии. ⁹

Все больные ТБ должны пройти обследование на ВИЧ-инфекцию. Следует контролировать ферменты печени, поскольку некоторые лекарственные препараты могут вызывать химический гепатит. Гепатиты B и C, по-видимому, повышают риск гепатотоксичности, поэтому перед лечением проверьте серологию. ¹⁰ Показано регулярное полное исследование крови для выявления нейтропении или тромбоцитопении, вызванной лекарственными препаратами. Дефицит витамина D может увеличить риск прогрессирования туберкулеза, хотя ценность анализа и замены неясна.

Ключевые вопросы диагностики ТБ

Может ли это быть ТБ? Следует рассмотреть возможность ТБ у пациентов с симптомами, у пациентов из групп высокого риска и у пациентов с недифференцированным заболеванием.
No related posts.

Манту норма в 2 года: Новости медицины — Нефтеюганская районная больница

Правда и мифы о пробе Манту — Последние новости Дальнего Востока и Приморья