Механизмы гемостаза: 404 — Категория не найдена

Содержание

Система гемостаза — — Статьи

Диагностика и методы исследования

Равновесие между свертывающими и противосвертывающими процессами в крови – необходимое условие существования нашего организма. Нарушение этого равновесия приводит к тяжелым последствиям: кровотечению или тромбообразованию. Поддерживается данный баланс системой гемостаза – одной из важнейших функциональных систем организма, которая решает две «противоположные» задачи:

• поддерживает жидкое состояние крови в обычных условиях;

• останавливает кровотечение при повреждении сосуда.

Свёртывающая система крови (гемостаз) нужна для остановки кровотечения, чтобы избежать значительных кровопотерь при повреждении сосудов. Механизмы гемостаза реализуются при любом повреждении эндотелия сосудистой стенки, вызванном физическими, гемодинамическими, химическими факторами, а также воспалительными процессами, действием иммунных комплексов, нарушением метаболизма (атеросклероз, коллагенозы) и др.

Свертывание крови является жизненно необходимым: мутации в генах основных белков свертывания, как правило, летальны. Система гемостаза удерживает абсолютное первенство среди множества систем нашего организма как главная непосредственная причина летальных исходов:

люди болеют разными болезнями, но умирают почти всегда от нарушений системы свертывания крови.

Если причина известна, почему же с ней нельзя бороться? Разумеется, бороться можно и нужно: постоянно создаются новые методы диагностики и терапии нарушений системы свертывания. Но проблема заключается в том, что свертывание крови — крайне сложный и во многом еще загадочный биохимический процесс, который запускается при повреждении кровеносной системы и ведет к превращению жидкой плазмы крови в студенистый сгусток, который как пробка затыкает рану и останавливает кровотечение.

Система гемостаза состоит из десятков белков, которые взаимодействуют в сотнях реакций друг с другом, со стенками сосудов, с клетками крови. Нарушения этой системы крайне опасны и могут привести к кровотечению, тромбозу или другим патологиям, которые совместно отвечают за львиную долю смертности и инвалидности в современном мире. Здесь мы рассмотрим устройство этой системы и расскажем о самых современных методах ее исследования.

I. Система свертываемости крови


По современным представлениям, в остановке кровотечения задействованы:
1) сосудисто-тромбоцитарный гемостаз (первичный), в котором принимают участие стенки сосудов, тромбоциты и, отчасти, эритроциты;

2) плазменный гемостаз (вторичный) — когда в процесс свертывания крови включаются белки плазмы (плазменные факторы свертывания крови).

Такое деление гемостаза достаточно условно, так как в организме эти два звена свертывающей системы крови тесно взаимосвязаны.

1. Первичный гемостаз (сосудисто-тромбоцитарный)
Обеспечивает остановку кровотечения из мелких сосудов и сосудов с низким артериальным давлением.

Триггер – повреждение сосудистой стенки и обнажение волокон коллагена — запускает события, которые следуют одно за другим следующим образом.

Реакция кровеносного сосуда
1) Спазм – моментальное рефлекторное сужение сосуда.

Реакция тромбоцитов
2) Адгезия – тромбоциты, благодаря наличию рецепторов к коллагену, прилипают к внутренней стенке сосуда в месте повреждения. Такая стабилизация не дает току крови смывать сгусток тромбоцитов со стенки сосуда. 

3) Активация — форма тромбоцитов изменяется, на их поверхности образуются отростки.

4) Агрегация — тромбоциты в большом количестве слипаются, набухают и образуют все более крупный агрегат — рыхлый тромбоцитарный сгусток.

Таким образом, место повреждения сосуда закрывается очень плотной многослойной пробкой (

белый тромб), который формируется в течение 3-5 минут. Обычно этого достаточно, чтобы остановить кровотечение у здорового человека при повреждении мелких сосудов. 

Таким образом, первичный гемостаз обусловлен сужением сосудов и их механической закупоркой агрегатами тромбоцитов.

  Единичный тромбоцит в активированном состоянии с отростками
 
Тромбоцитарный сгусток
 

2. Вторичный гемостаз (плазменный, коагуляция)

Первичный белый тромб — это только временное решение, так как достаточно резкого движения или даже незначительных колебаний артериального давления (например, при физическом напряжении), чтобы сорвать тромбоцитарную пробку с места повреждения сосудистой стенки. Необходим дополнительный механизм, который укрепит скопление тромбоцитов и плотно свяжет его с краями раны. Начинается

вторичный гемостаз, или собственно свертывание крови — коагуляция.

При свертывании крови запускается каскад реакций, превращающих растворенный в плазме белок фибриноген в нерастворимый фибрин, который формирует подобие тонкой сетки. Сеть фибрина захватывает находящиеся рядом лейкоциты и эритроциты, формирует красный тромб, уплотняет его и прикрепляет к краям раны. Коагуляция, или свертывание крови, останавливает кровотечение из крупных сосудов и предотвращает его возобновление. В коагуляционном каскаде реакций участвуют особые белки плазмы — факторы свертывания крови, которые обозначаются римскими цифрами в порядке их открытия (например, фактор II, VII и т.д.). Таким образом, в норме скорость свертывания крови зависит от взаимодействия целого ряда различных факторов.

 

3. Фибринолиз (растворение сгустка крови)
Система фибринолиза восстанавливает проходимость сосудов после ремонта места повреждения сосудистой стенки. Расщепление фибрина происходит под действием специального фермента — плазмина — с образованием продуктов деградации фибрина (ПДФ). Процесс фибринолиза длится от дней до недель, в зависимости от размера и выраженности повреждения сосуда.

 

II. Алгоритм диагностики нарушений системы гемостаза

Нарушения в системе свертываемости могут приводить к серьезным, с угрозой жизни, кровотечениям и тромбозам. 

Которые, в конечном итоге, являются прямой или косвенной причиной наступления более половины всех летальных исходов: например, тромбозы при травме, сепсисе, онкологическом заболевании, хирургическом вмешательстве и др. 

Поэтому своевременная точная оценка состояния системы гемостаза – одна из важнейших задач медицины.

Клиническая лабораторная диагностика решает эту задачу с помощью алгоритма:

от оценочных методов (скрининг) к специальным исследованиям (уточнение диагноза).

1. Скрининг


Первоначально выполняются исследования, отражающие состояние целых звеньев системы гемостаза.

Для этого существует стандартный набор тестов, традиционно называемых скрининговыми:
• время кровотечения

• протромбиновое время (ПВ)

• международное нормализованное отношение (МНО)

• активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

• тромбиновое время (ТВ)

• концентрация фибриногена

• растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК)

• Д-димер

Диагностическая значимость скрининга:


нормальные результаты – нет значительных изменений в системе гемостаза

аномальные результаты – показывают направленность нарушений в системе гемостаза

Протромбиновое время (ПВ) — один из основных базовых тестов в повседневной клинической практике; используется для определения времени свертывания и расчета МНО. Кровь собирают в пробирку с цитратом натрия, который действует как антикоагулянт: связывает ионы кальция, без которых кровь не свертывается. Избыток кальция возвращает цитратной плазме способность к свёртыванию. Далее к плазме с кальцием добавляется тканевой фактор (III фактор свертывания), и измеряется время образования сгустка.

 

Международное нормализованное отношение (МНО) — результаты ПВ зависят от активности используемого в тесте реагента тромбопластина. Чтобы уйти от этой зависимости и стандартизовать измерения ПВ, был введён показатель МНО, который рассчитывается как отношение (ПВ пациента/ПВ норма)МИЧ. Где МИЧ – это международный индекс чувствительности тромбопластина, показывающий его активность для данной партии реагента.

 

 

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – представляет собой время, за которое формируется сгусток в образце плазмы крови, после добавления к ней специальных активаторов этого процесса. Таким образом, оценивается степень воздействия факторов свертывания крови на образование тромба.

 

Фибриноген (по Клаусу) — количественный анализ фибриногена — базовый тест оценки системы гемостаза. Фибриноген (I фактор свертывания) в крови находится в растворенном состоянии и под воздействием тромбина превращается в нерастворимый фибрин (полимеризация). Наиболее распространенный метод определения фибриногена — определение по Клаусу. Он основан на измерении времени, необходимого для образования нерастворимого полимера фибрина в разведенной плазме после добавлении большого количества тромбина. Показатель превращения фибриногена в фибрин: чем фибриногена больше, тем интенсивнее свертывание; если его слишком мало, то сгусток (тромб) образуется недостаточного размера и не может остановить кровотечение.
Тромбиновое время (ТВ) – используется для определения времени превращения фибриногена в фибрин и оценки антикоагулянтной активности крови. Превращение фибриногена в фибрин происходит в цитратной плазме после добавления в неё тромбина и кальция. При этом скорость образования фибринового сгустка зависит, главным образом, от количества и функциональной полноценности фибриногена и присутствия в крови антикоагулянтов.

III. Методы исследования системы свертывания

Клоттинговый (англ. «сlot» – сгусток) – в пробе запускается процесс
свертывания, и определяется время образования сгустка
(механическим или оптическим способом).

Хромогенный – в пробу добавляются субстраты, специфичные
к определенному белку системы гемостаза. Когда в процессе
свертывания нарабатывается искомый белок, он отщепляет
от субстрата хромогенную часть, и по интенсивности
хромогенного излучения определяют
концентрацию и кривую наработки искомого белка.
Доступно только для оптического способа измерения.
  Иммунотурбидиметрический – анализируемый белок
связывается с взвешенными в пробе частицами,
после чего по интенсивности светорассеяния взвеси
определяют концентрацию искомого белка.
Доступно только для оптического способа измерения.

Прибор для оценки системы гемостаза — коагулометр

Работа любого коагулометра основывается на способе регистрации времени образования фибринового сгустка — механическом или оптическом.

IV. Способы исследования системы свертывания

1) Механический способ – время образование сгустка определяется по изменению вязкости реакционной смеси:
• в реакционную кювету помещается металлический шарик;

• вокруг кюветы создаётся вращающееся магнитное поле;

• шарик вращается в магнитном поле со строго фиксированной скоростью или совершает колебательные движения с фиксированной амплитудой;

• при формировании сгустка вязкость пробы растет, движение шарика замедляется;

• прибор регистрирует изменение скорости движения шарика;

• остановка шарика приводит к автоматической остановке секундомера коагулометра.

ВАЖНО! Результат механического измерения не зависит от оптической плотности пробы, поэтому в качестве образца можно использовать как цитратную плазму, так и цельную кровь, в том числе, капиллярную.

ВАЖНО! Благодаря тому, что оптическая плотность пробы не влияет на результат механического измерения, можно исследовать «сложные» пробы (иктеричные, липемичные и гемолизные), без их отбраковки и повторных назначений. Доступно только для механического способа измерения.
Механика прощает ошибки преаналитического этапа.

Что такое иктеричность?
Иктеричная проба окрашена в ярко-желтый цвет из-за высокой концентрации билирубина в крови, которая чаще всего обусловлена различными заболеваниями печени, а также приемом некоторых лекарственных препаратов. Высокая концентрация билирубина в пробе может исказить значение лабораторного показателя. Предсказать иктеричность образца, как правило, невозможно. При этом не всегда возможно и скорректировать повышенный уровень билирубина в крови пациента. Чтобы выполнить анализ иктеричной пробы и получить достоверный результат, необходимо использовать соответствующие способы и оборудование, которые позволяют исследовать иктеричную пробу без определения оптической плотности – на механических коагулометрах.

Что такое липемия?
Липемичная проба имеет желтовато-белый цвет из-за высокой концентрации липидов (жиров) в крови. Чаще всего липемия обусловлена приемом жирной пищи незадолго до сдачи крови, а также некоторыми нарушениями обмена веществ, в частности, обмена жиров. Высокая концентрация жиров в крови может исказить значение лабораторного показателя. Как избежать влияния липемии на результат? Если нарушены правила подготовки к сдаче анализов, кровь можно пересдать. Но если липемия обусловлена нарушениями метаболизма, «улучшить» образец невозможно в принципе. Чтобы выполнить анализ такой пробы и получить корректный результат, необходимо использовать соответствующие способы и оборудование (без определения оптической плотности), которые позволяют исследовать мутную пробу.

ВАЖНО! Если аномальная окраска плазмы обусловлена, например, приемом лекарств, то новое взятие образца ситуацию с качеством пробы не улучшит. Для таких пациентов получение результата возможно только механическим способом. Таким образом, только механика даст корректный результат для «сложной» пробы, качество которой улучшить слишком затратно или вообще невозможно.

ВАЖНО! Особенности механических коагулометров
позволяют успешно применять их для оценки гемостаза
как в рутинном скрининге, так и в педиатрической практике
и при контроле лечения непрямыми антикоагулянтами.

 

2) Оптический способ — детекция сгустка по изменению оптической плотности пробы:

• Исходная плазма прозрачна

• Формирование сгустка уменьшает
светопропускание через кювету

• Уменьшение светопропускания фиксируется
оптической системой прибора

ВАЖНО! Результат оптического измерения зависит от оптической плотности пробы, поэтому в качестве образца нельзя использовать цельную кровь, можно использовать только плазму. По этой же причине сложные пробы отбраковываются, а используемые реагенты должны быть прозрачными.

Оптический способ имеет лучшую чувствительность при замедленном образовании сгустка, при низком уровне фибриногена, на фоне антикоагулянтной терапии и в случае, если колебания шарика рвут слабые нити фибрина. С другой стороны, при скрининговых исследованиях (область использования полуавтоматических коагулометров) доля пациентов с такими особенностями свертывающей системы очень мала. Они обычно наблюдаются в специализированных клиниках, с другим парком оборудования и набором тестов. Поэтому вышеупомянутая особенность оптического метода не дает какого-либо ключевого преимущества в сравнении с механическим методом в области применения полуавтоматических коагулометров.

 

Механика

Оптика

Физические характеристики плазмы (мутность, желтушность)

Не влияют на результат

Влияют на результат

Анализ цельной крови

Возможен

Не возможен

Короткое время сворачивания

Всегда фиксируется

Не всегда фиксируется

Методы исследования

Клоттинговый

Клоттинговый, хромогенный, турбидиметрический

Определение сгустка при низком фибриногене

Затруднена

Возможна

Графическое отображение хода реакции

Нет

Да

II. Рациональный подход к анализатору гемостаза

Анализаторы для оценки гемостаза можно разделить две группы: полуавтоматические коагулометры и полностью автоматизированные аналитические системы. 

Полуавтоматические коагулометры — наиболее востребованные и распространенные в практике лабораторной службы в современной России, особенно в условиях чрезвычайной ситуации с распространением новой коронавирусной инфекции. 

Рассмотрим значимые характеристики полуавтоматического коагулометра на примере анализатора TS4000+ производства HTI.

Количество определяемых параметров

Современные полуавтоматические анализаторы гемостаза, в том числе TS4000+, имеют на борту уже предустановленные коагулологические методики (тесты). Как правило, это не менее 12 определяемых параметров гемостаза: основные скрининговые тесты и факторы свертывания.

В меню коагулометра TS4000+ запрограммированы 12 тестов: АЧТВ, ПВ, ТВ, Фибриноген и факторы свертывания II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII.


    

Метод исследования

Анализаторы гемостаза подразделяют, по способу регистрации момента образования сгустка, на оптические и механические. При этом надо помнить, что нет оптико-механического способа определения сгустка: выпускаются коагулометры оптико-механического типа, в которых технически осуществлена возможность проводить оценку гемостаза механическим или оптическим методом, который выбирает оператор. 

Коагулометр TS4000+ использует механический способ регистрации сгустка и не зависит от оптической плотности пробы.  Это делает TS4000+ универсальным – он может работать как с цельной кровью, в том числе капиллярной, так и с плазмой, в различных разбавлениях и с применением любых реагентов, даже непрозрачных. Благодаря тому, что оптическая плотность пробы не влияет на измерения TS4000+, на нем возможно тестировать «сложные» пробы (мутные и окрашенные), без их отбраковки и избыточных затрат на повторное выполнение анализа. 

Механика TS4000+ прощает ошибки преаналитического этапа. 

Напомним, что на рынке РФ представлены также оптические коагулометры, позволяющие проводить исследование гемостаза хромогенными методами. Однако, трудоемкость выполнения, низкая селективность хромогенных субстратов (которые могут реагировать с другими продуктами реакции), высокая стоимость анализа, а также небольшое количество выполняемых соответствующих тестов накладывают ограничения на массовое применение данного метода.

Производительность коагулометра

Анализатор гемостаза выбирают, ориентируясь  на  прогнозируемое количество коагулологических тестов. Предлагаемые на рынке полуавтоматические коагулометры можно  разделить  на две группы по  производительности: 2-канальные (10–20 проб в день) и 4-канальные (20–40 проб  в день). КДЛ неспециализированных лечебных учреждений обычно выполняет стандартную коагулограмму, в среднем, 4 скрининговых теста на пациента. 

Соответственно, в таких лабораториях востребованы 4-канальные полуавтоматические коагулометры, такие как TS4000+, которые способны полностью закрыть потребность в рутинных коагулограммах.

Одноканальные коагулометры не  следует  даже рассматривать, так как их функционал  ограничен,  а  производительность крайне мала.

Объем пробы 

Объем пробы для анализа – важный критерий выбора анализатора. Экономичный объем образца позволяет использовать приборы в педиатрии или при скрининговых исследованиях, а также дает возможность выполнять повторные исследования. Малый  объем  пробы существенно — в 2 раза — снижает  потребление реагентов, по сравнению с ручными  способами. Например, TS4000+ использует для анализа не более 100 мкл плазмы и 50–200 мкл реагентов.

Стоимость эксплуатации, адаптация к реагентам

При выборе коагулометра большое значение имеет как его первоначальная стоимость и комплектация, так и последующие расходы в течение всего срока эксплуатации (регулярные закупки расходных материалов к нему — кювет, шариков-мешалок и реагентов). 

Полуавтоматические коагулометры являются открытыми системами, что позволяет использовать реагенты любого производителя, без специальных адаптаций и аттестаций. 

Однако на некоторых коагулометрах производители устанавливают специальные защитные системы, не позволяющие использовать реагенты и расходные материалы сторонних компаний. В таких приборах предусмотрено использование специальных информационных карт, которые поставляются с наборами реагентов. Цель введения таких карт – защитить анализатор от несанкционированного использования не предназначенных для данного прибора реагентов. Например, полуавтоматический коагулометр «КоаТест-4» (НПЦ Астра, Россия) имеет закрытую систему по кюветам и реагентам. На сегодняшний день он адаптирован под реагенты фирмы РЕНАМ. Такая «закрытость» неудобна для лаборатории как с точки зрения привязанности к одному производителю (задержки поставок реагентов), так и с экономической точки зрения (невозможно перейти на менее затратные материалы). В целом, цена закрытого коагулометра ниже, но стоимость «родных» реагентов обычно достаточно высокая.

В отличие от «закрытых» полуавтоматических коагулометров, TS4000+ является полностью открытым бюджетным прибором как по первоначальной цене и комплектации, так и по стоимости использования в течение всего срока эксплуатации. Он открыт по реагентам, работает с наборами любых производителей, а также характеризуется низким энергопотреблением.

Удобство эксплуатации

На выбор оборудования также влияет такой фактор как эргономичность. Простота и удобство работы с прибором могут стать решающими при прочих равных характеристиках. 

Например, наличие у TS4000+ дозатора шариков, 7 позиций для реагентов с подогревом и без, 16 ячеек для предварительного прогрева образцов, возможность перепрограммирования тестовых протоколов, кнопочная клавиатура, встроенный термопринтер, интерфейс RS232 для передачи  информации на отдельный компьютер или во внутреннюю лабораторную сеть – свидетельствуют о том, что данный прибор будет эффективен и удобен в работе.


При выборе коагулометра следует тщательно изучить все его особенности, рассчитать стоимость эксплуатации в соответствии с объемом коагулологических исследований, а также поинтересоваться мнением коллег.

И сделать правильный выбор!

 


Вернуться

Гемостаз крови


Определение гемостаза

Кровь выполняет несколько жизненно важных функций, в том числе — транспортную. Благодаря разветвленной системе кровообращения каждая клетка постоянно получает кислород, необходимые ей питательные вещества и отдает продукты обмена. Стоит лишить клетки головного мозга притока обогащенной кислородом крови на 30 секунд, и сознание может нарушиться. Чтобы все ткани и органы работали слаженно, кровь, насыщенная кислородом, должна постоянно, неуклонно двигаться по артериям на периферию и по венам — обратно, к сердцу.

Любые преграды на ее пути, например, атеросклеротические бляшки, тромбы или повреждения сосудов сопряжены с риском для здоровья или жизни. Предотвратить их образование, обеспечить беспрепятственное проникновение крови к каждой клетке помогает мудрая и сложная система — гемостаз.

Гемостаз с древнегреческого языка можно перевести как «остановка крови».

Кровь циркулирует в замкнутой системе под давлением. Система гемостаза поддерживает ее жидкое состояние, останавливает кровотечение, если сосуд поврежден, таким образом сохраняя баланс между свертывающей и противосвертывающей активностью.

Как работает гемостаз?

Гемостаз «включается в работу» автоматически, как только нарушается целостность кровеносного сосуда. При этом объем кровопотери значения не имеет — даже самая маленькая царапина «запускает» полную программу свертывания крови.

Свертывание протекает последовательно в три стадии1.

  1. Спазм сосуда

    Повреждение сосудов, независимо от их размеров, — чрезвычайное происшествие, на которое первыми реагируют рецепторы боли, запускающие развитие рефлекторного сужения сосудов. Благодаря уменьшению их просвета снижается скорость кровотока и, соответственно, уменьшается кровопотеря.

  2. Тромбоцитарный гемостаз

    В работу по остановке кровотечения включается сама сосудистая стенка, которая в норме ведет себя по отношению к крови, которая перемещается по сосудам, абсолютно нейтрально, играя роль «проводника». Но как только сосуд оказывается поврежденным, он моментально становится активным участником событий. Одна из главных ролей в таком сценарии «спасения» достается коллагену, который содержится внутри сосудистой стенки. Даже при небольшой зоне повреждения волокна коллагена «обнажаются», к ним дружно направляются клетки крови — тромбоциты.

    Коллаген и один из факторов свертывания крови «запускают» сложный биохимический процесс —активацию и агрегацию (то есть склеивание между собой) тромбоцитов с образованием тромбоцитарного или «белого» тромба, помогающего восстановить целостность сосуда.

    Однако борьба с кровотечением на этом еще не заканчивается.

  3. Коагуляционный гемостаз

    После того как сгусток сформирован, происходит активация факторов свертывания крови — специальных белков, которые содержатся в плазме и тромбоцитах и обеспечивают свертывание. В результате из неактивного белка плазмы крови фибриногена образуется фибрин — белок в форме волокон. С его помощью вокруг сгустка тромбоцитов формируется фибриновая сеть, которая способна удерживать тромбоциты и другие клетки крови, включая эритроциты, формируя прочный красный тромб. Он качественно «латает» рану, стягивая ее края и окончательно восстанавливая целостность поврежденного сосуда.

    На первый взгляд, на этом «ремонтные работы» закончены, но это не совсем так, ведь сформировавшийся тромб может нарушать кровоток за счет уменьшения просвета «отремонтированного» сосуда. Чтобы этого не происходило, когда задача тромба выполнена, – нужно, чтобы произошло его растворение — фибринолиз

Что такое фибринолиз?

Система фибринолиза, функционирующая в организме, предотвращает чрезмерное тромбообразование. Она же включается в работу, когда приходит пора растворить тромб, образовавшийся при повреждении сосудов. Ее еще называют антисвертывающей (фибринолитической) системой.

Когда в гемостазе происходят нарушения?

К сожалению, иногда в системе гемостаза появляются сбои, которые проявляются или патологической склонностью к кровотечениям, или, напротив, повышенным патологическим образованием тромбов — тромбозом.

Повышенная кровоточивость из-за имеющихся нарушений коагуляции может быть результатом ряда заболевания и состояний, среди которых2:

  • Дефекты в самой сосудистой стенке
  • Низкое количество тромбоцитов
  • Недостаточность факторов свертывания
  • Избыточный фибринолиз, который приводит к растворению «нужных» тромбов.

В обратной ситуации, когда нарушения связаны с избыточным образованием тромбов, проблема может быть обусловлена такими факторами2:

  • Слишком высокое содержание веществ, активирующих тромбоциты
  • Блокирование процесса фибринолиза (растворения тромбов)
  • Застой крови и другие.

Виды нарушений гемостаза

Известно несколько состояний и заболеваний, которые способствуют нарушению разных звеньев гемостаза

Нарушение тромбоцитарного гемостаза

2

Тромбоцитопении — уменьшение количества тромбоцитов Снижение уровня тромбоцитов может быть следствием целого ряда заболеваний, в том числе:

  • Апластические анемии
  • Острый лейкоз
  • Терапия цитостатиками (препаратами для лечения злокачественных опухолей), лучевая терапия
  • Дефицит витамина В12, В9
  • Тромбоцитопеническая пурпура.

Кроме того, снижение уровня тромбоцитов может быть вызвано сильным кровотечением.

Тромбоцитопатии — нарушение функции тромбоцитов, приводящие к повышенной кровоточивости. Могут быть обусловлены наследственными заболеваними, приемом лекарственных препаратов (например, приемом ацетилсалициловой кислоты) и другими факторами.

Нарушение коагуляционного гемостаза

2

К этому типу нарушений относятся коагулопатии — геморрагические диатезы, при которых кровь нормально не сворачивается. Они бывают наследственными и приобретенными.

К наследственным заболеваниям относится гемофилия, при которой отсутствуют или содержатся в недостаточном количестве некоторые факторы свертывания, вследствие чего кровь не сворачивается нормально.

У больных с приобретенными коагулопатиями может возникать дефицит сразу нескольких факторов свертывания крови. К нарушениям коагуляционного гемостаза относится гиперкоагуляция, при которой повышается способность крови к образованию тромбов.

К коагулопатиям также относится ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, синонимы: коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром).

При ДВС-синдроме последовательно происходят два патологических процесса2:

  • Нарушение свертывания крови, вследствие которого нарушается циркуляция в мелких сосудах
  • Нарушение образования кровяных сгустков вследствие нарушений в системе гемостаза и, как результат, неконтролируемые кровотечения.

Яркое свидетельство ДВС-синдрома — образование в мелких сосудах тромбов.

Причинами развития ДВС-синдрома могут быть инфекции, сепсис, шок, ожоги, нарушение течения беременности, острый лейкоз, другие состояния и заболевания.

При подозрениях на нарушения гемостаза врачом могут быть назначены различные лабораторные исследования крови, позволяющие выявить указанные нарушения.

Список литературы
  1. Boon G.D. An Overview of Hemostasis // Toxicol. Pathol. 1993;21(2):170–179.
  2. Зиновкина В.Ю., Висмонт Ф.И. Нарушения гемостаза. Методическиерекомендации /МГМИ. Минск, 2000. С. 63.
  3. Andrew J. Gale Current Understanding of Hemostasis Toxicol Pathol. 2011 ; 39(1): 273–280.doi:10.1177/0192623310389474
  4. Вавилова Т.В. КАК ПОСТРОИТЬ ПРОГРАММУ ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯБОЛЬНОГО С НАРУШЕНИЯМИ В СВЕРТЫВАНИИ КРОВИ. АТЕРОТРОМБОЗ, 2017, №2: с.95-108.

SARU.ENO.19.03.0436

Физиология системы гемостаза и ее особенности при неосложненной беременности uMEDp

Систему гемостаза, или систему регуляции агрегатного состояния крови (РАСК), О.К. Гаврилов (1) определил как «комплекс избирательно вовлеченных компонентов, у которых взаимодействие и взаимоотношения, несмотря на их противоположный характер, принимают вид взаимодействия в получении фокусированного полезного результата – гемостатического потенциала крови, обеспечивающего сохранение жидкого состояния или свертывание крови».

Рисунок 1. Сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза

Рисунок 2. Прокоагулянтное звено гемостаза. Внешний путь свертывания крови

Рисунок 3. Пути фибринолиза

Рисунок 4. Образование ПДФ

Рисунок 5. Система протеина С

Система РАСК мозаична, то есть гемостатический потенциал в различных участках кровотока, в различных органах неодинаков. Это является нормальным состоянием функциональной системы РАСК. Одна из основных особенностей системы РАСК – взаимодействие коагуляционных протеинов с поверхностями мембран и с ионами металлов. Велика роль фосфолипидов, в первую очередь фосфатидилсерина.

Вторая особенность – быстродействие системы с привлечением механизмов положительной и отрицательной обратной связи. Высокая быстрота ответа и скорость реакций осуществляются за счет базального уровня циркулирующих коагуляционных энзимов.

Третьей особенностью является ограниченность ответной реакции в отношения локализации и длительности воздействия, что имеет большое значение.

Четвертая особенность заключается в высокой интегрированности системы РАСК с другими защитными системами крови, в том числе с системой комплемента и системой цитокинов (интерлейкин 1-β, фактор некроза опухолей-α) (2).

Схематично система гемостаза представлена следующими компонентами:

  • сосудистым комплексом (в первую очередь эндотелием) и тромбоцитарным звеном;
  • звеном прокоагулянтов;
  • фибринолитическим звеном;
  • звеном ингибиторов свертывания крови.

Наиболее важное значение среди элементов сосудистой стенки имеет эндотелий. Антитромботическая активность эндотелия обусловлена синтезом простациклина (РGI2) – мощного ингибитора агрегации тромбоцитов, оксида азота (NО), тканевого активатора плазминогена (t-РА), антитромбина III (АТ III), ингибитора внешнего пути свертывания крови (ТFPI), тромбомодулина.

По данным З.С. Баркагана (3), помимо этих функций эндотелия имеется еще ряд особенностей: неспособность к контактной активации системы свертывания крови; создание антикоагулянтного потенциала на границе кровь/ткань путем фиксации на эндотелии комплекса гепарин-антитромбин III, способность удалять из кровотока активированные факторы свертывания.

Участие тромбоцитов в гемостазе определяется их способностью к адгезии у места повреждения эндотелия, процессом их агрегации и образования первичной тромбоцитарной пробки, их способностью поддерживать спазм сосудов путем секреции вазоактивных веществ – адреналина, норадреналина, серотонина, АДФ и др., а также  образовывать, накапливать и секретировать вещества, стимулирующие адгезию и агрегацию.

Адгезия (прилипание) тромбоцитов к участку повреждения сосудистой стенки – процесс обратимый. Агрегация тромбоцитов протекает одновременно с адгезией.

В значительной степени механизм агрегации тромбоцитов стал понятен после открытия простагландинов в тромбоцитах и сосудистой стенке. Выяснилось, что различные агрегирующие агенты активируют фосфолипазу А2, которая вызывает отщепление фосфолипидов от арахидоновой кислоты – мощного агрегирующего вещества (рисунок 1). Под влиянием простагландинсинтетазы образуются циклические эндоперикиси простагландинов I2 и Н2, стимулирующие сокращение микрофибрилл тромбоцитов и оказывающие агрегирующее действие. Под влиянием тромбоксансинтетазы в тромбоцитах синтезируется тромбоксан А2. Последний способствует транспорту Са2+ в тромбоците, что приводит к образованию АДФ – основного эндогенного стимулятора агрегации. Уровень Са2+, а также уровень цАМФ – универсального биологического  переносчика – регулируется аденилатциклазой, катализирующей реакцию АТФ – цАМФ.

В эндотелии под влиянием простагландинсинтетазы арахидоновая кислота превращается в эндоперекиси простагландинов (аналогично этим процессам в тромбоцитах). Далее под влиянием простациклинсинтетазы образуется простациклин (простагландин I2), который обладает мощным дезагрегирующим действием и, кроме того, активизирует аденилатциклазу (4).

Таким образом, формируется т.н. тромбоксан-простациклиновый баланс – один из основных регуляторов состояния тонуса сосудистой стенки и агрегации тромбоцитов.

По функциональным и структурным свойствам факторы свертывания крови можно подразделить на:

1. Сывороточные энзимы:

  • витамин К-зависимые: II, VII, IХ, Х;
  • факторы системы контакта: ХI, ХII, прекалликреин;

2. Трансамидазы: ХIII.
3. Система кофакторов свертывания:

  • плазменные: V, VIII, высокомолекулярный кининоген (ВМК), фибриноген;
  • тканевые: т.н. тканевой фактор (ТФ).

Условно различают внешний и внутренний механизмы активации свертывания крови (рисунок 2).

Процесс свертывания крови можно условно разделить на 3 стадии:

Комплекс последовательных реакций, приводящий к образованию протромбиназы, или протромбинактиваторного комплекса, в состав которого входят: фактор Ха, III фактор тромбоцитов (фосфолипид), Vа и VIIIа факторы и ионы Са2+. Это наиболее сложная и длительная фаза.

Под влиянием протромбиназы происходит переход протромбина в тромбин.

Под влиянием тромбина фибриноген переходит в фибрин. Затем наступает стабилизация фибрина.

Основным компонентом внешнего пути свертывания является тканевой фактор (ТФ). ТФ является протеином внутренней мембраны, синтезируется макрофагами и эндотелиальными клетками. Синтез ТФ индуцируют эндотоксины и ряд цитокинов. Важное значение в активации ТФ придается фосфолипидам, в первую очередь, фосфотидилсерину. ТФ выполняет функцию кофактора VII фактора свертывания крови. Активированный VIIа фактор, в свою очередь, переводит в деятельное состояние фактор Х. Внешний путь свертывания крови осуществляется значительно быстрее, чем внутренний, в связи с чем, его можно рассматривать в качестве «скоропомощного» варианта коагуляции (5).

Внутренний путь свертывания крови начинается с активации ХII фактора.

ХIа фактор превращает IХ фактор в IХа в присутствии ионов Са2+. Активация Х фактора катализируется Са2+-зависимым мембранным комплексом, состоящим из факторов IХа, Vа и VIIIа (внутренний путь) и/или факторов VIIа и ТФ (внешний путь).

Vа и VIIIа факторы являются коферментами активации ХI фактора.

После образования протромбинактиваторного комплекса начинается второй этап гемокоагуляции – переход протромбина (II фактора) в свою активную форму – тромбин. Интересно отметить, что протромбин, помимо коагулянтной функции, участвует в дифференцировке нервных клеток. Переход протромбина в тромбин происходит в 2 этапа: образование мезотромбина и образование фрагментов F1+2 протромбина. Последний используется для диагностики гиперкоагуляционных состояний. Тромбин является конечным продуктом второй стадии гемокоагуляции, кроме того, вызывает активацию кофакторов и тромбоцитов. Тромбин принимает активное участие в репаративных процессах поврежденных тканей.

Образование фибрина и его стабилизация представляют собой третий, финальный, этап формирования тромба. Этот процесс включает 3 фазы:

  • отщепление от фибриногена (фактор I) фибринопептидов под влиянием тромбина;
  • полимеризация фибрина;
  • стабилизация фибрина под влиянием ХIIIа фактора (фибринстабилизирующий фактор).

В первой фазе под влиянием тромбина происходит расщепление фибриногена на фибринопептиды А и В. В дальнейшем образуются растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ). Эти субстанции используются на практике в качестве теста, определяющего степень активности фибринообразования. Параллельно происходит полимеризация фибрина и далее – стабилизация фибрина с участием ХIIIа фактора. Важно отметить, что ХIII фактор играет большую роль в качестве матрикса, обеспечивающего рост и пролиферацию трофобласта и плаценты.

Фибринолитическая система является неотъемлемой частью системы гемостаза ибо всегда сопутствует свертыванию крови и даже активируется теми же факторами, что и процесс гемокоагуляции.

В процесс фибринолиза принимают участие элементы плазмы, тромбоциты и другие клетки. Основным ферментом, разрушающим фибрин, является плазмин, который в процессе активации образуется из неактивного плазминогена (рисунок 3). Процесс активации плазминогена включает
3 пути:

  • внутренний;
  • внешний;
  • экзогенный.

Основным является внешний путь, однако и внутренний, и экзогенный пути играют важную роль. На внутренний путь фибринолиза приходится около 15% всей фибринолитической активности. Активация плазминогена по внутреннему пути происходит при участии ХII фактора, прекалликреина, высокомолекулярного кининогена (ВМК) и ХI фактора.

Внешний путь активации плазминогена происходит при участии двух основных активаторов: тканевого (t-РА) и урокиназного (u-РА) типов.

Экзогенный путь активации фибринолиза ассоциируется с бактериальными белками, в частности стрептокиназой и стафилокиназой. На первом этапе фибринолиза происходит отцепление Х-фрагмента, который затем расщепляется на Y- и D-фрагменты. Х- и Y-фрагменты получили название «ранних», или высокомолекулярных, продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ). Y-фрагмент в дальнейшем разрушается на Е-фрагмент и еще один D-фрагмент. D- и Е-фрагменты являются «поздними», или низкомолекулярными, ПДФ (рисунок 4). В результате полной деградации фибринового сгустка образуются D-димеры (D-D).

ПДФ обладают выраженным антикоагулянтным действием. Они не только блокируют фибрин, но и препятствуют образованию протромбина и полимеризации фибрин-мономеров, снижают или подавляют адгезивную и агрегационную функцию тромбоцитов. Определение характера и содержания ПДФ имеет значение в оценке форм синдрома ДВС, поскольку определяет масштабы внутрисосудистого свертывания. Важно отметить, что ПДФ значительно подавляют сократительную активность матки (1).

Естественные антикоагулянты можно разделить на первичные и вторичные. Первичные находятся в плазме и форменных элементах крови и действуют независимо от того, происходит образование или растворение кровяного сгустка. Вторичные антикоагулянты возникают в процессе свертывания крови и фибринолиза благодаря протеолитическому действию фермента на субстрат.

Антитромбин III (АТ III) является основным физиологическим ингибитором коагуляционных факторов, способен блокировать протромбиназу как по внешнему, так и по внутреннему механизму, включая факторы ХIIа, ХIа, VIIIа, IХа, Ха, тромбин и калликреин. АТ III синтезируется в печени и эндотелии микроциркуляторного русла. Гепарин повышает степень ингибиции АТ III-факторов свертывания в несколько тысяч раз. Помимо АТ III, ингибирующими свойствами по отношению исключительно к тромбину обладает кофактор гепарина II (НС II).

Мощным физиологическим антикоагулянтом является ингибитор внешнего пути свертывания (ТFPI), или липопротеин-ассоциированный ингибитор коагуляции (LACI). ТFPI в основном синтезируется в эндотелии микроваскулярного русла, в меньшей степени мегакариоцитами и фибробластами. ТFPI является кофактором низкомолекулярного гепарина (НМГ). НМГ способен повышать уровень ТFPI в крови на 500%. ТFPI является важнейшим ингибитором комплекса VIIа – тканевой фактор (VIIа – ТФ). Кроме того, ТFРI ингибирует Ха-фактор и в меньшей степени – IХа–фактор.

Другими ингибиторами гемокоагуляции являются С1-ингибитор эстеразы, α2-макроглобулин, α1-антитрипсин.

Протеин С (РС) синтезируется в печени совместно с протеином S (РS) и тромбомодулином (ТМ), является важным регулятором коагуляционного каскада, функционирующего по принципу отрицательной обратной связи (рисунок 5).
Для осуществления антикоагулянтной функции РС необходима его активация, приводящая к образованию активированного протеина С (АРС). Этот процесс осуществляется с участием Ха-фактора, тромбина, тромбомодулина (ТМ). Основное значение АРС заключается в инактивации V, Vа и VIIа факторов, что препятствует генерации протромбинактиваторного комплекса. Эти реакции усиливаются в присутствии ионов Са2+, анионных мембран и протеина S (РS) (6).

АРС также усиливает фибринолиз, что связано с его способностью нейтрализовать ингибитор активатора плазминогена (РАI-1). Противовоспалительное действие АРС связано с ингибированием продукции провоспалительных цитокинов, АРС ингибируется РАI-1, α1-антиплазмином, α2-макроглобулином.

Тромбомодулин (ТМ) локализуется на поверхности эндотелия, выполняет антикоагулянтную функцию и обеспечивает тромборезистентность сосудистой стенки. ТМ позитивно влияет на процессы внутриутробного развития плода. В процессе деградации ТМ в кровотоке появляется растворимый ТМ, расцениваемый как маркер повреждения эндотелия и ранний доклинический признак преэклампсии.

Помимо первичных естественных антикоагулянтов в процессе свертывания крови образуются вторичные антикоагулянты. К ним относятся ПДФ, «отработанные», т.е. прошедшие фазы активации, факторы свертывания крови.

Патологические антикоагулянты отсутствуют в крови в нормальных условиях, но появляются при различных иммунных нарушениях. К ним относятся антитела к факторам свертывания крови, чаще всего к факторам VIII и V (нередко возникающие после родов и массивных гемотрансфузий), и иммунные комплексы – волчаночный антикоагулянт.

Таким образом, система регуляции агрегатного состояния крови (РАСК) подчинена законам положительной и отрицательной обратной связи, когда практически каждый компонент этой системы, выполнив свою первоначальную функцию, переходит в состояние, обеспечивающее противоположные эффекты. В то же время, по мнению Б. И. Кузника (7), эта система «настроена таким образом, чтобы обеспечить свертывание крови, ибо нет такого состояния, при котором организму было бы необходимо кровотечение».

В настоящее время доминирует точка зрения, согласно которой в организме беременной женщины создаются определенные условия для развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Это выражается в повышении общего коагулянтного потенциала (суммарная активность факторов свертывания), повышении функциональной активности тромбоцитов при некотором снижении их количества, в снижении фибринолитической активности при увеличении ПДФ, снижении активности АТ III при некотором уменьшении его содержания. Эти особенности носят компенсаторно-приспособительный характер и необходимы как для нормального формирования фето-плацентарного комплекса, так и для ограничения кровопотери в родах.

В активации системы гемостаза большую роль играют изменения общей гемодинамики в организме беременной женщины. Для нормального функционирования фето-плацентарной системы в условиях высокого коагуляционного потенциала крови вступают в действие компенсаторно-приспособительные механизмы: увеличение количества терминальных ворсин малого калибра с гиперплазией и периферическим расположением капилляров, уменьшение толщины плацентарного барьера с истончением синцития, образование синцитиокапиллярных мембран, синцитиальных узелков.

Особенности функционирования системы гемостаза связаны с определенными изменениями в системе спиральных артерий матки, это инвазия клеток трофобласта в стенку спиральных артерий, замещение внутренней эластичной мембраны и внутренней медии толстым слоем фибрина, нарушение целостности эндотелия и обнажение коллагеновых субэндотелиальных структур. В этом процессе имеет значение и развертывание межворсинчатого пространства с присущими ему морфологическими и гемодинамическими особенностями (8).

При физиологически протекающей беременности изменения в системе гемостаза идут пропорционально сроку гестации. Эти изменения являются физиологической адаптацией и имеют 2 основные функции – поддержание нормального функционирования фето-плацентарного комплекса и остановка кровотечения из плацентарной площадки после отделения плаценты.

Уровень тромбоцитов при неосложненном течении беременности остается практически неизмененным. При беременности наблюдается возрастание всех факторов свертывания, за исключением факторов ХI и ХIII. Увеличение уровня фибриногена начинается с 3-го месяца беременности. Важно отметить, что содержание фибриногена в периферической крови выше, чем в маточно-плацентарном кровотоке.

Коагуляционный потенциал крови возрастает также в связи с тем, что снижается уровень антитромбина III. Протеин С повышается в основном в послеродовом периоде, а протеин S снижен при беременности и значительно снижен после родов.

Отмечено снижение фибринолиза в конце беременности и в процессе родов, происходит повышение концентрации РКМФ с 8 недель беременности параллельно с повышением содержания фибриногена. Уровень некоторых фрагментов продуктов деградации фибрина повышается с 16 недель беременности и достигает плато в 36–40 недель.

Уровень плазминогена повышается во время беременности. Тканевой активатор плазминогена (t-РА) нейтрализуется ингибиторами активации плазминогена. При беременности ведущее значение имеет плацентарный тип ингибитора (РАI-2), уровень которого увеличивается к концу беременности в 25 раз. Концентрация эндотелиального ингибитора (РАI-1) увеличивается с 25 недель беременности. Полагают, что РАI-2 играет роль в процессах инвазии, а также имеет функцию защиты от преждевременной отслойки плаценты (9).

Современный взгляд на систему гемостаза: клеточная теория | Счастливцев

1. Nichols W.L. & Bowie E.J. (Eds). A history of blood coagulation: Charles A. Owen, Jr. Rochester, MN: Mayo Foundation for Medical Education and Research; 2001. Available at: https://www.worldcat.org/title/history-ofblood-coagulation/oclc/48480053.

2. Hoffman M., Monroe D.M. A cell-based model of hemostasis. Thromb Haemost. 2001;85(6):958– 65. doi: 10.1055/s-0037-1615947.

3. Davie E.W., Ratnoff O.D. Waterfall sequence for intrinsic blood clotting. Science. 1964;145(3638):1310–2. doi: 10.1126/science.145.3638.1310.

4. Macfarlane R.G. An enzyme cascade in the blood clotting mechanism, and its function as a biochemical amplifier. Nature. 1964;202:498– 9. doi: 10.1038/202498a0.

5. Mann K.G., Brummel-Ziedins K., Orfeo T., Butenas S. Models of blood coagulation. Blood Cells Mol Dis. 2006;36(2):108–17. doi: 10.1016/j. bcmd.2005.12.034.

6. Lämmle B., Wuillemin W.A., Huber I., Krauskopf M., Zürcher C., Pflugshaupt R., Furlan M. Thromboembolism and bleeding tendency in congenital factor XII deficiency–a study on 74 subjects from 14 Swiss families. Thromb Haemost. 1991;65(2):117–21. doi: 10.1055/s-0038-1647467.

7. Gailani D., Renné T. The intrinsic pathway of coagulation: a target for treating thromboembolic disease? J Thromb Haemost JTH. 2007;5(6):1106–12. doi: 10.1111/j.1538-7836.2007.02446.x.

8. Smith S.A. The cell-based model of coagulation. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care. 2009;19(1):3–10. doi: 10.1111/j.1476-4431.2009.00389.x.

9. Cawthern K.M., van‘t Veer C., Lock J.B., DiLorenzo M.E., Branda R.F., Mann K.G. Blood Coagulation in Hemophilia A and Hemophilia C. Blood. 1998;91(12):4581-4592. Available at: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9616154.

10. Ferreira C.N., Sousa M.O., Dusse L.M.S., Carvalho M.G. A cell-based model of coagulation and its implications. Rev Bras Hematol Hemoter. 2010;32(5):416-421. doi: 10.1590/S1516- 84842010000500016

11. Hoffman M. Remodeling the blood coagulation cascade. J Thromb Thrombolysis. 2003;16(1/2):17- 20. doi: 10.1023/B:THRO.0000014588.95061.28.

12. Osterud B., Rapaport S.I. Activation of factor IX by the reaction product of tissue factor and factor VII: additional pathway for initiating blood coagulation. Proc Natl Acad Sci U S A. 1977;74(12):5260–4. doi: 10.1073/ pnas.74.12.5260.

13. Monroe D.M., Hoffman M, Roberts H.R. Transmission of a procoagulant signal from tissue factor-bearing cells to platelets. Blood Coagul Fibrinolysis. 1996;7:459-464. Available at: https://europepmc.org/abstract/med/8839998.

14. Hultin M.B. Modulation of thrombin-mediated activation of factor VIII:C by calcium ions, phospholipid, and platelets. Blood. 1985;66:53- 58. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/3924141.

15. Heemskerk J.W.M., Bevers E.M., Lindhout T. Platelet activation and blood coagulation. Thromb Haemost. 2002 Aug;88(2):186–93. doi: 10.1055/s-0037-1613209.

16. Riddel Jr J.P., Aouizerat B.E., Miaskowski C., Lillicrap D.P. Theories of blood coagulation. J Pediatr Oncol Nurs. 2007;24(3):123-31. doi: 10.1177/1043454206298693.

17. Ariëns R.A., Lai T., Weisel J.W., Greenberg C.S., & Grant P.J. Role of factor XIII in fibrin clot formation and effects of genetic polymorphisms. Blood. 2002;100(3):743-754. doi: 10.1182/ blood.V100.3.743.

18. Malý M.A., Tomasov P., Hájek P., Blasko P., Hrachovinová I., Salaj P., Veselka J. The role of tissue factor in thrombosis and hemostasis. Physiol Res. 2007;56(6):685-695. Available at: https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17087602.

19. Valen G., Sigurdardottir O., Vaage J. Systemic release of thrombomodulin, but not from the cardioplegic, reperfused heart during open heart surgery. Thromb Res. 1996;83(4):321-8. doi: 10.1016/0049-3848(96)00140-5.

Исследование системы гемостаза (коагулограмма) в диагностическом центре «МедиСкан» в Домодедово

Значение анализа: коагулограмма (лат. coagulatio свертывание, сгущение + греч, gramma линия, изображение) или гемостазиограмма — сложный комплексный анализ. Врач оценивает не столько каждый конкретный показатель в отдельности, сколько цельную картину свертывания крови.

Забор крови

Не допускается в течение 8 часов (желательно 12) до сдачи анализов прием пищи, в том числе, сок, чай, кофе, алкоголь. Можно пить воду. Забор крови на гемостазиограмму проводится в специальные пробирки с голубой крышкой, содержащие цитрат натрия. Цитрат натрия связывает ионы кальция и предотвращает процесс свертывания крови. Кровь необходимо набирать точно до метки, нанесенной на пробирку. При нарушении соотношения кровь-цитрат интерпретация тестов затруднительна. После забора кровь тщательно и аккуратно перемешивается с цитратом без резкого встряхивания. При сдаче гемостазиограммы на фоне или после приема лекарственных препаратов влияющих на свертывание крови, их необходимо обязательно указывать в направительном бланке.

Тесты коагулограммы

АЧТВ

АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Тест на внутренний путь свертывания крови. В свертывании крови по внутреннему пути участвуют 3 витамин К- зависимых фактора (II, IX, X), фактор XII, высокомолекулярный кининоген (ВМК), прекалликреин (ПК), а также антигемофильные глобулины А (фактор VIII:C), В (фактор X) и С (фактор XI). Активация внутреннего пути в организме происходит при повреждении сосудистой стенки, контакте с чужеродной поверхностью, при избытке адреналина, биогенных аминов, циркулирующих иммунных комплексов и др. Снижение активности — при недостаточности факторов, в том числе антгемофильных глобулинов, избытке антикоагулянтов (гепарин, волчаночные антикоагулянты и др.).

Показания к исследованию:

  • Скрининговый тест состояния свертывающей системы.
  • Исследование патологии свертывания крови.
  • Контроль гемостаза при лечении гепарином.
  • Диагностика гемофилии.
  • Диагностика антифосфолипидного синдрома.

Клиническая интерпретация

Укрочение АЧТВ — признак тромбофилии или синдрома ДВС. Удлинение АЧТВ: ДВС, снижение синтеза факторов свертывания при заболеваниях печени, массивные гемотрансфузии, введение гепарина (удлинение АЧТВ в 1,5-2 раза), дефицит факторов внутреннего пути, дефицит витамина К, присутствие ингибиторов свертывания, наличие волчаночного антикоагулянта (ВА), наличие гемофилии.

Протромбиновый тест (ПТ)

ПТ является тестом на внешний (быстрый) механизм гемокоагуляции. В свертывании крови по внешнему пути участвуют витамин К-зависимые факторы VII, Х, фактор V, и тканевой фактор (ТФ) или тканевой тромбопластин, который запускает реакцию свертывания крови. При физиологических условиях ТФ попадает в кровь из поврежденных или разрушенных клеток, в том числе лейкоцитов, макрофагов, клеток опухолей, и активирует процесс свертывания крови. Снижение активности наблюдается при недостатке факторов свертывания крови из-за естественного или индуцированного лекарствами снижения синтеза.

Проторомбиновый тест в коагулограмме выражается двумя показателями:

  • Активность факторов протромбинового комплекса по Квику в %.

    Это принятый в мире способ выражения ПТ. Расчет проводится по калибровочному графику, построенному при разведении донорской (контрольной) плазмы. Не соответствует принятому только в России протромбиновому индексу (ПТИ).

    Показания к исследованию:

    • Скриниговый тест исследования свертывающей системы крови.
    • Исследование патологии свертывания крови.
    • Контроль гемостаза при лечении антикоагулянтами непрямого действия.
    • Оценка синтеза в печени факторов протромбинового комплекса.

    Клиническая интерпретация:

    Повышение активности (увеличение %) — склонность к тромбофилии.

    Снижение активности (снижение %):

    • Наследственный или приобретенный дефицит I, II, V, VII и X факторов.
    • Идиопатическая семейная гипопротромбинемия.
    • Приобретенная и наследственная гипофибриногенемия.
    • Дефицит витамина К в диете (II, VII, IХ и X факторы образуются в гепатоцитах в присутствии витамина К).
    • Дефицит витамина К у матери (геморрагический диатез у новорожденного).
    • Прием лекарственных средств — антагонистов витамина К (антикоагулянтов непрямого действия — варфарина и др.), и усиливающих их действие препаратов: анаболических стероидов, клофибрата, глюкагона, тироксина, индометацина, неомицина, оксифенбутазона, салицилатов; гепарина, урокиназы и др.).
  • МНО (международное нормализованное отношение).

    Используется только при лечении антикоагулянтами непрямого действия (варфарин и др.). Для скринига и оценки функции печени не используется.

    Оптимальные пределы МНО, которые должны быть достигнуты в ходе лечения антикоагулянтами непрямого действия, зависят от терапевтических целей и определяются лечащим врачом.

    МНО и протромбин по Квику коррелируют отрицательно — снижение протромбина по Квику соответствует повышению МНО.

    При применении варфарина рекомендуется выполнять следующие правила:

    • Применять варфарин в соответствии со сроком годности.
    • При приеме варфарина ограничивать потребление витамина К.
    • Отодвигать прием варфарина от приема пищи, т. к. препарат сорбируется пищей.
    • Помнить, что ряд лекарственных средств тормозит действие препарата: барбитураты, кортикостероиды, пероральные контрацептивы, мепробамат и др.

Тромбиновое время

Тромбиновое время — это срок, в течение которого происходит превращение фибриногена в фибрин в цитратной плазме после добавления к ней тромбина. Скорость образования фибринового сгустка зависит, главным образом, от количества и функциональной полноценности фибриногена и присутствия в крови антикоагулянтов. Тест на конечный этап свертывания крови.

Показания к назначению исследования.

  • Скриниговый тест исследования свертывающей системы крови.
  • Определение дефицита или дефективности фибриногена.
  • Оценка состояния пациента при диссеминированном внутрисосудистом свертывании (ДВС-синдроме).
  • Снижение синтетической функции печени.
  • Выявление присутствия в крови вторичных антикоагулянтов — продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ).

Клиническая интерпретация.

Укорочение — склонность к тромбофилии, риск тромбозов.

Удлинение: гипо- и дисфибриногенемия, наличие физиологических (гепарин) и патологических (ПДФ, моноклональные антитела) ингибиторов тромбина, парапротеинемия, уремия, иногда волчаночные антикоагулянты (ВА).

Фибриноген

Фибриноген — по международной номенклатуре фактор I (первый) свертывающей системы крови. Вырабатывается печенью и поступает в кровь. Под действием тромбина растворимый фибриноген превращается в нерастворимый фибрин, который и составляет основу сгустка. Образование фибрина проходит несколько этапов (образование мономеров фибрина, полимеризация, стабилизация сгустка).

Фибриноген является белком острой фазы воспаления, поэтому повышается при воспалительных и некротических процессах, влияет на величину СОЭ (с повышением концентрации фибриногена скорость оседания эритроцитов увеличивается). Рост концентрации фибриногена в плазме повышает вязкость крови и коррелирует с увеличением риска тромботических осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. В ходе беременности происходит физиологическое увеличение содержание фибриногена плазмы крови.

Показания к назначению анализа:

  • Патология свертывания крови.
  • Предоперационное обследование.
  • Обследование при беременности.
  • Наличие сердечно-сосудистой патологии.

Клиническая интерпретация.

Увеличение: воспаление, некроз, курение, заболевания почек, коллагенозы, новообразования, атеросклероз, введение эстрогенов (в том числе пероральных контроцептивов), беременность, др.

Снижение: врожденный дефицит, ДВС, печеночно-клеточная недостаточность, острый фибринолиз, лейкозы, инфекционный мононуклеоз, токсикоз беременности, змеиные яды, введение некоторых лекарственных препаратов (рептилаза, фибраты, фенобарбитал, анаболические гормоны, андрогены, вальпроевая кислота и др.) и фибринолитиков (стрептокиназа, урокиназа, актилизе и др.).

Антитромбин III (АТ III)

Антитромбин III — основной фермент противосвертывающей системы крови, на долю которого приходится до 75% антикоагулянтной активности. Это гликопротеин, который синтезируется в клетках печени. Без гепарина инактивация тромбина антитромбином III протекает медленно. При наличии гепарина процесс инактивации развертывается очень быстро. Поэтому АТ III называют плазменным кофактором гепарина. В случае значительного снижения уровня АТ III гепарин почти не оказывает своего антикоагулянтного действия. При уровне АТ III в плазме ниже 60% резко возрастает риск тромбозов.

Показания к применению.

  • Наследственный дефицит АТ III.
  • Лечение гепарином профилактическое и при ДВС-синдроме.
  • Хирургические вмешательства.
  • Беременность и роды.

Клиническая интерпретация.

Повышение уровня: воспалительные процессы; острый гепатит; холестаз; дефицит витамина К; прием варфарина, острый панкреатит; менструация; прием анаболических стероидов.

Снижение уровня: нарушение синтеза в печени, быстрое потребление при введении гепарина в больших дозах, массивное образование тромбина (ДВС-синдром), врожденный дефицит, лечение L-аспарагиназой поздних гестозов, прием пероральных контроцептивов, 3 триместр беременности.

Фибринолитическая активность (ХЗФ)

Фибринолитическая активность — это скорость растворения фибринового сгустка плазмином и другими фибринолитиками, содержащимися в плазме крови. При определение фибринолиза традиционным эуглобулиновым методом тест у здорового человека длится 3-5 часов, что несовместимо с современными требованиями к лабораторным исследованиям. Поэтому в качестве теста для оценки скорости растворения фибрина отечественными производителями был предложен так называемый XIIа-зависимый или Хагеман-зависимый фибринолиз (фактор XII — это фактор Хагемана). Он проходит при активации контактной фазы каолином и у здорового человека длится всего 4-12 мин. Метод является базовым, так как чувствителен к различной патологии в плазменных протеолитических системах. При ДВС-синдроме начинается закономерное угнетение данного вида фибринолиза уже на 1 стадии. Тест также может применяться для оценки эффективности тромболитической терапии.

Клиническая интерпретация.

Активация фибринолиза (укорочение времени растворения сгустка) встречается достаточно редко и связано, как правило, со снижением уровня фибриногена или увеличением содержания плазминогена и его активаторов (панкреатит, онкологические заболевания, шок, цирроз печени, патология беременности, терминальные состояния и др.).

Угнетение фибринолиза (удлинение времени растворения сгустка) отмечается при гиперфибриногенемии, врожденном снижении и дефекте плазминогена, гепаринотерапии, дефиците плазминогена и его факторов (рецидивирующие венозные тромбозы, системные васкулиты, сепсис, нефротический синдром, снижение синтеза плазминогена в печени), при нарушении активности плазменной калликреин-кининовой системы.

Оценка уровня тромбинемии (активации внутрисосоудистой системы свертывания крови)

У здорового человека в крови присутствует преимущественно фибриноген. Остальные промежуточные продукты превращения фибриногена в фибрин находятся в минимальном количестве. При ряде форм патологии, характеризующихся внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС, тромбозы, тромбофилии) под действием свободного тромбина идет постоянный процесс трансформации фибриногена в фибрин и накопление фибрин-мономерных комплексов.

Активация фибринолиза сопровождается образованием продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ), которые взаимодействуют с фибрин-мономерами, увеличивая количество растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК).

Специфическими продуктами деградации фибрина под действием плазмина и других фибринолитиков являются Д-димеры. Их концентрация в крови пропорциональна активности фибринолиза и количеству лизируемого фибрина.

Используемые лабораторные тесты

РФМК

Тест позволяет оценить количественно уровень растворимого фибрина плазмы, или, другими словами, уровень тромбинемии. Рост количества РФМК наблюдается при тромбозе, тромбофилими, на поздних сроках беременности в соответствии с ростом содержания фибриногена. Тест также может использоваться для оценки эффективности и достаточности антикоагулянтной терапии по конечному ее результату — ликвидации тромбинемии (полученные величины в пределах референтных значений).

Этаноловый тест

При повышении уровня тромбинемии и наличии в исследуемой плазме комплексов фибрин-мономеров с продуктами фибринолиза и фибриногеном под влиянием этанола образуется желеобразный сгусток (положительный результат, 1). Коррелирует с РФМК. У здорового человека сгустка не образуется (тест отрицательный, 0).

Д-димеры

Повышенный уровень D-димера обнаруживается при многочисленных состояниях, связанных с активацией коагуляции (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, массивные повреждения тканей или хирургические операции, сердечная недостаточность, инфекции, воспаления, неопластические состояния).

Несмотря на ограниченную специфичность теста (около 50%), определение D-димера имеет преимущества по сравнению с измерением других маркеров коагуляции и фибринолиза, так как D-димер образуется только из конечного продукта превращения фибриногена в фибрин — нерастворимого фибрина, то есть он является продуктом лизиса тромба. При первичном фибринолизе и дисфибриногенемиях уровень D-димера не меняется.

На концентрацию D-димера в крови влияют такие факторы как величина тромба, время от начала клинических проявлений до назначения антикоагулянтной терапии и др. На фоне приема антикоагулянтов уровень D-димера постепенно снижается, а тромболитическая терапия вызывает повышение уровня D-димера.

Для теста наиболее характерна отрицательная диагностическая значимость (около 100%), т. е. отрицательный результат с высокой долей вероятности позволяет исключить диагноз тромбоза.

У беременных женщин, начиная с ранних сроков беременности, уровень D-димера в крови постепенно повышается. К концу срока беременности значения его могут быть в 3-4 раза выше исходного уровня. Значительно более высокие показатели D-димера отмечаются у женщин с осложненным течением беременности (с гестозом, преэклампсией), а также у беременных, больных диабетом, заболеваниями почек.

Повышение уровня D-димера установлено у лиц старше 80 лет.

Показания к назначению анализа.

  • Диагностика тромботических состояний. Тромбоз глубоких вен (тест исключения). Тромбэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
  • Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС).
  • Осложненное течение беременности.
  • Мониторинг тромболитической терапии.

Повышение уровня.

  • Артериальные и венозные тромбы (в т. ч. тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии).
  • ДВС-синдром.
  • Инфекции, сепсис.
  • Воспаление (небольшое повышение).
  • Болезни печени.
  • Обширные гематомы.
  • Наличие ревматоидного фактора.
  • Беременность.
  • Хирургические вмешательства.
  • Возраст старше 80 лет.
  • Онкологические заболевания.
  • Тромболитическая терапия.

Суммарный средний индекс тромбогенности

Суммарный средний индекс тромбогенности (ССИТ) — это расчетный показатель, который позволяет оценить направление сдвига в системе гемостаза пациента, результат взаимодействия всех систем гемостаза: свертывающей, противосвертывающей, фибринолитической, антифибринолитической. При превышении референтных пределов (ССИТ > 1,1) пациент склонен к гиперкоагуляции, при снижении (ССИТ < 0,8) — к гипокоагуляции. Оценка результатов конкретных тестов позволяет определить, за счет каких механизмов гемостаза нарушилось равновесие и какие меры необходимо предпринять для его восстановления.

Книги

Клинические рекомендации
Утверждены в качестве национальных рекомендаций на XIII Национальном конгрессе терапевтов в Москве 21 ноября 2018 г.

Предназначены для врачей общей практики, кардиологов, неврологов и специалистов других профилей.

Поддержаны: Национальным научным обществом воспаления; Российским научным медицинским обществом терапевтов; Российским научным обществом специалистов по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению; Национальной ассоциацией специалистов по тромбозам, клинической гемостазиологии и гемореологии; Всероссийским обществом неврологов; Российским обществом клинической онкологии.

Авторы: д. б. н. Бурячковская Людмила Ивановна, ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ, к. м. н. Ломакин Никита Валерьевич, ФГБУ ЦКБП УДП РФ, к. м. н. Сумароков Александр Борисович, ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ, д. м. н. Широков Евгений Алексеевич, ФГБВОУ «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова».

Рецензенты: Минушкина Лариса Олеговна, доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики с курсом нефрологии ЦГМА УДП РФ; Кузнецов Алексей Николаевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии с курсом нейрохирургии Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова МЗ РФ

Список Экспертов: Мартынов А.И., Широков Е.А., Сумароков А.Б., Ломакин Н.В., Бурячковская Л.И., Тер-Акопян А.В., Староверов И.И., Минушкина Л.О., Кузнецов А.Н., Зотова И.В., Фонякин А.В., Ерошенко А.В., Ройтман Е.В., Лазебник Л.Б., Алексеенко С.А., Носов Д.А., Иванников И.О., Ликов В.Ф., Чапурных А.В., Ваниев С.Б., Гусев Е.И., Стулин И.Д., Виноградов О.И., Денищук И.С., Симоненко В.Б., Овчинников Ю.В.

Аннотация: Повседневная деятельность врача связана с постоянным поиском решений по выбору тактики лечения обратившегося к нему больного; назначению или коррекции ранее проводимой консервативной терапии, переходу к другим, более активным вмешательствам в течении патологического процесса. Такой выбор во многом зависит от правильной оценки состояния больного, определения вероятности риска неблагоприятного развития болезни, предвидения ее осложнений. И такой выбор бывает отнюдь не прост, поскольку необходимо учитывать влияние большого числа факторов, порой скрытых как от понимания больного, так и не находящихся «на поверхности» для пришедшего на помощь пациенту врача. Врачи самых различных специальностей постоянно сталкиваются с разнообразными нарушениями процесса свертывания крови и тромбообразования, которые во многом определяют многоликость сосудистой патологии человека. Одним из важнейших направлений современной фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний является антитромботическая терапия. Ее применение относится к стремительно развивающимся направлениям медицины. Авторы собрали вместе наиболее употребительные и хорошо зарекомендовавшие себя шкалы и алгоритмы сосудистого риска.

Представленный материал обобщает многолетний опыт применения антитромботических средств в разных клинических ситуациях: для предупреждения сердечно-сосудистых осложнений, для лечения больных в острых случаях, для выбора тактики ведения больных при необходимости замены одного препарата на другой и т. д.

Для более удобного использования алгоритмы и шкалы скомпонованы по нозологическому принципу:

раздел I. Определение риска сердечно-сосудистых осложнений

раздел II. Острый коронарный синдром

раздел III. Стабильная ИБС с выбором стратегии реваскуляризации

раздел IV. Фибрилляция предсердий

раздел V. Транзиторные ишемические атаки и ишемический инсульт

раздел VI. Венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии

раздел VII. Тромбозы в онкологии

раздел VIII. Тромбозы и кровотечения в разных клинических ситуациях

раздел IХ. Лабораторный контроль антитромботической терапии

раздел Х. Антитромботические препараты.

Скачать книгу

Тромбоз, гемостаз и реология научно-практический журнал ISSN 2078–1008 (Print); ISSN 2687-1483 (online)

Мы обновляем сайт, чтобы он стал удобнее и функциональнее. До окончания обновления, более ранние выпуски смотрите на старой версии сайта.
Научно-практический журнал

Журнал «Тромбоз, гемостаз и реология» (ISSN 2078-1008) издается с 2001 года. Уникальность журнала «Тромбоз, гемостаз и реология» заключается в широком охвате аудитории специалистов, чья ежедневная деятельность связана с решением междисциплинарных клинических вопросов тромбозов, кровотечений и врожденной и приобретенной патологии свертывания крови. Журнал публикует материалы научной и клинической направленности, в которых рассматриваются проблемы и вопросы диагностики и терапии нарушений свертывания и реологии крови при различных состояниях и заболеваниях, тромбофилий, гемофилий, ДВС крови, тромбозов и тромбоэмболий, атеросклероза и атеротромбоза, тромбоцитарной и сосудистой патологии, генетики гемостаза, врожденной и приобретенной патологии гемостаза, фибринолитической системы, макро- и микрореологических свойств крови, свойств фибринового сгустка, взаимоотношений системы гемостаза и реологии крови в рамках организма.

Журнал «Тромбоз, гемостаз и реология» постоянно информирует читателей о новых книгах и сборниках, о прошедших и предстоящих научно-практических мероприятиях, о возможностях повышения квалификации, в т.ч. в рамках проекта НМО МЗ РФ, и о большинстве событий (информационных, коммерческих и других) в данной междисциплинарной области.

Журнал включен в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Специальности

журнала «Тромбоз, гемостаз и реология» согласно Перечня ВАК от 26.12.2019 (.pdf)

  • 03.03.01 – Физиология (биологические науки),
  • 03.03.01 – Физиология (медицинские науки),
  • 14.01.01 – Акушерство и гинекология (медицинские науки),
  • 14.01.05 – Кардиология (медицинские науки),
  • 14.01.08 – Педиатрия (медицинские науки),
  • 14.01.11 – Нервные болезни (медицинские науки),
  • 14.01.12 – Онкология (медицинские науки),
  • 14.01.15 – Травматология и ортопедия (медицинские науки),
  • 14.01.20 – Анестезиология и реаниматология (медицинские науки),
  • 14.01.21 – Гематология и переливание крови (биологические науки),
  • 14.01.21 – Гематология и переливание крови (медицинские науки),
  • 14.01.22 – Ревматология (медицинские науки),
  • 14.03.06 – Фармакология, клиническая фармакология (медицинские науки),
  • 14.03.10 – Клиническая лабораторная диагностика (биологические науки),
  • 14.03.10 – Клиническая лабораторная диагностика (медицинские науки)

Страница журнала в РИНЦ

Журнал «Тромбоз, гемостаз и реология» представляет интересы Национальной Ассоциации специалистов по тромбозам, клинической гемостазиологии и гемореологии (Национальная Ассоциация по тромбозам и гемостазу, НАТГ; www.hemostas.ru). Также журнал ассоциирован с Европейской Средиземноморской Лигой против Тромбоэмболических расстройств (http://medleague-thrombosis.org/mltd/).

На сегодняшний день журнал «Тромбоз, гемостаз и реология» был и остается единственным в России и странах СНГ изданием подобного профессионального направления, что очевидно обусловливает его в целом высокие показатели публикационной активности.

Журнал входит в систему РИНЦ

По сведениям за 2018 год (https://elibrary.ru/title_about.asp?id=26078): 

  • Двухлетний импакт-фактор РИНЦ с учетом цитирования из всех источников — 0,814;
  • Десятилетний индекс Хирша – 13,0

Основные разделы журнала:

  • Оригинальные статьи
  • Клинические случаи
  • Лекции
  • Обзоры
  • Новости, включая анонсы новых книг и профессиональных мероприятий

Публикуемые материалы проходят рецензирование
Для авторов публикация материалов бесплатна.
Журнал реферируется ВИНИТИ.

Сведения о журнале:

Формат А4
Объем — 80 полос
Периодичность — 4 номера в год
Тираж 1500 экз.

Распространение

  • Рассылка адресная.
  • Распространение на специализированных форумах и выставках

Журнал «Тромбоз, гемостаз и реология» зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций и охране культурного наследия 24 августа 2001 года ПИ № 779636

Журнал включен в Российский индекс научного цитирования (РИНЦ)

Плата за публикации не взимается. Рукописи и иллюстрации не возвращаются.

Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов.

Свидетельство о регистрации СМИ:

В статьях представлена точка зрения авторов, которая может не совпадать с мнением редакции журнала. Полное или частичное воспроизведение материалов, опубликованных в журнале, допускается только с письменного разрешения редакции.

Подписка

  • Подписные индексы по каталогу «Роспечать»
    • 18362 — для индивидуальных подписчиков
    • 18363 — для предприятий и организаций
  • Подписка через каталог агентства «Пресса России»
    • 83835 — для индивидуальных подписчиков
    • 83837 — для предприятий и организаций

Все права защищены.

© ООО «Гемостаз и Реология»

 


This work is licensed under a Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License

 

Механизмы гемостаза — ScienceDirect

Реферат

На крысах проведено экспериментов in vivo. Роль свертывания крови, тромбоцитов и гладкой мускулатуры кровеносных сосудов изучалась независимо или в контролируемых комбинациях. Ферментативное снижение белков свертывания плазмы достигалось введением тромбина или трипсина через брыжеечную вену или в правую наружную яремную вену. Дибензилин (феноксибензамин) вводили внутрибрюшинно или внутривенно для подавления сокращения гладких мышц сосудов.Тромбоцитопения была получена путем инфузии комбинации аденозиндифосфата и фактора Хагемана через правую наружную яремную вену.

Гемостаз достигнут, пока работают два из трех компонентов. Удаление любых двух компонентов привело к непрерывному кровотечению. Поддержание гемостаза (перманентный гемостаз) требовало наличия механизмов свертывания крови. Эти экспериментальные наблюдения подтверждают идею о том, что гемостаз происходит в две фазы. Первичная фаза инициируется комбинированным действием обратимой агрегации тромбоцитов и сокращения гладких мышц сосудов.Каждый набор механизмов усиливает действие другого набора и может инициировать гемостаз в разорванных кровеносных сосудах диаметром 50 мкм или меньше. Если механизмы свертывания были подавлены, кровотечение возобновится после непостоянного периода закрытия в зависимости от силы обратимой тромбоцитарной пробки и сокращения гладких мышц сосудов. Вторичная фаза должна включать образование необратимой агрегации тромбоцитов с последующим образованием фибрина, поскольку механизмы коагуляции необходимы для постоянного гемостаза.Сами по себе механизмы коагуляции не могут инициировать гемостаз, если некоторое внешнее давление не остановит кровотечение на достаточно долгое время, чтобы образовался сгусток.

Рекомендуемые статьиЦитирующие статьи (0)

Полный текст

Авторские права © 1969 Издано Elsevier Inc.

Рекомендуемые статьи

Цитирующие статьи

Физиология, механизм свертывания крови Статья

Введение

Кровь — необходимый компонент человеческого тела, и потеря этой жидкости может быть опасной для жизни.Кровь образуется в процессе кроветворения и в конечном итоге становится средством доставки кислорода к тканям и клеткам. Человеческое тело защищает от потери крови через механизм свертывания. Сосудистые механизмы, тромбоциты, факторы свертывания, простагландины, ферменты и белки вносят свой вклад в механизм свертывания, которые действуют вместе, образуя сгустки и останавливая потерю крови. Посредством сужения сосудов, адгезии, активации и агрегации участники образуют временную пробку, которая действует как пробка для протекающего кровотока.Вскоре после этого фибрин, действующая форма фибриногена, стабилизирует эту слабую пробку тромбоцитов. В рамках данной статьи будут освещены физиологические аспекты механизма свертывания крови. [1] [2] [3]

Сотовая связь

Клеточные компоненты механизма свертывания крови включают тромбоциты, эндотелиальные клетки и ряд белков, ферментов и ионов.

Вовлеченные системы органов

Механизм свертывания включает в себя систему кровообращения, которая включает в себя линию клеток крови и кровеносных сосудов.

Механизм

Механизм свертывания крови разбит на 2 этапа: [4] [5] [6]

  1. Первичный гемостаз: формирование слабой пробки тромбоцитов
  2. Вторичный гемостаз: стабилизация слабой пробки тромбоцитов в сгусток с помощью фибриновой сети

Первичный гемостаз

Первичный гемостаз — это формирование слабой тромбоцитарной пробки, которое достигается в четыре фазы: сужение сосудов, адгезия тромбоцитов, активация тромбоцитов и агрегация тромбоцитов.

Сужение сосудов — это первая реакция при повреждении сосуда. Спазм сосудов сосудов возникает в первую очередь в ответ на повреждение сосудистой сети. Этот спазм сосудов, в свою очередь, стимулирует сужение сосудов. Сужение сосудов в первую очередь опосредуется эндотелином-1, мощным вазоконстриктором, который синтезируется поврежденным эндотелием. Поврежденный эндотелий обнажает субэндотелиальный коллаген, фактор фон Виллебранда (vWF), высвобождает АТФ и медиаторы воспаления. vWF синтезируется мегакариоцитами, которые позже сохраняются в α-гранулах тромбоцитов.Тельца Вейбеля-Паладе эндотелия также синтезируют vWF. Это комбинация воздействия vWF, субэндотелиального коллагена, АТФ и медиаторов воспаления, которые обеспечивают вход во вторую фазу первичного гемостаза, адгезию тромбоцитов.

Адгезия тромбоцитов — это процесс прикрепления тромбоцитов к обнаженному субэндотелиальному vWF. После сосудистого повреждения тромбоциты начинают катиться по стенкам сосудов и прикрепляться к участкам обнаженного субэндотелиального коллагена и vWF. Мембраны тромбоцитов богаты рецепторами G-белка (Gp), расположенными внутри фосфолипидного бислоя.В частности, именно рецептор Gp Ib-IX на тромбоцитах, который связывается с vWF в эндотелии, создает начальную связь между ними. После связывания в третьей фазе первичного гемостаза может произойти множество событий, чтобы активировать тромбоциты.

Активация тромбоцитов состоит из тромбоцитов, которые претерпевают два определенных события после того, как они прикрепились к экспонированному vWF (то есть к поврежденному участку сосуда). Во-первых, тромбоциты претерпевают необратимое изменение формы от гладких дисков до мульти-псевдоподальных пробок, что значительно увеличивает их площадь поверхности.Во-вторых, тромбоциты секретируют свои цитоплазматические гранулы.

Активация тромбоцитов опосредуется тромбином двумя механизмами. Тромбин напрямую активирует тромбоциты через протеолитическое расщепление, связывая рецептор, активируемый протеазой. Тромбин также стимулирует высвобождение гранул тромбоцитов, которые включают серотонин, фактор активации тромбоцитов и аденозиндифосфат (АДФ). АДФ — важный физиологический агонист, который хранится в плотных гранулах тромбоцитов. Когда АДФ высвобождается, он связывается с рецепторами P2Y1 и P2Y12 на мембранах тромбоцитов.P2Y1 вызывает изменение формы ложных ножек и способствует агрегации тромбоцитов. P2Y12 играет важную роль в индукции каскада свертывания крови. Когда АДФ связывается со своими рецепторами, он индуцирует экспрессию комплекса Gp IIb / IIIa на поверхности мембраны тромбоцитов. Комплекс Gp IIb / IIIa представляет собой кальций-зависимый рецептор коллагена, который необходим для прикрепления тромбоцитов к эндотелию и агрегации тромбоцитов с тромбоцитами. Одновременно тромбоциты синтезируют тромбоксан А2 (ТХА2). TXA2 дополнительно усиливает сужение сосудов и агрегацию тромбоцитов (следующий шаг в процессе первичного гемостаза).Процесс активации тромбоцитов подготавливает местную среду для агрегации тромбоцитов.

Агрегация тромбоцитов начинается после активации тромбоцитов. После активации рецепторы Gp IIb / IIIa прикрепляются к vWF и фибриногену. Фибриноген находится в кровотоке и образует связь между рецепторами Gp IIb / IIIa тромбоцитов, чтобы связать их друг с другом. В конечном итоге это формирует слабую пробку тромбоцитов.

В конечном счете, первичный гемостаз позволяет кульминации слабой тромбоцитарной пробки временно защищать от кровотечения до тех пор, пока во вторичном гемостазе не произойдет дальнейшая стабилизация фибриногена до фибрина через тромбин.

Вторичный гемостаз

Вторичный гемостаз включает факторы свертывания, действующие каскадом, чтобы в конечном итоге стабилизировать слабую пробку тромбоцитов. Это достигается путем выполнения трех задач: (1) запуск активации факторов свертывания крови, (2) преобразование протромбина в тромбин и (3) преобразование фибриногена в фибрин. Первоначально эти задачи выполняются одним из двух путей; внешний и внутренний пути, которые сходятся при активации фактора X, а затем выполняют свои задачи через общий путь.Обратите внимание, что ионы кальция необходимы для всего процесса вторичного гемостаза.

Внешний путь включает тканевой фактор (TF) и фактор VII (FVII). Он инициируется, когда TF связывается с FVII, активируя FVII в фактор VIIa (FVIIa), образуя комплекс TF-FVIIa. Этот комплекс, в свою очередь, активирует фактор X (FX). Обратите внимание, что комплекс TF-FVIIa может также активировать фактор IX внутреннего пути, который называется альтернативным путем. Как только фактор X активируется в FXa комплексом TF-FVIIa, каскад продолжается по общему пути (см. Ниже).

Внутренний путь включает фактор Хагемана (FXII), фактор I (FXI), фактор IX (FIX) и фактор VIII (FVIII). Процесс запускается, когда FXII вступает в контакт с обнаженным субэндотелиальным коллагеном и активируется на FXIIa. Впоследствии FXIIa активирует FXI в FXIa, а FXIa активирует FIX в FIXa. FIXa работает в сочетании с активированным фактором VIII (FVIIIa) для активации фактора X. Как только фактор X активируется комплексом FIXa-FVIIIa, каскад продолжается по общему пути (см. Ниже).

Общий путь инициируется активацией фактора Ха. Фактор Xa объединяется с фактором Va и кальцием на поверхности фосфолипидов с образованием протромбиназного комплекса, в конечном итоге активирующего протромбин (также известный как фактор II) в тромбин. Эта активация тромбина происходит через расщепление протромбина сериновой протеазой. Теперь тромбин активирует фактор XIIIa (FXIIIa). FXIIIa сшивается с фибрином, образуя стабилизированный сгусток.

Патофизиология

Тромбоз — это процесс образования тромба (тромба) в кровеносном сосуде.Триада Вирхова — важная концепция, которая подчеркивает первичные отклонения в патологии, которые могут привести к переходу механизма свертывания в тромбоз. Триада состоит из застоя или турбулентного кровотока, повреждения эндотелия и гиперкоагуляции крови. [7] [8] [9] [10]

  1. Аномальный (застой) или турбулентный кровоток может привести к тромбозу. Нормальный кровоток ламинарный. Турбулентный кровоток приводит к повреждению эндотелия, что способствует образованию тромба. Пример турбулентного кровотока — аневризма ослабленных сосудов.Другой аспект аномального кровотока, венозного застоя, например, при послеоперационном постельном режиме, дальние поездки в автомобиле или самолете или неподвижность из-за ожирения, может привести к повреждению эндотелия, что способствует тромбозу.
  2. Повреждение эндотелия приводит к активации тромбоцитов и образованию тромба. Это может быть результатом воспаления эндотелиальной поверхности сосудистой сети. Гиперхолестеринемия является примером хронического воспалительного состояния, которое перерастает в повреждение эндотелия.
  3. Гиперкоагуляция (тромбофилия) — это любое заболевание крови, которое предрасполагает человека к тромбозу. Это может быть результатом наследственных нарушений свертывания крови, таких как лейденская мутация фактора V, или приобретенного нарушения свертывания, такого как диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

Кровоизлияние возникает, когда кровь вытекает из стенок сосудов.

Дисфункция тромбоцитов или дисфункция фактора свертывания крови может быть далее разбита на то, на какую часть физиологии механизма свертывания крови влияет.

Нарушения первичного гемостаза: vWF, дефекты тромбоцитов или интерференция рецепторов

  • Болезнь фактора фон Виллебранда
  • Болезнь Бернара-Сулье
  • Тромбастения Гланцмана
  • Медикаментозное лечение

Нарушения вторичного гемостаза: дефекты фактора свертывания крови

  • Фактор V Лейден
  • Дефицит витамина К
  • Гемофилия
  • Синдром антифосфолипидных антител
  • Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция
  • Болезнь печени
  • Медикаментозное лечение

Дефекты малых судов

  • Травма
  • Разрыв аневризмы
  • Васкулиты

Клиническая значимость

В дополнение к патофизиологии, несколько идей, которые следует иметь в виду, когда у вас есть пациент с нарушениями механизма свертывания крови:

Пациенты с:

  • Первичные дефекты гемостаза обычно проявляются небольшими кровотечениями на коже или слизистых оболочках.Это включает петехии и / или пурпуру.
  • Вторичные дефекты гемостаза обычно проявляются кровотечением в мягкие ткани (мышцы) или суставы (гемартроз).
  • Прямые дефекты мелких кровеносных сосудов обычно проявляются пальпируемой пурпурой и экхимозом. Они могут собираться и увеличиваться в размерах, что приводит к образованию гематомы.

Кроме того, лабораторные исследования, включающие PTT или PT / INR, можно разделить по физиологическим механизмам:

  • Нарушения, влияющие исключительно на первичный гемостаз, не влияют на PT / INR или PTT, они только увеличивают время кровотечения
  • Нарушения, влияющие на внешний путь вторичного гемостаза, влияют на PT / INR
  • Заболевания, которые влияют на внутренний путь вторичного гемостаза, влияют на PTT

Механизмы свертывания крови

Механизмы крови Коагуляция

Относится к свертыванию крови к процессу образования сгустка, чтобы остановить кровотечение.Коагуляция — это сложный предмет и здесь значительно упрощен для студента понимание.

Чтобы остановить кровотечение, организм полагается на взаимодействие трех процессов:
Первичный гемостаз включает первые два процесса.
1. Сужение сосудов. Сужение сосудов — первая реакция организма к травме сосудистой стенки. При травме стенки сосудов сжимать, вызывая снижение притока крови к месту травмы.
2. Пробка тромбоцитов. Тромбоциты агрегат к месту травмы. Они держатся вместе, действуя как вилка.» Тромбоциты также активируют процесс, вызывающий образование фибрина. сгусток с образованием, известный как вторичный гемостаз.
Вторичный гемостаз.
3. Одних тромбоцитов недостаточно для защиты от повреждений. стенка сосуда. На месте травмы должен образоваться сгусток. В образование сгустка зависит от нескольких веществ, называемых свертыванием факторы.Эти факторы обозначаются римскими цифрами от I до XIII. Эти факторы активируют друг друга в так называемом каскад свертывания. Конечным результатом этого каскада является то, что фибриноген, растворимый белок плазмы, расщепляется на фибрин, нерастворимый белок плазмы. Белки фибрина слипаются образуя сгусток.
Происходит каскад свертывания через два отдельных пути, которые взаимодействуют, внутренний и внешний путь.

Внешний путь
Внешний путь активируется внешней травмой, которая вызывает кровь вытечь из сосудистой системы. Этот путь быстрее чем внутренний путь. В нем участвует фактор VII.

Внутренний путь
Внутренний путь активируется травмой внутри сосудов. система, и активируется тромбоцитами, обнаженным эндотелием, химические вещества или коллаген. Этот путь медленнее, чем внешний путь, но важнее.В нем задействованы факторы XII, XI, IX, VIII.

Общий путь
Оба пути встречаются и завершают путь образования сгустка в том, что известен как общий путь. Общий путь включает факторы I, II, V и X.

Примечание для инструктора: диаграмма можно найти в вашем тексте, иллюстрирующем каскад свертывания. В студенту не нужно беспокоиться о изучение деталей этих путей.Студент делает необходимо понимать, что в каждом путь. Если у пациента не происходит нормального свертывания крови, это обычно связано с аномалия или дефицит тромбоцитов, или дефект или дефицит в одном из факторов свертывания крови. Существуют диагностические тесты, которые тест на недостатки внутреннего пути, внешнего пути и аномалии тромбоцитов. Эти тесты позволяют врачу сузить круг вопросов и в конечном итоге обнаружить дефект, вызывающий у пациента сильное кровотечение.

Заинтересованные студент может захотеть изучить более подробную таблицу и объяснение каскад коагуляции.
См. Каскад коагуляции

1. Какие 3 процесса задействованы остановить кровотечение?
2. Определите два процесса первичного гемостаза.
3. Какие 2 пути участвуют во вторичном гемостазе?
4. Какие факторы могут привести к активации каждого пути?
5.В каком пути участвует фактор VIII?
6. Каков конечный результат каскада свертывания?
7. Как врач может определить причину кровотечения. беспорядок?

18.5 Гемостаз — анатомия и физиология

Цели обучения

К концу этого раздела вы сможете:

Опишите процесс гемостаза

  • Опишите три механизма, участвующих в гемостазе
  • Объясните, как внешний и внутренний пути коагуляции ведут к общему пути, и факторы свертывания, участвующие в каждом из них.
  • Обсудить нарушения, влияющие на гемостаз

Тромбоциты играют ключевую роль в гемостазе , процессе, с помощью которого организм закрывает разорванный кровеносный сосуд и предотвращает дальнейшую потерю крови.Хотя разрыв более крупных сосудов обычно требует медицинского вмешательства, гемостаз достаточно эффективен при лечении небольших простых ран. Процесс состоит из трех этапов: спазма сосудов, образования тромбоцитарной пробки и коагуляции (свертывания крови). Невыполнение любого из этих шагов приведет к кровотечению — чрезмерному кровотечению.

При разрыве или проколе сосуда или при повреждении стенки сосуда возникает спазм сосудов. При спазме сосуда гладкая мускулатура стенок сосуда резко сокращается.Эта гладкая мышца имеет оба круговых слоя; более крупные сосуды также имеют продольные слои. Круглые слои имеют тенденцию сужать кровоток, в то время как продольные слои, если они есть, втягивают сосуд обратно в окружающую ткань, что часто затрудняет хирургу обнаружение, зажим и перевязку разорванного сосуда. Считается, что спазм сосудов вызывается несколькими химическими веществами, называемыми эндотелинами, которые высвобождаются клетками выстилки сосудов и болевыми рецепторами в ответ на повреждение сосудов.Это явление обычно длится до 30 минут, но может длиться часами.

На втором этапе тромбоциты, которые обычно свободно плавают в плазме, сталкиваются с областью разрыва сосуда с обнаженной подлежащей соединительной тканью и коллагеновыми волокнами. Тромбоциты начинают слипаться, становятся шипами и липкими и связываются с обнаженным коллагеном и эндотелиальной оболочкой. Этому процессу способствует гликопротеин в плазме крови, называемый фактором фон Виллебранда, который помогает стабилизировать растущую пробку тромбоцитов .По мере того, как тромбоциты собираются, они одновременно выделяют химические вещества из своих гранул в плазму, которые дополнительно способствуют гемостазу. Среди веществ, выделяемых тромбоцитами:

  • аденозиндифосфат (АДФ), который помогает дополнительным тромбоцитам прилипать к месту повреждения, укрепляя и расширяя пробку тромбоцитов.
  • серотонин, поддерживающий сужение сосудов
  • Простагландины и фосфолипиды, которые также поддерживают сужение сосудов и помогают активировать дополнительные химические вещества свертывания крови, как обсуждается в следующем

Пробка с тромбоцитами может временно закрыть небольшое отверстие в кровеносном сосуде.Формирование пробок, по сути, отнимает у тела время, пока проводятся более сложные и долговечные ремонтные работы.

Более сложные и долговечные ремонтные работы, не связанные с образованием пробки, в совокупности называются коагуляцией , образованием сгустка крови. Этот процесс иногда называют каскадом, потому что одно событие вызывает следующее, как в многоуровневом водопаде. В результате образуется гелеобразный, но прочный сгусток, состоящий из сетки фибрина — нерастворимого нитчатого белка, полученного из фибриногена, белка плазмы, введенного ранее, — в котором удерживаются тромбоциты и клетки крови.На рисунке 18.5.1 представлены три этапа гемостаза после травмы.

Рисунок 18.5.1 — Гемостаз: (a) Повреждение кровеносного сосуда инициирует процесс гемостаза. Свертывание крови состоит из трех этапов. Во-первых, спазм сосудов ограничивает кровоток. Затем образуется тромбоцитарная пробка, временно закрывающая небольшие отверстия в сосуде. Затем коагуляция позволяет восстановить стенку сосуда после прекращения утечки крови. (b) Синтез фибрина в сгустках крови включает либо внутренний путь, либо внешний путь, оба из которых ведут к общему пути.(Источник: Кевин Маккензи)

Факторы свертывания, участвующие в коагуляции

В каскаде коагуляции химические вещества, называемые факторами свертывания (или факторами свертывания), вызывают реакции, которые активируют еще больше факторов свертывания. Процесс сложный, но он начинается двумя основными путями:

  • Внешний путь, который обычно запускается травмой.
  • Внутренний путь, который начинается в кровотоке и запускается внутренним повреждением стенки сосуда.

Оба они сливаются в третий путь, называемый общим путем (см. Рис. 18.5.1 b ). Все три пути зависят от 12 известных факторов свертывания крови, включая Ca 2+ и витамин K (Таблица 18.1). Факторы свертывания крови секретируются в основном печенью и тромбоцитами. Печень требует жирорастворимого витамина К для производства многих из них. Витамин К (наряду с биотином и фолиевой кислотой) несколько необычен среди витаминов, поскольку он не только потребляется с пищей, но также синтезируется бактериями, проживающими в толстом кишечнике.Ион кальция, который считается фактором IV, получается из диеты и разрушения костей. Некоторые недавние данные указывают на то, что активация различных факторов свертывания крови происходит на определенных рецепторных участках на поверхности тромбоцитов.

12 факторов свертывания пронумерованы с I по XIII в соответствии с порядком их обнаружения. Фактор VI когда-то считался отдельным фактором свертывания крови, но теперь считается, что он идентичен фактору V. Вместо того, чтобы перенумеровать другие факторы, фактору VI разрешили остаться в качестве заполнителя, а также напоминания о том, что знания меняются с течением времени.

* Требуется витамин К.
Факторы свертывания (таблица 18.1)
Номер фактора Имя Тип молекулы Источник Путь (и)
I Фибриноген Белок плазмы Печень Обычный; превращается в фибрин
II Протромбин Белок плазмы Печень * Обычный; превращается в тромбин
III Тромбопластин ткани или тканевой фактор Смесь липопротеинов Поврежденные клетки и тромбоциты Внешний
IV Ионы кальция Ионы неорганические в плазме Диета, тромбоциты, костный матрикс Весь процесс
В Proaccelerin Белок плазмы Печень, тромбоциты Внешнее и внутреннее
VI Не используется Не используется Не используется Не используется
VII Проконвертин Белок плазмы Печень * Внешний
VIII Антигемолитический фактор А Фактор белка плазмы Тромбоциты и эндотелиальные клетки Внутренний; дефицит приводит к гемофилии A
IX Антигемолитический фактор B (тромбопластиновый компонент плазмы) Белок плазмы Печень * Внутренний; дефицит приводит к гемофилии B
X Фактор Стюарта – Проуэра (тромбокиназа) Белок Печень * Внешнее и внутреннее
XI Антигемолитический фактор C (предшествующий тромбопластину плазмы) Белок плазмы Печень Внутренний; дефицит приводит к гемофилии C
XII Фактор Хагемана Белок плазмы Печень Внутренний; инициирует свертывание крови in vitro также активирует плазмин
XIII Фактор стабилизации фибрина Белок плазмы Печень, тромбоциты Стабилизирует фибрин; замедляет фибринолиз

Внешний путь

Более быстрый и прямой внешний путь (также известный как путь тканевого фактора ) начинается, когда происходит повреждение окружающих тканей, например, при травматическом повреждении.При контакте с плазмой крови поврежденные внесосудистые клетки, не входящие в кровоток, выделяют фактор III (тромбопластин). Последовательно добавляют Ca 2+ , затем фактор VII (проконвертин), который активируется фактором III, образуя ферментный комплекс. Этот ферментный комплекс приводит к активации фактора X (фактор Стюарта-Проуэра), который активирует общий путь, обсуждаемый ниже. События внешнего пути завершаются за секунды.

Внутренний путь

Внутренний путь (также известный как путь контактной активации) длиннее и сложнее.В этом случае задействованные факторы присущи кровотоку (присутствуют в нем). Путь может быть вызван повреждением тканей в результате внутренних факторов, таких как заболевание артерий; однако чаще всего он возникает, когда фактор XII (фактор Хагемана) вступает в контакт с инородными материалами, например, когда образец крови помещается в стеклянную пробирку. Внутри организма фактор XII обычно активируется, когда он сталкивается с отрицательно заряженными молекулами, такими как неорганические полимеры и фосфаты, образующиеся ранее в серии реакций внутреннего пути.Фактор XII запускает серию реакций, которые, в свою очередь, активируют фактор XI (антигемолитический фактор C или предшествующий тромбопластин плазмы), а затем фактор IX (антигемолитический фактор B или тромбоплазмин плазмы). Между тем, химические вещества, выделяемые тромбоцитами, увеличивают скорость этих реакций активации. Наконец, фактор VIII (антигемолитический фактор A) из тромбоцитов и эндотелиальных клеток объединяется с фактором IX (антигемолитический фактор B или плазменный тромбоплазмин) с образованием ферментного комплекса, который активирует фактор X (фактор Стюарта-Проуэра или тромбокиназа), что приводит к общему пути .События внутреннего пути завершаются за несколько минут.

Общий путь

И внутренний, и внешний пути ведут к общему пути , по которому вырабатывается фибрин, закрывающий сосуд. После активации фактора X внутренним или внешним путем фермент протромбиназа превращает фактор II, неактивный фермент протромбин, в активный фермент тромбин . (Обратите внимание, что если бы фермент тромбин обычно не находился в неактивной форме, сгустки образовывались бы самопроизвольно, что не соответствует жизни.) Затем тромбин превращает фактор I, нерастворимый фибриноген, в цепи растворимого фибринового белка. Фактор XIII затем стабилизирует фибриновый сгусток.

На стабилизированный сгусток действуют сократительные белки тромбоцитов. Когда эти белки сжимаются, они тянут за нити фибрина, сближая края сгустка более плотно, как мы это делаем при затягивании ослабленных шнурков (см. Рис. 18.5.1 a ). Этот процесс также выжимает из сгустка небольшое количество жидкости, называемой сыворотка , которая представляет собой плазму крови без факторов свертывания.

Чтобы восстановить нормальный кровоток по мере заживления сосуда, со временем необходимо удалить сгусток. Фибринолиз — постепенное разрушение сгустка. Опять же, существует довольно сложная серия реакций, в которых участвует фактор XII и ферменты, катаболизирующие белок. Во время этого процесса неактивный белковый плазминоген превращается в активный плазмин , который постепенно разрушает фибрин сгустка. Кроме того, высвобождается брадикинин, сосудорасширяющее средство, обращающее действие серотонина и простагландинов на тромбоциты.Это позволяет гладкой мускулатуре стенок сосудов расслабиться и помогает восстановить кровообращение.

Антикоагулянт — любое вещество, препятствующее свертыванию. Некоторые антикоагулянты циркулирующей плазмы играют роль в ограничении процесса свертывания в области повреждения и восстановлении нормального состояния крови без образования тромбов. Например, кластер белков, вместе именуемый системой протеина C, инактивирует факторы свертывания крови, участвующие во внутреннем пути.TFPI (ингибитор пути тканевого фактора) ингибирует превращение неактивного фактора VII в активную форму во внешнем пути. Антитромбин инактивирует фактор X и препятствует превращению протромбина (фактор II) в тромбин обычным путем. И, как отмечалось ранее, базофилы выделяют гепарин , антикоагулянт короткого действия, который также противостоит протромбину. Гепарин также находится на поверхности клеток, выстилающих кровеносные сосуды. Фармацевтическая форма гепарина часто назначается терапевтически, например хирургическим пациентам с риском образования тромбов.

Внешний веб-сайт

Просмотрите эти анимации, чтобы изучить внутренние, внешние и общие пути, которые участвуют в процессе коагуляции. Каскад коагуляции восстанавливает гемостаз за счет активации факторов свертывания при наличии травмы. Как эндотелий стенок кровеносных сосудов препятствует свертыванию крови, когда она течет по кровеносным сосудам?

ПРИМЕЧАНИЕ РЕДАКТОРА: ВЫШЕУКАЗАННАЯ ССЫЛКА НА АНИМАЦИЯ ОБЕСПЕЧИВАЕТ СКАЧАТЬ АНИМАЦИОННЫЙ ФАЙЛ.ВОЗМОЖНО, НУЖНО НАЙТИ ДРУГОЙ ИНТЕРАКТИВНЫЙ СПОСОБ ВИЗУАЛИЗАЦИИ ЭТИХ КОНЦЕПЦИЙ. ВОЗМОЖНО, ВИДЕО НА YOUTUBE?

Недостаточное или чрезмерное производство тромбоцитов может привести к тяжелому заболеванию или смерти. Как обсуждалось ранее, недостаточное количество тромбоцитов, называемое тромбоцитопенией, обычно приводит к неспособности крови образовывать сгустки. Это может привести к обильному кровотечению даже из незначительных ран.

Еще одна причина нарушения свертываемости крови — недостаточное производство функциональных количеств одного или нескольких факторов свертывания.Так обстоит дело с генетическим заболеванием , гемофилия , которое на самом деле представляет собой группу родственных заболеваний, наиболее распространенным из которых является гемофилия А, на которую приходится примерно 80 процентов случаев. Это нарушение приводит к неспособности синтезировать достаточное количество фактора VIII. Гемофилия B — вторая по распространенности форма, на которую приходится примерно 20 процентов случаев. В этом случае наблюдается дефицит фактора IX. Оба эти дефекта связаны с Х-хромосомой и обычно передаются от здоровой матери (носителя) ее потомству мужского пола, поскольку самцы имеют XY.Самкам необходимо унаследовать дефектный ген от каждого родителя, чтобы проявить болезнь, поскольку они XX. У пациентов с гемофилией кровотечение происходит даже из незначительных внутренних и внешних ран, а кровь течет в суставные пространства после упражнений, а также с мочой и калом. Гемофилия С — это редкое заболевание, которое вызывается аутосомной (не половой) хромосомой, что делает фактор XI нефункциональным. Это не истинно рецессивное состояние, поскольку даже люди с единственной копией мутантного гена проявляют тенденцию к кровотечению.Регулярные инфузии факторов свертывания крови, выделенных от здоровых доноров, могут помочь предотвратить кровотечение у больных гемофилией. В какой-то момент генетическая терапия станет жизнеспособным вариантом.

В отличие от нарушений, характеризующихся нарушением коагуляции, это тромбоцитоз, также упомянутый ранее, состояние, характеризующееся чрезмерным количеством тромбоцитов, которое увеличивает риск чрезмерного образования сгустков, состояние, известное как тромбоз . Тромб (множественное число = тромбы) представляет собой скопление тромбоцитов, эритроцитов и даже лейкоцитов, обычно захваченных массой нитей фибрина.В то время как образование сгустка является нормальным после только что описанного механизма гемостаза, тромбы могут образовываться в интактном или лишь слегка поврежденном кровеносном сосуде. В большом сосуде тромб будет прилипать к стенке сосуда и уменьшать кровоток, и его называют настенным тромбом. В небольшом сосуде он может полностью блокировать кровоток и называется окклюзионным тромбом. Тромбы чаще всего вызываются повреждением сосудов эндотелиальной выстилки, которое активирует механизм свертывания крови.Они могут включать венозный застой, когда кровь в венах, особенно в ногах, остается неподвижной в течение длительного времени. Это одна из опасностей длительных полетов в самолетах в условиях скопления людей и может привести к тромбозу глубоких вен или атеросклерозу, скоплению инородных тел в артериях. Тромбофилия, также называемая гиперкоагуляцией, — это состояние, при котором существует тенденция к образованию тромбозов. Это может быть семейное (генетическое) или приобретенное. Приобретенные формы включают аутоиммунную волчанку, иммунные реакции на гепарин, истинную полицитемию, тромбоцитоз, серповидно-клеточную анемию, беременность и даже ожирение.Тромб может серьезно затруднить приток крови к региону или из него и вызвать локальное повышение артериального давления. Если необходимо поддерживать поток, сердцу необходимо будет создавать большее давление, чтобы преодолеть сопротивление.

Когда часть тромба отрывается от стенки сосуда и попадает в кровоток, это называется эмболом . Эмбол, который переносится через кровоток, может быть достаточно большим, чтобы заблокировать сосуд, важный для основного органа. Когда он попадает в ловушку, эмбол называется эмболией.В сердце, головном мозге или легких эмболия может соответственно вызвать сердечный приступ, инсульт или тромбоэмболию легочной артерии. Это неотложная медицинская помощь.

Среди многих известных биохимических активностей аспирина — его роль как антикоагулянта. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) очень эффективно подавляет агрегацию тромбоцитов. Его обычно вводят во время сердечного приступа или инсульта, чтобы уменьшить побочные эффекты. Иногда врачи рекомендуют пациентам с риском сердечно-сосудистых заболеваний ежедневно принимать низкие дозы аспирина в качестве профилактической меры.Однако аспирин также может вызывать серьезные побочные эффекты, в том числе повышать риск образования язв. Пациенту рекомендуется проконсультироваться с врачом перед началом приема аспирина.

Класс препаратов, известных под общим названием тромболитические агенты, может помочь ускорить разрушение аномального сгустка. Если тромболитический агент вводится пациенту в течение 3 часов после тромботического инсульта, прогноз пациента значительно улучшается. Однако некоторые инсульты вызваны не тромбами, а кровотечением.Таким образом, причина должна быть определена до начала лечения. Тканевый активатор плазминогена — это фермент, катализирующий превращение плазминогена в плазмин, основной фермент, разрушающий сгустки. Он естественным образом выделяется эндотелиальными клетками, но также используется в клинической медицине. Новые исследования продолжаются с использованием соединений, выделенных из яда некоторых видов змей, особенно гадюк и кобр, которые в конечном итоге могут иметь терапевтическую ценность в качестве тромболитических агентов.

Обзор главы

Гемостаз — это физиологический процесс прекращения кровотечения.Гемостаз включает три основных этапа: спазм сосудов, образование тромбоцитарной пробки и коагуляцию, при которой факторы свертывания крови способствуют образованию фибринового сгустка. Фибринолиз — это процесс разрушения сгустка в заживающем сосуде. Антикоагулянты — это вещества, препятствующие свертыванию. Они важны для ограничения степени и продолжительности свертывания крови. Неадекватное свертывание крови может быть результатом слишком малого количества тромбоцитов или недостаточного производства факторов свертывания, например, при генетическом заболевании гемофилии.Чрезмерное свертывание крови, называемое тромбозом, может быть вызвано чрезмерным количеством тромбоцитов. Тромб — это скопление фибрина, тромбоцитов и эритроцитов вдоль внутренней оболочки кровеносного сосуда, тогда как эмбол — это тромб, оторвавшийся от стенки сосуда и циркулирующий в кровотоке.

Вопросы по интерактивной ссылке

Просмотрите эти анимации, чтобы изучить внутренние, внешние и общие пути, которые участвуют в процессе коагуляции.Каскад коагуляции восстанавливает гемостаз за счет активации факторов свертывания при наличии травмы. Как эндотелий стенок кровеносных сосудов препятствует свертыванию крови, когда она течет по кровеносным сосудам?

Факторы свертывания крови проходят через кровеносные сосуды в неактивном состоянии. В эндотелии нет тромбогенного тканевого фактора, активирующего факторы свертывания крови.

Вопросы о критическом мышлении

1. Лаборант собирает образец крови в стеклянную пробирку.Примерно через час она берет сыворотку, чтобы продолжить анализ крови. Объясните, что произошло в течение часа, когда образец находился в стеклянной пробирке.

2. Объясните, почему введение тромболитического средства является первым вмешательством для человека, перенесшего тромботический инсульт.

Глоссарий

антикоагулянт
Вещество, препятствующее свертыванию, такое как гепарин
антитромбин
антикоагулянт, который инактивирует фактор X и препятствует превращению протромбина (фактора II) в тромбин по общему пути
Факторы свертывания
Группа из 12 идентифицированных веществ, активных при свертывании
коагуляция
образование тромба; часть процесса гемостаза
общий путь
Конечный путь свертывания крови, активируемый внутренним или внешним путем и заканчивающийся образованием сгустка крови
эмбол
тромб, оторвавшийся от стенки кровеносного сосуда и вошедший в кровоток
внешний путь
начальный путь коагуляции, который начинается с повреждения ткани и приводит к активации общего пути
фибрин
нерастворимый нитчатый белок, образующий структуру сгустка крови
фибринолиз
постепенная деградация тромба
гемофилия
генетическое заболевание, характеризующееся недостаточным синтезом факторов свертывания крови
кровотечение
обильное кровотечение
гемостаз
физиологический процесс прекращения кровотечения
гепарин
Антикоагулянт короткого действия, хранящийся в тучных клетках и высвобождаемый при повреждении тканей, противостоит протромбину
внутренний путь
начальный путь коагуляции, который начинается с повреждения сосудов или контакта с инородными веществами и приводит к активации общего пути
плазмин
белок крови, активный при фибринолизе
пластинчатая пробка
Накопление и адгезия тромбоцитов в месте повреждения кровеносного сосуда
сыворотка
Плазма крови, не содержащая факторов свертывания
тромбин
Фермент, необходимый для заключительных стадий образования фибринового сгустка
тромбоз
чрезмерное образование сгустка
тромб
Агрегация фибрина, тромбоцитов и эритроцитов в интактной артерии или вене
тканевый фактор
белок тромбопластин, который инициирует внешний путь при высвобождении в ответ на повреждение ткани
спазм сосудов
начальный этап гемостаза, при котором сокращаются гладкие мышцы стенок разорванного или поврежденного кровеносного сосуда

Решения

Ответы на вопросы о критическом мышлении

  1. Когда кровь контактирует со стеклом, инициируется внутренний путь коагуляции.Это приводит к общему пути и сгусткам крови. Примерно через 30 минут сгусток начинает сокращаться. Через час он станет примерно вдвое меньше первоначального. Его более тяжелый вес заставит его упасть на дно пробирки во время центрифугирования, что позволит лаборанту собрать сыворотку, оставшуюся наверху.
  2. При тромботическом инсульте кровеносный сосуд головного мозга заблокирован тромбом, скоплением тромбоцитов и эритроцитов внутри кровеносного сосуда. Тромболитическое средство — это лекарство, способствующее разрушению тромбов.

Гемостаз

Гемостаз

Гемостаз


Гемостаз комплексный процесс, который переводит кровь из жидкого состояния в твердое. Неповрежденные кровеносные сосуды играют центральную роль в уменьшении склонности крови к свертыванию. Эндотелиальные клетки неповрежденных сосудов предотвращают образование тромба за счет секреции тканевого плазминогена активатор (t-PA) и путем инактивации тромбина и аденозиндифосфата (ADP). Повреждение сосудов подавляет эти защитные механизмы, и наступает гемостаз.Гемостаз проходит в две фазы: первичный и вторичный гемостаз.

  • Первичный гемостаз характеризуется сокращением сосудов , адгезией тромбоцитов и формирование мягкого заполнителя , пробка . Это начинается сразу после нарушения эндотелия. Травма вызывает временное местное сокращение гладкой мускулатуры сосудов. Сужение сосудов замедляет кровь поток, усиливающий адгезия и активация тромбоцитов.
    • Адгезия происходит когда фактор фон Виллебранда ( vWf ), продуцируемый эндотелиальными клетками рядом с травмой, прикрепляется к экспонированный субэндотелиальный коллаген. Затем гликопротеины на поверхности тромбоцитов прикрепляются к «липким» Фактор фон Виллебранда ( vWf ). Тромбоциты собираются на поврежденной поверхности. Эти тромбоциты затем «активируется» при контакте с коллагеном. Коллаген-активированные тромбоциты образуют ложные ножки, которые простираются, чтобы покрыть травмированную поверхность и мост обнаженные волокна коллагена.Активированные коллагеном мембраны тромбоцитов открывают рецепторы. которые связывают циркулирующий фибриноген со своей поверхностью. Фибриноген имеет многие сайты связывания тромбоцитов. Агрегация тромбоцитов и фибриногена. до образования мягкой заглушки. Агрегация тромбоцитов происходит примерно через 20 секунд. после травма, повреждение.
    • Первичный гемостаз недолго. Сужение сосудов сразу после травмы уменьшается быстро.Если позволить потоку увеличиться, мягкая пробка может быть срезаны с травмированной поверхности, что может привести к образованию эмболов.
  • Вторичный гемостаз отвечает за стабилизацию мягкого сгустка и поддержание сужения сосудов. Сужение сосудов поддерживается секрецией тромбоцитами серотонина, простагландина. и тромбоксан. Мягкая заглушка укрепляется за счет сложного взаимодействия между мембраной тромбоцитов, ферментами и факторами свертывания.
    • Факторы свертывания вырабатываются печенью и циркулируют в неактивной форме до тех пор, пока инициируется каскад коагуляции. Каскад происходит поэтапно. Завершение каждого шага активирует другой фактор свертывания в цепной реакции что приводит к превращению фибриногена в фибрин.

Мгновенно Отзывы:

Сосудистый спазм, образование тромбоцитарных пробок и образование сгустков — все это помогает остановить чрезмерное кровопотеря после повреждения тканей.


© RnCeus.com

Нормальные механизмы сосудистого гемостаза

Нарушение эндотелия не только привлекает тромбоциты к образованию пробок, но также стимулирует активацию каскада свертывания, который необходим для образования вторичных сгустков через образование фибрина. Каскад коагуляции — это динамический интегрированный процесс, в котором каждая стадия зависит от другой стадии активации проферментов или зимогенов до их активных форм посредством протеолитического расщепления.Этот процесс зависит от кальция и фосфолипидного бислоя, позволяя неактивным факторам свертывания крови превращаться в активные ферменты за счет активности сериновой протеазы. Эти белки коагуляции действуют поэтапно, активируя нижележащие члены каскада, что приводит к выработке предпоследнего фактора свертывания крови, тромбина. Тромбин универсален, он играет роль на многих важных этапах гемостаза. Это важно не только для активации тромбоцитов, но и для сшивания фибрина.Недавно были предприняты попытки ограничить образование тромбов путем прямого ингибирования активности тромбина с помощью антикоагулянтов, таких как ксимелагатран, и перорального препарата дабигатран, который теперь доступен для клинического применения. 8

Каскад свертывания разделен на два основных пути: внутренний и внешний путь . Внешний путь начинается с образования комплекса между тканевым фактором, обнаруживаемым на поверхности клетки или микрочастицах, и фактором VIIa.Этот комплекс приводит к активации фактора X в Xa, который затем может усилить ответ за счет обратного цикла и преобразования фактора VII в VIIa по механизму обратной связи. Когда присутствует фактор Ха, он связывается с фактором Va на поверхности мембраны и снова генерирует протромбиназу, которая превращает протромбин в тромбин, а затем генерирует фибрин, как подробно описано ранее. Активность фактора Ха ускоряется присутствием фактора Va через кальций и образованием нековалентной ассоциации остатков γ-карбоксиглутамата фактора Ха и фосфолипидной поверхности активированных тромбоцитов. 9 Внешний путь измеряется по протромбиновому времени (ПВ), которое определяется добавлением внешнего вещества, такого как тканевой фактор или тромбопластин. 10

Внешний путь, который зависит от тканевого фактора, по-видимому, является основным путем, ответственным за гемостаз, при этом внутренний путь играет вспомогательную роль. Тканевый фактор представляет собой мембраносвязанный GP, который конститутивно экспрессируется SMC и фибробластами, но избирательно экспрессируется EC при повреждении стенки сосуда.«Зашифрованная» активированная форма фактора VIIa становится функциональной за счет конформационного изменения, которое происходит в цистеинах 186 и 209, что приводит к образованию дисульфидной связи при повреждении стенки сосуда. Дисульфидизомераза, глутатион и NO могут играть роль в этих аллостерических изменениях; однако недавние исследования поставили под сомнение важность «расшифровки» в этом процессе. 11 14 Тканевый фактор функционирует через активацию факторов X и IX после взаимодействия с фактором VII в виде комплекса.Фактор VII, хотя и находится на низких уровнях в активном состоянии (фактор VIIa) в кровообращении, становится биологически важным только после того, как он связывается с тканевым фактором в комплексе с факторами X и IX. Это комплексное образование необходимо для активации тромбина. 9

В последнее время роль тканевого фактора расширилась. Он циркулирует в крови вместе с микровезикулами, которые происходят из клеточных мембран, образованных липидными рафтами на моноцитах и ​​макрофагах. 15 Эти микровезикулы, несущие тканевой фактор, могут непосредственно инициировать каскад коагуляции активированных тромбоцитов в процессе, который может быть важен для понимания состояния гиперкоагуляции. 16 , 17

Купите членство в категории «Сердечно-сосудистые заболевания», чтобы продолжить чтение. Узнать больше здесь

Гемостаз — анатомия и физиология

OpenStaxCollege

Цели обучения

К концу этого раздела вы сможете:

  • Опишите три механизма, участвующих в гемостазе
  • Объясните, как внешний и внутренний пути коагуляции ведут к общему пути, и факторы свертывания, участвующие в каждом из них.
  • Обсудить нарушения, влияющие на гемостаз

Тромбоциты играют ключевую роль в гемостазе, процессе, с помощью которого организм закрывает разорванный кровеносный сосуд и предотвращает дальнейшую потерю крови.Хотя разрыв более крупных сосудов обычно требует медицинского вмешательства, гемостаз достаточно эффективен при лечении небольших простых ран. Процесс состоит из трех этапов: спазма сосудов, образования тромбоцитарной пробки и коагуляции (свертывания крови). Невыполнение любого из этих шагов приведет к кровотечению — чрезмерному кровотечению.

При разрыве или проколе сосуда или при повреждении стенки сосуда возникает спазм сосудов. При спазме сосудов гладкие мышцы стенок сосуда резко сокращаются.Эта гладкая мышца имеет оба круговых слоя; более крупные сосуды также имеют продольные слои. Круглые слои имеют тенденцию сужать кровоток, в то время как продольные слои, если они есть, втягивают сосуд обратно в окружающую ткань, что часто затрудняет хирургу обнаружение, зажим и перевязку разорванного сосуда. Считается, что спазм сосудов вызывается несколькими химическими веществами, называемыми эндотелинами, которые высвобождаются клетками выстилки сосудов и болевыми рецепторами в ответ на повреждение сосудов.Это явление обычно длится до 30 минут, но может длиться часами.

На втором этапе тромбоциты, которые обычно свободно плавают в плазме, сталкиваются с областью разрыва сосуда с обнаженной подлежащей соединительной тканью и коллагеновыми волокнами. Тромбоциты начинают слипаться, становятся шипами и липкими и связываются с обнаженным коллагеном и эндотелиальной оболочкой. Этому процессу способствует гликопротеин в плазме крови, называемый фактором фон Виллебранда, который помогает стабилизировать растущую пробку тромбоцитов.По мере того, как тромбоциты собираются, они одновременно выделяют химические вещества из своих гранул в плазму, которые дополнительно способствуют гемостазу. Среди веществ, выделяемых тромбоцитами:

  • аденозиндифосфат (АДФ), который помогает дополнительным тромбоцитам прилипать к месту повреждения, укрепляя и расширяя пробку тромбоцитов.
  • серотонин, поддерживающий сужение сосудов
  • Простагландины и фосфолипиды, которые также поддерживают сужение сосудов и помогают активировать дополнительные химические вещества свертывания крови, как обсуждается в следующем

Пробка с тромбоцитами может временно закрыть небольшое отверстие в кровеносном сосуде.Формирование пробок, по сути, отнимает у тела время, пока проводятся более сложные и долговечные ремонтные работы. Точно так же даже современные военно-морские военные корабли все еще имеют набор деревянных заглушек для временного ремонта небольших пробоин в их корпусах до тех пор, пока не будет сделан постоянный ремонт.

Этот более сложный и долговечный ремонт в совокупности называется коагуляцией, образованием сгустка крови. Этот процесс иногда называют каскадом, потому что одно событие вызывает следующее, как в многоуровневом водопаде.В результате образуется гелеобразный, но прочный сгусток, состоящий из сетки фибрина — нерастворимого нитчатого белка, полученного из фибриногена, белка плазмы, введенного ранее, — в котором удерживаются тромбоциты и клетки крови. [ссылка] резюмирует три этапа гемостаза.

Гемостаз

(a) Повреждение кровеносного сосуда запускает процесс гемостаза. Свертывание крови состоит из трех этапов. Во-первых, спазм сосудов ограничивает кровоток. Затем образуется тромбоцитарная пробка, временно закрывающая небольшие отверстия в сосуде.Затем коагуляция позволяет восстановить стенку сосуда после прекращения утечки крови. (b) Синтез фибрина в сгустках крови включает либо внутренний путь, либо внешний путь, оба из которых ведут к общему пути. (Источник: Кевин Маккензи)


Факторы свертывания, участвующие в коагуляции

В каскаде коагуляции химические вещества, называемые факторами свертывания (или факторами свертывания), вызывают реакции, которые активируют еще больше факторов свертывания.Процесс сложный, но он начинается двумя основными путями:

  • Внешний путь, который обычно запускается травмой.
  • Внутренний путь, который начинается в кровотоке и запускается внутренним повреждением стенки сосуда.

Оба они сливаются в третий путь, называемый общим путем (см. [Ссылка] b ). Все три пути зависят от 12 известных факторов свертывания крови, включая Ca 2+ и витамин K ([ссылка]).Факторы свертывания крови секретируются в основном печенью и тромбоцитами. Печень требует жирорастворимого витамина К для производства многих из них. Витамин К (наряду с биотином и фолиевой кислотой) несколько необычен среди витаминов, поскольку он не только потребляется с пищей, но также синтезируется бактериями, проживающими в толстом кишечнике. Ион кальция, который считается фактором IV, получается из диеты и разрушения костей. Некоторые недавние данные указывают на то, что активация различных факторов свертывания крови происходит на определенных рецепторных участках на поверхности тромбоцитов.

12 факторов свертывания пронумерованы с I по XIII в соответствии с порядком их обнаружения. Фактор VI когда-то считался отдельным фактором свертывания крови, но теперь считается, что он идентичен фактору V. Вместо того, чтобы перенумеровать другие факторы, фактору VI разрешили остаться в качестве заполнителя, а также напоминания о том, что знания меняются с течением времени.

* Требуется витамин К.
Факторы свертывания
Номер фактора Имя Тип молекулы Источник Путь (и)
I Фибриноген Белок плазмы Печень Обычный; превращается в фибрин
II Протромбин Белок плазмы Печень * Обычный; превращается в тромбин
III Тромбопластин ткани или тканевой фактор Смесь липопротеинов Поврежденные клетки и тромбоциты Внешний
IV Ионы кальция Ионы неорганические в плазме Диета, тромбоциты, костный матрикс Весь процесс
В Proaccelerin Белок плазмы Печень, тромбоциты Внешнее и внутреннее
VI Не используется Не используется Не используется Не используется
VII Проконвертин Белок плазмы Печень * Внешний
VIII Антигемолитический фактор А Фактор белка плазмы Тромбоциты и эндотелиальные клетки Внутренний; дефицит приводит к гемофилии A
IX Антигемолитический фактор B (тромбопластиновый компонент плазмы) Белок плазмы Печень * Внутренний; дефицит приводит к гемофилии B
X Фактор Стюарта – Проуэра (тромбокиназа) Белок Печень * Внешнее и внутреннее
XI Антигемолитический фактор C (предшествующий тромбопластину плазмы) Белок плазмы Печень Внутренний; дефицит приводит к гемофилии C
XII Фактор Хагемана Белок плазмы Печень Внутренний; инициирует свертывание крови in vitro также активирует плазмин
XIII Фактор стабилизации фибрина Белок плазмы Печень, тромбоциты Стабилизирует фибрин; замедляет фибринолиз

Внешний путь

Более быстрый ответ и более прямой внешний путь (также известный как путь тканевого фактора) начинается, когда происходит повреждение окружающих тканей, например, при травматическом повреждении.При контакте с плазмой крови поврежденные внесосудистые клетки, не входящие в кровоток, выделяют фактор III (тромбопластин). Последовательно добавляют Ca 2+ , затем фактор VII (проконвертин), который активируется фактором III, образуя ферментный комплекс. Этот ферментный комплекс приводит к активации фактора X (фактор Стюарта-Проуэра), который активирует общий путь, обсуждаемый ниже. События внешнего пути завершаются за секунды.

Внутренний путь

Внутренний путь (также известный как путь контактной активации) длиннее и сложнее.В этом случае задействованные факторы присущи кровотоку (присутствуют в нем). Путь может быть вызван повреждением тканей в результате внутренних факторов, таких как заболевание артерий; однако чаще всего он возникает, когда фактор XII (фактор Хагемана) вступает в контакт с инородными материалами, например, когда образец крови помещается в стеклянную пробирку. Внутри организма фактор XII обычно активируется, когда он сталкивается с отрицательно заряженными молекулами, такими как неорганические полимеры и фосфаты, образующиеся ранее в серии реакций внутреннего пути.Фактор XII запускает серию реакций, которые, в свою очередь, активируют фактор XI (антигемолитический фактор C или предшествующий тромбопластин плазмы), а затем фактор IX (антигемолитический фактор B или тромбоплазмин плазмы). Между тем, химические вещества, выделяемые тромбоцитами, увеличивают скорость этих реакций активации. Наконец, фактор VIII (антигемолитический фактор A) из тромбоцитов и эндотелиальных клеток объединяется с фактором IX (антигемолитический фактор B или плазменный тромбоплазмин) с образованием ферментного комплекса, который активирует фактор X (фактор Стюарта-Проуэра или тромбокиназа), что приводит к общему пути .События внутреннего пути завершаются за несколько минут.

Общий путь

И внутренний, и внешний пути ведут к общему пути, по которому вырабатывается фибрин, закрывающий сосуд. После активации фактора X внутренним или внешним путем фермент протромбиназа превращает фактор II, неактивный фермент протромбин, в активный фермент тромбин. (Обратите внимание, что если бы фермент тромбин обычно не находился в неактивной форме, сгустки образовывались бы самопроизвольно, что не соответствует жизни.Затем тромбин превращает фактор I, растворимый фибриноген, в нерастворимые белковые нити фибрина. Фактор XIII затем стабилизирует фибриновый сгусток.

На стабилизированный сгусток действуют сократительные белки тромбоцитов. По мере того как эти белки сокращаются, они натягивают фибриновые нити, сближая края сгустка более плотно, как мы это делаем при затягивании свободных шнурков (см. [Ссылка] a ). Этот процесс также выжимает из сгустка небольшое количество жидкости, называемой сывороткой, которая представляет собой плазму крови без факторов свертывания.

Чтобы восстановить нормальный кровоток по мере заживления сосуда, со временем необходимо удалить сгусток. Фибринолиз — это постепенное разрушение сгустка. Опять же, существует довольно сложная серия реакций, в которых участвует фактор XII и ферменты, катаболизирующие белок. Во время этого процесса неактивный белковый плазминоген превращается в активный плазмин, который постепенно разрушает фибрин сгустка. Кроме того, высвобождается брадикинин, сосудорасширяющее средство, обращающее действие серотонина и простагландинов на тромбоциты.Это позволяет гладкой мускулатуре стенок сосудов расслабиться и помогает восстановить кровообращение.

Антикоагулянт — это любое вещество, препятствующее свертыванию. Некоторые антикоагулянты циркулирующей плазмы играют роль в ограничении процесса свертывания в области повреждения и восстановлении нормального состояния крови без образования тромбов. Например, кластер белков, вместе именуемый системой протеина C, инактивирует факторы свертывания крови, участвующие во внутреннем пути. TFPI (ингибитор пути тканевого фактора) ингибирует превращение неактивного фактора VII в активную форму во внешнем пути.Антитромбин инактивирует фактор X и препятствует превращению протромбина (фактор II) в тромбин обычным путем. И, как отмечалось ранее, базофилы выделяют гепарин, антикоагулянт короткого действия, который также противостоит протромбину. Гепарин также находится на поверхности клеток, выстилающих кровеносные сосуды. Фармацевтическая форма гепарина часто назначается терапевтически, например хирургическим пациентам с риском образования тромбов.


Просмотрите эти анимации, чтобы изучить внутренние, внешние и общие пути, которые участвуют в процессе коагуляции.Каскад коагуляции восстанавливает гемостаз за счет активации факторов свертывания при наличии травмы. Как эндотелий стенок кровеносных сосудов препятствует свертыванию крови, когда она течет по кровеносным сосудам?

Недостаточное или чрезмерное производство тромбоцитов может привести к тяжелому заболеванию или смерти. Как обсуждалось ранее, недостаточное количество тромбоцитов, называемое тромбоцитопенией, обычно приводит к неспособности крови образовывать сгустки. Это может привести к обильному кровотечению даже из незначительных ран.

Еще одна причина нарушения свертываемости крови — недостаточное производство функциональных количеств одного или нескольких факторов свертывания. Так обстоит дело с генетическим заболеванием гемофилия, которое на самом деле представляет собой группу родственных заболеваний, наиболее распространенным из которых является гемофилия А, на которую приходится примерно 80 процентов случаев. Это нарушение приводит к неспособности синтезировать достаточное количество фактора VIII. Гемофилия B — вторая по распространенности форма, на которую приходится примерно 20 процентов случаев.В этом случае наблюдается дефицит фактора IX. Оба эти дефекта связаны с Х-хромосомой и обычно передаются от здоровой матери (носителя) ее потомству мужского пола, поскольку самцы имеют XY. Самкам необходимо унаследовать дефектный ген от каждого родителя, чтобы проявить болезнь, поскольку они XX. У пациентов с гемофилией кровотечение происходит даже из незначительных внутренних и внешних ран, а кровь течет в суставные пространства после упражнений, а также с мочой и калом. Гемофилия С — это редкое заболевание, которое вызывается аутосомной (не половой) хромосомой, что делает фактор XI нефункциональным.Это не истинно рецессивное состояние, поскольку даже люди с единственной копией мутантного гена проявляют тенденцию к кровотечению. Регулярные инфузии факторов свертывания крови, выделенных от здоровых доноров, могут помочь предотвратить кровотечение у больных гемофилией. В какой-то момент генетическая терапия станет жизнеспособным вариантом.

В отличие от нарушений, характеризующихся нарушением коагуляции, тромбоцитоз, также упомянутый ранее, состояние, характеризующееся чрезмерным количеством тромбоцитов, увеличивает риск чрезмерного образования сгустков, состояние, известное как тромбоз.Тромб (множественное число = тромбы) — это скопление тромбоцитов, эритроцитов и даже лейкоцитов, обычно заключенных в массу нитей фибрина. В то время как образование сгустка является нормальным после только что описанного механизма гемостаза, тромбы могут образовываться в интактном или лишь слегка поврежденном кровеносном сосуде. В большом сосуде тромб будет прилипать к стенке сосуда и уменьшать кровоток, и его называют настенным тромбом. В небольшом сосуде он может полностью блокировать кровоток и называется окклюзионным тромбом.Тромбы чаще всего вызываются повреждением сосудов эндотелиальной выстилки, которое активирует механизм свертывания крови. Они могут включать венозный застой, когда кровь в венах, особенно в ногах, остается неподвижной в течение длительного времени. Это одна из опасностей длительных полетов в самолетах в условиях скопления людей и может привести к тромбозу глубоких вен или атеросклерозу, скоплению инородных тел в артериях. Тромбофилия, также называемая гиперкоагуляцией, — это состояние, при котором существует тенденция к образованию тромбозов.Это может быть семейное (генетическое) или приобретенное. Приобретенные формы включают аутоиммунную волчанку, иммунные реакции на гепарин, истинную полицитемию, тромбоцитоз, серповидно-клеточную анемию, беременность и даже ожирение. Тромб может серьезно затруднить приток крови к региону или из него и вызвать локальное повышение артериального давления. Если необходимо поддерживать поток, сердцу необходимо будет создавать большее давление, чтобы преодолеть сопротивление.

Когда часть тромба отрывается от стенки сосуда и попадает в кровоток, это называется эмболом.Эмбол, который переносится через кровоток, может быть достаточно большим, чтобы заблокировать сосуд, важный для основного органа. Когда он попадает в ловушку, эмбол называется эмболией. В сердце, головном мозге или легких эмболия может соответственно вызвать сердечный приступ, инсульт или тромбоэмболию легочной артерии. Это неотложная медицинская помощь.

Среди многих известных биохимических активностей аспирина — его роль как антикоагулянта. Аспирин (ацетилсалициловая кислота) очень эффективно подавляет агрегацию тромбоцитов.Его обычно вводят во время сердечного приступа или инсульта, чтобы уменьшить побочные эффекты. Иногда врачи рекомендуют пациентам с риском сердечно-сосудистых заболеваний ежедневно принимать низкие дозы аспирина в качестве профилактической меры. Однако аспирин также может вызывать серьезные побочные эффекты, в том числе повышать риск образования язв. Пациенту рекомендуется проконсультироваться с врачом перед началом приема аспирина.

Класс препаратов, известных под общим названием тромболитические агенты, может помочь ускорить разрушение аномального сгустка.Если тромболитический агент вводится пациенту в течение 3 часов после тромботического инсульта, прогноз пациента значительно улучшается. Однако некоторые инсульты вызваны не тромбами, а кровотечением. Таким образом, причина должна быть определена до начала лечения. Тканевый активатор плазминогена — это фермент, катализирующий превращение плазминогена в плазмин, основной фермент, разрушающий сгустки. Он естественным образом выделяется эндотелиальными клетками, но также используется в клинической медицине.Новые исследования продолжаются с использованием соединений, выделенных из яда некоторых видов змей, особенно гадюк и кобр, которые в конечном итоге могут иметь терапевтическую ценность в качестве тромболитических агентов.

Гемостаз — это физиологический процесс прекращения кровотечения. Гемостаз включает три основных этапа: спазм сосудов, образование тромбоцитарной пробки и коагуляцию, при которой факторы свертывания крови способствуют образованию фибринового сгустка. Фибринолиз — это процесс разрушения сгустка в заживающем сосуде.Антикоагулянты — это вещества, препятствующие свертыванию. Они важны для ограничения степени и продолжительности свертывания крови. Неадекватное свертывание крови может быть результатом слишком малого количества тромбоцитов или недостаточного производства факторов свертывания, например, при генетическом заболевании гемофилии. Чрезмерное свертывание крови, называемое тромбозом, может быть вызвано чрезмерным количеством тромбоцитов. Тромб — это скопление фибрина, тромбоцитов и эритроцитов вдоль внутренней оболочки кровеносного сосуда, тогда как эмбол — это тромб, оторвавшийся от стенки сосуда и циркулирующий в кровотоке.

Просмотрите эти анимации, чтобы изучить внутренние, внешние и общие пути, которые участвуют в процессе коагуляции. Каскад коагуляции восстанавливает гемостаз за счет активации факторов свертывания при наличии травмы. Как эндотелий стенок кровеносных сосудов препятствует свертыванию крови, когда она течет по кровеносным сосудам?

Факторы свертывания крови проходят через кровеносные сосуды в неактивном состоянии. В эндотелии нет тромбогенного тканевого фактора, активирующего факторы свертывания крови.

Первый этап гемостаза — ________.

  1. Спазм сосудов
  2. преобразование фибриногена в фибрин
  3. Активация внутреннего пути
  4. Активация общего пути

Протромбин превращается в тромбин в течение ________.

  1. внутренний путь
  2. внешний путь
  3. общий путь
  4. формирование тромбоцитарной пробки

Гемофилия характеризуется ________.

  1. недостаточное производство гепарина
  2. Недостаточное производство факторов свертывания
  3. чрезмерное производство фибриногена
  4. чрезмерное производство тромбоцитов

Лаборант собирает образец крови в стеклянную пробирку. Примерно через час она берет сыворотку, чтобы продолжить анализ крови. Объясните, что произошло в течение часа, когда образец находился в стеклянной пробирке.

Когда кровь соприкасается со стеклом, инициируется внутренний путь коагуляции.Это приводит к общему пути и сгусткам крови. Примерно через 30 минут сгусток начинает сокращаться. Через час он станет примерно вдвое меньше первоначального. Его более тяжелый вес заставит его упасть на дно пробирки во время центрифугирования, что позволит лаборанту собрать сыворотку, оставшуюся наверху.

Объясните, почему введение тромболитического средства является первым вмешательством для человека, перенесшего тромботический инсульт.

При тромботическом инсульте кровеносный сосуд головного мозга заблокирован тромбом, скоплением тромбоцитов и эритроцитов внутри кровеносного сосуда.Тромболитическое средство — это лекарство, способствующее разрушению тромбов.

Глоссарий

антикоагулянт
Вещество, препятствующее свертыванию, такое как гепарин
антитромбин
антикоагулянт, который инактивирует фактор X и препятствует превращению протромбина (фактора II) в тромбин по общему пути
Факторы свертывания
Группа из 12 идентифицированных веществ, активных при свертывании
коагуляция
образование тромба; часть процесса гемостаза
общий путь
Конечный путь свертывания крови, активируемый внутренним или внешним путем и заканчивающийся образованием сгустка крови
эмбол
тромб, оторвавшийся от стенки кровеносного сосуда и вошедший в кровоток
внешний путь
начальный путь коагуляции, который начинается с повреждения ткани и приводит к активации общего пути
фибрин
нерастворимый нитчатый белок, образующий структуру сгустка крови
фибринолиз
постепенная деградация тромба
гемофилия
генетическое заболевание, характеризующееся недостаточным синтезом факторов свертывания крови
кровотечение
обильное кровотечение
гемостаз
физиологический процесс прекращения кровотечения
гепарин
Антикоагулянт короткого действия, хранящийся в тучных клетках и высвобождаемый при повреждении тканей, противостоит протромбину
внутренний путь
начальный путь коагуляции, который начинается с повреждения сосудов или контакта с инородными веществами и приводит к активации общего пути
плазмин
белок крови, активный при фибринолизе
пластинчатая пробка
Накопление и адгезия тромбоцитов в месте повреждения кровеносного сосуда
сыворотка
Плазма крови, не содержащая факторов свертывания
тромбин
Фермент, необходимый для заключительных стадий образования фибринового сгустка
тромбоз
чрезмерное образование сгустка
тромб
Агрегация фибрина, тромбоцитов и эритроцитов в интактной артерии или вене
тканевый фактор
белок тромбопластин, который инициирует внешний путь при высвобождении в ответ на повреждение ткани
спазм сосудов
начальный этап гемостаза, при котором сокращаются гладкие мышцы стенок разорванного или поврежденного кровеносного сосуда
.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *